לאגן העצם, המהווה את הבסיס לתעלת הלידה, חשיבות רבה למעבר העובר במהלך הלידה.
האגן של אישה בוגרת מורכב מארבע עצמות: שתי אגן (או חסרות שם), עצם העצה ועצם הזנב (איור 5.1).
אורז. 5.1. אגן נקבה A - מבט מלמעלה; B - מבט למטה; 1 - עצמות אגן; 2 - עצם העצה; 3 - coccyx; 4 - גודל ישיר של מישור הכניסה לאגן הקטן (מצומד אמיתי); 5 - ממד רוחבי של מישור הכניסה לאגן הקטן; 6 - ממדים אלכסוניים של מישור הכניסה לאגן הקטןעצם ירך (Oסsohae) מורכב משלוש עצמות המחוברות באמצעות סחוס: הכסל, הערווה והאיסכיאל.
איליום(Oס הכסל) מורכב מגוף וכנף. הגוף (חלק מעובה קצר של העצם) מעורב ביצירת האצטבולום. הכנף היא צלחת רחבה עם משטח פנימי קעור וקמור. הקצה החופשי המעובה של הכנף יוצר את ציצת הכסל ( קריסטה אוֹאֵס). מלפנים, הפסגה מתחילה בעמוד השדרה הכסל הקדמי העליון ( ספינה אוֹאסא אחִיצוֹנִי עליון), למטה נמצא עמוד השדרה הקדמי התחתון ( סרב אוֹאסא אחִיצוֹנִי נָחוּת).
מאחור, קצה הכסל מסתיים בעמוד השדרה האחורי העליון של הכסל ( ספינה אוֹאסא רופְּנִים עליון), למטה נמצא עמוד השדרה הכסל האחורי התחתון ( סרב אוֹאסא רופְּנִים נָחוּת). באזור המעבר של הכנף לגוף, על פני השטח הפנימיים של הכסל, יש בליטה של רכס היוצר קו קשתי, או חסר שם ( linea arcuata, ס. להחמיא), העובר מעצם העצה על פני כל הכסל, מלפנים עובר לקצה העליון של עצם הערווה.
איסקיום(Oס ischii) מיוצג על ידי הגוף המעורב ביצירת האצטבולום, והענפים העליונים והתחתונים. הענף העליון המשתרע כלפי מטה מהגוף מסתיים בשקפת האיסכיאלית ( פְּקַעַת ischiadicum). הענף התחתון הולך לפנים ולמעלה ומתחבר עם הענף התחתון של עצם הערווה. על פני השטח האחוריים שלו יש בליטה - עמוד השדרה היסכיאלי ( סרב איסקיאדיקה).
עצם ערווה(Oס חֵיק) יוצר את הקיר הקדמי של האגן ומורכב מהגוף ומהענפים העליונים (האופקיים) והתחתונים (יורדים), המחוברים זה לזה מלפנים דרך מפרק ערווה יושבני - הסימפיזה ( סימפיזה). הענפים התחתונים של עצמות הערווה יוצרים את מה שנקרא קשת הערווה.
סאקרום (Oס עצם העצה) מורכב מחמש חוליות מאוחדות, שגודלן פוחת כלפי מטה, בקשר אליהן לובשת העצה צורה של חרוט קטום. בסיס העצה (חלקו הרחב) מופנה כלפי מעלה, החלק העליון של העצה (החלק הצר) מופנה כלפי מטה. המשטח הקעור הקדמי של העצה יוצר את חלל העצה. בסיס עצם העצה
(חוליית קודש) מתבטאת עם V חוליה מותנית; באמצע המשטח הקדמי של בסיס עצם העצה, נוצרת בליטה - שכמיית הקודש ( ררומונטוריום).
עֶצֶם הָעֹקֶץ (Oס coccygis) היא עצם קטנה, מתחדדת כלפי מטה, ומורכבת מ-4-5 חוליות מאוחדות ראשוניות.
כל עצמות האגן מחוברות על ידי הסימפיזה, המפרקים הסקרו-איליאקים והסקרוקוקסיגיאליים, בהם מצויות השכבות הסחוסיות.
ישנם שני חלקים של האגן: גדול וקטן. האגן הגדול תחום לרוחב על ידי כנפי הכסל, ומאחור על ידי החוליות המותניות האחרונות. מלפנים, לאגן הגדול אין דפנות גרמיות.
למרות שהאגן הגדול אינו חיוני למעבר העובר, גודלו יכול בעקיפין לשפוט את צורתו וגודלו של האגן הקטן, המהווה את בסיס העצם של תעלת הלידה.
המערכת הקלאסית של מטוסי אגן קטנים, שפותחה על ידי מייסדי המיילדות הביתית, מאפשרת לך לקבל מושג נכון על התקדמות החלק המציג של העובר דרך תעלת הלידה.
חלל האגן- החלל הכלוא בין דפנות האגן ותוחם מלמעלה ומלמטה במישורי הכניסה והיציאה של האגן. הקיר הקדמי של האגן הקטן מיוצג על ידי עצמות הערווה עם סימפיזה, הקיר האחורי מורכב מעצם העצה והזנב, הקירות הצדדיים הם
מטוס כניסה- הגבול בין האגן הגדול לקטן. הגבולות של מישור הכניסה לאגן הקטן הם הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה, הקווים חסרי השם, החלק העליון של הצוק הקודש. למישור הכניסה יש צורה אליפסה רוחבית. יש את הממדים הבאים של מישור הכניסה.
גודל ישר- המרחק הקטן ביותר בין אמצע הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה לבין הנקודה הבולטת ביותר של שכמיית העצה. גודל זה נקרא הצמוד האמיתי ( conjugata ורה) והוא 11 ס"מ. הצמוד האנטומי, שהוא המרחק מאמצע הקצה העליון של מפרק הערווה לאותה נקודה של הצוק, ארוך ב-0.2-0.3 ס"מ מהמצומד האמיתי.
מימד רוחבי- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים חסרי השם משני הצדדים הוא 13.5 ס"מ. ההצטלבות של הממד הרוחבי והמצמוד האמיתי ממוקם באופן אקסצנטרי, קרוב יותר לכף.
יש גם מידות אלכסוניות- ימין ושמאל. המימד האלכסוני הימני עובר ממפרק העצה הימני לשחפת האילופובית השמאלית, הממד האלכסוני השמאלי עובר ממפרק העצה השמאלי לשחפת האילופובית הימנית. כל אחת מהמידות האלכסוניות היא 12 ס"מ.
המישור של החלק הרחבחלל האגן הקטן מוגבל מלפנים באמצע המשטח הפנימי של קשת הערווה, מהצדדים - באמצע צלחות חלקות המכסות את האצטבולום, מאחור - על ידי המפרק בין חוליות קודש II ו-III. למישור החלק הרחב יש צורה של עיגול.
גודל ישרהחלק הרחב ביותר של חלל האגן הוא המרחק מאמצע פני השטח הפנימיים של קשת הערווה ועד למפרק בין חוליות הקודש II ו-III, הוא 12.5 ס"מ.
מימד רוחבימחבר את הנקודות המרוחקות ביותר של חללי האצטבולריים של הצדדים הנגדיים ושווה גם ל-12.5 ס"מ.
המישור של החלק הצרחלל האגן הקטן עובר מלפנים דרך הקצה התחתון של מפרק הערווה, מהצדדים - דרך עמודי השדרה, ומאחור - דרך מפרק העצה. למישור החלק הצר יש צורה אליפסה אורכית.
הממדים הבאים של המטוס של החלק הצר של האגן הקטן נבדלים.
גודל ישר- המרחק מהקצה התחתון של קשת הערווה למפרק העצה הוא 11.5 ס"מ.
מימד רוחבי- המרחק בין המשטחים הפנימיים של עמוד השדרה הוא 10.5 ס"מ.
מטוס יציאההאגן הקטן מורכב משני מישורים המתכנסים בזווית לאורך הקו המחבר את פקעות היסכיות. מישור זה עובר מלפנים דרך הקצה התחתון של קשת הערווה, מהצדדים - דרך המשטחים הפנימיים של פקעות הקש, ומאחור - דרך החלק העליון של עצם הזנב.
גודל ישרמישור יציאה - המרחק מאמצע הקצה התחתון של מפרק הערווה לראש עצם הזנב הוא 9.5 ס"מ. עקב הניידות של עצם הזנב, גודל היציאה הישירה יכול לגדול במהלך הלידה כאשר ראש העובר עובר ב-1- 2 ס"מ ומגיעים ל-11.5 ס"מ.
מימד רוחבימישור היציאה הוא המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של המשטחים הפנימיים של פקעות הקש ושווה ל-11 ס"מ.
הממדים הישירים של מישורי האגן הקטן מתכנסים באזור מפרק הערווה, ומתפצלים באזור העצה. הקו המחבר את נקודות האמצע של הממדים הישירים של מישורי האגן הקטן נקרא ציר תיל של האגן הקטןוהוא קו קשתי, קעור מלפנים ומעוקל מאחור (צורת קרס) (איור 5.2). באישה בעמידה, ציר החוט של האגן בכניסה ובחלק הרחב מופנה באלכסון לאחור, בחלק הצר - למטה, ביציאה מהאגן - קדמי. העובר עובר בתעלת הלידה לאורך ציר התיל של האגן הקטן.
חשוב למעבר העובר בתעלת הלידה הוא זווית הטיית האגן- ההצטלבות של מישור הכניסה לאגן עם מישור האופק (איור 5.3). בהתאם למבנה הגוף של האישה ההרה, זווית הנטייה של האגן בעמידה יכולה להשתנות בין 45 ל-50 מעלות. זווית הנטייה של האגן פוחתת כאשר האישה ממוקמת על גבה כשהירכיים נמשכות חזק לבטנה או חצי ישיבה, כמו גם בכריעה. ניתן להגדיל את זווית הנטייה של האגן אם מניחים רולר מתחת לגב התחתון, מה שמוביל לסטייה כלפי מטה של הרחם.
ישנן צורות גינקואיד, אנדרואיד, אנתרופואיד, פלטיפלואיד של האגן הנשי (סיווג של Caldwell and Moloy, 1934) (איור 5.4).
בְּ צורה גינקואידיתהאגן, המתרחש בכמעט 50% מהנשים, הגודל הרוחבי של מישור הכניסה לאגן הקטן שווה לגודל הישיר או מעט חורג ממנו. לכניסה לאגן יש צורה רוחבית-סגלגלה או מעוגלת. קירות האגן מעוקלים מעט, החוליות אינן בולטות, זווית הערווה קהה. הגודל הרוחבי של המישור של החלק הצר של חלל האגן הוא 10 ס"מ או יותר. לחריץ הסאקרו-סיאטי יש צורה מעוגלת ברורה.
בְּ טופס אנדרואיד(נמצא בכמעט 30% מהנשים) למישור הכניסה לאגן הקטן יש צורה של "לב", חלל האגן בצורת משפך, עם מישור יציאה מצומצם. עם צורה זו, דפנות האגן "זוויתיות", עמודי השדרה של עצמות האכסניה בולטים באופן משמעותי, זווית הערווה חדה. העצמות מעובות, החריץ הסאקרו-אישי צר, סגלגל. העקמומיות של חלל הקודש, ככלל, מועטה או נעדרת.
בְּ צורה אנתרופואידיתהאגן (כ-20%), הגודל הישיר של מישור הכניסה גדול בהרבה מזה הרוחבי. כתוצאה מכך, צורת מישור הכניסה לאגן הקטן היא אליפסה לאורך, חלל האגן מוארך וצר. החריץ העצבי גדול, עמוד השדרה הכסל בולטים, זווית הערווה חדה.
צורה פלטיפלואידיתקַטלִית נדיר מאוד (פחות מ-3% מהנשים). האגן הפלטיפלואיד רדוד (משוטח מלמעלה למטה), בעל צורה רוחבית-סגלגלה של הכניסה לאגן הקטן עם ירידה בממדים ישירים ועלייה ברוחביים. חלל הקודש בדרך כלל מבוטא חזק, העצה מוטה לאחור. זווית הערווה קהה.
בנוסף לצורות ה"טהורות" הללו של האגן הנשי, ישנן צורות "מעורבות" (ביניים), הנפוצות הרבה יותר.
העובר כאובייקט לידה
לצד מידות מישורי האגן הקטן, להבנה נכונה של מנגנון הלידה ומידתיות האגן והעובר, יש צורך לדעת את מימדי הראש והגו של העובר המלא, שכן כמו גם המאפיינים הטופוגרפיים של ראש העובר. במהלך בדיקה נרתיקית במהלך הלידה, הרופא צריך להתמקד בנקודות זיהוי מסוימות (תפרים ופונטנלים).
הגולגולת של העובר מורכבת משתי עצמות חזיתיות, שתי עצמות פריאטליות, שתי עצמות טמפורליות, עצמות עורפי, ספנואידיות, אתמואידיות.
בתרגול מיילדותי, התפרים הבאים חשובים:
סגיטל (סגיטל); מחבר את עצמות הפריאטליות הימנית והשמאלית, מלפנים עובר לפונטנל גדול (קדמי), מאחור - לתוך קטן (אחורי);
תפר קדמי; מחבר את העצמות הקדמיות (בעובר וביילוד, העצמות הקדמיות עדיין לא התמזגו יחד);
תפר קורונלי; מחבר את העצמות הקדמיות עם הקודקודית, הממוקמת בניצב לתפרים sagittal ו-frontal;
תפר עורף (lambdoid); מחבר את עצם העורף עם הקודקודית.
פונטנלים ממוקמים בצומת התפרים, אשר לגדולים ולקטנים יש חשיבות מעשית.
גָדוֹל פונטנל (קדמי).ממוקם בצומת של תפרים sagittal, frontal ו-coronal. לפונטנל צורת יהלום.
פונטנל קטן (אחורי).מייצג שקע קטן במפגש התפרים הסגיטליים והתפרים העורפיים. לפונטנל צורה משולשת. בניגוד לגדול, הפונטנל הקטן נסגר על ידי לוח סיבי, בעובר בוגר הוא כבר מלא בעצם.
מנקודת מבט מיילדותית, חשוב מאוד להבחין בין פונטנלים גדולים (קדמיים) וקטנים (אחוריים) במהלך המישוש. ארבעה תפרים מתכנסים בפונטנל הגדול, שלושה תפרים מתכנסים בפונטנל הקטן, והתפר הסגיטלי מסתיים בפונטנל הקטן ביותר.
הודות לתפרים והפונטנלים, עצמות הגולגולת בעובר יכולות לנוע וללכת זו מאחורי זו. הפלסטיות של ראש העובר משחקת תפקיד חשוב בקשיים מרחביים שונים להתקדמות באגן הקטן.
מימדי ראש העובר הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר בתרגול המיילדותי: כל וריאנט של מצג ורגע מנגנון הלידה מתאים לגודל מסוים של ראש העובר, איתו הוא עובר בתעלת הלידה (איור 5.5). .
גודל אלכסוני קטן- מהפוסה התת-עורפית לפינה הקדמית של הפונטנל הגדול; הוא 9.5 ס"מ. היקף הראש המתאים לגודל זה הוא הקטן ביותר והוא 32 ס"מ.
גודל אלכסוני בינוני- מהפוסה התת-עורפית ועד לקרקפת המצח; הוא 10.5 ס"מ. היקף הראש בגודל זה הוא 33 ס"מ.
גודל אלכסוני גדול- מהסנטר לנקודה הרחוקה ביותר של החלק האחורי של הראש; שווה ל-13.5 ס"מ. היקף ראש בגודל אלכסוני גדול -
הגדול מכל המעגלים והוא 40 ס"מ.
גודל ישר- מגשר האף לעורף; שווה ל-12 ס"מ. היקף ראש בגודל ישר - 34 ס"מ.
ממד אנכי- מהחלק העליון של הכתר (כתר) לעצם ההיאאיד; הוא 9.5 ס"מ. ההיקף המתאים לגודל זה הוא 32 ס"מ.
מימד רוחבי גדול- המרחק הגדול ביותר בין פקעות הקודקוד - 9.5 ס"מ.
מימד רוחבי קטן- מרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה - 8 ס"מ.
במיילדות מקובלת גם החלוקה המותנית של הראש למקטעים גדולים וקטנים.
קטע גדולראש העובר נקרא היקפו הגדול ביותר, איתו הוא עובר במישור האגן הקטן. בהתאם לסוג הצגת הראש של העובר, ההיקף הגדול ביותר של הראש, איתו עובר העובר במישור האגן הקטן, שונה. עם מצגת עורפית (מיקום כפוף של הראש), הקטע הגדול שלו הוא עיגול במישור בגודל אלכסוני קטן; עם מצגת ראש קדמית (הרחבה מתונה של הראש) - עיגול במישור בגודל ישיר; עם מצגת חזיתית (הרחבה בולטת של הראש) - במישור של גודל אלכסוני גדול; עם מצגת פנים (הרחבה מקסימלית של הראש) - במישור הגודל האנכי.
קטע קטןראש נקרא כל קוטר שהוא קטן מהגדול.
על גוף העובר מבחינים בגדלים הבאים:
- גודל רוחבי של הכתפיים;שווה ל-12 ס"מ, סביב ההיקף 35 ס"מ;
- גודל רוחבי של הישבן;שווה ל-9-9.5 ס"מ, מסביב להיקף 27-28 ס"מ.
חשיבות רבה למיילדות מעשית היא ידע מדויק על הפרק, מיקומו של העובר ברחם, מיקומו, סוגו, הצגתו.
ארטיקולציה של העובר (הביטוס) - היחס בין איבריו וראשו לגוף. במפרק תקין, הגוף כפוף, הראש מוטה אל החזה, הרגליים כפופות במפרקי הירך והברך ונלחצות לבטן, הידיים מוצלבות על החזה. לעובר יש צורה של ביצית שאורכה במהלך הריון מלא עומד על 25-26 ס"מ בממוצע. החלק הרחב של הביצית (קצה האגן של העובר) ממוקם בתחתית הרחם, החלק הצר ( עורף) פונה לכניסה לאגן הקטן. תנועות העובר מובילות לשינוי קצר טווח במיקום הגפיים, אך אינן מפרות את הפרק האופייני. הפרה של הפרק האופייני (הארכת הראש) מתרחשת ב-1-2 % לידה ומסבכת את מהלכם.
תנוחת עובר (מַנָח) - היחס בין ציר האורך של העובר לציר האורך (הארוך) של הרחם.
יש את התנוחות הבאות של העובר:
אורכי ( מַנָח longitudinalis; אורז. 5.6) - ציר האורך של העובר (קו העובר מהחלק האחורי של הראש אל הישבן) וציר האורך של הרחם חופפים;
רוחבי ( מַנָח רוחבי; אורז. 5.7, א) - ציר האורך של העובר חוצה את ציר האורך של הרחם בזווית קרובה לקו ישר;
אלכסוני ( מַנָח אובליקוווס) (איור 5.7, ב) - ציר האורך של העובר יוצר זווית חדה עם ציר האורך של הרחם.
ההבדל בין המיקום האלכסוני למצב הרוחבי הוא מיקומו של אחד מהחלקים הגדולים של העובר (אגן או ראש) ביחס לפסגות הכסל. עם מיקום אלכסוני של העובר, אחד מחלקיו הגדולים ממוקם מתחת לפסגת הכסל.
המיקום האורך הרגיל של העובר נצפה ב-99.5 % כל הלידות. עמדות רוחביות ואלכסוניות נחשבות פתולוגיות, הן מתרחשות ב-0.5% מהלידה.
תנוחת עובר (עמדה) - היחס בין גב העובר לצד ימין או שמאל של הרחם. יש עמדות ראשון ושני. בְּ עמדה ראשונההחלק האחורי של העובר פונה לצד השמאלי של הרחם, עם שְׁנִיָה- מימין (איור 5.8). העמדה הראשונה שכיחה יותר מהשנייה, אשר מוסברת על ידי סיבוב הרחם בצד שמאל מלפנים. חלקו האחורי של העובר לא רק מופנה ימינה או שמאלה, אלא גם מופנה מעט קדימה או אחורה, תלוי באיזה סוג התנוחה מובחן.
סוג עמדה (וִיזָה) - מלבישת החלק האחורי של העובר לדופן הקדמית או האחורית של הרחם. אם הגב מופנה קדימה, אומרים בערך עמדה קדימה,אם אחורה - o מראה אחורית(ראה איור 5.8) .
מצגת עוברית (רראesentatio) - היחס בין חלק גדול מהעובר (ראש או ישבן) לכניסה לאגן הקטן. אם יש ראש עוברי מעל הכניסה לאגן האם - מצגת ראש (ראה איור 5.6, א),אם סוף האגן, אז מצגת עכוז (ראה איור 5.6, ב).
בתנוחות הרוחביות והאלכסוניות של העובר, המיקום נקבע לא על ידי הגב, אלא על ידי הראש: הראש משמאל הוא המיקום הראשון, מימין הוא המיקום השני.
הצגת חלק(pars praevia) נקרא החלק הנמוך ביותר של העובר, שעובר תחילה בתעלת הלידה.
מצגת הראש היא עורפית, חזיתית, חזיתית, פנים. מצג עורפי (סוג כפיפה) אופייני. עם ראש קדמי, פרונטאלי ופנים, הראש נמצא בהרחבה בדרגות שונות.
מהלך הלידה תלוי בהסתגלות העובר לשלד האגן של האם. בגוף הנשי, האגן הגרמי מבצע שני פונקציות ספציפיות: הוא מספק תמיכה והגנה לאיברי חלל האגן, וכן ציר קבוע יחסית של תעלת הלידה.
האגן מורכב מארבע עצמות: שתי עצמות אגן, עצם העצה ועצם הזנב.
עצם אגן (אינומינציה).עד גיל 16-18 הוא מורכב משלוש עצמות המחוברות באמצעות סחוס: כסל, כסית וערווה. לאחר התאבנות, הסחוסים מתמזגים זה לזה ויוצרים את העצם הבלתי נמנעת.
איליוםבעל שני חלקים: גוף וכנף. הגוף מרכיב את החלק הקצר והמעובה של הכסל; הוא משתתף ביצירת האצטבולום. כנף הכסל היא צלחת רחבה למדי עם משטח פנימי קעור וקמור. הקצה העליון החופשי המעובה ביותר של הכנף יוצר את ציצת הכסל. מלפנים, הרכס מתחיל בבליטה, למטה נמצאת הבליטה השנייה - עמוד השדרה הקדמי-תחתון. מתחת לעמוד השדרה anteroinferior, במפגש עם עצם הערווה, יש הגבהה שלישית - פקעת הכסל-ערווה. בין עמוד השדרה anteroinferior ו- anteroinferior iliac ישנו חריץ iliac קטן, בין anteroinferior עמוד השדרה ל- anteroinferior tubercle - ה- iliac notch.
ציצת הכסל מסתיימת מאחורי עמוד השדרה הכסל העליון האחורי, שמתחתיו נמצאת הבליטה השנייה - עמוד השדרה הכסל האחורי. מתחת לעמוד השדרה האחורי יש חריץ גדול.
על פני השטח הפנימיים של הכסל, באזור המעבר של הכנף לגוף, יש בליטה דמוית רכס היוצרת גבול קשתי, או קו חסר שם. קו זה עובר מעצם העצה על פני כל הכסל ומלפנים עובר לקצה העליון של עצם הערווה.
איסקיוםבעל גוף המעורב ביצירת האצטבולום, ושני ענפים - עליון ותחתון. הענף העליון הולך מהגוף כלפי מטה ומסתיים בשקפת האיסכיאלית. על המשטח האחורי של הענף התחתון יש בליטה - עמוד השדרה היסכיאלי. הענף התחתון הולך לפנים ולמעלה ומתחבר עם הענף התחתון של עצם הערווה.
עצם ערווהיוצר את הקיר הקדמי של האגן. עצם הערווה מורכבת מגוף ושני ענפים - העליון (אופקי) והתחתון (יורד). הגוף הקצר של עצם הערווה הוא חלק מהאצטבולום; הענף התחתון מתחבר לענף המקביל של האיסצ'יום. בקצה העליון של הענף העליון של עצם הערווה יש ציצה חדה, המסתיימת מלפנים עם פקעת ערווה.
הענפים העליונים והתחתונים של שתי עצמות הערווה מחוברים זה לזה באמצעות מפרק ערווה יושבני (חיבור) - הסימפיזה. שתי עצמות הערווה מחוברות בסימפיזה על ידי סחוס ביניים, שבו יש לעתים קרובות חלל קטן דמוי חריץ מלא בנוזל; במהלך ההריון, פער זה גדל. הענפים התחתונים של עצמות הערווה יוצרים זווית מתחת לסימפיזה, הנקראת קשת הערווה. הענפים המחברים של עצמות הערווה והישכיות מגבילים פורמן אובטורטור נרחב למדי.
סאקרוםמורכב מחמש חוליות התמזגות. גודלם פוחת כלפי מטה, כך שלעצם העצה יש צורה של חרוט קטום. החלק הרחב שלו (בסיס העצה) מופנה כלפי מעלה, החלק הצר (החלק העליון של העצה) מופנה כלפי מטה. המשטח האחורי של העצה קמור, החלק הקדמי קעור, הוא יוצר את חלל העצה. על פני השטח הקדמיים של עצם העצה (בחלל), נראים ארבעה קווים גסים רוחביים, המתאימים למפרקים הסחוסיים המאובנים של חוליות העצה. בסיס עצם העצה (המשטח של חוליית העצה הראשונה) מתפרק עם החוליה המותנית החמישית; באמצע המשטח הקדמי של בסיס עצם העצה, נוצרת בליטה - שכמיית הקודש. בין תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית ה-5 לתחילת קודקוד העצה האמצעי, ניתן להרגיש את החלל (פוסה סופר-סקרל), המשמש בעת מדידת האגן.
עֶצֶם הָעֹקֶץמורכבת מ-4-5 חוליות התמזגות, היא עצם קטנה, מתחדדת כלפי מטה.
עצמות האגן מחוברות דרך מפרקי הסימפיזה, המפרקים העצבים והמפרקים העצבים. שכבות סחוס ממוקמות במפרקי האגן. מפרקי האגן מחוזקים ברצועות חזקות.
סימפיזההוא מפרק בישיבה, חצי מפרק.
ישנם שני חלקים של האגן: העליון - האגן הגדול והתחתון - האגן הקטן. הגבולות בין האגן הגדול לקטן הם: מלפנים - הקצה העליון של הסימפיזה ועצמות הערווה, מהצדדים - קווים חסרי שם, מאחור - שכמיית הקודש.
אגן גדולמוגבל מהצדדים על ידי כנפי הכסל, מאחור - על ידי החוליות המותניות האחרונות, מלפנים - על ידי דופן הבטן התחתונה. נפח האגן הגדול יכול להשתנות בהתאם להתכווצות או הרפיה של שרירי הבטן.
האגן הגדול זמין לבדיקה, מידותיו נקבעות בצורה מדויקת למדי. לפי גודל האגן הגדול, נשפט גודל האגן הקטן, שאינו זמין למדידה ישירה.
מדידת האגן מבחוץ נעשית עם כלי מיוחד - tazomer.
Distantia spinarum - המרחק בין עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים. הכפתורים של הטאזומר נלחצים על הקצוות החיצוניים של עמודי השדרה העליונים הקדמיים. גודל זה הוא בדרך כלל 25-26 ס"מ.
Distantia cristarum - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פסגות הכסל. לאחר מדידת distantia spinarum, כפתורי ה-tazomer מועברים מהעמודים לאורך הקצה החיצוני של ציצת הכסל עד לקביעת המרחק הגדול ביותר; המרחק הזה יהיה distantia cristarum; הוא בממוצע 28-29 ס"מ.
Distantia trochanterica - המרחק בין הטרוכנטרים הגדולים יותר של עצם הירך. הם מחפשים את הנקודות הבולטות של השיפודים הגדולים ומצמידים אליהם את כפתורי התזומר. גודל זה הוא 30-31 ס"מ.
Conjugata externa - מצומד חיצוני, כלומר. גודל ישר של האגן. האישה מונחת על צדה, הרגל התחתונה כפופה במפרקי הירך והברך, הרגל שמעליה נשלפת החוצה. הכפתור של ענף אחד של הטאזומר ממוקם באמצע הקצה החיצוני העליון של הסימפיזה, הקצה השני נלחץ כנגד הפוסה העל-סקראלית, שנמצאת בין התהליך השדרתי של החוליה המותנית V לתחילת ציצת העצה האמצעית (הפוסה העל-סקרלית עולה בקנה אחד עם הזווית העליונה של המעוין הלומבו-סקרל). הצמוד החיצוני הוא בדרך כלל 20-21 ס"מ.
אגן קטןהוא החלק הגרמי של תעלת הלידה. הקיר האחורי של האגן הקטן מורכב מעצם העצה והזנב, הצדדיים נוצרים על ידי עצמות הקש, הקדמי - על ידי עצמות הערווה והסימפיזה (איור 2).
האגן הקטן והגדול מופרדים על ידי קו גבול (linea terminalis) . כדאי שיהיה לך מושג ברור לגבי האגן הקטן, שהוא חלק חשוב מתעלת הלידה.
האגן מכיל את איברי המין הפנימיים, שלפוחית השתן והרקטום. ככלל, הכניסה לאגן הקטן היא בצורת לב וקוטר הרוחבי שלו גדול יותר מהקודקוד הקדמי.
היציאה מהאגן הקטן (צמצם תחתון) מוגבלת מלפנים על ידי מפרק הערווה, לאורך הקצוות על ידי פקעות הקש, ומאחור על ידי עצם הזנב. הקוטר הגדול ביותר הוא קדמי-אחורי.
הקו הדמיוני שעובר באגן הקטן הוא המרחק שעל העובר לעבור, הוא נקרא ציר התיל של האגן.
לאגן הקטן יש את הסעיפים הבאים: כניסה, חלל ויציאה. בחלל האגן מבחינים בחלק רחב וצר. בהתאם לכך, מבחינים בארבעה מישורים של האגן הקטן: 1 - מישור הכניסה לאגן, 2 - מישור החלק הרחב של חלל האגן, 3 - מישור החלק הצר של חלל האגן. , 4 - מישור היציאה מהאגן.
1. מטוס כניסה לתוך האגן יש את הגבולות הבאים: מלפנים - הקצה העליון של הסימפיזה והקצה הפנימי העליון של עצמות הערווה, מהצדדים - קווים חסרי שם, מאחור - שכמיית הקודש. למישור הכניסה יש צורה של כליה או אליפסה רוחבית עם חריץ המקביל לצוק הקודש.
בכניסה לאגן מבחינים בשלושה גדלים: ישר, רוחבי ושני אלכסוני.
גודל ישיר - המרחק משכמיית הקודש לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימיים של מפרק הערווה. גודל זה נקרא מיילדותי , או נכון, מצמידים . זה שווה ל-11 ס"מ. יש גם צימוד אנטומי - מרחק מהשכמייה לאמצע הקצה הפנימי העליון של הסימפיזה. המצמיד האנטומי גדול מעט (0.3-0.5 ס"מ) מהמצמיד המיילדותי.
גודל רוחבי - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים חסרי השם. זה שווה ל 13-13.5 ס"מ.
הממדים האלכסוניים הימניים והשמאליים הם 12-12.5 ס"מ. הממד האלכסוני הימני הוא המרחק ממפרק העצה הימני לשקפת האיליו-ערווה השמאלית; גודל אלכסוני שמאל - ממפרק העצה השמאלי ועד לפקעת הכסל-ערווה הימנית.
2. המישור של החלק הרחב לחלל האגן יש את הגבולות הבאים: מלפנים - אמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה, בצדדים - אמצע האצטבולום, מאחור - המפגש של חוליות הקודש II ו-III.
בחלק הרחב של חלל האגן מבחינים בשני גדלים: ישר ורוחבי.
גודל ישיר - מהצומת של חוליות הקודש II ו-III לאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה; זה שווה ל-12.5 ס"מ.
גודל רוחבי - בין אמצע האצטבולום; זה שווה ל-12.5 ס"מ.
3. המישור של החלק הצר של חלל האגן מוגבל מלפנים על ידי הקצה התחתון של הסימפיזה, מהצדדים - על ידי הסוככים של עצמות האגן, ומאחור - על ידי מפרק העצמה.
הגודל הישיר עובר ממפרק sacrococcygeal לקצה התחתון של הסימפיזה (קודקוד קשת הערווה); זה 11-11.5 ס"מ.
הממד הרוחבי מחבר את עמודי השדרה של עצמות הקש; זה שווה ל-10.5 ס"מ.
4. מטוס יציאה לאגן יש את הגבולות הבאים: מלפנים - הקצה התחתון של הסימפיזה, מהצדדים - פקעות ischial, מאחור - קצה עצם הזנב. מישור היציאה מהאגן מורכב משני מישורים משולשים, שבסיסם המשותף הוא הקו המחבר את פקעות הקש.
א) הגודל הישיר של היציאה מהאגן עובר מהחלק העליון של עצם הזנב לקצה התחתון של הסימפיזה; זה שווה ל-9.5 ס"מ. כאשר העובר עובר דרך האגן הקטן, עצם הזנב יוצאת ב-1.5-2 ס"מ והגודל הישיר גדל ל-11.5 ס"מ.
ב) הגודל הרוחבי של יציאת האגן מחבר את המשטחים הפנימיים של פקעות הקש; זה שווה ל-11 ס"מ.
בנוסף למישורי האגן (הקלאסיים) הנ"ל, ישנם מישורי גולגי מקבילים.
הראשון הוא המישור העליון,עובר דרך הקו הטרמינל ולכן נקרא מָסוֹףמָטוֹס.
השני הוא המטוס הראשי,פועל במקביל לראשון ברמה של הקצה התחתון של הסימפיזה. זה נקרא הראשי מכיוון שהראש, לאחר שעבר את המטוס הזה, אינו נתקל במכשולים משמעותיים, מכיוון שהוא עבר טבעת עצם מוצקה.
השלישי הוא מישור עמוד השדרה,במקביל לראשון והשני, חוצה את האגן באזור spina ossis ischii.
רביעית - מטוס יציאה,מייצג את החלק התחתון של האגן הקטן (הסרעפת שלו) וכמעט חופף לכיוון עצם הזנב.
שרירי רצפת האגן מבצעים את הפונקציה התומכת העיקרית לשמור על טונוס הנרתיק והפרינאום, וגם ממלאים תפקיד חשוב בתהליך הלידה - הם יוצרים "מכשול" לראש העובר המתקדם להיענות לביומנגנון הנכון. של עבודה (טבלה 1).
טבלה 1. שרירי רצפת האגן.
|
התחלת שרירים (נקודות חיבור) |
סוף שריר (נקודות חיבור) |
עצבנות |
||
|
ליווטור פי הטבעת Levator ani |
ערווה, דופן לרוחב של האגן, עמוד שדרה ischial |
מתחבר לאיברי האגן |
פי הטבעת התחתונה, עצבי קודש II ו-III, ענפים קדמיים של עצבי קודש III ו-IV |
יוצר תמיכה לאיברי חלל האגן, משתתף ביצירת דיאפרגמה של האגן |
|
iliococcygeal איליוציגיוס |
משטח האגן של עמוד השדרה ischial fascia האגן |
רצועת עצם הזנב אנאלית |
||
|
ערווה-קוקיס פובוקוסיגאוס |
ערווה, פאסיה של האגן |
יוצר תמיכה נוספת לאיברי חללי האגן והבטן |
||
|
הערווה-פי הטבעת ערווה |
מתחבר לפי הטבעת ולסיבים של שריר דומה בצד הנגדי |
תומך בפי הטבעת, מעלה את פי הטבעת |
||
|
ערווה-נרתיק Pubovaginalis |
שוזרת בדופן הנרתיק |
יוצר תמיכה לנרתיק |
||
|
coccygeal Coceygeus |
עמוד שדרה איסקיאלי, רצועה סקרוספיניוסית |
קצה לרוחב של החלק התחתון של עצם העצה והחלק העליון של עצם הזנב |
עצבי קודש III ו- IV |
יוצר תמיכה לאיברי חלל האגן, משתתף ביצירת סרעפת האגן, מכופף וחוטף את עצם הזנב. |
אגן העצם מורכב מאגן גדול וקטן. הגבול ביניהם: מאחור - שכמיית הקודש; מהצדדים - קווים חסרי שם, מלפנים - החלק העליון של סימפיזה הערווה.
בסיס העצם של האגן מורכב משתי עצמות אגן: העצה ועצם הזנב.
האגן הנשי שונה מהאגן הגברי.
האגן הגדול בתרגול מיילדותי אינו חשוב, אך הוא זמין למדידה. לפי גודלו לשפוט את צורתו וגודלו של האגן הקטן. אגן מיילדותי משמש למדידת האגן הגדול.
רָאשִׁי ממדי האגן הנשי:
בתרגול מיילדותי, האגן ממלא תפקיד בסיסי, המורכב מ-4 מישורים:
- מישור הכניסה לאגן הקטן.
- המישור של החלק הרחב של האגן הקטן.
- המישור של החלק הצר של חלל האגן.
- מישור היציאה מהאגן הקטן.
מישור הכניסה לאגן הקטן
גבולות: מאחור - שכמיית הקודש, מלפנים - הקצה העליון של סימפיזה הערווה, בצדדים - קווים חסרי שם.
הגודל הישיר הוא המרחק מהצוק הקודש לקצה העליון של מפרק השווא 11 ס"מ. הגודל העיקרי במיילדות הוא coniugata vera.
הממד הרוחבי הוא 13 ס"מ - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הקווים חסרי השם.
מידות אלכסוניות - זהו המרחק ממפרק העצה משמאל למדף השקרי מימין ולהיפך - 12 ס"מ.
המישור של החלק הרחב של האגן הקטן
גבולות: מלפנים - אמצע המפרק הכוזב, מאחור - המפגש של חוליות קודש 2 ו-3, בצדדים - אמצע האצטבולום.
יש לו 2 גדלים: ישר ורוחבי, ששווים זה לזה - 12.5 ס"מ.
הגודל הישיר הוא המרחק בין השיער האפור של מפרק הערווה לבין הצמתים של חוליות הקודש ה-2 וה-3.
הממד הרוחבי הוא המרחק בין נקודות האמצע של האצטבולום.
המישור של החלק הצר של חלל האגן
גבולות: מלפנים - הקצה התחתון של סימפיזת הערווה, מאחור - מפרק העצבים, בצדדים - עמודי השדרה.
הגודל הישיר הוא המרחק בין הקצה התחתון של מפרק הערווה למפרק העצה - 11 ס"מ.
הממד הרוחבי הוא המרחק בין עמודי השדרה - 10.5 ס"מ.
מישור היציאה מהאגן הקטן
גבולות: מלפנים - הקצה התחתון של מפרק הערווה, מאחור - קצה עצם הזנב, בצדדים - פני השטח הפנימיים של פקעות הקש.
הגודל הישיר הוא המרחק בין הקצה התחתון של הסימפיזה לקצה עצם הזנב. במהלך הלידה, ראש העובר סוטה את עצם הזנב ב-1.5-2 ס"מ, ומגדיל את גודלו ל-11.5 ס"מ.
גודל רוחבי - המרחק בין פקעות האיסכיאל - 11 ס"מ.
זווית הנטייה של האגן היא הזווית הנוצרת בין המישור האופקי למישור הכניסה לאגן הקטן, והיא 55-60 מעלות.
ציר החוט של האגן הוא קו המחבר את הקודקודים של כל הממדים הישירים של 4 מישורים. יש לו צורה של לא קו ישר, אלא קעור ופתוח מלפנים. זהו הקו שלאורכו עובר העובר, ונולד דרך תעלת הלידה.
אגן מצמידים
צמוד חיצוני - 20 ס"מ. נמדד עם טזומטר בבדיקה מיילדת חיצונית.
צמוד אלכסוני - 13 ס"מ. נמדד ביד בבדיקה מיילדת פנימית. זהו המרחק מהקצה התחתון של הסימפיזה (המשטח הפנימי) אל הצוק הקודש.
הצמוד האמיתי הוא 11 ס"מ. זהו המרחק מהקצה העליון של הסימפיזה אל הצוק הקודש. המדידה אינה זמינה. זה מחושב לפי גודל הצמוד החיצוני והאלכסוני.
לפי הצימוד החיצוני:
9 הוא מספר קבוע.
20 - מצומד חיצוני.
לפי הצימוד האלכסוני:
1.5-2 ס"מ הוא מדד סולוביוב.
עובי העצם נקבע לאורך היקף מפרק שורש כף היד. אם זה 14-16 ס"מ, אז 1.5 ס"מ מופחת.
אם מפחיתים 17-18 ס"מ - 2 ס"מ.
מעוין מיכאליס - התצורה, הממוקמת על הגב, בעלת צורת יהלום.
יש לו מידות: אנכית - 11 ס"מ ואופקית - 9 ס"מ. סה"כ (20 ס"מ) נותן את גודל הצמוד החיצוני. בדרך כלל, הגודל האנכי מתאים לגודל הצמוד האמיתי. צורת המעוין וגודלו נשפטים לפי מצב האגן הקטן.
ישנם שני חלקים של האגן: האגן הגדול והאגן הקטן. הגבול ביניהם הוא מישור הכניסה לאגן הקטן.
אגן גדולמוגבל לרוחב על ידי כנפי הכסל, מאחור - על ידי החוליה המותנית האחרונה. מלפנים אין לו קירות גרמיים.
הכי חשוב במיילדות אגן קטן.העובר נולד דרך האגן הקטן. אין דרך קלה למדוד את האגן. יחד עם זאת, קל לקבוע את מידות האגן הגדול, ועל בסיסן ניתן לשפוט את צורתו וגודלו של האגן הקטן.
האגן הקטן הוא החלק הגרמי של תעלת הלידה. הצורה והגודל של האגן הקטן חשובים מאוד במהלך הלידה וקביעת הטקטיקה של ניהולם. עם דרגות חדות של היצרות של האגן ועיוותיו, הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית הופכת לבלתי אפשרית, והאישה נולדת בניתוח קיסרי.
הקיר האחורי של האגן הקטן מורכב מעצם העצה והזנב, הדפנות הצדדיות הן עצמות האכסניה, והדופן הקדמית היא עצמות הערווה עם סימפיזה הערווה. החלק העליון של האגן הוא טבעת עצם מוצקה. בשליש האמצעי והתחתון, דפנות האגן הקטן אינן רציפות. בקטעים הצדדיים יש נקבים סיאטיים גדולים וקטן, התחום, בהתאמה, על ידי החריצים והרצועות הסיאטיים הגדולים והקטנים. הענפים של עצמות הערווה והאיסכיאל, מתמזגים, מקיפים את הפורמן האובטורטור, בעל צורת משולש עם פינות מעוגלות.
באגן הקטן מבחינים בכניסה, חלל ויציאה. בחלל האגן הקטן מבחינים בחלק רחב וצר. בהתאם לכך, נבדלים ארבעה מישורים קלאסיים באגן הקטן.
מישור הכניסה לאגן הקטןהוא תחום מלפנים על ידי הקצה העליון של הסימפיזה והקצה הפנימי העליון של עצמות הערווה, מהצדדים בקווים הקשתיים של הכסל ומאחור על ידי הצוק הקודש. למישור זה יש צורה של אליפסה רוחבית (או בצורת כליה). הוא מבחין בשלושה גדלים: ישר, רוחבי ו-2 אלכסוני (ימין ושמאל). הגודל הישיר הוא המרחק מהקצה הפנימי העליון של הסימפיזה אל הצוק הקודש. גודל זה נקרא צימוד אמיתי או מיילדותיוהוא שווה ל-11 ס"מ.
במישור הכניסה לאגן הקטן, יש גם צימוד אנטומי- המרחק בין הקצה העליון של הסימפיזה לצוק הקודש. גודל הצמוד האנטומי הוא 11.5 ס"מ. מימד רוחבי- המרחק בין הקטעים המרוחקים ביותר של הקווים הקשתיים. זה 13.0-13.5 ס"מ.
מידות אלכסוניותמישור הכניסה לאגן הקטן הוא המרחק בין מפרק העצה של צד אחד לבין ההבלטה האילופובית של הצד הנגדי. גודל האלכסון הימני נקבע ממפרק העצה הימני, משמאל - משמאל. מידות אלו נעות בין 12.0 ל-12.5 ס"מ.
המישור של החלק הרחב של חלל האגן מלפנים היא מוגבלת באמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה, מהצדדים - באמצע הלוחות המכסים את האצטבולום, מאחור - על ידי המפגש בין חוליות הקודש II ו-III. בחלק הרחב של חלל האגן מבחינים ב-2 גדלים: ישר ורוחבי.
גודל ישר -המרחק בין הצומת של חוליות קודש II ו-III לבין אמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה. זה שווה ל-12.5 ס"מ.
מימד רוחבי- המרחק בין נקודות האמצע של המשטחים הפנימיים של הלוחות המכסים את האצטבולום. זה שווה ל-12.5 ס"מ. מכיוון שהאגן בחלק הרחב של החלל אינו מייצג טבעת עצם רציפה, מידות אלכסוניות בסעיף זה מותרות רק על תנאי (13 ס"מ כל אחת).
המישור של החלק הצר של חלל האגן תחום מלפנים על ידי הקצה התחתון של הסימפיזה, לרוחב על ידי הסוככים של עצמות הכף, מאחור על ידי מפרק העצבים. במישור זה מבחינים גם ב-2 גדלים.
גודל ישר- המרחק בין הקצה התחתון של הסימפיזה למפרק העצבים. זה שווה ל-11.5 ס"מ.
מימד רוחבי- המרחק בין עמודי השדרה של עצמות הקש. זה 10.5 ס"מ.
מישור היציאה מהאגן הקטןמלפנים היא מוגבלת על ידי הקצה התחתון של סימפיזת הערווה, מהצדדים - על ידי פקעות הקש, מאחור - על ידי קצה עצם הזנב.
גודל ישר- המרחק בין הקצה התחתון של הסימפיזה לקצה עצם הזנב. זה שווה ל-9.5 ס"מ. כאשר העובר עובר בתעלת הלידה (דרך מישור היציאה מהאגן הקטן), עקב הזזת עצם הזנב לאחור, גודל זה גדל ב-1.5-2.0 ס"מ ומשתווה ל-11.0-11.5 ס"מ. .
מימד רוחבי- המרחק בין המשטחים הפנימיים של פקעות הקש. זה שווה ל-11.0 ס"מ.
כאשר משווים את מידות האגן הקטן במישורים שונים, מתברר שבמישור הכניסה לאגן הקטן הממדים הרוחביים מקסימליים, בחלק הרחב של חלל האגן הקטן הממדים הישירים והרוחביים. שווים, ובחלק הצר של החלל ובמישור היציאה מהאגן הקטן, הממדים הישירים גדולים יותר מהרוחב.
במיילדות, במקרים מסוימים, השתמש מערכתמטוסי גוג'י מקבילים. המישור הראשון, או העליון, (טרמינל) עובר דרך הקצה העליון של הסימפיזה וקו הגבול (טרמינל). המישור המקביל השני נקרא הראשי ועובר דרך הקצה התחתון של הסימפיזה במקביל לראשון. ראש העובר, לאחר שעבר במישור זה, אינו נתקל במכשולים משמעותיים בעתיד, מכיוון שהוא עבר טבעת עצם מוצקה. המישור המקביל השלישי הוא עמוד השדרה. הוא עובר במקביל לשניים הקודמים דרך עמודי השדרה. המישור הרביעי - מישור היציאה - עובר במקביל לשלושה הקודמים דרך החלק העליון של עצם הזנב.
כל המישורים הקלאסיים של האגן הקטן מתכנסים לכיוון הקדמי (סימפיזה) ובצורת מניפה מתפצלים לאחור. אם מחברים את נקודות האמצע של כל הממדים הישירים של האגן הקטן, מקבלים קו מעוקל בצורת קרס דג, שנקרא ציר תיל של האגן. הוא מתכופף בחלל האגן הקטן, המתאים לקיעור המשטח הפנימי של העצה. תנועת העובר דרך תעלת הלידה מתרחשת בכיוון ציר החוט של האגן.
זווית הטיית האגן - זו הזווית שנוצרת ממישור הכניסה לאגן הקטן ולקו האופק. ערך זווית הנטייה של האגן משתנה כאשר מרכז הכובד של הגוף נע. בנשים שאינן בהריון, זווית הנטייה של האגן היא בממוצע 45-46 מעלות, והלורדוזיס המותני הוא 4.6 ס"מ (לפי ש. יא. Mikeladze).
עם התקדמות ההריון, הלורדוזיס המותני מתגבר עקב תזוזה של מרכז הכובד מאזור החוליה הסקרלית II מלפנים, מה שמוביל לעלייה בזווית הנטייה של האגן. עם ירידה בלורדוזיס המותני, זווית הנטייה של האגן יורדת. עד 16-20 שבועות. הריון בניסוח הגוף, לא נצפים שינויים, וזווית הנטייה של האגן אינה משתנה. עד גיל הריון של 32-34 שבועות. הלורדוזה המותנית מגיעה (לפי I. I. Yakovlev) ל-6 ס"מ, וזווית הנטייה של האגן גדלה ב-3-4 מעלות, ומסתכמת ב-48-50 מעלות.
ניתן לקבוע את הערך של זווית הנטייה של האגן באמצעות מכשירים מיוחדים שתוכננו על ידי Sh. Ya. Mikeladze, A. E. Mandelstam, כמו גם באופן ידני. כאשר אישה מונחת על גבה על ספה קשה, הרופא מחזיק את ידה (כף היד) מתחת ללורדוזיס הלומבו-סקרל. אם היד עוברת בחופשיות, אז זווית הנטייה גדולה. אם היד לא עוברת - זווית הנטייה של האגן קטנה. אפשר לשפוט את גודל זווית הנטייה של האגן לפי היחס בין איברי המין החיצוניים והירכיים. עם זווית נטייה גדולה של האגן, בין הירכיים הסגורות מסתתרים איברי המין החיצוניים והפער באברי המין. עם זווית קטנה של נטייה של האגן, איברי המין החיצוניים אינם מכוסים על ידי ירכיים סגורות.
ניתן לקבוע את ערך זווית הנטייה של האגן לפי מיקום שני עמודי השדרה הכסליים ביחס למפרק הערווה. זווית הנטייה של האגן תהיה תקינה (45-50°) אם, במצב האופקי של גוף האישה, המישור הנמשך דרך הסימפיזה ועמודי השדרה הקדמיים של הכסל מקביל למישור האופק. אם הסימפיזה ממוקמת מתחת למישור הנמשך דרך קוצים אלה, זווית הנטייה של האגן קטנה מהרגיל.
זווית נטייה קטנה של האגן אינה מונעת את קיבוע ראש העובר במישור הכניסה לאגן הקטן ואת התקדמות העובר. הלידה מתקדמת במהירות, ללא נזק לרקמות הרכות של הנרתיק והפרינאום. זווית נטייה גדולה של האגן מהווה לעתים קרובות מכשול לקיבוע הראש. הכנסה לא נכונה של הראש עלולה להתרחש. בלידה, לעתים קרובות נצפו פציעות של תעלת הלידה הרכה. על ידי שינוי מיקום האישה בלידה במהלך הלידה, ניתן לשנות את זווית הנטייה של האגן, וליצור את התנאים הנוחים ביותר לעובר לעבור בתעלת הלידה, דבר שחשוב במיוחד אם לאישה יש היצרות. של האגן.
ניתן להקטין את זווית הנטייה של האגן על ידי הרמת פלג גופה העליון של האישה השוכבת, או בתנוחת גופה של היולדת על גבה, להביא את הרגליים הכפופות בברך ומפרקי הירך אל הבטן, או לשים פולסטר מתחת לעצם העצה. אם הפולסטר נמצא מתחת לגב התחתון, זווית הנטייה של האגן גדלה.
העובר כמושא לידה. ראשו של עובר לטווח ארוך. משקל עובר משוער.
בסוף ההריון (שבוע 40) אורך העובר ממוצע של 50 ס"מ ומשקלו 3000 גרם, ויש לו גם מספר תכונות המאפיינות את בגרותו.
המושג של עובר מלא נקבע לפי תקופת שהותו ברחם מרגע ההתעברות ועד הלידה.
תפיסת הבשלות העוברית נקבעת על ידי מספר סימנים אופייניים להתפתחות גופנית הטבועה במצב זה: אורך ומשקל מסוימים, התפתחות מספקת של שכבת השומן התת עורית, צבע עור ורוד, אורך שיער מסוים וצורת ציפורניים, מידת התפשטות מוך וחומר סיכה דמוי גבינה, בכי רם ופעילות וכו' .ד. לפיכך, הבגרות והבשלות של המושג אינן שוות.
ביחס לעובר התוך רחמי, רופאים מיילדים משתמשים בטרמינולוגיה המיוחדת הבאה: מיקום, מיקום, סוג, מצג וביטוי של העובר.
מיקום העובר נקבע לפי היחס בין אורכו, כלומר. ציר ארוך של העובר, עד אורך הרחם. אם הצירים הארוכים האלה עולים בקנה אחד, אז המיקום של העובר אֹרכִּיוהמצב הזה נורמלי. אם הציר הארוך של העובר והציר הארוך של הרחם מאונכים זה לזה, כלומר. חוצים זה את זה בזווית ישרה, והעובר נמצא מעל הגבול של האגן הגדול, אז מיקום זה נקרא רוחבי. אם הציר הארוך של העובר והציר הארוך של הרחם מצטלבים זה את זה בזווית חדה ואם אחד מקצוות העובר (ראש או אגן) ממוקם באחד מ-fossa iliaca של האגן הגדול, מיקום זה של העובר - אֲלַכסוֹנִי.
עמדות רוחביות ואלכסוניות של העובר הן פתולוגיות.
מיקומו של העובר נקבע לפי היחס בין גבו לצד ימין או שמאל של האישה ההרה, או ליתר דיוק האגן שלה. אם הגב פונה לצד שמאל, מיקום זה נקרא הראשון או השמאלי. אם הגב מופנה לצד ימין של האגן, מיקום זה נקרא השני או הימני. במצב רוחבי ואלכסוני, המיקום נקבע לפי מיקום הראש: אם הוא ממוקם משמאל, זה מצביע על כך שהעובר נמצא בעמדה הראשונה, אם ימינה, אז מיקום העובר הוא השני. .
מושג המינים נקבע על פי היחס בין גב העובר לצד הקדמי או האחורי של האישה ההרה או האגן שלה. אם הגב פונה לחלק הקדמי של האגן, יש מבט קדמי, אם הגב פונה לחלק האחורי של האגן, אז המבט האחורי; לבסוף, אם הגב פונה לצד האגן, יש מבט באמצע.
יש צורך לדבוק בתקיפות בעמדה המיילדותית הקלאסית שסוגי העובר נקבעים לפי כיוון הגב שלו.
מצגת מובנת כיחס למישור הכניסה לאגן הקטן של אותו חלק של העובר, אשר בלידה יורד לראשונה אל חלל האגן הקטן. חלק זה של העובר נקרא החלק המציג.
העובר יכול להיות מוצג בכל חלק בגוף, אך המצג האופייני והנפוץ ביותר הוא מצג ראש (96.5% מהמקרים). לכן, חקר התכונות של ראש העובר, צורתו וגודלו הוא בעל חשיבות מיוחדת.
הביטוי של העובר ברחם הוא היחס בין החלקים הקטנים של העובר וראשו מחד, לבין הגוף מאידך.
פיזיולוגית היא הביטוי הכפוף של העובר.
הביטוי המורחב בחלק אחד מהמקרים שייך לתחום הפתולוגיה, בחלק השני הוא עומד על הגבול עמו.
על ראש העובר, הגדלים הבאים מובחנים:
א) גודל אלכסוני קטן, בעל כיוון ממרכז פונטנל גדול אל הפוסה התת-עורפית (או ligamentum nuchae, שזה אותו הדבר). גודל זה שווה לממוצע של 9.5 ס"מ;
ב) גודל ישיר, בעל כיוון מאותו חלק של העצם הקדמית, הנקרא גלבלה, לבליטת העורף. גודל זה הוא בממוצע 12 ס"מ;
ג) גודל אלכסוני גדול, שיש לו כיוון מהסנטר לחלק הבולט הנגדי של החלק האחורי של הראש - הכתר (קודקוד קפיטיס). גודל זה הוא בממוצע 13.5 ס"מ;
ד) גודל אנכי או עצום, בעל כיוון מאזור הסנטר, ליתר דיוק ממרכז os hyoideum למרכז פונטנל גדול. אורכו, כמו גם גודל האלכסון הקטן, הוא 9.5 ס"מ;
ה) בנוסף, הוא אמור לדעת את הכיוון של שני ממדים רוחביים: רוחבי גדול וקטן רוחבי.
מימד רוחבי גדול- זהו המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של הפקעות הקדמיות. זה שווה ל-9.5 ס"מ;
מימד רוחבי קטן- זהו המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה, כלומר, הפוסה הזמנית, שהוא 8 ס"מ.
בנוסף, על ראש העובר יש תפרים ופונטנלים, משמשים כנקודות ציון חשובות לאבחון:
א) תפר סוחף הממוקם בין שני הקצוות של עצמות הקודקוד. התפר הזה הוא הארוך ביותר. הוא עובר מלפנים לאחור, תופס מיקום חציוני, והוא ממוקם בין שני פונטנלים גדולים וקטנים;
ב) התפר הקדמי, המפריד בין עצמות החזית, הוא בעל כיוון חציוני, כמו התפר הסגיטלי, והוא משמש כמשכו, החל מפונטנל גדול;
ג) תפר עורפי הממוקם בחלק העורפי של הגולגולת בין הקצוות האחוריים של עצמות הקודקוד לבין עצם העורף. במגע עם התפר הסגיטלי, הוא דומה במקצת לאות היוונית "λ" (lambda), שממנה מגיע שמו האנטומי;
ד) תפר עטרה בעל כיוון רוחבי. הוא ממוקם בין העצמות הקדמיות והפריאטליות.
הפונטנל הגדול הוא לוח סיבי-קרום, הדומה במקצת למעוין ויוצר רווח לאורך קו האמצע של הראש, בין העצמות הקדמיות והפריאטליות. פונטנל גדול הוא צומת של ארבעה תפרים: סוחף, חזיתי, עטרה ימינה ושמאלית.
פונטנל קטן. פונטנל זה ממוקם בחלק האחורי של הגולגולת ומהווה נקודת התכנסות של שלושה תפרים: מקטעים סגיטליים, ימניים ושמאליים של התפר העורפי.
בדיקה מיילדת חיצונית: מפרק עוברי, מיקום והצגת העובר, תנוחה וסוג העמדה.
שיטות בדיקה של נשים בהריון, נשים בלידה ולידה. בדיקה עם מראות ובדיקת נרתיק.
בבדיקת אישה בהריון או יולדת, לצורך הערכת מצבו הכללי של הגוף, משתמשים בנתונים מהיסטוריה כללית ומיוחדת, עורכים בדיקה אובייקטיבית כללית ומיילדותית מיוחדת, מעבדה ושיטות מחקר נוספות (אולטרסאונד, X -קרני, אורולוגי וכו'), אשר אבחון אולטרסאונד הוא בעל חשיבות מיוחדת. ומחקר תפקודי של מצב העובר והרחם (קרדיוטוקוגרפיה, היסטרוגרפיה, אלקטרו ופונוקרדיוגרפיה וכו').
אנמנזהצריך לכסות את השאלות הבאות:
1. שם משפחה, שם, פטרונימי, כתובת.
2. מקום לידה, בו עברו הילדות והנעורים.
3. גיל.
4. מחלות עבר - בילדות, בבגרות, במהלך הריון זה: מחלות זיהומיות ולא זיהומיות, התערבויות כירורגיות.
5. תורשה: האם הייתה במשפחה שחפת, עגבת, מחלות נפש, הריון מרובה עוברים וכו'?
6. תנאי עבודה ומחייה: מקצוע, מפגעים תעסוקתיים, תנאים סניטריים והיגייניים בעבודה ובבית, מזון, מנוחה וכו'.
7. תפקוד הווסת: זמן הופעת הווסת והתבססות, אופי המחזור, כמות הדם שאבדה, כאבי הווסת (ללא כאבים, כואבים), שינויים במחזור החודשי, כאשר היום הראשון של המחזור החודשי. הווסת האחרונה הופיעה, עם מה שהיא קשורה.
8. חיי מין: באיזה גיל התחלת, איזה סוג של נישואים ברצף, משך הנישואין, אם זה לא הראשון, זמן המגע המיני האחרון.
9. מחלות גינקולוגיות בעבר: משך המחלה, טיפול, תוצאה.
10. תפקוד יצירתי (פוריות): מידע מפורט על כל אחד מההריונות הקודמים: תאריך, מהלך, תוצאה, סיבוכים, מהלך הלידה, תקופה שלאחר לידה, משקל עובר, חי או מת, התערבויות כירורגיות וכו'.
11. מהלך הריון זה בטרימסטר: האם היו הקאות, ריור, ירידה במשקל, בצקות, קוצר נשימה, כאבי ראש, עלייה בלחץ הדם, האם הייתה עלייה במשקל במחצית השנייה של ההריון בפרק זמן קצר יותר מ. רגילה וכו', בהריון ראשון פנתה למרפאה לפני לידה, באיזה שלב של ההריון, האם לקחה שיעורים בהכנה פסיכופרופילקטית ללידה וכו'.
12. תנועת עובר: כשהיא הרגישה את התנועה הראשונה של העובר.
בדיקה גופנית כלליתמיוצר על מנת לזהות מחלות חוץ-גניטליות שעלולות לסבך את מהלך ההריון והלידה. בדיקה אובייקטיבית מתבצעת על פי כללים מקובלים, החל מהערכת המצב הכללי, מדידת טמפרטורה, בדיקת העור והריריות הנראות לעין. לאחר מכן נבדקים איברי זרימת הדם, הנשימה, העיכול, ההפרשה, מערכת העצבים והאנדוקרינית.
בדיקה מיילדת מיוחדת כוללת שלושה חלקים עיקריים:
א) בדיקה מיילדת חיצונית: בדיקה, מדידה, מישוש והשנאה.
בְּדִיקָהמאפשר לך לזהות את התאמת המראה הכללי של האישה ההרה לגילה, תוך שימת לב לגובה האישה, מבנה הגוף, מצב העור, בלוטות החלב והפטמות, שומן. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגודל וצורת הבטן, נוכחות צלקות הריון, גמישות העור, קווי המתאר של המעוין מיכאליס.
על סמך צורתו וגודלו של המעוין ניתן להעריך את מבנה אגן העצם, לזהות היצרות או דפורמציה שלו, שיש חשיבות רבה בקביעת טקטיקת הלידה.
עם אגן רגיל, צורת מעוין מתקרבת לריבוע. מידותיו הן: האלכסון האופקי של המעוין הוא 10-11 ס"מ, האנכי הוא 11 ס"מ. עם היצרות שונות של האגן, האלכסונים האופקיים והאנכיים בגדלים שונים, כתוצאה מכך צורת המעוין תהיה שינוי.
המדידות מתבצעות בעזרת סרט סנטימטר ומצפן מיילדותי (טזומר) על מנת לקבוע את היקף הבטן, גובה קרקעית הרחם, גודל וצורת האגן.
מדידה.בעזרת סרט סנטימטר מודדים את ההיקף הגדול ביותר של הבטן בגובה הטבור (בסוף ההריון הוא 90-100 ס"מ) וגובה קרקעית הרחם: המרחק בין הקצה העליון של מפרק הערווה. וקרקעית הרחם. בסוף ההריון גובה קרקעית הרחם 32-34 ס"מ.
מדידת הבטן מאפשרת לרופא המיילד לקבוע את גיל ההריון, המשקל המשוער של העובר, לזהות הפרה של חילוף החומרים בשומן, פוליהידרמניוס והריונות מרובי עוברים.
לפי הממדים החיצוניים של האגן הגדול, אפשר לשפוט את גודלו וצורתו של הקטן. האגן נמדד עם טזומטר.
הנבדקת בשכיבה, הרופא המיילד יושב לצדה ופונה אליה. הממדים הבאים נבדלים באגן החיצוני:
דיסטנטיהספינרום- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי; בדרך כלל, זה בערך 26 ס"מ.
דיסלנטיהcristarum- המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פסגות הכסל הוא בדרך כלל כ-28 ס"מ.
הַכתָבָהtrochanterica- מרחק בין הטרוכנטרים הגדולים יותר של עצם הירך; בדרך כלל גודל זה אינו פחות מ-30 ס"מ.
Conjugataחיצונית- המרחק בין התהליך השדרתי של החוליה המותנית V לבין הקצה העליון של מפרק הערווה. באגן רגיל, הצמוד החיצוני הוא 20 ס"מ או יותר.
כדי למדוד את הצמוד החיצוני, הנבדקת מסתובבת על צדה, מכופפת את הרגל התחתונה במפרקי הירך והברך, ומרחיבה את הרגל שמעליה. מאחורי הכפתור של ה-tazomer יש למקם בין התהליכים השדרים של החוליה המותנית ה-5 לחוליה הסקרלית ה-1, כלומר. לתוך הפוסה העל-סקראלית, החופפת לפינה העליונה של המעוין מיכאליס, מלפנים - לאמצע הקצה העליון של סימפיזה הערווה.
גודל יציאת אגן ישירה- זהו המרחק בין אמצע הקצה התחתון של מפרק הערווה לחלק העליון של עצם הזנב. במהלך הבדיקה המטופלת שוכבת על גבה כשרגליים פשוקות וכפופות למחצה במפרקי הירך והברך. כפתור אחד של הטאזומר מותקן באמצע הקצה התחתון של מפרק הערווה, השני - בחלק העליון של עצם הזנב: גודל זה, השווה ל-11 ס"מ, הוא 1.5 ס"מ יותר מזה האמיתי בגלל העובי של הרקמות הרכות. לכן, יש צורך להחסיר 1.5 ס"מ מהנתון המתקבל של 11 ס"מ על מנת למצוא את הגודל הישיר של היציאה מחלל האגן, שהוא 9.5 ס"מ.
ממד רוחבי של יציאת האגןהוא המרחק בין המשטחים הפנימיים של פקעות הקש. זה נקבע בתנוחת האישה ההרה על גבה, כשהיא מצמידה את רגליה לבטן ככל האפשר. המדידה נעשית בעזרת סרט תזומר או סנטימטר מיוחד, אשר מורחים לא ישירות על פקעות האכסניה, אלא על הרקמות המכסות אותן; לכן, לממדים המתקבלים של 9-9.5 ס"מ, יש צורך להוסיף 1.5-2 ס"מ (עובי רקמה רכה). בדרך כלל, הגודל הרוחבי של יציאת האגן הוא 11 ס"מ.
מדד סולוביוב- ההיקף באזור מפרק שורש כף היד, נמדד בסרט סנטימטר. כאשר מעריכים את התוצאות של מדידות של האגן, יש צורך לקחת בחשבון את עובי העצמות של האישה ההרה; עצמות נחשבות דקות אם הערך של מדד סולוביוב הוא עד 14 ס"מ.
בהתאם לעובי העצמות, עם אותם מימדים חיצוניים של האגן, הממדים הפנימיים שלו עשויים להיות שונים. לדוגמה, עם צמוד חיצוני: 20 ס"מ ואינדקס Solovyov של 12 ס"מ, נחסר 8 מ-20 ס"מ, נקבל צמוד אמיתי השווה ל-12 ס"מ; עם מדד Solovyov של 14 ס"מ, להפחית 9 ס"מ מ-20 ס"מ; עם מדד Solovyov של 16 ס"מ, הפחיתו 10 ס"מ, הצמוד האמיתי יהיה 10 ס"מ וכו'.
מישוש. שיטות מחקר מיילדות חיצוני- זהו מישוש המבוצע ברצף של הרחם, המורכב ממספר טכניקות ספציפיות. הנבדק נמצא במצב שכיבה. הרופא יושב מימין לאישה ההרה מולה.
1. קבלת פנים ראשונהבדיקה מיילדת חיצונית משמשת לקביעת גובה קרקעית הרחם וצורתו. לשם כך, הרופא המיילד מניח את משטחי כף היד של שתי הידיים על הרחם כך שיכסו את החלק התחתון שלו.
2. קבלת פנים שנייהבדיקה מיילדת חיצונית מאפשרת לקבוע את מיקום העובר ואת מיקומו. לשם כך, הרופא המיילד מוריד בהדרגה את ידיו מתחתית הרחם לצידו הימני והשמאלי, ולוחץ בעדינות בכפות ידיו ובאצבעותיו על המשטחים הצדדיים של הרחם, קובע מצד אחד את גב העובר לאורך פני השטח הרחב והצפוף שלו, מצד שני - חלקים קטנים של העובר (ידיות, רגליים). טכניקה זו יכולה גם לקבוע את רצועות הרחם העגולות, את המתח, הכאב, הסימטריה שלהן.
3. קבלת פנים שלישיתבדיקה מיילדת חיצונית מאפשרת לקבוע את החלק המציג של העובר. לשם כך הם מכסים את החלק המציג ביד אחת וקובעים אם זה הראש או קצה האגן.
4. קבלת פנים רביעיתמחקר מיילדתי חיצוני משמש לקביעת מיקום הראש ביחס לכניסה לאגן הקטן. כדי לבצע טכניקה זו, הרופא המיילד הופך עם הפנים לרגליו של הנבדק, מניח את ידיו משני צידי החלק התחתון של הרחם כך שאצבעות שתי הידיים נראות מתכנסות זו לזו מעל מישור הכניסה אל הרחם. אגן קטן, וממישש את החלק המציג. אם באותו זמן מביאים את האצבעות מתחת לראש, אז זה ממוקם מעל הכניסה לאגן הקטן. כשהראש עומד בכניסה לאגן הקטן עם קטע קטן אצבעות שתי הידיים יהיו מקבילות זו לזו, אם הראש עומד בכניסה לאגן עם קטע גדול אז אצבעות הידיים יתכנסו במהלך התנועה ההפוכה של כפות הידיים.
הַאֲזָנָה.בשמיעה ניתן לשמוע קולות לב עוברי, המאפשרים לקבוע נוכחות של הריון, עובר חי או הריון מרובה עוברים. הוצאת קולות הלב של העובר מתבצעת באמצעות סטטוסקופ מיילדותי עם פעמון רחב, סטטופוננדוסקופ או מכשיר אולטרסאונד הפועל על עיקרון אפקט דופלר. על ידי לחיצה חזקה של החיישן של המכשיר לדופן הבטן הקדמית והזזתו בהדרגה סביב כל הבטן, נמצא נקודת פעימות הלב העוברית הברורה ביותר.
לדופק העובר יש שלושה מאפיינים עיקריים: תדירות, קצב ובהירות. תדירות השבץ נעה בדרך כלל בין 120 ל-160 בדקה אחת. פעימות הלב צריכים להיות קצביים וברורים.
במצגות ראש, פעימות הלב של העובר נשמעות בצורה הטובה ביותר מתחת לטבור, עם מצגות אגן - מעל הטבור. לפי פעימות הלב, ניתן ככל הנראה לקבוע את המיקום, המיקום וסוג המיקום של העובר.
לרוב, הנשמעות הטובה ביותר של פעימות הלב של העובר מצוינת במיקום הכתף הקדמית שלו. לכן, מומלץ למשש את המקום הזה לפני ההאזנה, היכן להקשיב לפעימות הלב.
ב) בדיקה מיילדת פנימית
בדיקת מיילדות נרתיקיתמאפשר לקבוע את מצב תעלת הלידה, להתבונן בדינמיקה של פתיחת צוואר הרחם במהלך הלידה, במנגנון ההחדרה והקידום של החלק המציג וכו'.
במהלך בדיקה נרתיקית, יש להקפיד על התנאים הבאים:
1) אישה צריכה לשכב על גבה, לכופף את רגליה במפרקי הברך והירכיים ולפזר אותם;
2) האגן של האישה צריך להיות מורם מעט;
3) שלפוחית השתן והמעיים מתרוקנים;
4) איברי המין החיצוניים מטופלים בתמיסת חיטוי;
5) יש לטפל בידיו של המיילד כמו לפני ניתוח כירורגי.
לפני בדיקה נרתיקית יש צורך לבדוק את איברי המין החיצוניים, הפרינאום ופי הטבעת על מנת לשלול שינויים פתולוגיים: נפיחות של הפות, דליות, יבלות באברי המין וכו'.
בדיקת נרתיק מיילדת מבוצעת בדרך כלל בשתי אצבעות (מדד ואמצע). הקמיצה והזרת כפופות ונלחצות לכף היד, האגודל לא כפוף ומונחת בצורה מקסימלית הצידה. בידו הפנויה דוחף הרופא המיילד את השפתיים הקטנות, חושף ובוחן את הפרוזדור של הנרתיק. לאחר מכן הוא מחדיר את הפאלנקס של האצבע האמצעית לנרתיק, לוחץ על הקומיסורה האחורית של השפתיים הגדולות ומחדיר את האצבע השנייה לנרתיק.
במקרים מסוימים (ניתוח מיילדותי) מבוצע מחקר עם ארבע אצבעות (כלומר חצי יד) או עם כל היד מוחדרת לנרתיק, אך הדבר מצריך הרדמה.
ראשית יש לקבוע את מצב הפרינאום (גובהו, קשיחותו, נוכחות צלקות) והנרתיק (רוחב ואורך, מצב דפנותיו, קיפול). לאחר מכן בודקים את צוואר הרחם: נקבעים צורתו, עקביותו, אורכו, נוכחות צלקות וקרעים בו, מצב הלוע החיצוני, צורתו וכו'. , נוקשה, ניתן להרחבה היטב). קבע את מצב שלפוחית השתן של העובר והחלק המציג, את היחס בין החלק המציג למישורי האגן הקטן. אם החלק המציג גבוה, בודקים את כל המישושים הזמינים, בודקים את המשטחים הפנימיים של האגן הקטן, מוודאים את מצב הכף ומודדים את הצמוד האלכסוני.
צימוד אלכסוני- המרחק בין הכף (פרומונטוריום) לקצה התחתון של הסימפיזה. בדרך כלל, מרחק זה הוא 13 ס"מ.
לפי גודל הצמוד האלכסוני, אפשר לשפוט את גודל הצמוד האמיתי. לשם כך יש להחסיר 1.5-2 ס"מ מאורך הצמוד האלכסוני. אם מדד Solovyov הוא עד 14 ס"מ, אז יש להחסיר 1.5 ס"מ, אם יותר מ-14 ס"מ, אז להפחית 2 ס"מ.
צמוד אמיתי או מיילדותי- המרחק הקצר ביותר בין הכף לנקודה הבולטת ביותר בחלל האגן הקטן על פני השטח הפנימי של הסימפיזה. בדרך כלל, מרחק זה הוא 11 ס"מ.
ללמוד עם מראות.מיוצר לאחר בדיקה של איברי המין החיצוניים. נכנסים למראה לתוך הנרתיק, בודקים את הקרום הרירי של הנרתיק וצוואר הרחם. במקביל, מוקדשת צבע הקרום הרירי, אופי הסוד, גודל וצורת צוואר הרחם, מצב הלוע החיצוני, נוכחות של תהליכים פתולוגיים בצוואר הרחם ובנרתיק (דלקת, טראומה, כיב, פיסטולות).
טכניקה לבדיקת צוואר הרחם עם ספקולום נרתיקי: ביד שמאל מפרקים שפתי השפתיים הגדולות והקטנות, הכניסה לנרתיק חשופה באופן נרחב, לאחר מכן, מוחדרת המראה האחורית (בצורת כפית) בהתאם לכיוון הנרתיק (מקדימה מלמעלה - אחורה למטה), המראה האחורית ממוקמת על הקיר האחורי של הנרתיק אנידוחף מעט את הפרינאום; לאחר מכן, במקביל לה, מוחדרת מראה קדמית (משתמשים במעלית שטוחה), בעזרתה מורם הקיר הקדמי של הנרתיק כלפי מעלה. אם יש צורך להגביר את הגישה לצוואר הרחם, מראות צלחת שטוחות מוכנסות לפורניקס הצידי של הנרתיק. לבדיקה, בנוסף למראות בצורת כפית (סימפסון) ולמעליות שטוחות, משתמשים במראות מתקפלות (גליליות, קוסקו) המוחדרות לקמרונות הנרתיק בצורה סגורה, לאחר מכן פותחים את השסתומים וצוואר הרחם הופך זמין עבור בְּדִיקָה; קירות הנרתיק נבדקים, בהדרגה, תוך הסרת המראה מהנרתיק.
ג) שיטות מחקר נוספות(ראה את השאלה "שיטות מחקר מודרניות במיילדות").
טיפול תברואתי בנשים בכניסה לבית חולים מיילדותי.
טיפול סניטרי בנשים בלידה(שמטרתו למנוע תהליכים מוגלתיים-ספטיים):
1. בחדר הסינון אישה פושטת את הלבוש החיצוני ומקבלת נעלי בית מחוטאות. הם מעריכים את מצבה הכללי של האישה הנכנסת, מודדים את הטמפרטורה, בוחנים את העור באמצעות מנורת רפלקטור, הלוע עם מרית, סופרים את הדופק, מודדים לחץ דם בשתי הזרועות ומחליטים על אשפוז במחלקה פיזיולוגית או תצפיתית. שהאישה הולכת לחדר הבדיקה (נפרד לכל מחלקה).
2. האישה נבדקת על ספה מכוסה בשעוונית ובבטנה סטרילית, חותכים את הציפורניים בכפות הידיים והרגליים, מטפלים בבתי השחי ואיברי המין בסבון נוזלי באמצעות צמר גפן סטרילי על המלקחיים, השיער בבתי השחי. ועל הערווה מגלחת, הם שוטפים את איברי המין החיצוניים של אישה מכד עם תמיסה של אשלגן פרמנגנט 1: 10,000, נשים בלידה מקבלים חוקן ניקוי
3. אישה מתקלחת עם חובת שטיפת שיער (לפני כן עליה לקבל סט תחתונים סטרילי הכולל חולצה, מגבת, חיתול, חלוק רחצה ומגבת וכן סבון מוצק באריזה חד פעמית ). לאחר שהאישה התייבשה במגבת סטרילית, משמנים אותה בתמיסת אלכוהול ירוק מבריק 2%, ציפורניים וציפורני רגליה מטופלות בתמיסה 1% של יודונט.
4. מחדר הבדיקה, בליווי גורמים רפואיים, יוצאת האישה ליחידת לידה או למחלקה הפתולוגית, לפי האינדיקציות, היא נלקחת על גבי ארבון.
כאשר אישה מועברת מהמחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון למחלקת יולדות, היא עוברת חיטוי במחלקת הקבלה או, אם קיימים תנאים לחטאות במחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון.
בנוסף לחיטוי מלא (מתואר לעיל), ניתן לבצע חיטוי חלקי במקרים הבאים:
בנשים המגיעות בשלב השני של הלידה
בנשים במצב תת וחסר פיצוי (לפי פתולוגיה חוץ-גניטלית)
בנשים עם גסטוזה חמורה
בנשים עם הפרשות דם מדרכי המין
הוא כולל: גזירת ציפורניים בידיים וברגליים; גילוח שיער בבתי השחי ובערווה; שפשוף הגוף עם חיתול רטוב; עיבוד של פטמות, עיבוד פלנגות ציפורניים של ידיים ורגליים.
תפקיד מחלקת התצפית של בית היולדות. כללי תוכן. אינדיקציות לאשפוז במחלקה מיילדותית תצפיתית.
מחלקה מיילדותית 2 (תצפית-בידוד).(מחלקות) - 20-25% מסך מיטות המיילדות.
המחלקה השנייה היא בית חולים ליולדות עצמאי במיניאטורות, כלומר יש לה מערך שלם של כל המתחמים והציוד הדרושים.
אינדיקציות לאשפוז במחלקה מיילדותית (תצפיתית) שנייה של בית היולדות:
א) נשים בהריון ונשים בלידה:
מחלה חריפה של דרכי הנשימה (שפעת, דלקת שקדים וכו'); ביטויים של מחלות דלקתיות חוץ-גניטליות (דלקת ריאות, דלקת אוזן ועוד)
מצב חום (טמפרטורה של 37.6 מעלות ומעלה ללא תסמינים אחרים בעלי משמעות קלינית)
תקופה ארוכה ללא מים (יציאת מי שפיר 12 שעות או יותר לפני הכניסה לבית החולים)
מוות עוברי תוך רחמי (בהיעדר מחלקה מתמחה, מוסד בעיר)
מחלות פטרייתיות של שיער ועור; מחלות עור (פסוריאזיס, דרמטיטיס, אקזמה וכו')
נגעים מוגלתיים של העור ורקמות תת עוריות
טרומבופלביטיס חריפה ותת-חריפה
פיילונפריטיס, פיאליטיס, דלקת שלפוחית השתן ומחלות זיהומיות אחרות של הכליות
תסמינים של זיהום בתעלת הלידה
טוקסופלזמה, ליסטריוזיס, מחלות מין, שחפת
ב) puerperasבתקופה המוקדמת שלאחר הלידה (תוך 24 שעות לאחר הלידה) במקרה של לידה מחוץ למוסד רפואי.
אינדיקציות למעבר למחלקה מיילדותית (תצפיתית) שנייה מהמחלקה הראשונה (פיזיולוגית):
נשים בהריון, נשים בלידה ולידה שיש להן:
עלייה בטמפרטורה במהלך הלידה ל-38 מעלות ומעלה (כאשר נמדדת שלוש פעמים בכל שעה)
עליית טמפרטורה לאחר לידה בודדת עד 37.6 מעלות ומעלה
מצב תת חום הנמשך יותר מיום אחד
פריקה מוגלתית, סטייה של תפרים, "פשיטות" על התפרים, ללא קשר לטמפרטורה
ביטויים של מחלות דלקתיות חוץ-גניטליות (שפעת, דלקת שקדים, זיהומים חריפים בדרכי הנשימה וכו')
כללים לתחזוקת מחלקת התצפית.המחלקות מנוקות 3 פעמים ביום: פעם אחת עם חומרי ניקוי ו-2 פעמים עם תמיסות חיטוי והקרנה קוטל חיידקים לאחר מכן, פעם אחת ב-7 ימים המחלקות עוברות חיטוי. המכשירים עוברים חיטוי במחלקה ולאחר מכן מועברים לחדר העיקור המרכזי. כאשר הצוות הרפואי עובר למחלקת תצפית - החלפת חלוק ונעליים (כיסויי מגפיים). חלב מוגז אינו משמש להאכלת ילדים.
קביעת מוכנות גופה של אישה בהריון ללידה. מבשרי לידה.
הערכת מוכנות גוף האישה ללידה.
ב-1.5-2 השבועות האחרונים. ההריון מסתיים בהכנת גוף האישה ללידה הקרובה. אימון זה מכסה את כל האיברים והמערכות, החל ממרכזי הפעילות העצבית הגבוהה וכלה באיבר המבצע - הרחם. הדומיננטי של ההריון מוחלף בדומיננטי של הלידה, והרחם הופך ממקום העובר לאיבר מוציא.
מוכנות גוף האישה ללידה מאופיינת במספר סימנים, שהופעתם מעידה על אפשרות של תחילת לידה בעתיד הקרוב. השינויים הבולטים ביותר מתרחשים באיברי המין. בניגוד להערכת מצב מערכת העצבים המרכזית או מצב הורמונלי המצריך שימוש בשיטות מחקר מיוחדות, לרוב מורכבות, אבחון מצב מנגנון הרבייה מתבצע בשיטות קליניות קונבנציונליות לבדיקת אישה הרה ופשוטה. מבחנים.
שיטות לקביעת מוכנות גוף האישה ללידה.
1. קביעת בשלות צוואר הרחם- נקבע על ידי בדיקה נרתיקית. תהליך ה"התבגרות" נובע ממנגנונים מורכבים של מבנה מחדש מורפולוגי של רקמת צוואר הרחם במהלך ההריון. מבחינה קלינית זה מתבטא בהתרופפות וקיצור של צוואר הרחם, פעור של לומן של תעלת צוואר הרחם. תהליך המבנה מחדש מתחיל באזור מערכת ההפעלה החיצונית ומתפשט בהדרגה אל מערכת ההפעלה הפנימית, כך שהריכוך של מערכת ההפעלה הפנימית בתהליך "ההבשלה" של צוואר הרחם מתרחש אחרון. האצת תהליכי ה"התבגרות" של צוואר הרחם נצפתה בנשים בהריון לאחר הכנסת הורמונים אסטרוגניים ופוסטגלנדינים. במהלך מישוש הערכת מצב צוואר הרחם, עקביותו, מידת קיצורו, מידת הפטנציה של תעלת צוואר הרחם, מיקום צוואר הרחם בחלל האגן, מצב החלק התחתון של הרחם במהלך המישוש דרך הפורניקס הנרתיקי, השינוי בצורת תעלת צוואר הרחם והיחס בין אורך החלק הנרתיק של צוואר הרחם ואורך תעלת צוואר הרחם. על פי מכלול הסימנים הללו, נבדלים 4 סוגים של מצב צוואר הרחם: "בוסר", "מבשיל", "לא בשל לחלוטין" ו"בוגר".
עד גיל ההתבגרות אצל אישה בריאה, האגן צריך להיות בעל צורה וגודל נורמליים לאישה. להיווצרות האגן הנכון, יש צורך בהתפתחות תקינה של הילדה במהלך התקופה שלפני הלידה, מניעת רככת, התפתחות גופנית ותזונה טובה, קרינה אולטרה סגולה טבעית, מניעת פציעות, תהליכים הורמונליים ומטבוליים תקינים.
האגן (אגן) מורכב משתי עצמות אגן, או חסרות שם, עצם העצה (os sacrum) ועצם הזנב (os coccygis). כל עצם אגן מורכבת משלוש עצמות מאוחדות: הכסל (os ilium), ה-ischium (os ischii) והערווה (ospubis). עצמות האגן מחוברות מלפנים על ידי הסימפיזה. מפרק לא פעיל זה הוא מפרק למחצה שבו שתי עצמות ערווה מחוברות באמצעות סחוס. מפרקי העצה (כמעט לא תנועתיים) מחברים את המשטחים הצדדיים של העצה והכסת. צומת sacrococcygeal הוא מפרק נייד אצל נשים. החלק הבולט של העצה נקרא שכמייה (פרומונטוריום).
מדידת גודל האגן.
להערכת קיבולת האגן נמדדים 3 מימדים חיצוניים של האגן והמרחק בין עצם הירך. מדידת האגן נקראת pelvimetry ומתבצעת באמצעות מד אגן.
מימדים חיצוניים של האגן:
- Distancia spinarum - מרחק בין-שדרתי - המרחק בין עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים (עמוד השדרה - עמוד השדרה), באגן תקין הוא 25-26 ס"מ.
- Distancia cristarum - מרחק ביניים - המרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של פסגות הכסל (crest - crista), שווה בדרך כלל ל-28-29 ס"מ.
- Distancia trochanterica - מרחק בין-שכבתי - המרחק בין הפקעות הגדולות של הטרוכנטרים של עצם הירך (פקעת גדולה - trochanter major), בדרך כלל שווה ל-31 ס"מ.
- Conjugata externa - צמוד חיצוני - המרחק בין אמצע הקצה העליון של הסימפיזה לבין הפוסה העל-סקראלית (דיכאון בין תהליך עמוד השדרה של חוליות V lumbar ו-I sacral). בדרך כלל זה 20-21 ס"מ.
בעת מדידת שלושת הפרמטרים הראשונים, האישה שוכבת במצב אופקי על גבה עם רגליים מושטות, הכפתורים של הטאזומר נקבעים על קצוות הגודל. כאשר מודדים את הגודל הישיר של החלק הרחב של חלל האגן. כדי לזהות טוב יותר שיפודים גדולים, אישה מתבקשת לקרב את בהונותיה. בעת מדידת הצמידות החיצוניות, האישה מתבקשת להפנות את גבה למיילדת ולהגמיש את רגלה התחתונה.
מעוין מיכאליס
- זוהי התרחבות של שקע באזור הקודש, שגבולותיו הם: מעל - פוסה מתחת לתהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית החמישית (פוסה על גבי-גביש), מתחת - נקודות המתאימות לעמוד השדרה הכסל העליון האחורי. אורכו הממוצע של מעוין הוא 11 ס"מ, והקוטר הוא 10 ס"מ.
צימוד אלכסוני
- המרחק מהקצה התחתון של הסימפיזה לנקודה הבולטת ביותר של הצוק של עצם העצה נקבע במהלך בדיקה נרתיקית. עם ממדי אגן נורמליים הוא 12.5-13 ס"מ.
גודל הצמוד האמיתי (הגודל הישיר של הכניסה לאגן הקטן) נקבע על ידי הפחתת 9 ס"מ מאורך הצמוד החיצוני או הפחתה של 1.5-2 ס"מ מאורך הצמוד האלכסוני (בהתאם לאינדקס סולוביוב). ).
מדד סולוביוב
- היקף מפרק שורש כף היד-קרפלי, חלקי 10. המדד מאפשר לך לקבל מושג על עובי העצמות של אישה. ככל שהעצמות דקות יותר (אינדקס = 1.4-1.6), כך גדלה הקיבולת של האגן הקטן. במקרים אלו מפחיתים מהמצמיד האלכסוני 1.5 ס"מ ומתקבל אורך הצמוד האמיתי. עם מדד Solovyov של 1.7-1.8, הם מפחיתים 2 ס"מ.
זווית הטיית האגן
- הזווית בין מישור הכניסה לאגן הקטן לאופק היא 55-60 מעלות. סטיות בכיוון זה או אחר עלולות להשפיע לרעה על מהלך הלידה.
גובה הסימפיזה הוא בדרך כלל 4 ס"מ והוא נמדד באצבע המורה במהלך בדיקה נרתיקית. זווית הערווה - עם ממדי אגן נורמליים היא 90-100 מעלות.
אגן קטן
הוא החלק הגרמי של תעלת הלידה. הקיר האחורי של האגן הקטן מורכב מעצם העצה והזנב, הצדדיים נוצרים על ידי האיסצ'יום, הקדמי נוצר על ידי עצמות הערווה והסימפיזה. לאגן הקטן יש את הסעיפים הבאים: כניסה, חלל ויציאה.
בחלל האגן מבחינים בחלק רחב וצר. בהקשר זה, נקבעים ארבעה מישורים של האגן הקטן:
1 - מישור הכניסה לאגן הקטן.
2 - המישור של החלק הרחב של חלל האגן.
3 - המישור של החלק הצר של חלל האגן.
4 - מישור היציאה מהאגן.
מישור הכניסה לאגן הקטן עובר דרך הקצה הפנימי העליון של קשת הערווה, הקווים האמינים וראש הצוק. במישור הכניסה מובחנים הממדים הבאים:
- גודל ישיר - המרחק מבליטת הקודש לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימי העליון של הסימפיזה - זהו צימוד מיילדותי, או צמוד אמיתי, השווה ל-11 ס"מ.
- גודל רוחבי - המרחק בין הנקודות המרוחקות של הקווים הקשתיים, שהוא 13-13.5 ס"מ.
- שני ממדים אלכסוניים - מהצומת האיליו-סקרל בצד אחד ועד לשקפת האיליו-ערווה בצד הנגדי של האגן. הם 12-12.5 ס"מ.
המישור של החלק הרחב של חלל האגן הקטן עובר באמצע המשטח הפנימי של קשת הערווה, בצדדים דרך אמצע חללי האצטבולרי ומאחור - דרך החיבור בין חוליות הקודש II ו-III.
במישור החלק הרחב של האגן הקטן, ישנם:
- גודל ישיר - מאמצע המשטח הפנימי של קשת הערווה ועד למפגש בין חוליות קודש II ו-III. זה שווה ל-12.5 ס"מ.
- הממד הרוחבי עובר בין נקודות האמצע של האצטבולום. זה שווה ל-12.5 ס"מ.
המישור של החלק הצר דרך הקצה התחתון של צומת הערווה, בצדדים - דרך סוככי העכוז, מאחור - דרך צומת ה- sacrococcygeal.
במישור החלק הצר הם מבחינים:
- גודל ישיר - מהקצה התחתון של הסימפיזה לצומת sacrococcygeal. זה שווה ל-II, 5 ס"מ.
- הממד הרוחבי בין הנקודות המרוחקות של המשטח הפנימי של עמודי השדרה. זה שווה ל-10.5 ס"מ.
מישור היציאה מהאגן הקטן עובר מלפנים דרך הקצה התחתון של הסימפיזה, מהצדדים - דרך ראשי פקעות העכוז, מאחור - דרך כתר עצם הזנב.
במישור היציאה מהאגן הקטן, ישנם:
- גודל ישיר - מהחלק העליון של עצם הזנב ועד לקצה התחתון של הסימפיזה. זה שווה ל-9.5 ס"מ, וכאשר העובר עובר דרך האגן הקטן, הוא גדל ב-1.5-2 ס"מ בגלל הסטייה של קצה עצם הזנב של החלק המציג של העובר.
- גודל רוחבי - בין הנקודות המרוחקות של המשטחים הפנימיים של פקעות הקש; זה שווה ל-11 ס"מ.
הקו המחבר את נקודות האמצע של הממדים הישירים של כל מישורי האגן נקרא הציר המוביל של האגן, ויש לו צורה של קו קעור קדימה. לאורך הקו הזה עוברת הנקודה המובילה בתעלת הלידה.