הסביבה הפנימית של הגוף מאופיינת בנפח, ריכוז אלקטרוליטים, pH של נוזלים, הקובעים את התנאים לתפקוד תקין של מערכות תפקודיות.

יותר ממחצית מהגוף שלנו מורכב ממים, שהם כ-50 ליטר (תלוי במין, גיל, משקל). המים בגוף נמצאים במצב קשור. בסך הכל, ישנם שלושה מגזרי מים (שני הראשונים יוצרים את המרחב החוץ-תאי):

• מגזר תוך וסקולרי;
• מגזר ביניים;
• מגזר תוך תאי.

הגוף עם דיוק גבוה למדי מסדיר את היחסים בין המגזרים, את הקביעות של הריכוז האוסמוטי, את רמת האלקטרוליטים.

אלקטרוליטים מתפרקים ליונים, בניגוד לא-אלקטרוליטים (אוריאה, קריאטינין), שאינם יוצרים יונים. יונים טעונים חיובית או שלילית (קטיונים ואניונים). הסביבה הפנימית של הגוף היא ניטרלית מבחינה חשמלית.

קטיונים ואניונים מספקים את הפוטנציאל הביואלקטרי של ממברנות, מזרזים את חילוף החומרים, קובעים את ה-pH, משתתפים במטבוליזם האנרגיה ובתהליכי הקרישה המוקריים.

לחץ אוסמוטי הוא הפרמטר היציב ביותר של הסביבה הפנימית של הגוף. במגזר התוך תאי, הלחץ האוסמוטי נקבע לפי ריכוז האשלגן, הפוספט והחלבון; במגזר החוץ-תאי - תכולת קטיוני נתרן, אניוני כלוריד וחלבון. ככל שיש יותר חלקיקים אלו - כך הלחץ האוסמוטי גדול יותר, התלוי בריכוז החלקיקים הפעילים אוסמוטי בתמיסה ונקבע לפי מספרם. ממברנות התא עוברות מים בחופשיות, אך אינן עוברות מולקולות אחרות. מסיבה זו, מים הולכים תמיד למקום שבו ריכוז המולקולות גדול יותר. בדרך כלל, חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים כפוף לתהליך השגת אנרגיה והסרת מטבוליטים.

מצב חומצי-בסיסי

קביעות הנפח, ההרכב וה-pH של נוזל התא מבטיחים את תפקודו התקין. מנגנוני הרגולציה השולטים בקביעות זו קשורים זה בזה. שמירה על הקביעות של מצב חומצה-בסיס של הסביבה הפנימית מתבצעת באמצעות מערכת של מאגרים, ריאות, כליות ואיברים אחרים. ויסות עצמי מורכב מהפרשה מוגברת של יוני מימן במקרה של חומצת יתר של הגוף, ועיכוב שלהם במקרה של אלקליזציה.

תשומת הלב! מידע הנמסר על ידי האתר אתר אינטרנטהוא בעל אופי התייחסות. הנהלת האתר אינה אחראית להשלכות שליליות אפשריות במקרה של נטילת תרופות או פרוצדורות כלשהן ללא מרשם רופא!

בחולים כירורגייםועקרונות הטיפול באינפוזיה

חוסר איזון חריף של מים ואלקטרוליטים הוא אחד הסיבוכים השכיחים בפתולוגיה כירורגית - דלקת הצפק, חסימת מעיים, דלקת לבלב, טראומה, הלם, מחלות המלוות בחום, הקאות ושלשולים.

9.1. הגורמים העיקריים להפרות של מאזן מים ואלקטרוליטים

הסיבות העיקריות להפרות כוללות:

איבודים חיצוניים של נוזלים ואלקטרוליטים וחלוקה מחדש הפתולוגית שלהם בין אמצעי הנוזל העיקריים עקב הפעלה פתולוגית של תהליכים טבעיים בגוף - עם פוליאוריה, שלשולים, הזעת יתר, עם הקאות רבות, דרך נקזים ופיסטולות שונים או מפני השטח של פצעים ו שורף;

תנועה פנימית של נוזלים במהלך בצקת של רקמות פצועות ונגועות (שברים, תסמונת ריסוק); הצטברות נוזלים בחלל הצדר (פלוריטיס) ובבטן (דלקת הצפק);

שינויים באוסמולריות של מדיה נוזלית ותנועת עודפי מים לתוך התא או החוצה ממנו.

תנועה והצטברות של נוזלים במערכת העיכול,להגיע למספר ליטרים (עם חסימת מעיים, אוטם מעי, כמו גם עם פרזיס חמור לאחר ניתוח) בהתאם לחומרת התהליך הפתולוגי. הפסדים חיצונייםנוזלים, שכן בשני המקרים הולכים לאיבוד כמויות גדולות של נוזלים עם תכולה גבוהה של אלקטרוליטים וחלבונים. אובדן חיצוני משמעותי לא פחות של נוזל, זהה לפלסמה, מפני השטח של פצעים וכוויות (לחלל האגן), כמו גם במהלך פעולות גינקולוגיות, פרוקטולוגיות ובית החזה (לחלל הצדר) נרחבות.

איבוד נוזלים פנימי וחיצוני קובע את התמונה הקלינית של מחסור בנוזלים וחוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים: ריכוז המומו, מחסור בפלזמה, איבוד חלבון והתייבשות כללית. בכל המקרים, הפרעות אלו דורשות תיקון ממוקד של מאזן המים והאלקטרוליטים. בהיותם בלתי מזוהים ואינם מבוטלים, הם מחמירים את תוצאות הטיפול בחולים.

כל אספקת המים של הגוף ממוקמת בשני חללים - תוך תאי (30-40% ממשקל הגוף) וחוץ-תאי (20-27% ממשקל הגוף).

נפח חוץ תאימופץ בין מים בין-סטיציאליים (מי רצועות, סחוס, עצמות, רקמת חיבור, לימפה, פלזמה) ומים שאינם מעורבים באופן פעיל בתהליכים מטבוליים (נוזל מוחי, תוך מפרקי, תוכן מערכת העיכול).

מגזר תוך תאימכיל מים בשלושה סוגים (קונסטיטוציוני, פרוטופלזמה ומיצללים קולואידים) ואלקטרוליטים מומסים בהם. המים הסלולריים מפוזרים בצורה לא אחידה ברקמות שונות, וככל שהם יותר הידרופיליים, כך הם פגיעים יותר להפרעות במטבוליזם של המים. חלק מהמים הסלולריים נוצר כתוצאה מתהליכים מטבוליים.

הנפח היומי של מים מטבוליים במהלך "שריפת" 100 גרם חלבונים, שומנים ופחמימות הוא 200-300 מ"ל.

נפח הנוזל החוץ תאי יכול לגדול עם טראומה, הרעבה, אלח דם, מחלות זיהומיות קשות, כלומר באותם מצבים המלווים באובדן משמעותי של מסת שריר. עלייה בנפח הנוזל החוץ תאי מתרחשת עם בצקת (לב, ללא חלבון, דלקתי, כלייתי וכו').

נפח הנוזל החוץ תאי יורד עם כל צורות ההתייבשות, במיוחד עם אובדן מלחים. הפרות משמעותיות נצפו במצבים קריטיים בחולים כירורגיים - דלקת הצפק, דלקת הלבלב, הלם דימומי, חסימת מעיים, אובדן דם, טראומה חמורה. המטרה הסופית של ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים בחולים כאלה היא שמירה ונורמליזציה של נפחי כלי הדם והבין-מערכתיים, הרכב האלקטרוליטים והחלבון שלהם.

תחזוקה ונורמליזציה של נפח והרכב הנוזל החוץ-תאי הם הבסיס לוויסות הלחץ הוורידי העורקי והמרכזי, תפוקת הלב, זרימת הדם באיברים, מיקרו-סירקולציה והומאוסטזיס ביוכימי.

שימור מאזן המים בגוף מתרחש בדרך כלל באמצעות צריכה נאותה של מים בהתאם להפסדים שלהם; ה"מחזור" היומי הוא כ-6% מכלל המים בגוף. מבוגר צורך כ-2500 מ"ל מים ביום, כולל 300 מ"ל מים הנוצרים כתוצאה מתהליכים מטבוליים. איבוד מים הוא כ-2500 מ"ל ליום, מתוכם 1500 מ"ל מופרשים בשתן, 800 מ"ל מתאדים (400 מ"ל דרך דרכי הנשימה ו-400 מ"ל דרך העור), 100 מ"ל מופרשים בזיעה ו-100 מ"ל בצואה. כאשר מבצעים טיפול עירוי-עירוי מתקן ותזונה פרנטרלית, מתרחשת shunting של המנגנונים המווסתים צריכת וצריכת נוזלים, צמא. לכן, נדרש מעקב צמוד אחר נתונים קליניים ומעבדתיים, משקל הגוף ותפוקת השתן היומית כדי לשחזר ולשמור על מצב הלחות תקין. יש לציין כי תנודות פיזיולוגיות באיבוד מים יכולות להיות משמעותיות למדי. עם עלייה בטמפרטורת הגוף, כמות המים האנדוגניים עולה ואיבוד המים דרך העור בזמן הנשימה גדל. הפרעות נשימה, במיוחד היפרונטילציה בלחות אוויר נמוכה, מגדילות את הצורך של הגוף למים ב-500-1000 מ"ל. איבוד נוזלים ממשטחי פצע נרחבים או במהלך התערבויות כירורגיות ארוכות טווח באיברי חללי הבטן והחזה במשך יותר מ-3 שעות מגביר את הצורך במים עד 2500 מ"ל ליום.

אם זרימת המים גוברת על שחרורם, מאזן המים נחשב חִיוּבִי;על רקע הפרעות תפקודיות מצד איברי ההפרשה, זה מלווה בהתפתחות בצקת.

עם הדומיננטיות של שחרור מים על פני צריכה, האיזון נחשב שליליבמקרה זה, תחושת הצמא משמשת אות להתייבשות.

תיקון לא בזמן של התייבשות יכול להוביל להתמוטטות או הלם התייבשות.

האיבר העיקרי המווסת את מאזן המים-אלקטרוליטים הוא הכליות. נפח השתן המופרש נקבע לפי כמות החומרים שיש להוציא מהגוף ויכולת הכליות לרכז שתן.

במהלך היום מופרשים בשתן בין 300 ל-1500 ממול של תוצרי קצה מטבוליים. עם מחסור במים ובאלקטרוליטים, מתפתחות אוליגוריה ואנוריה

נתפסת כתגובה פיזיולוגית הקשורה לגירוי של ADH ואלדוסטרון. תיקון הפסדי מים ואלקטרוליטים מוביל לשיקום משתן.

בדרך כלל, ויסות מאזן המים מתבצע על ידי הפעלה או עיכוב של קולטני האוסמו של ההיפותלמוס, המגיבים לשינויים באוסמולריות הפלזמה, תחושת הצמא מתעוררת או מעוכבת, ובהתאם לכך, הפרשת הורמון אנטי-דיורטי (ADH) על ידי בלוטת יותרת המוח משתנה. ADH מגביר את ספיגת המים מחדש באבובות הדיסטליות ובצינורות האיסוף של הכליות ומפחית את מתן השתן. לעומת זאת, עם ירידה בהפרשת ADH, מתן השתן עולה, ואוסמולריות השתן יורדת. היווצרות ADH מתגברת באופן טבעי עם ירידה בנפחי הנוזלים במגזרים הבין-סטיציאליים והתוך-וסקולריים. עם עלייה ב-BCC, הפרשת ADH פוחתת.

במצבים פתולוגיים יש חשיבות נוספת לגורמים כמו היפובולמיה, כאב, נזק לרקמות טראומטי, הקאות, תרופות המשפיעות על המנגנונים המרכזיים של הוויסות העצבי של המים ומאזן האלקטרוליטים.

קיים קשר הדוק בין כמות הנוזלים במגזרים שונים בגוף, מצב זרימת הדם ההיקפית, חדירות נימים ויחס הלחצים האוסמוטיים והידרוסטטיים קולואידים.

בדרך כלל, חילופי הנוזלים בין מיטת כלי הדם לבין החלל הבין-סטיציאלי מאוזן בקפדנות. בתהליכים פתולוגיים הקשורים בעיקר לאובדן חלבון שמסתובב בפלזמה (איבוד דם חריף, אי ספיקת כבד), ה-CODE של הפלזמה יורד, וכתוצאה מכך עוברים עודפי הנוזלים ממערכת המיקרו-סירקולציה לאינטרסטיום. יש עיבוי של הדם, התכונות הריאולוגיות שלו מופרות.

9.2. החלפת אלקטרוליטים

מצב חילוף החומרים של המים במצבים נורמליים ופתולוגיים קשור קשר הדוק עם חילופי אלקטרוליטים - Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , SG, HC0 3 , H 2 P0 4 ~, SOf, כמו גם חלבונים וחומצות אורגניות.

ריכוז האלקטרוליטים בחללי הנוזלים של הגוף אינו זהה; פלזמה ונוזל ביניים שונים באופן משמעותי רק בתכולת החלבון.

תכולת האלקטרוליטים בחללי הנוזל החוץ-תוך-תאיים אינה זהה: החוץ-תאי מכיל בעיקר Na +, SG, HCO ^; בתוך תאי - K +, Mg + ו- H 2 P0 4; גם הריכוז של S0 4 2 וחלבונים גבוה. הבדלים בריכוז של חלק מהאלקטרוליטים יוצרים פוטנציאל ביו-אלקטרי במנוחה, המעניק לעצב, שריר ותאי מגזר ריגוש.

שימור פוטנציאל אלקטרוכימי סלולרי וחוץ תאימֶרחָבהוא מסופק על ידי פעולת משאבת Na + -, K + -ATPase, שבגללה Na + "נשאב" ללא הרף מהתא, ו-K + - "מונע" לתוכו כנגד שיפוע הריכוז שלהם.

אם משאבה זו מופרעת עקב מחסור בחמצן או כתוצאה מהפרעות מטבוליות, החלל הסלולרי הופך זמין לנתרן ולכלור. העלייה הנלווית בלחץ האוסמוטי בתא מגבירה את תנועת המים בו, גורמת לנפיחות,

ובהפרה שלאחר מכן של שלמות הממברנה, עד תמוגה. לפיכך, הקטיון הדומיננטי בחלל הבין תאי הוא נתרן, ובתא - אשלגן.

9.2.1. חילופי נתרן

נתרן - קטיון חוץ תאי ראשי; הקטיון החשוב ביותר של החלל הבין-סטיציאלי הוא החומר הפעיל האוסמוטי העיקרי של הפלזמה; משתתף ביצירת פוטנציאל פעולה, משפיע על נפח החללים החוץ-תאיים והתוך-תאיים.

עם ירידה בריכוז של Na +, הלחץ האוסמוטי יורד עם ירידה בו-זמנית בנפח החלל הבין-סטיציאלי. הגדלת ריכוז הנתרן גורמת לתהליך הפוך. לא ניתן לחדש מחסור בנתרן על ידי שום קטיון אחר. הדרישה היומית לנתרן למבוגר היא 5-10 גרם.

נתרן מופרש מהגוף בעיקר על ידי הכליות; חלק קטן - עם זיעה. רמת הדם שלו עולה עם טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים, אוורור מכני ממושך במצב היפרונטילציה, סוכרת אינספידוס והיפראלדוסטרוניזם; יורד עקב שימוש ממושך במשתנים, על רקע טיפול ממושך בהפרין, בנוכחות אי ספיקת לב כרונית, היפרגליקמיה, שחמת כבד. תכולת הנתרן בשתן היא בדרך כלל 60 ממול/ליטר. תוקפנות כירורגית הקשורה להפעלת מנגנונים אנטי-דיורטיים מובילה לאצירת נתרן ברמת הכליות, ולכן תכולתו בשתן עלולה לרדת.

היפרנתרמיה(נתרן פלזמה יותר מ-147 mmol/l) מתרחשת עם תכולת נתרן מוגברת בחלל הביניים, כתוצאה מהתייבשות עם דלדול מים, עומס מלח בגוף, סוכרת אינסיפידוס. היפרנתרמיה מלווה בחלוקה מחדש של נוזלים מהמגזר התוך תאי למגזר החוץ תאי, מה שגורם להתייבשות התאים. בתרגול קליני, מצב זה מתרחש עקב הזעה מוגברת, עירוי תוך ורידי של תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית, וגם בקשר להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה.

היפונתרמיה(פלזמה נתרן פחות מ-136 מילימול/ליטר) מתפתחת עם הפרשת יתר של ADH בתגובה לגורם כאב, עם איבוד נוזלים פתולוגי דרך מערכת העיכול, מתן מוגזם תוך ורידי של תמיסות ללא מלחים או תמיסות גלוקוז, צריכת מים מוגזמת על רקע של צריכת מזון מוגבלת; מלווה בהיפרhydration של תאים עם ירידה בו זמנית ב-BCC.

מחסור בנתרן נקבע על ידי הנוסחה:

עבור מחסור (ממול) = (Na HOpMa - מס' בפועל) משקל גוף (ק"ג) 0.2.

9.2.2. חילופי אשלגן

אשלגן -קטיון תוך תאי ראשי. הדרישה היומית לאשלגן היא 2.3-3.1 גרם אשלגן (יחד עם נתרן) לוקח חלק פעיל בכל התהליכים המטבוליים של הגוף. אשלגן, כמו נתרן, ממלא תפקיד מוביל ביצירת פוטנציאלים של ממברנה; זה משפיע על ניצול ה-pH והגלוקוז וחיוני לסינתזת חלבון.

בתקופה שלאחר הניתוח, בתנאים קריטיים, הפסדי אשלגן עשויים לעלות על צריכתו; הם גם אופייניים לרעב ממושך, המלווה באובדן מסת התאים של הגוף - ה"מחסן" העיקרי של אשלגן. חילוף החומרים של גליקוגן בכבד ממלא תפקיד מסוים בהגברת הפסדי האשלגן. בחולים קשים (ללא פיצוי מתאים), עד 300 ממול של אשלגן עוברים מהחלל התא למרחב החוץ תאי תוך שבוע. בתקופה הפוסט-טראומטית המוקדמת יוצא אשלגן מהתא יחד עם חנקן מטבולי, שעודף ממנו נוצר כתוצאה מקטבוליזם של חלבון תאי (בממוצע 1 גרם חנקן "לוקח" 5-6 מ"ק אשלגן).

אנינזיר.תמיה(פלזמה אשלגן פחות מ-3.8 mmol/l) יכול להתפתח עם עודף של נתרן, על רקע אלקלוזה מטבולית, עם היפוקסיה, קטבוליזם חמור של חלבונים, שלשולים, הקאות ממושכות וכו' עם חוסר אשלגן תוך תאי, Na + ו- H + נכנסים לתא בצורה אינטנסיבית, מה שגורם לחמצת תוך תאית ולהיפר הידרציה על רקע אלקלוזה מטבולית חוץ תאית. מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בהפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי, ירידה בטונוס שרירי השלד, שיתוק מעיים והפרעות נפשיות. שינויים אופייניים מופיעים באק"ג: טכיקרדיה, היצרות של המתחם QRS, השטחה והיפוך של השן ט,עלייה באמפליטודה של השן U. הטיפול בהיפוקלמיה מתחיל בביטול הגורם האטיולוגי ופיצוי על מחסור באשלגן, באמצעות הנוסחה:

מחסור באשלגן (ממול / ליטר) \u003d K + פלזמה של המטופל, ממול / ליטר 0.2 משקל גוף, ק"ג.

מתן מהיר של כמות גדולה של תכשירי אשלגן עלול לגרום לסיבוכים לבביים, עד לדום לב, ולכן המינון היומי הכולל לא יעלה על 3 ממול/ק"ג ליום, וקצב העירוי לא יעלה על 10 ממול לשעה.

יש לדלל את תכשירי האשלגן המשמשים (עד 40 ממול לליטר אחד של תמיסה מוזרקת); האופטימלי היא הכנסתם בצורה של תערובת מקטבת (גלוקוז + אשלגן + אינסולין). הטיפול בתכשירי אשלגן מתבצע תחת בקרת מעבדה יומית.

היפרקלמיה(פלזמה אשלגן יותר מ-5.2 ממול/ליטר) מתרחשת לרוב כאשר יש הפרה של הפרשת אשלגן מהגוף (אי ספיקת כליות חריפה) או כאשר הוא משתחרר מאסיבי מתאי פגום עקב טראומה נרחבת, המוליזה אריתרוציטים, כוויות, דחיסה מיקוםית. תסמונת וכו' בנוסף, היפרקלמיה אופיינית להיפרתרמיה, תסמונת עוויתית ומלווה בשימוש במספר תרופות - הפרין, חומצה aminocaproic וכו'.

אבחוןהיפרקלמיה מבוססת על נוכחות של גורמים אטיולוגיים (טראומה, אי ספיקת כליות חריפה), הופעת שינויים אופייניים בפעילות הלב: סינוס ברדיקרדיה (עד דום לב) בשילוב עם אקסטרה-סיסטולה חדרית, האטה בולטת בהולכה תוך-חדרית ואטריו-חנטרית. ונתוני מעבדה אופייניים (פלזמה אשלגן יותר מ-5, 5 mmol/l). א.ק.ג מראה ספייק גבוה ט,הרחבת המתחם QRS, ירידה באמפליטודה של השן ר.

יַחַסהיפרקלמיה מתחילה עם חיסול הגורם האטיולוגי ותיקון החמצת. רשום תוספי סידן; כדי להעביר עודף אשלגן פלזמה לתוך התא, מוזרקת תמיסת גלוקוז (10-15%) עם אינסולין (יחידה אחת לכל 3-4 גרם גלוקוז) לווריד. אם שיטות אלה אינן מביאות את האפקט הרצוי, מודיאליזה מסומנת.

9.2.3. חילוף חומרים של סידן

סִידָן עוסק 2 % משקל גוף, מתוכם 99% נמצאים במצב קשור בעצמות ובתנאים רגילים אינם משתתפים במטבוליזם האלקטרוליטים. הצורה המיוננת של סידן מעורבת באופן פעיל בהעברה עצבית-שרירית של עירור, תהליכי קרישת דם, עבודת שריר הלב, היווצרות הפוטנציאל החשמלי של ממברנות התא וייצור של מספר אנזימים. הדרישה היומית היא 700-800 מ"ג. סידן חודר לגוף עם מזון, מופרש דרך מערכת העיכול ובשתן. חילוף החומרים של סידן קשור קשר הדוק לחילוף החומרים של זרחן, רמות חלבון פלזמה ו-pH בדם.

היפוקלצמיה(סידן פלזמה פחות מ-2.1 מילימול/ליטר) מתפתח עם היפואלבומינמיה, דלקת לבלב, עירוי של כמויות גדולות של דם citrated, פיסטולות מרה ארוכות טווח, מחסור בוויטמין D, חוסר ספיגה במעי הדק, לאחר פעולות טראומטיות ביותר. מתבטאת קלינית בריגוש עצבי-שרירי מוגברת, paresthesia, tachycardia paroxysmal, tetany. תיקון היפוקלצמיה מתבצע לאחר קביעת מעבדה של רמתו בפלסמת הדם על ידי מתן תוך ורידי של תרופות המכילות סידן מיונן (גלוקונט, לקטט, כלוריד או סידן פחמתי). היעילות של טיפול מתקן להיפוקלצמיה תלויה בנורמליזציה של רמות האלבומין.

היפרקלצמיה(סידן פלזמה יותר מ-2.6 מילימול/ליטר) מתרחש בכל התהליכים המלווה בהרס מוגבר של עצמות (גידולים, אוסטאומיאליטיס), מחלות של בלוטות הפאראתירואיד (אדנומה או פארתירואידיטיס), מתן יתר של תכשירי סידן לאחר עירוי של דם ציטראט וכו'. מצב קליני המתבטא בעייפות מוגברת, עייפות, חולשת שרירים. עם עלייה בהיפרקלצמיה, מצטרפים סימפטומים של אטוניה של מערכת העיכול: בחילות, הקאות, עצירות, גזים. קיצור אופייני של המרווח (2-7) מופיע ב-ECG; הפרעות בקצב והולכה, ברדיקרדיה בסינוס, האטה בהולכה אנגיו-חנטרית אפשריים; גל G עשוי להיות שלילי, דו-פאזי, מופחת, מעוגל.

יַחַסהוא להשפיע על הגורם הפתוגני. עם היפרקלצמיה חמורה (יותר מ-3.75 ממול/ליטר), נדרש תיקון ממוקד - 2 גרם של מלח דיסודיום של חומצה אתילן-דיאמין-טטרה-אצטית (EDTA) מדולל ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% מוזרק לוריד לאט, טפטוף 2-4 פעמים ביום , תחת שליטה על תכולת הסידן בפלזמה בדם.

9.2.4. חילופי מגנזיום

מגנזיום הוא קטיון תוך תאי; הריכוז שלו בפלזמה נמוך פי 2.15 מאשר בתוך אריתרוציטים. יסוד הקורט מפחית את ההתרגשות העצבית שרירית ואת התכווצות שריר הלב, גורם לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית. למגנזיום תפקיד עצום בהטמעת החמצן על ידי תאים, ייצור אנרגיה ועוד. הוא נכנס לגוף עם מזון ומופרש דרך מערכת העיכול ובשתן.

היפומגנזמיה(פלזמה מגנזיום פחות מ-0.8 mmol/l) נצפתה עם שחמת הכבד, אלכוהוליזם כרוני, דלקת לבלב חריפה, שלב פוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, פיסטולות מעיים, טיפול עירוי לא מאוזן. מבחינה קלינית, היפומגנזמיה מתבטאת בנוירו-שרירי מוגבר

התרגשות שרירים, היפרפלקסיה, התכווצויות עוויתיות של קבוצות שרירים שונות; עלולים להתרחש כאבים ספסטיים במערכת העיכול, הקאות, שלשולים. יַחַסמורכבת מהשפעה ממוקדת על הגורם האטיולוגי ומינוי מלחי מגנזיום תחת בקרת מעבדה.

היפרמגנזמיה(פלזמה מגנזיום יותר מ 1.2 mmol / l) מתפתח עם קטואצידוזיס, קטבוליזם מוגבר, אי ספיקת כליות חריפה. מתבטאת קלינית בנמנום ותרדמה, תת לחץ דם וברדיקרדיה, ירידה בנשימה עם הופעת סימני היפוונטילציה. יַחַס- השפעה תכליתית על הגורם האטיולוגי ומינוי אנטגוניסט מגנזיום - מלחי סידן.

9.2.5. החלפת כלור

כלור -האניון הראשי של החלל החוץ תאי; נמצא בפרופורציות שוות עם נתרן. הוא נכנס לגוף בצורה של נתרן כלורי, המנתק את Na+ ו-C1 בקיבה.בשילוב עם מימן, כלור יוצר חומצה הידרוכלורית.

היפוכלורמיה(פלזמה כלור פחות מ-95 mmol/l) מתפתח עם הקאות ממושכות, דלקת הצפק, היצרות פילורית, חסימת מעיים גבוהה, הזעה מוגברת. התפתחות היפוכלורמיה מלווה בעלייה במאגר הביקרבונט ובהופעת אלקלוזה. מתבטאת קלינית בהתייבשות, הפרעה בנשימה ובפעילות הלב. ייתכן שיש עווית או תרדמת עם תוצאה קטלנית. יַחַסמורכבת מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וטיפול בעירוי עם כלורידים תחת בקרת מעבדה (בעיקר תכשירי נתרן כלורי).

היפרכלורמיה(כלור פלזמה יותר מ-PO mmol/l) מתפתח עם התייבשות כללית, הפרשת נוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי (לדוגמה, אי ספיקת כליות חריפה), העברת נוזלים מוגברת ממצע כלי הדם לאינטרסטיטיום (עם hypoproteinemia), החדרה של כמויות גדולות של נוזלים המכילים כמויות מופרזות של כלור. התפתחות היפרכלורמיה מלווה בירידה ביכולת החיץ של הדם ובהופעת חמצת מטבולית. מבחינה קלינית זה מתבטא בהתפתחות בצקת. העיקרון הבסיסי יַחַס- השפעה על הגורם הפתוגני בשילוב עם טיפול תסמונת.

9.3. הסוגים העיקריים של הפרות של מטבוליזם מים ואלקטרוליטים

▲ התייבשות איזוטונית(נתרן פלזמה בטווח התקין: 135-145 mmol/l) מתרחשת עקב איבוד נוזלים בחלל הבין-סטיציאלי. מאחר והרכב האלקטרוליטים של הנוזל הבין-רקתי קרוב לפלסמת הדם, יש איבוד אחיד של נוזל ונתרן. לרוב, התייבשות איזוטונית מתפתחת עם הקאות ושלשולים ממושכים, מחלות חריפות וכרוניות של מערכת העיכול, חסימת מעיים, דלקת הצפק, דלקת הלבלב, כוויות נרחבות, פוליאוריה, מרשם לא מבוקר של תרופות משתנות ופוליטראומה. התייבשות מלווה באובדן של אלקטרוליטים ללא שינוי משמעותי באוסמולריות הפלזמה, ולכן אין חלוקה משמעותית מחדש של המים בין המגזרים, אך נוצרת היפובולמיה. מבחינה קלינית

נצפות הפרעות מהצד של ההמודינמיקה המרכזית. טורגור העור מופחת, הלשון יבשה, אוליגוריה עד אנוריה. יַחַספתוגנטי; טיפול חלופי בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (35-70 מ"ל/ק"ג ליום). טיפול עירוי צריך להתבצע תחת שליטה של ​​CVP ומשתן שעתי. אם התיקון של התייבשות היפוטונית מתבצע על רקע חמצת מטבולית, נתרן מנוהל בצורה של ביקרבונט; עם אלקלוזה מטבולית - בצורה של כלוריד.

▲ התייבשות היפוטונית(נתרן פלזמה פחות מ-130 mmol/l) מתפתח כאשר איבוד הנתרן עולה על אובדן המים. מתרחש עם אובדן מסיבי של נוזלים המכילים כמות גדולה של אלקטרוליטים - הקאות חוזרות, שלשולים רבים, הזעה מרובה, פוליאוריה. ירידה בתכולת הנתרן בפלזמה מלווה בירידה באוסמולריות שלה, וכתוצאה מכך מתחילים להתפזר מחדש מים מהפלזמה לתוך התאים, מה שגורם לבצקת שלהם (היפר הידרציה התוך תאית) וליצירת מחסור במים בחלל הבין-תאי. .

מבחינה קליניתמצב זה מתבטא בירידה בטורגור העור ובגלגלי העיניים, פגיעה בהמודינמיקה ווולמיה, אזוטמיה, פגיעה בתפקוד הכליות, המוח והמוריכוז. יַחַסמורכבת מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וריידציה פעילה עם תמיסות המכילות נתרן, אשלגן, מגנזיום (אס-מלח). עם היפרקלמיה, דיסול הוא prescribed.

▲ התייבשות היפרטונית(נתרן פלזמה יותר מ-150 mmol/l) מתרחשת עקב עודף איבוד מים על אובדן נתרן. מתרחש בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, משתן מאולץ ממושך ללא חידוש בזמן של מחסור במים, עם חום, מתן מים לא מספיק במהלך תזונה פרנטרלית. עודף איבוד המים על פני נתרן גורם לעלייה באוסמולריות הפלזמה, וכתוצאה מכך הנוזל התוך תאי מתחיל לעבור למצע כלי הדם. נוצר התייבשות תוך תאית (התייבשות תאית, אקסיקוזיס).

תסמינים קליניים- צמא, חולשה, אדישות, נמנום, ובנגעים קשים - פסיכוזה, הזיות, לשון יבשה, חום, אוליגוריה עם צפיפות יחסית גבוהה של שתן, אזוטמיה. התייבשות תאי המוח גורמת להופעת תסמינים נוירולוגיים לא ספציפיים: תסיסה פסיכומוטורית, בלבול, עוויתות והתפתחות תרדמת.

יַחַסמורכבת מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וביטול התייבשות תוך תאית על ידי מתן חליטות של תמיסת גלוקוז עם אינסולין ואשלגן. הכנסת פתרונות היפרטוניים של מלחים, גלוקוז, אלבומין, משתנים אסורה. יש צורך לשלוט ברמת הנתרן בפלזמה ובאוסמולריות.

▲ היפר הידרציה איזוטונית(פלזמה נתרן בטווח התקין של 135-145 ממול/ליטר) מתרחשת לרוב על רקע מחלות המלוות בתסמונת בצקתית (אי ספיקת לב כרונית, רעלת הריון), כתוצאה ממתן יתר של תמיסות מלח איזוטוניות. התרחשות של תסמונת זו אפשרית גם על רקע שחמת הכבד, מחלות כליות (נפרוזיס, גלומרולונפריטיס). המנגנון העיקרי להתפתחות היפרhydration איזוטונית הוא עודף מים ומלחים עם אוסמולריות פלזמה תקינה. אגירת נוזלים מתרחשת בעיקר בחלל הבין-סטיציאלי.

מבחינה קליניתצורה זו של hyperhydration מתבטאת בהופעת יתר לחץ דם עורקי, עלייה מהירה במשקל הגוף, התפתחות של תסמונת בצקתית, anasarca וירידה בפרמטרים של ריכוז הדם. על רקע היפרhydration, קיים מחסור בנוזל חופשי.

יַחַסמורכב משימוש במשתנים שמטרתם להפחית את נפח החלל הבין-סטיציאלי. בנוסף, 10% אלבומין ניתנים לווריד כדי להגביר את הלחץ האונקוטי של הפלזמה, וכתוצאה מכך הנוזל הבין-מערכתי מתחיל לעבור למיטה כלי הדם. אם טיפול זה אינו נותן את האפקט הרצוי, הם פונים להמודיאליזה עם סינון אולטרה של דם.

היפר הידרציה היפוטונית(נתרן פלזמה פחות מ-130 ממול/ליטר), או "הרעלת מים", יכולה להתרחש עם צריכה בו זמנית של כמויות גדולות מאוד של מים, עם מתן תוך ורידי ממושך של תמיסות ללא מלחים, בצקת כתוצאה מאי ספיקת לב כרונית, שחמת כָּבֵד, OPN,ייצור יתר של ADH. המנגנון העיקרי הוא ירידה באוסמולריות הפלזמה ומעבר נוזלים לתאים.

תמונה קליניתמתבטאת בהקאות, צואה מימית רופפת תכופה, פוליאוריה. מצטרפים סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית: חולשה, חולשה, עייפות, הפרעות שינה, דליריום, פגיעה בהכרה, עוויתות, תרדמת.

יַחַסמורכב בהסרה המהירה ביותר האפשרית של עודפי מים מהגוף: משתנים נקבעים עם מתן בו-זמנית תוך ורידי של נתרן כלורי, ויטמינים. אתה צריך דיאטה עתירת קלוריות. במידת הצורך, בצע המודיאליזה עם סינון אולטרה של דם.

ו היפרhydration היפרטוני(פלזמה נתרן יותר 150 mmol / l) מתרחשת כאשר כמויות גדולות של תמיסות היפרטוניות מוכנסות לגוף על רקע תפקוד הפרשת כליות נשמר או תמיסות איזוטוניות - בחולים עם תפקוד הפרשת כליות לקוי. המצב מלווה בעלייה באוסמולריות של הנוזל של החלל הבין-סטיציאלי, ולאחר מכן התייבשות של המגזר הסלולרי ושחרור מוגבר של אשלגן ממנו.

תמונה קליניתמאופיין בצמא, אדמומיות בעור, חום, לחץ דם ו-CVP. עם התקדמות התהליך מצטרפים סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית: הפרעה נפשית, פרכוסים, תרדמת.

יַחַס- טיפול בעירוי עם הכללה 5 % תמיסה של גלוקוז ואלבומין על רקע גירוי של משתן עם תרופות אוסמודיאורטיות ו-saluretics. על פי אינדיקציות - המודיאליזה.

9.4. מצב חומצה-בסיס

מצב חומצה-בסיס(KOS) הוא אחד המרכיבים החשובים ביותר של הקביעות הביוכימית של נוזלי הגוף כבסיס לתהליכים מטבוליים תקינים, שפעילותם תלויה בתגובה הכימית של האלקטרוליט.

KOS מאופיין בריכוז יוני מימן ומסומן בסמל pH. לתמיסות חומציות יש pH מ-1.0 עד 7.0, תמיסות בסיסיות - מ-7.0 עד 14.0. חומצה- שינוי ב-pH לצד החומצי מתרחש עקב הצטברות חומצות או מחסור בבסיסים. אלקלוזה- שינוי ה-pH לצד האלקליני נובע מעודף בסיסים או ירידה בתכולת החומצות. קביעות ה-pH היא תנאי הכרחי לחיי אדם. ה-pH הוא ההשתקפות הסופית, הכוללת, של איזון ריכוז יוני המימן (H+) ומערכות חיץ בגוף. שמירה על האיזון של KBS

מבוצע על ידי שתי מערכות המונעות את השינוי ב-pH בדם. אלה כוללים חיץ (פיזיקו-כימי) ומערכות פיזיולוגיות לוויסות של CBS.

9.4.1. מערכות חיץ פיזיקו-כימיות

ידועות ארבע מערכות חיץ פיזיקוכימיות של הגוף - ביקרבונט, פוספט, מערכת חיץ של חלבוני דם, המוגלובין.

מערכת ביקרבונט, המהווה 10% מקיבולת החיץ הכוללת של הדם, הוא היחס בין ביקרבונטים (HC0 3) ופחמן דו חמצני (H 2 CO 3). בדרך כלל זה שווה ל-20:1. התוצר הסופי של האינטראקציה של ביקרבונטים וחומצה הוא פחמן דו חמצני (CO 2), שנושף. מערכת הביקרבונט היא הפעילות המהירה ביותר ופועלת הן בפלזמה והן בנוזל החוץ תאי.

מערכת פוספטים תופס מקום קטן במיכלי חיץ (1%), פועל לאט יותר, והתוצר הסופי - אשלגן גופרתי - מופרש על ידי הכליות.

חלבוני פלזמה בהתאם לרמת ה-pH, הם יכולים לפעול הן כחומצות והן כבסיסים.

מערכת חיץ המוגלובין תופס מקום מרכזי בשמירה על מצב חומצה-בסיס (כ-70% מיכולת החיץ). ההמוגלובין של אריתרוציטים קושר 20% מהדם הנכנס, פחמן דו חמצני (CO 2), כמו גם יוני מימן הנוצרים כתוצאה מהתנתקות של פחמן דו חמצני (H 2 CO 3).

חיץ הביקרבונט קיים בעיקר בדם ובכל מחלקות הנוזל החוץ-תאי; בפלזמה - מאגרי ביקרבונט, פוספט וחלבון; באריתרוציטים - ביקרבונט, חלבון, פוספט, המוגלובין; בשתן - פוספט.

9.4.2. מערכות חיץ פיזיולוגיות

ריאותלווסת את תכולת CO 2, שהיא תוצר פירוק של חומצה פחמנית. הצטברות של CO 2 מובילה להיפרונטילציה ולקוצר נשימה, וכך מסירים עודפי פחמן דו חמצני. בנוכחות עודף של בסיסים, התהליך ההפוך מתרחש - אוורור ריאתי פוחת, ברדיפניאה מתרחשת. יחד עם CO2, pH בדם וריכוז החמצן הם מגרים חזקים של מרכז הנשימה. שינויים ב-pH ושינויים בריכוז החמצן מובילים לעלייה באוורור הריאתי. מלחי אשלגן פועלים באופן דומה, אך עם עלייה מהירה בריכוז ה-K+ בפלסמת הדם, פעילות הקולטנים הכימיים מדוכאת ואוורור ריאתי פוחת. ויסות נשימתי של CBS מתייחס למערכת התגובה המהירה.

כליותלתמוך ב-CBS בכמה דרכים. בהשפעת האנזים carbonic anhydrase, הכלול בכמויות גדולות ברקמת הכליה, CO 2 ו- H 2 0 מתחברים ליצירת חומצה פחמנית. חומצה פחמית מתפרקת לביקרבונט (HC0 3 ~) ול-H+, שמתחבר עם חוצץ פוספט ומופרש בשתן. ביקרבונטים נספגים מחדש בצינוריות. עם זאת, עם עודף של בסיסים, ספיגה חוזרת פוחתת, מה שמוביל להפרשה מוגברת של בסיסים בשתן ולירידה באלקלוזיס. כל מילימול של H+ המופרש בצורה של חומצות ניתנות לטיטרציה או יוני אמוניום מוסיף 1 ממול לפלסמת הדם.

HC0 3 . לפיכך, הפרשת H + קשורה קשר הדוק לסינתזה של HC0 3 . הוויסות הכלייתי של CBS מתקדם באיטיות ודורש שעות או אפילו ימים רבים לפיצוי מלא.

כָּבֵדמסדיר CBS, חילוף חומרים מטבוליים תת-מחמצנים המגיעים ממערכת העיכול, יצירת אוריאה מסיגים חנקן ומסיר רדיקלים חומציים עם מרה.

מערכת עיכולתופסת מקום חשוב בשמירה על הקביעות של CBS בשל העוצמה הגבוהה של תהליכי הצריכה והספיגה של נוזלים, מזון ואלקטרוליטים. הפרה של כל קשר של עיכול גורמת להפרה של הלמ"ס.

מערכות חיץ כימיות ופיזיולוגיות הן מנגנונים חזקים ויעילים לפיצוי CBS. בהקשר זה, אפילו השינויים הכי לא משמעותיים ב-CBS מצביעים על הפרעות מטבוליות חמורות ומכתיבות את הצורך בטיפול מתקן בזמן וממוקד. הכיוונים הכלליים של נורמליזציה של CBS כוללים חיסול הגורם האטיולוגי (פתולוגיה של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם, איברי הבטן וכו '), נורמליזציה של המודינמיקה - תיקון היפובולמיה, שיקום מיקרו-סירקולציה, שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם, טיפול באי ספיקת נשימה, עד להעברת המטופל לאוורור מכני, תיקון של חילוף החומרים של מים-אלקטרוליט וחלבונים.

מחווני KOS נקבע על ידי מיקרו-שיטת האיזון Astrup (עם חישוב אינטרפולציה של рС0 2) או שיטות עם חמצון ישיר של С0 2. מיקרואנליזרים מודרניים קובעים את כל ערכי ה-CBS ואת המתח החלקי של גז הדם באופן אוטומטי. האינדיקטורים העיקריים של KOS מוצגים בטבלה. 9.1.

טבלה 9.1.מחווני KOS הם נורמליים

אינדקס	מאפיין	ערכי מחוון
PaCO 2, מ"מ כספית אומנות. Pa0 2, מ"מ כספית אומנות. AB, m mol/l SB, mmol/l BB, mmol/l BE, mmol/l	מאפיין את התגובה הפעילה של התמיסה. זה משתנה בהתאם לקיבולת מערכות החיץ של הגוף. אינדקס של מתח חלקי CO 2 בדם עורקי אינדקס של מתח חלקי 0 2 בדם עורקי. משקף את המצב התפקודי של מערכת הנשימה ביקרבונט אמיתי - אינדיקטור לריכוז יוני ביקרבונט ביקרבונט סטנדרטי - אינדיקטור של ריכוז יוני ביקרבונט בתנאי קביעה סטנדרטיים בסיסי חיץ פלזמה, האינדיקטור הכולל של רכיבי החיץ של הביקרבונט, פוספט , מערכות חלבון והמוגלובין אינדיקטור של עודף או מחסור בבסיסי חיץ. ערך חיובי הוא עודף של בסיסים או מחסור בחומצות. ערך שלילי - מחסור בבסיסים או עודף חומצות

כדי להעריך את סוג הפרת CBS בעבודה מעשית רגילה, נעשה שימוש ב-pH, PC0 2, P0 2, BE.

9.4.3. סוגי הפרעות חומצה-בסיס

ישנם 4 סוגים עיקריים של הפרעת CBS: חמצת מטבולית ואלקלוזיס; חמצת נשימתית ואלקלוזיס; גם השילובים שלהם אפשריים.

א חמצת מטבולית- מחסור בבסיסים, המוביל לירידה ב-pH. גורמים: אי ספיקת כליות חריפה, סוכרת ללא פיצוי (קטואידוזיס), הלם, אי ספיקת לב (חמצת לקטית), הרעלה (סליצילטים, אתילן גליקול, מתיל אלכוהול), פיסטולות אנטריות (תריסריון, לבלב), שלשולים, אי ספיקת יותרת הכליה. מחווני KOS: pH 7.4-7.29, PaCO 2 40-28 RT. Art., BE 0-9 mmol/l.

תסמינים קליניים- בחילות, הקאות, חולשה, פגיעה בהכרה, טכיפניאה. חמצת קלה קלינית (BE עד -10 mmol/l) עשויה להיות אסימפטומטית. עם ירידה ב-pH ל-7.2 (מצב הפיצוי המשנה, לאחר מכן הפיצוי), קוצר הנשימה עולה. עם ירידה נוספת ב-pH, אי ספיקת נשימה ואי ספיקת לב עולה, אנצפלופתיה היפוקסית מתפתחת עד לתרדמת.

טיפול בחמצת מטבולית:

חיזוק מערכת חיץ הביקרבונט - הכנסת תמיסה 4.2% של נתרן ביקרבונט (התוויות נגד- היפוקלמיה, אלקלוזיס מטבולי, היפרנתרמיה) תוך ורידי דרך וריד היקפי או מרכזי: תמיסה לא מדוללת, מדוללת 5% גלוקוז ביחס של 1:1. קצב העירוי של התמיסה הוא 200 מ"ל ב-30 דקות. ניתן לחשב את הכמות הדרושה של נתרן ביקרבונט באמצעות הנוסחה:

כמות ממול סודיום ביקרבונט = משקל גוף BE, ק"ג 0.3.

ללא בקרת מעבדה, לא משתמשים ביותר מ-200 מ"ל ליום, טפטוף, לאט. אין לתת את התמיסה במקביל לתמיסות המכילות סידן, מגנזיום ולא לערבב עם תמיסות המכילות פוספט. עירוי לקטסול לפי מנגנון הפעולה דומה לשימוש בנתרן ביקרבונט.

א אלקלוזה מטבולית- מצב של חוסר ביוני H+ בדם בשילוב עם עודף בסיסים. קשה לטפל באלקלוזיס מטבולי, מכיוון שהיא תוצאה של איבודים חיצוניים של אלקטרוליטים וגם של הפרעות ביחסים יוניים תאיים וחוץ-תאיים. הפרות כאלה אופייניות לאובדן דם מסיבי, הלם עקשן, אלח דם, אובדן בולט של מים ואלקטרוליטים בחסימת מעיים, דלקת הצפק, נמק לבלב ופיסטולות מעיים מתפקדות לטווח ארוך. לעתים קרובות למדי, אלקלוזה מטבולית, כשלב הסופי של הפרעות מטבוליות שאינן תואמות את החיים בקטגוריה זו של חולים, היא שהופך לגורם המוות הישיר.

עקרונות תיקון של אלקלוזה מטבולית.קל יותר למנוע אלקלוזה מטבולית מאשר לטפל. אמצעי מניעה כוללים מתן הולם של אשלגן במהלך טיפול בעירוי דם וחידוש חוסר אשלגן תאי, תיקון בזמן ומלא של הפרעות וולמיות והמודינמיות. בטיפול באלקלוזיס מטבולי מפותח יש חשיבות עליונה

חיסול הגורם הפתולוגי העיקרי של מצב זה. נורמליזציה מכוונת של כל סוגי החליפין מתבצעת. הקלה באלקלוזה מושגת על ידי מתן תוך ורידי של תכשירי חלבון, תמיסות גלוקוז בשילוב עם אשלגן כלורי וכמות גדולה של ויטמינים. תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית משמשת להפחתת האוסמולריות של הנוזל החוץ-תאי ולסילוק התייבשות תאית.

▲ חמצת נשימתית (נשימה).מאופיין בעלייה בריכוז של יוני H+- בדם (pH< 7,38), рС0 2 (>40 מ"מ כספית Art.), BE (= 3.5 + 12 mmol / l).

הגורמים לחמצת נשימתית יכולים להיות היפוונטילציה כתוצאה מצורות חסימתיות של אמפיזמה, אסטמה של הסימפונות, הפרעה באוורור הריאות בחולים תשושים, אטלקטזיס נרחב, דלקת ריאות ותסמונת פגיעה ריאתית חריפה.

הפיצוי העיקרי של חמצת נשימתית מתבצע על ידי הכליות על ידי הפרשה מאולצת של H + ו-SG, מה שמגביר את הספיגה מחדש של HC0 3.

IN תמונה קליניתחמצת נשימתית נשלטת על ידי סימפטומים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, המתרחשים עקב הרחבת כלי דם מוחיים הנגרמת על ידי עודף CO 2 . חמצת נשימתית מתקדמת מובילה לבצקת מוחית, שחומרתה תואמת את מידת ההיפרקפניה. לעתים קרובות מפתח קהות עם המעבר לתרדמת. הסימנים הראשונים של היפרקפניה והיפוקסיה מתגברת הם חרדה של המטופל, תסיסה מוטורית, יתר לחץ דם עורקי, טכיקרדיה, ולאחר מכן מעבר ליתר לחץ דם וטכיאריתמיה.

טיפול בחמצת נשימתיתקודם כל, הוא מורכב משיפור אוורור המכתשית, ביטול אטלקטזיס, פנאומו או הידרותורקס, חיטוי העץ הטראכאוברוכיאלי והעברת המטופל לאוורור מכני. הטיפול חייב להתבצע בדחיפות, לפני התפתחות היפוקסיה כתוצאה מהיפוננטלציה.

ו אלקלוזה נשימתית (נשימה).מאופיין בירידה ברמת pCO 2 מתחת ל-38 מ"מ כספית. אומנות. ועלייה ב-pH מעל 7.45-7.50 כתוצאה מאוורור מוגבר של הריאות הן בתדירות והן בעומק (היפרונטילציה מכתשית).

המרכיב הפתוגני המוביל של אלקלוזה נשימתית הוא ירידה בזרימת הדם המוחית הנפחית כתוצאה מעלייה בטון של כלי המוח, שהיא תוצאה של מחסור ב-CO2 בדם. בשלבים הראשוניים, המטופל עלול לחוות פרסטזיה של עור הגפיים ומסביב לפה, התכווצויות שרירים בגפיים, נמנום קל או חמור, כאבי ראש, לעיתים הפרעות תודעה עמוקות יותר, עד לתרדמת.

מניעה וטיפולשל אלקלוזיס נשימתי מכוונים בעיקר לנרמל נשימה חיצונית ולהשפיע על הגורם הפתוגני שגרם להיפרונטילציה ולהיפוקפניה. אינדיקציות להעברת החולה לאוורור מכני הן דיכוי או היעדר נשימה ספונטנית, כמו גם קוצר נשימה והיפרונטילציה.

9.5. טיפול בנוזלים להפרעות נוזלים ואלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס

טיפול בעירויהינה אחת השיטות העיקריות בטיפול ומניעה של הפרעות בתפקוד של איברים ומערכות חיוניות בחולים כירורגיים. יעילות עירוי-

הטיפול ב-noy תלוי בתוקף התוכנית שלו, במאפיינים של אמצעי עירוי, בתכונות הפרמקולוגיות ובפרמקוקינטיקה של התרופה.

ל אבחון הפרעות וולמיות ובנייה תוכניות טיפול אינפוזיהבתקופה שלפני ואחרי הניתוח, טורגור העור, תכולת הלחות של הממברנות הריריות, מילוי הדופק בעורק ההיקפי, קצב הלב ולחץ הדם חשובים. במהלך הניתוח, מילוי דופק היקפי, משתן שעתי ודינמיקה של לחץ דם מוערכים לרוב.

ביטויים של היפרוולמיההם טכיקרדיה, קוצר נשימה, התפרצויות לחות בריאות, ציאנוזה, כיח מוקצף. מידת ההפרעות הוולמיות משקפות את נתוני מחקרי המעבדה - המטוקריט, PH של דם עורקי, צפיפות יחסית ואוסמולריות של שתן, ריכוז נתרן וכלור בשתן, נתרן בפלזמה.

עבור תכונות מעבדה התייבשותכוללים עלייה בהמטוקריט, חמצת מטבולית מתקדמת, צפיפות יחסית של שתן מעל 1010, ירידה בריכוז Na + בשתן של פחות מ-20 mEq/l, hyperosmolarity בשתן. אין סימני מעבדה האופייניים להיפרוולמיה. ניתן לאבחן היפרוולמיה על פי נתוני רנטגן של הריאות - דפוס כלי דם ריאתי מוגבר, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית ומכתשית. CVP מוערך בהתאם למצב קליני ספציפי. החושפני ביותר הוא בדיקת עומס הנפח. עלייה קלה (1-2 מ"מ כספית) ב-CVP לאחר עירוי מהיר של תמיסה גבישית (250-300 מ"ל) מעידה על היפובולמיה ועל צורך להגדיל את נפח הטיפול בעירוי. לעומת זאת, אם לאחר הבדיקה, העלייה ב-CVP עולה על 5 מ"מ כספית. אמנות, יש צורך להפחית את קצב הטיפול בעירוי ולהגביל את נפחו. טיפול בעירוי כרוך במתן תוך ורידי של תמיסות קולואידים וקריסטלואידים.

א פתרונות קריסטלואידים - תמיסות מימיות של יונים במשקל מולקולרי נמוך (מלחים) חודרות במהירות את דופן כלי הדם ומופצות בחלל החוץ תאי. בחירת הפתרון תלויה באופי אובדן הנוזל שיש לחדש. אובדן המים מוחלף בתמיסות היפוטוניות, הנקראות פתרונות תחזוקה. המחסור במים ובאלקטרוליטים מתחדש בתמיסות אלקטרוליטים איזוטוניות, הנקראות תמיסות מסוג חלופי.

▲ פתרונות קולואידים מבוסס על ג'לטין, דקסטרן, עמילן הידרוקסיאתיל ופוליאתילן גליקול שומרים על הלחץ האוסמוטי הקולואידי של הפלזמה ומסתובבים במצע כלי הדם, ומספקים אפקט וולמי, המודינמי וראוולוגי.

בתקופה הפריא-ניתוחית, בעזרת טיפול בעירוי, מתמלאים הצרכים הפיזיולוגיים לנוזלים (טיפול תומך), המחסור הנלווה לנוזלים ואיבודים דרך פצע הניתוח. בחירת תמיסת העירוי תלויה בהרכב ובאופי הנוזל האבוד - זיעה, תכולת מערכת העיכול. אובדן תוך ניתוחי של מים ואלקטרוליטים נובע מאיידוי מפני השטח של פצע הניתוח במהלך התערבויות כירורגיות נרחבות ותלוי באזור פני הפצע ובמשך הניתוח. בהתאם לכך, טיפול בעירוי תוך ניתוחי כולל מילוי צרכי נוזלים פיזיולוגיים בסיסיים, ביטול חסרים טרום ניתוחיים והפסדים תפעוליים.

טבלה 9.2.התוכן של אלקטרוליטים בסביבות של מערכת העיכול

	יום יומי
	נפח, מ"ל
מיץ קיבה
מיץ לבלב
מיץ מעיים
פריקה דרך אילאוסטומיה
הפרשות בשלשולים
פריקה דרך קולוסטומיה

דרישת מיםנקבע על בסיס הערכה מדויקת של מחסור הנוזל הנוצר, תוך התחשבות בהפסדים כלייתיים וחוץ-כליים.

לשם כך, נפח השתן היומי מסוכם: V, - ערך עקב של 1 מ"ל / ק"ג / שעה; V 2 - אובדן עם הקאות, צואה ותכולת מערכת העיכול; V 3 - מופרד על ידי ניקוז; P - אובדן על ידי הזעה דרך העור והריאות (10-15 מ"ל / ק"ג / יום), תוך התחשבות באובדן T - קבוע במהלך חום (עם עלייה בטמפרטורת הגוף ב-1 מעלות צלזיוס מעל 37 מעלות, ההפסד הוא 500 מ"ל ליום). לפיכך, גירעון המים היומי הכולל מחושב על ידי הנוסחה:

E \u003d V, + V 2 + V 3 + P + T (מ"ל).

כדי למנוע היפו- או היפר-הידרציה, יש צורך לשלוט בכמות הנוזלים בגוף, בפרט, הממוקם בחלל החוץ-תאי:

BVI = משקל גוף, ק"ג 0.2, גורם המרה המטוקריט - המטוקריט

מחסור נכון עקב משקל גוף, ק"ג המטוקריט עקב 5

חישוב מחסור באלקטרוליטים בסיסיים(K + , Na +) מיוצרים תוך התחשבות בנפח ההפסדים שלהם עם שתן, התוכן של מערכת העיכול (GIT) ואמצעי הניקוז; קביעת מדדי ריכוז - לפי שיטות ביוכימיות מקובלות. אם אי אפשר לקבוע אשלגן, נתרן, כלור בתכולת הקיבה, ניתן להעריך הפסדים בעיקר תוך התחשבות בתנודות בריכוזי האינדיקטורים בגבולות הבאים: Na + 75-90 mmol / l; K + 15-25 mmol/l, SG עד 130 mmol/l, חנקן כולל 3-5.5 g/l.

לפיכך, האובדן הכולל של אלקטרוליטים ליום הוא:

E \u003d V, C, + V 2 C 2 + V 3 C 3 g,

שבו V] - משתן יומי; V 2 - נפח הפריקה של מערכת העיכול במהלך ההקאות, עם צואה, לאורך הגשושית, כמו גם הפסדים פיסטולים; V 3 - פריקה דרך הניקוז מחלל הבטן; C, C 2, C 3 - מדדי ריכוז בסביבות אלו, בהתאמה. בעת החישוב, ניתן להתייחס לנתונים בטבלה. 9.2.

בעת המרת ערך ההפסד מממול/ליטר (מערכת SI) לגרמים, יש לבצע את ההמרות הבאות:

K +, g \u003d mmol / l 0.0391.

Na +, g \u003d mmol / l 0.0223.

9.5.1. אפיון תמיסות גבישיות

אמצעים המווסתים הומאוסטזיס של אלקטרוליט מים ובסיס חומצה כוללים פתרונות אלקטרוליטים ואוסמודיאורטיקה. פתרונות אלקטרוליטיםמשמש לתיקון הפרות של חילוף החומרים במים, מטבוליזם של אלקטרוליטים, חילוף חומרים של מים-אלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס (חמצת מטבולית), מטבוליזם של מים-אלקטרוליט ומצב חומצה-בסיס (חמצת מטבולית). ההרכב של תמיסות אלקטרוליטים קובע את תכונותיהם - אוסמולריות, איזוטוניות, יוניות, אלקליות מילואים. ביחס לאוסמולריות של תמיסות אלקטרוליטים לדם, הן מפגינות השפעה איזו-, היפו- או היפר-אוסמולרית.

אפקט איזוסמולרי -מים המוזרקים בתמיסה איזוסמולרית (תמיסת Ringer, Ringer acetate) מחולקים בין החללים התוך-וסקולריים והחוץ-וסקולריים כ-25%: 75% (ההשפעה הוולמית תהיה 25% ויימשך כ-30 דקות). פתרונות אלו מיועדים להתייבשות איזוטונית.

אפקט היפואסמולרי -יותר מ-75% מהמים המוזרקים בתמיסת אלקטרוליט (דיסול, אצסול, תמיסת גלוקוז 5%) יעברו לחלל החוץ-וסקולרי. פתרונות אלה מיועדים להתייבשות יתר לחץ דם.

אפקט היפראוסמולרי -מים מהחלל החוץ-וסקולרי ייכנסו למצע כלי הדם עד שההיפרו-אוסמולריות של התמיסה תובא לאוסמולריות של הדם. תמיסות אלו מיועדות להתייבשות היפוטונית (תמיסת נתרן כלוריד 10%) והיפר הידרציה (מניטול 10% ו-20%).

בהתאם לתכולת האלקטרוליטים בתמיסה, הם יכולים להיות איזוטוניים (תמיסת נתרן כלוריד 0.9%, תמיסת גלוקוז 5%), היפוטוניים (דיסול, אצסול) והיפרטוניים (תמיסת אשלגן כלורי 4%, 10% נתרן כלורי, 4.2% ו-8.4 % תמיסת נתרן ביקרבונט). האחרונים נקראים תרכיזי אלקטרוליטים ומשמשים כתוסף לתמיסות עירוי (תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת רינגר אצטט) מיד לפני המתן.

בהתאם למספר היונים בתמיסה, מובחנים מונויוניים (תמיסת נתרן כלורי) ופולייוניים (תמיסת רינגר וכו').

הכנסת נשאים של בסיסיות מילואים (ביקרבונט, אצטט, לקטט ופומראט) לתמיסות אלקטרוליטים מאפשרת לתקן הפרות של CBS - חמצת מטבולית.

▲ תמיסת נתרן כלורי 0.9 % ניתן לווריד דרך וריד היקפי או מרכזי. קצב המתן הוא 180 טיפות לדקה, או כ-550 מ"ל/70 ק"ג לשעה. המינון הממוצע למטופל בוגר הוא 1000 מ"ל ליום.

אינדיקציות:התייבשות היפוטונית; הבטחת הצורך ב-Na + ו-O; אלקלוזה מטבולית היפוכלורמית; היפרקלצמיה.

התוויות נגד:התייבשות יתר לחץ דם; היפרנתרמיה; היפרכלורמיה; היפוקלמיה; היפוגליקמיה; חמצת מטבולית היפרכלורמית.

סיבוכים אפשריים:

היפרנתרמיה;

היפרכלורמיה (חמצת מטבולית היפרכלורמית);

היפרhydration (בצקת ריאות).

g תמיסת אצטט של Ringer- תמיסה איזוטונית ואיזוונית, ניתנת תוך ורידי. קצב הניהול הוא 70-80 טיפות / דקה או 30 מ"ל / ק"ג / שעה;

במידת הצורך עד 35 מ"ל לדקה. המינון הממוצע לחולה מבוגר הוא 500-1000 מ"ל ליום; במידת הצורך, עד 3000 מ"ל ליום.

אינדיקציות:אובדן מים ואלקטרוליטים ממערכת העיכול (הקאות, שלשולים, פיסטולות, ניקוז, חסימת מעיים, דלקת הצפק, דלקת לבלב וכו'); עם שתן (פוליאוריה, איזוסטנוריה, משתן מאולץ);

התייבשות איזוטונית עם חמצת מטבולית - תיקון מושהה של חמצת (איבוד דם, כוויות).

התוויות נגד:

היפר-הידרציה היפרטונית;

• היפרנתרמיה;

  היפרכלורמיה;

  היפרקלצמיה.

סיבוכים:

היפר הידרציה;

• היפרנתרמיה;

  היפרכלורמיה.

א יונינוסטריל- תמיסת אלקטרוליט איזוטונית ואיזוונית ניתנת תוך ורידי דרך וריד היקפי או מרכזי. קצב המתן הוא 3 מ"ל/ק"ג משקל גוף או 60 טיפות לדקה או 210 מ"ל/70 ק"ג לשעה; במידת הצורך עד 500 מ"ל/15 דקות. המינון הממוצע למבוגר הוא 500-1000 מ"ל ליום. במקרים חמורים או דחופים, עד 500 מ"ל תוך 15 דקות.

אינדיקציות:

התייבשות חוץ תאית (איזוטונית) ממקורות שונים (הקאות, שלשולים, פיסטולות, ניקוזים, חסימת מעיים, דלקת הצפק, דלקת לבלב וכו'); פוליאוריה, איזוסטנוריה, משתן מאולץ;

החלפת פלזמה ראשונית באיבוד פלזמה ובכוויות. התוויות נגד:היפר-הידרציה היפרטונית; נְפִיחוּת; כָּבֵד

אי ספיקת כליות.

סיבוכים:היפר הידרציה.

▲ לקטוסול- תמיסת אלקטרוליט איזוטונית ואיזוונית ניתנת תוך ורידי דרך וריד היקפי או מרכזי. קצב המתן הוא 70-80 טיפות לדקה, או כ-210 מ"ל / 70 ק"ג לשעה; במידת הצורך עד 500 מ"ל/15 דקות. המינון הממוצע למבוגר הוא 500-1000 מ"ל ליום; במידת הצורך, עד 3000 מ"ל ליום.

אינדיקציות:

אובדן מים ואלקטרוליטים ממערכת העיכול (הקאות, שלשולים, פיסטולות, ניקוז, חסימת מעיים, דלקת הצפק, דלקת לבלב וכו'); עם שתן (פוליאוריה, איזוסטנוריה, משתן מאולץ);

התייבשות איזוטונית עם חמצת מטבולית (תיקון מהיר ומעוכב של חמצת) - איבוד דם, כוויות.

התוויות נגד:היפר-הידרציה היפרטונית; אלקלוזיס; היפרנתרמיה; היפרכלורמיה; היפרקלצמיה; היפרלקטטמיה.

סיבוכים:היפר הידרציה; אלקלוזיס; היפרנתרמיה; היפרכלורמיה; היפרלקטטמיה.

▲ אצסול- תמיסה hypoosmolar מכילה Na +, C1 "ויוני אצטט. היא ניתנת תוך ורידי דרך וריד היקפי או מרכזי (זרם

או טפטוף). המינון היומי למבוגר שווה לדרישה היומית למים ואלקטרוליטים בתוספת "/ 2 מחסור במים בתוספת הפסדים פתולוגיים מתמשכים.

אינדיקציות:התייבשות יתר לחץ דם בשילוב עם היפרקלמיה וחמצת מטבולית (תיקון מושהה של חמצת).

התוויות נגד:התייבשות היפוטונית; היפוקלמיה; היפר הידרציה.

תַסבִּיך:היפרקלמיה.

א תמיסת נתרן ביקרבונט 4.2% לתיקון מהיר של חמצת מטבולית. ניתן לווריד ללא דילול או בדילול 5 % תמיסת גלוקוז ביחס של 1:1, המינון תלוי בנתוני האיונוגרמה וה-CBS. בהיעדר בקרת מעבדה, לא יותר מ-200 מ"ל ליום מנוהל באיטיות בטפטוף. אין לתת תמיסה של נתרן ביקרבונט 4.2% במקביל לתמיסות המכילות סידן, מגנזיום, ואין לערבב אותה עם תמיסות המכילות פוספט. ניתן לחשב את המינון של התרופה על ידי הנוסחה:

1 מ"ל של תמיסה של 4.2% (0.5 מולר) = משקל גוף BE (ק"ג) 0.6.

אינדיקציות -חמצת מטבולית.

התוויות נגד- היפוקלמיה, אלקלוזה מטבולית, היפרנתרמיה.

▲ Osmodiuretics(מניטול). הזן 75-100 מ"ל של 20% מניטול לווריד במשך 5 דקות. אם כמות השתן נמוכה מ-50 מ"ל לשעה, 50 המ"ל הבאים ניתנים לווריד.

9.5.2. הכיוונים העיקריים של טיפול עירוי של היפו-הידרציה

1. טיפול עירוי עבור התייבשותצריך לקחת בחשבון את סוגו (היפרטוני, איזוטוני, היפוטוני), כמו גם:

נפח ה"חלל השלישי"; אילוץ משתן; היפרתרמיה; היפרונטילציה, פצעים פתוחים; היפובולמיה.

2. טיפול עירוי עבור הידרציה יתרצריך לקחת בחשבון את סוגו (היפרטוני, איזוטוני, היפוטוני), כמו גם:

דרישה יומית פיזיולוגית למים ולאלקטרוליטים;

מחסור קודם במים ואלקטרוליטים;

איבוד נוזלים פתולוגי מתמשך עם סודות;

נפח ה"חלל השלישי"; אילוץ משתן; היפרתרמיה, היפרונטילציה; פצעים פתוחים; היפובולמיה.

חילוף חומרים של מים-מלח הוא מכלול תהליכים של חדירת מים ואלקטרוליטים לגוף, פיזורם בסביבה הפנימית והפרשה מהגוף.

חילוף חומרים של מים-מלח בגוף האדם

חילופי מים-מלח נקראיםמכלול תהליכים של חדירת מים ואלקטרוליטים לגוף, פיזורם בסביבה הפנימית והפרשה מהגוף.

באדם בריא נשמר נפח המים המשתחרר מהגוף והמים הנכנסים אליו ביום, מה שנקרא מאזן מים אורגניזם. אפשר גם לשקול את מאזן האלקטרוליטים - נתרן, אשלגן, סידן וכו'. האינדיקטורים הממוצעים של מאזן המים של אדם בריא במנוחה מוצגים בטבלה. 12.1, ומאזן האלקטרוליטים בטבלה. 12.2.

ערכים ממוצעים של הפרמטרים של מאזן המים של גוף האדם

טבלה 12.1. ערכים ממוצעים של הפרמטרים של מאזן המים של גוף האדם (מ"ל ליום)
צריכה והיווצרות מים		שחרור מים
משקאות ומזון נוזלי	1200	עם שתן	1500
אוכל מוצק	1100	עם זיעה	500
"מי חמצון" אנדוגניים	300	עם אוויר נשוף	400
		עם צואה	100
סך קבלה	2500	ספין אוף מוחלט	2500
מחזור פנימי של נוזלים של מערכת העיכול (מ"ל ליום)
הַפרָשָׁה		ספיגה מחדש
רוֹק	1500
מיץ קיבה	2500
מָרָה	500
מיץ לבלב	700
מיץ מעיים	3000
סה"כ	8200		8100
סה"כ 8200 - 8100 = מים בצואה 100 מ"ל

האיזון היומי הממוצע של חילוף החומרים של חומרים מסוימים בבני אדם

טבלה 12.2 איזון יומי ממוצע של חילוף חומרים של חומרים מסוימים בבני אדם
חומרים	הוֹדָאָה		בְּחִירָה
	מזון	חילוף חומרים	שֶׁתֶן	צוֹאָה	זיעה ואוויר
נתרן (ממול)	155		150	2,5	2,5
אשלגן (ממול)				5,0
כלוריד (ממול)	155		150	2,5	2,5
חנקן (ג)
חומצות (meq)
לא נדיף
נָדִיף	14000				14000

בהשפעות מטרידות שונות(שינויים בטמפרטורת הסביבה, רמות שונות של פעילות גופנית, שינויים באופי התזונה) אינדיקטורים בודדים של המאזן עשויים להשתנות, אך המאזן עצמו נשמר.

בתנאים של פתולוגיה, חוסר איזון מתרחש עם דומיננטיות של אצירה או אובדן מים.

מי גוף

מים הם המרכיב האנאורגני החשוב ביותר בגוף, המספקים תקשורת בין הסביבה החיצונית והפנימית, הובלת חומרים בין תאים ואיברים. בהיותם ממס של חומרים אורגניים ואי-אורגניים, המים הם הסביבה העיקרית לפיתוח תהליכים מטבוליים. הוא חלק ממערכות שונות של חומרים אורגניים.

כל גרם גליקוגן, למשל, מכיל 1.5 מ"ל מים, כל גרם חלבון מכיל 3 מ"ל מים.

בהשתתפותו, נוצרים מבנים כגון קרומי תאים, חלקיקי הובלת דם, תצורות מקרומולקולריות וסופרמולקולריות.

בתהליך של חילוף חומרים וחמצון מימן, מופרד מהמצע, נוצר "מי חמצון" אנדוגניים, יתרה מכך, הכמות שלו תלויה בסוג המצעים הנרקבים וברמת המטבוליזם.

אז, במנוחה במהלך חמצון:

• 100 גרם שומן נוצרים יותר מ-100 מ"ל מים,
• 100 גרם חלבון - כ-40 מ"ל מים,
• 100 גרם פחמימות - 55 מ"ל מים.

עלייה בקטבוליזם ובחילוף חומרים אנרגטי מובילה לעלייה חדה במים האנדוגניים המיוצרים.

עם זאת, מים אנדוגניים בבני אדם אינם מספיקים כדי לספק סביבה מימית לתהליכים מטבוליים, במיוחד הפרשת מוצרים מטבוליים בצורה מומסת.

בפרט, עלייה בצריכת החלבונים ובהתאם ההפיכה הסופית שלהם לאוריאה, המורחקת מהגוף בשתן, מביאה לצורך מוחלט בהגברת איבוד המים בכליות, המחייבת צריכה מוגברת של חלבונים. מים לתוך הגוף.

כאשר אוכלים בעיקר פחמימות, מזון שומני וצריכה קטנה של NaCl, הצורך של הגוף בצריכת מים קטן יותר.

אצל מבוגר בריא, דרישת המים היומית נעה בין 1 ל-3 ליטר.

כמות המים הכוללת בגוף בבני אדם היא בין 44 ל-70% ממשקל הגוף, או כ-38-42 ליטר.

תכולתו ברקמות שונות נע בין 10% ברקמת השומן ל-83-90% בכליות ובדם; עם הגיל כמות המים בגוף יורדת, כמו גם עם השמנת יתר.

לנשים יש תכולת מים נמוכה יותר מאשר לגברים.

מי הגוף יוצרים שני גופי מים:

1. תוך תאי (2/3 מים בסך הכל).

2. חוץ תאי (1/3 מסך המים).

3. במצבי פתולוגיה מופיע גוף מים שלישי - מי חלל הגוף:בטן, פלאורל וכו'.

מרחב המים החוץ תאי כולל שני מגזרים:

1. מגזר מים תוך כלי דם, כלומר. פלזמת דם, שנפחה הוא כ-4-5% ממשקל הגוף.

2. מגזר המים הביניים, המכיל 1/4 מכלל מי הגוף (15% ממשקל הגוף) והוא הנפח הנייד ביותר, המשתנה עם עודף או חוסר מים בגוף.

כל מי הגוף מתחדשים תוך כחודש, וחלל מים חוץ תאי - תוך שבוע.

היפר הידרציה של הגוף

צריכה מוגזמת והיווצרות מים עם הפרשה נמוכה מהגוף מובילה להצטברות מים, ושינוי זה במאזן המים נקרא היפר הידרציה.

במהלך נטילת יתר, מים מצטברים בעיקר בגזרת המים הבין-סטילית.

שיכרון מים

מתבטאת מידה משמעותית של היפרhydration שיכרון מים .

יחד עם זאת, בגזרת המים הביניים הלחץ האוסמוטי הופך נמוך יותר מאשר בתוך התאים, הם סופגים מים, מתנפחים, וגם הלחץ האוסמוטי בהם פוחת.

כתוצאה מהרגישות המוגברת של תאי העצב לירידה באוסמולריות, שיכרון מים יכול להיות מלווה בגירוי של מרכזי העצבים והתכווצויות שרירים.

התייבשות הגוף

צריכה והיווצרות בלתי מספקת של מים או שחרור יתר שלהם מביאים לירידה במרחבי המים, בעיקר במגזר הביניים, הנקרא התייבשות.

זה מלווה בהתעבות של הדם, הידרדרות של התכונות הריאולוגיות שלו והפרעות המודינמיות.

מחסור במים בגוף בכמות של 20% ממשקל הגוף מוביל למוות.

ויסות מאזן המים בגוף

מערכת ויסות מאזן המים מספקת שני תהליכים הומאוסטטיים עיקריים:

ראשית, שמירה על הקביעות של נפח הנוזל הכולל בגוף ו,

שנית, חלוקה מיטבית של מים בין מרחבי מים ומגזרי הגוף.

בין הגורמים השומרים על הומאוסטזיס מים הםלחץ אוסמוטי ואונקוטי של נוזלים בחללי מים, לחץ דם הידרוסטטי והידרודינמי, חדירות של מחסומים היסטוריים וממברנות אחרות, הובלה אקטיבית של אלקטרוליטים ולא אלקטרוליטים, מנגנונים נוירו-אנדוקריניים של ויסות פעילות הכליות ואיברי הפרשה אחרים, כמו גם התנהגות שתייה וצמא.

החלפת מים-מלח

מאזן המים בגוף קשור קשר הדוק לחילופי אלקטרוליטים.. הריכוז הכולל של מינרלים ויונים אחרים יוצר כמות מסוימת של לחץ אוסמוטי.

ריכוז יוני המינרלים הבודדים קובע את המצב התפקודי של רקמות מעוררות ולא מעוררות, וכן את מצב החדירות של ממברנות ביולוגיות - לכן נהוג לומר O מים-אלקטרוליט(או מלוחים)לְהַחלִיף.

החלפת אלקטרוליטים במים

מכיוון שהסינתזה של יונים מינרלים בגוף אינה מתבצעת, יש לבלוע אותם עם מזון ושתייה. כדי לשמור על איזון אלקטרוליטים ובהתאם, פעילות חיונית, גוף ליום צריך לקבלכ-130 ממול נתרן וכלור, 75 ממול אשלגן, 26 ממול זרחן, 20 ממול סידן ואלמנטים נוספים.

תפקיד האלקטרוליטים בחיי הגוף

עבור הומאוסטזיסאלקטרוליטים דורשים אינטראקציה של מספר תהליכים:כניסה לגוף, חלוקה מחדש ושקיעה בתאים ובמיקרו-סביבתם, הפרשה מהגוף.

הכניסה לגוף תלויה בהרכב ובתכונות של מזון ומים, במאפייני ספיגתם במערכת העיכול ובמצב המחסום האנטי. עם זאת, למרות תנודות נרחבות בכמות ובהרכב החומרים התזונתיים והמים, מאזן המים והמלח בגוף בריא נשמר בהתמדה עקב שינויים בהפרשה בעזרת איברי ההפרשה. התפקיד העיקרי בוויסות ההומיאוסטטי הזה ממלאים הכליות.

ויסות חילוף החומרים של מים-מלח

הוויסות של חילוף החומרים של מים-מלח, כמו רוב הרגולציות הפיזיולוגיות, כולל קישורים אפרנטיים, מרכזיים ופושרים. הקישור האפרנטי מיוצג על ידי מסה של מכשירי קולטן של מיטת כלי הדם, הרקמות והאיברים הקולטים שינויים בלחץ האוסמוטי, בנפח הנוזלים ובהרכב היוני שלהם.

כתוצאה מכך, נוצרת במערכת העצבים המרכזית תמונה משולבת של מצב מאזן המים-מלח בגוף. התוצאה של הניתוח המרכזי היא שינוי בהתנהגות השתייה והאכילה, מבנה מחדש של מערכת העיכול ומערכת ההפרשה (בעיקר תפקוד הכליות), המיושם באמצעות קשרי ויסות מגוונים. האחרונים מיוצגים על ידי השפעות עצבניות ובמידה רבה יותר הורמונליות.יצא לאור

אוניברסיטת פנזה סטייט

מכון רפואי

מחלקת TO ו-VEM

קורס "רפואה קיצונית וצבאית"

החלפת מים אלקטרוליטים

ערכו: המועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר מלניקוב V.L., מרצה בכיר מטרוסוב מ.ג.

החלפת מים אלקטרוליטים

1. חילופי מים בגוף

למהלך התקין של תהליכים מטבוליים בתוך הגוף, הן בתנאים רגילים והן בפתולוגיה, יש צורך בנפח הכולל התקין של הסביבה המימית.

נפח המים הכולל של יילוד הוא 80% ממשקל הגוף, אצל מבוגר - 50-60%, תנודות תלויות במבנה גוף, מין וגיל. מתוך סכום זה, 40% הוא תוך תאי(תוך תאי) ו-20% על חוץ תאינפחים (חוץ תאיים).

נוזל תוך תאיהוא חלק בלתי נפרד מהפרוטופלזמה. בהשוואה למגזר החוץ-תאי, הרמות התוך-תאיות גבוהות יותר בחלבון ואשלגן ונמוכות יותר בנתרן. הבדל כזה בריכוז היונים נוצר על ידי תפקוד משאבת האשלגן-נתרן, המספקת את הפוטנציאל הביואלקטרי הדרוש לעוררות של מבנים עצביים-שריריים. מים שנכנסו לתא מהפלזמה נכללים בכל התהליכים הביוכימיים ומשתחררים ממנו בצורת מי חליפין; כל המחזור לוקח 9-10 ימים. אצל תינוקות, מחזור זה, עקב תהליכי חיזור אינטנסיביים יותר, הוא 5 ימים.

מים בנפח חוץ תאימחולקים על פני שלושה מגזרי מים: תוך-כלי, בין-תאי וטרנס-תאי.

1. מגזר תוך כלי דםמורכב מנפח פלזמה ומים הקשורים באריתרוציטים. בנוסף לחילופי המים הרגילים הנכנסים שוב לאריתרוציטים למי חילופי מים (ראה לעיל), חלק מהמים מהאריתרוציטים יכולים להשתחרר במהלך התייבשות, ותהליך הפוך מתרחש במהלך היפר-הידרציה. אם ניקח בחשבון שמסת האריתרוציטים היא עד 30 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף, אזי נפח המים הקשורים באריתרוציטים יהיה שווה בערך ל-2100 מ"ל. בהתחשב במשך תהליכי החלפת המים בין אריתרוציטים לפלסמה, יש לראות בנפח המים הקשורים באריתרוציטים כבלתי ניתן להחלפה.

נפח הפלזמה אצל מבוגר הוא 3.5-5% ממשקל הגוף. מגזר זה מאופיין בתכולת חלבון גבוהה, הקובעת את הלחץ האונקוטי המתאים והוא הנייד ביותר בתהליכים מטבוליים. בטיפול במצבי הלם מכל אטיולוגיה, מגזר זה דורש את תשומת הלב הקרובה ביותר.

2. מגזר בינייםמכיל עד 15% מים ממשקל הגוף. הנוזל של מגזר זה מורכב ממי חלל בין-תאי ולימפה המסתובבים בין שני ממברנות חדירה למחצה - תאי ונימי. ממברנות אלו חדירות בקלות למים ואלקטרוליטים ופחות חדירה לחלבוני פלזמה. נוזל ביניים מהווה קישור בין המגזר התוך-תאי והתוך-וסקולרי, משתתף בשמירה על הומאוסטזיס, באמצעותו חודרים אלקטרוליטים, חמצן, חומרי הזנה לתאים ומתרחשת תנועה הפוכה של תוצרי פסולת של חילוף החומרים לאיברי ההפרשה. נוזל ביניים שונה מפלסמה בדם בתכולת חלבון נמוכה משמעותית. הגוף מפצה על אובדן דם חריף, קודם כל, על ידי משיכת נוזל ביניים לתוך מיטת כלי הדם. מגזר זה יכול לשמש מעין חיץ. לאחר חידוש ה-BCC על ידי עירוי של כמויות גדולות של תמיסות גבישיות, האחרונים נכנסים לחלל הביניים.

3. מגזר טרנס-תאיהוא הנוזל הכלול במערכת העיכול ובחללים סגורים אחרים (כגון חלל הצדר). נפח מגזר זה משתנה מעת לעת בהתאם לכמות מיצי העיכול, כמות ואיכות המזון, מצב תפקודי ההפרשה של הגוף וכו'. תכולת המים במגזרים בודדים של הגוף מוצגת באיור. 1.

א - נוזל תוך וסקולרי,

b - נוזל בין תאי,

ג - נוזל תוך תאי.

שמירה על הומאוסטזיס אפשרית רק אם יש איזון קפדני בין הצריכה וההפרשה של מים מהגוף. העודף של הראשון על השני בתנאים רגילים אופייני רק לילודים (עד 15-22 מ"ל ליום) ובילדים מתחת לגיל שנה (3-5 מ"ל ליום). דרישת מים יומית למבוגר

אדם הוא 2-3 ליטר, אבל ערך זה, בהתאם לתנאים ספציפיים (לדוגמה, עבודה פיזית קשה לטווח ארוך בטמפרטורת אוויר גבוהה), יכול לעלות בחדות ולהגיע עד 10 ליטר / 24 שעות או יותר. ילדים צורכים יותר מים ליחידת משקל מאשר מבוגרים; זה נובע מעוצמת תהליכי החיזור המתרחשים בגופם.

מים נכנסים לגוף בצורה של מי שתייה (800-1700 מ"ל ומים הכלולים במזון (700-1000 מ"ל); בנוסף, נוצרים ברקמות כ-200-300 מ"ל מים במהלך תהליכי חיזור. נוזל אקסוגני מקובל (2 -3 ליטר), בתוך הגוף במהלך היום יש תנועה של כמויות גדולות (עד 8 ליטר) של מיצי עיכול: עד 1.5 ליטר רוק, 2.5 ליטר מיץ קיבה, 0.5 ליטר מרה. , 0.5-0.7 ליטר מיץ לבלב ו-2-3 ליטר מיץ מעיים. כל הנפח הזה (8 ליטר) בשילוב עם מים שהתקבלו לאחרונה (2-3 ליטר) נספג לחלוטין, למעט כמות קטנה של מים ( 150-200 מ"ל) המופרשים מתוך יש להדגיש שכל תנועות המים בגוף קשורות קשר הדוק לחילוף החומרים של אלקטרוליטים. הצורך היומי במים מוצג בטבלה 1.

שולחן 1. דרישת מים יומית בהתאם

גיל.

הפרשת הנוזל מהגוף עוברת דרך הכליות (עד 1.5 ליטר), הריאות (0.5 ליטר) והעור (0.5 ליטר). מערכת הכליות מווסתת בעיקר את הרכב ונפח הנוזלים, הפרשה דרך העור והריאות ומשקפת את מצב הוויסות התרמי.

הכליות הן האיבר המווסת העיקרי של חילוף החומרים של המים והאלקטרוליטים בגוף. במהלך היום מסננים עד 900 ליטר דם דרך הגלומרולי של קליפת הכליה, מ-180 ליטר של אולטרה-פילטר ראשוני שנוצר, יותר מ-99% עוברים ספיגה חוזרת הפוכה ופחות מ-1% מהנוזל מופרש בצורה של שֶׁתֶן. כמותו תלויה בנפח הנוזל החוץ תאי וברמת הנתרן הכלול בו. ככל שיותר מהם, השתן חזק יותר. מעקב אחר מצב תפקוד ההפרשה של הכליות הוא אחת מנקודות המפתח בטיפול במצבי קיצון שונים.

יש לזכור תמיד שתפקוד הסינון של הכליות מפסיק עם ירידה בלחץ ב-a. renalis עד 80 מ"מ או פחות. rt. אמנות, ואם תקופה זו נמשכת משעה או יותר, החולה עלול לפתח צורה טרום-כליתית של אי ספיקת כליות חריפה.

בתנאים רגילים משתחררים כ-500 מ"ל נוזלים דרך העור ביום, עלייה בטמפרטורת הגוף לכל HS מלווה באיבוד נוסף של 500 מ"ל/24 שעות מים. ניתן להבחין בהזעה מוגברת במצבי קולפטואיד, שיכרון, נזק למרכז ויסות התרמו וכו'. עד 20% מהעברת החום מתבצעת על ידי הגוף באמצעות הזעה, מה שמסביר את התרחשות התסמונת ההיפרתרמית בתינוקות עם עטיפה מוגזמת.

זיעה היא נוזל היפוטוני המכיל חומרים מומסים בהרכבו. תכולת האלקטרוליטים בהפרשת בלוטות הזיעה תלויה ברמת ההורמונים של קליפת האדרנל: אם הם אינם מספיקים, הפרשת יוני נתרן עם זיעה עולה. תכולת הנתרן והכלור בזיעה עולה ביחס לקצב ההזעה. בעבודה פיזית ממושכת באקלים חם ויבש, הזעה יומית יכולה לעלות על 10 ליטר.

שחרור המים דרך הריאות הוא בממוצע 500 מ"ל / 24 שעות. עם עומס שרירים או קוצר נשימה, האוורור הריאתי עולה פי 3-5 או יותר; ביחס ישר לערך זה, הפרשת המים דרך הריאות עולה, אין אובדן של אלקטרוליטים במקרה זה.

קיים קשר הדוק בין כמות הנוזלים במגזרים שונים בגוף, מצב זרימת הדם ההיקפית, חדירות נימים ויחס הלחצים האוסמוטיים והידרוסטטיים קולואידים. באופן סכמטי, קשר זה מוצג באיור. 2

הערה:

הלחץ הנגרם כתוצאה מכוח הכבידה הפועל על נוזל נקרא הידרוסטהלחץ טיק.זה שווה למכפלת צפיפות הנוזל והאצת הנפילה החופשית ועומק הטבילה.

אוסמוטינקרא הלחץ על תמיסה המופרדת מממס טהור על ידי ממברנה חדירה למחצה, שבה אוסמוזה נעצרת, כלומר חדירה ספונטנית של מולקולות ממס דרך ממברנה זו, ותלוי במספר החלקיקים הפעילים אוסמוטי (יונים ומולקולות לא מפורקות) שנמצאים בתוך נפח מסוים.

אורז. 2 חילופי נוזלים בנימים.

GD - לחץ הידרוסטטי;

CODE - לחץ אוסמוטי קולואידי.

קולואיד אוסמוטי או אונקוטינקרא הלחץ על התמיסה, עקב חומרים קולואידים, המבוססים על אלבומינים, המספקים כ-80-85% מהלחץ האונקוטי. הערך התקין של לחץ אונקוטי בפלזמה הוא כ-25 מ"מ כספית. אומנות.

בחלק הראשוני של הנימים, הנוזל התוך-וסקולרי שונה מהנוזל הבין-מערכתי בתכולת חלבון מוגברת, וכתוצאה מכך, ב-COD גדול. זה, על פי חוקי האוסמוזה (ראה לעיל), יוצר תנאים לזרימת הנוזל מהאינטרסטיטיום אל הנימים. יחד עם זאת, לחץ הדם בחלק ההתחלתי של הנימים גבוה בהרבה מאשר באינטרסטיום, מה שמבטיח שחרור נוזלים מהנימי. התוצאה הכוללת של פעולות מנוגדות אלו בחלק הראשוני של הנימים מתבטאת בדומיננטיות של יציאה על פני זרימה. בחלק האחרון של הנימים, לחץ הדם יורד, וה-COD נשאר ללא שינוי; כתוצאה מכך, יציאת הנוזל פוחתת והזרימה שלו שולטת. בתנאים רגילים, תהליכי חילופי הנוזלים בין מיטת כלי הדם והחלל הבין-סטיציאלי מאוזנים בקפדנות.

בתהליכים פתולוגיים הקשורים בעיקר לאובדן חלבון שמסתובב בפלזמה (איבוד דם חריף, אי ספיקת כבד וכו'), מתרחשת ירידה ב-CODE, וכתוצאה מכך מתחילים לעבור נוזל ממערכת המיקרו-סירקולציה לתוך האינטרסטיטיום. תהליך זה מלווה בהתעבות של הדם והפרה של התכונות הריאולוגיות שלו.

1.2. החלפת אלקטרוליטים

חילוף החומרים של המים בגוף קשור קשר הדוק לאלקטרוליטים. הם ממלאים תפקיד מוביל בהומאוסטזיס אוסמוטי. אלקטרוליטים לוקחים חלק פעיל ביצירת הפוטנציאל הביו-אלקטרי של התאים, בהעברת חמצן, ייצור אנרגיה וכו' חומרים אלו נמצאים במגזרי המים של הגוף במצב מנותק בצורת יונים: קטיונים ואניונים (ראה טבלה 2) . הקטיונים המובילים של המרחב החוץ-תאי (95%) הם אשלגן ונתרן, והאניונים הם כלורידים וביקרבונטים (85%).

כפי שניתן לראות מטבלה 2, רק קטיוני סידן ואניונים ביקרבונט מפוזרים באופן שווה במגזר התוך-וסקולרי והבין-סטיציאלי; הריכוז של אלקטרוליטים אחרים משתנה באופן די משמעותי בהתאם לתפקודים הספציפיים שלהם.

שולחן 2. תוכן אלקטרוליטים

במגזרי המים של גוף האדם(נתוני סיכום ממוצעים על פי ג.א. ריאבוב, 1982; ו.ד. מלישב, 1985).

הערה.מאז 1976, בהתאם לשיטה הבינלאומית (SI), כמות החומרים בתמיסה מבוטאת בדרך כלל במילימול לליטר (ממול/ליטר). מוּשָׂג "אוסמולריות"שווה ערך ל"מו larnost" או "ריכוז טוחנת". מיליאקוויוולנטיםהם משמשים כאשר הם רוצים לשקף את המטען החשמלי של תמיסה I (ראה טבלה 3); מילימולנהג לבטא ריכוז מולאריtion,כלומר, מספר החלקיקים בתמיסה, ללא קשר לשאלה אם הם נושאים פריקה חשמלית או ניטרליים; מיליאוסמולים נוחים להצגת החוזק האוסמוטי של תמיסה. בעצם הקונספט "מיליוסמול"ו"מילימול"שכן פתרונות ביולוגיים זהים.

אוסמולריותהתמיסה מתבטאת במיליאוסמול (מוסמול) וניתן לקבוע אותה על פי מספר המיליוסמול (אך לא מיליאקוופנטים) של יונים שונים המומסים בליטר מים, בתוספת חומרים לא מפורקים כגון גלוקוז, אוריאה או חומרים מתפרקים חלש כגון חלבון (ריכוז מהם קובע את אחד המרכיבים של הלחץ האונקוטי). אוסמולריות של פלזמה רגילה - ledהדרגה די קבועה ושווה ל-285-295 מוסמול/ליטר.המרכיב העיקרי של הפלזמה, המספק את האוסמולריות שלה, הם יוני נתרן ו-xpore המומסים בה (כ-140 ו-100 מוסמול, בהתאמה).

מיליאקוויוולנט (מ"ק/מ"ק)- 1/1000 שווה ערך, כלומר, הכמות של יסוד כימי שמתחבר עם חלק משקל אחד של מימן או מחליף אותו. כדי לחשב ערך זה, יש צורך לדעת את המסה היונית ואת ערך המטען (ערכיות).

שומה (מילימול = 1:1000 מול)- יחידת מולריות המקבילה לתמיסה שבה מומס 1 מול של חומר בליטר אחד.

דוגמא.תמיסה מולרית של גלוקוז פירושה ש-180 גרם גלוקוז מומסים ב-1 ליטר מים, התואם את הריכוז המולרי האחד שלו.

הכרת ערכי התכולה הממוצעת של קטיונים בסיסיים באיברים ובנוזלים מסוימים בגוף האדם (ראה טבלה 3) מאפשרת להעריך נכונה את ההפרעה בחילוף החומרים של אלקטרוליטים בפתולוגיות שונות.

נתרן הוא הקטיון החשוב ביותר במרחב הביניים (ראה טבלה 2).

שולחן 3. תכולה ממוצעת של קטיונים בסיסייםבאיברים ובנוזלים מסוימים בגוף האדם (ממול/ליטר)

עם ירידה בריכוזו, מתרחשת ירידה בלחץ האוסמוטי עם ירידה בו זמנית בנפח החלל הבין-סטיציאלי; עלייה בריכוז שלו גורמת לתהליך הפוך. לא ניתן לחדש מחסור בנתרן על ידי שום קטיון אחר. קיים קשר ליניארי בין מחסור בפלזמה לבין מחסור בנתרן (Gregersen J., 1971). הדרישה היומית לנתרן למבוגר היא 5-10 גרם.

הפרשת הנתרן מהגוף מתבצעת בעיקר דרך הכליות; חלק קטן מופרש בזיעה. רמתו בדם עולה עם טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים, אוורור מכני ממושך במצב היפרונטילציה, סוכרת אינסיפידוס, עם היפראלדוסטרוניזם ויורדת עקב שימוש ממושך במשתנים, על רקע טיפול ממושך בהפרין, בנוכחות אי ספיקת לב כרונית, היפרגליקמיה. , שחמת כבד וכו'.

הערה. 1 מ"ק נתרן = 1 ממול = 23 מ"ג; 1 גרם נתרן = 43.5 ממול.

HYPERNATREMIA (פלזמה נתרן יותר מ-147 mmol/l) מתרחשת עם תכולת נתרן מוגברת בחלל הבין-סטיציאלי. הוא מלווה בחלוקה מחדש של נוזלים מהמגזר התוך תאי למגזר החוץ תאי, מה שגורם להתייבשות התאים. בפרקטיקה הקלינית, מצב זה עלול להתרחש עקב הזעה מוגברת, עירוי תוך ורידי של תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית, וגם בקשר עם התפתחות אי ספיקת כליות חריפה.

HYPONATREMIA (פלזמה נתרן פחות מ-137 mmol/l) מתפתחת עם הפרשת יתר של ADH בתגובה לגורם כאב, אובדנים פתולוגיים ממערכת העיכול, מתן מוגזם תוך ורידי של תמיסות ללא מי מלח או תמיסות גלוקוז ומלווה בהידרת יתר של תאים עם ירידה בו זמנית ב-BCC.

אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי (ראה טבלה 2). התאים של איברים ורקמות שונים מכילים 98% מהאלקטרוליט הזה. הדרישה היומית של מבוגר לאשלגן היא 60-80 ממול (2.3-3.1 גרם). אלקטרוליט זה לוקח חלק פעיל בכל התהליכים המטבוליים של הגוף, חילוף החומרים שלו קשור קשר הדוק לנתרן. אשלגן, כמו נתרן, ממלא תפקיד מוביל ביצירת פוטנציאלים של ממברנה; זה משפיע על ה-pH וניצול הגלוקוז.

הערה. 1 גרם אשלגן = 25.6 ממול; 1 גרם של KCI מכיל 13.4 mmol K; 1 מ"ק אשלגן = 1 ממול = 39.1 מ"ג.

HYPOKALEMIA (פלזמה אשלגן פחות מ-3.8 mmol/l) יכולה להתפתח עם עודף של נתרן, על רקע אלקלוזה מטבולית, עם היפוקסיה, קטבוליזם חמור של חלבונים, שלשולים, הקאות ממושכות וכו'. עם מחסור באשלגן תוך תאי מתחילים להיכנס יוני נתרן. התא באופן אינטנסיבי ומימן; זה גורם להתפתחות של חמצת תוך תאית והיפר הידרציה על רקע אלקלוזה מטבולית חוץ תאית. מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בהפרעות קצב לב, יתר לחץ דם, ירידה בטונוס השרירים המפוספסים, שיתוק מעיים והופעת הפרעות נפשיות. שינויים אופייניים מופיעים באק"ג: טכיקרדיה, היצרות של קומפלקס QRS, ירידה בגל T.

הטיפול בהיפוקלמיה מתחיל בחיסול הגורם האטיולוגי, ואחריו החלפת מחסור באשלגן, שנקבע על ידי הנוסחה:

מחסור באשלגן (ממול/ליטר) = (5.0 - פלזמה K של החולה בממול/ליטר) 0.2משקל גוף בק"ג.

מתן מהיר של כמויות גדולות של תכשירי אשלגן עלול לגרום לסיבוכים לבביים, עד לדום לב, לכן, המינון היומי הכולל לא יעלה על 3 mmol / kg / day, וקצב העירוי לא יעלה על 20 mmol / h.

מומלץ לדלל תכשירי אשלגן משומשים ל-40 מילימול לליטר תמיסה מוזרקת; האופטימלי היא הכנסתם בצורה של תערובת מקטבת (גלוקוז - אשלגן - אינסולין). הטיפול בתכשירי אשלגן חייב להתבצע תחת בקרת מעבדה יומית.

דוגמא.לחולה השוקל 70 ק"ג על רקע המחלה יש היפוקלמיה חמורה (פלזמה אשלגן 3.2 ממול/ליטר). בהתחשב במידע הנ"ל, לפיו המינון היומי הכולל של אשלגן לא צריך להיות יותר מ-3 מ"מ/ק"ג/יום, אנו מחשבים את המינון היומי הגבוה ביותר: נקבל 210 ממול/70 ק"ג/24 שעות, ואת הזמן של מתן תוך ורידי. מכמות זו של אשלגן צריכה להיות לפחות 10.5 שעות (210:20).

היפרקלימיה (פלזמה אשלגן יותר מ-5.2 ממול לליטר) מתרחשת לרוב כאשר יש הפרה של הפרשת אשלגן מהגוף (OPN) או עם שחרור מסיבי של אלקטרוליט זה מתאי פגום: טראומה, המוליזה של אריתרוציטים, כוויות, דחיסה מיקוםית. תסמונת וכו' בנוסף יתר על כן, התרחשות של תסמונת זו אפשרית עם היפרתרמיה, תסמונת עוויתית ועם שימוש בתרופות מסוימות: הפרין, חומצה אמינוקפרואית, מניטול ועוד מספר אחרות.

אבחון היפרקלמיה מבוסס על נוכחות של גורמים אטיולוגיים (טראומה, אי ספיקת כליות חריפה וכו'), הופעת שינויים אופייניים בפעילות הלב: סינוס ברדיקרדיה (עד דום לב) בשילוב עם חוץ-סיסטולה חדרית ונתוני מעבדה אופייניים (פלזמה). אשלגן יותר מ-5.5 ממול לליטר). ה-EKG מראה גל T גבוה ומחודד וקומפלקס QRS מורחב.

טיפול בהיפרקלמיה מתחיל בחיסול הגורם האטיולוגי ותיקון החמצת. תכשירי סידן משמשים כאנטגוניסטים; דרך טובה להעביר עודפי אשלגן פלזמה לתוך התא היא תמיסה של גלוקוז (10-15%) עם אינסולין (יחידה אחת לכל 3-4 גרם גלוקוז). אם שיטות אלה אינן מביאות את האפקט הרצוי, מודיאליזה מסומנת.

סידן (ראה טבלה 2) מהווה כ-2% ממשקל הגוף, מתוכם 99% נמצאים במצב קשור בעצמות ובתנאים רגילים, אינם משתתפים במטבוליזם של אלקטרוליטים. כ-1% מהסידן נמצא במצב מומס, 50-60%

מערך זה מיונן. צורה זו של סידן מעורבת באופן פעיל בהעברה עצבית-שרירית של דחפים, תהליכי קרישת דם, עבודת שריר הלב, היווצרות הפוטנציאל החשמלי של ממברנות התא ובייצור של מספר אנזימים. הדרישה היומית היא 700-800 מ"ג. מיקרו-אלמנט זה נכנס לגוף עם מזון, מופרש דרך מערכת העיכול ובשתן. חילוף החומרים של סידן קשור קשר הדוק לחילוף החומרים של זרחן, רמות חלבון פלזמה ו-pH בדם.

הערה. 1 מ"ק סידן = 0.5 ממול, 1 ממול = 40 מ"ג, 1 גרם = 25 ממול.

HYPOCALCEMIA (סידן פלזמה פחות מ-2.1 מילימול/ליטר) מתפתחת עם היפואלבומינמיה, דלקת לבלב, עירוי של כמויות גדולות של דם ציטראט, פיסטולות מרה ארוכות טווח, מחסור בוויטמין D, חוסר ספיגה במעי הדק, לאחר פעולות טראומטיות וכו'. מתבטא בעצבנות עצבית שרירית מוגברת, הופעת פרסטזיה, טכיקרדיה התקפית, טטניה. תיקון היפוקלצמיה מתבצע לאחר קביעת מעבדה של רמתו בפלסמת הדם על ידי מתן תוך ורידי של תרופות המכילות סידן מיונן: גלוקונאט, לקטט, סידן כלורי או קרבונט, עם זאת, כל הפעילויות הללו לא יהיוהשפעהללא נורמליזציה מוקדמת של רמות האלבומין.

HYPERCALCIEMIA (סידן פלזמה מעל 2.6 ממול/ליטר) מתרחשת בכל התהליכים המלווה בהרס עצם מוגבר (גידולים, אוסטאומיאליטיס), מחלות פארתירואיד (אדנומה או פארתירואידיטיס), מתן יתר של תכשירי סידן לאחר עירוי של דם ציטראט וכו'. מתחיל להתבטא בעייפות מוגברת, עייפות, חולשת שרירים. עם עלייה בהיפרקלצמיה, מצטרפים סימפטומים של אטוניה של מערכת העיכול: בחילות, הקאות, עצירות, גזים. ה-EKG מראה קיצור אופייני של מרווח ST.

הטיפול מורכב מהשפעה על הגורם הפתוגני. עם היפרקלצמיה חמורה (יותר מ-3.75 mmol/l), נדרש תיקון ממוקד. למטרה זו, יש לציין את החדרת 2 גרם של מלח דיסודיום של חומצה טילנדיאמינטטרה-אצטית (EDTA), מדולל ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. תרופה זו צריכה להינתן תוך ורידי, באיטיות, בטפטוף, 2-4 פעמים ביום, תחת שליטה של ​​סידן בפלסמת הדם.

מגנזיום הוא קטיון תוך תאי. ריכוזו בפלזמה נמוך פי 2.15 מאשר בתוך אריתרוציטים (ראה טבלה 3). ליסוד קורט זה יש השפעה מעכבת על ההתרגשות של מערכת העצבים והשריר והתכווצות שריר הלב, מה שגורם לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית. למגנזיום תפקיד חשוב בתהליכים אנזימטיים: ספיגת חמצן, הפקת אנרגיה ועוד. הוא נכנס לגוף עם מזון ומופרש דרך מערכת העיכול ובשתן.

הערה. 1 meq מגנזיום = 0.5 mmol. 1 ממול = 24.4 מ"ג. 1 f = 41 ממול.

HYPOMAGNEMIA (פלזמה מגנזיום פחות מ-0.8 מילימול/ליטר) נצפית עם שחמת הכבד, אלכוהוליזם כרוני, דלקת לבלב חריפה, שלב פוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, פיסטולות מעיים, טיפול עירוי לא מאוזן וכו'. מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בהגברת נוירו-שרירית. התרגשות, היפרפלקסיה, התכווצויות עוויתיות של קבוצות שרירים שונות; כאבים ספסטיים במערכת העיכול, הקאות, שלשול עלולים להתרחש. הטיפול מורכב מהשפעה ממוקדת על הגורם האטיולוגי ומינוי מלחי מגנזיום תחת בקרת מעבדה.

HYPERMAGNEMIA (פלזמה מגנזיום יותר מ-1.2 mmol/l) מתפתחת עם קטואצידוזיס, קטבוליזם מוגבר, אי ספיקת כליות חריפה. מתבטאת קלינית בהתפתחות של ישנוניות ותרדמה, תת לחץ דם וברדיקרדיה, ירידה בנשימה עם הופעת סימני היפוונטילציה. הטיפול מורכב מהשפעה ממוקדת על הגורם האטיולוגי ומינוי של אנטגוניסט כימי למגנזיום - מלחי סידן.

כלור הוא האניון העיקרי של החלל החוץ-תאי (ראה טבלה 2). רמתו מווסתת על ידי אלדוסטרון. כלור נמצא בפרופורציות שוות לנתרן. לכלורידים יש השפעה אוסמטית על מים, כלומר, הם נכנסים למקום שבו יש אניונים כלוריים. יוני כלור נכנסים לגוף בצורה של נתרן כלורי, האחרון מתפרק בקיבה לקטיוני נתרן ולאניוני כלוריד. לאחר מכן, נתרן משמש ליצירת נתרן ביקרבונט, וכלור, הנכנס לשילוב עם מימן, יוצר חומצה הידרוכלורית.

הערה. 1 מ"ק כלור = 1 ממול = 35.5 מ"ג. 1 גרם כלור = 28.2 ממול.

תסמונת היפוקלורמית (פלזמה כלור פחות מ-95 ממול/ליטר) מתפתחת עם הקאות ממושכות, דלקת הצפק, היצרות פילורית, חסימת מעיים גבוהה, הזעה מוגברת.

התפתחות תסמונת זו מלווה בעלייה במאגר הביקרבונט ובהופעת אלקלוזה. מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בהתייבשות, הפרעות בדרכי הנשימה והלב. ייתכן שיש עווית או תרדמת עם תוצאה קטלנית. הטיפול מורכב מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וטיפול בעירוי עם כלורידים תחת בקרת מעבדה (בעיקר תכשירי נתרן כלורי).

היפרכלורמיה (פלזמה כלור יותר מ-110 ממול/ליטר) מתפתחת עם התייבשות כללית, הפרעה בהפרשת נוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי (לדוגמה, אי ספיקת כליות חריפה), העברת נוזלים מוגברת ממצע כלי הדם לאינטרסטיטיום (עם hypoproteinemia), ההקדמה. של כמויות גדולות של נוזלים המכילים כמות עודפת של כלור. התפתחות תסמונת זו מלווה בירידה ביכולת החיץ של הדם ובהופעת חמצת מטבולית.

מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בהתפתחות של תסמונת בצקתית (לדוגמה, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית). העיקרון העיקרי של הטיפול הוא ההשפעה על הגורם הפתוגני בשילוב עם טיפול תסמונת.

BICARBONATE ANIONS הם חלק ממאגר ההידרוקרבונט החשוב ביותר של החלל החוץ-תאי. ריכוז המאגר הזה בגוף מווסת על ידי מערכת הכליות ותלוי במידה רבה בריכוז הכלור ומספר יונים נוספים. בדם עורקי רמת חיץ הביקרבונט היא 18-23 ממול/ליטר, בפלזמה של דם עורקי 1 21-28 ממול/ליטר, בדם ורידי 22-29 ממול/ליטר. ירידה בריכוזו I מלווה בהתפתחות של חמצת מטבולית, ועלייה גורמת להופעת אלקלוזה מטבולית.

מצב חומצי-בסיסי.

הערה. 1 מ"ק של ביקרבונט = 1 ממול = 80 מ"ג.

1 גרם של ביקרבונט = 12.5 ממול.

PHOSPHATE הוא האניון העיקרי של החלל התוך תאי (ראה טבלה 2). בפלזמה, הוא נמצא בצורה של אניונים מונוהידרופוספטים והידרופוספטים (נורמלי: 0.65-1.3 ממול/ליטר).

תפקידם העיקרי של פוספטים הוא להשתתף במטבוליזם האנרגיה; בנוסף, הם לוקחים חלק פעיל בחילוף החומרים של חלבונים ופחמימות. מחסור ביסוד קורט זה יכול להתרחש עם אי ספיקת כליות חריפה וצום ממושך, אלח דם, מחלות כרוניות במערכת העיכול, טיפול ארוך טווח בהורמונים סטרואידים, חמצת וכו'.

מבחינה קלינית, מצב זה מתבטא בעייפות מהירה, חולשה, אדינמיה, היפו-רפלקסיה. הטיפול הוא פתוגני.

3. הסוגים העיקריים של הפרות של מטבוליזם מים ואלקטרוליטים

כאשר צריכת המים בגוף מוגבלת או כאשר פיזורם בגוף מופרעת, מתרחשת התייבשות. בהתאם למחסור בנוזלים, ישנן דרגות קלות, בינוניות וחמורות של התייבשות. מידה קלה של התייבשות מתרחשת עם אובדן של 5-6% נוזל גוף (1-2 ליטר), בינוני - 5-10% (2-4 ליטר) וחמור - יותר מ-10% (מעל 4-5 ליטר) . אובדן חריף של 20 אחוזים או יותר של נוזלים על ידי הגוף הוא קטלני.

3.1. שיטות לקביעת דרגת ההתייבשות

התייבשות קלה מתבטאת קלינית בהופעת צמא ויובש של חלל הפה, אולם בעת נשימה דרך הפה (לדוגמה, בדיקה מוכנסת לקיבה דרך האף), יובש ברירית הפה ייראה גם ב היעדר מחסור בנוזלים. במצב זה יש לבדוק את מצב העור באזורי השחי או המפשעתיים. בתנאים רגילים, העור שם תמיד לח. הופעת היובש מעידה על התייבשות קלה לפחות. כדי להבהיר את מידת ההתייבשות, ניתן להשתמש במחקר פשוט למדי: 0.25 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד מלוחה מוזרקת תוך עורית אל פני השטח הקדמיים של האמה ומציינים את הזמן מרגע ההזרקה ועד לספיגה מלאה והעלמת השלפוחית. (רגיל - 45-60 דקות). בדרגה הראשונה של התייבשות, זמן הספיגה הוא 30-40 דקות. התיקון שלו דורש נוזל בשיעור של 50-80 מ"ל/ק"ג/24 שעות; במעלה השנייה - 15-20 דקות. ו 80-120 מ"ל / ק"ג / 24 שעות, ובמעלה השלישית - 5-15 דקות. ו-120-169 מ"ל/ק"ג/24 שעות.

לתסמינים קלינייםהמאפשר לקבוע את סוג חוסר איזון הנוזלים בגוף, כולל צמא, מצב העור והריריות הנראות לעין, טמפרטורת הגוף, מצבו הכללי של המטופל ומצבו הנוירולוגי והנפשי, נוכחות בצקת, אינדיקטורים להמודינמיקה מרכזית. : לחץ דם, CVP, קצב לב, מצב נשימה, משתן, נתוני מעבדה.

קיים קשר הדוק בין הפרות של חילופי מים, אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס. עם הפסדים פתולוגיים או צריכה לא מספקת והפרשת מים מהגוף, המגזר הביניים סובל קודם כל. לגוף קשה הרבה יותר לסבול את מצב ההתייבשות מאשר התייבשות יתר. דוגמה למצב זה יכולה להיות תרדמת קטואצידוטית - המוות בה מתרחש לא כל כך כתוצאה מהרעלת הגוף, אלא כתוצאה מהתייבשות של תאי המוח.

הניסוי הוכיח שאובדן מהיר של 20-30% מנפח החלל הבין-סטיציאלי הוא קטלני, יחד עם זאת, העלייה שלו אפילו פי שניים נסבלת בצורה משביעת רצון. הריכוז האוסמוטי של הנוזל הביניים נקבע לפי תכולת יוני הנתרן שבו. תלוי ברמתו, יש איזוטוני(נתרן זה תקין), היפוטוני(נתרן מתחת לנורמה) ו היפרטוני(נתרן מעל לנורמה) דהידסיבוב והיפר הידרציה.

סוגי התייבשות

3.2. התייבשות איזוטונית

התייבשות איזוטונית (נתרן פלזמה בטווח התקין: 1 135-145 mmol/l) מתרחשת עקב אובדן נוזלים בחלל הבין-סטיציאלי, בהרכב אלקטרוליטים קרוב לפלסמה בדם, כלומר, בהינתן צורת הפתולוגיה, יש אובדן אחיד של נוזל ונתרן. לרוב, מצב פתולוגי זה מתרחש עם הקאות ושלשולים ממושכים, מחלות חריפות וכרוניות של מערכת העיכול, חסימת מעיים, דלקת הצפק, דלקת הלבלב, כוויות נרחבות, עם פוליאוריה, מתן לא מבוקר של משתנים, פוליטראומה וכו'. התייבשות מלווה באובדן של אלקטרוליטים ללא שינוי משמעותי באוסמולריות הפלזמה, לכן, אין חלוקה משמעותית של מים בין המגזרים, אך נוצרת היפובולמיה.

מבחינה קליניתיש הפרות של המודינמיקה המרכזית: לחץ דם מופחת, CVP, MOS. טורגור העור יורד, הלשון מתייבשת, מתפתחת אוליגוריה או אפילו אנוריה.

יַחַסמורכבת מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וטיפול חלופי בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית (35-70 מ"ל/ק"ג/יום). טיפול עירוי צריך להתבצע תחת שליטה של ​​CVP ומשתן שעתי.

3.3. התייבשות היפוטונית

התייבשות היפוטונית (פלזמה נתרן פחות מ-130 ממול/ליטר) מתפתחת כאשר איבוד הנתרן עולה על איבוד המים. תסמונת זו מתרחשת עם אובדן מסיבי של נוזלים המכילים כמות גדולה של אלקטרוליטים: הקאות חוזרות, שלשולים רבים, הזעה מרובה, פוליאוריה. ירידה בתכולת הנתרן בפלסמת הדם מלווה בירידה באוסמולריות שלה, וכתוצאה מכך מתחילים להתפזר מחדש מים מהפלזמה לתוך התאים, מה שגורם לבצקת שלהם (הידרציה תוך-תאית) ולהעמקת תופעת המחסור בנוזלים בתאים. המרחב הביניים.

מבחינה קליניתמצב זה מתבטא בירידה בטורגור העור ובגלגלי העיניים, הפרעות במחזור הדם, אזוטמיה, תפקוד לקוי של הכליות, המוח וקרישי דם מופיעים. הטיפול מורכב מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וריידציה פעילה של הגוף עם תכשירים המכילים קטיונים נתרן. האחרון מחושב על ידי הנוסחה:

גֵרָעוֹןלא + (ממול/ליטר) = (142 ממול/ליטר -לאהפלזמה של המטופלב-mmol/l) 0.2 משקל גוף (ק"ג)

אם התיקון של התייבשות היפוטונית מתבצע על רקע חמצת מטבולית, נתרן מנוהל בצורה של ביקרבונט, עם אלקלוזה מטבולית - בצורה של כלוריד.

3.4. התייבשות היפרטונית

התייבשות היפרטונית (פלזמה נתרן יותר מ-150 ממול/ליטר) מתרחשת כאשר איבוד המים עולה על איבוד הנתרן.

מצב זה מתרחש עם השלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, משתן מאולץ ממושך ללא חידוש בזמן של מחסור במים, עם חום, מתן מים לא מספיק במהלך תזונה פרנטרלית. עודף איבוד המים על פני נתרן גורם לעלייה באוסמולריות הפלזמה, וכתוצאה מכך הנוזל התוך תאי מתחיל לעבור למצע כלי הדם. נוצר התייבשות תוך תאית (אקסיקוזיס תאית).

מבחינה קליניתמצב זה מתבטא בצמא, חולשה, אדישות. התייבשות תאי המוח גורמת להופעת תסמינים נוירולוגיים לא ספציפיים: תסיסה פסיכומוטורית, בלבול, עוויתות והתפתחות תרדמת. יש עור יבש, חום, אוליגוריה עם שחרור שתן מרוכז, עיבוי הדם. הטיפול מורכב מהשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני וביטול התייבשות תוך תאית על ידי מתן חליטות של תמיסת גלוקוז עם אינסולין.

סוגי היפר הידרציה

3.5. היפר הידרציה איזוטונית

יתר הידרציה איזוטונית (נתרן פלזמה בטווח התקין: 135-145 ממול לליטר) מתרחשת לרוב על רקע מחלות המלוות בתסמונת בצקתית (אי ספיקת לב כרונית, רעלת הריון), כתוצאה ממתן יתר של תמיסות מלח איזוטוניות. התרחשות של תסמונת זו אפשרית גם על רקע שחמת הכבד, מחלות כליות (נפרוזיס, גלומרולונפריטיס).

הבסיס להתפתחות היפרhydration איזוטונית הוא עלייה בנפח הנוזל הבין-מערכתי על רקע שמירה פרופורציונלית של נתרן ומים בגוף. הלחץ האוסמוטי של הפלזמה אינו משתנה.

מבחינה קליניתצורה זו של hyperhydration מתבטאת בהופעת יתר לחץ דם עורקי, עלייה מהירה במשקל הגוף, התפתחות של תסמונת בצקתית, anasarca וירידה בפרמטרים של ריכוז הדם. על רקע היפר הידרציה בגוף, קיים מחסור בנוזל חופשי - זה גורם לצמא.

הטיפול בפתולוגיה זו, בנוסף להשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני, מורכב משימוש בשיטות טיפול שמטרתן להקטין את נפח החלל הבין-מערכתי. לשם כך, 10% אלבומין ניתנים תוך ורידי (הוא מגביר את הלחץ האונקוטי של הפלזמה, וכתוצאה מכך הנוזל הבין-סטיציאלי מתחיל לעבור למיטה כלי הדם) ומשתנים. אם טיפול זה אינו נותן את האפקט הרצוי, ניתן להשתמש בהמודיאליזה עם סינון אולטרה-דם.

3.6. היפר הידרציה היפוטונית

היפר הידרציה היפוטונית (נתרן פלזמה פחות מ-130 ממול/ליטר), או "הרעלת מים", יכולה להתרחש כאשר כמויות גדולות מאוד של מים נלקחות בו זמנית (לדוגמה, אדם בילה זמן רב במדבר ללא מים, וכן לאחר מכן שתו מיד עד 10 ליטר או יותר של מים), עם מתן תוך ורידי ממושך של תמיסות ללא מלח, בצקת עקב אי ספיקת לב כרונית, שחמת הכבד, אי ספיקת כליות חריפה, ייצור יתר של ADH וכו' במצב פתולוגי זה, האוסמולריות של הפלזמה יורדת ומים מתחילים להיכנס לתאים, מה שגורם להופעת תסמינים נוירולוגיים (גורם - בצקת מוחית).

מבחינה קליניתמצב זה מתבטא בהופעת הקאות, צואה מימית נוזלית תכופה, פוליאוריה. מצטרפים סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית: חולשה, חולשה, עייפות, הפרעות שינה, דליריום, פגיעה בהכרה, עוויתות, תרדמת. הטיפול מורכב, בנוסף להשפעה ממוקדת על הגורם הפתוגני, בסילוק המהיר ביותר האפשרי של עודפי מים מהגוף. לשם כך, תרופות משתנות נקבעות; ניתן להשתמש בהמודיאליזה עם סינון אולטרה של דם.

3.7. היפרhydration היפרטוני

היפר-הידרציה היפרטונית (פלזמה נתרן יותר מ-150 מילימול/ליטר) מתרחשת כאשר כמויות גדולות של תמיסות היפרטוניות מוזרקות לגוף עם תפקוד הפרשת כליות נשמר, או תמיסות איזוטוניות בחולים עם תפקוד הפרשת כליות לקוי. מצב זה מלווה בעלייה באוסמולריות של הנוזל של החלל הבין-סטיציאלי, ולאחריה התייבשות של המגזר הסלולרי ושחרור מוגבר של אשלגן ממנו.

לתמונה הקליניתצורה זו של היפרhydration מאופיינת בנוכחות של צמא, אדמומיות בעור, חום, לחץ דם ו-CVP. עם התקדמות התהליך מתווספים סימנים של נזק למערכת העצבים המרכזית: הפרעות נפשיות, פרכוסים, תרדמת.

יַחַסמורכבת, בנוסף להשפעה על הגורם האטיולוגי, בטיפול בעירוי עם החלפת תמיסות מלח בחלבונים מקומיים ותמיסות גלוקוז, בשימוש באוסמודיאורטיקה וב-saluretics. במקרים חמורים, המודיאליזה מסומנת.

4. חישוב מאזן המים

בתנאים רגילים, צריכת המים לגוף שווה להפרשתו. בעת חישוב מאזן המים, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:

קַבָּלָה:מים אנטרליים, פרנטרלים ואנדוגניים (200-300 מ"ל/24 שעות).

הפסדים פיזיולוגיים:משתן יומי, הפרשה דרך הריאות (500 מ"ל / 24 שעות), עור (500 מ"ל / 24 שעות) ואיבודי צואה - 150-200 מ"ל. כאשר הטמפרטורה עולה מעל 37 מעלות צלזיוס, מוסיפים 500 מ"ל לכל GS.

הפסדים פתולוגיים:הקאות, שלשולים, פיסטולות, ניקוזים, שאיבה.

כאשר מחשבים את הצורך של הגוף למים, הם יוצאים מהערך הממוצע: 35-40 מ"ל / 1 ק"ג משקל גוף / 24 שעות.

מאזן המים מחושב בחולים ליום בשעה מסוימת. אם כמות הנוזל המוזרקת תואמת את ההפסד, זה מתפרש כמאזן מים אפס, יותר מההפסד חיובי ופחות מההפסד הוא שלילי.

נוסחאות לחישוב מאזן המים

V 1 = (M40) + (ק500) - x 1 (איקס 2 );

V 2 = (14,5 M) + (ק 500) + ד - 200;

V A = V 1 - V 2 ;

איפה: V 1 - הצורך של הגוף למים במ"ל / 24 שעות,

V 2 - חישוב כמות המים הנדרשת להחדרה ב-ml / 24 שעות,

V A - מאזן מים ליום,

m - מסה בק"ג,

k - מקדם טמפרטורה,

k - (חולה t°C - 37);

k = 0 ב-t 37°C של המטופל ומטה;

k = 1 ב-t 38°C של המטופל ומעלה;

k = 2 ב-t 39°C של המטופל ומעלה.

איקס 1 = 300 (למבוגרים) - כמות המים האנדוגניים;

x 2 \u003d 150 (לילדים) - כמות המים האנדוגניים;

ד - משתן.

אם V A = 0 - מאזן מים אפס,

U A >0 - מאזן מים חיובי, V A<0 - отрицательный водный баланс.

5. חישוב מחסור באלקטרוליטים

וכמות הפתרונות הדרושה

על התיקון שלהם

כדי לחשב את המחסור באלקטרוליטים ואת כמות התמיסות הדרושה לתיקון אותם, עליך לדעת את היחסים השווים של התרכובות הכימיות המשמעותיות ביותר:

נתרןאֶשׁלָגָן

1 meq = 1 mmol = 23.0 mg 1 meq = 1 mmol = 39.1 mg 1 g = 43.5 mmol 1 g = 25.6 mmol

סִידָןמגנזיום

1 meq = 0.5 mmol 1 meq = 0.5 mmol

1 ממול = 40.0 מ"ג 1 ממול - 24.4 מ"ג

1 גרם = 25 ממול 1 גרם = 41 ממול

כְּלוֹרביקרבונט

1 meq = 1 mmol = 35.5 מ"ג 1 meq = 1 mmol = 61.0 mg 1 g = 28.2 mmol 1 g = 16.4 mmol

נתרן כלורי

1 גרם של NaCl מכיל 17.1 ממול של נתרן ו-17.1 ממול של כלור. 58 מ"ג NaCl מכיל 1 ממול נתרן ו-1 ממול כלור. 1 ליטר של תמיסת NaCl 5.8% מכיל 1000 מ"מ נתרן ו-1000 ממול כלור.

1 גרם של NaCl מכיל 400 מ"ג נתרן ו-600 מ"ג כלור.

אשלגן כלורי

1 גרם של KC1 מכיל 13.4 ממול של אשלגן ו-13.4 ממול של כלור.

74.9 מ"ג של KC1 מכילים 1 ממול של אשלגן ו-1 ממול של כלור.

1 ליטר של תמיסה 7.49% של KC1 מכיל 1000 מילימול אשלגן ו 1000 מילימול כלור.

1 גרם של KCl מכיל 520 מ"ג אשלגן ו-480 מ"ג כלור.

סודיום ביקרבונט

1 גרם של נתרן ביקרבונט (NaHCO 3) מכיל 11.9 ממול של נתרן ו-11.9 ממול של ביקרבונט.

84 מ"ג NaHCO 3 מכיל 1 ממול נתרן ו-1 ממול ביקרבונט.

1 ליטר של תמיסת NaHCO 3 8.4% מכיל 1000 mmol נתרן ו; 1000 מילימול ביקרבונט.

אשלגן ביקרבונט

1 גרם של KHCO 3 מכיל 10 מילימול אשלגן ו-10 מילימול ביקרבונט.

נתרן לקטט

1 גרם של NaC 3 H 5 O 2 מכיל 8.9 מ"מ נתרן ו-8.9 ממול לקטט. ניתן לחשב את המחסור של כל אלקטרוליט בממול/ליטר באמצעות הנוסחה האוניברסלית:

מחסור באלקטרוליטים (D) (ממול/ליטר) = (K 1 – ק 2 ) משקל הגוף של המטופל 0.2

הערה: ק 1 - תכולה נורמלית של אניונים או קטיונים בפלזמה, בממול/ליטר; K 2 - התוכן של אניונים או קטיונים בפלזמה של המטופל, ב- mmol / l.

חישוב כמות תמיסת האלקטרוליט (V) במ"ל הנדרשת למתן לצורך התיקון נעשה לפי הנוסחה:

V= אD (מחסור באלקטרוליטים ב-mmol/l),

כאשר A הוא המקדם (כמות תמיסה נתונה המכילה

1 ממול אניון או קטיון):

תמיסה של 3% של KC1 - 2.4 תמיסה של 10% של CaCl -1.1

תמיסה של 7.5% של KC1 - 1.0 תמיסה של 2% של HCl - 1.82

תמיסה של 10% NaCl - 0.58 תמיסה של 5% NaHCO 3 - 1.67

תמיסה של 5.8% NaCl - 1.0 10% תמיסה NaCl לקטט - 1.14

תמיסה של 5% NH 4 C1 - 1.08 תמיסה 25% MgSO 4 - 0.5

5.4 תמיסת NH 4 C1 - 1.0 תמיסה 0.85% NaCl - 7.1

דוגמא. לחולה השוקל 70 ק"ג על רקע המחלה הבסיסית יש היפוקלמיה חמורה (פלזמה אשלגן 3.0 ממול/ליטר). על פי הנוסחה לעיל, אנו קובעים את גירעון האלקטרוליטים:

D (ממול/ליטר) \u003d 70 (משקל המטופל) 0.2 (5.0 - 3.0)

מחסור באשלגן בפלזמה אצל מטופל זה הוא 28 מ"מ (1 ממול \u003d 39.1 מ"ג (ראה לעיל), לכן, בגרמים זה יהיה שווה ל 39.1 מ"ג - 28 ממול \u003d 1.095 גרם) לאחר מכן, אנו מחשבים את כמות תמיסת האלקטרוליט ( ו) במ"ל, הכרחי להקדמה לצורך תיקון. אנו משתמשים בתמיסה של 3% של KS כאלקטרוליט! (ראה לעיל).

V= A D = 2.4 28 = 67.2 מ"ל

יש לדלל נפח זה של אלקטרוליט (67.2 מ"ל) ל-40 ממול לליטר של 5-10% גלוקוז ולהזריק לווריד בצורה של תערובת מקטבת. בהתחשב בכך שקצב עירוי האשלגן לא יעלה על 20 ממול לשעה, אנו קובעים את משך הזמן המינימלי של החדרת 28 ממול אשלגן (67.2 מ"ל של 3% KC1), שיהיה כ-1.5 שעות (90 דקות).

ישנן נוסחאות חישוב אחרות המאפשרות לקבוע מיד את הנפח הנדרש של פתרונות סטנדרטיים לתיקון הפרעות אלקטרוליטים (A.P. Zilber, 1982):

עם מחסור באשלגן חוץ תאי:

3% KC1 (מ"ל) = 0.5 מסה (ק"ג) (5 - K פלזמה (pl);

עם מחסור באשלגן תוך תאי:

3% KC1 (מ"ל) = מסה (ק"ג) (115 - K אריתרוציטים (אר.);עם מחסור בסידן חוץ תאי:

10% CaCl 2 (מ"ל) = 0,11 מסה (ק"ג) (0.5 - ריבוע Ca);

עם מחסור בסידן תוך תאי:

10% CaCl 2 (מ"ל) = 0.22 מסה (ק"ג) (0.75 - Ca er.);

עם מחסור בנתרן חוץ תאי:

10% NaCl (מ"ל) = 0.12 - מסה (ק"ג) (142 - Na pl.); עם חוסר נתרן תוך תאי:

10% NaCl (מ"ל) = 0.23 מסה (ק"ג) (20 - Na er.); עם מחסור במגנזיום חוץ תאי:

25% MgSO 4 (מ"ל) = 0.05 מסה (ק"ג) (2.5 - Mg pl.); עם מחסור במגנזיום תוך תאי:

25% MgSO 4 (מ"ל) \u003d 0.1 - מסה (ק"ג) (5.2 -מ"גאה.).

הערה. תיקון של מחסור באלקטרוליטים צריך להתחיל עם הקטיון או האניון, שהמחסור בהם פחות בולט.

6. חישוב אוסמולריות פלזמה

אוסמולריות הפלזמה נקבעת באמצעות "מכשירי מעבדה מיוחדים, אולם בהעדרם ניתן לקבוע ערך זה בקלות בעקיפין, תוך ידיעת הריכוז בממול של נתרן, גלוקוז ואוריאה בפלסמה בדם. השימוש בנוסחה זו אופטימלי עבור היפרגליקמיה ראשונית ו אורמיה. אוסמולריות פלזמה (מוסם/ליטר) =לא(מול/ליטר) 1.86 + גלוקוז (ממול/ליטר)+ אוריאה (ממול/ליטר) + 10

מושגים פיזיקליים וכימיים בסיסיים:

אוסמולריות- יחידת ריכוז של חומר, המשקפת את תכולתו בליטר אחד של ממס.

אוסמולאליות- יחידת ריכוז של חומר, המשקפת את תכולתו בקילוגרם אחד של ממס.

שְׁקִילוּת- אינדיקטור המשמש בפרקטיקה הקלינית כדי לשקף את ריכוז החומרים הנמצאים בצורה מנותקת. שווה למספר המילימול כפול הערכיות.

לחץ אוסמוטיהוא הלחץ שיש להפעיל כדי לעצור את תנועת המים דרך קרום חדיר למחצה לאורך שיפוע ריכוז.

בגופו של מבוגר, המים מהווים 60% ממשקל הגוף ומפוזרים לשלושה מגזרים עיקריים: תוך תאי, חוץ תאי ו בין תאי (ריר מעיים, נוזל של חללים סרוזיים, נוזל מוחי). החלל החוץ-תאי כולל את התאים התוך-וסקולריים והבין-סטיציאליים. הקיבולת של החלל החוץ תאי היא 20% ממשקל הגוף.

הסדרת נפחי מגזרי המים מתבצעת על פי חוקי האוסמוזה, כאשר יון הנתרן ממלא את התפקיד העיקרי, וגם לריכוז האוריאה והגלוקוז יש חשיבות. האוסמולריות של פלזמת הדם שווה בדרך כלל ל 282 -295 mOsm/ ל. זה מחושב לפי הנוסחה:

פ osm = 2  לא +  +2  ל +  +  גלוקוז +  אוריאה

הנוסחה לעיל משקפת את מה שנקרא. אוסמולריות מחושבת, מווסתת באמצעות תכולת הרכיבים הרשומים וכמות המים כממס.

המונח אוסמולריות מדודה משקף את הערך האמיתי שנקבע על ידי האוסמומטר של המכשיר. לכן, אם האוסמולריות הנמדדת עולה על המחושבת, אז חומרים פעילים אוסמוטיים, כגון דקסטרן, אתילי אלכוהול, מתנול וכו', מסתובבים בפלסמת הדם.

נתרן הוא היון העיקרי בנוזל החוץ תאי. ריכוז הפלזמה הרגיל שלו 135-145 ממול/ליטר. 70% מכלל הנתרן בגוף מעורב באופן אינטנסיבי בתהליכים מטבוליים ו-30% קשור ברקמת העצם. רוב קרומי התא אטומים לנתרן. השיפוע שלו נשמר על ידי הפרשה פעילה מהתאים על ידי Na/K ATPase

בכליות, 70% מכל הנתרן נספג מחדש באבוביות הפרוקסימליות ו-5% נוספים יכולים להיספג מחדש באבוביות הדיסטליות בפעולת אלדוסטרון.

בדרך כלל, נפח הנוזל הנכנס לגוף שווה לנפח הנוזל המשתחרר ממנו. החלפת נוזלים יומית היא 2 - 2.5 ליטר (טבלה 1).

טבלה 1 מאזן נוזלים יומי משוער

הוֹדָאָה		בְּחִירָה
נָתִיב	כמות (מ"ל)	נָתִיב	כמות (מ"ל)
צריכת נוזלים
		זֵעָה
חילוף חומרים
סה"כ	2000 - 2500	סה"כ	2000 - 2500

איבוד מים מוגבר באופן משמעותי במהלך היפרתרמיה (10 מ"ל/ק"ג עבור כל מעלה מעל 37 0 C), טכיפניאה (10 מ"ל/ק"ג בקצב נשימה  20), נשימה של מכשיר ללא לחות.

DYSHYDRIA

פתופיזיולוגיה של הפרעות במטבוליזם של מים.

הפרות יכולות להיות קשורות למחסור בנוזל (התייבשות) או לעודף שלו (היפר-הידרציה). בתורו, כל אחת מההפרעות לעיל יכולה להיות איזוטונית (עם ערך תקין של אוסמוטיות פלזמה), היפוטונית (כאשר האוסמולריות הפלזמה מופחתת) והיפרטונית (אוסמולריות הפלזמה חורגת משמעותית מהגבולות המותרים של הנורמה).

התייבשות איזוטונית - מציינים גם מחסור במים וגם מחסור במלח. אוסמולריות הפלזמה תקינה (270-295 מוסם/ליטר). החלל החוץ תאי סובל, הוא מופחת על ידי היפובולמיה. זה נצפה בחולים עם אובדן ממערכת העיכול (הקאות, שלשולים, פיסטולות), איבוד דם, עם דלקת הצפק ומחלת כוויות, פוליאוריה, במקרה של שימוש בלתי מבוקר בתרופות משתנות.

התייבשות יתר לחץ דם היא מצב המאופיין במחסור מוחלט או דומיננטי של נוזלים עם עלייה באוסמולריות בפלזמה. Na > 150 mmol/l, אוסמולריות פלזמה > 290 mosm/l. זה נצפה עם צריכת מים לא מספקת (תזונה לא מספקת בצינור - יש לתת 100 מ"ל מים לכל 100 קק"ל), מחלות מערכת העיכול, אובדן נוזל היפוטוני-דלקת ריאות, tracheobronchitis, חום, tracheostomy, polyuria, osmodiuresis בסוכרת אינסיפיד.

התייבשות היפוטונית - קיים מחסור במים עם איבוד דומיננטי של אלקטרוליטים. החלל החוץ תאי מצטמצם, והתאים רוויים במים. לא<13О ммоль/л, осмолярность плазмы < 275мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, осмодиурез, диета, бедная натрием), при введении избыточного количества инфузионных растворов, не содержащих электролиты (глюкоза, коллоиды).

מחסור במים.הגורם למחסור במים יכול להיות אספקה ​​לא מספקת או הפסדים מוגזמים. היעדר הכנסה נדיר למדי בפרקטיקה הקלינית.

סיבות להגברת אובדן המים:

1. סוכרת אינסיפידוס

מֶרכָּזִי

נפרוגני

2. הזעת יתר

3. שלשולים רבים

4. היפרונטילציה

במקרה זה, ההפסד אינו מים טהורים, אלא נוזל היפוטוני. עלייה באוסמולריות של הנוזל החוץ-תאי גורמת לתנועת מים תוך-תאיים לתוך הכלים, אולם הדבר אינו מפצה לחלוטין על היפראוסמולריות, המגבירה את רמת ההורמון האנטי-דיורטי (ADH). מכיוון שהתייבשות כזו מפוצה חלקית מהמגזר התוך תאי, הסימנים הקליניים יהיו קלים. אם הסיבה אינה אובדן כליות, השתן הופך מרוכז.

סוכרת אינסיפידוס מרכזית מתרחשת לעתים קרובות לאחר נוירוכירורגיה ו-TBI. הסיבה היא פגיעה בבלוטת יותרת המוח או ההיפותלמוס, המתבטאת בירידה בסינתזה של ADH. המחלה מאופיינת בפולידיפסיה ופוליאוריה ללא גלוגוסוריה. אוסמולריות השתן נמוכה מאוסמולריות הפלזמה.

סוכרת נפרוגנית אינספידוס מתפתחת, לרוב, משנית, כתוצאה ממחלת כליות כרונית ולעיתים כתופעת לוואי של תרופות נפרוטוקסיות (אמפוטריצין B, ליתיום, דמקלוציקלין, מניטול). הסיבה נעוצה בירידה ברגישות הקולטנים של צינוריות הכליה לווזופרסין. הביטויים הקליניים של המחלה זהים, והאבחנה מאומתת על ידי היעדר ירידה בשיעור השתן עם כניסת ADH.

מחסור בנתרן.

הגורמים למחסור בנתרן יכולים להיות הפרשה מוגזמת שלו או צריכה לא מספקת. הפרשה, בתורה, יכולה להתרחש דרך הכליות, המעיים והעור.

גורמים למחסור בנתרן:

1. אובדן כליות

שלב פוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה;

השימוש במשתנים

מחסור במינרליקורטיקואידים

Osmodiuresis (לדוגמה, בסוכרת)

2. איבוד עור

דַלֶקֶת הָעוֹר;

סיסטיק פיברוזיס.

3. הפסדים דרך המעיים

חסימת מעיים, דלקת הצפק.

4. אובדן נוזלים עשיר במלחים, פיצוי על ידי תמיסות ללא מלחים (שלשול שופע עם פיצוי בתמיסת גלוקוז 5%).

נתרן יכול ללכת לאיבוד בהרכב הנוזל ההיפו או האיזוטוני. בשני המקרים חלה ירידה בנפח החלל החוץ תאי, מה שמוביל לגירוי של קולטני הוולומוצפטורים ולשחרור אלדוסטרון. החזקת נתרן מוגברת גורמת לעלייה בהפרשת הפרוטונים לתוך לומן של צינורית הנפרון ולספיגה מחדש של יוני ביקרבונט (ראה מנגנונים כלייתיים של ויסות איזון חומצה-בסיס), כלומר. גורם לאלקלוזיס מטבולי.

עם אובדן נתרן, ריכוזו בפלזמה אינו משקף את התכולה הכוללת בגוף, שכן הוא תלוי באיבוד המים הנלווה. אז, אם הוא אובד בהרכב הנוזל ההיפוטוני, אז ריכוז הפלזמה יהיה מעל לנורמה, עם הפסדים בשילוב עם החזקת מים, הוא יהיה נמוך יותר. אובדן כמויות שוות של נתרן ומים לא ישפיע על תכולתו בפלזמה. אבחנה של הדומיננטיות של הפסדי מים ונתרן מוצגת בטבלה 2.

טבלה 2. אבחנה של איבודים דומיננטיים של מים או נתרן

במקרה של דומיננטיות של איבודי מים, עולה האוסמולריות של הנוזל החוץ-תאי, מה שגורם להעברת מים מהתאים לאינטרסטיטיום ולכלי הדם. לכן, סימנים קליניים יבואו לידי ביטוי פחות ברור.

המקרה האופייני ביותר הוא אובדן נתרן בנוזל האיזוטוני (התייבשות איזוטונית). בהתאם למידת ההתייבשות של המגזר החוץ-תאי, נבדלות שלוש דרגות של התייבשות בתמונה הקלינית (טבלה 3).

טבלה 3: אבחון קליני של מידת ההתייבשות.

מים עודפים.

עודף מים קשור להפרעה בהפרשה, כלומר. אי ספיקת כליות. היכולת של כליות בריאות להפריש מים היא 20 מ"ל לשעה, לכן, אם תפקודן אינו נפגע, כמעט ולא נכלל עודף מים עקב צריכה עודפת. סימנים קליניים של שיכרון מים נובעים בעיקר מבצקת מוחית. הסכנה להתרחשותו מתעוררת כאשר ריכוז הנתרן מתקרב ל-120 ממול/ליטר.