פעולת פונדופליקציה קלאסית של ניסן. שלבים, טכניקת פונדופליקציה על פי סיבוכי פונדופליקציה של ניסן-רוזטי וטופ ניסן

פונדופליקציה היא פרוצדורה כירורגית המשמשת לטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט. המהות של ההתערבות הכירורגית היא שחזור הסוגר הלבבי של הקיבה, המונע ריפלוקס של חומצה הידרוכלורית לתוך הוושט. זה נעשה על ידי תפירת הקיבה סביב פתח הוושט של הסרעפת. במקרה זה, הבטן חייבת להיות קבועה בזווית מסוימת.

הניתוח לרפלוקס ושט מבוצע רק במקרים חמורים, כאשר ישנם שינויים בולטים ברירית הוושט. ככלל, ניתן לטפל במחלה זו באופן שמרני. הסימנים הראשונים של GERD הם תסמינים כמו צרבת וגיהוקים כמעט מיד לאחר האכילה. עם מגע קבוע של חומצה הידרוכלורית עם הוושט, מתרחשת דלקת של הממברנה הרירית, מה שמוביל למטפלזיה תאית ולהיווצרות קרצינומה.

הטכניקה הכירורגית היא תקן הזהב לטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD). בקרב מנתחים וגסטרואנטרולוגים, מאמינים כי פעולה המבוצעת כהלכה מובילה להעלמת תסמיני המחלה במשך יותר מ-10 שנים, מה שחוסך את החולה משימוש מתמיד במעכבי משאבת פרוטון. לטכניקה הכירורגית יש אינדיקציות והתוויות נגד, כמו גם יתרונות וחסרונות.

אינדיקציות והתוויות נגד

ניתוח תמיד קשור לשיעור מסוים של סיבוכים לאחר הניתוח, ולכן ההחלטה על הניתוח מתקבלת על ידי מועצה, הכוללת מנתח וגסטרואנטרולוג. פונדופליקציית ניסן מתבצעת במקרים הבאים:

1. נוכחות GERD הוכחה בשיטות אינסטרומנטליות.
2. חוסר יעילות של מעכבי משאבת פרוטון שנמצאים בשימוש זמן רב.
3. דלקת מתמשכת וכרונית של הוושט.
4. טיפול בבקע היאטלי (HH).
5. מטאפלזיה של אפיתל הוושט - הוושט של בארט.

HH הוא מצב בו הקיבה בולטת חלקית לתוך פתח הוושט של הסרעפת. מבחינה קלינית, HH מתבטא ברפלוקס ושט, אולם מחלה זו אינה ניתנת לטיפול שמרני. Fundoplication הוא הטיפול היחיד הקיים.

לא ניתן לבצע את הפעולה במקרים הבאים:

1. לחולה יש פתולוגיה מנותקת של הכבד והכליות.
2. יעילות מעכבי משאבת פרוטון.
3. גיל מבוגר.
4. פתולוגיה נוירומוסקולרית של הוושט, שבגללה התפתח GERD.

טֶכנִיקָה

ישנם שני סוגים של גישה אופרטיבית ל-fundoplication:

1. לפרוטומיה, שהיא חתך לאורך קו האמצע של הבטן בחלק העליון.
2. פונדופליקציה לפרוסקופית היא טכניקה כירורגית זעיר פולשנית הכוללת שימוש במצלמה אנדוסקופית מיוחדת. מבוצעות עד 5 דקירות בדופן הבטן הקדמית בגודל של עד 1.0 ס"מ. היתרון הוא שהמטופל מחלים הרבה יותר מהר לאחר הניתוח מאשר לאחר הלפרוטומיה. החיסרון הוא נוכחות של מנתח מוסמך שיודע כיצד מתבצעת פונדופליקציה אנדוסקופית.

טכניקת הפעולה, ללא קשר לסוג הגישה, היא כדלקמן:

• שחרור של החלק התחתון של הוושט וחלק התחתון של הקיבה, ואחריו גיוס;
• בהתאם לסוג הטכניקה, החלקים הקדמיים והאחוריים של קרקעית הקיבה עוטפים את הוושט ב-360°;
• הסוגר התחתון של הוושט חייב להיות בחלל הבטן;
• תפירת דופן הקיבה והוושט;
• crurorhaphy - פגם בקע פלסטי של פתח הוושט של הסרעפת;
• תפירה של הפצע לאחר הניתוח.

יתרונות

היתרון בשיטת הניתוח הוא שבמקרה של ניתוח מוצלח, חולה GERD נרפא. כמו כן, במקרים מסוימים בהם מעכבי משאבת פרוטון אינם יעילים או התווית נגד, ניתוח הוא אופציה.

פגמים

סיבוכים לאחר ניתוח:

1. הישנות המחלה.
2. קושי בבליעה והעברת מזון דרך הוושט.
3. תנועה של החלק הלבבי של הקיבה ביחס לשרוול שנוצר. הסיבה לסיבוך זה היא התפרצות התפרים בין השרוול הנוצר מהקיבה והוושט. מבחינה קלינית, החלקה מתבטאת בהפרה של מעבר המזון, תחושת גוש בוושט וכאב מאחורי עצם החזה, צרבת והחזרת מזון הפוכה. מבחינה רדיוגרפית, הוושט נראה כמו שעון חול. חולים כאלה דורשים התערבות כירורגית חוזרת.
4. תנועה של קרקעית הקיבה לתוך חלל החזה עם היווצרות של קיבה דו-חדרית.
5. פיתול שרוול.
6. העברת חלק מהמעי הגס לתוך חלל החזה.

טכניקות פונדופליקציה אחרות

בנוסף למבצע ניסן, יש בו שינויים רבים. טכניקות מסוימות יעילות יותר ומיושמות בהצלחה, בעוד שאחרות ננטשו מזמן. רשימה של אפשרויות פונדופליקציה שונות:

• מאת Tupe;
• מאת דור;
• לפי צ'רנוסוב;
• לדברי רוזטי;
• שיטה אנדוסקופית.

Fundoplication של Tupe

שינוי מבצע ניסן. התערבות כירורגית יכולה להתבצע גם מגישה לפרוטומיה או לפרוסקופית. במהלך הניתוח נוצר שרוול מתחתית הקיבה סביב הוושט שאינו מכסה אותו לחלוטין. המעבר של עצב הוואגוס נשאר חופשי. ל-Tupe fundoplication יש יתרון בהפחתת השכיחות של דיספאגיה לאחר ניתוח. החיסרון הוא תפקוד אנטי-ריפלוקס לא מספיק של הטכניקה.

האינדיקציה לפונדופליקציה חלקית היא נוכחות של פתולוגיה נוירו-שרירית של הוושט.

קרן דורו

נכון לעכשיו, טכניקה אופרטיבית זו אינה בשימוש עקב היעדר תפקוד אנטי-ריפלוקס. במהלך הניתוח נוצר שרוול מסביב לוושט מהדופן הקדמית של קרקעית הקיבה. הוא ממוקם מול הוושט ונתפר לדופן הימני, תופרים גם את הרצועה הוושטית. בעבר בוצע פונדופליקציית דור תוך הפרה של העצבים של הוושט.

לפי צ'רנוסוב

תוספת לחפת העגול הנוצר מקרקעית הקיבה היא ואגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית. רק ענפי עצב הוואגוס שעוברים לגוף ולקרקעית הקיבה נחוצים, מה שמוביל להיעדר עצבנות פארה סימפטית של מחלקות אלו ולירידה בייצור חומצת הידרוכלורית על ידי תאי הקודקוד של הקיבה.

הפעולה לפי צ'רנוסוב מונעת התפתחות סיבוכים בצורת החלקה של חלקי הקיבה לתוך החזה, היווצרות קיבה דו-חדרית ופיתול של השרוול. יחד עם זאת, הפעולה מאפשרת להגיע ליעילות אנטי-ריפלוקס גבוהה גם בחולים הקשורים לגיל.

טיפול כירורגי יכול להתבצע מגישה לפרוסקופית או לפרוטומיה.

מאת רוזטי

מדובר בשינוי של פעולת ניסן, שבמהלכה עובר הדופן הקדמית של הקיבה לאורך הדופן האחורית של הוושט. היתרון הוא שהעורקים הקצרים של הקיבה אינם נחצים. זה מוביל להפחתה בסיבוכים בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח.

סיבוכים

פלסטי של קרקעית הקיבה נחשבת להתערבות כירורגית נפחית למדי, ולכן עלולים להתפתח סיבוכים מסוימים במהלך מניפולציה זו. לרוב, המראה שלהם קשור להכנה לא נכונה לפני הניתוח, כישורים לא מספקים של הרופא המבצע, או עקב נסיבות בלתי צפויות. הסיבוכים הנפוצים ביותר:

• דיספאגיה (פגיעה בבליעה). עשוי להיות קבוע או זמני (נפיחות לאחר ניתוח);
• אודינופאגיה - כאב בבליעה;
• הישנות GERD;
• היווצרות של בקע סרעפתי;
• שובע מהיר בעת אכילה;
• נפיחות יתר;
• הפרעת כיסא.

דיספאגיה קלה ונפיחות ניתנת לתיקון באמצעות תזונה נכונה ותרופות. בהשוואה לסוגים אחרים של ניתוחים, ניתוח פונדופלסטיקה לפרוסקופי הוא הפחות פולשני ולכן פחות סביר מאחרים להוביל לסיבוכים חמורים.

מידע זה מיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות והתרופות. מטופלים לא צריכים להשתמש במידע זה כייעוץ או המלצות רפואיות.

ניתוחי אנטי-ריפלוקס חוזרים

א.פ. צ'רנוסוב, T.V. Khorobrich, F.P. ושב
המחלקה לכירורגיה מס' 1 של הפקולטה לרפואה של המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה הראשונה על שם I.M. Sechenov" (ראש אקדמיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה A.F. Chernousov)

המאמר מנתח את מגוון הגורמים לכשלים וסיבוכים של פעולות אנטי-ריפלוקס. החוויה האישית של ניתוחים חוזרים ב-15 חולים מוצגת. הוכח שכדי למנוע התפתחות של סיבוכים לפני הניתוח הראשון לרפלוקס esophagitis ובקע hiatal hernia (HH), יש צורך לקחת בחשבון את מידת הקיצור, חומרת השינויים הדלקתיים והטרשתיים בוושט. רזרבה תפקודית של תנועתיות הנעה של האיבר. גם הצורך בטיפול כירורגי של קבוצת חולים זו בבתי חולים מיוחדים מוכח. מילות מפתח: התערבויות חוזרות ונשנות של אנטי-ריפלוקס, כשלים בניתוח אנטי-ריפלוקס.

מבוא

ניתוח אנטי-ריפלוקס הוא כיום ההתערבות הכירורגית השכיחה ביותר בוושט, המשקפת את השכיחות של ריפלוקס esophagitis (RE) וסיבוכיה במספר מחלות גסטרואנטרולוגיות בקרב אוכלוסיית המדינות המפותחות. מספר רב של עבודות מוקדשות לנושאים של טיפול כירורגי בבקע היאטלי (HH) ו-RE, שמחבריהן מסכימים בשני נושאים: 1) אינדיקציה לניתוח היא RE חמור שאינה מתאימה לטיפול שמרני, או הסיבוכים שלה; 2) הפעולה צריכה להיות יצירת שסתום אנטי-ריפלוקס אמין ברמה של צומת הוושט-קיבה.

במהלך 60 השנים האחרונות, כתוצאה ממחקר אינטנסיבי של בעיה זו, פותחו הגישות המתודולוגיות והטכניות העיקריות לפעולות אנטי-ריפלוקס. עם זאת, אף אחת מהשיטות הקיימות לא מבטיחה לחלוטין את הישנות ה-RE, המתגלה ב-11-24% מהמקרים. יחד עם זאת, כמה סיבוכים ספציפיים של פעולות אנטי-ריפלוקס, הדורשות לעיתים קרובות התערבויות חוזרות ונשנות, הפכו ידועים. למרות העניין הגובר בניתוחי אנטי-ריפלוקס, יש מעט עבודה המוקדשת במיוחד להתוויות, לטכניקה ולניתוח של היתרונות והחסרונות של פעולות אנטי-ריפלוקס שונות.

ככלל, ניתוח אנטי-ריפלוקס המבוצע על ידי מנתח בעל ניסיון רב בבית חולים מיוחד עם RE לא מסובך נותן תוצאה חיובית ב-80-95% מהמקרים. אולם אם ניתוח כזה מבוצע על ידי מנתח פחות מוסמך, מספר התוצאות החיוביות נמוך בהרבה ומגיע רק ל-40-50% במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח. . בנוסף, גם אצל מומחה מנוסה בסוף התקופה שלאחר הניתוח, מספר החולים עם הישנות של תסמיני EC יכול להגיע ל-15-20%. העלייה המתמשכת במספר הניתוחים נגד ריפלוקס, שרבים מהם מבוצעים מחוץ למרכזים מיוחדים גדולים, מביאה בהכרח לעלייה במספר החולים בטיפול כירורגי לא יעיל ולהישנות המחלה, שהופכת לבעיה רפואית וחברתית משמעותית.

אין ספק שניתוח נגד ריפלוקס צריך להיות מוכר כלא מוצלח, ולאחר מכן התסמינים הראשוניים נמשכים (צרבת, גיהוקים, כאבים וכו') או מופיעים חדשים (דיספגיה, כאב, נפיחות, שלשול וכו'). התמשכותם של תסמיני RE או הישנותם המוקדמת לאחר פונדופליקציה תוארה ב-5-20% מהחולים לאחר גישה לפרוטומית וב-6-30% מהחולים לאחר פונדופליקציה לפרוסקופית. עד כה פורסמו פרסומים רבים בנוגע לתוצאות של ניתוחים חוזרים לאחר התערבות אנטי-ריפלוקס לא מוצלחת. התסמינים השכיחים ביותר של ניתוח אנטי-ריפלוקס לא יעיל הם ריפלוקס גסטרו-וופגי (30-60%) ודיספגיה (10-30%), וכן שילוב של ריפלוקס ודיספגיה (כ-20%). הספרות העולמית מתארת ​​את היעילות של ניתוח האנטי-ריפלוקס הראשון שבוצע כראוי ב-90-96% מהמקרים. עם זאת, אם המחלה חוזרת, לעיתים קרובות יש צורך בניתוח שני. יחד עם זאת, תוצאות טובות מתוארות רק ב-80-90% מהחולים שעברו בעבר ניתוח אחד, ב-55-66% מהחולים שעברו בעבר שני ניתוחים ורק ב-42% לאחר שלוש ניתוחים או יותר שלא צלחו. לפיכך, ההסתברות להשגת תוצאה כירורגית טובה פוחתת בהדרגה עם עלייה במספר הניתוחים. מאחר שניתוח השחזור הרביעי רק לעתים רחוקות מביא לתוצאה חיובית, מומחים רבים רואים כי כדאי לבצע כריתה או עקיפה של הוושט לאחר הניתוח השלישי הלא מוצלח.

ניסיון קליני מצטבר מצביע על כך שכאשר בוחרים את היקף ההתערבות הכירורגית בחולים עם RE, חשוב לקחת בחשבון את נוכחותם וחומרת הסיבוכים שלו: מידת הקיצור של הוושט, היצרות פפטית של הוושט, תוצאות ההיסטולוגיות. בדיקת ביופסיה של הוושט הסופי, כמו גם את חומרת המחלות הנלוות. הקיצור הבלתי נמנע של הוושט המתרחש במצבים של דלקת כרונית משפיע באופן משמעותי על הטקטיקות הניתוחיות. מתקצר, הוושט גורר את החלק הלבבי של הקיבה לתוך המדיאסטינום האחורי, מושך אותו לתוך הצינור ותורם להפרעה מוחלטת של מנגנון האנטי-ריפלוקס של שסתום עיסת. זה לא רק מחמיר משמעותית את השינויים ההרסניים בדופן הוושט, לרבות התפתחות של היצרות פפטית, כיבים כרוניים עגולים, ושט בארט, אלא גם בעל השפעה פתולוגית משמעותית על תנועתיותו. לא רק מנגנון העיסה של הלב נעלם: לאחר עלייה קצרה מפצה בפעילות ההתכווצות (שמטרתה לטיהור עצמי יעיל יותר של הרירית מתכולת קיבה אגרסיבית), התנועתיות ההנעה של הוושט מעוכבת. מחקרים פרוספקטיביים עדכניים ב-8 מרכזים גדולים באיטליה אפשרו לאבחן את הוושט הקצר תוך ניתוחי ב-20% מהחולים שעברו ניתוח נוגד ריפלוקס שגרתי, שהוא, לדברי המחברים, אחד הגורמים המובילים לסיבוכים לאחר הניתוח. בנוסף, המחקרים גם אפשרו לקבוע מתאם ישיר בין תדירות פעולות אנטי-ריפלוקס לא מוצלחות לבין מדד מסת הגוף - עם מדד מסת גוף של יותר מ-30, שכיחות הסיבוכים מגיעה ל-31%.

פרשנות שגויה של הנתונים של מנומטריה חד-שלבית מבלי לקחת בחשבון את התוצאות של בדיקת רנטגן, המאפשרת להעריך את מידת הקיצור של הוושט ואת אופי ה-HH (כמעט תמיד זה יהיה הגורם והתוצאה של חמור EC), יכול לשמש בסיס לטעויות אבחון וטקטיות. בפרט, RE חמור מתפרש כקרדיוספזם או אכלסיה של הלב ונעשו ניסיונות לבצע מיוטומיה לפרוסקופית עם פונדופליקציה לא מלאה. הדיספגיה המתרחשת לאחר התערבויות מסוג זה מצריכה תיקון מורכב מאוד, ולעיתים אף עקיפה של הוושט. פונדופליקציה אחורית חלקית (Toupet), על פי כמה מחברים, מיועדת לחולים עם תנועתיות לא מספקת של הוושט. עם זאת, מחקר אקראי שנערך לאחרונה הראה שהפרעות בתנועתיות הוושט המתגלות לפני הניתוח אינן משפיעות על שכיחות הדיספגיה לאחר הניתוח, ללא קשר לסוג הפונדופליקציה. בנוסף, תדירות התוצאות הלא משביעות רצון לאחר פונדופליקציה לא מלאה נשארת גבוהה יותר מאשר עם פונדופליקציה מלאה.

על פי הספרות העולמית, פעולת ניסן היא פעולת האנטי-ריפלוקס המבוצעת בתדירות הגבוהה ביותר, אולם בלימה מתמשכת של ריפלוקס קיבה-וופגי לא מתרחשת ב-30-76% מהמקרים. כידוע, הסיבוכים השכיחים ביותר של ניתוח ניסן הם תסמונת "התנפחות הגז", גזים, חוסר יכולת לגיהוק. נזק לעצבי הוואגוס במהלך ניתוח נגד ריפלוקס עלול להאט את התרוקנות הקיבה ולגרום לתסמינים של נפיחות, תחושות מלאות בבטן, בחילות והקאות.

על פי הספרות, עד 30% מהמטופלים לאחר שעברו ניתוח נגד ריפלוקס זקוקים לניתוח חוזר עקב התפתחות דיספאגיה מתמשכת (איור 1), שאינה יכולה לספק את המנתחים ודורשת מציאת דרכים לשיפור הטקטיקה והטכניקה של ביצוע התערבויות. הסיבות לכך עשויות להיות עיכוב של הרפיית הסוגר התחתון של הוושט על ידי שרוול מכווץ, הפרה של נדידת הלב במהלך פעולת הבליעה או הפרה של תנועתיות הוושט עקב עצבוב של הוושט הבטן, כמו גם שרוול אנטי-ריפלוקס החלק.

אורז. 1. צילום רנטגן. סיבוכים לאחר פונדופליקציית ניסן. a - דיספאגיה עקב שרוול הדוק מדי; b - דיספאגיה הנגרמת על ידי שרוול פונדופליקציה ארוך מדי. בשני המקרים, ישנם סימני חסימה באזור צומת הוושט-קיבה והתרחבות סופרסטנוטית של הוושט מעל השרוול המיושם.

סיבוך חשוב נוסף ודי שכיח של ניתוח ניסן הוא תופעת ה"טלסקופ" (ניסן החלקה, או ניסן ה"מחליק") - החלקה של קטע הלב וקרקעית הקיבה עם הקטע הסופי של הוושט ביחס לחפת (Scheme 1, ב). ככלל, הסיבה לכך היא התפרצות התפרים בין השרוול לוושט. תפירת רגלי הסרעפת במהלך קיצור הוושט והצמדת שרוול אנטי-ריפלוקס להן מובילים אף הם להחלקה, שכן הוושט, לאחר שהתכווץ לאחר הניתוח, ישאב את הלב יחד עם השרוול המורחב אל תוך המדיאסטינום האחורי. מבחינה רדיוגרפית זה נראה כמו תופעה של "שעון חול", כאשר חלק אחד של השרוול נמצא מעל הסרעפת והשני מתחת (איור 2). הסיבוך מלווה בדיספגיה חמורה, רגורגיטציה וצרבת, מה שמצריך כמובן ניתוח מתקן חוזר. טעות נפוצה בעת שימוש בטכניקה אנדוסקופית היא להשתמש בגוף או אפילו באנטרום הקיבה בעת יצירת שרוול אנטי-ריפלוקס (ראה סכימה 1, ג). לדברי מספר מחברים, אם לא חוצים את כלי הקיבה הקצרים, המנתח נאלץ להשתמש לא בקרקעית הקיבה, אלא בדופן הקדמית שלה במהלך פונדופליקציה של 360°. כל זה מוביל לפיתול, דפורמציה בולטת של הקיבה, אשר מסיבות ברורות אינה מסוגלת לבצע פונקציה אנטי-ריפלוקס ומהווה את הסיבה העיקרית לשכיחות הגבוהה של סיבוכים לאחר הניתוח בצורת דיספאגיה (11-54%) עם שיטת ניתוח זו. במיוחד, זו הסיבה שבפשטות טכנית גדולה יותר, פעולת Rossetti משמשת לעתים רחוקות.

תכנית 1. סיבוכים לאחר פונדופליקציית ניסן. a - היפוך מלא של השרוול בעת חיתוך התפרים; ב - "החליק" ניסן; ג - שרוול שנוצר סביב החלק הלבבי של הבטן; ד - נסיגת שרוול האנטי-ריפלוקס לתוך המדיאסטינום האחורי עם קיצור של הוושט

אורז. 2. צילום רנטגן. שרוול פונדופליקציה "החליק" ("החליק" ניסן). א - השרוול המחליק ממוקם מתחת לגובה הסרעפת ודוחס את החלק הלבבי של הקיבה, צומת הוושט-קיבה נמצא מעל הסרעפת; b, c - עם ניגודיות כפולה, קפלי רירית הקיבה נראים בבירור בתוך השרוול המחליק עם היווצרות של עיוות דמוי דיברטיקולום (דיברטיקולום כזה הופך לעתים קרובות למקור לרפלוקס קיבה ושט ו-RE מתקדם)

הסיבוך הפשוט ביותר לאבחון ולטיפול הוא ניסן "חסר" ניסן ("לא מספיק"). במקביל, התפרים השטחיים מדי על שרוול הפונדופליקציה נקרעים, והאחרון נפרש (ראה תרשים 1, א).

עם כניסתה של הטכניקה הלפרוסקופית, גדל מספר הסיבוכים הטמונים בה, כגון קיבה דו-חדרית וחפת מעוות.

נדידה של קרקעית הקיבה אל חלל החזה יכולה להתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, גם בזמן ההתאוששות של המטופל מהרדמה. זה קורה ממספר סיבות, בפרט, עקב מתיחה בלתי סבירה של הוושט המקוצר ליצירת שרוול פונדופליקציה מתחת לסרעפת (ראה סכימה 1, ד). חלק מהכותבים מאמינים גם כי קיבוע לא מספק של שרוול הפונדופליקציה ל-crura של הסרעפת גורם להתפתחות נוספת של HH או להתפתחות של HH פרא-וושט עם תנועה של כיפוף הטחול של המעי הגס לאורך שרוול הפונדופליקציה לתוך חלל החזה.

חומר ושיטות

מ-2006 עד 2011 ראינו 15 חולים (7 גברים ו-8 נשים בגילאי 25 עד 72 שנים) שעברו ניתוחים שונים עבור HH ו-RE, שהתוצאה שלהם לא הייתה משביעת רצון. כולם פרט למטופל אחד נותחו בתחילה במוסדות רפואיים אחרים. אופי הפעולות העיקריות בא לידי ביטוי בטבלה. 1. ברוב המקרים בוצע פונדופליקציה כניתוח ראשוני.

טבלה 1 התערבויות כירורגיות קודמות (n=15)*

התערבויות כירורגיות	מספר פעולות
ניתוח נגד ריפלוקס: פונדופליקציית ניסן-רוזטי (לפרוסקופית)
פונדופליקציית ניסן (מסורתית)
פונדופליקציית טופה (לפרוסקופית)
פונדופליקציה (לפרוסקופית)
ניתוח נגד ריפלוקס (שיטה לא ידועה)
התערבויות כירורגיות בו זמנית: diaphragmocrorrhaphy
ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית
גזע וגוטומיה
גסטרוסטומיה
סגירת ניקוב הוושט
תפירה של ניקוב קיבה
כריתת כיב בתריסריון עם ניתוח תריסריון
פילורופלסטיקה
choledochojejunostomy
cholecystoduodenostomy

*כולל מטופלים בשילוב של מספר ניתוחים וחוזרים.

10 מתוך 15 חולים שנותחו בעבר ציינו הופעת הישנות של תסמינים או שינוי שלהם בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. ב-5 חולים, תקופת ההפוגה "עוכבה" במשך שנים רבות (מ-10 עד 24 שנים).

בניתוח התלונות של מטופלים לפני ואחרי הניתוח (צרבת, גיהוקים, כאבים בבטן העליונה ומאחורי עצם החזה), צוינה לא רק הישנות כמעט מוחלטת שלהם בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, אלא גם התקדמות ושינוי בתקופה ארוכת הטווח. .

הרוב המכריע של החולים היו מודאגים מצרבת מתמדת (9). התסמין השני בשכיחותו היה דיספאגיה (7). בכל החולים, דיספגיה נגרמה כתוצאה מדחיסה של השרוול ה"החליק" באזור פתח הוושט של הסרעפת לאחר crurorrhaphy (5) או פיתול שלו (1) (איור 3, a, b). באחד המטופלים, דיספאגיה מתמשכת הייתה תוצאה של היצרות ציקטרית באזור צומת הוושט-קיבה, שהתעוררה לאחר תפירת הניקוב האיאטרוגני של הוושט במהלך היווצרות שרוול הפונדופליקציה. מפגשי חסימת המיתרים שבוצעו במרפאה לא הביאו את האפקט הרצוי בשל חוסר האפשרות להחזיק בוגי מעל מס' 26 (איור 4, א, ב). ככלל, הכאב לבש אופי בוער או לוחץ. במקור הכאב בקבוצת חולים זו (12), הן כימיות (השפעת תכולת הקיבה על הקרום הרירי הדלקתי והכיב של הוושט, מה שנקרא צרבת לכאב) והן גורמים מכניים (מתיחה של הוושט הסופי על ידי גל ריפלוקס, קיבוע של השרוול ל-crura של הסרעפת) משחקים תפקיד, כמו גם המתח של ענפי מקלעת השמש, האופייני להתקצרות הוושט). הדומיננטיות של חולים עם לוקליזציה של תסמונת כאב מאחורי עצם החזה ובאזור הלב נובעת בעיקר ממיקום השרוול ה"החליק" במדיאסטינום האחורי עקב התקדמות הקיצור של הוושט, כמו גם תסמונת הודין-רמלד בקיבה.

אורז. 3. צילום רנטגן. סיבוכים לאחר פונדופליקציית ניסן. א - השרוול ה"מחליק" דוחס את פלג הגוף העליון של הקיבה, הקרדיה נמתחת עקב פגיעה בפטנטיות וממוקמת מעל גובה הסרעפת, הוושט מתקצר, צומת הוושט-קיבה ממוקם 4 ס"מ מעל המפלס. של הסרעפת; ב - מראה של שרוול גסטרופליקציה משחזר שנוצר

אורז. 4. צילום רנטגן. סיבוכים לאחר פונדופליקציית ניסן. a - דיספאגיה מלאה לאחר פונדופליקציה עם היווצרות היצרות ציקטרית והתרחבות סופרסטנוטית של הוושט, מה שהוביל לסטייתו ולהתרחבות דמוית סיפון; צינור האכלה גלוי לעין; ב - שרוול אנטי-ריפלוקס שנוצר לאחר כריתה פרוקסימלית של הקיבה וכריתה של הוושט הבטן

גיהוק היה סימפטום נפוץ נוסף המעיד על חוסר היעילות של השסתום החדש שנוצר (11).

כל החולים עברו בדיקת רנטגן ובדיקת esophagogastroduodenoscopy (EGDS). במקביל, אובחן קיצור בדרגת הוושט I ב-6 חולים, בדרגה II - ב-8. ב-6 חולים התגלו סימני RE שחיקתי.

במהלך הבדיקה ב-8 מטופלים, שרוול האנטי-ריפלוקס שנוצר בעבר ברנטגן אותר באזור ה-mediastinum האחורי. ככל הנראה, בזמן הניתוח הראשון, לחולים אלו כבר היה קיצור של הוושט, אך המנתחים לא ייחסו לכך חשיבות וערכו את ההתערבות המסורתית נגד ריפלוקס.

בכל המקרים שרוול הפונדופליקציה לא מנע ריפלוקס גסטרו-וופגי ונמצא כלא יעיל גם בשלב הטרום ניתוחי.

במטופל אחד שנותח במרפאתנו ל-RE מתון, HH לבבי החלקה וקיצור של הוושט מדרגה 1, ביום ה-7 לאחר פונדופליקציה לפרוסקופית, בדיקת רנטגן בקרה גילתה עיוות דמוי דיברטיקולום של הלב והפונדוס של הקיבה (איור 5). יחד עם זאת, לא התגלו סימנים של ריפלוקס גסטרו-וושטי אפילו בעמדת טרנדלנבורג. יש לציין כי למרות הניסיון בהתערבויות פתוחות נגד ריפלוקס, הניתוח היה אחד הניתוחים הלפרוסקופיים הראשונים והיחידים הלא מוצלחים עד כה, שעלו בשלב הפיתוח והיישום של טכניקה זו. המטופלת נותחה מחדש כעבור 5 חודשים, לאחר שעברה מהלך שיקום, והבדיקה החוזרת אפשרה לקבוע קיצור פרוגרסיבי של הוושט לדרגה II, דבר שהשפיע על טקטיקת הטיפול הניתוחי. נתוני בדיקה וניתוח ממצאים ניתוחיים במהלך התערבות חוזרת גילו את הגורם הבא לסיבוך: התפרצות תפרים בצד אחד של השרוול, ולאחר מכן פיתול שלו סביב הציר והיווצרות עיוות דמוי דיברטיקולום של קרקעית הקיבה. המטופל עבר שיקום מסתם קיבה שחזור, פילורופלסטיקה חוץ רירית בגישה מסורתית.

איור 5. צילום רנטגן. סיבוך לאחר פונדופליקציה: עיוות דמוי דיברטיקול של קרקעית הקיבה באזור השרוול נפרש חלקית במהלך התפרצות התפר לאחר פונדופליקציה לפרוסקופית

יש לציין שמעולם לא השתמשנו בפונדופליקציית ניסן הקלאסית כפעולת אנטי-ריפלוקס, אלא משתמשים רבות בפונדופליקציה השלמה הסימטרית, שנותנת תוצאות טובות יותר מטכניקת ניסן. אין להשתמש ב-EGDS, לדעתנו, כהתערבות עצמאית בטיפול ב-RE, שכן פעולה זו אינה יוצרת שסתום אנטי-ריפלוקס אמין מספיק בקרדיה.

במקביל, שרוול הפונדופליקציה נוצר לאחר ניוד של העקמומיות הקטנה, הלב, הוושט הבטן ופונדוס הקיבה, תוך שמירה על גזעים אחידים של עצבי הוואגוס ושני עצבי Latarjet. גיוס קרקעית הקיבה מתבצע בקשירה חובה של שני עורקי קיבה קצרים על מנת להגביר את הניידות של רקמות קרקעית הקיבה להיווצרות לאחר מכן של שרוול פונדופליקציה ללא מתח.

טבילה הדרגתית של הוושט לתוך הקפל שבין הדופן הקדמי והאחורי של קרקעית הקיבה ללא שימוש במחזיק גומי מבטיחה יצירת שרוול אחיד, מדויק, שלם, סימטרי שאינו מעוות את צומת הוושט-קיבה ואינו ליצור כיסים דמויי דיברטיקול ועיוות מפל של הקיבה. הגובה האופטימלי של השרוול הוא 4 ס"מ. יש לתפוס את דופן השריר של הוושט בתפרים. הקצה העליון של השרוול מקובע אליו בנוסף עם שני תפרים קטועים מלפנים ואחד מאחור (החלק העליון של השרוול) כדי למנוע את תופעת ה"טלסקופ", כלומר החלקה של השרוול (סכמה 2).

תכנית 2. שלבי פונדופליקציה. יצירת שרוול סימטרי מלא.

עם קיצור של הוושט בדרגה II (מיקום צומת הוושט-קיבה יותר מ-4 ס"מ מעל הסרעפת), הקטנתו חסרת משמעות, שכן לאחר הניתוח היא בהכרח תקטן שוב. במקרה זה, שרוול האנטי-ריפלוקס יחליק עם היווצרות של "לולאה" - מה שנקרא אפקט טלסקופי, או יסתובב כאשר התפרים ייחתכו. התרגול הראה שהאפקט העיקרי נגד ריפלוקס מופעל על ידי השרוול מרקמות הקיבה. עם היווצרותו הנכונה, הוא פועל באותה מידה מתחת ומעל לסרעפת.

עוד בשנת 1960 הציע ר' ניסן להשתמש בפונדופליקציה בחולים עם קיצור של הוושט, בעוד שהכותב לא סילק את הבקע עצמו, אלא להיפך, הרחיב את פתח הבקע. שרוול הפונדופליקציה נשאר במדיאסטינום, והקיבה נתפרה לפתח הוושט של הסרעפת. המחבר ראה שצעד חשוב הוא הרחבת חובת הפתח הסרעפתי על מנת למנוע דחיסה ובעקבות כך התרוקנות לקויה של המקטע העל-דיאפרגמטי של הקיבה. מספר מחקרים מצאו כי פונדופליקציית ניסן עם ושט קצר היוצא מהשרוול מעל רמת הסרעפת יעילה עם בקרת pH ארוכת טווח ב-97% מהמקרים ואינה נחותה ממיקומה התוך בטני.

התרגול הראה שלקרוורפיה אין פונקציה עצמאית משמעותית של אנטי-ריפלוקס בתנאים של הרס מוחלט של תפקוד שסתום-העיסה של הלב. מתאים ל"חלון" נפוץ בוושט-אבי העורקים, בקע ענק ופרה-וושט אך ורק כדי למנוע נדידת איברים מחלל הבטן לתוך המדיאסטינום.

במצבים של קיצור בולט, גסטרופליקציית מסתמים מוצדקת (N.N. Kanshin, 1962), שכיום שינינו ומשמשת שוב בהצלחה. לאחר ניוד של החלק הלבבי של הקיבה והרחבת פתח הבקע מלפנים, הקיבה הופכת לצינור עם תפרי איסוף רוחביים (קרדיוגרפיה). יתר על כן, החלק של הקיבה שהפך לצינור, שהוא מעין "הרחבה" של הוושט, כרוך באופן סימטרי סביב דופן הקיבה, כמו בפונדופליקציה. לאחר מכן אנו מקבעים את החלק העליון של השרוול לוושט (שימה 3). כך "מתארך" הוושט על חשבון הקיבה ונוצר שסתום אנטי-ריפלוקס.

סכימה 3. גסטרופליקציה מסתמית

תוצאות והדיון בה

כל החולים שעברו ניתוחים ראשוניים במוסדות רפואיים אחרים נותחו שוב. יחד עם זאת, כתוצאה מבדיקה וניתוח של ממצאי ניתוח, הם חשפו את הטעויות הטכניות הבאות שנעשו במהלך ניתוחים קודמים: קיבוע לעקמומיות הקטנה יותר של הקימור הגדול יותר המגויס מאחורי הוושט; תפירה מלפנים עם היווצרות שכפול של העקמומיות הגדולות והקטנות יותר של הקיבה ללא התגייסותן (2); קיבוע של הקיבה לרגלי הסרעפת (3); תפירה של רגלי הסרעפת (4); קיבוע הקיבה לכבד, דופן הבטן הקדמית (2); פילורופלסטיקה (5); שרוול שנוצר בצורה שגויה (8) והיעדר מוחלט שלו (3); תופעת ה"טלסקופ" (8); שרוול צפוף מדי (3); גסטרוסטזיס (2).

חולה אחד עם היצרות ציקטרית חמורה של צומת הוושט לאחר פונדופליקציית ניסן שבוצעה בעבר וניקוב יאטרוגני של הוושט לא הצליח לבצע שחזור מקומי (ראה איור 4, א, ב). אנו נותנים תיאור קצר של מהלך הניתוח.

בוצע לפרוטומיה, אנטרוליזה של הקומה העליונה של חלל הבטן. הקיבה בגודל תקין, מעוותת באזור הלב, צומת הוושט-קיבה ושליש העליון של הקיבה כמעט ואינם מובחנים (אזור הניקוב ויישום שרוול הפונדופליקציה). הרקמות באזור זה הן בצקתיות, חודרות, קשירות שהוחלו בעבר נראות לעין. עם קשיים טכניים לאחר סרעפת סגיטלית חלקית, זוהתה הקרורה של הסרעפת, שנתפרה בעבר בתפרים קטועים; חוטים הוסרו; במדיאסטינום האחורי, הוושט התחתון של בית החזה בודד, הורחב ל-6 ס"מ עם קירות היפרטרופיים. צומת הוושט-קיבה היה מגויס בהדרגה, נוקשה, סטנוטי עם צלקות גסות למשך 2 ס"מ. באופן דיסטלי, השליש העליון של הקיבה היה מעוות עקב השרוול הפונדופליקציוני שנוצר קודם לכן. האחרון עם קשיים טכניים התיישר. גייסה עיקול קטן יותר של הקיבה לזווית, עיקול גדול יותר עם קשירה של שלושה עורקי קיבה קצרים ואחוריים. הרקמות של השליש העליון של הקיבה באזור השרוול המורחב הן אטוניות, הקיר דליל, חודר - לא מתאימות להיווצרות שרוול אנטי-ריפלוקס, היצרות מעגלית אינה כפופה לפלסטיק רוחבי. בתנאים אלו בוצעו כריתה פרוקסימלית של הקיבה, כריתה של הוושט הבטן וניתוח פילורופלסטיקה. במקביל, נוצרה אנסטומוזה בוושט-קיבה עם הדופן הקדמית של גדם הקיבה, ולאחר מכן נוצרה שרוול אנטי-ריפלוקס עקב רקמות גדם הקיבה על צינור קיבה עבה. הפינה השמאלית של התפרים של גדם הקיבה נתפרת בנוסף לוושט.

מבין 15 המטופלים שעברו התערבויות חוזרות ונשנות במרפאתנו, לא היו תוצאות לא משביעות רצון (טבלה 2). רק 2 חולים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח אובחנו עם דיספאגיה (בעיקר בעת בליעת מזון מוצק), עקב תפקוד יתר של שרוול הגסטרופליקציה המשחזר. יש לציין שלשני החולים היו היסטוריה של שני ניתוחים באזור הלב. הפגישות של הרחבת בלון (1-2 מפגשים) בשליטה של ​​טלוויזיית רנטגן אפשרו לחסל את הביטויים הקליניים והרדיולוגיים של דיספאגיה מבלי להרוס את שסתום האנטי-ריפלוקס החדש שנוצר בצורת שרוול.

טבלה 2. אופי פעולות אנטי-ריפלוקס חוזרות ונשנות

*כולל פעולות סימולטניות.

תוצאות תפקודיות מיידיות טובות עם היעלמות התסמינים הקליניים הושגו ברוב המוחלט של החולים שעברו ניתוח חוזר. תוצאות ארוכות טווח נחקרו בכל 15 החולים ובוצעו במעקב בין 6 חודשים ל-4 שנים. המחקר בוצע הן באמצעות גישות מסורתיות והן באמצעות הערכת איכות החיים של מנותחים, שהיא תכונת חובה של מחקרים בינלאומיים בשנים האחרונות, תואמת את עקרונות הרפואה מבוססת הראיות ומאפשרת הערכה נאותה יותר של תוצאות לטווח ארוך. התוצאות שהתקבלו הוערכו על בסיס בדיקה ישירה, בדיקה מקיפה וגם על בסיס נתוני השאלון. כל המטופלים עברו בדיקת מעקב מתוכננת על בסיס אשפוז. תכנית הבדיקה כללה בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה, אנדוסקופיה. כמו כן, בתקופה ארוכת הטווח לא נתקלנו בתסמינים המתוארים בספרות, שלעיתים (10-33%) מתרחשים לאחר פעולות אנטי-ריפלוקס: דיספאגיה, נפיחות, שובע מוקדם, בחילות, כאבים באזור האפיגסטרי, חוסר יכולת גיהוק והקאות, שלשולים.

איכות החיים הוערכה באמצעות שאלון ספציפי שונה - מדד איכות החיים של מערכת העיכול (GIQL1). בהשוואה בין האינדיקטורים שהתקבלו לאיכות חיים, נחשפה עלייה משמעותית במדד איכות החיים לאחר ניתוח משחזר בכל סולמות השאלון (עמ'<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

בדיקת רנטגן לא גילתה הפרה של בליעה ומעבר של חומר ניגוד דרך הוושט באף מטופל. ב-3 חולים הקיבה אותרה בחלל הבטן, ב-12 החולים הנותרים נוצר השרוול האנטי-ריפלוקס בגובה הסרעפת או מעליו. יחד עם זאת, ריפלוקס קיבה-וושטי של חומר הניגוד לא זוהה במהלך בדיקה פוליפוציאלית, לרבות בעמדת טרנדלנבורג.

התוצאות שהתקבלו מדגימות שוב את הקביעה ארוכת השנים שלשרוול מרקמות הקיבה יש את ההשפעה העיקרית נגד ריפלוקס, וכאשר הוא נוצר כראוי, הוא "עובד" בהצלחה באותה מידה גם מתחת לסרעפת וגם מעליה.

EGDS לא הראה פעור או אי ספיקה של הלב עם סימנים של דלקת בוושט באף אחד מהחולים.

לפיכך, חולים המטופלים בניתוח יכולים בדרך כלל לאכול כל מזון לבחירתם, להיות במצב אופקי ולהתכופף מבלי לחוות ביטויים קליניים של ריפלוקס גסטרו-וושטי, ולבסוף, הם אינם זקוקים לתרופות קבועות.

תוצאות לא מוצלחות של פעולות אנטי-ריפלוקס ראשוניות נצפות ב-6-30% מהמקרים. אנו מבחינים בין קבוצות הסיבות הבאות לכשלים אלו: 1) הרצון לחסל את HH, ולא ריפלוקס קיבה-וופגיאלי - ומכאן הפעולות המרושעות של קיבוע הקיבה לסרעפת, דופן הבטן וכו', הגורמות לכאב מתמשך, דיספגיה, שיהוקים כואבים. וגיהוק. זה כולל גם התערבויות מבודדות בפתח הוושט של הסרעפת; 2) ניתוחים פליאטיביים אכזריים כדי לזרז פינוי ו"הפחתת" ריפלוקס, כגון כריתת קיבה דיסטלי או פילורופלסטיקה, ודיסקציה של הרצועה של Treitz; 3) שגיאות טכניות, המורכבות מניסיונות ליצור שרוול פונדופליקציה ללא גיוס נאות של הוושט, הלב והפונדוס של הקיבה, וכתוצאה מכך, גרסאות שונות של שרוול שנוצר בצורה שגויה או היעדר מוחלט שלו במהלך רוויזיה במהלך פעולות חוזרות; 4) סיבוכים אופייניים לפונדופליקציה, כגון בקע פרה-וושט, תופעת "טלסקופ", דחיסה של הוושט על ידי שרוול הדוק מדי, גסטרוסטאזיס עקב הפרה או הצטלבות של עצבי הוואגוס, כיב קיבה; 5) הפרעות תפקודיות שונות של בליעה ועיכול בהעדר שינויים אנטומיים אופייניים לפי הבדיקה - הן משקפות הרחבה בלתי מוצדקת של אינדיקציות לניתוחים ראשוניים ב-HH.

מספר מחברים מדגישים את חוסר התועלת והנזק של קיבוע הקיבה והשרוול הפונדופליקציה בחלל הבטן. אחרים ממשיכים לקדם שיטה זו. Cruroraphy הוצעה כטיפול מניעתי להיווצרות בקע פארא-ושט כתוספת לפונדופליקציה, אם כי חלק מהכותבים טוענים שרק גסטרופקסי יעילה למטרה זו. ראינו מניסיוננו שהוושט והשרוול של הפונדופליקציה חייבים לנוע בחופשיות ביחס לסרעפת. התכווצויות של שרירי האורך של הוושט מסוגלות "לקרוע" אותו מכל שרוול קבוע, מה שמוביל בדרך כלל להופעת עיוותים בולטים שונים ולחזרה של RE. קרוורראפיה נחשבת למתווית לניתוחים ראשוניים במקרים של בקע לב-פונדאלי או פרה-וושט, במיוחד כאשר יש חלון ושט-אבי העורקים משותף בסרעפת. עם פעולות אנטי-ריפלוקס חוזרות ונשנות, זה מוצדק גם במקרה של התפתחות של בקע פרה-ושט כסיבוך של פונדופליקציה.

פונדופליקציה מלאה נותנת תוצאות טובות ומעולות לטווח ארוך ב-84-95% מהמקרים. בסדרה שלנו, במחצית מהתצפיות, נפגשנו עם העובדה שבמהלך ניתוחים ראשוניים במוסדות רפואיים אחרים, נעשו ניסיונות ליצור שרוול עם טעויות טכניות קשות שהובילו לעיוותים המגוונים ביותר של הקיבה, ולרוב החמרה של תסמיני המחלה (איור 6, א, ב).

אורז. 6. צילום רנטגן. סיבוכים לאחר פונדופליקציית ניסן. a - ניקוב של קרקעית הקיבה במהלך היווצרות שרוול הפונדופליקציה עם היווצרות של פיסטולה חיצונית בקיבה; ב - גסטרופליקציה משחזרת

על פי הספרות, פעולות אנטי-ריפלוקס חוזרות נותנות תוצאות גרועות יותר בהשוואה לראשוניות. שיטות של פעולות אנטי-ריפלוקס חוזרות הן שונות. כמו בהתערבויות ראשוניות, מוצעות השיטות הידועות של Nissen, Toupet, Collis. כגישה כירורגית, נעשה שימוש גם בלפרוטומיה, לפרוסקופיה וגם בחזה. אנו מאמינים שבמקרה של ניתוחים חוזרים ונשנים עבור HH ו-RE, השיטה הנבחרה צריכה להיות הלפרוטומיה בקו האמצע העליון עם תיקון גישה על ידי מרחיבים סגל. גישה זו מאפשרת לך ללמוד ביסודיות את הקשרים האנטומיים הקיימים ולקבל את ההחלטה הנכונה לגבי אופי הפעולה המשחזרת. יש לציין כי ניתוח לפרוסקופי ל-RE צריך להתבצע על ידי מנתח שיש לו ניסיון משמעותי בניתוח פתוח שכזה ויודע את כל פרטי ההתערבות. זה נכון במיוחד עבור חולים עם קיצור מדרגה II של הוושט והיסטוריה ארוכה של RE חמור. בחולים כאלה ישנם קשיים מסוימים בגיוס הוושט וחלק הלבבי של הקיבה מוארך בצורת צינור עקב פריזופגיטיס חמור. במצב זה אפשרי ניקוב תוך ניתוחי של הוושט.

לדעתנו, ברוב המקרים, יש לשלב פונדופליקציה בחולים עם EC עם ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית כדי להפחית את הפרשת חומצת הקיבה ולהפחית את ההשפעה האגרסיבית של מיץ הקיבה על רירית הוושט. וגוטומיה של הגזע במהלך התערבויות חוזרות ונשנות מוצדקת במצבים של תהליך ציטרי מובהק באמנטום הפחות ומסביב לבלב, כאשר אי אפשר לזהות ולשמר את העצבים של Latarjet.

אנו רואים שזה לא הולם בפיתוח של סיבוכים כאלה של EC כמו היצרות פפטית ממושכת או בוושט של בארט עם דיספלזיה בדרגה גבוהה, ביצוע כריתה חלקית של הוושט עם החלפת חלקו בקיבה או בקטע של המעי, כמו הוצע על ידי מחברים אחרים. יש לזכור כי כריתה חלקית של הוושט במקרה זה תמיד מסוכנת להישנות RE, שכן קשה מאוד, וככל הנראה בלתי אפשרי, ליצור שסתום אנטי-ריפלוקס אוניברסלי אמין בחלל הבטן או החזה ברמה של אנסטומוזה של הוושט. לכן, הניתוח הרדיקלי ביותר המוצע במקרים של ריבוי ניתוחים לא מוצלחים ועם היצרות פפטי ממושכות, הוצאת הוושט על ידי גישה צווארית-בטנית עם ניתוח ושט קיבה בו זמנית, ראוי לתשומת לב. אנו רואים בפעולה זו את שיטת הבחירה במצבים הקשים ביותר.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למטופלים אשר על פי הבדיקה נרפאו מ-EC, אך לא ניתן לכנות את תוצאת הניתוח משביעת רצון בשל מצב בריאותי לקוי והערכה שלילית של מצבם הבריאותי. בסדרה שלנו, היו 2 חולים דומים שעברו מספר ניתוחים נגד ריפלוקס בהיסטוריה שלהם. בניתוח התמונה הקלינית של המחלה ונתוני שיטות מחקר מיוחדות הגענו למסקנה שאצל רבים מהחולים הללו תסמיני המחלה נובעים במידה רבה מדיכאון סמוי וסינסתופתיה, ובמקרים מסוימים כדאי יותר לנטוש. ניתוח משחזר לטובת טיפול שמרני עם ייעוץ חובה של פסיכונורולוג. עד 28% מהחולים העוברים התערבות נגד ריפלוקס סובלים מתסמינים גסטרואנטרולוגיים שונים. יחד עם זאת, ל-35% מהם אין הפרעות או שינויים במערכת העיכול במהלך הבדיקה, והתסמינים חולפים עם הזמן ללא כל התערבות. בהקשר זה, אנו מחמירים הרבה יותר בקביעת האינדיקציות לניתוחים ראשוניים וחוזרים כאחד עבור HH ו-RE.

סיכום

לפיכך, מגוון הגורמים לכשלים וסיבוכים של פעולות אנטי-ריפלוקס, המורכבות הטכנית של התערבויות חוזרות והבעייתיות של התוצאות הטובות שלהן קובעים את כדאיות ריכוז המטופלים עם HH ו-RE בבתי חולים מיוחדים ומכתיבים את הצורך במחקר קליני נוסף בתחום. האיזור הזה.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Alekseenko A.V., Senyutovich R.V., Stolyar V.F. מבצע א.א. שלימובה עם בקע מחליק של פתח הוושט של הסרעפת // טריז, ניתוח. 1988. מס' 10. ש' 45-47.

2. Allahverdyan A.S. ניתוח כשלים ושגיאות של פעולות אנטי-ריפלוקס // אן. hir. 2005. מס' 2. עמ' 8-15.

3. Vetshev P.S., Krylov N.N., Shpachezho F.A. מחקר על איכות החיים של חולים לאחר טיפול כירורגי // Khirurgiya. 2000. מס' 1. עמ' 64-67.

4. Grejee A.F., Kolkin Ya.G. ניתוח בקע היאטלי // קלין. hir. 1980. מס' 2. עמ' 23-25.

5. Zemlyanoy A.G., Bugaev A.I., Kulagin V.I. ושט-פונדופליקציה לרוחב בבקעים גולשים של פתח הוושט של הסרעפת.Vesti, khirurgii. 1989. V. 142. מס' 4. עמ' 11-14.

6. Kornyakh B.S. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. אבחון וטיפול כירורגי: תקציר עבודת הגמר. דיס. ... ד"ר מד. מדעים. מ', 2001.

7. Kubyshkin V.A., Kornyak B.S. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. מ', 1999.

8. Lutsevich O.E., Gallyamov E.A., Tolstykh M.P., Finogenov V.V. היסטוריה ומצב נוכחי של הבעיה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט // אנדוסקופ, ניתוח. מס' 4. 2005. ש' 54-59.

9. Matveev N.L., Protasov A.V., Krivtsov G.A., Lelikov A.S. טיפול כירורגי ברפלוקס גסטרווושטי // אנדוסקופ, ניתוח. 2000. מס' 3. עמ' 21-25.

10. Osretkov V.I., Tankov V.A. התוצאות של תיקון כירורגי של תפקוד הסגירה של הלב. קירורגיה. 1997. מס' 8. עמ' 43-46.

11. סולובייב ג.מ., לוקומסקי T.E., Shulutko A.M. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי - מחלה של המאה ה-XXI (אסטרטגיה של טיפול כירורגי) // ניתוחי חזה וקרדיווסקולריים. 2000. מס' 1. עמ' 62-65.

12. Utkin V.V., Demchenko Yu.M., Ambalov T.A., Liepinsh M.A. טיפול כירורגי בבקע היאטלי // Vestn. לנתח אותם. גרקוב. 1983. כרך 130. מס' 6. עמ' 30-32.

13. Chernousov A.F., Polyantsev A.A., Anufriev A.M., Korchak A.M. שילוב של בקע הזזה של פתח הוושט של הסרעפת עם כיבים במערכת העיכול // ניתוח. 1981. מס' 6. עמ' 59-63.

14. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Varsono Chiptovardoyo. אבחון וטיפול בהיצרות פפטי של הוושט // ניתוחי חזה. 1989. מס' 4. עמ' 63-65.

15. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Koyava T.O. פעולות אנטי-ריפלוקס חוזרות // ניתוחי חזה וקרדיווסקולריים. 1991. מס' 8. עמ' 56-60.

16. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. ניתוח הוושט: מדריך לרופאים. מ: רפואה, 2000.

17. Chernousov A.F., Korchak A.M., Stepankin S.I., Efendiev V.M. ניתוחים חוזרים לאחר פונדופליקציית ניסן // חירורגיה. 1985. מס' 9. עמ' 5-10.

18. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. ריפלוקס ושט בחולים עם ושט קצר. כִּירוּרגִיָה. 2008. מס' 8. עמ' 24-31.

19. Chernousov A.F., Shestakov A.L., Tamazian G.S. רפלוקס ושט. מ.: הוצאה לאור, 1999.

20. Chissov V.I. וושט בהרניה ודיברטיקולה: Dis.... cand. דבש. מדעים. מ', 1967.

21. אלכסנדר נ.ש, הנדלר ר.ס. ניתוח חוזר לפרוסקופי בהליכי אנטי-ריפלוקס כושלים: דיווח על שני חולים // ניתוח. אפרוסקופ. אנדוסקופ. 1996. N6. עמ' 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. גישה כירורגית מותאמת למחלת ריפלוקס גסטרו-וושט: חוויית נוטינגהאם // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. ו' 17. עמ' 389-395.

23. פרס Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. ניתוח אפרוסקופי אנטי-ריפלוקס חוזר // כירורג. Endosc. 2001. ו' 15. עמ' 1401-1407.

א) אינדיקציות לפונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן. ההתוויות לפונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן זהות להתוויות לפונדופליקציה הפתוחה באותו השם: ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי עמיד לטיפול תרופתי. ניתן לטפל ברוב החולים עם ריפלוקס גסטרו-וושטי סימפטומטי על ידי הפחתת משקל הגוף, נטרול חומצת קיבה והרמת ראש המיטה. עם זאת, חלק מהמטופלים אינם מגיבים לטיפול שמרני.

מכיוון שניתן לחקות ריפלוקס קיבה-וופגי על ידי מצבים אחרים, יש להעריך את המטופלים בקפידה לפני קבלת החלטה להמשיך בניתוח. כדאי לוודא שחומצת הידרוכלורית מהקיבה באמת נזרקת לוושט. חולים צריכים לעבור אנדוסקופיה כדי לא לכלול פתולוגיה אחרת, כולל הוושט של ברט. בריום פלואורוסקופיה של הוושט מתבצעת היום בתדירות נמוכה יותר מאשר בעבר.

ב) טכניקת פונדופליקציה של ניסן לפרוסקופית(גישה והתקדמות הפעולה). המטופל מונח על גבו כאשר ידיו מקובעות על "כנפי" שולחן הניתוחים. את היציאה למצלמת הווידאו מומלץ להתקין כ-16 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid, 3-4 ס"מ משמאל לקו האמצע. כאשר משתמשים בלפרוסקופ עם אופטיקה אלכסונית של 30°, מיקום זה מספק את התצוגה הטובה ביותר של הוושט משני הצדדים ובמידת הצורך, מאחור.

כדי לנקוט בעמדה זו, ניתן להגדיר את היציאה לפי שיטת חסון. אחרת, ניתן לנקב בזהירות את דופן הבטן בטבור בעזרת מחט ורס (זהו המקום הבטוח ביותר להחדרה עיוורת של מחט ורס). לאחר החדרת גז לחלל הבטן, המטופל ממוקם במצב הפוך תלול למדי של Trendelenburg.

חשוב שהאתרים ליציאות אחרות שעשויות להידרש יסומנו לאחר ניפוח הבטן, שכן האינפלציה משנה את גודלה ואת היחס בין האזורים האנטומיים של דופן הבטן למבני העצם.

מקום להזרקה לפרוסקופמתאר 16 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid, נסוג 3-4 ס"מ משמאל לקו האמצע. פתח נוסף של 5 מ"מ מוכנס כדי להחזיר את המקטעים הצדדיים השמאליים של הכבד. הוא ממוקם בדרך כלל בקו בית השחי הקדמי מתחת לקשת החוף הימנית. שני יציאות ההפעלה העיקריות ממוקמות גבוה מספיק בקשת החוף הימנית והשמאלית.

לבסוף התקן יציאה לפרוסקופית נוספת עובדתלאורך קו בית השחי הקדמי ממש מתחת לקשת החוף השמאלית.

בתחילה לבדוק את חלל הבטןלשלול פתולוגיות אחרות. לאחר מכן, המקטע הצדדי השמאלי של הכבד נדחק לאחור לכיוון הגולגולת וחודר לתוך האומנטום התחתון, מנתק כלים קצרים מאמצע העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה, ואז נע לכיוון פתח הוושט של הסרעפת. ככל שהנתיחה הזו מתקדמת, ניתן לראות מבנים רטרופריטוניאליים באמנטום התחתון (לבלב, חילום ועורק הטחול).

ככל שזה מתקדם יותר דיסקציה, ככל שהכלים הקצרים נעשים קצרים יותר. באזור הקוטב העליון של הטחול, הם בדרך כלל הקצרים ביותר, ולכן דיסקציה באזור זה קשה. לעתים קרובות הכלים האחרונים חוצים ממש בקפסולת הטחול. הידוק הרקמות בשלב זה של הניתוח צריך להיות זהיר ביותר, שכן קרעים בקפסולת הטחול עלולים לגרום לדימום שקשה לעצור. כאשר חוצים את הכלים האחרונים בקוטב העליון של הטחול, הוא יורד מטה ושמאלה, פותח גישה לקרוס השמאלי של הסרעפת.

בשלב הזה, בזהירות לנתח את הזווית של שלו, צומת ושט-קיבה וחלק דיסטלי. המנתח מתחיל את הנתיחה בחלל שמאחורי הוושט בצד יד שמאל. ככל שניתן לעשות יותר הכנה בצד זה, כך יהיה קל יותר לבצע הפרדת רקמות בצד ימין בעתיד.

השלב הבא של המבצע הוא גישה לאמנטום הקטןמימין על ידי ניתוח רצועה דקה בין הקיבה לכבד עם קרש קרס. הנתיחה של הרצועה מתחילה עם אזור גלוי בבירור שבו בטוח להפריד את הרקמות.

נסיגת קיבהמשמאל חושפת את האונה הקאודטית של הכבד, את רגל ימין של הסרעפת ואת המשטח האחורי של הוושט. לעתים קרובות באזור זה נראים עצב הוואגוס הקדמי (שמאלי) וענפיו. בעת הכנת אזור זה, יש להקפיד על מניעת פגיעה מקרית בעורק הכבד השמאלי הדיסטופי. אם קיימת אנומליה כזו, זרימת הדם העיקרית לאונה השמאלית של הכבד מתרחשת ברקמות המנותחות.

מנקודה זו דיסקציהממשיכים מקדימה כדי להפריד את המשטח הקדמי של הוושט מקשת ה-crus של הסרעפת. במקרה זה, אתה יכול לראות את עצב הוואגוס הקדמי, בדרך כלל שוכב ישירות על פני הוושט. ככל שהנתיחה נמשכת מאחור, הקיבה עולה מלפנים. על ידי מניפולציה של רקמה עדינה שבטוחה לחיתוך, המנתח יכול לנתח את המשטח האחורי של צומת הקיבה-ושט ולעקוף לחלוטין את הוושט, ולהצטרף לאזור הנתיחה הקודמת משמאל לוושט.

חבל טבור או ניקוז פנרוזמתבצעות סביב צומת הקיבה-וופאגאלי ונסגרים בלולאה אנדוסקופית. כך נוצרת "ידית" למשיכת צומת הקיבה והושט לכל הכיוונים. נתיחה זו גם מאפשרת למנתח לראות בבירור את עצבי הוואגוס הקדמי והאחורי ולגייס את הוושט התוך בטני לאורך ניכר (5-7 ס"מ).

מתי צומת קיבה ושטיהיו מבודדים ומוגבהים, רגל ימין ושמאל של הסרעפת ייראו מעל הקיבה, יעברו מהצד השמאלי של המטופל לימין. הפרד בזהירות את הרקמות מסביב לרגליים עד שמקום ההתכנסות שלהן יחד הופך גלוי. בשלב זה של ההכנה יש צורך בטיפול, שכן אבי העורקים שוכן מעט עמוק יותר מה-crura של הסרעפת. לאחר מכן, החיבור של הקיבה עם הוושט נמשך לכיוון הצד השמאלי של המטופל, והלפרוסקופ מועבר לצד הימני של הבטן של המטופל. התאם את כיוון האופטיקה האלכסונית כך ששדה הראייה יופנה שמאלה.

פרספקטיבה זו שדה הפעלהמאפשר להמשיך את ההפרדה של הקרוס השמאלי של הסרעפת מהוושט, וכתוצאה מכך מתפנה חלק נוסף מהקטע התוך בטני שלו.

היעד הבא של המבצע- התכנסות של רגלי הסרעפת. מנתחים רבים מעדיפים להשתמש בכייל ושט המוכנס על ידי הרופא המרדים (או צינור קיבה עבה עם בלון מתנפח או מרחיב מאלוני) כדי לשפוט עד כמה יש לחבר את הקרורה של הסרעפת בחוזקה. לחיזוק התפרים על רגלי הסרעפת משתמשים בדרך כלל באטמי טפלון.

החוטים מתבצעים באופן לפרוסקופי וקשורים גם כן תוך-גופניאו באופן חוץ גופני. כשהמכייל מוכנס, מאחדים את pedicles של הסרעפת עד שהם עטופים סביב הוושט. על המנתח לשלוט על מידת ההידוק של pedicles על ידי התבוננות בחלל הקדמי לוושט וקשת ה pedicles. אם החלל נשאר גדול מדי, הוסף תפר נוסף. אם קשת הרגליים לוחצת על הדופן הקדמית של הוושט, הפחתתן מוגזמת.

עם השלמת הקטנת הרגליים דִיאָפרַגמָהלבנות שרוול. הצומת של הוושט והקיבה נמשך שוב קדימה, ומאחורי הוושט, משמאל לימין, מתבצע בקפידה מהדק אטראומטי. הם לוכדים את החלק האחורי של החלק התחתון של הקיבה ומותחים אותו מאחורי הוושט. הליך זה צריך להתבצע תחת שליטה חזותית ישירה. אנדוסקופ משופע הממוקם מאחורי צומת הקיבה-וושטי מאפשר צפייה בקרקעית הקרקע האחורית של הקיבה. בחלק מהחולים הסובלים מהשמנת יתר, קשה מאוד לעשות זאת.

עם כאלה קרקעית הקיבהניתן "לדחוף" משמאל לימין. דרך נוספת: לתפור את החלק האחורי של קרקעית העין בצד שמאל, להעביר את הקשירה מאחורי הוושט ולאחר מכן למשוך באמצעותה את קרקעית הקיבה לצד ימין של הבטן של המטופל. כאשר קרקעית הקרקע האחורית של הקיבה נמצאת במצב הרצוי, נבחרת נקודה לאורך המשטח הקדמי של קרקעית הקרקע משמאל לקו האמצע, באמצעותה ניתן ליצור שרוול רך נאות על הוושט.

כשחזרו חלק מקרקעית הקיבהמימין לוושט והקרקעית הקדמית משמאל (כל אחד מקובע עם מהדק אטראומטית), השרוול "מגולגל" קדימה ואחורה כדי לוודא שהוא לא מעוות ולא הדוק מדי ולא משוחרר מדי.

א) אינדיקציות ל-Nissen-Rosetti ו-Tupe fundoplication:
- מתוכנן: מחלת ריפלוקס מתמשכת, למרות טיפול שמרני בחוסר יכולת של סוגר הוושט התחתון; הניתוח מבוצע לרוב באופן לפרוסקופי.
- התוויות נגד: תסמינים של ריפלוקס עקב הפרעה בריקון הקיבה או ניידות לקויה של הוושט.
- פעולות חלופיות: Fundoplication Belsi-Mark IV, ניתוח לפרוסקופי.

ב) הכנה לפני הניתוח:
- מחקרים טרום ניתוחיים: אנדוסקופיה, בדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה, מנומטריה, מדידת pH 24 שעות, הרחקה של cholelithiasis וכיב קיבה.
- הכנת המטופל: הרחבה טרום ניתוחית של היצרות.

V) סיכונים ספציפיים, הסכמה מדעת של המטופל:
- דיספאגיה זמנית (5-10% מהמקרים)
- בחילות/גיהוק
- פגיעה בוושט, בקיבה, בטחול (5% מהמקרים) ובעצב הוואגוס
- שרוול משוחרר/עקור
- הישנות (פחות מ-5% מהמקרים)

ז) הַרדָמָה. הרדמה כללית (אינטובציה).

ה) עמדת מטופל. שוכב על הגב.

ה) גישה לפונדופליקציה לפי ניסן-רוזטי וטופ. עבור ניתוח קונבנציונלי, ככלל, נעשה שימוש בגישה בטן (לפרוטומיה בקו האמצע העליון).

ו) שלבי פונדופליקציה לפי ניסן-רוזטי וטופ:
- גישה



- עקירה של קרקעית הקיבה
- תפירת השרוול מלמטה

ח) מאפיינים אנטומיים, סיכונים רציניים, טכניקות כירורגיות:
- האונה השמאלית של הכבד, יחד עם הרצועה המשולשת השמאלית, שוכנת קדמית לצומת הוושט-קיבה.
- גזעי עצבי הוואגוס שוכבים על המשטח הקדמי והאחורי של הוושט.
- קרקעית הקיבה שוכנת מעל הקרדיה ונמצאת בסמיכות לטחול.
- אזהרה: היזהר במיוחד סביב ורידי הקיבה הקצרים.
- אזהרה: היו מודעים לאביזר העורק השמאלי של הכבד, לעיתים הנובע מעורק הקיבה השמאלי.
- לאחר תחילת ההרדמה יש להחדיר צינורית אף עבה (40 Fr) המוחלפת בתום הניתוח בצינור אף רגיל.
- שרוול קצר (2-3 ס"מ) מספיק.
- ודא שהשרוול משוחרר, ללא מתח.

וגם) אמצעים לסיבוכים ספציפיים. אם נגרם נזק לוושט, מיד לתפור אותו ולסגור אותו עם שרוול מקרקעית הקיבה.

ל) טיפול לאחר ניתוח לאחר פונדופליקציה לפי ניסן-רוזטי וטופ:
- טיפול רפואי: הסר את הניקוז הפעיל ואת צינור האף לאחר 1-2 ימים.
- חידוש התזונה: מהיום ה-1-2.
- הפעלה: מיד.
- תקופת נכות: 1-2 שבועות.

ל) טכניקה אופרטיבית של פונדופליקציה לפי ניסן-רוזטי וטופ:
- גישה
- ניוד של האונה השמאלית של הכבד
- חשיפה של הוושט הדיסטלי
- שלד של החלק הפרוקסימלי של העקמומיות הגדולה יותר
- תזוזה תחתונה
- תפירת השרוול מלמטה
- אישור רוחב השרוול

1. גִישָׁה. לפרוטומיה חציונית מבוצעת משמאל לטבור כאשר המטופל נמצא בשכיבה עם פלג הגוף העליון מופרש יתר על המידה. נכון לעכשיו, הגישה הטובה ביותר היא ניתוח לפרוסקופי.

2. ניוד של האונה השמאלית של הכבד. לאחר פתיחת חלל הבטן מוחדרים מפשקים ומגוייסים את האונה השמאלית של הכבד. מומלץ לחצות את הרצועה המשולשת בחלקה לרוחב בין מהדקי אוברהולט ולקשור את הגדמים שלה בתפירה, בהתחשב בכך שעלול להיווצר כאן דימום. לאחר מכן מחלקים את הרצועה המשולשת השמאלית באמצעות מספריים או דיאתרמיה ליד וריד הכבד.
האונה השמאלית של הכבד נעקרה שמאלה ולרוחב, מכוסה בספוגיות רטובות ומוחזקים במצב זה לאורך כל הניתוח. זה מספק הדמיה טובה של פתח הוושט של הסרעפת.

3. חשיפה של הוושט הדיסטלי. טמפון המונח מאחורי הטחול מפחית את המתח של מנגנון הרצועה בין הקיבה לטחול. הצפק מנותח לרוחב מעל הוושט המרוחק. הנתיחה מתקדמת בזהירות משמאל או ימין של הוושט, תוך שימור קפדני של גזעי עצב הוואגוס, עד לחשיפת הוושט כ-3 ס"מ וניתן לעקוף אותו לחלוטין. אתה יכול גם לעטוף לולאה סביב הוושט.

4. שלד של החלק הפרוקסימלי של העקמומיות הגדולות יותר. דיסקציה רציפה של העקמומיות הגדולה יותר למשך 3 ס"מ מבוצעת על ידי חציית כלי קיבה קצרים. בשלב זה, הטחול מוגן בקפידה. יש לקשור ולחצות כלים בנפרד.

5. עקירה של קרקעית הקיבה. לאחר התגייסות מספקת, ניתן לעטוף שרוול צר 2-3 ס"מ מקרקעית הקיבה סביב הוושט. החפת נתפס מקרקעית הקרקע עם מלקחיים דובל בצד ימין ומוציאים החוצה בגחון. ניתן להקל על תמרון זה על ידי מתיחה זנב עם רצועה כרוכה סביב הוושט. 40 Fr צינורית nasogastric הוכנס על ידי הרופא המרדים. מונע מהשרוול להיות הדוק מדי. אותה מטרה חותרת על ידי גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.

6. תפירת השרוול מלמטה. השרוול מלמטה סגור בצורה רופפת עם שניים או שלושה תפרים פרוקסימליים לוושט התחתון. דופן הוושט נכללת בתפר הראשון והאחרון. השרוול מלמטה צריך לכסות את הוושט ללא מתח. בקאודי, הוא שוכן על החלק המזוגסטרי של העקמומיות הפחותה (כלומר, על ה-rami הכבד), אשר מסיבה זו יש לבודד במשורה רבה. חומר תפר - משי 0.

7. אישור רוחב השרוול. כתוצאה מכך, השרוול צריך להיות רחב מספיק כך שהמדד והאגודל של המנתח יוכלו ליצור קשר חופשי בין השרוול לוושט (א). ניתן לתקן את החלק של השרוול מלמטה הסמוך לעקמומיות הגדולה יותר עם שני תפרים נוספים בצורה של hemifundoplication (ב). בתום הניתוח מוציאים את הצינור העבה על ידי הרופא המרדים ומחליפים אותו בצינורית רגילה.

עד היום הפונדופליקציה של ניסן מתבצעת הן בצורה פתוחה והן בטכניקה לפרוסקופית. זהו אחד הניתוחים הנפוצים ביותר המבוצעים כעת עבור בקע היאטלי.

המהות של התערבות כירורגית זו היא ליצור שרוול על ידי הפיכת קרקעית הקיבה סביב הוושט ב-360, מה שמונע ריפלוקס גסטרו-וושטי, וכתוצאה מכך, התפתחות של דלקת הוושט. הניתוח, ככלל, מתבצע מהגישה הבטן, תוך ביצוע הלפרוטומיה החציונית העליונה.

לאחר הורדת החלק הפרוקסימלי של הקיבה מחלל החזה אל חלל הבטן, הוושט הבטן מבודד לכל אורכו. ואז זה האחרון נלקח בזהירות על מחזיק מיוחד, הרצועה הפטוגסטרית מנותקת והמשטח האחורי של השליש העליון של הקיבה מגויס.

השלב הבא הוא לתפור את רגלי הסרעפת, ובכך להקטין את קוטר פתח הוושט. לאחר מכן, הקירות הקדמיים והאחוריים של החלק העליון של הקיבה מחוברים בתפרים סרואיים-שריריים נפרדים, כאילו יוצרים שרוול המקיף את הוושט הבטן. יחד עם זאת, על מנת למנוע החלקה של השרוול הנוצר בכיוון הדיסטלי (התפתחות של מה שמכונה תסמונת טלסקופ), תפרים אלו לוכדים גם את הקרום השרירי של הדופן הקדמית של הוושט, מה שמונע את הישנות מַחֲלָה. בתום התערבות זו, הדופן הקדמית של הקיבה מקובעת לדופן הבטן הקדמית עם תפרים נפרדים, ומעבירים את החוט דרך הצלחת האחורית של מעטפת השריר הישר הבטן השמאלי.

יצוין כי עם קיום ארוך טווח של בקע היאטלי גולש והוושט הפפטי שנוצר על רקע שלו, בכ-5-10% מהמקרים יש קיצור משני של הוושט, הגורם לקשיים משמעותיים בתהליך. של ביצוע הפעולה, כלומר, בעת הזזת החלק הפרוקסימלי של הקיבה למטה, לתוך חלל הבטן.

במצבים כאלה, התערבות ניסן מתבצעת לא מהלפרוטומיה, אלא מהגישה הטרנס-תוראקית השמאלית, תוך השארת חלק מהקיבה בחלל הצדר.

עם זאת, גישה זו קשורה למספר סיבוכים, החל מאובדן רפלקס הרגורגיטציה הטבעי עקב העובדה שהשרוול כאן הוא מסתם אבסולוטי בקרדיה, שכן הוא נוצר לא סביב הוושט, שבמקרה כזה המצב הוא לגמרי בחזה, אבל מסביב לקיבה, לבעיות חמורות על ידי סוג היווצרות של פיסטולות ושט-פלורלי או גסטרו-פלורלי וכיבים באזור הפונדופליקציה וכו'.

באופן כללי, לביצוע מוצלח של פונדופליקציית ניסן, יש צורך לעמוד בקריטריונים מסוימים לבחירת מטופלים, ובמונחים של הכנה טרום ניתוחית, לבצע מדידת pH ומנומטריה של 24 שעות ביממה.

חובה להעריך מראש את מידת הלחץ שתחתית הקיבה צריכה להפעיל על הוושט, להגדיר את הגובה האופטימלי של השרוול ולתאר במדויק את קטע הקיבה שממנו הוא יווצר.

בשום מקרה אין לבצע התערבות זו באנשים הסובלים מדיסמוטיליות, דיסקינזיה של הוושט, עם גלים חלשים או היעדר מוחלט של פריסטלטיקה. כמו כן, ניתוח ניסן אינו מומלץ בחולים עם דלקת ושט חמורה, קיצור והיצרות של הוושט, כאשר לא ניתן להוריד את הוושט במידה מספקת אל חלל הבטן, או כאשר נותר מתח שיורי על הוושט.