אבחון וטיפול באדמת דם זיהומית בילדים ומבוגרים. אריתמה זיהומית בילדים: תמונות, תסמינים וטיפול

Erythema infectiosum (מילה נרדפת: מחלה חמישית, פסאודורובלה) הוא זיהום ויראלי הפוגע בעיקר בילדים בגילאי 3 עד 15 שנים. המחלה נגרמת על ידי וירוס בשם parvovirus B19. הנגיף מועבר מאדם אחד למשנהו באמצעות טיפות מוטסות מהאף והגרון, כמו למשל בעת שיעול או התעטשות. אישה בהריון נגועה יכולה להעביר את הנגיף לילד שטרם נולד. תקופת הדגירה ל-parvovirus B19 היא שבוע עד שלושה שבועות, ואדם יהיה מדבק במשך שבוע לפני שהמחלה תתגלה. עד להופעת התסמינים, האדם כבר לא מדבק. תקופת הדגירה היא 7-14 ימים.

המחלה מתחילה בהופעת מקולופפולות אדומות על הלחיים, המתמזגות במהירות זו עם זו. ביום השני של המחלה מופיעה פריחה על משטחי המתח של הגפיים ובצורה של אלמנטים בודדים על תא המטען. לאחר היתוך של אלמנטים בודדים זה עם זה, נוצרים שדות אריתמטיים בעלי צורה לא סדירה. הפריחה מתחילה לדעוך בהדרגה מהמרכז. יחד עם האלמנטים הדוהים, מופיעות פריחות טריות. הפריחה נעלמת ביום ה-6-10 למחלה, ומשאירה דוגמת שיש על העור. קילוף אינו נצפה. הטמפרטורה לפעמים עולה מעט. ייתכן שיש היפרמיה קלה של הלוע. התנאי הכללי אינו מופר. אין סיבוכים. חסינות נשמרת לכל החיים, מחלות חוזרות אינן מתרחשות. במקרים רבים, אריתמה אינפקטיוסום אינה מורגשת מכיוון שאין תסמינים גלויים. עם זאת, גם אנשים ללא תסמינים יכולים להיות מדבקים.

מועדף. הטיפול אינו מתבצע.

אריתמה זיהומית (מילה נרדפת: מחלה חמישית, פסאודורובלה). עצמאותה של אריתמה זיהומית כצורה נוזולוגית נפרדת אינה מוכרת על ידי כולם. הגורם הסיבתי טרם הוכח. כמה מחברים מאמינים שהמחלה נגרמת על ידי סוגים שונים של נגיפי ECHO; עם זאת, זה לא זכה לקבלה כללית.

האפידמיולוגיה לא נחקרה. זיהום מתרחש, ככל הנראה, על ידי טיפות מוטסות. המחלה מתרחשת כמחלות ספורדיות או התפרצויות קטנות במוסדות ובמשפחות. בעיקר ילדים בני 5-12 חולים. לאחר סבל מאריתמה זיהומית, כמובן, חסינות יציבה נשארת.

תקופת הדגירה היא 4-14 ימים. המחלה מתחילה בפריחה. הפריחה מופיעה לראשונה על הלחיים כמו מקולופפולות אדומות קטנות המתגברות במהירות, מתמזגות זו עם זו ויוצרות שדות אדמומיות. העור של קצה האף והשפתיים נשאר חיוור. יתר על כן, הפריחה מתפשטת אל תא המטען והגפיים, ומתמקמת בעיקר על משטחי האקסטנסור. הפריחה מתחילה לדעוך מהמרכז, מקבלת בהדרגה צבע כחלחל, סגול או אפרפר, ומקבלת מראה של טבעות וזרים לא סדירים; נעלמת לאחר 4-10 ימים, ומשאירה שיש על העור. קילוף נעדר. הפריחה מלווה לעיתים בעלייה קלה בטמפרטורה. התנאי הכללי אינו מופר. אאוזינופיליה ולעיתים לויקופניה נמצאות בדם. אין סיבוכים.

לעתים קרובות לא מזהים אריתמה זיהומית, מערבבים אותה עם מחלות כמו אדמת, חצבת, קדחת ארגמנית, אקזנתמה של ECHO וכו'.

הטיפול מיותר ברוב המקרים. במידת הצורך, אמצעים סימפטומטיים.

לא ננקטים אמצעי מניעה.

המחלה החמישית , b-n זיהומיות חריפה בעיקר מהילדות, המתאפיינת בפריחה מקולופפולרית והיעדר כמעט מוחלט של תופעות כלליות; הפריחה במהלך התפתחותה נותנת תמונה משתנה ומגוונת ביותר, היוצרות טבעות, זרים ודמויות אחרות, הנחשבות לאופיניות במיוחד למחלה זו. השם "חמישי" ניתן ל-b-no זה מכיוון שהם נוטים להחשיב אותו כ-b-n עצמאי יחד עם ארבעה טיפוס ב-nya ידועים של הגיל המנוון: קדחת ארגמן, חצבת, אדמת וכו'. רביעי ב-חדש (ב-נ פילטוב-דוכס). ישנם שמות נוספים: erythema infectiosum, exanthema variabile, rnegalerythema epid., אדמת מקומית ועוד. בגרמניה ובאוסטריה, השם הנפוץ ביותר הוא erythema inf. כַּתָבָה. המחלה החמישית תוארה לראשונה על ידי צ'מר (טשמר) ב-1889 בשם "אדמת מקומית" (מגיפה בגראץ). לאחר מכן דיווחים מאוסטריה וגרמניה מאת Gumplowicz, Pospischill, Sticker ואחרים.ב-1915 תיאר טובלר מגיפה גדולה (66 תצפיות) בברסלאו. ישנם דיווחים קצרים על מקרים בודדים ומגיפות קטנות ממדינות אחרות. בברית המועצות, המחלה החמישית ידועה מעט וכמעט לא נחקרה. בשנת 1927 הופיעו שתי היצירות הראשונות ברוסית: V. I. Molchanov (מוסקבה) ו-L. O. Finkelyytein (קייב). אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. ע' ב. פוגש או מקרים נפרדים או בצורה של מגיפות בית, לשיפון לפעמים לקבל תפוצה רחבה. בפיקוח של מחברי nek-ry (Tobler וכו') b-n מועבר ישירות מ-b-nogo לבריא, אחרים מפקפקים במידבקותו. לרוב נראה בתחילת האביב. בעיקר ילדים בגיל הגן ובית הספר חולים, זה נדיר בקרב תינוקות ומבוגרים. הגורם הסיבתי אינו ידוע. תקופת הדגירה היא בין 7 ל-17 ימים. מרפאה. בדרך כלל נעדרות תופעות פרודרומיות. במקרים נדירים, נזלת, פוטופוביה, עייפות כללית וחולשה נצפו כתסמינים ראשוניים. הפריחה ברוב המוחלט של המקרים היא התסמין הראשון והיחיד של b-ni. מאופיין על ידי לוקליזציה של הפריחה. היא מכה. arr. פָּנִים; על הגוף הוא קטן יותר ופחות בולט. הפריחה קודם כל מופיעה על הלחיים בצורה של כתמים נפרדים, שמתמזגים במהירות זה עם זה, הלחיים הופכות לאדומות בוהקות, כאילו זוהרות; השפתיים, הסנטר והחלק הסחוסי של האף נשארים חופשיים מהפריחה, וכתוצאה מכך נוצר רושם של משולש סקרלטינה, אך על גשר האף הפריחה היא בצורת רצועה צרה, הנכנסת ישירות לאדמת הדם של האף. הלחיים; תמונה מוזרה של דיצה, שמתקבלת עקב הפצה כזו של הפריחה, משווים המחברים. nivat עם "פרפר". גירוד בדרך כלל אינו מתרחש. במקביל או זמן קצר לאחר הופעת הפנים, הפריחה מופיעה על משטחי המתח של הגפיים. כאן הוא גם מורכב בתחילה מכתמים בודדים, אשר בהדרגה הולכים וגדלים מגיעים לגודל של מטבע של 20 קופק ועוד. בהמשך התפתחותם, הכתמים יכולים להתמזג, ליצור שדות גדולים בעלי צורה לא סדירה ולהשאיר פערים של עור רגיל. אבל אופייניים במיוחד לפ' ב. התמונות האלה, שיפון מתקבלות עם התפתחות הפוכה של הפריחה. התפתחות הפוכה זו מתחילה בחלקים המרכזיים של הכתמים, צבעם של חלקים אלו משתנה בהדרגה מאדום לסגול, כחלחל וחום צהוב בזמן שבו שומרת היקפית של הכתמים על צבע אדום בוהק; כתוצאה משינוי כזה מתקבלות דמויות של טבעות, זרים וכו'. על הלחיים, לאחר היעלמותן של הדמויות, נשאר לפעמים גוון ציאנוטי ואפילו נפיחות לאורך זמן. הפריחה נמשכת בממוצע 8-10 ימים. במקרים קלים היא נעלמת לאחר 3-4 ימים, ולעיתים היא נמשכת עד 3 שבועות. היא לא משאירה קילוף ליד עצמה. כזנים של הפריחה, הם מתארים את הצורה דמוית המחילה והארגמן. צורת הליבה מתקבלת כאשר כתמים בודדים אינם מתמזגים ונעלמים מבלי להיחשף ל | | טרנספורמציה נומית. זה נראה נפוץ בילדים צעירים. Scarlatiniform - כאשר הכתמים מתמזגים ויוצרים אריתמה מפוזרת ללא פערים של עור רגיל. - המצב הכללי נשאר טוב. הטמפרטורה רגילה או עולה במתינות ולזמן קצר. מצד הדם בימים הראשונים, נצפה מספר נורמלי של לויקוציטים או אפילו לויקופניה, המוחלפת מאוחר יותר בלוקוציטוזיס קלה; ייתכן שיש אאוזינופיליה באותו זמן. סיבוכים בדרך כלל 1 לא קורים. ההכרה, אם b-n מופיעה במגפה ומתמשכת בצורה אופיינית, אינה קשה. במקרים מסוימים, זה יכול להיות מעורב בעיקר עם קדחת ארגמן. אכן, קיומו של משולש על הפנים ואדמית מפושטת על תא המטען ב-2-3 הימים הראשונים נותן פ.ב. דמיון משמעותי עם קדחת השנית, עם זאת, היעדר דלקת שקדים, לשון ארגמן, לוקליזציה דומיננטית של הפריחה על משטחי המתח של הגפיים, והכי חשוב הופעת דמויות עם התפתחות נוספת של הפריחה, מאפשרים לנו לא לכלול ארגמן. חום בביטחון. בילדים צעירים, עם אופי התולעת של הפריחה, לא קל להבחין בפ' ב. מחצבת. היעדר תקופה פרודרומלית, כתמי פילטוב-קופליק וקטרגים בדרכי הנשימה עוזרים לאבחנה הנכונה. מאדמת, בנוסף לוקליזציה ובהירות גדולה יותר של הפריחה, P. ב. מבחין גם בהיעדר גידול של בלוטות העורף. הדבר הקשה ביותר הוא להבחין בפ' ב. מ-polymorphic exudative erythema (eryt. ex-sud. multif. Hebrae) לאור העובדה שעם האחד והשני יש פולימורפיזם של הפריחה והופעת דמויות שונות. עם אבחנה מבדלת, יש לזכור כי אריתמה פולימורפית אקסודטיבית נדירה בילדים, אין אדמומיות בהירה של הלחיים, היא אינה מתרחשת באופן מגיפה, אלא בצורה של מקרים בודדים, ומלווה ב-t ° גבוה. , כאבים בגפיים והפרעה משמעותית של המצב הכללי.-Pr e d - האגדה די חיובית. אין צורך בטיפול. מה זה פ.ב. מבחינה נוזולוגית? צ'מר וטובייטס, שהיו הראשונים לתאר את פ.ב., ראו בה צורה לא טיפוסית של אדמת. למרות זאת, בשנים האחרונות, בספרות הגרמנית, התבססה כנראה התפיסה שלו כב-נ עצמאית, שיש להבחין בה לא רק מחצבת וקדחת ארגמן, אלא גם מאדמת, ח. arr. על בסיס שהאדמת המועברת אינה מגנה מפני מחלת פ. ובחזרה. אולם שאלת עצמאותו של פ' ב. לא ניתן לראות בהכרעה סופית (Teissier). ועכשיו עלינו להתבונן במגפות של אדמת, שבמהלכן לא ניתן להבחין בין הפריחה במקרים מסוימים לבין הפריחה עם המחלה החמישית (V. Molchanov). מוּאָר.: Molchanov V., על מחלות דמויות קדחת ארגמן, קלין, רפואי, 1927, מס' 15-16; F i n k e l-shtein L. and Wilfandr A., ​​Erythema infectiosum Vינקות, רפואת ילדים, 1927, מס' 4; Rietschel H., Die Ringelroteln (Handbuch der Kinder heilkunde, herausgegeben von M. Pfaundler und A. Schlossmann, Band II, Berlin, 1931); Teissier P., Cinquieme maladie (Nouveau traite de medecine, sous la direction de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. II, Paris, 1928); T o bm e g L., Erythema infectiosum, Erg. der inneren Medizin und Kinderheilkunde, להקה XIV, 1915. V. Molchanov.

אריתמה זיהומית- קבוצות של מחלות זיהומיות חריפות של אטיולוגיה לא ידועה. מאופיין על ידי חום, תסמינים של שיכרון כללי והופעת אלמנטים גדולים של הפריחה, המתמזגים לשדות אריתמטיים.

מה מעורר אריתמה אינפקציוסום (מחלה חמישית):

הגורם הסיבתי אינו מבודד. בצורות מסוימות (אריתמה זיהומית של רוזנברג, צ'מר, אקסנתמה פתאומית), זה כנראה שייך לנגיפים. Erythema nodosum הוא סימפטום המופיע במספר מחלות זיהומיות, במיוחד עם ארגון מחדש אלרגי חמור (ראומטיזם, שחפת, טולרמיה, פסאודו-שחפת, מחלת שריטות חתול וכו'). Erythema multiforme exudative, בפרט הגרסה החמורה יותר שלה - תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, קשורה לשימוש במספר תרופות, במיוחד סולפונאמידים ארוכי טווח.

המחלה מתרחשת כמקרים ספורדיים. מקור ומאגר הזיהום אינם ידועים. מטופלים אינם מהווים סכנה לאחרים.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך Erythema infectiosum (מחלה חמישית):

הפתוגנזה לא נחקרה.

תסמינים של אריתמה אינפקטיוסום (מחלה חמישית):

הצורות הקליניות העיקריות של אריתמה הן:
1) אריתמה זיהומית של רוזנברג,
2) אריתמה זיהומית של צ'מר,
3) אריתמה נודוסום,
4) אריתמה אקסודטיבית רבת צורה,
5) אקזנתמה פתאומית,
6) אריתמה לא מובחנת.

אריתמה זיהומית של רוזנברג(Erythema infectiosum Rosenberg) מתאפיין בהתפרצות חריפה, חום חמור ותסמינים של שיכרון כללי (כאב ראש חמור, נדודי שינה, כאבי שרירים וארתרלגיה). ביום ה-4-6 ​​מופיעה פריחה נקודתית או מקולופפולרית בשפע עם לוקליזציה דומיננטית על משטחי המתח של הגפיים, מתעבות באזור המפרקים הגדולים ועל הישבן, שם הם יוצרים שדות אריתמטיים רציפים. אין פריחה על הפנים. לאחר 5-6 ימים, האקסנתמה נעלמת, ומשאירה אחריה פיטוריאזיס או קילוף למלרי. החום נמשך 8-12 ימים. הכבד והטחול מוגדלים לעתים קרובות. לחלק מהחולים עשויות להיות נפיחות של המפרקים, כמו גם תופעות קרום המוח.

Chamer's erythema infectiosum(Erythema infectiosum Tschamer). תקופת הדגירה נמשכת 9-14 ימים. המחלה קלה. ילדים חולים לעתים קרובות יותר. טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום. מהיום הראשון למחלה מופיעה פריחה אופיינית על עור הפנים, בתחילה בצורה של כתמים קטנים, אשר לאחר מכן מתמזגים ויוצרים צורת פרפר. אלמנטים נפרדים של הפריחה יכולים להיות על תא המטען והגפיים. מרכיבי הפריחה מחווירים, החל מהמרכז. האקסנתמה נמשכת זמן רב (כשבועיים). לפעמים כמעט נעלמו אלמנטים של הפריחה מופיעים שוב באותו מקום. הופעה חדשה של פריחה יכולה להיות מופעלת על ידי חום, התחממות יתר, מאמץ פיזי. לחלק מהחולים יש שינויים דלקתיים בולטים בינוניים בדרכי הנשימה העליונות והיפרמיה של הלחמית. לחלק מהחולים, בעיקר במבוגרים, יש כאבים ונפיחות בינוניים של המפרקים. הגורם הגורם לזיהום זה זוהה כעת כ-Parvovirus אנושי (B19). הזיהום נמשך לעתים קרובות באופן לא ברור (א-סימפטומטי), שכן נוגדנים לנגיף זה נמצאים ב-30-40% מהאנשים הבריאים.

אריתמה נודוסום(Erythema nodosum) הוא אחד הביטויים של מספר מחלות זיהומיות (טולרמיה, שיגרון, שחפת וכו'). היא מאופיינת בעלייה בטמפרטורת הגוף (אם היא עדיין לא עלתה עקב המחלה הבסיסית), כאבים בגפיים, בעיקר במפרקים גדולים, ואקסנטמה אופיינית. הפריחה מופיעה באזורים סימטריים של הרגליים והאמות, לעתים רחוקות יותר על הירכיים והרגליים. מרכיבי הפריחה הם צמתים (עד 3-5 ס"מ קוטר), צפופים וכואבים במישוש, עולים מעל גובה העור, חלחול מורגש במעמקי העור. צבע העור מעל הצמתים אדום בהתחלה, לאחר מכן הופך לציאנוטי, ועם ירידה בחדירה, ירקרק-צהבהב. צמתים נמשכים עד 3 שבועות.

אריתמה אקסודטיבית רב-צורנית (פוליפורמית).(Erythema echidativa multiforme) מאופיין בחום (39-40 מעלות צלזיוס), תסמינים של שיכרון כללי (כאב ראש, חולשה, ארתרלגיה). ביום ה-4-6 ​​מופיעה פריחה פולימורפית שופעת המשפיעה על תא המטען והגפיים. לפעמים מציינים סימטריה של פריחות. האלמנטים של הפריחה הם כתמים, papules. אופייני במיוחד הוא היווצרות של בועות מלאות בתוכן שקוף. לאחר קרע שלפוחית ​​השתן נוצרת שחיקה אדומה במקומה ולאחר מכן קרום חום. במקום הפריחה, החולים מציינים גירוד וצריבה של העור. עם גרסה חמורה יותר של אריתמה - תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, בנוסף לנגעים בעור, מתרחשים שינויים שחוקים וכיבים בקרום הרירי של הפה, האף, איברי המין ופי הטבעת. המחלה נמשכת בדרך כלל 1~3 שבועות, ותסמונת סטיבנס-ג'ונסון - עד 6 שבועות או יותר. תוארו מקרי מוות.

אקסנטמה פתאומית (Erythema subitum). תקופת הדגירה נמשכת 3-5 ימים. המחלה מתחילה בצורה חריפה עם עלייה מהירה בטמפרטורת הגוף ל-38-40 מעלות צלזיוס ותסמינים קלים יחסית של שיכרון כללי. ביום ה-3-4 למחלה, הטמפרטורה יורדת לנורמה, ובזמן זה מופיעה אקסנתמה (או לאחר 1-2 ימים), הלוכדת את הפנים, הגזע והגפיים. מרכיבי הפריחה הם כתמים קטנים ורודים חיוורים (עד 5 מ"מ קוטר), שלעתים מתמזגים ומזכירים פריחה של חצבת (אך לא בהירה כל כך) או אדמת. לאחר 2-3 ימים, הפריחה נעלמת ולא משאירה שום קילוף או פיגמנטציה מאחור. בדם בימים הראשונים של המחלה, לוקוציטוזיס נויטרופילי הוא ציין, עם הופעת פריחה - לויקופניה, נויטרופניה, לימפוציטוזיס.

אריתמה זיהומית לא מובדלת(לפי A.I. Ivanov) היא קבוצה של מחלות זיהומיות בעלות אטיולוגיה לא ברורה (או לא מוגדרת), המאופיינת בחום, תסמינים מתונים של שיכרון כללי ואקסנטמה, שאינה אופיינית לאף אחת מהמחלות הזיהומיות המוכרות.

אבחון של אריתמה אינפקציוסום (מחלה חמישית):

זיהוי של אריתמה זיהומית מבוססת על תסמינים קליניים. לא מעט סוגים של אריתמה נצפים במחלות עור, אך ניתן לשלול את כולם על ידי היעדר חום וסימנים של שיכרון כללי, האופייניים למחלות זיהומיות. רק בכמה מחלות זיהומיות מתרחשים שינויים אריתמטיים ללא חום (סוג שחפת של צרעת, לישמניאזיס עורי, פילאריאזיס עם שינויים בעור וכו').

בין מחלות זיהומיות שבהן מצוינת היפרמיה בעור, ניתן להבחין ב-2 קבוצות. באחד מהם נצפית אריתמה עצמה, כלומר. היפרמיה של העור עקב היתוך של כתמים גדולים לשדות אריתמטיים; בקבוצה אחרת של מחלות, היפרמיה של העור מצוינת באזור של שינויים דלקתיים מקומיים (אריסיפלה, אריספלואיד, אנתרקס). ניתן להבדיל בקלות בין קבוצה זו לבין אריתמה. לעיתים ניתן להבחין בפריחה אריתמטית בחלק ממחלות זיהומיות (מונונוקלאוזיס זיהומיות, לפטוספירוזיס, אקסנטמה לא טיפוסית עם פארטיפוס A, אקזנטמים של enterovirus). יש להבדיל ביניהם לא על ידי אקסנתמה, אלא על ידי ביטויים קליניים אחרים האופייניים לכל צורה נוזולוגית, כמו גם על ידי נתוני מעבדה המאשרים את האבחנה שלהם.

עם אריתמה זיהומית, לפעמים יש צורך להבדיל זאבת אדמנתית מערכתית, למרות שזה לא שייך למחלות זיהומיות, זה ממשיך עם חום ותסמינים חמורים של שיכרון כללי. יש לו מהלך כרוני ארוך. האקסנתמה היא פולימורפית הן באופי היסודות והן בלוקליזציה (פנים, גפיים, פלג גוף עליון). בנוסף לאדמית, יתכנו אלמנטים נקודתיים ונודולריים מפוזרים. מאופיין בפגיעה במפרקים, בשרירים, באיברים פנימיים.

שיטות מעבדהמשמש בעיקר לשלילת מחלות זיהומיות אחרות. אין שיטות מעבדה ספציפיות לאבחון של אריתמה זיהומית. יש לזכור כי באבחון של אריתמה זיהומית לא מובדלת, ניתן להסתיר מגוון מחלות זיהומיות המתרחשות לעיתים באופן לא טיפוסי, ולכן האבחנה לגיטימית רק לאחר בדיקה מקיפה של החולה והדרת מחלות זיהומיות אחרות.

טיפול באריתמה אינפקציוסום (מחלה חמישית):

בצורות קלות של אריתמה, הטיפול הסימפטומטי מוגבל. עם אריתמה נודוסום מתבצע טיפול אטיוטרופי נמרץ של המחלה הבסיסית, נרשמים בנוסף אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, סופרסטין, דיפרזין וכו'). עם אריתמה exudative multiform, תרופות מבוטלות שיכולות לגרום להתפתחות של מחלה זו (סולפונאמידים ממושכים, קודם כל). במצב חמור של אריתמה של רוזנברג ואריתמה, תרופות קורטיקוסטרואידיות אקסודטיביות (Prednisolone, החל מ-30-40 מ"ג והפחתה הדרגתית של המינון, או מינונים מקבילים של תרופות הורמונליות אחרות) נקבעות למשך 7-15 ימים.

הפרוגנוזה חיובית. בגרסאות חמורות של אריתמה אקסודטיבית פולימורפית (תסמונת סטיבנס-ג'ונסון), הפרוגנוזה חמורה יותר, ונצפו מקרי מוות.

מניעת אריתמה אינפקציוסום (מחלה חמישית):

מניעה לא פותחה. החולים אינם מהווים סכנה לאחרים, פעילויות בהתפרצות אינן מתבצעות.

הרפס מסוג 5 בילדים ומבוגרים גורם לעיתים קרובות לשינויים הרסניים וניונים באיברים פנימיים. הרפס מסוג 5, הנקרא גם זיהום ציטומגלווירוס, משפיע על תאי שריר הלב, הכבד, הריאות והכליות. ירידה בפעילות התפקודית של איברים פנימיים מאובחנת לרוב אצל אנשים עם חסינות נמוכה, יילודים ונשים בהריון.

לאחר שנגיף הרפס מסוג 5 חודר לתאים ולרקמות, הוא נשאר שם לנצח בצורה סמויה. אבל בהשפעת גורמים חיצוניים או פנימיים שליליים, לאדם יש הישנות, המאופיינת בביטויים קליניים של מחלה בדרכי הנשימה. למרות העובדה שתרופות להשמדת נגיפי הרפס טרם סונתזו, ניתן בהחלט למנוע החמרה של זיהום ציטומגלווירוס ולהקל על רווחתם של מבוגרים וילדים.

פתוגנזה

וירוס הרפס מסוג 5 (השם השני הוא ציטומגלווירוס) הוא חבר במשפחה העצומה של נגיפי הרפס. המונח עצמו מכיל את עיקרון הפעולה של גורם זיהומי על גופם של ילדים ומבוגרים. "Cyto" - תא, "מגאלו" - ענק, גדול, ענק. ככלל, חדירת וירוסים נותרת בלתי מורגשת על ידי אדם. אפילו תסמינים קלים אינם מתרחשים, המעידים על זיהום שהתרחש.

אצל אנשים עם עמידות מוגברת לזיהומים של אטיולוגיה ויראלית, ציטומגלווירוס חודר מיד:

• בבלוטות הרוק;
• בלוטות הממוקמות בקרום הרירי של צוואר הרחם.

שם הנגיף נמצא במצב סמוי ללא הגבלת זמן. משך תקופת "השינה" משתנה בהתאם למצב החסינות של מבוגר או ילד. ברגע שההגנה האנושית נחלשת, הגורם הסיבתי לזיהום בהרפס מופעל במהירות. הצמיחה והרבייה המהירה של HHV מעוררת את הרס התא, הממברנות והממברנות שלו. מבנה הרקמה הפגועה מתחיל למשוך באופן אינטנסיבי מולקולות מים, מתנפח ומתגבר בגודלו. התוצאה של התבוסה היא ירידה הדרגתית בפעילות התפקודית של האיבר הפנימי, אשר מאבד את היכולת לבצע את עבודתו במלואה.

"זה מעניין: נגיף סוג 5 מאופיין בחדירה רק לרקמות לימפואידיות. הוא נמצא בגוף האדם בתאים העיקריים של מערכת החיסון המספקים חסינות הומורלית - לימפוציטים. רבייה של גורמים זיהומיים הרפטיים מתרחשת בתאי דם לבנים - לויקוציטים.

כיצד מתרחשת זיהום

חומר זיהומי זה מסוגל להתקיים בנוחות בכל הנוזלים הביולוגיים של גוף האדם. בית הגידול שלו במהלך תקופת הדגירה או החמרה של המחלה הופך שתן, ריר המיוצר בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות, דם, סוד המופרש על ידי איברי המין של נשים וגברים. אבל הריכוז הגבוה ביותר של ציטומגלווירוסים נמצא בבלוטות הרוק. מגוון כזה של סביבות ביולוגיות מסביר את ריבוי הדרכים להדבקה בזיהום בהרפס. כל מגע קרוב עם נשא וירוס יביא להעברת גורמי זיהום לאדם בריא.

בהתאם לשיטת החדירה של וירוסים לגוף האדם, הרופאים מסווגים את נתיבי ההעברה הפתולוגיים כדלקמן:

• בעת השתלת איברים תורמים;
• מוטס - עם שיעול חזק או התעטשות;
• טרנסשליה - במהלך לידת ילד מאם נגועה לעובר;
• תוך לידה - במהלך מעבר היילוד בתעלת הלידה;
• עירוי דם - במקרה של עירוי דם או מרכיביו המבניים;
• מיני - במהלך מגע מיני;
• במהלך ההנקה, הנגיף חודר לגופו של היילוד יחד עם חלב אם.

מיד לאחר כניסת נגיף ההרפס לגופו של מבוגר או ילד, מתחילה תקופת הדגירה. בשלב זה, גורמים זיהומיים מוכנסים לתאי הרקמה הלימפואידית. לאחר 4-6 שבועות, אדם עם חסינות נמוכה הופך למקור זיהום עבור אחרים. הוא יכול להעביר וירוסים לבני משפחה או עמיתים בעת שימוש בכלים או מגבות משותפים, בשיעול פשוט או בלחיצת ידיים.

"אזהרה: ברוב המוחלט של המקרים, לאנשים שנדבקו בנגיף הרפס מסוג 5 אין סימנים גלויים לפתולוגיה בהפוגה. עם חזרה של המחלה, היפרתרמיה, גוון צהבהב של העור ובלוטות לימפה מוגדלות עלולים להעיד על זיהום.

ביטויים קליניים

הסכנה של זיהום הרפס טמונה לא רק בהיעדר תסמינים חמורים. אפילו בנוכחות ביטויים קליניים, רוב האנשים (ולפעמים הרופאים) לוקחים אותם לסימנים של מחלות בדרכי הנשימה - דלקת שקדים חריפה, ברונכיטיס, דלקת קנה הנשימה, דלקת גרון, ברונכיוליטיס. פתולוגיות אלו מסומנות על ידי עלייה בטמפרטורת הגוף מעל ערכים תת-חום (38.5 מעלות צלזיוס), שרירים ומפרקים כואבים, הזעה מוגברת ועייפות.

זיהום Cytomegalovirus מתבטא בירידה בפעילות התפקודית של מערכת החיסון, אשר מאבדת את היכולת להרוס באופן מלא פתוגנים של התהליך הפתולוגי. בעת אבחון מבוגרים וילדים מתגלה אחת מצורות מהלך המחלה - דמוית מונונוקלאוזיס או מוכללת.

דמוי מונונוקלאוזיס

מונונוקלאוזיס זיהומיות נגרמת על ידי נגיף הרפס מסוג 4. הסימפטומים שלו דומים מאוד לביטויים הקליניים של זיהום הרפס מהסוג החמישי. הצורה דמוית המונונוקלאוזיס מאופיינת בעלייה בבלוטות הלימפה, בדרך כלל צוואריות ותת-לנדיבולריות. כאשר נוגעים בבלוטות הרוק, אדם חש נפיחות וכאב. כמו כן, עם מחלה זו אצל מבוגרים וילדים, התסמינים הבאים מתרחשים:

• חום, צמרמורת;
• היווצרות ליחה עבה בדרכי הנשימה העליונות, מחוברת בחוזקה לקרום הרירי;
• גודש ו(או) נזלת;
• חולשה, נמנום.

עם התפתחות של צורה דמוית מונונוקלאוזיס של פתולוגיה הרפטית, במהלך הבדיקה, ניתן לאבחן חולים עם עלייה משמעותית בגודל הכבד או הטחול.

בהיעדר טיפול רפואי מוסמך, ביטויים קליניים אלה נמשכים במשך 4-8 שבועות, ולאחר מכן נעלמים ללא עקבות. כדי להבדיל בין מונונוקלאוזיס אמיתי למחלת ציטומגלווירוס, מבוצעות בדיקות מעבדה נוספות כדי לקבוע את סוג הגורם הזיהומי.

מוכלל

וירוס הרפס אנושי מסוג 5 בצורה כללית מתבטא לרוב במצב של חוסר חיסוני, למשל עם HIV. העמידות הנמוכה ביותר של הגוף לגורמים זיהומיים גורמת לנזק כמעט לכל האיברים של מערכות שונות של חיי אדם. הפתולוגיה מאופיינת בביטויים הקליניים הבאים:

• ירידה בחדות הראייה, כולל דמדומים;
• דלקת של הלבלב;
• התפתחות של דלקת כיס מרה ויראלית.

נגע מורכב של איברי העיכול מעורר הפרעות דיספפטיות רבות - התקפי הקאות, בחילות, שלשולים כרוניים או עצירות, היווצרות גזים מוגברת. עם מהלך חמור יותר של הצורה הכללית של זיהום הרפטי, מערכת הנשימה, המרכזית והאוטונומית מעורבות בתהליך הפתולוגי.

"אזהרה: אם חולה עם צורה כללית של HSV אינו פונה לבית חולים לקבלת טיפול הולם, תיתכן תוצאה קטלנית. זה מתרחש כתוצאה מנזק רב לכל האיברים הפנימיים.

Cytomegalovirus בילדים

עשוי להופיע עם זיהום תוך רחמי. אבל לרוב הילד נדבק בטיפות תוך לידה או בטיפות באוויר, כמו גם במהלך הנקה על ידי אם נגועה. במקרה של פתולוגיה נרכשת, הסימפטומים שלה דומים לביטויים הקליניים של מחלת הרפטית אצל מבוגרים. ילד עם חסינות חזקה מאובחן עם צורה סמויה של זיהום. עם עמידות נמוכה של האורגניזם לסוכנים ויראליים, נוצר סוג של פתולוגיה דמוי מונונוקלאוזיס.

מחלת ציטומגלווירוס מולדת

תינוקות מתקשים לסבול את הסיבוכים של זיהומים הרפטיים בשל החסינות עדיין לא נוצרה לחלוטין וחדירות גבוהה של כלי דם. אי אפשר לחזות מה יהיו ההשלכות של זיהום תוך רחמי בפתולוגיה של ציטומגלווירוס. רופאים מצאו קשר בין חומרת הסיבוכים לתקופת הלידה. חשיבות לא קטנה היא צורת ההדבקה של האם - ראשונית או הפעלה של נגיפי הרפס שכבר היו קיימים בגוף.

ההשלכות המסוכנות ביותר מתעוררות על ידי זיהום ראשוני של אישה בהריון. למערכת החיסון פשוט אין זמן לייצר אימונוגלובולינים ספציפיים כדי להרוס חלבונים שזרים לאורגניזמים של הילד והאם. במקרה זה, קיים סיכון רציני לפתח נגעים לעובר.

אם הזיהום ב-cytomegalovirus הפך פעיל יותר בתקופת הבאת ילד, ועמידות האישה לנגיפי הרפס גבוהה למדי, אז התינוק רק לעתים רחוקות מפתח סיבוכים כלשהם. זה נובע מהימצאות במחזור הדם המערכתי של אישה של נוגדנים ספציפיים המדכאים את הצמיחה והרבייה של פתוגנים.

השלכות מסוכנות של פתולוגיה מולדת

כאשר אם לעתיד נדבקת בשליש הראשון או השני, קיימת סבירות גבוהה לסיבוכים אצל הילד. הסיבה לכך היא חוסר הגנה על ידי השליה. אם הפתולוגיה לא מאובחנת ומטופלת בזמן, קיימת אפשרות להפסקת הריון עקב מוות עוברי. כמו כן, זיהום בשלבים המוקדמים יכול להוביל להיווצרות של מומים מולדים שונים אצל הילד:

• נזק לחלקים שונים של המוח;
• היווצרות לא נכונה של איברים פנימיים;
• תת-התפתחות או ניוון מוחלט של העצבים האחראים על העצבים של מנגנון השמיעה והראייה.

בילדים נגועים, הפעילות התפקודית של מערכת החיסון מופחתת. סוגים אחרים של נגיפי הרפס יכולים להיכנס בקלות לגוף. למשל, שלבקת חוגרת, שתסמיניה כואבים מאוד.

אם הזיהום של האם התרחש בשלבים המאוחרים של ההריון, אז פתולוגיות מולדות בעובר אינן מתפתחות. לאחר לידת ילד, הוא עלול לסבול מגדילה של כבד וטחול, כמו גם צהבת מתקדמת. בילדים כאלה עלולות להופיע הפרעות נוירולוגיות ולקות שמיעה לאחר מספר שנים.

"זה מעניין: לעתים נדירות למדי, מאובחן זיהום בנגיף רוזולוווירוס (סוג 6 של נגיפי הרפס), המעורר היווצרות של רוזולה אינפנטילית, או אקסנתמה".

יַחַס

הטיפול בפתולוגיה מסוג זה הוא מורכב וצריך לכלול:

• טיפול אימונומודולטיבי (בצורה של נטילת תרופות המשחזרות את תפקוד המערכת החיסונית.);
• תרופות אנטי-ויראליות (אציקלוביר). נטילת תרופות אנטי-ויראליות מאיצה את שקיעת תסמיני המחלה, את תחילת הפוגה ואת מעבר הנגיף למצב סמוי ("שינה").

בהתאם לביטוי של תסמינים קליניים, זה נקבע. לדוגמה:

• נטילת תרופות להורדת חום בטמפרטורת גוף גבוהה - אקמול, איבופן;
• בתהליכים דלקתיים - אספירין, קטופרופן;
• בנגעים חמורים של תאי הכבד נקבעים מגיני hepatoprotectors - קרסיל;
• במקרה של הפרות בעבודת המנגנון הקרדיווסקולרי, ניתן לרשום גליקוזידים לבביים (תרופות התומכות בעבודת הלב ובעלות השפעה אנטי-אריתמית);
• טיפול חיזוק כללי שמטרתו הליכה באוויר הצח, תזונה נכונה, נטילת מתחמי מולטי ויטמין.

אריתמה זיהומית היא מחלה בעלת אופי ויראלי עם ביטויי עור בעיקר.

תחת השם הזה, הם משלבים קבוצה של מצבים חריפים עם אותם תסמינים בערך ומהלך דומה.

בתחילה, הם תוארו כמחלות עצמאיות, מאוחר יותר הם החלו להיחשב זנים של מחלה אחת.

אטיולוגיה של המחלה

במשך זמן רב, הסיבות לאדם זיהומיות לא היו ידועות. נכון לעכשיו, הגורם האטיולוגי העיקרי הוא זיהום ב-parvovirus B19. נגיף זה המכיל DNA זוהה בשנת 1974 מסרום דם אנושי וקיבל את שמו ממספר וסדרת דגימת הפלזמה הנחקרת. מאז יולי 2013, הוא נקרא Primate erythroparvovirus 1.

הזיהום מועבר מאדם נגוע בדרכים מוטסות ואנכיות (טרנסשליה מאם לעובר). קיים גם סיכון לזיהום באמצעות עירוי של דם ורכיבי דם וכן השתלת איברים מתורם הנגוע ב-parvovirus. אבל ההסתברות לכך נמוכה, כי הפתוגן אינו נוטה להתמדה ארוכת טווח בגוף האדם.

המטרה העיקרית של הנגיף היא תאי אבות אריתרואידים במח העצם. בעובר נפגעים גם אריתרובלסטים בדם טבורי והכבד העובר, האיברים ההמטופואטיים החוץ-מדוליים העיקריים. זה יכול לגרום להפרעות משמעותיות מבחינה קלינית באריתרופואיזיס, אם כי לרוב התמונה של דם היקפי נשארת כמעט ללא שינוי.

מדוע מופיעה פריחה באזורים מסוימים בגוף ותסמינים אחרים של אריתמה זיהומית עדיין לא ידוע בוודאות. הביטויים הבולטים ביותר של המחלה נצפים בחולים עם נטייה לרגישות יתר. לעתים קרובות, פריחה אופיינית מופיעה על רקע מחלות אחרות: שיגרון, טולרמיה, שחפת. גם צריכת תרופות סולפה נחשבת לגורם התורם למהלך חמור ומסובך יותר של אריתמה זיהומית. אותו הדבר חל על ליקויים חיסוניים של אטיולוגיות שונות.

מִיוּן

נכון לעכשיו, ישנם מספר סוגים של אריתמה זיהומית:

• אקסנתמה פתאומית - מאופיינת במסלול המהיר והקל ביותר;
• אריתמה זיהומית של צ'מר - נצפית לרוב בילדים;
• אריתמה זיהומית של רוזנברג;
• אריתמה nodosum;
• erythema multiforme exudative, הגרסה החמורה ביותר שלו נקראת תסמונת Stevens-Johnson;
• צורה לא מובחנת (לפי הסיווג של A.I. Ivanov).

מצבים אלה אינם יכולים להפוך זה לזה, כל אחד מהם מאופיין בתכונות של מהלך ואופי הפריחה.

תמונה קלינית

תקופת הדגירה נמשכת 1-2 שבועות (לעתים נדירות היא נמתחת ל-28 ימים), ומשך המחלה הוא בממוצע 1-3 שבועות. היוצא מן הכלל היחיד הוא הצורה החמורה של המחלה (תסמונת סטיבנס-ג'ונסון), שיכולה להימשך יותר מ-1.5 חודשים.

התסמינים מורכבים מסימנים של שיכרון ואקסנטמה (פריחה). יתר על כן, חום תמיד קודם לביטויי העור ועלול לרדת לאחר הופעת פריחות. בצורות מסוימות של המחלה, מופיעים גם ארתרלגיה וארטרופתיה, ניתן להבחין בתסמונת כבד וטחול בינונית ותסמונת קרום המוח קלה. אנמיה, לויקופניה ונויטרופניה הם סימנים לנזק מסיבי לתאי מח העצם.

הפריחה ב-Erythema infectiosum היא שופעת, מתרכזת, בעיקר טלאית, ורדרדית ומקולופפולרית. צורות מסוימות של המחלה מאופיינות גם בהופעת צמתים או שלפוחיות. אקסנטמה על הפנים מובילה להופעת אפקט של "לחיים סטירות" עם אדמומיות מפוזרת. ובגפיים, הפריחה בדרך כלל מזכירה תחרה ומורכבת ממיזוג כתמים מעוגלים, טבעות וחצי טבעות. אופי ולוקליזציה של פריחות הם הבסיס לאבחון זנים של אריתמה זיהומית, וזה למעשה אינו משפיע על משטר הטיפול.

אלמנטים של אקסנתמה מחווירים בהדרגה ונעלמים, בעוד הכתמים הופכים לצורת טבעת. שלב זה של הפריחה נקרא שלב נטו. במקרים מסוימים, קילוף למלרי או פיטריאזיס נמשך זמן קצר במקומות של פריחה בשפע. המחלה אינה מותירה אחריה פגמים חיצוניים: צלקות, אזורים עם פיגמנטציה שונה, עיבוי או הידלדלות העור.

תכונות של צורות שונות של המחלה

אקזנתמה פתאומית

הוא מאופיין בעלייה מהירה ומשמעותית בטמפרטורת הגוף, המלווה בשיכרון כללי קשה בינוני. ביום ה-3-4, יש רזולוציה קריטית מהירה של החום עם הופעה בו-זמנית של פריחות כתומות בפנים, בגפיים ובתא המטען. הפריחה נמשכת לא יותר מ-3 ימים ולאחר מכן נעלמת באופן ספונטני וללא עקבות.

Chamer's erythema infectiosum

בצורה זו, חום חמור ושיכרון חמור אינם אופייניים, הטמפרטורה היא בדרך כלל תת-חום או תקינה. פריחה נקודתית מופיעה מהיום הראשון של המחלה והיא ממוקמת בעיקר על הפנים. מיזוג האלמנטים האישיים שלו מוביל להופעת סימפטום "הפרפר". יתכנו גלים של פריחות חוזרות ונשנות, המופיעות בדרך כלל על רקע זיהומים בדרכי הנשימה והיפותרמיה. אריתמה זיהומית של צ'מר במבוגרים עלולה להיות מלווה באותרופתיה קלה. וילדים נושאים את המחלה בקלות.

אריתמה זיהומית של רוזנברג

זה מתחיל עם חום חמור עם שיכרון כללי. הפריחה מופיעה על רקע היפרתרמיה מתמשכת ביום ה-4-5 למחלה. כתמים מרובים מתלכדים נראים על העור של משטחי המתח של מפרקים וישבן גדולים, הפנים נשארות נקיות. הפריחה נעלמת לאחר 5-6 ימים, זמן קצר לאחר חזרת הטמפרטורה לקדמותה.

מתרחש על רקע של כמה זיהומים נוכחיים. הופעת פריחות מלווה בגל חדש של חום, עלייה בשכרות וארתרלגיה. על החלקים הסימטריים של הגפיים מופיעים צמתים צפופים, כואבים, מוגבהים מעט בצבע אדום, אשר לאחר מכן הופכים לציאנוטיים או צהבהבים. פתרון הפריחות הוא הדרגתי, תוך 3 שבועות.

הזרימה דומה לאריתמה של רוזנברג. אבל הפריחה בצורה זו של המחלה היא פולימורפית, בנוסף לכתמים ופפולות, מופיעות שלפוחיות עם תוכן שקוף. בתסמונת סטיבנס-ג'ונסון, שלפוחיות נקרעות כאלה מופיעות גם על הריריות. זה מוביל לנגעים שחוקים וכיבים של הפה, הלוע, איברי המין, פי הטבעת.

אריתמה אקסודטיבית לא מובחנת

אין לו תכונות אופייניות ובדרך כלל ממשיך בקלות. הפריחה יכולה להופיע בחלקים שונים של הגוף וחולפת במהירות.

אבחון

אבחון של אריתמה זיהומית מבוסס על תכונות התמונה הקלינית. יחד עם זאת, יש צורך להוציא מחלות רבות המתרחשות עם exanthema. אריתמה זיהומית נבדלת מחצבת, אדמת, אדמומית, קדחת ארגמן, לפטוספירוזיס, לישמניאזיס עורית, טיפוס, זאבת אריתמטית מערכתית, רוזולה אינפנטום ומחלות אחרות. ועם אריתמה מולטיפורמה, מחלת סרום וטוקסידרמיה של תרופות אינן נכללות.

כדי לאמת את האבחנה במקרים קשים, נעשה שימוש ב-PCR (מאפשר לזהות את ה-DNA של הנגיף), וב-ELISA (עם קביעת הטיטר של נוגדנים ספציפיים מקבוצות שונות). רמה גבוהה של Ig G ל-parvovirus בהיעדר Ig M מצביעה על מחלה קודמת.

יַחַס

הטיפול באריתמה אינפקציוזום תלוי בחומרת התסמינים הבסיסיים. מחלה קלה דורשת טיפול סימפטומטי בלבד: נוגד חום ותרופות נוגדות גירוד מקומיות. במידת הצורך, הוסף אנטיהיסטמינים, במיוחד במקרה של אריתמה נודוסום. הקפד לבטל סולפנאמידים אם הם נרשמו לטיפול במחלה זיהומית קודמת.

מהלך חמור וסימנים של אריתמה multiforme exudative הם עילה לתחילת טיפול בקורטיקוסטרואידים. זה הכרחי גם אם למטופל יש כשל חיסוני. במקרים מסוימים, תרופות אנטי-ויראליות שונות נרשמות, אם כי אין להן השפעה צרה על נגיף הפרבו.

תַחֲזִית

אריתמה זיהומית אצל ילדים ומבוגרים בדרך כלל ממשיכה די בקלות, לעתים נדירות מסתבכת ואינה מהווה איום על החיים. היוצא מן הכלל הוא תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, שלעתים היא קטלנית.

אם לאדם היו הפרעות דם קודמות, אריתמה אינפקציוסום עלולה להיות מסובכת על ידי אנמיה. הצורה החמורה ביותר של מצב זה היא משבר אפלסטי, הדורש עירוי של דם או מרכיביו האישיים.

כאשר אישה בהריון נדבקת, קיים סיכון למוות תוך רחמי של העובר. לכן, שם נוסף לאריתמה זיהומית היא המחלה החמישית. הסיבה לכך היא שרופאים רבים משווים אותו לקבוצת TORCH, הכוללת את האדמת העלולה להיות טרטוגני, טוקסופלזמה, הרפס וזיהום ציטומגלווירוס. אריתמה ויראלית מהווה את הסכנה הגדולה ביותר בגיל הריון של 10-26 שבועות; זיהום במהלך תקופה זו עלול לגרום להפלה. אבל זיהום זה אינו מהווה איום על חייה של האישה ההרה עצמה.

Erythema infectiosum משאיר מאחור חסינות לכל החיים, ללא קשר לחומרת התסמינים. נוגדנים ספציפיים נוצרים אפילו עם צורה סמויה (לא ברורה, אסימפטומטית) של המחלה. לעתים קרובות, אנשים לומדים על זיהום ה-parvovirus המועבר רק לאחר מחקר סרולוגי.

מְנִיעָה

אריתמה ויראלית אינה זיהום מאוד מדבק ואין לה טיפול מונע ספציפי. שיפור כללי של הגוף, הפחתה ברמת האלרגיה, טיפול בזמן ומוכשר במחלות רקע עוזרים להפחית את הסיכון לסיבוכים.

לאישה בהריון מומלץ להימנע מהמונים, להשתמש במסכות במידת הצורך, לשטוף את הפה ולשטוף את אפה לאחר מגע עם מטופלת החשודה באדמית זיהומית. אם היא מפתחת חום ופריחה, היא צריכה לפנות לרופא בהקדם האפשרי ולהיבדק.