חריטונובה טי וי (סנט פטרבורג, בית החולים מרינסקי)
Mamontov S.E. (סנט פטרבורג, יחידה רפואית מס' 18)

טיפול עירוי הוא כלי רציני לרופא מרדים-מחייא, והוא יכול לתת אפקט טיפולי מיטבי רק אם מתקיימים שני תנאים הכרחיים. על הרופא לדעת בבירור את מטרת התרופה ולהיות מודע למנגנון הפעולה שלה.

טיפול עירוי רציונלי הוא ההיבט החשוב ביותר בשמירה על תפקוד המודינמי במהלך הניתוח. אמנם יש בהחלט צורך לשמור על איזון חומצה-בסיס ואלקטרוליטים, הובלת חמצן וקרישת דם תקינה במהלך הניתוח, אך נפח תוך וסקולרי תקין הוא הפרמטר העיקרי של תומך החיים.

טיפול בנוזלים תוך ניתוחי צריך להתבסס על הערכה של דרישות נוזלים פיזיולוגיות, מחלות נלוות, השפעות של תרופות המשמשות להרדמה, טכניקת הרדמה ואיבוד נוזלים במהלך הניתוח.

המטרה העיקרית של טיפול עירוי מתמשך במצבים קריטיים היא לשמור על תפוקת לב נאותה כדי להבטיח זלוף רקמות בלחץ הידרוסטטי הנמוך ביותר האפשרי בלומן הנימים. זה הכרחי על מנת למנוע דליפת נוזלים לאינטרסטיטיום.

איור 1. עקומות פרנק-זארלינג בתנאים שונים (תחתון - היפוקינזיה, אמצעי - רגיל, עליון - היפרקינזיה).

המודינמיקה

שמירה על נפח תוך וסקולרי אופטימלי (IVV) ועל עומס מוקדם של חדרי הלב חיונית לתפקוד תקין של הלב. העקרונות שהובעו על ידי E. G. Starling ו- O. Frank בתחילת המאה העשרים עדיין יוצרים את הבנתנו את הפיזיולוגיה של מחזור הדם, מנגנונים פתופיזיולוגיים והדרכים לתקן אותם (איור 1).

מצב התכווצות שריר הלב במצבים שונים, כגון היפוקינזיה - אי ספיקת מחזור בהלם דימומי, או היפרקינזיה - השלב המוקדם של הלם ספטי, הם דוגמאות למצבים בהם כוחות זרזיר פועלים ללא רבב יחסית.

עם זאת, ישנם מצבים רבים המטילים ספק באוניברסליות של חוק פרנק-סטארלינג לכל התנאים הקריטיים.

שמירה על עומס מראש (היא מאופיינת בנפח הקצה-דיאסטולי של החדר - EDV) היא הבסיס לתיקון המודינמיקה לא יציבה. ישנם גורמים רבים שמשפיעים על טעינה מוקדמת. ההבנה ש-EDV הוא גורם מכריע בעומס מראש היא רגע מפתח בחקר הפתופיזיולוגיה של היפובולמיה וכשל מחזורי חריף, שכן לחץ בחלל החדר במצבים קריטיים אינו תמיד אינדיקטור אמין לעומס מוקדם.

איור 2. השוואה של שינויים ב-CVP ו-DZLK בהתאם לדינמיקה של טעינה מוקדמת.

היחס בין EDV ללחץ קצה דיאסטולי עבור שני החדרים, בהתאם למידת המתיחה שלהם, כלומר עומס מראש, נוטה תמיד להעדיף נפח.

כיום, הניטור מוגבל לעתים קרובות ללחץ ורידי מרכזי (CVP) בלבד, אם כי מדידות של לחץ קצה דיאסטולי של חדר ימין או לחץ טריז נימי ריאתי (PCWP) משמשות לעתים להערכת עומס מראש. השוואה של CVP, לחץ קצה דיאסטולי ועומס מראש יכולה לעזור להבין עד כמה פרמטרי ניטור שונים זה מזה (איור 2).

חשוב מאוד להבין מדוע ניטור כזה אינו מושלם. אך חשוב לא פחות לדעת כיצד לפרש נכון את תוצאותיו על מנת להבטיח שתפקוד המודינמי נאות נשמר.

רמת ה-CVP נשפטת באופן מסורתי על פי גודל ההחזר הוורידי ונפח הנוזל התוך-וסקולרי. עם זאת, עם התפתחותם של מצבים קריטיים רבים, נצפה דה-סינכרון של עבודת הלב השמאלי והימני (תופעה דו-חדרית). לא ניתן לזהות תופעה זו במחקר בנאלי של ה-CVP. עם זאת, אקו לב או שיטות פולשניות אחרות יכולות להעריך במדויק את התכווצות שריר הלב ולקבוע טקטיקות נוספות של עירוי ותמיכה בתרופות. אם, בכל זאת, כבר זוהתה תופעה דו-חדרית, אז יש לראות בה סימן שאינו נותן תקוות גדולות להצלחה. יידרש פעולת איזון עדינה בין טיפול בנוזלים, חומרים אינוטרופיים ומרחיבי כלי דם כדי להשיג תוצאה חיובית.

כאשר מתפתח אי ספיקת חדר ימין בעקבות אי ספיקת שריר הלב של החדר השמאלי (לדוגמה, עם פגמים במיטרלי), אזי ה-CVP ישקף את המצב של החצי השמאלי של הלב. ברוב המצבים האחרים (הלם ספטי, תסמונת שאיפה, הלם קרדיוגני וכו'), תוך התמקדות במספרי CVP, אנו תמיד מאחרים הן באבחנה והן בטיפול אינטנסיבי.

תת לחץ דם עורקי כתוצאה מהחזר ורידי מופחת הוא מסגרת נוחה להסבר הפיזיולוגיה הקלינית של הלם, אך במובנים רבים הרעיונות הללו הם מכניסטיים.

הפיזילוג האנגלי ארנסט הנרי סטארלינג ניסח את רעיונותיו בנושאים אלו בדו"ח מפורסם משנת 1918. בדוח זה, הוא מתייחס לעבודתו של אוטו פרנק (1895) ולכמה נתונים ממחקריו שלו על הכנה לב-ריאה. לראשונה, החוק שנוסח והכריז קבע כי "אורך סיב השריר קובע את עבודת השריר".

המחקר של O. Frank בוצע על שריר צפרדע מבודד באמצעות קימוגרף שהופיע זה עתה במעבדות פיזיולוגיות. ההתמכרות לפרנק-סטארלינג קיבלה את שמה "חוק הלב" בידו הקלה של י. הנדרסון, נסיין מוכשר ומלא המצאה, שבאותה תקופה מיקד את כל תשומת ליבו במחקר התוך-חיי של פעילות הלב בבני אדם.

יש לציין שחוק פרנק-סטארלינג מתעלם מההבדל בין אורך הסיבים לנפח שריר הלב. נטען שהחוק צריך למדוד את הקשר בין לחץ מילוי חדרי ועבודה חדרית.

מתקבל הרושם שנראה שכולם רק מחכים להופעתו של חוק "נוח" שכזה, שכן במהלך העשורים הבאים של תחילת המאה הקודמת, שלל של הסברים קליניים ופיזיולוגיים שונים של כל השינויים בפתולוגיה של מחזור הדם מ. בעקבות זאת עמדה העמדה של "חוק הלב".

לפיכך, חוק פרנק-סטארלינג משקף את מצב משאבת הלב וכלי הקיבול כמערכת אחת שלמה, אך אינו משקף את מצב שריר הלב.

האינדיקטורים הרגילים של נפח תוך וסקולרי ופרפוזיה נאותים, כגון CVP, יכולים לשמש בהצלחה בניטור מטופלים ללא פתולוגיה וסקולרית משמעותית והפרעות וולמיות שעוברים התערבויות כירורגיות אלקטיביות. עם זאת, במקרים מורכבים יותר, למשל, בחולים עם פתולוגיה לבבית במקביל, סוגים חמורים של הלם, יש צורך במעקב קפדני - צנתור עורק ריאתי, כמו גם אקו לב טרנס-וושט. במצבים קריטיים, רק שיטות ניטור אלו יכולות לעזור להעריך כראוי טעינה מוקדמת, עומס לאחר, והתכווצות שריר הלב.

הובלת חמצן

אספקת חמצן לרקמות נקבעת לפי ערך תפוקת הלב וערך תכולת החמצן הנפחית של דם עורקי.

תכולת החמצן בדם העורקי תלויה בכמות ההמוגלובין, ברוויה שלו בחמצן ובמידה קטנה בכמות החמצן המומס בפלזמה. לפיכך, מספר הולם של אריתרוציטים הוא תנאי הכרחי לשמירה על תכולת חמצן תקינה בדם העורקי, ובהתאם, להעברתו. יחד עם זאת, כמעט בכל המקרים של איבוד דם, רעב חמצן של רקמות מתרחש לא בגלל היפוקסיה המימית, אלא בגלל מחזור הדם. לפיכך, הרופא מתמודד עם המשימה, קודם כל, להגדיל את נפח הדם במחזור ולנרמל את המיקרו-סירקולציה, ולאחר מכן לשחזר את תפקודי הדם (הובלה, חיסון וכו'). חלופות אפשריות לאריתרוציטים הן תכשירי המוגלובין מתוקנים ו-perftorans.

נפח מגזרי המים בגוף
יום רביעי	נפח, מ"ל/ק"ג משקל גוף
נשים	גברים
מים כלליים
נוזל תוך תאי
נוזל חוץ תאי
מים תוך כלי דם
פלזמת דם
תאי דם אדומים
דם מלא
נפח הדם במחזור הדם

למרות שבדיקת התורם הפחיתה באופן משמעותי את הסיכון להעברת עירוי של הפטיטיס ונגיף כשל חיסוני אנושי, נותרו סיבוכי עירוי ותאריכי תפוגה רבים. כחלופות לעירוי דם, ניתן לשקול הגדלת תפוקת הלב, הגדלת ניצול החמצן של הרקמה ושמירה על רמה גבוהה של ריווי חמצן של המוגלובין עורקי. עם זאת, אסור לשכוח שלאחר הניתוח, צריכת החמצן עולה בחדות - מה שנקרא מצב היפרמטבולי לאחר הניתוח.

איזון אלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס

למרות החשיבות הרבה של הערכה ותיקון ריכוזי הסידן, המגנזיום והפוספטים בניהול החולה, האלקטרוליטים העיקריים של התקופה התוך ניתוחית הם נתרן, אשלגן וכלורידים. הריכוז שלהם מושפע בעיקר מעירוי של תמיסות גבישיות.

תמיסות מלח (תמיסת נתרן כלוריד פיזיולוגית ורינגר'ס לקטט) משפיעות על ריכוז הנתרן כלורי מחוץ לתא ועל מצב חומצה-בסיס. במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח, ריכוז האלדוסטרון בדם עולה בחדות, מה שמוביל לעלייה בספיגה מחדש של נתרן באבוביות של הכליות. זה מצריך ספיגה מחדש של שיווי משקל של האניון השלילי (כלומר כלוריד) או הפרשה של יון מימן או אשלגן כדי לשמור על צינורות הכליה ניטרליים מבחינה חשמלית. בעת שימוש בתמיסת נתרן כלוריד מלוחים, הפרשת יוני אשלגן ומימן פוחתת בחדות, וכתוצאה מכך עלולה להתפתח חמצת מטבולית היפרכלורמית.

זמן השהייה הקצר של לומן ותכולת הנתרן הנמוכה יחסית הם טיעונים נגד השימוש בתמיסת נתרן כלורי מלוחים לטיפול באיבוד דם ניתוחי. הנפוצים ביותר בפועל הם תמיסת נתרן כלוריד מלוח ותמיסות מלח מאוזנות, למשל תמיסת לקטט של רינגר. תמיסות המלוח הטובות ביותר מכילות אשלגן, אך יש להשתמש בהן בזהירות בחולים עם היפרקלמיה, במיוחד אלו עם אי ספיקת כליות. אתה גם צריך לזכור שתמיסת לקטט של רינגר מכילה סידן. לכן, אין להשתמש בתמיסת לקטט של רינגר במקרים בהם מתוכננת עירוי דם ציטראט.

השימוש בתמיסת Ringer-lactate הוא פיזיולוגי יותר, שכן יחס הנתרן/כלוריד נשמר ולא מתפתחת חמצת. עירוי של תמיסת לקטט של Ringer בכמויות גדולות בתקופה שלאחר הניתוח עלולה להוביל לאלקלוזיס, שכן ביקרבונט נוצר כתוצאה מחילוף החומרים של לקטט. במצב זה, אולי כדאי להוסיף אשלגן וסידן לתמיסות הסטנדרטיות הללו.

גלוקוז

הכללת גלוקוז בתוכנית התוך-ניתוחית של טיפול עירוי נידונה כבר זמן רב. באופן מסורתי, גלוקוז ניתן במהלך ניתוח כדי למנוע היפוגליקמיה ולהגביל קטבוליזם של חלבון. מניעת היפו- והיפרגליקמיה חשובה במיוחד בחולים עם סוכרת ומחלת כבד. בהיעדר מחלות המשפיעות מאוד על חילוף החומרים של פחמימות, ניתן לוותר על תמיסות גלוקוז.

היפרגליקמיה, המלווה בהיפראוסמולריות, משתן אוסמוטי וחמצת של רקמות המוח הן ההשלכות של צריכה מופרזת של תמיסות גלוקוז. מכיוון שהמוח מתפקד רק על גלוקוז, חילוף חומרים אנאירובי של גלוקוז מתחיל בתנאים של היפוקסיה, ומתפתחת חמצת. ככל שמשך החמצת ארוך יותר, כך גדל הסיכוי למוות או לנזק בלתי הפיך לתאי עצב. במצבים אלה, פתרונות גלוקוז אינם התווית מוחלטת. האינדיקציה היחידה לשימוש תוך ניתוחי בתמיסות גלוקוז היא מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה.

מפעלי הלבשה

מחסור בגורם קרישה עלול להוביל לדימום ולכן מהווה אינדיקציה למוצרי דם, כולל פלזמה קפואה טרייה, טסיות דם או משקעים קריופיים. הגורמים למחסור בגורם קרישה יכולים להיות: דילול דם, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, דיכוי hematopoiesis, hypersplenism וחוסר בסינתזה של גורמי קרישה. בנוסף, עלולה להיות הפרה של תפקוד הטסיות, הן אנדוגניות (לדוגמה, עם אורמיה) והן אקסוגנית (נטילת סליצילטים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות) בטבע. ללא קשר לסיבה, לפני עירוי של רכיבי דם, יש צורך בהחלט לקבוע ולאשר הפרעות קרישה.

הקרישה השכיחה ביותר במהלך הניתוח היא תרומבוציטופניה מדוללת, המופיעה לעיתים קרובות עם עירויים מסיביים של כדוריות דם אדומות, תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות.

חוסר בגורמי קרישה בהיעדר הפרעות בתפקוד הכבד הוא נדיר, אך יש לזכור שרק 20-30% מגורמי הקרישה הלאביליים (פקטור VII ו-VIII) נשמרים בדם בנקאי. ההתוויה לעירוי טסיות בחולה ניתוחי היא טרומבוציטופניה חמורה (50,000 עד 75,000). עלייה של פי 2-4 בזמן הקרישה הסטנדרטי מהווה אינדיקציה לעירוי של פלזמה טרייה קפואה, ורמת פיברינוגן של פחות מ-1 גרם/ליטר בנוכחות דימום מעידה על צורך ב-cryoprecipitat.

טיפול בעירוי

היבטים כמותיים

נפח הטיפול בעירוי במהלך הניתוח מושפע מגורמים רבים ושונים (טבלה 1). בשום מקרה אין להתעלם מתוצאות הערכת מצב הנפח התוך-וסקולרי (IVV) של הנוזל לפני הניתוח.

היפובולמיה משולבת לעיתים קרובות עם יתר לחץ דם עורקי כרוני, הגורמת לעלייה בתנגודת כלי הדם הכוללת. נפח מיטת כלי הדם מושפע גם מתרופות שונות שהמטופל נטל זמן רב לפני הניתוח או ששימשו כהכנה לפני הניתוח.

אם למטופל יש הפרעות כגון בחילות, הקאות, היפראוסמולריות, פוליאוריה, דימום, כוויות או תת תזונה, יש לצפות להיפובולמיה לפני הניתוח. לעתים קרובות הוא נותר בלתי מזוהה עקב חלוקה מחדש של נוזל ה-VSO, אובדן דם כרוני, כמו גם ללא שינוי, ולפעמים אפילו גדל משקל הגוף. גורמים להפרעות וולמיות במצב זה יכולות להיות: תפקוד לקוי של המעי, אלח דם, תסמונת פגיעה ריאות חריפה, מיימת, תפליט פלאורלי ושחרור מתווכים הורמונליים. כל התהליכים הללו מלווים לעתים קרובות בעלייה בחדירות הנימים, וכתוצאה מכך אובדן נפח נוזל תוך וסקולרי לתוך החללים הביניים ואחרים.

תיקון חוסר נוזלים טרום ניתוחי הוא אבן יסוד במניעת יתר לחץ דם עורקי חמור ותסמונת תת-פרפוזיה במהלך השראת הרדמה.

כאשר מפצים על מחסור, יש לזכור שבהיעדר הלם היפו-וולמי, הקצב המרבי המותר של מתן נוזלים הוא 20 מ"ל / ק"ג לשעה (או במונחים של שטח גוף 600 מ"ל / מ"ר לשעה). ייצוב המודינמי הנדרש לתחילת הרדמה וניתוח מאופיין במדדים הבאים:

לחץ הדם אינו נמוך מ-100 מ"מ כספית. אומנות.

CVP בתוך 8 - 12 ס"מ של מים. אומנות.

משתן 0.7 - 1 מ"ל/ק"ג/שעה

למרות כל אמצעי הזהירות, אינדוקציה בכל מקרה מלווה בירידה בהחזר הוורידי. חומרי הרדמה תוך ורידי המשמשים להשראת הרדמה, כולל נתרן תיאופנטל ופרופופול, מפחיתים משמעותית את ההתנגדות הכוללת של כלי הדם ויכולים גם להפחית את התכווצות שריר הלב. תרופות אחרות משמשות גם לשמירה על הרדמה - למשל, אטומידאט, בריטל, דורמיקום או אופיאטים במינונים גבוהים יכולים גם הם לעורר תת לחץ דם עורקי עקב עיכוב של המערכת הסימפתטית-אדרנל. מרפי שרירים יכולים להוביל לשחרור היסטמין (קוראר ואטראקוריום) ולהפחית את ההתנגדות הכוללת של כלי הדם, או להגדיל את נפח המאגרים הוורידים עקב הרפיית שרירים בולטת. כל חומרי ההרדמה בשאיפה מפחיתים את ההתנגדות של כלי הדם ומעכבים את התכווצות שריר הלב.

שולחן. גורמים המשפיעים על נפח טיפול עירוי תוך ניתוחי

אוורור ריאות מלאכותי (ALV), שהתחיל מיד לאחר השראת הרדמה, מסוכן במיוחד עבור חולה עם היפובולמיה, מכיוון שלחץ השראה חיובי מפחית בחדות את הטעינה המוקדמת. השימוש בשיטות הרדמה אזוריות, למשל הרדמה אפידורלית ועמוד שדרה, יכול להוות חלופה אמיתית להרדמה כללית אם יש תנאים וזמן לפצות על מחסור בנוזלים. עם זאת, כל השיטות הללו מלוות בחסימה סימפטית הנמשכת שניים עד ארבעה מקטעים מעל החסימה החושית, והדבר עלול להזיק לחולה עם היפובולמיה עקב שקיעת דם בגפיים התחתונות.

בפועל נעשה שימוש בשני אמצעי מניעה שהוכיחו את עצמם היטב למניעת יתר לחץ דם עורקי בהרדמה אפידורלית ועמוד השדרה: חבישה הדוקה של הגפיים התחתונות עם תחבושות אלסטיות וקדם אינפוזיה של תמיסה 6% של עמילן הידרוקסיאתיל (Refortan).

מלבד השפעות ההרדמה, לא ניתן להתעלם מהשפעות הניתוח עצמו. דימום, הסרת תפליט מיימת או פלאורלי, שימוש בכמות גדולה של נוזלים לשטיפת פצע הניתוח (במיוחד במקרים בהם מתאפשרת ספיגה מאסיבית של נוזל זה, כמו, למשל, במהלך כריתת אדנומה של הערמונית) - כל זה משפיע נפח הנוזל התוך-וסקולרי.

למיקום המטופל, לטכניקה עצמה ולשינויים בטמפרטורה יש השפעה משמעותית על החזרת הורידים וטונוס כלי הדם. חומרי הרדמה כלליים רבים הם מרחיבי כלי דם והשימוש בהם מגביר את איבוד החום דרך העור בכ-5%. הרדמה גם מפחיתה את ייצור החום בכ-20-30%. כל הגורמים הללו תורמים לעלייה בהיפווולמיה. יש לקחת בחשבון גם את הפיזור מחדש של הנוזל והאידוי שלו משדה הניתוח (ללא קשר לאיזה סוג ניתוח מדובר).

במהלך 40 השנים האחרונות התפרסמו מספר עצום של נקודות מבט על טיפול בעירוי במהלך ניתוחי בטן ובית החזה. לפני שהופיעה התיאוריה המודרנית של חלוקה מחדש בנפח של נוזל תוך כלי דם, האמינו שאצירת מלח ומים במהלך הניתוח מכתיבה את הדרישות להגבלת נוזלים כדי למנוע עומס יתר בנפח. נקודת מבט זו התבססה על רישום ריכוזים גבוהים של אלדוסטרון והורמון אנטי-דיורטי במהלך הניתוח. העובדה ששחרור אלדוסטרון הוא תגובה ללחץ תפעולי כבר מזמן עובדה מוכחת ללא תנאי. יתר על כן, אוורור מכני במצב לחץ חיובי מתמשך תורם עוד יותר לאוליגוריה.

לאחרונה, היו עדויות לאובדן נוזלים לתוך "החלל השלישי" ורוב הרופאים הסכימו כי קיים חוסר בנפח של נוזל חוץ-תאי וגם תוך-כלי במהלך הניתוח.

במשך שנים רבות, במיוחד לפני הופעתן של שיטות פולשניות לניטור עומס קדם ותפוקת לב, רופאים הצליחו לבצע רק חישובים אמפיריים של טיפול בנוזלים על סמך מיקום הניתוח ומשך הזמן שלו. במקרה זה, עבור התערבויות בבטן, קצב העירוי הוא כ-10 עד 15 מ"ל/ק"ג/שעה של תמיסות גבישיות, בתוספת התמיסות הנדרשות לפיצוי על אובדן דם ומתן תרופה.

עבור התערבויות בבית החזה, קצב העירוי הוא 5 עד 7.5 מ"ל/ק"ג/שעה. למרות שכבר לא מקפידים על גבולות כל כך מחמירים, יש לומר שקצבי עירוי כאלה מספקים ביטחון מסוים במידת ההתאמה של חידוש החסר של הנוזל החוץ תאי. עם כניסת הניטור המודינמי המודרני ושיטות חדשות של התערבויות כירורגיות לפרקטיקה הקלינית, הרופאים אינם משתמשים עוד בתכניות, אלא מספקים גישה אינדיבידואלית לכל מטופל המבוססת על ידע על הפתופיזיולוגיה של מחלה מסוימת, שיטת ההתערבות הכירורגית והפרמקולוגית. תכונות של חומרי ההרדמה בשימוש.

במהלך הניתוח, נפח הטיפול בעירוי מתווסף לנפח הנוזל הדרוש לחידוש איבוד הדם ומתן תרופות. איבוד דם מלווה תמיד בפיזור מחדש של נוזלים ובאיבוד נפח הנוזל החוץ-תאי והתוך-תאי. יש לזכור שהאיום העיקרי על המטופל אינו אובדן תאי דם אדומים, אלא הפרעות המודינמיות, ולכן המשימה העיקרית של טיפול עירוי היא לפצות על ה-bcc. איבוד הדם מתחדש כך שנפח הנוזל המוזרק גדול מנפח הדם שאבד. דם משומר אינו אמצעי העירוי האופטימלי למטרה זו: הוא חומצי, בעל קיבולת חמצן נמוכה, ועד 30% מהאריתרוציטים שלו הם בצורת אגרגטים החוסמים את נימי הריאות. כאשר מפצים על אובדן דם עם תמיסות גבישיות, נדרשות פי שלושה יותר תמיסות גבישיות כדי לשמור על נפח נאות של נוזל תוך-וסקולרי מאשר דם שאבד.

כמו כן, יש צורך לקחת בחשבון אובדן נוזלים במהלך ניתוחי בטן, אך הפסד כזה יכול להיות קשה מאוד להעריך. בעבר חשבו כי לאחר התערבויות גדולות בחלל הבטן, נדרשת הגבלת נוזלים כדי למנוע התפתחות של בצקת ריאות ואי ספיקת לב. זה אכן יכול לקרות, שכן בתקופה שלאחר הניתוח עשויה להיות מעבר של נוזלים לכיוון החלל הבין-סטיציאלי. יש להניח שחלוקה מחדש זו מבוססת על שינוי בחדירות כלי הדם. הסיבה לשינוי זה בחדירות עשויה להיות שחרור של ציטוקינים פרו-דלקתיים, כולל אינטרלוקינים 6 ו-8, וכן גורם נמק של גידול (TNFa) כתוצאה מתגובת לחץ לניתוח. למרות שיש מעט מחקרים שניתן לשחזר על כך, מקור אפשרי לאנדוטוקסמיה הוא רירית איסכמית או טראומטית.

למרות כל המנגנונים הללו, במהלך 25 שנים נוצרה נקודת מבט יציבה לפיה יש צורך בטיפול נאות בנוזלים במהלך הניתוח לשמירה על עומס מוקדם ותפוקת הלב. במקרים של הידרדרות בהתכווצות שריר הלב, טיפול עירוי מתבצע בנפח כזה שישמור על לחץ קוקואידי-דיאסטולי מינימלי (כלומר, DZLK צריך להיות בטווח שבין 12 ל-15 מ"מ כספית), המאפשר שימוש בתרופות לתמיכה אינוטרופית על רקע זה. הצורך בהגבלת נוזלים בתקופה שלאחר הניתוח ושליטה בשתן מוכתב על ידי הפתופיזיולוגיה של המחלה הבסיסית.

טבלה 3. קריטריונים לבחירת פתרונות לטיפול בעירוי בתקופה התוך ניתוחית

חדירות אנדותל
הובלת חמצן
מפעלי הלבשה
לחץ אונקוטי קולואידי
בצקת רקמות איזון אלקטרוליטים
מצב חומצה-בסיס
מטבוליזם של גלוקוז
הפרעות במוח

היבטים איכותיים

הטיעונים העיקריים בעד בחירה בפתרון כזה או אחר צריכים להתבסס על פרשנות נכונה של אינדיקטורים שונים המאפיינים מצב קליני נתון, והשוואת התכונות הפיזיקליות-כימיות של התרופה איתה (ראה נספח).

לתמיסות קולואידיות לחץ אונקוטי גבוה, כתוצאה מכך הן מופצות בעיקר במגזר התוך-וסקולרי ומעבירות לשם מים מהחלל הבין-סטיציאלי שלהן. ככל שהמולקולה המומסת גדולה יותר, כך האפקט האונקוטי חזק יותר ויכולתה לצאת ממיטת כלי הדם על ידי כניסה לאינטרסטיטיום או סינון בגלומרולי של הכליות יורדת. יחד עם זאת, איכות רבת ערך של קולואידים במשקל מולקולרי בינוני היא יכולתם לשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם, מה שמוביל לירידה בעומס לאחר ולעלייה בזרימת הדם ברקמות. התכונות נוגדות הטסיות של דקסטרנים מאפשרות שימוש בתרופות אלו כדי "לשחרר את החסימה" של המיטה הנימים (עם זאת, במינון של יותר מ-20 מ"ל/ק"ג ליום, הסיכון לפתח קרישה הוא אמיתי).

פתרונות קריסטלואידים מופצים בפרופורציה משוערת: 25% - בתוך כלי הדם, 75% - בחלל הבין-מערכתי.

בנפרד ישנן תמיסות גלוקוז: פיזור נפח - 12% במגזר התוך-וסקולרי, 33% - באינטרסטיטיום, 55% - במגזר התוך-תאי.

להלן נציג (טבלה 3) את ההשפעה של תמיסות שונות על ה-CCP, נפח הנוזל הבין-תאי ונפח הנוזל החוץ-תאי ל-250 מ"ל של התמיסה המוזרקת.

טבלה 3. שינויים בנפח מגזרי נוזלים עם הכנסת 250 מ"ל של תמיסות

		L מודעת ביניים	D תוך תאי
(מ"ל)	נפח (מ"ל)	נפח (מ"ל)
תמיסה של 5% של גלוקוז
לקטאט ריפר
5% אלבומין
25% אלבומין

פיצוי על חוסר בהובלת חמצן ומערכת הקרישה מצריך עירוי של רכיבי דם. הבחירה עדיין נשארת עם תמיסות גבישיות אם ההפרעות העיקריות נוגעות לאיזון האלקטרוליטים או למצב חומצה-בסיס. השימוש בתמיסות גלוקוז, במיוחד בתאונות מוחיות והתערבויות כירורגיות, אינו מומלץ כיום, מכיוון שהן מחמירות את החמצת ברקמות המוח.

המספר הגדול ביותר של מחלוקות במהלך 30 השנים האחרונות התעורר בקרב תומכי קולואידים וקריסטלואידים כאמצעי לפיצוי על אובדן דם ניתוחי. ארנסט הנרי סטרלינג (1866-1927) - מייסד התיאוריה של השפעת כוחות קולואידים על הובלת נוזל דרך ממברנות. העקרונות שהיוו את הבסיס למשוואת זרזיר המפורסמת עוד בשנת 1896 נותרו רלוונטיים כיום. מאזן הכוחות הכלולים במשוואת זרזיר הידועה הוא המודל הנוח ביותר לא רק להסביר את רוב הצרות שנצפו במצבים של פגיעה בחדירות האנדותל של כלי הדם, אלא גם לחזות את ההשפעות המתרחשות בעת רישום תרופות אינפוזיה שונות (איור 3). ).

איור 3 איזון כוח זרזיר ברמה של נימי הריאה

ידוע שכ-90% מסך הלחץ הקולואיד-אונקוטי בפלזמה (COP) נוצר על ידי אלבומין. יתרה מכך, זהו הכוח העיקרי שמסוגל לשמור על הנוזל בתוך הנימים. המחלוקת החלה כשהופיעו מחקרים שהכריזו שעם ירידה ב-COPD, מים מתחילים להצטבר בריאות. מתנגדי המחברים הללו כתבו כי עלייה בחדירות הנימים מאפשרת לחלקיקים קולואידים לעבור בחופשיות דרך הממברנות, מה שמפלס את השינויים בלחץ האונקוטי הקולואידי. כמו כן, הוכח שקולואידים עלולים להביא הרבה צרות - החלקיקים הגדולים שלהם "סותמים" את נימי הלימפה, ובכך מושכים מים לאינטרסטיטיום הריאתי (טיעון זה לגבי קולואידים במשקל מולקולרי נמוך ובינוני נשאר תקף לחלוטין כיום).

מעניינים הם נתונים ממטה-אנליזה של שמונה ניסויים קליניים אקראיים שהשוו טיפול תוך ורידי עם קולואידים או קריסטלואידים. ההבדל בתמותה בחולי טראומה היה 2.3% (יותר בקבוצה שבה נעשה שימוש בתמיסות קולואידיות), ו-7.8% (יותר בקבוצה שבה נעשה שימוש בקריסטלואידים) בחולים ללא פציעות. הגיע למסקנה כי בחולים עם חדירות נימי מוגברת ברור, מינוי של קולואידים יכול להיות מסוכן, בכל שאר המקרים זה יעיל. במספר רב של מודלים ניסויים ובמחקרים קליניים, לא התקבל קשר ברור בין לחץ קולואיד-אונקוטי, סוג התמיסה הניתנת וכמות המים החוץ-וסקולריים בריאות.

טבלה 4. יתרונות וחסרונות של קולואידים וקריסטלואידים

סם	יתרונות	פגמים
קולואידים	פחות נפח חליטות	עלות גדולה
עלייה ארוכת טווח ב-VCP	קרישה (דקסטרנים > HES)
בצקת היקפית קטנה יותר	בצקת ריאות
אספקת חמצן מערכתית גבוהה יותר	ירידה של Ca++ ( אלבומין) ירידה ב-CF אוסמוטי משתן (דקסטרנים במשקל מולקולרי נמוך)
קריסטלואידים	עלות נמוכה יותר	שיפור זמני בהמודינמיקה
	משתן גדול יותר	בצקת היקפית
החלפת נוזל ביניים נסגר	בצקת ריאות

לפיכך, בתקופה התוך-ניתוחית, תכנית הטיפול בעירוי צריכה להתבסס על שילוב רציונלי של שני סוגי תמיסות. שאלה נוספת היא באילו פתרונות להשתמש במצבים קריטיים המלווים בתסמונת של חוסר תפקוד רב מערכתי, ולכן מתרחשת על רקע פגיעה כללית באנדותל.

תכשירי קולואידים מסחריים הזמינים כיום הם דקסטרנים, תמיסות ג'לטין, פלזמה, אלבומין ותמיסות עמילן הידרוקסיאתיל.

דקסטרן היא תמיסה קולואידית במשקל מולקולרי נמוך המשמשת לשיפור זרימת הדם ההיקפית ולחידוש נפח הפלזמה במחזור.

תמיסות דקסטרן הן קולואידים המורכבים מפולימרים של גלוקוז בעלי משקל מולקולרי ממוצע של 40,000 ו-70,000 D. הקולואיד הראשון ששימש במרפאה להחלפת BCC היה פוליסכריד מעורב שמקורו בשיטה. זה קרה במהלך מלחמת העולם הראשונה. אחריו, תמיסות ג'לטין, דקסטרנים ופוליפפטידים סינתטיים הוכנסו לפרקטיקה הקלינית. עם זאת, כולם נתנו תדירות גבוהה למדי של תגובות אנפילקטאידיות, כמו גם השפעה שלילית על מערכת ההמוקרישה. החסרונות של דקסטרנים, שהופכים את השימוש בהם למסוכן בחולים עם כשל רב מערכתי ונזק כללי לאנדותל, כוללים, קודם כל, את יכולתם לעורר ולשפר פיברינוליזה, לשנות את פעילותו של פקטור VIII. בנוסף, תמיסות דקסטרן יכולות לעורר תסמונת דקסטרן (פגיעה בריאות, כליות והיפו-קרישה) (איור 4.).

יש להשתמש גם בתמיסות ג'לטין בחולים קשים בזהירות רבה. ג'לטין גורם לעלייה בשחרור של אינטרלוקין-1b, המעורר שינויים דלקתיים באנדותל. בתנאים של תגובה דלקתית כללית ונזק כללי לאנדותל, סכנה זו עולה באופן דרמטי. עירוי תכשירי ג'לטין מוביל לירידה בריכוז הפיברונקטין, מה שיכול להגביר עוד יותר את החדירות של האנדותל. החדרת תרופות אלו תורמת לעלייה בשחרור היסטמין, עם השלכות מצערות ידועות. ישנן דעות כי תכשירי ג'לטין יכולים להאריך את זמן הדימום, להחמיר את היווצרות הקריש ואת הצטברות הטסיות, אשר נובע מהתכולה המוגברת של יוני סידן בתמיסות.

מצב מיוחד באשר לבטיחות השימוש בתמיסות ג'לטין התפתח בקשר לאיום של התפשטות הפתוגן של אנצפלופתיה ספוגיופורמית מועברת של בקר ("פרות מטורפות"), שאינו מושבת על ידי משטרי עיקור קונבנציונליים. בהקשר זה קיים מידע על סכנת הדבקה באמצעות תכשירי ג'לטין [I].

ניתן לטפל בהלם דימומי לא מסובך גם עם קולואידים וגם קריסטלואידים. בהיעדר פגיעה באנדותל, אין הבדל משמעותי בתפקוד הריאות בין לאחר מתן קולואידים או לאחר מתן קריסטלואיד. סתירות דומות קיימות גם לגבי היכולת של תמיסות איזוטוניות של קריסטלואידים וקולואידים להגביר את הלחץ התוך גולגולתי.

המוח, בניגוד לרקמות היקפיות, מופרד מהלומן של הכלים על ידי מחסום הדם-מוח, המורכב מתאי אנדותל המונעים למעשה מעבר לא רק חלבוני פלזמה, אלא גם יונים במשקל מולקולרי נמוך, כגון נתרן, אשלגן. וכלורידים. נתרן שאינו עובר בחופשיות דרך מחסום הדם-מוח יוצר שיפוע אוסמוטי לאורך מחסום זה. הפחתת ריכוז הנתרן בפלזמה תפחית באופן דרסטי את האוסמולליות בפלזמה ובכך תגדיל את תכולת המים ברקמת המוח. לעומת זאת, עלייה חדה בריכוז הנתרן בדם תגביר את האוסמולליות בפלסמה ותגרום למים לעבור מרקמת המוח לתוך לומן של כלי הדם. מכיוון שמחסום הדם-מוח הוא כמעט בלתי חדיר לחלבונים, מקולואידים נחשבים באופן מסורתי כמגבירים את הלחץ התוך גולגולתי פחות מקריסטלואידים.

תגובות אלרגיות בעת שימוש בדקסטראנים במשקל מולקולרי בינוני וגדול מתפתחות לעתים קרובות למדי. הם מתעוררים בגלל העובדה שבגוף של כמעט כל האנשים יש נוגדנים לפוליסכרידים חיידקיים. נוגדנים אלו מקיימים אינטראקציה עם הדקסטרנים המוזרקים ומפעילים את מערכת המשלים, מה שמוביל בתורו לשחרור של מתווכים כלי דם.

פְּלַסמָה

פלזמה טרייה קפואה (FFP) היא תערובת של שלושה חלבונים עיקריים: אלבומין, גלובולין ופיברינוגן. ריכוז האלבומין בפלזמה הוא פי 2 מריכוז הגלובולין ופי 15 מריכוז הפיברינוגן. הלחץ האונקוטי נקבע במידה רבה יותר לפי מספר המולקולות הקולואידיות מאשר לפי גודלן. זה מאושר על ידי העובדה שיותר מ-75% מה-COD יוצרים אלבומין. יתרת הלחץ האונקוטי בפלזמה נקבעת על ידי חלק הגלובולין. פיברינוגן ממלא תפקיד קטן בתהליך זה.

למרות שכל הפלזמה עוברת הליכי סקר קפדניים, קיים סיכון מסוים להעברת זיהום: לדוגמה, הפטיטיס C - מקרה 1 ב-3300 מנות עירוי, הפטיטיס B - מקרה אחד ל-200,000, וזיהום HIV - מקרה אחד ב-225,000 מנות.

בצקת ריאות עירוי היא סיבוך מסוכן ביותר, אשר, למרבה המזל, מתרחש לעיתים רחוקות (1 מתוך 5000 עירויים), אך עם זאת יכול להאפיל ברצינות על תהליך הטיפול הנמרץ. וגם אם לא מתרחשים סיבוכים של עירוי פלזמה בצורה של בצקת ריאות במכתשית, הסיכוי להחמיר באופן משמעותי את מצב מערכת הנשימה ולהאריך את האוורור המכני גבוה מאוד. הסיבה לסיבוך זה היא תגובה של לויקואגלוטינציה של נוגדנים המגיעים עם הפלזמה של התורם. FFP מכיל לויקוציטים תורם. במינון בודד, הם יכולים להיות נוכחים בכמות של 0.1 עד I x 10 אינץ'. לויקוציטים זרים, בדיוק כמו שלהם, בחולים קשים הם גורם רב עוצמה בפיתוח תגובה דלקתית מערכתית עם נזק כללי לאחר מכן אנדותל. התהליך יכול להיגרם על ידי הפעלת נויטרופילים, היצמדותם לאנדותל כלי הדם (בעיקר כלי הדם הריאתי). כל האירועים הבאים קשורים לשחרור של חומרים פעילים ביולוגית הפוגעים בקרום התא ומשנים את הרגישות של האנדותל של כלי הדם ל-vasopressors ולהפעיל גורמי קרישת דם (איור 5).

בהקשר זה, יש להשתמש ב-FFP על פי האינדיקציות המחמירות ביותר. אינדיקציות אלה צריכות להיות מוגבלות רק על ידי הצורך לשחזר גורמי קרישה.

עמילן הידרוקסיאתיל הוא נגזרת סינתטית של עמילופקטין שמקורו בעמילן תירס או סורגום. הוא מורכב מיחידות D-גלוקוז המחוברות במבנה מסועף. התגובה בין תחמוצת אתילן ועמילונקטין בנוכחות זרז אלקליין מוסיפה הידרוקסיאתיל לשרשראות של מולקולות הגלוקוז. קבוצות הידרוקסיאתיל אלו מונעות את ההידרוליזה של החומר הנוצר על ידי עמילאז, ובכך מאריכות את הזמן שהוא נשאר בזרם הדם. דרגת ההחלפה (מבוטאת כמספר מ-0 עד 1) משקפת את מספר שרשראות הגלוקוז התפוסות על ידי מולקולות הידרוקסיאתיל. ניתן לשלוט במידת ההחלפה על ידי שינוי זמן התגובה, וגודל המולקולות המתקבלות נשלט על ידי הידרוליזה חומצית של המוצר ההתחלתי.

תמיסות של עמילן הידרוקסי-אתיל הם פולדי-דיפרסים ומכילים מולקולות במסות שונות. ככל שהמשקל המולקולרי גבוה יותר, למשל 200,000-450,000, ומידת ההחלפה (מ-0.5 ל-0.7), כך התרופה תישאר יותר זמן בלומן של הכלי. תרופות עם משקל מולקולרי ממוצע של 200,000 D ודרגת החלפה של 0.5 הוקצו לקבוצה הפרמקולוגית Pentastarch, ותרופות עם משקל מולקולרי גבוה של 450,000 D ודרגת החלפה של 0.7 הוקצו לקבוצה הפרמקולוגית Hetastarch.

המשקל המולקולרי הממוצע (Mw) מחושב מחלק המשקל של מינים מולקולריים בודדים ומשקלם המולקולרי.

ככל שהמשקל המולקולרי נמוך יותר ושברי משקל מולקולרי נמוך יותר בתכשיר הפולידיפרס, כך הלחץ הקולואיד-אונקוטי (COP) גבוה יותר.

לפיכך, בערכי COD יעילים, לתמיסות אלו משקל מולקולרי גבוה, מה שקובע מראש את יתרונות השימוש בהן על פני אלבומין, פלזמה ודקסטראנים בתנאים של חדירות אנדותל מוגברת.

תמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל מסוגל "לאטום" את הנקבוביות באנדותל המופיעות בצורות שונות של נזקיו.

תמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל בדרך כלל משפיעות על נפח הנוזל התוך-וסקולרי תוך 24 שעות. הדרך העיקרית לסילוק היא הפרשת כליות. פולימרי HES בעלי משקל מולקולרי של פחות מ-59 קילודלטון מוסרים כמעט מיד מהדם על ידי סינון גלומרולרי. סילוק כליות על ידי סינון ממשיך לאחר הידרוליזה של שברים גדולים יותר לקטנים יותר.

ההנחה היא שמולקולות גדולות יותר אינן נכנסות לחלל הבין-סטיציאלי, בעוד שקטנות יותר, להיפך, עוברות סינון בקלות ומגבירות את הלחץ האונקוטי בחלל הבין-מערכתי. אולם יצירותיהם של ר.ל. קונהיים ואח'. להעלות כמה ספקות לגבי קביעה זו. הכותבים מציעים שלנימים יש גם נקבוביות קטנות (עם השתקפות של 1) וגם נקבוביות גדולות (עם השתקפות של 0), ובמטופלים עם תסמונת "דליפה נימית", לא הגודל משתנה, אלא מספר נקבוביות.

הלחץ האונקוטי שנוצר על ידי פתרונות HES אינו משפיע על הזרם דרך נקבוביות גדולות, אלא משפיע בעיקר על הזרם דרך נקבוביות קטנות, שהן הרוב בנימים.

עם זאת, V.A. זכריה ואח'. וחוקרים אחרים הראו כי התפלגות המשקל המולקולרי ומידת ההחלפה של תמיסות HES עמילן משפיעות באופן משמעותי על "דליפה נימית" ובצקת רקמות. מחברים אלה הציעו שמולקולות עמילן הידרוקסיאתיל בגודל מסוים ובתצורה תלת מימדית "אוטמות" פיזית את הנימים הפגומים. זה מפתה, אבל איך אפשר לבדוק אם דגם כל כך מסקרן עובד?

נראה שתמיסות HES, בניגוד לתמיסות פלזמה טריות וקפואות, יכולות להפחית "דליפה נימית" ובצקת רקמות. בתנאים של פגיעה איסכמית-רפרפוזיה, תמיסות HES מפחיתות את מידת הנזק לריאות ולאיברים פנימיים, כמו גם את שחרור קסנטין אוקסידאז. יתרה מכך, במחקרים אלה, לבעלי חיים שקיבלו תמיסות עמילן הידרוקסיאתיל היה PH של רירית הקיבה גבוה משמעותית מאלה שניהלו תמיסת לקטט של Ringer.

תפקוד הכבד וה-pH הרירי בחולים עם אלח דם משתפרים משמעותית לאחר השימוש בעמילן הידרוקסיאתיל, בעוד שתפקודים אלו אינם משתנים עם עירוי אלבומין.

בהלם היפו-וולמי, טיפול בעירוי באמצעות תמיסות HES מפחית את השכיחות של בצקת ריאות בהשוואה לשימוש בתמיסת אלבומין ותמיסת נתרן כלורי.

טיפול בעירוי, הכולל תמיסות של HES, מוביל לירידה ברמת מולקולות ההדבקה במחזוריות בחולים עם טראומה חמורה או אלח דם. רמות מופחתות של מולקולות הידבקות במחזור עלולות להצביע על פגיעה או הפעלה מופחתת של האנדותל.

בניסוי במבחנה, R.E. Collis et al. הראו שתמיסות HES, בניגוד לאלבומין, מעכבות את שחרור גורם פון וילברנד מתאי האנדותל. זה מצביע על כך ש-HES מסוגל לעכב את הביטוי של P-selectin ואת ההפעלה של תאי אנדותל. מכיוון שאינטראקציות בין לויקוציטים ואנדותל קובעות תפוקה טרנס-אנדותל וחדירת רקמות על ידי לויקוציטים, השפעה על מנגנון פתוגנטי זה יכולה להפחית את חומרת הנזק לרקמות במצבים קריטיים רבים.

מכל התצפיות הניסויות והקליניות הללו, עולה שמולקולות עמילן הידרוקסיאתיל נקשרות לקולטני פני השטח ומשפיעות על קצב הסינתזה של מולקולות ההדבקה. ככל הנראה, ירידה בקצב הסינתזה של מולקולות הידבקות יכולה להתרחש גם עקב אי-אקטיבציה של רדיקלים חופשיים על ידי עמילן הידרוקסיאתיל ואולי, ירידה בשחרור ציטוקינים. אף אחת מההשפעות הללו לא נמצאה כאשר לומדים את פעולתן של תמיסות של דקסטרנים ואלבומין.

מה עוד אפשר לומר על תמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל? יש להם השפעה טיפולית נוספת: הם מפחיתים את הריכוז של גורם VIII במחזור וגורם פון וילברנד. נראה שזה רלוונטי יותר ל-Refortan, ועשוי למלא תפקיד חשוב בחולים עם ריכוזים נמוכים בתחילה של גורמי קרישה, או בחולים שעוברים התערבויות כירורגיות כאלה שבהן דימום אמין הוא הכרחי לחלוטין.

ההשפעה של HES על תהליכי קרישת הדם במיקרו-וסקולטורה עשויה להיות יתרון בחולים עם אלח דם. אי אפשר שלא להזכיר את השימוש בעמילן הידרוקסיאתיל אצל תורמי כליות (עם אבחנה מבוססת של מוות מוחי), וההשפעה שלאחר מכן של התרופה על תפקוד הכליות במקבלים. כמה מחברים שחקרו בעיה זו ציינו הידרדרות בתפקוד הכליות לאחר השימוש בתרופה. HES יכול לגרום לנזק דומה לנפרוזיס אוסמוטי בצינוריות הפרוקסימלית והדיסטלית של הכליה התורמת. אותו נזק לצינוריות נצפה בשימוש בקולואידים אחרים, שהעירוי שלהם מתבצע בתנאים קריטיים שונים. המשמעות של נזק כזה עבור אותם תורמים שלוקחים כליה בודדת (כלומר, אנשים בריאים עם תפקוד מוחי תקין) עדיין לא ברורה. עם זאת, נראה לנו שמצב ההמודינמיקה, ולא מינוי תמיסות קולואידיות, משחק תפקיד הרבה יותר גדול בהתרחשות של נזק כזה.

המינון של תמיסות עמילן הידרוקסיאתיל לא יעלה על 20 מ"ל/ק"ג עקב חוסר תפקוד אפשרי של טסיות הדם והמערכת הרטיקולואנדותל.

סיכום

טיפול בעירוי תוך ניתוחי הוא כלי רציני להפחתת תמותה ותחלואה. שמירה על המודינמיקה נאותה בתקופה התוך-ניתוחית, במיוחד עומס קדם ותפוקת הלב, היא הכרחית לחלוטין למניעת סיבוכים קרדיווסקולריים חמורים הן במהלך האינדוקציה והן בהרדמה עיקרית. הכרת הפרמקולוגיה של חומרי ההרדמה, המיקום הנכון של המטופל על שולחן הניתוחים, עמידה במשטר הטמפרטורה, תמיכה נשימתית, בחירת שיטת ההתערבות הכירורגית, אזור ומשך הניתוח, מידת איבוד הדם ו טראומה של רקמות - אלה הם הגורמים שיש לקחת בחשבון בעת קביעת נפח העירוי.

חשוב לשמור על נפח נוזל תוך וסקולרי וטעינה מראש נאותה לשמירה על זלוף רקמות תקין. למרות שכמות הנוזלים הניתנת היא בהחלט הגורם העיקרי, יש לקחת בחשבון גם את המאפיינים האיכותיים של הנוזל הניתן: היכולת להגביר את אספקת החמצן, ההשפעה על קרישת הדם, מאזן האלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס. מחקרים סמכותיים ומפורטים הופיעו בספרות המקומית, אשר מוכיחים גם השפעה כלכלית ישירה ועקיפה בעת שימוש בתמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל.

במצבים קריטיים, המלווים בפגיעה כללית באנדותל וירידה בלחץ האונקוטי בפלזמה, התרופות המועדפות בתוכנית הטיפול בעירוי הן תמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל בריכוזים שונים ומשקלים מולקולריים (Refortan, Stabizol ואחרים).

שֵׁם	מאפיין	עֵד	התוויות נגד
פוליגלוצין מינון 1.5-2 גרם/ק"ג ליום	פעולה החלפת נפח פעולה מקסימלית 5-7 שעות מופרש על ידי הכליות (ביום הראשון 50%)	היפובולמיה חריפה (מקצועי וטיפול), הלם היפווולמי	בזהירות - עם NK, AMI, GB
	פתרון היפרוסמוטי 1)" מרחיב "d-e (1 גרם קושר 20-25 מ"ל של נוזל) 2) rheological d-e פעולה מקסימלית 90 דקות מופרש על ידי הכליות, בעיקר ביום הראשון	היפובולמיה הפרעות במחזור הדם (תרומבואמבוליזם, הלם ריאה, שיכרון)	דיאתזה דימומית, אנוריה NC/סיבוך: כליה "דקסטרן"/
ג'לטינול עד 2 ליטר ליום	תמיסת חלבון; תחליף פלזמה פחות יעיל (משחזר לזמן קצר את נפח הפלזמה) משך הפעולה 4-5 שעות מופרש במהירות על ידי הכליות	היפובולמיה חריפה הַרעָלָה	מחלת כליות חריפה תסחיף שומן
חֶלְבּוֹן 20% -לא יותר מ-100 מ"ל קצב עירוי 40-60 טיפות/דקה	שומר על לחץ אוסמוטי קולואידי	hypovolemia, התייבשות ירידה בנפח הפלזמה hypoproteinemia מחלות ספורטיביות ארוכות טווח	פַּקֶקֶת יתר לחץ דם חמור דימום פנימי מתמשך
250-1000 מ"ל	תערובת פעילה אוסמטית של חלבונים מגבירה BCC, MOS מפחיתה OPS (משפרת ראוולוגיה של הדם) 290 mOsm/l	היפובולמיה ניקוי רעלים דימום דם	רגישות קרישת יתר
דָם		O. איבוד דם
לקטסול 4-8 מ"ג/ק"ג/שעה, עד 2-4 ליטר ליום	תמיסה איזוטונית קרובה לפלסמה pH=6.5; Na-136, K-4, Ca-1.5, Mg-1, Cl-115 לקטט-30; 287 מוסם/ליטר	היפובולמיה איבוד נוזלים חמצת מטבולית
הפתרון של רינגר	איזוטוני, עשיר בכלור, דל באשלגן ומים pH 5.5-7.0; Na-138, K-1.3, Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2; 281 מוסם/ליטר	התייבשות איזו/היפוטונית מחסור בנתרן, כלור אלקלוזה היפוכלורמית	עודף כלור, נתרן יתר הידרציה איזו/היפרטונית חמצת מטבולית
רר רינגר-לוק	איזוטוני, עודף כלור, קיים גלוקוז, דל אשלגן, מים חופשיים pH=6.0-7.0; Na-156, K-2.7, Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2.4, גלוקוז 5.5; 329 מוסם/ליטר	התייבשות עם מחסור באלקטרוליטים היפוכלורמיה + אלקלוזה	יתר הידרציה איזו/היפרטונית חמצת מטבולית
תמיסה של 5% גלוקוז	איזוטוני 1 ליטר ® 200 קק"ל pH 3.0-5.5; 278 מוסם/ליטר	התייבשות יתר לחץ דם גירעון מים חינם	דיסהידריה היפוטונית היפר גליקמיה הרעלת מתנול
תמיסה של 10% גלוקוז	היפרטוני, יותר מדי מים 1 ליטר ® 400 קק"ל pH=3.5-5.5; 555 מוסם/ליטר	התייבשות יתר לחץ דם מחסור במים	אותו הדבר
פתרון איזוטוני NaCl ( מבלי לקחת בחשבון אלקטרוליטים גורם להיפרכלורמיה, חמצת מטבולית)	איזוטוני, מעט מים, גבוה כלור pH 5.5-7.0; נתרן 154, כלור 154 308 מוסם/ליטר	היפוכלורמיה + אלקלוזה מטבולית היפונתרמיה אוליגוריה	חמצת מטבולית עודף נתרן, כלור היפוקלמיה מוגברת
כלוזול	איזוטוני, הרבה אשלגן pH 6-7; נתרן 124, אשלגן 23, כלור 105, אצטט 42; 294 מוסם/ליטר	הפסדי אלקטרוליטים היפובולמיה חמצת מטבולית (אצטט)	היפר/איזו-היפר הידרציה היפרקלמיה אנוריה, אוליגוריה אלקלוזה מטבולית
דיסול	נתרן כלורי + נתרן אצטט (ריכוז כלור שווה ערך לפלזמה) pH 6-7; נתרן 126, כלור 103, אצטט 23 252 מוסם/ליטר	הלם היפווולמי	אלקלוזה מטבולית
טריסול	איזוטוני (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; נתרן 133, אשלגן 13, כלור 99, ביקרבונט 47; 292 מוסם/ליטר	התייבשות חמצת מטבולית	היפרקלמיה הידרציה יתר/איזוטונית אלקלוזה מטבולית
אצסול	בְּסִיסִי pH 6-7; נתרן 109, אשלגן 13, כלור 99, אצטט 23; 244 מוסם/ליטר	התייבשות היפו/איזוטונית היפובולמיה, הלם חמצת מטבולית	דיסהידריה יתר לחץ דם היפרקלמיה אלקלוזה מטבולית
מניטול	תמיסות היפראוסמולריות (10%, 20%). תמיסה של 20% - 1372 מוסם/ליטר	מניעת אי ספיקת כליות חריפה טיפול באנוריה לאחר הלם, בצקת מוחית, בצקת ריאות רעילה	O. אִי סְפִיקַת הַלֵב היפרוולמיה היזהר עם אנוריה
פתרונות HES מינון של עד 1 ליטר ליום (עד 20 מ"ל/ק"ג/24)	משקל מולקולרי גבוה: M = 200000 - 450000 לחץ אוסמוטי קולואידי 18 - 28 טור נתרן 154, כלור 154 ממול/ליטר אוסמולריות 308 mosm/l	היפובולמיה כל מיני הלם דילול דם	רגישות יתר היפרוולמיה אי ספיקת לב חמורה אוליגוריה, אנוריה גיל פחות מ-10 שנים

סִפְרוּת

Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. היתרון של תכשירים מודרניים של עמילן הידרוקסיאתיל במגוון תמיסות עירוי מחליפי פלזמה. עלון שירות הדם. - 1998.-№3. - ס' 41-45.
זילבר א.פ., שיפמן א.מ. מיילדות דרך עיניו של רופא מרדים. "אפודות של רפואה ביקורתית", ז.ז. -Petrozavodsk: PetrGU Publishing House. -1997. - ש' 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. מגמות מודרניות בפיתוח ושימוש בפתרונות קולואידים בטיפול נמרץ // עלון שירות הדם של רוסיה. - 1999. -№3. - ש' 43-50.

Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. טיפול עירוי-עירוי בסיסי. היבטים פרמקו-כלכליים // עלון של טיפול אינטנסיבי. - 2000. -№1.-S. 3-13.
שיפמן א.מ. פרמקולוגיה קלינית ועקרונות מודרניים של טיפול נמרץ לאי ספיקת מחזור דם חריפה // בעיות בפועל של רפואת טיפול נמרץ. - Petrozavodsk: PetrGU Publishing House. - 1994. - ס' 51-63.
שיפמן א.מ. עקרונות ושיטות מודרניות של טיפול עירוי במצבים קריטיים במיילדות // בעיות בפועל של רפואה של מצבים קריטיים. -פטרוזבודסק. -1997.- ס' 30 - 54.
Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte מפחית את הפגיעה בריאה לאחר חסימה-רפרפוזיה של אבי העורקים. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. השפעת טיפול בנפח ועירוי פנטוקספילין על מולקולות הדבקה במחזור בחולי טראומה // הרדמה. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. השפעת משטרי טיפול בנפחים שונים על מווסתים של מחזור הדם בחולים קשים // Br. ג' אנסט. - 1996. - ו' 77. - עמ' 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. השפעת עמילן הידרוקסיאתיל בתורמי כליה מותי מוח על תפקוד הכליות אצל מושתלי כליה // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. ההשפעה של עמילן הידרוקסיאתיל ותחליפי נפח פלזמה אחרים על הפעלת תאי האנדות-הליאל; מחקר במבחנה // טיפול נמרץ מד. -1994.-V.20.-P. 37-41.

קונחיים ר"ל, הרמס ב"א. מודל סינון מפושט עם שתי נקבוביות מסביר את ההשפעות של hypoproteinemia על שטף הלימפה של הריאות והרקמות הרכות בכבשים ערות // Microvasc. מילון - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

דוד ר.י. הסיכון לזיהום המועבר בעירה // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. אי ספיקת כליות חריפה אנורית הנגרמת על ידי מתן דקסטרן 40 // Ren. נכשל.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. תחזוקה של זלוף עורקי מזנטרי מעולה מונעת חדירות מוגברת של רירית המעי בחזירים אנדוטוקסיים // ניתוח. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (תמיסת hetastarch) מפחיתה פגיעה באיברים מרובים ושחרור קסנטין אוקסידאז לאחר איסכמיה הפטואנטרית-ריפרפוזיה בארנבות // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. שימוש בתמיסות מלח היפרטוניות בטיפול בבצקת מוחית ויתר לחץ דם תוך גולגולתי // Crit. Care Med. - 2000.- ו' 28. - עמ' 3301-3314.

Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. החייאת נוזלים בהלם מחזורי: השוואה של ההשפעות הקרדיו-נשמתיות של עירוי אלבומין, הטאסטרך ומלח בחולים עם הלם הי-פובולמי וספטי // Crit Care Med. - 1983.- ו' 11. - עמ' 839-848.
רוזנטל מ.ח. ניהול נוזלים תוך ניתוחי - מה וכמה? //חזה. -1999.-V.115. -פ. 106-112.
Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. - עמ' 65-71.
ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. A biophysical approach to permeability capillary // ניתוח. - 1989. - V. 105. - עמ' 625-631.

אנא הפעל JavaScript כדי להציג את

הרדמה והחייאה: הערות הרצאה מרינה אלכסנדרובנה קולסניקובה

הרצאה מס' 16. טיפול באינפוזיה

טיפול בעירוי הוא זריקת טפטוף או עירוי לווריד או מתחת לעור של תרופות ונוזלים ביולוגיים על מנת לנרמל את המים-אלקטרוליט, איזון חומצה-בסיס של הגוף, וכן עבור משתן כפוי (בשילוב עם משתנים).

אינדיקציות לטיפול בעירוי: כל סוגי ההלם, איבוד דם, היפובולמיה, אובדן נוזלים, אלקטרוליטים וחלבונים כתוצאה מהקאות בלתי ניתנות לשליטה, שלשולים עזים, סירוב ליטול נוזלים, כוויות, מחלת כליות; הפרות של התוכן של יונים בסיסיים (נתרן, אשלגן, כלור וכו '), חמצת, אלקלוזה והרעלה.

הסימנים העיקריים של התייבשות הגוף: נסיגת גלגלי העיניים למסלולים, קרנית עמומה, עור יבש, לא גמיש, דפיקות לב אופייניות, אוליגוריה, שתן הופך מרוכז וצהוב כהה, המצב הכללי מדוכא. התוויות נגד לטיפול בעירוי הן אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, בצקת ריאות ואנוריה.

פתרונות קריסטלואידים מסוגלים לפצות על המחסור במים ובאלקטרוליטים. יש למרוח תמיסת נתרן כלורי 0.85%, תמיסות רינגר ורינגר-לוק, תמיסת נתרן כלורי 5%, תמיסות גלוקוז 5-40% ותמיסות אחרות. הם ניתנים תוך ורידי ותת עורי, בזרם (עם התייבשות חמורה) וטפטוף, בנפח של 10-50 מ"ל/ק"ג או יותר. פתרונות אלו אינם גורמים לסיבוכים, למעט מנת יתר.

מטרות הטיפול בעירוי הן: שחזור של BCC, סילוק היפובולמיה, הבטחת תפוקת לב נאותה, שמירה והחזרה של אוסמולריות פלזמה תקינה, הבטחת מיקרו-סירקולציה נאותה, מניעת הצטברות של תאי דם, נרמול תפקוד הובלת החמצן של הדם.

תמיסות קולואידיות הן תמיסות של חומרים מקרומולקולריים. הם תורמים לאגירת נוזלים במיטה כלי הדם. המודז, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman משמשים. עם הצגתם, סיבוכים אפשריים, המתבטאים בצורה של תגובה אלרגית או פירוגנית. דרכי מתן - תוך ורידי, בתדירות נמוכה יותר תת עורית וטפטוף. המינון היומי אינו עולה על 30-40 מ"ל/ק"ג. יש להם איכות ניקוי רעלים. כמקור לתזונה פרנטרלית, הם משמשים במקרה של סירוב ממושך לאכול או חוסר יכולת להאכיל דרך הפה.

משתמשים בהידרוליזינים בדם וקזאין (אלוזין-ניאו, פוליאמין, ליפופונדין וכו'). הם מכילים חומצות אמינו, ליפידים וגלוקוז. לפעמים יש תגובה אלרגית להקדמה.

קצב ונפח העירוי. ניתן לחלק את כל העירויים מבחינת קצב העירוי הנפחי לשתי קטגוריות: מחייבות ולא מצריכות תיקון מהיר של החסר ב-BCC. הבעיה העיקרית עשויה להיות חולים הזקוקים לחיסול מהיר של hypovolemia. כלומר, קצב העירוי ונפחו חייבים להבטיח את תפקוד הלב על מנת לספק זלוף אזורי של איברים ורקמות ללא ריכוז משמעותי של זרימת הדם.

בחולים עם לב בריא בתחילה, שלוש נקודות ציון קליניות הן האינפורמטיביות ביותר: לחץ דם ממוצע > 60 מ"מ כספית. אומנות.; לחץ ורידי מרכזי - CVP > 2 ס"מ מים. אומנות.; משתן 50 מ"ל לשעה. במקרים מפוקפקים, מבוצעת בדיקה עם עומס בנפח: 400-500 מ"ל של תמיסה גבישית מוזגת על פני 15-20 דקות ונבחנת הדינמיקה של CVP ומשתן. עלייה משמעותית ב-CVP ללא עלייה בשתן עשויה להעיד על אי ספיקת לב, מה שמעיד על הצורך בשיטות מורכבות ואינפורמטיביות יותר להערכת המודינמיקה. שמירה על שני הערכים נמוכים מרמזת על היפובולמיה, ואז נשמר קצב עירוי גבוה עם הערכה חוזרת של צעד אחר צעד. עלייה בשתן מצביעה על אוליגוריה פרה-כליתית (היפופרפוזיה של הכליות ממקור hypovolemic). טיפול בעירוי בחולים עם אי ספיקת מחזור הדם דורש ידע ברור בהמודינמיקה, ניטור ניטור גדול ומיוחד.

דקסטרנים הם תחליפי פלזמה קולואידים, מה שהופך אותם ליעילים ביותר בהחלמה מהירה של BCC. לדקסטרנים יש תכונות הגנה ספציפיות מפני מחלות איסכמיות וריפרפוזיה, שהסיכון בהן קיים תמיד במהלך התערבויות כירורגיות גדולות.

ההיבטים השליליים של דקסטרנים כוללים את הסיכון לדימום עקב פירוק טסיות דם (אופייני במיוחד לריאופוליגלוצין), כאשר יש צורך להשתמש במינונים משמעותיים של התרופה (> 20 מ"ל/ק"ג), ושינוי זמני בתכונות האנטיגניות של התרופה. דָם. דקסטרנים מסוכנים בגלל יכולתם לגרום ל"צריבה" של האפיתל של האבובות של הכליות ולכן אסור להם באיסכמיה כלייתית ואי ספיקת כליות. לעתים קרובות הם גורמים לתגובות אנפילקטיות, שיכולות להיות די חמורות.

עניין מיוחד הוא תמיסה של אלבומין אנושי, שכן הוא קולואיד טבעי של תחליף פלזמה. במצבים קריטיים רבים המלווים בפגיעה באנדותל (בעיקר בכל סוגי המחלות הדלקתיות הסיסטמיות), אלבומין מסוגל לעבור לחלל הבין-תאי של המיטה החוץ-וסקולרית, למשוך מים ולהחמיר את הבצקת הבין-סטיציאלית, בעיקר הריאות.

פלזמה טרייה קפואה היא מוצר שנלקח מתורם יחיד. FFP מופרד מדם מלא ומוקפא מיד תוך 6 שעות מדגימת הדם. נשמר ב-30 מעלות בשקיות ניילון למשך שנה. בהתחשב ברגישות של גורמי קרישה, יש להחדיר FFP תוך 2 השעות הראשונות לאחר הפשרה מהירה ב-37 מעלות צלזיוס. עירוי פלזמה קפואה טריה (FFP) נותן סיכון גבוה להידבקות בזיהומים מסוכנים, כגון HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'. תדירות התגובות האנפילקטיות והפירוגניות במהלך עירוי FFP היא גבוהה מאוד, ולכן תאימות לפי מערכת ABO צריך לקחת בחשבון. ולנשים צעירות, יש לשקול תאימות Rh.

נכון לעכשיו, האינדיקציה המוחלטת היחידה לשימוש ב-FFP היא מניעה וטיפול בדימום קרישיות. FFP מבצע שתי פונקציות חשובות בו-זמנית - המוסטטי ושמירה על לחץ אונקוטי. FFP עובר עירוי גם עם היפו-קרישה, עם מנת יתר של נוגדי קרישה עקיפים, עם פלזמה-פרזה טיפולית, עם DIC חריף ועם מחלות תורשתיות הקשורות למחסור בגורמי קרישת דם.

אינדיקטורים לטיפול הולם הם תודעה ברורה של המטופל, עור חם, המודינמיקה יציבה, היעדר טכיקרדיה חמורה וקוצר נשימה, משתן מספיק - תוך 30-40 מ"ל לשעה.

טיפול בעירוי הופעת הטיפול באינפוזיה חוללה מהפכה ברפואה, כלומר, באמצעות טיפול בעירוי, לראשונה ניתן היה להחליף זמנית את אחד התפקידים החשובים ביותר של הגוף – תפקוד מערכת העיכול. 10 ביולי 1881 צריך להיחשב יום ההולדת של טיפול עירוי. לנדרר הצליח להחדיר למטופל "תמיסת מלח פיזיולוגית", מה שהבטיח את האלמוות של מדיום עירוי זה.

טיפול עירוי כבר בשנת 1830 היו ניסיונות להכניס טיפול עירוי למרפאה לטיפול בכולרה, אך הם לא צלחו, מכיוון ששימשה תמיסת סודיום ביקרבונט לתיקון הפסדים, ובאותה תקופה לא נחשד ב-ASC.

טיפול עירוי-עירוי אבן הדרך הבאה בפיתוח טיפול עירוי היה גילוי קבוצות הדם וגורם ה-Rh. מאז, טיפול עירוי נודע כטיפול עירוי-עירוי, המרמז על עירוי דם ומרכיביו. קבוצות דם התגלו בשנת 1900, וגורם ה-Rh התגלה רק בשנת 1939; תגליות אלו הרחיבו מאוד את אפשרויות הרפואה, קודם כל, ניתוח.

הסיבות העיקריות למינוי עירוי תוך ורידי: מחסור בנוזלים לפני ותוך ניתוחי ואיבוד דם התייבשות והיפובולמיה הפרעות בקרישה בדם וביכולת החמצן שלו הפרעות הומאוסטזיס מים ואלקטרוליטים מתן תרופות וחומרי מזון

יש צורך לשאוף לאינדיקטורים התוך ניתוחיים הבאים: CVP 6 -10 ס"מ מים. רחוב; דופק 60 -90 לדקה; לחץ דם ממוצע >70 מ"מ. rt. אומנות. ; לחץ הטריז בנימי הריאה הוא 10-15 מ"מ. rt. רחוב; אינדקס לב 2, 5 -4, 5 ליטר / דקה לכל 1 מ"ר; ריווי חמצן >80%

המרכיבים העיקריים ומטרת עירוי תוך ורידי: קריסטלואידים (תמיסות מלח) - חידוש נוזלים חוץ-תאיים ואלקטרוליטים כלים לתיקון BOS: סודיום ביקרבונט תמיסות קולואידיות (מלאכותיות וטבעיות) - חידוש נפח תוך וסקולרי מוצרי דם ופלזמה טרייה קפואה - "רכיב" המותרפיה, מילוי נפח תוך-וסקולרי

תמיסות קולואידיות מלאכותיות משמשות 3 קבוצות עיקריות: - דקסטרנים - תכשירי עמילן הידרוקסיאתיל - תכשירי ג'לטין - תכשירים מבוססי פוליאתילן גליקול

עמילן הידרוקסיאתיל הוא פוליסכריד מלאכותי דמוי גליקוגן המופק מעמילן תירס. Tetrastarch (תמיסת Venofundin 6%; Voluven 6% r-; Tetraspan 6 ו-10% rry) Hetastarch (Stabizol 6% r-r) Pentastarch (Hemohes 6 ו-10% r-r; Infucol HES 6 ו-10% r- r; Refortan תמיסה ופלוס - תמיסה של 10%; תמיסה HAES-steril 6 ו-10%.

אינדיקציות ל-HES: hypovolemia, מניעה וטיפול בהלם hypovolemic התוויות נגד: hyperhydration, אי ספיקת כליות, דימום תוך גולגולתי, היפרקלמיה חמורה, ילדים מתחת לגיל שנתיים, CHF.

תכשירי טטרסטרך במשקל מולקולרי ממוצע של 130,000 ודרגת החלפה של 0. 4. ההשפעה נמשכת בממוצע 4 שעות. מבוגרים 50 מ"ל/ק"ג; ילדים ומתבגרים מעל גיל 10 33 מ"ל/ק"ג; ילדים מתחת לגיל 10 ויילודים 25 מ"ל / ק"ג. המינון היומי המרבי של תמיסה של 10% הוא 30 מ"ל/ק"ג.

Getastarch תרופה בעלת משקל מולקולרי ממוצע של 450,000 ודרגת החלפה של 0.6-0. 8. אפקט וולמי 100% תוך 4 שעות. הם נוסעים 500-1000 מ"ל, מקסימום ביום הראשון, 20 מ"ל/ק"ג.

Pentastarch תרופה בעלת משקל מולקולרי ממוצע של 200,000 ודרגת החלפה של 0.5 תמיסה איזוטונית 6%, תמיסה היפרטונית 10%. השפעה וולמית 6% - 100%, 10% - 130140% תוך 4-6 שעות. הזן 10% - 20 מ"ל / ק"ג, 6% 33 מ"ל / ק"ג או 5001000. המינון הכולל אינו עולה על 5 ליטר למשך 4 שבועות.

יֶתֶר. משקל מולקולרי HAEC 200000, דרגת החלפה 0.5 בתוספת תמיסת נתרן כלורי עד 7.2%. פתרון איזוטוני היפרטוני. הזן פעם אחת 2-5 דקות, 4 מ"ל/ק"ג (250 מ"ל למטופל במשקל 60-70 ק"ג). עדיף בווריד המרכזי.

דקסטרנים הם פוליסכרידים טבעיים ממקור חיידקי שעברו הידרוליזה חומצית. דקסטרנים בעלי משקל מולקולרי גבוה Polyglucin; פוליפר; פוליגלוזול; Rondferrin (ממריץ של hemipoiesis לאחר קורס של כימותרפיה והקרנות) דקסטרנים במשקל מולקולרי נמוך Reopolidex; Hemostabil Reopoliglyukin; Rheomacrodex Dextran + Mannitol = Rheogluman Prolit

Polyglucin - הוא תמיסה של 6% מהחלק המולקולרי הבינוני של דקסטרן שעבר הידרוליזה חלקית לפוליגלוצין יש MW ממוצע של 60,000 ± 10,000 והוא נוזל חסר צבע או מעט צהבהב. התרופה היא סטרילית, לא רעילה, לא פירוגנית. אינדיקציה: היפובולמיה ואיבוד דם מסיבי. עם הלם מפותח או אובדן דם חריף - בתוך/בסילון, 0.4-2 ליטר (5-25 מ"ל/ק"ג). לאחר עלייה בלחץ הדם ל-80-90 מ"מ כספית. אומנות. בדרך כלל עוברים לטפטוף בקצב של 3-3.5 מ"ל לדקה (60-80 טיפות לדקה). במקרה של הלם כוויה: ב-24 השעות הראשונות ניתנים 2-3 ליטר, ב-24 השעות הבאות - 1.5 ליטר. ילדים ב-24 השעות הראשונות - 40-50 מ"ל / ק"ג, ביום הבא - 30 מ"ל / ק"ג.

פוליפר - הוא שינוי של פוליגלוצין. הוא מכיל דקסטרן עם MM 60000 וברזל בצורה של קומפלקס דקסטרן ברזל. אינדיקציות לשימוש: נקבעו עבור זעזועים טראומטיים, כוויות, דימומים, כירורגיים. התוויות נגד: אין להשתמש בתרופה בחולים עם פגיעה מוחית טראומטית, בצקת ריאות ואי ספיקת מחזור הדם. הזן לווריד בזרם מ-400 עד 1200 מ"ל ליום.

Polyglusol היא תמיסת דקסטרן 6% עם MM 70,000 ± 10,000 עם תוספת של מלחים מאוזנים יוניים. אינדיקציות לשימוש. הלם טראומטי וכוויה, איבוד דם חריף ומצבים שונים המלווים בהיפובולמיה, בשילוב עם פגיעה במאזן המים והאלקטרוליטים, כמו גם חמצת מטבולית. מינון: בבדיקה ביולוגית חיובית, התרופה ניתנת בכמות של 400-1200 מ"ל ביום הראשון, ביום השני 200-400 מ"ל. התוויות נגד: בצקת ריאות, פירוק פעילות קרדיווסקולרית, לחץ דם גבוה, פגיעה מוחית טראומטית עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר וכו', אי סבילות אישית.

Reopoliglyukin - תמיסה של 10% של דקסטרן במשקל מולקולרי נמוך עם צמיגות נמוכה וממוצע MM 35000. אינדיקציות לשימוש: מרשם עבור זעזועים טראומטיים, כירורגיים וכוויות. היפובולמיה, הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם, מניעת פקקת. התוויות נגד: טרומבוציטופניה, עם מחלת כליות כרונית, וכן חולים שיש להם התווית נגד במתן תוך ורידי של כמויות גדולות של נוזלים. אי סובלנות אינדיבידואלית. תוך ורידי, 400-1200 מ"ל ליום ולא יותר מ-5 ימים. עבור ילדים, המינון הכולל לא יעלה על 15 מ"ל / ק"ג ליום. בפעולות קרדיווסקולריות, ילדים מתחת לגיל 2-3 שנים מקבלים 10 מ"ל / ק"ג פעם אחת ביום (למשך 60 דקות), עד 8 שנים - 7-10 מ"ל / ק"ג (1-2 פעמים ביום), עד עד גיל 13 - 5-7 מ"ל / ק"ג (1-2 פעמים ביום), מעל גיל 14 - מנה למבוגרים. לניקוי רעלים, 5-10 מ"ל/ק"ג ניתנים במשך 60-90 דקות.

Rheomacrodex הוא חומר מחליף פלזמה המבוסס על דקסטרן עם MM 40000. אינדיקציות לשימוש. הפרעות מיקרו-סירקולציה בהלם, כוויות, תסחיף שומן, דלקת הלבלב, דלקת הצפק, ileus שיתוק, אובדן שמיעה טראומטי ואידיופטי; האטה של זרימת הדם העורקית והורידית עם איום של גנגרנה, מחלת Raynaud, שבץ חריף; מניעת היווצרות פקקת על שתלים (שסתומי לב, שתלי כלי דם). במקרה של הפרעה בזרימת הדם כתוצאה מהלם או מסיבות אחרות, 500 עד 1000 מ"ל (10-20 מ"ל/ק"ג) ניתנים בצורה טיפה; במקרה של הפרעות במחזור הדם - טפטוף תוך ורידי מ-500 עד 1000 מ"ל ביום הראשון; למחרת וכל יום שני במשך שבועיים - 500 מ"ל. תרומבואמבוליזם, 500-1000 מ"ל, 2-1 ימים, 500 מ"ל. תגובות וסיבוכים. תחושת חום, צמרמורות, חום, בחילה, פריחה בעור; תגובות אנפילקטיות אפשריות עם התפתחות מיפוטוניה וקריסת כלי דם, אוליגוריה. התוויות נגד: טרומבוציטופניה, אוליגו ואנוריה.

Reogluman היא תמיסה של 10% דקסטרן עם MM 40,000 ± 10,000, בתוספת של 5% מניטול ו-0.9% נתרן כלורי. אינדיקציה: שיפור זרימת הדם הנימים, מניעה וטיפול בהפרעות מיקרו-סירקולציה. התרופה מיועדת עבור זעזועים טראומטיים, כירורגיים, כוויות, קרדיוגניים, המלווים בהפרה של זרימת הדם הנימים, תוך הפרה של מחזור הדם העורקי והורידי (פקקת וטרומבופלביטיס, אנדרטריטיס ומחלת ריינו), כדי לשפר את זרימת הדם המקומית בניתוח כלי דם ופלסטיק. , עם מטרת ניקוי רעלים לכוויות, דלקת צפק ודלקת לבלב. אופן היישום והמינון. Reogluman ניתנת תוך ורידי בטפטוף, לאט. התחל עירוי עם 5-10 טיפות. /דקה למשך 10-15 דקות. לאחר מכן, נעשה הפסקה כדי לקבוע תאימות ביולוגית. בהעדר תגובה, ממשיכה את ההחדרה בקצב של 30-40 טיפות. /דקה 400 -800 מ"ל. התוויות נגד. דילול יתר מוגזם (עם המטוקריט מתחת ל-25%), דיאתזה דימומית, אי ספיקת לב או כליות, התייבשות חמורה, מצבים אלרגיים של אטיולוגיה לא ידועה.

Hemostabil הוא דקסטרן מולקולרי עם מ"מ 35000 -45000. התוויות: מניעה וטיפול בהלם טראומטי, כירורגי וכוויה; הפרות של מחזור הדם העורקי והורידי, טיפול ומניעה של פקקת וטרומבופלביטיס, אנדרטריטיס; להוספת נוזל הזילוף במהלך פעולות לב המבוצעות באמצעות מכונת לב-ריאה; לשיפור זרימת הדם המקומית בניתוח כלי דם ופלסטיק; לניקוי רעלים עם כוויות, דלקת הצפק, דלקת לבלב. מחלות של הרשתית ועצב הראייה, דלקת בקרנית ובכורואיד. התוויות נגד: רגישות יתר, טרומבוציטופניה, מחלת כליות עם אנוריה, CHF ומצבים נוספים בהם לא רצוי להזריק כמויות גדולות של נוזל; מחסור בפרוקטוז-1, 6-דיפוספטאז, בצקת ריאות, היפרקלמיה. הזן 400-1000 מ"ל ליום.

פרומיט הינו תכשיר המבוסס על דקסטרן עם MM 1000. אינדיקציות לשימוש. מניעת תגובות אנפילקטיות קשות למתן תוך ורידי של תמיסות דקסטרן. אופן היישום והמינון. מבוגרים מוזרקים לווריד עם זרם של 20 מ"ל (לילדים - בשיעור של 0.3 מ"ל / ק"ג משקל גוף) מתן 1-2 דקות לפני מתן תוך ורידי של תמיסת דקסטרן. אם חלפו יותר מ-15 דקות, יש להחדיר את התרופה מחדש. התוויות נגד. השתמש בזהירות במהלך ההריון וההנקה.

תכשירי ג'לטין הם חלבון דנטורטי המתקבל מהקולגן של רקמות בעלי חיים. תמיסה של ג'לטינול 8% תמיסת ג'לופוסין 4% תמיסה Modelegel 8% - הכנה של ג'לטין מפושט חד פעמי עד 2 ליטר ליום.

ג'לטינול הוא תמיסה של 8% של ג'לטין שעבר הידרוליזה חלקית. זהו נוזל שקוף בצבע ענבר עם MM 20000, מקציף בקלות בעת ניעור ומכיל כמה חומצות אמינו. אינדיקציות לשימוש: משמש להלם טראומטי וכוויה, כמו גם למניעת הלם מבצעי. הוא משמש כאמצעי לשיקום המודינמיקה במקרה של איבוד דם חמור, כמו גם למילוי מכונת לב-ריאה במהלך ניתוח לב פתוח. אופן היישום והמינון. להקצות לווריד (טפטוף או סילון) גם פעם אחת וגם שוב ושוב. זה יכול להינתן גם תוך עורקי. המינון הכולל של העירוי הוא עד 2000 מ"ל. חליטות ג'לטין בדרך כלל אינן גורמות לתגובות שליליות וסיבוכים אצל המטופל. התוויות נגד. הכנסת ג'לטינול אינה מיועדת למחלת כליות חריפה. השפעה וולמית 60% תוך 1-2 שעות.

ג'לופוסין היא תמיסה של ג'לטין נוזלי שונה לעירוי תוך ורידי. אינדיקציות לשימוש: במקרה של היפובולמיה לחידוש ה-BCC, למניעת ירידה אפשרית בלחץ הדם בזמן הרדמה ספינלית או אפידורלית, דילול דם, זרימת דם חוץ גופית. התוויות נגד: רגישות יתר, hypervolemia, hyperhydration, אי ספיקת לב חמורה, הפרעה בקרישה דם השפעה וולמית תוך 3-4 שעות, בקצב של 100% הזנה עד 200 מ"ל/ק"ג, חד פעמי עד 2000 מ"ל.

תכשירי פוליאתילן גליקול. פוליאוקסידין - תמיסה של 1.5% של פוליאתילן גליקול-20000 בתמיסת נתרן כלוריד 0.9% איזוטונית. אינדיקציות לשימוש. מצבים היפובולמיים כתוצאה מאיבוד דם חריף, הלם פוסט טראומטי והלם ניתוחי במבוגרים. אופן היישום והמינון. להיכנס לווריד (זרם או טפטוף). המינונים וקצב המתן תלויים בהתוויות ובמצב המטופל. בצורות שונות של הלם, פוליאוקסידין ניתן לוריד בזרם עד לעלייה של לחץ הדם לרמה פיזיולוגית, ולאחר מכן עוברים למתן טפטוף בקצב של 60-80 טיפות. /דקה המינון של התמיסה המוזרקת הוא 400 - 1200 מ"ל ליום (עד 20 מ"ל לק"ג). במהלך הניתוח, על מנת למנוע הלם תפעולי, התרופה ניתנת לווריד בטפטוף (60-80 טיפות/דקה), מעבר לזריקת סילון עם ירידה חדה בלחץ הדם. התוויות נגד. פגיעה מוחית טראומטית, המתרחשת עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר; מחלות שבהן מתן תוך ורידי של מינונים גדולים של נוזלים הוא התווית נגד.

תמיסות קריסטלואידיות תמיסה יונית 5% ו-10% גלוקוז, אשלגן, מגנזיום נתרן כלוריד דיסול אצסול טריסול קוונטאסול Plasma-Lit, Plasma_Lit עם תמיסת גלוקוז 5% תמיסת Ringer-Locke תמיסת הרטמן

קריסטלואידים עם פעולה אנטי-היפוקסית Mafusol (מבוגרים עד 2-3 ליום, ילדים 30-35 מ"ל / ק"ג ליום; בהלם חמור מבוגרים 1 ליטר ליום, ילדים 15 מ"ל / ק"ג ליום) פוליאוקסיפומרין (400-800 מ"ל, מקסימום עד 2 ליטר ליום, 1-3 ימים) Reambirin (מבוגרים 400-800 מ"ל ליום, ילדים 10 מ"ל/ק"ג פעם אחת ביום. קורס 2-12 ימים.)

עקרונות לחישוב נפח IT V = FP + TPP + D כאשר FP - צרכים פיזיולוגיים (1500 מ"ל 2 או 40 מ"ל ק"ג) TPP - הפסדים פתולוגיים שוטפים, לא משנה כמה הם גדולים, יש לפצות אותם במלואם D - מחסור בנוזלים התרחש קודם לכן

חישוב עירוי תוך ניתוחי במבוגרים ניתוחים קטנים 3-4 מ"ל/ק"ג*ש' פעולות בינוניות 5-6 מ"ל/ק"ג*ש' ניתוחים גדולים 7-8 מ"ל/ק"ג*ש'

דרישות הנוזל הפיזיולוגיות תלויות במשקל הגוף ומחושבות כך: משקל גוף עד 10 ק"ג - 4 מ"ל / ק"ג / שעה; 11-20 – 2 מ"ל/ק"ג לשעה, יותר מ-21 ק"ג – 1 מ"ל/ק"ג לשעה באדם ממוצע השוקל 70 ק"ג, קצב העירוי הוא 110/מ"ל לשעה, ונפח העירוי הוא 2640 מ"ל ליום.

חישוב עירוי תוך ניתוחי לילדים ניתוחים קטנים 5 מ"ל/ק"ג*ש' פעולה בינונית 7-8 מ"ל/ק"ג*ש' ניתוח גדול 10-15 מ"ל/ק"ג*ש'

הרדמה והחייאה מרינה אלכסנדרובנה קולסניקובה

56. טיפול בעירוי

דרכי מתן - תוך ורידי, בתדירות נמוכה יותר תת עורית וטפטוף. המינון היומי אינו עולה על 30-40 מ"ל/ק"ג. יש להם איכות ניקוי רעלים. כמקור לתזונה פרנטרלית, הם משמשים במקרה של סירוב ממושך לאכול או חוסר יכולת להאכיל דרך הפה.

פלזמה טרייה קפואה היא מוצר שנלקח מתורם יחיד. FFP מופרד מדם מלא ומוקפא מיד תוך 6 שעות מדגימת הדם. נשמר ב-30 מעלות בשקיות ניילון למשך שנה. בהתחשב בחוסר רגישות של גורמי קרישה, יש לבצע עירוי FFP בתוך 2 השעות הראשונות לאחר הפשרה מהירה ב-37 C. עירוי של פלזמה טרייה קפואה (FFP) מהווה סיכון גבוה להידבקות בזיהומים מסוכנים כגון HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'. תדירות תגובות אנפילקטיות ופירוגניות במהלך עירוי של FFP היא גבוהה מאוד, ולכן יש לקחת בחשבון תאימות לפי מערכת ABO. ולנשים צעירות יש צורך לקחת בחשבון Rh - תאימות.

מתוך הספר הרדמה והחייאה: הערות הרצאה מְחַבֵּר מרינה אלכסנדרובנה קולסניקובה

מְחַבֵּר דמיטרי אולגוביץ' איבנוב

מתוך הספר גלוקוז מטבוליזם ביילודים מְחַבֵּר דמיטרי אולגוביץ' איבנוב

מתוך הספר Pain Syndrome in Neurological Practice מְחַבֵּר אלכסנדר מויסביץ' וויין

מתוך הספר המדריך השלם לאחיות מְחַבֵּר אלנה יורייבנה חרמובה

מתוך הספר שיבוש חילוף החומרים בפחמימות מְחַבֵּר קונסטנטין מונסטירסקי

מתוך הספר שנה את המוח שלך - גם הגוף ישתנה! מאת דניאל אמן

מתוך הספר כיס מרה. איתו ובלעדיו [מהדורה רביעית מורחבת] מְחַבֵּר אלכסנדר טימופייביץ' אוגולוב

1. עירוי דם

סיבוכים של עירוי דם: הפרעות שלאחר עירוי של מערכת קרישת הדם, תגובות פירוגניות קשות עם תסמונת היפרתרמית ופירוק קרדיווסקולרי, תגובות אנפילקטיות, המוליזה אריתרוציטים, אי ספיקת כליות חריפה וכו'.

הבסיס של רוב הסיבוכים הוא תגובת הדחייה על ידי הגוף של רקמה זרה. אין אינדיקציות לעירוי דם מלא משומר, מכיוון שהסיכון לתגובות וסיבוכים לאחר עירוי הוא משמעותי, אך המסוכן ביותר הוא הסיכון הגבוה להדבקה של הנמען. במקרה של איבוד דם חריף במהלך התערבות כירורגית והשלמה נאותה של המחסור ב-BCC, אפילו ירידה חדה בהמוגלובין והמטוקריט אינה מאיימת על חיי המטופל, שכן צריכת החמצן בהרדמה מופחתת באופן משמעותי, חמצון נוסף מקובל, דילול דם עוזר למנוע התרחשות של מיקרוטרומבוזה וניוד של אריתרוציטים מהמחסן, להגביר את מהירות זרימת הדם וכדומה. ה"מאגרים" של תאי דם אדומים שיש לאדם מטבעו עולים משמעותית על הצרכים האמיתיים, במיוחד במצב של מנוחה, ב. שהמטופל נמצא בזמן זה.

1. עירוי של מסת אריתרוציטים מתבצע לאחר שחזור ה-BCC.

2. בנוכחות פתולוגיה נלווית חמורה, שעלולה להוביל למוות (לדוגמה, אנמיה חמורה נסבלת בצורה גרועה במחלת לב כלילית חמורה).

3. בנוכחות האינדיקטורים הבאים של הדם האדום של המטופל: 70-80 גרם/ליטר להמוגלובין ו-25% להמטוקריט, ומספר תאי הדם האדומים הוא 2.5 מיליון.

אינדיקציות לעירוי דם הן: דימום ותיקון דימום.

סוגי אריתרוציטים: דם מלא, מסת אריתרוציטים, EMOLT (מסה אריתרוציטים מופרדים מלוקוציטים, טסיות עם מי מלח). הדם ניתן לווריד בטפטוף, באמצעות מערכת חד פעמית בקצב של 60-100 טיפות לדקה, בנפח של 30-50 מ"ל/ק"ג. לפני עירוי דם יש צורך לקבוע את סוג הדם ואת גורם ה-Rh של המקבל והתורם, לערוך בדיקת התאמה שלהם ובדיקת התאמה ביולוגית נעשית ליד מיטת המטופל. כאשר מתרחשת תגובה אנפילקטית, העירוי מופסק ומתחילים אמצעים להעלמת הלם.

תרכיז הטסיות הסטנדרטי הוא תרחיף של טסיות דם צנטריפוגות פעמיים. ספירת הטסיות המינימלית היא 0.5? 1012 לליטר, לויקוציטים - 0.2? 109 לליטר.

המאפיינים המוסטטיים וההישרדות בולטים ביותר ב-12-24 השעות הבאות של ההכנה, אך ניתן להשתמש בתרופה תוך 3-5 ימים מרגע דגימת הדם.

תרכיז טסיות משמש לתרומבוציטופניה (לוקמיה, אפלזיה של מח עצם), תרומבוטיות עם תסמונת דימומית.

2. תזונה פרנטרלית

במחלות קשות המלוות בהפרעות קשות של הומאוסטזיס, יש צורך לספק לגוף אנרגיה וחומר פלסטי. לכן, כאשר התזונה דרך הפה לקויה או בלתי אפשרית לחלוטין מסיבה כלשהי, יש צורך להעביר את המטופל לתזונה פרנטרלית.

בתנאים קריטיים של אטיולוגיות שונות, השינויים המשמעותיים ביותר מתרחשים במטבוליזם של חלבון - נצפית פרוטאוליזה אינטנסיבית, במיוחד בשרירים מפוספסים.

בהתאם לחומרת התהליך המתמשך, חלבוני הגוף מתפוררים בכמות של 75-150 גרם ליום (איבוד חלבון יומי מוצג בטבלה 11). זה מוביל למחסור בחומצות אמינו חיוניות, המשמשות כמקור אנרגיה בתהליך של גלוקונאוגנזה, וכתוצאה מכך מאזן חנקן שלילי.

טבלה 11

איבוד חלבון יומי בתנאים קריטיים

אובדן החנקן מוביל לירידה במשקל הגוף, שכן: 1 גרם חנקן \u003d 6.25 גרם חלבון (חומצות אמינו) \u003d 25 גרם של רקמת שריר. בתוך יממה מהופעת מצב קריטי, ללא טיפול הולם עם הכנסת כמות מספקת של חומרים מזינים חיוניים, מאגרי הפחמימות שלו מוצו, והגוף מקבל אנרגיה מחלבונים ושומנים. בהקשר זה, לא רק כמותיים, אלא גם שינויים איכותיים בתהליכים מטבוליים מתבצעים.

האינדיקציות העיקריות לתזונה פרנטרלית הן:

1) חריגות בהתפתחות מערכת העיכול (אטרזיה של הוושט, היצרות פילורית ואחרים, בתקופה שלפני ואחרי הניתוח);

2) כוויות ופציעות של חלל הפה והלוע;

3) כוויות נרחבות בגוף;

4) דלקת הצפק;

5) ileus שיתוק;

6) פיסטולות מעיים גבוהות;

7) הקאות בלתי ניתנות לשליטה;

8) תרדמת;

9) מחלות קשות המלוות בעלייה בתהליכים קטבוליים והפרעות מטבוליות מנותקות (אלח דם, צורות קשות של דלקת ריאות); 10) ניוון וניוון;

11) אנורקסיה עקב נוירוזות.

תזונה פרנטרלית צריכה להתבצע בתנאים של פיצוי על הפרעות וולמיות, מים-אלקטרוליטים, ביטול הפרעות במחזור הדם, היפוקסמיה וחמצת מטבולית.

העיקרון הבסיסי של תזונה פרנטרלית הוא לספק לגוף כמות נאותה של אנרגיה וחלבון.

לצורך תזונה פרנטרלית משתמשים בפתרונות הבאים.

פחמימות: התרופה המקובלת ביותר בשימוש בכל גיל היא גלוקוז. יחס הפחמימות בתזונה היומית צריך להיות לפחות 50-60%. לניצול מלא, נדרש לשמור על קצב המתן, יש לספק גלוקוז עם מרכיבים - אינסולין 1 יחידה ל-4 גרם, אשלגן, קו-אנזימים המעורבים בניצול האנרגיה: פירידוקסל פוספט, קוקארבוקסילאז, חומצה ליפואית ו-ATP - 0.5-1 מ"ג/ק"ג ליום תוך ורידי.

במתן נכון, גלוקוז בריכוז גבוה אינו גורם למשתן אוסמוטי ולעלייה משמעותית ברמות הסוכר בדם. להזנת חנקן, משתמשים בהידרוליזטים חלבונים באיכות גבוהה (אמינוסול, אמינון) או בתמיסות של חומצות אמינו גבישיות. תרופות אלו משלבות בהצלחה חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות, הן רעילות נמוכות ולעיתים נדירות גורמות לתגובה אלרגית.

מינונים של תכשירי חלבון מנוהלים תלויים במידת ההפרה של חילוף החומרים של חלבון. עם הפרעות מפוצות, מינון החלבון הניתן הוא 1 גרם/ק"ג משקל גוף ליום. פירוק חילוף החומרים של חלבון, המתבטא בהיפופרוטאינמיה, ירידה ביחס אלבומין-גלובולין, עלייה ב-urea בשתן יומי, מחייב הכנסת מינונים מוגברים של חלבון (3-4 גרם/ק"ג ליום) וטיפול אנטי-קטבולי. זה כולל הורמונים אנבוליים (רטבוליל, נרבוליל - 25 מ"ג לשריר פעם אחת תוך 5-7 ימים), בניית תוכנית תזונה פרנטרלית במצב היפראלימנטציה (140-150 קק"ל / ק"ג משקל גוף ליום), מעכבי פרוטאז (kontrykal, trasylol 1000 U / kg ליום למשך 5-7 ימים). להטמעה נאותה של החומר הפלסטי, יש לספק לכל גרם חנקן שהוכנס 200-220 קק"ל. אין לתת תמיסות חומצות אמינו עם תמיסות גלוקוז מרוכזות, מכיוון שהן יוצרות תערובות רעילות.

התוויות נגד יחסית להחדרת חומצות אמינו: אי ספיקת כליות וכבד, הלם והיפוקסיה.

אמולסיות שומן המכילות חומצות שומן רב בלתי רוויות משמשות לתיקון חילוף החומרים של השומן ולהגברת התוכן הקלורי של תזונה פרנטרלית.

שומן הוא המוצר הכי עתיר קלוריות, אולם לצורך ניצולו יש צורך לשמור על מינונים אופטימליים וקצב מתן. אין לתת תחליב שומן יחד עם תמיסות גלוקוז פולייוניות מרוכזות, כמו גם לפניהן ואחריהן.

התוויות נגד להחדרת תחליב שומן: אי ספיקת כבד, ליפמיה, היפוקסמיה, מצבי הלם, תסמונת תרומבוהמורגית, הפרעות במחזור הדם, בצקת מוחית, דיאתזה דימומית. הנתונים הנדרשים של המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית מופיעים בטבלה 12 ובטבלה 13.

טבלה 12

מינונים, תעריפים, תכולת קלוריות של המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית

כאשר רושמים תזונה פרנטרלית, יש צורך להציג מינונים אופטימליים של ויטמינים המעורבים בתהליכים מטבוליים רבים, שהם קו-אנזימים בתגובות ניצול אנרגיה.

טבלה 13

מינונים של ויטמינים (במ"ג ל-100 קק"ל) הנדרשים במהלך תזונה פרנטרלית

התוכנית של תזונה פרנטרלית, המתבצעת בכל מצב, צריכה להיערך במונחים של יחס מאוזן של מרכיבים. היחס האופטימלי בין חלבונים, שומנים, פחמימות הוא 1:1.8:5.6. לפירוק והכלה של חלבונים, שומנים ופחמימות בתהליך הסינתזה, יש צורך בכמות מסוימת של מים.

היחס בין הצורך במים לתכולת הקלוריות במזון הוא 1 מ"ל H 2 O - 1 קק"ל (1: 1).

חישוב הצורך בצריכת אנרגיה במנוחה (RCE) לפי האריס-בנדיקט:

גברים - EZP = 66.5 + 13.7? מסה, ק"ג + 5? גובה, ס"מ - 6.8? גיל (שנים).

נשים - EZP \u003d 66.5 + 9.6? מסה, ק"ג + 1.8? גובה, ס"מ - 4.7? גיל (שנים).

ערך ה-EZP, שנקבע על ידי נוסחת האריס-בנדיקט, עומד על ממוצע של 25 קק"ל/ק"ג ליום. לאחר החישוב נבחרים מקדם הפעילות הגופנית (PFA) של המטופל, מקדם הפעילות המטבולית (FMA) המבוסס על המצב הקליני ומקדם טמפרטורה (TF) בעזרתם הצורך האנרגטי (E) של מסויים החולה ייקבע. המקדם לחישוב FFA, FMA ו-TF מוצג בטבלה 14.

טבלה 14

מקדם לחישוב FFA, FMA ו-TF

כדי לקבוע את ה-PE היומי, ערך ה-EZP מוכפל ב-FFA, FMA ו-TF.

3. טיפול בניקוי רעלים

בשכרות חמורה יש צורך בטיפול ניקוי רעלים אקטיבי, שמטרתו קשירה וסילוק רעלים מהגוף. לשם כך משתמשים לרוב בתמיסות של polyvinylpyrrolidon (neocompensan, gemodez) וג'לטינול, סופחות ומנטרלות רעלים, המופרשים לאחר מכן על ידי הכליות. תמיסות אלו ניתנות בצורה טיפה בכמות של 5-10 מ"ל/ק"ג ממשקל המטופל, תוך הוספת ויטמין C ותמיסת אשלגן כלורי בכמות מינימלית של 1 ממול/ק"ג משקל גוף. למאפוסול, שהוא נוגד היפוקס ונוגדי חמצון יעיל, יש גם תכונה בולטת לניקוי רעלים. בנוסף, הוא משפר את המיקרו-סירקולציה ואת התכונות הריאולוגיות של הדם, מה שתורם גם לאפקט ניקוי הרעלים. עם הרעלות שונות, אחת השיטות היעילות ביותר לניקוי רעלים היא משתן כפוי.

נוזלים תוך ורידי למטרת משתן כפוי נרשמים לדרגות קשות של הרעלה ולקלות יותר, כאשר החולה מסרב לשתות.

התוויות נגד משתן כפוי הן: אי ספיקת לב וכלי דם חריפה ואי ספיקת כליות חריפה (אנוריה).

ביצוע משתן מאולץ דורש חשבונאות קפדנית של הנפח וההרכב הכמותי של הנוזל המוזרק, מינוי בזמן של משתנים, בקרה קלינית וביוכימית ברורה. כפתרון העיקרי לעומס מים, מוצע: גלוקוז 14.5 גרם; נתרן כלורי 1.2 גרם; נתרן ביקרבונט 2.0 גרם; אשלגן כלורי 2.2 גרם; מים מזוקקים עד 1000 מ"ל. תמיסה זו היא איזוטונית, מכילה את הכמות הנדרשת של נתרן ביקרבונט, ריכוז האשלגן בה אינו עולה על המותר, והיחס בין הריכוז האוסמוטי של גלוקוז ומלחים הוא 2: 1.

בשלב הראשוני של משתן מאולץ, רצוי גם להכניס תמיסות תחליפי פלזמה וכל פתרונות ניקוי רעלים: אלבומין 8-10 מ"ל/ק"ג, גמודז או ניאוקומפנסן 15-20 מ"ל/ק"ג, מאפוסול 8-10 מ"ל/ק"ג, רפורטן או infucol 6-8 מ"ל/ק"ג ק"ג, reopoliglyukin 15-20 מ"ל/ק"ג.

הכמות הכוללת של התמיסות המוזרקות צריכה לעלות בערך על הדרישה היומית פי 1.5.

טיפול בעירוי. הרדמה והחייאה: הערות הרצאה מעקב אחר הלימות הטיפול בעירוי

56. טיפול בעירוי

אנחנו ברשתות חברתיות

קטגוריות