المتغيرات في مسار التهاب البنكرياس المزمن. ندوة "التهاب البنكرياس المزمن

التهاب البنكرياس المزمن هو مجموعة من متغيرات أمراض البنكرياس ، والتي تتميز بوجود نخر بؤري في البنكرياس على خلفية التليف القطاعي مع تدهور وظائف الغدة بدرجات متفاوتة من الشدة. يؤدي تطور التهاب البنكرياس المزمن إلى ظهور وتطور ضمور (نضوب) الأنسجة الغدية والتليف واستبدال العناصر الخلوية لحمة البنكرياس بالنسيج الضام.

الأسباب الرئيسية لالتهاب البنكرياس المزمن:

1) استهلاك الكحول - التهاب البنكرياس الكحولي (غالبًا عند الرجال فوق 35 عامًا) بجرعة تزيد عن 20-80 مجم من الإيثانول / يوم. لمدة 8-12 سنة. النظام الغذائي للبروتين والتدخين يزيد من تفاقم مسار التهاب البنكرياس.
2) أمراض القناة الصفراوية والاثني عشر - التهاب البنكرياس الصفراوي (في كثير من الأحيان عند النساء) ؛
التحص الصفراوي هو سبب التهاب البنكرياس المزمن في 35-56٪ من الحالات.
علم أمراض العضلة العاصرة أودي (تضيق ، تضيقات ، التهاب ، ورم) ؛
التهاب الاثني عشر والقرحة الهضمية. وبالتالي ، فإن قرحة الاثني عشر في 10.5-16.5٪ من الحالات هي السبب المباشر لالتهاب البنكرياس المزمن.

التهاب البنكرياس المزمن ، الذي يتطور مع تحص صفراوي ، تحص صفراوي ، يحدث في كثير من الأحيان عند النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 50-60 عامًا. كقاعدة عامة ، يعاني هؤلاء المرضى من علامات متلازمة التمثيل الغذائي: السمنة ، فرط شحميات الدم ، الميل إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، مرض الشريان التاجي ، ضعف تحمل الكربوهيدرات ، فرط حمض يوريك الدم و / أو فرط حمض اليوريك.

هاتان النقطتان هما الأكثر احتمالا والأكثر احتمالا أن تصبحا أسباب التهاب البنكرياس المزمن. أقل الأسباب شيوعًا:

يمكن أن يحدث الألم أثناء التفاقم وفي مرحلة مغفرة التهاب البنكرياس المزمن. لا يوجد موضع واضح ، يظهر في الجزء العلوي أو الأوسط من البطن على اليسار أو في الوسط ، ويشع إلى الخلف ، وأحيانًا يأخذ طابع القوباء المنطقية. أكثر من نصف المرضى يعانون من آلام شديدة.

توطين الألم في التهاب البنكرياس المزمن

أسباب الألم في التهاب البنكرياس المزمن هي كما يلي:

1) التهاب حاد في البنكرياس (تلف لحمة وكبسولة) ؛
2) الأكياس الكاذبة مع التهاب محيط البؤرة.
3) انسداد وتوسع قنوات البنكرياس والقنوات الصفراوية.
4) تليف في منطقة الأعصاب الحسية يؤدي إلى انضغاطها ؛
5) الضغط على الضفائر العصبية المحيطة للبنكرياس المتضخم.
- تضيق وخلل حركة العضلة العاصرة لأودي.
- الألم المصاحب للأكياس الكاذبة وانسداد القناة يتفاقم بشكل كبير أثناء تناول الطعام أو بعده مباشرة. الألم ، كقاعدة عامة ، حزام ، انتيابي. يقلل بشكل كبير من الأدوية المضادة لإفراز الألم ومستحضرات البنكرياس (بانزينورم) ، والتي تقلل من إفراز البنكرياس عن طريق آلية التغذية الراجعة.
- الآلام الالتهابية لا تعتمد على تناول الطعام ، فهي موضعية ، كقاعدة عامة ، في المنطقة الشرسوفية ، وتشع إلى الخلف. يتم إيقاف هذه الآلام عن طريق المسكنات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، في الحالات الشديدة - المسكنات المخدرة)
- يؤدي قصور إفراز البنكرياس إلى نمو بكتيري مفرط في الأمعاء الدقيقة ، وهو أيضًا سبب الألم لدى نسبة كبيرة من مرضى التهاب البنكرياس المزمن. هذه الآلام ناتجة عن زيادة الضغط في الاثني عشر.

في المراحل المتأخرة من التهاب البنكرياس المزمن ، مع تطور التليف ، يقل الألم وبعد بضع سنوات قد يختفي. ثم تظهر مظاهر قصور إفرازات إفرازات في المقدمة.

أعراض قصور الإفرازات الخارجية

يتجلى قصور البنكرياس الإفرادي في انتهاك عمليات الهضم والامتصاص المعوي. أعراض:

الإسهال (من 3 إلى 6 براز يوميًا)
إسهال دهني (يحدث مع انخفاض في إفراز البنكرياس بنسبة 10٪ ، البراز طري ، نتن ، مع لمعان دهني).
فقدان الوزن،
غثيان،
القيء العرضي
فقدان الشهية.

تتطور متلازمة النمو البكتيري المفرط في الأمعاء الدقيقة بسرعة كبيرة ، وأعراضها:

انتفاخ،
الهادر في المعدة ،
التجشؤ.

في وقت لاحق ، تنضم الأعراض المميزة لنقص الفيتامين - فقر الدم والضعف والتغيرات في الجلد والشعر والتمثيل الغذائي.

الآليات التالية تكمن وراء قصور البنكرياس الخارجي:

تدمير خلايا أسينار ، مما يؤدي إلى انخفاض تخليق إنزيمات البنكرياس ؛
- انسداد القناة البنكرياسية ، مما يعطل تدفق عصير البنكرياس إلى الاثني عشر.
- انخفاض في إفراز البيكربونات بواسطة ظهارة قنوات الغدة يؤدي إلى تحمض محتويات الاثني عشر إلى الرقم الهيدروجيني 4 وما دون ، مما يؤدي إلى تغيير طبيعة إنزيمات البنكرياس وترسيب الأحماض الصفراوية.

أعراض ارتفاع ضغط الدم الصفراوي

يتم التعبير عن متلازمة ارتفاع ضغط الدم الصفراوي في اليرقان الانسدادي والتهاب الأقنية الصفراوية وهي شائعة نسبيًا. يعاني ما يصل إلى 30٪ من المرضى في المرحلة الحادة من التهاب البنكرياس المزمن من فرط بيليروبين الدم العابر أو المستمر. أسباب المتلازمة هي زيادة في رأس البنكرياس مع ضغط الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة ، وتحصي القناة الصفراوية وعلم أمراض حليمة الاثني عشر الرئيسية (الحصيات والتضيق).

أعراض اضطرابات الغدد الصماء في التهاب البنكرياس المزمن

يظهر في حوالي ثلث المرضى. يعتمد تطور هذه الاضطرابات على هزيمة جميع خلايا جهاز جزيرة البنكرياس ، مما يؤدي إلى نقص ليس فقط في الأنسولين ، ولكن أيضًا في الجلوكاجون. هذا يفسر ملامح مسار داء السكري البنكرياس: الميل إلى نقص السكر في الدم ، والحاجة إلى جرعات منخفضة من الأنسولين ، والتطور النادر للحماض الكيتوني ، ومضاعفات الأوعية الدموية وغيرها.

أعراض التهاب البنكرياس المزمن بسبب تخمر الدم

تتجلى متلازمة التسمم في الضعف العام ، وانخفاض الشهية ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، والحمى ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وزيادة ESR.
أعراض Tuzhilin (أعراض "القطرات الحمراء"): ظهور بقع حمراء زاهية على جلد الصدر والظهر والبطن. هذه البقع هي تمدد الأوعية الدموية ولا تختفي مع الضغط.

تشخيص التهاب البنكرياس المزمن

تشخيص التهاب البنكرياس المزمن معقد للغاية ويستند إلى 3 سمات رئيسية: تاريخ مميز (نوبات الألم ، وإدمان الكحول) ، ووجود إفرازات خارجية و / أو قصور في الغدد الصماء ، واكتشاف التغيرات الهيكلية في البنكرياس. في كثير من الأحيان ، يتم تشكيل تشخيص التهاب البنكرياس المزمن بعد مراقبة طويلة لمريض لديه علامات سريرية تشير إلى وجود التهاب البنكرياس المزمن.

التشخيصات المخبرية

الدم للكيمياء الحيوية. غالبًا ما يظل مستوى الأميليز وليباز المصل طبيعيًا أو ينخفض ​​أثناء هجوم التهاب البنكرياس ، وهو ما يفسره انخفاض عدد الخلايا الأسينار التي تنتج هذه الإنزيمات. عند الجمع بين التهاب البنكرياس الكحولي ومرض الكبد الكحولي ، قد يتم الكشف عن اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية. في 5-10٪ من حالات التهاب البنكرياس المزمن ، تظهر علامات انضغاط على الجزء داخل البنكرياس من القناة الصفراوية ، بسبب الوذمة أو التليف في رأس البنكرياس ، المصحوب باليرقان ، وزيادة مستويات البيليروبين المباشر والفوسفاتيز القلوي في الدم. .

يتطور ضعف تحمل الجلوكوز في ثلثي المرضى ، داء السكري - في 30٪ من مرضى التهاب البنكرياس المزمن.

يصبح قصور الغدد الصماء واضحًا ويمكن اكتشافه بسهولة مع تطور متلازمة سوء الامتصاص ، حيث يمكن تحديد الدهون في البراز نوعياً (صبغة السودان) أو كمياً. تم الكشف عن قصور إفرازي في مرحلة مبكرة باستخدام الاختبارات الوظيفية للبنكرياس.

في الممارسة السريرية لتشخيص التهاب البنكرياس المزمن ، يتم إدخال مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم لتحديد الإيلاستاز -1 في مصل الدم والبراز للمرضى ، مما يجعل من الممكن تقييم وظيفة إفراز البنكرياس.

التشخيص الآلي لالتهاب البنكرياس المزمن

يمكن اعتبار البيانات الآلية لتأكيد افتراض وجود التهاب البنكرياس المزمن مفيدة للغاية. يستخدم:

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
- التنظير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الحلزوني بالرنين المغناطيسي للبنكرياس.

يمكن لـ ERCP الكشف عن تضيق القناة ، وتوطين الانسداد ، والتغيرات الهيكلية في القنوات الصغيرة ، والتكلسات داخل القناة ، وسدادات البروتين ، ولكن هناك مخاطر عالية للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس

تشير أعراض التهاب البنكرياس إلى علامات "البطن الحاد". هذا يعني أنه من الضروري التمييز بين التهاب البنكرياس والأمراض الجراحية الحادة في تجويف البطن ، وهي: من قرحة مثقوبة ؛ التهاب المرارة الحاد؛ انسداد معوي تجلط الأوردة في الأمعاء. احتشاء عضلة القلب.

قرحة ثاقبة. يختلف انثقاب (انثقاب) المعدة أو القرحة المعوية عن التهاب البنكرياس الحاد مع "ألم الخنجر". يرتبط هذا الألم باختراق محتويات المعدة أو الأمعاء في الصفاق ، مما يسبب توترًا انعكاسيًا لجدار البطن الأمامي ، أو ما يسمى البطن على شكل لوح. هذا ليس نموذجيًا لالتهاب البنكرياس. القيء أثناء انثقاب القرحة نادر للغاية. المريض يكذب بلا حراك. المريض المصاب بالتهاب البنكرياس مضطرب ، يتقلب في السرير. يشير التصوير الشعاعي البسيط إلى وجود غاز في تجويف البطن مصحوبًا بقرحة مثقوبة. يتم التشخيص النهائي على أساس الموجات فوق الصوتية أو تنظير البطن.

التهاب المرارة الحاد. قد يكون من الصعب التمييز بين هذين المرضين. ولكن لصالح التهاب المرارة ، سيتحدث التوطين السائد للألم على اليمين مع تشعيع الكتف الأيمن. عند إجراء الموجات فوق الصوتية ، يمكنك تحديد موضع الالتهاب ، ولكن تجدر الإشارة إلى أن التهاب البنكرياس يمكن أن يصاحب التهاب المرارة.

انسداد معوي حاد. الألم مع انسداد معوي هو مغص ، ومع التهاب البنكرياس ، يكون الألم مؤلمًا ومستمرًا. في الأشعة السينية مع التهاب البنكرياس ، سوف تتورم الأمعاء الغليظة ، ولكن بدون أكواب كلويبر.

تجلط الدم. غالبًا ما يصيب داء المخثرات كبار السن المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية. الأعراض في نفس الوقت تنمو بسرعة ، لكنها لا ترتبط بأي شكل من الأشكال بتناول الطعام. سيساعد تنظير البطن أو تصوير الأوعية الدموية في حل الشكوك.

احتشاء عضلة القلب. عند الوصول إلى المستشفى ، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب بشكل قياسي ؛ وليس من الصعب التمييز بين التهاب البنكرياس واحتشاء عضلة القلب.

علاج التهاب البنكرياس المزمن

يمكن إجراء علاج التهاب البنكرياس المزمن غير المصحوب بمضاعفات في العيادة الخارجية تحت إشراف طبيب الجهاز الهضمي أو الممارس العام.

يمكن اعتبار الهدف من علاج التهاب البنكرياس المزمن حلاً للعديد من المشكلات:

استبعاد العوامل المؤثرة (الكحول ، المخدرات ، الانسداد) ؛
- مزيل للالم؛
- تصحيح قصور الغدد الصماء والعوامل الخارجية ؛
- علاج الاضطرابات المرضية المصاحبة.

تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج المحافظ في إيقاف أو إبطاء تقدم التهاب البنكرياس المزمن والسيطرة على مضاعفاته. اعتمادًا على شدة متلازمة آلام البطن ، يتم استخدام علاج مرحلي لالتهاب البنكرياس المزمن ، والذي قد يشمل المكونات التالية:

نظام غذائي ، تغذية جزئية ، دهون أقل من 60 جرام / يوم.
- إنزيمات البنكرياس (بنكرياتين ، كريون ، ميزيم ، بانزينورم ، فيستال ، بينزيتال ، إنزيستال) + حاصرات H2 (فاموتيدين ، رانيتيدين ، سيميتيدين ، نيزاتيدين).
- المسكنات غير المخدرة (حمض أسيتيل الساليسيليك ، ديكلوفيناك ، ايبوبروفين ، بيروكسيكام).
- اوكتريوتيد (ساندوستاتين).
- الصرف بالمنظار (Olimpus، LOMO، Pentax، Fujinon).
- المسكنات المخدرة (بوتورفانول ، انتاكسون ، فورتال ، ترامادول ، سيدالجين نيو).
- حصار الضفيرة الشمسية.
- تدخل جراحي.

مع الألم الخفيف ، يمكن تحقيق النجاح من خلال اتباع نظام غذائي صارم ، وتناول الطعام الجزئي (كل 3 ساعات) وتقليل الدهون إلى 60 جرامًا في اليوم ، مما يساعد على تقليل إفراز البنكرياس باتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية.

أدوية لعلاج التهاب البنكرياس المزمن

بالنظر إلى حقيقة أن السبب الرئيسي للألم هو ارتفاع ضغط الدم داخل القناة ، فمن المستحسن استخدام الأدوية التي تمنع إفراز البنكرياس المحفز. عادة ، يتم تنظيم إطلاق الكوليسيستوكينين ، المحفز الرئيسي لوظيفة البنكرياس الخارجية ، بواسطة الببتيد الذي يطلق كوليسيستوكينين في الأمعاء الدقيقة القريبة ، وهو حساس للتربسين ونشط في تجويف الأمعاء. يوفر تعيين إنزيمات البنكرياس (ميزيم فورت ، بنكرياتين ، بانزينورم ، بانسيترات ليكريس) تخفيفًا كبيرًا للألم لدى بعض المرضى بسبب تضمين آلية التغذية الراجعة: زيادة مستوى البروتياز في تجويف الاثني عشر يقلل من إطلاق و تخليق هرمونات الجهاز الهضمي (كوليسيستوكينين) ، مما يؤدي إلى انخفاض في تحفيز وظيفة إفرازات البنكرياس ، وتقليل الضغط داخل القناة والأنسجة وتسكين الآلام.

يجب أن يكون المرء على دراية بإمكانية تعطيل إنزيمات الجهاز الهضمي الخارجية بواسطة حمض المعدة والبروتياز البنكرياس. لمنع هذا التأثير ، يتم استخدام مزيج من الإنزيمات (بنكرياتين ، كريون ، ميزيم ، بانزينورم ، فيستال ، بينزيتال ، إنزيستال) مع حاصرات H2-هيستامين (فاموتيدين ، رانيتيدين ، سيميتيدين ، نيزاتيدين). يجب أن تكون جرعات مستحضرات الإنزيم لتسكين الآلام كافية ؛ في دراسة مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي ، قلل البنكريوليباز بجرعة 6 أقراص 4 مرات في اليوم لمدة شهر واحد من الألم بشكل ملحوظ في 75 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المعتدل إلى الشديد. إنزيمات البنكرياس في شكل مغلف تحتوي على كريات مجهرية صغيرة مقاومة للأحماض (كريون) هي حاليًا الأدوية المختارة الأولى في علاج آلام البطن في قصور البنكرياس الخارجي. تتميز أشكال الجرعات الحبيبية الدقيقة (كريون 10000 أو 25000) بإطلاق سريع (بعد 45 دقيقة) لأكثر من 90٪ من الإنزيمات عند درجة حموضة في محتويات الأمعاء الدقيقة ومحتويات الاثني عشر 5.5 وما فوق.

عند قيم الأس الهيدروجيني المنخفضة جدًا في الجهاز الهضمي ، يتم استخدام العلاج المساعد بمضادات H2 أو مثبطات مضخة البروتون (لانزوبرازول ، أوميبرازول ، بانتوبرازول ، رابيبروزول). بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن العلاج ببدائل الإنزيم يحسن مرور الطعام عبر الجهاز الهضمي من خلال التأثير على الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي وبالتالي المساعدة في تقليل سوء الامتصاص.

توصف إنزيمات البنكرياس في جميع حالات التهاب البنكرياس المزمن لتصحيح وظيفة إفرازات البنكرياس. يقلل تناول هذه الأدوية من انتفاخ الأمعاء والإسهال نتيجة لسوء امتصاص الدهون ، وبالتالي يقل الألم. تقلل مستحضرات الإنزيم من شدة الألم في التهاب البنكرياس المعتدل المزمن ، خاصة عند النساء المصابات بالتهاب البنكرياس الانسدادي ؛ على خلفية مضاعفة قناة البنكرياس. في الرجال المصابين بالتهاب البنكرياس الكحولي ، تكون هذه الأدوية أقل فعالية بشكل ملحوظ.

للتخفيف من الإسهال الدهني في التهاب البنكرياس المزمن ، يتم عرض المستحضرات المغلفة التي تحتوي على نسبة عالية من الليباز ؛ لتسكين الآلام - مستحضرات تحتوي على نسبة عالية من البروتياز بدون قشرة.

في حالة عدم وجود تأثير العلاج ببدائل الإنزيم مع حاصرات الهيستامين H2 ، من الضروري وصف المسكنات ، لهذا الغرض الباراسيتامول (داليرون ، برودول ، إيفيرالجان) ، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: ديكلوفيناك (أبو ديكلو) ، voltaren، diclofenac، ortofen)، ibuprofen (apo ibuprofen، ibuprofen، ibufen، solpaflex)، piroxicam (piroxicam، piroxifer، felden، erazone)، celecoxib (celebrex)، lornoxicam (xefocam)، lornoxicam (xefocam)، lornoxicam (xefocam)، ميسوليد ، نيس ، نيكوليد) ، نابروكسين (أبو نابروكسين ، نالجيسين ، نابروكسين).

لتخفيف الألم في التهاب البنكرياس المزمن ، يوصف أوكتريوتيد (ساندوستاتين). كونه مثبطًا قويًا لهرمونات الغدد الصم العصبية في الجهاز الهضمي ، فإن الساندوستاتين يثبط إفراز البنكرياس الخارجي المنبه خارجيًا ويحفز داخليًا عن طريق التأثير المباشر على الأنسجة الخارجية ويقلل من إفراز السيكرتين والكوليسيستوكينين. هذا الدواء فعال أيضًا في علاج الأكياس الكاذبة واستسقاء البنكرياس والتهاب الجنبة. يستخدم 50-100 ميكروغرام تحت الجلد مرتين في اليوم لمدة أسبوع واحد لعلاج آلام التهاب البنكرياس المزمن.

إذا استمرت متلازمة الألم ، فمن الضروري إجراء ERCP للتوضيح المورفولوجي لطبيعة الأضرار التي لحقت بالقنوات ، لاستبعاد الخلل الوظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi. في هذه الحالة ، تتم مناقشة إمكانية استخدام طرق العلاج الغازية: التصريف والتجاوز بالمنظار ، حصار الضفيرة الشمسية بالستيرويدات ، فغر البنكرياس الصماء واستئصال البنكرياس.

ترتبط أكبر الصعوبات بعلاج ضعف العضلة العاصرة لأودي ، أحد أسباب التهاب البنكرياس المزمن ، يصعب تشخيصه. مع اختلال وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi ، هناك حساسية متزايدة لجدار قنوات البنكرياس والقنوات الصفراوية للتغيرات في الحجم والضغط.

من الضروري استبعاد الأدوية التي لها تأثير مفرز الصفراء (الأحماض الصفراوية ، بما في ذلك في تكوين مستحضرات الإنزيم - المهرجية ، الإنزيمية ، إلخ ؛ مغلي الأعشاب الصفراوية ، عوامل مفرز الصفراء الاصطناعية).

لتخفيف تشنج العضلات الملساء لمصرات Oddi والقناة الكيسية ، يتم استخدام النترات: النتروجليسرين - للتخفيف السريع من الألم ، النيتروسوربيتول - للعلاج بالطبع (تحت سيطرة تحمل الدواء).

تقلل مضادات التشنج العضلي (بندازول ، بنزكلان ، دروتافيرين ، ميبيفيرين ، بابافيرين) من قوة العضلات الملساء ونشاطها الحركي. الممثلون الرئيسيون لهذه المجموعة هم papaverine ، drotaverine (no-shpa ، no-shpa forte ، vero-drotaverine ، spazmol ، spakovin) ، benziklan (galidor). أكثر مضادات التشنج العضلي فاعلية هو duspatalin (mebeverin) - دواء عضلي مدار ومضاد للتشنج له تأثير مباشر على العضلات الملساء. يعمل بشكل انتقائي على العضلة العاصرة لـ Oddi ، وهو أكثر فعالية بنسبة 20-40 مرة من البابافيرين من حيث القدرة على استرخاء العضلة العاصرة لـ Oddi. من المهم ألا يؤثر دواء دوسباتالين على الجهاز الكوليني وبالتالي لا يسبب آثارًا جانبية مثل جفاف الفم وعدم وضوح الرؤية وعدم انتظام دقات القلب واحتباس البول والإمساك والضعف. يتم استقلابه بنشاط عند مروره عبر الكبد ، وتفرز جميع المستقلبات بسرعة في البول. يحدث الإفراز الكامل للدواء في غضون 24 ساعة بعد تناول جرعة واحدة ، ونتيجة لذلك لا يتراكم في الجسم ، حتى المرضى المسنين لا يحتاجون إلى تعديل الجرعة. يوصف Duspatalin كبسولة واحدة (200 مجم) مرتين في اليوم ، ومن الأفضل تناولها قبل الوجبات ب 20 دقيقة.

مضاد تشنج عضلي آخر ذو خصائص انتقائية هو hymecromon (odeston) - مشتق الفينول من الكومارين الذي لا يحتوي على خصائص مضادة للتخثر وله تأثير مضاد للتشنج ومفرز الصفراء. Hymecromone هو نظير اصطناعي لـ umbelliferone الموجود في ثمار اليانسون والشمر ، والتي كانت تستخدم كمضادات للتشنج. يوفر الدواء تأثيرًا أو ذاك ، اعتمادًا على خصائص عمله على مستويات مختلفة من القناة الصفراوية. يتسبب Odeston في توسع المرارة ، ويقلل من الضغط داخل القناة ، وبالتالي فهو مضاد للكوليسيستوكينين. على مستوى العضلة العاصرة لأودي ، يعمل بشكل تآزري مع كوليسيستوكينين ، ويقلل من الضغط القاعدي ويزيد من مدة العضلة العاصرة لفتح أودي ، وبالتالي زيادة مرور الصفراء عبر القناة الصفراوية. كونه مضادًا انتقائيًا للتشنج ، فإن لأوديستون أيضًا خصائص مفرز الصفراء. يرجع تأثيره مفرز الصفراء إلى تسارع وزيادة تدفق الصفراء إلى الأمعاء الدقيقة. تساعد زيادة تدفق الصفراء في تجويف الاثني عشر على تحسين الهضم وتنشيط حركة الأمعاء وتطبيع البراز.
يوصف Odeston 400 مجم (2 حبة) 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من الوجبات ، مما يضمن تركيزًا ثابتًا نسبيًا للدواء في المصل ، يتجاوز 1.0 ميكروغرام / مل. مدة العلاج فردية - من 1 إلى 3 أسابيع. أوديستون منخفضة السمية ، ودرجة تحملها جيدة عادة.

في غياب تأثير العلاج المحافظ لخلل في العضلة العاصرة لـ Oddi ووجود بيانات عن تضيقها ، يتم استعادة سالكية العضلة العاصرة لـ Oddi جراحيًا (بضع المصرة).

العلاج البديل لالتهاب البنكرياس المزمن

يتم إجراء العلاج البديل لقصور البنكرياس الخارجي الناتج عن التهاب البنكرياس المزمن في وجود الإسهال الدهني لأكثر من 15 جرامًا من الدهون يوميًا ، وفقدان الوزن التدريجي واضطرابات عسر الهضم. يجب أن تحتوي جرعة واحدة من الإنزيمات على الأقل 20.000-40.000 وحدة من الليباز ، لذلك يتم وصف 2-4 كبسولات مع الوجبات الرئيسية و 1-2 كبسولة مع وجبات صغيرة إضافية. مع قصور البنكرياس الواضح سريريًا ، غالبًا ما لا يكون من الممكن القضاء تمامًا على الإسهال الدهني. تشير الزيادة في وزن الجسم ، وتطبيع البراز ، وانخفاض انتفاخ البطن إلى مدى كفاية الجرعة المختارة من إنزيمات الجهاز الهضمي.

عدم فعالية العلاج البديل يتطلب استبعاد الأسباب الأخرى لمتلازمة سوء الامتصاص - مرض كرون ، مرض الاضطرابات الهضمية ، الانسمام الدرقي. من أجل تصحيح النقص الغذائي ، يتم وصف الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (trisorbon) والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون A ، D ، E ، K.

مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن

تشمل مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن متلازمة سوء الامتصاص ، وداء السكري ، والكيسات الكاذبة ، وتجلط الوريد البابي أو الطحال ، وتضيق البواب ، وانسداد القناة الصفراوية المشتركة ، والورم. يتطور سرطان البنكرياس الغدي في 4 ٪ من الحالات لدى الأفراد الذين لديهم أكثر من 20 عامًا من تاريخ التهاب البنكرياس المزمن.

تنبؤ بالمناخ

يصل معدل الوفيات في حالات التهاب البنكرياس المزمن إلى 50٪ عند 20-25 سنة من المرض. 15-20٪ من المرضى يموتون بسبب المضاعفات المصاحبة لتفاقم التهاب البنكرياس ، وفيات أخرى ناجمة عن الصدمات ، وسوء التغذية ، والعدوى ، والتدخين ، والتي غالباً ما يتم ملاحظتها في مرضى التهاب البنكرياس المزمن.

فيديو عن أعراض وتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن

التهاب البنكرياس المزمن- هذه مجموعة من الأمراض المزمنة التي تصيب البنكرياس لأسباب مختلفة معظمها التهابات. يتميز التهاب البنكرياس المزمن بتغيرات بؤرية تدريجية أو تنكسية قطعية أو مدمرة في الأنسجة الخارجية للغدة. ضمور الهياكل الغدية - التهاب البنكرياس واستبدالها بالأنسجة الليفية ؛ تغييرات في نظام الأقنية من البنكرياس مع تكوين الخراجات والحجارة. انتهاكات وظائف exo- والغدد الصماء.

أسباب التهاب البنكرياس المزمن

• تسمم الكحول (25-50٪).
• أمراض الجهاز الصفراوي: تحص صفراوي ، وأمراض حليمة الاثني عشر الرئيسية (الحليمية ، والتهاب الرتج ، والأورام).
• إصابات.
• الأدوية السامة للبنكرياس (مثبطات المناعة ، المضادات الحيوية ، السلفوناميدات ، مضادات البول - فوروسيميد ، hypothiazide ، مضادات التخثر غير المباشرة ، الإندوميتاسين ، البروفين ، الباراسيتامول ، الجلوكوكورتيكويد ، الإستروجين).
• العدوى (التهاب الكبد B و C ، النكاف ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا).
• ارتفاع شحوم الدم.
• بفرط نشاط جارات الدرق.
• أمراض الأوعية الدموية.
• التهاب البنكرياس الوراثي مع وراثة سائدة وراثية.

افصل حسب السبب

1. التهاب البنكرياس المزمن المراري.

2. مدمن على الكحول.

3. خلل التمثيل الغذائي (عدم التوازن الأيضي).

4. المعدية.

5. طبي.

6. مجهول السبب (سبب غير معروف).

أشكال التهاب البنكرياس المزمن

• الوذمة الخلالية.
• غشاء نسيجي.
• المصلب الليفي (الورم الكاذب).
• فرط التصنع (ورم كاذب).
• كيسية.

تخصيص أيضا كامن ، مؤلم ، غير مؤلم(مع قصور الغدد الصماء) التهاب البنكرياس المزمن.

يتميز التهاب البنكرياس الوذمي الخلالي بزيادة حجم البنكرياس ، بسبب الوذمة أثناء الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، تظهر ملامح البنكرياس بشكل غير واضح ، وهيكلها غير متجانس مع مناطق منخفضة وعالية الكثافة ؛ مع انحسار التفاقم ، يصبح الحجم طبيعياً ، وتصبح ملامح الوجه واضحة ، ولكن على عكس التهاب البنكرياس الحاد ، تبقى مناطق انضغاط الغدة.

يختلف في مدة المرض متني البديل، بالتناوب فترات من التفاقم والتحسينات. الألم خلال فترة التفاقم ليس حادًا ، تظهر أعراض قصور الإفراز - الإسهال الدهني ، والبراز ، والميل إلى الإسهال ؛ وفقًا للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، لا تتغير أبعاد وخطوط البنكرياس بشكل كبير ، ويكون ضغط الغدة موحدًا ، ولا توجد تغييرات في القنوات.

البديل المصلب الليفييتميز التهاب البنكرياس المزمن بقصور البنكرياس الخارجي ، والألم الشديد ، مع عدم فعالية العلاج الدوائي ، وتضاف الاضطرابات العصبية والنفسية: التعب ، والاكتئاب. لا يوجد خط واضح بين التفاقم والمغفرة.

التهاب البنكرياس المزمنالمضاعفات الملحوظة. عندما تكون العملية موضعية في رأس البنكرياس ، يكون مرور الصفراء مضطربًا ، في الذيل - وهو انتهاك لسريان الوريد الطحال مع شكل تحت الكبد من ارتفاع ضغط الدم البابي. وفقًا للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، يتم تقليل حجم البنكرياس ، ويتم ضغط حمة زيادة الصدى بشكل كبير ، وتكون الخطوط واضحة ، وغالبًا ما توجد تكلسات ، وأحيانًا تمدد نظام الأقنية للغدة.

5٪ من المرضى لديهم البديل المفرط ،مرض طويل الأمد مع ألم شديد مستمر ، قصور في وظيفة البنكرياس الخارجية. وفقًا للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، يتضخم البنكرياس أو أجزائه الفردية بشكل كبير ، والتي يجب تمييزها عن ورم البنكرياس.

البديل الكيسييحدث مرتين في كثير من الأحيان مثل فرط التصنع ، ويتميز بألم مستمر معتدل ، وفقًا للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي ، يتضخم البنكرياس ، مع التكوينات الكيسية ، ومناطق التليف والتكلس ، وعادة ما تكون القنوات متوسعة ؛ التفاقم متكرر وبدون سبب واضح. تتطور أشكال خلل التمثيل الغذائي في داء السكري ، فرط شحميات الدم ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، فرط نشاط جارات الدرق.

وفقًا للمظاهر السريرية ، يتم تمييز متغيرات الدورة

• ألم.
• هيبوسكريتوري.
• الوهن العصبي.
• كامن (مخفي).
• مجموع.

هناك ثلاث فترات في الصورة السريرية للمرض

الأولية الأولى- تستمر لمدة تصل إلى 10 سنوات ، مع فترات متناوبة من التفاقم والمغفرة. العيادة: مختلفة في شدة وموقع الألم: في المراق الأيمن مع آفات في رأس البنكرياس ، في المنطقة الشرسوفية مع آفة سائدة في جسم البنكرياس ، في المراق الأيسر مع آفات ذيل البنكرياس . طبيعة حزام الألم الناجم عن شلل جزئي في القولون المستعرض وليس من غير المألوف. في المرضى الذين يعانون من وظيفة إفرازات البنكرياس المحفوظة ، يمكن أن تحدث متلازمة آلام البطن عن طريق تناول الكحول ، مما يحفز إفراز البنكرياس ؛ مع تليف وضمور الحمة (مادة) على نطاق واسع ، لم يعد الكحول يلعب دورًا مهمًا في آلية الألم ؛ بينما يمكن إيقاف آلام البطن عن طريق الإيثانول ، حيث يعمل كمسكن جهازي.

عسر الهضم ذو طبيعة ثانوية ويتوقف بسرعة.

الفترة الثانية- فترة قصور البنكرياس الخارجي ، تتطور بعد 10 سنوات من مسار المرض. يسيطر (يسود) عسر الهضم ، الذي يحدد العيادة ، يصبح الألم أقل وضوحًا.

الفترة الثالثة- نتيجة المرض في أغلب الأحيان غير مواتية. يمكن أن يتطور نوع معقد من الدورة في أي فترة - تتغير شدة الألم ، وتشعيعها ، وهناك عسر الهضم المستمر. إذا كان جهاز جزيرة البنكرياس مهيجًا بإفراز مرتفع بما فيه الكفاية للأنسولين ، فقد يحدث نقص السكر في الدم (انخفاض في مستويات الجلوكوز في الدم).

تتميز المضاعفات التالية لالتهاب البنكرياس المزمن:الركود الصفراوي (اليرقي والشرياني) ، المضاعفات المعدية (الارتشاح الالتهابي ، التهاب الأقنية الصفراوية القيحي ، تعفن الدم ، التهاب الجنبة التفاعلي ، الالتهاب الرئوي) ، المضاعفات النادرة - ارتفاع ضغط الدم البابي تحت الكبد ، انسداد الاثني عشر المزمن ، التهاب المريء التآكلي ، القرحة المعدية المصحوبة بالنزيف ، متلازمة مالوري-ويس الدم ، نقص تروية البطن.

العلاج بالأنزيم.

في تنظيم إفراز البنكرياس ، يلعب الليباز والتربسين دورًا مهمًا. في تجويف الاثني عشر ، يجب أن تكون كمية التربسين القادرة على تثبيط إفراز البنكرياس وفقًا لقانون التغذية المرتدة 150-300 مجم لمدة ساعة واحدة ، ولضمان التحلل المائي للدهون المحايدة - الليباز - 20000 وحدة على الأقل. فقط مستحضرات الإنزيم المجهرية التي تحتوي على نسبة عالية من الليباز والأميليز والبروتياز والطلاء المعوي الخاص (كريون 10000 وكريون 25000) لها هذه الخصائص.

يتم تطبيق العلاج الأنزيمي المناسب مباشرة بعد نقل المريض إلى التغذية المعوية. عيّن كريون عادة 2-3 كبسولات أثناء الوجبة أو بعدها مباشرة. يتم تحديد جرعات الأدوية حسب الحاجة إلى الليباز. بالنسبة لمعظم المرضى ، يكفي 20.000-40.000 وحدة دولية من الليباز لكل وجبة. في الأشكال الشديدة من المرض المصابة بالإسهال الدهني الشديد ، تزداد الجرعة اليومية من الدواء إلى 50000-60.000 وحدة دولية لكل وجبة (كريون 25000). في حالة الإسهال الدهني الشديد ، يتم أيضًا وصف الفيتامينات التي تذوب في الدهون (الفيتامينات ،،، ك) ، وكذلك المجموعة ب.

يمكن أن يستمر استقبال مستحضرات الإنزيم لسنوات. على أي حال ، تشير التجربة إلى أن هدوء التفاقم الواضح لالتهاب البنكرياس المزمن يستغرق أكثر من 3-5 أسابيع ، وعادة ما يستغرق التراجع الكامل لظواهر تفاقم التهاب البنكرياس المزمن من 6 إلى 12 شهرًا. من المستحسن عدم مقاطعة العلاج بالأنزيم طوال هذه الفترة.

مع تفاقم مرض الشدة المعتدلة ، يلعب قصور البنكرياس الإفرازي دورًا مهمًا في تطوير ليس فقط عسر الهضم ، ولكن أيضًا متلازمة الألم. هذا ما يؤكده التأثير العلاجي الإيجابي لمستحضرات الإنزيم.

العلاج المضاد للبكتيريا (مع تطور التهاب محيط البنكرياس).

في كثير من الأحيان ، يترافق تفاقم التهاب البنكرياس المزمن مع تطور التهاب محيط البنكرياس (يتم اكتشافه أثناء الموجات فوق الصوتية) والتهاب الأقنية الصفراوية. في هذه الحالات ، توصف المضادات الحيوية:

• Ampioks 2-1.5 جم 4 مرات في اليوم عضليًا لمدة 7-10 أيام أو
• Cefoperazone (Cefobide) 1-2 جم مرتين في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي أو
• سيفوروكسيم (زيناسيف) 1 جم 3 مرات في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي لمدة 7-10 أيام.
• في العيادات الخارجية ، دوكسيسيكلين (Unidox Solutab) 0.1 جم 1-2 مرات في اليوم لمدة 6-8 أيام أو سيفيكسيم (Supraks) 0.05-0.1 جم مرتين في اليوم عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام. أيام.
• مع التهاب محيط البنكرياس الحاد وعدم كفاية فعالية العلاج بالمضادات الحيوية ، ينشأ افتراض حول وجود مقاومة البكتيريا ، في كثير من الأحيان على وجه الخصوص الكلاميديا. في هذه الحالات ، العلاج

• جراحة

  يتم تعيين مؤشرات العلاج الجراحي بعناية تامة. هناك عدة مؤشرات للعلاج الجراحي لمرضى التهاب البنكرياس المزمن:

  • الآلام المستعصية التي لا تزول بالعلاج التقليدي التقليدي ، بما في ذلك المسكنات المخدرة.
  • الأكياس الكاذبة أو الانسدادات في القناة الصفراوية الشائعة التي لا يمكن علاجها بالتنظير الداخلي.
  • الشك في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن (من الضروري استبعاد سرطان البنكرياس).
  • القيء المستمر وفقدان الوزن التدريجي.

  يتم تحديد طبيعة التدخل الجراحي من خلال وجود أو عدم وجود توسع في قنوات البنكرياس.

  • مع القنوات الضيقة ، يُطرح السؤال عن استئصال البنكرياس أو الحصار الجلدي للعقد البطنية بالستيرويدات.
  • يتم تصحيح التشوهات الجسيمة لقناة البنكرياس أو منطقة حليمة الاثني عشر الرئيسية بمساعدة عدة أنواع من المساعدات الجراحية.
  • يتم تقييم دور عمليات التضيق في منطقة أمبولة حليمة الاثني عشر الرئيسية في تطور التهاب البنكرياس المزمن.

• تكتيكات علاج التهاب البنكرياس المزمن

  ساهم تحسين طرق العلاج المحافظ (العلاج الدوائي والعلاج الغذائي) في السنوات الأخيرة في زيادة كبيرة في فعالية العلاج المحافظ للمرض وتقليل معاناة معظم المرضى. ومع ذلك ، يذهب حوالي 10٪ من مرضى التهاب البنكرياس المزمن إلى الطبيب عندما يكون لديهم بالفعل تغيرات تشريحية جسيمة في القنوات أو حول البنكرياس. يتعين على البعض منهم التوصية بالعلاج الجراحي ، والذي تم اللجوء إليه في السنوات الأخيرة أكثر إلى حد ما.

  • تكتيكات لتفاقم التهاب البنكرياس المزمن

    في معظم الحالات ، يتم إيقاف تفاقم التهاب البنكرياس المزمن بمساعدة العلاج المحافظ: يتم استخدام العوامل لتقليل النشاط الوظيفي للبنكرياس بطرق غير مباشرة ؛ في حالة وجود التهاب محيط البنكرياس ، يشار إلى العوامل المضادة للبكتيريا. مع انحسار التفاقم ، يتم استخدام مستحضرات الإنزيم (كريون ، بانتيترات).

    أكثر بقليل من 20٪ من المرضى الذين يدخلون المستشفى بسبب تفاقم التهاب البنكرياس المزمن ليسوا حساسين للعلاج المحافظ. نصفهم لا يتبعون الأنظمة الغذائية وأنظمة الانسحاب ، حتى في المستشفيات. لا ينبغي أن يخضعوا لعملية جراحية. النصف الآخر يتبع جميع التوصيات أو معظمها ولم يتم تحقيق أي تحسين حتى الآن. هذه المجموعة من المرضى لديها مؤشرات للعلاج الجراحي.

  • تكتيكات في وجود أكياس البنكرياس الكاذبة

    إذا تم الكشف عن كيس صغير (قطره أقل من 4 سم) ، فعادة ما يتم إجراء المراقبة بالموجات فوق الصوتية المتكررة.

    مع الأكياس الكاذبة ذات الحجم المتوسط ​​(قطرها 4-5 سم) ، من الضروري مراعاة إمكانية حدوث مضاعفات - تمزق الكيس ، والنزيف منه ، وتقييد الكيس ، وفي هذه الحالة تستمر الملاحظة 4-8 أسابيع محددة. إذا كان حجم الكيس مستقرًا (غالبًا ما يُلاحظ الانحدار التلقائي) ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو تصريفه. يتم إجراء الصرف إما بمساعدة منظار داخلي عبر المعدة أو عبر الاثني عشر أو عن طريق الجلد. يتم تحقيق تحسن جذري في 80-85٪ من المرضى ، تحدث مضاعفات في 5-8٪ ، لوحظ تكرار الأكياس الكاذبة في 5٪.

    تشمل الإجراءات الجراحية المستخدمة في علاج الأكياس الكاذبة الاستئصال والتصريف الداخلي والخارجي. الاستئصال هو العلاج المفضل ، ولكنه ممكن فقط للأكياس الموجودة في ذيل البنكرياس.

    الصرف الخارجي (الذي يمكن إجراؤه في بعض الحالات عن طريق التصريف عن طريق الجلد) مخصص للحالات التي يكون فيها التفاغر بين جدار الكيس والأمعاء غير ممكن ، أو يكون المريض قد طور مراضة مصاحبة حادة.

    يتضمن الصرف الداخلي مفاغرة لجدار الكيس مع القولون أو المعدة أو الاثني عشر.

    تتطور المضاعفات (نزيف أو عدوى أو ناسور) في 30٪ من المرضى الذين يعانون من تصريف خارجي و 15٪ نزيف داخلي.

• تقييم فعالية العلاج

  معيار فعالية العلاج بالإنزيم هو الحد من متلازمة عسر الهضم (وقف الإسهال وتثبيت وزن الجسم). انخفاض كبير في الإسهال الدهني أمر مرغوب فيه ولكنه ليس مطلبًا مطلقًا.

  يعطي العلاج المحافظ المعقد لتفاقم التهاب البنكرياس المزمن في قسم متخصص تأثير إيجابي فوري في المتوسط ​​في 80-85٪ من المرضى. تنقسم نسبة 15-20٪ المتبقية من المرضى الذين تبين أن علاجهم غير فعال إلى مجموعتين تقريبًا متساويتين في الحجم:

  • المرضى الذين أدى علاجهم المحافظ إلى تحسن طفيف بسبب عدم الامتثال للنظام الغذائي ونظام الانسحاب ، حتى في المستشفى. لا يُنصح بتقديم علاج جراحي لهم في حالة عدم وجود تغييرات تشريحية جسيمة في القناة البنكرياسية الرئيسية ، ومنطقة أمبولة الحليمة الاثني عشرية الرئيسية ، وكذلك الجذع البطني.
  • المرضى الذين يعانون من تغيرات تشريحية جسيمة مثبتة في قناة البنكرياس الرئيسية ومنطقة أمبولة حليمة الاثني عشر الرئيسية والضفيرة البطنية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى علاج جراحي.
  • أسباب قلة فعالية العلاج المحافظ

    أسباب قلة فعالية العلاج المحافظ	معدل المضاعفات ،٪
    تشوهات جسيمة في قناة البنكرياس الرئيسية أو منطقة حليمة الاثني عشر الرئيسية	50-70
    التهاب محيط البنكرياس الشديد	15-20
    ضغط الجذع البطني وضفيرة العصب البطني	5-15
    شكل تحت الكبد لارتفاع ضغط الدم البابي	2-3

• متابعة مريض التهاب البنكرياس المزمن

  تتم ملاحظة مرضى التهاب البنكرياس المزمن في العيادة ، حيث يتم فحصهم مرتين على الأقل في السنة ، حتى في حالة عدم وجود علامات لتفاقم المرض ، من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي (المعالج) ويتم إجراء الفحوصات المخبرية (الدم العام والبول الفحوصات ، الأميليز والجلوكوز في الدم ، التصوير الشعاعي ، ترهل البول) والأدوات (الموجات فوق الصوتية للغدة ، القناة الصفراوية ، الكبد على الأقل مرة واحدة في السنة ، التصوير الشعاعي للمعدة والاثني عشر أو فحص المريء والمعدة والاثنا عشر إذا لزم الأمر).

  يتم تنفيذ مجموعة من تدابير تحسين الصحة ، والتي يتم تحديد محتواها من خلال شكل ومسار المرض - الامتثال للتوصيات الغذائية ، والامتناع عن شرب الكحول والتدخين ، والعلاج بالعقاقير (مضادات التشنج ، ومستحضرات الإنزيم) وفقًا للإشارات .

التهاب البنكرياس المزمن هو التهاب مستمر في البنكرياس يؤدي إلى تغيرات هيكلية دائمة مع تليف وتضيقات في قناة البنكرياس. تؤدي هذه التغييرات إلى انخفاض في وظائف الغدد الصماء والغدد الصماء للبنكرياس.

المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب البنكرياس المزمن

يعد ألم البطن وفقدان الوزن من أكثر المظاهر السريرية شيوعًا لالتهاب البنكرياس المزمن. يقلل الألم من شهية المرضى ويؤدي إلى تقييد الطعام ، مما يؤدي إلى فقدان الوزن وسوء التغذية. ألم البطن هو أكثر المؤشرات شيوعًا للجراحة في التهاب البنكرياس المزمن.

يعاني المرضى من نوبات دورية من الألم الشديد في المنطقة الشرسوفية أو المراق الأيسر ، وقد ينتشر الألم إلى الظهر. في كثير من الأحيان ، يحدث الألم بعد ساعة ونصف إلى ساعتين من تناول وجبة غنية أو دسمة أو حارة. لكن غالبًا ما يظهر الألم بعد 6-12 ساعة من الخطأ الغذائي. تُلاحظ أحيانًا فترة "حضانة" أطول بعد شرب جرعات كبيرة من الكحول - يمكن أن تصل إلى 48 أو حتى 72 ساعة. أقل شيوعًا ، يحدث الألم في الدقائق القليلة القادمة ، خاصة بعد تناول المشروبات الغازية الباردة. في بعض الأحيان قد لا يكون الألم مرتبطًا بتناول الطعام. قد يحدث الألم في الليل.

تظل الآليات الدقيقة الكامنة وراء ظهور الألم موضع نقاش ، ولكن قد تكون ناجمة عن التهاب البنكرياس أو زيادة الضغط داخل البنكرياس أو التهاب الأعصاب أو أسباب خارج البنكرياس مثل تضيق القناة الصفراوية الشائع.

في حوالي 20٪ من الحالات ، لوحظ مسار غير مؤلم من التهاب البنكرياس المزمن.

يحدث فقدان الوزن في البداية بسبب انخفاض عدد السعرات الحرارية التي يتم تناولها نتيجة الخوف وتوقع آلام في البطن. في وقت لاحق ، مع تطور التهاب البنكرياس ، يصاب المريض بسوء الامتصاص (سوء الهضم) نتيجة لقصور البنكرياس (متعدد الأفايس ، الإسهال الدهني).

يتطور مرض السكري الثانوي عندما يتم تدمير 80٪ من البنكرياس. يحدث الإسهال الدهني عند فقدان 90٪ من وظائف البنكرياس.

المتغيرات السريرية لمسار التهاب البنكرياس المزمن

1. وذمة - التهاب البنكرياس المزمن (تحت الحاد).

وفقًا لشدة الأعراض السريرية ، يقترب المرض من التهاب البنكرياس الحاد ، ولكن بشكل عام يستمر المرض أكثر من 6 أشهر ، وبعد النوبة الأولى ، يتم تحديد الآثار المتبقية. بالإضافة إلى الألم الشديد ، عادة ما يلاحظ الغثيان والقيء في كثير من الأحيان. يعاني معظم المرضى من ألم في بروز البنكرياس.

تتضح شدة هذا النوع من التهاب البنكرياس المزمن من خلال المعدل المرتفع للمضاعفات (30-40٪).

2. متني (متكرر) التهاب البنكرياس المزمن.

تحدث التفاقم بشكل متكرر - أحيانًا عدة مرات في السنة. لا يرتبط تواترها عادةً بالتغيرات الجسيمة في قنوات البنكرياس ، ولكن مع تكرار تناول الكحول والطعام (مما يتسبب في مرور حصوات المرارة الصغيرة).

المظاهر السريرية أقل وضوحًا من التهاب البنكرياس المزمن الخلالي ، الزيادة في نشاط الأميليز أقل شيوعًا (في 75-80٪ من المرضى) وليست مهمة.

هذا ، وهو الأكثر شيوعًا (أكثر من 50٪ من المرضى) ، المتغير السريري نادر نسبيًا (10-12٪) يؤدي إلى تطور المضاعفات. إذا توقف عمل العوامل الموجبة للسبب ، في معظم الحالات يكون التشخيص مواتياً للغاية.

3. التصلب الليفي (المتصلب) التهاب البنكرياس المزمن.

في معظم المرضى ، تظهر متلازمات عسر الهضم وخاصة الألم بشكل ملحوظ ومستقرة تمامًا.

يحدث متغير التصلب الليفي في حوالي 15٪ من المرضى الداخليين المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن. غالبًا (ما يقرب من 50 ٪ من المرضى) يصابون بمضاعفات. مسار المرض عادة ما يكون مستمرا.

4. التهاب البنكرياس المزمن الكيسي.

من بين السمات السريرية ، يمكن للمرء أن يلاحظ متلازمة الألم التي تم التعبير عنها خلال فترة التفاقم ، وظاهرة التسمم العام ، وظهور فرط أميلاز الدم في جميع أنواع التهاب البنكرياس المزمن. في نسبة كبيرة من الحالات ، من الممكن جس البنكرياس المؤلم أو الحساس. أثناء الهدوء ، قد يكون كل من فرط أميلاز الدم والألم غائبين.

يحدث هذا البديل في 6-10٪ من المرضى الداخليين المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن. في كثير من الأحيان (ما يقرب من 60 ٪) يصابون بمضاعفات.

5. فرط التنسج (الكاذب) التهاب البنكرياس المزمن.

الشدة الكبيرة لمتلازمة الألم ، والتي غالبًا ما تكون ملحوظة في انخفاض وزن الجسم ، والتضخم الموضعي غير المتكافئ للبنكرياس ، والذي تم اكتشافه عن طريق الجس ، يعمل كأساس للاشتباه في سرطان الغدة.

يحدث هذا النوع من المرض في 4-6٪ من المرضى الداخليين المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن. في بعض الحالات ، يستمر المرض مع مظاهر سريرية خفيفة أو معتدلة ، ولكن تتطور المضاعفات في ما يقرب من 70 ٪ من المرضى.

التشخيص السريري

جمع سوابق

عند جمع سوابق المريض ، يتم توضيح طبيعة متلازمة الألم وظواهر عسر الهضم (الغثيان والقيء الذي لا يجلب الراحة). يتم تقييم ثبات الوزن (إذا كان هناك انخفاض في وزن الجسم ، يتم تحديد مقدار انخفاض وزن المريض ومدة ذلك). طبيعة البراز مهمة - الإسهال ، تعدد البراز ، الإسهال الدهني ، على الرغم من أن الإمساك قد يحدث في بداية المرض. يساهم ارتجاع الاثني عشر المعدي في رائحة الفم الكريهة.

مع التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس المزمن والتهاب البنكرياس الحاد ، غالبًا ما يكون البطن منتفخًا بشكل معتدل. يتميز التهاب البنكرياس المزمن بـ "الدموع الدموية" - تكوينات أرجوانية شاهقة فوق جلد البطن بقطر 1-3 مم.

جس

مع مسار خفيف من التهاب البنكرياس المزمن ، قد لا يكشف فحص البطن عن علم الأمراض. عادة ما يكون جس الغدة غير مفيد للغاية بسبب الموقع العميق للعضو. يمكن الشعور بالبنكرياس بشكل واضح إما في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الشديد ، أو من خلال تباعد العضلات في فتق ما بعد الجراحة. من الأسهل الشعور بغدة متغيرة مرضيًا ، خاصة مع زيادة كبيرة في حجمها ، وهو ما يُلاحظ بشكل أساسي في التهاب البنكرياس الكيسي.

يمكن تحديد الألم أو المقاومة المؤلمة في منطقة الغدة أكثر بكثير من فحص الغدة نفسها. مع التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس المزمن ، يكون البطن منتفخًا بشكل معتدل ويكون توتر العضلات في جدار البطن الأمامي غائبًا بشكل مخادع عادةً. على الرغم من وجود توتر طفيف - غالبًا ما يلاحظ "البطن المطاطي" في أشكال حادة من التهاب البنكرياس الحاد.

مع تجلط الوريد الطحال ، يمكن ملاحظة تضخم الطحال (تضخم الطحال).

البحوث المخبرية

تحليل الدم العام

في معظم المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن ، لا يتغير تعداد الدم الكامل ، سواء خلال فترة مغفرة المرض أو في وقت تفاقم المرض. ما يقرب من ربع المرضى لديهم زيادة في عدد الكريات البيض و ESR. كثرة الكريات البيضاء أكثر من 11 × 109 / لتر و ESR أكثر من 30 مم / ساعة متأصلة في التهاب البنكرياس المزمن مع سير شديد.

دراسة تحمل الجلوكوز

إذا تجاوز محتواه في الدم ، بعد ساعتين من تناول 75 جم من الجلوكوز ، 8 مليمول / لتر ، ولكن ليس أكثر من 11 مليمول / لتر ، فهذا يشير إلى اختلال في تحمل الجلوكوز ، ومحتوى جلوكوز يبلغ 11.1 مليمول / لتر أو أكثر ، يتم تشخيص مرض السكري.

أبحاث الإنزيم

تحديد α-amylase.

يظل تعريف α-amylase مهمًا في التعرف على تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

يتكون α-amylase بشكل أساسي من جزأين ، شكلين إسويين - S-salivary و P-pancreatic. مع التفاقم الواضح لالتهاب البنكرياس المزمن ، تكون الزيادة في نشاط P-isoamylase في الدم والبول أمرًا بالغ الأهمية بحيث يتم التقاط هذه الزيادة بشكل جيد من خلال التحديد المعتاد للنشاط الكلي للإنزيم.

عادة ما يتم ملاحظة فرط أميلاز الدم المطول والمستمر تقريبًا ، والذي يصل إلى قيم كبيرة ، فقط مع الشكل الكيسي من التهاب البنكرياس.

خارج التفاقم أو مع تفاقم معتدل لالتهاب البنكرياس المزمن ، فإن تحديد النشاط الكلي لإنزيم P و S في الدم والبول عادة ما يعطي نتيجة طبيعية أو انخفاضها. تكشف دراسة الإنزيمات المتساوية عن نمط معين: يتم تقليل نشاط P-isoamylase في مصل الدم في الأغلبية ، وهو ما يفسره انخفاض في وظيفة إفرازات البنكرياس. ومع ذلك ، نظرًا لصعوبة تحديد isoamylase البنكرياس ، وجدت دراسته توزيعًا ضئيلًا نسبيًا. الطريقة الرئيسية للبحث هي تحديد النشاط الكلي للأميلاز.

يمكن ملاحظة زيادة نشاط الأميليز في الدم مع النشاط الطبيعي للأميلاز في البول في حالة الفشل الكلوي. في هذه الحالة ، في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس الحاد (تفاقم التهاب البنكرياس المزمن) ، يوصى بفحص "نسبة الأميليز الكرياتينين" التي تساوي: تصفية الأميليز / تصفية الكرياتينين في المائة. في التهاب البنكرياس الحاد (تفاقم التهاب البنكرياس المزمن) ، هناك زيادة سائدة في نشاط البول الأميليز ، ولا يتغير إطلاق الكرياتينين. تعتبر القيم التي تزيد عن 5.5٪ من سمات التهاب البنكرياس الحاد (تفاقم التهاب البنكرياس المزمن).

دراسة الأميليز غير محددة إلى حد ما. بشكل طبيعي نسبيًا (بسبب الأشكال الإسوية للإنزيم) هناك زيادة في نشاط الأميليز الكلي في البول وخاصة مصل الدم في أمراض الرئتين وقناتي فالوب والمبيضين والبروستات واللعاب والغدد الدمعية. لذلك ، في تشخيص التهاب البنكرياس ، يتم إعطاء أهمية متزايدة لاختبارات الإنزيم الأخرى ، في المقام الأول تحديد الإيلاستاز.

تحديد نشاط الليباز.

يتم تحديد دراسة الليباز (triacylglycerol-lipase) عن طريق المقايسة المناعية الإنزيمية ، وكذلك بطريقة المعايرة. الطريقة الأولى أكثر حساسية من الثانية. يعتبر تحديد الليباز المصل في التهاب البنكرياس المزمن أقل حساسية من اختبار الأميليز ، بينما يكون أكثر موثوقية في التهاب البنكرياس الحاد.

تحديد نشاط إنزيم الفوسفوليباز أ 2.

يزيد مستوى فسفوليباز أ 2 بشكل طبيعي في التهاب البنكرياس الحاد. تستخدم الطريقة بشكل متزايد في تشخيص تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

دراسة تريبسين الدم.

يعتبر مصل التربسين في دراسة كيميائية حيوية اختبارًا حساسًا ولكنه غير محدد بشكل كافٍ. ومع ذلك ، لا ينطبق هذا على التحديد التشخيصي للتربسين عن طريق المقايسة المناعية الإشعاعية أو المقايسة المناعية الإنزيمية. بهذه الطريقة يتم تحديد كتلة البروتين وليس النشاط الأنزيمي.

هذا النهج يزيل التداخل الذي تسببه مضادات البروتياز في الدم. يعد تحديد التربسين المناعي اختبارًا محددًا وحساسًا إلى حد ما. تشير المستويات المنخفضة من نشاط التربسين ، وكذلك المستويات المنخفضة من P-isoamylase ، إلى انخفاض في وظيفة إفرازات الغدة. عادة ما يتم ملاحظة ذلك على خلفية الإسهال الدهني والمظاهر الشديدة لالتهاب البنكرياس المزمن.

دراسة إيلاستاز الدم.

يزيد مصل الإيلاستاز أثناء تفاقم التهاب البنكرياس المزمن (التهاب البنكرياس الحاد) ، وتستمر هذه الزيادة لفترة أطول من فرط أميلاز الدم.

طرق دراسة وظيفة إفرازات البنكرياس

فحص البراز

يفرز الشخص ما معدله 250 جرامًا من البراز يوميًا في ظل الظروف العادية. يتم تحديد Polyfecalia ، وهي سمة من سمات قصور الغدة الخارجية ، في الحالات التي يتجاوز فيها وزن البراز 400 غرام ، ولا يمكن الحصول على نتائج موثوقة إلا بوزن البراز لمدة ثلاثة أيام. إن ضخامة الدراسة وإزعاجها يجعل من الصعب تطبيقها على نطاق واسع.

لا يستخدم تعريف الإسهال الدهني على نطاق واسع. المؤشر الطبيعي هو تخصيص 7 جرام من الدهون يوميًا على نظام غذائي يحتوي على 100 جرام من الدهون. لوحظ الإسهال الدهني في 30-35 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن ذي الشدة المتوسطة وفي 65-75 ٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال حادة من التهاب البنكرياس المزمن.

لا تنتمي بوليفيكاليا والإسهال الدهني إلى المظاهر المبكرة لقصور البنكرياس الخارجي ، حيث تشير العلامات الواضحة لعدم كفاية إنتاج الليباز إلى هزيمة 70-90 ٪ من عناصر متني البنكرياس. في مثل هذه الحالة ، غالبًا ما يتم ملاحظة فقدان الوزن. وبالتالي ، هناك أسباب لاستخدام إنزيمات البنكرياس.

الاختبارات المباشرة لدراسة وظيفة الإفرازات الخارجية

ربما دراسة مباشرة للإفراز الخارجي باستخدام مجسات خاصة ذات سدادين يمنعان تسرب العصارة المعدية والمعوية.

اختبار Secretin-pancreozymin (أو secretin-cerulein).

نظرًا لحقيقة أن كوليسيستوكينين النقي يمكن أن يسبب آثارًا جانبية ، يتم استخدام أوكتاببتيد كوليسيستوكينين أو سيرولين لأغراض البحث. استجابة لإعطاء السكرتين والبنكريوزمين ، يفرز البنكرياس إفراز البنكرياس بخصائص مختلفة. لذلك ، فإن الدراسة المشتركة لكلا المثيرات فقط تعطي صورة كاملة لوظيفة إفراز الغدة في الغدة.

في التهاب البنكرياس المزمن ، قد ينخفض ​​إفراز الإنزيم قبل إفراز البيكربونات. مع المظاهر السريرية الواضحة لقصور البنكرياس الإفرازي ، لوحظت تغيرات مرضية في اختبار سيكريتين بنكريوزيمين في 85-90 ٪ من الذين تم فحصهم. لوحظت نتائج إيجابية كاذبة مع مرض الاضطرابات الهضمية وتليف الكبد والركود الصفراوي.

إن غزو الطريقة ، والتكلفة العالية والتعقيد في الحصول على السيكريتين والبنكريوزيمين يحد من استخدام هذا الاختبار الإعلامي.

L U N D T - اختبار.

تم تداوله على نطاق واسع. يتسبب المنبه المستخدم في إنتاج إفرازات داخلية المنشأ والبنكريوزيمين. تبدأ الدراسة بإدخال مسبار الاثني عشر. بعد الوصول إلى الاثني عشر ، يتم حقن محلول السوربيتول. بعد نهاية تدفق الصفراء إلى الاثني عشر ، في الوقت الذي يكون فيه المسبار بشكل موثوق في الاثني عشر ، يشرب المريض مزيجًا من التركيبة التالية: 13 جم من زيت فول الصويا (أو 18 جم من زيت الزيتون) ، 15 جم من مسحوق الحليب ، 45 جم من الجلوكوز ، 15 مل من شراب الفاكهة ، الماء المقطر حتى 300 مل.

يتم جمع عصير الاثني عشر في غضون 120 دقيقة. قبل إدخال المثير لمدة 30 دقيقة. يتم ضخ العصير (إفراز قاعدي) ثم لمدة 90 دقيقة. بعد إدخال المنبه (إفراز محفز).

عادة ، يتم فحص التربسين فقط في محتويات الاثني عشر. التركيز الطبيعي للتربسين هو 10-30 وحدة / مل. يشير الانخفاض إلى أكثر من 8 وحدات / مل إلى قصور البنكرياس الإفرازي. يتم تسجيل النتائج المرضية في 65-90٪ من المرضى.

لوحظت نتائج إيجابية كاذبة في مرض الاضطرابات الهضمية ، في الأشخاص الذين يعانون من معدة مقطوعة ومرض السكري.

التصور والدراسات الآلية

أصبحت هذه الأساليب في دراسة البنكرياس ذات أهمية قصوى ، لأنها تسمح بتصور الغدة وقنواتها وجزء من الاثني عشر.

التصوير الشعاعي البسيط لأعضاء البطن

الفحص بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس

التصوير المقطعي المحوسب للبنكرياس

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP)

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP)

التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)

الفحص بالمنظار للعفج والمعدة والمريء

تصوير الأوعية الدموية في البنكرياس

يشير التهاب البنكرياس المزمن إلى الأمراض التي تميل إلى الانتكاس. مع التشخيص في الوقت المناسب والعلاج الدقيق في ثلثي المرضى ، تنحسر العملية المرضية في البنكرياس.

أهداف العلاج

تغييرات في نمط الحياة (لتقليل تأثير العوامل الضارة على البنكرياس).

مزيل للالم.

تجديد وظائف البنكرياس الإفرازية والغدد الصماء.

طرق العلاج

معاملة متحفظة

يمكن تقسيم العلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس المزمن إلى ثلاثة أنواع:

1. رعاية الطوارئ لمريض يعاني من تفاقم حاد في التهاب البنكرياس المزمن الوذمي

المظاهر المميزة للمرض هي عادة ألم مستمر في الجزء العلوي من البطن ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالقيء وأعراض التسمم العام.

مبادئ الرعاية الطارئة للمرضى الذين يعانون من التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس الخلالي الوذمي المزمن:

تقليل النشاط الوظيفي للبنكرياس إلى الحد الأدنى: الجوع ، وإزالة محتويات المعدة بمساعدة الشفط المستمر من خلال أنبوب أنفي معدي ، وتناول مضادات الحموضة أو حاصرات H2 من الجيل الثاني أو الثالث (رانيتيدين (رانيتيدين ، رانيزان) ، فاموتيدين ( Kvamatel ، Gastrosidin ، Famotidine)) ، حاصرات مضخة البروتون (أوميبرازول (خرائط لوسك ، أولتوب ، أوميز) ، رابيبرازول (باريت)) ، أوكتريوتيد (ساندوستاتين).

مكافحة وذمة البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس (مانيتول (مانيتول) ، فوروسيميد (لازيكس)).

الوقاية من تسمم الإنزيم (أبروتينين (كونتريكال ، جوردوكس) ، أوكتريوتيد (ساندوستاتين)).

تقليل شدة الألم (محاليل الباراسيتامول (Perfalgan UPSA) أو ميتاميزول الصوديوم (أنالجين ، بارالجين إم) أو بروميدول ، غالبًا مع مضادات التشنج).

تصحيح توازن الماء والكهارل (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، محلول رينجر ، محاليل الجلوكوز منخفضة التركيز).

الوقاية أو السيطرة على المضاعفات المعدية (العوامل المضادة للبكتيريا).

2. علاج نوبات التهاب البنكرياس المزمن التي لم تصل إلى درجة التهاب البنكرياس الحاد

تعتمد أساليب علاج تفاقم التهاب البنكرياس المزمن على مزيج من العلاج بالعقاقير والعلاج الغذائي.

في العلاج الدوائي ، يتم استخدام الأدوية الكولينية ومضادات التشنج مع مضادات الحموضة وحاصرات H2 والمسكنات والأدوية المضادة للإنزيم.

بعد 3-10 أيام من بدء العلاج المركب ، مع مراعاة النظام الغذائي والامتناع التام عن ممارسة الجنس ، تقل شدة الألم ومتلازمات عسر الهضم لدى 65-70٪ من المرضى.

العلاج الغذائي.

المرضى الذين يعانون في كثير من الأحيان من انتكاسات التهاب البنكرياس حساسون للغاية لطبيعة النظام الغذائي. في حالة التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس المزمن ، والذي يحدث عادةً مع آلام ليلية وقيء ، يُنصح باللجوء إلى الصيام لمدة 1-3 أيام ، وتصحيح توازن الماء والكهارل عن طريق الحقن بالحقن لمحلول رينجر والجلوكوز ، إلخ. من شدة الألم ووقف القيء ، يعودون إلى التغذية الفموية.

العلاج الطبي.

المسكنات ومضادات التشنج (تسكين الآلام).

تستخدم الأدوية المضادة للكولين ومضادات التشنج (الأتروبين ، بلاتيفيلين (بلاتيفيلينا ز / ت) ، بيرينزيبين (جاستروسيبين) ، دروتافيرين (نو-شبا) ، بابافيرين (بابافيرين هيدروكلوريد)) بجرعات متوسطة عن طريق الفم وتحت الجلد ، كقاعدة عامة ، مع أشكال الألم من التهاب البنكرياس المزمن.

يعاني ثلث مرضى التهاب البنكرياس المزمن من متلازمة الألم المستمر. يوصف لهم الباراسيتامول (Perfalgan UPSA) ، ميتاميزول الصوديوم (أنجين ، بارالجين إم). في ذروة التفاقم ، يتم إعطاء 2-5 مل من محلول 50 ٪ من أنالجين عضليًا 1-3 مرات في اليوم أو 2-3 مل من البارالجين ، وكذلك بنتازوسين (فورترال) بجرعة 30 ملغ في العضل. بعد أن يهدأ الألم ، يأخذ المرضى نفس الأدوية عن طريق الفم بعد الوجبات ، 2-3 حبة في اليوم. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية القصوى من الباراسيتامول 4 جم ، وفي الأشخاص الذين يعانون من تسمم كحول مزمن ، يجب تقليل الجرعة بمقدار الثلث على الأقل.

في بعض الحالات ، خاصة مع الألم الشديد ، يتم وصف المسكنات المخدرة: 1 مل من محلول 1-2 ٪ من بروميدول تحت الجلد أو عضليًا 1-3 مرات في اليوم ، عادةً لمدة لا تزيد عن 3 أيام. للغرض نفسه ، يستخدم ترامادول (زالديار) 1-2 أمبولة (50 مجم لكل منهما) عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي (ببطء) أو 1-2 كبسولة (50 مجم لكل منهما) عن طريق الفم 1-3 مرات في اليوم. يستخدم البوبرينورفين أيضًا بجرعة 300 ميكروغرام في أمبولة و 200 ميكروغرام في قرص ، جرعات صغيرة من ستيلازين (2 مجم) ، ميليبرامين (10 مجم). كما أن استخدام المليبرامين غير مرغوب فيه لأكثر من 3-4 أيام بسبب خطر الإدمان.

مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز

يتم استخدام Almagel و Phosphalugel ومخاليط قلوية سائلة أخرى كمضادات للحموضة. في حالة الألم الشديد ، تستخدم حاصرات H2 (رانيتيدين (رانيتيدين ، رانيسان) ، فاموتيدين (كفاماتيل ، جاستروسيدين ، فاموتيدين)) ومثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول (Losek MAPs ، Ultop ، Omez) ، رابيبرازول (باريت) ، إلخ) على نطاق واسع .

العلاج بالأنزيم.

في تنظيم إفراز البنكرياس ، يلعب الليباز والتربسين دورًا مهمًا. في تجويف الاثني عشر ، يجب أن تكون كمية التربسين القادرة على تثبيط إفراز البنكرياس وفقًا لقانون التغذية المرتدة 150-300 مجم لمدة ساعة واحدة ، ولضمان التحلل المائي للدهون المحايدة - الليباز - 20000 وحدة على الأقل. فقط مستحضرات الإنزيم المجهرية التي تحتوي على نسبة عالية من الليباز والأميليز والبروتياز والطلاء المعوي الخاص (كريون 10000 وكريون 25000) لها هذه الخصائص.

يتم تطبيق العلاج الأنزيمي المناسب مباشرة بعد نقل المريض إلى التغذية المعوية. عيّن كريون عادة 2-3 كبسولات أثناء الوجبة أو بعدها مباشرة. يتم تحديد جرعات الأدوية حسب الحاجة إلى الليباز. بالنسبة لمعظم المرضى ، يكفي 20.000-40.000 وحدة دولية من الليباز لكل وجبة. في الأشكال الشديدة من المرض المصابة بالإسهال الدهني الشديد ، تزداد الجرعة اليومية من الدواء إلى 50000-60.000 وحدة دولية لكل وجبة (كريون 25000). في حالة الإسهال الدهني الشديد ، يتم أيضًا وصف الفيتامينات التي تذوب في الدهون (فيتامينات أ ، د ، هـ ، ك) ، وكذلك المجموعة ب.

يمكن أن يستمر استقبال مستحضرات الإنزيم لسنوات. على أي حال ، تشير التجربة إلى أن هدوء التفاقم الواضح لالتهاب البنكرياس المزمن يستغرق أكثر من 3-5 أسابيع ، وعادة ما يستغرق التراجع الكامل لظواهر تفاقم التهاب البنكرياس المزمن من 6 إلى 12 شهرًا. من المستحسن عدم مقاطعة العلاج بالأنزيم طوال هذه الفترة.

مع تفاقم مرض الشدة المعتدلة ، يلعب قصور البنكرياس الإفرازي دورًا مهمًا في تطوير ليس فقط عسر الهضم ، ولكن أيضًا متلازمة الألم. هذا ما يؤكده التأثير العلاجي الإيجابي لمستحضرات الإنزيم.

العلاج المضاد للبكتيريا (مع تطور التهاب محيط البنكرياس).

في كثير من الأحيان ، يترافق تفاقم التهاب البنكرياس المزمن مع تطور التهاب محيط البنكرياس (يتم اكتشافه أثناء الموجات فوق الصوتية) والتهاب الأقنية الصفراوية. في هذه الحالات ، توصف المضادات الحيوية:

Ampioks 2-1.5 جم 4 مرات في اليوم عضليًا لمدة 7-10 أيام أو

Cefoperazone (Cefobide) 1-2 جم مرتين في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي أو

سيفوروكسيم (زيناسيف) 1 جم 3 مرات في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي لمدة 7-10 أيام.

في العيادات الخارجية ، دوكسيسيكلين (Unidox Solutab) 0.1 جم 1-2 مرات في اليوم لمدة 6-8 أيام أو سيفيكسيم (Supraks) 0.05-0.1 جم مرتين في اليوم عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام. أيام.

مع التهاب محيط البنكرياس الحاد وعدم كفاية فعالية العلاج بالمضادات الحيوية ، ينشأ افتراض حول وجود مقاومة البكتيريا ، في كثير من الأحيان على وجه الخصوص الكلاميديا. في هذه الحالات ، يتم العلاج باستخدام بفلوكساسين (أباكتال) وأزيثروميسين (سوماميد).

العلاج المضاد للأنزيم.

في عدد قليل نسبيًا من المرضى ، بشكل رئيسي مع المتغيرات الخلالية والمتني من التهاب البنكرياس المزمن ، والتي تحدث مع وذمة البنكرياس ، بالإضافة إلى فرط أميلاز الدم الكبير والمستمر ، هناك مؤشرات على العلاج بمضادات الإنزيم. تدار مستحضرات هذه المجموعة بالتنقيط عن طريق الوريد: أبروتينين (Kontrykal) 1-2 مرات في اليوم ، 20000 وحدة دولية في 200-500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (دورة العلاج 7-10 أيام) ، أبروتينين (جوردوكس) في جرعة 100000 وحدة دولية.

تحدث ردود الفعل التحسسية لإدخال هذه الأدوية في 7-10٪ من المرضى. أخطر المضاعفات هي صدمة الحساسية. هذه التفاعلات السلبية تحد بشكل كبير من استخدام الأدوية المضادة للإنزيمات.

تصحيح الاضطرابات العصبية والنفسية.

يعاني ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن طويل الأمد من اضطرابات نفسية وعصبية. تختلف أسبابها: نوبات ألم طويلة الأمد للمرض ، "تسمم إنزيمي" مزمن (زيادة تركيز الإنزيمات في مصل الدم) ، امتصاص غير كافٍ للفيتامينات. ويظهر لهؤلاء المرضى العلاج ببدائل الفيتامينات والمؤثرات العقلية. الأكثر شيوعًا ديازيبام ، ميدازيبام ، أميتريبتيلين (أميتريبتيلين نيكوميد) ، سولبيريد (إيجلونيل). في السنوات الأخيرة ، تم أيضًا استخدام سيرترالين (زولوفت) وأديميتيونين (هيبرال).

3. العلاج الوقائي بعد هدوء تفاقم واضح لالتهاب البنكرياس المزمن

يعد العلاج الوقائي مهمًا بشكل خاص خلال أول 6-12 شهرًا بعد انحسار تفاقم التهاب البنكرياس المزمن. خلال هذه الفترة تم حل مسألة الانتكاسات التالية للمرض إلى حد كبير. مهمة مهمة في هذه الفترة هي تصحيح الظروف المعيشية ، والتي يجب أن يقوم بها المريض الذي تعرض لتفاقم واضح لالتهاب البنكرياس المزمن. إن مسألة تغيير طبيعة العمل هي للأشخاص الذين هم على اتصال دائم بالكحول أو الذين يسافرون باستمرار في رحلات عمل. في الحالة الأولى ، يكاد يكون من المستحيل تحقيق نظام الامتناع ، في الحالة الثانية - القيود الغذائية الأكثر تواضعًا.

الأشخاص الذين تلقوا عقاقير نفسية أثناء تفاقم التهاب البنكرياس المزمن يستمرون في تناولها لمدة 1-3 أشهر.

العلاج بالأنزيم.

يشمل علاج الصيانة العلاج ببدائل الإنزيم.

مع جرعة مختارة بشكل صحيح من كريون ، يستقر وزن المريض أو يزداد ، ويختفي الإسهال وانتفاخ البطن وآلام البطن والإسهال الدهني والإسهال. يشرع كريون في التهاب البنكرياس المزمن مع قصور إفرادي مدى الحياة. يمكن تقليل الجرعات عند اتباع نظام غذائي صارم مقيد بالدهون والبروتينات ، وزيادة الجرعات عند تمديد النظام الغذائي.

الأدوية المضادة للإفراز.

في حالة الألم الشديد ، فإن حاصرات H2 (رانيتيدين (رانيتيدين ، رانيسان) ، فاموتيدين (كفاماتيل ، جاستروسيدين ، فاموتيدين)) ومثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول (Losek MAPs ، Ultop ، Omez) ، رابيبرازول (باريت) ، إلخ) هي مبين.

العلاج بالأنسولين (مع قصور الغدد الصماء).

للقضاء على قصور الغدد الصماء ، يتم استخدام جرعات جزئية من الأنسولين البسيط ، والمتطلب اليومي من 20 إلى 30 وحدة دولية ، اعتمادًا على طبيعة النظام الغذائي ، وكمية الجلوكوز المعطاة ، والنشاط البدني للمريض والمستوى الأولي للجلوكوز في الدم. في الوقت نفسه ، من الخطير للغاية خفض مستوى الجلوكوز في الدم إلى أقل من 80 ملجم٪ (4.44 مليمول / لتر) ، لأن هذا يشكل خطرًا كبيرًا على الإصابة بنقص السكر في الدم. عادة ما تكون أدوية سكر الدم عن طريق الفم غير فعالة.

جراحة

يتم تعيين مؤشرات العلاج الجراحي بعناية تامة. هناك عدة مؤشرات للعلاج الجراحي لمرضى التهاب البنكرياس المزمن:

الآلام المستعصية التي لا تزول بالعلاج التقليدي التقليدي ، بما في ذلك المسكنات المخدرة.

· الأكياس الكاذبة أو انسداد القناة الصفراوية الشائعة التي لا يمكن معالجتها بالمنظار.

الشك في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن (من الضروري استبعاد سرطان البنكرياس).

القيء المستمر وفقدان الوزن التدريجي.

الإصدار: دليل طب الأمراض

التهاب البنكرياس المزمن من المسببات الكحولية (K86.0)

أمراض الجهاز الهضمي

معلومات عامة

وصف قصير

على المدى " التهاب البنكرياس المزمن"تشير إلى مجموعة من الأمراض المزمنة للبنكرياس (PZh) من مسببات مختلفة ، في الغالب ذات طبيعة التهابية. ويصاحب المرض تغيرات بؤرية تدريجية ، أو قطعية أو منتشرة ، ومدمرة في الجزء الخارجي من PZh ، وضمور العناصر الغدية (الخلايا البنكرياس) واستبدالها بالنسيج الضام (الليفي) ؛ تغييرات في نظام الأقنية في البنكرياس مع تكوين الأكياس والحصيات الحصوات - الحجارة ، التكوينات الكثيفة الموجودة في أعضاء البطن والقنوات الإخراجية للغدد البشرية.
، بدرجات متفاوتة من اضطراب وظائف الغدد الصماء والغدد الصماء.

التهاب البنكرياس الكحولي المزمنيتم فصل (CAP) إلى وحدة تصنيف منفصلة بناءً على توصية منظمة الصحة العالمية ، بناءً على الاعتبارات التالية:
- يعد الكحول ومركباته السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس المزمن.
- يمكن ويجب تعديل السبب (تعاطي الكحول) دون تكلفة كبيرة على نظام الرعاية الصحية.

تصنيف

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لالتهاب الباكرياس الكحولي المزمن (CAP). إذا لزم الأمر ، يمكنك استخدام عدة خيارات لتصنيف المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس المزمن (CP).

أولا: شدة الشلل الدماغي

1.تدفق سهل:

التفاقم نادر (1-2 مرات في السنة) ، قصير العمر ، يتوقف بسرعة ؛

متلازمة الألم المعتدل

خارج التفاقم ، تتحسن صحة المريض ؛

لا يوجد نقص في وزن الجسم.

وظيفة البنكرياس ليست مكسورة.

كانت التحليلات الكوبروولوجية ضمن النطاق الطبيعي.

2. مسار الشدة المعتدلة:

التفاقم 3-4 مرات في السنة ، تحدث مع متلازمة الألم طويلة الأمد النموذجية ؛

تم الكشف عن فرط نشاط البنكرياس في الدم.
- هناك انخفاض معتدل في الوظيفة الإفرازية الخارجية للبنكرياس وفقدان الوزن.
- إسهال دهني ملحوظ الإسهال الدهني - زيادة المحتوى في براز الدهون المحايدة أو الأحماض الدهنية أو الصابون.
، كريتورهويا Creatorrhoea - زيادة المحتوى في براز العضلات غير المهضومة وألياف النسيج الضام
النشواني النشواني - إفراز مع البراز لكمية متزايدة من النشا غير المهضوم ، في كثير من الأحيان مع زيادة حركية الأمعاء
.

3. التدفق الشديد:

نوبات متكررة وطويلة الأمد مع متلازمة الألم المستمر ؛

الإسهال البنكرياس.

فقدان الوزن ، حتى الإرهاق التدريجي ؛

انتهاك حاد لوظيفة الإفرازات الخارجية ؛

المضاعفات (داء السكري ، الأكياس الكاذبة ، ضغط الاثني عشر بواسطة تضخم رأس البنكرياس).

ثانياً: خلال عملية الإنتاج الأنظف يمكن تمييز ما يلي مراحل المرض:

1. المرحلة الأولى -المدة في المتوسط ​​1-5 سنوات (حتى 10 سنوات). المظهر الأكثر شيوعًا هو الألم المتفاوت الشدة والتوطين:
- في الجزء العلوي من النصف الأيمن من البطن مع تلف في رأس البنكرياس (PZh) ؛
- في منطقة شرسوفي مع تلف في جسم البنكرياس ؛
- في المراق الأيسر مع تلف ذيل البنكرياس ؛
- ألم الحزام (يحدث بشكل غير متكرر ، المصاحب للشلل الجزئي شلل جزئي - انخفاض في قوة و / أو اتساع الحركات الإرادية ، بسبب انتهاك التعصيب (تزويد الأعصاب والتواصل مع الجهاز العصبي المركزي) للعضلات المقابلة
القولون المستعرض).
في حالة وجود متلازمة عسر الهضم ، لها طابع مصاحب بوضوح وهي أول من يتوقف أثناء العلاج.

2.صورة موسعةلوحظ المرض في وقت لاحق ، بشكل رئيسي بعد 5-10 سنوات. المظاهر الرئيسية: ألم ، علامات قصور إفرازي ، عناصر قصور الغدد الصماء (ارتفاع السكر في الدم ، نقص السكر في الدم). في المقام الأول هي علامات قصور إفرادي.

3. متغير معقددورة HP (في أي فترة). غالبًا ما يتم ملاحظة هبوط العملية المرضية النشطة أو تطور المضاعفات بعد 7-15 عامًا من بداية المرض. في ثلثي المرضى ، يتم تسجيل هبوط العملية المرضية بسبب تكيف المريض مع CP (انسحاب الكحول الامتناع عن تناول الكحوليات هو أحد أعراض الاضطرابات الجسدية والعصبية والنفسية المرضية لدى مريض إدمان الكحول ، وينتج عن التوقف المفاجئ عن الشرب أو انخفاض جرعات الكحول.
النظام الغذائي) ، 1/3 تطور المضاعفات. هناك تغيير في شدة الألم أو تشعيعها ، وديناميكيات تحت تأثير العلاج.

المسببات المرضية

العامل المسبب الرئيسي لالتهاب البنكرياس الكحولي المزمن هو تعاطي الكحول.
حاليًا ، لا يوجد رأي لا لبس فيه حول جرعة الكحول التي تساهم في تطور المرض. يشير مؤلفون مختلفون إلى أن التهاب البنكرياس المزمن يتطور عند شرب 20 إلى 100 جرام من الكحول يوميًا.(من حيث الكحول النقي)في غضون 2-20 سنة.في الدول المتقدمة اقتصاديًا60-70٪ من مرضى التهاب البنكرياس المزمن لديهم فترة طويلةتناول الكحول بانتظام (5-20 سنة) بجرعة تزيد عن 150 مجم / يوم.في الوقت نفسه ، وجد علماء المخدرات والجهاز الهضمي ذلكيؤدي إلى حدوث تغيرات في البنكرياس (غالبًا ما يؤدي إلى تكلس وتراكم الدهون في خلايا أسينار)استهلاك الكحولحتى بجرعة 80-120 مل في اليوملمدة 8-12 سنة.

أثناء التهاب البنكرياس الكحولي ، هناك مرحلتان مميزتان:
1. المرحلة الالتهابية- تنشأتلف الخلايا الظهارية للقنوات البنكرياسية ، والتسلل الالتهابي لحمة أجزاء مختلفة من البنكرياس.
2. مرحلة التكلس- يتطور التليف وسد تجويف القنوات ، وتظهر بؤر التكلس في حمة البنكرياس ، على خلفية التليف غير المتكافئ للبنكرياس ، تتشكل الحصوات في قنواته (تكلس التهاب البنكرياس المزمن).

العوامل الرئيسية لإحداث CAP:

1. التأثير السام الأيضي والضار للكحول على البنكرياس. د تتطور التغيرات التجددية ونقص الأكسجة في الخلايا الأسينارحتى بعد تناول كميات كبيرة من الكحول مرة واحدة. مع الاستخدام المطول للكحول ، تتشكل بؤر التنكس في السيتوبلازم للخلايا الأسينار لظهارة القنوات ، والنخر ، والضمور ، والتليف ، وتكلس الغدة.

2. انتهاك وظيفة العضلة العاصرة لـ Oddi - انخفاض في اتساع تقلصاتها وزيادة عدد الموجات التمعجية إلى الوراء (الارتجاع الاثني عشر والبنكرياس).

3. انتهاك الوظيفة الإفرازية للبنكرياس وترسيب البروتينات في قنواته. في الفترة الأولى ، يحفز الكحول وظيفة البنكرياس من خلال زيادة إفراز السكرتين والجاسترين والبنكريوزمين. مع التعرض المطول للكحول ، يتم تثبيط وظيفة إفراز البنكرياس ، ويلاحظ انتهاكها المنفصل - انخفاض سائد في إفراز الماء والبيكربونات مع انخفاض أقل وضوحًا في إفراز الإنزيمات الهاضمة. نتيجة لذلك ، هناك انخفاض في حجم الجزء السائل من السر ، وتحدث زيادة في لزوجته ، ويحدث ترسيب البروتين. تؤدي زيادة ترسب البروتين من حيث الكمية والحجم تدريجياً إلى تضييق القنوات ، متبوعًا بانسدادها الكامل. مع استمرار النشاط الإفرازي للبنكرياس ، يؤدي ذلك إلى زيادة تدريجية في الضغط في قنوات البنكرياس وتورمه.

وبالتالي ، يرتبط التسبب في CAP مع ضعف تكوين البروتين القابل للذوبان والكالسيوم الزميلة. بالفعل في المراحل الأولى من تكوين CAP ، يتم الكشف عن رواسب البروتين في قنوات البنكرياس ، وهي عبارة عن بروتين ليفي غير قابل للذوبان (الليثوستاتين) مع رواسب الكالسيوم بشكل أساسي على شكل الكالسيت (كربونات). وتجدر الإشارة إلى أن هناك ثلاثة أنواع من حصوات البنكرياس: كربونات الكالسيوم والبروتين ، وبصورة أساسية كربونات الكالسيوم والبروتين (من مادة عضوية). عادة ما تكون الأخيرة غير مرتبطة مع تناول الكحول وتتكون بسبب سوء التغذية.

علم الأوبئة

الكحول هو السبب الرئيسي لالتهاب البنكرياس المزمن - من 40 إلى 95٪ من جميع أشكال المرض. مسجل بشكل رئيسي في الرجال. من الصعب التعرف على طبيعة التهاب البنكرياس المزمن ، لأنه عند أخذ سوابق المريض ، يقول المرضى غالبًا أنهم يشربون "مثل أي شخص آخر". ومع ذلك ، فإن المريض المصاب بالتهاب البنكرياس المزمن الكحولي يستهلك الكحول بجرعات أعلى بكثير مما توصي به الفرضيات الطبية الحديثة. البنكرياس أكثر حساسية للكحول من الكبد (الجرعات السامة للبنكرياس أقل بمقدار 1/3 من الكبد). نوع المشروبات الكحولية وطريقة تناولها ليست حاسمة في تطور المرض.
تتطور المظاهر الواضحة سريريًا لالتهاب البنكرياس الكحولي المزمن عند النساء بعد 10-12 عامًا ، وفي الرجال بعد 17-18 عامًا من بداية تعاطي الكحول المنتظم.

العوامل ومجموعات الخطر

يعد الكحول أحد العوامل المسببة الرئيسية المرتبطة بالتهاب البنكرياس المزمن في البلدان المتقدمة. تم إثبات وجود اعتماد لوغاريتمي لخطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن على المدخول اليومي من الكحول والبروتين والاعتماد على شكل حرف U على مدخول الدهون اليومي. الخصائص النموذجية للمرضى: ظروف معيشية اجتماعية واقتصادية جيدة إلى حد ما (الدول الأوروبية ، اليابان ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، جنس الذكور ، العمر فوق 30-40 عامًا ، تناول يومي مرتفع من البروتين والدهون ، الاستهلاك اليومي لأكثر من 20 جرامًا من المشروبات الكحولية ( من حيث صافي الإيثانول).
يزداد خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن في وجود التدخين كعامل مرضي إضافي. في هذه الحالة ، فإن تطور التهاب البنكرياس في سن مبكرة هو سمة مميزة. في المدخنين ، يتم تسجيل التهاب البنكرياس المزمن مرتين أكثر من غير المدخنين ، بينما يزداد خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس بما يتناسب مع عدد السجائر التي يتم تدخينها.

الصورة السريرية

الأعراض بالطبع

عند وصف المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس المزمن (CP) ، يتم تمييز العديد من المتلازمات.

متلازمة قصور الإفرازات الخارجية.يتجلى من خلال فقدان الوزن واضطرابات عسر الهضم. بسبب نقص الليباز ، يتم ملاحظة البراز المتكرر حتى 2-4 مرات أو أكثر في اليوم ، والبراز ، وتكوين الغاز المفرط ، والانتفاخ ، والإسهال الدهني. مع نقص واضح في الليباز ، يعاني المرضى من "براز بنكرياسي" (حجم كبير مع صبغة رمادية ، نتنة). يمكن تغطية سطح البراز بطبقة رقيقة من الدهون. ضعف امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون. نادرا ما تلاحظ الاضطرابات الغذائية (جفاف الجلد ، بلادة وهشاشة الأظافر والشعر ، تشققات في زوايا الشفتين ، على اللسان) في متلازمة ضعف الهضم البطني.

المتلازمة الالتهابية المدمرة.قد يصاحب الالتهاب والتصلب وتكوين الكيس ضغط القناة الصفراوية المشتركة وتطور اليرقان مع الأكوليا والحكة. اليرقان متكرر بطبيعته ، يحدث أو يزداد في كثير من الأحيان بعد نوبة مؤلمة. ثلث المرضى يعانون من فرط بيليروبين الدم. في CP ، يمكن ملاحظة ظاهرة "التهرب" من الإنزيمات: زيادة تناول الإنزيمات في الدم ، بسبب انتهاك سلامة حمة الغدة أو ارتفاع ضغط الدم الأقنوي.

متلازمة الألمويرجع ذلك أساسًا إلى ضعف تدفق عصير البنكرياس وارتفاع ضغط الدم القنوي ، فضلاً عن المشاركة في العملية الالتهابية المزمنة للغشاء البريتوني الجداري ، والتغيرات الندبية في الأنسجة المجاورة للبنكرياس والأعضاء المجاورة.
عادة ما يكون الألم مستمرًا وغالبًا ما يكون مؤلمًا. الآلام موضعية في المنطقة الشرسوفية ، فهي حزام ؛ يتفاقم بسبب تناول الأطعمة الدسمة والتوابل.
يعتمد التشعيع على توطين العملية الالتهابية التنكسية في البنكرياس. عندما يتأثر رأس الغدة ، ينتشر الألم إلى المراق الأيمن ، وجسم الغدة - إلى المنطقة الشرسوفية ، وذيل الغدة - إلى المراق الأيسر. في حوالي 10٪ من الحالات ينتشر الألم إلى منطقة القلب.
تعتمد متلازمة الألم على طبيعة الطعام: مع التهاب البنكرياس الكحولي ، يظهر الألم غالبًا بعد تناول الأطعمة الحارة والحامضة ؛ مع التهاب البنكرياس الصفراوي - بعد تناول الأطعمة الدهنية.

متلازمة قصور الغدد الصماءتتميز بالتطور المتكرر لحالات نقص السكر في الدم بسبب انخفاض مستويات الجلوكاجون في مصل الدم أو ارتفاع السكر في الدم ، خاصة في ذروة متلازمة الالتهاب المدمرة. تتجلى المتلازمة في نوبات الجوع الشديد وعلامات داء السكري مع حاجة أقل للأنسولين. يتطور "ثالوث البنكرياس الزائف": ارتفاع السكر في الدم وجفاف الفم والعطش بدون الحماض الكيتوني.

متلازمة عسر الهضم:تغير في الشهية (حتى فقدان الشهية) ، نفور من الأطعمة الدهنية ، غثيان ، قيء لا يريح ، سيلان اللعاب ، انتفاخ ، إسهال ، والتي تتناوب في بعض الأحيان مع الإمساك.

متلازمة Astheno-Vegetativeيتجلى ذلك في الضعف وانخفاض الأداء ، والتهيج (خاصة "على معدة فارغة") ، واضطراب النوم.

تكرار حدوث الأعراض السريرية الرئيسية لالتهاب البنكرياس المزمن

(Paltsev A.I. ، 2000)

الأعراض السريرية الرئيسية	كمية مرضى (٪)
ألم في المراق الأيسر على يسار السرة	71,3
ألم في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الأيسر من خط الوسط	61,8
ألم في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الأيمن من خط الوسط	56,7
ألم الحزام في الجزء العلوي من البطن	24,2
ألم في الظهر	18,5
تعريف نقاط الألم: - ديجاردان - Gubergritsa - مينو روبسون - كاتشا - مالي جي	55,4 68,1 66,8 61,1 53,5
أعراض بوتكين	17,2
أعراض كوتشالوفسكي	22,3
التجشؤ	92,3
حرقة في المعدة	74,5
غثيان	98,7
بوليفيكاليا	20,4
إسهال	23,5
زيادة نشاط الأميليز	54,1

التشخيص

يعتمد تشخيص التهاب البنكرياس الكحولي ، من حيث المبدأ ، على تشخيص التهاب البنكرياس المزمن (CP) على هذا النحو وتحديد مسبباته الكحوليّة.

سوابق المريض

يتميز التهاب البنكرياس المزمن سريريًا بظهور عرضين رئيسيين: ألم بطني متكرر أو مستمر وقصور البنكرياس الإفرازي (متلازمة سوء الامتصاص ، الإسهال الدهني ، سوء التغذية). في هذا الصدد ، عند جمع سوابق المريض ، من الضروري معرفة وقت ظهور الأعراض الأولى ، وتتبع دينامياتها ، وتقييم فعالية وكفاية العلاج السابق.
يعد تناول الكحول والتهاب البنكرياس الحاد المتكرر من أهم الجوانب التي يمكن أن يستند إليها التشخيص السريري ، حيث يمكن اعتبار إمكانية تحويل التهاب البنكرياس الحاد إلى التهاب مزمن ، خاصة مع استمرار تناول الكحول.
من الضروري تقييم تاريخ العائلة ، ودراسة مجموعة الأمراض المصاحبة ، وتحديد وجود وشدة ومدة التعرض للكحول ، والتي يمكن أن تساعد في تحديد مسببات المرض.

الفحص البدني

الحالة العامةيعتمد على شدة متلازمة الألم وأعراض التسمم ، ودرجة نقص البروتين والطاقة ، واضطرابات الديناميكا الدموية المركزية والمحيطية. في هذا الصدد ، فهي تختلف من مرضية إلى شديدة للغاية. درجة الحالة التغذوية متغيرة للغاية أيضًا. اللسان مغطى ، وأحيانًا جاف.

من النادر جدًا ملاحظة الأعراض النمطية لالتهاب البنكرياس الحاد المصاحب لـ "تهرب" الإنزيمات في الدم.

كثيرا ما لوحظ الأعراض المصاحبة لتورم كبير في البنكرياس(PJ):

الأغشية المخاطية تحت الجلد أو اليرقان (اليرقان المبكر) والجلد ، والتي تصبح أقل وضوحًا وتختفي مع انخفاض متلازمة الألم ؛

موقف الركبة الكوع القسري (تقليل الضغط على الضفيرة الشمسية) ؛

أعراض فيتز - "انتفاخ" في المنطقة الشرسوفية بسبب تضيق الاثني عشر ؛

الفواق (تهيج العصب الحجابي).

أعراض سوء التغذية بالبروتين والطاقة:

تضخم العضلات الكلي (مارسموس) ؛

تورم ناعم وفضفاض في الأطراف السفلية ، العجز ، جدار البطن الأمامي ، الانصباب في التجاويف (كواشيوركور) ؛

أعراض جروث - ضمور الأنسجة تحت الجلد في إسقاط البنكرياس.

متلازمة بارتيلهايمر - تصبغ الجلد فوق البنكرياس.
- متلازمة إيدلمان - دنف ، فرط تقرن جرابي ، ترقق وانتشار تصبغ رمادي للجلد ، شلل في عضلات العين ، اضطرابات الدهليز ، التهاب الأعصاب ، تغيرات عقلية.

جس.مع الجس السطحي ، يتم تحديد الألم في المنطقة الشرسوفية ، المراق الأيسر ؛ مع الجس العميق - ألم في إسقاط البنكرياس. لتحديد إسقاط البنكرياس على جدار البطن الأمامي ، يتم تقسيم خط الوسط من عملية الخنجري إلى السرة إلى أثلاث. يتم رسم خط أفقي بين الثلثين العلوي والأوسط - من اليسار إلى القوس الساحلي الأيسر ، إلى اليمين - مرتين أقل من اليسار (2/3 من الخط الأفقي على اليسار ، و 1/3 هو على اليمين). نظرًا لأن البنكرياس يقع خلف الصفاق ، فعادة لا توجد مقاومة في نتوءه.
يشير الألم في منطقة Chauffard ونقطة Desjardins بشكل مشروط إلى علم أمراض رأس البنكرياس ، والألم في منطقة Gubergrits-Skulsky (متناظرة مع منطقة Schoffard) وعند نقطة Gubergrits (متناظرة مع نقطة Desjardins) - حول علم أمراض جسم البنكرياس.

يتم إعطاء أهمية إضافية أثناء الجس للأعراض التالية:

يشير الألم الناتج عن الضغط في الزاوية اليسرى فوق العمود الفقري (نقطة Mayo-Robson) إلى أمراض ذيل البنكرياس ؛

أعراض نيدنر - عند ملامسة راحة اليد بأكملها ، يتم تحديد نبض الشريان الأورطي في المراق الأيسر جيدًا بسبب الضغط عليه من البنكرياس ؛
- أعراض موسي على اليسار - ألم عند الضغط عليه بين ساقي العضلة القصية الترقوية الخشائية عند التعلق بالحافة الوسطى للترقوة ؛

أعراض القيامة - عدم وجود نبض في الشريان الأورطي البطني ؛ يشير إلى زيادة كبيرة في البنكرياس الذي "يغطي" الشريان الأورطي.

تقييم وظيفة البنكرياس الخارجية

هناك مجموعتان من الاختبارات لتقييم وظيفة إفراز البنكرياس:
- طرق التحقيق التي تتطلب إدخال مسبار معوي ؛
- اختبارات مجهولة غير جراحية.

طريقة التحقيق المباشر- اختبار سيكريتين بانكريوزيمين (سيكريتين-كوليسيستوكينين). دقة التشخيص عالية ، حساسية وخصوصية الطريقة أكثر من 90٪. يعترف به معظم العلماء على أنه "المعيار الذهبي" لتحديد انتهاكات وظيفة إفراز البنكرياس الخارجية (يعتبر عدد معين من الخبراء التحقيق المباشر إلزاميًا في تشخيص الشلل الدماغي).
باستخدام الاختبار ، من المستحيل إجراء التشخيص التفريقي لأمراض البنكرياس الأخرى ، لأنه مع سرطان البنكرياس والتليف الكيسي وأمراض البنكرياس الأخرى ، يتم تسجيل النتائج المرضية لهذا الاختبار في 75-90 ٪ من الحالات.

تفسير نتائج الفحص(تحديد الأنواع المرضية لإفراز البنكرياس).

1. نوع Hyposecretory: انخفاض في إنتاج الإنزيمات والبيكربونات ذات الحجم الطبيعي للإفراز. وهي سمة من سمات التليف المنتشر في البنكرياس (المراحل المتأخرة من الشلل الدماغي) والتليف الكيسي (نادرًا ما يتم تحديده في سرطان البنكرياس).

2. نوع مفرط الإفراز: الأحجام الطبيعية أو المتزايدة من إفراز وخصم البيكربونات ، زيادة نشاط الإنزيمات. نموذجي للعمليات الالتهابية الأولية في البنكرياس بدون علامات ضمور الخلايا الأسينار والتليف الشديد. يتم تسجيله في المراحل الأولية من الشلل الدماغي ، عندما يكون التأخير في تدفق إفراز البنكرياس قصير الأجل وغير مهم (مع تشنج قصير المدى في العضلة العاصرة للأودي وقرحة الاثني عشر وما إلى ذلك).

3. نوع الفتحمقسمة إلى نوعين فرعيين:

3.1 الكتلة السفلية: انخفاض في حجم الإفراز عند التركيزات الطبيعية للبيكربونات والإنزيمات ، مما يؤدي إلى انخفاض مدينها. لوحظ في التهاب البنكرياس الذي تطور نتيجة العمليات التي تعيق تدفق إفرازات البنكرياس (التشنج المستمر في العضلة العاصرة للأودي ، التهاب الحليمي ، انسداد قناة البنكرياس الرئيسية بحساب التفاضل والتكامل ، أورام حلمة Vater أو رأس البنكرياس) .

3.2 الكتلة العلوية: انخفاض في حجم الإفراز وزيادة في تركيز الإنزيمات (مع خصمها المنخفض) ، المحتوى الطبيعي للبيكربونات. هناك نوع مشابه يشير إلى وذمة البنكرياس وهو من سمات التهاب البنكرياس الوذمي (تفاقم الشلل الدماغي).

4. النوع الأنبوبي:انخفاض في حجم الإفراز ، الإنتاج الطبيعي للإنزيمات ، زيادة حادة في تركيز البيكربونات. قد تترافق هذه التغييرات مع التهاب القنوات وضعف إعادة امتصاص البيكربونات.

تتمثل عيوب طريقة الفحص المباشر في الحاجة إلى سبر الاثني عشر (مرهق للمريض) ، وكمية العمل الكبيرة التي يقوم بها مساعد المختبر ، والتكلفة العالية ، وقلة توافر منبهات البنكرياس.

طريقة التحقيق غير المباشر -اختبار لوند. تبلغ حساسية الطريقة في مرضى الشلل الدماغي 90٪. يمكن العثور على نتائج إيجابية كاذبة فردية في المرضى الذين يعانون من سوء امتصاص الأمعاء الدقيقة ، والداء البطني ، وداء السكري. في المراحل المبكرة من قصور البنكرياس الخارجي ، يكون اختبار لوند أقل حساسية.
تتمثل مزايا الطريقة في أنها أرخص وأسهل في الأداء وأكثر ملاءمة للمريض. تتمثل العيوب في الحاجة إلى سبر الاثني عشر ، وعدم القدرة على تحديد حجم الإفراز وتركيز البيكربونات ، وأيضًا أن نتائج الاختبار تتأثر بالحموضة داخل الإثني عشر والإفراز الداخلي للهرمونات من الاثني عشر (الاثني عشر).

طرق غير مباشرة دون سبر الاثني عشر
تعتمد جميع الطرق الخالية من الأنابيب على الإعطاء الفموي لركائز معينة لإنزيمات البنكرياس. بعد تفاعل الركائز مع إنزيمات البنكرياس في البول أو مصل الدم ، يتم تحديد منتجات الانقسام. يجعل عدد منتجات الانقسام من الممكن الحكم على قصور البنكرياس الخارجي. العيب الأساسي للطرق غير الغازية هو إضعاف حساسيتها بدرجة معتدلة من قصور البنكرياس الخارجي.

1. اختبار بنتيراميد(اختبار NBT-PABA) - حساسية - 83٪ ، خصوصية - 89٪. لا يتم استخدام هذه الطريقة في الولايات المتحدة الأمريكية.

2. تحديد درجة استهلاك أحماض البلازما الأمينيةيستخدم البنكرياس لدراسة وظيفة البنكرياس في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في إفرازات الغدد الصماء. ويستند إلى حقيقة أنه عندما يتم تحفيز البنكرياس مع السكرتين ، يمتص البنكرياس كمية كبيرة من الأحماض الأمينية من بلازما الدم اللازمة لتخليق إنزيمات البنكرياس. حساسية الطريقة 69-96٪ ، النوعية 54-100٪.

3. البحث الكبري النوعييتم إجراؤها في ظل الشروط التالية: يتبع المرضى نظامًا غذائيًا قياسيًا (على سبيل المثال ، نظام شميدت الغذائي) ، ولا يتم استخدام المستحضرات المتعددة الإنزيمية خلال هذه الفترة الزمنية. معايير قصور الإفرازات الخارجية: زيادة محتوى الدهون المحايدة والصابون في البراز مع تغير طفيف في محتوى الأحماض الدهنية. يشير المحتوى المتزايد للألياف العضلية إلى وجود الإسهال.

4. قياس كمية الدهون في البراز. عادة ، بعد تناول 100 جرام من الدهون مع الطعام ، يتم إطلاق ما يصل إلى 7 جرام من الدهون والأحماض الدهنية المحايدة يوميًا. تشير الزيادة في كمية الدهون إلى اضطرابات في الهضم وامتصاص الدهون ، وغالبًا ما تكون من أصل بنكرياس. تحديد شدة الإسهال الدهني هو مؤشر بسيط وموثوق لقصور البنكرياس المفرط الحاد.
مع الجمع غير الكامل (غير الصحيح) للبراز وعلى خلفية النظام الغذائي غير الكافي ، تنخفض موثوقية الاختبار. الاختبار غير محدد لعدد من الأمراض ، لذلك لا يمكن استخدامه لتحديد طبيعة البنكرياس للإسهال الدهني. تكون بيانات الاختبار دائمًا خارج النطاق الطبيعي لآفات الدقاق والتلوث الجرثومي للأمعاء الدقيقة.

5. طريقة ELISA لتقدير الإيلاستاز 1 في البرازأصبح مرضى الشلل الدماغي منتشرًا في السنوات الأخيرة. تقترب حساسية اختبار الإيلاستاز في المرضى الذين يعانون من قصور شديد ومتوسط ​​في البنكرياس الخارجي من تلك الموجودة في اختبار سيكريتين بنكريوزيمين. وفقًا لمعظم الباحثين الأجانب ، تتراوح الحساسية بين 90-100٪ (بدرجة خفيفة - 63٪) ، والنوعية 96٪. هذه طريقة بسيطة وسريعة ليس لها قيود في الاستخدام وتسمح لك بتحديد حالة وظيفة إفرازات البنكرياس في مرحلة مبكرة.

عنفحص الدم العام
مع تفاقم CP ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، تحول الصيغة إلى اليسار ، العدلات ، زيادة في ESR يمكن التعبير عنها.
على خلفية العلاج ، لوحظ انخفاض سريع ومتميز في زيادة عدد الكريات البيضاء ، وتطبيع قيمة ESR إلى حد ما في وقت لاحق (تعتبر علامة سريرية مواتية).
تعد زيادة عدد الكريات البيضاء طويلة الأمد مع التحول إلى أرقام ESR المرتفعة واليسرى علامة غير محددة لتطور المضاعفات.
نادرًا ما يتم تحديد زيادة عدد الكريات البيضاء في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن مع قصور إفرازات إفرازية. علاوة على ذلك ، فإن قلة الكريات البيض المعتدلة مميزة ، مما يشير إلى وجود قصور في التغذية. في هذه الحالة ، لوحظ زيادة طويلة الأمد في ESR ، غالبًا بسبب خلل بروتين الدم.
في المرضى الذين يعانون من أشكال حادة من متلازمة سوء الامتصاص ، قد تكون هناك علامات لنقص الحديد ، B 6 - ، B 12 - وفقر الدم الناجم عن نقص الفولات (غالبًا فقر الدم المختلط).

كيمياء الدم:
1. انخفاض مستويات البروتين الكلي في الدم ، الألبومين ، الترانستريتين ، الترانسفيرين ، الفيريتين والبروتينات الأخرى التي تميز التجمع الحشوي للبروتينات ودرجة نقص التغذية.
2. عسر بروتين الدم: انخفاض في نسبة الألبومين - الجلوبيولين ، زيادة نسبية في كل من الجلوبيولين 1 و 2.
3. في كثير من الأحيان - مستويات مرتفعة من ناقلات الدم ، GGT ، نازعة هيدروجين اللاكتات.
4. تتميز متلازمة الركود الصفراوي المتطورة بزيادة في البيليروبين ، وخاصة المباشر ، والكوليسترول والفوسفاتيز القلوي. قد يكون هذا بسبب انسداد القناة الصفراوية المشتركة ، وتطور التهاب الكبد التفاعلي.
5. في المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي الكحولي ، قد تكون الزيادة في نشاط إنزيمات الكبد في الدم ناتجة عن أمراض الكبد المستقلة (التهاب الكبد السام ، تليف الكبد).
6. في كثير من الأحيان - نقص كالسيوم الدم ، يمكن أن تكون درجته أحد المعايير لشدة المرض. إذا تم الكشف عن فرط كالسيوم الدم ، فإن وجود فرط جارات الدرقية كعامل مسبب في الشلل الدماغي ممكن.

زيادة مستوى دلالات الورم(CA 19-9 ، مستضد سرطاني مضغي - CEA) أعلى من القيمة المسموح بها للالتهاب هي علامة غير مباشرة على تحول الشلل الدماغي إلى سرطان البنكرياس. مع CP ، يجوز زيادة SA 19-9 ثلاث مرات ، CEA - مرتين. علامات الورم هذه ليست خاصة بسرطان البنكرياس ويمكن اكتشافها في سرطان المعدة وسرطان القنوات الصفراوية وسرطان القولون والمستقيم.

البحث الآلي

1. الموجات فوق الصوتية الكلاسيكية (عبر البطن)يعتبر السطر الأول من التشخيص. عند استخدام المعدات الحديثة ، في معظم الحالات ، تكون الموجات فوق الصوتية كافية لتصور عالي الجودة لجميع أجزاء البنكرياس وحمة ونظام الأقنية. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح لك الموجات فوق الصوتية بفحص الكبد والمرارة في وقت واحد لتحديد ظاهرة توسع المعدة والاثني عشر.

العلامات المرضية:
- تغيير منتشر في حجم البنكرياس.
- ملامح غير متساوية وغامضة ؛
- فرط تولد الحمة (خارج التغيرات الوراثية الخلالية) ؛
- توسع وسماكة جدران قناة البنكرياس الرئيسية ؛
- تكلس الحمة وتحصي الفيروسات.

تطابق الصورة النسيجية في CP (حسابية ، كيسية ، متورمة ، ليفية ، إلخ) وفقًا لنتائج تشريح الجثة مع بيانات الموجات فوق الصوتية داخل الحجاج هي 83.3٪.

2. التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار(EUS) هي طريقة غنية بالمعلومات لتشخيص أمراض البنكرياس بالموجات فوق الصوتية. يتم إجراء المسح من خلال جدار المعدة والاثني عشر. تسمح هذه الطريقة بدراسة تفصيلية لبنية أنسجة البنكرياس ، وحالة نظام الأقنية ، وتقييم حجم الغدد الليمفاوية المجاورة للبنكرياس وللتعرف على حساب نظام الأقنية ، وتساعد أيضًا في التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس مع سرطان البنكرياس.

في المرضى الذين يعانون من أشكال التهاب البنكرياس المراري ، يتم استخدام التنظير الصفراوي لتشخيص تحص القناة الصفراوية ، نظرًا لأنه يتمتع بحساسية أكبر بكثير من الموجات فوق الصوتية عبر البطن.
يسمح التصوير التنظيري بالموجات فوق الصوتية بتحديد مناطق نخر البنكرياس وتراكم السوائل حول البنكرياس بدقة كبيرة ، والتي يمكن أن تلعب قيمة تنبؤية كبيرة في الأشكال الشديدة من الشلل الدماغي.
EUS مفيد بنفس القدر أو أكثر إفادة من التصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، و ERCP ، ولكنه أقل توغلًا من ERCP.
يزيد من القيمة التشخيصية لـ EUS من خلال إمكانية إجراء ثقب خزعة من البنكرياس بالشفط بدقة كبيرة ، خاصة في جميع حالات الورم المشتبه به. تتجاوز حساسية وخصوصية الطريقة 90٪.

الموجات فوق الصوتية داخل القناة البنكرياسأكثر إفادة ، وقيمته التشخيصية فيما يتعلق بالتهاب البنكرياس وأورام البنكرياس تصل إلى 100٪. يُنصح بإجراء هذه الدراسة لتحديد سبب انتهاك تدفق الإفراز: إذا كنت تشك في وجود ورم غدي أو سرطان في حليمة الاثني عشر الرئيسية.

3. الاشعة المقطعيةيساعد (CT) في إجراء التشخيص ، في المقام الأول في مرحلة مضاعفات التهاب البنكرياس ، عند اكتشاف التكلس ، والتكيسات الكاذبة ، وتلف الأعضاء المجاورة ، وضمور حمة البنكرياس والأورام الخبيثة.
تبلغ حساسية ونوعية التصوير المقطعي المحوسب 80-90٪ وتختلف بشكل كبير حسب مرحلة المرض.

التصوير المقطعي الحلزونيمع تعزيز البلعة في الوريد بعامل تباين غير أيوني (iopromide ، iohexol) يستخدم في حالات التشخيص الصعبة لتوضيح أمراض البنكرياس. تسمح لك هذه الطريقة بتمييز مناطق التدمير بدقة أكبر عن الحمة المحفوظة ، لتقييم علاقة البنكرياس بالأوعية الدموية والعقد الليمفاوية والأنسجة المجاورة للبنكرياس وجدران المعدة والاثني عشر.

الميزة الرئيسية للأشعة المقطعية ، مقارنة بالموجات فوق الصوتية ، هي أن الفحص لا تعوقه عوامل مثل السمنة لدى المرضى ، ووجود الغاز في القولون ، وغيرها. ومع ذلك ، فإن النتائج السلبية الخاطئة شائعة نسبيًا.

في CP ، يكون الجمع بين الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب فعالاً للغاية. في حالة الشك ، يتم استخدام ERCP كطريقة ذات محتوى معلومات تشخيص أعلى.

4. تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظاريعتبر (ERCP) "المعيار الذهبي" لتشخيص CP في معظم المنشورات العلمية الحديثة. تتيح لك هذه الطريقة تحديد تضيق القناة البنكرياسية الرئيسية وتحديد موضع الانسداد ، واكتشاف التغيرات الهيكلية في القنوات الصغيرة ، والتكلسات داخل القناة وسدادات البروتين ، بالإضافة إلى أمراض القناة الصفراوية المشتركة.

ERCP هي طريقة مهمة في التمييز بين الشلل الدماغي وسرطان البنكرياس.
تتراوح الحساسية في نطاق 71-93٪ ، والنوعية - 89-100٪.

يمكن أن يتسبب الحقن الرجعي للتباين تحت الضغط في قناة البنكرياس أثناء ERCP في حدوث مضاعفات خطيرة (التهاب البنكرياس الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية وتعفن الدم وردود الفعل التحسسية تجاه التباين المحتوي على اليود والنزيف وانثقاب الاثني عشر والقناة الصفراوية الشائعة). يتراوح معدل المضاعفات من 0.8 إلى 36.0٪ ، وفيات - 0.15-1.0٪.
في بعض الحالات ، بعد ERCP ، لوحظ زيادة في العلامات المختبرية للركود الصفراوي وانحلال الخلايا الكبدية. لتحقيق نتائج جيدة ، من المهم استبعاد المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من المضاعفات والتحضير المناسب قبل الجراحة للمريض.

ERCP له أهمية كبيرة في تشخيص الشلل الدماغي المناعي الذاتي ، مما يسمح لجميع المرضى بتحديد التضييق الجزئي أو المنتشر غير المنتظم لقناة البنكرياس الرئيسية (علامة نموذجية لهذا النوع من الشلل الدماغي).

5. التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي(MRCP) نظرًا لارتفاع الحساسية والنوعية ، يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي بمثابة تقنية بديلة للتصوير المقطعي المحوسب في التشخيص التفريقي للشلل الدماغي مع سرطان البنكرياس ، في تشخيص الأكياس والأكياس الكاذبة ، والتشوهات الخلقية للبنكرياس ، بما في ذلك تقسيم البنكرياس (تقسيم البنكرياس).
حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي 92.2٪ وخصوصية 97.1٪.

كطريقة أولية للتشخيص ، يمكن لـ MRCP في العديد من حالات التشخيص (خاصةً عندما يكون المرضى غير متسامحين مع الأدوية المحتوية على اليود وفي المرضى الذين لا تعوضهم) أن يحل محل ERCP ، الذي يزيد من مخاطر حدوث مضاعفات.

يتجاوز محتوى معلومات MRCP بشكل كبير محتوى المعلومات للتقنيات غير الغازية الأخرى (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي). باستخدام MRCP ، يتم أيضًا إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي القياسي لتجويف البطن ، حيث يمكن تحديد حالة حمة البنكرياس والأعضاء المجاورة.

مع الصورة النموذجية لتحص صفراوي الصفراوية كسبب لنوبة شديدة من الشلل الدماغي (اليرقان ، تضخم القناة الصفراوية الشائعة وفقًا للموجات فوق الصوتية ، التهاب الأقنية الصفراوية) ، لا توجد عمليًا أي مؤشرات على MRCP. من الأنسب في هذه الحالة إجراء ERCP ، الذي يتمتع أيضًا بقدرات علاجية (EPST ، استخراج الصخر ، إلخ).
قد يكون MRCP هو الإجراء المفضل للفحص التشخيصي عندما تكون السمات التشخيصية لتحص صفراوي مشكوك فيها (قطر القناة الصفراوية الشائع أقل من 10 مم ، الانخفاض السريع لعلامات الركود الصفراوي ، عدم وجود دليل على التهاب الأقنية الصفراوية ، وعدم وجود تاريخ من تحص صفراوي).

6. منظار الاثني عشريسمح لك بتشخيص أمراض حليمة الاثني عشر الرئيسية ، وتحديد أمراض المعدة والاثني عشر ، والتي هي سبب محتمل لتطور CP ، وإجراء أخذ عينات انتقائية من عصير البنكرياس للدراسات الأنزيمية والمورفولوجية.

7. طريقة قياس ضغط العضلة العاصرة لأوديله استخدام محدود بسبب التكرار العالي للمضاعفات في 9-33٪ من الحالات (بشكل أساسي هجوم الشلل الدماغي أو OP) ، والتكلفة العالية ، وأيضًا بسبب حقيقة أنه لا يمكن إجراؤه إلا في المراكز الطبية المتخصصة.

8. طريقة الأشعة السينية.يعتبر الكشف عن تكلس البنكرياس أثناء التصوير الشعاعي البسيط لأعضاء البطن أكثر الأعراض الإشعاعية موثوقية للشلل الدماغي ، المرضي لهذا المرض.

عند إجراء الأشعة السينية على الصدر ، يتم الكشف أحيانًا عن علامات مرضية لمضاعفات نوبة الشلل الدماغي الشديدة: التهاب الجنب النضحي من الجانب الأيسر (أقل في كثير من الأحيان ثنائيًا) أو انخماص الرئة القرصية في الفص السفلي من الرئة اليسرى ، والحد من حركة الحجاب الحاجز.

معايير التشخيص وخوارزميات التشخيص

لتفسير البيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحوصات المخبرية والأدوات ، اقترحت مجموعات مختلفة من الخبراء في مختلف البلدان معايير تشخيصية مختلفة.

معايير التشخيص في زيورخ

HP الكحولية معينة.بالإضافة إلى التاريخ العام وتاريخ الكحول (> 80 جم / يوم) ، يعتبر واحد أو أكثر من المعايير التالية تشخيصية:
- تكلس البنكرياس.
- تغيرات معتدلة وشديدة في قنوات البنكرياس (معايير كامبريدج) ؛
- وجود قصور إفرازي ، يُعرَّف بأنه وجود إسهال دهني (> 7 غرام من الدهون في البراز يوميًا) ، والذي يتوقف أو ينقص بشكل ملحوظ عند تناول الأدوية المتعددة الأنزيمية ؛
- صورة نسيجية نموذجية في البنكرياس (في دراسة مادة ما بعد الجراحة).

CP الكحولية المحتملة.بالإضافة إلى التاريخ العام وتاريخ الكحوليات (> 80 جم / يوم) ، من المحتمل تشخيص الإصابة بالشلل الدماغي في حالة وجود واحد أو أكثر من معايير التشخيص التالية:
- تغيرات معتدلة في الأقنية (معايير كامبريدج) ؛
- الأكياس الكاذبة المتكررة أو الدائمة ؛
- اختبار السريرين المرضي ؛
- قصور الغدد الصماء (كجزء من ضعف تحمل الكربوهيدرات).

معايير التشخيص لجمعية البنكرياس اليابانية CP

بعض منتجات HP.مع الاشتباه السريري في الإصابة بالشلل الدماغي (آلام البطن المتكررة المزمنة وعلامات قصور الغدد الصماء والغدد الصماء) ، يمكن إجراء التشخيص عند العثور على واحد أو أكثر مما يلي:
1. حسب الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب: التكلسات داخل البنكرياس.

2. وفقًا لبيانات ERCP: مناطق توسع قنوات البنكرياس الصغيرة في جميع أنحاء حمة البنكرياس أو التوسع غير المتكافئ لقناة البنكرياس الرئيسية والقنوات القريبة مع انسداد كامل أو غير كامل للتدفق الخارجي (الحصيات ، مقابس البروتين).

3. حسب اختبار السكرتين: تركيز منخفض من الناحية المرضية من البيكربونات مع انخفاض في إنتاج الإنزيم أو انخفاض في حجم الإفراز.

4. الصورة النسيجية: تليف غير منتظم مع تدمير وفقدان حمة خارجية في مناطق الأنسجة.

5. معايير إضافية: سدادات البروتين ، حصوات البنكرياس ، توسع الأقنية ، تضخم وحؤول النسيج الظهاري الأقني ، وتكوين الكيس.

HP المحتملة:

1. وفقًا للموجات فوق الصوتية: النمط المعزز ، التمدد غير المتماثل الخشن لقنوات البنكرياس أو تشوه البنكرياس مع محيط غير واضح.

2. طبقاً لبيانات التصوير المقطعي المحوسب: تشوه في البنكرياس مع محيط غير واضح.

3. وفقًا لـ ERCP: مناطق مفردة غير منتظمة الشكل لتوسع قناة البنكرياس الرئيسية ؛ عيوب داخل القناة غير معززة ، تشبه حصوات البنكرياس غير المقواة أو سدادات البروتين.

4. وفقا لاختبار سيكريتين: انخفاض مرضي في تركيز البيكربونات أو انخفاض في إنتاج الإنزيمات مع انخفاض حجم الإفراز.

5. طبقاً لاختبارات مجهولة: لوحظت تغييرات متزامنة في اختبار RABT واختبار الكيموتربسين البرازي على مدى عدة أشهر.

6. الصورة النسيجية: تليف داخل الفصيص مع إحدى السمات التالية: فقدان حمة الإفرازات الخارجية. جزر لانجرهانز المعزولة ؛ الأكياس الكاذبة.

يمكن إجراء التشخيص الأولي للشلل الدماغي في مرحلة استجواب المريض.
في الممارسة السريرية ، يعتمد التشخيص على مجموعة من الاختبارات.
يوصى باستخدام الموجات فوق الصوتية كمرحلة أولى من التشخيص نظرًا لانتشارها وتوافرها على نطاق واسع.
مع اختبار الإيلاستاز ، بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية ، يمكن الكشف عن انتهاكات وظيفة البنكرياس الخارجية. في كثير من الحالات ، لا يمكن إجراء التقييم المباشر لوظيفة البنكرياس لفترة طويلة ، وفي هذا الصدد ، تكون الاختبارات المباشرة ذات أهمية علمية بشكل أساسي.
بعد الحصول على علامات الموجات فوق الصوتية السريرية للشلل الدماغي في مريض لديه صورة سريرية واضحة للمرض ، يمكن حذف المزيد من البحوث.
تحتل ERCP و CT و MRI المرحلة الثانية من خوارزمية التشخيص. تُستخدم عند الشك أو عندما تحتاج إلى الحصول على فكرة مفصلة:

يوفر ERCP معلومات مفصلة حول نظام الأقنية ؛
- التصوير المقطعي المحوسب: معلومات عن تكوينات السوائل (الخراجات ، والتشوهات خارج البنكرياس) ؛
- يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي حساسًا للكشف عن التغيرات الليفية المبكرة التي تسبق التكلسات والتغيرات المورفولوجية الإجمالية.
جميع الدراسات الفنية ضرورية للتشخيص التفريقي للإصابة بالشلل الدماغي وسرطان البنكرياس. الموجات فوق الصوتية الداخلية و ERCP و CT و MRI تكمل بعضها البعض. إن الجمع بين الموجات فوق الصوتية الداخلية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، و ERCP يزيد من حساسية التشخيص بنسبة تصل إلى 95-97٪ ، وخصوصية تصل إلى 100٪.
في حالة الاشتباه بسرطان البنكرياس ، داء المشوكات العدارية ، التهاب البنكرياس المناعي الذاتي ، السل ، يجب إجراء الخزعة المستهدفة في أقرب وقت ممكن ، متبوعة بالفحص النسيجي أو الخلوي.
نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات مع ERCP والتكلفة العالية للدراسة ، يُقترح إجراء EUS ، والذي يسمح أيضًا بأخذ خزعة من البروستاتا.

التشخيصات المخبرية

يعتمد التشخيص المختبري لالتهاب البنكرياس المزمن على تحديد نشاط إنزيمات البنكرياس في الدم والبول وتشخيص قصور الغدد الصماء والغدد الصماء. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء اختبار شامل للدم السريري البيوكيميائي والعام.

دراسة محتوى انزيمات البنكرياس في الدم والبول.

1.تحديد مستوى الأميليز في الدم والبولهو الاختبار التشخيصي الأكثر شيوعًا. لها حساسية منخفضة بسبب قصر مدة فرط أميلاز الدم وفرط أميلاز البول في التهاب البنكرياس.
يبدأ مستوى الأميليز في الدم في الارتفاع بعد 2-12 ساعة من بداية تفاقم المرض ، ويصل إلى الحد الأقصى بعد 20-30 ساعة ويعود إلى طبيعته بعد 2-4 أيام (مع مسار موات للمرض).
يبدأ محتوى الأميليز في البول في الارتفاع بعد 4-6 ساعات من بداية التفاقم وبعد 8-10 ساعات (وفقًا لبعض التقارير - بعد 3 أيام) يمكن أن يعود إلى طبيعته.
في حالة التفاقم الشديد للشلل الدماغي في المرضى الذين لديهم تاريخ طويل ، في كثير من الحالات ، يتم تسجيل قيم الأميليز الطبيعية أو غير الطبيعية.
يعتبر تحديد محتوى الأميليز في البول أكثر إفادة منه في الدم ، لأن فرط أميلاز البول أكثر مقاومة من فرط أميلاز الدم. في بعض الحالات ، لا توجد علاقة مباشرة بين شدة التهاب البنكرياس ونشاط الأميليز في الدم والبول.

لزيادة خصوصية دراسة الأميليز في الدم (خاصة في المرضى الذين لديهم محتوى طبيعي من إجمالي الأميلاز) ، من الضروري تحديد ليس المحتوى الكلي للإنزيم ، ولكن إيزو أميليز البنكرياس.
لا تتجاوز خصوصية تقدير أميليز البنكرياس في CP 88.6٪ مع حساسية 40.0-96.9٪.

2. تحديد مصل الليبازغير حساسة وغنية بالمعلومات. من المستحيل تحديد شدة التفاقم الحالي لالتهاب البنكرياس والتنبؤ الفوري بمستوى الليباز في الدم. تختلف البيانات المتعلقة بمدة فرط إنزيم الدم ، لكنها بالتأكيد أطول من تلك الخاصة بالأميلاز.

3. تحديد نشاط الإيلاستاز 1 في الدميعتبر الاختبار "المتأخر" الأكثر حساسية لتشخيص تفاقم الشلل الدماغي. يستمر مستوى الإنزيم المرتفع لمدة 8-10 أيام بعد الهجوم. خلال هذه الفترة ، زاد نشاط الإيلاستاز 1 في الدم في 100٪ من المرضى ، ومستوى الليباز - في 85٪ ، إيزو أميليز البنكرياس - في 43٪ ، إجمالي الأميليز - في 23٪ من المرضى.
لا تتوافق شدة فرط التنسج في الدم مع درجة تدمير أنسجة البنكرياس وليس لها قيمة تشخيصية كبيرة في القصور الوظيفي لدى مرضى الشلل الدماغي طويل الأمد.

تشخيص متباين

الحالات التي يكون فيها التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس المزمن ضروريًا(ناير آر جيه ، لولر إل ، ميلر إم آر ، 2007)

في أغلب الأحيان:
- التهاب المرارة الحاد؛
- التهاب البنكرياس الحاد؛
- نقص تروية الأمعاء أو نخر.
- انسداد القناة الصفراوية المشتركة.
- أورام البنكرياس.
- القرحة الهضمية؛
- الفشل الكلوي.

نادرًا:
- التهابات الزائدة الدودية الحادة؛
- التهاب البوق الحاد.
- مرض كرون؛
- الحمل خارج الرحم؛
- خزل المعدة
- انسداد معوي
- متلازمة القولون المتهيّج؛
- أمراض مختلفة تؤدي إلى تطور سوء الامتصاص ؛
- كيسات المبيض.
- سرطان الغدد الكيسية الحليمي في المبيض.
- اعتلال الجذور الصدري.

المضاعفات

ركود صفراوي (إيقاعي و anicteric) ؛
- النزيف (التهاب المريء التآكلي ، متلازمة مالوري فايس ، قرحة المعدة والأمعاء) ؛
- المضاعفات المعدية (ارتشاح التهابي ، التهاب الأقنية الصفراوية القيحي ، التهاب الصفاق ، حالات الإنتان) ؛
- ارتفاع ضغط الدم البابي تحت الكبد.
- تجلط الأوردة البابية والطحال.
- أزمات نقص السكر في الدم.
- ذات الجنب الانصباب.
- انسداد الاثني عشر.
- سرطان البنكرياس.
- استسقاء البنكرياس.
- متلازمة نقص تروية البطن.

العلاج بالخارج