טיפול משולב ומורכב בחולות סרטן השד. טיפול משולב סוגי טיפול במחלות אונקולוגיות מורכבות בשילוב

התפתחות: חשיבה עצמאית, דמיון, זיכרון, תשומת לב,דיבור התלמידים (העשרה של מילות אוצר מילים ומונחים מקצועיים)

חינוך: רגשות ותכונות אישיות (אידיאולוגי, מוסרי, אסתטי, עבודה).

כתוצאה משליטה בחומר החינוכי, התלמידים צריכים: להכיר ולהבין את התכונות של שיטות טיפול שונות בחולי סרטן. להבין את מהות השינויים המתרחשים בגוף בזמן סרטן

תמיכה לוגיסטית של האימון:

קישורים בין-תחומיים ותוך-תחומיים:

עדכן את המושגים וההגדרות הבאים:

תהליך לימוד

1. רגע ארגוני וחינוכי: בדיקת נוכחות לשיעורים, מראה חיצוני, ציוד מגן, לבוש, היכרות עם מערך השיעור - 5 דקות .

2. סקר תלמידים - 15 דקות .

3. היכרות עם הנושא, שאלות, הצבת מטרות ויעדים חינוכיים - 5 דקות:

4. הצגת חומר חדש (שיחה) - 40 דקות

5. תיקון החומר - 10 דקות :

6. רפלקציה - 10 דקות.

7. שיעורי בית - 5 דקות . סה"כ: 90 דקות.

שיעורי בית: עמ' 117-150; ; ; בנוסף - www.website

סִפְרוּת:

רָאשִׁי

1. אונקולוגיה: ספר לימוד. אנטוננקובה נ.נ. , עורך זלוצקי I.V., מינסק, תיכון 2007;

מידע וחומרים אנליטיים
2. תוכנית מקיפה ממלכתית למניעה, אבחון וטיפול במחלות לשנים 2010-2014. צו של מועצת השרים של הרפובליקה של בלארוס מיום 1 בפברואר 2010, מס' 141

3. על אמצעים לשיפור עבודת השירות האונקולוגי של הרפובליקה של בלארוס. צו של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מס' 205 מיום 27.08.2004

4. על אישור פרוטוקולים קליניים "אלגוריתמים לאבחון וטיפול בחולים עם ניאופלזמות ממאירות". צו של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מס' 258 מיום 23 במרץ 2012;

5. באישור טפסי התיעוד הרפואי החשבונאי והנחיות למילויו. צו של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מס' 75 מיום 23 באפריל 2012;

6. תפקיד הצוות הסיעודי באיתור צורות מוקדמות וסמויות של סרטן. Vinogradova T.V., Mir meina, 2010, No. 7;

7. מניעה תזונתית ותרופתית של ניאופלזמות ממאירות. גריגורוביץ' נ.א. חדשות רפואיות, 2010, מס' 9;

8. תפקידה של האחות בטיפול וטיפול בחולי סרטן. Voitovich A.N. ידע רפואי, 2008, מס' 6;

9. תפקיד המסטרה במתן טיפול פליאטיבי. Gorchakova A.G., Medical knowledge, 2008, 2;

10. תכונות עבודתה של אחות אונקולוגית. Matveychik T.V., ארגון הסיעוד: ספר לימוד, מינסק, תיכון.

טקסט של הרצאה

נושא2.3. עקרונות הטיפול בסרטן. בדיקה קלינית

וִידֵאוֹטיפול בחולי סרטן כוללשיטות מיוחדות בסיסיות : כירורגי, הקרנות, כימותרפיות ו

שיטות עוזר, איזה להגביר את האפקטיביות של העיקריים או לחסל או להפחית את השפעתם השלילית על הגוף. אלה כוללים: טיפול הורמונלי, אימונותרפיה, קריותרפיה, היפרתרמיה, מגנטותרפיה, טיפול מלווה.

בטיפול בחולי סרטן נעשה שימוש בשיטות מורכבות ומשולבות. טיפול משולב

טיפול מורכב טיפול משולב

שיטת טיפול כירורגית;

עבור רוב לוקליזציות הגידול, הטיפול הכירורגי הוא כיום העיקרי, שכן הסרת גידול בתוך רקמות בריאות היא השיטה האמינה ביותר לטיפול בחולה עם מחלה קשה זו. בעזרת ניתוח ניתן להגיע להחלמה מלאה של חולים רבים במידה והניתוח מבוצע בשלבים מוקדמים של התפתחות תהליך הגידול.

הבסיס של השיטה הכירורגית לטיפול במחלות אונקולוגיות הם עקרונות האבלאסטי והאנטיבלסטי.

אבלסטי ואנטי-בלסטי הם העקרונות החשובים ביותר של התערבויות כירורגיות מודרניות בחולי סרטן. הם מכוונים לעכב את הכדאיות של תאי הגידול בפצע, שהם המקור להתפתחות של הישנות וגרורות. על פי עקרונות אלו, אסור בתכלית האיסור להפר את שלמות הגידול או לחשוף את פניו, לבצע את כל הפעולה באותו מכשיר.

אבלסטית - סט אמצעים שמטרתם למנוע התפשטות של תאים ממאירים מהגידול לתוך הגוף.

הם שייכים ל:

1) הסרת גידול בתוך רקמות בריאות;

2) הסרת הגידול בבלוק בודד עם בלוטות לימפה אזוריות;

3) ביצוע הפעולה בתוך המקרים האנטומיים פאשיאליים-שומניים וסרוסים-שומניים כמחסומים אנטומיים המגבילים את התפשטות הגידול;

4) מניעת טראומה של גידול במהלך הניתוח;

5) שימוש באלקטרודיהתרמוקואגולציה, אזמל לייזר, הרס קריו;

6) ביצוע קורס ניאו-אדג'ובנטי של הקרנות או כימותרפיה;

7) מניעת גרורות המטוגניות על ידי קשירת כלי דם בתחילת הניתוח.

antiblast - מערך אמצעים שמטרתם הדברת תאי גידול ממאירים הפזורים בשדה הניתוח. זה מתבצע בדרכים שונות: על ידי טיפול באתרי המגע עם הגידול באלכוהול אתילי, שטיפה בתמיסת כלורהקסידין, שימוש בתרופות כימותרפיות נגד גידולים ושימוש בטיפול רנטגן במיקוד קרוב במהלך הניתוח.

ניתוח רדיקלי מבוצע בשלב מוקדם של סרטן, כאשר ניתן לחזות שיעור הישרדות של 5 שנים. במהלך ניתוח רדיקלי, כל הגידול מוסר בתוך רקמות בריאות בגוש אחד עם מסלולי גרורות אזוריים.

התערבויות כירורגיות בכמות רדיקלים עם פרוגנוזה מפוקפקת נקראות רדיקליות מותנית. במהלך ביצוע פעולות כאלה, למנתח יש הרושם כי הצליח להסיר את הגידול בתוך רקמות בריאות בהתאם לעקרונות הניתוח הפלסטי. בתנאים כאלה, הטיפול מתווסף בשילוב של הקרנות או כימותרפיה.

פעולות רדיקליות סטנדרטיות לספק הסרת הגידול הראשוני עם אזורים I-II של רמת יציאת הלימפה האזורית.

פעולות רדיקליות מתקדמות לספק, בנוסף להתערבות הסטנדרטית, הכללה בהסרה של אזורי III-IV של רמת יציאת הלימפה האזורית.

במקביל, יחד עם ביצוע פעולות רדיקליות לסרטן, ניתוח פליאטיבי , אשר מבצעים בכמות רדיקלים עוזבים חלק מהגידול או גרורות שלא ניתן להסיר. מֵקֵלניתוחים הם אלו המבוצעים בשיעור מופחת יחסית להיקף ההתערבות המקובל לכל לוקליזציה ושכיחות של התהליך. הם לא שואפים לריפוי מלא. מטרתם היא להקל על סבל המטופל, למנוע סיבוכים של התהליך האונקולוגי בעתיד. הֵםלבצע בקשר עם סיבוך של המחלה, אשר מאיים ישירות על חיי החולה (חסימת הגרון, קנה הנשימה, הוושט, הקיבה, המעיים, סכנת דימום), או יוצר תנאים שליליים לקיומו של החולה ושלו. סביבה. לדוגמא, טרכאוסטומיה במקרה של סרטן אורופרינקס, גסטרוסטומיה במקרה של חסימה של לומן הוושט על ידי גידול, קולונוסטומיה, הטלת אנסטומוזות מעקפות במקרה של חסימת מעיים. פעולות סימפטומטיות - מדובר בפעולות הטעיה על מנת לנחם את המטופל. לדוגמה: לפרוטומיה קונבנציונלית שבה הגידול אינו ניתן לניתוח עבור החולה (אך לא עבור קרוביו) מוצגת כריתת קיבה מלאה והסרת גידול. אפילו בתיעוד הרפואי נרשם: "כרית קיבה סימפטומטית", שעבור הרופאים אומר שלא הייתה כריתת קיבה. עקב הבנוסף, המטופלים חשים שיפור משמעותי בתקופה שלאחר הניתוח, אולם לזמן קצר.

פעולות סימולטניות - אלו פעולות שבמהלכן מתבצעת התערבות במספר איברים המושפעים מהתהליך האונקולוגי (במקרה של ריבוי גידולים ראשוניים). דוגמה: כריתת שד עם כריתת רחם, כריתת קיבה עם תגובה סיגמואידית של המעי הגס.

פעולות משולבות - אלו פעולות שבמהלכן מוסר לא רק איבר שנפגע מגידול ממאיר, יחד עם בלוטות לימפה אזוריות, אלא גם איבר בעל תהליך פתולוגי שפיר, או ביטול פגם נרכש או מולד. לדוגמא: כריתת מיקולקטומי צד ימין עם כריתת כיס המרה, כריתת קיבה עם תיקון בקע רדיקלי.

פעולות משולבות - מדובר בסוג של התערבות כירורגית, שבמהלכה, בנוסף להוצאת האיבר המכיל את הגידול, מתבצעת הסרה או כריתה של איבר אחר אליו צמח הגידול.

טיפול הורמונלי.

ישנם גידולים פעילים הורמונליים ותלויים הורמונים. גידולים הפעילים בהורמונים מייצרים הורמונים שונים. תלוי הורמונלי - גידולים שבהשפעת הטיפול ההורמונלי מסוגלים להפוך את ההתפתחות.

אימונותרפיה.

קרצינוגנזה מלווה במחסור בחסינות תאית, השולט על רבייה של תאים תקינים, מזהה ומבטל תאים לא טיפוסיים מהגוף. המשימה של מערכת החיסון היא זיהוי והרס בזמן של תאים ממאירים. אימונותרפיה מורכבת מגירוי והכוונת הגורמים והמנגנונים של הגנה חיסונית לא ספציפית וספציפית של הגוף מפני תאי גידול ממאירים.

היפרתרמיה.

ההשפעה ההרסנית של טמפרטורה גבוהה על תאי הגידול קשורה להפרה של הסינתזה של חומצות גרעין וחלבונים, עיכוב נשימה של רקמות, מה שמוביל להפעלה של אנזימים ליזוזומליים.

טיפול סימפטומטי.

בנוכחות צורות כלליות של מחלות ממאירות, חולים אונקולוגיים מקבלים טיפול סימפטומטי. קטגוריה זו של חולים אינה נתונה לטיפול רדיקלי. המטרה העיקרית של טיפול סימפטומטי היא להקל על סבלו של המטופל ובמידה מסוימת להמשיך ולשפר את איכות החיים.

בדיקה קלינית -צעד הכרחי בטיפול בחולי סרטן

היישום של טיפול רפואי בחולים עם ניאופלזמות ממאירות ומחלות טרום סרטניות הוא, כפי שהראה פרקטיקה של בריאות הציבור, בעל חשיבות מיוחדת.

חוסר הידע על האטיולוגיה והפתוגנזה של ניאופלזמות ממאירות, היעדר סיווג ברור של מחלות טרום סרטניות יוצרים קשיים מסוימים במאבק בסרטן, המחייבים הכשרה מיוחדת בתחום האונקולוגיה לכל השירות הרפואי והמניעתי.

שיטת מרפא למתן שירות לחולים עם גידולים ממאירים ומחלות טרום סרטניות:

מאפשר טיפול רציונלי דחוף וחקר תוצאותיו ארוכות הטווח;

הוא יוצר אפשרות לחשבון זהיר של תחלואה, לימוד המאפיינים השוליים של התפשטות הסרטן, וכתוצאה מכך - זיהוי גורמים מקצועיים וביתיים התורמים להופעתם ולהתפתחותם של תהליכי גידול;

מסייע בביצוע מניעה ממוקדת של מחלות.

בדיקה רפואית יוצרת הזדמנויות ותנאים ליישום אמצעים כלליים למניעת סרטן. הוא יוצר תנאים להכנסת לחיי היומיום של מיומנויות המגנות על הבריאות ומונעות הזדקנות מוקדמת. במקביל, מתבצעת תברואה של איברים שונים (חלל הפה, קיבה, ריאות, רחם).

השירות האונקולוגי והרשת הרפואית הכללית צברו בשנים האחרונות ניסיון רב בתחום ארגון השליטה נגד סרטן, בו ממלאת הבדיקה הקלינית את אחד התפקידים המרכזיים.

כל החולים עם מחלות טרום סרטניות ועם ניאופלזמות ממאירות, המזוהות בכל סוג של בדיקה גופנית, עוברים בדיקה קלינית.

במרפאות אונקולוגיות, בנוסף לחולים אונקולוגיים, יש להשגחה על חולים עם מחלות טרום סרטניות, בהן המעבר לניאופלזמות ממאירות נצפה לעתים קרובות במיוחד. הרשת הרפואית הכללית עוסקת בשיקום חולים עם צורות פקולטטיביות של מחלות טרום סרטניות. לאחר טיפול רדיקלי, חולים עם מחלות טרום סרטניות נמצאים בהשגחה של עד שנה אחת, עוברים בדיקות מדי רבעון. מי שהחלים מורחקים מהמרשם לאחר בדיקה מעמיקה.

בנוסף להתבוננות וטיפול בבדיקות רפואיות, משימות הרופאים המבצעים בדיקות רפואיות כוללות: היכרות עם תנאי העבודה והחיים של החולים, ביצוע אמצעי מניעה, מעקב אחר חולים בדינמיקה.

הבקרה על הבדיקה הרפואית מתבצעת על ידי הרופאים הראשיים של מרפאות אונקולוגיות ואיגודי בתי חולים של הרשת הרפואית הכללית.

חולי סרטן ברשומות מרפאות, בהתאם לאחידות אמצעי הטיפול שבוצעו איתם,מחולקים ל קבוצות רישום מרפאות

המושג הוספיס

הוספיס הינו מוסד ציבורי חינמי המעניק טיפול באדם חולה קשה, מקל על מצבו הגופני והנפשי ושומר על הפוטנציאל החברתי והרוחני שלו.

לעתים קרובות אנשים מקשרים את המילה "הוספיס" למעין בית מוות, שבו אנשים מוצבים במשך זמן רב כדי לחיות את חייהם במנותק מהעולם. אבל זו אשליה. מערכת ההוספיס מתפתחת, הופכת פופולרית יותר, ממוקדת באדם ובצרכיו. הרעיון המרכזי של ההוספיס הוא לספק חיים הגונים לאדם במצב של מחלה קשה.

ההצלחות שהושגו בשנים האחרונות בטיפול בסרטן השד קשורות בעיקר לצורות המוקדמות של המחלה. כמעט מחצית מהמטופלים המנותחים מפתחים במוקדם או במאוחר גרורות מרוחקות, הישנות מקומיות או אזוריות. אם התפשטות בגוף והעברת תאי גידול והקומפלקסים שלהם לאיברים ורקמות מרוחקות יכולה להתרחש כבר בשלבים המוקדמים ביותר של התפתחות הניאופלזמה (בוודאי לפני תחילת הטיפול), אזי הסיבה להישנות המקומית והאזורית נעוצה בחוסר האפשרות של הסרת נגעי גידול המושפעים מלימפנגיטיס בכל המקרים.עור וכלי לימפה תת-פנים, כמו גם בלוטות לימפה. פלישת גידול לבלוטות לימפה אזוריות, לפי המכון לאונקולוגיה, נמצאה ב-58.3%; P. A. Herzen, - ב-54.8% מהמטופלים שאושפזו בבית החולים (Bazenova A. P., Barvitenko P. G., 1978).

לפיכך, הטיפול בחולות סרטן השד פחות קשור לפתרון הבעיה הכירורגית, ומייצג שילובים, שילובים וקומפלקסים מורכבים ועדיין לא מבוססים של השפעות ניתוחיות, הקרנות, כימו-הורמונליות ולאחרונה גם אימונולוגיות.

לפני שנעבור להצדקות ספציפיות לשיטות טיפול, הבה נתעכב על עצם המושגים של טיפול משולב, משולב ומורכב.

בשיטת הטיפול המשולבת במכון לאונקולוגיה, כמו במוסדות רפואיים אחרים (Peterson B. E. et al., 1978), הכוונה היא לשימוש במספר שיטות חשיפה זהות, המחזקות זו את זו או פועלות במקביל. דוגמה לטיפול משולב יכולה להיות שימוש בו-זמני בטיפול בגמא ובאלקטרון בטיפול בקרינה טרום ניתוחית, ובטיפול בגרורות - מספר תרופות כימותרפיות בעלות פעולה רב כיוונית (לדוגמה, חומרים אלקילטיביים ואנטי מטבוליטים וכו').

הרעיון של טיפול משולב כולל את הרעיון של שיטות שונות, אך זהות בבסיסן, בשימוש הן ברצף והן בו זמנית. דוגמה לטיפול משולב יהיה טיפול בקרינה לפני ניתוח וכריתת שד לאחר מכן שמטרתה הרס והסרה של הנגע הראשוני וגרורות אזוריות. השימוש בו זמנית בטיפול כימו והורמונלי בטיפול בחולים עם גרורות מרוחקות שהופיעו בזמנים שונים לאחר כריתת השד נובע מהשפעה המשולבת על תהליכים מטבוליים בגידול ובגוף, ששינויים בהם ברמות שונות יכולים למנוע את הגדילה. של גרורות רחוקות.

לבסוף, בשנים האחרונות, הופיע המושג טיפול מורכב. תחתיו, כפי שצוין בצדק על ידי B. E. Peterson et al. (1978), מבינים את השימוש בכל סוגי ההשפעה הן על הגידול הראשוני ובלוטות הלימפה האזוריות, והן על מוקדים גרורתיים באיברים מרוחקים. לשם כך, ניתן להציע קומפלקסים של אמצעים, המורכבים מהשפעות קרינה אופרטיביות מקומיות-אזוריות (השילובים והשילובים שלהן) ושיטות כלליות - כימו-הורמונליות ואימונותרפיות.

מאחר שהייתה היסטורית דעה שלהסרה כירורגית של המוקד העיקרי ולאספנים אזוריים יש מקום דומיננטי בטיפול בסרטן השד, כל שאר השיטות הכלולות בטיפול מורכב נקראות בדרך כלל נוספות.

אי אפשר שלא לציין שלפי מומחים סמכותיים, הקבוצות הנ"ל של שיטות טיפול שונות הן בעצם חסרות משמעות מעשית, שכן בכל מקרה ספציפי עדיין רשומים כל המרכיבים המרכיבים את הצירוף או התסביך. בשל העובדה שרוב המומחים עדיין משתמשים בקבוצות אלה, ולעתים קרובות מכניסים לתוכם מושגים שונים, אנו רואים לנכון שלעוסק יהיה מושג לא רק על עקרונות היסוד של הטיפול, אלא גם על המינוח הקיים.

3605 0

המטרה הסופית של טיפול אנטי סרטני היא תרופה רדיקלית למטופל.

משימות טיפוליות ספציפיות נקבעות בהתאם לסוג המורפולוגי של ניאופלזמה ממאירה ושכיחותה (שלב המחלה).

עם איבר קטן ובתוך הגידול, ללא גרורות או עם גרורות אזוריות בודדות, המשימה העיקרית היא הסרה רדיקלית (ו/או הקרנה) של הגידול הראשוני (או הישנותו) וגרורות אזוריות.

המשימה הבאה היא לגבש את התוצאות של התערבות רדיקלית באמצעות חשיפה מערכתית (כימותרפיה) או מקומית (קרינה). עם גידול גדול המשתרע מעבר לאיבר ו/או נוכחות של גרורות אזוריות מרובות, המשימה של הפחתת נפח רקמת הגידול עולה על הפרק.

גישה זו מתבצעת על ידי חשיפה מקומית או מערכתית לשרשרת על מנת להבטיח אפשרות לאחר מכן של מיגור רדיקלי של הגידול וגרורותיו האזוריות.

עם צורות מופצות של ניאופלזמות, כאשר ריפוי רדיקלי אינו אפשרי, מתבצע טיפול פליאטיבי שמטרתו להאריך את חיי המטופל ברמה הגבוהה ביותר האפשרית של איכותו. לבסוף, בשלב הסופני של המחלה, הדרך העיקרית לעזור לחולה היא טיפול סימפטומטי.

לפיכך, בעיות טיפוליות רבות ושונות המתעוררות בתהליך הטיפול בחולי סרטן מחייבות פתרון שאלות לגבי כדאיות השימוש בסוגים מסוימים של טיפול מיוחד להשפעות מערכתיות ומקומיות כאחד על מוקדי הגידול.

בשלב הנוכחי של התפתחות האונקולוגיה, השיטות העיקריות לטיפול בחולים עם גידולים ממאירים הן כירורגיות, הקרנות ותרופתיות. אף אחד מהם אינו יכול לעמוד בדרישות הפרקטיקה הקלינית ואינו עומד במלואו במגוון המשימות המרכיבות את תכנית הטיפול הרדיקלי בחולי סרטן. לכל שיטה יש את היתרונות והחסרונות שלה, את הגבולות שלה.

יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שנצבר ניסיון באונקולוגיה קלינית, המאפשר לחלק על תנאי את כל הגידולים הממאירים לשלוש קבוצות, עבורן ניתן לגבש גישות יסוד לתכנון שיטות טיפול מתאימות [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).

הקבוצה הראשונה כוללת גידולים עם צמיחה איטית יחסית והתפשטות מקומית או מקומית-אזורית, רמה גבוהה של התמיינות מורפולוגית (לדוגמה, קרצינומה של תאי קשקש בגרון, חלל הפה, צוואר הרחם, סרטן בלוטת התריס מובחן וכו').

גידולים מקבוצה זו כפופים, ככלל, לשיטות טיפול מקומיות (ניתוח, טיפול בקרינה), ובשלבים מתקדמים עם נוכחות של גרורות מחוץ למחסום האזורי, הם מתווספים בשיטות מערכתיות (כימותרפיה, טיפול הורמונלי).

הקבוצה השנייה כוללת גידולים בעלי גדילה מהירה, התפשטות לימפוגנית והמטוגנית מוקדמת, מבנה מורפולוגי נמוך או לא מובחן (לדוגמה, סרקומה של יואינג, סרטן ריאות של תאים קטנים, לימפומות שאינן הודג'קין, צורות לא מובחנות של סרטן מכל לוקליזציה וכו'). התפקיד העיקרי בטיפול בגידולים כאלה מוקצה לכימותרפיה עם השפעה מקסימלית חובה על המוקד הראשוני וגרורות אזוריות.

לכן, כימותרפיה נחשבת לשיטה האופטימלית לטיפול בגידולים מקבוצה זו, בעוד ניתוח, הורמונלי ואימונותרפיה נחשבים כשיטות נוספות שמטרתן להגביר את ההשפעה המקומית-אזורית.

הקבוצה השלישית מורכבת מגידולים עם גדילה חודרנית או חודרנית-כיבית אגרסיבית, התפשטות מקומית-אזורית הדרגתית ויכולת בולטת לגרורות עם גידול הגידול (לדוגמה, סרטן תאי קשקש וסרטן ריאות בלוטות, סרטן הקיבה, הוושט, השד, מלנומה של העור, סוגים מסוימים של סרקומות של רקמות רכות). בדים וכו'). זוהי קבוצת הגידולים הבעייתית ביותר מבחינת בחירת שיטת הטיפול.

השיטה העיקרית לטיפול בגידולים אלו היא כירורגית, אך כשיטה עצמאית, לרוב היא מתבררת כלא יעילה מספיק או לא יעילה לחלוטין בתהליך נרחב. לכן, יש להשלים את הסרת הנגע הראשוני בהקרנות ו/או כימותרפיה, שהגידולים בקבוצה זו בכללותה אינם רגישים במיוחד.

לפיכך, לטיפול בגידולים ממאירים, לעתים קרובות יותר ויותר, לא נעשה שימוש בשיטה אחת, אלא השימוש במפרק שלהם (ברצף או בו-זמנית). כדי לייעד מצבים כאלה, בהתבסס על הרעיון של המהות של כל שיטת טיפול, נעשה שימוש במונחים מיוחדים - טיפול משולב, מורכב, משולב ורב רכיבים (איור 9.43).

אורז. 9.43. אפשרויות לשימוש בשיטות מיוחדות בטיפול בחולי סרטן.

העניין הבלתי פוסק במציאת אפשרויות טיפול אופטימליות לגידולים ממאירים נמשך.

בהתבסס על המאפיינים הקליניים והביולוגיים של גידולים ממאירים והאפשרויות של שיטות טיפול מודרניות, V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) ניסחה את העקרונות הכלליים לשימוש משותף בשיטות מיוחדות לטיפול בחולי סרטן:

1) סירוב להתנגד לשיטות הטיפול המיוחד ולשימוש בשילוביהן;
2) לחפש את התוכניות היעילות ביותר של טיפול מורכב המבוססות על המוזרויות של לוקליזציה, מבנה מורפולוגי, מאפיינים קליניים וביולוגיים של גידולים, גורמים פתוגנטיים ופרוגנוסטיים;
3) פיתוח שיטות המבטיחות לא רק את ריפוי החולים, אלא גם את שיקומם החברתי והעבודה.

טיפול משולב של ניאופלזמות ממאירות

כתוצאה מכך, השיטה המשולבת כוללת שימוש בשני השפעות שונות באופיים, כלומר הטרוגניות, המכוונות למוקדים מקומיים-אזוריים: למשל, ניתוח + קרינה, קרינה + ניתוח, קרינה + ניתוח + קרינה וכו'.

מטרת הטיפול בקרינה כמרכיב בשיטה המשולבת היא למנוע הישנות וגרורות בחולים עם שלבים ניתנים לניתוח ולהגביר את רדיקליות הטיפול בעת ביצוע פעולות חסכוניות ומשמרות איברים. מסיבות יסוד, אין לייחס את השימוש בהקרנות בפעולות פליאטיביות וניסוי לטיפול משולב.

במקרים אלו, הטיפול בקרינה שואף למטרה אחרת, יש לו משימות אחרות, מטרות ותמיכה מתודולוגית במספר פרמטרים. טיפול בקרינה כמרכיב בשיטה המשולבת משמש לפני, במהלך או לאחר הניתוח.

טיפול בקרינה לפני ניתוח הוא המרכיב הנפוץ ביותר בטיפול משולב. היעד לחשיפה לקרינה לפני הניתוח הם אזורים קליניים ותת-קליניים של גידול גידול.

במקביל, יעילות הטיפול מובטחת על ידי יישום של מספר מנגנונים של השפעות אנטי-גידוליות:

1) הפוטנציאל הביולוגי של הגידול מופחת באופן משמעותי עקב מותו של הממאיר ביותר והמחומצן היטב, כלומר. התאים הרגישים ביותר לרדיו;
2) פגיעה במוקדים תת-קליניים של צמיחת הגידול, אשר מפחיתה משמעותית את הסיכון להישנות, השתלה וגרורות מרוחקות;
3) נפסקת הדלקת הפרקנקרוטית, נפח הגידול מצטמצם ונוצרת "קפסולה מזויפת" המגבילה אותו מהרקמות הסובבות אותו (בהקרנה ממושכת לפני הניתוח), מה שיוצר תנאים נוחים יותר להתערבות כירורגית, הגברת התפלצות והגברת יכולת הכריתה .

אינדיקציות לטיפול בהקרנות לפני ניתוח

מינונים של קרינה מייננת ומשטרי חשיפה

ניסיון ארוך טווח בטיפול משולב מראה ששתי שיטות של הקרנה מרחוק לפני הניתוח מתאימות ביותר: האופן הקלאסי של פירוק מינון - הקרנה יומית של הגידול ואזורי גרורות אזוריים ב-2 Gy במשך 4-5 שבועות לפני כן. מינון מוקד כולל (SOD) 40-45 Gy; משטר חלוקה במינון גס - הקרנה של הגידול ואזורים של גרורות אזוריות מינון מוקד יחיד (ROD) 4-5 Gy במשך 4-5 ימים ל-SOD 20-25 Gy (שווה ערך ל-30-36 Gy עם חלוקה קונבנציונלית של 2 Gy במשך 3-4 שבועות).

הזמן בין סיום ההקרנה לניתוח תלוי בטכניקת ההקרנה.

לאחר הקרנה של חלק גדול, יש צורך לנתח בשלושת הימים הבאים, מקסימום במהלך השבוע הראשון, בעוד שפגיעה ברקמות תקינות טרם מומשה. לאחר הגרסה הקלאסית של הקרנה, הפעולה חייבת להתבצע לאחר 2-3 שבועות, הכרחי כדי לשחזר רקמות תקינות מנזקי קרינה.

טיפול קרינתי תוך ניתוחי

יחד עם זאת, מדובר בשיטה מורכבת מבחינה טכנית וכוללת יישום יחיד של מינון גבוה (10-25 Gy) של קרינה למטרה במהלך הניתוח.

הקרנה תוך ניתוחית מנקודת המבט של שימוש בה כמרכיב של טיפול משולב יכולה לשמש בדרכים שונות: הקרנה של הגידול לפני הסרתו - וריאנט של חשיפה לקרינה לפני ניתוח; הקרנה של מיטת הגידול לאחר הסרתה - גרסה של טיפול בקרינה לאחר ניתוח; שילוב של הקרנה לפני ואחרי ניתוח הוא גרסה של טיפול משולב.

שיטת ההקרנה התוך ניתוחית נמצאת עדיין בשלב הניסוי הקליני. עם זאת, הניסיון העולמי של השימוש בו בטיפול בחולים עם סרטן של לוקליזציות שונות, סרקומות של רקמות רכות ראשוניות וחוזרות הראו תוצאות טובות ללא השפעה שלילית על התדירות והמבנה של סיבוכים תוך ואחרי ניתוח והקרנות.

מאמינים כי טיפול בקרינה תוך ניתוחית הוא הרציונלי ביותר במקרים של הישנות הגידול לאחר הקרנות חוזרות וטיפול משולב, כאשר הקרנה חיצונית אינה יעילה עקב שינויים ציטריים וטרופיים ברקמות הסובבות.

טיפול בקרינה לאחר ניתוח משמש בתדירות נמוכה יותר מאשר טרום ניתוח, למרות שחלק מהאונקולוגים מצביעים על מספר יתרונות שלו: הגידול מוסר מיד לאחר גילויו, ולא לאחר פרק הזמן הנדרש לחשיפה לקרינה, אפשרות לקבל תוך ניתוחי אובייקטיבי ומלא יותר. מידע על שכיחות התהליך וגידולי המבנה המורפולוגי וכו'.

מספר אונקולוגים אינם רואים בטיפול בקרינה לאחר ניתוח מוצדק בגלל העמידות לקרינה של תאי הגידול המופצים בפצע ושחרורם מעבר לפצע הניתוח. ככל הנראה, גישה מובחנת בהחלט למינוי הקרנה לאחר הניתוח מפגישה נקודות מבט שונות.

אינדיקציות לטיפול בהקרנות לאחר ניתוח

טיפול בקרינה לאחר ניתוח מומלץ לבצע במצבים הבאים:

1) עם רדיקליות לא מספקת של התערבות כירורגית, הפרת אבסטים;
2) לגידולים בעלי פוטנציאל הישנות גבוה;
3) כאשר חושפים כמות גדולה מהצפוי לפני הניתוח, שכיחות התהליך;
4) עם צורות נפוצות ובלתי מובחנות של ניאופלזמות שלא היו נתונים להקרנה טרום ניתוחית;
5) בצורות מסוימות של סרטן, שאזורי הגרורות האזוריים שלהן אינם כלולים ברקמות שהוסרו במהלך הניתוח (לדוגמה, בלוטות לימפה פרסטרנליות בסרטן השד).

שאלות לגבי ההתוויות לטיפול בקרינה, השיטה ומועד יישומו ביחס להתערבות כירורגית מתקבלות לאחר הערכת מצבו הכללי של המטופל, מאפייני תהליך הגידול (לוקליזציה, התפשטות, אופי וקצב צמיחת הגידול; היסטולוגית מבנה ומידת האנפלזיה) ואפשרות הביצוע ונפח הפעולה.

מינונים ואופנים של הקרנה לאחר הניתוח. רצוי להתחיל טיפול בקרינה לאחר הניתוח לא לפני 2-3 שבועות לאחר הניתוח, כלומר. לאחר ריפוי פצעים ושקיעת שינויים דלקתיים ברקמות תקינות.

יש לקחת בחשבון שרקמות תקינות לאחר טראומה כירורגית נמצאות במצב של דלקת תגובתית והן רגישות יותר לחשיפה לקרינה, בעוד שתאי הגידול, בהיותם במצב של אנוקסיה ואובדן פעילות מיטוטית, להיפך, עמידים מאוד לקרינה.

ברור שבמצב זה, השימוש במינונים מוקדיים גבוהים להשפעה טיפולית טובה יותר הוא בלתי אפשרי בגלל האיום של נזק חמור לרקמות רגילות.

לכן, על מנת לשמר רקמות תקינות, ההקרנה לאחר הניתוח מתבצעת רק בשיטה של ​​חלוקת מינון קלאסי - 1.8-2 Gy ליום או שברים בינוניים (3-3.5 Gy) עם ריסוק שלהם ל-2-3 שברים עם מרווח זמן. של 4-5 שעות. כדי להשיג אפקט טיפולי, יש צורך ליישם מינונים גבוהים של קרצינודיל - לפחות 50-60 Gy, ולהגדיל את המינון לאזור של גידול או גרורות שלא הוסר ל-65-70 Gy.

אם יש צורך להקרין אזורים של התפשטות תת-קלינית או גרורות אזוריות בהם לא בוצע ניתוח (לדוגמה, בלוטות לימפה על-גבי ופאראסטרנליות בסרטן השד), המינונים יכולים להיות בטווח של 45-50 Gy.

במקרים מסוימים, במיוחד עם גידולים הממוקמים באזורים טופוגרפיים ואנטומיים מורכבים, ניתן להשתמש בהצלחה ברכיתרפיה לטיפול בקרינה לאחר ניתוח, כאשר נותרים מוליכים חלולים בפצע, שדרכם מובאים מקורות קרינה.

ההיבטים המפורטים של טיפול משולב אינם ממצים את כל מגוון הבעיה. הם מציינים רק את הכיוונים המעשיים הכלליים העיקריים של השיטה. כמובן שלכל צורה נוזולוגית של גידול ממאיר, לשיטה המשולבת יש אינדיקציות, תכונות ומגבלות משלה.

מכיוון שתוצאות הטיפול המשולב תלויות במידה רבה במידת הנזק הקרינה לגידול, בטיפול מסוג זה נעשה שימוש נרחב בציוד מודרני ובשיטות שונות של רדיומודיפיקציה.

טיפול משולב של ניאופלזמות ממאירות

טיפול מורכב של ניאופלזמות ממאירות

לפיכך, אנו מדברים על ביצוע ברצף כזה או אחר שלל אמצעים טיפוליים, המאופיינים בהשפעות שונות על הגידול והגוף, ומכוונים לתהליך המקומי-אזורי, כמו גם הרס תאי הגידול המסתובבים בגוף. מחזור הדם או התמקם ברקמות מחוץ לאזור הפגוע. ככלל, על פי הספרות, טיפול מורכב מעלה את יעילותן של שיטות ניתוחיות ב-12-15%.

טיפול מקיף יכול להתבצע באפשרויות העיקריות הבאות:

טיפול קרינה לפני ניתוח + טיפול כירורגי + כימותרפיה;
כימותרפיה טרום ניתוחית + טיפול כירורגי + כימותרפיה;
טיפול כירורגי + הקרנות + טיפול הורמונלי;
כימותרפיה + טיפול כירורגי;
כימותרפיה + הקרנות;
טיפול כירורגי + כימותרפיה או טיפול הורמונלי;
הקרנות + כימותרפיה + טיפול הורמונלי.

לפיכך, טיפול באפייה תופס את אחד המקומות המובילים בשיטה המורכבת ובלעדיו לא ניתן לכנות טיפול מורכב. רכיבים כימותרפיים, הורמונים ואימונותרפיים של טיפול מורכב משמשים הן כדי להשפיע על הגידול הראשוני והן כדי לדכא גרורות תת-קליניות והישנות אפשריות.

כימותרפיה כחלק מטיפול מורכב, המתבצע לאחר ניתוח על מנת לדכא מוקדים תת-קליניים אפשריים של צמיחת גידול, תאים ממאירים באזור הניתוח ובמחזור הדם, נקראת אדג'ובנטית, מניעתית. בהגדרה, יש להבחין בין כימותרפיה טיפולית כהשפעה עצמאית על הגידול הראשוני, החוזר על הגידול והגרורות שזוהו.

היעילות של כימותרפיה משלימה כבר אינה מוטלת בספק והוכחה עבור סרקומה אוסטאוגנית, סרקומה של יואינג, גידולי אשכים ממאירים, נפרובפסטומה וצורות מסוימות של מלנומה.

תשומת לב מוגברת במסגרת טיפול מורכב ניתנת לכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני ניתוח. המטרה העיקרית של האסטרטגיה הטיפולית של שימוש בשיטה זו היא להקטין את גודל הגידול ולהפחית את האגרסיביות שלו לתקופה מסוימת. לאחר מכן, ננקטים ניתוח ואמצעים נגד גידולים הבאים.

כתוצאה מכך, האינדיקציות לביצוע פעולות רדיקליות מתרחבות ותוצאותיהן משתפרות. ניתן להשתמש בכימותרפיה מערכתית גם לפני טיפול קרינה או במקביל איתו (העצמת פעולת הקרינה על ידי ציטוסטטים) כדי להגביר את היעילות של האחרון.

היתרונות של טיפול מורכב עם הכללת כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית כשלב לא הוכחו עבור כל הגידולים הממאירים. עם זאת, זה יכול להיות מבטיח מאוד בטיפול בסרטן השד, סרקומות של רקמות רכות ועצמות, ניאופלזמות רטרופריטונאליות וכו'.

בקשר עם פיתוח גישות חדשות לטיפול תרופתי בגידולים ממאירים, יצירת סוגים חדשים של תרופות, פיתוח טכניקות במינון גבוה פוליכימותרפיה (PCT)ופיתוח דרכים להפחתת השפעותיהם הרעילות, האפשרויות לטיפול מורכב בעתיד בהחלט יתרחבו.

טיפול מרובה רכיבים של ניאופלזמות ממאירות

ביניהם, מוקדשת תשומת לב רבה לחיפוש אחר הזדמנויות להגברת הסלקטיביות של הפעולה של קרינה מייננת וציטוסטטיקה, כלומר. אפשרות של מיגור הגידול ללא סיבוכים הבאים, במיוחד מאוחרים, המובילים לנכות ואף למוות.

מתוך עמדות אלו, הטיפול הרב-רכיבי מקבל עניין מדעי ומעשי ככיוון הכולל, לצד סוגים מסורתיים של טיפול בסרטן, שיטות של השפעות פיזיקוכימיות על הגידול ו/או על הגוף.

השימוש במונח זה בשלב הנוכחי של התפתחות האונקולוגיה נראה רציונלי מאוד, בעיקר מנקודת המבט של האוריינטציה הכללית של הרופא בין שיטות הטיפול הרבות וייעול המינוח, מה שמשפיע על איכות ההערכה של התוצאות של טיפול נגד סרטן.

טיפול רב-רכיבי (רב-תכליתי, רב-תחומי) הוא טיפול מורכב, מתווסף על ידי שימוש באמצעים ושיטות המשנים באופן משמעותי את הרגישות של גידולים ממאירים להשפעות כימותרפיות ורדיותרפיות ומגבירים את יעילות הטיפול.

תנאי מוקדם לשימוש בגורמים משתנים הוא העיקרון הבסיסי של כימותרפיה - הרס מירבי של הגידול עם פגיעה מינימלית ברקמות ואיברים תקינים מסביב.

ניתן ליישם את העיקרון הזה בדרכים שונות. בפרט, כדי להגדיל את הפער בין מידת הנזק בקרינה לגידול לבין רקמות תקינות (במילים אחרות, להרחבת המרווח הרדיותרפי), ניתן להשתמש בציוד חדיש לטיפול בקרינה, גישות מתודולוגיות חדשות למשטרי קרינה ולמינונים. דרכים שונות ליישם את עקרון הסלקטיביות הוצעו גם בכימותרפיה.

לכן, כדי להגדיל את המרווח הטיפולי של ציטוסטטטיקה (הגדלת הפער בין המינון הטיפולי והרעיל של התרופה) ולהגביר את יעילות הכימותרפיה, נוצרות תרופות ממוקדות חדשות, משטרים יעילים יותר ושילובים של השימוש בהם, שיטות להגנה על נורמליות. רקמות ואיברים מפותחים.

יחד עם זאת, בשלב הנוכחי של התפתחות האונקולוגיה הקלינית, יעיל למדי להשתמש באפשרויות סבירות יחסית להשפעות כימיות ופיזיקליות המגבירות באופן סלקטיבי את הרגישות של תאי הגידול לטיפול תרופתי ו/או להקרנות או מגינות על רקמות תקינות מפני נזק.

חמצון היפרברי, היפוקסיה מקומית וכללית, חומרים המסנכרנים מחזור התא, היפרגליקמיה מלאכותית ואולטרסאונד משמשים כמשנים כאלה. טיפול פוטודינמי, שדות אלקטרומגנטיים בטווח תדרים רחב, היפרתרמיה מלאכותית וכו'.

הזדמנויות קליניות גדולות אף יותר עשויות להיות בשימוש בפולירדיומודיפיקציה, שימוש בו-זמני או רציף בחומרים משנים רדיו חד-כיווניים או רב-כיוונים, תוך התחשבות במאפייני הגידול.

באונקולוגיה הקלינית המודרנית, קיימת נטייה להשתמש בארסנל רחב של שיטות השפעה משתנות כמעט בכל שלבי הטיפול הרדיקלי והמישוש בחולי סרטן עם שרשרת של הגברת יעילותו, שיפור תפקודי ושיקום חברתי ושיקום עבודה.

ניתן להשתמש בטיפול מרובה רכיבים בחולים לאחר התערבויות כירורגיות רדיקליות, פליאטיביות וציטו-רדוקטיביות, וכן בחולים שלא עברו ניתוח או קיבלו רק הקרנות לפי תוכנית רדיקלית. במסגרת טיפול זה ניתן לבצע פעולות, לרבות חוזרות ונשנות, בשלבים הראשונים או הבאים של יישום תכנית הטיפול.

מכון המחקר הרפובליקני לאונקולוגיה ורדיולוגיה רפואית על שמו נ.נ. אלכסנדרוב, מבוצעים מחקרים בקנה מידה גדול על הבעיה של הגברת היעילות של הטיפול המורכב של ניאופלזמות ממאירות באמצעות שימוש בחומרים ושיטות רדיו-modifying כימותרפיה, ובמיוחד, היפרתרמיה מלאכותית והיפרגליקמיה.

הוכח בצורה משכנעת שמשטרים במינון קפדני של היפרתרמיה והיפרגליקמיה מלאכותית יוצרים את האפשרות להרחיב את המרווח הטיפולי, ובסופו של דבר, הרעיון של שיפור סלקטיבי של רגישות הגידול להשפעות התרופות והקרינה מיושם בפועל.

שיטות שינוי ממשיכות להיות מפותחות באופן אינטנסיבי ומשולבות באסטרטגיה הכוללת לטיפול בחולי סרטן, שכן לכיוון זה באונקולוגיה יש סיכויים גדולים.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

עקרונות של פעולות כירורגיות רדיקליות באונקולוגיה, ההבדל שלהן מפעולות בפתולוגיה לא אונקולוגית.

ניתוח פליאטיבי לסרטן. פעולות הפועלות בעקיפין, משמעותן.

סוגי התערבויות כירורגיות באונקולוגיה.

א) רדיקלי - ראה שאלה 2.7

ב) פליאטיבי - ראה שאלה 2.6

ג) פעולה עקיפה - ראה שאלה 2.6.

ד) cytoreductive - שמטרתו להקטין את נפח הגידול כדי לשפר את התנאים לטיפול שמרני לאחר מכן. חסר תועלת אלא אם מתוכנן טיפול משלים נוסף.

פעולות פליאטיביות- מבוצעות לשיפור איכות החיים על פי אינדיקציות חיוניות, בחולים תשושים עם גידול שאינו ניתן לכריתה, עם צורות מסובכות של סרטן (לדוגמה: גסטרוסטומיה או גסטרואנטרונאסטומוזיס).

פעולות עקיפות- מבוצע על איברים אנדוקריניים כדי להגביר את היעילות של טיפול שמרני לאחר מכן(לדוגמה: כריתת סלפינגו אופורקטומיה או כריתת אורכיאפידידימיקטומיה).

פעולות רדיקליות כרוכות הסרה מלאה של כל הנגעיםגידול גידול.

עקרונות של פעולות רדיקליות באונקולוגיה:

עמידה באבלסטיקה (מניעה כירורגית של הישנות וגרורות של גידול ממאיר) ואנטי-בלסטיות (מערכת של אמצעים כירורגיים לניקוי הפצע מתאי סרטן)

הגידול מוסר בתוך הרקמה הבריאה יחד עם האיבר או חלקו בבלוק יחיד עם l אזורי. y.

האיבר, יחד עם הגידול, מוסר בתוך מארז רקמה סגור; המארז בולט בשכבות; כל כלי הדם והעצבים מטופלים באופן אקראי.

לכל הניתוחים האונקולוגיים בניגוד לא אונקולוגימאופיין ברדיקליות ודבקות בעקרונות של אבלסטי ואנטי-בלסטי.

טיפול משולבכרוך בשימוש בטיפול כירורגי חובה יחד עם טיפול בקרינה או כימותרפיה. טיפול מורכב- השימוש בכימותרפיה והקרנות.

טיפול בקרינה וכימותרפיה כחלק מטיפול משולב יכולים להיות:

א) ניאו-אדג'ובנטי (טרום ניתוח)- עם תהליך מתקדם מקומית, זה מאפשר להפחית באופן משמעותי את גודל הגידול הראשוני וגרורות אזוריות, תוך השגת ניתוח; לפעול מוקדם על גרורות מרוחקות אפשריות; לזהות גידולים שאינם רגישים למשטר כימותרפיה זה ובכך לקבוע טיפול רציונלי יותר לאחר הניתוח

ב) אדג'ובנט (אחרי ניתוח)- קבוצה של אמצעים טיפוליים נוספים שמטרתם הרס של מיקרוגרורות סמויות לאחר הסרה כירורגית של הגידול הראשוני; מטרתו היא לשפר את ההישרדות הכוללת ללא מחלות.