انسداد معوي حاد. أنواع الانسداد المعوي

انسداد معوييحدث عندما يتم حظر تجويف الأمعاء بسبب الأورام المنبثقة من جدار الأمعاء ؛ تضيق الندبات في تجويف الأمعاء بعد التئام القرحة أو التدخلات الجراحية ؛ حصى في المرارة تثقب جدار المرارة والأمعاء. كوبروليت. كرات اسكاريس ابتلع أجسامًا أجنبية. يمكن أن يحدث الانسداد الانسدادي أيضًا بسبب إغلاق تجويف الأمعاء من الخارج عندما يتم ضغطه بواسطة الالتصاقات أو الأورام أو الأكياس الكبيرة المنبثقة من الأعضاء المجاورة.

علوص الخنقمع ضعف الدورة الدموية في أوعية المساريق نتيجة لانقلاب الحلقة المعوية حول محورها ، وتشكيل عقدة بين عدة حلقات من الأمعاء ، وانتهاك الحلقات المعوية في فتحة الفتق بالفتق الخارجي والداخلي ، التعدي على الأمعاء التصاقات المساريق.

يشمل الانسداد المعوي الميكانيكي المشترك الانغماس- إدخال أمعاء إلى أخرى. في الوقت نفسه ، تسد الأمعاء التي تم إدخالها تجويف الأمعاء الأخرى (يحدث الانسداد). إلى جانب انسداد تجويف الأمعاء ، يوجد أيضًا ضغط لأوعية المساريق ، الحلقة المنفتحة (الخنق).

يخصص عدد من المؤلفين انسداد معوي لاصق. هذا يؤكد فقط على اللحظة المسببة لحدوث الانسداد - وجود التصاقات في تجويف البطن ، والتي قد تكون نتيجة للتدخلات الجراحية أو الأمراض الالتهابية في أعضاء البطن. يمكن أن يستمر الانسداد اللاصق للأمعاء وفقًا لنوع الانسداد أو الخنق.

انسداد معوي ديناميكيتتميز إما بالتشنج المستمر أو شلل جزئي في الأمعاء. في قلب الاضطرابات الوظيفية التي تؤدي إلى الانسداد الديناميكي ، توجد عمليات التهابية حادة في تجويف البطن (التهاب المرارة ، والتهاب البنكرياس ، والتهاب الزائدة الدودية ، والتهاب الصفاق) والأنسجة خلف الصفاق (التهاب الجيوب الأنفية ، وما إلى ذلك) ؛ الإصابات والعمليات المؤلمة ، والتسمم ، واضطرابات الدورة الدموية الحادة في أعضاء البطن (تجلط الأوعية المساريقية ، واحتشاء الطحال) ، والورم الدموي خلف الصفاق ، وما إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي الاضطرابات الأيضية (السكري ، والغيبوبة اليوريمية) ، والتسمم (المورفين الرصاص) إلى التطور. انسداد معوي ديناميكي.

أسباب ومسببات انسداد الأمعاء

في مسببات الانسداد المعوي الحاد ، يتم تمييز مجموعتين من العوامل: الاستعداد والإنتاج.

 العوامل المسببة:التغيرات التشريحية الخلقية والمكتسبة في تجويف البطن ، واضطرابات الوظيفة الحركية للأمعاء.

تشمل التغييرات التشريحية والمورفولوجية الخلقية العديد من التشوهات أو الشذوذ: المساريق الشائعة في الأعور والدقاق ، dolichosigma ، سوء الاستدارة ، عيوب في الحجاب الحاجز والصفاق ، مما يساهم في تكوين الجيوب والشقوق في تجويف البطن.

التغيرات التشريحية المرضية المكتسبة هي الالتصاقات ، العصابات الندبية ، التصاقات نتيجة لعملية التهابية سابقة أو إصابة ؛ ارتشاح التهابي ، ورم دموي منبثق من جدار الأمعاء والأعضاء المحيطة ؛ الأورام والأجسام الغريبة وحصى المرارة والبراز.

لعوامل الإنتاج.تشمل زيادة مفاجئة في الضغط داخل البطن ، مما يؤدي إلى حركة الحلقات المعوية ؛ الحمل الزائد في الجهاز الهضمي ، إلخ.

الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية العامة في الانسداد المعوي الحادينتج بشكل رئيسي عن فقدان كميات كبيرة من الماء ، والكهارل ، والبروتين ، والإنزيمات ، واضطرابات القاعدة الحمضية ، والتسمم ، وعمل العامل البكتيري. تعتمد شدة هذه الاضطرابات على نوع ومستوى الانسداد ، وكذلك على الوقت المنقضي منذ بداية المرض.

مع انسداد انسدادالعوامل الرئيسية التي تحدد شدة الحالة العامة للمرضى هي فقدان كمية كبيرة من الماء والشوارد والبروتين ، مع القيء وترسبهم في تجويف الجهاز الهضمي.

من المعروف أنه خلال النهار في الشخص السليم ، يتم إفراز ما بين 8 إلى 10 لترات من العصارات الهضمية التي تحتوي على كمية كبيرة من الإنزيمات والبروتينات والكهارل في تجويف المعدة والأمعاء. في ظل الظروف العادية ، يتم امتصاص معظمهم في الجهاز الهضمي العلوي.

في حالة انسداد الانسداد الحاد في الأمعاء فوق مكان العائق ، تبدأ الغازات في التراكم ، وتنتفخ الحلقات المعوية وتضطرب عمليات الامتصاص. في هذا الصدد ، لا يتم إعادة امتصاص العصارات الهضمية ، يحدث ما يسمى ب "عزل" السائل في الفضاء "الثالث" ، ويتم إيقاف عمليات التمثيل الغذائي. يرجع عزل السوائل في الفضاء "الثالث" إلى ركود محتويات الأمعاء في الحلقة الواردة ، وضغط الأوعية الدموية في الطبقة تحت المخاطية للأمعاء مع وذمة وتسرب البلازما إلى جدار الأمعاء وتجويفها وتجويف البطن. نتيجة للتخمير والتعفن ، تتشكل المواد الفعالة تناضحيًا في الحلقة الواردة من الأمعاء ، مما يعزز عزل السوائل ، والذي يسهل أيضًا إطلاق الأمينات الحيوية (الهيستامين ، التربتامين ، السيروتونين).

خلال النهار ، مع وجود انسداد في الفضاء "الثالث" ، يمكن ترسيب ما يصل إلى 8-10 لترات من العصارة الهضمية ، مما يؤدي من ناحية إلى الجفاف الشديد ، ومن ناحية أخرى ، يؤدي إلى عبء ميكانيكي ثقيل على جدار الأمعاء ، يضغط على أوعية الطبقة تحت المخاطية ، في المقام الأول - الأوردة. إذا لم يتم إجراء تخفيف الضغط في الوقت المناسب ، فقد تحدث تغيرات نخرية في جدار الأمعاء وقد يحدث ثقب. هذا الأخير ، نظرًا لخصائص بنية أوعية جدار الأمعاء ، غالبًا ما يتطور في المناطق المقابلة لمكان دخول الأوعية المساريقية.

استجابة للحمل الميكانيكي للمعدة والأمعاء بالمحتويات الغازية والسائلة ، يحدث تهيج في مركز القيء ويظهر قيء متكرر. يحدث القيء المصحوب بانسداد مرتفع (معوي دقيق) قبل الانسداد المنخفض.

يتطور الجفاف الشديد نتيجة "الحبس" في تجويف الأمعاء وخسارة مع القيء. يحدث هذا الأخير بسبب انخفاض حجم القطاعات خارج الخلية (بشكل رئيسي) وداخل الأوعية الدموية. لقد ثبت أنه في الفترة المبكرة من الانسداد الحاد ، يمكن أن يصل انخفاض حجم السائل خارج الخلية إلى 50 ٪ أو أكثر.

يؤدي فقدان الماء والكهارل (الذي لوحظ بالفعل في الـ 24 ساعة الأولى) إلى اضطرابات الدورة الدموية ، وانخفاض الترشيح الكبيبي في الكلى وانخفاض إدرار البول.

استجابة للجفاف الحاد ، يحدث انخفاض في حجم القطاع خارج الخلية وفقدان أيونات الصوديوم ، وزيادة إنتاج وإفراز الألدوستيرون. نتيجة لذلك ، ينخفض إفراز أيونات الصوديوم والكلوريد في البول ، ويتم الاحتفاظ بها في الجسم. ومع ذلك ، بالتوازي مع هذه العملية ، هناك زيادة في إفراز البوتاسيوم في البول ، والذي لا يتأثر بعمل آلية الألدوستيرون. يؤدي فقدان أيونات البوتاسيوم مع القيء والبول بسرعة كبيرة إلى نقص البوتاسيوم في الجسم وتطور نقص بوتاسيوم الدم.

البوتاسيوم هو الكاتيون الخلوي الرئيسي ، وأهميته الوظيفية عالية للغاية بالنسبة للجسم. يشارك البوتاسيوم في جميع عمليات الأكسدة والاختزال ، وهو جزء من جميع الأنظمة الأنزيمية ، ويشارك في تخليق البروتينات ، والجليكوجين ، ويؤثر على الحالة الوظيفية للجهاز العصبي والعضلي. في ظل ظروف نقص بوتاسيوم الدم ، تتطور اضطرابات فسيولوجية مرضية شديدة. أهمها: انخفاض ضغط الدم العضلي ، ضعف انعكاسات الأوتار ، الضعف الشديد ، اللامبالاة ، اضطرابات القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم ، اضطرابات النظم) ، انخفاض توتر عضلات الأمعاء ، شلل جزئي في الأمعاء.

للحفاظ على التوازن واستعادة التركيز الطبيعي للبوتاسيوم في بلازما الدم وفي السائل خارج الخلية ، يبدأ الجسم في استهلاك خلايا البوتاسيوم. في هذه الحالة ، ينتقل البوتاسيوم من الخلية إلى السائل خارج الخلية وأيونات الصوديوم والهيدروجين من السائل خارج الخلية إلى الخلية. فيما يتعلق بحركة هذه الأيونات في الجسم ، تتغير الحالة الحمضية القاعدية ، والتي تتكون من قلاء خارج الخلية وحماض داخل الخلايا.

مع انسداد منخفض (القولون) ، القيء في الفترة المبكرة من المرض ليس سمة مميزة. في هذا الصدد ، يحدث فقدان الماء والإلكتروليتات والبروتين بكميات أقل مما يحدث في حالة الانسداد العالي. هذا هو السبب في أنه مع هذا النوع من الانسداد في الفترة المبكرة ، لا توجد اضطرابات قلبية وعائية حادة ، واختلال في توازن الكهارل وتغيرات في حالة القاعدة الحمضية.

في المستقبل ، بسبب زيادة تكاليف الطاقة وانتهاك عملية الامتصاص ، تختفي مخازن الجليكوجين المتوفرة في الجسم بسرعة. بعد الجليكوجين ، يبدأ استهلاك الدهون والبروتينات الخلوية لتغطية تكاليف الطاقة.

أثناء احتراق البروتينات والدهون ، تتراكم المنتجات الأيضية الحمضية في الجسم ويتم إطلاق الماء الداخلي (عند حرق 1 غرام من الدهون ، يتم إطلاق 1 مل من الماء الداخلي). التغييرات في التوازن الحمضي القاعدي. يتم استبدال القلاء خارج الخلية ، الموجود في الفترة المبكرة من الانسداد ، بالحماض. هذا الأخير ، بسبب الانخفاض الحتمي في إدرار البول ، يصبح غير معوض.

يؤدي انهيار البروتينات الخلوية أيضًا إلى إطلاق كميات كبيرة من البوتاسيوم الخلوي. مع قلة البول ، يحتفظ الجسم بالبوتاسيوم ، مثل مستقلبات الحمض ، وفي المراحل المتأخرة من الانسداد ، يتم استبدال نقص بوتاسيوم الدم بفرط بوتاسيوم الدم. هذا الأخير هو أيضا خطير جدا على الجسم. في حالات فرط بوتاسيوم الدم ، يعاني نشاط القلب والأوعية الدموية وتضطرب الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي والمحيطي. يظهر عدم انتظام ضربات القلب وإحصار القلب والرجفان الأذيني والتشنجات والغيبوبة.

الاختلافات في الاضطرابات الأيضية مع انسداد معوي مرتفع ومنخفض ، والتي لوحظت في الفترة المبكرة ، تم محوها في الفترة اللاحقة.

في علوص الخنق الحادتحدث نفس الاضطرابات الأيضية كما هو الحال في انسداد الانسداد الحاد.

ومع ذلك ، مع الاختناق ، يحدث انخفاض أكبر في حجم الدورة الدموية. بسبب الانضغاط والأضرار التي لحقت بالأوعية المساريقية (الأوردة الرقيقة الجدار بشكل أساسي) في تجويف الأمعاء المختنق ، في جدرانها وفي تجويف البطن مع أنواع شديدة من انسداد الاختناق (العقيدات ، الانفتال أو التعدي على عدة حلقات معوية) ، يمكن أن يتراكم أكثر من 38٪ من الدم المنتشر في الأوعية الدموية.

في التسبب في الاضطرابات العامة أثناء الخنق ، من المهم الاستجابات لتهيج الألم الناجم عن ضغط أو التواء الضفائر العصبية في مساريق الأمعاء ، وكذلك التغيرات النخرية في جدار الأمعاء ، متبوعة بالتهاب الصفاق والتسمم.

التشريح المرضي للتغيرات في الانسداد المعوي الحاد

تحدث التغييرات الأكثر وضوحا مع انسداد معوي الخنق. تتميز باضطرابات الدورة الدموية واللمفاوية والعمليات التدميرية التدميرية والتفاعلات الالتهابية. تعتمد درجة التغيرات في جدار الأمعاء على توقيت الخنق ، لكن لا يوجد تطابق واضح هنا. قد يكون هذا بسبب درجات متفاوتة من ضغط الأوعية الوريدية في منطقة الخنق. التغييرات الأكثر وضوحا في أقسام الأمعاء ، المعرضة للاختناق ، في موقع توطين أخاديد الخنق وفي القسم الأمامي من الأمعاء. الحلقات المعوية من القسم الصادر تخضع لتغيرات مرضية إلى حد أقل.

التغييرات في الحلقة المخنوقة للأمعاء ، راجع قسم "الفتق المحبوس".

في الحلقات المعوية للقسم الرائد في الساعات الأولى من المرض ، لوحظ زيادة التمعج وتوسيع تجويف الحلقات المعوية. يوجد في جدران الأمعاء عدد كبير من الأوردة ، تتحول إلى ركود في الدم. تتطور الوذمة في جميع طبقات جدار الأمعاء. يظهر النخر على الغشاء المخاطي. في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ، يحدث نزيف مختلف الشكل والحجم. في المراحل اللاحقة من الانسداد ، تظهر ثقوب على الحلقة المقربة للأمعاء. تكون التغيرات النخرية أكثر وضوحًا في الغشاء المخاطي ، فهي تنتشر بالقرب من منطقة النخر المرئية أثناء الفحص الخارجي بمقدار 40-60 سم.

التغييرات في الأعضاء الداخلية في الانسداد المعوي الحاد غير محددة وتعكس ظاهرة صدمة نقص حجم الدم واضطرابات التمثيل الغذائي والتهاب الصفاق.

أمراض جراحية. كوزين إم آي ، شكروب أو إس وآخرون ، 1986

كوزين م.أمراض جراحية. الطبعة الثالثة ، المنقحة. وإضافية م: الطب 2002 ؛ 784.
سافيليف قبل الميلادإرشادات للجراحة الطارئة في تجويف البطن. M: دار النشر "Triada-X" ، 2004 ؛ 640.
الأمراض الجراحية: كتاب مدرسي. في مجلدين. Savelyeva V.S.، Kirienko A.I.، ed. إد. الثاني ، مراجعة. M: GEOTAR-Media 2006. المجلد 2 ؛ 400.
كتيب ممارس عام. في مجلدين. Paleeva N.R.، ed. T. 2. M: "EXMO-press" 2000 ؛ 991.
إرمولوف أ.س ، رودين إ.ب. ، أويون د. اختيار طريقة العلاج الجراحي للانسداد الانسدادي في أورام القولون. الجراحة 2004 ؛ 2: 4-7.
كوشنيف أو إس.الجراحة الطارئة للجهاز الهضمي. قازان: قازان. جامعة 1984 ؛ 288.
بارفينوف أ. علم الأمعاء: دليل للأطباء. الطبعة الثانية ، المنقحة. وإضافية M: LLC "MIA" 2009 ؛ 880.
مونيوز إم تي ، سوليس هيروزو ج. انسداد الأمعاء المزمن الزائف. Rev Esp Enferm Dig 2007 ؛ 99 (2): 100-111.
Maglinte D.D. ، Heitkamp ED ، Howard JT ، Kelvin M.F. ، Lappas C.J. المفاهيم الحالية في تصوير انسداد الأمعاء الدقيقة. راديول كلين إن آم 2003 ؛ 41: 263-283.
Dedouit F.، Otal P.الصور في الطب السريري. انسداد الأمعاء الصغيرة. إن إنجل جي ميد 2008 ؛ 358 (13): 1381.
طومسون دبليو إم ، كيلاني آر كيه ، سميث بي بي ، توماس جيه ، جافي تي إيه ، ديلونج دي إم ، بولسون إ. دقة التصوير الشعاعي للبطن في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة الحاد: هل تجربة المراجع مهمة؟ AJR Am J Roentgenol 2007 ؛ 188 (3): W233-W238.
Maras-Simunic M.، Druzijanic N.، Simunic M.، Roglic J.، Tomic S.، Perko Z. استخدام التصوير المقطعي المحوسب للقولون المعدل متعدد الكواشف لتقييم انسداد القولون الحاد وتحت الحاد الناجم عن سرطان القولون والمستقيم: دراسة جدوى. ديس القولون المستقيم 2009 ؛ 52 (3): 489-495.
ميف الرابع ، ديتشيفا دي تي ، أندريف دي إن ، بينكينا تي في ، سينينا يوس. مسار متنوع لسرطان القنوات الصفراوية: مراجعة الأدبيات والملاحظة السريرية الخاصة. Oncol الحديثة 2012 ؛ 3: 69-76.
رومانو س. ، بارتوني ز. ، رومانو ل. نقص التروية واحتشاء الأمعاء المرتبط بالانسداد. راديول كلين نورث آم 2008 ؛ 46 (5): 925-942.
Topuzov E.G.، Plotnikov Yu.V.، Abdulaev M.A. سرطان القولون معقد بسبب انسداد الأمعاء (التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل). سان بطرسبرج 1997 ؛ 154.
ليم ج.الفحص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الجهاز الهضمي. J كوري ميد سسي 2000 ؛ 15: 371-379.
لاسون أ ، لورين آي ، نيلسون أ ، نيلسون ب. الموجات فوق الصوتية في علوص gallsone: تحدي تشخيصي. Eur J Surg 1995 ؛ 161 (4): 259-263.
Ogata M. ، Imai S. ، Hosotani R. ، Aoyama H. ، Hayashi M. ، Ishikawa T. تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لتشخيص انسداد الأمعاء الغليظة. سورج اليوم 1994 ؛ 24 (9): 791-794.
حفني أ.ف. ، كور ب. ، أبو زيدان ف.م. دور الموجات فوق الصوتية في علاج انسداد الأمعاء. J Emerge Trauma Shock 2012 ؛ 5 (1): 84-86.
ميف الرابع ، سامسونوف أ.أ ، ديتشيفا دي تي ، أندريف د. متلازمة الإمساك. ميد فيستن MVD 2012 ؛ 59 (4): 42-45.
Zielinski M.D.، Bannon M.P. الإدارة الحالية لانسداد الأمعاء الدقيقة. أدف سورج 2011 ؛ 45: 1-29.
باتكي م ، كابيل إم إس. العلوص الأديناميكي وانسداد القولون الزائف الحاد. ميد كلين نورث آم 2008 ؛ 92 (3): 649-670.
هارولد ب.العلاج العاجل لمرضى الانسداد المعوي. EmergeNurse 2011 ؛ 19 (1): 28-31.
Sule A.Z.، Ajibade A.انسداد الأمعاء الغليظة لدى البالغين: مراجعة للتجربة السريرية. آن عفر ميد 2011 ؛ 10 (1): 45-50.

الفصل الرابع: إعادة الترطيب واستبدال السوائل ونقل مكونات الدم

ماتياس إبرهارت ، تورستن ماير

تورستن ماير

4.1 العلاج بالتسريب

4.1.1. علم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية لتوازن السوائل في الجسم

الأساس الفسيولوجي

تبلغ نسبة الماء في إجمالي وزن جسم الإنسان حوالي 60٪ عند البالغين وتعتمد على العمر والجنس والسمنة (الشكل 4-ل).

2 / 3 من كل مياه الجسم موجودة في الفضاء داخل الخلايا و 1/3 - في الفضاء خارج الخلية (انظر الشكل 4-1).

يتم تسهيل احتباس السوائل في قاع الأوعية الدموية عن طريق الضغط الاسموزي الغرواني (عادة 24-28 مم زئبق في البلازما) لبروتينات البلازما ، 80٪ منها بسبب الألبومين (الجدول 4-1).

الأسمولية في البلازما عند المستويات الطبيعية لجلوكوز البلازما واليوريا = (Na + + K +) x2. عادي - 285-295 ملم / لتر.

يشترك الجهاز العصبي والخلطي (نظام الرينينجيوتنسين - الألدوستيرون) ، الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) ، عامل الناتريوتريك الأذيني ، الإريثروبويتين ، والجهاز الودي والغدائي في الحفاظ على ثبات حجم السائل وتركيز الإلكتروليت.

الجدول 4-1. إجمالي حجم الدم

أرز. 4-1. توزيع الماء (60٪ من وزن الجسم) في حجرات فردية.

تجفيف

الجفاف متساوي التوتر

نقص السوائل في الفضاء خارج الخلية

المسببات:القيء والإسهال وانسداد الأمعاء والناسور ،

الصرف ، المجسات ، التهاب الصفاق ، مدرات البول ، بوال ، الحروق ،

فقدان الدم.

الاعراض المتلازمة: التعب ، اللامبالاة ، الغيبوبة ، قلة البول ، انخفاض تورم الجلد ، ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

التشخيص:Na + - 135-145 مليمول / لتر ، أسمولية البلازما - 270-290 موس / لتر ، الهيماتوكريت.

علاج:إدخال محاليل إلكتروليت متوازنة بكمية 1.5-2.4 لتر / م 2 من سطح الجسم يوميًا.

الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم

نقص السوائل في الفضاء داخل وخارج الخلية المسببات:عدم كفاية تناول السوائل ، فقدان السوائل منخفضة التوتر أثناء الإسهال ، التعرق المفرط ، إدرار البول التناضحي (جلوكوز البلازما T ، اليوريا T) ، داء السكري من النوع الثاني.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، التشنجات ، الغيبوبة (جفاف خلايا الدماغ) ، انخفاض تورم الجلد ، ضعف البلع ، العطش ، قلة البول.

التشخيص:Na +> 145 ملي مول / لتر ، أسمولية البلازما> 290 موس / لتر ، الهيماتوكريت T.

علاج:إدخال محلول جلوكوز 5٪ * بماء نقي ؛ يجب تقليل تركيز الصوديوم ببطء ، بمعدل حوالي 0.5 ملي مول / (lhh).

الجفاف منخفض التوتر

نقص الصوديوم

المسببات:تناول الماء النظيف للتعويض عن التعرق ، والخسائر من خلال الجهاز الهضمي ؛ فقدان الكهارل أثناء إدرار البول التناضحي (جلوكوز البلازما T ، اليوريا T) ، قصور الغدة الكظرية ، بوال ، الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول ، إصابات الدماغ الرضية.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، التشنجات ، الغيبوبة ، الصدمة (وذمة خلايا الدماغ) ، انخفاض تورم الجلد ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، قلة البول.

التشخيص:نا +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

علاج:الإدارة المتوازنة لمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪

عوز Na + = (Na + due - Na + حقيقي × 0.2 × وزن الجسم (كجم).

انتباه:مع التعويض السريع لنقص الصوديوم ، هناك خطر من ضعف جذع الدماغ [أقصى معدل ضخ 0.5 مليمول / (lhh)].فرط

فرط سوائل متساوي التوتر

السوائل الزائدة في الفضاء خارج الخلية

المسببات:الإفراط في تناول المحاليل المنحل بالكهرباء ، القلب ، الكلى ، القصور الكبدي ، نقص بروتين الدم.

الاعراض المتلازمة: تورم وانصباب وزيادة الوزن.

التشخيص:احتباس الصوديوم بشكل أساسي ، الأسمولية في البلازما 270-290 موس / لتر ، الهيماتوكريت ↓

علاج:مدرات البول ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى ، تقييد السوائل.

ارتفاع ضغط الدم

الصوديوم الزائد

المسببات:داء كون ، داء كوشينغ ، تناول القشرانيات السكرية ، الإفراط في تناول المحاليل المحتوية على الصوديوم.

الاعراض المتلازمة: قلق ، تشنجات ، غيبوبة (جفاف خلايا المخ) ، ارتفاع الحرارة ، وذمة.

التشخيص:Na +> 145 مليمول / لتر ، أسمولية البلازما> 290 موس / لتر ، الهيماتوكريت ط.

علاج:إدخال محلول جلوكوز 5 ٪ ؛ من الضروري تقليل تركيز الصوديوم ببطء ، بمعدل حوالي 0.5 مليمول / (لتر × ح) ؛ مدرات البول ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى.

فرط التوتر

السوائل الزائدة

المسببات:الإفراط في تناول الماء في الجسم ، فرط إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول أو ADH (متلازمة الأباعد الورمية ، TBI ، عمل الأدوية الدوائية) ، استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل ، التدخلات التنظيرية للرحم ، القلب ، فشل الكبد.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، تشنجات ، غيبوبة ، صدمة (تورم خلايا المخ) ، قيء ، غثيان ، ضغط الدم T ، وذمة.

التشخيص:نا +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

علاج:مدرات البول ، غسيل الكلى ، ترشيح الدم ، 5.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - استبدال تركيز الصوديوم حتى 130 مليمول / لتر.

4.1.2. توازن السوائل في الجسم قبل وأثناء العملية

عجز ما قبل الجراحة

الأسباب:نقص السوائل بسبب الصيام ، فقدان السوائل بشكل غير طبيعي (مثل الحمى والقيء والإسهال والعلوص والتهاب البنكرياس والصدمة).

علاج:تعويض النقص عن طريق زيادة حجم التسريب بمقدار 3-4 مرات.

ملاحظة:لتقييم نقص السوائل بشكل أفضل في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يتم استخدام المراقبة المتقدمة حتى قبل إدخال أدوية التخدير (قياس ضغط الدم وضغط إسفين الشريان الرئوي و CVP).توسع الأوعية نتيجة استخدام العقاقير المخدرة والتخدير

الأسباب:تأثير المخدرات الودي.

علاج

قبل البدء في التخدير ، حيث يمكن أن يتأثر الحبل الشوكي (← تأثير انحلال الودي) ، يتم إجراء كمية كافية من العلاج بالتسريب (على سبيل المثال ، التخدير فوق الجافية في التوليد).

يتم تعويض تأثير توسع الأوعية والأدوية المثبطة للقلب للتخدير عن طريق استبدال حجم السائل (بمعدل 5-7 مل / كجم تقريبًا من البلورات عند إدخال المريض في التخدير).

يحتاج المرضى المصابون بمرض الشريان التاجي وفشل القلب وتصلب الشرايين إلى تعويض نقص الحجم قبل بدء التخدير (يمكن أن يكون رد فعل الجهاز القلبي الوعائي واضحًا جدًا).فقدان الحجم أثناء العملية

الأسباب:فقدان السوائل مثل الدم ، السائل الاستسقائي ، الانصباب الجنبي ، سوائل الجهاز الهضمي ، البول ، العرق (حسب

على درجة الحرارة) ، فقد السوائل أثناء التهوية الميكانيكية.

علاج:يعتمد العلاج بالتسريب أثناء الجراحة على حجم التدخل ويجب أن يكون متوازنًا (الجدول 4-2). ! يجب تسجيل أي فقد للسوائل من قبل طبيب التخدير وتعويضه. (يجب ألا ننسى الخسائر في الستائر الجراحية وعلى أرضية غرفة العمليات!) يمكن للمريض أن يتحمل فقدان الدم جيدًا إذا تم الحفاظ على مستوى BCC عند مستوى ثابت. مع وجود كمية من الدم الطبيعي واحتياطيات القلب السليمة ، فإن محتوى الهيموغلوبين 7.5 جم / لتر مقبول (المراقبة: S v O 2 ، شرائط الاختبار).عزل السوائل في "الفضاء الثالث"

عندما تتلف الأنسجة بسبب الإصابات الشديدة ، والحروق ، ومع الحجم الكبير للجراحة (جراحة البطن) ، فإن عزل السوائل في "الفضاء الثالث" (رد فعل التهابي جهازي) يزيد بشكل طفيف.

4.1.3. العلاج بالتسريب بعد الجراحة التشخيص

أخذ التاريخ الدقيق: الاضطرابات العصبية (القلق ، النعاس ، الغيبوبة ، النوبات) ، العطش ، الأدوية (مثل مدرات البول ، الأنسولين ، الجلوكوكورتيكويد ، حاصرات بيتا) ، الأمراض (الكلى ، قصور القلب ، السكري ، فشل الكبد) ، اضطرابات الغدد الصماء (قصور الغدة الكظرية ، القصور) من الغدة النخامية الأمامية).

أعراض

نقص السوائل ، مثل جفاف الأغشية المخاطية والقيء والإسهال والتعرق الشديد وطيات الجلد التي لا تتمدد والاضطرابات العصبية.

السوائل الزائدة ، مثل الوذمة ، والاحتقان الوريدي الوداجي ، والصخب فوق الرئتين ، والاستسقاء ، والأعراض العصبية.

معلمات الدورة الدموية: التغير في معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، مؤشر الصدمة> 1 ، منحنى ضغط الدم ("تغير الضغط الانقباضي" ، "التأرجح" ، الشكل 4-2) ، CVP ، ضغط إسفين الشريان الرئوي ، إفراز البول.

أرز. 4-2. يعكس "تغير الضغط الانقباضي" الفرق بين الضغط الانقباضي الأقصى والأدنى خلال دورة تهوية واحدة. قد تشير الزيادة في "تباين الضغط الانقباضي" إلى زيادة في نقص حجم الدم.

بيانات المختبر: تركيز الشوارد ، الألبومين ، البروتين الكلي ، اليوريا ، الكرياتينين ، جلوكوز البلازما ، الهيماتوكريت ، غازات الدم ، الأسمولية في البول والبلازما.احتياج السوائل أثناء الجراحة

العلاج المناسب بالسوائل هو الأساس للحفاظ على تروية الأعضاء الكافية. تعكس معادلة Fick قيمة MOC لإمداد الأكسجين. يقلل فقدان / نقص السوائل ، وتوسع الأوعية ، والاكتئاب القلبي الناجم عن الأدوية من النتاج القلبي ويقلل من إمداد الأنسجة بالأكسجين.

معادلة فيك:

استهلاك الأكسجين (VO2)\ u003d SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = MOS: مساحة سطح الجسم.

حساب حجم التسريب أثناء العملية

الحجم المطلوب للحفاظ على التروية:

+ تعويض العجز قبل الجراحة ؛

+ التعويض عن توسع الأوعية المرتبط بإدارة الدواء ؛

+ تعويض خسارة السائل ؛

+ تعويض المصادرة في "الفضاء الثالث".

الحجم المطلوب للحفاظ على نضح الأنسجة

يمكن حسابه وفقًا لقاعدة 4-2-1: لأول 10 كجم من وزن الجسم - 4 مل ، للثاني 10 كجم - 2 مل ، لكل كيلوغرام لاحق - 1 مل من السائل. وبالتالي ، يحتاج المريض الذي يزن 70 كجم إلى 110 مل من السوائل في الساعة (انظر الجدول 4-2).

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو غسيل الكلى ، يمكن أن يؤدي التعويض السريع جدًا لنقص السوائل إلى الوذمة الرئوية.

الأطفال حساسون للغاية لفقدان السوائل: الامتناع عن تناول السوائل أثناء النهار عند الأطفال والرضع يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في وزن الجسم بنسبة 10٪ (العواقب: عدم استقرار الدورة الدموية ، الحماض ، الفشل الكلوي ، انظر 10.4.6) (الجدول 4 - 3)).

إدارة أثناء الجراحة

في التدخلات الجراحية مع فقدان كبير متوقع للسوائل أو لأكثر من 3 ساعات ، من الضروري تركيب قسطرة بولية. يعتبر التبول الكافي [(مل / (كجم × ح)] مع الكلى السليمة أفضل مؤشر على العلاج الكافي بالسوائل.

علاج فقدان الدم الحاد (مخطط تدريجي)

حساب مقدار فقد الدم المقدر باستخدام صيغة الهيماتوكريت

اشتباه في فقدان الدم= [(الهيماتوكريت (صحيح)- الهيماتوكريت (الهدف)): الهيماتوكريت (المتوسط)] X إجمالي حجم الدم.

الهيماتوكريت (متوسط)= الهيماتوكريت (صحيح)+ الهيماتوكريت (الهدف): 2 (انظر الجدول 4.1).

فقدان الدم<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

خسارة BCC> 40٪ (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

فقد السوائل> 70٪ (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

فقدان السوائل> 80٪ (> 4500 مل): يجب تسريب الصفائح الدموية.

يمكن أن يكون التقييم غير الصحيح لتوازن السوائل أثناء العملية مميتًا في علاج تسرع القلب: على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي تناول حاصرات بيتا أو الأدوية المضادة لاضطراب النظم في حالات نقص حجم الدم إلى تطور قصور القلب الحاد.

4.1.4. حلول التسريب

المحاليل البلورية

حسب الأسمولية: متساوي التوتر (270-310 موس / كغ) ، مفرط التوتر (> 300 موس / كغ) ، ناقص التوتر (<280 мосм/кг).

حسب محتوى الشوارد: كاملة (120-160 مليمول / لتر كاتيونات) ، 2/3 (90-120 مليمول / لتر كاتيونات) ، 1/2 (60-90 مليمول / لتر كاتيونات) ، 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

دواعي الإستعمال:الجفاف ، استبدال الحجم الأولي ، تخفيف الأدوية ، الوقاية من تجلط القسطرة الوريدية (الجداول 4-4).

لاستبدال السوائل بأشباه البلورات ، من الضروري إدارة حجم يبلغ 3-4 أضعاف فقدان الدم الفعلي. في غضون بضع دقائق ، يتم توزيع السائل المحقون بالتساوي بين الفراغات داخل الأوعية وبين الخلايا. محلول ملحي (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم)متساوي التوتر للبلازما ، يحتوي على 154 ملي مول / لتر Na و 154 ملي مول / لتر Cl - (لا يتوافق مع التركيز الفسيولوجي في البلازما).

دواعي الإستعمال:نقص صوديوم الدم ، نقص صوديوم الدم ، نقص في ضغط الدم ، جفاف مفرط التوتر ، نقص كلور الدم (مع الفقد المطول لعصير المعدة ، عند الأطفال الذين يعانون من تشنج البواب) ؛ يشار أيضًا إلى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم (على سبيل المثال ، مرض الكلى في نهاية المرحلة ، ومرض الحروق).

الموانع: فرط متساوي التوتر مع إدخال كمية كبيرة من المحلول الملحي وحده ، هناك خطر الإصابة بالحماض المفرط الكلور.

حل رينجر *

الحل فسيولوجي. بالمقارنة مع محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ ، فإنه يحتوي على نسبة أقل من الصوديوم ، بينما يوجد أيضًا K + و Ca 2+. الكاتيونات: Na + - 130 ملي مول / لتر ، K + - 4 ملي مول / لتر ، كا 2 + - 6 ملي مول / لتر ؛ الأنيونات: Cl - -109 مليمول / لتر ، اللاكتات - 28 مليمول / لتر (من حيث التركيب ، محلول رينجر * أكثر فسيولوجية من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪). لا تخلط محلول رينجر مع الفوسفات. آلية العمل:الصفات التي يتم التحكم فيها بشكل سيئ. دواعي الإستعمال:فقدان السوائل خارج الخلية ، استبدال الحجم الأولي ، نقص ضغط الدم ، تجفيف مفرط التوتر ، قلاء خفيف كلور الدم.

آثار جانبية: تتطور الجرعة الزائدة إلى فرط حجم الدم مع قصور القلب ، وذمة رئوية ، وفرط بوتاسيوم الدم في الفشل الكلوي.

مع الحفاظ على وظائف الكبد ، يتم تحويل اللاكتات إلى بيكربونات. مع إدخال كميات كبيرة أو مع الاستخدام المطول ، يجب استبدال محلول رينجر * بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪. يوصف بعناية لفشل الكبد (الحماض اللبني المحتمل). 5٪ محلول جلوكوز *

يحتوي 1000 مل من المحلول على 50 مجم من الجلوكوز. المحلول ناقص التوتر ولا يحتوي على إلكتروليتات.

آلية العمل: في عملية التمثيل الغذائي ، يتكون الماء "النقي".

دواعي الإستعمال:التغذية الوريدية (محتوى منخفض من السعرات الحرارية) ، فقدان الماء (جفاف مفرط التوتر) ، فرط التوتر ، نقص السكر في الدم.

الموانع: فقدان السوائل متساوي التوتر.

آثار جانبية: بسبب إدخال كمية كبيرة من المحلول ، ينخفض تركيز الصوديوم في البلازما ويقل خطر الإصابة بفرط التوتر وتشكيل الوذمة.

الحلول الغروية

المحاليل الغروية المتماثلة أو الأجنبية التي لا تحتوي على عناصر مشكلة تزيد من الضغط الاسموزي الغرواني للبلازما وبالتالي تحتفظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية ("موسع البلازما")أو لها نفس الخصائص التناضحية الغروانية مثل البلازما (بدائل البلازما). عادةً ما يكون لهذه المحاليل وزن جزيئي محدد جيدًا ، وهي غير قادرة على الانتشار الحر عبر الأغشية ، ولا تخترق الغشاء الكبيبي للكلى.

بدائل البلازما الطبيعية: مثل الألبومين البشري.

بدائل البلازما الاصطناعية: على سبيل المثال مشتقات النشا والجيلاتين.

المزايا على منتجات الدم: إمكانية الإنتاج غير المحدود ، عدم وجود خطر الإصابة (بالمستوى الحالي للمعرفة) ، التكلفة المنخفضة ، العمر الافتراضي الطويل.

العيوب بالمقارنة مع مشتقات الدم: خطر الإصابة بآفة-

phylaxis ، تراكم ، تأثير سلبي على تخثر الدم.

الحل المثالي لاستبدال البلازما الغروية يجب أن:

لتحسين حالة ديناميكا الدم الناجم عن نقص حجم الدم ، خاصة في قاع الدورة الدموية الدقيقة ؛

الحفاظ على آليات تنظيمية متجانسة ؛

البقاء في السرير الوعائي حتى يحدث استقرار الدورة الدموية ؛

تقليل والقضاء على الجفاف.

لا تكون مسببة للحساسية.

الزلال البشري (5 ، 20٪ محلول)

يمثل الألبومينات جزءًا أساسيًا من جزء بروتين البلازما ويؤثر على احتياطي الأحماض الأمينية ونقل الأدوية وسعة التخزين وضغط الأورام.

تحتوي المحاليل على نسبة عالية نسبيًا من الصوديوم (130-160 مليمول / لتر) والبوتاسيوم (<2,5 ммоль/л).

الدوائية: مدة العلاج (تعتمد بشكل كبير على الصورة السريرية) تصل عادة إلى 16 ساعة ، مع نقص ألبومين الدم (مرض الحروق ، التهاب الصفاق) أقصر بكثير (3-4 ساعات). يتوافق تأثير الحجم لمحلول الألبومين البشري بنسبة 5٪ مع 70٪.

دواعي الإستعمال:صدمة نقص حجم الدم ، التي لا يوجد لها ما يكفي من المحاليل البلورية والغروانية الاصطناعية أو تم الوصول إلى أقصى جرعة من المحاليل الغروانية الاصطناعية ، مما يجعل من المستحيل إعطائها.

5٪ محلول الزلال البشري: فقدان البروتينات من قاع الأوعية الدموية مع عجز متزامن في حجم السوائل.

20٪ محلول الزلال البشري: نقص ألبومين الدم الصريح ، علاج مفرط التصلب.

أمراض الكبد مع ضعف تخليق الألبومين ، المتلازمة الكلوية ، العلاج البديل لفصل البلازما ، انخفاض تركيز الألبومين في إصابات الدماغ الرضية ، استبدال البروتين في مرض الحروق.

نظام الجرعات: حسب الصورة السريرية. آثار جانبية:ردود الفعل التحسسية نادرة ، لا يوجد خطر للعدوى ، ولكن يجب توثيق إعطاء الدواء بعناية (قانون نقل الدم 7/98) ، حيث أن الألبومين ينتج من الدم ولا يزال هناك بعض خطر الإصابة بالبريون.

يجب تحديد المؤشرات بدقة بسبب التكلفة العالية (لا تنطبق على أدوية الخط الأول لاستبدال الحجم).

في أمراض الكبد والمتلازمة الكلوية ، لا ينبغي تحقيق تركيز الألبومين الطبيعي في المصل (يكفي أن يكون أكثر من 20 جم / لتر).

إن إدخال محلول الألبومين البشري لا يقلل من وفيات المرضى الذين يعانون من زيادة نفاذية جدار الشعيرات الدموية ، على وجه الخصوص ، في القصور الرئوي الحاد (إصابة الرئة الحادة ، متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين) ، ولكنه يزيد من خطر الإصابة بالوذمة الخلالية.

يقلل الألبومين البشري ، باعتباره محلولًا لتجديد الحجم بسبب ترقق الدم ، من تركيز عوامل التخثر والهيموجلوبين.

نشا هيدروكسي إيثيل

الغروانية الاصطناعية. تتوفر حلول مختلفة تجاريًا (انظر الجداول 4-4) ، تختلف في درجة ارتباط الهيدروكسي إيثيل والوزن الجزيئي. تركيز الصوديوم - 154 مليمول / لتر.

الجدول 4-4. الجرعات ، تؤثر على حجم ومدة عمل بدائل الدم

العقار	الجرعة القصوى مل / (كجم × يوم)	أقصى تأثير على الحجم ،٪	المدة الفعالة للعمل ، ح
3٪ محلول جيلاتين	لا
10٪ هيدروكسي إيثيل نشا 200: 0.5
6٪ هيدروكسي إيثيل النشا 200:0,62
6٪ هيدروكسي إيثيل النشا 200:0,5
6٪ هيدروكسي إيثيل النشا 130: 0.4
6٪ هيدروكسي إيثيل نشا 70: 0.5
10٪ محلول ديكستران 40 *
6٪ محلول ديكستران 60 *
الزلال البشري 5٪	لا
حل رينجر *	لا

الدوائية: دمره الأميليز. يتراكم مؤقتًا في الجهاز الشبكي البطاني وتفرز عن طريق الكلى.

دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم ، وصدمة نقص حجم الدم ، واضطرابات الدورة الدموية المركزية والمحيطية (← تمييع الدم ← انخفاض في لزوجة الدم وتراكم كريات الدم الحمراء مع الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض) ، والتوسع الدموي الحاد المعياري.

نظام الجرعات: 20 ، 33 أو 66 مل / كغ (10 ، 6 و 3٪ محلول نشا هيدروكسي إيثيل) يتوافق مع 1.5-2.0 جم / كجم ، في حالة الصدمة ، تعتمد الجرعة على الصورة السريرية. (انتباه:تخثر الدم!) تنخفض الجرعة في حالة القصور الكلوي.

آثار جانبية: تفاعلات تأقانية (الأكثر ندرة من جميع الغرويات) ، حكة (علاج: 0.05٪ مرهم كبخاخات * موضعي أو فموي نالتريكسون 50 ملغ / يوم مرة واحدة ؛ مضادات الهيستامين غير فعالة) ، فرط أميلاز الدم ، تثبيط تخليق الألبومين ، تحميل الصوديوم ، تغيرات في تخثر الدم ( من الممكن إطالة APTT ، وهو تأثير على تراكم الصفائح الدموية ، على سبيل المثال ، مع إدخال ديسموبريسين على خلفية النزيف جنبًا إلى جنب مع نشا هيدروكسي إيثيل) ، وانخفاض في إطلاق الوسطاء أثناء الصدمة ، ومتلازمة الاستجابة الجهازية للالتهاب والإنتان ( انخفاض في الأنسجة وذمة الرئة).

لا يمكن استخدامها لاستبدال الحجم أثناء الجراحة في زراعة الكلى والفشل الكلوي. يجب استخدام حلول أخرى.

مع إدخال نشا هيدروكسي إيثيل ، من الضروري مراقبة تناول السوائل في وقت واحد.

زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ، وكوليسترول الأميلاز والبلازما.

نظرًا للعدد القليل من الآثار الجانبية ، تُفضل الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض والمتوسط (على سبيل المثال ، هيدروكسي إيثيل النشا 70: 0.5 ؛ 130: 0.5 ؛ 200: 0.5).

10٪ محلول ديكستران 40 * ، 6٪ محلول ديكستران 60 و 70 *

عديد السكاريد ذو الوزن الجزيئي العالي ، الرقم (x1000) بعد الاسم يعكس الوزن الجزيئي.

آلية العمل: مادة غروانية قادرة على الاحتفاظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية (مفرط التوهج). تبلغ كفاءة زيادة الحجم الأولية حوالي 120٪ (6٪ محلول ديكستران 60-70 *) و 175٪ (10٪ محلول ديكستران 40 *).

الدوائية: مدة العمل تعتمد على الوزن الجزيئي: 10٪ محلول ديكستران 40 * - 3-4 ساعات ، 6٪ محلول ديكستران 60-70-4-6 ساعات تفرز عن طريق الكلى (50 ألف) ، جزء صغير - إنزيمي (ديكستراناس) ومن خلال الجهاز الهضمي.

دواعي الإستعمال:تختلف حسب الوزن الجزيئي.

10٪ محلول ديكستران 40: العلاج والوقاية من اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، والوقاية من تجلط الدم ، وتعويض الحجم ، وفقدان السمع ، واضطرابات الدورة الدموية الطرفية والمركزية.

محلول 6٪ من ديكستران 60 و 75: العلاج والوقاية من صدمة نقص حجم الدم وتخفيف الدم الحاد الطبيعي.

نظام الجرعات: ما لا يزيد عن 1.5 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا. آثار جانبية:تفاعلات تأقية وتأقية. خطر الحمل الزائد الحاد. السمية الكلوية. الميل إلى النزيف ، خاصة بعد إدخال كمية كبيرة من dextrans ذات الوزن الجزيئي المنخفض ("التفاف" كرات الدم الحمراء والصفائح الدموية). تؤثر أقوى أنواع الغرويات الصناعية على تخثر الدم. قد يؤثر على نتائج المختبر (الجلوكوز ، ESR ، الأحماض الدهنية ، الكوليسترول ، الفركتوز ، الثقل النوعي للبول).

من أجل تجنب تفاعلات الحساسية والتأق ، يوصى بإعطاء هابتين-ديكستران أحادي التكافؤ (بروميت؟) بجرعة 3 جم / لتر من ديكستران (20 مل). ومع ذلك ، حتى هذا لا يضمن الحماية الكاملة. في السنوات الأخيرة ، تم تقليل المؤشرات بشكل كبير بسبب الآثار الجانبية المهددة في غياب المزايا العلاجية على المحاليل الغروانية الأخرى. بدائل الدم على أساس الجيلاتين

عديد ببتيد شبكي من الكولاجين البقري. الوزن الجزيئي 35 ؛ التركيز 3.0-5.5٪ تركيز الصوديوم 145 ملي مول / لتر.

الدوائية: مدة العمل 1.5 ساعة ؛ يفرز بشكل رئيسي من خلال الكلى ، جزء صغير - إنزيمي ومن خلال الجهاز الهضمي.

آلية العمل: محلول مساوي الدم الغرواني. دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم (صدمة) ، تعويض عن تثبيط الجهاز العصبي الودي (على سبيل المثال ، في العمود الفقري وفوق الجافية

التخدير) ، وتخفيف الدم الحاد الطبيعي.

نظام الجرعات: بجرعة كافية للتعويض عن نقص الحجم (1.5-2 ضعف حجم فقد السوائل) ؛ لا يوجد حد أقصى للجرعة ، لأن الدواء له تأثير ضئيل على تخثر الدم.

آثار جانبية: تفاعلات تأقية ، إفراز الهيستامين ، انخفاض تخليق الألبومين ، زيادة إدرار البول ، تحميل الصوديوم.

تفاعل الأدوية: جليكوسيدات القلب (زيادة التأثير بسبب التركيز العالي للكالسيوم).

بعد التعويض الأولي لنقص الحجم ، من الأفضل استبدال الجيلاتين بأدوية أخرى (مدة دورانه في الدم أقصر من تلك الموجودة في الغرويات الأخرى).

تتميز محاليل التسريب التي تحتوي على الجيلاتين بتأثير ضئيل جدًا على تخثر الدم وعدم وجود سمية كلوية (إفراز سريع عن طريق الكلى).

ماتياس إبرهارت

4.2 نقل الدم ومكوناته

4.2.1. وسائط نقل الدم

الجدول 4-5. خصائص ومؤشرات استخدام عمليات نقل الدم المختلفة

كل أربعاء

العقار

وصف

دواعي الإستعمال

فصادة ، كتلة كريات الدم الحمراء المستنفدة في الكريات البيض

كريات الدم الحمراء بالطرد المركزي ، مع الهيماتوكريت بنسبة 70 ٪ تقريبًا ، بحجم 250 مل تقريبًا ؛ تخزينها في 4؟ 2 درجة مئوية ، ومدة الصلاحية وفقا لتعليمات الشركة الصانعة. بمساعدة طرق الترشيح الخاصة أثناء التحضير ، يتم تقليل عدد الكريات البيض والصفائح الدموية بنسبة 99 ٪. يعتبر الدواء آمنًا ضد عدوى الفيروس المضخم للخلايا إذا لم يكن هناك كتلة كريات الدم الحمراء المضخم للخلايا سلبية.

عمليات النقل الروتينية لفقدان الدم الحاد والمزمن وفقر الدم التالي للنزف ؛ يؤدي إلى زيادة تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر. التحصين ضد مستضدات الكريات البيض (نظام HLA) غير محتمل ولكنه ممكن ؛ يتطور أحيانًا تفاعل غير انحلالي عالي الحرارة

مغسول eri-

trocytic

وزن

عن طريق "الغسل" المتكرر وإضافة 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ، تتم إزالة بروتينات البلازما ؛ يستغرق التحضير وقتًا ، ويجب مناقشته مع أخصائيي نقل الدم مسبقًا

ظاهرة عدم تحمل بروتينات البلازما بدلاً من إدخال كريات الدم الحمراء بدونهامعطف منتفخ(مع إزالة طبقة الكريات البيض) أو نضوب كتلة كرات الدم الحمراء في الكريات البيض ؛ الأجسام المضادة لـ IgA أو بروتينات البلازما الأخرى

كتلة كريات الدم الحمراء المشععة	يتم تشعيع كتلة كرات الدم الحمراء المستنفدة في الكريات البيض بجرعة 30 غراي قبل نقل الدم. متطلبات منفصلة مطلوبة ، فقط التخزين على المدى القصير ممكن	زرع النخاع العظمي ، نقص المناعة الشديد ، نقل الدم داخل الرحم ، العلاج الكيميائي بجرعات عالية ، الأطفال الخدج (<37 нед беременности), донорство род- ственников
خثرة البركة- الاقتباس الجماهير	يتم الحصول عليها من خلال الجمع بين كتل الصفائح الدموية في ظل ظروف معقمة من 4-8 متبرعين متوافقين مع فصيلة الدم (تحتوي جرعة واحدة من كتلة الصفائح الدموية للمتبرع على ما يقرب من 5-8 X 10 10 صفيحات في 50 مل على الأقل من البلازما). درجة حرارة التخزين 22 درجة مئوية مع التقليب المستمر (يتلف بسبب التبريد). مدة الصلاحية بحد أقصى 5 أيام بعد التبرع بالدم	يجب أن يكون تركيز الصفائح الدموية أكثر من 50 أثناء العمليات الجراحية ، أو البزل النخاعي أو فوق الجافية X 10 9 / لتر. مع عمليات واسعة النطاق أو محفوفة بالمخاطر بشكل خاص (على العينين والدماغ)> 80 X 10 9 / لتر. يؤدي إدخال كتلة الصفائح الدموية التي تم الحصول عليها من 4-6 متبرعين إلى زيادة تركيز الصفائح الدموية بمقدار 20-30 X 10 9 / لتر. يتم الاختيار بناءً على التوافق وفقًا لنظام AB0 ، مع مراعاة عامل Rh
كتلة الصفيحات الفصادة	كتلة الصفائح الدموية من متبرع واحد مع ارتفاع عدد الصفائح الدموية (حوالي 2-4 x 10 11 في 300 مل من البلازما) تم الحصول عليها عن طريق فصل الخلايا. درجة حرارة التخزين 22 درجة مئوية مع التقليب المستمر (يتلف بسبب التبريد). مدة الصلاحية هي 5 أيام كحد أقصى بعد التبرع بالدم. يجب أن يكون قطر مسام مرشح نقل الدم حوالي 200 ميكرومتر.	انخفاض خطر الحساسية ؛ اختيار المتبرع ممكن (على سبيل المثال ، علامات HLA ؛ الدم سلبي لعدوى الفيروس المضخم للخلايا) ؛ الوقاية من التحصين إذا كان العلاج طويل الأمد ضروريًا (على سبيل المثال ، مع عدم التنسج المزمن) ؛ التحصين المسبق عن طريق نقل الدم أو الحمل ؛ قلة الصفيحات المناعية. مضاعفات النزيف عند النساء الشابات سلبيات العامل الريصي
بلازما مجمدة طازجة	طرق تصنيع مختلفة (بلازما الميثيلين الأزرق ، البلازما المذابة والمنقاة ، بلازما الحجر الصحي) ؛ 200-250 مل من البلازما الطازجة المجمدة تحتوي أيضًا على عوامل تخثر قابلة للتغير V + VIII مع الحفاظ على خصائصها. درجة الحرارة ومدة الصلاحية: عند -40 درجة مئوية و 3 درجات مئوية - 24 شهرًا ؛ من -40 إلى -30؟ 3؟ ج - 12 شهرًا. قم بإذابة مكونات الدم باستخدام أجهزة خاصة عند درجة حرارة 30 درجة مئوية (على سبيل المثال ، Plasmatherm ، Fa ، Barkey)	العلاج في حالات الطوارئ. ميل مهم سريريًا للنزيف أو نزيف واضح في انتهاك لنظام الإرقاء (على سبيل المثال ، تلف الكبد الحاد ، DIC) ، تبادل نقل الدم ، فرفرية نقص الصفيحات التخثرية. لا تستخدم لاستبدال الحجم كمصدر للألبومين والأحماض الأمينية للتغذية بالحقن أو استبدال إل جي. نظام الجرعات: 1 مل من البلازما الطازجة المجمدة / كجم يزيد من محتوى عوامل التخثر بنسبة 1-2٪. موانع - عدم تحمل البلازما

التدابير التحضيرية وإجراء نقل الدم

مكونات الدم ومشتقاته هي أدوية تخضع للمحاسبة الإلزامية ، وقد تم وصف قواعد تصنيعها واستخدامها في "المرسوم الخاص بتلقي الدم ومكوناته واستخدام منتجات الدم (العلاج بالدم)" (Deutscher rtzteverlag، Kln ، أبريل 2005). تم تمرير قانون نقل الدم في أوائل يوليو 1998.

متطلبات

يجب أن يتم طلب مشتقات الدم ومشتقات البلازما من قبل طبيب مختص. من الضروري الإشارة إلى الاسم واللقب وتاريخ ميلاد المريض والتشخيص السريري وتاريخ نقل الدم ونتائج الاختبار المصلي لفصيلة الدم ودرجة الاستعجال وتاريخ نقل الدم وكمية الدواء.

البحوث المخبرية

فحص فصيلة الدم والأجسام المضادة: ضروري للمرضى الذين قد يصابون ، أثناء التدخلات الاختيارية ، بمضاعفات تتطلب نقل دم فوري. يتم إجراء تحديد فصيلة الدم وفقًا لنظام AB0 وتحديد عامل Rh واختبار الأجسام المضادة واختبار التوافق في مختبر المستشفى (الجدول 4-6).

يجب تأكيد نتيجة اختبار الأجسام المضادة الإيجابية مسبقًا.

يجب أن تؤخذ الأجسام المضادة الباردة (anti-H في فصيلة الدم A 1 ، و Anti-P1 ، -Le (a) ، -Le (b) ، -M ، -N في حالة عدم وجود الأجسام المضادة IgG) في الاعتبار أثناء التدخلات الوقائية المخطط لها. في حالات الطوارئ ، يمكن إهمالها للحصول على أسرع مساعدة ممكنة للمريض. يجب أولاً طلب منتجات الدم الخاصة بك.

الجدول 4-6. مخطط التوافق لنقل فصيلة الدم غير المتطابقة

يجب وضع ملصق مقروء على أنابيب جمع الدم (الاسم ، اللقب ، تاريخ الميلاد ، رقم الباركود أو ملصق المريض). الطبيب الذي وقع الطلب هو المسؤول عن هوية فصيلة الدم.

المستحضرات المعلبة

يتم إرفاق وثيقة مرفقة بكل دواء.

لمزيد من عمليات نقل الدم ، يجب إجراء اختبار التوافق المصلي مع عينة دم جديدة في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد ذلك لالتقاط الأجسام المضادة ذات الصلة بنقل الدم والتي قد تكون قد تكونت بعد نقل الدم خلال الأسابيع الأربعة الماضية.

نقل الدم

يتحكم:قبل نقل الدم ، يجب على الطبيب المسؤول أن يتحقق شخصيًا مما إذا كان الدواء مخصصًا لهذا المستلم.

بالنسبة للمتلقي ، سواء كانت فصيلة الدم الموجودة على ملصق الدواء تتوافق مع فصيلة دم المتلقي المحددة مسبقًا ، وما إذا كان رقم الدواء يتطابق مع الرقم الموجود في المستند المصاحب. بالإضافة إلى ذلك ، يجب عليك التحقق من تاريخ انتهاء الصلاحية وسلامة الحزمة وصلاحية اختبار التوافق.

اختبار التوافق AB0 (على جانب سرير المريض): يجب على الطبيب المسؤول التصرف مباشرة قبل نقل الدم (يجب تسجيله كتابةً!). ليست هناك حاجة لتحديد فصيلة خلايا الدم الحمراء بشكل مستقل ، ولكن يجب عليك فحصها مرة أخرى (باستثناء منتجات الدم الخاصة بك!).

تقنية: يتم نقل مكونات الدم من قبل الطبيب المسؤول من خلال مدخل وريدي آمن (مثل القسطرة الوريدية 17G ، الأصفر).

ضخ 50 مل باستمرار من خلال نظام نقل الدم مع مرشح (نصف ممتلئ).

مراقبة حالة المريض أثناء وبعد عملية نقل الدم (صحة المريض المتاحة للمخالط ، ضغط الدم ، النبض ، درجة الحرارة ، تغيرات الجلد).

يتم تسخين منتجات الدم فقط لمؤشرات خاصة (نقل الدم على نطاق واسع ، ونقل الدم عند الأطفال حديثي الولادة ، والمرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة الباردة) باستخدام أجهزة معتمدة (على سبيل المثال ، Plasmatherm ، Barkey). انتباه: استخدام حمام مائي غير مقبول!

! عمليات نقل الدم على نطاق واسع (الجراحة) (الجدول 4-7)

ما لا يقل عن اثنين من المداخل الوريدية عالية السعة (على سبيل المثال ، قسطرة وريدية 14 جم بني ، 16 جم رمادي).

التسريب تحت ضغط صفعة خاصة.

كقاعدة عامة ، بعد خمس جرعات من الخلايا المعبأة ، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة (على سبيل المثال ، جرعة واحدة من البلازما الطازجة المجمدة لجرعتين من الخلايا المعبأة).

الجدول 4-7. منتجات الدم اللازمة للجراحة الاختيارية

انتباه

من الضروري الانتباه إلى نقص عوامل التخثر والصفائح الدموية ؛ الحماض (مثبت).

يجب عدم إضافة أدوية أو محاليل التسريب إلى مستحضرات الدم والبلازما.

لمنع الحمل الزائد (خاصة في القلب والفشل الكلوي) ، يجب تمديد وقت نقل الدم إلى 3-4 ساعات ؛ خلاف ذلك ، تدار مدرات البول عن طريق الوريد.

عند جمع رصيد السائل ، من الضروري مراعاة الحجم المحسوب.

يجب تخزين كيس فارغ من منتج الدم في الثلاجة لمدة 24 ساعة (توضيح تفاعلات نقل الدم المحتملة). نقل الدم في حالات الطوارئ

دواعي الإستعمال:يقتصر على العلامات الحيوية. التعقيدات والإغفالات التنظيمية وحدها تبرر عدم وجود شرط في حالات الطوارئ. لا يمكن اعتبار متطلبات الدم المحتفظ به لعملية مخططة ، والتي يتم إدخال المريض قبلها مباشرة إلى المستشفى ، حالة طارئة (انظر الجداول 4-5).

متطلباتيجب أن يتم التصريح من قبل الطبيب المعالج المسؤول مع تشخيص (مؤقت) على أنه "طارئ". في المواقف الحرجة ، يمكن الطلب عبر الهاتف.

متطلبات كتلة كريات الدم الحمراء المتوافقة مع فصيلة الدم: إجراء تحديد فصيلة الدم. فقط بعد أن يتم إخراج الدم المعلب من نفس المجموعة أو الدم الأكثر توافقًا. الوقت المستغرق حوالي 15 دقيقة.

متطلبات فصيلة الدم 0 (I) ، Rh- للنقل الفوري: يتم إصدار الدم المعلب على الفور قبل التجميع والفحص الشامل. الوقت المستغرق بحد أقصى 5 دقائق.

تحضير

من الضروري إجراء تحديد فصيلة الدم على الفور باستخدام مادة مناسبة للبحث (إجراء حتى إذا كان المريض لديه شهادة فصيلة دم).

يجب أخذ عينة دم للدراسات المناعية ، إن أمكن ، قبل بدء التسريب أو من خلال وصول ثانٍ (تشويه نتائج البحث).

يجب الإبلاغ عن اضطرابات تخثر الدم مثل العلاج بمضادات التخثر أو نقل بدائل البلازما.

تأكيد الهوية (عينة الدم<->المريض) مهم بشكل خاص. يجب ألا تحيد بأي حال من الأحوال عن تسلسل الإجراءات المقبول عمومًا! يجب أيضًا إجراء اختبار التوافق AB0 مع دم المريض في حالة الطوارئ وتسجيله في السجلات الطبية.

خطر محدد لنقل الدم على نطاق واسع وفي حالات الطوارئ (وفقًا لـ Kretschmer et al.): نقل الدم في الوقت المناسب ، نقص وفرط حجم الدم ، نقل الدم الخاطئ ، انخفاض حرارة الجسم ، اضطرابات الإرقاء ، تحول منحنى ربط الأكسجين إلى اليسار ، الحماض ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كالسيوم الدم (تفاعل مع السترات) ، ضعف نضح الرئة ، انحلال الدم.

! جميع المتطلبات التي تعلن أنها حالة طوارئ ليست في حالة الطوارئ السريرية ، ولكن بسبب الإغفالات التنظيمية ، تتداخل مع توفير الرعاية للمرضى المعرضين بالفعل للخطر. لا يُسمح باستخدام ما يسمى بالمستحضرات الشاملة [كتلة كرات الدم الحمراء من المجموعة 0 (I) Rh- والبلازما الطازجة المجمدة IV (AB)] إلا في حالات الطوارئ بكميات قليلة ، لأن هذه المستحضرات تعاني من نقص دائم.

تعريف عامل ال Rh

بعد 2-4 أشهر من نقل الدم غير المتوافق مع العامل الريصي (D) ، يوصى بإجراء دراسات مصلية لتحديد الأجسام المضادة المحتملة التي تكونت. بعد العثور على هذه الأجسام المضادة ، يجب عليك توضيح الموقف وإجراء محادثة توضيحية مع المريض!

متابعة البحث ضروري لتكوين الأجسام المضادة. يتم إنتاجها في موعد لا يتجاوز 8 أسابيع وفي موعد لا يتجاوز 4 أشهر بعد نقل الدم غير المتوافق مع العامل الريصي. في الخلاصة ، تجدر الإشارة إلى الحاجة إلى إجراء دراسة حول تكوين الأجسام المضادة وخطر تأخر انحلال الدم مع انخفاض تركيز الهيموجلوبين.

شهادة فصيلة الدم (للحالات الطارئة): إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة ، يجب على المريض الحصول على شهادة مناسبة من قسم نقل الدم وأمراض الدم.

مؤشرات نقل الصفائح الدموية

! الحاجة الماسة للصفائح الدموية (عند التركيز<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

اضطرابات تكوين الصفائح الدموية: مع اللوكيميا والعلاج الكيميائي. مع نزيف إذا كان تركيز الصفائح الدموية أقل من 20 9 / لتر. عندما يكون تركيز الصفائح الدموية أقل من 10 9 / لتر بدون نزيف. يتم توسيع المؤشرات في وجود عوامل الخطر (العمر أكثر من 60 عامًا ، الحمى الإنتانية ، تاريخ النزيف).

فقدان الدم الحاد أو اعتلال التخثر الاستهلاكي: بدءا من تركيز الصفائح الدموية<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! الموانع: قلة الصفيحات المناعية ، مثل مرض ويرلهوف. لا ينبغي أن تدار كوسيلة وقائية. التقديم ممكن فقط مع نزيف موضعي لا يمكن السيطرة عليه أو جراحة (من الضروري توضيح وقت النزيف).

تحضير:نوع HLA (HLA - مستضدات كريات الدم البيضاء البشرية) في جميع المرضى الذين يتلقون الاستبدال المزمن قبل نقل الدم الأول.

مراقبة فعالية العلاج: زيادة تركيز الصفائح الدموية بجرعة قياسية (ست جرعات من كتلة الصفائح الدموية التقليدية أو جرعة واحدة من كتلة الصفائح الدموية المفصولة) بمقدار (20-30) 9 / لتر بعد 1 و 24 ساعة من نقل الدم. (انتباه:حمض أسيتيل الساليسيليك والهيبارين يثبطان وظيفة الصفائح الدموية.)

قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين

عادة ما تظهر قلة الصفيحات (مع أو بدون نزيف) ومضاعفات الانصمام الخثاري معًا.

المسببات: تنشيط الصفائح الدموية المناعي بوساطة الهيبارين.

العلاج: يجب التوقف عن تناول الهيبارين واستبداله بمضادات التخثر الأخرى ، مثل danaparoid (Orgaran®) أو الهيرودين المعدّل وراثيًا.

مع نقل كتلة الصفائح الدموية ، قد تتفاقم الحالة.

4.2.2. تفاعلات ما بعد نقل الدم مقدمة وعلم المسببات

تفاعل غير انحلالي عالي الحرارة (زيادة درجة حرارة الجسم> 1 درجة مئوية): عندما تدخل محتويات الخلايا من الكريات البيض و / أو الصفائح الدموية (على سبيل المثال ، السيتوكينات) إلى دم المتلقي أو في وجود الأجسام المضادة المكونة مسبقًا للكريات البيض والصفائح الدموية وبروتينات البلازما ؛ التلوث الجرثومي للصفائح الدموية أو كتلة كرات الدم الحمراء (نادرًا).

قشعريرة:تفاعلات حساسية غير محددة.

فرفرية ما بعد نقل الدم: يرتبط بالأجسام المضادة المضادة للصفيحات (غالبًا ما يكون مضادًا لـ PLA I - منشط البلازمينوجين).

فشل الجهاز التنفسي الحاد المرتبط بنقل الدم (الوذمة الرئوية غير القلبية): الأجسام المضادة المضادة للحبيبات المنقولة بالبلازما المتبرع بها.

رد فعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف: في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة ، عندما يكون المتبرع والمتلقي مرتبطين بسبب قدرة الخلايا الليمفاوية على التكاثر.

تفاعلات تأقية: في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الخلقي.

تفاعلات عدم التوافق: انحلال الدم داخل الأوعية الدموية مع عدم توافق فصيلة الدم. مع عدم التوافق مع AB0 - تفاعلات خاطفة مبكرة (معدل وفيات تصل إلى 20٪) ، مع عدم توافق مع عامل Rh ومستضدات أخرى ، تأخر التفاعلات في غضون أسبوع بعد نقل الدم.

تسمم السيترات: بعد نقل البلازما الطازجة المجمدة عند الخدج وحديثي الولادة ، في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد.

فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بنقل الدم: في الأطفال الخدج ، والمرضى الذين يعانون من انقطاع البول ، وعمليات نقل الدم الطارئة والواسعة.

الالتهابات المعدية (على سبيل المثال ، HBV ، HCV ، HIV) تنتقل عن طريق نقل مكونات الدم المصابة (كرات الدم الحمراء ، كتلة الصفائح الدموية).الاعراض المتلازمة

الأعراض الأولية

المريض واعي: ألم حارق في الوريد الذي يتم من خلاله نقل الدم ، قلق ، شعور بالتصلب ، غثيان ، قشعريرة وحمى ، عرق بارد ، تسرع التنفس ، صداع ، ألم في أسفل الظهر ، صدري ، مفاصل.

أثناء التخدير: انحلال الدم ، بيلة دموية ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

خلال المسار الإضافي للعملية: الصدمة (انظر 8.3.1) ، اعتلال تخثر الدم مع نزيف غزير ، قلة الصفيحات ،

نقص الفيبرينوجين مع وجود علامات على تكوين منتجات تسوسها ؛ وقت التخثر ، القيمة السريعة ، APTT ، تغير وقت الثرومبين بشكل مرضي.علاج

من الضروري وقف نقل الدم وتعبئة الأدوية

الدم تحت ظروف معقمة. ! متابعة مكثفة لجميع عمليات نقل الدم الكبرى

تفاعلات.

علاج بالصدمة الكهربائية:العلاج بالتسريب (المحاليل الغروية) والكاتيكولامينات: على سبيل المثال ، الإبينفرين بجرعة 0.05-0.2 مجم في الوريد ، الدوبامين من خلال سائل الإرواء بجرعة 10 مجم / (كجم دقيقة) (انظر 8.3.1).

إدرار البول:فوروسيميد 20 مجم (على سبيل المثال ، لازيكس *) و 125-250 مل من محلول مانيتول 20٪ بمعدل أكثر من 100 مل / ساعة.

يراقب:مراقبة الدورة الدموية المتقدمة ، القسطرة الوريدية عالية السعة ، التحليل المنتظم لغازات الدم وتركيزات الكهارل.

توصيل الأكسجين: تتكيف مع الحاجة (زيادة المجازة الرئوية).

مضادات التخثر: هيبارين الصوديوم بجرعة 20 ألف وحدة دولية / يوم للوقاية من تعاطي تجلط الدم.

القشرانيات السكرية: بجرعات عالية ، على سبيل المثال ، ميثيل بريدنيزولون 0.5-1 جم عن طريق الوريد (أوربازون *). انتباه:لها تأثير طويل الأمد.

قلونة البول (مثير للجدل).التشخيص

منتجات الدم: منتجات الدم المعبأة المعقمة مع 10 مل من الدم الكامل و 5 مل من الدم المضاف إليه حمض الإيثيلين أمينيتراسيتيك (EDTA) في الحاليتم إرسالها إلى بنك الدم مع مستند مرفق وبيانات عن كمية الدم التي تم نقلها بالفعل.

البحث المخبري: تعداد الدم الكامل ، حالة نظام التخثر ، بما في ذلك الفيبرينوجين ومنتجاته المتحللة ؛ أيضا تركيز البيليروبين ، اليوريا ، هابتوجلوبين ، تفاعل كومبس المباشر.

البول:تركيز الهيموجلوبين وفحص الرواسب. ! يجب أخذ عينات من الدم والبول قبل العلاج.

السبب الأكثر شيوعًا هو الالتباس عند اختبار التوافق. اختبر دائمًا بجانب سرير المريض.

يتم التعرف على تفاعلات عدم التوافق في مريض مخدر في وقت لاحق ، ويفضل نقل الدم بعد الجراحة.

4.2.3. نقل الدم لشهود يهوه

قضية متوترة حول حق المريض في تقرير المصير والمبدأ الطبي لحرية اختيار العلاج.

جوهر المشكلة:تستبعد المعتقدات الدينية لشهود يهوه إمكانية الإعطاء بالحقن للدم الكامل والعناصر الموحدة والبلازما. كما يتم رفض تحضير دم الشخص لعملية نقل الدم اللاحقة ، لأن هذا الدم سيغادر الجسم لفترة طويلة. صحيح ، كثير

يسمح المارة بالدورة الدموية خارج الجسم إذا تم إغلاق الدورة الدموية خارج الجسم (إعادة تسريب الدم ، تخفيف الدم المتساوي الحجم) ، أو إعطاء مكونات البلازما (عوامل التخثر ، الألبومين البشري ، Ig).

الأساس القانوني

البالغون: يحظر الدستور نقل شهود يهوه إلى البالغين ، على أساس الحق في تقرير المصير والحق في حرمة جسد المرء.

الأطفال: نظرًا لأنهم هم أنفسهم ليس لديهم الحق في الموافقة على العلاج ، فمن الضروري قانونًا طلب إذن من المحكمة لنقل الدم ضد إرادة الوالدين (1666 من القانون المدني الألماني). إذا كانت هناك حاجة لاتخاذ إجراء عاجل ولا توجد طريقة لانتظار قرار المحكمة ، يحق للطبيب إجراء نقل الدم وفقًا لواجبه في تقديم الرعاية وضد إرادة الوالدين. خلاف ذلك ، فإنه سيواجه اتهامات جنائية بعدم تقديم المساعدة.

حل ممكن: أثناء الاستشارة قبل الجراحة ، يجب على الطبيب والمريض مناقشة الطرق البديلة (على سبيل المثال ، جرعة عالية من إرثروبويتين قبل الجراحة ، أبروتينين أثناء العملية لتقليل فقدان الدم) وطرق تقليل فقد الدم (استخدام جهاز القلب والرئة وأنابيب ملء منخفضة ، وإعادة استخدام الدم من المصارف). يجب اعتبار انخفاض الهيماتوكريت أمرًا طبيعيًا.

مزيد من المعلومات - في خدمة المعلومات

مستشفيات شهود يهوه: ام ستاينفيلز ، 65618 زلترس /

Niederselters هاتف: (06483) / 41-29-91 أو 41-0.

4.2.4. الجوانب القانونية

حل؟ 6 الدائرة القضائية الألمانية للقضايا المدنية

المحكمة العليا (12/17/1991).

توضيح:يجب إبلاغ المريض قبل العملية المخطط لها ، والتي قد يكون من الضروري خلالها نقل الدم ، عن مخاطر الإصابة بالتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية عند نقل دم شخص آخر. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون على دراية بإمكانية نقل دمه كبديل لنقل دم شخص آخر.

وظائف أطباء التخدير في مجال نقل الدم

تحديد مؤشرات لنقل الدم.

تنظيم توصيل الكمية المطلوبة من مشتقات الدم في الوقت المناسب قبل التدخل الجراحي على نطاق واسع.

إجراء اختبار تطابق فصيلة الدم ومراقبة نقل الدم.

تخطيط وتنفيذ إجراءات حفظ الدم.

4.2.5. إعادة تسريب الدم ونقل الدم الذاتي

حافظ الخلية(جهاز لإعادة ضخ الدم).

مبدأ:تحضير الدم من الحقل الجراحي أو من ثقب النزيف ونقله فوراً إلى المريض.

مزايا

التوافق المناعي الكامل للدم المستلم.

حاجة أقل للدم المتبرع به ، وخطر ضئيل لانتقال الأمراض المعدية ، وتخفيف أقل للدم أثناء التدخلات باستخدام الدورة الدموية خارج الجسم.

يسهل الوصول إليه في حالات الطوارئ.

! مقبولة بشكل عام من قبل شهود يهوه. دواعي الإستعمال:يتم استخدامها اليوم في التدخلات الجراحية مع فقدان الدم بشكل كبير (> 1000 مل).

جراحة القلب والأوعية الدموية: تدخلات الدورة الدموية خارج الجسم ، تمدد الأوعية الدموية في الصدر والبطن ، جراحة الأوعية الدموية الحشوية ، إعادة بناء الأوعية الدموية الطرفية.

الجراحة العامة وحالات الطوارئ: جراحة الكبد والقنوات الصفراوية وزرع الأعضاء وإصابات البطن والصدر.

أمراض النساء: الحمل خارج الرحم ، استئصال الرحم.

جراحة المخ والأعصاب: عمليات أورام المخ الحميدة وتمدد الأوعية الدموية.

جراحة المسالك البولية: استئصال البروستاتا (فقط للأورام الحميدة).

جراحة العظام: تقويم مفاصل الورك والركبة بالكامل وجراحة العمود الفقري.

! الموانع: تدخلات الأورام والتلوث الجرثومي (تعفن الدم). انتباه:عدم كفاية إفراز مضادات التخثر والمرضى الذين يعانون من تجلط الدم.

تقنية التنفيذ

يتم جمع الدم المتدفق أثناء العملية بجهاز خاص في حاوية معقمة يمكن التخلص منها ، ويتم تصفيتها وغسلها ثم إعادة سكبها إلى المريض. يتم جمع الدم بواسطة شفاطة جراحية ، ويتم تحميصه بالهيبارين ثم نقله إلى خزان باستخدام مضخة تفريغ ، حيث يتم تنظيفه من خلال مرشحات من التلوث وفقاعات الهواء التي تدخل النظام عند استخدام الشفاطة. تبدأ دورة تحضير الدم بمجرد تراكم كمية كافية من الدم في الحاوية لملء الجرس الدوار.

تقدم

مرحلة الملء: يتم نقل الدم من الخزان إلى الجرس ، حيث تترسب مكونات الدم بعد الطرد المركزي بما يتناسب مع وزنها. تكون الأجزاء المكونة للكتلة الأكبر في الخارج ، بينما تترسب الأجزاء الأصغر على طول القطر الداخلي ؛ يحدث بترتيب معين: خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية والبلازما.

مرحلة الغسل: غسل كريات الدم الحمراء المركزة بمحلول ملحي. نتيجة للتخفيف والطرد المركزي المتكرر ، يتم إزالة الشوائب غير المرغوب فيها من الدم ، على وجه الخصوص: شظايا الخلايا ، والهيموجلوبين الحر ، ومضادات التخثر ، والإنزيمات الخلوية والبلازما المنشّطة ، والشظايا المتبقية من جزيئات البروتين ، ومنتجات تكسير الفيبرينوجين والبكتيريا.

مرحلة التفريغ: يدخل الدم المغسول من الجرس إلى خزان إعادة التسريب.

الهيبارين

تحضير محلول الهيبارين: يسترشد بحقيقة أن 3 وحدة دولية من هيبارين الصوديوم كافية لمنع تخثر 1 مل من الدم ، يتم تخفيف 30 ألف وحدة دولية من هيبارين الصوديوم في 1 لتر من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪.

قبل البدء في جمع الدم: "جهز" خزان الدم بـ 250 مل من محلول الهيبارين هذا.

أثناء جمع الدم: سرعة حوالي 60-100 نقطة في الدقيقة ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يجب هز مجموعة الحقن من حين لآخر لتجنب ترسب هيبارين الصوديوم على جدران الحاوية. في أغلب الأحيان ، يكفي 50 مل من محلول التركيز المحدد (أي 1.5 ألف وحدة دولية من هيبارين الصوديوم) لمنع تخثر 500 مل من الدم.

معدل المد و الجزر: كلما زاد معدل تدفق الخلية ، انخفض الهيماتوكريت. هذا هو السبب في أنه في مرحلة الملء ، يجب أن تكون السرعة منخفضة قدر الإمكان من أجل الحفاظ على أعلى مستوى ممكن من الهيماتوكريت (الجدول 4-8).

يعتمد الحصول على كريات الدم الحمراء المغسولة على دقة الشفط ونموذج جهاز الشفط (الشفط تحت مسودة 30-60 مم زئبق). إعادة التسريب:نفذت لمدة 6 ساعات (خطر التلوث). انتباه:عند إعادة الصهر ، تذكر توصيل مرشح بقطر مسام يبلغ 40 ميكرون.

الجدول 4-8. الهيماتوكريت مقابل معدل التدفق الموفر للخلايا

حفظ الدم من أجل نقله الذاتي

يتطلب حفظ دم المرء قبل الجراحة جهودًا تنظيمية كبيرة. يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالمدة المتوقعة للعملية ويتطلب التعاون بين الأقسام المعنية (التخدير ، الجراحة ، نقل الدم).

دواعي الإستعمال:التدخلات الجراحية المخطط لها (انظر أعلاه).

موانع

مطلق: أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة ، فشل الجهاز التنفسي ، الهيماتوكريت<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

النسبي: أمراض القلب الإقفارية ، قصور القلب المعوض ، اضطرابات الجهاز التنفسي المعتدلة ، الحمل ، التقدم في السن والشيخوخة.

تحتاج إلى أن تأخذ في الاعتبار

تقييم الحاجة إلى دمك (يمكنك تحضير 2-4 جرعات من مشتقات الدم ، 500 مل لكل منها).

يجب أن يؤخذ معدل تجديد الدم في الاعتبار.

العمر الافتراضي لمنتجات الدم ، حسب المثبت ، 39-45 يومًا.

من الضروري تسجيل منتجات الدم بشكل مقروء (لتجنب الأخطاء).

الفترة الفاصلة بين التبرع بالدم هي 7-10 أيام.

من الضروري تحفيز تكون الكريات الحمر بكبريتات الحديد * 300 مل / يوم عن طريق الفم (على سبيل المثال ، سيفيرو *) ، في حالات خاصة يمكن وصف إرثروبويتين * (إريبرو *).

يعتبر الفصل إلى مكونات الدم (كتلة كرات الدم الحمراء ، والبلازما الطازجة المجمدة) هو المعيار في نقل الدم ، ولكنه ليس شرطًا أساسيًا لنقل الدم.

يعد الترشيح المتسلسل للدم الكامل ضروريًا في جميع الحالات التي يتعذر فيها الفصل إلى مكونات.

اختبارات الدم المصلية (الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، HB S Ag ، مضادات التهاب الكبد C).

تخفيف الدم قبل الجراحة جوهر الطريقة

الحصول على كريات الدم الحمراء الخاصة بمساعدة أخذ عينات الدم قبل الجراحة ، وتعويض حجم الدم باستخدام المحاليل الغروية.

خلال العملية ، هناك فقدان للدم المستنفد في خلايا الدم الحمراء.

إعادة تسريب منتجات الدم الخاصة بك بعد فقدان الدم. المتطلبات الأساسية: Normovolemia ، الأداء الطبيعي

أنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.

دواعي الإستعمال:استحالة اتخاذ تدابير أخرى للحفاظ على الدم ؛ كعامل مساعد للطرق الأخرى ؛ مع كثرة الحمر.

موانع

المطلق: فقر الدم (خضاب الدم<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

النسبي: نقص حجم الدم ، أمراض الرئة ، تقدم العمر ، ضعف شديد في وظائف الكبد.

سلوك:يتم تحديد التوقيت بشكل فردي (قبل / بعد إدخال التخدير ، قبل بدء العملية) بالتوازي مع وقف إدخال المحاليل الغروانية. من الضروري التحكم في تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت في نهاية تخفيف الدم. يتم إجراء إعادة نقل الدم بترتيب عكسي.

تحديد واضح لمنتجات الدم (اسم المريض ، تاريخ الميلاد ، فصيلة الدم ، الطبيب المسؤول ، التاريخ).

اختبار على سرير المريض ، إذا تم إجراء إعادة نقل الدم من قبل طبيب آخر أو في غرفة عمليات أخرى.

المراقبة أثناء الجراحة: ضغط الدم ، تخطيط القلب (HR) ، الهيماتوكريت ، إدرار البول ، CVP.

درجة

الفوائد: تحسين دوران الأوعية الدقيقة مع انخفاض لزوجة الدم ، والوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين المحيطية ، وزيادة التبول ، وانخفاض فقدان الدم والأضرار المرتبطة به.

العيوب: خطر الحمل الزائد للسوائل خارج الخلية بعد العملية الجراحية ، الوذمة الرئوية ، خطر حدوث زيادة تواتر داخل الخلايا

انخفاض في ضغط الدم ، احتمال عدم توازن المنحل بالكهرباء.

القيمة المثلى للهيماتوكريت

تعيين الهيماتوكريت ، والذي في حالة عدم وجود نقص تأكسج الدم الشرياني بسبب ترقق الدم أو زيادة السيولة يوفر قدرة نقل الأكسجين المثلى. القيمة تقع في حدود 25-30٪.

جدول محتويات الموضوع "الصدمة. ظروف الصدمة. تصنيف الصدمة. صدمة نقص حجم الدم (ما بعد النزف). الصدمة الرضحية. الصدمة الحارقة. الصدمة القلبية. الصدمة الإنتانية.":
1. الصدمة. حالات الصدمة. تعريف الصدمة. مسببات الصدمة.
2. المتلازمات المرضية على مستوى الدورة الدموية الكبرى. فشل الدورة الدموية الحاد. قصور القلب الحاد. قصور الأوعية الدموية الحاد.
3. طرق التحكم في نظام دوران الدم الكبير. الضغط الشرياني. الضغط الوريدي المركزي (CVP). ضغط عادي. الضغط في البطين الأيسر.
4. انتهاكات دوران الأوعية الدقيقة. معايير اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. دم. الوظائف الرئيسية للدم. الريولوجيا. خصائص الانسيابية. ظاهرة الحمأة.
5. مراحل اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. المصادرة. إيداع. مبادئ العلاج لانتهاكات الخواص الريولوجية للدم. تصنيف الصدمة.
6. صدمة نقص حجم الدم (ما بعد النزف). مسببات صدمة نقص حجم الدم. التسبب في صدمة ما بعد النزف.
7. الصدمة المؤلمة. مسببات الصدمة. التسبب في الصدمة.
8. صدمة حرق. مسببات (أسباب) صدمة الحروق. التسبب في صدمة الحروق.
9. صدمة قلبية. مسببات (أسباب) الصدمة القلبية. التسبب في الصدمة القلبية.
10. الصدمة الإنتانية. مسببات (أسباب) الصدمة الإنتانية. التسبب في الصدمة الإنتانية. مراحل اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. المصادرة. إيداع. مبادئ العلاج لانتهاكات الخواص الريولوجية للدم. تصنيف الصدمة.

أي اضطراب في تدفق الدم في نظام دوران الأوعية الدقيقةيمر بأربع مراحل:
1. انتهاك الخصائص الريولوجية للدم (التجميع).
2. مصادرة الدم.
3. نقص حجم الدم.
4. ضرر معمم لدوران الأوعية الدقيقة والتمثيل الغذائي.

المصادرة- تراكم الدم في الشعيرات الدموية وإيقاف الدورة الدموية العامة. الفرق بين الحبس والترسيب هو أن الخواص الفيزيائية والكيميائية للدم في المستودع لا تتأثر وأن الدم الذي يخرج منه يكون مناسبًا للاستخدام على الفور. يجب أن يمر الدم المحتجز من خلال مرشح الشعيرات الدموية الرئوية. هناك ، لا يتم تطهيرها فقط من تكتلات الخلايا ، وقطرات الدهون ، وعديد الببتيدات النشطة وغيرها من المستقلبات الخطرة ، ولكن أيضًا يتم تطبيع خصائص التخثر ، وتكوين البروتين ، وما إلى ذلك.

مبادئ العلاج لانتهاكات الخواص الريولوجية للدم
1. العلاج بالتسريب للتعويض عن نقص السوائل بالاشتراك مع استخدام ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي.
2. زيادة سرعة جريان الدم.
3. استخدام مضادات التخثر.

تصنيف الصدمة

وفقًا للمفاهيم الحديثة للعوامل المسببة والممرضة الرئيسية في تطور الصدمة ، يمكن أن يعزى إلى واحدة من ثلاث فئات ، اعتمادًا على انتهاك أحد مكونات الدورة الدموية أو ذاك:
1. صدمة نقص حجم الدم (ما بعد النزف).
2. صدمة قلبية.
3. صدمة الأوعية الدموية(صدمة مرتبطة بانخفاض مقاومة الأوعية الدموية).

متنوع صدمة نقص حجم الدمالصدمة والحروق. تشمل أنواع الصدمة الوعائية الصدمة الإنتانية والصدمة التأقية.

في المقابل ، كل نوع من أنواع الصدمات هذه له تصنيفها السريري المفصل. في الجراحة ، أصبح تصنيف صدمة نقص حجم الدم بواسطة G. A. Ryabov (1979 ، انظر الجدول 18) واسع الانتشار ؛ في أمراض القلب ، يُعرف تصنيف الصدمة القلبية بواسطة E. I. Chazov (1969) بشكل عام ، إلخ.

انسداد معوي- مرض يتميز بانتهاك جزئي أو كامل لحركة المحتويات عبر الجهاز الهضمي.

تنقسم جميع أنواع الانسداد المعوي إلى المجموعات الرئيسية التالية.

أولا - من حيث الأصل - في الخلقية والمكتسبة انسداد الأمعاء الخلقي يشمل التشوهات - رتق في الأمعاء الدقيقة والغليظة ، رتق في فتحة الشرج.

ثانيًا. وفقًا لآلية الحدوث - إلى ميكانيكي وديناميكي.

ثالثا. ينقسم الانسداد المعوي الميكانيكي إلى انسداد (بدون ضغط أوعية المساريق) ، وخنق (مع ضغط الأوعية) ومجمع (مزيج من الانسداد مع الاختناق - الانغماس).

رابعا. حسب مستوى الانسداد - مرتفع (الأمعاء الدقيقة) ومنخفض (القولون).

V. حسب المقرر السريري - كلي وجزئي ، حاد ومزمن.

تصنيف (A.N. Norenberg-Charkviani ، 1969)

1. انسداد ميكانيكي:

أ) الانسداد (بدون مشاركة المساريق).

انسداد الأمعاء (حصوات المرارة ، حصوات البراز ، الأجسام الغريبة ، الديدان ، الأورام ، التضيقات الندبية).

انسداد خارج الأمعاء: انضغاط الأمعاء بالأورام والخراجات.

انسداد الاثني عشر (انسداد شرياني معوي ، ورم دموي).

ب) الخنق (بمشاركة المساريق).
- التواء المعدة والأمعاء.

الإيماء.

انقلاب الثرب الأكبر.

انفتال المعلقات الدهنية للأمعاء الغليظة.

ج) الانسداد المختلط: سوء الاستدارة ، الازدواجية ، رتج ميكل ، الانغلاف ، الخنق الداخلي للفتق.

2. انسداد ديناميكي:

أ) العلوص الشللي.

ب) توسع حاد في المعدة.

ج) الانسداد التشنجي.

د) مغص الرصاص.

تصنيف OKN حسب الدورة السريرية (أو إس كوشنيف ، 1984)

أنا مسرحية - "علوص يبكي"

المرحلة الثانية - التسمم

المرحلة الثالثة - التهاب الصفاق

تم تطوير التصنيف التالي في عيادة الجراحة العامة بجامعة روستوف الطبية الحكومية (V.N. Chernov ، V.G. Khimichev ، 1994):

أنا مسرحية - "صرخة علوص" ،

المرحلة الثانية - اضطرابات الماء والكهارل ،

المرحلة الثالثة - التسمم والتهاب الصفاق ،

المرحلة الرابعة - فشل أعضاء متعددة ،

المرحلة الخامسة - إعادة التأهيل (فشل معوي مزمن).

المسببات:

انسداد معوييحدث عندما يتم حظر تجويف الأمعاء بسبب الأورام المنبثقة من جدار الأمعاء ؛

تضيق الندب في تجويف الأمعاء بعد التئام القرحة أو التدخلات الجراحية ؛ حصى في المرارة تثقب جدار المرارة والأمعاء. كوبروليت. كرات اسكاريس ابتلع أجسامًا أجنبية. يمكن أن يحدث الانسداد الانسدادي أيضًا بسبب إغلاق تجويف الأمعاء من الخارج عندما يتم ضغطه بواسطة الالتصاقات أو الأورام أو الأكياس الكبيرة المنبثقة من الأعضاء المجاورة.

انسداد الخنقتحدث الأمعاء مع ضعف الدورة الدموية في أوعية المساريق نتيجة لانقلاب الحلقة المعوية حول محورها ، وتشكيل عقدة بين عدة حلقات من الأمعاء ، وتعدي الحلقات المعوية في فتحة الفتق مع فتق خارجي وداخلي ، حبس الأمعاء مع التصاقات المساريق.

يشمل الانسداد المعوي الميكانيكي المشترك الانغماس- إدخال أمعاء إلى أخرى. في الوقت نفسه ، تسد الأمعاء التي تم إدخالها تجويف الأمعاء الأخرى (يحدث الانسداد). إلى جانب انسداد تجويف الأمعاء ، يوجد أيضًا ضغط لأوعية المساريق ، الحلقة المنفتحة (الخنق).

انسداد ديناميكيتتميز الأمعاء إما بتشنج مستمر أو شلل جزئي في الأمعاء. في قلب الاضطرابات الوظيفية التي تؤدي إلى الانسداد الديناميكي ، توجد عمليات التهابية حادة في تجويف البطن (الصقيع: التهاب المثانة ، التهاب البنكرياس ، التهاب الزائدة الدودية ، التهاب الصفاق) والأنسجة خلف الصفاق (التهاب حلق الكلية ، إلخ) ؛ الإصابات والعمليات المؤلمة ، والتسمم ، واضطرابات الدورة الدموية الحادة في أعضاء البطن (تجلط الأوعية المساريقية ، واحتشاء الطحال) ، والورم الدموي خلف الصفاق ، وما إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي الاضطرابات الأيضية (السكري ، والغيبوبة اليوريمية) ، والتسمم (المورفين الرصاص) إلى التطور. انسداد معوي ديناميكي.

المسببات المرضية. في مسببات الانسداد المعوي الحاد ، يتم تمييز مجموعتين من العوامل: الاستعداد والإنتاج.

العوامل المؤهبة: التغيرات التشريحية الخلقية والمكتسبة في تجويف البطن ، وضعف حركية الأمعاء.

تشمل عوامل الإنتاج زيادة مفاجئة في الضغط داخل البطن ، مما يؤدي إلى حركة الحلقات المعوية ؛ الحمل الزائد في الجهاز الهضمي ، إلخ.

طريقة تطور المرض:

الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية العامةفي الانسداد المعوي الحاد ، تحدث بشكل رئيسي بسبب فقدان كمية كبيرة من الماء ، والكهارل ، والبروتين ، والإنزيمات ، واضطرابات القاعدة الحمضية ، والتسمم ، وعمل العامل البكتيري. تعتمد شدة هذه الاضطرابات على نوع ومستوى الانسداد ، وكذلك على الوقت المنقضي منذ بداية المرض.

في حالة الانسداد الانسدادي ، فإن العوامل الرئيسية التي تحدد شدة الحالة العامة للمرضى هي فقدان كمية كبيرة من الماء والكهارل والبروتين ، مع القيء وترسبهم في تجويف الجهاز الهضمي.

مع انسداد انسداد حادفي الأمعاء فوق مكان العائق ، تبدأ الغازات في التراكم ، وتحدث انتفاخ في الحلقات المعوية وتضطرب عمليات الامتصاص. في هذا الصدد ، لا يتم إعادة امتصاص العصارات الهضمية ، يحدث ما يسمى ب "عزل" السائل في الفضاء "الثالث" ، ويتم إيقاف عمليات التمثيل الغذائي. يرجع عزل السوائل في الفضاء "الثالث" إلى ركود محتويات الأمعاء في الحلقة الواردة ، وضغط الأوعية الدموية في الطبقة تحت المخاطية للأمعاء مع وذمة وتسرب البلازما إلى جدار الأمعاء وتجويفها وتجويف البطن. نتيجة للتخمير والتعفن ، تتشكل المواد الفعالة تناضحيًا في الحلقة الواردة من الأمعاء ، مما يعزز عزل السوائل ، والذي يسهل أيضًا إطلاق الأمينات الحيوية (الهيستامين ، التربتامين ، السيروتونين).

يؤدي فقدان الماء والكهارل (الذي لوحظ بالفعل في الـ 24 ساعة الأولى) إلى اضطرابات الدورة الدموية ، وانخفاض الترشيح الكبيبي في الكلى ، وانخفاض إدرار البول.

في انسداد الخنق الحادالأمعاء ، تحدث نفس الاضطرابات الأيضية كما هو الحال في انسداد الانسداد الحاد.

الأعراض الرائدة انسداد معوي حاد:

1) آلام التشنج (تظهر الآلام في وقت الموجة التمعجية ، يحددها تسمع تجويف البطن) = الأعراض الأولى والأكثر ثباتًا للانسداد المعوي الحاد ، تبدأ فجأة ، وغالبًا بدون سبب واضح.

● مع الانسداد الانسدادي ، تكون الآلام متشنجة بطبيعتها: فهي تهدأ ولفترة قصيرة (لمدة 2-3 دقائق) يمكن أن تختفي تمامًا.

● مع انسداد الخنق ، عندما تختنق الأمعاء مع المساريق والأوعية والأعصاب التي تمر عبرها ، تكون الآلام شديدة للغاية. خارج فترة الانقباضات ، لا يختفي الألم تمامًا ويكون ذا طبيعة حادة ثابتة.

2) يحدث القيء عند غالبية المرضى (في 70٪) الذين يعانون من انسداد معوي حاد: في حالة عالية - متكرر ولا يخفف ، عند مستوى منخفض - نادر وأحيانًا قد يكون غائبًا في الفترة المبكرة. مع أشكال بعيدة المدى من الانسداد المعوي ، يكون لها طابع "برازي" بسبب التحلل التعفن لمحتويات الأمعاء.

3) فرط الحساسية ،

4) احتباس البراز والغازات. في الساعات الأولى من المرض ، يمكن أن يكون البراز مستقلاً ، ويمكن للغازات الهروب جزئيًا ، وهو ما يفسر إما عن طريق الإغلاق غير الكامل لتجويف الأمعاء ، أو عن طريق إفراغ محتويات الأمعاء أسفل موقع الانسداد. إن إفراغ الأمعاء من محتويات هؤلاء المرضى لا يخفف المعاناة ولا يجلب الشعور بالإفراغ التام. في الأشكال المنخفضة من انسداد القولون (القولون السيني) ، لا يوجد عادة براز.

الحالة العامة مع انسداد معوي في معظم المرضى يكون شديد.

1) اتخاذ موقف قسري ، لا يهدأ.

2) درجة حرارة الجسم في بداية المرض طبيعية أو غير طبيعية (35.5 - 35.8 درجة مئوية). عندما يكون الانسداد معقدًا بسبب التهاب الصفاق ، ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-40 درجة مئوية.

3) النبض وضغط الدم قد يتقلبان. يشير تسرع القلب الشديد وانخفاض ضغط الدم إلى نقص حجم الدم أو الصدمة الإنتانية.

4) يكون اللسان ذو الصورة السريرية الواضحة جافًا ومغطى بطبقة صفراء. في المراحل النهائية من المرض ، تظهر تشققات في الغشاء المخاطي ، تظهر القلاع ، مما يشير إلى التسمم الشديد والجفاف ووجود التهاب الصفاق.

5) الانتفاخ من العلامات المميزة لانسداد الأمعاء الحاد. درجة التعبير تختلف. فقط مع انسداد الأمعاء الدقيقة العالية ، يمكن أن يكون الانتفاخ غائباً ، مع انسداد في الأجزاء السفلية من الأمعاء الدقيقة - تناسق. يتم التعبير عن عدم تناسق البطن في انسداد القولون.

6) تحدث أعراض "التمعج المرئي" في أشكال انسداد الانسداد تحت الحاد والمزمن ، حيث يكون لتضخم الطبقة العضلية للأمعاء المقربة وقت للتطور.

7) عادة ما يكون جدار البطن عند الجس السطحي لينًا وغير مؤلم.

8) مع الجس العميق ، في بعض الأحيان يمكنك أن تجد أكبر قدر من الألم في موقع الحلقات المعوية التي تعرضت للاختناق. في عدد من المرضى ، من الممكن جس حلقة ثابتة وممتدة من الأمعاء على شكل بالون (أعراض فال) ،

9) مع قرع يسمع من خلالها صوت طبلة مع صبغة معدنية (أعراض إيجابية لكيفوليا).

10) في المراحل المتأخرة من المرض ، مع تمدد قوي للأمعاء ، يتم تحديد صلابة مميزة لجدار البطن (أعراض إيجابية لموندور) ، والتي ، عند الجس ، تشبه اتساق كرة منتفخة.

11) تشتد الضوضاء التمعجية في الساعات الأولى من المرض ، وغالبًا ما تُسمع من مسافة بعيدة. أثناء التسمع ، يمكن تحديد زيادة التمعج (قرقرة ، نقل الدم ، الغرغرة ، ضوضاء هبوط). التمعج العنيف هو أكثر خصائص الانسداد. مع الاختناق ، لوحظ زيادة الضوضاء التمعجية في بداية المرض. في المستقبل ، بسبب نخر الأمعاء والتهاب الصفاق ، تضعف الضوضاء التمعجية وتختفي (أعراض "الصمت المميت") ،

12) أثناء تسمع البطن ، تكون النفخات التنفسية والقلبية مسموعة بوضوح (أعراض إيجابية لـ Loteissen).

13) مع قرع البطن فوق الحلقات المعوية الممتدة ، يتم تحديد التهاب طبلة الأذن المرتفع. في الوقت نفسه ، يُسمع "ضجيج طرطشة" فوق الحلقات المعوية الممتدة ، مما يشير إلى تراكم السوائل والغازات في الحلقة الواردة.

14) من خلال الفحص الرقمي للمستقيم ، من الممكن في بعض الأحيان تحديد سبب الانسداد: ورم ، أو حصوة برازية ، أو جسم غريب ، وفي حالة الانغلاف ، أو دم أو محتويات دموية. مع انفتال القولون السيني ، غالبًا ما يتم ملاحظة التوسع البالوني لأمبولة المستقيم وفجوة في فتحة الشرج بسبب ضعف نبرة العضلة العاصرة الشرجية (أحد الأعراض الإيجابية لمستشفى أوبوكوف).

15) الدم: زيادة في عدد كريات الدم الحمراء (تصل إلى 5-6 * 109 / لتر ، أو 5-6 ملايين لكل 1 مم 3) ، زيادة في نسبة الهيموجلوبين ، ارتفاع نسبة الهيماتوكريت ، وفي مراحل لاحقة. مع تطور التغيرات الالتهابية ، زيادة عدد الكريات البيضاء - 10-20 * 109 / لتر (10000-20000 في 1 مم 3) وزيادة في ESR.

16) بالفعل في المراحل المبكرة من المرض ، انخفاض في حجم البلازما المنتشرة ، درجات مختلفة من الجفاف ، انخفاض في محتوى البوتاسيوم وكلوريد الدم ، نقص بروتينات الدم ، أزوتيميا ، وتغيرات في الحالة الحمضية القاعدية تجاه كليهما القلاء والحماض.

أثناء الانسداد المعوي الحاد ، من المعتاد التمييز بين ثلاث فترات:

أنا. الفترة الأولى (الأولي ) مع انسداد الخنق. تسود متلازمة الألم والاضطرابات العامة ذات الطبيعة الانعكاسية.

ثانيًا. الفترة الثانية مؤقتة . تسود اضطرابات الدورة الدموية في الأمعاء ، وانتهاك حركتها ، واضطرابات استقلاب الماء والملح والبروتين والانتهاكات الأولية للحالة الوظيفية للأعضاء الحيوية.

ثالثا. الفترة الثالثة (المحطة ) - فترة التهاب الصفاق والتسمم الشديد. هناك انتهاكات شديدة لجميع وظائف الجسم الحيوية. في كثير من الأحيان اضطرابات التوازن التي لا رجعة فيها.

تشخبص: بناءً على سوابق المريض وتحليل بيانات الدراسة السريرية + R !!!

يتكون الفحص بالأشعة السينية من التنظير الشعاعي للمسح والتصوير الشعاعي لتجويف البطن وفي المواقف الصعبة تشخيصياً في فحص الأمعاء الدقيقة والغليظة عن طريق تنظير الأمعاء والتنظير الري. أداء في الوضع الرأسي والأفقي (في وقت لاحق). تراكمات الغاز فوق المستويات الأفقية للسائل لها مظهر مميز للأوعية المقلوبة (أوعية كلويبر) ، والتي تعد واحدة من العلامات الإشعاعية المبكرة للانسداد المعوي الحاد. -5 ح

● في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة لوعاء Kloiber ، يكون عرض مستوى السائل الأفقي أكبر من ارتفاع عمود الغاز فوقه. مستويات السائل الأفقية متساوية. على خلفية الغاز ، تكون الطيات المخاطية (طيات Kerkring) مرئية بوضوح ، وتأخذ شكل لولب ممتد.

● مع انسداد الصائم ، يتم تحديد المستويات الأفقية للسوائل في المراق الأيسر والمنطقة الشرسوفية

● مع وجود انسداد في اللفائفي الطرفي ، توجد مستويات السوائل في منطقة الوسط المعدي.

● في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة ، بالإضافة إلى كؤوس كلويبر ، تُظهر الصور الشعاعية حلقات معوية ممدودة بالغاز ، على شكل "أروقة" أو "أنابيب أعضاء".

● مع انسداد القولون ، توجد مستويات السوائل الأفقية على طول محيط تجويف البطن ، في الأجزاء الجانبية من البطن ، ويكون عددها أقل من انسداد الأمعاء الدقيقة. يسود ارتفاع أكواب كلويبر على العرض ، وتظهر الطيات نصف القمرية للغشاء المخاطي ("جاوسترا") على خلفية الغاز. لا تحتوي مستويات السوائل على سطح مستوٍ ("مرآة") ، ويرجع ذلك إلى وجود قطع كثيفة من البراز في القولون تطفو على سطح محتويات الأمعاء السائلة.

● مع العلوص الشللي الديناميكي ، على عكس الميكانيكية ، يتم ملاحظة المستويات الأفقية للسوائل في وقت واحد في كل من الأمعاء الدقيقة والقولون.

في الحالات التي يصعب تشخيصها ، يتم استخدام دراسة تباين للأمعاء الدقيقة والقولون. مع انسداد الأمعاء الدقيقة ، يتيح تنظير الأمعاء اكتشاف توسع الأمعاء فوق موقع الانسداد ، وهو ممر طويل لعامل التباين عبر الأمعاء (أكثر من 4 ساعات). يُنصح باستخدام عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء. في حالة انسداد القولون ، تساعد حقنة الباريوم الشرجية على تحديد مستوى وسبب الانسداد.في الصور الشعاعية ، يمكن الكشف عن عيوب التضييق والحشو بسبب وجود ورم في الأمعاء ، مما يؤدي إلى تضيق القولون السيني البعيد في شكل "منقار" مع انفتاله يملأ العيوب على شكل "هلال" ، "ثاقب" ، "رمح ثلاثي الشعب" مع انغلاف اللفائفي.

من المهم عمليًا إجراء تشخيص تفاضلي بين انسداد الأمعاء الميكانيكي والديناميكي (!!! تختلف الأساليب وطرق التحضير والعلاج قبل الجراحة لهذين النوعين من الانسداد !!!)

على عكس الانسداد المعوي الميكانيكي في العلوص الشللي الديناميكي ، فإن آلام البطن عادة ما تكون دائمة بطبيعتها ، ولا يتم التعبير عن شدة التشنج ، وهناك أعراض للمرض الأساسي الذي تسبب في العلوص الديناميكي. مع انسداد مشلول ، يكون البطن منتفخًا بشكل متساوٍ أو لين أو تمعج ضعيف أو غائب منذ البداية (مهم جدًا). مع الانسداد التشنجي ، يكون الألم ذا طبيعة متشنجة ، والمعدة غير منتفخة ، وأحيانًا يتم سحبها. يجب أن تشمل الملاحظة الديناميكية الجس ، الإيقاع ، تسمع البطن ، بالإضافة إلى التنظير التألقي المتكرر لأعضاء البطن.

انسداد معوي ديناميكيتسبب انتهاكات للتنظيم العصبي العصبي للوظيفة الحركية للأمعاء. لا توجد أسباب ميكانيكية تمنع الحركة الطبيعية لمحتويات الأمعاء.

يحدث العلوص الشللي بسبب التوقف التام عن التمعج ، وهو ضعف في نغمة الطبقة العضلية لجدار الأمعاء. الأمعاء مليئة بالمحتويات الغازية والسائلة.

العيادة والتشخيصات :

1. الآلام مملة ، مقوسة بطبيعتها ، ليس لها توطين وإشعاع واضح. عادة ما تكون دائمة ، ويبدو أن عنصر التشنج يتلاشى في الخلفية.

2. القيء ، ثاني أكثر الأعراض شيوعًا للعلوص الشللي ، والذي يتكرر عادة ، يترافق مع ارتجاع محتويات المعدة الراكدة والنتنة. يكون القيء غزيرًا مع خليط كبير من محتويات الأمعاء الاثني عشرية. في كثير من الأحيان ، يكون القيء نزفيًا بطبيعته بسبب نزيف سكري من جدار المعدة ، وكذلك من القرحة والتقرحات الحادة.

3. انتفاخ البطن بالتساوي. عدم تناسق التورم ، سمة الانسداد الميكانيكي ، لا يلاحظ. يحدد الجس صلابة جدار البطن. في المرضى النحيفين ، من الممكن جس حلقات الأمعاء الدقيقة الممتدة على شكل اسطوانات. يكون التمعج إما ضعيفًا أو غائبًا بشكل حاد ، وخلال تسمع البطن ، بدلاً من ضوضاء الأمعاء ، تسمع نفخات في الجهاز التنفسي والقلب (أحد أعراض "صمت لوتيسين المميت").

4. استمرار التأخير في مرور البراز والغازات.

إذا لم يتم الجمع بين انسداد الشلل مع تطور التهاب الصفاق ، في الساعات الأولى ، لا تعاني الحالة العامة للمرضى إلا قليلاً ، ولكن بعد 3-4 ساعات ، يبدأ نقص حجم الدم ، واضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة ، واضطرابات القلب في الزيادة بسرعة.

تشخبص يتم وضع الانسداد المشلول على أساس العلامات المميزة للانسداد الديناميكي ووجود أعراض المرض الأساسي الذي أدى إلى تطوره. عندما يتميز التنظير الشعاعي للبطن لانسداد الشلل بما يلي:

انتفاخ موحد لجميع أجزاء الأمعاء.

غلبة المحتويات الغازية في الأمعاء المنتفخة على السائل ،

وجود مستويات أفقية من السوائل في كل من الأمعاء الدقيقة والغليظة في نفس الوقت.

علاج : معقد ويهدف في المقام الأول إلى القضاء على العملية المرضية التي أدت إلى تطور انسداد معوي مشلول.

من أجل استعادة الوظيفة الحركية للأمعاء والشلل الجزئي القتالي ، يتم اتخاذ تدابير لاستعادة التمعج النشط. مع العلاج المحافظ لانسداد الشلل ، يتم استخدام الكلوربرومازين. تقليل التأثير التثبيطي على التمعج للأدوية الودية ومضادات الكولينستراز (prozerin ، ubretide) ، التي تنشط التمعج عن طريق تعزيز وظيفة الجهاز العصبي السمبتاوي. أولا ، كلوربرومازين أو مستحضرات مماثلة تدار ، بعد 45-50 دقيقة بروسيرين.

يتم إعطاء تأثير جيد أيضًا عن طريق التحفيز الكهربائي للأمعاء.

يحتاج المرضى إلى تخفيف الضغط المستمر عن المعدة والأمعاء عن طريق قسطرة أنفية معدية في الاثني عشر والأمعاء الدقيقة ، مسبار ميلر أبوت.

يتم تصحيح اضطرابات الاستتباب وفقًا للمبادئ العامة لعلاج الانسداد المعوي الحاد.

نادرا ما يشار إلى العلاج الجراحي للعلوص الشللي في حالات الانسداد المعوي على خلفية التهاب الصفاق أو الجلطة أو انسداد الأوعية المساريقية ، وكذلك في نوع مختلط من الانسداد المعوي (مزيج من المكونات الميكانيكية والمشلولة)

الانسداد المعوي التشنجي هو نوع نادر نسبيًا من انسداد الأمعاء الديناميكي. يعود وقف تعزيز محتويات الأمعاء إلى حدوث تشنج مستمر في الطبقة العضلية لجدار الأمعاء.

العيادة والتشخيصات : انسداد معوي تشنجي يمكن أن يحدث في أي عمر. يتميز المرض ببداية مفاجئة.

1) العرض الرئيسي هو ألم التشنج الشديد. الآلام ليست موضعية وعادة ما تنتشر في جميع أنحاء البطن. أثناء الانقباضات ، يندفع المريض حول السرير ويصرخ.

2) اضطرابات عسر الهضم ليست نموذجية.

3) لا يتم ملاحظة احتباس البراز والغازات في جميع المرضى ، فهي لا تستمر أبدًا.

4) الحالة العامة للمريض مضطربة قليلاً.

5) البطن عند الفحص لها تكوين طبيعي. في بعض الأحيان يكون جدار البطن ممدودًا ويأخذ البطن شكلًا بحريًا.

6) يكشف الفحص بالأشعة السينية للبطن عن حالة تشنجية ونقية في الأمعاء. في بعض الأحيان ، على طول مجرى الأمعاء الدقيقة ، تظهر أوعية Kloiber الصغيرة ، وتقع في سلسلة من أعلى إلى أسفل وإلى اليمين. في دراسة تباين للجهاز الهضمي مع الباريوم ، يتم تحديد مرور بطيء لتعليق الباريوم عبر الأمعاء الدقيقة.

علاج : محافظ. يتم وصف مضادات التشنج ، والعلاج الطبيعي ، والدفء على المعدة ، ويتم علاج المرض الأساسي.