הלם קרדיוגני מאופיין בירידה מתמדת בלחץ הדם. הלחץ העליון יורד מתחת ל-90 מ"מ כספית. ברוב המקרים, מצב זה מתרחש כסיבוך של אוטם שריר הלב, ועליכם להיות מוכנים להתרחשותו על מנת לסייע לליבה.
התרחשות של הלם קרדיוגני תורמת (במיוחד בסוג החדר השמאלי), שבו סובלים תאי שריר הלב רבים. תפקוד השאיבה של שריר הלב (במיוחד החדר השמאלי) נפגע. כתוצאה מכך, מתחילות בעיות באיברי המטרה.
קודם כל, הכליות נופלות למצבים מסוכנים (כמובן שהעור מחוויר והלחות שלו עולה), מערכת העצבים המרכזית, בצקת ריאות מתרחשת. התמדה ממושכת של מצב ההלם מובילה תמיד למוות של הליבה.
בשל חשיבותו, חיידק הלם קרדיוגני 10 מופרד לחלק נפרד - R57.0.
הלם קרדיוגני הוא מצב מסכן חיים המאופיין בירידה משמעותית בלחץ הדם (יתר לחץ דם עורקי חייב להימשך לפחות שלושים דקות) ואיסכמיה חמורה של רקמות ואיברים כתוצאה מהתפרפוזיה (אספקת דם מספקת). ככלל, הלם משולב עם בצקת ריאות קרדיוגנית.
תשומת הלב.הלם קרדיוגני אמיתי הוא הביטוי המסוכן ביותר של AHF (אי ספיקת לב חריפה) מסוג חדר שמאל, עקב נזק חמור לשריר הלב. ההסתברות לתוצאה קטלנית במצב זה היא בין 90 ל-95%.
הלם קרדיוגני - גורם
יותר משמונים אחוז מכל המקרים של הלם קרדיוגני הם ירידה משמעותית בלחץ הדם באוטם שריר הלב (MI) עם נזק חמור לחדר השמאלי (LV). כדי לאשר את התרחשות הלם קרדיוגני, יותר מארבעים אחוזים מנפח שריר הלב ה-LV חייבים להינזק.
הרבה פחות (כ-20%), הלם קרדיוגני מתפתח עקב סיבוכים מכניים חריפים של MI:
- אי ספיקת שסתום מיטרלי חריפה עקב קרע של השרירים הפפילריים;
- הפרדה מלאה של השרירים הפפילריים;
- קרעים בשריר הלב עם היווצרות של פגם IVS (מחיצה interventricular);
- קרע מוחלט של IVS;
- טמפונדה קרדיאלית;
- MI מבודד של חדר ימין;
- מפרצת לב חריפה או פסאודונאוריזמה;
- היפובולמיה וירידה חדה בעומס מוקדם של הלב.
השכיחות של הלם קרדיוגני בחולים עם MI חריף נע בין 5 ל-8%.
גורמי סיכון להתפתחות סיבוך זה הם:
- אוטם קדמי,
- למטופל יש היסטוריה של אוטם שריר הלב,
- זקנה של המטופל,
- נוכחות של מחלות בסיסיות:
- סוכרת,
- אי ספיקת כליות כרונית,
- הפרעות קצב חמורות,
- אי ספיקת לב כרונית,
- אי תפקוד סיסטולי של LV (חדר שמאל),
- קרדיומיופתיה וכו'.
סוגי הלם קרדיוגני
הלם קרדיוגני יכול להיות:- נָכוֹן;
- רפלקס (התפתחות של קריסת כאב);
- הפרעות קצב;
- פעילים.
הלם קרדיוגני אמיתי. פתוגנזה התפתחותית
להתפתחות של הלם קרדיוגני אמיתי, יש צורך במוות של יותר מ-40% מתאי שריר הלב. במקביל, 60% הנותרים צריכים להתחיל לעבוד בעומס כפול. הירידה הקריטית בזרימת הדם המערכתית המתרחשת מיד לאחר התקף כלילי מגרה התפתחות תגובה, תגובות מפצות.
עקב הפעלת המערכת הסימפתטית-אדרנל, כמו גם פעולת הורמוני הגלוקוקורטיקוסטרואידים ומערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, הגוף מנסה להעלות את לחץ הדם. בשל כך, בשלבים הראשונים של הלם קרדיוגני, נשמרת אספקת הדם למערכת הכליליות.
עם זאת, הפעלת המערכת הסימפתטית-אדרנל מובילה להופעת טכיקרדיה, לעלייה בפעילות ההתכווצות של שריר הלב, לעלייה בדרישת החמצן של שריר הלב, להתכווצות של כלי המיקרו-וסקולטורה ולעלייה בקצב הלב. עומס לאחר.
התרחשות של עווית מיקרו-וסקולרית כללית מגבירה את קרישת הדם ויוצרת רקע חיובי להתרחשות של DIC.
חָשׁוּב.כאבים עזים הקשורים לפגיעה חמורה בשריר הלב מחמירים אף הם הפרעות המודינמיות קיימות.
כתוצאה מפגיעה באספקת הדם, זרימת הדם הכלייתית פוחתת ומתפתחת אי ספיקת כליות. אגירת נוזלים מובילה לעלייה בנפח הדם במחזור הדם ולעלייה בעומס מוקדם של הלב.
RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016
הלם קרדיוגני (R57.0)
תרופה לשעת חירום
מידע כללי
תיאור קצר
אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 29 בנובמבר 2016
פרוטוקול מס' 16
להלם קרדיוגני- מצב מסכן חיים של תת-פרפוזיה קריטית של איברים, עקב ירידה בתפוקת הלב, המאופיינת ב:
- ירידה ב-SBP<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- סימנים של גודש בריאות או לחץ מילוי מוגבר של החדר השמאלי;
- סימנים של תת-פרפוזיה של איברים, לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
הפרעה בהכרה;
עור רטוב קר
· אוליגוריה;
עלייה בלקטאט בסרום פלזמה> 2 mmol / l.
מתאם בין קודי ICD-10 ו-ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| קוד | שֵׁם | קוד | שֵׁם |
| R57.0 | הלם קרדיוגני | - | - |
תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2016
משתמשי פרוטוקול: קרדיולוגים, פעולות החייאה, התערבותיות
קרדיולוגים/רדיולוגים, מנתחי לב, רופאים פנימיים, רופאים כלליים, רופאי חירום ופרמדיקים, רופאים של התמחויות אחרות.
סולם רמת הראיות:
| שיעורי המלצות | הַגדָרָה |
מוּצָע ניסוח |
| כיתה א' | נתונים ו/או הסכמה כללית על טיפול או התערבות מסוימת שימושי, יעיל, מועיל. | מומלץ / מוצג |
| מחלקה II | נתונים סותרים ו/או חילוקי דעות על היתרונות/יעילותטיפול או הליך ספציפי. | |
| מחלקה IIa | רוב הנתונים/דעות אומרות לגבי יתרונות/יעילות. |
אֶמְצָעִי להגיש מועמדות |
| מחלקה IIb | נתונים/דעות לא כל כך משכנעים לגבי ההטבות/יְעִילוּת. | ניתן ליישם |
| מחלקה III | עדות ו/או הסכמה כללית לכך שטיפול או התערבות מסוימים אינם מועילים או יעילים, ובמקרים מסוימים עלולים להזיק. | לא מומלץ |
מִיוּן
סיווג:
עקב פיתוח:
בראשית איסכמית (אוטם שריר הלב) - (80%).
בראשית מכנית ב-AMI (קרע של המחיצה הבין-חדרית (4%) או דופן חופשית (2%), רגורגיטציה מיטראלית חמורה חריפה (7%).
התהוות מכאנית במצבים אחרים (מחלת לב מנותקת של מסתם, קרדיומיופתיה היפרטרופית, טמפונדה לבבית, חסימת דרכי יציאה, טראומה, גידולים וכו').
יצירה מיוגנית (דלקת שריר הלב, קרדיומיופתיה, חומרים ציטוטוקסיים וכו').
התפתחות אריתמוגנית (טכי-ברדיאריתמיה).
אי ספיקת חדר ימין חריפה.
ב-2/3 מהמקרים, מרפאת ההלם נעדרת בקבלה ומתפתחת תוך 48 שעות לאחר התפתחות מרפאת אוטם שריר הלב.
אבחון (מרפאת חוץ)
אבחון ברמת אשפוז
קריטריונים לאבחון:
- ירידה ב-SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
הפרעה בהכרה;
עור רטוב קר
· אוליגוריה;
· עלייה בלקטט בסרום פלזמה > 2 mmol/l (1.2).
תלונות
גיל מעל 65 שנים;
קצב לב מעל 75 פעימות / דקה;
MI קדמי.
בדיקה גופנית: מפנה את תשומת הלב לנוכחות סימנים של תת-פרפוזיה היקפית:
ציאנוזה אפורה או ציאנוטית חיוורת, "משויש", עור לח;
acrocyanosis;
ורידים שהתמוטטו;
ידיים ורגליים קרות;
בדיקת מיטת ציפורניים יותר מ-2 שניות. (ירידה בקצב זרימת הדם ההיקפית).
פגיעה בהכרה: עייפות, בלבול, לעתים רחוקות יותר - תסיסה. אוליגוריה (ירידה בתפוקת השתן<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
לימודי מעבדה בשלב הפרה-אשפוז:לא מסופק.
.
1. אבחון א.ק.ג- סימנים אפשריים של ACS, הפרעות קצב התקפיות, הפרעות הולכה, סימנים לנזק לבבי מבני, הפרעות אלקטרוליטים (ראה פרוטוקולים רלוונטיים).
2. דופק אוקסימטריה.
אלגוריתם אבחון:
אלגוריתם אבחון להלם קרדיוגני בשלב הפרה-אשפוזי.
יש לקחת את המטופל למרכזים בהם קיים שירות התערבות וניתוחי לב מסביב לשעון עם אפשרות שימוש במכשירי תמיכה במחזור הדם. בהיעדר הזדמנות כזו, משלוח למרפאת חירום הקרובה עם מחלקת טיפול נמרץ לב.
אבחון (אמבולנס)
אבחון בשלב של סיוע חירום**
אמצעי אבחון:
הגדרת קריטריונים לאבחון עבור CABG:
1.ירידה ב-SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2.סימנים של גודש בריאות או לחץ מילוי מוגבר של החדר השמאלי;
3. סימנים של תת-פרפוזיה של איברים, לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
הפרעה בהכרה;
עור רטוב קר
· אוליגוריה;
· עלייה בלקטט בסרום פלזמה > 2 mmol/l (1.2).
תלונות: סימפטומים של ACS אפשריים (מפורטים בפרוטוקולים הרלוונטיים) או סימנים לנזק לב לא איסכמי, יחד עם הופעת סימנים של כשל המודינמי חריף והיפופרפוזיה: חולשה כללית חמורה, סחרחורת, "ערפל מול העיניים", דפיקות לב, תחושה של הפרעות באזור הלב, חנק.
קריטריונים פרוגנוסטיים להתפתחות הלם קרדיוגני איסכמי:
גיל מעל 65 שנים
דופק מעל 75 פעימות לדקה,
היסטוריה של סוכרת,
היסטוריה של אוטם שריר הלב, CABG,
נוכחות של סימנים לאי ספיקת לב בעת הקבלה
MI קדמי.
בדיקה גופנית:מפנה את תשומת הלב לנוכחות של סימנים של היפופרפוזיה היקפית: ציאנוזה אפורה או ציאנוטית חיוורת, "שיש", עור לח; acrocyanosis; ורידים שהתמוטטו; ידיים ורגליים קרות; בדיקת מיטת ציפורניים יותר מ-2 שניות. (ירידה בקצב זרימת הדם ההיקפית). פגיעה בהכרה: עייפות, בלבול, לעתים רחוקות יותר - תסיסה. אוליגוריה (ירידה בתפוקת השתן<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
כלי הקשה: הרחבה של הגבול השמאלי של הלב, שמיעת הלב נשמע עמום, הפרעות קצב, טכיקרדיה, קצב דהירה פרוטודיאסטולי (תסמין פתוגנומוני של אי ספיקת חדר שמאל חמור).
הנשימה רדודה, מהירה. המהלך החמור ביותר של הלם קרדיוגני מאופיין בהתפתחות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות, מופיע חנק, נשימה מבעבעת, שיעול עם כיח קצף ורוד מטריד. עם הקשה של הריאות, קהות של צליל הקשה בחלקים התחתונים נקבעת. כאן, קרפיטוס, נשמעים רעלים מבעבעים עדינים. עם התקדמות בצקת המכתשית, נשמעים גלים על פני יותר מ-50% משטח הריאות.
מחקר אינסטרומנטלי:.
אבחון א.ק.ג - יתכנו סימנים של ACS, הפרעות קצב התקפיות, הפרעות הולכה, סימנים לנזק לבבי מבני, הפרעות אלקטרוליטים (ראו פרוטוקולים רלוונטיים).
· דופק אוקסימטריה.
אלגוריתם אבחון להלם קרדיוגני בשלב הפרה-אשפוזי
בנוכחות מרפאת הלם שהתפתחה ללא סיבה ברורה, יש צורך לחשוד בהלם קרדיוגני ולקחת א.ק.ג סטנדרטי.
לחץ דיאסטולי גבוה מרמז על ירידה בתפוקת הלב.
יש לקחת את המטופל למרכזים בהם קיים שירות התערבות וניתוחי לב מסביב לשעון עם אפשרות שימוש במכשירי תמיכה במחזור הדם. בהיעדר הזדמנות כזו, משלוח למרפאת חירום הקרובה עם מחלקת טיפול נמרץ לב.
אבחון (בית חולים)
אבחון ברמה נייחת**
קריטריונים לאבחון:
- ירידה ב-SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- סימנים של גודש בריאות או לחץ מילוי מוגבר של החדר השמאלי;
- סימנים של תת-פרפוזיה של איברים, לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
הפרעה בהכרה;
עור רטוב קר
· אוליגוריה;
· עלייה בלקטאט בסרום פלזמה > 2 mmol/l) (1,2).
תלונות: סימפטומים של ACS אפשריים (מפורטים בפרוטוקולים הרלוונטיים) או סימנים לנזק לב לא איסכמי, יחד עם הופעת סימנים של כשל המודינמי חריף והיפופרפוזיה: חולשה כללית חמורה, סחרחורת, "ערפל מול העיניים", דפיקות לב, תחושה של הפרעות בלב, מחנק.
קריטריונים פרוגנוסטיים להתפתחות הלם קרדיוגני איסכמי:
גיל מעל 65 שנים;
קצב לב מעל 75 פעימות / דקה;
היסטוריה של סוכרת;
היסטוריה של אוטם שריר הלב, CABG;
נוכחות של סימנים לאי ספיקת לב בעת הקבלה;
MI קדמי.
בדיקה גופנית: בדיקה גופנית: שימו לב לנוכחות סימנים של היפופרפוזיה היקפית: ציאנוזה אפורה או ציאנוטית חיוורת, "שיש", עור לח; acrocyanosis; ורידים שהתמוטטו; ידיים ורגליים קרות; בדיקת מיטת ציפורניים יותר מ-2 שניות. (ירידה בקצב זרימת הדם ההיקפית). פגיעה בהכרה: עייפות, בלבול, לעתים רחוקות יותר - תסיסה. אוליגוריה (ירידה בתפוקת השתן<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
כלי הקשה: הרחבה של הגבול השמאלי של הלב, שמיעת הלב נשמע עמום, הפרעות קצב, טכיקרדיה, קצב דהירה פרוטודיאסטולי (תסמין פתוגנומוני של אי ספיקת חדר שמאל חמור).
הנשימה רדודה, מהירה. המהלך החמור ביותר של הלם קרדיוגני מאופיין בהתפתחות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות. יש חנק, נשימה מבעבעת, שיעול עם כיח קצף ורוד מטריד. עם הקשה של הריאות, קהות של צליל הקשה בחלקים התחתונים נקבעת. כאן, קרפיטוס, נשמעים רעלים מבעבעים עדינים. עם התקדמות בצקת המכתשית, נשמעים גלים על פני יותר מ-50% משטח הריאות.
קריטריוני מעבדה:
עלייה בלקטאט בפלזמה (בהיעדר טיפול באפינפרין)> 2 mmol / l;
עלייה ב-BNP או NT-proBNP>100 pg/mL, NT-proBNP>300 pg/mL, MR-pro BNP>120 pg/mL;
חמצת מטבולית (pH<7.35);
עלייה ברמת הקריאטינין בפלסמת הדם;
לחץ חלקי של חמצן (PaO2) בדם עורקי<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 מ"מ כספית (> 6 kPa).
קריטריונים אינסטרומנטליים:
דופק אוקסימטריה - ירידה בריווי החמצן (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
צילום רנטגן של הריאות - סימנים לאי ספיקת חדר שמאל.
אבחון א.ק.ג - סימני ACS, הפרעות קצב התקפיות, הפרעות הולכה, סימני נזק מבני ללב, הפרעות אלקטרוליטים (ראה פרוטוקולים רלוונטיים).
· צנתור של הווריד הנבוב העליון לניטור תקופתי או מתמשך של ריווי חמצן ורידי (ScvO2).
· יש להשתמש באקו-לב (טרנס-חזה ו/או טרנס-וושט) כדי לזהות את הגורם להלם קרדיוגני, להערכה המודינמית לאחר מכן, וכדי לזהות ולטפל בסיבוכים.
אנגיוגרפיה כלילית דחופה ולאחריה רה-וסקולריזציה כלילית על ידי אנגיופלסטיקה או, במקרים חריגים, CABG, נדרשת להלם קרדיוגני איסכמי, ללא קשר לזמן מאז הופעת הכאב.
אין צורך לעקוב אחר לחץ ורידי מרכזי עקב מגבלות כסמן של טרום עומס ואחרי.
אלגוריתם אבחון בפיתוח קליני של CABG בשלב הנייח
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים
· ניתוח דם כללי;
· ניתוח שתן כללי;
בדיקת דם ביוכימית (אוריאה, קריאטינין, ALT, AST, בילירובין בדם, אשלגן, נתרן);
· סוכר בדם;
טרופונינים לבביים I או T;
גזי דם עורקים
פלזמה לקטט (בהיעדר טיפול באפינפרין);
· BNP או NT-proBNP (אם זמין).
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· הורמון מעורר בלוטת התריס.
פרוקלציטונין.
· INR.
· D-dimer.
בהלם קרדיוגני עמיד לטיפול אמפירי, יש צורך לעקוב אחר תפוקת הלב, ריווי דם ורידי מעורב (SvO2) ודם ורידי מרכזי (ScvO2).
צנתור ריאתי עשוי להתבצע בחולים עם הלם קרדיוגני עקשן והפרעה בתפקוד החדר הימני.
· ניתן לבצע דילול טרנספולמונרי ובדיקה של פרמטרי רוויה ורידים ורידים (SvO2) ומרכזיים (ScvO2) בהלם קרדיוגני עמיד לטיפול ראשוני, בעיקר בגלל הפרעה בתפקוד החדר הימני.
· צנתור עורקים עשוי להתבצע כדי לשלוט בלחץ הדם הדיאסטולי, תנודות הלחץ במהלך התכווצות החדרים.
CT או MSCT משופר ניגודיות כדי לשלול PE כגורם להלם.
אבחון דיפרנציאלי
אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים
| אִבחוּן | נימוק לאבחנה מבדלת | סקרים | קריטריוני אי הכללה של אבחנה |
| דיסקציה של אבי העורקים |
- תסמונת כאב -יתר לחץ דם עורקי |
- א.ק.ג ב-12 לידים |
. הכאב עז מאוד, לעתים קרובות בעל אופי דמוי גל. . ההתחלה היא מהירה בזק, לעתים קרובות יותר על רקע יתר לחץ דם עורקי או בזמן מתח פיזי או רגשי; נוכחות של תסמינים נוירולוגיים. . משך הכאב ממספר דקות עד מספר ימים. . הכאב ממוקם באזור הרטרוסטרנל עם הקרנה לאורך עמוד השדרה ולאורך הענפים של אבי העורקים (עד הצוואר, האוזניים, הגב, הבטן). . היעדר או ירידה בקצב הלב |
| TELA |
- תסמונת כאב -יתר לחץ דם עורקי |
- א.ק.ג ב-12 לידים |
. קוצר נשימה או החמרה של קוצר נשימה כרוני (RR גדול מ-24 לדקה) . שיעול, hemoptysis, שפשוף פלאורלי . נוכחות של גורמי סיכון לתרומבואמבוליזם ורידי |
| סינקופה ואסובגל |
-יתר לחץ דם עורקי - חוסר הכרה |
א.ק.ג ב-12 לידים |
. בדרך כלל מופעל על ידי פחד מתח או כאב. .הנפוץ ביותר בקרב צעירים בריאים |
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול
טיפול (אמבולטורי)
טיפול ברמת אשפוז
טקטיקות טיפול.
טיפול לא תרופתי:לא מסופק.
טיפול תרופתי (ראה נספח 1):
עירוי נוזלים (NaCl או תמיסת רינגר >200 מ"ל/15-30 דקות) מומלצת כקו טיפול ראשון בהיעדר סימנים של היפרוולמיה .
הפתרון של רינגר
:
דופמין (אמפולות 0.5% או 4%, 5 מ"ל) מינון אינוטרופי של דופמין - 3-5 מ"ג / ק"ג / דקה; מינון vasopressor >
אלגוריתם של פעולות טיפוליות בהלם קרדיוגני בשלב הקדם-אשפוזי.
1. בהיעדר סימנים של בצקת ריאות או עומס יתר של חדר ימין, יש צורך בהחלפת נפח זהירה בנוזל.
2. נוראפינפרין הוא הווסופרסור המועדף במסגרת טרום-אשפוזית.
3. אוורור לא פולשני של הריאות מתבצע רק בנוכחות מרפאה של תסמונת נשימתית - מצוקה.
4. יש לקחת את המטופל למרכזים בהם קיים שירות התערבות וניתוחי לב מסביב לשעון עם אפשרות שימוש במכשירי תמיכה במחזור הדם. בהיעדר הזדמנות כזו, משלוח למרפאת חירום הקרובה עם מחלקת טיפול נמרץ לב.
סוגי טיפול נוספים בשלב הטרום-אשפוזי:
· טיפול בחמצן - < 90%);
· אוורור ריאות לא פולשני -מבוצע בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית (RR>25 לדקה, SpO2<90%);
· טיפול באלקטרופולס
מחקר מודרני לא הראה יעילותהבאת המטופל למצב טרנדלנבורג (מצב אופקי עם קצה רגל מוגבה) כדי לשפר בהתמדה את תפוקת הלב ולהעלות את לחץ הדם.
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים בשלב זהלא מסופק.
פעולות מניעה -שמירה על פרמטרים המודינמיים בסיסיים.
מעקב אחר מצב המטופל בשלב הטרום-אשפוזי:
ניטור לא פולשני:
דופק אוקסימטריה;
מדידת לחץ דם;
מדידת תדירות תנועות הנשימה;
הערכה של אלקטרוקרדיוגרמה. יש לרשום את ה-EKG תוך הדקה הראשונה ממגע עם המטופל ולחזור על עצמו באמבולנס.
הקלה בתסמינים
למנוע נזק ללב ולכליות.
טיפול (אמבולנס)
טיפול חירום**
טיפול רפואי (ראה נספח 1):
עירוי נוזלים (NaCl או תמיסת רינגר > .
עם מטרה אינוטרופית (להגביר את תפוקת הלב), נעשה שימוש בדובוטמין ובלבוזימנדן (השימוש בלבוזימנדן מיועד במיוחד להתפתחות CS בחולים עם CHF הנוטלים חוסמי β). עירוי דובוטמין מתבצע במינון של 2- 20 מ"ג/ק"ג/דקה. ניתן לתת את Levosimendan במינון של 12 מק"ג/ק"ג במשך 10 דקות ולאחר מכן עירוי של 0.1 מ"ג/ק"ג/דקה, הצטמצם ל-0.05 או גדל ל-0.2 מ"ג/ק"ג/דקה אם אינו יעיל. חשוב שדופק לא יעלה על 100 פעימות/דקה. אם מתפתחות טכיקרדיה או הפרעות קצב לב, יש להפחית את מינוני האינוטרופים במידת האפשר.
• יש להשתמש ב-Vasopressors רק אם לא ניתן להשיג מטרות SBP ותסמינים של היפופרפוזיה עם תמיסות עירוי ודובוטמין/לבוזימנדן.
חומר כלי הדם המועדף צריך להיות נוראדרנלין. נוראפינפרין ניתן במינון של 0.2-1.0 מ"ג/ק"ג/דקה.
· משתני לולאה - משמשים בזהירות כאשר מרפאת הלם קרדיוגני משולבת עם אי ספיקת חדר שמאל חריפה, רק על רקע נורמליזציה של מספרי לחץ הדם. המינון הראשוני של בולוס משתן לולאה הוא 20-40 מ"ג.
· טיפול תרופתי בהתאם לגורם ל-CABG (ACS, הפרעות קצב התקפיות ומצבים אחרים לפי הפרוטוקולים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן).
רשימת תרופות חיוניות:
דובוטמין* (בקבוקון 20 מ"ל, 250 מ"ג; אמפולות 5% 5 (תרכיז לעירוי).
Norepinephrine hydrotartrate* (אמפולות 0.2% 1 מ"ל)
תמיסה פיזיולוגית תמיסה 0.9% 500 מ"ל
הפתרון של רינגר
לשאר התרופות העיקריות, ראה את פרוטוקולי האבחון והטיפול הרלוונטיים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (ACS, הפרעות קצב התקפיות וכו')
רשימת תרופות נוספות:
Levosimendan (2.5 מ"ג/מ"ל, בקבוקון של 5 מ"ל)
דופמין (אמפולות 0.5% או 4%, 5 מ"ל) מינון אינוטרופי של דופמין - 3-5 מ"ג / ק"ג / דקה; מינון vasopressor >5 מ"ג/ק"ג/דקה (רק בהיעדר דובוטמין, מכיוון שהנחיות מעודכנות לא ממליצות על שימוש בהלם קרדיוגני.
אדרנלין הידרוכלוריד (אמפולות 0.1% 1 מ"ל) עם חוסר היעילות של נוראדרנלין. ניתן בולוס של 1 מ"ג IV. במהלך החייאה, החדרה מחדש כל 3-5 דקות. עירוי 0.05-0.5 מ"ג/ק"ג/דקה.
Furosemide - 2 מ"ל (אמפולה) מכיל 20 מ"ג - בנוכחות מרפאה של בצקת ריאות, לאחר חיסול תת לחץ דם חמור.
מורפיום (תמיסה להזרקה באמפולה 1%, 1.0 מ"ל) בנוכחות כאב, תסיסה וקוצר נשימה חמור.
לתרופות נוספות אחרות, עיין בפרוטוקולי האבחון והטיפול הרלוונטיים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (ACS, הפרעות קצב התקפיות ומצבים אחרים).
אלגוריתם של פעולות טיפוליות בהלם קרדיוגני בשלב הקדם-אשפוזי
בהיעדר סימנים של בצקת ריאות או עומס יתר של חדר ימין, יש צורך בהחלפת נפח זהירה בנוזל.
- Norepinephrine הוא כלי הדם המועדפים בסביבה טרום-אשפוזית.
- אוורור לא פולשני של הריאות מתבצע רק בנוכחות מרפאה של תסמונת נשימתית - מצוקה.
- יש לקחת את המטופל למרכזים בהם קיים שירות התערבות וניתוחי לב מסביב לשעון עם אפשרות שימוש במכשירי תמיכה במחזור הדם. בהיעדר הזדמנות כזו, משלוח למרפאת חירום הקרובה עם מחלקת טיפול נמרץ לב.
טיפול (בית חולים)
טיפול בבית חולים**
טקטיקות טיפול
טיפול לא תרופתי:לא מסופק.
טיפול רפואי(ראה נספח 1.) :
עירוי נוזלים (NaCl או תמיסת רינגר >200 מ"ל/15-30 דקות) מומלצת כקו טיפול ראשון בהיעדר סימנים של היפרוולמיה .
דובוטמין ולבוזימנדן משמשים במטרה אינוטרופית (להגביר את תפוקת הלב) (השימוש בלבוזימנדן מיועד במיוחד להתפתחות CABG בחולים עם CHF הנוטלים חוסמי β). עירוי דובוטמין מתבצע במינון של 2-20 מ"ג / ק"ג / דקה. ניתן לתת את Levosimendan במינון של 12 מק"ג/ק"ג במשך 10 דקות ולאחר מכן עירוי של 0.1 מ"ג/ק"ג/דקה, הצטמצם ל-0.05 או גדל ל-0.2 מ"ג/ק"ג/דקה אם אינו יעיל. חשוב שדופק לא יעלה על 100 פעימות/דקה. אם מתפתחות טכיקרדיה או הפרעות קצב לב, יש להפחית את מינוני האינוטרופים במידת האפשר.
• יש להשתמש ב-Vasopressors רק אם לא ניתן להשיג מטרות SBP ותסמינים של היפופרפוזיה עם תמיסות עירוי ודובוטמין/לבוזימנדן. חומר כלי הדם המועדף צריך להיות נוראדרנלין. נוראפינפרין ניתן במינון של 0.2-1.0 מ"ג/ק"ג/דקה.
· משתני לולאה - משמשים בזהירות כאשר מרפאת הלם קרדיוגני משולבת עם אי ספיקת חדר שמאל חריפה, רק על רקע נורמליזציה של מספרי לחץ הדם. המינון הראשוני של בולוס משתן לולאה הוא 20-40 מ"ג.
מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים עם הפרין או נוגדי קרישה אחרים בהיעדר התוויות נגד.
· טיפול תרופתי בהתאם לגורם ל-CABG (ACS/AMI, הפרעות קצב התקפיות ומצבים אחרים לפי הפרוטוקולים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן).
רשימת תרופות חיוניות:
דובוטמין* (בקבוקון 20 מ"ל, 250 מ"ג; אמפולות 5% 5 (תרכיז לעירוי)
Norepinephrine hydrotartrate* (אמפולות 0.2% 1 מ"ל)
תמיסה פיזיולוגית תמיסה 0.9% 500 מ"ל
הפתרון של רינגר
Fondaparinux (0.5 מ"ל 2.5 מ"ג)
נתרן אנוקספרין (0.2 ו-0.4 מ"ל)
UFH (5000 IU)
לשאר התרופות העיקריות, ראה את פרוטוקולי האבחון והטיפול הרלוונטיים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (ACS, הפרעות קצב התקפיות וכו')
רשימת תרופות נוספות:
Levosimendan (2.5 מ"ג/מ"ל, בקבוקון של 5 מ"ל)
דופמין (אמפולות 0.5% או 4%, 5 מ"ל) מינון אינוטרופי של דופמין - 3-5 מ"ג / ק"ג / דקה; מינון vasopressor >5 מ"ג/ק"ג/דקה (רק בהיעדר דובוטמין, מכיוון שהנחיות מעודכנות לא ממליצות על שימוש בהלם קרדיוגני.
אדרנלין הידרוכלוריד (אמפולות 0.1% 1 מ"ל) עם חוסר היעילות של נוראדרנלין. ניתן בולוס של 1 מ"ג IV. במהלך החייאה, החדרה מחדש כל 3-5 דקות. עירוי 0.05-0.5 מ"ג/ק"ג/דקה.
Furosemide - 2 מ"ל (אמפולה) מכיל 20 מ"ג - בנוכחות מרפאה של בצקת ריאות, לאחר חיסול תת לחץ דם חמור.
מורפיום (תמיסה להזרקה באמפולה 1%, 1.0 מ"ל) בנוכחות כאב, תסיסה וקוצר נשימה חמור.
לתרופות נוספות אחרות, עיין בפרוטוקולי האבחון והטיפול הרלוונטיים שאושרו על ידי ES של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (ACS, הפרעות קצב התקפיות וכו')
ניטור לחץ דם ותפוקת הלבביחידה לטיפול נמרץ עבור CABG
· יש להגיע ללחץ דם ממוצע של לפחות 65 מ"מ כספית. אומנות. שימוש בטיפול אינוטרופי או שימוש בתרופות כלי דם ומעלה אם יש היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי. יש להביא את הלחץ העורקי הממוצע ל-65-70 מ"מ. rt. אמנות, מכיוון שמספרים גבוהים יותר אינם משפיעים על התוצאה, למעט חולים עם היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי.
בחולה ללא ברדיקרדיה, DBP נמוך קשור בדרך כלל לירידה בטונוס העורקים ומצריך שימוש בתרופות כלי דם או עלייה במינון שלהם אם לחץ עורקי ממוצע<65 мм. рт.
בהלם קרדיוגני, יש להשתמש בנוראפינפרין כדי להחזיר את לחץ הזילוף.
· אפינפרין עשוי להיות חלופה טיפולית לשילוב של דובוטמין ונוראפינפרין, אך הדבר קשור לסיכון גדול יותר להפרעות קצב, טכיקרדיה והיפרלקטטמיה.
· יש להשתמש בדובוטמין בהלם קרדיוגני לטיפול בתפוקת לב נמוכה. יש להשתמש בדובוטמין במינונים הנמוכים ביותר האפשריים, החל מ-2 מק"ג/ק"ג/דקה. טיטרציה צריכה להתבסס על אינדקס לב ורוויה ורידית (SvO2). אין להשתמש בדופמין בהלם קרדיוגני.
· אין להשתמש במעכבי פוספודיאסטראז או בלבוזימנדן כתרופות קו ראשון. עם זאת, קבוצות תרופות אלו, ובמיוחד levosimendan, עשויות לשפר את ההמודינמיקה בחולים עם הלם קרדיוגני עמיד לקטכולמין. קיים רציונל תרופתי לשימוש באסטרטגיה זו בחולים עם חוסמי בטא כרוניים. זלוף עם מעכבי phosphodiesterase או levosimendan משפר פרמטרים המודינמיים, אך נראה כי רק levosimendan משפר את הפרוגנוזה. בהלם קרדיוגני עמיד לקטכולאמינים, יש לשקול שימוש בתמיכה במחזור הדם ולא בתמיכה תרופתית מוגברת.
אלגוריתם אבחוני וטיפולי להלם קרדיוגני איסכמי בשלב הנייח.
התערבות כירורגית:
1. חירום revascularization PCI או CABG מומלץ להלם קרדיוגני עקב ACS, ללא קשר למועד תחילת המרפאה של אירוע כלילי.
2. בהלם קרדיוגני על רקע היצרות חמורה של אבי העורקים, סביר שתתבצע ניתוח מסתם, במידת הצורך, עם שימוש ב-ECMO.
3. השתלת שסתום אבי העורקים טרנסקטטר כיום אסורה בחולים עם CABG.
4. בהלם קרדיוגני עקב אי ספיקת אבי העורקים או המיטרלית חמורה, יש לבצע ניתוח לב באופן מיידי.
5. בהלם קרדיוגני עקב אי ספיקה של המסתם המיטרלי, ניתן להשתמש בשאיבה של בלון תוך-אאורטלי ובתרופות וזואאקטיביות/אינוטרופיות לייצוב המצב לקראת הניתוח, שיש לבצע מיד (<12 ч).
6. במקרה של התפתחות מסרים בין-חדריים, יש להעביר את המטופל למרכז מומחים לדיון בטיפול כירורגי.
7. ניתן להשתמש ב-Milrinone או levosimendan כחלופה לדובוטמין כטיפול קו שני בהלם קרדיוגני לאחר ניתוח לב. ניתן להשתמש ב-Levosimendan כקו טיפול ראשון ב-CABG לאחר השתלת מעקף של העורקים הכליליים.
8. Levosimendan היא התרופה היחידה שניסוי אקראי הראה ירידה משמעותית בתמותה בטיפול ב-CABG לאחר CABG בהשוואה לדובוטמין.
9. Milrinone יכול לשמש כטיפול קו ראשון לאפקט אינוטרופי בהלם קרדיוגני עקב אי ספיקת חדר ימין.
10. Levosimendan יכול לשמש כטיפול קו ראשון בהלם קרדיוגני לאחר ניתוח (הסכם חלש).
סוגי טיפול נוספים:
- טיפול בחמצן -במקרה של היפוקסמיה (רוויה של דם עורקי עם חמצן (SaO2)< 90%).
- אוורור לא פולשני של הריאות -מבוצע בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית (RR > 25 לדקה, SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 מ"מ כספית (6.65 kPa) וחמצת (pH< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- טיפול באלקטרופולסאם יש סימנים להפרעות קצב התקפיות (ראה את הפרוטוקול המתאים).
מחקרים עדכניים לא הראו את היעילות של מיקום החולה בתנוחת טרנדלנבורג (מצב אופקי עם קצה רגל מוגבה) כדי לשפר באופן עקבי את תפוקת הלב ולהעלות את לחץ הדם.
1. השימוש השגרתי של שאיבת בלון תוך-אאורטלי ב-CABG אינו מומלץ.
2. ניתן להשתמש בשיטות של זרימת דם מסייעת בחולים עם CABG לזמן קצר, והאינדיקציות לשימוש בהן נקבעות לפי גיל המטופל, מצבו הנוירולוגי ונוכחות פתולוגיה נלווית.
3. אם יש צורך בתמיכה זמנית במחזור הדם, עדיף שימוש בחמצון ממברנה חוץ גופית היקפית.
4. ניתן להשתמש במכשיר Impella® 5.0 בטיפול באוטם שריר הלב המסובך על ידי הלם קרדיוגני אם הצוות הכירורגי מנוסה בהצבתו. יחד עם זאת, מכשיר Impella® 2.5 אינו מומלץ לתמיכה במחזור הדם במהלך הלם קרדיוגני.
5. בהובלת חולה עם הלם קרדיוגני למרכז ברמה גבוהה, מומלץ ליצור מכשיר תמיכה נייד למחזור הדם על ידי התקנת ECMO וינו-עורקי.
המלצות ל-CABG בעלי אופי כללי:
1. בחולים עם הלם קרדיוגני והפרעת קצב (פרפור פרוזדורים), יש צורך להחזיר את קצב הסינוסים, או להאט את קצב הלב אם ההתאוששות לא הייתה יעילה.
2. בהלם קרדיוגני יש להשתמש בתרופות אנטי-טרומבוטיות במינון הרגיל, אך יש לזכור כי הסיכון לדימום גבוה יותר במצב זה. היוצא מן הכלל היחיד הוא שתרופות נוגדות טסיות כגון clopidogrel או ticagrelor צריכים להינתן רק לאחר שנשללו סיבוכים ניתוחיים, כלומר. לא בשלב הטרום-אשפוזי.
3. אין להשתמש במרחיבי ניטרובים בהלם קרדיוגני.
4. כאשר הלם קרדיוגני משולב עם בצקת ריאות, ניתן להשתמש במשתנים.
5. חוסמי בטא הם התווית נגד בהלם קרדיוגני.
6. בהלם קרדיוגני איסכמי, מומלץ לשמור על רמת ההמוגלובין ברמה של כ-100 גרם/ליטר בשלב החריף.
7. עם התחלה לא איסכמית של הלם קרדיוגני, ניתן לשמור על רמת ההמוגלובין מעל 80 גרם/ליטר.
תכונות הטיפול בחולים עם הלם קרדיוגני הנגרם על ידי שימוש בתרופות קרדיוטוקסיות (6):
1. הכרת מנגנון הגורם (היפובולמיה, הרחבת כלי דם, ירידה בכיווץ) חיונית לבחירת הטיפול. אקו לב חירום הוא חובה, ולאחר מכן מדידה רציפה של תפוקת הלב ו-SvO2.
2. יש צורך להבדיל בין הלם קרדיוגני היפוקינטי ובין הלם וסופלג (vasodilatory). זה האחרון ניתן לטיפול בדרך כלל באמצעות תרופות כלי דם (נוראפינפרין) והרחבת נפח. אין להתעלם מהאפשרות של צורות מעורבות או צורות vasoplegic להתקדם להיפוקינזיה.
3. בנוכחות השפעות קרדיוטוקסיות במהלך התפתחות הלם, יש צורך לבצע אקו לב חירום כדי לזהות מצב היפוקינטי.
4. בהלם קרדיוגני עקב ההשפעה הקרדיוטוקסית של תרופות (חוסמי תעלות נתרן, חוסמי סידן, חוסמי בטא), יש צורך בהעברת המטופל למרכז מומחים בעל ניסיון ב-ECMO, במיוחד אם אקו לב מראה מצב היפוקינטי. הלם עקשן או מתקדם במהירות שהתפתח במרכז ללא ECMO מצריך שימוש במכשיר נייד לסיוע במחזור הדם. באופן אידיאלי, ECMO צריך להתבצע לפני הופעת נזק רב לאיברים (כבד, כליות, RDSS) ובכל המקרים, לפני דום לב. הלם vasoplegic מבודד לבדו אינו אינדיקציה ל-ECMO.
5. יש צורך בשימוש בדובוטמין, בנוראפינפרין או בשימוש באפינפרין, תוך התחשבות בתופעות לוואי אפשריות (לקטוקידוזיס).
6. אפשר להשתמש בגלוקגון (עם השפעות רעילות של חוסמי בטא), טיפול באינסולין (עם השפעות של אנטגוניסטים לסידן), תחליב שומנים (עם אפקט קרדיוטוקסי של חומרי הרדמה מקומיים מסיסים בשומן) בשילוב עם כלי דם/אינוטרופים סוכנים.
7. טיפול תומך רפואי לא צריך להיות עיכוב ב-ECMO עבור הלם עקשן.
8. ניתן לתת תמיסה מולרית של נתרן ביקרבונט (במינון של 100 עד 250 מ"ל עד למינון כולל של 750 מ"ל) להלם רעיל עם הפרעה בהולכה תוך-חדרית (קומפלקס QRS רחב), יחד עם טיפולים אחרים.
המוזרויות של הטיפול בחולים עם CABG כסיבוך של מחלת לב סופנית
1. יש להעריך חולים עם מחלת לב כרונית חמורה לגבי קבילות השתלת לב.
2. ECMO נחשב כטיפול קו ראשון בהלם פרוגרסיבי או עקשן (חמצת לקטית מתמשכת, תפוקת לב נמוכה, מינונים גבוהים של קטכולאמינים, אי ספיקת כליות ו/או כבד) ודום לב בחולים עם מחלת לב חמורה כרונית ללא כל התווית נגד עבור לבבות השתלה.
3. כאשר חולה עם אי-ספיקת לב משובשת מתקבל למרכז ללא תמיכה במחזור הדם, יש צורך להשתמש בתמיכה במחזורית של היחידה הניידת ליישום ECMO ורידי-עורקי עם העברה לאחר מכן של המטופל למרכז מומחים.
אינדיקציות לייעוץ מומחים:קרדיולוג, קרדיולוג התערבותי, הפרעת קצב, מנתח לב ומומחים נוספים על פי התוויות.
אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה:
מטופלים במרפאת CABG מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ עד להקלה מלאה של מרפאת ההלם.
מדדי יעילות הטיפול
שיפור של פרמטרים המודינמיים וזלוף איברים:
השגת היעד הממוצע של לחץ עורקי של 65-70 מ"מ כספית;
שחזור של חמצון;
הקלה בתסמינים
למנוע נזק ללב ולכליות.
ניהול נוסף של המטופל לאחר CABG:
- לאחר שהשלב החריף של הלם קרדיוגני נשלט, יש להתחיל טיפול אוראלי מתאים לאי ספיקת לב תחת השגחה צמודה.
- מיד לאחר הפסקת תרופות כלי דם, יש לרשום חוסמי בטא, מעכבי אנזימים/סרטנים הממירים אנגיוטנסין ואנטגוניסטים אלדוסטרון על מנת לשפר את ההישרדות על ידי הפחתת הסיכון להפרעות קצב ולהתפתחות של דקומפנסציה לבבית.
- לאחר הקלה בהלם, ניהול החולה צריך להיות בהתאם להנחיות העדכניות ביותר לטיפול באי ספיקת לב כרונית. יש להתחיל את הטיפול במינונים מינימליים לאחר הפסקת תרופות כלי הדם עם עליה הדרגתית למינון אופטימלי. עם סובלנות ירודה, חזרה ל-vasopressors אפשרית.
שיקום רפואי
אמצעי שיקום הניתנים בהתאם לגורם ל-CABG (אוטם שריר הלב, דלקת שריר הלב, קרדיומיופתיה וכו' (ראה פרוטוקולים רלוונטיים).
אִשְׁפּוּז
אינדיקציות לאשפוז עם ציון סוג האשפוז**
אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:לא
אינדיקציות לאשפוז חירום:
מרפאה של הלם קרדיוגני מהווה אינדיקציה לאשפוז חירום.
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקול ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של מחס"ד רקע, 2016
- המלצות על טיפול טרום-אשפוזי ובתי חולים מוקדם של אי ספיקת לב חריפה: מאמר קונצנזוס מאת איגוד אי ספיקת הלב של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה, האיגוד האירופאי לרפואת חירום והאגודה לרפואת חירום אקדמית (2015). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. ניהול הלם קרדיוגני. European Heart Journal (2015)36, 1223–1230 doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. הלם קרדיוגני המסבך אוטם שריר הלב: סקירה מעודכנת. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4. מושגים נוכחיים ומגמות חדשות בטיפול בהלם קרדיוגני המסבך אוטם שריר הלב האקוטי The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5- 10 . 5.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association on Practice Guidelines. 6. המלצות מומחים לטיפול בחולים מבוגרים עם הלם קרדיוגני. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7.Shammas, A. & Clark, A. (2007). מיקום טרנדלנבורג לטיפול ביתר לחץ דם חריף: מועיל או מזיק? מומחית אחות קלינית. 21(4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 ESC הנחיות לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית צוות המשימה לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.
מֵידָע
קיצורים המשמשים בפרוטוקול
| AHL | מעבדה אנגיוגרפית |
| גֵיהִנוֹם | לחץ עורקי |
| לָנוּ | השתלת מעקפים |
| VABC | פעולת נגד של בלון תוך אבי העורקים |
| DBP | לחץ הדם הדיאסטולי |
| מחלת לב איסכמית | איסכמיה לבבית |
| אוֹתָם | אוטם שריר הלב |
| ILC | קרדיומיופתיה |
| KOS | מצב חומצה-בסיס |
| קש | הלם קרדיוגני |
| האם אני | אוטם שריר הלב חריף |
| בסדר | תסמונת כלילית חריפה |
| PMK | מגע רפואי ראשון |
| פּוֹלִין | הפרעות קצב התקפיות |
| גן | לחץ דם סיסטולי |
| TELA | תסחיף ריאתי |
| CHF | אי ספיקת לב כרונית |
| BH | קצב נשימה |
| PCI | התערבות עורית |
| קצב לב | קצב לב |
| EIT | טיפול באלקטרופולס |
| א.ק.ג | אלקטרוקרדיוגרפיה |
| ECMO | חמצון ממברנה חוץ גופית |
רשימת מפתחי פרוטוקולים:
1) Zhusupova Gulnar Kairbekovna - דוקטור למדעי הרפואה, JSC "Astana Medical University", ראש המחלקה לרפואה פנימית, הפקולטה לפיתוח מקצועי מתמשך והשכלה נוספת.
2) Abseitova Saule Raimbekovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור חבר, המרכז הרפואי המדעי הלאומי JSC, חוקרת ראשית, קרדיולוג עצמאי ראשי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן.
3) Zagorulya Natalya Leonidovna - JSC "Astana Medical University" תואר שני במדעי הרפואה, עוזרת המחלקה למחלות פנימיות מס' 2.
4) יוכנביץ' יקטרינה אלכסנדרובנה - תואר שני במדעי הרפואה, PhD, RSE על REM "Karaganda State Medical University", פרמקולוגית קלינית, עוזרת של המחלקה לפרמקולוגיה קלינית ורפואה מבוססת ראיות.
ניגוד עניינים:נֶעדָר.
רשימת סוקרים:
- Kapyshev T. S. - ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ של JSC "המרכז הלאומי המדעי לניתוחי לב".
- לסבקוב ת.ד. - ראש המחלקה לניתוחי לב 1 JSC "המרכז הלאומי לניתוחי לב".
- Aripov M.A. - ראש המחלקה לקרדיולוגיה התערבותית של JSC "המרכז הלאומי לניתוחי לב".
תנאים לעדכון הפרוטוקול:עדכון הפרוטוקול 3 שנים מיום פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.
נספח 1
בחירת טיפול רפואי בחולים עם AHF/CS ו-ACS לאחר טיפול ראשוני א
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
- עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.
הלם קרדיוגני הוא תהליך פתולוגי כאשר תפקוד ההתכווצות של החדר השמאלי נכשל, אספקת הדם לרקמות ולאיברים פנימיים מתדרדרת, אשר לרוב מסתיימת במוות.
יש להבין שהלם קרדיוגני אינו מחלה עצמאית, אך מחלה אחרת, מצב ותהליכים פתולוגיים מסכני חיים אחרים יכולים להיות הגורם לאנומליה.
המצב מסכן חיים ביותר: אם לא ניתנת עזרה ראשונה נכונה, מתרחשת תוצאה קטלנית. למרבה הצער, במקרים מסוימים, אפילו מתן סיוע על ידי רופאים מוסמכים אינו מספיק: הסטטיסטיקה היא כזו שמוות ביולוגי מתרחש ב-90% מהמקרים.
סיבוכים המתרחשים ללא קשר לשלב ההתפתחות של המצב עלולים להוביל לתוצאות חמורות: זרימת הדם של כל האיברים והרקמות מופרעת, המוח, חריף ובאיברי העיכול, וכן הלאה יכול להתפתח.
על פי הסיווג הבינלאומי של מחלות של התיקון העשירי, המצב נמצא בסעיף "תסמינים, סימנים וחריגות שאינם מסווגים בסעיפים אחרים". קוד ICD-10 הוא R57.0.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
ברוב המקרים, הלם קרדיוגני מתפתח באוטם שריר הלב כסיבוך. אבל ישנם גורמים אטיולוגיים נוספים להתפתחות האנומליה. הגורמים להלם קרדיוגני הם:
- סיבוך לאחר;
- הרעלה עם חומרים קרדיוטיים;
- עורק ריאה;
- דימום תוך לבבי או תפליט;
- תפקוד שאיבה לקוי של הלב;
- כָּבֵד;
- אי ספיקת מסתמים חריפה;
- היפרטרופי;
- קרע של המחיצה הבין חדרית;
- נזק טראומטי או דלקתי לשק הפריקרד.
כל מצב מהווה סכנת חיים ביותר, כך שאם יש לך אבחנה, עליך לעקוב בקפידה אחר המלצות הרופא, ואם אתה מרגיש לא טוב, פנה מיד לעזרה רפואית.
פתוגנזה
הפתוגנזה של הלם קרדיוגני היא כדלקמן:
- כתוצאה מגורמים אטיולוגיים מסוימים, מתרחשת ירידה חדה בתפוקת הלב;
- הלב אינו יכול עוד לספק אספקת דם מלאה לגוף, כולל המוח;
- חמצת מתפתחת;
- התהליך הפתולוגי יכול להחמיר על ידי פרפור חדרים;
- אסיסטולה, דום נשימה;
- אם החייאה לא נותנת את התוצאה הרצויה, החולה מת.
הבעיה מתפתחת מהר מאוד, כך שאין כמעט זמן לטיפול.
מִיוּן
קצב הלב, לחץ הדם, הסימנים הקליניים ומשך המצב החריג קובעים את שלוש דרגות ההלם הקרדיוגני. יש עוד כמה צורות קליניות של התהליך הפתולוגי.
סוגי הלם קרדיוגני:
- הלם קרדיוגני רפלקס - נעצר בקלות, מאופיין בכאב חמור;
- הלם אריתמי - קשור או עקב תפוקת לב נמוכה;
- הלם קרדיוגני אמיתי - הלם קרדיוגני כזה נחשב לפי הסיווג כמסוכן ביותר (תוצאה קטלנית מתרחשת בכמעט 100%, מכיוון שפתוגנזה מובילה לשינויים בלתי הפיכים שאינם מתאימים לחיים);
- areactive - על פי מנגנון הפיתוח, זה למעשה אנלוגי של הלם קרדיוגני אמיתי, אבל גורמים פתוגנטיים בולטים יותר;
- הלם קרדיוגני עקב קרע בשריר הלב - ירידה חדה בלחץ הדם, טמפונדה לבבית כתוצאה מתהליכים פתולוגיים קודמים.
ללא קשר לאיזו צורה של התהליך הפתולוגי קיים, המטופל צריך לקבל עזרה ראשונה בדחיפות עבור הלם קרדיוגני.
תסמינים
סימנים קליניים של הלם קרדיוגני דומים לאלו של התקף לב ותהליכים פתולוגיים דומים. אנומליה לא יכולה להיות אסימפטומטית.
תסמינים של הלם קרדיוגני:
- דופק חלש וחוטי;
- ירידה חדה בלחץ הדם;
- ירידה בכמות השתן היומית המופרשת - פחות מ-20 מ"ל לשעה;
- עייפות של אדם, במקרים מסוימים מתרחשת תרדמת;
- חיוורון של העור, לפעמים מתרחשת acrocyanosis;
- בצקת ריאות עם סימפטומים נלווים;
- ירידה בטמפרטורת העור;
- נשימה רדודה וצפצוף;
- הזעה מוגברת, זיעה דביקה;
- נשמעים קולות לב עמומים;
- כאב חד בחזה, המקרין לאזור השכמות, הזרועות;
- אם המטופל בהכרה, יש פחד פאניקה, חרדה, אולי מצב של הזיות.
היעדר טיפול חירום לתסמינים של הלם קרדיוגני יוביל בהכרח למוות.
אבחון
תסמינים של הלם קרדיוגני בולטים, ולכן אין בעיות בביצוע אבחנה. קודם כל מבצעים אמצעי החייאה לייצוב מצבו של אדם ורק אחר כך מבצעים אבחון.
אבחון הלם קרדיוגני כולל את ההליכים הבאים:
- רנטגן חזה;
- אנגיוגרפיה;
- אקו לב;
- אלקטרוקרדיוגרפיה
- כימיה של הדם;
- אוסף של דם עורקי לניתוח הרכב גזים.
הקריטריונים האבחוניים להלם קרדיוגני נלקחים בחשבון:
- קולות הלב עמומים, ניתן לזהות צליל שלישי;
- תפקוד כליות - משתן או אנוריה;
- דופק - חוט, מילוי קטן;
- מדדי לחץ דם - מופחתים למינימום קריטי;
- נשימה - שטחית, מאומצת, עם הרמה גבוהה של בית החזה;
- כאב - חד, על כל החזה, נותן לגב, לצוואר ולזרועות;
- תודעה אנושית - אשליה למחצה, אובדן הכרה, תרדמת.
בהתבסס על התוצאות של אמצעי אבחון, נבחרות טקטיקות לטיפול בהלם קרדיוגני - נבחרות תרופות ונערכות המלצות כלליות.
יַחַס
ניתן להגדיל את סיכויי ההחלמה רק אם ניתנת למטופל עזרה ראשונה בצורה מהירה ונכונה. יחד עם פעילויות אלו, עליך להתקשר לצוות רפואי חירום ולתאר בבירור את התסמינים.
הם מספקים טיפול חירום להלם קרדיוגני על פי האלגוריתם:
- להשכיב את האדם על משטח קשיח ושטוח ולהרים את רגליו;
- לפתוח את הצווארון והחגורה של המכנסיים;
- לספק גישה לאוויר צח, אם זה חדר;
- אם החולה בהכרה, תן טבלית ניטרוגליצרין;
- עם סימנים גלויים של דום לב, התחל עיסוי עקיף.
צוות האמבולנס יכול לבצע את הפעולות הבאות מצילות חיים:
- זריקות משככי כאבים - תרופה מקבוצת הניטרטים או משככי כאבים נרקוטיים;
- at - משתנים של פעולה מהירה;
- התרופה "דופמין" ואדרנלין בהלם קרדיוגני - אם אירע דום לב;
- כדי לעורר פעילות לב, התרופה "Dobutamine" ניתנת בצורה מדוללת;
- מתן חמצן עם בלון או כרית.
טיפול נמרץ בהלם קרדיוגני מגדיל משמעותית את הסיכוי שאדם לא ימות. האלגוריתם למתן סיוע הוא למופת, שכן פעולות הרופאים יהיו תלויות במצב המטופל.
טיפול בהלם קרדיוגני באוטם שריר הלב ובגורמים אטיולוגיים אחרים ישירות במוסד רפואי עשוי לכלול את הפעילויות הבאות:
- לטיפול בעירוי, מוחדר קטטר לווריד התת-שוקי;
- הגורמים להתפתחות הלם קרדיוגני מאובחנים באבחון ונבחר תרופה לחסלם;
- אם החולה מחוסר הכרה, האדם מועבר לאוורור מלאכותי של הריאות;
- התקנת צנתר בשלפוחית השתן כדי לשלוט בכמות השתן המשתחררת;
- תרופות ניתנות להגברת לחץ הדם;
- הזרקות של תרופות מקבוצת הקטכולמין ("דופמין", "אדרנלין"), אם מתרחש דום לב;
- כדי לשחזר את תכונות הקרישה המופרעות של הדם, "הפרין" מוצג.
בתהליך של ביצוע אמצעים לייצוב המצב, ניתן להשתמש בתרופות בספקטרום הפעולה הבא:
- משככי כאבים;
- חומרי כלי דם;
- גליקוזידים לבביים;
- מעכבי פוספודיאסטראז.
אי אפשר לתת למטופל תרופות המודינמיות ואמצעים אחרים (למעט ניטרוגליצרין) בכוחות עצמו.
אם האמצעים של טיפול עירוי בהלם קרדיוגני אינם נותנים את התוצאה הרצויה, מתקבלת החלטה בדחיפות לגבי התערבות כירורגית.
במקרה זה ניתן לבצע ניתוח כלילית עם המשך התקנה של סטנט והחלטה בנושא ניתוח מעקפים. השיטה היעילה ביותר לאבחנה כזו יכולה להיות השתלת לב חירום, אבל זה כמעט בלתי אפשרי.
לרוע המזל, ברוב המקרים, הלם קרדיוגני מוביל למוות. אבל מתן טיפול חירום להלם קרדיוגני עדיין נותן לאדם סיכוי לשרוד. אין אמצעי מניעה.
האם הכל נכון בכתבה מבחינה רפואית?
ענה רק אם יש לך ידע רפואי מוכח
RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: ארכיון - פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2007 (צו מס' 764)
הלם קרדיוגני (R57.0)
מידע כללי
תיאור קצר
הלם קרדיוגני- מידה קיצונית של אי ספיקת חדר שמאל, המאופיינת בירידה חדה בהתכווצות שריר הלב (ירידה בהלם ובתפוקה הדקה), שאינה מפוצה על ידי עלייה בהתנגדות כלי הדם ומובילה לאספקת דם לקויה לכל האיברים והרקמות, בעיקר לאיברים חיוניים. כאשר כמות קריטית של שריר הלב של החדר השמאלי ניזוקה, כשל בשאיבה עשוי להיות מזוהה קלינית כאי-ספיקה ריאתית או כיתר לחץ דם מערכתי, או שניהם. עם כשל חמור בשאיבה, עלולה להתפתח בצקת ריאות. השילוב של תת לחץ דם עם כשל בשאיבה ובצקת ריאות ידוע בשם הלם קרדיוגני. התמותה נעה בין 70 ל-95%.
קוד פרוטוקול: E-010 הלם קרדיוגני
פּרוֹפִיל:חירום
קודי ICD-10:
R57.0 הלם קרדיוגני
I50.0 אי ספיקת לב
I50.1 אי ספיקת חדר שמאל
I50.9 אי ספיקת לב, לא מוגדר
I51.1 קרע בגידי אקורדים, לא מסווג במקום אחר
I51.2 קרע של שריר פפילרי, לא מסווג במקום אחר
מִיוּן
סיווג במורד הזרם:קרדיוגני אמיתי.
גורמים וקבוצות סיכון
1. אוטם שריר הלב טרנס-מורלי נרחב.
2. אוטמים חוזרים בשריר הלב, בעיקר התקפי לב עם הפרעות קצב והולכה.
3. אזור נמק השווה או גדול מ-40% מהמסה של שריר הלב של החדר השמאלי.
4. ירידה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב.
5. ירידה בתפקוד השאיבה של הלב כתוצאה מתהליך העיצוב מחדש, שמתחיל בשעות ובימים הראשונים לאחר הופעת התפתחות חסימה כלילית חריפה.
6. טמפונדה לבבית.
אבחון
קריטריונים לאבחון
הלם קרדיוגני אמיתי
החולה מתלונן על חולשה כללית חמורה, סחרחורת, "ערפל מול העיניים", דפיקות לב, תחושת הפרעות באזור הלב, כאבים רטרוסטרנליים, חנק.
1. תסמינים של אי ספיקת זרימת דם היקפית:
ציאנוזה אפורה או ציאנוטית חיוורת, עור "משויש", לח;
acrocyanosis;
ורידים שהתמוטטו;
ידיים ורגליים קרות;
דגימה של מיטת הציפורן במשך יותר מ-2 שניות (ירידה במהירות זרימת הדם ההיקפית).
2. הפרות תודעה: עייפות, בלבול, לעתים רחוקות יותר - עוררות.
3. אוליגוריה (ירידה בשתן פחות מ-20 מ"מ/שעה, במקרים חמורים - אנוריה).
4. ירידה בלחץ הדם הסיסטולי פחות מ-90 - 80 מ"מ כספית.
5. ירידה בלחץ העורקי הדופק עד 20 מ"מ כספית. ומתחת.
כלי הקשה: הרחבה של הגבול השמאלי של הלב, שמיעת הלב נשמע עמום, הפרעות קצב, טכיקרדיה, קצב דהירה פרוטודיאסטולי (תסמין פתוגנומוני של אי ספיקת חדר שמאל חמור). הנשימה רדודה, מהירה.
המהלך החמור ביותר של הלם קרדיוגני מאופיין בהתפתחות של אסתמה לבבית ובצקת ריאות. יש חנק, נשימה מבעבעת, שיעול עם כיח קצף ורוד מטריד. עם הקשה של הריאות, קהות של צליל הקשה בחלקים התחתונים נקבעת. כאן, קרפיטוס, נשמעים רעלים מבעבעים עדינים. עם התקדמות בצקת המכתשית, נשמעים גלים על פני יותר מ-50% משטח הריאות.
האבחנה מבוססת על מציאת ירידה בלחץ הדם הסיסטולי של פחות מ-90 מ"מ כספית, סימנים קליניים של תת-פרפוזיה (אוליגוריה, קהות נפשית, חיוורון, הזעה, טכיקרדיה) ואי ספיקת ריאות.
א. הלם רפלקס(התמוטטות כאב) מתפתחת בשעות הראשונות של המחלה, במהלך תקופה של כאבים עזים באזור הלב עקב ירידת רפלקס בהתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים.
1. לחץ דם סיסטולי הוא כ-70-80 מ"מ כספית.
2. כשל במחזור הדם היקפי - חיוורון, זיעה קרה.
3. ברדיקרדיה היא סימפטום פתוגנומוני לצורת הלם זו.
4. משך לחץ הדם אינו עולה על 1-2 שעות, תסמיני ההלם נעלמים מעצמם או לאחר הקלה בכאב.
5. זה מתפתח עם אוטמים מוגבלים של שריר הלב של החלקים התחתונים האחוריים.
6. אופייניים אקסטרה-סיסטולים, חסימה אטריו-חדרי, קצב מצומת AV.
7. מרפאת הלם קרדיוגני רפלקס תואמת לדרגת החומרה I.
ב. הלם אריתמי
1. טכיסיסטולי (וריאנט טכיאריתמי של הלם קרדיוגני).
לעתים קרובות יותר מתפתח בשעות הראשונות (פחות תכופות - ימי המחלה) עם טכיקרדיה חדרית התקפית, גם עם טכיקרדיה על-חדרית, פרפור פרוזדורים התקפי ורפרוף פרוזדורים. מצבו הכללי של המטופל חמור.
כל הסימנים הקליניים של הלם מתבטאים:
תת לחץ דם עורקי משמעותי;
תסמינים של אי ספיקה של מחזור הדם ההיקפי;
אוליגואנוריה;
30% מהחולים מפתחים כשל חריף חריף של חדר שמאל;
סיבוכים: פרפור חדרים, תרומבואמבוליזם באיברים חיוניים;
הישנות של טכיקרדיות התקפיות, הרחבת אזור הנמק, התפתחות הלם קרדיוגני.
2. ברדיסיסטולי (וריאנט ברדיאריתמי של הלם קרדיוגני).
היא מתפתחת עם חסימה אטריונטריקולרית מלאה עם הולכה 2:1, 3:1, מקצבים אידיו-חדריים וצמתים איטיים, תסמונת פרדריק (שילוב של חסימה אטריונטריקולרית מלאה עם פרפור פרוזדורים). הלם קרדיוגני ברדיסיסטולי נצפה בשעות הראשונות של אוטם שריר הלב נרחב וטרנס-מורלי.
מהלך ההלם הוא חמור;
הקטלניות מגיעה ל-60% או יותר;
סיבות מוות - כשל חמור של חדר שמאל, אסיסטולה לבבית פתאומית, פרפור חדרים.
ישנן 3 דרגות חומרה של הלם קרדיוגני, בהתאם לחומרת הביטויים הקליניים, פרמטרים המודינמיים, תגובה לפעילויות מתמשכות:
1. תואר ראשון:
משך לא יותר מ 3-5 שעות;
לחץ דם סיסטולי 90 -81 מ"מ כספית;
לחץ דם דופק 30-25 מ"מ כספית;
הסימפטומים של הלם הם קלים;
אי ספיקת לב נעדרת או קלה;
תגובה לחץ מתמשכת מהירה לטיפול.
2. תואר שני:
משך 5-10 שעות;
לחץ דם סיסטולי 80-61 מ"מ כספית;
לחץ דם דופק 20-15 מ"מ כספית;
תסמיני הלם מתבטאים במידה ניכרת;
תסמינים חמורים של אי ספיקת חדר שמאל חריפה;
דחיית תגובה לחץ לא יציבה לאמצעים טיפוליים.
3. דרגה שלישית:
יותר מ-10 שעות;
לחץ דם סיסטולי נמוך מ-60 מ"מ כספית, עלול לרדת ל-0;
לחץ דם דופק נמוך מ-15 מ"מ כספית;
מהלך ההלם הוא חמור ביותר;
אי ספיקת לב חמורה, בצקת ריאות מהירה;
אין תגובה לחץ לטיפול, ומתפתח מצב פעיל.
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
1. אבחון א.ק.ג.
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
1. מדידת רמת CVP (לצוותי החייאה).
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
טקטיקות טיפול רפואי:
1. בהלם רפלקס, האמצעי הטיפולי העיקרי הוא הרדמה מהירה ומלאה.
2. במקרה של הלם אריתמי, מבוצעת קרדיוורסיה או קיצוב מסיבות בריאותיות.
3. בהלם הקשור לקרע שריר הלב, רק התערבות כירורגית דחופה יעילה.
תוכנית טיפול בהלם קרדיוגני:
1. פעילויות כלליות:
1.1. הַרדָמָה.
1.2. טיפול בחמצן.
1.3. טיפול תרומבוליטי.
1.4. תיקון דופק, ניטור המודינמי.
2. נוזל תוך ורידי.
3. ירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים.
4. התכווצות שריר הלב מוגברת.
5. פעולת נגד בלון תוך אבי העורקים.
6. טיפול כירורגי.
טיפול חירום מתבצע בשלבים, עובר במהירות לשלב הבא אם הקודם אינו יעיל.
1. בהיעדר סטגנציה חמורה בריאות:
השכיבו את המטופל כשהגפיים התחתונות מורמות בזווית של 20º;
לבצע טיפול בחמצן;
שיכוך כאבים: מורפיום 2-5 מ"ג IV, חוזר לאחר 30 דקות. או פנטניל 1-2 מ"ל 0.005% (0.05-0.1 מ"ג עם דרופידול 2 מ"ל 0.25% IV diazepam 3-5 מ"ג עם תסיסה פסיכומוטורית;
תרומבוליטיקה לפי אינדיקציות;
Heparin 5000 IU i/v בולוס;
בצע תיקון קצב הלב (טכיקרדיה התקפית עם קצב לב של יותר מ-150 פעימות לדקה היא אינדיקציה מוחלטת ל-Cdioversion).
2. בהיעדר סטגנציה בולטת בריאות וסימנים של CVP מוגבר:
200 מ"ל 0.9; נתרן כלורי תוך / תוך 10 דקות /, שליטה בלחץ הדם, CVP, קצב הנשימה, תמונת האזנה של הריאות והלב;
בהיעדר סימנים של עירוי היפרוולמיה (CVD מתחת ל-15 ס"מ של עמוד המים), המשך טיפול עירוי באמצעות reopoliglyukin או דקסטרן או תמיסה של 5% גלוקוז בקצב של עד 500 מ"ל לשעה, תוך ניטור האינדיקטורים כל 15 דקות;
אם לא ניתן לייצב את לחץ הדם במהירות, המשך לשלב הבא.
3. אם מתן נוזל תוך ורידי הוא התווית נגד או לא מוצלח, הציגו מרחיבי כלי דם היקפיים - סודיום nitroprusside בקצב של 15-400 מק"ג/דקה. או איסוקט 10 מ"ג בטפטוף תמיסת עירוי IV.
4. הזרקת דופמין(דופמין) 200 מ"ג ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% כעירוי תוך ורידי, הגדלת קצב העירוי מ-5 מק"ג/ק"ג/דקה. עד הגעה ללחץ הדם המינימלי המספיק;
אין השפעה - בנוסף, רשום לנוראדרנלין הידרוטרטרט 4 מ"ג ב-200 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% לווריד, הגדלת קצב העירוי מ-5 מיקרוגרם לדקה. עד הגעה ללחץ הדם המינימלי המספיק.
3.*דיאזפאם 0.5% 2 מ"ל, אמפר.
5.* איזוסורביד דיניטרט (isoket) 0.1% 10 מ"ל, אמפר.
6.* Norepinephrine hydrotartrate 0.2% 1 ml, amp.
אינדיקטורים ליעילות הטיפול הרפואי:
1. הקלה בתסמונת הכאב.
2. הקלה על הפרעות קצב והולכה.
3. הקלה באי ספיקת חדר שמאל חריפה.
4. ייצוב המודינמיקה.
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקולים לאבחון וטיפול במחלות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (צו מס' 764 מיום 28 בדצמבר 2007)
- 1. אבחון מחלות של איברים פנימיים, כרך 3, כרך. 6, א.נ. Okorokov, Moscow, 2002, 2. המלצות למתן טיפול רפואי חירום בפדרציה הרוסית, מהדורה 2, ed. א.ג. מירושניצ'נקו, V.V. Ruksina, St. Petersburg, 2006 3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, תורגם מאנגלית, E.K. Sisengaliev, Almaty PDF נוצר עם גרסת ניסיון pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. פיתוח הנחיות ופרוטוקולים קליניים לאבחון וטיפול, תוך התחשבות בדרישות המודרניות. הנחיות. אלמטי, 2006, 44 עמ'. 5. צו של שר הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 22 בדצמבר 2004 מס' 883 "על אישור רשימת התרופות החיוניות (החיוניות). 6. צו שר הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 30 בנובמבר 2005 מס' 542 "על תיקונים ותוספות לצו של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 7 בדצמבר 2004 מס' 854 "באישור של ההוראות ליצירת רשימת התרופות החיוניות (חיוניות).
מֵידָע
ראש מחלקת חירום וטיפול דחוף, רפואה פנימית מס' 2 של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית. ש.ד. אספנדיארובה - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור טורלאנוב ק.מ.
עובדי המחלקה לרפואה דחופה וחירום, רפואה פנימית מס' 2 של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית. ש.ד. אספנדיארובה: מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר וודנב V.P.; מועמד למדעי הרפואה, פרופסור-משנה Dyusmbaev B.K.; מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר אחמטובה G.D.; מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר בדלביייבה ג.ג.; אלמוחמבטוב מ.כ; לוז'קין א.א.; מדנוב נ.נ.
ראש המחלקה לרפואה דחופה של המכון הממלכתי אלמטי לשיפור רופאים - Ph.D., פרופסור חבר Rakhimbaev R.S.
עובדי המחלקה לרפואה דחופה של המכון הממלכתי אלמטי לשיפור רופאים: מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר סילאצ'ב יו.יא; Volkova N.V.; חאירולין ר"ז; Sedenko V.A.
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
- עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.
טיפול בהלם קרדיוגני. הלם קרדיוגני הוא סיבוך אדיר של אוטם שריר הלב, התמותה בו מגיעה ל-80% או יותר. הטיפול בו הוא משימה מורכבת וכולל מערך אמצעים שמטרתם להגן על שריר הלב האיסכמי ולשקם את תפקודיו, ביטול הפרעות מיקרו-מחזוריות ופיצוי על תפקוד לקוי של איברים פרנכימליים. היעילות של אמצעים טיפוליים במקרה זה תלויה במידה רבה בזמן התחלתם. טיפול מוקדם בהלם קרדיוגני הוא המפתח להצלחה. המשימה העיקרית שצריכה להיפתר בהקדם האפשרי היא ייצוב לחץ הדם ברמה המספקת זלוף נאות של איברים חיוניים (90-100 מ"מ).
רצף האמצעים הטיפוליים להלם קרדיוגני:
1. הקלה בתסמונת הכאב. מאחר שתסמונת הכאב העזה המופיעה במהלך אוטם שריר הלב היא אחת הסיבות להורדת לחץ הדם, יש לנקוט בכל האמצעים להפסקה מהירה ומוחלטת. השימוש היעיל ביותר של neuroleptanalgesia.
2. נורמליזציה של קצב הלב. ייצוב המודינמיקה בלתי אפשרי ללא חיסול הפרעות קצב לב, שכן התקף חריף של טכיקרדיה או ברדיקרדיה במצבים של איסכמיה שריר הלב מוביל לירידה חדה בשבץ ובתפוקה הדקה. הדרך היעילה והבטוחה ביותר להפסיק טכיקרדיה בלחץ דם נמוך היא טיפול בדחפים חשמליים. אם המצב מאפשר טיפול תרופתי, הבחירה בתרופה אנטי-ריתמית תלויה בסוג הפרעת הקצב. עם ברדיקרדיה, אשר, ככלל, נגרמת על ידי חסימה אטריווצנטרית חריפה, הקיצוץ האנדוקרדיאלי הוא למעשה התרופה היעילה היחידה. הזרקות של אטרופין סולפט לרוב אינן נותנות השפעה משמעותית ומתמשכת.
3. חיזוק תפקוד האינוטרונים של שריר הלב. אם לאחר חיסול תסמונת הכאב ונורמליזציה של תדירות התכווצות החדרים, לחץ הדם אינו מתייצב, אז זה מצביע על התפתחות של הלם קרדיוגני אמיתי. במצב זה, יש צורך להגביר את פעילות ההתכווצות של החדר השמאלי, לעורר את שריר הלב הקיים שנותר. לשם כך משתמשים באמינים סימפטומימטיים: דופמין (דופמין) ודובוטמין (דובוטרקס), הפועלים באופן סלקטיבי על הקולטנים בטא-1-אדרנרגיים של הלב. דופמין ניתן תוך ורידי. לשם כך, 200 מ"ג (1 אמפולה) של התרופה מדוללים ב-250-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. המינון בכל מקרה נבחר באופן אמפירי, בהתאם לדינמיקה של לחץ הדם. בדרך כלל מתחילים עם 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה (5-10 טיפות לדקה), מגבירים בהדרגה את קצב המתן עד שלחץ הדם הסיסטולי מתייצב על 100-110 מ"מ. Dobutrex זמין בבקבוקונים של 25 מ"ל המכילים 250 מ"ג של דובוטמין הידרוכלוריד. צורה ליופיליזית. לפני השימוש, החומר היבש בבקבוקון מומס על ידי הוספת 10 מ"ל של ממס, ולאחר מכן מדולל ב-250-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. עירוי תוך ורידי מתחיל במינון של 5 מק"ג/ק"ג תוך דקה, תוך הגדלת עד להופעת אפקט קליני. קצב הניהול האופטימלי נבחר בנפרד. לעתים רחוקות היא עולה על 40 מק"ג/ק"ג לדקה אחת, השפעת התרופה מתחילה 1-2 דקות לאחר המתן ונפסקת מהר מאוד לאחר סיום עקב זמן מחצית החיים הקצר (2 דקות).
4. אמצעים לא ספציפיים נגד זעזועים. במקביל להחדרת אמינים סימפטומימטיים על מנת להשפיע על קשרים שונים בפתוגנזה של הלם, נעשה שימוש בתרופות הבאות:
1. גלוקוקורטיקואידים: פרדניזולון - 100-120 מ"ג תוך ורידי בזרם;
2. הפרין - 10,000 IU לווריד;
3. נתרן ביקרבונט - 100-120 מ"ל של תמיסה 7.5%;
4. Reopoliglyukin - 200-400 מ"ל, אם הכנסת כמויות גדולות של נוזלים אינה התווית (לדוגמה, כאשר הלם משולב עם בצקת ריאות); בנוסף, לבצע שאיפה של חמצן.
למרות התפתחותן של גישות חדשות לטיפול בהלם קרדיוגני, התמותה בסיבוך זה של אוטם שריר הלב נעה בין 85 ל-100%. לכן, ה"טיפול" הטוב ביותר בהלם הוא מניעתו, המורכבת מהקלה מהירה ומוחלטת של כאבים, הפרעות קצב הלב והגבלת אזור האוטם.