8. एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता को सीमित करने वाले कारक

एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता को सीमित करने वाले कारकों में एंटीबायोटिक दवाओं के अपर्याप्त नुस्खे, सूक्ष्मजीवों में प्राकृतिक प्रतिरोध की उपस्थिति, उनके बीच प्रतिरोध का गठन और प्रसार शामिल हैं। प्रतिरोध के गठन को रोकने के तरीकों में से एक चिकित्सा पद्धति (रोटेशन) में चक्रीय परिवर्तन है। इसके उपयोग का औचित्य निम्नलिखित परिसरों पर आधारित है। प्रतिरोध निर्धारकों के साथ सूक्ष्मजीवों का चयन एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है।

हालांकि, अतिरिक्त आनुवंशिक जानकारी (प्रतिरोध निर्धारक) बैक्टीरिया की अनुकूलन क्षमता को कम कर देती है। तदनुसार, चयनात्मक दबाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ, प्रतिरोधी बैक्टीरिया माइक्रोबियल समुदायों में प्रबल होते हैं, और इसकी अनुपस्थिति में, प्रतिरोधी उपभेदों को मजबूर किया जाता है। एंटीबायोटिक्स बदलने से दबाव की एक अलग दिशा मिलती है। इस मामले में, चिकित्सा संस्थानों (विभागों) में चिकित्सा के सख्त नियमों की नियुक्ति एक शर्त है जो दवाओं का उपयोग करती है जो कार्रवाई के तंत्र में भिन्न होती है। चक्रों की अवधि एंटीबायोटिक खपत, संक्रामक रोगों की एटिऑलॉजिकल संरचना और एंटीबायोटिक प्रतिरोध पर स्थानीय निगरानी डेटा के आधार पर निर्धारित की जाती है। तो, डी.पी. रेमंड एट अल के अनुसार। (क्रिट केयर मेड, 2001), योजना के अनुसार निमोनिया के उपचार में त्रैमासिक रोटेशन: सिप्रोफ्लोक्सासिन + क्लिंडामाइसिन, पिपेरेसिलिन / टाज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम, सेफेपाइम + क्लिंडामाइसिन प्रतिरोधी ग्राम-पॉजिटिव के कारण संक्रमण की आवृत्ति में उल्लेखनीय कमी आई और ग्राम-नकारात्मक रोगजनकों और संक्रमणों से जुड़ी मृत्यु दर। अधिकांश अन्य अध्ययन भी नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार और प्रतिरोध की घटनाओं को कम करने के संदर्भ में इस दृष्टिकोण का सकारात्मक प्रभाव दिखाते हैं। साथ ही, चल रहे अध्ययन आमतौर पर अल्पकालिक होते हैं, जो प्रतिरोध की आवृत्ति में प्राकृतिक परिवर्तनशीलता को बाहर करने की अनुमति नहीं देते हैं, और चिकित्सा के सकारात्मक प्रभाव को चिकित्सा के मानकीकरण के तथ्य से जोड़ा जा सकता है।

एंटीबायोटिक चिकित्सा: समस्याएं और संभावनाएं

आज एंटीबायोटिक दवाओं की समस्या के विकास में सबसे जरूरी कार्य हैं: * रोगाणुओं के एंटीबायोटिक प्रतिरोध को दूर करने के तरीकों का निर्माण और विकास; * प्राकृतिक और अर्ध-सिंथेटिक एंटीबायोटिक दवाओं की खोज...

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रोगाणुरोधी दवाओं की अप्रभावी कार्रवाई के कारण:

1. विशिष्ट रोगाणुरोधी दवाओं के लिए सूक्ष्मजीवों का प्राथमिक या माध्यमिक (अधिग्रहीत) प्रतिरोध;

2. रोगाणुरोधी दवाओं के उपचार के आहार और / या प्रशासन की गलत पसंद;

3. रोगाणुरोधी दवाओं की खुराक का गलत विकल्प;

4. दवाओं का उपयोग जो स्पष्ट रूप से इस प्रकार के रोगज़नक़ों को प्रभावित नहीं करते हैं;

5. रोगाणुरोधी चिकित्सा की देर से दीक्षा;

6. रोगाणुरोधी दवाओं के प्रशासन की आवृत्ति का अनुपालन नहीं करना;

7. रोगाणुरोधी चिकित्सा की समयपूर्व समाप्ति;

8. रोगाणुरोधी दवाओं के विभिन्न समूहों का अनुचित संयोजन;

9. अन्य औषधीय समूहों की एक साथ उपयोग की जाने वाली दवाओं के साथ रोगाणुरोधी दवाओं की असंगति।

सैद्धांतिक रूप से, किसी भी संक्रामक रोग का उपचार किसी विशेष रोगाणुरोधी दवा के लिए किसी विशेष रोगी के रोगजनक माइक्रोफ्लोरा की संवेदनशीलता का पता लगाने के साथ शुरू होना चाहिए, और उसके बाद ही एटियोट्रोपिक ड्रग थेरेपी शुरू की जानी चाहिए। इसलिए, एक संक्रामक रोग का पता लगाने के सभी मामलों में, संक्रमण के प्रेरक एजेंट की पहचान करने और इसकी संवेदनशीलता के स्पेक्ट्रम को निर्धारित करने के लिए सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के लिए संक्रामक सामग्री (रक्त, मूत्र, थूक, प्यूरुलेंट डिस्चार्ज, आदि) लेना आवश्यक है। रोगाणुरोधी दवाओं के लिए।

हालांकि, वस्तुनिष्ठ और व्यक्तिपरक कारणों से व्यवहार में इसे प्राप्त करना हमेशा संभव नहीं होता है: संक्रमण के प्रेरक एजेंट की पहचान की लंबी अवधि और रोगाणुरोधी दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता का निर्धारण (सामग्री लेने के क्षण से 3-5 दिन) और इसका टीका), और उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए। इसके अलावा, अक्सर, फसलों की सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के बाद भी, इस रोगी में रोग पैदा करने वाले रोगजनक सूक्ष्मजीव को अलग करना संभव नहीं होता है।

इन मामलों में, संक्रामक प्रक्रिया की अनुभवजन्य फार्माकोथेरेपी की जाती है।

एक संक्रामक रोग के रोगजनकों के अनुभवजन्य निर्धारण के नियम:

1. महामारी विज्ञान के इतिहास का संग्रह (व्यापार यात्राएं, स्थानिक फोकस, रोग प्रकोप);

2. रोग के नैदानिक ​​चित्र के अनुसार रोगजनक सूक्ष्मजीव के प्रकार का निर्धारण, एक या किसी अन्य रोगज़नक़ द्वारा रोग पैदा करने की आवृत्ति पर ध्यान केंद्रित करना:

जठरांत्र संबंधी मार्ग के संक्रामक रोग - एंटरोबैक्टीरिया और ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया - शिगेला;

पायलोनेफ्राइटिस और मूत्र पथ के अन्य संक्रामक रोग - ई। कोलाई और अन्य ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीव;

निमोनिया - न्यूमोकोकी, हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा, हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा स्ट्रेप्टोकोकी, स्टैफिलोकोकस ऑरियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, मोरेक्सेला, कैटरालिस, माइकोप्लाज्मा;

मेनिनजाइटिस - मेनिंगोकोकी, हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा, न्यूमोकोकी;

एरीसिपेलस, लिम्फैडेनाइटिस - स्ट्रेप्टोकोकी;

नरम ऊतक फोड़े, कफ, कार्बनकल्स, फोड़े, मास्टिटिस - स्टेफिलोकोसी;

1. ग्राम विधि (ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीव) द्वारा दागे गए स्मीयर की सूक्ष्म जांच द्वारा रोग के प्रेरक एजेंट की पहचान।

रोगज़नक़ या उसके अनुभवजन्य निर्धारण की पहचान के बाद एक रोगाणुरोधी दवा चुनने के नियम:

1. साइड इफेक्ट के कम जोखिम के कारण उपचार एक संकीर्ण-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के साथ शुरू किया जाना चाहिए:

1. ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों के खिलाफ सक्रिय एंटीबायोटिक्स:

एमिडिनोपेनिसिलिन (एमिडिनोसिलिन, बेकामडिनोसिलिन, एसिडोसिलिन);

मोनोबैक्टम्स (एज़टेरोनम);

पॉलीमीक्सिन (पॉलीमीक्सिन एम, पॉलीमीक्सिन बी, पॉलीमीक्सिन ई);

2. ग्राम पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ सक्रिय एंटीबायोटिक्स:

प्राकृतिक पेनिसिलिन (बेंज़िलपेनिसिलिन, बाइसिलिन, फेनोक्सिमिथाइलपेनिसिलिन);

आइसोक्साज़ोलपेनिसिलिन (ऑक्सासिलिन, क्लोक्सासिलिन, फ्लुक्लोक्सासिलिन);

एंटीबायोटिक्स ग्लाइकोपेप्टाइड्स (वैनकोमाइसिन, टेकोप्लानिन);

लिन्कोसामाइड्स (क्लिंडामाइसिन, लिनकोमाइसिन);

रिस्टोमाइसिन;

फ्यूसिडिन;

3. रोगजनक कवक के खिलाफ सक्रिय एंटीबायोटिक्स:

पॉलीन एंटीबायोटिक्स (एम्फोटेरिसिन बी, लेवोरिन, मायकोहेप्टिन, निस्टैटिन);

4. मिश्रित (संयुक्त) संक्रमणों के उपचार के लिए, ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स का उपयोग किया जाना चाहिए: एमिनोपेनिसिलिन, कार्बोक्सीपेनिसिलिन, यूरीडोपेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, कार्बापेनेम्स, क्लोरैम्फेनिकॉल, मैक्रोलाइड्स, रिफैम्पिसिन, टेट्रासाइक्लिन, फॉस्फोमाइसिन;

5. संक्रमण के गंभीर और सामान्यीकृत रूपों के उपचार के लिए, कमजोर रोगियों और कम प्रतिरक्षा वाले रोगियों (नवजात शिशु, बुजुर्ग और बूढ़े लोग, इम्यूनोसप्रेसेन्ट प्राप्त करने वाले रोगी, आदि), जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए (प्रभाव 1-2 दिनों में होता है) चिकित्सा का कोर्स - 7 दिन);

6. हल्के और मध्यम संक्रामक रोगों के उपचार के लिए, बैक्टीरियोस्टेटिक एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है (प्रभाव - 2-4 दिनों के बाद, उपचार का कोर्स - 10-14 दिन);

7. मोनोथेरेपी के प्रति प्रतिरोधी संक्रमण या अज्ञात रोगज़नक़ वाले रोगियों के उपचार के लिए, संयुक्त एंटीबायोटिक थेरेपी का उपयोग किया जाता है (विभिन्न समूहों से 2-3 दवाओं का संयोजन, दो से बेहतर, क्योंकि साइड संक्रमण विकसित होने का कम जोखिम होता है)।

कार्रवाई के तंत्र के अनुसार एंटीबायोटिक दवाओं के समूह:

1. मैं समूह - जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक्सजो विकास के चरण में एक जीवाणु कोशिका के संश्लेषण को बाधित करता है (कार्बापेनेम, मोनोबैक्टम्स, पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन, ग्लाइकोपेप्टाइड्स, रिस्टोमाइसिन, फॉस्फोमाइसिन);

2. द्वितीय समूह - जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक्सजो सूक्ष्मजीवों (एमिनोग्लाइकोसाइड्स, पॉलीन एंटीबायोटिक्स, पॉलीमेक्सिन, ग्लाइकोपेप्टाइड्स) के साइटोप्लाज्मिक झिल्ली के कार्य को बाधित करते हैं;

3. तृतीय समूह - बैक्टीरियोस्टेटिक एंटीबायोटिक्सजो राइबोन्यूक्लिक एसिड (लेवोमाइसेटिन, लिनकोसामाइड्स, मैक्रोलाइड्स, रिफैम्पिसिन, टेट्रासाइक्लिन, फ्यूसिडिन) के संश्लेषण का उल्लंघन करते हैं।

एंटीबायोटिक दवाओं का संयोजन:

1. आपस में समूह I एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन + सेफलोस्पोरिन; एमिनोपेनिसिलिन + मोनोबैक्टम्स; सेफलोस्पोरिन + फॉस्फोमाइसिन, आदि) ® उनकी जीवाणुनाशक कार्रवाई का योग;

2. समूह I और II के एंटीबायोटिक्स ® उनके जीवाणुनाशक क्रिया के गुणन;

3. आपस में समूह II के एंटीबायोटिक्स (एमिनोग्लाइकोसाइड्स + ग्लाइकोपेप्टाइड्स);

4. समूह I और III के एंटीबायोटिक दवाओं के साथ समूह II के एंटीबायोटिक्स उनके जीवाणुनाशक कार्रवाई और दुष्प्रभावों का योग;

5. समूह III एंटीबायोटिक्स आपस में केवल उन मामलों में जहां वे राइबोसोम के विभिन्न सबयूनिट्स (संरचनात्मक तत्वों) पर कार्य करते हैं ® उनके बैक्टीरियोस्टेटिक क्रिया का योग (जब एक ही राइबोसोम सबयूनिट्स पर कार्य करते हैं ® प्रतिस्पर्धी विरोध और उनके बैक्टीरियोस्टेटिक क्रिया में कमी):

30-एस राइबोसोम सबयूनिट एमिनोग्लाइकोसाइड्स और टेट्रासाइक्लिन से प्रभावित होता है;

50-एस राइबोसोम सबयूनिट लिन्कोसामाइड्स, मैक्रोलाइड्स, क्लोरैम्फेनिकॉल और फ्यूसिडिन से प्रभावित होता है।

रोगाणुरोधी चिकित्सा की विशेषताएं:

1. रक्त प्लाज्मा और / या ऊतकों और शरीर के तरल पदार्थ में दवा की चिकित्सीय एकाग्रता एक रोगाणुरोधी दवा की न्यूनतम एकाग्रता से 4-5 गुना अधिक होनी चाहिए जिसका सूक्ष्मजीवों पर जीवाणुनाशक या बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव होता है;

2. गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में मूत्र में निकलने वाली दवाओं का उपयोग करते समय, दवाओं का खुराक समायोजन आवश्यक होता है ® शरीर में संचयन और उस पर हानिकारक (विषाक्त) प्रभाव पैदा करता है;

3. मूत्र पथ के संक्रामक रोगों के उपचार में, कई रोगाणुरोधी दवाओं की प्रभावशीलता मूत्र के पीएच पर निर्भर करती है:

पेनिसिलिन, पॉलीमेक्सिन, रिफैम्पिसिन और टेट्रासाइक्लिन अम्लीय मूत्र (पीएच 5.0 - 6.5) ® में सक्रिय हैं, समानांतर में, अम्लीय मूत्र निर्धारित किया जाना चाहिए - विटामिन सी, कैल्शियम क्लोराइड और एक मांस आहार;

एमिनोग्लाइकोसाइड्स, लिनकोमाइसिन और मैक्रोलाइड्स - मूत्र की एक क्षारीय प्रतिक्रिया (पीएच 7.5 - 8.5) के साथ समानांतर में, क्षारीय मूत्र निर्धारित किया जाना चाहिए - क्षारीय खनिज पानी और एक वनस्पति आहार;

1. यकृत द्वारा शरीर से निकाले जाने वाले रोगाणुरोधी दवाओं (आइसोक्साज़ोलपेनिसिलिन, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, लिंकोसामाइड्स, मैक्रोलाइड्स, डॉक्सीसाइक्लिन और मिनोसाइक्लिन, रिफैम्पिसिन और फ्यूसिडिन) का उपयोग करते समय, वे शरीर में जमा हो सकते हैं और ए विषैला प्रभाव।

नियंत्रण प्रश्न:

1. संश्लेषित प्रतिसूक्ष्मजैविकों के समूहों के नाम लिखिए।

2. सल्फोनामाइड्स के प्रतिनिधियों के नाम लिखिए।

3. सल्फोनामाइड्स की नियुक्ति के लिए क्या संकेत हैं?

4. सल्फोनामाइड्स का उपयोग करते समय कौन से दुष्प्रभाव देखे जाते हैं?

5. क्विनोलोन समूह के प्रतिनिधियों के नाम बताइए।

6. फ़्लोरोक्विनोलोन के समूह में कौन सी दवाएं शामिल हैं?

7. फ़्लोरोक्विनोलोन के उपयोग के संकेत क्या हैं?

8. फ़्लोरोक्विनोलोन के दुष्प्रभाव क्या हैं?

9. प्रतिसूक्ष्मजैविक निर्धारित करने के सिद्धांत क्या हैं?

आई.के. Giessens, चिकित्सा सूक्ष्म जीव विज्ञान और संक्रामक रोग विभाग, इरास्मस यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर, रॉटरडैम, नीदरलैंड

सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध के निर्माण में रोगाणुरोधी दवाओं का उपयोग एक निर्धारित कारक है। आज तक, कई कारकों की पहचान की गई है जो रोगाणुरोधी चिकित्सा की इष्टतम गुणवत्ता निर्धारित करते हैं। दवाओं की अधिकतम दक्षता और न्यूनतम विषाक्तता को उपचार की न्यूनतम लागत के साथ जोड़ा जाना चाहिए। रोगाणुरोधी चिकित्सा की गुणवत्ता संक्रामक रोगों के विभिन्न पहलुओं के ज्ञान पर निर्भर करती है। चिकित्सा की प्रभावशीलता के संदर्भ में, एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग के लिए कई सिफारिशों का गंभीर रूप से मूल्यांकन करने की आवश्यकता है। रोगाणुरोधी के तर्कहीन उपयोग को प्रोत्साहित नहीं किया जाना चाहिए। एंटीबायोटिक प्रतिरोध के विकास की रोकथाम उपचार की गुणवत्ता के संकेतकों में से एक है जिस पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता है। यह लेख सुस्थापित कारकों का अवलोकन प्रदान करता है जो रोगाणुरोधी फार्माकोथेरेपी की उपयुक्तता को प्रभावित कर सकते हैं। हाल के वर्षों के साक्ष्य प्रस्तुत किए गए हैं जो एंटीबायोटिक दवाओं के तर्कसंगत उपयोग के सिद्धांतों की पुष्टि करते हैं, और उन अध्ययनों की समीक्षा करते हैं जिन्होंने एंटीबायोटिक चिकित्सा की गुणवत्ता को प्रभावित करने वाले विभिन्न कारकों का मूल्यांकन किया है। सूक्ष्मजीवों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध से जुड़े मानदंड पर चर्चा की गई है।

1 परिचय

रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी अन्य प्रकार की फार्माकोथेरेपी से भिन्न होती है जिसमें यह न केवल रोगी और दवा की विशेषताओं पर आधारित होती है, बल्कि संक्रमण की विशेषताओं पर भी आधारित होती है। संक्रामक रोगों के पिरामिड में मैक्रोऑर्गेनिज्म, सूक्ष्मजीवों और रोगाणुरोधकों के बीच संबंधों की जटिल प्रणाली सबसे अच्छी तरह से परिलक्षित होती है (चित्र देखें)। यह स्पष्ट रूप से रोगी, दवा, रोगजनकों और सामान्य माइक्रोफ्लोरा के बीच कई परस्पर क्रियाओं को दर्शाता है।

संक्रामक रोगों का पिरामिड

जैसा कि आंकड़े से देखा जा सकता है, रोगाणुरोधी दवाओं की गतिविधि रोगजनक सूक्ष्मजीवों द्वारा एंटीबायोटिक प्रतिरोध के गठन के तंत्र के साथ-साथ कॉमेंसल माइक्रोफ्लोरा के प्रभाव का विरोध करती है।

रोगाणुरोधी दवाओं का उपयोग माइक्रोबियल प्रतिरोध के विकास का मुख्य कारक है। इस तथ्य के बावजूद कि कुछ देशों में राष्ट्रीय कार्यक्रमों के कार्यान्वयन, दवाओं को निर्धारित करने की रणनीति में सुधार [1, 2] के कारण एंटीबायोटिक प्रतिरोध की स्थिति में कुछ हद तक सुधार हुआ है, अधिकांश देशों में प्रतिरोध का स्तर अभी भी लगातार बढ़ रहा है। न्यूमोकोकी [3, 4], स्टेफिलोकोसी, एंटरोकोकी, नीसेरिया गोनोरिया, यूरोपाथोजेनिक बैक्टीरिया, बैक्टेरॉइड्स एसपीपी जैसे एनारोबेस के लिए इसी तरह के डेटा की सूचना दी गई है। और यहां तक ​​कि न्यूमोसिस्टिस कैरिनी।

एंटीबायोटिक प्रतिरोध के नैदानिक ​​परिणाम गंभीर हो सकते हैं। यह लंबे समय से ज्ञात है और बार-बार इसकी पुष्टि की गई है [11, 12] कि बैक्टीरिया में, अपर्याप्त रोगाणुरोधी चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में मृत्यु दर बहुत अधिक है, अर्थात ऐसी दवाएं जिनके लिए रोगजनक असंवेदनशील हैं। इस प्रकार, यह हाल ही में पाया गया है कि एचआईवी संक्रमित रोगियों में पेनिसिलिन के प्रतिरोध का एक उच्च स्तर न्यूमोकोकल बैक्टीरिया से मृत्यु दर का एक उद्देश्य पूर्वसूचक है।

पिछले 40 वर्षों में, कई कारकों की पहचान की गई है जो एंटीबायोटिक उपचार की इष्टतम गुणवत्ता निर्धारित करते हैं। दवाओं की अधिकतम दक्षता और न्यूनतम विषाक्तता को उपचार की न्यूनतम लागत के साथ जोड़ा जाना चाहिए। आकृति में प्रस्तुत संक्रामक रोगों के पिरामिड के अनुसार, रोगाणुरोधी चिकित्सा की गुणवत्ता संक्रामक विकृति विज्ञान के विभिन्न पहलुओं के ज्ञान पर निर्भर करती है। एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करते समय, इस तरह के कारकों के प्रभाव को मैक्रोऑर्गेनिज्म के गुणों, इसके विषाणु, फार्माकोकाइनेटिक्स और उपयोग की जाने वाली दवाओं के फार्माकोडायनामिक्स को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

शायद रोगजनकों के अलगाव और पहचान के लिए सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाओं में आधुनिक उपकरणों की उपलब्धता और एंटीबायोटिक दवाओं (विशेष रूप से गंभीर संक्रमणों में) के प्रति उनकी संवेदनशीलता के निर्धारण के साथ-साथ दवा की निगरानी के लिए आवश्यक सब कुछ महत्वपूर्ण है। एंटीबायोटिक प्रतिरोध की रोकथाम उपचार की गुणवत्ता के संकेतकों में से एक है जिस पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता है।

यह लेख सुस्थापित कारकों का अवलोकन प्रदान करता है जो रोगाणुरोधी फार्माकोथेरेपी की उपयुक्तता को प्रभावित कर सकते हैं। एंटीबायोटिक दवाओं के तर्कसंगत उपयोग के सिद्धांतों की पुष्टि करने वाले हाल के वर्षों के साक्ष्य प्रस्तुत किए गए हैं, और एंटीबायोटिक चिकित्सा की गुणवत्ता पर विभिन्न कारकों के प्रभाव का मूल्यांकन करने वाले अध्ययनों की समीक्षा प्रस्तुत की गई है।

लेख का उद्देश्य रोगाणुरोधी चिकित्सा की गुणवत्ता में सुधार के उपायों का वर्णन करना नहीं था, क्योंकि वर्तमान में कई प्रकाशन हैं जो पाठकों को अस्पतालों में एंटीबायोटिक दवाओं के तर्कसंगत उपयोग के लिए आधुनिक रणनीति के बारे में सूचित करते हैं [14, 15], विभिन्न जनसंख्या समूहों में, विकासशील देशों में, आदि।

यह समीक्षा सूक्ष्मजीवों में एंटीबायोटिक प्रतिरोध से जुड़े गुणवत्ता मानदंडों पर चर्चा करती है।

2. एंटीबायोटिक चिकित्सा की गुणवत्ता का मूल्यांकन कैसे करें?

परंपरागत रूप से, चिकित्सा रिकॉर्ड की सावधानीपूर्वक समीक्षा या ऑडिट के माध्यम से देखभाल की गुणवत्ता का मूल्यांकन किया गया है। रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी ऑडिट को एक विशेष नैदानिक ​​​​मामले में निर्धारित ड्रग थेरेपी की पर्याप्तता की व्यापक समीक्षा के रूप में परिभाषित किया गया है। इस तथ्य के बावजूद कि यह दृष्टिकोण बहुत श्रमसाध्य है, उपचार के सभी पहलुओं पर चर्चा करने के लिए यह सबसे पूर्ण तरीका है। इसके अलावा, स्वयं मूल्यांकन प्रक्रिया (नीचे देखें) का उपयोग शैक्षिक गतिविधि के रूप में किया जा सकता है। दूसरी ओर, ऑडिट के परिणाम रोगाणुरोधी के उपयोग को अनुकूलित करने के लिए आगे के उपायों का आधार बन सकते हैं।

हाल ही में, कंप्यूटर प्रोग्राम पेश किए गए हैं जो चिकित्सीय जानकारी को फार्माकोलॉजिकल और प्रयोगशाला डेटा के साथ जोड़ते हैं और देखभाल की गुणवत्ता के घटकों की सीमित संख्या का आकलन करने के लिए उपयोग किए जाते हैं, जैसे रोगनिरोधी एंटीबायोटिक प्रिस्क्राइबिंग का समय और निर्धारित दवाओं के लिए पृथक रोगजनकों की संवेदनशीलता। गहन देखभाल इकाइयों में अनुभवजन्य चिकित्सा।

3. एंटीबायोटिक उपयोग की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड

लंबे समय से, ऑडिट के दौरान एंटीमाइक्रोबियल थेरेपी की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए कुनिन एट अल द्वारा प्रस्तावित मानदंड का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है। . उस समय, चिकित्सा की पर्याप्तता का निर्धारण मुख्य रूप से "सक्षम" संक्रामक रोग विशेषज्ञों की राय पर आधारित था जिन्होंने मूल्यांकन किया था। उपचार को पर्याप्त, अपर्याप्त रूप से पर्याप्त या अपर्याप्त के रूप में आंका गया था, यह इस बात पर निर्भर करता है कि चयनित दवाएं कम विषाक्त या कम महंगी थीं, क्या खुराक समायोजन की आवश्यकता थी, या क्या निर्धारित जीवाणुरोधी उपचार पूरी तरह से अनुचित था।

इस तथ्य के कारण कि मानदंड का प्रारंभिक सूत्रीकरण बहुत ही गैर-विशिष्ट था, बाद के वर्षों में उन्हें कई शोधकर्ताओं द्वारा बार-बार संशोधित किया गया जिन्होंने ऑडिट किया था। उन्होंने विशिष्ट पहलुओं, खुराक, प्रशासन की आवृत्ति, प्रशासन के मार्गों, दवाओं की आवश्यक प्लाज्मा एकाग्रता [27, 30], उपचार की अवधि या एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस [27-] के संदर्भ में उपचार की गुणवत्ता का न्याय करने के लिए उन्हें अनुकूलित और विस्तारित किया। 29], एलर्जी प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति [27, 29], विषाक्तता को ध्यान में रखे बिना उपचार की लागत [27, 30], दवाओं की रोगाणुरोधी गतिविधि के स्पेक्ट्रम की चौड़ाई, बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा और जबरदस्ती के परिणाम प्राप्त करने के बाद पहचानी गई त्रुटियां उपचार में बदलाव, गुणवत्ता श्रेणी निर्धारित करने के लिए चिकित्सा रिकॉर्ड से डेटा अपर्याप्त है।

हम मानदंडों की एक संशोधित सूची का उपयोग करते हैं, जिसमें अधिकांश सूचीबद्ध संकेतक (तालिका 1) शामिल हैं। यह रोगाणुरोधी के उपयोग से जुड़े प्रत्येक पैरामीटर का मूल्यांकन करने का अवसर प्रदान करता है।

तालिका 1. रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड

क्या मेडिकल रिकॉर्ड मूल्यांकन के लिए पर्याप्त हैं? क्या एंटीबायोटिक थेरेपी/एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के लिए कोई संकेत हैं? (क्या यह आमतौर पर एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने के लिए उचित है?) क्या एंटीबायोटिक का विकल्प पर्याप्त है? निम्नलिखित पर विचार करते हुए वैकल्पिक दवाएं निर्दिष्ट करें: प्रभावकारिता (संवेदनशीलता, रोगाणुरोधी गतिविधि) विषाक्तता, एलर्जी प्रतिक्रियाओं दवा लागत स्पेक्ट्रम (बहुत व्यापक?) क्या उपचार की अवधि पर्याप्त है? बहुत बड़ा बहुत छोटा क्या दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक गुण पर्याप्त हैं? मानते हुए: प्रशासन की खुराक आवृत्ति मार्ग क्या एंटीबायोटिक दवाओं का समय उचित है? बहुत जल्दी (बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा के लिए नमूना लेने से पहले) बहुत देर से (उदाहरण के लिए, सर्जरी के बाद प्रोफिलैक्सिस)

4. रोगाणुरोधी प्रिस्क्राइबिंग की गुणवत्ता को कौन प्रभावित कर सकता है? गुणवत्ता का अर्थ क्या है?

माइक्रोबायोलॉजिस्ट, क्लिनिकल फ़ार्माकोलॉजिस्ट और विशेष रूप से अस्पतालों में काम करने वाले संक्रामक विज्ञानी अस्पतालों में रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी की गुणवत्ता के अध्ययन में भाग लेते हैं [26-29, 31, 32]। आमतौर पर, उचित हस्तक्षेप के बाद एंटीबायोटिक दवाओं के बेहतर उपयोग के लिए उपचार की लागत में कमी को मुख्य पैरामीटर माना जाता है [26-29, 33]।

कुछ लेखक गुणवत्ता [20, 30] का आकलन करने के लिए ऐसे संकेतकों को एक स्थिर मृत्यु दर और/या अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि के रूप में उपयोग करने का प्रयास करते हैं। प्रतिबंधित-उपयोग एंटीबायोटिक दवाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन आवश्यकता का अनुपालन पृथक रोगजनकों की संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ था, जबकि उत्तरजीविता दर समान रही।

हाल के कई अध्ययनों ने संक्रामक रोग परामर्श की भूमिका और देखभाल की गुणवत्ता पर इसके प्रभाव पर प्रकाश डाला है। इसलिए, अमेरिकी विश्वविद्यालय के क्लीनिकों में, पृथक एस ऑरियस रक्त संस्कृति वाले सभी रोगियों को संक्रामक रोग विशेषज्ञों द्वारा परामर्श दिया गया था। इन विशेषज्ञों की सलाह का पालन करने वाले रोगियों के समूह में उपचार के परिणाम उन रोगियों के समूह की तुलना में काफी बेहतर थे, जिन्होंने सिफारिशों को पूरी तरह या आंशिक रूप से अनदेखा किया।

हाल ही में, कुछ यूरोपीय देशों में उपचार की पर्याप्तता और इसके परिणामों पर संक्रामक रोग विशेषज्ञों के परामर्श के सकारात्मक प्रभाव की खबरें आई हैं, जहां उपचार प्रक्रिया में ऐसे विशेषज्ञों की भागीदारी अपेक्षाकृत नई है [12, 36, 37]। नियंत्रण समूह में शामिल रोगियों का या तो इलाज किया गया था जब संक्रामक रोग विशेषज्ञ उपचार प्रक्रिया में शामिल नहीं थे, या उन्हें ऐसे विशेषज्ञों के परामर्श नहीं दिए गए थे।

रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी की गुणवत्ता निर्धारित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशाला के साथ घनिष्ठ संपर्क है, जो डेटा की व्याख्या और परिणामों के व्यावहारिक उपयोग के लिए अनुसंधान का अनुरोध करने से लेकर एक पूर्ण नैदानिक ​​प्रक्रिया प्रदान करता है।

5. ऑडिट - देखभाल की गुणवत्ता के वैश्विक मूल्यांकन की प्रक्रिया

एक व्यापक मूल्यांकन के लिए, प्रत्येक निर्धारित दवा के लिए एक निश्चित क्रम में तालिका 1 में दिए गए प्रश्नों का उत्तर देना आवश्यक है, जबकि एक भी संकेतक छूटना नहीं चाहिए। प्रक्रिया को सुव्यवस्थित और तेज करने के लिए, तालिका प्रारूप में उपयोग किए जाने वाले रोगाणुरोधी की गुणवत्ता के अनुसार प्रश्नों को वर्गीकृत किया जा सकता है। लेखापरीक्षकों द्वारा इस तरह की तालिका का उपयोग निर्धारित दवाओं के वर्गीकरण की अनुमति देगा। यदि नुस्खे एक ही समय में कई कारणों से अपर्याप्त हैं, तो उन्हें एक से अधिक श्रेणियों में रखा जा सकता है।

6. क्या एंटीबायोटिक थेरेपी की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मेडिकल रिकॉर्ड पर्याप्त हैं?

रोगी देखभाल पर अपर्याप्त डेटा होने पर गुणवत्ता का आकलन नहीं किया जा सकता है। लेखक के स्वयं के शोध के अनुसार, मेडिकल रिकॉर्ड में पूरी जानकारी की कमी के कारण, जीवाणुरोधी दवाओं के रोगनिरोधी उपयोग के 4% मामलों में और उपचार के उद्देश्य से एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने के 10% मामलों में मूल्यांकन असंभव हो गया। [20, 22]।

रोगाणुरोधी के उपयोग के लिए एक प्रलेखित तर्क की उपस्थिति या अनुपस्थिति सीधे उपचार की गुणवत्ता [22, 29, 36] से संबंधित है। अपने अध्ययन में, माकी चिकित्सा की पर्याप्तता और डॉक्टरों द्वारा मेडिकल रिकॉर्ड भरने की गुणवत्ता के बीच संबंध स्थापित करने में सक्षम थे।

7. क्या रोगी संक्रमण के मानदंड को पूरा करता है? क्या एंटीबायोटिक चिकित्सा का संकेत दिया गया है?

गंभीर संक्रमण में, वस्तुतः हमेशा बुखार रहता है। संक्रामक रोगों के विभिन्न पहलुओं का ज्ञान और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाओं के आधुनिक उपकरणों के उपयोग से डॉक्टर को यह निर्धारित करने में मदद मिलती है कि ज्वर के रोगी को एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता है या नहीं। साथ ही, जीवाणु सेप्सिस और एसआईआरएस (प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम) के बीच संक्रमण और सूजन के बीच मतभेदों की व्याख्या आगे के शोध का विषय बनी हुई है।

नैदानिक ​​मानदंड के अलावा, सफेद रक्त कोशिका गिनती, सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी), और एरिथ्रोसाइट अवसादन दर जैसे आसानी से उपलब्ध प्रयोगशाला पैरामीटर उपलब्ध हैं। हाल ही में, संदिग्ध सेप्सिस वाले नवजात शिशुओं में कम CD11b न्यूट्रोफिल उत्पादन को एक खराब पूर्वानुमान कारक के रूप में दिखाया गया है। IL-8 और C-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन में संयुक्त वृद्धि केवल संदिग्ध नोसोकोमियल जीवाणु संक्रमण के साथ वास्तव में संक्रमित नवजात शिशुओं के लिए एंटीबायोटिक उपयोग को सीमित करने के लिए एक विश्वसनीय परीक्षण साबित हुई है।

हाल ही में, अधिक से अधिक रिपोर्टें आई हैं कि बच्चों और वयस्कों दोनों में कुछ आबादी में गंभीर जीवाणु संक्रमण के विशिष्ट मार्कर के रूप में प्रोकैल्सिटोनिन का उपयोग किया जा सकता है। ऐसे रोगियों का सावधानीपूर्वक चयन जिन्हें वास्तव में एंटीबायोटिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से सामान्य संक्रमणों के लिए आउट पेशेंट अभ्यास में आवश्यक है।

इस प्रकार, बच्चों में ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण के उपचार के लिए एंटीबायोटिक दवाओं का अनुचित रूप से व्यापक उपयोग अक्सर डॉक्टरों के गलत विश्वास के कारण होता है कि नाक से म्यूकोप्यूरुलेंट डिस्चार्ज एक जीवाणु संक्रमण का निर्विवाद प्रमाण है।

विशेषज्ञों के एक पैनल ने एक्यूट सपुरेटिव ओटिटिस मीडिया को इफ्यूजन ओटिटिस मीडिया से अलग करने के लिए मानदंड प्रस्तावित किए, क्योंकि बाद वाले मामले में एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। बैक्टीरियल और वायरल राइनोसिनिटिस के बीच अंतर करने के लिए समान मानदंड विकसित किए गए हैं। दुर्भाग्य से, बच्चों के इलाज में, डॉक्टर की रणनीति अक्सर माता-पिता के दबाव में बदल जाती है, जिन्हें एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे की आवश्यकता होती है, यहां तक ​​​​कि उन मामलों में भी जहां उन्हें यकीन है कि उनका उपयोग अनुचित है।

यह साबित हो चुका है कि प्रोटोकॉल के अनुसार बुखार वाले बच्चों का उपचार जो जीवाणुरोधी दवाओं के नुस्खे के लिए प्रदान नहीं करता है (उदाहरण के लिए, फिलाडेल्फिया प्रोटोकॉल के अनुसार) काफी सुरक्षित है यदि रोग की अभिव्यक्तियाँ प्रोटोकॉल में परिभाषित मानदंडों को पूरा करती हैं . इस जानकारी को माता-पिता के साथ साझा करने से डॉक्टरों पर एंटीबायोटिक दवाओं का अनुचित तरीके से उपयोग करने का दबाव कम हो सकता है।

ऐसा माना जाता है कि 1991 से आइसलैंड में रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध के मुद्दों में जनसंख्या की बढ़ती जागरूकता के कारण। रोगाणुरोधी उपयोग की आवृत्ति में कमी आई है। हाल के अध्ययनों में, विशिष्ट निदान के लिए आधुनिक मानदंडों के अलावा, एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग में कुछ विवादास्पद मुद्दों का ध्यानपूर्वक अध्ययन किया गया है। एक नया मेटा-विश्लेषण आयोजित किया गया था।

वर्तमान में, कई लेखक ऐसे मामलों में रोकथाम और उपचार के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे का विरोध करते हैं जहां रोगी और समाज को उनके लाभ का कोई ठोस सबूत नहीं है। इस मुद्दे पर हाल के कुछ प्रकाशन तालिका 2 में प्रस्तुत किए गए हैं।

तालिका 2. रोगाणुरोधी के उपयोग की अनुपयुक्तता की पुष्टि करने वाले हाल के प्रकाशनों के उदाहरण

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसरेक्टल प्रोस्टेट बायोप्सी के दौरान रोकथाम अध्ययन इंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेसिस्टोपैंक्रोग्राफी के दौरान रोकथाम मेटा-एनालिसिस खोपड़ी के आधार के फ्रैक्चर में मैनिंजाइटिस की रोकथाम मेटा-एनालिसिस एक रहने वाले मूत्राशय कैथेटर के साथ बच्चों में बैक्टीरियूरिया की रोकथाम खुला अध्ययन सरल अनबाइट घावों में संक्रामक जटिलताओं की रोकथाम मेटा-एनालिसिस गहन देखभाल इकाई के रोगियों में जठरांत्र संबंधी मार्ग का चयनात्मक परिशोधन समीक्षा अपरिपक्व जन्म के लिए रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स मेटा-एनालिसिस ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण वाले बच्चों का उपचार मेटा-एनालिसिस कॉमरेडिटी के बिना वयस्कों में तीव्र ब्रोंकाइटिस का उपचार मेटा-एनालिसिस

रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी दवाओं का अनुचित रूप से व्यापक उपयोग पारंपरिक रूप से सर्जरी में एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की समस्या है। उदाहरण के लिए, पिछले 15 वर्षों में, संयुक्त राज्य अमेरिका में 40-75% मामलों में एंटीबायोटिक दवाओं का अनुचित रूप से उपयोग किया गया है। कनाडा, यूनाइटेड किंगडम, इटली, बेल्जियम, नीदरलैंड, इज़राइल और ऑस्ट्रेलिया में किए गए ऑडिट में समान मुद्दों की पहचान की गई है।

उदाहरण के लिए, यूके में, चिकित्सीय प्रयोजनों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं का नुस्खा 9-35% मामलों में और यहां तक ​​​​कि रोगियों में 4% मामलों में अनुचित (बीमारी की संक्रामक प्रकृति की कोई पुष्टि नहीं थी) निकला। जीवाणु। नीदरलैंड में, यह आंकड़ा सर्जिकल रोगियों में 16% और चिकित्सीय रोगियों में 5% था। उपयुक्त उपायों के बाद, आवृत्ति क्रमशः 8 और 3% तक घट गई [20, 22]।

8. क्या रोगाणुरोधी का चुनाव उचित है?

8.1। प्रभावकारिता: क्या संदिग्ध रोगज़नक़ अतिसंवेदनशील है? गंभीर संक्रमण वाले रोगियों में रोगाणुरोधी चिकित्सा की समस्या की जटिलता यह है कि यह लगभग हमेशा तब शुरू होता है जब कारक एजेंट अज्ञात या अज्ञात होता है।

समान सार:

अधिकांश दवाएं गुर्दे के माध्यम से आंशिक रूप से या पूरी तरह से उत्सर्जित होती हैं। खराब गुर्दे समारोह वाले मरीजों में, अक्सर कई एंटीमाइक्रोबायल्स के खुराक के नियम को बदलना आवश्यक होता है।

रोग की शुरुआत की स्थितियों के आधार पर आधुनिक वर्गीकरण, निमोनिया को दो बड़े समूहों में उप-विभाजित करते हैं: समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल (अस्पताल) निमोनिया।

मूत्रजननांगी संक्रमण के मुख्य रोगजनकों के संबंध में जीवाणुरोधी दवाओं के समूहों की विशेषता: बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक्स, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, मैक्रोलाइड्स और क्विनोलोन। सिस्टिटिस, पायलोनेफ्राइटिस और मूत्रमार्ग के लिए जीवाणुरोधी दवाओं की नियुक्ति।

रूसी गैस्ट्रोएंटरोलॉजी एसोसिएशन रूसी समूह - हेलिकोबैक्टर पाइलोरी जांच गैस्ट्रिक और पेप्टिक अल्सर रोग से पीड़ित वयस्कों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का निदान और उपचार करने की सिफारिशें।

बहु-प्रतिरोधी रोगजनकों का उद्भव हमें कई प्रसिद्ध और लंबे समय से उपयोग की जाने वाली दवाओं के प्रति दृष्टिकोण पर पुनर्विचार करने के लिए मजबूर करता है, विशेष रूप से पॉलीमीक्सिन, पॉलीपेप्टाइड एंटीबायोटिक दवाओं के एक समूह के लिए।

ईएनटी अंगों के संक्रामक रोग भड़काऊ रोगों का एक बहुत बड़ा समूह है, जिनमें से प्रत्येक व्यक्ति अपने जीवन में कई बार पीड़ित होता है। इस समूह में परानासल साइनस (राइनोसिनिटिस), ग्रसनी और टॉन्सिल की सूजन संबंधी बीमारियां शामिल हैं।

एंटीबायोटिक दवाओं- पदार्थ जो सूक्ष्मजीवों की महत्वपूर्ण गतिविधि के उत्पाद हैं जो अन्य सूक्ष्मजीवों के कुछ समूहों के विकास और विकास को रोकते हैं।

एंटीबायोटिक दवाओं के मुख्य समूह:

1. पेनिसिलिन:

बेंज़िलपेनिसिलिन (प्राकृतिक एंटीबायोटिक);

अर्ध-सिंथेटिक पेनिसिलिन: पेनिसिलेज़-प्रतिरोधी - ऑक्सासिलिन, मेथिसिलिन, एम्पीसिलीन, एमोक्सिसिलिन;

संयुक्त: एम्पीओक्स, ऑगमेंटिन, अनज़ीन।

2. सेफलोस्पोरिन: सेफ़ाज़ोलिन, सेफ़ामंडोल, सेफ़क्लोर, केफ़ज़ोल, सेफ़्यूरोक्साइम, सेफ़ट्रिएक्सोन, सेफ़पिरोम।

3. अमीनोग्लाइकोसाइड्स: स्ट्रेप्टोमाइसिन, जेंटामाइसिन, कनामाइसिन, टोबरामाइसिन, सिसोमाइसिन, एमिकासिन, नेट्रोमाइसिन।

4. टेट्रासाइक्लिन: टेट्रासाइक्लिन, मेटासाइक्लिन, डॉक्सीसाइक्लिन।

5. मैक्रोलाइड्स: एरिथ्रोमाइसिन, ओलियंडोमाइसिन, रॉक्सिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन।

7. लिंकोसामाइड्स: लेवोमेसिथिन।

8. रिफैम्पिसिन: रिफैम्पिसिन।

9. एंटिफंगल एंटीबायोटिक्स : लेवोरिन, निस्टैटिन।

10. पॉलीमीक्सिन सी।

11. लिंकोसामाइन्स: लिनकोमाइसिन, क्लिंडामाइसिन।

12. फ्लोरोक्विनोलोन: ओफ़्लॉक्सासिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन, आदि।

13. कार्बापेनम्स : इम्पेनेम, मेरोपेनेम।

14. ग्लाइकोपेप्टाइड्स: वैनकोमाइसिन, एरेमोमाइसिन, टेकोप्लानिन

15. मोनबैक्टम्स: अज़्त्रेनोअम, कैरुमनम।

16. क्लोरैम्फेनिकॉल : लेवोमेसिथिन।

17 . स्ट्रेप्टोग्रामिन्स: synercid

18 . ऑक्साजोलिडिनोन्स: लिनेज़ोलिद

एंटीबायोटिक चिकित्सा के मूल सिद्धांत

सख्त संकेतों के तहत ही एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग।

अधिकतम चिकित्सीय या, संक्रमण के गंभीर रूपों में, एंटीबायोटिक दवाओं की सबटॉक्सिक खुराक लिखिए।

रक्त प्लाज्मा में दवा की निरंतर जीवाणुनाशक एकाग्रता बनाए रखने के लिए दिन के दौरान प्रशासन की आवृत्ति का निरीक्षण करें।

यदि एंटीबायोटिक दवाओं के साथ दीर्घकालिक उपचार आवश्यक है, तो माइक्रोफ्लोरा को एंटीबायोटिक दवाओं के अनुकूलन से बचने के लिए उन्हें हर 5-7 दिनों में बदला जाना चाहिए।

यदि यह अप्रभावी है तो एंटीबायोटिक में परिवर्तन करता है।

एंटीबायोटिक चुनते समय, माइक्रोफ़्लोरा संवेदनशीलता अध्ययन के परिणामों पर आधारित हों।

एंटीबायोटिक्स, साथ ही एंटीबायोटिक्स और अन्य जीवाणुरोधी दवाओं के संयोजन को निर्धारित करते समय तालमेल और विरोध को ध्यान में रखें।

एंटीबायोटिक्स निर्धारित करते समय, दवाओं के दुष्प्रभाव और विषाक्तता की संभावना पर ध्यान दें।

एलर्जी श्रृंखला की जटिलताओं को रोकने के लिए, एलर्जी के इतिहास को ध्यान से इकट्ठा करें, कुछ मामलों में एलर्जी त्वचा परीक्षण (पेनिसिलिन) करना अनिवार्य है, और एंटीथिस्टेमाइंस निर्धारित करें।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के लंबे पाठ्यक्रमों के साथ, डिस्बैक्टीरियोसिस, साथ ही विटामिन को रोकने के लिए ऐंटिफंगल दवाओं को निर्धारित करें।

एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन के इष्टतम मार्ग का उपयोग करें।

एंटीबायोटिक प्रशासन के मार्ग:

घाव को एंटीबायोटिक पाउडर से भरना;

एंटीबायोटिक समाधान के साथ टैम्पोन की शुरूआत;

जल निकासी के माध्यम से परिचय (गुहाओं की सिंचाई के लिए);

पंचर के बाद एक इंजेक्शन सुई के माध्यम से एंटीबायोटिक दवाओं की शुरूआत और गुहाओं से मवाद की निकासी।

एक ब्रोन्कोस्कोप के माध्यम से या श्वासनली के पंचर द्वारा नाक और श्वासनली में डाले गए कैथेटर के माध्यम से एंडोट्रैचियल और एंडोब्रोनचियल प्रशासन;

भड़काऊ घुसपैठ के एक एंटीबायोटिक समाधान के साथ छिलना (घुसपैठ के तहत परिचय);

अंतर्गर्भाशयी इंजेक्शन (ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए)।

एंडोलम्बर इंजेक्शन (प्युरुलेंट मेनिन्जाइटिस);

अंतःशिरा प्रशासन;

इंट्रामस्क्युलर प्रशासन;

इंट्रा-धमनी प्रशासन का उपयोग गंभीर प्यूरुलेंट अंगों और कुछ आंतरिक अंगों के लिए किया जाता है - एंटीबायोटिक दवाओं को पंचर द्वारा धमनी में इंजेक्ट किया जाता है, और यदि आवश्यक हो, तो संबंधित धमनी शाखा में डाले गए कैथेटर के माध्यम से दीर्घकालिक इंट्रा-धमनी जलसेक;

एंटीबायोटिक्स प्रति ओएस लेना;

एंटीबायोटिक दवाओं का एंडोलिम्फेटिक प्रशासन आपको अंगों और ऊतकों में एक भड़काऊ प्यूरुलेंट प्रक्रिया के साथ उच्च एकाग्रता बनाने की अनुमति देता है।

तरीके लागू होते हैं:

ए) प्रत्यक्ष इंजेक्शन, जब एक सुई या एक स्थायी कैथेटर के माध्यम से पृथक लसीका पोत के लुमेन को भर दिया जाता है;

बी) बड़े लिम्फ नोड्स में इंजेक्शन द्वारा;

ग) लसीका संग्राहकों के प्रक्षेपण में चमड़े के नीचे।

एंटीबायोटिक्स का एंडोलिम्फेटिक प्रशासन प्रशासन के पारंपरिक मार्गों की तुलना में संक्रमण के फोकस में 10 गुना अधिक एकाग्रता बनाता है, जो भड़काऊ प्रक्रिया से तेजी से राहत सुनिश्चित करता है।

रोगाणुरोधी चिकित्सा (एटी) एक प्रकार की चिकित्सा है जिसमें रोगाणुरोधी दवाओं (एएमपी) का उपयोग शामिल है - दवाओं का एक समूह (पीएम), जिसकी क्रिया चुनिंदा रूप से संक्रामक रोगों के रोगजनकों की महत्वपूर्ण गतिविधि को दबाने के उद्देश्य से होती है, जैसे बैक्टीरिया , कवक, प्रोटोजोआ, वायरस। मेजबान कोशिकाओं की व्यवहार्यता को बनाए रखते हुए चयनात्मक कार्रवाई को केवल संक्रामक एजेंटों के खिलाफ गतिविधि के रूप में समझा जाता है, और प्रभाव सभी पर नहीं होता है, लेकिन कुछ प्रजातियों और प्रकार के सूक्ष्मजीवों पर होता है।

सभी एएमपी, रासायनिक संरचना और कार्रवाई के तंत्र में अंतर के बावजूद, कई विशिष्ट गुणों से एकजुट होते हैं: उनकी कार्रवाई का लक्ष्य मानव ऊतकों में नहीं है, बल्कि एक सूक्ष्मजीव की कोशिका में है; दवाओं के इस समूह की गतिविधि स्थिर नहीं है, लेकिन समय के साथ घट जाती है, जो सूक्ष्मजीवों में दवा प्रतिरोध / प्रतिरोध के गठन के कारण होती है।

क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी के क्षेत्र में प्रगति, जिसने संक्रामक रोगों के रोगजनकों की समझ में काफी विस्तार किया है, साथ ही एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी रोगजनकों के प्रसार और फार्माकोथेरेपी की सुरक्षा के लिए बढ़ती आवश्यकताओं के कारण एएमपी के नए वर्गों की निरंतर आवश्यकता है, एएमपी को दवाओं के सबसे अधिक समूह में बदल दिया है। इस प्रकार, एएमपी के 30 से अधिक समूह वर्तमान में रूसी संघ में उपयोग किए जाते हैं, और दवाओं की कुल संख्या (जेनेरिक को छोड़कर) 200 से अधिक है।

एएमपी, अन्य दवाओं की तरह, समूहों और वर्गों (पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन, मैक्रोलाइड्स, आदि) में विभाजित हैं। कार्रवाई के तंत्र की व्यापकता, गतिविधि के स्पेक्ट्रम, फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं और प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं (एआरएस) की प्रकृति को समझने के दृष्टिकोण से इस तरह के विभाजन का बहुत महत्व है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक ही पीढ़ी या वर्ग के एएमपी के बीच फार्माकोडायनामिक्स और फार्माकोकाइनेटिक्स में महत्वपूर्ण अंतर हो सकते हैं जो रासायनिक संरचना में थोड़ा भिन्न होते हैं। इसलिए इन्हें अदला-बदली मानना ​​गलत है।

रोगाणुरोधी चिकित्सा के प्रकार और एएमपी के चयन के लिए मानदंड

एटी इटियोट्रोपिक और अनुभवजन्य हो सकता है। इटियोट्रोपिक एटी एएमपी का लक्षित उपयोग है जो एक स्थापित संक्रामक एजेंट के खिलाफ सक्रिय हैं। इस प्रकार का एटी सबसे तर्कसंगत है, क्योंकि यह आपको प्रभावकारिता / सुरक्षा के सबसे इष्टतम अनुपात के साथ एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम की दवा (ओं) को चुनने की अनुमति देता है।

अनुभवजन्य एटी एएमपी का उपयोग है जब तक कि संक्रामक प्रक्रिया के प्रेरक एजेंट और एएमपी के प्रति इसकी संवेदनशीलता के बारे में जानकारी प्राप्त नहीं हो जाती। यह सामुदायिक उपार्जित संक्रमणों की आधुनिक चिकित्सा का आधार है। अनुभवजन्य एटी इस संक्रमण के सबसे संभावित रोगजनकों और उपलब्ध एएमपी के प्रति उनकी कथित संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए किया जाता है। इस मामले में, यदि संभव हो तो, संभावित रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध पर स्थानीय डेटा को ध्यान में रखा जाना चाहिए। नैदानिक ​​​​अभ्यास में उनका सबसे प्रभावी उपयोग सुनिश्चित करने के लिए प्रणालीगत एएमपी निर्धारित करने के लिए कई सामान्य सिद्धांत हैं:

• एक सटीक निदान, जो आपको निर्धारित करने की अनुमति देता है, एक ओर, संक्रामक प्रक्रिया का स्थानीयकरण, दूसरी ओर, कथित रोगज़नक़।
• एएमपी के उपयोग की वैधता. कुछ बैक्टीरियल और कई वायरल संक्रमणों के लिए विशिष्ट उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। साथ ही, उनका उपयोग सूक्ष्मजीवों के एंटीबायोटिक प्रतिरोधी उपभेदों के चयन में योगदान देता है और एआर विकसित करने का संभावित जोखिम पैदा करता है।
• इष्टतम एएमपी/एएमपी के संयोजन का चयनसंक्रमण की प्रकृति, इसके स्थानीयकरण और पाठ्यक्रम की गंभीरता, साथ ही रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं और दवाओं के औषधीय गुणों को ध्यान में रखते हुए। यह ज्ञात है कि आज अधिकांश संक्रामक रोगों का एक दवा (मोनोथेरेपी) से सफलतापूर्वक इलाज किया जा सकता है, हालांकि, कुछ मामलों में, दो या दो से अधिक एएमपी का एक साथ उपयोग किया जाना चाहिए (संयोजन चिकित्सा)।

कई एएमपी को मिलाकर, इसे प्राप्त करना संभव है कृत्रिम परिवेशीयएक निश्चित सूक्ष्मजीव के संबंध में विभिन्न प्रभाव: योज्य क्रिया, सहक्रियावाद, विरोध। एएमपी संयोजनों के उपयोग के लिए कई संकेत हैं:

1. एएमपी के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध के गठन की रोकथाम. इस तथ्य के बावजूद कि संयुक्त एटी की नियुक्ति में यह संकेत सबसे आम में से एक है, इस दृष्टिकोण के फायदे केवल कुछ नैदानिक ​​​​स्थितियों में सिद्ध हुए हैं - तपेदिक, आक्रामक स्यूडोमोनास एरुगिनोसा। यही संकेत स्टेफिलोकोकल संक्रमण के उपचार के लिए अन्य एएमपी के साथ संयोजन में रिफैम्पिसिन के उपयोग को रेखांकित करता है।
2. पॉलीमाइक्रोबियल एटियलजि के संक्रमण का उपचार. कई पॉलीमिक्रोबियल संक्रमणों में, एएमपी मोनोथेरेपी का उपयोग पर्याप्त है। उसी समय, कुछ मामलों में (उदाहरण के लिए, मिश्रित एरोबिक और एनारोबिक माइक्रोफ्लोरा के कारण इंट्रा-पेट के संक्रमण के साथ), दवा संयोजनों का उपयोग करना आवश्यक हो जाता है। साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कार्बापेनेम, अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन, या एंटीएनेरोबिक फ्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन) निर्धारित करने के रूप में इस तरह के दृष्टिकोण के विकल्प हैं।
3. न्यूट्रोपेनिया या अज्ञात एटियलजि के संक्रमण वाले रोगियों में अनुभवजन्य चिकित्सा. यदि माइक्रोबायोलॉजिकल अध्ययन के परिणाम प्राप्त करने से पहले चिकित्सा शुरू करना आवश्यक है, तो एएमपी के संयोजन को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिससे संदिग्ध रोगजनकों की व्यापक संभव सीमा को कवर करना संभव हो जाता है। इसके बाद, सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के परिणाम प्राप्त करने के बाद, रोगी को मोनोथेरेपी में स्थानांतरित करना संभव है।
4. तालमेल. तालमेल के साथ एएमपी संयोजनों का उपयोग कृत्रिम परिवेशीयकम संवेदनशीलता वाले सूक्ष्मजीवों के कारण होने वाले संक्रमण के उपचार के लिए एक अत्यंत आकर्षक दृष्टिकोण है। हालांकि, शर्तों के तहत विवो मेंकेवल सीमित संख्या में संक्रमणों में, संयुक्त एटी मोनोथेरापी से अधिक प्रभावी था। सबसे महत्वपूर्ण उदाहरणों में से एक एंटरोकोकल एंडोकार्डिटिस का उपचार है। मोनोथेरेपी में पेनिसिलिन के साथ इस बीमारी का उपचार इस तथ्य के कारण उच्च विफलता दर की ओर जाता है कि इस दवा के लिए एंटरोकॉसी की प्राकृतिक संवेदनशीलता कम हो गई है। पेनिसिलिन में जेंटामाइसिन या स्ट्रेप्टोमाइसिन मिलाने से होता है कृत्रिम परिवेशीय, और विवो मेंस्ट्रेप्टोकोकल एंडोकार्डिटिस के समान नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता की उपलब्धि के साथ तालमेल। तालमेल के साथ एएमपी संयोजनों की उच्च नैदानिक ​​प्रभावकारिता कृत्रिम परिवेशीयइम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगियों में मोनोथेरेपी की तुलना में प्रदर्शित किया गया है।

उसी समय, यह याद रखना चाहिए कि संयुक्त एटी आमतौर पर एक अधिक महंगा चिकित्सीय विकल्प है। इसके अलावा, कई एएमपी के संयुक्त उपयोग से एआर विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है, और यदि वे होते हैं, तो यह निर्धारित करना बेहद मुश्किल है कि एआर के साथ कौन सी विशिष्ट दवा जुड़ी हुई है। एएमपी के बिना पढ़े संयोजनों के उपयोग से बचना आवश्यक है, क्योंकि वे एक दूसरे के प्रभाव को कमजोर कर सकते हैं और रोगी के परिणाम को खराब कर सकते हैं।

• इष्टतम खुराक आहार चुनना(एकल खुराक, उपयोग की आवृत्ति) और प्रशासन का मार्ग, रक्त सीरम में इसकी एकाग्रता की निगरानी के लिए संकेत।
• एटी की अवधि का निर्धारण. कुछ अपवादों के साथ, इस मुद्दे का अध्ययन करने के उद्देश्य से नैदानिक ​​​​अध्ययनों की कमी के कारण एटी की इष्टतम अवधि पूरी तरह से परिभाषित नहीं है। एटी की अनुशंसित अवधि मुख्य रूप से एक विशेष संक्रमण वाले रोगियों के प्रबंधन में नैदानिक ​​​​अनुभव के विश्लेषण पर आधारित है और कई कारकों पर निर्भर हो सकती है - कारक एजेंट, संक्रमण का स्थान, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, महत्वपूर्ण सह-रुग्णता की उपस्थिति और जटिलताएँ। हल्के संक्रमण वाले रोगियों के लिए, एएमपी लेने की अवधि आमतौर पर 7-14 दिनों से अधिक नहीं होती है, साहित्य में अध्ययन तेजी से दिखाई दे रहे हैं जो श्वसन संक्रमण में एएमपी के उपयोग की अवधि में और भी कमी की संभावना का संकेत दे रहे हैं; और एकल-खुराक फोस्फामाइसिन तीव्र सीधी सिस्टिटिस के लिए एक अत्यधिक प्रभावी चिकित्सीय विकल्प है। इसी समय, इम्यूनोसप्रेशन, कुछ बैक्टीरियल (ऑस्टियोमाइलाइटिस, एंडोकार्डिटिस, क्रोनिक प्रोस्टेटाइटिस) और वायरल संक्रमण (क्रोनिक हेपेटाइटिस, एचआईवी संक्रमण) वाले रोगियों को एटी के दीर्घकालिक पाठ्यक्रमों की आवश्यकता होती है।

एएमपी की सबसे महत्वपूर्ण विशेषताएं और एएमपी की पसंद निर्धारित करने वाले रोगी की ओर से कारकों को तालिका में प्रस्तुत किया गया है। तर्कसंगत रोगाणुरोधी चिकित्सा को नैदानिक ​​​​इलाज (सामरिक लक्ष्य) की उच्चतम संभावना और एंटीबायोटिक प्रतिरोध (रणनीतिक लक्ष्य) के विकास और प्रसार का न्यूनतम जोखिम प्रदान करना चाहिए। चूंकि समान सूक्ष्मजीवविज्ञानी और नैदानिक ​​विशेषताओं के साथ एक ही संक्रमण के उपचार के लिए आमतौर पर बाजार पर कई चिकित्सीय विकल्प होते हैं, एएमपी के चुनाव में चिकित्सा की लागत और उपयोग की सुविधा महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।

मेज़। अनुभवजन्य एंटीबायोटिक दवाओं के लिए एएमपी चुनने में महत्वपूर्ण कारक

№	मरीज़	एम्प
1	आयु, आनुवंशिक विशेषताएं	प्रदर्शन डेटा
2	महामारी विज्ञान डेटा	सुरक्षा प्रोफ़ाइल डेटा
3	घटना के स्थान से संक्रमण का प्रकार - समुदाय-अधिग्रहित, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़ा (नोसोकोमियल सहित)	स्पेक्ट्रम और प्राकृतिक गतिविधि का स्तर
4	स्थान और संक्रमण की गंभीरता	द्वितीयक प्रतिरोध की व्यापकता पर डेटा
5	पिछला ए.टी	चिकित्सीय सांद्रता ("सीआईडी" या "स्थैतिक") में कार्रवाई की प्रकृति
6	एएमपी के लिए ज्ञात अतिसंवेदनशीलता	मुश्किल पहुंच वाले फॉसी में और प्राकृतिक बाधाओं (रक्त-मस्तिष्क, प्रोस्टेट कैप्सूल) के माध्यम से प्रवेश
7	साथ की बीमारियाँ
8	उन्मूलन के अंगों का कार्य
9	गर्भावस्था, स्तनपान

आयुएएमपी चुनते समय रोगी आवश्यक कारकों में से एक है। तो, छोटे बच्चों और बुजुर्ग रोगियों में, संक्रमण के एटियलजि में कुछ विशेषताएं हैं, जो पहले मामले में अंतर्गर्भाशयी संक्रमण और प्रतिरक्षा प्रणाली की अपर्याप्त परिपक्वता के कारण होती हैं, दूसरे में - पुरानी सहवर्ती बीमारियों और शारीरिक कमजोरियों की उपस्थिति विरोधी संक्रामक सुरक्षा कारकों की। माध्यमिक प्रतिरोध के कुछ तंत्रों के साथ सूक्ष्मजीवों के संक्रमण की संभावना भी उम्र पर निर्भर हो सकती है। इस प्रकार, पेनिसिलिन प्रतिरोधी का पता लगाने के लिए एक ज्ञात जोखिम कारक एस निमोनिया 2 वर्ष से कम और 65 वर्ष से अधिक आयु का है।

उम्र के साथ, एएमपी के फार्माकोकाइनेटिक्स भी बदल सकते हैं। इस प्रकार, 3 वर्ष से कम आयु के बच्चों और 60 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में गैस्ट्रिक जूस का पीएच अन्य आयु समूहों की तुलना में अधिक होता है। यह, विशेष रूप से, मौखिक पेनिसिलिन के उनके अवशोषण में वृद्धि का कारण बनता है। एक अन्य उदाहरण किडनी का कार्य है, जो नवजात शिशुओं और बुजुर्ग रोगियों में कम होता है। नतीजतन, एएमपी की खुराक, जो मुख्य रूप से गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होती है, को ग्लोमेरुलर निस्पंदन में कमी की डिग्री के अनुपात में समायोजित किया जाना चाहिए। नवजात शिशुओं को यकृत एंजाइम प्रणाली की अपरिपक्वता, बाह्य तरल पदार्थ की एक बड़ी मात्रा के कारण एएमपी के वितरण में बदलाव और रक्त प्लाज्मा में एल्ब्यूमिन की कम सामग्री की विशेषता होती है। पुराने सह-रुग्णता की उपस्थिति के कारण बुजुर्ग लोग अक्सर अन्य दवाएं प्राप्त करते हैं, इसलिए उन्हें दवाओं के अंतःक्रियाओं का जोखिम अधिक होता है, और एएमपी पर एआर उनमें काफी अधिक बार दर्ज किया जाता है। कई एएमपी (उदाहरण के लिए, फ्लोरोक्विनोलोन) बच्चों में उपयोग के लिए अनुमोदित नहीं हैं, अन्य में आयु प्रतिबंध हैं (विशेष रूप से, 8 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में टेट्रासाइक्लिन का उपयोग नहीं किया जाता है)। बच्चों और बुजुर्ग रोगियों दोनों में एएमपी चुनते समय, निर्धारित एटी आहार की सुविधा पर विशेष ध्यान देना चाहिए। बच्चों के लिए, जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो विशेष बच्चों के खुराक रूपों का उपयोग करना महत्वपूर्ण होता है; बुजुर्ग रोगियों में, एएमपी को दिन में 1-2 बार निर्धारित करने का प्रयास करना चाहिए, जिससे चिकित्सा के अनुपालन में वृद्धि होती है।

आनुवंशिक और चयापचय विशेषताएं. कुछ एएमपी के उपयोग या सहनशीलता पर आनुवंशिक और चयापचय अंतर की उपस्थिति का भी महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ सकता है। उदाहरण के लिए, आइसोनियाज़िड के संयुग्मन और जैविक निष्क्रियता की दर आनुवंशिक रूप से निर्धारित होती है। तथाकथित "फास्ट एसिटिलेटर्स" सबसे अधिक बार एशियाई आबादी में पाए जाते हैं, "धीमी" - संयुक्त राज्य अमेरिका और उत्तरी यूरोप में। सल्फोनामाइड्स, क्लोरैम्फेनिकॉल और कुछ अन्य दवाएं ग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज की कमी वाले व्यक्तियों में हेमोलिसिस का कारण बन सकती हैं।

विश्लेषण एएमपी का पिछला सेवनआपको एलर्जी प्रतिक्रियाओं की उपस्थिति और प्रकृति सहित उनकी सहनशीलता का आकलन करने की अनुमति देता है। इसके अलावा, संभावित रोगजनकों की संरचना और उनके एंटीबायोटिक प्रतिरोध प्रोफ़ाइल का आकलन करने के मामले में एएमपी के हालिया सेवन (संक्रमण के इस प्रकरण के विकास से 1-3 महीने पहले) का तथ्य महत्वपूर्ण है।

संक्रमण का स्थानअनुभवजन्य एटी के आहार को चुनने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, क्योंकि यह रोगजनकों की संरचना और एएमपी के प्रति उनकी संवेदनशीलता को निर्धारित करता है। सामुदायिक उपार्जित संक्रमण अस्पताल के बाहर रोगियों में विकसित होते हैं। नोसोकोमियल संक्रमण में ऐसे संक्रमण शामिल हैं जो अस्पताल में भर्ती होने के कम से कम 48 घंटे बाद एक रोगी में विकसित हुए हैं, बशर्ते कि अस्पताल में भर्ती होने पर संक्रमण के कोई लक्षण नहीं देखे गए हों, और रोगी एक संक्रामक रोग की ऊष्मायन अवधि में न हो। इस श्रेणी में पिछले अस्पताल में भर्ती होने (≤90 दिन) से होने वाले संक्रमण और स्वास्थ्य कर्मियों में संक्रामक रोग भी शामिल हैं। पारंपरिक शब्द "नोसोकोमियल संक्रमण" के साथ, हाल के वर्षों में "चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़े संक्रमण" शब्द का उपयोग किया गया है, जो इस तथ्य को पूरी तरह से दर्शाता है कि संक्रमण अस्पताल में रोगी के रहने से जुड़ा हुआ है। इस श्रेणी में, विशेष रूप से, ऐसे संक्रमण शामिल हैं जो दीर्घकालिक संस्थानों (नर्सिंग होम, विकलांग लोगों, धर्मशालाओं आदि) में लोगों में विकसित होते हैं। समुदाय-अधिग्रहित संक्रमणों के प्रेरक एजेंटों की संरचना और एएमपी के प्रति उनकी संवेदनशीलता प्रोफ़ाइल, एक नियम के रूप में, आसानी से अनुमानित है और इसके लिए अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता नहीं है। नोसोकोमियल संक्रमण का एटियलजि कई कारकों पर निर्भर करता है - अस्पताल की रूपरेखा, रोगी आबादी और एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग की नीति। नोसोकोमियल संक्रमण अपेक्षाकृत कम विषाणु वाले तथाकथित "अवसरवादी" रोगजनकों के कारण हो सकता है, जो पर्यावरण में व्यापक हैं, कई बाहरी कारकों के प्रतिरोधी हैं और जल्दी से एएमपी के लिए प्रतिरोध प्राप्त करते हैं।

नोसोकोमियल संक्रमणों के अनुभवजन्य उपचार के लिए एएमपी का चुनाव आसान काम नहीं है। इसमें एक विशेष स्वास्थ्य सुविधा और इसके संरचनात्मक उपखंडों में रोगजनकों और एंटीबायोटिक प्रतिरोध की संरचना की नियमित निगरानी शामिल है, जिसमें विस्तारित स्पेक्ट्रम β-लैक्टामेज़ (ESBL), MRSA, उत्पादन के स्तर का उत्पादन करने वाले एंटरोबैक्टीरिया के तनाव के प्रसार का आकलन शामिल होना चाहिए। मेटलोबेटलैक्टैमेस के बीच पी. एरुगिनोसाऔर बौमानीएसपीपी।, फ्लोरोक्विनोलोन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स और अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन के लिए नोसोकोमियल संक्रमण के रोगजनकों का प्रतिरोध।

संक्रमण का स्थानीयकरणन केवल एक विशिष्ट एएमपी चुनते समय, बल्कि इसके प्रशासन और खुराक के नियम का मार्ग भी एक अत्यंत महत्वपूर्ण बिंदु है। रोगजनक के प्रभावी उन्मूलन को सुनिश्चित करने के लिए, संक्रमण के फोकस में एएमपी की एकाग्रता पर्याप्त स्तर तक पहुंचनी चाहिए (कम से कम रोगज़नक़ के संबंध में एमआईसी से कम नहीं)। एमआईसी की तुलना में कई गुना अधिक एएमपी सांद्रता, एक नियम के रूप में, उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता प्रदान करती है, लेकिन कुछ घावों में हासिल करना मुश्किल हो सकता है। चिकित्सीय सांद्रता प्राप्त करने और रोगजनकों के प्रभावी उन्मूलन के लिए सबसे बड़ी समस्या तथाकथित "बाधा" अंगों (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, प्रोस्टेट, नेत्रगोलक के संक्रमण) में संक्रमण है, बिगड़ा हुआ रक्त की आपूर्ति (फोड़े) के साथ लोकी, विदेशी की उपस्थिति में शरीर (शंट, कृत्रिम जोड़, आदि) एएमपी के सीरम सांद्रता का उपयोग अक्सर नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता की भविष्यवाणी करने के लिए किया जाता है। हालांकि, ज्यादातर मामलों में (बैक्टीरिया के अपवाद के साथ) उनका रोगसूचक मूल्य सापेक्ष है, क्योंकि यह एएमपी के ऊतक सांद्रता से काफी भिन्न हो सकता है।

संक्रमण की गंभीरताएटी की शुरुआत के समय और एएमपी के प्रशासन के मार्ग को निर्धारित करने में निर्णायक भूमिका निभाता है। यह ज्ञात है कि गंभीर संक्रमण वाले रोगियों में, निदान के क्षण से जितनी जल्दी हो सके एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, क्योंकि इससे पूर्वानुमान में काफी सुधार होता है। इस प्रकार, अस्पताल में भर्ती रोगियों में सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के मामले में सेप्सिस में एटी की शुरुआत पर निर्णय लेने का समय अंतराल 60 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए - 4 घंटे। एएमपी के प्रशासन के इष्टतम मार्ग का चुनाव संक्रमण के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता और दवाओं के मौखिक प्रशासन की संभावना से निर्धारित होता है, जो बदले में, रोगी की सामान्य स्थिति और सहवर्ती रोगों पर निर्भर करता है। हल्के संक्रमण वाले रोगियों में, एएमपी को मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, जिसमें उच्च और पूर्वानुमेय जैवउपलब्धता वाली दवाओं को प्राथमिकता दी जाती है, जो भोजन सेवन और अन्य दवाओं से स्वतंत्र होती है। गंभीर, विशेष रूप से जानलेवा संक्रमण (सेप्सिस, मेनिन्जाइटिस, आदि) में, एटी को एएमपी के अंतःशिरा प्रशासन से शुरू करना चाहिए। भविष्य में, नैदानिक ​​​​सुधार के साथ, रोगी को स्पेक्ट्रम में उसी या समान एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव है। इस उपचार आहार को "स्टेप्ड" थेरेपी के रूप में जाना जाता है, जबकि पैरेन्टेरल एडमिनिस्ट्रेशन के समान प्रभावी होने के कारण, यह महत्वपूर्ण लागत बचत प्रदान करता है और रोगी को अस्पताल से पहले छुट्टी देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक अस्पताल में रोगियों का उपचार हमेशा एएमपी के पैरेंटेरल एडमिनिस्ट्रेशन से शुरू नहीं होना चाहिए; हल्के संक्रमण वाले व्यक्तियों में और एक अनुकूल प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि में, एटीएस को दवाओं के मौखिक खुराक रूपों के साथ तुरंत शुरू किया जा सकता है।

अत्यंत दुर्लभ मामलों में, कुछ एएमपी के इंट्राथेकल या इंट्रावेंट्रिकुलर प्रशासन जो रक्त-मस्तिष्क की बाधा को खराब तरीके से भेदते हैं, रोगजनकों के मल्टीड्रग-प्रतिरोधी उपभेदों के कारण होने वाले मेनिन्जाइटिस के उपचार में संभव है। उसी समय, एएमपी का अंतःशिरा प्रशासन फुफ्फुस, पेरिकार्डियल, पेरिटोनियल, या सिनोवियल गुहाओं में चिकित्सीय सांद्रता प्राप्त करना संभव बनाता है, जिसके परिणामस्वरूप उनके प्रशासन को सीधे उपरोक्त क्षेत्रों में अनुशंसित नहीं किया जाता है।

लीवर और किडनी का कार्यएएमपी की पसंद पर निर्णय लेने में सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक है, खासकर अगर दवा के उच्च सीरम या ऊतक सांद्रता संभावित रूप से विषाक्त हैं। चूंकि अधिकांश एएमपी गुर्दे के माध्यम से आंशिक रूप से या पूरी तरह से उत्सर्जित होते हैं, उनके कार्य के उल्लंघन की स्थिति में, उनमें से कई को खुराक आहार (खुराक और / या उपयोग की आवृत्ति) में सुधार की आवश्यकता होती है। एएमपी उत्सर्जन पर गुर्दे की विफलता के प्रभाव की डिग्री के आधार पर, एएमपी को 3 समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. दवाएं जो सामान्य खुराक में उपयोग की जाती हैं। इनमें शामिल हैं, उदाहरण के लिए, अधिकांश मैक्रोलाइड्स, सेफ्ट्रियाक्सोन, सेफ़ोपेराज़ोन, फेनोक्सिमिथाइलपेनिसिलिन, क्लिंडामाइसिन।
2. ड्रग्स जो गुर्दे की विफलता में contraindicated हैं, क्योंकि वे सक्रिय रूप में मूत्र में उत्सर्जित होते हैं और बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह के मामले में विशेष रूप से स्पष्ट संचयन की विशेषता होती है। इस समूह में गैर-फ्लोरिनेटेड क्विनोलोन, नाइट्रोफ्यूरेंटोइन, सल्फोनामाइड्स, टेट्रासाइक्लिन शामिल हैं।
3. ड्रग्स, जिसकी खुराक आहार गुर्दे की विफलता की डिग्री के आधार पर भिन्न होती है।

बिगड़ा हुआ यकृत समारोह के मामले में कुछ एएमपी (मैक्रोलाइड्स, लिनकोसामाइड्स, टेट्रासाइक्लिन, आदि) की निष्क्रियता को काफी धीमा किया जा सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यकृत की विफलता की स्थिति में, ऐसे एएमपी लेने पर, हेपेटोसाइट्स पर बढ़ते "लोड" के कारण, यकृत कोमा के विकास का जोखिम बढ़ जाता है। इसलिए, जिगर की विफलता के नैदानिक ​​​​और / या प्रयोगशाला संकेतों की उपस्थिति में, खुराक आहार में सुधार आवश्यक है, या एएमपी लेने से इंकार कर रहे हैं जो यकृत में गहन रूप से चयापचय होते हैं। जिगर की विफलता में एएमपी की खुराक को समायोजित करने के लिए कोई स्पष्ट सिफारिश नहीं है; आमतौर पर गंभीर जिगर की बीमारी के मामले में, दैनिक खुराक 50% कम हो जाती है।

गर्भावस्था और दुद्ध निकालना. गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं में एएमपी का चुनाव भी कुछ मुश्किलें पेश करता है। ऐसा माना जाता है कि सभी एएमपी कुछ हद तक प्लेसेंटा को पार करने में सक्षम हैं, और इसके परिणामस्वरूप, गर्भवती महिलाओं को उनके प्रशासन का भ्रूण पर सीधा प्रभाव पड़ सकता है। हालांकि, एएमपी के प्रवेश की डिग्री और भ्रूण के लिए "परिणाम" काफी भिन्न हो सकते हैं। वर्तमान में, गर्भवती महिलाओं में एएमपी उपयोग की सुरक्षा निर्धारित करने के लिए कई वर्गीकरणों का उपयोग किया जाता है। एफडीए (यू.एस. फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन) द्वारा विकसित जोखिम श्रेणियां रूसी संघ में व्यापक हो गई हैं। नीचे दिए गए मानदंडों के अनुसार, भ्रूण में उपयोग के जोखिम के अनुसार सभी एएमपी को 5 श्रेणियों में विभाजित किया गया है:

ए- गर्भवती महिलाओं में नियंत्रित अध्ययनों में भ्रूण पर प्रतिकूल प्रभाव का कोई खतरा नहीं पाया गया। भ्रूण पर हानिकारक प्रभाव की संभावना नहीं है।

में- पशुओं में किए गए अध्ययनों से भ्रूण के लिए कोई जोखिम सामने नहीं आया है; पशुओं में किए गए अध्ययनों में, भ्रूण पर अवांछनीय प्रभावों के आंकड़े प्राप्त किए गए, हालांकि, गर्भवती महिलाओं में नियंत्रित अध्ययनों में इन आंकड़ों की पुष्टि नहीं की गई।

साथ- जानवरों में अध्ययन ने भ्रूण पर प्रतिकूल प्रभाव दिखाया है, गर्भवती महिलाओं में नियंत्रित अध्ययन नहीं किया गया है, गर्भवती महिला में दवा के उपयोग से जुड़े संभावित लाभ इसके उपयोग को उचित ठहरा सकते हैं, संभावित जोखिम या जानवरों में अध्ययन के बावजूद और गर्भवती महिलाओं का ऑपरेशन नहीं किया गया है।

डी- मानव भ्रूण पर दवा के प्रतिकूल प्रभाव के जोखिम का प्रमाण है, हालांकि, संभावित जोखिम के बावजूद गर्भवती महिलाओं में दवा के उपयोग से जुड़े संभावित लाभ इसके उपयोग को सही ठहरा सकते हैं (ऐसी स्थिति जो महिला के लिए खतरा है) जीवन, जिसमें अन्य दवाएं अप्रभावी हैं या उपयोग नहीं की जा सकती हैं)।

एक्स- पशु अध्ययन और नैदानिक ​​परीक्षणों ने भ्रूण के विकास संबंधी विकारों का खुलासा किया है और / या मानव भ्रूण पर दवाओं के प्रतिकूल प्रभाव के जोखिम का प्रमाण है, जो मनुष्यों में दवाओं के उपयोग के अनुभव के आधार पर प्राप्त किया गया है; गर्भवती महिला में दवाओं के उपयोग से जुड़ा जोखिम संभावित लाभ से अधिक है। दवाओं के इस समूह को गर्भवती महिलाओं और प्रजनन आयु की महिलाओं में contraindicated है जो गर्भनिरोधक के पर्याप्त तरीकों का उपयोग नहीं करते हैं।

मनुष्यों में एएमपी की टेराटोजेनिक क्षमता पर नैदानिक ​​रूप से पुष्टि किए गए डेटा की लगभग पूर्ण अनुपस्थिति के बावजूद, पशु अध्ययन, साथ ही साथ महामारी विज्ञान के अध्ययन में व्यावहारिक अनुभव का विश्लेषण, सूचना का एक स्रोत हो सकता है। तो, आज यह ज्ञात है कि गर्भवती महिलाओं में उपयोग किए जाने पर अधिकांश पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन भ्रूण के लिए सुरक्षित होते हैं। उसी समय, उदाहरण के लिए, मेट्रोनिडाजोल का कृन्तकों में टेराटोजेनिक प्रभाव था, इसलिए इसे पहली तिमाही में गर्भवती महिलाओं को निर्धारित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

लगभग सभी एएमपी स्तन के दूध में गुजरते हैं। दूध में प्रवेश करने वाली दवा की मात्रा उसके आयनीकरण, आणविक भार, पानी और लिपिड में घुलनशीलता की डिग्री पर निर्भर करती है। ज्यादातर मामलों में, स्तन के दूध में एएमपी की मात्रा काफी कम होती है। हालांकि, कुछ दवाओं की कम सांद्रता भी बच्चे के लिए प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है। उदाहरण के लिए, स्तन के दूध में सल्फोनामाइड्स की कम सांद्रता भी समय से पहले नवजात शिशुओं में रक्त में अनबाउंड बिलीरुबिन के स्तर में वृद्धि (एल्ब्यूमिन के साथ इसके जुड़ाव से इसे विस्थापित) कर सकती है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि गर्भवती और/या स्तनपान कराने वाली महिलाओं में किसी विशेष एएमपी की सुरक्षा पर विश्वसनीय डेटा के अभाव में, उनका उपयोग करने से बचना बेहतर है। इसके अलावा, नियंत्रित अध्ययनों (श्रेणी ए) में भ्रूण के लिए सिद्ध सुरक्षा वाली दवाओं की कमी के कारण रोगियों की इस श्रेणी में किसी भी एएमपी की नियुक्ति की सावधानीपूर्वक निगरानी की जानी चाहिए।

रोगाणुरोधी चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन

किसी विशेष रोगी में एटी की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए मुख्य विधि रोग के नैदानिक ​​लक्षणों और संकेतों के साथ-साथ पैराक्लिनिकल परीक्षा विधियों के परिणामों की निगरानी कर रही है। कुछ एएमपी (उदाहरण के लिए, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, वैनकॉमिसिन) के लिए, जहरीले प्रभावों के विकास को रोकने के लिए उनके सीरम सांद्रता की निगरानी की जा सकती है, खासकर खराब गुर्दे समारोह वाले मरीजों में।

चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए एक अन्य तरीका सीरम जीवाणुनाशक टिटर का निर्धारण है (ऑस्टियोमाइलाइटिस, बैक्टेरिमिया और संक्रामक एंडोकार्डिटिस वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है)। विधि का सिद्धांत रोगज़नक़ के एक जीवाणु निलंबन के साथ रोगी के सीरम के सीरियल dilutions के ऊष्मायन पर आधारित है ताकि अधिकतम कमजोर पड़ने का निर्धारण किया जा सके जिस पर विकास को दबा दिया जाता है या रोगी से पृथक सूक्ष्मजीव की मृत्यु होती है। एक बहुकेंद्र अध्ययन के परिणामों के अनुसार, क्रमशः कम से कम 1:64 और 1:32 के शिखर और अवशिष्ट अनुमापांक, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ के लिए चिकित्सा की प्रभावशीलता के पूर्वानुमान संकेतक हैं। हालांकि, विधि के अपेक्षाकृत कम मानकीकरण के कारण, यह नैदानिक ​​​​अभ्यास में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है।

अनुभवजन्य रूप से निर्धारित एटी की प्रभावकारिता का मूल्यांकन उपचार की शुरुआत से 48-72 घंटों के भीतर किया जाता है, पर्याप्त नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया के साथ, एटी जारी रहता है, वांछित प्रभाव की अनुपस्थिति में, इसकी समीक्षा की जाती है। एटी रेजिमेन में बदलाव प्रलेखित नैदानिक ​​​​अक्षमता के साथ किया जाता है, प्रतिकूल घटनाओं का विकास जो एएमपी के कारण रोगी के स्वास्थ्य या जीवन को खतरे में डालता है, जब संचयी विषाक्तता के कारण उपयोग की अवधि पर सीमाएं होती हैं (उदाहरण के लिए) , एमिनोग्लाइकोसाइड्स, क्लोरैम्फेनिकॉल)।

रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर और दवा की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, अक्षमता के मामले में एएमपी के परिवर्तन को समझदारी से संपर्क किया जाना चाहिए। एटी की विफलता कई कारणों से हो सकती है। इस मामले में, सबसे पहले, निदान की शुद्धता का आकलन करना आवश्यक है, क्योंकि कई गैर-संचारी रोगों में संक्रमण के समान नैदानिक ​​​​लक्षण होते हैं। चल रहे एटी से प्रभाव की कमी एएमपी के गलत विकल्प के कारण हो सकती है, जो कि इसकी प्राकृतिक गतिविधि और प्रमुख रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध के स्तर को ध्यान में रखे बिना, उपचार की देर से शुरुआत, कम खुराक का उपयोग, प्रशासन का एक तर्कहीन मार्ग, और एटी के पाठ्यक्रम की अपर्याप्त अवधि।

एएमपी की प्रभावशीलता अन्य दवाओं की एक साथ नियुक्ति के साथ घट सकती है जो एएमपी के चयापचय और उत्सर्जन को प्रभावित करती हैं या प्रभावित करती हैं। यहां तक ​​​​कि एएमपी के लिए रोगज़नक़ की उचित संवेदनशीलता के साथ, इसके भौतिक रासायनिक गुणों, अपर्याप्त रक्त आपूर्ति, संक्रमण के फोकस के आसपास एक जैविक बाधा के गठन के कारण संक्रमण के फोकस में दवा के खराब प्रवेश के कारण उपचार के असंतोषजनक परिणाम संभव हैं। और अतिसंक्रमण के अलावा।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुखार, जो संक्रमण के प्रमुख नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में से एक है, एएमपी लेने पर भी विकसित हो सकता है। इटियोट्रोपिक एजेंटों के उपयोग को पर्याप्त विषहरण चिकित्सा द्वारा पूरक किया जाना चाहिए, साथ ही साथ दवाओं या रोगजन्य चिकित्सा एजेंटों का उपयोग जो रोग का निदान (वैसोप्रेसर्स, ऑक्सीजन थेरेपी, डेक्सामेथासोन, सक्रिय प्रोटीन सी, आदि) में सुधार करते हैं। चिकित्सा के अनुपालन पर विचार करना भी उतना ही महत्वपूर्ण है।