يتميز بنوبات الألم المفاجئ في منطقة خلف القص. في معظم الحالات ، يكون سبب المرض هو تصلب الشرايين التاجية وتطور نقص إمدادات الدم في عضلة القلب ، والذي يحدث تدهور مع ضغوط جسدية أو عاطفية كبيرة.
يتم علاج المرض في شكل علاج أحادي الليزر في فترة عدم الهجوم ؛ في فترة المظاهر الحادة ، يتم العلاج بالاشتراك مع الأدوية.
يهدف العلاج بالليزر لأمراض القلب التاجية إلى الحد من الاستثارة النفسية والعاطفية ، واستعادة توازن التنظيم الذاتي ، وزيادة نشاط مكون كرات الدم الحمراء في الدم ، والقضاء على نقص إمداد الدم التاجي مع التخلص اللاحق من الاضطرابات الأيضية لعضلة القلب ، والتطبيع طيف الدهون في الدم مع انخفاض في مستوى الدهون تصلب الشرايين. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء العلاج بالليزر الدوائي ، يؤدي تأثير إشعاع الليزر على الجسم إلى انخفاض الآثار الجانبية للعلاج الدوائي ، على وجه الخصوص ، تلك المرتبطة بخلل في البروتينات الدهنية عند تناول حاصرات B ويزيد من الحساسية للأدوية المستخدمة مثل نتيجة لاستعادة النشاط البنيوي والوظيفي لجهاز المستقبل للخلية.
تتضمن تكتيكات العلاج بالليزر مناطق التأثير الإلزامي ومناطق الاختيار الثانوي ، والتي تشمل منطقة إسقاط القوس الأبهر ومناطق الاختيار النهائي ، المتصلة بعد 3-4 إجراءات ، الموضوعة في إسقاط القلب.
أرز. 86. مناطق الإسقاط في منطقة القلب. الرموز: pos. "1" - إسقاط الأذين الأيسر ، نقاط البيع. "2" - إسقاط البطين الأيسر.
يفضل تشعيع القلب باستخدام ليزر الأشعة تحت الحمراء النبضي. يتم إجراء وضع التشعيع بقيم طاقة نبضية في نطاق 6-8 واط وتردد 1500 هرتز (المقابلة لاسترخاء عضلة القلب بسبب انخفاض الاعتماد الودي) ، التعرض لمدة 2-3 دقائق لكل مجال . عدد الإجراءات في مسار العلاج لا يقل عن 10.
عندما يتم تخفيف المظاهر الرئيسية للمرض ، فإن الوصفة الطبية تتضمن تأثيرًا على مناطق الانعكاس: منطقة التعصب القطاعي على مستوى Th1-Th7 ، مناطق المستقبل في إسقاط السطح الداخلي للكتف والساعد ، الراحي سطح اليد ومنطقة القص. 
أرز. 87. منطقة تأثير الإسقاط على منطقة التعصيب القطاعي Th1-Th7.
طرق تأثير الليزر على مناطق التأثير الإضافي
الذبحة الصدرية المستقرة
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: وصف موجز
مستقر الذبحة الصدريةالجهد االكهربى- أحد المظاهر الرئيسية لمرض الشريان التاجي. المظهر الرئيسي والأكثر شيوعًا للذبحة الصدرية هو ألم خلف القص الذي يحدث أثناء المجهود البدني ، والضغط العاطفي ، عند الخروج في البرد ، والمشي عكس الريح ، والراحة بعد تناول وجبة ثقيلة.
طريقة تطور المرض
نتيجة لوجود تناقض (عدم توازن) بين طلب الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله عبر الشرايين التاجية بسبب تصلب الشرايين في تجويف الشرايين التاجية ، هناك: نقص تروية عضلة القلب (يتجلى سريريًا بألم في الصدر). انتهاكات الوظيفة الانقباضية للقسم المقابل من عضلة القلب. التغيرات في العمليات البيوكيميائية والكهربائية في عضلة القلب. في حالة عدم وجود كمية كافية من الأكسجين ، تتحول الخلايا إلى نوع من الأكسدة اللاهوائية: يتحلل الجلوكوز إلى اللاكتات ، وينخفض الرقم الهيدروجيني داخل الخلايا ، وينضب احتياطي الطاقة في خلايا عضلة القلب. تتأثر الطبقات تحت الشغاف أولاً. تتعطل وظيفة أغشية عضلات القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز أيونات البوتاسيوم داخل الخلايا وزيادة تركيز أيونات الصوديوم داخل الخلايا. اعتمادًا على مدة إقفار عضلة القلب ، قد تكون التغييرات قابلة للعكس أو لا رجعة فيها (نخر عضلة القلب ، أي احتشاء). تسلسل التغيرات المرضية في نقص تروية عضلة القلب: انتهاك استرخاء عضلة القلب (ضعف الوظيفة الانبساطية) - انتهاك انقباض عضلة القلب (اختلال الوظيفة الانقباضية) - تغييرات تخطيط القلب - متلازمة الألم.
تصنيف
جمعية القلب والأوعية الدموية الكندية (1976). الفئة الأولى - "النشاط البدني العادي لا يسبب نوبة ذبحة صدرية". لا يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم. تظهر النوبات مع إجهاد قوي أو سريع أو طويل الأمد في العمل. الفئة الثانية - "تقييد طفيف للنشاط المعتاد". يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم بسرعة ، أو المشي صعودًا ، أو المشي أو صعود السلالم بعد تناول الطعام ، أو في البرد ، أو في مواجهة الريح ، أو مع الإجهاد العاطفي ، أو في غضون ساعات قليلة بعد الاستيقاظ. المشي لمسافة تزيد عن 100-200 متر على أرض مستوية أو تسلق أكثر من درج واحد بوتيرة عادية وفي ظل الظروف العادية. الفئة الثالثة - "تقييد كبير للنشاط البدني المعتاد." المشي على أرض مستوية أو صعود مجموعة واحدة من السلالم بوتيرة طبيعية في الظروف العادية يثير نوبة ذبحة صدرية. الفئة الرابعة - "استحالة أي نشاط بدني دون إزعاج". قد تحدث النوبات أثناء الراحة
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: العلامات والأعراض
الاعراض المتلازمة
شكاوي.خصائص متلازمة الألم. توطين الألم - خلف القص. شروط حدوث الألم هي المجهود البدني ، والعواطف القوية ، ووجبة وفيرة ، والبرد ، والمشي بعكس الريح ، والتدخين. غالبًا ما يكون لدى الشباب ما يسمى بظاهرة "المرور عبر الألم" (ظاهرة "الإحماء") - انخفاض أو اختفاء الألم مع زيادة أو الحفاظ على الحمل (بسبب فتح الضمانات الوعائية). مدة الألم - من 1 إلى 15 دقيقة ، لها طابع متزايد ("تصعيد"). إذا استمر الألم لأكثر من 15 دقيقة ، يجب الاشتباه في MI. شروط وقف الألم - وقف النشاط البدني ، وتناول النتروجليسرين. إن طبيعة الألم في الذبحة الصدرية (الضغط ، الضغط ، الانفجار ، إلخ) ، بالإضافة إلى الخوف من الموت ، هي أمور ذاتية للغاية وليست لها قيمة تشخيصية جادة ، لأنها تعتمد إلى حد كبير على الإدراك الجسدي والفكري للمريض. تشعيع الألم - في كل من الأجزاء اليمنى واليسرى من الصدر والرقبة. التشعيع الكلاسيكي - في اليد اليسرى ، الفك السفلي.
الأعراض المصاحبة- الغثيان والقيء والتعرق المفرط والتعب وضيق التنفس وزيادة معدل ضربات القلب وزيادة (انخفاض) ضغط الدم.
معادلات الذبحة الصدرية:ضيق في التنفس (بسبب ضعف الاسترخاء الانبساطي) والتعب الشديد أثناء التمرين (بسبب انخفاض النتاج القلبي في انتهاك لوظيفة عضلة القلب الانقباضي مع عدم كفاية إمداد العضلات الهيكلية بالأكسجين). يجب أن تنخفض الأعراض على أي حال عند توقف التعرض للعامل الاستفزازي (التمرين ، انخفاض حرارة الجسم ، التدخين) أو أخذ النتروجليسرين.
بيانات فيزيائية.مع نوبة الذبحة الصدرية - شحوب الجلد ، عدم الحركة (المرضى "يتجمدون" في موضع واحد ، لأن أي حركة تزيد الألم) ، التعرق ، عدم انتظام دقات القلب (في كثير من الأحيان بطء القلب) ، زيادة ضغط الدم (أقل في كثير من الأحيان ، انخفاضه). Extrasystoles ، يمكن سماع "إيقاع العدو". النفخة الانقباضية بسبب قصور الصمام التاجي نتيجة خلل في العضلات الحليمية. يمكن أن يكتشف مخطط كهربية القلب المسجل أثناء نوبة الذبحة الصدرية التغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني (الموجة T والجزء ST) ، بالإضافة إلى اضطرابات ضربات القلب.
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: التشخيص
بيانات المختبر
- قيمة مساعدة ؛ السماح بتحديد وجود اضطراب شحميات الدم فقط ، وتحديد الأمراض المصاحبة وعدد من عوامل الخطر (DM) أو استبعاد الأسباب الأخرى للألم (الأمراض الالتهابية ، وأمراض الدم ، وأمراض الغدة الدرقية).
بيانات مفيدة
مخطط كهربية القلب أثناء نوبة الذبحة الصدرية: اضطرابات عودة الاستقطاب في شكل تغيير في موجات T وتحول في المقطع ST لأعلى (نقص تروية تحت الشغاف) أو إلى أسفل من العزلة (نقص التروية عبر الجافية) أو اضطرابات ضربات القلب.
تتيح مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة اكتشاف وجود نوبات مؤلمة وغير مؤلمة من نقص تروية عضلة القلب في ظروف مألوفة للمرضى ، وكذلك اكتشاف اضطرابات نظم القلب المحتملة على مدار اليوم.
قياس جهد الدراجة أو جهاز المشي (اختبار الإجهاد مع التسجيل المتزامن لتخطيط القلب وضغط الدم). الحساسية - 50-80٪ ، النوعية - 80-95٪. معيار اختبار التمرين الإيجابي أثناء قياس جهد الدراجة هو تغييرات تخطيط القلب في شكل انخفاض أفقي للجزء ST لأكثر من 1 مم ويستمر أكثر من 0.08 ثانية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكشف اختبارات الإجهاد عن علامات مرتبطة بتوقعات غير مواتية للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية: متلازمة الألم النموذجية. انخفاض مقطع ST أكبر من 2 مم. استمرار اكتئاب الجزء ST لأكثر من 6 دقائق بعد إنهاء الحمل. ظهور اكتئاب الجزء ST مع معدل ضربات القلب (HR) أقل من 120 في الدقيقة. وجود اكتئاب ST في عدة خيوط ، ارتفاع ST في جميع الخيوط ماعدا aVR. عدم إرتفاع ضغط الدم أو إنخفاضه إستجابة للنشاط البدني. حدوث عدم انتظام ضربات القلب (خاصة تسرع القلب البطيني).
يسمح لك تخطيط صدى القلب أثناء الراحة بتحديد انقباض عضلة القلب وإجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة الألم (عيوب القلب ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، واعتلال عضلة القلب ، والتهاب التامور ، وتدلي الصمام التاجي ، وتضخم البطين الأيسر في ارتفاع ضغط الدم الشرياني).
الإجهاد - EchoCG (EchoCG - تقييم حركة أجزاء البطين الأيسر مع زيادة معدل ضربات القلب نتيجة إعطاء الدوبوتامين أو جهاز تنظيم ضربات القلب عبر المريء أو تحت تأثير النشاط البدني) طريقة أكثر دقة للكشف عن الشريان التاجي قصور الشريان. التغييرات في انقباض عضلة القلب الموضعي تسبق المظاهر الأخرى لنقص التروية (تغيرات تخطيط القلب ، متلازمة الألم). حساسية الطريقة 65-90٪ ، النوعية 90-95٪. على عكس قياس الجهد بالدراجة ، يكشف تخطيط صدى القلب عند الضغط عن قصور في الشرايين التاجية في حالة تلف أحد الأوعية. مؤشرات الإجهاد - تخطيط صدى القلب هي:. غير نمطي الذبحة الصدريةالتوتر (وجود معادلات للذبحة الصدرية أو وصف غامض لمتلازمة الألم من قبل المريض). صعوبة أو استحالة إجراء اختبارات الإجهاد. عدم توفر المعلومات عن قياس الجهد الكهربائي للدراجات في عيادة نموذجية للذبحة الصدرية. لا توجد تغييرات في مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات التمرين بسبب انسداد أرجل الحزمة ، وعلامات تضخم البطين الأيسر ، وعلامات متلازمة وولف باركنسون وايت في عيادة نموذجية للذبحة الصدرية. اختبار إجهاد إيجابي على قياس جهد الدراجة عند النساء الشابات (لأن احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي منخفض).
تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" في تشخيص أمراض القلب التاجية ، حيث يتيح لك تحديد وجود الشرايين التاجية وموقعها ودرجة تضييقها. دواعي الإستعمال (توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 1997):. الذبحة الصدريةالفولتية أعلى من الدرجة الوظيفية الثالثة في غياب تأثير العلاج الدوائي. الذبحة الصدريةفئة وظيفية الجهد I-II بعد MI. الذبحة الصدريةالتوتر مع حصار أرجل حزمته مع علامات نقص التروية وفقًا للتصوير الومضاني لعضلة القلب. عدم انتظام ضربات القلب البطيني الشديد. مستقر الذبحة الصدريةفي المرضى الذين يخضعون لجراحة الأوعية الدموية (الشريان الأورطي ، الفخذ ، الشرايين السباتية). إعادة توعية عضلة القلب (التوسيع بالبالون ، تطعيم مجازة الشريان التاجي). توضيح التشخيص لأسباب سريرية أو مهنية (على سبيل المثال ، في الطيارين).
التصوير الومضاني لعضلة القلب هو طريقة لتصوير عضلة القلب ، والتي تسمح بتحديد مناطق نقص التروية. هذه الطريقة مفيدة للغاية عندما يكون من المستحيل تقييم مخطط كهربية القلب بسبب الحصار المفروض على أرجل حزمته.
التشخيص
عادة ، يتم تشخيص الذبحة الصدرية المستقرة على أساس أخذ التاريخ التفصيلي ، والفحص البدني المفصل للمريض ، وتسجيل تخطيط القلب أثناء الراحة ، والتحليل النقدي اللاحق للنتائج. يُعتقد أن هذه الأنواع من الفحوصات (التاريخ ، الفحص ، التسمع ، تخطيط القلب) كافية لتشخيص الذبحة الصدرية بمظاهرها الكلاسيكية في 75٪ من الحالات. في حالة وجود شكوك حول التشخيص ، يتم إجراء مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة ، واختبارات الإجهاد (قياس الجهد للدراجات ، والإجهاد - EchoCG) باستمرار ، في حالة وجود الظروف المناسبة ، التصوير الومضاني لعضلة القلب. في المرحلة النهائية من التشخيص ، يلزم تصوير الأوعية التاجية.
تشخيص متباين
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن متلازمة ألم الصدر يمكن أن تكون مظهرًا من مظاهر عدد من الأمراض. لا ينبغي أن ننسى أنه يمكن أن يكون هناك عدة أسباب لألم الصدر في نفس الوقت. أمراض SSS. هم. الذبحة الصدرية. أسباب أخرى. من المحتمل أن يكون من أصل إقفاري: تضيق الأبهر ، قصور الصمام الأبهري ، اعتلال عضلة القلب الضخامي ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، فقر الدم الشديد. غير إقفاري: تسلخ الأبهر ، التهاب التامور ، تدلي الصمام التاجي. أمراض الجهاز الهضمي. أمراض المريء - تشنج المريء ، ارتجاع المريء ، تمزق المريء. أمراض المعدة - القرحة الهضمية. أمراض جدار الصدر والعمود الفقري. متلازمة جدار الصدر الأمامي. متلازمة سكالين الأمامية. التهاب الغضروف الضلعي (متلازمة تيتز). تلف الضلع. هربس نطاقي. أمراض الرئة. استرواح الصدر. الالتهاب الرئوي الذي يصيب غشاء الجنب. PE مع أو بدون احتشاء رئوي. أمراض غشاء الجنب.
الذبحة الصدرية المستقرة: طرق العلاج
علاج
الهدف هو تحسين الإنذار (الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ) وتقليل شدة (القضاء) على أعراض المرض. يتم استخدام طرق العلاج غير الدوائية والدوائية (المخدرات) والجراحية.
العلاج غير الدوائي - التأثير على عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية: التدابير الغذائية للحد من دسليبيدميا وفقدان الوزن ، والإقلاع عن التدخين ، والنشاط البدني الكافي في حالة عدم وجود موانع. من الضروري أيضًا تطبيع مستوى ضغط الدم وتصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.
العلاج الدوائي - يتم استخدام ثلاث مجموعات رئيسية من الأدوية: النترات ، ب - حاصرات الأدرينوبلات وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف العوامل المضادة للصفيحات.
النترات.مع إدخال النترات ، يحدث توسع الأوردة الجهازي ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى القلب (انخفاض في التحميل المسبق) ، وانخفاض الضغط في غرف القلب وانخفاض توتر عضلة القلب. تتسبب النترات أيضًا في انخفاض ضغط الدم وتقليل مقاومة تدفق الدم والحمل اللاحق. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم توسيع الشرايين التاجية الكبيرة وزيادة تدفق الدم الجانبي. تنقسم هذه المجموعة من الأدوية إلى نترات قصيرة المفعول (نيتروجليسرين) ونيترات طويلة المفعول (إيزوسوربيد ثنائي النترات وإيزوسوربيد أحادي نيترات).
لوقف هجوم الذبحة الصدرية ، يتم استخدام النتروجليسرين (أقراص تحت اللسان بجرعة 0.3-0.6 مجم وأشكال الهباء الجوي - رذاذ - تستخدم بجرعة 0.4 مجم أيضًا تحت اللسان). النترات قصيرة المفعول تخفف الألم في 1-5 دقائق. يمكن استخدام الجرعات المتكررة من النتروجليسرين للتخفيف من نوبة الذبحة الصدرية كل 5 دقائق. يفقد النتروجليسرين الموجود في أقراص للاستخدام تحت اللسان نشاطه بعد شهرين من لحظة فتح الأنبوب بسبب تقلب النتروجليسرين ، لذلك من الضروري استبدال الدواء بانتظام.
تستخدم النترات طويلة المفعول (ثنائي النترات إيزوسوربيد وإيزوسوربيد أحادي النترات) لمنع نوبات الذبحة الصدرية التي تحدث أكثر من 1 ص / أسبوع. ثنائي نترات إيزوسوربيد بجرعة 10-20 مجم 2-4 ص / يوم (أحيانًا تصل إلى 6) 30-40 دقيقة قبل النشاط البدني المقصود. تؤخر أشكال إيزوسوربيد ثنائي النترات - بجرعة 40-120 مجم 1-2 ص / يوم قبل النشاط البدني المتوقع. أحادي نيترات إيزوسوربيد بجرعة 10-40 مجم 2-4 ص / يوم ، وأشكال تأخير - بجرعة 40-120 مجم 1-2 ص / يوم أيضًا قبل 30-40 دقيقة من النشاط البدني المقصود.
تحمل النترات (فقدان الحساسية ، الإدمان). يمكن أن يؤدي الاستخدام اليومي المنتظم للنترات لمدة أسبوع إلى أسبوعين أو أكثر إلى انخفاض أو اختفاء التأثير المضاد للذبحة الصدرية. والسبب هو انخفاض في تكوين أكسيد النيتريك ، وتسريع تثبيطه بسبب زيادة نشاط الفوسفوديستيراز وزيادة في تكوين الإندوثيلين -1 ، الذي له تأثير مضيق للأوعية. الوقاية - إعطاء غير متماثل (غريب الأطوار) للنترات (على سبيل المثال ، 8 صباحًا و 3 مساءً لثنائي نترات إيزوسوربيد أو 8 صباحًا فقط لإيزوسوربيد أحادي نيترات). وبالتالي ، يتم توفير فترة خالية من النترات لأكثر من 6-8 ساعات لاستعادة حساسية SMC لجدار الأوعية الدموية لعمل النترات. كقاعدة عامة ، يوصى بفترة خالية من النترات للمرضى لفترة من النشاط البدني الأدنى والحد الأدنى من نوبات الألم (في كل حالة على حدة). من بين الطرق الأخرى لمنع التسامح مع النترات ، يتم استخدام تعيين المتبرعين بمجموعات السلفهيدريل (أسيتيل سيستئين ، ميثيونين) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، إلخ) ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، مدرات البول ، الهيدرالازين ، ومع ذلك ، يتم استخدام تواتر ظهور يتناقص التسامح مع النترات على خلفية استخدامها إلى حدٍ ما.
مولسيدومين- قريب من النترات (موسع وعائي يحتوي على نيترو). بعد الامتصاص ، يتم تحويل مولسيدومين إلى مادة فعالة يتم تحويلها إلى أكسيد النيتريك ، مما يؤدي في النهاية إلى استرخاء العضلات الملساء الوعائية. يستخدم Molsidomin بجرعة 2-4 مجم 2-3 ص / يوم أو 8 مجم 1-2 ص / يوم (شكل مطول).
ب - Adrenoblockers.يرجع التأثير المضاد للذبحة الصدرية إلى انخفاض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب بسبب انخفاض معدل ضربات القلب وانخفاض انقباض عضلة القلب. يستخدم لعلاج الذبحة الصدرية:
حاصرات ب غير انتقائية (تعمل على مستقبلات الأدرينالية ب 1 - ب 2) - لعلاج الذبحة الصدرية ، يستخدم بروبرانولول بجرعة 10-40 مجم 4 ص / يوم ، نادولول بجرعة 20-160 مجم 1 ص / يوم
انتقائية القلب ب - حاصرات الأدرينالية (تعمل بشكل أساسي على مستقبلات القلب الأدرينالية ب 1) - أتينولول بجرعة 25-200 مجم / يوم ، ميتوبرولول 25-200 مجم / يوم (بجرعتين) ، بيتاكسولول (10-20 مجم / ملغ) يوم) بيسوبرولول (5 - 20 مجم / يوم).
بدأ مؤخرًا استخدام حاصرات ب التي تسبب تمدد الأوعية المحيطية ، مثل الكارفيديلول.
حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة.يتكون التأثير المضاد للذبحة الصدرية من توسع الأوعية المعتدل (بما في ذلك الشرايين التاجية) ، وانخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب (في ممثلين عن مجموعات فرعية فيراباميل وديلتيازيم). تطبيق: فيراباميل - 80-120 مجم 2-3 ص / يوم ، ديلتيازيم - 30-90 مجم 2-3 ص / يوم.
الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ
أظهرت الدراسات السريرية أن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-325 مجم / يوم يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ. يجب وصف المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية بحمض أسيتيل الساليسيليك في حالة عدم وجود موانع - القرحة الهضمية ، وأمراض الكبد ، وزيادة النزيف ، وعدم تحمل الدواء.
يؤثر انخفاض تركيز الكوليسترول الكلي وكوليسترول LDL بمساعدة عوامل خفض الدهون (سيمفاستاتين ، برافاستاتين) أيضًا بشكل إيجابي على تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. حاليًا ، تعتبر المستويات المثلى للكوليسترول الكلي لا تزيد عن 5 مليمول / لتر (190 مجم٪) ، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة لا يزيد عن 3 مليمول / لتر (115 مجم٪).
جراحة
عند تحديد أساليب العلاج الجراحي للذبحة الصدرية المستقرة ، من الضروري مراعاة عدد من العوامل: عدد الشرايين التاجية المصابة ، وجزء طرد البطين الأيسر ، ووجود مرض السكري المصاحب. لذلك ، مع وجود آفة واحدة - ووعائين مع جزء طرد البطين الأيسر الطبيعي ، عادةً ما تبدأ عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب من خلال رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة والدعامات. في حالة وجود آفة من 2 إلى 3 أوعية الدموية وانخفاض في جزء طرد البطين الأيسر بنسبة أقل من 45٪ أو وجود مرض السكري المصاحب ، فمن الأنسب إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي (انظر أيضًا تصلب الشرايين التاجية) .
الرأب الوعائي عن طريق الجلد (التوسيع بالبالون) هو توسيع جزء من الشريان التاجي تضيق بسبب عملية تصلب الشرايين باستخدام بالون مصغر تحت ضغط عالٍ مع تحكم بصري أثناء تصوير الأوعية. يتم تحقيق نجاح الإجراء في 95٪ من الحالات. خلال عملية الرأب الوعائي ، من الممكن حدوث مضاعفات: معدل الوفيات هو 0.2٪ مع مرض الوعاء الدموي و 0.5٪ مع مرض الأوعية الدموية المتعددة ، ويحدث احتشاء عضلة القلب في 1٪ من الحالات ، وتظهر الحاجة إلى تطعيم مجازة الشريان التاجي في 1٪ من الحالات ؛ . تشمل المضاعفات المتأخرة عودة التضيق (في 35-40 ٪ من المرضى في غضون 6 أشهر بعد التوسيع) ، وكذلك ظهور الذبحة الصدرية (في 25 ٪ من المرضى في غضون 6-12 شهرًا).
بالتوازي مع توسع تجويف الشريان التاجي ، تم استخدام الدعامة مؤخرًا - زرع الدعامات (أرفع إطارات الأسلاك التي تمنع عودة التضيق) في موقع الضيق.
تطعيم مجازة الشريان التاجي هو إنشاء مفاغرة بين الشريان الأورطي (أو الشريان الصدري الداخلي) والشريان التاجي أسفل (البعيد إلى) موقع الضيق لاستعادة إمداد الدم الفعال إلى عضلة القلب. كزرع ، يتم استخدام جزء من الوريد الصافن في الفخذ ، وشرايين الثدي الداخلية اليمنى واليسرى ، والشريان المعدي الأيمن ، والشريان الشرسوفي السفلي. مؤشرات لتطعيم مجازة الشريان التاجي (توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 1997). الكسر القذفي للبطين الأيسر أقل من 30٪. تلف جذع الشريان التاجي الأيسر. الشريان التاجي الوحيد غير المصاب. ضعف البطين الأيسر مع آفة ثلاثية الأوعية ، خاصة مع تلف الفرع الأمامي بين البطينين من الشريان التاجي الأيسر في القسم القريب. عند إجراء جراحة المجازة التاجية ، من الممكن أيضًا حدوث مضاعفات - MI في 4-5٪ من الحالات (حتى 10٪). معدل الوفيات 1٪ لمرض الوعاء الدموي و 4-5٪ لمرض الأوعية المتعددة. تشمل المضاعفات المتأخرة لتطعيم مجازة الشريان التاجي عودة التضيق (عند استخدام الطعوم الوريدية في 10-20٪ من الحالات خلال السنة الأولى و 2٪ كل عام لمدة 5-7 سنوات). مع الطعوم الشريانية ، تظل التحويلات مفتوحة في 90٪ من المرضى لمدة 10 سنوات. في غضون 3 سنوات الذبحة الصدريةيتكرر في 25٪ من المرضى.
تنبؤ بالمناخ
الذبحة الصدرية المستقرة مع العلاج المناسب ومراقبة المرضى مواتية نسبيًا: معدل الوفيات 2-3 ٪ سنويًا ، يحدث احتشاء عضلي قاتل في 2-3 ٪ من المرضى. التشخيص الأقل ملاءمة هو للمرضى الذين يعانون من انخفاض في جزء طرد البطين الأيسر ، وفئة وظيفية عالية من الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة ، والمرضى المسنين ، والمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية ، وتضيق الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر ، والتضيق القريب من الفرع الأمامي بين البطينين للشريان التاجي الأيسر.
البروتوكول السريري لتشخيص وعلاج أمراض الذبحة الصدرية المستقرة IHD
I. مقدمة:
1. الاسم: IHD الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة
2. رمز البروتوكول:
3. الرموز وفقًا لـ MKB-10:
4. المختصرات المستخدمة في البروتوكول:
AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني
AA - مضاد للذبحة الصدرية (علاج)
BP - ضغط الدم
تحويل مسار الشريان التاجي - تطعيم مجازة الشريان التاجي
ALT - ألانين أمينوترانسفيراز
AO - سمنة البطن
ACT - الأسبارتات أمينوترانسفيراز
CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم
الممارسون العامون - الممارسون العامون
VPN - معيار الحد الأعلى
WPW - متلازمة وولف باركنسون وايت
HCM - اعتلال عضلة القلب الضخامي
LVH - تضخم البطين الأيسر
DBP - ضغط الدم الانبساطي
DLP - عسر شحميات الدم
PVC - انقباض البطين
IHD - مرض القلب الإقفاري
مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم
التصنيف الدولي للأمراض - الأنسولين قصير المفعول
TIM - سمك مجمع الوسائط الداخلية
TSH - اختبار تحمل الجلوكوز
U3DG - تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية
FA - النشاط البدني
FK - فئة وظيفية
RF - عوامل الخطر
مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن
CHF - قصور القلب المزمن
كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة - كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
4KB - التدخل التاجي عن طريق الجلد
معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب
تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب
EKS - منظم ضربات القلب
تخطيط صدى القلب - تخطيط صدى القلب
VE - حجم دقائق الجهاز التنفسي
VCO2 هو كمية ثاني أكسيد الكربون المنبعثة لكل وحدة زمنية ؛
RER (نسبة التنفس) - نسبة VCO2 / VO2 ؛
BR - احتياطي الجهاز التنفسي.
BMS - دعامة مغلفة غير دوائية
DES - دعامات تكسير الأدوية
5. تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013.
7. مستخدمو البروتوكول:الممارسين العامين وأطباء القلب وأطباء القلب التداخلي وجراحي القلب.
8. بيان عدم وجود تضارب في المصالح:غائب.
9. التعريف.
مرض القلب الإقفاري- هو مرض قلبي حاد أو مزمن ناتج عن نقص أو توقف إمداد الدم إلى عضلة القلب بسبب عملية مؤلمة في الأوعية التاجية (تعريف منظمة الصحة العالمية 1959).
الذبحة الصدرية- هذه متلازمة إكلينيكية تتجلى في الشعور بعدم الراحة أو الألم في الصدر بسبب طبيعة ضاغطة وضغطية ، وغالبًا ما تكون موضعية خلف القص ويمكن أن تشع إلى الذراع اليسرى والرقبة والفك السفلي والمنطقة الشرسوفية. الألم ناتج عن النشاط البدني ، والتعرض للوجبات الباردة ، والوجبات الثقيلة ، والضغط العاطفي ؛ يتحلل مع الراحة أو يتحلل مع النتروجليسرين تحت اللسان لبضع ثوانٍ إلى دقائق.
ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص و
10. التصنيف السريري:
الجدول 1 - تصنيف شدة الذبحة الصدرية المستقرة وفقًا لتصنيف جمعية القلب الكندية (كامبو إل ، 1976)
تسمى الحالة التي يكون فيها تدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب انسداد شرايين الدم مرض القلب التاجي (CHD). يؤدي نقص الأكسجين إلى اختلال التوازن بين الدورة الدموية التاجية وعمليات التمثيل الغذائي لعضلة القلب. يمكن أن تخلق هذه الحالة ظهور أمراض حادة - احتشاء عضلة القلب ، أو تأخذ طابعًا مستقرًا طويل الأمد في شكل تفاقم الذبحة الصدرية.
مسببات الذبحة الصدرية ، التصنيف
الذبحة الصدرية هي متلازمة سريرية لمرض الشريان التاجي. إنه ليس مرضًا مستقلاً ، ولكنه يتكون من العديد من أعراض الألم. يتركز موقع التعريب في القص ، في المنطقة التي يقع فيها القلب. في هذا التركيز ، يتم الشعور بعدم الراحة في شكل ضغط وثقل وحرق وضغط.
يجمع الطب الحديث ، وفقًا لخصائص المسار السريري لعلم الأمراض ، الذبحة الصدرية في 3 خيارات ، والتي لها رموزها الخاصة في التصنيف الدولي للأمراض:
أي من هذه الحالات هو دليل على الذبحة الصدرية غير المستقرة.
- الذبحة الصدرية Vasospastic ، رمز ICD -10: I20.1 ، تأخذ شخصًا نتيجة للتشنج الوعائي الحاد الذي يحدث من الانسداد. يمكن أن يحدث الألم أثناء الراحة ، أثناء النوم ، في البرد ، ولا يكون دائمًا من سمات مرض الشريان التاجي ، ولكنه ناتج عن أمراض أخرى:
- تضيق الشريان الأورطي وصمامات القلب.
- فقر الدم بدرجة عالية.
- فرط نمو أنسجة القلب - تصلب القلب.
الأسباب والأعراض
بعد التعامل مع تصنيف علم الأمراض ، يمكنك الإجابة بمزيد من التفصيل على سؤال حول ماهية الذبحة الصدرية الجهدية FC 3.
إن تقييد المباح في الدورة الدموية نتيجة لتصلب الشرايين هو السبب الرئيسي للذبحة الصدرية الجهدية FC 3. عندما ينخفض بنسبة 50-70٪ ، هناك خلل بين طلب الأكسجين في عضلة القلب وإيصالها. تتجلى الصورة السريرية للمرض من خلال الهجمات المتكررة للذبحة الصدرية. عوامل مختلفة تؤثر على المرض:
- توطين تضيق.
- طول؛
- عدد السفن المصابة.
بالإضافة إلى انسداد تصلب الشرايين ، لا يتم استبعاد تكوين جلطات الدم والتشنجات في شجرة الشرايين في التسبب. يمكن أن تكون العوامل التالية بمثابة محرضات للذبحة الصدرية 3 FC:
- بدانة؛
- التدخين؛
- كمية كبيرة من الكوليسترول في الدم.
- السكري؛
- ضغوط عاطفية شديدة من أي نوع ؛
- قلق مزمن؛
- الخمول البدني - أسلوب حياة مستقر ؛
- ارتفاع ضغط الدم.
- تخثر الدم السريع ، مما يساهم في تكوين جلطات الدم ؛
من الأسباب المذكورة أعلاه ، يصاب المريض بالذبحة الصدرية. ولكن من أجل تطوير هجوم ، هناك حاجة إلى عوامل استفزازية ، من بين التأثيرات الرئيسية النشاط البدني أو التجارب العاطفية أو الظروف الجوية السيئة.
ما هو FC 3 في تطور الذبحة الصدرية؟ هذه علامات مميزة وشائعة لعلم الأمراض:
- يأخذ النشاط البدني طابعًا محدودًا ، حتى لا يثير نوبة الذبحة الصدرية.
- تواتر ظهور الألم يكاد يكون يوميا. رفاقها يعانون من عدم انتظام دقات القلب ، وضيق في التنفس ، والعرق البارد ، والتغيرات في ضغط الدم ، وعدم انتظام ضربات القلب.
- النتروجليسرين سريع المفعول ليس دائمًا فعالًا.
- مغفرة لا تدوم طويلا ، إلا بعد دورة العلاج في المستشفى.
- أثناء النوبة ، يُظهر مخطط كهربية القلب نقص التروية وتغييرات منتشرة في عضلة القلب.
- غالبًا ما يحتوي التاريخ الطبي على نوبة قلبية أو تمدد الأوعية الدموية في القلب ؛
- في وجود أعراض تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين الأخرى.
- الذبحة الصدرية اللانمطية بدون ألم ولكن مع ضيق في التنفس وعدم انتظام ضربات القلب وأعراض أخرى.
- اضطرابات ضربات القلب.
- سكتة قلبية.
- ارتفاع ضغط الدم مع مرض الشريان التاجي.
- يكشف التشخيص عن الفروع الوعائية المسببة للأمراض مع تضيق يصل إلى 75٪.
مهم! IHD angina pectoris 3 FC يعتبره الأطباء إعاقة.
سيساعد وجود أعراض سريرية محددة في تشخيص علم الأمراض:
- توتر وحرقان وانقباض في بؤرة القلب.
- مكان ظهور الأعراض هو الجانب الأيسر من الجذع: عظم القص والكتف والكتف والذراع والرقبة. لا يتم استبعاد النصف الأيمن من الجسم ، وهو أقل شيوعًا.
- مدة الألم في الفاصل الزمني> 2 و<15 минут.
- ظروف التطور المفاجئ أو في أوج النشاط: المشي ، الصعود إلى الأرض ، وفرة الطعام ، والتغلب على مقاومة الرياح.
- خيارات تخفيف الهجوم: رفض ممارسة الرياضة ، وتسكين الألم ، أو تناول أقراص النتروجليسرين.
تختلف الذبحة الصدرية المستقرة FC 3 عن نظيراتها في القدرة على التنبؤ ببدء الهجوم. يعرف المريض محدودية النشاط البدني. لذلك ، فإن الامتثال لمعاييرهم هو ضمان لعدم وجود الألم. في حالة ظهور أعراض تحذيرية ، من الضروري وجود "النتروجليسرين" في متناول اليد. على الرغم من محدودية الحمل ، يكون المريض قادرًا على خدمة نفسه ولا يحتاج إلى مساعدة شخص آخر ، كما في حالة FC 4.
التشخيص
الشكوى من الألم في بؤرة القص ، والتي تنتج عن أفعال محددة لشخص ما ، لها معيار شخصي في إجراء التشخيص. من الضروري التخلص من الأمراض الأخرى التي يمكن أن تعطي مثل هذا التأثير.
ستؤكد التقنيات الآلية والاختبارات المعملية التشخيص الصحيح لعلم الأمراض. وتشمل هذه:
- الكيمياء الحيوية للدم
- التصوير الومضاني.
- الموجات فوق الصوتية للقلب.
- اختبارات الحمل
- مراقبة هولتر ECG.
- تصوير الأوعية التاجية.
بعد الانتهاء من الفحص ، لن تكون هناك أسئلة حول ماهية تشخيص مرض الشريان التاجي: الذبحة الصدرية 3 FC.
العلاج والتشخيص والوقاية
بعد تحديد التشخيص ، يتم اختيار العلاج المناسب. يتكون من الاستخدام المنتظم للأدوية:
- عدد من النترات التي يمكن أن تمنع نوبة الذبحة الصدرية أو توقفها. النتروجليسرين الأكثر شيوعًا.
- عوامل مضادة للصفيحات للقضاء على تكون جلطات الدم: "كلوبيدوجريل" ، "الأسبرين".
- الستاتينات. أدوية الكوليسترول: أتورفاستاتين ، سيريفاستاتين ، فلوفاستاتين ، لوفاستاتين ، ميفاستاتين ، بيتافاستاتين ، برافاستاتين ، روسوفاستاتين ، سيمفاستاتين.
- مثبطات إيس. إنهم يقاومون ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وفشل القلب المزمن (CHF) ، والمضاعفات بسبب الذبحة الصدرية: كابوتين ، إنام ، بريفينيل ، لوتنسيل ، مونوبريل وغيرها.
- حاصرات بيتا ، مقسمة إلى مجموعات ، تستخدم لقصور القلب الاحتقاني وبعد النوبة القلبية. يجب اختيارهم بشكل فردي وبناء على توصية الطبيب فقط ، لأن لهم تأثير ضار على الجسم بدون الجرعة الصحيحة.
بالإضافة إلى ذلك ، تُستخدم أيضًا عقاقير ذات تأثير آخر: التناظرية البنيوية لغاما بيوتيروبتين "Metonat" ، عوامل التمثيل الغذائي "Capicor".
مع الذبحة الصدرية ، العلاج الجراحي ممكن:
- قسطرة الشريان التاجي
- تحويل الأوعية المصابة.
إذا لم تهتم بعلاج الذبحة الصدرية ، فهناك خطر الموت بسبب النوبات القلبية الواسعة. يساهم انتظام استخدام العلاج العلاجي وفقًا للتنبؤات في تحسين نوعية الحياة ، على الرغم من محدودية نشاط المريض.
الوقاية الفعالة تكمن في القضاء على عوامل الخطر. يتم تقديم النظام الغذائي وفقدان الوزن والتحكم في ضغط الدم وكل شيء آخر مفيد للجسم. عند تشخيص الذبحة الصدرية ، يتم تنفيذ الوقاية الثانوية. هنا يجب أن تتجنب المشاعر والتوتر وتقليل التوتر إلى الحد الأدنى. لا تنس أن تأخذ "النتروجليسرين" قبل المجهود البدني. يتيح لك اتباع نصيحة طبيب القلب المعالج زيادة حياتك دون نوبات.
أسباب وتشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المستقرة
الذبحة الصدرية المستقرة هي متلازمة سريرية مميزة ، تتجلى خصوصيتها في حدوث ألم انتيابي في المنطقة خلف القص ، يتحول إلى ألم ذي طبيعة ضاغطة أو مؤلمة أو ملحة ، بسبب مستوى معين من الحمل. تتمثل الأعراض الرئيسية لهذه الحالة المرضية ذات الطبيعة المستقرة في الشعور بالثقل والضغط والألم خلف القص أثناء الإجهاد البدني أو العاطفي ، أو الألم في القلب الذي ينحسر عند إزالة الحمل ، أو بعد تناول النتروجليسرين.
- أسباب علم الأمراض
- تصنيف المرض
- أعراض الحالة المرضية
- التشخيص
- علاج المرض
- التنبؤ والوقاية
يُعرف هذا النوع من الأمراض ، وفقًا للتصنيف ، بأنه أكثر المظاهر السريرية شيوعًا لمرض الشريان التاجي مع وجود اتجاه ثابت في الدورة ، في حالة عدم حدوث تدهور في غضون 2-4 أسابيع. في أمراض القلب ، يُشار إلى المرض على أنه نوع من الذبحة الصدرية ، والذي يتجلى من خلال أعراض مميزة - ألم خفيف ، يزداد بمرور الوقت مع زيادة الحمل ، ويختفي عند إزالته. هذا نوع من المرض يتم فيه بالضرورة إجراء فحص يتعلق بإعاقة المريض.
ترجع هذه الحالة إلى حقيقة أنه أثناء الإجهاد البدني أو العاطفي ، لا تستطيع الشرايين توفير الطلب المرتفع على عضلة القلب لاستهلاك الأكسجين. تثير مثل هذه العملية أمراض نقص تروية عابرة حادة في عضلة القلب ، فضلاً عن تشكيل المرحلة الأولى من النوبة.
كشفت الإحصاءات الطبية عن نمط العمر والجنس - يصيب هذا المرض حوالي 70٪ من الرجال في الفئة العمرية من 50 إلى 60 عامًا ، في الرجال الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا - نسبة المرضى أعلى من ذلك بكثير. تميل النساء إلى المعاناة من هذا المرض بشكل أقل تكرارًا ، وتتراوح أعمارهن بين 65 و 75 عامًا.
أسباب علم الأمراض
يعتبر أطباء القلب أن تشخيص مرض الشريان التاجي وتصلب الشرايين في الأوعية القلبية من الأسباب الرئيسية لعلم الأمراض ، مما يؤدي إلى تضيق شديد بمرور الوقت (في 90-97٪ من الحالات). يمكن حدوث نوبة في حالة تضييق الفجوات في الشرايين التاجية في حدود 50٪ إلى 75٪.
يمكن أن يتسبب الانخفاض الحاد في تدفق الدم إلى عضلة القلب في حدوث تشنج يستمر لفترة طويلة - في منطقة الأوعية التاجية الصغيرة للقلب (الشريان التاجي). يحدث هذا بسبب فرط الحساسية الموضعية للخلايا العضلية في جدران الأوعية الدموية لمختلف النبضات المحفزة ، بالإضافة إلى التغيرات في مستوى نغمة ANS. في المرضى المسنين ، لا يمكن للهجوم ذي الطبيعة الخلقية أن يؤدي فقط إلى تفاقم أمراض القلب التاجية ، بل يمكن أن يكون أيضًا مصاحبًا منعكسًا لهجمات أمراض جهازية مثل التهاب البنكرياس ، تحص صفراوي ، فتق المريء ، أورام القسم القلبي في معدة.
كقاعدة عامة ، تتطور الذبحة الصدرية المستقرة مع بعض الأمراض والأمراض الجهازية:
- تلف النسيج الضام من أصل روماتيزمي ،
- الحثل الشرياني المرتبط بالداء النشواني ،
- مرض القلب الإقفاري،
- فشل القلب بسبب تضيق الأبهر أو اعتلال عضلة القلب.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تتسبب بعض الظروف الاستفزازية أيضًا في حدوث هجوم - الإفراط في تناول الطعام ، والتعرض الطويل للهواء في الطقس البارد مع رياح حادة ، والمواقف المجهدة.
وفقًا للإحصاءات ، فإن بعض الأمراض والحالات هي أيضًا عوامل خطر تؤدي إلى تطور المرض:
- ضغط دم مرتفع؛
- بدانة؛
- ارتفاع الكولسترول.
- السكري؛
- وراثة
- تعاطي الكحول والتدخين.
- متلازمة الوهن وقلة النشاط البدني.
- تتميز النساء بانقطاع الطمث المبكر ، واستخدام موانع الحمل الفموية لفترة طويلة.
عند تشخيص هذا المرض ، من الضروري أن يؤخذ في الاعتبار - كلما كانت الحالة المرضية للشرايين التاجية أكثر وضوحًا ، كلما تطور الهجوم بشكل أسرع ، نتيجة عوامل الاستفزاز.
تصنيف المرض
الأحمال التي يحملها المرضى ، ورد الفعل عليهم ، ومعدل ظهور النوبة ، والصورة السريرية خلال مسارها تحدد تصنيف علم الأمراض.
تشمل الفئة الأولى شكلاً خفيفًا من المرض مصحوبًا بمظاهر أولية. حدوث النوبات أمر نادر الحدوث ، وفقط مع الأحمال الواضحة ، الإجهاد الشديد. تختفي الأعراض فور زوال التوتر. في مثل هذه الحالات ، لا يتم تحديد فحص الإعاقة.
يتميز علم الأمراض من الدرجة الثانية بظهور الألم الانتيابي أثناء المشي السريع لمسافات طويلة ، عند التسلق (صعودًا ، على الأرض). يمكن تنشيط العلامات عند التجميد ، بعد الأكل ، مع القليل من التوتر. لكن يمكن إيقاف الألم في القلب عن طريق إزالة الحمل. حد المشي - لا يزيد عن 4 كم / ساعة.
تتميز الفئة الثالثة وفقًا لتقرير التصنيف الدولي للأمراض بأعراض أكثر حدة - انخفاض واضح وواضح في الحركة الجسدية ، وألم خلف القص حتى عند المشي ببطء لمسافات قصيرة ، وضيق في التنفس عند رفع 1-2 رحلتين. في هذه الحالة ، يمكن إيقاف الهجوم عن طريق تناول النتروجليسرين.
تشكل الفئة الرابعة مجموعة المرضى الأكثر شدة. إنهم غير قادرين على الحركة جسديًا ، لأن الهجوم يبدأ فورًا بأي حمولة. تظهر الأعراض مع أي حركة ، وغالباً في حالة الراحة ، والفحص لا يكشف فقط عن عجز المريض عن العمل ، بل في بعض الأحيان عن إعاقته.
أعراض الحالة المرضية
يصاحب هذا المرض عمومًا سلسلة من الأعراض الانتيابية التي تحدث أثناء الإجهاد البدني والعاطفي. تعتمد درجة ظهورها على الصورة السريرية لمسار المرض ومدته والخلفية التي يتطور عليها.
يشكو المرضى الذين يعانون من أمراض تم تشخيصها من مظاهر مشابهة غالبًا لمرض الشريان التاجي - ثقل في منطقة القلب ، ألم خلف القص واضح وشديد - انفجار أو ضغط أو حرق. يمكن أن يكون الألم في القلب في كتف اليد اليسرى ، بين لوحي الكتف ، في الجهاز الهضمي ، وأحيانًا في مؤخرة العنق.
بشكل مميز ، ينظر المريض خلال مثل هذه النوبة - عدم قدرته على أخذ نفس كامل ، يضغط بكفه أو قبضته على القص ، محاولًا تقليل نبضات قلبه والتنفس بكامل قوته. بالإضافة إلى ذلك ، يسعى المرضى إلى الجلوس أو الاستلقاء ، حيث تقل الأعراض إلى حد ما في هذا الوضع.
يصاحب نوبة الألم مظاهر مميزة:
- الخوف من الموت
- تعب،
- التعرق الغزير،
- الغثيان والقيء في بعض الأحيان ،
- ارتفاع الضغط ،
- مظاهر عدم انتظام دقات القلب - زيادة معدل ضربات القلب.
تزداد قوة النوبة تدريجيًا ، ويمكن أن تستمر من دقيقة واحدة إلى 15 دقيقة ، ويختفي الألم في القلب فورًا بعد تقليل الحمل أو بعد تناول قرص النتروجليسرين (عادةً بعد خمس دقائق). في الحالة التي يستمر فيها الهجوم أكثر من 15-20 دقيقة ، يمكن افتراض أنه تسبب في احتشاء عضلة القلب (التصنيف الدولي للأمراض).
غالبًا ما يلاحظ المرضى في سن مبكرة ظاهرة تسمى "تمرير الألم" بشكل مشروط ، والتي تتميز بانخفاض أو اختفاء الألم مع زيادة الحمل ، والذي يفسر من خلال قابلية توتر الأوعية الدموية.
التشخيص
مع المظاهر النموذجية للمرض ، يمكن بسهولة تحديد التشخيص وفقًا لـ ICD في 75-80 ٪ من الحالات وفقًا للسوابق ، ونتائج مخطط القلب ، وبعد ذلك تتاح للأطباء فرصة وصف العلاج الصحيح للذبحة الصدرية المستقرة. معيار المرض هو الارتباط المباشر للنوبات بالتوتر والمواقف العصيبة ، وانخفاضها في حالة الهدوء ، أو بعد قرص النتروجليسرين. في الحالات الضمنية ، إذا كان من المستحيل إجراء تشخيص على الفور ، يتم إجراء فحص.
من سمات المرض عدم وجود تغييرات في مخطط القلب الكهربائي للقلب أثناء الراحة في كثير من المرضى. في الوقت نفسه ، في مخطط القلب الذي تم إجراؤه في وقت الهجوم ، تعتبر العلامة ، كما في IHD ، بمثابة انخفاض في مقطع ST ، وانعكاس الموجة T وإيقاع سريع واضح.
إذا كان من المستحيل إجراء تشخيص على الفور ، أو إذا كانت هناك معلومات غير كافية حول تاريخ الذبحة الصدرية المستقرة ، فمن الضروري إجراء مراقبة يومية لتخطيط القلب ، مما يسمح لك بإصلاح تناوب الألم / الغياب ، وتحديد اللحظة والوقت مدة التغيرات الإقفارية.
من أجل توضيح الصورة السريرية ، يتم إجراء قياس جهد الدراجة ، ويتم استخدام نتائج اختبار جهاز المشي. تساعد هذه الدراسات في إعطاء تقييم كامل لدرجة الإجهاد التي يمكن للمريض تحملها قبل بدء النوبة. خلال هذه الدراسات ، يتم مراقبة وتيرة SS ونتائج مخطط القلب باستمرار ، ومراقبة ضغط الدم.
يؤخذ في الاعتبار اختبار الحمل الإيجابي أثناء قياس جهد الدراجة عند تثبيت إزاحة مقطع ST بأكثر من مم واحد ، لمدة تزيد عن 0.08 ثانية ، أو بداية الهجوم. إذا لم يكن من الممكن إجراء قياس جهد الدراجة أو إجراء اختبار جهاز المشي ، فإن الأطباء يصفون منظم ضربات القلب عبر المريء (PE pacing) - طريقة علاج غير جراحية من أجل تسريع معدل ضربات القلب بشكل مصطنع وإثارة نوبة الذبحة الصدرية.
يتم إجراء تخطيط صدى القلب في حالة الهدوء كجزء من التشخيص التفريقي ، عن طريق القياس مع تشخيص مرض الشريان التاجي ، لإصلاح ظهور الألم من أصل غير تاجي. أكثر إفادة وحساسية.
يتيح استخدام تخطيط صدى القلب بالإجهاد الحصول على مزيد من المعلومات والتعرف على الاضطرابات الدماغية ، وتحديد توطين المناطق التي تعاني من عدم الحركة البطينية ، وكذلك تحديد نقص ضغط الدم وخلل الحركة ، والذي لم يتم ملاحظته في حالة الهدوء.
طرق التشخيص المختبري لهذا المرض ، على عكس الكشف عن أعراض مرض الشريان التاجي ، هي ذات طبيعة مساعدة. تعتبر فعالة وفعالة لتحديد الأمراض الوظيفية المصاحبة والأمراض ، مثل هذه الأساليب تسمح لك بتحديد عوامل الخطر ، وتساعد على استبعاد الأسباب الأخرى لظهور الألم.
من أجل تحديد كامل ومفصل لحالة نظام الأوعية التاجية ، يُنصح باستخدام تصوير الأوعية التاجية بالأشعة المقطعية ، حيث تسمح هذه الدراسة للأطباء بتحديد تصلب الشرايين التاجية ، وتقييم درجة التضيق ، مما يسمح في النهاية باختيار نظام العلاج الأمثل للأمراض .
علاج المرض
الهدف الرئيسي من التدابير العلاجية هو تقليل تواتر النوبات ، وتخفيف حدتها حتى تختفي الأعراض الرئيسية ، والأهم من ذلك ، إزالة العواقب ، ومنع حدوث المضاعفات - أمراض القلب المختلفة والموت المفاجئ. يتكون العلاج الدوائي من وصف دورات تناول الأدوية من المجموعات الرئيسية - النترات وحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم ، والتي يمكن أن تقلل من طلبات عضلة القلب لاستهلاك الأكسجين.
دائمًا ما يكون للنيتروجليسرين تأثير إيجابي في مرحلة معينة من المرض ، وينصح بتناوله لوقف الهجمات ، كما هو الحال في متلازمة مرض الشريان التاجي ، مع أمراض من الفئات 1-3 حسب التصنيف. يتم وصف النترات ، التي لها تأثير طويل الأمد ، من قبل الأطباء لأغراض وقائية ، لزيادة الفترات بين النوبات. يوصى بتلقيها في الحالات التي لا تتكرر فيها النوبات أكثر من مرة واحدة كل 5-7 أيام ، وتكون مصحوبة بآلام حارقة في القلب. يتم إعطاء تأثير جيد من خلال الأدوية الخافضة للدهون والعوامل المضادة للصفيحات.
يتكون العلاج الجراحي للذبحة الصدرية المستقرة (وفقًا لـ ICD) من إعادة توعية عضلة القلب ، والتي تُفهم عادةً على أنها تطعيم مجازة الشريان التاجي ، ولكن اليوم هناك حالات معروفة بالفعل لهذا الإجراء يتم إجراؤها عن طريق الدعامات.
التنبؤ والوقاية
مرض من هذا النوع خطير لأنه يمكن أن "يغفو" لفترة طويلة ولا تظهر أي علامات ، خاصة الميل إلى التقدم ، علاوة على ذلك ، حتى الفحص الطبي الجاد لا يمكن أن يثبت ظهور المرض. مع طرق العلاج المناسبة ، والمراقبة المستمرة للمريض من قبل طبيب القلب ، يكون التشخيص مواتياً للغاية.
تؤكد الإحصاءات الطبية الصورة السريرية المواتية ، وفي 97 ٪ من الحالات - العودة إلى الحياة الطبيعية (وفقًا لتوصيات الأطباء ، وعدم وجود إجهاد مفرط وتوتر ونمط حياة صحيح).
لتقليل عدد عوامل الخطر للنوبات المتكررة ، وانتقال علم الأمراض إلى احتشاء عضلة القلب ، يوصي الأطباء باتباع نظام غذائي خاص مع تقييد تناول الأطعمة الدهنية والسكر والمخللات. من المهم لمثل هؤلاء المرضى المراقبة المستمرة لضغط الدم (إذا لزم الأمر ، استقرار الضغط) وتصحيح الانتهاك المحتمل لاستقلاب الكربوهيدرات.
1. الموت المفاجئ بالشريان التاجي
1.1 الموت السريري المفاجئ للشريان التاجي والإنعاش الناجح.
1.2 الموت المفاجئ للشريان التاجي (نتيجة مميتة). في حالة التطور على خلفية قصور الشريان التاجي الحاد أو MI الحاد (القسم I24.8 أو I22 وفقًا لـ ICD-10).
2. الذبحة الصدرية (القسم I20 وفقًا لـ ICD-10)
2.1.1. الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية (تشير إلى FC I-IV وفقًا لتصنيف جمعية القلب الكندية) ، في المرضى الذين يعانون من FC IV ، يمكن أن تظهر الذبحة الصدرية من مجهود صغير سريريًا على أنها ذبحة صدرية راحة (القسم I20.8 وفقًا لـ ICD-10).
2.1.2. الذبحة الصدرية المستقرة مع الأوعية الدموية السليمة (متلازمة القلب X ، البند I20.8 وفقًا لـ ICD-10).
2.2. الذبحة الصدرية Vasospastic (التصلب الوعائي ، العفوي ، البديل ، معدن الأمير ، البند I20.1 وفقًا لـ ICD-10).
3. الذبحة الصدرية غير المستقرة (البند I20.0 وفقًا لـ ICD-10)
3.1. الذبحة الصدرية لأول مرة. يتم التشخيص في غضون 28 يومًا من بداية النوبة الأولى للذبحة الصدرية.
3.2 الذبحة الصدرية التقدمية (ظهور الذبحة الصدرية ، نوبات الذبحة الصدرية الليلية في مريض مصاب بالذبحة الصدرية الجهدية ، زيادة FC من الذبحة الصدرية ، انخفاض تدريجي في تحمل التمرين ، تغييرات عابرة في مخطط كهربية القلب أثناء الراحة).
3.3 الذبحة الصدرية المبكرة التالية للاحتشاء (من 72 ساعة إلى 28 يومًا).
4 - احتشاء عضلة القلب الحاد (البند I21 حسب التصنيف الدولي للأمراض - 10)
يتم تحديد التشخيص مع تاريخ حدوثه (حتى 28 يومًا): التوطين (الجدار الأمامي ، القمي الأمامي ، الأمامي الوحشي ، الحاجز الأمامي ، الحجاب الحاجز ، السفلي الوحشي ، السفلي الخلفي ، السفلي السفلي ، القمي الجانبي ، القاعدية الجانبي ، العلوي الجانبي ، الجانبي ، الخلفي ، الخلفي ، الخلفي الوحشي ، الحاجز الخلفي ، الحاجز ، البنكرياس) ؛
أساسي ، متكرر (من 3 إلى 28 يومًا) ،
متكرر (ليس من الضروري ملاحظة الحجم والموقع إذا كانت هناك صعوبات في تشخيص مخطط كهربية القلب).
4.1 MI الحاد مع وجود موجة مرضية Q (القسم I21.0-I21.3 وفقًا لـ ICD-10).
4.2 MI الحادة بدون موجة Q المرضية (القسم I21.4 وفقًا لـ ICD-10).
4.3 احتشاء عضلة القلب تحت الشغاف الحاد (القسم I21.4 وفقًا لـ ICD-10).
4.4 الحاد MI (غير محدد ، العنوان I21.9 وفقًا لـ ICD-10).
4.5 المتكرر MI (من 3 إلى 28 يومًا ، الفئة I22 وفقًا لـ ICD-10).
4.6 كرر MI (بعد 28 يومًا ، الفئة I22 وفقًا لـ ICD-10).
4.7 قصور الشريان التاجي الحاد. التشخيص المؤقت هو ارتفاع أو انخفاض مقطع ST ، مما يعكس نقص التروية قبل تطور نخر عضلة القلب أو الموت التاجي المفاجئ (حتى 3 أيام ، القسم I24.8 من التصنيف الدولي للأمراض).
4.8 يشار إلى مضاعفات MI الحادة وقت حدوثها (القسم I23 وفقًا لـ ICD-10):
. DOS (فئات I-IV وفقًا لـ Killip ، البند I50.1 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل (الأقسام I44 ، I45 ، I46 ، I47 ، I48 ، I49 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. تمزق القلب الخارجي (مع دموية القلب - القسم I23.0 وفقًا لـ ICD-10 ؛ بدون دموية القلب - القسم I23.3 وفقًا لـ ICD-10) والداخلي (عيب الحاجز الأذيني - القسم I23.1 وفقًا لـ ICD-10) ؛ عيب الحاجز البطيني (القسم I23.2 وفقًا لـ ICD-10) ؛ تمزق وتر الوتر (القسم I23.4 وفقًا لـ ICD-10) ؛ تمزق العضلة الحليمية (القسم I23.5 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. الجلطات الدموية من توطين مختلف (القسم I23.8 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. تشكيل الجلطة في تجاويف القلب (القسم I23.6 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. تمدد الأوعية الدموية الحاد في القلب (القسم I23.8 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. متلازمة دريسلر (القسم I24.1 وفقًا لـ ICD-10) ؛
. التهاب التامور.
. الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء (من 72 ساعة إلى 28 يومًا ، البند I23.8 وفقًا لـ ICD-10).
5. تصلب القلب
5.1 تصلب القلب البؤري.
5.1.1. تصلب القلب بعد الاحتشاء ، الذي يشير إلى شكل ومرحلة HF ، وطبيعة اضطرابات الإيقاع والتوصيل ، وعدد حالات الاحتشاء ، وموقعها ووقت حدوثها (القسم I25.2 وفقًا لـ ICD-10).
5.1.2. تمدد الأوعية الدموية في القلب المزمن (القسم I25.3 وفقًا لـ ICD-10). تصلب القلب المنتشر مع إشارة إلى شكل ومرحلة قصور القلب الاحتقاني وعدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل (القسم I25.1 وفقًا لـ ICD-10).
6. شكل غير مؤلم من مرض الشريان التاجي (القسم I25.6 وفقًا لـ ICD-10)
يتم تحديد التشخيص في المرضى الذين يعانون من تشخيص تم التحقق منه لأمراض القلب التاجية (وفقًا لتصوير البطين التاجي ، التصوير الومضاني لعضلة القلب باستخدام التكنيشيوم ، تخطيط صدى القلب بالإجهاد باستخدام الدوبوتامين)
بناءً على اكتشاف علامات نقص تروية عضلة القلب باستخدام اختبار التمرين أو مراقبة مخطط كهربية القلب بجهاز هولتر.
ملحوظات
. قد تصاحب متلازمة الذبحة الصدرية أمراضًا أخرى تؤدي إلى قصور نسبي في الشريان التاجي ، ومن ثم يمكن تضمين مصطلح "الذبحة الصدرية الثانوية" في التشخيص بعد الإشارة إلى المرض الأساسي (تضيق الأبهر وعيوب القلب الأخرى ، تضخم القلب ، هبوط الصمام التاجي ، إلخ. .).
. يجب أن يُفهم مصطلح "اعتلال عضلة القلب الإقفاري" على أنه مرض الشريان التاجي الذي تم تحديده بواسطة طرق تصوير الشريان التاجي والبطين: الآفات المنتشرة للشرايين التاجية
توسع LV الشديد ، وهو انخفاض كلي في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب ، والتي تصاحبها علامات سريرية لفشل القلب.
المصطلح ، في الواقع ، يتوافق مع الحالة التي تم وصفها في الأدبيات المتخصصة باللغة الأوكرانية والروسية باسم "CHD مع تصلب القلب المنتشر و HF" ، والتي عادة ما يتم ملاحظتها عند كبار السن. ومع ذلك ، لا ينبغي إثبات تشخيص "اعتلال عضلة القلب الإقفاري" (القسم I25.5 وفقًا لـ ICD-10) دون تأكيد بواسطة طرق بحث خاصة.
. في حالة وجود مضاعفات مختلفة - في حالة الأشكال الحادة والمزمنة لمرض الشريان التاجي (تمزق القلب ، الجلطات الدموية ، عدم انتظام ضربات القلب ، وما إلى ذلك) - يجب الإشارة إليها في التشخيص ، ولكن لا يتم تشفيرها بشكل منفصل.
. في التشخيص ، يتم ملاحظة التدخلات الطبية ووقت تنفيذها:
- تحويل مسار الشريان التاجي يشير إلى عدد التحويلات ؛
- رأب الأوعية الدموية والدعامات ، مما يشير إلى الأوعية التي تم فيها التدخل ؛
- البالون المعاكس ؛
- التدخلات الكهربية (الانظام المؤقت أو الدائم ، الاجتثاث) ، إزالة الرجفان.
يجب تسجيل التشخيص بالتسلسل التالي: الموت التاجي المفاجئ مع الإحياء ، احتشاء عضلة القلب ، مضاعفات احتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية ، أشكال مختلفة من تصلب القلب ، مزمن
تمدد الأوعية الدموية في القلب ، عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل ، قصور القلب.
أمثلة على صياغة التشخيص
. IHD: الذبحة الصدرية المستقرة II FC. تصلب الشرايين التضيق للشريان الأمامي بين البطينين والشريان التاجي الأيمن (تصوير الأوعية التاجية ، 10 مارس 1999). دعامة الشريان الأمامي بين البطينين (دعامة التصفية ، 12.03.99). المرحلة الأولى من التردد العالي مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض.
. IHD: الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة IV FC. يستريح الذبحة الصدرية. تصلب القلب التالي للاحتشاء (Q-IM للجدار الأمامي للبطين الأيسر - 23.05.1999). تمدد الأوعية الدموية المزمنة في LV. حصار كامل للساق اليسرى من صرة له. المرحلة HF IIB مع ضعف ضغط الدم الانقباضي.
. IHD: ذبحة صدرية غير مستقرة (تقدمية 20.12.06) III FC. تصلب القلب التالي للاحتشاء (2.06.1998). تحويل مسار الشريان التاجي (تحويلتان - 02/12/1998). المرحلة الأولى من التردد العالي مع الانقباض المحفوظ
كال من البطين الأيسر.
. IHD: شكل غير مؤلم. عدم انتظام ضربات القلب البطيني خارج الانقباض (الفئة الأولى وفقًا لـ Lown). تصلب الشرايين التضيق للشريان الأمامي بين البطينين (تصوير الأوعية التاجية - 03/10/1999). CH 0.
. IHD: احتشاء عضلة القلب الحاد مع موجة Q (عبر النقل) من القمة الأمامية للبطين الأيسر (5.07.2006). فشل البطين الأيسر الحاد (الفئة الثالثة وفقًا ل Killip ، 07/05/2006-07 / 07/2006) ؛
الدرجة الثانية بقلم كيليب ، 07/08 / 2006-07 / 09/2006). تمدد الأوعية الدموية الحادة في القلب. حصار كامل للساق اليسرى من صرة له (5.07.2006). المرحلة الأولى من التردد العالي مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض.
. IHD: MI الحاد المتكرر (13.02.2006). تصلب القلب التالي للاحتشاء (MI مع موجة Q للجدار الأمامي للبطين الأيسر - 23.03.2002). شكل انتيابي من الرجفان الأذيني
(النوبة 13.02.2006 ، شكل tachysystolic). مرحلة HF IIA مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض.
. IHD: احتشاء عضلة القلب الحاد مع موجة Q من LV القاعدي الخلفي والحجاب الحاجز (18.05.2006). حصار AV الحاد (الدرجة الثانية - 18.05.2006-20.05.2006 ؛ الدرجة الثالثة - 6.06.2006-9.06.2006). متلازمة دريسلر (05/30/2006). المتكررة MI (في المنطقة المتضررة - 06/05/2006). سرعة مؤقتة (6.06.2006-9.06.2006). المرحلة الأولى من التردد العالي مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض.
. IHD: احتشاء عضلة القلب الحاد مع موجة Q من LV الأمامي الوحشي (11.01.2007). القسطرة الأولية عبر اللمعة والدعامات (11.01.2007 ، الفرع الأمامي بين البطينين من الشريان التاجي الأيسر - دعامتان ، الفرع المحيطي للشريان التاجي الأيسر - دعامة واحدة). فشل البطين الأيسر الحاد (الفئة الرابعة وفقًا لـ Killip - 01/11/2007 ؛
الفئة الثانية وفقًا لـ Killip - 01/12 / 2007-01 / 15/2007). تسرع القلب البطيني أحادي الشكل المستمر (11.01.2007). علاج النبضات الكهربائية (11.01.2007). مرحلة HF IIA مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض.
ذبحة:
- ينمو
- التوتر الذي ظهر لأول مرة
- التوتر التدريجي
متلازمة الشريان التاجي الوسيطة
ذبحة:
- تشنج الأوعية الدموية
- برينسيميتال
- متقطع
- البديل
ألم الصدر الإقفاري
في روسيا ، تم اعتماد التصنيف الدولي للأمراض للمراجعة العاشرة (ICD-10) كوثيقة تنظيمية واحدة لحساب حالات المرض ، وأسباب اتصال السكان بالمؤسسات الطبية في جميع الأقسام ، وأسباب الوفاة.
تم إدخال ICD-10 في ممارسة الرعاية الصحية في جميع أنحاء الاتحاد الروسي في عام 1999 بأمر من وزارة الصحة الروسية بتاريخ 27 مايو 1997. №170
تخطط منظمة الصحة العالمية لنشر مراجعة جديدة (ICD-11) في عام 2017 2018.
مع التعديلات والإضافات من قبل منظمة الصحة العالمية.
معالجة وترجمة التغييرات © mkb-10.com
ICD مرض نقص تروية القلب
مرض القلب الإقفاري (رمز ICD-10: I20-I25)
يتميز بنوبات الألم المفاجئ في منطقة خلف القص. في معظم الحالات ، يكون سبب المرض هو تصلب الشرايين التاجية وتطور نقص إمدادات الدم في عضلة القلب ، والذي يحدث تدهور مع ضغوط جسدية أو عاطفية كبيرة.
يتم علاج المرض في شكل علاج أحادي الليزر في فترة عدم الهجوم ؛ في فترة المظاهر الحادة ، يتم العلاج بالاشتراك مع الأدوية.
يهدف العلاج بالليزر لأمراض القلب التاجية إلى الحد من الاستثارة النفسية والعاطفية ، واستعادة توازن التنظيم الذاتي ، وزيادة نشاط مكون كرات الدم الحمراء في الدم ، والقضاء على نقص إمداد الدم التاجي مع التخلص اللاحق من الاضطرابات الأيضية لعضلة القلب ، والتطبيع طيف الدهون في الدم مع انخفاض في مستوى الدهون تصلب الشرايين. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء العلاج بالليزر الدوائي ، يؤدي تأثير إشعاع الليزر على الجسم إلى انخفاض الآثار الجانبية للعلاج الدوائي ، على وجه الخصوص ، تلك المرتبطة بخلل في البروتينات الدهنية عند تناول حاصرات B ويزيد من الحساسية للأدوية المستخدمة مثل نتيجة لاستعادة النشاط البنيوي والوظيفي لجهاز المستقبل للخلية.
تتضمن تكتيكات العلاج بالليزر مناطق التأثير الإلزامي ومناطق الاختيار الثانوي ، والتي تشمل منطقة إسقاط القوس الأبهر ومناطق الاختيار النهائي ، المتصلة بعد 3-4 إجراءات ، الموضوعة في إسقاط القلب.
أرز. 86. مناطق الإسقاط في منطقة القلب. الرموز: pos. "1" - إسقاط الأذين الأيسر ، نقاط البيع. "2" - إسقاط البطين الأيسر.
يفضل تشعيع القلب باستخدام ليزر الأشعة تحت الحمراء النبضي. يتم إجراء وضع التشعيع بقيم طاقة نبضية في نطاق 6-8 واط وتردد 1500 هرتز (المقابلة لاسترخاء عضلة القلب بسبب انخفاض الاعتماد الودي) ، التعرض لمدة 2-3 دقائق لكل مجال . عدد الإجراءات في مسار العلاج لا يقل عن 10.
عندما يتم تخفيف المظاهر الرئيسية للمرض ، فإن الوصفة الطبية تتضمن تأثيرًا على مناطق الانعكاس: منطقة التعصب القطاعي على مستوى Th1-Th7 ، مناطق المستقبل في إسقاط السطح الداخلي للكتف والساعد ، الراحي سطح اليد ومنطقة القص.
أرز. 87. منطقة تأثير الإسقاط على منطقة التعصيب القطاعي Th1-Th7.
طرق تأثير الليزر على مناطق التأثير الإضافي
الذبحة الصدرية المستقرة
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: وصف موجز
الذبحة الصدرية المستقرة هي واحدة من المظاهر الرئيسية لـ IHD. المظهر الرئيسي والأكثر شيوعًا للذبحة الصدرية هو ألم خلف القص الذي يحدث أثناء المجهود البدني ، والضغط العاطفي ، عند الخروج في البرد ، والمشي عكس الريح ، والراحة بعد تناول وجبة ثقيلة.
طريقة تطور المرض
نتيجة لعدم التوافق (عدم التوازن) بين طلب الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله عبر الشرايين التاجية بسبب تصلب الشرايين في تضيق تجويف الشرايين التاجية ، يحدث ما يلي: في حالة عدم وجود كمية كافية من الأكسجين ، تتحول الخلايا إلى نوع من الأكسدة اللاهوائية: يتحلل الجلوكوز إلى اللاكتات ، وينخفض الرقم الهيدروجيني داخل الخلايا وينضب احتياطي الطاقة في خلايا عضلة القلب أولاً وقبل كل شيء ، تعاني الطبقات تحت الشغاف. ضعف ، مما يؤدي إلى انخفاض في تركيز أيونات البوتاسيوم داخل الخلايا وزيادة في تركيز أيونات الصوديوم داخل الخلايا اعتمادًا على مدة نقص تروية عضلة القلب ، يمكن أن تكون التغييرات قابلة للعكس أو لا رجعة فيها (نخر عضلة القلب ، أي احتشاء) تسلسل التغيرات المرضية في نقص تروية عضلة القلب: انتهاك لاسترخاء عضلة القلب (ضعف الوظيفة الانبساطية) - انتهاك انقباض عضلة القلب (اختلال الوظيفة الانقباضية) - تغيرات تخطيط القلب - متلازمة الألم.
تصنيف
جمعية القلب والأوعية الدموية الكندية (1976) الفئة الأولى - "النشاط البدني العادي لا يسبب نوبة الذبحة الصدرية". لا يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم. تظهر النوبات مع مجهود قوي وسريع أو طويل في العمل. الفئة الثانية - "تقييد طفيف للنشاط الطبيعي". يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم بسرعة ، أو المشي صعودًا ، أو المشي أو صعود السلالم بعد تناول الطعام ، أو في البرد ، أو في مواجهة الريح ، أو مع الإجهاد العاطفي ، أو في غضون ساعات قليلة بعد الاستيقاظ. المشي لمسافة تزيد عن 100-200 متر على أرض مستوية أو تسلق أكثر من درج واحد بوتيرة طبيعية وتحت الظروف العادية الدرجة الثالثة - "تقييد كبير للنشاط البدني العادي". المشي على أرض مستوية أو صعود السلالم بوتيرة طبيعية في الظروف العادية يثير نوبة الذبحة الصدرية من الدرجة الرابعة - "استحالة ممارسة أي نشاط بدني دون إزعاج". قد تحدث النوبات أثناء الراحة
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: العلامات والأعراض
شكاوي. خصائص متلازمة الألم توطين الألم - الظروف خلف القص لحدوث الألم - النشاط البدني ، الانفعالات القوية ، تناول الطعام بكثرة ، البرد ، المشي ضد الريح ، التدخين. غالبًا ما يكون لدى الشباب ما يسمى بظاهرة "المرور عبر الألم" (ظاهرة "الإحماء") - انخفاض أو اختفاء الألم مع زيادة أو استمرار الحمل (بسبب فتح الضمانات الوعائية) مدة الألم من 1 إلى 15 دقيقة ، لها طابع متزايد ("تصاعدي"). إذا استمر الألم لأكثر من 15 دقيقة ، فيجب افتراض تطور احتشاء عضلة القلب شروط توقف الألم - توقف النشاط البدني ، وتناول النتروجليسرين ذي القيمة التشخيصية ، لأنها تعتمد إلى حد كبير على الإدراك الجسدي والفكري للمريض. إلى اليسار وإلى اليمين من الصدر والرقبة. التشعيع الكلاسيكي - في اليد اليسرى ، الفك السفلي.
الأعراض المصاحبة - الغثيان والقيء والتعرق المفرط والتعب وضيق التنفس وزيادة معدل ضربات القلب وزيادة (انخفاض) ضغط الدم.
معادلات الذبحة الصدرية: ضيق في التنفس (بسبب ضعف الاسترخاء الانبساطي) والتعب الشديد أثناء التمرين (بسبب انخفاض النتاج القلبي في انتهاك لوظيفة عضلة القلب الانقباضي مع عدم كفاية إمداد عضلات الهيكل العظمي بالأكسجين). يجب أن تنخفض الأعراض على أي حال عند توقف التعرض للعامل الاستفزازي (التمرين ، انخفاض حرارة الجسم ، التدخين) أو أخذ النتروجليسرين.
البيانات الفيزيائية أثناء نوبة الذبحة الصدرية - شحوب الجلد ، عدم الحركة (يتجمد المرضى في موضع واحد ، لأن أي حركة تزيد الألم) ، التعرق ، عدم انتظام دقات القلب (في كثير من الأحيان بطء القلب) ، ارتفاع ضغط الدم (في كثير من الأحيان انخفاضه) يمكن سماع "إيقاع العدو". النفخة الانقباضية الناتجة عن قصور الصمام التاجي نتيجة لخلل في العضلات الحليمية.يمكن لمخطط كهربية القلب المُسجل أثناء نوبة الذبحة الصدرية الكشف عن التغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني (مقطع الموجة T والجزء ST) وكذلك اضطرابات ضربات القلب.
الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية: التشخيص
بيانات المختبر
قيمة مساعدة السماح بتحديد وجود اضطراب شحميات الدم فقط ، وتحديد الأمراض المصاحبة وعدد من عوامل الخطر (DM) أو استبعاد الأسباب الأخرى للألم (الأمراض الالتهابية ، وأمراض الدم ، وأمراض الغدة الدرقية).
بيانات مفيدة
مخطط كهربية القلب أثناء نوبة الذبحة الصدرية: اضطرابات عودة الاستقطاب في شكل تغيير في موجات T وتحول في المقطع ST لأعلى (نقص تروية تحت الشغاف) أو إلى أسفل من العزلة (نقص التروية عبر الجافية) أو اضطرابات ضربات القلب.
تتيح مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة اكتشاف وجود نوبات مؤلمة وغير مؤلمة من نقص تروية عضلة القلب في ظروف مألوفة للمرضى ، وكذلك اكتشاف اضطرابات نظم القلب المحتملة على مدار اليوم.
قياس جهد الدراجة أو جهاز المشي (اختبار الإجهاد مع التسجيل المتزامن لتخطيط القلب وضغط الدم). الحساسية - 50-80٪ ، النوعية - 80-95٪. معيار اختبار التمرين الإيجابي أثناء قياس جهد الدراجة هو تغييرات تخطيط القلب في شكل انخفاض مقطع ST أفقي يزيد عن 1 مم ويستمر أكثر من 0.08 ثانية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكشف اختبارات التمرين عن علامات مرتبطة بالتشخيص غير المواتي للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية: متلازمة الألم النموذجية ، والاكتئاب الجزء ST لأكثر من 2 مم ، واستمرار اكتئاب الجزء ST لأكثر من 6 دقائق بعد التوقف عن التمرين ، وظهور ST انخفاض في معدل ضربات القلب (HR) أقل من 120 في الدقيقة ، ووجود انخفاض ST في عدة خيوط ، وظهور شريحة ST في جميع الخيوط ، باستثناء aVR ، وعدم وجود زيادة في ضغط الدم أو انخفاضه استجابة لممارسة الرياضة ، يحدث عدم انتظام ضربات القلب (وخاصة عدم انتظام دقات القلب البطيني).
يسمح لك تخطيط صدى القلب أثناء الراحة بتحديد انقباض عضلة القلب وإجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة الألم (عيوب القلب ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، واعتلال عضلة القلب ، والتهاب التامور ، وتدلي الصمام التاجي ، وتضخم البطين الأيسر في ارتفاع ضغط الدم الشرياني).
الإجهاد - EchoCG (EchoCG - تقييم حركة أجزاء البطين الأيسر مع زيادة معدل ضربات القلب نتيجة إعطاء الدوبوتامين أو جهاز تنظيم ضربات القلب عبر المريء أو تحت تأثير النشاط البدني) طريقة أكثر دقة للكشف عن الشريان التاجي قصور الشريان. التغييرات في انقباض عضلة القلب الموضعي تسبق المظاهر الأخرى لنقص التروية (تغيرات تخطيط القلب ، متلازمة الألم). حساسية الطريقة 65-90٪ ، الخصوصية 90-95٪. على عكس قياس الجهد بالدراجة ، يسمح لك تخطيط صدى القلب بالإجهاد بتحديد قصور الشرايين التاجية في حالة تلف أحد الأوعية. مؤشرات تخطيط صدى القلب بالإجهاد هي: الذبحة الصدرية اللانمطية (وجود معادلات من الذبحة الصدرية أو وصف غامض لمتلازمة الألم من قبل المريض) صعوبة أو استحالة إجراء اختبارات الإجهاد قياس جهد الدراجة في عيادة نموذجية للذبحة الصدرية لا تغيرات في مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات الإجهاد بسبب الحصار المفروض على حزمة ساقيه ، وعلامات تضخم البطين الأيسر ، وعلامات متلازمة وولف-باركنسون-وايت في عيادة نموذجية للذبحة الصدرية ، اختبار تمرين إيجابي أثناء قياس جهد الدراجة عند النساء الشابات (بسبب احتمال حدوث مرض الشريان التاجي منخفض).
تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" في تشخيص مرض الشريان التاجي ، حيث يتيح لك تحديد وجود الشرايين التاجية وتوطينها ودرجة تضييقها. مؤشرات (توصيات من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 1997): الذبحة الصدرية فوق الفئة الوظيفية الثالثة في غياب تأثير العلاج الدوائي الذبحة الصدرية الأول والثاني من الدرجة الوظيفية بعد احتشاء عضلة القلب الذبحة الصدرية مع حصار لفروع حزقته مع علامات نقص التروية وفقًا للتصوير الومضاني لعضلة القلب عدم انتظام ضربات القلب البطيني الحاد الذبحة الصدرية المستقرة في المرضى الذين يخضعون لجراحة الأوعية الدموية (الشريان الأورطي ، الفخذ ، الشرايين السباتية) إعادة توعية عضلة القلب (توسع البالون ، تطعيم المجازة التاجية) توضيح التشخيص السريري أو المهني (على سبيل المثال ، في الطيارين) الأسباب.
التصوير الومضاني لعضلة القلب هو طريقة تصوير لعضلة القلب تسمح لك بتحديد مناطق نقص التروية. هذه الطريقة مفيدة للغاية عندما يكون من المستحيل تقييم مخطط كهربية القلب بسبب الحصار المفروض على أرجل حزمته.
التشخيص
عادة ، يتم تشخيص الذبحة الصدرية المستقرة على أساس أخذ التاريخ التفصيلي ، والفحص البدني المفصل للمريض ، وتسجيل تخطيط القلب أثناء الراحة ، والتحليل النقدي اللاحق للنتائج. يُعتقد أن هذه الأنواع من الفحوصات (التاريخ ، الفحص ، التسمع ، تخطيط القلب) كافية لتشخيص الذبحة الصدرية بمظاهرها الكلاسيكية في 75٪ من الحالات. في حالة وجود شكوك حول التشخيص ، يتم إجراء مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة ، واختبارات الإجهاد (قياس الجهد للدراجات ، والإجهاد - EchoCG) باستمرار ، في حالة وجود الظروف المناسبة ، التصوير الومضاني لعضلة القلب. في المرحلة النهائية من التشخيص ، يلزم تصوير الأوعية التاجية.
تشخيص متباين
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن متلازمة ألم الصدر يمكن أن تكون مظهرًا من مظاهر عدد من الأمراض. لا ينبغي أن ننسى أنه يمكن أن يكون هناك عدة أسباب لألم الصدر في نفس الوقت أمراض CCC MI الذبحة الصدرية الأسباب الأخرى التي قد تكون سببًا إقفاريًا: تضيق الأبهر ، قصور الصمام الأبهري ، اعتلال عضلة القلب الضخامي ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، عدم إقفار شديد فقر الدم: تسلخ الأبهر ، التهاب التامور ، تدلي الصمام التاجي ، أمراض الجهاز الهضمي ، أمراض المريء - تشنج المريء ، ارتجاع المريء ، تمزق المريء ، أمراض المعدة - القرحة الهضمية - أمراض جدار الصدر والعمود الفقري - متلازمة جدار الصدر الأمامي متلازمة عضلة السكين الأمامية التهاب الغضروف الضلعي (متلازمة تيتز) الأضرار التي تصيب الضلوع.
الذبحة الصدرية المستقرة: طرق العلاج
علاج
الأهداف هي تحسين الإنذار (الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ) وتقليل شدة (القضاء) على أعراض المرض. يتم استخدام طرق العلاج غير الدوائية والدوائية (المخدرات) والجراحية.
العلاج غير الدوائي - التأثير على عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية: التدابير الغذائية للحد من دسليبيدميا وفقدان الوزن ، والإقلاع عن التدخين ، والنشاط البدني الكافي في حالة عدم وجود موانع. من الضروري أيضًا تطبيع مستوى ضغط الدم وتصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.
العلاج الدوائي - يتم استخدام ثلاث مجموعات رئيسية من الأدوية: النترات ، ب - حاصرات الأدرينالية وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف العوامل المضادة للصفيحات.
النترات. مع إدخال النترات ، يحدث توسع الأوردة الجهازي ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى القلب (انخفاض في التحميل المسبق) ، وانخفاض الضغط في غرف القلب وانخفاض توتر عضلة القلب. تتسبب النترات أيضًا في انخفاض ضغط الدم وتقليل مقاومة تدفق الدم والحمل اللاحق. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم توسيع الشرايين التاجية الكبيرة وزيادة تدفق الدم الجانبي. تنقسم هذه المجموعة من الأدوية إلى نترات قصيرة المفعول (نيتروجليسرين) ونيترات طويلة المفعول (إيزوسوربيد ثنائي النترات وإيزوسوربيد أحادي نيترات).
لوقف هجوم الذبحة الصدرية ، يتم استخدام النتروجليسرين (أشكال الأقراص تحت اللسان بجرعة 0.3-0.6 مجم وأشكال الهباء الجوي - رذاذ - تستخدم أيضًا تحت اللسان بجرعة 0.4 مجم). النترات قصيرة المفعول تخفف الألم في 1-5 دقائق. يمكن استخدام الجرعات المتكررة من النتروجليسرين للتخفيف من نوبة الذبحة الصدرية كل 5 دقائق. يفقد النتروجليسرين الموجود في أقراص للاستخدام تحت اللسان نشاطه بعد شهرين من لحظة فتح الأنبوب بسبب تقلب النتروجليسرين ، لذلك من الضروري استبدال الدواء بانتظام.
لمنع نوبات الذبحة الصدرية التي تحدث أكثر من 1 ص / أسبوع ، استخدم نترات طويلة المفعول (ثنائي نترات إيزوسوربيد وأحادي نترات إيزوسوربيد) ثنائي نترات إيزوسوربيد بجرعة 10-20 مجم 2-4 ص / يوم (أحيانًا تصل إلى 6) 30- 40 دقيقة قبل الأحمال المادية المقصودة. تؤخر أشكال إيزوسوربيد ثنائي النترات - بجرعة 40-120 مجم 1-2 ص / يوم قبل النشاط البدني المتوقع إيزوسوربيد أحادي نيترات بجرعة 10-40 مجم 2-4 ص / يوم ، وأشكال تأخير - بجرعة من 40-120 مجم 1-2 ص / يوم أيضًا قبل 30-40 دقيقة من النشاط البدني المتوقع.
تحمل النترات (فقدان الحساسية ، الإدمان). يمكن أن يؤدي الاستخدام اليومي المنتظم للنترات لمدة أسبوع إلى أسبوعين أو أكثر إلى انخفاض أو اختفاء التأثير المضاد للذبحة الصدرية ، والسبب هو انخفاض تكوين أكسيد النيتريك ، وتسريع تثبيطه بسبب زيادة نشاط الفوسفوديستيراز وزيادة في تكوين الإندوثيلين -1 ، الذي له تأثير مضيق للأوعية.الوقاية هي إعطاء غير متماثل (غريب الأطوار) للنترات (على سبيل المثال ، 8 صباحًا و 3 مساءً لثنائي نترات إيزوسوربيد أو 8 صباحًا فقط لإيزوسوربيد أحادي نترات). وبالتالي ، يتم توفير فترة خالية من النترات لأكثر من 6-8 ساعات لاستعادة حساسية SMC لجدار الأوعية الدموية لعمل النترات. كقاعدة عامة ، يوصى بفترة خالية من النترات للمرضى لفترة من النشاط البدني الأدنى والحد الأدنى من نوبات الألم (في كل حالة على حدة). تشمل الطرق الأخرى لمنع تحمل النترات تعيين متبرعين بمجموعات السلفهيدريل (أسيتيل سيستئين ، ميثيونين) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، إلخ) ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، مدرات البول ، الهيدرالازين ، ومع ذلك ، فإن تواتر ظهور التسامح مع النترات على خلفية استخدامها ينخفض قليلاً.
Molsidomin - قريب من النترات (موسع وعائي يحتوي على النيترو). بعد الامتصاص ، يتم تحويل مولسيدومين إلى مادة فعالة يتم تحويلها إلى أكسيد النيتريك ، مما يؤدي في النهاية إلى استرخاء العضلات الملساء الوعائية. يستخدم Molsidomin بجرعة 2-4 مجم 2-3 ص / يوم أو 8 مجم 1-2 ص / يوم (شكل مطول).
ب - Adrenoblockers. يرجع التأثير المضاد للذبحة الصدرية إلى انخفاض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب بسبب انخفاض معدل ضربات القلب وانخفاض انقباض عضلة القلب. يستخدم لعلاج الذبحة الصدرية:
حاصرات ب غير انتقائية (تعمل على مستقبلات الأدرينالية ب 1 و ب 2) - لعلاج الذبحة الصدرية ، يستخدم بروبرانولول بجرعة 10-40 مجم 4 ص / يوم ونادولول بجرعة 20-160 مجم 1 ص / يوم
انتقائية القلب ب - حاصرات الأدرينالية (تعمل بشكل رئيسي على مستقبلات القلب الأدرينالية ب 1) - أتينولول بجرعة 25-200 ملغ / يوم ، ميتوبرولول 25-200 ملغ / يوم (في جرعتين مقسمتين) ، بيتاكسولول (10-20 ملغ) / يوم) بيسوبرولول (5 - 20 مجم / يوم).
في الآونة الأخيرة ، تم استخدام حاصرات ب التي تسبب توسع الأوعية المحيطية ، مثل كارفيديلول.
حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. يتكون التأثير المضاد للذبحة الصدرية من توسع الأوعية المعتدل (بما في ذلك الشرايين التاجية) ، وانخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب (في ممثلين عن مجموعات فرعية فيراباميل وديلتيازيم). تطبيق: فيراباميل - 80-120 مجم 2-3 ص / يوم ، ديلتيازيم - 30-90 مجم 2-3 ص / يوم.
الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ
أظهرت الدراسات السريرية أن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-325 مجم / يوم يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ. يجب وصف المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية بحمض أسيتيل الساليسيليك في حالة عدم وجود موانع - القرحة الهضمية ، وأمراض الكبد ، وزيادة النزيف ، وعدم تحمل الدواء.
يؤثر انخفاض تركيز الكوليسترول الكلي وكوليسترول LDL بمساعدة عوامل خفض الدهون (سيمفاستاتين ، برافاستاتين) أيضًا بشكل إيجابي على تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. حاليًا ، تعتبر المستويات المثلى للكوليسترول الكلي لا تزيد عن 5 مليمول / لتر (190 مجم٪) ، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة لا يزيد عن 3 مليمول / لتر (115 مجم٪).
جراحة
عند تحديد أساليب العلاج الجراحي للذبحة الصدرية المستقرة ، من الضروري مراعاة عدد من العوامل: عدد الشرايين التاجية المصابة ، وجزء طرد البطين الأيسر ، ووجود مرض السكري المصاحب. لذلك ، مع وجود آفة واحدة - ووعائين مع جزء طرد البطين الأيسر الطبيعي ، عادةً ما تبدأ عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب من خلال رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة والدعامات. في حالة وجود مرض ثنائي أو ثلاثة الأوعية الدموية وانخفاض في جزء طرد البطين الأيسر بنسبة أقل من 45٪ أو وجود مرض السكري المصاحب ، فمن الأنسب إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي (انظر أيضًا تصلب الشرايين التاجية).
الرأب الوعائي عن طريق الجلد (التوسيع بالبالون) هو توسيع جزء من الشريان التاجي تضيق بسبب عملية تصلب الشرايين باستخدام بالون مصغر تحت ضغط عالٍ مع تحكم بصري أثناء تصوير الأوعية. يتم تحقيق نجاح الإجراء في 95٪ من الحالات. عند إجراء رأب الأوعية ، من الممكن حدوث مضاعفات: معدل الوفيات 0.2٪ للآفات أحادية الوعاء و 0.5٪ للآفات متعددة الأوعية ، ويحدث احتشاء عضلة القلب في 1٪ من الحالات ، وتظهر الحاجة إلى تطعيم مجازة الشريان التاجي في 1٪ من الحالات ؛ تشمل المضاعفات المتأخرة عودة التضيق (في 35-40٪ من المرضى في غضون 6 أشهر بعد التوسيع) ، وكذلك ظهور الذبحة الصدرية (في 25٪ من المرضى خلال 6-12 شهرًا).
بالتوازي مع توسع تجويف الشريان التاجي ، تم استخدام الدعامة مؤخرًا - زرع الدعامات (أرفع إطارات الأسلاك التي تمنع عودة التضيق) في موقع الضيق.
تطعيم مجازة الشريان التاجي هو إنشاء مفاغرة بين الشريان الأورطي (أو الشريان الصدري الداخلي) والشريان التاجي أسفل (البعيد إلى) موقع الضيق لاستعادة إمداد الدم الفعال إلى عضلة القلب. كعملية زرع ، يتم استخدام جزء من الوريد الصافن في الفخذ ، وشرايين الثدي الداخلية اليمنى واليسرى ، والشريان المعدي الأيمن ، والشريان الشرسوفي السفلي. مؤشرات لتطعيم مجازة الشريان التاجي (توصيات من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ؛ 1997) كسر طرد البطين الأيسر أقل من 30٪ ضرر لجذع الشريان التاجي الأيسر الشريان التاجي الوحيد غير المتأثر ضعف البطين الأيسر مع إصابة ثلاثية الأوعية الدموية ، خاصة مع تلف الفرع الأمامي بين البطينين للشريان التاجي الأيسر في القسم القريب ، من الممكن أيضًا حدوث مضاعفات أثناء تطعيم مجازة الشريان التاجي - MI في 4-5٪ من الحالات (حتى 10٪). معدل الوفيات هو 1٪ لمرض وحيدة الأوعية و4-5٪ لمرض متعدد الأوعية. تشمل المضاعفات المتأخرة لتطعيم مجازة الشريان التاجي عودة التضيق (عند استخدام الطعوم الوريدية في 10-20٪ من الحالات خلال السنة الأولى و 2٪ كل عام لمدة 5-7 سنوات). مع الطعوم الشريانية ، تظل التحويلات مفتوحة في 90٪ من المرضى لمدة 10 سنوات. في غضون 3 سنوات ، تتكرر الذبحة الصدرية في 25٪ من المرضى.
تنبؤ بالمناخ
الذبحة الصدرية المستقرة مع العلاج المناسب ومراقبة المرضى مواتية نسبيًا: معدل الوفيات 2-3 ٪ سنويًا ، يحدث احتشاء عضلي قاتل في 2-3 ٪ من المرضى. التشخيص الأقل ملاءمة هو للمرضى الذين يعانون من انخفاض في جزء طرد البطين الأيسر ، وفئة وظيفية عالية من الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة ، والمرضى المسنين ، والمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية ، وتضيق الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر ، والتضيق القريب من الفرع الأمامي بين البطينين للشريان التاجي الأيسر.
البروتوكول السريري لتشخيص وعلاج أمراض الذبحة الصدرية المستقرة IHD
1. الاسم: الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة IHD
4. المختصرات المستخدمة في البروتوكول:
AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني
AA - مضاد للذبحة الصدرية (علاج)
BP - ضغط الدم
تحويل مسار الشريان التاجي - تطعيم مجازة الشريان التاجي
AO - سمنة البطن
CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم
الممارسون العامون - الممارسون العامون
VPN - معيار الحد الأعلى
WPW - متلازمة وولف باركنسون وايت
HCM - اعتلال عضلة القلب الضخامي
LVH - تضخم البطين الأيسر
DBP - ضغط الدم الانبساطي
PVC - انقباض البطين
IHD - مرض القلب الإقفاري
مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم
التصنيف الدولي للأمراض - الأنسولين قصير المفعول
TIM - سمك مجمع الوسائط الداخلية
TSH - اختبار تحمل الجلوكوز
U3DG - تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية
FA - النشاط البدني
FK - فئة وظيفية
RF - عوامل الخطر
مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن
CHF - قصور القلب المزمن
كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة - كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
4KB - التدخل التاجي عن طريق الجلد
معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب
VE - حجم التنفس الدقيق
VCO2 - كمية ثاني أكسيد الكربون المنبعثة لكل وحدة زمنية ؛
RER (نسبة التنفس) - نسبة VCO2 / VO2 ؛
BR - احتياطي الجهاز التنفسي.
BMS - دعامة مغلفة غير دوائية
DES - دعامات تكسير الأدوية
5. تاريخ تطوير البروتوكول: 2013.
7. مستخدمو البروتوكول: الممارسين العامين وأطباء القلب وأطباء القلب التداخليين وجراحي القلب.
8. بيان عدم وجود تضارب في المصالح: لا يوجد.
IHD هو مرض قلبي حاد أو مزمن ناتج عن نقص أو توقف إمداد الدم إلى عضلة القلب بسبب عملية مرضية في الأوعية التاجية (تعريف منظمة الصحة العالمية 1959).
الذبحة الصدرية هي متلازمة إكلينيكية تتجلى في الشعور بعدم الراحة أو الألم في الصدر من طبيعة ضاغطة وضاغطة ، وغالبًا ما تكون موضعية خلف القص ويمكن أن تشع إلى الذراع اليسرى والرقبة والفك السفلي والمنطقة الشرسوفية. الألم ناتج عن النشاط البدني ، والتعرض للوجبات الباردة ، والوجبات الثقيلة ، والضغط العاطفي ؛ يتحلل مع الراحة أو يتحلل مع النتروجليسرين تحت اللسان لبضع ثوانٍ إلى دقائق.
ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص و
10. التصنيف السريري:
الجدول 1. - تصنيف شدة الذبحة الصدرية المستقرة وفقًا لتصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب (كامبو إل ، 1976)
ICD الذبحة الصدرية المستقرة
وأمراض النساء المراهقات
والطب المسند
والعامل الصحي
الذبحة الصدرية المستقرة (الذبحة الصدرية المستقرة) هي متلازمة سريرية تتميز بعدم الراحة أو الألم في الصدر بسبب الضغط أو الضغط مع توطين في أغلب الأحيان خلف القص ، وغالبًا ما يكون في منطقة الذراع الأيسر وكتف الكتف والظهر والرقبة ، الفك السفلي ، شرسوفي. يحدث الألم مع المجهود البدني ، والتعرض للوجبات الباردة ، والوجبات الثقيلة ، والضغط العاطفي ويختفي عند الراحة ، وكذلك عند تناول النتروجليسرين لبضع دقائق.
ICD-10 كود
- I20 الذبحة الصدرية (الذبحة الصدرية)
- I20.1 الذبحة الصدرية مع تشنج موثق
- I20.8 ذبحة صدرية أخرى
- I20.9 الذبحة الصدرية ، غير محدد
التصنيف الوظيفي للذبحة الصدرية من قبل جمعية القلب والأوعية الدموية الكندية
- أنا فئة وظيفية: النشاط البدني العادي لا يسبب الانزعاج ؛ الهجوم ناتج عن النشاط البدني المطول أو المكثف.
- الفئة الوظيفية الثانية: تقييد طفيف للنشاط البدني الطبيعي. تحدث الذبحة الصدرية عند المشي السريع أو صعود السلالم بسرعة ، بعد الأكل ، في الطقس البارد أو العاصف ، تحت تأثير الإجهاد العاطفي ، في الساعات القليلة الأولى بعد الخروج من السرير ، وعند المشي لمسافة تزيد عن 200 متر على أرض مستوية أو أثناء حان الوقت لتسلق أكثر من رحلة واحدة من السلالم بوتيرة طبيعية في ظل الظروف العادية.
- الفئة الوظيفية الثالثة: الحد الشديد من النشاط البدني العادي. تحدث نوبة الذبحة الصدرية نتيجة المشي لمسافة على أرض مستوية أو صعود السلالم مرة واحدة بوتيرة طبيعية في ظل الظروف العادية.
- الدرجة الوظيفية الرابعة: عدم القدرة على أداء أي نوع من النشاط البدني دون حدوث إزعاج. يمكن أن تحدث نوبة من الذبحة الصدرية أثناء الراحة.
التصنيف السريري للذبحة الصدرية
- الذبحة الصدرية النموذجية ، تتميز بالميزات التالية.
- ألم خلف القص أو عدم الراحة من نوعية ومدة مميزة.
- تحدث النوبة أثناء المجهود البدني أو أثناء الإجهاد العاطفي.
- يزول الألم عند الراحة أو بعد تناول النتروجليسرين.
- الذبحة الصدرية اللانمطية: اثنتان من العلامات المذكورة أعلاه.
- الألم غير القلبي: واحد أو لا شيء مما سبق.
يعتمد التشخيص الأولي للمرض في مرحلة العيادات الخارجية على سجل شامل مع التركيز على عوامل الخطر والفحص البدني وتسجيل تخطيط القلب أثناء الراحة.
الفحص التاريخي والبدني
يجب توضيح وجود عوامل الخطر (العمر ، الجنس ، التدخين ، فرط شحميات الدم ، السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، التاريخ العائلي للتطور المبكر لأمراض القلب والأوعية الدموية).
العلامات الرئيسية لنوبة الذبحة الصدرية
- خلف القص ، أقل توطين شرسوفي للألم.
- الطابع الضاغط والحرق للألم.
- ينتشر الألم إلى الرقبة والفك والذراعين والظهر.
- نوبة الذبحة الصدرية ناتجة عن الإجهاد البدني والعاطفي ، والأكل ، والخروج في البرد.
- يتوقف الألم عند توقف الحمل عن طريق تناول النتروجليسرين.
- يستمر الهجوم من 2 إلى 10 دقائق.
يعمل الاشتباه في الإصابة بالذبحة الصدرية الجهدية على أساس المظاهر السريرية كمؤشر لاستمرار الفحص القلبي للمريض في العيادة الخارجية أو المرضى الداخليين (في قسم متخصص).
في الفحص البدني ، يتم تحديد وجود العلامات التالية.
- عند الفحص ، من الضروري الانتباه إلى علامات اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون: الورم الأصفر ، الزانثلازما ، عتامة القرنية الهامشية ("قوس الشيخوخة").
- أعراض قصور القلب: ضيق في التنفس ، زرقة ، تورم أوردة العنق ، تورم في الساقين و / أو القدمين.
- من الضروري تقييم العلامات الحيوية (ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، معدل التنفس).
- تسمع القلب: كشف النغمات الثالثة والرابعة ، نفخة انقباضية في القمة (مظهر من مظاهر الخلل الإقفاري للعضلات الحليمية) ؛ من الممكن الاستماع إلى الأصوات المميزة لتضيق الأبهر أو اعتلال عضلة القلب الضخامي ، والتي قد تظهر كعلامات للذبحة الصدرية.
- نبضات ونفخات في الشرايين الطرفية.
- ابحث بنشاط عن أعراض الحالات التي قد تؤدي إلى حدوث نقص التروية أو تفاقمه.
الاختبارات الإجبارية
- تحليل الدم العام.
- تحديد تركيز الجلوكوز في الدم على معدة فارغة.
- دراسة ملف الدهون أثناء الصيام (تركيز الكوليسترول ، HDL ، LDL ، الدهون الثلاثية).
- تحديد محتوى الكرياتينين في الدم.
اختبارات إضافية
- علامات تلف عضلة القلب (تركيز تروبونين تي أو تروبونين 1 ؛ مستوى الكرياتين فسفوكيناز ميغا بايت) في الدم.
- هرمونات الغدة الدرقية.
يشار إلى تخطيط القلب أثناء الراحة لجميع المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر. يُنصح بتسجيل مخطط كهربية القلب في وقت حدوث نوبة ألم خلف القص. تشمل علامات نقص تروية عضلة القلب انخفاض أو ارتفاع مقطع ST بمقدار 1 مم (1 مللي فولت) أو أكثر على مسافة 0.06-0.08 ثانية أو أكثر من مجمع QRS ، وموجة T "التاجية" عالية الذروة ، وانقلاب الموجة T ، وموجة Q المرضية.
لا يعتبر تصوير الصدر بالأشعة السينية أداة لتشخيص الذبحة الصدرية ، ولكنه يستطب في الحالات التي يوجد فيها اشتباه بفشل القلب المزمن ، أو تلف صمامات القلب ، أو التأمور ، أو تشريح الشريان الأورطي ، وأمراض الرئة. في حالات أخرى ، لا يلزم تصوير الصدر بالأشعة السينية.
يشار إلى تخطيط صدى القلب في الحالات التالية.
- اشتباه في حدوث احتشاء سابق لعضلة القلب ، تلف في صمامات القلب مع أعراض قصور القلب المزمن.
- وجود نفخة انقباضية ، قد تكون ناجمة عن تضيق الأبهر أو اعتلال عضلة القلب الضخامي.
ليست هناك حاجة لتخطيط صدى القلب في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالذبحة الصدرية مع تخطيط القلب الطبيعي ، ولا يوجد تاريخ لاحتشاء عضلة القلب وأعراض قصور القلب المزمن.
يشار إلى اختبار التمرين في الحالات التالية.
- التشخيص التفريقي لمرض الشريان التاجي.
- تحديد التسامح الفردي للنشاط البدني.
- تقييم فعالية التدابير العلاجية: العلاج المضاد للذبحة الصدرية و / أو إعادة تكوين الأوعية الدموية.
- فحص التوظيف.
- تقييم التنبؤ.
موانع لممارسة الاختبار
- المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب (أول 2-7 أيام).
- الذبحة الصدرية غير المستقرة.
- انتهاك الدورة الدموية الدماغية.
- التهاب الوريد الخثاري الحاد.
- الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (PE).
- فشل القلب فئة III-IV حسب تصنيف نيويورك.
- عدم انتظام ضربات القلب البطيني عالي الدرجة (تسرع القلب) الناتج عن ممارسة الرياضة.
- فشل تنفسي حاد.
- حمى.
- أمراض الجهاز الحركي.
- الشيخوخة والوهن.
حالات اختبار الحمل غير المعلوماتي
- عدم انتظام ضربات القلب.
- حصار كامل للساق اليسرى من صرة له.
- الحصار الجيبي الأذيني والأذيني البطيني بدرجة عالية.
لزيادة محتوى المعلومات في الاختبار ، يجب إلغاء الأدوية المضادة للذبحة الصدرية قبل الاختبار.
دراسات تصوير الاجهاد
- تمرين تخطيط صدى القلب ، والذي يكشف عن انتهاكات الانقباض الموضعي لعضلة القلب البطين الأيسر الناجمة عن نقص تروية عضلة القلب.
- نضح مضان ثنائي الأبعاد لعضلة القلب باستخدام الثاليوم -201.
- التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد - الكشف عن مناطق نقص انسياب عضلة القلب في البطين الأيسر.
مؤشرات لدراسات التصوير التمرين
- الحصار الكامل للفرع الأيسر من حزقته ، ووجود جهاز تنظيم ضربات القلب ، ومتلازمة وولف باركنسون وايت وتغيرات أخرى في مخطط كهربية القلب مرتبطة باضطرابات التوصيل.
- انخفاض مقطع ST أكثر من 1 مم على مخطط كهربية القلب أثناء الراحة ، بما في ذلك بسبب تضخم البطين الأيسر ، وتناول الأدوية (جليكوسيدات القلب).
- النتيجة المشكوك فيها لاختبار الإجهاد: ألم غير نمطي ، ديناميكيات تخطيط القلب الطفيفة.
- عدم قدرة المريض على أداء عبء وظيفي مكثف بدرجة كافية.
- نوبات الذبحة الصدرية بعد إعادة تكوين الأوعية التاجية [جراحة المجازة التاجية ورأب الوعاء التاجي بالبالون عبر اللمعة] لتوضيح توطين نقص التروية.
- الحاجة إلى تحديد جدوى عضلة القلب لمعالجة مشكلة إعادة تكوين الأوعية الدموية.
أثناء التحكم في تخطيط صدى القلب ، تؤخذ في الاعتبار انتهاكات انقباض عضلة القلب في جزأين أو أكثر ، ومع التصوير الومضاني لعضلة القلب مع الثاليوم -201 ، يتم تسجيل عيوب التروية الموضعية وغيرها من علامات ضعف إمداد عضلة القلب بالدم عند مقارنتها بالحالة الأولية.
تصوير الأوعية التاجية هو طريقة للتصوير المباشر للشرايين التاجية ، والتي تعتبر "المعيار الذهبي" لتشخيص آفات تضيق الشرايين التاجية. بناءً على نتائج تصوير الأوعية التاجية ، يتم اتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية وطريقة ذلك.
مؤشرات لتصوير الأوعية التاجية في الذبحة الصدرية المستقرة
- الذبحة الصدرية الحادة من الفئة الوظيفية III-IV ، والتي تستمر مع العلاج الدوائي الأمثل المضاد للذبحة الصدرية.
- علامات نقص تروية عضلة القلب الشديدة وفقًا لنتائج طرق غير جراحية.
- يعاني المريض من نوبات الموت المفاجئ أو تاريخ من عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخطير.
- المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الذين خضعوا لإعادة التوعي (تطعيم المجازة التاجية ، TBCA).
- تطور المرض حسب ديناميات الاختبارات غير الغازية.
- النتائج المشكوك فيها للاختبارات غير الغازية ، لا سيما في الأشخاص ذوي المهن المهمة اجتماعيًا (سائقو النقل العام ، والطيارون ، وما إلى ذلك).
أهداف العلاج
- تحسين الإنذار وزيادة متوسط العمر المتوقع (الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ).
- تقليل أو تخفيف الأعراض.
إذا كانت الاستراتيجيات العلاجية المختلفة تخفف الأعراض بالتساوي ، فيجب تفضيل العلاج الذي له فائدة مثبتة أو محتملة للغاية في تحسين التشخيص.
دواعي الاستشفاء
- اشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة.
- التشخيص غير واضح عندما يكون من المستحيل إجراء الفحص المناسب في مرحلة العيادات الخارجية.
- عدم فعالية العلاج الدوائي.
- لتحديد مؤشرات العلاج الجراحي.
العلاج غير الدوائي
- يجب معالجة عوامل الخطر القابلة للتعديل بشكل شامل لتقليل المخاطر الشاملة لأمراض القلب والأوعية الدموية.
- من الضروري إبلاغ المريض بطبيعة المرض ، لشرح خوارزمية الإجراءات في حالة حدوث هجوم بالذبحة الصدرية.
- يجب تجنب النشاط البدني الذي يسبب نوبة.
العلاج الدوائي ضروري لتقليل احتمالية الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ (زيادة متوسط العمر المتوقع) وتقليل شدة أعراض الذبحة الصدرية (تحسين نوعية الحياة).
العلاج لتحسين التشخيص
العلاج المضاد للصفيحات
- يوصف حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة يومية لجميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ، باستثناء أولئك الذين لديهم تاريخ من النزيف المعدي المعوي ، أو المتلازمة النزفية أو الحساسية تجاه هذا الدواء. في المرضى المسنين الذين لديهم تاريخ من مرض القرحة الهضمية ، عند وصف حمض أسيتيل الساليسيليك لضمان حماية المعدة ، قد يوصى باستخدام مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول 20 ملغ / يوم أو جرعات مكافئة) لفترة طويلة إلى أجل غير مسمى.
- في حالة عدم تحمل أو موانع لتعيين حمض أسيتيل الساليسيليك ، يشار إلى كلوبيدوجريل بجرعة 75 ملغ / يوم.
- المرضى الذين خضعوا لـ TBCA مع الدعامات يوصفون كلوبيدوجريل (75 مجم / يوم) بالاشتراك مع حمض أسيتيل الساليسيليك لمدة عام.
إذا أصيب المريض ، أثناء تناول حمض أسيتيل الساليسيليك أو كلوبيدوجريل ، بمضاعفات تجلط الدم (احتشاء عضلة القلب ، والسكتة الدماغية) ، فيجب تحديد مستوى تراكم الصفائح الدموية لاستبعاد مقاومة العوامل المضادة للصفيحات. إذا تم الكشف عن مقاومة ، فمن الممكن زيادة جرعة الدواء مع التحكم المتكرر في مستوى التجميع أو استبداله بعقار بآلية مختلفة للعمل ، على سبيل المثال ، مضاد التخثر غير المباشر.
الجدول 1. الستاتينات
* اسم دولي غير مسجل الملكية.
عادةً ما يكون العلاج بالستاتين جيد التحمل ، ولكن قد تظهر آثار جانبية: زيادة نشاط إنزيمات الكبد (ناقلات الأمين) في الدم ، وألم عضلي ، وانحلال الربيدات (نادرًا). من الضروري تحديد مستوى Alanine aminotransferase و Creatine phosphokinase قبل بدء العلاج وبعد 1-1.5 شهر من بدء العلاج ، ثم تقييم هذه المؤشرات مرة كل 6 أشهر.
ملامح تعيين العقاقير المخفضة للكوليسترول
- يجب أن يتم العلاج بالستاتين بشكل مستمر ، بعد شهر من إيقاف الدواء ، يعود مستوى الدهون في الدم إلى المستوى الأصلي.
- من الضروري زيادة جرعة أي من الستاتينات ، مع مراعاة فترة شهر واحد ، حيث يتطور التأثير الأكبر للدواء خلال هذه الفترة.
- المستوى المستهدف من LDL للذبحة الصدرية أقل من 2.5 مليمول / لتر.
- في حالة عدم تحمل العقاقير المخفضة للكوليسترول ، يتم وصف الأدوية البديلة: الفايبرات ، ومستحضرات حمض النيكوتين طويلة المفعول ، و ezetemibe.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية ، وانخفاض HDL ، و LDL شبه الطبيعي ، وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم ، يشار إلى الفايبريت كأدوية الخط الأول.
- حمض النيكوتينيك هو دواء مخفض للدهون ، وغالبًا ما يؤدي استخدامه إلى ظهور آثار جانبية (احمرار ، حكة وطفح جلدي على الجلد ، ألم في البطن ، غثيان) ، مما يحد من استخدامه على نطاق واسع. يوصف حمض النيكوتينيك 2-4 جم 2-3 مرات في اليوم ، وشكل إطلاق مستمر - 0.5 جم 3 مرات في اليوم.
- ليف. يتجلى تأثير خفض الدهون لمشتقات حمض الفيبريك (الفايبرات) بشكل رئيسي في انخفاض الدهون الثلاثية وزيادة تركيز HDL ؛ انخفاض مستوى الكوليسترول الكلي في الدم أقل وضوحا. عند وصف فينوفايبرات (200 مجم مرة واحدة في اليوم) وسيبروفبرات (100 مجم 1-2 مرات في اليوم) ، يحدث انخفاض في تركيز LDL بدرجة أكبر من استخدام جمفيبروزيل (600 مجم مرتين في اليوم) وبيزافيبرات (وفقًا 200 مجم 2-3 مرات في اليوم). موانع لتعيين الفايبريت هي تحص صفراوي والتهاب الكبد والحمل.
- Ezetemibe هو دواء جديد لخفض الدهون ، يرتبط تأثيره بانخفاض امتصاص الكوليسترول في الأمعاء. على عكس أورليستات ، فإن إزيتيمايب لا يسبب الإسهال. الجرعة اليومية الموصى بها هي 10 ملغ.
حاصرات بيتا
- يتم وصف هذه الأدوية لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب و / أو لديهم علامات قصور في القلب.
مثبطات إيس
- توصف هذه الأدوية لجميع مرضى الشريان التاجي الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب. المرضى الذين يعانون من علامات قصور القلب. ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري و / أو أمراض الكلى المزمنة.
يجب إعطاء الأفضلية في علاج مرضى IHD لحاصرات بيتا الانتقائية التي ليس لها نشاط الودي الخاص بها ولها نصف عمر كبير (الجدول 2).
الجدول 2. حاصرات بيتا
* نشاط داخلي متعاطف.
- بالنسبة للذبحة الصدرية المقاومة للعلاج الأحادي ، يتم استخدام مزيج من حاصرات بيتا مع حاصرات قنوات الكالسيوم (مع دواء ثنائي هيدروبيريدين طويل المفعول) ، يتم استخدام النترات لفترات طويلة.
- الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا أثناء العلاج (حاصرات بيتا) هي بطء القلب الجيوب الأنفية ، والحصار المختلف لنظام التوصيل في القلب ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، والضعف ، وتدهور القدرة على تحمل التمارين ، واضطرابات النوم ، وانخفاض وظيفة الانتصاب ، والكوابيس.
- موانع لتعيين حاصرات بيتا: بطء القلب ، الحصار الأذيني البطيني ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، الربو القصبي الحاد و / أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD).
حاصرات قنوات الكالسيوم
وهي مقسمة إلى مجموعتين فرعيتين: ديهيدروبيريدين (نيفيديبين ، نيكارديبين ، أملوديبين ، فيلوديبين ، إلخ) ومشتقات غير ديهيدروبيريدين (فيراباميل ، ديلتيازيم) (الجدول 3).
- لا يؤثر ثنائي هيدروبيريدين على انقباض عضلة القلب والتوصيل الأذيني البطيني ، لذلك يمكن وصفه للمرضى الذين يعانون من متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، وضعف التوصيل الأذيني البطيني ، وبطء القلب الشديد في الجيوب الأنفية.
- يمكن لحاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين أن تبطئ التوصيل الأذيني البطيني. لا ينبغي وصف حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين لمتلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، وضعف التوصيل الأذيني البطيني.
- بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، يتم وصف حاصرات قنوات الكالسيوم في حالة عدم تحمل حاصرات البيتا أو عندما لا يخفف الأخير الأعراض تمامًا.
- لا ينبغي إعطاء المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة حاصرات قنوات الكالسيوم قصيرة المفعول. لا يمكن اعتبارها إلا أدوية لوقف هجوم الذبحة الصدرية في حالة عدم تحمل النترات. في الجدول. 3 - يوضح العوائق الرئيسية لقنوات الكالسيوم.
الجدول 3. محصرات قنوات الكالسيوم
يتم تصنيف النترات وفقًا لأشكال الجرعات.
- يُمتص من خلال الغشاء المخاطي للفم: أقراص النتروجليسرين لأخذها تحت اللسان ، رذاذ النتروجليسرين وثنائي نترات إيزوسوربيد.
- يُمتص في الجهاز الهضمي: أقراص وكبسولات من ثنائي نترات إيزوسوربيد ، إيزوسوربيد -5-أحادي نترات ، نيتروجليسرين طويل المفعول
- لتطبيق الجلد: المراهم ، البقع مع النتروجليسرين.
- للإعطاء عن طريق الوريد: محاليل النتروجليسرين وثنائي نترات إيزوسوربيد.
حسب مدة العمل (الجدول 4)
- الأدوية قصيرة المفعول: مدة التأثير أقل من ساعة واحدة ؛ الغرض منها هو التخفيف السريع من نوبة الذبحة الصدرية.
- عمل مطول بشكل معتدل: مدة التأثير 1-6 ساعات.
- عمل طويل الأمد بشكل ملحوظ: مدة التأثير أكثر من 6 ساعات.
الجدول 4. النترات والأدوية الشبيهة بالنترات
- يجب تزويد جميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي بالنيتروجليسرين قصير المفعول على شكل أقراص أو رذاذ للتخفيف من النوبة والوقاية في المواقف التي يُتوقع فيها إجهاد بدني أو عاطفي شديد.
- لمنع خطر الإدمان على النترات ، يتم وصفها بشكل متقطع من أجل خلق فترة خالية من تأثير النترات خلال النهار. يجب أن تكون مدة هذه الفترة 10-12 ساعة على الأقل.
- يتم وصف النترات طويلة المفعول كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم.
- مساوئ النترات: حدوث متكرر نسبيا من الآثار الجانبية ، والصداع في المقام الأول. تطوير الإدمان (التسامح) على هذه الأدوية مع تناولها بانتظام ؛ احتمال حدوث متلازمة الارتداد مع توقف حاد لتدفق الأدوية إلى الجسم.
- مع الذبحة الصدرية من الفئة الوظيفية الأولى ، يتم وصف النترات بشكل متقطع فقط في أشكال جرعات قصيرة المفعول توفر تأثيرًا قصيرًا وواضحًا: أقراص الشدق ، والألواح ، والهباء الجوي من النتروجليسرين وثنائي نترات إيزوسوربيد. يجب استخدام هذه الأشكال قبل 5-10 دقائق من النشاط البدني المتوقع ، والذي عادة ما يسبب نوبة من الذبحة الصدرية.
- مع الفئة الوظيفية للذبحة الصدرية II ، توصف النترات أيضًا بشكل متقطع ، قبل النشاط البدني المقصود. جنبا إلى جنب مع الأشكال قصيرة المفعول ، يمكن استخدام أشكال العمل لفترات طويلة بشكل معتدل.
- مع الذبحة الصدرية الوظيفية من الفئة الثالثة ، تؤخذ النترات باستمرار طوال اليوم مع فترة خالية من النترات عالية التردد (تناول غير متماثل). توصف لهؤلاء المرضى 5 أحادي نترات حديثة المفعول طويلة المفعول.
- في الذبحة الصدرية الوظيفية من الدرجة الرابعة ، عندما يمكن أن تحدث نوبات الذبحة الصدرية أيضًا في الليل ، يجب إعطاء النترات بطريقة تضمن تأثيرها على مدار الساعة ، وكقاعدة عامة ، بالاشتراك مع الأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية ، في المقام الأول بيتا- حاصرات.
- Molsidomine له تأثير يشبه النترات ، وبالتالي له تأثير مضاد للذبحة الصدرية. يمكن استخدام الدواء للوقاية من نوبات الذبحة الصدرية.
- لا ينبغي تناول سيلدينافيل وتادالافيل وفاردينافيل مع النترات بسبب خطر انخفاض ضغط الدم الشرياني الذي يهدد الحياة.
لم يتم دراسة المستجدات الخلوية لعضلة القلب ومثبطات القناة بشكل جيد ولم يوصى بها بعد كأدوية روتينية مضادة للذبحة الصدرية.
ملحوظة! لا يتم التشخيص والعلاج بشكل افتراضي! تتم مناقشة الطرق الممكنة فقط للحفاظ على صحتك.
تكلفة 1 ساعة (من 02:00 إلى 16:00 بتوقيت موسكو)
من 16:00 إلى 02:00 / ساعة.
الاستقبال التشاوري الحقيقي محدود.
يمكن للمرضى المتقدمين سابقًا العثور عليّ من خلال التفاصيل المعروفة لهم.
ملاحظات هامشية
اضغط على الصورة -
يرجى الإبلاغ عن الروابط المعطلة للصفحات الخارجية ، بما في ذلك الروابط التي لا تؤدي مباشرة إلى المواد المطلوبة ، أو طلب الدفع ، أو تتطلب بيانات شخصية ، وما إلى ذلك. لتحقيق الكفاءة ، يمكنك القيام بذلك من خلال نموذج الملاحظات الموجود في كل صفحة.
ظل المجلد الثالث من التصنيف الدولي للأمراض بدون رقم. أولئك الذين يريدون المساعدة يمكنهم الإعلان عنها في منتدانا
نسخة HTML الكاملة من ICD-10 - التصنيف الدولي للأمراض ، الطبعة العاشرة قيد الإعداد حاليًا على الموقع الإلكتروني.
أولئك الذين يرغبون في المشاركة يمكنهم الإعلان عنها في منتدانا
يمكن تلقي إخطارات حول التغييرات في الموقع من خلال قسم منتدى "Health Compass" - مكتبة موقع "Island of Health"
سيتم إرسال النص المحدد إلى محرر الموقع.
لا ينبغي استخدامه للتشخيص الذاتي والعلاج ، ولا يمكن أن يكون بديلاً عن الاستشارة الطبية الشخصية.
إدارة الموقع غير مسؤولة عن النتائج التي تم الحصول عليها أثناء المعالجة الذاتية باستخدام المواد المرجعية للموقع
يُسمح بإعادة طباعة مواد الموقع بشرط وضع رابط نشط للمادة الأصلية.
حقوق النشر © 2008 Blizzard. جميع الحقوق محفوظة ومحمية بموجب القانون.