קונגרס שנתי של מומחי רפואת לידה
פרינטולוגיה מודרנית: ארגון, טכנולוגיה, איכות.
דיווח על המדור - סוגיות אקטואליות של ניתוחי יילודים.
מחברים: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
מוסקבה, 23 בספטמבר, 2014
פיאלופלסטיקה כריתה אנדו-כירורגית נחשבת כיום לתקן הזהב לטיפול כירורגי של הידרונפרוזיס בילדים. הופעת מכשירים קטנים לילדים, שיפור הדמיה אנדוסקופית, צבירת ניסיון ושיפור מיומנויות כירורגיות הפחיתו את מגבלת הגיל לתיקון לפרוסקופי של חסימה של צומת השופכן.
עם זאת, ההיתכנות והבטיחות של שימוש בטכניקות אנדוכירורגיות בילדים צעירים מוטלת בספק מעת לעת בשל גודלו הקטן של אזור הניתוח, סכנות ההרדמה במצבי קרבוקסיפריטוניאום, וההגדלה של משך ההתערבות בהשוואה לניתוחים פתוחים.
בבית החולים לילדים מורוזוב מנובמבר 2011 עד ספטמבר 2014, בוצעו 44 ניתוחי פיאלופלסטיקה ב-43 ילדים עם הידרונפרוזיס מתחת לגיל שנה. מתוכם 18 ילדים בגילאי חודש עד 3 חודשים. בילד אחד, פיאלופלסטיקה בוצעה ברצף משני הצדדים. ניתוח גישה לפרוסקופי בוצע ב-42 ילדים. ילדה אחת בת 11 חודשים עם הידרוצפלוס, HSV וזיהום ב-shunt שעבר עברה פיאלופלסטיקה בגישה רטרופריטונאוסקופית.
הסיבה לבדיקה האורולוגית בצילום רנטגן הייתה הדינמיקה השלילית של פרמטרים אקוגרפיים לפני ואחרי לידה ב-20 ילדים, זיהוי התרחבות של PCP בבדיקת אולטרסאונד לאחר לידה ב-12 חולים, ממצאים אקוגרפיים עם אפיזודות של חרדה וליקוציטוריה ב-11 ילדים. .
הבדיקה הסטנדרטית כללה אולטרסאונד כליות, אורוגרפיה הפרשה, ציסטוגרפיה ריקנית.
סונוגרפיה משתנת ו-CT עם ניגודיות IV שימשו כשיטות אבחון נוספות.
אינדיקציה לטיפול כירורגי הייתה עלייה בדינמיקה של גודל ה-PCS ב-Hydronephrosis של דרגה 2, Hydronephrosis של מדרגה 3 ו-4, בהתאמה, לפי הסיווג של החברה לאורולוגיה עוברית.
שלושה ילדים עם הידרונפרוזיס דרגה 4 עברו ניקוז של מערכת קולט הכליה חודשיים לפני הניתוח, ולאחר מכן הערכת תפקודו.
ההכנה לפני הניתוח כללה תרופות המפחיתות יצירת גזים במעי למשך יומיים ומיקרוקליסטרים בערב ובבוקר לפני הניתוח.
הטכניקה של פיאלופלסטיקה לפרוסקופית מוצגת על השקופיות. השתמשנו באופטיקה של 5 מ"מ ומכשירים לפרוסקופיים של 3 מ"מ. ברוב המקרים, הגישה למקטע הפיילוריטר בוצעה על ידי ניוד לולאת המעי. באופן קלאסי, האגן היה חצה בכיוון אלכסוני, השופכן באורך לאורך קצה protivobrezhechny. ניקוז יושם בדרכים שונות, אני אתעכב על זה קצת מאוחר יותר. במקרה זה, לא ניתן היה להכניס סטנט פנימי אנטגרדי, והניקוז בוצע בעזרת נפרוסטומיה שהותקנה קודם לכן. בעת יצירת האנסטומוזה, נעשה שימוש בחומר תפר מונופילמנט מונוקריל 6\0. הדמיה בחדות גבוהה ומכשירים בגודל 3 מ"מ אפשרו ליצור אנסטומוזה אטומה לדליפה על ידי התאמה קפדנית של קצוות האגן והשופכן.
הסרטון הבא מציג את הטכניקה לביצוע אנדופילופלסטיקה רטרופריטונאלית.
טרוקר אופטי 5 מ"מ הותקן באופן רטרופריטוני, חלל העבודה העיקרי נוצר באמצעות אופטיקה, ואז הותקנו טרוקרים מניפולציה 3 מ"מ. בוצע פיולופלסטיקה קלאסית לפי Heins-Andersen, עם היווצרות של ureteropyeloanastomosis עם תפר מונוקריל רציף 6/0. הניקוז מסופק על ידי פיאלוסטומיה תוך ניתוחית.
נכון להיום, שאלת השיטה האופטימלית לניקוז האגן נותרה במחלוקת. יש לנו ניסיון בסטטינג רטרוגרדי, תומכן אנטגרדי, פיאלוסטומי וניתוח נפרוסטומי טרום ניקור.
היחס בין שיטות הניקוז של מערכת קולט הכליות אצל המטופלים שלנו מוצג בשקופית.
כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, רוב החולים עברו ניקוז תוך ניתוחי אנטגרדי עם סטנט כפול ג'יי.
מערכת הניקוז הפנימית הותקנה לאחר היווצרות אחד מחצאי המעגלים של האנסטומוזה באמצעות ניקור נפרד של דופן הבטן או באמצעות טרוקר מניפולציה. בעבר, השלפוחית הייתה מלאה בתמיסה מימית של אינדיגו קרמין. זרימת הצבע דרך הקטע הפרוקסימלי של הסטנט הצביעה על מיקומו הנכון.
הסטנט הוסר 1-1.5 חודשים לאחר הניתוח במהלך ציסטוסקופיה. משך הניקוז נקבע על פי העיתוי של השלמת תהליכי תיקון באזור האנסטומוזה.
חוסר האפשרות של מיקום אנטגרדי של הסטנט צוין על ידינו בשני ילדים. בשני המקרים, החסימה הייתה מקומית ברמת המקטע השופכן.
בילד אחד, הסטנט הפרוקסימלי נדד אל השופכן הדיסטלי מבלי להפריע ליציאת השתן. ניסיון הסרה תוך-לומינלי של הסטנט לא צלח. ארבעה חודשים לאחר הניתוח הראשוני בוצעו פיולוטומיה לפרוסקופית והסרה של מערכת הניקוז.
סטנט טרום ניתוחי רטרוגרדי בילדים צעירים לא תמיד מוצלח בשל המוזרויות של התהליך הפתולוגי במקטע הפיילוריטרל. חוסר האפשרות להתקין סטנט ב-3 חולים וניקוב של השופכן הפרוקסימלי בחולה אחד אילצו אותנו לנטוש את הטכניקה הזו בעתיד.
היו פרסומים על השימוש בניקוז uretero-pyelonephrostomy בצורת V. מספר התצפיות שצוינו על ידי המחברים קטן. הסיבוך היחיד שצוין - דימום פרנכימי תוך ניתוחי - הצריך את הסרת הניקוז ושינוי בתכנית הניקוז.
השקף מציג טבלה השוואתית של הבנתנו את החסרונות של אפשרויות שונות לניקוז האגן.
החיסרון של ניקוז פיאלוסטומי הוא התארכות שהותו של המטופל בבית החולים והיעדר ניקוז מסגרת של אזור האנסטומוזה.
כמו כן, החיסרון של שיטה זו יכול להיחשב כחוסר האפשרות לבדוק את הפטנציה של האנסטומוזה לפני הסרת ה-ureteropyelonephrostomy.
כעולה מהנתונים המוצגים, נושא הניקוז התוך ניתוחי האופטימלי של האגן נותר שנוי במחלוקת. לדעתנו הדרך האידיאלית עדיין לא קיימת. אנו מעדיפים תומכן תוך ניתוחי אנטגרדי.
בחומר שהוצג, משך ההתערבויות הכירורגיות נע בין 75 ל-180 דקות.
לא היו המרות.
לא נרשמו סיבוכים תוך ניתוחיים.
הישנות הידרונפרוזיס נצפתה בחולה אחד בגיל 7 חודשים, אשר בתקופה שלאחר הניתוח סבל מפיאלונפריטיס חיידקית-פטרייתית חמורה עם תומכן פנימי ממושך. פיאלופלסטיקה לפרוסקופית חוזרת בוצעה בהצלחה לאחר 6 חודשים.
בשאר המטופלים נרשמו סימנים אקוגרפיים חיוביים של רזולוציית חסימה, בדמות הפחתה במערכת קולט הכליה, עלייה בעובי הפרנכימה ושיפור בפרמטרים של זרימת הדם הפרנכימית. לא היו סימנים להישנות UTI.
לפיכך, לדעתנו, נראה כי פיאלופלסטיקה אנדוסורגית בילדים צעירים עם הידרונפרוזיס מהווה דרך יעילה ובטוחה לתיקון הפגם, העולה בקנה אחד עם העקרונות של ניתוח זעיר פולשני. תנאי הכרחי ליעילות הגבוהה של הטכניקה הוא ניסיון ומיומנויות מקצועיות מספקות של המפעיל ושימוש במכשירים אנדוסורגים איכותיים.
ניתוחים לפרוסקופיים בילדיםמבוצעים בתדירות הולכת וגוברת: הרשימה שלהם כוללת כריתת תוספתן, תיקון בקע מפשעתי, פונדופליקציה, כריתת טחול וכריתת קולקטומיה. בהשוואה ללפרוטומיה, התערבות לפרוסקופית פחות טראומטית, וההחלמה לאחריה לוקחת פחות זמן. עם זאת, הניתוח יכול להיות ארוך.
חשוב מאוד למקם את המטופל בצורה נכונה על שולחן הניתוחים. בדרך כלל, המטופלים מנותחים בתנוחת שכיבה. חשוב להסכים מראש עם המנתח היכן יעמוד וכיצד ימוקמו המוניטורים.
מילוי חלל הבטן בגזים (למשל, CO2) וקצה קדמי נמוך מגבילים את הניידות הסרעפתית, פוגעים בחילופי הגזים ועשויים להפחית את החזרה הורידית.
אין שימוש בתחמוצת חנקן.
סיבוכים: ספיגת CO2 לזרם הדם, הזרקה בשוגג של CO2 מתחת לעור או מחוץ לעור, פגיעה באיברים ורקמות סמוכים על ידי טרוקר ולפרוסקופים, דימום סמוי.
כדי להקל על הכאב לאחר הניתוח, תמיסות הרדמה מקומיות חודרות לאזורי החדרת הטרוקר, משתמשים ב-NSAIDs, אקמול ולעיתים עירוי מורפיום.
יש צורך במעקב אחר טמפרטורת הגוף, מכיוון שלעתים יכולה להתפתח היפרתרמיה במהלך ניתוח ארוך.
ניתוח לבקע מפשעתי, הידרוצלה ופיתול אשכים בילדים
אלה נפוצים פעולותעם אסטרטגיית הרדמה דומה. הם מבוצעים דרך חתך קטן בבטן התחתונה. בהיעדר מחלות נלוות, התערבויות אלו מתבצעות בבית חולים יום.
בְּ יילודים, במיוחד אצל פגים, בקע שכיחים מאוד. לא מתבצעות התערבויות לבקעים בילודים באשפוז יום. בקע מפשעתי לרוב אינו כואב וניתן להפחית אותו בקלות. בקע לא מופחת כרוך בחניקה של המעי, מה שעלול לדרוש התערבות חירום.
אורכידופקסיהמצוין כאשר האשכים ממוקמים בחלל הבטן או בחלק העליון של שק האשכים, שכן קריפטורכידיזם אמיתי מגביר את הסיכון לגידולים ממאירים של האשך.
שאיפה או הרדמה תוך ורידית.
ניהול דרכי אוויר עם מסיכת פנים או מסכת גרון.
ילדים צעירים עשויים לדרוש אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני.
לפני תחילת הניתוח (במחלקה או לאחר הרדמה זירוז) רצוי לרשום תרופות NSAID או אקמול לצורך שיכוך כאב יזום.
הרדמה מקומית: חסימה של העצב ה-ilioinguinal, חסימה סקראלית או הרדמה חדירתית.
אם מתוכננת התערבות דו-צדדית, חסימת קודש עדיפה: היא מבוצעת בקלות ומנוהלת היטב.
במהלך אורכידופקסיה, מתיחה של הצפק עלולה לגרום לרפלקס ברדיקרדיה.
ב-orchidopexy, החסימה האיליו-מפושית עשויה שלא להספיק כדי להרדים את עור שק האשכים, ולכן יש להחדיר לאזור החתך בתמיסת הרדמה מקומית.
כאשר האשך ממוקם בחלל הבטן, הפעולה מתבצעת בשני שלבים. בשלב הראשון מורידים את האשך לטבעת המפשעתי, ובפעם הבאה מורידים אותו לשק האשכים.
ניתוח לפרוסקופי מבוצע יותר ויותר בילדים בכל קבוצות הגיל. תכונות של הרדמה במהלך פעולות לפרוסקופיות מתוארות לעיל.
פיתול האשכיםלפעמים מתרחשת ביילודים, אך לעתים קרובות יותר בילדים גדולים יותר. פיתול מסוכן בגלל נזק בלתי הפיך לאשך, והניתוח מתבצע במקרי חירום.
יש להניח כי פינוי תוכן הקיבה מואט (הקיבה מלאה).
בצע הרדמת אינדוקציה רציפה מהירה.
אינטובט את קנה הנשימה ובצע אוורור מכני.
ההרדמה מתבצעת באותו אופן כמו עבור אורכידופקסי.
בתור כתב יד
חולוסטובה ויקטוריה ולרייבנה
לפרוסקופיה דחופה בתינוקות
עבודת גמר לתואר
מועמד למדעי הרפואה
מוסקבה - 2008
העבודה בוצעה במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הרוסית לרפואה של הסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח חברתי".
יועץ מדעי:
עובד מכובד של המדע של הפדרציה הרוסית,
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ^ אנטולי פדורוביץ' דרונוב
יריבים רשמיים:
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ולדימיר ג'ורג'יביץ' גלדט
מכון המחקר של מוסקבה לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים של רוזדרב
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ^ אלכסנדר יבגנייביץ' משקוב
המכון הקליני למחקר אזורי במוסקבה
אוֹתָם. מ.פ. ולדימירסקי
מוסד מוביל:
GOU DPO "האקדמיה הרוסית לרפואה ללימודים מתקדמים של רוזדרב"
ההגנה על עבודת הדוקטורט תתקיים ב-17 בנובמבר 2008 בשעה 14.00 בישיבת מועצת התזה D 208.072.02 באוניברסיטה הרוסית לרפואה בכתובת: 117997, Moscow, st. אוסטרוביטנובה, ד.1.
ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית האוניברסיטה הרוסית לרפואה בכתובת: 117997, Moscow, st. אוסטרוביטנובה, ד.1.
המזכירה המדעית של מועצת הדוקטורט
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור N.P. Kotlukova
תיאור כללי של העבודה.
הרלוונטיות של הבעיה
כיום, יש בעולם עניין גובר בהכנסת התערבויות אנדוסקופיות בכל תחומי הניתוח. למרות ההתקדמות בטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, השימוש בלפרוסקופיה בילדים צעירים, ובמיוחד ביילודים, הוא לאחרונה יחסית. לילדים בתקופת היילוד וחודשי החיים הראשונים יש מספר מאפיינים פיזיולוגיים ואנטומיים מובהקים המקשים עליהם לבצע פעולות אנדוסקופיות וגורמים לסיכון גבוה יותר לסיבוכים.
קושי מיוחד בטיפול ביילודים נובע מכך ש-5% עד 17% מהילדים עם פתולוגיה כירורגית הם פגים וילדים במשקל של פחות מ-2,500 גרם. במקביל, מתעורר הצורך בניתוח בימים הראשונים של חיים על רקע תקופת הסתגלות מוקדמת ורגישות גבוהה לטראומה כירורגית וללחץ תפעולי: עד 42% מהילדים זקוקים לעזרים כירורגיים דחופים (Ergashev N.Sh., 1999).
הצורך בביצוע לפרוטומיה טראומטית מוביל לשהייה ארוכה ביחידות לטיפול נמרץ ובטיפול נמרץ, מה שמגביר את הסיכון לזיהום, את מידת הלחץ התפעולי; מחייב תזונה פרנטרלית ארוכת טווח ותמיכה בהנשמה לאחר ניתוח, מתן משככי כאבים, תוך התחשבות בעובדה שהשימוש במשככי כאבים נרקוטיים בילודים אינו רצוי בשל ההשפעות הנשימות השליליות של האחרונים. חסרונות משמעותיים בלפרוטומיה רחבה הם גם הצורך להאריך את משך האשפוז ותוצאות קוסמטיות לא מספקות.
גורמים אלו יוצרים את התנאים המוקדמים לשימוש בטכניקות חסכוניות תוך שימוש בטכנולוגיות מודרניות נמוכות טראומטיות בקבוצת גיל זו. לדוגמה, במרפאות ילדים זרות גדולות, 38.1% מכלל ההתערבויות הלפרוסקופיות מבוצעות בילדים מתחת לגיל שנה (Bax N.M., 1999).
מחקרים המשקפים את ההשפעות ההמודינמיות, הנשימתיות והטמפרטורות של pneumoperitoneum בילדים במהלך חודשי החיים הראשונים זמינים רק בספרות זרה והם מבודדים (Kalfa N. et all, 2005). יחד עם זאת, בספרות העומדת לרשותנו לא היו עבודות שהוקדשו להערכת הטראומה של הלפרוסקופיה מנקודת המבט של רפואה מבוססת ראיות במחלות כירורגיות חריפות בילדים משנת החיים הראשונה. אחת השיטות האמינות ביותר להערכת התוצאות של התערבויות כירורגיות היא ניתוח תוקפנות כירורגית, אשר, כאשר נחקר בחולים עם היצרות פילורית, מוכיח באופן משכנע את יתרונות הלפרוסקופיה על פני ניתוחים פתוחים (Fujimoto T. et all., 1999).
בארצנו, למרות שנים רבות של מסורת ועדיפות בכמה תחומי עבודה על שימוש בלפרוסקופיה בפרקטיקה ילדים, רק למרכזים כירורגיים ספורים של יילודים יש ניסיון בניתוחים אנדוסקופיים בילודים (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al. al. ., 1997, Sataev V. U. et al., 2002). פורסמו דיווחים בודדים על שימוש באנדוסקופיה ב-necrotizing ulcerative enterocolitis (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), אינטוסספציית מעיים, חסימת מעיים דביקה, דלקת תוספתן חריפה (Dronov A.F., 96, Podd. ), בקע חנוק (Shchebenkov M.V., 2002).
אין עבודות המשקפות באופן מקיף את המקום והעקרונות של יישום שיטה זו בניתוחי ילודים חירום וניתוחי תינוקות. אין קריטריונים להערכה אובייקטיבית של הטראומה והבטיחות של לפרוסקופיה ביילודים. בנוסף, התפתחות ניתוח לפרוסקופי בקבוצת גיל זו מחייבת עדכון של ההתוויות והתוויות נגד לניתוח, תוך התחשבות בגיל, טווח מלא, חומרת הפתולוגיה הבסיסית והנלוות.
לפיכך, הנסיבות הנ"ל, כמו גם הניסיון שלנו בניתוחים לפרוסקופיים עבור פתולוגיות כירורגיות חירום שונות בילדים בתקופת הילודים והינקות, הניעו אותנו לערוך מחקר בכיוון זה.
מטרת העבודה:
שיפור האבחון ושיפור איכות הטיפול בפתולוגיה דחופה של הבטן ביילודים ותינוקות באמצעות התערבויות לפרוסקופיות זעיר פולשניות.
נושאי מחקר:
להוכיח את הבטיחות, התועלת והיעילות הגבוהה של לפרוסקופיה באבחון וטיפול בפתולוגיה דחופה בבטן ביילודים ותינוקות על ידי לימוד ההשפעות המטבוליות, ההמודינמיות והנשימה של CO2 pneumoperitoneum;
לפתח שיטה להערכה אובייקטיבית של טראומה כירורגית של התערבויות לפרוסקופיות בילודים ותינוקות;
לערוך ניתוח השוואתי של הטראומה והיעילות של התערבויות כירורגיות לפרוסקופיות ומסורתיות "פתוחות" למחלות חירום כירורגיות של איברי הבטן ביילודים ותינוקות;
לנתח סיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח, כדי לקבוע את גורמי הסיכון לסיבוכים במהלך לפרוסקופיה חירום בילודים ותינוקות.
עמדת הגנה:
התערבויות לפרוסקופיות הן פחות טראומטיות ויעילות יותר בפתולוגיה כירורגית חירום בבטן בילדים משנת החיים הראשונה בהשוואה לניתוחים לפרוטומיים ואין להן מגבלות גיל.
חידוש מדעי
בפעם הראשונה על חומר קליני גדול (157 חולים מתחת לגיל שנה), נותחו תוצאות ההכנסה לפרקטיקה הקלינית של מגוון שלם של טכניקות ניתוח לפרוסקופיות זעיר פולשניות.
נחקרו ההשפעות של CO2-pneumoperitoneum במהלך התערבויות לפרוסקופיות חירום בילודים ובתינוקות.
מוצעת הערכת ניקוד של מידת הטראומה הכירורגית בילדים בחודשי החיים הראשונים, מותאמת לשימוש בהתערבויות לפרוסקופיות. הוכחה האובייקטיביות של הערכת מידת הפגיעה הניתוחית על בסיס שיטות בשימוש נרחב של ניטור תוך ניתוחי ואחרי ניתוח.
ערך מעשי
ניתנות המלצות על הטכניקה והמאפיינים הכלליים של התערבויות לפרוסקופיות חירום ביילודים ותינוקות, המלצות על עמידה בפרמטרים של פנאומופריטוניום בהיבט הגיל.
טכניקות זעיר פולשניות כגון התערבויות לפרוסקופיות ולפרוסקופיות עבור ספיגת מעיים, דלקת צפק מחוררת ממקורות שונים, בקע מפשעתי חנוק, צורות מסובכות של דיברטיקולום של מקל וצורות חמורות של חסימת מעיים דביקה בילדים צעירים הוכנסו לילדים, כולל טיפול קליני. .
השימוש בשיטות המתוארות אפשר להשיג שיפור משמעותי בתוצאות הטיפול בילדים עם פתולוגיה מסוג זה - להפחית את מספר הסיבוכים לאחר הניתוח, להבטיח מהלך חלק יותר של התקופה שלאחר הניתוח, התאוששות מהירה של הפעילות, הפחתה משמעותית של משך האשפוז של המטופלים, תוצאה קוסמטית מצוינת והפחתת עלויות הטיפול.
יישום תוצאות בתרגול הבריאות
תוצאות עבודת הדוקטורט יושמו בפרקטיקה של המחלקות לכירורגיה דחופה ומוגלתית, ניתוחי יילודים של בית החולים הקליני בעיר הילדים מספר 13 ע"ש N.F. Filatov (מוסקבה), המחלקה לכירורגיה מוגלתית דחופה של עיר הילדים. בית חולים קליני מס. ג.נ. ספרנסקי (מוסקבה).
חומרי העבודה משמשים בהרצאות ובסמינרים בנושא כירורגיית ילדים עבור סטודנטים בכירים ורופאים של האוניברסיטה הרוסית לרפואה.
אישור עבודה
עבודת הגמר הושלמה במחלקה לכירורגית ילדים (ראש - פרופסור A.V. Geraskin) של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה, על בסיס בית החולים הקליני של עיר הילדים מספר 13 על שם N.F. Filatov (רופא ראשי - דוקטור למדעי הרפואה V.V. Popov ). ההוראות העיקריות של עבודת הגמר דווחו: בקונגרס הרוסי IV "טכנולוגיות מודרניות ברפואת ילדים וכירורגיית ילדים. מוסקבה, 2005; X הקונגרס הכל-רוסי בנושא ניתוחים אנדוסקופיים, מוסקבה, 2006; הקונגרס הבינלאומי ה-11 של מוסקבה בנושא ניתוחים אנדוסקופיים, מוסקבה, 2007; הקונגרס השני של מנתחי מוסקבה "חירום וטיפול כירורגי מיוחד" מוסקבה, 2007; הקונגרס הבינלאומי ה-15 של האיגוד האירופי לכירורגיה אנדוסקופית (EAES), אתונה, יוון, 2007.
היקף ומבנה עבודת הדוקטורט
עבודת הגמר מורכבת ממבוא, 5 פרקים, המלצות מעשיות ורשימת הפניות. חלק הטקסט של עבודת הדוקטורט מוגדר על דפי טקסט מודפסים, מאוירים ב-48 דמויות ו-25 טבלאות. אינדקס הספרות מכיל קישורים ל-68 מקורות מקומיים ו-239 מקורות זרים.
חומרים ושיטות מחקר.
מאפיינים כלליים של מטופלים.
העבודה בוצעה בבסיס הקליני של המחלקה לכירורגית ילדים של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה במחלקה לניתוחי חירום ומוגלתיים ובמחלקת כירורגית יילודים של בית החולים הקליני לילדים מס. נ.פ. פילטוב בתקופה שבין 1996 לדצמבר 2007.
העבודה מבוססת על מחקר רטרו-פרוספקטיבי של תיאורי מקרה של 157 מטופלים בגילאי 0 עד 12 חודשים עם מחלות כירורגיות חירום של איברי הבטן, שעברו התערבויות לפרוסקופיות (קבוצה 1 - עיקרית). קבוצה 2 (ביקורת) כללה 84 חולים שעברו ניתוח לפרוטומיה. בכל אחת מהקבוצות הובחנו 2 תת-קבוצות לפי גיל החולים.
^1 קבוצה. לפרוסקופיה דחופה בוצעה ב-26 חולים יילודים עם סימפטומים של חסימת מעיים דינמית על רקע פתולוגיה סומטית (2), על רקע NEC (11), עם ניקוב ונמק של איברים חלולים (6), דלקת תוספתן חריפה (1), פקקת mesenteric (4), B. Hirschsprung (1), meconium ileus (1), סיבוכים לאחר ניתוח (1), בקע מפשעתי חנוק (1), מסובך על ידי D. Mekelya (1). במקרה זה בוצעו: לפרוסקופיה אבחנתית, תברואה וניקוז של חלל הבטן (15), מינילפרוטומיה בסיוע לפרוסקופי (8), כריתת תוספתן (1), תיקון בקע (1), כריתת כפר המכלה (1). .
הגיל הממוצע של הילדים היה 7±2.79 ימים. היו 10 בנות (38.5%), בנים - 16 (61.5%). גיל ההריון הממוצע היה 32.6±1.8 שבועות, ל-20 מטופלים (76.9%) הייתה מידה מסוימת של פגים. משקל הילדים בזמן הניתוח היה 2374±485.4 גרם. בלידה, ציון אפגר הממוצע היה 5.8±0.73 / 7.06±0.58.
בזמן הניתוח, 10 מטופלים (53.8%) היו בנשימה ספונטנית, 5 (19.2%) ילדים היו בהנשמה תחזוקה, 11 (42.3%) ילדים היו בהנשמה מכנית (איור 2.3). מצבים ומומים נלווים נצפו ב-24 (92.3%) ילדים.
^1 קבוצת B. התערבויות לפרוסקופיות להתוויות חירום בוצעו ב-131 ילדים בגילאי 29 ימים עד 12 חודשים עם ספיגת מעיים (88), חסימת מעיים דביקה (14), בקע מפשעתי חנוק (12), מסובך על ידי D. Meckel (6), דלקת תוספתן חריפה (6). ), דלקת צפק מחוררת של יצירה לא-אפנדקולרית (5). היו פי 3.7 יותר בנים מבנות (103 ו-28 בהתאמה).
הגיל הממוצע של החולים היה 6.8±2.3 חודשים. בזמן הניתוח, מצבם של רוב הילדים נחשב בינוני ב-100 חולים (76.3%), משביע רצון ב-21 (16.1%), חמור ב-10 (7.6%) חולים. מצבים פתולוגיים ומחלות נלווים תועדו ב-41 חולים (31.3%).
^ קבוצת בקרה. קבוצת הביקורת כללה 84 חולים בגילאי 0 עד 12 חודשים, כולל 29 ילדים מתקופת היילוד (34.5%) (קבוצה 2A), שעברו התערבויות כירורגיות מסורתיות מגישה לפרוטומיה: לפרוטומיה אקספלורטורית (2), כריתה של המעי הדק. עם הסרת הסטומה (16), תפירת ניקוב של איבר חלול (2), הטלת סטומה של המעי הגס (3), herniolaparotomy, herniotomy (2), כריתה של D. Meckel (3).
הגיל הממוצע של הילדים היה 8.3±2.4 ימים. היו 9 בנות (30.1%), בנים - 20 (68.9%). גיל ההריון הממוצע היה 34.3±1.6 שבועות, ל-16 מטופלים (55.2%) הייתה מידה מסוימת של פגים. משקל הילדים בזמן הניתוח עמד על 2758±389 גרם בממוצע. בלידה, ציון אפגר הממוצע היה 5.7±0.57 / 7.1±0.78. בזמן הניתוח, 7 מטופלים (24.1%) היו בנשימה ספונטנית, 13 (44.8%) ילדים היו בהנשמה תחזוקה, 9 (31.1%) ילדים היו בהנשמה מכנית. מצבים ומומים נלווים נצפו ב-21 (72.4%) ילדים.
^2 קבוצת B. ניתוחים פתוחים בוצעו ב-55 מטופלים בגילאי 29 ימים עד 12 חודשים עבור ספיגת מעיים (28), חסימת מעיים דביקה (6), בקע מפשעתי חנוק (8), דלקת תוספתן חריפה (3), מסובכת על ידי ד. מקל (3), נקב. דלקת הצפק (7).
הגיל הממוצע של החולים היה 5.9±1.8 חודשים. היו פי 2.2 יותר בנים מבנות (38 ו-17 בהתאמה). בזמן הניתוח, מצבם של רוב הילדים נחשב בינוני ב-42 חולים (76.3%), משביע רצון ב-2 (3.6%), חמור ב-11 (20%) חולים. אופי הפתולוגיה שדרשה לפרוטומיה חירום מוצג בטבלה 2.6.
מצבים פתולוגיים ומחלות נלווים תועדו ב-13 חולים (23.6%): מחלה נשימתית חריפה ב-6 ילדים (10.9%), דלקת מעיים ב-3 (5.5%), אנמיה ממקורות שונים ב-4 (7, 3%), מולדת במקביל. מומים - ב-5 (9.1%) ילדים.
^ בדיקה קלינית כללית של קבוצות חולים
היסטוריה של חיים ומחלות
המאפיינים הכלליים של קבוצות המחקר הוערכו על בסיס בדיקה קלינית (מחקר אנמנזה של החיים, תלונות, אנמנזה של המחלה ותסמינים קליניים).
^ לימודי מעבדה
בבדיקת דם ביוכימית הוערכה תכולת הגלוקוז. בניתוח של הרכב חומצה-בסיס וגז של הדם, המדדים הבאים הוערכו: pH; pO2; pCO2; SO2; לִהיוֹת. מדידות של מדדים נעשו לפני הניתוח, בתום הניתוח, 12 ו-24 שעות לאחר הניתוח. רמת ה-CRP בדם נקבעה לפני הניתוח, ביום ה-1 וה-4 של התקופה שלאחר הניתוח.
^ פרמטרים המודינמיים נמדדו במהלך התערבויות כירורגיות על ידי ניטור קצב הלב (HR); לחץ דם סיסטולי (SD); לחץ דם דיאסטולי (DD); SO2 - רוויה בדם.
^ הערכת מידת הפגיעה המבצעית
כדי לקבוע את מידת הפולשניות והטראומה של התערבויות לפרוסקופיות בתינוקות, נעשה שימוש בסולם ניקוד לפציעה כירורגית, המבוסס על שיטת הניקוד שהוצעה על ידי ק' אננד וא' איינסלי-גרין. שיטה זו הותאמה תוך התחשבות במאפיינים של ניתוחים לפרוסקופיים בילדים מתחת לגיל שנה והוסיפו לנו את המדדים הבאים: חומרת תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני, היפותרמיה, משקל הגוף בזמן הניתוח, נוכחות של אי ספיקת לב וכלי דם ונשימה נלווית, רמת הלחץ התוך בטני pneumoperitoneum ומיקום היציבה של המטופל במהלך הניתוח (טבלה 1). תקפות השימוש בסולם המותאם הוכחה על ידי אישור המתאם בין חומרת הפציעה הכירורגית לחומרת הקבועים ההמודינמיים, הביוכימיים והחומציים-בסיסים של הגוף. לפי סכום הנקודות, רמת הלחץ הניתוחי סווגה כקלה (1-12 נקודות), בינונית (13-22 נקודות), חמורה (מעל 22).
שולחן 1
שיטת כדור להערכת מתח כירורגי
אינדיקטורים
1. רמת איבוד דם
2. אזור התערבות
שטחי, תוך בטני, תוך חזה
3. רמת הנזק השטחי (עור, שרירים וכו')
4. נפח נזק לקרביים
5. משך הניתוח
6. חומרת התסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני (IAH)
7. גורמי לחץ נוספים
(א) היפותרמיה
(ב) זיהום מקומי
זיהום כללי (NEC, אלח דם וכו')
(ג) פגים
(ד) פגמים ותנאים נלווים
אי ספיקה קרדיווסקולרית
כשל נשימתי
ד"ר. פגמים ומצבים פתולוגיים
(ה) משקל גוף
8. לחץ תוך בטני במהלך הטלת pneumoperitoneum
9. תנוחות יציבה במהלך הניתוח
^ שאלות כלליות של טכניקת התערבויות לפרוסקופיות
אינדיקציות לביצוע לפרוסקופיה חירום בילדים מהקבוצות שנחקרו היו: חסימת מעיים נרכשת, מחלות דלקתיות חריפות של איברי הבטן, כולל. מסובך על ידי דלקת הצפק; סיבוכים בבטן לאחר התערבויות כירורגיות קודמות.
התוויות נגד ללפרוסקופיה היו: מצב של חומרה קיצונית עקב אי ספיקת איברים מרובה ופגים עמוקים; שיתוק מעיים חמור על רקע דלקת צפק מפושטת וקבלה מאוחרת של חולים; העבירו שוב ושוב התערבויות כירורגיות עם תהליך הדבקה ברור בחלל הבטן.
^ כניסה ראשונית לחלל הבטן בוצעה בטכניקת "לפרוסקופיה פתוחה". בילדים בשלושת החודשים הראשונים לחייהם בוצע חתך עורי בגובה 1 ס"מ למעלה ו-1.5 ס"מ משמאל לטבעת הטבור על מנת למנוע פגיעה בכלי הטבור. בילדים גדולים יותר, החתך בעור בוצע באופן supraumbilically. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות, נעשה שימוש במכשירים אנדוסורגים בקוטר של 3 מ"מ ו-5 מ"מ. ניתוחים לפרוסקופיים בוצעו על פי השיטות הקליניות המקובלות של לפרוסקופיה אבחנתית, ניתוח לפרוסקופי, אדהסיוליזה, כריתת תוספתן, כריתת דיברטיקולקטומי והרניופלסטיקה.
^ פרמטרים של Pneumoperitoneum. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות, יוחסה החשיבות הגדולה ביותר לעמידה בפרמטרים של pneumoperitoneum:
הלחץ התוך בטני לא עלה על 5-6 מ"מ כספית, בילדים בגילאי 6-12 חודשים לחץ הגז לא עלה על 6-8 מ"מ כספית;
נפח הגז המוזרק היה 1-1.5 ליטר.
קצב הזרקת הגז לחלל הבטן בילדים בשלושת החודשים הראשונים היה 1-1.5 ליטר לדקה, בילדים גדולים יותר - עד 2-2.5 ליטר לדקה.
סוגיות כלליות של טכניקת התערבויות לפרוטומיות.
התערבויות כירורגיות "פתוחות" מסורתיות בוצעו בהתאם לקנונים המקובלים של ניתוחי ילדים. מינילפרוטומיה בוצעה באזור המועיל ביותר של דופן הבטן הקדמית - ישירות מעל הלולאה המשתנה ביותר של המעי הדק. גודל החתך בעור היה 1.5-2 ס"מ, שדרכו רק הלולאה שהשתנה פתולוגית של המעי הדק נכרתה, והחתך הנמק של המעי נכרת. הניתוח הסתיים בהטלת סטומה של המעי.
תוצאות מחקר קליני
בהתבסס על שימוש בסולם שונה להערכת לחץ מבצעי, כל הילדים חולקו לשלוש קבוצות על פי חומרת האחרון: 35.8% חוו לחץ מבצעי קל, 23.1% - לחץ בינוני, 41% - לחץ חמור (איור 1) ).
רמת הלחץ הניתוחי מתאם בבירור עם השינוי ברמות הגלוקוז בדם עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05>p>0.01); עם שינוי ברמת הרוויה בדם, לחץ חלקי של פחמן דו חמצני בדם ורמת חומציות הדם - עד תום הניתוח (0.05>p>0.01). רמת הלחץ הייתה גם בקורלציה עם השינוי בבסיסיות הדם הבסיסית עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05>p>0.01), וכן עם מדד הטכיקרדיה עד תום הניתוח. של הימים הראשונים לאחר הניתוח (0.001>p>0.0001) ושינויים בשתן בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (0.001>p>0.0001).
^ שינויים בגלוקוז בדם
בעת ניתוח רמות הגלוקוז בדם בילדים מקבוצות שונות לפי חומרת הלחץ התפעולי, צוין כי מיד לאחר הניתוח זוהתה עלייה משמעותית בריכוז: בקבוצה 1 - פי 1.8, ב-2 - 1.5 פעמים, ב-3. - 2.3 פעמים. הבדלים בין הקבוצות בשינוי בריכוז הגלוקוז בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05>p>0.01). 12 שעות לאחר ההתערבות מציינת נורמליזציה של רמת הסוכר בילדים מקבוצה 1, בקבוצה 2 של חולים רמת הסוכר נשארת ללא שינויים משמעותיים, בקבוצה השלישית היא יורדת משמעותית ועולה על ההתחלה פי 1.6. בסוף היום הראשון לאחר ההתערבות בכל קבוצות החולים, רמת הסוכר בדם חזרה לנורמה והייתה מתחת ל-6 גרם/ליטר.
^ שינויים באינדיקטורים של איזון חומצה-בסיס
הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת ה-pH בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01): מיד לאחר הניתוח הייתה נטייה לחמצת בקבוצה השנייה ובמיוחד בקבוצה השלישית. חולים (רמה ממוצעת 7,1). ב-12 השעות הבאות, לא היו הבדלים משמעותיים ברמת ה-pH בכל 3 קבוצות החולים והיה קרוב לרמה הנורמלית.
לכל הילדים לפני הניתוח היו שינויים בולטים ב-BE - הנטייה לחמצת הייתה -8.4; -7.9 ו -8.9 בהתאמה. הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת BE בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח: מיד לאחר ההתערבות בילדי קבוצה 2 ו-3, השינויים ב-BE התקדם והסתכם ב-8.7 ו-9.9, בעוד שאצל ילדים מקבוצה 1, תופעות החמצת ירדו ל-4.95. 12 שעות לאחר הניתוח קיימת נטייה להפחתת החמצת בכל הילדים, עד סוף היום הראשון מדד BE היה: - 4.3; -5.7 ו -7.6, בהתאמה.
^ שינויים בפרמטרים של גזי הדם
הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת pCO2 בדם התגלו עד תום הניתוח (0.05>p>0.01). נמצאו שינויים מובהקים סטטיסטית בחולים מהקבוצה השלישית. כמעט לכל הילדים בקבוצה השלישית היו היפרקפניה לאחר הניתוח, רמת ה-pCO2 הממוצעת הייתה 48.9. עם זאת, כבר 12 שעות לאחר הניתוח, רמת ה-pCO2 בכל הקבוצות התקרבה לנורמה, ולא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין קבוצות החולים.
הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת So2 התגלו עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01). בילדים שחוו לחץ קל לאחר הניתוח, לא היו שינויים ברוויה לפני ואחרי הניתוח, רמתו הממוצעת הייתה 95.6. בחולים מהקבוצה השנייה והשלישית, מיד לאחר הניתוח, הרוויה עלתה ב-3.8 וב-2.2%, בהתאמה. העלייה ברוויה נמשכה 12 שעות לאחר ההתערבות והגיעה ל-87.5 ו-87.2, בהתאמה. למרות ההבדל בדינמיקה של So2, הרמה הממוצעת של אינדיקטור זה בלחץ כירורגי קל שונה משמעותית מזו במתח בינוני וחמור, ללא קשר לזמן שחלף לאחר הניתוח.
^ מתאם של מידת הלחץ הניתוחי ואינדיקטורים של משתן
עד סוף הניתוח התגלו הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת השתן (0.001>p>0.0001). רמת השתן הממוצעת במהלך הניתוח ובמהלך היום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח בילדים עם לחץ כירורגי קל הייתה 0.0786±0.04 מ"ל/ק"ג/דקה, עם מתח בינוני - 0.0448±0.01 מ"ל/ק"ג/דקה, במצב חמור - 0.0152 ± 0.01 מ"ל/ק"ג/דקה.
^ מתאם בין מידת הלחץ הניתוחי וגורמים מעודדי דלקת
רמת C-reactive protein (CRP) נקבעה ב-7 יילודים עם מרפאה של enterocolitis מסובכת - ניקוב מעי (3a), נמק מעי (3), דלקת התוספתן הרסנית (1). לפני הניתוח היו תנודות רחבות ברמת ה-CRP: מ-0 ל-96 יחידות. בתקופה שלאחר הניתוח לא היו דפוסי שינויים בריכוזו, ב-4 ילדים חלה עלייה בריכוזו (מ-23 ל-35 יחידות), בשאר - ירידה (מ-18 ל-24 יחידות). יחד עם זאת, לא נחשפה גם התלות של השינוי במדד ה-CRP בסוג ההתערבות הכירורגית. ביום ה-3 של התקופה שלאחר הניתוח, רוב הילדים (5 חולים) הראו ירידה בריכוז ה-CRP, ב-2 - העלייה נמשכה.
השוואה בין חומרת הלחץ הניתוחי בילודים לאחר התערבויות לפרוסקופיות וקונוונציונליות
כאשר העריכו את חומרת הלחץ הניתוחי על פי הסולם המתוקן שלנו, התגלה כי לאחר הלפרוסקופיה צוין לחץ קל בלבד (35.8%) ומתון (11.6%), לאחר התערבויות פתוחות - בינוני (11.6%) וחמור (41%). מתח (איור 2). הציון הממוצע לחומרת הלחץ המבצעי לאחר לפרוסקופיה עמד על 13.3 נקודות, לאחר ניתוח פתוח - 24.6 נקודות.
^ השוואה בין המדדים העיקריים להומאוסטזיס בילודים, בהתאם לאופי ההתערבות הכירורגית
ריווי דם (SO2)
הערכה של הדינמיקה של השינויים ברוויית הדם (SO2) הראתה כי בתקופה שלאחר הניתוח חלה הידרדרות משמעותית ברוויית הדם ב-9.56 בקבוצה 1A ו-8.18 פעמים בקבוצה 1B. תוך יום לאחר הניתוח, שינויים אלו נותרים גבוהים ויורדים לאט, ובתום 24 השעות לאחר הניתוח הם פי 4.97 ו-7.3, בהתאמה.
^ המוגלובין בדם (D Hb)
שינויים מובהקים סטטיסטית ברמות ההמוגלובין נצפו רק בילדים לאחר ניתוח לפרוטומיה מיד לאחר הניתוח, 12 ו-24 שעות לאחר הניתוח.
השינויים ברמות ההמוגלובין לאחר לפרוסקופיה מיד לאחר הניתוח היו נמוכים פי 1.52 מאשר לאחר התערבויות פתוחות, לאחר 12 שעות - פי 2.18, לאחר 24 שעות - פי 3.42 נמוכים (איור 3). לאחר ניתוחים פתוחים במהלך היום, למרות עירויי דם ב-100% מהילדים בקבוצת הביקורת, חלה ירידה נוספת ברמות ההמוגלובין. לאחר לפרוסקופיות, עד סוף היום, רמת ההמוגלובין עלתה והתקרבה לרמות לפני הניתוח.
^ טמפרטורת גוף ((D t0C)
ב-78.5% מהילדים נרשמו שינויים בטמפרטורת הגוף בדרגות חומרה שונות (איור 4). שינויים מובהקים סטטיסטית בטמפרטורת הגוף נצפו בילדים שעברו ניתוח פתוח: מיד לאחר הניתוח ותוך יום אחד מהתקופה שלאחר הניתוח. לאחר הניתוח השינויים בטמפרטורת הגוף גבוהים פי 5.13 לאחר ניתוחים פתוחים, לאחר 12 שעות - פי 1.97, לאחר 24 שעות - פי 3.34.
^ דופק ( HR)
שינויים ברמת הדופק בולטים בילדים, ללא קשר לאופי הפעולה: ב-24.5 ו-28 פעימות. לדקה גבוה יותר (p>0.1), ונמשך עד סוף היום הראשון: לאחר לפרוסקופיה ב-8.75 ולאחר ניתוח פתוח ב-23.25 פעימות. תוך דקה. עם חלוף הזמן בילדים לאחר ניתוחים פתוחים, מתרחשת החמרה של הפרעות המודינמיות, בעוד שלאחר לפרוסקופיה, עד 12 שעות לאחר הניתוח, הטכיקרדיה פוחתת פי 2.12.
^ לחץ דם (SD, DD, avg)
בילדים לאחר לפרוסקופיה, נרשמו שינויים מובהקים סטטיסטית ב-DM עד סוף הניתוח ו-12 שעות לאחר הניתוח, שינויים בממוצע - לאחר 12 ו-24 שעות. לאחר ניתוח פתוח חלו שינויים ב-DM 12 ו-24 שעות לאחר הניתוח, DD - מיד לאחר ההתערבות, לאחר 12 ו-24 שעות, MAP - לאחר 12 ו-24 שעות. לאחר ניתוח פתוח, כל האינדיקטורים של לחץ הדם (DM, DD ו-MAP) משתנים באופן משמעותי יותר. כבר בסוף היום הראשון בילודים שעברו לפרוסקופיה, כל מדדי לחץ הדם אינם שונים מהראשוניים ביותר מ-5 מ"מ כספית. בעוד שלאחר הלפרוטומיה, DM עולה על הנתונים ההתחלתיים ביותר מ-20 מ"מ כספית, DD - ב-15 מ"מ כספית, ו-Av D - ב-13 מ"מ כספית.
^ חומרת מצבם של ילדים
בהערכת חומרת מצבם של יילודים בדינמיקה לפני ואחרי הניתוח, התגלה כי הציון הכולל הממוצע של חומרת המצב של ילדים שעברו התערבויות לפרוסקופיות בלבד היה 16.28 בסולם SNAPPE II ו-6, 14 נקודות בסולם TRIP (14 ו-4, 6 נקודות בקבוצת הביקורת). שינויים מובהקים סטטיסטית בחומרת המצב נרשמו בחולים מקבוצה 2A: לפי סולם SNAPPE II - מיד לאחר הניתוח, לפי סולם TRIP - לאחר הניתוח ו-12 שעות לאחר מכן (איור 5 ו-6).
בהערכת האינדיקטורים האבסולוטיים של הדינמיקה של החומרה (p>0.1), ההידרדרות המשמעותית ביותר במצב צוינה מיד לאחר הניתוח, יתרה מכך, בהתערבויות פתוחות, השינויים היו 2.58 (סולם SNAPPE II) ו-3.59 (סולם TRIP ) פעמים יותר מאשר עם לפרוסקופיה.
תוצאות הטיפול בחולים מהקבוצה העיקרית.
סיבוכים
רוב הסיבוכים בחולים מקבוצות 1A ו-2A הופיעו תוך ניתוחי והיו בעלי אופי הרדמה: לאחר ניתוחים לפרוטומיים, הם התפתחו פי 1.8 יותר (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0.05). להיפרקפניה לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בקבוצות 1A ו-2A (11.5% ו-10.3%). היפותרמיה צוינה רק בילדים מקבוצת הביקורת 2A - 17.2%. חמצת מטבולית התפתחה לעתים קרובות יותר גם בקבוצת הביקורת: 3.9% ו-10.3%, בהתאמה.
סיבוכים בקבוצות B היו ניתוחיים בלבד באופיים והתרחשו פי 3.9 בילדים שעברו לפרוטומיה. התערבויות חוזרות בוצעו גם פי 4.8 בילדים מקבוצת הביקורת. בקבוצה העיקרית התרחשו סיבוכים דלקתיים ביילוד אחד, בעוד שבקבוצת הביקורת הם התרחשו ב-6 (3.8%) ילדים. סיבוכים דבקים צוינו בילד אחד מקבוצה 1B (0.8%) ו-2 ילדים מקבוצה 2B (3.6%), הדורשים ניתוח חוזר במקרה אחד.
^ המרות בהתערבויות לפרוסקופיות
המרה ללפרוטומיה בוצעה ב-3 חולים יילודים (11.5%): עם נמק מעי מסיבי, מחלת הירשפרונג ומקוניום איליוס. כל שלוש התצפיות דרשו כריתת מעי נרחבת וסטומה מעיים. מינילפרוטומיות בסיוע לפרוסקופי בוצעו ב-8 חולים מקבוצה 1A. איננו רואים במיני-לפרוטומיה בסיוע לפרוסקופי המרות, שכן ההערכה הכוללת של מידת הלחץ המבצעי הייתה 13.5 נקודות, התואמת לחומרה בינונית.
בקרב חולים מבוגרים יותר מתקופת היילוד, בוצעה המרה ב-23 (17.5%) מקרים. הרוב המוחלט של מקרי ההמרה התרחשו בחולים עם ספיקת מעיים (21 חולים), מתוכם 7 ילדים (33.3%) היו בעלי צורות מסובכות על ידי נמק. ב-14 ילדים עם ספיקת מעיים, הטכניקה הלפרוסקופית לא הייתה יעילה, הם עברו פירוק פתוח (10.7%). מינילפרוטומיה בסיוע לפרוסקופי בוצעה ב-3 חולים מקבוצה 1B עם דלקת הצפק משנית לנקב על ידי גוף זר, דרגת התוקפנות המבצעית הממוצעת הייתה 11.6 נקודות (לחץ כירורגי קל ומתון).
תמותה
מקרים של תוצאות קטלניות נצפו רק בקרב חולים בתקופת היילוד (קבוצות 1A ו-2A). בקרב חולי קבוצה 1A, התמותה הייתה 3.8%. הילד מת עקב נמק מוחלט של המעי שאינו תואם את החיים. בקרב חולי קבוצה 2A, התמותה הייתה 10.3%. שלושה ילדים עם מהלך חמור של NEC ופקקת מזנטרית מתו. עם זאת, כל הילדים מתו בתקופה שלאחר הניתוח עקב מהלך של אלח דם והתפתחות של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים חמורים.
סיכום
תסמונת בטן חריפה בילדים היא אחת הבעיות הרפואיות והחברתיות המורכבות ביותר והסיבה השכיחה ביותר להתערבויות כירורגיות חירום בילדים.
לתפירה יש צורך בשני מכשירים בקוטר 5 מ"מ: מחזיק מחט Szabo-Berci (ממוקם ביד ימין) ואוחז אטראומטי (בצד שמאל).
הנפוץ ביותר בשימוש הם תפרים כירורגיים קונבנציונליים עם מחטים מעוקלות (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
בדרך כלל משתמשים בסוגי התפרים הבאים:
1. תפרים בודדים לתפירת פגמים קטנים בצפק, תפירה וקשירה של מבנים כמו השופכן, urachus וכו', cecopexies וכו'. התוכנית של הטלת תפר כזה מוצגת באיור. 4 8;
אורז. 4 8. התוכנית של יישום תפר בודד.
תכונות של ציוד תפעולי
2. תפר רציף, בעיקר בעת סגירת פגמים בצפק גדולים מספיק לאחר ניוד נרחב של המעי הגס (במהלך ניתוחי כליה), במהלך אורכידופקסיה לפרוסקופית וכדומה (איור 4 9).
4.2. השלבים האחרונים של ההתערבות
תיקון של חלל הבטן 1. בדיקה מדוקדקת של הבטן
לא חלל החל מהאגן הקטן ועד לקומה העליונה של חלל הבטן על מנת לזהות נזקים שלא הבחינו בעבר באיברים הפנימיים.
2. רוויזיה לאיתור אתרי דימום מתבצעת לאחר ירידה בלחץ התוך בטני ל-5 מ"מ כספית. ארט., בזמן שמתחדש דימום ורידי, אשר מוטבע בלחץ בחלל הבטן של כ-15 מ"מ כספית. אומנות.
תברואה של חלל הבטן
1. הסרה מלאה של תפליט מחלל הבטן באמצעות שאיבה אנדוסקופית.
2. על פי ההתוויות - שטיפה במינון ממוקד של כל חלל הבטן או חלקיו הבודדים עם מי מלח בתוספת הפרין, ולאחר מכן הסרה מלאה של תמיסת הכביסה.
3. במידת הצורך - dre-
אורז. 4 9. התוכנית של הטלת תפר רציף.
nirovanie חלל הבטן סיליקון ניקוז. מכשיר
מוזרק בכוונה לתוך החלק הרצוי של חלל הבטן תחת שליטה של לפרוסקופ. האינדיקציה לניקוז בתצפיות שלנו היא לרוב נוכחות של דלקת הצפק. לאחר התערבויות כירורגיות אלקטיביות "נקיות", לרוב לא מבוצע ניקוז של חלל הבטן.
ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף
הסרת טרוקר
1. קודם כל, טרוקרים בגודל 12 ו-11 מ"מ מוסרים בהכרח תחת שליטה אנדוסקופית של מיקומם על מנת למנוע דימום אפשרי (כשמשתמשים בטרוקרים בעלי צורה חרוטית, זה כמעט לא קורה) או כניסה של גדיל האומנטום לתוך פגם בצפק (זה מתרחש לרוב כאשר הטרוקר הוסר לאחר הסרה מלאה של הפניאופריטוניום והופעת מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית לאחר סיום פעולתם של מרפי השרירים).
2. כמו כן, רצוי לבצע תפירה שכבה אחר שכבה של פצע בגודל 11 מ"מ עד להסרה מלאה של הפנאומופריטוניום ובשליטה אופטיקה. הפצע נסגר בשכבות עם תפירה חובה של הפאשיה (vicryl 4 0) והעור.
3. לאחר הסרת ה-pneumoperitoneum, מסירים טרוקרים בגודל 5 מ"מ, וסגרו את פצעי העור במקומות העמידה שלהם בסרטי דבק או מורחים תפר אחד.
סִפְרוּת
1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdohenko V.V. תפר ידני בניתוח לפרוסקופי // אנדוסקופ, hir. - 1995. - לא. 2-3. -
עמ' 55 62.
2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.ניתוח אנדוסקופי בילדים. ברלין; היידלברג: Springer Verlag, 1999. עמ' 14 35.
3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.בטיחות של ליגטון כלי בניתוח לפרוסקופי // אנדוסקופיה. - 2001. - כרך. 23. - P. 206-209.
4. Sabo Z, Hunter J.G., Litwin D.T., Berci G. הכשרה למיומנויות כירורגיות לפרוסקופיות מתקדמות. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - עמ' 118-
5. צוקר K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.הכשרה לניתוחים לפרוסקופיים // World J. Surg. 1993 כרך. 17. לא. 1. עמ' 3 7.
פרק 5
טכניקות ניתוח לפרוסקופיות מציבות דרישות גדולות לתמיכה בהרדמה נאותה ובניטור תוך ניתוחי. למרות הצטברות ניסיון משמעותי במתן הגנה נאותה למטופל במהלך הניתוח, במהלך התערבויות לפרוסקופיות, סיכון ההרדמה עדיין גבוה משמעותית מהסיכון הניתוחי.
באמצע המאה ה-20, הרופאים הקדישו תשומת לב רצינית לשינויים במערכות ההמודינמיות וחילופי הגזים שנגרמו כתוצאה מהטלת פנאומופריטוניום. לפרוסקופיה הוכחה כרחוק מלהיות הליך בטוח. ביצוע פעולות אלה קשור להתרחשות של סיבוכים כירורגיים והרדמה קטנים וגדולים, שלצורך מניעה והקלה עליהם יש צורך להבין בבירור את המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחותם.
5.1. השפעת מניפולציות לפרוסקופיות על אוורור וחילופי גזים
נכון להיום, הרוב המכריע של המרדימים מציינים את הסכנה של מניפולציות ופעולות לפרוסקופיות על רקע נשימה ספונטנית, שכן הטלת פנאומופריטוניום מגבילה את ניידות הסרעפת.
הטלת pneumoperitoneum גורמת לשינויים הבאים בעבודה של מערכת הלב וכלי הדם של הילד:
1. יכולת ההרחבה של רקמת הריאה יורדת.
2. יש אטלקטזיס של הריאות.
3. הקיבולת השיורית התפקודית של הריאות יורדת, הפרעות אוורור-זלוף מופיעות ומתפתחות, היפו-ונטילציה, היפרקפניה וחמצת נשימתית.
עם עלייה באזור ה-shunting הריאתי (כלומר, אזורים של בושם jnpyeMoft, אך לא רקמת ריאה מאווררת), היפוקסמיה עולה, אשר אינה מתוקנת על ידי עלייה באחוז החמצן בתערובת הנשאפת. הדבר בא לידי ביטוי בירידה בערך של אינדיקטורים כאלה כחלקית
לחץ חמצן עורקי (pa 02) וריווי חמצן של המוגלובין (S02). ככלל, מחסור בחמצן מתרחש בחולים עם הפרעות בתפקוד ראשוני של שריר הלב ו/או היפובולמיה וקשור להשפעה משולבת של התאמה ריאתית מופחתת וירידה בתפוקת הלב (CO).
לכן במהלך פרוצדורות לפרוסקופיות יש צורך באינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני והרפיית שרירים מוחלטת. עם זאת, אפילו על רקע של אוורור מכני במצב נורמובילציה עם חסם שריר שלם, מתרחשת אטלקטזיס מכתשית, ירידה בהיענות לריאות
ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף
רקמה, ירידה ב-FOB, עלייה בלחץ השיא ובלחץ הרמה בדרכי הנשימה (בממוצע של 40%). שינויים אלו בולטים יותר במהלך פעולות לפרוסקופיות, המבוצעות בתנוחת טרנדלנבורג ומחייבות שמירה על לחץ גבוה בחלל הבטן (5-14 מ"מ כספית). הפרעות במערכת הנשימה הן הרבה פחות משמעותיות בכריתת כיס מרה לפרוסקופית, במהלכה נעשה שימוש בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה והלחץ בחלל הבטן אינו עולה על 10-14 מ"מ כספית. אומנות.
היפרקפניה במהלך מניפולציות לפרוסקופיות נגרמת לא רק משינוי בפרמטרי אוורור כתוצאה מעלייה בלחץ התוך בטני, אלא גם מספיגת פחמן דו חמצני (CO2) מחלל הבטן. CO2 מסיס מאוד בדם, מתפזר במהירות דרך הצפק.
גורמים הקובעים את עוצמת כניסת ה-CO2 לדם:
1. מסיסות טובה C0 2 בדם, דיפוזיה מהירה דרך הצפק.
2. רמת לחץ בחלל הבטן.
3. משך הניתוח.
4. שטח משטח היניקה (פריטונאום).
מכיוון שהפרמטר האחרון ליחידת משקל בילדים גבוה פי 2 מאשר במבוגרים, אצל ילדים אנו יכולים לצפות לצריכה מהירה ומסיבית יותר של CO2 לדם. אצל מבוגרים, היפרקפניה וחמצת נשימתית מתפתחות בדרך כלל לא לפני 15 דקות לאחר תחילת הנפיחת CO2 לחלל הבטן, בעוד שאצל ילדים שינויים אלו מתרחשים מיד לאחר הפעלת ה-pneumoperitoneum.
ספיגת CO2 לדם במהלך מריחת פנאומופריטוניום באמצעות CO2 באה לידי ביטוי בעלייה בריכוז CO2 בתום הפקיעה (ETC02), לחץ חלקי של CO2 בדם עורקי (pa CO2), רמת הייצור של CO2 על ידי הריאות (VC02), בהתפתחות של חמצת. בחלק מהחולים, יש עלייה בהפרש בין pa CO2 ל-ETC02; במקביל, נצפתה גם התרחשות של חמצת בלתי מבוקרת. ההסבר לעובדה זו נמצא בנוכחות מופחתת CO וכתוצאה מכך shunting ורידי מוגבר בריאות והפחתת זרימת הדם הפלכנית.
חלק מהכותבים מציינים שחרור מוגבר של CO2 על ידי הריאות גם לאחר הסרת ה-pneumoperitoneum. ניתן לראות ערכים של VC02, ETC02, Pa CO2 העולים על הרמה הרגילה במהלך 30-180 הדקות הראשונות של התקופה שלאחר הניתוח. זאת בשל העובדה ש-20-40% מה-CO2 הנספג נשארים בגוף המטופל לאחר הסרת CO2 מחלל הבטן.
דרכים אפשריות למנוע ולתקן הפרות מתעוררות של אוורור וחילופי גז:
1. שימוש בהרדמה אנדוטרכיאלית על רקע הרפיית שרירים מוחלטת.
2. IVL במצב היפרונטילציה (מופעל 30-35% יותר מהרגיל). במקרה זה, אוורור מכני יכול להמשיך לאחר סיום ההתערבות הכירורגית עד לנורמליזציה של ETC02 ו-RA CO2.
3. שימוש במצבי CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure).
תכונות של הרדמה במהלך פעולות לפרוסקופיות
עם זאת, יש לזכור שבמקרים בהם התקדמות החמצת קשורה חלקית לירידה בזלוף היקפי, היפרונטילציה עשויה שלא לתת אפקט מפצה בולט, שכן הוא עצמו עלול לגרום לירידה ב-CO. ככל הנראה, הגרסה הרציונלית ביותר של אוורור מכני הוא אוורור מכני בהזרקה בתדר גבוה, אשר מפחית את ההשפעה השלילית של carboxyperitoneum על המודינמיקה המרכזית, חילופי גזים ותפקוד נשימה.
במקרה של היפרקפניה מתקדמת, חמצת, היפוקסמיה על רקע היפרונטילציה, האמצעים הבאים ננקטים ברצף עד להשגת האפקט הרצוי:
1. אוורור 100% אוג
2. תחזוקה של CO וזלוף היקפי בשיטות שונות.
3. החזר את המטופל למצב אופקי.
4. הסרת CO 2 מחלל הבטן.
5. מעבר מלפרוסקופיה ללפרוטומיה.
5.2. השפעת מניפולציות לפרוסקופיות על המודינמיקה
עלייה בלחץ בחלל הבטן במהלך היישום של פנאופריטוניום יכולה להשפיע על ערך CO בשתי דרכים: מצד אחד, היא תורמת ל"סחיטה החוצה" של דם מאיברי הבטן ומהווריד הנבוב התחתון ללב, מצד שני, להצטברות דם בגפיים התחתונות, ולאחריה ירידה קבועה בהחזר הוורידי. השכיחות של השפעה כזו או אחרת תלויה בגורמים רבים, במיוחד בגודל הלחץ התוך בטני. צוין כי המיקום המנוגד לעמדת טרנדלנבורג תורם להתפתחות שינויים המודינמיים חמורים יותר, שכן במקרה זה, ההשפעה של לחץ תוך בטני גבוה מלווה בהשפעה גרביטציונית על החזרת הדם ללב עם התפתחות סדירה של גודש ורידי בפריפריה וירידה בולטת בעומס הקדם לחדר השמאלי, ו-SV. העמדה של טרנדלנבורג, להיפך, טובה לשמירה על ערכי CO תקינים, שכן היא תורמת לנורמליזציה של החזר ורידי ובכך לעלייה בנפח הדם המרכזי בתנאים של pneumoperitocheum.
הטלת pneumoperitoneum תורמת לעלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים עקב דחיסה מהחלק החיצוני של העורקים, בפרט האגן הספלכני. לחץ מוגבר עד לרמה מסוימת בחלל הבטן עלול לגרום לדחיסה של אבי העורקים. גם זרימת הדם הכלייתית סובלת במידה רבה.
יחד עם הגורמים לעיל, להיפוקסמיה, היפרקפניה וחמצת נשימתית יש השפעה מסוימת על ההמודינמיקה. מצד אחד, CO2, הפועל ישירות על דופן כלי הדם, גורם להרחבת כלי הדם, המפצה על העלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים. מצד שני, גם היפוקסמיה וגם ירידה ב-pH בדם מעוררים את המערכת הסימפתטית-אדרנל, ובכך
ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף
שחרור חזק של קטכולאמינים. כל זה יכול להוביל לעלייה ב-CO, התנגדות כלי דם היקפיים, לחץ דם, התפתחות טכיקרדיה, הפרעות קצב לב ואפילו דום לב.
במקרה של הפרעות חמורות במחזור הדם, כל המומחים ממליצים על הסרת פנאופריטוניום ומעבר ללפרוטומיה.
עלייה בלחץ התוך-בטני במהלך פעולות לפרוסקופיות יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות של רגורגיטציה קיבה-ופאגית ואחריה שאיפה של תוכן קיבה חומצי. הסיכון לפתח סיבוך זה גבוה במיוחד בחולים עם גסטרופרזיס, בקע היאטלי, השמנת יתר, חסימת פילורי קיבה, מטופלים חוץ וילדים (בשל ה-pH הנמוך יותר של תכולת הקיבה ויחס גבוה יותר של האחרון למשקל הגוף). ייתכן שהסבירות הגבוהה להופעת ריפלוקס גסטרו-וופגי ואחריו שאיפה מגבילה את השימוש במסכת הגרון, שנמצאת כיום בשימוש נרחב בניתוחים לפרוסקופיים.
אמצעי המניעה הבאים עבור רגורגיטציה מוצעים:
1. שימוש לפני ניתוח במטוקלופרמיד (10 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי)
rivenno), אשר מגביר את הטונוס של הסוגר הלבבי של הקיבה, וחסם H2 Torus, אשר מפחית את החומציות של תוכן הקיבה.
2. שטיפת קיבה לפני ניתוח ולאחריה התקנת צינור קיבה (לאחר אינטובציה של קנה הנשימה); נוכחות של בדיקה בקיבה, בנוסף, מונעת פגיעה בקיבה בעת יישום pneumoperitoneum ומשפרת את ההדמיה של שדה הניתוח למנתחים.
3. אינטובציה של קנה הנשימה היא חובה, ורצוי שהצינור האנדוטרכיאלי יהיה אזוק.
אחד הסיבוכים המסוכנים והקטלניים ביותר של כפות-
ניתוח רוסקופי הוא תסחיף גזים. CO2 נספג במהירות דרך הצפק ונספג בכלי הספלוני. מכיוון שהוא מסיס מאוד בדם, כניסתה של כמות קטנה ממנו לדם
הזרם עובר ללא סיבוכים נראים לעין. ספיגה מאסיבית של CO2 מובילה לתסחיף גזים.
תנאים מוקדמים לפיתוח תסחיף CO2:
1. זרימת דם מופחתת, הנצפית עם לחץ תוך בטני גבוה.
2. נוכחות של כלי ורידים פעורים כתוצאה מטראומה כירורגית. סימנים קליניים של תסחיף גזים הם ירידה משמעותית בלחץ הדם, הפרעות בקצב הלב, הופעת אוושות לב חדשות, ציאנוזה,
בצקת ריאות, עלייה ברמת ETC02, כלומר. ישנה תמונה של התפתחות אי ספיקת לב של חדר ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי והיפוקסמיה. אבחון מוקדם של סיבוך זה מצריך ניטור קפדני של א.ק.ג, לחץ דם, קולות לב ו-ETC02.
בעת אבחון תסחיף גזים, יש לזכור כי ניתן להבחין בקריסה גם בדימום, תסחיף ריאתי, אוטם שריר הלב, פנאומוטורקס, פנאומומדיהסטינום, לחץ תוך בטני גבוה, רפלקסים ואגליים בולטים.
תכונות של הרדמה במהלך פעולות לפרוסקופיות
5.3. בחירת עזר הרדמה
רופאים מרדימים העובדים עם ילדים מצביעים על הצורך בנטילת היסטוריה זהירה בחולים המתוכננים להתערבות לפרוסקופית. התווית נגד מוחלטת לפעולות כאלה היא דיספלזיה סיבית של הריאות.
התוויות נגדלפרוסקופיה חירום בילדים:
1. תרדמת.
2. אי ספיקת לב משופרת.
3. כשל נשימתי משופר.
4. הפרעות דימום חמורות (ערך בדיקה מהירה מתחת ל-30%, עלייה משמעותית בזמן הדימום).
5. מצבים גבוליים שבהם לפרוסקופיה יכולה לגרום לסיבוכים הנ"ל.
השימוש בטכניקות שונות של הרדמה מקומית עם נשימה ספונטנית נשמרת אצל מבוגרים עדיין בדיון. בתרגול ילדים, שיטה זו אינה מקובלת, מאחר ואי אפשר ולא ראוי לבצע הרדמה אפידורלית או חסימה בין צלעית דו-צדדית בילד שנמצא בהכרה. השימוש בהרדמה אפידורלית כחלק מהרדמה משולבת, למרות כמה יתרונות, מלווה לרוב בהפרעות המודינמיות, אינו מונע גירוי בעצב הפרני (C1N-Cv), בחילות והקאות בתקופה שלאחר הניתוח.
היתרונות של הרדמה אנדוטרכיאלית כללית:
1. שיפור תנאי העבודה של מנתחים עם הרפיית שרירים מוחלטת ונוכחות צינור קיבה. הרגעה עמוקה של המטופל מאפשרת לתת לו בקלות את המיקום הרצוי.
2. אינטובציה של קנה הנשימה מבטיחה סבלנות חופשית של דרכי הנשימה ומונעת שאיבה (כאשר השרוול של הצינור האנדוטרכאלי מנופח).
3. שינויים לב-ריאה הנגרמים על ידי הזרקת CO 2 לחלל הבטן ניתן לחסל על ידי שמירה על אוורור דקות, חמצון ונפח הדם במחזור הדם (CBV) ברמה המתאימה.
עבור הרדמה כללית של אנדוטראכאל, מומחים שונים מציעים מגוון רחב של תוכניות, ככלל, לא שונות בהרבה משיטות ההרדמה הכללית בהתערבויות כירורגיות קונבנציונליות. הניסיון והמחקרים המצטברים על מאפיינים של שיכוך כאבים בפעולות לפרוסקופיות בילדים מאפשרים לנו לגבש את ההמלצות המעשיות הבאות ליישום הרדמה במרפאת ילדים.
תרופות מראש. לצורך טיפול קדם תרופתי, ילדים מוזרקים לשריר עם 0.1% אטרופין בשיעור של 0.01 מ"ג/ק"ג, 0.5% רלניום 0.35 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 1-3 שנים, 0.3 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 4-8 שנים ו 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג לחולים מבוגרים. הדיפרנציאציה נובעת מהרגישות החלשה יותר של חולים מקבוצת הגיל הצעירה לאטרקטיקה. אם יש היסטוריה של אינדיקציות לאלרגיות, טיפול תרופתי כולל דיפנהידרמין או סופרסטין במינון של 0.3-0.5 מ"ג לק"ג.
ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף
בחירת חומר ההרדמה נשארת בידי המרדים. באופן מסורתי, הרדמה בשאיפה עם שימוש בהלוטן (הלוטן, נרקוטן) נמצאת בשימוש נרחב במרפאות ילדים. חומר הרדמה הלוגני זה הוא כל כך פופולרי בשל הזרמה מהירה להרדמה כללית והתעוררות מהירה, המספקים עומק ושליטה מספקים בהרדמה. Fluorotan משמש לפי התוכנית המסורתית, תוך הקפדה על הריכוזים המינימליים המספיקים של חומר הרדמה בתערובת הנשאפת. השימוש בשילוב עם תחמוצת החנקן (N02) מותר רק בשלב השראת ההרדמה. בעתיד, תוך התחשבות ביכולתו של N2 0 להצטבר באופן פעיל בחללים הפיזיולוגיים והפתולוגיים של הגוף והשפעתו העלולה להיפוקסי, יש לבצע אוורור ב-100% אוג.
ההשפעה הקרדיו-דיכאונית המובהקת של ההלוטן מתבטאת בירידה ב-CO, האטה בהולכה אטריו-חדרית וירידה בלחץ הדם. Diprivan ומידאזולם נבחרו מתרופות מודרניות וזמינות להרדמה כתרופות חלופיות להלוטן, שאינן נותנות תופעות לוואי בולטות כל כך.
מידאזולם, שסונתז בשנת 1976, הוא אחד הנציגים הרבים של קבוצת הבנזודיאזפינים. יש לו את היכולת להיקשר במהירות לקולטני GABAergic ובנזודיאזפינים. כתוצאה מכך, מספר (5-10) דקות לאחר ההזרקה התוך שרירית, נוצר עיכוב פסיכומוטורי מהיר של המטופל, ובתום ההזרקה הוא חוזר במהירות לפעילות רגילה. יש לשים לב להשפעות חרדה, מרגיעות ונוגדות פרכוסים בולטים ואלרגניות נמוכה הגלומה במידאזולם,
א גם העובדה שכאשר משתמשים בו, יש אנטרו משמעותי
ו אמנזיה רטרוגרדית. תרופה זו משווה לטובה עם ftorotane עם השפעה מינימלית על מערכות הלב וכלי הדם והנשימה. הרדמת אינדוקציה מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי של midazolam.(0.3-0.4 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 1-3 שנים, 0.2-0.25 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 4-8, 0.1-0.15 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 9-14 שנים) שילובים עם מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ומשככי שרירים. תקופת התחזוקה היא עירוי קבוע של midazolam 0.3-0.4 מ"ג/ק"ג לשעה בשילוב עם מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ומרפי שרירים. החדרת midazolam מופסקת 8-12 דקות לפני סיום ההרדמה.
Diprivan (פרופופול) דומה במנגנון הפעולה לתרופות בנזודיאזפינים. היתרונות שלו כוללים:
1. התחלה מהירה של אפקט היפנוטי.
2. קצב חילוף חומרים גבוה.
3. תקופת החלמה רכה.
מאפיינים אלה מבטיחים שדיפריבה נמצא בשימוש יותר ויותר בפרקטיקה הקלינית. כמו רוב חומרי ההרדמה, Diprivan משפיע על תפקוד הנשימה, וגורם לדיכוי נשימתי ספונטני בשלב השראת ההרדמה. התרופה עלולה לגרום ליתר לחץ דם עקב ירידה בתנגודת ההיקפית הכוללת. החדרת diprivan במינון יעיל מבחינה קלינית מלווה בדרך כלל בירידה בקצב הלב, המוסברת על ידי ההשפעה הווגוטונית של התרופה
תכונות של הרדמה במהלך פעולות לפרוסקופיות
משתה על ידי מתן מונע של אטרופין או metacin. הרדמת אינדוקציה מתבצעת במתן תוך ורידי של 2.5 מ"ג/ק"ג Diprivan. תקופת התחזוקה היא עירוי קבוע של diprivan 8-12 מ"ג/ק"ג לשעה בשילוב עם מתן חלקי של פנטניל ומרפי שרירים. החדרת Diprivan מפסיקה 6-10 דקות לפני סיום ההרדמה.
5.4. אוורור ריאות מלאכותי, טיפול עירוי
ומעקב
IVL. הבטחת החלפת גז נאותה אפשרית רק בעת שימוש באוורור מכני במצב היפרונטילציה. במצב אוורור עם לחץ חיובי לסירוגין, נפח הגאות מחושב מהנומוגרמה של רדפורד. קצב הנשימה תואם את נורמת הגיל. לחץ השאיפה נקבע עבור כל מטופל בהתאם לגיל ולמאפיינים האישיים בטווח של 14-22 mbar. לחץ נשיפה 0. לאחר הטלת pneumoperitoneum, נפח האוורור הדקות עולה ב-30-35%, ובשל עלייה בנפח הגאות והנשימה כאחד.
לכל המטופלים לאחר אינטובציה של קנה הנשימה מומלץ להתקין את הבדיקה בקיבה ולצנתר את שלפוחית השתן. זה לא רק מונע סיבוכים מסוכנים (שאיבה של תוכן קיבה, ניקוב של איברים חלולים עם טרוקר), אלא גם משפר את ההדמיה של שדה הניתוח על ידי מנתחים.
טיפול עירוי.השימוש במשטר העומס של עירוי מאולץ מאפשר למנוע התפתחות של הפרעות המודינמיות הנגרמות על ידי מצב של היפובולמיה יחסית שנגרמה על ידי pneumoperitoneum. ניתן לבצע טיפול בעירוי תוך ורידי עם תמיסות קריסטלואידיות (למשל אינסטרול מ-Frisenius). אם יש צורך לתקן אובדן דם תוך ניתוחי, מתבצע טיפול עירוי עירוי. במקרים אלה, נעשה שימוש בפלזמה טרייה קפואה קבוצה אחת, מגיני פלזמה (reopoliglyukin, polyglucin), תמיסות גבישיות פוליוניות, תמיסות גלוקוז 5-10%. אם ערך Hb נמוך מ-100 גרם/ליטר ו-SH נמוך מ-30%, מומלץ עירוי של מסת אריתרוציטים בקבוצה אחת.
מחקרים הראו כי ללא קשר לחומר ההרדמה הנבחר, טיפול עירוי סטנדרטי (8-10 מ"ל/ק"ג לשעה עבור פעולות אלקטיביות ו-12-14 מ"ל/ק"ג לשעה עבור פעולות חירום) אינו מונע התפתחות של מצב של היפובולמיה יחסית. נגרם על ידי חלוקה מחדש של דם לפריפריה עם ירידה בהחזר הוורידי, ירידה בנפח CO ושבץ לאחר הטלת פנאומופריטוניום. כדי לתקן מצב זה, נעשה שימוש בסכימה הבאה של טיפול עירוי. מרגע הצנתור של וריד היקפי בחדר הניתוח ועד לרגע הטלת פנאומופריטוניום, קצב העירוי צריך להיות 10-15 מ"ל/ק"ג לשעה בניתוחים אלקטיביים ו-15-28 מ"ל/ק"ג לשעה בפעולות חירום. לאחר הפרשת גז לחלל הבטן, רצוי להפחית את קצב העירוי ל-10-12 מ"ל/ק"ג לשעה.
ניתוח ילדים, מס' 1, 2013
© V. G. SVARICH, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich
שיטה ללפרוסקופיה במהלך לפרוסקופיה בילדים
בית החולים הרפובליקני לילדים קליני (רופא ראשי - I. G. Kustyshev), Syktyvkar Svarich Vyacheslav Gavrilovich, דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
פיתחנו שיטה משלנו לפרוצנטיזה במהלך לפרוסקופיה בילדים. מהות השיטה מורכבת משיקום הפגם האנטומי הטבעי של טבעת הטבור, דרכו מוחדר החלק הראשוני של הטרוקר עם סטיילט ואספקת גז ליצירת חלל פנוי בחלל הבטן, שאליו הטרוקר נמצא בבטחה. מתקדם לאורך הנדרש, ולאחר מכן מתבצע השלב העיקרי של התערבות כירורגית. מילות מפתח: לפרוצנטיס, לפרוסקופיה, ילדים
פיתחנו שיטה מקורית של לפרוצנטיזה ללפרוסקופיה בילדים המורכבת מתיקון של פגם אנטומי טבעי בטבעת הטבור שדרכו מכניסים את הסטיילט של הטרוכר למתן גז. השיטה מאפשרת ליצור חלל פנוי בחלל הבטן שאליו דוחפים את הטרוכר עד כמה שצריך לפני השלב העיקרי של ההתערבות הכירורגית. גישה פתוגנטית זו נקייה מהחסרונות של שיטות אחרות של laparocentesis. זה פשוט יחסית ומוציא למעשה את הסיכון לפגיעה באיברי הבטן. מילות מפתח: לפרוצנטיס, לפרוסקופיה, ילדים
מבוא
כיום, נעשה שימוש נרחב בהתערבויות כירורגיות לפרוסקופיות בילדים. כל התערבות כירורגית לפרוסקופית מתחילה עם הטלת pneumoperitoneum והתקנת טרוקרים בחלל הבטן. זהו החלק הפשוט ביותר של הפעולה הלפרוסקופית, אך יחד עם זאת מסוכן למדי, שכן ברוב המקרים הדקירה של דופן הבטן הקדמית מתבצעת ללא שליטה חזותית עם טרוקרים חדים למדי עם מאמץ פיזי שקשה לשלוט בו, שהוא עמוס. עם אפשרות של נזק לאיברים הפנימיים של חלל הבטן. על מנת להימנע מכך, הוצעו שיטות רבות לביצוע laparocentesis להטלת pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה בילדים. מוצע להכניס טרוקרים בזווית של 45 מעלות לפני השטח של הבטן. הצעה נוספת היא להחיל pneumoperitoneum עם מחט Veress. עם שילוב של בקע מפשעתי וטבור, אשר נמצא לעתים קרובות ברפואת ילדים, הטרוקר המרכזי מוחדר דרך טבעת הטבור. קיימת שיטה בה מורחים פנאומופריטוניום מעל או מתחת לטבעת הטבור, מבצעים חתך דרכו מוחדר טרוקר, מקבע אותו מהחלקה עם תפר לטבעת גומי שנענדה עליו בעבר, ולאחר מכן יצירת פנאומופריטוניום. . הבטוחה מבין השיטות המוצעות היא לפרוצנזה ויישום pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה בילדים, שבה מבצעים חתך עורי בטבעת הטבור או בכל מקום אחר ומחדירים טרוקר קהה דרך הפגם שנוצר ושמים פנאומופריטוניום. עם זאת, להערכתנו, לכולן יש חסרונות משמעותיים: הצורך בבדיקות מיוחדות לשליטה במיקום נכון של מחטים או טרוקרים בחלל הבטן, סיכון לפגיעה באיברים פנימיים בזמן ניקור ראשוני של חלל הבטן ללא שליטה חזותית. עם מחט ורס
או טרוקר, משך ופולשנות בהפרדה שכבה אחר שכבה של רקמות ליצירת חור מקדים לטרוקר בדופן בטן קדמית בעובי מלא, הסיכון לנדידת טרוקרים חלקה מחלל הבטן במהלך ניתוח לפרוסקופי, הצורך ב בקע טבורי, סיכון לפגיעה בעורק האפיגסטרי, שליטה חזותית לא מספקת בהחדרת טרוקר לחלל הבטן ללא פנאומפריטוניאום קודם במצבים של נפח קטן של חלל הבטן בילדים בהשוואה למטופלים מבוגרים.
חומרים ושיטות
פיתחנו שיטה משלנו לפרוצנטיזה ללפרוסקופיה בילדים, המאפשרת לנו להימנע מהחסרונות הנ"ל (החלטה חיובית על מתן פטנט להמצאה מס' בעזרת מהדק כלי דם, הם עוקפים סביב חבל הטבור וחותכים הפסק את האחרון אך ורק בהתאם לרמת המעבר שלו לאפונורוזיס.במקרה זה, בכל המקרים, נוצר פגם דרך של טבעת הטבור לתוך חלל הבטן החופשי, מספיק להחדרת טרוקר.במידת הצורך, ניתן להרחיב את הפגם באמצעות מהדק וסקולרי.מסביב לאחר הנפיחות מספקת ויצירת מקום פנוי, החלק הנותר של הטרוקר מוחדר לתוך חלל הבטן לאורך הנדרש. אטיזציה של חלל הבטן ומניעת נדידת טרוקרים חלקה. לאחר סיום השלב העיקרי של הניתוח הלפרוסקופי, מחדירים סטיילט לתוך הטרוקר, מוציאים את חלל הבטן, ומסירים את הטרוקר עם הסטיילט, ואז מהדקים וקושרים את תפר הארנק שהושם קודם לכן. פגם בטבעת הטבור. עם הקצה החופשי של החוט של תפר הארנק, חבל הטבור שנחתך קודם לכן נתפר מבפנים ומקובע עם תפר קטוע במקומו המקורי, כלומר לטבעת הטבור שנתפרה. לאחר מכן, מורחים תפרים על הפצע בעור.
חלוקת חולים בהתאם לשיטת הלפרוצנזה
שיטת לפרוצנטזה ניתוח לפרוסקופי מספר ניתוחים סיבוך מספר סיבוכים
Laparocentsis באמצעות מחט Veress (קבוצה 1) Herniorrhaphy Laparoscopic Appendectomy Laparoscopic Appendectomy Laparoscopic Nissen fundoplication Laparoscopic pyloromyotomy 316 198 1 2 המטומה תת עורית (0.9) 3 (1.5) 3 (1.5)
פיזור לפרוסקופי 6 המטומה תת עורית 1 (16.7)
הדבקה לפרוסקופית 2
כריתת כיס מרה לפרוסקופית 30 המטומה תת עורית 2 (6.7)
כריתת טחול לפרוסקופית 1
לפרוסקופיה סניטרית 29 המטומה תת עורית 6 (20.6)
לפרוסקופיה אבחנתית 200 אומנטום גדול יותר 7(3.5)
הטלת laparocentesis באמצעות herniorrhaphy האנטומית המשוחזרת לפרוסקופית תוספתן לפרוסקופית לפרוסקופית קרן ניסן 195 82 2 פיסטולה ליגטורה 5 (2.6) 0 0
פגם בטבור (קבוצה 2) ניתוח לפרוסקופי של הלר ניתוח לפרוסקופי של Soave 1 1 0 0
פילורומיוטומיה לפרוסקופית 4 0
פיזור לפרוסקופי 2 0
הדבקה לפרוסקופית 7 0
כריתת כיס מרה לפרוסקופית 6 0
כריתת טחול לפרוסקופית 1 0
לפרוסקופיה סניטרית 48 0
לפרוסקופיה אבחנתית 30 0
הערה. האחוזים נמצאים בסוגריים.
תוצאות ודיון
משנת 2006 עד 2011 ביצענו 1164 ניתוחים לפרוסקופיים. בקבוצה הראשונה מתוך 785 (67.4%) ילדים, פנאופריטוניום הוחל באמצעות מחט של ורס. בקבוצה 2, ב-379 (32.6%) מטופלים, פנאומפריטוניאום הוחל דרך טרוקר שהוכנס תחת שליטה חזותית מלאה וקבוע בפגם אנטומי טבעי ששוחזר בעבר של טבעת הטבור. ההתפלגות המפורטת של החולים לפי קבוצות מוצגת בטבלה. בקבוצה 1, המספר הכולל של סיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח צוין ב-56 (7.1%) מקרים. הסיבוכים הנ"ל היו מגוונים למדי בהרכבם ובאו לידי ביטוי ישירות במהלך הניתוח או בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (המטומה תת עורית, פצעון שלאחר הניתוח, אירוע של עצם הניתוח, אוורור הזרוע הגדולה). בקבוצה השנייה, סיבוכים לאחר הניתוח היו נוכחים ב-5 (1.3%) חולים. כולם התגלו בסוף התקופה שלאחר הניתוח והיו פיסטולה קשירה של הצלקת שלאחר הניתוח והיו קשורים לדחייה של תפר הארנק שהוחל על הפגם האפונורוזיס באזור הטבור.
טבעות. לשם השוואה, נלקחו בחשבון רק סיבוכים הקשורים ישירות לשיטת הלפרוצנזה במהלך הלפרוסקופיה. יחד עם זאת, נחשף כי רמת סיבוכים מסוג זה בקבוצה השנייה נמוכה פי 5.5 מאשר בקבוצה הראשונה.
השיטה המוצעת של לפרוצנטזה במהלך לפרוסקופיה בילדים נטולת החסרונות הגלומים בשיטות אחרות של לפרוצנטזה והיא מבוססת פתוגנטית. זה פשוט יחסית בתכנון הטכני ומבטל למעשה את הסיכון לפגיעה באיברים הפנימיים של חלל הבטן.
סִפְרוּת
1. A. F. Dronov, V. I. Kotlobovsky, I. Poddubny. ב. כריתת תוספתן לפרוסקופית בילדים. - מ', 1998. - ש' 31-35.
2. Kushch N. L., Timchenko A. D. לפרוסקופיה בילדים. - קייב, 1973. - ש' 17-18.
3. Puri P., Golvart M. Atlas of Pediatric Operative Surgery. - מ', 2009.
4. טיפול אנדו-וידאו-כירורגי בילדים עם פתולוגיה של התהליך הנרתיקי של הצפק / Shchebenkov M. V., Bairov V. G., Aleinikov Ya. N. et al. - St. Petersburg, 2001. - P. 13.