אידיופתית טרומבוציטופנית (ITP) היא מחלה בעלת אטיולוגיה לא ידועה המאופיינת בהתפתחות של טרומבוציטופניה ותסמונת דימומית. לרוב, הרס של טסיות דם נובע מתהליך אוטואימוני שנגרם על ידי גורם זיהומי כלשהו או על ידי נטילת תרופות. הגיל השולט הוא עד 14 שנים. מין דומיננטי- נקבה.
פתוגנזה. גורמים אקסוגניים (לדוגמה, וירוס, תרופות, כולל חיסונים) מתיישבים על טסיות הדם של המטופל, ומעוררים פגוציטוזיס על ידי הפגוציטים החד-גרעיניים שלהם. כמו כן, כתוצאה מהתהליך החיסוני מדוכא הנבט המג-קריוציט של מח העצם.
מִיוּן
תמונה קלינית
מחקר מעבדה
יַחַס
מצבמיטה עם טרומבוציטופניה חמורה. דיאטה עם הדרה של אלרגנים חובה.
טיפול תרופתי
כִּירוּרגִיָה- כריתת טחול - מסומן בצורה כרונית עם דימום חמור עם טיפול שמרני לא מוצלח. כריתת טחול לא תמיד נרפאת.
תַצְפִּית. בשלב של הפוגה קלינית - בקרה על מספר הטסיות 1 r / חודש. עם משך הפוגה קלינית והמטולוגית של יותר מ-5 שנים, המטופל מוסר מהמרשם . המלצות
תצפית של המטולוג במקום המגורים
טיפול פיזיותרפיה, אינסולציה הם התווית נגד
השימוש בחומצה אצטילסליצילית, קרבניצילין הוא התווית נגד
קורס ותחזית.
רוב החולים (80-90%) מתרפאים מעצמם תוך 1-6 חודשים. כאשר התהליך הוא כרוני, משטר הטיפול בפרדניזולון דומה. שיעור התמותה עבור ITP הוא פחות מ-1%. הסיבות למוות היו שטפי דם במערכת העצבים המרכזית, אנמיה פוסט-המוררגית חמורה.
טרומבוציטופניה היא קבוצה של מחלות המאופיינת בירידה במספר הטסיות מתחת לרמות הנורמליות (150 x 109 / ליטר).
ירידה במספר הטסיות קשורה הן להרס המוגבר והן להפחתת היווצרותן.
טרומבוציטופניה מחולקת לצורות תורשתיות ונרכשות.
צורות נרכשות של טרומבוציטופניה מובדלות בהתאם למנגנון הנזק למנגנון המגקריוציטי-טסיות הדם. בין מנגנונים אלה, מקום מיוחד תופסים מנגנוני חיסון. ניתן לאפיין את התפתחותם במספר גורמים, שעיקרם: נזק מכני לטסיות הדם, החלפת מח העצם ברקמת הגידול, עיכוב חלוקת תאי מח העצם, צריכה מוגברת של טסיות דם, מוטציות, מחסור בוויטמין B12 או חומצה פולית.
ישנן 4 קבוצות של טרומבוציטופניה חיסונית:
1) איזואימונית (אלואימונית), שבה הרס של טסיות דם קשור לאי התאמה באחת ממערכות קבוצת הדם או נובע מעירוי של טסיות זרות למקבל בנוכחות נוגדנים להן או מחדירת נוגדנים לילד. מהאם, שחוסנה בעבר עם אנטיגן שאין לה, אבל קיים בילד;
2) טרנסאימונית, שבה נוגדנים עצמיים של אם הסובלת מטרומבוציטופניה אוטואימונית חוצים את השליה וגורמים לטרומבוציטופניה אצל הילד;
3) הטרואימונית, הקשורה להפרה של המבנה האנטיגני של טסיות דם בהשפעת וירוס או עם הופעת אנטיגן חדש;
4) אוטואימונית, שבה נוצרים נוגדנים כנגד האנטיגן שלהם ללא שינוי.
יש לציין כי ברוב החולים עם ארגמן טרומבוציטופני תורשתית ונרכשת, נצפית תגובה דומה של מח העצם ללא עלייה בטחול.
תרומבוציטופניות הנגרמות על ידי שינויים חיסוניים מהוות את הרוב מכל התרומבוציטופניות. בילדות, ככלל, מתפתחת צורה הטרואימונית של המחלה, ובגיל מבוגר יותר שולטים וריאנטים אוטואימוניים. נוגדנים המעורבים ישירות בפיתוח יכולים להיות מכוונים נגד תאים שונים של מערכת הדם והמטופואזה. תאים כאלה הם טסיות דם, מגה-קריוציטים, או מבשר נפוץ של טסיות דם, לויקוציטים ואריתרוציטים. טרומבוציטופניות מסווגות לפי אנלוגיה.
תהליך אוטואימוני נקרא אידיופתי אם לא ניתן לזהות את הגורם לאוטוקגרסיה, ותסמיני אם הוא תוצאה של מחלה אחרת, הבסיסית.
טרומבוציטופניה אוטואימונית אידיופטית היחס בין גברים לנשים הסובלים מפתולוגיה זו הוא כ-1:1.5 לכל 100,000 אוכלוסייה. ברוב המקרים, טרומבוציטופניה אידיופטית היא אוטואימונית.
מנגנון פיתוח
בשנת 1915, I.M. Frank הציע שהבסיס של המחלה הוא הפרה של הבשלת מגהקריוציטים בהשפעת גורם כלשהו, הממוקם כנראה בטחול. בשנת 1946, דמשק ומילר הראו שמספר המגהקריוציטים בפורפורה טרומבוציטופנית אינו מופחת, אלא אף גדל. הם שיערו שהשרוך של טסיות דם ממגהקריוציטים מופרע. בשנת 1916 הציע קזנלסון שעם ארגמן טרומבוציטופני, עוצמת ההרס של טסיות טסיות עולה. במשך שנים רבות, ההשערה של פרנק הייתה פופולרית יותר.
עם זאת, מחקרים מצאו כי תוחלת החיים של טסיות דם בכל סוג של ארגמן טרומבוציטופנית מופחתת בחדות. בדרך כלל, משך קיומם של תאי דם אלה הוא 7-10 ימים, ועם התפתחות הפתולוגיה - רק כמה שעות.
במחקרים נוספים נמצא כי באחוז גדול יותר ממקרי טרומבוציטופניה, תכולת הטסיות הנוצרות ליחידת זמן אינה יורדת, כפי שהניחו בעבר, אלא עולה משמעותית בהשוואה למספרן הרגיל - פי 2-6. עלייה במספר המגקריוציטים וטסיות הדם קשורה לעלייה במספר הטרומבופואטיים (גורמים התורמים להיווצרות ולגדילה של תאי הדם הנ"ל) בתגובה לירידה במספר הטסיות.
מספר המגה-קריוציטים המלאים מבחינה תפקודית אינו מופחת, אלא גדל. מספר רב של מגה-קריוציטים צעירים, ביקוע מהיר של טסיות דם ממגה-קריוציטים ושחרורם המהיר לזרם הדם יוצרים את הרושם השגוי שתפקודם של מגה-קריוציטים בארגמן טרומבוציטופני אידיופטי נפגע.
בצורות תורשתיות של פורפורה טרומבוציטופנית, תוחלת החיים של טסיות הדם מתקצרת כתוצאה מפגם במבנה הממברנה שלהן או כתוצאה מפגם בחילוף החומרים האנרגטי בהן. בתרומבוציטופניה חיסונית, הרס של טסיות הדם מתרחש עקב חשיפה לנוגדנים.
היווצרותם של מגה-קריוציטים משתבשת, ככלל, אם כמות הנוגדנים נגד טסיות הדם גבוהה מדי, או אם הנוגדנים המתקבלים מכוונים את פעולתם נגד אנטיגן מגה-קריוציטים שאינו קיים על קרום הטסיות.
קביעת נוגדנים נוגדי טסיות (נוגדנים נגד טסיות) קשורה לקשיים מתודולוגיים גדולים, שהובילו לרוב הפערים בסיווגים של טרומבוציטופניה. אז, בעבודות רבות, מחלת ורלהוף מחולקת לשתי צורות: חיסונית ולא חיסונית. כדי להוכיח את הצורה החיסונית של המחלה
ורלהוף נקבע על ידי תרומבואגלוטינינים בסרום (חומרים התורמים ל"הדבקה" של טסיות דם). עם זאת, בטרומבוציטופניה חיסונית, נוגדנים ברוב המקרים נצמדים לפני השטח של טסיות הדם, ובכך משבשים את תפקודם ומובילים למותם. עם כל זה, נוגדנים אינם גורמים לאגלוטינציה של טסיות דם. שיטת הטרומבואגלוטינציה מאפשרת לקבוע רק נוגדנים הגורמים לאגלוטינציה ("הדבקה") של טסיות דם בעת ערבוב הסרום של המטופל עם הדם של התורם. לעתים קרובות, "הדבקה" מתרחשת כאשר נחשפים לא רק לסרום הנחקר, אלא גם לסרום הבקרה. זה נובע מיכולתן של טסיות להצטבר (ליצור אגרגטים בגדלים שונים), ואין להבחין בהצטברותן מהצטברות. בהקשר זה, התברר שאי אפשר להשתמש לא רק בתרומבוגלוטינציה, אלא גם בבדיקות Coombs ישירות ועקיפות כדי לקבוע נוגדנים נגד טסיות.
בדיקת Steffen הייתה בשימוש נרחב לאיתור נוגדנים נגד טסיות, אך הרגישות שלה נמצאה זניחה. התוצאות היו לעתים קרובות חיוביות כוזבות בעת שימוש בסרום תורם וסרום של חולים עם מחלות אחרות.
בשנים האחרונות הוצעו מבחנים חדשים, רגישים יותר ואמינים יותר לאיתור נוגדנים נגד טסיות (נוגדנים נגד טסיות). חלק מהשיטות מבוססות על קביעת יכולתם של הנוגדנים בסרום של המטופל לפגוע בטסיות דם אצל אנשים בריאים וכן על קביעת תוצרי ריקבון של טסיות דם. ב-65% מהחולים עם ארגמן טרומבוציטופנית, נמצאים בנסיוב נוגדנים השייכים ל-^&, כמו כן, הוכח שניתן לבודד נוגדנים אלו מתמציות של הטחול שהוצאו ממטופל עם ארגמן טרומבוציטופני. כל השיטות הללו קובעות רק את הנוגדנים הקיימים בסרום הדם, דבר אשר, ראשית, מפחית את הרגישות, מכיוון שלא לכל החולים יש נוגדנים בסרום, ושנית, הוא אינו מאפשר להבדיל בין נוגדנים אלו ועצמיים.
המעניינת ביותר היא שיטת דיקסון. שיטה זו מבוססת על קביעה כמותית של נוגדנים הממוקמים על קרום הטסיות. בדרך כלל, קרום הטסיות מכיל כמות מסוימת של אימונוגלובולין מסוג O. עם טרומבוציטופניה חיסונית, הכמות שלו עולה כמה עשרות פעמים.
השיטה של דיקסון היא בעלת ערך אינפורמטיבי רב, אך היא עמלנית יותר ולא ניתן להשתמש בה בתרגול רחב. בנוסף, ישנו גבול תחתון מסוים למספר הטסיות שבהן ניתן לבחון נוגדנים על פני השטח שלהן. במספרים נמוכים מאוד, השיטה של דיקסון אינה מקובלת.
על מנת לחקור נוגדנים נגד טסיות, מומלץ להשתמש בשיטת אימונופלורסנט. טכניקה זו משתמשת ב-paraformaldehyde, אשר מרווה את הזוהר הלא ספציפי שנוצר במהלך היווצרות קומפלקסים של אנטיגן + נוגדנים, ומשאיר רק את אלו הקשורים לנוגדנים נוגדי טסיות.
בעזרת כל השיטות הללו, מתגלים נוגדנים נגד טסיות על פני הטסיות ברוב החולים עם ארגמן טרומבוציטופני.
באיבר כמו הטחול, מיוצרת הכמות העיקרית של כל הטסיות בגוף האדם.
המחלה לפעמים מתחילה בפתאומיות, ממשיכה עם החמרות או נוטה למהלך ממושך.
סיווגים מסוימים משתמשים בטרמינולוגיה מסורתית בהגדרת הצורות השונות של פורפורה טרומבוציטופנית: היא מחולקת לאקוטית וכרונית. הצורה הכרונית של טרומבוציטופניה אידיופטית היא בעצם אוטואימונית, והצורה החריפה היא טרומבוציטופניה הטרואימונית. מינוח זה אינו יכול להיחשב מוצלח, שכן הביטויים הקליניים הראשונים של המחלה אינם מאפשרים לנו לייחס מקרה ספציפי של פורפורה טרומבופנית אידיופטית לצורה מסוימת.
הצורה האידיופתית של המחלה מתפתחת ללא קשר ברור עם כל מחלה קודמת, וצורות סימפטומטיות נצפו בלוקמיה לימפוציטית כרונית, מיאלומה נפוצה, דלקת כבד פעילה כרונית, זאבת אריתמטית מערכתית ודלקת מפרקים שגרונית. טרומבוציטופניה אידיופטית ותסמינית ממשיכה לעתים קרובות באותו אופן, אך לצורותיהן יש עדיין השפעה מסוימת על התמונה הקלינית.
תסמונת דימום טרומבוציטופנית מאופיינת בשטפי דם בעור ודימומים מהריריות. שטפי דם בעור נצפים לעתים קרובות יותר על הגפיים והגזע, בעיקר על פני השטח הקדמיים. לעיתים קרובות יש שטפי דם באתרי ההזרקה. שטפי דם קטנים מתרחשים לעתים קרובות על הרגליים. שטפי דם הם לפעמים בפנים, בלחמית, בשפתיים. הופעת שטפי דם כאלה נחשבת לתסמין רציני, המעיד על אפשרות של שטפי דם במוח.
דימום במקרה של עקירת שן לא תמיד מתרחש, הוא מתחיל מיד לאחר ההתערבות ונמשך מספר שעות או ימים. עם זאת, לאחר עצירה, הם, ככלל, אינם חוזרים, ובכך הם שונים מדימום מחמיר בהמופיליה.
בדיקות לשבריריות נימים הן לרוב חיוביות.
הגדלה של הטחול אינה אופיינית לארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית ומתרחשת עם כמה צורות סימפטומטיות של טרומבוציטופניה אוטואימונית הקשורה להמובלסטוז, לוקמיה לימפוציטית, הפטיטיס כרונית ומחלות אחרות. לעתים קרובות, הטחול מוגדל בחולים בהם טרומבוציטופניה משולבת עם אנמיה המוליטית אוטואימונית. הגדלת כבד אינה אופיינית לתרומבוציטופניה. בחלק מהחולים, במהלך החמרה של המחלה, בלוטות הלימפה גדלות מעט, במיוחד בצוואר, הטמפרטורה הופכת תת חום (עד 38 מעלות צלזיוס). לימפדנופתיה (פגיעה בבלוטות הלימפה), תסמונת ארתרלגית (כאבים במפרקים) ו-ESR מואץ מחייבים אי הכללה של זאבת אדמנתית מערכתית, שיכולה להתחיל עם טרומבוציטופניה אוטואימונית.
בניתוח הכללי של דם היקפי, קיימת ירידה במספר הטסיות (במקרים מסוימים עד היעלמותן המוחלטת) עם תכולה תקינה או מוגברת של גורמי קרישה בפלזמה. בקושי ניתן לדבר על המספר הקריטי של טסיות הדם, שבהן יש סימנים של דיאתזה דימומית. נתון זה תלוי במצב התפקודי של טסיות הדם. אם ספירת הטסיות עולה על 50 x 109/l, אז דיאתזה דימומית נצפית רק לעתים נדירות.
לעיתים קרובות מוצאים שינויים מורפולוגיים בטסיות הדם, כגון עלייה בגודלן, הופעת תאים כחולים. לפעמים יש קטנים
צורות של לוחות, poikilocytosis שלהם הוא ציין. מספר הטסיות בצורת תהליך יורד, דבר שניתן להמחיש באמצעות מיקרוסקופ ניגודיות פאזה.
התוכן של אריתרוציטים והמוגלובין במקרים מסוימים אינו שונה מזה בהיעדר פתולוגיה. לפעמים יש אנמיה פוסט-דמורגית. במספר חולים, טרומבוציטופניה ממקור אוטואימונית מתרחשת יחד עם אנמיה המוליטית אוטואימונית. המורפולוגיה של אריתרוציטים תלויה בשאלה האם למטופל יש אנמיה ומה מקורה. עלייה במספר הרטיקולוציטים בדם תלויה בעוצמת איבוד הדם או המוליזה (הרס של תאי דם אדומים). תכולת הלויקוציטים ברוב החולים תקינה או מוגברת מעט.
לויקופניה (ירידה במספר הלויקוציטים) נצפית עם נגע משולב של 2 או 3 חיידקים המטופואטיים. במקרים מסוימים, תיתכן אאוזינופיליה (עלייה במספר האאוזינופילים).
בחלק העיקרי של החולים עם הפתולוגיה הנחשבת, מספר המגהקריוציטים במח העצם גדל. לפעמים זה נשאר בטווח הנורמלי. רק עם החמרה של המחלה באופן זמני יורד מספר המגהקריוציטים עד להיעלמותם המוחלטת. מגה-קריוציטים מוגדלים נמצאים לעתים קרובות. לעיתים, נמצא גידול אדום במח העצם הקשור לדימום או להרס מוגבר של תאי דם אדומים.
בדיקה היסטולוגית של מח העצם מגלה ברוב המקרים יחס תקין בין שומן לרקמה המטופואטית. מספר המגהקריוציטים בדרך כלל עולה.
זמן הדימום מתארך לעתים קרובות. נסיגת קריש הדם מופחתת. קרישת דם תקינה ברוב החולים. לעתים קרובות, עם טרומבוציטופניה אוטואימונית, נצפות הפרעות תפקודיות של טסיות דם.
אבחון המחלה מבוסס על תכונות התמונה הקלינית ובדיקות מעבדה. קודם כל, אפלזיה של hematopoiesis, hemoblastosis, מחלת Marchiafava-Mikeli, אנמיה חסרת ויטמין B 12, גרורות סרטניות אינן נכללות, עבורן נבדקים ניקור עצם החזה (דקור עצם החזה), טרפנוביופסיה של מח עצם והמוסידרין בשתן.
במחלת Marchiafava-Micheli, כתוצאה ממוטציה, נוצרות במח העצם טסיות, אריתרוציטים וליקוציטים עם קרום לא שלם, אשר נהרסים בקלות בדם ההיקפי בהשפעת חומרים מסוימים. למרות טרומבוציטופניה, המתבטאת לעיתים במחלה זו, דימום נדיר, ישנה נטייה לפקקת.
טרומבוציטופניה בשילוב עם אנמיה נצפית עם מחסור של ויטמין B12 או חומצה פולית. טרומבוציטופניה במקרה זה מתבטאת לעתים קרובות בצורה לא חדה, ולמעט חריגים נדירים ביותר, לחולים אין דימום.
קבוצה מיוחדת היא תרומבוציטופניה צריכה, שהם שותפים די תכופים של פקקת ו-DIC. תהליכים אלו גורמים לירידה אינטנסיבית במחזור הדם של טסיות הדם והפיברינוגן. ברוב המקרים, האנמנזה ונתוני הבדיקה מאפשרים לקבוע טרומבוציטופניה סימפטומטית, אך ייתכנו גם קשיים אבחוניים גדולים. תסמונת טרומבוציטופנית בשלב מסוים עשויה להיות הביטוי היחיד של פקקת סמויה או DIC
תִסמוֹנֶת. מקורו של מחסור בטסיות מובהר במהלך ניטור דינמי של החולים והטיפול.
בהתמיינות הצורות בקבוצת הטרומבוציטופניה התורשתית והחיסונית, היסטוריה משפחתית בחלק מהמקרים יכולה לספק סיוע הכרחי, אך לעיתים, במיוחד בצורות תורשתיות רצסיביות, החולה הנבדק נותר האדם היחיד הסובל ממחלה זו במשפחה.
סיוע חשוב לאבחון נכון של פורפורה תרומבוציטופנית תורשתית מסופק על ידי מחקר מורפולוגי של טסיות דם, קביעת גודלן, המבנה, התכונות התפקודיות שלהן, כמו גם ביטויים מעבדתיים וקליניים אחרים של פתולוגיה תורשתית הטבועה בצורות מסוימות של טרומבוציטופתיה עם תסמונת טרומבוציטופנית.
המצב התפקודי של טסיות הדם נפגע הן בצורות תורשתיות והן בצורות חיסוניות של פורפורה טרומבוציטופנית, שכן נוגדנים לא רק מקצרים את תוחלת החיים של טסיות הדם, אלא גם משבשים את פעילותן התפקודית.
מספר המג-קריוציטים בחקר מח העצם נשאר ברוב המקרים בנורמה הפיזיולוגית או גדל, רק לעיתים בתקופות של החמרת המחלה או בצורותיה הקשות במיוחד, הוא מצטמצם.
לפיכך, האבחנה של טרומבוציטופניה אוטואימונית מבוססת על התכונות הבאות:
1) היעדר תסמינים של המחלה בילדות המוקדמת;
2) היעדר סימנים מורפולוגיים ומעבדתיים של צורות תורשתיות של טרומבוציטופניה;
3) היעדר סימנים קליניים או מעבדתיים למחלה בקרב קרובי דם;
4) היעילות של טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים במינונים מספקים;
5) זיהוי, במידת האפשר, של נוגדנים נגד טסיות דם.
השילוב של טרומבוציטופניה עם אנמיה המוליטית אוטואימונית, זיהוי של נוגדנים אנטי אריתרוציטים (נוגדנים אנטי אריתרוציטים) מעידים בעקיפין על פורפורה טרומבוציטופנית אוטואימונית. עם זאת, היעדר סימנים של אנמיה המוליטית אינו שולל מקור אוטואימוני של טרומבוציטופניה.
בכל המקרים של פורפורה טרומבוציטופנית אוטואימונית, יש לשלול צורות סימפטומטיות הקשורות לזאבת אדמנתית מערכתית, לוקמיה לימפוציטית כרונית, דלקת כבד כרונית בשלב החריף או מספר מחלות אחרות.
הטיפול בטרומבוציטופניה אוטואימונית מכל מקור מורכב משימוש בהורמונים של גלוקוקורטיקוסטרואידים, הסרת הטחול וטיפול בתרופות מדכאות חיסוניות.
הטיפול מתחיל תמיד עם מינוי פרדניזולון במינון ממוצע של 1 מ"ג / ק"ג ליום. במקרים חמורים, מינון זה עשוי להיות לא מספיק, ולאחר מכן לאחר 5-7 ימים הוא גדל פי 1.5-2. השפעת הטיפול מתבטאת בדרך כלל בימים הראשונים לטיפול. בתחילה, התסמונת הדימומית נעלמת, ולאחר מכן עלייה במספר
טסיות דם. הטיפול נמשך עד לקבלת האפקט המלא. לאחר מכן הם מתחילים להפחית מינונים ובהדרגה, מבטלים לאט את הגלוקוקורטיקוסטרואידים.
במקרים מסוימים, רק קורס אחד כזה של טיפול הורמונלי יכול להוביל לריפוי סופי. עם זאת, לעיתים קרובות יותר לאחר הפסקת ההורמונים או אפילו כאשר מנסים להפחית את המינון, מתרחשת הישנות (החמרת המחלה), המחייבת חזרה למינונים הגבוהים המקוריים של התרופה. בכ-10% מהחולים, ההשפעה של טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים בדרך כלל נעדרת או לא מלאה: הדימום נפסק, אך הטרומבוציטופניה נשארת.
עם השפעה לא שלמה ולא יציבה של טיפול בהורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים (בדרך כלל לאחר 3-4 חודשים מתחילת הטיפול), ישנן אינדיקציות להסרת הטחול או מינוי של תרופות מדכאות חיסוניות. אצל יותר מ-75% מהחולים עם טרומבוציטופניה אוטואימונית, הסרת הטחול מובילה להתאוששות מעשית, במיוחד אם הורמוני הגלוקוקורטיקוסטרואידים נותנים השפעה טובה אך לא יציבה. התוצאות של כריתת הטחול טובות יותר כאשר מתרחשת נורמליזציה של טסיות הדם עם מינון קטן של פרדניזולון. שיפור לאחר הסרת הטחול כמעט תמיד יציב, אם בימים הראשונים לאחר הניתוח ספירת הטסיות עולה ל-1000 x 109/l ומעלה.
הסרת הטחול מתבצעת לרוב על רקע טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, ו-4-5 ימים לפני הניתוח מעלים את מינון הפרדניזולון כך שרמת הטסיות הופכת תקינה או תת-תקינה ככל האפשר. 1-2 ימים לפני הניתוח, ללא קשר אם ניתן היה או לא ניתן לנרמל את רמת הטסיות, המינון של פרדניזולון מוכפל. בשל סילוק מהיר יותר (הפרשה) מהגוף של פרדניזולון הניתן תוך שרירית, יש לרשום מינון של פרדניזולון, גדול פי 2 מאשר במתן דרך הפה, במתן תוך ורידי, מינון התרופה צריך להיות גדול פי 3. לפיכך, ביום הניתוח יש לתת פרדניזולון תוך שרירי במינון גבוה פי 4 מהראשוני. זה מספק דימום משופר במהלך ואחרי ההתערבות. מהיום ה-3 לאחר הסרת הטחול, מינון הפרדניזולון מופחת במהירות ועד ליום ה-5-6 של התקופה שלאחר הניתוח מובא לרמה ההתחלתית, ולאחר מכן, בהתאם להשפעת הניתוח, הפחתת מינון איטית. ומתחילה נסיגה הדרגתית של הורמוני הגלוקוקורטיקוסטרואידים. עם ירידה במספר הטסיות על רקע ירידה בפרדניזולון, עוצמתו מואטת.
אפילו עם הסרה לא יעילה של הטחול אצל יותר ממחצית מהחולים, הדימום נעלם, למרות שרמות הטסיות נשארות נמוכות. לחלקם יש השפעה מושהית של הניתוח - עלייה איטית ברמת הטסיות ב-5-6 החודשים הבאים או יותר. לעתים קרובות, לאחר הסרת הטחול, באה לידי ביטוי ההשפעה הטיפולית של גלוקוקורטיקוסטרואידים שלא היו יעילים בעבר, וניתן להשתמש בקורסים לסירוגין של מינונים קטנים יחסית של הורמונים במשך זמן רב.
הקשיים הגדולים ביותר במונחים טיפוליים הם חולים עם טרומבוציטופניה אוטואימונית לאחר הסרה לא יעילה של הטחול, בהם חזרה לטיפול הורמונלי אינה יעילה או נותנת השפעה זמנית ולא יציבה גם כאשר משתמשים במינונים גבוהים של הורמונים. חולים אלו מטופלים בתרופות מדכאות חיסוניות ציטוסטטיות בשילוב עם הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים. ההשפעה של כימותרפיה מדכאת מערכת החיסון מופיעה לאחר 1.5-2 חודשים, ולאחר מכן הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים מתבטלים בהדרגה.
כמדכאים חיסוניים, אימורן (אזתיופרין) משמש ב-2-3 מ"ג / ק"ג ליום, משך הקורס הוא עד 3-5 חודשים; cyclophosphamide (cyclophosphamide) 200 מ"ג ליום
(לעתים קרובות יותר - 400 מ"ג ליום), לכל קורס - כ 6-8 גרם; vincristine - 1-2 מ"ג / מ"ר משטח הגוף פעם אחת בשבוע, משך הקורס - 1.5-2 חודשים. לווינקריסטין יש יתרון מסוים על פני תרופות מדכאות חיסוניות אחרות, אך לעיתים היא גורמת לדלקת עצבית.
עם תרומבוציטופניה אוטואימונית סימפטומטית המסבכת לופוס אריתמטוזוס מערכתית ומחלות רקמות חיבור מפוזרות אחרות, המובלסטוזות, טיפול בתרופות מדכאות חיסון מתחיל מוקדם, כריתת טחול מבוצעת בדרך כלל רק אם גורמים ציטוסטטיים אינם יעילים והתסמונת הדימומית חמורה, לפעמים מסיבות בריאותיות. טקטיקה זו חלה רק על צורות חמורות של מחלות רקמת חיבור. עם צורות נמחקות של המחלה, במיוחד אצל צעירים, זה רציונלי יותר להסיר את הטחול, ולאחר מכן טיפול בחומרים ציטוסטטיים בהיעדר השפעת הניתוח ושימוש בהורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים.
השימוש בתרופות מדכאות חיסוניות לפני הסרת הטחול במקרה של טרומבוציטופניה אוטואימונית הוא לא הגיוני. טיפול ציטוסטטי דורש בחירה אינדיבידואלית של תרופה יעילה, שכן אין קריטריונים לחזות את היעילות של חומר מסוים. במקביל, הרופאים רושמים לחולים מינונים גדולים מספיק של ציטוסטטים ותרופות הורמונליות למשך תקופה ארוכה. טיפול כזה מחמיר בצורה חדה את התנאים להסרת הטחול לאחר מכן, שלא ניתן לוותר עליו ביותר ממחצית מהחולים. יעילות הטיפול בשימוש בתרופות מדכאות חיסוניות נמוכה בהרבה מהסרת הטחול. לבסוף, אצל ילדים וצעירים, טיפול ציטוסטטי טומן בחובו אפקט מוטגני (הופעה של מוטציות בעלות אופי שונה), אי פוריות או פתולוגיה בצאצאים. בהתבסס על שיקולים אלו, יש לראות בהסרת הטחול כטיפול הבחירה בטיפול בטרומבוציטופניה אידיופטית, וטיפול ציטוסטטי צריך להיחשב כ"שיטת ייאוש" במקרה של כריתת טחול לא יעילה.
טיפול בטרומבוציטופניה נרכשת בעל אופי לא חיסוני מורכב בטיפול במחלה הבסיסית.
טיפול סימפטומטי בתסמונת דימומית בתרומבוציטופניה כולל גורמים המוסטטיים מקומיים וכלליים. זה רציונלי להשתמש בחומצה אמינוקפרואית, אסטרוגנים, פרוגסטין, אדרוקסון וחומרים אחרים.
באופן מקומי, במיוחד עם דימומים מהאף, נעשה שימוש נרחב בספוג המוסטטי, תאית מחומצנת, אדרוקסון, קריותרפיה מקומית, חומצה אמינוקפרואית.
עירויי דם (עירוי דם), במיוחד מסיביים, מפחיתים בחדות את תכונות הצבירה של טסיות דם, מה שמוביל לעיתים קרובות להחמרה של ארגמן טרומבוציטופני עקב צריכת תאים צעירים במיקרוטרומבי. אינדיקציות לעירויי דם מוגבלות בהחלט, ורק אריתרוציטים שטופים, שנבחרו בנפרד, עוברים עירוי. עם כל הזנים של טרומבוציטופניה אוטואימונית, עירוי טסיות אינו מצוין, מכיוון שהוא מאיים להחמיר את התרומבוציטוליזה ("המסה" של טסיות הדם).
על המטופלים להחריג בזהירות את השימוש בכל החומרים והתרופות המפרים את תכונות הצבירה של טסיות הדם.
טרומבוציטופניה אוטואימונית בהריון
הריון ברוב המקרים אינו מחמיר את התרומבוציטופנית האוטואימונית, אך טרומבוציטופניה יכולה להשפיע על מהלך. 33% מההריונות בחולים עם טרומבוציטופניה מסתיימים בהפלה ספונטנית. עם זאת, ברוב הנשים, הריון עם טרומבוציטופניה מתקדם כרגיל ובלידה, אם ננקטים אמצעים הכרחיים, דימום נדיר. סכנה משמעותית מאיימת על ילד שגם בתקופה שלפני הלידה יש לעיתים קרובות סימני הרס של טסיות דם על ידי נוגדנים של האם שחדרו לגופו של הילד דרך השליה.
עם מהלך רגוע של טרומבוציטופניה ללא סימנים בולטים של דיאתזה דימומית, ברוב המקרים ניתן להימנע משימוש בהורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים המאיימים על התפתחות הפתולוגיה של קליפת יותרת הכליה אצל ילד. בלידה במקרים אלו, רצוי להשתמש בפרדניזולון. זה יכול להירשם כמה ימים לפני הלידה הצפויה, במיוחד אם הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים בעבר נתנו השפעה טובה, אם כי לא יציבה. לאחר הלידה, ניתן להפחית את מינון הפרדניזולון בשליטה של ספירת הטסיות. בשל העובדה שניתן למצוא נוגדנים בחלב ולהיספג חלקית, מומלץ להימנע מהנקה. שאלת הסרת הטחול במקרים אלו נפתרת באותו אופן כמו בחולים אחרים עם ארגמן טרומבוציטופני.
קיימת דעה כי על מנת למנוע פציעות קשות בילד, שעלולות לאיים עוד יותר על התפתחות טרומבוציטופניה, רצוי לפנות לניתוח קיסרי.
במקרים החמורים ביותר של פורפורה טרומבוציטופנית, שאינה ניתנת לטיפול טרום לידתי במינונים נאותים של פרדניזולון, עם דימום חמור באישה, עלולה להתעורר השאלה של שני ניתוחים במקביל - ניתוח קיסרי והוצאת הטחול. עם זאת, הסכנה בהפרעה כזו היא ללא ספק גדולה.
תכונות הקורס והטיפול בפורפורה תרומבוציטופנית ב-thyrotoxicosis
ישנם מספר דיווחים על שילוב תכוף יחסית של פורפורה טרומבוציטופנית וטירוטוקסיקוזיס. חילוקי הדעות נוגעים לקשר בין שתי המחלות הללו - האם טרומבוציטופניה היא תוצאה של תירוטוקסיקוזיס או ששתי ההשלכות הללו נובעות מאותה סיבה. מתוארים טרומבוציטופניה שהתעוררה על רקע של תירוטוקסיקוזיס חמורה, כמו גם מקרים שבהם שני התהליכים התרחשו בו זמנית. ביטויים קליניים של טרומבוציטופניה יכולים להשתנות בין קל לחמור.
בספרות מסוימת קיימות עדויות ליעילות הטיפול בפורפורה טרומבוציטופנית עם פרדניזולון על רקע של תירוטוקסיקוזיס, מתוארים מקרים של הסרה מוצלחת של הטחול. בנוסף, יש מידע על ריפוי של purpura thrombocytopenic לאחר חיסול של thyrotoxicosis. מתוארים מקרים של השפעה לא מלאה מהסרת הטחול, והתאוששות מפורפורה טרומבוציטופנית התרחשה לאחר הסרת בלוטת התריס או טיפול ביוד רדיואקטיבי.
למרות שישנן סיבות חזקות להציע מנגנון אוטואימוני לתרומבוציטופניה בתירוטוקסיקוזיס, אין להוציא מכלל אפשרות שהיא עשויה להיות הטרואימונית.
טרומבוציטופניה של קונפליקט אנטיגן ילודים איזואימונית
אם מתרחשת אי התאמה של אנטיגנים נוגדי טסיות של האם והילד, האחרונים עלולים לפתח טרומבוציטופניה של אנטיגן איזו-אימונית.
תדירות ההתרחשות היא מקרה אחד לכל 5000 יילודים. תכונה ייחודית של טרומבוציטופניה אנטיגן-קונפליקט מאנמיה המוליטית של יילודים היא שהיא יכולה להתבטא, בניגוד לאחרון, כבר במהלך ההריון הראשון.
תסמינים קליניים של המחלה עשויים להופיע כבר בשעות הראשונות לאחר הלידה. ישנם שטפי דם קטנים על הגפיים, ולעיתים חבורות נרחבות. בחלק מהמקרים נצפה דימום ממערכת העיכול. הספרות מתארת מקרים של דימום במוח.
מספר הטסיות יורד מיד לאחר הלידה. ברוב הילדים עם נוגדנים אימהיים, ספירת הטסיות יורדת ל-50-30 x 109/L. לפעמים ספירת הטסיות הופכת תקינה לאחר 2-3 ימים, אך עשויה להישאר נמוכה עד 2-3 שבועות. מספר המגה-קריוציטים תקין או גדל. בסרום האם ניתן לזהות נוגדנים הגורמים לאגלוטינציה ("הדבקה") של טסיות הדם של הילד. לעתים קרובות יותר, האם מחוסנת עם אנטיגן הממוקם על פני טסיות הדם של הילד או אביו, אך נעדר מהאם.
אבחנה מבדלת מתבצעת בעיקר עם טרומבוציטופניה של יילודים הקשורה לחדירה של נוגדנים עצמיים של האם.
הטיפול הוא סימפטומטי. הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים מפחיתים במידת מה את הרס הטסיות. במקרים מסוימים, עירוי חילופי של טסיות דם עוזר.
טרומבוציטופניה של יילודים טרנס-אימונית הקשורה לחדירה של נוגדנים עצמיים של האם
צורה זו של פורפורה טרומבוציטופנית נצפית בילודים שנולדו לאמהות עם טרומבוציטופניה אוטואימונית. ב-34-75% מילדים אלו, כתוצאה מחדירת נוגדנים עצמיים דרך השליה, מיד לאחר הלידה, רמת הטסיות יורדת.
התמונה הקלינית של המחלה תלויה במידת הירידה ברמת הטסיות. ברוב המקרים, זה נשאר סימפטום מעבדתי שאינו נותן ביטויים קליניים. אם הירידה במספר הטסיות משמעותית, אז ילדים חווים שטפי דם קלים, חבורות ולעיתים נדירות - דימום ממערכת העיכול. ביטוי נדיר ביותר של פתולוגיה זו הוא דימום במוח. פורפורה אצל ילד יכולה להתפתח כמה שעות לאחר הלידה, אך לעתים קרובות יותר - לאחר 2-3 ימים.
יש לציין שככל שהפורפורה הטרומבוציטופנית חמורה יותר אצל האם, כך גדל הסיכון לתרומבוציטופניה אצל הילד. הסרה קודמת של הטחול, גם אם מוצלחת, לא תמיד מונעת טרומבוציטופניה ביילוד.
טיפול אינו נדרש ברוב המקרים. סימנים קליניים של המחלה נעלמים בהדרגה. בצורות חמורות, עירוי חילופי טסיות מצויין. היעילות של הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים שנויה במחלוקת.
טרומבוציטופניה הטרואימונית
המונח "טרומבוציטופניה הטרואימונית" מתייחס לתרומבוציטופניה כזו, בה מיוצרים נוגדנים כנגד אנטיגן זר הממוקם על פני טסיות הדם. דוגמה לאנטיגן זר היא תרופות, וירוסים, אפשר גם לפתח טרומבוציטופניה כתוצאה משינוי במבנה האנטיגני של טסיות הדם, בהשפעת חשיפה ויראלית.
תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות
בפעם הראשונה מחלה זו תוארה בשנת 1865 על ידי Vipan, ולאחר מכן בשנת 1926 תיאר רוזנטל דימום לאחר נטילת כינין. עם הזמן, הוקמו מספר תרופות המפתחות לעתים קרובות תרומבוציטופניה של הפטן: quinidine, digitoxin, sulfanilamide, rifampicin, hypothiazide, מלחי זהב.
התמונה הקלינית של המחלה מתפתחת בדרך כלל ביום 2-3 לאחר תחילת הטיפול התרופתי, הסימנים הראשונים הם שטפי דם קטנים, דימום באף וברחם. מספר הטסיות מצטמצם ליחיד בהכנה. בדרך כלל מספר המגהקריוציטים נמצא בטווח התקין, במקרים מסוימים הוא עולה. תיתכן גם ירידה חדה במספר המגקריוציטים במח העצם.
ברוב החולים, 3-4 ימים לאחר הפסקת התרופה, ספירת הטסיות מתחילה לעלות.
הפרוגנוזה ברוב המקרים חיובית, אולם במהלך תקופת הירידה במספר הטסיות, תיתכן היווצרות של דימום במוח.
טיפול אינו נדרש ברוב המקרים. יש צורך לבטל את כל התרופות שעלולות להיות הפטנס. לפעמים יש צורך לבצע עירוי חילופי טסיות לאחר פלזמפרזיס.
טרומבוציטופניה הטרואימונית הנגרמת על ידי זיהום ויראלי
טרומבוציטופניה הפטן הפיכה הנגרמת על ידי זיהום ויראלי שכיחה יותר בילדים. הם מתרחשים בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר הופעת זיהום ויראלי. ככלל, המחלה מתחילה לאחר סבל חצבת, אבעבועות רוח, אדמת. במקרים נדירים יותר מתפתחת טרומבוציטופניה הטרו-אימונית על רקע זיהום בשפעת ובאדנוווירוס. לפעמים טרומבוציטופניה קלה נגרמת על ידי מונונוקלאוזיס זיהומיות, כמו גם חיסון.
ברוב מקרי המחלה נוצר מנגנון חיסוני להרס של טסיות דם. ראשית, הנגיף מקובע על פני טסיות הדם, מה שמוביל להרס של תאים בהשפעת נוגדנים אנטי-ויראליים. שנית, קיימת אפשרות לשינויים במבנה האנטיגני של טסיות הדם בהשפעת הנגיף
סוֹכֵן. בנוסף, הרס של טסיות דם אפשרי כתוצאה מהצטברותן סביב וירוס או חיידק פתוגני אחר הקשור לנוגדנים. במונונוקלאוזיס זיהומיות, בהשפעת הנגיף, מבנה הלימפוציטים משתנה, מה שגורם לייצור נוגדנים כנגד תאי הגוף עצמו.
טרומבוציטופניה הנגרמת מזיהום ויראלי מתחילה בצורה חריפה ומתבטאת בשטפי דם קטנים, חבורות, דימום קיבה וכליות. מספר הטסיות מצטמצם ל-20 x 109/l ומטה. נמצאות טסיות גדולות. מספר המגה-קריוציטים עולה. אורך החיים של טסיות הדם מתקצר, והיווצרות הטסיות ליחידת זמן עולה.
טיפול הורמונלי נקבע כאשר יש ביטויים קליניים בולטים של המחלה וירידה חדה ברמת הטסיות. עירויי טסיות ברוב החולים אינם יעילים, אך תוארו מקרים בודדים כאשר עירוי של כמויות גדולות של טסיות הוביל לתוצאה חיובית.
הפרוגנוזה עבור רוב החולים טובה. החלמה מלאה מתרחשת תוך 2.5-4 שבועות. אם המחלה עוברת קורס כרוני ומחמירה מעת לעת, אז אפשר לחשוב לא על הטרואימונית, אלא על צורה אוטואימונית של הפתולוגיה המדוברת.
לתרומבוציטמיה חיונית (ET) יש כמה מילים נרדפות. בספרות הרפואית ניתן לקרוא לזה לוקמיה מגה-קריוציטית, טרומבוציטוזיס ראשונית, טרומבוציטמיה דימומית, טרומבוציטוזיס אידיופטית.
כל המונחים המורכבים הללו מצביעים על כך שניתן לייחס תרומבוציטמיה חיונית ל - מחלות גידול של רקמות המטופואטיות ולימפתיות. מחלה זו פוגעת בתאי הגזע של מח העצם האדום - מגהקריוציטים, שבשלב הראשוני מתחילים להתרבות בצורה בלתי נשלטת, ולאחר מכן גם מסנתזת טסיות דם בצורה בלתי נשלטת.
גורמים לטרומבוציטמיה חיונית
מכיוון שתרומבוציטמיה חיונית ראשונית היא מחלה אונקולוגית, הסיבות האמיתיות להתרחשותה עדיין אינן ידועות לאיש.
קיימת השערה שהדחף להופעת פגיעה בתאי גזע של מח העצם ניתן על ידי זיהום קרינה של משאבים סביבתיים.
באשר לתרומבוציטמיה חיונית משנית, היא יכולה להיות תוצאה של:
- מחלה זיהומית מועברת;
- פעולות להסרת הטחול;
- דימום כבד;
- נזק מערכתי לאיברים פנימיים - סרקואידוזיס;
- דלקת מפרקים מתקדמת (בדרך כלל שגרונית);
- מספר סוגי סרטן ממאירים.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
- טרומבוציטמיה חיונית היא נדירה למדי: מתוך מאה אלף אזרחים בוגרים, רק שלושה או ארבעה אנשים יכולים לסבול מביטוייה (לפי מקורות אחרים, רק מקרה אחד למיליון תושבים מתגלה מדי שנה).
- למחלה זו שני שיאים: הראשון נופל על חולים בשנות השלושים או הארבעים לחייהם. בקבוצת גיל זו מתגלים מקרים של תרומבוציטמיה חיונית בנשים צעירות בתדירות כפולה. שיא השכיחות השני צוין בקרב אנשים מעל גיל חמישים. בגיל זה, תדירות המחלות בשני המינים כמעט זהה.
- מקרים של טרומבוציטוזיס ראשוני אצל מתבגרים וילדים צעירים בין הגילאים שנתיים עד שלוש עשרה הם נדירים ביותר.
תסמינים
כמעט בשליש מכל המקרים, טרומבוציטמיה חיונית אינה מורגשת במשך זמן רב למדי.
לרוב, זה מתגלה ממש במקרה, במהלך בדיקת הדם הבאה. עלייה משמעותית במספר הטסיות בדם החולה עשויה להצביע על נוכחות של מחלה.
התקדמות התהליך הפתולוגי איטית מאוד.לעתים קרובות, הסטיות הראשונות בבדיקות הדם והופעת תלונות על הידרדרות ברווחה מופרדות לא רק על ידי חודשים, אלא על ידי סדרה של שנים.
- בתחילה, המטופלים מציינים ירידה ביכולת העבודה, כאבי ראש תכופים, נטייה לבחילות וסחרחורות שיטתיות, ונוכחות של מספר ביטויים נוירולוגיים, המעידים על הפרה של התפקוד התקין של העורקים המוחיים. מומחים מכנים קבוצה זו של סימפטומים ב-ET לא ספציפי.
- לחולים יש שילוב פרדוקסלי של נטייה לפתח דימום ספונטני וליצירת קרישי דם. עם נטייה לדימום, הרופאים מדברים על נוכחות של תסמונת דימומית - אחד הביטויים האופייניים ביותר של ET. הנוכחות של תסמונת זו מצוינת בכמחצית ממקרי המחלה. בחולים, החניכיים מדממות בכבדות, שטפי דם מתרחשים על פני העור. ישנם מקרים תכופים של שטפי דם בכליות, ריאתי, מערכת העיכול, כמו גם דימום מדרכי השתן. חומרת הדימום עשויה להשתנות.
- פקקת עורקים בתרומבוציטמיה חיונית היא לרוב פריפריאלית, מוחית וכלילי. ישנם מקרים תכופים של פקקת ורידים עמוקים ברגליים, כמו גם תסחיף ריאתי.
- עלייה בסינתזה של טסיות הדם עלולה להוביל להתפתחות של אריתרומלגיה, מצב כואב ביותר, המלווה בכאבי פעימות חדים הממוקמים אך ורק בגפיים. מתיש את המטופל בזמן ביצוע עומסים כבדים, הם שוככים מהשפעות הקור או במהלך תקופת המנוחה. נוכחות סימפטום זה מובילה לעתים קרובות לשינויים דיסטרופיים בגפיים המושפעות.
- פקקת של כלי דם קטנים מסתיימת גם בהיווצרות כיבים טרופיים, התפתחות גנגרנה ונמק יבש של קצות האצבעות והבהונות. יתכן אובדן מוחלט של הרגישות באונות האפרכסות ובקצה האף, עקב הפרעה בזרימת הדם בכלים הקטנים ביותר.
- חבורות קטנות ודימומים נקודתיים (פטקיות) מופיעות באופן ספונטני על העור של החולים. זהו ביטוי אופייני נוסף של ET.
- במחצית מהחולים יש עלייה משמעותית בטחול, בחלק החמישי - עלייה בכבד.
- טרומבוציטמיה חיונית, שפגעה בגופה של אישה בהריון, יכולה לעורר אוטמי שליה מרובים ולהפוך לאשמה של אי ספיקת שליה. הריון כזה מסתיים לרוב או בהפלה ספונטנית (ב-35% מהמקרים) או בלידה מוקדמת. תיתכן גם היפרדות שליה מוקדמת. תינוק שנולד לאם עם ET עלול לחוות עיכובים משמעותיים בהתפתחות הנפשית, האינטלקטואלית והפיזית.
- רוב החולים עם ET מאבדים משקל משמעותי. בחלקם נצפית הגדלה של קבוצות שלמות של בלוטות לימפה.
אבחון ET
רופאים המטפלים במחלות
קבוצה שלמה של מומחים עוסקת בטיפול בתרומבוציטמיה חיונית. מאחר שהוא מתגלה כתוצאה מבדיקת דם שגרתית, הרופא הראשון שמחליט לאיזה מומחה להפנות את המטופל הוא המטפל.
רמה מוגברת של טסיות דם עם נוסחת לויקוציטים ללא שינוי, נוכחות של קצב שקיעת אריתרוציטים מוגבר ושברי מגה-קריוציטים בדם נותנים עילה להתייעצות עם המטולוג מומחה. הוא זה שקיבל את התפקיד המוביל בקביעת אופי המחלה שהשפיעה על מערכת הדם והאיברים ההמטופואטיים.
האבחנה הסופית אינה מתבצעת באופן מיידי, אלא רק לאחר נטילת היסטוריה יסודית, התבוננות במטופל ובדיקה מקיפה של הדם והאיברים הפנימיים. הטקטיקות של טיפול נוסף ואינטראקציה עם האונקולוג תלויות בחומרת המחלה ובפרטי ביטוייה.
טקטיקות רפואיות
- מומחה מוכשר יודע שבהיעדר תסמינים חמורים, טרומבוציטמיה חיונית אינה זקוקה לטיפול. אפילו ספירת טסיות גבוהה בדם אינה יכולה להיחשב כאינדיקציה לתחילת טיפול רדיקלי מיידי. עבור חולים צעירים אסימפטומטיים, כמו גם עבור חולים קשישים עם סיכון נמוך לפקקת, הטקטיקה הטובה ביותר היא להימנע מכימותרפיה. זה זמן רב הוכח שחולים צעירים, שמחלתם אינה סימפטומטית, יכולים להסתדר היטב ללא כל טיפול במשך שנים רבות. בהינתן נסיבות אלה, חולים כאלה נותרים תחת פיקוחו של המטולוג. הטיפול מתחיל רק אם מתפתחים סיבוכים.
- עם סיכון גבוה לפתח פקקת, נעשה שימוש בכימותרפיה עם שימוש בציטוסטטיקה. בשלב הראשון, הוא נועד להפחית את רמת הטסיות לערך מסוים (מתחת ל-60,000 1/µl). במקרה של פקקת חוזרת, מינוני התרופות גדלים. כתוצאה מכך, מספר הטסיות בדם מתקרב לנורמה.
- עם פקקת של עורקים קטנים, המובילים לכל מיני ליקויים בראייה, התפתחות של איסכמיה מוחית חולפת ואריתרומללגיה, חולים מטופלים בתרופות נוגדות טסיות - תרופות המעכבות את תהליך הפקקת. ההשפעה של תרופות אלה מובילה לכך שטסיות הדם, שהופכות פחות דביקות, מאבדות חלקית את יכולתן להיצמד לדפנות כלי הדם. אחד התכשירים היעילים ביותר נגד טסיות ידוע לכל אספירין (חומצה אצטילסליצילית). כל הביטויים לעיל של פקקת של עורקים קטנים נעלמים לחלוטין כאשר מטופלים במינונים נמוכים של אספירין.
- ET מטופל גם בתכשירים ביולוגיים - אינטרפרונים.
- אם טרומבוציטוזיס חמור טומן בחובו סיבוכים מסכני חיים עבור המטופל, הם פונים להליך של thrombopheresis, אשר פוטר את הדם של אדם חולה מעודף טסיות דם. המניפולציה מתבצעת באמצעות מכשיר מיוחד - מפריד תאי דם. לאחר תרומבופרזה, התמונה הקלינית של סיבוכים של תוכניות דימומיות ותרומבוטיות משתפרת באופן משמעותי.
נָכוּת
מטופל עם ET, בנוכחות קריטריונים מסוימים שנקבעו בחוק הרגולטורי הרלוונטי, עשוי להיקבע נכות.
קבוצת מוגבלות (I, II או III) עם תרומבוציטמיה חיונית נקבעת על פי חומרת המחלה. לרוב זה עובד.
עם שיפור מצבו של המטופל ניתן להסיר את הנכות. החלטה זו מתקבלת על ידי ועדת המומחים לעבודה רפואית (VTEC).
אורך חיים, משך חיים
תוחלת החיים של חולים עם טרומבוציטמיה חיונית כמעט אינה מופחתת.
כתוצאה מהצטברות הדרגתית של מידע על מחלה זו, מומחים מתחילים להגיע למסקנה שהיא אינה ממאירה כפי שחשבו בעבר.
ההפיכה של ET ללוקמיה חריפה (זה מתרחש בפחות משני אחוז מהמקרים) קשורה בדרך כלל לפגישות כימותרפיה באמצעות ציטוסטטטיקה.
טסיות דם הן תאים מיוחדים אחראי להמוסטזיס- מערכת מורכבת לשמירה על דם במצב נוזלי ועצירת דימום במידה ונפגע שלמות הכלים. לצורך מהלך תקין של תהליכים אלו בגוף, יש לשמור על ריכוז מסוים של טסיות דם. אם רמתם מופרעת, אדם מפתח פתולוגיה הנקראת טרומבוציטופניה חיסונית. זוהי מחלת דם חמורה שעלולה להוביל לאיום חמור על בריאותו וחייו של החולה, ולכן דורשת אבחון וטיפול בזמן.
מנגנון ההתפתחות של טרומבוציטופניה חיסונית הוא הרס של טסיות דם על ידי נוגדנים ספציפייםשמיוצרים בגוף האדם. לאחר הופעתם, תוחלת החיים של התאים מצטמצמת למספר שעות במקום 7-10 ימים - הם מתחילים "להיצמד", ויוצרים קרישי דם מיקרוסקופיים שסותמים כלי דם קטנים. זה מגביר את החדירות של דפנות כלי הדם, והדם יוצא בקלות, וכתוצאה מכך היווצרות של המטומות תת עוריות או דימום חיצוני.
סיבות להפעלת תגובה אוטואימונית, שבגללן נצפות ההפרות לעיל, עשויות להיות כדלקמן:
- זיהום ויראלי או חיידקי מועבר;
- אי סבילות לתרופות מסוימות;
- ניתוח או דימום גדול;
- חשיפה ממושכת לגוף של טמפרטורות נמוכות או גבוהות;
- חיסון מונע.
כמחצית לא ניתן לקבוע את הסיבה המדויקת להתפתחות טרומבוציטופניה חיסונית- תגובה ספציפית מתפתחת באופן ספונטני וככלל, נעלמת לאחר זמן מה.
תסמינים
הסימנים העיקריים של טרומבוציטופניה חיסונית - שטפי דם תת עוריים או חיצוניים, ממוקמים בחלקים שונים של הגוף, הנקראים תסמונת דימום עורית. המראה שלהם יכול להשתנות מכתמים קטנים דמויי פריחה (הנקראים פטכיות) ועד דימום נרחב וחבורות.
צבע עורו של המטופל באתרי הנזק יכול להיות סגול, כחול-ירוק או צהבהב, בהתאם לשלב ריקבון ההמוגלובין, והכתמים עצמם אינם כואבים במישוש ואי-סימטריים.
שאל את שאלתך לרופא לאבחון מעבדה קלינית
אנה פונייבה. היא סיימה את האקדמיה הרפואית של ניז'ני נובגורוד (2007-2014) והתמחות באבחון מעבדה קליני (2014-2016).
לפעמים נצפים שטפי דם לא רק על העור, אלא גם על רירית הפהועיניים, עור התוף וכו'.שטפי דם מתרחשים באופן ספונטני או בהשפעת גורמים חיצוניים, אך עוצמת חשיפה כזו לרוב אינה תואמת את מידת הדימום – במילים אחרות, נזק חמור מופיע במטופל גם לאחר פציעות קלות.
טרומבוציטופניה חיסונית בילדים מתבטאת לרוב בדימום מהאף או מהחניכיים - האחרונים מתרחשים לאחר טיפולי שיניים (עקירת שיניים) וקשה לעצור אותם גם לאחר שימוש בתרופות וחומרים סטנדרטיים. בנות עם אבחנה זו עלולות לחוות דימום רחמי, לעיתים לא קשור למחזור החודשי. פחות שכיח, לחולים יש זיהומים בדם בשתן ובצואה, דבר המעיד על שטפי דם בכליות ובמערכת העיכול.
רווחה כללית ואיברים פנימיים עם טרומבוציטופניה חיסונית, ככלל, אינם סובלים, אך במקרים מסוימים הופעת המחלה יכולה להיות חריפה, עם חום, אובדן תיאבון, חולשה ועייפות מוגברת.
תסמינים דומים נצפים עם ירידה רצינית בספירת הדם במעבדה בחולים וללא טיפול.סיווג ותארים
טרומבוציטופניה חיסונית יכול ללבוש שתי צורות: הטרואימונית, המופיעה כתוצאה מחשיפה לגורמים שליליים, או אוטואימונית - הסיבה לה נעוצה בתגובה האוטואימונית של הגוף כנגד טסיות הדם שלו. הצורה ההטרואימונית היא חריפה, אך גם בעלת פרוגנוזה טובה, בעוד שהצורה האוטואימונית מאופיינת בקורס כרוני עם הישנות תכופות. בנוסף, מובחן סוג "יבש" ו"רטוב" של המחלה - במקרה הראשון, חולים חווים שטפי דם תת עוריים בלבד, ובשני הם מתחלפים עם דימום.
בהתבסס על המאפיינים הקליניים של מהלך המחלה, מבחינים בשלוש תקופות עיקריות: משבר (החמרה), הפוגה קלינית וקלינית והמטולוגית. בתקופה החריפה, חולים חווים דימום בחומרה משתנה ושינויים בספירת הדם. הפוגה קלינית מאופיינת בירידה בביטויי המחלה, אך חריגות בבדיקות הדם הקליניות נמשכות.
במהלך תקופת ההפוגה הקלינית וההמטולוגית, מצב המטופל ופרמטרי הבדיקה מתייצבים.מבחינת חומרה, טרומבוציטופניה חיסונית יכולה להיות קלה, בינונית או חמורה.
- דרגה קלה מתבטאת רק בתסמונת עור (פטקיות, חבורות וכו').
- הדרגה הבינונית מאופיינת בחומרה מתונה של תסמינים חיצוניים (שטפי דם תת עוריים ודימום קל), כמו גם ירידה קלה בריכוז הטסיות בניתוחים.
- דרגה חמורה מתרחשת עם דימום חמור, פגיעה בספירת הדם ותופעות נלוות - אנמיה, הידרדרות במצב הכללי.
אבחון
לאבחון של טרומבוציטופניה חיסונית יש צורך לעבור מכלול של לימודים,מה שיאפשר לזהות את התהליך הפתולוגי בגוף ולא לכלול מחלות אחרות.
- בדיקת דם. המדד העיקרי לתרומבוציטופניה חיסונית בניתוח קליני הוא ירידה בריכוז הטסיות ל-140x10 9 /l ומטה. במקרים חמורים ניתן להבחין באנמיה בחומרה משתנה (ירידה ברמות ההמוגלובין ל-100-80 יחידות), אך אינדיקטורים אחרים נשארים תקינים. עם נזק לכליות, ריכוז האוריאה בדם עולה. בנוסף לבדיקות הדם הכלליות והביוכימיות, מבוצעת מה שנקרא בדיקת Duke כדי לקבוע את משך הדימום - בחולים, הזמן גדל ל-4 דקות לעומת הנורמה של 1.5-2 דקות.
- מחקרי קרישה. בקרישה עם תרומבוציטופניה חיסונית, יש ירידה בנסיגה (תהליך ההתכווצות והדחיסה) של קריש הדם ל-60-75%, כמו גם הפרה של היווצרות טרומבופלסטין.
- בדיקות כבד. בניתוח ביוכימי, הסמן הוא עלייה בבילירובין (מעל 20.5 מיקרומול/ליטר), הקשורה לפירוק המוגלובין, המתרחש בזמן דימום, וכן לעלייה בריכוז של ALT ו-AST.
- בדיקות לצהבת ו-HIV. טרומבוציטופניה יכולה להיות תוצאה של הפטיטיס C ושל נגיף הכשל החיסוני - מחקרים מתאימים נערכים כדי להוציא מחלות אלו.
- מחקר אחר. בנוסף לבדיקות הנ"ל, נקבעים לחולים שיטות אבחון ספציפיות (צביטה, חוסם עורקים וכו') - הופעת שטפי דם קטנים מעידה על נוכחות טרומבוציטופניה. במקרים מסוימים נדרשת בדיקת מח עצם כדי לקבוע עלייה במגהקריוציטים (יותר מ-54-114 / μl), וכן בדיקת אולטרסאונד של האיברים הפנימיים כדי להעריך את מצבם ולקבוע נזק אפשרי.
- אבחנה מבדלת. אבחנה מבדלת מתבצעת עם אנמיה אפלסטית, כמו גם טרומבוציטופניה משנית, הנצפית עם זיהומים ויראליים, אנמיה מחוסר ברזל וכו'. כדי לא לכלול מחלות אלה, בדיקות דם חוזרות מבוצעות עם מחקר יסודי של אינדיקטורים, זיהוי של נוגדנים לזיהומים מסוימים (חצבת, אדמת, אבעבועות רוח וכו').
Purpura idiopathic thrombocytopenic
ICD-10: D69.3
מידע כללי
פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית(מחלת ורלהוף) היא מחלה בעלת אטיולוגיה לא ברורה, המאופיינת בהתפתחות של טרומבוציטופניה ותסמונת דימומית.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
השכיחות של פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית במבוגרים וילדים נעה בין 1 ל-13% לכל 100,000 אנשים. הגיל השולט הוא עד 14 שנים. המגדר השולט הוא נקבה.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
לא סופית. קיים קשר עם זיהום ויראלי או, פחות נפוץ, עם זיהום חיידקי, עם שימוש בתרופות (quinidine, indomethacin, butadione, sulfonamides, משתנים דרך הפה: תיאזיד, furosemide).
פתוגנזה
פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית מאופיינת בהרס מוגבר של טסיות דם, שכנראה נובע מהיווצרות נוגדנים לאנטיגנים הממברניים שלהן. נוגדנים עצמיים (בדרך כלל מקבוצת IgG) הספציפיים לגליקופרוטאין של קרום הטסיות נקשרים לממברנות של טסיות דם במחזור. טסיות המצופות בנוגדנים עצמיים עוברות פגוציטציה על ידי מקרופאגים. האתר העיקרי לייצור נוגדנים נגד טסיות הוא הטחול. הוא משמש גם כאתר העיקרי להרס של טסיות עמוסות נוגדנים. תוחלת החיים של טסיות דם בטרומבוציטופניה אידיופטית מצטמצמת למספר שעות, בעוד שבדרך כלל היא 8-10 ימים. אם מגה-קריוציטים של מח העצם אינם מסוגלים להגביר את הייצור ולשמור על מספר תקין של טסיות דם במחזור, מתפתחות טרומבוציטופניה ופורפורה.
מתואר purpura תורשתית thrombocytopenic אוטואימונית אידיופטית, המתבטאת בתסמונת דימומית, טרומבוציטופניה, נוכחות של נוגדנים לטסיות דם.
פתולוגיה של מח עצם:היפרפלזיה של יסודות מגה-קריוציטים. מספר המגה-קריוציטים הבוגרים גדל, ביניהם שולטים תאים עם גרעין גדול וציטופלזמה רחבה, שמהם "שרוכים" טסיות הדם באופן פעיל.
מִיוּן
עם הזרם:חריפה (פחות מ-6 חודשים), כרונית (יותר מ-6 חודשים).
תקופות מחלה:
- תקופת החמרה (משבר);
- הפוגה קלינית;
- הפוגה קלינית והמטולוגית.
אבחון
התפרצות חריפה עם תסמונת דימומית אופיינית. אפשר להעלות את טמפרטורת הגוף לערכים תת-חום. מצבו של החולה הוא לעתים קרובות משמעותי
לא משתנה. פריחה פטכיאלית-אקכימוטית הממוקמת על הישבן, הירכיים הפנימיות, החזה, הפנים. דימום אפשרי מהריריות. הנפוץ ביותר הוא דימום עז מהאף; אצל בנות בגיל ההתבגרות - דימום רחם. דימום פנימי הוא נדיר ביותר. תסמין חיובי של צביטה אפשרי גם בשלב של הפוגה קלינית.
ילדים עלולים לפתח את המחלה זמן קצר לאחר החלמה מזיהומים בדרכי הנשימה העליונות או מזיהומים ויראליים אחרים. במבוגרים, ההופעה עלולה להיות חריפה, עם ירידה פתאומית בטסיות הדם ודימומים, אך לעיתים קרובות יותר יש היסטוריה של מחזור כבד וממושך ונטייה לחבלות.
בדיקות מעבדה חובה
בדם היקפי- טרומבוציטופניה מבודדת. מספר אריתרוציטים, רמת ההמוגלובין ומספר הרטיקולוציטים אינם משתנים. עם איבוד דם מסיבי- רטיקולוציטוזיס ואנמיה היפוכרומית (מיקרוציטית). מספר הלויקוציטים, נוסחת לויקוציטים אינה משתנה. ESR בדרך כלל מוגבר.משך הדימום של Duke גדל. זמן הקרישה לפי שיטת Lee-White הוא בטווח התקין. נסיגת קריש הדם מופחתת.
אימונוגרמה:עלייה בתוכן של קומפלקסים חיסוניים במחזור, ניתן לזהות נוגדנים ספציפיים נגד טסיות.
מיאלוגרמה:עלייה במספר המגהקריוציטים.
אבחון דיפרנציאלי
ניתן להבחין בירידה מבודדת במספר הטסיות בדם ההיקפי, בנוסף לטרומבוציטופניה אידיופטית, בזאבת אדמנתית מערכתית, בלימפומות ובגרסה האלוקמית של לוקמיה חריפה.
יַחַס
הטקטיקה תלויה בגיל, בחומרת מצבו של החולה ובמהלך הצפוי של המחלה. עם טרומבוציטופניה חמורה - מנוחה במיטה.
עם דימום - חומצה אמינוקפרואית, סוכנים המוסטטיים לשימוש מקומי, עירוי של מסת טסיות דם, עם דימום עז מהאף - טמפונדה באף. עם דימום רחמי - אוקסיטוצין (לפי הנחיות גינקולוג).
מינוי של תכשירים אנטי-היסטמינים מוצג.
התרחשות של דימום בארגמת טרומבוציטופנית כרונית חדה וחמורה מבחינה קלינית (ספירת טסיות דם - 0.05x10 9 / ליטר) היא אינדיקציה למינוי של גלוקוקורטיקואידים. הקצה קורסים, למשל, פרדניזולון 2-3 מ"ג / ק"ג / יום למשך 5-7 ימים, עם הפסקות של 5-7 ימים. תכולת הטסיות מתחילה לעלות 5-6 ימים לאחר תחילת הטיפול. אינדיקציה לביטול - הפוגה קלינית והמטולוגית עד היום הראשון של הקורס הבא. עם שימור טרומבוציטופניה והיעדר תסמונת דימומית, הטיפול מופסק לאחר 4-5 קורסים.
אפשר גם לחסום פגוציטוזיס עם אימונוגלובולין תוך ורידי תקין. עירוי תוך ורידי של IgG היא שיטה חדשה ויעילה להגדלת מספר הטסיות בהתקף חריף. נוגדנים חוסמים קולטני Fc של פגוציטים, אשר ממלאים תפקיד חשוב בתגובות ציטוטוקסיות נגד טסיות. שיטת טיפול חדשה בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית עקשנית, אשר נתנה תוצאות ראשוניות מעודדות, היא פלזמהפרזה דרך עמודה של חלבונים סטפילוקוקליים.
בטיפול בתרופות מדכאות חיסוניות (אזאתיופרין, ציקלופוספמיד, וינקריסטין, וינבלסטין ועוד) - היעילות מוטלת בספק.
כִּירוּרגִיָה
כריתת טחול מסומנת בצורה כרונית עם דימום חמור עם טיפול שמרני לא מוצלח. כריתת טחול לא תמיד נרפאת.
תַצְפִּית
בשלב ההפוגה הקלינית - בקרה על תכולת הטסיות פעם בחודש. עם משך ההפוגה הקלינית וההמטולוגית (יותר מ-5 שנים), המטופל מוסר מהמרשם.
המלצות
תצפית של המטולוג במקום המגורים. טיפול פיזיותרפי, חימום, שימוש בחומצה אצטילסליצילית, קרבניצילין הם התווית נגד. יש לשלול פעילות גופנית וספורט. רישום נכות - עם כרוניות מתמשכת של המחלה.
סיבוכים
דימום ב-CNS. אנמיה פוסט-דמורגית חמורה.
קורס ותחזית
רוב החולים (80-90%) מתרפאים מעצמם תוך 1-6 חודשים. התמותה ב-ITP היא פחות מ-1%. הסיבות למוות היו שטפי דם במערכת העצבים המרכזית, אנמיה פוסט-המוררגית חמורה.