טיפול בקרינה לטיפול בסרטן הוושט. סרטן הוושט (התוויות נגד לטיפול בהקרנות)

מאז גילוי השפעת החשיפה לקרינה מייננת המדכאת את גדילת רקמות הגידול, נעשו ניסיונות להשתמש בהן לטיפול בסרטן הוושט. בחלק מהמקרים ניתן היה להגיע להשפעה חיובית בדמות הפחתת כאבים, שיפור בסבלנות של הוושט ועלייה בתוחלת החיים בחלק מהחולים. אך רק עם התפתחות הרדיוביולוגיה, הפיזיקה של הקרינה המייננת, הדוסימטריה, אמצעים טכניים חדשים ומקורות קרינה, ניתן היה לבסס מדעית את התנהלות הטיפול בקרינה.

כיום, טיפול בקרינה נמצא בשימוש נרחב הן לטיפול רדיקלי והן לטיפול פליאטיבי בסרטן הוושט. הנפוץ ביותר בשימוש הוא קרינת גמא, תנועה של אלקטרונים מהירים.

שיטות העברת קרינה למוקד הפתולוגי תלויות באנרגיית הקרינה ובציוד העומד לרשות הרדיולוג.

ההקרנה יכולה להתבצע הן מרחוק (דרך העור) והן בשיטת המגע (מה שנקרא ברכיתרפיה), כאשר מקור הקרינה מוזרק ישירות לומן של הוושט ישירות לגידול.

נעשה שימוש בגרסאות שונות של קרינה סטטית או ניידת מרוחקת על ידי מקורות קרינה. מקורות של Cs137, Co60 משמשים גם להקרנה תוך-חללית.

משימת ההקרנה היא ליצור מינון מקסימלי בנפח נתון של המדיאסטינום, בעל צורת גליל עגול בקוטר של 6-8 ס"מ ואורך של 18-20 ס"מ, במקרים בהם הוושט כולו מוקרן. . במקרה זה, המינון המקסימלי צריך לכלול את כל הגידול, אתרים אפשריים של גרורות תוך-מורליות, כמו גם את האזורים הפריזופאגאליים של בלוטות הלימפה האזוריות.

במקרים בהם החלקים התחתונים של הוושט נפגעים, רצוי לכלול בהיקף ההקרנה את אזורי הפרא-לב, את האומנטום הפחות ואת אזור בלוטות הלימפה השמאלית של הקיבה.

המינון האופטימלי הנספג במוקד, שבו נצפה ספיגה מלאה של הגידול של הוושט, הוא 60-70 Gy עם הקרנה 5 פעמים בשבוע ומינון מוקד בודד של 1.5-2 Gy עם חלוקת מינון קלאסי. באפשרויות חלוקה אחרות, המינונים הניתנים במהלך היום עשויים להשתנות, וכך גם מנות מוקד בודדות.

בהקרנה סטטית, שדות עור ממוקמים לאורך היקף החזה, מספר השדות במהלך הקרנת גמא הוא 34.1-2 - כאשר משתמשים במקורות אנרגיה גבוהים. עם הקרנה ניידת, הסיבוב מתבצע בתוך 180-360 מעלות.

הקרנה תוך-חללית מתבצעת על ידי החדרת מקורות רדיואקטיביים ללומנם של בדיקה מיוחדת המותקנת בלומן של הוושט באזור הגידול.

מיקום הנשא בוושט מנוטר בבדיקת רנטגן. לרוב, נעשה שימוש בשילוב של קרינה תוך-חללית וחיצונית. במקרה זה, מושגת חלוקת מינון אופטימלית יותר של קרינה נספגת מאשר בכל אחת מאפשרויות ההקרנה המשומשות.

שילובים של קרינה תוך-חללית וחיצונית עשויים להיות שונים. לדוגמה, אם לומן של הוושט רחב מספיק, ניתן להשתמש בקרינה תוך-חללית תחילה, ולאחר מכן חיצונית. עם היצרות חמורה של הוושט, הטיפול צריך להתחיל עם הקרנה חיצונית. השימוש המשולב בטיפול בקרינה חיצונית ומגע נקרא טיפול קרינתי משולב.

יש לציין כי עם עלייה במינון המוקד, לצד עלייה בהשפעת הטיפול, נצפית עלייה בתדירות ובחומרת הסיבוכים.

לעיתים, עקב דיספאגיה חמורה, לפני תחילת טיפול בקרינה, יש צורך לכפות על המטופל גסטרוסטומיה לצורך תזונה. בנוסף, במהלך הניתוח ניתן לבצע עדכון איכותני של אזורי הגרורות האזוריים מתחת לסרעפת ובהתאם, ניתן לבחור באופן סביר בטיפול רדיקלי או פליאטיבי. לאחר סיום יעיל של הטיפול, ניתן לסגור את הגסטרוסטומיה.

בשנים האחרונות, יותר ויותר תשומת לב של אונקולוגים נמשכת מהאפשרות להגביר את יעילות הטיפול בקרינה על ידי שימוש בשילוב של תרופות ציטוסטטיות ותרופות המגבירות את הרגישות של רקמת הגידול לקרינה (רדיו-sensitizers).

השימוש בתרופות ציטוסטטיות מכוון בעיקר לאפשרות של סנכרון מיטוטי של תאי הגידול ומינון הקרינה ברגע הפגיעות הגדולה ביותר של התאים. לאחרונה נעשה שימוש ב-5-fluorouracil כסינכרוניזטור, ותכשירי פלטינה כחומר רגיש לרדיו.

התוויות נגד לטיפול בקרינה הן נוכחות של ניקוב גידול וגרורות מרוחקות לאיברים אחרים (כבד, כליות, ריאות).

נוכחותן של גרורות מרובות בצוואר הרחם-סופרקלביקולרי, בפארקרדיאלי, בקיבה השמאלית ובאומנטום הפחותה הופכת את הטיפול בקרינה לבדו ללא מבטיח.

נוכחות של שחפת ריאתית פעילה משמשת בדרך כלל גם כהתווית נגד לטיפול בקרינה, שכן הכללה או החמרה חדה של תהליך השחפת מתחילה במהירות על רקע ההקרנה.

גם הפרעות בפעילות הלב ובתפקוד הכליות, יתר לחץ דם, מחלות דלקתיות חריפות ושינויי דם (לוקופניה, אנמיה, לימפפניה ועוד) מגבילות את האפשרות לטיפול בקרינה.

טיפול בקרינה פליאטיבית אפשרי ברוב החולים בסרטן הוושט, במיוחד לאחר ניסיון לא מוצלח של טיפול כירורגי, כריתת חזה ניסוי.

חולים מיובשים, תשושים ותשושים חייבים להיות מוכנים במיוחד לטיפול בקרינה עם עירוי תוך ורידי של תכשירי חלבון, תמיסות אלקטרוליטים, כמויות קטנות של דם או מרכיביו. למרות שהטיפול בחולים כאלה מצליח לעתים רחוקות.

במהלך הטיפול בקרינה, נקבעים למטופלים תזונה עתירת קלוריות ועשירה בחלבונים וויטמינים. מזון צריך להיות חם, נוזלי למחצה או נוזלי בעקביות ולקחת לעתים קרובות, במנות קטנות.

תוצאות ארוכות טווח של טיפול בקרינה בחולים עם סרטן הוושט רחוקות מאוד מלהיות אופטימליות ובשום אופן לא יכולות להיחשב משביעות רצון.

שיעור ההישרדות הכולל ל-5 שנים נע בין 3.5 ל-8.5%. אפילו השימוש בגרסאות שונות של פירוק מינון אפשר להעלות את שיעור ההישרדות של חמש שנים בשלב II רק עד ל-12.5±2.7%. השימוש ב-bremsstrahlung בלבד עם פרוטונים B איפשר להשיג שיעור הישרדות לשלוש שנים של 15.5 ± 5.4%.

+7 495 66 44 315 - היכן וכיצד לרפא סרטן

טיפול בסרטן השד בישראל

כיום בישראל, סרטן השד ניתן לריפוי מוחלט. לפי נתוני משרד הבריאות הישראלי, בישראל יש כיום שיעור הישרדות של 95% ממחלה זו. זהו השיעור הגבוה ביותר בעולם. לשם השוואה: לפי מרשם הסרטן הלאומי, השכיחות ברוסיה בשנת 2000 לעומת 1980 עלתה ב-72%, ושיעור ההישרדות הוא 50%.

עמוד 13 מתוך 44

1. שכיחות וגורמי סיכון

כ-50% מהמקרים של סרטן הוושט ממוקמים בשליש האמצעי שלו ו-25% מהמקרים מתרחשים בשליש העליון והתחתון. שכיחות ותמותה מגידול זה משתנות באזורים שונים בעולם, כשהן הנמוכות ביותר (2.2/100,000) בקנדה והגבוהות ביותר (109/100,000) בצפון סין. אזורים נוספים עם שכיחות גבוהה הם דרום אפריקה, איראן והחלק המערבי של צרפת. לפי הסטטיסטיקה הלאומית, שיעור התמותה מסרטן הוושט בסין נמצא במקום השני מבין מקרי המוות מסרטן אחרים בגברים ושלישי בנשים. התמותה מסרטן הוושט גבוהה יותר באזורים כפריים מאשר באזורים עירוניים. אלכוהוליזם בשילוב עם עישון סיגריות ותת תזונה (תזונה דלה בחלבונים מן החי, שומנים, ירקות ופירות) הם הגורמים האטיולוגיים העיקריים.

1. תמונה קלינית וקורס

התסמין המוביל של סרטן הוושט הוא דיספאגיה, אך למרבה הצער, היא מתבטאת באיחור. בשלבים המוקדמים של סרטן הוושט, התסמינים העיקריים הם היצרות וכאבים בחזה בבליעה. בסרטן הוושט מתקדם מופיעה דיספגיה ב-98% מהמקרים, ירידה במשקל ב-51%, כאבי חזה ב-33%, גיהוקים והקאות ב-23%, שיעול ב-7% וצרידות ב-3% מהמקרים.
בהתאם למאפייני הצמיחה של סרטן הוושט
עשוי להיות בצורת פטרייה, חודר וכיבית. סוג הפטרייה נמצא בכ-55% מהמקרים. המאפיין העיקרי שלו הוא נוכחות של צמיחה תוך-לומינלית בולטת, היוצר גידולים עם אזורים של כיב או גידולים פוליפואידים מרובים. סרטן מסתנן מהווה 25% מכלל המקרים ומתבטא בעיקר בצמיחת גידול תוך מוורי, שהיא לרוב נרחבת, והקרום הרירי לאורך הפריפריה נשאר שלם. סרטן כיב מהווה כ-20% מהמקרים. לכיב יש עומק שונה. זה תמיד חודר דרך הקיר לתוך המדיאסטינום או איברים סמוכים, בעיקר לקנה הנשימה והסמפונות.
גרורות לבלוטות הלימפה נמצאות ב-50% מהמקרים. גרורות לאיברים מרוחקים מתגלים רק בנוכחות גרורות לבלוטות לימפה אזוריות. הכבד והריאות מושפעים לרוב.

1. פתוהיסטוולוגיה

הסוג הנפוץ ביותר של סרטן הוושט הוא קרצינומה של תאי קשקש (>90%). אדנוקרצינומה נצפתה לעיתים רחוקות, הממוקמת בדרך כלל בוושט הדיסטלי, בהיותה בקשר הדוק עם האפיתל של רירית הקיבה.

1. סֶקֶר

הבחינות הנדרשות כוללות:

1. בדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה (עם בריום);
2. אנדוסקופיה עם ביופסיה;
3. טומוגרפיה ממוחשבת של המדיאסטינום וחלל הבטן כדי להעריך את מצב בלוטות הלימפה, את מצב החלל הפריזופאגאלי וזיהוי גרורות בכבד;
4. בדיקה פתואיסטולוגית לאחר ניתוח עם הערכה של היקף הגידול, מידת התפשטותו למבנים שכנים, מידת הרדיקליזם הכריתה ומצב בלוטות הלימפה (מספר, לוקליזציה);
5. לפני ניתוח או טיפול קרינתי, בדיקה יסודית של בלוטות הלימפה של הצוואר, במיוחד supraclavicular.
6. בימוי ופרוגנוזה

סיווג אונקולוגי קליני TNM-UICC זהה להיסטולוגי (פוסט ניתוחי), אך תמיד קל לתת הערכה מדויקת לפני הניתוח של מצב בלוטות הלימפה המדיאסטינליות ומצב המבנים הפארה-ושטיים (טבלה 4.1).
הפרוגנוזה גרועה מאוד עקב התפשטות מהירה מעבר לדופן הוושט למבנים סמוכים. לכן קשה לבצע כריתה רדיקלית של הוושט. בשנים האחרונות טיפול בקרינה שינה את המצב על ידי הפחתת תסמיני המחלה, אך התוצאה הפסימית לא השתפרה משמעותית. כרטיסייה. טבלה 4.2 מכילה שיעורי הישרדות חזויים לפי טיפול ושלב.

טבלה 4.1 סיווג סרטן הוושט (UICC, 1987)
	תיאור
	הגידול הראשוני אינו ניתן להערכה
	הגידול הראשוני אינו מזוהה
	הגידול גדל לתוך הממברנה או התת-רירית שלו
	הגידול גדל לתוך שכבת השריר
	הגידול גדל לתוך האדוונטציה
	הגידול גדל לתוך מבנים סמוכים
	מצבם של בלוטות הלימפה האזוריות אינו ניתן להערכה
	אין גרורות לבלוטות לימפה אזוריות
	יש גרורות בבלוטות לימפה אזוריות
	לא ניתן להעריך נוכחות של גרורות מרוחקות
	אין גרורות רחוקות
	יש גרורות רחוקות

טבלה 4.2 תוצאות טיפול בסרטן הוושט

1. בחירת טיפול
2. טיפול רדיקלי

ניתוח הוא שיטת הבחירה העיקרית לסרטן הוושט בשלב מוקדם (T1-T2N0). יש תקווה אמיתית לריפוי רק לאחר כריתת הגידול. עם זאת, פחות מ-50% מהחולים מועמדים לניתוח, מכיוון שעד גילוי הגידול כבר נפוץ ברוב החולים.
למיטב ידיעתנו, אין ראיות התומכות בהקרנות לאחר ניתוח במונחים של שיפור שיעורי ההישרדות ארוכי הטווח של סרטן הוושט. כאשר מטופל ניתן לריפוי אך אינו ניתן לניתוח, טיפול בקרינה, לעיתים בשילוב עם כימותרפיה, הופך לטיפול המועדף. האפשרות המבטיחה ביותר היא שילוב עם cisplatin.

1. טיפול פליאטיבי

עבור סרטן בשלבים T3 ו-T4, או, ללא קשר לשלב של הגידול הראשוני, בנוכחות גרורות לימפוגניות או מרוחקות, טיפול רדיקלי אינו מועיל. עם דיספגיה חמורה במקרים אלה, הטלת אנסטומוזות מעקף מסומנת. שיטות פליאטיביות נוספות עשויות לכלול פוטוקואגולציה בלייזר אנדוסקופית, אינטובציה של הוושט דרך אתר ההיצרות וטיפול בקרינה תוך-חללית.
במקרים של היצרות בוושט עם תת תזונה חמורה עקב צום ממושך והתייבשות, המצב עשוי להשתפר עם תזונה פרנטרלית מלאה ו/או גסטרוסטומיה לפני תוכנית מלאה של הקרנות פליאטיביות.

1. טכניקת רדיותרפיה
2. טיפול בקרינה רדיקלית כשיטה עצמאית

הוא משמש בחולים עם גידולים בשלבים TI ו-T2 ללא סימני גרורות ובנוכחות התוויות נגד לטיפול כירורגי. נפח ההקרנה כולל גידול עם לכידת רקמות בריאות בגובה 4 ס"מ למעלה ולמטה וכן בלוטות לימפה מדיסטינליות בגובה הגידול. המינון המומלץ הוא 54 Gy ל-mediastinum ו-64 Gy לוושט. מתודולוגיה - ארבעה תחומים על מתקן טלקובלט.

1. מיקום: על הגב.
2. גבולות שדה (איור 4.1 ו-4.2).

שוליים קדמיים ואחוריים (15 x 7 - 20 x 9 ס"מ):

גבולות לרוחב: 2 ס"מ מסביב לוושט.
שוליים צדדיים (15 x 6 - 20 x 8 ס"מ):
גבולות עליונים ותחתונים: 4 ס"מ מעל ומתחת לגידול,
גבולות לרוחב: 2 ס"מ סביב הוושט, גבול קדמי: 2 ס"מ קדמי לוושט, גבול אחורי: 1 ס"מ אחורי לפני השטח הקדמי של גופי החוליות.

1. יצירת אלומה: בלוקי מיגון בשדות הצדדיים כדי להגן על חוט השדרה אם הוא נכנס לאזור הקרינה.
2. מינון מומלץ (איורים 4.3 ו-4.4): מינון מדיאסטינלי 54 Gy ב-27 חלקים במשך 5.5 שבועות. לאחר הפסקה של שלושה שבועות, ניתנת מנה נוספת של 10 Gy לגידול ב-5 חלקים למשך שבוע. שיטה סיבובית ועם גדלי שדות מופחתים.
3. הערה: ניתן להשתמש בטכניקת שלושה שדות (שדות אלכסוניים קדמיים ושני אחורי) כחלופה.

אורז. 4.1. הקרנה רדיקלית. סימוני עור: (א) שדה קדמי; (ב) שדה צדדי.

אורז. 4.2. הקרנה רדיקלית. ציון גבולות השדה ברנטגן: (א) שדה קדמי; (ב) שדה צדדי.

1. טיפול קרינתי פליאטיבי

הוא משמש כדי להקל על דיספאגיה. רק הגידול של הוושט נכלל באזור ההקרנה. מומלצת טכניקה פשוטה עם שני שדות אנטטרופוסטריוריים מנוגדים ומינונים מתונים.

1. מיקום: על הגב.
2. סימון: על ידי ניגוד בין הוושט לבריום.
3. גבולות שדה.

אורז. 4.3. הקרנה רדיקלית. התפלגות איזודוז עבור קובלט ב-RIC = 80 ס"מ [N] 100% נקודת נורמליזציה של איזודוז (ICRU); (■) מינון מקסימלי 103%. עיצוב: (1) חזית 80 cGy/fr; (2) אחורי: 80 cGy/fr; (3) צד ימין: 20 cGy/fr; (4) לרוחב שמאל: 20 cGy/fr.
שוליים קדמיים ואחוריים (15 x 7 - 20 x 9 ס"מ):
גבולות עליונים ותחתונים במרחק של 4 ס"מ מהגידול,
גבולות לרוחב: 2 ס"מ מסביב לוושט.

1. מינון מומלץ (איור 4.5): 30 Gy ב-10 שברים, ב-5 שברים בשבוע.
2. סיבוכים

רוב החולים חווים דלקת ושט בקרינה לאחר כשלושה שבועות. לאחר תחילת הטיפול בקרינה. על ידי-

אורז. 4.4. הקרנה רדיקלית. התפלגות איזודוז עבור 18 מגה-בייט ברמססטרהלונג ב-RIC = 100 ס"מ. IN] 100% נקודת נורמליזציה של איזודוז (ICRU); (■) מינון מקסימלי 100%. עיצוב: (1) קדמי: 80 cGy/fr; (2) אחורי: 80 cGy/fr; (3) צד ימין: 20 cGy/fr; (4) לרוחב שמאל: 20 cGy/fr.

אורז. 4.5. הקרנה רדיקלית. התפלגות איזודוז עבור קובלט ב-RIC = 80 ס"מ.)