خاريتونوفا تي في (سانت بطرسبرغ ، مستشفى ماريانسكي)
Mamontov S.E. (سانت بطرسبرغ ، الوحدة الطبية رقم 18)

يعد العلاج بالتسريب أداة جدية لطبيب التخدير والإنعاش ، ويمكن أن يعطي تأثيرًا علاجيًا مثاليًا فقط إذا تم استيفاء شرطين لا غنى عنهما. يجب أن يعرف الطبيب بوضوح الغرض من الدواء وأن يكون على دراية بآلية عمله.

العلاج بالتسريب العقلاني هو أهم جانب في الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية أثناء الجراحة. في حين أنه من الضروري بالتأكيد الحفاظ على توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ونقل الأكسجين ، وتجلط الدم الطبيعي أثناء الجراحة ، فإن الحجم الطبيعي داخل الأوعية الدموية هو المعيار الأساسي لدعم الحياة.

يجب أن يعتمد علاج السوائل أثناء العملية على تقييم متطلبات السوائل الفسيولوجية ، والأمراض المصاحبة ، وتأثيرات الأدوية المستخدمة للتخدير ، وتقنية التخدير ، وفقدان السوائل أثناء الجراحة.

الهدف الرئيسي من العلاج المستمر بالتسريب في المواقف الحرجة هو الحفاظ على النتاج القلبي الكافي لضمان نضح الأنسجة عند أدنى ضغط هيدروستاتيكي ممكن في تجويف الشعيرات الدموية. يعد ذلك ضروريًا لمنع تسرب السوائل إلى داخل النسيج الخلالي.

الشكل 1. منحنيات فرانك ستارلينج في ظل ظروف مختلفة (انخفاض - نقص الحركة ، متوسط - طبيعي ، علوي - فرط الحركة).

ديناميكا الدم

يعد الحفاظ على الحجم الأمثل داخل الأوعية (IVV) والحمل المسبق للبطين أمرًا ضروريًا لوظيفة القلب الطبيعية. لا تزال المبادئ التي عبر عنها E.G. Starling و O. Frank في بداية القرن العشرين تشكل فهمنا لفسيولوجيا الدورة الدموية ، والآليات الفيزيولوجية المرضية وطرق تصحيحها (الشكل 1).

حالة انقباض عضلة القلب في ظل ظروف مختلفة ، مثل نقص الحركة - فشل الدورة الدموية في الصدمة النزفية ، أو فرط الحركة - المرحلة المبكرة من الصدمة الإنتانية ، هي أمثلة على المواقف التي تعمل فيها قوى ستارلينج بشكل لا تشوبه شائبة نسبيًا.

ومع ذلك ، هناك العديد من المواقف التي تلقي بظلال من الشك على عالمية قانون فرانك ستارلينج لجميع الظروف الحرجة.

يعد الحفاظ على التحميل المسبق (يتميز بحجم نهاية الانبساطي للبطين - EDV) هو الأساس لتصحيح ديناميكا الدم غير المستقرة. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على التحميل المسبق. إن فهم أن EDV هو عامل حاسم في التحميل المسبق هو لحظة رئيسية في دراسة الفيزيولوجيا المرضية لنقص حجم الدم وفشل الدورة الدموية الحاد ، لأن الضغط في التجويف البطيني في الظروف الحرجة ليس دائمًا مؤشرًا موثوقًا للحمل المسبق.

الشكل 2. مقارنة التغييرات في CVP و DZLK اعتمادًا على ديناميكيات التحميل المسبق.

تميل نسبة EDV إلى الضغط الانبساطي لكلا البطينين ، اعتمادًا على درجة تمددهما ، أي التحميل المسبق ، دائمًا إلى تفضيل الحجم.

في الوقت الحاضر ، غالبًا ما تقتصر المراقبة على الضغط الوريدي المركزي (CVP) وحده ، على الرغم من استخدام قياسات الضغط البطيني الأيمن أو ضغط الإسفين الشعري الرئوي (PCWP) في بعض الأحيان لتقييم التحميل المسبق. يمكن أن تساعد المقارنة بين CVP والضغط الانبساطي النهائي والتحميل المسبق على فهم مدى تباين معلمات المراقبة هذه (الشكل 2).

من المهم جدًا فهم سبب عدم اكتمال هذه المراقبة. ولكن من المهم بنفس القدر معرفة كيفية تفسير نتائجها بشكل صحيح من أجل ضمان الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية المناسبة.

يتم الحكم على مستوى CVP بشكل تقليدي على حجم العائد الوريدي وحجم السائل داخل الأوعية الدموية. ومع ذلك ، مع تطور العديد من الظروف الحرجة ، لوحظ عدم تزامن عمل القلوب اليمنى واليسرى (ظاهرة ثنائية البطين). لا يمكن اكتشاف هذه الظاهرة في دراسة مبتذلة لـ CVP. ومع ذلك ، يمكن لتخطيط صدى القلب أو الطرق الغازية الأخرى تقييم انقباض عضلة القلب بدقة وتحديد تكتيكات أخرى للتسريب ودعم الأدوية. ومع ذلك ، إذا تم بالفعل تحديد ظاهرة ثنائية البطين ، فيجب اعتبارها علامة لا تعطي آمالًا كبيرة في النجاح. ستكون هناك حاجة إلى تحقيق توازن دقيق بين العلاج بالسوائل وعوامل التقلص العضلي وموسعات الأوعية لتحقيق نتيجة إيجابية.

عندما يتطور فشل البطين الأيمن بعد قصور عضلة القلب البطين الأيسر (على سبيل المثال ، مع عيوب التاجية) ، فإن CVP سيعكس حالات النصف الأيسر من القلب. في معظم الحالات الأخرى (الصدمة الإنتانية ، متلازمة الشفط ، الصدمة القلبية ، إلخ) ، مع التركيز على أرقام CVP ، نتأخر دائمًا في التشخيص والعلاج المكثف.

يعد انخفاض ضغط الدم الشرياني نتيجة لانخفاض العائد الوريدي إطارًا مناسبًا لشرح الفيزيولوجيا السريرية للصدمة ، ولكن من نواحٍ عديدة ، فإن هذه الأفكار آلية.

صاغ عالم الفسيولوجيا الإنجليزي إرنست هنري ستارلينج أفكاره حول هذه القضايا في تقرير مشهور عام 1918. في هذا التقرير ، يشير إلى عمل أوتو فرانك (1895) وبعض البيانات من بحثه الخاص حول التحضير للقلب والرئة. لأول مرة ، نص القانون الذي تمت صياغته وإعلانه على أن "طول الألياف العضلية يحدد عمل العضلة".

تم إجراء بحث O. Frank على عضلة الضفدع المعزولة باستخدام جهاز تصوير الكيموجراف الذي ظهر للتو في المختبرات الفسيولوجية. حصل إدمان فرانك ستارلينج على اسمه "قانون القلب" بيد خفيفة من Y. Henderson ، وهو مجرب موهوب ومبتكر للغاية ، ركز كل انتباهه في ذلك الوقت على الدراسة داخل الحجاج لنشاط القلب لدى البشر.

وتجدر الإشارة إلى أن قانون فرانك ستارلينج يتجاهل الفرق بين طول الألياف وحجم عضلة القلب. لقد قيل أن القانون يجب أن يقيس العلاقة بين ضغط ملء البطين والعمل البطيني.

لدى المرء انطباع بأن الجميع يبدو أنهم ينتظرون فقط ظهور مثل هذا القانون "الملائم" ، لأنه على مدى العقود التالية من بداية القرن الماضي ، كانت هناك موجة من التفسيرات السريرية والفسيولوجية المختلفة لجميع التغييرات في أمراض الدورة الدموية من اتبعت وجهة نظر "قانون القلب".

وهكذا ، فإن قانون فرانك ستارلينج يعكس حالة مضخة القلب وأوعية السعة كنظام كامل واحد ، لكنه لا يعكس حالة عضلة القلب.

يمكن استخدام المؤشرات المعتادة للحجم والتروية المناسبين داخل الأوعية الدموية ، مثل CVP ، بنجاح في مراقبة المرضى الذين لا يعانون من أمراض الأوعية الدموية واضطرابات الأوعية الدموية الذين يخضعون لتدخلات جراحية اختيارية. ومع ذلك ، في الحالات الأكثر تعقيدًا ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المصاحبة ، وأنواع شديدة من الصدمات ، يلزم إجراء مراقبة دقيقة - قسطرة الشريان الرئوي ، وكذلك تخطيط صدى القلب عبر المريء. في المواقف الحرجة ، يمكن أن تساعد طرق المراقبة هذه فقط في تقييم التحميل المسبق ، والحمل اللاحق ، وانقباض عضلة القلب بشكل كافٍ.

نقل الأكسجين

يتم تحديد توصيل الأكسجين إلى الأنسجة من خلال قيمة النتاج القلبي وقيمة محتوى الأكسجين الحجمي في الدم الشرياني.

يعتمد محتوى الأكسجين في الدم الشرياني على كمية الهيموجلوبين وتشبعه بالأكسجين وإلى حدٍ ما على كمية الأكسجين المذابة في البلازما. وبالتالي ، فإن العدد الكافي من كريات الدم الحمراء هو شرط لا غنى عنه للحفاظ على محتوى الأكسجين الطبيعي في الدم الشرياني ، وبالتالي توصيله. في الوقت نفسه ، في جميع حالات فقدان الدم تقريبًا ، لا يحدث تجويع الأكسجين للأنسجة بسبب نقص الأكسجة الدموي ، ولكن بسبب الدورة الدموية. وبالتالي ، فإن الطبيب يواجه مهمة ، أولاً وقبل كل شيء ، زيادة حجم الدورة الدموية وتطبيع دوران الأوعية الدقيقة ، ثم استعادة وظائف الدم (النقل ، المناعة ، إلخ). البدائل الممكنة لكريات الدم الحمراء هي مستحضرات الهيموغلوبين المعدلة و perftorans.

حجم قطاعات الماء في الجسم
الأربعاء	الحجم ، مل / كجم من وزن الجسم
نحيف	رجال
المياه العامة
السوائل داخل الخلايا
سائل خارج الخلية
الماء داخل الأوعية الدموية
بلازما الدم
خلايا الدم الحمراء
دم كامل
حجم الدورة الدموية

على الرغم من أن فحص المتبرعين قد قلل بشكل كبير من خطر انتقال التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق نقل الدم ، إلا أن العديد من مضاعفات نقل الدم وتواريخ انتهاء الصلاحية لا تزال قائمة. كبدائل لنقل الدم ، يمكن للمرء أن يفكر في زيادة النتاج القلبي ، وزيادة استخدام الأكسجين في الأنسجة ، والحفاظ على مستوى عالٍ من تشبع الأكسجين بالهيموغلوبين الشرياني. ومع ذلك ، يجب ألا ننسى أنه بعد الجراحة ، يرتفع استهلاك الأكسجين بشكل حاد - ما يسمى بحالة فرط التمثيل الغذائي بعد الجراحة.

توازن المنحل بالكهرباء وحالة القاعدة الحمضية

على الرغم من الأهمية الكبيرة لتقييم وتصحيح تراكيز الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في تدبير المريض ، إلا أن الإلكتروليتات الرئيسية في فترة الجراحة هي الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريدات. يتأثر تركيزهم أكثر من خلال ضخ المحاليل البلورية.

تؤثر المحاليل الملحية (محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي ولاكتات رينجر) على تركيز كلوريد الصوديوم خارج الخلية وحالة القاعدة الحمضية. أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة ، يزداد تركيز الألدوستيرون في الدم بشكل حاد ، مما يؤدي إلى زيادة امتصاص الصوديوم في أنابيب الكلى. يتطلب ذلك إعادة امتصاص التوازن للأنيون السالب (أي الكلوريد) أو إفراز أيون الهيدروجين أو البوتاسيوم للحفاظ على الأنابيب الكلوية متعادلة كهربائيًا. عند استخدام محلول ملحي كلوريد الصوديوم ، ينخفض إفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين بشكل حاد ، ونتيجة لذلك قد يتطور الحماض الاستقلابي بفرط كلوريد الدم.

تعتبر فترة بقاء التجويف القصيرة ومحتوى الصوديوم المنخفض نسبيًا حججًا ضد استخدام محلول ملحي من كلوريد الصوديوم لعلاج فقدان الدم الجراحي. الأكثر استخدامًا في الممارسة العملية هو محلول ملحي كلوريد الصوديوم ومحاليل الملح المتوازنة ، على سبيل المثال ، محلول رينجر اللاكتات. تحتوي أفضل المحاليل الملحية على البوتاسيوم ، لكن يجب استخدامها بحذر عند مرضى فرط بوتاسيوم الدم ، خاصة المصابين بقصور كلوي. عليك أيضًا أن تضع في اعتبارك أن محلول رينجر اللاكتات يحتوي على الكالسيوم. لذلك ، لا ينبغي استخدام محلول رينجر اللاكتات في الحالات التي يتم فيها التخطيط لتسريب الدم.

يعتبر استخدام محلول رينجر لاكتات أكثر فسيولوجية ، حيث يتم الحفاظ على نسبة الصوديوم / الكلوريد ولا يتطور الحماض. يمكن أن يؤدي تسريب محلول رينجر اللاكتات بكميات كبيرة في فترة ما بعد الجراحة إلى قلاء ، حيث يتم تكوين البيكربونات نتيجة لاستقلاب اللاكتات. في هذه الحالة ، قد يكون من المستحسن إضافة البوتاسيوم والكالسيوم إلى هذه المحاليل القياسية.

الجلوكوز

تمت مناقشة إدراج الجلوكوز في برنامج العلاج بالتسريب أثناء العملية لفترة طويلة. تقليديا ، تم إعطاء الجلوكوز أثناء الجراحة لمنع نقص السكر في الدم والحد من تقويض البروتين. الوقاية من نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم مهمة بشكل خاص في مرضى السكري وأمراض الكبد. في حالة عدم وجود أمراض تؤثر بشدة على استقلاب الكربوهيدرات ، يمكن الاستغناء عن محاليل الجلوكوز.

إن ارتفاع السكر في الدم ، المصحوب بفرط التسمم وإدرار البول الأسموزي وحماض أنسجة المخ ، هي عواقب الاستهلاك المفرط لمحاليل الجلوكوز. نظرًا لأن الدماغ يعمل فقط على الجلوكوز ، فإن استقلاب الجلوكوز اللاهوائي يبدأ في ظل ظروف نقص الأكسجة ويتطور الحماض. كلما طالت مدة الحماض ، زاد احتمال موت الخلايا العصبية أو تلفها الذي لا رجعة فيه. في هذه الحالات ، يتم بطلان محاليل الجلوكوز تمامًا. المؤشر الوحيد لاستخدام محاليل الجلوكوز أثناء العملية هو الوقاية من نقص السكر في الدم وعلاجه.

عوامل التخثر

يمكن أن يؤدي نقص عامل التخثر إلى النزيف ، وبالتالي فهو مؤشر على منتجات الدم ، بما في ذلك البلازما الطازجة المجمدة أو الصفائح الدموية أو الراسب القري. يمكن أن تكون أسباب نقص عامل التخثر: توسع الدم ، التخثر المنتشر داخل الأوعية ، قمع تكون الدم ، فرط الطحال ، ونقص في تخليق عوامل التخثر. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك انتهاك لوظيفة الصفائح الدموية ، سواء كانت داخلية (على سبيل المثال ، مع بولينا) وخارجية (تناول الساليسيلات والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات) في الطبيعة. بغض النظر عن السبب ، قبل نقل مكونات الدم ، من الضروري تحديد وتأكيد اضطرابات التخثر.

يعتبر اعتلال التخثر الأكثر شيوعًا أثناء الجراحة هو قلة الصفيحات التوسعية ، والتي تحدث غالبًا مع عمليات نقل ضخمة لخلايا الدم الحمراء والمحاليل الغروانية والبلورية.

يعد نقص عامل التخثر في حالة عدم وجود خلل في وظائف الكبد أمرًا نادرًا ، ولكن يجب أن نتذكر أن 20-30 ٪ فقط من عوامل التخثر القابلة للتغير (العامل السابع والثامن) يتم الاحتفاظ بها في الدم المتراكم. مؤشر نقل الصفائح الدموية في مريض جراحي هو قلة الصفيحات الشديدة (50000 إلى 75000). زيادة 2-4 أضعاف في وقت التخثر القياسي هو مؤشر على ضخ البلازما الطازجة المجمدة ، ومستوى الفيبرينوجين أقل من 1 جم / لتر في وجود النزيف يشير إلى الحاجة إلى الراسب القري.

العلاج بالتسريب

الجوانب الكمية

يتأثر حجم العلاج بالتسريب أثناء الجراحة بالعديد من العوامل المختلفة (الجدول 1). يجب ألا تتجاهل بأي حال من الأحوال نتائج تقييم حالة حجم السائل داخل الأوعية (IVV) قبل الجراحة.

غالبًا ما يقترن نقص حجم الدم بارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلية. يتأثر حجم السرير الوعائي أيضًا بالعديد من الأدوية التي تناولها المريض لفترة طويلة قبل الجراحة أو التي تم استخدامها كتحضير قبل الجراحة.

إذا كان المريض يعاني من اضطرابات مثل الغثيان أو القيء أو فرط التسمم أو التبول أو النزيف أو الحروق أو سوء التغذية ، فيجب توقع نقص حجم الدم قبل الجراحة. غالبًا ما يظل غير معروف بسبب إعادة توزيع سائل VSO ، وفقدان الدم المزمن ، وكذلك وزن الجسم غير المتغير ، وحتى في بعض الأحيان المتزايد. يمكن أن تكون أسباب الاضطرابات الوعائية في هذه الحالة: ضعف الأمعاء ، وتعفن الدم ، ومتلازمة إصابة الرئة الحادة ، والاستسقاء ، والانصباب الجنبي ، وإطلاق الوسطاء الهرمونيين. غالبًا ما تكون كل هذه العمليات مصحوبة بزيادة في نفاذية الشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى فقدان حجم السائل داخل الأوعية الدموية في الفراغات الخلالية وغيرها.

تصحيح نقص السوائل قبل الجراحة هو حجر الزاوية في الوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد ومتلازمة نقص تدفق الدم أثناء تحريض التخدير.

عند التعويض عن النقص ، يجب أن نتذكر أنه في حالة عدم وجود صدمة نقص حجم الدم ، فإن الحد الأقصى المسموح به لإعطاء السوائل هو 20 مل / كجم / ساعة (أو من حيث مساحة سطح الجسم 600 مل / م 2 / ساعة). الثبات الديناميكي الدموي المطلوب لبدء التخدير والجراحة يتميز بالمؤشرات التالية:

BP لا تقل عن 100 مم زئبق. فن.

CVP في حدود 8-12 سم من الماء. فن.

إدرار البول 0.7 - 1 مل / كجم / ساعة

على الرغم من جميع الاحتياطات ، فإن التحريض على أي حال يترافق مع انخفاض في العائد الوريدي. التخدير في الوريد المستخدم لتحريض التخدير ، بما في ذلك ثيوبنتال الصوديوم والبروبوفول ، يقلل بشكل كبير من مقاومة الأوعية الدموية الكلية ويمكن أن يقلل أيضًا من انقباض عضلة القلب. تُستخدم الأدوية الأخرى أيضًا للحفاظ على التخدير - على سبيل المثال ، يمكن أن تؤدي الجرعات العالية من الإيتوميديت أو البريتال أو دورميكوم أو المواد الأفيونية إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني بسبب تثبيط الجهاز الودي والغدة الكظرية. يمكن أن تؤدي مرخيات العضلات إلى إطلاق الهيستامين (curare و atracurium) وتقليل مقاومة الأوعية الدموية الكلية ، أو زيادة حجم المستودعات الوريدية بسبب ارتخاء العضلات الواضح. تقلل جميع أدوية الاستنشاق من مقاومة الأوعية الدموية وتمنع انقباض عضلة القلب.

طاولة. العوامل المؤثرة على حجم العلاج بالتسريب أثناء العملية

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ، التي تبدأ مباشرة بعد التخدير ، تعتبر خطيرة بشكل خاص على المريض المصاب بنقص حجم الدم ، لأن الضغط التنفسي الإيجابي يقلل بشكل كبير من التحميل المسبق. يمكن أن يكون استخدام طرق التخدير الموضعية ، على سبيل المثال ، التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي ، بديلاً حقيقيًا للتخدير العام إذا كانت هناك ظروف ووقت لتعويض نقص السوائل. ومع ذلك ، فإن كل هذه الطرق مصحوبة بحصار متعاطف يمتد من جزأين إلى أربع شرائح فوق الكتلة الحسية ، ويمكن أن يكون هذا ضارًا لمريض نقص حجم الدم بسبب ترسب الدم في الأطراف السفلية.

في الممارسة العملية ، يتم استخدام تدبيرين وقائيين أثبتا أنهما جيدان للوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني أثناء التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي: ضمادات محكمة للأطراف السفلية بضمادات مرنة والتسريب المسبق لمحلول 6٪ من نشا هيدروكسي إيثيل (ريفورتان).

بصرف النظر عن آثار التخدير ، لا يمكن استبعاد آثار الجراحة نفسها. النزيف ، وإزالة الانصباب الجنبي أو الاستسقائي ، واستخدام كمية كبيرة من السائل لغسل الجرح الجراحي (خاصة في الحالات التي يكون فيها الامتصاص الهائل لهذا السائل ممكنًا ، على سبيل المثال ، أثناء استئصال الورم الحميد في البروستاتا) - كل هذا يؤثر حجم السائل داخل الأوعية الدموية.

موضع المريض ، والتقنية نفسها ، والتغيرات في درجة الحرارة لها تأثير كبير على عودة الوريد ونغمة الأوعية الدموية. العديد من أدوية التخدير العامة عبارة عن موسعات للأوعية الدموية ويزيد استخدامها من فقدان الحرارة عبر الجلد بحوالي 5٪. يقلل التخدير أيضًا من إنتاج الحرارة بحوالي 20-30٪. كل هذه العوامل تساهم في زيادة نقص حجم الدم. يجب أيضًا مراعاة إعادة توزيع السوائل وتبخرها من المجال الجراحي (بغض النظر عن نوع العملية).

على مدار الأربعين عامًا الماضية ، تم نشر عدد كبير من وجهات النظر حول العلاج بالتسريب أثناء عمليات البطن والصدر. قبل ظهور النظرية الحديثة لإعادة توزيع حجم السوائل داخل الأوعية الدموية ، كان يُعتقد أن احتباس الملح والماء أثناء الجراحة يملي متطلبات تقييد السوائل لتجنب زيادة الحجم. استندت وجهة النظر هذه إلى تسجيل تركيزات مرتفعة من الألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول أثناء الجراحة. حقيقة أن إطلاق الألدوستيرون هو استجابة للإجهاد التشغيلي كانت حقيقة مثبتة منذ فترة طويلة وغير مشروطة. علاوة على ذلك ، تساهم التهوية الميكانيكية في وضع الضغط الإيجابي المستمر في قلة البول.

في الآونة الأخيرة ، كان هناك دليل على فقدان السوائل في "الفضاء الثالث" واتفق معظم الأطباء على وجود عجز في حجم السائل خارج الخلية وداخل الأوعية الدموية أثناء الجراحة.

لسنوات عديدة ، وخاصة قبل ظهور الأساليب الغازية لمراقبة الحمل المسبق والناتج القلبي ، كان الأطباء قادرين فقط على إجراء حسابات تجريبية لعلاج السوائل بناءً على موقع الجراحة ومدتها. في هذه الحالة ، بالنسبة للتدخلات البطنية ، يكون معدل التسريب حوالي 10 إلى 15 مل / كجم / ساعة من المحاليل البلورية ، بالإضافة إلى الحلول المطلوبة لتعويض فقد الدم وإعطاء الدواء.

بالنسبة للتدخلات الصدرية ، يكون معدل التسريب من 5 إلى 7.5 مل / كجم / ساعة. على الرغم من عدم الالتزام بهذه القيود الصارمة ، إلا أنه يجب القول أن معدلات التسريب هذه توفر بعض الثقة في مدى كفاية تجديد عجز السائل خارج الخلية. مع إدخال المراقبة الحديثة للدورة الدموية والأساليب الجديدة للتدخلات الجراحية في الممارسة السريرية ، لم يعد الأطباء يستخدمون المخططات ، لكنهم يوفرون نهجًا فرديًا لكل مريض بناءً على معرفة الفيزيولوجيا المرضية لمرض معين ، وطريقة التدخل الجراحي والدوائية خصائص التخدير المستخدم.

أثناء العملية ، يُضاف حجم العلاج بالتسريب إلى حجم السائل الضروري لتجديد فقدان الدم وإدارة الأدوية. دائمًا ما يكون فقدان الدم مصحوبًا بإعادة توزيع السوائل وفقدان حجم السائل خارج الخلوي وداخل الخلايا. يجب أن نتذكر أن التهديد الرئيسي للمريض ليس فقدان خلايا الدم الحمراء ، ولكن اضطرابات الدورة الدموية ، وبالتالي فإن المهمة الرئيسية للعلاج بالتسريب هي التعويض عن خلايا الدم الحمراء. يتجدد فقدان الدم بحيث يكون حجم السائل المحقون أكبر من حجم الدم المفقود. إن الدم المحفوظ ليس وسيلة نقل الدم المثلى لهذا الغرض: فهو حامضي ، ولديه سعة أكسجين منخفضة ، وما يصل إلى 30٪ من كريات الدم الحمراء في شكل تكتلات تسد الشعيرات الدموية في الرئتين. عند التعويض عن فقد الدم بالمحاليل البلورية ، هناك حاجة إلى ثلاثة أضعاف المحاليل البلورية للحفاظ على كمية كافية من السوائل داخل الأوعية الدموية مقارنة بالدم المفقود.

من الضروري أيضًا مراعاة فقد السوائل أثناء عمليات البطن ، ولكن قد يكون من الصعب جدًا تقييم مثل هذه الخسائر. في السابق ، كان يُعتقد أنه بعد التدخلات الرئيسية في تجويف البطن ، كان من الضروري تقييد السوائل لمنع تطور الوذمة الرئوية وفشل القلب الاحتقاني. يمكن أن يحدث هذا بالفعل ، لأنه في فترة ما بعد الجراحة قد يكون هناك تحول في السائل نحو الفضاء الخلالي. يجب افتراض أن إعادة التوزيع هذه تستند إلى تغيير في نفاذية الأوعية الدموية. قد يكون سبب هذا التغيير في النفاذية هو إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، بما في ذلك الإنترلوكين 6 و 8 ، بالإضافة إلى عامل نخر الورم (TNFa) نتيجة استجابة الإجهاد للجراحة. على الرغم من وجود عدد قليل من الدراسات التي يمكن استنساخها حول هذا الأمر ، إلا أن أحد المصادر المحتملة للتسمم الداخلي هو الغشاء المخاطي الإقفاري أو الصدمة.

على الرغم من كل هذه الآليات ، على مدار 25 عامًا ، تم تشكيل وجهة نظر ثابتة مفادها أن العلاج الكافي بالسوائل ضروري أثناء الجراحة للحفاظ على التحميل المسبق والناتج القلبي. في حالات تدهور انقباض عضلة القلب ، يتم إجراء العلاج بالتسريب في مثل هذا الحجم للحفاظ على الحد الأدنى من الضغط الانبساطي العقدي (أي ، يجب أن يكون DZLK في النطاق من 12 إلى 15 ملم زئبق) ، مما يسمح باستخدام الأدوية لدعم مؤثر في التقلص العضلي على هذه الخلفية. إن الحاجة إلى تقييد السوائل في فترة ما بعد الجراحة والتحكم في إدرار البول تمليها الفيزيولوجيا المرضية للمرض الأساسي.

الجدول 3. معايير اختيار الحلول للعلاج بالتسريب في فترة الجراحة

نفاذية البطانية
نقل الأكسجين
عوامل التخثر
ضغط الأورام الغروية
وذمة الأنسجة توازن المنحل بالكهرباء
الحالة الحمضية القاعدية
ايض الجلوكوز
اضطرابات الدماغ

الجوانب النوعية

يجب أن تستند الحجج الرئيسية المؤيدة لاختيار حل أو آخر إلى التفسير الصحيح لمختلف المؤشرات التي تميز حالة سريرية معينة ، وإمكانية مقارنة الخصائص الفيزيائية والكيميائية للعقار معها (انظر الملحق).

تتميز المحاليل الغروية بضغط ورم مرتفع ، ونتيجة لذلك يتم توزيعها بشكل أساسي في القطاع داخل الأوعية الدموية وتنقل المياه من حيزها الخلالي هناك. كلما زاد حجم الجزيء الذائب ، كلما كان التأثير الورمي أقوى ، وانخفضت قدرته على مغادرة قاع الأوعية الدموية عن طريق الدخول إلى النسيج الخلالي أو التصفية في الكبيبات في الكلى. في الوقت نفسه ، فإن الجودة القيمة للغرويات ذات الوزن الجزيئي المتوسط هي قدرتها على تحسين الخصائص الانسيابية للدم ، مما يؤدي إلى انخفاض الحمل اللاحق وزيادة تدفق الدم في الأنسجة. تسمح الخصائص المضادة للصفيحات للديكسترانس باستخدام هذه الأدوية "لفتح" السرير الشعري (ومع ذلك ، بجرعة تزيد عن 20 مل / كجم / يوم ، يكون خطر الإصابة باعتلال التخثر أمرًا حقيقيًا).

يتم توزيع المحاليل البلورية بنسبة تقريبية: 25٪ - داخل الأوعية الدموية ، 75٪ - في الفراغ الخلالي.

بشكل منفصل ، توجد محاليل الجلوكوز: توزيع الحجم - 12٪ في قطاع الأوعية الدموية ، 33٪ - في النسيج الخلالي ، 55٪ - في القطاع داخل الخلايا.

نقدم أدناه (الجدول 3) تأثير الحلول المختلفة على CCP وحجم السائل الخلالي وحجم السائل خارج الخلية لكل 250 مل من المحلول المحقون.

الجدول 3. التغييرات في حجم القطاعات السائلة مع إدخال 250 مل من المحاليل

		L بيني	د داخل الخلايا
(مل)	الحجم (مل)	الحجم (مل)
5٪ محلول جلوكوز
اللاكتات Ripger
5٪ الزلال
25٪ زلال

يتطلب التعويض عن نقص نقل الأكسجين ونظام التخثر نقل مكونات الدم. يبقى الاختيار مع المحاليل البلورية إذا كانت الاضطرابات الرئيسية تتعلق بتوازن الإلكتروليت أو الحالة الحمضية القاعدية. لا يُنصح حاليًا باستخدام محاليل الجلوكوز ، خاصة في حوادث الأوعية الدموية الدماغية والتدخلات الجراحية ، لأنها تؤدي إلى تفاقم الحماض في أنسجة المخ.

نشأ أكبر عدد من الخلافات على مدى الثلاثين عامًا الماضية بين مؤيدي الغرويات والبلورات كوسيلة لتعويض فقدان الدم الجراحي. إرنست هنري ستارلينج (1866-1927) - مؤسس نظرية تأثير القوى الغروية على نقل السوائل عبر الأغشية. لا تزال المبادئ التي شكلت أساس معادلة ستارلينج الشهيرة في عام 1896 مناسبة اليوم. توازن القوى المدرجة في معادلة Starling المعروفة هو النموذج الأكثر ملاءمة ليس فقط لشرح معظم المشاكل التي لوحظت في ظروف ضعف نفاذية بطانة الأوعية الدموية ، ولكن أيضًا للتنبؤ بالآثار التي تحدث عند وصف أدوية التسريب المختلفة (الشكل 3). ).

الشكل 3 الشكل 3 توازن قوة الزرزور على مستوى الشعيرات الدموية الرئوية

من المعروف أن حوالي 90 ٪ من إجمالي ضغط الدم الغرواني في البلازما (COP) يتم إنشاؤه بواسطة الألبومين. علاوة على ذلك ، هذه هي القوة الرئيسية القادرة على الاحتفاظ بالسائل داخل الشعيرات الدموية. بدأ الجدل عندما ظهرت الدراسات التي أعلنت أنه مع انخفاض مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يبدأ الماء في التراكم في الرئتين. كتب معارضو هؤلاء المؤلفين أن الزيادة في نفاذية الشعيرات الدموية تسمح للجزيئات الغروية بالمرور بحرية عبر الأغشية ، مما يوازن التحولات في ضغط الأورام الغرواني. وقد ثبت أيضًا أن الغرويات يمكن أن تسبب الكثير من المتاعب - حيث أن جزيئاتها الكبيرة "تسد" الشعيرات الدموية اللمفاوية ، وبالتالي تجذب الماء إلى النسيج الخلالي الرئوي (هذه الحجة المتعلقة بالغرويات ذات الوزن الجزيئي المنخفض والمتوسط تظل صالحة تمامًا اليوم).

تهم البيانات من التحليل التلوي لثماني تجارب سريرية عشوائية تقارن العلاج الوريدي بالغرويات أو البلورات. كان الفرق في معدل الوفيات بين مرضى الصدمات 2.3٪ (أكثر في المجموعة التي استخدمت فيها المحاليل الغروانية) ، و 7.8٪ (أكثر في المجموعة التي استخدمت فيها البلورات) في المرضى دون إصابات. استنتج أنه في المرضى الذين يعانون من زيادة واضحة في نفاذية الشعيرات الدموية ، يمكن أن يكون تعيين الغرويات أمرًا خطيرًا ، وفي جميع الحالات الأخرى يكون فعالًا. في عدد كبير من النماذج التجريبية وفي الدراسات السريرية ، لم يتم الحصول على علاقة واضحة بين ضغط الأورام الغروانية ، ونوع المحلول المعطى ، وكمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين.

الجدول 4. مزايا وعيوب الغرويات والبلورات

العقار	مزايا	عيوب
الغرويات	كمية أقل من الحقن	تكلفة كبيرة
زيادة طويلة الأجل في VCP	تجلط الدم (ديكسترانس> هيس)
وذمة محيطية أصغر	وذمة رئوية
توصيل الأكسجين الجهازي العالي	انخفض Ca ++ ( الألبومين) نقص إدرار البول التناضحي CF (منخفض الوزن الجزيئي dextrans)
بلورات	أقل تكلفة	تحسن مؤقت في ديناميكا الدم
	زيادة إدرار البول	وذمة محيطية
استبدال السائل الخلالي المحبوس	وذمة رئوية

وبالتالي ، في فترة الجراحة ، يجب أن يعتمد برنامج العلاج بالتسريب على مزيج عقلاني من نوعين من الحلول. سؤال آخر هو ما هي الحلول التي يجب استخدامها في الحالات الحرجة المصحوبة بمتلازمة خلل وظيفي متعدد الأنظمة ، وبالتالي تحدث على خلفية الضرر المعمم في البطانة.

المستحضرات الغروانية التجارية المتاحة حاليًا هي محاليل ديكسترانس ومحاليل الجيلاتين والبلازما والألبومين وحلول نشا هيدروكسي إيثيل.

ديكستران هو محلول غرواني منخفض الوزن الجزيئي يستخدم لتحسين تدفق الدم المحيطي وتجديد حجم البلازما المنتشرة.

محاليل ديكستران عبارة عن غرويات تتكون من بوليمرات الجلوكوز بمتوسط وزن جزيئي يبلغ 40.000 و 70.000 د. حدث هذا خلال الحرب العالمية الأولى. بعده ، تم إدخال محاليل الجيلاتين و dextrans و polypeptides الاصطناعية في الممارسة السريرية. ومع ذلك ، فقد أعطوا جميعًا تواترًا عاليًا إلى حد ما لتفاعلات الحساسية ، بالإضافة إلى تأثير سلبي على نظام تخثر الدم. تشمل عيوب ديكسترانس ، التي تجعل استخدامها خطيرًا في المرضى الذين يعانون من فشل متعدد الأنظمة والأضرار العامة للبطانة ، أولاً وقبل كل شيء ، قدرتها على إثارة وتعزيز انحلال الفبرين ، وتغيير نشاط العامل الثامن. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تثير محاليل ديكستران متلازمة ديكستران (تلف الرئتين والكلى ونقص التخثر) (الشكل 4.).

يجب أيضًا استخدام محاليل الجيلاتين في المرضى المصابين بأمراض خطيرة بحذر شديد. يتسبب الجيلاتين في زيادة إفراز الإنترلوكين 1 ب ، والذي يحفز التغيرات الالتهابية في البطانة. في ظل ظروف التفاعل الالتهابي العام والأضرار العامة التي تصيب البطانة ، يزداد هذا الخطر بشكل كبير. يؤدي تسريب مستحضرات الجيلاتين إلى انخفاض في تركيز الفبرونيكتين ، مما يزيد من نفاذية البطانة. يساهم إدخال هذه الأدوية في زيادة إفراز الهيستامين ، مع عواقب مؤسفة معروفة. هناك آراء مفادها أن مستحضرات الجيلاتين يمكن أن تزيد من وقت النزيف ، وتزيد من سوء تكوين الجلطة وتكدس الصفائح الدموية ، وذلك بسبب زيادة محتوى أيونات الكالسيوم في المحاليل.

نشأت حالة خاصة تتعلق بسلامة استخدام محاليل الجيلاتين فيما يتعلق بالتهديد من انتشار العامل الممرض للاعتلال الدماغي الإسفنجي القابل للانتقال للماشية ("الأبقار المجنونة") ، والذي لا يتم تعطيله بواسطة أنظمة التعقيم التقليدية. في هذا الصدد ، هناك معلومات حول خطر الإصابة من خلال مستحضرات الجيلاتين [I].

يمكن علاج الصدمة النزفية غير المعقدة بكل من الغرويات والبلورات. في حالة عدم وجود إصابة بطانية ، لا يوجد فرق كبير أو معدوم في وظائف الرئة سواء بعد إعطاء الغروانية أو بعد إعطاء البلورات. توجد تناقضات مماثلة أيضًا فيما يتعلق بقدرة المحاليل متساوية التوتر من البلورات والغرويات على زيادة الضغط داخل الجمجمة.

على عكس الأنسجة المحيطية ، يتم فصل الدماغ عن تجويف الأوعية بواسطة الحاجز الدموي الدماغي ، والذي يتكون من خلايا بطانية تمنع بشكل فعال مرور ليس فقط بروتينات البلازما ، ولكن أيضًا أيونات ذات وزن جزيئي منخفض ، مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريدات. الصوديوم الذي لا يمر بحرية عبر الحاجز الدموي الدماغي يخلق تدرجًا تناضحيًا على طول هذا الحاجز. سيؤدي تقليل تركيز الصوديوم في البلازما إلى تقليل الأسمولية في البلازما بشكل كبير وبالتالي زيادة محتوى الماء في أنسجة المخ. على العكس من ذلك ، فإن الزيادة الحادة في تركيز الصوديوم في الدم ستزيد الأسمولية في البلازما وتتسبب في انتقال الماء من أنسجة المخ إلى تجويف الأوعية الدموية. نظرًا لأن الحاجز الدموي الدماغي غير منفذ تقريبًا للبروتينات ، يُعتقد تقليديًا أن الغرويات تزيد الضغط داخل الجمجمة أقل من البلورات.

تتطور تفاعلات الحساسية عند استخدام dextrans ذات الوزن الجزيئي المتوسط والكبير في كثير من الأحيان. تنشأ بسبب حقيقة أنه في جسم جميع الناس تقريبًا توجد أجسام مضادة للسكريات البكتيرية. تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع ديكسترانس المحقون وتنشط النظام التكميلي ، والذي بدوره يؤدي إلى إطلاق الوسطاء النشطين في الأوعية.

بلازما

البلازما الطازجة المجمدة (FFP) هي مزيج من ثلاثة بروتينات رئيسية: الألبومين والجلوبيولين والفيبرينوجين. تركيز الألبومين في البلازما هو ضعف تركيز الجلوبيولين و 15 ضعف تركيز الفيبرينوجين. يتم تحديد ضغط الأورام إلى حد كبير من خلال عدد الجزيئات الغروانية أكثر من حجمها. وهذا ما تؤكده حقيقة أن أكثر من 75٪ من COD يشكل الألبومين. يتم تحديد الجزء المتبقي من ضغط الأورام في البلازما بواسطة جزء الجلوبيولين. يلعب الفيبرينوجين دورًا ثانويًا في هذه العملية.

على الرغم من أن جميع البلازما تخضع لإجراءات فحص صارمة ، إلا أن هناك خطرًا معينًا لانتقال العدوى: على سبيل المثال ، حالة التهاب الكبد C - 1 من 3300 جرعة منقولة ، والتهاب الكبد B - حالة واحدة لكل 200000 ، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية - حالة واحدة من 225000 جرعة.

تعتبر الوذمة الرئوية الناتجة عن نقل الدم من المضاعفات الخطيرة للغاية ، والتي ، لحسن الحظ ، تحدث بشكل غير منتظم (1 من بين 5000 عملية نقل) ، ولكن مع ذلك يمكن أن تلقي بظلالها على عملية العناية المركزة بشكل خطير. وحتى إذا لم تحدث مضاعفات نقل البلازما على شكل وذمة رئوية سنخية ، فإن فرصة تفاقم حالة الجهاز التنفسي بشكل كبير وإطالة التهوية الميكانيكية عالية جدًا. سبب هذه المضاعفات هو تفاعل تلازم الدم البيضاء للأجسام المضادة القادمة مع بلازما المتبرع. يحتوي FFP على الكريات البيض المانحة. في جرعة واحدة ، يمكن أن تكون موجودة بكمية من 0.1 إلى I × 10 ". تعد الكريات البيض الأجنبية ، تمامًا مثل خلاياها ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة عاملاً قويًا في تطوير استجابة التهابية جهازية مع تلف عام لاحق البطانة: يمكن تحفيز العملية عن طريق تنشيط العدلات ، التصاقها بالبطانة الوعائية (بشكل أساسي أوعية الدورة الدموية الرئوية) ، وترتبط جميع الأحداث اللاحقة بإطلاق مواد نشطة بيولوجيًا تتلف أغشية الخلايا وتغير حساسية البطانة الوعائية لضغوط الأوعية وتنشيط عوامل تخثر الدم (الشكل 5).

في هذا الصدد ، يجب استخدام ألواح الألياف الزجاجية المزروعة وفقًا لأشد المؤشرات صرامة. يجب أن تكون هذه المؤشرات محدودة فقط بالحاجة إلى استعادة عوامل التخثر.

النشا الهيدروكسي إيثيل هو مشتق اصطناعي من الأميلوبكتين المشتق من الذرة أو نشا الذرة الرفيعة. يتكون من وحدات D-glucose متصلة في بنية متفرعة. يضيف التفاعل بين أكسيد الإيثيلين والأميلونكتين في وجود محفز قلوي هيدروكسي إيثيل إلى سلاسل جزيئات الجلوكوز. تمنع مجموعات هيدروكسي إيثيل التحلل المائي للمادة المتكونة بواسطة الأميليز ، وبالتالي تطيل الوقت الذي تبقى فيه في مجرى الدم. تعكس درجة الاستبدال (المعبر عنها كرقم من 0 إلى 1) عدد سلاسل الجلوكوز التي تشغلها جزيئات الهيدروكسي إيثيل. يمكن التحكم في درجة الاستبدال عن طريق تغيير وقت التفاعل ، ويتم التحكم في حجم الجزيئات الناتجة عن طريق التحلل المائي الحمضي لمنتج البداية.

إن محاليل النشا هيدروكسي إيثيل عبارة عن محلول متعدد التشتت وتحتوي على جزيئات من كتل مختلفة. كلما زاد الوزن الجزيئي ، على سبيل المثال 200000-450000 ، ودرجة الاستبدال (من 0.5 إلى 0.7) ، كلما طالت مدة بقاء الدواء في تجويف الوعاء. تم تعيين الأدوية ذات الوزن الجزيئي المتوسط 200.000 D ودرجة الاستبدال 0.5 لمجموعة Pentastarch الدوائية ، وتم تعيين الأدوية ذات الوزن الجزيئي العالي البالغ 450.000 D ودرجة الاستبدال 0.7 لمجموعة Hetastarch الدوائية.

يُحسب متوسط الوزن الجزيئي (Mw) من جزء الوزن للأنواع الجزيئية الفردية وأوزانها الجزيئية.

كلما انخفض الوزن الجزيئي وكلما انخفض الوزن الجزيئي للكسور في المستحضر متعدد التشتت ، زاد ضغط الأورام الغروانية (COP).

وبالتالي ، عند قيم COD الفعالة ، تتمتع هذه الحلول بوزن جزيئي مرتفع ، والذي يحدد مسبقًا مزايا استخدامها على الألبومين والبلازما و dextrans في ظروف زيادة نفاذية البطانة.

محاليل النشا الهيدروكسي إيثيل قادرة على "سد" المسام في البطانة التي تظهر بأشكال مختلفة من تلفها.

عادة ما تؤثر محاليل نشا هيدروكسي إيثيل على حجم السائل داخل الأوعية الدموية في غضون 24 ساعة. الطريق الرئيسي للتخلص هو إفراز الكلى. تتم إزالة بوليمرات HES التي يقل وزنها الجزيئي عن 59 كيلودالتون على الفور تقريبًا من الدم عن طريق الترشيح الكبيبي. يستمر القضاء الكلوي عن طريق الترشيح بعد التحلل المائي للأجزاء الأكبر إلى أجزاء أصغر.

من المفترض أن الجزيئات الأكبر لا تدخل الفضاء الخلالي ، بينما الجزيئات الأصغر ، على العكس من ذلك ، يتم ترشيحها بسهولة وتزيد من ضغط الأورام في الفضاء الخلالي. ومع ذلك ، فإن أعمال RL Conheim et al. تثير بعض الشكوك حول هذا التأكيد. يقترح المؤلفون أن الشعيرات الدموية تحتوي على مسام صغيرة (بانعكاس 1) ومسام كبيرة (مع انعكاس 0) ، وفي المرضى الذين يعانون من متلازمة "التسرب الشعري" ، لا يتغير الحجم ، ولكن عدد المسام.

لا يؤثر ضغط الأورام الناتج عن محاليل HES على التيار من خلال المسام الكبيرة ، ولكنه يؤثر بشكل أساسي على التيار من خلال المسام الصغيرة ، والتي تشكل الغالبية في الشعيرات الدموية.

ومع ذلك ، V.A. زكريا وآخرون وقد أظهر باحثون آخرون أن توزيع الوزن الجزيئي ودرجة استبدال محاليل HES النشا تؤثر بشكل كبير على "تسرب الشعيرات الدموية" ووذمة الأنسجة. اقترح هؤلاء المؤلفون أن جزيئات نشا هيدروكسي إيثيل ذات حجم معين وتكوين ثلاثي الأبعاد فيزيائيًا "تغلق" الشعيرات الدموية المعيبة. إنه أمر مغر ، لكن كيف يمكنك اختبار ما إذا كان مثل هذا النموذج المثير للاهتمام يعمل؟

يبدو أن محاليل HES ، على عكس البلازما الطازجة المجمدة والمحاليل البلورية ، يمكن أن تقلل من "التسرب الشعري" ووذمة الأنسجة. في ظل ظروف إصابة نقص تروية ضخ الدم ، تقلل محاليل HES من درجة الضرر الذي يلحق بالرئتين والأعضاء الداخلية ، وكذلك إطلاق زانثين أوكسيديز. علاوة على ذلك ، في هذه الدراسات ، كان لدى الحيوانات التي تدار بمحلول النشا الهيدروكسي إيثيل درجة حموضة أعلى بكثير في الغشاء المخاطي في المعدة من تلك التي تناولت محلول رينجر اللاكتات.

تتحسن وظائف الكبد ودرجة الحموضة المخاطية عند مرضى الإنتان بشكل ملحوظ بعد استخدام نشا هيدروكسي إيثيل ، في حين أن هذه الوظائف لا تتغير مع تسريب الألبومين.

في صدمة نقص حجم الدم ، يقلل العلاج بالتسريب باستخدام محاليل HES من حدوث الوذمة الرئوية مقارنة باستخدام محلول الألبومين ومحلول كلوريد الصوديوم.

يؤدي العلاج بالتسريب ، الذي يتضمن محاليل HES ، إلى انخفاض مستوى جزيئات الالتصاق المنتشرة في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة أو تعفن الدم. قد تشير المستويات المنخفضة من جزيئات الالتصاق المنتشرة إلى انخفاض الإصابة البطانية أو التنشيط.

في تجربة في المختبر ، R.E. Collis et al. أظهرت أن محاليل HES ، على عكس الألبومين ، تمنع إطلاق عامل von Willebrand من الخلايا البطانية. يشير هذا إلى أن HES قادر على تثبيط التعبير عن P-selectin وتنشيط الخلايا البطانية. نظرًا لأن التفاعلات بين الكريات البيض والبطانة تحدد النتاج عبر البطانة وتسلل الأنسجة بواسطة الكريات البيض ، فإن التأثير على هذه الآلية المسببة للأمراض يمكن أن يقلل من شدة تلف الأنسجة في العديد من الحالات الحرجة.

من كل هذه الملاحظات التجريبية والسريرية ، يترتب على ذلك أن جزيئات النشا هيدروكسي إيثيل ترتبط بالمستقبلات السطحية وتؤثر على معدل تخليق جزيئات الالتصاق. على ما يبدو ، يمكن أن يحدث انخفاض في معدل تخليق جزيئات الالتصاق أيضًا بسبب تعطيل الجذور الحرة بواسطة نشا هيدروكسي إيثيل ، وربما انخفاض في إطلاق السيتوكينات. لم يتم العثور على أي من هذه التأثيرات عند دراسة عمل محاليل ديكسترانس والألبومين.

ماذا يمكن أن يقال عن حلول نشا هيدروكسي إيثيل؟ لها تأثير علاجي آخر: فهي تقلل تركيز العامل الثامن وعامل فون ويلبراند. يبدو أن هذا أكثر صلة بـ Refortan ، وقد يلعب دورًا مهمًا في المرضى الذين يعانون من تركيزات منخفضة في البداية من عوامل التخثر ، أو في المرضى الذين يخضعون لمثل هذه التدخلات الجراحية حيث يكون الإرقاء الموثوق ضروريًا للغاية.

قد يكون تأثير HES على عمليات تخثر الدم في الأوعية الدموية الدقيقة مفيدًا في مرضى الإنتان. من المستحيل عدم ذكر استخدام نشا هيدروكسي إيثيل في المتبرعين بالكلى (مع تشخيص مؤكد لموت الدماغ) ، والتأثير اللاحق للدواء على وظائف الكلى في المتلقين. لاحظ بعض المؤلفين الذين درسوا هذه المشكلة تدهورًا في وظائف الكلى بعد استخدام الدواء. يمكن أن يسبب HES ضررًا مشابهًا للكلاء التناضحي في الأنابيب القريبة والبعيدة من كلية المتبرع. لوحظ نفس الضرر الذي يلحق بالأنابيب عند استخدام الغرويات الأخرى ، والتي يتم تسريبها في ظروف حرجة مختلفة. لا تزال أهمية هذا الضرر بالنسبة للمتبرعين الذين يأخذون كلية واحدة (أي الأشخاص الأصحاء الذين يتمتعون بوظائف دماغية طبيعية) غير واضحة. ومع ذلك ، يبدو لنا أن حالة ديناميكا الدم ، وليس تعيين المحاليل الغروانية ، تلعب دورًا أكبر بكثير في حدوث مثل هذا الضرر.

يجب ألا تتجاوز جرعة محاليل النشا هيدروكسي إيثيل 20 مل / كغ بسبب الخلل المحتمل في الصفائح الدموية والجهاز الشبكي البطاني.

خاتمة

يعد العلاج بالتسريب أثناء العملية أداة جادة لتقليل الوفيات والمراضة. يعد الحفاظ على ديناميكا الدم الكافية في فترة الجراحة ، خاصةً قبل الحمل والناتج القلبي ، ضروريًا للغاية للوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية الحادة أثناء التخدير التحريضي والتخدير الرئيسي. معرفة فارماكولوجيا التخدير ، والوضع الصحيح للمريض على طاولة العمليات ، والامتثال لنظام درجة الحرارة ، والدعم التنفسي ، واختيار طريقة التدخل الجراحي ، ومنطقة ومدة العملية ، ودرجة فقدان الدم و صدمة الأنسجة - هذه هي العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار عند تحديد حجم التسريب.

يعد الحفاظ على حجم السوائل داخل الأوعية الدموية والتحميل المسبق أمرًا مهمًا للحفاظ على نضح الأنسجة الطبيعي. على الرغم من أن كمية السوائل التي يتم تناولها هي بالتأكيد العامل الرئيسي ، إلا أنه يجب أيضًا مراعاة الخصائص النوعية للسوائل المعطاة: القدرة على زيادة توصيل الأكسجين ، والتأثير على تخثر الدم ، وتوازن الكهارل ، وحالة القاعدة الحمضية. ظهرت دراسات موثوقة ومفصلة في الأدبيات المحلية ، والتي تثبت أيضًا تأثيرًا اقتصاديًا مباشرًا وغير مباشر عند استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل.

في الحالات الحرجة ، التي يصاحبها تلف عام في البطانة وانخفاض في ضغط الأورام بالبلازما ، فإن الأدوية المختارة في برنامج العلاج بالتسريب هي محاليل من نشا هيدروكسي إيثيل بتركيزات مختلفة وأوزان جزيئية (ريفورتان وستابيزول وغيرها).

اسم	صفة مميزة	شهادة	موانع
بولي جلوسين الجرعة 1.5 - 2 جم / كجم / يوم	إجراء استبدال الحجم أقصى عمل 5-7h تفرز عن طريق الكلى (50٪ في اليوم الأول)	نقص حجم الدم الحاد (المهنية والعلاج) ، صدمة نقص حجم الدم	بعناية - مع NK و AMI و GB
	محلول مفرط التناضح 1) " موسع "d-e (1 جم يربط 20-25 مل من السائل) 2) الانسيابية d-e الحد الأقصى للعمل 90 دقيقة تفرز عن طريق الكلى ، بشكل رئيسي في اليوم الأول	نقص حجم الدم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (الجلطات الدموية ، صدمة الرئة ، التسمم)	أهبة نزفية ، انقطاع البول NC / المضاعفات: كلية "ديكستران" /
الجيلاتينول ما يصل إلى 2 لتر / يوم	محلول بروتين بديل بلازما أقل فعالية (يستعيد حجم البلازما لفترة وجيزة) مدة العمل 4-5 ساعات تفرز بسرعة عن طريق الكلى	نقص حجم الدم الحاد تسمم	مرض الكلى الحاد الانسداد الدهني
بياض 20% -لا يزيد عن 100 مل معدل التسريب 40-60 نقطة / دقيقة	يحافظ على الضغط الاسموزي الغرواني	نقص حجم الدم ، وانخفاض حجم البلازما للجفاف نقص بروتين الدم أمراض قيحية طويلة الأمد	تجلط الدم ارتفاع ضغط الدم الشديد نزيف داخلي مستمر
250-1000 مل	يزيد خليط البروتينات النشط تناضحيًا BCC ، ويقلل MOS OPS (يحسن ريولوجيا الدم) 290 ملي أسمول / لتر	نقص حجم الدم إزالة السموم التخثر	توعية فرط تخثر الدم
دم		س. فقدان الدم
لاكتاسول 4-8 مجم / كجم / ساعة ، حتى 2-4 لتر / يوم	محلول متساوي التوتر قريب من درجة الحموضة في البلازما = 6.5 ؛ Na-136 ، K-4 ، Ca-1.5 ، Mg-1 ، Cl-115 اللاكتات 30 ؛ 287 شهر / لتر	نقص حجم الدم فقدان السوائل الحماض الأيضي
حل رينجر	متساوي التوتر ، غني بالكلور ، منخفض البوتاسيوم والماء الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0 ؛ Na-138 ، K-1.3 ، Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2 ؛ 281 شهر / لتر	ايزو / جفاف ناقص التوتر نقص الصوديوم والكلور قلاء كلور الدم	الكلور الزائد والصوديوم ايزو / فرط التوتر الحماض الأيضي
rr رينجر لوك	متساوي التوتر ، الكلور الزائد ، الجلوكوز الموجود ، البوتاسيوم المنخفض ، الماء الحر الرقم الهيدروجيني = 6.0-7.0 ؛ Na-156 ، K-2.7 ، Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2.4 ، جلوكوز 5.5 ؛ 329 موس / لتر	الجفاف مع نقص الكلور في الدم ونقص الكلور في الدم + القلاء	ايزو / فرط التوتر الحماض الأيضي
5٪ محلول جلوكوز	مساوي التوتر 1 لتر ® 200 سعر حراري الرقم الهيدروجيني 3.0-5.5 ؛ 278 شهر / لتر	الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم نقص المياه الحرة	خلل التوتر ارتفاع السكر في الدم تسمم الميثانول
10٪ محلول جلوكوز	مفرط التوتر ، الكثير من الماء 1 لتر ® 400 سعر حراري الرقم الهيدروجيني = 3.5-5.5 ؛ 555 موس / لتر	الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ندرة المياه	نفس الشيء
محلول متساوي التوتركلوريد الصوديوم ( دون الأخذ بعين الاعتبار الشوارد يسبب فرط كلور الدم ، الحماض الأيضي)	متساوي التوتر ، ماء منخفض ، نسبة عالية من الكلور الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0 ؛ الصوديوم 154 ، الكلور 154 308 موس / لتر	نقص كلور الدم + قلاء استقلابي نقص صوديوم الدم قلة البول	الحماض الأيضي الصوديوم الزائد والكلور زيادة نقص بوتاسيوم الدم
الكلوسول	متساوي التوتر ، والكثير من البوتاسيوم درجة الحموضة 6-7 ؛ الصوديوم 124 ، البوتاسيوم 23 ، الكلور 105 ، الأسيتات 42 ؛ 294 شهر / لتر	خسائر المنحل بالكهرباء نقص حجم الدم الحماض الأيضي (خلات)	فرط / فرط إيزو فرط بوتاسيوم الدم انقطاع البول ، قلة البول قلاء استقلابي
إزدراء	كلوريد الصوديوم + أسيتات الصوديوم (تركيز الكلور يعادل البلازما) الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 126 ، الكلور 103 ، الأسيتات 23 252 موس / لتر	صدمة نقص حجم الدم	قلاء استقلابي
تريسول	متساوي التوتر (NaCl + KCl + NaHCO3) الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 133 ، البوتاسيوم 13 ، الكلور 99 ، بيكربونات 47 ؛ 292 شهر / لتر	تجفيف الحماض الأيضي	فرط بوتاسيوم الدم فرط السوائل / متساوي التوتر قلاء استقلابي
اسيسول	قلوي الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 109 ، البوتاسيوم 13 ، الكلور 99 ، الأسيتات 23 ؛ 244 شهر / لتر	جفاف ناقص / متساوي التوتر نقص حجم الدم والصدمة الحماض الأيضي	خلل ضغط الدم فرط بوتاسيوم الدم قلاء استقلابي
مانيتول	حلول فرط الأسمولية (10٪ ، 20٪) 20٪ محلول - 1372 موس / لتر	الوقاية من الفشل الكلوي الحاد علاج انقطاع البول بعد الصدمة ، وذمة دماغية ، وذمة رئوية سامة	س. سكتة قلبية فرط حجم الدم كن حذرا مع انقطاع البول
حلول HES جرعة تصل إلى 1 لتر في اليوم (حتى 20 مل / كغ / 24)	الوزن الجزيئي العالي: M = 200000 - 450000 الضغط الاسموزي الغرواني 18 - 28 تور الصوديوم 154 ، الكلور 154 مليمول / لتر الأسمولية 308 موس / لتر	نقص حجم الدم كل أنواع الصدمات تمييع الدم	فرط الحساسية فرط حجم الدم قصور حاد في القلب قلة البول ، انقطاع البول العمر أقل من 10 سنوات

الأدب

Goldina O.A. ، Gorbachevsky Yu.V. مميزات المستحضرات الحديثة لنشا الهيدروكسي إيثيل في مجموعة محاليل التسريب البديلة للبلازما نشرة خدمة الدم. - 1998.-№3. - س 41-45.
Zilber A.P.، Shifman E.M. التوليد من خلال عيون طبيب التخدير. "Epodes of Critical Medicine"، Z.Z. -بتروزافودسك: دار نشر PetrGU. 1997. - ص 67-68.

Molchanov IV ، Mihslson V.A. ، Goldina O.A. ، Gorbachevsky Yu.V. الاتجاهات الحديثة في تطوير واستخدام الحلول الغروانية في العناية المركزة // نشرة خدمة الدم في روسيا. - 1999. -№3. - س 43-50.

مولتشانوف الرابع ، سيروف في إن ، أفونين إن آي ، أبو بكروفا إيه إم ، بارانوف آي ، جولدينا أو إيه ، جورباتشفسكي يو في. العلاج الأساسي بالتسريب - نقل الدم. الجوانب الاقتصادية الدوائية // نشرة العلاج المكثف. - 2000. -№1.-S. 3-13.
شيفمان إي. علم الصيدلة السريرية والمبادئ الحديثة للعناية المركزة لفشل الدورة الدموية الحاد // المشاكل الفعلية لطب الرعاية الحرجة. - بتروزافودسك: دار نشر PetrGU. - 1994. - ص 51-63.
شيفمان إي. المبادئ والأساليب الحديثة للعلاج بالتسريب في الحالات الحرجة في التوليد // المشاكل الفعلية للطب للحالات الحرجة. -بيتروزافودسك. 1997. - ص 30 - 54.
Axon R.N.، Baird MS، Lang JD، el "al. PentaLyte يقلل من إصابة الرئة بعد انسداد الأبهر-ضخه. // Am. J. Respir. Crit.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
بولدت جيه ، هيسين م ، بادبرج دبليو ، إت آل. تأثير العلاج الحجمي وتسريب البنتوكسيفيلين على جزيئات الالتصاق المنتشرة في مرضى الصدمات // التخدير. - 1996. - V. 5 I. - ص 529-535.

بولدت جيه ، مولر إم ، مينجيس ت ، وآخرون. تأثير أنظمة العلاج بالحجم المختلفة على منظمات الدورة الدموية في الحالات الحرجة // Br. أناست. - 1996. - V. 77. - ص 480-487.

Cittanova ML، Leblanc 1.، Legendre C.، et al. تأثير hydroxyethylstarch في المتبرعين بالكلى المتوفين في الدماغ على وظائف الكلى في متلقي زرع الكلى // لانسيت. - 1996. - V. 348. - ص 1620-1622.

كوليس ري ، كولينز بي دبليو ، جوتريدج سي إن. تأثير هيدروكسي إيثيل نشا وبدائل حجم البلازما الأخرى على تنشيط الخلايا الحلزونية ؛ دراسة في المختبر // مركز العناية المركزة. -1994-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L. ، Harms B.A. يشرح نموذج ترشيح مبسط ثنائي المسام آثار نقص بروتين الدم على تدفق الليمفاوية في الرئة والأنسجة الرخوة في الأغنام المستيقظة // Microvasc. الدقة. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

دود ر. خطر العدوى المنقولة عن طريق الحقن // N.Engl.J. ميد. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

فيرابولي ر ، مالهيرو بي إس ، عبد القادر أر سي ، وآخرون. فشل كلوي حاد في البول الناجم عن إعطاء ديكستران 40 // رين. فشل .-1997.-V. 19.- P. 303-306.

فينك إم بي ، كاوبس ك.ل ، وانج إتش ، وآخرون. يمنع الحفاظ على التروية الشريانية المساريقية الفائقة زيادة نفاذية الغشاء المخاطي المعوي في الخنازير السامة داخليًا // الجراحة. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G. ، Tan S. ، Brix A.E. ، et al. Hextend (محلول hetastarch) يقلل من إصابة الأعضاء المتعددة وإفراز أوكسيديز الزانثين بعد إقفار الكبد المعوي - ضخه في الأرانب // Crit. رعاية ميد. - 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

قريشي إيه ، سواريز ج. استخدام المحاليل الملحية مفرطة التوتر في علاج الوذمة الدماغية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة // Crit. كير ميد. - 2000. - V. 28. - ص 3301-3314.

راكو إي سي ، فولك جيه إل ، فين إيه ، إت آل. إنعاش السوائل في صدمة الدورة الدموية: مقارنة بين التأثيرات القلبية التنفسية لحقن الألبومين والنشا الحبيبي والمحلول الملحي في المرضى الذين يعانون من الصدمة التنفسية والصدمة الإنتانية // Crit Care Med. 1983. - V. 11. - ص 839-848.
روزنتال م. إدارة السوائل أثناء العملية - ماذا وكم؟ //صدر. -1999.-V.115. -P. 106-112.
فيلانوفيتش في إنعاش البلورات مقابل إنعاش السائل الغرواني: تحليل تلوي للوفيات // جراحة. - 1989.-V. 105. - ص 65-71.
ZikriaB.A. ، King T.C ، Stanford J. نهج فيزيائي حيوي لنفاذية الشعيرات الدموية // الجراحة. - 1989. - V. 105. - ص 625-631.

يرجى تمكين JavaScript لعرض ملف

التخدير والإنعاش: محاضرة ملاحظات مارينا ألكساندروفنا كوليسنيكوفا

المحاضرة رقم 16. العلاج بالحقن

العلاج بالتسريب هو حقنة بالتنقيط أو الحقن الوريدي أو تحت الجلد للأدوية والسوائل البيولوجية من أجل تطبيع الماء والكهارل ، والتوازن الحمضي القاعدي للجسم ، وكذلك لإدرار البول القسري (بالاشتراك مع مدرات البول).

مؤشرات العلاج بالتسريب: جميع أنواع الصدمة ، وفقدان الدم ، ونقص حجم الدم ، وفقدان السوائل ، والشوارد والبروتينات نتيجة القيء الذي لا يقهر ، والإسهال الشديد ، ورفض تناول السوائل ، والحروق ، وأمراض الكلى. انتهاكات محتوى الأيونات الأساسية (الصوديوم ، البوتاسيوم ، الكلور ، إلخ) ، الحماض ، القلاء والتسمم.

العلامات الرئيسية لجفاف الجسم: تراجع مقل العيون إلى المدارات ، القرنية الباهتة ، الجلد الجاف ، غير المرن ، الخفقان المميز ، قلة البول ، يصبح البول مركزًا وأصفر غامقًا ، والحالة العامة مكتئبة. موانع العلاج بالتسريب هي فشل القلب والأوعية الدموية الحاد والوذمة الرئوية وانقطاع البول.

المحاليل البلورية قادرة على تعويض نقص الماء والكهارل. ضع محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.85٪ ومحلول رينجر ورينجر لوك ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 5٪ ومحاليل الجلوكوز 5-40٪ ومحاليل أخرى. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد وتحت الجلد ، عن طريق التيار (مع الجفاف الشديد) والتنقيط ، بحجم 10-50 مل / كجم أو أكثر. هذه الحلول لا تسبب مضاعفات ، باستثناء الجرعة الزائدة.

أهداف العلاج بالتسريب هي: استعادة BCC ، والقضاء على نقص حجم الدم ، وضمان النتاج القلبي الكافي ، والحفاظ على الأسمولية في البلازما واستعادتها ، وضمان دوران الأوعية الدقيقة ، ومنع تراكم خلايا الدم ، وتطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

المحاليل الغروية هي حلول للمواد الجزيئية. تساهم في احتباس السوائل في قاع الأوعية الدموية. يتم استخدام Hemodez و polyglucin و reopoliglyukin و reogluman. مع تقديمها ، من الممكن حدوث مضاعفات ، والتي تظهر في شكل رد فعل تحسسي أو حمضي. طرق الإدارة - عن طريق الوريد ، وغالبًا ما تكون تحت الجلد والتنقيط. لا تزيد الجرعة اليومية عن 30-40 مل / كجم. لديهم جودة إزالة السموم. كمصدر للتغذية بالحقن ، يتم استخدامها في حالة الرفض المطول للأكل أو عدم القدرة على الرضاعة عن طريق الفم.

يتم استخدام هيدروليسين الدم والكازين (alvezin-neo ، polyamine ، lipofundin ، إلخ). تحتوي على الأحماض الأمينية والدهون والجلوكوز. في بعض الأحيان يكون هناك رد فعل تحسسي للمقدمة.

معدل وحجم التسريب. يمكن تقسيم جميع الحقن من حيث معدل التسريب الحجمي إلى فئتين: تتطلب ولا تتطلب تصحيحًا سريعًا لنقص BCC. قد تكون المشكلة الرئيسية هي المرضى الذين يحتاجون إلى التخلص السريع من نقص حجم الدم. أي أن معدل التسريب وحجمه يجب أن يضمن أداء القلب من أجل توفير التروية الإقليمية للأعضاء والأنسجة دون تمركز كبير في الدورة الدموية.

في المرضى الذين يتمتعون بقلب سليم في البداية ، هناك ثلاثة معالم سريرية مفيدة للغاية: متوسط ضغط الدم> 60 ملم زئبق. فن.؛ الضغط الوريدي المركزي - CVP> 2 سم من الماء. فن.؛ إدرار البول 50 مل / ساعة. في الحالات المشكوك فيها ، يتم إجراء اختبار بحجم الحمل: يُسكب 400-500 مل من محلول بلوري خلال 15-20 دقيقة ويتم ملاحظة ديناميكيات CVP وإدرار البول. قد يشير الارتفاع الملحوظ في CVP دون زيادة في إدرار البول إلى فشل القلب ، مما يشير إلى الحاجة إلى طرق أكثر تعقيدًا وغنية بالمعلومات لتقييم ديناميكا الدم. يشير الحفاظ على القيمتين منخفضتين إلى نقص حجم الدم ، ثم يتم الحفاظ على معدل ضخ مرتفع مع التقييم المتكرر خطوة بخطوة. تشير الزيادة في إدرار البول إلى قلة البول السابقة للكلية (نقص تدفق الدم في الكلى من منشأ نقص حجم الدم). يتطلب العلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من قصور في الدورة الدموية معرفة واضحة بديناميكا الدم ومراقبة المراقبة الكبيرة والخاصة.

Dextrans هي بدائل غروية للبلازما ، مما يجعلها فعالة للغاية في التعافي السريع لـ BCC. Dextrans له خصائص وقائية محددة ضد الأمراض الإقفارية وضخه ، والتي يكون خطرها موجودًا دائمًا أثناء التدخلات الجراحية الكبرى.

تشمل الجوانب السلبية للديكسترانس خطر حدوث نزيف بسبب تفكك الصفائح الدموية (خاصة خاصية rheopolyglucin) ، عندما يصبح من الضروري استخدام جرعات كبيرة من الدواء (> 20 مل / كغ) ، وتغيير مؤقت في خصائص المستضد في دم. يعتبر الدكستران خطيراً بسبب قدرته على التسبب في "حرق" في ظهارة نبيبات الكلى ، وبالتالي فهو مضاد استطباب في حالات نقص التروية الكلوية والفشل الكلوي. غالبًا ما تسبب تفاعلات تأقية ، والتي يمكن أن تكون شديدة جدًا.

يحظى محلول الألبومين البشري بأهمية خاصة ، لأنه مادة غروانية طبيعية لبديل البلازما. في العديد من الحالات الحرجة المصحوبة بتلف البطانة (بشكل أساسي في جميع أنواع الأمراض الالتهابية الجهازية) ، يكون الألبومين قادرًا على المرور إلى الفضاء بين الخلايا في السرير خارج الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى جذب الماء وتفاقم الوذمة الخلالية في الأنسجة ، وخاصة الرئتين.

البلازما الطازجة المجمدة هي منتج مأخوذ من متبرع واحد. يتم فصل FFP من الدم الكامل وتجميده على الفور في غضون 6 ساعات من جمع الدم. يتم تخزينها عند 30 درجة مئوية في أكياس بلاستيكية لمدة سنة واحدة. بالنظر إلى قابلية عوامل التخثر ، يجب غرس FFP خلال أول ساعتين بعد الذوبان السريع عند 37 درجة مئوية. يعطي نقل البلازما الطازجة المجمدة (FFP) خطرًا كبيرًا للإصابة بعدوى خطيرة ، مثل فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C ، وما إلى ذلك. وتيرة التفاعلات التأقية والبيروجينية أثناء نقل FFP عالية جدًا ، لذا فإن التوافق وفقًا لنظام ABO يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار. وبالنسبة للشابات ، يجب مراعاة التوافق مع العامل الريصي.

في الوقت الحالي ، فإن المؤشر المطلق الوحيد لاستخدام FFP هو الوقاية من النزيف الناتج عن تجلط الدم وعلاجه. يؤدي FFP وظيفتين مهمتين في وقت واحد - مرقئ والحفاظ على ضغط الأورام. يتم أيضًا نقل FFP مع نقص التخثر ، مع جرعة زائدة من مضادات التخثر غير المباشرة ، مع فصادة البلازما العلاجية ، مع DIC الحاد ، والأمراض الوراثية المرتبطة بنقص عوامل تخثر الدم.

مؤشرات العلاج المناسب هي وعي المريض الواضح ، والجلد الدافئ ، وديناميكا الدم المستقرة ، وعدم انتظام دقات القلب الشديد وضيق التنفس ، وإدرار البول الكافي - في غضون 30-40 مل / ساعة.

العلاج بالتسريب لقد أحدث ظهور العلاج بالتسريب ثورة في الطب ، وبعبارة أخرى ، من خلال العلاج بالتسريب ، أصبح من الممكن لأول مرة استبدال إحدى وظائف الجسم المهمة للغاية - وظيفة الجهاز الهضمي. يجب اعتبار 10 يوليو 1881 عيد ميلاد العلاج بالتسريب ، حيث نجح لانديرير في حقن المريض "بمحلول ملحي فسيولوجي" ، مما يضمن خلود وسيط التسريب هذا.

العلاج بالتسريب في وقت مبكر من عام 1830 ، كانت هناك محاولات لإدخال العلاج بالتسريب في العيادة لعلاج الكوليرا ، لكنها لم تنجح ، لأنه تم استخدام محلول بيكربونات الصوديوم لتصحيح الخسائر ، وفي ذلك الوقت لم يشتبه في وجود ASC.

العلاج بالتسريب - نقل الدم كان المعلم التالي في تطوير العلاج بالتسريب هو اكتشاف فصائل الدم وعامل الريزوس. منذ ذلك الوقت ، أصبح العلاج بالتسريب معروفًا باسم العلاج بالتسريب - نقل الدم ، مما يعني ضمناً نقل الدم ومكوناته. اكتُشفت فصائل الدم في عام 1900 ، ولم يُكتشف عامل الريزوس إلا في عام 1939 ؛ هذه الاكتشافات وسعت بشكل كبير من إمكانيات الطب ، أولاً وقبل كل شيء ، الجراحة.

الأسباب الرئيسية لتعيين التسريب في الوريد: نقص السوائل قبل العملية الجراحية وأثناءها وفقدان الدم.الجفاف ونقص حجم الدم اضطرابات في تخثر الدم وقدرته على الأكسجين.اضطرابات استتباب الماء والكهارل.

من الضروري السعي وراء المؤشرات التالية أثناء العملية: CVP 6-10 سم من الماء. شارع؛ معدل ضربات القلب 60-90 في الدقيقة ؛ يعني BP> 70 ملم. RT. فن. ؛ ضغط الإسفين في الشعيرات الدموية الرئوية هو 10-15 ملم. RT. شارع؛ مؤشر القلب 2 ، 5-4 ، 5 لتر / دقيقة لكل 1 م 2 ؛ تشبع الأكسجين> 80٪

المكونات الرئيسية والغرض من التسريب في الوريد: البلورات (المحاليل الملحية) - تجديد السوائل والكهارل خارج الخلية. العلاج بالدم ، تجديد حجم الأوعية الدموية

تستخدم المحاليل الغروية الصناعية 3 مجموعات رئيسية: - ديكسترانس - مستحضرات هيدروكسي إيثيل النشا - مستحضرات الجيلاتين - مستحضرات أساسها البولي إيثيلين جليكول

Hydroxyethyl Starch عبارة عن عديد السكاريد الاصطناعي الشبيه بالجليكوجين المشتق من نشا الذرة. Tetrastarch (محلول Venofundin 6٪ ؛ Voluven 6٪ r- ؛ Tetraspan 6 و 10٪ rry) Hetastarch (Stabizol 6٪ r-r) Pentastarch (Hemohes 6 و 10٪ r-r ؛ Infucol HES 6 و 10٪ r- r ؛ Refortan H 6٪ محلول زائد - محلول 10٪ ؛ محلول HAES-Steril 6 و 10٪

مؤشرات لـ HES: نقص حجم الدم ، الوقاية والعلاج من صدمة نقص حجم الدم موانع الاستعمال: فرط السوائل ، الفشل الكلوي ، النزيف داخل الجمجمة ، فرط بوتاسيوم الدم الشديد ، الأطفال دون سن الثانية ، CHF.

مستحضرات Tetrastarch بمتوسط وزن جزيئي 130،000 ودرجة إحلال 0. 4. يستمر التأثير بمعدل 4 ساعات. الكبار 50 مل / كغ. الأطفال والمراهقون الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات 33 مل / كجم ؛ الأطفال أقل من 10 سنوات وحديثي الولادة 25 مل / كجم. الجرعة اليومية القصوى من محلول 10٪ هي 30 مل / كغ.

Getastarch دواء بوزن جزيئي متوسط 450.000 ودرجة إحلال 0.6-0. 8. تأثير Volemic 100٪ خلال 4 ساعات. في محرك الأقراص 500-1000 مل ، بحد أقصى في اليوم الأول 20 مل / كجم.

Pentastarch دواء بمتوسط وزن جزيئي 200000 ودرجة إحلال 0.5 6٪ محلول متساوي التوتر و 10٪ محلول مفرط التوتر. تأثير الحجم 6٪ - 100٪، 10٪ - 130140٪ خلال 4-6 ساعات. أدخل 10٪ - 20 مل / كغ ، 6٪ 33 مل / كغ أو 5001000. الجرعة الكلية لا تزيد عن 5 لترات لمدة 4 أسابيع.

هايبر. HAEC الوزن الجزيئي 200000 ، درجة الاستبدال 0.5 مع إضافة محلول كلوريد الصوديوم تصل إلى 7.2٪. محلول متساوي التوتر مفرط التوتر. أدخل مرة واحدة 2-5 دقائق ، 4 مل / كجم (250 مل للمريض 60-70 كجم). أفضل في الوريد المركزي.

Dextrans هي عديدات السكاريد الطبيعية من أصل بكتيري والتي خضعت للتحلل المائي الحمضي. ارتفاع الوزن الجزيئي ديكسترانس بوليجلوسين ؛ بوليفير. بوليجلوسول. Rondferrin (منشط لتشكيل الدم بعد دورة من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي) انخفاض الوزن الجزيئي ديكسترانس ريوبوليديكس ؛ هيموستابيل ريوبوليجليوكين. Rheomacrodex Dextran + Mannitol = Rheogluman Prolit

Polyglucin - هو محلول 6٪ من الجزء الجزيئي المتوسط من ديكستران بولي جلوسين المتحلل جزئياً بالماء بمتوسط 60.000 ± 10.000 ميغاواط وهو سائل عديم اللون أو مصفر قليلاً. الدواء معقم وغير سام وغير مولد للحمى. الاستطبابات: نقص حجم الدم وفقدان كميات كبيرة من الدم. مع الصدمة المتطورة أو فقدان الدم الحاد - داخل / في طائرة ، 0.4-2 لتر (5-25 مل / كغ). بعد ارتفاع ضغط الدم إلى 80-90 ملم زئبق. فن. عادة ما يتحول إلى التنقيط بمعدل 3 - 3.5 مل / دقيقة (60-80 نقطة / دقيقة). في حالة صدمة الحروق: في الـ 24 ساعة الأولى ، يتم إعطاء 2-3 لترات ، خلال الـ 24 ساعة القادمة - 1.5 لتر. الأطفال في ال 24 ساعة الأولى - 40-50 مل / كغ ، في اليوم التالي - 30 مل / كغ.

بوليفير - هو تعديل لبولي جلوسين. يحتوي على ديكستران مع MM 60000 والحديد على شكل مركب ديكستران الحديد. مؤشرات للاستخدام: موصوفة للصدمات الرضحية والحروق والنزفية والجراحية. موانع الاستعمال: لا ينبغي أن يستخدم الدواء في المرضى الذين يعانون من إصابات في الدماغ ، وذمة رئوية وفشل في الدورة الدموية. أدخل عن طريق الوريد في تيار من 400 إلى 1200 مل في اليوم.

Polyglusol هو محلول ديكستران بنسبة 6 ٪ مع MM 70،000 ± 10000 مع إضافة أملاح متوازنة أيونيًا. مؤشرات للاستخدام. الصدمة الرضحية والحروق ، فقدان الدم الحاد وحالات مختلفة مصحوبة بنقص حجم الدم ، بالإضافة إلى اختلال توازن الماء والكهارل ، وكذلك الحماض الأيضي. الجرعة: مع اختبار بيولوجي إيجابي ، يتم إعطاء الدواء بكمية 400-1200 مل في اليوم الأول ، في اليوم الثاني 200-400 مل. موانع الاستعمال: الوذمة الرئوية ، عدم المعاوضة من نشاط القلب والأوعية الدموية ، ارتفاع ضغط الدم ، إصابات الدماغ الرضحية مع زيادة الضغط داخل الجمجمة ، إلخ ، التعصب الفردي.

ريوبوليجليوكين - محلول 10٪ من ديكستران منخفض الوزن الجزيئي مع لزوجة منخفضة ومتوسط 35000 مم. مؤشرات للاستخدام: موصوفة للصدمات الصدمة والجراحية والحروق. نقص حجم الدم ، انتهاك الخصائص الريولوجية للدم ، منع تجلط الدم. موانع الاستعمال: قلة الصفيحات ، مع أمراض الكلى المزمنة ، وكذلك المرضى الذين لا يستعملون في الوريد لكميات كبيرة من السوائل. التعصب الفردي. عن طريق الوريد 400-1200 مل / يوم ولا تزيد عن 5 أيام. للأطفال يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 15 مل / كجم / يوم. في عمليات القلب والأوعية الدموية ، يتم إعطاء الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 2-3 سنوات 10 مل / كجم مرة واحدة يوميًا (لمدة 60 دقيقة) ، حتى 8 سنوات - 7-10 مل / كجم (1-2 مرات في اليوم) ، حتى حتى سن 13 سنة - 5-7 مل / كغ (1-2 مرات في اليوم) ، فوق 14 سنة - جرعة للبالغين. لإزالة السموم ، يتم إعطاء 5-10 مل / كجم على مدى 60-90 دقيقة.

Rheomacrodex هو عامل بديل للبلازما يعتمد على ديكستران مع MM 40000. مؤشرات للاستخدام. اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الصدمات ، والحروق ، وانصمام الدهون ، والتهاب البنكرياس ، والتهاب الصفاق ، والعلوص الشللي ، وفقدان السمع الرضحي ومجهول السبب ؛ تباطؤ تدفق الدم الشرياني والوريدي مع خطر الإصابة بالغرغرينا ومرض رينود والسكتة الدماغية الحادة ؛ منع تكوين الجلطات على الطعوم (صمامات القلب ، ترقيع الأوعية الدموية). في حالة اضطراب دوران الأوعية الدقيقة بسبب الصدمة أو لأسباب أخرى ، يتم إعطاء 500 إلى 1000 مل (10-20 مل / كغ) بالتنقيط ؛ في حالة اضطرابات الدورة الدموية - بالتنقيط عن طريق الوريد من 500 إلى 1000 مل في اليوم الأول ؛ في اليوم التالي وكل ثاني يوم لمدة أسبوعين - 500 مل. الجلطات الدموية ، 500-1000 مل ، 2-1 يوم ، 500 مل. ردود الفعل والمضاعفات. الشعور بحرارة ، قشعريرة ، حمى ، غثيان ، طفح جلدي. تفاعلات تأقية محتملة مع تطور الشحوم وانهيار الأوعية الدموية ، قلة البول. موانع الاستعمال: قلة الصفيحات ، قلة - وانقطاع البول.

Reogluman هو محلول ديكستران 10٪ مع MM 40.000 ± 10000 ، مع إضافة 5٪ مانيتول و 0.9٪ كلوريد الصوديوم. الاستطباب: تحسين تدفق الدم الشعري ، والوقاية من اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة وعلاجها. يشار إلى هذا الدواء للصدمات القلبية ، والجراحية ، والحروق ، مصحوبة بانتهاك تدفق الدم الشعري ، في انتهاك للدورة الدموية الشريانية والوريدية (الجلطة والتهاب الوريد الخثاري ، والتهاب الشرايين ومرض رينود) ، لتحسين الدورة الدموية المحلية في الأوعية الدموية والجراحة التجميلية ، بهدف إزالة السموم من الحروق والتهاب الصفاق والتهاب البنكرياس. طريقة التطبيق والجرعة. يتم إعطاء Reogluman عن طريق الوريد بالتنقيط ببطء. ابدأ التسريب بـ 5-10 قطرات. / دقيقة لمدة 10-15 دقيقة. بعد ذلك ، يتم إجراء استراحة لتحديد التوافق الحيوي. في حالة عدم وجود تفاعل ، يستمر الإدخال بمعدل 30-40 قطرة. / دقيقة 400-800 مل. موانع. التخفيف المفرط للدم (مع الهيماتوكريت أقل من 25٪) ، أهبة نزفية ، فشل القلب أو الكلى ، الجفاف الشديد ، أمراض الحساسية مجهولة المسببات.

Hemostabil هو ديكستران جزيئي مع مم 35000-45000. مؤشرات: الوقاية والعلاج من الصدمات الصدمة والجراحية والحروق. اضطرابات الدورة الدموية الشريانية والوريدية والعلاج والوقاية من تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري والتهاب باطنة الشريان. للإضافة إلى سائل التروية أثناء عمليات القلب التي يتم إجراؤها باستخدام جهاز القلب والرئة ؛ لتحسين الدورة الدموية المحلية في جراحة الأوعية الدموية والجراحة التجميلية ؛ لإزالة السموم من الحروق والتهاب الصفاق والتهاب البنكرياس. أمراض الشبكية والعصب البصري والتهاب القرنية والمشيمية. موانع الاستعمال: فرط الحساسية ، قلة الصفيحات ، أمراض الكلى مع انقطاع البول ، قصور القلب الاحتقاني ، وغيرها من الحالات التي يكون فيها من غير المرغوب فيه حقن كميات كبيرة من السائل ؛ نقص الفركتوز -1 ، 6-ديفوسفاتيز ، وذمة رئوية ، فرط بوتاسيوم الدم. أدخل 400-1000 مل في اليوم.

Promit هو مستحضر يعتمد على ديكستران مع MM 1000. مؤشرات للاستخدام. الوقاية من تفاعلات الحساسية الشديدة للإعطاء الوريدي لمحاليل ديكستران. طريقة التطبيق والجرعة. يتم حقن البالغين عن طريق الوريد بتيار 20 مل (للأطفال - بمعدل 0.3 مل / كجم من وزن الجسم) قبل 1-2 دقيقة قبل إعطاء محلول ديكستران في الوريد. إذا مر أكثر من 15 دقيقة ، يجب إعادة إدخال الدواء. موانع. استخدم بحذر أثناء الحمل والرضاعة.

مستحضرات الجيلاتين عبارة عن بروتين مشوه يتم الحصول عليه من كولاجين الأنسجة الحيوانية. محلول الجيلاتينول 8٪ محلول Gelofusin 4٪ محلول Modelegel 8٪ - تحضير الجيلاتين منزوع الأيونات مرة واحدة حتى 2 لتر / يوم.

الجيلاتينول هو محلول 8٪ من الجيلاتين المتحلل جزئيًا. وهو سائل شفاف من اللون الكهرماني مع MM 20000 ، يتشكل بسهولة عندما يهتز ويحتوي على بعض الأحماض الأمينية. مؤشرات للاستخدام: يستخدم للصدمات الصدمة والحروق ، وكذلك للوقاية من الصدمات التشغيلية. يتم استخدامه كوسيلة لاستعادة ديناميكا الدم في حالة فقدان الدم الشديد ، وكذلك لملء جهاز القلب والرئة أثناء جراحة القلب المفتوح. طريقة التطبيق والجرعة. حدد عن طريق الوريد (بالتنقيط أو النفث) مرة واحدة وبشكل متكرر. يمكن أيضًا إعطاؤه داخل الشرايين. الجرعة الإجمالية للتسريب تصل إلى 2000 مل. عادة لا يسبب تسريب الجيلاتين ردود فعل سلبية ومضاعفات لدى المريض. موانع. لا يُشار إلى إدخال الجيلاتينول في علاج أمراض الكلى الحادة. تأثير فوليميك 60٪ خلال 1-2 ساعة.

Gelofusin هو محلول من الجيلاتين السائل المعدل للتسريب في الوريد. مؤشرات للاستخدام: في حالة نقص حجم الدم لتجديد BCC ، لمنع انخفاض محتمل في ضغط الدم أثناء التخدير النخاعي أو فوق الجافية ، وتخفيف الدم ، والدورة الدموية خارج الجسم. موانع الاستعمال: فرط الحساسية ، فرط حجم الدم ، فرط السوائل ، قصور القلب الحاد ، ضعف تخثر الدم ، تأثير Volemic خلال 3-4 ساعات ، بمعدل 100٪ أدخل حتى 200 مل / كغ ، مرة واحدة حتى 2000 مل.

مستحضرات البولي إيثيلين جلايكول. بوليوكسيدين - محلول 1.5٪ من البولي إيثيلين جلايكول -20000 في 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. مؤشرات للاستخدام. حالات نقص حجم الدم بسبب فقدان الدم الحاد وصدمة ما بعد الصدمة والجراحة عند البالغين. طريقة التطبيق والجرعة. أدخل عن طريق الوريد (تيار أو بالتنقيط). تعتمد الجرعات ومعدل الإعطاء على المؤشرات وحالة المريض. في أشكال مختلفة من الصدمة ، يتم إعطاء البوليوكسيدين عن طريق الوريد في مجرى مائي حتى يرتفع ضغط الدم إلى المستوى الفسيولوجي ، وبعد ذلك يتحولون إلى إعطاء التنقيط بمعدل 60-80 نقطة. / دقيقة جرعة المحلول المحقون هي 400 - 1200 مل / يوم (حتى 20 مل / كغ). أثناء العمليات ، من أجل منع الصدمة التشغيلية ، يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد بالتنقيط (60-80 نقطة / دقيقة) ، والتحول إلى الحقن النفاث مع انخفاض حاد في ضغط الدم. موانع. إصابات الدماغ الرضحية التي تحدث مع زيادة الضغط داخل الجمجمة. الأمراض التي يمنع فيها إعطاء جرعات كبيرة من السوائل عن طريق الوريد.

المحاليل البلورية محلول أيوني 5٪ و 10٪ جلوكوز ، بوتاسيوم ، مغنيسيوم كلوريد الصوديوم ديسول أسيسول تريسول كوانتاسول بلازما ليت ، بلازما ، مع محلول جلوكوز 5٪ رينجر لوك محلول هارتمان

البلورات ذات التأثير المضاد للتأكسد Mafusol (للبالغين حتى 2-3 / يوم ، الأطفال 30-35 مل / كجم / يوم ؛ في البالغين الصدمات الشديدة 1 لتر / يوم ، الأطفال 15 مل / كجم / يوم) بولي أوكسي فومارين (400-800 مل ، كحد أقصى حتى 2 لتر / يوم ، 1-3 أيام) Reambirin (للبالغين 400-800 مل / يوم ، للأطفال 10 مل / كغ مرة واحدة في اليوم. دورة 2-12 يوم.)

مبادئ حساب حجم IT V = FP + TPP + D حيث FP - الاحتياجات الفسيولوجية (1500 مل 2 أو 40 مل كجم) TPP - الخسائر المرضية الحالية ، بغض النظر عن حجمها ، يجب تعويضها بالكامل D - نقص السوائل التي حدثت في وقت سابق

حساب التسريب أثناء العملية عند البالغين عمليات صغيرة 3-4 مل / كجم * ساعة عمليات متوسطة 5-6 مل / كجم * ساعة العمليات الرئيسية 7-8 مل / كجم * ساعة

تعتمد متطلبات السوائل الفسيولوجية على وزن الجسم وتحسب على النحو التالي: وزن الجسم حتى 10 كجم - 4 مل / كجم / ساعة ؛ 11-20 - 2 مل / كجم / ساعة ، أكثر من 21 كجم - 1 مل / كجم / ساعة في الشخص العادي الذي يبلغ وزنه 70 كجم ، يكون معدل التسريب 110 / مل / ساعة ، وحجم التسريب 2640 مل / يوم.

حساب التسريب أثناء العملية للأطفال عمليات صغيرة 5 مل / كجم * ساعة تشغيل متوسط 7-8 مل / كجم * ساعة عملية كبرى 10-15 مل / كجم * ساعة

التخدير والإنعاش مارينا ألكساندروفنا كوليسنيكوفا

56. العلاج بالتسريب

طرق الإدارة - عن طريق الوريد ، وغالبًا ما تكون تحت الجلد والتنقيط. لا تزيد الجرعة اليومية عن 30-40 مل / كجم. لديهم جودة إزالة السموم. كمصدر للتغذية بالحقن ، يتم استخدامها في حالة الرفض المطول للأكل أو عدم القدرة على الرضاعة عن طريق الفم.

البلازما الطازجة المجمدة هي منتج مأخوذ من متبرع واحد. يتم فصل FFP من الدم الكامل وتجميده على الفور في غضون 6 ساعات من جمع الدم. يتم تخزينها عند 30 درجة مئوية في أكياس بلاستيكية لمدة سنة واحدة. بالنظر إلى قابلية عوامل التخثر ، يجب نقل FFP خلال أول ساعتين بعد الذوبان السريع عند 37 درجة مئوية. يشكل نقل البلازما الطازجة المجمدة (FFP) خطرًا كبيرًا للإصابة بعدوى خطيرة مثل فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C ، إلخ. تواتر التفاعلات التأقية والبيروجينية أثناء نقل FFP عالية جدًا ، لذا يجب مراعاة التوافق وفقًا لنظام ABO. وبالنسبة للشابات ، من الضروري مراعاة التوافق Rh.

من كتاب التخدير والإنعاش: ملاحظات المحاضرة مؤلف مارينا الكسندروفنا كوليسنيكوفا

مؤلف ديمتري أوليجوفيتش إيفانوف

من كتاب استقلاب الجلوكوز عند الأطفال حديثي الولادة مؤلف ديمتري أوليجوفيتش إيفانوف

من كتاب متلازمات الألم في الممارسة العصبية مؤلف الكسندر مويسيفيتش واين

من كتاب الدليل الكامل للتمريض مؤلف إيلينا يوريفنا خراموفا

من كتاب اضطراب التمثيل الغذائي للكربوهيدرات مؤلف كونستانتين موناستيرسكي

من كتاب تغيير دماغك - سيتغير الجسد أيضًا! بواسطة دانيال آمين

من كتاب المرارة. معه وبدونه [الإصدار الرابع موسع] مؤلف الكسندر تيموفيفيتش أوغولوف

1. نقل الدم

مضاعفات نقل الدم: اضطرابات ما بعد نقل الدم في نظام تخثر الدم ، والتفاعلات الحمضية الوخيمة مع متلازمة ارتفاع درجة الحرارة وعدم المعاوضة القلبية الوعائية ، والتفاعلات التأقية ، وانحلال الدم في كرات الدم الحمراء ، والفشل الكلوي الحاد ، وما إلى ذلك.

أساس معظم المضاعفات هو رد فعل رفض الجسم للأنسجة الغريبة. لا توجد مؤشرات على نقل الدم الكامل المعلب ، لأن خطر حدوث تفاعلات ومضاعفات ما بعد نقل الدم كبير ، ولكن الأخطر هو ارتفاع مخاطر إصابة المتلقي بالعدوى. في حالة فقد الدم الحاد أثناء التدخل الجراحي والتجديد الكافي لنقص BCC ، حتى الانخفاض الحاد في الهيموجلوبين والهيماتوكريت لا يهدد حياة المريض ، حيث يتم تقليل استهلاك الأكسجين تحت التخدير بشكل كبير ، والأكسجين الإضافي مقبول ، وتخفيف الدم يساعد لمنع حدوث تجلط الدم المجهري وتعبئة كريات الدم الحمراء من المستودع ، لزيادة سرعة تدفق الدم وما إلى ذلك. "احتياطيات" خلايا الدم الحمراء التي يمتلكها الشخص بطبيعتها تتجاوز بشكل كبير الاحتياجات الحقيقية ، خاصة في حالة الراحة ، في وهو المريض في هذا الوقت.

1. يتم إجراء نقل كتلة كرات الدم الحمراء بعد استعادة BCC.

2. في وجود أمراض مصاحبة وخيمة يمكن أن تؤدي إلى الوفاة (على سبيل المثال ، فقر الدم الوخيم لا يمكن تحمله بشكل سيئ في أمراض القلب التاجية الشديدة).

3. في ظل وجود مؤشرات الدم الحمراء للمريض التالية: 70-80 جم / لتر للهيموجلوبين و 25٪ للهيماتوكريت ، وعدد كريات الدم الحمراء 2.5 مليون.

مؤشرات لنقل الدم هي: النزيف وتصحيح الارقاء.

أنواع كريات الدم الحمراء: الدم الكامل ، كتلة كرات الدم الحمراء ، EMOLT (كتلة كريات الدم الحمراء مفصولة عن الكريات البيض ، الصفائح الدموية مع محلول ملحي). يُعطى الدم عن طريق الوريد بالتنقيط ، باستخدام نظام يمكن التخلص منه بمعدل 60-100 نقطة في الدقيقة ، بحجم 30-50 مل / كجم. قبل نقل الدم ، من الضروري تحديد فصيلة الدم وعامل الريس للمتلقي والمتبرع ، وإجراء اختبار لتوافقهما ، ويتم إجراء اختبار بيولوجي للتوافق بجانب سرير المريض. عندما يحدث رد فعل تحسسي ، يتم إيقاف نقل الدم وتبدأ إجراءات القضاء على الصدمة.

تركيز الصفائح الدموية القياسي عبارة عن تعليق للصفائح الدموية التي تم طردها مرتين. الحد الأدنى لعدد الصفائح الدموية هو 0.5؟ 1012 لكل لتر ، الكريات البيض - 0.2؟ 109 لكل لتر.

تظهر خصائص مرقئ والبقاء على قيد الحياة في أكثر من 12-24 ساعة من التحضير ، ولكن يمكن استخدام الدواء في غضون 3-5 أيام من لحظة أخذ عينات الدم.

يستخدم تركيز الصفائح الدموية لقلة الصفيحات (ابيضاض الدم ، عدم تنسج نخاع العظم) ، اعتلال الخثرة المصاحب للمتلازمة النزفية.

2. التغذية الوريدية

في الأمراض الشديدة المصحوبة باضطرابات شديدة في التوازن ، من الضروري تزويد الجسم بالطاقة والمواد البلاستيكية. لذلك ، عندما تكون التغذية عن طريق الفم ضعيفة أو مستحيلة تمامًا لسبب ما ، فمن الضروري نقل المريض إلى التغذية الوريدية.

في الظروف الحرجة لمختلف المسببات ، تحدث أهم التغييرات في استقلاب البروتين - لوحظ تحلل البروتين المكثف ، خاصة في العضلات المخططة.

اعتمادًا على شدة العملية الجارية ، يتم تقويض بروتينات الجسم بمقدار 75-150 جرامًا يوميًا (يتم عرض خسائر البروتين اليومية في الجدول 11). هذا يؤدي إلى نقص في الأحماض الأمينية الأساسية ، والتي تستخدم كمصدر للطاقة في عملية استحداث السكر ، مما يؤدي إلى توازن نيتروجين سلبي.

الجدول 11

فقدان البروتين يوميًا في الحالات الحرجة

يؤدي فقدان النيتروجين إلى انخفاض في وزن الجسم ، حيث: 1 جم من النيتروجين \ u003d 6.25 جم من البروتين (الأحماض الأمينية) \ u003d 25 جم من الأنسجة العضلية. في غضون يوم واحد من ظهور حالة حرجة ، بدون علاج مناسب مع إدخال كمية كافية من العناصر الغذائية الأساسية ، يتم استنفاد احتياطياته من الكربوهيدرات ، ويتلقى الجسم الطاقة من البروتينات والدهون. في هذا الصدد ، لا يتم إجراء تغييرات كمية فحسب ، بل نوعية أيضًا في عمليات التمثيل الغذائي.

المؤشرات الرئيسية للتغذية بالحقن هي:

1) الشذوذ في تطور الجهاز الهضمي (رتق المريء ، وتضيق البواب ، وغيرها ، قبل وبعد الجراحة) ؛

2) حروق وإصابات تجويف الفم والبلعوم.

3) حروق واسعة في الجسم.

4) التهاب الصفاق.

5) العلوص الشللي.

6) نواسير معوية عالية.

7) القيء الذي لا يقهر.

8) غيبوبة

9) أمراض خطيرة مصحوبة بزيادة في عمليات تقويضية واضطرابات التمثيل الغذائي اللا تعويضية (تعفن الدم ، أشكال شديدة من الالتهاب الرئوي) ؛ 10) ضمور وضمور.

11) فقدان الشهية بسبب العصاب.

يجب إجراء التغذية الوريدية في ظروف التعويض عن الاضطرابات الدموية ، واضطرابات الماء بالكهرباء ، والقضاء على اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، ونقص الأكسجة في الدم ، والحماض الاستقلابي.

المبدأ الأساسي للتغذية الوريدية هو تزويد الجسم بكمية كافية من الطاقة والبروتين.

لغرض التغذية بالحقن ، يتم استخدام الحلول التالية.

الكربوهيدرات: يعتبر الجلوكوز أكثر الأدوية قبولاً في أي عمر. يجب ألا تقل نسبة الكربوهيدرات في النظام الغذائي اليومي عن 50-60٪. من أجل الاستخدام الكامل ، يلزم الحفاظ على معدل الإعطاء ، يجب تزويد الجلوكوز بالمكونات - وحدة الأنسولين 1 لكل 4 جم ، والبوتاسيوم ، والإنزيمات المساعدة المشاركة في استخدام الطاقة: فوسفات البيريدوكسال ، والكوكربوكسيلاز ، وحمض الليبويك ، و ATP - 0.5-1 ملغم / كغم في اليوم عن طريق الوريد.

عندما يتم تناول الجلوكوز عالي التركيز بشكل صحيح ، فإنه لا يسبب إدرار البول التناضحي وزيادة كبيرة في مستويات السكر في الدم. للتغذية بالنيتروجين ، يتم استخدام هيدروليسات البروتين عالية الجودة (أمينوسول ، أمينون) أو محاليل الأحماض الأمينية البلورية. تجمع هذه الأدوية بنجاح بين الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية ، فهي منخفضة السمية ونادرًا ما تسبب تفاعلًا تحسسيًا.

تعتمد جرعات مستحضرات البروتين المعطاة على درجة انتهاك استقلاب البروتين. في حالة الاضطرابات المعوضة ، تبلغ جرعة البروتين المدار 1 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا. يتطلب تعويض استقلاب البروتين ، الذي يتجلى في نقص بروتين الدم ، وانخفاض نسبة الألبومين والجلوبيولين ، وزيادة اليوريا في البول اليومي ، إدخال جرعات متزايدة من البروتين (3-4 جم / كجم يوميًا) والعلاج المضاد للتقويض. ويشمل ذلك الهرمونات الابتنائية (ريتابوليل ، نيرابوليل - 25 مجم في العضل مرة واحدة في 5-7 أيام) ، وبناء برنامج التغذية بالحقن في وضع فرط التغذية (140-150 سعرة حرارية / كجم من وزن الجسم في اليوم) ، ومثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تراسيلول 1000 يو / كغ يوميا لمدة 5-7 أيام). من أجل الاستيعاب المناسب للمواد البلاستيكية ، يجب تزويد كل جرام من النيتروجين الذي تم إدخاله بما يتراوح بين 200 و 220 سعرة حرارية. لا ينبغي أن تدار محاليل الأحماض الأمينية مع محاليل الجلوكوز المركزة ، لأنها تشكل مخاليط سامة.

الموانع النسبية لإدخال الأحماض الأمينية: الفشل الكلوي والكبدي والصدمة ونقص الأكسجة.

تستخدم مستحلبات الدهون التي تحتوي على الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة لتصحيح التمثيل الغذائي للدهون وزيادة محتوى السعرات الحرارية في التغذية الوريدية.

الدهون هي أكثر المنتجات عالية السعرات الحرارية ، ومع ذلك ، من أجل استخدامها ، من الضروري الحفاظ على الجرعات المثلى ومعدل الإعطاء. لا ينبغي أن تدار المستحلبات الدهنية مع محاليل الجلوكوز متعدد الأيونات المركزة ، وكذلك قبلها وبعدها.

موانع لإدخال مستحلبات الدهون: فشل الكبد ، شحوم الدم ، نقص تأكسج الدم ، حالات الصدمة ، متلازمة النزف الوريدي ، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، وذمة دماغية ، أهبة نزفية. يتم إعطاء البيانات المطلوبة للمكونات الرئيسية للتغذية الوريدية في الجدول 12 والجدول 13.

الجدول 12

الجرعات والمعدلات ومحتوى السعرات الحرارية للمكونات الرئيسية للتغذية بالحقن

عند وصف التغذية الوريدية ، من الضروري إدخال الجرعات المثلى من الفيتامينات التي تشارك في العديد من عمليات التمثيل الغذائي ، كونها أنزيمات مساعدة في تفاعلات استخدام الطاقة.

الجدول 13

جرعات الفيتامينات (ملجم لكل 100 سعرة حرارية) المطلوبة أثناء التغذية بالحقن

يجب وضع برنامج التغذية الوريدية ، الذي يتم تنفيذه في أي وضع ، من حيث نسبة متوازنة من المكونات. النسبة المثلى للبروتينات والدهون والكربوهيدرات هي 1: 1.8: 5.6. من أجل تفكيك البروتينات والدهون والكربوهيدرات وإدراجها في عملية التوليف ، يلزم وجود كمية معينة من الماء.

النسبة بين الحاجة إلى الماء ومحتوى السعرات الحرارية في الطعام هي 1 مل H 2 O - 1 kcal (1: 1).

حساب الحاجة للراحة لاستهلاك الطاقة (RCE) وفقًا لهاريس بنديكت:

الرجال - EZP = 66.5 + 13.7؟ الكتلة ، كجم + 5؟ الارتفاع ، سم - 6.8؟ العمر (سنوات).

النساء - EZP \ u003d 66.5 + 9.6؟ الكتلة ، كجم + 1.8؟ الارتفاع ، سم - 4.7؟ العمر (سنوات).

تبلغ قيمة EZP ، التي تحددها صيغة Harris-Benedict ، 25 كيلو كالوري / كجم في اليوم. بعد الحساب ، يتم اختيار عامل النشاط البدني للمريض (PFA) ، وعامل النشاط الأيضي (FMA) بناءً على الحالة السريرية ، وعامل درجة الحرارة (TF) ، بمساعدة الطاقة التي تحتاجها (E) لعامل معين. سيتم تحديد المريض. يظهر معامل حساب FFA و FMA و TF في الجدول 14.

الجدول 14

معامل حساب FFA و FMA و TF

لتحديد PE اليومي ، يتم ضرب قيمة EZP في FFA و FMA و TF.

3. علاج إزالة السموم

في حالة التسمم الحاد ، يكون العلاج الفعال لإزالة السموم ضروريًا ، بهدف ربط وإزالة السموم من الجسم. لهذا الغرض ، غالبًا ما يتم استخدام محاليل البولي فينيل بيروليدون (نيوكوبنسان ، جيموديز) والجيلاتينول ، مما يؤدي إلى امتصاص السموم وتحييدها ، والتي تفرز بعد ذلك عن طريق الكلى. تُعطى هذه المحاليل بالتنقيط بكمية 5-10 مل / كغ من وزن المريض ، مع إضافة فيتامين ج ومحلول كلوريد البوتاسيوم إليها بكمية لا تقل عن 1 مليمول / كغ من وزن الجسم. Mafusol ، وهو مضاد فعال للتأكسد ومضاد للأكسدة ، وله أيضًا خاصية واضحة لإزالة السموم. بالإضافة إلى ذلك ، فهو يحسن دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم ، مما يساهم أيضًا في تأثير إزالة السموم. مع حالات التسمم المختلفة ، فإن أحد أكثر طرق إزالة السموم فعالية هو إدرار البول القسري.

يتم وصف السوائل الوريدية لغرض إدرار البول القسري لدرجات التسمم الشديدة وللأخف ، عندما يرفض المريض الشرب.

موانع الاستعمال لإدرار البول القسري هي: فشل القلب والأوعية الدموية الحاد والفشل الكلوي الحاد (انقطاع البول).

يتطلب إجراء إدرار البول الإجباري حسابًا صارمًا للحجم والتركيب الكمي للسائل المحقون ، وتعيين مدرات البول في الوقت المناسب ، ومراقبة إكلينيكية وكيميائية حيوية واضحة. كحل رئيسي لحمل الماء ، يُقترح: جلوكوز 14.5 جم ؛ كلوريد الصوديوم 1.2 جم ؛ بيكربونات الصوديوم 2.0 غرام ؛ كلوريد البوتاسيوم 2.2 جم ؛ ماء مقطر يصل إلى 1000 مل. هذا المحلول متساوي التوتر ، ويحتوي على الكمية المطلوبة من بيكربونات الصوديوم ، وتركيز البوتاسيوم فيه لا يتعدى المسموح به ، ونسبة التركيز التناضحي للجلوكوز والأملاح 2: 1.

في المرحلة الأولية لإدرار البول القسري ، يُنصح أيضًا بإدخال بدائل البلازما وأي حلول لإزالة السموم: الألبومين 8-10 مل / كجم ، أو gemodez أو المستحضر الجديد 15-20 مل / كجم ، أو المافوسول 8-10 مل / كجم ، أو ريفورتان أو إينفوكول 6-8 مل / كجم ، ريوبوليجليوكين 15-20 مل / كجم.

يجب أن يتجاوز إجمالي كمية المحاليل المحقونة المتطلبات اليومية بمقدار 1.5 مرة.

العلاج بالتسريب. التخدير والإنعاش: ملاحظات محاضرة مراقبة كفاية العلاج بالتسريب

56. العلاج بالتسريب

نحن في الشبكات الاجتماعية

فئات