הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות. דלקת כבד כרונית, לא מוגדר (K73.9) סיווג בינלאומי של הפטיטיס ICD 10

ICD-10 הוכנס לשיטות הבריאות ברחבי הפדרציה הרוסית בשנת 1999 בהוראת משרד הבריאות הרוסי מ-27 במאי 1997. №170

פרסום גרסה חדשה (ICD-11) מתוכנן על ידי ארגון הבריאות העולמי ב-2017 2018.

עם תיקונים ותוספות של ארגון הבריאות העולמי.

עיבוד ותרגום שינויים © mkb-10.com

דלקת כבד נגיפית עם קוד mcb 10

HEPATITIS B (קוד ICD-10 - B16

מחלת כבד חריפה (או כרונית) הנגרמת על ידי וירוס המכיל DNA עם העברה פרנטרלית. הפטיטיס B (HB) מופיעה לעיתים קרובות בצורה בינונית וחמורה, לעיתים קרובות ממושכת וכרונית (5-10%). בעיית ההנקה רלוונטית במיוחד בהקשר להתמכרות הגוברת לסמים בקרב ילדים מבוגרים ובני נוער.

אורז. 1. הפטיטיס B. דפוס דיפרקציית אלקטרונים של הנגיף

תקופת הדגירה היא מ-2 עד

6 חודשים. המאפיינים האופייניים לביטויים הקליניים של דלקת כבד חריפה טיפוסית B הם הופעה הדרגתית, תסמונת הפטולינאלית בולטת, התמדה ואף עלייה בסימפטומים של שיכרון בתקופה האיקטרית של המחלה, עלייה הדרגתית בצהבת, ולאחר מכן התייצבות בשעה גובה ("רמה איקטרית"), ולכן התקופה האיקטרית יכולה להתהדק עד 3

אורז. 2. היסטולוגיה של הכבד בהפטיטיס B חריפה. צביעה עם המטוקסילין ואאוזין

5 שבועות, מדי פעם פריחה מקולופפולרית על העור (תסמונת ג'יאנוטי-קרוסטי), שכיחות של צורות בינוניות וחמורות של המחלה, ואצל ילדים בשנה הראשונה לחיים, התפתחות אפשרית של צורה ממאירה של הפטיטיס B.

לאבחון בעל חשיבות מכרעת הוא זיהוי בסרום הדם של אנטיגן פני השטח של וירוס הפטיטיס B - HB$Ag - בשיטת ELISA. חשוב לזכור שבמהלך החריף של המחלה, HB$Ag בדרך כלל נעלם מהדם עד סוף החודש הראשון מתחילת הצהבת. לטווח ארוך, יותר מ-6 חודשים, גילוי HB$Ag מצביע על מהלך כרוני של המחלה. שכפול פעיל של נגיף ההפטיטיס B מאושרת על ידי זיהוי של HBeAg בדם על ידי ELISA ו-HBV DNA באמצעות PCR. בין שאר סמני הנסיוב, זיהוי אנטי-HBc 1gM בדם על ידי ELISA בתקופה הפראיקטרית, במהלך כל התקופה האיקטרית ובשלב הראשוני של ההבראה הוא בעל חשיבות אבחנתית רבה. רמות גבוהות של אנטי-HBs-1gM נצפים בכל החולים, ללא קשר לחומרת המחלה, בשלבים המוקדמים ביותר ולאורך השלב החריף של המחלה, לרבות אותם מקרים שבהם HBsAg לא מתגלה עקב ירידה בריכוזו. , כפי שקורה עם דלקת כבד פולמיננטית או אשפוז מאוחר בבית החולים. מצד שני, היעדר אנטי-HBc 1gM בחולים עם סימנים קליניים של הפטיטיס חריפה שולל באופן מהימן את האטיולוגיה של המחלה HB-ויראלית.

כאשר מאבחנים צורות קלות ומתונות של המחלה, החולים נמצאים

3. הפטיטיס. פריחה בהפטיטיס B

מנוחה במיטה למחצה ולקבל טיפול סימפטומטי. שולחן כבד, שפע של נוזלים, קומפלקס של ויטמינים (C, Bp B2, B6) ובמידת הצורך תרופות כולרטיות נרשמים: אימורטל חולי (פלמין), ברברין, איסוף כולרטי וכו' במצב חמור, בנוסף טיפול בסיסי, הורמוני קורטיקוסטרואידים נקבעים בקורס קצר (פרדניזולון מחישוב של 3-5 מ"ג/ק"ג למשך 3 ימים, ולאחר מכן ירידה של 1/3 מהמינון שניתן

2-3 ימים, לאחר מכן הוא יורד בעוד 1/3 מהמקור וניתן למשך 2-3 ימים, ולאחר מכן ביטול), ומבצעים גם עירוי טפטוף תוך ורידי של תמיסת נוגדת חמצון רב-רכיבית של Reamberin 1.5%

אורז. 6. נמק בכבד. היסטולוגיה של הכבד

ו- cytoprotector מטבולי iitoflavin, דקסטרן (ריאופוליגלוצין), תמיסת דקסטרוז (גלוקוז), אלבומין אנושי; נוזל ניתן בשיעור של לא יותר מ 50 מ"ל / ק"ג ליום. במקרה של צורה ממאירה, החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ, שם רושמים לו פרדניזולון ברצף עד 10-15 מ"ג/ק"ג לווריד במינונים שווים לאחר 4 שעות ללא הפסקת לילה, אלבומין (10-15 מ"ל / ק"ג), תמיסת גלוקוז 10%, ציטופ - מפולות שלגים (לא יותר מ-100 מ"ל/ק"ג מכל תמיסות העירוי ליום, עם בקרת משתן), מעכבי פרוטוליזה: אפרוטינין (טראס ו-l ol), גורדוקס, קונטרקלי במינון גיל, כמו גם furosem id (lasix) 1-2 mg / khymannitol

1.5 גרם/ק"ג בולוס, לאט, הפרין 100-300 DB/kg באיום של תסמונת DVC a, אנטיביוטיקה רחבת טווח. אם הטיפול אינו יעיל (תרדמת TT), פלזמהרזיס מתבצעת בנפח של 2-3 נפחים של דם במחזור הדם (BCC) 1-2 פעמים ביום עד להופעת התרדמת.

אמצעים חשובים הם הפסקת דרכי העברת זיהום: שימוש במזרקים חד פעמיים ומכשור רפואי אחר, סטריליזציה נכונה של מכשירים דנטליים וכירורגיים, בדיקת דם ותכשיריו לנגיפי הפטיטיס בשיטות רגישות במיוחד, שימוש בכפפות גומי על ידי הצוות הרפואי. והקפדה על כללי היגיינה אישית. חשיבות מכרעת היא טיפול מניעתי ספציפי, המושג על ידי חיסון פעיל בחיסונים מונו-חיסונים רקומביננטיים ותכשירי חיסון משולבים, החל מינקות, על פי הסכימה לפי לוח החיסונים הלאומי.

בארצנו, חיסונים Combiotech (רוסיה), Regevak B (רוסיה), Engerix B (רוסיה), H-V-Yax II (ארה"ב), Shanvak B (הודו) ואחרים משמשים לחיסון הפטיטיס B בארצנו.

B 18.1 - "הפטיטיס B כרונית ללא גורם דלתא";

B 18.0 - "הפטיטיס B כרונית עם גורם דלתא".

היסטוריה טבעית של זיהום HBV כרוני

בחולים עם CVHB, השכיחות המצטברת של שחמת במשך 5 שנים נעה בין 8 ל-20%; ב-5 השנים הבאות, האפשרות לדיקומפנסציה היא 20%. עם שחמת פיצוי, ההסתברות להישרדות החולה למשך 5 שנים היא 80-86%. עם שחמת מנותקת, אפשרות ההישרדות למשך 5 שנים נמוכה ביותר (14-35%). השכיחות השנתית של קרצינומה hepatocellular בחולים עם אבחנה מבוססת של שחמת בתוצאה של CHB היא 2-5% ומשתנה במספר אזורים גיאוגרפיים.

ישנם 4 שלבים של המהלך הטבעי של זיהום HBV כרוני:

שלב של סבילות חיסונית,

שלב הפינוי החיסוני

שלב של שליטה חיסונית.

שלב של סובלנות חיסונית. ככלל, הוא רשום, אצל הצעירים, נגוע בגיל הילדים. מדובר בחולים עם עומס ויראלי גבוה, HBeAg חיובי, אנזימי כבד תקינים, ללא פיברוזיס בכבד ופעילות נקרו-דלקתית מינימלית.

שלב אימונואקטיביהפטיטיס כרונית HBeAg חיובי יכולה להתפתח לפי שלושה תרחישים.

I– המרת סרו ספונטנית של HBeAg אפשרית. והמעבר של המחלה לשלב של נשיאה לא פעילה של HBsAg.

II - מהלך מתמשך של הפטיטיס B כרונית חיובית ל-HBeAg עם סיכון גבוה לפתח שחמת.

III - הפיכת דלקת כבד חיובית ל-HBeAg לדלקת כבד כרונית שלילית ל-HBeAg כתוצאה מהתפתחות מוטציות באזור HBV הליבה, והפסקת ייצור "HBeAg קלאסי" צורות מוטנטיות של HBV מתחילות לשלוט בהדרגה באוכלוסייה. , ואחריו הדומיננטיות המלאה של וריאנט זה של הנגיף.

שלב השליטה החיסונית-זיהום HBV מתמשך ללא תהליך נמק דלקתי בולט בכבד ופיברוזיס.

ב-15% מהחולים, תיתכן הפעלה מחדש של זיהום HBV והתפתחות של תהליך דלקתי-נקרוטי בולט בכבד. זה לא נשלל (0.06%) היווצרות שחמת ופיתוח של קרצינומה כבדית, מה שמצדיק את הצורך בניטור דינמי לכל החיים של קבוצת חולים זו. במקביל, "נשאים לא פעילים של HBsAg" (1-2% לשנה) מתרחשת סילוק ספונטני של HBsAg, וברוב החולים הללו נרשמים לאחר מכן נוגדי HB בדם.

שלב ההפעלה מחדשזיהום HBV אפשרי על רקע דיכוי חיסוני. במקרה זה, שוב מזוהים וירמיה גבוהה, פעילות ALT מוגברת והפטיטיס B פעיל, שאושרו היסטולוגית. במקרים מסוימים, היפוך נגד HBe / HBeAg אפשרי.

גורמי איום להפיכת HBV חריף לכרוני:

מהלך ממושך של הפטיטיס (יותר מ-3 חודשים);

קרן ויקימדיה. 2010 .

ראה מה זה ICD-10: קוד A במילונים אחרים:

רשימת קיצורים - #160;#160;זוהי רשימת שירות של מאמרים שנוצרו כדי לתאם עבודה על פיתוח הנושא. #160;#160;אזהרה זו אינה מוגדרת לרשימות מידע ומילוני מונחים ... ויקיפדיה

סכיזופרניה - סכיזופרניה Eigen Bleuler (1857–1939) השתמש לראשונה במונח "סכיזופרניה" בשנת 1908 ICD 10 F20. ICD 9 ... ויקיפדיה

סכיזופרניה - למונח זה יש משמעויות נוספות, ראה סכיזופרניה (משמעויות). מאמר זה #160; על הפרעה פסיכוטית (או קבוצת הפרעות). בערך # 160; צורותיו שנמחקו, ראה # 160; הפרעה סכיזוטיפלית; o#160; הפרעת אישיות#8230; ... ויקיפדיה

הפרעות אכילה - הפרעות אכילה ICD 10 F50.50. ICD 9 307.5 307.5 MeSH ... ויקיפדיה

סיווג הפטיטיס לפי ICD-10 - קודי מחלה

ככלל, הפטיטיס (קוד ICD-10 תלוי בפתוגן ומסווג בטווח B15-B19), שהיא מחלת כבד דלקתית פוליאטיולוגית, היא ממקור ויראלי. כיום, במבנה הפתולוגיות של איבר זה, הפטיטיס ויראלית תופסת את המקום הראשון בעולם. זיהומים-הפטולוגים מטפלים במחלה כזו.

אטיולוגיה של הפטיטיס

סיווג המחלה קשה. הפטיטיס מחולקת ל-2 קבוצות גדולות לפי הגורם האטיולוגי. אלו הן פתולוגיות לא ויראליות וויראליות. הצורה החריפה כוללת מספר גרסאות קליניות עם סיבות שונות.

בפועל, נבדלים בין הסוגים הבאים של מחלה לא ויראלית:

לדמות דלקתית-נמקית יש נגע כבד מתקדם בגרסה אוטואימונית, כלומר אם מתפתחת דלקת כבד אוטואימונית. חסינות משלו הורסת את הכבד.
עקב הקרנה ממושכת במינונים של יותר מ-300-500 ראד, מתפתחת וריאנט קרינה של דלקת ברקמת הכבד תוך 3-4 חודשים.
נמק מתרחש לעתים קרובות עם דלקת כבד רעילה (ICD-10 קוד K71). הסוג הכולסטטי, מחלת כבד קשה מאוד, קשור לבעיות הפרשת מרה.
במבנה של פתולוגיה זו, דלקת כבד לא מוגדרת נקבעת. מחלה כזו מתפתחת באופן בלתי מורגש. זוהי מחלה שלא התפתחה לשחמת הכבד. זה גם לא מסתיים תוך 6 חודשים.
על רקע מחלות זיהומיות, פתולוגיות במערכת העיכול, מתפתחת פגיעה בתאי כבד בעלי אופי דלקתי-דיסטרופי. זוהי הפטיטיס תגובתית (קוד ICD K75.2).
צהבת רעילה מחולקת לצורה תרופתית או אלכוהולית המופיעה כתוצאה משימוש לרעה במשקאות או תרופות מזיקים. מתפתחת הפטיטיס הנגרמת על ידי סמים או אלכוהול (ICD-10 קוד K70.1).
הפטיטיס קריפטוגנית נחשבת למחלה בעלת אטיולוגיה לא ברורה. תהליך דלקתי זה הוא מקומי ומתקדם במהירות בכבד.
התוצאה של זיהום עם עגבת, לפטוספירוזיס היא דלקת חיידקית של רקמת הכבד.

מחלות ממקור ויראלי

כרגע, האטיולוגיה של כל אחד מפתוגנים אלה נחקרת בפירוט. בכל זן של המחלה נמצאו גנוטיפים - תת-מינים של וירוסים. לכל אחד מהם תמיד יש מאפיינים ייחודיים משלו.

וירוסים A ו-E הם הפחות מסוכנים. גורמים זיהומיים כאלה מועברים דרך משקה ומזון מזוהמים, ידיים מלוכלכות. חודש או חודש וחצי היא תקופת הריפוי לזנים אלו של צהבת. המסוכנים ביותר הם וירוסים B ו- C. פתוגנים ערמומיים אלה של צהבת מועברים מינית, אך לעתים קרובות יותר דרך הדם.

זה מוביל להתפתחות של הפטיטיס B כרוני חמור (ICD-10 קוד B18.1). צהבת C ויראלית (CVHC) היא לעתים קרובות אסימפטומטית עד גיל 15 שנים. התהליך ההרסני מתרחש בהדרגה בגופו של חולה עם הפטיטיס C כרונית (קוד ICD B18.2). דלקת כבד, לא מוגדרת, נמשכת לפחות שישה חודשים.

אם מתפתח תהליך דלקתי פתולוגי במשך יותר מ-6 חודשים, מאובחנת צורה כרונית של המחלה. עם זאת, התמונה הקלינית לא תמיד ברורה. דלקת כבד ויראלית כרונית ממשיכה בהדרגה. צורה זו מובילה לעיתים קרובות להתפתחות שחמת הכבד אם לא מטופלת כראוי. האיבר המתואר של המטופל גדל, המראה של הכאב שלו הוא ציין.

המנגנון והתסמינים של התפתחות המחלה

תאי הכבד הרב-תכליתיים העיקריים הם הפטוציטים, אשר ממלאים תפקיד מרכזי בתפקוד של בלוטה אקסוקרינית זו. הם אלו שהופכים למטרה של נגיפי הפטיטיס ומושפעים מפתוגנים של המחלה. מתפתח נזק תפקודי ואנטומי לכבד. זה מוביל להפרעות חמורות בגוף המטופל.

תהליך פתולוגי המתפתח במהירות הוא דלקת כבד חריפה, שנמצאת בסיווג הבינלאומי של מחלות של הגרסה העשירית תחת הקודים הבאים:

צורה חריפה A - B15;
צורה חריפה B - B16;
צורה חריפה C - B17.1;
צורה חריפה E - B17.2.

בדיקת הדם מאופיינת במספרים גבוהים של אנזימי כבד, בילירובין. בפרקי זמן קצרים מופיעה צהבת, החולה מפתח סימנים של שיכרון הגוף. המחלה מסתיימת בהחלמה או כרוניות של התהליך.

ביטויים קליניים של הצורה החריפה של המחלה:

תסמונת hepatolienal. הטחול והכבד גדלים במהירות.
תסמונת דימומית. עקב הפרה של הומאוסטזיס, מתפתח דימום מוגבר של כלי דם.
בעיות בעיכול. בעיות אלו מתבטאות בהפרעות עיכול.
שינויים בצבע השתן, צואה. צואה אפרפר-לבן אופייניים. שתן הופך כהה. לרכוש גוון צהוב ריריות, עור. בגרסה איקטרית או אנקטרית עלולה להופיע צורה של דלקת כבד חריפה, הנחשבת אופיינית.
תסמונת אסתנית נוצרת בהדרגה. זוהי חוסר יציבות רגשית, עייפות מוגברת.

הסכנה של צהבת ויראלית

מכל הפתולוגיות של מערכת hepatobiliary, סוג הנגיף של המחלה מוביל לרוב להתפתחות סרטן כבד או שחמת.

בשל הסיכון להיווצרות האחרון, הפטיטיס מהווה סכנה מיוחדת. הטיפול בפתולוגיות אלה הוא קשה ביותר. מוות במקרה של דלקת כבד ויראלית נצפה לעתים קרובות.

מחקרים אבחנתיים

ביסוס הגורם הסיבתי של הפתולוגיה, זיהוי הגורם להתפתחות המחלה הם מטרת הבדיקה.

אבחון כולל את רשימת ההליכים הבאה:

מחקרים מורפולוגיים. ביופסיית מחט. מחט חלולה דקה משמשת לניקוב רקמה לבדיקת דגימות ביופסיה.
בדיקות אינסטרומנטליות: MRI, אולטרסאונד, CT. מחקרי מעבדה: תגובות סרולוגיות, בדיקות כבד.

שיטות טיפוליות להשפעה

מומחים, בהתבסס על תוצאות בדיקה אבחנתית, רושמים טיפול שמרני. טיפול אטיולוגי ספציפי נועד לחסל את הגורמים שגרמו למחלה. על מנת לנטרל חומרים רעילים, ניקוי רעלים הוא חובה.

אנטיהיסטמינים מיועדים לסוגים שונים של מחלות. בהחלט דורש טיפול דיאטטי. תזונה חסכונית מאוזנת נחוצה עבור הפטיטיס.

עם הסימן הראשון לצרות, חשוב לפנות למומחה מנוסה בזמן.

קידוד ICD עבור הפטיטיס C כרונית

הפטיטיס C ויראלית (הפטיטיס C) היא מחלה זיהומית הפוגעת בעיקר ברקמת הכבד ובאיברים אחרים, כגון בלוטת התריס ומח העצם. מאפייני המחלה מאופיינים בקוד הפטיטיס C כרוני לפי ICD 10.

זה נמצא תחת הכותרת של זני הפטיטיס B15-B19. הצופן למושג הכללי של מחלת כבד כרונית על פי המסמכים של הסיווג הבינלאומי של מחלות נראה כמו B18, ודלקת כבד כרונית C, בתורו, נמצא תחת הקוד B18.2.

וירוס שחדר לגוף האדם נשאר בו זמן רב ואולי לא בא לידי ביטוי בשום צורה, אבל העובדה היא שקורס כרוני כזה הוא קטלני, שכן זמן אבוד יכול להוביל לתהליכים בלתי הפיכים בכבד.

הנגיף הורג את תאי רקמת הכבד ובמקומם מופיעות רקמת חיבור ותרכובות סיביות שיובילו בהמשך לשחמת או סרטן האיבר החיוני.

דרכי הדבקה

הדבקה בהפטיטיס C ויראלית מתרחשת בדרכים פרנטרליות, אינסטרומנטליות, מיניות ומאם לילד. בפרוטוקולים מקומיים, לקוד הפטיטיס C יש תיאור של הגורמים השכיחים ביותר:

עירוי דם מתורם למקבל;
שימוש חוזר במחט הזרקה חד פעמית עבור אנשים שונים נחשב לדרך ההדבקה השכיחה ביותר;
מַגָע מִינִי;
במהלך ההריון, העובר יכול להידבק רק במקרה של צורה חריפה של המחלה אצל האם;
מכוני ציפורניים ומספרות מהווים איום של זיהום אם לא יישמרו כל הכללים של אספסיס, אנטיספסיס ועיקור על ידי המלווים.

40% ממקרי ההדבקה בפרקטיקה המודרנית עדיין לא ידועים.

תסמינים אופייניים

תסמינים מסוימים עשויים להופיע, אך חוסר היציבות והטשטוש שלהם אינם גורמים לרוב האנשים לדאוג וצריכים לפנות לרופא.

תלונות סובייקטיביות עשויות להיות כדלקמן:

בחילות תקופתיות;
כאבים בשרירים ובמפרקים;
אובדן תיאבון;
חוסר יציבות של כיסא;
מצבים אפתיים;
כאב באזור האפיגסטרי.

שלא כמו הצורה החריפה של המחלה, קשה למדי לקבוע את המהלך הכרוני ללא ניתוח ספציפי עבור סמני הפטיטיס. בדרך כלל, הזיהוי של סוכן פרוגרסיבי מתרחש במהלך בדיקה אקראית של הגוף לפתולוגיה שונה לחלוטין.

להפטיטיס C ב-ICD 10 יש קוד B18.2, הקובע את סוגי אמצעי האבחון ואת השימוש בטיפול סטנדרטי, המורכב מרישום טיפול אנטי-ויראלי. לטיפול ממוקד בפתולוגיה זו, מומחים משתמשים בשיטות האבחון הבאות: בדיקת דם ביוכימית ל-AST, ALT, בילירובין וחלבון, ספירת דם מלאה, אולטרסאונד של איברי הבטן, בדיקת דם לנוגדנים לנגיף, ביופסיית כבד.

הטיפול בצורה החריפה של המחלה במוסד רפואי מתבצע על ידי רופא למחלות זיהומיות, וגסטרואנטרולוג או הפטולוג עוסק בפתולוגיה כרונית.

מהלך הטיפול בשני המקרים נמשך לפחות 21 יום.

דלקת כבד ויראלית כרונית C במבוגרים

השכיחות של הפטיטיס C בפדרציה הרוסית עולה בהתמדה. תכונה של הפטיטיס C כרונית היא מהלך אסימפטומטי במשך שנים רבות. לעתים קרובות יותר, חולים כאלה מתגלים במקרה, בעת פנייה למוסדות רפואיים למחלות אחרות, לפני ניתוחים, במהלך בדיקות רפואיות שגרתיות. לפעמים חולים מגיעים לרופא רק אם יש סיבוכים חמורים כתוצאה מהמחלה. לכן, חשוב כל כך לאבחן את הפטיטיס C ויראלית בזמן ולהתחיל בטיפול בה.

הפטיטיס C ויראלית היא מחלה זיהומית. הוא מאופיין בקורס קל (עד אסימפטומטי) עם צורה חריפה. לרוב, המחלה מקבלת מעמד של כרונית, הגוררת התפתחות של סיבוכים חמורים - שחמת וקרצינומה בכבד.

המקור היחיד לנגיף הפטיטיס C הוא אדם חולה.

כ-170 מיליון אנשים נחשבים נגועים ב-HCV ברחבי העולם.

בסיווג הבינלאומי של מחלות מהגרסה האחרונה (ICD-10), יש קודים לצהבת נגיפית C:

B17. 2 - הפטיטיס C חריפה.
B18. 2 - הפטיטיס C כרונית.

הגורם הסיבתי הוא וירוס הפטיטיס C (HCV). הייחודיות של הנגיף הזה היא היכולת הגבוהה שלו לעבור מוטציה. השונות של הגנוטיפ מאפשרת לנגיף הפטיטיס C להסתגל לתנאים בגוף האדם ולתפקד בו לאורך זמן. ישנם 6 זנים של וירוס זה.

קביעת המגוון הגנטי של הנגיף במקרה מסוים של הדבקה אינה קובעת את תוצאת המחלה, אך זיהוי הגנוטיפ מאפשר לחזות את יעילות הטיפול ומשפיע על משך הזמן שלו.

הפטיטיס C מאופיינת במנגנון מגע דם של העברה של הפתוגן. יישום המנגנון מתרחש באופן טבעי (בזמן העברת הנגיף מאם לעובר - אנכי, מגע - בעת שימוש בחפצי בית ובזמן מגע מיני) ומלאכותי.

דרך ההדבקה המלאכותית מתרחשת באמצעות עירוי של דם נגוע ומרכיביו, במהלך הליכים רפואיים ולא רפואיים, המלווים בהפרה של שלמות העור והריריות, בעת מניפולציה של מכשירים המכילים דם נגוע.

רגישות האדם לנגיף גבוהה. התרחשות הזיהום תלויה במידה רבה בכמה מהחומר הפתולוגי נכנס לגוף.

הפטיטיס C חריפה היא אסימפטומטית, מה שמקשה על האבחנה. לכן, בכמעט 82% מהמקרים, מתרחשת צורה כרונית של הפטיטיס C.

תכונה של המהלך הכרוני של המחלה במבוגרים היא סימפטומים מוחלקים או אפילו היעדר תסמינים. פעילות מוגברת של אנזימי כבד, זיהוי סמני וירוס בסרום הדם לתקופה של שישה חודשים הם אינדיקטורים למחלה זו. לעתים קרובות חולים מגיעים לרופא רק לאחר הופעת שחמת הכבד וביטוי הסיבוכים שלו.

זיהום HCV כרוני עשוי להיות מלווה בפעילות תקינה למדי של אנזימי כבד כאשר נבדקים שוב ושוב במהלך השנה.

בחלק מהחולים (15% או יותר), ביופסיית כבד חושפת הפרות חמורות של מבנה האיבר. ביטויים חוץ-כבדיים של מחלה זו מתרחשים, על פי הקהילה הרפואית המדעית, ביותר ממחצית מהחולים. הם יקבעו את הנתונים הפרוגנוסטיים של המחלה.

מהלך המחלה מסובך על ידי הפרעות חוץ-כבדיות כגון ייצור חלבוני דם לא תקינים, חזזית פלנוס, גלמרולונפריטיס, פורפיריה בעור ושיגרון. הוכח תפקידו של הנגיף בהתפתחות לימפומה של תאי B, טרומבוציטופניה, פגיעה בבלוטות של הפרשה פנימית (תירואידיטיס) וחיצונית (בלוטות רוק ודמעות), מערכת העצבים, העיניים, העור, המפרקים והשרירים.

כדי לאשר את האבחנה של הפטיטיס C כרונית, נעשה שימוש בשיטות התשאול והבדיקה, קביעת אינדיקטורים לביוכימיה של דם ושתן בדינמיקה, נוכחות של אנטי-HCV ו-HCV RNA בסרום הדם. התקן לאבחון דלקת כבד ויראלית כרונית C הוא ביופסיית ניקור של הכבד, אשר מיועדת לכל החולים עם קריטריונים אבחנתיים לתהליך דלקתי כרוני באיבר זה. מטרות הביופסיה הן לקבוע את מידת הפעילות של שינויים פתולוגיים ברקמת הכבד, להבהיר את שלב המחלה על ידי עוצמת השינויים הפיברוטיים (קביעת מדד הפיברוזיס). ביופסיה מעריכה את יעילות הטיפול.

בהתבסס על הנתונים ההיסטולוגיים של הכבד, נקבעות תכנית הטיפול של המטופל, האינדיקציות לטיפול אנטי-ויראלי וחיזו את תוצאות המחלה.

קיים תקן ברור לבדיקת חולה שיש לו חשד לדלקת כבד נגיפית C. תכנית הבדיקה כוללת בדיקות מעבדה ואבחון אינסטרומנטלי.

בדיקות אבחון מעבדתיות חובה:

ניתוח דם כללי;
בדיקת דם ביוכימית (בילירובין, ALT, AST, בדיקת תימול);
בדיקת אימונו: אנטי-HCV; HBS Ag;
ניתוח שתן כללי.

מחקרי אבחון מעבדה נוספים:

ביוכימיה של הדם;
קרישה;
סוג דם, גורם Rh;
מחקר אימונולוגי נוסף;
בדיקת צואה לאיתור דם סמוי.

אולטרסאונד של איברי הבטן;
רנטגן חזה;
ביופסיית כבד ניקור מלעור;
esophagogastroduodenoscopy.

הטיפול בהפטיטיס C ויראלי צריך להיות מקיף. זה מרמז על טיפול בסיסי ואנטי ויראלי.

הטיפול הבסיסי כולל הקפדה על תזונה (טבלה מס' 5), שימוש כמובן בתרופות התומכות בפעילות מערכת העיכול (אנזימים, מגיני כבד, תרופות כולרטיות, ביפידובקטריה).

יש צורך להפחית פעילות גופנית, להקפיד על איזון פסיכו-רגשי, אל תשכח את הטיפול במחלות נלוות.

מטרת הטיפול האטיוטרופי בהפטיטיס C כרונית היא דיכוי פעילות ויראלית, סילוק מוחלט של הנגיף מהגוף והפסקת התהליך הזיהומי הפתולוגי. טיפול אנטי ויראלי הוא הבסיס להאטת התקדמות המחלה, הוא מייצב ומחזיר שינויים פתולוגיים בכבד, מונע היווצרות שחמת כבד וקרצינומה ראשונית של הכבד ומשפר את איכות החיים.

נכון לעכשיו, האפשרות הטובה ביותר לטיפול אטיוטרופי בהפטיטיס ויראלית C כרונית היא שימוש בשילוב של אינטרפרון אלפא-2 pegylated ו-ribavirin לתקופה של 6 חודשים עד שנה (בהתאם לגנוטיפ של הנגיף שגרם למחלה).

הפורטל הרפואי Krasnoyarsk Krasgmu.net

לאחר הדבקה בנגיף הפטיטיס C, רוב הנדבקים הופכים לדלקת כבד כרונית C. ההסתברות לכך היא כ-70%.

הפטיטיס C כרונית מתפתחת ב-85% מהחולים עם זיהום חריף. במהלך התפתחות המחלה, שרשרת של דלקת כבד נגיפית חריפה ← דלקת כבד כרונית ← שחמת הכבד ← סרטן הפטוצלולרי היא סבירה למדי.

שימו לב שמאמר זה מכיל רק הבנה כללית עדכנית של הפטיטיס C כרונית.

דלקת כבד ויראלית כרונית C - תסמינים הצורה הכרונית מסוכנת הרבה יותר - המחלה נמשכת ללא תסמינים לאורך זמן, רק עייפות כרונית, אובדן כוח וחוסר אנרגיה מעידים על המחלה.

הפטיטיס כרונית C

הפטיטיס C כרונית היא מחלה דלקתית של הכבד הנגרמת על ידי נגיף הפטיטיס C שאינה משתפרת במשך 6 חודשים או יותר. מילים נרדפות: דלקת כבד נגיפית כרונית C (CHC), זיהום כרוני ב-HCV (מנגיף הפטיטיס C האנגלי), הפטיטיס C כרונית.

הפטיטיס C נגיפית התגלתה רק בשנת 1989. המחלה מסוכנת מכיוון שהיא כמעט אסימפטומטית ואינה באה לידי ביטוי קליני. דלקת כבד ויראלית חריפה C רק ב-15-20% מהמקרים מסתיימת בהחלמה, השאר הופכים לכרוניים.

בהתאם למידת הפעילות של התהליך הזיהומי, דלקת כבד ויראלית כרונית עם פעילות מינימלית, מתונה, מתונה, חמורה, דלקת כבד פולמיננטית עם אנצפלופתיה כבדית.

דלקת כבד נגיפית כרונית C עם דרגת פעילות מינימלית (הפטיטיס נגיפית מתמשכת כרונית) מופיעה במצבים של תגובה חיסונית חלשה שנקבעה גנטית.

ICD-10 CODE B18.2 צהבת ויראלית כרונית C.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס C

השכיחות של זיהום HCV כרוני בעולם היא 0.5-2%. ישנם אזורים עם שכיחות גבוהה של הפטיטיס C נגיפית: התנחלויות מבודדות ביפן (16%), זאיר וסעודיה (> 6%) וכו'. ברוסיה, השכיחות של זיהום חריף ב-HCV היא 9.9 מהאוכלוסייה (2005). .

דלקת כבד נגיפית כרונית C במהלך 5 השנים האחרונות הגיעה לשיא מבחינת שכיחות וחומרת הסיבוכים.

ישנם 6 גנוטיפים עיקריים של וירוס הפטיטיס C ויותר מ-40 תת-סוגים. זו הסיבה לשכיחות הגבוהה של הפטיטיס C ויראלית כרונית.

מניעת הפטיטיס C

טיפול מונע לא ספציפי - ראה "הפטיטיס B כרוני".

תוצאות מחקר מצביעות על סבירות נמוכה להעברה מינית של זיהום HCV. חיסון למניעת הפטיטיס C נמצא בפיתוח.

הפטיטיס C כרונית היא אחת הסיבות העיקריות המובילות להשתלת כבד.

סְרִיקָה

סך הנוגדנים לנגיף הפטיטיס C (אנטי-HCV) נקבעים. מומלץ לאשר תוצאה חיובית של בדיקת אנזים אימונו על ידי אימונובלוטינג רקומביננטי.

מסלולי הפטיטיס C, אטיולוגיה

הגורם הסיבתי הוא וירוס המכיל RNA עטוף בקוטר של 55 ננומטר ממשפחת ה- Flaviviridae. הנגיף מאופיין בשכיחות גבוהה של מוטציות באזורי הגנום המקודדים לחלבוני E1 ו-E2/NS1, מה שמוביל לשונות משמעותית בהדבקה ב-HCV ואפשרות להדבקה בו-זמנית בסוגים שונים של הנגיף.

העברת הזיהום מתרחשת בדרך ההמטוגנית, לעתים רחוקות יותר במגע מיני או מאם נגועה לעובר (3-5% מהמקרים).

נגיף ההפטיטיס C מועבר דרך הדם. המסלול המיני אינו רלוונטי והידבקות בנגיף הפטיטיס C באמצעות מגע מיני נדירה. העברת הנגיף מהאם במהלך ההריון גם היא נדירה ביותר. ההנקה אינה אסורה עם הפטיטיס C, אך יש להיזהר אם מופיע דם על הפטמות.

ניתן להידבק בנגיף בעת מריחת קעקועים, פירסינג, ביקור בחדר מניקור, מניפולציות רפואיות בדם, כולל עירויי דם, החדרת מוצרי דם, ניתוחים ואצל רופא השיניים. אפשר גם להידבק בשימוש כללי במברשות שיניים, סכיני גילוח, אביזרי מניקור.

אי אפשר להידבק בנגיף הפטיטיס C דרך אנשי קשר ביתיים. הנגיף אינו מועבר על ידי טיפות מוטסות, על ידי לחיצת ידיים, חיבוק ושיתוף כלים.

לאחר שהנגיף חודר לזרם הדם האנושי, הוא חודר לכבד עם זרם הדם, מדביק את תאי הכבד ומתרבה שם.

סימפטומים של הפטיטיס C - תמונה קלינית

הפטיטיס C כרונית ויראלית מתרחשת, ככלל, עם תמונה קלינית ירודה ורמה חולפת של טרנסמינאזות.

ברוב המקרים, המחלה היא אסימפטומטית. ב-6% מהחולים מתגלה תסמונת אסתנית. לעתים קרובות יש כאב עמום לסירוגין או כבדות בהיפוכונדריום הימני (תסמינים אלה אינם קשורים ישירות לזיהום HCV), לעתים רחוקות יותר - בחילות, אובדן תיאבון, גירוד, ארתרלגיה ושריר שרירים.

ביטויים קליניים חוץ-כבדיים של הפטיטיס C ויראלית:

לעתים קרובות cryoglobulinemia מעורבת - מתבטאת בפורפורה, ארתרלגיה.
נזק לכליות ולעיתים רחוקות מערכת העצבים;
גלומרולונפריטיס קרומי;
תסמונת סיוגרן;
חזזית פלנוס;
טרומבוציטופניה אוטואימונית;
פורפיריה עורית מאוחרת.

אבחון של הפטיטיס C

האנמנזה מספקת מידע על דרך ההדבקה האפשרית ולעיתים על הפטיטיס C חריפה בעבר.

בדיקה גופנית עבור הפטיטיס C

בשלב הטרום שחמת, זה לא אינפורמטיבי, ייתכן שיש הפטומגליה קלה. הופעת צהבת, טחול, טלנגמיה מעידה על חוסר פיצוי בתפקוד הכבד או תוספת של דלקת כבד חריפה של אטיולוגיה אחרת (HDV, דלקת אלכוהולית, הפטיטיס הנגרמת על ידי סמים וכו').

בדיקות מעבדה לצהבת C

ניתוח ביוכימי של דם בהפטיטיס C: תסמונת ציטוליטית משקפת את הפעילות של טרנסמינאזות (ALT ו-AST). עם זאת, הערכים הנורמליים שלהם אינם שוללים את הפעילות הציטולוגית של הפטיטיס. בהפטיטיס C כרונית, פעילות ALT מגיעה לעיתים רחוקות לערכים גבוהים ונתונה לתנודות ספונטניות. פעילות תקינה מתמדת של טרנסמינאזות ו-20% מהמקרים אינה מתואמת עם חומרת השינויים ההיסטולוגיים. רק עם פעילות ALT מוגברת פי 10 או יותר אפשר (עם רמה גבוהה של הסתברות להניח נוכחות של נמק דמוי גשר של הכבד)

על פי מחקרים פרוספקטיביים, לכ-30% מהחולים עם הפטיטיס C כרונית ויראלית (CHC) יש פעילות aminotransferase בגבולות הנורמליים.

מחקרים סרולוגיים בהפטיטיס C: הסמן העיקרי לנוכחות נגיף הפטיטיס C בגוף הוא HCV-RNA. ייתכן כי Aiti-HCV לא תתגלה אצל אנשים עם כשל חיסוני מולד או נרכש, ביילודים מאמהות נשאיות, או בעת שימוש בשיטות אבחון לא רגישות מספיק.

לפני התחלת טיפול אנטי-ויראלי, יש צורך לקבוע את הגנוטיפ HCV ואת העומס הנגיפי (מספר העותקים של RNA ויראלי ב-1 מ"ל דם; האינדיקטור יכול להתבטא גם ב-ME). לדוגמה, הגנוטיפים 1 ו-4 מגיבים פחות טוב לטיפול באינטרפרונים. ערך העומס הנגיפי גבוה במיוחד כאשר נגוע ב-HCV עם גנוטיפ 1, שכן בערכו מתחת ל-2x10^6 עותקים/מ"ל או 600 IU/ml, תיתכן הפחתה במהלך הטיפול.

טיפול בהפטיטיס C כרונית

חולים עם סיכון גבוה לפתח שחמת הכבד, הנקבע על פי סימנים ביוכימיים והיסטולוגיים, נתונים לטיפול בהפטיטיס C כרונית. הטיפול בהפטיטיס C כרוני מכוון להשגת תגובה וירולוגית בת קיימא, כלומר חיסול HCV-RNA בסרום 6 חודשים לאחר סיום הטיפול האנטי ויראלי, שכן במקרה זה הישנות המחלה נדירות.

התגובה הווירולוגית מלווה בשינויים ביוכימיים (נורמליזציה של ALT ו-ACT) והיסטולוגית (ירידה במדד הפעילות ההיסטולוגית ובמדד הפיברוזיס). תגובה היסטולוגית עלולה להתעכב, במיוחד בפיברוזיס בדרגה גבוהה בקו הבסיס. היעדר תגובה ביוכימית והיסטולוגית תוך השגת תגובה וירולוגית מחייבת שלילה זהירה של גורמים אחרים לנזק לכבד.

מטרות הטיפול בהפטיטיס C

נורמליזציה של פעילות טרנסמינאזות בסרום.
חיסול HCV-RNA בסרום.
נורמליזציה או שיפור של המבנה ההיסטולוגי של הכבד.
מניעת סיבוכים (שחמת, סרטן כבד).
ירידה בתמותה.

טיפול תרופתי בהפטיטיס C כרונית

טיפול אנטי-ויראלי בהמטיטיס C כרוני כולל שימוש באינטרפרונים אלפא (פשוטים או פגיליים) בשילוב עם ריבאווירין.

ערכת הטיפול התרופתי של הפטיטיס C תלויה בגנוטיפ HCV ומשקל הגוף של המטופל.

התרופות משמשות בשילוב.

Ribavirin דרך הפה 2 פעמים ביום עם ארוחות במינון הבא: עם משקל גוף של עד 65 ק"ג ליום, ק"ג ליום, ק"ג 1200 מ"ג ליום. מעל 105 ק"ג - 1400 מ"ג ליום.

אינטרפרון אלפא במינון של 3 מיליון IU 3 פעמים בשבוע בצורה של זריקות תוך שריריות או תת עוריות. או פגאינטרפרון אלפא-2a תת עורית במינון של 180 מק"ג פעם בשבוע. או peginterferon alfa-2b תת עורית במינון של 1.5 מק"ג/ק"ג פעם בשבוע.

כאשר נדבקים ב-HCV עם גנוטיפ 1 או 4, משך הטיפול המשולב הוא 48 שבועות. כאשר נדבקים ב-HCV עם גנוטיפ אחר, משטר טיפול זה משמש למשך 24 שבועות.

נכון לעכשיו, פיתוח של תרופות אנטי-ויראליות חדשות מעכבות של אנזימי HCV (פרוטאזות, הליקאזות, פולימראזות). עם שחמת הכבד מפוצה בתוצאה של הפטיטיס C כרונית, טיפול אנטי-ויראלי מתבצע על פי עקרונות כלליים. יחד עם זאת, ההסתברות לירידה בתגובה וירולוגית מתמשכת נמוכה יותר, ותדירות תופעות הלוואי של תרופות גבוהה יותר מאשר בטיפול בחולים ללא שחמת הכבד.

פרוגנוזה להפטיטיס C כרונית

השכיחות של שחמת הכבד במהלך האופייני לה של הפטיטיס C כרונית מגיעה ל-20-25%. עם זאת, תנודות במדד זה אפשריות בגבולות משמעותיים, מכיוון שהתפתחות שחמת הכבד תלויה במאפיינים האישיים של מהלך המחלה ובגורמים מזיקים נוספים (במיוחד אלכוהול). תהליך היווצרות שחמת הכבד נמשך בין 10 ל -50 שנים (ממוצע - 20 שנים). כאשר נדבקים בגיל 50 ומעלה, התקדמות המחלה מואצת.

הסיכון לפתח קרצינומה hepatocellular בחולים עם שחמת כבד נע בין 1.4 ל-6.9%. טיפול אנטי ויראלי הוא הדרך היחידה למנוע סיבוכים חמורים של הפטיטיס C כרונית בחולים בסיכון גבוה להתקדמות המחלה.

אפילו עם שחמת מנותקת, זה מפחית את הסיכון לפתח קרצינומה ג'לטוצלולרית ל-0.9-1.4% בשנה, ואת הצורך בהשתלת כבד מ-100 ל-70%.

דלקת כבד נגיפית ג

קוד ICD-10

מחלות קשורות

המאגר ומקור הזיהום הם חולים עם צורות כרוניות ואקוטיות של המחלה, המתרחשות הן עם ביטויים קליניים והן באופן א-סימפטומטי. הסרום והפלזמה של אדם נגוע מדבקים לתקופה שמתחילה משבוע או יותר לפני הופעת סימני המחלה הקליניים, ועלולים להכיל את הנגיף ללא הגבלת זמן.

מנגנון שידור. עם זאת, בדומה לדלקת כבד נגיפית B, למבנה דרכי ההדבקה יש מאפיינים משלו. הסיבה לכך היא העמידות הנמוכה יחסית של הנגיף בסביבה החיצונית והמינון הזיהומי הגדול למדי הנדרש להדבקה. נגיף ההפטיטיס C מועבר בעיקר דרך דם מזוהם, ובמידה פחותה, דרך נוזלי גוף אחרים. RNA של וירוס נמצא ברוק, שתן, נוזלי זרע ומיימת.

קבוצות בסיכון גבוה כוללות אנשים שקיבלו עירויים מרובים של דם ומוצרי דם, כמו גם אנשים עם היסטוריה של התערבויות רפואיות מסיביות, השתלות איברים מתורמים חיוביים ל-HCV, ומניפולציות פרנטרליות מרובות, במיוחד בעת שימוש חוזר במזרקים לא סטריליים. מחטים. השכיחות של הפטיטיס C ויראלית בקרב מכורים לסמים גבוהה מאוד (70-90%); נתיב העברה זה מהווה את הסכנה הגדולה ביותר בהתפשטות המחלה.

תסמינים

זיהום חריף לרוב אינו מאובחן קלינית, מתרחש בעיקר בצורה אנקטרית תת-קלינית, ומהווה עד 95% מכלל המקרים של הפטיטיס נגיפית חריפה C. אבחון מעבדתי מאוחר של זיהום חריף נובע מקיומו של מה שמכונה "חלון נוגדנים ": כאשר בוחנים מערכות בדיקה של הדור הראשון והשני של נוגדנים להפטיטיס C נגיפית ב-61% מהחולים מופיעות תוך 6 חודשים מהביטויים הקליניים הראשוניים, ובמקרים רבים הרבה יותר מאוחר.

בצורה הקלינית המתבטאת של הפטיטיס C ויראלית חריפה, הסימנים הקלאסיים של המחלה הם קלים או נעדרים. המטופלים מציינים חולשה, עייפות, עייפות, אובדן תיאבון, ירידה בסובלנות לעומסי מזון. לפעמים בתקופה הפריקטרית יש כבדות בהיפוכונדריום הימני, חום, ארתרלגיה, פולינוירופתיה, ביטויים דיספפטיים. בבדיקת הדם הכללית ניתן לזהות לויקו וטרומבוציטופניה. צהבת מופיעה ב-25% מהחולים, בעיקר אצל אנשים עם זיהום לאחר עירוי. מהלך התקופה האיקטרית הוא לרוב מתון, האיקטרוס נעלם במהירות. המחלה נוטה להחמרות, שבהן התסמונת האיקטרית מופיעה מחדש ופעילות האמינוטרנספראזות עולה.

במקביל, מתוארות כיום צורות נפוצות של הפטיטיס C ויראלי (לא יותר מ-1% מהמקרים).

במקרים מסוימים, הביטוי של זיהום חריף מלווה בתגובות אוטואימוניות קשות - אנמיה אפלסטית, אגרנולוציטוזיס, נוירופתיה היקפית. תהליכים אלו קשורים לשכפול חוץ-כבדי של הנגיף ועשויים להסתיים במוות של חולים לפני הופעת טיטר נוגדנים משמעותי.

תכונה ייחודית של הפטיטיס C ויראלית היא מהלך סמוי או אוליגוסימפטומטי ארוך טווח, בדומה למה שנקרא זיהום ויראלי איטי. במקרים כאלה, המחלה ברובה נותרת בלתי מזוהה במשך זמן רב ומאובחנת בשלבים קליניים מתקדמים, לרבות על רקע התפתחות שחמת הכבד וקרצינומה כבדית ראשונית.

דלקת כבד ויראלית כרונית

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)

גרסה: ארכיון - פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן (צו מס' 764)

מידע כללי

תיאור קצר

קוד פרוטוקול: H-T-026 "הפטיטיס ויראלית כרונית"

לבתי חולים טיפוליים

דלקת כבד נגיפית כרונית כרונית אחרת לא מוגדרת B18.9

מִיוּן

גורמים וקבוצות סיכון

אנשים בעלי יחסי מין מופקרים;

מטופלים במחלקות המודיאליזה;

חולים הזקוקים לעירוויים חוזרים של דם או מרכיביו;

בני משפחה של נשא וירוס.

אבחון

CVHB מתרחש לעתים קרובות עם תסמינים של תסמונת אסתנובגטטיבית, חולים מודאגים מחולשה, עייפות, נדודי שינה או תסמונת דמוית שפעת, כאבי שרירים ומפרקים ובחילות. כאבים באזור האפיגסטרי, שלשולים, פריחה בעור, צהבת אופייניים פחות.

ניתוח שתן כללי;

בדיקות כבד ביוכימיות (ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP או GGT, בילירובין, חלבונים בסרום, זמן קרישה או פרותרומבין, קריאטינין או אוריאה);

סמנים סרולוגיים (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, HBe IgG, anti-HBc IgM, anti-HBe IgG, HBV DNA, anti-HCV total, HCV RNA, anti-HDV, HDV RNA);

רשימת אמצעי אבחון נוספים:

הפטיטיס C (C)

הפטיטיס C (הפטיטיס C) היא מחלה ויראלית אנתרופונוטית חמורה השייכת לקבוצה המותנית של עירוי הפטיטיס (המועברת בעיקר בדרכים פרנטרליות ואינסטרומנטליות). היא מאופיינת בנזק לכבד, מהלך אנטיטרי של המחלה ונטייה להפוך לכרונית. הפטיטיס C ICD 10, בהתאם לצורת המחלה, מסווג כ-B17.1 ו-B18.2

מידע כללי

הפטיטיס היא דלקת של הכבד המתרחשת כאשר הוא ניזוק על ידי וירוסים, חומרים רעילים, וגם כתוצאה ממחלות אוטואימוניות. לעתים קרובות אנשים מכנים הפטיטיס "צהבת" מכיוון שהצהבה של העור והסקלרה מלווה במקרים רבים סוגים שונים של הפטיטיס.

אמנם היפוקרטס במאה ה-5. לִפנֵי הַסְפִירָה ה. ציין כי לצהבת יש צורות מדבקות, ואירופים מהמאה ה-17 שמו לב לאופי המגיפה של המחלה, אופייה נותר לא ברור עד סוף המאה ה-19.

הניסיונות הראשונים להסביר את טבעה ופתוגנזה של צהבת מגיפה מתוארכים למאה ה-19. במהלך המאה ה-19 הופיעו שלוש תיאוריות על הפתוגנזה של מחלה זו:

הומורלי או דיסקרטי, לפיהם המחלה התפתחה כתוצאה מפירוק דם מוגבר (תומך בתיאוריה זו היה הפתולוג האוסטרי רוקיטנסקי (1846)).
Choledochogenic, לפיו התפתחות המחלה מתרחשת עקב דלקת של דרכי המרה, נפיחות וחסימה לאחר מכן, כלומר. כתוצאה מפגיעה בזרימת המרה. מחבר תיאוריה זו הוא הקלינאי הצרפתי ברוסה (1829), הרואה בהופעת צהבת תוצאה של התפשטות התהליך הדלקתי של התריסריון לדרכי המרה. הפתולוג הגרמני הידוע וירצ'וב בשנת 1849, בהתבסס על רעיונות ברוסה ותצפית שלאחר המוות, הציג את הרעיון של הטבע המכני של צהבת, וקשר אותה לקטרר של צינור המרה המשותף.
Hepatogenic, לפיו המחלה מתפתחת כתוצאה מפגיעה בכבד (הפטיטיס). ב-1839 הציע סטוקס האנגלי שהכבד מעורב בתהליך הפתולוגי של המחלה הקשורה לקטרר במערכת העיכול בצורה סימפטית. האופי הכבדי של צהבת הוצע על ידי K. K. Seydlits, N. E. Florentinsky, A. I. Ignatovsky ואחרים, אך הרעיון המבוסס מדעית הראשון של האטיולוגיה של המחלה שייך לרופא הרוסי המצטיין S. P. Botkin, אשר בשנת 1888 ניסח את ההוראות העיקריות המלמדות על ויראלי. דַלֶקֶת הַכָּבֵד. עוד לפני גילוי הווירוסים, S.P. בוטקין, בהרצאותיו הקליניות, ייחס דלקת כבד נגיפית למחלות זיהומיות חריפות, ולכן במשך תקופה ארוכה נקראה מחלה זו מחלת בוטקין (כיום נקראת לעתים הפטיטיס A נגיפית כך).

האופי הנגיפי של סוג זה של הפטיטיס התגלה במקרה באמצעות תצפיות קליניות ואפידמיולוגיות. בפעם הראשונה מחקרים כאלה בוצעו על ידי Findlay, McCallum (1937) בארה"ב ו-P.S. Sergiev, E. M. Tareev and A. A. Gontaeva et al. (1940) בברית המועצות. החוקרים עקבו אחר מגיפת "צהבת ויראלית" שהתפתחה באנשים שחוסנו נגד קדחת צהובה בארצות הברית, וקדחת פפטאצ'י בחצי האי קרים (סרום אנושי שימש לחיסון). למרות שבשלב זה לא ניתן היה לזהות את הגורם הגורם למחלה, מחקרים ניסויים נרחבים העשירו משמעותית את ההבנה של התכונות הביולוגיות העיקריות של הנגיף.

בשנת 1970 מצא ד.דיין נגיף בחולה עם צהבת בדם וברקמת הכבד - תצורות כדוריות ומצולעות, הנקראות "חלקיקי דן" ובעלי זיהומיות ואנטיגניות שונות.

בשנת 1973, ארגון הבריאות העולמי חילק דלקת כבד נגיפית להפטיטיס A והפטיטיס B, ונגיפי הפטיטיס שאינם צורות אלו הופרדו לקבוצה נפרדת של "לא A ולא B".

בשנת 1989 בודדו מדענים אמריקאים בראשות M. Houghton את נגיף ההפטיטיס C, המועבר באופן פרנטרלי.

הפטיטיס C נפוץ בכל העולם. לרוב זה נמצא באזורי אפריקה, מרכז ומזרח אסיה. במדינות מסוימות, הנגיף עשוי להשפיע בעיקר על אוכלוסיות מסוימות (משתמשי סמים), אך הוא עשוי להשפיע גם על כל אוכלוסיית המדינה.

לנגיף הפטיטיס C יש זנים רבים (גנוטיפים) שתפוצתם משתנה לפי אזור - גנוטיפים 1-3 נמצאים ברחבי העולם, בעוד תת-סוג 1a שלו נפוץ יותר ביבשת אמריקה, אירופה, אוסטרליה וחלקים של אסיה. גנוטיפ 2 נמצא במדינות מפותחות רבות, אך נפוץ פחות מגנוטיפ 1.

על פי מחקרים מסוימים, סוגי הפטיטיס עשויים להיות תלויים בדרכי העברה שונות של הנגיף (לדוגמה, תת-סוג 3a מתגלה בעיקר אצל מכורים לסמים).

מדי שנה נרשמים 3-4 מיליון אנשים הנדבקים בנגיף הפטיטיס C. במקביל, כ-350 אלף חולים מתים ממחלות כבד הקשורות להפטיטיס C.

בשל המוזרויות של התמונה הקלינית של המחלה, המחלה נקראת לעתים קרובות "הרוצח העדין" - הפטיטיס C חריפה ברוב המקרים היא א-סימפטומטית ולעתים רחוקות גורמת לחולה לפנות לרופא.

טפסים

בהתמקדות בתמונה הקלינית של המחלה, הפטיטיס C מחולקת ל:

צורה חריפה (הפטיטיס C חריפה, קוד ICD 10 - B17.1). ברוב המקרים, צורה זו אצל מבוגרים היא אסימפטומטית, הצהבה של העור והעיניים (סימן אופייני להפטיטיס) נעדרת. נתונים סטטיסטיים מדויקים על מספר החולים אינם זמינים - הפטיטיס C, שתסמיניה אינם מתבטאים, לעיתים נדירות קשורה למחלה מסכנת חיים. בנוסף, ב-% מהמקרים תוך 6 חודשים מרגע ההדבקה, נדבקים באופן ספונטני וללא כל טיפול נפטרים מהנגיף. צורה זו הופכת לעתים קרובות לכרונית (55-85% מהמקרים).
צהבת ויראלית כרונית C (קוד ICD 10 B18.2). הכוונה למחלת כבד מפוזרת המתפתחת כאשר היא מושפעת מנגיף הפטיטיס C ונמשכת בין 6 חודשים או יותר. הצורה הכרונית מאופיינת בתמונה קלינית ירודה עם רמה חולפת של טרנסמינאזות. נצפה רצף מסוים של שלבים - השלב החריף מוחלף בשלב סמוי, ואחריו שלב הפעלה מחדש, שחמת הכבד והיווצרות קרצינומה של הכבד (בשלב החריף, תקופות של החמרה מתחלפות עם שלבים של הפוגה). דלקת כבד ויראלית כרונית C מתרחשת בכ-150 מיליון אנשים. הסיכון לפתח שחמת כבד בחולים כאלה הוא 15%-30% תוך 20 שנה.

אפשר גם לשאת נגיף כרוני (נשא של הפטיטיס C הוא חולה הנרפא מעצמו עם צורה חריפה של המחלה או חולה עם הפטיטיס C כרונית בהפוגה).

כמו כן, הפטיטיס C, בהתאם לגרסה הגנטית או הזן (גנוטיפ), מחולקת ל:

6 קבוצות עיקריות (מ-1 עד 6, אם כי מדענים רבים מציעים שיש לפחות 11 גנוטיפים של הפטיטיס C);
תת קבוצות (תתי סוגים המסומנים באותיות לטיניות);
מעין-מינים (אוכלוסיות פולימורפיות ממין אחד).

ההבדלים הגנטיים בין הגנוטיפים הם בערך 1/3.

כיוון שנגיף ההפטיטיס C מייצר יותר מטריליון ויריון (חלקיקים ויראליים מלאים) מדי יום ועושה טעויות במבנה הגנטי של וירוסים חדשים שנוצרו במהלך תהליך השכפול, ניתן לזהות מיליוני מעין-מינים מסוג זה של הפטיטיס באחד סבלני.

הגנוטיפים של נגיף הפטיטיס C על פי הסיווג הנפוץ ביותר מחולקים ל:

הפטיטיס C גנוטיפ 1 (תתי סוגים 1a, 1b, 1c). גנוטיפ 1a מופיע בעיקר ביבשת אמריקה ובאוסטרליה, בעוד שהפטיטיס C גנוטיפ 1b מופיע באירופה ובאסיה.
הפטיטיס C גנוטיפ 2 (2a, 2b, 2c). תת-סוג 2a מתגלה לרוב ביפן ובסין, 2b - בארה"ב ובצפון אירופה, 2c - במערב ובדרום אירופה.
הפטיטיס C גנוטיפ 3 (3a, 3b). תת-סוג 3a נפוץ ביותר באוסטרליה, אירופה ודרום אסיה.
הפטיטיס C גנוטיפ 4 (4a, 4b, 4c, 4d, 4e). תת-סוג 4a מתגלה לרוב במצרים, ו-4c - במרכז אפריקה.
הפטיטיס C גנוטיפ 5 (5a). תת-סוג 5a נמצא בעיקר בדרום אפריקה.
הפטיטיס C גנוטיפ 6 (6a). תת-סוג 6a נפוץ בהונג קונג, מקאו וויאטנם.
גנוטיפ 7 (7a,7b). תתי סוגים אלו נמצאים לרוב בתאילנד.
גנוטיפ 8 (8a, 8b). תת-סוגים אלו זוהו בווייטנאם.
גנוטיפ 9 (9א). נפוץ בווייטנאם.

גנוטיפ 10a וגנוטיפ 11a נפוצים באינדונזיה.

באירופה וברוסיה, הגנוטיפים 1b, 3a, 2a, 2b מתגלים לרוב.

ברוסיה, חולים עם הפטיטיס C גנוטיפ 1b אובחנו ביותר מ-50% מהמקרים. תת-סוג 3a מופיע ב-20% מהחולים, והאחוזים הנותרים הם HCV גנוטיפ 2, 3b ו-1a. במקביל, השכיחות של הפטיטיס 1b פוחתת בהדרגה,

נגיף הפטיטיס C של גנוטיפ 3 נשאר באותה רמה, ושכיחות גנוטיפ 2 עולה לאט.

מבין מדינות המזרח התיכון נרשם במצרים המספר הגדול ביותר של נדבקים - כ-20% מהאוכלוסייה.

במדינות אירופה בעלות רמת חיים גבוהה, בארה"ב, יפן ואוסטרליה, מספר המקרים נע בין 1.5% ל-2%.

בצפון אירופה מספר הנדבקים בהפטיטיס C אינו עולה על 0.1-0.8%, ובמזרח אירופה, צפון אפריקה ואסיה מספר החולים הוא 5-6.5%.

באופן כללי, ישנה עלייה במספר מחלות הפטיטיס C עקב זיהוי חולים עם צורה כרונית.

מְחוֹלֵל מַחֲלָה

לראשונה התקבל מידע על הגורם הסיבתי של הפטיטיס C כתוצאה מניסויים בשימפנזים - החומר המכיל את הנגיף שעבר דרך המסנן איפשר לקבוע את גודל הנגיף, והעיבוד של חומר זה עם תכשירים כימיים שונים הקימו רגישות לחומרים מסיסים בשומן. בהתבסס על נתונים אלה, הנגיף הוקצה למשפחת ה- Flaviviridae.

תוך שימוש בפלזמה של שימפנזים נגועים ובשיטות ביולוגיות מולקולריות חדשות, ב-1988 שובט וגנום הפטיטיס C (HCV), נגיף המכיל RNA ממשפחת ה- Flaviviridae.

הגנום של נגיף זה הוא RNA ליניארי חד-גדילי עם קוטביות חיובית (מכיל כ-9600 נוקלאוטידים). הנגיף הוא קוטר כדורי ויש לו מעטפת שומנים. הקוטר הממוצע של הנגיף הוא 50. הוא מכיל שני אזורים המקודדים:

חלבונים מבניים (Locus El ו-E2/NS1);
חלבונים לא מבניים (לוקוס NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ו-NS5B).

חלבונים מבניים הם חלק מהוויריון, ולחלבונים שאינם מבניים (פונקציונליים) יש את הפעילות האנזימטית הדרושה לשכפול הנגיף (פרוטאז, הליקאז, RNA פולימראז תלוי RNA).

המוטציה של הנגיף מתרחשת ברציפות - באזורים ההיפר-משתנים והמשתנה (E1 ו-E2), מתרחשים שינויים משמעותיים ברצפי הנוקלאוטידים. הודות לחלקים אלה של הגנום, הנגיף מתחמק מהתגובה החיסונית של הגוף ונשאר במצב פעיל תפקודי במשך זמן רב.

שינויים באזורים היפר-משתנים מובילים לשינויים בדטרמיננטים אנטיגנים (חלקים של מקרומולקולות אנטיגן שמערכת החיסון מזהה) כל כך מהר שהתגובה החיסונית מתעכבת.

רבייה של הנגיף מתרחשת בעיקר בהפטוציטים של הכבד. הנגיף יכול להתרבות גם בתאים חד-גרעיניים בדם היקפי, מה שמשפיע לרעה על מערכת החיסון של החולה.

כאשר הנגיף מתרבה:

בשלב הראשוני הוא נספג על קרום התא, ולאחר מכן משתחרר RNA ויראלי לתוך הציטופלזמה.
בשלב השני מתרחש תרגום RNA (מסונתז חלבון מחומצות אמינו על RNA שליח) ועיבוד של הפוליפרוטאין הנגיפי, לאחר מכן נוצר קומפלקס תגובתי, הקשור לממברנה התוך תאית.
יתר על כן, לסינתזה של גדילי מינוס ביניים של ה-RNA של הנגיף, משתמשים בגדילי הפלוס של ה-RNA שלו, מסונתזים גדילי פלוס חדשים וחלבונים ויראליים, הנחוצים לאיסוף חלקיקי וירוס חדשים.
השלב האחרון הוא שחרור הנגיף מהתא הנגוע.

כתוצאה ממוטציות מתמשכות, לכל הגנוטיפים של הפטיטיס C יש מיליוני מעין-מינים שונים (שונים ברצף הנוקלאוטידים) שהם ייחודיים לאדם מסוים. על פי ההנחות של מדענים, מעין-מינים משפיעים על התפתחות המחלה ועל התגובה לטיפול מתמשך.

רמת ההומולוגיה (הדמיון) בין תת-סוגים של קבוצה אחת של וירוס הפטיטיס C אינה עולה על 70%, וההבדל ברצף הנוקלאוטידים במעין-מינים אינו עולה על 1-14%.

טיפוח נגיף ההפטיטיס C עדיין לא התאפשר, ולכן תכונותיו אינן מובנות היטב. כמו כל נציגי משפחת ה-flavivirus, נגיף ההפטיטיס C אינו יציב בסביבה החיצונית - הוא מושבת בחומרי חיטוי מסיסים בשומן, רגישים לקרינת UV, ב-100 מעלות צלזיוס הוא מת תוך 1-2 דקות, ב-60 מעלות צלזיוס. - תוך 30 דקות, אך עמיד בחימום עד 50 מעלות צלזיוס.

נתיבי שידור

הדבקה בהפטיטיס C מתרחשת באופן פרנטרלי - העברה של הפטיטיס C מאדם נגוע לאדם בריא מתרחשת ברוב המקרים דרך הדם ורכיבי הדם, וב-3% מהמקרים באמצעות זרע והפרשות נרתיק.

דרכי ההעברה העיקריות של הפטיטיס C הם:

עירוי דם ומרכיביו. לפני בידוד הנגיף והופעת אבחון מעבדה, דרך הדבקה זו הייתה העיקרית עבור הפטיטיס C, אולם בדיקת החובה של תורמים ובדיקות דם מעבדתיות הפחיתו משמעותית את האפשרות להדבקה בדרך זו (ב-1-2 % מהתורמים, זוהה וירוס שהחולים כלל לא מודעים אליו).
נהלי פירסינג וקעקוע. שיטת זיהום זו היא כיום הנפוצה ביותר, שכן יש עיקור באיכות ירודה של המכשירים המשמשים או היעדר מוחלט שלה.
ביקור במספרה, מניקור או רופא שיניים, הליך דיקור סיני.
שימוש בסכיני גילוח ובאמצעים אחרים להיגיינה אישית של אדם חולה.
התמכרות לסמים בהזרקה (שימוש במזרקים משותפים). כ-40% מהחולים נדבקים לרוב בדרך זו, גנוטיפ 3a מועבר בעיקר.
מתן טיפול רפואי (בטיפול בפצעים, עבודה עם דם ותכשיריו בנוכחות נגעים בעור).

ישנן דרכים אחרות להעברת הפטיטיס C:

אנכית, כלומר מאם לילד במהלך הלידה. הסיכון לזיהום עולה אם קיימת הפטיטיס C חריפה בנשים בהריון, או צורה חריפה של המחלה נצפתה בחודשים האחרונים של ההריון.
מִינִי. ההסתברות להידבקות בקשרים מיניים קבועים של זוגות הטרוסקסואלים נמוכה למדי בחצי הכדור הצפוני - במדינות צפון אירופה 0 - 0.5%, בצפון אמריקה - 2 - 4.8%. בדרום אמריקה, העברה מינית נצפית ב-5.6 - 20.7%, ובדרום מזרח אסיה מ-8.8 ל-27%.

דרכי העברה של הפטיטיס C ויראלי במהלך קיום יחסי מין לא מוגנים ובמהלך הלידה נצפות לעיתים רחוקות בהשוואה למספר החולים הכולל (3-5%).

עבור הפטיטיס C, שיטות ההדבקה באמצעות חלב אם, מזון, מים ומגע בטוח (חיבוקים וכו') אינן אופייניות. הנגיף אינו מתפשט בעת שיתוף מנות.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון כוללים:

הצורך בעירוי דם ובהשתלת איברים;
שימוש בסמים נרקוטיים בצורה של זריקות;
הצורך בטיהור דם חוץ-כליתי (המודיאליזה);
מגע מקצועי עם דם ותכשיריו;
מגע מיני עם המטופל.

קבוצות בסיכון גבוה כוללות אנשים המזריקים תרופות, חולים הזקוקים להמודיאליזה או הליכי עירוי דם מערכתיים, חולים עם סרטן המטופואטי, תורמים וצוות רפואי.

מכיוון שניתן לרכוש הפטיטיס C באמצעות מגע מיני, אנשים בסיכון כוללים:

אנשים בעלי נטייה מינית לא מסורתית;
אנשים עם מספר פרטנרים מיניים;
אנשים שאינם משתמשים בציוד מגן במהלך קיום יחסי מין.

פתוגנזה

תקופת הדגירה של הפטיטיס C היא 14 ימים עד 6 חודשים. לרוב, ביטויים קליניים מתחילים להופיע לאחר 1.5 - 2 חודשים.

הפתוגנזה של הפטיטיס C אינה מובנת במלואה, עם זאת, ידוע כי הנגיף חודר לגוף עם חלקיקי דם של אנשים שנדבקו בעבר, וברגע שהוא נכנס לזרם הדם, נכנס להפטוציטים עם זרימת הדם, שם הנגיף משתכפל (עותקים ) בעיקר. כיצד תהליך החדרת הנגיף, אתה יכול לראות להלן.

תאי כבד נפגעים כתוצאה מ:

פעולה ציטופטית ישירה על ממברנות התא ומבני הפטוציטים. שינויים ניווניים בתאים נגרמים על ידי מרכיבים של הנגיף או תוצרים ספציפיים של פעילותו החיונית.
נזק בתיווך אימונולוגי (כולל אוטואימוני), המופנה לאנטיגנים התוך-תאיים של הנגיף.

בתא הפגוע נוצרים כ-50 וירוסים ביום.

המהלך והתוצאה של הפטיטיס C (מוות של הנגיף או שימורו במצב פעיל) תלוי ביעילות התגובה החיסונית של הגוף.

השלב החריף מלווה בריכוז גבוה של RNA של וירוס הפטיטיס C בסרום הדם במהלך השבוע הראשון לאחר ההדבקה. התגובה החיסונית התאית הספציפית בהפטיטיס C חריפה מתעכבת בחודש, חסינות הומורלית - בחודשיים.

נצפית ירידה בטיטר ה-RNA של הפטיטיס C עם עלייה מקסימלית ברמת ALT (אנזים סמן לכבד) בדם 8-12 שבועות לאחר ההדבקה.

צהבת עקב פגיעה בתאי T בכבד נדירה בהפטיטיס C חריפה.

נוגדנים להפטיטיס C מתגלים מעט מאוחר יותר, אך הם עשויים להיעדר.

ברוב המקרים, הצורה החריפה של המחלה הופכת לכרונית. בהחלמה, רירוס RNA (HCV) אינו מזוהה באמצעות בדיקות אבחון סטנדרטיות. הנגיף נעלם מהכבד ומאיברים אחרים מאוחר יותר מאשר מהדם, שכן במקרים מסוימים חזרת הנגיף לדם נצפית גם 4-5 חודשים לאחר שה-RNA של הנגיף חדל להתגלות בדם.

עד היום לא הוכח האם הנגיף נעלם לחלוטין מהגוף, או שאדם, גם לאחר החלמה, הוא נשא של נגיף הפטיטיס C.

העומס הנגיפי בהפטיטיס C כרוני יציב ונמוך ב-2-3 סדרי גודל מאשר בצורה החריפה של המחלה.

כמעט לכל החולים שהחלימו באופן ספונטני מהפטיטיס C חריפה יש תגובה חזקה של תאי T פוליקלונאליים, ובחולים עם זיהום כרוני ב-HCV, התגובה החיסונית חלשה, קצרת מועד או ממוקדת צר. זה מאשר את התלות של תוצאת המחלה על משך וחוזק התגובה החיסונית התאית הספציפית.

ישנה בריחה של הנגיף מבקרה על התגובה החיסונית של המארח, הקשורה לשונות המוטציונית הגבוהה של גנום הפטיטיס C, וכתוצאה מכך הנגיף מסוגל להישאר פעיל בגוף האדם לאורך זמן (אפשר לנצח).

הגורמים המשפיעים על מערכת החיסון וגורמים לה לא לשלוט בנגיף הפטיטיס C אינם מובנים היטב.

בנוכחות זיהום ב-HCV, עלולים להופיע מגוון נגעים חוץ-כבדיים, המתרחשים כתוצאה מתגובות אימונופתולוגיות של תאים בעלי יכולת חיסונית. תגובות אלה יכולות להתממש כתגובות אימונו-תאיות (גרנולומטוזיס, חדירות לימפומקרופג) או תגובות אימונו-קומפלקס (וסקוליטיס של לוקליזציה שונות).

שינויים מורפולוגיים בכבד במחלה זו אינם שונים בספציפיות. נחשף בעיקר:

חדירת לימפה של דרכי הפורטל, המלווה ביצירת זקיקים לימפואידים;
חדירת לימפה של האונות;
נמק שלב;
סטאטוזיס;
נזק לדרכי המרה הקטנות;
פיברוזיס של הכבד.

אלו הם שינויים בכבד הקובעים את שלב הצהבת ואת מידת הפעילות ההיסטולוגית, נצפים בשילובים שונים.

בצורה הכרונית של המחלה:

הסתננות דלקתית מאופיינת על ידי דומיננטיות של לימפוציטים סביב מוקדי המוות ונזק להפטוציטים, כמו גם בדרכי הפורטל (לפיכך, השתתפותה של מערכת החיסון בפתוגנזה של נזק לכבד מאושרת);
נצפה ניוון שומני של הפטוציטים (סטאטוזיס), אשר בולט יותר עם נגעים גנוטיפ 3a מאשר עם נגעים גנוטיפ 1.

גם עם פעילות היסטולוגית נמוכה בצורה הכרונית של המחלה, ניתן להבחין בפיברוזיס בכבד (היא יכולה להשפיע הן על הפורטל והן באזור הפריפורטלי של האונות, והן בחלק המרכזי שלהן (perivenular fibrosis)).

פיברוזיס כבד בדרגה 3 בהפטיטיס C מוביל להתפתחות שחמת, שכנגדה יכולה להתפתח קרצינומה הפטוצלולרית.

פיברוזיס דרגה 4 בהפטיטיס C היא בעצם שחמת (פיברוזיס מפוזר עם היווצרות אונות מזויפות).

שחמת הכבד מופיעה ב-15-20% מהחולים ומלווה בשינויים דלקתיים משמעותיים ברקמת הכבד.

תסמינים

לאחר תקופת דגירה, לכ-80% מהנדבקים יש צורה אסימפטומטית של המחלה (הפטיטיס C לא פעיל).

מרפאה של הפטיטיס C בצורה חריפה כוללת:

טמפרטורה, שבדרך כלל אינה עולה על 37.2-37.5 מעלות צלזיוס ורק במקרים נדירים מגיעה למספרים גבוהים. הטמפרטורה בהפטיטיס C עולה בצורה חלקה ויכולה להימשך תקופה ארוכה, אך עשויה להיעדר לחלוטין.
מרגיש עייף.
תיאבון מופחת.
בחילות, הקאות, שזה אפיזודי.
תחושת כובד וכאב באזור ההיפוכונדריום הימני (אזור הקרנת הכבד).
שינוי בצבע השתן והצואה. כתוצאה מפגיעה ברקמת הכבד, קיימת כמות עודפת של הפיגמנט בילירובין בשתן, ולכן השתן מקבל גוון חום כהה. בדרך כלל קצף בהיר מקבל צבע צהוב ואינו מופץ באופן שווה על פני השטח, אלא יוצר בועות קטנות שנעלמות במהירות. הצואה מקבלת גוון אפור (משתעשע) כתוצאה מאובדן היכולת של הפטוציטים להפריש בילירובין (זהו הבילירובין שהופך במעי לסטרקובילין, מה שנותן לצואה גוון חום).
כאבי מפרקים טועים לעתים קרובות כדלקת פרקים.
הצהבה של העור ולבן העיניים (צהבת). סימפטום זה מתבטא באותו אופן כמו בסוגים אחרים של הפטיטיס.

הצהבה של העור ולבן העיניים בהפטיטיס C

אם לאדם יש הפטיטיס C חריפה, התסמינים מתפתחים בהדרגה עד להופעת צהבת ושינויים דמויי שפעת בשתן ובצבע הצואה.

במקרים מסוימים, הפרעה בתפקוד הכבד גורמת לפריחה בהפטיטיס C. בצורה חריפה, פריחות מופיעות לעיתים רחוקות ביותר (עשויות להיות מלווה בגרד), לעתים קרובות יותר סימפטום זה מלווה בשחמת.

התסמינים של הפטיטיס C אצל גברים אינם שונים מסימני המחלה בנשים.

הצורה הכרונית של המחלה מאופיינת ב:

חולשה, עייפות לאחר מאמץ קל, תחושת חולשה לאחר שינה;
כאבים במפרקים;
תת פרפור ממושך ללא סיבה נראית לעין;
נפיחות, ירידה בתיאבון;
כיסא לא יציב;
ירידה בחסינות.

ציפוי צהוב אפשרי על הלשון. יש גם הפרה של הקצב הביולוגי של השינה (ישנוניות במהלך היום, נדודי שינה בלילה) ושינויים במצב הרוח עד לדיכאון (תסמינים כאלה נצפים לעתים קרובות יותר בהפטיטיס C אצל נשים).

הסימנים הראשונים של הפטיטיס C אצל גברים ונשים מופיעים לאחר נזק חמור לכבד, אם המחלה לא התגלתה מוקדם יותר בבדיקות.

הסימנים הבולטים הם:

צַהֶבֶת;
עלייה בנפח הבטן (מיימת);
חולשה קשה ועייפות;
כוכביות דליות בבטן.

הפטיטיס C בילדים מאופיינת בנטייה מוגברת לכרוניות (כ-41% מכלל הפטיטיס הכרוני בקבוצת גיל זו) ובהתקדמות לשחמת. אולי התפתחות של אי ספיקת כבד והופעת ניאופלזמות ממאירות.

הצורה החריפה של הפטיטיס C מתחילה בהתפתחות של תסמונת asthenovegetative (הפרעה תפקודית של מערכת העצבים האוטונומית, המתבטאת בהפרעות דיספפטיות).

כאב בטן;
כאב במפרקים גדולים (לא תמיד נצפה);
עלייה לטמפרטורת גוף תת-חום;
כהה של שתן ושינוי צבע של צואה;
שיכרון, שבו יש בחילות, הקאות, כאבי ראש.

גוון צהוב של העור והסקלרה נצפה ב-15-40% מהמקרים (התקופה האיקטרית קלה יותר מאשר עם סוגים אחרים של הפטיטיס, ונמשכת שבועות).

הצורה הכרונית יכולה להתקדם ללא תסמינים קליניים במשך שנים רבות (היא מתגלה במקרה במהלך בדיקות). מצבם היחסית משביע רצון של ילדים מלווה בהפטומגליה, וב-60% מהחולים - טחול. שליש מהילדים סובלים מאסתניה, עייפות מוגברת ותסמינים חוץ-כבדיים (טלנגיאקטזיות, קפילריטיס).

גם בדרגת פעילות מינימלית ונמוכה של הפטיטיס C כרונית קיימת נטייה מתמשכת לפתח פיברוזיס (ב-50% מהמקרים שנה לאחר ההדבקה וב-87% מהמקרים לאחר 5 שנים).

הפטיטיס C ביילודים מתבטאת ב:

חוסר תיאבון;
טמפרטורה subfebrile קבוע;
הפרעות בצואה;
הגדלה של הכבד;
צבע כהה של שתן;
שינוי צבע של צואה;
פריחות בעור;
חסינות נמוכה.

אולי עיכוב התפתחותי וצהבת.

אבחון

אבחון הפטיטיס C לפי ICD10 מבוסס על:

נתוני אנמנזה אפידמיולוגית חודש לפני גילוי סימני המחלה הראשונים.
נוכחות נוגדנים להפטיטיס C. סך הנוגדנים להפטיטיס C (נוכחות בו זמנית של נוגדנים מקבוצת IgG ו-IgM, הנוצרים לחלבונים של נגיף ההפטיטיס C ומתגלים על ידי ELISA) בדרך כלל נעדרים בדם. בממוצע, נוגדנים מתחילים להיווצר שבועות לאחר ההדבקה. שבוע לאחר מכן נוצרים נוגדנים מסוג IgM, ולאחר 1.5 - 2 חודשים - נוגדנים מסוג IgG. הריכוז המרבי נצפה לפי חודש המחלה. נוגדנים אלו יכולים להיות נוכחים בסרום הדם במשך שנים.
נוכחות של היפרפרמנטמיה. עלייה של פי 1.5 - פי 5 מהפעילות של ALT נחשבת להיפרפרמנטמיה בינונית, בבת אחת - היפרפרמנטמיה חמורה בינונית, ויותר מפי 10 - גבוהה. בצורה החריפה של המחלה, פעילות ה-ALT מגיעה למקסימום בשבוע ה-2-3 למחלה ומתנרמלת תוך יום עם המהלך המועדף שלה (בדרך כלל בהפטיטיס C חריפה, רמת פעילות ה-ALT היא 0 IU/l). בצורה הכרונית של המחלה, נצפית מידה בינונית ומתונה של היפר-אנזיממיה. בהפטיטיס C חריפה, גם רמות ה-AST עולות.
נוכחות של הפרות של חילוף החומרים בפיגמנט.

אבחון המחלה כולל:

בדיקת דם כללית, המאפשרת לזהות עלייה בקצב שקיעת אריתרוציטים (ESR), האופיינית לצהבת ויראלית.
בדיקת דם ביוכימית המאתרת פעילות מוגברת של אנזימי כבד (טרנסמינאזות החודרות למחזור הדם מתאי כבד פגומים).
בדיקה סרולוגית (ELISA) לאיתור נוגדנים להפטיטיס C.
אולטרסאונד. אולטרסאונד של הכבד בהפטיטיס C מאפשר לקבוע שינויים במבנה הכבד.

מכיוון ש-HIV והפטיטיס C יכולים להידבק במקביל (הדבקה משותפת שכיחה יותר בגנוטיפ 3a), כאשר אחת המחלות מתגלה, מתבצע ניתוח למחלה השנייה.

אם מתגלים נוגדנים להפטיטיס C בדם או שיש חשד לדלקת כבד C, המטופל מופנה ל:

ניתוח PCR להפטיטיס C (בדיקת דם המאפשרת לזהות את החומר הגנטי של הנגיף).
אלסטומטריה. זה מבוצע על מנגנון Fibroscan, המאפשר שימוש באולטרסאונד כדי לקבוע את צפיפות רקמת הכבד.

PCR עבור הפטיטיס C הוא:

איכותי - מאשר את נוכחות הנגיף בדם. יש לו רגישות מסוימת (IU / ml), ולכן הוא אינו מזהה את הנגיף בריכוז נמוך מאוד.
כמותי - קובע את ריכוז הנגיף בדם. יש לו רגישות גבוהה יותר מאשר בדיקה איכותית.

ניתוח איכותי עבור הפטיטיס C מתבצע בכל החולים שיש להם נוגדנים להפטיטיס C (הנורמה "לא מזוהה"). בעת ביצוע PCR איכותי עבור הפטיטיס C, משתמשים בדרך כלל בבדיקות עם רגישות של לפחות 50 IU / ml. יעיל לניטור תוצאות הטיפול.

ניתוח כמותי עבור הפטיטיס C (עומס ויראלי) מאפשר לקבוע את מספר היחידות של החומר הגנטי של RNA ויראלי בנפח מסוים של דם (סטנדרטי - 1 מ"ל). היחידה למדידת כמות החומר הגנטי היא IU/ml (יחידות בינלאומיות למיליליטר). אפשר גם להשתמש ביחידות כמו עותקים/מ"ל.

עומס נגיפי משפיע על הדבקות (עומס ויראלי גבוה מגביר את הסיכון להעברה אנכית או מינית), וכן על יעילות הטיפול המבוסס על אינטרפרון (עומס ויראלי נמוך יהיה יעיל, עומס ויראלי גבוה לא).

אין כיום הסכמה בקרב מומחים על הגבול בין עומס ויראלי גבוה לנמוך, אך כמה מחברים זרים מציינים 400,000 IU/ml בעבודותיהם. לפיכך, העומס הנגיפי בהפטיטיס C, הנורמה לטיפול מבוסס אינטרפרון, הוא ערכים של עד 400,000 IU / ml.

בדיקה כמותית נעשית לפני קביעת הטיפול ולאחר 12 שבועות מתחילתו במקרה שבדיקה איכותית עדיין מראה נוכחות של וירוס בדם. התוצאה של בדיקה זו יכולה להיות הערכה כמותית של ריכוז הנגיף, "מתחת לטווח המדידה" ו"לא זוהה".

בדיקת דם PCR להפטיטיס C מדויקת, למעט בדיקה חיובית כוזבת בסוף ההחלמה.

בדיקת ELISA יכולה במקרים נדירים לתת תוצאה חיובית כוזבת עבור הפטיטיס C, שיכולה להתרחש כתוצאה מ:

מעט חקר תגובות צולבות.
הֵרָיוֹן. ניתוח חיובי כוזב עבור הפטיטיס C במהלך ההריון קשור לתהליך ההיריון, היווצרות חלבונים ספציפיים ושינויים בהרכב המיקרו-אלמנטים של הדם והרקע ההורמונלי של הגוף.
זיהומים חריפים בדרכי הנשימה העליונות, כולל שפעת.
חיסון אחרון נגד שפעת, טטנוס או הפטיטיס B.
טיפול אחרון באלפא אינטרפרון.
שחפת קיימת, הרפס, מלריה, בקע, טרשת נפוצה, סקלרודרמה, דלקת פרקים ואי ספיקת כליות.
עלייה בבילירובין בדם, שהוא אינדיבידואלי באופיו.
מחלות אוטואימוניות.
נוכחות של ניאופלזמות ממאירות ושפירות.

אם יש חשד לבדיקת הפטיטיס C חיובית כוזבת, יש צורך בבדיקות נוספות. אם מתקבלת ניתוח חיובי עבור הפטיטיס C על ידי PCR, המטופל מקבל טיפול.

יַחַס

טיפול בהפטיטיס C כולל:

שמירה על אורח חיים בריא;
טיפול רפואי.

מנוחה טובה, תזונה רציונלית ושתייה מרובה בשילוב עם פולימורפיזם תורשתית גנטית של הגן אינטרפרון-λ IL28B C/C ב-20% מהמקרים מוביל לריפוי ספונטני בחולים עם צורה חריפה של המחלה.

עד 2011, התרופה העיקרית להפטיטיס C בשימוש ברחבי העולם הייתה שילוב של אינטרפרונים וריבאווירין. תרופות אלו לטיפול בהפטיטיס C נרשמו למשך 12 עד 72 שבועות, בהתאם לסוג הגנוטיפ של הנגיף. טיפול זה בהפטיטיס C ויראלית היה יעיל ב-% מהחולים עם הגנוטיפים 2 ו-3, וב-% מהחולים עם הגנוטיפים 1 ו-4.

מאחר שמטופלים רבים חוו תסמינים שליליים דמויי שפעת ו-1/3 חוו בעיות רגשיות, חולים עם הפטיטיס C כרונית שאין להם סיכון גבוה למוות ממחלות אחרות מטופלים כיום בטיפול נטול אינטרפרון באמצעות תרופות אנטי-וירוס הפועלות ישירות.

טיפול ללא אינטרפרון בהפטיטיס C מבוסס על שימוש במעכבי שכפול של 3 חלבונים לא מבניים של נגיף ההפטיטיס C (פרוטאז NS3/4a, חלבון עמיד לאינטרפרון NS5a, NS5b פולימראז). ל-Sofosbuvir (מעכב נוקלאוטידים של NS5b פולימראז) יש סף עמידות גבוה, ולכן טיפול אנטי-ויראלי עבור הפטיטיס C בכל משטר טיפול מבוסס על שימוש בתרופה זו בהיעדר התוויות נגד אינדיבידואליות.

כדי שטיפול בהפטיטיס C יהיה יעיל, הטיפול חייב להיות מקיף.

משטר הטיפול תלוי בצורת המחלה ובגנוטיפ של הנגיף, ולכן גנוטיפ הפטיטיס C חשוב באבחון.

אם למטופל יש הפטיטיס C חריפה, הטיפול יעיל יותר במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה. תרופות להפטיטיס C:

sofosbuvir + daclatasvir או sofosbuvir + velpatasvir למשך 6 שבועות;
sofosbuvir + daclatasvir או sofosbuvir + velpatasvir למשך 8 שבועות עם זיהום HIV.

הפטיטיס C כרונית, טיפול:

בהיעדר שחמת כבד ועם גנוטיפים של וירוסים 1, 2, 4, 5, 6 - sofosbuvir + velpatasvir למשך 12 שבועות.
בהיעדר שחמת כבד, הפטיטיס C גנוטיפ 3, הטיפול הוא sofosbuvir או ombitasvir + paritaprevir (ombitasvir + ritonavir), או sofosbuvir + velpatasvir (אפשר בשילוב עם ribavirin) למשך 12 שבועות.
עם שחמת כבד מפוצה עם גנוטיפים וירוסים 1, 2, 4, 5, 6, sofosbuvir + velpatasvir נקבעים למשך 12 שבועות.
עם שחמת כבד מפוצה וגנוטיפ 3 של נגיף, sofosbuvir ו- gryazoprevir או elbasvir נקבעים למשך 12 שבועות, אפשר לרשום אומביטאסוויר + paritaprevir + ritonavir, או אפשרות פחות אופטימלית - sofosbuvir או velpatasvir ו-ribavirin.
בשחמת כבד מנותקת, Sofosbuvir או velpatasvir ו-ribavirin משמשים למשך 12 שבועות (מודאפרוויר ומעכבי שכפול פרוטאז אחרים אינם נרשמים עקב רעילות הכבד הגבוהה שלהם).

בטיפול בהפטיטיס C, התרופות עם תוצאות הטיפול הטובות ביותר הן sofosbuvir או velpatasvir + ribavirin (יעילות ב-% מהמקרים), אך ישנם משטרי טיפול אפשריים נוספים.

Sofosbuvir הוא החומר הפעיל בתרופה האנטי-ויראלית המוגנת בפטנט Sovaldi, המיוצרת על ידי התאגיד האמריקאי Gilead Sciences Inc. בשל יכולתה של התרופה לעכב את הפולימראז NS5B של הפטיטיס C, ההתרבות של הנגיף מופחתת או נעצרת באופן משמעותי. Sofosbuvir עדיפה ביעילות על כל שאר התרופות הקיימות כיום עבור הפטיטיס C.

טיפול בהפטיטיס C, תרופות עם תוצאות הטיפול הטובות ביותר עם החומר הפעיל sofosbuvir:

Cimivir, SoviHep, Resof, Hepcinat, Hepcvir, Virso מיצרן הודי;
Gratisovir, Grateziano, Sofocivir, Sofolanork, MPI Viropack ייצור מצרי.

מגיני כבד להפטיטיס C אינם מפחיתים את פעילות הנגיף, אלא רק ממריצים את התחדשות תאי הכבד ומפחיתים את תסמיני המחלה.

הפטיטיס C והריון

הריון והפטיטיס C אצל האם - הסיכון להעברת הנגיף לילד במהלך הלידה (בהיעדר הידבקות ב-HIV באם, הדבקה מתרחשת רק ב-5% מהמקרים, ובנוכחות הדבקה ב-HIV - כ-15.5 % מהמקרים).

בשל הפוטנציאל להעברה תוך רחמית של זיהום

טכניקות אבחון טרום לידתי אינן מומלצות לחולים כאלה. נכון להיום, טיפול אנטי-ויראלי בנשים הרות אינו זמין, אם כי השימוש באלפא-אינטרפרון בטיפול בלוקמיה מיאלוגנית כרונית בנשים הרות נותן תוצאות טובות ואינו גורם לנזק לעובר.

אם מתגלה הפטיטיס C בנשים בהריון, יש למדוד את העומס הנגיפי של האם במהלך השליש הראשון והשלישי. בהתאם לעומס הנגיפי, לידה עם הפטיטיס C יכולה להיות טבעית או בניתוח קיסרי (לנשים עם עומס ויראלי של יותר מ-106-107 עותקים/מ"ל, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי לנשים).

תַחֲזִית

נכון לעכשיו, הפטיטיס C ניתנת לריפוי מוחלט ב-40% מהחולים עם גנוטיפ הפטיטיס 1 וב-70% מהחולים עם הגנוטיפים 2 ו-3.

מכיוון שדלקת כבד חריפה C לעתים נדירות מזוהה בזמן, הטיפול בדרך כלל אינו מתבצע. יחד עם זאת, בין 10 ל-30% מהחולים מחלימים בכוחות עצמם, ואצל הנדבקים הנותרים המחלה הופכת לכרונית.

החיים עם הפטיטיס C מתדרדרים מבחינה איכותית (מצבו של חולה מסוים תלוי במאפייני גופו, הגנוטיפ של הנגיף ובנוכחות / היעדר טיפול). בתהליך הטיפול תיתכן התפתחות תופעות לוואי (נדודי שינה, עצבנות, ירידה ברמות המוגלובין, חוסר תיאבון והופעת פריחות בעור).

סיבוכים של הפטיטיס C כוללים:

פיברוזיס בכבד;
שחמת הכבד (ב-20-30%);
הפטוקרצינומה (ב-3-5%);
מחלות של דרכי המרה;
תרדמת כבד.

השלכות אלו של הפטיטיס C שכיחות יותר בחולים בסיכון.

יתכנו גם ביטויים חוץ-כבדיים - גלומרולונפריטיס, קריוגלובולינמיה מעורבת, פורפיריה עורית מאוחרת וכו'.

במצב החמור של הפטיטיס C תוחלת החיים מופחתת משמעותית - עם שחמת הכבד, שיעור ההישרדות של עשר שנים הוא 50%.

נכות בהפטיטיס C ניתנת בנוכחות סיבוכים של המחלה (שחמת קשה או סרטן כבד).

מְנִיעָה

אין כיום חיסונים מאושרים להפטיטיס C, אך חלק מהחיסונים בפיתוח מראים תוצאות מעודדות.

מכיוון שהפטיטיס C מועבר בעיקר באמצעות דם, אמצעי המניעה העיקריים הם:

בדיקת דם שנתרם;
עמידה במוסדות רפואיים באמצעי זהירות;
שימוש במחטי קעקוע חד פעמיות, מניעת שימוש בפריטי היגיינה אישית על ידי אנשים שונים;
טיפול בסמים ואספקה מקבילה של מחטים ומזרקים חדשים.

מכיוון שהפטיטיס C ומין הם לעתים רחוקות, אבל עדיין, קשורים, סקס בטוח הוא אמצעי זהירות (במיוחד עבור אנשים שיש להם בן זוג עם הפטיטיס C).

כדי למנוע התפתחות של סיבוכים של הפטיטיס C, לאנשים שכבר חולים מומלץ לנהל אורח חיים בריא ותזונה (טבלה מספר 5). מאמינים שאלכוהול והפטיטיס C הם מושגים שאינם תואמים, אם כי אין ראיות לכך שמינונים נמוכים של משקאות אלכוהוליים משפיעים על התפתחות פיברוזיס.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: ארכיון - פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2007 (צו מס' 764)

דלקת כבד ויראלית כרונית, לא מוגדרת (B18.9)

מידע כללי

תיאור קצר

דלקת כבד ויראלית כרונית- דלקת ברקמת הכבד, הנמשכת תקופה ארוכה (יותר מ-6 חודשים).

קוד פרוטוקול: H-T-026 "צהבת ויראלית כרונית"
לבתי חולים טיפוליים

קוד (קודים) לפי ICD-10:

דלקת כבד נגיפית כרונית B עם סוכן דלתא B18.0

צהבת ויראלית כרונית B ללא גורם דלתא B18.1

צהבת ויראלית כרונית C B18.2

דלקת כבד ויראלית כרונית אחרת שצוינה B18.8
- דלקת כבד ויראלית כרונית כרונית לא מוגדרת B18.9

מִיוּן

סיווג של דלקת כבד ויראלית כרונית

1. לפי קריטריונים אטיולוגיים:

דלקת כבד נגיפית כרונית B (CHBV): HbeAg חיובי ו-HBeAg שלילי (עם מוטציה טרום-קורית); HbsAg-negative (עם מוטציה בגן S);

דלקת כבד ויראלית כרונית C (CHC): גנוטיפ 1b / 1a / 2 / 3 / 4; עם עומס ויראלי גבוה או נמוך;

דלקת כבד נגיפית כרונית D (CVHD): זיהום משותף וסופר (CVHD או CHBV עם סוכן דלתא);

דלקת כבד ויראלית כרונית, לא מסווגת אחרת.

2. לפי שלב שכפול הנגיף:

רפליקטיבי;

נמוך (לא) רפליקטיבי;

סובלנות חיסונית (עבור הפטיטיס B ויראלית).

3. לפי מידת הפעילות*:

מִינִימוּם;

ביטוי חלש;

ביטוי מתון;

הביע.

4. לפי שלב:

היעדר פיברוזיס;

פיברוזיס קל (פורטל);

פיברוזיס מתון (פריפורטלי);

פיברוזיס חמור (מחיצה, גישור);

שַׁחֶמֶת.

* מידת הפעילות של הפטיטיס כרונית נקבעת על פי חומרת נמק הפרנכימה וחדירת תאים דלקתיים באמצעות ניתוח חצי כמותי (דרגה), הערכת חומרת הסימנים ההיסטולוגיים בנקודות (מדד קנודל, סולם METAVIR).

דרגת פעילות	אינדקס היסטולוגי פעילות**	פעילות ALT (הערכה אינדיקטיבית)
אני - מינימום	1-3 נקודות	נוֹרמָה
II - קל	4-8 נקודות	הגדל ל-3 נורמות
III - בינוני	9-12 נקודות	הגדל מ-3 ל-10 נורמות
IV - מבוטא (חמור)	13-18 נקודות	הגדל מעל 10 נורמות

**הערכת מדד הפעילות ההיסטולוגית

גורמים וקבוצות סיכון

קבוצת הסיכון כוללת:
- מכורים לסמים;
- אנשים עם הפקרות;
- חולי מחלקות המודיאליזה;
- חולים הזקוקים לעירוי חוזר של דם או מרכיביו;
- עובדים רפואיים;
- בני משפחה של נשא הנגיף.

נתיבי ההדבקה המשמעותיים ביותר דרכם מועבר הפתוגן בצורה מאסיבית הם עירוי דם ומוצריו (70% מהמקרים של הפטיטיס לאחר עירוי), זריקות והתערבויות פולשניות אחרות, המודיאליזה, השתלת איברים, קעקוע. התפקיד של נתיבי ההדבקה המיניים, האנכיים והסביב-לידתיים משמעותי יותר עבור CHBV. ב-40% מהמקרים לא ניתן לקבוע את דרך ההעברה של הפתוגן. המסלול העיקרי של העברת HCV הוא פרנטרלי: עירויים, השתלות איברים מתורמים נגועים, מתן תרופות תוך ורידי.

אבחון

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה
CVHB מתרחש לעתים קרובות עם תסמינים של תסמונת אסתנובגטטיבית, חולים מודאגים מחולשה, עייפות, נדודי שינה או תסמונת דמוית שפעת, כאבי שרירים ומפרקים ובחילות. כאבים באזור האפיגסטרי, שלשולים, פריחה בעור, צהבת אופייניים פחות.

ברוב החולים עם CHC, גם על רקע רמות גבוהות של טרנסאמינאזות בסרום, המחלה היא לרוב א-סימפטומטית או עם תסמינים של תסמונת אסתנובגטטיבית. בחילות, אובדן תיאבון, גירוד, כאבי פרקים ומיאלגיה שכיחים פחות.

CVHD היא התוצאה של זיהום-על של וירוס הפטיטיס D בחולים עם CVHB ויש לה ביטויים קליניים בולטים יותר בהשוואה ל- CVHB ו- CVHC.

בדיקה גופנית

בבדיקה גופנית, הסימפטום האובייקטיבי העיקרי הוא hepatomegaly, עלייה בצפיפות הכבד. עם פעילות גבוהה של התהליך, כמו גם היווצרות של שחמת כבד, תיתכן טחול, לפעמים לימפדנופתיה, נוכחות של סימני כבד (אדמת כף היד והצמח, ורידי עכביש, היפרפיגמנטציה).

בחינה אינסטרומנטלית

ביופסיית כבד (הערכת פעילות ושלב הפטיטיס);

בדיקה אנדוסקופית, מחקר ניגודיות של הוושט עם בריום (דליות של הוושט);

בדיקת אולטרסאונד של מערכת הכבד והרב (hepatomegaly, splenomegaly, שינויים במבנה הכבד);

מחקר דופלר של זרימת דם בכבד ובפורטל;

הדמיה ממוחשבת או תהודה מגנטית להערכה מדויקת יותר.

4. אינדיקציות להתייעצות עם מומחה

היווצרות והתקדמות של יתר לחץ דם פורטלי: דלקת צפק חיידקית ספונטנית, אנצפלופתיה פורטוסיסטמית, תסמונת הפאטורנלית, תסמונת כבד ריאה, יתר טחול משני עם ציטופניה (אפלסיה של מח עצם), קרישה (צריכה), DIC.

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:

ניתוח דם כללי;
- ניתוח שתן כללי;
- תוכנית שיתוף;
- בדיקות ביוכימיות של הכבד (ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP או GGT, בילירובין, חלבונים בסרום, קריאטינין או זמן פרוטרומבין;
- סמנים סרולוגיים (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, HBe IgG, anti-HBc IgM, anti-HBe IgG, HBV DNA, anti-HCV total, HCV RNA, anti-HDV, HDV RNA);

בדיקת אולטרסאונד של מערכת הכבד והרב;

בדיקה אנדוסקופית של הוושט, הקיבה.

רשימת אמצעי אבחון נוספים:

מחקר דופלר של זרימת דם בכבד ובפורטל;

טומוגרפיה ממוחשבת - להערכה מדויקת יותר של מבנה הכבד;

הדמיה בתהודה מגנטית;

ביופסיה של הכבד;

בדיקת הוושט עם בריום.

אבחון מעבדה

שינויים בבדיקת הדם הכללית אינם אופייניים ונראים לעתים קרובות יותר כתופעות לוואי של טיפול אנטי ויראלי.
שינויים ביוכימיים בדם כוללים:
- תסמונת ציטוליזה (פעילות מוגברת של ALT, AST, aldolase, LDH, 4,5-ornithine carbamyl transferase);
- תסמונת כולסטאזיס (פעילות מוגברת / תוכן של פוספטאז אלקליין, 5-נוקלאוטידאז, GGTP, בילירובין (שבר ישיר), חומצות מרה, כולסטרול, b-LP, פוספוליפידים);
- תסמונת של אי ספיקה כבדית (ירידה בתכולת אלבומינים, כולינסטראז, פרוטרומבין, פרוקונברטין, שחרור מושהה של ברוסולפאלאין);
- תסמונת דלקת חיסונית (רמות מוגברות של g-globulins, IgA, IgM, IgG, בדיקת תימול מוגברת, ירידה בבדיקת סובלימציה, נוכחות של נוגדנים עצמיים: אנטי-גרעיני (ANA), שריר אנטי חלק (ASMA), למיקרוזומי כבד וכליות מסוג 1 (LKM) -1), לאנטיגן כבד מסיס (SLA));
- תסמונת מעקפים (עלייה בתכולת האמוניה, פנולים, חומצות אמינו חופשיות).

וירוסים מזוהים על סמך סמנים סרולוגיים:

HBsAg, HBeAg, anti-HBc, HBe IgG, anti-HBc IgM, anti-HBe IgG, HBV DNA;

אנטי-HCV כולל, HCV RNA;

אנטי-HDV, HDV RNA.

אבחון דיפרנציאלי

2. מחלות אחסוןמילות מפתח: כבד שומני, המוכרומטוזיס, ניוון הפטולנטיקולרי, עמילואידוזיס.

3. מחלות של מערכת הלב וכלי הדם:פריקרדיטיס מכווץ, כשל במחזור הדם II ו-III דרגה ("כבד גודש").

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:

מניעת התקדמות המחלה;

חיסול וירוסים;

שיפור התמונה ההיסטולוגית של הכבד;

הפחתת הסיכון לשחמת כבד ואי ספיקת כבד;

סיכון מופחת לקרצינומה הפטוצלולרית;

שיפור איכות החיים של המטופל.

טיפול לא תרופתי

מצב עדין (הימנע מעומס יתר פיזי, התחממות יתר, היפותרמיה);
- דיאטה מספר 5;
- החרגה חובה של כל משקאות אלכוהוליים.

טיפול רפואי

טיפול אנטי-ויראלי עם שימוש באינטרפרונים ואנלוגים של נוקלאוזידים/נוקלאוטידים ממלא תפקיד מוביל בטיפול בדלקת כבד ויראלית כרונית. נלקחים בחשבון פעילות התהליך, שינויים קליניים, ביוכימיים והיסטולוגיים בכבד.

אינדיקציות לטיפול אנטי ויראלי הן:

קורס פרוגרדיאנט וכרוני;

נוכחות של סמני שכפול;

עלייה ברמת ALT ביותר מפי 2 (עבור CHBV);

סימנים היסטולוגיים של פעילות.

התוויות נגד למינוי אינטרפרונים הן:

מחלות אוטואימוניות;

מצבי דיכאון;

איסכמיה לבבית;

מחלות כלי דם של המוח;

אי ספיקת כליות;

סוכרת;

הֵרָיוֹן;

אנמיה או חוסר יכולת לסבול אנמיה.

מנבאים ליעילות של טיפול אנטי ויראלי הם:

משך זמן קצר של המחלה;

גיל צעיר (עד 45 שנים);

נְקֵבָה;

היעדר שחמת הכבד;

היעדר הפטיטיס מעורב;

עליה בולטת ב-ALT בתחילת הטיפול;

היעדר משקל גוף עודף;

אין היסטוריה של טיפול ב-IFN.

מנבאים לכישלון טיפול אנטי-ויראלי הם:

גורמי וירוסים:

גנוטיפ 1.4 עבור HCV, זן מוטנטי HBV;

תכונות המחלה:

פיברוזיס חמור ושחמת;

קריוגלובולינמיה מעורבת;

דלקת כבד מעורבת, זיהום משותף ב-HIV;

משך המחלה ארוך (מעל 10 שנים);
- הישנות.

גורמי המטופל:

גיל מבוגר - מעל 65 שנים;

שימוש באלכוהול;

ממין זכר;

גזע אפריקאי;

הַשׁמָנָה.

לטיפול בהפטיטיס B כרונית, נעשה שימוש באינטרפרונים pegylated במונותרפיה ובאנלוגים של נוקלאוטידים/נוקלאוזידים.

המינון הסטנדרטי של אינטרפרון α2a פגיל הוא 180 מק"ג פעם בשבוע, אינטרפרון פגיל α2b הוא 1.5 מק"ג/ק"ג פעם בשבוע. משך הטיפול הסטנדרטי הוא 24 שבועות, אך כעת הוא עובר עדכון כלפי מעלה ל-48 ואפילו 96 שבועות.

כחלופה, וגם בנוכחות התוויות נגד לטיפול באינטרפרון, משתמשים באנלוגים של נוקלאוטיד/נוקלאוזיד (למיבודין 100 מ"ג ליום או אדפוביר 10 מ"ג ליום או אנטקאביר 0.5 מ"ג ליום). הטיפול בחולים חיוביים ל-HBe נמשך עד להמרה סרוקית (הופעה של אנטי-HBe) והעלמת HBV DNA, בחולים שליליים ל-HBe - עד להיעלמות ה-HBV DNA למשך 24 שבועות לפחות. בהיעדר המרה סרוקית ו-PCR איכותי שלילי, יעילות הטיפול מוערכת על ידי ירידה בעומס הנגיפי (לא יותר מ-104), ומשך הטיפול במקרים אלה עשוי להיות ארוך ללא הגבלת זמן.

על רקע הטיפול באנלוגים של נוקלאוטיד/נוקלאוזיד, עלולה להופיע עמידות (לעיתים קרובות יותר ל-lamivudine) בצורה של החמרה במהלך המחלה, עלייה ב-ALT ועלייה בעומס הנגיפי. במקרים אלה, טיפול נוסף ב-lamivudine משולב עם adefovir.

בהפטיטיס C כרונית, נעשה שימוש בטיפול אנטי-ויראלי משולב עם אינטרפרונים ו-ribavirin. משך הטיפול בגנוטיפים 1,4,5 ו-6 הוא 48 שבועות, ובגנוטיפים 2 ו-3 - 24 שבועות. המינון הסטנדרטי של אינטרפרון α2a פגיל הוא 180 מק"ג פעם בשבוע, אינטרפרון פגיל α2b הוא 1.5 מק"ג/ק"ג פעם בשבוע. המינון של ribavirin בטיפול בחולים עם גנוטיפים 1,4,5 ו-6 הוא 1200 מ"ג ליום, עם גנוטיפים 2 ו-3 - 1000 מ"ג ליום.

ב- CVHD משתמשים במינונים סטנדרטיים של אינטרפרונים pegylated. משך הטיפול המומלץ הוא 48 עד 96 שבועות.

במקרים של כולסטזיס נלווית בחולים עם דלקת כבד ויראלית כרונית, הוכחה היעילות של חומצה ursodeoxycholic (500-1000 מ"ג ליום). אם מתרחשות תופעות לוואי חמורות של הטיפול שאינן ניתנות לתיקון (לוקופניה פחות מ-1.8, טרומבוציטופניה פחות מ-80, אנמיה חמורה, דיכאון מג'ורי, מחלות אוטואימוניות), שקול להפסיק את הטיפול. בחולים עם הפטיטיס C כרונית, הטיפול בוטל גם בהיעדר תגובה וירולוגית לאחר 12 שבועות של טיפול.

ניהול נוסף, עקרונות בדיקה קלינית

הבדיקה הקלינית מתבצעת על ידי מטפל פוליקליני, גסטרואנטרולוג, מומחה למחלות זיהומיות. בדיקות עם קביעת אינדיקטורים ביוכימיים לפעילות דלקת, סמנים של שכפול ויראלי ובדיקות אחרות מתבצעות לפחות אחת לשישה חודשים, ובמהלך AVT - פעם בחודש.
6 חודשים לאחר סיום מהלך הטיפול נבדקת רמת ALT, HCV RNA ו-HBV DNA. אם רמת ה-ALT תקינה, HCV RNA ו-HBV DNA שליליים, אז ההשפעה נחשבת כחיובית מתמשכת.

הפטיטיס נגיפית NOS

ברוסיה סיווג בינלאומי של מחלותגרסה 10 ( ICD-10) מאומץ כמסמך רגולטורי יחיד למתן חשבונות לתחלואה, סיבות לפנות האוכלוסייה למוסדות רפואיים בכל המחלקות וסיבות מוות.

ICD-10הוכנס לשיטות הבריאות ברחבי הפדרציה הרוסית בשנת 1999 בהוראת משרד הבריאות הרוסי מ-27 במאי 1997. №170

פרסום גרסה חדשה של ה-ICD מתוכנן על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנים 2017-2018.

תיקונים ותוספות ל-ICD-10 שהוצגו על ידי ארגון הבריאות העולמי עד כה.

קוד micb הפטיטיס חריפה לא מוגדר micb 10

לטיפול בכבד, הקוראים שלנו משתמשים בהצלחה ב-Leviron Duo. כשראינו את הפופולריות של כלי זה, החלטנו להביא אותו לידיעתך.
קרא עוד כאן…

ה-ICD הוא מערכת סיווג למחלות ופתולוגיות שונות.

מאז אימוצה על ידי הקהילה העולמית בתחילת המאה ה-20, הוא עבר 10 תיקונים, ולכן הגרסה הנוכחית נקראת ICD 10. לנוחות האוטומציה של עיבוד המחלות, הם מוצפנים בקודים, תוך ידיעת העיקרון של היווצרות של אשר, קל למצוא כל מחלה. אז, כל המחלות של מערכת העיכול מתחילות באות "K". שתי הספרות הבאות מזהות איבר ספציפי או קבוצה שלהם. לדוגמה, מחלת כבד מתחילה בשילובי K70-K77. יתר על כן, בהתאם לגורם, לשחמת הכבד עשוי להיות קוד שמתחיל ב-K70 (מחלת כבד אלכוהולית) ו-K74 (פיברוזיס ושחמת הכבד).

עם הכנסת ICD 10 למערכת המוסדות הרפואיים, החל רישום חופשות המחלה להתבצע על פי הכללים החדשים, כאשר במקום שם המחלה נכתב הקוד המתאים. זה מפשט את החשבונאות הסטטיסטית ומאפשר להשתמש בטכנולוגיית מחשב לעיבוד מערכי נתונים הן באופן כללי והן עבור סוגים שונים של מחלות. סטטיסטיקה כזו נחוצה לניתוח תחלואה בקנה מידה של אזורים ומדינות, בפיתוח תרופות חדשות, קביעת נפח ייצורן וכו'. כדי להבין במה אדם חולה, מספיק להשוות את הערך על חופשת המחלה עם המהדורה האחרונה של המסווגן.

סיווג של שחמת

שחמת היא מחלת כבד כרונית המאופיינת באי ספיקה שלה עקב ניוון רקמות. מחלה זו נוטה להתקדם ונבדלת ממחלות כבד אחרות בחוסר הפיכות. הגורמים השכיחים ביותר לשחמת הם אלכוהול (35-41%) והפטיטיס C (19-25%). על פי ICD 10, שחמת מחולקת ל:

K70.3 - אלכוהולי;
K74.3 - מרה ראשונית;
K74.4 - מרה משנית;
K74.5 - מרה, לא מוגדר;
K74.6 - שונה ולא מוגדר.

שחמת אלכוהול

שחמת הכבד הנגרמת על ידי אלכוהול ב-ICD 10 היא בעלת הקוד K70.3. הוא זוהה במיוחד בקבוצה של מחלות נפרדות, שהסיבה העיקרית להן היא אתנול, שהשפעתה המזיקה אינה תלויה בסוג המשקאות ונקבעת רק לפי כמותו בהם. לכן, כמות גדולה של בירה תעשה את אותו נזק כמו כמות קטנה יותר של וודקה. המחלה מאופיינת במוות של רקמת הכבד, שהופכת לציקטרית, בצורת צמתים קטנים, בעוד המבנה הנכון שלה מופרע והאונות נהרסות. המחלה מובילה לכך שהגוף מפסיק לתפקד כרגיל והגוף מורעל מתוצרי ריקבון.

שחמת מרה ראשונית

שחמת מרה ראשונית היא מחלת כבד הקשורה למערכת החיסון. לפי ICD 10, יש לו את הקוד K74.3. הגורם למחלה האוטואימונית לא הוכח. כאשר זה מתרחש, המערכת החיסונית מתחילה להילחם עם התאים שלה של דרכי המרה של הכבד, ופוגעת בהם. המרה מתחילה לקפוא, מה שמוביל להרס נוסף של הרקמות של האיבר. לרוב, מחלה זו משפיעה על נשים, בעיקר 40-60 שנים. המחלה מתבטאת בגירוד בעור, שלעיתים מתעצם, המוביל לשריטות מדממות. שחמת זה, כמו רוב סוגי המחלות האחרות, מפחיתה את הביצועים וגורמת למצב רוח מדוכא וחוסר תיאבון.

שחמת מרה משנית

שחמת מרה משנית מתרחשת עקב פעולת המרה, אשר, לאחר שהצטברה באיבר, אינה יכולה לעזוב אותו. לפי ICD 10, יש לו את הקוד K74.4. הגורם לחסימת דרכי המרה עשוי להיות אבנים או תוצאות של ניתוח. מחלה כזו דורשת התערבות כירורגית כדי לחסל את הגורמים לחסימה. עיכוב יוביל להמשך ההשפעה ההרסנית של אנזימי מרה על רקמת הכבד ולהתפתחות המחלה. גברים סובלים ממחלה מסוג זה פי שניים, לרוב בין הגילאים 25-50, אם כי היא מופיעה גם בילדים. התפתחות המחלה נמשכת לרוב בין 3 חודשים ל-5 שנים, תלוי במידת החסימה.

שחמת מרה, לא מוגדר

המילה "מרה" מקורה בלטינית "ביליס", שפירושה מרה. לכן, שחמת הכבד הקשורה לתהליכים דלקתיים בדרכי המרה, סטגנציה של המרה בהם והשפעתה על רקמות הכבד נקראת מרה. אם באותו זמן אין לו את המאפיינים המבדילים של ראשוני או שניוני, אז זה מסווג לפי ICD 10 כשחמת מרה לא מוגדרת. הגורם למחלות מסוג זה יכול להיות זיהומים ומיקרואורגניזמים שונים הגורמים לדלקת של דרכי המרה התוך-כבדיות. במהדורה ה-10 של המסווג, למחלה כזו יש את הקוד K74.5.

שחמת אחרת ולא מוגדרת

מחלות שלפי אטיולוגיה וסימנים קליניים אינן עולות בקנה אחד עם אלה שצוינו קודם לכן, מוקצה לקוד הכללי K74.6 לפי ICD 10. הוספת מספרים חדשים אליו מאפשרת סיווגם נוסף. אז שחמת לא מוגדרת במהדורה ה-10 של המסווגת קיבלה את הקוד K74.60, והשנייה - K74.69. האחרון, בתורו, יכול להיות:

דלקת כבד ויראלית כרונית (B18)

הפטיטיס B (ויראלי) NOS

בפועל, נבדלים בין הסוגים הבאים של מחלה לא ויראלית:

המנגנון והתסמינים של התפתחות המחלה

צורה חריפה A - B15;
צורה חריפה B - B16;
צורה חריפה C - B17.1;
צורה חריפה E - B17.2.

ביטויים קליניים של הצורה החריפה של המחלה:

הסכנה של צהבת ויראלית

מכל הפתולוגיות של מערכת hepatobiliary, סוג הנגיף של המחלה מוביל לרוב להתפתחות סרטן כבד או שחמת.

תסמונת גילברט

קוד ICD-10

E80.4. תסמונת גילברט.

תסמונת גילברט היא הפטוזיס פיגמנטרי (כולמיה משפחתית פשוטה, היפרבילירובינמיה קונסטיטוציונלית, היפרבילירובינמיה אידיופטית לא מצומדת, צהבת משפחתית לא המוליטית) עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי, המאופיינת בעלייה מתונה לסירוגין (עלייה מתונה לסירוגין בתוכן של בילירובין לא קשור בדם) . התסמונת תוארה לראשונה על ידי הרופאים הצרפתים א.נ. גילברט ופ' לרבולט ב-1901

זוהי הצורה הנפוצה ביותר של הפטוזיס פיגמנטרי תורשתית, המתגלה ב-2-5% מהאוכלוסייה. בקרב הקווקזים שכיחות התסמונת היא 2-5%, בקרב מונגולואידים - 3%, בקרב כושים - 36%. המחלה מתבטאת בגיל ההתבגרות ונמשכת כמעט לאורך כל החיים. זה מתרחש לעתים קרובות יותר אצל גברים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

התסמונת נגרמת על ידי מוטציה בגן UGT1A1,המקודד לאנזים uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPGT). הקישורים הבאים טמונים בפתוגנזה של התסמונת:

הפרה של לכידת בילירובין על ידי מיקרוזומים של קוטב כלי הדם של הפטוציטים;

הפרה של הובלת בילירובין בעזרת גלוטתיון-8-טרנספראז, המספק בילירובין לא מצומד למיקרוזומים הפטוציטים;

נחיתות של האנזים המיקרוזומלי UDFGT, בעזרתו מתבצעת צימוד של בילירובין עם חומצות גלוקורוניות וחומצות אחרות.

בתסמונת גילברט, הפעילות של UDPHT יורדת רק ב-10-30% בהשוואה לנורמה, החשיבות העיקרית מיוחסת להפרה של ספיגת הבילירובין על ידי הפטוציטים, הקשורה לאנומליה בחדירות הממברנה ולפגם בגוף. חלבון הובלה תוך תאי.

חילופי בילירוביןמורכב מהובלה שלו בפלסמת הדם, לכידה על ידי הכבד, צימוד, הפרשת מרה (איור 6-1).

כ-250-300 מ"ג של בילירובין לא מצומד מיוצר מדי יום בגוף האדם: 70-80% מכמות זו היא תוצאה של פירוק יומי של המוגלובין אריתרוציטים; 20-30% נוצרים מחלבוני heme במח העצם או בכבד. באדם בריא, כ-1% מהאריתרוציטים במחזור מתפרקים ביום.

בילירובין, שנוצר בתאי רטיקולואנדותל, הוא תרכובת רעילה. זה נקרא בילירובין לא מצומד, עקיף או חופשי, לא קשור (בשל הספציפיות של התגובה בקביעתה), ואינו מסיס במים. לכן הוא קיים בפלסמת הדם בצורה של תרכובת עם אלבומין. קומפלקס האלבומין-בילירובין מונע את כניסת הבילירובין דרך הממברנה הגלומרולרית אל השתן.

עם זרימת הדם, בילירובין עקיף נכנס לכבד, שם צורה זו של בילירובין הופכת לצורה פחות רעילה - בילירובין ישיר (קשור, מצומד). שני השברים מהווים את הבילירובין הכולל.

בכבד מופרד בילירובין לא מצומד מאלבומין ברמה של hepato-microvilli.

אורז. 6-1.החלפה וצימוד של בילירובין

ציטים, לכידתו על ידי חלבון תוך-כבדי. הצימוד של בילירובין עם היווצרות מונו-ודיגלוקורונידים (בילירובין מצומד) מסופק על ידי UDFGT.

שחרור בילירובין למרה הוא השלב הסופי של חילוף החומרים בפיגמנט ומתרחש דרך הממברנות הציטופלזמיות של הפטוציטים.

במרה, בילירובין מצומד יוצר קומפלקס מקרומולקולרי עם כולסטרול, פוספוליפידים ומלחי מרה. יתר על כן, עם מרה, הוא חודר לתריסריון ולמעי הדק, שם הוא הופך לאורובילינוגן, שחלקו נספג דרך דופן המעי, נכנס לווריד השער ומועבר עם זרם הדם לכבד (מחזור הדם האנטרוהפטי), שם הוא נהרס לחלוטין.

הכמות העיקרית של urobilinogen מהמעי הדק נכנסת למעי הגס, שם, בהשפעת החיידקים, הוא הופך לסטרקובילינוגן ומופרש בצואה. כמות הסטרקובילינוגן והסטרקובילין הצואה נעה בין 47 ל-276 מ"ג ליום בהתאם למשקל הגוף והמין.

פחות מ-2% מהבילירובין מופרש בשתן כאורובילין.

תמונה קלינית

צהבת קלה, כולל איקטרוס של הסקלרה, היא התסמין העיקרי של המחלה. במקרים מסוימים מתרחשת הכתמה של העור (איור 6-2, א), במיוחד כפות הרגליים, כפות הידיים, משולש האף, בתי השחי.

אורז. 6-2.תסמונת גילברט: א - המטופל משתתף בתחרות יופי; ב - אולטרסאונד: ללא שינויים; ג - הכנה מאקרו של הכבד עם הצטברות ליפופוסצין

יש לצפות בחולים באור יום. תחת תאורה חשמלית, צבע העור מעוות וניתן לפרש אותו בצורה לא נכונה.

הצהבהב של העור והריריות הנראות לעין נראות בבירור כאשר רמת הבילירובין בסרום הדם מגיעה ל-43-50 מיקרומול/ליטר ומעלה.

צהבת והיפרבילירובינמיה הן לסירוגין, ולכן תסמינים אלו הם לעתים נדירות קבועים. סטרס (לדוגמה, במהלך מבחנים או במאמץ גופני רב הנגרם מהרמת משקולות) תורם להופעת צהבת ולהגברת איקטרוס סקלרלי. ניתוחים שונים, הצטננות, תזונה לקויה, צום, שתיית משקאות אלכוהוליים וסוגים מסוימים של תרופות תורמים לעלייה בסימפטומים. סך הבילירובין בתסמונת גילברט נע בין 21 ל-51 µmol/l ועולה מעת לעת ל-85-140 µmol/l.

במחצית מהמקרים נצפות תלונות דיספפטיות: גזים, הפרעות בצואה, בחילות, גיהוקים, חוסר תיאבון. התרחשות צהבת עלולה להיות מלווה באי נוחות בכבד ובחולשה.

התסמונת קשורה לדיספלזיה של רקמת חיבור (שכיחה במיוחד בסוג של תסמונות מרפן ואהלר-דנלוס).

אבחון

אבחון המחלה כרוך בבדיקה.

בדיקת בילירובין בסרום,שמתגבר עם הצום. החולה מקבל מזון למשך יומיים, שערך האנרגיה שלו אינו עולה על 400 קק"ל ליום. רמת הבילירובין בסרום הדם נקבעת על קיבה ריקה ולאחר 48 שעות הבדיקה חיובית אם עלייתה היא

50-100%.

בדיקה עם phenobarbital- רמת הבילירובין יורדת בזמן נטילת פנוברביטל עקב אינדוקציה של אנזימי כבד מצומדים.

בדוק עם חומצה ניקוטינית- מתן תוך ורידי של התרופה גורם לעלייה ברמת הבילירובין עקב ירידה בהתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים.

התוצאה של בדיקת צואה לסטרקובילין היא בדרך כלל שלילית.

בדיקות כבד, בפרט הרמות של AST, ALT, פוספטאז אלקליין וכו', נמצאות בדרך כלל בטווח התקין או מעט מוגברות. תיתכן עלייה בסך החלבון ודיספרוטינמיה; זמן פרוטרומבין - בטווח התקין. סמנים של נגיפי הפטיטיס B, C, D נעדרים.

אבחון מולקולרי כולל ניתוח DNA של הגן UDFGT.

בעזרת אולטרסאונד של איברי הבטן, גודל ומצב הפרנכימה של הכבד נקבעים (איור 6-2, ב); גודל, צורה, עובי דופן, אבנים אפשריות בכיס המרה ובדרכי המרה.

אם יש אינדיקציות לשלילת הפטיטיס כרונית (CH), שחמת כבד, ביופסיית ניקור מלעור של הכבד מתבצעת עם הערכה מורפולוגית של הביופסיה.

פתומורפולוגיה

שינויים מורפולוגיים בכבד מאופיינים בניוון שומני של הפטוציטים ובהצטברות של פיגמנט ליפופוסצין חום-צהבהב בהם, לעיתים קרובות יותר במרכז האונות לאורך נימי המרה (איור 6-2, ג).

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מתבצעת עם כל סוגי ההיפרבילירובינמיה (טבלה 6-1), אנמיה המוליטית, שחמת כבד וצהבת מולדת, אטרזיה של דרכי המרה או המעי הדק וכו'.

טבלה 6-1.אבחנה מבדלת של הפטוזיס תורשתית

יַחַס

חולים, ככלל, אינם זקוקים לטיפול מיוחד, שכן תסמונת גילברט אינה מחלה, אלא תכונה אינדיבידואלית, שנקבעה גנטית של הגוף. החשיבות העיקרית היא שמירה על משטר הלימודים, העבודה, המנוחה, התזונה.

משקאות אלכוהוליים ומזונות שומניים הם מאוד לא רצויים, לא מומלץ עומס פיזי (ספורט מקצועי), שיזוף, הפסקות ארוכות בין הארוחות, הגבלת נוזלים.

מרכיבי טיפול ומניעה של החמרות של תסמונת גילברט:

טיפול בדיאטה;

אי הכללה של גורמים מעוררים (זיהומים, מתח פיזי ונפשי, שימוש בסמים רעילים לכבד ואלכוהול);

התווית נגד לחשיפה לשמש.

אפיזודה של צהבת עשויה להיעלם מעצמה ללא תרופות.

אם רמת הבילירובין מגיעה ל-50 מיקרומול/ליטר ומלווה בבריאות לקויה, אפשר לקחת פנוברביטל בקורס קצר (1.5-2.0 מ"ג/ק"ג, או 30-200 מ"ג ליום ב-2 מנות למשך 2-4 שבועות ). Phenobarbital (לומינל *) הוא חלק מתרופות כגון Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, ולכן לפעמים הם מעדיפים להשתמש בתרופות אלה (20-30-40 טיפות 3 פעמים ביום למשך שבוע),

אם כי ההשפעה של טיפול כזה נצפית רק בחלק קטן מהחולים. מעוררי אנזימים של מערכת המונואוקסידאז של הפטוציטים, בנוסף לפנוברביטל, כוללים זיקסורין (flumecinol *), שנקבע למתבגרים במינון של 0.4-0.6 גרם (4-6 כמוסות) פעם בשבוע או 0.1 גרם 3 פעמים ביום תוך 2-4 שבועות. בהשפעת תרופות אלו, רמת הבילירובין בדם יורדת, תסמינים דיספפטיים נעלמים, אך במהלך הטיפול מתרחשים עייפות, נמנום ואטקסיה. במקרים כאלה, תרופות אלו נרשמות במינונים מינימליים לפני השינה, מה שמאפשר ליטול אותן לאורך זמן.

בשל העובדה כי בחלק ניכר מהחולים נצפתה התפתחות של cholecystitis ו cholelithiasis, מומלץ לקחת חליטות של עשבי תיבול choleretic, מעת לעת לנהל צינורות מ sorbitol (xylitol), מלח קרלובי וארי, וכו 'מוצגים מגיני Hepatoprotectors: ursodeoxycholic תכשירי חומצה (ursosan *, ursofalk *), פוספוליפידים (Essentiale*), סיליבינין (קרסיל*), תמצית פרי גדילן חלב (לגלון 70*), תמצית עלי ארטישוק שדה (chophytol*), liv 52*; כולרטיקה: cholagol *, cholenzim *, allochol *, berberine *, holosas *; טיפול בויטמינים, במיוחד ויטמיני B.

הסרה של בילירובין מצומד מתאפשרת בעזרת משתן מוגבר, שימוש בפחם פעיל הסופח את הבילירובין במעי.

פיזיותרפיה תרמית על אזור הכבד היא התווית נגד.

באמצעות פוטותרפיה מושגת הרס הבילירובין המקובע ברקמות, ובכך משחררים קולטנים היקפיים שיכולים לקשור חלקים חדשים של בילירובין, ולמנוע את חדירתו דרך מחסום הדם-מוח.

מְנִיעָה

מניעה כוללת עמידה במשטר העבודה, תזונה, מנוחה. יש להימנע ממאמץ גופני משמעותי, הגבלת נוזלים, צום והתרפקות יתר. השימוש במשקאות אלכוהוליים, סמים רעילים לכבד אינו מקובל.

תסמונת גילברט אינה סיבה לסרב לחיסונים.

תברואה של מוקדי זיהום כרוניים וטיפול בפתולוגיה הקיימת של דרכי המרה הם חובה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חיובית. היפרבילירובינמיה נמשכת כל החיים, אך אינה מלווה בשינויים מתקדמים בכבד ובעלייה בתמותה. בעת ביטוח חיים, אנשים כאלה מופנים לקבוצת הסיכון הרגיל. במהלך הטיפול בפנוברביטל, רמת הבילירובין יורדת לערכים תקינים. אולי התפתחות של דלקת בדרכי המרה, cholelithiasis, הפרעות פסיכוסומטיות.

הורים לילדים עם תסמונת זו צריכים להתייעץ עם גנטיקאי לפני תכנון הריון נוסף.

כך יש לעשות אם קרובי משפחה של זוג שמתכננים להביא ילדים לעולם מאובחנים עם תסמונת זו.

כבד שומני

קוד ICD-10

K76.0. ניוון שומני של הכבד.

הפטוזיס (סטאטוזיס בכבד, לא-אלכוהולי steatohepatitis) היא קבוצה של מחלות כבד, המבוססות על הפרעות מטבוליות בהפטוציטים והתפתחות של שינויים דיסטרופיים בתאי הכבד, בעוד שדלקת נעדרת או קלה.

בשנים האחרונות נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ניוון שומני של הכבד, הקשורה בעיקר לעלייה בשכיחות ההשמנה. בקרב חולים שעברו ביופסיית כבד, מתגלים כ-7-9% ממקרי הפטוזיס במדינות המערב ו-1-2% ביפן.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הגורמים למחלה נחשבים להשמנה, סוכרת, דיסליפידמיה, ירידה מהירה במשקל, חוסר חלבון בתזונה, פגמים מולדים בחמצון β של חומצות שומן, מחסור ב-α-1-antitrypsin, חשיפה לחומרים רעילים ל הכבד, כולל אלכוהול וכו'. הפטוזיס יכול להיות גם כמחלה עצמאית וגם כביטוי של מחלות אחרות.

הצטברות עודפת של שומן ברקמת הכבד (בהפטוציטים ובתאי איטו) עלולה לנבוע מכך השפעה ראשונה(איור 6-3, א, ד) - רווי בליפידים, פחמימות פשוטות ותכולת קלוריות גבוהה במזון:

הגברת זרימת חומצות השומן החופשיות לכבד;

ירידה בקצב חמצון β של חומצות שומן חופשיות במיטוכונדריה של הכבד;

הגברת הסינתזה של חומצות שומן במיטוכונדריה של הכבד;

ירידה בסינתזה או הפרשה של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד ובייצוא הטריגליצרידים בהרכבם.

התוצאה של הפרה של הדיאטה הם עמידות לאינסולין וכבד שומני.

השפעה שנייה(ראה איור 6-3, ד) מרמזת על הפרה של הפרשת שומנים מהכבד, המתרחשת עם ירידה בכמות החומרים המעורבים בעיבודם (חלבון, גורמים ליפוטרופיים). היווצרות של פוספוליפידים, β-ליפופרוטאין, לציטין משומנים מופרעת. גורם נמק גידול α, אנדוטוקסין וגורמים חיסוניים חשובים בפתוגנזה. ההנחה היא שללא קשר לגורמים לסטאטוזיס, שינויים דלקתיים-נקרוטיים בכבד מבוססים על מנגנונים אוניברסליים. בהיותן תרכובות ריאקטיביות מאוד, חומצות שומן חופשיות משמשות כמצע לחמצן שומנים. הרדיקלים החופשיים הנוצרים גורמים להרס של שומנים, רכיבי חלבון של ממברנות, קולטני כבד וכו', וגורמים לשינויים נוספים בכבד.

מִיוּן

יש הפטוזים פיגמנטיים ושומניים. לרוב, המונח "הפטוזיס" פירושו הפטוזיס שומני (סטאטוזיס), שכן הפטוזיס פיגמנטרי נפוץ הרבה פחות ונחשב בנפרד (ראה "תסמונות נדירות"), למעט תסמונת גילברט.

תמונה קלינית ואבחון

בשלבים המוקדמים, הסימפטומים מזעריים. ככלל, מהלך המחלה סמוי, רק עלייה בפעילות של טרנסמינאזות בכבד והפטומגליה. בחולים רבים, הפרעה בתפקוד הכבד מתגלה במקרה במהלך בדיקה למחלות אחרות. ישנה פעילות מינימלית או מתונה של דלקת בכבד, שזוהתה על ידי מחקרים ביוכימיים של סרום הדם. עם זאת, ללא טיפול, ניתן להבחין במעבר לשחמת הכבד, התופעות של אי ספיקת כבד מתגברות בהדרגה.

הפטוזיס שומני מגיע לרוב על ידי רופאי אבחון אולטרסאונד על בסיס סימנים אופייניים: עלייה אחידה בכבד, עלייה מפוזרת באקוגניות שלו (לעיתים בולטת) תוך שמירה על ההומוגניות שלו, אם כי עם התקדמות התהליך, גרעיניות אופיינית של מופיעה הפרנכימה, המעידה על תחילת התפתחות של steatohepatitis והפטיטיס (איור 6-3b).

פתומורפולוגיה

לפי מחקרים מורפולוגיים, סטאטו-הפטיטיס היא הצטברות יתר של טריגליצרידים בכבד, המלווה בפגיעה בממברנות התא ובאברוני הפטוציטים אחרים, תהליך דלקתי, פיברוזיס עד שחמת הכבד (איור 6-3, ג).

אורז. 6-3.תפקודים ומחלות של הכבד: א - השתתפות הכבד במטבוליזם של שומנים; b - אולטרסאונד: hepatomegaly ואקוגניות מוגברת של הכבד; c - מאקרו-הכנה: סטאטוזיס בכבד; ד - שלב של היווצרות פתולוגיה בכבד

יַחַס

טיפול דיאטה הוא טיפול קבוע ובטוח למחלת כבד שומני.

על מנת לנרמל את החמצון של חומצות שומן במיטוכונדריה, לשפר את הובלת הטריגליצרידים מהכבד, להפחית את תהליכי החמצון של שומנים, תרופות המשפרות את חילוף החומרים השומנים נקבעות - מגיני כבד, ויטמין B 12, חומצה פולית, חומצה תיוקטית (חומצה ליפואית). *), וכו.

מְנִיעָה

הבסיס למניעה ראשונית הוא אורח חיים בריא ותזונה בריאה (איור 6-4). מומלצת פעילות גופנית מספקת.

אורז. 6-4.פירמידת תזונה לכבד שומני

תצפית מרפאה מתוארת להלן (ראה "מניעת הפטיטיס כרונית").

תַחֲזִית

עם אי הכללה של גורמים סיבתיים וטיפול בזמן, התאוששות אפשרית, עם זאת, הפטוזיס יכול להפוך לדלקת כבד כרונית ושחמת (ראה איור 6-3, ד).

דלקת כבד כרונית

קוד ICD-10

K73. דלקת כבד כרונית.

דלקת כבד כרונית היא קבוצה של מחלות המלוות בהתפתחות של תהליך דלקתי מפוזר בכבד הנמשך יותר מ-6 חודשים, המאושר על ידי פרמטרים ביוכימיים, תוצאות של מחקר מורפולוגי של הכבד, וכן סמנים ספציפיים בסרום הדם. .

השכיחות של CG לא נקבעה במדויק בגלל המספר הגדול של צורות נמחקות ואסימפטומטיות, והיעדר מחקרי אוכלוסיה. דלקת כבד נגיפית כרונית (CVH) הנגרמת על ידי התמדה של הפטיטיס B (29.2%), C (33.3%), דלקת כבד כרונית B+C (16.7%), לעתים רחוקות יותר B+D (4.1%), D+G (לא יותר מ-2%. ב-16.7% מהמקרים מתגלה דלקת כבד של אטיולוגיה לא ידועה.

מִיוּן

הסיווג המודרני של הפטיטיס מוצג בטבלה. 6-2. בהתחשב באטיולוגיה, נבדלים הסוגים הבאים של הפטיטיס.

. דלקת כבד ויראלית ספציפית.הצורות העיקריות של דלקת כבד כזו הן הפטיטיס A, B ו-C. הפטיטיס D פחות נפוץ בעולם. הפטיטיס E נותרה בעיה מרכזית במדינות מתפתחות. גם נגיפי הפטיטיס אחרים (G, TTV וכו') תוארו, אך המשמעות הקלינית שלהם נמוכה.

. דלקת כבד ויראלית לא ספציפיתנגרמים על ידי קבוצה של וירוסים שיכולים להשפיע גם על הכבד וגם על איברים אחרים. לדוגמה, נגיף המונונוקלאוזיס הזיהומי (נגיף אפשטיין-בר) מדביק באופן סלקטיבי את תאי המערכת הרטיקולואנדותל (מתבטא מבחינה קלינית בצורה של דלקת שקדים, יתר טחול, הפטיטיס וכו'). Adenovirus גורם לקדחת הלוע, דלקת ריאות חריפה, הפטיטיס. וירוס הרפס סימפלקס הוא זיהום המגדיר איידס.

הפטיטיס - ביטוי של מחלה עצמאית מבחינה אטיולוגית(עם לפטוספירוזיס, פסאודו-שחפת).

דלקת כבד הקשורה לשימוש בתרופות - רעיל-אלרגיו דלקת כבד רפואית.דלקת כבד אלכוהולית היא נגע משולב עם אצטלדהיד וגורם אחר.

. הפטיטיס תגובתי לא ספציפי- התגובה של תאי כבד לפתולוגיה של איברים שכנים: לבלב, כיס מרה, תריסריון. דלקת כבד תגובתית מתפתחת בחולים עם דלקת לבלב כרונית, כיב תריסריון.

בין צורות אוטואימוניות של דלקת כבד כרוניתזוהו 3 סוגי מחלות (ראה טבלה 6-2).

שׁוּרָה מחלת כבד נדירהעשויים להיות בעלי מאפיינים קליניים והיסטולוגיים של דלקת כבד מתמשכת כרונית:

שחמת מרה ראשונית;

מחלת וילסון-קונובלוב;

כולנגיטיס טרשתית ראשונית;

מחסור ב-α-1-antitrypsin.

שלב הפיברוזיס נקבע על בסיס מחקר פתומורפולוגי של דגימות ביופסיית כבד (טבלה 6-3), בערך לפי נתוני אולטרסאונד (טבלה 6-4).

טבלה 6-2.סיווג של דלקת כבד כרונית (קבוצת מומחים בינלאומית, לוס אנג'לס, 1994)

* הוא נקבע על סמך תוצאות בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד ובקירוב - לפי מידת פעילות ALT ו-AST (1.5-2 נורמות - מינימליות, 2-5 נורמות - נמוכות, 5-10 נורמות - בינוניות, מעל 10 נורמות - מבוטא). ** נקבע על בסיס מחקר מורפולוגי של הכבד ובקירוב - לפי אולטרסאונד.

טבלה 6-3.מדד הפעילות ההיסטולוגית של הפטיטיס בנקודות (Knodell R.. J. et al., 1994)

הערה: 1-3 נקודות - מידת הפעילות המינימלית של הפטיטיס כרונית; 4-8 - דלקת כבד כרונית בחומרה בינונית; 9-12 נקודות - דלקת כבד כרונית בינונית; 13-18 נקודות - דלקת כבד כרונית קשה.

טבלה 6-4.קריטריונים של אולטרסאונד לשלבים של פיברוזיס בכבד בהפטיטיס כרוני בילדים

דלקת כבד מעורבתנקבע כאבחנה העיקרית בנוכחות שכפול בו-זמני של 2 סוגי וירוסים או יותר. עם שכפול של אחד ושילוב של השני, הצהבת העיקרית ודלקת כבד נלווית מבוססים.

דלקת כבד ויראלית כרונית

קודי ICD-10

B18. דלקת כבד ויראלית כרונית.

818.0. צהבת נגיפית B כרונית עם D-agent.

818.1. דלקת כבד נגיפית B כרונית ללא סוכן D.

818.2. דלקת כבד נגיפית C היא כרונית.

818.8. דלקת כבד נגיפית כרונית אחרים.

818.9. דלקת כבד נגיפית, כרונית, לא מוגדרת.יותר מ-70% מהמקרים של דלקת כבד כרונית נגרמים על ידי נגיפים הפטוטרופיים B, C ו-D. ישנם 350-400 מיליון אנשים שנדבקו בנגיף הפטיטיס B ברחבי העולם, וכמיליון אנשים מתים מדי שנה מנגיף הפטיטיס B (HBV) מחלות הקשורות לזיהום. השכיחות של זיהום HBV במדינות שונות נעה בין 0.1 ל-20%. הסיכון למעבר מזיהום HBV חריף לכרוני יורד עם הגיל: עם זיהום סביב הלידה הוא מגיע ל-90%, עם זיהום בגיל 1-5 שנים - 25-35%, ועם זיהום במבוגרים - פחות מ-10%.

אטיולוגיה ופתוגנזה

מנגנון היווצרות, אבחנה של הפטיטיס B ו-C מוצגים באיור. 6-5. דלקת כבד נגיפית B (8 גנוטיפים עיקריים - A-H) נמצא בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים (זרע, רוק, ריר אף-לוע), המועבר בארבע דרכים עיקריות:

מִינִי;

סב-לידתי (מאם לילד בתקופה שלפני הלידה ובלידה);

פרנטרלי (דרך הדם);

אופקי (עם מגע קרוב לבית או דרך פריטים נפוצים נגועים; נצפה בעיקר בילדות המוקדמת).

בילדים, הנתיב העיקרי להעברה של הפטיטיס B נגיפי הוא סביב הלידה. אם אישה בהריון היא נשאית של הפטיטיס B ויראלית (ובנוסף, חיובית ל-HBeAg), ההסתברות לזיהום של יילוד עם התפתחות נשאה של הנגיף היא 90%. כמבוגרים, 25% מהילדים הללו מתים מאי ספיקת כבד כרונית או סרטן כבד. למרות ש-HBsAg, HBeAg ו-HBV DNA נמצאים בחלב אם, סוג ההאכלה אינו משפיע על הסיכון להעברת HBV. גורמי סיכון אחרים לזיהום בהפטיטיס B כוללים:

עירוי דם ו/או מרכיביו;

תרופות להזרקה, קעקועים, פירסינג והליכי עור פולשניים אחרים;

מין חודרני לא מוגן, במיוחד יחסי מין אנאליים ונרתיקיים;

השתלת איברים;

עבודה במוסדות רפואיים;

המודיאליזה.

באזורים עם אנדמיות נמוכה של זיהום HBV, השכיחות הגבוהה ביותר מתרחשת בקרב מתבגרים וצעירים. דרכי ההעברה השכיחות ביותר של הפטיטיס B נגיפי בקבוצות אלו הן מיניות ופנטרליות (עם זריקות סמים לא בטוחות, בפרט, שימוש חוזר במזרקים חד פעמיים).

מאמינים ש הפטיטיס B כרונית(CHB) היא מחלה כרונית ראשונית או מחלה המתרחשת לאחר צורה נמחקת או תת-קלינית של זיהום חריף.

שלבי CHB:

סובלנות ראשונית או חיסונית;

תגובה חיסונית (רפליקטיבית), המתרחשת עם פעילות קלינית ומעבדתית בולטת;

אינטגרטיבי;

הובלה של HBsAg.

נגיף הפטיטיס B DNA (HBV DNA) עצמו אינו גורם לציטוליזה. נזק להפטוציטים קשור לתגובות חיסוניות המתרחשות בתגובה לאנטיגנים נגיפיים וכבדיים במחזור. בשלב השני של שכפול הנגיף באים לידי ביטוי אנטיגנים של וירוס: HBsAg (משטח), HBcAg (גרעיני), HBeAg (איור 6-5, a), התגובה החיסונית בולטת יותר, מה שגורם לנמק מסיבי של הפרנכימה של הכבד. מוטציה נוספת של וירוס.

שכפול של נגיף ההפטיטיס B אפשרי גם מחוץ לכבד - בתאי מח העצם, תאים חד-גרעיניים, בלוטת התריס ובלוטות הרוק, מה שגורם לביטויים חוץ-כבדיים של המחלה.

נתיבי שידור הפטיטיס C כרונית(CHC) דומים לאלה שב-CHB. שלא כמו דלקת כבד נגיפית B, לנגיף הפטיטיס C RNA יש השפעה ישירה על הפטוטוקסיה. כתוצאה מכך, שכפול נגיפי והתמדה בגוף קשורים לפעילות והתקדמות של הפטיטיס. באופן מעניין, הפטיטיס C ויראלית מסוגלת לחסום אפופטוזיס (מוות מתוכנת) של תאים שנפגעו ממנה על מנת להישאר בגוף האדם לאורך זמן. אפופטוזיס הוא תהליך נורמלי שמפטר את הגוף מתאים "שחוקים" או חולים. החלבון המקודד בגנום של הפטיטיס C ויראלית, המכונה NS5A, חוסם את פתיחת תעלות האשלגן בתאי הכבד, מגן על ה"מקלטים" שלהם מפני מוות טבעי ובכך שוהה בגוף האדם לאורך זמן. מחזור החיים של הפטיטיס C ויראלי מוצג באיור. 6-5, ב.

אורז. 6-5.דלקת כבד כרונית C ו-B: א - אבחנה של הפטיטיס C ו-B ודינמיקה של סמנים סרולוגיים של הפטיטיס B; b - מחזור חיים של וירוס הפטיטיס C

מְחוֹלֵל מַחֲלָה דלקת כבד כרונית D(HGO) - חלקיק המכיל RNA, שהקליפה החיצונית שלו מיוצגת על ידי HBsAg. במרכז החלקיק נמצא האנטיגן של נגיף הפטיטיס D. נגיף הדלתא מסוגל להתרבות בתאי הכבד רק בנוכחות צהבת נגיפית B, שכן החלבונים שלו משמשים ליציאה מהתא של חלקיק נגיף הדלתא. המחלה ממשיכה במקביל עם דלקת כבד נגיפית B לפי סוג של שיתוף או זיהום על.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של הפטיטיס כרונית היא קלה ולא ספציפית. מהלך אסימפטומטי נצפה ב-25% מהחולים. היווצרות דלקת כבד כרונית מתרחשת לעתים קרובות יותר בתוצאה של דלקת כבד חריפה, המתרחשת בצורה של צורות לא טיפוסיות (מחיקות, אניקטריות, תת-קליניות) ולעתים רחוקות ביותר בצורות גלויות (איקטריות) של דלקת כבד חריפה. השלב החריף של הפטיטיס והופעת תסמינים קליניים של הצורה הכרונית של המחלה מופרדים על ידי 5 שנים או יותר.

ביטויים קליניים של CG תלויים בגיל הילד בזמן ההדבקה, חומרת המחלה המורפולוגית.

שינויים בכבד, שלבי התהליך הזיהומי (שכפול, אינטגרציה), רקע טרום חולי. ילדים, בניגוד למבוגרים, גרסה כולסטטית CG נדיר; בנוכחות כולסטזיס, יש צורך לשלול פתולוגיה מולדת של מעברים תוך-כבדיים או חוץ-כבדיים, מחסור ב-α-1-antitrypsin, סיסטיק פיברוזיס. התסמונות העיקריות של המחלה ניתנות בטבלה. 6-5.

טבלה 6-5.התסמונות העיקריות של דלקת כבד ויראלית כרונית

ביטויים חוץ כבדיים,הקשורים לשכפול חוץ-כבדי של הנגיף, אופייניים יותר ל-CHC, יכולים להתבטא כדלקת עור חוזרת, דלקת כלי דם דימומית, גלומרולונפריטיס, ארתרופתיה, בלוטת התריס, תסמונת Sjögren, לבלב. ביטויים חוץ-כבדיים מתפתחים לעתים קרובות בגיל ההתבגרות, בנות מאופיינות בהתפתחות של הפרעות אנדוקריניות, בנים מפתחים גלומרולונפריטיס ומחלות אחרות.

ביטויים חוץ-כבדיים כוללים שינויים בכלי הדם (טבלה 6-6; איור 6-6). בילדים, הם הרבה פחות שכיחים, נוכחותם דורשת מחקר ממושך של תפקודי הכבד.

טבלה 6-6.ביטויים חוץ-כבדיים של כלי דם בצהבת כרונית

אורז. 6-6.ביטויים חוץ-כבדיים של כלי דם בדלקת כבד כרונית: a - טלנגיאקטזיה; b - קפילריטיס; c - אריתמה בכף היד

אבחון

שיטות ספציפיות. בעזרת אנזים-linked immunosorbent assay (ELISA) מתגלים הסמנים העיקריים של CG, באמצעות תגובת שרשרת הפולימראז (PCR) - DNA או RNA virus (טבלה 6-7; איור 6-5, א).

טבלה 6-7.אבחון סמן של הפטיטיס B ו-C כרוני

סמנים סרולוגייםהפטיטיס B ויראלית משמשת לביסוס האבחנה והשלב של המחלה.

אנטיגנים הוצגו לעיל (ראה איור 6-5, א). נוגדנים לאנטיגן פני השטח של הנגיף (אנטי-HBsAg) מופיעים בדם לאחר 3-6 חודשים ונמשכים שנים רבות או אולי לכל החיים. הזיהוי שלהם מצביע על זיהום קודם או על חיסון קודם.

האנטיגן הגרעיני (HBcAg) לרוב אינו מסתובב בדם, אך נוגדנים אליו מופיעים בשלבים המוקדמים של המחלה, הטיטר שלהם מגיע במהירות למקסימום, ולאחר מכן יורד בהדרגה (אך אינו נעלם לחלוטין). ראשית, מופיעים נוגדנים מקבוצת IgM (אנטי-HBcAg IgM), ואז מופיעים IgG. אנטיגן E (HBeAg) מופיע בדם לזמן קצר בתחילת המחלה, המלווה בייצור נוגדנים אליו (אנטי-HBe).

זיהום CHB כרוני מאופיין בנוכחות של HBsAg ואנטי-HBcAg IgG בדם.

עם CHC, בנוסף לווירמיה (HCV RNA), מתגלים נוגדנים של מחלקות IgM ו-IgG. מחוץ להחמרה, CHC RNA ואנטי-HCV IgM אינם מזוהים, אך נותרו נוגדנים מסוג IgG (ראה טבלאות 6-7).

ל שיטות לא ספציפיותכוללים בדיקות ביוכימיות, אימונולוגיות ומחקרים אינסטרומנטליים.

בדיקות ביוכימיותאינם נושאים מידע על האטיולוגיה של המחלה, אלא משקפים את אופי הנזק לכבד ואת מצב תפקודו. אלו כוללים:

עלייה ברמת אנזימי הכבד: עם דלקת כבד כרונית, עלייה ב-ALT בולטת יותר מ-AST, הקשורה ללוקליזציה שונה של אנזימים (ALT - בציטופלזמה, AST - במיטוכונדריה), בשחמת, להיפך. , פעילות AST שולטת על זו של ALT; מאופיין גם על ידי עלייה באנזימים כמו לקטט דהידרוגנאז, γ-גלוטמיל טרנספפטידאז,

AP;

הפרה של חילוף החומרים של שומן ופיגמנטים: עלייה בחלק הישיר של בילירובין, כולסטרול כולל, β-ליפופרוטאין, פעילות פוספטאז אלקליין, 5-נוקלאוטידאז;

הפרה של תפקוד החלבון-סינתטי של הכבד: ירידה בסך החלבון, עלייה בבדיקת תימול, ירידה בבדיקת סובלימט, ירידה ברמת הפרותרומבין, דיספרוטאינמיה מתמשכת עקב עלייה בשברי גלובולין, במיוחד γ- גלובולינים, וירידה באלבומין.

תסמונות ביוכימיות המשקפות תפקוד לקוי של הכבד מוצגות בפרק 1 (ראה טבלאות 1-8, שינויים בשברי חלבון - איור 1-16, ב).

בדיקות אימונולוגיות.מאופיין בירידה ברמות מדכאי T, עליה ברמות האימונוגלובולינים בסרום.

שיטות אינסטרומנטליות.אולטרסאונד של הכבד הוא שיטת מחקר חובה לדלקת כבד כרונית, שכן היא מאפשרת לדמיין את הכבד, לקבוע את גודלו, לזהות שחמת כבד ויתר לחץ דם פורטלי. גם עם מהלך אסימפטומטי של המחלה, בשיטה זו, ניתן לזהות עלייה בכבד, שינוי באקוגניות של הפרנכימה. ניתן להשתמש ב-Rheohepatography, ביופסיית כבד לנקב.

עד היום ביופסיה של הכבדהוא תקן הזהב לאבחון מחלות כבד (איור 6-7, א). במהלך ביופסיה מתקבלת חתיכה מהכבד בקוטר של כ-1 מ"מ באמצעות מחט מיוחדת. ההליך מתבצע בהרדמה מקומית או כללית ובבקרת אולטרסאונד, שכן יש צורך בשליטה על מהלך המחט, מה שהופך את המניפולציה לבטוחה.

מידת פעילות ה-CG מוערכת לרוב באמצעות מדד פעילות היסטולוגי חצי כמותי, המכונה גם מערכת Knodell, המוגדר בנקודות (ראה טבלאות 6-3). היסטולוגיה של הביופסיה (דגימת רקמה) של הכבד מאפשרת לך להחליט על הצורך והטקטיקות של טיפול אנטי ויראלי.

פתומורפולוגיה

בדיקה מורפולוגית של דגימות ביופסיה של הכבד כבר בחודשי חייו הראשונים של ילד עם CG ראשוני מגלה סימני דלקת הנמשכים שנים רבות, כמו גם פיברוזיס מתקדם עם היווצרות שחמת כבד.

אורז. 6-7.אבחון של דלקת כבד כרונית: א - טכניקת ביופסיה; תמונה היסטולוגית: b - CHB (צביעה עם hematoxylineosin; χ 400); c - CHC (x 400).

CHB מאופיין בנמק (איור 6-7, ב); סימן פתוגנומוני ב-CHC הוא ואקואוליזציה של גרעיני הפטוציטים, מה שנקרא הפטוציטים הזגוגיים האטומים, כמו גם הנמק המדרגתי שלהם (איור 6-7, ג).

אבחון דיפרנציאלי

יַחַס

IN שלב שכפול (החמרה)מראה אשפוז במחלקה מתמחה, מנוחה במיטה, טיפול דיאטטי קפדני.

טיפול בסיסיכולל מינוי תרופות אנטי-ויראליות.אינדיקציות למינויו:

נוכחות של סמנים של שכפול דלקת כבד פעילה;

רמת ALT גבוהה יותר מפי 2-3 מהרגיל;

היעדר כולסטזיס וסימנים של שחמת כבד עם דקומפנסציה;

היעדר מחלות נלוות קשות בשלב של חוסר פיצוי;

היעדר מחלות אוטואימוניות, כשל חיסוני, דלקת כבד מעורבת.

מעוררי אינטרפרוןמאופיין ברעילות נמוכה והיעדר תופעות לוואי, בניגוד לתכשירי אינטרפרון, הודות לשימוש בהם, ניתן להעלות משמעותית את תוחלת החיים בילדים ובמבוגרים (איור 6-8).

אורז. 6-8.דלקת כבד כרונית (קורס וטיפול): א - טיפול אנטי-ויראלי בילדים ומבוגרים עם דלקת כבד נגיפית כרונית B ו-C ושנות חיים שנצברו; b - מהלך טבעי של הפטיטיס B

תכשירי אינטרפרוןהתווית נגד בפסיכוזה, תסמונת מגיפה, נויטרו וטרומבוציטופניה חמורה, מחלות אוטואימוניות (AIH, thyroiditis וכו'), שחמת כבד משופרת ומחלת כליות, פתולוגיית לב בשלב הפירוק.

Interferon-a-2b (reaferon*, roferon*, neuroferon*) - lyophilisate להכנת תרחיף למתן דרך הפה - נקבע 30 דקות לפני הארוחה, מוסיפים 1-2 מ"ל מים רתוחים צוננים לתוכן של הבקבוקון לפני השימוש. התרופה ניתנת בזריקות ל-CHB במינון של 5 מיליון IU/m 2, עבור CHC - 3 מיליון IU/m 2 של שטח פנים הגוף שלוש פעמים בשבוע (פעם אחת עם מרווח של 72 שעות) s/c או / M. המינון המחושב של אינטרפרון מנוהל בתחילה למשך 3 חודשים. לאחר תקופה זו מתבצע מחקר בקרה (RNA או DNA של הנגיף, פעילות). אם אין דינמיקה חיובית ברורה של אינדיקטורים אלה (היעלמות של RNA, DNA של וירוס מהדם, ירידה ב-ALT), עדיף להפסיק את הטיפול לפי סכימה זו או לעבור לטיפול משולב. אבל אם יש ירידה בפעילות ה-ALT, ירידה בריכוז ה-RNA, ה-DNA של הנגיף בדם, הטיפול לפי הסכימה שנבחרה נמשך עוד 3 חודשים, ולאחר מכן בקרה

מחקר מעבדה. עם דינמיקה חיובית ב-CHC, הטיפול עדיין נמשך 3 חודשים כדי לגבש את תוצאות הטיפול. לפיכך, מהלך הטיפול ב-CHB הוא 6 חודשים, עבור CHC - 9-12 חודשים.

בטיפול בילדים, נעשה שימוש בוויפרון (שילוב של α-אינטרפרון עם מייצבי ממברנה), הזמין בנרות פי הטבעת. מינונים לילדים: עד 3 שנים - 1 מיליון IU, מעל 3 שנים - 2 מיליון IU 2 פעמים ביום במרווח של 12 שעות 3 פעמים בשבוע. בחולים המטופלים על פי תוכנית הפרוטוקול באמצעות ויפרון, יעילות הטיפול מוערכת על פי העקרונות הנ"ל. אם אין השפעה חיובית בקטגוריה זו של חולים במהלך מחקר ביקורת 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול, ניתן להחליף את הוויפרון בריפרון*, רופרון*.

ה-α-interferon inducer meglumine acridon acetate (cycloferon*) ניתן עבור הפטיטיס כרונית ב-6-10 מ"ג/ק"ג ליום, 10 זריקות מדי יום, ולאחר מכן 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים כטיפול מורכב.

התרופה האנטי ויראלית טילורון (אמיקסין) ניתנת לילדים מעל גיל 7 בטבליות של 0.125 דרך הפה לאחר הארוחות, ביומיים הראשונים ביום, לאחר מכן 125 מ"ג כל יומיים - 20 טבליות, ולאחר מכן 125 מ"ג פעם בשבוע למשך 10-20 שבועות. . מהלך הטיפול ב-CHA הוא 2-3 שבועות, עבור CHB - 3-4 שבועות.

ב-CHB על רקע שכפול הנגיף, מומלצת תרופת הכימותרפיה האנטי-ויראלית lamivudine (Zeffix, Epivir*) בתמיסה פומית ובטבליות. זה מינון של 3 מ"ג / ק"ג ליום לילדים מגיל 3 חודשים, אך לא יותר מ-100 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום במשך 9-12 חודשים. טבליות של 100 מ"ג פעם ביום ניתנות למתבגרים (16 שנים ומעלה) דרך הפה, ללא קשר לצריכת המזון.

ככלל, טיפול באינטרפרון יעיל ב-40% מהחולים עם CHB וב-35% מהחולים עם CHC, אך ב-10-30% מהחולים לאחר סיום הטיפול יתכנו הישנות של המחלה.

בצורה חמורה של CG, לרשום גלוקוקורטיקואידים:פרדניזולון או מתילפרדניזולון בטבליות של 0.001; 0.0025 ו-0.005 מ"ג, 1-2 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות מחולקות, מבלי לקחת בחשבון את הקצב היומי. לאחר השגת הפוגה, המינון מופחת ב-5-10 מ"ג למינון תחזוקה של 0.3-0.6 מ"ג/ק"ג ליום: 10-15 מ"ג ליום של פרדניזולון או 8-12 מ"ג ליום של מתילפרדניזולון.

קריטריונים ליעילות הטיפול:

. ביוכימי - האינפורמטיבי ביותר הוא קביעת רמת ה-ALT, ובמהלך הטיפול יש לקבוע את פעילות ה-ALT לאורך כל הקורס ולמשך 6 חודשים נוספים לאחר הגמילה, ולאחר מכן כל 3-6 חודשים למשך 3 שנים;

וירולוגי - קביעת RNA, DNA של הנגיף באמצעות PCR;

ההיסטולוגיים הם האינפורמטיביים ביותר להערכת יעילות הטיפול, אך בפועל הם לא תמיד ניתנים למימוש, במיוחד ברפואת ילדים.

הפוגה ביוכימיתבסיום הטיפול כרוך בנורמליזציה של רמות האנזים מיד לאחר סיום מהלך הטיפול; הפוגה מלאה- נורמליזציה של רמות AST ו-ALT והיעלמות של RNA, DNA של וירוס מיד לאחר הטיפול; הפוגה ביוכימית יציבה- שמירה על ערכים תקינים של טרנסמינאזות 6 חודשים או יותר לאחר הפסקת הטיפול; הפוגה מלאה יציבה- שמירה על רמות תקינות של AST ו-ALAT והיעדר RNA, DNA של הנגיף 6 חודשים לאחר הטיפול.

אם הושגה הפוגה מלאה יציבה, מומלץ להמשיך במעקב אחר המטופל במשך שנתיים לפחות בתדירות של 1 כל שישה חודשים. בשלב ההפוגה (שלב האינטגרציה של CVH), לרוב לא מתבצע טיפול אנטי-ויראלי, הטיפול מורכב מארגון דיאטה, משטר, חיבור פרוביוטיקה, אנזימים, תרופות צמחיות, משלשלים לפי אינדיקציות למניעת תפקוד לקוי של מערכת העיכול והרעלת מעיים אוטומטית.

טיפול מלווה- זהו טיפול סימפטומטי ופתוגנטי.

על מנת לעצור כולסטזיס, תכשירי חומצה אורסודיאוקסיכולית (ursosan *, urdox *, ursofalk *) משמשים כמונותרפיה בשלב הלא-רפליקטיבי של הפטיטיס, בשלב המשכפל - בשילוב עם אינטרפרונים עד 6-12 חודשים, 10 מ"ג. / ק"ג פעם ביום לפני השינה.

מגיני כבד בעלי יכולת להגן על הפטוציטים נקבעים בקורסים של עד 1.5-2 חודשים. קורס חוזר - תוך 3-6 חודשים לפי האינדיקציות.

תמצית עלי ארטישוק (chophytol *) היא תרופה צמחית בעלת השפעות הגנה על הכבד וכולרטיות. Hofitol * מיועד לילדים מעל גיל 6, 1-2 טבליות או 1/4 כפית. תמיסה פומית 3 פעמים ביום לפני הארוחות, מתבגרים - 2-3 טבליות או 0.5-1 כפית. פתרון 3 פעמים ביום, קורס - 10-20 ימים. תמיסה למתן איטי תוך שרירי או תוך ורידי - 100 מ"ג (1 אמפולה) למשך 8-15 ימים; ניתן להגדיל באופן משמעותי את המינונים הממוצעים, במיוחד בטיפול בבית חולים.

Hepatoprotector "Liv 52 *" הוא קומפלקס של חומרים פעילים ביולוגית ממקור צמחי; זה נקבע לילדים מעל גיל 6, 1-2 טבליות 2-3 פעמים ביום, למתבגרים - 2-3 טבליות 2-3 פעמים ביום.

Ademetionine (Heptral *) הוא מגן כבד בעל השפעות כולרטיות וכולקינטיות, כמו גם כמה השפעות נוגדות דיכאון. ילדים מקבלים מרשם בזהירות בפנים, בתוך / מ', בתוך / פנימה. בטיפול נמרץ ב

2-3 השבועות הראשונים של הטיפול - 400-800 מ"ג ליום ב / ב לאט או / מ'; האבקה מומסת רק בממס המיוחד שסופק (תמיסת L-ליזין). לטיפול תחזוקה - 800-1600 מ"ג ליום בתוך בין הארוחות, ללא לעיסה, רצוי בבוקר.

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקריים צריכים להיות מכוונים למניעת הידבקות בנגיפים של הפטיטיס, ולכן נדרש גילוי מוקדם של חולים עם צורות שנמחקו של המחלה וטיפול הולם שלהם. נשאים של HBsAg דורשים ניטור קבוע (לפחות אחת ל-6 חודשים) של פרמטרים ביוכימיים וויירולוגיים על מנת למנוע הפעלה ושכפול של הנגיף.

לחיסון נגד הפטיטיס B משתמשים בחיסונים רקומביננטיים: Biovak B *, Engerix B *, Euvax B *, Shanvak-B * וכו'. RD לילודים וילדים מתחת לגיל 10 - 10 מק"ג (0, 5 מ"ל תרחיף), לילדים מעל גיל 10 - 20 מק"ג (תרחיף 1 מ"ל).

לילודים שנולדו לאמהות הנשאיות של הפטיטיס B, מומלץ לתת אימונוגלובולין הפטיטיס B במקביל לחיסון, ויש לתת את התרופות באתרים שונים. בהתאם לכללים הקיימים בפדרציה הרוסית, החיסון של קטגוריה זו של ילדים מתבצע ארבע פעמים על פי התוכנית: 0 (ביום הלידה) -1 - 2-12 חודשי חיים. נגד הפטיטיס B, מתבגרים בגילאי 11-13 חייבים להתחסן לפי אותה תכנית.

חיסון נרחב של עובדים רפואיים ואנשים בסיכון לזיהום בהפטיטיס B. חיסון מוביל לירידה הדרגתית ברמת ההדבקה של אוכלוסיית הפדרציה הרוסית בנגיף ההפטיטיס B.

חיסון נגד הפטיטיס C טרם פותח, ולכן מניעת הפטיטיס C בנויה על דיכוי כל האפשרויות של זיהום פרנטרלי (כולל עירוי).

פיקוח קליני מתואר להלן.

תַחֲזִית

הסיכוי להחלמה מלאה נמוך. עם הפטיטיס B כרונית, מתרחשת התמדה ארוכת טווח של הנגיף הסיבתי, אולי שילוב עם תהליך פתולוגי פעיל. בממוצע, לאחר 30 שנה, 30% מהחולים עם הפטיטיס B פעילה כרונית מפתחים שחמת הכבד. בתוך 5 שנים, כאחד מכל ארבעה חולים עם שחמת הפטיטיס B יפתח אי פיצוי כבד, ועוד 5-10% מהחולים יפתחו סרטן כבד (ראה איור 6-8). ללא טיפול, כ-15% מהחולים עם שחמת מתים תוך 5 שנים. ב-1-1.5% מהמקרים נוצרת שחמת, וב-89% הנותרים מתרחשת הפוגה ארוכת טווח עם נשיאת HBsAg. עם ΧΓD, הפרוגנוזה לא חיובית: ב-20-25% מהמקרים, התהליך זורם לשחמת הכבד; שחרור מהפתוגן אינו מתרחש. CHC זורם באיטיות, בעדינות, ללא הפסקת הוירמיה למשך שנים רבות, עם עליה תקופתית בפעילות הטרנסמינאזות ועם נטייה בולטת לפיברוזיס. ככל שהתהליך מתקדם, מתפתחת שחמת הכבד וקרצינומה הפטוצלולרית.

הפטיטיס אוטואימונית

קוד ICD-10

K75.4. דלקת כבד אוטואימונית.

AIH היא דלקת כבד מתקדמת של הכבד עם אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בנוכחות של צהבת פריפורטלית, קשר תכוף עם מחלות אוטואימוניות אחרות, עלייה בריכוז האימונוגלובולינים (היפרגמגלבולינמיה) ונוכחות של נוגדנים עצמיים בדם.

כמו מחלות אוטואימוניות אחרות, AIH שכיח יותר אצל נשים, עם שכיחות כוללת של כ-15-20 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. בילדות, שיעור AIH בקרב דלקת כבד כרונית נע בין 1.2 ל-8.6%, הנצפה בגיל 6-10 שנים. היחס בין בנות לבנים הוא 3-7:1.

אטיולוגיה ופתוגנזה

המנגנון הפתוגני של התפתחות AIH מבוסס על פגם מולד בקולטני ממברנות HLA. לחולים יש פגם בתפקוד של מדכאי T המקושרים על ידי ההפלוטיפ HLA, וכתוצאה מכך לסינתזה בלתי מבוקרת של נוגדנים מסוג IgG על ידי לימפוציטים B אשר הורסים את הממברנות של הפטוציטים נורמליים, ומתפתחות תגובות חיסוניות פתולוגיות כנגד הפטוציטים שלהם. לעתים קרובות, לא רק הכבד מעורב בתהליך, אלא גם בלוטות גדולות של הפרשה חיצונית ופנימית, כולל הלבלב, בלוטת התריס ובלוטות הרוק. כגורם העיקרי בפתוגנזה של AIH, נחשבת נטייה גנטית (אימוניות לאנטיגנים עצמיים), אשר, עם זאת, אינה מספיקה בפני עצמה. הוא האמין כי סוכנים מפעילים (טריגרים) נחוצים ליישום התהליך, ביניהם וירוסים (אפשטיין-בר, חצבת, הפטיטיס A ו-C) ותרופות מסוימות (לדוגמה, תרופות אינטרפרון) וגורמים סביבתיים שליליים נחשבים.

אורז. 6-9.פתוגנזה של AIH

הפתוגנזה של AIH מוצגת באיור. 6-9. נראה כי מנגנון האפקטור של פגיעה בהפטוציטים קשור יותר לתגובת נוגדנים עצמיים לאנטיגנים של הפטוציטים ספציפיים לכבד מאשר לציטוטוקסיות ישירה של תאי T.

מִיוּן

ישנם כיום 3 סוגים של AIH:

- סוג 1- הגרסה הקלאסית, היא מהווה 90% מכל מקרי המחלה. זיהוי נוגדנים לתאי שריר חלק (נוגדן שריר חלק- SMA) ואנטיגנים גרעיניים (ספציפיים לכבד

סנאי - נוגדנים אנטי-גרעיניים- ANA) בטיטר של יותר מ-1:80 אצל מתבגרים ויותר מ-1:20 בילדים;

-סוג 2- מהווה כ-3-4% מכלל המקרים של AIH, רוב החולים הם ילדים מגיל שנתיים עד 14. זיהוי נוגדנים למיקרוזומים של הכבד והכליות (מיקרוזומים של כליות כבד- LKM-1);

-סוג 3- מאופיין בנוכחות נוגדנים לאנטיגן מסיס של הכבד (אנטיגן כבד מסיס- SLA) ואנטיגן הפאטו-לבלב (LP).

כמה תכונות של AIG, תוך התחשבות בסוגים, מוצגות בטבלה. 6-8.

טבלה 6-8.סיווג ותכונות של סוגי AIH

תמונה קלינית

המחלה ב-50-65% מהמקרים מאופיינת בהופעה פתאומית של תסמינים הדומים לאלו של הפטיטיס ויראלית. במקרים מסוימים היא מתחילה בהדרגה ומתבטאת בעייפות מוגברת, אנורקסיה וצהבת. תסמינים נוספים כוללים חום, ארתרלגיה, ויטיליגו (הפרעת פיגמנטציה המאופיינת באובדן פיגמנט המלנין בכתמי עור) ודימומים מהאף. הכבד בולט מתחת לקצה קשת החוף ב-3-5 ס"מ ומתעבה, יש טחול, הבטן מוגדלת בגודל (איור 6-10, א). ככלל, סימנים חוץ-כבדיים של פתולוגיה כרונית בכבד מתגלים: ורידי עכביש, טלנגיאקטזיות, אריתמה בכף היד. לחלק מהמטופלים יש מראה קושינגואיד: אקנה, הירסוטיזם ורצועות ורודות על הירכיים והבטן; 67% מאובחנים עם מחלות אוטואימוניות אחרות: דלקת בלוטת התריס של השימוטו, דלקת מפרקים שגרונית וכו'.

אבחון

האבחנה מבוססת על זיהוי תסמונות של ציטוליזה, כולסטזיס, היפרגמגלבולינמיה, עלייה בריכוז IgG, היפופרוטאינמיה, עלייה חדה ב-ESR, ומאושרת על ידי זיהוי של נוגדנים עצמיים נגד הפטוציטים.

מאפיין תסמונת hypersplenism,הסימנים שלו:

טחול;

Pancytopenia (ירידה במספר כל תאי הדם): אנמיה, לויקופניה, נויטרופניה, לימפופניה, טרומבוציטופניה (עם דרגת חומרה חדה, מופיעה תסמונת דימום);

היפרפלזיה מפצה של מח העצם.

באבחון, לשיטות מחקר אינסטרומנטליות (סריקה, ביופסיית כבד וכו') יש חשיבות ללא תנאי.

פתומורפולוגיה

שינויים מורפולוגיים בכבד ב-AIH אופייניים אך לא ספציפיים. CG, ככלל, הופך לשחמת רב-לוברית של הכבד (איור 6-10, ב); מאופיין ברמת פעילות גבוהה: פריפורטל

necrosis, porto-portal או centroportal bridging necrosis, לעתים רחוקות יותר - דלקת כבד פורטלית או לובולרית, חדירת לימפוציטית בעיקר עם מספר רב של תאי פלזמה, היווצרות רוזטות (איור 6-10, ג).

אורז. 6-10. AIH: a - ילד עם תוצאה בשחמת כבד; ב - הכנה מאקרו: שחמת מקרונודולרית; c - מיקרו-הכנה: תמונה היסטולוגית (צביעה עם המטוקסילין-אאוזין; χ 400)

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם CHB, דלקת כיס המרה, מחלת ווילסון-קונובלוב, דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות, מחסור ב-α-1-antitrypsin וכו'.

הבדיל בין AIH מובהק לסביר. הגרסה הראשונה מאופיינת בנוכחות האינדיקטורים לעיל, כולל עלייה בטיטרים של נוגדנים עצמיים. בנוסף, אין סמנים ויראליים בסרום הדם, פגיעה בדרכי המרה, שקיעת נחושת ברקמת הכבד, אין אינדיקציות לעירויי דם ושימוש בתרופות להפטוטוקסיות.

הגרסה האפשרית של AIH מוצדקת כאשר הסימפטומים הנוכחיים מרמזים על AIH, אך אינם מספיקים כדי לקבוע אבחנה.

יַחַס

הבסיס הוא טיפול מדכא חיסון. הקצאת פרדניזולון, אזתיופרין או שילובים שלהם, המאפשרים להשיג הפוגה קלינית, ביוכימית והיסטולוגית ב-65% מהחולים תוך 3 שנים. הטיפול נמשך לפחות שנתיים עד להשגת הפוגה בכל הקריטריונים.

פרדניזולון נקבע במינון של 2 מ"ג לק"ג (מינון מקסימלי - 60 מ"ג ליום) עם ירידה הדרגתית של 5-10 מ"ג כל שבועיים תחת ניטור שבועי של פרמטרים ביוכימיים. בהיעדר נורמליזציה של רמות הטרנסמינאזות, azithioprine נקבע בנוסף במינון ראשוני של 0.5 מ"ג/ק"ג (המינון המרבי הוא 2 מ"ג/ק"ג).

שנה לאחר תחילת ההפוגה, רצוי לבטל טיפול מדכא חיסון, אך רק לאחר ביופסיית כבד ניקור ביקורת. בדיקה מורפולוגית צריכה להצביע על היעדר או פעילות מינימלית של שינויים דלקתיים.

עם חוסר היעילות של טיפול בגלוקוקורטיקואידים, ציקלוספורין (sandimum neoral *) משמש למתן דרך הפה מהשנה הראשונה לחיים, המשתחרר בתמיסה של 100 מ"ג ב-50 מ"ל בבקבוקון, כמוסות של 10, 25, 50 ו-100 מ"ג,

לרשום את התרופה במינון של 2-6 מ"ג / ק"ג ליום (לא יותר מ 15 מ"ג / מ"ר לשבוע). Cyclophosphamide (cyclophosphamide *) נקבע לווריד במינון של 10-12 מ"ג/ק"ג פעם אחת תוך שבועיים, ואז בטבליות של 0.05 גרם, 15 מ"ג/ק"ג פעם אחת תוך 3-4 שבועות, המינון של הקורס אינו עולה על 200 מ"ג/ק"ג.

אצל 5-14% מהמטופלים נצפית עמידות ראשונית לטיפול. הם נתונים בעיקר לייעוץ במרכזי השתלות כבד.

מְנִיעָה

מניעה ראשונית לא פותחה, המשני מורכב באבחון מוקדם, תצפית מרפאה בחולים (מתואר להלן) וטיפול דיכוי חיסוני ארוך טווח.

תַחֲזִית

המחלה ללא טיפול מתקדמת ללא הרף ואין לה הפוגה ספונטנית - נוצרת שחמת הכבד. ב-AIH סוג 1, גלוקוקורטיקואידים יעילים יותר והפרוגנוזה חיובית יחסית: במקרים רבים ניתן להגיע להפוגה קלינית ממושכת. ב-AIH סוג 2, המחלה בדרך כלל מתקדמת במהירות לשחמת. סוג 3 מוגדר בצורה גרועה מבחינה קלינית והקורס שלו לא נחקר.

עם חוסר היעילות של טיפול מדכא חיסוני, מוצגים לחולים השתלת כבד, ולאחר מכן שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא יותר מ-90%.

הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות

קוד ICD-10

K71. הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות.

דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות היא פגיעה כבדית רעילה, לרבות מחלת כבד הנגרמת על ידי תרופות אידיוסינקרטית (בלתי צפויה) ורעילה (ניתנת לחיזוי), הקשורה לצריכת תרופות רעילות לכבד וחומרים רעילים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

לכבד תפקיד חשוב במטבוליזם של קסנוביוטיקה (חומרים זרים). קבוצת האנזימים הממוקמת ברטיקולום האנדופלזמי של הכבד, המכונה ציטוכרום P450, היא משפחת האנזימים החשובה ביותר בחילוף החומרים בכבד. ציטוכרום P450 סופג כ-90% מהמוצרים הרעילים והרפואיים.

לעתים קרובות הכבד הופך למטרה להשפעות המזיקות שלהם. ישנם סוגים ישירים ועקיפים של נזק לכבד.

סוג ישיר של נזק לכבדתלוי במינון התרופה ונובע מפעולת התרופה עצמה על תאי כבד ואברוניו. התרופות עם השפעות הפטוטוקסיות תלויות מינון כוללות אקמול ואנטי-מטבוליטים, מה שמוביל לנמק של הפטוציטים. נזק ישיר לכבד יכול להיגרם גם על ידי טטרציקלין, מרקפטופורין, אזתיופרין, אנדרוגנים, אסטרוגנים וכו'.

סוג עקיף של נזק לכבד,לא תלוי במינון התרופות, שנצפה בעת נטילת ניטרופורנים, ריפמפיצין, דיאזפאם, מפרובמט וכו'. סוג זה משקף את התגובה האישית של הגוף של הילד כביטוי של רגישות יתר לתרופות.

הכבד מעורב בחילוף החומרים של קסנוביוטיקה שונים באמצעות תהליכי ביוטרנספורמציה, המחולקים לשני שלבים.

. שלב ראשון- תגובות חמצון המתרחשות בהשתתפות ציטוכרומים P450. במהלך שלב זה, עשויים להיווצר מטבוליטים פעילים, שלחלקם יש תכונות רעילות לכבד.

. שלב שניבמהלכו מתרחשת צימוד של מטבוליטים שנוצרו בעבר עם גלוטתיון, סולפט או גלוקורוניד, וכתוצאה מכך נוצרים תרכובות הידרופיליות לא רעילות המופרשות מהכבד לדם או למרה.

מקום מיוחד בין נזקי כבד רעילים תופס על ידי דלקת כבד רפואית, או הנגרמת על ידי תרופות. היווצרותם מתרחשת לעתים קרובות יותר כתוצאה משימוש בלתי מבוקר בתרופות (איור 6-11, א). כמעט כל תרופה עלולה לגרום לנזק לכבד ולהתפתחות של הפטיטיס בדרגות חומרה שונות.

ניתן לחלק רעלים על תנאי למשק בית ותעשייתי. רעלי ייצור אורגניים מבודדים (פחמן טטרכלוריד, נפתלין עם כלור, טריניטרוטולואן, טריכלורואתילן וכו'), מתכות ומטאלואידים (נחושת, בריליום, ארסן, זרחן), קוטלי חרקים (דיכלורודיפנילטריכלורואתן - DDT, karbofos וכו').

אורז. 6-11.הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות: א - היווצרות דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות עם נמק של הפטוציטים; b - תמונה היסטולוגית של הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות לאחר טיפול בלוקמיה חריפה (כתם המטוקסילין-אאוזין; χ 400)

צורות חמורות במיוחד של נזק להפטוציטים מתפתחות כאשר מורעלים בחומרים כמו אקמול, רעל צואת קרפדות חיוור, זרחן לבן, פחמן טטרכלוריד וכל הרעלים התעשייתיים.

תמונה קלינית

צורות טיפוסיות של נזק לכבד עם השפעות רעילות לכבד של תרופות מוצגות בטבלה.

6-9.

טבלה 6-9.ההשפעות הנפוצות ביותר של תרופות להפטוטוקסיות

תגובות תרופות יכולות להיות חולפות, hCG נצפים לעתים רחוקות. בדיקות תפקודי כבד עשויות לחזור לקדמותן תוך מספר שבועות (עד חודשיים) לאחר הפסקת נטילת התרופות, אך בדלקת כבד כולסטטית תקופה זו עלולה לעלות עד 6 חודשים. צהבת תמיד מעידה על נזק חמור יותר לכבד, אולי על התפתחות של אי ספיקת כבד חריפה.

אבחון

הבסיס לאבחון של נזק לכבד שנגרם על ידי תרופות הוא אנמנזה שנאספה בקפידה של התרופות המשמשות, שנקבעו או משמשות כתרופה עצמית. בדרך כלל מרווח הזמן בין נטילת התרופה להופעת המחלה הוא בין 4 ימים ל-8 שבועות.

ניתן להצביע על ביופסיה אם יש חשד למחלת כבד קיימת או אם אין נורמליזציה של כימיה בדם (בדיקות תפקודי כבד) לאחר הפסקת התרופה.

פתומורפולוגיה

אי-קומפלקסציה של קרני כבד, ניוון חלבון חמור (גרגירי ובלון) של הפטוציטים, פולימורפיזם של גרעיני הפטוציטים, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בגרעיני הפטוציטים (איור 6-11, ב).

אבחון דיפרנציאלי

יש לקחת בחשבון את האפשרות של השפעות רעילות של תרופות באבחנה מבדלת של אי ספיקת כבד, צהבת. יש צורך לשלול סיבות אחרות: דלקת כבד נגיפית, מחלות של דרכי המרה וכו '. במקרים נדירים יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם מחלות מטבוליות מולדות שעלולות לגרום לנזק לכבד, גליקוגנוזה מסוג I (מחלת גירק),

סוג III (מחלת קורי), סוג IV (מחלת אנדרסן), סוג VI (מחלתה). מחלות אלו מתרחשות עקב הצטברות יתר של גליקוגן בתאי הכבד. יש להבדיל בין נזק כבד כרוני של יצירת התרופה לבין ליפידוזיס: מחלת גושה (המבוססת על הצטברות של מוחין המכילים חנקן בתאים reticulohistiocytic) ומחלת נימן-פיק (הנובעת מהצטברות של פוספוליפידים, בעיקר ספינגומילין, בתאים של מערכת reticuloendothelial). כמו כן, יש צורך לא לכלול גלקטו ופרוקטוזמיה.

יַחַס

תנאי חובה ועיקרי לטיפול הוא דחייה מוחלטת של השימוש בתרופה להפטוטוקסית.

תזונה עתירת קלוריות (90-100 קק"ל/ק"ג ליום) עשירה בחלבונים (2 גרם/ק"ג ליום) ופחמימות עוזרת לשחזר את המצב התפקודי של הכבד. למטרות טיפוליות, מומלצים פוספוליפידים חיוניים, בעלי השפעות מייצבות ומגן על הכבד, וכן מעכבי תהליכי חמצון שומנים. חומצה Thioctic היא גם prescribed

lota (חומצה ליפואית *, ליפמיד *), המפחיתה את ההשפעות הרעילות של תרופות בשל השפעתה נוגדת החמצון; ילדים מעל גיל 12 - פלבנואיד סיליבינין (קרסיל *) 5 מ"ג/ק"ג ב-3 מנות מחולקות (אין ללעוס גלולות, יש ליטול לאחר הארוחות עם הרבה מים).

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה באיזו מהירות הפסקת התרופה שגרמה לנזק לכבד. בדרך כלל, ביטויים קליניים ושינויים בפרמטרים ביוכימיים מתנרמלים תוך מספר ימים, לעתים נדירות שבועות.

הפרוגנוזה היא תמיד רצינית כאשר נוצרת תמונה של נזק כרוני לכבד עם אי ספיקת כבד.

מניעת הפטיטיס כרונית

מניעה ראשונית לא פותחה, המשנית כוללת זיהוי מוקדם וטיפול הולם בילדים עם דלקת כבד נגיפית חריפה.

הקדמה הנרחבת של חיסון נגד הפטיטיס A ו-B תפתור את הבעיה של הפטיטיס לא רק חריפה, אלא גם כרונית.

שחמת הכבד

קודי ICD-10

K71.7. נזק לכבד רעיל עם פיברוזיס ושחמת הכבד.

K74. פיברוזיס ושחמת הכבד קריפטוגניים. K74.3. שחמת מרה ראשונית. K74.4. שחמת הכבד משנית. K74.5. שחמת מרה, לא מוגדר. K74.6. שחמת כבד אחרת ולא מוגדרת. P78.3. שחמת היא מולדת.

שחמת הכבד היא מחלה פרוגרסיבית כרונית המאופיינת על ידי ניוון ונמק של הפרנכימה הכבדית, המלווה בהתחדשות נודולרית שלה, התפשטות מפוזרת של רקמת חיבור. זהו שלב מאוחר של מחלות שונות בכבד ובאיברים אחרים, בהם מבנה הכבד מופרע, ותפקודי הכבד אינם מבוצעים במלואם, וכתוצאה מכך כשל כבד.

יש להבחין בין שחמת הכבד לבין הפיברוזיס שלו. פיברוזיס - שגשוג מוקדי של רקמת חיבור בנגעי כבד שונים: מורסות, הסתננות, גרנולומות וכו'.

במדינות מפותחות מבחינה כלכלית, שחמת הכבד מתרחשת ב-1% מהאוכלוסייה, היא אחת מ-6 סיבות המוות העיקריות בחולים בגילאי 35 עד 60 שנים. מדי שנה, 40 מיליון אנשים מתים בעולם משחמת נגיפית של הכבד ומקרצינומה של הכבד, המתפתחת על רקע נשיאת נגיף הפטיטיס B. זה נצפה לעתים קרובות יותר אצל גברים, היחס עם המין הנשי הוא 3: 1.

אטרזיה מרה היא אחת הסיבות השכיחות לשחמת מרה אצל תינוקות, עם שכיחות של 1 מכל 10,000-30,000 יילודים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

מחלות רבות של הכבד ואיברים אחרים, שימוש ארוך טווח בתרופות (ראה איור 6-11, א, 6-12, א) וכו' מובילים לשחמת הכבד. בנוסף, מחלות אחרות חשובות להיווצרות שחמת:

שחמת מרה ראשונית;

הפרעות מטבוליות תורשתיות (המוכרומטוזיס, ניוון הפטולנטיקולרי, גלקטוזמיה, מחסור ב-α-1-antitrypsin וכו');

הפרה של יציאת הוורידים מהכבד (תסמונת Budd-Chiari, מחלת ורידים חסימה, אי ספיקת לב חמורה של חדר ימין) וכו'.

אטרזיה של דרכי המרההכוונה לאנומליות התפתחותיות, אשר ברוב המקרים קשורות לדלקת כבד תוך רחמית, הנגרמת לרוב על ידי אחד מה-reoviruses. אצל חלק מהילדים, התרחשות מום זה נובעת מגורמים שליליים שפעלו בשבוע ה-4-8 לחיים התוך רחמיים. בדרך כלל לילדים אלו יש מומים באיברים אחרים (לעיתים קרובות כליות, לב, עמוד שדרה). לחלק מהילדים יש קשר לטריזומיה בזוגות ה-13 וה-18 של הכרומוזומים. אטרזיה מאופיינת בסגירה מוחלטת של צינורות מרה תוך-כבדים בווריאציות שונות. לעתים קרובות יותר (ב-70-80% מהמקרים) מתרחשת צורה תוך-כבדית של אטרזיה.

אחד הסימנים והסיבוכים העיקריים של שחמת הכבד הוא תסמונת יתר לחץ דם פורטלהמתרחשת עקב עלייה בלחץ בוריד השער (ווריד המביא דם מאיברי הבטן לכבד) של יותר מ-5 מ"מ כספית. כתוצאה מלחץ מוגבר בווריד השער, דם לא יכול לזרום מאיברי הבטן ובאיברים אלו מתרחשת סטגנציה של דם (איור 6-12, ב).

הרכב תאי משוער של הכבד: 70-80% - הפטוציטים, 15% - תאי אנדותל, 20-30% - תאי קופפר (מקרופאגים), 5-8% - תאי איטו (איור 6-13, א). תאי איטו(מילים נרדפות: תאי כוכבי כבד, תאים אוגרי שומן, ליפוציטים), הממוקמים בחלל הפריסינוזואידי של Disse, ממלאים תפקיד מפתח בפתוגנזה של שחמת הכבד. בהיותם התאים העיקריים של רקמת החיבור בכבד, הם יוצרים את המטריצה החוץ תאית, וצוברים שומנים בדרך כלל. כאשר הכבד ניזוק, תאי איטו מתחילים לייצר קולגן וציטוקינים מסוג I, ורוכשים תכונות דמויות פיברובלסט (איור 6-13ב). תהליך זה מתרחש בהשתתפותם של הפטוציטים ותאי קופפר.

אורז. 6-12.שחמת הכבד: א - גורמים אטיולוגיים; ב - מערכת הפורטל של הכבד ומנגנון היווצרות יתר לחץ דם פורטלי

הפתוגנזה של שחמת הכבד מוצגת באיור. 6-13, ב, אך בכ-10-35% מהחולים, האטיולוגיה והפתוגנזה של שחמת הכבד נותרו בלתי ידועות.

1 אורז. 6-13. a - חלק מאונה הכבדית והרכבה התאי; ב - פתוגנזה של שחמת הכבד

שינויים בכבד בשחמת הם בדרך כלל מפוזרים, רק בשחמת מרה הם יכולים להיות מוקדים. מוות של הפטוציטים הקשורים לדלקת ופיברוזיס מוביל להפרעה בארכיטקטוניקה התקינה של הכבד: אובדן כלי הדם הכבדים הנורמליים עם התפתחות של שאנטים פורטוקאבליים והיווצרות של צמתי התחדשות של הפטוציטים משומרים (איור 6-14, א), במקום אונות כבד רגילות שהתגלו בחומר נתיחה או in vivo באמצעות MRI (איור 6-14, ב).

אורז. 6-14.שינויים בכבד בשחמת הכבד: א - הכנה מאקרו של שחמת מיקרונודולרית של הכבד; ב - MRI של הכבד: החץ מציין את צומת ההתחדשות

מִיוּן

הקצה אטרזיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות (ללא או בשילוב עם אטרזיה של כיס המרה), אטרזיה של דרכי המרה התוך-כבדיות (ללא או בשילוב עם אטרזיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות), אטרזיה מוחלטת. הסיווג של שחמת הכבד מוצג בטבלה. 6-10.

טבלה 6-10.סיווג של שחמת הכבד

תמונה קלינית

בשחמת מרה ראשונית, המתבטאת בדלקת של דרכי המרה של הכבד עם הפרה של יציאת המרה, נצפים צהבת, גירוד, חום ותסמינים אחרים. שחמת המרה, הקשורה לאטרזיה מולדת של דרכי המרה, נוצרת במהירות, המובילה למוות בהיעדר התערבות כירורגית מסיבות בריאותיות.

שחמת אלכוהול אלכוהולית מתפתחת אצל אנשים הצורכים משקאות אלכוהוליים במינונים גדולים מדי במשך זמן רב; זה לא נחשב בצהבת הילדות.

שחמת הכבד בילדים גדולים מתפתחת באיטיות ועשויה להיות אסימפטומטית בהתחלה. הסימנים המצוינים בטבלה. 6-11, ככלל, מתפתחים בהדרגה ואינם נראים לילד הסובל ממחלה כרונית של הכבד או איברים אחרים במשך זמן רב, ולהוריו.

הפטומגליה נצפית בתחילת המחלה. הרס הדרגתי של הפטוציטים, פיברוזיס ככל שהמחלה הבסיסית מתקדמת מובילים ירידה בגודל הכבד.אופיינית במיוחד היא ירידה בגודל הכבד בשחמת הנגרמת על ידי דלקת כבד נגיפית ואוטואימונית.

טבלה 6-11.סימנים של שחמת הכבד

סיבוכים של שחמת כבדהם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי (טבלה 6-12), דליות של הגפיים התחתונות, דימום מהוורידים המורחבים של הוושט, תרדמת כבד.

טבלה 6-12.אבחון של תסמונת יתר לחץ דם פורטל

ורידים בולטים- סיבוך של שחמת הכבד, המתבטא בכאבים בגפיים, הגדלה גלויה ומשמעותית של הוורידים. דימום מורחבים של הוושטמתבטא בשחרור דם מהפה ו/או השחרת הצואה. תרדמת כבד- נזק מוחי המתפתח כתוצאה מהצטברות של כמות גדולה של חומרים רעילים בדם, ככלל, מתפתח עם שחמת מנותקת; הסימנים העיקריים לתסמונת של אי ספיקה כבדית מוצגים בטבלה. 6-13.

טבלה 6-13.סימנים של תסמונת אי ספיקה כבדית

אבחון

בניתוח הביוכימי, תסמונות של ציטוליזה, כולסטזיס, דלקת מתגלות בתחילה, ובהמשך - תסמונת הפטודפרסיה (ראה טבלאות 1-8).

אולטרסאונד מתאר סוגים מיקרונודולריים (איור 6-15, א) או מקרונודולריים (איור 6-15, ב) של שחמת כבד. מילים נרדפות היסטולוגיות לשמות אלה:

שחמת קטנה-נודולרית - אופיינית היווצרות של גושים קטנים (כ-1 מ"מ קוטר);

שחמת גדול-נודולרית - באזורים של הרס קודם של ארכיטקטורת הכבד, מתגלות צלקות סיביות גדולות.

פתומורפולוגיה

תכשיר מאקרו קלאסי של הכבד, המייצג בבירור שחמת מרה של הכבד, מוצג באיור. 6-15, ג.

במהלך חייו של ילד, רק ביופסיה יכולה להצביע במדויק על שחמת הכבד, שבה שינויים דיסטרופיים חמורים בהפטוציטים, כולסטזיס, מוקדי גדילה של רקמת חיבור (צמתים סיביים), שביניהם איונים ממוקמים תאי כבד נורמליים (איור. 6-15, ד).

אבחון דיפרנציאלי

יַחַס

העקרונות העיקריים לטיפול בשחמת הכבד הם כדלקמן.

חיסול הגורמים שהובילו לשחמת (טיפול אטיוטרופי): טיפול אנטי-ויראלי (הפטיטיס ויראלית), גמילה (שחמת אלכוהול), גמילה מתרופות (הפטיטיס תרופתי).

אורז. 6-15.שחמת הכבד על פי אולטרסאונד: a - מיקרונודולרי; b - macronodular: atresia מולדת של צינורות המרה עם היווצרות שחמת: c - macropreparation; d - מיקרו-הכנה (צביעה עם המטוקסילין-אאוזין; χ 400)

טיפול בדיאטה.

טיפול בסיבוכים מפותחים של שחמת כבד: טיפול סימפטומטי של אנצפלופתיה כבדית, תסמונת יתר לחץ דם פורטלי וכו'.

פתוגנטי: הסרת עודפי ברזל ונחושת (המוכרומטוזיס, מחלת ווילסון-קונובלוב), טיפול מדכא חיסון (AIH), טיפול בכולסטאזיס (שחמת מרה ראשונית).

עם אבחנה מבוססת אטרזיה דרכי המרהטיפול כירורגי: choledochojejunostomy או protoenterostomy (ניתוח Kasai - יצירת אנסטומוזה ישירה בין פני השטח הפתוחים של הכבד ב

אזור השער והמעיים), השתלה של חלק מהכבד. לפני הניתוח, הטיפול תומך. גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים, כמו תרופות אחרות. במקביל, יש לתת ויטמין K באופן פרנטרלי פעם בשבוע, תוך מתן מעת לעת קורסים של מגיני כבד, ויטמינים E, D.

טיפול בסיבוכים של שחמת הכבד

מנוחה קפדנית במיטה;

דיאטת Hyponatrium: עם מיימת מינימלית ומתונה - הגבלת צריכת מלח ל-1.0-1.5 גרם ליום; עם מיימת אינטנסיבית - עד 0.5-1.0 גרם ליום;

הגבלת צריכת הנוזלים ל-0.8-1.0 ליטר ליום;

טיפול משתן: נוגדי אלדוסטרון ונטריאורטיקה;

paracentesis טיפולי (3-6 ליטר) עם מתן תוך ורידי של תמיסת אלבומין (בשיעור של 6-8 גרם ל-1 ליטר של נוזל מיימת שהוסר);

אולטרה סינון עם shunt פריטונאלי-ורידי, shunt portosystemic intrahepatic transjugular;

השתלת כבד.

משתנים. Hydrochlorothiazide (hypothiazid *) בטבליות ובכמוסות נקבע דרך הפה לילדים מגיל 3 עד 12, 1-2 מ"ג / ק"ג ליום במנה אחת. ניתן להימנע מהיפוקלמיה על ידי שימוש בתרופות המכילות אשלגן, או על ידי אכילת מזונות עשירים באשלגן (פירות, ירקות).

ספירונולקטון (veroshpiron *, aldactone *, veropilactone *) בטבליות, כמוסות, מינון יומי ראשוני - 1.33 מ"ג/ק"ג, מקסימום - 3 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות, או 30-90 מ"ג/מ"ר, קורס - שבועיים. התווית נגד בינקות.

Furosemide (lasix *) בטבליות של 40 מ"ג וגרגירים להשעיה, אמפולות 1% - 2 מ"ל. לילודים רושמים 1-4 מ"ג/ק"ג ליום 1-2 פעמים, 1-2 מ"ג/ק"ג IV או IM 1-2 פעמים ביום, ילדים - 1-3 מ"ג/ק"ג ליום, מתבגרים - 20 -40 מ"ג / יְוֹם.

תרופות משתנות נקבעות בבוקר. יש צורך לשלוט ברמת האשלגן בסרום הדם, א.ק.ג.

הקריטריון ליעילות הטיפול הוא מאזן מים חיובי העומד על 200-400 מ"ל ליום עם כמות קטנה של מיימת ו-500-800 מ"ל ליום עם תסמונת מיימת בצקתית בילדים גדולים יותר. Paracentesisלבצע על פי אינדיקציות קפדניות (עם כמות גדולה של נוזל) עם מתן בו-זמנית של אלבומין בכמות של 4-5 גרם / אינץ'. עם חוסר היעילות של טיפול תרופתי, טיפול כירורגי (ניתוח מעקפים) אפשרי.

טיפול המוסטטי (ε-aminocaproic acid, vikasol*, סידן גלוקונאט, dicynone*, מסת אריתרוציטים).

שחזור נפח הדם במחזור הדם (תמיסת אלבומין, פלזמה).

הפחתה פרמקולוגית של לחץ הפורטל (וזופרסין, סומטוסטטין, אוקטרוטיד).

טמפונדה מכנית של הוושט (Sengstaken-Blackmore probe).

שיטות אנדוסקופיות לעצירת דימום (סקלרותרפיה עם אתנולמין, פולידוקנול, קשירת גזעי ורידים).

shunt portosystemic intrahepatic transjugular.

מניעת כיבי סטרס של מערכת העיכול (חוסמים של קולטני H2-Histamine, PPIs).

מניעת אנצפלופתיה כבדית (לקטולוז, חוקן סיפון).

מניעת דלקת צפק חיידקית ספונטנית (אנטיביוטיקה).

הסוכנים הפרמקולוגיים העיקריים לתסמונת הדימומית

חומצה ε-Aminocaproic למתן תוך ורידי ובגרגירים להכנת תרחיף למתן דרך הפה, המינון היומי לילדים מתחת לגיל שנה הוא 3 גרם; 2-6 שנים - 3-6 גרם, 7-10 שנים - 6-9 גרם.

מנדיון נתרן ביסולפט (Vikasol *) תמיסה של 1% מיועדת לילדים מתחת לגיל שנה - 2-5 מ"ג ליום, 1-2 שנים - 6 מ"ג ליום, 3-4 שנים - 8 מ"ג ליום, 5-9 שנים - 10 מ"ג ליום, 10-14 שנים - 15 מ"ג ליום. משך הטיפול הוא 3-4 ימים, לאחר הפסקה של 4 ימים, הקורס חוזר על עצמו.

Etamsylate (dicynone *) מיוצר בטבליות של 250 מ"ג וכתמיסה של 12.5% באמפולות של 2 מ"ג (250 מ"ג לאמפולה) למתן תוך שרירי ותוך ורידי. בעת דימום, ילדים מתחת לגיל 3 מקבלים 0.5 מ"ל, 4-7 שנים - 0.75 מ"ל, 8-12 שנים - 1-1.5 מ"ל ו-13-15 שנים - 2 מ"ל. המינון המצוין חוזר על עצמו כל 4-6 שעות במשך 3-5 ימים. בעתיד, ניתן להמשיך את הטיפול בדיצינון * בטבליות (מינון יומי - 10-15 מ"ג/ק"ג): ילדים מתחת לגיל 3 שנים - 1/4 טבליה, 4-7 שנים - 1/2 טבליה, 8-12 שנים - 1 טבליה כל אחת ו-13-15 שנים - 1.5-2 טבליות 3-4 פעמים ביום.

אמצעים לחיזוק דופן כלי הדם - פלבנואיד טרוקסרוטין, חומצה אסקורבית + רוטוסיד (אסקורטין *).

כדי להפחית את הלחץ הפורטלי, נעשה שימוש בדסמופרסין (מינירין *) - אנלוגי להורמון הטבעי ארגינין-וזופרסין, 100-200 מ"ג בלילה.

יַחַס ניאופלזמה ממאירה של הכבדמבוצע על ידי מומחים של המרכז האונקולוגי. אינדיקציות לכריתת טחול

יתר לחץ דם פורטל חוץ-כבדי מקטע.

hypersplenism חמור עם תסמונת דימומית.

פיגור בהתפתחות הגופנית והמינית של ילדים עם שחמת הכבד.

טחול ענקי עם תסמונת כאב חמור (התקפי לב, דלקת פריספלניטיס).

יַחַס דלקת צפק חיידקית ספונטניתלבצע cephalosporins III-IV דור.

טיפול רדיקלי בשחמת הכבד הוא השתלת כבד.

מְנִיעָה

בָּסִיס מניעה משניתהוא טיפול אטיוטרופי ופתוגני בזמן של הפטיטיס חריפה וכרונית.

מניעת שחמת בעצם שלישיו רבעוני,שכן הם מבצעים טיפול שמטרתו לייצב את התהליך הפתולוגי בכבד, למנוע החמרות, להפחית את הסיכון להתפתחות והתקדמות של סיבוכים. ילדים צריכים להיות תחת השגחה דינמית במרפאות ומרכזים מיוחדים, ובאופן חוץ - בהשגחת רופא ילדים וגסטרואנטרולוג. אימונופרופילקסיה מתבצעת באופן אינדיבידואלי.

מניעת סיבוכים, למשל, דימום ראשון מדליות של הוושט, אפשרית עקב בדיקה אנדוסקופית לפחות פעם אחת תוך 2-3 שנים על מנת לנטר באופן דינמי את התפתחותם האפשרית. מצבם של חולים עם השלב הראשוני של דליות של הוושט מנוטר אנדוסקופית אחת ל-1-2 שנים. טיפול מונע מתבצע עם בינוני וחמור.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של שחמת הכבד היא לא חיובית, וככלל, לא ודאית ולא צפויה, שכן היא תלויה בגורם לשחמת הכבד, בגיל החולה, בשלב המחלה ובאפשרות לסיבוכים קטלניים בלתי צפויים. כשלעצמו, שחמת הכבד היא חשוכת מרפא (למעט מקרים בהם בוצעה השתלת כבד), אך הטיפול הנכון בשחמת הכבד מאפשר לאורך זמן (20 שנה ומעלה) לפצות על המחלה. עמידה בתזונה, שיטות טיפול מסורתיות ואלטרנטיביות (איור 6-16), דחיית הרגלים רעים מעלה משמעותית את סיכויי החולה לפצות על המחלה.

אורז. 6-16.אפשרויות טיפול בחולים עם שחמת

ללא טיפול כירורגי, ילדים עם אטרזיה מרה מתים בשנה ה-2-3 לחייהם. ככל שהניתוח מבוצע מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר. כ-25-50% מהילדים המנותחים מוקדם שורדים 5 שנים או יותר כשהם עוברים השתלת כבד. התוצאה תלויה בנוכחות או בהיעדר תהליך דלקתי וטרשתי בכבד.

כשל בכבד

קודי ICD-10

K72. כשל בכבד. K72.0. אי ספיקת כבד חריפה ותת חריפה. K72.1. אי ספיקת כבד כרונית. K72.9. אי ספיקת כבד, לא מוגדר.

אי ספיקת כבד היא קומפלקס של תסמינים המאופיינים בהפרה של תפקוד אחד או יותר של הכבד, הנובעת מנזק לפרנכימה שלו (תסמונת אי ספיקה כבדית או כבדית). אנצפלופתיה פורטוסיסטמית או כבדית היא קומפלקס סימפטומים של הפרעות במערכת העצבים המרכזית המתרחשת עם אי ספיקת כבד עם פגיעה עמוקה בתפקודי כבד חיוניים רבים.

התמותה מאי ספיקת כבד היא 50-80%. באי ספיקת כבד חריפה עלולה להתפתח אנצפלופתיה כבדית, הנדירה במחלות כבד חריפות, אך התמותה יכולה להגיע ל-80-90%.

אטיולוגיה ופתוגנזה

אי ספיקת כבד חריפהמתרחש בצורות חמורות של דלקת כבד נגיפית A, B, C, D, E, G, הרעלה עם רעלים הפטוטרופיים (אלכוהול, תרופות מסוימות, רעלים תעשייתיים, מיקוטוקסינים ואפלטוקסינים, פחמן דו חמצני וכו'). הסיבות שלה עשויות להיות נגיפי הרפס, ציטומגלווירוס, וירוס מונונוקלאוזיס זיהומיות, פשוט והרפס זוסטר, וירוס קוקסאקי, הגורם הגורם לחצבת; ספטיסמיה במורסות כבד. אי ספיקת כבד חריפה מתוארת בהפטוז רעיל (תסמונת ריי, מצב לאחר כיבוי המעי הדק), מחלת וילסון-קונובלוב, תסמונת Budd-Chiari.

תסמונת באד-קיארי(קוד ICD-10 - I82.0) מתפתח עקב היצרות או סגירה מתקדמת של ורידי הכבד. על בסיס thrombophlebitis של הווריד הטבורי וצינור Aranzian, שזורם לתוך הפה של וריד הכבד השמאלי, תסמונת Budd-Chiari יכולה להתחיל בילדות המוקדמת. כתוצאה מכך מתפתחת סטגנציה בכבד עם דחיסה של תאי הכבד.

תסמונת ריי(קוד ICD-10 - G93.7) - אנצפלופתיה חריפה עם בצקת מוחית וכבד שומני המופיעה בילודים, ילדים ובני נוער בריאים בעבר (בדרך כלל בגילאי 4-12 שנים), הקשורה לזיהום ויראלי קודם (לדוגמה , אבעבועות רוח או שפעת מסוג A) ונטילת תרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית.

אי ספיקת כבד כרוניתהיא תוצאה של התקדמות מחלות כבד כרוניות (דלקת כבד, שחמת כבד, גידולי כבד ממאירים וכו'). הגורמים האטיולוגיים העיקריים מוצגים באיור. 6-17, א.

בבסיס הפתוגנזה כשל בכבדיש שני תהליכים. ראשית, ניוון חמור ונקרוביוזיס נרחב של הפטוציטים מובילים לירידה משמעותית בתפקוד הכבד. שנית, בשל הבטחונות הרבים בין הפורטל לוריד הנבוב, חלק ניכר מהתוצרים הרעילים הנספגים נכנס למחזור הדם המערכתי עוקף את הכבד. הרעלה נגרמת על ידי מוצרי פירוק חלבון שאינם מנוטרלים, תוצרים סופיים של חילוף חומרים (אמוניה, פנולים).

הִתהַוּוּת אנצפלופתיה כבדיתבאי ספיקת כבד, זה קשור להפרעות בהומאוסטזיס, מצב חומצה-בסיס והרכב האלקטרוליטים של הדם (אלקלוזיס נשימתי ומטבולי, היפוקלמיה, חמצת מטבולית, היפונתרמיה, היפוכלורמיה, אזוטמיה). חומרים צרברוטוקסיים נכנסים למחזור הדם המערכתי ממערכת העיכול והכבד: חומצות אמינו ותוצרי הריקבון שלהן (אמוניה, פנולים, מרקפטנים); מוצרים של הידרוליזה וחמצון של פחמימות (לקטית, חומצה פירובית, אצטון); מוצרים של חילוף חומרים לקוי של שומן; נוירוטרנסמיטורים כוזבים (אספרגין, גלוטמין), שיש להם השפעות רעילות על מערכת העצבים המרכזית. מנגנון הנזק לרקמת המוח קשור לתפקוד לקוי של אסטרוציטים, המהווים כ-30% מתאי המוח. לאסטרוציטים תפקיד מרכזי בוויסות החדירות של מחסום הדם-מוח, בהבטחת הובלת נוירוטרנסמיטורים לנוירונים במוח ובהרס של חומרים רעילים (בפרט אמוניה) (איור 6-17, ב).

אורז. 6-17.אי ספיקת כבד כרונית ואנצפלופתיה כבדית: א - אטיולוגיה של אי ספיקת כבד; ב - מנגנון היווצרות של אנצפלופתיה כבדית

חילופי אמוניה.אצל אנשים בריאים, אמוניה הופכת לחומצת שתן בכבד במחזור קרבס. זה נדרש בהמרה של גלוטמט לגלוטמין, המתווך על ידי האנזים גלוטמט סינתטאז. בנזק כבד כרוני, מספר הפטוציטים המתפקדים יורד, מה שיוצר תנאים מוקדמים להיפראממוניה. כאשר מתרחש shunting portosystemic, אמוניה, עוקפת הכבד, נכנסת למחזור הדם המערכתי - מתרחשת היפראממוניה. אמוניה, משחק

במוח, מוביל להפרעה בתפקוד של אסטרוציטים, מה שגורם לשינויים מורפולוגיים בהם. כתוצאה מכך, עם אי ספיקת כבד, בצקת מוחית מתרחשת, והלחץ התוך גולגולתי עולה.

בתנאים של שחמת כבד ו-shunting portosystemic, הפעילות של סינתזת גלוטמט שרירי השלד עולה, שם מתחיל להתרחש תהליך הרס האמוניה. זה מסביר את הירידה במסת השריר בחולים עם שחמת הכבד, אשר, בתורה, גם תורמת להיפראממוניה. תהליכי חילוף החומרים והפרשת האמוניה מתרחשים גם בכליות.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית מתבטאת בהפרעות תודעה ותפקודים קוגניטיביים, נמנום, דיבור מונוטוני, רעד וחוסר קואורדינציה בתנועות. סימנים חשובים במיוחד הם ירידה מהירה בגודל הכבד, התרככותו וכאב במישוש. בשולחן. 6-14 סיכמו בקצרה את הביטויים הקליניים של שלבי אי ספיקת כבד ואנצפלופתיה, ההבדלים בין אי ספיקת כבד חריפה וכרונית - בטבלה. 6-15.

טבלה 6-14.סיווג שלבים של אי ספיקת כבד ואנצפלופתיה

טבלה 6-15.אבחנה מבדלת של אי ספיקת כבד חריפה וכרונית

תרדמת כבד קודמת לעירור כללי, שהופכת לדיכוי התודעה: קהות חושים וקהות חושים, ואז מתרחש אובדן מוחלט. מופיעות תופעות קרום המוח, רפלקסים פתולוגיים (אחיזה, מציצה), אי שקט, עוויתות. הנשימה הופכת להפרעות קצב, כמו Kussmaul או Cheyne-Stokes. דופק קטן, לא סדיר. מהפה ומן

העור פולט ריח כבד (feetor hepatica),עקב שחרור מתיל מרקפטן; עלייה בצהבת ובתסמונת דימומית, מיימת, עלייה בבצקת היפופרוטאינמית (איור 6-18, א). ביטויים קליניים של השלבים המנותקים והסופניים מוצגים בבירור באיור. 6-18, אלוקים. המונח "צורה ממאירה" (הצורה החמורה ביותר) מתייחס למצב קליני חדש מבחינה איכותית המתרחש בחולים עם הפטיטיס B נגיפית אם הם מפתחים נמק כבד מסיבי או תת-מסיבי.

אורז. 6-18.אי ספיקת כבד: א - ביטויים קליניים; a ו-b - שלב מנותק; c - שלב סופני ("גלגל עין צף"); ד - תרדמת כבד

במהלך 2-3 הימים הבאים, מתפתחת תרדמת כבדית עמוקה. לפעמים מתרחשת תרדמת, עוקפת את שלב ההתרגשות.

אבחון

עריכת מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים.

בבדיקת הדם הכללית מתגלים אנמיה, לויקוציטוזיס, טרומבוציטופניה ועלייה ב-ESR.

במחקר ביוכימי מאובחנים בילירובינמיה, אזוטמיה, היפואלבומינמיה, היפוכולסטרולמיה, רמות ה-ALT, AST, פוספטאז אלקליין עולות, רמות הפיברינוגן, אשלגן, נתרן, ירידה באינדקס הפרותרומבין, חמצת מטבולית.

אולטרסאונד, בדיקת CT של הכבד מגלה שינוי בגודל ובמבנה של הפרנכימה של הכבד.

פתומורפולוגיה

שינויים מורפולוגיים בכבד משפיעים על כל מרכיבי הרקמה שלו: פרנכימה, רטיקולואנדותל, סטרומה של רקמת חיבור, ובמידה פחותה - דרכי המרה.

לְהַבחִין שלוש גרסאות של הצורה החריפה של המחלה:

צורה מחזורית חריפה;

דלקת כבד כולסטטית (pericholangiolytic);

נמק מסיבי של הכבד.

חומרת השינויים המורפולוגיים תלויה בחומרת המחלה ובאטיולוגיה (איור 6-19, א, ב). בשיא המחלה שולטים תהליכים אלטרנטיביים אקסודטיביים, בתקופת ההחלמה שוררים תהליכי ריבוי והתחדשות.

אורז. 6-19.נמק בכבד, תכשירי מאקרו ומיקרו: א - האטיולוגיה אינה ידועה; ב - אטיולוגיה של אדנוווירוס; c - χ 250; d - χ 400 (צביעת המטוקסילין-אאוזין)

בדלקת כבד כולסטטית (פריכולנגיוליטית), שינויים מורפולוגיים נוגעים בעיקר לדרכי המרה התוך-כבדיות (כולנגיוליטיס ופריקולנגיוליטיס).

נמק כבד הוא דרגה קיצונית של שינויים בכבד, שיכולה להיות מאסיבית, כאשר כמעט כל האפיתל הכבד מת או גבול לא משמעותי של תאים נשמר לאורך הפריפריה של האונות, או תת-מסיבי, שבו רוב הפטוציטים עוברים נמק, בעיקר. במרכז האונות (איור 6-19, ג, ד).

אבחון דיפרנציאלי

למטרות אבחנה מבדלת, יש צורך להוציא גורמים חוץ-כבדיים לתסמינים מה-CNS. רמת האמוניה בדם נקבעת עם קבלתו לבית החולים של חולה עם שחמת הכבד וסימנים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית. יש צורך לבסס את הנוכחות בהיסטוריה של המטופל של מצבים פתולוגיים כגון הפרעות מטבוליות, דימום במערכת העיכול, זיהומים ועצירות.

אם מופיעים תסמינים של אנצפלופתיה כבדית, מתבצעת אבחנה מבדלת עם מחלות הכוללות את הדברים הבאים.

מצבים פתולוגיים תוך גולגולתיים: המטומה תת-דוראלית, דימום תוך גולגולתי,

שבץ מוחי, גידול במוח, מורסה במוח.

זיהומים: דלקת קרום המוח, דלקת המוח.

אנצפלופתיה מטבולית, שהתפתחה על רקע היפוגליקמיה, הפרעות אלקטרוליטים, אורמיה.

היפרמונמיה הנגרמת על ידי חריגות מולדות של דרכי השתן.

אנצפלופתיה רעילה הנגרמת כתוצאה מצריכת אלכוהול, שיכרון חריף, אנצפלופתיה של ורניקה.

אנצפלופתיה רעילה שנוצרה בזמן נטילת תרופות: תרופות הרגעה ואנטי פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, סליצילטים.

אנצפלופתיה לאחר פרכוסים.

יַחַס

הטיפול מורכב מהגבלת כמות החלבון בתזונה, מינוי לקטולוז. חולים עם אנצפלופתיה כבדית מועמדים להשתלת כבד.

במכלול האמצעים הטיפוליים לאי ספיקת כבד ישנם שלבים (איור 6-20), כמו גם טיפול בסיסי (סטנדרטי) ומספר אמצעים רדיקליים יותר שמטרתם לנקות את הגוף ממוצרים רעילים של הפרעות מטבוליות. כמחליף (זמני או קבוע) תפקודים של הכבד הפגוע.

טיפול בסיסיאי ספיקת כבד חריפה מכוונת לתיקון האלקטרוליט, מאזן האנרגיה, מצב חומצה-בסיס, ויטמינים וקו-פקטורים, הפרעות במערכת קרישת הדם, hemocirculation, סילוק היפוקסיה, מניעת סיבוכים, מניעת ספיגת תוצרי ריקבון מהמעי. טיפול בסיסי כולל גם שימוש בגלוקוקורטיקואידים.

עקרונות כלליים של ניהול חולה עם אי ספיקת כבד חריפה

תפקיד פרטני של אחות.

עקוב אחר תפוקת השתן, רמת הגלוקוז בדם וסימנים חיוניים כל שעה.

אורז. 6-20.שלבי טיפול באנצפלופתיה בכבד

שליטה על אשלגן בסרום הדם 2 פעמים ביום.

בדיקת דם, קביעת תכולת הקריאטינין, אלבומין, הערכת הקרישה מדי יום.

מניעת פצעי שינה.

עקרונות כלליים של ניהול חולה עם אי ספיקת כבד כרונית

ניטור פעיל של מצבו של המטופל, תוך התחשבות בחומרת הסימפטומים של אנצפלופתיה.

שקילה יומית של המטופל.

הערכה יומית של מאזן הנוזלים ששותים ומופרשים ביום.

קביעה יומית של בדיקות דם, אלקטרוליטים, קריאטינין.

קביעה פעמיים בשבוע של התוכן של בילירובין, אלבומין, פעילות AST, ALT, פוספטאז אלקליין.

קרישה, תכולת פרוטרומבין.

הערכת הצורך והאפשרות להשתלת כבד בשלב הסופי של שחמת הכבד.

טיפול באנצפלופתיה בכבד

ביטול גורמים מעוררים.

הפסק דימום במערכת העיכול.

דיכוי צמיחת מיקרופלורה פרוטאוליטית במעי הגס וטיפול במחלות זיהומיות.

נורמליזציה של הפרעות אלקטרוליטים.

הפחתת דרגת היפראממוניה:

א) הפחתת מצע אמוניאקוגני:

ניקוי מערכת העיכול (חוקני סיפון, משלשלים);

ירידה בצריכת חלבון;

ב) קשירת אמוניה בדם:

אורניתין (הפא-מרז*);

ג) דיכוי היווצרות אמוניה:

אנטיביוטיקה בספקטרום רחב;

החמצה של תוכן המעי עם לקטולוז. חוקן מומלץ להפחית את רמות האמוניה.

או שימוש בחומרים משלשלים ליציאות לפחות 2 פעמים ביום. לשם כך, לקטולוז (Normaze *, dufalac *) נקבע בסירופ, 20-50 מ"ל דרך הפה כל שעה עד להופעת שלשול, ולאחר מכן 15-30 מ"ל 3-4 פעמים ביום. לשימוש בחוקן, עד 300 מ"ל של התרופה מדולל ב-500-700 מ"ל מים.

לפני שחרור המטופל מבית החולים, יש להפחית את מינון הלקטולוזה ל-20-30 מ"ל בלילה, עם ביטול אפשרי לאחר מכן בשלב החוץ.

ל שיטות טיפול רדיקליותכלול את האמצעים הבאים להסרה מאסיבית של מוצרים רעילים מדם המטופל.

דילול דם מבוקר.

פלזמפרזיס.

חילופי עירוי.

החלפה זמנית (או קבועה) של הכבד של החולה על ידי חיבור חוץ גופי של קסנו-כבד (חזיר), מחזוריות צולבת.

השתלת כבד הטרו-אורתוטופית.

מְנִיעָה

הדרך הטובה ביותר למנוע אי ספיקת כבד היא למנוע את הסיכון לפתח שחמת או הפטיטיס. זה מצריך חיסון ספציפי, חשוב לשמור על אורח חיים בריא, כללי היגיינה אישית וטיפול דיאטטי.

החדרת אימונוגלובולין ספציפי במקרה של עירוי מקרי של דם נגוע ובלדת ילד באם - נשא של HBsAg או חולה בהפטיטיס B יאפשרו חיסון פסיבי. חיסון פעיל - חיסון של ילד ביום הראשון לאחר הלידה, ילדים לא מחוסנים בכל גיל וכן אנשים מקבוצות סיכון: אנשי מקצוע (רופאים, עובדי חירום, צבא וכו'), אנשים בתוכנית המודיאליזה וכו' (חיסון מחדש). כל 7 שנים). חיסון נגד הפטיטיס B נגיפי מגן מפני זיהום בהפטיטיס D.

תַחֲזִית

כאשר הגורם לאי ספיקת כבד מסולק, ניתן להפחית את הביטויים של אנצפלופתיה כבדית. תרדמת כבדית כרונית היא קטלנית, עם זאת, עם אי ספיקה כבדית חריפה, לפעמים התאוששות אפשרית. עם התפתחות אנצפלופתיה כבדית, התמותה יכולה להגיע ל-80-90%.

מאות ספקים מביאים תרופות נגד צהבת C מהודו לרוסיה, אבל רק M-PHARMA יעזור לך לקנות סופוסבוביר ודקלטסוויר, בעוד שיועצים מקצועיים יענו על כל שאלה שלך במהלך הטיפול.

דלקת כבד נגיפית (B15-B19)

במידת הצורך, ציין את הסיבה להפטיטיס לאחר עירוי, השתמש בקוד הנוסף (Class XX).

לא נכלל:

ציטומגלווירוס הפטיטיס (B25.1)
הרפס וירוס הפטיטיס (B00.8)
השלכות של הפטיטיס ויראלית (B94.2)

ברוסיה, הסיווג הבינלאומי של מחלות של העדכון ה-10 (ICD-10) מאומץ כמסמך רגולטורי יחיד למתן חשבונות לתחלואה, סיבות לאוכלוסיה לפנות למוסדות רפואיים בכל המחלקות וסיבות מוות.

ICD-10 הוכנס לשיטות הבריאות ברחבי הפדרציה הרוסית בשנת 1999 בהוראת משרד הבריאות הרוסי מ-27 במאי 1997. №170

פרסום גרסה חדשה (ICD-11) מתוכנן על ידי ארגון הבריאות העולמי ב-2017 2018.

עם תיקונים ותוספות של ארגון הבריאות העולמי.

מקור: http://mkb-10.com/index.php?pid=531

סיווג הפטיטיס לפי ICD-10 - קודי מחלה

אטיולוגיה של הפטיטיס

סיווג המחלה קשה. הפטיטיס מחולקת ל-2 קבוצות גדולות לפי הגורם האטיולוגי. אלו הן פתולוגיות לא ויראליות וויראליות. הצורה החריפה כוללת מספר גרסאות קליניות עם סיבות שונות.

בפועל, נבדלים בין הסוגים הבאים של מחלה לא ויראלית:

לדמות דלקתית-נמקית יש נגע כבד מתקדם בגרסה אוטואימונית, כלומר אם מתפתחת דלקת כבד אוטואימונית. חסינות משלו הורסת את הכבד.
עקב הקרנה ממושכת במינונים של יותר מ-300-500 ראד, מתפתחת וריאנט קרינה של דלקת ברקמת הכבד תוך 3-4 חודשים.
נמק מתרחש לעתים קרובות עם דלקת כבד רעילה (ICD-10 קוד K71). הסוג הכולסטטי, מחלת כבד קשה מאוד, קשור לבעיות הפרשת מרה.
במבנה של פתולוגיה זו, דלקת כבד לא מוגדרת נקבעת. מחלה כזו מתפתחת באופן בלתי מורגש. זוהי מחלה שלא התפתחה לשחמת הכבד. זה גם לא מסתיים תוך 6 חודשים.
על רקע מחלות זיהומיות, פתולוגיות במערכת העיכול, מתפתחת פגיעה בתאי כבד בעלי אופי דלקתי-דיסטרופי. זוהי הפטיטיס תגובתית (קוד ICD K75.2).
צהבת רעילה מחולקת לצורה תרופתית או אלכוהולית המופיעה כתוצאה משימוש לרעה במשקאות או תרופות מזיקים. מתפתחת הפטיטיס הנגרמת על ידי סמים או אלכוהול (ICD-10 קוד K70.1).
הפטיטיס קריפטוגנית נחשבת למחלה בעלת אטיולוגיה לא ברורה. תהליך דלקתי זה הוא מקומי ומתקדם במהירות בכבד.
התוצאה של זיהום עם עגבת, לפטוספירוזיס היא דלקת חיידקית של רקמת הכבד.

מחלות ממקור ויראלי

המנגנון והתסמינים של התפתחות המחלה

צורה חריפה A - B15;
צורה חריפה B - B16;
צורה חריפה C - B17.1;
צורה חריפה E - B17.2.

ביטויים קליניים של הצורה החריפה של המחלה:

תסמונת hepatolienal. הטחול והכבד גדלים במהירות.
תסמונת דימומית. עקב הפרה של הומאוסטזיס, מתפתח דימום מוגבר של כלי דם.
בעיות בעיכול. בעיות אלו מתבטאות בהפרעות עיכול.
שינויים בצבע השתן, צואה. צואה אפרפר-לבן אופייניים. שתן הופך כהה. לרכוש גוון צהוב ריריות, עור. בגרסה איקטרית או אנקטרית עלולה להופיע צורה של דלקת כבד חריפה, הנחשבת אופיינית.
תסמונת אסתנית נוצרת בהדרגה. זוהי חוסר יציבות רגשית, עייפות מוגברת.

הסכנה של צהבת ויראלית

מכל הפתולוגיות של מערכת hepatobiliary, סוג הנגיף של המחלה מוביל לרוב להתפתחות סרטן כבד או שחמת.

מחקרים אבחנתיים

ביסוס הגורם הסיבתי של הפתולוגיה, זיהוי הגורם להתפתחות המחלה הם מטרת הבדיקה.

אבחון כולל את רשימת ההליכים הבאה:

מחקרים מורפולוגיים. ביופסיית מחט. מחט חלולה דקה משמשת לניקוב רקמה לבדיקת דגימות ביופסיה.
בדיקות אינסטרומנטליות: MRI, אולטרסאונד, CT. מחקרי מעבדה: תגובות סרולוגיות, בדיקות כבד.

שיטות טיפוליות להשפעה

עם הסימן הראשון לצרות, חשוב לפנות למומחה מנוסה בזמן.

מקור: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html

דלקת כבד נגיפית חריפה וכרונית

דלקת כבד נגיפית כרונית (CVH) היא דלקת כרונית של הכבד הנגרמת על ידי וירוסים הפטוטרופיים הנמשכת ללא נטייה להשתפר במשך 6 חודשים לפחות.

הרוב המכריע של מקרי CVH נגרם על ידי וירוסי הפטיטיס B, C ו- D. תפקידם של וירוסים הפטוטרופיים אחרים (וירוס G, TTV, SEN וכו') טרם נחקר במלואו.

B18 דלקת כבד כרונית

B18.0 צהבת ויראלית כרונית B עם סוכן דלתא

B18.1 דלקת כבד נגיפית כרונית B ללא סוכן דלתא

B18.2 צהבת ויראלית כרונית C

B18.8 דלקת כבד ויראלית כרונית אחרת

B18.9 דלקת כבד ויראלית כרונית, לא צוין

ראשי תיבות: HBV - וירוס הפטיטיס B; HCV - וירוס הפטיטיס C; HDV הוא וירוס הפטיטיס D.

ניסוח לדוגמה של האבחון

בהיעדר נתונים ממחקר מורפולוגי, ניתן להעריך את פעילות התהליך לפי חומרת תסמונת הציטוליזה (ראה סעיף "סיווג").

הפטיטיס B הוא אחד הזיהומים הנפוצים ביותר. בעולם ישנם כ-300 מיליון חולים עם CVH B (כ-5% מכלל האוכלוסייה). מדי שנה, לפחות אנשים מתים מפגיעה בכבד הקשורה לזיהום HBV (מקום תשיעי במבנה התמותה הכוללת). השכיחות של זיהום HBV במדינות בודדות משתנה במידה ניכרת.

■ האזורים עם שכיחות נמוכה (עד 2% מהאוכלוסייה) כוללים את ארה"ב, קנדה, מדינות מערב אירופה, אוסטרליה, ניו זילנד.

■ אזורים עם שכיחות מתונה (3-5%) כוללים את מזרח אירופה, מדינות הים התיכון, יפן, מרכז אסיה והמזרח התיכון, מרכז ודרום אמריקה.

■ אזורים עם שכיחות גבוהה (10-20%) (אזורים אנדמיים) כוללים דרום אסיה, סין, אינדונזיה, מדינות אפריקה הטרופית, איי האוקיינוס השקט, אלסקה.

הגורם לזיהום HBV הוא נגיף DNA ממשפחת ה-Hepadnaviridae. דרך ההעברה העיקרית היא פרנטרלית (הזרקה, עירוי דם), כמו גם דרך ריריות ועור פגומים (סביב הלידה, באמצעות מגע מיני). הפטיטיס B מאופיינת במידבקות גבוהה - זיהום אפשרי כאשר כמות זניחה של חומר נגוע (0.0001 מ"ל דם) באה במגע עם עור פגום או ריריות. הנגיף יציב בסביבה החיצונית; בטמפרטורת החדר הוא שומר על הפתוגניות שלו בדם מיובש למשך 7 ימים לפחות.

התדירות של שיטות שידור בודדות משתנה מאוד באזורים שונים. במדינות עם שכיחות נמוכה, זיהום מתרחש לרוב באמצעות מגע מיני ודרך פרנטרלית (בקבוצות סיכון). להיפך, במדינות עם שכיחות בינונית וגבוהה במיוחד, דרך ההידבקות המובילה היא סביב הלידה.

ה-HBV Ags העיקריים הם פני השטח (אוסטרלי) (HBsAg), ליבה (HBcAg), המצוי רק בהפטוציטים, וסמן של שכפול ויראלי (HBeAg). HBsAg, HBeAg, נוגדנים להם ול-HBcAg (אנטי-HBs, אנטי-HBe, אנטי-HBc), וכן HBV DNA הם הסמנים הסרולוגיים המשמעותיים ביותר של הפטיטיס B (לפרטים נוספים, ראה סעיף אבחון).

לפי ארגון הבריאות העולמי, ישנם לפחות 170 מיליון נגועים ב-HCV בעולם. השכיחות של זיהום ב-HCV משתנה משמעותית גם באזורים שונים - מ-0.01-0.02% במערב אירופה ועד 6.5% באפריקה הטרופית. CVH C היא הצורה הנפוצה ביותר של מחלת כבד כרונית ברוב מדינות אירופה וצפון אמריקה. המספר הכולל של אנשים הנגועים ב-HCV ברוסיה הוא יותר ממיליון 700 אלף איש. זיהום HCV הוא הגורם בכ-40% מהמקרים של מחלת כבד כרונית.

המחלה נגרמת על ידי נגיף RNA ממשפחת ה- Flaviviridae. נתיב ההעברה העיקרי הוא פרנטרלי. דרכי העברה מיניות וסביב-לידתיות אפשריות גם כן, אך הן בעלות חשיבות נמוכה יותר בשל ההדבקה הנמוכה יחסית (בהשוואה ל-HBV) של הנגיף. HCV הוא הטרוגני מבחינה גנטית - ישנם 6 גנוטיפים עיקריים (1-6) ולפחות 50 תת-סוגים. בשטח הפדרציה הרוסית, הגנוטיפים 1b ו-3a הם הנפוצים ביותר.

לגנוטיפ הנגיף יש חשיבות מהותית לטיפול: היעילות של תרופות אנטי-ויראליות נמוכה משמעותית בזיהומים הקשורים לגנוטיפ 1 (לא יותר מ-50%) בהשוואה לגנוטיפים 2 ו-3 (עד 80-90%).

הסמנים הסרולוגיים העיקריים של הפטיטיס C הם נוגדנים ל-HCV Ag (אנטי-HCV) ול-RNA ויראלי.

זיהום HDV שכיח ביותר בדרום אירופה, צפון אפריקה, המזרח התיכון, מרכז ודרום אמריקה; באזורים מסוימים, השכיחות שלו יכולה להגיע ל-47%. ישנם כ-15 מיליון חולים עם הפטיטיס D ברחבי העולם. השכיחות של זיהום HDV בחולים עם CVH B עומדת על כ-10% בממוצע (נתונים בארה"ב).

המחלה נגרמת על ידי וירוס RNA לא שלם (HDV, δ-virus) הדורש HBV לביטוי ופתוגניות. דרכי ההעברה דומים לאלו של זיהום HBV. המחלה יכולה להופיע בצורה של זיהום חריף עם זיהום בו-זמני עם HBV ו-δ-וירוס (קו-זיהום) או זיהום חריף עם זיהום HDV של נשאי HBV או חולי CVH B (סופר-זיהום). הפטיטיס D בדרך כלל חמורה ומאופיינת בתגובה לקויה לטיפול ספציפי ובפרוגנוזה גרועה. סמנים סרולוגיים - AT kAg HDV (אנטי-HDV) ו-RNA ויראלי.

■ לבדיקת זיהום HBV, השתמש בקביעת HBsAg בדם באמצעות ELISA. המחקר מתבצע בקטגוריות הבאות של האוכלוסייה.

✧כל הנשים ההרות בביקור הראשון אצל הרופא. מחקר שני (עם תוצאות שליליות של הראשון) מתבצע בשליש השלישי, אם האישה נמצאת בסיכון. אם התוצאות חיוביות, יש צורך במניעת חירום של זיהום ביילוד (ראה סעיף מניעה).

✧אנשים בסיכון C לזיהום HBV (עם זאת, לא ניתן לזהות לפחות 30-40% מהאנשים עם הפטיטיס ויראלית חריפה B כבעלי גורמי סיכון כלשהם):

- הומוסקסואלים וגברים העוסקים במגע מיני דו מיני;

- אנשים המשתמשים בסמים תוך ורידי;

- אנשים המנהלים חיי מין מופקרים;

– נפגעות אלימות מינית;

- חולי מחלקות המודיאליזה;

- חולים עם מחלות מין אחרות;

- מהגרים מאזורים אנדמיים לזיהום HBV;

- בני זוג מיניים של חולים עם דלקת כבד נגיפית חריפה או כרונית B או אנשים שנמצאים איתם בקשר ביתי קרוב;

- עובדים רפואיים (במסגרת בדיקות מניעתיות שנתיות);

- קציני אכיפת החוק;

- אנשים בכלא.

✧ בחולים עם תסמינים של דלקת כבד חריפה או כרונית של אטיולוגיה לא ידועה או במקרה של זיהוי פעילות מוגברת של ALT ו/או AST בסרום הדם, ללא קשר למחלות אחרות.

✧ בדיקה שגרתית באוכלוסייה הכללית משתלמת מבחינה כלכלית אם השכיחות של זיהום HBV היא 20% או יותר.

■ להקרנה לזיהום ב-HCV, נעשה שימוש בקביעת אנטי-HCV באמצעות ELISA (הרגישות של שיטה זו מגיעה ל-98.8%, הספציפיות היא 99.3%).

✧אם מתקבלות תוצאות חיוביות, יש לאשר זיהום על ידי קביעת HCV RNA בדם באמצעות PCR. הימצאות אנטי-HCV בדם בהיעדר RNA ויראלי מעידה בדרך כלל על כך שהחולה סבל מהמחלה בעבר. היוצא מן הכלל הוא חולים עם כשל חיסוני (כולל אלו בדיאליזה ואחרי השתלת איברים), שאצלם נוגד HCV בדם עלול להיעדר בנוכחות HCV RNA.

✧יש לבדוק את אותן אוכלוסיות כמו לזיהום HBV (למעט נשים בהריון). מכיוון שבמדינות מפותחות נתיב ההעברה העיקרי של המחלה הוא פרנטרלי, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאנשים המשתמשים בתרופות. כ-80% מהאנשים המשתמשים במזרקי תרופות משותפים נדבקים ב-HCV תוך שנה. יתר על כן, זיהום אפשרי עם שימוש בתרופות לא פרנטרליות. בפרט, מתוארים מקרים של זיהום ב-HCV הקשורים לשימוש בקוקאין ובתרופות אחרות הניתנות תוך-אף (בעת שימוש בצינור שאיפה נפוץ).

■ בדיקה שגרתית לאיתור זיהום HDV (בדיקת אנטי-HDV) אינה נעשית בדרך כלל, אך היא אפשרית באנשים הנודדים מאזורים שבהם הפטיטיס D אנדמית.

פותחה טיפול מונע ספציפי עבור הפטיטיס B בלבד.

■ מאחר והנתיבים העיקריים להעברה של HBV ו-HCV במדינות מפותחות הם פרנטרליים ומיניים, לפעילויות למניעת התמכרות לסמים והפקרות יש חשיבות מהותית.

■ בדיקת חובה לאיתור סמנים של הפטיטיס ויראלית (וזיהומים פרנטרליים אחרים) כפופה למוצרי דם ואיברים להשתלה. כדי למנוע זיהום יאטרוגני, כל מכשיר רפואי המשמש להליכים רפואיים ואבחוניים פולשניים חייב להיות מעוקר בהתאם לסטנדרטים שנקבעו.

■ על עובדי שירותי הבריאות לנקוט משנה זהירות בטיפול בחומרים מסוכנים מזיקים (דם ונוזלי גוף אחרים) או במכשור רפואי שבאים איתם במגע (במיוחד במזרקים). עבור כל מניפולציות עם חומר שעלול להדבק, יש צורך להשתמש בציוד מגן אישי (כפפות, מסכה, משקפי מגן וכו'). הסיכון לזיהום HBV/HCV מדקירות מחט בודדות המשמשות להזרקת מטופל עם זיהום HBV/HCV הוא 33% ו-10%, בהתאמה.

חיסון נגד הפטיטיס B מיועד לכל הילודים והילדים מתחת לגיל 12, כמו גם למתבגרים ומבוגרים בסיכון B. בפדרציה הרוסית, משתמשים בחיסונים רקומביננטיים מהונדסים גנטית למטרה זו.

■ כל הילודים חייבים בחיסון חובה.

✧ילודים שנולדו לנשים עם זיהום HBV צריכים לקבל חיסון בתוך 12 השעות הראשונות לחייהם, במקביל לקבל אימונוגלובולין נגד הפטיטיס B (0.5 מ"ל); אמצעים אלו מאפשרים ברוב המקרים (80-98%) למנוע הידבקות ב. בהיעדר טיפול מונע ספציפי, הסיכון לפתח זיהום HBV גבוה מאוד (מ-30 עד 90%), כאשר CVH B מתפתח ב-90% מהמקרים.

✧ במקרים אחרים, המנה הראשונה ניתנת בדרך כלל בבית החולים ליולדות (או במהלך החודשיים הראשונים לחיים), והשנייה והשלישית 1 ו-6 חודשים לאחר הראשון. חיסון של יילודים הוא חסכוני ויכול להפחית משמעותית את שכיחות ה- CVH B וקרצינומה כבדית באוכלוסיית הילדים. מקובל לתת חיסון נגד הפטיטיס B וחיסונים אחרים בו-זמנית (אך אתרי ההזרקה חייבים להיות שונים).

■ אם לא מחוסנים בשנה הראשונה לחיים, יש לתת חיסון לפני גיל 12B (שכיחות הפטיטיס B עולה משמעותית לאחר גיל זה).

■ מתבגרים ומבוגרים בסיכון לזיהום HBV נדרשים להתחסן גם הם (ראה סעיף סקר). לפניו, יש צורך במחקר על HBsAg ואנטי-HBs. אם HBsAg או HBsAg ואנטי-HBs מתגלים בדם בטיטרי אבחון (כלומר סימנים של זיהום HBV), אין צורך במתן חיסון. כמו כן, אין צורך בחיסון אם מתגלה רק אנטי-HBs בטיטר מגן (המעיד על כך שהמטופל כבר סבל מדלקת כבד B חריפה).

חיסון מומלץ גם בחולים עם CVH C ומחלות כבד כרוניות אחרותC, שכן זיהום HBV במקרים כאלה הוא חמור ובעל פרוגנוזה גרועה. עם זאת, יעילות החיסון בחולים עם פתולוגיית כבד לא מפוצה נמוכה למדי.

בילדים של שנת החיים הראשונה, החיסון מוזרק לאזור הקדמי של הירך, במקרים אחרים - לשריר הדלתא. האימונוגניות של החיסון נמוכה יותר בהשמנת יתר, זיהום ב-HIV, מחלות כרוניות, עישון ובקשישים. מטופלים בהמודיאליזה זקוקים למינונים גדולים. השימוש בחיסון בטוח ואינו מוביל להתפתחות סיבוכים נוירולוגיים.

למניעת חירום של זיהום HBV, משתמשים באימונוגלובולין נגד הפטיטיס B ובחיסון A. במקרה של מגע עם דם נגוע על עור פגום או ריריות, אירועים הקשורים לזריקות / חתכים עם מכשירים רפואיים נגועים, מגע מיני עם חולה עם זיהום HBV, ניתן אימונוגלובולין נגד הפטיטיס B אנושי (0.06 מ"ל/ק"ג) ומלא מהלך החיסון מתבצע. ניתן לתת אימונוגלובולין וחיסון בו זמנית (אך אתרי ההזרקה חייבים להיות שונים). מתן אימונוגלובולינים צריך להתבצע בהקדם האפשרי (לא יאוחר מ-7 ימים לאחר האירוע). אם titranti-HBs הוא יותר מ-10 מיליון IU/ml, ניתן להגביל את החיסון בלבד. במגע ביתי עם חולה עם זיהום HBV, מספיק גם חיסון.

הסיווג של הפטיטיס כרוני שאומץ בקונגרס הבינלאומי של גסטרואנטרולוגים בלוס אנג'לס (ארה"ב) בשנת 1994 מבוסס על הגורם האטיולוגי עם מידע נוסף על פעילות התהליך ושלב הפיברוזיס (טבלאות 4-7).

טבלה 4-7. סיווג של דלקת כבד כרונית

דלקת כבד ויראלית כרונית (לא מאופיינת אחרת)

דלקת כבד כרונית אינה מסווגת כנגיפית או אוטואימונית

דלקת כבד כרונית הנגרמת על ידי תרופות

שחמת מרה ראשונית

כולנגיטיס טרשתית ראשונית

מחלת כבד הנגרמת על ידי מחסור ב-α 1-antitrypsin

נמוך (מדד פעילות היסטולוגי 4-8 נקודות)

בינוני (מדד פעילות היסטולוגי 9-12 נקודות)

גבוה (מדד פעילות היסטולוגי 13-18 נקודות)

1 - פיברוזיס קלה (פריפורטלית).

2 - פיברוזיס לביטוי בינוני (מחיצות פורטו-פורטל)

3 - פיברוזיס חמור (מחיצות פורטו-מרכזיות)

4 - שחמת הכבד

מידת הפעילות של הפטיטיס כרונית נקבעת על פי תוצאות בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד (מערכת קנודל, לוחות 4-8), וכן מידת העלייה בפעילות של ALT ו-AST: פי 1.5-2. יותר מהנורמה - מינימלית, פי 2-5 - נמוכה, פי 5-10 - בינונית, יותר מפי 10 - בולטת. שלב הפיברוזיס נקבע על בסיס מחקר פתומורפולוגי של דגימות ביופסיית כבד (ראה טבלאות 4-8).

טבלה 4-8. אינדקס פעילות היסטולוגית (לפי Knodell R. וחב') ואינדקס פיברוזיס (לפי Sciot J., Desmet V.)

הערה: הציון המקסימלי (לא כולל פיברוזיס) הוא 18.

אבחון CVH מבוסס על נתונים מבדיקה קלינית של החולה, בדיקות דם ביוכימיות (בדיקות תפקודי כבד) ומחקרים על סמנים סרולוגיים של נגיפי הפטיטיס B.

היסטוריה ובדיקה גופנית

דלקת כבד ויראלית חריפה B

■ משך תקופת הדגירה של הפטיטיס ויראלית חריפה B הוא בין 30 ל-180 ימים (בדרך כלל 2-3 חודשים). בהתאם לנוכחות וחומרת הסימפטומים העיקריים של המחלה, נבדלות צורות טיפוסיות ולא טיפוסיות (אניקטריות, תת-קליניות).

✧צורה טיפוסית מאופיינת במהלך מחזורי עם רצף של שלוש תקופות: ראשונית (פרייקטרית), גובה (איקטרית) ותקופת הבראה.

התקופה הפריקטרית היא 3-15 ימים ומאופיינת בסימפטומים של שיכרון (חום, חולשה כללית, עייפות, אדישות, עצבנות, הפרעות שינה, אובדן תיאבון), ארתרלגיה, כאב בהיפוכונדריום הימני. במקרים מסוימים, נצפתה פריחה בעור (מנוקד, מקולופפולרי או אורטיקריאלי). ב-1-2 הימים האחרונים של התקופה הפריקטרית, מתרחש שינוי צבע של הצואה והתכהות השתן.

- התקופה האיקטרית (תקופת השיא) נמשכת בין 10-14 ל-30-40 ימים. הקרום הרירי והסקלרה, ולאחר מכן העור, הופכים לאיקטריים. עם הופעת הצהבת, הסימפטומים של שיכרון מתגברים בדרך כלל. במקביל לעלייה בצהבת, הכבד גדל בגודלו. ב-30-50% מהמקרים נצפה טחול מוגדל. בשיא המחלה מתגלים בעקביות רבה ברדיקרדיה, ירידה בלחץ הדם והיחלשות של גווני הלב. בצורות חמורות מתפתחת דיכאון של מערכת העצבים המרכזית בחומרה משתנה, תסמונות דיספפטיות ודימומיות. בנפרד, צורה פולמיננטית מבודדת עקב נמק מסיבי של הפטוציטים עם התפתחות של אי ספיקת כבד חריפה (תדירות - 0.1-0.5%, שהם כ-10% מכלל המקרים של אי ספיקת כבד חריפה).

– תקופת ההבראה מתחילה עם היעלמות הצהבת ומסתיימת לאחר ההחלמה הקלינית והמעבדתית המלאה של המחלה, המתרחשת לרוב 3 חודשים לאחר הופעתה (במהלך ממושך - לאחר 6 חודשים).

✧בצורה האנטית, אין איקטרוס של העור והריריות, תסמינים אחרים הם בדרך כלל קלים.

✧ הצורה התת-קלינית מאופיינת בהיעדר מוחלט של ביטויים קליניים. האבחנה יכולה להתבצע רק על סמך בדיקות מעבדה.

■ תדירות ההדבקה הכרונית ב-HBV תלויה בגורמים רבים, אך במידה הרבה ביותר - בגיל ובמצב מערכת החיסון.

■ לאחר זיהום HBV, דלקת כבד כרונית מתפתחת ב-90% מהילודים, 20-50% מהילדים בגילאי 1-5 שנים ו-5% מהמתבגרים והמבוגרים.

■ הסיכון לכרוני גבוה יותר עם כשל חיסוני מכל אטיולוגיה (חולים בהמודיאליזה, נגועים ב-HIV, המקבלים טיפול מדכא חיסוני וכו').

דלקת כבד ויראלית חריפה C

■ תקופת הדגירה היא בדרך כלל 20-90 ימים. דלקת כבד נגיפית חריפה C היא בדרך כלל קלה, בעיקר אנקטרית או תת-קלינית. היא מאובחנת לעיתים רחוקות יחסית (לא יותר מ-20% מכלל המקרים של דלקת כבד נגיפית חריפה), בעיקר במקרים בהם המחלה מלווה בצהבת, או במהלך תצפית מרפאה על אנשים לאחר אירועים המלווים בסיכון לזיהום. התסמינים השכיחים ביותר הם אנורקסיה, בחילות, הקאות, אי נוחות בהיפוכונדריום הימני, לעיתים צהבת (פחות מ-25% מהחולים). התסמינים נמשכים בדרך כלל במשך 2-12 שבועות. צורות פולמיננטיות של דלקת כבד ויראלית חריפה C נצפו לעתים רחוקות מאוד.

■ הסיכון לזיהום HCV כרוני גבוה מאוד: בלמעלה מ-80% מהחולים שחלו בצהבת ויראלית חריפה C, HCV RNA נמשך בדם. הסיכון לפתח CVH C נמוך במעט בילדים ובמטופלים עם צורות קליניות של הפטיטיס C ויראלית חריפה.

דלקת כבד ויראלית חריפה D

הביטויים הקליניים של זיהום משותף (זיהום בו-זמני עם HBV ו-HDV) זהים בדרך כלל לאלו בדלקת כבד נגיפית חריפה B. המאפיינים כוללים תקופת דגירה קצרה יותר, נוכחות של חום ממושך עם טמפרטורת גוף של 39-41 מעלות צלזיוס, הופעה תכופה של פריחות בעור וכאב נודד במפרקים הגדולים. הקורס נוח יחסית, הסיכון לכרוניות כמעט אינו עולה על זה של זיהום HBV. דלקת כבד נגיפית חריפה D עקב זיהום-על (זיהום HDV של אדם נגוע ב-HBV) נצפתה לעתים רחוקות, היא מאופיינת בקורס חמור עם התפתחות תכופה של צורות פולמיננטיות וסיכון גבוה להתמרה ל- CVH (עד 90%).

דלקת כבד ויראלית כרונית

הביטויים הקליניים של CVH הם פולימורפיים למדי וכוללים מגוון רחב של תסמינים הקשורים לתבוסה הן של הכבד והן של איברים ומערכות אחרות, בעיקר עקב היווצרות קומפלקסים של מערכת החיסון והתפתחות תגובות אוטואימוניות. במקרים רבים, CVH מתרחש עם ביטויים קליניים מינימליים או ללא תסמינים כלל.

■ תסמונת דיספפטית (בחילות, מחמירות לאחר אכילה ולקיחת תרופות, הקאות, מרירות בפה, גיהוקים, שלשולים) קשורה להפרה של תפקוד הגמילה של הכבד, פתולוגיה נלווית של התריסריון, מערכת המרה והלבלב.

■ תסמונת אסתנית (חולשה, עייפות, ירידה בביצועים, עצבנות, ירידה במצב הרוח) מתבטאת במידה רבה או פחותה ברוב החולים עם CVH.

■ סימני נזק לכבד.

✧ כאשר הוא פעיל, הכבד בדרך כלל מוגדל, מעובה וכואב.

✧ צהבת (פרנכימית) היא נדירה יחסית.

✧Telangiectasia ואדמת כף היד נגרמות על ידי עלייה בריכוז האסטרוגן ושינוי ברגישות של קולטני כלי דם (פתיחה והתרחבות של shunts arteriovenous). חומרתן מתואמת עם פעילות התהליך ולא תמיד מעידה על שחמת הכבד. שיפור המצב התפקודי של הכבד מלווה בירידה במספר ה"כוכביות" של כלי הדם או היעלמותן, היפרמיה של כפות הידיים נמשכת הרבה יותר זמן (לעיתים קרובות עד הפוגה ביוכימית).

■ עם התקדמות שחמת הכבד, מתפתח יתר לחץ דם פורטלי (מיימת, טחול, דליות של הוושט ועוד), סימנים של אי ספיקת כבד מופיעים ומתגברים לראשונה (ראו מאמר "שחמת הכבד").

■ אמנוריאה, גינקומסטיה, ירידה בחשק המיני קשורים לפגיעה בחילוף החומרים של הורמוני המין בכבד (בדרך כלל בשלב של שחמת).

■ ביטויים חוץ-כבדיים ב-CVH B מתפתחים לעתים רחוקות למדי (בכ-1% מהחולים) והם מיוצגים בדרך כלל על ידי נזק לכליות, פוליאטרטיס נודוסה או קריוגלובולינמיה. לעתים קרובות יותר, ביטויים חוץ-כבדיים מתפתחים עם CVH C. Cryoglobulinemia, גלומרולונפריטיס קרומי, פורפיריה עורית מאוחרת, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית, לעתים רחוקות יותר - תסמונת Sjogren, lichen planus, דלקת מפרקים סרונגטיבית, אנמיה אפלסטית, לימפומה של תאי B אפשריים.

■ CBC: עלייה אפשרית ב-ESR, לויקופניה, לימפוציטוזיס, בצורה הפולמיננטית של הפטיטיס ויראלית חריפה - לויקוציטוזיס.

■ בדיקת שתן: בדלקת כבד נגיפית חריפה ובהחמרה של CVH, עלולים להופיע פיגמנטים מרה, בעיקר בילירובין ישיר, אורובילין.

■ בדיקת דם ביוכימית.

✧תסמונת ציטוליזה: פעילות מוגברת של ALT, AST. מאפיין את כל הגרסאות הקליניות של הפטיטיס נגיפית חריפה ולרוב המקרים של CVH (ALT עשוי להיות תקין ב-40% מהחולים עם CVH C).

✧תסמונת כולסטאזיס: פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין, GGTP, כולסטרול, בילירובין כולל (עקב בילירובין מצומד). נצפה בדרך כלל עם צהבת; יש לשלול גורמים אחרים לנזק לכבד.

✧תסמונת דלקת מזנכימאלית: תכולה מוגברת של אימונוגלובולינים, בדיקת תימול מוגברת, ירידה בבדיקת סובלימציה. מאפיין את כל הגרסאות הקליניות של דלקת כבד ויראלית חריפה והחמרה של CVH.

✧תסמונת אי ספיקה כבדית: ירידה באינדקס הפרותרומבין, ריכוז אלבומין בסרום, כולסטרול, עלייה בבילירובין הכולל (עקב בילירובין עקיף); מאפיין צורות חמורות של דלקת כבד נגיפית חריפה והפיכת CVH לשחמת הכבד עם התפתחות של אי ספיקת כבד.

■ סמני וירוס הפטיטיס (טבלאות 4-9).

טבלה 4-9. סמנים סרולוגיים של זיהום HBV

* מונח נכון יותר הוא "זיהום HBV סמוי".

✧HBV: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, HBV DNA.

ניתן לזהות –HBsAg בדם 1-10 שבועות לאחר ההדבקה, הופעתו קודמת להתפתחות תסמינים קליניים ולעלייה בפעילות ALT/AST. עם תגובה חיסונית נאותה, הוא נעלם 4-6 חודשים לאחר ההדבקה, בערך באותה תקופה, מתגלים אנטי-HBs (במהלך "החלון הסרולוגי", כאשר HBsAg כבר נעלם, וטרם הופיעו נוגדנים אליו, ניתן לאשר את האבחנה על ידי זיהוי של אנטי-HBs). HBc IgM). אנטי-HB מיוצרים גם בתהליך החיסון. יש לזכור שבצורה הנפוצה של הפטיטיס ויראלית חריפה B, HBsAg עשוי להיעדר.

-HBeAg מצביע על שכפול ויראלי בהפטוציטים; מזוהה בנסיוב כמעט בו זמנית עם HBsAg; הוא נעדר בזיהום HBV הנגרם על ידי זן מוטנטי של הנגיף (עם שינוי בקוד הגנטי ב"אזור precore" והפרה של הפרשת HBeAg). Anti-HBe (AT ל-e-Ag) - סמן סרולוגי של שילוב וירוסים; בשילוב עם anti-HBc IgG ואנטי-HBs מעידים על השלמת התהליך הזיהומי.

- Anti-HBc (AT לאנטיגן גרעיני) הוא סמן אבחוני חשוב לזיהום. Anti-HBc IgM הוא אחד מסמני הסרום המוקדמים ביותר של CVH B; סמן רגיש של זיהום HBV. מעיד על שכפול הנגיף ופעילות התהליך בכבד. היעלמותו משמשת כאינדיקטור לתברואה של הגוף מהפתוגן, או להתפתחות השלב האינטגרטיבי של זיהום HBV. Anti-HBc IgG נמשך שנים רבות, מה שמצביע על זיהום קיים או קודם.

-HBV-DNA (HBV DNA) ו-DNA פולימראז הם סמנים אבחנתיים של שכפול ויראלי.

✧האבחנה של הפטיטיס B ויראלית חריפה מאושרת על ידי זיהוי של HBsAg ו-IgM אנטי-HBc בדם. עם חיסול הנגיף (החלמה), HBsAg אמור להיעלם מהדם לא יאוחר מ-6 חודשים לאחר הופעת המחלה (במקרים נדירים, הוא יכול להימשך עד 12 חודשים).

✧כאשר זיהום HBV הופך לכרוני (CVH B או נשא וירוס), HBsAg אינו נעלם מהדם (נמשך יותר מ-6 חודשים).

✧HCV: אנטי-HCV, HCV-RNA.

-HCV RNA הוא הסמן הביוכימי המוקדם ביותר של זיהום; הוא מתרחש תוך מספר ימים עד 8 שבועות לאחר ההדבקה. במקרים של החלמה מהפטיטיס C ויראלית חריפה, RNA ויראלי נעלם מהדם תוך 12 שבועות (לא יאוחר מ-20 שבועות) לאחר הופעת התסמינים הראשונים. ההסתברות לחיסול ספונטני של הנגיף עם שימור HCV RNA מעבר לזמן שצוין מוטלת בספק.

-אנטי-HCV נקבע בדם לא לפני 8 שבועות לאחר ההדבקה. כמחצית מהחולים עם דלקת כבד ויראלית חריפה קלינית בעלי ביטוי קליני אנטי-HCV בדם בתחילת המחלה. בזיהום תת-קליני, נוגדנים מתגלים בדרך כלל הרבה יותר מאוחר - בממוצע, 41 שבועות לאחר הופעת RNA של וירוס בדם.

✧HDV: anti-HDV IgM, HDV RNA (סמן שכפול HDV).

שיטות בדיקה נוספות

■ ניתוח צואה: ירידה בתכולה או היעדר סטרקובילין עקב הפסקת זרימת המרה למעי. הופעת סטרקובילין בצואה במהלך התקופה האיקטרית של דלקת כבד ויראלית חריפה היא עדות לפתרון הצהבת.

■ רמות בדם של α-fetoprotein (סקר לאיתור קרצינומה כבדית).

■ בדיקות מעבדה נוספות נחוצות לאבחנה מבדלת עם מחלות כבד כרוניות אחרות (סממנים של הפטיטיס אוטואימונית, ריכוז צרולופלסמין והפרשת נחושת בשתן יומית, ריכוז פריטין, דרגת ריוויון טרנספרין ועוד, ראה מאמר "שחמת הכבד") .

שיטות בחינת חובה

■ אולטרסאונד של הכבד והטחול: מאופיין באקוגניות מוגברת של הפרנכימה, התעבות לאורך כלי הכבד, עם שחמת הכבד, אפשרית.

■ ביופסיית כבד: למרות שהאבחנה אפשרית ללא בדיקה זו, ביופסיית כבד היא סבירה ברוב המקרים של CVH כדי להעריך את מידת הנזק לכבד ולתכנן טיפול אנטי-ויראלי ספציפי.

שיטות מחקר נוספות

■ בדיקת CT של חלל הבטן: אם יש קשיים בהקמת אבחנה או צורך באבחנה מבדלת, למשל, עם תהליכים נפחיים בכבד.

■ FEGDS: לא לכלול פתולוגיה נלווית של מערכת העיכול העליונה, לזיהוי דליות של הוושט (בדרך כלל עם שחמת הכבד).

יש צורך לבצע אבחנה מבדלת של CVH עם מחלות כבד כרוניות אחרות: מחלת כבד אלכוהולית, הפטיטיס אוטואימונית, המוכרומטוזיס, מחלת וילסון-קונובלוב וכו'. זיהוי סמנים של נגיפי הפטיטיס הוא בעל הערך האבחנתי הגדול ביותר, במקרים מפוקפקים - התוצאות של ביופסיית כבד. הסוגיות של אבחנה מבדלת של מחלות כבד כרוניות מתוארות בפירוט במאמר "שחמת הכבד".

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

■ מומחים בעלות הברית (נפרולוג, המטולוג, רופא עור, ראומטולוג): עם התפתחות ביטויים חוץ-כבדיים של CVH.

■ פסיכיאטר: עם התפתחות של דיכאון חמור או הפרעות נפשיות אחרות הקשורות לטיפול באינטרפרון.

■ דלקת כבד נגיפית חריפה: הקלה בסימפטומים העיקריים של המחלה ומניעת כרוניות של התהליך והתפתחות סיבוכים.

■ CVH: דיכוי מתמשך של שכפול ויראלי, וכתוצאה מכך, השגת הפוגה של המחלה.

אינדיקציות לאשפוז

כל החולים בדלקת כבד נגיפית חריפה מאושפזים בבית חולים למחלות זיהומיות. במקרה של מהלך קל של דלקת כבד נגיפית חריפה ועמידה באמצעים סניטריים ואנטי-אפידמיים, טיפול ביתי אפשרי (הנושא נקבע על ידי הרופא המטפל). עם CVH, אשפוז מתכוון להחמרה של המחלה או להתפתחות סיבוכים (דימום מדליות של הוושט, דלקת צפק חיידקית ספונטנית, תסמונת הפאטורנלית, אנצפלופתיה כבדית, מיימת וכו').

■ בדלקת כבד נגיפית חריפה ובהחמרות של CVH, יש להקפיד על משטר מיטה או חצי מיטה (בהתאם לחומרת המצב).

■ תזונה מאוזנת חיונית. השימוש בחלבונים, נתרן ונוזלים מוגבל רק עם שחמת הכבד לא מפוצה.

■ רצוי חיסון נגד הפטיטיס A. הפטיטיס A בחולים עם מחלת כבד כרונית, כולל CVH, היא חמורה. חיסון נגד צהבת A עבור CVH B בטוח ויעיל.

■ בדלקת כבד נגיפית חריפה הטיפול הוא בעיקר סימפטומטי - טיפול בעירוי ניקוי רעלים, אנטרוסרבנטים, חומצה אורסודיאוקסיכולית בכולסטזיס חמור, במקרים חמורים - מעכבי פרוטאוליזה וגלוקוקורטיקואידים, אך יעילותם מוטלת בספק.

■ טיפול אנטי-ויראלי ספציפי מיועד לדלקת כבד נגיפית חריפה C. אינטרפרון אלפא 5 מיליון IU s.c מדי יום במשך 4 שבועות, ולאחר מכן 5 מיליון IU s.c. - מתן פגאינטרפרון alfa2a (180 מ"ג לשבוע) או פגאינטרפרון אלפא2b (1.5 מיקרוגרם/ק"ג לשבוע במשך 6 חודשים). המעבר לשימוש ב-peginterferon alfa2b בשילוב עם ribavirin מצוין בהיעדר השפעה ממונותרפיה עם אינטרפרון אלפא למשך 3 חודשים (שימור HCV RNA בדם). בחולים עם צורות מתבטאות קלינית של הפטיטיס C ויראלית חריפה, הטיפול מתחיל אם HCV RNA בדם נמשך 12 שבועות לאחר הופעת המחלה (בהיעדרה, יש צורך במחקרים חוזרים שלוש פעמים עם מרווח של 3 חודשים). באבחון של צורות אסימפטומטיות של דלקת כבד ויראלית חריפה C, הטיפול צריך להתחיל מיד.

דלקת כבד ויראלית כרונית ב

■ טיפול אנטי ויראלי עבור CVH B מיועד לחולים בסיכון גבוה לפתח מחלת כבד מתקדמת B. משתמשים באינטרפרון אלפא ו- lamivudine. היעילות שלהם זהה בערך, הבחירה של תרופה ספציפית מתבצעת על בסיס אישי (סבילות, זמינות וכו'). הקריטריונים ליעילות הטיפול הם נורמליזציה של פעילות ALT, HBV DNA ו-HBeAg (עם או בלי הופעת אנטי-HBe), ירידה בשינויים נמקיים ודלקתיים בכבד (על פי נתוני ביופסיה).

✧תרופת הבחירה היא אינטרפרון אלפאA. הטיפול מתבצע עם CVH B, מלווה בעלייה בפעילות ALT (עם רמה תקינה תחילה של ALT, ניתן לגרום לעלייה עם גלוקוקורטיקואידים), טיטר HBV DNA של 108/l ומעלה, סימנים של הפטיטיס כרונית על פי ביופסיית כבד בהעדר פירוק כבד.

- מינונים של אינטרפרון אלפא בטיפול בחולים חיוביים ל-HBeAg הם 9-10 מיליון IU 3 פעמים בשבוע למשך 4-6 חודשים. אם אין HBeAg בסרום הדם (הגרסה המוטנטית "precore"), מהלך הטיפול צריך להיות ארוך - 12 חודשים.

- אובדן מתמשך של HBeAg/HBV DNA מתרחש ב-25-40% מהחולים המקבלים טיפול באינטרפרון אלפא.

- תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן תסמינים דמויי שפעת, מיאלוטוקסיות, דיכאון והפרעות פסיכיאטריות אחרות. עם התפתחות תופעות לוואי חמורות, יש צורך להפחית את המינון (ב-10-40% מהחולים) או לבטל את התרופה (ב-10%). יש לשקול תרופות נוגדות דיכאון מניעתיות לטיפול ארוך טווח.

✧ למיווודין נקבע במינון של 100 מ"ג ליום דרך הפה. בחולים הנגועים ב-HIV, המינון גדל ל-150 מ"ג ליום (תרופות אנטי-רטרו-ויראליות אחרות נקבעות בו זמנית). משך מהלך הטיפול הוא שנה. אם אין השפעה, קורסים ארוכים יותר מקובלים, מה שמוצג גם בגרסה ה-HBeAg-שלילית. לאחר שנה של טיפול, היעלמות מתמשכת של HBeAg ו-HBV DNA נצפית ב-16-18% מהמקרים, שיפור היסטולוגי - ב-46-56%. לאחר 24 ו-36 חודשים, נצפתה המרה של HBeAg ב-27 וב-33%. ההסתברות להופעת זנים מוטנטים עמידים ל-lamivudine היא 14, 38 ו-49% לאחר 1, 2 ו-3 שנות טיפול, בהתאמה (מתפתחים סימנים קליניים של החמרה של הפטיטיס). למיווודין בדרך כלל נסבל היטב (תופעות לוואי לא מתרחשות בתדירות גבוהה יותר מאשר עם פלצבו). לאחר סיום מהלך הטיפול, תיתכן החמרה של המחלה, ולכן יש להשגיח על החולה במשך שנה אחת לפחות.

- מחלת לב חמורה;

-הריון או חוסר יכולת להשתמש באמצעי מניעה יעיל;

- לאחר השתלת איברים (למעט כבד) או מח עצם אדום;

- שחמת הכבד או קרצינומה הפטוצלולרית מנותקת;

- גרנולוציטופניה פחות מ-1.5 109/ליטר או טרומבוציטופניה פחות מ-90 109/ליטר;

מחלות אוטואימוניות פעילות או קשות לטיפול (קוליטיס כיבית, פסוריאזיס, יתר פעילות בלוטת התריס, זאבת אדמנתית מערכתית);

דלקת כבד ויראלית כרונית C

■ טיפול אנטי-ויראלי ב-CVH C מיועד לחולים עם פעילות מחלה גבוהה (נוכח RNA HCV בסרום, פעילות ALT מוגברת, סימנים של הפטיטיס כרונית בינונית או חמורה בביופסיות כבד) ותפקודי כבד מפוצים. טיפול בשחמת Child-Pugh B צריך להתבצע על ידי רופא מנוסה בטיפול בחולים כאלה.

✧טיפול משולב מתבצע בדרך כלל: פגאינטרפרון אלפא2ב 1.5 מק"ג/ק"ג תת עורית פעם בשבוע או פגאינטרפרון אלפא2א 180 מק"ג/ק"ג תת עורית פעם בשבוע בשילוב עם ריבאווירין, המינון שלו תלוי במשקל הגוף (פחות מ-65 ק"ג - 800 מ"ג ליום). יום, 65-80 ק"ג - 1000 מ"ג ליום, 86-105 ק"ג - 1200 מ"ג ליום, יותר מ-105 ק"ג - 1400 מ"ג ליום).

– ב- CVH C הנגרם על ידי HCV גנוטיפ 1, טיפול משולב עם רמה נמוכה של וירמיה מתבצע למשך 6 חודשים, עם רמה גבוהה - 12 חודשים.

- עם CVH C הנגרם על ידי HCV גנוטיפים 2 או 3, הטיפול נמשך במשך 6 חודשים (יש צורך בקורסים ארוכים יותר רק עבור שחמת הכבד).

- תגובה וירולוגית מוקדמת (בקרת RNA HCV) נקבעת לאחר 3 חודשים. אם הבדיקה נשארת חיובית, יש לשנות את משטר הטיפול הנוסף.

– היעילות של טיפול משולב (היעלמות מתמשכת של HCV RNA) עומדת על 40-50% בממוצע (20-30% לגנוטיפ HCV 1, 60-70% לגנוטיפים 2 ו-3 של HCV).

✧ מונותרפיה עם peginterferon alfa2b (1 מיקרוגרם/ק"ג תת עורית פעם בשבוע) או peginterferon alfa2a (180 מיקרוגרם/ק"ג תת עורית פעם בשבוע) מתבצעת בנוכחות התוויות נגד לנטילת ribavirin (לרוב - אי ספיקת כליות). יעילות הטיפול מוערכת באותו אופן כמו בטיפול משולב, אך לאחר 6 חודשים. עם היעלמות או ירידה ב-HCV RNA titer, הטיפול נמשך עד שנה, אחרת הטיפול מופסק. יעילות המונותרפיה היא 23-25%. גם אם לא הושגה חיסול של HCV RNA, טיפול באינטרפרונים מאט את התקדמות המחלה ומפחית את הסיכון לפתח קרצינומה כבדית.

✧ תופעות לוואי דומות לאלו בעת שימוש באינטרפרון אלפא; בנוסף, התפתחות המוליזה וחוסר תפקוד של בלוטת התריס (ב-5-10% מהמקרים) אפשריים. עם התפתחות תופעות לוואי חמורות, יש להפחית את מינוני התרופות או לבטל אותן. גמילה מהתרופה לטווח קצר (פחות משבועיים) אינה משפיעה על יעילות הטיפול.

■ טיפול אנטי-ויראלי אינו מוצדק בחולים עם פעילות מחלה נמוכה B (במיוחד אלו עם מחלה ארוכת טווח עם פעילות היסטולוגית מינימלית ורמות ALT תקינות).

■ התוויות נגד לטיפול בריבאווירין.

- נוכחות של מחלת לב חמורה;

- אי ספיקת כליות בשלב הסופני;

הריון או חוסר יכולת להשתמש באמצעי מניעה יעיל.

- יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר;