Métodos ultrasónicos para el diagnóstico de lesión cerebral traumática. (NSG) Neurosonografía: ¿qué es y cuándo se realiza el examen? La ecografía transcraneal del cerebro es normal.

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centro de comunicaciones trasero

militar, comunicaciones

Diccionario: Diccionario de abreviaturas y abreviaturas del ejército y servicios especiales. comp. A. A. Shchelokov. - M.: AST Publishing House LLC, Geleos Publishing House CJSC, 2003. - 318 p.

buque de tendido de tuberías

Morsk.

Diccionario: S. Fadeev. Diccionario de abreviaturas de la lengua rusa moderna. - San Petersburgo: Politekhnika, 1997. - 527 p.

1. TU S

tabla de señales condicionales

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La neurosonografía (o examen de ultrasonido del cerebro) es un procedimiento de diagnóstico que reemplazó a la resonancia magnética.

El artículo explica en qué se diferencia la ecografía de la resonancia magnética del cerebro y cuál es mejor, cómo y por qué se realiza el examen, qué indicadores son normales, qué indica patología y hasta qué edad se realiza el examen.

La diferencia entre el método de examen antiguo y el nuevo es que la resonancia magnética está lejos de ser un procedimiento inofensivo; tiene muchas contraindicaciones. En particular, no podrá realizarse si:

• el paciente tiene marcapasos, implantes metálicos, aparatos ortopédicos, una válvula cardíaca artificial;
• la paciente está embarazada en las primeras etapas;
• tiene una enfermedad de la glándula pituitaria;
• el paciente sufre de alergias, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.

Debido a la gran cantidad de contraindicaciones, los médicos intentaron no realizar resonancias magnéticas sin motivos graves, especialmente en niños.

Al mismo tiempo, no existía ningún método alternativo para diagnosticar patologías cerebrales en las primeras etapas. Fue la neurosonografía, un procedimiento bastante preciso y seguro.

Neurosonografía: ¿qué es?

Para personas alejadas de la medicina, medios de neurosonografía. Sin embargo, ésta es sólo un área de investigación, aunque la más extendida. El término "neurosonografía" en sí es un concepto general para todo un complejo de estudios de ultrasonido del estado del sistema nervioso.

La neurosonografía le permite determinar la condición:

• médula espinal;
• vasos que irrigan estos órganos;
• cuero cabelludo;
• huesos craneales;
• columna vertebral.

El examen de ultrasonido muestra:

• daño al tejido óseo;
• defectos de tejidos blandos;
• estado de nervios;
• quistes y tumores;
• síntomas de aumento de la presión intracraneal y otras patologías.

¿En qué casos se prescribe la neurosonografía?

La neurosonografía rara vez se realiza en adultos. La ecografía cerebral se realiza si:

• hubo una lesión en la cabeza o la columna;
• hay trastornos circulatorios;
• existe la posibilidad de daño al sistema nervioso central;
• hay tumores, quistes, hernias;
• someterse a una cirugía cerebral;
• Se detectó inflamación.

• nacimiento prematuro;
• nacimiento y otras lesiones;
• inflamación e infecciones del sistema nervioso central;
• posibles patologías neuróticas;
• Falta de oxígeno durante el parto o en el útero.

¿Cómo se realiza el examen?

La neurosonografía es absolutamente indolora y no causa ninguna molestia.

No es necesario prepararse especialmente para ello: la nutrición, el sueño y la rutina diaria antes del procedimiento son normales, no se prescriben medicamentos adicionales.

El procedimiento en sí no se diferencia de una ecografía convencional. Se aplica un gel conductor en la cabeza, el médico coloca un sensor de ultrasonido en el área a examinar y se muestra una imagen en la pantalla. El tiempo de examen dura entre 10 y 20 minutos.

Los médicos realizan cuatro tipos de neurosonografía:

1. Transfontanela. Este procedimiento solo está disponible para bebés, hasta que la fontanela crezca demasiado;
2. Transcraneal. Este método está disponible para pacientes adultos, el examen se realiza a través de los huesos del cráneo, generalmente en la zona de la sien;
3. Transcraneal-transfontanela. La forma mixta aumenta la precisión del estudio y reduce la probabilidad de error, pero es más cara y lleva más tiempo.
4. Examen de ultrasonido a través de defectos óseos.(roturas, grietas o agujeros realizados durante las operaciones).

¿Hasta qué edad se hace el diagnóstico?

La peculiaridad de este estudio es que solo se puede realizar a través de agujeros en los huesos del cráneo, ya que los ultrasonidos no pasan a través de ellos. Es por eso que es popular, ya que la NSG se realiza antes de que crezca demasiado la fontanela grande. A una edad más avanzada, se llama neurosonografía.

Qué muestra: transcripción, tabla de normas.

En ausencia de patologías:

• las estructuras cerebrales son simétricas;
• los ventrículos no están dilatados;
• los ventrículos tienen límites claros y uniformes;
• no se deben cambiar las membranas del cerebro;
• No hay formaciones que ocupen espacio en los tejidos.

La tabla presenta indicadores digitales de la norma, que dependen de la edad del sujeto:

De qué debes tener cuidado:

• asimetría de estructuras;
• circunvoluciones y surcos suavizados;
• ecogenicidad de los ventrículos del cerebro (normalmente son anecoicos), su heterogeneidad y asimetría;
• líquido en el espacio entre los hemisferios del cerebro;
• quistes, tumores, ablandamiento de la sustancia cerebral.

¡Atención! En cualquier caso, sólo el médico puede interpretar los resultados del examen. No debe hacer un diagnóstico usted mismo.

Vídeo útil

Video sobre cuándo y por qué se realiza la neurosonografía en niños menores de un año:

¿Dónde hacerlo?

La primera neurosonografía se puede realizar en el hospital de maternidad, si lo prescribe un médico. En el futuro, el diagnóstico se podrá realizar en cualquier clínica (tanto pública como privada) equipada con una sala de ultrasonido.

Conclusión

La neurosonografía es un procedimiento indoloro que no requiere preparación especial, que nos permite identificar posibles problemas cerebrales en niños y adultos en una etapa temprana. Dado que los nacimientos prematuros y las subluxaciones del nacimiento son cada vez más comunes en los últimos años, no entre en pánico si su bebé está programado para esta prueba. La NSG del cerebro se lleva a cabo principalmente con el fin de diagnosticar y excluir patologías. Además, es absolutamente inofensivo incluso para un bebé recién nacido.

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ULTRASONOGRAFÍA

Introducción

Para mejorar los resultados de la TBI, es necesario identificar los cambios estructurales en el cerebro de las víctimas lo antes posible, preferiblemente de forma preclínica, y evaluar su dinámica. Es por eso que en neurotraumatología la búsqueda de los llamados un método de diagnóstico "ideal" que combina un alto contenido de información, inocuidad, ausencia de sangre, indoloro, ausencia de contraindicaciones y la necesidad de una preparación especial del paciente, simplicidad y rapidez en la obtención de información, accesibilidad, capacidades de seguimiento y portabilidad del equipo. Sin embargo, tal método no existe actualmente y su desarrollo es una tarea para el futuro. En estas condiciones, parece justificado buscar una táctica de diagnóstico “ideal” que permita obtener un efecto cercano a las capacidades del método “ideal” utilizando un número mínimo de herramientas de diagnóstico complementarias ya existentes.

Actualmente, el método de elección en el diagnóstico de TCE es la tomografía computarizada y la dirección estratégica es el deseo de tratar a los pacientes con TCE en centros médicos especializados equipados con TC. Sin embargo, muchos años de experiencia en el uso de tales tácticas han revelado una serie de limitaciones graves. El principal es la imposibilidad de implementar en la práctica generalizada el diagnóstico preclínico de afecciones patológicas intracraneales, ya que la tomografía computarizada se realiza para aclarar la causa de las manifestaciones clínicas que ya han surgido. Estos últimos suelen surgir muy tarde. También siguen sin resolverse las cuestiones del seguimiento de los cambios estructurales en el cerebro y su diagnóstico intraoperatorio. Si es imposible realizar una tomografía computarizada (por ejemplo, la hospitalización de la víctima en un hospital no especializado), surgen dificultades adicionales que a menudo impiden el uso de tácticas modernas de tratamiento individual.

El potencial de la ecografía para el diagnóstico transóseo de enfermedades cerebrales se ha estudiado durante muchos años. El apogeo de estos estudios se produjo en los años 80 y principios de los 90 de nuestro siglo. El resultado, que resume las posibilidades del uso de la ecografía en neurocirugía, fueron las monografías de V.A. Karlova, V.B. Karakhan y L.B. Lichterman. Sin embargo, el rápido desarrollo de los métodos de neuroimagen de alta resolución (CT y MRI) y la imperfección de la tecnología de diagnóstico por ultrasonido de las primeras generaciones llevaron al cese del trabajo en ultrasonografía transósea (EE.UU.). Hasta hace muy poco, se consideraba indiscutible que la ecografía era eficaz sólo para evaluar el estado del cerebro en los bebés antes del cierre de las fontanelas del cráneo (ecografía transfontanela) o al examinar el cerebro a través de defectos óseos. Al mismo tiempo, las innegables ventajas de la ecografía según los criterios de método ideal y la aparición de una nueva generación de dispositivos ecográficos han permitido volver al estudio de las posibilidades de la tomografía ecográfica transcraneal del cerebro.

En 1997 se publicó una monografía de A.S. Iova, Yu.A. Garmashova et al. que describe en detalle nuevas técnicas estadounidenses en neuropediatría, incluida la “ultrasonografía transcraneal” (TUS). Con base en 10 años de experiencia en el uso de la ecografía y el análisis de los resultados de más de 17 mil estudios, se demuestra que el uso complementario de la TUS y la TC en niños menores de 15 años cumple con casi todos los requisitos del “ideal”. ”tácticas de diagnóstico. En ausencia de tomografía computarizada, la TUS puede proporcionar un nivel suficiente de diagnóstico para seleccionar tácticas quirúrgicas que cumplan plenamente con los requisitos modernos. Actualmente, se han obtenido datos preliminares que demuestran la promesa de esta técnica para el examen de pacientes adultos.
Por lo tanto, es aconsejable familiarizar a una amplia gama de especialistas con las capacidades de diversas técnicas de ecografía en neurotraumatología, pero la atención principal en esta sección se centra en la descripción de la técnica para realizar la ecografía y evaluar su valor diagnóstico.

Métodos de investigación, equipos y principios de evaluación de imágenes.

La realización de la ecografía no requiere ninguna preparación farmacológica especial. Si el estado del niño es grave, el examen se realiza junto a la cama del paciente y, si es necesario, puede repetirse muchas veces.

Hemos dividido los métodos estadounidenses para estudiar el cráneo y el cerebro en dos grupos: estándar y especial. Los estándar incluyen “ultrasonografía transcraneal” (TUS) y “US de la cabeza del bebé”. Las técnicas especiales incluyen la craneografía ecográfica, la ecografía intraoperatoria (transdural, transcortical), la ecografía transcutánea a través de “ventanas de ultrasonido” postoperatorias (trépanos, defectos de trepanación), así como la “pansonografía”.

Para realizar estudios ecográficos transdurales, transcorticales y transcutáneos (incluidas las transfontanelas), se pueden utilizar con igual éxito la mayoría de los dispositivos ecográficos modernos. Sin embargo, para TUS es necesario utilizar sistemas estadounidenses adaptados que brinden la capacidad de: a) escaneo sectorial y lineal con sensores con frecuencias operativas de 2 a 5 MHz; b) visualización de alta calidad de objetos intracraneales, independientemente de su ubicación, la edad del paciente y la presencia o ausencia de ventanas de "ultrasonido" (fontanelas, trépanos y trépanos, etc.), c) uso igualmente eficaz en las distintas etapas del tratamiento (diagnóstico primario, diagnóstico y navegación intraoperatorio, seguimiento pre y postoperatorio); d) realizar estudios ecográficos no solo craneales, sino también extracraneales (espinales, abdominales, torácicos, etc.) en caso de TCE combinado. Un criterio importante para determinar la optimización de un sistema estadounidense es su portabilidad.

La cantidad y calidad de los elementos visualizados en la imagen ecográfica del cerebro, así como las características de las relaciones espaciales entre objetos intracraneales individuales, dependen completamente de una serie de condiciones, a saber, el tipo y la frecuencia del sensor utilizado, la área de su ubicación en la cabeza del paciente (puntos de escaneo) y la orientación espacial del plano de EE. UU. corte (plano de escaneo). Para designar una combinación específica de los factores anteriores, se utiliza el término "modo de escaneo".

Una de las características de Estados Unidos es que la mejor calidad de imagen se logra cuando se realizan investigaciones en tiempo real, al evaluar una "imagen dinámica" desde la pantalla. Cuando la imagen se “congela” en la pantalla de la ecografía (imagen ecográfica estática), y más aún al realizar copias térmicas, se pierde una parte importante de la información. Hay que tener en cuenta que una copia térmica no puede capturar igualmente todos los objetos que se pueden detectar en cada modo de escaneo. Para obtener una imagen de alta calidad, es necesario escanear con el ángulo óptimo del sensor (perpendicular al plano del objeto en estudio).

Dado que las estructuras intracraneales se encuentran en diferentes ángulos, su detección requiere ligeros movimientos del sensor en la zona del punto de exploración y pequeños cambios en el plano de exploración. Esto se logra escaneando en tiempo real y evaluando la imagen en la pantalla. La copia térmica es sólo un reflejo más o menos completo del patrón estadounidense identificado de una sección determinada. Por lo tanto, para cada modo de escaneo utilizado, se compilaron mapas de reconstrucción de la imagen estadounidense, combinando los objetos principales que pueden reproducirse consistentemente en un plano de estudio determinado (mapas de referencia de la imagen estadounidense del cerebro) en estudios posteriores.

Para facilitar el análisis de los datos de EE. UU., se colocan flechas en la esquina superior derecha de las copias térmicas de la imagen de EE. UU., que permiten tener en cuenta la relación entre la orientación espacial del plano de escaneo y la cabeza del paciente. En este caso, las direcciones adelante, atrás, derecha e izquierda fueron designadas respectivamente con las letras “A”, “P”, “D” y “S” (anterior, posterior, dexter, siniestro) (Fig. 13 - 1) .

Arroz. 13 - 1. TUS en modo THo (2.0 - 3.5S). A - diagrama de ubicación del sensor. B - orientación del plano de escaneo. B - diagrama de la reconstrucción de la arquitectura estadounidense del cerebro. 1 - acueducto del mesencéfalo; 2 - placa cuadrigémina; 3 - líquido cefalorraquídeo entre el lóbulo occipital y la tienda del cerebelo; 4 - arteria cerebral posterior; 5 - tanque de cobertura; 6 - circunvolución parahipocampal; 7 - brecha vascular; 8 - gancho; 9 - pedúnculo cerebral; 10 - cisterna de la fosa lateral del cerebro; 11 - cisterna interpeduncular; 12 - quiasma óptico; 13 - surco olfativo; 14 - fisura longitudinal del cerebro; 15 - secciones anteriores de la hoz del cerebro; 16 - surcos de la superficie orbital del cerebro; 17 - receso infundibular del tercer ventrículo; 18 - embudo pituitario; 19 - cisterna del quiasma óptico; 20 - arteria carótida interna; 21 - arteria principal; 22 - fisura lateral del cerebro; 23 - sustancia negra; 24 - lóbulo temporal; 25 - cuerno inferior del ventrículo lateral; 26 - plexo coroideo del asta inferior del ventrículo lateral; 27 - cisterna de cuatro colinas; 28 - muesca de la tienda del cerebelo; 29 - partes superiores del vermis cerebeloso; 30 - secciones posteriores de la hoz del cerebro; 31 - huesos del cráneo; 32 - tanque paralelo.

Al describir la ecoarquitectura normal y patológica, se utilizan términos generalmente aceptados: hiper, iso, hipo y anisoecoico (objetos de densidad acústica aumentada, inalterada, disminuida y desigual, respectivamente, en relación con el tejido cerebral inalterado). Las formaciones con una densidad de ultrasonidos igual a la del líquido se denominan anecoicas. Los elementos individuales de la arquitectura estadounidense del cerebro se distribuyen desde objetos hiperecoicos de color blanco intenso (hueso) hasta zonas anecoicas de color negro intenso (líquido).

Una excepción es el fenómeno de hiperecogenicidad del patrón de las cisternas basales al escanear a través del hueso temporal. En nuestra opinión, esto puede explicarse por dos factores. En primer lugar, la presencia en la luz de las cisternas de grandes arterias cerebrales, cuya pulsación conduce a un movimiento constante del líquido cefalorraquídeo en estas cisternas, y el líquido que se mueve rápidamente durante la ecografía siempre se vuelve hiperecoico. En segundo lugar, una gran cantidad de trabéculas aracnoideas en las cisternas forman muchos límites de "materia líquido-sólida", cuyo reflejo de ultrasonido forma la imagen original de las cisternas.

El algoritmo general para formar un diagnóstico ecográfico consiste en resolver secuencialmente una serie de preguntas. La primera es si hay cambios estructurales en el cerebro. Esta es la principal tarea de la ecografía como método de diagnóstico de detección. Se soluciona comparando las imágenes ecográficas obtenidas durante el examen de un niño determinado con los correspondientes mapas de referencia de la norma. Es importante utilizar estrictamente los planos de escaneo estándar propuestos, ya que para eso están diseñados estos mapas de referencia. Al identificar cambios focales y compararlos con características conocidas de imágenes ecográficas de varios tipos de patología cerebral orgánica, se establece un diagnóstico nosológico.

Se identifican signos directos e indirectos de cambios estructurales en el cerebro y se evalúa su prevalencia (local y difusa). Los signos directos incluyen cambios en la densidad ecográfica (ecogenicidad) de áreas individuales de la imagen. Los signos indirectos son cambios en el tamaño, la forma y/o la posición de elementos individuales de la imagen estadounidense.

A medida que aumenta la densidad de los huesos del cráneo, el número de estructuras intracraneales detectables disminuye gradualmente. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, su número sigue siendo suficiente para identificar lesiones cerebrales traumáticas quirúrgicamente significativas, así como la naturaleza y gravedad de los fenómenos de dislocación.

Ultrasonografía transcraneal

La ultrasonografía transcraneal (TUS) es un método para evaluar el estado estructural del cerebro mediante un examen de ultrasonido realizado a través de los huesos del cráneo del paciente. Sus características son: a) el uso de sensores tanto sectoriales (con un rango de frecuencia de 2,0 a 3,5 MHz) como lineales (5 MHz), el efecto complementario resultante amplía significativamente el área de investigación; b) el escaneo se realiza a través de varios puntos del cráneo, caracterizados por la mayor "permeabilidad ultrasónica", lo que mejora la calidad de la visualización; c) el uso de marcadores intracraneales estándar, que brindan la posibilidad de una identificación confiable de cada plano de exploración para estandarizar el estudio y garantizar la capacidad de detectar cambios al comparar los datos obtenidos inicialmente con los resultados de estudios repetidos; d) uso de un número mínimo suficiente de sensores y aviones de escaneo estadounidenses para garantizar la accesibilidad del estudio y reducir el tiempo de su implementación; e) el uso de tarjetas de referencia para la reconstrucción de imágenes estadounidenses en varios modos de escaneo, lo que permite establecer un diagnóstico comparando la imagen cerebral de un paciente determinado con los estándares estadounidenses desarrollados para imágenes cerebrales en condiciones normales y en diversos tipos de patología.

La TUS se realiza desde 5 puntos de exploración principales, que se determinan de la siguiente manera: a) temporal: 2 cm por encima del conducto auditivo externo (en uno y otro lado de la cabeza); b) occipital superior: 1-2 cm por debajo de la protuberancia occipital y 2-3 cm lateral a la línea media (en uno y otro lado de la cabeza); c) occipital inferior: en la línea media, 2-3 cm por debajo de la protuberancia occipital.

Los planos de escaneo obtenidos cuando la línea de movimiento del haz del sensor se ubica perpendicular al eje longitudinal del cuerpo del paciente se denominan horizontales. Cuando el sensor se gira 90°, se obtienen planos de escaneo verticales. Se utilizan 10 planos de escaneo complementarios principales (4 emparejados y dos no emparejados): a) desde el punto temporal - 3 horizontales a cada lado (6 en total); b) desde el punto occipital superior - 1 horizontal (2 en total); c) desde el punto occipital inferior: 1 plano horizontal y 1 vertical (2 en total).

El siguiente principio se utiliza para designar brevemente los modos de escaneo. La primera letra indica el área donde se encuentra el sensor (punto de escaneo): T (temporalis) - punto temporal; O (occipital) - punto occipital; Entonces (suboccipitalis) - punto occipital inferior. La siguiente letra indica la orientación del eje del sensor en relación con el eje longitudinal del cuerpo: H (horisontalis) - planos horizontales y V (verticalis) - verticales. El siguiente dígito indica el número de avión estándar (ver más abajo). Se utilizan sensores sectoriales (2,0-3,5 MHz) y lineales de 5 MHz, que se designan respectivamente como “2.0S” - “3.5S” o “5L”. Por ejemplo, el modo de escaneo “TH2(2.0S)” significa que esta imagen fue obtenida con el sensor ubicado en el punto temporal (T), utilizando un segundo plano horizontal estándar (H2), un sensor con una frecuencia de 2.0 MHz ( 2.0), sector (S).

Cada uno de los modos de escaneo descritos tiene su propio marcador específico y un patrón ecoarquitectónico característico. La identificación anatómica de marcadores y elementos del patrón ecoarquitectónico se llevó a cabo en la etapa preliminar del estudio comparando imágenes ecográficas con datos de atlas estereotácticos del cerebro y resultados de estudios de TC y resonancia magnética.

Las características generales de los modos de exploración TUS estándar, los marcadores y los principales objetos intracraneales detectados se presentan en la Tabla. 13-1.

Teniendo en cuenta el alcance, las metas y los objetivos de esta sección, los modos TUS que son de primordial importancia al examinar a las víctimas con TBI se describen en detalle a continuación. Esta versión abreviada incluye la investigación con un sensor sectorial (frecuencia de 2,0 a 3,5 MHz) en los planos ТНО, ТН1 y ТН2 en ambos lados. Esto le permite reducir el tiempo del examen (hasta 5-7 minutos) y aumentar la lista de dispositivos estadounidenses efectivos. Hay que tener en cuenta que cuanto menor sea la frecuencia del sensor, más eficaz será el examen ecográfico de niños mayores y pacientes adultos.

La disposición del sensor, la orientación del plano de escaneo y la reconstrucción de la arquitectura estadounidense del cerebro cuando se escanea en el modo THo (2.0-3.5S) se presentan en la Fig. 13-1.

Como ejemplo de identificación de elementos de la arquitectura ecográfica del cerebro bajo modos de exploración estándar, la Fig. 13-2. Se presenta una comparación de la imagen TUS en el modo TH> (2.0-3.5S) con datos de MRI obtenidos con un plano de examen horizontal que pasa a través del mesencéfalo. Las designaciones de los elementos de la imagen estadounidense se presentan en la Fig. 13-1. Se debe poner especial énfasis en la calidad de la visualización del mesencéfalo y de las cisternas basales. Utilizamos esta asombrosa capacidad de TUS para diagnosticar y monitorear síndromes de dislocación acompañados de compresión del mesencéfalo (ver más abajo).

De manera similar, se identificaron los elementos principales de la imagen estadounidense y otros modos de escaneo estándar. En la Fig. 13-3 y fig. La Figura 13-4 muestra diagramas de la ubicación de los sensores, la orientación de los planos de escaneo y la reconstrucción de la arquitectura estadounidense del cerebro cuando se escanea en los modos TH1(2.0-3.5S) y TH2(2.0-3.5S).

El edema cerebral y sus dislocaciones se encuentran entre las afecciones más peligrosas en el TCE y su diagnóstico prematuro es la principal causa de muerte. Estas manifestaciones deben identificarse primero. Con el edema cerebral, a medida que aumenta, hay un estrechamiento gradual y la desaparición de la imagen de los ventrículos cerebrales, el patrón de las cisternas basales, un aumento en la densidad del eco del tejido cerebral, una arquitectura del eco borrosa y una disminución en la amplitud. de pulsación de los vasos cerebrales. Normalmente, el ancho del tercer ventrículo es de 1 a 5 mm y el ancho de los ventrículos laterales es de 14 a 16 mm. El grado extremo de hipertensión intracraneal se manifiesta en el fenómeno estadounidense de “muerte cerebral”, caracterizado por la ausencia de pulsación del cerebro y sus vasos.

Tabla 13-1

* - marcador de este avión estándar.

Dependiendo de las características de la imagen ecográfica, se pueden identificar signos de variantes individuales de luxación cerebral lateral y axial. El más eficaz es el diagnóstico ecográfico de los síndromes de dislocación acompañados de desplazamiento de estructuras intracraneales de la línea media y/o compresión del mesencéfalo. En la Fig. 1 3-5 demuestran signos ecográficos de deformación del patrón de las cisternas basales y compresión del mesencéfalo, así como las capacidades de la ecografía para evaluar la dinámica de las manifestaciones de dislocación (en la Fig. 13-2, A).

Arroz. 13 - 2. Imagen del cerebro examinado en un plano horizontal que pasa por el mesencéfalo en un niño de 12 años. A - fragmento de ecografía transcraneal en modo THo (2,0-3,5S). B - imágenes por resonancia magnética.

Arroz. 13 - 3. TUS en modo TH1 (2.0-3.5S). A - diagrama de ubicación del sensor. B - orientación del plano de escaneo. B - diagrama del área de escaneo y reconstrucción de la arquitectura cerebral estadounidense. 1 - tálamo visual; 2 - tercer ventrículo; 3 - asta anterior del ventrículo lateral homolateral (izquierda); 4 - secciones anteriores de la fisura longitudinal del cerebro; 5 - hueso frontal; 6 - asta anterior del ventrículo lateral contralateral (derecha); 7 - genu cuerpo calloso; 8 - espacios de licor alrededor del islote; 9 - isla; 10 - ala del hueso principal; 11 - fisura lateral del cerebro; 12 - rama de la arteria cerebral media; 13 - hueso temporal; 14 - secciones posteriores del asta temporal del ventrículo lateral contralateral (derecho); 15 - plexo coroideo en la región del glomus; 16 - cisterna retrotalámica contralateral (derecha); 17 - hueso parietal; 18 - secciones posteriores de la gran fisura del cerebro; 19 - esplenio del cuerpo calloso; 20 - cuerpo pineal; Cisterna retrotalámica de 21 homolaterales (izquierda).

Arroz. 13 - 4. TUS en modo TH2. (2,0-3,5S). A - diagrama de ubicación del sensor. B - orientación del plano de escaneo. B - diagrama del área de escaneo y reconstrucción de los EE. UU. - arquitectura del cerebro. 1 - cuerpo del ventrículo lateral homolateral en su parte inferior (estrecha) (ver diagrama); 2 - partición transparente; 3 - asta anterior del ventrículo lateral homolateral; 4 - secciones anteriores de la fisura longitudinal del cerebro; 5 - hueso frontal; 6 - cuerpo del ventrículo lateral contralateral en su parte media-superior (más ancha) (ver diagrama B); 7 - cabeza del núcleo caudado; 8 - epéndimo de las secciones superolaterales del ventrículo lateral contralateral; 9 - surcos cerebrales; 10 - área de las secciones posteriores del agujero interventricular (el punto de conexión de los plexos coroideos de ambos ventrículos laterales); 11 - hueso parietal; 12 - plexo coroideo del ventrículo lateral contralateral; 13 - secciones posteriores de la hoz del cerebro; 14 - plexo coroideo del ventrículo lateral homolateral.

Se muestra (Fig. 13-5, A) la compresión uniforme inicial de las cisternas basales, quedando una cantidad suficiente de líquido cefalorraquídeo sólo en la cisterna de la placa cuadrigeminal (3). Los signos descritos son característicos del edema cerebral difuso severo. En este contexto, se produce una compresión de la mitad derecha del mesencéfalo (2), que es casi 2 veces más estrecha que la mitad izquierda (1). Posteriormente (fig. 13-5, B), aumenta el estrechamiento de la cisterna de la placa cuadrigeminal (3), la mitad derecha (2) del mesencéfalo se comprime aún más y aparecen signos de compresión de la mitad izquierda (1). del mesencéfalo aparecen. Con una dislocación temporotentorial semilunar bilateral pronunciada del cerebro, se produce el fenómeno ecográfico de "flecha", en el que las secciones anteriores de la fisura interhemisférica, la cisterna interpeduncular, las cisternas envolventes y la cisterna de la placa cuadrigémina forman un contorno hiperecoico (blanco) , asemejándose a la imagen de una punta de flecha (Fig. 13-5, B). La aparición del fenómeno estadounidense “flecha” es una señal extremadamente desfavorable.

Arroz. 13 - 5. Imagen ecográfica de edema cerebral difuso creciente y compresión del mesencéfalo en una niña de 11 años. Escaneo en modo THo(3.5S). A: compresión moderadamente expresada del mesencéfalo hacia la derecha. B: compresión creciente bilateral pronunciada del mesencéfalo. B - compresión creciente bilateral pronunciada del mesencéfalo (EE.UU. - fenómeno de "flecha"). 1 - mitad izquierda del mesencéfalo; 2 - mitad derecha del mesencéfalo; 3 - cisterna de la placa cuadrigeminal.

Arroz. 13 - 6. Imagen ecográfica (A) y datos de TC (B) de un hematoma epidural en un niño de 15 años. 1 - fenómeno acústico de “amplificación límite”; 2 - cavidad del hematoma.

La presencia y gravedad de la dislocación lateral se determinan mediante exploración en modo TH1(2-3,5S). En este caso, se utiliza un método bien conocido para calcular el desplazamiento de las formaciones de la línea media, similar al utilizado en eco-EG.

El síndrome ecográfico de hematoma epidural (EDH) implica la presencia de un área de ecogenicidad alterada ubicada en el área adyacente a los huesos de la calota y con forma de lente biconvexa o planoconvexa (fig. 13-6).

A lo largo del borde interno del hematoma se detecta el fenómeno acústico de “realce del borde” (1) en forma de una franja hiperecoica cuyo brillo aumenta a medida que el hematoma se vuelve líquido. Los signos indirectos de EDH incluyen fenómenos de edema cerebral, compresión del cerebro y su dislocación.

Se han identificado las siguientes etapas de la evolución ecográfica natural de estos hematomas: 1) etapa isohipoecoica (hasta 10 días después del TCE); 2) etapa anecoica con volumen constante de hematoma (de 10 días a 1 mes después del TCE); 3) etapa anecoica con disminución del volumen del hematoma (1 - 2 meses); 4) etapa de resultado (resorción del hematoma, atrofia local, etc.). La EDH puede desaparecer casi por completo después de 2 o 3 meses. después de una lesión cerebral traumática

En los hematomas subdurales (SH) o higromas agudos (fig. 13-7), se detectan principalmente los mismos signos ecográficos que en el EDH. Sin embargo, es característica una zona de densidad alterada: en forma de media luna o plano-convexa. La imagen ecográfica en los SDH crónicos se diferenciaba de los agudos sólo en la anecoicidad de su contenido y en un reflejo más claro de "realce límite".

Arroz. 13 - 7. Imagen ecográfica (A) y datos de TC (B) para higroma subdural en una niña de 3 años. 1 - fenómeno acústico de “amplificación límite”; 2 - cavidad de higroma.

Arroz. 13 - 8. Imagen ecográfica (A) y datos de TC (B) de un hematoma intracerebral en un niño de 10 años. 1 - hematoma intracerebral; 2 - hueso del cráneo del lado opuesto.

A veces surgen dificultades en el diagnóstico diferencial basado en datos ecográficos entre hematomas epi y subdurales, así como higromas. En estos casos, consideramos aceptable utilizar el término “acumulación de caparazones”.

En casos raros, cuando por alguna razón no se detectan signos ecográficos directos de acumulación de membranas, su presencia puede estar indicada por manifestaciones indirectas del efecto de masa.

Los hematomas intracerebral (HIC) se manifiestan por el siguiente síndrome ecográfico: a) alteraciones locales en la ecoarquitectura del cerebro en forma de presencia de un foco homogéneo de alta densidad; b) efecto de masa, la gravedad correspondiente al tamaño de la lesión; c) manifestaciones típicas de la evolución ecográfica de un coágulo sanguíneo intracerebral. Las características de la imagen estadounidense del VMG se presentan en la Fig. 13-8.

La monitorización ecográfica nos permite distinguir las siguientes etapas de la evolución de la HIC: a) etapa de hiperecogenicidad: la presencia de una zona hiperecogénica uniforme, a menudo con un límite claro "hematoma-cerebro", que dura hasta 8-10 días; b) etapa anisoecoica: aparece una zona isoecoica en el centro de la lesión y luego una zona anecoica, que aumenta gradualmente de tamaño; al mismo tiempo, queda un borde hiperecoico de espesor decreciente a lo largo de la periferia del coágulo (el fenómeno del "anillo"), duración: hasta 30 días después de la hemorragia; c) etapa anecoica: después de 1-2 meses. después de la hemorragia, toda el área del VMH se vuelve anecoica; d) etapa de cambios residuales: formación de cambios distróficos locales y/o difusos (quistes, atrofia, etc.).

En la Fig. 13-9 muestra las características de las imágenes ecográficas de hemorragia intraventricular (Hiv).
Los signos ecográficos de Hiv incluyen: a) la presencia en la cavidad ventricular, además de los plexos coroideos, de una zona hiperecoica adicional; b) deformación del patrón del plexo coroideo; c) ventriculomegalia; d) aumento de la ecogenicidad del ventrículo; e) desaparición del patrón ependimario detrás del coágulo de sangre intraventricular.

Se distinguen las siguientes etapas de la evolución ecográfica de la Hiv: a) etapa de trombo hiperecoico (hasta 3-5 días); b) estadio del trombo anisoecoico (4-12 días); c) etapa del trombo hipoecoico (hacia el día 20); d) etapa de cambios residuales con formación dentro de 2 a 3 meses. ventriculomegalia, adherencias intraventriculares, etc. Además, es posible identificar signos de fragmentación del trombo (8-15 días) y lisis de sus fragmentos individuales (16-20 días).

Existen varias variantes estadounidenses de contusiones cerebrales: a) el primer tipo, isoecoicas, que se detectan únicamente por el efecto de masa; b) el segundo tipo: focos de ligera hiperecogenicidad con un borde poco claro y un ligero efecto de masa; c) el tercer tipo: lesiones con pequeñas zonas de alta ecogenicidad y efecto de masa; d) el cuarto tipo: focos hiperecoicos (de densidad cercana a los plexos coroideos) y con un claro efecto de masa (fig. 13-10).

La evaluación de la dinámica de la imagen ecográfica en las contusiones cerebrales graves nos permite distinguir 5 etapas de la evolución ecográfica de las lesiones de la lesión: a) etapa inicial: las características de la imagen dependen del tipo de lesión (1-4 días); b) etapa de ecogenicidad creciente: la ecogenicidad de la zona y su tamaño aumentan gradualmente entre 2 y 8 días después de la lesión cerebral traumática; d) la etapa de máxima hiperecogenicidad dura de 2 a 6 días; e) etapa de ecogenicidad disminuida; f) etapa de formación de cambios residuales (2-4 meses después del TCE). En la etapa de ecogenicidad decreciente, la densidad en las zonas periféricas del hematoma primero disminuye. Valorar la dinámica de la imagen ecográfica y tener en cuenta las etapas de evolución natural de los focos contusivos permite diferenciar las zonas de contusión de los infartos cerebrales secundarios en pacientes con TCE, en los que se produce una aparición más tardía de zonas hiperecoicas.

Según los EE.UU., a menudo es difícil diferenciar entre contusiones tipo 4 y hematomas intracerebral. Las características distintivas de la HIC son un límite más claro y la gravedad del efecto de masa.

Las hemorragias subaracnoideas sólo se pueden detectar escaneando a través de “ventanas” de ultrasonido. Sus manifestaciones incluyen un contorno hiperecoico de la corteza convexital adyacente al foco de la contusión, hiperecogenicidad de los surcos y/o del espacio periinsular. Estos signos no pudieron ser detectados por TUS.

Arroz. 13 - 9. Signos ecográficos de hemorragia intraventricular en una niña de 4 años. Fragmentos del sistema de control: investigación en modo TH2 (2.0). 1 - asta anterior del ventrículo lateral derecho; 2 - asta anterior del ventrículo lateral izquierdo; 3 - partición transparente; 4 - plexo coroideo; 5 - fisura longitudinal del cerebro; 6 - coágulo de sangre en las secciones posteriores del ventrículo lateral derecho.

Arroz. 13 - 10. Imagen ecográfica de contusiones cerebrales. A: foco extenso de contusión cerebral tipo 2 en la región frontotemporal derecha en una niña de 10 años. B - múltiples focos de contusión cerebral del tercer tipo en la región temporoparietal de la derecha en un niño de 8 años. B - múltiples focos de contusión tipo 4 en las regiones frontobasal de ambos lados en un niño de 4 años. Modo de escaneo TH2 (3.5S). 1 - zona de contusión cerebral; 2 - huesos del cráneo; 3 - fisura interhemisférica.

TUS no es menos importante en el diagnóstico de cambios estructurales postraumáticos residuales en el cerebro. Sus signos ecográficos son la aparición de focos secundarios de compactación cerebral (gliosis), zonas anecoicas (quistes) con ventriculomegalia local o porencefalia. Los trastornos de la resorción del líquido cefalorraquídeo se manifiestan por una expansión uniforme de los ventrículos del cerebro. Pueden producirse cambios estructurales residuales pronunciados ya entre 30 y 40 días después de la lesión. En la Fig. 13-11 muestran signos ecográficos de hidrocefalia postraumática.

La aparición de ventriculomegalia creciente en el período postraumático temprano puede ser un signo indirecto de la presencia de un hematoma en la fosa craneal posterior. En estos casos, la exploración en el modo OH(5L) suele ser eficaz (fig. 13-12).

Sin embargo, en pacientes de grupos de mayor edad, la investigación de este modo no siempre permite visualizar las partes supratentoriales del cerebro.

La experiencia en el uso de TUS asciende a más de 17 mil estudios en pacientes desde los primeros días de vida hasta los 62 años. Los datos de TUS se verificaron mediante tomografía computarizada, resonancia magnética, ventriculopuntura, subdurografía, cirugía y autopsia.

Las capacidades diagnósticas generales de TUS se evaluaron mediante dos índices: el índice de sensibilidad (SI) y el índice de especificidad (SI). El IC determinó la relación entre el número de pacientes con signos ecográficos identificados de cambios intracraneales estructurales (A) y aquellos en los que los datos ecográficos se confirmaron posteriormente mediante métodos de diagnóstico tradicionales (B) (IC = B/A x 100%). La capacidad del método para determinar no sólo la presencia y localización de un objeto patológico, sino también su naturaleza, quedó indicada por el índice de especificidad (SI). Se calculó de manera similar al ICH. En menores de 15 años el IC es del 93,3% y el índice de especificidad es del 68%. Actualmente, se está trabajando para aclarar la sensibilidad y especificidad de la TUS en pacientes adultos.

Arroz. 13-11. Signos ecográficos de hidrocefalia postraumática en una niña de 4 años. Fragmento de TUS en modo de escaneo TH2(3.5S). 1 - hueso parietal; 2 - áreas expandidas de los ventrículos laterales del cerebro; 3 - tercer ventrículo dilatado; 4 - fisura interhemisférica

Arroz. 13-12. Posibilidades de la TUS en el diagnóstico de hematomas traumáticos en la fosa craneal posterior.
A: imagen ecográfica normal de una niña de 11 años, modo de escaneo OH (5L). B y C: imagen ecográfica de un hematoma intracerebral en el hemisferio derecho del cerebelo en un niño de 1 año (el modo de exploración es el mismo) y verificación por TC de los datos obtenidos con TUS. 1 - coágulo de sangre; 2 - tejido cerebeloso.

Las principales desventajas de TUS incluyen:
a) una disminución gradual de la eficiencia de la exploración en pacientes de grupos de mayor edad;
b) la presencia de un número importante de artefactos;
c) limitación de la posibilidad de documentar los resultados del diagnóstico (el diagnóstico se establece escaneando en tiempo real la pantalla del dispositivo US; una copia de fragmentos individuales de la imagen US refleja solo una parte de la información recibida); d) la gran importancia de la experiencia del médico en la interpretación de imágenes ecográficas.

Sin embargo, las innegables ventajas de la TUS determinan las amplias perspectivas de este método, incluso a pesar de sus desventajas.

Nuestra experiencia de 10 años en el uso de la ecografía para el examen de bebés nos permite afirmar que el examen transfontanelar tradicional debe complementarse necesariamente con TUS en los modos THO-TH2 (3.5S), así como con el examen transfontanelar con un sensor lineal con una frecuencia de 5 MHz. . Esto nos permite aumentar fundamentalmente la importancia de la investigación estadounidense, proporcionando las siguientes ventajas sobre los métodos tradicionales de exploración transfontanela: a) la capacidad de evaluar la condición intracraneal en áreas ubicadas directamente debajo de los huesos de la bóveda craneal; b) precisión en la determinación de la posición de las estructuras de la línea media del cerebro; c) evaluación cualitativa de la topografía cerebral en la zona interhemisférica-parasagital-convexital (diagnóstico de hematomas meníngeos, atrofia e hidrocefalia externa); d) precisión de identificación y reproducción de planos de escaneo durante el diagnóstico y monitoreo primarios; f) la presencia de criterios ecográficos confiables para identificar y evaluar la dinámica de los síndromes de dislocación con compresión del mesencéfalo.

Técnicas especiales de ecografía.

El uso de la ecografía para evaluar el estado de los huesos de la bóveda craneal se denomina “craniografía ecográfica”. En este caso se utiliza un sensor lineal con una frecuencia de 5 MHz y el escaneo se realiza a través de un bolo de agua, que se ubica entre el sensor y la zona de la cabeza que se examina.

Los signos de fracturas hundidas de los huesos del cráneo son: a) interrupción del patrón de la placa ósea exterior; b) el fenómeno de “disminución de la densidad estadounidense” y aumento de la “densidad estadounidense” del hueso cuando se desplazan fragmentos óseos; c) el fenómeno de "desplazamiento e intensificación de la reverberación": la aparición de un patrón de reverberación mejorado debajo de un fragmento de hueso deprimido.

En la Fig. 13-13 muestran una imagen normal del cuero cabelludo y los huesos del cráneo (A) y algunos signos ecográficos de una fractura hundida (B).

Figura 13 - 13. Craneografía ecográfica. Escaneo con sensor lineal de 5 MHz a través de un bolo de agua. A - imagen normal en una niña de 10 años. B - fractura por impresión deprimida en un niño de 14 años. 1 - líquido en un cilindro; 2 - cuero; 3 - aponeurosis; 4 - músculo temporal; 5 - placa ósea externa de los huesos de la bóveda craneal; 6 - espacio intracraneal.

Las fracturas lineales se caracterizan por la interrupción del patrón hiperecoico del hueso, así como por la presencia de un "camino" hipoecoico que se extiende desde la zona de la fractura hacia adentro. Con la craneografía ecográfica es posible aclarar la ubicación de las fracturas hundidas, su área y profundidad de depresión, así como el tipo de fractura (impresión, depresión, etc.).

En la mayoría de los casos, la ecografía permite eliminar la necesidad de realizar repetidas radiografías específicas del cráneo para aclarar la profundidad de la depresión de los fragmentos óseos. Además, en caso de una fractura lineal diagnosticada por rayos X, las mediciones repetidas del ancho de la grieta permiten un diagnóstico temprano de fracturas "crecientes" en los niños.

La presencia de defectos postoperatorios de los huesos del cráneo en el paciente puede complementar significativamente los datos obtenidos por TUS. Las “ventanas ultrasónicas” de más de 2 cm de diámetro son eficaces. Para evaluar el estado de las partes profundas del cerebro, se utiliza un sensor sectorial (con una frecuencia de 2,0-3,5 MHz) y un sensor lineal (5 MHz) para estudiar las zonas superficiales adyacentes al sensor.

La realización de ecografías a través de defectos óseos permite en la mayoría de los casos visualizar objetos intracraneales con una calidad cercana a la del examen transfontanelar.

El uso de TUS como seguimiento (incluso en el período postoperatorio) brinda la oportunidad de realizar un diagnóstico temprano y preclínico de las complicaciones y consecuencias que pueden surgir durante varios períodos de enfermedad cerebral traumática y, por lo tanto, seleccionar el momento óptimo de su tratamiento quirúrgico.

Las técnicas especiales incluyen la ecografía intraoperatoria, que se realiza a través de trepanaciones, defectos de trepanación, fontanelas y huesos del cráneo. Actualmente, la ecografía debe considerarse uno de los métodos óptimos para la evaluación intraoperatoria del estado estructural del cerebro, que simultáneamente proporciona una aclaración del diagnóstico, una navegación precisa hacia el objetivo quirúrgico y un seguimiento de los cambios intracraneales en curso en tiempo real. En ausencia de TC, la ecografía intraoperatoria elimina la necesidad de realizar múltiples perforaciones y punciones de búsqueda del cerebro.

Un examen ecográfico de una etapa no solo de la cabeza, sino también de la columna (ecografía espinal), los órganos del tórax (ecografía torácica), la cavidad abdominal y la cavidad pélvica (ecografía abdominal), así como de los huesos tubulares largos (ecografía esquelética). se conoce como “pansonografía”. Incluye un esquema de examen estándar para un paciente con TBI combinado para un diagnóstico rápido de los componentes craneales y extracraneales de la lesión. El uso de pansonografía le permite identificar rápidamente áreas de lesiones traumáticas e individualizar tácticas de diagnóstico y tratamiento adicionales.

Conclusión

Por tanto, la ecografía debe considerarse un método de neuroimagen completamente independiente. Su característica distintiva es que todo médico que conoce esta técnica tiene la oportunidad de aclarar el estado estructural del cerebro del paciente en cualquier momento necesario, ya sea junto a la cama del paciente o en el quirófano. Es especialmente importante que se puedan detectar cambios potencialmente peligrosos antes de que se produzcan manifestaciones clínicas graves.

Actualmente, se debe reconocer que la táctica óptima para la neuroimagen en TBI es el uso consistente y complementario de la ecografía y la TC (neuroimagen paso a paso). Esto proporciona un diagnóstico preclínico y temprano (examen ecográfico), una verificación oportuna y de alta calidad de la naturaleza y localización de la lesión cerebral traumática (TC), así como la capacidad de monitorear la dinámica de los cambios estructurales en la cavidad craneal con cualquier ritmo necesario. de estudios repetidos (seguimiento por EE. UU.).

La comparación de datos clínicos y ecográficos en tiempo real (monitoreo ecográfico clínico) permite evaluar el estado estructural y funcional del cerebro del paciente a lo largo del tiempo. En este caso, las indicaciones de la TC no las determina la clínica, sino los signos preclínicos de cambios intracraneales identificados durante el cribado ecográfico o durante la monitorización ecográfica (incluido el postoperatorio). Esto garantiza cambios oportunos en las medidas de tratamiento y crea los requisitos previos para elegir las tácticas de tratamiento óptimas para el paciente con un seguimiento objetivo de su eficacia en tiempo real. Cuando se utiliza TUS, la calidad del diagnóstico precoz de lesiones cerebrales traumáticas prácticamente no depende de la experiencia neurológica del médico. Dada la inaccesibilidad de la TC y la RM, se debe reconocer que este método no tiene alternativa en la actualidad.

El efecto complementario del uso de TUS y CT nos permite hablar de la realidad de la existencia de una opción que cumple con los requisitos de las tácticas de diagnóstico "ideales" del TCE.

Las tecnologías anteriores, basadas en el uso de la ecografía (TUS, neuroimagen paso a paso, monitorización ecográfica clínica) transforman la neurotraumatología de una neurotraumatología tradicionalmente "orientada a la TC" a una neurotraumatología más eficaz y accesible "orientada a los EE.UU."

DOPPLEROGRAFÍA TRANSCRANEAL

El físico austriaco Christian Doppler en 1843. formuló un principio que permite estimar la dirección y velocidad de movimiento de cualquier objeto mediante cambios en la señal de eco reflejada en él.

Si este objeto está estacionario, entonces la señal de eco reflejada por el objeto regresa a la fuente de radiación después de un tiempo T igual al doble del camino desde la fuente de radiación al objeto (2L), dividido por la velocidad de propagación de este tipo de radiación C. , es decir. T = 2L/C. Si un objeto se mueve a una cierta velocidad, entonces cambia el tiempo después del cual la señal del eco regresa a la fuente de radiación, lo que permite estimar la velocidad y la dirección del movimiento del objeto. En medicina, se ha generalizado el uso de radiación ultrasónica para evaluar la velocidad y dirección del movimiento de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos.

El examen ecográfico no invasivo de los vasos extracraneales se ha generalizado en la práctica clínica.

Sin embargo, no fue hasta 1982 que Aaslid et al., propusieron el método de ecografía Doppler transcraneal (TCUSDG), que permite evaluar el flujo sanguíneo en los grandes vasos del cerebro ubicados intracranealmente.

Metodología

El uso del método fue posible gracias al uso de una sonda ultrasónica, que es una fuente de una señal ultrasónica pulsante con una frecuencia de 2 MHz, que penetra en el espacio intracraneal a través de ciertas áreas del cráneo: "ventanas".

Al estudiar la circulación cerebral utilizando TCUUS, el espectro de frecuencia de la señal Doppler representa el rango de velocidad lineal de los glóbulos rojos en el volumen medido y se muestra como un espectrograma en tiempo real en un analizador de frecuencia bidireccional. La señal se evalúa mediante un rápido convertidor de Fourier, la frecuencia máxima se representa a lo largo del eje vertical en cm/s o kilohercios, el tiempo es continuo o en modo de imagen congelada horizontalmente. El método le permite medir simultáneamente la velocidad lineal máxima (sistólica), la velocidad lineal mínima (diastólica), la velocidad promedio del flujo sanguíneo y el índice de pulsación (la relación entre la diferencia entre la velocidad lineal sistólica y diastólica del flujo sanguíneo y la velocidad promedio).

Durante el examen TCUUS, la posición más cómoda es que el paciente se acueste boca arriba, preferiblemente sin almohada. Es más conveniente realizar el estudio en posición sobre la cabeza del paciente y es posible palpar los vasos extracraneales del cuello.

El estudio de las arterias intracraneales del cerebro se realiza a través de las principales “ventanas” craneales: la orbitaria, la temporal y la “ventana” del agujero magno (en la primera infancia, la variabilidad de las áreas de estudio es mayor debido a la huesos delgados del cráneo y presencia de fontanelas). Para estudiar el flujo sanguíneo en el seno venoso directo del cerebro, se utiliza una ventana occipital en la región de la tuberosidad occipital externa, y para evaluar el flujo sanguíneo en la arteria carótida externa fuera del cráneo, se utiliza un abordaje submandibular.

El estudio del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media (MCA) comienza a través de la “ventana” temporal media (fig. 13-14).
La “ventana” temporal se refiere a la “ventana” ecográfica donde se produce el mayor adelgazamiento de la escama del hueso temporal, que suele situarse entre el borde exterior de la órbita y la aurícula. El tamaño de esta “ventana” es muy variable y encontrarla suele presentar dificultades considerables.

En algunos casos, principalmente entre las personas mayores, esta “ventana” puede estar ausente. Para facilitar la localización de varias arterias cerebrales, la "ventana" se divide en la "ventana" temporal anterior (detrás de la parte anterior del arco cigomático), la "ventana" temporal posterior (delante de la oreja) y la arteria media. “ventana” temporal (entre las “ventanas” temporales anterior y posterior).

Arroz. 13-14. Localice la arteria cerebral media (MCA) a través de la fenestra temporal (Fujioka et al., 1992).

Se aplica un gel conductor de sonido al sensor (sonda ultrasónica), que asegura un contacto estrecho de la superficie de trabajo del sensor con la piel. La ubicación de la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI) desde la “ventana” temporal media es más directa y el espectrograma Doppler se obtiene con menos error. Si resulta difícil localizar la bifurcación de la ICA desde la “ventana” temporal media, el sensor se acerca a la aurícula, donde la escama del hueso temporal es más delgada (”ventana” temporal posterior). Si resulta difícil localizar la arteria desde esta "ventana", entonces el sensor se transfiere al sitio de proyección de la "ventana" temporal anterior y se repite toda la manipulación nuevamente.

Con un enfoque adecuado de la arteria (recibiendo una señal sonora y una buena saturación del componente espectral), la región de bifurcación de la ICA se encuentra a una profundidad de 6065 mm. Cuando se localiza la bifurcación ICA se obtiene una señal bidireccional. Por encima de la isolina, se encuentra la sección proximal M1 de la MCA (la dirección del flujo sanguíneo hacia la sonda), debajo de la isolina, el flujo sanguíneo desde el segmento A1 de la arteria cerebral anterior (ACA) en la dirección desde la sonda. situado.

En el caso de hipoplasia o aplasia del segmento A1, la señal del espectro se registra solo por encima de la isolínea (del segmento M1 de la MCA). La identificación de la zona de bifurcación de la ICA, además de la presencia de un patrón característico de flujo sanguíneo bidireccional, se realiza mediante pruebas de compresión.

Cuando se comprime la arteria carótida común (ACC) homolateral en el cuello, el flujo sanguíneo a lo largo del segmento A1 de la ACA, que antes de la compresión se alejaba de la sonda, cambia su dirección a la opuesta, es decir. Dirigido hacia la sonda. Esto se explica por el desplazamiento de la zona de equilibrio hemodinámico de la arteria comunicante anterior (ACA) a la cuenca de la ICA en el lado de compresión (con la consistencia anatómica y funcional del polígono de Willis). Cuando las secciones anteriores del círculo de Willis se desconectan bajo condiciones de compresión de la ACC homolateral, el flujo sanguíneo en el área de la bifurcación de la ICA disminuye rápidamente, y cuando se incluyen las secciones posteriores del círculo de Willis y la anastomosis orbitaria. , comienza a aumentar gradualmente. Así, cuando se pinza el ACC, se evalúa la consistencia de las secciones anteriores del polígono de Willis. Esta prueba debe realizarse en ambos lados. Cuando se comprime la ACC opuesta en el cuello, el flujo sanguíneo en el área A1 de la ACA aumenta de manera compensatoria.

La MCA se localiza con un error mínimo a través de la “ventana” temporal media a una profundidad de 60-58 mm, y la ubicación debe comenzar desde la bifurcación de la ICA. A una profundidad de 60 a 58 mm, se registra el flujo sanguíneo desde la parte proximal del segmento M1 de la MCA. Luego, la profundidad de la ubicación disminuye gradualmente. A una profundidad de 50 mm, se encuentra el tercio medio del segmento M1 MCA (Fig. 13-15), a una profundidad de 45 mm, la parte distal del segmento M1 MCA, a una profundidad de 40 mm, la inicial secciones de las ramas M2 MCA (Fig. 1 3 - 1 5). Al reducir la profundidad a 30 mm o menos, no siempre es posible localizar las ramas del tercer o cuarto orden de la MCA debido al hecho de que estos vasos a menudo discurren casi en ángulo recto con la dirección del haz de ultrasonido. El estudio de la MCA se realiza teniendo en cuenta que el flujo sanguíneo se dirige hacia el sensor.

Al mismo tiempo, en toda la ubicación del MCA, al cambiar el ángulo del sensor y la profundidad de escaneo en pequeños pasos (1-2 mm), se obtienen los indicadores máximos de la señal de sonido con su reproducción pura (sin ruido adicional de otras arterias y venas), la velocidad lineal máxima del flujo sanguíneo (BSC) con cálculo de la velocidad promedio, lo que contribuye a una evaluación más precisa de la BSC en las partes proximal y distal de la MCA. Cuando se pinza la ACC homolateral del cuello, el flujo sanguíneo en la ACM disminuye rápidamente y luego comienza a recuperarse gradualmente según el grado de inclusión de las vías de circulación colaterales naturales (fig. 13-16).

Arroz. 13 - 15. Dopplerogramas del flujo sanguíneo en la ACM: arriba: en el segmento M1 (profundidad 50 mm) abajo: en el segmento M2 (profundidad 40 mm)

Arroz. 13 - 16. Dopplerografía del flujo sanguíneo en el segmento M2 de la MCA durante el pinzamiento homolateral de la arteria carótida común (ACC).

La localización del segmento A1 de la ACA debe comenzar con la bifurcación de la ICA, aumentando gradualmente la profundidad de exploración. El segmento A1 de ACA generalmente se encuentra a una profundidad de 65 a 75 mm y el flujo sanguíneo en él siempre se dirige en la dirección opuesta al sensor.

Si las secciones anteriores del círculo de Willis son funcionales, sujetar el CCA en el lado del estudio provoca un cambio en la dirección del flujo sanguíneo en el segmento A1 del ACA hacia el lado opuesto (es decir, hacia el sensor), y cuando la CCA se pinza desde el lado del LSC opuesto a la ACA, el flujo sanguíneo en su segmento A1 aumenta significativamente (fig. 13-17).

La arteria cerebral posterior (PCA) se encuentra a través de la "ventana" temporal posterior a una profundidad de 65 mm. El sensor se acerca lo más posible al borde anterosuperior de la aurícula, mientras la profundidad de exploración cambia en pequeños pasos, moviéndose gradualmente medialmente. Cuando se detecta una señal en el PMA, se identifica. Para ello se determina la posible profundidad de ubicación. Por lo tanto, a diferencia del SMA, el PCA no se puede rastrear a poca profundidad y, por regla general, su ubicación termina a una profundidad de al menos 55 mm.

El flujo sanguíneo en las secciones proximales del PCA (segmento P1) se dirige hacia el sensor y en las secciones más distales (segmento P2) se dirige en dirección opuesta al sensor. El pinzamiento de la CCA puede provocar un aumento del LSC en la PCA debido a la inclusión de colaterales corticales, pero el método principal para reconocer la PCA es una prueba de irritación del analizador visual con luz. En este caso, el estimulador de luz se encuentra a una distancia de 10 cm de los ojos. La estimulación luminosa se administra en forma de pulsos de luz rectangulares con una frecuencia de 10 Hz durante 10 segundos. Normalmente, la estimulación luminosa provoca un aumento significativo del FSC en el PCA de una media del 26,3%. Esta técnica también permite diferenciar la señal de la PCA de la arteria cerebelosa superior, cuya LSV no cambia con la estimulación visual (fig. 13-18).

La arteria basilar (BA) se examina a través de la “ventana” del agujero magno.

Para ello, se debe colocar al paciente de costado y acercar la barbilla al pecho. Esto permite crear un espacio entre el cráneo y la primera vértebra, lo que facilita un examen más detallado. Creemos que es más conveniente realizar la búsqueda inicial de señales desde una profundidad de 80-90 mm, que corresponde a la parte proximal de la OA. El sensor se instala a lo largo de la línea media, con el haz dirigido paralelo al plano sagital. Para una mejor ubicación y obtener el máximo LSC, el sensor se mueve a lo largo de una línea oblicua. Así, el haz de ultrasonido se dirige hacia adelante y hacia arriba, penetrando a través del agujero magno.

En este caso, el ángulo entre la dirección del haz y el flujo sanguíneo en la parte inicial de la OA es de 30°, y el ángulo entre la dirección del haz de ultrasonido y el flujo sanguíneo en la zona de bifurcación de la OA. es 20°. Esto significa que el error al determinar el LSC en el segmento inicial del OA es mayor que en la región de su bifurcación. Para una mayor precisión del estudio, es necesario localizar la parte proximal de la OA, su tercio medio y su parte distal, lo que corresponde a una profundidad de localización de 80-90 mm, 100-110 mm y 120-130 mm. El flujo de sangre a través del OA se dirige en dirección opuesta al sensor.

Arroz. 13-17. Dopplerografías del flujo sanguíneo en la ACA. Arriba - en condiciones de reposo, abajo - con sujeción homolateral de la ACC.

Arroz. 13-18. Dopplerografía del flujo sanguíneo en la arteria cerebral posterior (PCA) durante la estimulación luminosa. La marca vertical es el comienzo de la estimulación luminosa.

Teniendo en cuenta la variabilidad de la ubicación de la confluencia de ambas arterias vertebrales (VA) en la OA, las características anatómicas del curso de la OA, su diferente longitud (la longitud promedio de la OA es de 33 a 40 mm), las diferencias en la distancia desde el lugar del inicio de la OA hasta el clivus de Blumenbach, la profundidad de la ubicación de la OA suele oscilar entre 80 y 130 mm. También es necesario tener en cuenta señales adicionales de las arterias cerebelosas a una profundidad de 100 a 120 mm, que se diferencian de las señales de la OA en la dirección del flujo sanguíneo hacia la sonda. Desde la bifurcación OA, aumentando la profundidad de escaneo, se puede pasar a medir el LSC en el PCA. Para localizar las arterias cerebelosas, el sensor se desplaza lateralmente hacia la izquierda o hacia la derecha. En este caso, se obtiene una señal bidireccional, la arteria cerebelosa se encuentra por encima de la isolina (la dirección del flujo de sangre a la sonda), debajo de la isolina se encuentra el flujo de sangre de la OA (la dirección del flujo de sangre desde la sonda) .

El estudio del flujo sanguíneo en el AV se puede realizar utilizando TCUSD a través de la “ventana” del agujero magno, así como con localización extracraneal. Con ubicación percutánea, el sensor se instala en la zona limitada arriba y detrás por la apófisis mastoidea, y delante por el músculo esternocleidomastoideo. El eje del sensor se dirige a la cuenca del ojo opuesta. Después de encontrar la señal máxima (la ubicación de la proyección del VA, que sale de su canal y, desviándose hacia atrás y hacia afuera, ingresa al agujero transversal del atlas), la señal ultrasónica se identifica mediante la compresión secuencial de la arteria carótida homolateral (la la señal no debe disminuir) y posterior compresión del VA opuesto ( La arteria se presiona en el área de la apófisis mastoides en el lado opuesto). En este caso normalmente se produce un aumento de LSC en la arteria localizada.

La profundidad de ubicación suele ser de 50 a 80 mm (dependiendo del grosor del cuello). Al localizar la sección extracraneal de VA, es posible registrar dos curvas a la vez, ya que a menudo el haz de ultrasonido ingresa al área del bucle VA y el flujo sanguíneo se divide, por así decirlo, en dos componentes: uno hacia el sensor y el segundo lejos del sensor. A una profundidad de 6 0 - 6 5 mm, a menudo también se produce una señal bidireccional: hacia el sensor, la arteria cerebelosa posteroinferior y desde el sensor, la PA.

Cabe señalar que al estudiar el flujo sanguíneo en la arteria orbitaria (OA) utilizando el método TUSDG, la potencia del haz de ultrasonido no debe exceder el 10%, ya que el aumento de energía del haz de ultrasonido puede provocar el desarrollo de cataratas en el ojo. lente. El GA es una rama de la ICA que surge de la rodilla del sifón de la ICA, penetra a través del canal del nervio óptico hasta la cavidad orbitaria, va hasta su sección medial superior y allí se divide en ramas terminales que se anastomosan con las ramas de la carótida externa. arteria (ACE). Normalmente, el flujo sanguíneo a través del GA se dirige desde el sistema ICA al sistema ECA (flujo sanguíneo intra y extracraneal). Por la magnitud y dirección de este flujo sanguíneo, se puede juzgar la relación entre los dos sistemas (ICA y ECA) en las lesiones vasculares del cerebro. Al localizar el HA, el sensor se mueve sobre el párpado cerrado sin mucha presión (Fig. 1 3 - 1 9).

La ventaja de TCUSD sobre la ecografía Doppler extracraneal es que, comenzando desde la arteria supratroclear, el investigador puede recibir secuencialmente una señal de todas las arterias anastomosantes y completar el estudio secuencialmente en la HA o su boca, escaneando a una profundidad de 45-50 mm ( Figura 13-20). Al aumentar la profundidad de la ubicación a 60-70 mm, es posible registrar el flujo sanguíneo en el área del sifón de la arteria carótida interna.
La porción extracraneal de la ICA se puede localizar a través de la “ventana” submandibular. El sensor de ultrasonido se encuentra en el cuello formando un ángulo con la mandíbula inferior. En este caso se localizan las secciones retromandibular y extracraneal de la ICA. La profundidad de ubicación de la ICA a través de la ventana submandibular es de 50 a 75 mm.

Arroz. 13 - 19. Ubicación del flujo sanguíneo en la arteria orbitaria (OA) (4 - el flujo sanguíneo se dirige al sensor), así como en el área del sifón ICA (1 - parte paraselar del sifón, flujo sanguíneo se dirige al sensor, 2 - codo del sifón - flujo sanguíneo bidireccional, 3 - parte supraclinoidea del sifón, el flujo sanguíneo se dirige desde el sensor) a través de la órbita (Fujioka et al., 1992).

Arroz. 13 - 20. Dopplerografía del flujo sanguíneo en el GA.

La sonda de ultrasonido se ubica en la región de la “ventana” occipital, correspondiente a la tuberosidad occipital externa. Dirigiendo la sonda hacia el puente de la nariz, es posible localizar el flujo sanguíneo venoso en el seno recto, que se dirige hacia la sonda. El flujo sanguíneo venoso se caracteriza por una velocidad y pulsatilidad significativamente menores que el flujo sanguíneo arterial. El flujo sanguíneo venoso también se puede registrar en la vena basal de Rosenthal dirigiendo el haz de ultrasonido a la PCA a través de la "ventana" temporal hasta una profundidad de 70 mm.
La ecografía Doppler transcraneal ahora permite la visualización de los vasos intracraneales, evaluando su ubicación en el espacio tridimensional.
El uso de agentes de contraste que potencien la señal es fundamental para una mejor localización de los vasos cerebrales.
Características de la edad
hemodinámica cerebral
Cualquier conclusión sobre los cambios patológicos en la hemodinámica cerebral sólo se puede sacar basándose en una comparación de los datos obtenidos con los resultados del examen de un número suficientemente grande de personas sanas. Se han realizado muchos estudios sobre la variabilidad de las características cuantitativas del flujo sanguíneo cerebral según la ecografía Doppler transcraneal. La variabilidad de las características cuantitativas del flujo sanguíneo cerebral en condiciones normales puede depender de varios factores, entre los que el ángulo de insonación del vaso cerebral, las características de su ubicación anatómica y la edad del sujeto son de importancia decisiva.
La principal característica cuantitativa del flujo sanguíneo cerebral es su velocidad lineal, siendo la menos variable la velocidad sistólica (pico). Al mismo tiempo, la velocidad diastólica y media puede depender de una serie de factores adicionales, entre los cuales las fluctuaciones de la presión intracraneal son decisivas.
Se presentan datos generalizados sobre la velocidad del flujo sanguíneo sistólico obtenidos por diferentes autores utilizando el método de ecografía Doppler transcraneal en el estudio de los principales grandes vasos del cerebro (arterias media, anterior, posterior, principal y vertebral) en diferentes grupos de edad.
Las cifras muestran datos promediados sobre la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en diferentes grupos de edad, presentados como una línea gruesa. Al mismo tiempo, cada una de las líneas finas situadas encima y debajo de la línea gruesa caracteriza 2 desviaciones estándar de los valores medios.
De acuerdo con las leyes de la estadística, todo el intervalo entre dos líneas finas (±2 desviaciones estándar de los valores medios) caracteriza casi todo el rango (95%) de la variabilidad de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral sistólico normalmente en un grupo de edad determinado.
Actualmente, los estudios más detallados de la velocidad del flujo sanguíneo en varios grupos de edad (incluidos los recién nacidos) se llevan a cabo en la arteria cerebral media (fig. 13-21).
Como se puede observar en la Fig. 1 3-21, 22, 23, 24: hay un claro aumento en la velocidad del flujo sanguíneo a la edad de 6 a 7 años, seguido de una disminución gradual. Es a esta edad cuando el cerebro consume casi la mitad del oxígeno que ingresa al cuerpo, mientras que en un adulto el cerebro consume solo el 20% del oxígeno. La tasa de consumo de oxígeno en la primera infancia es significativamente mayor que en los adultos.

Arroz. 13 - 21. La dependencia de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico de la edad en la arteria cerebral media es normal.

Arroz. 13-22. La dependencia de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico de la edad en las arterias cerebrales anteriores es normal.

Arroz. 13-23. La dependencia de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico de la edad en las arterias cerebrales posteriores es normal.

Se revela una clara tendencia hacia una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo con la edad no sólo en la arteria cerebral media, sino también en otros grandes vasos del cerebro, y especialmente en la arteria basilar (fig. 1 3-24).

Arroz. 13-24. La dependencia de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico de la edad en la arteria basilar es normal.

Debe tenerse en cuenta que el valor absoluto de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en las arterias principales del cerebro se caracteriza por una variabilidad significativa. Por lo tanto, podemos hablar de cambios patológicos en la velocidad del flujo sanguíneo solo en los casos en que los valores absolutos de la velocidad del flujo sanguíneo van más allá de los límites de todos los cambios posibles que son normales en un grupo de edad determinado.

Esta variabilidad en la velocidad del flujo sanguíneo normalmente puede depender de varias razones, entre las cuales las características individuales del sistema vascular de una persona, su estado emocional, el grado de fatiga, etc., son de gran importancia. Las características cuantitativas significativamente más estables del sistema vascular humano son normalmente índices que caracterizan la relación de velocidades en diferentes vasos principales del cerebro (tabla 13-2).
Por ejemplo, la diferencia en los valores absolutos de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en las arterias cerebrales medias en el mismo grupo de edad en personas sanas puede alcanzar el 60%.

Al mismo tiempo, la asimetría de los valores absolutos de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en las arterias cerebrales medias normalmente no supera el 15% (tabla 13-2).

Tabla 13-2.

MCA - arteria cerebral media; ACA - arteria cerebral anterior; PCA - arteria cerebral posterior; OA - arteria principal; ICA: arteria carótida interna (examen mediante acceso submandibular)

El método Doppler transcraneal permite evaluar la hemodinámica cerebral no solo en las arterias, sino también en el sistema venoso del cerebro, y la velocidad del flujo sanguíneo venoso en el seno recto y la vena basal de Rosenthal es normalmente varias veces menor que en las arterias del cerebro.

En la Fig. 13-21, 22, 23, 24: se presentan datos generalizados que caracterizan la característica más estable de la hemodinámica cerebral: la velocidad normal del flujo sanguíneo sistólico.

Sin embargo, para una caracterización más completa del sistema cerebrovascular, es esencial una evaluación cuantitativa de la velocidad del flujo sanguíneo no solo sistólico, sino también diastólico, así como una serie de otros parámetros que caracterizan las características de la onda del pulso.

Para ello, se utilizan ampliamente varios índices, que se pueden dividir en amplitud (fig. 13-25) y tiempo (fig. 13-26). La mayoría de los dispositivos existentes actualmente para la ecografía Doppler transcraneal evalúan automáticamente no solo la velocidad media del flujo sanguíneo sistólico y diastólico, sino también el índice de pulsatilidad Pi (fig. 13-27).

Una evaluación estadística del índice de pulsatilidad en las arterias cerebrales medias normales, realizada por diferentes autores, incluidos nuestros estudios, no reveló ninguna dependencia de este índice de la edad (fig. 13-27), lo que lo distingue significativamente del sistólico. velocidad del flujo sanguíneo (fig. 13-21). Otra característica importante del índice de pulsatilidad es su valor significativamente menor en el sistema venoso que en las arterias.

Las características cuantitativas de los índices temporales de la onda del pulso (A/T y SA) en la arteria cerebral media en adultos se presentan en la Tabla 1 3 - 3.

Arroz. 13-25. Índices de características de amplitud de las oscilaciones de pulso. Índice de pulso (60.61) PI = (Vs-Vd)/Vm, Vm = (Vs+Vd)/2. Índice de resistencia (99) RI = (Vs-Vd)/Vs. Vs: velocidad del flujo sanguíneo sistólico. Vd: velocidad del flujo sanguíneo diastólico. Vm: velocidad media del flujo sanguíneo.

Arroz. 13-26. Índices de características temporales de las oscilaciones del pulso. Índice A/T - A/T = relación entre el tiempo de la parte ascendente de la onda del pulso (A) y su duración total (total - T) (108)). Índice SA - índice de aceleración sistólica (aceleración sistólica) - (Vs-Vd) / A (cm/seg (15). Índice TL - desfase temporal (desfase temporal) de la velocidad sistólica (pico) de un vaso con respecto a la velocidad sistólica de otro barco en ms para registro de dos canales (108).

Arroz. 13-27. La dependencia del índice de pulso (Pi) en la arteria cerebral media de la edad es normal.

Tabla 13-3

La evaluación de los límites de variabilidad de la hemodinámica cerebral en condiciones normales es la base para identificar la patología vascular del cerebro. Los datos sobre los límites de variabilidad de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral sistólico se incluyen en el protocolo que desarrollamos para estudiar la hemodinámica cerebral mediante ecografía Doppler transcraneal. Este protocolo proporciona datos sobre el flujo sanguíneo normal en adultos (mayores de 18 años). Para utilizar este protocolo al examinar a niños, es necesario introducir una corrección de acuerdo con las Figuras 13-21, 22, 23, 24, 27.

Semiótica de la dopplerografía del daño cerebral traumático

La evaluación de la circulación cerebral después de una lesión cerebral traumática tiene implicaciones clínicas importantes. Las alteraciones pueden consistir en cambios en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, debilitamiento de la reactividad de los vasos cerebrales al dióxido de carbono, aumento del flujo sanguíneo cerebral (hiperemia), disminución del flujo sanguíneo cerebral y aparición de vasoespasmo. Los trastornos circulatorios cerebrales durante una lesión cerebral traumática pueden provocar edema e hinchazón del cerebro, el desarrollo de hipertensión intracraneal y la aparición de daño vascular secundario al cerebro.

Por lo general, se utilizaron métodos radiológicos (aclaramiento de xenón-133, Spect, etc.) para evaluar la hemodinámica cerebral en el TBI. La ventaja de la ecografía Doppler transcraneal es la simplicidad de este método, la posibilidad de monitorización a largo plazo del flujo sanguíneo cerebral y el control dinámico del vasoespasmo después de una lesión cerebral traumática.

Al utilizar métodos radiológicos para evaluar la hemodinámica cerebral en una lesión cerebral traumática, se encontró que el flujo sanguíneo cerebral puede ser normal, aumentado o disminuido. Si el aumento del flujo sanguíneo cerebral no va acompañado de una aceleración de los procesos metabólicos en el tejido cerebral, entonces esta condición se considera "hiperemia", que puede ir acompañada de un aumento del volumen sanguíneo en el cerebro, un aumento de la presión intracraneal y la aparición de hemorragias intracraneales secundarias. Al mismo tiempo, una disminución del flujo sanguíneo cerebral puede deberse a un aumento de la presión intracraneal o una disminución de la demanda metabólica del tejido cerebral.

En caso de TCE, también se puede observar una alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. En este caso, surge una relación pasiva entre el flujo sanguíneo cerebral y la presión arterial sistémica, mientras que normalmente, dentro de un cierto rango de cambios en la presión arterial, el flujo sanguíneo cerebral permanece estable. Como resultado de alteraciones en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, una disminución de la presión arterial puede conducir al desarrollo de isquemia cerebral y un aumento de la presión arterial puede provocar edema cerebral vasogénico.

La Dopplerografía transcraneal permite evaluar la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y su reactividad al dióxido de carbono, y con un seguimiento a largo plazo es posible estudiar la eficacia de diversos medicamentos. Uno de los objetivos más importantes en el tratamiento de pacientes con TCE es la prevención del daño cerebral secundario causado por la isquemia, que puede ocurrir debido al aumento de la presión intracraneal. La intervención neuroquirúrgica (extirpación de hematomas epidurales, subdurales o intracerebrales) puede ayudar a prevenir el daño cerebral secundario después de una lesión cerebral traumática.

Durante estas intervenciones neuroquirúrgicas, así como en el postoperatorio, el control dinámico de la hemodinámica cerebral es fundamental, siendo el método más adecuado para monitorizar el flujo sanguíneo cerebral la TCUS.

Dicha monitorización generalmente se realiza dirigiendo el haz de ultrasonido a las secciones medias (a una profundidad de 50 a 55 mm de la superficie del cráneo) de la arteria cerebral media. La relación directa entre la velocidad lineal del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo en la arteria carótida interna puede indicar que el diámetro de la arteria cerebral media no cambia significativamente. En el proceso de seguimiento del flujo sanguíneo cerebral, no solo es importante el control dinámico del flujo sanguíneo cerebral, sino también el uso de cargas funcionales especiales que permiten evaluar el estado de autorregulación y la reactividad de los vasos cerebrales al dióxido de carbono y la acción de los barbitúricos.

Para evaluar la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se utiliza un método que se basa en el registro simultáneo de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y la presión arterial. Se colocan grandes manguitos en los muslos de los pacientes, que aumentan la presión por encima de la presión arterial. Una rápida disminución de la presión en los manguitos provoca el movimiento de sangre hacia el depósito de las extremidades inferiores, lo que se acompaña de una caída de la presión arterial. En este caso, también hay una rápida caída en la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, lo que permite evaluar el cambio en la resistencia cerebrovascular y la efectividad de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Para evaluar la resistencia cerebrovascular, la velocidad del flujo sanguíneo en cada momento individual se divide por el valor de la presión arterial.

El cambio en la resistencia cerebrovascular se evalúa dentro de los cinco segundos posteriores al inicio de la caída de la presión arterial. Durante este período de tiempo, se evalúa la tasa de cambio en la resistencia cerebrovascular.

La tasa de flujo sanguíneo cerebral vuelve a su nivel original si los cambios en la resistencia cerebrovascular compensan completamente la caída de la presión arterial.

El índice de tasa de autorregulación (RoR) se define como cambios en la resistencia cerebrovascular a lo largo del tiempo durante un período de presión arterial reducida. En definitiva, este índice (RoR) caracteriza el grado (en %) de normalización del flujo sanguíneo en 1 segundo con respecto a su nivel inicial, que se considera del 100% en condiciones de presión arterial reducida, que se normaliza mucho más tarde.

Después de una lesión cerebral traumática, el RoR fluctúa ampliamente, del 0 al 30%.

Con valores de RoR superiores al 15%, las fluctuaciones espontáneas de la presión arterial no van acompañadas de cambios en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en la arteria cerebral media.

Al mismo tiempo, con valores bajos de RoR (menos del 5%), las fluctuaciones espontáneas de la presión arterial se acompañan de cambios sincrónicos en el flujo sanguíneo cerebral, es decir, surgen relaciones pasivas entre la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral, lo que indica una grave violación de su autorregulación.

La reactividad de los vasos cerebrales al dióxido de carbono en pacientes con lesión cerebral traumática también varía ampliamente (de 0 a 4% por 1 mm Hg). Al mismo tiempo, las alteraciones más pronunciadas en la reactividad al dióxido de carbono se observan en el TCE grave. La resistencia cerebrovascular y el flujo sanguíneo cerebral dependen no sólo de la presión arterial, sino también de la presión de perfusión, cuyo valor está determinado en gran medida por la diferencia entre la presión arterial y la intracraneal.

Arroz. 13 - 28. Cambio gradual en la forma de la curva registrada en la ubicación de la arteria cerebral media mediante ecografía Doppler transcraneal en el proceso de aumento de la presión intracraneal durante una lesión cerebral traumática. (Hassler et al., 1988).

Arroz. 13 - 29. Dependencia de los cambios en la forma de la curva durante la Dopplerografía transcraneal del flujo sanguíneo en los vasos basales del cerebro de una disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC). (Hassler et al., 1988).

Por tanto, una disminución de la presión de perfusión puede depender no sólo de una disminución de la presión arterial, sino también de un aumento de la presión intracraneal. En el proceso de aumento de la presión intracraneal, se producen cambios graduales en la forma de la curva registrada en las arterias basales del cerebro durante la Dopplerografía transcraneal (fig. 13-28, 29). La velocidad del flujo sanguíneo sistólico permanece bastante estable y los principales cambios ocurren durante la fase de diástole del ciclo cardíaco. En primer lugar, disminuye la velocidad diastólica del flujo sanguíneo cerebral. Cuando la presión intracraneal alcanza la presión arterial diastólica, el flujo sanguíneo durante la diástole se detiene por completo y persiste solo durante la fase de sístole. Con un aumento adicional de la presión intracraneal durante la fase de diástole, se produce un flujo sanguíneo retrógrado. En estas condiciones, hay una ausencia total de flujo sanguíneo a través de las arteriolas y la red capilar.

En este caso, se produce el efecto Windkessel: durante la sístole, se produce la dilatación de las arterias, cuya contracción durante la diástole conduce a la aparición de un flujo sanguíneo inverso en ellas. Un aumento adicional de la presión intracraneal conduce a una disminución gradual de la velocidad sistólica del flujo sanguíneo cerebral. Cuando la presión intracraneal comienza a exceder la presión arterial sistólica, el flujo sanguíneo cerebral se detiene por completo, lo cual es característico de la muerte cerebral.

La interrupción del flujo sanguíneo también conduce a la interrupción del agente de contraste durante la angiografía a nivel de las arterias carótidas internas, que hasta hace poco se consideraba el principal criterio de muerte cerebral. La presencia de flujo sanguíneo cerebral directo e inverso o su ausencia total en al menos 2 vasos cerebrales basales es un signo diagnóstico absolutamente fiable de muerte cerebral, con una especificidad del 100%. Sin embargo, la aparición a corto plazo de un flujo sanguíneo multidireccional (hasta 2 minutos) puede ir acompañada de la recuperación del paciente. A medida que aumenta la presión intracraneal, el índice de pulsatilidad aumenta gradualmente y se ha identificado una correlación clara entre este índice y los resultados de una lesión cerebral traumática, evaluados mediante la escala de resultados de Glasgow (fig. 1 3-30).

La dependencia del flujo sanguíneo cerebral de la hipertensión intracraneal se revela no solo con un aumento, sino también con una disminución de la presión intracraneal. La operación de drenaje de hematomas subdurales crónicos provocó un aumento significativo del flujo sanguíneo cerebral, generalmente en aquellos pacientes que tenían hipertensión intracraneal (pezones ópticos congestivos) antes de la cirugía (fig. 13-31).

En presencia de un defecto en los huesos del cráneo después de una lesión cerebral traumática, la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media en el lado del defecto suele ser menor que en el lado opuesto, y permanece dentro de la norma fisiológica. Esta disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en el lado del defecto óseo puede explicarse por la dificultad de salida venosa debido a la influencia de la presión atmosférica a través del defecto en los huesos de la bóveda craneal. Después de la cirugía para cerrar el defecto, la asimetría de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales medias suele desaparecer (fig. 13-32).

Entre los factores que pueden influir en la velocidad del flujo sanguíneo en los grandes vasos del cerebro después de una lesión cerebral traumática, es de gran importancia el vasoespasmo, cuya principal causa es la aparición de hemorragia intracraneal postraumática. La aparición de vasoespasmo después de una lesión cerebral traumática se confirmó mediante angiografía cerebral.

Arroz. 13 - 30. Dependencia de los resultados del traumatismo craneoencefálico del índice de pulsatilidad. (Medhorn, Hoffmann, 1992).

Arroz. 13 - 31. Normalización del LSC en el lado del hematoma 7 días después de la operación de drenaje externo cerrado de un hematoma subdural. Arriba antes de la cirugía, abajo después de la cirugía.

Arroz. 13 - 32. Normalización del LSC en el lado del defecto óseo 7 días después de la craneoplastia. Arriba antes de la cirugía, abajo después de la cirugía.

La ventaja de la ecografía Doppler transcraneal es la posibilidad de realizar estudios diarios dinámicos a largo plazo, lo que permite evaluar la dinámica del desarrollo del vasoespasmo cerebral.

Sin embargo, un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias basales del cerebro puede deberse no solo al estrechamiento de la luz de estos vasos como resultado del desarrollo de vasoespasmo, sino también a la presencia de hiperemia causada por una caída en Resistencia periférica en la microvasculatura. La causa de tal hiperemia puede ser la parálisis de las arteriolas debido al desarrollo de acidosis del líquido intercelular y del líquido cefalorraquídeo, que generalmente ocurre después de una lesión en la cabeza.

Para distinguir el vasoespasmo de la hiperemia, es necesario comparar la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos intracraneales y extracraneales. Con la hiperemia, se produce un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en ambas partes del sistema vascular del cerebro, mientras que con el vasoespasmo, solo en los vasos intracraneales.

Teniendo en cuenta esta circunstancia, resultó muy informativo el índice de Lindengarten, que caracteriza la relación entre la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria carótida interna del mismo lado.
Según Lindengarten, esta relación suele ser 1,7 + 0,4. Con vasoespasmo, el índice de Lindengarten es superior a 3, y con espasmo severo, el mismo índice es superior a 6. La gravedad del vasoespasmo depende sin duda de la cantidad de sangre que se derramó en el espacio intracraneal durante la lesión cerebral traumática, que se evalúa según CTG. datos.

El vasoespasmo suele comenzar a aparecer dos días después de la lesión y alcanza su mayor gravedad una semana después (fig. 13-33).

Arroz. 13 - 33. Dinámica del índice de Lindergarten (la relación entre la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria carótida interna) en el período agudo después de una lesión cerebral traumática. (Weber y otros, 1990)

El vasoespasmo se observa no solo con hemorragias intratecales generalizadas, sino también con hematomas subdurales crónicos limitados.

Los datos presentados indican que el TCE se acompaña de una amplia variedad de trastornos circulatorios cerebrales (isquemia, hiperemia, vasoespasmo, etc.), que pueden causar daño cerebral secundario retardado. La ecografía Doppler transcraneal es un método adecuado para el seguimiento dinámico de estos trastornos cerebrovasculares, ayudando a dilucidar sus mecanismos fisiopatológicos, lo que puede ser fundamental para elegir los métodos terapéuticos más adecuados.

Flujo sanguíneo venoso e hipertensión intracraneal.

La salida venosa de la cavidad craneal sólo es posible si la presión en las venas cerebrales es mayor que la presión intracraneal (PIC). Un aumento de la PIC provoca una “compresión del manguito” de las venas puente en el espacio subaracnoideo, lo que se acompaña de un aumento de la presión en las venas cerebrales. A su vez, la patología del sistema venoso del cerebro puede provocar un aumento de la PIC.

Hay que tener en cuenta que existen dos vías principales para la salida de sangre venosa desde la cavidad craneal:
1) salida venosa desde la superficie del cerebro hacia las venas puente, que pasan por el espacio subaracnoideo y desembocan en lagunas venosas ubicadas en la pared del seno sagital superior;
2) salida venosa desde las estructuras profundas del cerebro hacia la vena de Galeno y el seno recto.
El flujo venoso desde las estructuras profundas del cerebro tiene un contacto significativamente menor con el espacio subaracnoideo (sólo en la cisterna del zoster) que el flujo venoso desde la superficie del cerebro.

El flujo venoso desde la superficie del cerebro se altera debido a procesos patológicos en el espacio subaracnoideo (con mayor frecuencia en la aracnoiditis).

Al mismo tiempo, el flujo venoso de las estructuras profundas del cerebro puede verse alterado cuando el proceso se localiza en el área de la cisterna cerebral y la compresión de las partes orales del seno recto.

Un método adecuado para estudiar la alteración del flujo venoso desde la cavidad craneal es la ecografía Doppler transcraneal.

Con este método, el estudio se realizó en 30 adultos sanos de entre 19 y 40 años y 30 pacientes con síndrome pseudotumoral (SPT) de entre 20 y 42 años (en este grupo, 16 pacientes fueron diagnosticados con aracnoiditis postraumática).

El PTS se caracteriza por la presencia de cambios congestivos en el fondo de ojo de diversa gravedad, aumento de la PIC en ausencia de síntomas neurológicos, entre los cuales los principales fueron dolores de cabeza meníngeos y dolor al mover los globos oculares, con excepción de los signos clínicos característicos del aumento de la PIC. . En la tomografía computarizada de la cabeza, el sistema ventricular estaba reducido de tamaño y la densidad densitométrica de la médula era normal o aumentada (no había evidencia de la presencia de un proceso ocupante de espacio).

La ecografía Doppler transcraneal se ha utilizado para registrar el flujo sanguíneo no sólo en las arterias, sino también en el sistema venoso del cerebro. La vena basal de Rosenthal (BV) se localizó a través de la fenestra temporal posterior y el seno recto (RS) se ubicó a través de la fenestra occipital (en el área de la tuberosidad occipital externa).

Una clara diferencia en la circulación sanguínea en los sistemas arterial y venoso del cerebro se revela mediante el registro Doppler simultáneo del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y el seno directo del cerebro (fig. 1 3-34).

Como se puede observar en la figura 13-34, el flujo sanguíneo venoso se caracteriza por una velocidad y pulsatilidad significativamente menores que el flujo sanguíneo arterial.

Los resultados de un estudio del flujo venoso en el seno recto en un adulto sano se presentan en la Fig. 1 3-35.
Una característica importante del índice de pulsatilidad es su valor significativamente menor en el sistema venoso que en las arterias (fig. 13-34; tabla 13-5).

Tabla 13-5

Una diferencia significativa se revela mediante la evaluación cuantitativa no solo de la amplitud, sino también de las características temporales del flujo sanguíneo arterial y venoso, que se presenta en las Tablas 13-4, 5.

Tabla 13-6

Tabla 13- 7

SA es el cociente de la velocidad máxima del flujo sanguíneo durante la sístole dividido por el tiempo de la parte ascendente de la onda del pulso.

En el sistema venoso durante la sístole, la aceleración del flujo sanguíneo es mucho menor que en las arterias, lo que explica el retraso en la velocidad sistólica máxima del flujo sanguíneo venoso en comparación con el flujo sanguíneo arterial.

La evaluación de los límites de variabilidad de la hemodinámica cerebral en condiciones normales es la base para identificar la patología vascular del cerebro.

A partir de un estudio en personas sanas, se identificaron las principales características Doppler del sistema venoso cerebral:
- baja velocidad del flujo sanguíneo;
- baja pulsatilidad;
- aumento lento de la velocidad del flujo sanguíneo durante la sístole;
- cambios característicos durante la maniobra de Valsalva.

En algunas observaciones, en pacientes con síndrome pseudotumor, la pulsatilidad en las venas estuvo completamente ausente o apenas se notó. Al mismo tiempo, en varias observaciones se observó un aumento significativo en la velocidad del flujo sanguíneo en el seno recto, causado por una violación del flujo venoso a través del seno sagital superior. En el grupo sano, la velocidad del flujo sanguíneo sistólico (SBV) en el seno recto varió de 14 a 28 cm/s (promedio 21 cm/s), y en la vena basal de Rosenthal, de 13 a 22 cm/s (promedio 18 cm/seg).seg). En pacientes con SPT, la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en el seno recto generalmente aumentaba significativamente (hasta 70 cm/s), y en la vena basal de Rosenthal, hasta 58 cm/s.

Sólo en dos pacientes con SPT la velocidad sistólica en el seno recto y la vena basal de Rosenthal no superó los valores normales. Después del tratamiento (terapia antiinflamatoria y desensibilizante, así como cirugía de derivación para aumentar la pérdida de visión), la velocidad del flujo sanguíneo sistólico en el seno recto y la vena basal de Rosenthal generalmente volvió a la normalidad. El aumento de SK en PS y BV puede deberse a un aumento del flujo venoso colateral a través de las venas profundas del cerebro y PS cuando el flujo venoso desde la superficie del cerebro hacia los senos sagital superior y transverso a lo largo de las venas puente que pasan por el subaracnoideo el espacio está perturbado.

Esta interrupción del flujo venoso a través de las venas puente puede deberse tanto a su “compresión del manguito” secundaria debido al aumento de la PIC como al daño primario de las venas puente y las lagunas venosas en la pared de los senos durales.

Figura 13-36. Aumento de la velocidad del flujo sanguíneo venoso en el seno directo del cerebro en un paciente con trombosis del seno sagital superior.

En la figura 1 se muestra un aumento del flujo venoso a través del seno recto en un paciente con trombosis del seno sagital superior. 13-36. El flujo venoso desde la cavidad craneal depende de la posición del cuerpo del paciente y con una carga antiortostática (inclinando el extremo de la cabeza del cuerpo hacia abajo), la velocidad del flujo sanguíneo en el seno recto aumenta en comparación con la posición horizontal del cuerpo. . La razón de este aumento en la velocidad del flujo venoso en el seno recto puede ser una violación del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo en un estado de antiortostasis, un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo y la compresión de las venas puente en el espacio subaracnoideo. En estas condiciones, se activan las vías de circulación colateral a través de las venas profundas del cerebro y el seno recto. Al mismo tiempo, bajo carga ortostática (elevando la cabecera del cuerpo hacia arriba en un 70%), la velocidad del flujo sanguíneo en el seno recto generalmente disminuyó casi a la mitad.

En siete pacientes con PTS (aracnoiditis postraumática), se registró un flujo sanguíneo periódico en el seno recto, que se caracterizaba por períodos alternos de ausencia y presencia de un flujo sanguíneo lento y estable (hasta 20 cm/seg). Los períodos sin flujo sanguíneo alcanzaron el 30% de la duración del ciclo cardíaco. Después de las operaciones de derivación (derivación ventriculoperitoneal), se restableció el flujo sanguíneo normal en el seno recto (Fig. 13 - 37).

Arroz. 13 - 37. Aumento de la velocidad del flujo venoso en el seno recto (a) en un paciente con aracnoiditis cerebral postraumática e hidrocefalia y normalización del flujo venoso en el seno recto (b) en el mismo paciente después de una derivación ventriculoperitoneal.

Así, el flujo venoso en el seno directo y la vena basal de Rosenthal difiere significativamente del flujo sanguíneo en las arterias del cerebro, caracterizándose por una menor pulsatilidad, un lento aumento de la velocidad durante la sístole y una reacción positiva a la maniobra de Valsalva; con hipertensión intracraneal (síndrome pseudotumor), una aceleración significativa del flujo sanguíneo en el seno directo y la vena basal de Rosenthal, que es causada por un aumento del flujo venoso colateral a través de las venas profundas del cerebro y el seno recto como resultado de la interrupción del flujo venoso desde la superficie del cerebro a lo largo de las venas puente hacia el seno sagital superior.

En el síndrome pseudotumor, un aumento de la PIC puede deberse a alteraciones en la salida tanto del líquido cefalorraquídeo como de la sangre venosa. En este caso, es fundamental aclarar el papel relativo de cada uno de estos factores en la génesis del síndrome pseudotumor. Un indicador sensible de alteraciones en el flujo venoso desde la superficie del cerebro a lo largo de las venas puente en el espacio subaracnoideo y en el seno sagital superior es un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en el seno directo del cerebro y las venas basales de Rosenthal. Este aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en las venas basales y el seno recto caracteriza la inclusión de vías de salida venosas colaterales. Al mismo tiempo, el indicador más sensible de alteraciones en la salida del líquido cefalorraquídeo es un aumento de la resistencia a la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (R).

Estas alteraciones primarias del flujo venoso también podrían deberse a un proceso estenótico en la zona de conexión de las lagunas venosas y los senos durales, que se descubrió durante estudios morfológicos en pacientes con síndrome pseudotumor.

El aumento de la PIC también provocó una “compresión del manguito” secundaria de las venas puente. Sin embargo, el papel de tales trastornos secundarios del flujo venoso fue aparentemente insignificante, ya que después de las operaciones de derivación, el FVss disminuyó ligeramente y no alcanzó los valores normales (fig. 13-38).

Fig. 13 - 38. Correlación entre la resistencia a la resorción del líquido cefalorraquídeo (R) y la velocidad de salida venosa en el seno recto (FV) - (arriba), así como entre la resistencia a la resorción del líquido cefalorraquídeo (R) y los cambios en FV después de operaciones de derivación: anastomosis lumboperitoneales (abajo). Las líneas de puntos son los límites de los valores normales.

Así, se han identificado dos tipos principales de hipertensión intracraneal en pacientes con síndrome pseudotumor:
1) Hipertensión intracraneal, que es causada principalmente por una alteración de la resorción del líquido cefalorraquídeo, como lo demuestra un aumento significativo en la resistencia a la resorción del líquido cefalorraquídeo (R). Las operaciones de derivación conducen a la normalización del flujo venoso, lo que puede indicar la naturaleza secundaria de los trastornos del flujo venoso ("compresión del manguito" de las venas puente en el espacio subaracnoideo como resultado del aumento de la PIC).

2) Hipertensión intracraneal, causada principalmente por alteraciones del flujo venoso desde la cavidad craneal. La resistencia a la resorción del líquido cefalorraquídeo (R) en pacientes de este grupo es normal o ligeramente aumentada. Después de las operaciones de bypass, la velocidad del flujo sanguíneo en el seno recto (Fvss) disminuye ligeramente y no alcanza los valores normales. En estos pacientes predominan los trastornos primarios del flujo venoso desde la cavidad craneal y el papel de los trastornos secundarios (como la “compresión del manguito” de las venas puente como resultado del aumento de la PIC) es insignificante.

ECOENCEFALOSCOPIA PARA EL TRAUMA CRANEAL CEREBRAL

La ecoencefalografía (EchoES) es un método de diagnóstico por ultrasonido no invasivo basado en el registro de ultrasonido reflejado desde los límites de formaciones intracraneales y medios con diferente resistencia acústica (huesos del cráneo, médula, sangre, líquido cefalorraquídeo). El ultrasonido son vibraciones de un medio propagadas mecánicamente con una frecuencia superior a la del sonido audible (18 kHz). En un medio homogéneo, la velocidad de propagación del ultrasonido es constante. Para el tejido cerebral humano, esta velocidad se acerca a la velocidad de propagación del ultrasonido en el agua y es de 1500 m/s.

Para emitir y recibir ultrasonido durante la ecoencefaloscopia se utilizan elementos piezoeléctricos cerámicos que convierten las vibraciones eléctricas en ultrasónicas y viceversa. La distancia al objeto reflectante está determinada por el tiempo desde que se envía la señal ultrasónica hasta que llega al receptor. En dispositivos relativamente simples para ecoencefaloscopia unidimensional, los cambios en la velocidad de propagación de un haz de ultrasonido unidireccional estacionario en las estructuras del cerebro se representan en la pantalla del osciloscopio.

Física del ultrasonido y requisitos para equipos ultrasónicos.

La propagación de los ultrasonidos en la cavidad craneal se produce según las leyes de la óptica geométrica. En las estructuras del cerebro se produce una absorción y reflexión parcial de los ultrasonidos, debido a la dirección del haz ultrasónico, la resistencia acústica y las características reflectantes de sus medios. Además de los coeficientes de reflexión, la forma de la superficie reflectante (convexa o cóncava) tiene una influencia significativa en la magnitud de la señal reflejada.

La resistencia acústica de un medio significa su capacidad para conducir energía ultrasónica. Los estudios más sistemáticos de la impedancia acústica del cerebro en pacientes neuroquirúrgicos fueron realizados por G.S. Stryukov. Cuando hay edema cerebral, su impedancia acústica disminuye, acercándose a la impedancia acústica del líquido cefalorraquídeo.

Los requisitos básicos para los equipos de ecoencefalografía unidimensional se reducen a las siguientes cinco características: 1) profundidad de penetración del ultrasonido; 2) longitud cercana al campo; 3) resolución; 4) intensidad del ultrasonido; 5) la longitud de la zona "muerta". La profundidad de penetración de los ultrasonidos debe permitir la investigación del diámetro máximo posible de la cabeza (hasta 200 mm). La longitud del "campo cercano", dentro del cual el haz ultrasónico mantiene su rectitud, en el dispositivo Exo-11 para una sonda con una frecuencia de 1,76 MHz corresponde a 198 mm, y para una sonda con una frecuencia de 0,88 MHz - 99 mm. Resolución: la distancia mínima entre objetos a la que se pueden distinguir estas señales también depende de la frecuencia utilizada y es de unos 5 mm para sondas de 0,88 MHz y de unos 3 mm para una sonda de 1,76 MHz.

La intensidad de ultrasonido segura para el paciente, que es la cantidad de energía que pasa a través de 1 cm2 de área en 1 s, no debe exceder los 0,05 W/cm2. El tamaño de la zona "muerta" no debe superponerse al área en estudio. A continuación se analizarán las formas de eliminar la zona "muerta". Al estudiar el cerebro en modo de ecolocalización (método de emisión), se utiliza el mismo sensor piezoeléctrico para emitir y recibir ultrasonido reflejado desde las estructuras cerebrales. En el modo de transmisión de localización, la señal emitida por uno de los piezoelementos es recibida por otro sensor.

Técnica de ecoencefaloscopia

El método EchoES obtuvo reconocimiento en la clínica neuroquirúrgica gracias al trabajo del científico sueco L. Leksell, quien estableció los principios básicos de la ecolocalización de formaciones intracraneales a través del cuero cabelludo intacto. Hasta el día de hoy, Echo-ES sigue siendo una parte integral del examen integral de pacientes con lesión cerebral traumática.

El indicador diagnóstico más importante de los ecos es la posición de las estructuras de la línea media del cerebro (eco M). La señal procedente de las estructuras de la línea media del cerebro (primer criterio diagnóstico de Lexell) se caracteriza por una gran amplitud y estabilidad; su origen es el tercer ventrículo, la glándula pineal, el septum pellucidum y, en determinadas condiciones, la apófisis falciforme y la fisura interhemisférica.

Con una ubicación estándar del sensor piezoeléctrico en el oído vertical de 5 a 6 cm por encima del canal auditivo externo, al comienzo de la cuenta regresiva en la pantalla del dispositivo (Fig. 13-39), se registra la zona inicial compleja o "muerta". - una poderosa señal combinada, dentro de la cual es imposible obtener información sobre las estructuras intracraneales. Al aumentar la potencia o disminuir la frecuencia del ultrasonido, aumenta la longitud del complejo inicial.

Arroz. 13 - 39. Estructuras cerebrales características de un ecoencefalograma normal. A la derecha del complejo inicial (IC), el ecoEG muestra señales de las paredes medial (1) y lateral (2) del cuerpo del ventrículo lateral en el lado de la sonda ecográfica, una señal del tercer ventrículo (3 ), señales de las paredes medial (4) y lateral (5) del cuerpo del ventrículo lateral y de las paredes medial (6) y lateral (7) de su asta inferior en el lado opuesto a la sonda de eco; señal procedente del espacio subaracnoideo (8) y del complejo terminal (9).

Al final del barrido, se graba en la pantalla una potente señal llamada complejo final. Está formado por señales de eco reflejadas desde las placas interior y exterior del hueso del cráneo y las suaves cubiertas de la cabeza en el lado opuesto a la sonda. Entre los complejos inicial y final, se encuentran las señales de eco reflejadas desde las estructuras de la línea media (eco M), los ventrículos laterales (segundo criterio diagnóstico de Lexell), el espacio subaracnoideo, los grandes vasos y las formaciones patológicas (hematomas, quistes, áreas de hematomas y lesiones por aplastamiento). grabado.

Cuando hay edema cerebral, muchas señales en forma de pico se superponen a la imagen, lo que dificulta su interpretación. En estos casos, el estudio se repite después de la deshidratación. Las señales de estructuras patológicas (el tercer criterio de diagnóstico de Lexell) con equipo estándar se registran con menos consistencia que el eco M y las señales de los ventrículos del cerebro. Si los dos primeros criterios de diagnóstico se clasifican como signos indirectos, entonces el tercero es un criterio para el diagnóstico ecoencefalográfico directo, pero requiere dispositivos que detecten diferencias mínimas en las impedancias acústicas.

El esquema habitual de ecolocalización implica la exploración desde 3 puntos ubicados en la superficie lateral de la cabeza. En este caso, para localizar las zonas frontales, la ecosonda se desplaza desde el punto principal ubicado en la oreja verticalmente hacia adelante 5-6 cm. La ecolocalización de las zonas parietooccipital se logra aplicando la sonda 4-5 cm hacia atrás. al punto principal.

La dirección del haz ultrasónico en todos los casos debe ser perpendicular al plano medio. Para el estudio ecoencefalográfico más informativo con ecolocalizaciones a derecha e izquierda, en primer lugar, es necesario lograr en ambas derivaciones valores mínimos e iguales de las distancias a los complejos finales, lo cual es posible acercándose al máximo al ángulo recto de insonación en relación con la placa ósea interna del hueso temporal opuesto. La ecolocalización de las estructuras ubicadas en la fosa craneal posterior se realiza a lo largo de una línea dirigida desde el punto posterolateral hasta el vértice de la apófisis mastoides.

Para obtener información sobre la configuración del sistema ventricular y la posibilidad de diagnosticar hematomas de localización convexital y basal, I.A. Zagrekov sugirió ubicar además cuatro puntos más ubicados en dirección parasagital. La zona de los cuernos anteriores se ubica desde dos puntos ubicados 2 cm hacia afuera de la sutura sagital en la región superciliar y 2 cm por delante de la sutura coronal. En la proyección del cuerpo del ventrículo lateral, el punto de exploración se acerca casi a la sutura sagital. En la proyección del triángulo interventricular, los puntos de estudio se encuentran a 3-4 cm del plano medio.

La versión más desarrollada e informativa de los ecos unidimensionales para el diagnóstico tópico de patología intracraneal en caso de lesión cerebral traumática es el método de ecoencefalografía multieje, en el que el sonido se realiza desde 34 puntos en la superficie de la cabeza en tres planos mutuamente perpendiculares. La posibilidad de cambiar arbitrariamente el ángulo de entrada del ultrasonido en la cavidad craneal se realiza mediante accesorios especiales para la sonda, que también permiten la ecolocalización de las estructuras cerebrales en el campo cercano en el lado del proceso patológico con la completa exclusión del "espacio muerto". , diagnosticando deformaciones del sistema ventricular y determinando el tamaño de los focos patológicos intracraneales. La detección de hematomas y áreas de aplastamiento cerebral con este método es posible en el 90-95% y el 80-86% de los casos, respectivamente.

En los últimos años, se ha desarrollado otra modificación de los ecos unidimensionales: la ecopulsografía, que permite evaluar la forma y amplitud de las señales de eco pulsantes de los vasos y paredes del sistema ventricular, determinar el grado de dislocación vascular y juzgar la gravedad. de hipertensión intracraneal.

Semiótica

Al interpretar los resultados obtenidos por los ecos unidimensionales, se debe tener en cuenta no solo la magnitud y naturaleza de los signos identificados, sino también la dinámica de su desarrollo.

En caso de conmoción cerebral, el desplazamiento de sus estructuras medianas, por regla general, está ausente o no supera los 2 mm. En relación con el desarrollo de hipertensión intracraneal, la amplitud de las pulsaciones del eco aumenta (hasta un 40%), a veces se observa la aparición de señales de eco "tejidas" adicionales y se observa una disminución de la impedancia acústica, posiblemente unilateral. naturaleza.

En caso de contusiones focales del cerebro debido a la inflamación del tejido cerebral, el desplazamiento de la señal del eco M hacia el hemisferio intacto puede alcanzar de 2 a 5 mm con un aumento gradual de 4 días y una regresión en 1 a 3 semanas. Las amplitudes de las pulsaciones del eco aumentan al 60-80% y el número de señales de eco "tejidas" aumenta significativamente. En el área de la contusión cerebral (fig. 13-40), se registran grupos de señales en dientes de sierra provocadas por el reflejo de la ecografía de pequeñas hemorragias focales. En caso de hematomas con aplastamiento del cerebro, los complejos ecográficos en la zona afectada constan de muchos impulsos de gran amplitud y diferentes tamaños (fig. 13-41).

EchoES es de particular importancia cuando hay compresión del cerebro para el diagnóstico precoz de hematomas epidurales y subdurales, en los que el desplazamiento de las estructuras de la línea media hacia el hemisferio sano aparece ya en las primeras horas después de la lesión y tiende a aumentar, alcanzando 6-15 mm. La reflexión directa del haz de ultrasonido del hematoma (eco H) es una señal no pulsátil de alta amplitud ubicada entre el complejo final y las señales pulsantes de baja amplitud de las paredes de los ventrículos laterales (fig. 13-42). ). Usando archivos adjuntos D.M. Mikhelashvili, las mediciones de hematomas de todos los tamaños se pueden realizar en el lado afectado en el campo cercano a una frecuencia que proporcione la mejor resolución de la sonda.

Arroz. 13 - 42. EcoES por hematoma intracraneal. M - M-eco; H - eco de hematoma.

Debe tenerse en cuenta que en caso de daño e hinchazón del tegumento blando del cráneo o formación de un hematoma subaponeurótico, la ecolocalización puede detectar una asimetría significativa de las distancias a los complejos finales, lo que puede provocar errores en la interpretación de los resultados de la investigación. En estos casos, la distancia a las estructuras medianas debe calcularse a partir del complejo final, que se toma como punto de referencia inicial. Los cálculos se realizan de forma similar en presencia de grandes defectos del cráneo.

Al monitorear la dinámica de una enfermedad cerebral traumática, se monitorean los cambios en el tamaño del sistema ventricular y la magnitud de su pulsación (como porcentaje en relación con la señal de eco M). El aumento de la pulsación suele correlacionarse con un aumento de la hipertensión intracraneal. La normalización de las pulsaciones y tamaños del sistema ventricular es un indicador del curso normal de la enfermedad. La ausencia total de pulsaciones de las arterias cerebrales es un criterio adicional que indica paro circulatorio cerebral en casos de coma terminal.

En pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática, en el período residual, a menudo ocurren alteraciones licorodinámicas, en las que EchoES generalmente revela diversos grados de expansión del tercer y ventrículo lateral del cerebro, un aumento (en un 40-60%) de las pulsaciones. de las paredes del sistema ventricular y expansión de los espacios subdurales. Con el desarrollo de un proceso cicatricial atrófico en el lado del hemisferio lesionado, generalmente se encuentra una expansión unilateral del espacio subdural (hasta 5 a 8 mm) con un ligero desplazamiento (2 a 5 mm) de las estructuras medianas en su dirección.

La simplicidad del estudio, la disponibilidad económica del equipo, su portabilidad, la inmunidad al ruido, la posibilidad de investigación en cualquier campo, incluido el campo, condiciones con un contenido de información suficientemente alto enfatizan el valor del método de ecoencefaloscopia en el examen de pacientes con TCE en varios Etapas del curso de una enfermedad cerebral traumática. Recientemente, se han introducido en la práctica clínica los ecoencefaloscopios unidimensionales de dos haces (EES-13, EES-15, SONOMED-315) con procesamiento informático de resultados, lo que facilita significativamente el trabajo del médico.

A.S.Iova, L.B.Lichterman, Yu.A.Garmashov

Fecha de: 04.12.2009

Iova A.S., Trofimova T.N., Ovcharenko A.B.

San Petersburgo, Departamento de Radiología con un curso de radiología pediátrica,

Departamento de Neurología y Neurocirugía Pediátrica de la Academia Médica de Educación de Posgrado de San Petersburgo

En la última década, en neurología y neurocirugía pediátrica, la computadora (TC) o la resonancia magnética (IRM) se han utilizado para evaluar el estado de las estructuras cerebrales en niños mayores de un año. Ambos métodos se caracterizan por la alta calidad de la imagen resultante. Sin embargo, debido a la complejidad del equipo, su masividad, su alto costo y la provisión insuficiente de tomógrafos en las instituciones infantiles, estos métodos no están disponibles públicamente. Esto complica la posibilidad de un diagnóstico temprano de condiciones patológicas, ya que los niños con síntomas clínicos graves se benefician del examen. Por lo tanto, existe la necesidad de una técnica que sea simple, accesible, no dañina para el cuerpo del niño y que pueda usarse como método de detección para la evaluación preliminar de las estructuras cerebrales y para seleccionar pacientes para CT o MRI. La técnica de ecografía transcraneal (A.S. Iova, 1996), que se basa en la exploración a través de las escamas del hueso temporal, permite visualizar las superficies convexitales del cerebro, realizar ventriculometría y determinar la dislocación de las estructuras medianas antes y después del cierre. de la fontanela.

Objeto del estudio: aclarar la esencia anatómica de los elementos de la ecoarquitectura del cerebro de niños de 1 a 16 años con ecografía transcraneal (TUS) en condiciones normales y con cambios estructurales intracraneales basándose en la comparación de datos de TUS con resonancia magnética. /Resultados de TC.

Materiales y métodos: Se examinaron 109 niños de entre uno y 16 años con sospecha de cambios estructurales en el cerebro. Todos los sujetos se sometieron a una TUS, que se realizó en el plano axial, desde un punto ubicado a 2 cm por encima del conducto auditivo externo en ambos lados, e incluyó tres exploraciones estándar: a nivel del mesencéfalo (TN0), tercer ventrículo (TN1) y ventrículos de cuerpos laterales (TN2). Los datos de TUS se compararon con los resultados de MRI (97) o CT (12). Para aclarar las imágenes ecográficas de un cerebro normal con TUS mediante resonancia magnética, se identificaron 30 personas sin cambios estructurales a quienes, además de la resonancia magnética estándar, se les realizaron cortes en los planos TH0-TH2 proporcionados por la técnica de exploración por ultrasonido.

Durante la TUS y la MRI/CT se midieron los indicadores absolutos del ancho de los cuerpos de los ventrículos lateral y tercero y los datos obtenidos se compararon con los resultados de las mediciones en las tomografías correspondientes a los planos TN1 y TN2 durante la ecografía.

Resultados: a partir de una comparación de los resultados de la ventriculometría con TUS y MRI/CT, ​​se determinó que con TUS, el ancho del tercer ventrículo, medido en el plano de exploración TH1, no debe exceder los 4 mm, y el ancho de los ventrículos laterales en el plano de exploración TH2 no debe exceder los 15 mm.

Al comparar las imágenes de ecografía y resonancia magnética, fue posible aclarar la esencia anatómica de los elementos de la ecoarquitectura del cerebro e identificar las estructuras involucradas en la formación de marcadores de las ecografías estándar.

Al comparar los datos de TUS con los resultados de MRI/CT, ​​se calculó la precisión (92%), la sensibilidad (89,4%) y la especificidad (95%) de la técnica TUS para detectar cambios estructurales en el cerebro de niños de uno a 16 años. .

Una comparación de las imágenes de ecografía y resonancia magnética realizadas en los planos TH0-TH2, previstas por la técnica TUS, mostró que la TUS permite visualizar e identificar parcialmente las partes supratentoriales del cerebro en niños de uno a 16 años.

La comparación de los datos de TUS con los resultados de MRI/CT mostró la capacidad de TUS para detectar cambios estructurales a nivel supratentorial.

La técnica TUS permite una adecuada evaluación del estado del sistema ventricular. Los indicadores cuantitativos de la norma para la ecografía son 1-2 mm más altos que los estándares de MRI/CT. La diferencia está determinada por el ángulo de desviación de los planos de exploración TH1 y TH2 con respecto al plano axial.

La alta precisión, sensibilidad y especificidad de la técnica TUS permiten que se utilice como método de detección para identificar cambios estructurales en el cerebro en niños de uno a 16 años.

Con implementación diagnóstico por ultrasonido En especialidades limitadas, los especialistas especializados complementan cada vez más los exámenes de ultrasonido de rutina en sus campos; hay una adición, y a veces un cambio completo, en los principios del uso de la ecografía de diagnóstico en especializaciones limitadas. No hay nada sorprendente en esto, porque nadie argumentará que los exámenes de ultrasonido obstétricos y ginecológicos sin una especialización estrecha del diagnosticador son cada vez más raros. Absolutamente los mismos fenómenos ocurren en otras áreas de la medicina. Lo que aparentemente conducirá en última instancia a la complicación y la intensificación de todos los estudios ecográficos en áreas estrechas. Los fabricantes de equipos de ultrasonido ya han respondido a las crecientes demandas de especialistas específicos con la aparición de dispositivos de ultrasonido que satisfacen las necesidades de un área específica del diagnóstico.

Este estudio se realizó sobre Escáneres de ultrasonido Sonoscape.

“Experiencia en el uso de la ultrasonografía transcraneal (TUS) en pacientes de diversos grupos de edad”.

Gorischak. S.P., Kulik A.V., Yushchak I.A.

Se necesita un trabajo enorme para desarrollar algo NUEVO. Resulta que en nuestra medicina doméstica, la implementación de una investigación ya concebida y probada encuentra muy a menudo resistencia.
Hay varias razones para esto:
1. Opiniones conservadoras de los colegas, la dirección, así como la falta de ganas de siquiera considerar algo NUEVO.
2. Falta de posibilidad de implementar esta NUEVA (por escasez de material y técnica).

Hay una expresión: “Las gotas de agua afilan una piedra con constancia”.
De la misma manera, los PIONEROS llenan nuevas direcciones con su entusiasmo, superan los obstáculos con justificación y la IDEA cobra vida.
Uno de estos PIONEROS es el neurocirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Iova A.S.
Mientras estudiaba su trabajo, me gustó el nuevo concepto, llamado “tecnología 3V”. Es decir, “tecnologías 3V” en neurocirugía pediátrica.
Utilizando el dicho de Yu. César: “Veni, Vedi, Vici” (“Vine, vi, vencí”), se formularon los principios de un nuevo proceso de diagnóstico y tratamiento en neurocirugía. “Veni” (“vino”) – la portabilidad del equipo, que permite la libre circulación para brindar atención médica, teniendo en cuenta las estrictas restricciones a la circulación de pacientes.
"Vedi" ("sierra") es la capacidad de visualizar tejido y estructuras cerebrales con modernos escáneres de ultrasonido. Como método de comparación y selección se eligió el sistema portátil Sonoscape – A6.
"Vici" ("ganó"): la capacidad de proporcionar los primeros auxilios necesarios en el lugar.

El concepto de tecnología 3V incluye un conjunto de información y soporte instrumental para el neurocirujano, lo que lo hace mínimamente dependiente de las condiciones imperantes (disponibilidad de equipos tradicionales, gran número de especialistas relacionados, etc.). Por experiencia podemos decir que la necesidad de ellos es bastante amplia. Esto se aplica a la prestación de atención neuroquirúrgica en neurocirugía urgente, en condiciones de medicina de desastres, medicina militar, medicina extrema, así como atención neurológica planificada en las regiones, en condiciones de apoyo instrumental limitado.

Basándose en los criterios de “tecnología 3V” de nuestros colegas rusos, la metodología fue probada e implementada en Ucrania.
En medicina, existen conceptos como diagnóstico de detección, diagnóstico rápido y seguimiento de enfermedades.
Diagnóstico de detección es la realización de exámenes masivos planificados para identificar enfermedades antes de la aparición de síntomas clínicos característicos. Este tipo de diagnóstico pertenece a la medicina preventiva. Diagnóstico expreso Este es un método de medicina urgente, extrema, militar o de desastres. Su tarea es identificar los cambios que amenazan la vida del paciente en condiciones de escasez aguda de tiempo y en la "cama del enfermo". Tarea de seguimiento- determinar el tipo de curso de la enfermedad (de estable a rápidamente progresiva), lo que permite en todas las áreas de la medicina elegir las tácticas de tratamiento óptimas y mejorar el pronóstico. La resonancia magnética y la tomografía computarizada, a pesar de sus capacidades de diagnóstico muy altas, no pueden usarse como detección por razones económicas, y la necesidad de transportar al paciente al dispositivo limita significativamente sus capacidades de diagnóstico y seguimiento rápidos.
Los requisitos tecnológicos para la detección, el seguimiento y el diagnóstico rápido son muy similares. Los principales son obtener rápidamente información general sobre los cambios estructurales intracraneales utilizando equipos sencillos y portátiles. Con base en estos datos, el médico debería poder elegir las tácticas de seguimiento óptimas.
Uno de los métodos de neurodiagnóstico es la ecografía transcraneal (TUS). Anteriormente, no había encontrado una amplia aplicación práctica debido a la calidad insuficiente de las imágenes de ultrasonido, las grandes dimensiones de los dispositivos de ultrasonido y su precio relativamente alto. La llegada de una nueva generación de dispositivos de ultrasonido portátiles y asequibles, SONOSCAPE, con una calidad de imagen significativamente mayor, ha renovado el interés en la ecografía transcraneal. Hoy en día, este método se utiliza en Ucrania para la neurodetección y la neuromonitorización en niños y adultos. Sus principales ventajas son la implementación de un principio clínico importante: "el dispositivo Sonoscape para el paciente", así como la capacidad de examinar a pacientes de diferentes grupos de edad y en cualquier condición de atención médica. Este modelo de diagnóstico de Sonoscape es racional y rentable; los datos obtenidos tienen una alta correlación con los métodos expertos de neuroimagen (CT, MRI).

Propósito del estudio– evaluar las perspectivas de la ecografía transcraneal en el diagnóstico de enfermedades neuroquirúrgicas en niños y adultos, comparando los datos de la ecografía con los resultados de los estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada.

material y métodos. El trabajo se llevó a cabo en el Instituto de Investigación de Neurocirugía de Kiev que lleva su nombre. AP Romadanov, el Hospital Clínico Infantil Regional de Odessa y el Centro Científico y de Investigación para la Investigación Infantil "Nodus" en Brovary (de 2012 a 2014) en los ecógrafos portátiles Sonoscape. Se examinaron en total 3.020 pacientes, cuyas edades oscilaban entre 1 día y 82 años. En la mayoría de los casos, los estudios de TUS se realizaron de forma ambulatoria en clínicas de atención primaria y hospitales de distrito central (participación en el programa de Medicina Rural), así como en las salas de los departamentos de neurología o neurocirugía, reanimación neonatal en las maternidades y en quirófanos.

A todos los pacientes en quienes se detectó patología durante la TUS se les realizó una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro (52 casos). La ecografía transcraneal se realizó mediante técnica estándar utilizando un dispositivo portátil SonoScape A6 con un sensor microconvexo multifrecuencia C612 y un sensor lineal L745. La portabilidad, la calidad de la imagen (con la posibilidad de grabar en el disco duro del dispositivo), la autonomía de la batería (aproximadamente 2 horas de examen con su propia batería) y el precio se convirtieron en los principales criterios para elegir este dispositivo. La duración media del estudio fue de 5 minutos; no se requirió ninguna preparación especial del paciente). Los resultados del examen ecográfico se presentaron en cada caso en forma de una reconstrucción de la imagen ecográfica (el contorno del objeto patológico se dibujó en un formulario con dibujos esquemáticos de la cabeza en tres proyecciones). Posteriormente se recomendó una tomografía computarizada o una resonancia magnética; al comparar los resultados fue posible evaluar la efectividad de los diagnósticos de detección.

Dependiendo de esta evaluación, todos los estudios se dividieron en 2 grupos. El primer grupo incluyó estudios en los que los datos ecográficos transcraneales permitieron predecir correctamente la localización y la naturaleza de los cambios intracraneales. El segundo grupo incluyó resultados falsos positivos (los cambios sospechados durante la ecografía transcraneal estuvieron ausentes en la resonancia magnética o la tomografía computarizada).

Resultados de la investigacion.

Los resultados obtenidos se resumen en la siguiente tabla.
Distribución de pacientes según la naturaleza de los cambios estructurales intracraneales.
y resultados de la comparación de datos de neuroimagen.

La naturaleza de lo estructural. cambios intracraneales	Número de pacientes		Distribución de pacientes en grupos.
			1		2
	Abdominales. h.	%	Abdominales. h.	%	Abdominales. h.	%
Tumores supratentoriales	8	15	6	11,5	3	5,7
Tumores subtentoriales	3	3,5	3	3,5	-	-
Tumores hipofisarios	6	12,4	5	9,6	1	1,9
Hematomas meníngeos	1	1,8	1	1,8	-	-
hemorragias intraventriculares	18	34,5	18	34,5	-	-
Accidentes cerebrovasculares isquémicos	9	18,6	5	9,6	4	7,6
Otros	7	14,2	5	9,6	2	3,8
Total:	52	100	42	81	10	19

El grupo "Otros" incluía pacientes con hidrocefalia (5) y lesión cerebral traumática grave (2). Todos los tipos de patología enumerados tenían signos ecográficos directos y/o indirectos de cambios intracraneales. Los signos directos se caracterizaron por cambios focales en la densidad cerebral del cerebro (objetos de mayor o menor densidad). Los signos indirectos incluyeron deformación o dislocación de elementos de una imagen estadounidense normal (por ejemplo, síndrome de efecto de masa estadounidense). En pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos, solo hubo manifestaciones menores de dislocación lateral y edema cerebral en el área del accidente cerebrovascular (desplazamiento contralateral del tercer ventrículo de 1 a 4 mm y una disminución en el ancho del ventrículo lateral homolateral al ataque).

En el 90% de los casos (2718) se visualizaron el tercer ventrículo y el ventrículo lateral del cerebro. Evaluar su posición y tamaño es importante en el diagnóstico y seguimiento de los cambios intracraneales. En el 72% de los pacientes (2174 personas) fue posible obtener imágenes ecográficas del mesencéfalo y de las cisternas basales. La evaluación de estos datos es de gran importancia clínica para el diagnóstico temprano y el seguimiento de los cambios intracraneales en los síndromes de dislocación.

23 pacientes (1,1%) tuvieron defectos óseos postoperatorios y el estudio se realizó mediante métodos ecográficos transcraneales y transcutáneos (el sensor se ubicó en una ubicación típica en el área de las escamas del hueso temporal en ambos lados, y luego en el piel por encima del defecto óseo). La presencia de un defecto óseo de más de 20 mm de diámetro permitió visualizar cualitativamente el espacio intracraneal.
En el 10% de los pacientes, las imágenes intracraneales fueron insuficientes. Se trataba principalmente de pacientes mayores de 60 años (302 personas).
Un estudio de resultados falsos positivos de exámenes de detección de EE. UU. (10 personas) mostró que a veces los fenómenos de EE. UU. (obtenidos durante el estudio) pueden afectar un diagnóstico erróneo, y su número puede reducirse si se estudia cuidadosamente la historia de la persona y se complementa con un examen oftalmológico. .

La discusión de los resultados.
Los datos obtenidos indican la promesa de la ecografía transcraneal en neurodetección, neuromonitorización y diagnóstico rápido tanto en niños como en pacientes adultos. A pesar de la disponibilidad de resonancia magnética y tomografía computarizada, los tumores cerebrales alcanzaron tamaños significativos (hasta 6 cm) en el momento de su diagnóstico inicial. Esto indica la posibilidad de formación de grandes cambios estructurales intracraneales sin trastornos neurológicos típicos no sólo en niños, sino también en adultos. En tales casos, no existen indicaciones clínicas para prescribir CT o MRI durante mucho tiempo. Sólo la disponibilidad de tecnología de neuroscreening permitirá detectar estos cambios en etapas más tempranas de la enfermedad.

Para aumentar el valor diagnóstico, la ecografía transcraneal debe ir acompañada de un análisis breve y simultáneo de los datos clínicos. Lo más recomendable es realizar el estudio en tres etapas. La primera etapa (clínica) es la familiarización con el historial médico, las quejas y los resultados de un examen neurológico para determinar el área del cerebro que debería atraer "mayor interés" durante la ecografía transcraneal. La segunda etapa (ecográfica) es la evaluación de la arquitectura del eco intracraneal, especialmente en el área de "mayor interés" para identificar cambios estructurales intracraneales. La tercera etapa (comparaciones clínicas y ecográficas) es la generalización y análisis de datos clínicos y ecográficos para determinar la idoneidad del diagnóstico y seleccionar las tácticas óptimas para medidas médicas adicionales (por ejemplo, el uso de métodos expertos de neuroimagen, como CT, MRI ).

Con la implementación de la tecnología de neuroscreening, es posible un diagnóstico más temprano de los cambios intracraneales. La ecografía transcraneal es particularmente prometedora en el diagnóstico rápido y la neuromonitorización de hematomas intracraneales traumáticos y no traumáticos, ya que permite realizar el estudio en cualquier entorno de atención médica. Además, el equipo utilizado para la ecografía transcraneal también se puede utilizar para la navegación intraoperatoria en tiempo real.

Conclusiones:

1. La ecografía transcraneal con Sonoscape es un método asequible y bastante eficaz de neurodetección, neuromonitorización y diagnóstico rápido de cambios estructurales intracraneales en pacientes adultos.
2. La eficacia de la ecografía transcraneal aumenta con el análisis simultáneo de datos de estudios clínicos y ecográficos.
3. Los principios clínicos y ecográficos de neurodetección, neuromonitorización y diagnóstico rápido de cambios intracraneales estructurales en Sonoscape ayudan a elegir las tácticas de diagnóstico óptimas y el tratamiento mínimamente invasivo.
4. El rápido progreso en el desarrollo de la tecnología de ultrasonido, la miniaturización de los dispositivos y la reducción de su costo son los principios fundamentales de la implementación de los dispositivos Sonoscape, lo que aumenta las perspectivas de la ecografía transcraneal en la práctica médica generalizada.

Fuente Colección de trabajos científicos dedicados al 25 aniversario del Children's City Hospital No. 1 “Experiencia en el tratamiento de niños en un hospital infantil multidisciplinario” San Petersburgo, 2002, p.123-124) A.S. Iova, Yu.A. Garmashov, E.Yu. Kryukov, A.Yu. Garmashov, N.A. Krutelev Children's City Hospital No. 1, MAPO Children's City Hospital No. 19