דימום רחמי חריג (AMB) הוא כינוי כולל לכל דימום רחמי (כלומר דימום מהגוף ומצוואר הרחם) שאינו תואם את הפרמטרים של מחזור רגיל אצל אישה בגיל הפוריות.
פרמטרים של מחזור רגיל (מחזור). אז, על פי השקפות מודרניות, משך הזמן שלו הוא בין 24 ל-38 ימים. משך שלב הווסת תקין - 4.5 - 8 ימים. מחקר אובייקטיבי של איבוד דם בזמן הווסת הראה שיש לראות בנפח של 30-40 מ"ל נורמלי. הגבול העליון שלו נחשב ל-80 מ"ל (שווה ערך לאובדן של כ-16 מ"ג ברזל). דימום זה הוא שעלול להוביל לירידה ברמות ההמוגלובין, כמו גם להופעת סימנים נוספים של אנמיה מחוסר ברזל.
התדירות של AUB עולה עם הגיל. אז, במבנה הכללי של מחלות גינקולוגיות, דימום רחם נעורים מהווה 10%, AUB בתקופת הרבייה הפעילה - 25 - 30%, בגיל הרבייה המאוחר - 35 - 55%, ובגיל המעבר - עד 55 - 60% . המשמעות הקלינית המיוחדת של AUB נקבעת על ידי העובדה שהם יכולים להיות סימפטום לא רק של מחלות שפירות, אלא גם של סרטן טרום סרטן וסרטן רירית הרחם.
גורמים ל-AMC:
- נגרמת על ידי פתולוגיה של הרחם: תפקוד לקוי של רירית הרחם (דימום ביוץ), AUB הקשור להריון (הפלה ספונטנית, פוליפ שליה, מחלה טרופובלסטית, הריון חוץ רחמי לקוי), מחלת צוואר הרחם (אנדומטריוזיס צוואר הרחם, דלקת צוואר הרחם אטרופית, פוליפ סרטן צוואר הרחם ועוד, ניאופלסבי סרטן צוואר הרחם. שרירנים ברחם עם צומת צוואר הרחם), מחלות של גוף הרחם (שרירנים ברחם, פוליפ רירית הרחם, אנדומטריוזיס פנימי של הרחם, תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם וסרטן רירית הרחם, סרקומה של גוף הרחם, רירית הרחם, שחפת גניטלי, אנומליה עורקית של הרחם) ;
לא קשור לפתולוגיה של הרחם: מחלות של נספחי הרחם (דימום לאחר כריתת שחלות או כריתת שחלות, דימום רחמי עם גידולים בשחלות, התבגרות מוקדמת), AUB על רקע טיפול הורמונלי (אמצעי מניעה פומיים משולבים, פרוגסטין, טיפול הורמונלי חלופי), דימום anovulatory (מנופאוזה, פרימנופאוזה, שחלות פוליציסטיות, תת פעילות של בלוטת התריס, היפרפרולקטינמיה, מתח, הפרעות אכילה);
פתולוגיה מערכתית: מחלות של מערכת הדם, מחלות כבד, אי ספיקת כליות, היפרפלזיה מולדת של קליפת יותרת הכליה, תסמונת ומחלת קושינג, מחלות של מערכת העצבים;
גורמים iatrogenic: דימום לאחר כריתה, הרס אלקטרו, תרמו או קריו של רירית הרחם, דימום מאזור הביופסיה של צוואר הרחם, על רקע נטילת נוגדי קרישה, תרופות נוירוטרופיות;
AMK של אטיולוגיה לא ידועה.
בעת ביצוע אבחנה של AUB, השלב הראשון של החיפוש האבחוני הוא לבסס את האמת של תלונות המטופל על נוכחות דימום. יש לציין שב-40-70% מהנשים המתלוננות על מחזור כבד, הערכה אובייקטיבית לא תמיד קובעת את כמות איבוד הדם החורגת מהנורמה. במקרים כאלה, המטופלים זקוקים לעזרה פסיכולוגית ולאמצעי הסבר. לעומת זאת, כ-40% מהחולים עם menometrorrhagia אינם מחשיבים את המחזור שלהם ככבד. לכן, קשה מאוד לתת הערכה איכותית של סימפטום קליני זה, המבוססת רק על תלונות המטופל. בהקשר זה, כדי לאובייקטיב את התמונה הקלינית, רצוי להשתמש בשיטה להערכת איבוד דם שפותחה על ידי Jansen (2001). נשים מוזמנות להשלים ספיישל טבלה ויזואליתעם ספירת מספר הרפידות או הטמפונים בשימוש בימי הווסת השונים עם ניקוד של מידת הרטבתם (הציון המרבי לרפידות הוא 20, לטמפונים - 10). יש לציין כי הספירה מתאימה לחומר הסניטרי הסטנדרטי ("רגיל", "רגיל"). עם זאת, לעיתים קרובות מאוד, חולי מחזור משתמשים בטמפונים או רפידות "מקסי" או "סופר", ולעיתים אף בכמות כפולה, ולכן איבוד דם אמיתי עשוי לחרוג מהנפחים המחושבים באמצעות טבלה אחידה. ציון של 185 ומעלה נחשב כקריטריון למטרורגיה.
השלב השני של האבחון הוא ביסוס האבחון בפועל של AUB לאחר שלילת מחלות מערכתיות, קרישה ופתולוגיה אורגנית של איברי האגן, העלולים לגרום לדימום. בשלב זה, לאור קשיי האבחון, לא יכולים להיות זוטות בעבודתו של רופא. לכן, כאשר מראיינים מטופל, יש צורך לאסוף "היסטוריה של הווסת":
- היסטוריה משפחתית: נוכחות של דימום כבד, ניאופלזמות של הרחם או השחלות אצל הקרובים;
נטילת תרופות הגורמות למטרורגיה: נגזרות של הורמונים סטרואידים (אסטרוגנים, פרוגסטין, קורטיקוסטרואידים), נוגדי קרישה, תרופות פסיכוטרופיות (פנותיאזינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבי MAO, תרופות הרגעה), וכן דיגוקסין, פרופרנולול;
נוכחות של IUD בחלל הרחם;
נוכחות של מחלות אחרות: נטייה לדימום, יתר לחץ דם, מחלת כבד, תת פעילות של בלוטת התריס;
פעולות מועברות: כריתת טחול, כריתת בלוטת התריס, כריתת שריר השריר, כריתת פוליפקטומיה, רחם רחם, ריפוי אבחנתי;
גורמים קליניים בשילוב עם מטרורגיה, בכפוף לגילוי ממוקד (אבחנה מבדלת עם פתולוגיה מערכתית): דימומים מהאף, דימום חניכיים, חבורות וחבלות, דימום לאחר לידה או ניתוח, היסטוריה משפחתית.
MPT אינו מומלץ כהליך אבחון קו ראשון עבור AUB (יש לשקול את התועלת מול העלות). MRI רצוי לבצע בנוכחות שרירנים מרובים ברחם כדי להבהיר את הטופוגרפיה של הצמתים לפני כריתת השריר המתוכננת. לפני אמבוליזציה של עורק הרחם, לפני אבלציה של רירית הרחם, במקרים של חשד לאדנומיוזיס, במקרים של הדמיה לקויה של חלל הרחם להערכת מצב רירית הרחם.
תקן הזהב לאבחון פתולוגיה תוך רחמית הוא היסטרוסקופיה אבחנתית וביופסיה של רירית הרחם, המבוצעת בעיקר כדי לשלול נגעים טרום סרטניים וסרטן רירית הרחם. מחקר זה מומלץ עבור חשד לפתולוגיה רירית הרחם, נוכחות של גורמי סיכון לסרטן גוף הרחם (עם חשיפה מוגזמת לאסטרוגן - PCOS, השמנת יתר) ובכל החולים עם AUB לאחר 45 שנים. כדי לאבחן את הגורמים ל-AMK, היסטרוסקופיה משרדית וביופסיית שאיפה עדיפות כהליכים פחות טראומטיים. ביופסיה של רירית הרחם היא אינפורמטיבית בנגעים מפוזרים ודגימת חומר נאותה.
המטרות העיקריות של טיפול AUB הן:
- להפסיק דימום (המוסטזיס);
מניעת הישנות: שחזור פעולה תקינה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות, שחזור הביוץ; חידוש המחסור בהורמוני סטרואי המין.
בין השיטות הרפואיות להמוסטזיס ב-AUB עם יעילות מוכחת, יש לציין תרופות אנטי-פיברינוליטיות (חומצה טרנקסמית) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). עם זאת, עד כה, היעילות ביותר מבין השיטות השמרניות להפסקת דימום היא דימום הורמונלי עם אמצעי מניעה אוראליים מונופאזיים המכילים 0.03 מ"ג של אתניל אסטרדיול וגסטגנים מקבוצת הנורסטרואידים ובעלי השפעה מדכאת בולטת על רירית הרחם. לעתים רחוקות יותר בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בהמוסטזיס גסטגני, המוצדק פתוגנטית בדימום היפר-אסטרוגני anovulatory.
דימום כירורגי מסופק בעיקר על ידי ריפוד חלקי של חלל הרחם ותעלת צוואר הרחם בשליטה היסטרוסקופית. פעולה זו חותרת הן למטרות אבחנתיות (כדי לא לכלול פתולוגיה אורגנית של חלל הרחם) והן למטרות טיפוליות, והיא שיטת הבחירה בנשים בשלבי רבייה מאוחרים ובגיל המעבר, לאור העלייה בתדירות של טרנספורמציה לא טיפוסית של רירית הרחם בקבוצות גיל אלו. . במקרה של דימום בגיל ההתבגרות, פעולה זו אפשרית רק מסיבות בריאותיות.
מניעת הישנות. עקרונות כלליים של טיפול נגד הישנות של AUB: 1. ביצוע אמצעי חיזוק כלליים - ויסות שינה, עבודה ומנוחה, תזונה רציונלית, עמידה בכללי ההיגיינה הפסיכולוגית. 2. טיפול באנמיה (תכשירי ברזל, תכשירי מולטי ויטמין ומינרלים, במקרים קשים - תחליפי דם ומוצרי דם). 3. מעכבי סינתזת פרוסטגלנדין ב-1 - 3 הימים הראשונים של הווסת. 4. תרופות אנטי פיברינוליטיות ב-1 - 3 הימים הראשונים של הווסת (חומצה טרנקסמית). 5. טיפול בוויטמין - תכשירים מורכבים המכילים אבץ. 6. תרופות המייצבות את תפקוד מערכת העצבים המרכזית. תרופות שאינן הורמונליות מומלצות הן לדימום הביוץ והן לדימום ביוץ. 7. טיפול הורמונלי נקבע באופן דיפרנציאלי בהתאם לגרסה הפתוגנית של AUB: בתקופת הנעורים - טיפול הורמונלי מחזורי עם אסטרוגן-גסטגנים למשך 3 חודשים, גסטגנים בשלב השני של המחזור החודשי עד 6 חודשים; בתקופת הרבייה - טיפול הורמונלי מחזורי עם אסטרוגן-גסטגנים למשך 3 חודשים, גסטגנים בשלב השני של המחזור החודשי עד 6 חודשים; בגיל המעבר - יש צורך לכבות את תפקוד השחלות (גסטגנים במצב רציף - 6 חודשים).
כ-65% מהנשים בגיל הפוריות הולכות למרפאה לפני לידה לצורך דימום ממערכת המין. למעשה, דימום ברחם אינו אבחנה, אלא סימפטום המופיע בפתולוגיות מיילדות-גינקולוגיות שונות ואחרות.
על פי תפיסות מודרניות, המונח "דימום רחמי לא מתפקד" הוא נחלת העבר. נכון להיום, כל רופאי המיילדות-גינקולוגים בעולם משתמשים בטרמינולוגיה אחת, לפיה הם משתמשים כיום בשם אחר - דימום רחמי לא נורמלי, או AUB.
דימום רחמי לא תקין הוא כל דימום שאינו תואם את הפרמטרים של תפקוד מחזור תקין אצל נשים בגיל הפוריות.
זכור פיזיולוגיה נורמלית.
Menarche (ווסת ראשונה) מתרחשת בממוצע בגילאי 12-14 שנים. לאחר כ-3-6 חודשים נוצר מחזור חודשי תקין. זה נע בין 21-35 ימים. הווסת עצמה נמשכת בין 3 ל-7 ימים, איבוד דם הוא בין 40 ל-80 מ"ל. בסביבות גיל 45–50 מתחיל גיל המעבר, שעם המחזור האחרון עובר לגיל המעבר.
חריגות הנופלות תחת ההגדרה של דימום רחמי חריג:
- במהלך תקופת הווסת.
- בין התקופות.
- לאחר עיכוב במחזור.
- נמשך יותר מ-7 ימים, עם איבוד דם מעל 80 מ"ל.
- בגיל המעבר או בגיל המעבר.
אם אתה מבחין בדם על התחתונים שלך, והמחזור לא אמור להופיע עדיין, פנה מיד למומחה. זה עשוי להיות סימן לפתולוגיות חמורות.
סיבות וסיווג
סיווגים אלו מיושמים מאז 2010 על ידי כל רופאי המיילדות-גינקולוגים בעולם. שקול שני סיווגים מודרניים - לפי הגורמים לדימום ולפי סוגיהם. הסיווג הראשון התבסס על הסיבות לפתולוגיה:
- AUB הקשורים לפתולוגיה של הרחם והנספחים.
- AMC הקשורים להפרעה בתהליך הביוץ.
- AUB הנובע מפתולוגיות מערכתיות שונות (מחלות דם, פתולוגיה של יותרת הכליה, מחלת או תסמונת Itsenko-Cushing, תת פעילות של בלוטת התריס).
- צורות יאטרוגניות של AUB, כלומר, הקשורות להשפעות רפואיות מסוימות. למשל, הנובעות מהפרעות במערכת הדימום (קרישת דם) לאחר או במהלך צריכת מספר תרופות (נוגדי קרישה, הורמונים, נוגדי דיכאון טריציקליים, תרופות הרגעה, הורמוני קליפת יותרת הכליה ועוד). קבוצה זו כוללת AUB שהתרחשה לאחר מניפולציות רפואיות. לדוגמה, דימום לאחר נטילת ביופסיה, לאחר ביצוע קריוהרס של רירית הרחם היפרפלסטית.
- AUB של אטיולוגיה לא ידועה (סיבות).
גילוי הגורמים לדימום הוא הבסיס לבחירת טקטיקות טיפול.
הסיווג השני מגדיר את סוגי הדימום ברחם:
- כָּבֵד. החומרה נקבעת על פי מצבה הסובייקטיבי של האישה.
- דימום וסת לא סדיר.
- ארוך.
ברור שהסיווג כולל דימום שמקורו רק בגוף, בצוואר הרחם ובתוספתן. הפרשה מדממת בנשים מהפות, דפנות הנרתיק אינה חלה על AUB.
הבה נבחן ביתר פירוט את הגורמים לדימום רחמי לא מתפקד.
פתולוגיה של הרחם ונספחים
הבה נבחן ביתר פירוט AUB הנובע בקשר למחלות של הרחם.
ניתן למצוא בלוטות מיומה ישירות בגוף הרחם, כגורם השכיח ביותר לדימום. סיבות אחרות כוללות:
- פוליפים רירית הרחם.
- אדנומיוזיס.
- היפרפלזיה של אנדומטריום.
- אנדומטריוזיס.
- סרטן של גוף הרחם.
- סרקומה.
- אנדומטריטיס כרונית.
דימום פנימי עם קרישים בנשים יכול להיות עם המחלות הבאות של צוואר הרחם:
- דלקת צוואר הרחם אטרופית.
- שחיקת צוואר הרחם.
- פוליפ של תעלת צוואר הרחם.
- צמתים מיאומטיים הממוקמים בצוואר.
הסיבות כוללות גם סרטן צוואר הרחם. עם פתולוגיה זו, ככלל, יש דימום מגע, כלומר, הנובעים לאחר מגע מיני או שטיפה.
דימום פנימי ברחם יכול להתרחש עם סיבוכים של הריון. הפלה ספונטנית, פוליפ שליה, הריון חוץ רחמי והיפרדות שליה מלוות באיבוד דם משמעותי מאוד עם קרישים. דימום מהרחם יכול להיות סימפטום לקרע של האיבר לאורך הצלקת מהניתוח.
פציעות של הרחם ממקור לא אאטרוגני מובילות גם להופעת דימום רחמי.
הפרעות בביוץ
דימום רחם anovulatory מתרחש לאחר הווסת, במהלך היווצרות הווסת. זה אפשרי גם בתקופת המנופאוזה, כאשר תפקוד הווסת דועך. תוך הפרה של תהליך הביוץ, דימום אצל נשים פוריות הוא גם ציין לעתים קרובות בפועל של גינקולוגים.
בהתאם למצב, ייתכן שיש:
- על רקע עלייה מוחלטת ברמות האסטרוגן, אם נוצר זקיק מתמשך.
- על רקע עלייה יחסית באסטרוגנים עם ירידה בייצור הפרוגסטוגן (אטרזיה זקיקית).
סימנים קליניים של חריגות הורמונליות אלו מופיעים כציסטה זקיקית וציסטה של הגוף הצהוב.
מחזור לא סדיר עם מרווחים של מספר חודשים אופייניים לשחלות פוליציסטיות.
על רקע נטילת אמצעי מניעה אוראליים משולבים (COC), במיוחד בתחילת הקורס, עלול להופיע דימום פורץ דרך. זאת בשל העובדה שהגוף מסתגל להיווצרות שכבה דקה יותר של אנדומטריום. לכן בתום הצריכה לא תהיה מחזור ככזה, אלא תגובה דלה יותר דמוית מחזור.
במקרים אחרים, הופעת דימום פורץ דרך מעידה על כך שיש סימנים לחוסר יעילות של נטילת COC. הדבר אפשרי אם האישה נוטלת אנטיביוטיקה במקביל או עברה הרעלת מזון שבמהלכה הקיאה.
בפועל, היו מקרים שבהם עישון יכול להיקרא הגורם - כך הניקוטין משפיע לפעמים על גוף האישה.
פתולוגיה מערכתית
סימנים להפרעות במערכת הדימום עלולים להופיע עוד לפני תחילת הווסת. לדוגמה, לאחר הוצאת שן, החור מדמם במשך זמן רב או דם לאחר פציעות קלות, לא ניתן לעצור חתכים לאורך זמן. בדרך כלל לאחד מקרובי המשפחה יש תסמינים דומים. הפרות של גורמי קרישת דם מתגלות במחקר מעבדה מפורט.
מחלות כבד משפיעות על סינתזה של הורמונים רבים וחומרים פעילים ביולוגית, אשר יכולה גם להשפיע לרעה על קרישת הדם ועל ויסות המחזור החודשי.
iatrogenics
משמעות מונח זה היא השפעה שלילית על בריאותו של המטופל כתוצאה מפעולותיו של הרופא. יהיה זה שגוי לחלוטין להבין זאת כמעשה זדוני של עובד בריאות. אף אחד מהרופאים לא רוצה לפגוע בחולה.
מצב כזה יכול להתרחש, למשל, במהלך הפלה רפואית אצל אישה שילדה שוב, שיש לה היסטוריה של הפלות רבות, ואף כאלה המסובכות מדלקת רירית הרחם. העובדה היא שהפעולה מתבצעת באופן עיוור עם מכשיר חד. ועם דופן גמישה ודלילה מדי של הרחם, יכול להתרחש ניקוב, כלומר, פגיעה בערימה של הרחם עם גישה לחלל הבטן. אם כלים גדולים נפגעים במהלך ניקוב, אזי ייתכן דימום פנימי.
או דוגמה אחרת. הרופא, החושד בתהליך אונקולוגי על צוואר הרחם, לוקח פיסת רקמת צוואר הרחם לבדיקה היסטולוגית, כלומר פשוט צובט אותה בעזרת מכשיר חד. עקב השינויים הקיימים ברקמות הצוואר הפגוע, האזור ממנו נלקחה הביופסיה עלול לדמם לאורך זמן עם קרישים.
טיפול בתכשירי דיגוקסין, הנקבעים על ידי קרדיולוג על פי התוויות, יכול להשפיע גם על קרישת הדם. אחת מתופעות הלוואי תהיה ירידה אפשרית במספר הטסיות.
תסמינים
הסימפטומים של דימום תלויים בסיבות שלו. הביטוי העיקרי הוא כתמים בחוץ או בזמן הווסת.
עוצמת הדימום ברחם יכולה להיות שונה. לעתים קרובות יש דימום רב עם קרישים. יתרה מכך, רווחתה הסובייקטיבית של אישה תלויה לא רק בכמות הדם שאבד, אלא גם במהירות ובעוצמת איבוד הדם.
דימום רב הוא מסוכן מכיוון שלמנגנוני הגנה מפצים אין זמן להידלק. זה יוצר סיכון לפתח הלם דימומי. סימני הלם:
- חיוורון של העור, קור למגע.
- חולשה, עד אובדן הכרה.
- ירידה חדה בלחץ הדם עם טכיקרדיה בו זמנית. דופק חלש, חוטי.
- במקרים חמורים, מתן שתן נדיר.
- המוגלובין, אריתרוציטים מופחתים.
- נפח הנוזל במחזור מופחת בחדות.
מצב זה מצריך החייאה מיידית עם החלפה חובה של איבוד דם.
במקרים פחות מסוכנים, נצפה דימום ממערכת המין בעוצמה בינונית, לעיתים עם קרישים. במצבים מסוימים, דימום עשוי להיות מלווה בכאב.
במהלך הפלה ספונטנית, הפרשה מדממת בשפע עם קרישים מלווה בכאבי התכווצות עזים. בהריון חוץ רחמי מופרע, על רקע עיכוב קל במחזור וכאבים חריפים בבטן התחתונה, ישנם סימנים של דימום פנימי חמור.
דימום פנימי מסכן חיים מאוד עבור המטופל. לאחר קרע בחצוצרה בהריון, עד ליטר דם נוזלי עם קרישים יכול להיות בחלל הבטן. במקרה זה, יש לציין טיפול כירורגי דחוף.
עם ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, ייתכן שלא יהיה דימום חיצוני. אם הניתוק עובר לחלק המרכזי של השליה, אז יש דימום רחמי פנימי. כלומר, דם מצטבר בין השליה לדופן הרחם, ומחדיר את האחרון. יש מה שנקרא רחם של Kuvelera. במקרה זה, הרופא, לצורך הצלת חיי האם, נאלץ לשלוח את החולה להסיר את הרחם.
אבחון
קל יחסית לקבוע את מידת איבוד הדם, רמת הירידה בהמוגלובין, אריתרוציטים, טסיות דם, מצב מערכת הקרישה. כדי לברר את הסיבות על מנת לקבוע את הטיפול הנכון ובזמן, נדרשות שיטות מחקר נוספות. קודם כל מדובר בבדיקה נרתיקית ובדיקת צוואר הרחם במראות, אולטרסאונד טרנסווגינלי.
כדי לאשר פתולוגיה חוץ-גניטלית, אתה צריך:
- אולטרסאונד של בלוטת התריס, איברי הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי.
- ניתוחים ביוכימיים.
- חקר רמות ההורמונים.
- לראות אנשי מקצוע אחרים.
כמו כן, נדרש ללמוד בקפידה את הנתונים על השימוש בתרופות העלולות לגרום להפרעות במערכת הדימום, היסטוריה משפחתית לאיתור חריגות תורשתיות של קרישת דם. מידע שימושי מאוד על ההיסטוריה המיילדותית והגינקולוגית ובוצע זמן קצר לפני הדימום של התערבויות כירורגיות.
חשוב לברר מהמטופלת כיצד עברה היווצרות הווסת, האם היו בעיות בזמן דימום וסת.
יַחַס
לטיפול יש שתי מטרות: לעצור דימום, ולמנוע הישנות בעתיד. אבל לפני שתמשיך בטיפול, יש צורך לקבוע בבירור את הסיבה שלו. הפלה ספונטנית, פוליפ שליה, צומת מיומטי שנוצר דורשים התערבות כירורגית. הריון חוץ רחמי, קרע ברחם, היפרדות שליה, קרע בשחלות או ציסטות - ניתוחים עם כניסה לחלל הבטן.
הטיפול ב- AUB anovulatory מתבצע בשני שלבים. נשקול אותם ביתר פירוט.
אני במה. תפסיק לדמם
בחירת הטקטיקה תלויה בגיל המטופל. בנערות ובצעירות יש להתחיל טיפול לא הורמונלי. על מנת לעצור דימום, מתבצע טיפול בתרופות אנטי-פיברינוליטיות ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.
חומצה טרנקסמית היא "תקן הזהב" לרישום תרופות אנטי פיברינוליטיות. זה מעכב את החלבון פיברינוליזין, המונע קרישת דם רגילה, מה שהופך אותו לנוזל יותר. יש לו גם השפעות אנטי דלקתיות, אנטי אלרגיות ומשכך כאבים, מה שחשוב במיוחד בזמן הווסת.
התרופה נקבעת על ידי רופא, ערכת היישום היא אינדיבידואלית. לא מומלץ לטפל ביותר מ-3 מחזורי מחזור.
גם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות הוכיחו את עצמן בצורה חיובית מאוד בטיפול ב-AUB. השתמש בהצלחה ב-Ibuprofen, Naproxen, Sulindak, חומצה mefenamic. בנוסף לפעולתם האנטי דלקתית, הם מפחיתים את איבוד הדם על ידי עיכוב הסינתזה של תרומבוקסאן ופרוסטציקלין.
אם בשלב זה לא ניתן להשיג הפסקת דימום, אז הם פונים בדחיפות לקישור של חלל הרחם או ממשיכים לשלב השני.
שלב שני. טיפול הורמונלי
לנשים צעירות, מומלצים COC עם תכולת אסטרוגן גבוהה (Desogestrel, Gestodene), לעיתים בשילוב עם אסטרוגנים תוך ורידי. פרוגסטוגנים (Medroxyprogesterone, פרוגסטרון מיקרוני Utrozhestan) נקבעים גם על פי אינדיקציות.
בנשים שילדו, יש להתחיל עם ריפוי של חלל הרחם.
כעת הוכח כי אוקסיטוצין אינו יכול לעצור דימום.
תסביך נגד הישנות
דימום חריג ברחם לאחר הטיפול עלול לחזור על עצמו. לכן חשוב מאוד לבצע טיפול מונע בזמן כדי למנוע הישנות של AUB במהלך הווסת הבאה. הוא כולל את הפעילויות הבאות:
- חומרים מחזקים (תכשירי ברזל, ויטמינים).
- תרופות אנטי פיברינוליטיות (חומצה טרנקסמית, חומצה אמינוקפרואית, ויטמין C, תכשירי אבץ).
- תרופות אנטי פרוסטגלנדין (חומצה מפנאמית).
- ייצוב תפקוד מערכת העצבים המרכזית (גליצין, טרנטל, סינריזין).
- תיקון הורמונלי. מינוי בשלב ב': Marvelon, Regulon, Rigevidon. מומלץ גם הפרוגסטוגן דופאסטון (עם תקופות ביוץ בין 15 ל-25 ימים, עם ביוץ בין 11 ל-25 ימים).
- אם הריון אינו מתוכנן, נרשמים COC עם רכיב אסטרוגן מופחת (לדוגמה, Tri-merci במצב מחזורי). אם אישה רוצה להיכנס להריון בעתיד הקרוב, עדיף להשתמש בפמוסטון.
לעתים קרובות בפורומים אתה יכול לקרוא: "אין זמן ללכת לרופא, מדמם במשך 10 ימים. לייעץ מה לשתות. מציגים בפניך גורמים רבים ל-AUB, ועד שהרופא לא יקבע אבחנה, אנו בהחלט לא ממליצים להשתמש בתרופות שעזרו לעצור דימום של חברה, שכן וכו'. ביקורך אצל הרופא הוא חובה!
דימום רחמי לא תקין הוא מונח כללי הכולל כל הפרשה של דם מאיבר הרבייה שאינה תואמת את הפרמטרים התקינים של הווסת בנשים בתקופת הרבייה. פתולוגיה זו נחשבת לאחת הנפוצות בפרקטיקה הרפואית ומחייבת השמה מיידית של אישה במוסד רפואי. חשוב להבין כי הופעת דימום חריג המתרחש במהלך המחזור החודשי מהווה איום רציני על הגוף הנשי.
תכונות של הפתולוגיה
במקרה שהפרשת הדם אינה תואמת את הווסת הרגילה, אז מומחים מדברים על דימום רחמי לא תקין. עם מצב פתולוגי כזה של הגוף הנשי, הווסת מופרשת ממערכת המין למשך תקופה ארוכה ובכמויות גדולות. בנוסף, תקופות כבדות כאלה גורמות לתשישות של גופו של המטופל ומעוררות התפתחות של אנמיה מחוסר ברזל. מדאיג ודאגה במיוחד בקרב מומחים הוא דם מאיבר הרבייה, המופיע בתקופת המחזור ללא כל סיבה.
ברוב המקרים, הסיבה העיקרית להתפתחות מצב פתולוגי כזה של הגוף של המטופל היא שינויים הורמונליים. חשוב שאישה תוכל להבחין באופן עצמאי בין הפרשות חריגות לווסת רגילה, מה שיעזור לפנות למומחה לעזרה בזמן.
אצל נערות צעירות מאובחנים לעיתים קרובות דימום רחמי בעל אופי לא תפקודי, המלווה בהפרה של המחזור החודשי. בחולים בגיל הפוריות, הפרשות כאלה נצפות לעתים קרובות עם התקדמות תהליכים דלקתיים שונים ואנדומטריוזיס בגוף.
מסוכן לבריאות האישה הוא הופעת הפרשות רחמיות חריגות במהלך גיל המעבר, כאשר תפקוד מערכת הרבייה כבר הסתיים והמחזור הופסק לחלוטין. ברוב המקרים, הופעת הדם נחשבת לאות מסוכן לכך שמחלה מסוכנת מתקדמת בגוף האישה, ואפילו באונקולוגיה. לא המקום האחרון בהתפתחות של מצב פתולוגי כזה הוא תפוס על ידי הפרעות הורמונליות המתפתחות עקב השפעת האסטרוגנים.
מומחים מתייחסים לדימום חריג ברחם ולהופעת הפרשות דם במחלה כמו שרירנים. עם פתולוגיה זו, הווסת הופכת בשפע ויכולה להתרחש באמצע המחזור החודשי.
סוגי פתולוגיה
קיים סיווג רפואי המבחין בין מספר סוגים של דימום חריג מאיבר הרבייה, תוך התחשבות בגורם האטיולוגי:
- הפרשות דם הקשורות למצב הפתולוגי של הרחם. הסיבות להתפתחות דימום רחמי כזה עשויות להיות קשורות להריון ולפתולוגיות של צוואר הרחם. בנוסף, הפרשות כאלה מתפתחות עם התקדמות הגוף הנשי של מחלות שונות של הגוף של איבר המין ועם תפקוד לקוי של רקמת האנדומטריואיד.
- דימום מהרחם, שאינו קשור בשום אופן למצב הפתולוגי של איבר הרבייה. הסיבות להתפתחות של מצב לא נעים כזה יכולות להיות שונות. זוהי ההתקדמות בגוף הנשי של מחלות שונות של הנספחים של איבר המין, גידולים בשחלות בעלי אופי שונה והתבגרות מוקדמת. קבלת תרופות למניעת הריון בעלות אופי הורמונלי על ידי אישה. דימום anovulatory תכוף
- הפרשות חריגות מהרחם המתפתחות כתוצאה ממחלות מערכתיות שונות. לרוב, מצב פתולוגי כזה של הגוף הנשי מתפתח עם פתולוגיות של מערכת הדם והעצבים, כמו גם עם הפרות של הכבד והכליות.
- הפרשת דם מאיבר הרבייה, הקשור קשר הדוק לגורמים יאטרוגניים. הסיבות להתפתחות מצב פתולוגי כזה של הגוף הנשי הן ביופסיה והרס קריו. בנוסף, שחרור של כמות גדולה של דם עשוי להיות תוצאה של נטילת תרופות נוירוטרופיות ונוגדי קרישה.
- דימום לא תקין מהרחם של אטיולוגיה לא מוסברת
בהתחשב באופי ההפרעה, דימום בעל אופי חריג מאיבר הרבייה עשוי להיות בעל הביטויים הבאים:
- הפרשת דם שמתחילה במחזור בזמן הנכון או לאחר עיכוב קל.
- הופעה תוך 1-2 חודשים של דימום קל או איבוד דם כבד, המעוררים התפתחות אנמיה ודורשים טיפול רפואי מיידי.
- הופעת הפרשות מאיבר הרבייה עם קרישים, שיכולים להיות גדולים.
- התפתחות אמנוריאה מחוסר ברזל באישה, הגורמת להופעת תסמינים אופייניים בדמות חיוורון מוגבר של העור ומראה לא בריא.
התפתחות של כל דימום מאיבר הרבייה נחשב למצב פתולוגי מסוכן של הגוף הנשי, שעלול לגרום למוות של אישה.
המטרה של טיפול ספציפי למחלה כזו נקבעת על ידי:
- הסיבות שגרמו להופעת דם מאיבר הרבייה.
- מידת איבוד הדם.
- מצבה הכללי של האישה.
עם הפרשה חריגה מהרחם, הטיפול נועד לפתור את הבעיות הבאות:
- עצור איבוד דם נוסף.
- נקיטת אמצעי מניעה כדי למנוע הישנות.
על מנת לברר את סיבת הדימום, מוקצה מומחה לביצוע בדיקות מעבדה והליך כגון קולפוסקופיה.
בפרקטיקה הרפואית, השיטות הבאות משמשות כדי לעזור לעצור את המשך ההתפתחות של המצב הפתולוגי של הגוף:
- ביצוע הומאוסטזיס כירורגי, המהווה ריפוי של חלל הרחם.
- מטרת הומאוסטזיס הורמונלי.
- טיפול בחומרים המוסטטיים.
הגינקולוג מתמודד לעיתים קרובות עם משימת האבחון והטיפול (AMC). תלונות על דימום רחמי חריג (AMB) מהוות יותר משליש מכלל התלונות המתקבלות במהלך ביקור אצל רופא נשים. העובדה שמחצית מהאינדיקציות לכריתת רחם בארצות הברית היא לדימום רחמי חריג (AUB) מעידה על מידת הרצינות של בעיה זו.
אי זיהוי פתולוגיה היסטולוגיתב-20% מהדגימות שהוסרו במהלך כריתת רחם, עולה כי מצבים הורמונליים או סומטיים הניתנים לטיפול עשויים להיות הגורם לדימום כזה.
כֹּל גינקולוגצריך לשאוף למצוא את הטיפול המתאים, החסכוני והמוצלח ביותר לדימום רחם (UBB). אבחון מדויק וטיפול הולם תלויים בידע על הגורמים הסבירים ביותר לדימום ברחם (UB). והתסמינים השכיחים ביותר המבטאים אותם.
לֹא נוֹרמָלִי(AMB) הוא מונח כללי המשמש לתיאור דימום רחמי החורג מהפרמטרים של מחזור רגיל בנשים בגיל הפוריות. דימום רחמי חריג (AUB) אינו כולל דימום אם המקור נמצא מתחת לרחם (למשל, דימום מהנרתיק והפות).
בדרך כלל ל דימום חריג ברחם(AMU) מתייחסים לדימום שמקורו בצוואר הרחם או מקרקעית הרחם, ומכיוון שקשה להבחין ביניהם מבחינה קלינית, יש לקחת בחשבון את שתי האפשרויות בדימום רחמי. דימום חריג יכול להופיע גם בילדות ולאחר גיל המעבר.
מה הכוונה בנורמלי וֶסֶת, הוא סובייקטיבי במקצת, ולעתים קרובות שונה מאישה לאישה, ועוד יותר מתרבות לתרבות. למרות זאת, וסת רגילה (אומנוריאה) נחשבת לדימום רחמי לאחר מחזורי ביוץ, המתרחש כל 21-35 ימים, נמשך 3-7 ימים ואינו מוגזם.
הכמות הכוללת של איבוד דם עבור תקופה של מחזור רגילהוא לא יותר מ-80 מ"ל, אם כי קשה לקבוע את הנפח המדויק מבחינה קלינית בגלל התוכן הגבוה של השכבה הנדחתה של רירית הרחם בזרימת הווסת. וסת תקינה אינה גורמת לכאבים חמורים ואינה מחייבת את המטופלת להחליף את התחפושת או הטמפון יותר מפעם בשעה. אין קרישים נראים לעין בזרימת הווסת הרגילה. לכן, דימום רחמי חריג (AMB) הוא כל דימום רחמי החורג מהפרמטרים הנ"ל.
לתיאור דימום חריג ברחם(AMC) לעתים קרובות משתמשים במונחים הבאים.
דיסמנוריאה היא מחזור כואב.
פולימנוריאה - מחזור תכוף במרווחים של פחות מ-21 יום.
Menorrhagia - דימום וסת מוגזם: נפח ההפרשה הוא יותר מ-80 מ"ל, משך הזמן הוא יותר מ-7 ימים. במקביל, נשמרים מחזורי ביוץ קבועים.
Metrorrhagia - מחזור עם מרווחים לא סדירים ביניהם.
Menometrorrhagia - מחזור עם מרווחים לא סדירים ביניהם, מוגזם מבחינת נפח ההפרשות ו/או משך הזמן שלהן.
אוליגומנוריאה - מחזור המופיע פחות מ-9 פעמים בשנה (כלומר, עם מרווח ממוצע של יותר מ-40 יום).
היפומנוריאה - מחזור, לא מספיק (דל) מבחינת נפח ההפרשות או משך הזמן שלהן.
דימום בין וסתי - דימום רחמי בין הווסת המפורשת.
אמנוריאה היא היעדר מחזור למשך 6 חודשים לפחות, או רק שלושה מחזורי מחזור בשנה.
דימום רחם לאחר גיל המעבר - דימום רחמי 12 חודשים לאחר הפסקת המחזורים.
כגון סיווג של דימום חריג ברחם(AMU) עשוי להיות מועיל בביסוס הגורם והאבחנה שלו. עם זאת, בשל הבדלים קיימים בביטויים של דימום רחמי חריג (AUB) וקיום תכוף של מספר סיבות, התמונה הקלינית של AUB לבדה אינה מספיקה כדי לשלול מספר מחלות נפוצות.
דימום רחמי לא מתפקדהוא מונח אבחוני מיושן. דימום רחמי לא מתפקד הוא המונח המסורתי המשמש לתיאור דימום רחמי מוגזם כאשר לא ניתן היה לזהות פתולוגיה של הרחם. עם זאת, הבנה מעמיקה יותר של סוגיית דימום רחם חריג והופעת שיטות אבחון משופרות הפכו את המונח הזה למיושן.
ברוב המקרים דימום ברחם, שאינם קשורים לפתולוגיה של הרחם, קשורים לסיבות הבאות:
אנובולציה כרונית (PCOS ומצבים נלווים);
השימוש בחומרים הורמונליים (לדוגמה, אמצעי מניעה, HRT);
הפרעות של דימום דם (לדוגמה, מחלת פון וילברנד).
במקרים רבים שבעבר היה מסווג כ דימום רחם לא מתפקדרפואה מודרנית, תוך שימוש בשיטות אבחון חדשות, מבדילה בין הפרעות רחם ומערכתיות מהקטגוריות הבאות:
גורם לאנובולציה (למשל, תת פעילות של בלוטת התריס);
נגרמת על ידי בידול (בפרט, היפרפלזיה או סרטן);
קשור לדימום במהלך הביוץ, אך יכול להיות קשור גם לדימום רחמי חריג (AMB) וגם לא קשור אליו (לדוגמה, לאומיומה).
מנקודת מבט קלינית, הטיפול תמיד יהיה יעיל יותר אם ניתן לקבוע זאת גורם לדימום ברחם(חבר כנסת). מכיוון שקיבוץ מקרים שונים של דימום רחם (UBB) לקבוצה מוגדרת רופפת אחת אינו מקל על תהליכי האבחון והטיפול, לאחרונה הכריז פאנל הקונצנזוס האמריקאי כי המונח "דימום רחמי לא מתפקד" אינו נחוץ עוד ברפואה הקלינית.
נ.מ. פודז'ולקובה, MD, פרופסור, V.A. דנשינה, האקדמיה הרוסית לרפואה ללימודים מתקדמים של משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
לדימום רחמי לא תקין יש השפעה שלילית משמעותית על איכות החיים של החולים, יש לו השלכות כלכליות משמעותיות הן על המטופלים עצמם והן על מערכת הבריאות כולה. בדיקה וניהול של נשים בגיל הפוריות עם דימום רחמי חריג קשים בשל היעדר שיטות סטנדרטיות לזיהוי וסיווג גורמים אפשריים. נכון להיום, אין גישות אחידות לבדיקה וטיפול בחולים כאלה, טיפול לא הולם עלול להוביל להתפתחות סיבוכים, וטיפול כירורגי בלתי סביר עלול להוביל למכלול של בעיות סומטיות ולעלייה בעלויות כלכליות.
דימום רחמי לא נורמלי (AMB) הוא מושג קולקטיבי של סוגים שונים של אי סדירות וסת האופיינית לתקופות ההתבגרות, הרבייה והפרימנופאוזה בחייה של אישה. קבוצת מצבים זו מהווה עד 20% מכלל הביקורים ברופא הגינקולוג.
AUB גורמים למספר לא מבוטל של החמצת ימי עבודה ושעות לימודים, ויש להם השלכות כלכליות משמעותיות על המטופלים עצמם. לאישה עם מחזור כבד, אובדן כושר העבודה מביא לאובדן של כ-1,692 דולר לשנה.
מחקרים בינלאומיים מראים שרק כל חולה חמישי עם AUB פונה לרופא לעזרה. בהתבסס על כך, קשה להעריך את סך העלויות הכרוכות באבחון ובטיפול ב-AUB. מאמינים שרוב הנשים נותנות בעצמן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ותרופות המוסטטיות ללא מרשם. העלות הישירה לחברות הביטוח הקשורות ל-AMK היא כמיליארד דולר בשנה.
מספר מחברים מציינים השפעה שלילית משמעותית של AUB על איכות החיים של האישה, וטוענים כי אי-סדירות כרונית של המחזור קשורה לכעס, פחד, חרדה חסרת מוטיבציה ותוקפנות. במחקר של צ'אפה (2009), ל-40% מתוך 100 נשים עם תסמינים של מנורגיה הייתה הגבלה של פעילויות יומיומיות וחברתיות, התנזרות מינית וירידה בעניין להשתתף בפעילויות פנאי. עדויות ממחקרים אחרים מצביעות על כך ש-AUB נמצא בקורלציה עם מצב סוציו-אקונומי נמוך, חוסר תעסוקה, כאבי בטן ומצוקה פסיכולוגית.
בנוסף להשפעה השלילית הישירה על איכות החיים, AUB יכול להוביל להתפתחות של סיבוכים שונים, בפרט, מנורגיה היא הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה מחוסר ברזל במדינות מפותחות.
על מנת להבין את הפתוגנזה של AUB, יש צורך להתעכב בקצרה על תהליכי ויסות המחזור החודשי ופוליקולוגנזה בנשים בריאות בגיל הפוריות.
ישנן חמש רמות של ויסות של המחזור החודשי: 1 - איברי מטרה, 2 - שחלות, 3 - בלוטת יותרת המוח, היפותלמוס 4 ו-5 - הגבוה ביותר - אזורים במוח שיש להם קשרים עם ההיפותלמוס ומשפיעים על תפקודו, כולל הניאוקורטקס. . דפוסי התפקוד של מערכת הרבייה מוצגים באיור 1.
תפקידם של המבנים החוץ-היפותלמיים של המוח, כולל קליפת המוח, הוא סינתזה של נוירוטרנסמיטורים ונוירומודולטורים על ידי נוירונים, כגון אצטילכולין, קטכולאמינים, סרוטונין, דופמין והיסטמין, שיש להם השפעה מווסתת על תפקודי יותרת המוח של ההיפותלמוס.
להיפותלמוס, עקב סינתזה של גונדוליברינים (GL) וגורם מעכב פרולקטין בגרעין הקשתי והפרה-חדרי, יש השפעה ישירה על בלוטת יותרת המוח. הסינתזה של גורמים משחררי גונדוטרופין מושפעת מ:
נוירוטרנסמיטורים ונוירוטרנסמיטורים של מבנים חוץ-היפותלמיים של מערכת העצבים המרכזית - גירוי ישיר ודיכוי;
- אוטו-גגולציה של הפרשת GL - משוב אולטרה קצר;
- הורמונים טרופיים של בלוטת יותרת המוח - משוב קצר;
- הורמונים סטרואידי מין - משוב ארוך.
באדנוהיפופיזה מסונתזים חומרים שונים, ביניהם הורמונים המעורבים ישירות בוויסות מערכת הרבייה: LH, FSH ופרולקטין. רמת ההפרשה הטונית של הורמונים טרופיים מושפעת בעיקר מהשחרור המעגלי של GL, כלומר ההיפותלמוס, וההפרשה המחזורית מווסתת בעיקר על ידי מנגנון של משוב שלילי וחיובי, לפיכך, תלויה בהשפעת הסטרואידים על בלוטת יותרת המוח. .
בשחלות מתרחשת סינתזה של הורמונים סטרואידים, כמו גם הבשלה ושחרור של גמטות והיווצרות הגופיף הצהוב. הרקמות העיקריות של השחלות המסנתזות הורמונים כוללות תקה וגרנולוזה, המכילות סט שלם של אנזימים המאפשרים סינתזה של כל 3 מחלקות סטרואידי המין: אנדרוגנים, אסטרוגנים ופרוגסטרון.
כתוצאה מתהליכים עובריים מורכבים של התמיינות, נדידה וחלוקת תאים, עד שנולדה ילדה, לפי מחברים שונים, נמצאים בשחלותיה בין 300 אלף ל-2 מיליון זקיקים ראשוניים. במחזור החודשי, מספר הזקיקים יורד ל-200-400 אלף, מתוכם כ-400 הופכים מאוחר יותר למקור להיווצרות ביצית.
מנגנון יציאת הזקיק מהשלב הקדמוני עדיין לא פוענח, הוא מתרחש לאורך כל התקופות הטרום-בגרות, ההתבגרות, הרבייה וקדם-מנופאוזה, תהליך זה תלוי במצב ההורמונלי של הגוף. הוא אינו מופסק במהלך ההריון וההנקה, במהלך הביוץ, בעת נטילת אמצעי מניעה הורמונליים וכו'. ברגע שהוא מתחיל לגדול ועובר את שלבי הגדילה ללא הורמונים, רגישים להורמונים ותלויים הורמונים, הזקיק מגיע לביוץ או עובר אטרזיה .
השלב הבלתי תלוי בהורמונים נמשך כ-3 חודשים. עד להתפתחות של כ-8 שכבות של תאי גרנולוזה בזקיק הקדם-מורדיאלי ומתרחשת בהיעדר תזונה מהכלים. התהליכים המתרחשים בזקיקים אינם תלויים בהורמונים במחזור, הרגולציה מתבצעת בשל גורמים מקומיים.
בשלב הגדילה הרגיש להורמונים, הנמשך כ-70 יום, כאשר שכבת הגרנולוזה מתעבה, הזקיק הקדם-אנטרלי הופך לרגיש במידה בינונית ל-FSH. במהלך תקופה זו מתרחש שינוי משמעותי במורפולוגיה ובתפקוד הביצית: ה-zona pellucida מופיעה, וה-theca הרגישה ל-LH נוצרת במהירות מהסטרומה שמסביב.
לאחר שהזקיק האנטרלי מגיע לקוטר של 2 מ"מ, הוא מסוגל לגדול רק בהשפעת ריכוז גבוה של FSH - מתחיל השלב התלוי בהורמונים. בכל מחזור חודשי, יותר מזקיק אחד נכנס לשלב התלוי בהורמון, אבל מה שנקרא. הקוהורט שממנו נבחר הזקיק הדומיננטי, השאר עוברים אטרזיה. בגרנולוזה של הזקיק הדומיננטי מופיעים קולטנים ל-FSH, שבהשפעתם גדל ייצור האסטרדיול כל הזמן עם היווצרות שיא לפני הביוץ. בסוף השלב הפוליקולרי של המחזור החודשי, מתרחשת luteinization של תאי גרנולוזה, רצפטורים ל-LH מסונתזים.
האירועים העיקריים של השלב הזקיק של המחזור החודשי הם גדילה של קבוצת זקיקים, כולל זקיק דומיננטי אחד (לעיתים נדירות שניים), ואטרזיה של כל הזקיקים בקבוצה, למעט הדומיננטית.
השינוי הרציף בשיאי הריכוז של אסטרדיול ו-LH עם FSH מביא לביוץ - קרע של הזקיק ושחרור הביצית מגבעת השחלה.
בשלב השני של המחזור החודשי, עלייה במסה של הגופיף הצהוב מתרחשת עם עלייה בכלי הדם בהשפעת הפרשת טוניק של LH, יותר פרוגסטרון ואסטרדיול מסונתזים. בהיעדר הפריה של הביצית, מתרחשת לוטאוליזה בלתי נמנעת, המובילה לביטול חסימת ה-FSH וה-LH ותחילתו של מחזור חודשי חדש.
באנדומטריום במהלך מחזור וסת תקין, 3 שלבים מובחנים:
שלב ההסלמה, כאשר בהשפעת ירידה בריכוז ההורמונים הסטרואידים בהיעדר הפריה, מתרחשים שינויים איסכמיים ודחייה של השכבה התפקודית של רירית הרחם ב-2/3 עקב ירידה בלומן ופיתול. של העורקים הספירליים;
- שלב השגשוג, שמתחיל בימים הראשונים של המחזור החודשי, בשכבות על שלב הפילוח. יש שיקום של השכבה התפקודית האבודה של רירית הרחם עקב עלייה בתאים, בלוטות הרחם נוצרות.
- שלב ההפרשה, שמתחיל לאחר הביוץ בהשפעת פרוגסטרון, הפעילות המיטוטית של רירית הרחם פוחתת, בלוטות הרחם מסתעפות ומתחילות לייצר סוד.
ההרמוניה של התהליכים המתרחשים במחזור החודשי מתבצעת בשל התועלת של גירוי גונדוטרופי, תפקוד נאות של השחלות, אינטראקציה סינכרונית של הקישורים ההיקפיים והמרכזיים של ויסות - התייחסות הפוכה.
הגורמים העיקריים לחוסר ויסות של מערכת הרבייה הם: מתח, ירידה חדה ו/או משמעותית במשקל הגוף, פעילות גופנית מוגברת, נטילת תרופות המשפיעות על הסינתזה, חילוף חומרים, קליטה וספיגה חוזרת של נוירוטרנסמיטורים ונוירומודולטורים, היפרפרולקטינמיה תפקודית, סינתזה מוגברת. של inhibin על ידי רקמת השחלה, כמו גם חילוף חומרים לקוי של גורמי גדילה ופרוסטאגלנדינים על ידי רקמת השחלה.
שינויים הנגרמים על ידי מתח בתפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות נמשכים זמן רב לאחר סיום החשיפה לגורם הסטרס. בפרימטים במתח קצר, המחזורים הווסתים נותרו ביוץ, אך הייתה ירידה ברמות שיא LH ופרוגסטרון ב-51.6% כאשר הלחץ החל בשלב הזקיק וב-30.9% כאשר השלב הלוטאלי החל. אי סדירות במחזור נמשכה במשך 3-4 מחזורים לאחר סיום הלחץ, דבר החופף להתמדה של רמות גבוהות של קורטיזול. ברור שקיומו ותפקוד נאות של הגופיף הצהוב הוא השלב הפגיע ביותר של המחזור החודשי.
הוכח שאותה אי סדירות במחזור יכולה להיגרם מסיבות שונות, ואותה סיבה יכולה להוביל להיווצרות תסמונות שונות של אי סדירות וסת. עם קיומו ארוך הטווח של התהליך הפתולוגי, כל קשרי הוויסות מעורבים בו בהדרגה, עד לשינוי בגורם הדומיננטי של הפתוגנזה, והתמונה הקלינית עשויה להשתנות.
בדיקה וניהול של נשים בגיל הפוריות עם דימום רחמי חריג קשים בשל היעדר שיטות סטנדרטיות לזיהוי וסיווג גורמים פוטנציאליים ל-AUB והבלבול של המינוח המיושם. לכן, בשנת 2009 הוכנס סיווג חדש של דימום רחמי פתולוגי בתקופת הרבייה. הגורמים לדימום הרחם חולקו לאורגניים (PALM), שנקבעו על ידי בדיקה חזותית אובייקטיבית ומאופיינים בשינויים מבניים, ופונקציונליות (COEIN), שאינן קשורות לשינויים מבניים, פתולוגיות לא מסווגות (N) נבחרו בקטגוריה נפרדת (טבלה) 1).
AUB חולק לאקוטי וכרוני (דימום מחלל הרחם, שונה בנפח, משך ותדירות מהמחזור ונוכח במשך 6 חודשים, בדרך כלל לא מצריך התערבות רפואית מיידית). AUB אקוטי הוא אפיזודה של דימום חמור הדורש התערבות רפואית מיידית כדי למנוע איבוד דם נוסף, שעלול להתפתח עם או בלי היסטוריה של AUB כרונית קיימת.
על פי המלצות קבוצת המומחים של FIGO, חולים עם AUB חריף צריכים לעבור בדיקת מעבדה כללית (ספירת דם כללית, סוג דם וגורם Rh, בדיקת הריון), הערכת מערכת הדימום (זמן טרומבופלסטין כולל, זמן פרוטרומבין, APTT, פיברינוגן), כמו גם קביעת גורם פון וילברנד. ניתן להניח של-13% מהנשים עם AUB יש הפרעות דימום מערכתיות, לרוב מחלת פון וילברנד. עדיין לא ברור באיזו תדירות הפרעות אלו גורמות או תורמות ל-AUB ובאיזו תדירות הן א-סימפטומטיות או עם הפרעות ביוכימיות מינימליות, אך ברור שלעיתים קרובות הן מתגעגעות לרופאים בתוכנית הבדיקה לאיתור הגורמים ל-AUB. לקיחת היסטוריה זהירה עם רגישות של 90% מאפשרת לזהות הפרעות מערכתיות של דימום דם (טבלה 2).
הסרת רירית הרחם במהלך ריפוי של דפנות חלל הרחם אינה נדרשת על ידי כל החולים בתקופת הרבייה עם AUB. רצוי לחולים עם מספר גורמים הנטייה להתפתחות היפרפלזיה לא טיפוסית של רירית הרחם וקרצינומה (השמנה או עודף משקל, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית וכו'). בעת קביעת אינדיקציות לריפוי אבחנה נפרד, יש לקחת בחשבון שילוב של גורמי סיכון אישיים וגנטיים, הערכת M-echo באולטרסאונד בטלוויזיה. הוא האמין כי curettage של הקירות של חלל הרחם מצוין עבור כל החולים של תקופת הרבייה המאוחרת (מעל 45 שנים).
לאישה עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס יש סיכון לכל החיים לסרטן רירית הרחם של עד 60%, עם גיל חציוני באבחון של 48-50 שנים. סקר לסרטן רירית הרחם הוא כעת חלק מהגישה לניהול חולים עם AUB. קודם כל, זה חל על נשים בתקופות רבייה מאוחרות ופרימנופאוזה. ניתן להשתמש בטכניקות שונות להסרת רירית הרחם, העיקר שתתקבל דגימת רקמה נאותה, שתאפשר להסיק שאין סימנים לגדילה ממאירה.
בהתחשב בסבירות הגבוהה של AUB בזיהום כלמידיאלי, רצוי לא לכלול אנדומטריטיס כלמידיאלי (ביופסיה של רירית הרחם PCR).
בחולים עם AUB, השכיחות של היפרפלזיה של רירית הרחם היא 2-10% ויכולה להגיע עד 15% בנשים עם מחזור הווסת חוזר במהלך המעבר בגיל המעבר. התקדמות מהיפרפלזיה לסרטן רירית הרחם מתרחשת ב-3-23% מהמקרים תוך 13 שנים, בשכיחות של 5% בהיפרפלזיה של רירית הרחם וקרצינומה. גורמי סיכון בודדים הם: משקל ≥ 90 ק"ג, גיל ≥ 45 שנים, היסטוריה של אי פוריות, ללא היסטוריה של לידה והיסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס.
אמצעי האבחון המפורטים יאפשרו לנו להציע את הגורם ל-AUB, להעריך את חומרת מצבו של המטופל ולקבוע את הרצף והכיוון של ההשפעות הטיפוליות.
העלות הכוללת של טיפול ב-AUB בנשים הזקוקות לניתוח היא כ-$40,000. העלות הנוספת של הטיפול שווה ל-$2,291 למטופל לשנה (95% CI, $1,847–2,752$). מסד הנתונים (NHS Hospital Episode Statistics) של בריטניה (2010--2011) כולל 36,129 פרקים של AUB, שלגביהם נערכו התייעצויות עם מומחים. חולים מאושפזים בילו 21,148 ימי שינה בבתי חולים, עלות שנתית ל-NHS של 5.3-7.4 מיליון ליש"ט. אמנות, המבוססת על טווח העלות של יום שינה בין 250 ל-350 f. אומנות. בהתאמה. רוב המומחים מאמינים שבמדינות עם הנחיות לאומיות יעילות, ניתן להשיג חיסכון בטיפול בחולים עם AUB בעיקר על ידי הפחתת מספר כריתות הרחם.
הגישה העולמית לטיפול בנשים בגיל הפוריות עם AUB כרוני היא למנוע סיבוכים אפשריים. בהתבסס על כך ברור הצורך בטיפול נגד הישנות של AUB, שהמשימה העיקרית שלו היא ויסות המחזור החודשי כדי למזער את איבוד הדם ולמנוע גירוי מוגזם של אנדומטריום על ידי אסטרוגנים. בתקופת הרבייה, ניתן להשתמש בשלוש שיטות עיקריות לטיפול ב-AUB חריף:
לא הורמונלי עם שימוש בתרופות אנטי-פיברינוליטיות (חומצה טרנקסמית) או NSAIDs;
- דימום הורמונלי - שימוש באמצעי מניעה הורמונליים משולבים (אוראליים ופנטרליים, המכילים בעיקר אנלוגים של אסטרוגנים טבעיים), פרוגסטוגנים, כולל כחלק ממערכת השחרור התוך רחמית Mirena, אגוניסטים להורמון משחרר גונדוטרופין;
- דימום כירורגי - הסרת רקמה שהשתנתה עם או בלי שליטה חזותית, ולאחר מכן מחקר מורפולוגי של שברי רירית הרחם. שיטות כירורגיות להפסקת AUB חריפה ננקטות במקרים של חוסר יציבות של המטופל, נוכחות של התווית נגד או חוסר יעילות של שיטות שמרניות.
האלגוריתם למניעה וטיפול תרופתי של AUB בגיל הפוריות מוצג באיור 2.
אחד מהאמצעים המשולבים למניעת הריון המשמשים לטיפול בדימום רחמי חריג הוא Qlaira. זהו המוצר הראשון עם אסטרדיול טבעי, זהה לטבעי, כולל השילוב של אסטרדיול ולרט עם דינוגסט. ל- Dienogest, שהוא חלק מהתרופה, יש תכונות פרמקולוגיות אנטי-פרוליפרטיביות מובהקות. היעילות הטיפולית הגבוהה של Qlaira נגד AMK אושרה במחקרים אקראיים בינלאומיים מבוקרי פלצבו. ניתוח של נתונים משלושה מחקרים קליניים רב-מרכזיים שנערכו באירופה ובצפון אמריקה, בהם לקחו חלק 2,266 נשים, הראה כי השימוש ב-Qlaira מלווה בירידה משמעותית באיבוד דם הווסת ובקיצור משך הדימום הגמילה. התרופה עדיפה פי 15.5 מפלצבו במספר הנשים שנרפאו לחלוטין מ-AUB (42.0 לעומת 2.7%, p.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .
לפיכך, הרלוונטיות של חקר האטיולוגיה והפתוגנזה של AUB בנשים בגיל הפוריות ברורה. נכון להיום, אין גישות אחידות לבדיקה וטיפול בחולים כאלה, טיפול לא הולם עלול להוביל להתפתחות סיבוכים, וטיפול כירורגי בלתי סביר עלול להוביל למכלול של בעיות סומטיות ולעלייה בעלויות כלכליות.
סִפְרוּת
1. הוועדה האמריקאית למיילדות וגניקולוגים (ACOG) על עלוני עיסוק - גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 128. אבחון של דימום רחמי לא תקין בנשים בגיל הפוריות. מיילדות וגינקולוגיה, 2012, 120:197.
2. AskMayoExpert. מהן הסיבות השכיחות ביותר לדימום רחמי לא תקין? רוצ'סטר, מינ.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. דיסמנוריאה אצל תלמידי בית ספר תיכון תאילנדי ב-Khon Kaen, תאילנד. Journal of Thai of Obstetrics and Gynaecology, 2008, 16 בינואר: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. אובדן עבודה הקשור לאובדן מחזור מוגבר בארצות הברית. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. אפידמיולוגיה של דיסמנוריאה בקרב תלמידים מתבגרים במנסורה, מצרים. Journal Health Eastern Mediterranean Health, 11(1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לדימום כבד או לכאב הקשורים לשימוש בהתקן תוך רחמי (סקירה). 2009 The Cochrane Collaboration. פורסם על ידי John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. סקירה שיטתית הערכת איכות חיים הקשורה לבריאות, פגיעה בעבודה ועלויות טיפול רפואי וניצול בדימום רחמי חריג. ערך בריאות, 2007, מאי-יוני, 10(3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; קבוצת המחקר STOP-DUB. נטל כלכלי ואיכות חיים של דימום רחמי לא מתפקד בקרב נשים שהסכימו לקבל טיפול כירורגי. בעיות בריאות נשים, 2009, ינואר-פברואר, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. שאלון השפעת מנורגיה: הערכת ההשפעה של דימום וסתי כבד על איכות החיים. Curr Med Res Opin., 2010, 26 בדצמבר (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. אבלציה רירית הרחם במשרד ומתאם קליני של אובדן דם וסת מופחת והשפעות על דיסמנוריאה וסימפטומטולוגיה קדם וסתית. J Reprod Med., 2009, אפריל, 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. איכות חיים ועלויות של מערכת תוך רחמית משחררת לבונורגסטרל או כריתת רחם בטיפול במנורגיה: ניסוי אקראי מבוקר בן 10 שנים. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. פודז'ולקובה נ.מ. סימפטום, תסמונת, אבחנה. אבחנה מבדלת בגינקולוגיה. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. מהדורה שלישית, rev. ועוד מ.: GEOTAR-Media, 2014.
13. מלקולם ג'י מונרו, הילארי OD קריצ'לי, מייקל ס ברודר, איאן ס פרייזר. מערכת סיווג FIGO (PALM-COEIN) עבור גורמים לדימום רחמי חריג בנשים לא גראביות בגיל הפוריות. כתב העת הבינלאומי לגינקולוגיה ומיילדות, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. מחלת פון וילברנד בנשים עם מנורגיה: סקירה שיטתית. BJOG, 2004, 111(7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. סקר של גינקולוגים בנוגע למנורגיה: תפיסות של הפרעות דימום כגורם אפשרי. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. שכיחות של הפרעות דימום תורשתיות בנשים עם מנורגיה. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. גידולים גינקולוגיים בסרטן המעי הגס שאינו פוליפוזיס תורשתי: אנחנו יודעים שהם נפוצים - מה עכשיו? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. סרטן גינקולוגי כ"סרטן זקיף" לנשים עם תסמונת סרטן המעי הגס תורשתית non-polyposis. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. דימום חריג ברחם: אלגוריתם ניהול. J Am Board Fam Med., 2006, נובמבר-דצמבר, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. הערכה וניהול של דימום רחם חריג בנשים לפני גיל המעבר. American Family Physician, 2012, 85(1): 35-43.
21. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 14: ניהול דימום anovulatory. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 59: הנחיות לניהול קליני למיילדות-גינקולוגים: התקן תוך רחמי. Obstet Gynecol, 2005, ינואר, 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 110: שימושים ללא אמצעי מניעה באמצעי מניעה הורמונליים. Obstet Gynecol, 2010, ינואר, 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ועדת ACOG בנושא עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 121: אמצעי מניעה הפיך ארוך טווח: שתלים והתקנים תוך רחמיים. Obstet Gynecol, 2011, יולי, 118(1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia בטיפול ראשוני-השפעה על הפניה וכריתת רחם: נתונים מפרויקט התחלואה בסומרסט. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. אבחון וטיפול בדימום רחמי חריג בחולים שאינם בהריון עם שחמת כבד. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, 19 בינואר (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. הערכה של גורמי סיכון להיפרפלזיה של רירית הרחם בנשים לפני גיל המעבר עם דימום וסתי חריג. Am J Obstet Gynecol., 1999, ספטמבר, 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Etler HC, Bernier MJ. כריתה אנדומיומטריאלית היסטרוסקופית של שלוש סרקומות רחם. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, 8 בנובמבר (4): 545-51.
29. פינקרטון JV. טיפול תרופתי בדימום רחמי חריג. גיל המעבר, 2011, אפריל, 18(4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. מחקר רב מרכזי, כפול סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של אסטרדיול ואלרט/דינוגסט פומי לטיפול בדימום וסת כבד ו/או ממושך. פורה. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. טיפול יעיל בדימום וסתי חמור ו/או ממושך עם אואמצעי מניעה המכיל אסטרדיול ולרט ודינוגסט: ניסוי אקראי: כפול סמיות שלב III. זִמזוּם. Reprod., 2011, 26 (10): 26