לפרוטומיה של המעי. לפרוטומיה

לפרוטומיה היא הליך כירורגי הכולל חתך בדופן הבטן הקדמית על מנת לבחון ולקבוע טיפול לאיברי הבטן, וכן לאבחן את הסיבה לכאב בבטן התחתונה.

במאמר זה נגלה מהי לפרוטומיה, תכונותיה וסיכונים אפשריים.

ללפרוטומיה בטן ולפופולרית יש יתרונות, אבל לכל אחת מהניתוחים יש גם מינוס. למי שלא יודע מהי לפרוסקופיה, יש לציין כי מדובר בניתוח כירורגי אך אינו מצריך כל חתך בבטן. מספיק לבצע 2-3 פנצ'רים קלים דרכם מחדירים מכשירים ומצלמת וידאו לחלל הבטן. בתנאים אלה, הרופא מבצע מניפולציות מיקרוכירורגיות.

למרות היתרונות המשמעותיים של לפרוסקופיה, לעתים קרובות מטופלים מקבלים ניתוח לפרוטומיה. יש לו הבדלים שהם היתרון שלו:

1. פשטות טכנית של הפעולה.
2. אין צורך בציוד מורכב.
3. פעולה זו נוחה למנתח.

אינדיקציות ללפרוטומיה

לא לכולם יש אינדיקציות ללפרוטומיה. פעולה כזו מוקצית במצבים הבאים:

• ציסטות בשחלות;
• הריון חוץ רחמי;
• חצוצרות או שחלות מוגלתיות;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
• התפתחות של גידולים של איברי הרבייה;
• דיספלזיה שחלתית;
• אי פוריות חצוצרות-פריטונאלית.

ככלל, לא קשה לנשים שפונות לרופא עם תלונות לבצע אבחנה. לשם כך, נקבעו בדיקות סטנדרטיות ואולטרסאונד. אך לעיתים נדרשת בדיקה מפורטת לבירור האבחנה. לדוגמה, ייתכן שהמנתח יצטרך לקבוע את המיקום של משב פתאומי של כיב או לקבוע את הגורם לדימום פנימי, למצוא צומת. לפרוטומיה חקרנית - היכולת לקבוע את הגורם המדויק לתלונות המטופל ולקבוע טיפול מוכשר. לצורך התערבות זו נדרשת הרדמה.

סוגי לפרוטומיה

לפרוטומיה ניתן לבצע בכמה דרכים. סוגי לפרוטומיה:

לפרוטומיה של Pfannenstiel

1. לפרוטומיה של צ'רני. סוג זה כולל חתך לאורך קו בדיוק בין עצם הערווה לטבור. מה שנקרא לפרוטומיה של צ'רני כרוכה בחתך בין-ארילי רוחבי. שיטה זו משמשת לפתולוגיות של גידולים, למשל, אם התפתחו שרירנים ברחם. היתרון בשיטה זו הוא שהמנתח בכל זמן שנוח לו יכול להרחיב את קווי החתך והגישה לאיברים ולרקמות תוגבר.
2. לפרוטומיה של Pfannenstiel. השיטה המועדפת בשימוש בגינקולוגיה. מוצעת דיסקציה על-פובית רוחבית של חדריות. החתך יעבור לאורך הקו התחתון של הבטן. הצלקת שנותרה לאורך קו החתך לא תיראה.
3. לפרוטומיה של יואל-כהן. זה כרוך ביישום של חתך רוחבי שנעשה 2-3 ס"מ מתחת לאמצע המרחק בין הטבור והערווה. היישום של מיני-גישה כזו נוח מאוד.

הכנה לקראת הניתוח

הניתוח דורש הכנה. על הרופא לאסוף מידע רב ככל האפשר על המטופל. לכן אישה צריכה לענות על שאלות הרופא בצורה מהימנה ככל האפשר. זה חל, לכל הפחות, על אורח חיים, התמכרויות מזיקות, תרופות ותזונה.

לאחר לפרוטומיה, הרופא מכוון את המטופל לעובדה שבהחלט יהיה צורך להשלים כמה מהליכים, וגם מבטא את תחזיותיו לגבי התקופה שלאחר ההתערבות הכירורגית.

הרופא המרדים שיבצע את ההרדמה צריך גם לוודא שהמטופל מוכן לניתוח.

לפרוטומיה, תכונות הניתוח

ראשית, מבצעים הרדמה. ככלל, כל פעולות הבטן, והלפרוטומיה אינה יוצאת דופן, מבוצעות לאחר הרדמה כללית.
הטכניקה הכירורגית היא כדלקמן:

ברגע שההרדמה תפוג, המטופלת תתעשת.

החלמה לאחר ניתוח

על מנת שאישה לא תתמודד עם סיבוכים או השלכות לא רצויות לאחר הניתוח, וכדי שההחלמה תעבור מהר יותר, היא צריכה לעקוב אחר הוראות מסוימות שנקבעו על ידי הרופא.

בזמן שהייה בבית החולים, המטופל צריך:

• בצע את כל הוראות הרופא;
• השתמש בנעליים מיוחדות כדי להפחית את הסיכון לקרישי דם;
• לעתים קרובות (אם כי לא תמיד) יש צורך במתן שתן דרך צנתר מיוחד.
• במצבים קשים, ניתן להשתמש בספירומטר תמריץ מיוחד לשיפור הנשימה.

חָשׁוּב! המטופל אינו רשאי לבחון באופן עצמאי את הפצע, להסיר תחבושות או לגעת בנקזים. קיימת סבירות גבוהה שייתכן זיהום.

כמה זמן אישה תשהה בבית החולים תלוי במאפייני המחלה, לפי האינדיקציות שלהן בוצע הניתוח. אם המטופלת הולכת הביתה זמן קצר לאחר הניתוח, עליה להקפיד גם על כללים מסוימים:

• לעקוב אחר כל הנחיות הרופא, לרבות אלו הנוגעות לעיתוי הביקורים בבית החולים;
• להקפיד על היגיינה באזור הפצע ככל האפשר;
• מים לא צריכים להיכנס למקום התפר שלאחר הניתוח;
• להפחית את כמות הפעילות הגופנית למינימום;
• בשום מקרה אסור להרים חפצים כבדים, מכיוון שהתפרים עלולים להיפתח;
• יש להקפיד על תזונה, בעיקר פירות וירקות.

בדרך כלל מסירים את התפרים 5-7 ימים לאחר הניתוח. עם זאת, לאחר מכן, אתה צריך להיות זהיר ביותר לגבי מצבך. אם יש לך מספר תסמינים, עליך לפנות מיד לרופא:

• במקרה של טמפרטורה מוגברת;
• אם יש דלקת או הפרשות מוזרות באזור הניתוח;
• הפרה של הצואה, נמשכת 2-3 ימים;
• הכיסא שינה את תכונותיו (למשל, צבע);
• המצב הכללי החמיר (חולשה, סחרחורת הופיעה);
• בחילות והקאות;
• בעיות במתן שתן;
• הופיעה נפיחות, שאינה ממהרת להירגע, אדמומיות, כאבים ברגליים.

פעולת הלפרוטומיה שבוצעה עם הסימנים שתוארו לעיל היא עדות לסיבוכים.

מטופלים רבים חוששים שהתפרים עלולים להתפרק. הם לא צריכים לסטות אם אתה עוקב אחר כל ההמלצות של הרופא. עם זאת, לשאלה מה לעשות אם התפר נפרד לפתע לאחר הניתוח, כל מטופל צריך לדעת את התשובה.

במקרה זה, העיקר לא להיכנס לפאניקה. בדקו את הפצע, קווי החתך והזעיקו מיד אמבולנס. בזמן ההמתנה, ניתן למשוך את קצוות הפצע יחד עם פלסטר כדי לעצור סטייה נוספת.

סיבוכים אפשריים

לפרוטומיה בגינקולוגיה עלולה לגרום לסיבוכים בנסיבות מסוימות. אז, למשל, בעת ביצוע ניתוח ברחם, האפשרות של נזק לאיברים שכנים אינה נכללת. הליך הלפרוטומיה המבוצע מעלה את הסיכון להידבקויות. זה קורה בגלל העובדה שבמהלך ביצוע פעולות מבצעיות, המכשירים צריכים לגעת בצפק, כתוצאה מכך, התהליך עשוי להתחיל ולהופיע הידבקויות על הצפק, "מדביקות" את האיברים זה לזה.

סיבוך חמור הוא דימום, שיכול להיגרם מסיבות שונות.

לפרוטומיה עם כריתת שריר השריר

Laparotomy כריתת שריר שריר שמרנית, במילים אחרות - enucleation, מתבצעת דרך חתך אורכי חלל. צמתים מיאומטיים מוסרים עם שימור הרחם. לפרוטומיה עם כריתת שריר שריר שמרנית נקבעת באותם מקרים כמו לפרוסקופיה, אך רק בגלל שהאחרון אינו אפשרי בגלל היעדר יכולות טכניות.

בגינקולוגיה מודרנית, מומלץ לבצע כריתת מוח שמרנית בנוכחות בלוטות מיומה גדולות ועיוות של חלל הרחם, נוכחות של כאבי אגן, אי נוחות בבטן, מיומה ברחם, דימום, דיספלזיה ופתולוגיות נוספות.

לפרוטומיה עם כריתת שריר שריר שמרנית מבוצעת אם אין יותר מ-4 בלוטות מיומה.

לפני שנקבעה ניתוח לפרוטומיה עם כריתת שריר שריר שמרנית, הרופא עורך את הבדיקה הדרושה.

איך הולך המבצע? המטופל מקבל הרדמה. לאחר החתך מכניסים את הרחם לפצע, שם מקבעים אותו, חותכים אותו ומבוצעות בו כל המניפולציות הנדרשות. צמתים מיומטיים קיימים נכרתים, הם מקולפים.

בתקופה שלאחר הניתוח, לאישה רושמים הרדמה. החולה זקוק לטיפול למשך זמן מה. אם לא היו סיבוכים, אז היא משוחררת בשבוע השני, לאחר 9-11 ימים. מרגע זה מתחילה תקופת השיקום. המחזור החודשי לאחר הניתוח משוחזר במהירות. לאחר שיקום, לאחר חודשיים. תצטרך לעשות אולטרסאונד.

לפרוטומיה, כלומר כריתה של השחלה, כרוכה התערבות כירורגית באיבר זה, על מנת להסיר חלק ממנו. מחזור חודשי אינו מופר.

LAPAROTOMY(יוונית, מפשעות לאפארה, חתך בטן + טומה; סינ. ונטיוטומיה) - פתיחה של חלל הבטן.

האזכור של ל' נפגש עוד לפני תקופתנו, בפרט, הוא הופק בהודו העתיקה. הניתוח הוותיק ביותר של ל' הוא ניתוח קיסרי (ראה). הרופא היווני פראקסגוראס במאה ה-4. לִפנֵי הַסְפִירָה ה. יצר ל' עם חסימת מעיים. בסין, L. נעשה על ידי המנתח Hua Tuo (141 - 203). עם זאת, ל' התפשט רק במאה ה-19. בקשר להחדרת חומרי חיטוי (ראה), ובהמשך עקב אספסיס (ראה).

הלפרוטומיה היא מדד אופרטיבי, המטרה to-rogo - ביצוע ניתוח באיברי הבטן או שחרורו מדם, מוגלה ופטריות אחרות, הצטברויות.

לעיתים נעשה שימוש ב-Laparotomy לצורך אבחון (אבחון, ניסוי, L.). במקרים אלו ניתן לבצע חתכים קטנים (מיקרו לפרוטומיה); לאפרוטומיה כזו משמשת לעתים רחוקות עקב השימוש הנרחב בשיטות מחקר אחרות, בפרט לפרוסקופיה (ראה פריטונוסקופיה), לפרוצנטיס (ראה). אצל ל' מתבצעת תמיד דיסקציה של עלה פריטוני של פריטוניום. עם זאת, המונח "לפרוטומיה חוץ-צפקית" משמש בדרך כלל עם דיסקציה של הרקמות של דופן הבטן האחורית כדי לגשת לחלל הרטרופריטוניאלי ולאיבריו - הכליה, השופכן, בלוטת יותרת הכליה, אבי העורקים הבטן, הווריד הנבוב התחתון, תא המטען הסימפטי. חלק ב. נ. עם. במקרים אלה, הצפק, ככלל, אינו מנותח. ניתן לאתר את הקונבנציונליות של המושג "לפרוטומיה" בניתוחים אחרים. אז, תיקון בקע לא נקרא ל', אם כי איתו נפתח שק הבקע, שהוא הגיליון הקדמי של הצפק; רק עם פתח רחב של חלל הבטן על ידי ניתוח הקיר האחורי של התעלה המפשעתית, למשל, עם בקע מפשעתי, הניתוח נקרא herniolaparotomy.

סוגי לפרוטומיה

בהתאם למיקום האנטומי של איבר חלל הבטן, מתבצעת התערבות כירורגית ב-Krom, ולאופי הניתוח נעשה שימוש בחתכים לפרוטומיים שונים.

עם L. דרך דופן הבטן הקדמית, אורכי (איור 1), חתכים רוחביים ואלכסוניים משמשים, כמו גם מה שנקרא. חתכים משתנים וזוויתיים (איור 2). מספר הקיצוצים המוצעים ל' גדול מאוד. אז, רק במהלך ניתוחים בכבד ובדרכי המרה החוץ-כבדיות, לפי A. N. Volkov, יש יותר מ-70 גישה. בעבודה מעשית משתמש המנתח ב-10-20 החתכים הלפרוטומיים הנפוצים ביותר כדי ליצור גישה מיטבית לאיבר כזה או אחר, בו מתבצע הניתוח. יש צורך, במידת האפשר, לבחור חתכים כאלה שבהם נחסכים העצבים של דופן הבטן (ראה), שצומתם יוצרת תנאים לאטרופיה של שרירי דופן הבטן והתפתחות הרפיה שלו, ולאחר מכן התרחשות של בליטות בקע.

החתך הנפוץ ביותר הוא גישה דרך הקו הלבן של הבטן (ראה). יתרונו על פני אחרים נקבע על פי מהירות פתיחת חלל הבטן, אפשרות לבדיקה רחבה שלו, חוסר דם כמעט מוחלט וקלות תפירת הפצע לאחר סיום הניתוח. נהוג להבחין בין החציון העליון, החציון התחתון, החציון המרכזי והחציון הכולל L.

החציון L. העליון מאפשר ניתוחים בקיבה, במעי הגס הרוחבי, בג'חנון ובאונה השמאלית של הכבד. חלק מהמנתחים מעדיפים להשתמש בחתך קו אמצע עליון לכריתת כיס המרה. הסרת תהליך ה-xiphoid מאפשרת הרחבת חתך זה כלפי מעלה (איור 3). במידת הצורך ניתן להרחיב את החתך הזה כלפי מטה, תוך עקיפת הטבור משמאל, על מנת לשמר את שלמות הרצועה העגולה של הכבד. הרקמות הנתונות לנתיחה בל' זו הן העור עם הרקמה התת עורית, הקו הלבן של הבטן, הרקמה הפרה-צפקית והפריטוניאום הפריטלי (איור 4, א), קצוות החתך לאחר הנתיחה שלו נלכדים עם מהדקים ומהודקים ליריעה התוחמת את תחום הניתוח. אם במהלך הניתוח מתגלה צורך בהרחבת גישה, משלימים את החתך החציוני העליון בחתך רוחבי, מנתחים את השרירים לרוחב והופכים את החתך החציוני לזוויתי. תפירת פצע הניתוח בחציון ל' העליון מתבצע ב-3 שכבות: הצפק נתפר בתפר רציף, האפונורוזיס והעור נתפרים בתפרים משי קטועים או סינתטיים (איור 4.6). עם התפתחות מופרזת של הרקמה התת עורית, חלק מהמנתחים תופרים אותה עם תפרים קטועים נפרדים.

בייצור החציון התחתון L. (איור 1) יש לזכור שמתחת לקו דאגלס אין קיר אחורי של מעטפת השריר הישר ובנוסף, הקו הלבן של הבטן הוא צר מאוד כאן, לכן, לעתים קרובות העלה הקדמי של מעטפת שרירי הבטן הישר מנותח ל-1 - 2 מ"מ מימין או משמאל לקו האמצע. חלל הבטן נפתח לאחר רבייה עם ווים לצידי שרירי הישר בטן. גישה זו יכולה לשמש לניתוחים במעי הדק, הרחם, הצינורות, השחלות, פי הטבעת. בעת תפירת חתך זה, הפאשיה הרוחבית והפריטוניום הקודקודית נתפסות בתפר אחד רציף, שרירי הבטן הישר מובאים יחד עם תפרים קטועים נדירים, שמעליהם העלה הקדמי של האפונורוזיס, המהווה את מעטפת שריר הבטן הישר, נתפר עם תפרים קטועים. לאחר מכן, העור נתפר.

עם אבחנה לא ברורה, במיוחד בניתוח חירום, נעשה שימוש בחתך חציוני לאורך הקו הלבן של הבטן, באורך 8-10 ס"מ מעל ומתחת לטבור, עוקף את האחרון משמאל (אמצעי מרכזי L.). לאחר התמצאות בחלל הבטן וקביעת אבחנה מדויקת, ניתן להאריך חתך זה כלפי מעלה או מטה לפי הצורך.

לעיתים על המנתח להשתמש בפתח רחב מאוד של חלל הבטן - מתהליך ה-xiphoid ועד לסימפיזת הערווה (סה"כ חציון L.). חתך זה משבש באופן משמעותי את תפקוד דופן הבטן בעתיד, ולכן פונים אליו רק כאשר יש צורך מוחלט, למשל, עם גידולים גדולים, במהלך ניתוחים באבי העורקים הבטן.

לקטעי האורך שייך מה שנקרא. חתך הנדנדה של לננדר (פרמדיאן L.), הקצוות נעשים 2 ס"מ מימין או משמאל לקו האמצע של הבטן (איור 5). מומלץ לניתוחים מסוימים בקיבה, בתריסריון ובדרכי המרה. לאחר דיסקציה של היריעה הקדמית של מעטפת השריר הישר בטני, שריר זה נסוג לרוחב באמצעות וו, ולאחר מכן מנתחים את הצפק יחד עם המעטפת האחורית של מעטפת השריר הישר בטני. כאשר הפצע נסגר, הצפק נתפר יחד עם המעטפת האחורית של הנרתיק, לרוב עם תפר רציף, ולאחר מכן מניחים את שריר הישר בטני במקומו ותופרים את המעטפת הקדמית של שריר הישר בטני בתפרים קטועים. , ולאחר מכן את העור עם רקמה תת עורית. חלק מהמנתחים מורחים תפרי "עצירה" נשלפים על הקיר הקדמי של מעטפת הישר או משתמשים בתפרים בצורת 8 של Spasokukotsky.

בייצור גסטרוסטומיה, טרנסברוסטומיה ופעולות אחרות בבטן העליונה משתמשים ב- L. transrectal (איור 1, 3). הטכניקה שלו קרובה ל-L. לפי לננדר, רק שריר הישר לא נדחק הצידה, אלא הסיבים שלו נדחפים זה מזה בטיפשות על הגבול שבין השליש הפנימי והאמצעי שלו. כאשר תופרים פצע לפרוטומיה לאחר טרנסרקטלי L., משתמשים בתפר בן שלוש שורות, והחלקים המופרדים של שריר הישר אינם נתפרים.

L. pararectal שייך גם הוא ל-L האורך. החתך מתחיל בקצה החוף ומובא לגובה הטבור במרחק של 2 ס"מ מדיאלי לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר (איור 1.4). היתרון שלו הוא שה- rectus abdominis בקצה L. מכסה את קו התפרים המונחים על הפשיה הרוחבית והפריטונאום, והחיסרון הוא הצורך בחציית 3-4 עצבים מוטוריים, מה שמוביל לניוון שרירים. החתך הלפרוטומי לאורך קו הלונאט (Spigelian) סובל אף הוא מאותו חיסרון (איור 1, 5), וזו הסיבה שרוב המנתחים נמנעים מהחתכים הללו.

ממספר סיבות, לחתכים אלכסוניים ולרוחבים יש כמה יתרונות על פני חתכים אורכיים ב-L. בפרט, עם חתכים אלה, שרירי דופן הבטן נפגעים מעט אם החתכים עולים בקנה אחד עם כיוון הסיבים של השרירים האלכסוניים של הבטן, העצבים הבין צלעיים מועטים או כמעט אינם נחוצים. עם החזרת הפצע, החתכים הללו מתפצלים פחות מאשר האנכיים, ובקעים לאחר הניתוח שכיחים פחות איתם. החסרונות של כמה חתכים אלכסוניים ורוחביים כוללים גישה רחבה פחות מאשר עם חתכים אנכיים.

L. רוחבי עליון (איור 2, 2) יכול להתבצע עם הצטלבות של שני שרירי הבטן הישר או רק אחד ימני או שמאל, תלוי באופי הפעולה בדרכי המרה או בטחול. חתך זה נעשה מעל הטבור, מעבר לקצוות הצדדיים של שרירי הישר הבטן. בכיוון הרוחבי מנתחים את היריעות הקדמיות והאחוריות של מעטפת שרירי הישר בטן, שרירי הישר, הפשיה הרוחבית וצפק, ולאחר קשירה חוצים גם את הרצועה העגולה של הכבד. עם הרפיה טובה, אתה יכול להגביל את עצמך לנתח רק את היריעות הקדמיות והאחוריות של מעטפת שרירי הבטן הישר, בעוד השרירים עצמם מוזזים זה מזה באמצעות ווים. אם יש צורך בגישה רחבה מאוד, החתך הרוחבי מורחב לשני הכיוונים לקו בית השחי הקדמי, והשריר האלכסוני החיצוני של הבטן מנותח לכיוון זה, והשרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים מורחקים בבוטות. במהלך ניתוחים בדרכי המרה, ניתן לבצע את החתך מקשת החוף בגובה החלל הבין-צלעי השמיני או התשיעי ועד לקו הלבן של הבטן עם דיסקציה של השרירים האלכסוניים והרוחביים, שתי שכבות המעטפת של השרירים. שריר rectus abdominis כאשר האחרון נסוג הצידה. סגירת החתך הרוחבי העליון מתבצעת כפי שמוצג באיור 6. Transverse L. נוחה מאוד לניתוחים בלבלב, במעי הגס הרוחבי ובטחול.

L. הרוחבי התחתון זהה לחלק העליון, רק שהוא מיוצר כמה סנטימטרים מתחת לטבור. זה נוח עבור כריתת hemicolectomy.

עם L. זה, המנתח חייב לקשור את כלי האפיגסטרי התחתונים.

חתכים אלכסוניים כוללים תת-צלע L. (איור 2, 7), הפותח גישה טובה לדרכי המרה מימין, לטחול ולחצי העליון של הקיבה משמאל. ישנם שינויים רבים בקו זה (Courvoisier, Kocher, Fedorov, Pribram ואחרים). בהצעת S. P. Fedorov, נעשה חתך אלכסוני באורך 10-12 ס"מ במקביל לשולי החוף הימני, במרחק של 4-5 ס"מ ממנו. שני השליש החיצוניים של שריר הבטן הישר, לפעמים חלק מהאלכסון והרוחב שרירי הבטן, מנותחים. בחולים עם דופן בטן רופסת, הם מוגבלים לדיסקציה של שריר הישר בלבד, ובמקרים מורכבים יותר, יש לכופף חתך זה למעלה לאורך הקו הלבן (איור 7).

L. transmuscular צדדי שייך לחתכים מלוכסנים (איור 1,7). חתך זה נוח לניתוחים במעי הגס: מימין לכריתת חציצה צד ימין, משמאל עבור צד שמאל. בדרך כלל מתחילים את החתך מתחת לקצה התחתון של צלע ה-X ומביאים אותו לקצה הכסל, ולאחר מכן מתבצע כמעט במקביל לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר. השריר האלכסוני החיצוני של הבטן מנותח לאורך הסיבים, והשרירים האלכסוניים והרוחביים נחתכים לרוחב. על ידי דיסקציה של הצפק הקודקודית, נוצרת גישה רחבה. אתה לא צריך להתקרב לאזור של תעלת מפשעתי, לפגוע בקו semilunar ועצב ilioinguinal. בדרך כלל אורך החתך הזה צריך להיות בערך. 15 ס"מ. בעת יישום אילאוסטומיה או סיגמוסטומה משתמשים בחתכים באורך קצר יותר. החתך נתפר ב-4 שכבות (איור 8).

כאשר ל' מרבים להשתמש במה שנקרא. חתכים משתנים. היתרון שלהם טמון בעובדה שהשרירים מתרחקים לאורך הסיבים וכך, כאשר פצעים אלו נתפרים, מתקבלת צלקת עמידה יותר. החיסרון של חתכים אלו הוא תחום כירורגי קטן יחסית לבדיקת איברים ותפעול בהם, לכן, אם יש צורך להרחיב את הפצע, יש צורך לחצות את השרירים לרוחבו ובמקרה של ספירה של הפצע הוא פעור לרווחה. , יצירת תנאים להיווצרות בקע לאחר ניתוח. החתך המשתנה הנפוץ ביותר בשימוש הוא החתך המוצע על ידי McBurney (S. McBurney) לכריתת תוספתן (ראה) באזור הכסל הימני (איור 2, 5). רופאים מיילדים וגינקולוגים משתמשים לעתים קרובות בחתך העל-פובי התחתון של Pfannenstiel (ראה חתך Pfannenstiel), המתבצע לרוחב לאורך קפל העור 4-6 ס"מ מעל סימפיזה הערווה (איור 2, 4).

בניתוחי ילדים, בניתוח המבוצע להיצרות פילורי נעשה שימוש בחתך באורך 3 ס"מ בלבד, במקביל לקשת החוף, החוצה משריר הבטן הישר. השרירים נמשכים זה מזה לאורך הסיבים שלהם. התפירה שלהם שכבה אחר שכבה נותנת לאחר מכן צלקת חזקה ולא בולטת.

כאשר התפרים של גדם התריסריון נכשלים, כדאי להשתמש בחתך באורך 8-10 ס"מ, העובר 2-3 ס"מ מתחת לקשת החוף הימנית ובמקביל לה (איור 9), וכאשר מנתחים את העלה הקדמי של התריסריון. מעטפת השריר הישר בטני, הוא מוזז מדיאלית מבלי לנתח את הסיבים.

בעת ביצוע פעולות לסרטן הקיבה, במיוחד במיקום גבוה של הגידול, יש לפתוח את חלל הבטן לרווחה. במקרים אלה, הקיצוץ המוצע על ידי B. V. Petrovsky נוח מאוד (איור 10). הוא מתחיל בקשת החוף הימנית ומובל בכיוון הרוחבי אל קשת החוף השמאלית, ולאחר מכן במקביל אליו מובא לקו בית השחי הקדמי, חוצה את הקו הלבן של הבטן 5-6 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid. משמאל לקו הלבן מנתחים את שרירי הבטן הישר, האלכסוניים והרוחביים, אך רק היריעות הקדמיות והאחוריות של האפונורוזיס, המרכיבות את מעטפת השריר הישר בטני, מנותקות ימינה, ודוחפות את האחרון. לצד עם וו. הפאשיה הרוחבית, יחד עם הצפק, מנותקת לאורך הפצע והרצועה העגולה של הכבד חבושה.

במהלך פעולות המבוצעות בו זמנית בקיבה ובוושט, כמו גם בכבד, לעיתים קרובות יש צורך לפתוח את חלל הצדר יחד עם ל. ל' כזו יכולה להיות טרנס-חזה ומשולבת (בטן-חזה ובית-חזה), תלוי מאיזה חתך מתחיל המנתח את הניתוח. עם thoracolaparotomy, הניתוח מתחיל ב thoracotomy (ראה) בחלל הבין-צלעי השביעי עם חתך מקשת הקוסטלית לקו בית השחי. לאורך החתך בעור מנתחים את השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, המכסה את החלקים התחתונים של בית החזה, ושריר הגב הרחב. לאורך הקצה העליון של הצלע VIII, נחתכים השרירים הבין-צלעיים והפריאטלית. הסרעפת מנותקת מקצה החוף שלה לפתח הוושט מבלי לחצות את העצב הפרני. לצורך כריתה של הוושט התחתון של בית החזה, נעשה שימוש בחתך גם בחלל הבין-צלעי השישי לפי פיטרסון. לגישה רחבה יותר, רצוי לחתוך את קשת החוף. במידת הצורך, ניתן להפוך את L. trans-thoracal transphrenic זה ל-thoracolaparotomy, שעבורה ממשיך החתך הבין-צלעי על דופן הבטן. במקרה שבמהלך בדיקת המטופל מוטלת בספק אפשרות לניתוח רדיקלי בקיבה, עדיף להתחיל את ל' מהחלק הבטני של החתך ורק לאחר שמוודאים שאין התפשטות של הגידול. תהליך, לפתוח את חלל הצדר - laparothoracotomy (איור 11). גישה בצד ימין משמשת לכריתת כבד. M. A. Topchibashev ממליץ על חתך המתחיל בקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני מעט מעל הטבור, המוביל חתך זה אל החלל הבין-צלעי השביעי. לאחר פתיחת חלל הבטן מנתחים את קשת החוף, מכניסים את יד שמאל לתוך הפצע, לוחצים את הסרעפת על דופן החזה, מנתחים את השרירים הבין-צלעיים והסרעפת בהדרגה, תופרים את קצוותיה עם השרירים הבין-צלעיים לאחר כל קטע ( איור 12).

התפירה של פצע הניתוח לאחר thoracolaparotomy (איור 13) מתחיל מכיפת הסרעפת עם תפרי משי קטועים. תפרים קשריים, שעברו דרך החלל הבין-צלעי, מהדקים את הפצע. הצפק הפריאטלי נתפר בתפר רציף, לוכד גם את השריר המנתח, ולאחר מכן תפרים את השרירים והעור בשכבות. דרך הניקוז המוכנס לחלל הצדר בחלל הבין-צלעי העשירי, מוציאים אוויר בסיום הניתוח, ולאחר מכן הוא נשאב ללא הרף באמצעות שאיפה אקטיבית (ראה ניקוז אספירציה).

עם כריתת קיבה, כריתה של האונה השמאלית של הכבד, משתמשים בסוג אחר של L. - sternomediastinolaparotomy. פעולה זו מתחילה עם ה-L העליון החציוני, ואז רקמות רכות מנותקות באמצע עצם החזה למשך 6-7 ס"מ, תחת תהליך xiphoid, לאחר דיסקציה של הצפק, סיבי הסרעפת מחולקים בצורה בוטה. את הצדר המדיסטינאלי מקלפים בשתי אצבעות ומנתחים את עצם החזה למשך 4-6 ס"מ בכיוון האורך עם דילול מירבי של הפצע בעזרת מחזיר בורג חזק. הסרעפת מנותקת במהלך כריתה קשה מאוד מבחינה טכנית של האונה השמאלית של הכבד. לעיתים בפינה התחתונה של הפצע רצוי לחצות בנוסף את שריר הבטן הישר (איור 14).

בפצעי ירי בקיבה, החלק העיקרי, חצי האי קרים שימש מנתחים במלחמה הפטריוטית הגדולה, היה קטע חציוני. השתמשו בחתכים רוחביים אלכסוניים לפצעים חודרים בעלי תעלת פצע אופקית בבטן העליונה. עם פצעים חודרים עם מהלך פצע קצר ועם פצעים משיקים של הבטן, הותרו לפעמים חתכים כגון התרחבות של פצעים. לא מומלץ לחתוך ל' בתנאים צבאיים.

ביצוע לפרוטומיה

בתנאים מודרניים, סוג ההרדמה הטוב ביותר עבור ל' הוא הרדמה אנדוטרכיאלית בשימוש בחומרים מרפים (ראה הרדמה אינהלציית), המאפשרת להרפות את שרירי דופן הבטן ובכך להרחיב את תחום הניתוח מבלי להאריך את החתך. עם זאת, עם התוויות נגד להרדמה כללית, נעשה שימוש גם בהרדמה מקומית (ראה הרדמה מקומית), לעיתים במהלך ניתוחים בחצי התחתון של חלל הבטן - הרדמה אפידורלית או עמוד השדרה.

מיקום המטופל על שולחן הניתוחים עם ל' תלוי באופי הניתוח המתוכנן.

רוב ההתערבויות הכירורגיות מתבצעות במצב אופקי של המטופל על שולחן הניתוחים. במהלך ניתוחים בכבד, דרכי המרה, הטחול, הלבלב, מניחים רולר מתחת לחוליה החזה XII, המקרבת את האיברים הללו לדופן הבטן הקדמית (איור 15). ב-L בחלק התחתון של הקיבה, בעיקר בגינקול, ניתוחים, על פי הטבעת וכדומה, מומלצת תנוחת טרנדלנבורג (ראה תנוחת טרנדלנבורג).

הכנת המטופל ל-L. שונה, בהתאם למצב הפרמטרים ההמודינמיים, אופי הניתוח הקרוב, דחיפותו ותנאים נוספים (ראה תקופה טרום ניתוחית). במקרה של ניתוחי חירום ההכנה ל-ל' מתבצעת בזמן מקוצר, אולם על המטופל לייצב את לחץ הדם לפני הניתוח, לבצע עירוי דם במקרה של דימום, להוציא את המטופל ממצב של הלם וכו'. המנתח חייב תמיד לזכור את ההכנה לניתוח תוך 1 - 2 שעה. חולה עם דלקת הצפק והרחקתו מאי ספיקת לב וכלי דם חמורה מאפשרת לבצע L בצורה בטוחה יותר. הניתוח הקרוב; בכל מקרה, 1-2 ימים לפניו, החולה מועבר לשולחן חסוך יותר עם הרחקה של מזון גס עשיר ברעלים, מינוי ויטמינים ובהיעדר סוכרת, עלייה בכמות הסוכר. החולה מועבר לחדר הניתוח על קיבה ריקה. עם שלפוחית ​​ריקה. באזור הניתוח המוצע, השיער מגולח יום קודם לכן. בנוכחות מחלות דלקתיות על העור (פוליקוליטיס, פרונקל וכו'), יש לדחות ניתוח מתוכנן. הכנת שדה הניתוח (ראה) נעשית על פי הכללים הרגילים של אספסיס. חלק מהמנתחים משתמשים בייצור של ל' סרטים סטריליים מיוחדים המודבקים על עור הבטן לאחר הטיפול בו, המאפשרים לבצע חתך עור דרך הסרט ולהדק את היריעות המגבילות את שדה הניתוח ישירות לצפק הקודקוד. . במקרים בהם ישנה הצטברות מוגלה בחלל הבטן, מגודרים את חלל הבטן במגבות או מפיות גדולות, אותן יש להדק ליריעות התוחמות את שדה הניתוח, על מנת להימנע מהשארת מפיות בטעות בחלל הבטן.

לאחר פתיחת חלל הבטן, המנתח בוחן היטב את האיברים הפגועים. בעת הוצאת פרות מעיים מחוץ לפצע הלפרוטומיה, לאחר בדיקת 2-3 לולאות, יש למלא אותן מחדש לחלל הבטן לפני הוצאת הלולאות הבאות. במידת הצורך, למשך הניתוח, השאירו את האיברים שהוסרו מחוץ לכפות ולפה של הפצע האוהמי, יש לעטוף אותם במגבונים לחים ספוגים בפיציול חם. ר-רום. אם יש צורך לבחון את כל המעי הדק, מוזרקת תמיסה של 0.25% של נובוקאין לשורש המזנטריה. אם יש דם לא נגוע בחלל הבטן, הוא מוסר על ידי שאיבה חשמלית לתוך מיכל סטרילי להזרקה אפשרית.

בהיעדר דימום, פריטוניזציה טובה של האיברים, חלל הבטן נתפר, ככלל, בחוזקה. אם דימום נימי או פרנכימי לא הופסק לחלוטין, אזי טמפונים מוכנסים לחלל הבטן למקור הדימום (ראה טמפונדה), אשר מוסרים בזהירות כמה ימים לאחר שהם ריר כדי למנוע נזק לאיברים סמוכים. במהלך פעולות על דרכי המרה, הלבלב, המעי הגס וכו', נקזים נותרים לעתים קרובות בחלל הבטן (ראה ניקוז); הם מוסרים בדרך כלל לאחר 3-4 ימים. הכנסת נקזים עדיף שלא באמצעות פצע לפרוטומיה, אלא דרך חתך נפרד באורך 1-2 ס"מ בסטייק הבטן, המקבע את הנקז לעור. להחדרת אנטיביוטיקה לחלל הבטן בנוכחות דלקת הצפק או מיקוד דלקתי אחר, משתמשים במכשירי מיקרו-נימיים, הנשארים בבטן למשך 3-5 ימים. מדבקת דבק מודבקת על פצע הלפרוטומיה שנתפר או ריסוס דבק מיוחד. עבור חתכים גדולים מאוד, חגורות מונחות על הבטן. בחולים עם התפתחות יתר של רקמה תת עורית, בעת תפירת פצע בעור, מומלץ לתפור את הרקמה התת עורית בתפרים נפרדים, או להשתמש בתפרי מזרן עמוקים הלוכדים את הרקמה התת עורית לאפונורוזיס, שביניהם תפרים קטועים רגילים. מונח על העור. על מנת להימנע מהמטומות בחולים שמנים מאוד, חלק מהמנתחים משתמשים בשאיבה אקטיבית של דם המצטבר בפצע, באמצעות צינורות ניקוז צרים הנישאים מתחת לסיב, שבקצותיהם מותקנות מיכלים עם אוויר מופחת, או מכשירים מיוחדים.

הוצאת התפרים בחולים שעברו ל' מתבצעת בזמנים שונים בהתאם לאורך החתך, מצבו הכללי של המטופל, גילו, אופי הפעולה העיקרית שבוצעה באיבר מסוים, נוכחות או היעדרות. של סיבוכים וכו' אז, עם חציון L בבטן העליונה, ניתן להסיר תפרים בהיעדר סיבוכים ביום ה-8, בחולים תשושים ניתן להאריך תקופה זו ל-10-14 ימים. עם L., המיוצר על ידי חתכים שונים אחרים, המונח להסרת תפרי עור נקבע בנפרד.

תקופה שלאחר הניתוח

התקופה שלאחר הניתוח בחולים שעברו L. תלויה לא כל כך בגישה, אלא באופי הסוג העיקרי של התערבות כירורגית באיבר זה או אחר (ראה תקופה שלאחר הניתוח). לכן, ניתוחים של איברים חלולים (קיבה, מעיים) הקשורים לפתיחת חללים המכילים פלורה מיקרוביאלית עלולות ליצור תנאים שליליים לריפוי פצע ניתוחי בדופן הבטן, התורמים לזיהום של חלל הבטן עם היווצרות מורסות (ראה דלקת הצפק) וסיבוכים אפשריים נוספים. בתקופה שלאחר הניתוח ל' מלווה פעמים רבות בפריזיס של הקיבה והמעיים, היוצר מתיחה של שרירי דופן הבטן הגורמת למתח של התפרים. בחולים תשושים, תשושים, עלולה להתרחש סטייה מוחלטת של קצוות הפצע עם אובדן החלק הפנימי מתחת לעור או אפילו על פני העור (ראה Eventration). למהלך של פצע לפרוטומי לאחר ניתוח ללא סיבוכים, ישנה חשיבות רבה לגישה שנבחרה על ידי המנתח. אז, חתכים חציוניים לאורך הקו הלבן של הבטן באורך גדול (מתהליך ה-xiphoid לסימפיזה) יוצרים סכנה גדולה להיווצרות אפשרית של בקע לאחר ניתוח (ראה). כמה חתכים אלכסוניים, כאשר העצבים הבין-צלעיים מצטלבים, יוצרים תנאים לניוון שלאחר מכן של שרירי הבטן עם הרפיה אפשרית, שלעתים קרובות מסתיימת גם בהיווצרות של בקע. למניעת סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם והנשימה, חשוב מאוד להשתמש בתרגילי נשימה, קימה מוקדמת, אם לא הושארו נקזים וטמפונים בחלל הבטן, מאפשרים פרמטרים המודינאמיים ואופי ההתערבות הכירורגית המבוצעת באחד או באחר. איבר בטן. זה חל גם על מינוי דיאטה, ותרופות שונות, חוקניות ניקוי ומרשמים אחרים, בפרט, מתן פרנטרלי של תרופות, עירויי דם וכו'.

במקרה של הופעת סימנים ברורים של סיבוכים כלשהם (דימום, דלקת צפק וכו') שהתפתחו בחלל הבטן, יש צורך לפתוח שוב את חלל הבטן, כלומר, מבוצעת רלפרוטומיה, שבגינה מניחים את כל התפרים על פצע הלפרוטומיה מוסרים. רלפרוטומיה מתבצעת בחדר הניתוח על פי אותם כללים שחובה על L. אם יש חשד לסיבוכים, אך ללא סימפטומים בעלי משמעות קלינית או מעבדה. אינדיקטורים המצביעים על קטסטרופה בחלל הבטן, מנתחים משתמשים לפעמים בהסרת שליטה של ​​2-3 תפרים, החדרת קטטר לחלל הבטן; באמצעותו, הנוזל המצטבר בחלל הבטן נשאב לתוך המזרק, ובהתאם לאופיו, מחליטים בשאלת הצורך ברלפרוטומיה, האפשרות לבטלו. במטופל עם פצע הניתוח בו-זמנית, אם יש צורך בכריתת רלפרוטומיה, עדיף לפתוח את חלל הבטן בחתך נוסף הנוח ביותר להעלמת סיבוכים על מנת למנוע זיהום של חלל הבטן מפצע מציק. כאשר תופרים פצע רלפרוטומי עקב שינויים דלקתיים בדופן הבטן, מומלץ לתפור את כל שכבות הפצע בתפרי מזרון יחד עם העור, ובמרווחים שבין תפרים אלו יש למרוח תפרים נפרדים על העור. עם suppuration של פצע laparotomy, זה חייב להיפתח לרווחה. עם suppuration של רקמת תת עורית בלבד, טיפול בפצע מתבצע על פי הכללים הרגילים (ראה פצעים, פצעים). במקרה של חדירת מוגלה מתחת לאפונורוזיס, התפרים מוסרים ממנו רק באזור הרקמות הנמקיות, שכן הסרת כל התפרים מהאפונירוזיס מאיימת באירוע. כאשר לולאת המעי נופלת לתוך הפצע, היא מולחמת לעתים קרובות לצפק הקודקוד; במקרים אלה, הפצע מכוסה בתחבושת, ספוג בשפע בסוג כלשהו של נוזל שמנוני (משחה וישנבסקי, ג'לי נפט וכו'). לאחר הסרת כל הרקמות הנמקיות ומכסה את הפצע בגרגירים, מושכים את הקצוות שלו יחד עם רצועות של פלסטר דבק או מוחל תפר משני (ראה).

בחולים לאחר L. והתערבויות כירורגיות באיברי הבטן, לעיתים קרובות מתרחשים סיבוכים ריאתיים: דלקת ריאות, אטלקטזיס של הריאות, אי ספיקת נשימה, נצפים לעתים קרובות יותר אצל קשישים וסניליים. סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם מפתחים hl. arr. בחולים עם יתר לחץ דם שלב II ו-III, hron, אי ספיקה כלילית, במיוחד עם קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם וכו'. לפי V. S. Mayat ו- N. S. Leontieva, 3/4 מכל הסיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם והנשימה לאחר L מתרחשים בחולים עם משמעותי וקיצוני לְהִסְתָכֵּן. בתנאים טכניים שווים של הניתוח בחולים מבוגרים וסניליים, התקופה שלאחר הניתוח קשה יותר מאשר בחולים צעירים. אז, לפי V. D. Fedorov, התפרקות פצעים ואירועים של איברים, פיסטולות מעיים והתקדמות של דלקת הצפק נצפים בגיל זה פי 2-3 פעמים יותר מאשר בחולים צעירים יותר, ופקקת ותסחיף אפילו פי 3-4 פעמים יותר. לכן, לפני L. המתוכנן, המיוצר בחולים בגיל מבוגר וסנילי, יש צורך לבצע בזהירות צעדים לנרמל את תפקודי מערכת הלב וכלי הדם, איברי הנשימה, ואם הקרישה משתנה, לרשום מיד לאחר L. נוגדי קרישה (ראה ), במיוחד לאנשים שלקו בטרומבופלביטיס בהיסטוריה.

על מנת למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים לאחר הניתוח, חשוב לכלול תנועות של הגפיים התחתונות במתחם ההתעמלות הנשימתית. בתקופה שלאחר הניתוח, בכל החולים שעברו L. יש צורך גם לעקוב אחר התרוקנות המעיים ושלפוחית ​​השתן.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Volkov A. N. Sternomediastinolaparotomy, Cheboksary, 1971, bibliogr.; ליטמן I. ניתוח בטן, טרנס. מגרמנית, בודפשט, 1970; MayatV. S. and Leontyeva N. S. סיבוכים קרדיווסקולריים וריאותיים לאחר ניתוחי בטן בחולים מבוגרים וסניליים, קירורגיה, מס' 6, עמ'. 134, 1974; Mayat V.S. ואחרים כריתת הקיבה וכריתת הקיבה, מ', 1975; מדריך רב כרכים לניתוח, עורך. ב' ו' פטרובסקי, כרך ז', עמ'. 82 ואחרים, מ', 1960; Petrovsky BV טיפול כירורגי בסרטן הוושט והלב, M., 1950, bibliogr.; Sozon-Yaroshevich A. 10. רציונל אנטומי לגישות כירורגיות לאיברים פנימיים, L., 1954, bibliogr.; Fedorov V. D. Treatment of Pritonitis, M., 1974, bibliogr.; Fedorov S. P. אבני מרה וניתוחי דרכי המרה, M. - L., 1934; Bier A., ​​Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, vol. 1-2, Lpz., 1972-1975.

לפרוטומיה חציונית היא דיסקציה של חלל הבטן למטרות אבחון וטיפול. הניתוח מבוצע למחלות שונות בעלות אופי גינקולוגי (ולא רק).

שלא כמו, זהו סוג ההתערבות הכירורגית הטראומטי והרציני ביותר, והוא משמש רק כאשר יש התוויות נגד ללפרוסקופיה, אם אין ציוד לפרוסקופי, וגם אם זו הדרך האמיתית היחידה לחסל את הפתולוגיה.

לפרוטומיה חציונית יש לבצע תוך הקפדה על העקרונות הבאים:

• טראומה מינימלית;
• מבלי לגעת בעורקי דם גדולים ובגזעים;
• עקיפת נזק לקצות העצבים;
• פתיחות מספקת לביצוע המניפולציות הדרושות;
• בתום מניפולציות לפרוטומיות, יש צורך לתפור את הרקמות כך שהתפר לא ייפתח, אין עיוות של האיברים הפנימיים, וגם כדי למנוע בקע.

לפרוטומיה חציונית תמיד נדרשת הרדמה כללית, וגם, בניגוד לפרוסקופיה, יותר זמן. במקרים מסוימים מתעוררים סיבוכים, שכן פעולה זו היא בטנית.

שיטת הלפרוטומיה החציונית משמשת לפציעות שונות ומחלות אונקולוגיות.

כללים להחזקה

למניפולציות לפרוטומיה יש הרבה סוגים, בהתאם למחלה, המהווה אינדיקציה לביצוע, התכונות האנטומיות של המטופל וגורמים אחרים. ישנן שיטות אורכיות, רוחביות, אלכסוניות, זוויתיות ומעורבות.

ללא קשר לסוג החתך, יש להקפיד על מספר כללים כלליים בעת ביצוע לפרוטומיה:

הכנה ללפרוטומיה חציונית

להכנה לפעולה אין כמעט תכונות. נלקחות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לסוכר, נקבעות קבוצת הדם וגורם ה-Rh שלו. כמו כן, המטופל תורם דם ושתן עבור זיהומים אפשריים.

בהתאם לגורם השורש להתערבות מסוג זה, מתבצעת אולטרסאונד של האיבר החולה. בקשר לתכונות האנטומיות שזוהו של הפתולוגיה, נקבעת שיטת הלפרוטומיה. יום לפני הלפרוטומיה, אתה לא יכול לאכול אוכל ולשתות הרבה מים.

בהתאם לסוג הדם וההיסטוריה של המטופל, המנשמה קובעת את סוג ההרדמה המתאים.

אם המחלה רכשה צורות חריפות, ונדרשת התערבות חירום, ההכנה ממוזערת לשעתיים.

טכניקות

לפרוטומיה חציונית מתייחסת לטכניקות האורך. יש לפרוטומיה חציונית תחתונה וחציון עליון.

לפרוטומיה חציונית תחתון

זה לא מבוצע לעתים קרובות מאוד, רק במקרים בהם נדרשת גישה רחבה לאיבר החולה, ובמצבים קשים: גידול לא תנועתי, הרחקה של הרחם, לצורך עדכון של איברי הבטן.

החתך נעשה בחלק התחתון של הבטן, אנכית באמצע, ומאפשר חדירה לאיבר המין הפנימי ולאיברים נוספים הנמצאים באזור זה. במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך כלפי מעלה, תוך עקיפת הטבור והכבד.

הלפרוטומיה החציונית התחתונה נעשית עם אזמל מופעל בעט מלמטה למעלה. זה מתבצע בשכבות כדי לא לפגוע במעיים ובאיברים פנימיים אחרים. אורך החתך נקבע בהתאם להתערבות הכירורגית המתוכננת, אך הוא לא צריך להיות קטן או גדול מדי. במידת הצורך ניתן להאריך את החתך במהלך הניתוח. קצוות הפצע מוזזים זה מזה בעזרת מלחציים של קוצ'ר, ואז מתוחמת הפתולוגיה שיש לנתח.

עם לפרוטומיה חציונית תחתונה, החתך יכול להיות לא רק אנכי, אלא גם רוחבי, למשל, עם ניתוח קיסרי, אשר חל גם על סוג זה של ניתוח. החתך במקרה זה נעשה בבטן התחתונה, חותך אותו לרוחב, מעל עצם הערווה. במהלך הניתוח, כלי דם מדממים נצרבים על ידי קרישה.

לפרוטומיה חציונית רוחבית תחתון יש תקופה קצרה יותר שלאחר הניתוח מאשר לאורך, מכיוון שהיא פחות טראומטית עבור המעי, והתוצאה הקוסמטית הרבה יותר מושכת (התפר פחות מורגש).

לפרוטומיה חציונית עליונה

עם לפרוטומיה חציונית עליונה, החתך הוא אנכי גם באמצע הבטן, רק שהוא מתחיל בחלל הבין-צלעי, נמתח למטה, אבל לא מגיע לטבור.

ללפרוטומיה חציונית עליונה מספר יתרונות:

• החדירה המהירה ביותר לאיברי הבטן הממוקמים בחלקו העליון. הדבר חשוב במקרים בהם עיכוב עלול לעלות לחולה בחייו, וכן במקרה של דימום פנימי נרחב או נזק למספר איברים בו זמנית;
• ניתן להאריך את החתך כלפי מטה, לעקוף את הטבור והרצועה של הכבד (לעשות במידת הצורך).

לפרוטומיה חציונית יש כמה חסרונות. לדוגמה, כאשר חותכים בטכניקה זו, החלק העליון והתחתון של שרירי הבטן נפגעים קשות, סיבי השריר חווים מתח חזק בזמן הצטלקות, כתוצאה מכך קיים סיכון גבוה לבקע. כמו כן, לרקמות לוקח זמן רב להחלים בשל עומק התפר ואספקת דם לקויה באזור זה.

תקופה שלאחר הניתוח

עם חתך חציוני של הצפק וביטול הפתולוגיה באזור זה, החולה חייב להיות בבית החולים לפחות שבוע בפיקוח רופאים. מכיוון שניתוח זה הוא בטני ודי חמור, יש למנוע סיבוכים אפשריים: דימומים פנימיים, זיהום בפצע ובאיברים פנימיים.

בימים הראשונים לאחר לפרוטומיה חציונית, החולה עלול לחוות כאבים עזים, ולכן משתמשים במשככי כאבים בצורה של זריקות. במקרה של חום, ניתן להשתמש באנטיביוטיקה. התפרים מוסרים בדרך כלל ביום השביעי, אך בהחלמה איטית או במקרה של ניתוח שני, ניתן להאריך תקופה זו עד שבועיים.

לאחר האשפוז מתבצע השיקום במתכונת חוץ, אך עם בדיקות אבחון קבועות. במשך מספר חודשים אסור לעסוק בתרגילים גופניים, בעיקר לשרירי הבטן, וכן להרים משקולות. כדאי גם להקפיד על עקרונות של תזונה בריאה ולא לאכול יותר מדי, שכן לפרוטומיה חציונית עלולה להשפיע לרעה על המעיים.

למרות כל חסרונותיהם, ניתוחים שבוצעו בשיטת הלפרוטומיה החציונית הצילו יותר מחיים אחד. אם יש אינדיקציות להתערבות כירורגית כזו, בהיעדר שיטות טיפול אחרות, אין לסרב לניתוח.

במשך תקופה ארוכה נחשב חלל הבטן לאזור בלתי נגיש מבחינה מבצעית, ופתיחתו הייתה כמעט ניתוח קטלני. לפיכך, הניתוח המוצלח הראשון בכבד (טמפונדה של הפצע) בוצע על ידי ברונס רק ב-1866. כריתת כיס המרה בוצעה לראשונה על ידי לנגנבוך ב-1882, וב-1883 הגן קוצ'ר לראשונה על פצע ירי בקיבה. בשנת 1892, הוזנר תפר כיב קיבה מחורר. הסרת התוספתן בוצעה לראשונה בשנת 1884 על ידי מוהומד באנגליה וקרונלן בגרמניה.

לפרוטומיה (ניתוח בטן) היא שיטת גישה כירורגית באמצעות פתיחת חלל הבטן על מנת לבצע בו פעולה כזו או אחרת.

המטרה העיקרית של הלפרוטומיה היא ליצור גישה חופשית לאיברי הבטן ללא קשיים ומכשולים מיוחדים.

חתכים לגישה לאיברי הבטן חייבים לעמוד בדרישות הבאות:

1. מקום הפתיחה של חלל הבטן צריך להתאים להקרנה של האיבר על העור של דופן הבטן ולייצג את הדרך הקצרה ביותר אליו;

2. גודל החתך אמור לאפשר פעולה חופשית;

3. החתך צריך לספק צלקת ניתוחית חזקה, לא לפגוע בענפי העצבים הבין צלעיים לשרירי הבטן.

דרישות אלה מתאפשרות על ידי שמירה על הכללים הבאים בעת ביצוע לפרוטומיה:

1. עדיף לחדור לחלל הבטן דרך השריר, ולא דרך האפונורוזיס. חדירה דרך השריר מלווה ביצירת צלקת חזקה יותר לאחר הניתוח;

2. יש לנתח שרירי בטן אלכסוניים לאורך, לאורך סיביהם, בכיוון אלכסוני (ניתן לחצות את שריר הבטן הישר גם לרוחב);

3. לא לחצות סיבי עצב;

4. יש לבצע את החתך של דופן הבטן הקדמית בכיוונים שונים לכל שכבה, וכתוצאה מכך קו התפר של השכבה התחתונה המנותחת מכוסה על ידי החלק השלם של השכבה שמעל. ניתן להשיג את האחרון על ידי החלת חיתוך לסירוגין (שכבות שריר נחתכות לאורך סיבי השריר ומאונכות זו לזו) או חיתוך מדורג (החתכים מקבילים זה לזה 1-2 ס"מ מהצד ביחס לחתך הקודם. שִׁכבָה).

חתכים של דופן הבטן הקדמית יכולים להיות:

1) אורכי;

2) אלכסוני;

3) פינה;

4) רוחבי;

5) משתנים;

5) בשילוב.

לפרוטומיה אורכית מתבצעת באמצעות סוגים שונים של חתכים לפרוטומיה.

חתכים אורכיים כוללים:

1) פרמדיאן;

2) טרנסרקטלי;

3) פאררקטלי;

4) לאורך הקו למחצה;

5) טרנסמוסקולרי לרוחב;

6) חציון תחתון;

7) חציון עליון;

8) חציון אמצע;

החתך החציוני, או החציון, נעשה לאורך קו האמצע של הבטן מעל או מתחת לטבור (דיסקציה של חדר חציוני עליון או תחתון).

כאשר הוא מתבצע, הרצועה המשותפת של שרירי הבטן האלכסוניים נחצה. החתך החציוני נותן גישה כמעט לכל איברי חלל הבטן ולכן מועיל בפעולות חירום למחלות כירורגיות חריפות של הבטן ופצעים חודרים.

החתך החציוני העליון משמש לגישה לאיברים של הקומה העליונה של חלל הבטן.

לפי הצעתו של פישר ולאחר הביסוס האנטומי והקליני של מולר (1906), החתך החציוני התחתון של דופן הבטן הקדמית נעשה בשימוש נרחב כדי להתקרב לאיברים של הקומה התחתונה של חלל הבטן והאגן הקטן.

לעיתים נעשה חתך אמצע-חציוני באמצע המתיחה - מעל ומתחת לטבור.

החתך החציוני עובר דרך הקו הלבן של השכבה המוסקולופונוירוטית ולכן אינו פוגע בשרירים, בכלי הדם ובעצבים. חלק מהניתוחים (I. Litmann) מתייחסים לחסרונות של ניתוח חדרי חציון כמתיחה חזקה של פצע הניתוח, אשר מובילה לעיתים לבקעים לאחר ניתוח. בנוסף, ישנה דעה לגבי החוזק הבלתי מספק של הצלקת שנוצרת במהלך היתוך של רקמות אפונוירוטיות, שהוא הקו הלבן של הבטן.

החסרונות הנ"ל של ניתוח חדרים חציוניים הובילו להתפתחות של ניתוחי חדרים פרמדיים (פאררקטליים) וטרנסרקטליים.

גנשל ממליץ לבצע חתך צליאק עם חתך פרמדיני, כלומר. לאורך הקצה הפנימי של שריר הישר השמאלי; לנתח את הקיר הקדמי של הנרתיק שלה, למשוך את קצה השריר כלפי חוץ, לנתח את הקיר האחורי של הנרתיק והפריטונאום.

בעת סגירת פצע הניתוח, תופרים יחד את העלה האחורי של מעטפת שריר הבטן הישר, הפאשיה הרוחבית והפריטונאום.

ואז שריר הישר חוזר למיטה שלו, הוא מכסה את התפרים הבסיסיים כמו כרית אלסטית. לבסוף, הסדין הקדמי של מעטפת השריר נתפר, ולאחר מכן העור.

הצלקת עמידה יותר מאשר עם חתך חציוני.

החתך הפררקטלי לפי לננדר (1898) מתבצע במקביל לקצה הצדדי של הקטע התחתון של שריר הישר הימני של הבטן הימני (1-2 ס"מ פנימה). מנתחים את הדופן הקדמית של הנרתיק של השריר הישר בטני, שולפים את קצה השריר פנימה ומנתחים את הדופן האחורית של הנרתיק והפריטוניום הקודקוד. חתך פאררקטלי משמש לכריתת תוספתן; הצד השלילי שלו הוא שאיתו, ענפי העצבים הבין צלעיים הממוקמים על הדופן האחורית של הנרתיק לשריר הישר עלולים להינזק.

סוג זה של ניתוחי בטן מושך תשומת לב עם האנטומיה שלו במהלך סגירת הפצע: תחילה מניחים תפרים על הצפק ואפונורוזיס של הקיר האחורי של הנרתיק של שריר הישר, לאחר מכן מניחים את שריר הבטן הישר ואת הקיר הקדמי. של הנרתיק נתפר.

עם זאת, למרות ההיבטים האטרקטיביים של גישה אופרטיבית זו, היא לא מצאה תפוצה רחבה בכירורגיה מעשית, שכן היא אינה מספקת גישה נאותה לאיברי הבטן.

זה חל גם על החתך הטרנסרקטלי, שבו הדפנות הקדמיות והאחוריות של הנרתיק נפתחות לאורך קו האמצע שלו, ושריר הישר מרובד לאורך. החתך נעשה בדרך כלל מקשת החוף עד לגובה הטבור, אם רוצים, ניתן להאריך אותו.

גישה טרנסרקטלית משמשת לגישה לקיבה במהלך גסטרוסטומיה או להטלת פיסטולה צואה על המעי הגס הרוחבי. באופן עקרוני, חתך כזה אינו שונה בהרבה מלפרוטומיה פאררקטלי, אם כי הוא מגביל עוד יותר את הגישה לאיברים. נכון, החתך הטרנסרקטלי נוח מאוד לגסטרוסטומיה, שכן הוא מאפשר ליצור עיסת שריר שדוחסת את פיסטולה השפתיים. בעת סגירת פצע הניתוח, תפורים יחד את העלה האחורי של מעטפת שריר הבטן הישר, הפאשיה הרוחבית והפריטוניום הקודקוד; סיבי השריר הנפרדים אינם תופרים; העלה הקדמי של מעטפת השריר הישר והעור נתפרים.

שני קווים סמילונריים זה מול זה, המציינים את החלק החיצוני של שרירי הבטן הישר, שבו האפונורוזיס של שרירי הבטן האלכסוניים עוברת לעלה הקדמי או האחורי של הנרתיק, נקרא קו שפיגל למחצה. זהו החלק הגמיש והחלש ביותר של דופן הבטן.

לפרוטומיה לאורך הקו הסמילונרי מתבצעת מקשת החוף ועד לרמת הטבור. עם גישה זו, מנתח את מקום המעבר של שרירי הבטן האלכסוניים לחלק האפונוירוטי החוצה משרירי הבטן הישר. לגישה זו יש את אותם חסרונות כמו לפרוטומיה פאררקטלית.

הלפרוטומיה מתחילה ישירות מתחת לקצה התחתון של צלע ה-X ומתבצעת אנכית עד לקצה הכסל במרחק של 2-3 ס"מ מהקצה החיצוני של שריר rectus abdominis ומכאן יורדת למטה ומדיאלית למשך א. סנטימטרים בודדים כמעט מקבילים לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר.

מגישה זו ניתן לבצע כריתת המיקולקטומי מימין, כריתה של עקמומיות הטחול של המעי הגס. גישה זו משמשת גם במהלך פעולות על איברים הממוקמים retroperitoneally (גזע סימפטי, שופכן, כלי איליאק). Laparotomy transmuscular לרוחב מלווה לעתים רחוקות ביותר בהתבדלות של קצוות הפצע או היווצרות של בקע לאחר ניתוח, בגלל. העצבים ואספקת הדם לשרירי הקיר הקדמי-צדדי של הבטן עם גישה זו מופרעים מעט.

לפרוטומיה אלכסונית מנקודת מבט אנטומית מתאימה יותר מאשר אורכית, כי. עם זה, השרירים של הקיר הקדמי-צדדי של הבטן נפגעים מעט, העצבים כמעט או לא נפגעים בכלל, החתך נעשה לאורך קו המתאים לכיוון ההתכווצות של השרירים האלכסוניים של הבטן.

דוגמה ללפרוטומיות אלכסוניות הן החתכים של דה רובן (דה רוביין), קורווזיר (Courvoisier), קוצ'ר (קוצ'ר) בהיפוכונדריום הימני וכן חתכי צ'רני, קהר וספרנגל בהיפוכונדריום השמאלי.

החתך של DeRuben מקומר. הוא מתחיל מקו האמצע 2-3 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid, ואז נמשך ימינה, כלפי חוץ ולמטה 7-9 ס"מ דרך שריר rectus abdominis, ולאחר מכן הוא ממשיך אופקית ואחורית אל קשת החוף.

החתך Cherni-Kera משמש לניתוחים בטחול. הוא נמשך מקו האמצע ועובר 2 ס"מ מתחת ובמקביל לקשת החוף השמאלית. אורך חתך זה הוא 15-20 ס"מ. שרירי הבטן האלכסוניים השמאליים והשמאליים, ולבסוף, הפאשיה הרוחבית והפריטונאום מצטלבים לאורך קו החתך בעור.

חתך ספרנגל זהה לקודם ושונה רק בכך שבפינה התחתונה של הפצע הוא ממשיך לכיוון הסיבים של שריר הבטן האלכסוני החיצוני השמאלי. זה מתייחס לחתכים "משתנים" באזור הכסל, או נקרא במערב "חתך נדנדה חיצוני".

נגישות משתנות של דופן הבטן הקדמית-צדדית משמשות עם אבחנה שנקבעה במדויק ובמקרים בהם הניתוח מבוצע באזור מוגבל של חלל הבטן. עם גישה אלה, השרירים אינם מצטלבים, אלא מופרדים לאורך הסיבים. כתוצאה מכך, קווי ההפרדה של השכבות השונות של דופן הבטן עוברים בכיוונים אלכסוניים זה לזה.

החיסרון של החתכים הללו הוא שהם מייצגים הזדמנות מוגבלת לבחון את חלל הבטן, עם הרחבת גישה זו, השרירים נחצים לכיוון הרוחבי, מה שמוביל להיווצרות פגמי שרירים סגורים בצורה גרועה בצורת T או X .

החתך החציוני התחתון של Pfannenstil משמש בניתוחי אגן, בעיקר על ידי גינקולוגים.

כחתכים "משתנים", ניתן לציין לפרוטומיה לפי מקבורני ו-וולקוביץ'-דיאקונוב לדלקת התוספתן, אילאוסטומיה, סיגמואידוסטומיה. החיסרון של החתכים הללו הוא שהם נותנים גישה מוגבלת.

החתך נעשה בניצב ועל הגבול בין השליש החיצוני והאמצעי של הקו המחבר את הטבור עם עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. יתר על כן, 1/3 מהחתך נמצא מעל, 2/3 מתחת לקו זה. אורך החתך 8-10 ס"מ.

ניתוחים באיברים הקשורים לשני חללים בו זמנית (וושט, קיבה, הוריד הנבוב התחתון וכו') מבוצעות לרוב עם פתיחת החזה וחלל הבטן.

Thoracotomy + laparotomy מתבצעת באופן הבא: ראשית, חלל החזה נפתח לאורך החלל הבין-צלעי YII השמאלי מקו בית השחי האחורי לקשת הקוסטלית, ולאחר מכן מבצעים לפרוטומיה מקשת הקוסטאלית לקו הלבן של הבטן או ה-. קו למחצה. שני החתכים אינם מנתחים את קשת החוף ואת הסרעפת.

Laparotomy + Thoracotomy מתבצעת בכיוון ההפוך לחתך שתואר זה עתה.

עם חזה-לפרוטומיה, החתך של דופן החזה ממשיך לתוך החתך של הדופן הקדמי-צדדי של הבטן עם דיסקציה של קשת החוף והדיאפרגמה.

חתך זוויתי נותן גישה רחבה לאיברי ההיפוכונדריה הימנית והשמאלית. חתכים בזווית לגישה לאיברי הבטן ברוב המקרים הם שילוב של חתך בטן חציוני עם חתך רוחבי או אלכסוני נוסף של דופן הבטן לצד ימין או שמאל, בהתאם לוקליזציה של התהליך הפתולוגי.

לפרוטומיה משולבת משלבת לפרוטומיה אורכית עם חתכים רוחביים ואלכסוניים בדופן הקדמי-צדדי של הבטן. חתכים זוויתיים או גליים אלו משמשים בדרך כלל במקרים בהם הניתוח מגלה אי ספיקה של הלפרוטומיה המדיאנית ודופן הבטן מנותקת עם חתך נוסף כלפי חוץ מהזווית העליונה או התחתונה של הגישה הראשונית. מתוך קבוצה זו של לפרוטומיות, חתכים של S.P. Fedorov, B.V. Petrovsky-Pochechuev (1969), Rio Branco, Cherni, Kera וכו' משמשים לעתים קרובות יותר מאחרים.

החתך של BV Petrovsky-Pochechuev הוא שילוב של laparotomy ו-thoracotomy.

במקרה זה מבוצעת תחילה לפרוטומיה חציונית, אשר לאחר מכן מתרחבת ימינה לכיס המרה במקרה של פתולוגיה של הכבד ודרכי המרה או שמאלה להיפוכונדריום השמאלי במקרה של פתולוגיה מהקיבה, הלבלב או עקמומיות הטחול. של המעי הגס. גישה זו, המספקת גישה כמעט לכל האיברים בקומה העליונה של חלל הבטן, היא פיזיולוגית. עם גישה זו, העצבים הבין צלעיים והשרירים החזקים ביותר של דופן הבטן הקדמית (אלכסוני חיצוני ורוחב) אינם מצטלבים. אורך חיתוך 16-22 ס"מ.

לחתך של צ'רני יש צורה מלבנית, המשלבת את החציון העליון והלפרוטומיה הרוחבית הקטנה דרך שריר הישר הימני של הבטן הימני ולאחר מכן לרוחב לחלוטין מעבר לקצה החיצוני שלו.

חתך Kera מתחיל בקו האמצע מתהליך ה-xiphoid ונמשך מטה 6-10 ס"מ, ואז חוצה את שריר הישר הימני, הולך מלמעלה למטה ומשמאל לימין, ולאחר מכן הוא יורד לאורך הקצה החיצוני של שריר זה כמעט עד רמת הטבור.

עם חתך בצורת T, הלפרוטומיה החציונית העליונה מתווספת על ידי חתך רוחבי לקשת החוף השמאלית, הנמשך מאמצע החתך האנכי.

חתך זוויתי לגישה לטחול מוגדל בחדות מורכב בנתיחה של הרקמות בכיוון מהפינה התחתונה של החתך החציוני העליון שמאלה ומעט כלפי מעלה לקשת הקוסטלית לחלל הבין-צלעי YII.

לפרוטומיה רוחבית. .יש את אותם יתרונות כמו לפרוטומיה אלכסונית. הוכח שחתכי לפרוטומיה רוחביים מלווים בתדירות נמוכה יותר בהתרחקות תפרים והיווצרות בקע לאחר ניתוח בהשוואה לאורכי. זאת בשל העובדה שבמהלך לפרוטומיות רוחביות, עקב מתיחה צולבת של שרירי הבטן הרחבים, קצוות הפצע שנפתחו נוטים להתכנס.

החיסרון של הלפרוטומיה הרוחבית הוא משך הזמן הארוך, והיא לא תמיד מספקת גישה רחבה מספיק, ובמקרים מסוימים לא ניתנת להרחבה משמעותית. יש לפרוטומיה רוחבית עליונה ותחתונה.

ניתוח הבטן הרוחבית העליונה המוצעת על ידי ספרנגל מתבצע על ידי חתך בגבול השליש האמצעי והתחתון של המרחק שבין תהליך ה-xiphoid לטבור עם הצטלבות שרירי הבטן הישר. זה מיועד לחשיפה של דרכי המרה, פילורוס, קיבה, טחול ומעי הגס הרוחבי.

ניתן להפוך גישה אופרטיבית זו ל-thoracolaparotomy על ידי חיתוך קשת החוף בחלל הבין-צלעי YII, YIII או IX וניתן להשתמש בה להתערבות דו-צדדית בבלוטת יותרת הכליה, כמו גם לניתוחים בלבלב, אך בתוספת של חתך אלכסוני לכיוון ההיפוכונדריום השמאלי.

לפרוטומיה רוחבית נחותה משמשת לגישה למעי הדק, המעי הגס העולה והמעי הגס היורד. חתך רוחבי עם עיקול קל כלפי מעלה נעשה כמה סנטימטרים מתחת לטבור. בהמשך קו החתך בעור מנתחים את אחד שרירי הבטן הישר או את שניהם.

עקרונות תיקון של חלל הבטן בפצעים.

הבדיקה מתבצעת תחילה במקום, מוחדרת לחלל הבטן ביד ימין, ללא חילוץ איברים על מנת לאתר איברים פגומים במקרה של פגיעות בבטן, לברר את מקור התהליך הדלקתי בתסמונת הבטן החריפה ולפתור. נושא ההפעלה בגידולים ממאירים של איברי הבטן. הניתוח מתבצע מהחתך החציוני ברצף ומתודי.

אם יש דם בחלל הבטן, נבדקים קודם כל איברים פרנכימליים: כבד, טחול, לבלב. איברים פרנכימליים אינם ניתנים להסרה, ולכן הם נבדקים רק באתרם, אך למרות זאת, במהלך ניתוחים באיברים אלה, הם שואפים לחלץ לפחות חלק ממנו באמצעות חתך.

במהלך התיקון של הכבד, הקצה הקדמי והמשטח התחתון שלו זמינים לבדיקה, והמשטח התחתון נראה בבירור לאחר שהמעי הגס הרוחבי נסוג כלפי מטה.

לקבוע חזותית את מצב כיס המרה ו lig.hepatoduodenalis. משטח הסרעפת של הכבד נבדק עם פצע יד לתוך ההיפוכונדריום הימני, מתחת לכיפת הסרעפת. במקרים מפוקפקים, לראייה טובה יותר, יש לנתח את הרצועה הכוזבת של הכבד.

כדי לבחון את הטחול, הקיבה נמשכת ימינה, והעיקול השמאלי של המעי הגס נמשך כלפי מטה. זה מאפשר לך לזהות נזק לקוטב התחתון של הטחול. עם פצע יד לתוך ההיפוכונדריום השמאלי, מישוש קובע את נוכחותם של חלקים אחרים פגומים שלו.

מבין האיברים הפרנכימליים, הלבלב הוא הפחות נגיש לבדיקה. רק לאחר דיסקציה של ה-lig. gastrocolicum, ולאחר מכן משיכת הקיבה כלפי מעלה עם ווים, והמעי הגס הרוחבי כלפי מטה, ניתן לראות את גוף הבלוטה ולבחון אותו ביד. ראש הלבלב נבדק הן מהצד של שק האומנטלי והן מהצד של החלק היורד של התריסריון, המתגייס על ידי ניתוח הפריטוניום הפריטלי לאורך הקצה החיצוני שלו.

בדיקה של המעי הדק מתבצעת ברצף קפדני מה-flexura duodenojejunalis של כל לולאת מעי לאורך הקצוות החופשיים והמזנטריים שלה.

בדיקת המעי הגס מתחילה עם עדכון של הזווית האילאוקאלית. הטכניקה דומה לתיקון של המעי הדק.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לכיפופי ימין ושמאל של המעי הגס.

התיקון של איברי הבטן הושלם על ידי בחינת החלקים העליונים של פי הטבעת, החלק התחתון של שלפוחית ​​השתן, הרחם עם נספחים, קווי המתאר של שתי הכליות.

לאחר ביסוס הפתולוגיה באיבר, יש להסיר אותו מחלל הבטן ולבדוק שוב.

מפורט במיוחד, ויתרה מכך, על פי תוכנית ספציפית, חלל הבטן נבדק במקרה של גידולים ממאירים: למשל, במקרה של סרטן הקיבה, קודם כל נקבע אם יש מיימת, שנוכחותה מעידה על התפשטות סרטן לאורך הצפק; האם יש גרורות באמנטום הגדול יותר; לבדוק אם יש גרורות בצפק הקרביים של המעי הדק או במזנטריה שלו.

לאחר מכן בודקים את בלוטות הלימפה לאורך העקמומיות הפחותה, ליד הלב, אבי העורקים, ליד הטחול ובשערי הכבד. אופי הגרורות נקבע על ידי העקמומיות הגדולה יותר קרוב יותר לתריסריון וכמה עמוק הן שוכבות. בררו אם יש גרורות בכבד (לוקליזציה תכופה) ובטחול (נדיר מאוד).

אצל נשים מכניסים את היד לחלל האגן ומבררים את מצב השחלות (גרורות). הקפד לקבוע היכן חודר המוקד העיקרי של סרטן הקיבה; לתוך המזנטריה של המעי הגס, לתוך הלבלב, לתוך האונה השמאלית של הכבד, לתוך הטחול, לתוך הסרעפת, לתוך אבי העורקים. רציונל אנטומי דומה חל גם על סרטן של לוקליזציות אחרות.

דרך החתך החציוני, קל לבחון את המעי הגס הרוחבי ואת האגף השמאלי של המעי הגס. כדי לחקור את האגף הימני של המעי הגס, המנתח צריך להיות בצד שמאל של המטופל.

בתהליכים דלקתיים חריפים, הבדיקה מוגבלת רק למוקד הדלקת.

סוגי תפר מעיים

ניתן לומר בלי להגזים שהצלחת הניתוחים בקיבה ובמעיים תלויה במידה רבה, אם לא לחלוטין, בשלמות שיטות תפירת המעיים.

קיימות כ-400 שיטות שונות ושיפורים לתפר המעי. האם השיטות הקיימות מספקות לניתוח? נזכר בעל כורחו בהצהרה של נ.י. פירוגוב שיש להפתיע מההמצאות שדורות של מנתחים רבים השקיעו בבעיה זו.

תפר מעיים הוא מושג קולקטיבי. מונח זה מתייחס לכל סוגי התפרים המשמשים בניתוחים במערכת העיכול - הלוע, הוושט, הקיבה, המעי הדק והגס, וכן באיברים חלולים אחרים בעלי כיסוי צפק, קרום שרירי, שכבה תת-רירית וקרום רירי. מערכת העיכול נמצאת בתקשורת מתמדת עם הסביבה החיצונית, והלומן שלה נגוע, ולכן הדרישה העיקרית לכל תפר מעי היא הבטחת סגירה הרמטית של הפצע.

המשימה העיקרית של המנתח במהלך ניתוחים במערכת העיכול היא להסיר את הנגע הפתולוגי, להחזיר את שלמות מערכת העיכול לאחר הניתוח ולאטום את הפצע שלאחר הניתוח של לומן האיבר החלול על מנת למנוע שחרור של תוכן נגוע לתוך חלל הבטן.

עוד לפני תקופת החיטוי, הוצעו שיטות ביולוגיות של תפירת מעיים (על ידי למברט, פירוגוב וכו'), אך הן לא זכו להצלחה מכיוון שהמטופלים מתו לאחר ניתוח לא מפגמים בתפר המעי, אלא מהתפתחות של דלקת הצפק כמחלה. תופעה בלתי נמנעת במהלך פעולות במעיים.מבוצעת ללא שמירה על כללי האספסיס.

כעת אנו יכולים לומר שהתפר הסרו-שרירי הפשוט של למברט, שהוצע בשנת 1826, היה האירוע הבולט ביותר בפיתוח ניתוח של מערכת העיכול.

בעת יישום תפרי מעיים, המנתחים צריכים לדבוק בעקרונות הבאים:

1. התפר חייב לשאת התאמה מלאה של אותם מקטעים של דופן המעי. כדי לקבל אורך זהה של הקטעים, שתופרים כשהם באורכים שונים, ניתן לפנות בתוצאות טובות לתפר בצורת האות "L" - בהמלצת סנט רומן.

2. התפר צריך להפגיש משטחים חופשיים לחלוטין שאינם מולחמים לרקמות שכנות; כל תפר המבוצע על רקמות מתוחות מוביל לכשל בממוצע ביום ה-3-4 לאחר הניתוח.

4. דימום ללא דופי של משטחים לחיבור חייב להקדים את תפירתם.

5. התפר צריך להתאים לבדים בעלי מבנה דומה.

6. התפר חייב להבטיח אטימות מלאה.

7. התפר חייב לספק חוזק מכני מספיק;

8. התפר צריך להבטיח את שימור לומן המעי ללא שינוי או בהפחתה הקטנה ביותר בקליבר שלו.

9. תפר מעי מיושם באמצעות מחטים עגולות.

עד כה, אין סיווג אחיד ומוכר של תפרי מעיים, מכיוון שקשה מאוד לבחור ולהתבסס על סימנים מנומקים ומשמעותיים ביותר להפרדה של תפרים.

במהלך ניתוחים במערכת העיכול, הוצעו אינספור שיטות ליישום תפרי קיבה ומעי, המבוססות על האפשרויות הבאות, שפותחו תוך התחשבות באנטומיה של שכבות דופן העיכול:

על פי טכניקת הביצוע, הם מבחינים:

1) צמתים;

2) מתמשך;

בכירורגיה מודרנית ניתן לחלק את תפרי המעי לשלוש קטגוריות:

א) תפר שרירי-שרירי;

ב) תפר שרירי שרירי עם תפירה נפרדת של השכבה התת-רירית - תפר מדויק.

ג) דרך התפר - דרך כל השכבות של דופן המעי;

הנפוץ ביותר בשימוש הם תפרים קטועים ורציפים, שניהם יכולים ללכוד שכבות בודדות או את כל עובי האיבר.

1. תפר שרירי שרירי:

א) שורה אחת עם גושים וקצוות קשירה על הממברנה הסרוסית - תפר למברט (Lambert, 1826).

2. תפר שרירי-תת-רירי או תפר מדויק:

א) נכון להיום, תפרים חד-שורים באמצעות תפרים נספגים הם הדרך הטובה ביותר לתפור את פצע המעי.

מבין התפרים בשורה אחת, נעשה לרוב שימוש בתפר התוך-צנודי של Mateshuk (1945).

תנועת המחט במהלך היישום של תפר זה היא כדלקמן: submucosal-serosa מצד אחד, serosa-submucosal - מצד שני. במקרה זה, קצוות החוטים קשורים מהצד של לומן המעי, ונחתכים לאחר החלת התפר הבא. יש צורך בתפר מטשוק אם נעשה שימוש בתפר לא נספג.

ב) ניתן להשתמש בתפר חד-שורה של Pirogov (1865) לתפירת פצע המעי, השונה מתפר Mateshuk במיקום הצומת על הסרוסה. במקרה זה, תנועת המחט היא כדלקמן: שכבת סרוסה-תת-רירית מצד אחד, שכבת תת-רירית-סרוזה מצד שני.

ג) תפר צ'רני בשורה אחת.

3. דרך תפר בשורה אחת:

א) תפר ג'וברט קשרי נפרד.

ב) קצה פנימי תפר מתפתל מתמשך

אלברט (אלברט, 1881).

ג) תפר מעי "תחת" לפי גמבי.

ד) תפר שכבות של דופן המעי לפי דיוק.

4. דרך תפר שתי שורות:

א) תפר צ'רני (צ'רני, 1880), תפר שרירי-שרירי דו-שורתי, שהשורה הפנימית שלו מונחת על-ידי תפר שרירי-שרירי שולי, והשורה החיצונית על-ידי תפרים המסוקסים של למברט.

ב) תפר שמידן (Schmieden, 1911), הוא תפר הברגה מתמשך, שבו הזרקת המחט נעשית תמיד מצד הרירית מהחלק הפנימי של לומן, והדקירה מצד הכיסוי הסרוסי. .

ג) תפר מתמשך.

ד) תפר מיקוליץ' רציף פשוט.

ה) תפר מזרון רציף פריברם.

ז) תפר המזרון הרציף של קונל.

ו) תפר דו-שורתי של Kirpatovsky, שבו השכבה התת-רירית נחשפת בעבר על ידי דיסקציה של הממברנה הסרוסית-שרירית;

5. תפר רב שורות עם תפירה נפרדת של הקרום הרירי מאחורי השכבה התת-רירית:

א) שורה כפולה.

ב) שלוש שורות.

6. תפר עם תפירה נפרדת של קצוות הקרום הרירי:

א) התפר של וופלר.

7. תפר עם קרישה של קצוות הפצע:

א) חשמל.

ב) קרן לייזר.

8. תפר מכני.

בפרקטיקה כירורגית משתמשים ב-2 שיטות לתפירה ויצירת אנסטומוזות:

1) פתוח, אשר מתבצע עם לומן פתוח של איבר חלול; ו

2) סגור, בו מורחים תפרים עד לסגירת לומן מערכת העיכול.

מתוכם, יש צורך במיוחד להתעכב על 2 סוגי תפרים: התפר הסרו-שרירי של למברט והתפר הרציף דרך כל השכבות - Jobert-Albert.

תפר למברט הוא הבסיס לכל ניתוחי מערכת העיכול, אשר אפשרו לראשונה אטימה הרמטית של פצעי קיבה ומעי, חיבורים הנצמדים במהירות זה לזה משטחים סרוסיים רחבים, ובשל כך הפצעים מחלימים במהירות רבה.

תפר למברט מיושם באופן הבא: מחט עגולה מוזרקת במרחק של כ-5-8 מ"מ מקצה הפצע של איבר הבטן, היא מועברת דרך הסרוסה ושכבת השריר והיא מנוקבת שוב ב מרחק של כ-1 מ"מ מקצה הפצע. בצד השני של הפצע המשך בסדר הפוך. המחט מוחדרת למרחק של 1 מ"מ, ונוקבת במרחק של 5-8 מ"מ מקצה הפצע. כאשר התפר נקשר, משטחים סרוסיים רחבים באים במגע. רגע, התפר של למברט חזק בצורה יוצאת דופן.

תפר הטבילה הכולל של ג'וברט-אלברט הוא הפשוט והאמין ביותר.

התפר של אלברט (1881) הוא תפר רציף שולי פנימי המוחל על הדופן האחורית של האיברים הניתנים לתפירה. המחבר הציע תחילה לחבר את קצוות הפצע עם תפר שתופס את שכבות המעי, ולאחר מכן לכסות אותו בתפר למברט סרוזי.

לשיטה זו יתרון בעצירת דימום מקצוות הפצע. כל שכבות הדפנות הניתנות לתפירה מנוקבות במחט, מהקרום הרירי ועד הקרום הסרוזי, בצד אחד של האיבר ודרך הממברנה הסרוסית וכל השכבות עם גישה לפני השטח של הקרום הרירי של הצד הנגדי. . התפר הזה נקרא "דרך" או "נגוע".

כך מושגת ההתכנסות של שכבות המעיים והקרום הרירי שקוע בפנים.

כדי להשיג "חוזק" ו"סטריליות" מספקים של האנסטומוזה, ממליצה צ'רני למרוח תפר דו-שורתי, המורכב מתפר טבילה כולל מכוסה בתפר שני של שרירי-שרירים. כאשר היא מבוצעת, נדרש טיפול, במיוחד כאשר מורחים שורת תפרים סרוסית-שרירית-סרוסית. יש לצייר את התפרים היוצרים תפר זה כך שיכסו את שורת התפרים הראשונה של כל השכבות, לקחת מהשכבה הסרו-שרירית רק ככל הדרוש כדי לא ליצור מתח או מרווחים מתים בין שתי שורות התפרים. .

לתפר זה יתרון בהיותו המוסטטי, שהוא שילוב של תפר (תפר של אלברט) "שריר שרירי" (תפר לימבר).

בנוסף לשיטה זו, צ'רני הציע תפר אספטי, שמהותו היא כדלקמן: מחט מוזרקת במרחק של 0.5 ס"מ מקצה הצפק של הפצע, היא מועברת דרך שכבות השרירים והתת-ריריות עד לתחילתה. של הקרום הרירי.

ההבדל בין התפרים של צ'רני ואלברט הוא שאלברט גם לוכד את הקרום הרירי מיד בתחילתו, בעוד שצ'רני נסוג ומחדיר מחדש את המחט ישירות מעל הקרום הרירי לתוך השכבה התת-רירית) ואז שוב מזריק ומושך אותה במקומות המתאימים. בצד השני.

שיטות תפירה מודרניות מחולקות גם לקבוצות על סמך מספר השורות:

1) שורה אחת; ו

2) שורה כפולה

תפרים חד-שורים מבוצעים או דרך כל שכבות הקיר (דרך תפר), או שרק השכבה הסרוסית-שרירית או הסרוסית-שרירית-תת-רירית נתפסת (תפר פירוגוב, תפר למבר מטשצ'וק).

תפרים מרובי שורות (שתיים, שלוש ואפילו ארבע שורות) הלוכדים כל אחד מהמקרים בנפרד, או את שני המקרים יחד (אלברט, וולפלר, צ'רני וכו')

תפר וולפלר מורכב מיצירת תפר רירי ומריחת שכבה שנייה סרואית-שרירית-תת-רירית. כך מושגת התכנסות של הקצה לקצה כל שכבות המעי, אולם שיטה זו אינה קלה לביצוע, הן בגלל שבריריות הקרום הרירי, והן בגלל הצורך ללכוד את השכבה התת-רירית. תפר זה פחות מסומן בניתוח של המעי הדק והוא משמש לעתים קרובות יותר בניתוח של מקטעים של המעי שאינם מכוסים לחלוטין בכיסוי סרוסי.

דרך תפרי מעיים. - הם תמיד התפרים של השורה הראשונה.

אלה כוללים - תפר מתמשך מוחל דרך כל שכבות הקיר של איבר חלול.

במקרה זה, החוט מתבצע בצד אחד מהקרום ה"סרוס" ל"רירי", בצד הנגדי, להיפך, מה"רירי" ל"סרוס", כלומר. בחוץ - בפנים, בפנים - בחוץ.

הברגה או תפר שולי "פרוותי" של שמידן, שבו החוט עובר דרך שני חלקי המעיים; נע מהתפר הרציף הפנימי בדופן האחורית לתפר בדופן הקדמית, המחט מוזרקת ליד קצה הפצע "מבפנים" - "מבחוץ", כלומר "רירית" - "סרוזה", " רירי" - "סרוזה" לסירוגין בשני הקצוות פצעים בכל עובי הקיבה או המעיים. במקביל, החוט מהודק לאחר כל מגהץ, וכתוצאה מכך הדפנות מוברגות פנימה, נוגעות במשטחים הסרוליים שלהם.

תפר מיקוליץ' רציף "פשוט", גם שולי עם משיכת חוט מצד הלומן של האיבר החלול עד למגע מלא של המשטחים הסרוסים.

במקרה זה, החוט מועבר דרך קצוות הקירות לתפירה לפי העיקרון "רירית" - "סרוזה", "סרוזה" - "רירית".

"רציף" "U" (מזרון) תפר קונל עם הידוק חוט מבפנים.

במקרה זה, מהלך התפרים הוא כדלקמן: הקרום הרירי של דופן אחד של האיבר הוא הסרוסה של הקיר השני. מהדקים את החוט ותופרים שוב באותו צד של החתך מהצד של הקרום הרירי. לאחר מכן, הם חוזרים לקיר השני, שם בוצעה ההזרקה הראשונה של המחט, ותופרים מהצד של הממברנה הסרוסית. החוט נמשך מבפנים.

בשימוש בתפר מתמשך מושגת איטום אידיאלי של פצע המעי ועצירת דימום מהשכבה התת-רירית. במקביל, תפר רציף פוגע באספקת הדם לפצע עקב דחיסה של כלי דם על ידי חוט עובר לאורך כל היקף הפצע. כמובן, תפרים רציפים בהיווצרות גסטרואנטרונאסטומוזיס מאיצים את הפעולה ומצמצמים את משך השלב שלו, המסוכן ביותר מבחינת זיהום של חלל הבטן. עם זאת, השימוש בתפר רציף מוצדק רק כאשר נעשה שימוש בחומר נספג. תפר נודלי (נפרד) - דרך כל שכבות הקיר עם קשר

קאמי בתוך הלומן.

טופוגרפיה של המעי הדק בילדים (מומים).

החלק הראשוני של המעי הדק (flexura duodenojejunalis), כמו גם הקצה שלו, ממוקם הרבה יותר גבוה בילדים מאשר אצל מבוגרים: הראשון מוקרן על Th-XII, השני - על L-IY. עם הגיל, חלוקות אלו פוחתות בהדרגה.

מומים: הדיברטיקולום של מקל הוא בליטה עיוורת של דופן המעי הדק. זה שארית הצינור הוויטליני (ductus omphalo-entericus) שאינו סגור מצד המעי, שקצהו הטבור יכול להתקיים בצורה של חבל מוחק ולקבע את הדיברטיקולום למזנטריה של המעי, הצפק הקדמי, או לאיברים שכנים. בדרך כלל, הדיברטיקולום ממוקם בחלק התחתון של המעי הדק, במרחק של 20-70 ס"מ מהזווית האילאוקאלית.

מומים מולדים של המעי הדק כוללים גם סוגים שונים של אטרזיה והיצרות, קיפולים ודחיסה של צינור המעי. אטרזיה מתרחשת בחלקים שונים של המעי, אך לעתים קרובות יותר בדיסטאלי, הן יכולות להיות בודדות או מרובות.

התאמה של פצעים במעי הדק.

בצע קרישה. עם פצע דקירה קטן, זה מספיק כדי למרוח מסביבו תפר שרירי שרירי-ארנק. בעת הידוק הנרתיק, קצוות הפצע טובלים בפינצטה לתוך לומן המעי.

פצעים חתוכים באורך כמה סנטימטרים נתפרים בתפר דו-שורתי:

1) פנימי, דרך כל השכבות של דופן המעי - catgut עם הכנסת הקצוות לפי שמידן;

2) חיצוניים, שריריים-שריריים - מוחלים תפרי הצמד קטועים.

על מנת למנוע היצרות של המעי, יש לתפור פצעים אורכיים בכיוון הרוחבי.

עם פצעים מרובים הממוקמים מקרוב של לולאה אחת, הוא נכרת.

כריתה של המעי הדק.

תמותה לאחר ניתוחי חירום עם כריתת מעי נשמרת ברמה של 12.5-32.1%, ובכמה צורות נוזולוגיות היא עולה על 50%. תדירות חדלות הפירעון של התפרים של האנסטומוזות הבין-מעיים נעה בין 6.7-69%.

אינדיקציות: גידולים, נמק דופן, פקקת של כלי האכלה, פצעי ירי מרובים.

ישנם השלבים הבאים של כריתה של המעי הדק:

1) דיסקציה של חדר חציון תחתון;

2) עדכון של חלל הבטן;

3) קביעת גבולות כריתת המעי בתוך רקמות בריאות.

4) גיוס המזנטריה של המעי הדק בתוך האזור הכרות עם קשירה ראשונית של הכלים הממוקמים ליד קצה המעי.

5) חיתוך של המזנטריה של המעי הדק בין הקשירות במקביל ללולאת המעי.

6) כריתה של המעי עם היווצרות גדמים בקצוות הנותרים של המעי.

טכניקה של היווצרות אנסטומוזה בין-מעיים.

המקטעים המרכזיים וההיקפיים של המעי מוחלים זה על זה עם הדפנות הצדדיות בצורה איזאופריסטלית, כלומר. האחד כהמשך של השני. הדפנות של לולאות המעי לאורך 8 ס"מ מחוברות זו לזו באמצעות מספר תפרים שרירי חריץ צמתים במרחק של 0.5 ס"מ זה מזה לאורך למברט (התפר ה"נקי" הראשון), הנסוגים פנימה מהקצה החופשי. של המעי.

באמצע קו היישום של תפרים סרואיים-שריריים, נפתח לומן המעי של אחת מלולאות המעי, ולאחר מכן נפתח לומן של הלולאה השנייה באופן דומה. חתך הלומן מתארך לצדדים שאינו מגיע ל-1 ס"מ עד קצה הקו של התפר הסרוסי-שרירי. לאחר מכן, הם מתחילים לתפור את הקצוות הפנימיים של החורים המתקבלים עם תפר catgut מתפתל מתמשך דרך כל השכבות. התפר מתחיל על ידי חיבור הפינות של שני החורים, משיכת הפינות יחד, קשירת קשר, השארת תחילת החוט לא חתוכה. לאחר שהגענו לקצה הנגדי של החורים לחיבור, קבעו את התפר בעזרת קשר והשתמשו באותו חוט כדי לחבר את הקצוות החיצוניים של החורים עם תפר שמידן מוברג (התפר ה"מלוכלך" השני). לשם כך, מבצעים ניקוב מהצד של הקרום הרירי של מעי אחד, ואז מצד הקרום הרירי של המעי השני, ואחרי זה מהדקים את התפר; קצוות החור מוברגים פנימה. לאחר שהגענו לתחילת התפר "המלוכלך", קצה חוט הקטגוט נקשר בקשר כפול עם תחילתו.

כך, לומן של לולאות המעי נסגר והשלב הנגוע של הניתוח מסתיים ומתחיל השלב האחרון - השורה השנייה של תפרים סרואיים-שריריים צמתים (התפר ה"נקי" השני) כבר נמצאת בצד השני של התפר. הַשָׁקָה.

תפרים אלו סוגרים את תפר שמידן ה"מלוכלך" שהוחל לאחרונה. הפנצ'רים נעשים במרחק של 0.75 ס"מ מקו התפר ה"מלוכלך". גדמים עיוורים מקובעים עם מספר תפרים קטועים לדופן המעי כדי למנוע פלישה. לאחר יישום האנסטומוזה, הפתח במזנטריה נסגר במספר תפרים קטועים.

לפרוטומיה חציונית היא ניתוח מסובך למדי הדורש למומחה ידע מעמיק באנטומיה, כמו גם מיומנויות בשימוש בכלים כירורגיים. בנוסף, הליך זה דורש הכנה מסוימת של המטופל.

מה הנוהל?

הלפרוטומיה החציונית, שתצלום שלה מדגים בבירור את המוזרות של הניתוח, היא מניפולציה כירורגית המבוצעת באמצעות חתך בדופן הקדמית של חלל הבטן. שיטת החתך תלויה במידה רבה בהיקף ההתערבות הכירורגית ובאזור בו יבוצע הניתוח.

בנוסף, בעזרת פעולה זו ניתן לבצע אבחון על מנת לזהות פתולוגיות שאינן ניתנות לגילוי בדרך אחרת.

תכונות הפעולה

לפרוטומיה חציונית יש לבצע בכפוף לעקרונות מסוימים לביצוע ההתערבות:

• עם רמה מינימלית של טראומה;
• מבלי לגעת בכלי דם גדולים;
• עקיפת קצות עצבים.

בתום המניפולציות הנדרשות יש לתפור את הרקמות בצורה כזו שהתפר לא ייפתח והאיברים הפנימיים לא יעוותו. הניתוח מתבצע בנוכחות פציעות שונות ומחלות אונקולוגיות.

סוגי לפרוטומיה

בפרקטיקה הכירורגית, נעשה שימוש במגוון סוגי פעולות, כלומר:

• לפרוטומיה חציונית תחתון;
• לפרוטומיה תחתונה.

לעתים קרובות משתמשים בפעולה החציונית. במקרה זה, החתך נעשה לאורך קו האמצע של הבטן.

לפרוטומיה לאבחון

לפרוטומיה אבחנתית נעשה שימוש נדיר למדי, בעיקר לפציעות של איברי הבטן, מחלות כירורגיות חריפות שלא ניתן לזהות בשיטות מחקר אחרות. בעיקרון, נעשה שימוש בשיטת אבחון זו:

• בנוכחות פציעה בבטן, בלבלב, בכליות;
• כיב פפטי;
• גידולים ממאירים;
• נֶמֶק;
• בקע פנימי;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק.

זה מצריך הכנה מקיפה מוקדמת, שבמהלכה מומחים קובעים את התקדמות העבודה מראש, מעריכים את הסיכונים הקיימים ונוקטים באמצעים לסילוקם. משך ההליך הוא לא יותר משעתיים, ועם דימום כבד לא יותר מ-20-30 דקות.

אינדיקציות לניתוח

האינדיקציות העיקריות ללפרוטומיה חציונית הן:

• קרע של ציסטה בשחלה;
• אי פוריות חצוצרות;
• הריון חוץ רחמי;
• ציסטה בשחלה;
• דלקת מוגלתית של החצוצרות או השחלה;
• דלקת של הצפק.

בנוסף, סוגים שונים של גידולים של איברי הרבייה הפנימיים יכולים להוות בעיה.

כללים להחזקה

למניפולציות כירורגיות יש סוגים רבים, בהתאם למחלה, המהווה אינדיקציה לניתוח, המאפיינים האנטומיים של המטופל, כמו גם גורמים רבים אחרים. ישנן שיטות כאלה:

• אֹרכִּי;
• אֲלַכסוֹנִי;
• רוחבי;
• פינה;
• מעורב.

ללא קשר לסוג החתך, יש להקפיד על מספר כללים במהלך הניתוח. המיקום הנכון של המטופל על הספה חשוב. לדוגמה, כאשר מבצעים לפרוטומיה חציונית, המטופל צריך לשכב על הגב. עבור ניתוח קו אמצע עליון, יש להניח בולסטר מתחת לגב התחתון כדי להעלות מעט את האזור לניתוח. חשוב להימנע מטראומה לסיבי העצב.

כדי למנוע זיהום של החתך, כמו גם דימום חמור, יש לכסות את הקצוות במפיות ובספוגיות סטריליות. כדי למנוע היווצרות של הידבקויות, יש להשתמש בתמיסת מלח. לאחר ביצוע ניתוח הבטן, המנתח מעריך את מידת התהליך הפתולוגי והתפשטותו, מסירים דימום ובודקים את בלוטות הלימפה.

הכנה להליך

להכנה לפעולה אין כמעט תכונות. המטופל לוקח דם לניתוח:

• כללי;
• ביוכימי;
• עבור סוכר.

בנוסף, צריך לקבוע את סוג הדם ואת גורם ה-Rh, לקחת בדיקות דם ושתן כדי לקבוע זיהומים שונים. בהתאם לסיבה לניתוח, יש צורך לבצע תחילה בדיקת אולטרסאונד של האיבר החולה. בהקשר למאפיינים האנטומיים של מהלך התהליך הפתולוגי, נבחרת שיטה לביצוע לפרוטומיה.

יום לפני הניתוח לא ניתן לאכול או לשתות הרבה נוזלים. בהתאם לסוג הדם ולמאפייני מהלך המחלה, מבצע ההחייאה בוחר את סוג ההרדמה. אם המחלה הפכה חריפה ונדרשת התערבות חירום, אז ההכנה ממוזערת לשעתיים.

טכניקת הפעלה

טכניקת הלפרוטומיה החציונית מתייחסת לטכניקת האורך. זה יכול להיות תחתון, עליון או אמצעי. לפרוטומיה חציונית תחתון לא מבוצעת לעתים קרובות מאוד, רק במקרים שבהם נדרשת גישה נרחבת לאיבר החולה, כמו גם כתוצאה מ:

• גידול לא נייד;
• עדכון של חלל הבטן;
• התערבות ממושכת ברחם.

החתך נעשה בבטן התחתונה, אנכית באמצע, ומאפשר גישה לאיברי המין הפנימיים ולאיברים נוספים הנמצאים באזור זה. במידת הצורך, ניתן לערוך את החתך בנוסף, תוך עקיפת הכבד והטבור. הלפרוטומיה התחתונה מתבצעת עם אזמל מופעל בעט מלמטה למעלה. החתך נעשה בשכבות כדי לא לפגוע במעיים ובאיברים פנימיים רבים אחרים. אורך החתך נקבע בהתאם להתערבות הכירורגית המוצעת, אך הוא לא צריך להיות גדול או קטן מדי. הקצוות של החתך מוזזים זה מזה בעזרת מלחציים מיוחדים, ואז מתבצעת הפעולה. כאשר מבצעים לפרוטומיה חציונית תחתונה, החתך יכול להיות לא רק אנכי, אלא גם רוחבי, למשל, עם ניתוח קיסרי. במקרה זה, נעשה חתך בבטן התחתונה, חותך אותו לרוחב, מעל עצם הערווה. במהלך הניתוח, כלי הדם נצרבים על ידי קרישה. לפרוטומיה רוחבית יש תקופה קצרה הרבה יותר לאחר הניתוח מאשר אורכית, מכיוון שהיא פחות טראומטית למעי והתפר יהיה פחות מורגש.

הלפרוטומיה החציונית העליונה מתאפיינת בכך שעושים חתך אנכי באמצע הבטן, רק שהוא מתחיל בחלל הבין-צלעי ונמתח למטה, אך אינו מגיע לטבור. לניתוח מסוג זה יש מספר יתרונות, שכן הוא מספק את החדירה המהירה ביותר לאיברי הבטן הנמצאים בחלקו העליון. זה חשוב אם העיכוב הקל ביותר יעלה לחולה בחייו, כמו גם עם דימום פנימי נרחב או נזק למספר איברים בו זמנית. במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך כלפי מטה.

ללפרוטומיה של קו האמצע החציוני יש חסרונות מסוימים. לדוגמה, בעת שימוש בטכניקה זו, החלק העליון והתחתון של רקמת השריר עלולים להיפגע בצורה קשה מאוד. בעת צלקות, סיבי השריר חווים מתח חזק מאוד, המאיים ליצור בקע. בנוסף, רקמות נרפאות לזמן ארוך מאוד בגלל עומק התפר המשמעותי ואספקת דם לקויה לאזור זה.

שלבי תפעול

בתחילה חורצים את העור יחד עם הרקמה התת עורית. לאחר ביצוע החתך יש לייבש את הפצע ולתפוס את כלי הדם המדממים בעזרת מלחציים מיוחדים. באמצעות מפיות, המנתח מבודד את פצע הניתוח מהעור.

לאחר מכן, הרופא חותך את הצפק עם מספריים מיוחדות. קצוות חלל הבטן מחולקים, והאיברים הפנימיים נבדקים על מנת לזהות ולחסל תהליכים פתולוגיים. לאחר הניתוח מותקן ניקוז אשר מקובע לעור בחוט משי. תחילה מורחים את התפר על הצפק, ולאחר מכן תופרים את העור. לאחר הלפרוטומיה, הבטן מטופלת בקפידה עם חומר חיטוי.

תקופה שלאחר הניתוח

לאחר לפרוטומיה חציונית, המטופל צריך להיות תחת השגחת רופאים בבית חולים למשך שבוע לפחות. מכיוון שניתוח זה הוא בטני ודי מסובך, חשוב למנוע את הסיכון לסיבוכים, בפרט:

• דימום פנימי;
• פצע מזוהם;
• הפרה של תפקוד האיברים הפנימיים.

בימים הראשונים לאחר הניתוח עלולים המטופלים לחוות כאבים עזים, ולכן משתמשים במשככי כאבים בצורת זריקות. אם הטמפרטורה עולה, ניתן לרשום אנטיביוטיקה.

תפרים מוסרים בדרך כלל ביום השביעי, אך עם ריפוי איטי או במקרה של ניתוח שני, ניתן להאריך תקופה זו עד שבועיים. לאחר השחרור מבית החולים, השיקום מתבצע במרפאה חוץ, אך יש צורך בבדיקות קבועות. ספורט לאחר לפרוטומיה חציונית הם התווית נגד במשך מספר חודשים. במיוחד לא מומלץ לעשות לחץ על שרירי הבטן ולהרים משקולות.

בתהליך השיקום, כדאי להקפיד על תזונה בריאה, אין להפריז באכילה, שכן הפעולה עלולה להשפיע לרעה על תפקוד המעיים. הרופא קובע את כל שאר התוויות הנגד בנפרד עבור כל חולה, בהתאם למחלה הראשונית.

התוויות נגד וסיבוכים

לפרוטומיה, המבוצעת בדחיפות, אין שום התוויות נגד. ניתוחים אלקטיביים דורשים בהכרח טיפול מקדים בתהליכים דלקתיים, אשר יכולים לעורר מגוון סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח.

לפרוטומיה יכולה להיות מסובכת על ידי מגוון מצבים פתולוגיים, כלומר:

• דימום באזור הניתוח;
• כאב של הפצע;
• נזק לכלי הדם;
• נזק לאיברים סמוכים;
• היווצרות הידבקות.

מכיוון שישנן התוויות נגד מסוימות לניתוח, ניתן לבחור שיטות טיפול חלופיות.