טיפול אנטיביוטי אמפירי. עקרונות כלליים של טיפול אנטי-מיקרוביאלי הערכת היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי

מרשם אמפירי ואטיוטרופי של אנטיביוטיקה

אנטיביוטיקה (מיוונית אחרת ?nfYa - נגד + vYapt - חיים) - חומרים ממקור טבעי או סינטטי למחצה המעכבים את הצמיחה של תאים חיים, לרוב פרוקריוטים או פרוטוזואים. לחלק מהאנטיביוטיקה יש השפעה מעכבת חזקה על גדילה ורבייה של חיידקים ובמקביל נזק מועט יחסית לתאי המקרואורגניזם, או ללא נזק, ולכן משמשות כתרופות. חלק מהאנטיביוטיקה משמשת כתרופות ציטוטוקסיות בטיפול בסרטן. אנטיביוטיקה בדרך כלל אינה פועלת נגד וירוסים ולכן חסרת תועלת בטיפול במחלות הנגרמות על ידי וירוסים (למשל, שפעת, הפטיטיס A, B, C, אבעבועות רוח, הרפס, אדמת, חצבת). עם זאת, מספר אנטיביוטיקה, בעיקר טטרציקלינים, פועלות גם על וירוסים גדולים. נכון לעכשיו, בפרקטיקה הקלינית, ישנם שלושה עקרונות לרישום תרופות אנטיבקטריאליות:

• 1. טיפול אטיוטרופי;
• 2. טיפול אמפירי;
• 3. שימוש מניעתי ב-AMP.

טיפול אטיוטרופי הוא שימוש ממוקד בתרופות אנטי-מיקרוביאליות המבוססות על בידוד הגורם הזיהומי ממקור הזיהום וקביעת רגישותו לאנטיביוטיקה. השגת נתונים נכונים אפשרית רק עם ביצוע מוכשר של כל חלקי המחקר בקטריולוגי: מלקיחת חומר קליני, הובלתו למעבדה בקטריולוגית, זיהוי הפתוגן ועד לקביעת רגישותו לאנטיביוטיקה ופירוש התוצאות.

הסיבה השנייה לצורך בקביעת רגישותם של מיקרואורגניזמים לתרופות אנטיבקטריאליות היא השגת נתונים אפידמיולוגיים/אפיזוטיים על המבנה וההתנגדות של גורמים זיהומיים. בפועל, נתונים אלה משמשים במרשם אמפירי של אנטיביוטיקה, כמו גם ליצירת פורמולציות של בתי חולים. טיפול אמפירי הוא שימוש בתרופות אנטי מיקרוביאליות עד לידע על הפתוגן ורגישותו לתרופות אלו. המרשם האמפירי של אנטיביוטיקה מבוסס על ידע על הרגישות הטבעית של חיידקים, נתונים אפידמיולוגיים על עמידותם של מיקרואורגניזמים באזור או בבית החולים, וכן תוצאות של ניסויים קליניים מבוקרים. היתרון הבלתי מעורער של מרשם אמפירי של אנטיביוטיקה הוא האפשרות של התחלת טיפול מהירה. בנוסף, גישה זו מבטלת את העלות של מחקר נוסף. עם זאת, עם חוסר היעילות של טיפול אנטיביוטי, זיהומים, כאשר קשה להניח את הפתוגן ואת רגישותו לאנטיביוטיקה, פונים לטיפול אטיוטרופי. לרוב, בשלב החוץ של הטיפול הרפואי, בשל היעדר מעבדות בקטריולוגיות, נעשה שימוש בטיפול אנטיביוטי אמפירי, המחייב את הרופא לנקוט במגוון שלם של אמצעים, וכל החלטה שלו קובעת את יעילות הטיפול שנקבע.

ישנם עקרונות קלאסיים של טיפול אנטיביוטי אמפירי רציונלי:

• 1. הפתוגן חייב להיות רגיש לאנטיביוטיקה;
• 2. על האנטיביוטיקה ליצור ריכוזים טיפוליים במוקד הזיהום;
• 3. אי אפשר לשלב אנטיביוטיקה קוטל חיידקים ובקטריוסטטיים;
• 4. אין לשתף אנטיביוטיקה עם תופעות לוואי דומות.

האלגוריתם לרישום אנטיביוטיקה הוא סדרה של שלבים המאפשרים לבחור אחד או שניים מתוך אלפי תרופות אנטיביוטיות רשומות העומדות בקריטריונים ליעילות:

הצעד הראשון הוא לערוך רשימה של הפתוגנים הסבירים ביותר.

בשלב זה מעלים רק השערה, אילו חיידקים עלולים לגרום למחלה אצל חולה מסוים. הדרישות הכלליות לשיטת זיהוי פתוגן "אידיאלית" הן מהירה וקלה לשימוש, רגישות וסגוליות גבוהות ועלות נמוכה. אולם עדיין לא ניתן היה לפתח שיטה העומדת בכל התנאים הללו. נכון להיום, כתם הגראם, שפותח בסוף המאה ה-19, עונה במידה רבה יותר על הדרישות הנ"ל, ונמצא בשימוש נרחב כשיטה מהירה לזיהוי מקדים של חיידקים וחלק מהפטריות. צביעת גראם מאפשרת לך לקבוע את המאפיינים הטינקטוריים של מיקרואורגניזמים (כלומר, היכולת לתפוס את הצבע) ולקבוע את המורפולוגיה שלהם (צורתם).

השלב השני הוא עריכת רשימה של אנטיביוטיקה פעילה נגד פתוגנים שנפלו בחשד בשלב הראשון. לשם כך, מתוך דרכון ההתנגדות שנוצר, בהתאם לפתולוגיה, נבחרים מיקרואורגניזמים העונים באופן מלא על המאפיינים שהוצגו בשלב הראשון.

השלב השלישי - לאנטיביוטיקה הפעילה נגד פתוגנים סבירים, מוערכת היכולת ליצור ריכוזים טיפוליים במוקד הזיהום. לוקליזציה של הזיהום היא נקודה חשובה ביותר בהחלטה לא רק בבחירה של AMP ספציפי. כדי להבטיח את יעילות הטיפול, ריכוז ה-AMP במוקד הזיהום צריך להגיע לרמה נאותה (ברוב המקרים, לפחות שווה ל-MIC (ריכוז מעכב מינימלי) ביחס לפתוגן). ריכוזי אנטיביוטיקה פי כמה מה-MIC מספקים בדרך כלל יעילות קלינית טובה יותר, אך לרוב קשה להשיג במוקדים מסוימים. יחד עם זאת, חוסר האפשרות ליצור ריכוזים השווים לריכוז המעכב המינימלי לא תמיד מוביל לחוסר יעילות קלינית, שכן ריכוזי AMP תת-מעכבים יכולים לגרום לשינויים מורפולוגיים, עמידות בפני אופסוניזציה של מיקרואורגניזמים, כמו גם להוביל לפגוציטוזיס מוגברת ולתמוגה תוך תאית של חיידקים בתאים פולימורפונוקלאריים, לויקוציטים. עם זאת, רוב המומחים בתחום הפתולוגיה הזיהומית מאמינים שטיפול אנטי-מיקרוביאלי אופטימלי צריך להוביל ליצירת ריכוזי AMP במוקדי הזיהום העולים על ה-MIC של הפתוגן. לדוגמה, לא כל התרופות חודרות לאיברים המוגנים על ידי מחסומים היסטוריים (מוח, כדור תוך עיני, אשכים).

השלב הרביעי - יש צורך לקחת בחשבון את הגורמים הקשורים למטופל - גיל, תפקודי כבד וכליות, מצב פיזיולוגי. גיל המטופל, סוג החיה הוא אחד הגורמים החיוניים בבחירת AMP. זה, למשל, גורם בחולים עם ריכוז גבוה של מיץ קיבה, בפרט, לעלייה בספיגת פניצילינים דרך הפה. דוגמה נוספת היא תפקוד כליות מופחת. כתוצאה מכך, יש להתאים מינונים של תרופות, שדרך החיסול העיקרית שלהן היא כלייתית (אמינוגליקוזידים וכו'). כמו כן, מספר תרופות אינן מאושרות לשימוש בקבוצות גיל מסוימות (למשל טטרציקלינים בילדים מתחת לגיל 8 וכו'). לנוכחותם של הבדלים גנטיים ומטבוליים יכולה להיות גם השפעה משמעותית על השימוש או הרעילות של כמה AMPs. לדוגמה, קצב הצימוד והאי-אקטיבציה הביולוגית של איזוניאזיד נקבעים גנטית. מה שנקרא "אצטילטורים מהירים" נמצאים לרוב בקרב אוכלוסיית אסיה, "איטיים" - בארה"ב ובצפון אירופה.

סולפונאמידים, כלורמפניקול וכמה תרופות אחרות עלולות לגרום להמוליזה בחולים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז. גם בחירת התרופות בחיות הרות ומניקות מציבה קשיים מסוימים. מאמינים כי כל ה-AMPs מסוגלים לחצות את השליה, אך מידת החדירה ביניהם משתנה במידה ניכרת. כתוצאה מכך, השימוש ב-AMP בנשים בהריון מבטיח את השפעתם הישירה על העובר. למרות העדר כמעט מוחלט של נתונים מאושרים קלינית על הפוטנציאל הטרטוגני של אנטיביוטיקה בבני אדם, הניסיון מראה שרוב הפניצילינים, הצפלוספורינים והאריתרומיצין בטוחים לשימוש בנשים הרות. במקביל, למשל, למטרונידזול הייתה השפעה טרטוגנית במכרסמים.

כמעט כל ה-AMPs עוברים לחלב אם. כמות התרופה שחודרת לחלב תלויה במידת היינון שלה, משקל מולקולרי, מסיסות במים ובשומנים. ברוב המקרים, ריכוז ה-AMP בחלב אם נמוך למדי. עם זאת, אפילו ריכוזים נמוכים של תרופות מסוימות עלולים להוביל להשפעות שליליות על הגור. כך, למשל, אפילו ריכוזים נמוכים של סולפנאמידים בחלב עלולים להוביל לעלייה ברמת הבילירובין הבלתי קשור בדם (עקירתו מהקשר שלו עם אלבומינים. היכולת של הכבד והכליות של המטופל לבצע חילוף חומרים וסילוק ה-AMPs המיושמים. הוא אחד הגורמים החשובים ביותר בהחלטה אם לרשום אותם, במיוחד אם ריכוזים גבוהים בסרום או ברקמות של התרופה עלולים להיות רעילים במקרה של תפקוד כליות לקוי, רוב התרופות דורשות התאמת מינון עבור תרופות אחרות (לדוגמה, אריתרומיצין), נדרשת התאמת מינון לתפקוד כבד. חריגים לכללים הנ"ל הם תרופות בעלות מסלול חיסול כפול (לדוגמה, cefoperazone), שהתאמת המינון שלהן נדרשת רק במקרה של פגיעה משולבת בתפקוד הכבד והכליות.

השלב החמישי הוא בחירת AMP בהתבסס על חומרת מהלך התהליך הזיהומי. סוכנים אנטי-מיקרוביאליים יכולים להיות בעלי השפעה חיידקית או בקטריוסטטית על ידי עומק ההשפעה על המיקרואורגניזם. פעולת החיידקים מובילה למוות של המיקרואורגניזם, למשל, אנטיביוטיקה בטא-לקטם, פעילות אמינוגליקוזידים. ההשפעה הבקטריוסטטית מורכבת מהדיכוי הזמני של צמיחה ורבייה של מיקרואורגניזמים (טטרציקלינים, סולפנאמידים). היעילות הקלינית של חומרים בקטריוסטטים תלויה בהשתתפות הפעילה בהרס של מיקרואורגניזמים על ידי מנגנוני ההגנה של המארח עצמו.

יתר על כן, ההשפעה הבקטריוסטטית יכולה להיות הפיכה: כאשר התרופה מופסקת, מיקרואורגניזמים חוזרים לצמיחתם, הזיהום שוב נותן ביטויים קליניים. לכן, יש להשתמש בחומרים בקטריוסטטיים זמן רב יותר כדי להבטיח רמה טיפולית קבועה של ריכוז התרופה בדם. אין לשלב תרופות בקטריוסטטיות עם קוטלי חיידקים. זה נובע מהעובדה שסוכני חיידקים יעילים נגד מיקרואורגניזמים המתפתחים באופן פעיל, והאטת הצמיחה והרבייה שלהם על ידי חומרים סטטיים יוצרת עמידות של מיקרואורגניזמים לחומרים קוטלי חיידקים. מצד שני, שילוב של שני חומרים קוטלי חיידקים הוא בדרך כלל יעיל מאוד. בהתבסס על האמור לעיל, בתהליכים זיהומיים חמורים ניתנת עדיפות לתרופות בעלות מנגנון פעולה קוטל חיידקים ובהתאם להן השפעה פרמקולוגית מהירה יותר. בצורות קלות, ניתן להשתמש ב-AMPs בקטריוסטטי, שעבורם ההשפעה התרופתית תתעכב, מה שמצריך הערכה מאוחרת יותר של היעילות הקלינית וקורסים ארוכים יותר של טיפול תרופתי מתמשך.

שלב שישי - מתוך רשימת האנטיביוטיקה שנאספה בשלב השני, השלישי, הרביעי והחמישי, נבחרות תרופות העומדות בדרישות הבטיחות. תופעות לוואי לא רצויות (ADR) מתפתחות בממוצע ב-5% מהמטופלים באנטיביוטיקה, מה שמוביל במקרים מסוימים לעלייה במשך הטיפול, לעלייה בעלות הטיפול ואף למוות. לדוגמה, השימוש באריתרמיצין בנשים הרות בשליש השלישי גורם להופעת פילורוספאזם בילד שזה עתה נולד, מה שמצריך עוד יותר שיטות פולשניות לבחינה ותיקון של ה-ADR שנוצר. במקרה שמתפתחות ADRs בעת שימוש בשילוב של AMPs, קשה מאוד לקבוע מאיזו תרופה הם נגרמות.

השלב השביעי - מבין תרופות המתאימות ליעילות ובטיחות ניתנת עדיפות לתרופות בעלות ספקטרום אנטי-מיקרוביאלי צר יותר. זה מפחית את הסיכון לעמידות לפתוגנים.

השלב השמיני - מהאנטיביוטיקה הנותרת, נבחר AMP עם מסלול הניהול האופטימלי ביותר. מתן אוראלי של התרופה מקובל לזיהומים מתונים. מתן פרנטרלי נחוץ לעתים קרובות במצבים זיהומיים חריפים הדורשים טיפול חירום. נזק לאיברים מסוימים דורש דרכי מתן מיוחדות, למשל, לתוך תעלת השדרה בדלקת קרום המוח. בהתאם לכך, לטיפול בזיהום מסוים, עומדת בפני הרופא המשימה לקבוע את דרך הניהול האופטימלית ביותר עבור מטופל מסוים. במקרה של בחירת מסלול מתן ספציפי, על הרופא להיות בטוח שה-AMP נלקח בהתאם למרשמים. אז, למשל, ספיגת תרופות מסוימות (למשל, אמפיצילין) מופחתת באופן משמעותי כאשר נלקחת עם אוכל, בעוד שלפנוקסי-מתילפניצילין, תלות כזו אינה נצפית. בנוסף, שימוש במקביל בחומצות או תרופות המכילות ברזל מפחית משמעותית את הספיגה של פלואורוקינולונים וטטרציקלינים עקב היווצרות תרכובות בלתי מסיסות - צ'לטים. עם זאת, לא ניתן ליטול את כל ה-AMPs דרך הפה (למשל, ceftriaxone). בנוסף, לטיפול בחולים עם זיהומים חמורים, נעשה יותר שימוש במתן פרנטרלי של תרופות, מה שמאפשר להגיע לריכוזים גבוהים יותר. אז, ניתן להשתמש ביעילות במלח נתרן cefotaxim תוך שרירי, מכיוון שדרך ניהול זו משיגה את הריכוזים הטיפוליים שלו בדם. במקרים נדירים ביותר, מתן תוך-תיקלי או תוך-חדרי של AMPs מסוימים (למשל, aminoglycosides, polymyxins), שאינם חודרים היטב את מחסום הדם-מוח, אפשרי בטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זנים עמידים לריבוי תרופות. במקביל, / m ו / בהחדרת אנטיביוטיקה מאפשר לך להשיג ריכוזים טיפוליים בחלל הצדר, קרום הלב, הצפק או הסינוביאלי. כתוצאה מכך, הכנסת תרופות ישירות לאזורים הנ"ל אינה מומלצת.

השלב התשיעי הוא בחירת AMPs שעבורם מקובלת האפשרות להשתמש בטיפול אנטיביוטי שלב. הדרך הקלה ביותר להבטיח שהאנטיביוטיקה הנכונה תינתן למטופל היא באמצעות מתן פרנטרלי על ידי רופא מצפוני. עדיף להשתמש בתרופות שיעילות במתן פעם או פעמיים. עם זאת, מסלול המתן הפרנטרלי יקר יותר מאשר מתן דרך הפה, טומן בחובו סיבוכים לאחר ההזרקה ואינו נוח לחולים. ניתן לעקוף בעיות כאלה אם זמינה אנטיביוטיקה דרך הפה העומדת בדרישות הקודמות. בהקשר זה, השימוש בטיפול צעד רלוונטי במיוחד - שימוש דו-שלבי בתרופות אנטי-זיהומיות עם מעבר מדרך מתן פרנטרלית לדרך הפה, ככלל, בהקדם האפשרי, תוך התחשבות במצב הקליני של המטופל. הרעיון המרכזי של הטיפול המדרגתי הוא להפחית את משך מתן הפרנטרלי של תרופה אנטי זיהומית, מה שעלול להוביל להוזלה משמעותית בעלות הטיפול, הפחתה במשך השהייה בבית החולים תוך שמירה על קליניות גבוהה. יעילות הטיפול. ישנן 4 אפשרויות לטיפול שלב:

• - אני - אפשרות. אותה אנטיביוטיקה נרשמה פרנטרלית ובעל פה, לאנטיביוטיקה דרך הפה יש זמינות ביולוגית טובה;
• - II - אותה אנטיביוטיקה נקבעת פרנטרלית ובעל פה - לתרופה דרך הפה יש זמינות ביולוגית נמוכה;
• - III - אנטיביוטיקה שונה ניתנת פרנטרלית ובעל פה - לאנטיביוטיקה דרך הפה יש זמינות ביולוגית טובה;
• - IV - אנטיביוטיקה שונות ניתנות פרנטרל ובעל פה - לתרופה דרך הפה יש זמינות ביולוגית נמוכה.

מנקודת מבט תיאורטית, האפשרות הראשונה היא אידיאלית. הגרסה השנייה של טיפול צעדים מקובלת לזיהומים בדרגת חומרה קלה או בינונית, כאשר הפתוגן רגיש מאוד לאנטיביוטיקה דרך הפה המשמשת, והמטופל אינו סובל מחסר חיסוני. בפועל, לרוב משתמשים באפשרות השלישית, מכיוון שלא לכל האנטיביוטיקה הפרנטרלית יש צורה דרך הפה. מוצדק להשתמש באנטיביוטיקה דרך הפה לפחות מאותו סוג כמו התרופה הפרנטרלית בשלב השני של הטיפול המדרגתי, שכן שימוש באנטיביוטיקה ממעמד שונה עלול לגרום לכשל קליני עקב עמידות לפתוגנים, מינון לא שווה ערך , או תגובות שליליות חדשות. גורם חשוב בטיפול שלב הוא העיתוי של העברת המטופל למסלול פומי של מתן אנטיביוטיקה, שלב ההדבקה יכול לשמש מדריך. ישנם שלושה שלבים של התהליך הזיהומי בטיפול:

• - שלב I נמשך 2-3 ימים ומאופיין בתמונה קלינית לא יציבה, הפתוגן ורגישותו לאנטיביוטיקה, ככלל, אינם ידועים, טיפול אנטיביוטי הוא אמפירי, לרוב נקבעת תרופה בעלת טווח רחב;
• - בשלב II, התמונה הקלינית מתייצבת או משתפרת, ניתן לקבוע את הפתוגן ורגישותו המאפשרת תיקון של הטיפול;
• - בשלב III מתרחשת החלמה וניתן להשלים טיפול אנטיביוטי.

הקצאת קריטריונים קליניים, מיקרוביולוגיים ותרופתיים להעברת המטופל לשלב השני של טיפול צעד.

בחירת האנטיביוטיקה האופטימלית לטיפול שלב היא משימה לא פשוטה. ישנם מאפיינים מסוימים של האנטיביוטיקה ה"אידיאלית" דרך הפה לשלב השני של טיפול צעד:

• - אנטיביוטיקה דרך הפה זהה לאנטיביוטיקה פרנטרלית;
• - יעילות קלינית מוכחת בטיפול במחלה זו;
• - נוכחות של צורות אוראליות שונות (טבליות, תמיסות וכו');
• - זמינות ביולוגית גבוהה;
• - היעדר אינטראקציות תרופתיות ברמת הספיגה;
• - סובלנות אוראלית טובה;
• - מרווח מינון ארוך;
• - זול.

בעת בחירת אנטיביוטיקה דרך הפה, יש צורך לקחת בחשבון את ספקטרום הפעילות שלה, מאפיינים פרמקוקינטיים, אינטראקציה עם תרופות אחרות, סבילות, כמו גם נתונים אמינים על היעילות הקלינית שלה בטיפול במחלה מסוימת. אנטיביוטיקה אחת היא מדד לזמינות ביולוגית.

יש להעדיף את התרופה בעלת הזמינות הביולוגית הגבוהה ביותר, יש לקחת אותה בחשבון בעת ​​קביעת המינון. כאשר רושמים אנטיביוטיקה, על הרופא להיות בטוח שריכוזה במוקד הזיהום יעלה על הריכוז המינימלי המעכב (MIC) לפתוגן. יחד עם זה, יש לקחת בחשבון פרמטרים פרמקודינמיים כמו זמן השמירה על הריכוז מעל ה-MIC, השטח מתחת לעקומה הפרמקוקינטית, השטח מתחת לעקומה הפרמקוקינטית מעל ה-MIC ועוד. לאחר בחירת אנטיביוטיקה דרך הפה והעברת המטופל לשלב השני של הטיפול המדרגתי, יש צורך להמשיך במעקב דינמי אחר מצבו הקליני, סבילותו לאנטיביוטיקה והקפדה על הטיפול. טיפול צעדים מספק יתרונות קליניים וכלכליים הן למטופל והן למוסד הבריאות. היתרונות עבור המטופל קשורים בהפחתת מספר ההזרקות, מה שהופך את הטיפול לנוח יותר ומפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר ההזרקה - פלביטיס, מורסות לאחר הזרקה, זיהומים הקשורים לצנתרים. לפיכך, ניתן להשתמש בטיפול צעדים בכל מוסד רפואי, הוא אינו כרוך בהשקעות ובעלויות נוספות, אלא רק מצריך שינוי בגישות הרגילות של הרופאים לטיפול אנטיביוטי.

השלב העשירי - מהאנטיביוטיקה שנותרה לבחור את הזול ביותר. למעט בנזילפניצילין, סולפנאמידים וטטרציקלינים, AMPs הם תרופות יקרות. כתוצאה מכך, שימוש לא הגיוני בשילובים עלול להוביל לעלייה משמעותית ובלתי מוצדקת בעלות הטיפול במטופל.

השלב האחד-עשר הוא להבטיח שהתרופה הנכונה זמינה. אם השלבים הקודמים והבאים קשורים לנושאים רפואיים, אז לעתים קרובות מתעוררות כאן בעיות ארגוניות. לכן, אם הרופא אינו עושה מאמצים לשכנע את האנשים שבהם תלויה זמינות התרופות הנדרשות, אין צורך בכל השלבים שתוארו קודם לכן.

השלב ה-12 הוא קביעת היעילות של טיפול אנטיביוטי. השיטה העיקרית להערכת היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי בחולה מסוים היא מעקב אחר תסמינים וסימני המחלה הקליניים ביום השלישי ("כלל היום השלישי"). המהות שלו היא להעריך ביום השני או השלישי האם למטופל יש מגמה חיובית. לדוגמה, אתה יכול להעריך כיצד עקומת הטמפרטורה מתנהגת. עבור חלק מהאנטיביוטיקה (למשל, אמינוגליקוזידים), מומלץ לעקוב אחר ריכוזי הסרום כדי למנוע התפתחות של השפעות רעילות, במיוחד בחולים עם תפקוד כליות לקוי.

השלב השלושה עשר הוא הצורך בטיפול אנטי-מיקרוביאלי משולב. למרות שניתן לטפל בהצלחה ברוב המחלות הזיהומיות בתרופה בודדת, ישנן אינדיקציות מסוימות לטיפול משולב.

כאשר משלבים מספר AMPs, ניתן להשיג השפעות שונות במבחנה כנגד מיקרואורגניזם מסוים:

• - אפקט תוסף (אדיש);
• - סינרגיה;
• - אנטגוניזם.

אומרים שאפקט תוסף מתרחש אם פעילות ה-AMP בשילוב שווה לפעילות הכוללת שלהם. סינרגיה מוגברת פירושה שפעילות התרופות בשילוב גבוהה מסך הפעילות שלהן. אם שתי תרופות הן אנטגוניסטים, אזי הפעילות שלהן בשילוב נמוכה יותר בהשוואה לשימוש נפרד. גרסאות אפשריות של ההשפעה התרופתית בשימוש משולב בתרופות אנטי מיקרוביאליות. בהתאם למנגנון הפעולה, ניתן לחלק את כל ה-AMPs לשלוש קבוצות:

• - I-group - אנטיביוטיקה המשבשת את הסינתזה של הדופן המיקרוביאלית בזמן מיטוזה. (פניצילינים, צפלוספורינים, קרבפנמים (תינאם, מרופנם), מונובקטמים (אזטריונם), ריסטומיצין, תרופות גליקופפטידים (ונקומיצין, טייקופלנין));
• - קבוצה II - אנטיביוטיקה המשבשת את תפקוד הממברנה הציטופלזמית (פולימיקסינים, תרופות פוליאן (ניסטטין, לבורין, אמפוטריצין B), אמינוגליקוזידים (קנאמיצין, גנטמין, נטילמיצין), גליקופפטידים);
• - קבוצה III - אנטיביוטיקה המשבשת את הסינתזה של חלבונים וחומצות גרעין (לבומיציטין, טטרציקלין, לינקוסאמידים, מקרולידים, ריפמפיצין, פוסידין, גריזופולווין, אמינוגליקוזידים).

עם מינוי משותף של אנטיביוטיקה מקבוצה I, סינרגיזם מתרחש לפי סוג הסיכום (1 ​​+ 1 = 2).

ניתן לשלב אנטיביוטיקה מקבוצה I עם תרופות מקבוצה II, בעוד שהשפעותיהן מתגברות (1 + 1 = 3), אך לא ניתן לשלב אותן עם תרופות מקבוצה III, המשבשות את חלוקת התאים המיקרוביאליים. ניתן לשלב אנטיביוטיקה מקבוצה II זה עם זה ועם תרופות מקבוצות I ו-III. עם זאת, כל השילובים הללו הם בעלי פוטנציאל רעילים, וסיכום ההשפעה הטיפולית יגרום לסיכום ההשפעה הרעילה. ניתן לשלב אנטיביוטיקה מקבוצה III זה עם זה אם הם משפיעים על תת-יחידות שונות של הריבוזומים, ומסכמים את ההשפעות.

תת יחידות ריבוזום:

• - Levomycetin - תת יחידה 50 S;
• - Lincomycin - תת-יחידה 50 S;
• - אריתרומיצין - תת יחידה 50 S;
• - Azithromycin - תת יחידה 50 S;
• - Roxithromycin - תת יחידה 50 S;
• - Fusidin - תת יחידה 50 S;
• - Gentamicin - תת-יחידה 30 S;
• - טטרציקלין - תת-יחידה 30 S.

אחרת, אם שני AMPs פועלים על אותה תת-יחידה של ריבוזום, אזי מתרחשת אדישות (1 + 1 = 1) או אנטגוניזם (1 + 1 = 0.75).

השלב הארבעה עשר הוא להמשיך בטיפול או להתאים אותו במידת הצורך. אם השלב הקודם גילה מגמה חיובית, הרי שהטיפול ממשיך. ואם לא, אז צריך לשנות אנטיביוטיקה.

החלפת AMP אחד באחר מוצדקת במקרים הבאים:

• - במקרה של טיפול לא יעיל;
• - עם התפתחות של תגובות שליליות המאיימות על בריאותו או חייו של המטופל, הנגרמות על ידי אנטיביוטיקה;
• - בעת שימוש בתרופות שיש להן הגבלות על משך השימוש, למשל, אמינוגליקוזידים.

במקרים מסוימים, יש צורך לשנות את כל הטקטיקה של ניהול חולים, כולל הבהרת האבחנה. אם אתה צריך לבחור תרופה חדשה, עליך לחזור לשלב מספר 1 וליצור מחדש רשימה של חיידקים חשודים. תוצאות מיקרוביולוגיות עשויות להגיע עד למועד זה. הם יעזרו אם המעבדה הצליחה לזהות פתוגנים ויש אמון באיכות הניתוחים. עם זאת, אפילו מעבדה טובה לא תמיד יכולה לבודד פתוגנים, ואז ההרכבה של רשימה של פתוגנים סבירים היא שוב ספקולטיבית. ואז כל שאר השלבים חוזרים על עצמם, מהראשון עד השנים עשר. כלומר, אלגוריתם בחירת האנטיביוטיקה פועל בצורה של מחזור סגור, כל עוד נשאר הצורך במינוי חומרים אנטי-מיקרוביאליים. אני רוצה להזכיר לכם שהדבר הכי קל לעשות כשמשנים AMP הוא לשנות אותו, והדבר הקשה ביותר הוא להבין מדוע נוצר הצורך בשינוי AMP (אינטראקציות משמעותיות של AMP עם תרופות אחרות, בחירה לא מספקת, היענות נמוכה של המטופלים , ריכוזים נמוכים באיברים פגועים וכו').

סיכום

על הנייר, האלגוריתם נראה מאוד מסורבל, אבל למעשה, עם קצת תרגול, כל שרשרת המחשבות הזו גוללת בראש במהירות וכמעט אוטומטית. אנטיביוטיקה לטיפול בחיידקים

מטבע הדברים, חלק מהשלבים ברישום אנטיביוטיקה אינם מתרחשים במחשבה, אלא דורשים אינטראקציה אמיתית בין מספר אנשים, למשל, בין רופא למארח.

אבל תוכנית הטיפול הנכונה שנקבעה בזמן עוזרת להפחית את עלויות החומר ולהאיץ את החלמת המטופל עם מינימום תופעות לוואי מהשימוש בתרופות אלו.

משמש כדי לסייע במיגור זיהום קיים. טיפול אנטיביוטי רציונלי כולל בחירה של תרופות על סמך רגישות התרבות המבודדת. לפעמים לא ניתן לקבוע מיד את הגורם הסיבתי של הזיהום, בעוד הבחירה של אנטיביוטיקה תלויה בהחלטה. הוא מבוסס על תצפית ספציפית, וליתר דיוק על היסטוריה בקטריולוגית (למשל, דלקת קודמת בדרכי השתן) או מקור הזיהום (כיב קיבה או דיברטיקוליטיס מחורר).

יש לשנות טיפול אנטיביוטי אמפירי לטיפול אנטיביוטי ספציפי ברגע שנקבעה רגישות להתרבות חיידקים, במיוחד אם הזיהום אינו מגיב לטיפול אמפירי.

מטרת האנטיביוטיקה המניעתית היא למנוע זיהומים שטחיים ועמוקים בפצעים בתקופה שלאחר הניתוח. מנה אחת של אנטיביוטיקה שניתנה תוך שעה אחת לפני החתך נמצאה כמפחיתה את הסיכון לזיהום בפצעים בפצעים נקיים מזוהמים ומזוהמים.

סיווג פצעי ניתוח

• נקי - ביופסיה של השד; פעל בצורה אטראומטית
• מזוהם טהור - על איברי מערכת העיכול, MPS, איברים גינקולוגיים. ללא זיהום גס, טכניקה טראומטית מינימלית
• מזוהם - מחורר, כריתת מעי גס וכריתה לדיברטיקוליטיס, כיב מחורר במעי, טראומה עם ניקוב איבר חלול
• מלוכלך - פצעים טראומטיים, כוויות מעל 72 שעות, ניקוב חופשי של המעי הגס

הכנת מעיים מכנית, בנוסף לאנטיביוטיקה דרך הפה והווריד, מפחיתה גם את הסיכון לזיהום בפצע לאחר ניתוח בניתוחי מעי גס אלקטיביים. עם התערבויות כירורגיות ממושכות, יש צורך בטיפול אנטיביוטי אמפירי חוזר עם זמן מחצית חיים קצר כדי לשמור כל הזמן על רמות נאותות ברקמות. בחירת האנטיביוטיקה תלויה באיבר עליו מתבצעת ההתערבות. טיפול מונע אנטיביוטי הוא נוהג מקובל עבור פצעי ניתוח דרגה 2, 3 ו-4, ופצעים דרגה 1 באמצעות תותבות, רשתות סינתטיות או השתלות כלי דם. למרות שאין עדות לתועלת של אנטיביוטיקה בפצעים בדרגה 1, נמצא שהתועלת האפשרית של שימוש באנטיביוטיקה אמפירית גוברת על הנזק של זיהום אפשרי בפצע עם תותב סינתטי.

משטרי אנטיביוטיקה אמפיריים מניעתיים עבור כמה התערבויות כירורגיות כלליות

• כריתת כיס מרה אלקטיבית - צפלוספורינים מהדור הראשון (גרם +/-)
• כריתת כיס המרה לדלקת כיס מרה חריפה - דור שני או שלישי לצפלוספורינים (גרם-)
• התערבויות כירורגיות בקיבה ובמעי דק פרוקסימלי - צפלוספורינים מהדור השני (גרם + ואנאירובים של חלל הפה)
• ניתוח מעי דק תחתון ומעי הגס - אמפיצילין/אמיקסין/מטרונידזול או צפלוספורין מהדור השני (גרם ואנאירובים)
• תיקון בקע עם פלסטי אנדופרוסטזה - צפלוספורין מהדור הראשון (גרם + Staphylococcus aureus)

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

במקרים מסוימים, כבר במהלך המיקרוסקופיה של דגימת הבדיקה (תוך 1-2 שעות לאחר נטילת החומר), עוזר המעבדה מצליח להניח הנחה לגבי זיהוי הפתוגן. נתונים אלו מספקים סיוע משמעותי בבחירת הגורם האנטי-מיקרוביאלי האופטימלי, שכן מחקר בקטריולוגי, המאפשר לבודד את הפתוגן ממצע ביולוגי ספציפי, דורש הרבה יותר זמן (מיומיים או יותר); בנוסף, נדרשת פרק זמן מסוים כדי לקבוע את הרגישות של החיידק המבודד לחומרים אנטיבקטריאליים. עם זאת, המינוי של תרופות אנטיבקטריאליות הוא לרוב דחוף, ולכן הרופא צריך לבחור סוכן אנטיבקטריאלי, ככלל, מבלי לחכות לתוצאות של מחקר בקטריולוגי. במקרה זה, הרופא, בעת בחירת תרופה אנטי-מיקרוביאלית, צריך להתמקד באטיולוגיה הסבירה ביותר של המחלה החשודה. לפיכך, דלקת ריאות הנרכשת בקהילה נגרמת לרוב על ידי פנאומוקוק.

לכן, תרופות יעילות נגד Streptococcus pneumoniae - פניצילינים, מקרולידים וכדומה - יכולות לשמש כטיפול אנטיביוטי אמפירי, בזיהום במנינגוקוק, תרופת הבחירה היא פניצילין; בזיהומים חריפים של הכליות ודרכי השתן, כדאי ביותר לבחור בצפלוספורינים מדורות II-III, פניצילינים מוגנים מעכבים או פלורוקינולונים, שכן הפתוגן המבודד הנפוץ ביותר בפתולוגיה זו הוא E. coli (האמפיצילין שנעשה בו שימוש בעבר איבד יעילותו עקב הופעתם של מספר רב של זנים של E, coli עמידים לאמפיצילין).

במהלך חמור של המחלה, אם האטיולוגיה שלה אינה ברורה, והיא יכולה להיגרם על ידי פתוגנים שונים (דלקת ריאות, אלח דם וכו'), יש צורך לרשום טיפול אנטיביוטי חירום באמצעות מספר חומרים אנטי מיקרוביאליים. בעתיד, לאחר בידוד הפתוגן, תוכל לעבור לטיפול מונואטיוטרופי. טיפול אטיוטרופי משולב משמש גם בחיבור של שני פתוגנים או יותר, בנוכחות זנים רגישים חלשים של מיקרואורגניזמים, כאשר אנטיביוטיקה משולבת על בסיס אפקט סינרגטי ועלייה באפקט החיידקי. שינוי התרופה האנטיבקטריאלית בשל חוסר יעילותה אפשרי לא לפני 2-3 ימי טיפול מלאים, שכן לא ניתן לשפוט את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי המתמשך מוקדם יותר מתאריכים אלו.

בעת בחירת סוכן אנטי מיקרוביאלי, יש צורך לקחת בחשבון את הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי. במקרה שהמוקד הדלקתי ממוקם מאחורי המחסום הביולוגי (BBB, מחסום דם-אופטלמי וכו'), יש צורך שהתרופה תחדור היטב דרך המחסום הביולוגי, ויוצרת את הריכוז הדרוש בנגע. לדוגמה, השימוש ב- chloramphenicol או co-trimoxazole, אפילו במינון היומי הרגיל, מאפשר לך ליצור ריכוז טיפולי של חומר אנטי-מיקרוביאלי ב-CSF. על מנת להגיע לריכוז הרצוי של פניצילינים, פלורוקינולונים, צפלוספורינים מהדור השלישי או מרופנם, יש צורך להשתמש במינונים המרביים של תרופות אלו; מקרולידים, אמיוגליקוזידים, צפלוספורינים מהדור הראשון ולינקוסאמידים חודרים בצורה גרועה דרך BBB אפילו בנוכחות דלקת בקרום המוח.

לכן, למרות הרגישות של כמה פתוגנים של דלקת קרום המוח המוגלתית לאנטיביוטיקה אלו, השימוש בהם לטיפול בדלקת קרום המוח המוגלתית אינו מעשי. לברונכיטיס עדיף לרשום תרופות החודרות היטב לליחה (למשל, אמוקסיצילין יוצר ריכוזים גבוהים ויציבים הרבה יותר בליחה מאשר אמפיצילין, והאמיוגליקוזידים לא חודרים לליחה מספיק טוב).

6799 0

כרטיסייה. 9-1. אנטיביוטיקה אמפירית לזיהומים נפוצים

כרטיסייה. 9-2. ראשי תיבות של טבלה. 9-1

סוגים מסוימים של אנטיביוטיקה

תרופות המסומנות עם (H) משמשות בעיקר או בעלות יתרונות מיוחדים לשימוש בחולים נוירוכירורגים.

פניצילינים

רובם אינם יעילים נגד Pseudomonas aeruginosa (אפילו הפניצילינים האנטי-אודומונליים היעילים ביותר חלשים יותר מצפלוספורינים מהדור השלישי).

פניצילינים דרך הפה

דיקלוקסצילין

ה-PNC RO החזק ביותר בסטפילוקוקוס. עבור MUS השתמש IV vancomycin.

L מבוגרים: 125-500 מ"ג PO כל 6 שעות לפני הארוחות. יְלָדִים: 12.5-50 מ"ג/ק"ג/ד PO מחולק כל 6 שעות.

קלוקסצילין

פחות פעיל מדיקלוקסצילין. יותר זול; נוכחות מזון בקיבה אינה מפריעה לספיגה.

ל 250-500 מ"ג PO או IM כל 6 שעות

N אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית (Augmentin®)

תרופת RO טובה. יש לו פעולה אנטי אנאירובית ואנטי סטפילוקוקלית טובה. מזון אינו משפיע על הספיגה. הטפסים הזמינים מוצגים בטבלה. 9-3.

L מבוגרים: 250 או 500 מ"ג PO כל 8 שעות (הערה: השתמש בטבליות מתאימות של 250 או 500 מ"ג כדי להימנע מהכפלת המינון של clavulanate). יְלָדִים: 20-40 מ"ג/ק"ג/ד אמוקסיצילין מחולקים כל 8 שעות

כרטיסייה. 9-3. צורות זמינות של Augmentin®

אמפיצילין ואמוקסיצילין

בעבר, הם שימשו במקום PNC-G עבור H. flu, אך כיום זנים מבודדים רגישים אליהם רק בכ-65% מהמקרים. עשוי להיות יעיל עבור זני Gram(-) בדלקות שתן.

פניצילין G (PNC G)

תרופת הבחירה לטיפול בזיהומי סטרפטוקוקוס (כולל β-סטרפטוקוקוס). חסרונות: 1) מתפרק בפעולת מיץ קיבה, 2) נהרס על ידי פניצילינאז, 3) גורם לתגובות אלרגיות בכ-10% מהאוכלוסייה.

L מנה קטנה: 2.4 מיליון יחידות ליום
L מינון גדול: 24 מיליון יחידות ליום; עם תפקוד כליות תקין, זה יכול להינתן לפחות כל 4 שעות. מינון גדול לילדים: 200.000-300.000 u/kg/d.

נפצילין (Unipen®), אוקסצילין (Bactocil®)

נפצילין ואוקסצילין דומים. בעת שימוש באוקסצילין, נויטרופניה פחות שכיחה.

L מבוגרים: 1 גרם IV כל 4 שעות (זיהום בינוני); עד 2 גרם כל 4 שעות (זיהום חמור).

Ticarcillin (Ticar®)

L מבוגרים: 3 גרם IV (x2 שעות) כל 4 שעות (סה"כ 250-300 מ"ג/ק"ג/ד). הערה: מכיל 5.2-6.5 meq Na/g. ילדים (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

טיקרצילין + חומצה קלבולנית (Timentin®)

אין לו יתרונות מיוחדים. Ticarcillin אינו אנטי-אודומון חזק במיוחד, וקלבולנט אינו מועיל במיוחד בהגברת הפעילות האנטי-אודומונלית.

לְסַפֵּק:אמפולות של 3 גרם של טיקרצילין + 0.1 גרם של clavulanate.

ל 3 גרם טיקרצילין + 0.1 גרם clavulanate IV כל 4 עד 6 שעות (בדרך כלל כתוב "3.1 גרם IV כל 4 שעות") או 6 + 0.2 גרם כל 6 שעות.

אמפיצילין+סולבקטם (Unasyn®)

תרופה טובה נגד H. flu ו-S. aureus חיובית ל-β-lactamase. אין פעילות מספקת נגד Pseudomonas aeruginosa.

L מבוגרים: 1-3 גרם אמפיצילין IV כל 6 שעות (מיוצר ביחס של 1 גרם אמפיצילין ל-0.5 גרם סולבקטם).

כרטיסייה. 9-4. סיווג של צפלוספורינים


צפלוספורינים

קבוצות ושמות בודדים של צפלוספורינים ניתנים בטבלה. 9-4. מבין הדור הרביעי של cephalosporins, רק cefipime (Maxipime®) מאושר לשימוש בארה"ב.

הפעילות של תרופות מהדורות הבאים נגד סטרפטוקוקים ו-Staphylococcus aureus המייצרים פציצילינאז פוחתת בהדרגה. לתכשירים מהדור ה-3 יש פעילות מוגברת נגד אנטרובקטריות ובעיקר Pseudomonas aeruginosa עמידים.

לאף אחת מהתרופות אין פעילות מספקת נגד enterococci (Strep. faecalis), MUZS (ריכוז מעכב מינימלי ≥2 מיקרוגרם/מ"ל) או סטפילוקוקוס שלילי קואגולה, עמיד בפניצילין S. pneumoniae ו- Listeria monocytogenes.

צפלוספורינים דרך הפה

Cephradine (Velocef®) וצפלקסין (Keflex®)

תרופות דומות. פעולה חלשה נגד staphylococci (במקום אותם עדיף להשתמש dicloxacillin).

Cefaclor (Ceclor®), cefixime (Suprax®)

יש להם פעילות דומה. עדיף לשפעת H., רע לסטפילוקוקוס, אבל יקר יותר משתי התרופות הקודמות. אינדיקציות:סינוסיטיס רפוי כרוני בחולה אלרגי ל-PNC.

Cefpodoxime (Vantin®)

יש לו פעילות טובה נגד סטפילוקוקוסים רגישים למתיצילין, דלקת ריאות S. ושפעת H..

L מבוגרים:לזיהומי עור 400 מ"ג PO כל 12 שעות x 7-14 ימים. לדלקת שתן לא פשוטה 100 מ"ג PO כל 12 שעות x 7 ימים. יְלָדִים:בדלקת אוזן תיכונה חריפה 10 מ"ג/ק"ג PO כל 24 שעות x5-10 ימים.

לְסַפֵּק:טאב 100 ו-200 מ"ג, תרחיף פומי 50 מ"ג/5 מ"ל ו-100 מ"ג/5 מ"ל.

Cefdinir (Omnicef®)

דומה ל-cefpodixime.

L מבוגרים: 300 מ"ג PO כל 12 שעות או 600 מ"ג PO qd. יְלָדִים: 7 מ"ג/ק"ג PO כל 12 שעות או 14 מ"ג/ק"ג PO כל 24 שעות.

לְסַפֵּק:כמוסות של 300 מ"ג ותרחיף 125 מ"ג/5 מ"ל.

דור ראשון לצפלוספורינים

פעילות טובה נגד סטפילוקוק וסטרפטוקוקים שליליים לקואגולאז. פעולה חלשה נגד אנטרוקוקים, סטפילוקוקוסים שליליים לקואגולאז (חריג: ניתן להשתמש ב-Staph. epidermatis שלילי לקואגולאז), אנאירובים (חריג: ניתן להשתמש בקלוסטרידיום), שפעת H., Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% מזני E. coli נשארים רגישים לתרופות אלו.

N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)

תרופה טובה לטיפול מונע לפני ניתוח. אושרה רמת ריכוז גבוהה במוח. חודר בצורה גרועה לתוך ה-CSF (לכן, הוא אינו מתאים לדלקת קרום המוח). יתרונות על פני צפלוספורינים אחרים: הושגו רמות פלזמה גבוהות (80 מיקרוגרם/מ"ל), זמן מחצית חיים ארוך (1.8 שעות) (ניתן לתת כל 8 שעות).

L מבוגרים: 1 גרם IV כל 8 שעות. ילדים: 0-7 ימים ← 40 מ"ג/ק"ג/ד מחולק כל 12 שעות; תינוקות → 60 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים כל 8 שעות; ילדים → 80 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים כל 6 שעות.

Cefapirin (Cefadyl®), Cephalothin (Keflin®), Cephradine (Velocef®)

שלוש התרופות הללו למעשה ניתנות להחלפה.

L בעת עקיפת: 25 מ"ג/ק"ג (עד 1 גרם) IV לפני ו-6 שעות לאחר הניתוח.

L לשימוש כללי: 10-20 מ"ג/ק"ג IV כל 6 שעות

דור שני לצפלוספורינים

הם מעט יותר פעילים נגד B. fragils ומוטות Gram(-). לא טוב לשפעת H. כמו תרופות דור שלישי. פעילות חלשה נגד Pseudomonas aeruginosa ורוב האנטרובקטרים. אף אחת מהתרופות לא חודרת ל-CNS בכמות מספקת (אפילו cefuroxime, שהיא הטובה ביותר בקבוצה זו, חודרת לשם בצורה גרועה). אף אחת מהתרופות בקבוצה זו אינה מומלצת עוד לטיפול בדלקת קרום המוח.

Cefuroxime (Zinacef®)

ל 75 מ"ג/ק"ג IV כל 8 שעות (מקסימום עד 1.5 גרם IV כל 8 שעות).

דור 3 לצפלוספורינים

יש להם פעילות שווה לאמינוגליקוזידים נגד E. coli, Klebsiella ו-Proteus. רק לצפטאזידיים יש פעילות מספקת נגד Pseudomonas aeruginosa. תרופות טובות לזיהומים "רציניים" (למשל דלקת קרום המוח, אנדוקרדיטיס או אוסטאומיאליטיס). PD:שלשול (פסאודוממברני קוליטיס), דיאתזה מדממת, התפתחות של זיהומי על (אנטרובקטר, Pseudomonas aeruginosa עמידים, אנטרוקוקים, פטריות).

H Ceftazidime (Fortaz®)

יעיל לזיהומים נוסוקומיים. אחת התרופות הטובות ביותר לטיפול ב-Pseudomonas aeruginosa (מינונים גדולים נסבלים היטב). אין פעילות מספקת נגד סטפילוקוקוס. הוא חודר היטב למערכת העצבים המרכזית. PD:בשימוש ממושך עלולה להתפתח נויטרופניה (למשל, בטיפול באוסטאומיאליטיס).

L מבוגרים: 1-2 גרם IV או IM כל 6-8 שעות (לזיהומים שאינם מסכני חיים, 1 גרם כל 8 שעות). יְלָדִים: 0-4 שבועות → 60 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים לכל 12 שעות; ילדים ← 150 מ"ג/ק"ג ליום מחולקים כל 8 שעות (מקסימום 6 גרם ליום).

N Ceftriaxone (Rocefin®)

זה חודר היטב לתוך CSF; משמש לזיהומים במערכת העצבים המרכזית, כמו גם בשלב המאוחר של מחלת ליים. זמן מחצית החיים הארוך מאפשר מתן כל 12-24 שעות בשונה מרוב הצפלוספורינים, ההפרשה תלויה מאוד בכבד ולכן ניתן להשתמש באותו מינון באי ספיקת כליות. יש לו סינרגיזם ביחס לאמינוגליקוזידים. PD:עלול לגרום לרפלוקס מרה.

L מבוגרים: 1 גרם IV 1 r / d (ניתן לתת כל 12 שעות). מינון יומי כולל<4 г. יְלָדִים(לטיפול בדלקת קרום המוח): מינון ראשוני של 75 מ"ג/ק"ג/ד', ולאחר מכן 100 מ"ג/ק"ג ליום מחולקים כל 12 שעות.

Cefotaxime (Claforan®)

L מבוגרים: 1 גרם IV כל 8-12 שעות (לזיהומים לא פשוטים בדרגת חומרה בינונית) עד 2 גרם כל 4 שעות (לזיהומים מסכני חיים). יְלָדִים:לטיפול בדלקת קרום המוח: 50 מ"ג/ק"ג IV כל 6 שעות; כל המחלות האחרות: בגילאי 0-7 ימים, 50 מ"ג/ק"ג IV כל 12 שעות; מעל 7 ימים: 50 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות.

מוקסלקטם (Moxam®)

תרופה מצוינת לטיפול בזיהומים אנאירוביים, לרבות מערכת העצבים המרכזית. השימוש הכללי מוגבל לבעיות קרישה, אך אלו נראות רק במינונים גבוהים מאוד; בהקשר זה, בטיפול בזיהומים אנאירוביים חמורים, יש להשתמש בתרופה בזהירות. PD:בשימוש במינונים מופרזים, מוקסלקטם מדכא ייצור פרותרומבין בכבד (רשום ויטמין K 10 מ"ג/שבוע למניעת היפוטרומבינמיה) וגורם להפרעה בתפקוד טסיות במבוגרים במינון של>4 גרם/ד' x>3 ד' (נדרש ניטור של פרמטרי קרישה אם אלה חריגה מהמינונים והמועדים).

L מבוגרים:מ-1 גרם IV כל 8 שעות ל-2 גרם כל 4 שעות (ראה PD לעיל). יְלָדִים:בגיל 0-7 ימים, 50 מ"ג/ק"ג IV כל 12 שעות; מעל 7 ימים: 50 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות.

מקרולידים, ונקומיצין, כלורמפניקול

H Vancomycin (Vancocin®)

התרופה המועדפת לזיהום סטפילוקוקלי כאשר היא MUS (אם לא, תוצאות טובות יותר עם PUSP) או כאשר המטופל אלרגי ל-PNC או לנגזרותיו. בטיפול בזיהום הנגרם על ידי Staphylococcus aureus, עמיד לתרופות שונות, ייתכן שיהיה צורך לרשום בנוסף ריפמפין. פעולה חלשה נגד אורגניזמים G (-). זמן מחצית חיים ארוך.

L מבוגרים:עבור זיהום חמור, התחל עם 1 גרם IV כל 8 שעות. יש לשאוף להגיע לריכוז שיא של 20-40 מיקרוגרם/ק"ג (רעילות >50; רעילות אוטוטו ורעילות נפרוטוקסיות, שהן בדרך כלל הפיכות, נראות בריכוזי שיא >200 מיקרוגרם/ק"ג) וריכוז מינימלי של 5-10 (רעיל אם >10).

מינון RO עבור קוליטיס פסאודומיסטי: 125 מ"ג PO 4 פעמים ביום למשך 7-10 ימים (מקורות מסוימים ממליצים על טיפול ארוך יותר, אך אין צורך בכך).

יְלָדִים:בגילאי 0-7 ימים, 50 מ"ג/ק"ג ליום מחולקים כל 12 שעות; מעל 7 ימים: ← 45 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים לכל 12 שעות.

קלינדמיצין (Cleocin®)

הוא יעיל נגד קוקי גראם (+) (נספג היטב ממערכת העיכול, יכול לשמש לטיפול ב-RO, חודר בצורה גרועה ל-CSF), אנאירובים, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. יש לו אפקט בקטריוסטטי (אך לא חיידקי) נגד רוב הפתוגנים, ולכן הוא משמש רק לעתים רחוקות (ניתן להשתמש בו בשילוב עם ריפמפין לטיפול RO של זיהום בפצעים סטפילוקוקליים).

L RO: 150-450 מ"ג כל 6 שעות IV או IM: 150-900 מ"ג כל 8 שעות

לְסַפֵּק:כמוסות של 75, 160 ו-300 מ"ג.

כלורמפניקול (Chloromycetin®)

יעיל נגד קוקי Gram(+) ו-Gram(-). חודר בצורה מושלמת לתוך CSF (אפילו עם ממברנות לא דלקתיות). טופס ה-RO אינו זמין בארה"ב.

L מבוגרים: RO: 250-750 מ"ג כל 6 שעות (ייתכן שקשה מאוד למצוא צורה זו באופן מסחרי בארה"ב). I/O: 50 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים כל 6 שעות. יְלָדִים: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO או IV 1 q/d. תינוק → 50 מ"ג/ק"ג/ד PO או IV מחולק כל 12 שעות. ילדים (לדלקת קרום המוח) → 100 מ"ג/ק"ג/ד IV מחולק כל 6 שעות.

אמינוגליקוזידים

במתן תוך ורידי, רק amikacin חודר לתוך CSF בכמות מספקת (ואז רק בנוכחות דלקת של הקרומים). מונותרפיה אינה מספקת לכל זיהום. הן תרופות משלימות טובות למלחמה נגד סטפילוקוקוס ומקלות גראם (-), כולל Pseudomonas aeruginosa רגישים. יעילות לא מספקת נגד סטרפטוקוקים. לכל התרופות יש השפעות אוטו- ונפרוטוקסיות, אשר, עם זאת, נצפות בדרך כלל בשימוש ממושך (> 8 ימים). יש להם פעולה מהירה יותר מאשר β-lactams, כך שניתן להשתמש בהם כדי להתחיל טיפול באלח דם, ולאחר מכן לעבור לצפלוספורינים לאחר ~2-3 ימים. הפעילות עולה בסביבה בסיסית ויורדת בסביבה חומצית, כמו גם בנוכחות מוגלה ו/או אנאירובים (לכן, ייתכן שהם לא יהיו יעילים לטיפול בזיהום בפצע; פלורוקינולונים עשויים להיות יעילים יותר לכך).

המינונים מבוססים על משקל גוף אידיאלי. לאחר ההזרקה ה-3 יש לקבוע את רמת התרופה בדם ולהתאים את המינון. באי ספיקת כליות, יש להפחית את המינונים של כל התרופות.

Gentamicin (Garamycin®)

L מבוגרים:עם תפקוד כליות תקין, מינון ראשוני של 2 מ"ג/ק"ג IV, לאחר מכן מינוני תחזוקה של 1-1.6 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות. מעקב אחר רמת התרופה (רמה מקסימלית רצויה> 4 מיקרוגרם/מ"ל, דקות -<2). הזרקת אנדולומבר: 4 מ"ג כל 12 שעות

טוברמיצין (Nebcin®)

האמינוגליקוזיד הטוב ביותר עבור Pseudomonas aeruginosa (אך לא טוב כמו ceftazidime).

L מבוגרים:עם תפקוד כליות תקין, מינון ראשוני של 2 מ"ג/ק"ג IV, לאחר מכן מינוני תחזוקה של 1-1.6 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות. לגיל מעל 60 שנים, אותם מינונים, אך כל 12 שעות. מעקב והתאמה של רמת התרופה (רמה מקסימלית רצויה 7.5-10 מיקרוגרם/מ"ל, דקות -<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.

Amikacin

הוא פעיל יותר נגד מוטות גראם(-) מאשר גנטמיצין וטוברמיצין.

L מבוגרים:עם תפקוד כליות תקין 15 מ"ג/ק"ג/דמ" בחלוקה לכל 8 שעות. לגיל מעל 60 ליטר אותו מינון, אבל כל 12 שעות. ).

סולפונאמידים

Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim®, Septra®)

הערה:באי ספיקת כליות, יש להפחית את המינון (ללא קשר לדרך הניהול). יעיל לטיפול ארוך טווח במינונים קטנים של זיהום בדרכי השתן (למשל, בחולה עם צנתר שתן).

L מבוגרים:לדלקת שתן מנה כפולה אחת (160 מ"ג TMP + 800 מ"ג SMZ) PO כל 12 שעות התרחיף מכיל 40 מ"ג TMP + 200 מ"ג SMZ ב-5 מ"ל (1 כפית); לכן מינון שווה ערך של 20 מ"ל כל 12 שעות. מינון יומי מקסימלי: 320 מ"ג TMP + 1600 מ"ג SMZ.

L ילדים:עם דלקת שתן ודלקת אוזן תיכונה 8-10 מ"ג/ק"ג/ד TMP RO כל 12 שעות.

L IV (לא לגיל<2 мес): כל 5 מ"ל מכיל 80 מ"ג TMP + 400 מ"ג SMZ; ממנו יש לערבב 125 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% (אם יש הגבלה על נפח הנוזל הניתנים, אז ניתן להשתמש ב-75 מ"ל, אבל הניהול צריך להיות x2 שעות). המינון נקבע לפי התוכן של TMP. לזיהום חמור בשתן: 8-10 מ"ג/ק"ג/ד' (מקסימום 60 מ"ל/ד') מחולקים כל 6, 8 או 12 שעות לפי הרצוי x 14 ימים. עבור דלקת ריאות Pneumocystis carinii (בחולים עם איידס, פנטמידין היא התרופה של בחירה) ): 15-20 מ"ג/ק"ג/ד מחולקים כל 6 או 8 שעות x ≤14 ימים.

קרבפנמים

התרופה היחידה הזמינה כרגע היא thienamycin. כדי להפחית רעילות נפרוטית, הוא מסופק כ-imipenem (שילוב של thienamycin עם cilastatin, מעכב אנזים כליות).

H Imipenem-cilastatin (Primaxin®)

AB של ספקטרום הפעילות הרחב ביותר. תרופה טובה לשימוש כללי, אך חודרת בצורה גרועה ל-CSF. פעילות טובה מאוד נגד אנאירובים. כמה בעיות בשימוש במקרה של MUZS, MUKS, Pseudomonas non-Pseudomonas או Corynebacterium. עקב הופעת עמידות מסוימת, מומלץ להשתמש רק כאשר יש צורך באמת כדי למנוע מבחר זנים עמידים.

PD: אזהרה:התקפים הם תופעת לוואי ידועה של imipenem-cilastatin והופיעו במקרים מסוימים כאשר נעשה שימוש במינונים גדולים של התרופה בחולים עם אי ספיקת כליות (כאשר נדרשה הפחתת מינון). סיכון מוגבר עשוי להיות בחולים עם סף התקפים נמוך יותר. C. difficile enterocolitis עלולה להתרחש. אין לשלב עם נגזרות PNC או צפלוספורינים.

L מבוגרים: 0.5-1 גרם IV x 30 דקות כל 6 שעות (כדי להפחית את הסיכון להתקפים, אין לחרוג מ-500 מ"ג ב-6 שעות, למעט במצבים חריגים מסוימים). ילדים: 0-7 ימים → 50 מ"ג/ק"ג/ד בחלוקה כל 12 שעות. גיל<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 שנים ← 60 מ"ג/ק"ג/יום IV מחולק כל 6 שעות

מונובקטמים

Aztreonam (Azactam®)

ההטבות הן מינוריות. ספקטרום הפעולה דומה לג'נטמיצין, אך הרעילות פחותה. מדכא רק מינים אירוביים של גראם (-), יעיל לרוב נגד אנטרובקטריות עמידות ל-β-לקטם. השפעה מתונה נגד Pseudomonas aeruginosa (∼ כשילוב של β-lactam AB + aminoglycoside).

פלואורוקינולונים

יעילות טובה מאוד נגד H. flu, Bramhamelle, Enterobacteriaceae, Gram(-) bacilli. די טוב נגד Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus חיובי לקואגולאז. לא אמין נגד סטרפטוקוקים (למשל, דלקת קרום המוח פנאומוקוקלית), MUZS, MUKS. לא מומלץ לגילאים<14 лет.

Ciprofloxacin (Cipro®)

למרות שלציפרלקס יש השפעה פרוטו-פסאודומונלית, השימוש העצמאי בו אינו מספיק לזיהום Pseudomonas aeruginosa של רקמות רכות (למשל, זיהום בפצעים). ספיגה עם מתן RO ↓ תוך שימוש בתרופות כגון סותרי חומצה (כגון Maalox®), Sucralfate (Carafate®) או ויטמינים עם מינרלים. ניתן להימנע מהשפעות אלו אם תרופות אלו ניתנות 6 שעות לפני או שעתיים לאחר ציפרלקס. Ranitidine אינו משפיע על הזמינות הביולוגית של התרופה. Ciproflokasacin מגביר את זמן מחצית החיים של תיאופילין ועלול להוביל לעלייה ברמתו.

ל 500 מ"ג PO כל 12 שעות (לזיהום חמור: 750 מ"ג PO כל 12 שעות). IV: 400 מ"ג IV כל 12 שעות (להזריק x60 דקות). RO רצוי יותר למעט כאשר לא ניתן להשתמש בו (אותה יעילות, אבל צורת IV יקר יותר). לְסַפֵּק:כרטיסיות של 250, 500 ו-750 מ"ג.

Ofloxacin (Floxin®)

דומה לציפרלקס. ל 400 מ"ג PO כל 12 שעות.

גרינברג. נוירוכירורגיה

הבסיס לבחירת המקור הראשוני (לא אושר על ידי נתונים בקטריולוגיים) נגד

טיפול מיקרוביאלי הם נתונים על נוכחות של פלורה פולימיקרוביאלית במהלך זיהום בבטן בהשתתפות E. coli, אנטרובקטריות אחרות ומיקרואורגניזמים אנאירוביים, בעיקר Bacteroides fragilis. החל טיפול משולב (שתי תרופות או יותר), או מונותרפיה (אנטיביוטיקה אחת).

טיפול משולב מתבצע עם אטיולוגיה פולימיקרוביאלית של התהליך, דלקת צפק נפוצה, אלח דם חמור והלם ספטי, כשל חיסוני, בידוד פתוגנים רב-עמידים, התרחשות של מוקדים חוץ-בטניים משניים (זיהום נוזוקומיאלי). טיפול משולב יוצר קשת רחבה של פעילות אנטי-מיקרוביאלית, מספק אפקט סינרגטי כנגד מיקרואורגניזמים רגישים חלש, מעכב התפתחות עמידות לחיידקים במהלך הטיפול ומפחית את הסיכון להישנות המחלה ולזיהום-על. בהתבסס על הוראות אלה, במקרים רבים של זיהום ניתוחי בטני, נעשה שימוש בשילוב של אמינוגליקוזידים (אמיקסין, גנטמיצין, קנאמיצין, נטמיצין, סיזומיצין, ספקטינומיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין), בעלי קשת פעולה רחבה, גורמים לקיפאון והורגים רבים. חיידקים גרם חיוביים ובעיקר גרם שליליים, עם תרופת בטא-לקטם - פניצילינים, צפלוספורינים, קרבפנמים, מונובקטמים ועוד, או משלימים טיפול בתרופה אנטי-אנאירובית.

דוגמאות לשילוב של תרופות [Glfand B.P. et al., 200O]:

1) aminoglycoside + ampicillin/oxacillin;

2) aminoglycoside + piperacycline או azlocillin;

3) aminoglycoside + cephalosporins I, II דורות;

4) aminoglycoside + lincomycin;

5) aminoglycoside + clindamycin.

שילובים 1, 3, 4 משולבים עם תרופה אנטי-אנאירובית מסדרת האימידאזול.

יש לזכור שלכל האמינו-גליקוזידים יש פוטנציאל נפרוטוקסי בולט ויכולים להחמיר את התופעות של אי ספיקת כליות. העמידות של חיידקי בית החולים לאמינוגליקוזידים עולה מדי שנה. אמינוגליקוזידים חודרים בצורה גרועה לרקמות דלקתיות, פעילותם פוחתת עם חמצת ו-PO 2 נמוך. עם נמק לבלב, המינוי של תרופות אמינוגליקוזיד הוא כמעט חסר תועלת.

מונותרפיה בניתוחי בטן החלה להיות בשימוש עקב כניסתן של תרופות אנטיבקטריאליות רחבות-ספקטרום חדשות - פניצילינים אנטי-אודומונליים מוגנים - פיפרצילין (טזובקטם, טיקרצילין), קלבולנט; דור שלישי צפלוספורינים וקרבפנמים - אימיפנם, cilastatin, meropenem.

ניסויים קליניים [Glfand B.P. et al., 2000] הראו שבמצבים רבים של זיהום בבטן, מספיקה אחת מהתרופות הללו או שילוב עם חומר אנטי-אנאירובי ליעילות קלינית, אפילו גבוהה יותר מאשר בשימוש בשילוב של אמינו גליקוזידים עם אנטיביוטיקה אחרת. כך, בטיפול באלח דם בטני בשימוש בפיפרצילין/טזובקטם, התקבלה השפעה קלינית חיובית ב-80% מהחולים, Cefpime בשילוב עם מטרונידזול - ב-83% מהחולים, בשימוש ב-meropenem - ב-85% מהחולים. חולים.

יש להדגיש שמונותרפיה אנטיבקטריאלית מפחיתה את הסיכון לאנטגוניזם אנטיביוטי בלתי צפוי, אינטראקציות תרופתיות ונזק לאיברים רעילים. יעילות גבוהה צוינה במקרים של יישום

של imipenem/cilastatin בסיבוכים זיהומיים של נמק לבלב.

Amoxiclav ("Lek", "Akrikhin") היא תרופה ביתית המהווה שילוב של אמינופניצילין אמוקסיצילין סינטטי למחצה ומעכב בלתי הפיך תחרותי של בטא-לקטמאז מסוג II-V - חומצה קלבולנית. הוא מיועד לטיפול אמפירי בפולימיקרוביאליים, כולל זיהומים אירוביים-אנאירוביים מעורבים. התרופה פועלת קוטל חיידקים על מגוון רחב של פתוגנים: מיקרואורגניזמים גרם חיוביים, גרם שליליים, אירוביים, לרבות זנים שרכשו עמידות לאנטיביוטיקה בטא-לקטם עקב ייצור בטא-לקטמאז.

אינדיקציות: זיהומים בחלל הבטן, דלקת הצפק, אלח דם, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונה, במערכת העיכול ובדרכי השתן. מאז כניסתה לפרקטיקה הקלינית, אמוקסיקלב תפסה את אחד מהעמדות המובילות בטיפול אנטי-מיקרוביאלי.

Lendacin (ceftriaxone, Lek) היא אחת התרופות מקבוצת הצפלוספורינים מהדור השלישי המשמשות במונותרפיה. לתרופה יש השפעה חיידקית, עמידה מאוד בפני בטא-לקטמאסים רבים בתיווך פלסמיד. פעיל נגד זנים עמידים לצפלוספורינים אחרים. יש לו קשת רחבה של פעולה על מיקרואורגניזמים גרם חיוביים, גרם שליליים וכמה אירוביים.