קוד מחלה איסכמית micb 10. תקשורת של מחלת לב איסכמית ופיקס

זה מאופיין בהתקפים של כאב פתאומי באזור הרטרוסטרנל. ברוב המקרים, המחלה נגרמת על ידי טרשת עורקים של העורקים הכליליים והתפתחות של חוסר באספקת דם שריר הלב, שהידרדרותו מתרחשת עם לחץ פיזי או רגשי משמעותי.

טיפול במחלה בצורה של טיפול מונולייזר מתבצע בתקופה ללא התקף; בתקופה של ביטויים חריפים, הטיפול מתבצע בשילוב עם תרופות.

טיפול בלייזר למחלת לב כלילית נועד להפחית את ההתרגשות הפסיכו-רגשית, להחזיר את האיזון של הרגולציה האוטונומית, להגביר את הפעילות של מרכיב אריתרוציטים בדם, ביטול אספקת דם כלילי לקויה עם חיסול שלאחר מכן של הפרעות מטבוליות של שריר הלב, נורמליזציה ספקטרום השומנים בדם עם ירידה ברמת השומנים האטרוגניים. בנוסף, במהלך טיפול ב-Pharmacolaser, השפעת קרינת הלייזר על הגוף מובילה לירידה בתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי, בפרט, אלו הקשורות לחוסר איזון של ליפופרוטאינים בעת נטילת חוסמי B ומגבירה את הרגישות לתרופות המשמשות כ. תוצאה של שחזור הפעילות המבנית והתפקודית של מנגנון הקולטן של התא.

הטקטיקות של טיפול בלייזר כוללות אזורי השפעה חובה ואזורי בחירה משנית, הכוללים את אזור ההקרנה של קשת אבי העורקים ואזורי הבחירה הסופית, המחוברים לאחר 3-4 הליכים, הממוקמים בהקרנת הלב.

אורז. 86. אזורי הקרנה של אזור הלב. סמלים: pos. "1" - הקרנה של אטריום שמאל, pos. "2" - הקרנה של החדר השמאלי.

הקרנת הלב רצוי באמצעות לייזרים אינפרא אדום דופק. מצב ההקרנה מתבצע עם ערכי הספק פועם בטווח של 6-8 W ותדר של 1500 הרץ (המקביל להרפיה של שריר הלב עקב ירידה בתלות הסימפתטית שלו), חשיפה של 2-3 דקות לכל שדה . מספר ההליכים במהלך הטיפול הוא לפחות 10.

ככל שהביטויים העיקריים של המחלה מוקלים, המרשם כולל השפעה על אזורי הרפלקס: אזור העצירות הסגמנטלית ברמה של Th1-Th7, אזורי קולטנים בהקרנה של המשטח הפנימי של הכתף והאמה, כף היד. פני השטח של היד, ואזור עצם החזה.

אורז. 87. אזור הקרנה של השפעה על אזור העצירות המקטע Th1-Th7.

מצבי פגיעה בלייזר באזורי פגיעה נוספת

אנגינה פקטוריס יציבה

אנגינה יציבה במאמץ: תיאור קצר

יַצִיב אנגינה פקטוריסמתח- אחד הביטויים העיקריים של מחלת עורקים כליליים. הביטוי העיקרי והאופייני ביותר של אנגינה פקטוריס הוא כאבים רטרוסטרנליים המופיעים בזמן מאמץ פיזי, מתח רגשי, ביציאה לקור, בהליכה נגד הרוח, במנוחה לאחר ארוחה כבדה.

פתוגנזה

כתוצאה מאי התאמה (חוסר איזון) בין דרישת חמצן שריר הלב לבין אספקתו דרך העורקים הכליליים עקב היצרות טרשת עורקים של לומן של העורקים הכליליים, ישנם: איסכמיה שריר הלב (מתבטאת קלינית בכאבים בחזה). הפרות של תפקוד ההתכווצות של החלק המקביל של שריר הלב. שינויים בתהליכים ביוכימיים וחשמליים בשריר הלב. בהיעדר כמות מספקת של חמצן, התאים עוברים לחמצון מסוג אנאירובי: גלוקוז מתפרק ללקטט, ה-pH התוך תאי יורד ומאגר האנרגיה בקרדיומיוציטים מתרוקן. השכבות התת-אנדוקרדיאליות מושפעות תחילה. תפקודם של ממברנות הקרדיומיוציטים מופרע, מה שמוביל לירידה בריכוז התוך תאי של יוני אשלגן ולעלייה בריכוז התוך תאי של יוני נתרן. בהתאם למשך האיסכמיה בשריר הלב, השינויים עשויים להיות הפיכים או בלתי הפיכים (נמק שריר הלב, כלומר אוטם). רצף השינויים הפתולוגיים באיסכמיה של שריר הלב: הפרת הרפיה של שריר הלב (תפקוד דיאסטולי לקוי) - הפרה של התכווצות שריר הלב (תפקוד סיסטולי לקוי) - שינויים באק"ג - תסמונת כאב.

מִיוּן

Canadian Cardiovascular Society (1976). Class I - "פעילות גופנית רגילה אינה גורמת להתקף אנגינה". כאב אינו מתרחש בעת הליכה או עלייה במדרגות. התקפים מופיעים עם לחץ חזק, מהיר או ממושך בעבודה. סוג II - "הגבלה קלה של הפעילות הרגילה". כאב מתרחש בהליכה או עלייה מהירה במדרגות, הליכה בעלייה, הליכה או טיפוס במדרגות לאחר אכילה, בקור, נגד הרוח, עם מתח רגשי, או תוך מספר שעות לאחר היקיצה. הליכה של יותר מ-100-200 מ' על קרקע ישרה או טיפוס של יותר מגרם מדרגות אחד בקצב רגיל ובתנאים רגילים. Class III - "הגבלה משמעותית של הפעילות הגופנית הרגילה". הליכה על קרקע ישרה או עלייה של גרם מדרגות אחד בקצב רגיל בתנאים רגילים מעוררת התקף אנגינה. Class IV - "אי-אפשרות של כל פעילות גופנית ללא אי נוחות". התקפים עלולים להתרחש בזמן מנוחה

אנגינה יציבה במאמץ: סימנים, תסמינים

מניפסציות קליניות

תלונות.מאפיינים של תסמונת הכאב. לוקליזציה של כאב - רטרוסטרנל. התנאים להופעת כאב הם מאמץ פיזי, רגשות עזים, ארוחה בשפע, קור, הליכה נגד הרוח, עישון. לעיתים קרובות יש לצעירים את מה שנקרא "כאב עובר" (תופעת "התחממות") - ירידה או היעלמות של כאב עם עלייה או שמירה על העומס (עקב פתיחת ביטחונות כלי דם). משך הכאב - מ-1 עד 15 דקות, בעל אופי הולך וגובר ("קרשנדו"). אם הכאב נמשך יותר מ-15 דקות, יש לחשוד ב-MI. תנאים להפסקת כאב - הפסקת פעילות גופנית, נטילת ניטרוגליצרין. אופי הכאב באנגינה פקטוריס (לחיצה, לחיצה, מתפרצת וכו'), כמו גם הפחד ממוות, הם סובייקטיביים מאוד ואין להם ערך אבחוני רציני, שכן הם תלויים במידה רבה בתפיסה הפיזית והאינטלקטואלית של המטופל. הקרנת כאב - הן בחלק השמאלי והן בחלק הימני של החזה והצוואר. הקרנה קלאסית - ביד שמאל, לסת תחתונה.

סימפטומים נלווים- בחילות, הקאות, הזעת יתר, עייפות, קוצר נשימה, קצב לב מוגבר, לחץ דם מוגבר (לעיתים ירידה).

מקבילות אנגינה:קוצר נשימה (עקב הרפיה דיאסטולית לקויה) ועייפות חמורה במהלך פעילות גופנית (עקב ירידה בתפוקת הלב תוך הפרה של תפקוד שריר הלב הסיסטולי עם אספקה לא מספקת של שרירי השלד עם חמצן). התסמינים בכל מקרה צריכים לרדת כאשר החשיפה לגורם הפרובוקטיבי (פעילות גופנית, היפותרמיה, עישון) מפסיקה או נלקחת ניטרוגליצרין.

נתונים פיזיים.עם התקף של אנגינה פקטוריס - חיוורון של העור, חוסר תנועה (חולים "קופאים" במצב אחד, שכן כל תנועה מגבירה את הכאב), הזעה, טכיקרדיה (ברדיקרדיה בתדירות נמוכה יותר), לחץ דם מוגבר (פחות תכופות, הירידה שלו). ניתן לשמוע אקסטרסיסטולים, "קצב דהירה". אוושה סיסטולית עקב אי ספיקת מסתם מיטרלי כתוצאה מתפקוד לקוי של השרירים הפפילריים. א.ק.ג שנרשם במהלך התקף אנגינה יכול לזהות שינויים בחלק הסופי של קומפלקס החדרים (גל T וקטע ST), כמו גם הפרעות בקצב הלב.

אנגינה יציבה במאמץ: אבחנה

נתוני מעבדה

- ערך עזר; לאפשר לקבוע רק נוכחות של דיסליפידמיה, לזהות מחלות נלוות ומספר גורמי סיכון (DM) או להוציא גורמים אחרים לכאב (מחלות דלקתיות, מחלות דם, מחלות בלוטת התריס).

נתונים אינסטרומנטליים

א.ק.ג בזמן התקף אנגינה: הפרעות בקוטב מחדש בצורה של שינוי בגלי T והסטה בקטע ST למעלה (איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית) או למטה מהאיזולין (איסכמיה טרנס-מורלית) או הפרעות בקצב הלב.

ניטור א.ק.ג 24 שעות ביממה מאפשר לזהות נוכחות של אפיזודות כואבות וללא כאבים של איסכמיה בשריר הלב במצבים המוכרים למטופלים, כמו גם הפרעות אפשריות בקצב הלב לאורך היום.

ארגומטריית אופניים או הליכון (בדיקת מאמץ עם רישום סימולטני של א.ק.ג ולחץ דם). רגישות - 50-80%, ספציפיות - 80-95%. הקריטריון למבחן מאמץ חיובי במהלך ארגומטריית אופניים הוא שינויי אק"ג בצורה של שקע אופקי של מקטע ST של יותר מ-1 מ"מ הנמשך יותר מ-0.08 שניות. בנוסף, בדיקות מאמץ יכולות לחשוף סימנים הקשורים לפרוגנוזה לא חיובית עבור חולים עם אנגינה במאמץ: תסמונת כאב אופיינית. שקע מקטע ST גדול מ-2 מ"מ. התמדה של דיכאון מקטע ST במשך יותר מ-6 דקות לאחר סיום העומס. הופעת דיכאון מקטע ST עם קצב לב (HR) של פחות מ-120 לדקה. נוכחות של דיכאון ST במספר מובילים, עליית ST בכל הלידים מלבד aVR. חוסר עלייה בלחץ הדם או ירידה שלו בתגובה לפעילות גופנית. התרחשות של הפרעות קצב לב (במיוחד טכיקרדיה חדרית).

אקוקרדיוגרפיה במנוחה מאפשרת לקבוע את ההתכווצות של שריר הלב ולבצע אבחנה מבדלת של תסמונת כאב (מומי לב, יתר לחץ דם ריאתי, קרדיומיופתיה, פריקרדיטיס, צניחת שסתום מיטרלי, היפרטרופיה של חדר שמאל ביתר לחץ דם עורקי).

סטרס - EchoCG (EchoCG - הערכת ניידות מקטעי החדר השמאלי עם עלייה בקצב הלב כתוצאה ממתן דובוטמין, קוצב טרנס-וושט או בהשפעת פעילות גופנית) היא שיטה מדויקת יותר לזיהוי כלילית. אי ספיקת עורקים. שינויים בכיווץ שריר הלב המקומי קודמים לביטויים אחרים של איסכמיה (שינויי א.ק.ג., תסמונת כאב). רגישות השיטה היא 65-90%, הספציפיות היא 90-95%. שלא כמו ארגומטריית אופניים, אקו לב מגלה אי ספיקה של העורקים הכליליים במקרה של נזק לכלי אחד. אינדיקציות ללחץ - אקו לב הן: . לֹא טִיפּוּסִי אנגינה פקטוריסמתח (נוכחות מקבילות של אנגינה פקטוריס או תיאור מעורפל של תסמונת הכאב על ידי המטופל). קושי או חוסר אפשרות לבצע מבחני מאמץ. חוסר אינפורמטיביות של ארגומטריית אופניים במרפאה טיפוסית של אנגינה פקטוריס. אין שינויים ב-ECG במהלך בדיקות מאמץ עקב חסימה של הרגליים של צרור His, סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל, סימנים של תסמונת וולף-פרקינסון-וויט במרפאה טיפוסית של אנגינה פקטוריס. מבחן מאמץ חיובי על ארגומטריית אופניים בנשים צעירות (מכיוון שהסבירות למחלת עורקים כליליים נמוכה).

אנגיוגרפיה כלילית היא "תקן הזהב" באבחון של מחלת לב כלילית, שכן היא מאפשרת לזהות את נוכחותם, המיקום ומידת ההיצרות של העורקים הכליליים. אינדיקציות (המלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה; 1997): . אנגינה פקטוריסמתחים מעל מחלקה תפקודית III בהעדר השפעת טיפול תרופתי. אנגינה פקטוריסמחלקה פונקציונלית מתח I-II לאחר MI. אנגינה פקטוריסמתח עם חסימה של הרגליים של צרור His בשילוב עם סימני איסכמיה על פי שריר הלב. הפרעות קצב חדריות חמורות. יַצִיב אנגינה פקטוריסבחולים העוברים ניתוח כלי דם (אבי העורקים, הירך, עורקי הצוואר). רה-וסקולריזציה של שריר הלב (הרחבת בלון, השתלת מעקף של העורקים הכליליים). בירור האבחנה מסיבות קליניות או מקצועיות (למשל בטייסים).

סינטיגרפיה של שריר הלב היא שיטה להדמיה של שריר הלב, המאפשרת לזהות אזורים של איסכמיה. השיטה היא מאוד אינפורמטיבית כאשר אי אפשר להעריך את ה-ECG עקב חסימה של הרגליים של צרור His.

אבחון

בדרך כלל, אנגינה במאמץ יציבה מאובחנת על סמך נטילת היסטוריה מפורטת, בדיקה גופנית מפורטת של המטופל, רישום א.ק.ג במנוחה וניתוח קריטי לאחר מכן של הממצאים. הוא האמין כי סוגים אלה של בדיקות (היסטוריה, בדיקה, אוקולטציה, א.ק.ג.) מספיקים כדי לאבחן אנגינה פקטוריס עם הביטוי הקלאסי שלה ב-75% מהמקרים. במקרה של ספקות לגבי האבחנה, מתבצעות באופן עקבי ניטור א.ק.ג. 24 שעות, בדיקות מאמץ (ארגומטריית אופניים, מאמץ - EchoCG), אם קיימים תנאים מתאימים, סינטיגרפיה של שריר הלב. בשלב הסופי של האבחון, יש צורך באנגיוגרפיה כלילית.

אבחון דיפרנציאלי

יש לזכור שתסמונת כאבי חזה יכולה להיות ביטוי למספר מחלות. אסור לשכוח שיכולים להיות מספר גורמים לכאבים בחזה בו זמנית. מחלות של ה-SSS. אוֹתָם. אנגינה פקטוריס. סיבות אחרות. אולי ממקור איסכמי: היצרות אבי העורקים, אי ספיקת מסתם אבי העורקים, קרדיומיופתיה היפרטרופית, יתר לחץ דם עורקי, יתר לחץ דם ריאתי, אנמיה חמורה. לא איסכמי: דיסקציה של אבי העורקים, פריקרדיטיס, צניחת מסתם מיטרלי. מחלות של מערכת העיכול. מחלות של הוושט - עווית של הוושט, ריפלוקס של הוושט, קרע בוושט. מחלות קיבה - כיב פפטי. מחלות של דופן החזה ועמוד השדרה. תסמונת של דופן החזה הקדמי. תסמונת סולם קדמי. כונדריטיס קוסטלית (תסמונת טייטה). נזק לצלעות. שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת. מחלות ריאה. פנאומוטורקס. דלקת ריאות המערבת את הצדר. PE עם או בלי אוטם ריאתי. מחלות של הצדר.

אנגינה פקטוריס יציבה: שיטות טיפול

יַחַס

המטרות הן לשפר את הפרוגנוזה (מניעת MI ומוות לבבי פתאומי) ולהפחית את חומרת (העלמת) תסמיני המחלה. נעשה שימוש בשיטות טיפול שאינן תרופתיות, תרופות (תרופתיות) וכירורגיות.

טיפול לא תרופתי - השפעה על גורמי סיכון CHD: אמצעים תזונתיים להפחתת דיסליפידמיה וירידה במשקל, הפסקת עישון, פעילות גופנית מספקת בהיעדר התוויות נגד. כמו כן, יש צורך לנרמל את רמת לחץ הדם ולתקן הפרעות במטבוליזם של פחמימות.

טיפול תרופתי - נעשה שימוש בשלוש קבוצות עיקריות של תרופות: חנקות, b - חוסמי אדרנו וחוסמי תעלות סידן איטיות. בנוסף, תרופות נוגדות טסיות רושמים.

חנקות.עם החדרת חנקות מתרחשת הרחבת ורידים מערכתית, המובילה לירידה בזרימת הדם ללב (ירידה ב-preload), ירידה בלחץ בחדרי הלב וירידה במתח שריר הלב. חנקות גם גורמות לירידה בלחץ הדם, מפחיתות את ההתנגדות לזרימת הדם ולאחר עומס. בנוסף, יש חשיבות להתרחבות של עורקים כליליים גדולים ועלייה בזרימת הדם הצדדית. קבוצת תרופות זו מחולקת לחנקות קצרות טווח (ניטרוגליצרין) ולניטרטים ארוכי טווח (isosorbide dinitrate ו- isosorbide mononitrate).

כדי לעצור התקף של אנגינה פקטוריס, משתמשים בניטרוגליצרין (טבליות נוצרות תת-לשוניות במינון של 0.3-0.6 מ"ג וצורות אירוסול - תרסיס - במינון של 0.4 מ"ג גם תת-לשונית). ניטרטים קצרי טווח מקלים על הכאב תוך 1-5 דקות. ניתן להשתמש במינונים חוזרים של ניטרוגליצרין להקלה על התקף אנגינה במרווחים של 5 דקות. ניטרוגליצרין בטבליות לשימוש תת לשוני מאבד את פעילותו לאחר חודשיים מרגע פתיחת הצינור עקב תנודתיות הניטרוגליצרין, ולכן יש צורך בהחלפה קבועה של התרופה.

חנקות ארוכות טווח (isosorbide dinitrate ו- isosorbide mononitrate) משמשים למניעת התקפי אנגינה המתרחשים לעתים קרובות יותר מ-1 r/שבוע. איזוסורביד דיניטרט במינון של 10-20 מ"ג 2-4 ר' ליום (לפעמים עד 6) 30-40 דקות לפני הפעילות הגופנית המיועדת. צורות פיגור של isosorbide dinitrate - במינון של 40-120 מ"ג 1-2 r / יום לפני הפעילות הגופנית הצפויה. Isosorbide mononitrate במינון של 10-40 מ"ג 2-4 r / יום, וצורות פיגור - במינון של 40-120 מ"ג 1-2 r / יום גם 30-40 דקות לפני הפעילות הגופנית המיועדת.

סובלנות לחנקות (אובדן רגישות, התמכרות). שימוש יומיומי קבוע בחנקות במשך 1-2 שבועות או יותר יכול להוביל לירידה או היעלמות של האפקט האנטי-אנגינלי. הסיבה היא ירידה ביצירת תחמוצת החנקן, האצה של אי הפעלתו עקב עלייה בפעילות הפוספודיאסטראזים ועלייה ביצירת אנדותלין-1, בעל השפעה כיווץ כלי דם. מניעה - מתן א-סימטרי (אקסצנטרי) של חנקות (לדוגמה, 8 בבוקר ו-15:00 עבור isosorbide dinitrate או רק 8 בבוקר עבור isosorbide mononitrate). לפיכך, ניתנת תקופה נטולת חנקות של יותר מ-6-8 שעות כדי להחזיר את הרגישות של SMC של דופן כלי הדם לפעולת החנקות. ככלל, תקופה נטולת חנקות מומלצת למטופלים לתקופה של פעילות גופנית מינימלית ומינימום התקפי כאב (בכל מקרה בנפרד). מבין השיטות האחרות למניעת סבילות לניטרטים, מינוי תורמים של קבוצות סולפהדריל (אצטילציסטאין, מתיונין), מעכבי ACE (קפטופריל וכו'), חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, משתנים, הידראלזין משמש, עם זאת, תדירות הופעתה של הסבילות לחנקות על רקע השימוש בהן יורדת במידה קלה.

מולסידומין- קרוב בפעולה לחנקות (מרחיב כלי דם המכיל ניטרו). לאחר הספיגה, מולסידומין הופך לחומר פעיל המומר לחנקן תחמוצת, מה שמוביל בסופו של דבר להרפיית השרירים החלקים של כלי הדם. מולסידומין משמש במינון של 2-4 מ"ג 2-3 ר' ליום או 8 מ"ג 1-2 ר' ליום (צורה ממושכת).

ב - חוסמי אדרנו.ההשפעה האנטי-אנגינלית נובעת מירידה בדרישת חמצן שריר הלב עקב ירידה בקצב הלב וירידה בכיווץ שריר הלב. משמש לטיפול אנגינה פקטוריס:

חוסמי b לא סלקטיביים (פועלים על b1 - ו-b2 - קולטנים אדרנרגיים) - לטיפול באנגינה פקטוריס, פרופרנולול משמש במינון של 10-40 מ"ג 4 ר' ליום, נדולו במינון של 20-160 מ"ג. 1 ר ליום;

קרדיו-סלקטיבי b - חוסמי אדרנרגיים (פועלים בעיקר על b1 - קולטנים אדרנרגיים של הלב) - אטנולול במינון של 25-200 מ"ג ליום, מטופרולול 25-200 מ"ג ליום (ב-2 מנות), בטקסולול (10-20 מ"ג / יום), bisoprolol (5 - 20 מ"ג ליום).

לאחרונה החלו להשתמש בחוסמי b - הגורמים להתרחבות של כלי היקפיים, כמו קרוודילול.

חוסמי תעלות סידן איטיות.ההשפעה האנטי-אנגינלית מורכבת מהרחבת כלי דם מתונה (כולל עורקים כליליים), ירידה בדרישת חמצן שריר הלב (בנציגי תת-הקבוצות של verapamil ו-diltiazem). יש למרוח: וראפמיל - 80-120 מ"ג 2-3 ר' ליום, דילטיאזם - 30-90 מ"ג 2-3 ר' ליום.

מניעת MI ומוות לבבי פתאומי

מחקרים קליניים הראו כי השימוש בחומצה אצטילסליצילית במינון של 75-325 מ"ג ליום מפחית באופן משמעותי את הסיכון לפתח MI ומוות לבבי פתאומי. לחולים עם אנגינה פקטוריס יש לרשום חומצה אצטילסליצילית בהיעדר התוויות נגד - כיב פפטי, מחלת כבד, דימום מוגבר, אי סבילות לתרופה.

ירידה בריכוז הכולסטרול הכולל וכולסטרול LDL בעזרת חומרים להורדת שומנים בדם (סימבסטטין, פראבסטטין) משפיעה לטובה גם על הפרוגנוזה של חולים עם אנגינה פקטוריס יציבה. נכון לעכשיו, הרמות האופטימליות נחשבות עבור כולסטרול כולל לא יותר מ-5 מ"מ לליטר (190 מ"ג%), עבור כולסטרול LDL לא יותר מ-3 ממול לליטר (115 מ"ג%).

כִּירוּרגִיָה

בעת קביעת הטקטיקה של טיפול כירורגי של אנגינה פקטוריס יציבה, יש צורך לקחת בחשבון מספר גורמים: מספר העורקים הכליליים המושפעים, חלק הפליטה של החדר השמאלי, נוכחות של סוכרת נלווית. לכן, עם נגע אחד - שני כלי עם מקטע פליטה תקין של חדר שמאל, רה-וסקולריזציה של שריר הלב מתחילה בדרך כלל עם ניתוח כלילית טרנס-לומינלי מלעורית ותומכן. בנוכחות נגע בן שניים עד שלושה כלי דם וירידה בשיעור פליטת החדר השמאלי של פחות מ-45% או נוכחות של סוכרת נלווית, כדאי יותר לבצע השתלת מעקף של העורקים הכליליים (ראה גם טרשת עורקים כליליים). .

אנגיופלסטיקה פרעורית (הרחבת בלון) היא הרחבה של קטע של העורק הכלילי שהצטמצם על ידי התהליך הטרשתי באמצעות בלון מיניאטורי בלחץ גבוה עם שליטה חזותית במהלך אנגיוגרפיה. הצלחת ההליך מושגת ב-95% מהמקרים. במהלך אנגיופלסטיקה, סיבוכים אפשריים: התמותה היא 0.2% עם מחלה חד-כלי ו-0.5% עם מחלה מרובה כלי דם, MI מופיע ב-1% מהמקרים, הצורך בהשתלת עורקים מעקפים מופיע ב-1% מהמקרים; . סיבוכים מאוחרים כוללים restenosis (ב-35-40% מהחולים תוך 6 חודשים לאחר ההרחבה), וכן הופעת אנגינה פקטוריס (ב-25% מהחולים תוך 6-12 חודשים).

במקביל להתרחבות לומן של העורק הכלילי, נעשה שימוש לאחרונה בסטנטינג - השתלת סטנטים (מסגרות החוטים הדקות ביותר המונעות restenosis) באתר ההיצרות.

השתלת מעקף עורק כלילי היא יצירת אנסטומוזה בין אבי העורקים (או עורק בית החזה הפנימי) והעורק הכלילי מתחת (דיסטלי) לאתר ההיצרות כדי להחזיר אספקת דם יעילה לשריר הלב. כהשתלה, נעשה שימוש בקטע של הווריד הסאפני של הירך, עורקי החלב הפנימיים השמאלי והימני, העורק הגסטרופיפלואי הימני והעורק האפיגסטרי התחתון. אינדיקציות להשתלת עורקים מעקפים (המלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה; 1997). חלק הפליטה של החדר השמאלי הוא פחות מ-30%. נזק לתא המטען של העורק הכלילי השמאלי. העורק הכלילי היחיד שאינו מושפע. הפרעה בתפקוד החדר השמאלי בשילוב עם נגע בעל שלושה כלי דם, במיוחד עם פגיעה בענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי בחתך הפרוקסימלי. בעת ביצוע ניתוח מעקפים כליליים ייתכנו גם סיבוכים - MI ב-4-5% מהמקרים (עד 10%). התמותה היא 1% עבור מחלה חד-כלי ו-4-5% עבור מחלה מרובה כלי דם. סיבוכים מאוחרים של השתלת מעקפים של העורקים הכליליים כוללים restenosis (בשימוש בהשתלות ורידים ב-10-20% מהמקרים במהלך השנה הראשונה ו-2% בכל שנה במשך 5-7 שנים). עם השתלות עורקים, שאנטים נשארים פתוחים ב-90% מהחולים למשך 10 שנים. תוך 3 שנים אנגינה פקטוריסחוזר ב-25% מהחולים.

תַחֲזִית

אנגינה פקטוריס יציבה עם טיפול נאות וניטור חולים הוא חיובי יחסית: התמותה היא 2-3% בשנה, MI קטלני מתפתח ב-2-3% מהחולים. פרוגנוזה פחות טובה היא לחולים עם ירידה בקטע פליטת החדר השמאלי, מחלקה תפקודית גבוהה של אנגינה במאמץ יציבה, חולים קשישים, חולים עם מחלת עורקים כליליים רב-כליים, היצרות של הגזע הראשי של העורק הכלילי השמאלי והיצרות פרוקסימלית. של הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי.

פרוטוקול קליני לאבחון וטיפול במחלות "IHD stable angina pectoris"

הקדמה:

1. שם:אנגינה יציבה במאמץ IHD

2. קוד פרוטוקול:

3. קודים לפי MKB-10:

4. קיצורים המשמשים בפרוטוקול:

AH - יתר לחץ דם עורקי

AA - אנטי אנגינאלי (טיפול)

BP - לחץ דם

CABG - השתלת עורקים כליליים

ALT - אלנין aminotransferase

AO - השמנת יתר בטנית

ACT - אספרטאט aminotransferase

CCB - חוסמי תעלות סידן

רופאי משפחה - רופאים כלליים

VPN - נורמה גבול עליון

WPW - תסמונת וולף-פרקינסון-וויט

HCM - קרדיומיופתיה היפרטרופית

LVH - היפרטרופיה של חדר שמאל

DBP - לחץ דם דיאסטולי

DLP - דיסליפידמיה

PVC - אקסטרה-סיסטולה חדרית

IHD - מחלת לב איסכמית

BMI - מדד מסת הגוף

ICD - אינסולין קצר טווח

TIM - עובי מתחם האינטימה-מדיה

TSH - בדיקת סבילות לגלוקוז

U3DG - דופלרוגרפיה קולית

FA - פעילות גופנית

FK - מחלקה פונקציונלית

RF - גורמי סיכון

COPD - מחלת ריאות חסימתית כרונית

CHF - אי ספיקת לב כרונית

HDL כולסטרול - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה

כולסטרול LDL - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה

4KB - התערבות כלילית מלעורית

HR - דופק

א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה

EKS - קוצב לב

אקו לב - אקו לב

VE - נפח דקות נשימה

VCO2 היא כמות הפחמן הדו חמצני המשתחררת ליחידת זמן;

RER (יחס נשימה) - היחס בין VCO2 / VO2;

BR - מאגר נשימה.

BMS - סטנט ללא ציפוי תרופתי

DES - סטנט eluing drug

5. תאריך פיתוח הפרוטוקול:שנת 2013.

7. משתמשים בפרוטוקול:רופאים כלליים, קרדיולוגים, קרדיולוגים התערבותיים, מנתחי לב.

8. ציון היעדר ניגוד עניינים:נֶעדָר.

9. הגדרה.

מחלת לב איסכמית- זוהי מחלת לב חריפה או כרונית הנגרמת כתוצאה מירידה או הפסקת אספקת הדם לשריר הלב עקב תהליך כואב בכלי הלב (הגדרת WHO 1959).

אנגינה פקטוריס- זוהי תסמונת קלינית המתבטאת בתחושת אי נוחות או כאב בחזה בעל אופי לוחץ ולוחץ, הממוקם לרוב מאחורי עצם החזה ויכול להקרין לזרוע שמאל, לצוואר, ללסת תחתונה, לאזור האפיגסטרי. הכאב מתעורר על ידי פעילות גופנית, חשיפה לארוחות קרות, כבדות, מתח רגשי; נפתר עם מנוחה או נפתר עם ניטרוגליצרין תת לשוני למשך מספר שניות עד דקות.

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון ו

10. סיווג קליני:

טבלה 1 - סיווג חומרת אנגינה פקטוריס יציבה לפי הסיווג של איגוד הלב הקנדי (Campeau L, 1976)

המצב בו אספקת הדם לשריר הלב מופרעת עקב חסימה של עורקי הדם נקראת מחלת לב כלילית (CHD). מחסור בחמצן יוצר חוסר איזון בין מחזור הדם הכלילי לבין התהליכים המטבוליים של שריר הלב. מצב זה יכול ליצור את המראה של פתולוגיה חריפה - אוטם שריר הלב, או לקבל אופי ממושך יציב בצורה של החמרה של אנגינה פקטוריס.

אטיולוגיה של אנגינה פקטוריס, סיווג

אנגינה פקטוריס היא תסמונת קלינית המתבטאת במחלת עורקים כליליים. זו לא מחלה עצמאית, אלא מורכבת מתסמינים רבים של כאב. אתר הלוקליזציה מרוכז בחזה החזה, באזור בו נמצא הלב. במיקוד זה מורגשת אי נוחות בצורה של מעיכה, כבדות, צריבה, לחץ.

הרפואה המודרנית, על פי תכונות המהלך הקליני של הפתולוגיה, משלבת אנגינה פקטוריס ל-3 אפשרויות, שיש להן קודים משלהן בסיווג הבינלאומי של מחלות:

כל אחד מהמצבים הללו הוא עדות לתעוקת חזה לא יציבה.

אנגינה וסוספסטית, קוד ICD -10: I20.1, משתלטת על אדם כתוצאה מ-vasospasm חד הנוצר מחסימתו. כאב יכול לקרות במנוחה, בשינה, בקור, ולא תמיד אופייני למחלת עורקים כליליים, אלא נגרם על ידי מחלות אחרות:
1. היצרות של אבי העורקים ומסתמי הלב.
2. אנמיה ברמה גבוהה.
3. צמיחת יתר של רקמת הלב - קרדיווסקלרוזיס.

גורמים ותסמינים

לאחר התמודדות עם סיווג הפתולוגיה, אתה יכול לענות בפירוט רב יותר על השאלה מהי תעוקת מאמץ FC 3.

הגבלת הפטנציה של מערכת הדם כתוצאה מטרשת עורקים היא הסיבה העיקרית לתעוקת מאמץ FC 3. כאשר הירידה שלה היא 50-70%, קיים חוסר איזון בין דרישת החמצן שריר הלב לבין אספקתו. התמונה הקלינית של המחלה מתבטאת בהתקפים תכופים של אנגינה פקטוריס. גורמים שונים משפיעים על המחלה:

לוקליזציה של היצרות;
אורך;
מספר הכלים המושפעים.

בנוסף לחסימה טרשתית, היווצרות של קרישי דם ועוויתות של העץ העורקי אינה נכללת בפתוגנזה. הגורמים הבאים יכולים לפעול כפרובוקטורים של אנגינה פקטוריס 3 FC:

הַשׁמָנָה;
לעשן;
כמות משמעותית של כולסטרול בדם;
סוכרת;
מתח רגשי חמור מכל סוג שהוא;
לחץ כרוני;
חוסר פעילות גופנית - אורח חיים בישיבה;
לַחַץ יֶתֶר;
קרישת דם מהירה, תורמת להיווצרות קרישי דם;

מהסיבות לעיל, החולה מפתח אנגינה פקטוריס. אבל להתפתחות התקף יש צורך בגורמים מעוררים, בין ההשפעות העיקריות הן פעילות גופנית, חוויות רגשיות או תנאי מזג אוויר קשים.

מהו FC 3 בהתפתחות אנגינה פקטוריס? אלו הם סימנים אופייניים ושכיחים לפתולוגיה:

פעילות גופנית מקבלת אופי מוגבל, כדי לא לעורר התקף של אנגינה פקטוריס.
תדירות הביטוי של כאב היא כמעט יומית. בני לוויה הם טכיקרדיה, קוצר נשימה, זיעה קרה, שינויים בלחץ הדם, הפרעות קצב.
מהיר בפעולה "ניטרוגליצרין" לא תמיד יעיל.
הפוגה לא נמשכת זמן רב, רק לאחר קורס של טיפול בבית חולים.
במהלך התקף, הא.ק.ג יראה איסכמיה ושינויים מפוזרים בשריר הלב.

ההיסטוריה הרפואית מכילה לעיתים קרובות התקף לב או מפרצת כרונית של הלב;
בנוכחות סימפטום של טרשת עורקים של אבי העורקים ועורקים אחרים;
אנגינה לא טיפוסית ללא כאב, אך עם קוצר נשימה, הפרעות קצב ותסמינים נוספים.
הפרעות בקצב הלב.
אִי סְפִיקַת הַלֵב.
יתר לחץ דם בשילוב עם מחלת עורקים כליליים.
אבחון מזהה ענפי כלי דם פתוגניים עם היצרות של עד 75%.

חָשׁוּב! IHD אנגינה פקטוריס 3 FC נחשבת על ידי הרופאים כנכות.

נוכחותם של תסמינים קליניים ספציפיים יסייעו באבחון הפתולוגיה:

מתח, צריבה, התכווצות במוקד הלב.
מקום התרחשות התסמינים הוא הצד השמאלי של תא המטען: עצם החזה, כתף, להב כתף, זרוע, צוואר. החצי הימני של הגוף אינו נכלל, וזה פחות נפוץ.
משך הכאב במרווח >2 ו<15 минут.
תנאים להתפתחות פתאומית או בשיא הפעילות: הליכה, טיפוס לרצפה, אוכל בשפע, התגברות על התנגדות למשבי רוח.
אפשרויות הקלה בהתקפות: סירוב להתאמן, הקלה על כאבים או טבלית ניטרוגליצרין.

אנגינה פקטוריס יציבה FC 3 שונה ממקבילותיה ביכולת לחזות את תחילת התקף. מגבלות בפעילות גופנית ידועות למטופל. לכן, עמידה בנורמות שלהם היא ערובה להיעדר כאב. במקרה של תסמיני אזהרה המופיעים, יש צורך להחזיק "ניטרוגליצרין" בהישג יד. למרות מגבלות העומס, המטופל מסוגל לשרת את עצמו ואינו זקוק לעזרה של מישהו אחר, כמו במקרה של FC 4.

אבחון

לתלונה על כאב במוקד עצם החזה, שהיא תוצאה של פעולות ספציפיות של אדם, יש קריטריון סובייקטיבי בביצוע אבחנה. יש צורך לנכות מחלות אחרות שיכולות לתת השפעה כזו.

טכניקות אינסטרומנטליות ובדיקות מעבדה יאשרו את האבחנה הנכונה של הפתולוגיה. אלו כוללים:

ביוכימיה של הדם;
סינטיגרפיה;
אולטרסאונד של הלב;
בדיקות עומס;
ניטור הולטר ECG;
צנתור לב.

לאחר השלמת הבדיקה, לא יהיו עוד שאלות על מה זה באבחון של מחלת עורקים כליליים: אנגינה פקטוריס 3 FC.

טיפול, פרוגנוזה ומניעה

לאחר קביעת האבחנה, נבחר הטיפול המתאים. זה מורכב משימוש שיטתי בתרופות:

מספר חנקות שיכולות למנוע התקף של אנגינה פקטוריס או לעצור אותה. הנפוץ ביותר "ניטרוגליצרין".
תרופות נוגדות טסיות למיגור היווצרות קרישי דם: "קלופידוגרל", "אספירין".
סטטינים. תרופות כולסטרול: Atorvastatin, Cerivastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Mevastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin.
מעכבי ACE. הם נלחמים ביתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב כרונית (CHF), מסובכת על ידי אנגינה פקטוריס: Kapoten, Enam, Privinil, Lotensil, Monopril ואחרים.
חוסמי β, המחולקים לקבוצות, משמשים ל-CHF ולאחר התקף לב. יש לבחור אותם בנפרד ורק על פי המלצת רופא, כי יש להם השפעה מזיקה על הגוף ללא המינון הנכון.

בנוסף אליהם, נעשה שימוש גם בתרופות של פעולה אחרת: האנלוג המבני של גמא-בוטירובטאין "מטונאט", הסוכנים המטבוליים "קפיקור".

עם אנגינה פקטוריס, טיפול כירורגי אפשרי:

אנגיופלסטיקה כלילית;
shunting של הכלים הפגועים.

אם אתה לא שם לב לטיפול אנגינה פקטוריס, אז קיים סיכון למוות עקב התקפי לב נרחבים. סדירות השימוש בטיפול טיפולי על פי הפרוגנוזה תורמת לשיפור באיכות החיים, למרות הגבלת פעילות המטופל.

מניעה יעילה טמונה בביטול גורמי הסיכון. מוצעים דיאטה, ירידה במשקל, בקרת לחץ דם וכל שאר המועיל לגוף. בעת אבחון אנגינה פקטוריס, מניעה משנית מתבצעת. כאן כדאי להימנע מרגשות, מתח, הורדת מתח למינימום. אל תשכח לקחת "ניטרוגליצרין" לפני מאמץ פיזי. ציות לעצתו של הקרדיולוג המטפל מאפשר לך להגדיל את חייך ללא התקפים.

גורמים, אבחון וטיפול בתעוקת חזה יציבה

אנגינה פקטוריס יציבה היא תסמונת קלינית אופיינית, שהספציפיות שלה מתבטאת בהתרחשות של כאב התקפי באזור הרטרוסטרנל, ההופך לכאב בעל אופי לוחץ, כואב או לוחץ, עקב רמה מסוימת של עומס. הסימפטומים העיקריים של פתולוגיה זו בעלת אופי יציב הם תחושת כבדות, לחץ וכאב מאחורי עצם החזה בזמן מתח פיזי או רגשי, כאב בלב ששוכך כאשר העומס מוסר, או לאחר נטילת ניטרוגליצרין.

גורמים לפתולוגיה
סיווג מחלות
תסמינים של מצב פתולוגי
אבחון
טיפול במחלה
תחזית ומניעה

סוג זה של פתולוגיה, על פי הסיווג, מוכר כביטוי הקליני השכיח ביותר של מחלת עורקים כליליים עם מגמה קבועה במהלך, בהיעדר הידרדרות תוך 2-4 שבועות. בקרדיולוגיה המחלה מכונה סוג של אנגינה פקטוריס המתבטאת בסימפטום אופייני - כאב עמום, המתגבר עם הזמן עם עליית העומס, ונעלם עם הסרתו. מדובר בסוג מחלה שבה בהכרח מתבצעת בדיקה לגבי נכות החולה.

מצב זה נובע מכך שבזמן לחץ ממקור פיזי או רגשי, העורקים אינם מסוגלים לספק את הדרישה הגבוהה של שריר הלב לצריכת חמצן. תהליך כזה מעורר פתולוגיה איסכמית חולפת חריפה של שריר הלב, כמו גם היווצרות השלב הראשוני של התקף.

הסטטיסטיקה הרפואית גילתה דפוס גיל ומגדר - מחלה זו פוגעת בכ-70% מהגברים בקבוצת הגיל שבין 50 ל-60 שנים, בגברים מתחת לגיל 50 - אחוז החולים גבוה בהרבה. נשים נוטות לסבול ממחלה זו בתדירות נמוכה יותר, ובין הגילאים 65 עד 75.

גורמים לפתולוגיה

קרדיולוגים רואים במחלת עורקים כליליים מאובחנים וטרשת עורקים של כלי הלב את הגורמים העיקריים לפתולוגיה, המעוררת היצרות חמורה לאורך זמן (ב-90-97% מהמקרים). התקף אפשרי בתנאי של צמצום הפערים בעורקים הכליליים בטווח שבין 50% ל-75%.

ירידה חדה באספקת הדם לשריר הלב עלולה לגרום לעווית הנמשכת לאורך זמן - באזור הכלים הכליליים הקטנים של הלב (כלילי). זה נגרם על ידי רגישות יתר מקומית של תאי השריר של דפנות כלי הדם לדחפים מעוררים שונים, כמו גם לשינויים ברמת טונוס ה-ANS. בחולים קשישים, התקף בעל אופי אנגינאלי יכול לא רק לעורר החמרה של מחלת לב כלילית, אלא גם להיות מלווה רפלקס להתקפות של מחלות מערכתיות כגון לבלב, cholelithiasis, בקע של הוושט, ניאופלזמה של קטע הלב של הלב. בֶּטֶן.

ככלל, אנגינה מאומצת יציבה מתפתחת עם מחלות ופתולוגיות מערכתיות מסוימות:

נזק לרקמת חיבור ממקור שגרוני,
ניוון עורקים הקשור לעמילואידוזיס,
מחלת לב איסכמית,
אי ספיקת לב כתוצאה מהיצרות אבי העורקים או קרדיומיופתיה.

בנוסף, כמה נסיבות מעוררות עלולות לגרום להתקף - אכילה מופרזת, חשיפה ארוכה לאוויר במזג אוויר קר עם רוח חדה, מצבי לחץ.

על פי הסטטיסטיקה, מחלות ומצבים מסוימים הם גם גורמי סיכון המעוררים את התפתחות המחלה:

לחץ דם גבוה;
הַשׁמָנָה;
היפרכולסטרולמיה;
סוכרת;
תוֹרָשָׁה,
שימוש לרעה באלכוהול ועישון;
תסמונת אסתנית וחוסר פעילות גופנית;
נשים מאופיינות בגיל המעבר המוקדם, שימוש ב- COC במשך זמן רב.

בעת אבחון מחלה זו, יש צורך לקחת בחשבון - ככל שהמצב הפתולוגי של העורקים הכליליים בולט יותר, כך יכול להתפתח התקף מהר יותר, כתוצאה מגורמים מעוררים.

סיווג מחלות

העומסים שנושאים על ידי המטופלים, התגובה אליהם, שיעור הביטוי של התקף, התמונה הקלינית במהלך שלו קובעים את סיווג הפתולוגיה.

Class I כולל צורה קלה של המחלה, המלווה בביטויים ראשוניים. התרחשות של התקפים היא נדירה, ורק עם עומסים מובהקים, מתח חמור. התסמינים נעלמים מיד לאחר הסרת הלחץ. במקרים כאלה לא נקבעת בדיקת נכות.

פתולוגיה Class II מאופיינת בהופעת כאב התקפי במהלך הליכה מהירה למרחקים ארוכים, בעת טיפוס (עלייה, על הרצפה). ניתן להפעיל סימנים בעת הקפאה, לאחר אכילה, עם מעט לחץ. אבל ניתן לעצור את הכאב בלב על ידי הסרת העומס. הגבלת הליכה - לא יותר מ-4 קמ"ש.

Class III לפי ה-ICD מאופיין בתסמינים חמורים יותר - ירידה ברורה וברורה בניידות גופנית, כאבים רטרוסטרנליים גם בהליכה איטית למרחקים קצרים, קוצר נשימה בהרמת 1-2 טיסות. במקרה זה, ניתן לעצור את ההתקף על ידי נטילת ניטרוגליצרין.

Class IV מהווה את קבוצת החולים הקשים ביותר. הם לא מסוגלים לזוז פיזית, כי ההתקפה מתחילה מיד עם כל עומס. התסמינים מופיעים בכל תנועה, ולעיתים במנוחה, והבדיקה מגלה לא רק את אובדן כושר העבודה של המטופל, אלא לעיתים נכות.

תסמינים של מצב פתולוגי

מחלה זו מלווה בדרך כלל בסדרה של תסמינים התקפיים המתרחשים במהלך מתח פיזי ורגשי. מידת הביטוי שלהם תלויה בתמונה הקלינית של מהלך המחלה, משכה והרקע שעליו היא מתפתחת.

חולים עם פתולוגיה מאובחנת מתלוננים על ביטויים הדומים לרוב לאלו של מחלת עורקים כליליים - כבדות באזור הלב, כאבים רטרוסטרנליים ברורים וחמורים - התפוצצות, לחיצה או צריבה. כאבים בלב יכולים להינתן בכתף יד שמאל, בין השכמות, במערכת העיכול, לפעמים בחלק האחורי של הצוואר.

באופן אופייני, החולה מסתכל בזמן התקף כזה - לא מצליח לנשום נשימה מלאה, הוא מצמיד את כף ידו או אגרופו לעצם החזה, מנסה להפחית את פעימות הלב שלו ולנשום במלוא העוצמה. בנוסף, המטופלים שואפים לשבת או לשכב, שכן במצב זה התסמינים מופחתים במקצת.

התקף הכאב מלווה בביטויים אופייניים:

פחד למות
עייפות,
הזעה מרובה,
בחילות, לפעמים עם הקאות,
עליות לחץ,
ביטויים של טכיקרדיה - קצב לב מוגבר.

עוצמת ההתקף עולה בהדרגה, היא יכולה להימשך בין דקה ל-15 דקות, הכאב בלב נעלם באופן מיידי לאחר הפחתת העומס או לאחר נטילת טבלית ניטרוגליצרין (בדרך כלל לאחר חמש דקות). במצב בו ההתקף נמשך יותר מ-15-20 דקות, ניתן לשער שהוא גרם לאוטם שריר הלב (International Classification of Diseases).

מטופלים בגיל צעיר מציינים לעתים קרובות תופעה, המכונה באופן מותנה "העברת הכאב", המאופיינת בירידה או היעלמות של כאב עם עומס הולך וגובר, אשר מוסברת על ידי חוסר יכולת הטונוס של כלי הדם.

אבחון

עם ביטויים אופייניים של המחלה, האבחנה על פי ICD מתבססת בקלות ב-75-80% מהמקרים על פי האנמנזה, תוצאות הקרדיוגרמה, שלאחריה יש לרופאים הזדמנות לרשום את הטיפול הנכון עבור אנגינה פקטוריס יציבה. הקריטריון של המחלה הוא קשר ישיר של התקפים עם מצבי לחץ ולחץ, וירידתם במצב רגוע, או לאחר טבלית ניטרוגליצרין. במקרים מרומזים, אם אי אפשר לקבוע מיד אבחנה, נקבעת בדיקה.

אופייני למחלה הוא היעדר שינויים באלקטרוקרדיוגרמה של הלב במנוחה בחולים רבים. יחד עם זאת, בקרדיוגרמה שנעשתה בזמן ההתקף, סימן, כמו ב-IHD, נחשב לירידה בקטע ST, היפוך של גל T וקצב מהיר בולט.

אם אי אפשר לקבוע אבחנה מיידית, או שאין מספיק מידע על ההיסטוריה של אנגינה פקטוריס יציבה, יש צורך לבצע ניטור א.ק.ג יומי, המאפשר לך לתקן את חילופי הכאב / היעדרות ולקבוע את הרגע והזמן של משך השינויים האיסכמיים.

על מנת להבהיר את התמונה הקלינית, מבצעים ארגומטריה לאופניים, ונעשה שימוש בתוצאות בדיקת ההליכון. מחקרים אלו עוזרים לתת הערכה מלאה של מידת הלחץ שהמטופל מסוגל לסבול לפני תחילת ההתקף. במהלך מחקרים אלו, תדירות ה-SS ותוצאות הקרדיוגרמה מנוטרות באופן מתמיד, וניטור לחץ הדם.

בדיקת עומס חיובי במהלך ארגומטריית אופניים נחשבת כאשר מקבעים את העקירה של מקטע ST ביותר ממ"מ אחד, עם משך של יותר מ-0.08 שניות, או תחילתו של התקף. אם אין אפשרות לבצע ארגומטריית אופניים או לבצע בדיקת הליכון, אזי הרופאים רושמים קוצב טרנס-וושט (PE pacing) - שיטת טיפול לא פולשנית על מנת להאיץ באופן מלאכותי את קצב הלב ולעורר התקף אנגינאלי.

אקו לב במצב רגוע מתבצע כחלק מהאבחנה המבדלת, באנלוגיה לאבחון של מחלת עורקים כליליים, כדי לתקן את הופעת הכאב ממקור לא כלילי. יותר אינפורמטיבי ורגיש.

השימוש באקו לב מאפשר לקבל מידע נוסף ולזהות הפרעות איסכמיות, לקבוע את הלוקליזציה של אזורים עם אקינזיה חדרית, כמו גם לזהות היפו ודיסקינזיה, שלא נצפתה במצב רגוע.

שיטות אבחון מעבדה במחלה זו, בניגוד לאיתור תסמינים של מחלת עורקים כליליים, הן בעלות אופי עזר. הם נחשבים יעילים ויעילים לקביעת מחלות ופתולוגיות תפקודיות נלוות, שיטות כאלה מאפשרות לך לזהות גורמי סיכון, ולעזור לשלול סיבות אחרות להופעת כאב.

לקביעה מלאה ומפורטת של מצב מערכת כלי הדם הכליליים, רצוי להשתמש ב-CT אנגיוגרפיה כלילית, שכן מחקר כזה מאפשר לרופאים לזהות טרשת עורקים כלילית, להעריך את מידת ההיצרות, מה שמאפשר בסופו של דבר לבחור את משטר הטיפול הפתולוגי האופטימלי. .

טיפול במחלה

המטרה העיקרית של אמצעים טיפוליים היא להפחית את תדירות ההתקפים, להקל על עוצמתם עד להיעלמות התסמינים העיקריים, ובעיקר, להסיר את ההשלכות, למנוע את התרחשותם של סיבוכים - פתולוגיות לב שונות ומוות פתאומי. הטיפול התרופתי מורכב מרישום קורסים של נטילת תרופות מהקבוצות העיקריות - חנקות, חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן, שיכולים להפחית בקשות שריר הלב לצריכת חמצן.

לניטרוגליצרין יש השפעה חיובית תמיד בשלב מסוים של המחלה, ומומלץ לקחת אותו להפסקת התקפים, כמו בתסמונת של מחלת עורקים כליליים, עם פתולוגיות של מחלקות 1-3 לפי הסיווג. חנקות, בעלות פעולה ממושכת, נרשמים על ידי רופאים למטרות מניעה, כדי להגדיל את התקופות בין התקף. קבלתם מומלצת במקרים בהם ההתקפים חוזרים על עצמם לא יותר מפעם אחת כל 5-7 ימים, ומלווים בכאבי צריבה בלב. השפעה טובה ניתנת על ידי תרופות להורדת שומנים בדם ותרופות נוגדות טסיות דם.

טיפול כירורגי באנגינה פקטוריס יציבה (על פי ICD) מורכב מ-revascularization של שריר הלב, אשר בדרך כלל מובנת כהשתלת מעקפים של העורקים הכליליים, אך כיום ידועים כבר מקרים של הליך זה המתבצע באמצעות סטטינג.

תחזית ומניעה

מחלה מסוג זה מסוכנת מכיוון שהיא יכולה "לנמנם" לאורך זמן ולא להראות סימנים, במיוחד נטייה להתקדמות, יתרה מכך, אפילו בדיקה רפואית רצינית לא יכולה לבסס את הופעת המחלה. עם שיטות טיפול מתאימות, וניטור מתמיד של המטופל על ידי קרדיולוג, הפרוגנוזה חיובית למדי.

סטטיסטיקה רפואית מאשרת את התמונה הקלינית החיובית, וב-97% מהמקרים - חזרה לחיים נורמליים (בכפוף להמלצות הרופאים, היעדר מתח מוגזם, מתח ואורח חיים נכון).

כדי להפחית את מספר גורמי הסיכון להתקפים חוזרים, ואת המעבר של פתולוגיה לאוטם שריר הלב, הרופאים ממליצים על דיאטה מיוחדת עם הגבלה של אכילת מזון שומני, סוכר וחמוצים. חשוב עבור חולים כאלה הוא ניטור מתמיד של לחץ הדם (במידת הצורך, ייצוב הלחץ) ותיקון של הפרה אפשרית של חילוף החומרים של פחמימות.

1. מוות כלילי פתאומי
1.1. מוות כלילי פתאומי עם החייאה מוצלחת.
1.2. מוות כלילי פתאומי (תוצאה קטלנית). במקרה של התפתחות על רקע של אי ספיקה כלילית חריפה או MI חריף (סעיף I24.8 או I22 לפי ICD-10).
2. אנגינה פקטוריס (סעיף I20 לפי ICD-10)
2.1.1. אנגינה במאמץ יציבה (המעידה על FC I-IV לפי הסיווג של איגוד הלב הקנדי), בחולים עם FC IV, אנגינה של מאמץ קטן יכולה לבוא לידי ביטוי קליני בתור אנגינה במנוחה (סעיף I20.8 לפי ICD-10).
2.1.2. אנגינה במאמץ יציבה עם כלי אנגיוגרפי שלמים (תסמונת לב X, כותרת I20.8 לפי ICD-10).
2.2. אנגינה וסוספסטית (אנגיוספסטית, ספונטנית, וריאנטית, מתכת פרינס, כותרת I20.1 לפי ICD-10).

3. אנגינה פקטוריס לא יציבה (פריט I20.0 לפי ICD-10)
3.1. פעם ראשונה אנגינה פקטוריס. האבחנה נקבעת תוך 28 ימים מתחילת התקף התעוקתיות הראשון.
3.2. אנגינה פקטוריס מתקדמת (הופעה של אנגינה פקטוריס, התקפי תעוקת חזה ליליים בחולה עם אנגינה במאמץ, FC מוגבר של אנגינה פקטוריס, ירידה מתקדמת בסבילות לפעילות גופנית, שינויים חולפים ב-ECG במנוחה).
3.3. אנגינה פקטוריס מוקדמת לאחר אוטם (מ-72 שעות עד 28 ימים).
4. MI חריף (פריט I21 לפי ICD-10)
האבחנה נקבעת עם תאריך ההתרחשות (עד 28 ימים): לוקליזציה (דופן קדמית, אנטרו-אפיקלית, אנטטרו-צדדית, אנטרוספטאלית, סרעפתית, אינפרו-צדדית, אינפרופוסטריורית, אינפרובאזלית, אפיקלית-לטרלית, בזאלית-לטרלית, עליונה-לרוחב, לרוחב , אחורי, posterobasal, posterolateral, postero-septal, septal, pancreas);
ראשוני, חוזר (מ-3 עד 28 ימים),
חוזרים (אין צורך לציין את הגודל והלוקליזציה אם יש קשיים באבחון א.ק.ג.).
4.1. MI חריף עם נוכחות של גל Q פתולוגי (סעיף I21.0-I21.3 לפי ICD-10).
4.2. MI חריף ללא גל Q פתולוגי (סעיף I21.4 לפי ICD-10).
4.3. MI תת-אנדוקרדיאלי חריף (סעיף I21.4 לפי ICD-10).
4.4. MI חריף (לא מצוין, כותרת I21.9 לפי ICD-10).
4.5. MI חוזר (מ-3 עד 28 ימים, קטגוריה I22 לפי ICD-10).
4.6. MI חוזר (לאחר 28 ימים, קטגוריה I22 לפי ICD-10).
4.7. אי ספיקה כלילית חריפה. האבחנה הזמנית היא עליית מקטע ST או דיכאון, המשקפת איסכמיה לפני התפתחות נמק שריר הלב או מוות כלילי פתאומי (עד 3 ימים, ICD-10 סעיף I24.8).
4.8. סיבוכים של MI חריף מסומנים לפי זמן התרחשותם (סעיף I23 לפי ICD-10):
. DOS (מחלקות I-IV לפי קיליפ, כותרת I50.1 לפי ICD-10);
. הפרעות קצב הלב והפרעות הולכה (סעיפים I44, I45, I46, I47, I48, I49 לפי ICD-10);
. קרע לב חיצוני (עם hemopericardium - סעיף I23.0 לפי ICD-10; ללא hemopericardium - סעיף I23.3 לפי ICD-10) ופנימי (פגם מחיצה פרוזדורים - סעיף I23.1 לפי ICD-10); פגם במחיצת חדרים (סעיף I23.2 לפי ICD-10); קרע של מיתר הגיד (סעיף I23.4 לפי ICD-10); קרע בשריר הפפילרי (סעיף I23.5 לפי ICD-10);
. תרומבואמבוליזם של לוקליזציה שונה (סעיף I23.8 לפי ICD-10);
. היווצרות פקקת בחללי הלב (סעיף I23.6 לפי ICD-10);
. מפרצת חריפה של הלב (סעיף I23.8 לפי ICD-10);
. תסמונת דרסלר (סעיף I24.1 לפי ICD-10);
. epistenocarditis פריקרדיטיס;
. אנגינה פקטוריס לאחר אוטם (מ-72 שעות עד 28 ימים, כותרת I23.8 לפי ICD-10).
5. קרדיווסקלרוזיס
5.1. קרדיווסקלרוזיס מוקדית.
5.1.1. קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם, המצביע על צורת ושלב ה-HF, אופי הפרעות הקצב וההולכה, מספר האוטמים, מיקומם ושעת התרחשותם (סעיף I25.2 לפי ICD-10).
5.1.2. מפרצת לב כרונית (סעיף I25.3 לפי ICD-10).5.2. קרדיווסקלרוזיס מפוזר עם אינדיקציה לצורה ושלב של CHF, הפרעות קצב והפרעות הולכה (סעיף I25.1 לפי ICD-10).
6. צורה ללא כאב של מחלת עורקים כליליים (סעיף I25.6 לפי ICD-10)
האבחנה נקבעת בחולים עם אבחנה מאומתת של מחלת לב כלילית (על פי בדיקת לב כלילית, סינטיגרפיה שריר הלב עם טכנציום, אקו לב עם דובוטמין)
מבוסס על זיהוי סימנים של איסכמיה בשריר הלב באמצעות בדיקת מאמץ או ניטור א.ק.ג הולטר.

הערות
. תסמונת אנגינה פקטוריס עלולה להתלוות למחלות אחרות המובילות לאי ספיקת כלילית יחסית, ואז ניתן לכלול את המונח "אנגינה פקטוריס משנית" באבחנה לאחר ציון הפתולוגיה הבסיסית (היצרות אבי העורקים ומומי לב אחרים, HCM, צניחת מסתם מיטרלי וכו' .).
. יש להבין את המונח "קרדיומיופתיה איסכמית" כמחלת עורקים כליליים אשר הוקמה בשיטות הכליליות והחדרות: נגעים מפוזרים של העורקים הכליליים
הרחבת LV חמורה, ירידה כוללת בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב, המלווים בסימנים קליניים של אי ספיקת לב.
המונח, למעשה, תואם למצב שתואר בספרות המקצועית בשפה האוקראינית והרוסית כ"CHD עם קרדיו-טרשת מפוזרת ו-HF", אשר מצויין בדרך כלל אצל קשישים. עם זאת, אין לקבוע את האבחנה של "קרדיומיופתיה איסכמית" (סעיף I25.5 לפי ICD-10) ללא אישור בשיטות מחקר מיוחדות.
. בנוכחות סיבוכים שונים - הן במקרה של צורות חריפות והן בצורות כרוניות של מחלת עורקים כליליים (קרע לבבי, תרומבואמבוליזם, הפרעות קצב וכדומה) - יש לציין אותם באבחנה, אך לא להצפין בנפרד.
. באבחון מצוינים התערבויות רפואיות ומועד ביצוען:
- CABG המציין את מספר ה-shunts;
- אנגיופלסטיה טרנסלומינלית ו-stenting, המציינים את הכלים שבהם בוצעה ההתערבות;
- פעולת נגד בלון;
- התערבויות אלקטרופיזיולוגיות (קצב זמני או קבוע, אבלציה), דפיברילציה.

יש לרשום את האבחנות ברצף הבא: מוות כלילי פתאומי עם התעוררות, MI, סיבוכים של MI, אנגינה פקטוריס, צורות שונות של קרדיווסקלרוזיס, כרוני
מפרצת לב, הפרעות קצב הלב והפרעות הולכה, אי ספיקת לב.

דוגמאות לניסוח אבחנות
. IHD: אנגינה יציבה במאמץ II FC. טרשת עורקים היצרות של העורק הבין-חדרי הקדמי והעורק הכלילי הימני (אנגיוגרפיה כלילית, 10 במרץ, 1999). סטנט של העורק הבין-חדרי הקדמי (סטנט משחרר, 12.03.99). HF שלב I עם תפקוד סיסטולי LV נשמר.
. IHD: אנגינה יציבה במאמץ IV FC. אנגינה במנוחה. קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם (Q-IM של הקיר הקדמי של החדר השמאלי - 23.05.1999). מפרצת LV כרונית. חסימה מוחלטת של רגל שמאל של צרור שלו. HF שלב IIB עם חוסר תפקוד סיסטולי של LV.
. IHD: אנגינה לא יציבה (פרוגרסיבית 20.12.06) III FC. קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם (2.06.1998). CABG (2 שאנטים - 02/12/1998). HF שלב I עם סיסטולה משומרת
תפקוד cal של החדר השמאלי.
. IHD: צורה ללא כאבים. הפרעת קצב חוץ-סיסטולית חדרית (Class I לפי Lown). טרשת עורקים הידוק של העורק הבין-חדרי הקדמי (אנגיוגרפיה כלילית - 03/10/1999). CH 0.
. IHD: אוטם שריר הלב חריף עם גל Q (transmural) של הקודקוד הקדמי של החדר השמאלי (5.07.2006). אי ספיקת חדר שמאל חריפה (דרגה III לפי קיליפ, 07/05/2006-07/07/2006;
כיתה ב' מאת קיליפ, 07/08/2006-07/09/2006). מפרצת חריפה של הלב. חסימה מוחלטת של רגל שמאל של צרור שלו (5.07.2006). HF שלב I עם תפקוד סיסטולי LV נשמר.
. IHD: MI חוזר חד (13.02.2006). קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם (MI עם גל Q של הדופן הקדמית של החדר השמאלי - 23.03.2002). צורה התקפית של פרפור פרוזדורים
(פרוקסיזם 13.02.2006, צורה טכיסיסטולית). HF שלב IIA עם תפקוד סיסטולי LV נשמר.
. IHD: אוטם שריר הלב חריף עם גל Q של ה-LV הבסיסי והדיאפרגמטי האחורי (18.05.2006). חסימת AV חריפה (דרגה II - 18.05.2006-20.05.2006; תואר III - 6.06.2006-9.06.2006). תסמונת דרסלר (30/05/2006). MI חוזר (באזור הפגוע - 06/05/2006). קצב זמני (6.06.2006-9.06.2006). HF שלב I עם תפקוד סיסטולי LV נשמר.
. IHD: אוטם שריר הלב חריף עם גל Q של LV anterolateral (11.01.2007). אנגיופלסטיה טרנסלומינלית ראשונית ותומכן (11.01.2007, ענף בין-חדרי קדמי של העורק הכלילי השמאלי - 2 סטנטים, ענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי - 1 סטנט). אי ספיקת חדר שמאל חריפה (דרגה IV לפי קיליפ - 01/11/2007;
מחלקה ב' לפי קיליפ - 01/12/2007-15/01/2007). טכיקרדיה חד מונומורפית (11.01.2007). טיפול באלקטרופולס (11.01.2007). HF שלב IIA עם תפקוד סיסטולי LV נשמר.

אַנגִינָה:

גָדֵל
מתח שהופיע לראשונה
מתח מתקדם

תסמונת כלילית בינונית

אַנגִינָה:
אנגיוספסטי
פרינסמטאל
עֲוָיתִי
גִרְסָה אַחֶרֶת

כאב איסכמי בחזה

ברוסיה, הסיווג הבינלאומי של מחלות של העדכון ה-10 (ICD-10) מאומץ כמסמך רגולטורי יחיד למתן חשבונות לתחלואה, סיבות לאוכלוסיה לפנות למוסדות רפואיים בכל המחלקות וסיבות מוות.

ICD-10 הוכנס לשיטות הבריאות ברחבי הפדרציה הרוסית בשנת 1999 בהוראת משרד הבריאות הרוסי מ-27 במאי 1997. №170

פרסום גרסה חדשה (ICD-11) מתוכנן על ידי ארגון הבריאות העולמי ב-2017 2018.

עם תיקונים ותוספות של ארגון הבריאות העולמי.

עיבוד ותרגום שינויים © mkb-10.com

קוד ICD מחלת לב איסכמית

מחלת לב איסכמית (קוד ICD-10: I20-I25)

אורז. 86. אזורי הקרנה של אזור הלב. סמלים: pos. "1" - הקרנה של אטריום שמאל, pos. "2" - הקרנה של החדר השמאלי.

אורז. 87. אזור הקרנה של השפעה על אזור העצירות המקטע Th1-Th7.

מצבי פגיעה בלייזר באזורי פגיעה נוספת

אנגינה פקטוריס יציבה

אנגינה יציבה במאמץ: תיאור קצר

אנגינה יציבה במאמץ היא אחד הביטויים העיקריים של IHD. הביטוי העיקרי והאופייני ביותר של אנגינה פקטוריס הוא כאבים רטרוסטרנליים המופיעים בזמן מאמץ פיזי, מתח רגשי, ביציאה לקור, בהליכה נגד הרוח, במנוחה לאחר ארוחה כבדה.

פתוגנזה

כתוצאה מחוסר התאמה (חוסר איזון) בין דרישת החמצן בשריר הלב לבין אספקתו דרך העורקים הכליליים עקב היצרות טרשת עורקים של לומן של העורקים הכליליים, מתרחשים הבאים: בהיעדר כמות מספקת של חמצן, התאים עוברים לחמצון מסוג אנאירובי: גלוקוז מתפרק ללקטאט, ה-pH התוך תאי יורד ומאגר האנרגיה בקרדיומיוציטים מתרוקן קודם כל, השכבות התת-אנדוקרדיאליות סובלות. לקויה, מה שמוביל לירידה בריכוז התוך תאי של יוני אשלגן ועלייה בריכוז התוך תאי של יוני נתרן בהתאם למשך איסכמיה שריר הלב, שינויים יכולים להיות הפיכים או בלתי הפיכים (נמק שריר הלב, כלומר אוטם) רצפים של שינויים פתולוגיים ב איסכמיה שריר הלב: הפרה של הרפיית שריר הלב (תפקוד דיאסטולי לקוי) - הפרה של התכווצות שריר הלב (תפקוד סיסטולי לקוי) - שינויים באק"ג - תסמונת כאב.

מִיוּן

Canadian Cardiovascular Society (1976) Class I - "פעילות גופנית רגילה אינה גורמת להתקף אנגינה". כאב אינו מתרחש בעת הליכה או עלייה במדרגות. התקפים מופיעים במאמץ חזק, מהיר או ממושך בעבודה Class II - "הגבלה קלה של פעילות רגילה". כאב מתרחש בהליכה או עלייה מהירה במדרגות, הליכה בעלייה, הליכה או טיפוס במדרגות לאחר אכילה, בקור, נגד הרוח, עם מתח רגשי, או תוך מספר שעות לאחר היקיצה. הליכה של יותר מ-100-200 מ' על קרקע ישרה או טיפוס של יותר מגרם מדרגות אחד בקצב רגיל ובתנאים רגילים Class III - "הגבלה משמעותית של פעילות גופנית רגילה". הליכה על קרקע ישרה או טיפוס גרם מדרגות אחד בקצב רגיל בתנאים רגילים מעוררים התקף של אנגינה פקטוריס Class IV - "חוסר האפשרות של כל פעילות גופנית ללא אי נוחות". התקפים עלולים להתרחש בזמן מנוחה

אנגינה יציבה במאמץ: סימנים, תסמינים

תלונות. מאפייני תסמונת הכאב לוקליזציה של כאב - רטרוסטרנל תנאים להופעת כאב - פעילות גופנית, רגשות חזקים, צריכת מזון בשפע, קור, הליכה נגד הרוח, עישון. לצעירים יש לעתים קרובות את התופעה המכונה "כאב עובר" (תופעת "התחממות") - ירידה או היעלמות של כאב עם עלייה או שמירה על העומס (עקב פתיחת ביטחונות כלי דם). משך הכאב הוא בין 1 ל-15 דקות, יש לו אופי הולך וגובר ("קרשנדו"). אם הכאב נמשך יותר מ-15 דקות, יש להניח את התפתחות ה-MI תנאים להפסקת הכאב - הפסקת פעילות גופנית, נטילת ניטרוגליצרין בעל ערך אבחנתי, שכן הם תלויים במידה רבה בתפיסה הפיזית והאינטלקטואלית של המטופל. הקרנת כאב - גם יחד. לחלק השמאלי והימני של החזה והצוואר. הקרנה קלאסית - ביד שמאל, לסת תחתונה.

תסמינים נלווים - בחילות, הקאות, הזעת יתר, עייפות, קוצר נשימה, קצב לב מוגבר, לחץ דם מוגבר (לעיתים ירידה).

אנגינה מקבילות: קוצר נשימה (עקב הרפיה דיאסטולית לקויה) ועייפות חמורה במהלך פעילות גופנית (עקב ירידה בתפוקת הלב תוך הפרה של תפקוד שריר הלב הסיסטולי עם אספקה מספקת של שרירי השלד עם חמצן). התסמינים בכל מקרה צריכים לרדת כאשר החשיפה לגורם הפרובוקטיבי (פעילות גופנית, היפותרמיה, עישון) מפסיקה או נלקחת ניטרוגליצרין.

נתונים פיזיים במהלך התקף של אנגינה פקטוריס - חיוורון של העור, חוסר תנועה (מטופלים "קופאים" במצב אחד, מכיוון שכל תנועה מגבירה את הכאב), הזעה, טכיקרדיה (ברדיקרדיה בתדירות נמוכה יותר), לחץ דם מוגבר (פחות פעמים ירידה שלו) Extrasystoles , ניתן לשמוע "קצב דהירה". אוושה סיסטולית עקב אי ספיקה של המסתם המיטרלי כתוצאה מתפקוד לקוי של השרירים הפפילריים. א.ק.ג שנרשם בזמן התקף אנגינה יכול לזהות שינויים בחלק הסופי של קומפלקס החדרים (גל T וקטע ST), וכן הפרעות בקצב הלב.

אנגינה יציבה במאמץ: אבחנה

נתוני מעבדה

ערך עזר; לאפשר לקבוע רק נוכחות של דיסליפידמיה, לזהות מחלות נלוות ומספר גורמי סיכון (DM) או להוציא גורמים אחרים לכאב (מחלות דלקתיות, מחלות דם, מחלות בלוטת התריס).

נתונים אינסטרומנטליים

ארגומטריית אופניים או הליכון (בדיקת מאמץ עם רישום סימולטני של א.ק.ג ולחץ דם). רגישות - 50-80%, ספציפיות - 80-95%. הקריטריון למבחן מאמץ חיובי במהלך ארגומטריית אופניים הוא שינויי אק"ג בצורת שקע ST אופקי של יותר מ-1 מ"מ הנמשך יותר מ-0.08 שניות. בנוסף, בדיקות מאמץ יכולות לחשוף סימנים הקשורים לפרוגנוזה לא חיובית עבור חולים עם אנגינה במאמץ: תסמונת כאב אופיינית, דיכאון מקטע ST של יותר מ-2 מ"מ, התמדה של דיכאון מקטע ST במשך יותר מ-6 דקות לאחר הפסקת הפעילות הגופנית, הופעת ST. דיכאון מקטע בקצב הלב (HR) פחות מ-120 לדקה, נוכחות של דיכאון ST במספר לידים, עליית מקטע ST בכל ההובלות, למעט aVR, היעדר עלייה בלחץ הדם או ירידה שלו בתגובה לפעילות גופנית, התרחשות של הפרעות קצב לב (במיוחד טכיקרדיה חדרית).

סטרס - EchoCG (EchoCG - הערכת ניידות מקטעי החדר השמאלי עם עלייה בקצב הלב כתוצאה ממתן דובוטמין, קוצב טרנס-וושט או בהשפעת פעילות גופנית) היא שיטה מדויקת יותר לזיהוי כלילית. אי ספיקת עורקים. שינויים בכיווץ שריר הלב המקומי קודמים לביטויים אחרים של איסכמיה (שינויי א.ק.ג., תסמונת כאב). רגישות השיטה היא 65-90%, הספציפיות היא 90-95%. שלא כמו ארגומטריית אופניים, מתח - אקו לב מאפשר לזהות אי ספיקה של העורקים הכליליים במקרה של נזק לכלי אחד. אינדיקציות לאקו לב הן: אנגינה פקטוריס לא טיפוסית (נוכחות מקבילות של אנגינה פקטוריס או תיאור מעורפל של תסמונת הכאב על ידי המטופל) קושי או חוסר אפשרות לבצע בדיקות מאמץ ארגומטריית אופניים במרפאה טיפוסית של אנגינה פקטוריס ללא שינויים ב-ECG במהלך בדיקות מאמץ עקב חסימה של צרור הרגליים שלו, סימני היפרטרופיה של חדר שמאל, סימנים של תסמונת וולף-פרקינסון-וויט במרפאה טיפוסית של אנגינה פקטוריס, בדיקת מאמץ חיובית במהלך ארגומטריית אופניים בנשים צעירות (בגלל ההסתברות של מחלת העורקים הכליליים נמוכה).

אנגיוגרפיה כלילית היא "תקן הזהב" באבחון של מחלת עורקים כליליים, שכן היא מאפשרת לזהות את הנוכחות, הלוקליזציה ומידת ההיצרות של העורקים הכליליים. אינדיקציות (המלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה; 1997): אנגינה פקטוריס מעל מחלקה תפקודית III בהעדר השפעת טיפול תרופתי אנגינה פקטוריס I-II מעמד תפקודי לאחר אוטם שריר הלב אנגינה פקטוריס עם חסימה של ענפי הצרור שלו בשילוב עם סימני איסכמיה על פי סינטיגרפיה שריר הלב הפרעות קצב חדריות חמורות אנגינה פקטוריס יציבה בחולים העוברים ניתוח כלי דם (אבי העורקים, הירך, עורקי הצוואר) רה-וסקולריזציה של שריר הלב (הרחבת בלון, השתלת מעקף כלילי) בירור האבחנה (למשל, בקלינית או מקצועית) טייסים) סיבות.

סינטיגרפיה של שריר הלב היא שיטת הדמיה של שריר הלב המאפשרת לזהות אזורים של איסכמיה. השיטה היא מאוד אינפורמטיבית כאשר אי אפשר להעריך את ה-ECG עקב חסימה של הרגליים של צרור His.

אבחון

אבחון דיפרנציאלי

יש לזכור שתסמונת כאבי חזה יכולה להיות ביטוי למספר מחלות. אסור לשכוח שיכולות להיות מספר גורמים לכאבים בחזה בו זמנית מחלות CCC MI Angina pectoris גורמים נוספים שמקורם אולי איסכמי: היצרות אבי העורקים, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, קרדיומיופתיה היפרטרופית, יתר לחץ דם עורקי, יתר לחץ דם ריאתי, איסכמי חמור. אנמיה: דיסקציה של אבי העורקים, פריקרדיטיס, צניחת שסתום מיטרלי מחלות של מערכת העיכול מחלות הוושט - עווית של הוושט, ריפלוקס ושט, קרע בוושט מחלות קיבה - כיב פפטי תסמונת דופן עמוד השדרה מחלות דופן עמוד השדרה. תסמונת השריר הקדמי בקנה מידה קוסטלי (תסמונת טייצה) פגיעה בצלעות שלבקת חוגרת מחלות הריאות Pneumothorax דלקת ריאות עם מעורבות pleura PE עם או בלי אוטם ריאתי מחלות הצדר.

אנגינה פקטוריס יציבה: שיטות טיפול

יַחַס

טיפול תרופתי - נעשה שימוש בשלוש קבוצות עיקריות של תרופות: חנקות, b - חוסמים אדרנרגיים וחוסמי תעלות סידן איטיות. בנוסף, תרופות נוגדות טסיות רושמים.

חנקות. עם החדרת חנקות מתרחשת הרחבת ורידים מערכתית, המובילה לירידה בזרימת הדם ללב (ירידה ב-preload), ירידה בלחץ בחדרי הלב וירידה במתח שריר הלב. חנקות גם גורמות לירידה בלחץ הדם, מפחיתות את ההתנגדות לזרימת הדם ולאחר עומס. בנוסף, יש חשיבות להתרחבות של עורקים כליליים גדולים ועלייה בזרימת הדם הצדדית. קבוצת תרופות זו מחולקת לחנקות קצרות טווח (ניטרוגליצרין) ולניטרטים ארוכי טווח (isosorbide dinitrate ו- isosorbide mononitrate).

כדי לעצור התקף של אנגינה פקטוריס, משתמשים בניטרוגליצרין (טבליות נוצרות תת לשונית במינון של 0.3-0.6 מ"ג וצורות אירוסול - תרסיס - משמשות גם תת לשוני במינון של 0.4 מ"ג). ניטרטים קצרי טווח מקלים על הכאב תוך 1-5 דקות. ניתן להשתמש במינונים חוזרים של ניטרוגליצרין להקלה על התקף אנגינה במרווחים של 5 דקות. ניטרוגליצרין בטבליות לשימוש תת לשוני מאבד את פעילותו לאחר חודשיים מרגע פתיחת הצינור עקב תנודתיות הניטרוגליצרין, ולכן יש צורך בהחלפה קבועה של התרופה.

כדי למנוע התקפי אנגינה המתרחשים לעתים קרובות יותר מ-1 r/שבוע, השתמש בחנקות ארוכות טווח (isosorbide dinitrate ו- isosorbide mononitrate) Isosorbide dinitrate במינון של 10-20 מ"ג 2-4 r / יום (לפעמים עד 6) 30- 40 דקות לפני העומסים הפיזיים המיועדים. צורות מפגרות של איזוסורביד דיניטרט - במינון של 40-120 מ"ג 1-2 ר' ליום לפני הפעילות הגופנית הצפויה איזוסורביד מונוניטרט במינון של 10-40 מ"ג 2-4 ר' ליום, וצורות פיגור - במינון של 40-120 מ"ג 1-2 ר' ליום גם 30-40 דקות לפני הפעילות הגופנית הצפויה.

סובלנות לחנקות (אובדן רגישות, התמכרות). שימוש יומיומי קבוע בחנקות במשך 1-2 שבועות או יותר עלול להוביל לירידה או היעלמות של האפקט האנטי-אנגינלי. ועלייה ביצירת אנדותלין-1, בעל אפקט כיווץ כלי דם. מניעה היא מתן א-סימטרי (אקסצנטרי) של חנקות (למשל, 8 בבוקר ו-15 אחר הצהריים עבור isosorbide dinitrate או רק 8 בבוקר עבור isosorbide mononitrate). לפיכך, ניתנת תקופה נטולת חנקות של יותר מ-6-8 שעות כדי להחזיר את הרגישות של SMC של דופן כלי הדם לפעולת החנקות. ככלל, מומלצת למטופלים תקופה נטולת חנקות לתקופה של פעילות גופנית מינימלית ומספר מינימלי של התקפי כאב (בכל מקרה בנפרד). שיטות נוספות למניעת סבילות לחנקות כוללות מינוי תורמים מקבוצות סולפהדריל (אצטילציסטאין). , מתיונין), מעכבי ACE (קפטופריל וכו'), חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, משתנים, הידראלזין, עם זאת, תדירות הופעת הסבילות לחנקות על רקע השימוש בהם יורדת מעט.

מולסידומין - קרוב בפעולה לחנקות (מרחיב כלי דם המכיל ניטרו). לאחר הספיגה, מולסידומין הופך לחומר פעיל המומר לחנקן תחמוצת, מה שמוביל בסופו של דבר להרפיית השרירים החלקים של כלי הדם. מולסידומין משמש במינון של 2-4 מ"ג 2-3 ר' ליום או 8 מ"ג 1-2 ר' ליום (צורה ממושכת).

ב - חוסמי אדרנו. ההשפעה האנטי-אנגינלית נובעת מירידה בדרישת חמצן שריר הלב עקב ירידה בקצב הלב וירידה בכיווץ שריר הלב. משמש לטיפול אנגינה פקטוריס:

חוסמי b לא סלקטיביים (פועלים על b1 - ו-b2 - קולטנים אדרנרגיים) - לטיפול באנגינה פקטוריס, פרופרנולול משמש במינון של 10-40 מ"ג 4 ר' ליום, נאדולול במינון של 20-160 מ"ג. 1 ר ליום;

קרדיו-סלקטיבי b - חוסמי אדרנרגים (פועלים בעיקר על b1 - קולטנים אדרנרגיים של הלב) - אטנולול במינון של 25-200 מ"ג ליום, מטופרולול 25-200 מ"ג ליום (ב-2 מנות מחולקות), בטקסולול (10-20 מ"ג). ליום), ביסופרולול (5 - 20 מ"ג ליום).

לאחרונה נעשה שימוש בחוסמי b הגורמים להרחבת כלי דם היקפיים, כמו קרוודילול.

חוסמי תעלות סידן איטיות. ההשפעה האנטי-אנגינלית מורכבת מהרחבת כלי דם מתונה (כולל עורקים כליליים), ירידה בדרישת חמצן שריר הלב (בנציגי תת-הקבוצות של verapamil ו-diltiazem). יש למרוח: וראפמיל - 80-120 מ"ג 2-3 ר' ליום, דילטיאזם - 30-90 מ"ג 2-3 ר' ליום.

מניעת MI ומוות לבבי פתאומי

כִּירוּרגִיָה

בעת קביעת הטקטיקה של טיפול כירורגי של אנגינה פקטוריס יציבה, יש צורך לקחת בחשבון מספר גורמים: מספר העורקים הכליליים המושפעים, חלק הפליטה של החדר השמאלי, נוכחות של סוכרת נלווית. לכן, עם נגע אחד - שני כלי עם מקטע פליטה תקין של חדר שמאל, רה-וסקולריזציה של שריר הלב מתחילה בדרך כלל עם ניתוח כלילית טרנס-לומינלי מלעורית ותומכן. בנוכחות מחלה של שניים או שלושה כלי דם וירידה בשיעור פליטת החדר השמאלי של פחות מ-45% או נוכחות של סוכרת נלווית, כדאי יותר לבצע השתלת מעקף של העורקים הכליליים (ראה גם טרשת עורקים כליליים).

אנגיופלסטיקה פרעורית (הרחבת בלון) היא הרחבה של קטע של העורק הכלילי שהצטמצם על ידי התהליך הטרשתי באמצעות בלון מיניאטורי בלחץ גבוה עם שליטה חזותית במהלך אנגיוגרפיה. הצלחת ההליך מושגת ב-95% מהמקרים. בעת ביצוע אנגיופלסטיקה ייתכנו סיבוכים: התמותה היא 0.2% לנגעים חד-כליים ו-0.5% לנגעים מרובי-כלי, MI מופיע ב-1% מהמקרים, הצורך בהשתלת עורקים מעקפים מופיע ב-1% מהמקרים; סיבוכים מאוחרים כוללים restenosis (ב-35-40% מהחולים תוך 6 חודשים לאחר ההרחבה), וכן הופעת אנגינה פקטוריס (ב-25% מהחולים תוך 6-12 חודשים).

השתלת מעקף עורק כלילי היא יצירת אנסטומוזה בין אבי העורקים (או עורק בית החזה הפנימי) והעורק הכלילי מתחת (דיסטלי) לאתר ההיצרות כדי להחזיר אספקת דם יעילה לשריר הלב. כהשתלה, נעשה שימוש בחלק מהווריד הסאפני של הירך, עורקי החלב הפנימיים השמאלי והימני, העורק הגסטרופיפלואי הימני והעורק האפיגסטרי התחתון. אינדיקציות להשתלת מעקף של העורקים הכליליים (המלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה; 1997) חלק פליטת חדר שמאל פחות מ-30% פגיעה בגזע העורק הכלילי השמאלי הפרעה בתפקוד החדר השמאלי היחידי שאינו מושפע בשילוב עם נגע של שלושה כלי דם, במיוחד עם פגיעה בענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי בחתך הפרוקסימלי סיבוכים אפשריים גם במהלך השתלת מעקפים של העורקים הכליליים - MI ב-4-5% מהמקרים (עד 10%). התמותה היא 1% עבור מחלה חד-כלי ו-4-5% עבור מחלה מרובה כלי-כלי. סיבוכים מאוחרים של השתלת מעקפים של העורקים הכליליים כוללים restenosis (בשימוש בהשתלות ורידים ב-10-20% מהמקרים במהלך השנה הראשונה ו-2% בכל שנה במשך 5-7 שנים). עם השתלות עורקים, שאנטים נשארים פתוחים ב-90% מהחולים למשך 10 שנים. תוך 3 שנים, אנגינה חוזרת ב-25% מהחולים.

תַחֲזִית

פרוטוקול קליני לאבחון וטיפול במחלות "IHD stable angina pectoris"

1. שם: אנגינה יציבה במאמץ IHD

4. קיצורים המשמשים בפרוטוקול:

AH - יתר לחץ דם עורקי

AA - אנטי אנגינאלי (טיפול)

BP - לחץ דם

CABG - השתלת עורקים כליליים

AO - השמנת יתר בטנית

CCB - חוסמי תעלות סידן

רופאים כלליים - רופאים כלליים

VPN - נורמה גבול עליון

WPW - תסמונת וולף-פרקינסון-וויט

HCM - קרדיומיופתיה היפרטרופית

LVH - היפרטרופיה של חדר שמאל

DBP - לחץ דם דיאסטולי

PVC - אקסטרה-סיסטולה חדרית

IHD - מחלת לב איסכמית

BMI - מדד מסת הגוף

ICD - אינסולין קצר טווח

TIM - עובי מתחם האינטימה-מדיה

TSH - בדיקת סבילות לגלוקוז

U3DG - דופלרוגרפיה קולית

FA - פעילות גופנית

FK - מחלקה פונקציונלית

RF - גורמי סיכון

COPD - מחלת ריאות חסימתית כרונית

CHF - אי ספיקת לב כרונית

כולסטרול HDL - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה

כולסטרול LDL - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה

4KB - התערבות כלילית מלעורית

HR - דופק

VE - נפח דקות של נשימה

VCO2 - כמות הפחמן הדו חמצני המשתחררת ליחידת זמן;

RER (יחס נשימה) - יחס VCO2/VO2;

BR - מאגר נשימה.

BMS - סטנט ללא ציפוי תרופתי

DES - סטנט eluing drug

5. תאריך פיתוח הפרוטוקול: 2013.

7. משתמשי פרוטוקול: רופאים כלליים, קרדיולוגים, קרדיולוגים התערבותיים, מנתחי לב.

8. ציון היעדר ניגוד עניינים: אין.

IHD היא מחלת לב חריפה או כרונית הנגרמת כתוצאה מירידה או הפסקת אספקת הדם לשריר הלב עקב תהליך מחלה בכלי הלב (הגדרת WHO 1959).

אנגינה פקטוריס היא תסמונת קלינית המתבטאת בתחושת אי נוחות או כאב בחזה בעל אופי לוחץ ולוחץ, הממוקם לרוב מאחורי עצם החזה ויכול להקרין לזרוע שמאל, לצוואר, ללסת תחתונה, לאזור האפיגסטרי. הכאב מתעורר על ידי פעילות גופנית, חשיפה לארוחות קרות, כבדות, מתח רגשי; נפתר עם מנוחה או נפתר עם ניטרוגליצרין תת לשוני למשך מספר שניות עד דקות.

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון ו

10. סיווג קליני:

טבלה 1. - סיווג חומרת אנגינה פקטוריס יציבה לפי הסיווג של האיגוד הקנדי לקרדיולוגיה (Campeau L, 1976)

אנגינה פקטוריס יציבה ICD

וגינקולוגיה של מתבגרים

ורפואה מבוססת ראיות

ועובד בריאות

אנגינה פקטוריס יציבה (אנגינה פקטוריס) היא תסמונת קלינית המאופיינת באי נוחות או כאב בחזה בעל אופי לוחץ או לוחץ עם לוקליזציה לרוב מאחורי עצם החזה, לעתים רחוקות יותר באזור הזרוע השמאלית, השכמות, הגב, הצוואר, לסת תחתונה, אפיגסטריום. כאב מתרחש עם מאמץ פיזי, חשיפה לקור, ארוחות כבדות, מתח רגשי ונעלם בזמן מנוחה, כמו גם בעת נטילת ניטרוגליצרין למשך מספר דקות.

קוד ICD-10

I20 אנגינה פקטוריס (אנגינה פקטוריס)
I20.1 אנגינה פקטוריס עם עווית מתועדת
I20.8 אנגינה פקטוריס אחרת
I20.9 אנגינה פקטוריס, לא צוין

סיווג פונקציונלי של אנגינה על ידי האגודה הקנדית הקרדיווסקולרית

כיתה תפקודית: פעילות גופנית רגילה אינה גורמת לאי נוחות; ההתקף מעורר או על ידי פעילות גופנית ממושכת או אינטנסיבית.
Class פונקציונלי II: הגבלה קלה של פעילות גופנית רגילה. אנגינה פקטוריס מופיעה בהליכה מהירה או עלייה מהירה במדרגות, לאחר אכילה, במזג אוויר קר או סוער, בהשפעת מתח רגשי, בשעות הראשונות לאחר הקימה מהמיטה, ובהליכה של יותר מ-200 מ' על קרקע ישרה או במהלך זמן לעלות יותר מגרם מדרגות אחד בקצב רגיל בתנאים רגילים.
כיתה תפקודית III: הגבלה חמורה של פעילות גופנית רגילה. התקף אנגינה מתרחש כתוצאה מהליכה מרחק על קרקע ישרה או טיפוס במדרגות 1 טיסה בקצב רגיל בתנאים רגילים.
שיעור תפקודי IV: חוסר היכולת לבצע כל סוג של פעילות גופנית ללא התרחשות של אי נוחות. התקף של אנגינה פקטוריס יכול להתרחש במנוחה.

סיווג קליני של אנגינה פקטוריס

אנגינה אופיינית, המאופיינת בתכונות הבאות.
- כאב רטרוסטרנל או אי נוחות באיכות ובמשך אופייניים.
- התקף מתרחש בזמן מאמץ פיזי או בזמן מתח רגשי.
- הכאב מוקל במנוחה או לאחר נטילת ניטרוגליצרין.
אנגינה לא טיפוסית: שניים מהסימנים לעיל.
כאבים שאינם לבביים: אחד או אף אחד מהבאים לעיל.

האבחנה הראשונית של המחלה בשלב החוץ מתבססת על נטילת היסטוריה יסודית בדגש על גורמי סיכון, בדיקה גופנית ורישום א.ק.ג במנוחה.

היסטוריה ובדיקה גופנית

יש להבהיר את נוכחותם של גורמי סיכון (גיל, מין, עישון, יתר שומנים בדם, סוכרת, יתר לחץ דם, היסטוריה משפחתית של התפתחות מוקדמת של מחלות לב וכלי דם).

סימני מפתח להתקף אנגינה

לוקליזציה אפיגסטרית של כאב רטרוסטרנל, לעתים רחוקות יותר.
אופי לוחץ וצורב של הכאב.
הכאב מקרין אל הצוואר, הלסת, הידיים והגב.
התקף של אנגינה מעורר מתח פיזי ורגשי, אכילה, יציאה לקור.
הכאב מפסיק עם הפסקת העומס, נטילת ניטרוגליצרין.
ההתקפה נמשכת בין 2 ל-10 דקות.

חשד לתעוקת חזה במאמץ על סמך ביטויים קליניים משמש אינדיקציה להמשך הבדיקה הקרדיולוגית של המטופל במסגרת אשפוז או אשפוז (במחלקה מתמחה).

בבדיקה גופנית, נוכחותם של הסימנים הבאים נקבעת.

בבדיקה, יש לשים לב לסימנים של הפרעות בחילוף החומרים של שומנים: קסנתומה, קסנתלסמה, אטימות של הקרנית השולית ("קשת סנילי").
תסמינים של אי ספיקת לב: קוצר נשימה, ציאנוזה, נפיחות של ורידי הצוואר, נפיחות ברגליים ו/או ברגליים.
יש צורך להעריך סימנים חיוניים (BP, קצב לב, קצב נשימה).
אוסקולציה של הלב: חשיפת גוונים III ו-IV, אוושה סיסטולית בקודקוד (ביטוי של חוסר תפקוד איסכמי של השרירים הפפילריים); ניתן להקשיב לרעשים האופייניים להיצרות אבי העורקים או קרדיומיופתיה היפרטרופית, שעלולים להתבטא כסימנים של אנגינה פקטוריס.
פעימה ומלמולים בעורקים ההיקפיים.
חפש באופן פעיל תסמינים של מצבים שעלולים לעורר או להחמיר איסכמיה.

מבחנים חובה

ניתוח דם כללי.
קביעת ריכוז הגלוקוז בדם על קיבה ריקה.
מחקר פרופיל שומנים בצום (ריכוז כולסטרול; HDL, LDL, טריגליצרידים).
קביעת תכולת קריאטינין בדם.

בדיקות נוספות

סמנים לנזק שריר הלב (ריכוז טרופונין T או טרופונין I; רמת קריאטין פוספוקינאז MB-fraction) בדם.
הורמוני בלוטת התריס.

א.ק.ג במנוחה מיועד לכל החולים עם כאבים בחזה. רצוי לרשום א.ק.ג בזמן התקף כאב מאחורי עצם החזה. סימנים של איסכמיה בשריר הלב כוללים דיכאון או עלייה של מקטע ST של 1 מ"מ (1 mV) או יותר במרחק של 0.06-0.08 שניות או יותר ממתחם QRS, גל T "כלילי" גבוה, היפוך גלי T, גל Q פתולוגי.

צילום חזה אינו נחשב לכלי לאבחון אנגינה פקטוריס, אך הוא מתכוון במקרים בהם יש חשד לאי ספיקת לב כרונית, פגיעה במסתמי הלב, קרום הלב או מפרצת אבי העורקים מנתחת, מחלת ריאות. במקרים אחרים, אין צורך בצילום חזה.

אקוקרדיוגרפיה מסומנת במצבים הבאים.

חשד לאוטם שריר הלב, פגיעה במסתמי הלב עם תסמינים של אי ספיקת לב כרונית.
נוכחות של אוושה סיסטולית, הנגרמת אולי על ידי היצרות אבי העורקים או קרדיומיופתיה היפרטרופית.

אין צורך באקו לב בחולים עם חשד לתעוקת חזה עם א.ק.ג תקין, ללא היסטוריה של אוטם שריר הלב ותסמינים של אי ספיקת לב כרונית.

מבחן המאמץ מצוין במקרים הבאים.

אבחנה מבדלת של מחלת עורקים כליליים.
קביעת סובלנות אינדיבידואלית לפעילות גופנית.
הערכת היעילות של אמצעים טיפוליים: טיפול אנטי-אנגינלי ו/או revascularization.
בדיקת יכולת תעסוקה.
הערכת תחזית.

התוויות נגד לבדיקת מאמץ

שלב חריף של אוטם שריר הלב (2-7 הימים הראשונים).
אנגינה לא יציבה.
הפרה של מחזור הדם המוחי.
טרומבופלביטיס חריפה.
תרומבואמבוליזם של העורק הריאתי (PE).
אי ספיקת לב מחלקה III-IV לפי סיווג ניו יורק.
הפרעות קצב חדריות (טכיקרדיה) בדרגה גבוהה הנגרמות על ידי פעילות גופנית.
אי ספיקת נשימה חמורה.
חום.
מחלות של מערכת השרירים והשלד.
זקנה, אסתניה.

מקרים של בדיקת עומס לא אינפורמטיבית

טכיאריתמיה.
חסימה מוחלטת של רגל שמאל של צרור שלו.
חסימה סינאוטריאלית ואטריו-חנטרית ברמה גבוהה.

כדי להגדיל את תכולת המידע של הבדיקה, יש לבטל תרופות אנטי-אנגינליות לפני הבדיקה.

לימודי הדמיית מתח

תרגיל אקו לב, אשר מגלה הפרות של התכווצות מקומית של שריר הלב החדר השמאלי הנגרמת על ידי איסכמיה שריר הלב.
סינטיגרפיה דו-מימדית של שריר הלב באמצעות זלוף באמצעות תליום-201.
טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודד - זיהוי אזורי היפופרפוזיה של שריר הלב של החדר השמאלי.

אינדיקציות למחקרי הדמיה במאמץ

חסימה מלאה של הענף השמאלי של ה-His, נוכחות של קוצב לב, תסמונת וולף-פרקינסון-וויט ושינויי אק"ג אחרים הקשורים להפרעות הולכה.
דיכאון מקטע ST יותר מ-1 מ"מ ב-ECG במנוחה, כולל עקב היפרטרופיה של חדר שמאל, נטילת תרופות (גליקוזידים לבביים).
תוצאה מפוקפקת של בדיקת המאמץ: כאב לא טיפוסי, דינמיקה קלה של א.ק.ג.
חוסר יכולתו של המטופל לבצע עומס תפקודי אינטנסיבי מספיק.
התקפי אנגינה לאחר רה-וסקולריזציה כלילית [ניתוח מעקפים כליליים וניתוחי בלון כלילי טרנסלומינלי (TBCA)] כדי להבהיר את הלוקליזציה של איסכמיה.
הצורך לקבוע את הכדאיות של שריר הלב כדי לטפל בסוגיית revascularization.

במהלך בקרת אקו-לב, נלקחות בחשבון הפרות של התכווצות שריר הלב בשני מקטעים או יותר, ובסינטיגרפיה של שריר הלב עם thallium-201, פגמי זלוף מקומיים וסימנים אחרים של פגיעה באספקת הדם לשריר הלב נרשמים בהשוואה למצב ההתחלתי.

אנגיוגרפיה כלילית היא שיטה להדמיה ישירה של העורקים הכליליים, הנחשבת ל"תקן הזהב" לאבחון של נגעים היצרים של העורקים הכליליים. בהתבסס על תוצאות אנגיוגרפיה כלילית, מתקבלת החלטה על הצורך ושיטת revascularization.

אינדיקציות לאגיוגרפיה כלילית באנגינה יציבה

סוג תפקודי אנגינה חמורה III-IV, שנמשך עם טיפול תרופתי אופטימלי נגד אנגינה.
סימנים לאיסכמיה חמורה של שריר הלב לפי תוצאות של שיטות לא פולשניות.
למטופל יש אפיזודות של מוות פתאומי או היסטוריה של הפרעות קצב מסוכנות בחדרי הלב.
חולים עם אנגינה שעברו revascularization (השתלת מעקף כלילית, TBCA).
התקדמות המחלה בהתאם לדינמיקה של בדיקות לא פולשניות.
תוצאות מפוקפקות של בדיקות לא פולשניות, בעיקר אצל אנשים בעלי מקצועות חברתיים בעלי משמעות חברתית (נהגי תחבורה ציבורית, טייסים וכו').

מטרות הטיפול

שיפור הפרוגנוזה והגדלת תוחלת החיים (מניעת אוטם שריר הלב ומוות לב פתאומי).
הפחתה או הקלה בתסמינים.

אם אסטרטגיות טיפוליות שונות מקלות את הסימפטומים באופן שווה, יש להעדיף טיפול עם תועלת מוכחת או סבירה ביותר בשיפור הפרוגנוזה.

אינדיקציות לאשפוז

חשד לתסמונת כלילית חריפה.
אבחון לא ברור כאשר לא ניתן לבצע בדיקה מתאימה בשלב החוץ.
חוסר היעילות של טיפול תרופתי.
כדי לקבוע אינדיקציות לטיפול כירורגי.

טיפול לא תרופתי

יש להתייחס באופן מקיף לגורמי סיכון הניתנים לשינוי כדי להפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי הכולל.
יש צורך ליידע את החולה על אופי המחלה, להסביר את אלגוריתם הפעולות במקרה של התקף אנגינאלי.
יש להימנע מפעילות גופנית הגורמת להתקף.

טיפול תרופתי נחוץ כדי להפחית את הסבירות לפתח אוטם שריר הלב ומוות פתאומי (עלייה בתוחלת החיים) ולהפחית את חומרת תסמיני אנגינה (שיפור באיכות החיים).

טיפול לשיפור הפרוגנוזה

טיפול נגד טסיות דם

חומצה אצטילסליצילית ניתנת במינון ליום לכל החולים עם אנגינה פקטוריס, למעט אלה שיש להם היסטוריה של דימום במערכת העיכול, תסמונת דימומית או אלרגיה לתרופה זו. בחולים קשישים עם היסטוריה של מחלת כיב פפטי, כאשר רושמים חומצה אצטילסליצילית כדי להבטיח הגנה על קיבה, ניתן להמליץ על מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול 20 מ"ג ליום או מינונים מקבילים) למשך זמן רב ללא הגבלת זמן.
במקרה של אי סבילות או התוויות נגד למינוי חומצה אצטילסליצילית, קלופידוגרל מיועד במינון של 75 מ"ג ליום.
לחולים שעברו TBCA עם תומכן רושמים clopidogrel (75 מ"ג ליום) בשילוב עם חומצה אצטילסליצילית למשך שנה.

אם, בזמן נטילת חומצה אצטילסליצילית או קלופידוגרל, המטופל מפתח סיבוכים פקקתיים (אוטם שריר הלב, שבץ), יש לקבוע את רמת הצטברות הטסיות כדי למנוע עמידות לחומרים נוגדי טסיות. אם מתגלה עמידות, ניתן להעלות את מינון התרופה בשליטה חוזרת על רמת הצבירה או להחליף אותה בתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה, למשל נוגד קרישה עקיף.

טבלה 1. סטטינים

* שם בינלאומי לא קנייני.

בדרך כלל, טיפול בסטטינים נסבל היטב, אך עלולות להתפתח תופעות לוואי: פעילות מוגברת של אנזימי כבד (אמינוטרנספראזות) בדם, מיאלגיה, רבדומיוליזה (לעיתים רחוקות). יש צורך לקבוע את רמת האלנין אמינוטרנספראז וקריאטין פוספוקינאז לפני תחילת הטיפול ולאחר 1-1.5 חודשים מתחילת הטיפול, ולאחר מכן להעריך את האינדיקטורים הללו אחת ל-6 חודשים.

תכונות של מינוי סטטינים

יש לבצע טיפול בסטטינים ברציפות, שכן חודש לאחר הפסקת התרופה, רמת השומנים בדם חוזרת למקור.
יש צורך להגדיל את המינון של כל אחד מהסטטינים תוך התבוננות במרווח של חודש, שכן במהלך תקופה זו מתפתחת ההשפעה הגדולה ביותר של התרופה.
רמת היעד של LDL עבור אנגינה פקטוריס היא פחות מ-2.5 mmol/l.
במקרה של אי סבילות לסטטינים, תרופות חלופיות נקבעות: פיברטים, תכשירי חומצה ניקוטינית ארוכת טווח, אזטמיב.

עבור חולים עם אנגינה במאמץ, HDL נמוך, LDL כמעט תקין וטריגליצרידים גבוהים בדם, פיברטים מסומנים כתרופות קו ראשון.

חומצה ניקוטינית היא תרופה להורדת שומנים בדם, שהשימוש בה מפתח לעיתים קרובות תופעות לוואי (אודם, גירוד ופריחה בעור, כאבי בטן, בחילות), מה שמגביל את השימוש הנרחב בה. חומצה ניקוטינית נקבעת 2-4 גרם 2-3 פעמים ביום, וצורת שחרור מושהה - 0.5 גרם 3 פעמים ביום.
פיברטים. השפעת הורדת השומנים של נגזרות חומצה פיברית (פיברטים) מתבטאת בעיקר בירידה בטריגליצרידים ובעלייה בריכוז ה-HDL; הירידה ברמת הכולסטרול הכולל בדם פחות בולטת. כאשר רושמים פנופיברט (200 מ"ג פעם ביום) וציפרופיברט (100 מ"ג 1-2 פעמים ביום), מתרחשת ירידה בריכוז ה-LDL במידה רבה יותר מאשר בשימוש בגמפיברוזיל (600 מ"ג 2 פעמים ביום) ובזפיברט (על פי עד 200 מ"ג 2-3 פעמים ביום). התוויות נגד למינוי פיברטים הן cholelithiasis, הפטיטיס והריון.
אזטמיב היא תרופה חדשה להורדת שומנים בדם, שפעולתה קשורה לירידה בספיגת הכולסטרול במעי. בניגוד לאורליסטט, אזטמיב אינו גורם לשלשולים. המינון היומי המומלץ הוא 10 מ"ג.

חוסמי בטא

תרופות אלו מיועדות לכל החולים עם מחלת עורקים כליליים שעברו אוטם שריר הלב ו/או שיש להם סימנים לאי ספיקת לב.

מעכבי ACE

תרופות אלו מיועדות לכל החולים עם מחלת עורקים כליליים שעברו אוטם שריר הלב; חולים עם סימנים של אי ספיקת לב; יתר לחץ דם עורקי וסוכרת ו/או מחלת כליות כרונית.

יש לתת עדיפות בטיפול בחולים עם IHD לחסמי בטא סלקטיביים שאין להם פעילות סימפטומימטית משלהם ובעלי זמן מחצית חיים משמעותי (טבלה 2).

טבלה 2. חוסמי בטא

* פעילות אוהדת פנימית.

עבור אנגינה פקטוריס עמידה למונותרפיה, נעשה שימוש בשילוב של חוסם בטא עם חוסם תעלות סידן (עם תרופת דיהידרופירידין ארוכת טווח), חנקות ממושכות.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר במהלך הטיפול (חוסמי בטא) הן סינוס ברדיקרדיה, חסימות שונות של מערכת ההולכה של הלב, יתר לחץ דם עורקי, חולשה, הידרדרות בסבילות לפעילות גופנית, הפרעות שינה, ירידה בתפקוד זיקפה, סיוטים.
התוויות נגד למינוי חוסמי בטא: ברדיקרדיה, חסימה אטריו-חדרי, תסמונת סינוס חולה, אסטמה חמורה של הסימפונות ו/או מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

חוסמי תעלות סידן

הם מחולקים ל-2 תת-קבוצות: דיהידרופירידין (ניפדיפין, ניקרדיפין, אמלודיפין, פלודיפין וכו') ונגזרות שאינן דיהידרופירידין (וראפמיל, דילטיאזם) (טבלה 3).

Dihydropyridines אינם משפיעים על התכווצות שריר הלב ועל הולכה אטריו-חדרית, ולכן ניתן לרשום אותם לחולים עם תסמונת סינוס חולה, הפרעה בהולכה אטריו-חנטרית, ברדיקרדיה חמורה בסינוס.
חוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידין יכולים להאט את ההולכה הפרוזדורית. אין לרשום חוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידין עבור תסמונת סינוס חולה, הפרעה בהולכה פרוזדורית.
עבור חולים עם אנגינה יציבה, חוסמי תעלות סידן נקבעים במקרה של אי סבילות לחוסמי β או כאשר האחרונים אינם מקלים לחלוטין על התסמינים.
אסור לתת לחולים עם אנגינה יציבה חוסמי תעלות סידן קצרי טווח. הם יכולים להיחשב רק כתרופות לעצירת התקף של אנגינה פקטוריס במקרה של אי סבילות לחנקות. בשולחן. 3 מציג את החוסמים העיקריים של תעלות סידן.

טבלה 3. חוסמי תעלות סידן

חנקות מסווגות לפי צורות מינון.

נספגים דרך הקרום הרירי של הפה: טבליות ניטרוגליצרין לנטילת מתחת ללשון, אירוסולים של ניטרוגליצרין ואיזוסורביד דיניטרט.
נספגים במערכת העיכול: טבליות וכמוסות של isosorbide dinitrate, isosorbide-5-mononitrat, nitroglycerin ארוך טווח
למריחה על העור: משחות, מדבקות עם ניטרוגליצרין.
למתן תוך ורידי: תמיסות של ניטרוגליצרין ואיזוסורביד דיניטרט.

לפי משך הפעולה (טבלה 4)

תרופות קצרות טווח: משך ההשפעה הוא פחות משעה; הם מיועדים להקלה מהירה של התקף אנגינאלי.
פעולה ממושכת בינונית: משך ההשפעה הוא 1-6 שעות.
פעולה ממושכת באופן משמעותי: משך ההשפעה הוא יותר מ-6 שעות.

טבלה 4. חנקות ותרופות דמויי חנקה

לכל החולים במחלת לב כלילית יש לספק ניטרוגליצרין קצר טווח בצורת טבליות או תרסיס להקלה על התקף ומניעה במצבים בהם צפוי מתח פיזי או רגשי עז.
כדי למנוע את הסיכון להתמכרות לחנקות, הם נרשמים לסירוגין על מנת ליצור תקופה חופשית מפעולת החנקות במהלך היום. משך תקופה כזו צריך להיות לפחות 10-12 שעות.
ניטרטים ארוכי טווח ניתנים כמונותרפיה או בשילוב עם חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן.
חסרונות של ניטרטים: התרחשות תכופה יחסית של תופעות לוואי, בעיקר כאבי ראש; התפתחות של התמכרות (סובלנות) לתרופות אלו עם צריכתן הקבועה; אפשרות של תסמונת ריבאונד עם הפסקה חדה של זרימת התרופות לגוף.
עם אנגינה פקטוריס של סוג פונקציונלי I, ניטרטים נקבעים רק לסירוגין בצורות מינון קצרות טווח המספקות השפעה קצרה ובולטת: טבליות בוקאליות, צלחות, אירוסולים של ניטרוגליצרין ואיזוסורביד דיניטרט. יש להשתמש בצורות כאלה 5-10 דקות לפני הפעילות הגופנית הצפויה, שבדרך כלל גורמת להתקף של אנגינה פקטוריס.
עם אנגינה פקטוריס II בכיתה תפקודית, חנקות נקבעות גם לסירוגין, לפני הפעילות הגופנית המיועדת. יחד עם צורות לטווח קצר, ניתן להשתמש בצורות פעולה ממושכות באופן בינוני.
עם אנגינה פקטוריס בדרגה תפקודית III, ניטרטים נלקחים ברציפות לאורך כל היום עם תקופה נטולת חנקות בתדירות גבוהה (צריכה אסימטרית). לחולים אלה רושמים 5 מונוניטרטים מודרניים ארוכי טווח.
בתעוקת חזה פונקציונלית IV, כאשר התקפי אנגינה יכולים להתרחש גם בלילה, יש לתת חנקות באופן שיבטיח את השפעתם מסביב לשעון, וככלל, בשילוב עם תרופות נוגדות אנגינה אחרות, בעיקר בטא- חוסמים.
למולסידומין יש פעולה דמויית חנקה, ולכן, השפעה אנטי-אנגינלית. התרופה יכולה לשמש למניעת התקפי אנגינה.
אין לתת סילדנפיל, טדלפיל וורדנפיל יחד עם ניטרטים בשל הסיכון ליתר לחץ דם עורקי מסכן חיים.

ציטופרוקטורים של שריר הלב ומעכבי תעלת If נחקרו בצורה גרועה ואינם מומלצים עדיין כתרופות נוגדות אנגינליות שגרתיות.

הערה! אבחון וטיפול אינם מתבצעים וירטואלית! רק דרכים אפשריות לשמר את בריאותך נדונות.

עלות של שעה (מ-02:00 עד 16:00, שעון מוסקבה)

משעה 16:00 עד 02:00 לשעה.

קבלת ייעוץ אמיתית מוגבלת.

מטופלים שבוצעו בעבר יכולים למצוא אותי לפי הפרטים הידועים להם.

הערות שוליים

לחץ על התמונה -

נא לדווח על קישורים שבורים לדפים חיצוניים, לרבות קישורים שאינם מובילים ישירות לחומר הרצוי, לבקש תשלום, לדרוש נתונים אישיים וכו'. ליעילות, תוכל לעשות זאת באמצעות טופס המשוב הממוקם בכל עמוד.

הכרך השלישי של ה-ICD נותר ללא דיגיטציה. מי שרוצה לעזור יכול להכריז על כך בפורום שלנו

גרסת ה-HTML המלאה של ICD-10 - International Classification of Diseases, מהדורה 10 נמצאת כעת בהכנה באתר.

מי שרוצה להשתתף יכול להכריז על כך בפורום שלנו

הודעות על שינויים באתר ניתן לקבל דרך מדור הפורום "מצפן בריאות" - ספריית האתר "אי הבריאות"

הטקסט הנבחר יישלח לעורך האתר.

אין להשתמש בו לאבחון עצמי ולטיפול, ואינו יכול להוות תחליף לייעוץ רפואי אישי.

הנהלת האתר אינה אחראית לתוצאות המתקבלות במהלך הטיפול העצמי באמצעות חומר העזר של האתר

הדפסה חוזרת של חומרי האתר מותרת בתנאי שמוצב קישור פעיל לחומר המקורי.

זכויות יוצרים © 2008 Blizzard. כל הזכויות שמורות ומוגנות בחוק.