דימום קיבה או מערכת העיכול נקרא בדרך כלל מצב פתולוגי, המלווה בהפרה של שלמות מקלעות הכורואיד של הקרום הרירי של אזורים שהשתנו פתולוגית של הקיבה או המעיים עם יציאת דם מחוץ לזרם הדם לתוך לומן של איברים אלה. מצב זה מסוכן מאוד, מכיוון שהוא עלול להוביל למוות. זאת בשל אספקת הדם העשירה של דפנות הקיבה והמעי, עוצמת זרימת הדם והלחץ הגבוהים בכלי הדם. כאשר שלמותם מופרת, הדבר עלול להוביל לדימום עז ואיבוד דם גדול.
סכנה לאובדן דם
כאשר הדם מתחיל לעזוב את מיטת כלי הדם, חיוניות ואנרגיה עוזבים איתו. ככל שזה קורה מהר יותר, כך הפרוגנוזה של המטופל גרועה יותר. אחרי הכל, הסימפטומים של דימום קיבה תלויים לחלוטין במספר גורמים:
- לוקליזציה של מקור הדימום;
- קוטר ומספר כלי דם מדממים;
- רמה כללית של לחץ דם;
- המחלה שגרמה לדימום;
- מצבו הכללי של החולה, גילו ומחלות נלוות.
במהלך הדימום, הגוף מאבד נפח מסוים של דם במחזור הדם. במקרה זה, הן תאי הדם האדומים והן פלסמה בדם אובדים. זה משפיע על אספקת הדם, החמצן וחומרי הזנה לכל האיברים והרקמות. יש הרעבה בחמצן, קודם כל, של מערכות רגישות - עצביות וקרדיווסקולריות. יש ריכוזיות של זרימת הדם, שבה כל הכלים הקטנים של העור, הגפיים והאיברים המשניים נסגרים לחלוטין ומתכווצים. כך, הגוף מנסה לשמור על זרימת הדם במערכות החיוניות ביותר (לב ומוח). אם הדימום לא יופסק בזמן, זה יוביל בהכרח למוות הדרגתי של הגוף.
במקרה של אובדן דם כרוני, יש איבוד לא כל כך של נפח הדם במחזור כמו של כדוריות דם אדומות. מצב כזה אינו מהווה סכנה עם סכנת חיים מיידית, אלא מעורר התפתחות של אנמיה פוסט-המוררגית (ירידה בכמות ההמוגלובין ותאי הדם האדומים), אשר משבשת את התפקוד התקין של כל האיברים ואת המצב הכללי של הגוף. גוּף. ככל שמידתו בולטת יותר, כך הביטויים הקליניים בהירים יותר.
סימנים של דימום בקיבה
העיקר בכל סוג של דימום קיבה הוא העיתוי של גילוים. עם דימום מסיבי, חריף, אין בעיות באבחון. הביטויים שלהם כל כך חיים שהם מציינים מיד את האבחנה הנכונה ברגע שהם מתרחשים. המצב שונה לגמרי עם דימום כרוני. במקרה זה, אדם עשוי שלא להבחין בתסמינים משניים במשך זמן רב עד שהמצב הכללי מופרע.
התסמינים שעל בסיסם ניתן לחשוד בדימום במערכת העיכול הם כדלקמן:
- הקאות של דם, קרישי דם, מסה חומה כמו שאריות קפה;
- בחילות לפני הקאות;
- צואה שחורה מעוטרת (זפת);
- צואת דובדבן נוזלית דם או כהה (מלנה);
- ירידה במספרי לחץ הדם (יתר לחץ דם עורקי);
- דופק מהיר ודופק (טכיקרדיה);
- עור חיוור וקרום רירי;
- סחרחורת וחולשה כללית;
- התעלפות וערפול התודעה הם הסימנים האימתניים ביותר.
חשוב לזכור שדימום לתוך לומן צינור העיכול שונה מדימום פנימי בכך שאצל האחרון, הדם זורם לחלל הבטן. במקרה זה, אין מגע ישיר של דם עם אוויר. לכן, ניתן להחזירו למטופל בעירוי תוך ורידי. עם דימום בקיבה, זה לא אפשרי. הם מתחילים בדרך כלל באופן לא רצוני, ללא תסמינים קודמים. אם באותו זמן מעורב כלי גדול, אז הקאות והפרה של המצב הכללי מתפתחות בו זמנית. אם הדימום הוא הדרגתי, אז סימנים להופעת דם בחלל מערכת העיכול באים לידי ביטוי. המצב הכללי מופרע עם עלייה באנמיה.
התסמינים העיקריים של כל דימום קיבה מורכבים מהופעת תוכן דמי במהלך הקאות או בצואה. ככל שהדימום פעיל יותר, התסמינים הללו מתבטאים יותר.
כיב פפטי של הקיבה והתריסריון - הגורם העיקרי לדימום קיבה
גורמים לדימום בקיבה
דימום במערכת העיכול הוא לעתים רחוקות מחלה עצמאית. בדרך כלל הם מסבכים את מהלך תהליכים פתולוגיים שונים בקיבה ובמעיים. הם הגורמים הישירים לדימום לתוך חלל מערכת העיכול. מחלות כאלה כוללות נגעים של איברי הבטן, המוצגים בטבלה.
| פתולוגיה של הוושט |
|
| מחלות קיבה |
|
| נזק לתריסריון |
|
| פתולוגיה של המעי הדק |
|
| נזק למעי הגס ולרקטום |
|
ללא קשר לגורם לדימום במערכת העיכול, הדבר החשוב ביותר שיש לזכור הוא שמצב זה הוא סיבוך. לכן, לאחר שזיהינו אותו, הכרחי לחפש את הסיבה העיקרית. זו הדרך היחידה לבטל את הבעיה במלואה ולמנוע את הישנותה.
אבחון
כל שיטות המחקר הנוספות שעל המטופל לעבור מורכבות מתסביך אבחון שיעזור למנוע דימום פנימי:
- ניטור רציף של לחץ דם ודופק;
- בדיקת דם קלינית כללית. חשובים הם האינדיקטורים של המוגלובין, אריתרוציטים והמטוקריט (אחוז החלק הנוזלי של הדם ליסודות שנוצרו);
- מחקר ביוכימי של דם. ההגדרה של תסביך הכבד-כליתי שוללת בעיות באיברים אלה כגורם לדימום;
- פיברוגסטרוסקופיה היא בדיקה ויזואלית של הקרום הרירי של הוושט, הקיבה והתריסריון. זהו תקן הזהב לאבחון דימום קיבה ויכול להיות גם אבחנתי וגם טיפולי. במקרה זה, ניתן לזהות כלי מדמם ולעשות ניסיונות לעצור דימום אנדוסקופי;
- סיגמואידוסקופיה ופיברוקולונוסקופיה - אבחון ויזואלי של לומן פי הטבעת והמעי הגס. זה מבוצע באנלוגיה לפיברוגסטרוסקופיה בנוכחות חשד לדימום במעי הגס.
סרטון שימושי על דימום במערכת העיכול:
טקטיקות רפואיות
בשלב טרום אשפוז, יש לבצע את הפעולות הבאות:
- הנח את המטופל במצב אופקי;
- למרוח קר על הבטן;
- העבירו את החולה המדמם במצב זה לבית החולים הקרוב.
אין להתנסות בטיפול בדימום בקיבה בבית. זה יכול לגרום לתוצאות קשות.
כל האמצעים הנוספים למתן סיוע צריכים להינתן ביחידה כירורגית או טיפול נמרץ בפיקוח מומחים. ניתן להציג אותם:
- טיפול כירורגי חירום. זה מסומן במקרה של דימום פעיל מתמשך שאינו ניתן להפסקת התרופה או מצבו החמור בתחילה של החולה;
- טיפול שמרני. הוא כולל עירוי תוך ורידי של תמיסות מלח, תחליפי דם ורכיבי דם (מסת אריתרוציטים ופלזמה);
- הכנסת תרופות המוסטטיות וטיפול מקביל במחלה שגרמה לדימום.
דימום קיבה הוא תהליך יציאת הדם לחלל הקיבה כתוצאה ממחלות או גורמים טראומטיים כלשהם, כלומר. היא לא המחלה העיקרית, אלא סיבוך של פתולוגיה אחרת.
דימום קיבה הוא הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז במחלקות כירורגיות בבתי חולים. כ-75% מהמקרים של דימום כזה קשורים למחלה כמו כיב קיבה. יתרה מכך, כל חולה חמישי עם כיב קיבה שלא קיבל טיפול מתאים מאושפז עם דימום קיבה.
יש לעצור דימום קיבה בהקדם האפשרי, כלומר. החולה זקוק לעזרה דחופה. זה נובע מאובדן דם רב, שעלול להיות קטלני.
גורמים לדימום בקיבה
דימום קיבה יכול להיות גורם, כפי שאמרנו, על ידי כיב קיבה. הגורמים לדימום במקרה זה הם פגיעה בכלי הקיבה על ידי מיץ קיבה או קרע של קריש דם החוסם את לומן.
הגורמים לדימום קיבה יכולים להיות ניאופלזמות ממאירות המתפתחות כמחלה עצמאית או כתוצאה מהקיבה. במקרה זה, הדימום מתחיל עם קריסת הגידול.
מחלה נדירה - דיברטיקולום של הקיבה (בליטה) יכול לגרום גם לדימום כאשר הקיר או כלי שלה מתדלקים.
הגורמים לדימום קיבה יכולים להיות פוליפים בקיבה במקרה של כיב, טראומה או הפרעות במחזור הדם, ובקע סרעפתי, כתוצאה משיתוד דפנות שלה במיץ קיבה או הפרה.
הגורמים לדימום חריף כוללים את תסמונת מלורי-וייס, המופיעה במהלך קרע של רירית הקיבה באזור המעבר של הוושט לקיבה. דימום כזה עלול להתרחש לאחר הקאות ממושכות עקב צריכת מזון מופרזת או הרעלת אלכוהול. הגורם התורם הוא דיאפרגמטי. יתרה מכך, במקרים אלו, הדימום הוא עצום, מסכן חיים.
דימום יכול להופיע גם עקב דלקת קיבה דימומית הנגרמת משחיקות, אשר לעיתים קרובות מדממות.
לעתים קרובות למדי, דימום קיבה מופיע כתוצאה מכיב סטרס, כאשר הפרשת מיץ הקיבה גדלה ומחזור הדם בקיבה מופרע.
דימום בקיבה מתרחש לעיתים עם דליות של הוושט, המופיע במחלות כמו גידול בכבד, לוקמיה לימפוציטית כרונית, פקקת וריד השער והפרעות ורידים אחרות.
דלקת כלי דם מערכתית, טרשת עורקים ולחץ דם גבוה עקב פתולוגיה של כלי הדם יכולים גם הם לעורר דימום קיבה.
הגורמים לדימום קיבה יכולים להיות פתולוגיה של קרישת דם (המופיליה), צורות כרוניות ואקוטיות של לוקמיה, דיאתזה דימומית ומחסור בוויטמין K.
מכל האמור לעיל, ניתן לראות כי הגורמים לדימום קיבה נעוצים בהפרה של מצב כלי הדם והנימים הקטנים.
סוגים וצורות של דימום קיבה
דימום קיבה לאורך זמן יכול להיות אפיזודי, חזרתי וקבוע (כרוני).
סוגי דימום בקיבה
לפי סיבתיות, דימום כיבי ולא כיבי נקבע. הראשונים נגרמים על ידי תהליכים כיבים, לאחרונים יש אופי שונה של התרחשות.
משך הדימום בקיבה הוא אקוטי או כרוני. דימום חריף דורש טיפול רפואי מיידי, כי. התהליך מתפתח במהירות ומהווה איום על החיים. דימום כרוני אינו כה אינטנסיבי, אך נמשך זמן רב יותר. צורות כרוניות דורשות לפעמים טיפול ארוך טווח.
דרגת החומרה קובעת את הצורה הסמויה והגלויה של דימום קיבה.
יתר על כן, הצורה הנסתרת מסוכנת לא פחות, כי. הוא אינו מבוטא וניתן לשפוט את נוכחותו רק לפי חיוורונו של המטופל.
תסמינים של דימום בקיבה
התסמינים הכלליים של דימום בקיבה דומים לאלו של כל דימום אנושי. הם מאופיינים ב: חיוורון של העור, חולשה, זיעה קרה, הורדת לחץ דם, דופק מהיר וחלש, רעש בראש וסחרחורת, במקרים חמורים, אובדן הכרה.
התסמינים מתגברים עם עוצמת הדימום, ועל סמך זה וכמות איבוד הדם נקבעת דרגת הדימום - קלה, בינונית וקשה.
תסמינים של דימום מסיבות שונות עשויים להיות בעלי מאפיינים שונים.
אבל התסמינים הנפוצים הם הקאות של דם ודם בצואה. תכונה אופיינית של דימום קיבה היא הקאות, המזכירות אדמה קפה. לקאל עם דימום קיבה יש מראה דמוי זפת - שחור. אבל הפסים בצואה מדברים על דימום מעיים. כאב אינו אופייני לדימום קיבה.
אבחון
בדיקות הכרחיות נקבעות לאיתור דימום קיבה על סמך סימנים כלליים.
Fibrogastroduodenoscopy או רדיוגרפיה של הקיבה עם חומר ניגוד הוא prescribed כדי לזהות את המקור ואת האתר של דימום. אנגיוגרפיה נקבעת עבור חשד לטרשת עורקים, שעלולה להיות הגורם לדימום קיבה. במקרה של מקור ואתר לא מזוהה של דימום, נקבעת סריקת רדיואיזוטופים. למחקר שלם יותר, נעשה שימוש בהדמיית תהודה מגנטית.
חובה ללמוד בדיקת דם כללית וניתוח קרישיותה.
טיפול בדימום בקיבה
אם יש חשד לדימום קיבה, יש לאשפז את החולה בדחיפות.
דימום קיבה מטופל באופן כירורגי או שמרני. את שיטת הטיפול בוחר הרופא המטפל בהתאם לתוצאות הבדיקה.
המטופל מוקצה למנוחה במיטה והטלת קור באזור האפיגסטרי. מונה בדיקה שטיפת קיבה עם מי קרח. לאחר מכן מוזרק גם אדרנלין או נוראדרנלין עם בדיקה, לעוויתות של כלי דם ולעצירת דימום.
למטופל רושמים פתרונות תוך ורידי לקרישת דם. במקרים חמורים ניתנים דם נתרם או תחליפים ופלזמה.
לעיתים נקבע טיפול אנדוסקופי בעזרת קרישת אלקטרו או לייזר, מריחות או תפירה של מקום הדימום בעזרת קליפס או חוטים.
שיטות דומות משמשות לאובדן דם קל.
שיטות כירורגיות ננקטות במקרים של אובדן דם מסיבי, חוסר יעילות של טיפול שמרני, מצב חמור של המטופל עקב פתולוגיות אחרות.
שיטות הניתוח כוללות הסרת חלק מהקיבה, תפירת מקום הדימום, ניתוח פלסטי של אזור המעבר לתריסריון, ניתוח בעצב הוואגוס להפחתת הסיכון לדימום חוזר והתערבות אנדווסקולרית לחסימת לומן הדימום. כְּלִי שַׁיִט.
ממאמר זה תלמדו על הגורמים, הביטויים, השיטות לאיתור וטיפול בסיבוך אדיר של מצבים פתולוגיים שונים של מערכת העיכול - דימום. בהתאם למיקום, יש דימום בקיבה, מעי, ושט.
תאריך פרסום המאמר: 02/11/2017
המאמר עודכן לאחרונה: 29/05/2019
דימום קיבה הוא זרימת הדם לתוך לומן הקיבה. את המקור המדויק להכתמה ניתן לקבוע רק באמצעות שיטות מחקר מיוחדות, ולכן משתמשים במונח "דימום במערכת העיכול".
מערכת העיכול מחולקת על תנאי לשני חלקים: עליון ותחתון. העליון כולל: ושט, קיבה, תריסריון.
מאמר זה מתמקד בדימום בקיבה, שכן 80-90% מכלל הדימומים ממערכת העיכול מתרחשים כאן. חלקם של הקיבה מהווה מחצית מהם.
דימום מתחיל עקב הרס של פני השטח של הקרום הרירי של האיבר, או קרע, או שחיקה (קורוזיה של רקמות) של דופן כלי הדם. לעיתים ניתן לבטל לחלוטין את הגורם לדימום, לעיתים – רק כדי לשמור על מצב משביע רצון של המטופל.
לאיזה רופא לפנות:
- דימום כבד חריף מצריך אשפוז חירום וטיפול בבית חולים כירורגי. כמו כן, המנתח מטופל בהפרשות דם מהפי הטבעת.
- עם תסמינים של מחלות של מערכת העיכול, הם מטופלים על ידי רופא כללי או גסטרואנטרולוג.
- נוכחות של דימום, חבורות, פטכיות (כתמים על העור עקב דימום נימי) היא הזדמנות להתייעץ עם המטולוג (מומחה לדם).
- הופעת סימנים אונקולוגיים נפוצים - תשישות קיצונית, כאבים, שינויים בתיאבון - מחייבת בדיקה של אונקולוג.
כל דבר מסוכן. חוסר או איחור בטיפול עלול להוביל למוות.
סוגי דימום בקיבה
גורמים לדימום בקיבה
ישנם יותר מ-100 תהליכים ופתולוגיות אפשריים המובילים להרס של דפנות כלי הדם.
4 קבוצות עיקריות:
1. מחלות של מערכת העיכול
2. דימום עקב יתר לחץ דם פורטלי
- דלקת כבד כרונית;
- שחמת הכבד;
- חסימה של הפורטל או ורידי הכבד;
- הפחתה בחתך הוורידים עקב פעולת גידולים, צלקות.
3. נזק לכלי דם
- מחלת דליות של הוושט, השליש העליון של הקיבה;
- דלקת כלי דם דימומית;
- טרשת עורקים;
- מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית);
- סקלרודרמה;
- פתולוגיה קרדיווסקולרית.
4. פתולוגיה של דם והמטופואזה
- אנמיה אפלסטית;
- דַמֶמֶת;
- טרומבוציטופניה;
- לוקמיה;
- דיאתזה דימומית.
לחץ על התמונה להגדלה לעתים קרובות יש שילוב של שני גורמים או יותר.
תסמינים של דימום בקיבה
סוג הסימנים המתרחשים בנוכחות זרימת דם פתוחה בקיבה, ועוצמת הביטוי שלהם נקבעים לפי גודל הפצע הפתוח ומשך התהליך.
תסמינים נפוצים של דימום קיבה קשורים לירידה באספקת הדם לאיברים. סימנים לא ספציפיים האופייניים לדימום פנימי בכל חלל גוף:
- חולשה, תגובה איטית למה שקורה, עד להתעלפות עם דימום מסיבי;
- חיוורון של העור, ציאנוזה (כחול) של האצבעות, האף, משולש נזוליאלי;
- הזעת יתר - הזעת יתר;
- סחרחורת, הליכה לא יציבה;
- מהבהבים "זבובים", טינטון.
קצב הדופק עולה, המילוי והמתח יורדים, הטונומטר רושם ירידה בלחץ.
הקאות עם דם, כמו גם שינויים בצואה, הם הביטויים החיצוניים האופייניים ביותר למצב הפגוע המתואר של מערכת הדם של מערכת העיכול.
הקאות לעתים קרובות עם דם קרוש - "שטח קפה", שכן הוא מושפע מחומצה הידרוכלורית של הקיבה. הופעת דם ארגמן עשויה להצביע על דימום מהוושט או על קיבה שופעת (בשפע).
הצואה בחולים הופכת לשחורה או בצבע כהה מאוד - מלנה, עקב דם קרוש ומעוכל חלקית.
בנוסף לתסמינים אלו, ישנם ביטויים של המחלה או המצב שהובילו להתרחשות של איבוד דם.
שיטות אבחון
בדיקה של מטופל עם סימנים חשודים או ברורים של דימום מאיברי מערכת העיכול מתחילה באיסוף תלונות ונתוני אנמנזה.
האבחנה המוקדמת מושפעת מצריכת תרופות, מזון, מחלות נלוות של האדם.
בדיקות מעבדה עוזרות להעריך את מידת איבוד הדם:
- בדיקת דם קלינית כללית - מספר האלמנטים שנוצרו, נוכחות של אנמיה;
- בדיקת דם ביוכימית - הערכת תפקוד הכבד, הכליות;
- ניתוח צואה לדם נסתר;
- קרישה - אינדיקטורים של מערכת קרישת הדם.
האינפורמטיביות ביותר הן שיטות בדיקה אינסטרומנטליות:
כאשר בודקים מטופל עם תסמינים של דימום פנימי, יש צורך להוציא פתולוגיות אחרות: אוטם שריר הלב, הריון חוץ רחמי בנשים, דימומים מהאף והמופטיזיס.
טיפול בדימום מהקיבה
טקטיקות רפואיות, נפח המניפולציות תלוי בעוצמת הדימום ובמצב שהוביל אליו.
איבוד דם כרוני לא משמעותי יכול להיות מטופל באופן שמרני על ידי מומחה שכשירותו כוללת את המחלה שגרמה למצב זה.
הקאות רבות בדם, בלבול ואובדן הכרה מחייבות קריאה מיידית לאמבולנס ואשפוז של המטופל.
שמרני
- לאדם נקבע מנוחה קפדנית במיטה, קר על האזור האפיגסטרי (שכבת קרח).
- החל שטיפת קיבה במים קרים, ולאחר מכן החדרת אדרנלין דרך צינורית. זה מקדם כלי דם ומפסיק דימום.
- במקביל, הם מתחילים במתן תוך ורידי של חומרים המוסטטיים (המוסטטיים) ועירוי תמיסות לשמירה על נפח הדם במחזור הדם.
- רשום תוספי ברזל לתיקון אנמיה.
- עם אובדן דם מסיבי, עירוי של רכיבי דם משמש - פלזמה קפואה טרייה, מסת אריתרוציטים.
- בצע טיפול סימפטומטי בהתאם להתוויות.
אנדוסקופי
שיטה חיובית להתערבות זעיר פולשנית היא מניפולציות אנדוסקופיות. הם יכולים לשמש כהליך אבחון ובו בזמן לאפשר לך לקבל אפקט טיפולי.
- בעת ביצוע FEGDS ומזהה כיב מדמם, האחרון מנותק עם תמיסות של אדרנלין או נוראדרנלין.
- אזורים פגומים קטנים של רירית הקיבה נצרבים באמצעות לייזר או אלקטרוקואגולציה.
- נגעים גדולים יותר נתפרים עם תפרים כירורגיים או אטבי מתכת.
מניפולציות כאלה נסבלות בקלות רבה יותר על ידי חולים, מונעות איבוד דם נוסף במהלך פעולות פתוחות, אך ניתן להשתמש בהן רק לדימום קל.
כִּירוּרגִי
המנתח בוחר בגישה פתוחה או לפרוסקופית בהתאם למטרות הניתוח ולמצבו הכללי של המטופל.
לאחר טיפול כירורגי, נקבע למטופל תזונה חסכונית, שמתרחבת בהדרגה.
עזרה ראשונה
אם מופיעים תסמינים של דימום ממערכת העיכול, נדרש טיפול רפואי דחוף. יש לזכור כי עם איבוד דם סמוי במערכת העיכול, כאבים באזור הקיבה אינם מופיעים ב-90% מהמקרים.
לפני הגעת צוות האמבולנס, יש לנקוט בפעולות הבאות כדי להקל על מצבו של החולה:
- השכיבו את המטופל על הגב על משטח קשה או קשה יחסית. כאשר המטופל על הרצפה, השאר אותו במקומו, אל תעביר אותו למיטה.
- בעת הקאות, שלטו בסיבוב הראש הצידה כדי למנוע חנק עם הקאות.
- לספק קור לאזור הקיבה (שקית קרח או, כתרופה מאולתרת, מזון קפוא, בקבוק מים קרים). בעת שימוש בקרח או במזון קפוא, עקוב אחר הטמפרטורה של אזור הקירור כדי למנוע כוויות קור.
- אין לכלול לחלוטין צריכת מזון ונוזלים. במקרה של צמא עצום, הציעו קוביית קרח
- בנוכחות טונומטר, עקוב אחר קריאות הלחץ. ירידה בלחץ הדם מתחת ל-100 מ"מ כספית. st עשוי להצביע על מעבר של איבוד דם משלב משביע רצון לשלב חמור יותר, הדורש טיפול עירוי ראשוני.
עם הגעת האמבולנס יש לדווח על התסמינים שהופיעו, על אינדיקציות ללחץ הדם ולספק רשימת תרופות שהמטופל נטל למעקב אחר הימצאות נוגדי קרישה ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות שנקבעו לטיפול. של מפרקים.
במידת הצורך צוות רופאים במקום יבצע את כל המניפולציות הנדרשות לייצוב מצבו של החולה והעברתו במצב אופקי למתקן רפואי, שם יינתן כל הסיוע הנדרש, בהתאם למצב ולאבחנה המוקדמת של המטופל. סבלני.
סיבוכים של דימום קיבה
דימום מוגזם בקיבה עלול לגרום להפרעה בתפקוד של האורגניזם כולו.
סיבוכים נפוצים כוללים:
- התפתחות של הלם דימומי;
- אנמיה קשה;
- אי ספיקת כליות חריפה;
- קריסת מערכות.
פנייה לעזרה רפואית בזמן יכולה למנוע התפתחות של סיבוכים. עיכוב במקרים מסוימים עולה בחיי המטופל.
פרוגנוזה לדימום ממערכת העיכול
הפרוגנוזה נקבעת על פי נפח איבוד הדם והגורמים למצב זה.
- עם שינויים קלים ותיקון של המחלה הבסיסית, הפרוגנוזה חיובית.
- דימום בשפע, תהליך ממאיר יש פרוגנוזה לא חיובית.
יש רק מניעה אחת של דימום קיבה: טיפול הולם במחלה הבסיסית ועמידה בהמלצות הרופא המטפל.
דימום במערכת העיכול הוא יציאת דם לחלל הקיבה והמעיים, ולאחר מכן שחרורו רק עם צואה או עם צואה והקאות. זו לא מחלה עצמאית, אלא סיבוך של הרבה - יותר ממאה - פתולוגיות שונות.
דימום במערכת העיכול (GI) הוא סימפטום מסוכן המעיד על כך שיש למצוא את הגורם לדימום בדחיפות ולבטל אותו. גם אם משתחררת כמות קטנה מאוד של דם (ויש אפילו מצבים שבהם הדם אינו נראה ללא מחקרים מיוחדים), ייתכן שזו תוצאה של גידול קטן מאוד, אך גדל במהירות וממאיר ביותר.
הערה! דימום במערכת העיכול ודימום פנימי אינם אותו דבר. בשני המקרים מקור הדימום יכול להיות בקיבה או בחלקים שונים של המעי, אך עם דימום GI משתחרר דם לחלל צינור המעי ובדימום פנימי לחלל הבטן. ניתן במקרים מסוימים לטפל ב-GIB באופן שמרני, בעוד שדימום פנימי (לאחר פציעה, טראומה קהה וכן הלאה) מטופל בניתוח בלבד.
מה קורה כאשר אתה מאבד יותר מ-300 מ"ל של דם
דימום מסיבי ממערכת העיכול גורם לשינויים הבאים בגוף:
גורמים למצב במערכת העיכול
יש כל כך הרבה גורמים לדימום חריף במערכת העיכול שהם מחולקים לשני סיווגים בבת אחת. אחד הסיווגים מציין את סוג הסיבות, השני - הסיבות, בהתאם לוקליזציה ב"צינורית" מערכת העיכול.
אז, בהתאם לסוג הגורמים, GCC יכול להיגרם על ידי:
- תצורות דלקתיות, שחיקות וכיביתיות של מערכת העיכול, וכתוצאה מכך הכלים המזינים מבנה זה או אחר "מתכלים". לא כל הפתולוגיות הללו מתרחשות עקב הפרה של הדיאטה או זיהום עם הליקובקטר פילורי. נגעים שחוקים וכיבים מתרחשים עם כל מחלה חמורה (זה נקרא כיבי מאמץ). הם נגרמים מכוויות עם משקאות חריפים, חומצות ואלקליות, שיכורים בטעות או בכוונה. כמו כן, שחיקות וכיבים מתרחשים לעיתים קרובות כתוצאה מנטילת משככי כאבים והורמונים גלוקוקורטיקואידים.
- גידולים של מערכת העיכול בכל דרגת ממאירות.
- פצעים ופציעות של מערכת העיכול.
- מחלות קרישת דם.
- עלייה בלחץ בכלי מערכת העיכול. זה קורה בעיקר רק עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי הנגרמת על ידי שחמת, קרישי דם בווריד השער או דחיסה מבחוץ.
בהתאם ללוקליזציה, מובחנים דימום מהחלקים העליונים (עד סוף התריסריון) ודימום מהחלקים התחתונים (החל מהמעי הדק) של מערכת העיכול. החלקים העליונים נפגעים לעתים קרובות יותר: הם מהווים כ-90% ממערכת העיכול, והתחתונים, בהתאמה, מהווים קצת יותר מ-10% מהמקרים.
אם ניקח בחשבון את תדירות הנזק לאיברים בודדים, אז דימום מהבטן הוא כל GCC שני, דימום מהתריסריון 12 מתרחש בכל מקרה שלישי. המעי הגס והרקטום הם כל 10 דימומים, הוושט כל עשרים. המעי הדק אצל מבוגרים לעיתים רחוקות מדמם - ב-1% מהמקרים.
הגורמים לדימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה הם:
- דלקת בוושט שחיקה, שהסיבה העיקרית לה היא בליעת חומצות או אלקליות דרך הפה;
- דלקת קיבה שחיקה ודימומית, לרבות כאלה שהופיעו בעת נטילת משככי כאבים;
- כיב פפטי של לוקליזציה קיבה או תריסריון;
- לחץ מוגבר בוורידים של הוושט (תסמונת יתר לחץ דם פורטל). זה מתפתח עם שחמת הכבד, פקקת בכבד או ורידים אחרים המתקשרים עם וריד השער, דחיסה של וריד השער ברמת הלב - עם פריקרדיטיס מכווץ או בכל רמה אחרת - עם גידולים וצלקות של רקמות סמוכות;
- פצעים חודרים של החזה או הבטן העליונה;
- תסמונת מלורי-וייס;
- פוליפים בקיבה;
- פציעות של הוושט או הקיבה על ידי גופים זרים או ציוד רפואי נוקשה (מתכתי) במהלך הבדיקה;
- דימום מדיברטיקולה ("כיסים") וגידולים של הוושט, הקיבה או התריסריון 12;
- בקע hiatal;
- פיסטולות אבי העורקים;
- פציעות של דרכי המרה (בעיקר במהלך פעולות ומניפולציות), שבהן דם, יחד עם מרה, חודר לתריסריון.
הגורמים לדימום במערכת העיכול מהחלקים התחתונים הם:
- טראומה קהה בבטן;
- פצעים בבטן;
- גידולים;
- פקקת של כלי מיזנטרי;
- זיהום בתולעים;
- לחץ מוגבר בוורידים של פי הטבעת, אשר נגרמת מיתר לחץ דם פורטלי, אשר יש לו אותם סיבות כמו במקרה של הוושט;
- קוליטיס כיבית לא ספציפי;
- מחלת קרוהן;
- סדקים אנאליים;
- טְחוֹרִים;
- דיברטיקולה;
- קוליטיס זיהומיות;
- שחפת מעיים.
הסיבות לדימום במערכת העיכול שעלול לגרום לדימום מכל חלק של מערכת העיכול הוא נזק לכלי הדם כאשר:
- זאבת אדמנתית מערכתית;
- avitaminosis C;
- דלקת קרום העורקים הנודולרית;
- טרשת עורקים;
- מחלת רנדו-אוסלר;
- שִׁגָרוֹן;
- מומים מולדים, טלנגיאקטזיות ומומי כלי דם אחרים,
- הפרעות קרישה (למשל, המופיליה);
- ירידה ברמת הטסיות או הפרה של המבנה שלהן (תרומבוציטופתיה)
בנוסף לדימום חריף, ישנם דרכי עיכול בעלות אופי כרוני. משמעות הדבר היא כי בלוקליזציה מסוימת ישנם כלים פגומים בקליבר קטן, מהם "דולפים" מעת לעת נפחים קטנים שאינם מסכני חיים של דם. הגורמים העיקריים לדימום כרוני הם כיבים בקיבה ובתריסריון, פוליפים וגידולים.
כיצד לזהות דימום במערכת העיכול
הסימנים הראשונים לדימום הם חולשה, העולה בקצבים שונים (בהתאם לקצב איבוד הדם), סחרחורת, הזעה ותחושה של פעימות לב מואצות. עם אובדן דם חמור, אדם הופך לבלתי מספק, ולאחר מכן נרדם בהדרגה, מחוויר. אם דם אובד במהירות, אדם חווה תחושה חזקה של פחד, מחוויר, מאבד את ההכרה.
תסמינים אלו אופייניים לכל דימום חריף עם אובדן של יותר מ-300 מ"ל דם, וכן לכל מצב שעלול לגרום להלם (שיכרון, נטילת אנטיביוטיקה על רקע זיהום חיידקי משמעותי, נטילת מוצר או תרופה אלרגנית ).
זה לגבי JCC שאתה צריך לחשוב על התסמינים הקיימים:
- שחמת או פקקת של ורידי הכבד. זהו הצבע הצהוב של עור יבש, ירידה במשקל של הידיים והרגליים עם עלייה בבטן, שבה מצטברים נוזלים, אדמומיות של כפות הידיים והרגליים, דימום;
- מחלות קרישה. זהו דימום בעת צחצוח שיניים, דימום ממקום ההזרקה וכן הלאה;
- דלקת קיבה, תריסריון וכיב פפטי. מדובר בכאבים בבטן העליונה מיד לאחר האכילה (אופייני לנגעי קיבה) או 2-4 שעות לאחריה (אופייני לנגעים בתריסריון), בחילות, גיהוקים;
- מחלת מעי זיהומית. זה חום, בחילות, הקאות, צמרמורות, חולשה. יחד עם זאת, אדם עשוי לזכור שהוא אכל משהו "מסוכן": מים גולמיים, בליאש בתחנת האוטובוס, סלט לשלושה ימים עם מיונז, עוגה או מאפה עם שמנת. יש לומר שדלקת גסטרו-אנטירוקוליטיס זיהומית לא תגרום לדימום מרובה במערכת העיכול, אלא שזו תהיה דיזנטריה, שבה (אך לא ממש בתחילת המחלה) נוצרים כיבים במעיים התחתונים.
לרוב הגידולים, הדיברטיקולות או הפוליפים של מערכת העיכול אין ביטויים. לכן, אם דימום במערכת העיכול התפתח בצורה חריפה, על רקע בריאות מלאה (או שאתה יכול רק לזכור את ההחלפה של עצירות ושלשולים, ירידה בלתי מוסברת במשקל), אתה צריך לחשוב על זה.
מדוע איננו מתארים מיד את הופעת הדם, כי GCC מלווה בהכרח? כן, אכן, לדם יש השפעה משלשלת, הוא לא יישאר בלומן של מערכת העיכול ולא ייספג בחזרה. זה לא יקפאון, אלא אם GI חפף עם חסימת מעיים חריפה (לדוגמה, חסימת מעיים על ידי גידול), שיכולה לחפוף לעתים רחוקות מאוד
אבל כדי שהדם "יופיע" כלפי חוץ, צריך לעבור זמן עד שהוא מתגבר על המרחק מהכלי הפגוע לפי הטבעת או לפה. אתה יכול מיד לתאר את המראה של דם רק עם דימום מהסיגמואיד או פי הטבעת. אז התסמינים הראשונים לא יהיו חולשה וסחרחורת, אלא עשיית צרכים, כאשר דם ארגמן נמצא בצואה (לרוב זה טחורים או פיסורה אנאלית, כך שעשיית הצרכים תהיה כואבת)
תסמינים נוספים של דימום במערכת העיכול משתנים בהתאם לאיזה חלק בכלי ניזוק.
לכן, אם מקור הדימום הוא בחלקים העליונים של הקיבה, ונפח הדם שאבד עולה על 500 מ"ל, אז יהיו הקאות עם דם:
- דם ארגמן - אם המקור הוא עורק בוושט;
- בדומה לחומר קפה (חום) - כאשר המקור הוא בקיבה או בתריסריון, והדם עלול להתערבב עם מיץ קיבה ולהתחמצן;
- דם כהה (ורידי) - אם המקור הוא וריד מוגדל של הוושט.
בנוסף, עם כל כמות של איבוד דם מהחלק העליון של הצואה, הוא גם יהיה מוכתם בדם: הוא יקבל צבע כהה יותר. ככל שיאבד יותר דם, הצואה תהיה שחורה ונוזלית יותר. ככל שכמות הדימום גדולה יותר, צואה זו תופיע מוקדם יותר.
יש להבחין בין GI ממערכת העיכול העליונה לבין מצבים שבהם דם הגיע מדרכי הנשימה. אתה צריך לזכור: דם מדרכי הנשימה ישוחרר עם שיעול, הוא מכיל הרבה קצף. יחד עם זאת, הכיסא כמעט אינו מתכהה.
ישנם גם מצבים, מקור הדימום היה בפה, באף או בדרכי הנשימה העליונות, הדם נבלע ולאחר מכן נצפו הקאות. אז הנפגע צריך לזכור האם הייתה פגיעה באף, בשפתיים או בשיניים, האם נבלע גוף זר, האם היה שיעול תכוף.
עבור דימום מהמעי הדק והגס, הקאות עם דם אינן אופייניות. הם מאופיינים רק בהכהה ודילול של הצואה. אם דימום:
- מהחלחולת או מהסוגר האנאלי - דם ארגמן יופיע על פני הצואה;
- מן המעי הגס או המעי הגס העולה - צואה יכולה להיות כהה או להיראות כמו צואה חומה מעורבת בדם אדום כהה;
- מהמעי הגס היורד, סיגמואיד או פי הטבעת - נראים בו צואה בצבע תקין, פסים או קרישי דם.
חומרת הדימום במערכת העיכול
על מנת לדעת כיצד לסייע בדימום במערכת העיכול במקרה מסוים, פותח סיווג שלוקח בחשבון מספר אינדיקטורים, השינויים שלהם מחולקים ל-4 דרגות. כדי לקבוע, אתה צריך לדעת את הדופק, לחץ הדם, ושימוש בבדיקות דם לקביעת המוגלובין ו(אחוז החלק הנוזלי בדם ותאיו), לפיהם מחושב חסר הדם במחזור הדם (DCC):
- מספר פעימות הלב הוא בטווח של 100 לדקה, לחץ הדם תקין, המוגלובין הוא יותר מ-100 גרם/ליטר, DCC הוא 5% מהנורמה. האדם מודע, מפוחד, אך הולם;
- מספר פעימות הלב הוא 100-120 לדקה, הלחץ ה"עליון" הוא 90 מ"מ כספית, המוגלובין הוא 100-80 גרם/ליטר, DCC הוא 15%. האדם בהכרה, אך רדום, חיוור, מסוחרר. העור חיוור.
- דופק יותר מ-120 לדקה, מוחשי בצורה גרועה. לחץ "עליון" 60 מ"מ כספית. ההכרה מבולבלת, המטופל מבקש לשתות כל הזמן. העור חיוור, מכוסה זיעה קרה.
- הדופק אינו מוחשי, הלחץ אינו מזוהה או מומש פעם אחת בטווח של 20-30 מ"מ כספית. DCC 30% או יותר.
דימום אצל ילדים
דימום אצל ילדים הוא סיבה רצינית מאוד ללכת למוסד רפואי. "בעצמו" זה לא יעבור, גם אם הילד הקיא דם, ואחרי זה הוא מתנהג כרגיל, משחק ומבקש אוכל. לפני יצירת קשר, זכור אם הוא יכול היה לאכול שוקולד, המטוגן או מזון בצבע אדום (סלק, עוגות עם צבע אדום). גם לא לכלול פציעות בפה ובאף (הן גלויות לעין בלתי מזוינת).
ישנן סיבות רבות ל-GI בילדים. בחיפוש אחר אבחנה, הרופאים קודם כל שמים לב לגיל הילד: ישנן מחלות האופייניות ביותר לתקופת גיל מסוימת:
| גיל | מחלות |
| 2-5 ימי חיים | מחלה דימומית של היילוד - מחסור בוויטמין K. מאופיינת בצואה כהה בשפע 3-4 ר' ליום |
| עד 28 ימי חיים | כיבי קיבה (לעיתים קרובות יותר), כיבים בתריסריון (פחות תכופות), קוליטיס נמקית כיבית של יילודים |
| מגיל 14 ימים עד גיל שנה | כיבים בתריסריון (לעיתים קרובות יותר), כיבי קיבה (פחות תכופות) |
| 1.5-4 חודשים | ספיגת מעיים |
| 1-3 שנים | פוליפים במעי נעורים, דיברטיקולום של מקל, מחלת דיאולפוי, פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס (ב-5% מהילדים שאינם מטופלים, הוא הופך לסרטן עד גיל 5) |
| מעל 3 שנים | דליות של הוושט |
| 5-10 שנים | תסמונת יתר לחץ דם פורטל, קוליטיס כיבית |
| בני 10-15 | תסמונת Peutz-Jeghers, כאשר פוליפים קטנים רבים נמצאים במעי. יחד עם זאת, לעור, לשפתיים, לעפעפיים יש תכונה אופיינית - כתמים חומים מרובים. |
בכל גיל של הילד, החל מתקופת היילוד, עשויים להיות:
- דלקת קיבה: הסיבה עשויה להיות מחלה קשה, היפוקסיה (למשל, ביילודים);
- דלקת הוושט. לרוב זה מתרחש בילדים עם קיצור של הוושט, achalasia של הלב, בקע hiatal;
- הכפלה של הקיבה;
- שכפול של המעי הדק;
- תסמונת מלורי-וייס;
- בקע hiatal;
- גסטרואנטרופתיה אאוזינופילית;
- מומים בכלי מערכת העיכול: המנגיומות ומומים בכלי הדם.
אבחון וטיפול חירום לילדים ניתן על אותו עיקרון כמו למבוגרים.
עזרה ראשונה
האלגוריתם לדימום במערכת העיכול הוא כדלקמן:
- תזמין אמבולנס.
- השכיב את המטופל, הרם את הרגליים, החזר את כמות הדם המקסימלית האפשרית מהמחסן בוורידים לזרם הדם.
- לספק אספקת אוויר צח.
- לשים קר על הבטן. בהכרח על בגדים, כדי לא לגרום כוויות קור. החזק למשך 15-20 דקות, הסר למשך 10 דקות, ואז לשים שוב.
- מבין התרופות, ניתן לתת בפנים רק 50 מ"ל של תמיסת חומצה אמינוקפרואית ו/או 1-2 כפית. סידן כלורי.
- אין לתת אוכל או שתייה: זה יכול להגביר עוד יותר את הדימום.
- ללכת לשירותים - לספינה, חיתול או מיכל כלשהו כדי שלא יצטרך לקום. יחד עם זאת, אתה לא יכול להרשות לעצמך לדחוף.
מה עושים בבית החולים
מרגע הגעת החולה הוא נעזר: יוצקים תמיסות קולואידיות של תחליפי דם (תמיסות של ג'לטין או עמילנים), לאחר קביעת קבוצת הדם עוברים עירוי דם ופלזמה (במידת הצורך). זה מוסבר בכך שאם יש צורך בניתוח, יש לקחת רק מטופל מוכן לחדר הניתוח, גם במקרה חירום. יש סיכוי גבוה יותר שמטופל כזה ישרוד.
הקפד להכניס תרופות המוסטטיות ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") לווריד, "חומצה אמינוקפרואית" ניתנת לפה. אם מתגלים נגעים שחוקים וכיבים, תרופות המפחיתות חומציות (Contralok, Kvamatel או Ranitidine) מוכנסות גם לווריד.
כל הזמן הזה הוא נבדק במיון או ביחידה לטיפול נמרץ (האפשרות השנייה היא אם המטופל הובא במצב קשה מאוד, עם 3-4 דרגות דימום):
- לקחת בדיקת דם כללית מאצבע או להסתכל רק על "דם אדום" (אריתרוציטים והמוגלובין);
- דם נלקח מוריד עבור המטוקריט, קביעת אחוז החלק הנוזלי של הדם והיסודות הנוצרים שלו, ודם עבור קרישה (מצב מערכת הקרישה;
לפי אינדיקטורים אלה, הם שופטים את מידת ה-HCC ומפתחים טקטיקות לפעולות נוספות;
- מבצעים FEGDS - בדיקה של הקיבה והתריסריון בטכנולוגיית סיבים אופטיים על מנת לקבוע את מקור הדימום. אם מקור כזה נמצא בוושט, בקיבה או בתריסריון, מנסים לצרוב אותו ממש במהלך ההליך. אם זה מצליח, לא ננקטת התערבות כירורגית;
- במידת הצורך, ואם מצבו של המטופל מאפשר זאת, עם FEGDS לא אינפורמטיבי, ניתן לבצע אנגיוגרפיה.
לאחר מכן בוחנים את תוצאות הבדיקה, מכינים את המטופל לניתוח ככל האפשר ומבצעים אותו באחת השיטות: או בניתוח פתוח, או בהחדרת שבר שסותם את הכלי בשיטה תוך וסקולרית, או ע"י. גזירה (הנחת קליפס) בשליטה של אנדוסקופ או לפרוסקופ.
עם תסמונת יתר לחץ הדם הפורטלי מנסים לעצור את הדימום בשיטה שמרנית: הקמת בדיקה מיוחדת של Blackmore וטיפול תרופתי אינטנסיבי. אם זה לא עוזר, מבצעים ניתוח מעקפים - הם מפנים דם מוורידים עם לחץ גבוה לוורידים עם לחץ נמוך יותר.
התמותה בדימום במערכת העיכול (GI) היא 7-15%, לפיכך, רצוי לאשפז מטופלים עם דימום בינוני וחמור בטיפול נמרץ, שם ניתן להמשיך לבחון אותם ולטפל בהם, יש לחלוק את האחריות על המטופל. למטופל מיד לקרוא למנתח ואנדוסקופיסט, במידת הצורך - מומחים אחרים. במצב קשה וחמור ביותר של המטופל, יש טעם לזמן פגישת ייעוץ.
הדימום מפסיק באופן ספונטני בכ-80% מהמקרים. דימום מתמשך מחייב את הפסקתו אנדוסקופית בהקדם האפשרי. אם זה לא אפשרי, פנה לטקטיקות כירורגיות אקטיביות. במקרים מסוימים מתבצעת התערבות אנדווסקולרית או טיפול שמרני.
המשימות העיקריות המוטלות על הרופא המרדים-ההחייאה בטיפול בחולים עם GIB:
- ביצוע מניעת הישנות הדימום לאחר הפסקתו;
- שחזור של המודינמיקה מערכתית ואינדיקטורים אחרים של הומאוסטזיס. מטבע הדברים, כמות הסיוע הניתן יכולה להשתנות במידה רבה: מהחייאה ועד ניטור דינמי פשוט של המטופל;
- מתן סיוע במהלך התערבות אנדוסקופית או התערבות כירורגית (במידת הצורך);
- זיהוי בזמן של דימום חוזר;
- במקרים נדירים יחסית - טיפול שמרני בדימום.
רצף הטיפול
אם החולה קיבל נוגדי קרישה לפני הדימום, יש להפסיק אותם ברוב המקרים. העריכו את חומרת המצב ואת כמות איבוד הדם המשוערת בהתבסס על סימנים קליניים. הקאות דם, צואה רופפת עם דם, מלנה, שינויים בפרמטרים המודינמיים - סימנים אלו מצביעים על דימום מתמשך. יתר לחץ דם עורקי בשכיבה מצביע על איבוד דם גדול (יותר מ-20% מה-BCC). תת לחץ דם אורתוסטטי (ירידה בלחץ הדם הסיסטולי מעל 10 מ"מ כספית ועלייה בקצב הלב מעל 20 פעימות לדקה בעת מעבר למצב אנכי) מצביע על איבוד דם מתון (10-20% מה-BCC);
במקרים החמורים ביותר, ייתכן שתידרש אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני לפני התערבות אנדוסקופית. בצע גישה ורידית עם צנתר היקפי בקוטר מספיק (G14-18), במקרים חמורים, התקן צנתר היקפי שני או צנתר את הווריד המרכזי.
קח כמות מספיקה של דם (בדרך כלל לפחות 20 מ"ל) כדי לקבוע את הקבוצה וגורם ה-Rh, לשלב דם ולערוך בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, פרוטרומבין וזמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, פרמטרים ביוכימיים.
טיפול בעירוי
התחל טיפול עירוי עם הכנסת תמיסות מלח מאוזנות.
חָשׁוּב! אם יש סימנים של דימום מתמשך או שהושג דימום לא יציב, יש לשמור על לחץ הדם ברמה המינימלית המקובלת (SBP 80-100 מ"מ כספית), כלומר. טיפול בעירוי לא צריך להיות אגרסיבי מדי. עירויי דם מתבצעים אם טיפול עירוי הולם לא מצליח לייצב את ההמודינמיקה של המטופל (BP, דופק). שקול את הצורך בעירוי דם:
עם ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-70 גרם לליטר. עם דימום שנפסק;
עם המשך דימום, כאשר המוגלובין נמוך מ-90-110 גרם לליטר.
עם איבוד דם מסיבי (יותר מ-50-100% מה-BCC), הטיפול בעירוי מתבצע בהתאם לעקרונות "החייאה המוסטטית". מאמינים שכל מנה של תאי דם אדומים (250-300 מ"ל) מעלה את רמת ההמוגלובין ב-10 גרם/ליטר. פלזמה טרייה קפואה נקבעת עבור קרישה משמעותית מבחינה קלינית, כולל קרישה הנגרמת על ידי תרופות (לדוגמה, החולה מקבל וורפרין). ובמקרה של איבוד דם מסיבי (>50% מ-BCC). אם הושג דימום אמין, אין צורך במתן FFP אפילו עם אובדן דם משמעותי (יותר מ-30% מ-BCC). דקסטרנים (פוליגלוצין, ריאופוליגלוצין), תמיסות (HES) עלולות להגביר דימום, והשימוש בהן אינו מומלץ.
טיפול אנטי-הפרש
תנאים אופטימליים להטמעת מרכיבי כלי הדם-טסיות דם והמוקרישה של דימום נוצרים ב-pH> 4.0. מעכבי משאבת פרוטון וחוסמי קולטן H2-Histamine משמשים כתרופות נוגדות הפרשה.
תשומת הלב! לא כדאי לרשום בו זמנית חוסמי קולטן H2-Histamine ומעכבי משאבת פרוטונים.
תרופות משתי הקבוצות מדכאות את ייצור חומצת הידרוכלורית בקיבה ועל ידי כך יוצרות תנאים להמוסטזיס יציב של כלי הדם המדמם. אבל מעכבי משאבת פרוטון מראים תוצאות יציבות יותר בהפחתת חומציות הקיבה ויעילים הרבה יותר בהפחתת הסיכון לדימום חוזר. ההשפעה האנטי-הפרשה של מעכבי משאבת פרוטון תלויה במינון. לכן, כיום מומלץ להשתמש במינונים גבוהים של תרופות, כך שהמשטרים המצוינים להלן אינם טעות של המחבר.
חולים מקבלים עירוי IV של אחד ממעכבי משאבת הפרוטונים הבאים:
- (לוסק) IV 80 מ"ג כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
- (קונטרולוק) 80 מ"ג IV כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
- (Nexium) IV 80 מ"ג כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
מנת הטעינה של התרופה ניתנת תוך כחצי שעה. מתן תוך ורידי של התרופה נמשך 48-72 שעות תוך שימוש, בהתאם לאפשרויות, בבולוס או בנתיב רציף של מתן. בימים הבאים עוברים למתן פומי של התרופה במינון יומי של 40 מ"ג (עבור כל מעכבי משאבת הפרוטונים המפורטים בפסקה זו). משך הקורס המשוער הוא 4 שבועות.
תשומת הלב. יש להתחיל בהחדרה של מעכבי משאבת פרוטון לפני התערבות אנדוסקופית, מכיוון שהדבר מפחית את הסבירות לדימום חוזר.
בהיעדר מעכבי משאבת פרוטון, או חוסר סבילות שלהם על ידי חולים, חוסמי קולטן H2-היסטמין תוך ורידי נקבעים:
- Ranitidine 50 מ"ג IV כל 6 שעות או 50 מ"ג IV ואחריו 6.25 מ"ג/שעה IV. שלושה ימים לאחר מכן, בפנים 150-300 מ"ג 2-3 פעמים ביום;
- Famotidine IV טפטוף 20 מ"ג כל 12 שעות. בפנים לצורך הטיפול משתמשים ב-10-20 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג פעם אחת ביום.
הכנה לגסטרוסקופיה
לאחר התייצבות יחסית של מצב המטופל (SBP יותר מ-80-90 מ"מ כספית), נדרשת בדיקה אנדוסקופית, ובמידת האפשר לקבוע את המקור ולהפסיק את הדימום.
כדי להקל על גסטרוסקופיה על רקע דימום מתמשך, הטכניקה הבאה מאפשרת. 20 דקות לפני ההתערבות, המטופל מקבל אריתרומיצין תוך ורידי בעירוי מהיר (250-300 מ"ג של אריתרומיצין מומס ב-50 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% וניתן במשך 5 דקות). אריתרומיצין מעודד פינוי מהיר של דם למעיים, ובכך מקל על מציאת מקור הדימום. עם המודינמיקה יציבה יחסית, לאותן מטרות, נעשה שימוש במתן תוך ורידי של 10 מ"ג של metoclopramide.
בחולים עם מחלת לב מסתמית, מומלץ טיפול מונע אנטיביוטי לפני גסטרוסקופיה. לפעמים, כדי להסיר קרישי דם מהקיבה (כדי להקל על הבדיקה האנדוסקופית), יש צורך בצינור קיבה בקוטר גדול (24 פר' ומעלה). שטיפת קיבה מומלץ לבצע עם מים בטמפרטורת החדר. לאחר סיום ההליך, הבדיקה מוסרת.
השימוש בצינור קיבה לצורך אבחון ושליטה בדימום (במידה ומתאפשרת בדיקה אנדוסקופית), ברוב המקרים, נחשב כלא הולם.
טקטיקות נוספות
תלוי בתוצאות הבדיקה האנדוסקופית. להלן נשקול את האפשרויות הנפוצות ביותר.
דימום ממערכת העיכול העליונה
כיב פפטי בקיבה, תריסריון, נגעים שחוקים
סיווג דימום (מבוסס על סיווג פורסט)
א. המשך דימום:
א)מאסיבי (דימום עורקי סילון מכלי גדול)
ב)בינוני (דם מדמם מכלי עורק ורידי או קטן ממלא במהירות את המקור לאחר שטיפתו וזורם במורד דופן המעי בזרם רחב; דימום עורקי סילון מכלי קטן, שטבעו הסילון נפסק מעת לעת);
ג)חלש (נימי) - דליפה קלה של דם ממקור שניתן לכסות אותו בקריש.
II. דימום בעבר:
א)הימצאות במקור הדימום של כלי פקקת, מכוסה בקריש רופף, עם כמות גדולה של דם שהשתנה עם קרישים או תכולה כגון "שטחי קפה";
ב)כלי גלוי עם קריש חום או אפור, בעוד שהכלי עשוי לבלוט מעל המפלס התחתון, כמות מתונה של תוכן כגון "שטח קפה".
ג)נוכחות של נימים חומים עם פקקת נקודתיים שאינם בולטים מעל המפלס התחתון, עקבות של תוכן כגון "שטחי קפה" על דפנות האיבר.
נכון להיום, בשילוב (תרמוקרישה + מריחה, הזרקות + אנדוקיפ וכו'), שהפך לתקן דה פקטו, אנדוהמוסטזיס מספק עצירה יעילה של דימום ב-80-90% מהמקרים. אבל רחוק מכל המוסדות שבהם מתקבלים חולים עם דימום כיבי, יש את המומחים הדרושים.
תשומת הלב. עם דימום מתמשך, מסומנת עצירה אנדוסקופית שלו, אם היא לא יעילה יש לעצור את הדימום בניתוח.
אם דימום כירורגי אינו אפשרי
לעתים קרובות יש מצבים שבהם לא ניתן לבצע דימום דם אנדוסקופי וניתוחי כאחד. או שהם התווית נגד. אנו ממליצים על כמות הטיפול הבאה:
רשום מעכבי משאבת פרוטון. ובהעדרם - חוסמי קולטני H2-Histamine.
בטיפול בדימום שחיקתי וכיבי, במיוחד עם שחרור איטי של דם (סוג Forrest Ib), השפעה טובה היא שימוש בסנדוסטטין () - 100 מק"ג IV בולוס, לאחר מכן 25 מק"ג/שעה עד להפסקת הדימום, ורצוי. תוך יומיים.
עם המשך דימום, אחד ממעכבי הפיברינוליזה הבאים נקבע בו זמנית למשך 1-3 ימים (בהתאם לנתוני האנדוסקופיה הבקרה):
- חומצה אמינוקפרואית 100-200 מ"ל של תמיסה תוך ורידית 5% למשך שעה, ולאחר מכן 1-2 גרם לשעה עד שהדימום מפסיק;
- חומצה טרנקסמית - 1000 מ"ג (10-15 מ"ג / ק"ג) לכל 200 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי 2-3 פעמים ביום;
- (Kontrykal, Gordox, Trasilol) בהשוואה לתרופות הקודמות, יש פחות רעילות נפרוטית, סיכון נמוך יותר לפקקת ורידים. בגלל הסיכון לתגובות אלרגיות (0.3%), ניתנת בתחילה 10,000 IU IV. מאותן סיבות, התרופה משמשת כיום לעתים רחוקות לטיפול בדימום. בהיעדר תגובה, 500,000 - 2,000,000 IU מוזרקים לווריד תוך 15-30 דקות, ואז עירוי בקצב של 200,000 - 500,000 IU / שעה עד שהדימום מפסיק;
גורם קרישה אנושי משופעל רקומביננטי VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) במינון של 80-160 מ"ג/ק"ג IV נקבע אם טיפול אחר אינו יעיל. מגביר באופן משמעותי את הסיכון לפקקת ותסחיף. במקרה של קרישה משמעותית, לפני מתן זה, יש לחדש את המחסור בגורמי קרישה על ידי עירוי של פלזמה טרייה קפואה בנפח של לפחות 15 מ"ל/ק"ג/משקל גוף. התרופה יעילה למדי גם עם דימום חמור. אבל, בשל העלות הגבוהה, השימוש הנרחב בו הוא בלתי אפשרי.
תשומת הלב. Etamsylate (dicynone), הנרשם לעתים קרובות בחולים עם דימום, למעשה אינו יעיל לחלוטין. למעשה, לתרופה אין השפעה המוסטטית כלל. הוא מיועד לטיפול בקפילרופתיה כחומר אדג'ובנט.
עם נגעים שחוקים, קרעים ברירית (תסמונת מאלורי-וייס)ו(או) חוסר היעילות של הטיפול הנ"ל, הם משמשים לווריד כבולוס במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן לווריד ב-1 מ"ג כל 4-6 שעות עד שהדימום מפסיק. Vasopressin יעיל באותה מידה, אך יש לו יותר סיבוכים. Vasopressin ניתנת באמצעות מתקן תרופות לווריד מרכזי לפי הסכמה הבאה: 0.3 IU / דקה למשך חצי שעה, ולאחר מכן עלייה של 0.3 IU / דקה כל 30 דקות עד להפסקת הדימום, להתפתח סיבוכים, או המינון המרבי הוא הגיע - 0.9 IU/דקה. ברגע שהדימום נפסק, קצב מתן התרופה מתחיל לרדת.
אולי התפתחות של סיבוכים של טיפול עם vasopressin ו-terlipressin - איסכמיה ואוטם שריר הלב, הפרעות קצב חדריות, דום לב, איסכמיה ואוטם של המעי, נמק בעור. יש להשתמש בסוג זה של טיפול בזהירות רבה במחלות כלי דם היקפיות, מחלת לב כלילית. Vasopressin ניתנת על רקע ניטור לב. העירוי מופחת או מופסק אם מתרחשים אנגינה פקטוריס, הפרעות קצב או כאבי בטן. מתן תוך ורידי בו-זמני של ניטרוגליצרין מפחית את הסיכון לתופעות לוואי ומשפר את תוצאות הטיפול. ניטרוגליצרין נקבע אם לחץ הדם הסיסטולי עולה על 100 מ"מ כספית. אומנות. המינון המקובל הוא 10 מיקרוגרם/דקה IV עם עליה של 10 מיקרוגרם/דקה כל 10-15 דקות (אך לא יותר מ-400 מיקרוגרם/דקה) עד שלחץ הדם הסיסטולי יורד ל-100 מ"מ כספית. אומנות.
הדימום פסק. טיפול נוסף
המשך בהצגת התרופות האנטי-הפרשות לעיל. ההסתברות לדימום חוזר לאחר מעצר אנדוסקופי או רפואי הוא כ-20%. לאבחון בזמן, מתבצע ניטור דינמי של המטופל (לחץ דם לפי שעה, קצב לב, המוגלובין 2 פעמים ביום, בדיקה אנדוסקופית חוזרת כל יומיים). רעב אינו מסומן (אלא אם כן מתוכננת התערבות כירורגית או אנדוסקופית), בדרך כלל נקבעת טבלה 1 או 1a;
החדרה של צינור אף לשליטה בדימום, כאמור לעיל, אינה מסומנת. אבל הוא מותקן אם המטופל אינו מסוגל לאכול בעצמו וזקוק להזנה אנטרלית. מתן מניעתי של תרופות אנטי-פיברינוליטיות אינו מיועד (חומצה אמינוקפרואית וטרנקסמית, אפרוטינין).
מאמינים כי 70-80% מכיב התריסריון והקיבה נגועים בהליקובקטר פילורי. יש לבצע חיסול בכל החולים הסובלים מזיהום זה. זה מאפשר לך להאיץ את הריפוי של הכיב ומפחית את תדירות הישנות הדימום. משטר נפוץ ויעיל למדי הוא אומפרזול 20 מ"ג פעמיים ביום + קלריתרמיצין 500 מ"ג פעמיים ביום + אמוקסיצילין 1000 מ"ג פעמיים ביום. משך הקורס עשרה ימים.
דימום מדליות של הוושט או הקיבה עקב יתר לחץ דם פורטלי
הקטלניות מגיעה ל-40%. בארצנו, הפסקת דימום אנדוסקופית (סקלרותרפיה, קשירת קשר אנדוסקופית ועוד), התערבויות כירורגיות ואנדוסקופיות נדירות יחסית. לעתים קרובות יותר, טיפול תרופתי, טמפונדה של דליות עם בדיקה בלון, ופעולות משמשים. שימו לב שהשימוש בפקטור VIIa (rFVIIa) הוכח כלא יעיל בחולים אלו. השיטה הבטוחה והיעילה ביותר לטיפול שמרני נחשבת למתן תוך ורידי של sandostatin (octreotide) - 100 מק"ג בולוס IV, ולאחר מכן 25-50 מק"ג/שעה למשך 2-5 ימים.
אם הטיפול נכשל, טרליפרסין נקבע לווריד במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן 1-2 מ"ג כל 4-6 שעות עד שהדימום מפסיק, אך לא יותר מ-72 שעות. טכניקה: ביצוע הרדמה מקומית של האף-לוע עם אירוסול של לידוקאין. לפני ההחדרה, הבדיקה נבדקת על ידי ניפוח שני הבלונים, משומן בג'ל מוליך לאלקטרודות א.ק.ג. או גליצרין (לעיתים פשוט מורטבים במים), הבלונים מתקפלים סביב הבדיקה ובצורה זו מועברים דרך מעבר האף ( בדרך כלל הנכון) לתוך הבטן. לפעמים הכנסת הבדיקה דרך האף אינה אפשרית והיא מונחת דרך הפה. לאחר מכן, 200-300 מ"ל מים מוזרקים לבלון הדיסטלי (כדורי), כל הגשש נמשך כלפי מעלה עד להופעת התנגדות לתנועה, ומתקבע בקפידה במצב זה. לאחר מכן נשאב אוויר לבלון הוושט בעזרת מד לחץ דם ללחץ של 40 מ"מ כספית. אומנות. (אלא אם כן יצרן הגשושית ממליץ על נפחי הזרקת אוויר ומים אחרים או לחצי צילינדר).
דרך לומן הבדיקה נשאבת תכולת הקיבה, כלומר מתבצעת בקרה דינמית על יעילות הדימום, והאכלה מתבצעת. יש צורך לשלוט בלחץ בשרוול הוושט כל 2-3 שעות. לאחר הפסקת הדימום יש להפחית בהדרגה את הלחץ בבלון. הגשש עם הבלון המרוקן נשאר במקומו למשך 1-1.5 שעות, כך שכאשר הדימום מתחדש, ניתן לחזור על הטמפונדה. אם אין דימום, הבדיקה מוסרת. כיב ונמק של הרירית יכולים להתרחש די מהר, ולכן משך הבדיקה בוושט לא יעלה על 24 שעות, אך לפעמים יש להגדיל את התקופה הזו.
למטופלים רושמים cefotaxime 1-2 גרם IV שלוש פעמים ביום, או ציפרלקס 400 מ"ג IV 2 פעמים ביום - למטרת מניעה. אי ספיקת כבד מטופלת. כדי למנוע אנצפלופתיה כבדית, יש לתת לקטולוז פומי 30-50 מ"ל כל 4 שעות.
מניעת דימום מדליות של הוושט או הקיבה
מינוי של חוסם בטא לא סלקטיבי (אך לא חוסמי בטא אחרים) מפחית את שיפוע הלחץ בוורידי הכבד ומפחית את הסבירות לדימום חוזר. במקרה זה חשובות ההשפעות של חסימת בטא 2, שבגללן ישנה היצרות של הכלים הספלנצ'נוטיים, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם והלחץ בכלי הדליות של הוושט והקיבה.
נבחר מינון מקסימלי נסבל אינדיבידואלי, אשר מפחית את קצב הלב במנוחה בכ-25% מהרמה ההתחלתית, אך לא נמוך מ-50-55 פעימות לדקה. המינון ההתחלתי המשוער הוא 1 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-3-4 מנות.
דימום ממערכת העיכול התחתונה
הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול התחתונה הם אנגיודיספלסיה, דיברטיקולוזיס, מחלות מעי דלקתיות, ניאופלזמות, קוליטיס איסכמית וזיהומית ומחלות של אזור פי הטבעת. הם באים לידי ביטוי קליני בצואה מדממת - זרימת דם ארגמן או אדום מהחלחולת.
בעיות אבחון
אבחון אנדוסקופי מתברר לעיתים קרובות כלא יעיל, לעיתים רחוקות ניתן למצוא את מקור הדימום, ואף יותר מכך, לעצור את הדימום. עם זאת, זה תלוי במידה רבה בכישוריו של האנדוסקופיסט. אנגיוגרפיה משמשת אם לא ניתן לקבוע את הסיבה לדימום לאחר קולונוסקופיה. במהלך הניתוח, קשה גם לקבוע את מקור הדימום. לפעמים ישנם מספר מקורות לדימום (לדוגמה, מחלות מעי דלקתיות).
תשומת הלב. לפני הניתוח יש לבצע FGS על מנת למנוע דימום ממערכת העיכול העליונה.
ניתוח חירום על רקע דימום מתמשך מלווה בתמותה גבוהה (~25%). לכן טיפול שמרני מתמשך צריך להיות שיטת הטיפול העיקרית בחולים אלו.
יַחַס:
- יש צורך להשיג ייצוב של המדינה בזמן של אמצעי אבחון.
- היקף הסקר נקבע לפי יכולות האבחון של מוסד הבריאות;
- בהתבסס על התוצאות שהתקבלו, נסה לקבוע את הסיבה לדימום. אז הטיפול יהיה ממוקד;
- אם הסיבה המדויקת לדימום אינה ברורה, ננקטים אמצעים לשמירה על המודינמיקה מערכתית, באמצעות דימום.
ניתוח חירום מצוין:
- עם דימום מתמשך והתפתחות של הלם hypovolemic, למרות טיפול אינטנסיבי מתמשך;
- עם דימום מתמשך הדורש עירוי של 6 מנות דם או יותר ביום;
- אם לא ניתן היה לקבוע את הסיבה לדימום לאחר ביצוע קולונוסקופיה, סינטיגרפיה או ארטריוגרפיה;
- כאשר קובעים אבחנה מדויקת של המחלה (עם קולונוסקופיה או ארטריוגרפיה), הטיפול הטוב ביותר עבורו הוא ניתוח.