בדיקת טרנסודאטים ואקסודטים. מחקר מעבדה של נוזלי תפזורת (טרנסודאט ואקסודאט) הוצאת וטראנסודט ההבדלים ביניהם

Exudate

Exudate (exsudatum; lat. exsudare - לצאת החוצה, להתבלט) - נוזל עשיר בחלבון ומכיל תאי דם; נוצר במהלך דלקת. תהליך העברת הפרשות לרקמות ולחללי הגוף שמסביב נקרא הפרשה, או הזעה. זה האחרון מתרחש לאחר נזק לתאים ולרקמות בתגובה לשחרור של מתווכים.

הפרשה סרבית, מוגלתית, מדממת, פיברינית מובחנת בהתאם לתכולה הכמותית של החלבון ולסוג התאים המהגרים. יש גם צורות מעורבות של exudate: serous-fibrinous, serous-hemorrhagic. אקסודט זרומי מורכב בעיקר מפלזמה ומספר קטן של תאי דם. exudate מוגלתי מכיל לויקוציטים פולימורפונוקלאריים מפורקים, תאים של הרקמה הפגועה ומיקרואורגניזמים. עבור exudate דימומי, נוכחות של תערובת משמעותית של אריתרוציטים אופיינית, ולפיבריניים - תכולה גבוהה של פיברין. היציאה עשויה להיספוג או להיות מאורגנת.

טרנסודאט

טרנסודאט (lat. trans - through, through + sudare - ooze, seep) - תפליט לא דלקתי, נוזל בצקתי המצטבר בחללי הגוף ובנקי רקמות. הטרנסאודאט הוא בדרך כלל חסר צבע או צהוב חיוור, שקוף, לעתים רחוקות מעונן בגלל שילוב של תאים בודדים של האפיתל המנופח, הלימפוציטים והשומן. תכולת החלבונים בטרנסודאט בדרך כלל אינה עולה על 3%; הם אלבומינים וגלובולינים בסרום. שלא כמו exudate, transudate חסר את האנזימים האופייניים לפלזמה. הצפיפות היחסית של הטרנסודאט היא 1.006-1.012, וזו של האקסודאט היא 1.018-1.020. לפעמים ההבדלים האיכותיים בין הטרנסודאט והאקסודט נעלמים: הטרנסודאט הופך לעכור, כמות החלבון בו עולה ל-4-5%). במקרים כאלה, חקר כל המכלול של שינויים קליניים, אנטומיים ובקטריולוגיים (נוכחות כאב בחולה, טמפרטורת גוף מוגברת, היפרמיה דלקתית, שטפי דם, זיהוי מיקרואורגניזמים בנוזל) חשוב להתמיינות הנוזלים. כדי להבחין בין טרנסודאט לאקסודאט, נעשה שימוש במבחן Rivalta, המבוסס על תכולת החלבון השונה בהם.

היווצרות טרנסודאט נגרמת לרוב מאי ספיקת לב, יתר לחץ דם פורטלי, סטגנציה לימפה, פקקת ורידים ואי ספיקת כליות. מנגנון התרחשות הטרנסודאט מורכב ונקבע על ידי מספר גורמים: לחץ דם הידרוסטטי מוגבר ולחץ אוסמוטי קולואידי מופחת של הפלזמה שלו, חדירות מוגברת של דופן הנימים, שימור אלקטרוליטים ברקמות, בעיקר נתרן ומים. הצטברות טרנסודאט בחלל קרום הלב נקראת hydropericardium, בחלל הבטן - מיימת, בחלל הצדר - הידרותורקס, בחלל ממברנות האשכים - הידרוצלה, ברקמה התת עורית - anasarca. טרנסודאט נדבק בקלות, והופך לאקסודאט. אז, זיהום של מיימת מוביל להתרחשות של דלקת הצפק (מיימת-פריטוניטיס). עם הצטברות ממושכת של נוזל בצקתי ברקמות, ניוון וניוון של תאים פרנכימליים, מתפתחת טרשת. עם מהלך חיובי של התהליך, הטרנסודאט יכול להיפתר.

מיימת

מיימת היא הצטברות נוזלים בחלל הבטן. כמות קטנה ממנו עשויה שלא לתת תסמינים, אך עלייה בנוזל מובילה להתנפחות של חלל הבטן ולהופעת אי נוחות, אנורקסיה, בחילות, צרבת, כאבים בצד, הפרעות נשימה.

מידע רב ערך מסופק על ידי paracentesis אבחנתי (50-100 מ"ל); השתמש במחט בגודל 22; לבצע ניקור לאורך הקו הלבן 2 ס"מ מתחת לטבור או עם תזוזה של העור ברביע התחתון השמאלי או הימני של הבטן. הבדיקה הרגילה כוללת בדיקה, קביעת תכולת החלבון הכולל, אלבומין, גלוקוז בנוזל, מספר היסודות התאיים, בדיקה ציטולוגית, תרבית; לפעמים נבדקים עמילאז, LDH, טריגליצרידים, מבוצעות תרביות עבור Mycobacterium tuberculosis. לעיתים רחוקות, נדרשת לפרוסקופיה או אפילו לפרוטומיה חקרנית. מיימת ב-CHF (פריקרדיטיס מכווצת) עשויה לדרוש צנתור לב ימני אבחנתי.

טרנסודאט הוא נוזל ממקור לא דלקתי, הנוצר כתוצאה מהזעת נסיוב הדם דרך דופן כלי הדם לחללים כבדים יותר (פלורל, בטן, קרום הלב), לעיתים קרובות יותר במקרה של אי ספיקת מחזור הדם. כמו הפרה של זרימת הדם המקומית.

Exudate הוא נוזל המצטבר באותם חללים כתוצאה מתהליך דלקתי. תפליט דלקתי נצפה בשחפת, שיגרון, סרטן וכמה מחלות אחרות.

קביעת תכונות פיזיקליות של טרנסודאטים ואקסודטים

קבע את הצבע, השקיפות, העקביות, הריח, המשקל הסגולי, אופי ההתפלטות.

Transudate ו- Serous Exudate הם שקופים. הטרנסודאט כמעט חסר צבע או בעל צבע צהוב חיוור. ל-Exudate Serous יש צבע שונה בהתאם לאופי ה Exudate. Exudate עשוי להיות בעל האופי הבא:

Serous - נוזל שקוף בצבע צהוב חיוור.

Serous-fibrinous - נוזל שקוף שבו משקע משקע בעמידה,

Serous-purulent - נוזל צהבהב מעונן, מוגלה, עומד שם יש משקעים בשפע.

מוגלתי - נוזל עכור צהבהב-ירוק עכור. עם תערובת הדם, הנוזל מקבל צבע אדום-חום.

פוטריד - נוזל צהבהב-ירוק או חום-ירוק מעונן עם ריח רקוב.

Hemorrhagic - נוזל עכור אדום או חום-חום.

Chylous - נוזל חלבי עם אחוז שומן גבוה.

פסאודוכילוס - נראה כמו חלב מדולל ללא קלמוס.

העקביות של התפלט יכולה להיות נוזלית, חצי נוזלית, סמיכה. ברוב המקרים, אין ריח, רק exudate רקב יש ריח לא נעים.

המשקל הסגולי של הנוזל נקבע באמצעות אורומטר. נוזל החלל נשפך לתוך הצילינדר, האורומטר מוריד כך שהוא צף בתוכו בחופשיות. לטרנסודאטים יש משקל סגולי נמוך יותר מאקסודאטים. המשקל הסגולי של הטרנסודאט נע בין I005-I0I5, המשקל הסגולי של האקסודאט גבוה מ-1015. אופי התפליט נקבע על ידי הערכת המאפיינים המצוינים, ולאחר מכן אימות במהלך בדיקה מיקרוסקופית.

מחקר כימי

זה כולל את ההגדרה של חלבון. חלבון בנוזלי תפליט נקבע על ידישיטת רוברטס-סטולנקוב. השיטה מבוססת על כך שכאשר משכבים נוזל המכיל חלבון על תמיסה של 50% חומצה חנקתית, נוצרת טבעת לבנה בגבול שני נוזלים, ואם מופיעה טבעת לבנה שקופה בדקה ה-3 אז החלבון. התוכן שונה 0.033% או 33 מ"ג לכל 1000 מ"ל נוזל.

הופעת הטבעת מוקדם יותר מאשר ב 2 דקות מעידה על תכולת חלבון גבוהה בנוזל הבדיקה, במקרה זה, יש לדלל את האקסודט עם מי מלח או מים עד להופעת טבעת לבנה דקה בדקה ה-3. בעת הרבייה, רוחב הטבעת, הקומפקטיות שלה נלקחים בחשבון, בעוד שכל דילול של הנוזל עוקב מכינים מהקודם. ההגדרה של הטבעת נעשית על רקע שחור. כמות החלבון מחושבת על ידי הכפלת הדילול המתקבל ב-0.033%. תכולת החלבון מתבטאת ב %. החלבון בטרנסודאט כלול בכמות קטנה יותר מאשר באקסודט, לא יותר מ-3% (בדרך כלל 0.5-2.55%), ובאקסודט מעל 3%:

לפי כמות החלבון, אפשר לשפוט את אופי התפליט. לפעמים תכולת החלבון בטרנסודאט מגיעה 4%. כדי להבחין בין טרנסודט לאקסודאט במקרים כאלה, משתמשים בתגובות הפותחות גוף חלבוני מיוחד, סרוםוצין, הטבוע רק באקסודאטים.

תגובה מתחרה. מים מזוקקים מוזגים לגליל בקיבולת 100-200 מ"ל, אשר מחומצן בחומצה קפואה (2 טיפות חומצה קרחונית לכל 100 מ"ל מים). 1-2 טיפות מהנוזל שנחקר מורידים לתמיסה זו. אם הנוזל הוא טרנסודאט, אז לא תהיה עכירות לאורך הטיפה, התגובה נחשבת שלילית; אם הנוזל הוא אקסודאט, אז נוצר ענן לבנבן לאורך הטיפה, ובמקרה זה התגובה נחשבת חיובית.

תגובת לוצ'ריני. לזכוכית השעון מוסיפים תמיסה של 2 או 3% מי חמצן, מוסיפים לה טיפה אחת מהנוזל הנחקר, אם מופיעה עכירות אטומה, הנוזל הוא אקסודאט. העכירות נקבעת על רקע שחור.

בדיקה מיקרוסקופית

כדי ללמוד את הרכב הסלולר, הנוזל עובר צנטריפוגה. ערכו בדיקה מיקרוסקופית של תכשירים מקומיים ומוכתמים שהוכנו מהמשקעים.

מכינים תכשירים מקומיים באופן הבא: סיר של משקעים צנטריפוגה מונח על שקופית זכוכית, מכוסה במשטח כיסוי ונבדק במיקרוסקופ, תחילה בהגדלה נמוכה ולאחר מכן בהגדלה גבוהה. במחקר של התרופה המקומית, ניתן למצוא: לויקוציטים בכמות קטנה נמצאים בטרנסודטים, הרבה יותר מהם באקסודאטים, במיוחד נצפית מספר רב של לויקוציטוזיס עם תפליטים מוגלתיים. אריתרוציטים בכמות קטנה נפגשים בכל תפליט, מספר רב מהם נצפה ביציאות דימומיות.

תאי מזותל הם תאים גדולים המצויים במספרים גדולים בטרנסודאטים, במחלות לב וכליות. B exudates - עם ניאופלזמות ממאירות ואטיולוגיה שחפת, הם בדרך כלל מעטים.

תכשירים מצוירים. טיפה קטנה של משקעים מונחת על בצקת הנושא, מכינים כתם. המריחה מיובשת באוויר, ואז קבועה או מוחלטת מתילאלכוהול - 5 דקות, או תערובת של Nikiforov (נפחים שווים של 96% אלכוהול אתילי ואתר) - 15 דקות. תכשירים קבועים נצבעים בכתם רומנובסקי-גימסה למשך 10 דקות, לאחר מכן שוטפים את הכתם, מייבשים את המריחה ובוחנים במיקרוסקופ עם מערכת טבילה. בתכשירים מוכתמים מחושב אחוז סוגים בודדים של לויקוציטים, ונבדקת המורפולוגיה של אלמנטים תאיים אחרים. בתכשירים מוכתמים ניתן למצוא:

לויקוציטים נויטרופיליים הם התאים השולטים באקסודט מוגלתי. עם דלקת סרוסית, ניתן לזהות נויטרופילים בשלב הראשוני של התהליך;

לימפוציטים - נמצאים באקסודאט של כל אטיולוגיה, נצפים במספרים גדולים בשחפת pleurisy. כמות קטנה מתרחשת בטרנסודאטים;

תאי מזותל - גדולים, בעלי צורות שונות, עם גרעין אחד או שניים. הציטופלזמה של המזותליום צובעת בכחול. נמצא כל הזמן בטרנסודטים, באקסודטים - בשלב הראשוני של התהליך הדלקתי;

תאים לא טיפוסיים (גידוליים) - בגדלים שונים ובדרך כלל גדולים עד 40-50 מיקרון. הגרעין תופס את רוב הציטופלזמה. נוקלאולי נמצאים בגרעיני התאים. הציטופלזמה צובעת בצורה בזופילית.

בדיקה בקטריוסקופית

מריחות קבועות יבשות מוכתמות לפי Ziehl-Neelson. ראה סעיף בדיקת כיח עבור טכניקת הצביעה.

לצורך מחקר על חיידקי שחפת, האקסודט נתון לצנטריפוגה או עיבוד ארוך טווח בשיטת הציפה.

יישום: כלי זכוכית, ציוד, ריאגנטים..

I. מבחנות. 2. פיפטות. 3. צילינדרים לקביעת המשקל הסגולי של נוזלי תפזורת וביצוע תגובת Rivalta. 4. משקפי שעון למבחן לוצ'ריני. 5. נייר שחור. 6. אורומטרים. 7. שקופיות וכיסויים. 8. מבערי אלכוהול. 9. צנטריפוגה. 10. מיקרוסקופים. II. סט לצביעה לפי רומנובסקי-גימסה. 12. ערכת צביעה של זיל-נילסון. 13. חומצה אצטית קרחונית. 14. תמיסה של 50% חומצה חנקתית. 15. תמיסה של מי חמצן 3%.

כדי להבדיל בין טרנסודאט לאקסודאט, תכולת החלבון ופעילות ה-LDH נקבעות בנוזל הצדר ומשווים לאלה בנסיוב. עם exudate, תמיד יש לפחות אחד מהסימנים הבאים (קריטריוני האור):

1. היחס בין תכולת החלבון בנוזל הצדר לתכולתו בסרום עולה על 0.5;
2. היחס בין פעילות LDH בנוזל הפלאורלי לפעילות LDH בנסיוב עולה על 0.6;
3. פעילות LDH בנוזל הצדר עולה על שני שלישים מהפעילות התקינה המקסימלית שלו בסרום.

אף אחד מהסימנים המפורטים אינו מאפיין טרנסאודאט. קריטריונים אחרים הוצעו, אך לא נמצא יתרון על הקריטריונים של Light. לפי מטה-אנליזה, לכל שלושת הקריטריונים של Light יש ערך אבחוני דומה; זיהוי של שניים או שלושה סימנים בבת אחת הופך את האבחנה למדויקת יותר, אך לאף אחד מהשילובים שלהם אין יתרונות.

טרנסודאט

הסיבה השכיחה ביותר לתפליט פלאורלי היא אי ספיקת לב. בדרך כלל, התפליט הוא דו-צדדי, סרווי, תואם מבחינה ביוכימית עם טרנסודאט. לאחרונה הוכח שאי ספיקת לב מבודד של חדר ימין אינו הגורם לתפליט פלאורלי: הוא מופיע רק כאשר שני החדרים נכשלים. טיפול באי ספיקת לב עם משתנים לא יכול לגרום לטרנסודאט להפוך לאקסודאט. חולים עם תמונה קלינית אופיינית של אי ספיקת לב של חדר שמאל, קרדיומגליה ותפליט דו-צדדי בצילום רנטגן אינם יכולים לבצע ניקור פלאורלי. יש לזכור כי PE עלול להופיע בחולים עם אי ספיקת לב. לכן, אם מופיעים תפליט חד צדדי, חום או כאבי פלאורל, יש לשלול PE ודלקת ריאות.

סיבה שכיחה נוספת לטרנסודאט היא שחמת הכבד. נוזל מיימת מחלחל דרך הסרעפת מחלל הבטן אל חלל הצדר. פרמטרים ביוכימיים של נוזל פלאורלי ומימימת דומים בדרך כלל. צילום חזה מראה תפליט פלאורלי (בצד ימין ב-70% מהמקרים) עם גודל לב תקין. חולים מוצאים בדרך כלל מיימת וביטויים אחרים של אי ספיקת כבד, אם כי לפעמים כאשר נפח גדול למדי של נוזל עובר לחלל הצדר, הסימנים הקליניים של מיימת נעלמים.

תפליט פלאורלי חד צדדי ב-PE הוא לעתים קרובות יותר הוצאת דימום, אך טרנסודאט נמצא ב-20% מהחולים. לפיכך, אי אפשר לשלול PE על פי אופי התפליט; הדבר מצריך בדיקה נוספת.

גורמים פחות שכיחים לטרנסודאט הם תסמונת נפרוטית (עקב ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמה), urothorax (עקב הצטברות שתן בחלל הרטרופריטונאלי עקב נזק או חסימה של דרכי השתן), דיאליזה פריטונאלית (עקב העברת דיאליזט מחלל הבטן לחלל הצדר). עם אטלקטזיס לוברית וטוטלית (עקב חסימת הסימפונות על ידי גידול או גוף זר), עלול להיווצר טרנסודאט עקב עלייה בלחץ השלילי בחלל הצדר. ככלל, הסיבה לטרנסודאט מתבררת כבר במהלך איסוף האנמנזה.

Exudate

הסיבה השכיחה ביותר להפרשה בחלל הצדר היא דלקת פלאוריטיס פרפנאומונית. זהו סיבוך שכיח של דלקת ריאות חיידקית (מתפתח בכ-40% מהמקרים). התפלט מצטבר בצד הנגע. בנוזל הפלאורלי, נמצא מספר רב של נויטרופילים (יותר מ-10,000 ל-μl). יש דלקת פלאוריטיס לא מסובכת ומסובכת. הראשון ניתן לריפוי לחלוטין עם תרופות אנטיבקטריאליות, והשני דורש ניקוז של חלל הצדר, אחרת זה מוביל לדלקת פלאורלית כרונית ולהיווצרות פיסטולות ברונכופלורליות והידבקויות פלאורליות. לכן, חשוב להבדיל ביניהם.

דלקת פלאוריטיס מסובכת נבדלת ללא מסובכת על ידי הופעת הנוזל הפלאורלי, תוצאות כתם הגראם שלו, תרבית ומחקרים ביוכימיים. הקריטריונים לדלקת קרום ריאות מסובכת הם אמפיאמה פלאורלית (אקסודט מוגלתי, זיהוי של חיידקים במריחות או בתרבית של exudate מוכתם), וכן pH של exudate מתחת ל-7 או תכולת גלוקוז ב-exudate פחות מ-40 mg%.

שני הקריטריונים האחרונים משולבים לעתים קרובות עם עלייה בפעילות ה-LDH באקסודאט מעל 1000 IU/L, אך פעילות ה-LDH עצמה אינה משמשת קריטריון לפלאוריטיס פרא-פניאומונית מסובכת. היכולת לגרום לדלקת פלאוריטיס מסובכת אינה זהה עבור סוגים שונים של חיידקים. Streptococcus pneumoniae גורם לעתים קרובות לדלקת ריאות, אך דלקת ריאות מסובכת היא נדירה. להיפך, אם הגורם הסיבתי של דלקת ריאות הוא חיידקים גרם שליליים, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes או חיידקים אנאירוביים, אז מתפתחת לעתים קרובות למדי דלקת קרום ריאות מסובכת. אם מזוהה תפליט מעוצב, מתבצעת אבחנה של דלקת פלאוריטיס מסובכת.

תפליט גידול הוא הגורם השני בשכיחותו להפרשה בחלל הצדר. זה מתרחש בדרך כלל עם גרורות לצדר. תפליט גידול נגרם לרוב מסרטן ריאות, סרטן שד ולימפומות (כ-75% מהמקרים). לפעמים זה הביטוי הראשון של ניאופלזמה ממאירה: הפרוגנוזה בחולים כאלה היא שלילית ביותר, שכן תפליט פלאורלי מופיע בשלבים המאוחרים של המחלה. סיבה פחות שכיחה לתפליט פלאורלי בחולי סרטן הן גרורות בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, אטלקטזיס ודלקת ריאות.

בבדיקה ציטולוגית של נוזל הצדר מוצאים תאי גידול ב-60-80% מהמקרים. אישור ציטולוגי של אופי הגידול של התפליט חשוב מאוד. לדוגמה, אם לא נמצאו תאי גידול בתפזורת של חולה בסרטן ריאות, הניתוח יכול לתת תוצאות טובות, אך חוץ מזה הוא חסר תועלת.

PE נחשב לגורם השלישי בשכיחותו לתפליט פלאורלי. תפליט פלאורלי מופיע כמעט בכל חולה שני עם PE, בכ-80% מהמקרים מדובר באקסודאט. התפלט הוא בדרך כלל חד צדדי, לפעמים דימומי. מסתננת ריאתית עשויה להיות קיימת, אך אין היסטוריה, בדיקה גופנית, צילום חזה או מחקרים בנוזלים פלאורליים ספציפיים ל-PE. לכן, כדי לא לפספס את ה-PE, יש לזכור זאת תמיד, ולמטופלים עם גורמי סיכון או תמונה קלינית טיפוסית יש לעבור בדיקה נוספת.

הגורם לפלאוריטיס חד צדדי ואקסודאט עשוי להיות דלקת רחבת שחפת. יש לחשוד בחולים עם דומיננטיות של לימפוציטים בנוזל הצדר (פרק 74). תכולת הגלוקוז בנוזל הצדר היא לרוב תקינה.

תפליט פלאורלי הקשור לחום וכאב בבטן העליונה או בחזה התחתון עשוי להיות ביטוי של אבצס תת-פרני, ניקוב של איברי הבטן, דלקת כבד נגיפית, אבצס של הכבד או הטחול ומחלות אחרות של חלל הבטן. מורסת כבד אמבית עשויה להיות מלווה בתפליט צד ימין - עקב דלקת אספטית (פלוריטיס תגובתי) או, לעתים קרובות יותר, פריצת דרך של המורסה דרך הסרעפת. מחלות אלה לא תמיד מוכרות בזמן, מכיוון שרופאים מחפשים לעתים קרובות את הגורם לתפזורת בריאות וצדר. אקסודאט בחלל הצדר (בדרך כלל בצד שמאל) יכול להיות תוצאה של דלקת לבלב חריפה וכרונית כאחד. במקרים כאלה, פעילות עמילאז גבוהה נמצאת בנוזל הצדר. אם תפליט פלאורלי (עם או בלי pneumomediastinum או pneumothorax) מתרחש לאחר הקאות ומלווה בכאבים בחזה ובקוצר נשימה, יש לחשוד בקרע בוושט. בחולים כאלה, נוזל הצדר מכיל בדרך כלל הרבה עמילאז רוק ובעל pH של כ-6. בנוסף, עקב כניסת אנאירובים של האורולוע לחלל הצדר, הסיכון לזיהום גבוה. לכן אי אפשר להתעכב בבדיקה ובטיפול.

תפליט פלאורלי מתרחש במחלות ראומטיות, לעתים קרובות יותר ב-SLE ודלקת מפרקים שגרונית. לרוב, התפלטות במחלות אלו מופיעה באיחור, כאשר האבחנה כבר ידועה, אך היא יכולה להיות גם הביטוי הראשון של המחלה. ככלל, עם דלקת מפרקים שגרונית בנוזל הצדר, תכולת הגלוקוז מופחתת באופן ניכר; בבדיקה גופנית, כמעט תמיד נמצא נזק למפרקים. יש לחשוד בתסמונת דרסלר לאחר אוטם שריר הלב וניתוח לב. התסמונת מתפתחת שבועות או חודשים לאחר הפציעה בשריר הלב: פריקרדיטיס, דלקת צדר, הסתננות ריאתית, חום וכאבים בחזה. יש לשלול את זה בכל חולה עם תפליט פלאורלי חד צדדי או דו צדדי לאחר אוטם שריר הלב או ניתוח לב.

אקסודאט יכול להופיע לאחר נטילת תרופות הן בשל דלקת בריאה בתרופה ותסמונת זאבת. תפליט פלאורלי בחולים עם צנתר ורידי מרכזי עלול להיגרם כתוצאה מנזק לווריד. סיבוך זה שכיח יותר כאשר מניחים צנתר ורידי בווריד התת-שוקי השמאלי או בווריד הצוואר השמאלי, יש לחשוד בו במקרה של hemothorax או נוכחות של רכיבים של תמיסות עירוי בנוזל הפלאורלי.

פרופ. ד נובל

"סוגים וגורמים לתפליט פלאורלי"- מאמר מהמדור

תהליכים פתולוגיים המתרחשים בגוף יכולים להוביל להצטברות נוזלים. לדגימתו ולבדיקתו יש חשיבות רבה בשלב האבחון. המטרה כאן היא לקבוע אם החומר המופק הוא אקסודאט או טרנסודאט. תוצאות ניתוח זה מאפשרות לנו לזהות את אופי המחלה ולבחור את טקטיקת הטיפול הנכונה.

Exudate- נוזל שמקורו קשור לתהליכים דלקתיים מתמשכים.

טרנסודאט- תפליט שנוצר מסיבות שאינן קשורות לדלקת.

השוואה

לפיכך, על ידי קביעת סוג הנוזל, ניתן להסיק מסקנות חשובות. אחרי הכל, אם הנקודה (חומר המופק מהגוף) הוא אקסודאט, אז מתרחשת דלקת. תהליך זה מלווה, למשל, בראומטיזם או בשחפת. Transudate גם מצביע על הפרה של זרימת הדם, בעיות בחילוף החומרים וחריגות אחרות. כאן נשללת דלקת. נוזל זה נאסף בחללים וברקמות, למשל, באי ספיקת לב ובמחלות כבד מסוימות.

יש לומר שההבדל בין exudate לבין transudate לא תמיד קיים במראה. שניהם יכולים להיות שקופים ובעלי גוון צהבהב. עם זאת, לעתים קרובות יש לאקסודאט צבע שונה, והוא גם מעונן. יש לא מעט וריאציות של הנוזל הזה. הזן הסרוסי קרוב במיוחד במאפייניו לטרנסודאט. דוגמאות אחרות ספציפיות יותר. לדוגמה, exudate מוגלתי הוא צמיג וירקרק, דימומי - עם גוון אדום בשל מספר רב של כדוריות דם אדומות, chylous - מכיל שומן, כאשר הערכה ויזואלית, דומה חלב.

כאשר משווים את הצפיפות של exudate ו-transudate, הפרמטרים הנמוכים שלו מצוינים בנקודה נקודתית מהסוג השני. הקריטריון המבחין העיקרי הוא תכולת החלבון בנוזלים. ככלל, האקסודט רווי בו מאוד, וכמות החומר הזה בטרנסודאט קטנה. בדיקת Rivalta עוזרת לקבל מידע לגבי מרכיב החלבון. טיפות של חומר הבדיקה מתווספות למיכל עם הרכב האצטי. אם, נופלים, הם הופכים לענן מעונן, אז יש אקסודאט. הנוזל הביולוגי מהסוג השני אינו נותן תגובה כזו.

מידע מפורט יותר על מה ההבדל בין exudate לבין transudate בא לידי ביטוי בטבלה:

מְנִיעָה

חלק X Exudate ו-transudate בחינת Exudate

Exudate

Exudate (exsudatum; lat. exsudare - לצאת החוצה, להתבלט) - נוזל עשיר בחלבון ומכיל תאי דם; נוצר במהלך דלקת. תהליך העברת הפרשות לרקמות ולחללי הגוף שמסביב נקרא הפרשה, או הזעה. זה האחרון מתרחש לאחר נזק לתאים ולרקמות בתגובה לשחרור של מתווכים.

הפרשה סרבית, מוגלתית, מדממת, פיברינית מובחנת בהתאם לתכולה הכמותית של החלבון ולסוג התאים המהגרים. יש גם צורות מעורבות של exudate: serous-fibrinous, serous-hemorrhagic. אקסודט זרומי מורכב בעיקר מפלזמה ומספר קטן של תאי דם. exudate מוגלתי מכיל לויקוציטים פולימורפונוקלאריים מפורקים, תאים של הרקמה הפגועה ומיקרואורגניזמים. עבור exudate דימומי, נוכחות של תערובת משמעותית של אריתרוציטים אופיינית, ולפיבריניים - תכולה גבוהה של פיברין. היציאה עשויה להיספוג או להיות מאורגנת.

טרנסודאט

טרנסודאט (lat. trans - through, through + sudare - ooze, seep) - תפליט לא דלקתי, נוזל בצקתי המצטבר בחללי הגוף ובנקי רקמות. הטרנסאודאט הוא בדרך כלל חסר צבע או צהוב חיוור, שקוף, לעתים רחוקות מעונן בגלל שילוב של תאים בודדים של האפיתל המנופח, הלימפוציטים והשומן. תכולת החלבונים בטרנסודאט בדרך כלל אינה עולה על 3%; הם אלבומינים וגלובולינים בסרום. שלא כמו exudate, transudate חסר את האנזימים האופייניים לפלזמה. הצפיפות היחסית של הטרנסודאט היא 1.006-1.012, וזו של האקסודאט היא 1.018-1.020.

אבחנה מבדלת של exudate ו-transudate

לפעמים ההבדלים האיכותיים בין הטרנסודאט והאקסודט נעלמים: הטרנסודאט הופך לעכור, כמות החלבון בו עולה ל-4-5%). במקרים כאלה, חקר כל המכלול של שינויים קליניים, אנטומיים ובקטריולוגיים (נוכחות כאב בחולה, טמפרטורת גוף מוגברת, היפרמיה דלקתית, שטפי דם, זיהוי מיקרואורגניזמים בנוזל) חשוב להתמיינות הנוזלים. כדי להבחין בין טרנסודאט לאקסודאט, נעשה שימוש במבחן Rivalta, המבוסס על תכולת החלבון השונה בהם.

היווצרות טרנסודאט נגרמת לרוב מאי ספיקת לב, יתר לחץ דם פורטלי, סטגנציה לימפה, פקקת ורידים ואי ספיקת כליות. מנגנון התרחשות הטרנסודאט מורכב ונקבע על ידי מספר גורמים: לחץ דם הידרוסטטי מוגבר ולחץ אוסמוטי קולואידי מופחת של הפלזמה שלו, חדירות מוגברת של דופן הנימים, שימור אלקטרוליטים ברקמות, בעיקר נתרן ומים. הצטברות טרנסודאט בחלל קרום הלב נקראת hydropericardium, בחלל הבטן - מיימת, בחלל הצדר - הידרותורקס, בחלל ממברנות האשכים - הידרוצלה, ברקמה התת עורית - anasarca. טרנסודאט נדבק בקלות, והופך לאקסודאט. אז, זיהום של מיימת מוביל להתרחשות של דלקת הצפק (מיימת-פריטוניטיס). עם הצטברות ממושכת של נוזל בצקתי ברקמות, ניוון וניוון של תאים פרנכימליים, מתפתחת טרשת. עם מהלך חיובי של התהליך, הטרנסודאט יכול להיפתר.

מיימת

מיימת היא הצטברות נוזלים בחלל הבטן. כמות קטנה ממנו עשויה שלא לתת תסמינים, אך עלייה בנוזל מובילה להתנפחות של חלל הבטן ולהופעת אי נוחות, אנורקסיה, בחילות, צרבת, כאבים בצד, הפרעות נשימה.

מידע רב ערך מסופק על ידי paracentesis אבחנתי (50-100 מ"ל); השתמש במחט בגודל 22; לבצע ניקור לאורך הקו הלבן 2 ס"מ מתחת לטבור או עם תזוזה של העור ברביע התחתון השמאלי או הימני של הבטן. הבדיקה הרגילה כוללת בדיקה, קביעת תכולת החלבון הכולל, אלבומין, גלוקוז בנוזל, מספר היסודות התאיים, בדיקה ציטולוגית, תרבית; לפעמים נבדקים עמילאז, LDH, טריגליצרידים, מבוצעות תרביות עבור Mycobacterium tuberculosis. לעיתים רחוקות, נדרשת לפרוסקופיה או אפילו לפרוטומיה חקרנית. מיימת ב-CHF (פריקרדיטיס מכווצת) עשויה לדרוש צנתור לב ימני אבחנתי.

טבלה 24

מאפיינים של נוזל הצפק במיימת ממקורות שונים

טרנסודאט

Transudate (lat. (hapz - through, through + zibage - ozze, seep) - תפליט לא דלקתי, נוזל בצקתי המצטבר בחללי הגוף ובנקי רקמות. Transudate הוא בדרך כלל חסר צבע או צהוב חיוור, שקוף, לעתים רחוקות יותר מעונן בגלל תערובת של תאים בודדים של האפיתל המנופח, לימפוציטים, שומן.תכולת החלבונים בטרנסודאט בדרך כלל אינה עולה על 3%; הם אלבומינים וגלובולינים בסרום.בניגוד לאקסודאט, אין אנזימים האופייניים לפלזמה בטרנסודאט.

הבדלים בין exudate ו-transudate

הצפיפות היחסית של הטרנסודאט היא 1.006-1.012, וזו של האקסודאט היא 1.018-1.020. לפעמים ההבדלים האיכותיים בין הטרנסודאט לאקסודאט נעלמים: הטרנסודאט הופך מעונן, כמות החלבון בו עולה ל-4-5% ). במקרים כאלה, מחקר של כל המכלול של שינויים קליניים, אנטומיים ובקטריולוגיים (נוכחות כאב במטופל, טמפרטורת גוף מוגברת, היפרמיה דלקתית, שטפי דם, זיהוי מיקרואורגניזמים בנוזל) חשוב להתמיינות הנוזלים. כדי להבחין בין טרנסודאט לאקסודאט, נעשה שימוש במבחן Rivalta, המבוסס על תכולת החלבון השונה בהם.

היווצרות טרנסודאט נגרמת לרוב מאי ספיקת לב, יתר לחץ דם פורטלי, סטגנציה לימפה, פקקת ורידים ואי ספיקת כליות. מנגנון התרחשות הטרנסודאט מורכב ונקבע על ידי מספר גורמים: לחץ דם הידרוסטטי מוגבר ולחץ אוסמוטי קולואידי מופחת של הפלזמה שלו, חדירות מוגברת של דופן הנימים, שימור אלקטרוליטים ברקמות, בעיקר נתרן ומים. הצטברות טרנסודאט בחלל קרום הלב נקראת hydropericardium, בחלל הבטן - מיימת, בחלל הצדר - הידרותורקס, בחלל ממברנות האשכים - הידרוצלה, ברקמה התת עורית - anasarca. טרנסודאט נדבק בקלות, והופך לאקסודאט. אז, זיהום של מיימת מוביל להתרחשות של דלקת הצפק (מיימת-פריטוניטיס). עם הצטברות ממושכת של נוזל בצקתי ברקמות, ניוון וניוון של תאים פרנכימליים, מתפתחת טרשת. עם מהלך חיובי של התהליך, הטרנסודאט יכול להיפתר.

	אולטרה סינון פְּלַסמָה	טרנסודאט	Exudate	פְּלַסמָה
חדירות כלי דם	נוֹרמָלִי	נוֹרמָלִי	מוּגדָל
סוגי חלבון	אלבומינים	אלבומינים
				לא (פיברינוגן)
צפיפות יחסית
			דַלֶקֶת

בדלקת חריפה חלה עלייה מיידית (אך הפיכה) בחדירות הוורידים והנימים, עקב התכווצות אקטיבית של חוטי האקטין בתאי האנדותל, המובילה להרחבת הנקבוביות הבין-תאיות. נזק ישיר לתאי האנדותל על ידי חומרים רעילים יכול להוביל לאותה תוצאה. דרך כלי דם בעלי חדירות לקויה, יכולות לחדור כמויות גדולות של חלבונים נוזליים וחלבונים מולקולריים גדולים. שינויי חדירות אלו נגרמים על ידי מתווכים כימיים שונים (טבלה 1).

הפרשת נוזלים: המעבר של כמות גדולה של נוזל מזרם הדם לרקמת הביניים גורם לנפיחות (בצקת דלקתית) של הרקמה. עלייה בהעברת הנוזל מהמיקרו-וסקולטורה לרקמות עקב עלייה בחדירות כלי הדם נקראת דִיוּת. הרכב האקסודאט מתקרב להרכב הפלזמה (טבלה 2); הוא מכיל כמות גדולה של חלבוני פלזמה, כולל אימונוגלובולינים, משלים ופיברינוגן, מכיוון שהאנדותל החדיר אינו מונע עוד מהמולקולות הגדולות הללו להיכנס לרקמות. פיברינוגן באקסודאט דלקתי חריף הופך במהירות לפיברין בהשפעת תרומבפלסטינים של רקמות. פיברין ניתן לזיהוי מיקרוסקופית באקסודט בצורה של חוטים ורודים או צרורות. מבחינה מקרוסקופית, הפיברין נראה בבירור ביותר על הממברנה הסרוסית המודלקת, אשר פני השטח שלה משתנה מבריק רגיל למחוספס, צהבהב, מכוסה בסרט וחלבונים קרושים.

יש להבחין בין הפרשה לבין טרנסודציה (טבלה 2). טרנסודציה -זהו תהליך של מעבר מוגבר של נוזל לרקמות דרך כלי עם חדירות רגילה. הכוח שבהשפעתו מתרחש מעבר הנוזל מזרם הדם לרקמות נובע מעלייה בלחץ ההידרוסטטי או מירידה בלחץ האוסמוטי של קולואידים בפלזמה. לטרנסודאט הרכב דומה לזה של האולטרה-פילטרט הפלזמה. בפרקטיקה הקלינית, לזיהוי נוזל בצקתי (טרנסודאט או אקסודאט) יש ערך אבחוני רב, שכן הוא מספק זיהוי של הגורמים להפרעות, למשל בחקר נוזל הצפק (עם מיימת).

הפרשה מספקת ירידה בפעילות הגורם המזיק על ידי:

גידול זה; - עלייה ביציאת הלימפה; - הצפה בפלזמה המכילה חלבונים מגנים רבים כגון אימונוגלובולינים ומשלים.

ניקוז לימפתי מוגבר מקל על העברת חומרים מזיקים לבלוטות לימפה אזוריות, ובכך מקל על תגובה חיסונית מגנה. לפעמים, כאשר נדבקים במיקרואורגניזמים ארסיים, מנגנון זה יכול לגרום להתפשטות שלהם ולהתרחשות של לימפנגיטיס ולימפאדניטיס.

תגובות סלולריות:

סוגי תאים מעורבים: דלקת חריפה מאופיינת בהגירה פעילה של תאים דלקתיים מהדם לאזור הנזק. נויטרופילים (פולימורפו-גרעיניים) שולטים בשלב המוקדם (ב-24 השעות הראשונות). לאחר 24-48 השעות הראשונות מופיעים במוקד הדלקת תאים פגוציטים של מערכת המקרופאגים ותאים פעילים אימונולוגית כגון לימפוציטים ותאי פלזמה. עם זאת, נויטרופילים נשארים סוג התא השולט במשך מספר ימים.

מעמד השולי של נויטרופילים: בכלי דם תקין, אלמנטים תאיים מרוכזים בזרימה הצירית המרכזית, מופרדים ממשטח האנדותל על ידי אזור פלזמה (איור 3). הפרדה זו תלויה בזרימת הדם התקינה, המתרחשת בהשפעת חוקים פיזיקליים, שהשפעתם מובילה להצטברות של החלקיקים התאיים הכבדים ביותר במרכז הכלי. מכיוון שקצב זרימת הדם בכלים מורחבים במהלך דלקת חריפה מצטמצם, התפלגות האלמנטים התאיים מופרעת.

RBCs יוצרים אגרגטים גדולים ( "רולה) (מה שנקרא תופעת "מתוקים").

לויקוציטים עוברים לפריפריה ובאים במגע עם האנדותל (שוליים, עמידה שולית), שעליו רבים מהם לִדבּוֹק . זה קורה ב תוֹצָאָה להגביר ביטוי (הופעה על פני השטח של תאים) של שונים מולקולות הדבקה תאים (עצמי , מולקולות הידבקות תאים) על לויקוציטים ותאי אנדותל. לדוגמה, הביטוי של אינטגרינים בטא 2 (קומפלקס CD11-CD18), הכוללים אנטיגן פונקציונלי לויקוציטים-1 (LFA-1, אנטיגן פונקציונלי לויקוציטים-1), מוגבר עקב השפעתם של גורמים כימוקטיים כגון C5a ("אנפילטוקסין". ”) של משלים , ו- leukotriene B 4 LTP 4. הסינתזה של מולקולות CAM משלימות על תאי אנדותל מווסתת באופן דומה על ידי הפעולות של אינטרלוקין-1 (IL-1) ו-TNF (גורם נמק גידולי, המתגלה גם מחוץ לגידולים ), הם כוללים ICAM 1, ICAM 2 ו-ELAM-1 (מולקולת הידבקות לויקוציטים אנדותל).

הגירה של נויטרופילים: נויטרופילים נצמדים עוזבים באופן פעיל את כלי הדם דרך הרווחים הבין-תאיים ועוברים דרך קרום הבסיס, נכנסים לחלל הבין-תאי ( הֲגִירָה). חדירה דרך דופן כלי הדם נמשכת 2-10 דקות; ברקמת הביניים, נויטרופילים נעים במהירות של עד 20 מיקרומטר לדקה.

גורמים כימוקטיים (טבלה 1): הגירה פעילה של נויטרופילים וכיוון התנועה תלויים בגורמים כימוקטיים. גורמי השלמה C3a ו-C5a (נוצרים בקומפלקס אנפילטוקסין) הם חומרים כימוקטיים חזקים לנויטרופילים ומקרופאגים, כמו גם הלוקוטריין LTB4. אינטראקציה בין קולטנים על פני השטח של נויטרופילים ל"כימוטקסינים" אלו מגבירה את הניידות של נויטרופילים (על ידי הגברת זרימת יוני Ca 2+ לתא, המעוררת התכווצות אקטין) ומפעילה דה-גרנולציה. ציטוקינים שונים ממלאים תפקיד מפעיל בהתפתחות התגובה החיסונית.

תאי דם אדומים נכנסים לאזור המודלק באופן פסיבי, בניגוד לתהליך הפעיל של הגירת לויקוציטים. הם נדחפים החוצה מהכלים על ידי לחץ הידרוסטטי דרך הרווחים הבין-תאיים המורחבים בעקבות הלויקוציטים המהגרים ( דיפדיה). בפציעות קשות הקשורות לפגיעה במיקרו-סירקולציה, מספר רב של אריתרוציטים יכול להיכנס למוקד הדלקת (דלקת דימומית).

פגוציטוזיס חיסוני (B) יעיל הרבה יותר מאשר לא ספציפי (A). לנויטרופילים יש על פני השטח קולטנים למקטע Fc של אימונוגלובולינים וגורמים משלימים. למקרופגים יש אותן תכונות.

1. זיהוי - השלב הראשון בפאגוציטוזה הוא זיהוי הגורם המזיק על ידי התא הפאגוציטי, המתרחש באופן ישיר (על ידי זיהוי חלקיקים גדולים ואינרטיים) או לאחר שהחומר מצופה באימונוגלובולינים או בגורמים משלימים (C3b) ( אופסוניזציה). פגוציטוזיס המונחה על ידי אופסונין הוא מנגנון המעורב בפאגוציטוזה חיסונית של מיקרואורגניזמים. IgG ו-C3b הם אופסונינים יעילים. אימונוגלובולין בעל תגובתיות ספציפית ביחס לגורם מזיק (נוגדן ספציפי) הוא האופסונין היעיל ביותר. C3b נוצר ישירות באתר הדלקת על ידי הפעלה של מערכת המשלים. בשלבים המוקדמים של דלקת חריפה, לפני שמתפתחת תגובה חיסונית, שולטת פגוציטוזיס לא חיסונית, אך ככל שהתגובה החיסונית מתפתחת, היא מוחלפת בפאגוציטוזה חיסונית יעילה יותר.

2. קליטה -לאחר זיהוי על ידי נויטרופיל או מקרופאג, החלקיק הזר נספג על ידי תא פגוציטי, שבו נוצר ואקוול הקשור לממברנה, הנקרא פאגוזום, שכאשר הוא מתמזג עם ליזוזומים, יוצר פאגוליזוזום.

3. השמדת מיקרואורגניזמים -כאשר הגורם המזיק הוא מיקרואורגניזם, יש להרוג אותו לפני המוות של התא הפאגוציטי. מספר מנגנונים מעורבים בהרס של מיקרואורגניזמים.

שִׂגשׂוּג

שִׂגשׂוּג(הכפלה) של תאים הוא השלב האחרון של הדלקת. במוקד הדלקת יש ריבוי של תאים קמביאליים של רקמת החיבור, לימפוציטים B ו-T, מונוציטים וכן תאים של הרקמה המקומית, בהם מתפתח תהליך הדלקת - תאי מזותל, אפיתל. במקביל, נצפים התמיינות והתמרה תאית. לימפוציטים B גורמים להיווצרות תאי פלזמה, מונוציטים - להיסטוציטים ומקרופאגים. מקרופאגים יכולים להיות מקור להיווצרות של תאים אפיתליואידים ותאי ענק (תאים של גופים זרים ותאים מסוג Pirogov-Langhans).

תאי רקמת חיבור קמביאלית יכולים להתמיין עוד יותר לפיברובלסטים המייצרים חלבון קולגן וגליקוזאמינוגליקנים. כתוצאה מכך, לעתים קרובות מאוד הולך ואוזלדלקת, רקמת חיבור סיבית גדלה.

הסדרת דלקת

ויסות של דלקתמתבצעת בעזרת גורמים הורמונליים, עצביים וחיסוניים.

זה ידוע כי הורמונים מסוימים מגבירים את התגובה הדלקתית - אלה הם מה שנקרא

הורמונים פרו דלקתיים (מינרלוקורטיקואידים, הורמון גדילה יותרת המוח, תירוסטימולין יותרת המוח, אלדוסטרון). אחרים, להיפך, מצמצמים אותו. זֶה הורמונים אנטי דלקתיים כגון גלוקוקורטיקואידים והורמון יותרת המוח אדרנו-קורטיקוטרופי (ACTH). ההשפעה האנטי דלקתית שלהם משמשת בהצלחה בתרגול טיפולי. הורמונים אלו חוסמים את תופעת הדלקת בכלי הדם והתאית, מעכבים את הניידות של לויקוציטים ומשפרים את הלימפוציטוליזה.

חומרים כולינרגיים , מגרה את השחרור של מתווכים דלקתיים, לפעול כמו פרו דלקתי הורמונים, ו אדרנרגי , מעכב פעילות מתווך, להתנהג כמו אנטי דלקתי הורמונים.

חומרת התגובה הדלקתית, קצב התפתחותה ואופייה מושפעים מצב של חסינות. הדלקת ממשיכה במהירות במיוחד בתנאים של גירוי אנטיגני (סנסיטיזציה). במקרים כאלה, הם מדברים על דלקת חיסונית, או אלרגית.