Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Enfermedad por reflujo gastroesofágico en la práctica del médico de atención primaria. Forma erosiva de Gerb, 2.º grado de actividad.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica recurrente que se manifiesta con síntomas característicos y/o lesiones inflamatorias del esófago distal (esofagitis), causada por el reflujo (reflujo retrógrado) del contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago.

El famoso médico alemán Heinrich Quincke (Heinrich Quincke, 1842-1922) fue el primero en describir el reflujo gastroesofágico en 1879. Winkelstein escribió por primera vez sobre la esofagitis causada por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago en 1935, y el término " esofagitis por reflujo"introducido en 1946 por Allison al describir una úlcera esofágica benigna en el contexto de una esofagitis.

Predominio

El síntoma principal de la ERGE es la acidez de estómago. Según investigadores extranjeros, el 44% de los estadounidenses sufren acidez de estómago al menos una vez al mes y entre el 7% y el 10% la experimentan a diario. Durante el embarazo, la acidez de estómago es aún más común (60-80%).

Según los resultados de los estudios epidemiológicos, la esofagitis por reflujo se detecta en entre el 6 y el 12% de las personas que se sometieron a un examen endoscópico.

Así, la prevalencia de ERGE alcanza el 25-40% (según diversos autores) de la población adulta y supera la prevalencia de úlceras pépticas y colelitiasis, que se cree que afectan hasta al 10% de la población.

Clasificación

1. Según el cuadro endoscópico.

Hay ERGE endoscópicamente positiva y endoscópicamente negativa. Esta división es de gran importancia a la hora de elegir tácticas de tratamiento.

ERGE no erosivo o endoscópicamente negativo (en el que hay síntomas, se demuestra reflujo, pero no hay esofagitis) ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes.

Con la ERGE no erosiva, se observan con mayor frecuencia manifestaciones atípicas (cardíacas, laringofágicas, pulmonares) y el síndrome del intestino irritable también es mucho más común como enfermedad concomitante.

ERGE erosiva o endoscópicamente positiva (hay síntomas y está comprobada esofagitis por reflujo) ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes.

En 1994, en el Congreso Mundial de Gastroenterología en Los Ángeles, se adoptó la siguiente clasificación de esofagitis por reflujo:

Grado	imagen endoscópica
A	Defectos de la membrana mucosa (uno o más) que miden 5 mm o menos y que no se extienden más allá de 2 pliegues de la membrana mucosa del esófago
EN	Defectos de la membrana mucosa (uno o más) mayores de 5 mm, que no se extienden más allá de 2 pliegues de la membrana mucosa del esófago
CON	Defectos de la membrana mucosa que no se extienden más allá de 2 pliegues de la membrana mucosa del esófago, pero que involucran menos del 75% de la circunferencia del esófago.
D	Defectos de la membrana mucosa que afectan a más del 75% de la circunferencia del esófago.
Nota:	El término "daño a la membrana mucosa del esófago" se refiere a todos los cambios en la membrana mucosa del esófago que ocurren durante la erosión, incluido el eritema (hiperemia inflamatoria limitada) y una capa blanca de fibrina en la superficie, ulceración.

2. Por la presencia o ausencia de complicaciones

Hay ERGE simples y complicadas. Las complicaciones (así como los síntomas) se dividen a su vez en esofágicas y extraesofágicas.

Ejemplos de formulación de diagnóstico.

ERGE, forma no erosiva con predominio de reflujo biliar, persistente durante el tratamiento con IBP.

ERGE: esofagitis, grado B, exacerbación (o remisión). Laringitis crónica, síndrome broncoespástico.

ERGE: esofagitis, grado C, exacerbación (o remisión). Esófago de Barrett, displasia de alto grado.

Patogénesis

1. Disminución de la función de la barrera antirreflujo del esfínter esofágico inferior

• Errores anatómicos: hernia de hiato, intervenciones quirúrgicas en o cerca de la abertura esofágica del diafragma (vagotomía, resección de la parte cardíaca del estómago).
• Disminución del tono del esfínter esofágico inferior en reposo y desarrollo de su insuficiencia.
• Un aumento en el número de episodios de relajación espontánea del esfínter esofágico inferior (normalmente no hay más de 50 episodios de relajación por día y estas relajaciones están ligadas a la ingesta de alimentos).

2. Reducción del aclaramiento (limpieza) del esófago. debido a una salivación insuficiente para neutralizar el ácido clorhídrico liberado desde el estómago, lo que reduce la peristalsis esofágica.

3. Efectos perjudiciales del reflujo sobre la mucosa del esófago.

4. Reducción de la resistencia de la mucosa esofágica. a los efectos dañinos de factores agresivos del contenido gástrico y duodenal.

5. Problemas de vaciado gástrico(piloroespasmo en la úlcera péptica, estenosis pilórica, gastroparesia diabética, anemia por deficiencia de hierro, uso prolongado de antiespasmódicos, nitratos, antagonistas del calcio, etc.) La ralentización del vaciado del estómago provoca su distensión, aumenta la presión en el mismo y, en última instancia, contribuye a la descarga del contenido gástrico hacia el esófago.

6. Aumento de la presión intraabdominal(obesidad, ingestión de grandes cantidades de alimentos, flatulencias, embarazo, ascitis).

7. Infección por Helicobacter? Esta cuestión no puede considerarse completamente estudiada. Se cree que Helicobacter pylori (HP) se encuentra en el esófago solo cuando se desarrolla en él metaplasia del intestino delgado, es decir, " El esófago de Barrett"(sin embargo, no en todos los pacientes). Al mismo tiempo, en pacientes infectados con HP, el esófago de Barrett se observa con menos frecuencia y la frecuencia de esofagitis erosiva en pacientes con úlcera péptica aumenta después de la terapia de erradicación.

Fecha de creación del archivo: 05 de septiembre de 2011
Documento modificado: 5 de septiembre de 2011
Copyright Vanyukov D.A.

S.S. Vyalov, S.A. Córbinskaya

Revisores:
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Lyashchenko Yu.N.
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Kapustin G.M.

Los costos de los cambios socioeconómicos y políticos en el mundo son los problemas de nutrición humana y los trastornos del estilo de vida que surgen como resultado entre la población. Esto se nota especialmente en la salud de los jóvenes, en particular de los estudiantes.
Para determinar tácticas efectivas para el manejo de estos pacientes, los médicos generales y terapeutas han desarrollado estas pautas.

Las cuestiones del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en jóvenes siguen siendo muy relevantes, a pesar de los importantes avances en endoscopia y farmacoterapia.

Las principales razones del curso desfavorable de la ERGE en entornos ambulatorios son las frecuentes recaídas y, como resultado, el desarrollo de complicaciones. Según autores nacionales y extranjeros, las complicaciones se observan en el 74,3% de los casos.

Un análisis ambulatorio del curso de la ERGE en jóvenes reveló recaídas frecuentes de la enfermedad en el 61,3% de los casos y complicaciones en el 56,2% de estos casos.

El análisis del tratamiento mostró una eficacia insuficiente asociada con la violación del régimen de tratamiento ambulatorio por parte de los pacientes: en el 72,4% de los casos (falta de asistencia a las citas repetidas, uso no sistémico de medicamentos, incumplimiento de la dieta, etc.), eficacia insuficiente de los medicamentos recetados: en el 36,2% de los casos, los pacientes no se presentaron a la observación preventiva (dispensario), el 34,2% de los casos.

Se llevó a cabo un detallado análisis clínico, diagnóstico, terapéutico y profiláctico durante la observación de 220 pacientes jóvenes en los centros clínicos del Departamento de Medicina General de la Universidad Rusa de la Amistad de los Pueblos en el marco del Programa de Salud. .

Vemos la importancia de este análisis en el desarrollo de un diagnóstico temprano y correcto de diversas formas de ERGE, sujeto a sucesivas etapas de tratamiento y observación en el dispensario (preventiva). De esto dependen en gran medida la elección del método de tratamiento y el resultado de la enfermedad.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un complejo de síntomas formado por un aumento patológico en la duración del contacto de la mucosa esofágica con el contenido gástrico ácido, que es consecuencia de un defecto en la motilidad del esófago y el estómago, y no de un aumento de La acidez del jugo gástrico. Definición de ERGE (Genval, 1999).

Según varios autores, la prevalencia de ERGE en Rusia entre la población adulta oscila entre el 40 y el 75%, y la esofagitis se encuentra en el 45-80% de las personas con ERGE. La incidencia de esofagitis grave es de 5 casos por 100.000 habitantes al año. En Europa occidental y Estados Unidos, hasta el 40-50% de las personas experimentan constantemente acidez de estómago; entre los que se sometieron a endoscopia: se detectó esofagitis en el 12-16% de los casos, estenosis esofágica en el 7-23% de los casos y sangrado en el 2% de los casos. El 20% de los pacientes con ERGE buscan ayuda médica.

La prevalencia del esófago de Barrett (EB) entre personas con esofagitis es aproximadamente del 3%. En los últimos cinco años se ha producido un marcado aumento en la incidencia del adenocarcinoma de esófago (AEC) y la incidencia de su detección se estima actualmente en 6-8 casos nuevos por 100.000 habitantes por año. El adenocarcinoma de esófago se desarrolla en el 0,5% de los pacientes con esófago de Barrett por año con displasia epitelial de bajo grado, y en el 6% por año con displasia de alto grado. La incidencia de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett aumenta a 800 casos por 100.000 habitantes por año. Por lo tanto, la presencia de esófago de Barrett aumenta diez veces el riesgo de desarrollo posterior de PCA (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

En la patogénesis se consideran 2 grupos de factores: predisponentes y permisivos.

Factores predisponentes:

• Hernia hiatal;
• obesidad;
• consumo de alcohol;
• medicamentos (medicamentos con propiedades anticolinérgicas, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores H2, fenotiazinas, nitratos, antiespasmódicos universales, opiáceos, etc.)

Factores permisivos:

• disfunción del esfínter esofágico inferior;
• disminución del aclaramiento esofágico; vaciamiento gástrico más lento
• cambios involutivos en el esófago en la vejez (reemplazo de fibras musculares por tejido conectivo, disminución del número de células secretoras, disminución de las propiedades protectoras de la mucosa y retención del reflujo en el esófago).

Clasificaciones de ERGE

Actualmente se utilizan diversas clasificaciones. Modificación de la clasificación propuesta en Genval sugiere la identificación de al menos dos tipos de enfermedades:

1. ERGE con esofagitis por reflujo, que se caracteriza por la presencia de ciertos daños en la mucosa del esófago, identificados mediante endoscopia (erosiones y úlceras);

2. ERGE sin esofagitis o enfermedad por reflujo endoscópicamente negativa, o enfermedad por reflujo no erosiva, en la que no se detecta daño a la membrana mucosa del esófago (erosiones y úlceras, así como esófago de Barrett). Los participantes en la Conferencia de Genval no consideran los llamados "signos menores" (edema, hiperemia de la mucosa esofágica) signos inequívocos de esofagitis.

A partir del significado semántico de la clasificación, que permite diagnosticar la enfermedad, así como determinar el tratamiento, su intensidad y duración, así como las tácticas de manejo del paciente, es recomendable identificar otro tipo de ERGE.

3. ERGE complicada (úlcera recurrente, estenosis, hemorragia, esófago de Barrett, adenocarcinoma de esófago). El aislamiento de este tipo de enfermedad requiere la participación de un cirujano en el tratamiento y una mayor actividad de la farmacoterapia. En el caso de un manejo conservador del paciente, aumenta la intensidad del control endoscópico.

Clasificaciones de ERGE por gravedad.(según Savary M., Miller G., 1993, modificado por Sheptulin A.A., 2001)

RE I grado de gravedad. Endoscópicamente, se revela un cuadro de esofagitis catarral y erosiones únicas cubren menos del 10% de la superficie de la membrana mucosa del esófago distal.

RE II grado de severidad. La erosión se vuelve confluente y cubre hasta el 50% de la superficie de la mucosa de la porción distal del esófago.

RE III grado de severidad. Erosiones de drenaje ubicadas circularmente, que ocupan casi toda la superficie de la mucosa del esófago.

RE IV grado de severidad. La formación de úlceras pépticas y estenosis del esófago, el desarrollo de metaplasia del intestino delgado de la mucosa esofágica (síndrome de Barrett).

Clasificación clínico-endoscópica

De interés es el nuevo clínico y endoscópico. clasificación adoptada en la IX Semana Europea de Gastroenterología en Ámsterdam, que divide la ERGE en tres grupos:

1. La ERGE no erosiva es la forma más común (60% de todos los casos de ERGE), que incluye ERGE sin signos de esofagitis y esofagitis catarral, la forma más favorable;

2. Forma erosiva-ulcerosa de ERGE (34%) y sus complicaciones: úlcera y estenosis del esófago;

3. Esófago de Barrett (6%): metaplasia del epitelio escamoso estratificado a epitelio columnar en el esófago distal como consecuencia de la ERGE. El aislamiento de PB se debe a que el epitelio columnar de tipo intestinal especializado se considera una condición precancerosa.

Al mismo tiempo, la modificación de la clasificación de Genval, que en términos prácticos es la más prometedora y conveniente, tiene el mayor significado práctico.

Clasificación de ERGE endoscópicamente positiva

(Los Ángeles, 1995):

• Grado A. Uno o más defectos de la mucosa, de tamaño inferior a 5 mm.
• Grado B. Defecto de la mucosa mayor de 5 mm, que no se extiende más allá de 2 pliegues de la mucosa esofágica (SOP).
• Grado C. Defectos de la mucosa que se extienden más allá de los dos pliegues del SOP, pero que involucran< 75% окружности.
• Grado D. Defectos de la mucosa, que afecten al 75% o más de la circunferencia del SOP.

Complicaciones: úlceras, estenosis, hemorragias, esófago de Barrett, laringitis, asma bronquial, neumonía por aspiración.

Clasificación de ERGE endoscópicamente negativo:

• la presencia de síntomas, sin daño a la mucosa.

Quejas

I. Quejas esofágicas

• dolor al tragar (odinofagia);
• sensación de “nudo” en la garganta;
• sensación de una gran cantidad de líquido en la boca;
• el dolor en la región epigástrica, en la proyección de la apófisis xifoides, ocurre después de comer, al agacharse y por la noche;
• disfagia;
• acidez de estómago, que empeora con errores en la dieta, consumo de alcohol, bebidas carbonatadas o agacharse; en posición horizontal;
• eructos de comida, empeora después de comer o beber bebidas carbonatadas;
• La regurgitación de alimentos aumenta con el estrés físico.

II. Quejas extraesofágicas

• el dolor retroesternal que simula una angina de pecho (cardialgia) está asociado con la ingesta de alimentos y las propiedades físicas de los alimentos, la posición del cuerpo y puede aliviarse tomando aguas minerales alcalinas o antiácidos;
• tos crónica, dificultad para respirar, que ocurre con mayor frecuencia en posición acostada;
• ronquera de voz, babeo;
• erosión en las encías;
• hinchazón, náuseas, vómitos.

A pesar de la variedad de manifestaciones clínicas, hay que reconocer que la acidez de estómago es el síntoma principal y, en muchos casos, el único de la enfermedad. Afecta principalmente a la calidad de vida, tanto en presencia como en ausencia de esofagitis.

Es importante recordar: para considerar la acidez de estómago como un síntoma de ERGE, es necesario asegurarse de que el paciente comprenda correctamente la definición de esta sensación, al menos la comprenda de la misma manera que el médico tratante.

La interpretación de la palabra "acidez de estómago" por parte de un paciente (y un médico) a menudo no es confiable. Por lo tanto, para evitar malentendidos en una conversación con un paciente, se recomienda no solo utilizar la palabra "acidez de estómago", sino dar su definición: "una sensación de ardor que sube desde el estómago o la parte inferior del pecho hasta el cuello". Esto permite identificar un mayor número de pacientes con acidez de estómago y asegura el diagnóstico correcto de ERGE. Para esta descripción de la acidez estomacal, se ha descubierto que los cuestionarios son un método de diagnóstico más sensible para la ERGE (sensibilidad del 92%) que la endoscopia y la monitorización del pH (Carlsson R., et al, 1998).

Otras manifestaciones clínicas son menos comunes y generalmente se asocian con complicaciones emergentes o con la gravedad de los trastornos funcionales.

Las manifestaciones extraesofágicas son importantes porque su diagnóstico diferencial se realiza con el síndrome coronario, que tiene un pronóstico más sombrío. Es necesario excluir la patología coronaria (ECG repetido, pruebas de esfuerzo, angiografía coronaria).

Cabe recordar que es posible una combinación de estas enfermedades y luego el dolor de esófago puede ser un desencadenante del dolor coronario.

En tal situación, el pronóstico está determinado por la enfermedad coronaria, pero la ERGE también debe tratarse con la máxima intensidad.

De las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE, el sistema respiratorio ocupa el primer lugar. La primera descripción de ataques de asfixia provocados por el llenado excesivo del estómago fue realizada por W.B. Osier, 1892, marcando así el inicio del estudio de la relación entre los ataques de obstrucción bronquial y los cambios en el esófago.

El reflujo gastroesofágico puede provocar tos, disnea y sibilancias en pacientes con asma bronquial (BA). Cuando se combinan ERGE y asma, su curso es severo, progresivo y requiere el uso temprano de hormonas glucocorticoides.

Es muy importante con esta combinación que los pacientes tengan “manifestaciones pulmonares”, que son el único equivalente de la ERGE.

Anamnesia

• duración de las denuncias y su dinámica;
• el examen que se está realizando;
• diagnóstico establecido, enfermedad crónica recién diagnosticada o ya conocida;
• tratamiento continuo (bajo supervisión médica, automedicación, no sistemático), terapia básica;
• efecto (con efecto temporal, remisión estable);
• vigilancia activa (realizada, no realizada).
• Alergias: ninguna o múltiples medicamentos, alimentos, hogar o específicamente a qué.

Objetivamente

La piel está limpia. Los ganglios linfáticos periféricos no están agrandados. La lengua está húmeda, cubierta con una capa blanca, con marcas de dientes a los lados. El abdomen es blando, moderadamente doloroso en la región epigástrica. El hígado a lo largo del borde del arco costal derecho es indoloro. No hay tensión muscular en la pared abdominal.

Formulación del diagnóstico.

• ERGE. Forma endoscópicamente positiva (EPF). Erosiones agudas del esófago.
• ERGE. Forma endoscópicamente negativa (ENF), etapa de subcompensación.
• ERGE. Forma endoscópicamente negativa (ENF), etapa de compensación (después del tratamiento).

Diagnóstico diferencial

• Asma bronquial y otras enfermedades broncopulmonares.
• Hernia de hiato (HH)
• Hernia de hiato deslizante (HSH)
• Úlcera gástrica localizada en la región cardíaca.

Diagnóstico (examen)

I. Métodos de diagnóstico básicos

II. Métodos de diagnóstico adicionales

• EGDS: esofagitis por reflujo; hiperemia e hinchazón de la mucosa esofágica; erosión del esófago distal, hernia de hiato.
• VEGDS: esofagitis por reflujo; hiperemia e hinchazón de la mucosa esofágica; erosión del esófago distal, hernia de hiato.
• Radiografía de esófago y estómago: hernia de hiato, estenosis esofágicas, esofagoespasmo, cambios erosivos y ulcerativos, reflujo.
• Monitoreo diario del pH: frecuencia y duración del reflujo, selección individual de medicamentos.
• Manometria: indicadores del movimiento de la pared esofágica y la función de sus esfínteres.
• Gammagrafía de esófago con tecnecio.
• Cromoendoscopia: detección de cambios metaplásicos y displásicos en el esófago.
• Bilimetría: verificación de reflujo alcalino y biliar; espectrofotometría de reflujo que contiene bilirrubina.
• Ecografía endoscópica: detección de tumor de crecimiento endofítico.
• Prueba de omeprazol.

Este orden de distribución de los métodos de investigación se debe a que más del 60% de los pacientes con ERGE son más allá de las capacidades del método endoscópico y su diagnóstico se basa en un análisis cuidadoso de las manifestaciones clínicas.

Los participantes de la Conferencia de Genval coincidieron en que se puede sospechar ERGE si la acidez estomacal ocurre dos o más días por semana.

Por lo tanto, el método principal sólo permite suponer ERGE, y luego se debe realizar lo siguiente: en primer lugar, un examen endoscópico, que debe excluir patología potencialmente mortal (oncológica, en primer lugar) y establecer el tipo de ERGE: presencia de esofagitis por reflujo y forma endoscópicamente negativa/positiva.

Principios generales de tratamiento.

1. Eliminación de los síntomas de la enfermedad.
2. Prevenir el reflujo
3. Reducir las propiedades dañinas del reflujo.
4. Mejora del aclaramiento esofágico
5. Aumento de la resistencia de la mucosa esofágica.
6. Tratamiento de la esofagitis
7. Prevenir el desarrollo de complicaciones y exacerbaciones de la enfermedad.
8. El tratamiento conservador debe ser integral e incluir tanto medicamentos como cambios en el estilo de vida.

1. Cambios en el estilo de vida

• después de comer, evite agacharse y no acostarse (durante 1,5 horas); dormir en una cama con la cabecera elevada al menos 15 cm;
• no use ropa ajustada ni cinturones ajustados, corsés, vendas,
• evite trabajar en una posición inclinada (lo que provoca un aumento de la presión intraabdominal);
• dejar de fumar y beber alcohol.

2. Cambiar tu dieta

• evite las comidas abundantes, no coma alimentos demasiado calientes, no coma por la noche (3-4 horas antes de acostarse);
• limitar el consumo de grasas, alcohol, café, chocolate, cítricos, cebollas verdes, ajo, evitar el consumo de jugos de frutas ácidas, productos que aumentan la formación de gases (irritan las mucosas);
• Evite el aumento de peso, reduzca el peso corporal si es obeso.

3. Limitar los medicamentos

• Evite tomar medicamentos que provoquen reflujo: nitratos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, antagonistas del calcio, betabloqueantes, teofilina, así como medicamentos que dañan el esófago: aspirina, antiinflamatorios no esteroides.

Terapia de drogas

El tratamiento farmacológico incluye los siguientes grupos de fármacos: alginatos; antiácidos; procinéticos; fármacos antisecretores.

Se deben utilizar antiácidos y alginatos con frecuencia, dependiendo de la gravedad de los síntomas.

• ranitidina 150 mg 2 veces al día o 300 mg por la noche;
• famotidina 20 mg 2 veces al día o 40 mg por la noche.

2.2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): al actuar intracelularmente sobre la enzima H+ K+ ATPasa, los fármacos inhiben la bomba de protones, proporcionando así una supresión pronunciada y a largo plazo de la producción de ácido:

• omeprazol
• lansoprazol 30 mg 2 veces al día (dosis diaria 60 mg);
• pantoprazol 20 mg 2 veces al día (dosis diaria 40 mg);
• esomeprazol 20 mg 2 veces al día (dosis diaria 40 mg);
• rabeprazol (dosis diaria 20 mg).

La terapia eficaz para la ERGE, especialmente teniendo en cuenta la aparición generalizada de su forma endoscópicamente negativa, debe reconocerse como el tratamiento que alivia más adecuadamente el síntoma decisivo. En este sentido, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se reconocen como la clase de fármacos más ventajosa utilizada en el tratamiento de pacientes con ERGE.

Los estudios que cumplen con los requisitos de la medicina basada en evidencia han demostrado que los IBP son superiores a los bloqueadores H2 de histamina y los procinéticos para aliviar la acidez de estómago.

En cuanto a la elección del fármaco, el más eficaz hoy en día es el rabeprazol, que se caracteriza por un rápido inicio de acción, una distribución bastante uniforme de la dosis eficaz a lo largo del día y un menor arsenal de efectos secundarios (ya que sólo el 30% se metaboliza en el hígado). Además, el rabeprazol se presenta en forma de comprimidos con 10 mg de principio activo, lo que es importante para el tratamiento de mantenimiento.

Parece que la ERGE no erosiva, a pesar de su importante impacto negativo en la calidad de vida, progresa a esofagitis erosiva en un pequeño porcentaje de casos, y desde este punto de vista su pronóstico es relativamente favorable. Este hecho ha llevado a la formación de un nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la ERGE endoscópicamente negativa: la terapia "a pedido", cuando se prescribe un inhibidor de la bomba de protones solo cuando se produce acidez de estómago. Tácticamente, el tratamiento de la ERGE con dosis terapéuticas completas se lleva a cabo hasta que se obtenga la remisión clínica y endoscópica (para la esofagitis por reflujo) o hasta que se obtenga la remisión clínica estable (para la forma no erosiva). De los inhibidores de la bomba de protones, el mejor en esta situación clínica es el rabeprazol.

La mayoría de los pacientes que padecen ERGE requieren terapia a largo plazo y, en la actualidad, los IBP son el método terapéutico preferido debido a su alta eficacia, especialmente para la esofagitis por reflujo en estadios II-III. Son ellos quienes son capaces de crear condiciones óptimas bajo las cuales curan las lesiones erosivas o erosivo-ulcerosas (es decir, mantienen el pH en el estómago por encima de 4 durante 20 horas). Cuando se logra la remisión clínica y endoscópica, es necesario continuar la terapia con dosis de mantenimiento de medicamentos (medias dosis diarias, a largo plazo o en la dosis inicial, cada dos días), que pueden controlar los síntomas. Los bloqueadores de los receptores H2 de histamina en combinación con procinéticos se pueden utilizar como terapia de mantenimiento.

En el caso de una forma negativa de ERGE, teniendo en cuenta las capacidades económicas del paciente, la terapia se puede realizar con bloqueadores de los receptores H2 de histamina en monoterapia o en combinación con procinéticos, y como terapia de mantenimiento se pueden utilizar antiácidos y alginatos. Estos últimos son preferibles.

Para la forma negativa de ERGE, la forma más óptima de terapia posterior es el tratamiento "a demanda", es decir, cuando el fármaco se utiliza sólo cuando aparecen síntomas (acidez de estómago). Los regímenes de terapia de mantenimiento son diferentes: de 2 a 4 semanas o cursos intermitentes.

Los pacientes con una forma endoscópicamente positiva de ERGE deben estar bajo vigilancia activa con control endoscópico una vez al año. En ausencia de efecto del tratamiento conservador en pacientes con ERGE (5-10% de los casos), en caso de que se desarrollen complicaciones, es necesario decidir sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico.

3. Procinéticos- tiene efecto antirreflujo:

• metoclopramida: Raglan, Cerucal 10 mg 3 veces al día 15-20 minutos antes de las comidas;
• Domperidona: motilium 10 mg 3 veces al día 15-20 minutos antes de las comidas.

Los procinéticos conducen a la restauración del estado fisiológico del esófago, mejoran su contractilidad y aumentan el tono del esfínter esofágico inferior. Motilium se considera el más eficaz (con menos efectos secundarios), lo que también es conveniente porque tiene dos formas, incluida la lingual, conveniente para detener la acidez estomacal que se desarrolla inesperadamente en pacientes en reposo en cama.

Regímenes de tratamiento Dependiendo del grado de esofagitis por reflujo:

• Alginatos o antiácidos: Gaviscon 10 ml 3 veces al día 1 hora después de las comidas y antes de acostarse en cualquier grado. El curso del tratamiento es de 4 a 6 semanas.
• Esofagitis por reflujo grado A: domperidona o cisaprida 10 mg 2-4 veces al día; Bloqueadores H2: receptores de histamina o rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. El curso del tratamiento es de 4 a 6 semanas.
• Esofagitis por reflujo grado B-D: rabeprazol 20-40 mg por día; omeprazol 20-40 mg por día; lansoprazol 30-60 mg por día; Domperidona 10 mg 4 veces al día. El curso del tratamiento es de 6 a 12 semanas.

Vigilancia activa

ERGE sin esofagitis (hay síntomas, pero no hay cambios visibles en la mucosa esofágica).

• Dieta nº 1. Domperidona o cisaprida 10 mg 3 veces al día + antiácidos 15 mg 1 hora después de las comidas 3 veces al día y antes de acostarse durante 10 días.
• Esofagitis por reflujo de primer grado de gravedad: dieta n. ° 1, bloqueadores de los receptores H2 de histamina: ranitidina 150 mg 2 veces al día o famotidina 20 mg 2 veces al día. Después de 6 a 8 semanas, el tratamiento se completa gradualmente si se produce la remisión.
• Esofagitis por reflujo de segunda gravedad: ranitidina 300 mg 2 veces al día o famotidina 40 mg 2 veces al día (mañana, noche). Si los síntomas desaparecen, reducir la dosis del fármaco 2 veces y continuar el tratamiento con un fármaco: ranitidina 300 mg (famotidina 40 mg a las 20 horas) u omeprozol 20 mg o lansoprazol 30 mg, una vez a las 15 horas. Después de 6 a 8 semanas, suspenda el tratamiento si se produce la remisión.
• Esofagitis por reflujo de 3er grado de gravedad: omeprazol o rabeprazol 20 mg 2 veces al día con un intervalo de 12 horas, y luego, en ausencia de síntomas, continuar tomando omeprazol o rabeprazol 20 mg al día o lansoprazol 30 mg a las 15 horas. hasta las 8 semanas. Luego ranitidina 150 mg o famotidina 20 mg durante un año.
• Esofagitis por reflujo de 4to grado de gravedad: omeprazol o rabeprazol 20 mg 2 veces al día o lansoprazol 30 mg 2 veces al día durante 8 semanas y, cuando se produzca la remisión, cambiar al uso continuo de ranitidina o famotidina.
• Los cursos preventivos de terapia con medicamentos se llevan a cabo previa solicitud (cuando aparecen síntomas clínicos).
• El tratamiento a demanda incluye la opción anterior o una dosis única de omeprazol 20 mg (lansoprazol 30 mg) y motilium 10 mg 3 veces al día durante 2 semanas.
• Los pacientes con síndrome de Barrett requieren un seguimiento especial: control endoscópico dinámico con biopsia y valoración histológica del grado de displasia. Con un bajo grado de displasia epitelial, el uso prolongado de IBP se prescribe con examen histológico después de 3 y 6 meses y luego, en ausencia de dinámica negativa, anualmente. Para displasia epitelial de alto grado, tratamiento quirúrgico (endoscópico).

Indicaciones de tratamiento quirúrgico.

• Falta de efecto de la terapia conservadora.
• Desarrollo de complicaciones de ERGE (úlceras, sangrado repetido, estenosis, esófago de Barrett con presencia de displasia de alto grado confirmada histológicamente).
• La necesidad de una terapia antirreflujo constante en las calles jóvenes.
• Neumonía por aspiración frecuente.
• Combinación de ERGE con hernia de hiato.

En los últimos años se ha comenzado a introducir la funduplicatura laparoscópica, que proporciona menores tasas de mortalidad y periodos de rehabilitación más tempranos.

Complicaciones

• Úlceras pépticas del esófago.
• Estenosis esofágicas
• Sangrado por úlceras esofágicas.
• El síndrome de Barrett es un precáncer, el riesgo de desarrollar adenocarcinoma en pacientes aumenta entre 30 y 125 veces.
• Adenocarcinoma de esófago (cáncer).

El esófago de Barrett

El esófago de Barrett es una afección patológica en la que se produce metaplasia intestinal de células columnares del epitelio escamoso estratificado del esófago, es decir, es reemplazado por un epitelio columnar especializado del intestino delgado (con presencia de células caliciformes), una afección potencialmente precancerosa. La prevalencia de la enfermedad es de 1 de cada 10 pacientes con esofagitis.

Manejo de pacientes con esófago de Barrett

El seguimiento activo de los pacientes con esófago de Barrett puede prevenir el desarrollo de adenocarcinoma de esófago en casos de diagnóstico precoz de displasia epitelial. La verificación del diagnóstico de esófago de Barrett y la determinación del grado de displasia se realiza mediante examen histológico. Intensidad de observación (endoscópica) 1 vez por trimestre.

• Examen histológico: displasia de bajo grado: al menos 20 mg de rabeprazol con examen histológico repetido después de 3 meses.
• Si persiste la displasia de bajo grado, ingesta constante de rabeprazol 20 mg con examen histológico repetido después de 3 meses y luego anualmente.
• Displasia de alto grado: al menos 20 mg de rabeprazol, seguido de una evaluación de los resultados del examen histológico y una decisión sobre el tratamiento endoscópico o quirúrgico.

Se utilizan las siguientes técnicas endoscópicas:

• funduplicatura laparoscópica;
• destrucción por láser;
• electrocoagulación;
• destrucción fotodinámica (los medicamentos fotosensibilizantes se administran entre 48 y 72 horas antes del procedimiento y luego se tratan con láser);
• Resección local endoscópica de la mucosa esofágica.

Así, los resultados del estudio realizado en el marco del programa "Salud" mostraron que una etapa ambulatoria de diagnóstico y tratamiento de pacientes con ERGE realizada metódicamente correctamente permite prevenir el desarrollo de complicaciones, así como identificar oportunamente diversas complicaciones. en jóvenes, lo que permite iniciar un tratamiento patogénico temprano.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (abreviada como ERGE) es una enfermedad en la que el contenido del estómago a menudo regresa al esófago, lo que provoca inflamación de las paredes esofágicas.

En algunos casos, el reflujo, p. El movimiento de los alimentos y el jugo gástrico a través del esfínter esofágico inferior hacia el esófago ocurre ocasionalmente en personas sanas, por ejemplo, con una sola comida en exceso. Si hay muchos yesos de este tipo y van acompañados de síntomas desagradables, entonces esta afección es una enfermedad.

Hay dos formas principales de enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• enfermedad por reflujo (NERD) no erosiva (endoscópicamente negativa): ocurre en el 70% de los casos;
• Esofagitis por reflujo (RE): la incidencia es aproximadamente el 30% del número total de diagnósticos de ERGE.

El estado de la mucosa esofágica se evalúa por etapas según la clasificación de Savary-Miller o según los grados de la clasificación de Los Ángeles.

Se distinguen los siguientes grados de ERGE:

• cero: no se diagnostican síntomas de esofagitis por reflujo;
• primero: aparecen áreas de erosión que no se fusionan, se observa hiperemia de la membrana mucosa;
• el área total de áreas erosivas ocupa menos del 10% de toda el área de la parte distal del esófago;
• segundo: el área de erosión varía del 10 al 50% de la superficie total de la mucosa;
• tercero: hay múltiples lesiones erosivas y ulcerativas que se encuentran en toda la superficie del esófago;
• cuarto: se producen úlceras profundas y se diagnostica esófago de Barrett.

La clasificación de Los Ángeles se aplica únicamente a las variedades erosivas de la enfermedad:

• grado A: no hay más que varios defectos de la membrana mucosa de hasta 5 mm de largo, cada uno de los cuales se extiende a no más de dos de sus pliegues;
• grado B: la longitud de los defectos supera los 5 mm, ninguno de ellos se extiende a más de dos pliegues de la mucosa;
• grado C: defectos distribuidos en más de dos pliegues, su área total es inferior al 75% de la circunferencia de la abertura esofágica;
• grado D: el área de los defectos supera el 75% de la circunferencia del esófago.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

El reflujo gastroesofágico (gastroesofágico) es el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. El término "reflujo" significa la dirección del movimiento en la dirección opuesta, no fisiológica.

Con el reflujo, las gachas con jugo gástrico pueden pasar del estómago al esófago. Este proceso es bastante aceptable si se repite sólo ocasionalmente, por ejemplo, después de una comida abundante o con curvaturas pronunciadas del cuerpo después del almuerzo.

En ausencia de patologías, el reflujo gastroesofágico periódico no tiene consecuencias adversas, ya que la superficie de la mucosa esofágica está en gran medida protegida del daño del ambiente ácido del jugo gástrico.

En una persona sana, los episodios de reflujo no deberían ocurrir más de una vez por hora. Después de esto, las paredes del esófago se limpian inmediatamente retirando las gachas de comida al estómago. En gran medida, esto se ve facilitado por la saliva que fluye constantemente por el esófago. Los bicarbonatos que contiene neutralizan los efectos destructivos del jugo gástrico sobre la mucosa esofágica.

Causas de la formación de ERGE

Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• disminución del tono del esfínter esofágico inferior;
• disminución de la capacidad de las paredes del esófago para autolimpiarse;
• violación de la acidez del jugo gástrico;
• obesidad;
• embarazo, durante el cual el estómago y otros órganos del sistema digestivo son comprimidos por el útero en crecimiento;
• ingesta frecuente de alimentos grasos, picantes, alcohol, café;
• de fumar;
• la presencia de una hernia de hiato;
• comer en exceso o comer demasiado rápido, lo que provoca que se trague una cantidad significativa de aire;
• abuso de alimentos que tardan mucho en digerirse en el estómago;
• aumento de la presión intraabdominal debido a agacharse frecuentemente durante el trabajo, realizar ciertos ejercicios físicos, usar ropa ajustada, etc.

Métodos de diagnóstico

Para diagnosticar el reflujo gastroesofágico, se utilizan los siguientes métodos:

• examen endoscópico del esófago, que permite identificar cambios inflamatorios, erosiones, úlceras y otras patologías;
• Monitoreo diario de la acidez (pH) en la parte inferior del esófago. Normalmente, el nivel de pH debe estar en el rango de 4 a 7, los cambios en los datos reales pueden indicar la causa de la enfermedad;
• Radiografía del esófago: le permite detectar una hernia de hiato, úlceras, erosión, etc.;
• examen manométrico de los esfínteres esofágicos, realizado para evaluar su tono;
• gammagrafía del esófago con sustancias radiactivas, realizada para evaluar el aclaramiento esofágico;
• Biopsia esofágica: se realiza si se sospecha que hay esófago de Barrett.

Al realizar un examen, se debe diferenciar la ERGE de la ulcerosa, la esofagitis y otras enfermedades del sistema digestivo.

Síntomas

La enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes adultos se acompaña de los siguientes síntomas:

• La acidez de estómago es el síntoma principal de esta enfermedad. Como regla general, ocurre entre 1 y 1,5 horas después de comer, así como por la noche. La sensación de malestar puede aumentar después de beber bebidas carbonatadas, café, después de una actividad física intensa o comer en exceso;
• dolor en el área del pecho, que en algunos casos puede ser similar al dolor de la angina de pecho;
• eructos de contenido gástrico o aire. Ocurre como resultado de la entrada del contenido del estómago al esófago y luego a la cavidad bucal;
• sabor amargo en la boca: aparece como resultado de eructar;
• disfagia (dificultad para tragar alimentos): aparece como resultado de una inflamación prolongada de las paredes del esófago y la irritación de la laringe;
• náuseas;
• vómitos - en casos complicados;
• hipo: aparece debido a la irritación del nervio frénico y la posterior contracción del diafragma;
• dolor de garganta;
• cambios de voz (disfonía): ronquera, dificultad al intentar hablar en voz alta;
• trastornos dentales: periodontitis, gingivitis, etc.;
• manifestaciones respiratorias: dificultad para respirar, tos, especialmente al acostarse.

En los niños pequeños, el reflujo gastroesofágico fisiológico ocurre con mucha más frecuencia que en los adultos, lo que se debe a las características del aparato esfinteriano y al pequeño volumen del estómago. En los primeros tres meses de vida, los bebés suelen experimentar regurgitaciones o vómitos, lo que no supone un peligro grave. Con el posterior establecimiento de una barrera antirreflujo, estas manifestaciones desaparecen paulatinamente.

Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad por reflujo gastroesofágico se desarrolla en niños en un momento en el que los síntomas de regurgitación o regurgitación deberían haber desaparecido hace mucho tiempo. En este caso, los niños pueden quejarse de dolor al tragar alimentos, sensación de un bulto en el pecho.

Uno de los signos característicos de la ERGE en los niños es el descubrimiento de una mancha blanca en la almohada después de dormir, lo que indica eructos frecuentes durante la noche.

El resto de síntomas del reflujo gastroesofágico en niños suelen ser los mismos que en pacientes adultos.

Tratamiento

El tratamiento del reflujo gastroesofágico incluye tres grupos generales de métodos: cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y cirugía.

Cambiar su estilo de vida implica hacer lo siguiente:

• normalización del peso corporal;
• exclusión de la dieta de café, té fuerte, alimentos grasos, picantes y fritos, bebidas carbonatadas, cebollas, ajo, frutas cítricas;
• adherencia a la dieta;
• negativa a usar ropa y accesorios ajustados (cinturones, cinturillas) que compriman fuertemente el área del pecho y la cintura;
• evitar la flexión frecuente del cuerpo, rechazar el trabajo físico pesado;
• duerma por la noche con la cabecera de la cama ligeramente elevada (15 - 20 cm).

La terapia con medicamentos implica el uso de los siguientes medios:

• prescripción de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, rabeprazol) y otros agentes antisecretores;
• tomar procinéticos para mejorar la peristalsis del estómago y los intestinos (cerucal, motilium);
• prescripción de antiácidos (Maalox, fosfalugel, etc.);
• tomar preparaciones vitamínicas, incluidas las vitaminas B5 y U, para restaurar la membrana mucosa del esófago y fortalecer el cuerpo en general.

El tratamiento quirúrgico se realiza en presencia de complicaciones graves, como daño al esófago de tercer o cuarto grado, esófago de Barrett, etc.

Actualmente, el tipo de cirugía más común para el tratamiento de la ERGE es la funduplicatura, realizada mediante el método laparoscópico. Durante la operación, el cirujano forma un pliegue especial a partir de una parte del estómago, llamado fondo de ojo, alrededor de la parte inferior del esófago, es decir, crea una válvula artificial. La efectividad de este procedimiento es bastante alta: alrededor del 80% de los pacientes no se quejan de la aparición de reflujo durante los próximos 10 años, el resto se ve obligado a tomar medicamentos debido a la persistencia de algunos síntomas de la enfermedad.

Remedios caseros

• decocción de semillas de lino: se vierte una cucharadita de materia prima con un vaso de agua hirviendo, se mantiene durante 5 minutos a fuego lento, luego se deja durante media hora y se filtra. Posteriormente, tomar tres veces al día, como media, un tercio de vaso, tibio;
• aceite de espino amarillo o rosa mosqueta: tomar una cucharadita hasta tres veces al día;
• una colección de hierbas: hierba de San Juan (4 partes), caléndula, plátano, raíces de regaliz, cálamo (2 partes cada una), flores de tanaceto y menta (1 parte cada una) vierta un vaso de agua hirviendo, filtre después de media hora. Posteriormente, no tome más de un tercio de vaso tres veces al día, calentado hasta un estado cálido.

Posibles complicaciones

Una de las complicaciones más graves de la ERGE es el desarrollo del esófago de Barrett, caracterizado por cambios patológicos en el epitelio. Esta afección es una enfermedad precancerosa y, por lo tanto, requiere un tratamiento eficaz, en algunos casos tratamiento quirúrgico.

Otra complicación grave es la aparición de sangrado debido al desarrollo de úlceras en el esófago.

Como resultado del daño erosivo y ulcerativo a largo plazo, posteriormente pueden aparecer cicatrices que conducen a la aparición de estrías, estrechamientos patológicos de la luz del esófago.

Dieta

La dieta para la ERGE implica seguir las siguientes recomendaciones:

• evitando comer en exceso; comer comidas pequeñas a intervalos regulares;
• negativa a comer al final de la tarde y por la noche;
• exclusión de la dieta o reducción de la proporción de los siguientes productos en ella: carnes grasas, café, té, leche, nata, bebidas carbonatadas, naranjas, limones, tomates, chocolate, ajo, cebollas;
• Reducir la ingesta calórica para normalizar el peso corporal.

Características de la ERGE en niños y recién nacidos.

En los recién nacidos, el esófago tiene forma de embudo y se estrecha en la parte cervical. La constricción diafragmática menor de un año es débil, por lo que los niños a menudo experimentan regurgitación de alimentos.

La formación de músculos desarrollados del esófago continúa hasta los 10 años.

La incidencia de reflujo patológico en bebés es del 8 al 10%. Los bebés prematuros, así como los que padecen alergias o deficiencia de lactosa, están predispuestos a sufrir este trastorno.

La ERGE en los niños puede manifestarse con síntomas pronunciados: vómitos en fuente, a veces mezclados con sangre o bilis, problemas respiratorios, incluida tos.

En los niños pequeños, el llanto puede caracterizarse por ronquera y cambios de tono. Los niños mayores a menudo experimentan enfermedades respiratorias como otitis y bronquitis, que se desarrollan como resultado del contenido gástrico que ingresa a la laringe a través de la laringe hacia la cavidad de los órganos otorrinolaringológicos.

Es necesario tener en cuenta que si un niño en el primer año de vida sufrió otitis media, neumonía y regurgitación persistente, lo más probable es que esto indique la presencia de enfermedad por reflujo. Si aparecen estos signos, debe consultar inmediatamente a un médico y someterse al examen prescrito.

Prevención

Para prevenir la aparición de trastornos por reflujo es recomendable seguir las siguientes recomendaciones:

• normalizar el peso corporal;
• dejar de beber alcohol y fumar;
• no comas en exceso;
• mantener regularidad en la alimentación;
• no coma después de 18 a 19 horas;
• reducir la proporción de alimentos grasos y picantes en la dieta;
• no abuse del café y del té fuerte;
• mantener una dieta equilibrada para normalizar el proceso de digestión;
• Llevar ropa cómoda y accesorios que no restrinjan el movimiento. Negarse a usar jeans ajustados, cinturones, corsés, fajas y otros artículos de vestuario ajustados;
• no descansar inmediatamente después de comer;
• abandonar las bebidas carbonatadas.

Si se cumplen estos requisitos, se minimizará el riesgo de ERGE.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico b (ERGE): desarrollo de cambios inflamatorios en el esófago distal y/o síntomas característicos debido al reflujo repetido y regular del contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago.

CIE-10
K21.0 Reflujo gastroesofágico con esofagitis
K21.9 Reflujo gastroesofágico sin esofagitis.

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce la verdadera prevalencia de la enfermedad debido a la amplia variabilidad de los síntomas clínicos. Los síntomas de ERGE, tras un interrogatorio cuidadoso, se encuentran en 20 a 50% de la población adulta, y signos endoscópicos en más de 7 a 10% de la población. En los Estados Unidos, entre el 10% y el 20% de los adultos experimentan semanalmente acidez de estómago, el síntoma principal de la ERGE. No existe un panorama epidemiológico completo para Rusia.
La verdadera prevalencia de ERGE es mucho mayor que los datos estadísticos, entre otras cosas porque solo menos de 1/3 de los pacientes con ERGE consultan a un médico.
Las mujeres y los hombres se enferman con la misma frecuencia.

CLASIFICACIÓN
Actualmente, existen dos formas de ERGE.
■ Enfermedad por reflujo endoscópicamente negativa o enfermedad por reflujo no erosiva, entre el 60% y el 65% de los casos.
■ Esofagitis por reflujo: 30 a 35% de los pacientes.
■ Complicaciones de la ERGE: estenosis péptica, hemorragia esofágica, esófago de Berrett, adenocarcinoma de esófago.
Para la esofagitis por reflujo, se recomienda utilizar la clasificación adoptada en el X Congreso Mundial de Gastroenterólogos (Los Ángeles, 1994) (Tabla 4-2).
Tabla 4-2. Clasificación de Los Ángeles de esofagitis por reflujo

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ERGE debe asumirse si el paciente presenta síntomas característicos B: pirosis, eructos, regurgitación; en algunos casos, se observan síntomas extraesofágicos B.
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
La ERGE se caracteriza por la ausencia de dependencia de la gravedad de los síntomas clínicos (pirosis, dolor, regurgitación) de la gravedad de los cambios en la membrana mucosa del esófago. Los síntomas de la enfermedad no permiten diferenciar la enfermedad por reflujo no erosiva de la esofagitis por reflujo.
La intensidad de las manifestaciones clínicas de ERGE depende de la concentración de ácido clorhídrico en el reflujo, la frecuencia y duración de su contacto con la membrana mucosa del esófago y la hipersensibilidad del esófago.

SÍNTOMAS ESOFÁGICOS DE ERGE
■ La acidez de estómago es una sensación de ardor de intensidad variable que se produce detrás del esternón (en el tercio inferior del esófago) y/o en la región epigástrica. La acidez de estómago ocurre en al menos el 75% de los pacientes y se produce debido al contacto prolongado del contenido ácido del estómago (pH inferior a 4) con la membrana mucosa del esófago. La gravedad de la acidez de estómago no se correlaciona con la gravedad de la esofagitis. Se caracteriza por una intensificación después de comer, beber bebidas carbonatadas, alcohol, durante el estrés físico, encorvado y en posición horizontal.
■ Los eructos ácidos suelen aumentar después de comer o beber bebidas carbonatadas. La regurgitación de alimentos, observada en algunos pacientes, aumenta con la actividad física y una posición que promueva la regurgitación.
■ La disfagia y la odinofagia (dolor al tragar) se observan con menos frecuencia. La aparición de disfagia persistente indica el desarrollo de estenosis esofágica. La disfagia rápidamente progresiva y la pérdida de peso pueden indicar el desarrollo de adenocarcinoma.
■ El dolor detrás del esternón puede irradiarse a la región interescapular, el cuello, la mandíbula inferior y la mitad izquierda del tórax; A menudo imitan la angina de pecho. El dolor de esófago se caracteriza por una relación con la ingesta de alimentos, la posición del cuerpo y su alivio con la ingesta de aguas minerales alcalinas y antiácidos.

SÍNTOMAS EXTRAESOURCALES DEL ERGE:
■ broncopulmonar: tos, ataques de asma;
■ otorrinolaringológico: ronquera, sequedad de garganta, sinusitis;
■ dental - caries, erosión del esmalte dental.

INVESTIGACIÓN INSTRUMENTAL
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN OBLIGATORIOS
ESTUDIOS INDIVIDUALES
■ FEGDS: permite diferenciar la enfermedad por reflujo no erosiva y la esofagitis por reflujo, para identificar la presencia de complicaciones A.
■ Biopsia de la mucosa esofágica en ERGE complicada: úlceras, estenosis, esófago de BerrettC.
■ Examen radiológico del esófago y del estómago: si se sospecha una hernia de hiato, estenosis o adenocarcinoma de esófago.
ESTUDIOS REALIZADOS EN DINÁMICA
■ FEGDS: no se puede repetir en caso de enfermedad por reflujo no erosiva.
■ Biopsia de la mucosa esofágica para ERGE complicada: úlceras, estenosis, esófago de Berrett.
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ADICIONALES
ESTUDIOS INDIVIDUALES
■ pHmetría intraesofágica de 24 horas: aumento del tiempo total de reflujo (pH inferior a 4,0 más del 5% durante el día) y duración del episodio de reflujo (más de 5 minutos). El método le permite evaluar el pH en el esófago y el estómago, la efectividad de los medicamentos; el valor del método es especialmente alto en presencia de manifestaciones extraesofágicas y la ausencia de efecto de la terapia.
■ Manometría intraesofágica: se realiza para evaluar el funcionamiento del esfínter esofágico inferior, la función motora del esófago.
■ Ecografía de los órganos abdominales: si la ERGE no cambia, se realiza para identificar patología concomitante de los órganos abdominales.
■ ECG, bicicleta ergométrica: se utiliza para el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica; no se detectan cambios con la ERGE.
■ Prueba B del inhibidor de la bomba de protones: alivio de los síntomas clínicos (acidez de estómago) mientras se toman inhibidores de la bomba de protones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con un cuadro clínico típico de la enfermedad, el diagnóstico diferencial no suele ser difícil. En presencia de síntomas extraesofágicos se debe diferenciar de la cardiopatía isquémica, patología broncopulmonar (asma bronquial, etc.). Para el diagnóstico diferencial de ERGE con esofagitis de otras etiologías, se realiza un examen histológico de muestras de biopsia.

INDICACIONES DE CONSULTA CON OTROS ESPECIALISTAS
El paciente debe ser remitido para consulta a especialistas si el diagnóstico es incierto, existen síntomas atípicos o extraesofágicos o se sospechan complicaciones. Es posible que deba consultar a un cardiólogo, neumólogo u otorrinolaringólogo (por ejemplo, a un cardiólogo si tiene dolor en el pecho que no se alivia tomando inhibidores de la bomba de protones).

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
■ Alivio de los síntomas clínicos.
■ Curación de erosiones.
■ Mejorar la calidad de vida.
■ Prevenir o manejar complicaciones.
■ Prevención de recaídas.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
■ Realizar un tratamiento antirreflujo en caso de curso complicado de la enfermedad, así como en caso de ineficacia de una terapia farmacológica adecuada.
■ Realizar una cirugía (fundoplicaturaA) si la terapia con medicamentos y las intervenciones endoscópicas o quirúrgicas son ineficaces en presencia de complicaciones de la esofagitis: estenosis, esófago de Berrett, sangrado.

TRATAMIENTO SIN MEDICAMENTOS
■ Recomendaciones para cambios en el estilo de vida y la dieta, cuya implementación tiene un efecto limitado en el tratamiento de la ERGE.
✧Evitar comidas copiosas.
✧Limitar el consumo de alimentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior y tienen un efecto irritante sobre la mucosa del esófago: alimentos ricos en grasas (leche entera, nata, pasteles, bollería), pescados y carnes grasos (ganso, pato, así como cerdo, cordero, ternera grasa), alcohol, bebidas que contengan cafeína (café, refrescos de cola, té fuerte, chocolate), frutas cítricas, tomates, cebollas, ajo, frituras, evite las bebidas carbonatadas.
✧Después de comer, evite inclinarse hacia adelante y en posición horizontal; La última comida se realiza a más tardar 3 horas antes de acostarse.
✧Duerma con la cabecera de la cama levantada.
✧Excluir cargas que aumenten la presión intraabdominal: no usar ropa ajustada ni cinturones ajustados, corsés, no levantar pesas de más de 8-10 kg con ambas manos, evitar la actividad física asociada con la tensión abdominal.
✧Dejar de fumar.
✧Mantener un peso corporal normal.
■ No tome medicamentos que promuevan el reflujoB (sedantes y tranquilizantes, inhibidores de los canales de calcio, bloqueadores β, teofilina, prostaglandinas, nitratos).

TERAPIA DE DROGAS
Duración del tratamiento para la ERGE: de 4 a 6 semanas para la enfermedad por reflujo no erosiva y al menos de 8 a 12 semanas para la esofagitis por reflujo, seguida de una terapia de mantenimiento durante 26 a 52 semanas.
La farmacoterapia incluye la prescripción de procinéticos, antiácidos y agentes antisecretores.
■ Procinéticos: domperidona 10 mg 4 veces al día.
■ El objetivo del tratamiento antisecretor para la ERGE es reducir el efecto dañino del contenido gástrico ácido sobre la mucosa esofágica durante el reflujo gastroesofágico. Los fármacos de elección son los inhibidores de la bomba de protones A (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
✧ERGE con esofagitis (8 a 12 semanas):
-omeprazol 20 mg 2 veces al día, o
–lansoprazol 30 mg 2 veces al día, o
–esomeprazol 40 mg/día, o
–rabeprazol 20 mg/día.
El criterio para la eficacia del tratamiento es el alivio de los síntomas y la curación de las erosiones. Si la dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones no es eficaz, se debe duplicar la dosis.
✧Enfermedad por reflujo no erosiva (4 a 6 semanas):
–omeprazol 20 mg/día, o
–lansoprazol 30 mg/día, o
–esomeprazol 20 mg/día, o
–rabeprazol 10-20 mg/día.
El criterio para la eficacia del tratamiento es la eliminación persistente de los síntomas.
■ Es posible tomar bloqueadores de los receptores H2 de histamina como fármacos antisecretores, pero su efecto es menor que el de los inhibidores de la bomba de protones.
■ Los antiácidos se pueden utilizar como tratamiento sintomático para la acidez estomacal poco frecuente, pero en este caso se debe dar preferencia a tomar inhibidores de la bomba de protones “a demanda”. Los antiácidos generalmente se prescriben 3 veces al día, entre 40 y 60 minutos después de las comidas, cuando ocurren con mayor frecuencia la acidez de estómago y el dolor en el pecho, y también por la noche.
■ Para la esofagitis por reflujo causada por el reflujo del contenido duodenal (principalmente ácidos biliares) hacia el esófago, que generalmente se observa en la colelitiasis, se logra un buen efecto tomando ácido ursodesoxicólico en una dosis de 250 a 350 mg/día. En este caso, es recomendable combinar ácido ursodesoxicólico con procinéticos en la dosis habitual.
La terapia de mantenimiento A generalmente se lleva a cabo con inhibidores de la bomba de protones de acuerdo con uno de los siguientes regímenes.
■ Uso continuo de inhibidores de la bomba de protones en dosis estándar o media dosis (omeprazol, esomeprazol - 10 o 20 mg/día, rabeprazol - 10 mg/día).
■ Terapia a demanda: tomar inhibidores de la bomba de protones cuando aparecen síntomas (en promedio una vez cada 3 días) para la enfermedad por reflujo endoscópicamente negativa.

CIRUGÍA
El objetivo de las operaciones destinadas a eliminar el reflujo (funduplicaturas, incluidas las endoscópicas) es restaurar la función normal del cardias.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
■ ineficacia de una terapia farmacológica adecuada;
■ complicaciones de la ERGE (estrecheces esofágicas, sangrado repetido);
■ Esófago de Berrett con displasia epitelial de alto grado debido al riesgo de malignidad.

DURACIÓN APROXIMADA DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Están determinados por el alivio de los síntomas clínicos y la curación de las erosiones durante el control FEGDS.

MANEJO ADICIONAL DEL PACIENTE
En el caso de enfermedad por reflujo no erosiva con alivio completo de los síntomas clínicos, no es necesario un control FEGDS. La remisión de la esofagitis por reflujo debe confirmarse mediante endoscopia. Cuando el cuadro clínico cambia, en algunos casos se realiza FEGDS.
La terapia de mantenimiento es obligatoria, ya que sin ella la enfermedad reaparece en el 90% de los pacientes dentro de los 6 meses (ver sección "Terapia farmacológica").
Se lleva a cabo un seguimiento dinámico del paciente para controlar las complicaciones, identificar el esófago de Berrett y controlar con medicamentos los síntomas de la enfermedad.
Se deben controlar los síntomas que sugieren complicaciones:
■ disfagia y odinofagia;
■ sangrado;
■ pérdida de peso corporal;
■ sensación temprana de saciedad;
■ dolor en el pecho;
■ vómitos frecuentes.
Si todos estos signos están presentes, está indicada la consulta con especialistas y un examen de diagnóstico adicional.
La metaplasia epitelial intestinal sirve como sustrato morfológico del esófago de Berrett asintomático. Factores de riesgo para el esófago de Berrett:
■ acidez de estómago más de 2 veces por semana;
■ género masculino;
■ duración de los síntomas más de 5 años.
Si se establece un diagnóstico de esófago de Berrett, se deben realizar exámenes endoscópicos con biopsias anualmente durante la terapia de mantenimiento continua con una dosis completa de inhibidores de la bomba de protones. Si se detecta displasia de bajo grado, se repite la FEGDS con biopsia y se realiza un examen histológico de la muestra de biopsia después de 6 meses. Si persiste la displasia de bajo grado, se recomienda realizar un nuevo examen histológico a los 6 meses. Si persiste la displasia de bajo grado, se realizan exámenes histológicos repetidos anualmente. Si se detecta displasia de alto grado, dos morfólogos evalúan de forma independiente el resultado del examen histológico. Una vez confirmado el diagnóstico se decide la cuestión del tratamiento endoscópico o quirúrgico del esófago de Berrett.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Se debe explicar al paciente que la ERGE es una afección crónica que generalmente requiere terapia de mantenimiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones para prevenir complicaciones.
El paciente debe seguir las recomendaciones de cambios en el estilo de vida (ver sección “Tratamiento no farmacológico”).
Se debe informar al paciente sobre las posibles complicaciones de la ERGE y recomendarle que consulte a un médico si se presentan síntomas de complicaciones (ver sección “Manejo adicional del paciente”).
A los pacientes con síntomas de reflujo no controlados a largo plazo se les debe explicar la necesidad de un examen endoscópico para identificar complicaciones (como el esófago de Berrett) y, en presencia de complicaciones, la necesidad de realizar FEGDS periódicamente con la toma de una muestra de biopsia.

PRONÓSTICO
En la enfermedad por reflujo no erosiva y la esofagitis por reflujo leve, el pronóstico suele ser favorable. Los pacientes pueden seguir trabajando durante mucho tiempo. La enfermedad no afecta la esperanza de vida, pero reduce significativamente su calidad durante una exacerbación. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno previenen el desarrollo de complicaciones y mantienen la capacidad para trabajar. El pronóstico empeora con una larga duración de la enfermedad en combinación con frecuentes recaídas a largo plazo, con formas complicadas de ERGE, especialmente con el desarrollo del esófago de Berrett, debido al mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) es una enfermedad crónica recurrente causada por el reflujo espontáneo y repetido regularmente del contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago, lo que provoca daños en la parte inferior del esófago.

Esofagitis por reflujo- un proceso inflamatorio en la parte distal del esófago, causado por el efecto sobre la membrana mucosa del órgano del jugo gástrico, la bilis y las enzimas de las secreciones pancreáticas e intestinales durante el reflujo gastroesofágico. Dependiendo de la gravedad y prevalencia de la inflamación, se distinguen cinco grados de EC, pero se diferencian únicamente en función de los resultados de un examen endoscópico.

Epidemiología. La prevalencia de ERGE alcanza el 50% entre los adultos. En Europa occidental y Estados Unidos, amplios estudios epidemiológicos indican que entre el 40 y el 50% de las personas experimentan constantemente (con distinta frecuencia) acidez de estómago, el síntoma principal de la ERGE.
Entre aquellos que se sometieron a un examen endoscópico del tracto digestivo superior, se detecta esofagitis de diversa gravedad en el 12-16% de los casos. El desarrollo de estenosis esofágicas se observó en 7-23%, sangrado, en 2% de los casos de esofagitis ulcerosa erosiva.
Entre las personas mayores de 80 años con hemorragia gastrointestinal, las erosiones y úlceras del esófago fueron la causa en el 21% de los casos, entre los pacientes en unidades de cuidados intensivos sometidos a cirugía, en ~25% de los casos.
El esófago de Barrett se desarrolla en el 15-20% de los pacientes con esofagitis. Adenocarcinoma: en el 0,5% de los pacientes con esófago de Barrett por año con un bajo grado de displasia epitelial, en el 6% por año, con un alto grado de displasia.

Etiología, patogénesis. Esencialmente, la ERGE es una especie de síndrome polietiológico; puede asociarse con úlcera péptica, diabetes mellitus, estreñimiento crónico, ocurrir en el contexto de ascitis y obesidad, complicar el embarazo, etc.

La ERGE se desarrolla debido a una disminución de la función de la barrera antirreflujo, que puede ocurrir de tres maneras:
a) disminución primaria de la presión en el esfínter esofágico inferior;
b) un aumento en el número de episodios de su relajación transitoria;
c) su destrucción total o parcial, por ejemplo, con hernia de hiato.

En personas sanas, el esfínter esofágico inferior, formado por músculo liso, tiene una presión tónica de 10 a 30 mmHg. Arte.
Aproximadamente 20-30 veces al día, se produce una relajación espontánea transitoria del esófago, que no siempre va acompañada de reflujo, mientras que en pacientes con ERGE, con cada relajación, el reflujo refluye hacia la luz del esófago.
La aparición de ERGE está determinada por la proporción de factores protectores y agresivos.
Las medidas de protección incluyen la función antirreflujo del esfínter esofágico inferior, la limpieza (aclaramiento) del esófago, la resistencia de la mucosa esofágica y la eliminación oportuna del contenido gástrico.

Los factores de agresión incluyen reflujo gastroesofágico con reflujo de ácido, pepsina, bilis y enzimas pancreáticas hacia el esófago; aumento de la presión intragástrica e intraabdominal; fumar, alcohol; medicamentos que contienen cafeína, anticolinérgicos, antiespasmódicos; menta; alimentos grasos, fritos y picantes; atracones; úlcera péptica, hernia diafragmática.

El papel más importante en el desarrollo de RE lo desempeña la naturaleza irritante del líquido: el reflujo.
Hay tres mecanismos principales de reflujo:
1) relajación completa transitoria del esfínter;
2) aumento transitorio de la presión intraabdominal (estreñimiento, embarazo, obesidad, flatulencia, etc.);
3) “reflujo libre” que ocurre espontáneamente asociado con una presión residual baja del esfínter.

La gravedad del RE está determinada por:
1) la duración del contacto del reflujo con la pared del esófago;
2) la capacidad dañina del material ácido o alcalino que penetra en él;
3) el grado de resistencia de los tejidos esofágicos. Recientemente, cuando se habla de la patogénesis de la enfermedad, se habla cada vez más de la importancia de la actividad funcional completa de las piernas del diafragma.

La incidencia de hernia de hiato aumenta con la edad y después de los 50 años ocurre en una de cada dos personas.

Cambios morfológicos.
Endoscópicamente, el ER se divide en 5 etapas (clasificación de Savary y Miller):
I - eritema del esófago distal, las erosiones están ausentes o son únicas, no confluentes;
II - las erosiones ocupan el 20% de la circunferencia del esófago;
III - erosiones o úlceras del 50% de la circunferencia del esófago;
IV - múltiples erosiones del drenaje, que llenan hasta el 100% de la circunferencia del esófago;
V - desarrollo de complicaciones (úlcera del esófago, estenosis y fibrosis de sus paredes, esófago corto, esófago de Barrett).

Muchos consideran que la última opción es precancrosis.
Más a menudo hay que lidiar con las manifestaciones iniciales de esofagitis.
Cuadro clinico. Los síntomas principales son acidez de estómago, dolor en el pecho, disfagia, odinofagia (dolor al tragar o dolor cuando los alimentos pasan por el esófago) y regurgitación (aparición del contenido del esófago o del estómago en la cavidad bucal).
La acidez de estómago puede servir como signo de prueba de ER cuando es más o menos constante y depende de la posición del cuerpo, intensificándose bruscamente o incluso apareciendo al agacharse y en posición horizontal, especialmente por la noche.
Esta acidez de estómago se puede combinar con eructos ácidos, una sensación de "cola" detrás del esternón y la aparición de un líquido salobre en la boca asociada con una hipersalivación refleja en respuesta al reflujo.

El contenido del estómago puede fluir hacia la laringe por la noche, lo que se acompaña de la aparición de una tos áspera, ladradora e improductiva, sensación de dolor de garganta y ronquera.
Junto con la acidez de estómago, el RE puede causar dolor en el tercio inferior del esternón. Son causadas por esofagoespasmo, discinesia del esófago o compresión mecánica del órgano y el área de la abertura de la hernia cuando se combinan con hernias diafragmáticas.
El dolor en la naturaleza y la radiación puede parecerse a la angina de pecho y puede aliviarse con nitratos.
Sin embargo, no están asociados con el estrés físico y emocional, se intensifican al tragar, aparecen después de comer y con la flexión brusca del cuerpo, y también se alivian con antiácidos.
La disfagia es un síntoma relativamente menos común en la ERGE.
Su aparición requiere diagnóstico diferencial con otras enfermedades del esófago.
Son posibles las manifestaciones pulmonares de ERGE.
En estos casos, algunos pacientes se despiertan por la noche con un ataque repentino de tos, que comienza simultáneamente con la regurgitación del contenido gástrico y se acompaña de acidez de estómago.

Varios pacientes pueden desarrollar bronquitis crónica, a menudo obstructiva, recurrente, neumonía difícil de tratar causada por aspiración de contenido gástrico (síndrome de Mendelssohn) y asma bronquial.

Complicaciones: estenosis esofágicas, sangrado por úlceras esofágicas. La complicación más importante de la AE es el esófago de Barrett, que implica la aparición de epitelio metaplásico del intestino delgado en la mucosa esofágica. El esófago de Barrett es una enfermedad precancerosa.

La disfagia rápidamente progresiva y la pérdida de peso pueden indicar el desarrollo de adenocarcinoma, pero estos síntomas ocurren sólo en las últimas etapas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico clínico del cáncer de esófago generalmente se retrasa.

Por tanto, la principal forma de prevenir y diagnosticar tempranamente el cáncer de esófago es diagnosticar y tratar el esófago de Barrett.

Diagnóstico. Se lleva a cabo principalmente utilizando métodos de investigación instrumentales.
De particular importancia es la monitorización diaria del pH intraesofágico con procesamiento informático de los resultados.
Se hace una distinción entre formas endoscópicamente positivas y negativas de ERGE.
En el primer caso, el diagnóstico debe ser detallado e incluir una descripción de los cambios morfológicos de la mucosa del esófago durante la endoscopia (esofagitis, erosión, etc.) y posibles complicaciones.
Pruebas de laboratorio obligatorias: análisis de sangre general (si hay una desviación de la norma, repetir la prueba una vez cada 10 días), una vez: grupo sanguíneo, factor Rh, análisis de sangre oculta en heces, análisis de orina, hierro sérico. Estudios instrumentales obligatorios: una vez: electrocardiografía, dos veces: esofagogastroduodenoscopia (antes y después del tratamiento).

Se realizan pruebas instrumentales y de laboratorio adicionales según las enfermedades concomitantes y la gravedad de la enfermedad subyacente. Es necesario recordar acerca de la fluoroscopia del estómago con la inclusión obligatoria del examen en la posición de Trendelenburg.

En pacientes con esofagitis erosiva por reflujo, la prueba de Bernstein es positiva en casi el 100% de los casos. Para detectarlo se irriga la mucosa del esófago con una solución 0,1 M de ácido clorhídrico a través de una sonda nasogástrica a una velocidad de 5 ml/min.
En 10 a 15 minutos, con una prueba positiva, los pacientes desarrollan una clara sensación de ardor en el pecho.

Consultas con especialistas según indicaciones.

Examen histológico. Más a menudo se detecta atrofia epitelial y adelgazamiento de la capa epitelial, pero ocasionalmente, junto con la atrofia, se pueden detectar áreas de hipertrofia de la capa epitelial.
Junto con cambios distróficos-necróticos pronunciados en el epitelio, se observa hiperemia vascular.
En todos los casos, el número de papilas aumenta significativamente.
En pacientes con una larga historia, el número de papilas aumenta en proporción directa a la duración de la enfermedad.
En el espesor del epitelio y en la capa subepitelial, se detectan infiltrados linfoplasmocíticos focales (generalmente perivasculares) y en algunos lugares difusos con una mezcla de eosinófilos únicos y neutrófilos polinucleares.

Con la esofagitis activa, la cantidad de neutrófilos resulta ser significativa y algunos de los neutrófilos se encuentran en el espesor de la capa epitelial dentro de las células (leucopedesis del epitelio).
Este cuadro se puede observar principalmente en el tercio inferior de la capa epitelial.
En casos aislados, junto con los neutrófilos, se encuentran linfocitos interepiteliales y eritrocitos. Algunos métodos nuevos para diagnosticar R.E.
La detección de la patología del gen p53 y los signos de una violación de la estructura del ADN de las células epiteliales del esófago de Barrett se convertirá en el futuro en un método de detección genética para el desarrollo del adenocarcinoma de esófago.

Mediante citometría de fluorescencia será posible detectar aneuploidía de poblaciones celulares del epitelio metaplásico del esófago, así como la proporción de células diploides y tetraploides.

La introducción generalizada de la cromoendoscopia (un método relativamente económico) permitirá identificar cambios metaplásicos y displásicos en el epitelio del esófago mediante la aplicación de sustancias en la membrana mucosa que tiñen el tejido sano y el enfermo de manera diferente.

Fluir. La ERGE es una enfermedad crónica, a menudo recurrente, que dura años.

En ausencia de tratamiento de mantenimiento, el 80% de los pacientes experimentan recaídas de la enfermedad en un plazo de seis meses.
La recuperación espontánea de la ERGE es extremadamente rara.

Tratamiento. El diagnóstico oportuno de la ERGE durante sus manifestaciones clínicas iniciales, aún sin signos de esofagitis y erosiones, permite el inicio oportuno del tratamiento.

Entre las muchas enfermedades funcionales, es en el caso de la ERGE que la "paleta" de atención médica resulta ser bastante amplia: desde simples consejos útiles sobre la regulación de la nutrición y el estilo de vida hasta el uso de los agentes farmacológicos más modernos, durante muchos meses e incluso años. .

Recomendaciones dietéticas. Los alimentos no deben ser demasiado ricos en calorías; se debe evitar comer en exceso y comer bocadillos por la noche.
Es recomendable comer en porciones pequeñas, entre platos se deben realizar intervalos de 15 a 20 minutos.
No debes acostarte después de comer.
Lo mejor es caminar entre 20 y 30 minutos.
La última comida debe realizarse al menos 3-4 horas antes de acostarse.

Debes excluir de tu dieta los alimentos ricos en grasas (leche entera, nata, pescado graso, ganso, pato, cerdo, cordero y ternera grasos, pasteles y bollería), café, té fuerte, Coca-Cola, chocolate, alimentos que reducen la tono del esfínter esofágico inferior (menta, pimiento), cítricos, tomates, cebollas, ajo.
Los alimentos fritos tienen un efecto irritante directo sobre la mucosa esofágica.
No beba cerveza, bebidas carbonatadas ni champán (aumentan la presión intragástrica y estimulan la formación de ácido en el estómago).

Debes limitar tu consumo de mantequilla y margarinas.
Medidas principales: exclusión de una posición estrictamente horizontal durante el sueño, con una cabecera baja (y es importante no agregar almohadas adicionales, sino elevar la cabecera de la cama entre 15 y 20 cm).
Esto reduce el número y la duración de los episodios de reflujo a medida que aumenta el aclaramiento esofágico efectivo debido a la gravedad.
Es necesario controlar el peso corporal, dejar de fumar, lo que reduce el tono del esfínter esofágico inferior, y abusar del alcohol. Evite el uso de corsés, vendas y cinturones ajustados que aumenten la presión intraabdominal.

No es deseable tomar medicamentos que reduzcan el tono del esfínter esofágico inferior: antiespasmódicos (papaverina, no-shpa), nitratos prolongados (nitrosorbida, etc.), inhibidores de los canales de calcio (nifedipina, verapamilo, etc.), teofilina y sus análogos. , anticolinérgicos, sedantes , tranquilizantes, bloqueadores beta, pastillas para dormir y muchos otros, así como agentes que dañan la membrana mucosa del esófago, especialmente cuando se toman con el estómago vacío (aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides ; el paracetamol y el ibuprofeno son menos peligrosos de este grupo).

Se recomienda iniciar el tratamiento con un esquema de “dos opciones”.
El primero es aumentar gradualmente la terapia (subir un paso - "subir" la escalera).
El segundo es prescribir una terapia de disminución gradual (bajar - "bajar" las escaleras).

La terapia intensificada compleja es el método principal para tratar la ERGE en la etapa de los síntomas iniciales de esta enfermedad, cuando no hay signos de esofagitis, es decir, con una forma endoscópicamente negativa de la enfermedad.

En este caso, el tratamiento debe comenzar con medidas no farmacológicas, "terapia a demanda" (ver arriba).
Además, todo el complejo de terapia sin medicamentos se conserva para cualquier forma de ERGE como un "antecedentes" constante y obligatorio.
En casos de acidez estomacal episódica (con una forma endoscópicamente negativa), el tratamiento se limita a dosis episódicas ("a pedido") de antiácidos no absorbibles (Maalox, Almagel, fosfalugel, etc.) en la cantidad de 1-2 dosis cuando la acidez estomacal aparece, lo que lo detiene instantáneamente.
Si no se produce el efecto de tomar antiácidos, debe recurrir nuevamente a tabletas de topalcan o motilium (puede tomar una forma sublingual de motilium), o un bloqueador H2 (ranitidina - 1 tableta de 150 mg o famotidina 1 tableta de 20 o 40 mg ).

Para la acidez de estómago frecuente, se utiliza un ciclo de terapia intensificada. Los fármacos de elección son los antiácidos o el topalcán en dosis habituales entre 45 minutos y 1 hora después de las comidas, habitualmente de 3 a 6 veces al día y antes de acostarse, y/o motilium.
El curso del tratamiento es de 7 a 10 días y es necesario combinar un antiácido y un agente procinético.

En la mayoría de los casos, con ERGE sin esofagitis, es suficiente la monoterapia con Topalcan o Motilium durante 3-4 semanas (etapa I del tratamiento).

En casos de ineficacia, se utiliza una combinación de dos fármacos durante otras 3-4 semanas (etapa II).

Si, después de suspender el medicamento, reaparece alguna manifestación clínica de ERGE, pero es significativamente menos pronunciada que antes del inicio del tratamiento, se debe continuar durante 7 a 10 días en forma de una combinación de 2 medicamentos: un antiácido (preferiblemente Topalcan) - un agente procinético (Motilium) .

Si, después de suspender el tratamiento, los síntomas subjetivos se reanudan en la misma medida que antes del inicio del tratamiento, o si no se produce el efecto clínico completo durante el tratamiento, se debe pasar a la siguiente etapa del tratamiento de ERGE, que requiere el uso de H2- bloqueadores.

En la vida real, el principal método de tratamiento para esta categoría de pacientes con ERGE es la terapia "a demanda", en la que con mayor frecuencia se utilizan antiácidos, alginatos (Topalcan) y procinéticos (Motilium).

En el extranjero, de acuerdo con los Acuerdos de Gante (1998), existe un esquema táctico ligeramente diferente para el tratamiento de pacientes con una forma endoscópicamente negativa de ERGE.
Hay dos opciones para tratar esta forma de ERGE; el primero (tradicional) incluye bloqueadores H2 y/o procinéticos, el segundo implica la administración temprana de bloqueadores de la bomba de protones (omeprazol - 40 mg 2 veces al día).

Actualmente, la aparición en el mercado farmacéutico de un análogo más potente del omeprazol, el Pariet, probablemente permitirá limitarlo a una dosis única de 20 mg.
Un detalle importante en el tratamiento de pacientes con ERGE según un régimen alternativo es el hecho de que después de un ciclo de tratamiento, en casos de necesidad ("a demanda") o falta de efecto, a los pacientes se les debe prescribir sólo representantes de bloqueadores de la bomba de protones. en dosis más bajas o más altas.
En otras palabras, en este caso, obviamente se viola el principio de tratamiento según el esquema de "reducción" (con una transición gradual a medicamentos "más ligeros": antiácidos, procinéticos, bloqueadores H2).

Para una forma endoscópicamente positiva de ERGE, la selección de fármacos, sus posibles combinaciones y regímenes de tratamiento tácticos están estrictamente regulados en las "Normas de diagnóstico...".

Para la esofagitis por reflujo de gravedad I y II, prescriba por vía oral durante 6 semanas:
- ranitidina (Zantac y otros análogos) - 150-300 mg 2 veces al día o famotidina (gastrosidina, quamatel, ulfamida, famocid y otros análogos) - 20-40 mg 2 veces al día, por cada medicamento tomado por la mañana y por la noche con un intervalo obligatorio de 12 horas;
- Maalox (Remagel y otros análogos) - 15 ml 1 hora después de las comidas y antes de acostarse, es decir, 4 veces al día durante el período de los síntomas.
Después de 6 semanas, se suspende el tratamiento farmacológico si se produce la remisión.

Para la esofagitis por reflujo de gravedad III y IV, se prescribe:
- omeprazol (zerocide, omez y otros análogos) - 20 mg 2 veces al día, por la mañana y por la noche, con un intervalo obligatorio de 12 horas durante 3 semanas (en total, 8 semanas);
- al mismo tiempo, se prescribe sucralfato (Venter, Sucrat gel y otros análogos) por vía oral 1 g 30 minutos antes de las comidas 3 veces al día durante 4 semanas y cisaprida (Coordinax, Peristil) o domperidona (Motilium) 10 mg 4 veces al día. durante 15 minutos antes de las comidas durante 4 semanas.
Después de 8 semanas, cambie a una dosis única de ranitidina de 150 mg o famotidina de 20 mg por la noche y a una ingesta periódica (para la acidez de estómago, sensación de pesadez en la región epigástrica) de Maalox en forma de gel (15 ml) o 2 tabletas.
El mayor porcentaje de curación y mantenimiento de la remisión se consigue con el tratamiento combinado con inhibidores de la bomba de protones (Pariet 20 mg al día) y procinéticos (Motilium 40 mg al día).

Para la esofagitis por reflujo de gravedad de grado V: cirugía.

Para el síndrome de dolor asociado no con esofagitis, sino con espasmo del esófago o compresión del saco herniario, está indicado el uso de antiespasmódicos y analgésicos.

En dosis normales se utilizan papaverina, platifilina, baralgina, atropina, etc.
El tratamiento quirúrgico se realiza para tipos complicados de hernia diafragmática: esofagitis péptica grave, hemorragia, hernia estrangulada con desarrollo de gangrena del estómago o de las asas intestinales, dilatación intratorácica del estómago, estenosis esofágicas, etc.

Los principales tipos de operaciones son la sutura del orificio herniario y el fortalecimiento del ligamento esofágico-diafragmático, varios tipos de gastropexia, restauración del ángulo agudo de His, fundoplastia, etc.

Recientemente, los métodos de cirugía plástica esofágica endoscópica (método Nissen) han resultado muy eficaces.

La duración del tratamiento hospitalario para los grados I-II es de 8 a 10 días, para los grados III-IV, de 2 a 4 semanas.

Los pacientes con ERGE están sujetos a observación en el dispensario con un complejo de exámenes instrumentales y de laboratorio para cada exacerbación.

Prevención. La prevención primaria de la ERGE consiste en seguir las recomendaciones de un estilo de vida saludable (excluyendo fumar, especialmente fumar "duro", con el estómago vacío y beber bebidas alcohólicas fuertes).
Debe abstenerse de tomar medicamentos que alteren la función del esófago y reduzcan las propiedades protectoras de su mucosa.
La prevención secundaria tiene como objetivo reducir la frecuencia de las recaídas y prevenir la progresión de la enfermedad.
Un componente obligatorio de la prevención secundaria de la ERGE es el cumplimiento de las recomendaciones anteriores para la prevención primaria y el tratamiento no farmacológico de esta enfermedad.
Para prevenir las exacerbaciones en ausencia de esofagitis o con esofagitis leve, sigue siendo importante el tratamiento oportuno “a demanda”.