מיגרנה: המלצות לאבחון וטיפול. מיגרנה בתרגול ראשוני

קורשקינה מרינה איגורבנה - מועמדת למדעי הרפואה, ראש מרכז כאבי ראש של המרפאה הבינלאומית MEDEM, סנט פטרסבורג

מבין כאבי הראש הראשוניים, מיגרנה היא המצב החשוב ביותר, המופיע ביותר מ-11% מהאוכלוסייה הבוגרת (16). מיגרנה נכללת ברשימת 20 המחלות המובילות הגורמות לנכות משמעותית באוכלוסייה ו-10 המחלות המובילות הגורמות לנכות משמעותית בקרב נשים (10). למרבה הצער, הטיפול במיגרנה לא הגיע למצב משביע רצון במדינות רבות בעולם, כולל רוסיה.

הפסדים כלכליים מסוגים שונים של כאבי ראש מורכבים ממספר מדדים: אובדן ימי עבודה, יעילות מופחתת בעבודה או בלימודים. העלויות הכלכליות של מיגרנה נחקרו בארה"ב ובמדינות אירופה על סמך מחקרי אוכלוסיה, לפיהם 14% מאוכלוסיית מדינות אלו סובלות ממיגרנה. שני המחקרים ניתחו את העלות של מיגרנה, הן בעלויות ישירות והן בעלויות עקיפות. בארצות הברית, למשל, נותחה העלות הכוללת של 22 מיליון חולי מיגרנה בגילאי 20 עד 65 שנים, והסכום הכולל עמד על 14.4 מיליארד דולר בשנה (14). עלויות ישירות (תרופות, ייעוץ, מחקר ואשפוז) הסתכמו בכמיליארד דולר. בעוד העלויות העקיפות עלו על 3 מיליארד דולר. 80% מהכספים הישירים והעקיפים הוצאו על הסובלים ממיגרנה.

באירופה, הסכום הכולל שהוצא על התקף מיגרנה אחד היה 579 אירו, או 27 מיליארד אירו עבור 41 מיליון אובדנים מימי אי כושר עבודה, אבל, לא פחות חשוב, הם ספרו גם את הירידה בפעילות בעבודה או בבית הספר, כאשר נראה שהאדם נוכח במקום העבודה, אך אינו יכול לעבוד או ללמוד באופן מלא בגלל כאב ראש.

מיגרנה וביטוייה נמצאים בתיאורי סבלם של גיבורים ספרותיים לעתים קרובות וחיות למדי. הבה נזכיר לפחות את התיאור הפיגורטיבי של ההמיקרניה מאת פונטיוס פילאטוס ברומן של מ. בולגקוב, המאסטר ומרגריטה. עדיין יש ויכוחים על עליסה בארץ הפלאות של לואיס קרול, אם זה ספר ילדים או מדריך למיגרנה. לא פלא שהאיורים של "אליס" משמשים לעתים קרובות לבהירות כאשר מתארים את הסימפטומים של מיגרנה.

אבל אלה יצירות מהעבר. יש דימויים ספרותיים מודרניים יותר של מיגרנה. אז במאמר "הארי פוטר ומהלך כאב הראש" ("הארי פוטר ובית הספר למיגרנה") מאת פרד שפטל, טימותי ג'יי שטיינר, האלי תומס בכתב העת "כאב ראש. The Journal of Head and Face Pain, Volume 47, Number 6, 2007, פיסות בדיקות מספרי הארי פוטר שונים נחשבו כהמחשה לאבחון מיגרנה על פי מהדורת International Classification of Headache II. לאחר סקירת התיאורים של התקפי כאבי ראש, ניסו המחברים לקבוע אבחנה על ידי ניתוח כל תלונה לפי נקודות הסיווג. בסוף המאמר הגיעו המחברים למסקנה שלהארי פוטר יש מיגרנה ללא הילה.

אפידמיולוגיה של מיגרנה

מיגרנה היא מחלה כרונית המאופיינת בהתקפים של כאבי ראש חד-צדדיים או דו-צדדיים, בדרך כלל פועמים באופיים, בעוצמה בינונית עד חמורה, ופעילות תפקודית מופחתת. התסמינים הנלווים הם בחילות ו/או הקאות, פוטופוביה ופונופוביה. בממוצע, המיגרנה באוכלוסייה היא 12%, 18% בנשים ו-6% בגברים (11). כ-20-30% מחולי המיגרנה סובלים ממיגרנה עם הילה. ההילה מאופיינת באפיזודות חוזרות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים הפיכים המתפתחים בדרך כלל תוך 5-20 דקות ונמשכים 60 דקות. צורות שונות של הילה מסווגות כחסרים נוירולוגיים חולפים שעלולים להקדים, ללוות או להימשך את כאב הראש.

תדירות מיגרנה

תדירות ההתקפות היא 2-4 פעמים בחודש (13). אך ליותר מ-11% מהחולים יש יותר מ-1 התקף בשבוע, כלומר יותר מ-4 התקפים בחודש, מה שמוביל לירידה חדה בביצועים ולחוסר הסתגלות של החולים (איור 1).

תדירות המיגרנה משתנה לא רק בין חולים שונים, אלא גם אצל אותו חולה בתקופות חיים שונות: תדירות ההתקפים יכולה לנוע בין שניים לשלושה בשנה, לשניים עד שלושה בשבוע. יחד עם זאת, המאפיינים הקליניים של התקף עשויים להיות שונים גם אצל אותו מטופל.

מיגרנה כרונית, שבה התקפים נמשכים יותר מ-15 ימים בחודש, היא סיבוך של מיגרנה. צורה זו מחמירה לעתים קרובות מאוד על ידי כאב ראש שימוש יתר, שבו משתמשים במשככי כאבים במשך יותר מ-10-15 ימים בחודש, ללא קשר למינון שנעשה בו לפני ההקלה היומית. יחד עם זאת, למשככי כאבים אין אפקט משכך כאבים, אך יחד עם זאת, המטופל אינו יכול לסרב להם בכוחות עצמו. סוג זה של כאב ראש הוא הקשה ביותר לטיפול, במיוחד במרפאות חוץ.

גם הנתונים על תדירות התקפי המיגרנה בהתאם ליום השבוע מעניינים (Winer P. Headache 2003; 45: 451-7) (איור 2). התרשים מציין שיום שני הוא היום הקשה ביותר, ושבת מפתחת הכי מעט התקפות בשבוע.

כמו כן, לסטטיסטיקה של שעות הופעת התקפי מיגרנה חשיבות מעשית, אשר עשויה לשקף את השפעתם של גורמים מעוררים שונים על התפתחות התקף (איור 3) (Winer P. Headache 2003; 45: 451-7).

אבחון מיגרנה

הסיווג הבינלאומי הראשון של כאבי ראש הופיע ב-1998, ב-2003. ועדת הסיווג של האגודה הבינלאומית לכאבי ראש אימצה את המהדורה השנייה של ה-ICGB. סיווג זה לא רק מחלק את כל כאבי הראש לקבוצות ותתי קבוצות, אלא כולל קריטריונים לאבחון המאפשרים אבחנה ברורה ונכונה.

הסיווג מזהה 14 קבוצות גדולות של כאבי ראש, שכל אחת מהן מחולקת לתת-קבוצות ובהמשך לתת-קבוצות מפורטות יותר (ICGB scheme).

4 הקבוצות הראשונות הן כאבי ראש ראשוניים (GB), 10 הבאות הן משניות. השם "כאבי ראש משניים" משקף את מהות הכאבים הללו – כאבי ראש הם תוצאה של מחלה אחרת כלשהי.

המקום הראשון בסיווג ניתן למיגרנה - כאב הראש הראשוני הבולט והאופייני ביותר (טבלה 1).

ב-ICGB II נקבעים קריטריונים לאבחון למיגרנה (סכימת קריטריונים לאבחון - טבלה 2). הבה נשקול אותם לפי הסדר.

סעיף א' - חייבים להיות לפחות 5 התקפים העומדים בקריטריונים B-D - אומר שעל סמך 1-2 התקפים לא ניתן לבצע אבחנה של מיגרנה.

פריט ב' הוא משך זמן. התקף כאב ראש תוך 20 דקות או תוך שבוע אינו מיגרנה.

פריט C חשוב מאוד - עליך להיות בעל לפחות 2 מתוך ארבעת המאפיינים המפורטים. לרוע המזל, רופאים רבים דבקים במונח הישן "המיקרניה" ומאמינים שכאבי ראש מיגרנה אינם יכולים להיות דו-צדדיים. על פי הנקודות לעיל, לוקליזציה של כאבי ראש באזורים הקדמיים, הטמפורליים או האוקסיפיטליים אינה ממלאת תפקיד אבחנתי. אך בהתבסס על הקריטריונים של ICHD, ניתן לבצע אבחנה של מיגרנה, למשל, אם כאב הראש הוא דו-צדדי ודוחק באופיו, אם הוא חמור (פריט C3) ומחמיר בפעילות גופנית (פריט C4). הקפדה על קריטריוני האבחון מאפשרת להימנע מטעויות מחד ולבצע אבחנה של מיגרנה עם תלונות לא מאוד אופייניות למטופל.

סעיף ד' הבא כולל את התלונות האופייניות ביותר למיגרנה - בחילות, המגיעות במקרים חמורים להקאות, וכן פוטו-פונופוביה. נכון להיום, לאור האחוז הגדול של חולים עם אי סבילות לריח במהלך התקף מיגרנה, נשקלת שילוב של "אוסמופוביה" גם במהדורה הבאה של ה-ICD.

חשוב, למרות שהאחרון ברשימה, הוא סעיף E, היעדר גורמים אחרים לכאב ראש, ולכן עלינו לשלול כאב ראש משני.

מצד אחד, "מיגרנה" היא אבחנה קלינית המבוססת על עמידה בקריטריונים המפורטים לעיל. מצד שני, בכנסים וקונגרסים בינלאומיים שונים המוקדשים לבעיות של כאבי ראש (קונגרס הפדרציה האירופית לכאבי ראש (EHF) בוולנסיה - 2006, קונגרס בינלאומי של החברה לחקר כאבי ראש (IHS) - שטוקהולם 2007, 9. הקונגרס של הפדרציה האירופית לכאבי ראש, Migraine Trust 2008 - לונדון) הדגימו שוב ושוב את תוצאות ה-MRI של חולים שטופלו במשך זמן רב עם אבחנה של מיגרנה. רשימה זו של מחלות כוללת מומים בעורקים, טרשת נפוצה, גידולי מוח וכו'.

אבחנה מבדלת של מיגרנה

למרות קיומם של קריטריונים ברורים לאבחון מיגרנה, המוצגים במהדורת International Classification of Headache II, יש צורך באבחון מבדל עם סוגים שונים של כאב ראש משני.

אינדיקציות מוחלטות להדמיה עצבית בחולים עם כאבי ראש:

• כאב ראש חדש אצל חולה מעל גיל 50
• כאב ראש חריף חריף
• השתנה דפוס כאבי ראש
• עצימות ו/או תדירות מוגברת של התקפים
• בעל היסטוריה של סרטן

אבל לא רק במקרים אלה, יש צורך לבצע MRI של המוח. מקרים קליניים שהושגו בפרקטיקה של המרכז לכאבי ראש מאשרים את הצורך בבדיקה מלאה של המטופלים.

דוגמה מס' 1.

מטופלת עם מיגרנה מפנה את אמה להתייעצות עם נוירולוג, שגם היא סובלת מזה שנים רבות מהתקפי כאב ראש אופייניים באזור הקדמי השמאלי, המלווים בבחילות, פוטופוביה ופונופוביה, המגיעים ל-6-7 נקודות VAS, בתדירות. של פעם אחת בחודש. במהלך בדיקת MRI של המוח, המטופל אובחן עם מנינגיומה באזור הקדמי השמאלי (איור 4).

דוגמה מס' 2

מטופל בן 40 מגיע למרפאה עם כאב ראש עד 10 נקודות ב-VAS, בחילות, הקאות, צילום חמור ופונופוביה. התקפים דומים הטרידו במשך מספר שנים, אך היו נדירים ביותר - 1-2 פעמים בשנה, אך עוצמת כאב הראש הייתה פחות בולטת. MRI של המוח ו-MR אנגיוגרפיה של כלי דם באמצעות מכשיר MRI ברזולוציה גבוהה GE Signa HDx3T חשפו מפרצת MCA. המטופל הועבר למחלקה נוירוכירורגית מתמחה ונותח בהצלחה (איור מס' 4)

הספרות מתארת ​​מקרים של אבחנה מבדלת עם טרשת נפוצה (איור מס' 6)

חשוב שכאבי ראש משניים ראשוניים יכולים להיות, ולרוב הם, פחות חזקים מאשר עם כאבי ראש ראשוניים. עוצמתו, משך כאב הראש אינם יכולים להוות קריטריון - האם כאב ראש זה מסוכן לחייו ולבריאותו של המטופל, או לא.

הפדרציה האירופית לכאבי ראש, למרות שאינה רואה חובה על כל מטופל לבצע שיטות הדמיה כגון MRI של המוח, אלא בכנסים רבים, קונגרסים (8th EHF Congress Valencia, 2006, 9th Congress EHF & Migraine Trust - London 2008) , תוכניות אימון מחייבות בדיקת MRI של המוח בכל הספק הקטן ביותר, כשיטה להחריג כאבי ראש משניים.

פרובוקטורים במיגרנה

מיגרנה היא מחלה תורשתית, שנקבעה גנטית, וכבר זוהו מספר גנים שאחראים להעברת המיגרנה. תפקיד גדול בהתפתחות המחלה ממלאים פרובוקטורים שונים של התקפי מיגרנה (טבלה 3). אלה כוללים - מלכתחילה - מתח ומתח רגשי, עבודת יתר. להפרעות שינה יש תפקיד עצום - חוסר שינה, ואופייני למיגרנה, שינה יתר.

כך למשל, מטופל הגיע למרפאה עם התקפי מיגרנה חזקים שבועיים שהתפתחו בשבת ונמשכו כל סוף השבוע, הפחיתו בצורה חדה את איכות החיים והשפיעו לרעה על היחסים במשפחה. בהתחשב בהתפתחות הנדירה יותר של התקפים בשבתות (19), המטופלת נשאלה בפירוט לגבי מאפייני לוח הזמנים של חייה בימי חול ובסופי שבוע. התברר שבניגוד לימי עבודה, החולה קם בשבתות מאוחר יותר מ-11 בבוקר. למטופל הומלץ להעביר את זמן הקימה לזמן מוקדם יותר ולאחר 1.5 חודשים מספר ההתקפים ירד באופן משמעותי, לאחר 3 חודשים לאחר משטר זה, למטופל היה רק ​​התקף מיגרנה אחד בחודש, הקשור להופעת הווסת , פחות אינטנסיבי מהקודמים וטריפטן עצור היטב.

לפיכך, רק על ידי התבוננות במשטר היומי הפרטני, ניתן היה להפחית משמעותית את תדירות התקפי המיגרנה בחודש ללא טיפול תרופתי נוסף.

גורמים מעוררים כוללים גם שינויים אטמוספריים ומוצרי מזון. מחקר שנערך באוסטריה על 300 חולי מיגרנה הראה את הסיכונים הבאים להתקף מיגרנה: מחזור, מתח שרירים בעמוד השדרה הצווארי, עבודת יתר יום לפני הופעת המיגרנה, חגים, שינויים בלחץ האטמוספרי (19). התקפי מיגרנה הקשורים לתנאי מזג האוויר, למרבה הצער, אינם ניתנים לתיקון כלשהו, ​​אך התזונה יכולה למלא תפקיד בטיפול במיגרנה, במיוחד כרונית.

הספרות מתארת ​​מספר רב של מזונות ומשקאות המעוררים התקפי מיגרנה, אך הנתונים שונים (4).

במרכז לטיפול בכאבי ראש עוברים חולי מיגרנה כרונית בדיקת דם - ImuPro 300. Imu - אימונולוגי, פרו - פרופיל, 300 - מספר האלרגנים המתגלים בין מוצרי מזון.

ניתן לחלק את כל התגובות למזון שאינן קשורות לחשיפה לרעלים לשתי קטגוריות: חיסונית ולא חיסונית. הבסיס לתגובות שאינן קשורות למערכת החיסון הוא פעולתם של חומרים פעילים ביולוגית הכלולים במזון, מחסור באנזימים מסוימים או מנגנונים אחרים. ניתן לחלק באופן בסיסי את התגובות החיסוניות למזון לשני סוגים: IgE בתיווך נוגדנים (אלרגיה למזון קלאסי) ו-IgG בתיווך נוגדנים (אי סבילות למזון אמיתי).

ביטויים אופייניים של אלרגיות למזון הם תגובות פתאומיות ובדרך כלל בולטות, כגון כוורות ופריחה פתאומית אחרת בעור, נפיחות של השפתיים, העפעפיים, הגרון, קשיי נשימה. תסמינים אלו מופיעים כמעט מיד לאחר מגע עם אלרגן בעל משמעות סיבתית. נוגדני IgE אחראים לתגובה מסוג זה.

המצב עם אי סבילות למזון נראה אחרת לגמרי. ביטויים של אי סבילות למזון אינם ספציפיים. הם עשויים להידמות לאלרגיות, אך הם יכולים להיות מיוצגים גם על ידי תסמינים כגון כאב ראש, שינויים בעור, גירוד, הפרעות בצואה, דלקת פרקים, דיכאון וכו'. במקרה זה, ביטויים קליניים של אי סבילות אינם מתרחשים מיד, אלא לאחר מספר שעות ואפילו ימים מרגע השימוש במוצר ה"אשם". כמעט בלתי אפשרי לקבוע קשר סיבתי במקרה זה. לכן, אנשים רבים שיש להם אי סבילות למזון למזונות מסוימים אינם מודעים לכך. ביצירת אי-סבילות אמיתית למזון, נוגדנים IgG, שרמתם לאנטיגנים של מזון בודדים נקבעת באמצעות בדיקת ImuPro.

המחקר בוצע במעבדה ב-CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, גרמניה. בוצעה IgG ELISA לזיהוי אי סבילות מ-300 מזונות. כתוצאה מהבדיקה קיבלה המטופלת רשימה של מזונות הנסבלים היטב על ידי הגוף ורשימת מזונות שאינם נסבלים. דרגת חוסר הסובלנות נקבעה מ-1 עד 4 נקודות. נקודה אחת פירושה שניתן להשתמש במוצר מעת לעת, ו-4 נקודות פירושה שיש להוציא את המוצר לחלוטין מהתזונה למשך 3-4 חודשים, עם שימוש נדיר נוסף.

הניתוח בוצע בחולים עם מיגרנה תכופה וחמורה, יותר מ-8 התקפים בחודש. תוצאות הניתוחים היו כל כך אינדיבידואליות עד שאי אפשר לבצע ניתוח סטטיסטי של המזונות הנפוצים ביותר. אז, אצל חולה אחד, כל פירות הים הרשומים וכל הדגים נכללו ברשימת המזונות האסורים, ובאחר, חוסר הסובלנות הבולט ביותר היה למוצרי חלב וחלב חמוץ. זה הפנה את תשומת הלב לעובדה שלחולים עם הצורה החמורה ביותר של מיגרנה, שהגישה נמוכה לטיפול מונע וסובלים יותר מ-12-15 התקפי מיגרנה בחודש, הייתה אי סבילות לתוספי מזון, צבעים ומייצבים, שקשה מאוד לשלול אותם. התזונה, בשל נוכחותם בכל מקום (יוגורטים, ממתקים, מאפים).

המטופלים קיבלו לא רק רשימה של מזונות שיש להפחית ולבטל (איור 11), אלא גם ספר שלם שהסביר באיזו צורה הם יכולים לפגוש מזונות מסוימים, מה הם יכולים להחליף ללא שינוי דרסטי באורח החיים ובתזונה. כמו כן, בעקבות הסקר התקבלו המלצות על הרכב התזונה בהקשר להחרגת מזונות אסורים. לפיכך, המטופל קיבל לא רק רשימה של מוצרים, אלא גם המלצות תזונתיות שפותחו על ידי מומחים גרמנים.

לאחר קבלת תוצאה זו של הבדיקה, החלו המטופלים במשטר תזונתי חדש עם אי הכללה של מזונות אסורים. תוצאות הדיאטה היו חיוביות. הטיפול התרופתי נשאר זהה, אבל המטופלים השלימו אותו עם תזונה בעיצוב אישי. לאחר 3 חודשים של ביצוע הדיאטה, חלה ירידה משמעותית בתדירות התקפי כאבי ראש. המטופלים ציינו גם שיפור ברווחה הכללית, עלייה בכושר העבודה וירידה בעייפות.

לפיכך, תזונה שנבחרה בנפרד יכולה להיות שיטה יעילה נוספת שאינה תרופתית למניעת התקפי מיגרנה, ובהינתן האפשרות לבצע בדיקת דם זו לא רק בגרמניה, אלא גם במרפאות שונות בסנט פטרסבורג ומוסקבה, ניתן להשתמש בה יותר נרחב בטיפול בצורות כרוניות של מיגרנה.

הגורמים המעוררים החשובים ביותר, במיוחד אצל נשים, כוללים שינויים הורמונליים. ברוב המטופלים מופיעים התקפי המיגרנה הראשונים בגיל ההתבגרות, בהריון יש ירידה במספר ההתקפים, בתחילת גיל המעבר - עלייה - עלייה בתדירות ובעוצמת התקפי המיגרנה.

רוב החולים במיגרנה (24-80%) מציינים את הווסת כטריגר להתפתחות התקף, במיוחד מיגרנה עם הילה. התקפים יכולים להתפתח לפני, במהלך ואחרי דימום, ובדרך כלל התקפים אלו הם חמורים יותר וממושכים יותר (עד 72 שעות).

חלק מאמצעי המניעה עלולים גם להחמיר את המיגרנה והם אסורים בחולים עם מיגרנה עם הילה. לכן, האינטראקציה של רופאים מהתמחויות שונות בפרקטיקה של ניהול חולים עם מיגרנה חשובה מאוד - נוירולוגים, רופאי עיניים, רופאים כלליים, גינקולוגים, אנדוקרינולוגים ועוד. ניתוח של גורמים מעוררים שונים, אינדיבידואליים עבור כל מטופל, משפר את איכות החיים , הפחתת תדירות ועוצמת התקפים מיגרנה מבלי להגדיל את עומס התרופות.

מיגרנה ושבץ

מיגרנה עם מספר הילות, מיגרנה ברשתית או אופטלמופלגית, מיגרנה משפחתית המיפלגית או מיגרנה בזילרית עשויות לחקות התקף איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוחי. מיגרנה עם הילה קשורה לסיכון גבוה יותר לשבץ מוחי. אם תסמינים של מיגרנה אורה נמשכים יותר מ-24 שעות, ייתכן שיש חשד לשבץ מוחי כתוצאה ממיגרנה.

מחקרים רבים קבעו קשר בין נוכחות מיגרנה להתפתחות שבץ מוחי (5). נתונים שהתקבלו ממחקר בריאות האישה, שכלל מחקר של 39,000 נשים בריאות מגיל 45 ומעלה, הראו עלייה של פי 1.7 בסיכון לשבץ מוחי איסכמי בנשים עם מיגרנה עם אאורה, בניגוד לנשים ללא מיגרנה. ללא הילה לא היה קשור לסיכון לשבץ איסכמי. מחקר אחר, מחקר מניעת שבץ בנשים צעירות (12), הראה סיכון גבוה פי 1.5 לשבץ אצל נשים עם הילה חזותית במיגרנה. הסיכון עלה לפי 2.3 אם התקפים התפתחו יותר מ-12 פעמים בשנה, כמו גם לאלה שפיתחו מיגרנה בפעם הראשונה בחייהם (פי 6.7). אם הוסיפו למיגרנה עם הילה חזותית עישון או שימוש באמצעי מניעה פומיים, הסיכון עלה 7 פִּי.

לפיכך, מיגרנה היא אחד הגורמים להתפתחות שבץ איסכמי בנוכחות גורמי סיכון אחרים.

גורמי הסיכון החשובים ביותר לחולים עם מיגרנה הם (7) - טאב. 4.

עם מיגרנה תכופה, הסיכון לאירועים איסכמיים, בין אם התקף איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוחי, עולה בהתאם לתדירות התקפי המיגרנה בחודש (8) (איור 7).

מחקרים שונים על מיגרנה תיעדו שינויים מוקדיים בחומר הלבן של המוח, המתגלים לרוב בהמיספרה בצד כאב הראש ובניגוד להפרעות תחושתיות במהלך ההילה. אבחנה של אוטם מיגרנה מבוססת על MRI (6).

חשוב לבחירת טקטיקות טיפול עבור חולים הוא לא רק נוכחות או התפתחות של שבץ איסכמי, אלא גם זיהוי של שינויים במחזור הדם במוח, שהם תוצאה של מיגרנה (4).

בעת בחינת חולים עם מיגרנה, עם ובלי הילה, עם מיגרנה אפיזודית וכרונית, באמצעות מכשיר 3.0 טסלה (GE HDx) במרכז כאבי הראש של המרפאה הבינלאומית של MEDEM, סנט פטרסבורג, התגלו השינויים הבאים (טבלה 5).

לפיכך, מיגרנה, במיוחד צורתה הכרונית, היא לא רק מחלה קשה המובילה לירידה ביכולת העבודה ולירידה באיכות החיים של החולים, אלא מהווה גורם סיכון עצמאי להתפתחות שינויים איסכמיים בגוף. מוח, אפילו בגיל צעיר (9).

יַחַס

בשנים האחרונות פותחו סטנדרטים בינלאומיים לטיפול במיגרנה. בשנת 2006, הפדרציה האירופית של אגודות נוירולוגיות קבעה סטנדרטים לטיפול במיגרנה.

סטנדרטים לטיפול בכאבי הראש הנפוצים ביותר פותחו על ידי הפדרציה האירופית לכאבי ראש בשנת 2007. בקשר הדוק עם WHO, אשר ארגן קמפיין להפחתת נטל המיגרנה לחולים (17).

הגישה המודרנית לבחירת הטיפול במיגרנה מורכבת מהשלבים הבאים

• זיהוי פרובוקטורים של התקפי מיגרנה והפחתה הדרגתית: נורמליזציה של דפוסי השינה, הפחתת השפעת מצבי לחץ (אימון אוטומטי, פגישות עם פסיכותרפיסט וכו'), תזונה שנבחרה באופן אישי, עלייה בתקופות המנוחה (מטופלים רבים). עם מיגרנה כרונית לא הייתה חופשה מלאה במשך מספר שנים)
• בחירת תרופה המקלה על התקפי מיגרנה
• במידת הצורך, בחירת טיפול מונע (עם תדירות התקפים של יותר מ-4-6 בחודש)

טיפול במיגרנה צריך לכלול יותר מסתם טיפול בכאבי ראש. ההטרוגניות הקלינית של מחלה זו קובעת את הצורך בפיתוח גישת טיפול הלוקחת בחשבון את הצרכים של כל חולה בנפרד. מטרות האסטרטגיה הטיפולית הן (13):

• להעלות את רמת הידע של החולים על מחלתם והגורמים המזרזים
• הפחת את התדירות, העוצמה ומשך התקפי המיגרנה
• להפסיק התקף של כאב ראש ותסמינים נלווים מוקדם ככל האפשר
• למנוע כאב חוזר
• הפחת את כמות משככי הכאבים שאתה נוטל
• מניעת מחלות כרוניות
• שיפור איכות החיים של המטופל
• הפחתת נכות החולה
• להפחית את עלות הטיפול במחלה

כדי להשיג משימה כה קשה, הכללים העיקריים צריכים להיות הבאים (3):

• ליצור קשר בין הרופא למטופל
• הסבר למטופל את המנגנונים הביולוגיים של התפתחות מיגרנה ואפשרות להשפעות רעילות משימוש מופרז בתרופות משככות כאבים
• להפריך מיתוסים קיימים על מיגרנה (הקשורה לסינוסיטיס, אוסטאוכונדרוזיס בצוואר הרחם, עיכול לקוי וכו')
• להטמיע במטופל ציפיות ריאליות לגבי אפשרויות הטיפול
• צור תוכנית טיפול עם המטופל
• ערכו תכנית טיפול תרופתי, הקלה בהתקפי מיגרנה וטיפול מונע
• התווה שלבים עקביים לטיפול שאינו תרופתי: שינויים באורח החיים, שינה ומנוחה, תזונה, עבודה במחשב וכו'.

בטיפול במיגרנה חשוב מאוד להבחין בין הקלה בהתקפי מיגרנה שמתאימים רק להקלה בהתקף אחד לבין טיפול מניעתי שהוא הטיפול במחלה עצמה.

מה שמכונה גישה שכבתית לטיפול בכל התקף קיימת כעת (10). המשמעות היא שלא רק התרופה להפסקת התקפי מיגרנה נבחרת בנפרד עבור כל חולה, אלא נלקחת בחשבון אופי ועוצמת כאב הראש במהלך התפתחות ההתקפים אצל אותו חולה. הגישה השכבתית מציעה שהקריטריונים הטובים ביותר לבחירה מוצלחת של טיפול במיגרנה הם: עוצמת הכאב ודרגת הנכות.

מה זה אומר בפועל?

תרופת הבחירה הראשונה להקלה בהתקף מיגרנה הן תרופות מקבוצת ה-NSAID. השימוש בהם מוצדק בהתפתחות התקפי מיגרנה קלים, ללא ירידה בולטת בביצועים.

אם התקף מיגרנה מוביל לחוסר הסתגלות של החולה, אז השימוש בטריפטנים, תרופות מודרניות המיועדות במיוחד לטיפול במיגרנה, מוצדק (1).

יש להסביר למטופלים כמה עקרונות כלליים פשוטים על מנת להשיג תוצאות מוצלחות מהשימוש בתרופות להקלה על התקפי מיגרנה:

• השתמש במינונים נאותים
• התחל טיפול מוקדם ככל האפשר. אם בחילות או הקאות מטרידות אותך, עדיף תרסיס לאף או נרות
• השתמש במונותרפיה לכאב ראש קל
• עם רמה בולטת של תסמונת כאב, שילוב של NSAIDs וטריפטנים אפשרי
• השתמש בשיטות נוספות (מנוחה בשקט ובחושך וכו')

הופעתן של תרופות חדשות לטיפול במיגרנה - טריפטנים - פתחה דף חדש בטיפול יעיל במיגרנה (15).

הטריפטן הראשון שהופיע בשוק התרופות היה Sumatriptan (Imigran), שהוא עדיין "תקן הזהב" בקרב הטריפטנים, במיוחד בשל עוצמת הפעולה שלו. אימיגראן תופסת מקום ראוי בקרב כל קבוצת הטריפטנים, לא רק בגלל יעילותו, אלא גם בשל המגוון הרחב ביותר של צורות המוצגות.

אימיגרן זמין בצורת טבליות - טבליות 50 × 100 מ"ג, המאפשרות להפוך את הטיפול לפרטני יותר, בהתאם לעוצמת התקף המיגרנה המתפתח. צורת מריחה חדשנית של התרופה היא תרסיס לאף 20 מ"ג.

Imigran - תרסיס לאף הוא הצורה המהירה ביותר של התרופה, מאפשר מינון נמוך יותר (20 מ"ג, בניגוד לטבליות 50 × 100 מ"ג) להשיג אפקט בולט - הקלה מלאה של התקף, הכולל לא רק הסרת כאב, אלא גם הפחתה משמעותית או היעלמות מוחלטת של בחילות, צילום ופונופוביה, שחזור הפעילות התפקודית.

תרסיס לאף הוא הדרך האפשרית היחידה להשתמש בטריפטנים בנוכחות בחילות קשות ו/או הקאות, בשל חוסר האפשרות להשתמש ב-NSAIDs או בטבליות טריפטנים במצב זה.

גם כלי הכרחי לעצירת התקפי מיגרנה קשים, איגראן - תרסיס לאף הוא בנוכחות התקפי לילה - מתפתח בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. יחד עם זאת, החולה מתעורר כבר בעוצמה בולטת של כאב ראש, כאשר עקב השינה אובד זמן להקלה מהירה ומוחלטת בהתקף מיגרנה על ידי נטילת טבלית פרפראט. תרסיס לאף מאפשר הקלה מהירה ויעילה בכאבי הראש ובחילות הנלוות, צילום ופונופוביה במהלך התקפי לילה. כמו כן, ניתן להשתמש בתרסיס לאף בארסנל אספקת התרופות של אמבולנסים ורכבי חירום, מכיוון שהוא התרופה המהירה והיעילה ביותר לעצירת התקפי מיגרנה קשים.

השימוש בתרסיס לאף אושר במספר רב של חולים עם התקפים ליליים בעיקר ופרכוסים המלווים בבחילות קשות.

חשוב מאוד להסביר למטופלים את הצורך להפסיק כל התקף מיגרנה בזמן. מאז, התקף מיגרנה ללא הפסקה או התקף שטבע רק על ידי שימוש במשככי כאבים פשוטים שומר על שינויים משמעותיים במצב הכלים. במרכז כאבי הראש בוצע מחקר דופלר של כלי חוץ ותוך גולגולתי בכל החולים עם מיגרנה.

נמצא כי לא רק בזמן התקף מיגרנה, אלא גם בתקופה שבין ההתקף, ישנה נטייה להתרחבות כלי דם בולטת. לפיכך, התקף מיגרנה לא שלם שומר על הרחבת כלי הדם, מה שעלול להוביל להתפתחות התקף מיגרנה נוסף עם גורמים מעוררים קלים, למשל, כאשר לחץ אטמוספרי משתנה.

להיפך, טיפול רציף בכל התקף מוביל לנורמליזציה של טונוס כלי הדם, ומלווה גם בירידה משמעותית בתדירות התקפי המיגרנה ללא שימוש בטיפול תרופתי מונע (איור 10).

יש לציין את ההבדל בשימוש בטריפטים, כולל אימיגרן, בנוכחות מיגרנה עם הילה. התרופה נלקחת רק לאחר סיום כל תסמיני ההילה ובתחילת הופעת כאב הראש. מגבלה זו קשורה למנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות התקף מיגרנה עם הילה. במהלך ההילה מתפתחת כיווץ כלי דם, ולכן השימוש בטריפטנים, שאחד ממנגנוני הפעולה שלהם הוא כיווץ כלי דם, אינו רצוי. אבל בהופעת כאב ראש, כאשר כיווץ כלי הדם מוחלף בהרחבת כלי הדם, הטריפטן מתחיל את השפעתו החיובית.

חשוב ביותר לקבוע את המטרות שהמטופל מציב לרופא (טבלה 6).

הנתונים המוצגים בטבלה חשובים להבנת המטרות והיעדים שהמטופלים מציבים לרופא הבוחר תרופה לעצירת התקף מיגרנה.

זה מפנה את תשומת הלב לעובדה שחשוב לחולים לא רק להקל על כאב הראש, אלא גם על כל התסמינים הנלווים - בחילות, פוטופוביה, פונופוביה, כמו גם היעדר התקפים חוזרים ונשנים במהלך היום.

לאימיגרן יתרונות חשובים בכל התחומים הבאים:

• Imigran - תרסיס לאף מקל במהירות המרבית על התקף מיגרנה (A. V. Amelin et al. Migraine (פתוגנזה, מרפאה וטיפול) St. Petersburg, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) - איור 12
• לאימיגרן יש אחוז נמוך של כאב ראש חוזר (PeikertA, et al 1999)
• Imigran מקל לא רק על כאבי ראש, אלא גם על תסמינים נלווים - בחילות, צילום ופונופוביה (Diamond S, et al. 1998) איור. 13
• תרסיס לאף אימיגרן הוא האופציה היחידה לשימוש בטריפטן במקרים של בחילות ו/או הקאות קשות שלא ניתן ליטול עם כל תרופה דרך הפה (Ryan R et al. 1997).

יש לציין עוד אחת מהאפשרויות של שימוש באימיגרן בצורה של תרסיס לאף. מדובר במצבים הקשורים לטיפול חירום ודחוף וכן בעבודה של צוותי אמבולנס. צורות הזרקה של אף אחת מהתרופות מקבוצת הטריפטן אינן רשומות ברוסיה. לכן נשאלת השאלה - מה ניתן ליישם במקרה של התקף מיגרנה חמור או גרסה נדירה יותר - מצב מיגרנה?

יש רק תשובה אחת - שימוש בתרסיס לאף - אימיגרן מהווה פתרון מהיר ומלא לבעיה זו.

בקרב חולי מיגרנה, מספר החולים בהתקפים קשים וממושכים - עד 72 שעות - אינו כה גדול ולפי מקורות שונים נע בין 1 ל-3%. אבל מה המשמעות של המספרים הללו בפועל? אחוזים צנועים אלו משתווים ל-5,000 חולי מיגרנה קשים בסנט פטרסבורג ו-10,000 במוסקבה.

רופאים-מומחים של אחת מחברות הביטוח המובילות בסנט פטרסבורג התלוננו על הפסדים כספיים גדולים במתן טיפול חירום לחולים עם מיגרנה קשה. ביקורים חודשיים ולעיתים מרובים של צוות האמבולנס בחולים עם התקפי מיגרנה קשים הופכים להוצאות חמורות. בדיקה וטיפול בזמן ומתוכנן בקטגוריה זו של חולים מספקים לא רק הקלה למטופל או למטופל, אלא תועלת כלכלית משמעותית לחברות הביטוח.

אך אם בכל זאת החולה לא הצליח להתמודד עם ההתקף בכוחות עצמו או שלא הייתה לו את התרופה הנכונה בהישג יד בזמן, שימוש בתרסיס לאף על ידי מומחי אמבולנס יכול לפתור את המצב במהירות ובאופן מלא. תרסיס לאף אימיגרן יכול לעצור התקף מיגרנה חמור, גם אם לקח הרבה זמן להתחיל. המשימה של מומחי האמבולנס היא לא רק לתת תרופה זו לחולה, אלא גם ללמד אותו כיצד להשתמש בתרסיס כזה בעתיד.

השימוש בתרסיס אינו משימה קשה, כל אריזה מכילה הוראות שימוש מפורטות, ישנם גם עלונים מיוחדים המופצים על ידי היצרן לרופאים. על ידי הוצאת עלון כזה למטופל בעת רישום התרופה, חוסך הרופא זמן רב הנדרש להדרכת המטופל.

ברשותו עלון כזה, המטופל לומד אותו בסביבה ביתית רגועה בהיעדר התקף ויכול להמשיך להשתמש בתרופה ללא כל קושי (הקישור לתמונה הוא העתק של העלון על השימוש בתרסיס).

מְנִיעָה

לפני התחלת טיפול מניעתי במיגרנה, הדונה את החולה לטיפול תרופתי יומי למשך תקופה ארוכה, חשוב מאוד לחנך ולהדריך את החולה בצורה נכונה בדרכים אחרות למניעת התפתחות התקפים.

כמובן שכל השיחות הללו דורשות זמן לא מבוטל הן מהמטופל והן מהרופא. למרבה הצער, תור לרופא הרגיל לא יכול לתת הזדמנות כזו. אך יש לזכור כי המניעה והטיפול במיגרנה מעניקים יתרון כלכלי עצום לכל החברה ובפרט לכל חולה.

אם תדירות התקפי המיגרנה בחודש עולה על 4-6 (אפשרויות שונות בהתאם לכותבים שונים), יש צורך לבצע טיפול מונע: תרופתי ולא תרופתי.

שיטות שאינן תרופתיות כוללות שינויים באורח החיים, אי-הכללה של דיאטות, הפסקות ארוכות בצריכת מזון, הימנעות מעבודה יתר פיזית, נורמליזציה של דפוסי שינה ומניעת מתח (1). בנוכחות מיגרנה עם אאורה, יש להימנע מאמצעי מניעה דרך הפה.

טיפול תרופתי המבוסס על צריכת תרופות יומית צריך להיבחר באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל, תוך התחשבות בהעדפותיו ובמשימותיו הספציפיות, תוך איזון בין יעילות הטיפול לחומרת תופעות הלוואי, כמו גם התוויות נגד (2).

יש לדון בזהירות עם המטופל בבחירת הטיפול המונע, תוך התחשבות בנקודות הבאות:

• איכות החיים מושפעת משמעותית מהתקפי מיגרנה
• יותר מ-2 התקפים בחודש
• טיפול סימפטומטי אינו יעיל

לטיפול מונע יש בארסנל את הקבוצות הבאות של תרופות:

• חוסמי בטא
• תרופות נוגדות דיכאון
• נוגדי פרכוסים

טכניקות חדשות שונות כגון גירוי חשמלי של עצב העורף, שימוש בזריקות בוטולינום טוקסין וגירוי עצב הוואגוס נמצאות במחקר ובפיתוח.

מסקנה ומסקנות

על מנת שכאבי ראש ומיגרנות בפרט יפסיקו להיות "טרה אינקוגניטה" יש צורך:

• כדי לשפר את רמת ההשכלה של רופאים מהתמחויות שונות - נוירולוגים, רופאים כלליים, מטפלים, אליהם פונים מטופלים מתלוננים על כאבי ראש לרוב - יש צורך לא רק להכיר את הסיווג הבינלאומי של כאבי ראש, את הקריטריונים לאבחון כאבי ראש ראשוניים וחוזרים שונים. , אבל גם כדי להיות מסוגל לשים אבחון מדויק ומוקדם
• מתייחס לכאב ראש כתלונה עצמאית
• ליידע את המטופלים על אפשרויות הרפואה המודרנית – אבחון וטיפול בכאבי ראש מסוגים שונים
• ליידע את הרופאים על תרופות מודרניות הקיימות בפועל וזמינות בשוק התרופות הרוסי, התוויות, התוויות נגד, אפשרויות שימוש, שימוש בצורות שונות קיימות של תרופות (טבליות, זריקות, תרסיסים לאף, צורות מסיסות, נרות, טבליות לשוניות וכו'. ). ) לסוגים שונים של כאבי ראש וסוגים שונים של מיגרנה.

לסיכום, ניתן לומר שבכוחנו להפוך את האבחון של מיגרנה לא למשפט, אלא רק להתחלה, לצעד הראשון לקראת פתרון בעיה זו.

איור.1. תדירות התקפי מיגרנה בחודש

צִיוּר. 2. התפתחות התקפי מיגרנה בהתאם לימי השבוע

איור 3. התפתחות ההתקפים בהתאם לשעה ביום

טבלה 1. סיווג בינלאומי של כאבי ראש מהדורה 2 2003

מִיגרֶנָה

1. מיגרנה ללא הילה
2. מיגרנה עם הילה
3. תסמונות תקופתיות של הילדות, בדרך כלל לפני מיגרנות
4. מיגרנה ברשתית
5. סיבוכים של מיגרנה
6. מיגרנה אפשרית

טבלה 2 קריטריונים לאבחון מיגרנה ללא הילה

קריטריונים
א.	הימצאות של לפחות 5 התקפים העומדים בדרישות פסקאות ב-ד
ב.	התקף כאב ראש נמשך בין 4 ל-72 שעות
IN.	לכאב ראש יש לפחות שניים מהמאפיינים הבאים: לוקליזציה חד צדדית אופי פועם עוצמה בינונית או חזקה מחמירות על ידי פעילות גופנית
G.	כאב ראש מלווה באחד מ-2 התסמינים המפורטים: בחילות ו/או הקאות צילום ופונופוביה
ד.	בעל אחד מהדברים הבאים: היסטוריה רפואית, בדיקות לא כוללות את הטבע המשני של כאב הראש ההיסטוריה מעידה על הפרעה אחרת, אך זו נשללה בבדיקה קיימת מחלה אחרת, אך מיגרנה אינה קשורה אליה

איור 4. MRI של מטופל עם מנינגיומה באונה קדמית

איור 5. אנגיוגרפיה MRI של חולה עם מפרצת MCA

איור 6. MRI של חולה עם טרשת נפוצה. מוקדי דה-מיילינציה במוח ובחוט השדרה הצווארי.

טבלה 3. גורמי טריגר למיגרנה (4)

גורמי טריגר
פְּסִיכוֹלוֹגִי	לחץ רגשות חיוביים ושליליים שינויים במצב הרוח
גורמים הורמונליים	וֶסֶת בִּיוּץ
גורמים סביבתיים	תנאי מזג האוויר (רוח, שינויי מזג אוויר, חום/קור קיצוניים) אור בהיר ריחות חזקים (בושם, עישון, חומרי ניקוי)
דיאטה, אוכל, שתייה	כּוֹהֶל מזונות המכילים גלוטמט עגבניות אֱגוֹזִים שום
תרופות	רסרפין ניטרוגליצרין אסטרוגנים
גורמים אחרים	חוסר שינה/שנת יתר רעב היפוגליקמיה היפרתרמיה עייפות טיסה

טבלה 4. גורמי סיכון לשבץ מוחי

• נְקֵבָה
• לעשן
• יתר לחץ דם עורקי
• יש מיגרנה עם הילה
• שימוש באמצעי מניעה דרך הפה

איור 7. התדירות של שבץ איסכמי "שקט" בהתאם לתדירות והטבע (עם או בלי הילה) של התקפי מיגרנה בחודש (10)

טבלה 5. זיהוי מוקדים איסכמיים בחומר הלבן של המוח בחולים עם MO ו-MA אפיזודי וכרוני לפי MRI של המוח בטומוגרפיה GE 3.0 Tesla

אופי המיגרנה בחולים	המספר הכולל של החולים שנבדקו	זיהוי מוקדי איסכמיה של החומר הלבן של המוח	הרחבת המרחבים הפריווסקולריים של וירצ'וב	ממצאים קשורים, שינויים
MO אפיזודי	28	13	17	ציסטה -3, מנינגיומה
MO כרוני	16	16	8
אפיזודי MA	7	4	3	ציסטה -2
MA כרוני	5	5	3

איור 8. MRI של מוח של חולה בן 42 הסובל ממיגרנה כרונית ללא הילה (יותר מ-15 התקפים בחודש, יותר מ-3 חודשים). משמאל - מוקדים מרובים ממקור איסכמי בחומר הלבן של האונות הקדמיות, בולטים יותר בצד הכאב. בצד ימין יש טרקטוגרפיה. שינויים פתולוגיים לא נחשפו.

איור 9. MRI של מטופל בן 30, MO, צורה אפיזודית. בצד שמאל - התמקדות איסכמית אחת בצד הכאב. מימין - מחקר משוקלל זלוף עם ניגודיות - שינויים בזרימת הדם בתקופה האינטריקלית.

איור 10. הפחתה בתדירות התקפי מיגרנה במהלך הטיפול בכל התקף עם שימוש בטבליות. אימיגרן 100 מ"ג

טבלה 6. מה מטופלים רוצים מהטיפול במיגרנה שלהם (4)

איור 11. תוצאת אבחון מעבדה של ImuPro 300 בחולה בן 32 עם MO כרוני

איור 12. הקלה בכאבי ראש במיגרנה במשך 2 שעות עם שימוש בתרסיס לאף אימיגרן - 20 מ"ג בהשוואה לפלסבו

איור 13. השפעת תרסיס לאף אימיגרן על תסמינים הקשורים למיגרנה

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Amelin A. V. היבטים מודרניים של האבחון, הפתוגנזה והטיפול במיגרנה-M: LLC STC AMT, 2007, 88s.
2. Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. טיפול מונע במיגרנה. מוסקבה 2009, עמ' 84
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. הניהול הרפואי של מיגרנה. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. השכיחות של נזק מוחי משתנה עם סוג המיגרנה: מחקר MRI. כְּאֵב רֹאשׁ. 1992:32:287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. מחקר מבוקר של שבץ איסכמי בחולי מיגרנה. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., sakai F., Kan S. הדמיית תהודה מגנטית של המוח בחולים עם מיגרנה. קפלאלגיה. 1991; 11:69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. מיגרנה, כאבי ראש והסיכון לשבץ מוחי בנשים: מחקר פרוספקטיבי. נוירולוגיה, 2005 במרץ 22; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., Van Buchem M., Hofman P. מיגרנה וגורם סיכון לנגעים תת-קליניים במוח. JAMA, 2004; 291:427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. מיגרנה, סיכון כלי דם ואירועים קרדיווסקולריים בנשים: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. BMJ. 2008; 337:a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. The Global Burden of מיגרנה: מדידת מוגבלות בהפרעות כאב ראש עם WHO; סיווג לקויות תפקוד ובריאות (ICF). J כאב ראש Pain 2005; 6:429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. אפידמיולוגיה ותחלואה נלווית של מיגרנה. בתוך: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Headache. בוסטון: Butterworth-Heinemann; 1997.p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. מיגרנה כנראה עם הילה חזותית וסיכון לשבץ איסכמי: מחקר מניעת שבץ בנשים צעירות. שבץ. 2007 ספטמבר; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. קווים מנחים מבוססי ראיות למיגרנה. קונסורציום כאבי ראש בארה"ב 2000.
14. ריגמור ג'נסן, לארס סטובנר. אפידמיולוגיה ותחלואה נלווית של כאב ראש. Lancet Neurology, V/7, גיליון 4// 2008, P.354-362.
15. סאווי ל' מיגרנה. אסטרטגיות ניהול וטיפול. -בכיוון אחד ש.ר. l.., מילאנו-איטליה, 2008 - עמ' 56.
16. סטונר ל.ג' ואח'. הנטל העולמי של כאבי ראש: תיעוד של שכיחות כאבי ראש ונכות ברחבי העולם. קפלאלגיה. 2007; 27:193-210.
17. שטיינר טי ג'יי ואח'. הפדרציה האירופית לכאבי ראש; הרמת הנטל: הקמפיין העולמי להפחתת הנטל של הפרעות כאב ראש בטיפול ראשוני. J כאבי ראש.2007; 8 תוספת 1: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. שכיחות של כאבי ראש מיגרנה בארצות הברית - קשרים לגיל, גזע, הכנסה וגורמים סוציו-דמוגרפיים אחרים. JAMA. 1992; 267:64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. ניתוח פרוספקטיבי של גורם הקשור להתקפי מיגרנה: מחקר PAMINA. Cephalalgia 2007; 27(4): 304-14.

לציטוט:דנילוב א.ב. מיגרנה: המלצות לאבחון וטיפול // לפני הספירה. 2014. ש' 2

מבין כל סוגי כאבי הראש (HA), מיגרנה ראויה לתשומת לב מיוחדת, מכיוון שבהיותה אחד מסוגי ה-HA הנפוצים ביותר (שכיחות המיגרנה באוכלוסייה היא 12%; מיגרנה במקום השני בשכיחות לאחר מתח HA), היא מובילה ל ירידה בולטת יותר באיכות החיים בהשוואה לסוגים אחרים של GB. יחד עם זאת, מיגרנה פוגעת בעיקר באנשים בגיל העבודה הפעיל. למרבה הצער, פחות מ-50% מהחולים הסובלים מ-HD פונים לרופא, ובקרב המקבלים טיפול פחות מ-30% מרוצים מהתוצאה שלו. לפיכך, מיגרנות לרוב אינן מאובחנות - חולים המקבלים טיפול מייצגים רק קצה קרחון ענק. עם זאת, הם לא תמיד משתמשים בשיטות טיפול נאותות.

טריפטנים הם התרופות היעילות ביותר לטיפול בהתקפי מיגרנה חריפים. למרבה הצער, מטופלים רבים ואפילו רופאים אינם מעודכנים מספיק על כך. בהקשר זה, למרות האופי השפיר בדרך כלל של המחלה, אבחון בזמן וטיפול יעיל במיגרנה הם בעיות רפואיות דחופות.
מטרת אלגוריתם זה היא לספק לרופא המלצות ברורות, תמציתיות וקלות לביצוע לאיתור (אבחון) וטיפול בהתקפי מיגרנה חריפים בצורה תמציתית. בנוסף, המלצות אלו יסייעו לרופאים כלליים, לרפואת משפחה לזהות מבשרי מחלות קשות (מסכנות חיים) הדורשות הפניה למומחים צרים ו/או בדיקה נוספת.

אלגוריתם זה מבוסס על ההמלצות לאבחון וטיפול בכאב ראש ראשוני, המובאות במדריך לרופאים כלליים, רפואת משפחה והתמחויות נוספות "אבחון וטיפול בכאב ראש" [דנילוב א.ב., 2011], אליו אנו מפנים את הקורא אם הכרות מפורטת יותר עם הנושאים של אבחנה מבדלת וטיפול במיגרנה וסוגים אחרים של כאבי ראש.

אבחון מיגרנה
מיגרנה היא מחלה כרונית של מערכת העצבים, שהביטוי השכיח והאופייני ביותר שלה הוא התקפי כאב ראש חזקים וכואבים באחד (לעיתים נדירות בשניהם) של מחצית הראש.
האבחנה של מיגרנה נעשית על סמך הסיפור (אנמנזה) ובדיקת המטופל.
נטילת אנמנזה בחולה עם תלונה על GB
האלגוריתם מציג שאלות המסייעות לייעל את איסוף האנמנזה אצל מטופל עם תלונה על HD.
מה משך הזמן של ה-GB שלך?
מיגרנה מאופיינת באירועים חוזרים של כאבי ראש הנמשכים בין 4 שעות ל-3 ימים (אם לא נוטלים תרופות). תדירות ההתקפות יכולה לנוע בין מקרה אחד בשנה ל-2 רובל לשבוע. מיגרנה מאופיינת באופי ההתקפי של GB, לעומת זאת, למשל, מהתקפי מתח של GB, שיכולים להימשך בין מספר שעות ל-7 ימים. האופי המתמשך של HA או הגדלת HA עשויה להצביע על אופי משני של HA, במקרים אלו יש צורך בבדיקה נוספת של המטופל (ראה "דגלים אדומים" להלן).
מהי עוצמת ה-GB שלך?
מיגרנה מאופיינת בהתקפי כאבי ראש בעוצמה בינונית עד חמורה (מ-5 עד 10 נקודות בסולם אנלוגי חזותי, כאשר 0 הוא ללא כאב, 10 הוא כאב בלתי נסבל). אם עוצמת GB נמוכה מבינונית (3-4 נקודות), אזי האבחנה נקבעת על בסיס ביטויים אופייניים אחרים של מיגרנה*.
ציין את הלוקליזציה, את אופי ה-GB שלך
עבור מיגרנה מאופיינת בכאב ראש פועם, לרוב חד צדדי באזור הרקות. לפעמים מופיעה פעימה בשני הרקות. היעדר פעימה והאופי הדו-צדדי של GB אינו שולל את האבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים האופייניים למיגרנה*).
מה מלווה ב-GB שלך?
תכונה של מיגרנה היא נוכחותם של תסמינים נלווים האופייניים למיגרנה. השאלות הבאות יעזרו לזהות את נוכחותם של תסמיני מיגרנה נלווים.
האם יש בחילות או הקאות במהלך GB?
מיגרנה מלווה בדרך כלל בבחילות, לפעמים בהקאות. היעדר בחילות או הקאות אינם מונעים אבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים ספציפיים למיגרנה*).
האם הרעש מגביר את ה-GB שלך?
פונופוביה. דיבור חזק, מוזיקה, רעש יכולים לעורר או להחמיר כאב ראש. היעדר פונופוביה אינו שולל את האבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים האופייניים למיגרנה*).
האם האור משפר את ה-GB שלך?
פוטופוביה. השמש, אור חשמלי בוהק, טלוויזיה, עבודה במחשב יכולים לעורר או להחמיר כאב ראש. היעדר פוטופוביה אינו שולל את האבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים האופייניים למיגרנה*).
האם ריחות משפיעים על הרווחה שלך במהלך GB?
אוסמופוביה. ריחות חזקים, לפעמים אפילו נעימים (למשל ריח קלן, ריחות במטבח) יכולים לעורר או להחמיר כאב ראש. היעדר אוסמופוביה אינו שולל את האבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים האופייניים למיגרנה*).
האם GB מגביל את הפעילות שלך?
פעילות גופנית רגילה, כמו הליכה, טיפוס במדרגות, עלולה להחמיר את תסמיני המיגרנה. במהלך GB קשה למטופל להתרכז ולבצע עבודה משרדית. היעדר עלייה בכאב הראש עקב פעילות גופנית רגילה אינו שולל את האבחנה של מיגרנה (בנוכחות ביטויים אחרים האופייניים למיגרנה*).
מעוררי מיגרנה. במקרים רבים מיגרנה מתפתחת כתוצאה מגורמים מעוררים, "מעוררים" – טריגרים (מזונות מסוימים, אלכוהול, תנודות הורמונליות, גורמים מטאורולוגיים ועוד). מידע מפורט על מעוררי מיגרנה זמין בהנחיות לאבחון וטיפול ב-HA, כמו גם באתרי paininfo.ru ו-shkolaGB.ru (ראה חינוך וחינוך מטופלים).
מיגרנה עם הילה ומיגרנה ללא הילה. קיימת תפיסה מוטעית שמיגרנה היא כאב ראש, שלפניו בהכרח הילה. הילה היא קומפלקס של תסמינים נוירולוגיים: הפרעות חזותיות (הבזקי אור, קווים זוהרים), תחושתיות (קהות) או מוטוריות (חולשה בזרוע) המתרחשות מיד לפני או בתחילתו של כאב ראש מיגרנה. לרוב חולי המיגרנה (80%) יש רק התקפי מיגרנה ללא הילה. בחלק מהחולים ניתן לשלב מיגרנה עם אאורה ומיגרנה ללא הילה, כלומר לפעמים מתרחשים התקפי מיגרנה עם אאורה, במקרים אחרים מתפתחת מיגרנה ללא הילה. במקרים נדירים יותר, הילה מקדימה כל התקף מיגרנה.

תעודת זהות בדיקת מיגרנה. מיגרנות שכיחות יותר משמעותית בקרב אנשים הפונים לרופא בגלל כאבי ראש מאשר באוכלוסיית האנשים הסובלים מכאבי ראש. בלמעלה מ-50% מהמקרים, המיגרנה נותרת לא מאובחנת. מומחים בינלאומיים מובילים בנושא HD פיתחו את מבחן ה-ID Migraine ("זהה מיגרנה") לבדיקת אבחון מיגרנה, אותה ניתן לקחת באופן עצמאי על ידי כל חולה עם תלונות על HD עוד לפני הפגישה עם הרופא (בבתי מרקחת, חדרי המתנה אצל הרופא) משרד וכו'). ) . המבחן מורכב מ-3 שאלות. אם המטופל עונה "כן" לפחות ל-2 מתוך 3 השאלות, הסבירות ללקות במיגרנה היא 93%. כדי לאשר את האבחנה, יש צורך בהתייעצות עם רופא. בדיקה מקדימה של המטופל באמצעות בדיקת ID Migraine חוסכת משמעותית את זמנו של הרופא ומאפשרת אבחון ממוקד לאישוש/החרגה של אבחנה של מיגרנה.

בדיקת מטופל עם תלונה על GB
האבחנה של מיגרנה מבוססת אך ורק על ההיסטוריה. סימנים נוירולוגיים עשויים להתגלות בעת בדיקת חולה מיגרנה עם הילה רק במהלך התקף (התקף). מחוץ להתקף כאב ראש, לחולים עם מיגרנה אין תסמינים (סימנים) נוירולוגיים.
בדיקה גופנית (בדיקה) מתבצעת כדי להוציא מחלות אחרות המלוות ביתר לחץ דם ומהוות איום על החיים (גידול, זיהום, נגע בכלי דם וכו'). בדיקה היא חובה, במיוחד במקרים בהם מאותתים סכנה - מתגלים "דגלים אדומים" במהלך איסוף האנמנזה.
סימנים שיש לשים לב אליהם בעת נטילת אנמנזה ובדיקת מטופל (אותות סכנה -
"דגלים אדומים"

מיגרנה מאופיינת באופי הסטריאוטיפי של GB (התקפות דומות זו לזו), הנמשכת לאורך זמן (מספר חודשים, שנים). שינוי באופי GB בחולה זה אמור להתריע בפני הרופא לגבי מחלה מסכנת חיים. הדבר מצריך הפניה של המטופל למומחה ו/או בדיקה נוספת.
יש לשים לב במיוחד לסימנים הבאים:
- כאב ראש חדש (כלומר, הופעה חדשה) בחולה מעל גיל 50 או בילד בתקופה שלפני גיל ההתבגרות עשוי להיות סימפטום של דלקת עורקים טמפורלית או גידול תוך גולגולתי; דורש הפניה לנוירולוג ובדיקה נוספת;
- GB חדש (כלומר, הופיע לאחרונה) בחולה עם היסטוריה של מחלות אונקולוגיות, זיהום ב-HIV או מצב של כשל חיסוני עשוי להצביע על אופי משני של GB; דורש הפניה למטפל ובדיקה נוספת;
- HA מתקדם (החמרה הדרגתית (ללא הפוגות) במשך מספר שבועות או יותר) עשויה להעיד על תהליך נפחי במוח; דורש הפניה לנוירולוג ובדיקה נוספת;
- GB מסוג "רעם" (GB אינטנסיבי עם "נפץ" או התפרצות פתאומית) מאפשר לך לחשוד בדימום תת-עכבישי; דורש הפניה דחופה לנוירולוג;
- GB, מלווה בהפרעות נוירולוגיות מוקדיות או תסמינים פיזיים בלתי מובנים; דורש הפניה לנוירולוג ובדיקה נוספת;
- GB מחמירה על ידי שינוי ביציבה או תנועות המגבירות לחץ תוך גולגולתי, עשויות להצביע על גידול תוך גולגולתי; דורש הפניה לנוירולוג ובדיקה נוספת;
- חום, שאין לו סיבה אחרת, והוא מלווה ב-GB; דורש הפניה למטפל ובדיקה נוספת;
- GB עם הילה חריגה (לדוגמה, GB עם הילה שנמשכת יותר משעה או מלווה בחולשה בתנועה; הילה ללא GB בהיעדר היסטוריה של מיגרנה עם הילה; הילה מתרחשת אצל המטופל בפעם הראשונה במהלך שימוש באמצעי מניעה אוראליים משולבים); מצריך הפניה לנוירולוג ובדיקת מעקב.

בדיקה נוספת של חולים עם GB
שיטות מחקר נוספות אינן (!) מוצגות לכל החולים עם HD. יש להשתמש בהם במקרים שבהם ההיסטוריה או הבדיקה מרמזת על כאב ראש משני או פתולוגיה אחרת (כאשר מזוהים דגלים אדומים). אם מזוהים "דגלים אדומים", יש צורך להפנות את המטופל להתייעצות עם נוירולוג או מומחה אחר בעל פרופיל צר (בהתאם לאופי אותות הסכנה שזוהו), אשר יקבע בדיקה נוספת.

טיפול במיגרנה
טיפול ספציפי למיגרנה
בבחירת תרופה להפסקת התקף מיגרנה, חשוב לקחת בחשבון את חומרת ועוצמת GB. אם המיגרנה היא בעוצמה בינונית או חמורה, הרי שהתרופה הטובה ביותר במצב זה היא ככל הנראה תרופה מקבוצת הטריפטנים. יש לזכור כי טריפטנים נרשמים רק להקלה על כאבי ראש מיגרנה. בהיותם תרופות יעילות ביותר לטיפול במיגרנה, טריפטנים אינם יעילים לחלוטין בסוגים אחרים של כאבי ראש. לכן, לטיפול מוצלח במיגרנה, חשוב להבחין במחלה זו מסוגים אחרים של כאבי ראש.

בין התרופות לטיפול ספציפי במיגרנה, אלטריפטן היא תרופת הבחירה הראשונה, מכיוון שיש לה התחלה מהירה של השפעה, משך פעולה ארוך (המפחית את הסבירות לכאב ראש חוזר) וסבילות טובה. היעילות של טריפטנים תהיה גבוהה יותר אם הם נלקחים ממש בתחילת ההתקף, כאשר כאב הראש עדיין מתון ו/או ב-2 השעות הראשונות לאחר הופעת כאב הראש. הטיפול צריך להתחיל בשימוש במנה אחת (טבלית) של התרופה (40 מ"ג אלטריפטן). אם 2 שעות לאחר נטילת הגלולה, נרשמה ירידה קלה ב-GB, אך ההשפעה לא הייתה מספקת, ניתן ליטול מנה שנייה של התרופה (עוד 40 מ"ג של אלטריפטן). בפעם הבאה ניתן להתחיל טיפול מיידי בשימוש באלטריפטן במינון כפול (80 מ"ג).

קיימת שונות אינדיבידואלית בולטת ברגישות לתרופות טריפטן שונות. לכן, אם תרופה כלשהי מקבוצת הטריפטנים אינה עוזרת למטופל, יש לנסות תרופה אחרת. התרופה נחשבת כלא יעילה אם השפעתה אינה באה לידי ביטוי כאשר היא נרשמה כראוי: במקרה של התקף מיגרנה המאובחן באופן אמין כאשר התרופה משמשת במינון מספיק ב-2 השעות הראשונות מתחילת GB. מספר מומחים מאמינים כי המעבר לתרופה אחרת צריך להיות לאחר 3 ניסיונות כושלים להשתמש בתרופה כלשהי.

התוויות נגד טריפטן
לתרופות טריפטן יש מספר התוויות נגד (יתר לחץ דם עורקי לא מבוקר, מחלת לב כלילית, מחלות כלי דם במוח ומחלות כלי דם היקפיות ועוד כמה אחרות). טריפטנים אינם מומלצים במהלך ההריון. עם זאת, התוויות נגד אלו נדירות ביותר בחולים עם מיגרנה, שכן החולים הם ברוב המקרים אנשים צעירים (שיא המיגרנה מתרחש בגיל 20-55 שנים), אשר התוויות אלו אינן רלוונטיות עבורם.

טיפול לא ספציפי במיגרנה
עבור התקפים קלים עד בינוניים (במיוחד אם החולה מעולם לא נטל תרופות למיגרנה בעבר), ניתן להשתמש בתרופות למיגרנה לא ספציפיות. טיפול בהתקפי מיגרנה חריפים צריך להתחיל עם צריכת חומצה אצטילסליצילית (ASA) במינון של 1000 מ"ג. אם היעילות של ASA לא הייתה מספקת (או שיש התוויות נגד לשימוש), ניתן להשתמש בתרופות מקבוצת התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידיות (NSAIDs) או אקמול. אפשר גם להשתמש במשככי כאבים משולבים. עם זאת, יש לזכור כי בעת שימוש בתרופות משולבות, במיוחד כאלו המכילות קפאין, התלות בסמים מתפתחת מהר יותר, הסיכון לפתח כאב ראש התעללות עולה מאשר בשימוש בתרופות המכילות חומר פעיל אחד. לכן, כאשר רושמים משככי כאבים משולבים, יש להזהיר את המטופל לגבי התפתחות אפשרית של כאב ראש התעללות.
אם השימוש בתרופות לטיפול לא ספציפי לא היה יעיל, יש לעבור לשימוש בתרופות מקבוצת הטריפטנים (ראה טיפול ספציפי במיגרנה).

טיפול משלים: שימוש בתרופות נוגדות הקאה למיגרנה
במקרים בהם מיגרנה מלווה בבחילות או הקאות קשות, ניתן להקל על כאבי ראש ותסמינים נלווים על ידי שימוש בתרופות נוגדות הקאות: מטוקלופרמיד, דומפרידון. תרופות אלו יכולות לשמש לבד או כתוספת לטיפול ספציפי או לא ספציפי (טיפול משלים). כמה מומחים ממליצים להשתמש בתרופה נוגדת הקאות 20 דקות לפני נטילת תרופת ASA, NSAID או טריפטן.

חינוך והכשרת מטופלים
חינוך המטופל (הסבר על הסיבות והמנגנונים) הוא אחד המרכיבים החשובים בתהליך הטיפולי לחולים עם HD. עובדי המחלקה למחלות עצבים של FPPOV של האוניברסיטה הראשונה לרפואה של מוסקבה על שם I.M. Sechenov, חוברות מיוחדות ועזרים חזותיים הוכנו כדי לעזור לרופא לעבוד עם מטופלים. בנוסף, פותחו משאבי אינטרנט עבור רופאים ומטופלים: shkolaGB.ru, paininfo.ru, שניתן להמליץ ​​עליהם למטופלים עם HD לצורך היכרות עצמית. החומרים המוצגים בהם מכילים מידע בסיסי על הגורמים, המנגנונים ואפשרויות הטיפול במיגרנה וסוגים אחרים של כאבי ראש. מודעות המטופל למהות בעייתו ולאפשרויות פתרונה משפרת את דבקותו של המטופל בטיפול ומשפרת את יעילות הטיפול.

* על פי הקריטריונים של הסיווג הבינלאומי של כאבי ראש, לכאב ראש במיגרנה יש לפחות 2 מהמאפיינים הבאים: לוקליזציה חד צדדית, אופי פועם, עוצמת כאב בינונית עד קשה, כאב ראש מחמיר בפעילות גופנית רגילה או מצריך הפסקת פעילות גופנית רגילה, ומלווה בלפחות אחד מהתסמינים הבאים: בחילות ו/או הקאות, פוטופוביה או פונופוביה.

סִפְרוּת
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. עקרונות אירופיים לניהול הפרעות כאב ראש נפוצות בטיפול ראשוני // J Headache Pain. 2007 אוקטובר כרך א. 8. משלים 1. ר' 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with מיגרנה וכאבי ראש שאינם מיגרניים בטיפול ראשוני // Relpax Worldwide Country Advisory Board. מצגת כרזה.2005 22-24 במאי, ברלין, גרמניה.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. מיגרנה, איכות חיים ודיכאון: מחקר מקרה-ביקורת מבוסס אוכלוסיה // נוירולוגיה. 2000 ספטמבר 12 כרך. 55(5). ר' 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. ייעוץ רפואי למיגרנה: תוצאות ממחקר המיגרנה האמריקאי // Headache. 1998 כרך 38. ר' 87-96.
5 Pascual J. et al. משווקים טריפטנים דרך הפה בטיפול אקוטי במיגרנה: סקירה שיטתית על יעילות וסבילות // כאב ראש. 2007 כרך. 47(8). ר.: 1152-1168.
6. דנילוב א.ב. אבחון וטיפול בכאבי ראש. מדריך לרופאים כלליים, רפואת משפחה והתמחויות נוספות. מ', 2011.
7. Osipova V.V. סיווג בינלאומי של כאבי ראש // טיפול במחלות עצבים. 2003. מס' 4. ש' 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. סקר בניהול עצמי למיגרנה בטיפול ראשוני: The ID Migraine Validation Study // נוירולוגיה. אוגוסט 2003. כרך. 61(3). ר' 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. טקטיקות מובחנות לטיפול בהתקפי מיגרנה // רפואה לכל. 1998. מס' 4. ש' 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. מיגרנה - הבנה וטיפול נוכחיים // N Engl J Med. 2002 כרך 346. ר' 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. דנילוב א.ב. גישות מודרניות לטיפול במיגרנה // הרופא המטפל. 2008. מס' 8.
12. דינר ח.צ. אלטריפטן במיגרנה // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005 כרך. 5. ר' 43-53.

מיגרנה היא אחת המחלות הנוירולוגיות השכיחות ביותר, שהביטוי העיקרי שלה הוא התקפים חוזרים של כאב ראש עז, פועם ובדרך כלל חד צדדי. מאמינים שכ-70% מכלל האנשים במהלך חייהם סבלו לפחות מיגרנה אחת.

בדרך כלל מיגרנה מתפתחת בין הגילאים 18 עד 30, הופעת המחלה בילדות ובעיקר בקשישים היא הרבה פחות שכיחה. השיעורים הגבוהים ביותר של שכיחות מיגרנה אופייניים לאנשים בגיל העמידה בטווח שבין 30 ל-48 שנים. נשים סובלות מכאב ראש מסוג זה בדרך כלל פי 2-3 יותר מגברים.

על פי תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מודרניים, שנערכו בעיקר במדינות המפותחות בעולם, שכיחות המיגרנה באוכלוסייה נעה בין 3 ל-19%. מדי שנה מיגרנה מופיעה ב-17% מהנשים, 6% מהגברים ו-4% מהילדים. מתמדת בשנים האחרונות המגמה לעלייה מתמדת בשכיחות.

התקפי כאבי הראש העזים עצמם, כמו גם הציפייה המתמדת להתרחשות אפשרית של התקף חדש, פוגעים משמעותית ביכולת המטופלים לעבודה פרודוקטיבית ולמנוחה טובה. העלות הכספית השנתית של אובדן תפוקה עקב מיגרנה והעלות הישירה של הטיפול היא מיליארדי דולרים רבים.

בעשור האחרון חלו רעיונות לגבי מיגרנה שינויים משמעותיים, עקב פריצת דרך מסוימת בתחום חקר המנגנונים העדינים של התפתחות המחלה בשיטות גנטיות, נוירופיזיולוגיות, נוירוכימיות ואימונולוגיות. בכך נפתחו אפשרויות חדשות לטיפול יעיל בהתקפי מיגרנה ולמניעת הישנותם.

אבחון מיגרנה

הסיווג הבינלאומי הרשמי של כאב ראש שוקל מִיגרֶנָהכצורה נוזולוגית ויחד עם כאב ראש מתחו כאב ראש מקבץמתייחס למה שנקרא כאבי ראש ראשוניים. המהדורה השנייה של סיווג זה אומצה כעת.

סיווג מיגרנה (ICHD-II, 2003)

1. מיגרנה

1.1. מיגרנה ללא הילה

1.2. מיגרנה עם הילה

1.2.1. הילה אופיינית עם כאב ראש מיגרנה

1.2.2. הילה אופיינית עם כאב ראש שאינו מיגרנה

1.2.3. הילה אופיינית ללא כאב ראש

1.2.4. מיגרנה משפחתית המיפלגית (FHM)

1.2.5. מיגרנה ספורדית המיפלגית

1.2.6. מיגרנה בזילרית

1.3. תסמונות תקופתיות של הילדות - מבשרי מיגרנה

1.3.1. הקאות מחזוריות

1.3.2. מיגרנה בטנית

1.3.3. ורטיגו שפיר התקפי

1.4. מיגרנה ברשתית

1.5. סיבוכים של מיגרנה

1.5.1. מיגרנה כרונית

1.5.2. מצב מיגרנה

1.5.3. הילה מתמשכת ללא אוטם

1.5.4. אוטם מיגרנה

1.5.5. מיגרנה היא טריגר להתקף אפילפטי

1.6. מיגרנה אפשרית

1.6.1. מיגרנה אפשרית ללא הילה

1.6.2. מיגרנה אפשרית עם הילה

1.6.3. מיגרנה כרונית אפשרית

האבחנה של מיגרנה נקבעת כאשר המאפיינים של כאב הראש עומדים בקריטריונים האבחוניים הקליניים, למעט האופי המשני של תסמונת הכאב. מהבחינה הזו יש להקדיש תשומת לב מיוחדת תסמיני כאב ראש:

- התרחשות ההתקפים הראשונים לאחר 50 שנה;

- שינוי באופי הטיפוסי של תסמונת הכאב;

- עלייה משמעותית בכאב;

- קורס פרוגרסיבי מתמשך;

- הופעת תסמינים נוירולוגיים.

הסיוע באבחון ניתן תוך התחשבות בגורמי הסיכון המעוררים התקפי מיגרנה.

גורמי סיכון עיקריים להתקפי מיגרנה

הורמונלי	וֶסֶת; בִּיוּץ; אמצעי מניעה דרך הפה; טיפול הורמונלי חלופי.
שֶׁל דִיאֵטָה	אלכוהול (יינות אדומים יבשים, שמפניה, בירה); מזון עשיר בניטריטים; גלוטמט מונוסודי; אספרטיים; שוקולד; קקאו; אֱגוֹזִים; ביצים; סלרי; גבינה מיושנת; החמצה ארוחה.
פסיכוגני	מתח, תקופה שלאחר לחץ (סוף שבוע או חופשה), חרדה, חרדה, דיכאון.
סְבִיבָתִי	אורות בהירים, אורות נוצצים, גירוי ויזואלי, תאורת פלורסנט, ריחות, שינויי מזג אוויר.
קשור לשינה	חוסר שינה, שינה יתר
מְגוּוָן	פגיעה מוחית טראומטית, מתח פיזי, עבודה יתר, מחלות כרוניות
תרופות	ניטרוגליצרין, היסטמין, סרפין, רניטידין, הידראלזין, אסטרוגן.

המאפיין המוביל של מיגרנה הוא מהלך ההתקפי שלה - התקפי כאב מופרדים בבירור על ידי מרווחים ללא כאב ראש. הצורה הקלינית הנפוצה ביותר של המחלה היא מיגרנה ללא הילה(עד 75-80% מכלל התצפיות).

קריטריונים לאבחון מיגרנה ללא הילה (ICHD)

א. לפחות 5 התקפים העומדים בקריטריונים ב-ד.

ג.התקפי כאבי ראש הנמשכים בין 4 ל-72 שעות.

ג. נוכחות של לפחות 2 ממאפייני הכאב הבאים:

1) לוקליזציה חד צדדית;

2) אופי פועם;

3) עוצמה בינונית או חזקה;

4) עולה עם פעילות גופנית רגילה.

ד. בזמן כאב ראש, מתרחש לפחות אחד מהדברים הבאים:

1) בחילות ו(או) הקאות;

2) פונופוביה וצילום (או).

בְּ מיגרנות עם הילהלהתקף כואב קודמת הילה - קומפלקס של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים שקודמים להתקף של כאב. התרחשות של הילה קשורה לאיסכמיה חולפת של קליפת המוח או גזע המוח. אופי הביטויים הקליניים תלוי בהשתתפות השלטת בתהליך הפתולוגי של בריכת כלי דם כזו או אחרת. לעתים קרובות יותר מאחרים (עד 60-70%), מתרחשת הילה אופטלמית (או טיפוסית).

קריטריונים לאבחון מיגרנה עם הילה (ICHD)

א. לפחות 2 התקפים שממלאים את נקודה ב'.

ב. לפחות 3 מתוך 4 הקריטריונים הבאים:

1) הפיכות מלאה של תסמין הילה אחד או יותר המעידים על תפקוד לקוי של קליפת המוח המוקדית ו(או) הגזע;

2) לפחות סימפטום הילה אחד מתפתח בהדרגה במשך יותר מ-4 דקות, או שניים או יותר מופיעים בזה אחר זה;

3) שום סימפטום של הילה לא נמשך יותר מ-60 דקות;

4) משך מרווח האור בין ההילה להופעת כאב הראש הוא 60 דקות או פחות (כאב הראש עשוי להתחיל לפני ההילה או בו-זמנית איתה).

ג. אופי התקף כאב הראש עומד בקריטריונים הכלליים למיגרנה.

ל מיגרנות עם הילה אופייניתמאפיין:

א עונה על הקריטריונים הכלליים למיגרנה עם הילה.

ג. יחד עם חולשה מוטורית, יש תסמין אחד או יותר של ההילה מהסוג הבא:

1) הפרעת ראייה הומונית;

2) הרדמה חד צדדית ו(או) הרדמה;

3) אפזיה או קשיי דיבור לא מסווגים.

חשוב באבחון מיגרנה שייך לחקר ההיסטוריה המשפחתית. לכ-70% מהאנשים עם מיגרנה יש היסטוריה משפחתית חיובית. נקבע שאם לשני ההורים היו התקפי מיגרנה, אזי הסיכון לתחלואה בצאצאים מגיע ל-80-90%, אם רק האם סבלה ממיגרנה, אזי הסיכון לתחלואה הוא כ-72%, אם רק האב בן 20- 30%. עוד הוכח שאצל גברים הסובלים ממיגרנה, אמהות סבלו ממחלה זו פי 4 מאשר אבות. בתאומים מונוזיגוטים, תסמונת כאב מיגרנה התפתחה לעתים קרובות יותר באופן משמעותי מאשר בתאומים דו-זיגוטיים.

האבחנה המבדלת של מיגרנה נעשית בדרך כלל עם המחלות הבאות:

- מפרצת של כלי מוח וקרע שלה;

- יתר לחץ דם עורקי;

- דלקת עורקים זמנית;

- נגעים דלקתיים של המוח והממברנות שלו;

- כאב ראש מקבץ;

- נוירלגיה גולגולתית;

- גידול במוח;

- הפרה חריפה של מחזור הדם המוחי;

- סינוסיטיס חריפה;

- hemicrania התקפי;

- פסיכאלגיה;

- תסמונת עורק החוליה;

- כאב ראש מתח אפיזודי.

פתוגנזה של מיגרנה

בהתרחשות מיגרנה חשיבות בלתי מותנית שייכת לגורמים גנטיים. אחת העדויות לכך היא קיומה של צורה מונוגנית של המחלה - מיגרנה משפחתית המיפלגית. הוכח כי כרומוזום 19p13 אחראי להופעת הפתולוגיה הזו. נכון להיום, רוב המומחים בתחום חקר כאבי הראש מאמינים שמנגנוני ההתפתחות של צורות שונות של מיגרנה נקבעים על ידי חוסר תפקוד של גנים רבים, והשפעות סביבתיות ממלאות תפקיד חשוב בביטוי הקליני שלה.

על פי תפיסות מודרניות בפתוגנזה של מיגרנה, כמו גם מצבים התקפיים אחרים, התפקיד המוביל שייך למערכות לא ספציפיות של המוח, כלומר חוסר איזון במערכות ההפעלה והסנכרון. המערכת המפעילה כוללת את היווצרות הרטיקולרית של המוח האמצעי והמערכת הלימבית. מערכת הסנכרון כוללת את היווצרות הרטיקולרית של המדוללה אולונגטה והפונס, כמו גם את הגרעינים הלא ספציפיים של התלמוס. חוסר איזון בתהליכי עירור ועיכוב, דהיינו, חוסר ספיקה יחסי של השפעות מעכבות יוצר תנאים להתרחשות בחלקים שונים של מערכת העצבים מחוללים של עירור מוגבר פתולוגית(GPUV). לדברי ג.נ. Kryzhanovsky (1997) הם הבסיס המבני של תסמונות כאב נוירוגניות ומייצגים מכלול של נוירונים רגישים בעלי אינטראקציה עם מנגנוני מעכבים לקויים ועוררות מוגברת. GPUV מסוגלים לפתח פעילות פתולוגית מקיימת לטווח ארוך הן בהשפעת ההשפעה מהפריפריה והן ללא השתתפותה הישירה. מחוללים כאלה נוצרים בעיקר במבנים המבצעים הולכה ועיבוד של אותות נוציספטיביים ברמות שונות של חוט השדרה וגזע המוח.

התוצאות של מחקרים נוירופיזיולוגיים של פוטנציאלים מתעוררים ותגובות פוליסינפטיות רפלקס מאשרות את המחסור בעיכוב ומאפיינות את חוסר המבנים של המערכת האנטי-נוציספטיבית במיגרנה.

הנתונים שהושגו באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים במהלך התקף של כאב מיגרנה אפשרו לאתר את אזור השינויים בחילוף החומרים ובזרימת הדם, התואם מבחינה אנטומית למבנים החשובים מבחינה תפקודית של המערכת האנטי-נוציספטיבית - גרעין רפא הגב והכחול לְזַהוֹת. מאמינים שזה עשוי להצביע על נוכחות של "מחולל מיגרנה" במערכת העצבים המרכזית.

על רקע חוסר איזון בתהליכי עירור ועיכוב, ישנה הפעלה מוגזמת של מערכת העצבים הטריגמינלית. זה מוביל לשחרור של נוירופפטידים אלגוגניים ומרחיבים כלי דם מהקצה האפרנטי שלו (חומר P, פפטיד הקשור לגן הקלציטונין, נורוקינין A). נוירופפטידים אלו מרחיבים את כלי הדם, מגבירים את דגירת תאי הפיטום, צבירת טסיות הדם, חדירות דופן כלי הדם, הזעה של חלבוני פלזמה, תאי דם, בצקת של דופן כלי הדם ואזורים סמוכים של הדורה מאטר. כל התהליך הזה מוגדר כ דלקת נוירוגנית אספטית. אי ספיקה של השפעות נוראדרנרגיות היקפיות (נוירופפטיד Y) והפעלה של טרמינלים פאראסימפתטיים המשחררים פפטיד מעי וזואאקטיבי גם הם משחקים תפקיד בהתפתחותו.

דלקת נוירוגנית אספטית היא גורם לגירוי עז של הטרמינלים הנוציספטיביים של הסיבים האפרנטיים של העצב הטריגמינלי הממוקם בדופן כלי הדם, מה שמוביל להתפתחות כאב מיגרנה טיפוסי.

תפקיד חשוב ביישום מנגנונים אלו שייך למערכת הנוירוטרנסמיטר הסרוטונרגי. ב-CNS, הוא מיוצג על ידי הגרעינים של החומר האפור המרכזי, התפר של גזע המוח והמוח האמצעי. מערכת זו מווסתת את הטון של כלי המוח ואת תפקוד המערכות האופיואידיות והמונו-אמינרגיות האנדוגניות של המוח. ירידה ברמת ההשפעות הסרוטונרגיות במערכת העצבים המרכזית תורמת להתפתחות כאב כרוני ולהפרעות רגשיות ורגשיות הנלוות באופן חובה.

המוליך העצבי סרוטונין (5-hydroxytryptamine או 5-HT) מממש את השפעותיו באמצעות מחלקה של קולטנים ספציפיים, אשר, לפי הסיווג המודרני, מחולקים ל-7 אוכלוסיות. מתוכם, בפתוגנזה של מיגרנה, התפקיד העיקרי שייך לקולטני 5-HT1 - ו-5-HT2 -.

ישנם מספר תתי סוגים של הקולטן 5-HT1.

קולטני 5-HT1A ממוקמים במערכת העצבים המרכזית וכאשר הם מופעלים, מפחיתים תסמינים אוטונומיים (בחילות, הקאות) ופסיכו-רגשיים של מיגרנה.

קולטני 5-HT 1B הם קולטנים פוסט-סינפטיים של כלי דם תוך גולגולתיים. ההפעלה שלהם גורמת לכיווץ ווזו.

5-HT 1D - הקולטנים ממוקמים בקצוות ובגרעין הזנב של העצב הטריגמינלי. גירוי של קולטנים אלו מוביל לירידה בשחרור של פוליפפטידים כלי דם ובכך מסייע להפחית את מידת הדלקת הנוירוגנית, וכן מפחית את ההתרגשות של נוירונים בגרעין הזנב של העצב הטריגמינלי, שהוא תחנת ממסר השולטת מעבר של זרמים נוציספטיביים עולים לתלמוס.

תת-סוגים של קולטני 5-HT 2B/2C מיוצגים באופן נרחב ב-CNS והם אחראים להולכה ובקרה של מידע נוציספטיבי. הם גם ממוקמים על האנדותל של כלי הדם, קשורים לתפקוד של סינתזת תחמוצת ניטריט ומווסתים את השחרור המקומי של NO. גירוי הקולטנים מפעיל את מסלולי הדלקת ליפוקסיגנאז וציקלואוקסיגנאז, מביא לירידה בסף הרגישות לכאב ולהתפתחות היפראלגזיה. השלב הפרודרומלי של מיגרנה נחשב כנגרם על ידי הפעלת 5-HT 2B/2C. אנטגוניסטים לסוג זה של קולטן יעילים במניעת מיגרנה.

טיפול במיגרנה

הטיפול במיגרנה מורכב מהקלה בהתקף וטיפול כמובן בתקופה האינטריקלית, שמטרתו למנוע התקפי כאב ראש חדשים. הדרישות העיקריות לטיפולים מודרניים הן יעילות, בטיחות ומהירות פעולה. יש להכיר גם בהיבטים פיננסיים כחשובים, שכן, כפי שהניסיון מלמד, העלות הגבוהה של תכשירים תרופתיים רבים מסבכת באופן משמעותי את הגישה של הרוב המכריע של החולים לטיפול יעיל.

הקלה בהתקף מיגרנה

השימוש בתרופות להקלה על מיגרנה מכוון להעלמת כאבי ראש, מלווה בביטויים צמחיים ורגשיים כואבים. נכון לעכשיו, רשימת האמצעים הללו רחבה למדי ומשימתו של הרופא היא לבחור את שיטת ההקלה האופטימלית, תוך התחשבות בחומרת הפרוקסיסמים, כמו גם במצב הסומטי והפסיכולוגי של המטופל.

משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

קבוצת תרופות זו מיועדת להתקפים קלים ובינוניים. היעילות שלהם גבוהה למדי, במיוחד כאשר מיישמים אותם מוקדם. להשתמש חומצה אצטילסליצילית, פרצטמול, משככי כאבים משולבים, נפרוקסן, איבופרופן, דיקלופנק. פעולתן של קבוצת תרופות זו מכוונת להפחתת דלקת נוירוגנית, דיכוי סינתזה של מאפננים כאב (פרוסטגלנדינים, קינינים וכו'), והפעלת מנגנונים אנטי-נוציספטיביים הכוללים את המערכת הסרוטונרגית המעכבת היורדת.

חומצה אצטילסליציליתלמנות בתוך 500-1000 מ"ג ליום. תופעות לוואי ממערכת העיכול (בחילות, הקאות, גסטרלגיה, כיב ברירית, דימום), נזלת אלרגית, דלקת הלחמית, תסמונת וידאל (נזלת, פוליפוזיס של רירית האף, אסתמה הסימפונות, אורטיקריה), תסמונת ריי בילדים. גיל שנים (אנצפלופתיה רעילה, ניוון שומני של איברים פנימיים).

ניתן לשפר את האפקט הטיפולי בשילוב עם קָפֵאִין(400 מ"ג ליום דרך הפה), מה שמגביר את פעולתם של משככי כאבים וגורם לכיווץ כלי דם.

פרצטמולהשתמש ב-500 מ"ג דרך הפה או פי הטבעת, המינון המרבי הוא עד 4 גרם ליום. עם מיגרנה, זה נחות במקצת חומצה אצטילסליציליתמבחינת יעילות, הקשורה להשפעה האנטי דלקתית החלשה שלו. לתרופה אין כמעט תופעות לוואי על מערכת העיכול, תגובות אלרגיות אפשריות, ושימוש ארוך טווח במינונים גדולים גורם להשפעה כבדית.

פחות נפוץ נפרוקסן(עד 500 מ"ג ליום) ו איבופרופן(עד 800 מ"ג ליום) בפנים, דיקלופנק(50-100 מ"ג ליום) דרך הפה או פי הטבעת. בשימוש קבוע, סיבוכים ממערכת העיכול, ביטויים אלרגיים, טרומבוציטופניה, אנמיה, פגיעה בכבד וכליות יתכנו.

שימוש ממושך במשככי כאבים יכול להוביל להתפתחות מַעֲלִיב, כלומר כאב ראש תלוי סמים. כן עבור אַספִּירִיןהסבירות לשינוי כזה היא משמעותית במינון כולל של יותר מ-40 גרם לחודש. אם למטופל יש כאב ראש תלוי בתרופה, יש צורך לבטל משככי כאבים ולרשום טיפול נוגד דיכאון. על פי הנתונים שלנו, עם כאב ראש התעללות, השפעה טיפולית טובה מושגת באמצעות שיטות רפלקסותרפיה.

אנטגוניסטים של דופמין וחומרים פרוקינטיים

קבוצת תרופות זו שייכת לחומרי עזר ומיועדת להקלה על בחילות והקאות, שהתרחשותן נובעת מהפעלת המערכת הדופמינרגית בשלבים הראשונים של המיגרנה. להשתמש metoclopramide(10-20 מ"ג דרך הפה, פי הטבעת או IV), דומפרידון(10-20 מ"ג דרך הפה), לבומפרומאזין(10-50 מ"ג דרך הפה, 12.5-25 מ"ג IM). גסטרופרזיס, המתפתחת בזמן התקף מיגרנה חריף, מביאה לירידה בספיגת התרופות. סוכנים פרוקינטיים כגון metoclopramideמשפר את הפריסטלטיקה בקיבה ומגביר את הספיגה.

אגוניסטים לא סלקטיביים לקולטן 5-HT 1

הקבוצה כוללת אלקלואידים ארגוט ארגוטמיןו דיהידרו-ארגוטמין(DHE), שיש להם מגוון רחב של זיקה מחוץ למערכת הקולטנים 5-HT1. הם גם קושרים דופמין ורצפטורים אדרנרגיים.

ארגוטמיןניתן דרך הפה או פי הטבעת במינון 0.5-1 מ"ג (לא יותר מ-4 מ"ג ליום). התווית נגד במחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם עורקי ומחלות מחסלות של עורקים היקפיים. תופעות הלוואי הנובעות מההשפעה על דופמין ורצפטורים אדרנרגיים מתבטאות בבחילות, הקאות, שלשולים, כאבים רטרוסטרנליים ופרסטזיות בגפיים.

תרופה משולבת קופרגוט, כולל כמרכיבים עיקריים ארגוטמין(1 מ"ג) ו קָפֵאִין(100 מ"ג ) . המנה הראשונה נעשית במינון של 1-2 טבליות, לאחר מכן טבליה אחת כל 30 דקות, אך לא יותר מ-4 טבליות ליום ו-10 טבליות בשבוע.

דיהידרו-ארגוטמין(DHE) הוא טיפול יעיל להתקפי מיגרנה ובהשוואה ל ארגוטמיןמאופיין בתדירות ובחומרה נמוכה יותר של תגובות שליליות. לא מומלץ לרשום לחולים עם מחלת עורקים כליליים ויתר לחץ דם עורקי חמור.

שיטת מתן נוחה היא תרסיס לשאיפה תוך-אף. דיהידרגוט. בתחילת ההתקף מוזרקת מנה סטנדרטית אחת (0.5 מ"ג) לכל מעבר אף. המנה השנייה (0.5 או 1 מ"ג) ניתנת לא לפני 15 דקות לאחר הראשונה. המינון היומי המרבי אינו עולה על 4 מ"ג, והמינון השבועי המרבי אינו עולה על 12 מ"ג.

להתקפות קשות, הפתרון דיהידרו-ארגוטמיןניתנת תת עורית, תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 0.5-1.0 מ"ג, אך לא יותר מ-3 מ"ג ליום.

אגוניסטים לקולטן 5-HT 1 סלקטיביים

הכיתה הזאת טריפטנים- התרופות היעילות ביותר להקלה על התקפי מיגרנה קשים . הוא כולל אגוניסטים בעלי זיקה גבוהה לקולטני 5-HT 1B ו-5-HT 1D.

את כל טריפטניםהתווית נגד בחולים עם מחלת לב איסכמית, הפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי. נטילת תרופות, במיוחד מתן פרנטרלי, עלולה להיות מלווה באי נוחות ותחושת כבדות בחזה ובגרון, כאבי ראש, צוואר וגפיים, חרדה, עצבנות, נמנום, אסתניה, קשיי נשימה וכו'.

סומטריפטן (אמיגרנין) היא התרופה הראשונה מקבוצה זו שהוכנסה לפרקטיקה הקלינית. המינון הראשוני כאשר נלקח דרך הפה הוא 50 מ"ג (לא יותר מ-300 מ"ג ליום), מינון התרסיס לאף הוא 20 מ"ג, 6 מ"ג ניתנים תת עורי (לא יותר מ-12 מ"ג ליום).

זולמיטריפטןשייך לדור השני של אגוניסטים סלקטיביים לקולטן 5-HT1. בשל יכולתו לחדור את מחסום הדם-מוח, יש לו השפעות היקפיות ומרכזיות כאחד. המינון הראשוני של התרופה הוא 2.5 מ"ג, מתן חוזר של 2.5-5 מ"ג מקובל לאחר שעתיים, המינון היומי אינו עולה על 15 מ"ג.

בחירת טיפול להתקף מיגרנה

בחירת הטיפול הנכון להתקף מיגרנה היא משימה קשה. יש לקחת בחשבון את חומרת כאב הראש, נוכחות של תחלואה נלווית, ניסיון של שימוש מוצלח או לא מוצלח בעבר בתרופות נוגדות מיגרנה, וכן את זמינותן של תרופות מסוימות, לרבות היכולת הכלכלית של החולים לרכוש אותן.

ישנן שתי גישות עקרוניות לבחירת שיטת המעצר של פיגוע - שלב ושכבתי.

גישה צעד צעדכרוכה בעלייה עקבית מפשוט למורכב, מזול ליקר - מתרופות קו ראשון, כולל משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, תרופות נוגדות הקאות ועד לאגוניסטים סלקטיביים לקולטן 5-HT 1.

אסטרטגיה זו מספקת אינדיבידואליזציה מספקת של שיטות הטיפול, אולם היא אינה נטולת חסרונות, שכן במקרה של מהלך חמור של המחלה, התגברות רצופה על כל השלבים תוך שימוש באמצעים לא יעילים מעכבת את השגת הצלחת הטיפול, מובילה לאי הבנה הדדית בין הרופא והמטופל ולסירוב להמשיך בטיפול אצל מומחה זה.

גישה מרובדתמבוסס על הערכה של חומרת התקפי המיגרנה. הערכה כמותית של חומרת המחלה על פי עוצמת הכאב ודרגת הנכות מתבצעת באמצעות שאלון מיוחד MIDAS (מיגרנה). מטופלים עם התקפים קלים שאינם מפריעים לפעילותם, שהצרכים הטיפוליים שלהם נמוכים בהרבה, יכולים להיות מטופלים במשככי כאבים פשוטים או בשיטות לא תרופתיות. למי שסובל מהתקפים קשים רושמים "תרופות ספציפיות בעלות יעילות מוכחת".

למרבה הצער, גם גישה זו אינה חפה מחסרונות, שכן היא מבוססת על דעתם הסובייקטיבית של המטופלים על מצבם. לכן, חומרה גבוהה על פי השאלון עשויה לנבוע, למשל, מהפרעות רגשיות-רגשיות, מתכונות אישיות של המטופל, או אפילו הפרעות התנהגותיות שנוצרו (התנהגות כאב, פגיעה קוגניטיבית). כל זה יכול להוביל לכך שאצל מטופל מסוים, ברור שתרופות יעילות ויקרות מאוד בעלות אפקט טיפולי גבוה המוכח בתנאים מיוחדים לא יתנו את התוצאה הראויה.

מבחינה מעשית, יש צורך לשלב באופן רציונלי גישה שלבית ושכבתית, המונחית על ידי היגיון החשיבה הקלינית ובמידת האפשר, הסתמכות על קריטריונים אובייקטיביים להערכת חומרת המחלה.

הקלה במצב המיגרנה

סטטוס מיגרנה מתרחשת ב-1-2% מהמקרים והיא סדרה של התקפים קשים, עוקבים, או לעתים רחוקות יותר התקף אחד חמור מאוד וממושך. כל התסמינים מתגברים בהתמדה תוך יום או אפילו מספר ימים. כאב הראש הופך מפוזר, קשתי. יש לציין הקאות חוזרות, המובילות להתייבשות הגוף, הפרעה במאזן המים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס, חולשה חמורה, מתפתחות אדינמיה, עלולים להופיע עוויתות. חלק מהחולים מפתחים תסמינים מוחיים חמורים עקב היפוקסיה, נפיחות של המוח והממברנות שלו.

חולה עם מצב מיגרנה צריך להתאשפז בדחיפות. סדרת האירועים הבאה מתבצעת:

- sumatriptan 6 מ"ג s / c (עד 12 מ"ג / יום) או dihydroergotamine / ב 0.5-1.0 מ"ג (עד 3 מ"ג / יום);

- פרדניזולון 50-75 מ"ג או דקסמתזון 12 מ"ג טפטוף IV;

- Lasix 2 מ"ל IM;

- Seduxen 2-4 מ"ל בולוס IV לאט בתמיסת גלוקוז של 20 מ"ל 40%;

- haloperidol 1-2 מ"ל עם הקאות בלתי נכונות;

- תיקון מאזן מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.

משככי כאבים נרקוטיים למצב מיגרנה בדרך כלל אינם בשימוש, בגלל. לעתים קרובות אינם נותנים את האפקט הרצוי, אך עלולים להגביר את ההקאות.

טיפול במיגרנה בתקופה האינטריקלית

יש לציין שלמרות כמות מחקר לא מבוטלת וארסנל עצום של טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים, בעיית הטיפול היעיל במיגרנה בתקופה האינטריקלית, שמטרתה למנוע התפתחות של התקפיות חדשים, עדיין רחוקה מפתרון. זה נובע בעיקר מחוסר ידע על הפתוגנזה של מיגרנה באופן כללי ומשונות אינדיבידואלית משמעותית של התהליך הפתולוגי בחולים שונים.

כאשר מחליטים על מינוי טיפול בתקופה האינטריקלית, נעשה שימוש באינדיקציות המקובלות הבאות:

- 2 התקפים או יותר תוך חודש, אשר מובילים לנכות למשך 3 ימים או יותר;

- נוכחות של התוויות נגד או חוסר יעילות של תרופות להקלה על התקפי מיגרנה;

- שימוש בתרופות להקלה על התקפים יותר מ-2 פעמים בשבוע;

- התפתחות סיבוכי מיגרנה.

תוצאות המחקר שלנו, הניסיון בטיפול מעשי בכאבי ראש ממקורות שונים וניתוח נתוני ספרות אפשרו להשלים רשימה זו בכמה נקודות נוספות:

- אי ספיקה של תהליכי העיכוב ב-CNS על פי המחקר הנוירופיזיולוגי של רפלקסים פוליסינפטיים;

- נוכחות של הפרעות רגשיות-רגשיות ממשיות;

- תסמונת כאב כרוני נלווית של לוקליזציה אחרת.

טיפול מונע במיגרנה בתקופה שבין התקף צריך להתחיל ביצירת קשר תקין בין הרופא למטופל. על הרופא לעזור למטופל לבסס ציפיות ריאליות לטיפול על ידי דיון בגישות טיפוליות שונות וביתרונותיהן וחסרונותיהן. זה יכול להיות שימושי במיוחד לערב מטופלים בתהליך הטיפול, למשל על ידי ניהול יומן. ביומן יש לרשום תדירות, חומרה, משך התקפי המיגרנה, דרגת הנכות, יעילות סוג טיפול מסוים, תופעות לוואי מהטיפול.

בתהליך ניתוח המחלה על הרופא לזהות את הגורמים העיקריים המעוררים התקפי מיגרנה בחולה זה, וללמד אותו את הטכניקות הבסיסיות למניעת התקפים. מטרות הטיפול הבין-אישי במיגרנה צריכות להיות מושגות בעיקר באמצעות שינויים באורח החיים, בהתנהגות, בתקשורת הבין-אישית, בתזונה, ורק באופן משני על ידי מינוי של שיטת טיפול כזו או אחרת. בהיבט זה, ברצוני להדגיש במיוחד את ערכו של טיפול לא תרופתי, שכן רוב חולי המיגרנה נאלצו להשתמש בתרופות תרופתיות להקלה על התקפי כאבי ראש במשך שנים רבות, ועומס תרופות נוסף פשוט אינו בטוח עבור אוֹתָם.

פסיכותרפיה רציונלית, קבוצתית וסוגסטיבית, אימון אוטוגני משמשות כשיטות לא תרופתיות לטיפול במיגרנה; ביופידבק, רפלקסולוגיה, פיזיותרפיה, עיסוי, טיפול בפעילות גופנית, טיפולי מים, טיפולי ספא וכו'.

טיפול תרופתי בתקופה האינטריקלית מבוסס על שימוש בקבוצות התרופות הבאות: 1) β - חוסמי אדרנו, 2) תרופות נוגדות דיכאון, 3) אנטגוניסטים לקולטן 5-HT 2B/2C, 4) נוגדי פרכוסים, 5) חוסמי תעלות סידן, 6) תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

בדרך כלל, הטיפול התרופתי מתחיל בשימוש במינונים קטנים, ולאחר מכן עלייה הדרגתית, שכן בטקטיקה זו, הסיכון לפתח תגובות שליליות והסבירות לפתח סבילות לתרופה מופחתים. רצוי מונותרפיה, אבל לפעמים בטוח יותר לקחת 2 תרופות, אבל במינון נמוך יותר. לעתים קרובות חולים מפסיקים ליטול את התרופה לאחר 1-2 שבועות, בהתחשב בכך שהיא לא יעילה. חשוב להבהיר למטופל כי ניתן להגיע לתוצאה הרצויה רק ​​תוך מספר שבועות. אם כאבי הראש נשלטים היטב, אז ניתן לעשות יום נטול תרופות ולאחריו הפחתת מינון הדרגתית וגמילה. התרופה מוחלפת אם לא מתקבלת תוצאה חיובית תוך 2-3 חודשים. משך הטיפול המונע הכולל צריך להיות לפחות 6 חודשים.

חוסמי β

נחשבת באופן מסורתי לתרופות קו ראשון למניעת מיגרנה. הבסיס הביולוגי להשפעה של חוסמי β במיגרנה כולל אנטגוניזם של 5-HT 2B, חסימה של פעילות תחמוצת החנקן, ולאחר מכן עיכוב הרחבת עורקים גולגולתיים ועורקים. היעילות הקלינית של חוסמי β אינה תואמת את יכולתם לחדור למערכת העצבים המרכזית ולבררנות קולטני β. בהקשר להשפעה האפשרית של תת לחץ דם, קבוצת תרופות זו נחשבת יעילה במיוחד למניעת מיגרנה המופיעה על רקע יתר לחץ דם עורקי. בעלות אפקט חרדה, הם יעילים גם בחולים עם חרדה קשה.

הפרופרנולול הנפוץ ביותר (אנאפרילין). בדרך כלל, הטיפול מתחיל ב-10-20 מ"ג 2 פעמים ביום ותוך 1-2 שבועות מגיעים למינון ממוצע של 80-120 מ"ג ליום ב-3-4 מנות. מבין חוסמי ה-β האחרים, נדולול משמש במינון של 40-160 מ"ג ליום פעם אחת, אטנולול - 50-100 מ"ג ליום, מטופרולול - 50-100 מ"ג ליום במספר מנות.

תופעות הלוואי העיקריות של חוסמי β הן עייפות, נמנום ודיכאון, פגיעה בזיכרון, אימפוטנציה, יתר לחץ דם אורתוסטטי וברדיקרדיה. יש להזהיר את המטופלים לגבי האפשרות לפתח תסמינים אלו כדי שיזהו אותם מוקדם ככל האפשר. יש לדווח על ירידה בדופק למטופלים העוסקים בפעילות גופנית או בעלי דופק נדיר (עד 60 פעימות לדקה). עלייה מסוימת במשקל הגוף אפשרית בשל יכולתן של תרופות מקבוצה זו לגרום להיפוגליקמיה, התורמת לעלייה בתיאבון.

התוויות הנגד העיקריות לשימוש בחוסמי β הן אסטמה של הסימפונות, אי ספיקת לב, הפרעות הולכה אטריו-חדרי, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת תלוית אינסולין ודיכאון.

תרופות נוגדות דיכאון

תרופות נוגדות דיכאון נמצאות בשימוש נרחב למניעת מיגרנות. הוכח כי היעילות של תרופות נוגדות דיכאון במיגרנה אינה תלויה רק ​​בפעולתן הפסיכוטרופית.

אמיטריפטיליןהוא אחד מהתרופות נוגדות הדיכאון הנפוצות ביותר. המינון הטיפולי עבור מיגרנה הוא 75-100 מ"ג ליום. יש להעלות את המינון בהדרגה כדי למנוע הרגעה מוגזמת. שני שליש מהמנה מומלץ לתת בלילה. בנוסף לתרופה נוגדת הדיכאון, יש לתרופה זו גם השפעה מרגיעה, שחשובה בטיפול בהפרעות חרדה נלוות.

הבסיס הביולוגי לפעולתו במיגרנה הוא אנטגוניזם לקולטני 5-HT 2. במחקרים ניסיוניים הוכח שהוא מפחית את תדירות ההפרשות בגרעין השדרה של העצב הטריגמינלי.

תרופות נוגדות דיכאון מהדור הראשון (אמיטריפטילין, קלומיפרמין, מפרוטילין וכו') מתאפיינות בפעולה נוירוכימית לא סלקטיבית, השפעה על מערכות נוירוטרנסמיטורים רבות, אשר לא רק לוקחות חלק ביישום האפקט הטיפולי, אלא גם יוצרות תגובות שליליות רבות עקב השפעות על מערכות כולינרגיות והיסטמין, אדרנורצפטורים a ו-b. מבחינה קלינית זה יכול להתבטא ביובש בפה, חולשה, נמנום, טכיקרדיה סינוס, האטה בהולכה תוך-לבבית, עלייה בלחץ התוך-עיני, עלייה במשקל וכו'. הדבר מגביל את השימוש בתרופות אלו בחולים הנוטלים מעכבי MAO, הסובלים ממחלות לב, גלאוקומה, אדנומה של הערמונית, אטוניה של שלפוחית ​​השתן וכו'.

פלווקסטיןשייך לקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים. זה נקבע במינון של 20 מ"ג ליום בבוקר. חברים אחרים בקבוצה זו הם סרטרלין(50 מ"ג ליום לפני השינה), פקסיל(20 מ"ג ליום, בבוקר).

ההנחה היא שפעילות אנטי מיגרנה של תרופות כאלה מבוססת על עלייה בהשפעות סרוטונרגיות מעכבות יורדות על מבני העצב הטריגמינלי.

תופעות הלוואי של מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין מתבטאות בתסיסה, אקתיזיה, חרדה, נדודי שינה (גירוי מוגזם של קולטני 5-HT 2) ובחילות, אי נוחות בבטן, שלשולים, כאבי ראש (גירוי מוגזם של קולטני 5-HT 3). התוויות נגד לשימוש בהם הן הריון, הנקה, הפרעות חמורות של הכבד והכליות, מתן בו זמנית של מעכבי MAO, תסמונת עוויתית.

אם לחולים עם מיגרנה יש הפרעות חרדה-פוביות בולטות, מומלץ לרשום תרופות נוגדות דיכאון עם השפעות מרגיעות ונוגדות חרדה ( אמיטריפטילין, לריבונה, פלובוקסמין). עם הדומיננטיות של הפרעות דיכאון וביטויים אסתניים, זה עדיף מליפרמין, פלווקסטין, אורוריקסוכו.

אנטגוניסטים לקולטן 5-HT 2B/2C

ואזוברלהיא תרופה משולבת, כולל α- dihydroergocryptine(2 מ"ג) ו קָפֵאִין(20 מ"ג). יעילות התרופה בתקופה האינטריקלית של מיגרנה נקבעת על ידי יכולתו של אלקלואיד ארגוט דיהידרו-ארגוקריפטיןלחסום קולטני 5-HT מסוג 2. המינון הוא 1-2 טבליות או 2-4 מ"ל 2 פעמים ביום, משך הטיפול עד להופעת השפעה קלינית הוא לפחות 3 חודשים. השילוב גם יעיל. דיהידרו-ארגוטמין(10 מ"ג ליום) עם אַספִּירִין(80 מ"ג ליום).

תופעות הלוואי עשויות לכלול סחרחורת, נמנום, טכיקרדיה, הורדת לחץ דם והפרעות דיספפטיות. התוויות נגד הן יתר לחץ דם עורקי חמור, אוטם שריר הלב, פגיעה בתפקוד הכבד והכליות, השליש הראשון של ההריון, הנקה.

מתיזרגידהוא נגזרת של ארגוטמין. זהו אנטגוניסט של קולטני 5-HT מסוג 2 וקולטני היסטמין H1. תרופה זו מעכבת את ההשפעות מכווצות כלי הדם והלחץ של הסרוטונין. המינון המומלץ הוא 4-8 מ"ג ליום.

תופעות הלוואי מתבטאות בהפרעות דיספפטיות, בחילות, הקאות, חולשה, נמנום, הפרעות שינה, עצבנות ולעיתים הזיות. שימוש ממושך עלול להוביל להתפתחות של פיברוזיס retroperitoneal, pleural, endocardial, אשר בדרך כלל נסוג לאחר הפסקת התרופה. למניעת פיברוזיס, מומלץ לקחת הפסקה של 3 שבועות בטיפול כל 6 חודשים.

נוגדי פרכוסים

כַּיוֹם נוגדי פרכוסיםמשתמשים יותר ויותר בטיפול מונע במיגרנה. זה נובע מהשפעתם על הקישורים המובילים בפתוגנזה של המחלה, בפרט, אי ספיקה של עיכוב במערכת העצבים המרכזית, היפראקטיביות של נוירונים תחושתיים של המערכת הטריגמינלית. תרופות אלו משפרות את עיכוב ה-GABAergic, מפעילות את פעולתן של מערכות אנדוגניות נגד נטיעות, ומפחיתות את רגישות הכאב של קולטני דופן כלי הדם.

חומצה ולפרואיתמשמש במינונים של 800 עד 1500 מ"ג ליום. על רקע נטילת התרופה, תדירות ההתקפים יורדת בכפי 2, אך עוצמת כאב הראש בזמן התקף אינה יורדת.

תופעות הלוואי מתבטאות בנמנום, דיספפסיה, עלייה במשקל, התקרחות, אולי השפעות רעילות של התרופה על הכבד והמערכת ההמטופואטית. התדירות שלהם היא יותר מ-10%. מומלץ לעקוב אחר רמת התרופה בדם ובאנזימי הכבד כל שלושה חודשים.

טופירמטמינון של 50 עד 100 מ"ג ליום נקבע. משך מהלך הטיפול הוא 3-6 חודשים.

Levetiracetamמיושם במינון של 250 מ"ג ליום עד 500 מ"ג ליום. התרופה נלקחה פעם אחת בערב. משך מהלך הטיפול הוא לפחות 3 חודשים.

התוויות נגד כלליות למינוי נוגדי פרכוסים למיגרנה הן הריון והנקה, אי ספיקת כבד ו/או כליות כרונית.

חוסמי תעלות סידן

השימוש בחוסמי תעלות סידן נחשב מתאים להפרעות מיגרנה המלוות בביטויים נוירולוגיים, כגון מיגרנה בזילרית, מיגרנה המיפלגית, מיגרנה עם הילה מתמשכת. חוסמי תעלות סידן מעכבים את שחרור הסרוטונין, משנים תזוזות פוטנציאליות איטיות ומונעים התפתחות של דיכאון קורטיקלי מתפשט. תרופת הבחירה היא ורפמיל. הוא משמש בדרך כלל במינון יומי של 120-200 מ"ג, הוא גם יעיל יחסית. flunarizine(10 מ"ג ליום) ו נימודיפין(60-120 מ"ג ליום).

ניתן להבחין בתופעות לוואי, סחרחורת, עייפות מוגברת, עצבנות. התוויות נגד לשימוש בקבוצה זו של תרופות הן ברדיקרדיה, חסימה אטריונוטריקולרית, תסמונת וולף-פרקינסון-וויט, אי ספיקת לב כרונית.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)

מנגנון הפעולה של NSAIDs במיגרנה מורכב משני מרכיבים - היקפי, הנובע מהפעילות האנטי דלקתית של תרופות, ומרכזי, הקשור להשפעה על מרכזי התלמוס של העברת דחפי כאב אפרנטיים.

הנחקר והיעיל ביותר במניעת מיגרנה הוא נפרוקסן, אשר מיושם במינון של 275 עד 375 מ"ג פעמיים ביום. יש עדויות לשימוש מוצלח אינדומתציןו דיקלופנק. השימוש הרחב ב-NVPS במיגרנה מוגבל על ידי התדירות הגבוהה של תופעות לוואי ממערכת העיכול, כמו גם הסבירות לפתח כאב ראש שנגרם על ידי תרופות. הצורך בטיפול ארוך טווח מעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים אלו. בהקשר זה, מומלץ לרשום תרופות מסוג זה למשך 5-7 ימים לטיפול מונע במיגרנה הווסתית.

לפיכך, הטיפול במיגרנה מהווה בעיה מורכבת המחייבת לקחת בחשבון את הגורמים המובילים בפתוגנזה של המחלה ושימוש בשיטות טיפול מובחנות המבוססות על כך. העדיפות, לדעתנו, צריכה להיות טיפול מונע במיגרנה. לפי מחברים שונים, רק כ-10% מהחולים במיגרנה מקבלים טיפול שיטתי בתקופה האינטריקלית, בעוד יותר מ-52% מכלל החולים הסובלים ממחלה זו זקוקים לו. הבסיס של אמצעים טיפוליים צריך להיות שיטות השפעה שאינן תרופתיות, אשר, במידת הצורך, ניתן להשלים על ידי שימוש בתרופות היעילות והבטוחות ביותר, ביניהן מקום מיוחד שייך אנטגוניסטים לקולטן 5-HT2, נוגדי פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון מודרניות. .

א.א. יאקופובה

האוניברסיטה לרפואה של מדינת קאזאן

המחלקה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה FPDO (ראש המחלקה, פרופ' V.I. Danilov)

סִפְרוּת:

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. מיגרנה (פתוגנזה, מרפאה וטיפול). - St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. - 200p.

2. Filatova E.G., Klimov M.V. נוגדי פרכוסים בטיפול מונע במיגרנה // כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. - 2003. - מס' 10. - עמ' 65-68.

3. Bussone G. Pathophysiology of Migraine // Neurol. מדע - 2004. אוקטובר - מס' 25, Suppl. 3. - עמ' 239-241.

4. הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש מהדורה 2. // קפלאלגיה. - 2003. - כרך. 2, Suppl. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. מחקר מיגרנה אמריקאית II: שכיחות, עומס ושימוש רפואי עבור מיגרנה בארצות הברית.// כאב ראש. - 2001. - מס' 41. - עמ' 646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. נוגדי פרכוסים במניעת מיגרנה // נוירולוגיה. - 2003. - מס' 60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches // Cerebrovascular and Brain metabol. לְהַאִיץ. - 1993. - מס' 5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: כמה שיקולים על יישום הקריטריונים לכאב ראש ראשוני // Cephalalgia.- 2005, פברואר. - כרך 25, מס' 2. - עמ' 157-160.

נידונה בעיית המיגרנה: פתוגנזה, מאפיינים קליניים של זני מיגרנה, סוגיות של אבחון וטיפול. הטיפול המסורתי במיגרנה כולל הפסקת התקף שכבר התפתח וטיפול מניעתי שמטרתו מניעת התקפים. יודגש כי אם למטופל עם מיגרנה יש הפרעות נלוות הפוגעות באופן משמעותי במצב בתקופה האינטריקלית, הטיפול צריך להיות מכוון גם למלחמה במצבים בלתי רצויים אלו. רק גישה מקיפה הכוללת הקלה מוקדמת בהתקף מיגרנה, מניעת התקפים וטיפול בהפרעות נלוות, תקל על מצבם של החולים בתקופה שבין ההתקפים, תשפר את איכות חייהם ותמנע את התקדמות (כרוניזציה) של המיגרנה.

מיגרנה היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של כאב ראש שפיר ראשוני (כלומר, לא קשור למחלות אחרות) (GB), במקום השני אחרי כאב ראש מתח. ארגון הבריאות העולמי כלל את המיגרנה ברשימת 19 המחלות שרובם משבשים את ההסתגלות החברתית של החולים.

השכיחות של מיגרנה משתנה אצל נשים בין 11 ל-25%, בגברים - בין 4 ל-10%; בדרך כלל מופיע לראשונה בין הגילאים 10 עד 20. בגיל 35-45 שנים מגיעות תדירות ועוצמת התקפי המיגרנה למקסימום, לאחר 55-60 שנים המיגרנה נפסקת אצל רוב החולים. ב-60-70% מהחולים מיגרנה היא תורשתית.

פתוגנזה של מיגרנה

התקף מיגרנה מלווה בהתרחבות של כלי הדורה מאטר, שהעצבוב שלו מערב את סיבי העצב הטריגמינלי - מה שנקרא. סיבים טריגמינוסקולריים (טלוויזיה). הרחבת כלי דם ותחושת כאב במהלך התקף מיגרנה נובעות משחרור של נוירופפטידים-מרחיבי כלי דם מכאבים מהקצוות של סיבי הטלוויזיה, שהחשוב שבהם הוא הפפטיד שנוצר על ידי קלציטונין (CGRP). הפעלת מערכת הטלוויזיה היא המנגנון החשוב ביותר שמפעיל התקף מיגרנה. על פי מחקרים עדכניים, מנגנון הפעלה כזו נובע מכך שלמטופלים עם מיגרנה יש רגישות (סנסיטיזציה) מוגברת של סיבי הטלוויזיה, מחד, וגירוי מוגברת של קליפת המוח, מאידך. תפקיד חשוב בהפעלת מערכת הטלוויזיה ו"תחילת" התקף מיגרנה שייך לגורמים מעוררי מיגרנה (ראה להלן).

מאפיינים קליניים

מיגרנה שכיחה הרבה יותר בנשים ומתבטאת בכאב ראש התקפי עז, לעתים קרובות יותר חד צדדי, בתדירות ממוצעת של 2-4 התקפים בחודש, וכן בשילוב של ביטויים נוירולוגיים, מערכת העיכול ואוטונומיים שונים. לכאב מיגרנה יש לרוב אופי פועם ולוחץ, לרוב תופס חצי מהראש וממוקם במצח וברקה, סביב העין. לפעמים זה יכול להתחיל באזור העורף ולהתפשט מהחזית אל המצח.

ההתקף מלווה בדרך כלל בבחילות, רגישות יתר לאור יום (פוטופוביה) וצלילים (פונופוביה). עבור ילדים וחולים צעירים, הופעת נמנום במהלך התקף אופיינית; לאחר השינה, GB נעלמת לעתים קרובות ללא עקבות. כאבי מיגרנה מחמירים על ידי פעילות גופנית רגילה, כגון הליכה או עלייה במדרגות.

סימנים עיקריים למיגרנה:

• כאבים עזים בצד אחד של הראש (בית המקדש, המצח, אזור העיניים, החלק האחורי של הראש); החלפה של הצדדים של לוקליזציה GB;
• תסמינים נלווים אופייניים: בחילות, הקאות, פוביה מצילום וקול;
• כאב מוגבר מפעילות גופנית רגילה;
• אופי פועם של כאב;
• הגבלה משמעותית של פעילויות יומיומיות;
• הילה מיגרנה (ב-20% מהמקרים);
• יעילות נמוכה של משככי כאבים פשוטים ביחס ל-GB;
• אופי תורשתי (ב-60% מהמקרים).

לרוב, התקפים מעוררים על ידי מתח רגשי, שינויי מזג אוויר, מחזור, רעב, חוסר שינה או שינה מוגזמת, שימוש במזונות מסוימים (שוקולד, פירות הדר, בננות, גבינות שומניות) וצריכת אלכוהול (יין אדום, בירה). , שמפנייה).

מיגרנה והפרעות נלוות

הוכח שמיגרנה משולבת לעיתים קרובות עם מספר הפרעות שיש להן קשר פתוגנטי (נלווה) הדוק איתה. הפרעות נלוות כאלה מחמירות מאוד את מהלך ההתקף, מחמירות את מצב החולים בתקופה שבין ההתקף, ובדרך כלל מביאות לירידה בולטת באיכות החיים. הפרעות אלו כוללות: דיכאון וחרדה, הפרעות אוטונומיות (ביטויים יתר-נשימתיים, התקפי פאניקה), הפרעות בשנת לילה, מתח וכאב בשרירים הפריקרניים, הפרעות במערכת העיכול (דיסקינזיה מרה בנשים וכיב קיבה בגברים). טיפול בהפרעות נלוות הוא אחת המטרות של טיפול מונע במיגרנה.

זנים קליניים של מיגרנה

ב-10-15% מהמקרים קודמת להתקף כאב ראש הילה של מיגרנה - קומפלקס של תסמינים נוירולוגיים המתרחשים מיד לפני הופעת כאבי הראש או בהופעת הבכורה שלו. על בסיס זה, מיגרנה ללא הילה (לשעבר "פשוטה") ומיגרנה עם הילה (לשעבר "משויכת"). אין לבלבל בין הילה לתסמינים פרודרומליים. ההילה מתפתחת תוך 5-20 דקות, נמשכת לא יותר מ-60 דקות ונעלמת לחלוטין עם תחילת שלב הכאב. לרוב החולים יש התקפי מיגרנה ללא הילה ולעולם לא או לעיתים רחוקות מאוד חווים הילה של מיגרנה. יחד עם זאת, בחולים עם מיגרנה עם הילה, לעיתים קרובות יכולים להתרחש התקפים ללא הילה. במקרים נדירים, לאחר הילה, לא מתרחש התקף מיגרנה (מה שנקרא הילה ללא כאב ראש).

ההילה החזותית הנפוצה ביותר, או ה"קלאסית", המתבטאת בתופעות חזותיות שונות: פוטופסיות, מראות קדמיים, אובדן חד צדדי של שדה ראייה, סקוטומה מהבהבת או קו זוהר זיגזג ("ספקטרום ביצור"). פחות שכיחות עשויות להיות: חולשה חד צדדית או פרסטזיה בגפיים (הילה hemiparesthetic), הפרעות דיבור חולפות, עיוות תפיסה של גודל וצורה של עצמים (תסמונת "אליס בארץ הפלאות").

ב-15-20% מהחולים עם מיגרנה אפיזודית טיפוסית בתחילת המחלה, תדירות ההתקפים עולה עם השנים, עד לכאבי ראש יומיומיים, שאופיים משתנה בהדרגה: הכאבים הופכים פחות חמורים, הופכים קבועים, וחלקם. תסמיני מיגרנה אופייניים עלולים ללכת לאיבוד. סוג זה של כאב ראש שעומד בקריטריונים למיגרנה ללא הילה אך מופיע יותר מ-15 פעמים בחודש במשך יותר מ-3 חודשים נקרא מיגרנה כרונית. הוכח כי שני גורמים עיקריים ממלאים תפקיד בהפיכת מיגרנה אפיזודית לצורה כרונית: שימוש לרעה במשככי כאבים (מה שנקרא "שימוש בסמים") ודיכאון, המתרחש בדרך כלל על רקע מצב פסיכוטראומטי כרוני. .

אצל נשים, למיגרנה יש קשר הדוק עם הורמוני המין. לפיכך, הווסת מהווה גורם מעורר להתקף אצל יותר מ-35% מהנשים, ומיגרנה מחזורית, שבה מתרחשים התקפים תוך 48 שעות מתחילת הווסת, מופיעה אצל 5-12% מהמטופלות. ב-2/3 מהנשים, לאחר עלייה מסוימת בהתקפים בשליש הראשון של ההריון, בשליש השני והשלישי, יש הקלה משמעותית בכאבי הראש עד להיעלמות מוחלטת של התקפי המיגרנה. על רקע נטילת אמצעי מניעה הורמונליים וטיפול הורמונלי חלופי, 60-80% מהחולים מדווחים על מהלך חמור יותר של מיגרנה.

אבחון מיגרנה

בדומה לכאבי ראש ראשוניים אחרים, האבחון של מיגרנה מבוסס כולו על תלונות המטופל ונתוני ההיסטוריה ואינו מצריך שימוש בשיטות מחקר נוספות. תשאול מדוקדק הוא הבסיס לאבחון נכון של מיגרנה. האבחנה צריכה להתבסס על הקריטריונים האבחוניים של הסיווג הבינלאומי של כאבי ראש (ICHD-2). הטבלה מפרטת את הקריטריונים האבחוניים למיגרנה ללא הילה והילה טיפוסית עם מיגרנה.

ברוב המקרים, בדיקה אובייקטיבית אינה חושפת תסמינים נוירולוגיים אורגניים (הם נצפים אצל לא יותר מ-3% מהחולים). יחד עם זאת, כמעט בכל חולי המיגרנה, הבדיקה מגלה מתח וכאב בשריר פריקרניאלי אחד או יותר, מה שנקרא. תסמונת myofascial. לעתים קרובות, במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולה עם מיגרנה, ניתן לציין סימנים של הפרעה בתפקוד אוטונומי: הזעת יתר בכף היד, שינוי צבע של האצבעות (תסמונת ריינו), סימנים של התרגשות עצבית-שרירית מוגברת (תסמין של Chvostek). כפי שכבר צוין, שיטות בדיקה נוספות למיגרנה אינן אינפורמטיביות והן מיועדות רק למהלך לא טיפוסי וחשד לאופי התסמין של המיגרנה.

שולחן. קריטריונים לאבחון עבור וריאנטים של מיגרנה

מיגרנה ללא הילה	מיגרנה עם הילה
1. לפחות 5 התקפים עומדים בקריטריונים 2-4	1. לפחות 2 התקפים עומדים בקריטריונים 2-4
2. משך ההתקפים 4-72 שעות (ללא טיפול או עם טיפול לא יעיל)	2. ההילה אינה מלווה בחולשה מוטורית וכוללת לפחות אחד מהתסמינים הבאים: תסמינים חזותיים הפיכים לחלוטין, כולל חיובי (כתמים מרצדים או פסים) ו/או שליליים (ליקוי ראייה); תסמינים תחושתיים הפיכים לחלוטין, כולל חיובי (תחושת עקצוץ) ו/או שלילי (קהות); הפרעות דיבור הפיכות לחלוטין
3. GB יש לפחות שניים מהמאפיינים הבאים: לוקליזציה חד צדדית; אופי פועם; עוצמה בינונית עד משמעותית; מחמירות על ידי פעילות גופנית רגילה או דורשת הפסקת פעילות גופנית רגילה (למשל, הליכה, טיפוס במדרגות)	3. נוכחות של לפחות שניים מהתסמינים הבאים: הפרעות ראייה הומוניות ו/או תסמינים תחושתיים חד צדדיים; לפחות סימפטום הילה אחד מתפתח בהדרגה במשך 5 דקות או יותר ו/או תסמיני הילה שונים מתרחשים ברצף במשך 5 דקות או יותר; לכל סימפטום יש משך של 5 דקות או יותר, אך לא יותר מ-60 דקות
4. GB מלווה בלפחות אחד מהתסמינים הבאים: בחילות ו/או הקאות צילום או פונופוביה	4. GB עומד בקריטריונים 2-4 למיגרנה ללא הילה, הופעה במהלך ההילה או 60 דקות לאחר הופעתה
5. GB אינו קשור לסיבות אחרות (הפרות)

אבחון דיפרנציאלי

לרוב יש צורך להבדיל בין מיגרנה לכאב ראש מתח (THE). שלא כמו מיגרנה, כאב בכאב ראש מסוג מתח הוא בדרך כלל דו-צדדי, פחות חזק, אין לו אופי פועם, אבל אופי לוחץ כמו "חישוק" או "קסדה", אף פעם לא מלווה בכל התסמינים האופייניים למיגרנה, לפעמים רק אחד מהם ניתן לציין אותם, ואז סימפטום, כגון בחילה קלה או פוטופוביה. התקף של HDN מתעורר על ידי מתח או תנוחה כפויה ממושכת של הראש והצוואר.

יַחַס

הטיפול המסורתי במיגרנה כולל:

1. הקלה על התקפה שכבר פותחה.
2. טיפול מניעתי שמטרתו מניעת התקפים.

לאחרונה הוכח כי המפתח לטיפול מוצלח במיגרנה הוא מניעה וטיפול בהפרעות נלוות, המסייעות במניעת התקדמות (כרוניזציה) של מיגרנה ושיפור איכות החיים של החולים.

הקלה בפיגוע

יש לרשום טיפול תרופתי בהתאם לעוצמת התקף המיגרנה. אם למטופל יש התקפים בעוצמה קלה או בינונית הנמשכים לא יותר מיום אחד, מומלץ להשתמש במשככי כאבים פשוטים או משולבים, לרבות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs; דרך הפה או בצורת נרות), כגון אקמול. , נפרוקסן, איבופרופן, חומצה אצטילסליצילית, קטורולק, כמו גם תרופות המכילות קודאין (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). כאשר רושמים טיפול תרופתי, יש צורך להזהיר את המטופלים על הסיכון האפשרי לכאב ראש התעללות (עם שימוש מופרז במשככי כאבים) והתמכרות (עם שימוש בתרופות המכילות קודאין). סיכון זה גבוה במיוחד בחולים עם התקפים תכופים (10 או יותר בחודש).

חשוב לציין שבמהלך התקף מיגרנה, חולים רבים סובלים מאטוניה של הקיבה והמעיים, ולכן ספיגת התרופות הנלקחות דרך הפה נפגעת. בהקשר זה, במיוחד בנוכחות בחילות והקאות, יש לציין תרופות נוגדות הקאה, המעוררות בו זמנית פריסטלטיקה ומשפרים את הספיגה, כגון metoclopramide, domperidone, 30 דקות לפני נטילת משככי כאבים.

עם עוצמת כאב גבוהה ומשך התקפים משמעותי (24-48 שעות או יותר), יש לציין טיפול ספציפי. תקן "הזהב" של טיפול כזה, כלומר האמצעי היעיל ביותר שיכול להקל על כאבי מיגרנה תוך 20-30 דקות, הם טריפטנים - אגוניסטים של קולטני סרוטונין 5HT1: סומטריפטן (סומיגרן, אמיגרנין וכו'), זולמיטריפטן (זומיג) , אלטריפטן. (הרפיה). על ידי פעולה על קולטני 5HT 1 הממוקמים הן במערכת העצבים המרכזית והן בפריפריה, תרופות אלו חוסמות שחרור של נוירופפטידים "כואבים", מצמצמות באופן סלקטיבי את כלי הדם של הדורה מאטר המורחבים במהלך התקף וקוטעות התקף מיגרנה. טיפול בטריפטן יעיל הרבה יותר כאשר ניתן מוקדם (תוך שעה לאחר הופעת התקף מיגרנה). מתן מוקדם של טריפטנים מסייע למנוע התפתחות נוספת של התקף, להפחית את משך כאב הראש לשעתיים, למנוע חזרה של כאבי הראש ובעיקר, לשחזר במהירות את איכות החיים של החולים.

יש לזכור שטריפטנים מיועדים רק להקלה על כאבי ראש במיגרנה ואינם יעילים בסוגים אחרים של קפלאלגיה (למשל בכאב ראש מסוג מתח). לכן, אם למטופל יש כמה צורות של כאב ראש, היכולת שלו להבחין בין התקף מיגרנה לסוגים אחרים של קפלאלגיה חשובה ביותר. באופן כללי, טריפטנים נסבלים היטב על ידי חולים, והתוויות נגד לשימוש בהם (לדוגמה, מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם עורקי ממאיר וכו') כמעט ולא נמצאות בחולים עם מיגרנה. עם זאת, בשל נוכחותן של התוויות נגד ותופעות לוואי מסוימות, על המטופל לקרוא בעיון את הוראות השימוש בתרופה לפני תחילת הטיפול בטריפטנים.

מניעת התקפים

לטיפול מונע, הנקבע באופן אינדיבידואלי לכל מטופל על ידי נוירולוג, יש את המטרות הבאות:

• הפחתה בתדירות, משך וחומרת התקפי מיגרנה;
• מניעת צריכה מוגזמת של תרופות להקלה על התקפים המובילים ל-GB כרוני;
• הפחתת ההשפעה של התקפי מיגרנה על פעילות יומיומית + טיפול בהפרעות נלוות;
• מניעת מחלות כרוניות ושיפור איכות החיים של החולה.

אינדיקציות למינוי טיפול מונע:

• תדירות גבוהה של התקפות (3 או יותר בחודש);
• התקפים ממושכים (3 ימים או יותר), הגורמים לחוסר הסתגלות משמעותי של המטופל;
• הפרעות נלוות בתקופה האינטריקלית הפוגעות באיכות החיים (במקביל HDN, דיכאון, דיסומניה, תפקוד לקוי של השרירים הפריקניאליים);
• התוויות נגד לטיפול הפסול, חוסר יעילותו או סבילות ירודה;
• מיגרנה המיפלגית או התקפי כאב ראש אחרים שבמהלכם קיים סיכון לתסמינים נוירולוגיים קבועים.

משך מהלך הטיפול צריך להיות מספיק (מ-2 עד 6 חודשים, תלוי בחומרת המיגרנה). חומרים תרופתיים המשמשים למניעת מיגרנה כוללים מספר קבוצות:

• חוסמי ß (propranolol, metoprolol) וחומרים בעלי אפקט חוסם α-adrenergic (dihydroergocriptine);
• חוסמי תעלות סידן (verapamil, nimodipine, flunarizine);
• NSAIDs (איבופרופן, אינדומתצין);
• תרופות נוגדות דיכאון: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, נורטריפטילין, דוקספין); מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRIs; fluoxetine, paroxetine, sertraline), מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRIs; venlafaxine, duloxetine);
• נוגדי פרכוסים (חומצה ולפרואית, טופירמט, גבפנטין, למוטריגין);
• תכשירי בוטולינום טוקסין.

בין חוסמי ß, נעשה שימוש נרחב ב- metoprolol (Corvitol) ו- propranolol (Anaprilin, Obzidan). השפעה טובה בהפחתת תדירות התקפי מיגרנה היא דיהידרו-ארגוקריפטין (Vasobral), בעל השפעה חוסמת על הקולטנים α1 ו-α2-אדרנרגיים. Vasobral מפחית את החדירות של דופן כלי הדם, בעל אפקט דופמינרגי, מגדיל את מספר הנימים המתפקדים, משפר את זרימת הדם ותהליכים מטבוליים במוח ומגביר את ההתנגדות של רקמות המוח להיפוקסיה. ההשפעות הספציפיות נגד מיגרנה של התרופה כוללות פעולה סרוטונרגית, כמו גם את היכולת להפחית את הצטברות הטסיות. בנוסף, לקפאין, המהווה חלק מ-Vasobral, יש השפעה פסיכוסטימולטיבית ואנלפטית, מגביר ביצועים נפשיים ופיזיים, מפחית עייפות ונמנום. מניעת מיגרנה כלולה באינדיקציות לשימוש ב-Vasobral.

חוסמי תעלות סידן (פלונאריזין, נימודיפין) הם בעלי יעילות טובה, במיוחד בחולים עם נטייה לעלייה בלחץ הדם. קבוצה יעילה של תרופות הן תרופות נוגדות דיכאון, הן טריציקליות (אמיטריפטילין) והן התרופות המפורטות לעיל מקבוצות ה-SSRI וה-SNRI. יש לזכור כי בשל ההשפעה הישירה נגד כאב, השימוש בתרופות נוגדות דיכאון (במינונים קטנים) לתסמונות כאב מומלץ לא רק אם למטופל יש דיכאון גלוי. יעילות טובה מצוינת גם בשימוש בתרופות NSAID במינונים נוגדי טסיות (לדוגמה, חומצה אצטילסליצילית 125-300 מ"ג ביום ב-2 מנות מחולקות ונפרוקסן 250-500 מ"ג 2 פעמים ביום).

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בתרופות נוגדות פרכוסים (נוגדי פרכוסים) למניעת מיגרנה, בשל יכולתם להפחית את העוררות המוגברת של נוירונים במוח ובכך לבטל את התנאים המוקדמים להתפתחות התקף. נוגדי פרכוסים מומלצים במיוחד בחולים עם התקפי מיגרנה תכופים קשים העמידים לטיפולים אחרים, וכן בחולים עם מיגרנה כרונית ו-TTH כרוני. אחת התרופות הללו היא טופירמט (Topamax), שנקבעה במינון של 100 מ"ג ליום (מינון ראשוני - 25 מ"ג ליום, הגדלתו ב-25 מ"ג בכל שבוע, המשטר הוא 2 פעמים ביום למשך 2 עד 6 חודשים). לפני תחילת הטיפול, על הרופא לקרוא בעיון את הוראות השימוש בתרופה.

יש להדגיש שוב כי הטיפול המונע במיגרנה צריך להיות משך מספיק (מ-2 עד 6 חודשים), בממוצע - 3-4 חודשים. בחולים רבים, רצוי להשתמש בטיפול מורכב, כולל שתיים, לעתים רחוקות יותר שלוש תרופות נגד מיגרנה. לדוגמא: חוסם ß או Vasobral + נוגד דיכאון, נוגד דיכאון + NSAID וכו'.

התרופות מתיזרגיד, פיזוטיפן וציקלנדלאט, המשמשות בחלק ממדינות אירופה, אינן נמצאות בשימוש נרחב ברוסיה.

אם לחולים עם מיגרנה ו-HDN יש תלונות על ירידה בביצועים הנפשיים והפיזיים, עייפות ונמנום, סימנים של יציאת ורידים לא מספקת, כדאי להשתמש בתרופה Vasobral, בעלת אפקט מורכב של מרחיב כלי דם, נוטרופי ואנטי טסיות. זה מאפשר למטופל לקחת רק תרופה אחת במקום מספר תרופות בעלות השפעות שונות. נוכחות של תסמונת מיופסציאלית בשרירים הפריקניאליים ובשרירים של חגורת הכתפיים העליונה, לעתים קרובות יותר בצד הכאב, מחייבת מינוי של תרופות להרפיית שרירים: טיזאנידין (סירדלוד), בקלופן (בקלוזן), טולפריסון (מידוקלמה), שכן שרירים מוגזמים. מתח יכול לעורר התקף מיגרנה טיפוסי. ישנן עדויות ליעילותו של בוטולינום טוקסין במיגרנה. יחד עם זאת, מחקרים קליניים רבים שפורסמו אינם תומכים בכך.

לאחרונה נעשה שימוש יותר ויותר בשיטות שאינן תרופתיות לטיפול בהתקפי מיגרנה תכופים וחמורים: פסיכותרפיה, הרפיה פסיכולוגית, ביופידבק, הרפיית שרירים פוסט-איזומטרית ודיקור. שיטות אלו יעילות ביותר בחולי מיגרנה עם הפרעות רגשיות ואישיות (דיכאון, חרדה, נטיות הפגנתיות והיפוכונדריות, מתח כרוני). בנוכחות חוסר תפקוד חמור של השרירים הפריקניאליים, יש לציין הרפיה פוסט-איזומטרית, עיסוי של אזור הצווארון, טיפול ידני והתעמלות.

אם לחולה עם מיגרנה יש הפרעות נלוות הפוגעות באופן משמעותי במצב בתקופה האינטריקלית, הטיפול צריך להיות מכוון לא רק למניעה ולעצירת התקפי כאב עצמם, אלא גם במאבק בבני זוג לא רצויים אלה למיגרנה (טיפול בדיכאון וחרדה, נורמליזציה של שינה). , מניעת הפרעות וגטטיביות). הפרעות, השפעות על תפקוד לקוי של השרירים, טיפול במחלות של מערכת העיכול).

סיכום

רק גישה מקיפה הכוללת הקלה מוקדמת בהתקף מיגרנה, מניעת התקפים וטיפול בהפרעות נלוות, תקל על מצבם של החולים בתקופה שבין ההתקפים, תשפר את איכות חייהם ותמנע את התקדמות (כרוניזציה) של המיגרנה.

רשימת ספרות משומשת

1. סיווג בינלאומי של כאבי ראש. M, 2003. 380 עמ'.
2. קרלוב V.A., Yakhno N.N.מיגרנה, כאב ראש צרור, כאב ראש מתח // מחלות מערכת העצבים / אד. נ.נ. יאכנו, ד.ר. שטולמן, P.V. מלניצ'וק. ת' 2. מ, 1995. ש' 325-37.
3. כאבי ראש ראשוניים: מדריך מעשי./V.V. Osipova, G.R. טבאיבה. מ', 2007. 60 עמ'.
4. הנחיות קליניות. נוירולוגיה ונוירוכירורגיה / אד. E.I. גוסבה, א.נ. קונובלובה, א.ב. הכט. מ', 2007. 368 עמ'.
5. שטריבל ח.ו.טיפול בכאב כרוני: מדריך מעשי: פר. איתו. / אד. על. אוסיפובה, א.ב. Danilova, V.V. אוסיפובה. מ, 2005. 304 עמ'.
6. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A.מיגרנה (פתוגנזה, מרפאה, טיפול). SPb. 2001. 200 עמ'.
7. תסמונות כאב בפרקטיקה נוירולוגית / א.מ. Wayne et al. M., 1999. S. 90-102.
8. Yakhno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V.. כְּאֵב רֹאשׁ. M, 2000. 150 עמ'.
9. Osipova V.V., Voznesenskaya T.G.תחלואה נלווית במיגרנה: סקירה של הספרות והגישות למחקר. //כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. קורסקוב. 2007. ו' 107. מס' 3. ש' 64-73.
10. ועדת סיווג כאבי ראש של האגודה הבינלאומית לכאבי ראש: הסיווג הבינלאומי של הפרעות ראש, מהדורה 2. Cephalalgia 2004;24(נספח 1):1-160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodick D.(עורכים) כאב ראש יומי כרוני לקלינאי/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
12. זילברשטיין SD. כאב ראש בפרקטיקה קלינית Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. תקשורת רפואית. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (עורכים) Atlas of migraine and other headaches, מהדורה 2. טיילור ופרנסיס, לונדון וניו יורק 2005.