سبب نادر لنزيف الجهاز الهضمي (قرحة ديولافوي). قرحة المعدة

يؤدي تكوين الأوعية والشرايين الممزقة في الغشاء المخاطي للمعدة إلى حدوث نزيف في الجهاز الهضمي. تم وصف ما مجموعه 144 متلازمة تؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية في المعدة. من بينها علم أمراض Delafoy.

المتلازمة معروفة منذ أكثر من مائة عام. يصعب تشخيصه لأن مصدر نزيف الطبيعة النابضة أو النفاثة يقع داخل أنسجة الثلث العلوي من المعدة أو الاثني عشر أو أعضاء أخرى في الجهاز الهضمي. سبب ظهور القرحة هو ترقق جدران الشريان الصغير ، تمزق تمدد الأوعية الدموية بسبب نقص التروية أو أمراض أخرى. النزيف شرياني غزير.

علم الأمراض نادر الحدوث ، حيث يتسبب في المتوسط في نزيف معدي معوي في القسم العلوي في 1٪ من الحالات. تتميز متلازمة ديلافوي بنزيف حاد متكرر من مصدر غير مرئي. يصعب تشخيص هذا المرض بسبب حقيقة أن الشريان الممزق مخفي تحت الطبقة المخاطية لجدار المعدة. عادة ، يكون تركيز النزيف في الثلث العلوي من المعدة ، ولكن يمكن أن تحدث المتلازمة أيضًا في الأمعاء الدقيقة والغليظة ، وكذلك في المريء والاثني عشر.

يمر نزيف المعدة والأمعاء (في الجهاز الهضمي) دون أن يلاحظه أحد لبعض الوقت بسبب مدة ملء تجويف البطن بالدم. تعتبر العلامات غير المباشرة لفقدان الدم الداخلي هي انخفاض ضغط الدم والضعف والدوخة وشحوب الجلد. قد يكون فقدان الدم مصحوبًا بألم حاد في الخناق بسبب تطور إقفار عضلة القلب الثانوي. تُظهر الاختبارات المعملية الإضافية انخفاض الهيموجلوبين ، وعدم كفاية خلايا الدم الحمراء والهيماتوكريت. علامات واضحة على hemoperitoneum (نزيف في تجويف البطن) هي القيء بالدم ، ميلينا.

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يحتاج المريض إلى رعاية الطوارئ لتقليل النزيف. يمكن أن يتأثر تخثر الدم بالأدوية التي تُعطى بالحقن. تم اكتشاف قرحة Delafoy في المستشفى ، ولكن إذا لم يكن من الممكن تسليم المريض هناك على الفور ، يتم حقن 100 مل من محلول ستة بالمائة من حمض إبسيلون أمينوكابرويك.

غالبًا ما يستخدم كلوريد الكالسيوم لمنع فقد الدم ، ولكن تأثيره على موقع النزيف مشكوك فيه. يحتاج المريض إلى الراحة ، ووضعه في سرير ، ونقله إلى سيارة الإسعاف في وضع الاستلقاء على نقالة أو نصف جالس. يوضع الثلج على المعدة. يُستثنى من تناول أي طعام حتى يتم التشخيص في مؤسسة متخصصة.

من أجل منع حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم ، بدأ العلاج بالتسريب بالفعل في مرحلة النقل. لهذا ، تدار المحاليل الغروانية عن طريق الوريد ، مثل بولي جلوسين ، ريوبوليجليوكين. يمكن أن تختلف كمية المحلول من 400 إلى 1200 مل. تعمل هذه الأدوية على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في الدم ، وخصائصها الريولوجية ، ولها تأثير مضاد للصفيحات. إذا لم يتم اتخاذ الإجراءات المناسبة ، يصاب المريض بحالة من الصدمة النزفية مع انخفاض قياسي في ضغط الدم.

أثناء النزيف النشط ، يتم إجراء التنظير ، حيث يتم التشخيص. لا توجد القرحات على الجدران المخاطية ، ويحدث تدمير الشريان في الطبقة تحت المخاطية. قد يكون السبب تآكلًا ، مما يؤدي إلى تدمير الطبقة السفلية من الغشاء المخاطي ، حيث توجد الشرايين. إذا لم يكشف التنظير الداخلي للكبسولة عن سبب فقدان الدم وتوطينه في الجهاز الهضمي العلوي ، يتم إجراء تنظير الأمعاء للشذوذ الوعائي.

بعد دخول مريض يعاني من نزيف في المعدة ، إلى جانب توفير الرعاية الطارئة (العلاج بالتسريب) ، تُجرى دراسات معملية لـ FGDS. قد تكون مؤشرات الفحص بالمنظار: نزيف في منطقة سليمة ، بروز وعاء دموي ، وجود جلطات دموية في الأنسجة بأكملها ، مع تراكم كمية كبيرة من الدم في المعدة.

بعد تحديد مسببات النزيف ، من الضروري التدخل الجراحي العاجل. من المستحيل علاج متلازمة ديلافوي بشكل متحفظ. غالبًا ما يتم إحضار الشخص إلى قسم الجراحة في حالة صدمة نزفية ، ولا يرى الأطباء مصدر النزيف. يتم إيقافه عن طريق طرق التنظير الداخلي. يتم غسل موقع النزيف المفترض بالماء البارد ، وبعد ذلك يتم العثور على وعاء تالف بارز فوق الغشاء المخاطي. يتم تخثر الوعاء التالف. يمكن وقف النزيف عن طريق وضع مشابك. لهذا التلاعب ، يتم استخدام قضيب مشبك دوار.

الوصف الببليوغرافي:
حالة وفاة بتشخيص سريري مجهول نتيجة مرض ديولافوي / شولجا آي بي ، لازاريفا آي إن. // قضايا مختارة من فحص الطب الشرعي. - خاباروفسك ، 2010. - رقم 11. - س 101-104.

كود html:
/ شولجا آي بي ، لازاريفا آي إن. // قضايا مختارة من فحص الطب الشرعي. - خاباروفسك ، 2010. - رقم 11. - س 101-104.

تضمين التعليمات البرمجية في المنتدى:
حالة وفاة بتشخيص سريري مجهول نتيجة مرض ديولافوي / شولجا آي بي ، لازاريفا آي إن. // قضايا مختارة من فحص الطب الشرعي. - خاباروفسك ، 2010. - رقم 11. - س 101-104.

ويكي:
/ شولجا آي بي ، لازاريفا آي إن. // قضايا مختارة من فحص الطب الشرعي. - خاباروفسك ، 2010. - رقم 11. - س 101-104.

المرة الأولى 2 حالة وفاة من نزيف من "تمدد الأوعية الدموية في المعدة"وصف غالارد في عام 1884.

جورج ديولافوي (ديولافوي جورج) 1839-1911 - كان رئيس الأكاديمية الفرنسية للعلوم الطبية في باريس. رائد في العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة الدودية ، وهو مؤلف أحد الكتيبات الأولى عن التشكل الجراحي للأعضاء الداخلية.

في عام 1898 ، جمع جي ديولافوي في باريس معلومات عن 10 حالات من النزيف المعدي القاتل على أساس تآكل سطحي للغشاء المخاطي ، حيث تم العثور على شريان متأكل في الجزء السفلي منه ، وحدد شكلًا منفصلاً للأنف - "تقرح بسيط" - exulceratio simplex (نزيف من طبقة تحت المخاطية لفرع شرياني تمدد الأوعية الدموية من خلال عيب صغير أو تآكل في الغشاء المخاطي).

حاليًا ، تُستخدم أسماء مختلفة لهذا المرض غير المعتاد في أوروبا والولايات المتحدة. في السنوات الأخيرة ، المرادفات الأكثر شيوعًا هي: "تمدد الأوعية الدموية kirsoid" ، "الشريان المعدي مع التجويف المستمر" ، "شذوذ الشريان تحت المخاطي" ، "تمدد الأوعية الدموية في الشريان المعدي" ، "تصلب الشرايين المعدي".

في الأدبيات المحلية ، تم وصف حالة تشريح نموذجية لمرض ديولافوي لأول مرة بالتفصيل في عام 1955 بواسطة Vasilenko D.A. و Minnik S.L. ظل المرض غير مصنف. كل عام يزداد عدد المنشورات. بشكل عام ، بحلول عام 2002 ، تم تقديم حوالي 40 ملاحظة في مصادر باللغة الروسية. في الأدب العالمي ، تجاوز عدد التقارير 200.

يعتبر التقرح والنزيف اللانمطيان من مضاعفات شذوذ الأوعية الدموية الموجود مسبقًا.لذلك ، فإن "مرض ديولافوي" يعكس بدقة أكبر التشوه الأولي المميز لأوعية المعدة. يحدث النزيف بسبب تماس وعاء شرياني تحت المخاطي عريض بشكل غير عادي مع الغشاء المخاطي. في 80٪ من الحالات ، يقع مصدر النزيف على مسافة 6 سم من مفاغرة المريء والمعدة ، وغالبًا على الانحناء الأقل. يرجع النزيف الحاد على أساس التقرح الانفرادي لديولافوي إلى حقيقة أن الشرايين الكبيرة تمر في الطبقة تحت المخاطية للجزء القلبي من المعدة ، والتي تكون مضفرة بألياف عضلية مثبتة بها وتمنع تقلصها.

ظاهريًا ، يكون تآكل Dieulafoy مستديرًا أو بيضاويًا أو على شكل نجمة ، والغشاء المخاطي ، كما كان ، يرتفع فوق وعاء النزيف على شكل ورم حميدة يصل قطرها إلى 0.2-0.5 سم. يكشف الفحص النسيجي عن تكاثر وتصلب البطانة ، وانحطاط الطبقة الوسطى ، واختفاء الألياف المرنة في جدار الشريان المتأرجح.

الغشاء المخاطي للمعدة في هذا المكان لم يتغير تقريبًا ، ونخر الفيبرينويد مرئي في الجزء السفلي من التآكل ، وتسلل ليمفاوي معتدل ، وحبيبي ، وبلازمسيتي لجدار المعدة.

في مراكز جراحة الطوارئ الكبيرة ، يحدث مرض ديولافوي في 1-2 مريض كل عام. كقاعدة عامة ، في هذه الحالات ، توجد صعوبات تشخيصية كبيرة. غالبًا ما تندرج التشوهات الوعائية ضمن فئة الأسباب غير المشخصة لنزيف المعدة. متوسط الاعمار 54 (16-96) سنة. نسبة الرجال والنساء 2: 1.

في الحالات النموذجية ، يبدأ المرض بدون أي سلائف مع وجود علامات نزيف معدي معوي غزير. نادرًا ما يحدث عسر الهضم والقيء وآلام البطن. عادة ما يكون فحص الأشعة السينية للمعدة مع التباين عديم الفائدة. يمكن الحصول على صورة مميزة تمامًا باستخدام تصوير الأوعية.

بشكل عام ، لا يمكن تشخيص مرض ديولافوي إلا عن طريق التنظير الداخلي في 98٪ من حالات النزيف المعدي الغزير.

يكشف الفحص النسيجي عن وجود وعاء شرياني متعرج عريض مع غشاء عضلي محفوظ يبلغ قطره حوالي 1.5 مم. يمر عبر الطبقة تحت المخاطية ويلتصق بشكل وثيق بالغشاء المخاطي. من اللافت للنظر أن عيار السفينة لا يتوافق مع الموقع. يبدو الشريان المتضخم بشكل حاد طبيعيًا. قد يكون جداره متضخمًا. لا توجد علامات على وجود عملية التهابية في الغشاء المخاطي ، تكلس ضمور ، تقرح عميق للجدار ، اختراق في الغشاء العضلي ، التهاب الأوعية الدموية ، علامات تشكل تمدد الأوعية الدموية وتصلب الشرايين الشديد. عادة ما تلتصق الجلطة بعيب في جدار الوعاء الذي يبرز فوق الغشاء المخاطي. يدفع الشريان الغشاء المخاطي إلى تجويف المعدة ، لذلك قد يبدو أن الطبقة تحت المخاطية متوسعة في موقع الآفة. القرحة المخاطية خالية من التفاعل الالتهابي النموذجي للقرحة الهضمية. لا يوجد تليف حول العيب. عادةً ما يحتوي جزء الشريان الموجود في قاعدة القرحة على منطقة نخر وتمزق في الجدار. رمز ICD-10: ص 28.8 (تشوهات خلقية أخرى محددة في الدورة الدموية).

ملاحظتنا.

رجل يبلغ من العمر 18 عامًا لم يكن لديه شكوى بشأن حالته الصحية. في 18 سبتمبر 2007 ، حوالي الساعة 9:00 ، شعر بالضعف والغثيان والقيء من محتويات المعدة والجلطات الدموية. في الساعة 10:20 طلب المساعدة الطبية. التشخيص الأولي: قرحة معدية ، أول اكتشاف ، نزيف معدي. أدخل المستشفى الساعة 11:25. البطن لين وغير مؤلم. ونفى وجود تاريخ من القرحة الهضمية ومتلازمة الألم. كشف FGDS على الجدار الخلفي للجزء القلبي من المعدة عن وجود جلطة رخوة مثبتة بالجدار ونزيف. التشخيص السريري: "تمزق الغشاء المخاطي وتحت المخاطي للقلب في المعدة (متلازمة مالوري فايس). أجرى علاج مرقئ مكثف ونقل الدم.

19.09.07 في الساعة 11:20 صباحًا ، ظهر نزيف معدي متكرر ، ولم ينجح الإنعاش. في الساعة 14:50 تم الإعلان عن الموت البيولوجي. كان السبب المباشر للوفاة هو النزيف المعدي المتكرر من فرع شرياني متأكل من الطبقة تحت المخاطية للجزء القلبي من المعدة.

تم إجراء دراسة الجثة من قبل أخصائي علم الأمراض - رئيس قسم التشريح المرضي 301 OVKG I.N. Lazareva.

كشفت دراسة مقطعية: أن الغشاء المخاطي للمعدة لونه أحمر مائل للرمادي ، مع طيات واضحة ، ونزيف نمري بؤري. على الجدار الخلفي للجزء القلبي من المعدة ، أقرب إلى الانحناء الأقل ، على مسافة 6 سم من الناسور المريئي المعدي ، يوجد نتوء سليلي الشكل للغشاء المخاطي ذو الشكل البيضاوي ، 3.0x1.5x0. حجمه 3 سم ، مع عيب مخاطي دائري قطره 0.2 سم في المنتصف على شق النتوء السليلي الموصوف أعلاه ، يتم تحديد تجويف مملوء بالدم السائل ، ويكون الجدار الداخلي للتجويف ذو مظهر تربيقي ، أبيض في لون. لم يتم العثور على تآكل وتقرحي في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة والاثني عشر. في تجويف الصائم والدقاق القريب ، كتل طرية ملطخة بالصفراء الخضراء الداكنة. يحتوي الجزء البعيد من الدقاق بطول 120 سم على كتل حمراء داكنة طرية في التجويف. في تجويف القولون ، كتل طرية من اللون الأسود. البيانات النسيجية: معدة(قسم القلب) - في الطبقة تحت المخاطية ، وعاء شرياني واسع ملتوي مع غشاء عضلي محفوظ ، متاخم بشكل وثيق للغشاء المخاطي العضلي. جدار الأوعية المتوسعة تحت المخاطية طبيعي ، بدون علامات التهاب ، في بعض الأماكن متضخم. في إسقاط العيب التقرحي في الغشاء المخاطي ، تمزق جدار الشريان مع تجويف فجائي ، نزيف بؤري ، نخر ، تراكم الكريات البيض. لا يوجد تليف حول العيب.

الخلاصة: الصورة النسيجية تتوافق مع التغييرات التي وصفها ديولافوي (القرحة الحادة معقدة بسبب النزيف الغزير من فرع شرياني كبير من تحت المخاطية في المعدة). التشخيص الطبي الشرعي: المرض الرئيسي: قرحة ديولافوي (شذوذ في تطور أوعية الغشاء المخاطي للجزء القلبي من المعدة على شكل شرايين متوسعة تمدد الأوعية الدموية).

مضاعفات المرض الأساسي: نزيف معدي متكرر غزير من فرع شرياني تمدد الأوعية الدموية من الطبقة تحت المخاطية للقلب في المعدة.

في هذه الحالة ، كان هناك تناقض بين التشخيص السريري والتشخيص المورفولوجي للمرض الأساسي.

ملخص

مرض ديولافويعلى الرغم من أنه يعتبر مرضًا نادرًا ، إلا أنه عند حدوثه تكون الأخطاء التشخيصية والعلاجية متكررة بشكل خاص.
نظرًا لأنه في الأدبيات المحلية حول مرض ديولافوي ، من الواضح أنه لا يتم إيلاء اهتمام كافٍ ، خاصةً للدراسات المورفولوجية ، فقد تكون ملاحظتنا ذات أهمية للأطباء من مختلف التخصصات ، وخاصة علماء التشكل.
مع النزيف الغزير المتكرر ذو الطبيعة غير المعروفة ، من الضروري تذكر هذه الحالة المرضية.
العوامل التي تجعل التشخيص صعبًا هي: ندرة هذه الحالة المرضية (من 1.5 إلى 6٪ من جميع حالات النزيف من الجهاز الهضمي العلوي) ، والنزيف الغزير في تجويف المعدة ، وصغر حجم مصدر النزيف ، و حالة المريض الخطيرة. يكون التشخيص ناجحًا عند مشاهدته وقت النزيف.
العمر السائد للمرضى هو أكثر من 50 سنة.
في 70-80 ٪ من الحالات ، يكون التوطين مميزًا - الأقسام القريبة من الجدار الخلفي للمعدة حتى 6 سم من تقاطع المريء المعدي.
عند تقييم صحة العلاج: العلاج المحافظ لتآكل ديولافوي ، كقاعدة عامة ، غير فعال ، ويموت جميع المرضى تقريبًا.

مع متلازمة ديولافوي ، يكون النزيف هائلاً لدرجة أنه لا ينبغي حتى التشكيك في مسألة الحاجة إلى التدخل الجراحي.

الأدب:

فوروبيوف جي ، كابولر إل إل ، مينتس ي. مرض ديولافوي هو سبب نادر لنزيف المعدة المتكرر // فيستن. جراحة. - 1986. - رقم 5. - ص 67 - 69.
Korolev MP ، Orekhovskaya S.V. ، Filippov A.V. تشخيص وعلاج متلازمة ديولافو // فيستن. جراحة - 1999. - №6. - ص 26 - 27.
Korolev MP ، Volert T.A. التكتيكات العلاجية في متلازمة ديولافوي // علمية وعملية. المؤتمر السنوي Assoc. جراحو سانت بطرسبرغ. - سان بطرسبرج. - 2001. - ص 104-107.
ميكاليفا إل إم ، كانارييتسيفا تي دي ، نيتشيسنيوك إس يو. نزيف معدي غزير لدى مريض مصاب بمتلازمة ديولافوي. علم الأمراض. - 1997. - T.59 ، No. 1.-S.60-62.
Kosolapenkov A.Yu. ، Gryashchenko O.V. ، Kudba N.N. حول قضية مرض ديولافوي / الجراحة على عتبة القرن الحادي والعشرين. - استراخان (2000) ص73-76.

ملاءمة. النزيف من الجهاز الهضمي العلوي في الجراحة العاجلة هو الأكثر شيوعًا في قرحة المعدة والاثني عشر والتهاب المعدة التآكلي ومتلازمة مالوري فايس ودوالي المريء والمعدة وأورام المريء والمعدة. فيما يتعلق بإدخال التنظير في الممارسة في السنوات الأخيرة ، يتم تشخيص التشوهات والتشوهات الوعائية للمعدة والمريء ، والتي تتعقد بسبب النزيف الغزير ، بشكل متزايد. تشخيص هذه العيوب صعب ، ولا يعرفه الممارسون كثيرًا. وتشمل هذه العيوب القرحة أو مرض ديولافوي.

تعريف. القرحة أو مرض ديولافوي (BD) [تزامن: تشوه الشرايين تحت المخاطية ، تشوه الشرايين الداخلية ، شذوذ الشريان تحت المخاطي ، تمدد الأوعية الدموية في الشريان المعدي ، تمدد الأوعية الدموية القرنية ، شريان المعدة مع التجويف المستمر ، تصلب الشرايين في المعدة] هو نادر مرض محدد وراثيا في شكل شذوذ في تطور الأوعية تحت المخاطية قاعدة المعدة مع تآكل شريان كبير بشكل غير عادي دون علامات التهاب الأوعية الدموية وتشكيل قرحة حادة مع نزيف حاد. يتميز مرض بهجت بتلف في المعدة القريبة مع توطين القرحة على الجدار الخلفي على طول الانحناء الأقل - 60-80٪ من الحالات (في السنوات الأخيرة ، تم التعرف على آفات غير معدية: الأمعاء الدقيقة والغليظة والمريء والشعب الهوائية ). بالميكروسكوب ، القرحة في BD هي شريان متآكل على شكل فوهة بركانية مع منطقة مشوهة من الغشاء المخاطي في المركز وغشاء مخاطي غير متغير حوله (أحيانًا مع نافورة من الدم الشرياني في ذروة النزيف ). يتجلى المرض في سن 20 أسبوعًا إلى 96 عامًا (متوسط 50-60 عامًا). نسبة المرضى من الرجال والنساء 2: 1. في المراكز الجراحية الكبيرة ، يحدث مرض بهجت في 1-2 مرضى كل عام.

المسببات المرضية. البيانات المتعلقة بمسببات مرض بهجت وتسببه متناقضة. السبب المحتمل لمرض بهجت هو انتهاك تكوين الأوعية الدموية مع تكوين شذوذ وعائي واضح في الغشاء المخاطي للمعدة على شكل توسع معزول لجذوع الشرايين بحجم 1-3 مم (10 أضعاف قطر الشرايين الأخرى في نفس المستوى) ، على الرغم من عدم استبعاد احتمال حدوث تغييرات تنكسية ثانوية (ومع ذلك ، لا يمكن اكتشاف علامات التهاب الأوعية الدموية أو تصلب الشرايين أو تمدد الأوعية الدموية المتكونة حتى مع الدراسة المستهدفة). يمكن أيضًا تغيير الأوردة المجاورة والأوعية متوسطة الحجم وتشبه الصورة في التشوهات الشريانية الوريدية - خلل التنسج الوعائي. يعتقد بعض المؤلفين أن الشريان المتوسع في عملية النمو يبدأ في التملص والانثناء إلى لولب ، مخترقًا الغشاء المخاطي ، بينما يرى البعض الآخر أن الوعاء المتغير في البداية يستمر ببساطة في الطبقة المخاطية. في الوقت نفسه ، في منطقة قاع القلب وكارديا ، تغادر الشرايين تحت المخاطية مباشرة من الشريان المعدي الأيسر. تآكل الغشاء المخاطي المجاور للشريان العريض الحلزوني هو نتيجة لضغط جذعه أو التهاب المعدة الموضعي مع اضطراب تغذوي وتآكل لاحق لجدار الوعاء الدموي.

لا يوجد دليل موثوق به على تأثير العوامل المؤهبة - الكحول ، التدخين ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، القشرانيات السكرية ، الإجهاد ، على الرغم من أن هذه العوامل في بعض الدراسات تلعب دور المحفز. من الممكن الجمع بين علم الأمراض مع مرض السكري والفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى والأورام وأمراض الدم.

العيادة والتشخيصات. يتميز مرض بهجت ببداية مفاجئة بدون ألم ، وعلامات نزيف غزير: قيء دموي (قيء دموي) و / أو ميلينا (ميلينا) ، انخفاض ضغط الدم. لوحظ حدوث نزيف معدي معوي متكرر في 15 - 100٪ من المرضى ، وهي السمة المميزة لهذا المرض. يتم التحقق من تشخيص مرض بهجت وفقا لبيانات الفحص بالمنظار (تنظير المعدة الليفي) ، تصوير الأوعية المعدي ، الفحص المورفولوجي (النسيجي). يمكن التوصية بمعايير قاعدة البيانات التالية:

علاج. الطريقة الرئيسية للعلاج هي الإرقاء بالمنظار. إلى جانب تعيين حاصرات مستقبلات H2 ، حاصرات مضخة البروتون (إيزوميبرازول ، أوميبرازول) ، من الضروري العمل مباشرة على موقع النزيف. في بعض الأحيان يكون من الضروري تطبيق مجموعة كاملة من التدابير: الري بمحلول يحتوي على ثلاثي كلوريد الحديد وحمض أمينوكابرويك ، وتطبيقات الأدوية المكونة للفيلم (أوميبرازول ، ستاتيزول ، غراء MK-8) ، شطف الدم ، مسبار حراري ، تخثر الدم في الوعاء الدموي والأنسجة حول ، تخثر الأرجون بالبلازما ، التخثير الضوئي بالليزر ، حقن النوربينفرين ، إدخال الأدوية المصلبة (التبريد بالكحول ، ethoxysclerol).

يتزايد استخدام القطع بالمنظار للأوعية النازفة. هذه الطريقة هي الأسرع والأكثر موثوقية والأرخص. يسمح استخدام مشابك الدم الحديثة بتجنب الزيادة علاجي المنشأ في حجم القرحة أو ثقب جدار المعدة. تحدث هذه المضاعفات أحيانًا بعد حقن الأدوية المصلبة وتجلط الدم. في حالة عدم وجود تأثير المحاولات المتكررة للإرقاء بالمنظار أو النزيف المتكرر ، يجب إجراء عملية جراحية للمرضى. في بعض الأحيان يتم خياطة الوعاء الدموي النازف ، ولكن في أغلب الأحيان يتم إجراء استئصال على شكل إسفين للقرحة. تسمح لك خزعة القرحة النازفة بالحصول على تأكيد شكلي للمرض والتأكد من أن التدخل جذري. في حالات نادرة ، مع وجود آفة منتشرة في الطبقة تحت المخاطية ، يلجأون إلى الاستئصال القريب أو البعيد للمعدة حتى استئصال المعدة. يعتبر بعض المؤلفين هذا النوع من التدخل هو الأسلوب المفضل.

لأول مرة ، وصف غالارد حالتي وفاة بسبب نزيف من "تمدد الأوعية الدموية في المعدة". ديولافوي في باريس جمع معلومات عن 10 حالات من النزيف المعدي القاتل على أساس تآكل سطحي للغشاء المخاطي ، حيث تم العثور على شريان متأرجح في الجزء السفلي منه. W. Usbeck و G. Jager من 839 مريضًا يعانون من نزيف في الجهاز الهضمي من بين 72 سببًا نادرًا للمرض في 8 مرضى وجدوا متلازمة ديولافوي. في الأدب الروسي ، E. N. Vantsyan et al. وصف 2 ملاحظات مماثلة خاصة بهم ، S.G. Martyanov و N. V. Smirnova - 3 ، و M. P. Korolev et al. 10. صحيح ، من بين ملاحظات المؤلفين الجدد على مريض واحد ، كان تآكل الشريان المعدي ناتجًا عن سرطان منخفض الدرجة ، والذي لا ينبغي أن يُعزى إلى متلازمة ديولافوي.

يُعتقد أن المرض ناتج عن تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الصغيرة تحت المخاطية للجزء القلبي من المعدة ، بالقرب من الانحناء الأقل. يميل بعض المؤلفين إلى اعتبار طبيعة هذا المرض خلقيًا.

ترجع الشدة المذهلة للنزيف على أساس التقرح الانفرادي لـ Dieulafoy إلى حقيقة أن الشرايين الكبيرة تمر عبر الطبقة تحت المخاطية من القسم القلبي من المعدة ، والتي تكون مضفرة بألياف عضلية مثبتة بها وتمنع تقلصها.

العلاج المحافظ لتآكل ديولافوي ، كقاعدة عامة ، غير فعال ، ويموت جميع المرضى تقريبًا.

مع متلازمة ديولافوي ، يكون النزيف هائلاً لدرجة أنه لا ينبغي حتى التشكيك في مسألة الحاجة إلى التدخل الجراحي. قبل الجراحة ، من الصعب جدًا إجراء هذا التشخيص. أثناء التدخل نفسه ، لا يساعد الفحص الخارجي للمعدة في التشخيص ، ويكون استئصال المعدة الواسع فعالًا من الناحية التشخيصية عندما يظهر تيار من الدم القرمزي من التآكل المثقوب للغشاء المخاطي. عندما لا يكون الأمر كذلك ، يوصي بعض المؤلفين بضغط الشريان الأورطي ، وأحيانًا يكون هناك نزيف متدفق من تمدد الأوعية الدموية في الشريان تحت المخاطي. لتسهيل البحث عن مصدر النزيف أثناء الجراحة ، يوصى بتمييز منطقة التآكل باستخدام الميثيلين الأزرق ، المحقون تحت الغشاء المخاطي بكمية 2-3 مل ، أثناء تنظير المعدة قبل الجراحة ، أو أثناء التدخل ، التروية من أوعية المعدة بسائل ملون ، وكذلك استخدام الإضاءة.

التكتيكات الجراحية لنزيف هذا المسببات لم تحل نهائياً. يفضل بعض الجراحين طرق التنظير الداخلي لوقف النزيف في متلازمة ديولافوي في شكل التخثير الكهربي ، وتقطيع مصدر النزيف بمزيج من محاليل الأدرينالين والبولي ديوكسانون ، والتقطيع باستخدام أقواس معدنية. يحقق هؤلاء المؤلفون نجاحًا بهذه الطريقة في 96٪ من الحالات.

كما لوحظ بالفعل ، تتميز متلازمة ديولافوي بالنزيف المتكرر الغزير للغاية. لهذا السبب ، يصر العديد من المؤلفين على العلاج الجراحي لمثل هؤلاء المرضى ، والذي يتلخص في خياطة جدار المعدة بطبقة العضلات أو استئصال الجزء المرضي من المعدة داخل الأنسجة السليمة. نظرًا لعدم اكتشاف مصدر النزيف في كثير من الأحيان ، يقوم العديد من الجراحين بإجراء عمليات استئصال "عمياء" للمعدة ، مع خطر ترك هذا المصدر دون إزالة. مارتيانوف و ن.في سميرنوفا واجهتا مثل هذا الوضع. في 3 مرضى مصابين بمتلازمة ديولافوي ، أجرى المؤلفون استئصالًا للمعدة ضمن٪ من العضو ، وعانى أحد المرضى من تكرار النزيف من مصدر لم تتم إزالته في منطقة القلب. تمت إعادة العملية الجراحية للمريض - استئصال المعدة ، وبعد ذلك حدثت الوفاة في اليوم الثامن مع ظهور أعراض فشل أعضاء متعددة. وقد تعافى مريضان آخران.

وبالتالي ، فإن متلازمة ديولافوي ، على الرغم من اعتبارها مرضًا نادرًا ، ولكن عند حدوثها ، تكون الأخطاء التشخيصية والعلاجية متكررة بشكل خاص.

A. Kyrygina ، Yu. Stoyko ، S. Bagnenko

التقرح الانفرادي لمرض ديولافوي (متلازمة ديولافوي) ومواد أخرى عن أمراض الجهاز الهضمي.

وفقًا لمركز الإحصاءات الطبية التابع لوزارة الصحة الأوكرانية ، منذ عام 2002 ، يتم علاج حوالي 21000 مريض سنويًا في المستشفيات بسبب النزيف المعدي المعوي من المسببات التقرحية ، وهو ما يمثل 50-60 ٪ فقط من جميع أسباب النزيف من الجهاز الهضمي العلوي . وبالتالي ، يمكن الافتراض أنه سنويًا في أوكرانيا أكثر من 400 شخص يتطورون إلى غزارة نزيف من قرحة ديولافوي. ومع ذلك ، لا يوجد عمليا أي منشورات في الأدبيات المحلية مخصصة لهذا المرض.

لقد فتح التطور الحديث لتقنيات التنظير الداخلي إمكانيات جديدة في التشخيص والعلاج الجراحي لأنواع مختلفة من علم الأمراض الجراحي ، خاصةً أعضاء البطن. دور وأهمية تنظير المريء والمعدة والأمعاء (EGDS) في تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي العلوي لا يقدر بثمن. EGDS ، حيث يتم إجراء التحقق بالمنظار وتوصيف مصدر النزيف وتقييم حالة الإرقاء وإمكانية إجراء التدخلات الجراحية بالمنظار للحد الأدنى من التدخل الجراحي لوقف ومنع تكرار النزيف ، مع المراقبة اللاحقة لفعاليتها ، الريادة في اختيار الأساليب العقلانية لعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي.

في المرحلة الحالية ، يمكن القول بثقة أنه بدون تنظير الجهاز الهضمي ، من المستحيل اتخاذ قرار بشأن اختيار الأساليب العقلانية لعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي ( JCC). يتمثل الاتجاه المهم في حل المشكلة في تطوير طرق جديدة لتشخيص وعلاج نزيف الجهاز الهضمي من أصول مختلفة من الجهاز الهضمي العلوي.

تتراوح الأخطاء التشخيصية أثناء التنظير الداخلي الطارئ في المرضى الذين يعانون من نزيف معدي معوي من 0.9٪ إلى 5٪ ، منها حوالي 40٪ قرحة ديولافوي. تتراوح الأخطاء التشخيصية أثناء التنظير الداخلي أثناء النزيف من قرحة ديولافوي من 27.8٪ إلى 36.6٪ أثناء التنظير الأول.

لم يتم الكشف عن مصدر النزيف عند أول تنظير داخلي لمرضى GIB في 3٪ إلى 6٪ من الحالات. هذا دفع Maiden E.S. وآخرون (1998) لإجراء استفزاز باستخدام الهيبارين إذا لم يتم تحديد أي مصدر للنزيف المعدي المعوي ، والذي ، وفقًا لبياناتهم ، جعل من الممكن توطينه بالتنظير الداخلي في 40 ٪ من المرضى الذين لديهم أصل غير واضح. Berkelhammer S. et al. (2000) باستخدام هذا النهج أثناء الفحص بالمنظار عندما لم يتم العثور على مصدر للنزيف ، كانوا أول من قام بتشخيص قرحة ديولافوي. بعد ذلك ، وبطريقة مماثلة ، تمكن باحثون آخرون من تشخيص قرحة ديولافوي عندما كان من المستحيل اكتشافها بالطريقة المعتادة.

خلفية

يشير أول ذكر لخلل التنسج الوعائي المعدي كمصدر للنزيف وسبب وفاة مريضين إلى عام 1884 ، عندما كشف T. Gallard عند تشريح الجثة عن تغيرات في الجزء القلبي من المعدة ووصفها بأنها "تمدد الأوعية الدموية تحت المخاطية". بعد 14 عامًا ، في عام 1898 ، وصف الجراح الفرنسي جورج ديولافوي (ديولافوي) * 3 من ملاحظاته الخاصة ووجد 4 حالات أخرى مماثلة في منشورات أخرى لنزيف من عيب سطحي في الغشاء المخاطي بقطر عدة مليمترات ، دائري أو بيضاوي. كانت هذه العيوب موجودة على خلفية الغشاء المخاطي غير المتغير في الجزء القريب من المعدة وأدت إلى وفاة المرضى.

في الجزء السفلي من عيب الغشاء المخاطي ، وجد شريانًا كبيرًا منتفخًا ، بدون علامات التهاب الأوعية الدموية ، وأطلق على هذه التغييرات اسم "تقرح بسيط". يعتقد ديولافوي أن هذا إصابة الغشاء المخاطي هي المرحلة الأولى من قرحة المعدة، الذي توقف تطوره بسبب حدوث نزيف. بعد ذلك ، تبين أن هذه النظرية غير صحيحة ، لكن هذا الضرر سمي باسمه. * بول جورج ديولافوي - طبيب وجراح فرنسي ، أستاذ علم الأمراض ، رئيس قسم الطب السريري. من مواليد 18 نوفمبر 1839 في مدينة تولوز. درس في باريس حيث أكمل دراسة الدكتوراه عام 1869. لقد تعامل مع العديد من قضايا الطب ، بما في ذلك التهاب الجنبة والتيفوئيد والتهاب كبيبات الكلى والتهاب الزائدة الدودية الحاد (يُعرف ثالوث ديولافوي - زيادة حساسية الجلد والألم والتوتر العضلي في نقطة ماكبرني في التهاب الزائدة الدودية الحاد). انتخب رئيسا للأكاديمية الطبية الفرنسية عام 1910. وتوفي في 16 أغسطس عام 1911 في باريس.

على الرغم من حقيقة أن هذا المرض معروف منذ أكثر من 120 عامًا ، إلا أن العديد من المشكلات المتعلقة به لا تزال دون حل. هذا بسبب التشخيص النادر. أدى التحسن في طرق تشخيص وعلاج نزيف الجهاز الهضمي إلى زيادة تدريجية في وتيرة اكتشاف هذه الحالة المرضية في السنوات الأخيرة. في Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. وآخرون (1986) في المراجعة الأولى ، تم إجراء تحليل لـ 101 حالة نزيف من تشوه الأوعية الدموية لديولافوي. في عام 2000 ، قام Chung I.K. راجع وآخرون (2000) 100 عام ووصف 280 حالة نزيف من إصابات ديولافوي ، ومن 1993 إلى 2003 لي ي. وجد وآخرون (2003) 249 حالة لوصف هذه الحالة المرضية. في الوقت نفسه ، يعتمد معظم المؤلفين أعمالهم على عدد صغير من الملاحظات (10-30 شخصًا) وفقط Norton ID. وآخرون (1999) في دراسة متعددة المراكز ، أجراها 7 من أخصائيي التنظير الداخلي ، استشهدوا بـ 89 ملاحظة ، منها 18٪ من المرضى يعانون من آفات تآكلية ، و 11٪ مصابين بالقرحة ، ومريض واحد مصاب بقرحتين لديولافوي في نفس الوقت (هناك هو واحد فقط في الوصف الأدبي لحالة مع اكتشاف 2 قرحة ديولافوي في المعدة). بالإضافة إلى ذلك ، على عكس جميع الدراسات الأخرى ، كان متوسط عمر المرضى 70 عامًا ، وكانت الأمراض المصاحبة موجودة في 90 ٪ ، وتم تناول الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات من قبل 61.8 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، في هذه الدراسة ، تم تأكيد تشخيص قرحة ديولافوي شكليًا في حالة واحدة فقط.

تقرحات ديولافوي مرادفة في الأدبيات: مرض ديولافوي ، إصابة ديولافوي ، تآكل ديولافوي ، تشوه ديولافوي ، تشوه ديولافوي الوعائي ، آفات تشبه ديولافوي (في حالة عدم وجود نتيجة نسيجية) ، تمدد الأوعية الدموية الوريدي ، تشوه الأوعية الدموية تحت المخاطية ، تشوه الأوعية الدموية تحت المخاطية ، aurism ديولافوي ، تصلب الشرايين في المعدة ، خلل التنسج الوعائي للمعدة ، متلازمة ديولافوي (قرحة ديولافوي الحادة).

بالنظر إلى مجموعة متنوعة من المرادفات وأسباب النزيف التي تندرج تحت مصطلح قرحة ديولافوي ، تم التوصل إلى اتفاق يقضي بأنه من المعتاد عدم تضمين توسع الأوعية الدموية في هذا المصطلح ، ولكن تفسير هذه الحالة على أنها قرحة أو إصابة ديولافوي.

قرحة ديولافوي هي سبب النزيف المعدي المعوي من 0.4 - 1.7٪ إلى 4.4٪ - 5.8٪ من المرضى. يشير Baetting B. وآخرون (1993) إلى أنهم قد يكونون سببًا للنزيف المعدي المعوي في 14٪ من الحالات. لا يمكن تفسير هذا الاختلاف في وتيرة اكتشاف هذا المرض إلا من خلال الاختلافات في طرق إجراء هذا التشخيص. بالإضافة إلى ذلك ، مع تحسين طرق الإرقاء بالتنظير الداخلي ، يمكن أن تحدث أمراض أخرى تحت قناعها ، والتي قد تعتمد على آفات الأوعية الدموية. التكرار الحقيقي لقرحة ديولافوي في بنية أسباب النزيف المعدي المعوي غير معروف ، حيث لا يتم التعرف عليها غالبًا عندما يتوقف النزيف تلقائيًا.

ومع ذلك ، ليس هناك شك في أنه مع تحسين تقنيات التنظير الداخلي والخبرة ، كما تحدث P. Fockens والمؤلفون المشاركون في عام 1996 ، ينبغي توقع زيادة في عدد حالات هذا المرض.
أدت تقنيات التنظير الداخلي الجديدة وطرق الإرقاء بالتنظير الداخلي إلى خفض معدل الوفيات والنشاط الجراحي بشكل كبير في هذا المرض ، ولكن لا يزال من الصعب تشخيص قرح ديولافوي ولا يزال سبب حدوثها غامضًا.

الشكل المرضي لقرحة ديولافوي

أثناء الفحص النسيجي ، وجد معظم الباحثين أوعية كبيرة ملتوية في قاع الخلل المخاطي. وصف مؤلفون آخرون ، الذين أدركوا الطبيعة الخلقية لقرحة ديولافوي ، تمدد الأوعية الدموية في الوعاء الدموي الموجود فيها. حتى الآن ، يتفق معظم الباحثين على أن الفحص النسيجي لقاعدة قرح ديولافوي تحت عيب مخاطي صغير ، من 2 إلى 5 ملم ، هناك شرايين كبيرة ملتوية تحت المخاطية بدون علامات التهاب الأوعية الدموية أو تصلب الشرايين أو تمدد الأوعية الدموية.

في الفحص النسيجي ، يتم تحديد تليف الشريان في بعض الأحيان ، ولكن لا يتم الكشف عن بنية تمدد الأوعية الدموية الحقيقية. من المهم عدم وجود التهاب في هامش العيب المخاطي (قرحة ديولافوي) ، على عكس القرحة الهضمية.

حاليًا ، يتفق جميع الباحثين على أنه مع قرح ديولافوي ، فإن الفحص النسيجي في الطبقة تحت المخاطية يحدد شريانًا كبيرًا ، على عكس الأوعية العادية ، لا يتفرع ولا يقلل من عياره ، ويمر إلى الشعيرات الدموية. يمكن أن يتراوح قطر الشريان على مستوى الطبقة العضلية للغشاء المخاطي من 1 إلى 3 مم (الشكل 2) ، أي ما يقرب من 10 أضعاف قطر الشرايين الطبيعية في نفس المستوى. "الشرايين الملتوية مصحوبة بكبر الأوردة ، والتي ، كما أوضح T.L.Miko و V.A. Thomazy (1988) ، قد تكون مصحوبة بتمزق في الشرايين ، يحدث سماكة حدية في كل من الأوردة والشرايين مع تكوين الجلطة ، لكن الآلية التي تؤدي إلى تمزق الوعاء الدموي ليست كاملة. يفهم.
Fockens R. وآخرون (1996) ، الذين أجروا دراسة بالموجات فوق الصوتية ، أظهر أن وعاءًا كبيرًا بشكل غير طبيعي (قطره من 2 إلى 3 مم) يمر على شكل قوس في الطبقة تحت المخاطية لمدة 2 إلى 4 سم. وآخرون (1990) كانوا أول من تصور هذا الوعاء في تصوير الأوعية.

ج. صاغ Juler et al في عام 1984 السمات النسيجية المميزة لهذا المرض:
1) وجود عيب في الغشاء المخاطي مع نخر ليفي ؛
2) شريان كبير سميك الجدران عند قاعدة العيب ؛
3) الأوعية الدموية خلل التنسج تحت الغشاء المخاطي العضلي.
4) التسلل اللمفاوي في حواف الغشاء المخاطي وأجزاء الغشاء المخاطي المجاورة.

تم التعرف على هذه العلامات النسيجية لقرحة ديولافوي من قبل جميع الباحثين اليوم.

طريقة تطور المرض

لا تزال مسببات المرض ومسبباته غير واضحة تمامًا. في عدد من الأعمال ، وصف الباحثون أوعية كبيرة ملتوية في قاع عيب الغشاء المخاطي. اقترح بعض المؤلفين ، الذين وصفوا تمدد الأوعية الدموية في وعاء عند قاعدة عيب في الغشاء المخاطي ، أن النزيف يتطور نتيجة تآكل الظهارة بسبب وجود وعاء خارج الجسم في الطبقة تحت المخاطية ، أو بسبب نخر جدار الوعاء الدموي الناجم عن التآكل المزمن. التهاب المعدة. يعتقد مؤلفون آخرون أن العامل الأساسي في تطور النزيف هو ظهور خلل في جدار الشريان الموصوف ، وأن تكون القرحة تحدث لاحقًا بسبب ضعف دوران الأوعية الدقيقة. حتى وقت قريب ، كان يعتقد أن التمدد والتصلب والتهاب الأوعية الدموية يحدث في الشرايين. أثناء الفحص النسيجي ، وصف بعض المؤلفين تكاثر وتصلب البطانة ، وانحطاط الطبقة الوسطى ، واختفاء الألياف المرنة في جدار الوعاء المتآكل ، بينما لم يجدها مؤلفون آخرون.

مع تراكم الخبرة ، تغيرت الآراء حول التسبب في المرض. ت. يعتقد Miko و V.A. Thomany (1988) أن هذا الوعاء الشاذ متحرك نسبيًا داخل الطبقة تحت المخاطية ويعاني من التوتر أثناء التمعج. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تغيرات خلل التنسج في جدار الوعاء الدموي ، وفقدان الألياف المرنة ، وترقق أو عدم وجود ألياف دائرية للشريان ، والتي يتم ملاحظتها في موقع التمزق ، تؤكد النظرية القائلة بأن النزيف هو المرحلة الأخيرة من العملية المرضية - بطيئة إضعاف قوة جدار الوعاء الدموي مع إمكانية توسع محدود.

في الأدبيات الحديثة ، أصبحت الطبيعة الخلقية لحدوث قرح ديولافوي مؤكدة بشكل متزايد ، حيث تم وصف المرض في جميع الفئات العمرية - من 20 أسبوعًا إلى 94 عامًا. حتى أن هناك حالة نزيف من قرحة ديولافوي عند حديثي الولادة. ومع ذلك ، في معظم الملاحظات ، لوحظ انتشار هذا المرض بشكل رئيسي عند كبار السن. تم العثور على النظرية المقترحة سابقًا لعوامل الاستفزاز (استهلاك الكحول ، والتدخين ، وارتفاع ضغط الدم ، وتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) غير موثوقة أثناء المعالجة الإحصائية ، لكن عددًا من المؤلفين أشاروا إلى استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في أكثر من 50 ٪ من المرضى ، مما يؤكد مرة أخرى أطروحة حول الأساليب المختلفة لتفسير مصطلح "قرحة ديولافوي. تم العثور على الأمراض المصاحبة ، بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية والسكري والفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم ، في ما يقرب من 90 ٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة ديولافوي في دراسة واحدة و 52 ٪ في أخرى. ومع ذلك ، فإن معظم الدراسات الأخرى لم تربط قرح ديولافوي بالأمراض المصاحبة أو الأدوية.

التشخيص التفريقي لقرحة المعدة

تحت قناع قرحة ديولافوي ، يمكن ملاحظة نزيف معدي معوي من وعاء يقع في قاعدة عيب مخاطي صغير مع أمراض وعائية "حقيقية" مشابهة لقرحة ديولافوي. لذلك وصف T. Pohle et al (2001) حالة خلل التنسج العضلي الليفي a.celiac ، والتي تشبه قرحة ديولافوي في قاع المعدة أثناء تنظير المريء. تم وصف حالات النزيف المعدي المعوي من الآفات المشابهة لقرحة ديولافوي في التهاب الأوعية الدموية في بيهيت وتاكياسو ، وخلل التنسج الوعائي للمستقيم ، وورم العصب المريئي ، وورم المالتيمفوما.

تحت ستار النزيف من قرحة ديولافوي ، يمكن أن يحدث أيضًا نزيف من ناسور الشريان الأورطي المريئي ، وهو سرطان صغير. وصف ليون O. وكيشيكاوا إن وآخرون حالتين من النزيف من قرحة ديولافوي ، متبوعين باكتشاف سرطان المعدة في هذه المواقع. لذلك ، يوصى بإجراء فحوصات بالمنظار متكررة مع خزعات متعددة. خلل التنسج الوعائي ، وهو مصدر للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ، يمكن أن يكون لديه صورة بالمنظار مشابهة لقرحة ديولافوي ، والتي ، وفقًا لـ Chalasani N. et al. (1996) ، تم اكتشافها في 13 ٪ من المرضى مع هذا المرض. لاحظ نيكولايديس إن وآخرون (2001) في 30٪ من المرضى الذين يعانون من آفات تشبه ديولافوي (لم يتم تأكيدها شكليًا) فشلًا كلويًا حادًا ".

لإجراء تشخيص لقرحة ديولافوي ، من الضروري تأكيدها نسيجيًا أو تحديد وعاء كبير بشكل غير طبيعي على شكل قوس في الطبقة تحت المخاطية أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير الوعائي. مع الأخذ في الاعتبار التقدم في السيطرة على النزيف بالمنظار الذي يؤدي إلى شفاء المرضى دون علاج جراحي ، وبالتالي استحالة الحصول على نتيجة نسيجية ، فإننا ، مثل عدد من المؤلفين ، نعتقد أنه في جميع الحالات عندما يتم التشخيص فقط في على أساس الفحص بالمنظار بدون تصوير بالموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوعية الدموية ، من الضروري التحدث عن آفات مشابهة لقرحة ديولافوي.

توطين قرح ديولافوي

كان يُعتقد سابقًا أن قرحة ديولافوي تقع على طول الجدار الخلفي للثلث العلوي من جسم المعدة. من المعروف الآن أن المرض يحدث أيضًا في المريء ، في الاثني عشر والأمعاء الدقيقة ، في القولون المستعرض والمستقيم. يجب التأكيد على أن قرحة ديولافوي ، التي تصيب أي جزء من الجهاز الهضمي ، في 60 - 84.4٪ من جميع الحالات تكون موضعية في الجزء القريب من المعدة. تحدث قرحة ديولافوي في الاثني عشر بنسبة 4.3٪ إلى 14٪ - 22٪ من الحالات. علاوة على ذلك ، توجد في البصيلة الاثني عشرية بنسبة 21٪ ، وفي البقية توجد في 14٪ من الحالات. قد يكون هذا بسبب حقيقة أن إمداد الدم إلى الاثني عشر يتم غالبًا على حساب الشرايين الطرفية. تقرحات ديولافوي نادرة خارج المعدة والاثني عشر.

في الأمعاء الدقيقة ، بعيدًا عن رباط تريت ، تعد قرح ديولافوي نادرة وأكثر شيوعًا في الصائم.
تقرحات ديولافوي نادرة الحدوث في الأمعاء الغليظة. في هذه المنطقة ، يتم اكتشافها في كثير من الأحيان في القولون البعيد. لذلك وجد Soné Y. وآخرون (2000) في عام 2000 وصفًا لـ 22 حالة لقرحة ديولافوي في الأمعاء الغليظة.

نادرًا جدًا (تصل إلى 2٪) ، توجد قرح ديولافوكس في المريء ، وخاصة في الجزء البعيد منه. في الوقت نفسه ، يصفه المؤلفون بأنه مصدر بديل على خلفية وجود الدوالي الكبيرة ، والتي ، في رأينا ، تستبعد إمكانية إجراء مثل هذا التشخيص. كليري م وآخرون (2004) وصفوا قرحة ديولافوي الموجودة في رتج ميكل ، ولي ب. وآخرون (2003) - في رتج الاثني عشر.
آفات الأوعية الدموية ، التي لها بنية مرضية مماثلة لقرحة ديولافوي ، تم وصفها أيضًا في القصبات وتجلت في نفث الدم الغزير.
في إحدى الدراسات ، وجد المؤلفون قرح ديولافوي في منطقة التهابات المعدة والأمعاء بعد استئصال بيلروث الثاني في 43.5٪ من المرضى ، بينما وجد الباحثون الآخرون في 2.5٪ فقط من المرضى. يشرح المؤلفون هذه النزيف من خلال التغييرات الناتجة في تشريح شبكة الأوعية الدموية ، وتشكيل أوعية جديدة في منطقة التهابات المعدة والأمعاء. بيتشا ري. شرح وآخرون حدوث مثل هذا النزيف كنتيجة لرد فعل تجاه جسم غريب (خيوط داخلية).

في الأدبيات المتاحة من الإنترنت من 1993 إلى 2003 ، Lee Y.T. وجد وآخرون (2003) 249 حالة لوصف قرحة ديولافوي. يتم عرض بياناتهم حول توطين قرح ديولافوي في الجدولين 1 و 2.

المظاهر السريرية لقرحة ديولافوي

الصورة السريرية لقرحة ديولافوي ليس لها أعراض مرضية ولا يعاني المرضى من أعراض عسر الهضم. يعتمد وصف المظاهر السريرية لقرحة ديولافوي أساسًا على مادة سريرية صغيرة. المظهر الرئيسي لقرحة ديولافوي هو النزيف. في الوقت نفسه ، يتجلى في المرضى الذين يعانون من قيء دموي واحد في النطاق من 28٪ - 32٪ إلى 75٪ ، ووجود قيء دموي وميلينا من 22٪ إلى 54٪ ، والميلينا فقط من 14.7٪ إلى 29٪ من المرضى . لوحظ حدوث صدمة في المرضى تتراوح بين 32.4٪ - 33.3٪ إلى 75٪. مع توطين قرح ديولافوي في الأمعاء ، لوحظ وجود ميلينا في 22.2٪ ، وبراز دموي في 77.8٪ وصدمة في 33.3٪ من المرضى.

غالبًا ما يكون النزيف مفاجئًا وغزيرًا. لي ي. يعتقد وآخرون (2003) أنه في بعض الأحيان يتوقف النزيف من قرحة ديولافوي تلقائيًا ، ولكن في 10٪ من الحالات يكون هناك نزيف يهدد الحياة. ومن المعروف أن ما يصل إلى 79٪ من هؤلاء المرضى يموتون إذا لم يطلبوا المساعدة الطبية. يمكن أن تختلف الفترة الفاصلة بين نوبات النزيف من ساعة واحدة إلى 24 - 30 ساعة وحتى عدة أيام.

مع توطين قرح ديولافوي في الأمعاء الدقيقة والغليظة ، يتجلى النزيف في كثير من الأحيان عن طريق البراز الدموي (77.8) وأقل في كثير من الأحيان بالطباشير (22.2 ٪).
تعد قرح ديولافوي أكثر شيوعًا بين الرجال أكثر من النساء.

التشخيص بالمنظار لقرحة ديولافوي

يتم تشخيص قرحة ديولافوي بالتنظير الداخلي في 49٪ و 63٪ - 73٪ إلى 92٪ من الحالات ، مما يشير إلى صعوبة اكتشافها. يقترح بعض المؤلفين أن جميع المرضى يخضعون لغسيل المعدة أو إدخال مسبار في المعدة قبل الفحص بالمنظار لتسهيل الفحص.

في الفحص بالمنظار ، تم الكشف عن نزيف نشط من قرحة ديولافوي في نطاق من 16.7٪ - 44.4٪ ، إلى 77٪ - 79.4٪ من المرضى ، وحتى 97.8٪. يتم تصوير وعاء مخثر في نطاق من 5.9٪ - 18.6٪ إلى 26 - 28٪ وحتى 66.7٪ من الحالات. يتم الكشف عن تجلط الدم في الجزء السفلي من الخلل في النطاق من 3.1٪ إلى 14٪ - 25٪ وحتى 28٪ - 30٪ من الحالات.

يمكن تفسير هذه الاختلافات في تواتر الكشف بالمنظار عن نشاط النزيف ونزيف الندبات في قرح ديولافوي من خلال مناهج مختلفة لطرق الفحص وتفسير التغييرات المحددة. يختلف توقيت الفحص بالمنظار - أجريت معظم الدراسات في غضون 24 ساعة من لحظة الاستشفاء. كانت هناك أيضًا دراسات حيث تم إجراء EGDS في غضون 1.5 ساعة من لحظة دخول المستشفى ، ولكن فقط في المرضى الذين يعانون من علامات سريرية على استمرار النزيف.

نظرًا لصغر حجمها ، يتم تشخيص قرح ديولافوي أثناء التنظير الأول في 49٪ - 92٪ من الحالات ، مما يتطلب تنظيرًا ثانيًا في ثلث الحالات. ترتبط حالات الفشل التشخيصي بزيادة كمية الدم والجلطات في المعدة من 44٪ إلى 100٪ والآفات المفقودة في 56٪ من الحالات بسبب صغر حجمها.

وفقًا لـ Verma A. et al. (2002) ، كان متوسط عدد تنظير المريء والاثني عشر مطلوبًا 2.8 ، وفقًا لـ Fockens R. et al. (1996) - 2.5 ، وفقًا لـ Norton I.D. وآخرون (1999) - 1.9 ، وقدمها P. Kasapidis وآخرون (2002) - 1.3 فحص بالمنظار للتحقق من قرحة ديولافوي.
تعد الفحوصات التنظيرية المتكررة ضرورية لأن مصدر النزيف صغير جدًا أو يمكن تغطيته بجلطة دموية.
كان Berkelhammer S. et al. (2000) أول من نفذ بنجاح عملية الهيبارين للتحقق من قرحة ديولافوي ، والتي تكررت لاحقًا بواسطة رايت سي. وآخرون (2004) في حالة تشخيصية صعبة. Akahoshi K. et al. (1993) كانوا أول من أبلغ عن إمكانية تشخيص قرحة ديولافوي أثناء فحص التصوير الداخلي ، وهو ما أكده لاحقًا Squillace S.J. وفوكينز ر وآخرون.

تم تطوير معايير التنظير الداخلي لتشخيص قرحة ديولافوي بواسطة N.M. دي وآخرون (1995):
(1) نفاثة شريانية نابضة نشطة أو نزيف متسرب من عيب مخاطي سطحي صغير (قطره 3 مم أو أقل) مع محيط مخاطي سليم ؛
(2) وعاء متخثر ، مع أو بدون نزيف نشط ، في عيب مخاطي صغير (قطره 3 مم أو أقل) مع محيط مخاطي سليم ؛
(3) تجلط ثابت وثابت في عيب مخاطي سطحي صغير (قطره 3 مم أو أقل) مع محيط مخاطي سليم.

يلتزم بعض الخبراء بهذا النهج في التشخيص بالمنظار لقرحة ديولافوي ، لكن يعتقد معظم المؤلفين أن الآفات السطحية للغشاء المخاطي التي يقل قطرها عن 5 مم يجب أن تُعزى إلى قرح ديولافوي.
لاحظ عدد من المؤلفين وجود آفات بديلة في مرضى قرحة ديولافوي ، والتي يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف. لذا معرف. لاحظ نورتون وآخرون (1999) وجود آفات تآكلي في 18٪ من المرضى الذين يعانون من قرح وقرحة ديولافوي في 11٪ ، لكنهم أكدوا التشخيص شكليًا في حالة واحدة فقط. قدم N. Schmulewitz و J. Baillie (2001) بيانات عن الآفات البديلة في 42.5٪ من المرضى المصابين بقرحة ديولافوي ، وكشف Verma A. et al. (2002) عن مصادر أخرى للنزيف في 71٪ من المرضى. تشونغ إ. وآخرون (2000) استشهدوا بحالتين ، عند التشخيص بالمنظار لقرحة ديولافوي ، في الحالة الأولى ، تم اكتشاف قرحة نازفة في وقت لاحق ، وفي الحالة الثانية ، دوالي في المعدة. ولكن قد تكون هناك حالة أخرى عندما تؤخذ قرحة الاثني عشر ، مع قرحة ديولافوي ، كمصدر للنزيف ويتم إجراء الجراحة للمرضى لهذا السبب ، ثم يتكرر النزف من قرحة ديولافوي.

مع ظهور معدات التصوير الداخلي ، فتحت فرص جديدة لتشخيص قرح ديولافوي. تسمح لك هذه التقنية بتصور الطبقات الخمس لجدار العضو المجوف بدقة تصل إلى 0.1 مم. وبالتالي ، من الممكن تحديد حجم ومدى الشريان الملتوي المتوسع الذي يخترق طبقة القرنة. ومع ذلك ، لا يزال قاع المعدة غير قابل للوصول (أعمى) للتصوير الداخلي.

الأصعب هو تشخيص قرحة ديولافوي في الأمعاء الدقيقة البعيدة عن رباط تريتز ، لأنه حتى وقت قريب كان من المستحيل إجراء تنظير كامل للأمعاء ، وبالتالي كان يتعين في كثير من الأحيان اللجوء إلى فتح البطن. ولكن في الأعمال المكرسة لإمكانيات التنظير المعوي ، تبين أن 64٪ من المرضى الذين يخضعون للبحث أصيبوا بأضرار في متناول المنظار الداخلي القياسي ، علاوة على ذلك ، مع التنظير المعوي ، كان من الممكن ليس فقط اكتشاف قرحة ديولافوي ، ولكن أيضًا إنتاج الإرقاء. .

قبل ظهور المناظير المزدوجة البالون والبالون الواحد ، ظلت القيمة التشخيصية للتنظير المعوي منخفضة بسبب القدرة على فحص 60-125 سم فقط بعيدًا عن رباط Treitz. لذلك ، في بعض الأحيان تم استخدام التنظير المعوي أثناء العملية كوسيلة تشخيصية نهائية ، بكفاءة تشخيصية تتراوح من 50٪ إلى 100٪ ، والتي عادة ما تكون مصحوبة بتدخل جراحي عند مصدر النزيف.

تم حل الصعوبات في تشخيص الأضرار التي لحقت الأمعاء الدقيقة من خلال تطوير واستخدام كبسولة الفيديو. بدأ إنشاء كبسولة التنظير الداخلي من قبل الدكتور جافرييل إيدان في عام 1981 ، وبعد اختبارها على 10 متطوعين ، تم استخدامها بنجاح في تشخيص مصادر النزيف الموضعية في الأمعاء الدقيقة. في الولايات المتحدة ، تم استخدام هذه الطريقة منذ عام 2001 ، ومنذ عام 2003 أصبحت طريقة الخط الأول في تشخيص أمراض الأمعاء الدقيقة.

في عام 2001 ، وصف Yamamoto N. وآخرون طريقة جديدة ثنائية البالون للتنظير المعوي باستخدام جهاز Fujinon ، والتي تم تطويرها بواسطتهم. لا يسمح هذا الجهاز بفحص الأمعاء الدقيقة بأكملها فحسب ، بل يسمح أيضًا بإجراء تدخلات بالمنظار ، والتي تتجاوز بشكل كبير قدرات كبسولة الفيديو. May A. et al. (2005) استخدموا هذه التقنية لتشخيص قرحة ديولافوي في 3 من 137 مريضًا تم فحصهم. في عام 2006 ، أصدرت شركة أوليمبوس منظارًا معويًا أحادي البالون (EnteroPro) يسمح لك أيضًا بمشاهدة الأمعاء الدقيقة بالكامل وإجراء التدخلات بالمنظار فيها.

يعتبر تشخيص قرحة ديولافوي في القولون أكثر صعوبة مما هو عليه في التوطين في الجهاز الهضمي العلوي مع وجود نزيف نشط وخاصة في حالة عدم وجوده. في ما يقرب من 50٪ من الحالات ، يمكن تفويت قرح ديولافوي عن طريق التنظير الداخلي ويمكن تشخيصها عن طريق تصوير الأوعية. أسباب الأخطاء أثناء تنظير القولون هي:
تحضير غير كافٍ للأمعاء فحص معيب للغشاء المخاطي خلف الهوسترة ؛
كمية صغيرة من الضرر تحديد الآفة الأخرى التي يمكن الخلط بينها وبين مصدر النزيف.

قد لا يتم التعرف على قرحة ديولافوي من قبل أخصائي التنظير الداخلي المتمرس الذي يقوم بإجراء تنظير القولون المتعدد ، حتى مع وجود نزيف نشط وتحضير جيد للقولون قبل الفحص. لذلك ، مع الصورة السريرية للنزيف وعدم تحديد مصدره ، يوصى بتكرار الدراسات التشخيصية (تنظير المريء ، تنظير القولون ، تنظير الأمعاء).

السيطرة بالمنظار على النزيف من قرحة ديولافوي

على الرغم من الزيادة في عدد الحالات التي تم تشخيصها ، لا توجد طريقة واحدة لوقف النزيف من قرحة ديولافوي. حتى وقت قريب (في عصر ما قبل التنظير الداخلي وفي بداية تطوير طرق الإرقاء بالمنظار) ، فضل معظم الباحثين العلاج الجراحي بمعدل وفيات من 23٪ إلى 65٪ - 80٪ من الحالات. قبل العملية ، أوصى جراح العمليات بوضع علامة على قرحة ديولافوي بالمنظار ، لأنه من الصعب ، وأحيانًا المستحيل ، تحديد وعاء منتفخ خارج النزيف. لهذا الغرض ، يتم حقن 2-3 مل من محلول كحول من الميثيلين الأزرق تحت الغشاء المخاطي ، والذي يكون مرئيًا بوضوح تحت الغشاء المصلي ، واقترح آخرون إجراء التنظير أثناء العملية ، أو إذا تعذر العثور على مصدر النزيف ، فقم بتثبيت الشريان الأورطي تحت الجذع البطني. في هذه الحالة ، يرتفع الضغط في أوعية المعدة بشكل حاد ويحدث نزيف متكرر من قرحة ديولافوي. كانت العملية المختارة هي استئصال المعدة مع استئصال القرحة أو استئصال الوتد. على الرغم من وجود مؤلفين يدعون إلى استئصال المعدة أو استئصالها. إجراء بضع المبهم لا يمنع عودة النزيف.

بالتوازي مع العلاج الجراحي ، تم تطوير طرق الإرقاء بالمنظار. Veldhuyzen van Zanten S.J. وآخرون (1986) من 1970 إلى 1986 ، الذين عالجوا 6 مرضى يعانون من نزيف من قرحة ديولافوي ، حاولوا في إحدى الحالات التخثير بالليزر ، وهو أمر غير فعال. تم إجراء عمليات جراحية لجميع المرضى بمعدل وفيات بنسبة 50٪. في هذا الوقت ، قام Pointer R. وآخرون (1988) ، الذي عالج 22 مريضًا مصابًا بقرحة ديولافوي بالإرقاء بالتنظير الداخلي ، بإجراء عملية جراحية على 4 (18.2٪) مرضى فقط لمدة 10 سنوات. Asaki S. et al. (1988) أجرى عملية جراحية لمريض واحد فقط (2.2٪) من أصل 46 خلال نفس فترة الملاحظة باستخدام أساليب تنظيرية نشطة.

أدى تحسين طرق التنظير لوقف النزيف إلى تغيير موقف الجراحين من الإرقاء بالمنظار ، مما أدى بالتالي إلى انخفاض النشاط الجراحي من 17.5٪ - 55.5٪ إلى 3.9٪ - 0٪ والوفيات من 80٪ إلى 7٪ - 14.3٪. لاحظ عدد من المؤلفين ، الذين يستخدمون الإرقاء بالتنظير الداخلي ، معدل وفيات أقل: من 2.9٪ - 3.9٪ إلى 0٪. تعتمد فعالية الإرقاء بالمنظار ونتائج العلاج بشكل أساسي على مؤهلات أخصائي التنظير الداخلي.
تتيح طرق التنظير الداخلي لوقف النزيف تحقيق الإرقاء النهائي في حوالي 72٪ إلى 98٪ من الحالات.

لغرض الإرقاء بالمنظار ، تم استخدام ما يلي:
مسبار حراري التخثير الضوئي بالليزر التخثير الكهربائي ثنائي القطب. التخثير الكهربائي أحادي القطب. الغراء cyanoacrylate
العلاج بالحقن بالمنظار (EIT) باستخدام:
- الإيثانول ،
- بوليدوكانول ،
- غراء هيستو أكريليك ،
- محلول الجلوكوز مفرط التوتر ،
- محلول الأدرينالين ،
- كبريتات تتراديسيل الصوديوم ،
- محلول 5٪ من إيثانول أمين أوليات ؛ طرق الارقاء الميكانيكي: - الربط ،
- قص.

إن استخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب يجعل من الممكن وقف النزيف في 85.7٪ من الحالات ، لكن تكرار النزف حدث في 6.5٪ من المرضى.

يؤدي استخدام مسبار حراري بدون أو بالاشتراك مع إدارة الأدرينالين إلى الإرقاء في جميع المرضى تقريبًا بنتيجة جيدة على المدى الطويل. لذلك ، يوصي بعض المؤلفين به كعلاج رئيسي للنزيف من قرحة ديولافوي. لتحسين التصور قبل التخثر باستخدام مسبار حراري ، يوصى بإجراء العلاج بالحقن بالمنظار بمحلول الأدرينالين.

تم استخدام التخثير الضوئي بالليزر فقط في حالات معزولة ، ولكنه كان فعالاً. بعد ذلك ، تخلى المتخصصون الذين استخدموه لوقف النزيف عن استخدامه بسبب أبعاد التركيب والصعوبات الفنية.
قد يؤدي استخدام مزيج من EIT مع التخثير الكهربي أو العلاج المصلب إلى انثقاب ، وفي بعض الحالات يتطلب ، وفقًا لبعض المؤلفين ، علاجًا جراحيًا.
منذ عام 1979 ، بدأ Asaki S. et al في استخدام إدخال الإيثانول بنجاح لوقف النزيف. باستخدام طريقة الإرقاء بالمنظار هذه في 46 مريضًا ، نجحوا في 100٪ من الحالات وعاد النزف في 11٪ فقط من المرضى. تم إجراء عملية التصلب عن طريق حقن مادة صلبة في إسقاط الوعاء غير الطبيعي.
باستخدام طريقة الإرقاء هذه ، تمكن مؤلفون آخرون من إيقاف النزيف في 71.4٪ - 78٪ من المرضى. ومع ذلك ، لوحظ تكرار النزيف بعد المعالجة بالتصليب في ما يقرب من 27.8 - 50٪ من المرضى مع معدل وفيات من 7٪ إلى 16٪.
وفقًا لبعض المؤلفين ، تزداد فعالية EIT عند استخدام منظار صدى المعدة ، عندما يتم تصور السفينة طوال الوقت. ومع ذلك ، حتى مع هذا النهج ، تلقى Fockens R. وآخرون (1996) نزيفًا متكررًا في 33.3 ٪ من المرضى.
بعد مرور فترة انتقالية باستخدام polidocanol ، تحقق الإرقاء في 96.4٪ من المرضى. خضع العلاج الجراحي لـ 7.4٪ من المرضى ، وبلغ معدل الوفيات 10.7٪.

بعد مرور فترة انتقالية باستخدام محلول 5٪ من إيثانول أمين أوليات ، لاحظ المؤلفون المشاركون (1999) تكرار النزيف في 100٪ من المرضى ، وبالاقتران مع الأدرينالين في 40٪ فقط.
يذكر مؤلفون آخرون إمكانية أداء EIT بمحلول الأدرينالين. ولكن حتى مع هذا النهج في العلاج ، فإن فعالية الإرقاء الأولي هي 75٪ مع معدل تكرار للنزيف من 33.3٪ إلى 66.6٪ والحاجة إلى علاج جراحي في 16.7٪ من المرضى. في الوقت نفسه ، أفاد بعض المؤلفين باستحالة إيقاف النزيف النفاث بهذه الطريقة.
على الرغم من أن هذه الطرق تعتبر آمنة ، إلا أن المضاعفات الشديدة مثل الانثقاب تحدث أحيانًا بعد الجمع بين العلاج بالحقن بالمنظار مع مسبار حراري ، بعد مرور فترة انتقالية مع إدخال المواد المصلبة أو كبريتات رباعي الصوديوم. في 40 ٪ من المرضى ، تشكلت قرح كبيرة بعد تطبيق محلول الأدرينالين متبوعًا بإدخال محلول بنسبة 5 ٪ من إيثانول أمين أوليات.

هناك العديد من التقارير حول استخدام الطرق الميكانيكية للإرقاء (الربط والتقطيع) للنزيف من قرح ديولافوي. كما تم استخدام الربط بالمنظار بحلقات مطاطية ، والذي يستخدم منذ عام 1988 لوقف النزيف من دوالي المريء والمعدة ، للنزيف من قرحة ديولافوي. رواد هذه الطريقة في علاج النزيف من قرحة ديولافوي هم Tseng C، Brown G.R. وجونز دبليو. مع المؤلفين المشاركين. ومع ذلك ، في هذه الدراسات ، كان العدد الإجمالي للمرضى صغيرًا. في الدراسات اللاحقة التي اعتمدت على وقف النزيف من قرحة ديولافوي باستخدام عملية الربط الداخلي في 16 و 23 مريضًا ، لوحظ عودة النزف من 4.3٪ إلى 18.8٪ من المرضى وبلغ معدل الوفيات 6.3٪. كان موراي ك.ف. وآخرون (1996). لقد أجروا ربط قرحة ديولافوي ، الموجودة في الصائم ، لكنهم أجرواها من خلال فغر المعدة والأمعاء التي أجريت في وقت سابق. للحصول على تصور أفضل للعيب ، يوصى بإجراء EIT مبدئيًا بمحلول الأدرينالين لتحقيق الإرقاء المؤقت والربط الصحيح اللاحق. بعد استخدام الربط بالمنظار ، لا يعاني 96٪ من المرضى من تكرار النزيف على المدى الطويل. في المقابل ، تم الحصول على نتائج أفضل بعد الربط بالمنظار مقارنة بالتخثر ثنائي القطب.

بشكل عام ، للربط بالمنظار المزايا التالية:
1) يتم تحقيق تأثير مرقئ بسرعة ، حتى في المرضى الذين يعانون من النزيف النفاث ؛
2) يتم ربط الوعاء المرئي بشكل أعمق في الأنسجة ، مما يسهل الإرقاء النهائي ؛
3) من السهل القيام بذلك ، حتى لو كان من الممكن الاقتراب من منطقة النزيف فقط بزاوية وهو أمر صعب بالنسبة للتقنيات الأخرى ؛
4) الربط آمن وسهل الأداء ولا يتطلب أي معدات إضافية أو تدريب طويل ويمكن إجراؤه بسرعة ؛
5) منطقة النزف ، مثبتة بالشفط في الغطاء - مربوطة. وبالتالي ، يتم التخلص من الصعوبات التي يسببها التمعج ؛
6) يمكن ربط وعاء به ندبات من نزيف حديث دون اتصال مباشر ؛
7) يتحقق الإرقاء عند وضع وعاء مرئي في الغطاء ، حتى لو لم يكن الوعاء موجودًا بالضبط في مركزه ؛
8) المضاعفات نادرة.

ومع ذلك ، يجب ألا ننسى أن للربط بالمنظار بعض العيوب. إذا لزم الأمر - من المستحيل إزالة الحلقة إذا تم تطبيقها بشكل غير صحيح. عند الربط في منطقة يكون فيها جدار المعدة رقيقًا ، خاصةً في قاع المعدة ، يمكن أن يحدث انثقاب وتتشكل قرحة نخرية دائمًا في موقع الربط (الشكل 5) ، مما قد يسبب نزيفًا ، وأحيانًا يؤدي إلى غزارة نزيف وموت المريض. بالإضافة إلى ذلك ، عند إجراء الإجراء في ذروة النزيف ، تنشأ صعوبات فنية بسبب حقيقة:
بعد تحديد مصدر النزيف ، من الضروري إزالة المنظار من المريض وتجهيزه للربط ؛
يحد الغطاء البعيد بشكل كبير من مجال الرؤية ؛
إن إمكانية الشفط والري من خلال القناة الآلية للمنظار الداخلي محدودة بسبب وضع رابط فيه ، مما يحد أيضًا بشكل كبير من الرؤية ؛
إمكانية تنظيف العدسة من الدم محدودة بسبب وجود غطاء بعيد.

طريقة ميكانيكية أخرى موثوقة للإرقاء بالمنظار هي القطع بالمنظار. كان Nokasha A. et al (1996) رواد هذه الطريقة في وقف النزيف من قرحة ديولافوي. حقق المؤلفون الذين استخدموا هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من نزيف من قرحة ديولافوي الإرقاء في 84٪ - 100٪ من الحالات. في الوقت نفسه ، لم يتجاوز معدل الوفيات 0٪ - 5٪ ، وتكرار النزف المتكرر - 8.3٪ - 9.3٪. نظرًا لأن قص الأنسجة يضر بالحد الأدنى من الضرر ، يمكن الافتراض أنه لا يمكن القضاء على الشريان نفسه بشكل فعال مثل العلاج بالتصليب أو التخثر ، وقد يتكرر النزيف في المتابعة طويلة المدى. ومع ذلك ، لاحظ ياماغوتشي واي وآخرون (2003) ، في مراقبة 33 مريضًا لمدة 53.8 شهرًا بعد خضوعهم لعملية القطع بالمنظار لقرحة ديولافوي ، تكرار الإصابة بقرحة ديولافوي في مريض واحد فقط ، ثم في مكان مختلف مقارنة بالمريض الأول. يقترح بعض المؤلفين إجراء العلاج بالحقن بالتنظير الداخلي بالإيثانول قبل القص ، لكن البعض الآخر لا يرونه مناسبًا بسبب النخر الناتج ، وإمكانية تغيير المقاطع من الأنسجة بعد المعالجة بالتصليب ، أو حدوث انثقاب.

العلاج بالحقن بالمنظار والطرق الحرارية للإرقاء هي الأكثر شيوعًا في التحكم بالمنظار في النزيف من قرح ديولافوي لأنها أسهل استخدامًا. أظهرت مقارنة الطرق المختلفة للإرقاء التي أجريت على عدد صغير من المرضى كفاءة أكبر في التخثير الكهربي مقارنةً بالعلاج بالحقن بالمنظار ، بمعدل إعادة نزيف بنسبة 0٪ و 55.6٪ على التوالي ، ومعدل وفيات قدره 27.7٪ بعد مرور فترة انتقالية ؛ الإرقاء الميكانيكي (القص والربط) مقارنة بالعلاج بالحقن بالمنظار وإدخال محلول الأدرينالين مع إرقاء أولي بنسبة 91.7٪ و 75٪ على التوالي ، ومعدل تكرار النزف 8.3٪ و 33.3٪ على التوالي. بالإضافة إلى ذلك ، لم يحتاج أي شخص في مجموعة الإرقاء الميكانيكي إلى علاج جراحي ، بينما في المجموعة التي خضعت للعلاج بالحقن بالمنظار ، تم إجراء ذلك في 17٪ من المرضى.

كان متوسط عدد التدخلات بالمنظار لتحقيق الإرقاء 1.17 و 1.67 إجراء على التوالي. كان عدد المقاطع لتحقيق الارقاء مطلوبًا في المتوسط - 2.7 ، والأربطة - 1.3. لاحظ المؤلفون أن الربط أسهل من الناحية الفنية في الأداء من القص. أما مساوئ الربط ، فينظر المؤلفون إلى تكون القرحات التي يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف ، بالإضافة إلى أن جهاز الربط يمكن أن يخلق صعوبات في إدخال الجهاز ، كما أن دخول الدم للغطاء يجعل من الصعب فحصه. بارك إس إن. حصل وآخرون (2003) في تجربة عشوائية تعتمد على علاج 32 مريضًا يعانون من نزيف من قرحة ديولافوي ، على فعالية مماثلة من EIT مع محلول الأدرينالين والتقطيع في وقف النزيف (87.5٪ و 93.8٪ ، على التوالي) بمعدل إعادة النزف بعد EIT - 35.7٪ وغيابه بعد القص. وعليه كان النشاط الجراحي 12.5٪ و 0٪. تم الحصول على نتائج مماثلة في دراسة عشوائية بواسطة Chung I.K. وآخرون (2000) الذين كان معدل إعادة النزف لديهم أقل بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى الذين عولجوا بالإرقاء الميكانيكي (القص والربط) مقارنة بالمجموعة التي عولجت بـ EIT ومحلول الأدرينالين (8٪ و 33٪ ، على التوالي). قارن Parra-Blanco A. et al. (1997) فعالية القص والعلاج بالمسبار الحراري و EIT مع إعطاء الإيثانول على 26 مريضًا وخلصوا إلى أن القطع كان أكثر فعالية في تحقيق الإرقاء. وونغ ر. أظهر وآخرون (1998) كفاءة أكبر في الربط باستخدام الربط بعد العلاج غير الفعال بالحقن بالمنظار والقص كمثال ، وأشاروا إلى أنه كان من الأسهل تقنيًا تنفيذه مقارنة بالطرق الأخرى ، لا سيما في الحالات التي يكون فيها الضرر موجودًا في الموصل بين المريء والمعدة. أو على الجزء الخلفي من المعدة القريبة من الجدار. يشير مؤلفون آخرون إلى استحالة الربط في حالة النزيف النفاث وموقع الضرر في قاع المعدة والتقطيع الفعال في هذه الحالة. ومع ذلك ، يمكن التخلص من هذا العيب بسهولة بمساعدة نموذجين جديدين من مناظير Olumpys - GIF-2T240M و XGIF-2TQ240R. مع ظهور هذه الأجهزة ، لا توجد نقاط عمياء أو مناطق تعيق التدخلات في المعدة بسبب وجود جزء ثني إضافي في هذه النماذج.

لسوء الحظ ، نادرًا ما يتم تشخيص قرحة ديولافوي في بلدان رابطة الدول المستقلة. لذلك وفقًا لأكبر الملاحظات (19 و 36 مريضًا) ، تم اكتشافهم في 0.48٪ و 0.5٪ من المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي العلوي. بالإضافة إلى ذلك ، لا يزال بعض المؤلفين يعتقدون أن قرح ديولافوي تستند إلى تغير تمدد الأوعية الدموية في شريان الطبقة تحت المخاطية للمعدة.

لم يتم استخدام السيطرة على النزيف بالمنظار والعلاج التقليدي للنزيف الناتج عن قرحة ديولافوي على نطاق واسع. يتم رفض فعالية الإرقاء بالمنظار ، ويعطي العلاج التطبيقي تكرارًا للنزيف لدى 41.6٪ من المرضى. أثناء التحقق بالمنظار من جلطة دموية ، يمكن أن يختلف حجمها ويجعل التشخيص صعبًا ، لا ينصح بغسلها ، بحجة أن هذا يمكن أن يؤدي إلى نزيف متكرر ، على الرغم من حقيقة أن المؤلفين وصفوا النزيف من قرحة ديولافوي على أنه شرياني دائمًا ونزيف متكرر. في حالة وجود كمية كبيرة من الدم في المعدة وعدم القدرة على التحقق من مصدر النزيف ، لا يوصى بإجراء غسيل للمعدة بسبب احتمالية حدوث نزيف متكرر ، ولكن فقط وضع أنبوب معدي ، وتنظير المريء المعدي المعدي المتكرر يوصى بعد 3 ساعات. إذا تم الكشف عن دم جديد في المعدة عند إعادة الفحص ولا يمكن تحديد مصدر النزيف ، يوصى بالعلاج الجراحي. مع مثل هذه الأساليب في تشخيص وعلاج النزيف من قرحة ديولافوي ، يستمر المرضى في إجراء العمليات الجراحية مع نشاط جراحي من 94.7٪ إلى 100٪. يخضع المرضى لعملية استئصال معدة أو استئصال قريب.