लीवर का प्राथमिक सिरोसिस क्या है? यकृत का प्राथमिक पित्त सिरोसिस

• यदि आपको प्राथमिक पित्त सिरोसिस है तो आपको किन डॉक्टरों को दिखाना चाहिए?

प्राथमिक पित्त सिरोसिस क्या है?

प्राथमिक पित्त सिरोसिस (पीबीसी)- ऑटोइम्यून प्रकृति के इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं की एक पुरानी विनाशकारी-सूजन संबंधी बीमारी, जिससे कोलेस्टेसिस का विकास होता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस का क्या कारण है?

पीबीसी अज्ञात एटियलजि की एक बीमारी है जिसमें इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाएं धीरे-धीरे नष्ट हो जाती हैं। 1826 में, रेयर ने अपनी त्वचा रोगों में, मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं में होने वाले ज़ैंथोमास और ज़ैंथेलमास की पहली रिपोर्ट प्रकाशित की। इस बीमारी का वर्णन पहली बार 1851 में एडिसन और गैल द्वारा किया गया था, जिन्होंने त्वचा की स्थिति (गांठ ज़ैंथोमास) और हेपेटोपैथी के बीच संबंध पाया था। शब्द "पीबीसी" गलत है, क्योंकि रोग प्रक्रिया के शुरुआती चरणों में क्रोनिक गैर-प्यूरुलेंट विनाशकारी पित्तवाहिनीशोथ के लक्षण दिखाई देते हैं।

व्यापकता.पीबीसी का औसत प्रसार प्रति 10 लाख वयस्कों पर 40-50 मामले हैं। इस बीमारी का वर्णन लगभग सभी भौगोलिक क्षेत्रों में किया गया है। यह मुख्य रूप से मध्यम आयु (35-60 वर्ष) की महिलाओं (प्रभावित पुरुषों और महिलाओं का अनुपात क्रमशः 6:10 है) में होता है और इसका पारिवारिक चरित्र हो सकता है। सामान्य आबादी की तुलना में निकटतम रिश्तेदारों में यह बीमारी विकसित होने की संभावना 570 गुना अधिक है। हर साल, पीबीसी प्रति 10 लाख निवासियों पर 4 से 15 लोगों को प्रभावित करता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के दौरान रोगजनन (क्या होता है?)।

पीबीसी की घटनाओं और हिस्टोकोम्पैटिबिलिटी एंटीजन के बीच एक संबंध है: विशेष रूप से, बी8, डीआर3, डीआर4, डीआर2 विभिन्न ऑटोइम्यून बीमारियों की विशेषता हैं। इसके अलावा, HLA-DRW8 एंटीजन, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA का अक्सर पता लगाया जाता है। ये डेटा इम्युनोजेनेटिक पृष्ठभूमि की एक महत्वपूर्ण भूमिका दिखाते हैं, जो वंशानुगत प्रवृत्ति को निर्धारित करता है। पीबीसी के विकास में पर्यावरणीय कारकों को ध्यान में रखना आवश्यक है। विभिन्न जीवाणु एजेंट एक ट्रिगर कारक होने का दावा करते हैं, जो पाइरूवेट डिहाइड्रोजनेज के एर सबयूनिट के साथ आणविक नकल के कारण प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकते हैं, जो एएमए और एचएलए वर्ग II रिसेप्टर पेप्टाइड्स के लिए एक लक्ष्य है। यानी बीमार महिलाओं और पुरुषों की संख्या के अनुपात को ध्यान में रखते हुए हार्मोनल कारकों की भूमिका को बाहर रखा गया।

यह रोग गंभीर प्रतिरक्षा विकारों के कारण होता है, जिससे पित्त नलिकाएं नष्ट हो जाती हैं। वर्तमान में, पीबीसी में पित्त उपकला के प्रतिरक्षा विनाश के तीन संभावित तंत्रों पर विचार किया जाता है:

• एंटीजन-प्रेजेंटिंग कोशिकाओं और टाइप 1 टी-हेल्पर कोशिकाओं के बीच बातचीत के कारण टी-सेल प्रतिक्रिया का प्रेरण।
• एंटीजेनिक एमएचसी (प्रमुख हिस्टोकम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स) वर्ग II के साथ टी-हेल्पर्स की सीधी बातचीत, कोलेजनियोसाइट पर व्यक्त की गई। दोनों मामलों में, एंटीबॉडी-निर्भर सेलुलर साइटोटॉक्सिसिटी की प्रतिक्रिया में एंटीबॉडी की भागीदारी के साथ टी-लिम्फोसाइट्स-प्रभावकों और एनके-लिम्फोसाइटों दोनों द्वारा विनाश किया जा सकता है।
• टी-हेल्पर्स के साथ एंटीजन-प्रेजेंटिंग कोशिकाओं (एपीसी) की बातचीत के दौरान स्रावित घुलनशील प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स द्वारा कोशिका क्षति। पित्त उपकला कोशिका मृत्यु का प्रत्यक्ष संकेत एपोप्टोसिस है, जिसे फास लिगैंड ले जाने वाले टाइप 1 टी-हेल्पर्स और इस कोशिका उप-जनसंख्या द्वारा स्रावित साइटोकिन्स (आईएफएन-वाई, आईएल -2) दोनों द्वारा किया जा सकता है। वर्तमान में, इस सवाल पर चर्चा हो रही है कि क्या पित्त उपकला की कोशिकाएं स्वयं सीडी4+ टी-लिम्फोसाइटों द्वारा एंटीजन की प्रस्तुति कर सकती हैं या क्या इसके लिए पेशेवर एपीसी की मदद की आवश्यकता है। पीबीसी रोगियों के कोलेजनोसाइट्स पर क्लास II हिस्टोकम्पैटिबिलिटी एंटीजन (HLA-DR और DQ) और इंटरसेलुलर आसंजन अणुओं (ICAM-1) की असामान्य अभिव्यक्ति पहले तंत्र का समर्थन करती है। पीबीसी के आगे के विकास में, हेपेटोसाइट्स को रासायनिक क्षति पित्त जल निकासी के उल्लंघन के कारण होती है, जो छोटे पित्त नलिकाओं के विनाश के कारण होती है। इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की संख्या कम हो जाती है, जो पित्त एसिड, बिलीरुबिन, कोलेस्ट्रॉल, तांबा और अन्य पदार्थों को सामान्य रूप से पित्त में स्रावित या उत्सर्जित करने में योगदान करती है। पित्त एसिड और अन्य पदार्थों की उच्च सांद्रता यकृत कोशिकाओं को और अधिक नुकसान पहुंचाती है।

पीबीसी में, प्रत्यारोपण अस्वीकृति के समान प्रतिक्रिया साइटोटोक्सिक टी-लिम्फोसाइट डिसफंक्शन के लिए विशिष्ट हो सकती है। उपकला और पित्त नलिकाओं में साइटोटॉक्सिक टी-लिम्फोसाइट्स और सीडी 4-लिम्फोसाइट्स की घुसपैठ होती है। सक्रिय टी-लिम्फोसाइटों द्वारा उत्पादित साइटोकिन्स पित्त नलिकाओं (डक्ट्यूल्स) की उपकला कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाने में योगदान करते हैं। साथ ही, टी की संख्या और कार्यात्मक गतिविधि -सप्रेसर्स काफी कम हो गए हैं। HLA वर्ग I एंटीजन का बढ़ा हुआ उत्पादन और HLA वर्ग II एंटीजन d0 की अभिव्यक्ति। नलिकाओं के विनाश में प्रतिरक्षा प्रणाली की भूमिका दिखाएँ। बड़ी संख्या में हिस्टोकम्पैटिबिलिटी एंटीजन ले जाने वाले ऊतकों के प्रति सहनशीलता की हानि होती है। कई मायनों में, पीबीसी एक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का प्रतिनिधित्व करता है।

आइसोहेमाग्लगुटिनिन के उत्पादन पर ध्यान दिया जाना चाहिए, जो अन्य यकृत रोगों वाले रोगियों के सीरम की तुलना में पीबीसी वाले रोगियों के सीरम में उच्च सांद्रता में निर्धारित होते हैं।

माइटोकॉन्ड्रियल एंटीजन और एएमए पीबीसी के रोगजनन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। पित्त उपकला की कोशिका मृत्यु का प्रत्यक्ष तंत्र एपोप्टोसिस है, जिसे फास लिगैंड, साइटोकिन्स आईएफएन-वाई, आईएल-2 ले जाने वाले टाइप 1 टी-हेल्पर्स द्वारा किया जा सकता है। संभवतः, मुख्य ऑटोएंटीजन माइटोकॉन्ड्रिया से जुड़ा हुआ है। विशिष्ट एएमए 35% रोगियों में पाया जाता है और पीबीसी के ऑटोइम्यून तंत्र के संकेतक के रूप में कार्य करता है। 20-50% रोगियों में एएनए पाया जाता है। पीबीसी की विशेषता आंतरिक माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली पर स्थित एएमए की उपस्थिति है, जो आंतरिक माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली पर स्थित 2-ऑक्सोएसिड डिहाइड्रोजनेज के परिसरों के लिए विशिष्ट है। पीबीसी में, पाइरूवेट डिहाइड्रोजनेज कॉम्प्लेक्स (पीडीसी-ई2) के ईजी घटक के लिए ऑटोएंटीबॉडी सबसे अधिक बार पाए जाते हैं। एएमए पीडीसी-ईजी की गतिविधि को दबा देता है, जो एक इम्यूनोडोमिनेंट लक्ष्य के रूप में कार्य करता है। एंटीबॉडी का प्रतिनिधित्व IgG3IgM द्वारा किया जाता है और ये रोगियों के सीरम और पित्त में पाए जाते हैं। प्रक्रिया की गतिविधि और रक्त सीरम में पीबीसी-विशिष्ट बी-कोशिकाओं के स्तर के बीच एक संबंध स्थापित किया गया था। पित्त नलिकाएं एक सूजन प्रतिक्रिया और एक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के विकास के लिए लक्ष्य हैं। एएमए पित्त नली उपकला कोशिकाओं के शीर्ष झिल्ली से बंधता है, जिसकी सतह पर प्रमुख हिस्टोकम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स (एमएचसी) वर्ग II के प्रोटीन स्थित होते हैं। आगे की अभिव्यक्ति रोग के विकास में देर से होती है। सक्रिय टी कोशिकाओं की उपस्थिति पित्त नलिकाओं में चल रही नेक्रोइन्फ्लेमेटरी प्रक्रिया से जुड़ी है। आसंजन अणु जो प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को बढ़ाते हैं, पित्त उपकला की कोशिकाओं और लिम्फोसाइटों पर पाए गए हैं। टी-लिम्फोसाइट्स इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को नुकसान पहुंचाने में अग्रणी भूमिका निभाते हैं। सीडी4 पॉजिटिव आरपीएस-ई2-विशिष्ट टी-हेल्पर्स (टीएक्सआई और टीएक्स2) पीबीसी वाले रोगियों के परिधीय रक्त और यकृत में पाए जाते हैं। रोगियों के जिगर में, Txi प्रबल होता है, जो IL-2 और IFN-γ के उत्पादन के माध्यम से सेलुलर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को उत्तेजित करता है। रोगियों में, 95% मामलों में रक्त में एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी (एएमए) पाए जाते हैं। यह स्थापित किया गया है कि माइटोकॉन्ड्रिया मुक्त प्रोटीन का मुख्य उत्पादक है। शरीर में रेडिकल्स, जिनका निर्माण पित्त लवण की उच्च इंट्रासेल्युलर सांद्रता के साथ बढ़ता है। मुक्त कण एपोप्टोटिक कैड को अंजाम देने वाले कैसपेस के सक्रियण को ट्रिगर करते हैं, जो अंततः पित्त उपकला की मृत्यु की ओर जाता है। टी-लिम्फोसाइटों के सक्रियण के बाद बी-लिम्फोसाइटों की भर्ती और एंटीबॉडी के उत्पादन से पित्त नली उपकला कोशिकाओं का विनाश हो सकता है। एएमए ग्राम-नकारात्मक और ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया के उपकोशिकीय घटकों के साथ क्रॉस-रिएक्शन करते हैं।

ल्यूकोट्रिएन्स का सूजन-रोधी प्रभाव सर्वविदित है। एंडोटॉक्सिन ल्यूकोट्रिएन (एलटीसी-4, लिमिटेड-4, और एलटीई-4) छोड़ते हैं, जिससे 6 घंटे के भीतर फुलमिनेंट हेपेटाइटिस हो सकता है। 3 प्रकार की यकृत कोशिकाओं में ल्यूकोट्रिएन उत्पन्न करने की क्षमता होती है: स्टेलेट कुफ़्फ़र कोशिकाएं, मस्तूल कोशिकाएं और संभवतः हेपेटोसाइट्स पीबीसी में ल्यूकोट्रिएन का बढ़ना, यह दो कारणों से हो सकता है: एक ओर, अलग-अलग मोनोसाइट और मैक्रोफेज घुसपैठ होते हैं जो ल्यूकोट्रिएन उत्पन्न करते हैं, दूसरी ओर, विशिष्ट पित्त परिवर्तनों के कारण पित्त में ल्यूकोट्रिएन का उत्सर्जन मुश्किल हो सकता है। इस प्रकार, ल्यूकोट्रिएन्स के प्रतिधारण से अंग की संरचना को गंभीर नुकसान हो सकता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लक्षण

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की विशेषताएं:

रोग का लक्षणहीन, धीमा और तेजी से बढ़ने वाला कोर्स होता है। पीबीसी के 90% मरीज़ महिलाएं हैं। रोगियों की औसत आयु 35-60 वर्ष है, लेकिन 20 से 80 वर्ष तक का उतार-चढ़ाव देखा जा सकता है। पुरुषों में, रोग प्रक्रिया का कोर्स समान होता है। एक चौथाई रोगियों में यह रोग लक्षणहीन होता है। अक्सर, अध्ययन के दौरान, ऐसे व्यक्तियों में क्षारीय फॉस्फेट, जीजीटीपी की गतिविधि में वृद्धि, कोलेस्ट्रॉल में वृद्धि, एएमए का सामान्य यकृत समारोह परीक्षणों के साथ डायग्नोस्टिक टिटर में पता लगाया जाता है। रोग अचानक शुरू होता है, अधिकतर कमजोरी, खुजली होती है, पीलिया के साथ नहीं। एक नियम के रूप में, मरीज़ सबसे पहले त्वचा विशेषज्ञ के पास जाते हैं। रोग की शुरुआत में पीलिया अनुपस्थित हो सकता है, लेकिन खुजली की शुरुआत के 6 महीने से 2 साल बाद प्रकट होता है। 25% मामलों में, दोनों लक्षण एक साथ होते हैं। खुजली से पहले पीलिया का प्रकट होना अत्यंत दुर्लभ है। मरीज़ अक्सर पेट के दाहिने ऊपरी हिस्से में दर्द को लेकर चिंतित रहते हैं।

15% रोगियों में, पीबीसी का एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम पृथक होता है, जो विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षणों की अनुपस्थिति की विशेषता है। लगभग 30% रोगियों में स्प्लेनोमेगाली के बिना हेपेटोमेगाली हो सकती है। यदि कोलेस्टेसिस संकेतक एंजाइम और एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडीज बढ़े हुए हैं, या यदि कोई जटिलता पहले ही विकसित हो चुकी है, तो बहुत प्रारंभिक निदान किया जा सकता है। एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम की विशेषता वाली बीमारी की अवधि औसतन 10 वर्ष है, और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में - 7 वर्ष।

रोग के स्पर्शोन्मुख चरण में बढ़ी हुई खुजली अक्सर रोगियों को त्वचा विशेषज्ञ, हल्के मनोवैज्ञानिक परिवर्तन - मनोचिकित्सक के पास ले जाती है। साइकोएक्टिव गोलियां लक्षणों को बदतर बना सकती हैं। थकान के अलावा जोड़ों का दर्द भी शामिल हो सकता है। लगभग 50% रोगियों में हेपेटोमेगाली है, लेकिन अधिकांश प्लीहा बढ़ी हुई नहीं है। इस स्तर पर अन्नप्रणाली की फैली हुई नसों से रक्तस्राव दुर्लभ है।

प्रकट एनिक्टेरिक चरण का मुख्य लक्षण खुजली है, जो रात में तेज हो जाती है, जिससे सामान्य जीवन में बाधा आती है। कंघी पीठ, बांहों और जांघों को ढकती है। परिधीय पोलीन्यूरोपैथी के विकास के कारण ज़ैंथेलमास और ज़ैंथोमास चरम सीमाओं में पेरेस्टेसिया का कारण बन सकते हैं। इसमें "स्पाइडर स्पॉट" या स्पाइडर, पामर इरिथेमा होते हैं, और कभी-कभी उंगलियां ड्रमस्टिक्स का रूप ले लेती हैं। 70-80% रोगियों में हेपेटोमेगाली का पता लगाया जाता है, और 20% में स्प्लेनोमेगाली का पता लगाया जाता है। रीनल ट्यूबलर एसिडोसिस और स्थानीयकृत ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस दुर्लभ हैं। मरीजों में दवाओं, विशेष रूप से फेनोथियाज़िन, हिप्नोटिक्स और एनाबॉलिक स्टेरॉयड के प्रति अतिसंवेदनशीलता होती है। ये कारक कोलेस्टेसिस और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों को प्रेरित या बढ़ाते हैं। यदि गर्भावस्था के बाद भी गर्भावधि पीलिया बना रहता है, तो यह आमतौर पर पीबीसी की संभावना को इंगित करता है। बढ़े हुए सीरम कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड्स के कारण क्लोफाइब्रेट के प्रशासन से पित्त में कोलेस्ट्रॉल के बढ़ते स्राव के परिणामस्वरूप पित्त पथरी का निर्माण हो सकता है।

खुजली का बढ़ा हुआ या अप्रभावी उपचार खराब पूर्वानुमान का संकेत देता है। इनमें से कई मरीज़ 5 साल से अधिक जीवित नहीं रहते हैं। सीरम बिलीरुबिन आमतौर पर 5 मिलीग्राम% से अधिक होता है। हेमरालोपिया (रतौंधी) विटामिन ए के कम अवशोषण का परिणाम हो सकता है। ऑस्टियोपोरोसिस के रूप में हड्डियों में परिवर्तन क्रोनिक कोलेस्टेसिस की जटिलता के रूप में विकसित होता है और विशेष रूप से पीलिया के साथ स्पष्ट होता है। सहज फ्रैक्चर, स्लिपिंग डिस्क और सामान्यीकृत हड्डी के दर्द का वर्णन किया गया है। ऐसा माना जाता है कि उपरोक्त स्थितियों का कारण विटामिन डी का कम अवशोषण है। विटामिन के के कुअवशोषण से रक्त के थक्के जमने में परिवर्तन हो सकता है। कुछ मामलों में, प्लाज्मा में तांबे की सांद्रता में वृद्धि और मूत्र में तांबे के उत्सर्जन में वृद्धि देखी गई है।

अन्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में, दस्त, स्टीटोरिया देखा जा सकता है। अक्सर ग्रहणी में अल्सर बनते हैं, जो रक्तस्राव से जटिल होते हैं। अन्नप्रणाली के वीआरवी से रक्तस्राव रोग की पहली अभिव्यक्ति हो सकता है। इस स्तर पर, पोर्टल उच्च रक्तचाप प्रीसिनसॉइडल होता है। लगभग सभी ज्ञात ऑटोइम्यून बीमारियों के साथ पीबीसी का संबंध है, विशेष रूप से प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोगों के साथ, विशेष रूप से रुमेटीइड गठिया, डर्माटोमायोसिटिस, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, स्क्लेरोडर्मा और क्रेस्ट सिंड्रोम के साथ। केराटोकोनजंक्टिवाइटिस, सेग्रेन सिंड्रोम है। त्वचा की अन्य अभिव्यक्तियों में इम्यूनोकॉम्पलेक्स कैपिलाराइटिस और लाइकेन प्लेनस शामिल हैं। लगभग 20% मामलों में ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस विकसित होता है, फैला हुआ विषाक्त गण्डमाला आम है। पीबीसी में ऑटोइम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के विकास और इंसुलिन रिसेप्टर्स के लिए ऑटोएंटीबॉडी की उपस्थिति की संभावना है। गुर्दे की ओर से, आईजीएम से जुड़े झिल्लीदार ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस का विकास नोट किया गया है। दूरस्थ वृक्क नलिकाओं में तांबे के जमाव के परिणामस्वरूप, वृक्क ट्यूबलर एसिडोसिस विकसित हो सकता है। पित्त का कम बहिर्वाह और अग्न्याशय को प्रतिरक्षा क्षति इसकी अपर्याप्तता के विकास में योगदान करती है। श्वसन तंत्र की ओर से, अंतरालीय फाइब्रोसिस मनाया जाता है। विभिन्न स्थानीयकरण की ट्यूमर प्रक्रिया का विकास अक्सर देखा जाता है।

अंतिम चरण में, हम लीवर सिरोसिस की एक विस्तृत तस्वीर देखते हैं। पीलिया त्वचा में मेलेनिन के जमाव के साथ हो सकता है। ज़ैंथेलस्मा, ज़ैंथोमास और पामर एरिथेमा में वृद्धि। जलोदर, ग्रासनली और गैस्ट्रिक नसों से रक्तस्राव, सेप्सिस या यकृत कोमा अंततः मृत्यु का कारण बनता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का निदान

नैदानिक ​​विशेषताएं:

पीबीसी के निदान में महत्वपूर्ण है गंभीर हाइपरबिलिरुबिनमिया, जो विघटन की प्रक्रिया को दर्शाता है और, यकृत विफलता के अन्य संकेतकों के साथ, रोग के पाठ्यक्रम के लिए एक प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक है। क्षारीय फॉस्फेट (एपी) की गतिविधि में वृद्धि हुई है, एक नियम के रूप में, 4 गुना से अधिक, एएसटी 2 गुना; एएमए अनुमापांक 1:40 हाइपरगैमाग्लोबुलिनमिया है।

माइक्रोग्लोब्युलिन मुख्य रूप से केराटोकोनजंक्टिवाइटिस सिस्का वाले पीबीसी रोगियों में और सेग्रेन सिंड्रोम वाले रोगियों की लार में पाए जाते हैं। माइक्रोग्लोबुलिन आईजीजी की सांद्रता से संबंधित है और व्यक्तिगत हिस्टोलॉजिकल चरण पर निर्भर करता है, जो यकृत प्रत्यारोपण के दौरान ग्राफ्ट अस्वीकृति की प्रतिक्रियाओं में स्पष्ट रूप से देखा जाता है।

पीबीसी के निदान में इम्युनोग्लोबुलिन एम एक महत्वपूर्ण जैव रासायनिक संकेतक है। यह एक मोनोमर के रूप में होता है और इसमें स्वस्थ व्यक्तियों में पॉलिमरिक आईजीएम से अलग भौतिक रासायनिक गुण होते हैं। मोनोमेरिक आईजीएम वाले मरीजों में क्रायोग्लोबुलिन और प्रतिरक्षा परिसरों में वृद्धि होती है। पीबीसी वाले रोगियों में, आईजीएम का संश्लेषण यकृत और छोटी आंत में होता है।

क्रोनिक हेपेटाइटिस और पीबीसी के रोगियों में, स्रावी आईजीए बढ़ा हुआ होता है। इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी पर, छोटे-कैलिबर पित्त नली एंडोथेलियल कोशिकाओं में आईजीए का पता लगाया जा सकता है। हालाँकि, आईजीए की कमी, हालांकि बहुत दुर्लभ है, पीबीसी में निदान किया जा सकता है (सामान्य आबादी के केवल 0.3% में)। IgA की कमी प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, रुमेटीइड गठिया, सेग्रेन सिंड्रोम और इन स्थितियों के समान बीमारियों में भी पाई जाती है।

पीबीसी के 50% रोगियों में, रक्त में आईजीजी की सांद्रता बढ़ जाती है।

एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी उच्च आईजीजी-3 उपसमूह में पाए जाते हैं। 1965 में, वॉकर एट अल। एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडीज (एएमए) का वर्णन किया गया है, जो पीबीसी रोगियों में चूहे के लिवर माइटोकॉन्ड्रिया, माउस किडनी और गोजातीय हृदय के साथ परस्पर क्रिया करता है। आंतरिक और बाहरी माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली को अलग करने के बाद, यह पाया गया कि आंतरिक झिल्ली के एंटीजन के खिलाफ एंटीबॉडी का गठन किया गया था। इस पीबीसी-विशिष्ट ट्रिप्सिन-संवेदनशील एंटीजन को एम-2 नाम दिया गया था। नैदानिक ​​दृष्टिकोण से, यह दिलचस्प है कि, एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी की उपस्थिति के आधार पर, पीबीसी रोगियों को 3 समूहों में विभाजित किया जा सकता है: पहले समूह में केवल एंटी-एम-2 एंटीबॉडी हैं, दूसरे में एंटी-एम-2 और एंटी-एम-2 एंटीबॉडी हैं। -एम-8, और तीसरा- एंटी-एम-2, एंटी-एम-4 और एंटी-एम-8 एंटीबॉडीज।

निर्धारण की विधि के आधार पर, पीबीसी के 10-40% रोगियों में एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी (एएचए) का भी पता लगाया जाता है। पीबीसी वाले 40% रोगियों में हेपेटोसाइट झिल्ली के प्रति एंटीबॉडी होते हैं। ये सभी IgM के हैं.

इसके अलावा, माइक्रोफिलामेंट्स, इंटरमीडिएट फिलामेंट्स और माइक्रोट्यूब्यूल्स के प्रति एंटीबॉडी, जो साइटोप्लाज्म में पाए जाते हैं और तथाकथित साइटोस्केलेटन बनाते हैं, पीबीसी के रोगियों में पाए गए थे।

एक बहुत ही संवेदनशील संकेतक स्यूडोकोलिनेस्टरेज़ है, जो केवल यकृत कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित होता है। यदि बीमारी के अंतिम चरण में इसका स्तर 1000 एमई से ऊपर है, तो यह खराब पूर्वानुमान का संकेत हो सकता है। कोलेस्टेसिस में वृद्धि के साथ, यकृत ऊतक में तांबे की सांद्रता बढ़ जाती है। तांबे का स्तर 1000 मिलीग्राम/ग्राम शुष्क पदार्थ तक पहुंच सकता है, जो विल्सन रोग या भारतीय बचपन सिरोसिस में पाई जाने वाली सांद्रता के बराबर है। तांबा सीरम, मूत्र और गुर्दे में उच्च सांद्रता में पाया जाता है, विशेष रूप से नलिकाओं में, जहां यह गुर्दे के ट्यूबलर एसिडोसिस के विकास में शामिल होता है। तांबे का जमाव गौण है। वर्तमान में, एक राय है कि तांबा रोग के विकास में एटियोलॉजिकल भूमिका नहीं निभाता है। हेपेटिक कॉपर हेपेटोसाइट्स के लाइसोसोम में जमा हो जाता है। कुछ लेखक हाइपोजिन्सिमिया का वर्णन करते हैं, अन्य - रक्त में जस्ता में वृद्धि का।

प्रयोगशाला परीक्षण इंट्राहेपेटिक और एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के बीच अंतर नहीं करते हैं, इसलिए, अतिरिक्त अनुसंधान विधियों का उपयोग किया जाता है जो माध्यमिक महत्व के होते हैं, जैसे कि अल्ट्रासोनोग्राफी, रेडियोन्यूक्लाइड डायग्नोस्टिक हेपेटोबिलरी स्किंटिग्राफी (जीबीएसएच), अंतःशिरा कोलेजनोग्राफी, ट्रांसहेपेटिक कोलेजनोग्राफी, एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी (ईआरसीपी), गणना की जाती है। टोमोग्राफी पीएससी के विभेदक निदान में ईआरसीपी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। ये विधियां पित्त प्रणाली, पित्ताशय की स्थिति को चिह्नित करना संभव बनाती हैं, जिससे एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस को बाहर करना संभव हो जाता है।

हेपेटोबायोप्टेट का हिस्टोलॉजिकल अध्ययन करते समय, पीबीसी के 4 रूपात्मक चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है।

स्टेज I(पोर्टल) इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं के सूजन संबंधी विनाश की विशेषता है। परिवर्तन फोकल हैं. सूजन पेरिडक्टल क्षेत्र के परिगलन के साथ होती है, लिम्फोसाइट्स, प्लाज्मा कोशिकाओं, मैक्रोफेज और ईोसिनोफिल्स द्वारा पोर्टल पथ का विस्तार और घुसपैठ देखी जाती है। पोर्टल पथ में घुसपैठ करने वाली कोशिकाओं में, गठित लिम्फोइड रोम पाए जाते हैं। इस स्तर पर यकृत लोब्यूल का पैरेन्काइमा बरकरार रहता है। कोलेस्टेसिस के हिस्टोलॉजिकल लक्षण निर्धारित नहीं किए गए हैं।

चरण II(परिधीय) पित्त नलिकाओं के प्रसार से प्रकट होता है। सूजन संबंधी घुसपैठ पोर्टल पथों से आगे तक फैली हुई है। जैसे ही वे नष्ट हो जाते हैं, इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं की संख्या कम हो जाती है। "खाली" पोर्टल पथ दिखाई देते हैं, जिनमें सूजन संबंधी घुसपैठ में पित्त नलिकाएं नहीं होती हैं। यकृत में पित्त नलिकाओं की कमी के संबंध में, कोलेस्टेसिस के लक्षण पाए जाते हैं (पेरिपोर्टल हेपेटोसाइट्स में ऑर्सीन-पॉजिटिव ग्रैन्यूल निर्धारित होते हैं, पित्त वर्णक का समावेश होता है, हेपेटोसाइट्स का साइटोप्लाज्म सूज जाता है, रिक्त हो जाता है, मैलोरी बॉडी दिखाई देती है)।

चरण III(सेप्टल) पुनर्जनन नोड्स के गठन के बिना फाइब्रोटिक परिवर्तनों की विशेषता है। संयोजी ऊतक स्ट्रैंड दिखाई देते हैं, जो पोर्टल ट्रैक्ट से फैलते हैं और आसन्न ट्रैक्ट (पोर्टोपोर्टल सेप्टा), केंद्रीय नसों को पोर्टल ट्रैक्ट (पोर्टोसेंट्रल सेप्टा) से जोड़ते हैं। सूजन संबंधी घुसपैठ संयोजी ऊतक रज्जुओं के साथ फैलती है। पित्त नलिकाओं का प्रसार बढ़ जाता है, कोलेस्टेसिस की अभिव्यक्तियाँ न केवल पेरिपोर्टल तक, बल्कि मध्य क्षेत्र तक भी फैलती हैं। इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं का संकुचन प्रगति पर है। यकृत ऊतक में तांबे की मात्रा बढ़ जाती है (चित्र XVIII रंग डालें देखें)।

चरण IV(सिरोसिस) - यकृत के आर्किटेक्चर के उल्लंघन और स्पष्ट फाइब्रोटिक परिवर्तनों की पृष्ठभूमि के खिलाफ पुनर्योजी नोड्स के गठन के साथ स्पष्ट माइक्रो-रोनोडुलर सिरोसिस की एक रूपात्मक तस्वीर; परिधीय और केंद्रीय कोलेस्टेसिस के लक्षण।

पीबीसी के लिए नैदानिक ​​मानदंड:

• तीव्र खुजली, एक्स्ट्राहेपेटिक अभिव्यक्तियाँ (शुष्क सिंड्रोम, संधिशोथ, आदि)।
• कोलेस्टेसिस एंजाइमों की सक्रियता 2-3 गुना बढ़ जाती है।
• एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में कोई परिवर्तन नहीं
• अनुमापांक 1-40 और उससे ऊपर में एएमए की उपस्थिति।
• रक्त सीरम में IgM का स्तर बढ़ना।
• यकृत के बिन्दुक में विशिष्ट रूपात्मक परिवर्तन।

पीबीसी का निदान चौथे और छठे मानदंड या इनमें से 3-4 संकेतों की उपस्थिति में होने की संभावना है।

पीबीसी को एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की रुकावट, प्राथमिक स्केलेरोजिंग कोलेजनिटिस, कोलेजनियोकार्सिनोमा, ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस, दवा-प्रेरित कोलेस्टेसिस, क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस सी और सारकॉइडोसिस से अलग किया जाता है।

एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में रुकावट, प्राथमिक स्क्लेरोज़िंग कोलेजनिटिस, इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के हाइपोप्लेसिया के साथ पीबीसी के विभेदक निदान के लिए, एएमए के निर्धारण के साथ, पित्त वृक्ष (एंडोस्कोपिक सोनोग्राफी, रेट्रोग्रेड एंडोस्कोपिक या पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी) की कल्पना करने की सलाह दी जाती है। ). ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस को बाहर करने से एएमए वर्ग एम-2, रक्त सीरम में आईजीएम की प्रबलता, यकृत बायोप्सी नमूनों में पैरेन्काइमल परिवर्तनों पर पित्त नली की क्षति की व्यापकता, इंटरलोबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं का विनाश जैसे प्रतिरक्षाविज्ञानी मार्करों के निर्धारण की अनुमति मिलती है। इन मामलों में लिवर बायोप्सी नमूनों में एपिथेलिओइड सेल और विशाल सेल ग्रैनुलोमा का पता लगाना, जो बड़ी संख्या में ईोसिनोफिलिक ल्यूकोसाइट्स में पीबीसी ग्रैनुलोमा से भिन्न होता है, ऑटोइम्यूनिटी के मार्करों के साथ पीबीसी और दवा-प्रेरित कोलेस्टेसिस के बीच अंतर करने में मदद करता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस का उपचार

पीबीसी उपचार की विशेषताएं:

वर्तमान में, पीबीसी के लिए कोई पर्याप्त प्रभावी विशिष्ट चिकित्सा नहीं है।

आहार में पर्याप्त प्रोटीन का सेवन और भोजन की आवश्यक कैलोरी सामग्री को बनाए रखना शामिल है। स्टीटोरिया की उपस्थिति में, तटस्थ वसा का सेवन 40 ग्राम / दिन तक सीमित है।

खुजली के उपचार में, दवाओं का उपयोग किया जाता है:

• कोलेस्टारामिन, दवा की खुराक 12 ग्राम / दिन है; कोलेस्टिपोल 5-30 ग्राम / दिन (कोलेस्टिरमाइन की खराब सहनशीलता के साथ);
• उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (उर्सोसन, उर्सोफॉक) 13-15 मिलीग्राम/किग्रा प्रति दिन;
• फेनोबार्बिटल 0.05 ग्राम (यकृत माइक्रोसोमल ऑक्सीकरण का प्रेरक);
• ओपियेट प्रतिपक्षी नालोक्सोन 0.4 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में 3 बार (पैरेंट्रल);
• 5-हाइड्रॉक्सीट्रिप्टामाइन टाइप 3 रिसेप्टर प्रतिपक्षी ओन्डान-सेट्रॉन;
• रिफैम्पिसिन 300-450 मिलीग्राम/दिन;
• फोज़ामैक्स (एलेंड्रोनेट) 10 मिलीग्राम प्रति दिन और प्रीज़ोमेन 0.6 मिलीग्राम प्रति दिन।

रोगजनक चिकित्सा की दवाओं में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स और साइटोस्टैटिक्स की प्रभावशीलता साबित हुई है।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स से उपचारित रोगियों में बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स का उपयोग रीढ़ की हड्डियों के घनत्व को महत्वपूर्ण रूप से स्थिर करता है।

कोल्सीसिन कोलेजन संश्लेषण को रोकता है और इसके विनाश को बढ़ाता है। यह दवा लीवर के सिंथेटिक कार्य में सुधार करती है। साइक्लोस्पोरिन ए लक्षणों से राहत देता है और जैव रासायनिक मापदंडों में सुधार करता है, लेकिन साथ ही इसमें नेफ्रोटॉक्सिसिटी और उच्च रक्तचाप प्रभाव भी होता है।

सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से 15 मिलीग्राम की खुराक पर मेथोट्रेक्सेट भी लक्षणों की गंभीरता को कम करने और जैव रासायनिक गतिविधि को कम करने में मदद करता है। इसका मुख्य दुष्प्रभाव फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस का विकास हो सकता है, जिससे फेफड़ों में शुरू में मौजूद फाइब्रोटिक परिवर्तन बढ़ जाते हैं।

पसंद की दवा उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (यूडीसीए) है, जिसमें कोलेरेटिक, साइटोप्रोटेक्टिव, एंटीऑप्टॉपोटिक, इम्यूनोमॉड्यूलेटरी और हाइपोकोलेस्ट्रोलेमिक प्रभाव होते हैं। यूडीसीए के दीर्घकालिक उपयोग से सीरम बिलीरुबिन स्तर सहित जैव रासायनिक मापदंडों में सुधार होता है, जीवित रहने में सुधार होता है, हिस्टोलॉजिकल प्रगति धीमी हो जाती है, सिरोसिस और पोर्टल उच्च रक्तचाप का विकास होता है।

वर्तमान में, विभिन्न दवाओं के संयोजन का उपयोग करने का प्रयास किया जा रहा है, विशेष रूप से यूडीसीए में मेथोट्रेक्सेट, बुडेसोनाइड, कोल्सीसिन आदि के साथ। दवा का उपयोग 400-800 मिलीग्राम की खुराक में अंतःशिरा में किया जाता है। एडेमेटियोनिन रीमेथिलेशन और रिसल्फराइजेशन की प्रक्रियाओं में भाग लेता है। इस मामले में, एडेमेटियोनिन मिथाइल समूह दाता या एंजाइम प्रेरक के रूप में कार्य करता है। दवा, ट्रांसमेलेशन प्रतिक्रियाओं में भाग लेती है, जिनमें से एक फॉस्फेटिडिलकोलाइन का संश्लेषण है, झिल्ली की गतिशीलता को बढ़ाती है, उनके ध्रुवीकरण को बढ़ाती है, बदले में, हेपेटोसाइट झिल्ली से जुड़े पित्त एसिड परिवहन प्रणालियों के कामकाज में सुधार करती है।

यदि हाइपोविटामिनोसिस डी का पता चला है, तो प्रतिस्थापन चिकित्सा निर्धारित है:

• विटामिन डी 50,000 आईयू की खुराक पर मौखिक रूप से 3 बार वीएक सप्ताह या महीने में एक बार 100,000 आईयू इंट्रामस्क्युलर।
• रोगसूचक ऑस्टियोमलेशिया के उपचार में, पसंद की विधि 14 दिनों के लिए 1,25-डायहाइड्रोक्सीविटामिन डी3, डिट्रोनेल (एटिड्रोनेट) 400 मिलीग्राम का मौखिक या पैरेंट्रल प्रशासन है, इसके बाद 2.5 महीने के लिए प्रति दिन 500 मिलीग्राम कैल्शियम की खुराक दी जाती है।
• गंभीर हड्डी के दर्द के साथ, अंतःशिरा कैल्शियम (5% ग्लूकोज समाधान के 500 मिलीलीटर में कैल्शियम ग्लूकोनेट के रूप में प्रति दिन 15 मिलीग्राम / किग्रा) 7 दिनों के लिए प्रभावी है।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोकरेक्शन के तरीकों का उपयोग दुर्दम्य खुजली के लिए किया जाता है, जिसे हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया और ज़ैंथोमेटस न्यूरोपैथी के साथ जोड़ा जाता है।

प्रतिदिन 9-12 मिनट के लिए यूवी विकिरण के रूप में फोटोथेरेपी खुजली और रंजकता को कम कर सकती है।

अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव, दुर्दम्य जलोदर, यकृत एन्सेफैलोपैथी, सहज हड्डी फ्रैक्चर के साथ गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस, कैशेक्सिया से जटिल सिरोसिस वाले रोगियों के लिए लिवर प्रत्यारोपण ही एकमात्र उपचार है। फिर भी, यह माना जाता है कि कार्यात्मक यकृत विघटन की शुरुआत से पहले प्रत्यारोपण किया जाना चाहिए, और ऑपरेशन पर अंतिम निर्णय एक सामान्य चिकित्सक और सर्जन द्वारा सामूहिक रूप से किया जाना चाहिए। व्यापक अध्ययनों ने पुष्टि की है कि प्रत्यारोपण यथाशीघ्र किया जाना चाहिए, और इससे वास्तव में जीवन प्रत्याशा में वृद्धि हो सकती है। प्रत्यारोपण के बाद पीबीसी की पुनरावृत्ति 10-15% रोगियों में देखी जाती है। वर्तमान में प्रत्यारोपण के बाद की अवधि में उपयोग किए जाने वाले इम्यूनोसप्रेसेन्ट रोग की प्रगति को रोकते हैं। लीवर प्रत्यारोपण के बाद प्रत्यारोपण अस्वीकृति एक महत्वपूर्ण समस्या है, लेकिन मानक साइक्लोस्पोरिन ए और प्रेडनिसोलोन के साथ इसका सफलतापूर्वक इलाज किया जाता है। दुर्भाग्य से, साइक्लोस्पोरिन ए के साथ उपचार उच्च स्तर की नेफ्रोटॉक्सिसिटी और उच्च रक्तचाप से जुड़ा है, जो इसके उपयोग को महत्वपूर्ण रूप से सीमित करता है। यूडीसीए के साथ संयोजन इस स्थिति में मदद कर सकता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस (पीबीसी) एक पुरानी धीरे-धीरे प्रगतिशील विनाशकारी-भड़काऊ यकृत रोग है जो पित्त सिरोसिस में इसके विकास के विभिन्न चरणों में इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं के घावों के साथ क्रोनिक गैर-प्यूरुलेंट विनाशकारी ग्रैनुलोमेटस कोलेंजाइटिस द्वारा विशेषता है। पीबीसी में, इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाएं धीरे-धीरे नष्ट हो जाती हैं, जिससे अंत-चरण यकृत विफलता के विकास के साथ डक्टोपेनिया और लगातार कोलेस्टेसिस होता है।

प्रसार

आमतौर पर, पीबीसी मुख्य रूप से यूरोपीय मूल की महिलाओं को प्रभावित करता है (महिलाओं और पुरुषों का अनुपात 10:1 है), अधिक बार 35 वर्ष और उससे अधिक उम्र में। लीवर के सभी सिरोसिस में, पीबीसी 6-12% है। यह रोग प्रति 10 लाख जनसंख्या पर 19-35 मामलों की आवृत्ति के साथ होता है। पीबीसी हर साल प्रति 10 लाख लोगों पर 4 से 15 लोगों को प्रभावित करता है। लीवर के सभी सिरोसिस से विश्व मृत्यु दर की संरचना में, पीबीसी का हिस्सा लगभग 2% है।

एटियलजि

पीबीसी अज्ञात एटियलजि की एक बीमारी है। इसके विकास के संभावित ट्रिगर कारक हो सकते हैं:

1. जीवाणु संक्रमण: कई संक्रामक एजेंट ( एस्चेरिचिया को-ली, माइकोबैक्टीरियम गोर्डोने, क्लैमाइडिया न्यू-मो-निया, नोवोस्फिंगोबियम एरोमाटी-कोवो-रन्स) संभवतः पीबीसी के विकास के लिए ट्रिगर कारकों के रूप में कार्य करता है। पीबीसी के मरीजों को अक्सर संदूषण के कारण दीर्घकालिक मूत्र संक्रमण होता है ई कोलाई. कुछ मामलों में, पीबीसी वाले रोगियों के यकृत ऊतक में माइकोबैक्टीरियल न्यूक्लिक एसिड का पता लगाना संभव है। पीबीसी के एटियोपैथोजेनेसिस में जीवाणु संक्रमण की भूमिका संक्रामक एजेंट में एक एपिटोप की उपस्थिति के कारण आणविक (एपिटोप) नकल से जुड़ी होती है जो संरचनात्मक रूप से ऑटोएंटिजेन के समान होती है जो क्रॉस-प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का कारण बनती है। संक्रमण एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं के स्थानीय सक्रियण और एंटीजन के अतिउत्पादन के माध्यम से वर्तमान ऑटोइम्यून प्रक्रिया को बढ़ाता है।
2. वायरल संक्रमण मुख्य रूप से रीओवायरस प्रकार III है। पित्त नलिकाओं के प्रतिरक्षात्मक रूप से मध्यस्थ घावों के विकास में रीओवायरस प्रकार III की एक ट्रिगर भूमिका मानी जाती है। वायरस बी-लिम्फोसाइटों के पॉलीक्लोनल सक्रियण को उत्तेजित कर सकते हैं, जो बदले में, एंटीबॉडी और प्रतिरक्षा परिसरों के उत्पादन को बढ़ाते हैं जो उनके स्वयं के ऊतकों को नुकसान पहुंचा सकते हैं।
3. दवाएं, मुख्य रूप से क्लोरप्रोमेज़िन, जो इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं को ऑटोइम्यून क्षति के लिए एक ट्रिगर है।
4. ज़ेनोबायोटिक्स (पर्यावरणीय रसायन, खाद्य मसाले और सौंदर्य प्रसाधन (हेयर डाई)), यकृत में चयापचयित, एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी (एएमए) को उत्तेजित कर सकते हैं, देशी प्रोटीन (एंटीजेनिक मिमिक्री वैरिएंट) की आणविक संरचना को संशोधित कर सकते हैं, और एक पुरानी प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को उत्तेजित कर सकते हैं।
5. हार्मोनल कारक एस्ट्रोजन (बीमार पुरुषों और महिलाओं की संख्या का अनुपात दिया गया है)।
6. आनुवंशिक कारक (अन्य ऑटोइम्यून बीमारियों के विपरीत, बीमारी और पीबीसी में एचएलए सिस्टम जीनोटाइप के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं है)। पीबीसी में पारिवारिक बीमारियों के मामलों का वर्णन किया गया है, उनकी आवृत्ति 1-7% है, और रिश्तेदारी की पहली पंक्ति के रिश्तेदारों के बीच घटना सामान्य आबादी की तुलना में 500 गुना अधिक है। कई पीढ़ियों में रोग के विकास के साथ, पहले की शुरुआत और बाद की पीढ़ियों में पीबीसी का अधिक आक्रामक कोर्स नोट किया जाता है। पीबीसी की बढ़ती घटनाओं से जुड़े आनुवंशिक कारकों में, विटामिन डी रिसेप्टर जीन की बहुरूपता की आवृत्ति में वृद्धि पाई गई।

पीबीसी की बहुघटकीय आनुवंशिक प्रकृति एक जैसे जुड़वा बच्चों में रोग की समरूपता से प्रमाणित होती है, एक्स-क्रोमोसोमल पैथोलॉजी में रोग की घटना अधिक होती है (पीबीसी वाली महिलाओं में, परिधीय ल्यूकोसाइट्स में एक एक्स क्रोमोसोम का नुकसान होता है), ए लिम्फोसाइटों और पित्त उपकला में AE2 आयन ट्रांसपोर्टर की गतिविधि में कमी, जो क्लोराइड, बाइकार्बोनेट और अन्य आयनों के परिवहन में शामिल है।

रोगजनन

रोगजनन के संभावित कारकों के रूप में, ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाओं पर विचार किया जाता है, जो सेलुलर और ह्यूमरल प्रतिरक्षा दोनों के उल्लंघन की विशेषता है। हास्य परिवर्तनों के स्पेक्ट्रम में विशिष्ट एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी का गठन शामिल है, जो 95% रोगियों में पाए जाते हैं। एएमए एम2 पीबीसी के लिए एक सीरोलॉजिकल मार्कर है।

इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाएं प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के विकास और उसके बाद की सूजन प्रतिक्रिया के लिए केंद्रीय लक्ष्य हैं, जिसके विनाश से कोलेस्टेसिस होता है।

पित्त उपकला की कोशिका मृत्यु का मुख्य तंत्र उन्नत एपोप्टोसिस है, जो Th1-लिम्फोसाइटों द्वारा शुरू किया जाता है, इसके बाद बी-लिम्फोसाइटों की भर्ती और एंटीबॉडी का उत्पादन होता है।

पीबीसी में, ल्यूकोट्रिएन्स (एलटीसी-4, लिमिटेड-4 और एलटीई-4) की सांद्रता बढ़ जाती है, जिसमें एक प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रभाव होता है, पित्त नलिकाओं में परिवर्तन (संचय, ल्यूकोट्रिएन्स) के परिणामस्वरूप पित्त के साथ उनका उत्सर्जन मुश्किल होता है। यकृत और पित्त नलिकाओं की संरचना को नुकसान)। कई मायनों में, पीबीसी एक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का प्रतिनिधित्व करता है।

वर्तमान में, पीबीसी रोगजनन की अवधारणा को निम्नानुसार प्रस्तुत किया गया है: पहले चरण में, इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं के उपकला के खिलाफ ऑटोइम्यून आक्रामकता के लिए आनुवंशिक रूप से निर्धारित प्रवृत्ति होती है, जिसे पर्यावरण के प्रभाव में एएमए की भागीदारी के साथ महसूस किया जाता है। कारक, जिनमें दवाएँ और संक्रमण प्रमुख स्थान रखते हैं।

रोग की आगे की प्रगति सभी कोलेस्टेटिक रोगों के लिए सार्वभौमिक तंत्र के अनुसार होती है - पित्त एसिड की डिटर्जेंट क्रिया के कारण हेपेटोसाइट्स का पित्त साइटोलिसिस होता है जो पित्त के बहिर्वाह की यांत्रिक नाकाबंदी के कारण यकृत कोशिकाओं में उच्च सांद्रता में जमा होता है। छोटे अतिरिक्त पित्त नलिकाओं के प्रगतिशील विनाश की पृष्ठभूमि।

फाइब्रोसिस के प्रसार के साथ हेपेटोसाइट्स के विनाश का मुख्य तंत्र विषाक्त पित्त एसिड द्वारा माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली को नुकसान से जुड़ा हुआ है, जिससे एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट के संश्लेषण में कमी आती है, इसके बाद हेपेटोसाइट्स के साइटोप्लाज्म में कैल्शियम आयनों का अनियंत्रित प्रवाह होता है। और कैल्शियम-निर्भर हाइड्रॉलिसिस (प्रोटीनेज, लाइपेस) का सक्रियण, जो ऑर्गेनेल की झिल्लियों और हेपेटोसाइट की कोशिका दीवार को नष्ट कर देता है।

रोग की प्रगति का परिणाम पीबीसी का धीमा गठन है।

नैदानिक ​​तस्वीर

पीबीसी का निदान अब पिछले वर्षों की तुलना में बहुत पहले चरण में किया जाता है (50-60% मरीज़ निदान के समय अभी तक नैदानिक ​​नहीं होते हैं)। रोग का पता स्पर्शोन्मुख अवस्था में परिवर्तित रक्त परीक्षणों द्वारा लगाया जाता है, जो हमेशा यकृत रोग से जुड़े कारणों से नहीं किए जाते हैं।

पीबीसी के दौरान, निम्नलिखित चरण प्रतिष्ठित हैं:

• प्रीक्लिनिकल चरण, जिस पर सामान्य यकृत जैव रसायन वाले रोगियों में एएमए की उपस्थिति निर्धारित की जाती है;
• प्रारंभिक चरण, जब नैदानिक ​​लक्षण अनुपस्थित होते हैं, कोलेस्टेसिस के प्रयोगशाला संकेतों का पता नहीं लगाया जाता है, और रक्त सीरम में एएमए का पता लगाने के आधार पर रोग का संदेह किया जा सकता है। निदान की पुष्टि यकृत की पंचर बायोप्सी द्वारा की जाती है। रक्त सीरम में एएमए का पता लगाने से लेकर प्रयोगशाला परीक्षणों में परिवर्तन तक की अवधि लगभग 6 वर्ष है।

दूसरे चरण में, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में, क्षारीय फॉस्फेट (एपी) के स्तर में 2-3 गुना वृद्धि, गामा-ग्लूटामाइल ट्रांसपेप्टिडेज़ (जीजीटीपी), ल्यूसीन एमिनोपेप्टिडेज़ (एलएपी), कोलेस्ट्रॉल, का पता लगाना संभव है। सामान्य लीवर फ़ंक्शन परीक्षणों (कोलेस्टेसिस सिंड्रोम को छोड़कर) के साथ डायग्नोस्टिक टिटर में एएमए वृद्धि।

रोग अचानक प्रकट होता है, बढ़ी हुई थकान, कमजोरी, त्वचा की खुजली के रूप में गैर-विशिष्ट लक्षणों के साथ, पीलिया के साथ नहीं, जिसके लिए रोगी पहले त्वचा विशेषज्ञ और मनोचिकित्सक के पास जाते हैं और न्यूरोडर्माेटाइटिस, एलर्जी का इलाज करते हैं।

50-64% रोगियों में पीबीसी का सबसे विशिष्ट प्रारंभिक लक्षण त्वचा की खुजली है, जो कई वर्षों तक पीलिया के विकास से पहले होती है। खुजली पहले रुक-रुक कर होती है, और फिर लगातार, रात में बढ़ती है: पीठ, जांघों, बाहों की त्वचा पर खरोंच के निशान होते हैं, जो पीबीसी के रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को काफी कम कर देता है। अक्सर त्वचा की खुजली, जो छह महीने से लेकर 5-10 साल तक (कोलेस्टेटिक पीलिया के प्रकट होने तक) रहती है, बीमारी का एकमात्र लक्षण है और हेपेटोमेगाली, पीलिया और एस्थेनोवैगेटिव सिंड्रोम के साथ नहीं हो सकती है। पीबीसी में त्वचा की खुजली पित्त एसिड द्वारा त्वचा रिसेप्टर्स की जलन के कारण होती है जो यकृत द्वारा उत्सर्जित नहीं होती है, जो प्रभावित इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं से रक्तप्रवाह (कोलेमिया) में प्रवेश करती है। क्रोनिक कोलेस्टेसिस से जुड़े बढ़े हुए ओपिओइडर्जिक टोन को भी खुजली का एक संभावित कारण माना जाता है।

रोग की शुरुआत में पीलिया अनुपस्थित हो सकता है, लेकिन 6 महीने के बाद प्रकट होता है। - खुजली शुरू होने के 2 साल बाद। पीलिया पीबीसी का देर से आने वाला संकेत है और धीरे-धीरे विकसित होता है। 25% मामलों में, दोनों लक्षण एक साथ होते हैं, और खुजली से पहले पीलिया की उपस्थिति बेहद दुर्लभ होती है। गर्भावस्था के दौरान खुजली हो सकती है, जिसे अक्सर गर्भावस्था के इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस का प्रकटन माना जाता है, न कि पीबीसी का।

रोग की पहली अभिव्यक्तियाँ दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द हो सकती हैं, कभी-कभी बुखार के साथ, पलकों, हथेलियों, कोहनी, नितंबों में त्वचा ज़ैंथेल्मा (कोलेस्ट्रॉल गांठों का जमाव), जोड़ों और मांसपेशियों में दर्द की उपस्थिति। त्वचा का गहरा भूरा रंगद्रव्य (मेलास्मा) पहले कंधे के ब्लेड के क्षेत्र में दिखाई देता है, और फिर फैल जाता है, 53% रोगियों में पहले से ही रोग के प्रारंभिक चरण में होता है। शुरुआती चरणों में हल्के संयुग्मित हाइपरबिलिरुबिनमिया के साथ धीरे-धीरे बढ़ने वाला कोलेस्टेटिक पीलिया पीबीसी के 50-60% रोगियों में पहले लक्षणों में से एक हो सकता है। औसतन, पहले यकृत नैदानिक ​​​​संकेतों की उपस्थिति से पहले 5 साल बीत जाते हैं, और रोग के अंतिम चरण के विकास से पहले 10-15 साल बीत जाते हैं।

तीसरे चरण में, रोगी की स्थिति में गिरावट और प्रगतिशील कमजोरी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, कोलेस्टेसिस के उन्नत नैदानिक ​​​​लक्षण दिखाई देते हैं।

इस रोग के साथ त्वचा में असहनीय खुजली, शरीर पर खरोंच के निशान के साथ तीव्र पीलिया, त्वचा ज़ैंथोमास, ज़ैंथेल्मा होता है, जो परिधीय पोलीन्यूरोपैथी (50% रोगियों में) के विकास के कारण चरम सीमाओं में पेरेस्टेसिया का कारण बन सकता है। हेपेटोमेगाली पैथोग्नोमोनिक है, अक्सर स्प्लेनोमेगाली और हाइपरस्प्लेनिज्म के साथ। स्टेरकोबिलिन और गहरे भूरे रंग के मूत्र (बिलीरुबिन के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया के साथ), वसा में घुलनशील विटामिन की कमी के लक्षण (हेमरालोपिया, ऑस्टियोपोरोसिस, सहज फ्रैक्चर, इंटरवर्टेब्रल डिस्क का खिसकना, सामान्यीकृत हड्डी में दर्द, रक्तस्राव की प्रवृत्ति, में परिवर्तन) के लक्षण वाले अकोलिक मल की विशेषता रक्त का थक्का जमना, स्टीटोरिया)। विभिन्न त्वचा के घाव अक्सर देखे जाते हैं: विटिलिगो के समान अपचयन के फॉसी - "मकड़ी के धब्बे", या मकड़ियों, भूरे-भूरे रंग की पृष्ठभूमि पर, पपुलर और वेसिकुलर दाने। मरीज़ दवाओं, विशेष रूप से फेनोथियाज़िन, हिप्नोटिक्स और एनाबॉलिक स्टेरॉयड के प्रति अतिसंवेदनशील होते हैं, जो कोलेस्टेसिस को शुरू करते हैं और बढ़ा देते हैं। वे पित्त में कोलेस्ट्रॉल के बढ़ते स्राव के परिणामस्वरूप पित्त पथरी बनाते हैं। त्वचा के लक्षण - पीबीसी में टेलैंगिएक्टेसियास और पामर एरिथेमा, एक नियम के रूप में, अनुपस्थित हैं।

पीबीसी के बाद के चरणों में, ऑस्टियोमलेशिया, ऑस्टियोपोरोसिस और पेरीओस्टियल हड्डी का रसौली (उंगलियों के टर्मिनल फालैंग्स में वृद्धि - "ड्रमस्टिक्स") अक्सर विकसित होते हैं। ऑस्टियोपोरोसिस रीढ़, पसलियों, पैल्विक हड्डियों में व्यक्त होता है और अक्सर निचले वक्ष और काठ कशेरुकाओं, पसलियों, ट्यूबलर हड्डियों के संपीड़न फ्रैक्चर के साथ होता है: रीढ़ में तीव्र दर्द पीबीसी के अंतिम चरण का एक लक्षण है।

चौथे चरण को यकृत के विघटित सिरोसिस के धीमे विकास की विशेषता है: प्रगतिशील पीलिया, कैचेक्सिया, पोर्टल उच्च रक्तचाप की अभिव्यक्तियाँ। अंतिम चरण में त्वचा की खुजली अक्सर प्रगतिशील हेपेटोसेलुलर अपर्याप्तता के साथ कमजोर हो जाती है या गायब हो जाती है। त्वचा का रंगद्रव्य बढ़ जाता है, त्वचा में घनी सूजन (हाइपरकेराटोसिस) हो जाती है, जैसे स्क्लेरोडर्मा में। पित्त स्राव के उल्लंघन से छोटी आंत के विली का शोष होता है और वसा में घुलनशील विटामिन (ए, डी, ई, के) के कुअवशोषण सिंड्रोम का विकास होता है। जैसे-जैसे कोलेस्टेसिस बढ़ता है, डायरिया, क्रिएटरिया, स्टीटोरिया, ऑस्टियोपोरोसिस के साथ ऑस्टियोमलेशिया और पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर, जेरोफथाल्मिया और रक्तस्रावी सिंड्रोम बढ़ते हैं।

यकृत विशाल हो जाता है, दाएं और बाएं हाइपोकॉन्ड्रिया पर कब्जा कर लेता है, हाइपरस्प्लेनिज्म के साथ स्प्लेनोमेगाली बढ़ जाती है, एसोफेजियल वैरिकाज़ नसें दिखाई देती हैं। रोग के अंतिम चरण के बिल्कुल अंत में, जलोदर कभी-कभार ही प्रकट होता है। मरीजों की मृत्यु हेपेटोसेल्यूलर अपर्याप्तता, अन्नप्रणाली की फैली हुई नसों से रक्तस्राव, पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर की घटनाओं से होती है।

15% रोगियों में, पीबीसी का एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम पृथक होता है, जो विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षणों की अनुपस्थिति की विशेषता है। लगभग 30% रोगियों में स्प्लेनोमेगाली के बिना हेपेटोमेगाली हो सकती है, कभी-कभी कोलेस्टेसिस (एएलपी या बिलीरुबिन) और एएमए के मार्कर और भी बढ़ जाते हैं। स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के साथ रोग की अवधि 10 वर्ष है, और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में - 7 वर्ष।

पीबीसी के लिए पैथोग्नोमोनिक ज्वलंत नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ हैं - तीव्र खुजली, पीलिया, त्वचा का हाइपरपिग्मेंटेशन, ज़ैंथोमा और ज़ैंथेलास्मा, स्टीटोरिया। एक विशिष्ट वृद्धि है कोलेस्टेसिस मार्करों (एपी, जीजीपीटी, पीएपी, कोलेस्ट्रॉल) में 2-3 गुना वृद्धि, आईजीएम में वृद्धि और रक्त सीरम में एएमए का अनुमाप> 1:40 में पता लगाना, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त में कोई बदलाव नहीं नलिकाएं, पीबीसी की प्रणालीगत अभिव्यक्तियों की उपस्थिति (एंडोक्राइन - ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस, एक्सोक्राइन - स्जोग्रेन सिंड्रोम, अग्नाशयी अपर्याप्तता, त्वचा - लाइकेन प्लेनस, हेमेटोलॉजिकल - ऑटोइम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, हेमोलिटिक एनीमिया, आदि)।

43-84% मामलों में पीबीसी की प्रणालीगत अभिव्यक्तियाँ पाई जाती हैं।

पीबीसी में प्रणालीगत घावों को प्रतिरक्षा तंत्र के कारण होने वाले असाधारण घावों के रूप में समझा जाता है, और घावों की यह प्रणालीगत प्रकृति अक्सर रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर की विविधता को निर्धारित करती है, कभी-कभी पीबीसी के पाठ्यक्रम की प्रकृति को निर्धारित करती है, और प्रमुख महत्व की हो सकती है। पीबीसी में प्रणालीगत अभिव्यक्तियाँ पीबीसी की पूर्ण नैदानिक ​​​​तस्वीर से पहले हो सकती हैं और लंबे समय तक इसका एकमात्र संकेत बनी रह सकती हैं।

रूमेटिक सर्कल के रोगों के साथ पीबीसी का लगातार संयोजन - संयोजी ऊतक के फैले हुए रोग - ने पीबीसी को कोलेजन रोग के रूप में वर्गीकृत करना और इसे एक प्रणालीगत बीमारी मानना ​​संभव बना दिया, जो एकल सामान्यीकृत ऑटोइम्यून प्रक्रिया पर आधारित है।

पीबीसी में एक्स्ट्राहेपेटिक अभिव्यक्तियों और सहवर्ती रोगों के वर्गीकरण में शामिल हैं: अंतःस्रावी (ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस), एक्सोक्राइन (सजोग्रेन सिंड्रोम, अग्नाशयी अपर्याप्तता), हेमेटोलॉजिकल (ऑटोइम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, हेमोलिटिक एनीमिया), त्वचा (लाइकेन प्लेनस), न्यूरोमस्कुलर और संयुक्त (आर्थ्रोपैथी, मायस्थेनिया ग्रेविस) , मायलाइटिस), वृक्क (ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, रीनल ट्यूबलर एसिडोसिस), फुफ्फुसीय (फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस), आंत (सीलिएक रोग, कोलेजन कोलाइटिस), ऑटोइम्यून और अन्य (रेनॉड सिंड्रोम, सिस्टमिक स्क्लेरोडर्मा, क्रेस्ट सिंड्रोम, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, डर्माटोमायोसिटिस, पॉलीमायोसिटिस, रुमेटीइड) गठिया, एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम)।

निदान

पीबीसी के निदान में महत्वपूर्ण है गंभीर और बढ़ती हाइपरबिलीरुबिनमिया, जो विघटन की प्रक्रिया को दर्शाती है और एक प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक है। कोलेस्टेसिस सिंड्रोम के लिए विशिष्ट परिवर्तन क्षारीय फॉस्फेट (4 मानदंडों से अधिक), जीजीपीटी, एलएपी, संयुग्मित बिलीरुबिन, कोलेस्ट्रॉल, ट्रांस-एमिनेज (5 मानदंडों से अधिक नहीं), सीरम तांबे में वृद्धि की गतिविधि में वृद्धि से प्रकट होते हैं। सीरम में पित्त अम्ल, सेरुलोप्लास्मिन, स्यूडोकोलाइन एस्टरेज़ की सांद्रता, सीरम आयरन की मात्रा में कमी। पहले से ही बीमारी की शुरुआत में, कोलेस्ट्रॉल, बीटा-लिपोप्रोटीन, फॉस्फोलिपिड्स और गैर-एस्टरिफ़ाइड फैटी एसिड की एकाग्रता में वृद्धि के साथ स्पष्ट हाइपरलिपिडिमिया देखा जाता है। एक इम्यूनोलॉजिकल अध्ययन से पता चलता है कि मोनोमर के रूप में या आईजीजी की सामग्री में वृद्धि के साथ संयोजन में आईजीएम में पृथक वृद्धि के कारण हाइपरगैमाग्लोबुलिनमिया होता है। आईजीएम में मोनोमेरिक वृद्धि वाले रोगियों में, क्रायोग्लोबुलिन और प्रतिरक्षा परिसरों में वृद्धि देखी गई है।

पीबीसी में विशिष्ट एंटीबॉडी का अक्सर पता लगाया जाता है, विशेष रूप से टिटर> 1:40 में एएमए। पीबीसी के 10-40% रोगियों में एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी (एएनए) का भी पता लगाया जाता है, और पीबीसी के 40% रोगियों में हेपेटोसाइट झिल्ली के एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है। ये सभी IgM से संबंधित हैं। हाल तक, पीबीसी की पहचान 1:40 या उससे अधिक के टिटर में एएमए का पता लगाना था, आमतौर पर 1:160 से ऊपर। पीबीसी की एक विशिष्ट हिस्टोलॉजिकल तस्वीर सीरम में एएमए की अनुपस्थिति में और यहां तक ​​कि स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम और सामान्य में भी हो सकती है लिवर फ़ंक्शन परीक्षण। विशेषता गैर-विशिष्ट ऑटोएंटीबॉडी (संधिशोथ कारक, चिकनी मांसपेशियों के लिए एंटीबॉडी (एएसएमए), एंटीप्लेटलेट एंटीबॉडी, आदि) का पता लगाना है, रक्त में आसंजन अणुओं की बढ़ी हुई सांद्रता (आईसीएएम -1, वीसीएएम -1, ई-सेलेक्टिन), परिधीय इओसिनोफिलिया.

पीबीसी में प्रतिरक्षा का सेलुलर लिंक बहिर्जात एंटीजन के लिए टी-सेल प्रतिक्रिया के उल्लंघन और साइटोकिन्स के टी-सेल स्राव में बदलाव, टी-सप्रेसर्स के कार्य का उल्लंघन, एनके कोशिकाओं की गतिविधि में कमी से प्रकट होता है। , और Th1/Th2 में असंतुलन।

पीबीसी के निदान के लिए लिवर बायोप्सी निदान की पुष्टि करने, रोग के चरण का निर्धारण करने के लिए अनिवार्य है, और यदि आपको पीबीसी (ओवरलैप सिंड्रोम) के साथ संयुक्त ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस की उपस्थिति का संदेह है तो यह मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है।

pathomorphology

पीबीसी के 4 रूपात्मक चरण हैं:

• चरण 1 (पोर्टल) - इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं का सूजन संबंधी विनाश;
• चरण 2 (परिधीय) - पित्त नलिकाओं का प्रसार होता है और पित्त नलिकाओं में कमी होती है, और इसलिए यकृत में कोलेस्टेसिस के लक्षण पाए जाते हैं;
• चरण 3 (सेप्टल) पुनर्जनन नोड्स के गठन के बिना फ़ाइब्रोटिक परिवर्तनों की विशेषता है;
• चरण 4 (सिरोसिस) - यकृत आर्किटेक्चर के उल्लंघन और स्पष्ट फाइब्रोटिक परिवर्तनों की पृष्ठभूमि के खिलाफ पुनर्योजी नोड्स के गठन, परिधीय और केंद्रीय कोलेस्टेसिस के संकेतों की उपस्थिति के साथ स्पष्ट माइक्रोनोड्यूलर सिरोसिस की एक रूपात्मक तस्वीर।

बायोप्सी नमूने की रूपात्मक जांच में पोर्टल ट्रायड्स के क्षेत्र में पित्त नलिकाओं के असममित विनाश, ग्रैनुलोमैटोसिस, ईोसिनोफिल्स द्वारा पोर्टल पथों की घुसपैठ, सीडी 4+ -लिम्फोसाइट्स, प्लाज्मा कोशिकाओं, एंटीजन की अभिव्यक्ति में वृद्धि की विशेषता है। कक्षा I और II की प्रमुख हिस्टोकम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स, HLA कक्षा II की पित्त अभिव्यक्ति में वृद्धि, अणुओं का आसंजन, लागत-उत्तेजक अणु।

पीबीसी को एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की रुकावट, प्राइमरी स्केलेरोजिंग कोलेंजाइटिस, कोलेंजियोकार्सिनोमा, ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस, ऑटोइम्यून कोलेंजाइटिस, दवा-प्रेरित कोलेस्टेसिस, क्रोनिक हेपेटाइटिस सी, सारकॉइडोसिस से अलग किया जाता है।

इलाज

वर्तमान में, पीबीसी के लिए कोई पर्याप्त प्रभावी और विशिष्ट चिकित्सा नहीं है।

पीबीसी के लिए आहार शारीरिक रूप से प्रोटीन (1.2-1.4 ग्राम/किग्रा), कार्बोहाइड्रेट (4-5 ग्राम/किग्रा), ओमेगा से भरपूर वनस्पति तेलों के कारण मध्यम वसा प्रतिबंध (1.2 ग्राम/किग्रा तक) के मामले में पूर्ण होना चाहिए। -6 फैटी एसिड. आहार को एंटीऑक्सिडेंट, विटामिन ए, ई, सी, बी 5, कैल्शियम लवण, लेसिथिन, ओमेगा -3 फैटी एसिड, फाइबर से समृद्ध करना आवश्यक है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के इलाज के लिए उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (यूडीसीए) को पसंद की दवा माना जाता है। दवा के उपयोग से कोलेस्टेसिस के मुख्य सीरम मार्करों के स्तर और इम्युनोग्लोबुलिन के स्तर को कम करने में मदद मिलती है, और रोगियों के रक्त सीरम में कुल आईजीएम और आईजीएम-एएमए के स्तर में भी कमी आती है।

यूडीसीए का सकारात्मक प्रभाव निम्नलिखित प्रभावों से जुड़ा है:

• साइटोप्रोटेक्टिव क्रिया एंटरोहेपेटिक परिसंचरण से विषाक्त पित्त एसिड को विस्थापित करती है और हेपेटोसाइट्स, माइटोकॉन्ड्रिया की झिल्लियों पर उनके हानिकारक प्रभाव को रोकती है, जो ऑक्सीडेटिव तनाव के परिणामस्वरूप साइटोलिसिस को कम करती है;
• इम्यूनोमॉड्यूलेटिंग प्रभाव हेपेटोसाइट्स पर टाइप 1 एचएलए अणुओं और कोलेजनोसाइट्स पर टाइप 2 एचएलए अणुओं की अभिव्यक्ति को कम करता है, जिससे ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाओं के विकास को रोकता है, साइटोटॉक्सिक टी-लिम्फोसाइटों के गठन को कम करता है, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के उत्पादन को कम करता है: आईएल -1, IL-6, TNF-a, IFN-a, IgA, IgM, IgG, यानी के उत्पादन को दबा देता है। एक प्रतिरक्षादमनकारी प्रभाव है;
• एंटीकोलेस्टेटिक क्रिया क्षतिग्रस्त कोलेजनोसाइट्स को हाइड्रोफोबिक पित्त एसिड के विषाक्त प्रभाव से बचाती है, कोलेस्टेसिस के दौरान हेपेटोसाइट में पित्त के विषाक्त घटकों के संचय को सीमित करती है और हेपेटोसाइट से विषाक्त पित्त एसिड के उत्सर्जन को उत्तेजित करती है, यकृत कोलेस्ट्रॉल के संश्लेषण और इसके अवशोषण को कम करती है। आंत;
• एंटीप्रुरिटिक क्रिया विषाक्त पित्त एसिड के गठन को कम करती है;
• एंटी-एपोप्टोटिक क्रिया कोशिकाओं में आयनित कैल्शियम की सांद्रता को कम करती है, माइटोकॉन्ड्रिया से साइटोक्रोम सी की रिहाई को रोकती है और कैसपेज़ की सक्रियता और कोलेजनियोसाइट्स के एपोप्टोसिस को रोकती है;
• एंटीफाइब्रोटिक प्रभाव फाइब्रोजेनेसिस और फाइब्रोलिसिस के सीरम मार्करों के अनुपात को सकारात्मक रूप से प्रभावित करता है - टाइप III कोलेजन और मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनिस के एन-टर्मिनल पेप्टाइड की सीरम एकाग्रता में कमी होती है, जबकि उनके ऊतक अवरोधकों के स्तर में वृद्धि होती है;
• पित्तशामक क्रिया पित्त के स्राव को उत्तेजित करती है;
• कीमोप्रिवेंटिव कार्रवाई पीबीसी में हेपेटिक और एक्स्ट्राहेपेटिक घातकता के जोखिम को कम करती है, यानी। कोलेजनियोसेलुलर कार्सिनोमा और कोलोरेक्टल कैंसर विकसित होने का खतरा।

यूडीसीए की तैयारी (उर्सोफॉक, उर्सोलिज़िन, उर्सोसन, उर्सोहोल) 13-15 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर शाम को एक बार या दो विभाजित खुराकों में निर्धारित की जाती है। यूडीसीए की मानक खुराक की अप्रभावीता के साथ, दवा की उच्च खुराक - 20 मिलीग्राम / किग्रा / दिन का उपयोग करना संभव है।

यूडीसीए थेरेपी पीबीसी के हिस्टोलॉजिकल चरण I और II वाले रोगियों में सबसे प्रभावी है और इन रोगियों में जीवित रहने की दर में सुधार कर सकती है। बीमारी के किसी भी चरण में दवा भी निर्धारित की जा सकती है। उपचार शुरू होने के 4-6 सप्ताह बाद प्रारंभिक प्रतिक्रिया का पता चलता है, 20% रोगियों में और 5 वर्षों के बाद 15% रोगियों में 2 साल के बाद जैव रासायनिक मापदंडों का सामान्यीकरण देखा गया।

यूडीसीए के लंबे समय तक उपयोग से सीरम बिलीरुबिन, क्षारीय फॉस्फेट के स्तर सहित जैव रासायनिक मापदंडों में सुधार होता है, रोगियों की उत्तरजीविता बढ़ जाती है, प्रारंभिक पीबीसी में यकृत फाइब्रोसिस की प्रगति धीमी हो जाती है और एसोफेजियल वेरिसेस का विकास होता है (एसोफेजियल वेरिसेस विकसित होने का खतरा होता है)। 4 वर्ष 58 से घटकर 16% हो जाता है)। जैसे-जैसे लीवर में सिरोसिस परिवर्तन बढ़ता है, दवा की प्रभावशीलता कम हो जाती है।

लिवर रोगों के अध्ययन के लिए अमेरिकन एसोसिएशन की सिफारिशों के अनुसार, यह संकेत दिया गया है कि पीबीसी वाले रोगियों को यूडीसीए को 13-15 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर, कई खुराक में विभाजित करके, या एकल खुराक के रूप में निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। . कोलेस्टारामिन का उपयोग करते समय, इसे लेने और यूडीसीए लेने के बीच का अंतराल कम से कम 4 घंटे होना चाहिए। 13-15 मिलीग्राम/किग्रा/दिन की इष्टतम खुराक में, यूडीसीए की तैयारी जीवन भर के लिए निर्धारित है।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) मेड्रोल और प्रेडनिसोलोन, 8 सप्ताह के लिए 20-30 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर निर्धारित किए जाते हैं और खुराक में धीरे-धीरे 8-10 मिलीग्राम/दिन की कमी के साथ नैदानिक ​​​​लक्षणों में सुधार होता है - वे कोलेस्टेसिस की अभिव्यक्तियों को कम करते हैं , अस्थायी रूप से त्वचा की खुजली और/या बढ़ी हुई थकान से राहत देता है, एमिनोट्रांस्फरेज़, आईजीजी की गतिविधि को कम करता है, लेकिन रक्त सीरम में बिलीरुबिन के स्तर को प्रभावित नहीं करता है, यकृत ऊतक विज्ञान के अनुसार सूजन प्रतिक्रिया में कमी का कारण बनता है। कभी-कभी गंभीर खुजली के लिए प्रेडनिसोलोन 10-15 मिलीग्राम के छोटे कोर्स निर्धारित किए जाते हैं जो अन्य उपचारों से ठीक नहीं होते हैं।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोमलेशिया के विकास को प्रबल करते हैं। बढ़ी हुई हड्डी अवशोषण जैव रासायनिक मापदंडों में क्षणिक सुधार से आगे निकल जाती है, इसलिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग सीमित है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स के साथ मिलाकर गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस विकसित होने के जोखिम को कम किया जा सकता है।

बुडेसोनाइड (बुडेनोफॉक) एक वैकल्पिक प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवा है, एक सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड, प्रेडनिसोलोन की तुलना में 15-20 गुना अधिक सक्रिय रूप से जीसीएस रिसेप्टर्स को बांधता है, इसमें यकृत के माध्यम से प्रथम-पास चयापचय का उच्च स्तर होता है, जो अधिक स्पष्ट सूजन-रोधी प्रभाव प्रदान करता है। जिगर के ऊतकों पर दवा का प्रभाव और न्यूनतम दुष्प्रभाव।

यह सिद्ध हो चुका है कि पहला पास तंत्र, जिसे बुडेसोनाइड के मुख्य लाभों में से एक माना जाता है, केवल चरण I-II पीबीसी वाले रोगियों में देखा जाता है, इसलिए रोग के प्रारंभिक चरण में इसका प्रशासन अधिक प्रभावी होता है। सिरोसिस के चरण सी (चाइल्ड-पुघ के अनुसार) तक बढ़ने के साथ, इसका प्रशासन अनुचित है, क्योंकि इस मामले में दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स में परिवर्तन और गंभीर दुष्प्रभाव हो सकते हैं।

बुडेसोनाइड, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, इसके बंद होने की स्थिति में खुराक में क्रमिक कमी की आवश्यकता नहीं होती है, खुराक अपरिवर्तित रहती है - 9 मिलीग्राम / दिन।

बुडेनोफ़ॉक को 8 सप्ताह की अवधि के लिए भोजन से 30 मिनट पहले दिन में 3 बार 3 मिलीग्राम के कैप्सूल में निर्धारित किया जाता है, जब छूट प्राप्त हो जाती है, तो खुराक प्रति दिन 1 बार 3 मिलीग्राम तक कम हो जाती है।

यूडीसीए थेरेपी के प्रतिरोध के साथ, विशेष रूप से पीबीसी के शुरुआती चरणों में, यूडीसीए को बुडेसोनाइड (3 मिलीग्राम 3 बार / दिन) के साथ जोड़ा जाना चाहिए, साथ ही 800-1600 मिलीग्राम / की खुराक पर एडेमेटियोनिन के साथ यूडीसीए की नियुक्ति भी की जानी चाहिए। दिन संयुक्त होना चाहिए.

पीबीसी की एक्स्ट्राहेपेटिक अभिव्यक्तियों के लिए, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को निम्नलिखित संयोजनों में इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स के साथ निर्धारित किया जाता है:

यूडीसीए (13-15 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) + प्रेडनिसोलोन 10-15 मिलीग्राम/दिन;

यूडीसीए (13-15 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) + बुडेसोनाइड 3 मिलीग्राम 3 बार/दिन;

यूडीसीए (13-15 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) + एज़ैथियोप्रिन 50-100 मिलीग्राम/दिन;

यूडीसीए (13-15 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) + मेथोट्रेक्सेट 7.5 मिलीग्राम प्रति सप्ताह।

चूंकि पीबीसी एक ऑटोइम्यून बीमारी है, इसलिए चिकित्सा के लिए तार्किक दृष्टिकोण इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं (डी-पेनिसिलिन, क्लोरैम्बुसिल, कोल्सीसिन, एज़ैथियोप्रिन, मेथोट्रेक्सेट) का उपयोग है। इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं को रोकते हैं और रोग की प्रगति को रोकते हैं।

डी-पेनिसिलमाइन - एक कॉपर चेलेटर, कोलेजन संश्लेषण को रोकने के साथ-साथ, इसमें प्रतिरक्षादमनकारी गुण होते हैं: यह आईजीएम के स्तर को सामान्य करता है और रक्त सीरम में प्रतिरक्षा परिसरों को प्रसारित करता है। खुराक 300-900 मिलीग्राम / दिन है। दवा विटामिन बी 6 के संयोजन में निर्धारित है। अच्छी सहनशीलता के साथ, रखरखाव की खुराक 150-250 मिलीग्राम / दिन है। संभावित जटिलताएँ: साइटोपेनिया और सेप्सिस के साथ अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का निषेध, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, बुखार, आर्थ्राल्जिया, मायलगिया जैसी नेफ्रोपैथी। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पीबीसी के लिए डी-पेनिसिलिन के साथ उपचार की प्रभावशीलता पर रिपोर्ट विरोधाभासी हैं और दवा का रोगियों की जीवन प्रत्याशा पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है।

साइक्लोस्पोरिन ए (सैंडिममुन) प्रतिरक्षा के टी-सेल लिंक का एक शक्तिशाली चयनात्मक इम्यूनोसप्रेसर है। इसे ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के प्रतिरोध के साथ 3-6 मिलीग्राम / किग्रा की दैनिक खुराक में दिन में दो बार मौखिक रूप से या 2-3 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर अंतःशिरा में निर्धारित किया जाता है।

कोल्सीसिन कोलेजन संश्लेषण को रोकता है और इसके विनाश (एंटीफाइब्रोटिक प्रभाव) को बढ़ाता है, यकृत के सिंथेटिक कार्य में भी सुधार करता है, इसमें सूजन-रोधी और प्रतिरक्षादमनकारी प्रभाव होते हैं। कोल्सीसिन 1.5-2 वर्षों के लिए प्रति दिन 1-1.2 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया जाता है। जब कोल्सीसिन के साथ इलाज किया जाता है, तो यकृत की कार्यात्मक स्थिति में सुधार अक्सर नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता में कमी, यकृत में रूपात्मक परिवर्तनों के प्रतिगमन, रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि या आवश्यकता के उन्मूलन के साथ नहीं होता है। यकृत प्रत्यारोपण के लिए: कोल्सीसिन रोग के परिणाम को प्रभावित नहीं करता है।

विदेशों में, 50-100 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर एज़ैथियोप्रिन के साथ पीबीसी का उपचार काफी प्रभावी माना जाता है। उपचार की शुरुआत में, एज़ैथियोप्रिन नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों में सुधार करता है, लेकिन गंभीर जटिलताओं (हेपेटोटॉक्सिसिटी, पैन्टीटोपेनिया, आदि) का कारण बनता है। इसके अलावा, एज़ैथियोप्रिन का रोग के पूर्वानुमान पर सकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता है, इसलिए पीबीसी में एज़ैथियोप्रिन का उपयोग उचित नहीं है। साथ ही, पीबीसी के लिए पसंदीदा उपचार प्रति दिन 100 मिलीग्राम की खुराक पर एज़ैथियोप्रिन के साथ संयोजन में 10 मिलीग्राम प्रति दिन की खुराक पर प्रेडनिसोलोन का दीर्घकालिक उपयोग है।

सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से 15 मिलीग्राम की खुराक पर मेथोट्रेक्सेट लक्षणों की गंभीरता को कम करने और पीबीसी में जैव रासायनिक गतिविधि को कम करने में मदद करता है। इसका मुख्य दुष्प्रभाव फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस का विकास हो सकता है, जो फेफड़ों में शुरू में मौजूद फाइब्रोटिक परिवर्तनों को बढ़ा देता है।

जीसीएस, साइक्लोस्पोरिन ए, मेथोट्रेक्सेट, एज़ैथियोप्रिन, टैक्रोलिमस, कोल्सीसिन रोग की नैदानिक ​​और प्रयोगशाला तस्वीर और कभी-कभी पूर्वानुमान में सुधार कर सकते हैं, लेकिन गंभीर दुष्प्रभावों का लगातार विकास उनके व्यापक उपयोग को सीमित करता है (इन्हें मोनोथेरेपी के रूप में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए)।

पीबीसी वाले रोगियों में, 1-5 साल तक सप्ताह में 5 दिन के चक्र में यूडीसीए, मेथोट्रेक्सेट (15 मिलीग्राम/सप्ताह) और कोल्सीसिन (1-1.5 मिलीग्राम/दिन) का उपयोग करने पर लाभ/जोखिम सूचकांक वैकल्पिक दृष्टिकोण की तुलना में अधिक है। - उपचार के बिना, अंततः यकृत प्रत्यारोपण के लिए रेफरल के साथ।

पीबीसी का इलाज करते समय ऑस्टियोपोरोसिस के जोखिम को कम करने और रीढ़ की हड्डी के घनत्व को स्थिर करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स के साथ जोड़ा जाना चाहिए।

बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स - डिफ़ॉस्फ़ोनिक एसिड का व्युत्पन्न, ऑस्टियोक्लास्ट की गतिविधि को रोकता है, ऑस्टियोपोरोसिस में हड्डियों के अवशोषण को कम करता है। पहली पीढ़ी की दवाओं का उपयोग किया जाता है (5% ग्लूकोज समाधान में 300 मिलीग्राम के जलसेक के रूप में सोडियम क्लोड्रोनेट - पहले 5 दिन, फिर 2 कैप्सूल (0.8 ग्राम) के कैप्सूल में 60 दिनों के पाठ्यक्रम में दिन में 3 बार; सोडियम एलेंड्रोनेट - 10 मिलीग्राम दिन में एक बार, लंबे समय तक, एक वर्ष तक, खुराक में 5 मिलीग्राम / दिन की कमी के साथ)। दूसरी पीढ़ी की तैयारी (पामिड्रोनेट) को 15-30 मिलीग्राम जलसेक के रूप में दिया जाता है, तीसरी पीढ़ी की तैयारी - राइसड्रोनेट - 5 मिलीग्राम / दिन या सप्ताह में एक बार 35 मिलीग्राम।

प्रति ओएस वसा में घुलनशील विटामिन लेने की सिफारिश की जाती है: ए - 25,000-50,000 आईयू / दिन, सप्ताह में 1-3 बार, छोटे पाठ्यक्रमों में (दीर्घकालिक प्रशासन हेपेटोटॉक्सिसिटी की ओर जाता है), डी - 50,000 आईयू / एमएल 3 बार ए सप्ताह या 100,000 आईयू आई/एम प्रति माह 1 बार, के - 5-10 मिलीग्राम / दिन, ई - 100 मिलीग्राम दिन में 2 बार (लंबे समय तक उपयोग से लीवर पेलियोसिस हो सकता है)।

खुजली वाली त्वचा के इलाज के लिए निम्नलिखित दवाओं का उपयोग किया जाता है:

• प्रथम-पंक्ति दवाएं: फेनोबार्बिटल (5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन तक) और रिफैम्पिसिन (300-450 मिलीग्राम / दिन), जो हेपेटोसाइट्स में माइक्रोसोमल ऑक्सीकरण एंजाइमों के प्रेरण पर आधारित हैं। प्रभाव प्राप्त होने तक उपचार किया जाता है (दीर्घकालिक या पाठ्यक्रम में) और संभावित हेपेटोटॉक्सिक प्रभाव (रिफैम्पिसिन), केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के अवसाद (फेनोबार्बिटल) को ध्यान में रखते हुए निगरानी की जाती है;
• दूसरी पंक्ति की दवाएं: कोलेस्टिरमाइन (4-16 ग्राम / दिन), कोलस्टिपोल (5-30 ग्राम / दिन), आंत में प्रुरिटोजेन को बांधना, पित्त एसिड, आंत में उनके अवशोषण को रोकना (पित्त एसिड के एंटरोहेपेटिक परिसंचरण को बाधित करना) और इस तरह रक्त में उनकी सांद्रता कम हो जाती है। उन्हें अन्य दवाएं लेने से 1.5-2 घंटे पहले या बाद में छोटे पाठ्यक्रमों में लिया जाता है, ताकि आंत में उनका अवशोषण कम न हो। कोलेस्टेसिस की गंभीरता के आधार पर, उपचार शुरू होने के 1-4 दिनों के बाद खुजली कम हो जाती है;
• तीसरी पंक्ति की दवाएं: ओपिओइड रिसेप्टर विरोधी - नाल्मेफिन (3-4 सप्ताह के लिए दिन में 25-50 मिलीग्राम 2-4 बार), नालोक्सोन (20 मिलीग्राम IV या 12.5 मिलीग्राम दिन में 3 बार मौखिक रूप से), नाल्ट्रेक्सोन (4 मिलीग्राम / दिन) ; सेरोटोनिन 5-HT3 रिसेप्टर्स के चयनात्मक अवरोधक - ऑनडेंसट्रॉन (8 मिलीग्राम IV 5 दिनों के लिए निर्धारित है, फिर 4 मिलीग्राम की गोलियों में 4-6 सप्ताह के लिए दिन में 2 बार), H1 रिसेप्टर विरोधी - टेरफेनडाइन (60 मिलीग्राम / दिन)। दिन। ), साथ ही एस-एडेनोसिल-एल-मेथिओनिन, जो ट्रांसमेथिलेशन और ट्रांसल्फ्यूरेशन (1.6-2.4 ग्राम / दिन, 600-800 मिलीग्राम IV) की प्रतिक्रियाओं में शामिल है, फ़ोज़ामैक्स (एलेंड्रोनेट) 10 मिलीग्राम / दिन और प्रीज़ोमेन 0.6 मिलीग्राम / दिन।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल हेमोकरेक्शन की विधि - प्लास्मफेरेसिस का उपयोग हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया और ज़ैंथोमेटस न्यूरोपैथी के साथ संयुक्त दवा-दुर्दम्य खुजली के लिए किया जाता है। प्रतिदिन 9-12 मिनट के लिए यूवी विकिरण के रूप में फोटोथेरेपी खुजली और रंजकता को कम कर सकती है।

स्टीटोरिया के उपचार में मध्यम-श्रृंखला ट्राइग्लिसराइड्स (60 मिलीलीटर तेल / दिन), पॉलीएंजाइम थेरेपी (क्रेओन 25,000 या 40,000 आईयू, 1 कैप्स। 3-4 बार / दिन), विटामिन ए रिप्लेसमेंट थेरेपी और के से समृद्ध कम वसा वाला आहार शामिल है। .

लिवर प्रत्यारोपण से जीवन रक्षा बढ़ती है और यह पीबीसी का एकमात्र निश्चित इलाज है।

लिवर प्रत्यारोपण से जीवित रहने की दर 1 और 5 साल में क्रमशः 92% और 85% है। अधिकांश रोगियों में, सर्जरी के बाद जिगर की क्षति का कोई संकेत नहीं होता है, लेकिन एएमए बना रहता है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस 15% रोगियों में 3 साल के भीतर और 30% में 10 साल के भीतर दोबारा हो जाता है। पर्याप्त प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा के साथ, सर्जरी के बाद रोग की पुनरावृत्ति दुर्लभ है।

पूर्वानुमान

पूर्वानुमान पीबीसी के चरण पर निर्भर करता है: एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के साथ, जीवन प्रत्याशा 15-20 वर्ष या उससे अधिक तक पहुंच जाती है, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में औसत जीवन प्रत्याशा 8 वर्ष है। पीबीसी में चरण IV में संक्रमण की औसत अवधि चरण I वाले रोगियों के लिए 25 वर्ष, चरण II वाले रोगियों के लिए 20 वर्ष और चरण III वाले रोगियों के लिए केवल 4 वर्ष है।

पीबीसी में सबसे महत्वपूर्ण पूर्वानुमानित कारक सीरम बिलीरुबिन स्तर और मेयो स्केल स्कोर हैं:

• 34.2-102.6 µmol/l की सीरम बिलीरुबिन सामग्री वाले रोगियों में, औसत जीवन प्रत्याशा 4.1 वर्ष है;
• 102.6-170.1 µmol/l की सीरम बिलीरुबिन सामग्री के साथ, औसत जीवन प्रत्याशा 2.1 वर्ष है;
• 170.1 µmol/l से अधिक सीरम बिलीरुबिन वाले रोगियों की औसत जीवन प्रत्याशा 1.4 वर्ष है।

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- ऑटोइम्यून उत्पत्ति की एक पुरानी प्रगतिशील विनाशकारी-भड़काऊ प्रक्रिया, इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को प्रभावित करती है और कोलेस्टेसिस और सिरोसिस के विकास की ओर ले जाती है। यकृत का प्राथमिक पित्त सिरोसिस कमजोरी, खुजली, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, हेपेटोमेगाली, ज़ैंथेल्मा, पीलिया से प्रकट होता है। निदान में लिवर एंजाइम, कोलेस्ट्रॉल, एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी (एएमए), आईजीएम, आईजीजी, लिवर बायोप्सी की रूपात्मक परीक्षा के स्तर का अध्ययन शामिल है। लीवर के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के उपचार के लिए इम्यूनोसप्रेसिव, एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटीफाइब्रोटिक थेरेपी और पित्त एसिड के सेवन की आवश्यकता होती है।

सामान्य जानकारी

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के विकास में, प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया शुरू करने वाले जीवाणु एजेंटों और हार्मोनल कारकों की प्रारंभिक भूमिका को बाहर नहीं किया जाता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के चरण

चल रहे हिस्टोलॉजिकल परिवर्तनों के अनुसार, यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के 4 चरण प्रतिष्ठित हैं: डक्टल (पुरानी गैर-प्यूरुलेंट विनाशकारी पित्तवाहिनीशोथ का चरण), डक्टुलरी (इंट्राहेपेटिक नलिकाओं और पेरिडक्टल फाइब्रोसिस के प्रसार का चरण), का चरण स्ट्रोमल फाइब्रोसिस और सिरोसिस का चरण।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का डक्टल चरण इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं की सूजन और विनाश के साथ आगे बढ़ता है। सूक्ष्म चित्र को पोर्टल पथों के विस्तार, लिम्फोसाइटों, मैक्रोफेज, ईोसिनोफिल्स द्वारा उनकी घुसपैठ की विशेषता है। घाव पोर्टल पथ तक ही सीमित है और पैरेन्काइमा तक विस्तारित नहीं है; कोलेस्टेसिस के कोई लक्षण नहीं हैं।

डक्ट्यूलर चरण में, कोलेजनियोल्स और पेरिडक्टल फाइब्रोसिस के प्रसार के अनुरूप, आसपास के पैरेन्काइमा में लिम्फोप्लाज्मेसिटिक घुसपैठ का प्रसार होता है, जिससे कामकाजी इंट्राहेपेटिक नलिकाओं की संख्या में कमी आती है।

स्ट्रोमल फाइब्रोसिस के चरण में, हेपेटिक पैरेन्काइमा की सूजन और घुसपैठ की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पोर्टल ट्रैक्ट्स को जोड़ने वाले संयोजी ऊतक स्ट्रैंड्स की उपस्थिति, पित्त नलिकाओं की प्रगतिशील कमी और बढ़े हुए कोलेस्टेसिस को नोट किया जाता है। हेपेटोसाइट्स का परिगलन हो रहा है, पोर्टल पथों में फाइब्रोसिस की घटनाएं बढ़ रही हैं।

चौथे चरण में, लीवर सिरोसिस की एक विस्तृत रूपात्मक तस्वीर विकसित होती है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लक्षण

प्राथमिक पित्त सिरोसिस का कोर्स स्पर्शोन्मुख, धीमा और तेजी से प्रगतिशील हो सकता है। एक स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के साथ, रोग का पता प्रयोगशाला मापदंडों में परिवर्तन के आधार पर लगाया जाता है - क्षारीय फॉस्फेट की गतिविधि में वृद्धि, कोलेस्ट्रॉल के स्तर में वृद्धि और एएमए का पता लगाना।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस का सबसे विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति प्रुरिटस है, जो श्वेतपटल और त्वचा के प्रतिष्ठित धुंधलापन की उपस्थिति से पहले होता है। त्वचा की खुजली कई महीनों या वर्षों तक परेशान कर सकती है, इसलिए अक्सर इस समय त्वचा विशेषज्ञ द्वारा रोगियों का इलाज असफल रहा है। परेशान करने वाली खुजली के कारण पीठ, हाथ और पैरों की त्वचा पर बार-बार खरोंचें आती हैं। पीलिया आमतौर पर खुजली की शुरुआत के 6 महीने से 1.5 साल बाद विकसित होता है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस वाले मरीजों को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द होता है, हेपेटोमेगाली (प्लीहा अक्सर बड़ा नहीं होता है)।

हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया के कारण त्वचा पर ज़ैंथोमास और ज़ैन्थेलमास बहुत पहले ही दिखने लगते हैं। यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस की त्वचा अभिव्यक्तियों में मकड़ी नसें, "यकृत" हथेलियाँ, पामर एरिथेमा भी शामिल हैं। कभी-कभी केराटोकोनजक्टिवाइटिस, आर्थ्राल्जिया, मायलगिया, चरम सीमाओं का पेरेस्टेसिया, परिधीय पोलीन्यूरोपैथी, "ड्रमस्टिक्स" जैसी उंगलियों के आकार में बदलाव विकसित होता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के उन्नत चरण में, निम्न ज्वर की स्थिति प्रकट होती है, पीलिया बढ़ जाता है, स्वास्थ्य में गिरावट, थकावट होती है। प्रगतिशील कोलेस्टेसिस अपच संबंधी विकारों का कारण बनता है - दस्त, स्टीटोरिया। यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस की जटिलताएँ कोलेलिथियसिस, ग्रहणी संबंधी अल्सर, कोलेजनियोकार्सिनोमा हो सकती हैं।

अंतिम चरण में, ऑस्टियोपोरोसिस, ऑस्टियोमलेशिया, पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर, रक्तस्रावी सिंड्रोम और एसोफेजियल वैरिकाज़ नसें विकसित होती हैं। रोगियों की मृत्यु हेपेटोसेल्यूलर अपर्याप्तता से होती है, जो पोर्टल उच्च रक्तचाप, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, असिस्टिटिस द्वारा उकसाया जा सकता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का निदान

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए प्रारंभिक निदान मानदंड रक्त जैव रासायनिक मापदंडों में परिवर्तन हैं। यकृत के नमूनों के अध्ययन में, क्षारीय फॉस्फेट की गतिविधि में वृद्धि, बिलीरुबिन का स्तर, एमिनोट्रांस्फरेज़ और पित्त एसिड की एकाग्रता में वृद्धि देखी गई है। रक्त सीरम में तांबे की मात्रा में वृद्धि और लोहे के स्तर में कमी विशेषता है। पहले से ही प्रारंभिक चरण में, हाइपरलिपिडिमिया निर्धारित होता है - कोलेस्ट्रॉल, फॉस्फोलिपिड्स, बी-लिपोप्रोटीन के स्तर में वृद्धि। 1:40 से ऊपर एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी के टिटर का पता लगाना, आईजीएम और आईजीजी के स्तर में वृद्धि का निर्णायक महत्व है।

लीवर के अल्ट्रासाउंड और लीवर के एमआरआई के अनुसार, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में कोई बदलाव नहीं किया गया था। प्राथमिक पित्त सिरोसिस की पुष्टि करने के लिए, बायोप्सी के रूपात्मक अध्ययन के साथ एक यकृत बायोप्सी का संकेत दिया जाता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस को उन बीमारियों से अलग किया जाता है जो हेपेटोबिलरी ट्रैक्ट और कोलेस्टेसिस में रुकावट के साथ होती हैं: सख्ती, यकृत ट्यूमर, पथरी, स्क्लेरोज़िंग हैजांगाइटिस, ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस, इंट्राहेपेटिक डक्ट कार्सिनोमा, क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस सी, आदि। कुछ मामलों में, के लिए विभेदक निदान के उद्देश्य से, वे पित्त पथ अल्ट्रासोनोग्राफी, हेपेटोबिलरी स्किन्टिग्राफी, पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी, रेट्रोग्रेड कोलेजनोग्राफी का सहारा लेते हैं।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का उपचार

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए थेरेपी में इम्यूनोस्प्रेसिव, एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटीफाइब्रोटिक दवाओं, पित्त एसिड की नियुक्ति शामिल है। यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए आहार में पर्याप्त प्रोटीन का सेवन, भोजन की आवश्यक कैलोरी सामग्री को बनाए रखना और वसा को सीमित करना आवश्यक है।

रोगजनक चिकित्सा दवाओं में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (बुडेसोनाइड), साइटोस्टैटिक्स (मेथोट्रेक्सेट), कोल्सीसिन, साइक्लोस्पोरिन ए, उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड शामिल हैं। दवाओं का दीर्घकालिक और जटिल प्रशासन रक्त जैव रासायनिक मापदंडों में सुधार कर सकता है, रूपात्मक परिवर्तनों की प्रगति को धीमा कर सकता है, पोर्टल उच्च रक्तचाप और सिरोसिस का विकास कर सकता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के रोगसूचक उपचार में त्वचा की खुजली (यूवीआई, शामक), हड्डियों के नुकसान (विटामिन डी, कैल्शियम की खुराक) आदि को कम करने के उद्देश्य से उपाय शामिल हैं। संभावित प्रत्यारोपण का संकेत दिया गया है। यकृत।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का पूर्वानुमान

स्पर्शोन्मुख प्राथमिक पित्त सिरोसिस के साथ, जीवन प्रत्याशा 15-20 वर्ष या उससे अधिक है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में रोग का निदान बहुत खराब है - यकृत विफलता से मृत्यु लगभग 7-8 वर्षों के भीतर होती है। जलोदर, अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों, ऑस्टियोमलेशिया, रक्तस्रावी सिंड्रोम का विकास यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस के पाठ्यक्रम को काफी बढ़ा देता है।

यकृत प्रत्यारोपण के बाद, प्राथमिक पित्त सिरोसिस की पुनरावृत्ति की संभावना 15-30% तक पहुंच जाती है।

पित्त सिरोसिस तब विकसित होता है जब पित्त पथ में क्षति या दीर्घकालिक रुकावट होती है, जिससे पित्त प्रवाह बाधित होता है, यकृत कोशिकाओं की मृत्यु होती है और फाइब्रोसिस प्रगतिशील होता है। प्राथमिक और माध्यमिक में विभाजित।

• प्राथमिक पित्त सिरोसिस एक ऐसी बीमारी है जो पुरानी सूजन, फाइब्रोसिस, इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के नष्ट होने और क्रोनिक होने की विशेषता है।
• माध्यमिक पित्त सिरोसिस एक ऐसी बीमारी है जो एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त पथ और क्रोनिक कोलेस्टेसिस में लंबे समय तक रुकावट के कारण होती है।

प्राथमिक और माध्यमिक पित्त के अलग-अलग एटियलजि और रोगजनन के बावजूद, उनकी नैदानिक ​​​​तस्वीर काफी हद तक समान है।

यकृत का प्राथमिक पित्त सिरोसिस

यह रोग मुख्यतः महिलाओं में विकसित होता है, औसत आयु लगभग 40-60 वर्ष होती है। माध्यमिक पित्त सिरोसिस के विपरीत, जिसमें एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में रुकावट होती है, प्राथमिक सिरोसिस के साथ, इंट्राहेपेटिक इंटरलॉबुलर और सेप्टल पित्त नलिकाओं का क्रमिक विनाश विकसित होता है, जो बिगड़ा हुआ पित्त स्राव, यकृत में विषाक्त उत्पादों के प्रतिधारण के साथ होता है। जिससे अंग को गंभीर क्षति (फाइब्रोसिस, सिरोसिस) और यकृत विफलता का विकास होता है)।

एटियलजि और रोगजनन

रोग का कारण स्पष्ट नहीं है। यह स्थापित हो चुका है कि यह रोग संक्रामक एजेंटों से जुड़ा नहीं है। आनुवंशिक कारक एक भूमिका निभाते हैं। यह बीमारी अक्सर परिवारों में चलती है। मरीजों में HLA-DR3, DR4, या DR2 जीनोटाइप की प्रबलता पाई गई। रोग के रोगजनन में, डक्टुलर एपिथेलियल कोशिकाओं के हिस्टोकम्पैटिबिलिटी एंटीजन (एचएलए) के खिलाफ निर्देशित ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाएं एक प्रमुख भूमिका निभाती हैं। 95% रोगियों में, रक्त सीरम में परिसंचारी आईजीजी - एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी पाए जाते हैं, 80-90% रोगियों में आईजीएम और क्रायोप्रोटीन के स्तर में वृद्धि होती है, जिसमें प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स शामिल होते हैं जो वैकल्पिक पूरक मार्ग को सक्रिय कर सकते हैं। पोर्टल ज़ोन में, क्षतिग्रस्त पित्त नलिकाओं के आसपास लिम्फोसाइटों का संचय पाया जाता है। ये संकेत यकृत और अस्थि मज्जा के प्रत्यारोपण के बाद "मेजबान के खिलाफ प्रत्यारोपण" प्रतिक्रिया में पाए गए लक्षणों के समान हैं। यह सुझाव दिया गया है कि पित्त नली की चोट एक अस्वीकृति प्रतिक्रिया शुरू करती है और यह या तो एचएलए प्रणाली में संशोधन या दमनकारी कोशिका आबादी में दोष के कारण होती है।

रूपात्मक विशेषताओं के आधार पर, प्राथमिक पित्त सिरोसिस के 4 चरण प्रतिष्ठित हैं:

• पहले चरण को हेपेटिक डिस्ट्रक्टिव कोलेंजाइटिस कहा जाता है, जो नेक्रोटाइज़िंग सूजन प्रक्रिया, हल्के फाइब्रोसिस और कभी-कभी पित्त ठहराव के परिणामस्वरूप मध्य और छोटे पित्त नलिकाओं के विनाश की विशेषता है।
• दूसरे चरण में, सूजन संबंधी घुसपैठ कम स्पष्ट हो जाती है, पित्त नलिकाओं की संख्या कम हो जाती है, छोटी पित्त नलिकाओं का प्रसार विकसित होता है, पित्त उत्सर्जन में रुकावट आती है और रक्त में इसका पुनरुत्थान होता है।
• तीसरे चरण में, इंटरलॉबुलर नलिकाओं की संख्या कम हो जाती है, हिस्टियोसाइट्स मर जाते हैं, और पेरिपोर्टल फाइब्रोसिस एक रेशेदार नेटवर्क में बदल जाता है।
• चौथे चरण में छोटे या बड़े गांठदार सिरोसिस का विकास होता है। परिणामी रेशेदार सेप्टा सामान्य पथ से लोब्यूल के केंद्र तक फैलता है।

लक्षण

अधिकतर 35-55 वर्ष की महिलाएं बीमार पड़ती हैं। लगभग 50% रोगियों में रोग के प्रारंभिक लक्षण खुजली और थकान हैं, शेष रोगियों को कोई शिकायत नहीं है। सालों बाद बढ़ती कमजोरी, वजन कम होना, हड्डियों में दर्द की शिकायतें शामिल हो जाती हैं। शारीरिक परीक्षण से हरे रंग की टिंट के साथ प्रतिष्ठित धुंधलापन का पता चलता है, खरोंच अक्सर दिखाई देती है, पलकों की त्वचा पर ज़ैंथेलमास बनते हैं, अन्य क्षेत्रों में ज़ैंथोमास बनते हैं, और शरीर के नंगे हिस्से (मेलानोसिस) धीरे-धीरे काले पड़ जाते हैं। कॉस्टल आर्च के नीचे से लीवर 2.5-4 सेमी तक फैला हुआ होता है। यह घना, मध्यम दर्दनाक, किनारा चिकना, नुकीला होता है। आधे रोगियों में स्प्लेनोमेगाली का पता चला है और यह हाइपरस्प्लेनिज्म से जुड़ा नहीं है।

अक्सर, रोगियों में वसा में घुलनशील विटामिन डी, ए, के के कुअवशोषण का सिंड्रोम विकसित हो जाता है। इससे स्टीटोरिया, ऑस्टियोपोरोसिस और फिर ऑस्टियोमलेशिया, जेरोफथाल्मिया और रक्तस्रावी सिंड्रोम होता है। स्जोग्रेन सिंड्रोम (लार और लैक्रिमल ग्रंथियों को नुकसान) 70-90% रोगियों में, 25% में पाया जाता है। यकृत के पित्त सिरोसिस के साथ संयुक्त होने वाली अन्य बीमारियों में रुमेटीइड गठिया, मायस्थेनिया ग्रेविस, इंसुलिन-निर्भर, अनुप्रस्थ मायलाइटिस आदि हो सकते हैं। रोग की ऊंचाई पर, यकृत विशाल हो जाता है, हाइपोकॉन्ड्रिया दोनों पर कब्जा कर लेता है, पोर्टल के लक्षण उच्च रक्तचाप विकसित होता है।

जलोदर दुर्लभ है और केवल अंतिम चरण में है। मरीज़ ऐसे लक्षणों के साथ मर जाते हैं जो यकृत के पित्त सिरोसिस की जटिलताओं से उत्पन्न हो सकते हैं: हड्डी का फ्रैक्चर, अल्सरेटिव रक्तस्राव। लिवर सिरोसिस की देर से होने वाली जटिलताओं में कोलेजनियोकार्सिनोमा का विकास शामिल है।

बीमारी का कोर्स लंबा है। 50% रोगियों में लक्षण न दिखने पर 15 साल के बाद लिवर खराब होने के लक्षण पता चलते हैं। रोग की धीमी प्रगति दीर्घकालिक अस्तित्व सुनिश्चित करती है। बिलीरुबिन में उल्लेखनीय वृद्धि, विशेष रूप से ऑटोइम्यून घावों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, और स्पष्ट हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन पूर्वानुमान को खराब कर देते हैं।

निदान

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का निदान सीरम क्षारीय फॉस्फेट के स्तर में 3-5 गुना वृद्धि के आधार पर प्रारंभिक स्पर्शोन्मुख चरण में किया जाता है। एमिनोट्रांस्फरेज़ की गतिविधि और बिलीरुबिन का स्तर सामान्य सीमा के भीतर रहता है। निदान की पुष्टि एक सकारात्मक एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल परीक्षण द्वारा की जाती है, जो अपेक्षाकृत विशिष्ट है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, बाद के चरणों में बिलीरुबिन की मात्रा 300-350 μmol/l तक बढ़ जाती है, पित्त एसिड की सांद्रता और रक्त सीरम में तांबे की मात्रा बढ़ जाती है। हाइपरलिपिडेमिया की विशेषता, गैर-एस्टरीफाइड कोलेस्ट्रॉल में तेज वृद्धि, हाइपोप्रोथ्रोम्बिनेमिया, सीरम लिपोप्रोटीन (लिपोप्रोटीन एक्स) का स्तर बदल जाता है।

निदान की पुष्टि लिवर बायोप्सी से की जाती है। बायोप्सी में हिस्टोलॉजिकल परीक्षण से रोग के शुरुआती चरणों में गैर-प्यूरुलेंट विनाशकारी इंट्राहेपेटिक हैजांगाइटिस और बाद के चरणों में पित्त सिरोसिस के गठन का पता चलता है। लेकिन ये आंकड़े विशिष्ट नहीं हैं. सबसे अधिक जानकारीपूर्ण रेट्रोग्रेड एंडोस्कोपिक या परक्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी है, जो इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं (व्यक्तिगत इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का स्टेनोसिस और नवगठित नलिकाओं का विस्तार) और सामान्य एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की स्थिति का आकलन करने की अनुमति देता है। अल्ट्रासाउंड की सहायता से अपरिवर्तित एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का भी पता लगाया जाता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस का विभेदक निदान एक्स्ट्राहेपेटिक नलिका अवरोध, इंट्राहेपेटिक पित्त पथ कार्सिनोमा, क्रोनिक सक्रिय हेपेटाइटिस, दवा-प्रेरित कोलेस्टेसिस इत्यादि जैसी बीमारियों के साथ किया जाता है।

विभेदक निदान मुख्य रूप से एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के साथ किया जाना चाहिए, जिसमें पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन विकसित होता है, जो यांत्रिक कारकों के कारण होता है: पत्थर, एडेनोकार्सिनोमा, अग्नाशयी सिर का ट्यूमर, स्फिंक्टर स्टेनोसिस और प्रमुख ग्रहणी पैपिला का ट्यूमर, क्रोनिक अग्नाशयशोथ, जिसका पता अल्ट्रासाउंड, कंप्यूटर या एक्स-रे जांच से लगाया जा सकता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस क्रोनिक सक्रिय हेपेटाइटिस से इस मायने में भिन्न होता है कि वर्ग एम एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी, आईजीएम प्रबलता, और यकृत बायोप्सी में यकृत पैरेन्काइमल परिवर्तन और परिधीय कोलेस्टेसिस पर पित्त नली के घाव प्रबल होते हैं। क्रोनिक सक्रिय हेपेटाइटिस में, चिकनी मांसपेशियों के लिए एमिनोट्रांस्फरेज़ और एंटीबॉडी की उच्च गतिविधि का पता लगाया जाता है।

दवाओं के कारण होने वाली क्रोनिक कोलेस्टेसिस, पित्त सिरोसिस के विपरीत, इंटरलॉबुलर पित्त नलिकाओं के मध्यम विनाश के साथ आगे बढ़ती है। एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी अनुपस्थित हैं। दवाएँ रद्द करने से रोग दोबारा बढ़ सकता है।

इलाज

कोई विशिष्ट चिकित्सा नहीं है. थेरेपी में इम्यूनोस्प्रेसिव, एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटीफाइब्रोटिक दवाओं, पित्त एसिड की नियुक्ति शामिल है। आहार में पर्याप्त प्रोटीन सेवन, वसा का प्रतिबंध और भोजन की आवश्यक कैलोरी सामग्री के रखरखाव की आवश्यकता होती है।

खुजली का इलाज कोलेस्टारामिन से 10-12 ग्राम / दिन (दिन में 3 बार 1 चम्मच प्रति गिलास पानी) की खुराक पर नाश्ते से 40 मिनट पहले, नाश्ते के 40 मिनट बाद और दोपहर के भोजन से 40 मिनट पहले किया जा सकता है। इसके अलावा, विटामिन ए, डी, ई, के मुख्य रूप से पैरेन्टेरली निर्धारित किए जाते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग किया जाता है, लेकिन प्राथमिक पित्त सिरोसिस से जुड़े ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोमलेशिया की संभावित संभावना के कारण, उन्हें आमतौर पर टाला जाता है।

विटामिन बी6 के साथ संयोजन में 300-600 से 900 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर डी-पेनिसिलमाइन लगाएं। दवा आईजीएम के स्तर को सामान्य करती है और रक्त सीरम में प्रतिरक्षा परिसरों को प्रसारित करती है और जीवित रहने की दर में सुधार करती है। लेकिन डी-पेनिसिलमाइन के गंभीर दुष्प्रभाव हैं: साइटोपेनिया और सेप्सिस के साथ अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का निषेध, नेफ्रोपैथी, बुखार, आर्थ्राल्जिया, मायलगिया का विकास। अच्छी सहनशीलता के साथ 150-250 मिलीग्राम/दिन की रखरखाव खुराक।

अज़ैथीओप्रिन उपचार की शुरुआत में नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों में सुधार कर सकता है। लेकिन इसके नैदानिक ​​परीक्षणों ने खतरनाक जटिलताओं के पूर्वानुमान और विकास पर सकारात्मक प्रभाव की अनुपस्थिति को दिखाया है। इसलिए, प्राथमिक पित्त सिरोसिस में एज़ैथियोप्रिन का उपयोग उचित नहीं है।

यकृत का प्राथमिक पित्त सिरोसिस यकृत प्रत्यारोपण के लिए मुख्य संकेतों में से एक है, जो रोगी को कई वर्षों तक स्वास्थ्य बहाल कर सकता है।

पूर्वानुमान

रोग के स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के साथ, जीवन प्रत्याशा 15-20 वर्ष या अधिक है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में रोग का निदान बदतर है - यकृत विफलता से मृत्यु लगभग 7-10 वर्षों के भीतर होती है। जलोदर, अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों, ऑस्टियोमलेशिया, रक्तस्रावी सिंड्रोम का विकास रोग के पाठ्यक्रम को काफी बढ़ा देता है। यकृत प्रत्यारोपण के बाद, प्राथमिक पित्त सिरोसिस की पुनरावृत्ति की संभावना 15-30% तक पहुंच जाती है।

माध्यमिक पित्त सिरोसिस

यकृत का माध्यमिक पित्त सिरोसिस बड़े इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के माध्यम से पित्त के बहिर्वाह के लंबे समय तक उल्लंघन के साथ विकसित होता है। रोग के विकास में अग्रणी भूमिका पित्त पथ की सूजन और सिकाट्रिकियल संकुचन, हेपेटोपैनक्रिएटोडोडोडेनल ज़ोन के ट्यूमर और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त पथ की जन्मजात विकृतियों द्वारा निभाई जाती है। एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस आमतौर पर जीवाणु संक्रमण से जुड़ा होता है।

एटियलजि और रोगजनन

यकृत से पित्त के बहिर्वाह का आंशिक या पूर्ण उल्लंघन सामान्य पित्त नली या इसकी बड़ी शाखाओं में से एक में रुकावट के कारण होता है। आम पित्त नली की धैर्यहीनता का मुख्य कारण अक्सर पित्त नलिकाओं में पोस्टऑपरेटिव सख्ती या पथरी होती है, जो साथ में होती है। इस प्रकार, माध्यमिक पित्त सिरोसिस रोगजनक रूप से कोलेलिथियसिस और पित्त पथ पर ऑपरेशन (अक्सर कोलेसिस्टेक्टोमी) से जुड़ा होता है। क्रोनिक पैन्क्रियाटाइटिस का लंबा कोर्स भी पित्त नली में सिकुड़न का कारण बन सकता है।

आमतौर पर, अग्नाशय या पित्त पथ के कैंसर वाले मरीज़ माध्यमिक पित्त सिरोसिस विकसित होने के लिए जीवित नहीं रहते हैं। हालांकि, दुर्लभ मामलों में, अग्न्याशय, वेटर पैपिला या पित्त नलिकाओं के सिर के कैंसर के धीमे विकास के साथ, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं में यांत्रिक रुकावट हो सकती है। दुर्लभ कारणों में सौम्य ट्यूमर और सामान्य पित्त नली पुटी भी शामिल हैं। बच्चों में, रोग मुख्य रूप से पित्त पथ या सिस्टिक फाइब्रोसिस के जन्मजात एट्रेसिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।

माध्यमिक पित्त सिरोसिस की हिस्टोलॉजिकल तस्वीर प्राथमिक सिरोसिस से मिलती जुलती है, इंटरलॉबुलर और छोटे पित्त नलिकाओं के विनाश की अनुपस्थिति और सेंट्रिलोबुलर हेपेटोसाइट्स के साइटोप्लाज्म में और पित्त केशिकाओं के लुमेन में पित्त के संचय के अपवाद के साथ।

लक्षण

रुकावट की डिग्री के आधार पर, यकृत का माध्यमिक पित्त सिरोसिस 3-12 महीने से 5 साल की अवधि में विकसित हो सकता है। रोग की प्रारंभिक अवधि में, पित्त नलिकाओं में रुकावट पैदा करने वाली प्राथमिक विकृति के लक्षण प्रबल होते हैं। रोग का आगे का विकास प्राथमिक पित्त सिरोसिस के समान है।

यह रोग इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के लक्षणों से पहचाना जाता है। सबसे स्पष्ट घटना और त्वचा की खुजली। जैसे-जैसे पीलिया बढ़ता है, गहरे रंग का मूत्र और मल का रंग फीका पड़ने लगता है। अक्सर मतली, निम्न-श्रेणी का बुखार (शरीर के तापमान में 37-38 डिग्री सेल्सियस तक लगातार वृद्धि), एपिसोडिक बुखार, दाहिने पेट में दर्द होता है जो हैजांगाइटिस या पित्त संबंधी शूल के तेज होने से जुड़ा होता है। प्रगतिशील वजन घटाने और एस्थेनिक सिंड्रोम (प्रदर्शन में कमी, थकान, कमजोरी, दिन में नींद आना, भूख में कमी, उदास मनोदशा), स्टीटोरिया, बढ़े हुए यकृत और प्लीहा द्वारा विशेषता।

रोग के अंतिम चरण में, पोर्टल उच्च रक्तचाप और यकृत विफलता होती है। जटिलताएँ: यकृत फोड़े का विकास और पोर्टल शिरा और उसकी शाखाओं (पाइलेफ्लेबिटिस) की तीव्र प्युलुलेंट सूजन।

निदान

माध्यमिक पित्त सिरोसिस का उन सभी मामलों में संदेह किया जाना चाहिए जहां रोगी के पास लंबे समय तक एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त रुकावट के नैदानिक ​​और प्रयोगशाला प्रमाण हैं, खासकर यदि कोलेलिथियसिस, पित्त सर्जरी, आरोही पित्तवाहिनीशोथ, या दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द का इतिहास है। रोग की प्रारंभिक अवधि के पाठ्यक्रम की विशेषताओं को ध्यान में रखना भी महत्वपूर्ण है।

किसी रोगी की जांच करने पर, त्वचा का विशिष्ट पीलापन, खरोंच, ज़ैंथेल्मा और ज़ैंथोमास का पता चलता है। पेट को टटोलने से बढ़ी हुई प्लीहा, बढ़े हुए जिगर और उसकी कोमलता का पता चलता है। टक्कर यकृत और प्लीहा के बढ़ने को भी निर्धारित करती है। शरीर के तापमान को मापने से इसके बढ़ने का पता चल सकता है।

जैव रासायनिक रक्त नमूनों में, कोलेस्ट्रॉल, बिलीरुबिन, एमिनोट्रांस्फरेज़, क्षारीय फॉस्फेट और 5 "-न्यूक्लियोटाइडेज़ के स्तर में वृद्धि होती है। कुछ रोगियों में, गामा ग्लोब्युलिन और आईजीएम का स्तर ऊंचा होता है। सामान्य रक्त परीक्षण के डेटा एनीमिया की विशेषता रखते हैं। , ल्यूकोसाइटोसिस, और त्वरित ईएसआर। सामान्य डेटा मूत्र के तीव्र धुंधलापन, पित्त वर्णक की उपस्थिति, प्रोटीनूरिया की विशेषता है। माध्यमिक पित्त सिरोसिस के लिए, साथ ही प्राथमिक के लिए, लिपिड स्पेक्ट्रम में परिवर्तन विशेषता हैं, जिसमें असामान्य की उपस्थिति भी शामिल है लिपोप्रोटीन एक्स.

पेट के अल्ट्रासाउंड के परिणामों के अनुसार, यकृत और प्लीहा में वृद्धि निर्धारित की जाती है, साथ ही पित्त पथ की रुकावट (पत्थर, सख्ती, ट्यूमर, आदि) का कारण भी निर्धारित किया जाता है। रुकावट का निश्चित कारण परक्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी या एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी द्वारा निर्धारित किया जा सकता है। यदि आवश्यक हो, तो लीवर बायोप्सी की जाती है। रोग के बाद के चरणों में, पोर्टल उच्च रक्तचाप का पता लगाने के लिए जठरांत्र संबंधी मार्ग (एसोफैगोस्कोपी, गैस्ट्रोस्कोपी, सिग्मोइडोस्कोपी) की एक एंडोस्कोपिक जांच की जाती है।

इलाज

यकृत के द्वितीयक पित्त सिरोसिस के उपचार और रोकथाम में मुख्य बात पित्त पथ की रुकावट को एंडोस्कोपिक या शल्य चिकित्सा द्वारा हटाना है ताकि पित्त पथ की धैर्यता को बहाल किया जा सके और पित्त के बहिर्वाह को सामान्य किया जा सके। सर्जरी में कोलेडोकोटॉमी, कोलेडोकोस्टोमी, पित्त नली की पथरी को निकालना, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नली की सख्ती का एंडोस्कोपिक बौगीनेज, एंडोस्कोपिक सामान्य पित्त नली स्टेंटिंग, गुब्बारा फैलाव और बाहरी पित्त नली जल निकासी शामिल हो सकते हैं। पित्त पथ की धैर्य की बहाली से रोगी की स्थिति में उल्लेखनीय सुधार होता है और परिपक्व सिरोसिस के साथ भी जीवन प्रत्याशा में वृद्धि होती है।

यदि पित्त पथ की रुकावट को समाप्त नहीं किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, प्राथमिक स्क्लेरोज़िंग हैजांगाइटिस के साथ), तो जीवाणुरोधी कोलेंजाइटिस के उपचार और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए जीवाणुरोधी दवाएं निर्धारित की जाती हैं। हेपेटोप्रोटेक्टर्स, बी विटामिन और एंटीऑक्सीडेंट विटामिन (ए, सी, ई), सेलेनियम भी निर्धारित हैं। खुजली को कम करने के लिए एंटीहिस्टामाइन और ट्रैंक्विलाइज़र का उपयोग किया जाता है। रोग के बाद के चरणों में, यकृत प्रत्यारोपण का संकेत दिया जाता है।

माध्यमिक पित्त सिरोसिस के विकास को रोकने के लिए, समय पर निदान और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त पथ की बिगड़ा हुआ धैर्य की ओर ले जाने वाली बीमारियों का उन्मूलन आवश्यक है।

पूर्वानुमान

यदि पित्त पथ की रुकावट अनसुलझी रहती है तो रोग अनिवार्य रूप से बढ़ता है। रोग के अंतिम चरण में, जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं: ग्रासनली, गैस्ट्रिक या आंतों से रक्तस्राव, पोर्टल शिरा घनास्त्रता, जलोदर, हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा, अंतरवर्ती संक्रमण। जीवन प्रत्याशा काफी हद तक पित्त नली में रुकावट के कारणों और उनके उन्मूलन की संभावना से निर्धारित होती है। यकृत प्रत्यारोपण के बाद, सख्तता और सिरोसिस की पुनरावृत्ति का विकास संभव है।

लिवर प्रत्यारोपण

लिवर प्रत्यारोपण अंतिम चरण में अपरिवर्तनीय लिवर परिवर्तन वाले रोगियों के इलाज की एक विधि है। यह निश्चित करना कठिन है कि ऑपरेशन कब किया जाना चाहिए। तीव्र रूप से जिगर की विफलता वाले रोगियों में, प्रत्यारोपण के संकेत चरण III या IV एन्सेफैलोपैथी, रक्त के थक्के विकार (प्रोथ्रोम्बिन समय 20 सेकंड से अधिक), गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया हैं।

लिवर प्रत्यारोपण का संकेत क्रोनिक लिवर रोगों (यकृत सिरोसिस, प्राथमिक और माध्यमिक पित्त सिरोसिस, घातक, जन्मजात और इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के अधिग्रहीत एट्रेसिया, जन्मजात चयापचय संबंधी विकार, आदि) वाले रोगियों के लिए दिया जाता है, जो जलोदर से जटिल होते हैं और इसके लिए उत्तरदायी नहीं होते हैं। उपचार, एन्सेफैलोपैथी, अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव, साथ ही सहज बैक्टीरियल पेरिटोनिटिस और यकृत के सिंथेटिक कार्य के गंभीर उल्लंघन (कोगुलोपैथी, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया)।

सभी मामलों में, माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस की महामारी विज्ञान

इसके विकास के कारण अज्ञात हैं, लेकिन जाहिर तौर पर आनुवंशिक और प्रतिरक्षाविज्ञानी कारक इसमें भूमिका निभाते हैं। एक जैसे जुड़वाँ बच्चों में प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए सामंजस्य की कमी से संकेत मिलता है कि पूर्वनिर्धारित व्यक्तियों में रोग के विकास के लिए कुछ ट्रिगर की आवश्यकता होती है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस की विशेषता छोटी इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की पुरानी सूजन और विनाश है, जिससे क्रोनिक कोलेस्टेसिस, यकृत सिरोसिस और पोर्टल उच्च रक्तचाप होता है। यह रोग सभी जातीय और सामाजिक-आर्थिक समूहों में होता है; ऐसा प्रतीत होता है कि यह HLA-DR8 और DQB1 एंटीजन से संबद्ध है। सेलुलर प्रतिरक्षा में गड़बड़ी, टी-लिम्फोसाइटों का विनियमन, त्वचा परीक्षणों के नकारात्मक परिणाम, परिसंचारी टी-लिम्फोसाइटों की संख्या में कमी और पोर्टल पथ में उनका अनुक्रम भी विशेषता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के कारण

पीबीसी वयस्कों में क्रोनिक कोलेस्टेसिस का सबसे आम कारण है। 35-70 वर्ष की आयु की महिलाएं (95%) अक्सर बीमार रहती हैं, एक परिवर्तनशील प्रवृत्ति होती है। आनुवंशिक प्रवृत्ति में एक गुणसूत्र शामिल हो सकता है, जो संभवतः एक भूमिका निभाता है। शायद प्रतिरक्षा विनियमन की वंशानुगत विकृति है। एक ऑटोइम्यून तंत्र शामिल है; आंतरिक माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली पर स्थित एंटीजन के खिलाफ एंटीबॉडी का उत्पादन होता है, जो > 95% मामलों में होता है। ये एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी (एएमए) पीबीसी के सीरोलॉजिकल हॉलमार्क का प्रतिनिधित्व करते हैं, साइटोटॉक्सिक नहीं हैं, और पित्त नली की चोट में शामिल नहीं हैं।

टी कोशिकाएं छोटी पित्त नलिकाओं पर हमला करती हैं। सीडी4 और सीडी8 टी लिम्फोसाइट्स सीधे पित्त उपकला कोशिकाओं पर हमला करते हैं। पित्त नलिकाओं पर प्रतिरक्षाविज्ञानी हमले का ट्रिगर अज्ञात है। संक्रामक (जीवाणु या वायरल) या विषाक्त एजेंटों जैसे विदेशी एंटीजन के संपर्क में आना एक ट्रिगरिंग घटना हो सकती है। ये विदेशी एंटीजन संरचनात्मक रूप से अंतर्जात प्रोटीन (आणविक नकल) के समान हो सकते हैं; बाद की प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया स्वप्रतिरक्षी और स्व-स्थाई हो सकती है। पित्त नलिकाओं के विनाश और हानि से पित्त के गठन और उसके स्राव (कोलेस्टेसिस) का उल्लंघन होता है। पित्त अम्ल जैसे जहरीले पदार्थ, जो कोशिकाओं में बने रहते हैं, विशेष रूप से हेपेटोसाइट्स को और अधिक नुकसान पहुंचाते हैं। इसलिए क्रोनिक कोलेस्टेसिस से यकृत कोशिका में सूजन हो जाती है और पेरिपोर्टल क्षेत्रों में घाव हो जाते हैं। जैसे-जैसे फाइब्रोसिस सिरोसिस में बढ़ता है, यकृत की सूजन धीरे-धीरे कम हो जाती है।

ऑटोइम्यून हैजांगाइटिस को कभी-कभी एक अलग बीमारी माना जाता है। यह एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडीज (एएनएफ), एंटी-स्मूथ मसल एंटीबॉडीज या दोनों जैसे ऑटोएंटीबॉडीज की विशेषता है, और इसमें पीबीसी के समान उपचार के लिए नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और प्रतिक्रिया होती है। हालाँकि, ऑटोइम्यून हैजांगाइटिस में एएमए अनुपस्थित हैं।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस की हिस्टोलॉजिकल तस्वीर

प्राथमिक पित्त सिरोसिस की हिस्टोलॉजिकल तस्वीर लिम्फोसाइटों और प्लाज्मा कोशिकाओं की सूजन घुसपैठ के साथ इंटरलॉबुलर पित्त नलिकाओं के क्रमिक विनाश की विशेषता है, जो कोलेस्टेसिस के विकास, पित्त नलिकाओं के गायब होने, पोर्टल फाइब्रोसिस और अंततः, यकृत सिरोसिस की ओर ले जाती है। हिस्टोलॉजिकली, रोग के चार चरण प्रतिष्ठित हैं। हालांकि, इस तथ्य के कारण कि सूजन प्रकृति में मोज़ेक है और एक एकल ऊतक नमूने में यकृत बायोप्सी सभी चार चरणों के अनुरूप क्षेत्रों को प्रकट कर सकती है, हिस्टोलॉजिकल तस्वीर से उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करना अक्सर मुश्किल होता है।

1. चरण I में, मोनोसाइटिक (मुख्य रूप से लिम्फोसाइटिक) घुसपैठ के साथ छोटी पित्त नलिकाओं का स्पष्ट विनाश होता है। घुसपैठ पोर्टल पथों के क्षेत्र में केंद्रित हैं। ग्रेन्युलोमा मौजूद हो सकता है।
2. चरण II में, सूजन पोर्टल पथ के बाहर यकृत पैरेन्काइमा को पकड़ लेती है। अधिकांश पित्त नलिकाएं नष्ट हो जाती हैं, बाकी असामान्य दिखती हैं। डिफ्यूज़ पोर्टल फाइब्रोसिस देखा जा सकता है।
3. चरण III में, ब्रिजिंग फ़ाइब्रोसिस को चरण II के हिस्टोलॉजिकल चित्र में जोड़ा जाता है।
4. चरण IV - अंतिम, गंभीर सिरोसिस की उपस्थिति और पोर्टल पथ में पित्त नलिकाओं की अनुपस्थिति की विशेषता।

क्रोनिक कोलेस्टेसिस में, तांबा यकृत में जमा हो जाता है; इसका स्तर विल्सन रोग के स्तर से अधिक हो सकता है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लक्षण और लक्षण

अधिकतर 40-60 वर्ष की आयु की महिलाएं (90% मामले) बीमार हैं। पीलिया 6-24 महीने के बाद प्रकट होता है। मरीज़ उनींदापन, उदासीनता की शिकायत करते हैं। त्वचा की अजीब रंजकता, ज़ैंथेल्मा और ज़ैंथोमा, खरोंच, वसा में घुलनशील विटामिन की कमी इसकी विशेषता है। जलोदर, परिधीय शोफ और यकृत एन्सेफैलोपैथी अंतिम में दिखाई देते हैं।

प्रयोगशाला अध्ययनों में, क्षारीय फॉस्फेट (एपी) और गामा-ग्लूटामाइल ट्रांसपेप्टिडेज़ के ऊंचे स्तर निर्धारित किए जाते हैं, एसीटी गतिविधि थोड़ी बढ़ जाती है; 98% मामलों में, एंटीमाइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडी (एम2) के उच्च अनुमापांक पाए जाते हैं; सीरम आईजीएम और कोलेस्ट्रॉल का स्तर आमतौर पर ऊंचा होता है।

50-60% रोगियों में रोग धीरे-धीरे विकसित होता है; मरीज़ थकान और खुजली की शिकायत करते हैं। पीलिया, एक नियम के रूप में, बाद में विकसित होता है, लेकिन 25% रोगियों में यह पहले लक्षणों में से एक है। त्वचा का काला पड़ना, अतिरोमता, भूख न लगना, दस्त और वजन कम होना भी हो सकता है। आमतौर पर, वैरिकाज़ नस से रक्तस्राव या जलोदर पहला लक्षण होता है, या निदान सहवर्ती डीसीटीडी के लिए एक परीक्षा के दौरान किया जाता है, जैसे कि स्जोग्रेन सिंड्रोम, प्रणालीगत स्क्लेरोडर्मा या क्रेस्ट सिंड्रोम, एसएलई, थायरॉयडिटिस, या एक नियमित रक्त परीक्षण। निदान के समय केवल आधे रोगियों में ही लक्षण होते हैं। शारीरिक परीक्षण के परिणाम रोग की गंभीरता पर निर्भर करते हैं। हेपटोमेगाली, स्प्लेनोमेगाली, स्पाइडर वेन्स, पामर एरिथेमा, हाइपरपिग्मेंटेशन, हिर्सुटिज्म और ज़ैंथोमास संभव हैं। कुअवशोषण से जुड़ी जटिलताएँ हो सकती हैं।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस अक्सर गुर्दे के ट्यूबलर एसिडोसिस के साथ एसिड लोडिंग के बाद मूत्र के खराब अम्लीकरण के साथ होता है, हालांकि आमतौर पर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के बिना। गुर्दे में तांबे के जमाव से कार्य ख़राब हो सकता है। महिलाओं में मूत्र पथ के संक्रमण की संभावना अधिक होती है, जिसका कारण स्पष्ट नहीं है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का निदान

प्रयोगशाला अनुसंधान

रक्त रसायन. क्षारीय फॉस्फेट की गतिविधि, एक नियम के रूप में, काफी बढ़ जाती है (2-20 गुना तक)। इसी तरह, 5 "-न्यूक्लियोटिडेज़ और गामा-एचटी की गतिविधि बढ़ जाती है। एमिनोट्रांस्फरेज़ की गतिविधि थोड़ी बढ़ जाती है (1-5 गुना)। इस वृद्धि की सीमा का कोई पूर्वानुमानित मूल्य नहीं है। सीरम बिलीरुबिन आमतौर पर रोग की प्रगति के साथ बढ़ता है और रोगसूचक कारक के रूप में कार्य करता है। रोग के प्रारंभिक चरण में सीरम एल्ब्यूमिन स्तर और पीटी अपरिवर्तित रहते हैं। कम सीरम एल्ब्यूमिन और पीटी का लंबा होना, जो विटामिन K के प्रभाव में सामान्य नहीं होता है, रोग के अंतिम चरण का संकेत देता है और खराब होता है पूर्वानुमानित संकेत। सीरम लिपोप्रोटीन का स्तर काफी ऊंचा हो सकता है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस के शुरुआती चरणों में एलडीएल और वीएलडीएल का स्तर आमतौर पर हल्का ऊंचा होता है और एचडीएल का स्तर तेजी से बढ़ जाता है। उन्नत चरणों में, एलडीएल का स्तर काफी बढ़ जाता है और एचडीएल का स्तर कम हो जाता है। क्रोनिक कोलेस्टेसिस में लिपोप्रोटीन एक्स का पता लगाया जाता है, विल्सन रोग के विपरीत, सीरम सेरुलोप्लास्मिन का स्तर अपरिवर्तित या ऊंचा होता है।

सीरोलॉजिकल और इम्यूनोलॉजिकल संकेतक. सीरम आईजीएम स्तर स्पष्ट रूप से ऊंचा (4-5 गुना) है, जबकि आईजीए और आईजीजी स्तर आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर हैं। रोग की एक पहचान माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी की उपस्थिति है, जो 99% रोगियों में मौजूद हैं। उनका टिटर आमतौर पर ऊंचा होता है और वे ज्यादातर आईजीजी वर्ग से संबंधित होते हैं। वे माइटोकॉन्ड्रियल फ़ंक्शन को दबाते नहीं हैं और रोग के पाठ्यक्रम को प्रभावित नहीं करते हैं। माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी का एक उच्च अनुमापांक (> 1:40) रोग के लक्षणों की अनुपस्थिति और सामान्य एएलपी गतिविधि के साथ भी प्राथमिक पित्त सिरोसिस का संकेत देता है। ऐसे रोगियों में लिवर बायोप्सी से प्राथमिक पित्त सिरोसिस की विशेषता वाले परिवर्तनों का पता चलता है। हालाँकि, अप्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस द्वारा माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी का निर्धारण पर्याप्त रूप से विशिष्ट नहीं है, क्योंकि इन एंटीबॉडी का पता इस विधि द्वारा अन्य बीमारियों में भी लगाया जाता है। अब माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी का पता लगाने के लिए नए, अधिक संवेदनशील तरीके हैं: आरआईए, आईएफए और इम्युनोब्लॉटिंग। प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए विशिष्ट एम2 माइटोकॉन्ड्रिया के एंटीबॉडी की विशेषता बताई गई है। वे आंतरिक माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली पर चार एंटीजन के साथ बातचीत करते हैं, जो पाइरूवेट डिहाइड्रोजनेज कॉम्प्लेक्स - ई 2 और प्रोटीन एक्स के घटक हैं। पाइरूवेट डिहाइड्रोजनेज कॉम्प्लेक्स क्रेब्स चक्र एंजाइमों के तीन कॉम्प्लेक्स में से एक है जो आंतरिक माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली से कमजोर रूप से जुड़े हुए हैं। माइटोकॉन्ड्रिया के दो अन्य प्रकार के एंटीबॉडी जो प्राथमिक पित्त सिरोसिस में पाए जाते हैं - एम 4 और एम 8 एंटीजन के एंटीबॉडी - बाहरी माइटोकॉन्ड्रियल झिल्ली के एंटीजन के साथ बातचीत करते हैं। एम8 के प्रतिरक्षी का पता केवल एम2 के प्रतिरक्षी की उपस्थिति में ही लगाया जाता है; वे रोग के अधिक तेजी से बढ़ने का संकेत दे सकते हैं। एम4 और एम2 के प्रति एंटीबॉडी की एक साथ उपस्थिति जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया के साथ प्राथमिक पित्त सिरोसिस के संयोजन को इंगित करती है; एम9 एंटीजन के प्रति एंटीबॉडी आमतौर पर रोग के सौम्य पाठ्यक्रम का संकेत देते हैं। अन्य एंटी-माइटोकॉन्ड्रियल एंटीबॉडीज सिफलिस (एंटी-एम1 एंटीबॉडीज), दवा के दुष्प्रभाव (एंटी-एम3 और एम6 एंटीबॉडीज), सीटीडी (एंटी-एम5 एंटीबॉडीज) और कुछ प्रकार के मायोकार्डिटिस (एंटी-एम7 एंटीबॉडीज) में पाए जाते हैं। कुछ रोगियों में अन्य ऑटोएंटीबॉडी भी होते हैं, जैसे एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडीज, रूमेटॉइड फैक्टर, एंटीथायरॉइड एंटीबॉडीज, एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर एंटीबॉडीज, एंटीप्लेटलेट एंटीबॉडीज और हिस्टामाइन और सेंट्रोमर्स के एंटीबॉडीज।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस में, पूरक शास्त्रीय मार्ग के साथ स्थायी रूप से सक्रिय अवस्था में प्रतीत होता है। परिसंचारी टी-लिम्फोसाइट्स (सीडी4 और सीडी8 दोनों) की संख्या कम हो जाती है, और इन कोशिकाओं का विनियमन और कार्य ख़राब हो जाता है।

खुजली की शिकायत करने वाली मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं में प्राथमिक पित्त सिरोसिस का निदान, जब ऊंचा सीरम क्षारीय फॉस्फेट गतिविधि और माइटोकॉन्ड्रिया में एंटीबॉडी की उपस्थिति का पता लगाया जाता है, तो कठिनाइयों का कारण नहीं बनता है। लिवर बायोप्सी के परिणाम निदान का समर्थन करते हैं। हालाँकि, असामान्य मामलों में, किसी अन्य विकृति की संभावना से इंकार नहीं किया जा सकता है।

विभेदक निदान में कोलेलिथियसिस, ट्यूमर, सिस्ट, सर्जरी के कारण पित्त नली में रुकावट, सारकॉइडोसिस, दवा-प्रेरित कोलेस्टेसिस, ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस, अल्कोहलिक हेपेटाइटिस, कोलेस्टेसिस के लक्षणों के साथ वायरल हेपेटाइटिस और अन्य कारणों से क्रोनिक सक्रिय हेपेटाइटिस शामिल हैं।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का पूर्वानुमान

लक्षणों वाले रोगियों की सामान्य जीवन प्रत्याशा के मामले, लेकिन रोग की न्यूनतम प्रगति का वर्णन किया गया है। संपूर्ण नैदानिक ​​तस्वीर में, उन्नत आयु, ऊंचा सीरम बिलीरुबिन, कम एल्ब्यूमिन और सिरोसिस की उपस्थिति कम जीवन प्रत्याशा के स्वतंत्र भविष्यवक्ता हैं।

आमतौर पर, पीबीसी 15-20 वर्षों के भीतर अंतिम चरण में प्रगति करता है, हालांकि प्रगति की दर अलग-अलग होती है, पीबीसी कई वर्षों तक जीवन की गुणवत्ता को ख़राब नहीं कर सकता है। स्पर्शोन्मुख रोगियों में बीमारी के 2-7 वर्षों के बाद लक्षण दिखाई देने लगते हैं, लेकिन वे 10-15 वर्षों तक मौजूद नहीं हो सकते हैं। एक बार लक्षण विकसित होने पर, जीवन प्रत्याशा 10 वर्ष है।

तीव्र प्रगति के भविष्यवक्ताओं में निम्नलिखित शामिल हैं:

• लक्षणों का तेजी से बिगड़ना।
• उच्चारण हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन।
• बुजुर्ग उम्र.
• सूजन की उपस्थिति.
• संबंधित ऑटोइम्यून बीमारियों की उपस्थिति।
• बिलीरुबिन, एल्बुमिन, पीटी, या एमएचओ मूल्यों में असामान्यताएं।

जब खुजली गायब हो जाती है, ज़ैंथोमास कम हो जाता है, पीलिया विकसित हो जाता है और सीरम कोलेस्ट्रॉल कम हो जाता है, तो पूर्वानुमान प्रतिकूल हो जाता है।

यकृत के प्राथमिक पित्त सिरोसिस का उपचार

उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (750-1000 मिलीग्राम / दिन) का उपयोग पित्त एसिड के परिवहन में सुधार करता है, क्षारीय फॉस्फेट और बिलीरुबिन के स्तर को सामान्य करता है। खुजली को कम करने के लिए कोलेस्टिरमाइन (5-10 ग्राम / दिन), फेनोबार्बिटल, एंटीहिस्टामाइन का उपयोग किया जाता है। जब पीलिया होता है, तो वसा में घुलनशील विटामिन त्वचा के नीचे दिए जाते हैं। पोर्टल उच्च रक्तचाप की उपस्थिति में, वे (3-ब्लॉकर्स और क्लोनिडीन) लेते हैं। वे ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोपेनिया का इलाज करते हैं। औसत जीवनकाल 12 वर्ष है।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के उपचार में रोगसूचक उपचार, रोग की प्रगति को धीमा करने के उद्देश्य से दवा उपचार और यकृत प्रत्यारोपण शामिल हैं।

लक्षणात्मक इलाज़

खुजलीप्राथमिक पित्त सिरोसिस में रोगियों को सबसे अधिक परेशानी होती है। खुजली के कारण स्पष्ट नहीं हैं। यह त्वचा में पित्त एसिड या अन्य पदार्थों के जमाव या प्रतिरक्षा तंत्र द्वारा मध्यस्थता के कारण हो सकता है।

1. कोलेस्टारामिन. पसंद की दवा मौखिक रूप से कोलेस्टारामिन है। यह आंत में पित्त एसिड को बांधता है, उन्हें हेपेटो-आंत्र परिसंचरण से हटा देता है और इस प्रकार उनके रक्त स्तर को कम करता है। कोलेस्टारामिन विटामिन ए, डी, ई और के के अवशोषण को कम कर देता है और ऑस्टियोपोरोसिस, ऑस्टियोमलेशिया और प्रोथ्रोम्बिन के स्तर में कमी में योगदान कर सकता है।
2. कोलस्टिपोल, कोलेस्टारामिन जितना ही प्रभावी है और समान दुष्प्रभाव पैदा करता है लेकिन स्वाद बेहतर होता है।
3. रिफैम्पिसिन, यकृत एंजाइमों का एक शक्तिशाली प्रेरक, खुजली को भी कम करता है। कुछ रोगियों में, नालोक्सोन, नाल्ट्रेक्सोन, सिमेटिडाइन, फेनोबार्बिटल, मेट्रोनिडाजोल और पराबैंगनी विकिरण से भी खुजली से राहत मिली।
4. जिद्दी मामलों में, प्लास्मफेरेसिस मदद कर सकता है।

हाइपरलिपीडेमिया. यदि सीरम लिपिड स्तर 1800 मिलीग्राम% से अधिक है, तो ज़ैंथोमास और ज़ैन्थेलमास प्रकट हो सकते हैं। इस मामले में पसंद की दवा कोलेस्टारामिन है। ग्लूकोकार्टोइकोड्स, फेनोबार्बिटल और प्लास्मफेरेसिस की नियुक्ति से लिपिड जमा भी कम हो सकता है। प्लास्मफेरेसिस के कई सत्र ज़ैंथोमेटस तंत्रिका क्षति के लक्षणों को समाप्त कर सकते हैं। प्राथमिक पित्त सिरोसिस में हाइपरकोलेस्टेरेमिया को खत्म करने के लिए क्लोफाइब्रेट की नियुक्ति को वर्जित किया गया है।

कुअवशोषण और बर्बादी. प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए, स्टीटोरिया विशेषता है: प्रति दिन मल के साथ 40 ग्राम तक वसा उत्सर्जित हो सकती है। ऐसे रोगियों में, रात में दस्त, वजन में कमी और मांसपेशी शोष संभव है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस में अवशोषण संबंधी विकार कई कारणों से होते हैं।

प्राथमिक पित्त सिरोसिस में, सीलिएक रोग अधिक आम है, जो स्वयं कुअवशोषण की ओर ले जाता है।

चूंकि मध्यम श्रृंखला फैटी एसिड ट्राइग्लिसराइड्स के अवशोषण के लिए मिसेल के गठन की आवश्यकता नहीं होती है, इसलिए यह सिफारिश की जाती है कि ऐसे ट्राइग्लिसराइड्स रोगियों के आहार में 60% तक वसा बनाते हैं।

वसा में घुलनशील विटामिन की कमी का पता लगाने के लिए प्राथमिक पित्त सिरोसिस वाले मरीजों की नियमित जांच की जानी चाहिए। बाद के चरणों में, हेमरालोपिया को रोकने के लिए, विटामिन ए निर्धारित किया जाता है, ओवरडोज़ से बचने के लिए इसकी सीरम एकाग्रता की निगरानी की जाती है। कभी-कभी अंधेरे अनुकूलन में सुधार के लिए जस्ता की तैयारी मौखिक रूप से निर्धारित की जाती है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस में विटामिन ई की कमी भी आम है, लेकिन आमतौर पर इसे विशेष रूप से निर्धारित नहीं किया जाता है। विटामिन के की कमी का पता लगाने और प्रोथ्रोम्बिन के स्तर को कम करने के लिए, पीटी को समय-समय पर मापा जाता है और, यदि आवश्यक हो, तो विटामिन के को मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है - एक नियम के रूप में, यह पीटी को सामान्य करने के लिए पर्याप्त है।

हेपेटिक ऑस्टियोडिस्ट्रॉफी में, ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोमलेशिया को माध्यमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म के साथ संयोजन में देखा जाता है। प्राथमिक पित्त सिरोसिस में, वसा के कुअवशोषण और स्टीटोरिया के कारण कैल्शियम का कुअवशोषण होता है, विटामिन डी के कुअवशोषण के माध्यम से और आंत में गैर-अवशोषित लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड से कैल्शियम की हानि के माध्यम से। विटामिन डी की कमी के साथ, इसे मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है। रजोनिवृत्ति के बाद महिलाओं को ऑस्टियोपोरोसिस के इलाज के लिए विटामिन डी और बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स के साथ कैल्शियम की खुराक दी जाती है।

विशिष्ट औषध उपचार

यद्यपि प्राथमिक पित्त सिरोसिस का कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन आम तौर पर यह स्वीकार किया जाता है कि यह एक स्वप्रतिरक्षी बीमारी है। क्रोनिक कोलेस्टेसिस में, यकृत पैरेन्काइमा में तांबे का जमाव और प्रगतिशील फाइब्रोसिस देखा जाता है। इस प्रकार, प्राथमिक पित्त सिरोसिस के उपचार में, ऐसी दवाओं का उपयोग किया जाता है जो प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को उत्तेजित या दबाती हैं, तांबे को बांधती हैं, या कोलेजन गठन को रोकती हैं। नियंत्रित अध्ययनों से पता चला है कि ग्लूकोकार्टोइकोड्स, साइक्लोस्पोरिन, एज़ैथियोप्रिन, क्लोरैम्बुसिल, पेनिसिलिन, ट्राइएंटाइन और जिंक सल्फेट प्राथमिक पित्त सिरोसिस में अप्रभावी हैं।

• उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड का उपयोग अब पहली पंक्ति की दवा के रूप में किया जाता है। हिस्टोलॉजिकल चित्र में सुधार कम स्पष्ट है, लेकिन रोग की प्रगति धीमी हो जाती है। इसके अलावा, खुजली वाले रोगियों में कोलेस्टारामिन की आवश्यकता कम हो जाती है। उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड सुरक्षित, प्रभावी और अच्छी तरह से सहन किया जाने वाला है; उपचार की प्रभावशीलता को कम किए बिना इसका उपयोग 10 वर्षों तक किया जा सकता है।
• methotrexate. प्राथमिक पित्त सिरोसिस वाले कुछ रोगियों में, स्पंदित मोड में मेथोट्रेक्सेट की कम खुराक का मौखिक प्रशासन नाटकीय रूप से रक्त जैव रासायनिक मापदंडों में सुधार करता है, थकान और खुजली को समाप्त करता है। हिस्टोलॉजिकल चित्र में भी सुधार होता है। एक अध्ययन में, मेथोट्रेक्सेट से इलाज करने वाले 15% रोगियों में इंटरस्टिशियल न्यूमोनाइटिस विकसित हुआ। अन्य अध्ययनों में इसका उल्लेख नहीं किया गया है। वर्तमान में, मेथोट्रेक्सेट की सिफारिश केवल तभी की जाती है जब अर्सोडेऑक्सीकोलिक एसिड और कोल्सीसिन विफल हो जाते हैं और खराब हो जाते हैं। एक नियम के रूप में, उपचार ursodexycholic एसिड से शुरू होता है। यदि कोल्सीसिन के साथ उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड लेने के 1 वर्ष के बाद हिस्टोलॉजिकल तस्वीर में सुधार नहीं होता है या बिगड़ भी जाता है, तो मेथोट्रेक्सेट अतिरिक्त रूप से निर्धारित किया जाता है। चरणबद्ध संयोजन चिकित्सा के साथ इस तरह के एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण के साथ, सिरोसिस के विकास से पहले के चरण में 80% से अधिक रोगियों में नैदानिक ​​​​तस्वीर में सुधार होता है, यकृत समारोह के जैव रासायनिक मापदंडों को सामान्य किया जाता है, और हिस्टोलॉजिकल तस्वीर में कुछ सुधार होता है।

लिवर प्रत्यारोपण

प्राथमिक पित्त सिरोसिस के लिए यकृत प्रत्यारोपण एक प्रभावी उपचार है; अधिकांश क्लीनिकों में, एक वर्ष और पांच वर्ष की जीवित रहने की दर क्रमशः 75% और 70% है। लिवर प्रत्यारोपण से जीवन प्रत्याशा काफी बढ़ जाती है, और अगर इसे जल्दी किया जाए तो परिणाम बेहतर होते हैं। लिवर सिरोसिस वाले मरीजों को प्रत्यारोपण केंद्रों में भेजा जाना चाहिए और प्रतीक्षा सूची में रखा जाना चाहिए। नैदानिक ​​​​संकेतकों का मूल्यांकन आपको यह निर्धारित करने की अनुमति देता है कि प्रत्यारोपण की कितनी तत्काल आवश्यकता है। प्रत्यारोपित यकृतों में प्राथमिक पित्त सिरोसिस की पुनरावृत्ति दुर्लभ है।