חילוץ וכריתת גפיים: אינדיקציות, טכניקה, סיבוכים. חילוץ וכריתת האצבע בכף הרגל הסוכרתית

קטיעה היא פעולה של כריתת איבר לאורך הקטע שלו. כריתת איבר בגובה המפרק נקראת exarticulation או articulation. פעולות אלו צריכות להיחשב כאמצעי טיפול כירורגי מן המניין לחולים. הם מבוצעים כאשר שיטות טיפול אחרות אינן יעילות או בלתי אפשריות.

אינדיקציות לקטיעה

1. פגיעות טראומטיות של הגפיים: ריסוק של קטע במידה ניכרת עם אי-כדאיות של הרקמה, הפרדה של קטע גפה, אם השתלתו מחדש בלתי אפשרית או אם הוא נעדר, זה לא ישפיע משמעותית על תפקוד הגפה ( פלנגות דיסטליות של האצבעות, אצבע IV-V וכו '.). לאחר ניתוקים טראומטיים מבוצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע עם היווצרות גדם.

2. רעלנות טראומטית, שאינה ניתנת לטיפול ומאיימת על חיי המטופל.

3. תהליכים פוסט טראומטיים מוגלתיים-נמקיים חריפים (זיהום אנאירובי,).

4. תהליכים מוגלתיים כרוניים של הגפיים, המתישים חולים ומאיימים בעמילואידוזיס של איברים פנימיים (כליות) או ניוון סרטני של פיסטולות (כ-10% מהחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית), כיבים טרופיים.

5. פקקת ותסחיף, אם לא ניתן היה להחזיר את זרימת הדם או אם הופיעו סימנים של נמק תיחום של רקמות הגפיים.

6. גנגרנה של מקטעי גפיים עקב אי ספיקת כלי דם (אנדרטריטיס,), כוויות קור, כוויות בדרגה IV (לעיתים עם אנדרטריטיס מתבצעת קטיעה עד להופעת נמק רקמה עקב כאב איסכמי חמור, המתיש את החולה).

7. גידולים ממאירים של עצמות ומפרקים.

8. עיוותים אורטופדיים מולדים ונרכשים בלתי הפיכים, אם לאחר קטיעה, תותבות רציונליות, תפקוד הגפה יהיה הרבה יותר טוב.

אם יש ספק אם לעשות קטיעה או לא, לאור חומרת הפעולה והאחריות המשמעותית, הנושא צריך להכריע במועצה. לפני הניתוח מסבירים למטופל את הסיבות והצורך בקטיעה, מודיעים על תותבות ושיקומו החברתי. במקרים בהם החולה אינו נותן הסכמה לקטיעה ואינדיקציות מוחלטות לכך, יש צורך להסביר לקרוביו על ההשלכות האפשריות.

בְּחִירָהרמת קטיעהלגפיים יש חשיבות מעשית רבה בקשר עם תותבות. פעם הוצעו תוכניות קטיעה (צורורט, יוסביץ'), שצומצמו לסוג מסוים של תותבות והקלו על עבודתם של תותבים. כעת, בבחירת רמת הקטיעה, המנתח לוקח בחשבון את אופי התהליך הפתולוגי, גיל, מצב חברתי, אופי העבודה (הפיזי או הנפשי) של המטופל ואת השיטה הרציונלית ביותר של תותבות. לכן, רמת הקטיעה נבחרה כך שהגדם יהיה עמיד ככל האפשר (ככל שהמנוף גדול יותר, כך קל יותר להשתמש בתותבת) ומועיל ביותר לתותבות. למשל, גדם הרגל התחתונה מתאים לתותבות אם הוא אינו קצר מ-7-10 ס"מ. בכל הנוגע לשמירה על מפרק הברך, אז בבחירת אורך הגדם יש לצאת מהעובדה שעכשיו ניתן להאריך אותו באמצעות הסחת דעת לפי G. A. Ilizarov.

שיטות קטיעה

1. גיליוטינה: חתך של כל רקמות הגפיים, כולל עצמות באותה רמה. זוהי שיטת קטיעה ישנה שהייתה קיימת עוד לפני כניסת ההרדמה. כעת לא נעשה בו שימוש, מכיוון שהפצע מזנק ומחלים לאורך זמן, רקמות רכות מתכווצות, והעצם בולטת גם לאחר החלמת הפצע, נדרשת קטיעה חוזרת (קטיעה חוזרת).

2. שיטת הקטיעה המעגלית, השונה משיטת הגיליוטינה בכך שניתן לתפור את הפצע ולסגור את העצם. אם משתמשים בשיטת קטיעה מעגלית תלת-שלבית לפי N. I. Pirogov (חתך העור והפאשיה נמצאים באותה רמה, השרירים מעט גבוהים יותר והעצמות גבוהות אף יותר), קצוות העור נתפרים ללא מתח, הצלקת ניידת, אך גדולה, והפצע נרפא בכוונה משנית. גדמים כאלה ברוב המקרים אינם מתאימים לתותבות.

3. שיטת הקטיעה הקלאוטית היא הרציונלית ביותר ונמצאת בשימוש לרוב. יתרונותיו: החתך עשוי כך שהצלקת שלאחר הניתוח לא תיפגע בתותב, נוצרים התנאים הטובים ביותר לריפוי פצעים. לאחר יישום שיטה זו, אין צורך בהתערבויות משחזרות.

הבחנה בין שיטת קטיעה סגורה ופתוחה של clavate. סגור - זה כאשר הפצע נתפר בחוזקה לאחר הניתוח. הם משתמשים בו במקרה של פעולות מתוכננות, כאשר אין איום של ספירה. נוצרים דשי עור-פנים קלאסיים, המספקים לגדם צורה נורמלית.

שיטת clavate פתוח משמשת בכל המקרים של פציעות פתוחות כאשר קיים איום של זיהום ותהליכים דלקתיים מוגלתיים.

2) הצורך ליצור גדם המתאים לתותבות, במקרים בהם לא ניתן היה לעשות זאת במהלך קטיעה;

3) מחלות ופגמים של הגדם, למעט תותבות.

בהקשר לשיפור הטכני של התותבות, כמו גם לשיפור איכות הטיפול בחולים עם מצב פתולוגי של הגדם, האינדיקציות לכריתה חוזרת הצטמצמו משמעותית.

הכריתה מחדש מתבצעת בעיקר בשיטת clavate סגורה. בכל המקרים, הכריתה מחדש צריכה להיות הניתוח האחרון עבור המטופל. לשם כך, יש להעריך את המצב הפתולוגי המקומי של הגדם, להכין אותו, לבחור את הזמן והשיטה האופטימליים לכריתה מחדש על מנת למנוע הישנות של סיבוכים. זה נכון במיוחד לגבי תהליכים דלקתיים-מוגלתיים של הגדם.

טכניקת קטיעה

קטיעה מבוצעת בהרדמה כללית או אפידורלית. כדי להפחית את איבוד הדם, אתה יכול להשתמש בחוסם עורקים, אבל רק במקרים שבהם אין תהליך דלקתי מוגלתי או פתולוגיה של כלי הדם. מידות דשי העור מחושבות כך שניתן לתפור את הפצע ללא מתח. החתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע במקביל.

בעת קטיעה בתוך הירך, רצוי תחילה לבודד את העורק הראשי, לקשור אותו בשתי קשירות (עם קושחה סופית) ולהצליב. לאחר ההפלה, הווריד הראשי מקושר. השרירים השטחיים חוצים מעט מעל דש העור, והעמוקים אפילו גבוהים יותר.

מבודדים את גזע העצב, מורדמים בתמיסת נובוקאין 2%, מהדקים בעזרת מהדק, וחותכים את העצב במכה אחת עם סכין גילוח חד כדי שלא יהיו פרפורים. גדם העצבים מבודד מהצומת של השרירים ומהמטומה אפשרית במיטות הפאשיה על ידי מריחת תפר על הפאשיה. פירוק גדם העצבים מוביל להיווצרות נוירומות, ומעורבותו בצלקת מובילה לכאב.

הפריוסטאום נחתך עם אזמל ומוזז עם רוזפטור רחוק מהצומת. העצם נחצה עם מסור ג'ילי או סדין, ונסוגה 0.5 ס"מ מתחת לצומת הפריוסטאום. התפוררות הפריוסטאום עם מסור מובילה להיווצרות אקסוסטוזות, וקטע העצם החשוף מהפריוסטאום למרחק גדול יותר של 0.5 ס"מ מוביל לנמק שולי וסגירה של קריקואיד.

בעת קטיעה בתוך השוקה, יש להחליק גם את הקצה הקדמי החד של השוקה, שעלול לגרום לדקוביטוס ולניקוב של דש העור, בעזרת ראפ. אם הקטיעות מתוכננות, לאחר שליטה בהמוסטזיס, השרירים האנטגוניסטים ופיסות העור נתפרים יחד בשכבות, ומנקזים את הפצע למשך 24 שעות.

בקטיעה פתוחה, הפצע נתפר ומכוסה בתחבושת עם תמיסה אנטיספטית ואנטיביוטית. לאחר הקטיעה, מורחים סד גבס על מנת לשתק את הגפה.

exarticulation

exarticulationמתבצעת לעתים רחוקות מאוד, למרות העובדה שהפעולה הזו פשוטה יותר מבחינה טכנית ופחות מדממת, מכיוון שרקמות רכות סיביות נחתכות והעצם אינה נפגעת, ויש גם פחות סיכון לאוסטאומיאליטיס כאשר הפצע מתנפח. היוצא מן הכלל הוא יציאות בגובה הכתף ובמיוחד מפרקי הירך, שהן מורכבות טכנית, טראומטיות, ואינן יוצרות הזדמנויות לאדם מן המניין.

גם גדמים לאחר ניתוק כף הרגל והרגל התחתונה אינם מתאימים לתותבות, שכן לאחר תותבות קטע הגפה השמאלית מתארך בגלל היחידות התפקודיות של התותבת. אם לוקחים זאת בחשבון, לא מתאים לבצע גזירה בגובה מפרקי הירך, הברך, הקרסול והכתף, אך עדיף לבצע קטיעה על בסיס תותבת מלאה. לכן, ניתוק מפרקים מתבצע בעיקר בתוך היד והרגל, כאשר תותבות אינן נדרשות או אינן משפיעות על תפקוד הגפה או הן קוסמטיות בלבד. בנוסף, כאשר מדובר על שמירת כל מילימטר של אצבע, ניתוק מפרקים במקרים רבים מאפשר לעשות זאת.

תכונות של קטיעה בילדים

בעת ביצוע קטיעה בילדים, יש לקחת בחשבון את מאפייני הגוף של הילד. ראשית, בעת קטיעה, אתה צריך לזכור שיש סחוס צמיחה בעצמות. אם הוא נשמר בתוך הגדם, צמיחת העצם לאורכה נמשכת, אם כי במידה פחותה, שכן מידת העמסת הגפה בתותב קטנה במקצת. לכן, אם יש צורך לקטוע את הקצה המרוחק של עצם הירך, רצוי, במידת האפשר, לשמר את סחוס הגדילה הדיסטלי על ידי ניתוק מפרק הברך או חתך עצם הירך מתחתיו.

כאשר נקטעים מעל סחוס הגדילה, צמיחת העצם מופחתת באופן משמעותי. למשל, לאחר קטיעה של עצם הירך בשליש התחתון שלה, לאחר מספר שנים, גדם הירך מתקצר עד כדי כך שהוא בקושי מגיע לאמצע עצם הירך בריאה. במקרה זה, כאשר בוחרים בין קטיעה של השליש התחתון לבין ניתוק מפרקים, יש להעדיף את ניתוק הרגל התחתונה פנימה.

אם יש צורך לקטוע את הרגל התחתונה בקצה העליון שלה, יש לשמר גם את סחוס הגדילה השוקה הפרוקסימלי (הפעיל יותר מהדיסטלי) במידת האפשר גם כאשר נוצר גדם קצר. בתהליך הגדילה, הגדם מתארך והופך מתאים לתותבות מן המניין.

שנית, בילדים יש צמיחה לא אחידה של עצמות זוווג של המקטע הקטוע עקב פעילות שונה של סחוסי הגדילה של עצמות אלו. הפיבולה גדלה מהר יותר מהשוק, והרדיוס מהר יותר מהאולנה. כתוצאה מכך, יש עקמומיות של הגדם. לכן, כאשר כורתים את הרגל התחתונה בילדים בגיל 10-12, יש לחצות את הפיבולה ב-2-3 ס"מ גבוה מהשוק ובגיל צעיר יותר, 3-4 ס"מ.

לאחר קטיעה בילדים, צמיחת השריר נשארת מאחורי צמיחת העצם באורך, מה שמוביל בסופו של דבר לגדם מחודד וסיבוכים לתותבות. לכן, בילדים במהלך הניתוח, בעת יצירת גדם, יש צורך להשאיר את הכמות המקסימלית של השריר.

טיפול בחולים עם קטיעות בתקופה שלאחר הניתוח

הוא מבוצע על פי הטכניקה המקובלת בכירורגיה. לאחר הסרת התפרים, רושמים למטופל פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית, חבישה על הגדם כדי להפחית את הנפיחות שלו ופיתול מהיר. חשוב שהמטופל ישמור על תחושת הפנטום (היעדר חלק מהאיבר ובעיקר האצבעות) והתנועות בו. לשם כך, החולה מחדיר באופן סימטרי את הגפיים התחתונות ובו זמנית מבצע תנועות פעילות במפרקים של החלק הבריא והחסר של הגפה. על פי טווחי התנועה במפרקים של איבר בריא, המתודולוג עוקב אחר טווחי התנועה של הפנטום. שיטה זו של טיפול מאפשרת לך למנוע את התרחשות הפנטום, נותן את התוצאות הפונקציונליות הטובות ביותר של תותבות.

אם המטופל אינו מפתח תנועות, יש תחושות של התכווצויות במפרקי המקטע החסר של הגפה, במיוחד האצבעות והצירים במצב השוויון של כף הרגל הנשענת.

תותבות על שולחן הניתוחים

נכון להיום, נעשה שימוש נרחב בתותבות מוקדמות של חולים על שולחן הניתוחים - תותבות אקספרס. עצם הרעיון של תותבות מיידיות הופיע לפני זמן רב, אך בתרגול הבריאות הוא פותח ויושם הודות למרשן וייס (מרכז השיקום של ורשה), ובאוקראינה - א' קורז' ו-ו' א' ברדניקוב. מהות השיטה היא ביצוע ניתוח מיופלסטי עם תותבות לגפיים על שולחן הניתוחים. תותבות אקספרס משמשות בעיקר בעת ביצוע פעולות מתוכננות (מחלות גידול וכלי דם בגפיים, השלכות של פציעות וכו').

יתרונותתותבות אקספרס:

1) המטופל בימים הראשונים לאחר הניתוח יכול לקום מהמיטה וללכת, במינון העמסת הגפה;

2) בעת העמסת הרגל, החולה אינו מאבד את תחושת הקרקע לאחר קטיעה, סטריאוטיפ הליכה, וזה מונע התרחשות של התכווצויות פנטום;

3) המטופל מסתגל מהר יותר לתותבת, וזה תורם להכנה מהירה יותר של הגדם לתותבות קבועות ראשוניות;

4) גורם פסיכולוגי חיובי, שכן למטופל יש יכולת ללכת.

אם במשך זמן מה החולה לא תותב לאחר קטיעה, אז, למשל, במקרה של פתולוגיה של כלי דם, זה מוביל להידרדרות במצב האיבר השני עמוס, ולפעמים יש סיבוכים מקביים (פרזיס של הגפה העליונה ). המטופל מאבד את תחושת הקרקע ואת סטריאוטיפ ההליכה, המשפיע על מצבו לאחר תותבות קבועות.

לאחר קטיעה מיאופלסטית המבוצעת באופן קלאסי, הפצע מתנקז במשך 1-2 ימים עם צינורית פטמה ארוכה, אשר מוציאים מהתותב. גרב סטרילית נמשכת על התחבושת האספטית, ולאחר מכן מורחים תותב עם מחזיק גדם, שנוצר מתחבושות פלסטיק או גבס. תותבת אקספרס סטנדרטית לירך ולרגל תחתונה מיוצרת במפעל התותבות. הוא מכיל צמתים מפרקיים וצינור טלסקופי, המאפשר התאמה אישית של אורך התותב בהתאם למקטע הגפה הבריא.

לאחר הוצאת התפרים, מחזיק גדם הפלסטיק מוחלף במחזיק גדם גבס בעל תחתית וקירות אלסטיים רכים. תותב זה ממריץ את זרימת הדם המקומית, בעוד ההליכה פועלת כמו משאבה, המסייעת להפחית את הנפיחות והיווצרות גדם. בשימוש בתותבת טיפולית ואימונית, הגדם הופך למתאים לתותבות קבועות לאחר 1-1.5 חודשים. לפיכך, בתותבות אקספרס אין למטופל תקופה לא פעילה לאחר קטיעה עד למועד התותבות הקבועות.

קטיעה היא אחת הפעולות הכירורגיות העתיקות ביותר שבוצעו על ידי המצרים הקדמונים. זהו קטיעה של החלק ההיקפי של הגפה מעל איבר או עצם. פעולת exarticulation היא אנלוגי של קטיעה, שבמהלכה מבודד החלק ההיקפי של הגפה, מוגבל על ידי המפרק.

התערבות כירורגית מסוג זה היא די קיצונית, וברוב המקרים היא יכולה להפוך חולה בכושר גופני לנכה. כמו כן, יש לקחת בחשבון את ההשלכות הפסיכולוגיות של קטיעה, שלאחריה נדרש שיקום חברתי ותוך-משפחתי מורכב וארוך.

הן קטיעות והן ניתוק מפרקים נעשים רק במקרים חריגים, כאשר מוצו אפשרויות הרפואה השמרנית, וקיים איום מיידי על חיי המטופל. הוצאת האצבע מורכבת בהסרה מלאה שלה יחד עם ראש עצם המטטרסלית.

אינדיקציות

כאשר מתקבלת החלטה לנתח חלק מאיבר, על המטופל להשתתף באופן פעיל בדיון על כך.

הוצאת אצבעות הרגליים נחוצה במקרים הבאים:

• פציעות - הן האחרונות והן קודמות. עבור פציעות ראשוניות, יש צורך בניתוח רדיקלי אם אין אפשרות לשחזר את האצבע. פציעות כרוניות שבהן התנועות קשות, תפקוד תקין לחלוטין של הגפה נפגע או אובד, אין רגישות, ויש גם אי סבילות לקור או שחזור לא מוצלח דורשות גם ניתוק ארטיקול;
• גידולים ממאירים;
• נזק עצבי חמור
• מחלת Buerger (דלקת של הוורידים והעורקים של הגפיים);
• כוויות קור, כוויה (חריכה), ניתוק של חלק מאיבר;
• זיהומים, כולל אוסטאומיאליטיס כרונית;
• polydactyly מולדת, hyperdactyly (נוכחות של אצבעות נוספות);
• פתולוגיות כלי דם המלוות בגנגרנה של הגפיים.

עם גנגרנה סוכרתית, בשילוב עם טרשת עורקים וזיהום, נפגעים עורקים דיסטליים קטנים, כך שלא ניתן לבצע מעקפים או תותבות.

אינדיקציה לחילוץ היא גם פקקת ורידים נרחבת, תסחיף, אנדרטריטיס ומפרצת היקפית. אם חלק מהאיבר נתלש, יש צורך להשתמש בכל ההזדמנויות הזמינות כדי להחזיר את השלמות ולנסות לחבר מחדש (לשתול) את החלק המופרד.

ראוי לציין כי גם בהפרדה מלאה, השתלה מחדש אפשרית אם היא מבוצעת על ידי מנתח מוסמך מנוסה במיקרוכירורגיה. גם גורם הזמן חשוב ביותר, ואם לא עובר זמן רב לבית החולים, ויש קרח בהישג יד, אז יש כל סיכוי להציל חלק מהאיבר.

במקרים של חריגות מולדות, תידרש הסכמה בכתב של המטופל - עליו להיות בעל מושג ברור לגבי מידת הסיכון והסיבוכים האפשריים. ראוי לציין שאקסארטיקולציה נעשית לעתים רחוקות יחסית, למרות הפשטות והטראומה הנמוכה שלה. במהלך פעולות כאלה, רקמות רכות סיביות מנותקות, והעצמות אינן נפגעות. בנוסף, האיום של זיהום והתרחשות של osteomyelitis חריפה הוא מינימלי.

יציאות מבוצעות בעיקר בכפות הידיים והרגליים, בהן אין צורך בתותבות ותפקוד הגפיים אינו סובל. וכשזה מגיע לשימור כל מילימטר של רקמה (כמו במקרה של אצבעות), ארטיקולציה במפרק היא האפשרות הטובה ביותר.

עקרונות בסיסיים

הן קטיעות והן יציאות באזור הרגליים מתבצעות תוך הקפדה על כללים מסוימים, כלומר:

• לשמר את פני השטח ורגישותו ככל האפשר;
• לשמור על העבודה הפעילה של שרירי המתח, הכופפים, הפרונטורים ותומכי הקשת כך שהעומס על כף הרגל יהיה אחיד;
• לספק ניידות למפרקי כף הרגל.

טֶכנִיקָה

האינדיקציה השכיחה ביותר לניתוח היא גנגרנה של כף הרגל והפלנקס הדיסטלי של האצבע, בתנאי שיש זרימת דם מספקת ברקמות. יש צורך תחילה לחתוך את דש העור החיצוני והצמחי. קפסולת המפרק והרצועות הממוקמות בצידי המפרק מנותקות. לאחר מכן הפעל את הפאלנקס הראשי כלפי מעלה.

חשוב מאוד לא לפגוע במשטח המפרקי של הראש המטטרסאלי. כאשר כל מבני העצם הוסרו, הפצע נתפר ומנקז לפי הצורך.

דיסארטיקולציה של אצבעות לפי Garangio

המנתח הצרפתי Garanjo הציע שיטה זו במחצית השנייה של המאה ה-17, והדגים את האפשרות האנטומית של סגירת ראשי העצמות המטטרסאליות עם דש עור שנלקח מאזור הפלנטר.

פעולות כאלה מבוצעות עם כוויות קור חמורות ברגליים או לאחר פציעות חמורות, כאשר העצמות נמחצות. הניתוח מתחיל בחתך בעור וברקמה התת עורית לאורך הקפל הצמחי-דיגיטלי. תחילת החתך היא הקצה המדיאלי של האגודל, הקצה הוא הקצה הרוחבי של הזרת.

כדי לסגור את הראש הנפחי של עצם המטטרסלית הראשונה, חותכים דש עור על החלק הצמחי של האצבע הראשונה, אך מעט מעל הקפל הצמחי-דיגיטלי.

בחלק החיצוני של כף הרגל נעשה חתך לאורך קו הקפלים הבין-דיגיטליים. תחילת החתך הוא הקצה החיצוני מהצד של הזרת, הקצה הוא הקצה המדיאלי של האגודל. כמו כן יש לקחת בחשבון שהחתך נעשה מעט מעל הקפל הצמחי-דיגיטלי.

פולידקטיליה היא אחת האינדיקציות לניתוח לבידוד אצבעות נוספות.

לאחר מכן, מבצעים חתך אורכי, המתחיל מנקודות החיבור של החתכים החיצוניים והצמחים, ומסתיים בגובה עצמות המטטרסאלי הראשונה והחמישית. החתך נעשה לאורך הקצוות המדיאליים והצדדיים של כף הרגל.

לאחר ביצוע חתך אורכי, מופרדים דשי העור-פן של החלק החיצוני והפלנטר עד לראשי עצמות המטטרסאליות. ואז מתחיל פתיחת המפרקים: כל האצבעות כפופות כלפי מטה לכיוון הסוליה, ומבצעים חתך מדויק משמאל לימין. במקביל, מצטלבים הגידים והרצועות הכופפים, הממוקמים בצדדים.

קפסולת המפרק מנותקת מהצד של הסוליה, וכל אצבע מקלפת בנפרד. בשלב זה יש לוודא שהאצבעות אינן נפרדות לחלוטין מהקמט הבין-דיגיטלי. רק כאשר כל האצבעות נמצאות ביד שמאל של הרופא ניתן להפריד אותן.

חשוב לזכור שיש להשאיר את הסחוס על ראשי עצמות המטטרסל. לאחר הוצאת האצבעות מתבצעת עבודה על העורקים הדיגיטליים אותם יש לקשור. דש העור של הסוליה נתפר לזו החיצונית, והניתוח נחשב לסיום.

פעולות לפי שיטת Garanjo מאפשרות קבלת הגדם הארוך ביותר של כף הרגל כתוצאה מכך. הקושי הגדול ביותר הוא לחתוך דשי עור, והחיסרון הוא שצלקות לאחר הניתוח משאירות מעט מקום לתותבות, מאחר והן דקות וקשות מדי.

Exarticulation של פלנגות הציפורן

ראשית, ההרדמה מתבצעת בשיטת Brown-Usoltseva: הרדמת הולכה נעשית באזור אמצע האצבע או פרק כף היד. מחט עם 1% נובוקאין מוחדרת לבסיס האצבע מהצד החיצוני של היד, מצביעה על צרורות העצבים וכלי הדם. בדרך כלל יש צורך ב-10-15 מ"ל של חומר הרדמה. לאחר ההחדרה, מניחים חוסם עורקים מגומי בבסיס האצבע.

חתך עורי-תת עורי המערב את הגידים והשק המפרקי מתחיל מבחוץ ומתבצע לפי הקרנה של המפרק הבין-פלנגאלי. הקרנה זו נקבעת לאורך קו ישר העובר מאמצע המשטח הרוחבי של הפלנקס השני לחלק התחתון של הפלנקס להסרה. האצבע צריכה להיות כפופה למקסימום.

לאחר מכן, מוחדרים מספריים כירורגיים לחלל המפרק ומנתחים את הרצועות הצדדיות, פותחות את חלל המפרק. באמצעות אזמל, מבודדים דש עור על פני כף היד של הפלנקס שהוסר, התואם בגודלו להיקף האצבע בנקודת האקסארטיקולציה. מתברר דש רב שכבתי ומוצק בבסיס, ודקה ואלסטית יותר לקראת סוף הפלנקס. כך, במקום התפר, העור מורכב מהאפידרמיס בלבד ומותאם בקלות לעור שבו נעשה החתך החיצוני.

עם דימום קל המופיע לקראת סוף הניתוח, מורחים תפרי משי בשולי החתכים. לאחר מכן, היד והאצבע מכופפות מעט, ומניחים סד על הזרוע.

Exarticulation של הפלנגות האמצעיות

מהלך הניתוח דומה לזה הקודם, אך יש הבדל. לאחר בידוד הפלנקס בשולי הגב ובדש העור כף היד, יש צורך למצוא את צרורות כלי הדם והעצבים של האצבעות. העורקים נתפסים מעל לגובה העצמות בעזרת מלחציים כירורגיים לסימון העצבים הסמוכים. חותכים את עצבי הגב והכף היד המזווגים, ולאחר מכן קושרים את כלי הדם ומכניסים תפרים.

הוצאת אצבעות

אם אתה צריך לבודד את אצבעות היד, אז החתכים נעשים, אם אפשר, מהצד הלא עובד. האפשרות האידיאלית היא צלקות בצד האחורי, אך עבור האגודל והאצבע ניתן להניח אותן על הרדיאלי, ועבור האצבע הקטנה - על פני השטח האולנריים של היד.

הוצאת האצבע המורה והזרת לפי פאראבוף

חתך עור תת עורי נעשה מחלקו האחורי של בסיס האצבע המורה עד לאמצע הקצה הרדיאלי של הפאלנקס האמצעי, ובהמשך לאורך פני הכף היד עד לקצה האולנרי של המפרק המטקרפופלנגאלי ועד לנקודה שבה החתך. מתחיל מאחור.

אותו חתך נעשה ליד בסיס האצבע הקטנה מלמעלה, ומוביל אותו לאמצע הקצה האולנרי של הפאלנקס האמצעי. החתך מסתיים בצד כף היד ליד הקצה הרדיאלי של המפרק המטקרפופלנגאלי.

כעת יש צורך להפריד ולשחרר את דשי העור ולנתח את הגיד האקסטנסורי מעט מעל ראש העצם המטקרפלית. לאחר מכן, באמצעות מספריים כירורגיות, פותחים את המפרק המטקרפופלנגאלי ומנתחים את הרצועות הצדדיות. עם פתיחת הקפסולה המפרק, מנתחים את הגידים הכופפים מצד כף היד וקצת יותר קרוב למטאקרפוס.

לאחר שקבעו את התחזית של צרורות עצבים וכלי כף היד החיצוניים, הם לוכדים את האחרון עם מלחציים, מוציאים ומסירים את העצבים. יש לחתוך שני זוגות של קצות עצב בכף היד והחיצוניות מעל ראשי העצמות המטקרפליות. לאחר מכן, הגידים נתפרים, ותפרים מוחלים על הפצע. יש להקפיד על כך שדשי העור יכסו את ראש העצם המטקרפלית.

יש לציין כי צורת החתך עשויה להשתנות בהתאם להתוויות לניתוח. פגם קוסמטי ניתן להסרה בניתוח פלסטי. בשל שימור ראש העצם המטאקרפלית ושלמות הרצועות של המפרקים הבין-קרפליים, תפקוד העצם משוחזר די מהר.

ניתוק ארטיקולציה של האצבע האמצעית והקמיצה עם חתך מחבט

החתך מתחיל מהחלק האחורי של עצם המטאקרפלית ונמשך לאורך קו אלכסוני לאורך הפנים הצדדיות של הפאלנקס האמצעי עד לפני השטח של כף היד. בהמשך, החתך נע לאורך קפל האצבע, עובר לאורך הצד השני של הפלנקס ומסתיים בנקודת ההתחלה של החתך בגב.

דשי העור המתקבלים מופרדים ומורמות למעלה בעזרת ווים כירורגיים. מעט מעל לראש העצם המטקרפלית מנתחים את הגיד הפושט, מושכים את האצבע שהוסרה לאחור ומנתחים את קפסולת המפרק במספריים מכל הצדדים. מנתחים גם את הגידים הכופפים ורקמות אחרות המחזיקות את האצבע. כאשר מנתחים את האצבע, מבצעים מניפולציות על העצבים והכלים באותו אופן כמו בדיסקציה של Farabeus - העורקים מהודקים, העצבים מנותקים, כלי הדם נקשרים ותפרים את הגידים. הפצע נתפר בשכבות ולאחר מכן מניחים את המברשת הכפופה למחצה על הסד.

דיסארטיקולציה של האגודל לפי מלגן

בפעולה זו החתך נעשה בצורת עיגול מוארך, ומתבצע מהמפרק המטקרפופלנגאלי בצד החיצוני של היד ועד לקפל הבין-פלנגאלי על פני כף היד, ולאחר מכן לנקודת ההתחלה של החתך. .

האצבע המנותחת נסוגה, קצה דש העור מאחור נדחף לאחור עם וו, ומפרק המטקרפופלנגאלי נפתח. הקפסולה המפרקית מנותקת באזמל מדופן כף היד, מכוונת את המכשיר בזווית של 45° לעצם המטאקרפלית, בעוד שקצהו מכוון דיסטלית. נקודה זו היא החשובה ביותר, מכיוון שבדרך זו נשמרת הצמדת השרירים לעצמות הססמואידיות, הממוקמות מול קפסולת המפרק.

לאחר הניתוח תופרים את הגידים, ותופרים את הפצע בשכבות. יש לציין שללא האצבע הראשונה, תפקוד היד סובל די חזק, הביצועים שלה יורדים בכמעט 50%. לכן, phalanging של עצם metacarpal הראשונה משמש לתיקון.

Exarticulation היא פעולה המורכבת מהסרת כל הבוהן ומתווספת על ידי כריתה של הראש המטטרסאלי (ראה אנטומיה של כף הרגל).

קטיעה נבדלת מניתוק מפרקים בכך שחלק מהאצבע נשמר, וזה העדיף מבחינה תפקודית.

Exarticulation (קטיעה) של הבוהן היא פעולה המבוצעת על ידי מגוון רחב של מומחים. הרוב המכריע של קטיעות הרגליים מתבצע בחולים עם כף רגל סוכרתית. למרות הבדלים אזוריים, ברוב המדינות ניתוחים אלו מבוצעים על ידי מנתחים כלליים, כלי דם ואורתופדים (במיוחד אלו המתמחים בניתוחי כף רגל וקרסול).

להלן, נשקול קטיעה ופירוק האצבע באותו האופן, שכן בניתוח כף רגל סוכרתית האינדיקציות העיקריות, הסיבוכים ושאר הנושאים שאינם קשורים לטכניקת הניתוח דומים.

אינדיקציות.

ישנן שלוש אינדיקציות עיקריות לחילוץ (קטיעה) של כל חלק בגוף, כלומר:

• נֶמֶק
• מחלות קטלניות (לדוגמה, פנדקטיליטיס שעלולה להפוך לגנגרנה רטובה ולהוביל לקטיעה גבוהה, כוויות קור בדרגה 4, ניאופלזמות ממאירות וכו')
• "כיבוי" מחלות, כלומר. מה שמוביל לאובדן תפקוד מוחלט (לדוגמה, כתוצאה של אוסטאומיאליטיס כרונית), או מניעתה (לדוגמה, כאב נוירופתי חמור).

לפני כל קטיעה, על הרופא לוודא שהמחלות הבסיסיות של המטופל תוקנו (כלומר, חייב "להפוך את ההפיך"). כאשר קטיעה תלויה ועומדת, שלב זה כולל אמצעים כגון בקרה גליקמית וביצוע revascularization עבור נגעים מקרו-וסקולריים חמורים כדי למנוע איסכמיה.

שיטת הקטיעה של הבוהן (חילוץ או קטיעה) ורמת הקטיעה (חלק או שלם של פלנקס לעומת מטטרסוס) תלויות בנסיבות רבות, אך נקבעות בעיקר על פי מידת המחלה והאנטומיה של הנגע. עם כל קטיעה, מידת האובדן התפקודית לאחר הניתוח היא בדרך כלל פרופורציונלית ישירה לכמות הרקמה שהוסרה. הבוהן הגדולה נחשבת לתפקודית ביותר מבין האצבעות. עם זאת, ניתן לבצע קטיעה של הבוהן הגדולה עם חוסר תפקודי קטן.

התוויות נגד.

התווית הנגד העיקרית לכריתת רגל היא קו תיחום לא מעוצב,הפרדת עור בריא מרקמות מתות. במצב זה, המנתח אינו יודע את רמת הקטיעה, מכיוון שלא זוהה אזור אספקת הדם המתאימה.

אם ניקח בחשבון קטיעה במובן רחב יותר, אזי קטיעה של כל חלק בגוף היא התווית נגד אם היא עלולה להוביל לירידה באיכות ובמשך החיים (אל תתחשב במצבים שבהם חייו של אדם נמצאים על הכף). עם זאת, התווית נגד זו אינה חלה על כריתת אף.

אֲנָטוֹמִיָה.

מהקורס האנטומיה ידוע שמספרם וסידורם הכללי של הפלנגות זהים על הידיים והרגליים. לאגודלים יש 2 פלנגות, לאצבעות האחרות יש 3.
הפלנגות של כפות הרגליים נבדלות מהפלנגות של הידיים רק בגודלן, בעוד שגוף הפלנגות של כפות הרגליים קצר יותר באורך, בעיקר בשורה הראשונה, ודחוס לרוחב.
הגוף של כל פלנקס פרוקסימלי הוא כמו מטטרסל, קמור למעלה וקעור למטה. מצד אחד, ראש הפאלנקס קעור מעט למפרק עם המטאטרסל המקביל, ומאידך, הראש הוא משטח דמוי בלוק למפרק עם הפאלנקס השני.

ליידע מטופלים.

למטופלים צריך להיות מידע על סיבוכים אפשריים לאחר ניתוח, מניעה והטיפול בהם. יש צורך להכיר את המטופל עם הפתוגנזה של היווצרות אזורי לחץ על מנת למנוע בעיות נוספות. על המטופלים לעסוק בניטור עצמי יומיומי של עור הרגליים. יש צורך להפנות מטופלים לעזרה לאורטופד לבחירה נכונה של נעליים.

לבישת גרבי כותנה עבות ונעליים בהתאמה נכונה יסייעו במניעת כתמי לחץ ונזק אפשרי לעור כפות הרגליים.

הכנה לפני הניתוח.

יש לשקול אנטיביוטיקה על בסיס כל מקרה לגופו. להלן מספר אפשרויות לשילובי תרופות:

• Cefazolin 1 גרם IV תוך ניתוחי או
• בנזילפניצילין 1.2 גרם כל 6 שעות למשך 24 שעות
• בתוספת מטרונידזול 500 מ"ג. תוך ורידי במהלך הניתוח, ולאחר מכן 500 מ"ג כל 12 שעות למשך 24 שעות.
• מניעת תרומבואמבוליזם לפי ההנחיות העדכניות ביותר

ציוד ותכשירים הדרושים לחילוץ (קטיעה) של אצבעות הרגליים:

• דִיאַתֶרמִיָה.
• פובידון-יוד, כלורהקסידין או חומר אניספטי דומה אחר.
• ווים משוננים.
• אזמל עם להב מס' 15.
• רספטור.
• מכשיר לכריתת עצם (מלקחיים לואר, מסור מתנודד...).
• Curret.
• מלקחיים ומהדקים כירורגיים ואנטומיים.
• חבישות (כולל גזה מורטבת בתמיסת יוד).
• בהתאם לשיטה הספציפית, ייתכן שיידרש ציוד נוסף.

הרדמה ותנוחת המטופל.

ישנן אפשרויות רבות להרדמה, יש צורך לבחור אותן בנפרד, תוך התחשבות במחלות נלוות. לעתים קרובות, נעשה שימוש בהרדמה מינימלית לקטיעת האצבע עקב נוכחות של נוירופתיה היקפית. לעתים קרובות נעשה שימוש בהרדמה מקומית, הולכה או אזורית. ניתן להשתמש גם בהרדמה ספינלית או אפידורלית בהתאם לנסיבות (כולל טיפול נוגד טסיות ונוגדי קרישה). הרדמה כללית מותרת.

כריתת האצבע מתבצעת כשהמטופל שוכב.

תקופה שלאחר הניתוח.

יש צורך לספק הרדמה נאותה לאחר הניתוח, אך בהינתן הנוירופתיה ההיקפית, דרישות ההרדמה בדרך כלל מינימליות. לעתים קרובות, לאחר הניתוח, הכאב הוא מינימלי, מה שמאפשר להתחיל גיוס מוקדם. בנוכחות צלוליט, עדיף לא למהר להתגייס; בחולי סוכרת, יש צורך לפקח בזהירות על שתי הרגליים והיווצרות אזורים חדשים של לחץ מוגזם. אזורי לחץ אלו נובעים משינויים בארכיטקטורה של שאר כף הרגל (בהתאם לסוג הקטיעה) או משינויים קטנים בהליכה המשפיעים על החלק הנגדי של כף הרגל. יש לבדוק מדי יום את מצב החבישה ולהחליף לפי הצורך.

גישה טקטית לגירוש.

לפני כריתת הבוהן, יש צורך להעריך את מצב הצרור הנוירווסקולרי של שתי הגפיים, כולל אולטרסאונד דופלקס, גם בחולים עם פעימה לא מוחשית. ייתכן שתצטרך להתייעץ עם מנתח כלי דם. קטיעה חייבת להתבצע ברמה האנטומית הנכונה כדי להפחית את הסיכון לניתוחים חוזרים. לאחר קטיעה יש לשלוח דגימת רקמה לבדיקה פתויסטולוגית.

טכניקת פירוק אצבעות.

קווי גישה (הכי מתאים לביצוע על גב כף הרגל).

שלב 1 - ביצוע חתך בצורת מחבט

שלב 2 - ניוד של מפרק metatarsophalangeal

שלב 3 - ניתוק מפרק האצבע מהמפרק המטטרסופלנגאלי

מבט על הפצע לאחר הסרת האצבע עם ראש עצם המטטרסל השמור

שלב 4 - כריתה של ראש עצם המטטרסלית

שלב 5 - הסרת גידים

שלב 6 - במידת הצורך מסירים רקמות נמקיות

המראה הסופי של הפצע - במקרה זה, הוא אינו נתפר עקב פגיעה בזרימת הדם הראשית

סיבוכים אפשריים לאחר כריתת אצבע:

• דימום לא מספיק. ייתכן שתידרש התערבות כירורגית חוזרת בצורה של קרישת כלי דם או קשירה. הימנע מתחבושות הדוקות כדי לשלוט בדימום לאחר הניתוח, מכיוון שהדבר עלול להוביל לאיסכמיה של רקמות.
• המטומה, סרומה - הצטברות של דם או נוזל.
• גנגרנה פרוקסימלית - מתרחשת עם קטיעה לא מספקת, וקשורה לחוסר התאמה בין כמות הדם העורקי המועבר לרקמות ועד כמה הוא נחוץ לרקמות.
• נמק של דש רקמות - קשור לזרימת דם לא מספקת המתרחשת עם מתח, אשר יש להימנע ממנו.
• פצע לאחר ניתוח שאינו מתרפא קשור גם לאספקת דם לא מספקת ולנוכחות של זיהום.
• טטנוס הוא תוצאה של חוסר בטיפול מונע נגד טטנוס, במיוחד לאחר קטיעות הקשורות לטראומה.
• כאבי פנטום נדירים עם קטיעות אצבע.

קטיעה היא אחת הניתוחים הוותיקים ביותר. גם במהלך חפירות ארכיאולוגיות במצרים נמצאו מומיות עם עקבות של פעולות כירורגיות שונות, לרבות קטיעות שבוצעו במהלך חייהן.

קטיעה - קטיעה (הסרה) של החלק ההיקפי של הגפה לאורך העצם (או האיבר): למשל קטיעה של הרגל התחתונה, קטיעה של בלוטת החלב, הרחם, פי הטבעת וכו'.

הניסיון הרב של מלחמת העולם השנייה הוביל את נ.נ. בורדנקו, המנתח הראשי של צבאנו, למסקנה ש"קטיעה" היא בעיקר פעולה נוירוכירורגית".

פעולה דומה מבחינת משימותיה היא פעולת אקסארטיקולציה, בה מתבצעת ניתוק החלק ההיקפי של הגפה בגובה המפרק, למשל, הירך, הרגל התחתונה וכו'.

פעולות אלו משתקות, והופכות ברוב המקרים אדם פיזי מן המניין לנכה. לא פחות חמורות הן ההשלכות הנפשיות של ניתוחים כאלה, הדורשים פעמים רבות מאמצים מורכבים וארוכים להסתגלות משפחתית ושיקום חברתי.

קטיעות וניתוק מפרקים צריכות להיעשות רק מסיבות בריאותיות בלתי מותנות לאחר מיצוי כל הטיפול השמרני.

יש t r וקבוצות של אינדיקציות:

I. מחלות כלי דם מלוות בגנגרנה של הגפיים:

א) גנגרנה סוכרתית בשילוב עם טרשת עורקים וזיהום. תכונה של אנגיופתיה בסוכרת היא התבוסה של עורקים קטנים דיסטליים, מה שהופך ניתוח מעקפים או תותבות כמעט בלתי אפשריים; ב) טרשת עורקים של מקטע cruro-popliteal עם פקקת של העורק; ג) אנדרטריטיס או thromboangiitis (מחלת Buerger); ד) מפרצת היקפית, פקקת ורידים נרחבת, תסחיף וכו'.

II. פציעות: פליטת גפיים, ריסוק, כוויות (חריכה), כוויות קור. אם נשמר לפחות קשר כלשהו עם הגוף במהלך ניתוק הגפיים (גשר העור), אז בהחלט כדאי לנסות לתפור את האיבר (השתלה מחדש) ולסמוך על תוצאות טובות. עם הפרדה מלאה של הגפה, השתלה מחדש אפשרית אם:

1) בית חולים כירורגי קרוב למקום הפגיעה;

2) יש קרח כדי לקרר את האיבר;

3) לרופא יש לפחות ניסיון במיקרוכירורגיה.

III. גידול., אוסטאומיאליטיס כרונית חשוכת מרפא, עיוותים מולדים.

שיטת הקטיעה הפשוטה ביותר - כריתת איבר בתוך הרקמה המתה הייתה בשימוש כבר בתקופת היפוקרטס. ורק במאה ה-1 לספירה. הרופא הרומי קלסוס הציע קטיעה בתוך רקמות בריאות.

במהלך ימי הביניים, טכניקות אלה נשכחו לחלוטין והתחדשו רק במאות XYI-XYIII. זה קרה לאחר הצעתו של המנתח הצרפתי המובהק אמברוז פארה לקשור את הכלים באמצעות קשירה, במקום עצירת דימום, שהיה נהוג לפניו, על ידי צריבה של הכלים בברזל לוהט או הורדת הגפה לשמן סמבוק רותח.

בשנת 1720, המנתח האנגלי צ'סלדן והמנתח הצרפתי ז'אן לואי פטיט שיחזרו את השיטה של ​​כיסוי גדם העצם עם שרוול עור.

קטיעות רגליים חייבות לעמוד בדרישות התותבות, כלומר. לתרום ליצירת גדם קטיעה כזה, שבעזרתו יכול המטופל לסמוך על התותבת ולשלוט בה.

תותבות מודרניות לגפיים התחתונות מיוצרות עם מה שנקרא תמיכה מעורבת: ישר, כלומר. בקצה הגדם, ועקיף - על המשטחים הצדדיים שלו.

התאמת הגדם לתותבות נקבעת על פי אורכו וצורתו, כוחו ותמיכה.

האורך תלוי ברמת הקטיעה שבוצעה, הכוח תלוי באורך ידית הגדם ובשימור תפקוד השרירים, הצורה והתמיכה בשיטת עיבוד הרקמות הרכות והעצם.

הנקודות העיקריות של קטיעה הן:

1. דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה שלו;

2. דיסקציה של שרירים;

3. קשירת כלי דם, טיפול בגזעי עצב ובפריוסטאום;

4. ניסור העצם;

5. היווצרות גדם.

בחירת רמת הגדם.

אחד הנושאים החשובים בטכניקה הניתוחית הוא בחירת רמת הקטיעה.

ההצלחות האדירות של התותבות קבעו את הכלל לכל סוגי הכריתות - השמירה המקסימלית של כל סנטימטר מהגפה.

באופן כללי, בעת בחירת רמת הקטיעה הראשונית, יש להנחות את העיקרון "קטוע כמה שיותר נמוך" (N.I. Pirogov).

העיקרון העיקרי במקרים אלו צריך להיחשב כקטיעה של הגפה בתוך רקמות בריאות, כלומר. ברמה שתבטיח הצלת חיי המטופל ותספק מהלך חיובי לאחר הניתוח באורך מקסימלי של הגדם. בילדים, ניתוק מפרקים עדיפות על פני קטיעות, שכן האחרונות אינן מפריעות לצמיחת העצם.

כמובן, בגידולים ממאירים, גבולות הקטיעה נקבעים על פי שכיחות התהליך וכללי הפעולות האונקולוגיות הרדיקליות. במחלות כלי דם, בעיקר בגנגרנה סוכרתית, רמת הקטיעה תלויה בגבול הפרוקסימלי של הנגע בכלי הדם, אשר נקבע אנגיוגרפית או על שולחן הניתוחים באמצעות בדיקת היסטמין. אם מתן תוך עורי של תמיסת היסטמין (1:1000) גורם לאדמומיות של העור, אז עדיין ישנה זרימת דם נימית ברמה זו; אם אין אדמומיות, אז זה מתאים לאזור של איסכמיה מלאה.

לפיכך, במחלות כלי דם, אין להגביל את רמת הקטיעה לכריתת צוואר, הסרה של רקמות מתות בלבד.

עם גנגרנה של כף הרגל הדיסטלית, התקבלו תוצאות שליליות עם קטיעות טרנס-מטטרסל דיסטליות, והתקבלו תוצאות טובות עם קטיעות בגובה ה-1/3 העליון של הרגל (תמותה 10%) או ה-1/3 התחתון של הירך ( תמותה 28%.

בהתאם לתזמון, ישנם: ראשוני, משני, מאוחר וחוזר (קמיעות מחדש).

קטיעה ראשונית מתבצעת לפי סדר הטיפול הכירורגי הראשוני להסרת חלק בלתי-קיימא בעליל של הגפה, בתוך 24 השעות הראשונות, כלומר. לפני התפתחות דלקת בפצע. במקרה של כוויות וכוויות קור, רצוי להמתין עד להופעת קו התיחום. במחלות כלי דם, מומלץ טיפול אנטיביוטי, חמצון היפרברי וגמילה מאולצת לפני קטיעה.

קטיעות משניות נעשות במועד מאוחר יותר, תוך 7-8 ימים, כלומר. על רקע דלקת או עם סיבוך של תהליך הפצע המאיים על חיי המטופל, כלומר. עם התקדמות הזיהום, דימום שחיקתי, אלח דם, פקקת, תשישות פצעים, גנגרנה לאחר כוויות קור.

קטיעות ראשוניות ומשניות הן פעולות המבוצעות על פי אינדיקציות מוקדמות (N.I. Burdenko).

קטיעות מאוחרות מבוצעות באוסטאומיאליטיס קשה ובלתי ניתנת לפתרון, איברים פרנכימליים מאיימים עם עמילואידוזיס, כמו גם באנקילוזיס נפוצה במצב אכזרי, מה שהופך את האיבר לחסר תועלת.

כריתה חוזרת - כריתה חוזרת, המתבצעת בנוכחות גדם אכזרי, קאוסלגיה, אוסטאומיאליטיס סופנית.

שיטות קטיעה.

ישנן 3 קבוצות עיקריות של שיטות קטיעה:

1. קטיעת גיליוטינה - קטיעה, כאשר כל הרקמות הרכות והעצם נחתכות בשלב אחד ובאותה רמה.

קטיעה כזו מתבצעת מהר מאוד, היא מאפשרת להילחם טוב יותר בזיהום, במיוחד אנאירובי, ומאפשרת לשמור את הגודל המרבי של הגפה. החיסרון בניתוח הוא היווצרות גדם אכזרי עקב התכווצות הרקמות הרכות וחשיפת העצם, משטח הפצע מתרפא לאורך זמן, עלולים להתפתח דלקת אוסטאומיאליטיס סופנית.

2. קטיעות רגילות או טיפוסיות.

על פי סוג ושיטת החתכים בעור, ישנם:

א) קטיעות רצועות עור המוצעות על ידי Petit;

ב) קונוס עגול לפי דסו-פירוגוב;

ג) טלאים, שמקורם ב-Lowdham (1679).

3. אוסטאופלסטי, אוסטאומיופלסטי עם מיודזה, בו משתמשים בלוחות עצם ליצירת גדם תומך (לדוגמה, בעת כריתת כף הרגל לפי פירוגוב - קטע של שוק השוק, רגל תחתונה לפי גריטי-סטוקס-שימנובסקי - הפיקה ).

שקול את הכללים הכלליים לנתיחה של העור, השרירים, העצמות, הטיפול בכלי הדם והעצבים במהלך קטיעות.

ניתוח עור. ישנם חיתוכים עגולים, סגלגלים, בצורת מחבט, עגולים עם פיצול, דש יחיד וכפול דש.

1. שיטה מעגלית (מעגלית), כאשר קו החתך מאונך לציר הגפה.

2. שיטת טלאים, כאשר רקמות רכות מנותקות בצורה של 1-2 דשים (אחד ארוך ואחד קצר).

3. סגלגל או אליפטי, שיטה בה החתך בעור נעשה בצורה של אליפסה הממוקמת באלכסון ביחס לציר הגפה.

עדיף לבצע חתך דש אחד או שניים. אתה צריך לזכור 2 כללים:

1) האורך הכולל של הדשים צריך להיות שווה לקוטר הגפה, תוך התחשבות בכיווץ העור, שהוא 3-4 ס"מ לירך, 2-3 ס"מ לכתף ו-1-2 ס"מ עבור הרגל התחתונה. בפועל, הם עושים זאת: הם מודדים את היקף הגפה במקום הקטיעה המוצעת עם חוט. חוט זה מחולק ל-3 חלקים, המתאים לקוטר האיבר (C \u003d 2R), שאליו מתווסף האורך להתכווצות העור;

2) רצוי למקם את הצלקת שלאחר הניתוח על המשטח הלא עובד של הגפה: לירך - מאחור; לרגל התחתונה - מאחור, לכתף - זה לא משנה, לאמה - מהצד.

במחלות כלי דם, במיוחד בגנגרנה סוכרתית, לא רצוי לגזור דשים ארוכים המועדים לנמק. עדיף להשתמש בשיטות דו-דש עם דשי עור קצרים.

דיסקציה של שרירים.

עם קטיעות מעגליות, השרירים מנותחים בתנועה חלקה אך חזקה מסביב להיקף הגפה מיד לעצם, אחד (לפי פירוגוב) או בשכבות של שניים או שלושה רגעים. בנוסף, קיימת שיטת גיליוטינה.

על פי צורת הנתיחה של רקמות רכות, נבדלים הסוגים הבאים של קטיעות.

קטיעה חד-שלבית לפי Pirogov מספקת דיסקציה מעגלית של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה, ואז חותכים את השרירים לאורך קצה העור המופחת באותה רמה וחותכים את העצם.

לאחר קטיעה בודדת, קטיעה חוזרת תמיד נחוצה כדי ליצור גדם תומך מן המניין.

קטיעה דו-שלבית היא קטיעה שבה חותכים את השרירים והעצם במישורים שונים, כלומר. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה נחתכים, לאחר מכן חוצים את השרירים בגובה העור נמשכים לכיוון הפרוקסימלי ומנסרים את העצם לאורך קצה השרירים המכווצים.

כריתת חרוט עגול תלת שלבי לפי נ.י. פירוגוב.

עם קטיעה בת שלושה שלבים:

ברגע הראשון מנתחים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה;

הרגע השני - לאורך קצה העור המכווץ חותכים את השרירים השטחיים, ולאחר משיכת העור לכיוון הפרוקסימלי חוצים מחדש את שכבת השרירים העמוקה עד לעצם.

לבסוף, העצם מנוסר לאורך שולי השרירים המתכווצים.

טיפול בכלי דם ועצבים.

כלי הדם העיקריים נמצאים בפצע הניתוח, העורק מבודד מהווריד, וכל כלי נקשר באופן עצמאי, בדרך כלל עם קשירת catgut. כלים גדולים בהחלט ייתפרו כדי למנוע החלקה של הקשירה.

טיפול עצבי הוא חובה עבור כל גזעי העצבים החצובים, כולל עוריים, בגלל סיבוכים כגון כאבי פנטום, כאבים של הגדם וכו' תלויים במידה רבה בכך.

גזעי עצבים גדולים נמצאים ומבודדים בקפידה בפצע, לאחר מכן מוזרקת תמיסה של 2% של נובוקאין (2-5 מ"ל) בצורה תת-אפינאורלית והם נחצים 4-6 ס"מ מעל רמת הרקמות הרכות במכה אחת של סכין גילוח בטיחותי, ובכך למנוע את האפשרות לערב את הנוירומה הסופנית המתפתחת בצלקת, שעלולה לגרום מאוחר יותר לכאבי תופת. ריסוק העצב אינו מקובל, וכך גם הטיפול בקצותיו בפורמלין או חומצה קרבולית, כפי שהיה נהוג בעבר.

דיסקציה ועיבוד של עצם.

ישנן שיטות אפריוסטאליות ותת-פריוסטאליות לעיבוד עצם.

שיטת הקטיעה האפריוסטלית (לא פריוסטלית) בגרסתה המקורית הוצעה בשנת 1901 על ידי המנתח הגרמני באנג'י, בה הציע המחבר לחתוך את הפריוסטאום בצורה מעגלית ולהזיז אותו באופן דיסטלי 0.3-0.5 ס"מ מתחת לרמה הצפויה של חתך העצם.

בנוסף, לפי שיטת הבאנג' הוא אמור לגרוף חלק קטן ממח העצם. עם זאת, עיבוד גדם העצם לפי באנג' לא הצדיק את עצמו, שכן החלק של העצם שאינו מכוסה על ידי הפריוסטאום אינו מקבל אספקת דם מספקת, וכתוצאה מכך מתרחש לעיתים קרובות נמק של קצה העצם עם היווצרות של סקווסטרים ואוסטאופיטים.

כיום, עיבוד נסורת העצם מתבצע על פי שיטת subperiosteal שונה, המשמשת בילדים. הפריוסטאום מנותח לאורך ההיקף ומופנה כמו שרוול פרוקסימלית ב-0.1-0.2 ס"מ. יש צורך במיוחד להפריד את הפריוסטאום מהקו הגס. לאחר ניסור העצם, הקצה החיצוני שלה מסביב לכל הנסורת מוחלק בעזרת ראפ. בעיבוד נסורת עצם לפי שיטת פטינה יש לגרוף את מח העצם החוצה. הוצאת מח העצם יכולה להוביל לדימום שקשה להפסיק מהתעלה המדולרית, כמו גם לשבש את התזונה של העצם הדיסטלית. לאחר ניסור העצמות, החתך נסגר עם הפריוסטאום, תופרים את קצוותיו או, כפי שממליץ וולקוב, מכניסים אותו חלקית לתוך התעלה המדולרית.

מיודזה - תפירה של שרירים אנטגוניסטים לאחר קטיעות. עם פעולות מתוכננות, מיודזה נחשבת חובה. לעתים קרובות, השרירים מקובעים בנוסף לקצוות הפריוסטאום. מיודזה חשובה במיוחד ליצירת ביו-תותבות מתפקדות היטב של הגפיים העליונות, הפועלות על האותות של זרמים ביולוגיים בשרירים. לעיתים קודחים חורים מיוחדים בעצם לחיזוק גידי השרירים.מיודזה חשובה במיוחד בתרגול ילדים. עם פעולות מתוכננות, מיודזה נחשבת חובה.

לאחר הניתוח, הגדם שנוצר עובר תהליך של "הבשלה". אם לא הייתה מיודזה, הגדם יורד במשקל באופן ניכר.

בואו נסתכל על כמה מקטיעות הגפיים התחתונות הנפוצות ביותר. הדרישה העיקרית לקטיעות בגפה התחתונה היא יצירת גדם תומך טוב ללא כאבים.

נכון להיום, קיימות האפשרויות הבאות ליצירת גדם - כיסוי נסורת העצם עם דשי עור-שריר, עור-פשיאל, פאשיופלסטי וטנדופלסטי, ובמקרים מסוימים נעשה שימוש גם בהשתלת עצם להגברת יכולת התמיכה של הגדם.

קטיעות המבוצעות בשיטת הטלאים מתחלקות לדשים בודדים, כאשר לדש אחד יש אורך השווה לקוטר הגפה, ושני דשים, כאשר שני דשים באורך מצטברים לקוטר הגפה, כאשר לרוב אחד הדשים. נעשה ארוך יותר והשני קצר יותר.

עם חיתוך זה של הדש, הצלקת מונחת לא על המשטח התומך התחתון, אלא על המשטח האחורי או הצד הלא תומך ופחות נתונה ללחץ וטראומה.

שיטת הדש הבודד פחות רווחית: איתה, למרות שניתן להניח את הצלקת על משטח שאינו תומך, לשם כך יש לבצע את קיצור הגפה גבוה יותר, ולהקריב את אורך גדם הקטיעה.

השיטה המעגלית (המעגלית) היא חיסרון בכך שבאמצעותה מניחים את הצלקת על המשטח התומך התחתון ומופעלת בלחץ מתמיד. הצד החיובי של השיטה המעגלית לעומת שיטת הטלאים הוא שאיתה ניתן לקטוע את הגפה במפלס נמוך יותר והגדם ארוך יותר; היתרון השני הוא שהעור מופרד מהרקמות הבסיסיות למרחק קצר יותר ומוזן טוב יותר - זה חשוב בכריתות המבוצעות למחיקה של אנדרטריטיס, כאשר תזונת הרקמות נפגעת ודשים ארוכים נמצאים בסכנת נמק.

קטיעת עצם הירך תלת-שלבית קונוס-מעגלי לפי פירוגוב.

מבצע זה הוא כעת בעל עניין היסטורי בעיקר.

הרגע הראשון של הניתוח הוא חתך עגול של העור עם רקמה תת עורית.

הנקודה השנייה היא דיסקציה של השרירים לעצם לאורך קצה העור המופחת.

הנקודה השלישית היא דיסקציה של שרירים עמוקים לאורך קצה העור, הנמשכים בחוזקה פרוקסימלית, יחד עם שכבת השרירים פני השטח. לאחר מכן, במעמקי הפצע, העצם מושבעת. כתוצאה מכך, נוצר פצע בצורת משפך, שחלקו העליון הוא עצם. כאשר תופרים רקמות רכות, נוצר גדם בשרני.

כריתת עצם הירך בפאסיופלסטיה בטכניקת דש כפול.

המקום הטוב ביותר לקטיעה של הירך הוא הגבול בין השליש התחתון והאמצעי של הירך.

נחתכים 2 דשי עור-פנים: קדמיים - ארוכים ואחוריים - קצרים. השרירים מפורקים לאורך קצה הדשים. הם ראו דרך העצם, מעבדים את הכלים (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), עצבים (n.ischiadicus או ענפיו, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). מכיוון שאין נקודות של הצמדת שרירים לעצם באזור הקטיעה, בהחלט תתבצע מיודזה: השרירים האנטגוניסטים נתפרים זה לזה ולפריוסטאום.

קטיעה של הירך בילדים מתבצעת בשיטת Pirogov תלת-שלבית חרוט-מעגלי, לעתים רחוקות יותר בשיטת הטלאים. בשיטת הפעולה האחרונה, יש צורך לחתוך דשים ארוכים יותר כך שהצלקת המתהווה ממוקמת על המשטח האחורי או הצדדי של הגדם. יש לתפור את הקצוות של השרירים הקטועים בקטיעות אופייניות על נסורת.

קטיעה אוסטאופלסטית של הירך בשליש התחתון לפי גריטי - שימנובסקי - אלברכט.

העיקרון של הניתוח האוסטאופלסטי של N.I. Pirogov בירך בשנת 1857 פותח על ידי המנתח האיטלקי Gritti, ובוצע בפועל בשנת 1861 על ידי המנתח הרוסי יו.ק. שימנובסקי.

מהות הניתוח היא שהנסורת העל-קונדילרית של הקצה המרוחק של עצם הירך מכוסה בדש עור-גיד-עצם קדמי המכילה נסורת של החלק הקדמי של הפיקה. זה האחרון יוצר תמיכה טבעית טובה לתותב.

הפעולה מתבצעת עם חיתוך שני דשים. באזור המשטח הקדמי של מפרק הברך נחתך דש קשתי המתחיל בחתך 2 ס"מ פרוקסימלי לאפיקונדיל הצדדי של עצם הירך ומעביר אותו תחילה אנכית למטה ומעט מתחת לרמת השחפת השוקית. מופנה בצורה קשתית למשטח המדיאלי, ומסתיים 2 ס"מ מעל האפיקונדיל המדיאלי. בגובה קפל העור הרוחבי של אזור הפופליטאלי, נחתך דש אחורי מעט קמור. החלק הקדמי הוא 2/3 מקוטר הברך, והאחורי הוא 1/3. הרקמות הרכות של המשטחים הקדמיים והאחוריים של הירך נמשכות כלפי מעלה, כ-8 ס"מ מעל גובה החלל המפרק, חותכים את הפריוסטאום בצורה מעגלית ומנסרים את עצם הירך.

על מנת למנוע החלקה של הפיקה לפי הצעתו של ג.א. אלברכט בשנת 1925, הפיקה מתוייקת כך שבאמצעה נשארת בליטה מרובעת (סיכה) שניתן להחדיר לתעלת מח העצם של העצם. נסורת של עצם הירך ותפורה לפריוסטאום של הירך עם תפרי חתול.

Sabaneev בשנת 1890 הציע להשתמש בשחפת של השוקה כחלק תומך של הגדם. במקרה זה, אין צורך לחתוך את רצועת הפיקה ולחתוך את הפיקה. בנוסף, שחפת השוקה מותאמת יותר לתפקוד התומך מאשר הפיקה.

קטיעה של הרגל התחתונה בשליש האמצעי בשיטה פאשיופלסטית.

שני חתכים קשתיים יוצרים את הדשים הקדמיים והאחוריים. דש העור הקדמי נחתך ללא פאשיה, והדש הפשיאלי האחורי (מהפשיה משלו המכסה את הכופפים - שריר התלת ראשי).

הדשים נסוגים לפרוקסימלי ואת שרירי הרגל התחתונה חוצים שני חתכים חצי מעגליים באותו מישור 3-4 ס"מ רחוק מבסיס דשי העור. ברמת הקטיעה, הפריוסטאום של השוקה והפיבולה מנותח ונעקור מעט בכיוון הדיסטלי. ראשית, הפיבולה מנוסר, ואז 2-3 ס"מ נמוך יותר - השוקה. לאחר הסרת האיבר המרוחק, כלי הדם נקשרים, והעצבים נקטעים. הדשים נתפרים בתפרים מסוג דונאטי בצורת 8. תפרים נפרדים על העור.

ברוב המוחלט של המקרים, הניתוח מתבצע בשליש האמצעי או על הגבול שבין האמצעי לתחתון. בהתחשב בצמיחה המתמשכת של הגדם, שבעתיד עשוי להיות מתאים למדי לתותבות, בילדים ניתן לבצע קטיעה אפילו באזור המטפיזה העליונה של עצמות הרגליים. החתך של רקמות רכות, בהתאם לאופי הנגע, נעשה בצורה של מחבט לפי פאראבוף בצורה טלאית או מעגלית.

חתך העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע מתחת לגובה הנסורת של השוקה ב-1/6 מהיקף הרגל התחתונה בתוספת של 3 ס"מ מאחור ו-1 ס"מ מלפנים לכיווץ העור. הפיבולה מנוסר 2-3 ס"מ פרוקסימלית לשוקה. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל הנסורת של השוקה.

זה צריך גם לקחת בחשבון את הצמיחה הלא אחידה של עצמות זוווג, אשר יכול להוביל להיווצרות של בליטת עצם לאחר קטיעה.

אז, למשל, הרדיוס והפיבולה גדלים מהר יותר מהשוק והאולנה, לכן, החיתוך של העצמות הללו חייב להיעשות גבוה יותר.

כריתת כף הרגל אוסטאופלסטית לפי N.I. Pirogov.

ניתוח זה הוצע על ידי N.I. Pirogov בשנת 1852 והיה הניתוח האוסטאופלסטי הראשון בעולם.

המהות של פעולה זו מוצגת בתרשים ומורכבת מהנקודות הבאות.

על פני השטח הגבי של כף הרגל, נעשה חתך רוחבי של הרקמות הרכות מהקצה התחתון של קרסול אחד ועד לקצה התחתון של הקצה השני הפותח את מפרק הקרסול. החתך השני, בצורת סטפ, מוביל מקצה החתך הראשון דרך הסוליה, בניצב לפני השטח שלה, לעומק שוק השוק.

את האחרון מנוסר, במישור החתך הצמחי, תוך הסרת כל קדמת כף הרגל יחד עם הטלוס וחלק מעצם השוק. החתך של החלק המשומר של עצם השוק מוחל על החתך של השוקה לאחר ניסור האפימטפיזות התחתונות של הרגל.

כתוצאה מניתוח כזה, נוצר גדם טוב עם תמיכה על פקעת השוק ללא קיצור ניכר באורך הגפה, שאינו מצריך תותבות. ניתוח אוסטאופלסטי שכזה מומלץ רק במקרה של ריסוק כף הרגל, הרס של מפרק הקרסול, בו גיד אכילס ועצם השוק שלמים.

בפעולה זו ניתן להבחין בסיבוכים מסוימים, למשל, נמק של פקעת השוקית עם רקמות רכות המכסות אותה כתוצאה מחיתוך של כלי השוק, שלא תמיד קל להימנע מכך.

יש להדגיש כי בילדות לקטיעות אוסטאופלסטיות ברגל התחתונה ובירך יש יתרונות אם סחוס הגדילה נשמר במהלך פעולות אלו ולכן לא יהיה פיגור חזק בצמיחת הגפה.

קטיעות ויציאות בכף הרגל.

בבחירת רמת הקטיעה בכף הרגל, צריך לזכור שככל שהגדם ארוך יותר, כך הוא מתפקד יותר.

יש את הרמות הבאות של ארטיקולציה על כף הרגל:

א - לפי Garanzho; b- לפי ליספרנק; ג - לפי בונה-אגר;

מר שארפ.

דיסארטיקולציה של כף הרגל במפרק tarsometatarsal לפי ליספרנק וכריתת כף הרגל לפי Sharpe.

על פני השטח הגבי של כף הרגל נעשה חתך קדמי קמור דרך הרקמות הרכות אל העצם, שמתחיל בקצה הצדדי של כף הרגל מאחור מהפקעת של עצם המטטרסלית Y ומסתיים בקצה המדיאלי של כף הרגל מאחור. מהפקעת של בסיס עצם ה- I metatarsal.

דש העור-גיד-שריר מופרד מאחור. עם exarticulation של ליספרנק, כף הרגל מכופפת בחוזקה בצמח ובאמצעי; מאחורי השחפת של עצם המטטרסל Y, עם סכין מוצבת אנכית, הם נכנסים למפרק המטטרסאלי-טרסל (Lisfranc) מהצד הצדדי ומנתחים אותו בתנועות ניסור לעצם המטטרסלית II, שעם בסיסה בולטת מאחור לתוך שורה של עצמות טרסל.

באותו אופן, עד לעצם המטטרסלית II, מפרק מנותח מהצד המדיאלי, ונכנס אליו מאחורי הפקעת של בסיס העצם המטטרסלית I. לאחר מכן, מנותחים את הרצועות של עצם המטאטרסל II; תחילה מחדירים סכין מלפנים לאחור מהצד הצדדי שלו, לאחר מכן מונעים את הסכין בכיוון הרוחבי ולבסוף, מלפנים לאחור מהצד המדיאלי - כאן חותכים את הרצועה החזקה ביותר המחברת את ה-I (המדיאלי) ) עצם sphenoid עם II metatarsal, - lig.cuneometatarseum secundum, או מה שנקרא "מפתח" מפרק

ליספרנק; כיפוף פלנטר חזק פותח את כל המפרק. חתך דרך העור מתאר את דש הצמח, מתחיל ומסתיים באותן נקודות כמו דש הגב; הקצה הקדמי של הדש נחתך בתוך רקמות שלמות ככל האפשר באופן דיסטלי, בדרך כלל בגובה ראשי העצמות המטטרסאליות; זה הכרחי מכיוון שהדש הצמחי, המשמש לכיסוי גדם העצם, נשאר בקשר עם שרירי הסוליה, וכתוצאה מכך הוא מופחת מאוד; דש שאינו ארוך מספיק עלול לא לכסות את הגדם.

כדי להפריד את דש כף הרגל, תופסים את החלק שהוסר של כף הרגל עם וו חד בבסיס עצמות המטטרסאליות, מושכים לפנים, סכין קטיעה מוחדרת מאחוריהן, ובעקבות קווי החתך בכף הרגל, דש הפלנטר הוא לחתוך מאחור לחזית, מהבסיס לחלק העליון של הדש ומהעומק אל פני השטח: הקצה הקדמי מתברר כדק יותר; עם זאת, יש להיזהר מהפיכת קצה העור לדק מדי, מכיוון שהוא עלול להפוך לנמק. לאחר הסרת כף הרגל מנסרים את החלק הקדמי הבולט של עצם I sphenoid. בדש הגב נקשרים את כלי הכף של כף הרגל, ובדש הצמחים קושרים את כלי הצמח המדיאלי והצדדי. בעת קשירת הכלים, מבודדים אותם בקפידה מראש כדי לא ללכוד את העצבים המלווים אותם בקשירה. קצה העור של דש הצמח מחובר עם תפרים הצמד לקצה הדש הגבי. לאמינות רבה יותר של קיבוע של דש הצמח, אלמנטים שרירי-גיד שלו מחוברים עם תפרים לפריוסטאום בקצה המשטח הגבי של הגדם.

הצד החיובי של דיסארטיקולציה של ליספרנק הוא בכך שהוא משמר את נקודות ההתקשרות של הגידים של שרירי השוקה הקדמיים והאחוריים והפרונאליים הארוכים; בשל כך, גדם כף הרגל אינו תופס תנוחה אכזרית, מה שעלול להתרחש במהלך חילוץ במפרק צ'ופרד: כתוצאה מאובדן נקודות ההתקשרות של השרירים הללו ושכיחות הדחף של האנטגוניסט שלהם - שריר התלת ראשי - כף רגל הסוס (peseguinus) מתפתחת, כלומר. התכווצות כף הרגל בכיפוף כף הרגל.

ביטוי קלאסי לפי ליספרנק משמש כיום לעתים רחוקות, שכן מדובר בפעולה מורכבת, והכי חשוב, לא חסכונית. כאשר חותכים את כף הרגל, יש לשמר כל סנטימטר של רקמה בריאה. לכן, הניתוח של שארפ נחשב ליותר יתרון, השונה מניתוחו של ליספרנק בכך שאינו מייצר בידוד, אלא קטיעה לאורך זה או אחר של עצמות המטטרסאליות; עצמות המטטרסאליות מנוסרות בדרך כלל ליד בסיסן ומכוסות בדש צמח.

ארטיקולציה של כף הרגל במפרקי שופרד או ליספרנק אינה מתורגלת עוד. הפעולה הטובה ביותר להסרת חלק מכף הרגל נחשבת כקטיעה של המטטרסוס לפי צ'ארפ.

שיטת הדש הבודד של שארפ עם דש פלנטר חתוך שומרת על הצורה הכללית של הסוליה.

דיסקציה של כל אצבעות הרגליים לפי Garangio.

הניתוח הוצע בסוף המאה ה-17 על ידי המנתח הצרפתי Garangeot, שהראה את האפשרות האנטומית לכסות את ראשי העצמות המטטרסאליות עם דש עורי של הסוליה.

אינדיקציות לפעולה זו הן פציעות של כל אצבעות הרגליים עם ריסוק או נמק שלהן עקב כוויות קור.

חתך של העור והרקמה התת עורית נעשה לאורך קפל האצבע הצמחית מהקצה המדיאלי של אצבע ה-I ועד לקצה הדו-צדדי של אצבע ה-Y.

כדי לכסות את הראש הנרחב של עצם המטטרסל ה-I, דש הפלנטר על האצבע I נחתך מחוץ לקפל הצמח-דיגיטלי.

בצד האחורי, החתך נעשה לאורך קו הקפלים הבין-דיגיטליים מהקצה החיצוני של ה-Y לקצה המדיאלי של אצבע ה-I; מעל כל אצבע, החתך נעשה דיסטלי במקצת לרמת הקפלים הבין-דיגיטליים.

חתך אורך נעשה לאורך הקצה המדיאלי והצדדי של כף הרגל ממפגש החתכים הצמחיים והגביים ועד לרמה של I ו-Y של עצמות המטטרסאליות. דשי הגב והצמחים מפורקים עד לראשי העצמות המטטרסאליות. כל האצבעות כפופות לצד הפלנטר ובחתך אחד משמאל לימין, הן מתחילות ברצף לפתוח את המפרקים, תוך חציית הגידים הכופפים והרצועות הצדדיות. מנתחים את החלק הצמחי של הקפסולה המפרקית וכל אצבע מפושטת לסירוגין בצד שמאל, מבלי להפריד אותה, לעומת זאת, מהקפל הבין-דיגיטלי, עד שכל האצבעות נשארות ביד שמאל של המנתח. סחוס אינו נחתך מראשי העצמות המטטרסאליות.

לאחר בידוד האצבעות במרווחים שבין ראשי עצמות המטטרסאליות, העורקים הדיגיטליים נמצאים ונקשרים. דש העור הצמחי נתפר עם תפרי חריצים קטועים. עם פעולה זו, הסיכון לפציעה של r.dorsalis a.radialis נשאר.

לאחר קטיעה לפי Garangio מתקבל הגדם הארוך ביותר של כף הרגל. מורכבות הפעולה קשורה לחיתוך דש העור. החיסרון שלו דק, מולחם ולא מושלם מבחינת צלקות תותבות לאחר הניתוח.

קטיעה של הכתף בשליש העליון.

על מנת לחסוך באורך הידית ובהתאם לאופי הנזק בעת קטיעה של הכתף בשליש העליון, ניתן לגזור דש עור-פזיאלי אחד (דש שרירי חיצוני או אחורי).

קטיעה של הכתף בשליש האמצעי נעשית בשיטת שני דשי עור-פאזיאל. העור והפאסיה שלו מנותחים בצורה של שני דשים (ארוכים קדמיים וקצרים אחוריים) ומנתחים כלפי מעלה. ברמת הרקמות המקופלות, השרירים נחוצים; באותו זמן m.biceps brachi לחצות קצת יותר דיסטלי מהאחרים. מעט פרוקסימלי לאתר החתך המוצע של העצם, הפריוסטאום מנותח ומוזז מעט למטה, ואז העצם מנוסר. מבוצעים קשירה של כלי הכתף וקטיעת העצבים. הקצוות של הפאשיה החצויה מחוברים עם תפרי חתול קטועים ונתפרים לעור.

כריתת עור-פזיאלית דו-דשית של הכתף בשליש התחתון בשיטת קונוס-מעגלי תלת-שלבי על ידי N.I. Pirogova.

טכניקה לקטיעה של הכתף בשליש התחתון: מבצעים חתך עור עגול לפשיה עצמה. מלפנים, בגלל ההתכווצות הגדולה של העור, החתך הולך 2 ס"מ רחוק יותר מאשר מאחור. מושכים את העור והשרירים למעלה, חותכים את השרירים עד העצם. יש צורך לא לשכוח לחצות כאן על (המשטח האחורי-חיצוני) ליד עצם n.radialis. תחבושת a.brachialis, a.profunda brachi ו-a.collateralis ulnaris superior. מנותקים מאוד n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, כמו גם n.cutaneus antebrachi med. et lat.

השלב הבא הוא קטיעה: 0.2 ס"מ מעל גובה החתך המיועד, מנתחים את הפריוסטאום ומקולפים כלפי מטה. ראה דרך העצם. לתפור את הפאשיה שלהם. החל תפרים לעור. לאור עוצמת הצמיחה הגבוהה של עצם הזרוע בילדים עקב סחוס הצמיחה הפרוקסימאלי, המכתיב את הצורך לכסות נסורת בעודף משמעותי של רקמות רכות. הפעולה מתבצעת לרוב בשיטת תלת השלבים החרוטים-מעגליים של פירוגוב. בשל ההתכווצות הגדולה של העור בילדים, החתך לאורך המשטח הקדמי של הכתף נעשה במרחק של 3-4 ס"מ רחוק מאשר לאורך הגב. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל נסורת העצם.

קטיעה של האמה.

קטיעה של האמה בשליש התחתון מבוצעת לרוב בשיטה המעגלית עם "שרוול".

העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים בחתך עגול 4 ס"מ מתחת לגובה החתך המיועד של העצם. לאחר לכידת חלק מהעור בפינצטה, הדש מנותח כלפי מעלה מהפאשיה העמוקה בצורה של "שרוול". לאחר מכן, כל השרירים של משטח הגב והכף היד נחצים באותו מישור, אי שם 3-4 ס"מ מתחת לגובה הניסור לכאורה של העצם, כדי למנוע היווצרות של גדם אכזרי. לאחר מכן, דיסקציה של המחיצה הבין-רוסית, עיבוד של הפריוסטאום וניסור העצמות. קשר את העורקים הרדיאליים, האולנריים והבין-רוסיים. קטיעה של העצבים הרדיאליים, האולנריים, החציונים והענפים מתבצעת 5-6 ס"מ מעל הרמה הצפויה של נסורת העצם. תפרי Catgut מעל נסורת העצמות מחוברים זה לזה על ידי הדשים הצידיים והגביים של הפאשיה ללא שרירים. תפרים על העור.

קטיעה של האמה בשליש העליון מתבצעת בשתי דשים. נקודות ההתחלה והסיום של הדשים מסומנות על המשטחים הצדדיים של הרדיוס והאולנה. במקרה זה, אורך הדש הקדמי-חיצוני שווה ל-1/6 מהיקף האמה בתוספת של 3-4 ס"מ להתכווצות העור. אורך הדש האחורי-פנימי הוא 1/6 מההיקף + 1.5 ס"מ להתכווצות העור.

בהתאם לרמת הקטיעה, קטיעה של האמה בילדים מתבצעת בצורה מעגלית או בשתי דשים (בשליש העליון או האמצעי). הרדיוס נחתך 1-1.5 ס"מ פרוקסימלית לאולנה. קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל הנסורת של העצמות.

קטיעה ובידוד של הפלנגות של האצבעות.

הכלל העיקרי בעת גזירת אצבעות הגפה העליונה הוא לשמור על חסכון מקסימלי ולחסוך כל מילימטר מאורך הגדם.

קטיעה של פלנקס הציפורן.

קטיעה טיפוסית של הפלנקס יכולה להתבצע בהרדמה מקומית בטכניקת דש יחיד או כפול.

קטיעה של פלנגות האצבעות מתבצעת תוך הקפדה על עיקרון אחד: כך שהדש נחתך מהצד של כף היד, והצלקת ממוקמת על הגב.

עם אזמל המונח במקביל למשטח כף היד, חותכים דש כף יד גדול ודש גב קצר. דש כף היד נחתך כל עוד הוא מכסה בו את הגדם. העור של דש הגב הקצר מנותח בכיוון הרוחבי. הפריוסטאום מנותח והעצם נחתכת לפריפריה מהחתך שלה.

המפעיל תופס את הפאלנקס המיועד להסרה, מכופף אותו ומתווה את ההקרנה של הקו המפרקי, הנקבע באופן מרוחק מהזווית הנוצרת על גב האצבע כאשר הפלנקס המקביל מכופף (עבור פלנקס הציפורן - ב-2 מ"מ, עבור האמצע והראשי - 4 ו-8 מ"מ בהתאמה). כל הרקמות הרכות בגב האצבע מנותקות בעזרת אזמל לאורך הקו המפרק המיועד וחודרות לתוך חלל המפרק עם דיסקציה של הרצועות הצדדיות. לאחר מכן, מחדירים אזמל על ידי הפלנקס וחותכים דש מעור פני הכף היד מבלי לפגוע בכלי הדם, תוך שמירה על הגיד הכופף.

הסרת כיסוי הסחוס מראש הפלנקס הנותר נחשבת כרגע לא מתאימה.

דיסקציה של הפלנגות של האצבעות.

בעת בידוד האצבעות, נעשה שימוש בשיטת דש יחיד עם דש כף היד, כך שהצלקת, במידת האפשר, ממוקמת על משטח הגב שאינו עובד: עבור האצבעות III-IY, משטח כזה הוא הגב, עבור II-ulnar ו-dorsal, לאצבע ה-I - הגב והרדיאלי.

הישגים של ניתוחים משחזרים מודרניים מאפשרים במקרים מסוימים להציל איבר שבו יש אינדיקציות לקטיעה, ואף לשתול מחדש גפיים כרותות לחלוטין.

בפעם הראשונה בניסוי על ידי V.P. Demikhov ו-A.G. Lapchinsky בשנת 1950, הוכחה האפשרות של השתלת גפיים בכלבים עם תוצאות טובות.

בשנת 1962 דיווחו מאלט ומקאן לראשונה על 2 מקרים של השתלה של הגפה העליונה עם תוצאות טובות בחולים שאושפזו בבית החולים 30-90 דקות לאחר הפציעה.

1395 0

אחת הפעולות הלא נעימות והמורכבות בפרקטיקה הכירורגית היא כריתת גפיים. לעתים קרובות מאוד מונח זה מבולבל עם ביטוי, אם כי למעשה מושגים אלה רחוקים מלהיות שוות ערך.

בואו נבין מה ההבדל ביניהם, מתי התוויות רפואיות דורשות אמצעים כה דרסטיים וכמה זמן נמשכת תקופת השיקום.

קטיעה וניתוק ארטיקולציה: מושג והבדל

קטיעה מובנת כקטיעה של איבר (רגל או זרוע) לאורך העצם. Exarticulation הוא ביטוי של איבר במפרק. לפיכך, disarticulation הוא בדרכו אחד מסוגי הקטיעה.

בכל פעם שיש צורך בהתערבות כזו, שאלת מקום החתך ואופן ביצוע הניתוח נקבעת על ידי הרופא באופן אינדיבידואלי, בהתבסס על אופי הפציעה או המחלה, כמו גם מצבו של המטופל. .

לרוב, ההחלטה הסופית על קטיעה מתקבלת רק לאחר התייעצות עם אורטופד.

אינדיקציות לאמצעים דרסטיים

הפרקטיקה הרפואית מבדילה בין אינדיקציות מוחלטות ויחסיות להסרת חלק מהאיבר או כולו. יש לבסס את כולם במסמכים הרפואיים של המטופל.

קריאות מוחלטות:

• גידולים ממאירים;
• גנגרנה ממקור שרירותי (סוכרת, פקקת, פגיעה חשמלית, כתוצאה מכוויה וכו');
• ניתוק הגפה (תוך שמירה על הקשר עם גידים או גשרי עור);
• זיהום חמור המאיים על חיי החולה, כגון אלח דם;
• פציעות פתוחות עם ריסוק של עצמות;
• פציעות עם קרע של הכלים הראשיים וגזעי העצבים;
• פציעת ריסוק שרירים.

קריאות יחסית:

• פגמים חמורים ברקמת העצם, למעט אפשרות של תותבות;
• כרוני עם עמילואידוזיס;
• כיבים טרופיים לא מטופלים לטווח ארוך;
• בעיות מולדות של הגפיים, למעט האפשרות של תותבות;
• שינויים שיתוקים או פוסט טראומטיים בלתי הפיכים בגפיים.

במהלך תכנון הניתוח, על הרופא לקחת בחשבון גם את האפשרות של תותבות לאחר מכן של הגפה הפגועה.

סוגי פעולות

ישנם מספר סוגים עיקריים של קטיעה:

1. יְסוֹדִי. זה נקרא גם קטיעת אינדיקציה ראשונית. מיוצר כטיפול ראשוני לפציעה. במקרה זה, המנתח מסיר במהירות ובדייקנות את האיבר שאינו בר-קיימא. הניתוח מתבצע בהקדם האפשרי לאחר הפציעה, כאשר טרם התפתחו הסימנים הקליניים של הזיהום. רמת הניתוק הספציפית נבחרת על בסיס אינדיבידואלי, על סמך מצבו הכללי של הפצוע, כמו גם מיקום הפצע.
2. מִשׁנִיקטיעה מבוצעת במקרים שבהם שיטות טיפול שמרניות כבר הראו את חוסר היעילות שלהן. הניתוח מבוצע במקרה של התפתחות סיבוכים המאיימים על חיי המטופל בכל שלב של הטיפול.
3. מאוחרקטיעה מבוצעת כתוצאה מטיפול ארוך טווח, כאשר הוא כבר מתחיל לאיים על ניוון איברים. זה מתבצע עקב פציעות ארוכות טווח שאינן מרפאות ופיסטולות, כמו גם על איבר שאינו מתפקד בנוכחות מרובה. במילים פשוטות, קטיעה מאוחרת מתבצעת במהלך טיפול ארוך שאינו נותן תוצאה חיובית.
4. כריתה מחדש. פעולה חוזרת, המתבצעת במקרים בהם הקטיעה הקודמת לא הביאה את התוצאה הרצויה. לרוב הוא מבוצע עם גדמים מרושעים שאינם מאפשרים תותבות, במקרה של נמק רקמות לאחר ניתוח עקב גנגרנה ובמקרים דומים נוספים.

חשוב לציין: שיטת ההרדמה נבחרת בנפרד, בהתאם למצבו של הנפגע. האפשרות המועדפת ביותר היא בהרדמה. ברוב המקרים, קטיעה מתבצעת מתחת לתחבושת או חוסם עורקים כדי לעצור את הדימום.

הכנה לקראת הניתוח

קודם כל, עוד לפני תחילת כל ההליכים, על הרופאים לקבוע את חומרת הפציעה ולהעריך את האפשרות להציל את הגפה. במקרים מסוימים, ניתן לשחזר את זרימת הדם אם אמצעים לשיקום כלי הדם בוצעו בעבר במועד ומוכשר.

כמו כן, לקראת הניתוח מבצעים הרופאים אמצעים למאבק בהלם עד להתייצב מצבו של הנפגע. בסוכרת, המחלה מתוקנת.

עם זיהום מקומי, הניתוח נדחה במידת האפשר, ובגנגרנה רטובה מנסים להפחית את מידת ההתפשטות על ידי הנחת קרח על הרגל.

המטופל מקבל גם הרדמה. לרוב, נעשה שימוש בהרדמה בעמוד השדרה בתפקידה, אך במקרים מסוימים ניתן להשתמש בהרדמה של חדירות, שאיפה או הולכה.

טכניקה ושלבי הליך הקטיעה

במהלך הניתוח, המטופל מונח על קצה השולחן, האיבר הפגוע נחטף ככל האפשר: הזרוע מורחבת, הרגל מורמת להגברת יציאת הדם. לאחר מכן, חוסם עורקים מוחל בהתאם למקום הנגע. יוצא דופן הוא טרשת עורקים, שכן במקרה זה זרימת הדם בגדם עלולה להחמיר.

במקרה של קטיעות קטנות, העור על הגפה הפגועה מטופל באמצעות חיטוי, תחבושות אלסטיות נדקרות לבסיס האצבעות. במקרה של קטיעה של הרגל מעל הברך או הזרוע מעל המרפק עוטפים את הגפה בסרט סטרילי.

הכלל העיקרי לקטיעה הוא הכלל של שמירה על האורך הגדול ביותר. במקרה של הגפיים התחתונות, יתכנו חריגים, אך הרופא תמיד ינסה להציל את הברך.

יחד עם זאת, בשל המוזרויות של זרימת הדם, מבוצעת לעתים קרובות קטיעה על-קונדילרית. הוא מבוצע במהירות האפשרית ומבטיח ריפוי לאחר מכן תוך זמן קצר. הקשים ביותר הם טרנסקונדילרי וברכיים, מה שמקשה על חיבור נוסף של התותב.

ההליך עצמו מתרחש במספר שלבים:

• היווצרות של דשי עור;
• דיסקציה של סיבי שריר;
• דיסקציה של הפריוסטאום והסטה לאחר מכן לצדדים;
• ניסור עצמות ועיבוד חיתוך מסור;
• קשירת כלי דם;
• דיכוי עצבים;
• תפירה וחבישת פצעים.

במקרה של קטיעה של הרגל מתחת לברך, כלל האורך המרבי אינו משמש עקב קשיי הסתגלות לאחר מכן לתותב.

הקצה הקדמי של השוקה משופע, זה מאפשר לך ליצור דש ארוך שיכול לכסות את העצם ולספק לאזור הפגוע זרימת דם מספקת.

אורך העצם האופטימלי לקטיעה הוא 12 עד 18 ס"מ. כאשר הברך מפורקת, המנתחים מנסים לשמור על גדם קטן כדי לסייע בחיבור התותב. הפיבולה נקטעת מעל השוקה, מכיוון שהיא אינה יכולה לשאת את הלחץ של התותבת.

תכונות נוספות של ההליך:

1. בעת כריתת יד, הרופאים מנסים להשאיר צלקת לאחר הניתוח. זה יאפשר לחבר את התותבת למשטח הצידי.
2. כדי לכסות את הגדם במהלך פעולות קלות, חותכים דשי פלנטר או כף היד.
3. חיתוך הבוהן משתמש בחתכים בצורת מחבט כדי לחשוף את עצמות מטטרסל. במקרה של כריתת אצבע, נעשה שימוש בחתכים דומים לשמירה על האורך. גרסה זו של החתך מקצרת מאוד את היד או הרגל, אך מעניקה לאיבר את המראה האסתטי ביותר.
4. עורקים וורידים קשורים בנפרד.
5. כאשר הם קטועים, העצבים מנסים לחצות גבוה ככל האפשר.

תקופת השיקום

בסיום הניתוח מורחים על הגדם תחבושת גזה מכותנה. בפעם הראשונה לפני שהנפיחות שוככת, יש לשנות אותה כל פעם יְוֹם. בתחילה, הגדם מורם על כריות, ומוריד לאחר 1-2 ימים. לאחר עוד 2-3 ימים מתחילים תרגילי שיקום.

במקרה של כריתת גיליוטינה, נעשה שימוש בזהירות מיוחדת. במיוחד מופעלת מתיחה היקפית על האזור הפגוע, ולאחר מכן מושכים את הקצוות יחדיו על ידי השתלת עור.

חשוב מאוד להתחיל טיפול שיקומי בהקדם האפשרי - זה יקטין את תקופת הדיכאון שלאחר קטיעה.

תותבת זמנית ממוקמת מיד לאחר הסרת התפרים. זה יפחית את הכאב לאחר קטיעה, כמו גם יזרז את הריפוי. בנוסף, גישה זו מסייעת להפחית את מספר הבעיות הפסיכולוגיות ומסייעת למטופל לחזור הביתה ולעבוד בהקדם האפשרי. אם לא בוצעה התאמה בזמן של התותבת, הרופא רושם קורס מיוחד של תרגילים.

סיבוכים אפשריים

בין הסיבוכים השכיחים ביותר יש להבחין בין כאבים, נפיחות של הגדם והנשימה. תסמינים מוקדמים אלו קשורים לתהליך ריפוי הפצעים ולתקופה שלאחר הניתוח.

כדאי לזכור כי תקופה זו מתרחשת בבית חולים, ולכן מניעת סיבוכים נעוצה בהקפדה על הוראות הרופא. די למטופלים לעקוב בקפידה אחר ההוראות, כמו גם להתייעץ לפני ביצוע פעולות באופן עצמאי.

סיבוכים מאוחרים יותר, לרבות כאבי רפאים, נפיחות מתמשכת של הגדם וכדומה, מטופלים לרוב בתרופות או בתרפיה בפעילות גופנית. מקרים של קטיעה חוזרת הם די נדירים.

כיום, כמו לפני שנים רבות, קטיעה היא ניתוח גדול. עם זאת, הרפואה המודרנית יכולה להפחית את ההשלכות השליליות על הגוף, וההתערבות הכירורגית עצמה מתבצעת במהירות ולרוב ללא כאבים. במקרה של ציות נאות להוראות הרופאים, התקופה שלאחר הניתוח וההחלמה מתרחשת גם היא בהקדם האפשרי.