4. חתכים לפלגמון הצוואר.
1. פתיחה של הפלגמון התת-מנדי.
החתך בעור נעשה מזווית הלסת התחתונה מקבילה קדמית לקצה התחתון שלה ו-2-3 ס"מ מתחתיה. אורך החתך 5-6 ס"מ. הרקמה התת עורית מנותקת, השריר התת עורי של הצוואר עם fascia שטחית. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למעבר מעל, בקצה הלסת התחתונה, r. marginalis mandibularis נ. פנים. לנתח את הקפסולה של הבלוטה התת-לסתית (פאסיה 2 של הצוואר) ולפנות את המוגלה. עם נגע מוגלתי של הבלוטה עצמה, היא מוסרת יחד עם הרקמה הסובבת ובלוטות הלימפה (ראה איור 6.25).
2. פלגמון של המרחב האינטראפונאורוטי העל-פני
פיסורה תאית אינטראפונאורטית היא חלל פאשיאלי סגור. הזיהום שלו אפשרי כאשר אזור זה נפצע, הפצע הוא supurated. התהליך המוגלתי מתפשט מאוחר, רק עם הרס הלוחות הפאשיאליים. במקרה של הפרה של לוח השטח, התהליך מתרחב לדופן החזה הקדמי, במקרה של הרס של הצלחת האחורית - מעבר לעצם החזה או לתוך המדיאסטינום הקדמי.
המטופל מונח על גבו כשראשו זרוק לאחור וגליל מתחת לכתפיו. החתך בעור נעשה 1-1.5 ס"מ מעל החריץ של עצם החזה.
לנתח את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה הקדמית, ויוצרים את הקיר של החלל העלי. מסירים את המוגלה והחלל נבדק באצבע.
3. פסים מוגלתיים בכיסי הצד של גרוברלנקז דרך אותו חתך: הולכת ניקוז לכיסי הצד של החלל האינטראפונאורוטי העל-פני.
4. פלגמון של הצוואר הצדי.החלק הרוחבי של הצוואר (משולש לרוחב של הצוואר) מייצג שני משולשים - trigonum omoclaviculare ו-trigonum omotrapezoideum.
5. פתיחה של הפלגמון של מעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי הצווארי.נרתיק פלגמון קרוטיקה הם לעתים קרובות תוצאה של נגעים של בלוטות הלימפה העוברות לאורך הצרור הנוירווסקולרי. מטרת הניתוח היא למנוע את התפשטות התהליך המוגלתי לאורך הסיב למעלה - לתוך חלל הגולגולת, למטה - לתוך המדיאסטינום הקדמי ולתוך החלל הקדם-ויסצרלי של הצוואר. הגישה מתבצעת לרוב דרך המקרה הפשיאלי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד.
פלגמון, מורסות של הצוואר לרוחב ממוקמות לעתים קרובות יותר באזור supraclavicular (tr. omoclaviculare). מקור ההדבקה של הסיבים באזור זה הם פצעים נגועים, המטומה מודגמת, התפשטות התהליך הדלקתי מהמעטפת הנוירווסקולרית או דלקת לימפה סופרקלוויקולרית חריפה. מהאזור התת-שפתי, התהליך המוגלתי יכול להתפשט לרקמת המעטפת הנוירווסקולרית של הצוואר, לעתים קרובות לאזור המדיאסטינום, בית השחי.
באזור supraclavicular, כאב ונפיחות נקבעים. הראש מוטה מטה ולצד הפגוע. הרמת הזרוע, הזזת חגורת הכתפיים הצידה, לאחור גורמים לכאב. הכאב מתגבר גם כאשר מסובבים את הראש בכיוון ההפוך, זריקת הראש לאחור.
עם פלגמון בחלק העליון של המשולש הרוחבי של הצוואר, הכאב מתגבר כאשר הראש נזרק לאחור, הופך אותו לכיוון ההפוך. הנפיחות של המשטח הצדדי העליון של הצוואר נקבעת, הראש מוטה לפנים ומופנה לכיוון התהליך הפתולוגי. מסתנן צפוף וכואב מומש, היפרמיה בעור מופיעה מאוחר.
עם phlegmon supraclavicular, חתך עור נעשה במקביל לעצם הבריח 2-3 ס"מ גבוה יותר, צעד אחורה מהקצה האחורי של שריר sternocleidomastoid. העור, הרקמה התאית, השריר התת עורי, הפאשיה השטחית של הצוואר מנותחים וחודרים לתוך החלל התאי הרוחבי, המורסה נפתחת, מוסרת המוגלה, חלל המורסה נבדק בקפידה, תוך קביעת הפסים.
כאשר התהליך מתנהל, הפסים ממוקמים בחלל הסלולרי הקדם-טרפז, ולאורך מהלך הכלים התת-שפתיים ומקלעת הזרוע, התהליך המוגלתי עלול להתפשט לתוך פוסה בית השחי. לניקוז של דליפה מוגלתית מתחת לשריר הטרפז, נעשה חתך נוסף (קונטרפרטורה) בתהליכי השדרה של החוליות. כאשר התהליך המוגלתי מתפשט לתוך פוסה בית השחי, זרימת המוגלה נפתחת בגישה מתאימה.
עם פלגמון של הצוואר העליון במשולש הרוחבי, מבוצע חתך של העור והרקמות התת עוריות מעל השריר הסטרנוקלידומאסטואיד או לאורך הקצה החיצוני של שריר הטרפז, בהתאם למיקום המורסה. הפאשיה השטחית של הצוואר והשריר התת עורי מנותקות לאורך חתך העור.
לאחר מכן, המורסה נפתחת בצורה בוטה עם מהדק המוסטטי. אם המורסה ממוקמת מתחת לגיליון עמוק של fascia, אז זה מנותח בזהירות עקב נזק אפשרי לווריד הצוואר החיצוני; סיבים מרובדים בצורה בוטה.
החתכים המשמשים לפתיחת הפלגמון של הראש והצוואר:
1 - פלגמון תת-סנטר; 2 - פלגמון תת הלסתני; 3 - מורסה היקפית; 4, 5 - פלגמון של מעטפת כלי הדם בחלק התחתון (4) והעליון (5); 6 - חתך לפי קוטנר; 7 - סעיף על פי דה קוורבן; 8 - פלגמון של המשולש לרוחב של הצוואר; 9 - פלגמון קדם-טרכאלי ודלקת סטרומיטיס מוגלתית; 10 - פלגמון אינטראפונורוטי על-פני
איור.6.25. ניקוז מורסות וליחה של הצוואר:
1 - פלגמון תת הלסתני; 2 - פלגמון של נדן כלי הדם של הצוואר; 3 - פלגמון קדם-טרכי; 4 - אבצס של mediastinum הקדמי; 5 - פלגמון בזולד (אבצס של מעטפת הפאסיאלית של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד); 6 - פלגמון של האזור הצדדי של הצוואר
חתך בעור, ברקמה התת עורית, בשריר התת עורי של הצוואר ובפאסיה השטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. נותחים את העלה הקדמי של המקרה שלו, מושכים את השריר החוצה, ואז פותחים את העלה האחורי ומיד העלה הקדמי של הנרתיק קרוטיקה לאורך הגשושית המחורצת. עם מכשיר קהה, הם חודרים אל הכלים, מסירים מוגלה, מנקזים את הסיבים. במקרה של פקקת של וריד הצוואר הפנימי, הוא נקשר וחוצה מעבר לגבולות הפקקת.
נתיחה שלאחר המוות של הפלגמון הוושט האחורי מתבצעת בצד שמאל של צוואר המטופל. המיקום של המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות, הראש מופנה ימינה.
חתך בעור, ברקמות התת עוריות, בפלטיסמה ובפאשיה השטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד השמאלי. היריעה השטחית של הפאשיה של הצוואר (2nd fascia לפי Shevkunenko) נפתחת לאורך הגשושית המחורצת ונכנסת לחלל שבין השריר sternocleidomastoid לצרור הנוירווסקולרי מבחוץ ולגרון עם קנה הנשימה ובלוטת התריס בפנים. בעומק הפצע נמצא הוושט עם עצב הגרון החוזר השמאלי. נפתחת אצבע או מכשיר קהה מאחורי הפלגמון הוושט, החלל התאי מתנקז.
ייצוג סכמטי של שרירי הצוואר (מוסרים עור, רקמה תת עורית, לוחות שטחיים ועמוקים של הפאשיה של הצוואר):
1 - שריר הלסת; 2 - בטן קדמית של השריר העיכול; 3 - עצם היואיד; 4 - שריר בלוטת התריס; 5 - מכווץ תחתון של הלוע; 6 - הבטן העליונה של שריר עצם השכמה-hyoid; 7 - שריר sternohyoid; 8 - שריר sternocleidomastoid; 9 - שריר טרפז; 10 - בטן תחתונה של שריר עצם השכמה-hyoid; 11 - שריר scalene אחורי; 12 - שריר בקנה מידה בינוני; 13 - שריר סולם קדמי; 14 - שריר שמעלה את עצם השכמה; 15 - שריר החגורה של הראש; 16 - שריר היואיד-לשוני; 17 - בטן אחורית של שריר העיכול; 18 - שריר stylohyoid.
שרירים ופשיה של הצוואר (על פי V.N. Shevkunenko):
אני-מ. מסטר; 2 - פלטיזמה; 3 - os hyoideum; 4 - נרתיק קרוטיקה (רביעי); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2); 7 - cartilago cricoidea; 8 - קנה הנשימה; 9 - מ'. thyrohyoideus; 10 - מ'. sternohyoideus; אני. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - מ'. omohyoideus (venter inferior); 13 - מ"מ. scaleni; 14 - מ'. omohyoideus (venter superior); 15-א. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - מ'. thyrohyoideus; 18 - מ'. stylohyoideus; 19 - מ'. digastricus (venter posterior); 20 גל. submandibularis; 21 - מ'. mylohyoideus; 22 - מ'. digastricus (venter anterior)
הפאשה והחללים הסלולריים של הצוואר בחתך הסגיטלי (דיאגרמה):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3); 5 - עלה פריאטלי של fasciae endocervicalis (רביעי); 6 - גיליון קרביים של fasciae endocervicalis (רביעי) ואיסתמוס של gl. בלוטת התריס; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-א. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - קנה הנשימה; 16 - ושט; 17 - cartilago cricoidea; 18 - רימה גלוטיקה; 19 - אפיגלוטיס; 20 - fascia prevertebralis (5)
חתך של הצוואר ברמה של בלוטת התריס (תרשים): 1 - פאשיה שטחית של הצוואר (1); 2 - פלטיזמה; 3 - קנה הנשימה; 4 - גיליון פריאטלי של ה-splanchnic fascia של הצוואר (4); 5 - נרתיק קרוטיקה; 6-v. jugularis interna; 7-א. carotis communis; 8-n. ואגוס; 9 - שרירים קדם-חולייתיים; 10 - fascia prevertebral (5); 11 - ושט עם עלה קרביים של ה-splanchnic fascia של הצוואר (רביעי); 12-נ. גרון חוזר; 13 גל. parathyroidea; 14 גל. בלוטת התריס; 15 - כמוסה קרביים של בלוטת התריס (רביעי); 16 - מ'. omohyoideus; 17 - מ'. sternocleidomastoideus; 18 - מ'. sternohyoideus; 19 - פאשיה קדם-טרכאלית (3); 20 - גיליון שטחי של הפאשיה העצמית של הצוואר (2); 21 - קפסולה סיבית של בלוטת התריס
| " |
מורסות וליחה של הצוואר הם לעתים קרובות יותר תוצאה של לימפדניטיס מוגלתי, המתפתחת כתוצאה מזיהום בדלקת שקדים, דלקת בפריוסטאום של הלסתות, חלל הפה, הקרום הרירי של האוזן התיכונה, חלל האף וחללי העזר שלו.
מורסות וליחה של הצוואר מחולקים לשטחי ועמוק. בנוסף לסיבוכים כלליים, מוקדים דלקתיים עמוקים של הצוואר מסוכנים מכיוון שהם יכולים להתפשט דרך הרקמה לתוך המדיאסטינום הקדמי והאחורי. זה יכול לגרום לדחיסה של קנה הנשימה או לנפיחות של הגרון, לערב את דפנות העורקים והוורידים הגדולים בתהליך, מה שעלול להוביל להמסה ולדימום כבד, שלעתים קרובות מוביל למוות.
העיקרון העיקרי של הטיפול במורסות ובפלגמון הצוואר הוא חתך בזמן המספק פתיחה וניקוז מלאים למדי של המוקד הפתולוגי. החתך חייב להיות מרובד בקפדנות. כדי לפתוח את החללים המושפעים של הפנים והצוואר, הגישה התת-למדית מתווספת עם דיסקציה של הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, המפרידה בין הרקמות בשכבות - רקמת שומן תת עורית, שריר תת עורי, פאסיה משלו של הצוואר. בדחיפה לאחור של השריר sternocleidomastoid, הרקמות נפתחות בהיקף הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר לכל אורכו, בהתאם להיקף התהליך המוגלתי. לאחר דיסקציה של העור, יש להשתמש במכשירים קהים (בדיקה מחורצת, מספרי קופפר סגורות) במידת האפשר כדי לא לפגוע בכלי הדם שהשתנו בתהליך הפתולוגי. הטיפול בפלגמון הצוואר תלוי במיקומם.
סיווג מורסות וליחה של הצוואר
1. פלגמון תת עורי.
2. פלגמון של המרחב האינטראפונאורוטי העל-פנימי (נעול)
3. הפלגמון של בזולד (מיטת שריר גר.-קי-מאסטואיד) (סגור)
4. פלגמון Dupuytren (הצרור הנוירווסקולרי הראשי של הצוואר).
5. פלגמון של המשולש החיצוני של הצוואר (בין 2 ל-5 fascia)
6. פלגמון של החלל הקדם-ויסצרלי (בין יריעות של 4 פאשיות).
7. פלגמון של החלל ההיקפי.
8. פלגמון של החלל הרטרוויסצרלי (4 ו-5 fasciae).
9. פלגמון של חלל הלוע.
10. פלגמון סובטרפז.
11. ליחה קדם-חולייתית.
8. ניקוז מורסות וליחה של הצוואר:
פתיחה של הפלגמון התת-לנדי. החתך בעור נעשה מזווית הלסת התחתונה מקבילה קדמית לקצה התחתון שלה ו-2-3 ס"מ מתחתיה. אורך החתך 5-6 ס"מ. הרקמה התת עורית מנותקת, השריר התת עורי של הצוואר עם fascia שטחית. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למעבר מעל, בקצה הלסת התחתונה, ר. marginalis mandibularis נ. פנים.לנתח את הקפסולה של הבלוטה התת-לסתית (פאסיה 2 של הצוואר) ולפנות את המוגלה. עם נגע מוגלתי של הבלוטה עצמה, היא מוסרת יחד עם הרקמה הסובבת ובלוטות הלימפה (ראה איור 6.25).
פתיחה של הפלגמון של מעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי הצווארי. פלגמון נרתיק קרוטיקההם לרוב תוצאה של נזק לבלוטות הלימפה העוברות לאורך הצרור הנוירווסקולרי. מטרת הניתוח היא למנוע את התפשטות התהליך המוגלתי לאורך הסיב למעלה - לתוך חלל הגולגולת, למטה - לתוך המדיאסטינום הקדמי ולתוך החלל הקדם-ויסצרלי של הצוואר. הגישה מתבצעת לרוב דרך הנדן הפאשיאלי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד.
חתך בעור, ברקמה התת עורית, בשריר התת עורי של הצוואר ובפאסיה השטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. נותחים את העלה הקדמי של המארז, השריר נמשך החוצה, ואז פותחים את העלה האחורי לאורך הגשושית המחורצת ומיד העלה הקדמי. נרתיק קרוטיקה.עם מכשיר קהה, הם חודרים אל הכלים, מסירים מוגלה, מנקזים את הסיבים. במקרה של פקקת של וריד הצוואר הפנימי, הוא נקשר וחוצה מעבר לגבולות הפקקת.
נתיחה שלאחר המוות של הפלגמון הוושט האחורי מתבצעת בצד שמאל של צוואר המטופל. המיקום של המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות, הראש מופנה ימינה.
חתך בעור, רקמה תת עורית, פלטיסמהופשיה שטחית מובילה לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד השמאלי. היריעה השטחית של הפאשיה של הצוואר (2nd fascia לפי Shevkunenko) נפתחת לאורך הגשושית המחורצת ונכנסת לחלל שבין השריר sternocleidomastoid לצרור הנוירווסקולרי מבחוץ ולגרון עם קנה הנשימה ובלוטת התריס בפנים. בעומק הפצע נמצא הוושט עם עצב הגרון החוזר השמאלי. נפתחת אצבע או מכשיר קהה מאחורי הפלגמון הוושט, החלל התאי מתנקז.
מורסות שטחיות של הצוואר הקדמי נפתחות בחתכים רוחביים, הנעשים דרך מרכז התנודות.
עם מורסות עמוקות וליחה של הצוואר, נוצר פתח רחב ונוצרים תנאים ליציאת מוגלה.
בחלק האחורי של הצוואר מתפתחים לעתים קרובות קרבונקל, שבו התהליך המוגלתי-נמק משתרע לרקמה התת עורית, ולעיתים לוכד את הפאשיה והשרירים. בצורות חמורות של קרבונקל הנמשכים אל הפאשיה והשרירים, יש צורך בניתוח כדי להבטיח פתיחה רחבה וכריתה של רקמות נמקיות.
חתך צלב בעובי הקרבונקל חודר לרקמות בריאות, הדשים מופרדים לצדדים לרקמות בריאות. כלי דימום קשורים, רקמות נמקיות נחתכות במספריים, הפצע סתום באופן רופף, מה שמשיג את העצירה הסופית של הדימום.
פתיחה של פלגמון רטרו-לוע.ספירציה ברקמה הממוקמת בחלל הרטרו-לוע מאחורי הלוע והוושט יכולה להיות חריפה וכרונית. פלגמונים חריפים של החלל הרטרו-לוע מתפתחים מבלוטות הלימפה האוספות את הלימפה מהאף האף, האוזן התיכונה. ההסתננות מוגבלת קדמית על ידי ה- visceral fascia המכסה את הקיר האחורי של הלוע והוושט, ומאחור על ידי ה- prevertebral fascia, המהווה את הגבול הקדמי של החלל הקדם-חולייתי סיבי העצם. הגבול העליון של החלל הרטרו-לועי נוצר על ידי הבסיס החיצוני של הגולגולת, והתחתון נוצר על ידי לוחות פאסיאליים המחברים את הפאשיה של הוושט עם הקדם-חולייתי ברמה של חוליות החזה II-III. בצדדים, החלל הרטרו-לועי תחום מהחללים הלועיים על ידי לוחות פאשיאליים המחברים את דפנות הלוע והוושט עם הפאשיה הפרה-ברלית לאורך הקצוות הפנימיים של עורקי הצוואר. ברוב המקרים, החלל הרטרו-לוע מחולק לחצי ימין ושמאל על ידי לוחות פאסיאליים סגיטליים הנעים מתפר הלוע וקו האמצע של הדופן האחורית של הוושט ועד לפשיה הקדם-ברלית של הצוואר.
פתיחה של מורסה רטרו-לועית דרך חלל הפה מבוצעת לעתים קרובות יותר אצל ילדים צעירים.
עמדת המטופל נמצאת בידיו של סייעת, שמטה את גופו של הילד קדימה ומקבעת בחוזקה את ראשו. הרדמה מקומית, תמיסת דיקאין שטחית.
עם פצע מרחיב פה על הטוחנות האחרונות, הפה נפתח לרווחה. שורש הלשון נלחץ כלפי מטה באצבע המורה השמאלית; דופן הלוע האחורי הבולט משומן בתמיסת דיקאין. עם אזמל עטוף בטיח דביק (רק 1 ס"מ מהחלק החותך בקצה האזמל נשאר חופשי), מבצעים חתך אורכי בדופן הלוע האחורי; במקביל, על ידי הטיה מהירה של ראש המטופל קדימה, יש צורך למנוע את זרימת המוגלה לתוך הגרון.
שטיפה תכופה בתמיסת אנטיביוטית מונעת סגירה מוקדמת של הפצע והתפשטות ליחה רטרו-לועית.
פתיחה של פלגמון רטרו-לוע מצד הצוואר.חתך של העור, הרקמה התת עורית, הפלטיזמה והפאשיה השטחית נעשה לאורך הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד 6-8 ס"מ כלפי מטה מזווית הלסת התחתונה. המארז של השריר הזה נפתח לאורך בדיקה מחורצת, והוא, יחד עם הצרור הנוירווסקולרי, מועבר קדימה. הרקמה של החלל הרטרו-לוע חודר באמצעות מכשיר קהה. לאחר פתיחת המורסה, השאר צינור ניקוז עטוף בכרית גזה בפצע.
פתיחה של פלגמון הוושט האחורי.תנוחת המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות, הראש מוטה ימינה. חתך של העור, הרקמה התת עורית, הפלטיזמה והפאשיה השטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד השמאלי מהחריץ הצווארי ועד לסחוס בלוטת התריס. מעטפת השריר נפתחת לאורך בדיקה מחורצת והיא נדחקת יחד עם עורק הצוואר המשותף והווריד הצוואר הפנימי כלפי חוץ, ובלוטת התריס פנימה. את הפלגמון הוושט האחורי פותחים בעזרת מכשיר קהה, מביאים צינור גומי עטוף בספוגית גזה או רצועת גומי כפפה אל הדופן האחורית של הוושט.
בְּ פלגמון (מורסה) של בזולדהתהליך הדלקתי ממוקם במיטה של שריר הסטרנוקלידומסטואיד, החתך נעשה לאורך הקצה האחורי בשליש העליון של שריר זה. לנתח את העור, רקמה תת עורית, פאשיה שטחית עם השריר התת עורי, פאשיה משלו המכסה את השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. לחדור בצורה בוטה מתחת לשריר. לאחר פתיחת המיטה הפאשאלית, מוסר המוגלה וחלל המורסה מנוקז.
פתיחה של הפלגמון של מעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי.אינדיקציות ומטרת הפעולה: למנוע את התפשטות הספירה לאורך הנרתיק של הכלים למעלה - לחלל הגולגולת ולמטה - לתוך המדיאסטינום הקדמי. התפשטות הפלגמון הללו מתרחשת לרוב באמצעות התפתחות של thrombophlebitis מוגלתי של וריד הצוואר הפנימי.
חתך בעור, ברקמות התת עוריות, בפלטיסמה ובפאשיה השטחית נעשה לאורך הקצוות הקדמיים (הצמצם) והאחוריים (הקונטרה) של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. לאחר פתיחה זהירה (לאורך הגשש המחורץ) של הקיר האחורי של המקרה של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד ושל דופן המעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי, הם חודרים אל הכלים עם מכשיר קהה. כאשר מזהים פקקת של וריד הצוואר הפנימי, הוא נקשר וחוצה מעבר לגבולות הפקקת. בסיבים המקיפים את הכלים, משאירים ספוגית גזה רופפת או רצועה של גומי כפפות.
הפלגמון של הנרתיק של הצרור הנוירווסקולרי נפתח לרווחה. לצורך כך משתמשים בחתכים המשולבים של דה-קוויין בחלק התחתון של הצוואר וחתך קוטנר משמש ללוקליזציה של פלגמון בחלק העליון של הנרתיק.
טכניקת הפעלה לפי דה-קווין.חתך בעור, רקמה התת עורית, פלטיזמה ופשיה שטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מתהליך המסטואיד לעצם הבריח, ולאחר מכן בכיוון אופקי מעל ומקביל לעצם הבריח עד לקצה הקדמי של הטרפז. שְׁרִיר. לאחר פתיחה לאורך הבדיקה המחורצת של הקירות הקדמיים והאחוריים של המקרה הפשיאלי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, הוא נחצה 2-3 ס"מ מעל עצם הבריח. בין שתי הקשירות חוצים את וריד הצוואר החיצוני והדש השרירי מופרד מהכלים ומופנה כלפי חוץ.
וריד הצוואר הפנימי מקושר מעל ומתחת לפקקת עם שתי קשירות ומצולב ביניהן.
טכניקת הפעלה של Kütner.חתך של העור, הרקמה התת עורית והפלטיזמה עם fascia שטחית נעשה לאורך הקצה הקדמי של השריר sternocleidomastoid, ולאחר מכן בכיוון הרוחבי כלפי מטה ומאחור לתהליך המסטואיד. לאחר שפתחו את המארז של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, הם חוצים אותו 1-1.5 ס"מ מתחת לתהליך המסטואיד.
דש השריר והשלד מופרד בקפידה מהכלים ונמשך כלפי מטה והחוצה. עצב העזר אינו ניזוק, כיוון שהוא מתקרב לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד בחלקו העליון.
מתחת לדש השרירי, לאחר התערבות בווריד הצוואר הפנימי, נותר כרית גזה.
הפלגמון הרחב של Dupuytren (עקב התפשטות הפלגמון של מעטפת כלי הדם של הצוואר לצד הנגדי דרך החלל הקדם-ויסצרלי) נפתח בשני חתכים מקבילים לאורך צידי קנה הנשימה. מוסר המוגלה, החלל נשטף ומנקז משני הצדדים.
פתיחה של הפלגמון של החלל הקדם-ויסצרלי של הצוואר.החלל הקדם-ויסצרלי ממוקם קדמי לאיברי הצוואר ומוגבל: מלפנים - על ידי הפאשיה השלישית של הצוואר, היוצרת מקרה של שרירי סטרנוהיואיד, סטרנו-תירואיד ושרירי עצם השכמה; מהצדדים - נדן פאסיאלי של צרורות נוירווסקולריים שנוצרו על ידי העלה הפריאטלי של הפאשיה הרביעית של הצוואר; מלמטה - על ידי היתוך של הפאשיה השלישית עם מעטפת של כלים גדולים השוכבים לפני קנה הנשימה. מקורות הפלגמון של החלל הקדם-ויסצרלי יכולים להיות פצעים של הגרון, קנה הנשימה, לימפדניטיס, דלקת מוגלתית של בלוטת התריס (תירואידיטיס).
האינדיקציות ומטרת הפעולה היא למנוע התפשטות של חדירת מוגלתית לתוך המדיאסטינום הקדמי.
הרדמה - הרדמה או הרדמה מקומית.
חתך עור, רקמה תת עורית, מ. פלטיזמה, ופשיה שטחית מובילים בין השרירים הסטרנוקלידומאסטואידים הימניים והשמאליים, ובעובי הפאשיה השנייה מבודדים את ורידי הצוואר החציוניים והקדמיים ומנתחים בין שתי קשירות. הנתיחה של הפאשיה השנייה והשלישית של הצוואר והשרירים הארוכים השוכבים לפני קנה הנשימה מתבצעת 4-5 ס"מ מעל החריץ הצווארי כדי לא להדביק spatium interaponeuroticum suprasternale. בהסתננות המוגלתית הפתוחה לרווחה של החלל הקדם-ויסצרלי, משאירים צינורות גומי ניקוז עטופים ברפידות גזה.
עם פלגמון באזור המשולש הרוחבי של הצוואר, חתך עור נעשה במקביל ומעל לעצם הבריח, תוך צעד אחורה מהקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. הם מנתחים את הרקמה התת עורית, fascia שטחית כשהשריר התת עורי של הצוואר עוטף אותה וחודרים לתוך החלל התאי של המשולש הרוחבי. המורסה נפתחת, המוגלה מוסרת, חלל המורסה נבדק בקפידה, תוך קביעת נוכחותם של פסים מוגלתיים. אתה צריך להיות מונחה בהקרנה של וריד הצוואר החיצוני, עובר לאורך הקצה האחורי של השליש התחתון של שריר sternocleidomastoid. קו ההקרנה של הווריד עובר מתהליך המסטואיד של העצם הטמפורלית ועד לקצה החיצוני של השליש הפנימי של עצם הבריח. הלוקליזציה העיקרית של פסים במהלך תהליך הריצה היא המרחב התאי התת טרפז. כדי לנקז את הנפיחות המוגלתית הזו, נעשה חתך נוסף (קונטרפרטורה) בתהליכי השדרה של החוליות.
תדירות ההתפתחות של מורסות וליחה של אזור הלסתות של הראש נובעת מהשכיחות הגבוהה של זיהומים אודונטוגניים ושקדים מוקדיים כרוניים, כמו גם נגעים זיהומיים ודלקתיים של העור ורירית הפה. בהתבסס על הנתונים על לוקליזציה של התהליך הזיהומי-דלקתי במחלקות אנטומיות שונות, אזורים, אזורים, כמו גם חללים של הראש והצוואר, נבנית הסיסטמטיזציה שלהם.
מתיאור המבנה הטופוגרפי והאנטומי של אזורי הפנים, האזורים הפרימקסילריים והסמוכים בצוואר, ניתן לראות את מורכבות האנטומיה שלהם. יש כאן חללים תאיים רבים, בלוטות לימפה וכלי דם רבים הפזורים בכל אזורי הפנים, רשת שופעת של עורקים וורידים עם עצבוב עשיר של אזורים אלו.
סיווג מורסות ופלגמונים של הפנים.
כדי להקל על ההכרה והטיפול בלימפדניטיס, פלגמון ומורסות פנים של לוקליזציה שונות, צריך להיות מושג לגבי הסיווג של תהליכים דלקתיים, שיכולים להתבסס על סימנים טופוגרפיים-אנטומיים וקליניים של המחלה (ז'קוב מ.נ., 1969).
א פלגמון ומורסות של המשטח הצדי של הראש והצוואר.
I. פלגמון ומורסות של האזור הטמפורלי.
א. פלגמון ומורסות של הפנים השטחיות הצדדיות:
- אזור בוקאלי;
- אזור הלעיסה;
- אזור לעיסה פרוטיד.
III. פלגמון ומורסות באזור הסופרגלוטי:
- אזור תת-הלסתני;
- אזור תת-נפשי.
ב. פלגמון ומורסות של האזור הרוחבי העמוק של הפנים, חלל הפה, הלוע והלוע.
א. פלגמון ומורסות של האזור הצדי העמוק של הפנים:
- מרחב פטריגו-לסת;
- חלל interpterygoid;
- מרחב פטריגואיד זמני.
II. פלגמון ומורסות של חלל הפה, הלוע, הלוע:
- אזור תת לשוני;
- שפה;
- סיבי שקד פרי;
- חלל היקפי;
- רצפת הפה.
ב. פלגמון נשפך, לכידת שני חללים תאיים או יותר.
ט פלגמון של רצפת הפה.
II. Phlegmon submandibular ורקמה של מיטת כלי הדם של הצוואר.
III. פלגמון interpterygoid, אזורים זמניים ו-infratemporal. פלגמון של המסלול.
IV. פלגמון של רצפת הפה ומרווחי הלוע.
V. פלגמון עם מספר רב של חללים תאיים המעורבים בתהליך הדלקתי.
ממצבים פתומורפולוגיים, החלוקה של תהליכים דלקתיים מוגלתיים למורסות ולפלגמונים מבוססת על סימן של תיחום המוקד המוגלתי ממבני הרקמה שמסביב, תחילה על ידי פיר הגרנולציה של רקמת החדירה, ובהמשך על ידי קפסולת רקמת החיבור. עם זאת, בשלב מוקדם של דלקת מוגלתית חריפה, כאשר מנגנוני התיחום של המוקד המוגלתי טרם הופעלו במלואם, רופאים מבססים את האבחנה המבדלת של מורסות וליחה על בסיס שכיחות התהליך הדלקתי (לפי אורך, שטח, נפח). אז, עם דלקת מוגלתית חריפה של חלל תאי קטן (לדוגמה, אזור הפוסה הכלבית) או פגיעה רק בחלק מהרקמה של האזור האנטומי (לדוגמה, האזור התת-לנדיבולרי), מאובחנת מורסה. כאשר מתגלים סימנים קליניים של פגיעה בכל הרקמה של האזור האנטומי או התפשטות התהליך הדלקתי לאזורים ולחללים אנטומיים סמוכים, מתבצעת אבחנה של פלגמון.
לפיכך, אפשר לומר זאת מוּרְסָה- הצטברות מוגבלת של מוגלה ברקמות ואיברים שונים עם היווצרות של חלל (לדוגמה, אבצס של אזור העכוז, אבצס של המוח), וכן פלגמון- דלקת חריפה מוגלתית מפוזרת של רקמת שומן, לא נוטה להגבלה. בפנים מופיעות לרוב פלגמונים אודנטוגנים, אשר ממוקמים בתחילה בחלל התא הלעיסה, ברקמת בור הכלבים או ברקמת רצפת הפה.
גורלו של המטופל תלוי בזמן הקבלה של המטופל לבית החולים, בלוקליזציה של הפלגמון, בבחירת שיטות הטיפול והניתוח הנכונות, בתגובתיות הגוף: או מהלך חלק של המחלה ו החלמה תגיע לאחר מכן, או שיופיעו סיבוכים, לפעמים חמורים מאוד, המעכבים את ההחלמה במשך זמן רב.
עם מורסות, פלגמון של הפנים והצוואר, עלולים להתרחש הסיבוכים הבאים:
1. Thrombophlebitis של הוורידים של מקלעת הפטריגואיד וורידים של המסלול.
2. פקקת של הסינוס המעורה של הגולגולת, דלקת קרום המוח, דלקת המוח.
3. אלח דם, ספטיקופימיה, מדיאסטיניטיס.
סיווג זה של סיבוכים במורסות ובפלגמונים של הפנים והצוואר מבוסס על העיקרון הטופוגרפי והאנטומי של לוקליזציה של התהליך.
סיווג זה כלל אלמנטים של סדר פונקציונלי, למשל, הפרעות בתפקוד של האיברים של החלק הראשוני של מערכת העיכול, המתרחשים עם לוקליזציה שונה של מורסות, פלגמון של הפנים והצוואר. כך, למשל, הפרעות לעיסה מתרחשות עקב התכווצות דלקתית של שרירי הלעיסה (בדרך כלל זמנית), והפרעות בליעה - עקב כאב או קושי להעביר מזון דרך הרקמות הדלקתיות של הלוע והלוע.
סיווג כזה, הלוקח בחשבון הפרות של תפקודי הלעיסה והבליעה, יכול לסייע בביצוע האבחנה המקומית הנכונה ובבחירת הטיפול הנכון (Zhakov M.N., 1969).
ט. מורסות וליחה של הפנים, לא מלווה ב-trismus של שרירי הלעיסה ובבליעה כואבת.
II. מורסות וליחה בפנים, מלוות בבליעה כואבת וקשה.
III. מורסות וליחה של הפנים, מלווה ב-trismus של שרירי לעיסה בעלי אופי זמני.
IV. מורסות וליחה בפנים, בשילוב עם טריזמוס זמני של שרירי הלעיסה ובליעה כואבת וקשה.
יש לקבוע תסמינים אלו במהלך הבדיקה הראשונית של המטופל. עם מהלך המחלה, הסימפטומים של הפרעות תפקודיות עשויים להשתנות, ושינויים אלו הופכים לאינדיקטור לשיפור או החמרה של המחלה.
כמובן שלא יכולה להיות התאמה מלאה בין סוג המורסה, הפלגמון לאופי התפקוד הלקוי כפי שהוצג לעיל, שכן מידת ההפרעות התפקודית נתונה לתנודות משמעותיות, ובנוסף היא משתנה עם התקדמות המחלה. . עם זאת, ניתוח נכון של הגורמים לתפקוד לקוי מקל על ההכרה בלוקליזציה של פלגמון, ותורם לביסוס אבחנה מדויקת, וכתוצאה מכך, לטיפול הנכון.
אבחון מקומי של מורסות וליחה בפנים.
היעילות של התערבות כירורגית בחולים עם מורסות וליחה בפנים תלויה במידה רבה בדיוק של האבחנה המקומית של מוקד מוגלתי. עם מורסה וליחה של אזורים אנטומיים עם מבנה שכבות, אבחון מקומי מורכב מהבהרת השכבה שבה מוקד הדלקת המוגלתית הוא מקומי. יחד עם זאת, חשוב מהיסוד לפתור את סוגיית רמת הלוקליזציה של התהליך הדלקתי בחולה: שטחי או עמוק.
גרסאות של לוקליזציה של מורסות (ליחה) של האזור הטמפורלי:
אני - ברקמה התת עורית; II - במרחב האינטראפונאורוטי (בין-פשציאלי); III - במרחב הסלולרי התת-פזיאלי; IV בחלל התאי בית השחי.
תהליכים דלקתיים של החללים התאיים של הפנים והצוואר מתבטאים בסימפטומים סובייקטיביים ואובייקטיביים.
הסימפטומים הסובייקטיביים הםכאב (דולור) וחוסר תפקוד (functio lacsa), ואובייקטיבי - נפיחות (גידול), אדמומיות (רובור), עליית טמפרטורה מקומית (קלוריות).
בהתאם לוקליזציה של התהליך באזורים שונים בפנים, תסמינים עיקריים אלו לא תמיד באים לידי ביטוי באותה מידה.
הגבלת פתיחת הפה:1 - אזור זמני (חלל בית השחי); 2 - fossa infratemporal; 3 - אזור לעיסה (חלל לעיסה); 4 - רווחים בין-פטריגואידים ופטריגואידים-לסתים.
בעיות בליעה עקב כאב:5 - חלל היקפי; 6 - חיך רך; 7 - אזור תת לשוני; 8 - אזור של המשולש התת-לנדיבולרי;
9 - גוף ושורש הלשון.
נפיחות, היפרמיה של העור: 10 - אזור חזיתי; 11 - אזור זמני (רקמה תת עורית); 12 - אזור העפעפיים; 13 - אזור זיגומטי; 14 - אזור infraorbital; 15 - שפה עליונה; 16 - אזור בוקאלי; 17 - שפה תחתונה; 18 - אזור הסנטר.
כאב הוא מלווה של דלקת של כל לוקליזציה. לעתים קרובות יותר הם ספונטניים, מחמירים על ידי מישוש של האזור המודלק, תנועות בליעה או כאשר מנסים לפתוח את הפה, להזיז את הלסת. לפעמים, כאב מופיע רק במהלך בדיקה ולחץ על אזור הרקמה הדלקתית. לעתים קרובות יש הקרנה של כאב לאורך הענפים של העצב הטריגמינלי ומקלעות סימפטיות. עקב כאב ועלייה בדלקת מופיעים תסמינים של הפרה של תפקודי הלעיסה, הבליעה, הדיבור ולעיתים נשימה.
בכמה לוקליזציות של התהליך, הבליעה מופרעת באופן משמעותי, וכתוצאה מכך, התזונה של המטופל. בלוקליזציות אחרות קיימות הגבלות משמעותיות פחות או יותר על תנועות הלסת. השילוב של תסמינים אלה יכול להוות לעתים קרובות סימן אבחון מבדל בכמה לוקליזציות של פלגמון, מה שמקל על האבחנה המקומית שלהם.
היפרמיה דלקתית המופיעה על העור או הקרום הרירי לא תמיד מתרחשת עם הופעת המחלה, לעתים קרובות יותר זה סימן לשלבים מאוחרים יותר של דלקת, מתחילת suppuration. מוקדם יותר ולעתים קרובות יותר, הוא מופיע עם לוקליזציות שטחיות של פלגמון במשולש התת-לנדי, באזור התת-מנטלי, על הלחי.
עם phlegmon עמוק (pterygo-maxillary, parapharyngeal space) בשלבים הראשוניים, היפרמיה דלקתית אינה מופיעה על העור, ואם כן, אז בשלבים מתקדמים של המחלה. עם לוקליזציות אלה, יש לחפש פלגמון על הקרום הרירי של חלל הפה או הלוע.
במהלך בדיקה חיצונית של הפנים, הגידול גם לא נקבע בכל לוקליזציות של פלגמון. אז, עם ליחה עמוקה של האזור הרוחבי של הפנים, גידול ואפילו נפיחות על המשטחים החיצוניים של הפנים עשויים שלא להופיע במשך זמן רב. סביר יותר להבחין בסימפטום זה בעת בדיקת חלל הפה, הלוע, ולעתים רק על ידי בדיקת האצבעות, השוואת נתוני מישוש לצד הבריא.
היווצרות מורסה, הצטברות של exudate בחלל סגור באים לידי ביטוי בסימפטום אחר - תנודת נוזלים. יש להבחין בין תנודות כוזבות, המתרחשות עם בצקת ברקמה, לבין זו האמיתית, המופיעה עם הצטברות של exudate מוגלתי בחלל סגור. הסימפטום של תנודה אמיתית נקבע כך: האצבע המורה של יד אחת מונחת ללא תנועה על קצה ההסתנן, האצבע של היד השנייה מייצרת לחץ קופצני בצד הנגדי של ההסתנן. בנוכחות נוזל ורקמות, האצבע חסרת התנועה מרגישה זעזועים המועברים דרך הווריד של העצם; אבל התחושה הזו עשויה להיות שקרית. יש לחזור על אותו הדבר בכיוון השני, בניצב לכיוון הראשון. תחושת הטלטלות ועם המיקום החדש של האצבעות תעיד על נוכחות של נוזל (מוגלה) בחלל סגור. הסימפטום של תנודה אמיתית מצביע על הצורך בחתך. עם לוקליזציות עמוקות של פלגמון, היעדר סימפטום של תנודות אינו התווית נגד לחתך.
כאשר הפלגמון מופיע בחלל הפטריגו-מקסירלי או בפוסה התת-זמנית, לעיתים מופיעות הרדמה או הרדמה של העור באזור הסתעפות עצב הנפש עקב דחיסה של עצב הלסת התחתונה על ידי הסתננות (סימפטום של וינסנט), שהוא מתבטא לרוב בשברים בגוף הלסת, עקב נזק עצבי, באוסטאומיאליטיס (אם האקסודאט הדלקתי לוכד את דפנות התעלה המקסילרית).
קושי בבליעה- סימפטום שכיח עם ליחה של הלשון, אזור תת-לשוני, רצפת הפה, חלל פטריגו-לסתי וחלל פרפרינגאלי - עלול להתרחש עקב כאב בעת ניסיון לבלוע, אולם, במאמץ מסוים, מזון יכול לעבור דרך הלוע והלוע לתוך הוושט. במקרים אחרים, עקב בצקת או חדירת רקמות הלוע והלוע, ישנה חסימה מכנית למעבר מזון ואף נוזל לוושט. לפעמים מזון נוזלי יכול להיכנס ללוע האף ולזרום החוצה בבליעה דרך האף. הסיבה לכך היא התפשטות בצקת וחדירה לחך הרך, אשר מפסיקה למלא תפקיד של שסתום המפריד בין הלוע האף והאורולוע בזמן התקדמות המזון. יש להבחין בין תופעה זו לבין paresis או שיתוק של שרירי החיך הרך, המתרחש כסיבוך של דיפתריה של הלוע או מחלות אחרות של מערכת העצבים.
התכווצות שרירי הלעיסה המגבילים את הניידות של הלסת התחתונה, מתרחשת כאשר השרירים הלעיסים, הזמניים או המדיאליים הפטריגואידים מעורבים בתהליך הדלקתי. במקרים אחרים, התכווצות מתרחשת עקב התכווצות רפלקסית של העכבר בתגובה לכאב, למרות שהשרירים עצמם עדיין לא דלקתיים.
במקרים נדירים, עם ליחה נרחבת של רצפת הפה או הלשון, חולים מתלוננים על קשיי נשימה או תחושה של חוסר אוויר. מצב זה, הנגרם כתוצאה מחסימה מכנית בזרימת האוויר לריאות ומתשניק מאיים, נצפה לעיתים קרובות והוא נובע מתזוזה ומחנק סטנוטי. זה אפשרי עם פלגמון חמור עם בצקת נרחבת וחדירה של קירות הלוע, מסובכת על ידי בצקת של הקרום הרירי של האפיגלוטיס או הגרון.
לפיכך, לאור הלוקליזציה השונה של תהליכים דלקתיים, ניתן להשתמש בסיווג זה של פלגמון הפנים והצוואר על פי העיקרון הטופוגרפי והאנטומי עם סיווג המבוסס על הפרעות תפקודיות.
עבור מורסות שטחיות וליחה של אזור הלסת, המאפיינים ביותר הם:
1 - נפיחות של רקמות;
2 - אדמומיות של העור והקרום הרירי מעל מוקד הדלקת;
3 - עלייה מקומית בטמפרטורת הרקמה.
יחד עם זאת, עבור מורסות עמוקות וליחה של אזור הלסת, המאפיינים הבאים:
1 - כאב;
2 - הפרה של תפקוד הלעיסה, הבליעה והנשימה.
עם פלגמון, לעיתים קרובות יש נגע של שניים, שלושה או יותר אזורים אנטומיים, חללים תאיים, מה שהופך את התמונה הקלינית של המחלה למגוונת יותר, ואת האבחנה המקומית לקשה יותר.
עקרונות כלליים של פתיחת מורסות ופלגמונים של הפנים.
העיקרון הבסיסי של הטיפול במחלות דלקתיות של חלק הפנים של הראש מבוסס על המשותף של החוקים הביולוגיים של ריפוי פצעים - אחדות הפתוגנזה של תהליך הפצע (N.N. Bazhanov, D.I. Shcherbatyuk, 1992).
פרקטיקה כירורגית בת מאות שנים פיתחה כלל כללי לטיפול בכל תהליך מוגלתי - פתיחת מוקד הדלקת וניקוזה (LE Lundina, 1981; VG Ivashchenko, VA Shevchuk, 1990).
ניקוז מלא מפחית כאב, מקדם את יציאת הפרשות הפצעים, משפר את המיקרו-סירקולציה המקומית, אשר באופן טבעי משפיע לטובה על תהליכי המטבוליזם המקומי, המעבר של תהליך הפצע לשלב ההתחדשות, הפחתת שיכרון ולחץ בין תשתיות, הגבלת אזור הנמק ויצירת שלילי. תנאים להתפתחות מיקרופלורה (Yu. I. Vernadsky, 1983: A. G. Shargorodsky et al., 1985; D. I. Shcherbatyuk, 1986; Sh. Yu. Abdullaev, 1988).
לפיכך, העיקרון של "Ubi pus, ibi evacuo" בטיפול בחולים עם מורסות וליחה בפנים מיושם:
I. פתיחת המוקד המוגלתי על ידי דיסקציה שכבה אחר שכבה וריבוד של רקמות מעליו.
II. ניקוז פצע הניתוח על מנת ליצור תנאים לפינוי של אקסודאט מוגלתי.
פתיחת המוקד המוגלתי.
שיטת החתך-ניקוז לטיפול במורסות פלגמון ומורסות רקמות רכות נפוצה למדי עד היום. הוא מספק פתיחת מיקוד מוגלתי וניהול פצעים פתוחים בתקופה שלאחר הניתוח. שיטת הניקוז החתך היא קלאסית; באופן כללי היא קובעת את הטקטיקה בטיפול במחלות מוגלתיות חריפות של רקמות רכות ופצעים מוגלתיים.
פתיחת המוקד המוגלתי מתבצעת בגישה חיצונית מצד העור, או בגישה תוך-אורלית מצד הקרום הרירי.
בעת בחירת גישה מקוונת, יש להקפיד על הדרישות הבאות:
1. הדרך הקצרה ביותר למוקד המוגלתי.
2. ההסתברות הנמוכה ביותר לנזק לאיברים ותצורות בעת ניתוח רקמות בדרך למוקד המוגלתי.
3. ניקוז מוחלט של המוקד המוגלתי.
4. השגת האפקט הקוסמטי האופטימלי מצד הפצע שלאחר הניתוח.
במהלך פעולת פתיחת מורסה (פלגמון), מנותחים את העור, הקרום הרירי, תצורות פאסיאליות מעל המוקד המוגלתי; השרירים נחתכים, מקולפים ממקום ההתקשרות לעצם של השרירים הטמפורליים, המדיאליים הפטריגואידים והלעיסה (m. temporalis, t. pterygoideus mcdialis, t. masseter) או, באמצעות מהדק המוסטטי, סיבי השריר של השרירים הטמפורליים, המקסילריים-הואידים והבוקאליים (m. temporalis, t. mylohyoideus, t. buccalis). היוצא מן הכלל הוא השריר התת עורי של הצוואר (m. platysma) ולעיתים קרובות שריר הלסת, שסיביו חוצים בכיוון הרוחבי. מה שמספק פעור של הפצע ויוצר תנאים טובים ליציאת אקסודאט מוגלתי. סיבים רופפים הנמצאים בדרך למוקד המוגלתי, על מנת למנוע פגיעה בכלים, עצבים, זרימת הפרשה של בלוטות הרוק הממוקמות בו, מרובדים ונדחקים זה מזה בעזרת מהדק המוסטטי.
ניקוז המוקד המוגלתי.
לאחר פתיחת המורסה והפלגמון, סילון של תמיסה אנטיספטית (נתרן היפוכלוריט) המוזרק לפצע בלחץ עם מזרק מפנה (שוטף) את התפלט המוגלתי. לאחר מכן מוחדר נקז לתוך הפצע.
בתרגול קליני, בחולים עם מורסות וליחה בפנים, נעשה לרוב שימוש בניקוז של פצע מוגלתי:
- בעזרת ניקוז סרט העשויים מגומי כפפות;
- בעזרת סופחי פחמן המוכנסים לפצע בצורה של גרגירים. צמר גפן, נצרים סיבי פחמן;
- על ידי דיאליזה של הפצע;
- שאיבה לסירוגין או מתמשכת של פליטים מהפצע בעזרת מכשיר שאיבה חשמלי, המבטיח יצירת ואקום קבוע במערכת ניקוז הפצעים.
עם פלגמון ריקבון-נמק, על מנת להפחית את הרעלת הגוף, מבצעים כריתה - כריתה של רקמות שאינן קיימות. כדי להאיץ את ניקוי הפצע מרקמות נמק, רצוי להשתמש במריחה מקומית של levomikol, נתרן היפוכלוריט, כמו גם חשיפה לפצע עם אולטרסאונד, שדה מגנטי, לייזר הליום-ניאון באנרגיה נמוכה.
ניקוז פצע מוגלתי בדיאליזה, שאיבת ואקום של אקסודט, שימוש בנתרן היפוכלוריט וכדומה ניתנים בשלב הראשון של תהליך הפצע - בשלב ההידרציה וניקוי הפצע. הופעת רקמת גרנולציה בפצע מעידה על תחילתו של השלב השני של תהליך הפצע - שלב ההתייבשות. בשלב זה של תהליך הפצע, רצוי להשתמש בחבישות (טמפונים) עם משחות שונות המונעות פגיעה ברקמת הגרנולציה במהלך החלפת החבישה ומשפיעות לטובה על מהלך תהליך השיקום. כדי לצמצם את משך תקופת השיקום וליצור צלקת עדינה יותר לאחר ניקוי הפצע מרקמות שאינן קיימות, ניתן לחבר את הקצוות שלו על ידי מריחת התפר המשני כביכול.
פיזיותרפיה עוזרתלהאיץ את חיסול דלקת שיורית. להפחית את הסבירות להישנות התהליך הזיהומי והדלקתי ואת התרחשותם של סיבוכים כגון אקטינומיקוזיס.
לעתים קרובות, כדי להפחית את זמן הטיפול בפצעים לאחר ניתוח בחולים עם מורסות וליחה של אזורי הלסת, כדאי יותר למנתחים לבצע טיפול כירורגי משני. טיפול כירורגי משני בפצע, בשלב הדלקת, כולל בעיקר סילוק כל הרקמות שאינן קיימות, סילוק כיסים, גופים זרים והמטומות. זה מסתיים בתפר מצבי משני, היוצר, במידת האפשר, מיקום בו דפנות תעלת הפצע באים במגע בכל הרמות. במועד מאוחר יותר, בשלב ההתחדשות, כאשר מנקים וממלאים את פני הפצע בגרגירים עם היווצרות של פיר גרנולציה מגן באזור ה-peri-פצע, טיפול כירורגי משני יכול להיות מורכב רק מיישום תפר מצב משני. לבסוף, בשלב השלישי של תהליך הפצע, במהלך הטיפול הכירורגי המשני בפצע, כורתים את הרקמה הצלקתית ומוחלים תפר מצב משני, המקרב את הדפנות והקצוות של תעלת הפצע עד ליצירת מגע. לפיכך, הטיפול הכירורגי המשני בפצע מסתיים בהטלת תפר מצב משני. בעתיד, בהיעדר סיבוכים ותהליך דלקתי חדש, התפרים נעשים אטומים.
גישה כירורגית על הפנים.
בהתבסס על נתוני האנטומיה של ענפי עצב הפנים, מומלץ לבצע חתכים בפנים, בבחירת מרווחים "נייטרליים" ביניהם.
ישנן שתי דרכים לפתיחת פלגמון של אזור הלסת: חוץ-אורלי ואינטר-אורלי.
שיטת vperotovy משמשת במקרים בהם הניתוח מצד חלל הפה אינו מספק ניקוז מלא של החלל התאי או בלתי אפשרי עקב נעילה נלווית של שרירי הלעיסה.
השיטה התוך-אורלית משמשת לעתים רחוקות.
כללים לביצוע חתכים אופייניים בפנים.
1. תחילה מנתחים את העור או הקרום הרירי, ולאחר מכן את התצורות הפשיאליות מעל המוקד המוגלתי.
2. השרירים מנותקים ממקום ההתקשרות, למעט השריר התת עורי של הצוואר ושריר הלסת, שסיביו מצטלבים לכיוון הרוחבי, מה שמבטיח את השפעת הפצעים הפעורים ויוצר תנאים טובים עבור יציאת תוכן מוגלתי.
3. התקדמות בוטה למוקד המוגלתי (אצבע או אינסטרומנטלי).
בעת חיבור המאמר נעשה שימוש בחומרים מהספר: Sergienko V.I. וכו' "ניתוח ניתוחי למורסות, ליחה של ראש וצוואר", 2005.
עם לוקליזציה של מוקד מוגלתי במשולש הצוואר (איור 93, A, B):
1. הרדמה - הרדמה (תוך ורידי, אינהלציה), הרדמה מקומית בהסתננות על רקע טיפול תרופתי.
2. החתך בעור מתבצע לאורך הקצה הקדמי מ'. sternocleidomastoideus מרמת הזווית של הלסת התחתונה לאמצע שריר זה (איור 93, C, D).
3. השומן התת עורי, הפאשיה השטחית של הצוואר (fascia colli superficialis) מנותחת בשכבות כאשר השריר התת עורי של הצוואר (m. platysma) סגור בין יריעותיו (איור 93, E, E).
4. מריחת קצוות הפצע עם ווים וקילוף אותם בעזרת מהדק המוסטטי מהיריעה המשטחית של הפאשיה העצמית של הצוואר (lamina superficialis colli propriae), חושפים את הקצה הקדמי של m. sternocleidomastoideus (איור 93, G).
5. ליד הקצה הקדמי מ. sternocleidomastoideus נחתך על 4-5 מ"מ lamina superficialis fasciae colli propriae, מהדק המוסטטי מוחדר דרך חתך זה, והפאשיה מנותקת על הלסתות המדוללות של המהדק לאורך הקצה הקדמי של השריר לאורך הפצע (איור 93, ח).
אורז. 93. המשך
6. ריבוד הרקמה הבסיסית עם מלקחיים המוסטטי והסרת הווים מ. sternocleidomastoideus כלפי מעלה ואחורה, חושפים את הקיר החיצוני של מעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר, שנוצר על ידי הפאשיה הרביעית של הצוואר (fascia endocervicalis).
7. הקיר החיצוני של מעטפת הפאסיאלי של הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר נחתך למשך 3-4 מ"מ, ולאחר מכן, לאחר שהעבירו מלקחיים המוסטטיים של Billroth דרך החתך הזה בין הפאשיה לוריד הצוואר הפנימי (v. jugularis interna) , דופן הנדן הפאשיאלית מנותקת.
8. ריבוד הרקמה הפראבוזית בעזרת מהדק המוסטטי, פותחים את המוקד המוגלתי-דלקתי, מפנים את המוגלה (איור 93, I).
9. לאחר הדימום הסופי, סרט או ניקוז צינורי עשויים מגומי כפפות או סרט פוליאתילן מוכנסים לתוך spatium vasonervorum (איור 93, K).
10. מורחים על הפצע תחבושת גזה כותנה אספטית עם תמיסה היפרטונית וחומרי חיטוי.
7.2.2. מורסות, פלגמון של הצוואר הצדי (regio cervicalis lateralis) ו
אזור של השריר sternocleidomastoidea (regio sternocleidomastoidea)
מחוץ לאזור הקדמי של הצוואר נמצא השריר sternocleidomastoidea, שהשלכתו מתאימה לאזור בעל אותו השם (regio sternocleidomastoidea). מאפיין אופייני של אזור זה הוא נוכחות של מקרה פאסיאלי צפוף יחסית של הסטרנוקלידומאסטואיד.
שרירים שנוצרו על ידי הפאשיה השנייה של הצוואר. ברקמת השומן התת עורית של אזור זה, חוצה את הקצה האחורי של השריר, עובר וריד הצוואר החיצוני (v. jugularis externa). מתחת לשריר בחלק התחתון של האזור, מוקרן הצרור הנוירווסקולרי הראשי של הצוואר (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). מאחוריו מתחת לפשיה החמישית של הצוואר נמצא גזע סימפטי (truncus sympathicus).
אורז. 94. שרירים של החלק התת לשוני לרוחב של הצוואר: 1 - מ'. sternocleidomastoideus, 2 - t. omohyoideus (venter inferior), 3 - t. scalenus anterior, 4 - t. Sptenius capitis, 5 - מ'. longus capitis, 6 - מ'. scapulae levator, 7 - מ'. scalenus posterior, 8 - מ'. scalenus medius
הצוואר הצידי (trigonum colli laterale) מוגבל: מלפנים - על ידי הקצה האחורי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מאחור - על ידי קצה שריר הטרפז, מלמטה - על ידי עצם הבריח. שריר השכמה-hyoid מחלק את trigonum colli laterale לשני משולשים נוספים: trigonum omoclaviculare ו-trigonum omotrapezoideum (איור 94).
מבנה שכבות. העור דק, פאשיה שטחית מכילה סיבים מ. פלטיסמה. ברקמת שומן מתחת לפשיה נמצאים ענפים nn. Supraclaviculares (ממקלעת צוואר הרחם), עצבוב העור של האזור, כמו גם וריד הצוואר החיצוני, שנמצא בזווית שבין עצם הבריח ל-m. sternocleidomastoideus חודר את הפאשיה וזורם לתוך הווריד התת-קליבי. הפאשיה השנייה של הצוואר בתוך המשולש הרוחבי, ובמיוחד מעל עצם הבריח, מיוצגת על ידי יריעה צפופה ומתמזגת עם הקצה העליון של עצם הבריח. הפאשיה השלישית עם השריר עטוף בה (m. omohyoideus) משתרעת רק באזור הסופרקלביקולרי של המשולש הרוחבי. בין הפאשיה השנייה לשלישית נמצאת רקמת שומן (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), שהיא המשך לצד הצדדי של הרקמה של החלל האינטראפונאורוטי העל-פני.
מתחת לפשיה השלישית יש חלל תאי סגור מאחורי הפאשיה הקדם-חולייתית (החמישית) של הצוואר. האחרון מכסה כאן את שרירי הסקאלני (mm. scaleni anterior, medius et posterior). ישירות מעל עצם הבריח מתחת לפאשיה החמישית עובר העורק התת-שפתי ומקלעת העצבים הברכיאלית, הנכנסת לאזור העל-פרקלביקולרי דרך הפער בין השרירים הקדמיים והאמצעיים (ספציום interscalenum). הדופן התחתון של העורק התת-שפתי באזור זה צמוד ישירות לכיפת הצדר. קדמי לעורק שמאחורי עצם הבריח שוכן הווריד התת-שוקי, אשר עובר לתוך הספאטיום antescalenum. העצב הפרני (n. phrenicus) עובר לאורך המשטח הקדמי של שריר הסקאלה הקדמי בכיוון אנכי. לאורך מהלך העורק והווריד, המרחב התאי העל-פרקלוויקולרי דרך הרווחים הפרה-ובין-סקאלניים מתקשר עם רקמת הצוואר הקדמי והמדיאסטינום הקדמי. בכיוון לרוחב, דרך הרווח בין עצם הבריח לצלע הראשונה, הרקמה הפרווסאלית ממשיכה לאזור בית השחי. מעל עצם הבריח מא. תת-קלביה יוצאת א. thoracica interna, א. vertebralis, tr. thyreocervicalis. בנוסף ליובלים של ענפי העורקים באותו השם, וריד הצוואר החיצוני זורם לתוך הווריד התת-שפתי, וה- ductus thoracicus (צינור הלימפה החזה) זורם לזווית הוורידית שנוצרת על ידי הוורידים הצוואריים והתת-שפתיים הפנימיים בצד שמאל. .
במשולש לרוחב של הצוואר מעל שריר עצם השכמה-hyoid מתחת לקצה האחורי של m. sternocleidomastoideus מסתעף מתוך מקלעת צוואר הרחם.
בחלק הצדדי של הצוואר, כפי שניתן לראות מהאמור לעיל, ישנם סדקים בין-גזיים ובין-שריריים המכילים הצטברויות רבות של סיבים:
1) מעטפת פאסיאלית סגורה יחסית של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד,
2) חלל בין-פשיאלי עמוק של האזור העל-גבי (לאורך העורק התת-שפתי והווריד, הוא מתקשר עם הרקמה של האזור הקדמי של הצוואר, המדיאסטינום, אזור בית השחי, הרקמה הפרווסאלית של עורק הצוואר המשותף והווריד הצוואר הפנימי),
3) החלל התאי של החלק העליון של המשולש הרוחבי של הצוואר (tr. omotrapezoideum) הממוקם בין הפשיה השנייה והחמישית של הצוואר.
כמו כן יש לזכור כי במהלך ההרס (היתוך מוגלתי) של הקיר האחורי של הנרתיק m. sternocleidomastoideus, אפשר ליצור זרימה מוגלתית ב- spatium vasonervorum של הצרור הנוירווסקולרי הראשי של הצוואר (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus).