עמוד 10 מתוך 63

מחלת Itsenko-Cushing היא מחלה הנגרמת על ידי נזק ראשוני לתצורות תת-קליפת המוח וגזע המוח (היפותלמוס, התלמוס והיווצרות רשתית) עם הכללת בלוטת יותרת המוח וקליפת יותרת הכליה בתהליך הפתולוגי. המחלה מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל נשים. אחוז גדול יותר הם חולים בגילאי 20-40 שנים.
נתונים היסטוריים. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1924 על ידי הנוירולוג הרוסי N.M. Itsenko. הוא היה הראשון שציין כי הנגע הראשוני במחלה זו הוא פגיעה בדיאנצפלון עם מעורבות משנית בתהליך הפתולוגי של בלוטת יותרת המוח וכל מערכת הבלוטות האנדוקריניות. בשנת 1932, תסביך סימפטומים דומה תואר על ידי הנוירוכירורג האמריקאי קושינג, שקשר את התרחשות המחלה לאדנומה בזופילית של בלוטת יותרת המוח הקדמית.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה. לעתים קרובות לא ניתן לזהות את הגורם למחלה. המחלה קשורה לטראומה מוחית או נפשית טראומטית, מחלות זיהומיות, במיוחד דלקות עצביות (דלקת מוח, דלקת קרום המוח, ארכנו-אנצפליטיס), שיכרון, גידול יותרת המוח, הריון, לידה, שינויים הורמונליים במהלך גיל המעבר, וכו'. מאמינים שבמקרים מסוימים הגורמים המפורטים עשוי להיות הגורם למחלה, אצל אחרים - רק לעורר אותה, ובאחרים - ללוות את התהליך מבלי לשחק כל תפקיד בהתרחשותה (E. A. Vasyukova).
פתוגנזה. הפתוגנזה של המחלה קשורה להפרה של מנגנוני הרגולציה השולטים בתפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל. צוין כי במחלת Itsenko-Cushing מופחתת ההשפעה המעכבת של מתווכים דופמין. הוא האמין כי עם מחלה זו במערכת העצבים המרכזית לא רק הריכוז של סרוטונין ודופמין שינויים, אלא גם את הרגישות של קולטנים אליהם. כתוצאה מפתולוגיה ראשונית של המבנים הלימביים של המוח והפרה של בקרת המתווך של הפרשת CRH, מתרחשת הפרשת יתר של ACTH. ייצור יתר של ACTH משפר בעיקר את תפקוד ה- zona fasciculata ו- zona reticularis של קליפת האדרנל. במחלת Itsenko-Cushing יורדת הרגישות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לקורטיקוסטרואידים, וכתוצאה מכך עלייה בו זמנית בהפרשת ACTH וגם קורטיזול.
עלייה בייצור של גלוקוקורטיקואידים עקב תפקוד מוגבר של ה- zona fasciculata של קליפת יותרת הכליה "מובילה ליתר לחץ דם עורקי, אוסטיאופורוזיס, הופעת פסים רחבים של מתיחה של העור), השמנת יתר ואפילו התפתחות סוכרת (סטרואידים). תפקוד מוגבר של התרדמת הרשתית של קליפת האדרנל מוביל לייצור יתר של סטרואידים בעלי תכונות אנדרוגניות. זה מתבטא בהפרה של פיקציה שחלתית, לפעמים היפרטריקוזיס.
אנטומיה פתולוגית. באונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח, אדנומה בזופילית, היפרפלזיה של תאים בזופילים נמצאים לרוב, ולעתים רחוקות יותר - אדנוקרצינומה, אדנומה אאוזינופילית או כרומופובית. מבחינה היסטולוגית, ניוון בולט של תאי העצב של ההיפותלמוס מזוהה בחומרה הגדולה ביותר
נגעים בגרעינים העל-אופטיים, הפרה-חדריים והשכבתיים עם היעדר מוחלט או כמעט מוחלט של הפרשה עצבית באונה האחורית של בלוטת יותרת המוח. השפעות מחזוריות נצפות בקליפת המוח, בצמתים תת-קורטיקליים ובגזע המוח.
הפרעות ושינויים דיסטרופיים בנוירונים.
נצפית ניוון משמעותי של הגונדות. שינויים טרשת עורקים נצפים במערכת הלב וכלי הדם.
שינויים פתומורפולוגיים בכבד מיוצגים על ידי חדירת שומן שלו עם נזק לאזורים המרכזיים של האונות.
בדיקה היסטולוגית של העור מגלה מתיחה ומוות של סיבי אלסטי וקולגן, דילול של האפידרמיס. לזו האחרונה אין כמעט פפילות.
מִיוּן. המכון לאנדוקרינולוגיה ניסויית וכימיה הורמונים של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות ממליץ להבחין במחלת Itsenko-Cushing לפי צורה ומהלך.
הצורה של מחלת Itsenko-Cushing יכולה להיות קלה, בינונית וחמורה. בצורות קלות, תסמיני המחלה מתונים. המחזור החודשי נשמר לעיתים. אוסטאופורוזיס עשוי להיעדר. חומרה בינונית מאופיינת בחומרת כל תסמיני המחלה ללא סיבוכים. בקבוצה עם צורה חמורה של המחלה נמנים חולים אשר לצד תמונה ברורה של המחלה סובלים מסיבוכים, דהיינו: חולשת שרירים מתקדמת הנגרמת מניוון שרירים והיפוקלמיה, יתר לחץ דם בכליות, הפרעות נפשיות קשות וכו'.

בהתאם למהלך, מחלת Itsenko-Cushing יכולה להיות פרוגרסיבית או עגומה. עם מהלך פרוגרסיבי, תסמיני המחלה והסיבוכים מתגברים במהירות (לאורך מספר חודשים).
המהלך העכור מאופיין בהתפתחות הדרגתית של המחלה (לאורך מספר שנים).
מרפאה. המחלה מתפתחת לעתים קרובות בהדרגה. מטופלות מתלוננות על חולשה כללית, כאבי ראש, כאבים בגב ובגפיים, אי סדירות במחזור החודשי, ירידה בחשק המיני ובעוצמה, שינויים במראה, גוון עור, צמיחת שיער גברית (אצל נשים), ישנוניות, אדישות ואינטליגנציה ירודה. בבדיקה מציינים לוקליזציה סלקטיבית של שומן בפנים (בצורת ירח, פנים אדומות-סגולות), בחזה, בבטן, בצוואר, מעל החוליה הצווארית VII ("גבנת גיל המעבר") בשילוב עם גפיים דקות (איור 14). . העור בדרך כלל מושפע/אקנה משחין, יבש, מתקלף, עם דפוס סגול-שיש. על עור הבטן, הכתפיים, בלוטות החלב, הירכיים הפנימיות ושאר חלקי הגוף ישנם סימני מתיחה דיסטרופיים רחבים בצבע אדמדם-סגול (striae). שטפי דם תוך עוריים מתרחשים בקלות (איור 15). נשים חוות לעיתים קרובות צמיחת שיער מסוג זכר (הירסוטיזם) עם נשירת שיער על הקרקפת. צמיחת שיער ולוס שולטת בפנים. גברים עשויים לחוות ירידה מסוימת בצמיחת שיער הפנים ונשירת שיער בגוף.

מערכת השלד. לעיתים קרובות מתרחשים עיוותים ושברים בעצמות, המלווים בכאב בעוצמה ומשך משתנים. שינויים בעצמות בדרך כלל אינם תואמים את חומרת תגובת הכאב. לפעמים אין כאב אפילו עם שברים מרובים. שינויים כאלה בעצמות הם תוצאה של אוסטאופורוזיס, שהיא לרוב התסמין המוביל של המחלה. בראשית של אוסטאופורוזיס במחלת Itsenko-Cushing, חשוב גם מחסור בתירוקלציטונין כתוצאה מתפקוד לקוי של תאי C של בלוטת התריס וייצור יתר של הורמון פארתירואיד על ידי בלוטות הפרתירואיד; הם מנסים להסביר את הירידה ברגישות לכאב. במהלך שברים על ידי השפעה של עודף גלוקוקורטיקואידים. מחלת Itsenko-Cushing בילדות, בנוסף לאוסטאופורוזיס, מובילה גם לעיכוב בגדילה והתמיינות של השלד.
מערכת הלב וכלי הדם. נצפים טכיקרדיה, הרחבת גבול הלב שמאלה, אוושה סיסטולית בקודקוד והדגשה של הטון השני מעל אבי העורקים. התפתחות של יתר לחץ דם עורקי עם הפרעות במנגנונים המרכזיים של ויסות טונוס כלי הדם, תפקוד מוגבר של קליפת יותרת הכליה (ייצור מוגזם של גלוקוקורטיקואידים), אלדוסטרוניזם משני, הפרעות אלקטרוליטים (היפרנתרמיה, היפוקלמיה) ו-Pyelonephritis כרונית (E. A.). יתר לחץ דם עורקי והפרעות מטבוליות בשריר הלב מובילות לרוב להתפתחות של אי ספיקת מחזור כרונית. שינויים מוקדים בשריר הלב במחלת Itsenko-Cushing מוסברים בעיקר על ידי ייצור עודף של קורטיקוסטרואידים ובעיקר גלוקוקורטיקואידים, כמו גם נוכחות של יתר לחץ דם במחזור הדם, המוביל להיפרטרופיה של החדר השמאלי ואי ספיקת כלילית יחסית. מחסור באשלגן, המתרחש עם ייצור עודף של קורטיזול ולעיתים אלדוסטרון בשילוב עם רמות קורדיול מוגברות, עומד בבסיס התפתחות קרדיופתיה אלקטרוליט-סטרואידית עם נמק. באק"ג השינויים זהים לשלבים ובשלבים המקבילים של יתר לחץ דם: לבוגרמה, הורדת גל G, הארכת מרווח Q-T, הורדת מקטע 5 - G וכו'.
מערכת נשימה. ברונכיטיס, דלקת ריאות ושחפת מתרחשות לעתים קרובות, אשר קשורה לירידה בתגובתיות הגוף עקב דיכוי ייצור איברי הנשימה על ידי קורטירול, אשר תורם גם להפרה של חילוף החומרים של פחמימות.
איברי עיכול. צרבת, כאבים באזור האפיגסטרי ודלקת קיבה חומצית כרונית עלולים להתרחש. במקרים מסוימים, מתגלים כיבים במערכת העיכול ("כיב סטרואידים"). לפעמים מתרחש דימום בקיבה. ישנה הפרה של הפונקציות האנטי-רעילות, הסינתטיות, מקבעות גלקטוז, כולסטרול אסטריפיות של הכבד.
כליות ודרכי השתן. התפקוד הגלומרולרי יורד. הסינון וקצב זרימת הדם הכלייתי יורד עקב ייצור עודף של גלוקוקורטיקואידים, תהליכים אימונוביולוגיים מדוכאים ועמידות הגוף לזיהום פוחתת. כתוצאה מכך נוצרים תנאים נוחים להתפתחות דלקות בדרכי השתן. האחרונים גורמים לניקוי הסתיידות של השלד ולירידה בהפרשת חומצת לימון, וכתוצאה מכך להיפרקלציוריה ואבנים בדרכי השתן (אורוליתיאזיס). הפרעות של אבנים בדרכי השתן ביציאת שתן ולימפה מהכליות, כמו גם מחזור הדם התוך-כליתי, יוצרים תנאים נוחים להחדרה ושגשוג של חיידקים בכליות. פיילונפריטיס, המאופיינת במהלך כרוני, סמוי, ואורוליתיאזיס מתפתחים לעתים קרובות. למרות טיפול הולם, נורמליזציה מלאה של המצב התפקודי של הכליות והפוגה של פיאלונפריטיס בדרך כלל לא מתרחשת. עם יתר לחץ דם עורקי ממושך, מתפתחת נפרוסתקלרוזיס, שבמקרים מתקדמים מסובכת על ידי אי ספיקת כליות עד אורמיה מתקדמת.בתורו, נזק לכליות מחמיר את יתר לחץ הדם העורקי, כפי שמעיד עלייה בהפרשת רנין ומתאם ישיר בין רמת הרנין בפלזמה. ולחץ דם (א.מ. מקרטומיאן).
מערכת העצבים והנפש. הפרעות נוירולוגיות יכולות להיות מוצגות בצורה של תסמונות אמיוטרופיות, כאב, פירמידליות, גזע מוח-מוחי ותסמונות משולבות (L. S. Soskin). התסמינים הקבועים ביותר של מחלה זו הם תסמונות אמיוטרופיות וכאב. הם נוצרים כתוצאה משיכרון בכמות מופרזת של קורטיקוסטרואידים ויכולים לעבור התפתחות הפוכה עד להיעלמות מוחלטת עם טיפול הולם במחלה. מאמינים כי הגורם העיקרי לכאב הוא דחיסה של שורשי עמוד השדרה, הן עקב אוסטאופורוזיס עם דפורמציה של הנקבים הבין חולייתיים והן נפיחות של השורשים עצמם כתוצאה משיכרון מעודף קורטיקוסטרואידים.
תסמונות פירמידליות וגזע מוח-מוחי שכיחות פחות ומתרחשות עם משך המחלה ארוך יותר (4-10 שנים). התפתחות תסמונות אלו קשורה לשינויים במוח הנובעים מיתר לחץ דם עורקי ויתר לחץ דם תוך גולגולתי. האחרונים מתפתחים משניים לרקע של היפרקורטיזוליזם. תסמונות פירמידליות וגזע מוח-מוחי הן בלתי הפיכות. עם תסמונת פירמידלית, היפר-רפלקסיה של הגידים בשילוב עם paresis מרכזי של זוגות VII ו- XII של עצבי הגולגולת או שילוב של hyperreflexia של גידים בצד אחד של הגוף עם paresis מרכזי של זוגות VII ו- XII של עצבי הגולגולת בצד השני עשוי להיות. נצפה באותו צד של הגוף.
תסמונת גזע-צרבלורית מאופיינת בניסטגמוס, אטקסיה קלה וחוסר קואורדינציה, חולשה דו-צדדית של זוג עצבי הגולגולת VI ורפלקסים פתולוגיים דו-צדדיים.
בפיתוח הפרעות נפשיות, A.K. Dobzhanskaya מזהה תסמונת נוירסטנית, האופיינית לתקופה הפרודרומית, תסמונת אסתנואדינמית - התסמונת העיקרית לאורך כל מהלך המחלה, תסמונות דיכאוניות, אפילפטיות והיפוכונדריות-סנסטופתיות, שיכולות להתרחש בכל תקופה של המחלה. מַחֲלָה. החולים חווים ירידה בזיכרון, באינטליגנציה ובאינטלקט, ומפתחים עייפות ואיטיות. עוצמת התנודות הרגשיות בתגובה לגירויים חיצוניים פוחתת, ומופיעות מחשבות אובדניות מתמשכות. עם מהלך שלילי של המחלה, מתרחשת תסמונת אינטלקטואלית-מנסטית (אטיות בולטת, קושי בהתמצאות במצבים חדשים, עייפות או אופוריה, רפיון, ירידה בביקורת על מצבו). הפרעות נפשיות קשורות בעיקר להפרה של יחסי קליפת המוח-תת-קליפת המוח, רמות מוגזמות של ACTH, גלוקוקורטיקואידים וסרוטונין.
מערכת האנדוקרינית. תפקוד בלוטת התריס בדרך כלל אינו לקוי קלינית. עם זאת, לעתים קרובות הספיגה של יוד רדיואקטיבי על ידי בלוטת התריס, ה-SBY של הדם, כמו גם המטבוליזם הבסיסי הוא מתחת לנורמה או בגבול התחתון של הנורמה (M.T. Ionescu). התפקוד המיני מצטמצם עד כדי אימפוטנציה אצל גברים. אצל נשים החשק המיני יורד, המחזור החודשי מופרע ולעיתים מופיעה אמנוריאה. אטרופיה של הרחם, השחלות ובלוטות החלב נצפתה. הפרעות בתפקוד הגונדות נגרמות כתוצאה מירידה בהפרשת הורמונים גונדוטרופיים (הורמון מגרה זקיקים - FSH והורמון luteinizing - LH) (V.F. Shakhnovskaya, A.S. Ametov). עם מחלת Itsenko-Cushing בילדות, נצפים עצירת גדילה ועיכוב בהתפתחות המינית, הקשורה לירידה בהפרשת הורמון הגדילה (GH) והורמונים גונדוטרופיים. תדירות התסמינים במחלת Itsenko-Cushing מוצגת בטבלה. 6.

טבלה 6. תדירות התסמינים (באחוזים) למחלת Itsenko-Cushing (E.I. Marova ואחרים)

תסמינים	ביטוי חד	הביע	ביטוי חלש	מִינִימוּם	מספר כולל	אף אחד
הַשׁמָנָה		35,2				8,4
לַחַץ יֶתֶר		26,0				4,2
אוסטאופורוזיס		9,0				17,6
		29,6				22,4
הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות		5,6				71,9
אי סדירות במחזור	30.3 (ללא מחזור)		46,5 (המחזור הווסת מופרע)			23,2

נתוני מעבדה.בדם נצפים לעתים קרובות היפרמוגלובינמיה, אריתרוציטוזה, לויקוציטוזיס נויטרופילי, אאוזינופניה ולימפוציטופניה. בשלב הפעיל של המחלה, נצפתה עלייה בריכוז הפיברינוגן, ירידה בפעילות הפיברינוליטית של הדם עם היפרפרינמיה בו-זמנית, שהיא אחת הסיבות להתפתחות סיבוכים דימומיים (I. V. Pisarskaya). היפרכולסטרולמיה, היפואלבומינמיה, היפרגלובולינמיה, היפרנתרמיה, היפרכלורמיה, היפוקלמיה שכיחות. מציינים היפופוספטמיה, ופעילות פוספטאז אלקליין מופחתת - אחד הגורמים להתפתחות אוסטאופורוזיס. לעיתים קרובות מתועדות סבילות מופחתת לפחמימות, היפרגליקמיה וגלוקוזוריה (סוכרת סטרואידים). לעתים קרובות פלזמת הדם מכילה רמות מוגברות של ACTH, קורטיזול, סך 17-OX, P-OX חופשי וקשור לחלבונים ורנין. בשתן מופיעים חלבונים, תאי דם אדומים, היאלין וגבס גרגירי. הפרשת השתן של 17-OX, 17-KS וקורטיזול עולה. כרומטוגרפיה של 17-OX המופרש בשתן חושפת דומיננטיות של טטרהידרוקורטיזול על פני טטרהידרוקורטיזון. בשלב הפעיל של מחלת Itsenko-Cushing, הקצב היומי של ACTH וקורטיקוסטרואידים (קורטיזול, 17-OX) מעוות. רמת ACTH וקורטיקוסטרואידים עולה בפלסמת הדם בערב, עלייתה המקסימלית נצפית בלילה והמינימום שלה בבוקר. הפרשת 17-OX בשתן בלילה גוברת על הפרשתם בבוקר.

אבחון רנטגן. הקרניוגרמה מראה אורטשורוזיס של עצמות הגולגולת. מידות הסלה טורצ'יקה לרוב אינן משתנות, ישנה אוסטיאופורוזיס באזור הגב (איור 16). אוסטיאופורוזיס חמור הוא אופייני. גופי חוליות ("דגים" חוליות) (איור 17).
במהלך בדיקת רנטגן של בלוטות יותרת הכליה באמצעות pneumosuprarenography (טכניקת pneumoperinephros עם
החדרת חמצן לחלל הפרינפרי או רטרופריטוניאום עם הכנסת חמצן לאזור הפרה-סקראלי)
הטומוגרפיה חושפת היפרפלזיה של שתי בלוטות יותרת הכליה, שלעתים קרובות יש להן מבנה לא הומוגני.
בלוטות יותרת הכליה נחשבות מוגדלות אם השטח של הימני הוא 7.8 ס"מ, והשמאלי הוא 8.7 ס"מ (איור 18, 19). שיטות אינפורמטיביות יותר לאבחון פתולוגיה של בלוטות יותרת הכליה הן הדמיה של רדיואיזוטופים שלהם עם 19-iodoholesterol שכותרתו 1311 (איור 20) ואקווגרפיה.
בדיקות אבחון. לאבחנה מבדלת של מחלת Itsenko-Cushing ותסמונת Cushing, ניתן להשתמש בבדיקות עם מטופירון ודקסמתזון (מבחן לידל גדול).
Metapirone נקבע דרך הפה במינון של 750 מ"ג כל 6 שעות למשך יומיים. ערב נטילת Metopirone ובמהלך היום השני, נאסף שתן לקביעת תכולת ה-17-OX. עקרון הבדיקה הוא שמטופירון חוסם באופן סלקטיבי את האנזים 11-P-hydroxylase בקליפת האדרנל, וכתוצאה מכך הפרעה בביו-סינתזה של קורטיזול, אלדוסטרון וקורטיקוסטרון. ירידה ברמת הקורטיזול בדם מביאה לעלייה בהפרשת ACTH (על פי עקרון המשוב, האחרון ממריץ את ייצור 17-hydroxy-P-des-oxycorticosterone על ידי בלוטות יותרת הכליה, שאינו מעכב. הפרשת ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח, אך מופרש בשתן בצורה של 17-OX.

אורז. 17. מחלת Itsenko-Cushing. צילום רנטגן של עמוד השדרה החזי: תסמינים בולטים של אוסטאופורוזיס, שברי דחיסה של גופי החוליות, חוליות "דגים".

במחלת Itsenko-Cushing, עקב פעילות מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לאחר נטילת מטופירון, הפרשת 17-OX בשתן עולה פי 2-3, מה שקשור לגירוי ACTH לתפקוד קליפת האדרנל. בתסמונת קושינג, הנגרמת על ידי גידול בקליפת האדרנל, אין עלייה בהפרשת 17-OX עם מתן מטופירון.
בדיקת dexamethasone מבוססת על דיכוי ייצור ACTH אנדוגני על פי עקרון המשוב. במחלת Itsenko-Cushing, מתן פומי של דקסמתזון (בדיקת לידל גדולה: 2 מ"ג כל 6 שעות למשך יומיים) מלווה בירידה בהפרשת 17-OX בשתן ביותר מ-50%, ובתסמונת קושינג, 17-OX בשתן. ההפרשה לא משתנה.
אבחון ואבחון מבדל. האבחנה של מחלת Itsenko-Cushing נעשית בעיקר על בסיס נתוני בדיקה (לוקליזציה סלקטיבית של שומן בשילוב עם גפיים דקות יחסית ועכוז אטרופי, פנים בצורת ירח סגול-אדום, hirsutism, נפיחות משוישת של העור בזרועות ו רגליים, סימני מתיחה אדמדמים-סגולים רחבים, הממוקמים בעיקר על עור הבטן, הכתפיים, בלוטות החלב, הירכיים הפנימיות), רמות גבוהות של לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי כאחד. נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות, כולל תחילה

אורז. 20. הדמיה של בלוטות יותרת הכליה באמצעות 19-iodoholesterol המסומן עם 1311 (מחקר מצלמת גמא) (על פי A. Kh. Mirkhodzhaev).
a - scintiphoto של בלוטות יותרת הכליה תקינות: בלוטות יותרת הכליה והכבד נראים בבירור, קווי המתאר של הכליות ניתנים; b - scintiphoto עבור מחלת Itsenko-Cushing: בלוטות יותרת הכליה מוגדלות גלויות, אין תמונה של הכבד;

אורז. 20.
c - scintiphoto לאחר כריתת יותרת הכליה הדו-צדדית: הכבד נראה בבירור; d - scintiphoto עבור תסמונת קושינג: רק בלוטת יותרת הכליה הימנית נראית בבירור.
אבחון צילום רנטגן (אוסטיאופורוזיס חמור של עצמות הגולגולת ובמיוחד בחלק האחורי של ה- sella turcica, גופי חוליות, בעיקר של אזור המותני-חזה, היפרפלזיה של שתי בלוטות יותרת הכליה).
מחלת Itsenko-Cushing נבדלת מתסמונת קושינג, הנגרמת על ידי גידול פעיל הורמונלית של קליפת יותרת הכליה (גלוסטרומה), או על ידי תסמונת ACTH חוץ רחמית, שעלולה להתפתח בחולים עם ניאופלזמות ממאירות שונות עקב ייצור ACTH ו- ACTH פעילים ביולוגית. חומרים דמויי תאי גידול (סרטן ברונכוגני, סרטן הריאה, התימוס, הקיבה, הוושט, המדיאסטינום, כיס המרה, כבד, בלוטת התריס, לבלב, מדוללת יותרת הכליה, רחם, שחלות וכו'). יש להבחין בין מחלת Itsenko-Cushing לבין תסמונת ההיפותלמוס של גיל ההתבגרות, כמו גם מהשמנה, המופיעה עם יתר לחץ דם עורקי, חילוף חומרים לקוי של פחמימות ואצל נשים, עם אי סדירות במחזור החודשי. במקרים מסוימים, מחלת Itsenko-Cushing מובחנת (תסמונת Cushing הנגרמת על ידי) נטילת גלוקוקורטיקואידים.
בניגוד למחלת Itsenko-Cushing, עם גלוקוסטרומה, צילום הרנטגן מראה גידול חד צדדי של בלוטת יותרת הכליה עם היפופלזיה סימולטנית של בלוטת יותרת הכליה השנייה. מהלך הגלוקסטרומה מהיר יותר, אוסטאופורוזיס פחות בולט וההירסוטיזם חזק יותר. בדיקות עם דקסמתזון ומטופירון שליליות.
בעת אבחון דיפרנציאלי של מחלת Itsenko-Cushing ותסמונת ACTH חוץ רחמית, יש לקחת בחשבון שהאחרונה מתפתחת לעתים קרובות יותר אצל גברים, מאופיינת במהלך ממאיר, רמות בסיסיות גבוהות יותר של ACTH בפלסמת הדם [בדרך כלל מעל 200 ng/l (200 pkg/ml)] וקורטיקוסטרואידים בפלזמה ובשתן בדם, וככלל, בדיקה שלילית לדקסמתזון.
תסמונת ההתבגרות ההיפותלמית, בניגוד למחלת Itsenko-Cushing, מופיעה לעתים קרובות יותר אצל מתבגרים עם השמנת יתר. זה מאופיין במהלך שפיר, התפתחות גופנית ומינית מואצת, לעתים קרובות התפתחות של גינקומסטיה דו-צדדית אצל גברים צעירים, היעדר שינויים במבנה העצם עם נוכחות של פסים צרים מרובים של צבע ורוד-אדום (סטריה) על העור, רגישות של לחץ דם ומטבוליזם של פחמימות, ככלל, ממדים ללא שינוי בלוטות יותרת הכליה, שחלות מוגדלות ושינויים בצורתן (איור 21); תגובה חיובית לדקסמתזון בעת ​​ביצוע בדיקת Lidl קטנה איתו (ירידה בהפרשת 17-OX בשתן מתחת ל-3 מ"ג ליום לאחר מתן מרשם לדקסמתזון 0.5 מ"ג כל 6 שעות למשך יומיים). עם תסמונת היפותלמוס של התבגרות, הסתיידות של הדורה מאטר של המוח והיפרוסטוזיס של עצמות הקלווריום מזוהים לעתים קרובות.

אורז. 21. תסמונת היפותלמית של גיל ההתבגרות. רצועות צרות מרובות נראים על עור הבטן.

במקרים מסוימים, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת של מחלת Itsenko-Cushing והשמנה בשילוב עם לחץ דם גבוה, אי סדירות במחזור החודשי והיפרטריקוזיס מתון. מחלת Itsenko-Cushing במקרים כאלה מאפשרת לנו לשלול צבע עור רגיל, היעדר שקיעת שומן סלקטיבית בפנים ובגו, כמו גם רמות הורמונליות תקינות.
תַחֲזִית. הפרוגנוזה של המחלה מפוקפקת ולא חיובית ללא טיפול. צורות חמורות של מחלת Itsenko-Cushing הן קטלניות עקב נוכחותם של סיבוכים (אריסיפלה, אלח דם, פלגמון, דלקת ריאות, דימום מוחי, אי ספיקת כליות וכו '). כושר העבודה מופחת. עבודה עם מתח גופני היא התווית נגד לחולים. עם צורה קלה של המחלה, נקבעת נכות של קבוצה III, עם חומרה בינונית עם התקדמות איטית - קבוצה III, ועם מהלך מהיר של המחלה - קבוצה II. מחלה קשה בינונית מאפשרת לך לבצע עבודה הדורשת מתח פיזי ונוירו-נפשי קל בלבד. צורה חמורה של המחלה מובילה לנכות מקבוצה II, וסיבוכים (שטפי דם, כשל קרדיווסקולרי חמור, אוסטאופורוזיס, שברים בעמוד השדרה) מובילים לנכות מקבוצה I.
יַחַס. הטיפול במחלת Itsenko-Cushing כרוך בנורמליזציה של שינויים בהיפותלמוס, הפרשת ACTH של קורטיקוסטרואידים ופגיעה בחילוף החומרים. שיטות הטיפול הן: הקרנה מרחוק של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח (רנטגן, טיפול פרוטונים, כירורגי ותרופתי.
המכון לאנדוקרינולוגיה ניסויית וכימיה הורמונים של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות (IEEiCHG של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות) ממליץ על הקרנה של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח במקרים של מחלה בינונית, כמו גם לאחר כריתת יותרת הכליה. על פי המלצות המכון לכלכלה וכימיה של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות, רצוי יותר לרשום טיפול קרינתי לחולים עם חומרת המחלה בינונית בהיעדר תנאים לביצוע γ-תרפיה.
טיפול בקרני רנטגן מתבצע בשיטה אינטנסיבית של חלקים עם מינונים גדלים של 25-35-50-75 ראד במרווחים של 1 - 2 ימים, ולאחר מכן 90 ראד מדי יום. אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח מוקרן לסירוגין מארבעה שדות (שניים טמפורליים, חזיתיים ופריאטליים). המינון הכולל של הקורס הוא 2500-3000 ראד. כדי להשיג הפוגה יציבה, לאחר 8-10 חודשים נקבע קורס חוזר של הקרנות באותו מינון. בהשוואה לטיפול ברנטגן, טיפול y וטיפול פרוטונים יעילים יותר. טיפול בגמא ופרוטונים נרשמים בדרך כלל לחולים עם חומרת המחלה בינונית, כמו גם עם תמונה קלינית ברורה של מחלת Itsenko-Cushing וגידול שהתגלה בקרני רנטגן של יותרת המוח. מינון הקורס של טיפול Y הוא 4500-5000 ראד. טיפול פרוטונים (הקרנה סטריאוקטית של בלוטת יותרת המוח עם קרן פרוטונים צרה) מתבצע בו זמנית במינון של 4000-9000 ראד.
במקרים מסוימים, השתלה לאזור האדנוהיפופיזה בשיטה הסטריאוטקטית 90Y או 198Au יכולה לשמש כטיפול בקרינה. כדי למנוע התקרחות וההשפעות הרעילות של טיפול בקרינה על מערכת העצבים המרכזית, נקבעים סטרואידים אנבוליים, ויטמינים C ו-B וממריצים ללוקופוזיס.
הפוגה קלינית לאחר טיפול בקרינה מתרחשת בדרך כלל תוך 6-8 חודשים. הדבר מתבטא בנורמליזציה של משקל הגוף, הפחתת שינויים טרופיים בעור, נורמליזציה של המחזור החודשי, הפחתת לחץ דם והיפרגליקמיה ונורמליזציה של רקמת העצם. עם זאת, למרות הפוגה קלינית מלאה, הפרשת 17-OX בשתן נשארת מוגברת ברוב החולים.
בשלבים המוקדמים של מחלת Itsenko-Cushing, במקום הקרנה של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח, ניתן להשתמש בטיפול תרופתי שמטרתו חסימת תפקוד בלוטת יותרת המוח. למטרה זו, נרשמים פרלודל (5-7.5 מ"ג ליום), (פריטול, דסריל; 25 מ"ג ליום) או סרפין (2 מ"ג ליום). מבין התרופות בקבוצה זו, פרלודל היא היעילה ביותר. תרופה זו, על ידי גירוי מבני דופמין במערכת העצבים המרכזית7, מגבירה את הרגישות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לקורטיקוסטרואידים, ולכן הפרשת ACTH וקורטיזול פוחתת, הקצב הצירקדי שלהם מנורמל והרגישות למינונים קטנים של דקסמתזון עולה. Parlodel נקבע דרך הפה במינון של 5-7.5 מ"ג ליום, ולאחר מכן הפחתת המינון ל-1 מ"ג. הטיפול מתבצע במשך זמן רב (עד 8 חודשים). תרופות נוספות החוסמות את הפרשת ACTH: אנטגוניסטים של reserpine וסרוטונין המפחיתים את הפרשת הורמון משחרר קורטיקוטרופין (cyproheptadine) משמשות בדרך כלל רק בטיפול תרופתי מורכב. בהיעדר השפעה קלינית מתמשכת, הטיפול ב-parlodel מתבצע בשילוב עם תרופות החוסמות את תפקוד קליפת האדרנל (כלודיגן, מטופירון, aminoglutethimide, trilostane). Parlodel נקבע במינון של 5-7.5 מ"ג ליום, ו- Chloditan במינון של 6 גרם ליום (120 גרם לכל מהלך טיפול) למשך 3-6 חודשים (E.A. Vasyukova).
כלודיטן משפיע באופן סלקטיבי על קליפת יותרת הכליה, גורם לאטרופיה וניוון של תאים בזונה פאסיקולאטה ו-reticularis, מעכב הפרשת גלוקוקורטיקואידים ואנדרוגנים, וכן מעכב את התגובה של בלוטות יותרת הכליה ל-ACTH. התרופה ניתנת דרך הפה, בדרך כלל במינון ראשוני של 3-4 גרם ליום. בהתאם לסבילות, המינון של קלודיטן גדל ל-6-10 גרם. מינון הקורס הוא בדרך כלל 180-200 גרם. הטיפול מתבצע תחת בקרה של תכולת ACTH וקורטיקוסטרואידים בפלסמת הדם ובסך הכל 17-OX ב את השתן. כדי להשיג השפעה בו-זמנית על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח וקליפת יותרת הכליה, הטיפול בקלודיטן משולב עם הקרנות באזור ההיפותלמוס-היפופיזה (E.A. Vasyukova).
עבור מחלת Itsenko-Cushing בחומרה בינונית, נעשה שימוש גם בטיפול משולב: כריתת יותרת הכליה חד צדדית בשילוב עם הקרנה שלאחר מכן של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח (טלגמאתרפיה, טיפול פרוטונים וכו') ומתן קלודיטן. אותן טקטיקות טיפול ננקטות עבור צורות חמורות של המחלה. כחלק מההכנה הטרום ניתוחית רושמים לחולים כאלה חוסם של תפקוד קליפת האדרנל, המשפר את מהלך התקופה שלאחר הניתוח. בצורות קשות מאוד של המחלה מתבצעת כריתת יותרת הכליה דו-צדדית בשילוב עם השתלה אוטומטית של חלקים מקליפת האדרנל לתוך הרקמה התת עורית, המאפשרת להפחית את המינון החלופי של הקורטיקוסטרואידים ולהגביר את הסבילות למחסור בהם בגוף. כריתה כוללת דו-צדדית מבוצעת בשני שלבים עם מרווח של 3-4 שבועות ובהמשך שימוש שיטתי במינוני תחזוקה של גלוקוקורטיקואידים (קורטיזון - 25-50 מ"ג ליום, פרדניזולון - 5-10 מ"ג ליום וכו'). עם התפתחות של גידול יותרת המוח הפוגע בדרכי הראייה, היפופיסקטומיה, אלקטרו-קרישה או מעבר של גבעול ההיפופיזה מסומנת. כדי למנוע התפתחות של תסמונת נלסון לאחר כריתת יותרת הכליה הדו-צדדית (אי-ספיקה כרונית של יותרת הכליה, פיגמנטציה חמורה של העור, גידול יותרת המוח), יש צורך בטיפול חלופי נאות מתמיד עם קורטיקוסטרואידים בשילוב עם חוסמי הפרשת ACTH.
עבור תסמינים של אלדוסטרוניזם משני (חולשת שרירים חמורה, התכווצויות, הפרעות אלקטרוליטים, יתר לחץ דם עורקי וכו '), נקבע ספירונולקטון (וורושפירון, אלדקטון), המנרמל את חילוף החומרים האלקטרוליטים. קלידיטרין משמש לאוסטאופורוזיס. התרופה ניתנת תוך שרירית או תת עורית ב-2-3 יחידות, ולפעמים (לנגעים חמורים בעצמות) 5 יחידות פעם ביום בכל יום למשך חודש עם הפסקה של יום אחד כל 6 ימים [כדי לדכא את הייצור האפשרי של נוגדנים לתרופה הניתנת. תרופת חלבון (אנטיגן)] או כל יומיים במשך 2-3 חודשים. לפני התחלת הטיפול בקלציטרין מבצעים בדיקת עור (יחידת קלציטרין מוזרקת תוך עורית ב-1 מ"ל ממס), ונקבעת תכולת הסידן בדם. במקרה של תגובה עורית חמורה לקלציטרין (נפיחות, אריתמה עזה), אין צורך בטיפול.
לאוסטאופורוזיס ניתן להשתמש בסטרואידים אנבוליים: methandrostenolone 5-10 מ"ג ליום, מתילנדרוסטנדיול 25-50 מ"ג ליום תת לשוני, פנובולין (נרבוליל) 25 מ"ג תוך שרירית פעם בשבוע וכו'. אם לנשים יש אמנוריאה, טיפול הורמוני מין מחזורי. סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם מטופלים על פי עקרון הטיפול באי ספיקת לב וכלי דם כרונית: נקבעת דיאטה עם הגבלה של שומנים, פחמימות, נתרן ונוזל.

תסמונת היפרקורטיזוליזם (תסמונת Itsenko-Cushing, Cushingoid) כוללת קבוצת מחלות שבהן קיימת השפעה כרונית ארוכת טווח על הגוף של כמות עודפת של הורמוני יותרת הכליה, ללא קשר לסיבה שגרמה לעלייה בכמות ההורמונים הללו. בדם. תסמונת קושינג יכולה להיגרם ממצבים שונים. לרוב, תסמונת היפרקורטיזוליזם (ייצור מוגזם של הורמוני יותרת הכליה) נגרמת על ידי ייצור מוגבר של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי מבלוטת יותרת המוח (מחלת קושינג). הורמון זה יכול להיות מיוצר על ידי מיקרואדנומה של יותרת המוח או קורטיקוטרופינומה חוץ רחמית (שלא נמצאת במקום הרגיל). קורטיקוטרופינומה ממאירה חוץ רחמית יכולה להיות ממוקמת בסימפונות, באשכים ובשחלות.

פחות שכיח, תסמונת קושינג מתרחשת עם נזק ראשוני לקליפת האדרנל (גידולים שפירים או ממאירים של קליפת יותרת הכליה, היפרפלזיה של יותרת הכליה). גידול פעיל הורמונלית של קליפת יותרת הכליה נקרא קורטיקוסטרומה. זה מייצר כמויות עודפות של גלוקוקורטיקואידים לתוך הדם. יחד עם זאת, עקב עודף כמות הגלוקוקורטיקואידים בדם, כמות ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי של בלוטת יותרת המוח פוחתת ושארית האדרנל עוברת שינויים אטרופיים.

תסמונת היפרקורטיזוליזם יכולה להתרחש בעת טיפול במחלות שונות בהורמוני יותרת הכליה (גלוקוקורטיקואידים) אם מתרחשת מנת יתר של התרופה. לעיתים, תסמונות היפרקורטיזוליזם חריגות מתרחשות עקב צריכת מזון או הרעלת אלכוהול.

תסמונת ומחלה של Itsenko-Cushing הם מצבים המאוחדים על ידי הרעיון של hypercortisolism, כלומר תפקוד יתר של קליפת יותרת הכליה. בהתאם לסיווג, מחלות של בלוטות יותרת הכליה מחולקות לפי המצב התפקודי של האיבר: תת-תפקוד, תפקוד יתר וחוסר תפקוד. ישנם היפרקורטיזוליזם מוחלט וחלקי. היפרקורטיזוליזם כולל: מחלת Itsenko-Cushing (צורה מרכזית, תלוית הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) של תסמונת קושינג); תסמונת Itsenko-Cushing הנגרמת על ידי קורטיקוסטרומה (לרוב ממאירה) של בלוטת יותרת הכליה (צורה בלתי תלויה של ACTH של תסמונת קושינג); תסמונת Itsenko-Cushing הנגרמת על ידי גידול המייצר חומרים דמויי ACTH או קורטיקוליברין (תסמונת Cushing ectopic Cushing); היפרפלזיה מאקרונודולרית אוטונומית של יותרת הכליה. היפרקורטיזוליזם חלקי מלווה ב: אנדרוסטרומה (לרוב ממאיר) - גידול נגיף של קליפת יותרת הכליה, קורטיקוסטרומה (לרוב ממאיר) - גידול נשיים של קליפת האדרנל, גידולים מעורבים של קליפת יותרת הכליה וכן היפראלדוסטרוניזם ראשוני. עודף של הורמונים סטרואידים, הנצפה בכל סוגי היפרקורטיזוליזם מוחלט, מוביל לפגיעה כמעט בכל האיברים והמערכות. בפרקטיקה הקלינית, המושגים "מחלת Itsenko-Cushing" ו-"Itsenko-Cushing Syndrome" מובחנים בעיקר. מחלת Itsenko-Cushing היא פתולוגיה נוירואנדוקרינית חמורה ממקור היפותלמוס-יותרת המוח, שהבסיס הפתוגני שלה הוא היווצרות קורטיקוטרופינומה או היפרפלזיה של קורטיקוטרופים של יותרת המוח, בשילוב עם עלייה בסף הרגישות של ההשפעה ההיפותלמוס-היפופיזה למערכת העכבת. של גלוקוקורטיקואידים, מה שמוביל לשיבוש הדינמיקה היומית של הפרשת ACTH עם התפתחות היפרפלזיה דו-צדדית משנית של קליפת יותרת הכליה ומתבטאת קלינית בתסמונת היפרקורטיזוליזם מוחלט. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1912 על ידי הרופא האמריקאי קושינג, ולאחר מכן – בשנת 1924 – על ידי הנוירולוג הרוסי N.M. איצנקו. לכל מיליון אוכלוסייה, נרשמים 1-2 חולים חדשים שזוהו בשנה.

נכון להיום, רוב החוקרים דבקים בתיאוריית יותרת המוח של הופעת מחלת Itsenko-Cushing, לפיה הגורם למחלה הוא מאקרו או מיקרואדנומה (ב-80-90% מהמקרים) של בלוטת יותרת המוח, המסנתזת עודף. כמות ACTH (קורטיקוטרופינומה). גירוי מתמיד של בלוטות יותרת הכליה מוביל להיפרפלזיה של קליפת הבלוטה ולעלייה ברמות הקורטיזול מספר פעמים. עלייה ברמות ACTH מלווה במקרים רבים בעלייה בהפרשת פרולקטין וירידה בהפרשת הורמונים luteinizing, מעוררי זקיקים, מעוררי בלוטת התריס וסומטוטרופין. ירידה בהפרשת ההורמון הסומטוטרופי בילדים עם מחלת Itsenko-Cushing עשויה להיות אחת הסיבות לפיגור חמור בגדילה, ולא תמיד ניתן לשחזר מחסור בגדילה. עלייה ברמות הטסטוסטרון מובילה להפרעות בתפקוד הרבייה אצל גברים ונשים כאחד.

תסמונת Itsenko-Cushing

1. גידול:

בלוטת יותרת הכליה (קורטיקוסטרומה, קורטיקוסטרומה ממאירה, אדנומה, אדנוקרצינומה);

חוץ רחמי (גידול המייצר הורמונים משחרר ACTH או קורטיקוטרופין);

גונדות (גידולי תאי שומנים).

2. היפרפלזיה נודולרית דו-צדדית (חד-צדדית פחות) ללא תלות ב-ACTH של קליפת יותרת הכליה.

3. נטילת גלוקוקורטיקואידים או, פחות שכיחה, תרופות ACTH למטרות טיפוליות (תסמונת איטרוגנית, או אקסוגנית, Itsenko-Cushing).

לפיכך, ההתפתחות של המחלה ושל תסמונת Itsenko-Cushing נגרמת על ידי ייצור יתר אנדוגני של קורטיקוסטרואידים והיא נצפית לעתים קרובות יותר בנשים (8:1) בגילאי 20-40 שנים. בילדות, מקרים של מחלת Itsenko-Cushing מתגלים לעתים רחוקות ביותר. במרפאתנו במהלך 5 השנים האחרונות לא נבדקו יותר מ-30 ילדים עם מחלת קושינג. 90% מהמקרים של תסמונת Itsenko-Cushing בילדות נגרמו על ידי גידולים ממאירים של קליפת יותרת הכליה.

ניתן לראות את התמונה הקלינית של מחלת Itsenko-Cushing עם גידולים של מערכת APUD המפרישים גורם משחרר קורטיקוטרופי, ACTH או חומרים דומים. נכון להיום, הוכח קשר בין גידולי ריאה, לבלב, תימוס, בלוטת התריס, ערמונית, בלוטות פארתירואיד, מדוללת יותרת הכליה, שחלה, אשכים וחלקים שונים של מערכת העיכול עם התפתחות התמונה הקלינית של תסמונת Itsenko-Cushing (תסמונת ACTH-ectopic). מצב זה אופייני ביותר לגברים בגילאי 40-60 ומהווה כ-15% מכלל המקרים של היפרקורטיזוליזם אנדוגני.

מה שנקרא היפרקורטיזוליזם אקסוגני מתפתח בחולים שנטלו קורטיקוסטרואידים במינונים גבוהים במשך זמן רב. היפרקורטיזוליזם תפקודי מתגלה בחולים עם השמנת יתר, תסמונת היפותלמוס, סוכרת, אלכוהוליזם, מחלת כבד והריון.

ביטויים קליניים של היפרקורטיזוליזם

הביטוי הקליני העיקרי של היפרקורטיזוליזם הוא, קודם כל, השמנת יתר דיספלסטית ("קושינגואיד"), הנצפית כמעט בכל החולים ומאופיינת בחלוקה מחדש מוזרה של רקמת השומן (אפילו בהיעדר השמנת יתר בצורות קשות מאוד של מחלה) - שקיעת שומן עודפת מצוינת בחצי העליון של הגוף עם גפיים דקות יחסית (ניוון שרירים). הפנים הופכות לצורת ירח ומקבלות צבע אדום-סגול, לפעמים עם גוון ציאנוטי ("מטרוניזם"). העור הופך דק יותר ויבש. היפרפיגמנטציה, פריחות רבות מסוג אקנה, כמו גם סימני מתיחה סגולים או סגולים בהירים מופיעים על העור. Striae ממוקמים בעיקר על הבטן, בלוטות החלב, המשטחים הצדדיים של הגוף, המשטחים הפנימיים של הירכיים והכתפיים. בניגוד לסוגים אחרים של השמנת יתר, העור ורקמת השומן בגב היד הופכים דקים יותר.

אצל נשים, עקב עודף של סטרואידי מין, מציינים צמיחת שיער מוגזמת ואמנוריאה. בילדים, שיער עודף מופיע על המצח, הלחיים, הערווה, הגב והאזור המותני. אופייני להיפרקורטיזוליזם והסימן האבחוני החשוב ביותר הוא נוכחות של אוסטיאופורוזיס חמורה (בעיקר בעמוד השדרה החזי והמותני). החולים נראים חלשים, כפופים, הופכים לקצרים יותר (עקב דחיסה של החוליות), מתרחשת נמנום, מתרחשים כאבי עצמות, והזיכרון מתדרדר.

בין שאר הסימפטומים של היפרקורטיזוליזם, המשמעותיים ביותר הם לחץ דם מוגבר, שינויים בנפשם של החולים (מדכאון ועד אגרסיביות ופסיכוזות סטרואידיות), המביאים לרוב לניסיונות אובדניים, פגיעה בוויסות התרמי ובתיאבון (רעב לילי) ופולידיפסיה. ב-10-20% מהמקרים, מתפתחת סוכרת סטרואידית או, לעתים קרובות יותר, פגיעה בסבילות לגלוקוז.

ייצור מוגזם של קורטיקוסטרואידים גורם לשימור נתרן, היפוקלמיה ואלקלוזיס היפוקלמי, אשר, בתורו, מוביל להתפתחות של ניוון שריר הלב אלקטרוליט-סטרואידי עם פרפור פרוזדורים ואקסטרה-סיסטולה. כתוצאה מתהליכים אלו, על רקע יתר לחץ דם עורקי, מתרחשת אי ספיקת לב שעלולה להוביל למוות של החולה.

קודם כל, על הרופא לקבוע במדויק אם למטופל יש היפרקורטיזוליזם על סמך:

- תמונה קלינית של המחלה (מראה אופייני, אוסטאופורוזיס, יתר לחץ דם עורקי, שינויים נפשיים וכו');

– נתוני בדיקה הורמונלית (עלייה חדה ברמות של קורטיזול ו-ACTH בדם, קורטיזול חופשי ו-17-OX בשתן, בדיקת דקסמתזון גבוהה - שיטה לאבחון גידולים בקליפת יותרת הכליה, על סמך השפעת ההיעדר במקרה זה של ירידה בהפרשת הגלוקוקורטיקואידים בשתן לאחר יומיים של נטילת דקסמתזון.);

- נתונים מאולטרסאונד, מחשב, הדמיית תהודה מגנטית של בלוטות יותרת הכליה והמוח.

התמונה הקלינית של המחלה ותסמונת Itsenko-Cushing מלווה בסימפטומים האופייניים למחלות אנדוקריניות רבות אחרות ולא אנדוקריניות אחרות - תסמונת היפותלמומית, הפרעות התבגרות בגיל ההתבגרות, השמנה מזון ומשפחתית-חוקתית, השמנת יתר בתסמונות שנקבעו גנטית, מצבי דיכאון, יתר לחץ דם. , תפקוד הווסת והרבייה, אוסטאופורוזיס ממקורות שונים, היפרטריקוזיס, מחלת שחלות סקלרופוליציסטיות. בשל המאפיינים הקליניים והנדירות של פתולוגיה זו, לעתים קרובות נעשות טעויות אבחון, אשר מובילות לבחירה של טקטיקות טיפול לא נכונות ובהתאם להחמרה של חומרת מצבו של המטופל.

שיטת הטיפול האופטימלית ביותר למחלת Itsenko-Cushing כיום נותרה כריתת אדנום טרנסספנואידית סלקטיבית. האינדיקציה לניתוח נוירוכירורגי היא אדנומה של יותרת המוח מקומית בבירור.

מחלת Itsenko-Cushing- מחלה המופיעה כתוצאה מנגעים ברמת המוח בהיפותלמוס או בבלוטת יותרת המוח. הדבר גורם לעלייה בייצור ACTH (הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי המיוצר על ידי בלוטת יותרת המוח), אשר מגביר יתר על המידה את העבודה של בלוטות יותרת הכליה (הבלוטות הזוגיות השוכבות בצד העליון של הכליות). אצל אדם עם פתולוגיה זו, לחץ הדם עולה, העור הופך לצבע שיש, והפנים הופכות לצורת ירח, פסים אדומים-ארגמן מופיעים בבטן ובירכיים, מצבורי שומן מתרחשים באזורים מסוימים בגוף, המחזור החודשי מופרע וכו'. המחלה שכיחה פי 5-10 בנשים מאשר בגברים בגילאי 20-40 שנים. זה יכול להופיע אצל מתבגרים במהלך ההתבגרות, ולפעמים בילדים ואנשים מעל גיל 50. תסמיני המחלה תוארו לראשונה בשנת 1924 על ידי הנוירולוג של אודסה ניקולאי איטנקו ובשנת 1932 על ידי הנוירוכירורג הקנדי הארווי קושינג. המדען הראשון הניח שהסיבה נעוצה בשיבוש של ההיפותלמוס, והשני קשר אותו לגידול יותרת המוח. כעת הוכח שפתולוגיה מתרחשת לאחר כשלים בתפקודים של שני מבני המוח.

כיצד פועלים ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה?

על מנת להבין כיצד התסמינים של מחלת קושינג קשורים למערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, נספר לכם מעט על האנטומיה והפיזיולוגיה של מבני הגוף הללו. ראשית, בואו נסביר כמה מילים:

1. הורמון הוא חומר פעיל ביולוגית המיוצר על ידי איברים או תאים מיוחדים בחלק אחד של הגוף ומווסת את פעילותם של איברים ורקמות בחלקים אחרים של הגוף.
2. בלוטה אנדוקרינית (בלוטה אנדוקרינית) היא איבר המייצר ומשחרר הורמונים או חומרים אחרים לדם.
3. ההיפותלמוס הוא קטע במוח השוקל 4 גרם השולט בחילוף החומרים, בתפקוד האנדוקרינית והגונדות.
4. בלוטת יותרת המוח היא בלוטה אנדוקרינית הממוקמת בבסיס המוח האנושי ומשפיעה על הצמיחה, ההתפתחות והתהליכים המטבוליים של הגוף.
5. בלוטות יותרת הכליה הן בלוטות אנדוקריניות של בני אדם הממוקמות בצד העליון של הכליות.

היפותלמוסמחולק ל-3 חלקים. האונה התיכונה מייצרת הורמונים מיוחדים (גורמים משחררים) המעכבים או משפרים את עבודת בלוטת יותרת המוח. שני מבני מוח אלו מאוחדים על ידי מערכת הפורטל, הנוצרת כתוצאה מהתמזגות של מספר רב של נימים. באמצעותו מתרחשת ההובלה של גורמים משחררים.
ההיפותלמוס מווסת את התהליכים הבאים בגוף:

1. תחושות של צמא, רעב ושובע.
2. שינה ומצבים רגשיים.
3. תפקוד מיני.
4. נשימה ואספקת דם.
5. תהליכי שינון ולמידה.
6. ויסות חום הוא קבוצה של תהליכים פיזיולוגיים שמטרתם לשמור על טמפרטורת גוף אנושית קבועה יחסית.
7. משתן הוא כמות השתן המופרשת לאורך זמן מסוים. בבני אדם, משתן יומי בממוצע 1200-1600 מ"ל.

יותרת המוח- בלוטה אנדוקרינית בגודל 6x8x15 מ"מ ומשקלה 0.5-0.8 גרם. היא מחולקת ל-3 אזורים: קדמי (אדנוהיפופיזה), ביניים ואחורי.
האונה הקדמית מהווה 75% מהמסה הכוללת של בלוטת יותרת המוח. הוא מכיל 3 סוגי תאים:

• Acidophilic (eosinophilic) - תאים הכלולים ב-30-35%, אשר נצבעים בצבעים חומציים באדום וכתום.
• בזופילי - מכסים עד 10% מהמסה הכוללת. כדי לזהות אותם משתמשים בצבעים אלקליניים. חלק מהתאים - קורטיקוטרופוציטים - מייצרים ACTH (הורמון אדרנוקורטיקוטרופי).
• כרומופובים הם המבשרים של תאים אאוזינופילים ובזופילים. האדנוהיפופיזה מכילה 60% מהם.

ACTH (המולה אדרנוקורטיקוטרופית, קורטיקוטרופין)מיוצר על ידי האונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח. זה ממריץ את תפקוד קליפת האדרנל. לפיכך, הוא שולט בתהליכים מטבוליים ומגביר את ההתנגדות של גוף האדם בהשפעת תנאים לא נוחים. בנוסף, הוא מקדם היווצרות של מלנין, פיגמנט המעניק לעור גוון חום.
ייצור ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח הוא בהשפעת גורם משחרר מיוחד של ההיפותלמוס - קורטיקוליברין. בהשפעתו, היווצרות קורטיקוטרופין גוברת.

בלוטות יותרת הכליהמונחות בשבועות 6-8 להריון. היווצרותם הסופית מתרחשת בשנה השלישית לחייהם. יש להם צורות שונות: השמאלי הוא בצורת סהר, הימני הוא בצורת פירמידה. גודל כל אחד הוא כ-6 × 3 × 1 ס"מ, משקל כ-4-5 גרם. בלוטות יותרת הכליה מחולקות לחלקים שטחיים (שכבה קורטיקלית) ופנימית (שכבה מדולרית). שתי הבלוטות עטורות בקפסולת רקמת חיבור. קליפת המוח מחולקת ל-3 אזורים:

1. Zona glomerulosa (חיצוני) - תופס 15% מקליפת המוח ויוצר מינרלוקורטיקואידים.
2. ה- zona fasciculata (האמצעי) מהווה 75% מהקורטקס ומייצר גלוקוקורטיקואידים וכמות קטנה של אנדרוגנים.
3. האזור הרשתי (התחתון) מייצר אנדרוגנים, כמה אסטרוגנים וגלוקוקורטיקואידים.

כל ההורמונים של קליפת האדרנל מחולקים לקבוצות הבאות:

• אנדרוגנים (אנדרוסטנדיון, דהידרופיפאנדרוסטרון, טסטוסטרון וכו'),
• אסטרוגנים (אסטרוגן, אסטרדיול, אסטרון וכו'),
• מינרלוקורטיקואידים (אלדוסטרון, דיאוקסיקורטיקוסטרון),
• גלוקוקורטיקואידים (קורטיקוסטרון, הידרוקורטיזון, קורטיזול).

בכבד כל ההורמונים עוברים שינוי ומתפרקים לתוצרים סופיים ומופרשים בשתן: אלדוסטרון בצורת טטרה-הידרואלדוסטרון, קורטיזול בצורת 17-OX (אוקסיקורטיקוסטרואידים), ואנדרוגנים - 17 KS (קטוסטרואידים).
כל אחת מהקבוצות לעיל מבצעת את הפונקציות שלה:

• אנדרוגנים – אצל נשים וגברים מפתח מאפיינים מיניים משניים, חשק המיני.
• אסטרוגנים - ממריצים את הצמיחה וההתפתחות של איברי המין הנשיים ומאפיינים מיניים משניים אצל נשים.
• מינרלוקורטיקואידים - שומרים מים בגוף (ברווח שבין התאים).
• גלוקוקורטיקואידים - מקדמים את פירוק החלבונים והשומנים למרכיבים פשוטים יותר, מפחיתים את ספיגת הסידן מהמעיים ואת חסינות הגוף, מגבירים את לחץ הדם, מגבירים את הפרשת מיץ הקיבה, יוצרים כיבים "סטרואידים".

בנוסף, אחד התפקידים החשובים הוא השליטה בהורמון ההיפותלמוס - קורטיקוליברין. רמות גבוהות של גלוקוקורטיקואידים, כלומר קורטיזול, בדם מעכבות את ייצור הקורטיקוליברין, אשר בתורו מפחית את היווצרות ACTH בבלוטת יותרת המוח. בסופו של דבר, ACTH מעכב את קליפת האדרנל, ורמת הקורטיזול בדם יורדת. אם יש מעט גלוקוקורטיקואידים בדם, כל התהליך שתואר לעיל ילך הפוך. ההורמון ההיפותלמוס יגדל, אשר בתורו יגביר את ייצור ACTH, והאחרון יגביר את הקורטיזול בדם. זהו מנגנון הוויסות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל.

גורמים למחלת Itsenko-Cushing

לעתים קרובות קשה לגלות את מקור המחלה. אבל במהלך שנים רבות של תרגול, מומחים מוסמכים הצליחו לזהות מספר גורמים. קודם כל, מדובר בתקופות של מבנה מחדש מהיר של הגוף, שעלול לגרום לנזק ברמת ההיפותלמוס או בלוטת יותרת המוח: התבגרות, הריון, לידה, גיל המעבר. שנית, חבורות קשות, פגיעות מוחיות חמורות ופגיעות נפשיות בגולגולת, זיהומים שונים במוח ושיכרון (הרעלה) של הגוף תורמים להופעת הפתולוגיה הזו. שלישית, מדענים רואים שהגורם העיקרי הוא גידול (אדנומה) שנוצר מתאי בזופילים וכרומופובים של בלוטת יותרת המוח הקדמית. באנשים הסובלים ממחלת קושינג, היא מופיעה ב-85%.

כל אחד מהגורמים הללו יכול לעורר את המנגנון הבא: קורטיקוליברין (הורמון ההיפותלמוס) מתחיל להיווצר בכמויות גדולות, ובכך גורם לייצור מוגבר של ACTH (הורמון יותרת המוח), והאחרון מגביר את עבודת קליפת האדרנל ב-4 -5 פעמים. בדרך כלל, רמה מוגברת של קורטיזול (הורמון יותרת הכליה) בדם אמורה להפחית את היווצרות קורטיקוליברין. אבל הסיבה שגרמה למחלה אינה מאפשרת לעשות זאת. כתוצאה מכך, כל ההורמונים ממשיכים להיות מסונתזים בכמויות אדירות.

תסמינים של מחלת Itsenko-Cushing

ישנם סימנים קליניים רבים לפתולוגיה זו. על מנת לזכור הכל ולא לפספס דבר, נשקול אותם צעד אחר צעד עבור כל מערכות הגוף.

עוֹר.העור הופך יבש, סגול-שיש ומתקלף. במקומות של חיכוך חזק, פיגמנטציה מוגברת מצוינת. באזור הישבן, הירכיים, הבטן, בלוטות החלב ובתי השחי בולטים פסים רחבים של גווני כחול-סגול עד אדום כהה. המראה שלהם קשור להרס של חלבונים בהשפעת ייצור מוגבר של גלוקוקורטיקואידים (הורמוני יותרת הכליה). העור מתדלדל עד כדי כך שכלי דם נראים לעין. הכלים עצמם שבירים, ולכן כל פגיעה בהם גורמת לנזק. מסיבה זו, המטופל יכול לראות חבורות ופצעים בגדלים ובעומקים שונים, שלוקח זמן רב מאוד להחלים. אי אפשר שלא לשים לב לשני תסמינים חשובים - הירסוטיזם וויריליזם - שניהם מתפתחים כתוצאה מעלייה ברמות האנדרוגנים. הירסוטיזם הוא צמיחת שיער גברית אצל נשים. שפם, זקן ושיער מופיעים על החזה והבטן.

ויריליזם- תופעה כאשר פניו וגופו של אדם, ללא קשר למין, מכוסים בכמות גדולה של שיער, פי כמה מהרגיל. ועל הראש הם נושרים ויוצרים קרחות. לעתים קרובות על הגוף אתה יכול להבחין פריחות pustular, כיבים שחין (דלקת של הזיעה ובלוטות החלב של העור).

שומן תת עורי והשמנת יתר.השמנת יתר היא אחד התסמינים העיקריים ומופיעה ב-95% מהמקרים. הפיזור מחדש שלו בכל הגוף אינו זהה. הפנים מקבלים צורה מעוגלת, המזכירה את הירח ("פני ירח"). מאפיין מבחין נוסף עשוי להיות שקיעת שומן באזור החוליה הצווארית השביעית בצורה של תל קטן ("גבנון גיל המעבר" או "סוג תאו"). את החוליה הזו, או ליתר דיוק את התהליך שלה, ניתן להרגיש בחלק האחורי של הצוואר (החלק הבולט ביותר) אם מטה את הראש קדימה. עיבוי משמעותי של שכבת השומן התת עורית מתרחש גם בבטן ובחזה. כל הסימנים הללו מוסברים בפעולה של רמות מוגברות של קורטיזול (הורמון האדרנל), התורם להיווצרות מואצת של שומנים (שומנים) בגוף.

מערכת השלד.במחלת Itsengo-Kushin, מערכת השלד מושפעת ב-95% מהמקרים. תכולה מוגברת של גלוקוקורטיקואידים (הורמוני יותרת הכליה), מחד הורסת חלבונים המהווים את הבסיס לעצם, ומצד שני מפחיתה את ספיגת הסידן במעי. כך, סידן, שנותן חוזק למערכת השלד, נכנס אליה בכמויות קטנות. כתוצאה מכך, מתפתחת מחלה הנקראת "אוסטאופורוזיס". הוא מכסה בעיקר את עצמות הפנים, הגולגולת, עמוד השדרה, הרגליים והידיים. חל שינוי בגודלם ובצורתם, המלווה לרוב בשברים קשים ובכאבים עזים. אצל מבוגרים הצמיחה פוחתת ב-10-20 ס"מ, ובילדים הצמיחה מתעכבת לחלוטין.

מערכת שרירים.כמו במקרה הקודם, כמות מוגברת של גלוקוקורטיקואידים הורסת גם חלבוני שריר. הדבר מוביל לירידה במשקל בידיים וברגליים, ומופיעה בהן חולשה עד כדי כך שהמטופל אינו יכול להרים משא קטן או לקום ללא תמיכה של מישהו אחר.

מערכת נשימה.בהשפעת הורמוני יותרת הכליה, החסינות פוחתת. הגוף נעשה רגיש לכל הזיהומים. על רקע זה ברונכיטיס (דלקת בסימפונות), דלקת ריאות (מחלה הפוגעת בריאות וברונכיות קטנות), שחפת (מחלה זיהומית, לרוב כרונית, הנגרמת על ידי חיידק קוך מיוחד ופוגעת בריאות, בעצמות, במפרקים, במעיים. ואיברים אחרים) מתפתח.

מערכת הלב וכלי הדם.אחד הסימנים הראשונים למחלת Itsenko-Cushing ב-95% מהמקרים הוא עלייה בלחץ הדם. אם לא יינקטו אמצעים כדי להוריד אותו למצב נורמלי, אדם עלול לפתח אי ספיקת לב. הוא מאופיין בדברים הבאים: הלב מתכווץ בתדירות נמוכה יותר, מעכב את תנועת הדם דרך כלי הגוף, וכל האיברים והרקמות מתחילים לחוות מחסור בחמצן הדרוש לעבודתם. מצב זה של החולה יכול להוביל למוות.

מערכת עיכול.עם מחלה זו, צרבת (צריבה) בוושט, כיבים "סטרואידים" של הקיבה והמעי הראשוני הנגרמים על ידי גלוקוקורטיקואידים. גם הכבד סובל: הוא לא יכול לבצע את כל תפקידיו התקינים.

מערכת השתן.ישנן מספר סיבות היוצרות בעיות בכליות ובדרכי השתן. אחד מהם הוא שחסינות מופחתת מגבירה את רגישותם לזיהומים. נוצרת פיילונפריטיס - מחלה הפוגעת בכליות ומאופיינת בטמפרטורת גוף גבוהה ובכאבי גב תחתון. הסיבה השנייה היא שטיפת סידן מהעצמות, הגברת הפרשתו בשתן. הדבר תורם להיווצרות אבנים במערכת השתן ולהתפתחות של אורוליתיאזיס. הגורם השלישי הוא שלחץ דם גבוה הורס את הכליות באופן שרקמת חיבור צומחת במקומן. כך מתפתחת נפרוסתקלרוזיס, המגבירה את לחץ הדם. נוצר מעגל קסמים וכל התהליכים חוזרים על עצמם בזה אחר זה, ומחמירים את המצב הכללי של הגוף.

מערכת העצבים והנפש.מערכות קודמות תיארו אוסטאופורוזיס, שהורסת עצמות ומפעילה לחץ על העצבים שעוברים לידן. פגיעה זו גורמת לכאב כה חמור, במיוחד בכפות הידיים והרגליים העליונות, עד שהמטופל אינו יכול לבצע את התנועה הקלה ביותר. בפן המנטלי ישנה ירידה בזיכרון ובאינטליגנציה, דיכאון תכוף, עלייה ברגשנות, או להיפך – אדישות לכל מה שמסביב. עם מהלך ארוך של המחלה עם הידרדרות משמעותית, מופיעות מחשבות על התאבדות.

מערכות אנדוקריניות ורבייה.אצל 35-40% מהחולים נצפתה סוכרת "סטרואידית" הנגרמת על ידי גלוקוקורטיקואידים. סוכרת היא מחלה הנובעת מהפרעות אנדוקריניות המגבירות את רמת הסוכר בדם ומשבשות את חילוף החומרים של חלבונים, שומנים, פחמימות, מינרלים, מים ומלחים. עם מחלת Itsenko-Cushing, שני המינים חווים ירידה בחשק המיני. ב-70% מהמקרים, לנשים אין מחזור; האיברים עצמם (רחם, שחלות) יורדים בגודלם. הריון במצבים כאלה הוא כמעט בלתי אפשרי. וכשזה קורה, זה תמיד מסתיים בהפלה. אם פתולוגיה זו מתבטאת בילדות, ההתפתחות המינית של הילד נעצרת.

אבחון מחלת קושינג

1. כדי לאבחן את מחלת קושינג, הצעד הראשון שלנו הוא להעריך את נוכחותם של התסמינים המפורטים לעיל. הנפוצים שבהם: השמנת יתר, לחץ דם גבוה, צמיחת שיער וצביעת עור ספציפיים, אוסטאופורוזיס וכאבים, הפרעות מחזור וירידה בחשק המיני, הפרעות נפשיות. לפתולוגיה זו יש מספר צורות של ביטוי של תסמינים: קל (התסמינים קלים), מתונים (ניתן לזהות את רוב התסמינים, אך סיבוכים לא יראו), חמורים (כל התסמינים עם סיבוכים). על פי מהלך המחלה, מבחינים בשתי צורות: פרוגרסיבית (מתפתחת על פני מספר חודשים) וטורפידית (נמשכת מספר שנים).
2. השלב השני יהיה מחקר של דם ושתן בשיטות שונות, שבו תתגלה תכולה מוגברת של הורמונים ממערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל ותוצרי הפירוק הסופי שלהם.
3. השלישי הוא שיטות בדיקה שאמורות לאשר את מחלת Itsenko-Cushing ולא לכלול את כל הפתולוגיות האחרות, הדומות לה מאוד. אלה כוללים: רדיוגרפיה של עצמות הגולגולת, עמוד השדרה, הגפיים; הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח יכולים לאשר את הרס מערכת השלד ואת נוכחות גידול יותרת המוח. אולטרסאונד, MRI, CT, אנגיוגרפיה, הדמיית רדיואיזוטופים של בלוטות יותרת הכליה יראו עלייה בגודלן ויעריכו את מידת התפקוד של כל שכבה. בדיקות אבחון עם מטופירון ודקסמתזון יבטלו סוף סוף ספקות לגבי נכונות האבחנה.

אבל כל מקרה הוא ספציפי ודורש גישה אינדיבידואלית לאבחון. לכן, תצטרך להתייעץ עם אנדוקרינולוג מומחה.

טיפול במחלת Itsenko-Cushing

ישנם שני סוגי טיפול: אטיופתוגני (מבטל את הגורם למחלה ומשחזר את התפקוד התקין של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל) וסימפטומטית (תיקון התפקוד של כל האיברים הפגועים).

• ניתן לחלק את הטיפול בגורם הסיבתי למחלה לשיטות ניתוחיות, הקרנות ותרופות, אותן ניתן לשלב או להשתמש בנפרד בהתאם לצורת המחלה ולחומרתה.

• שיטות הניתוח כוללות כריתת יותרת הכליה (הסרה חד צדדית או דו צדדית של בלוטות יותרת הכליה), הרס של בלוטות יותרת הכליה (על ידי החדרת חומר ניגוד שהורס את המבנה שלהן) וכריתת גידול יותרת המוח.
• בין טיפולי ההקרנות נעשה שימוש בטיפול רנטגן, גמא ופרוטונים.

טיפול בקרני רנטגן (רדיותרפיה) משמש לחומרת המחלה בינונית. קרינת גמא ופרוטונים הם המבוקשים ביותר בשל יעילותם ומהירות ההפוגה הטובים יותר. הם עוזרים במקרים חמורים.

• השיטה הרפואית כוללת שתי קבוצות של תרופות: אגוניסטים לקולטן דופמין (ברומוקריפטין (פרלודל), רזרבין, דיפנין, ציפרוהפטדין), ותרופות נוגדות גידולים, מעכבי סינתזת סטרואידים (כלודיטן, אליפטן, מיטוטן, ממומיט). קבוצת התרופות הראשונה מפעילה את קולטני הדופמין במערכת העצבים, וההיפותלמוס מתחיל "להבין" שיש יותר מדי קורטיקוסטרואידים בדם, ולכן הוא צריך להפחית את שחרור הקורטיקוליברין שלו כדי להפחית את העבודה של יותרת המוח בלוטה, שתדכא את תפקודי בלוטות יותרת הכליה. השני מעכב את הסינתזה של כל ההורמונים של קליפת האדרנל.
• טיפול סימפטומטי.אם יש לך סוכרת, הקפידו על דיאטה קפדנית וקחו תרופות המורידות את רמת הסוכר בדם - ביגונידים וסולפונאמידים. במקרים חמורים משתמשים באינסולין. עבור יתר לחץ דם עורקי, נקבעים חומרים נוגדי יתר לחץ דם הפועלים באופן מרכזי (reserpine, adelfan וכו') ומשתנים. לאי ספיקת לב נדרשים גליקוזידים לבביים או תכשירים דיגיטליים. לטיפול באוסטאופורוזיס משתמשים בוויטמין D, קלציטונינים וביספוספונטים המשחזרים את מבנה החלבון של העצם, מגבירים את ספיגת הסידן מהמעי ובכך מגבירים את הכללתו במטריצות החלבון. מלחי פלואוריד וסטרואידים אנבוליים עוזרים לשפר את יצירת העצם. כאשר החסינות יורדת, נקבעות תרופות המגבירות אותה עקב גדילה מוגברת והתבגרות של המרכיבים העיקריים - לימפוציטים.

כל מקרה הוא אינדיבידואלי ולכן מצריך גישה מיוחדת באבחון, אך בעיקר בטיפול במחלה. אנדוקרינולוגים יכולים לעזור לך עם זה.

מה ההבדל בין מחלת קושינג לתסמונת קושינג?

תסמונת קושינג ומחלת Itsenko-Cushing מבולבלים לעתים קרובות לא רק בגלל שמם הדומה, אלא גם בגלל תסמינים דומים מאוד. עם זאת, מושגים אלה ברפואה רחוקים מלהיות זהים. בשני המקרים, אנחנו מדברים על היפרקורטיזוליזם - שחרור מוגבר של הורמונים מתאי קליפת האדרנל ( בעיקר קורטיזול). ההורמונים הללו הם שמתחילים להשפיע על איברים שונים ומערכות שלמות, לשנות את חילוף החומרים ( חילוף חומרים של חומרים מסוימים). שינויים אלה מובילים להופעת תסמינים מסוימים.

תסמונת קושינג מובנת כמכלול כל השינויים המתרחשים בגוף עם הפרשה מוגברת של קורטיקוסטרואידים, כמו גם הביטויים החיצוניים של הפרעה זו. מנקודת מבט רפואית, מושג זה עולה בקנה אחד עם המושג "היפרקורטיזוליזם". לתסמונת קושינג יכולות להיות סיבות שונות. אנחנו מדברים על כל השפעה פנימית או חיצונית על הגוף שמעוררת ייצור של קורטיקוסטרואידים.

הגורמים לתסמונת קושינג עשויים לכלול את ההפרעות הבאות:

• גידול המייצר הורמונים באדרנל;
• תסמונת פראנופלסטית ( מתרחשת לעתים רחוקות, עם גידולים של הריאות, mediastinum וכמה איברים אחרים);
• שימוש ארוך טווח במינונים גדולים של תרופות קורטיקוסטרואידים - מה שנקרא היפרקורטיזוליזם של תרופה;
• גידול יותרת המוח ( מחלת קושינג).

לפיכך, המושג השני, מחלת Itsenko-Cushing, הוא רק אחד הגורמים האפשריים לתסמונת באותו שם. במקרה זה אנו מדברים על נגע גידול ( נגעים אחרים פחות שכיחים) אזורי יותרת המוח, וסיבות אחרות להיפרקורטיזוליזם ( לא קשור למערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח) אינם כלולים במושג זה. מבחינה סטטיסטית, בפרקטיקה הרפואית, מחלת Itsenko-Cushing היא הגורם השכיח ביותר להיפרקורטיזוליזם.

במחלת Itsenko-Cushing, ההשפעה על תאי יותרת הכליה מתרחשת באופן הבא:

• מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח במוח מייצרת בדרך כלל את מה שנקרא אדרנו-קורטיקוטרופי ( ACTH). עם מחלת Itsenko-Cushing בבלוטת יותרת המוח ( בלוטת האצטרובל של המוח, השולטת במערכת האנדוקרינית) נוצר מיקרו-גידול, אשר מגביר את שחרור ACTH.
• ACTH חודר לזרם הדם ומשפיע על תאים בקליפת יותרת הכליה. עם עודף של הורמון זה, התאים גדלים בנפח ובמספרם.
• מדורבן על ידי הורמון אדרנוקורטיקוטרופי, קליפת יותרת הכליה מייצרת יותר הורמוני קורטיקוסטרואידים, ומתרחש היפרקורטיזוליזם ( תסמונת קושינג).
• רמות מוגברות של קורטיקוסטרואידים בדם חייבות להיחוש על ידי בלוטת יותרת המוח ולגרום לירידה בייצור ACTH ( מנגנון משוב). עם זאת, עקב גידול או שינויים פתולוגיים בבלוטה, זה לא קורה.
• הן רמת ACTH והן רמת הקורטיקוסטרואידים בדם עולות בהדרגה. הם משפיעים על תאי המטרה, גורמים להפרעות בתפקודם של איברים ומערכות שונות ומובילים להופעת תסמינים אופייניים.

הבחנה בין מחלת Itsenko-Cushing לתסמונת Cushing היא המשימה העיקרית בשלב האבחנה המבדלת. מטרת הרופאים היא לקבוע האם ישנה תקלה ברמת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח או שיש למטופל סיבות אחרות להיפרקורטיזוליזם. זה קובע במידה רבה את טקטיקת הטיפול.

אבחנה מבדלת של הגורמים להיפרקורטיזוליזם

קרִיטֶרִיוֹן	מחלת Itsenko-Cushing	סיבות אחרות להיפרקורטיזוליזם (תסמונת קושינג)
רמת ACTH בדם	מוגבר עקב שינויים פתולוגיים בבלוטת יותרת המוח.	רגיל או מופחת ( מכיוון שמנגנון המשוב יכול לפעול).
לימודים אינסטרומנטליים	הדמיה בתהודה מגנטית ( MRI) מגלה לעתים קרובות גידולים או היפרפלזיה ( התפשטות תאים) בלוטת יותרת המוח.	סריקת סי טי ( CT), MRI ורדיוגרפיה מגלים היפרפלזיה או גידול בבלוטת יותרת הכליה, אך אין שינויים בבלוטת יותרת המוח.
בדיקת דקסמתזון גדולה	רמת הקורטיקוסטרואידים לאחר מתן דקסמתזון מופחתת ביותר ממחצית בהשוואה לרמה ההתחלתית.	מתן דקסמתזון אינו גורם לירידה משמעותית ברמות הקורטיקוסטרואידים.
השפעה של גורמים אחרים	לא ניתן לזהות את ההשפעה של גורמים אחרים ( בנוסף ל- ACTH) לבלוטות יותרת הכליה.	כתוצאה מבדיקה מדוקדקת, מתגלים גידולים נוספים ( גורם לתסמונת פראנופלסטית) או כל גורם אחר לתסמונת.

לפיכך, מחלת קושינג היא רק אחד מהגורמים האפשריים לתסמונת קושינג. לא ניתן לזהות מושגים אלו, שכן קיימים הבדלים במנגנון ההתפתחות, האבחון והטקטיקה הטיפולית שלהם, אם כי הביטויים החיצוניים בשני המקרים זהים לחלוטין.

האם היפרקורטיזוליזם מתרחש בילדים?

היפרקורטיזוליזם ( תסמונת קושינג) נחשבת למחלה נדירה למדי בילדים. הגורם לה בילדות ובגיל ההתבגרות הוא לעתים קרובות היפרפלזיה ( עלייה ועלייה בפעילות) בלוטות יותרת הכליה או שימוש לא נכון בתרופות קורטיקוסטרואידים ( היפרקורטיזוליזם הנגרם על ידי תרופות). מחלת Itsenko-Cushing, שהיא גם גרסה של היפרקורטיזוליזם, נדירה מאוד בילדות ובגיל ההתבגרות.

תסמונת קושינג היא עלייה משמעותית בריכוז הורמוני הקורטיקוסטרואידים בדם. הורמונים אלו מווסתים תהליכים מטבוליים רבים בגוף ויכולים להשפיע על תפקודם של מגוון איברים. בילדות, כאשר רקמות רבות בגוף עדיין בשלב הגדילה וההתפתחות, היפרקורטיזוליזם מסוכן במיוחד.

לרוב, רופאים מסוגלים להפחית את רמת הורמוני הקורטיקוסטרואידים באמצעות תרופות או ניתוח. עם זאת, אם השפעתם הייתה ארוכה מספיק, עלולים להתפתח כמה סיבוכים והשפעות שיוריות, שישפיעו על הבריאות העתידית ועל החיים בכלל. לכן מאמינים כי היפרקורטיזוליזם אצל ילדים חמור יותר, אם כי תוצאה קטלנית סטטיסטית בילדים ובני נוער שכיחה פחות מאשר אצל מבוגרים.

ההשלכות של היפרקורטיזוליזם בילדים עשויות לכלול את ההפרעות הבאות:

• עקמומיות עצם. ההורמון שיוצר את הבעיות העיקריות בגוף בתסמונת קושינג הוא הקורטיזול. בהשפעתו, הסידן מתחיל להישטף מהעצמות ( אוסטאופורוזיס מתפתח). בגלל זה, רקמת העצם מאבדת את כוחה. אזורי הגדילה הקיימים בעצמות של ילדים ובני נוער נעלמים, והעצמות עצמן הופכות שבריריות יותר. העצמות השטוחות הן בדרך כלל הראשונות להיפגע ( עצמות גולגולת, עצמות אגן) ורק במקרים חמורים - צינורי ( עצמות גפיים). בשיא המחלה, שברים בעצמות שכיחים. עקב ספיגת סידן לקויה, שברים כאלה מחלימים לאט והעצמות עלולות לא להחלים כראוי. לכן, אנשים שסבלו מהיפרקורטיזוליזם בילדותם עשויים להפגין פגמים קוסמטיים גלויים הקשורים לעקמומיות העצם.
• גמגום. עצירת גדילה קשורה גם לאוסטאופורוזיס, שתואר לעיל. הבעיה היא שלא רק עצמות שטוחות וצינוריות מפסיקות לגדול, אלא גם החוליות. ללא טיפול יעיל דחוף, הם יכולים לשנות את צורתם ולהתכווץ, ולגרום לכאב הקשור לעצבי עמוד שדרה קמוטים. מכיוון שטיפול מלא בהיפרקורטיזוליזם ונורמליזציה של תהליכים מטבוליים בגוף דורש בדרך כלל זמן מסוים ( חודשים, לפעמים שנים, תלוי בגורם לתסמונת קושינג), ילדים מתחילים לפגר משמעותית אחרי בני גילם בצמיחה.
• השמנת יתר חולנית. בהשפעת הקורטיזול, רקמת השומן מתפזרת מחדש בגוף. התינוק מתחיל לעלות במשקל ( למרות הגירוי). השמנת יתר עלולה להישאר לאחר שרמות ההורמונים מתנרמלות ולהציג בעיות בעתיד. רקמת השריר מתנוונת בהדרגה, מה שגורם לגפיים להיות דקים מעט יותר.
• בעיות עור. עודף קורטיקוסטרואידים עלול לגרום לעור יבש ומתקלף אצל מתבגרים ולתרום להופעת אקנה. במקרים חמורים מתפתחים תהליכים זיהומיים חמורים יותר ( פיודרמה וכו'.). ככלל, מחלות אלו אינן מהוות איום רציני לבריאות או לחיים, אך יכולות להשפיע על המצב הפסיכולוגי של ילד ובמיוחד של נער.
• הפרעות פסיכו-רגשיות. המראה שלהם מוקל בחלקו על ידי פגמים קוסמטיים המלווים את מהלך המחלה. מצד שני, עם hypercorticism יש השפעה ישירה של הורמונים על מערכת העצבים המרכזית. מספר חולים מפתחים מצב של דיכאון, דיכאון ולעיתים מחשבות על התאבדות ( אופייני יותר לבני נוער). במקרים אלו אין די בהתערבות של פסיכולוג בתהליך הטיפולי. חשוב להפחית את רמות ההורמונים, שכן ללא עזרה פסיכולוגית זו לא תהיה ההשפעה הרצויה.
• הפרעות בגיל ההתבגרות. חולים עם היפרקורטיזוליזם מפתחים לעיתים קרובות צמיחת שיער מוגזמת ומוקדמת. יתר על כן, שיער צומח בהתאם לסוג הגברי. עם ריכוזים גבוהים של הורמונים וחוסר טיפול, עלולה להתפתח hirsutism. תסמונת זו מורכבת מצמיחת שיער גברית אצל בנות ( על השפה העליונה, הסנטר, החזה, הגב). ניתן להבחין בהיפרטרופיה ( להגביר) איברי מין - דגדגן ופין. יחד עם זאת, ההתבגרות עצמה מתעכבת לעתים קרובות או, להיפך, מואצת.

תופעות כמו סוכרת סטרואידים, אורוליתיאזיס ( מחלת אורוליתיאזיס) או כיבי קיבה הנגרמים על ידי היפרקורטיזוליזם שכיחים מעט פחות בילדים מאשר אצל מבוגרים.

טיפול בילדים עם היפרקורטיזוליזם דורש תשומת לב מיוחדת. הם מטופלים בדרך כלל על ידי אנדוקרינולוג ילדים. כיווני הטיפול העיקריים דומים לאלה של מבוגרים. עם זאת, יש לספק תמיכה פסיכולוגית נלווית. במשך תקופה ארוכה, הגבילו פעילות ספורטיבית ופעילות גופנית באופן כללי. העובדה היא שהם מגבירים את הסיכון לשברים או עיוותים בעצמות ומאטים את הצמיחה של הילד. אבחון והתערבות בזמן של רופאים, כמו גם קורס טיפול שנבחר כראוי, יכול למנוע סיבוכים או השפעות שיוריות בעתיד.

איזו דיאטה למחלת Itsenko-Cushing?

מחלת Itsenko-Cushing מאופיינת בעלייה ברמת הורמוני הקורטיקוסטרואידים בדם ( קורטיזול ואחרים), הגורמים לשינויים משמעותיים בתפקודם של איברים ורקמות שונות. טיפול בדיאטה אינו יכול להשפיע במידה רבה על ייצור ההורמונים הללו, ולכן לעיתים קרובות מזלזלים בתפקידו בטיפול. עם זאת, במקרים רבים, שינויים בתזונה הם המאפשרים למטופלים לשפר את בריאותם. זאת בשל העובדה שקורטיזול משפיע על חילוף החומרים של חומרים שונים. זה יכול לגרום לסיבוכים שונים, המובילים לתסמינים חמורים של המחלה. הקפדה על דיאטה מסוימת מסדירה חלקית את חילוף החומרים. לפיכך, טיפול בדיאטה יכול להיחשב כטיפול סימפטומטי בסיבוכים, אם כי הוא אינו משפיע ישירות על חוסר איזון הורמונלי במחלת Itsenko-Cushing.

יש להקפיד על דיאטה מסוימת במקרה של הסיבוכים הבאים:

• אוסטאופורוזיס ואורוליתיאזיס ( אבנים בכליות) . שני הסיבוכים הללו קשורים לשטיפה של סידן מרקמת העצם ( דה-מינרליזציה) והצטברותו באגן הכליה לאחר סינון דם. כדי לנרמל את רמות הסידן, מומלץ לא לצרוך חומצות שומן רוויות ( מקורות עיקריים - מרגרינה, חמאה, מיונז). יש להגדיל את שיעור המזונות המכילים ויטמין D, מאחר שהוא מקדם את ספיגת הסידן. מוצרים כאלה הם ביצים, מוצרי חלב, גבינה. לאכילת גבינת קוטג', חלב ומזונות אחרים העשירים בסידן יהיו השפעות מעורבות. מצד אחד זה יכול לחזק את העצמות, מצד שני זה יכול להאיץ את היווצרות אבנים בכליות.
• הַשׁמָנָה. עודף קורטיזול משפיע על יצירת שומן ומאזן אלקטרוליטים, מקדם בצקת. כדי להקל על המצב, מומלץ להפחית את כמות הנתרן הנצרכת ( קודם כל, מלח), שומנים מן החי, ובמקרים חמורים, נוזלים ( עד 1.5 - 2 ליטר ליום).
• כיב פפטי. דיאטה עבור כיב פפטי הנגרם על ידי היפרקורטיזוליזם ( רמות גבוהות של קורטיקוסטרואידים), אינו שונה מהתזונה עבור כיבים ממקורות אחרים. ארוחות מפוצלות תכופות מומלצות. בבחירת מוצרים יש להתמקד בטבלה מספר 1, 1a ו-1b לפי פבזנר. הוא לא כולל מזון עשיר, מלוח, חמוץ, מעושן או שומני, מכיוון שהם מעוררים הפרשת מיץ קיבה ומחמירים את מהלך המחלה. אתה גם לא צריך לשתות תה חזק, קפה או אלכוהול. במהלך החמרה, מומלץ בשר מבושל, דגנים, מרקים דלי שומן ומאכלים קלים אחרים.
• אִי סְפִיקַת הַלֵב. באי ספיקת לב, מטרת הדיאטה היא לנרמל את נפח הדם במחזור הדם. כדי להקל על הסימפטומים, עליך "לפרוק" את הלב, שאינו יכול להתמודד עם עבודתו. המטופלים צריכים לעקוב אחר טבלת טיפולים מספר 10 לפי פבזנר. קודם כל, הגבל את צריכת המלח שלך ( עד 1.5 - 2 גרם ליום) ומים ( עד 1 - 1.5 ליטר ליום).
• סוכרת סטרואידית. סוכרת סטרואידית מתרחשת עקב הפרעות בייצור אינסולין וחוסר רגישות של קולטני רקמות לפעולת הורמון זה. העקרונות הבסיסיים של טיפול דיאטטי במחלה זו תואמים לטבלה מספר 9 לפי פבזנר. תזונת המטופל צריכה להיות בעלת תכולת חלבון מוגברת מעט ( 100 - 110 גרם), אך שיעור הפחמימות מופחת ( לא יותר מ-200 גרם) ושומנים ( לא יותר מ-40 גרם).

יש להבין כי עם מחלת Itsenko-Cushing, כל התהליכים לעיל ( שטיפת סידן, חוסר איזון אלקטרוליטים, היווצרות כיבים ועלייה ברמות הסוכר) מתרחשת בו זמנית, אם כי ייתכן שלמטופל אין כל כך הרבה תסמינים. בהקשר זה, כדי למנוע סיבוכים אפשריים, הדיאטה הסופית נידונה עם הרופא המטפל. הוא מתמקד בדרך כלל בסיבוך הבולט ביותר בחולה מסוים.

כמו כן, במקביל לדיאטה, יש צורך להילחם ברמות הורמונים מוגברות בשיטות רפואיות או ניתוחיות. מבלי להעלים את הגורם הבסיסי למחלה, טיפול דיאטה יהווה אמצעי זמני בלבד שיאפשר להעלים את הסימפטומים והביטויים של המחלה למשך זמן מה.

האם ניתן לטפל בהיפרקורטיזוליזם באמצעות תרופות עממיות?

היפרקורטיזוליזם הוא עלייה ברמת הורמוני הקורטיקוסטרואידים בדם. בכ-70% מהמקרים, תסמונת זו נגרמת על ידי מחלת קושינג או שימוש לא נכון בתרופות הורמונליות. לעתים קרובות הסיבה העיקרית למחלה היא גידול בבלוטת יותרת המוח ( בלוטה במוח), קליפת יותרת הכליה או איברים אחרים. אי אפשר לחסל פתולוגיה כה רצינית באמצעות שיטות רפואה מסורתיות בלבד. זה דורש מהלך רציני וארוך של טיפול תרופתי, ולעיתים קרובות התערבות כירורגית. עם זאת, הרפואה המסורתית יכולה לפעמים לסייע בהקלה על סימפטומים וביטויים של המחלה.
צמחי מרפא מסוימים יכולים, למשל, להוריד את רמות הסוכר בדם בסוכרת הנגרמת על ידי סטרואידים, להקל על כיבי קיבה ולשפר את תפקוד הלב באי ספיקת לב. עם זאת, כל האמצעים הללו יהיו רק עזר. הרפואה המסורתית חלשה הרבה יותר בהשפעתה מאשר תרופות מודרניות.

ניתן להשתמש בתרופות העממיות הבאות לטיפול עזר בהיפרקורטיזוליזם:

• מיץ אשחר ים. שתו 40-50 מ"ל שעה לפני הארוחות ( שלוש פעמים ביום). הודות לתכונותיו העוטפות, הוא מגן על רירית הקיבה מפני פעולת מיץ הקיבה ומקל על תסמיני כיב פפטי.
• שמן אשחר הים. המנגנון דומה לפעולת מיץ אשחר הים. זה נלקח גם 3 פעמים ביום לפני הארוחות, אבל 0.5 - 1 כפית.
• קפיר. לפני השינה, מומלץ לשתות 1 כוס קפיר טרי בטמפרטורת החדר. לפני השימוש, מוסיפים כף שמן צמחי ומערבבים היטב. המוצר מקדם ריפוי של כיבים תוך 30 - 40 יום. עם זאת, עבור השפעה טובה, אתה צריך גם להילחם hypercortisolism, הגורם להיווצרות שלהם.
• דבש לינדן. בדיוק כמו מיץ אשחר הים, יש לו תכונות עוטפות ומגן על רירית הקיבה. כדי להקל על כיבים פפטי, זה מספיק לשתות 3 כוסות מים חמים רתוחים ביום, שבהן 1 כף דבש מומס.
• מיץ צנון עם דבש.משמש לאורוליתיאזיס ( אבנים בכליות). מיץ צנון סחוט טרי מעורבב עם דבש בפרופורציות שוות. קח 1 כפית שלוש פעמים ביום ( לפני ארוחות).
• קליפות אבטיח. קליפות אבטיח מיובשות נמעכות, יוצקים במים רותחים וממשיכים לבשל על אש נמוכה עוד 20 - 25 דקות. המוצר הוא שיכור מקורר לטמפרטורת החדר, 1 כוס שלוש פעמים ביום. סימפטומים של cholelithiasis מוקלים תוך 1 עד 2 שבועות מהשימוש.
• עטיפות תפוחי אדמה.משמש לכאבי גב תחתון חמורים ( קוליק כליות). לאחר שהכאב נרגע, עליך לעשות אמבטיה חמה, לנקוט במצב אופקי ולשכב על הגב ( באזור הכליות) תפוחי אדמה מבושלים כתושים חמים ( אל תסיר את הקליפה).
• חליטת שום. משמש לסוכרת הנגרמת על ידי סטרואידים להפחתת רמות הסוכר. טוחנים כמה שיני שום ויוצקים עליהן מים רותחים ( חצי ליטר) והשאירו למשך 20 - 30 דקות. שתו חצי כוס מהחליטה 2-3 פעמים ביום בלגימות קטנות.
• כוסמת. יעיל גם בהורדת רמות הסוכר. הגרגירים נמעכים ( במטחנת קפה או במכתש) ויוצקים קפיר. עבור 200 מ"ל של קפיר אתה צריך 3 - 4 כפיות מלאות של כוסמת קצוצה. יש ליטול את המוצר פעמיים ביום חצי שעה לפני הארוחות. לקבלת השפעה נראית לעין, הטיפול נמשך לפחות שבועיים.
• חליטת אוכמניות. עבור 4 כפיות של פירות יער מיובשים תצטרך 1 כוס מים רותחים. העירוי נמשך 8-10 שעות, ולאחר מכן שותים את העירוי לאורך היום במנות קטנות. תרופה זו מורידה את לחץ הדם ( לעתים קרובות מוגבר עם היפרקורטיזוליזם) ומגן על הרשתית מפני ניוון עקב סוכרת. בנוסף, כמות גדולה של ויטמינים מאוכמניות תחזק חסינות מוחלשת.
• חליטת פירות רואן. עבור כף 1 של פירות יבשים תצטרך כוס מים רותחים. העירוי נמשך עד שהמים מתקררים לטמפרטורת החדר. התרופה נלקחת שלוש פעמים ביום, חצי כוס. הפעולה דומה לחליטה של ​​אוכמניות ( ללא הגנה כה בולטת של הרשתית).

מומלץ להשתמש באופן קבוע בכל שיטות הטיפול המסורתיות לפי הסכמה עם האנדוקרינולוג המטפל. הוא זה שיכול לקבוע במדויק אם זה פוגע באיברים אחרים ואם זה מפריע להשפעת התרופות שנקבעו. הפתרון האופטימלי הוא להשתמש בתרופות עממיות לאחר שהסיבה להיפרקורטיזוליזם בוטלה ורמות ההורמונים חוזרות בהדרגה לנורמליות.

מדוע היפרקורטיזוליזם מסוכן?

היפרקורטיזוליזם היא מחלה קשה מאוד שבתנאים מסוימים עלולה להוביל למוות של החולה. הבעיה היא תקלה של בלוטות יותרת הכליה, שמתחילות לייצר יותר מדי הורמונים קורטיקוסטרואידים ( בעיקר קורטיזול). חומרים אלו בכמויות עודפות עלולים לשבש קשות את תפקודם של איברים ומערכות שונות בגוף. ככל שתקופת ההיפרקורטיזוליזם נמשכת ארוכה יותר ( עקב אבחון מאוחר או טיפול שגוי שנקבע), כך גדל הסיכון לסיבוכים חמורים.

היפרקורטיזוליזם מסוכן מהסיבות הבאות:

• הפרעה בחילוף החומרים של סידן. עודף קורטיזול משפיע על ספיגת הסידן בגוף. בשל כך, חומר זה אינו נספג בעצמות, ועם היפרקורטיזוליזם ממושך הוא אף נשטף מרקמת העצם. זה מוביל להתפתחות אוסטאופורוזיס, מחלה שבה עצמות החולה הופכות שבריריות יותר. עודף סידן עובר דרך מחזור הדם אל הכליות, שם הוא תורם לרוב להיווצרות אבנים ( אורוליתיאזיס). אוסטאופורוזיס ואורוליתיאזיס הם לעתים רחוקות קטלניות ( יש סיכון רק אם מתרחש זיהום ואין טיפול רפואי), אך לעיתים קרובות גורמים לאובדן כושר עבודה.
• רמות גלוקוז מוגברות. בהשפעת הקורטיזול, ייצור האינסולין מתדרדר, ורמות הסוכר בדם מתחילות לעלות. מצב זה נקרא סוכרת סטרואידים. זה לא חמור כמו סוכרת רגילה, אבל עדיין, ללא טיפול הולם, זה יכול להחמיר מאוד את מצבו של החולה. בפרט, כלי דם קטנים נפגעים, אספקת הדם לרקמות מתדרדרת, ותפקוד מערכת העצבים מושפע. גם הסיכון להתקף לב עולה.
• עצירת גדילה אצל ילדים ובני נוער. פיגור בגדילה קשור בעיקר לאוסטאופורוזיס בחוליות. בדרך כלל, העצמות אמורות לגדול ולהתחזק, אך על רקע היפרקורטיזוליזם הן לרוב נשברות ומתכופפות, מה שעלול להוביל לעיוותים בלתי הפיכים לאחר ריפוי המחלה עצמה. בנוסף, ילדים ובני נוער סובלים פעמים רבות מהשמנה. טיפול ארוך טווח משאיר את חותמו על התפתחות הנפש.
• פגיעה במערכת הלב וכלי הדם. חולים עם היפרקורטיזוליזם מפתחים לרוב יתר לחץ דם ( לחץ דם מוגבר). עם טרשת עורקים נלווית או מחלות כלי דם ולב אחרות, זה מגביר מאוד את הסיכון לאוטם שריר הלב או התפתחות קרדיומיופתיה. התוצאה עלולה להיות אי ספיקת לב כרונית והפרעות בקצב הלב. סיבוכים הקשורים לתפקוד הלב הם הגורמים השכיחים ביותר למוות בהיפרקורטיזוליזם.
• פגיעה במערכת העיכול ( מערכת עיכול) . יכולים להתפתח מספר סיבוכים חמורים ברמת מערכת העיכול, כאשר השכיחים שבהם הם דלקת קיבה וכיב קיבה. מאחר ומחלות אלו מתאפיינות בשינויים מבניים בקרום הרירי של האיבר, הן לא ייעלמו גם לאחר הורדת רמת הורמוני הקורטיקוסטרואידים. הסכנה המיידית היא שללא הטיפול הדרוש, הכיב עלול להסתבך על ידי ניקוב ( ניקוב של דופן הקיבה), דלקת הצפק ( דלקת של הצפק) ובעיות כירורגיות אחרות.
• דיכוי חיסוני. קורטיזול בכמויות גדולות יכול להיות בעל השפעה מדכאת על מערכת החיסון. הסכנה היא שהגוף הופך רגיש יותר למחלות זיהומיות שונות. האדם נהייה חולה ולעתים קרובות מתקרר. הבעיה היא שעם מערכת חיסונית חלשה, אפילו הצטננות עלולה להוביל לדלקת ריאות ולהוות איום על החיים.

סיבוכים כגון נגעים בעור ( יובש, מחלות פוסטוריות וכו'.) או הפרעות בתחום המיני ובנפש הן בדרך כלל זמניות. לעתים רחוקות הם מובילים לתוצאות חמורות. לאחר ירידה ברמת הורמוני הקורטיקוסטרואידים, התסמינים המתאימים נעלמים. במקרים המפורטים לעיל, עלולים להתפתח סיבוכים חמורים או שינויים בלתי הפיכים באיברים וברקמות. יחד עם זאת, ירידה ברמות ההורמונים תתרום לשיקומם, אך עדיין יידרש מהלך טיפול נפרד. ההפרות הנ"ל הן שעלולות להוביל לנכות או אפילו למוות של המטופל.

לפיכך, היפרקורטיזוליזם יכול להיחשב כמחלה מסוכנת מאוד. זאת בשל הפרעות מרובות והצורך בטיפול ארוך וקשה. סטטיסטית, כמעט מחצית מהחולים מתים ב-5 השנים הראשונות לאחר האבחנה. לרוב זה נובע מהמהלך החמור של המחלה ( למשל, מחלת Itsenko-Cushing, שאינה מגיבה לטיפול) או שגיאות באבחון ובטיפול.

מהו היפרקורטיזוליזם המושרה על ידי תרופות?

תרופות ( או יאטרוגני) היפרקורטיזוליזם היא מחלה הנגרמת על ידי שימוש מופרז או לא נכון בתרופות המבוססות על הורמוני קורטיקוסטרואידים. מחלה זו מאופיינת בעלייה ברמת ההורמונים הללו בדם ובהתפתחות של תסמונת קושינג. בגדול, היפרקורטיזוליזם המושרה על ידי תרופות יכול להיחשב כתופעת לוואי או סיבוך אפשרי משימוש בתרופות פרמקולוגיות מסוימות.

מחלה זו קשורה לרוב לנטילת התרופות הבאות:

• פרדניזולון;
• הידרוקורטיזון;
• betamethasone;
• דקסמתזון.

היפרקורטיזוליזם המושרה על ידי תרופות מתפתח באופן הבא. בדרך כלל, קליפת האדרנל מייצרת קבוצה של הורמונים, שהפעילים שבהם הם קורטיזול ואלדוסטרון. חומרים אלו מווסתים ומשפיעים על תהליכים רבים ושונים בגוף ( חילוף חומרים של סידן, רמות סוכר בדם, הרכב אלקטרוליטים בדם וכו'.). רמת הורמוני האדרנל בדם מווסתת על ידי הורמון אדרנוקורטיקוטרופי ( מבלוטת יותרת המוח), וזה, בתורו, על ידי קורטיקוליברינים ( מההיפותלמוס). כאשר כמות גדולה של תרופות הורמונליות חודרת לגוף מבחוץ, הגוף חש בכך. ההיפותלמוס מפחית את ייצור הקורטיקוליברין, ושחרור הורמוני יותרת הכליה הטבעיים פוחת לאורך השרשרת. עם זאת, האנלוגים שלהם ממשיכים להיות מסופקים בעודף, מה שגורם מלאכותי ( תְרוּפָתִי) היפרקורטיזוליזם.

תסמונת קושינג, המשלבת ביטויים של היפרקורטיזוליזם, מתפתחת בהדרגה. ככל שמינוני התרופות הנכנסים לגוף גבוהים יותר, כך המחלה תתבטא מהר יותר. בדרך כלל, המינונים הגבוהים ביותר ניתנים כאשר ניתנים בזריקה ( זריקות) או בפנים ( בטבליות או כמוסות). חשוב שמינונים גבוהים אלו יינתנו באופן קבוע במשך מספר חודשים. במהלך תקופה זו מתרחשים שינויים מתאימים במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח ובבלוטות האדרנל. להורמונים מתחילים להיות השפעה בולטת על מערכות אחרות, מה שגורם להתפתחות היפרקורטיזוליזם המושרה על ידי תרופות.

טיפול ארוך טווח בתרופות קורטיקוסטרואידים נקבע בדרך כלל למחלות הבאות:

• הירסוטיזם כרוני, ויריליזם), השמנת יתר, אוסטיאופורוזיס מתפתח ( דה-מינרליזציה של עצמות עם היחלשותן ההדרגתית). גם איברים ומערכות אחרים מושפעים.

  הבעיה היא שבמקרים מסוימים, כאשר לא היו טעויות רפואיות והמטופל פעל לפי הנחיות המומחה, עדיין לא ניתן להפסיק את תרופות הקורטיקוסטרואידים. הם מעכבים התפתחות של מחלה אחרת, מסוכנת יותר. במקרים אלה, יש צורך לחפש מינונים מתפשרים או לרשום טיפול סימפטומטי. אנדוקרינולוגים מעורבים בטיפול בחולים. בתסמינים הראשונים של היפרקורטיזוליזם, בודקים אם יש סיבות אחרות ( מחלת Itsenko-Cushing, גידולים באדרנל). מינון תרופות הקורטיקוסטרואידים שנלקח על ידי המטופל מחושב מחדש ונבדק מחדש.

  מהי הפרוגנוזה למחלת Itsenko-Cushing?

  מחלת Itsenko-Cushing היא מחלה רצינית למדי שבה קשה לקבוע פרוגנוזה ספציפית עבור החולה. זאת בשל העובדה שהורמונים של קליפת האדרנל, שרמתם מוגברת במחלה זו, עלולים לגרום להפרעות בתפקוד של מגוון איברים ומערכות. אם המחלה חמורה ואין טיפול מוסמך, היא עלולה לגרום למוות או לשינויים חמורים בלתי הפיכים בגוף החולה. יחד עם זאת, קשר בזמן עם מומחה עוזר לעתים קרובות להציל לא רק חיים, אלא גם יכולת לעבוד.

  סטטיסטית, שיעור התמותה בקרב חולים עם מחלת קושינג הוא כ-40-50% במשך 5 שנים ( בהיעדר טיפול). לרוב זה נובע מהתפתחות הדרגתית של סוכרת, דיכוי מערכת החיסון והפרעות בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם. במילים אחרות, ההשלכות החמורות ביותר נצפות לא ממחלת Itsenko-Cushing עצמה, אלא ממחלות משניות מפותחות.

  הפרוגנוזה של המטופל יכולה להיות מושפעת מאוד מהתפתחות הסיבוכים הבאים:

  • אוסטאופורוזיס. נגרם על ידי שטיפת סידן מרקמת העצם. זה יכול להוביל לכאב כרוני, תורם לשברים תכופים בעצמות ולעקמומיות בעמוד השדרה. עלול להוביל לאובדן כושר עבודה.
  • אִי סְפִיקַת הַלֵב. נגרם משינויים בלתי הפיכים בשריר הלב. ללא הטיפול הדרוש, זה יכול להוביל לנכות ואף למוות.
  • כיב קיבה. נגרמת מהפרעות מטבוליות ברמת רירית הקיבה. מוביל להופעת כאב כרוני באפיגסטריום ( הרביע העליון המרכזי של הבטן), דימום תקופתי, בעיות עיכול.
  • הַשׁמָנָה. מגביר את הסיכון למחלות כמו התקף לב או שבץ. מפחית את איכות החיים של החולים.
  • שינויים נפשיים. עליות ארוכות טווח ברמות הקורטיזול מובילות לרוב להתפתחות של דיכאון בחולים.
  • היחלשות של מערכת החיסון. מוביל לנגעי עור תכופים, שהם פגם קוסמטי. כמו כן, חולים במחלת קושינג לעיתים קרובות יותר מאנשים רגילים סובלים ממחלות זיהומיות.
  הסיכון לכל הסיבוכים הללו קשור ישירות למשך תקופת ההיפרקורטיזוליזם ( תקופה שבה רמת הקורטיקוסטרואידים בדם עולה). עלייה לטווח ארוך ( למספר שנים) ללא אבחנה נכונה וטיפול מוביל לרוב להפרעות בלתי הפיכות, ולאחר מכן טיפול במחלת קושינג עצמו אינו מחזיר עוד תפקודים אבודים.

  לגבי הפרוגנוזה לילדים, ניתן לציין כי עבורם תקופת הופעת השינויים הבלתי הפיכים קצרה יותר. זה נובע מהצמיחה המהירה של הגוף בילדות ומטבוליזם מואץ. שטיפת סידן מהעצמות, למשל, מובילה לעיכוב גדילת העצמות ולעקמומיות. זה יוצר פגם קוסמטי חמור שלא ניתן לתיקון בעתיד. בנוסף, עיכוב התפתחות עמוד השדרה או החזה יכול להשפיע על תפקוד האיברים הפנימיים. עם עלייה ממושכת ברמות הקורטיקוסטרואידים, עלול להתרחש גם פיגור שכלי. ילדים יכולים לחוות את כל אותם סיבוכים כמו מבוגרים, אבל הם בדרך כלל מתרחשים מהר יותר.

  באופן כללי, הפרוגנוזה למחלת קושינג מושפעת מהגורמים הבאים:

  • גיל החולה. כפי שהוזכר לעיל, לילדים יש מספר סיבוכים רציניים המתרחשים לעתים קרובות יותר מאשר למבוגרים. עבורם, הפרוגנוזה בדרך כלל חמורה יותר.
  • התפתחות של סיבוכים. סיבוכים חמורים יכולים להוביל לנכות או למוות של המטופל. כמובן שהתפתחותם מחמירה את הפרוגנוזה.
  • טיפול בזמן. ככל שניתן לבצע את האבחנה מהר יותר, כך תקופת ההיפרקורטיזוליזם קצרה יותר. להורמונים אין זמן להשפיע משמעותית על הגוף ולהוביל לשינויים בלתי הפיכים ברקמות. זה משפר את הפרוגנוזה.
  • סוג הגידול. לרוב, מחלת Itsenko-Cushing נגרמת על ידי ניאופלזמות בבלוטת יותרת המוח ( בלוטה במוח). סוג המבנה, גודלו ומיקומו קובעים את שיטת הטיפול ( הסרה כירורגית, טיפול סימפטומטי).
  • טקטיקות טיפול. ניתן להעלים תסמינים של היפרקורטיזוליזם במחלת קושינג בכמה דרכים. הם משפיעים מאוד על הפרוגנוזה עבור המטופל. לדוגמה, הסרה כירורגית של גידולי יותרת המוח קשורה לסיכונים מסוימים במהלך הניתוח ( סיבוכים מתרחשים ב-2-3% מהמקרים, והתמותה לאחר הניתוח מגיעה ל-1%) ותקופה קשה לאחר הניתוח, אך ניתן להביס את המחלה לחלוטין. הסרת בלוטת יותרת הכליה ( אדרנלקטומיה) מפחית את רמות ההורמונים, מפחית את הסימפטומים, אך מהווה רק פתרון חלקי לבעיה. אם אי אפשר להילחם במחלה, החולה יצטרך לקחת כל הזמן תרופות לטיפול סימפטומטי ( הורדת לחץ דם, הורדת רמות הסוכר בדם וכו'.).
  • ציות להוראות הרופא. הטיפול במחלת קושינג יכול להימשך חודשים ואף שנים. במהלך תקופה זו, על המטופל לעקוב בקפדנות אחר כל הנחיות והמלצות הרופא, להגיע באופן קבוע להתייעצויות ולהיבדק, וליטול מספר רב של תרופות שונות. במקרה זה אנו מדברים על מקרים בהם לא ניתן לפתור את הבעיה במהירות בניתוח. הפסקת טיפול, אפילו לתקופה קצרה, מביאה שוב לעלייה ברמות הקורטיזול, לחזרת התסמינים ולסיכון לסיבוכים חמורים.
  באופן כללי, עם טיפול הולם ממומחים טובים וציות לכל הוראות הרופא, הפרוגנוזה למחלת Itsenko-Cushing נחשבת לטובה. רוב החולים חוזרים לחיים נורמליים לאחר תקופה ארוכה של טיפול. מקרים של נכות עקב אובדן כושר עבודה חלקי עקב מחלה זו אינם כה נדירים. מוות נדיר יחסית בימינו, בדרך כלל עקב אבחון מאוחר, טיפול לא נכון או התפתחות של סיבוכים חמורים.

  מהם הסיבוכים של מחלת Itsenko-Cushing?

  מחלת Itsenko-Cushing מתבטאת במה שנקרא תסמונת קושינג או היפרקורטיזוליזם. תסמונת זו כוללת מגוון תסמינים וביטויים הנגרמים על ידי רמות גבוהות של קורטיזול בדם. הבעיה היא שחשיפה ארוכת טווח להורמון זה עלולה לגרום לשינויים רציניים במבנה ובתפקוד של איברים ורקמות שונות. בשל כך, הפרעות שנחשבו בעבר כתסמינים הופכות לסיבוכים עצמאיים של המחלה. חלקם אינם חולפים גם לאחר ריפוי מחלת Itsenko-Cushing עצמה ודורשים קורס נפרד של טיפול. התפתחות של סיבוכים היא שהופכת לגורם השכיח ביותר לנכות או אפילו למוות בחולים עם מחלה זו.

  הסיבוכים החמורים ביותר של מחלה זו הם:

  • סוכרת. על רקע מחלת Itsenko-Cushing, יכול להתפתח מה שנקרא סוכרת סטרואידית. זה מתרחש בדרך כלל אצל 10-20% מהחולים. המחלה קלה הרבה יותר מסוכרת רגילה. לעתים קרובות ניתן לווסת את רמות הגלוקוז באמצעות תזונה נכונה, ללא תרופות קבועות. עם זאת, במקרים מתקדמים, רמות הסוכר יכולות לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל לבעיות חמורות. לאחר תיקון הבעיה ( ניאופלזמות בבלוטת יותרת המוח) וריפוי של מחלת Itsenko-Cushing, רמות הסוכר עשויות עדיין להשתנות במשך זמן מה, אך בהדרגה מתייצבות.
  • אוסטאופורוזיס. אוסטאופורוזיס הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר, שתסמיניו נמצאים בכמעט 90% מהחולים. בהשפעת ההורמונים, סידן נשטף מהעצמות, והן מאבדות כוח. כתוצאה מכך, שברים בעצמות וכיפוף הופכים תכופים יותר. על רקע שינויים בחוליות, עלולים להופיע כאבים עזים הנגרמים מדחיסה של שורשי עמוד השדרה. שינויים בעצמות באוסטיאופורוזיס הם בלתי הפיכים, כלומר, הם אינם נעלמים לאחר ריפוי מחלת קושינג ונורמליזציה של רמות הקורטיזול. לכן, חולים עם סיבוך זה מאבדים פעמים רבות את כושר העבודה שלהם ונכים.
  • אִי סְפִיקַת הַלֵב. זהו המסוכן ביותר מבין הסיבוכים של מחלת Itsenko-Cushing. חוסר איזון הורמונלי משפיע על תאי הלב, וגורם לקרדיומיופתיה והפרעות בקצב. בגלל זה, הדם נשאב בצורה גרועה יותר דרך כלי הדם, ומתרחשת אי ספיקת לב. בדרך כלל היא סיבת המוות בחולים שאינם מקבלים את הטיפול הדרוש. אם המחלה נרפאה, שינויים בשריר הלב עדיין לא נעלמים, והחולה סובל מאי ספיקת לב כרונית למשך שארית חייו. הוא אינו מסוגל לבצע פעילות גופנית כבדה ומתעייף מהר יותר מעבודה יומיומית.
  • היחלשות של מערכת החיסון. שחרור מוגבר של קורטיקוסטרואידים מדכא את מערכת החיסון לאורך זמן. בגלל זה, הגוף הופך רגיש יותר לזיהומים שונים. מטופלים סובלים לעיתים קרובות ממחלות עור פוסטוריות וזיהומים בדרכי הנשימה. מערכת החיסון אינה מסוגלת לייצר במהירות מספיק נוגדנים כדי להביס חיידקים. אפילו טיפול בזיהומים בנאליים כאלה באנטיביוטיקה לוקח יותר זמן מאשר אצל אנשים בריאים. לאחר טיפול ונורמליזציה של רמות הקורטיזול בדם, החסינות משוחזרת בהדרגה.
  • כיב קיבה. הפרעות מטבוליות משפיעות גם על רירית הקיבה. היא הופכת רגישה יותר להשפעות האגרסיביות של מזונות קשים, חריפים וחמצמצים, מכיוון שמנגנוני ההגנה שלה נחלשים. קודם כל, ייצור הריר, שבדרך כלל עוטף את דפנות הקיבה, פוחת. גם קצב ההתחדשות של תאי הרירית מאט. כתוצאה מכך, חולים עם היפרקורטיזוליזם עלולים לפתח כיבי קיבה או ( לעתים רחוקות) תריסריון. גורם נוסף שמאיץ תהליך זה הוא תזונה לקויה ואי עמידה בתזונה שנקבעה על ידי הרופא. לאחר נורמליזציה של רמות ההורמונים, המטופל יצטרך לטפל בכיב במשך זמן רב, שאינו נעלם מיד. עם זאת, הפרוגנוזה לסיבוך זה כבר תהיה חיובית, מכיוון שסיבת השורש שגרמה להפרעות ברמת רירית הקיבה בוטלה.
  • הַשׁמָנָה. השמנת יתר היא אחד התסמינים השכיחים ביותר של היפרקורטיזוליזם ( כולל במחלת Itsenko-Cushing). במקרים מסוימים, זה יכול להיחשב כסיבוך ספציפי של מחלה זו. העובדה היא כי משקל גוף עודף מגביר את הסיכון לאוטם שריר הלב ומספר מחלות אחרות. בנוסף, לאחר תיקון הבעיה ( גידולי יותרת המוח) משקל עודף יורד בהדרגה, והמטופל לא תמיד חוזר לצורתו הקודמת.
  • Urolithiasis של הכליות. היווצרות אבנים בכליות, כמו אוסטאופורוזיס, מוסברת על ידי שטיפת תרכובות סידן מהעצמות. סידן חודר לדם, אינו נספג ברקמת העצם ומסונן בכמויות גדולות בכליות. באגן הכליה, שבו מצטבר שתן לפני הכניסה לשלפוחית ​​השתן, מתחילות להיווצר אבנים מתרכובות סידן. אם תקופת ההיפרקורטיקיזם נמשכת מספר שנים, נוצרות תצורות גדולות מאוד בכליות. הם פוגעים באפיתל העדין של אגן הכליה, משבשים את זרימת השתן לתוך השופכנים וגורמים לכאבים עזים ( קוליק כליות) ובעלי נטייה להתפתחות זיהומים ( פיילונפריטיס). בדרך כלל, תסמינים של אורוליתיאזיס מופיעים בצד אחד, אך בדיקה יסודית תמיד מגלה נזק לשתי הכליות.
  מכיוון שמחלת קושינג כל כך נדירה, רופאים רבים לא מזהים אותה מיד. אם, למשל, מתרחש כיב קיבה, גסטרואנטרולוג ירשום טיפול מתאים, אך לא תמיד יוכל להבחין בבעיה הבסיסית ( רמות קורטיזול גבוהות). מאחר שגורם השורש למחלה לא בוטל, הטיפול בסיבוכים לא יצליח, או שההשפעה תהיה זמנית. לכן, רופאים המגלים את המחלות הנ"ל צריכים להקדיש זמן לבדיקה מלאה של החולה. רק התייעצות עם אנדוקרינולוג ומסלול טיפול שנקבע כהלכה במחלת קושינג יסייעו להתמודד עם סיבוכים אלה.
  

AIT כרוני(Hashimoto's thyroiditis, lymphocytic thyroiditis) צריך להיחשב כדלקת כרונית המבוססת על הפרעות חיסוניות.

מחקר של מערכת HLA הראה כי בלוטת התריס של Hashimoto קשורה ללוקוסים DR5, DR3, B8. פגם שנקבע גנטית בתאים בעלי יכולת חיסונית מוביל לפירוק של סבילות טבעית וחדירה לבלוטת התריס על ידי מקרופאגים, לימפוציטים ותאי פלזמה. עודף יוד, מעט אנטיביוטיקה, קרינה מייננת וגורם זיהומי יכולים להיות גורם מתירני לשבירת סבילות. הפתוגנזה מבוססת על פגם ראשוני במדכאי T (איכותי וכמותי). יצירת נוגדנים לתירוגלובולין, לאנטיגן מיקרוזומלי ולקולטן TSH מביאה להופעת קומפלקסים חיסוניים, לשחרור חומרים פעילים ביולוגית, מה שמוביל לשינויים הרסניים בתירוציטים ולירידה בתפקוד בלוטת התריס. התוצאה של AIT כרוני היא תת פעילות של בלוטת התריס.

מרפאה.ישנן צורות היפרטרופיות ואטרופיות של AIT כרוני.

צורה היפרטרופיתמאופיין על ידי עלייה בגודל הבלוטה ובסופו של דבר, היווצרות של זפק. הסיבה היא ירידה בריכוז הורמוני בלוטת התריס בדם עם שחרור TSH לאחר מכן על ידי בלוטת יותרת המוח. זה מוביל לצמיחה מוגברת של אפיתל בלוטת התריס הנותר, ולאחר מכן לחדירתו על ידי לימפוציטים ותאי פלזמה. התמונה הקלינית של תת פעילות בלוטת התריס עולה בהדרגה.

צורה אטרופיתמאופיין בתמונה קלינית של תת פעילות בלוטת התריס ללא בלוטת התריס מוגדלת, גם עם רמה גבוהה של TSH בדם. זה קשור לנוכחות של חוסר רגישות של אפיתל בלוטת התריס ל-TSH עקב חסימת נוגדנים לקולטן TSH. הצורות ההיפרטרופיות והאטרופיות הינן הטרוגניות מבחינה גנטית: הראשונה קשורה להפלוטיפ DR5, השנייה - עם DR3.

לרוב המחלה מתחילה בגיל 25-35 שנים, היחס בין גברים לנשים הוא 1:6. דלקת בלוטת התריס של השימוטו מתפתחת בהדרגה. ככל שהתהליך מתגבר, שינויים הרסניים בתיירוציטים יכולים להתבטא כשלב של יתר פעילות בלוטת התריס, עקב כניסה לדם של כמות גדולה של הורמונים שסונתזו בעבר, או, תוך עקיפת שלב זה, כתסמינים של תת פעילות בלוטת התריס. סיבה נוספת ליפרתירואידיזם חולף (המכונה hasytoxicosis) היא נוכחותם של נוגדנים הממריצים את הייצור של הורמוני בלוטת התריס. משך שלב יתר בלוטת התריס בדרך כלל אינו עולה על מספר חודשים, מתרחש עם ספיגה נמוכה של יוד רדיואקטיבי, וטיפול ב- Mercazolil מקדם התפתחות מהירה של תת פעילות בלוטת התריס. זהו אחד מסימני האבחון החשובים של AIT, מכיוון תירוטוקסיקוזיס לטווח ארוך עם ספיגה גבוהה של יוד רדיואקטיבי נצפית רק עם תירוטוקסיקוזיס. אופטלמופתיה אנדוקרינית ב-AIT שכיחה פחות מאשר ב-DTG, מתרחשת עם תסמינים קלים, והפוגות ספונטניות ארוכות טווח אפשריות.

ב-AIT, בלוטת התריס צפופה, לפעמים עצית, עם משטח גבשושי, לא התמזגה עם הרקמות שמסביב.

פתנטומיה.לסטרומה של הבלוטה חודרים אלמנטים לימפואידים, כולל תאי פלזמה. מציינים טרנספורמציה של האפיתל הזקיק לתאים Hürthl-אשכנזים ודרגות שונות של פיברוזיס.

אבחון. AIT מאופיין בזיהוי של נוגדנים לתירוגלובולין או לאנטיגן מיקרוזומלי (מתרחש ב-80-90% מהמקרים) בטיטר גבוה. בעת סריקה, הצורה ההיפרטרופית מאופיינת בעלייה בגודל בלוטת התריס, ספיגה לא אחידה של האיזוטופ (אזורים עם ספיגה מוגברת מתחלפים ב"אזורים קרים"), יצירת תמונה של "זפק רב-נודולרי", אם כי הצמתים אינם מוחשים. סקנוגרמה מנומרת כזו מתגלה בשלב ההיפר-תירואיד של AIT, מה שמבדיל אותו מפעילות בלוטת התריס, שם מצוינת התפלגות מוגברת אחידה של האיזוטופ.

האבחנה מאושרת על ידי תוצאות ביופסיית ניקור. רמת ה-TSH, T 3, T 4, מאפשרת לנו לזהות חוסר תפקוד של בלוטת התריס.

טיפול ב-AITמתבצע לכל החיים. הורמוני בלוטת התריס נקבעים (ראה טיפול בתת פעילות בלוטת התריס), אשר לא רק מפצים על התפקוד המופחת של בלוטת התריס, אלא גם מונעים את התקדמות התהליך האוטואימוני. גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים רק לצורות כואבות נדירות מאוד של AIT. טיפול כירורגי ב-AIT כרוני מתבצע על פי אינדיקציות מוחלטות: זפק רטרוסטרנל, זפק גדול עם דחיסה של קנה הנשימה והוושט, זפק הגדל במהירות עם חשד לממאירות.

כושר עבודה של חולים עם AITתלוי בפיצוי על תת פעילות בלוטת התריס.

מחלתו של איצ'נקו-קושינג

מחלת Itsenko-Cushing- אחת המחלות הנוירואנדוקריניות הקשות, המבוססת על הפרה של מנגנוני הרגולציה השולטים במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל.

המחלה מתפתחת לרוב בין הגילאים 20 עד 40, אך מופיעה גם בילדים ואנשים מעל גיל 50. נשים חולות פי 5 יותר מגברים.

המחלה תוארה לראשונה על ידי הנוירולוג הרוסי N.M. איצנקו בשנת 1924. בשנת 1932, הנוירוכירורג האמריקאי קושינג קשר את התפתחות תסביך הסימפטומים הזה עם אדנומה בזופילית של יותרת המוח.

אטיולוגיה ופתוגנזה.לעתים קרובות לא ניתן לזהות את הגורם למחלה. המחלה קשורה לחבלות ראש, זעזוע מוח, טראומה בגולגולת, דלקת מוח, ארכנואידיטיס, הריון ולידה.

הבסיס הפתוגני של מחלת קושינג הוא שינוי במנגנון השליטה על הפרשת ACTH. שינויים אלו מתרחשים במערכת העצבים המרכזית ברמת קולטני הסרוטונין והדופמין. אצל אנשים בריאים דופמין מעכב את הפרשת הורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH) ו-ACTH, וסרוטונין מגביר את פעילותם. במחלת Itsenko-Cushing, עקב ירידה בהשפעה המעכבת של מתווכים דופמין ועלייה בטונוס של המערכת הסרוטונרגית על הפרשת CRH, מתרחשת הפרשת יתר של ACTH, שהוא הגורם הפתוגני העיקרי של המחלה. ייצור יתר של ACTH משפר בעיקר את תפקוד ה- zona fasciculata וה- reticularis של קליפת האדרנל, ובכך גורם להיפרפלזיה שלהם.

במחלת Itsenko-Cushing יורדת הרגישות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לקורטיקוסטרואידים, כלומר. עקרון ה"משוב" מפסיק לפעול, וכתוצאה מכך עלייה בו-זמנית בהפרשת ACTH וקורטיזול.

הפתוגנזה של המחלה מבוססת לא רק על עלייה בהפרשת ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח ועל שחרור קורטיזול, אלא גם על עלייה בשחרור קורטיקוסטרון, אלדוסטרון ואנדרוגנים על ידי קליפת יותרת הכליה.

עלייה בייצור של גלוקוקורטיקואידים עקב תפקוד מוגבר של ה-zona fasciculata של קליפת יותרת הכליה מובילה ליתר לחץ דם עורקי, אוסטיאופורוזיס, הופעת סימני מתיחה רחבים של העור (סטריה), השמנת יתר, ירידה בעמידות לזיהומים, פגיעה בחילוף החומרים של פחמימות, עד להתפתחות סוכרת סטרואידית. חיזוק תפקוד האזור הרטיקולרי מוביל לייצור יתר של סטרואידים בעלי תכונות אנדרוגניות, המתבטא בפגיעה בתפקוד השחלות, אקנה והיפרטריקוזיס. ייצור מוגזם של מינרלוקורטיקואידים מוביל להפרעות באלקטרוליטים, התפתחות היפרנתרמיה והיפוקלמיה.

הפרעה ביחסי ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל במחלת Itsenko-Cushing משולבת עם שינויים בהפרשת הורמונים טרופיים אחרים של יותרת המוח עם ירידה ברמת הורמון הגדילה, TSH, גונדוטרופינים ועלייה בפרולקטין.

אנטומיה פתולוגית.ברוב המקרים, אדנומות יותרת המוח נמצאות. מקרואדנומות מופיעות ב-10% מהחולים, מיקרואדנומות ב-80%, ורק בחלק קטן מהחולים לא מוצאים גידולים, אך מתגלה היפרפלזיה של תאים בזופיליים של בלוטת יותרת המוח (היסטולוגית). רוב האדנומות המפרישות ACTH ממוקמות באונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח (60%), השאר - בחלק האחורי והאמצעי. באונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח, אדנומה בזופילית, היפרפלזיה של תאים בזופילים נמצאים לעתים קרובות יותר, ולעתים רחוקות יותר - אדנוקרצינומה, אדנומה אאוזינופילית או כרומופובית. מבחינה היסטולוגית, מתגלה ניוון בולט של תאי העצב של ההיפותלמוס. יש לציין היפרפלזיה והיפרטרופיה של קליפת יותרת הכליה, מנגנון האי של הלבלב, היפופלזיה של בלוטת התריס וניוון של בלוטות המין.

מרפאה.החולים מודאגים מחולשה כללית, הקשורה להפרשה מוגברת של קורטיזול ולקטבוליזם מוגבר של חלבון. גורם נוסף המוביל להתפתחות חולשת שרירים הוא ירידה בתכולת האשלגן ברקמות ושינויים דיסטרופיים בשרירים.

מראה המטופל אופייני: עגול, בצורת ירח ("מראה ירח מלא"), פנים ארגמן-אדום עם גוון ציאנוטי (מטרוניזם), היפרטריקוזיס, השמנה דיספלסטית ("סוג תאו") עם שקיעה דומיננטית של שכבת השומן התת עורית ב הפנים והצוואר ("גבנון שומן"), החצי העליון של הגו והבטן עם גפיים דקות באופן לא פרופורציונלי. העור יבש, דק, אטרופי, עם דוגמה כחלחלת-שיש, בולטת במיוחד בחלקים הרחוקים של הידיים והרגליים, ותבנית ורידית מובהקת על החזה והבטן. סימן אופייני מאוד למחלה הם סימני מתיחה בצבע סגול-אדום (striae) על עור הבטן, הכתפיים, בלוטות החלב והירכיים הפנימיות. המראה של גוון ארגמני-ציאנוטי וסימני מתיחה קשורים לקטבוליזם מוגבר של חלבוני העור ולירידה בסינתזת הקולגן, מה שמוביל לדליל ושקוף של כלי דם. אכימוזה הקשורה לדילול דפנות של כלי דם קטנים נצפתה לעתים קרובות גם על העור. ב-10% מהחולים נצפית היפרפיגמנטציה של העור כתוצאה מהפרשה מוגברת של ACTH והורמון מלנוטרופי. לעיתים קרובות נצפות פריחות פוסטולריות והיפרטריקוזיס, בעיקר בגב, בחזה ובפנים, הקשורות לייצור מוגבר של סטרואידים עם פעילות אנדרוגנית על ידי קליפת האדרנל. נשירת שיער על הראש עם התקרחות גברית אצל נשים נצפית לעתים קרובות - על הרקות, הכתר והחלק האחורי של הראש. יש נטייה מוגברת ל- furunculosis והתפתחות של אדמומיות.

מערכת השלד.הביטוי השכיח, המאוחר והחמור ביותר של המחלה הוא התפתחות אוסטאופורוזיס (ב-80-95% מהמקרים), המופיעה בעיקר בעמוד השדרה החזי והמותני, בצלעות, בעצם החזה ובעצמות הגולגולת. אוסטאופורוזיס מתבטא בכאבים בעוצמה משתנה, לעיתים כואבים מאוד. שינויים בולטים בעמוד השדרה מלווים בירידה בגובה החוליות ובשברי הדחיסה שלהן, שברים בצלעות אינם נדירים. שברים יכולים להתרחש אפילו עם טראומה קלה או ללא סיבה נראית לעין. אוסטאופורוזיס מבוססת על פגיעה במטריצת החלבון של העצמות, ולאחר מכן דה-מינרליזציה שלהן. שינויים אלה קשורים להשפעה הקטבולית של גלוקוקורטיקואידים.

אם המחלה מתפתחת בילדות, נצפה עיכוב בגדילה, שכן קורטיזול מעכב את התפתחות הסחוס האפיפיזי.

מערכת הלב וכלי הדם.לחץ דם מוגבר הוא אחד התסמינים המוקדמים והמתמשכים של המחלה (ב-75-96% מהחולים). יתר לחץ דם מגיע לרוב לרמות גבוהות ולרוב הוא מתמשך. יתר לחץ דם עורקי הוא תוצאה של עלייה בהפרשת גלוקוקורטיקואידים עם פעילות מינרלוקורטיקואידית בולטת: קורטיקוסטרון ואלדוסטרון, כתוצאה מכך נתרן ומים נשמרים תוך תאי ותכולת האשלגן יורדת, נפח הפלזמה במחזור עולה ואפקט הלחץ. של קטכולאמינים עולה. טכיקרדיה עלולה להופיע עקב פעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית-אדרנל. יש התרחבות של גבולות הלב שמאלה, קולות לב עמומים והדגשה של הטון השני על אבי העורקים. ה-EKG מראה סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל ושינויים הנגרמים על ידי קרדיופתיה סטרואידית.

מערכת נשימה.ישנה נטייה לברונכיטיס, דלקת ריאות עם היווצרות אבצס, שחפת, הקשורה לדיכוי חסינות ספציפית על ידי קורטיקוסטרואידים והתפתחות של כשל חיסוני משני.

איברי עיכול.במקרים מסוימים, נצפים כיבים במערכת העיכול ("כיבים סטרואידים"), ולעיתים מופיע דימום קיבה. המצב התפקודי של הכבד משתנה.

כליות ודרכי השתן. Nephrocalcinosis והיווצרות של אבנים בכליות אפשריים. הסיבה לכך היא ההשפעה הקטבולית של הגלוקוקורטיקואידים על רקמת העצם עם התפתחות דה-מינרליזציה של העצם והפרשת כמויות גדולות של סידן על ידי הכליות. נוכחות של כשל חיסוני משני תורמת להתפתחות של פיאלונפריטיס סמויה, וכתוצאה מכך לאי ספיקת כליות.

מערכת האנדוקרינית.תפקוד בלוטות המין נפגע בצורה חדה. זהו אחד התסמינים המוקדמים והמתמשכים הקשורים לירידה בתפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח ולעלייה בהפרשת הטסטוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה. נשים חוות אי סדירות במחזור בצורת אופסומנוריאה ואמנוריאה. לעיתים קרובות מתרחשת אי פוריות משנית. מופיע אקנה, הירסוטיזם, המתבטא בצמיחת שיער בשפה העליונה, בסנטר, בחזה, בגב, לאורך הקו הלבן של הבטן, ועלול להתפתח מבנה גוף גברי. גברים חווים אימפוטנציה וירידה בחשק המיני. תהליכים אטרופיים בדרגות שונות מתפתחים באשכים ובאשכים.

כאשר ייצור TSH יורד, תפקוד בלוטת התריס יורד. במחלת Itsenko-Cushing, חילוף החומרים של הפחמימות מופרע, המתבטא ב-50% מהחולים עם ירידה בסבילות לגלוקוז; סוכרת סטרואידית מתפתחת ב-10-20% מהמקרים. היפרגליקמיה קשורה לרמות מוגברות של קורטיזול, גלוקגון, סומטוסטטין ומחסור יחסי באינסולין. סוכרת במחלת קושינג מאופיינת בתנגודת לאינסולין, התפתחות נדירה של קטואצידוזיס, ומווסתת בקלות על ידי תזונה ומרשם של טבליות להורדת רמת הסוכר.

מערכת עצבים.שינויים בנפש נצפים לעתים קרובות - מהפרעות מצב רוח ועד פסיכוזה חמורה. אצל מטופלים הזיכרון, האינטליגנציה והאינטליגנציה יורדים, ומתפתחות עייפות ואיטיות. הפרעות נפשיות קשורות לרמות עודפות של ACTH, קורטיזול וסרוטונין.

מחלת קושינג יכולה להיות קלה, בינונית או קשה. בצורה קלה, יש חומרה בינונית ושילוב של לא יותר מ-3-4 תסמינים, לרוב השמנה דיספלסטית, הפרעות עור טרופיות, יתר לחץ דם בינוני. אוסטאופורוזיס וחוסר תפקוד מיני עשויים להיעדר.

עם חומרה בינונית, כל הביטויים של hypercortisolism מתפתחים, אך ללא סיבוכים.

הצורה החמורה מאופיינת בתסמונת היפרקורטיזוליזם בולטת עם נוכחות של סיבוכים: חוסר פיצוי לבבי, אוסטאופורוזיס עם שברי דחיסה מרובים של גופי החוליות, שברי צלעות, תהליכים ספורטיביים עם התפתחות של ספטיקופימיה, פיילונפריטיס חמור עם התפתחות כליות, אי ספיקת כליות. פסיכוזה סטרואידית.

בהתאם למהלך, מחלת Itsenko-Cushing יכולה להיות פרוגרסיבית ורעועה.

עם מהלך פרוגרסיבי, הסימפטומים של המחלה וסיבוכיהם מתפתחים במהירות במשך 3-6 חודשים.

המהלך העכור מאופיין בהתפתחות איטית של כל הסימפטומים לאורך מספר שנים ונצפה בחומרת המחלה קלה עד בינונית.

נתוני מעבדה. רמות ACTH וקורטיזול מוגברות בדם. ישנה הפרעה בקצב הפרשתם (ללא רמות הפחתת הורמונים בשעות הלילה). קצב ייצור הקורטיזול עולה פי 4-5 בהשוואה לאנשים בריאים. הפרשת השתן של 17-OX (הידרוקסיקורטיקוסטרואידים) מוגברת; ייתכן שתכולת ה-17-KS (קטסטרולים) בשתן לא תשתנה. רמת הטסטוסטרון אצל נשים עולה.

Hypernatremia, hyperchloremia, hypokalemia, hypophosphatemia נצפים.

מתגלה סבילות מופחתת לפחמימות, היפרגליקמיה וגליקוזוריה.

שיטות אבחון בקרני רנטגן. אוסטיאופורוזיס חמור של גופי החוליות ("חוליות דגים") הוא אופייני. קרניוגרמות מראות אוסטאופורוזיס של עצמות הגולגולת. עם מקרואדנומות, ה-sella turcica גדל בגודלו עם הרס הגב שלו. מיקרואדנומות בגודל של 0.2 עד 1.0 ס"מ מתגלות על ידי טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI).

במחלת Itsenko-Cushing, היפרפלזיה דו-צדדית של יותרת הכליה מתגלה באולטרסאונד ב-60-75% מהמקרים, CT, MRI ב-90%, וסריקה עם יוד-כולסטרול לא איבדה ממשמעותה.

אבחנה מבדלת.יש להבחין בין מחלת Itsenko-Cushing לבין תסמונת Itsenko-Cushing, אשר נגרמת על ידי גידול הורמונלי פעיל של קליפת יותרת הכליה - קורטיקוסטרומה. הביטויים הקליניים של שתי מחלות אלו דומות, אשר נובע מהפרשה מוגברת של הורמונים סטרואידים (במקרה הראשון, בלוטות יותרת הכליה היפרפלסטיות, ובמקרה השני, גידול פעיל הורמונלית). שתי המחלות מתבטאות בהיפרקורטיזוליזם. עם זאת, קורטיקוסטרומה מאופיינת בהתקדמות מהירה יותר של המחלה, היפרטריקוזיס משמעותי ואוסטיאופורוזיס פחות חמור. בניגוד למחלת Itsenko-Cushing, קורטיקוסטרומה חושפת גידול חד צדדי של בלוטת יותרת הכליה (נוכחות של היווצרות עגולה באמצעות אולטרסאונד, CT, MRI) עם סימני ניוון של בלוטת יותרת הכליה השנייה.

לאבחנה מבדלת של המחלה ושל תסמונת Itsenko-Cushing, נעשה שימוש נרחב בבדיקות מאמץ עם דקסמתזון ומטופירון.

בדיקת dexamethasone מבוססת על דיכוי ייצור ACTH אנדוגני על פי עקרון המשוב. במחלת Itsenko-Cushing, מתן פומי של דקסמתזון (2 מ"ג כל 6 שעות למשך יומיים) מלווה בירידה בהפרשת 17-OX בשתן של יותר מ-50%; בתסמונת רמת הפרשת 17-OX אינה שינוי.

בעת ביצוע בדיקה עם metopyrone, הוא נקבע דרך הפה במינון של 750 מ"ג כל 6 שעות למשך יומיים. עיקרון הבדיקה הוא שמטופירון, על ידי שיבוש הביוסינתזה של הקורטיזול על ידי בלוטות יותרת הכליה, מביא לירידה ברמתו בדם, אשר בתורה מביאה לעלייה ב-ACTH על פי עקרון המשוב. האחרון מגרה את בלוטות יותרת הכליה, וכתוצאה מכך הפרשת 17-OX מוגברת בשתן בהשוואה לרמה הראשונית במחלת קושינג. בתסמונת רמת הפרשת 17-OX אינה משתנה. חוסר התגובה למתן תרופות אלו בחולים עם קורטיקוסטרומה מעיד על אוטונומיה של הפרשת סטרואידים על ידי הגידול.

מחלת Itsenko-Cushing מובחנת גם מגידולים חוץ רחמיים המייצרים חומרים דמויי ACTH (סרטן ברונכוגני, סרטן הריאות, תימוס, בלוטת התריס, לבלב, רחם, שחלות.

יַחַס.לטיפול במחלת Itsenko-Cushing, נעשה שימוש בטיפולים כירורגיים, הקרנות ותרופתיים, תוך שימוש הן בשילובים והן בטיפול יחידני. בחירת הטיפול תלויה בחומרת המחלה ובנוכחות של מיקרו-או מקרואדנומה.

שיטת הטיפול העיקרית היא קרינה לבלוטת יותרת המוח. טיפול גמא (קובלט-60) משמש במינון כולל של 40-50 גריי ובהקרנה של בלוטת יותרת המוח בקרנות צרות של חלקיקים כבדים באנרגיה גבוהה - קרני פרוטונים (80-100 גריי). היתרון של טיפול פרוטונים הוא האפשרות לקרינה בודדת במקום 20-30 עם טיפול גמא, הקרנה מקומית, ללא נזק לרקמות מסביב, התחלה מהירה של הפוגה ושיעור החלמה גבוה (90%).

הטיפול התרופתי כולל טיפול בתרופות הפועלות באופן מרכזי וחוסמי סטרואידגנזה בבלוטת יותרת הכליה.

התרופות המרכזיות העיקריות כוללות פרלודל (ברומוקריפטין, ברומרגון). על ידי גירוי מבני דופמין במערכת העצבים המרכזית, הוא מגביר את הרגישות של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח לקורטיקוסטרואידים, מה שמוביל לירידה בהפרשת ACTH וקורטיזול. הקבלה מתחילה עם 1/2 טבליה בלילה, הגדלת המינון במשך 10-15 ימים ל-7.5-10 מ"ג ב-2 מנות. מינון תחזוקה מ-2.5 עד 10 מ"ג ליום לאורך זמן (6-12 חודשים). הטיפול מתבצע במקרה של בדיקה חיובית עם parlodel (ירידה ברמת ACTH ב-80% מהרמה הראשונית 3-4 שעות לאחר נטילת 2.5 מ"ג - 1 טבליה).

תרופות אחרות הפועלות באופן מרכזי חוסמות את הפרשת ACTH: רספין (1 מ"ג ליום) ואנטגוניסטים לסרוטונין המפחיתים את הפרשת ההורמון המשחרר קורטיקוטרופין - ל-cyproheptadine (80-100 מ"ג ליום) אין משמעות עצמאית והם משמשים רק בתרופות מורכבות תֶרַפּיָה.

חוסמי סטרואידגנזה בבלוטת יותרת הכליה המעכבים את הביוסינתזה של הורמונים כוללים: כלודיטן ומיטוטן (2-10 גרם ליום), כמו גם ממומיט, ליזודרן, אליפטן, אורמיטן (0.75-165 גרם ליום), שנקבעו לטווח ארוך. (6-12 חודשים).

לצורות קלות של מחלת Itsenko-Cushingשיטת הטיפול העיקרית היא טיפול בקרינה, יעילותו בטיפול גמא היא 70-80%, עם הקרנת פרוטונים - 90%.

לחומרה בינוניתטיפול בקרינה משולב עם כריתת יותרת הכליה חד צדדית ו(או) חוסמי סטרואידגנזה בבלוטות יותרת הכליה, אגוניסטים של דופמין.

במצב קשהמתבצעת כריתת יותרת הכליה חד צדדית, ולאחריה הקרנה של בלוטת יותרת המוח וטיפול ארוך טווח עם חוסמי סטרואידגנזה בשילוב עם תרופות הפועלות באופן מרכזי. במקרים חמורים עם מהלך מתקדם במהירות, מתבצעת כריתת יותרת הכליה דו-צדדית, ולאחריה טיפול חלופי בגלוקו-ומינרלוקורטיקואידים. ב-30% מהחולים לאחר כריתת יותרת הכליה הדו-צדדית עלולה להתפתח תסמונת נלסון (עלייה מתקדמת בגודל האדנומה של יותרת המוח).

בשנים האחרונות נעשה שימוש בהצלחה בשיטה מיקרו-כירורגית להסרת מיקרואדנומה של יותרת המוח בגישה טרנסספנואידית. מקרואדנומות מוסרות על ידי כריתה טרנספרונטלית, ולאחר מכן עלולה להתפתח hypopituitarism. יעילות הטיפול הניתוחי באדנומות היא 90%.

בהיעדר אדנומות של יותרת המוח, שיטת טיפול מוצדקת מבחינה פתוגנטית היא הקרנה של אזור יותרת המוח הבין-מערכתי. בין התרופות הסימפטומטיות בהן נעשה שימוש ניתן למצוא תרופות להורדת לחץ דם (אדלפן, טרירזיד K בשילוב עם ורושפירון; קפוטן, קורינפאר, חוסמי בטא), תרופות היפוגליקמיות (מניניל, דיאבטון, גליורנורם, בתקופה שלפני הניתוח - טיפול באינסולין חלקי). לאוסטאופורוזיס - תכשירי קלציטונין (קלציטרין, מיאקאלקי) בשילוב עם תכשירי סידן ומטבוליטים של ויטמין D 3 (אוקסידוויט, ואן-אלפא, קלציטריול במינון של 0.25-0.5 מק"ג ליום), אוסטאוקין - 600 מ"ג ליום באורך 3. שימוש לטווח.

פרוגנוזה ויכולת עבודה.עם משך המחלה קצר, צורה קלה ומתחת לגיל 30, הפרוגנוזה חיובית והחלמה אפשרית. במקרים אחרים - בספק, ללא טיפול - לא חיובי. במקרה של צורה קלה ומתונה עם מהלך עגום, נקבעת נכות III, במקרה של חומרה בינונית עם התקדמות מהירה של המחלה וצורה חמורה - קבוצה II, עם התפתחות סיבוכים - נכות קבוצה I. עבודה עם מתח פיזי ונוירו-נפשי היא התווית נגד.

אקרומגליה

אקרומגליה- זוהי מחלה נוירואנדוקרינית המאופיינת בצמיחה לא פרופורציונלית של עצמות שלד, רקמות רכות ואיברים פנימיים.

אטיולוגיה ופתוגנזה.אקרומגליה, ככלל, היא תוצאה של אדנומה אאוזינופילית או מעורבת, לעתים רחוקות יותר, כרומופובית יותרת המוח. התפתחות המחלה מוקלת על ידי פציעות בגולגולת, הריון ולידה, זיהומים חריפים וכרוניים (טיפוס וטיפוס, שפעת, קדחת ארגמן, עגבת), טראומה נפשית, גיל המעבר, תהליך דלקתי באזור ההיפותלמוס, פגיעה בהיפותלמוס, גנטית. גורם. הפתוגנזה של אקרומגליה מבוססת על ייצור יתר של הורמון סומטוטרופי (GH) על ידי אדנומה של יותרת המוח. אצל מבוגרים עם סחוס אפיפיזי מאובן וגדילה פיזיולוגית מלאה, עודף הורמון גורם אך ורק לגדילה פריוסטאלית של עצמות עם עיבוי וגידול פרופורציונלי שלהן. במקביל, מתרחשת צמיחה פתולוגית של סחוס, כל הרקמות הרכות והאיברים הפנימיים.

עם זאת, השילוב של אקרומגליה עם גידול יותרת המוח המייצר עודף הורמון גדילה אינו הכרחי. נכון להיום, ידועה התלות של פעילות ההפרשה של בלוטת יותרת המוח במצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית וביחסי ההיפותלמוס-יותרת המוח. הוא האמין כי נוכחות של מוקד פתולוגי באזור ההיפותלמוס מובילה לעלייה בתפקוד של מרכזים המפרישים סומטוליברין. האחרון, מגרה את התאים האאוזינופיליים של האדנוהיפופיזה, מוביל להפרשת יתר של הורמון גדילה ולעלייה בריכוזו בדם. מצד שני, בהשפעת מערכת העצבים המרכזית, רגישות הרקמות לרמה הנורמלית של הורמון סומטוטרופי בסרום הדם יכולה להשתנות. במקרה של רגישות מוגברת של רקמות להורמון גדילה, התפתחות אקרומגליה אפשרית כאשר תכולתה בסרום הדם תקינה. היווצרות אדנומה של יותרת המוח והופעת רגישות שונה לקולטן מביאים לשיבוש מנגנוני המשוב ותורמים להיווצרות מעגל קסמים.

בהתחשב במנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות אקרומגליה, אנו יכולים להבחין באופן מותנה בין שתי צורותיה: יותרת המוח והיפותלמוס. צורת יותרת המוח מאופיינת באוטונומיה של התפתחות הגידול כתוצאה מהיעדר ההשפעה המעכבת של הורמונים ההיפותלמוס על ייצור הורמון הגדילה, שרמתו עולה באופן משמעותי. בצורה ההיפותלמומית של אקרומגליה נשמר הרגולציה ההיפותלמומית של התפקוד הסומטוטרופי של בלוטת יותרת המוח. רמת הורמון הגדילה מוגברת באופן מתון.

ב-95% מהמקרים, התפתחות אקרומגליה נגרמת מהפרשה מוגזמת ראשונית של הורמון גדילה על ידי אדנומה של יותרת המוח.

אנטומיה פתולוגית.בדיקה פתולוגית מגלה לעיתים קרובות אדנומה אאוזינופילית או היפרפלזיה מפוזרת של תאים אאוזינופיליים של האונה הקדמית של התוספתן המדולרי, לעיתים רחוקות אדנומה ממאירה עם גרורות לעצמות הגולגולת ולחוליות. מציינים את ההתרחבות של הסלה טורצ'יקה והרס של אזורים סמוכים של העצם הראשית. עצמות השלד, הסחוסים המפרקים, קפסולות ורצועות מעובות. יש היפרטרופיה והיפרפלזיה של הבלוטות האנדוקריניות והאיברים הפנימיים.

מרפאה.התיאור הראשון של תסמונת האקרומגליה שייך לנוירולוג הצרפתי פייר מארי (1886), שקשר את התפתחותה עם פגיעה בבלוטת יותרת המוח. בספרות הביתית הוא מתואר על ידי V.K. רותום בשנת 1892. אקרומגליה היא מחלה נדירה השכיחה יותר אצל נשים. בעל נטייה למהלך כרוני, מתקדם לאט. הסימפטום העיקרי הוא עלייה בצמיחת הגוף כולו וחלקיו האישיים. ברוב המקרים, המחלה מתחילה בגיל 30-50 שנה, כלומר. במהלך התקופה שבה הושלמה גדילת העצמות באורך ואזורי הגדילה סגורים.

חולים עם אקרומגליה מתלוננים על כאבי ראש, חולשה, חולשה, הפרעות בתפקוד המיני, שינויים במראה, קול, ראייה מטושטשת, זיכרון, כאבי שרירים וכו'.

בבדיקה, תשומת הלב מופנית להגדלה של רכסי הגבות, עצמות הלחיים והסנטר, האוזניים, האף, השפתיים, הלשון, הידיים, הרגליים ועצמות העקב. הלסת התחתונה לרוב בולטת קדימה (פרוגנאטיזם), וגם המרווחים הבין-שיניים גדלים. העור מעובה, עם קפלים גסים, במיוחד בפנים, פני העור שומניים. במקרים מסוימים מתרחשת מלזמה. החזה הופך לצורת חבית, המרווחים הבין צלעיים גדלים. עצם החזה, עצמות הבריח והצלעות מתעבים. במקרים מסוימים מתפתחת kyphoscoliosis של עמוד השדרה. קיימת עלייה באיברים פנימיים (פלנצנומגליה).

ממערכת הלב וכלי הדם נצפית היפרטרופיה לבבית, בעיקר של החדר השמאלי, ואחריה הרחבה, וכן אי ספיקת לב מתקדמת; יש התפתחות תכופה יותר, מוקדמת יותר ובולטת יותר של טרשת עורקים. לחץ הדם מוגבר לעיתים קרובות. הא.ק.ג מראה בדרך כלל לבוגרמה, סימנים של הפרעות הולכה תוך-חדרית, איסכמיה בשריר הלב וכו'.

מצד מערכת הנשימה קיימת נטייה לדלקת סימפונות ולעתים קרובות מתפתחת אמפיזמה.

גודל הכבד גדל אצל כל החולים, ולעתים קרובות מציינת הפרה של תפקוד יצירת החלבון שלו. ישנן הפרעות במערכת העיכול (צרבת, גיהוקים, עצירות, כאבי בטן). חולי אקרומגליה שייכים לקבוצת סיכון לפוליפים וסרטן המעי, שנמצאים ביותר ממחצית מהחולים ומשולבים בסטיגמות כמותיות (פפילומטוזיס).

הכליות מוגדלות ותפקודן עשוי להיות מוגבר. מצד האיברים האנדוקריניים, עם תחילת המחלה, לעתים קרובות למדי נצפית הגדלה של בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה, בלוטות המין עם תפקוד יתר שלהן, לאחר מכן מתפתחים סימנים של תת-תפקוד של בלוטות יותרת הכליה ובלוטת התריס עם תופעות של היפוקורטיזוליזם, תת פעילות של בלוטת התריס וסוכרת מתרחשים כתוצאה מההשפעה הסוכרתית של הורמון סומטוטרופי. שינויים בראייה עם אקרומגליה מסתכמים לרוב להמיאנופיה דו-זמנית (אובדן שדות ראייה טמפורליים משני הצדדים), בעיקר באדום ולבן. זה נצפה עם שינויים אטרופיים בכיאזמה האופטית עקב לחץ עליהם מהגידול. במקרים מסוימים עלול להתפתח עיוורון מוחלט. סימן חשוב לצמיחה מתקדמת של גידול יותרת המוח הוא עלייה בגודל ה- sella turcica והחמרת תסמיני העין (שדות ראייה, קרקעית העין). דפנות הסלה טורצ'יקה, בהשפעת לחץ, הופכות לדקות וצרות יותר. הפרעות במערכת העצבים המרכזית מתבטאות בדרך כלל בתסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר (כאב ראש עם בחילות והקאות, סחרחורת, התקפי אפילפטואיד, עצבי ראייה גודשים וכו'). כאשר תפקוד מערכת העצבים האוטונומית נפגע מתרחשת הזעת יתר, חוסר יציבות בלחץ הדם, גלי חום, נטייה לטכיקרדיה וכו'. הפרעות בפעילות עצבית גבוהה יותר מתבטאות באדישות, עייפות, איטיות, אובדן זיכרון ונמנום.

ישנן שתי גרסאות של מהלך האקרומגליה: שפיר וממאיר. הגרסה השפירה של הקורס אופיינית יותר לצורת ההיפותלמוס. זה נצפה בחולים מעל גיל 45 שנים, המחלה מתפתחת באיטיות, ללא סימנים בולטים של פעילות תהליך, עם עלייה קטנה יחסית בגודל הסלה טורקיה. ללא טיפול, טופס זה יכול להימשך בין 10 ל-30 שנים או יותר.

הגרסה הממאירה של הקורס אופיינית לצורת יותרת המוח עם צמיחה אוטונומית מהירה של גידול יותרת המוח. המחלה מתפתחת בגיל צעיר ומאופיינת בהתפתחות מתקדמת מהירה של תסמינים קליניים, עלייה בולטת בגודל גידול יותרת המוח עם הרחבתו מעבר לסלה טורקיה ולקות ראייה. ללא טיפול בזמן והולם, תוחלת החיים היא 3-4 שנים.

נתוני מעבדה. בדרך כלל אין שינויים בדם. עם זאת, עם צורה מתקדמת חמורה של המחלה, אנמיה, לויקופניה ואאוזינופיליה אפשריים. הסבילות לפחמימות מופחתת לעתים קרובות, מה שמוביל להתפתחות סוכרת. ישנה עלייה בכמות החלבון הכוללת והיפואלבומינמיה עקב גלובולינים אלפא-1 ואלפא-2. בשלב הפעיל של המחלה חלה עלייה ברמת ה-GH, NEFA, זרחן אנאורגני, אינסולין אימונריאקטיבי בדם וכן עלייה בהפרשת זרחן אנאורגני וסידן בשתן.

בדיקות אבחון.בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה. כדי לזהות את השלב הפעיל של האקרומגליה, ניתן להשתמש בקביעת רמות ה-GH בסרום הדם לאחר עומס גלוקוז. אצל אנשים בריאים, בשעה השלישית לאחר העמסת גלוקוז, תכולת ה-GH בסרום הדם יורדת. בחולים בשלב הפעיל של האקרומגליה, לאחר עומס גלוקוז, מתרחשת עלייה פרדוקסלית ברמת הורמון הגדילה, ובשלב הלא פעיל רמתו אינה משתנה.

מבחן פרלודל. באדם בריא, נטילת 2.5 מ"ג (טבליה אחת) של פרלודל מעלה את רמת ה-GH. עבור אקרומגליה, תוצאות הבדיקה נחשבות חיוביות אם לאחר 4 שעות רמת ה-GH יורדת ב-50% או יותר מהרמה המקורית. בדיקה זו מאפשרת לך לחזות את האפשרות של טיפול ארוך טווח לאחר מכן עם Parlodel.

בצורת יותרת המוח של אקרומגליה, נצפית עמידות של הפרשת GH לעומס גלוקוז וצריכת פרלודל.

אבחון רנטגן.הסלה טורצ'יקה מוגדלת, עם כניסה מורחבת ותחתית שקועה. ייתכן שיש הרס של קירות הסלה טורצ'יקה. מימדי הגולגולת גדלים עם עיבוי עצמות הקשת שלה. ישנה פנאומטיזציה מוגברת של חללי הפרה-אנזאליים. צילומי רנטגן של עצמות השלד חושפים סימנים של אוסטיאופורוזיס הקשורים למאזן סידן שלילי בגוף.

היעדר סימנים רדיולוגיים של גידול יותרת המוח אינו שולל את נוכחותו ומצריך שימוש בשיטות מחקר מיוחדות: טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) של אזור הסלה.

יַחַס.הטיפול באקרומגליה מכוון להפחתת רמת הורמון הגדילה בסרום הדם על ידי דיכוי, השמדה או הסרה של הגידול המפריש GH הפעיל בשיטות טיפול רדיולוגיות, כירורגיות, תרופתיות או שילוב שלהן.

השיטות הנפוצות ביותר לטיפול באקרומגליה כוללות סוגים שונים של הקרנה חיצונית: טיפול טל-גמא באזור הבין-מערכתי-היפופיזה, הקרנה של בלוטת יותרת המוח באמצעות קרן פרוטונים. השיטה האחרונה היא המבטיחה ביותר (מינון מ-45 עד 150 גריי תלוי בנפח הגידול). הקרנה מסומנת בשלב הפעיל של האקרומגליה, במקרה של חוסר יעילות של טיפול כירורגי או התוויות נגד לו. השפעה חיובית של קרינה נצפית ב-60% מהמקרים. ירידה ב-GH והפוגה של המחלה נצפית בדרך כלל 1-2 שנים לאחר ההקרנה.

שיטות טיפול כירורגיות. עבור מיקרואדנומות, כאשר גידול יותרת המוח קטן ואינו משתרע מעבר ל- sella turcica, שיטת הבחירה היא כריתה טרנסספנואידית, המספקת השפעה ישירה על גידול יותרת המוח עם מינימום טראומה לרקמות הסובבות. הפוגה מתרחשת ב-70% מהמקרים. לעיתים רחוקות (1% מהמקרים), סיבוכים אפשריים: רינוריאה, דלקת קרום המוח.

עבור מקרואדנומה עם גודל גידול משמעותי וגדילה חוץ-סלרית, כריתת אדנום מבוצעת בגישה טרנספרונטלית. האינדיקציות הן היצרות מתקדמת של שדות הראייה, הפרעות נוירולוגיות, כאבי ראש מתמשכים, חשד לגידול ממאיר. הפוגה מתרחשת ב-30-50% מהמקרים. האפשרות הטובה ביותר היא שילוב של טיפול כירורגי ואחריו טיפול בקרינה.

בשנים האחרונות טופלה האקרומגליה באמצעות פרלודל (ברומוקריפטין), אגוניסט לקולטן דופמין. באקרומגליה, זה מפחית את הפרשת הורמון הגדילה. הטיפול מתבצע בהתאם לתכנית. ביום הראשון, 1/2 טבליה (1.25 מ"ג) בלילה, ולאחר מכן הגדלת המינון לאחר 4-5 ימים ל-10 מ"ג, ועד סוף השבוע ל-20 מ"ג (2 טבליות 4 פעמים ביום). המינון הסופי הוא 10-20 מ"ג ליום, תוך התחשבות בסובלנות אינדיבידואלית. ההשפעה מוערכת לאחר חודש. טיפול ב-Parlodel מקדם שיפור קליני ב-50-70% מהמטופלים, נורמליזציה של GH נצפית ב-20-30% מהמקרים. על פי התוכנית המצוינת, יש לרשום פרלודל לאחר הקרנה, כי ההשפעה של טיפול גמא ופרוטונים מתעכבת.

אם יש התוויות נגד לטיפול בפרלודל (כיב פפטי בקיבה ובתריסריון) או אם אין השפעה מתרופה זו, אתה יכול להשתמש בתרופה sandostatin, אנלוגי ארוך טווח של סומטוסטטין. המינון האופטימלי הוא 100 מק"ג תת עורית 3 פעמים ביום.

תוארה השפעה חיובית באקרומגליה של תרופות המשפיעות באופן סלקטיבי על מערכות מונו-אמינרגיות מסוימות של המוח ומתקנות הפרשה סומטוטרופית: חוסמי אלפא (פנטולמין) ותרופות אנטי-סרטונרגיות (cyproheptadine, methysergide).

תת פעילות בלוטת התריס היא תסמונת קלינית הנגרמת מחוסר מתמשך לאורך זמן בהורמוני בלוטת התריס בגוף או ירידה בהשפעה הביולוגית ברמת הרקמה.

אחת התסמונות אליהן ניתן לחלק תת פעילות בלוטת התריס היא היפותרמית-מטבולית. זה מתבטא בהשמנה וירידה בטמפרטורת הגוף. עם תת פעילות של בלוטת התריס, נצפות ההפרעות הבאות בתפקוד המטבולי והאיברים.

חילופי אנרגיה. עוצמת תהליכי החמצון פוחתת, וחילוף החומרים הבסיסי יורד.

חילוף חומרים של חלבון. עוצמת סינתזת החלבון מופחתת. עדות לכך היא ירידה בקצב השילוב של מתיונין בחלבוני רקמה. הקטבוליזם של חומצות אמינו מוגבר, תכולת ה-RNA ברקמות מופחתת.

חילוף חומרים של פחמימות. עוצמת חילוף החומרים של הפחמימות יורדת, תכולת הגליקוגן בכבד עולה עקב ירידה בפעילות הפוספורילאז וכתוצאה מהיחלשות של פעילות ההקסוקינאז, יורדת ספיגת הגלוקוז במעי. תוצאה של האטת תהליכי חמצון ברקמות עשויה להיות התפתחות היפרקטונמיה.

חילוף חומרים של שומן. קצב סינתזת הכולסטרול בכבד ובבלוטות יותרת הכליה מופחת, אך פירוקו מואט אף יותר, מה שמוביל להיפר-כולסטרולמיה ותורם להתפתחות טרשת עורקים.

לאחר כריתת בלוטת התריס בכלבים יורדת ההתרגשות של מערכת העצבים המרכזית. אנשים עם תת פעילות בלוטת התריס חווים תגובות נפשיות מואטות, זיכרון מוחלש, ובמקרים חמורים, דמנציה.

מנגנון ההשמנה בתסמונת איטנקו-קושינג

תסמונת Itsenko-Cushing (היפרקורטיזוליזם) היא תסמונת קלינית הנגרמת על ידי ייצור יתר אנדוגני או מתן אקסוגני ממושך של קורטיקוסטרואידים.

עם היפרקורטיזוליזם, כל סוגי חילוף החומרים מופרעים, כולל חילוף החומרים של השומן. שקיעת שומן מוגזמת נגרמת, ראשית, מהיפרגליקמיה, המפעילה סינתזה של טריגליצרידים ומפחיתה קטבוליזם ברקמת השומן, ושנית, מירידה בחמצון חומצות השומן בכבד עקב עלייה בגליקוגן בו, המעכבת. פעולת הורמון הגדילה, המפעיל חמצון שומן פיזיולוגיה פתולוגית. ספר לימוד לאוניברסיטאות לרפואה / אד. Ado A.D., Ado M.A. ואחרים - מ.: Triada-X, 2002. - עמ'. 393..

השמנת יתר נצפית ב-90% מהחולים והיא אחד הסימנים הקליניים הבולטים ביותר. עם היפרקורטיזוליזם, שומן מופקד בצורה דיספלסטית (השמנת יתר מסוג קושינגואיד): על הבטן, החזה, הצוואר, הפנים (פנים בצורת ירח בצבע אדום-סגול, לפעמים עם גוון ציאנוטי, "מטרוניזם") ובגב ("מנופאוזה") גבנון"), ובמקביל ישנו ניוון של שרירי הזרועות ("אצבעות עכביש") והרגליים ("ישבן משופע"). על גב היד, רקמת השומן והעור הופכים דקים באופן ניכר; הדבר אינו נצפה בצורות אחרות של השמנת יתר. גם בהיעדר השמנה (במטופלים קשים ביותר), ישנה חלוקה מחדש של רקמת השומן התת עורית. הסלקטיביות של השמנת יתר מוסברת על ידי הרגישות הלא שוויונית של רקמת השומן של חלקים שונים בגוף לגלוקוקורטיקואידים Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. אנדוקרינולוגיה. - מ.: רפואה, 2000. - עמ'. 256..