8. גורמים המגבילים את יעילות הטיפול האנטיביוטי

הגורמים המגבילים את יעילות הטיפול האנטיביוטי כוללים מרשם לא מספק של אנטיביוטיקה, נוכחות של עמידות טבעית במיקרואורגניזמים, היווצרות והתפשטות של עמידות ביניהם. אחת הדרכים לבלום את היווצרות ההתנגדות היא שינוי מחזורי במשטרי הטיפול (רוטציה). הרציונל לשימוש בו מבוסס על ההנחות הבאות. הבחירה של מיקרואורגניזמים עם גורמי עמידות מתרחשת על רקע השימוש באנטיביוטיקה.

עם זאת, מידע גנטי נוסף (גורמי התנגדות) מפחית את יכולת ההסתגלות של חיידקים. בהתאם לכך, על רקע לחץ סלקטיבי, חיידקים עמידים שולטים בקהילות מיקרוביאליות, ובהיעדרו, זנים עמידים נאלצים החוצה. שינוי אנטיביוטיקה נותן כיוון לחץ שונה. במקרה זה, תנאי מוקדם הוא מינוי במוסדות רפואיים (מחלקות) של משטרי טיפול קפדניים באמצעות תרופות השונות במנגנון הפעולה. משך המחזורים נקבע על סמך נתוני ניטור מקומיים על צריכת אנטיביוטיקה, המבנה האטיולוגי של מחלות זיהומיות ועמידות לאנטיביוטיקה. אז, לפי D.P. Raymond et al. (Crit Care Med, 2001), רוטציה רבעונית בטיפול בדלקת ריאות לפי הסכימה: ציפרלקס + קלינדמיצין, פיפרצילין / טזובקטם, קרבפנם, צפפים + קלינדמיצין הובילה לירידה משמעותית בתדירות הזיהומים שנגרמו כתוצאה מגרם חיובי ועמיד. פתוגנים גראם שליליים, ותמותה הקשורה לזיהומים. רוב המחקרים האחרים מראים גם השפעה חיובית של גישה זו מבחינת שיפור התוצאות הקליניות והפחתת שכיחות העמידות. יחד עם זאת, מחקרים מתמשכים הם בדרך כלל קצרי מועד, מה שלא מאפשר לשלול שונות טבעית בתדירות ההתנגדות, וההשפעה החיובית של הטיפול עשויה להיות קשורה לעצם הסטנדרטיזציה של הטיפול.

טיפול אנטיביוטי: בעיות וסיכויים

בין המשימות הדחופות ביותר בפיתוח בעיית האנטיביוטיקה כיום הן: * יצירה ופיתוח של דרכים להתגבר על העמידות לאנטיביוטיקה של חיידקים; * חיפוש אחר טבעי ויצירת אנטיביוטיקה חצי סינתטית...

זרימת עזר מלאכותית

בקרת יעילות IABA מתבצעת באמצעות סנכרון. בפאנל הקדמי של המכשיר יש תצוגה, מיקרו מחשב, בקרה אלקטרונית...

קוקסידיוזיס של תרנגולות בדוגמה של חוות עופות

יש להבין את היעילות הכלכלית של אמצעים וטרינרים כמדד הכולל (במונחים כספיים), המורכב מהנזק שנמנע כתוצאה מאמצעים וטרינרים בגידול בעלי חיים ...

קריטריונים לאפקטיביות של אורח חיים בריא

מורים: - היווצרות גישה חיובית לאורח חיים בריא; - פיתוח הרגלי חיים בריאים שרירותיים ובלתי רצוניים; - הגברת הכשירות המקצועית, שליטה בשיטות פעילות של הוראה וחינוך לאורח חיים בריא ....

תכשירים אימונולוגיים רפואיים

יכולת החיסון של חיסונים נבדקת בניסויים בבעלי חיים ובניסיון מגיפה. במקרה הראשון, הוא מתבטא על ידי מקדם ההגנה (KZ), במקרה השני - על ידי מדד היעילות (IE). כמו KZ...

מתודולוגיה לבחירת משחות שיניים לאוכלוסיה תוך התחשבות במצב השיניים ובבריאות הכללית

השורשים והקני שורש של שוש ואוראל נמצאים בשימוש נרחב ברפואה כחלק מתרופות נגד אולקוס. תמצית שוש מציגה פעילות אנטי-אולקוס (PU), ומפחיתה את הפרשת חומצת הידרוכלורית...

שיטות אבחון גנטיות מולקולריות

היעילות של PCR חד-תא נמוכה בהרבה מ-PCR קונבנציונלי, שבו כמות תבנית ה-DNA יכולה להיות גדולה פי כמה. הירידה ביעילות השיטה יכולה להתרחש כתוצאה מסיבות שונות...

אופטימיזציה של טיפול סיעודי לילדים עם פתולוגיה נוירו-פסיכיאטרית בסנטוריום מיוחד לילדים

איור 7. אינדיקטורים ליעילות הטיפול. יעילות הטיפול בענף עומדת על 95% בממוצע. יעילות הטיפול מושפעת מ: ילדים מגיעים לסנטוריום לא נבדקים, ללא אבחנה מוגדרת ...

טיפול תרופתי בשחפת

היעילות הקלינית של תרופות נגד שחפת נקבעת על ידי גורמים רבים, ביניהם העיקריים הם: מסיביות האוכלוסייה המיקובקטריאלית עצמה ...

פרמקו-כלכלה של תרופות המשמשות לטיפול במצבי כשל חיסוני

קבוצת תרופות השפעות תרופתיות טיפוליות של תרופות מנגנון מולקולרי ומערכתי של השפעות אלו של תרופות אינדיקציות לשימוש בקבוצת תרופות זו תרופות ...

פיטותרפיה של דלקת הלבלב

מיץ הלבלב מכיל 4 קבוצות עיקריות של אנזימים: עמילוליטים, נוקלאוליטיים, ליפוליטים ופרוטאוליטיים, וכן פרואלסטאז, פרופוספוליפאז...

נראה כי עם כניסתה של ואגוטומיה לתרגול נרחב בטיפול בחולים עם כיב תריסריון, השימוש בשיטות כריתה צריך להפסיק ...

טיפול כירורגי בכיב התריסריון

לטיפול כירורגי בכיב תריסריון על ידי ואגוטומיה יש יותר ממאה שנים של היסטוריה...

מצבים קיצוניים של הגוף

ניתן לזהות כמה מגבלות משמעותיות מאוד של היקף חקר הבעיה הנידונה. ראשית, הכוונה היא להתפתחות פתאומית של מצב קריטי על רקע תפקוד יציב של הגוף...

יעילות של מוסדות רפואיים

לאחרונה ניתנה יותר ויותר תשומת לב ליעילות הטיפול הרפואי. הצמיחה המתמדת של עלויות התחזוקה של ענף זה מחייבת להעריך את יעילות תפקודו. במילים אחרות...

הסיבות לפעולה לא יעילה של תרופות אנטי מיקרוביאליות:

1. עמידות ראשונית או משנית (נרכשת) של מיקרואורגניזמים לתרופות אנטי-מיקרוביאליות ספציפיות;

2. בחירה שגויה של משטר טיפול ו/או שיטת מתן של תרופות אנטי-מיקרוביאליות;

3. בחירה שגויה של מינונים של תרופות אנטי-מיקרוביאליות;

4. השימוש בתרופות שכמובן אינן משפיעות על סוג זה של פתוגן;

5. התחלה מאוחרת של טיפול אנטי-מיקרוביאלי;

6. אי ציות לתדירות מתן תרופות אנטי מיקרוביאליות;

7. הפסקה מוקדמת של טיפול אנטי-מיקרוביאלי;

8. שילוב לא תקין של קבוצות שונות של תרופות אנטי מיקרוביאליות;

9. חוסר תאימות של תרופות אנטי-מיקרוביאליות עם תרופות בשימוש בו-זמנית מקבוצות פרמקולוגיות אחרות.

תיאורטית, הטיפול בכל מחלה זיהומית צריך להתחיל בזיהוי הרגישות של המיקרופלורה הפתוגנית של מטופל מסוים לתרופה אנטי-מיקרוביאלית מסוימת, ורק לאחר מכן יש להתחיל טיפול תרופתי אטיוטרופי. לכן, בכל המקרים של גילוי מחלה זיהומית, יש צורך לקחת חומר זיהומיות (דם, שתן, כיח, הפרשות מוגלתיות ועוד) לבדיקה מיקרוביולוגית כדי לזהות את הגורם הגורם לזיהום ולקבוע את ספקטרום הרגישות שלו. לתרופות אנטי מיקרוביאליות.

עם זאת, לא תמיד ניתן להשיג זאת בפועל בשל סיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות: תקופה ארוכה של זיהוי הגורם הגורם לזיהום וקביעת רגישותו לתרופות אנטי-מיקרוביאליות (3-5 ימים מרגע נטילת החומר והחיסון שלו), ויש להתחיל בטיפול מיד. בנוסף, לעתים קרובות למדי, גם לאחר בדיקה מיקרוביולוגית של יבולים, לא ניתן לבודד את המיקרואורגניזם הפתוגני שגרם למחלה בחולה זה.

במקרים אלה מתבצע טיפול תרופתי אמפירי בתהליך הזיהומי.

כללים לקביעה אמפירית של פתוגנים של מחלה זיהומית:

1. איסוף היסטוריה אפידמיולוגית (נסיעות עסקים, מוקדים אנדמיים, התפרצויות מחלות);

2. קביעת סוג המיקרואורגניזם הפתוגני בהתאם לתמונה הקלינית של המחלה, תוך התמקדות בתדירות גרימת מחלות על ידי פתוגן כזה או אחר:

מחלות זיהומיות של מערכת העיכול - enterobacteria וחיידקים גרם שליליים - shigella;

Pyelonephritis ומחלות זיהומיות אחרות של דרכי השתן - E. coli ומיקרואורגניזמים גרם שליליים אחרים;

דלקת ריאות - pneumococci, Haemophilus influenzae, Haemophilus influenzae streptococci, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Catarralis, Mycoplasma;

דלקת קרום המוח - מנינגוקוק, Haemophilus influenzae, pneumococci;

Erysipelas, לימפדניטיס - סטרפטוקוקים;

מורסות רקמות רכות, פלגמון, קרבונקל, שחין, דלקת בשד - סטפילוקוקוס;

1. זיהוי הגורם הגורם למחלה על ידי בדיקה מיקרוסקופית של כתם מוכתם בשיטת גרם (מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים).

כללים לבחירת תרופה אנטי-מיקרוביאלית לאחר זיהוי הפתוגן או קביעתו האמפירית:

1. יש להתחיל את הטיפול באנטיביוטיקה בעלת ספקטרום צר עקב הסיכון הנמוך יותר לתופעות לוואי:

1. אנטיביוטיקה פעילה נגד מיקרואורגניזמים גרם שליליים:

Amidinopenicillins (amidinocillin, bacamdinocillin, acidocillin);

מונובקטמים (אזטרונאם);

Polymyxins (polymyxin M, polymyxin B, polymyxin E);

2. אנטיביוטיקה פעילה נגד מיקרואורגניזמים גרם חיוביים:

פניצילינים טבעיים (בנזילפניצילינים, ביצילינים, פנוקסימתילפניצילין);

Isoxazolpenicillins (oxacillin, cloxacillin, flucloxacillin);

אנטיביוטיקה גליקופפטידים (vancomycin, teicoplanin);

Lincosamids (קלינדמיצין, לינקומיצין);

ריסטומיצין;

פוסידין;

3. אנטיביוטיקה פעילה נגד פטריות פתוגניות:

אנטיביוטיקה של פוליאן (אמפוטריצין B, לבורין, מיקוהפטין, ניסטטין);

4. לטיפול בזיהומים מעורבים (משולבים), יש להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח: אמינופניצילינים, קרבוקסיפניצילינים, אורידפנוצילינים, צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, קרבפנמים, כלורמפניקול, מקרולידים, ריפמפיצינים, טטרציקלינים, פוספומיצין;

5. לטיפול בצורות זיהום חמורות ומוכללות, חולים מוחלשים וחולים עם חסינות מופחתת (ילודים, קשישים וסנילים, חולים המקבלים תרופות מדכאות חיסוניות וכו'), יש להשתמש באנטיביוטיקה קוטל חיידקים (ההשפעה מתרחשת תוך 1-2 ימים , מהלך הטיפול - 7 ימים);

6. לטיפול במחלות זיהומיות קלות ובינוניות, נעשה שימוש באנטיביוטיקה בקטריוסטטית (השפעה - לאחר 2-4 ימים, מהלך הטיפול - 10-14 ימים);

7. לטיפול בזיהומים עמידים למונותרפיה או בחולים עם פתוגן לא מזוהה, נעשה שימוש בטיפול אנטיביוטי משולב (שילוב של 2-3 תרופות מקבוצות שונות, טוב יותר משתיים, כי יש פחות סיכון לפתח דלקות לוואי).

קבוצות אנטיביוטיקה לפי מנגנון הפעולה שלהן:

1. אני מקבץ - אנטיביוטיקה קוטל חיידקיםשמשבשים את הסינתזה של תא חיידקי בשלב הגדילה (קרבפנמים, מונובקטמים, פניצילינים, צפלוספורינים, גליקופפטידים, ריסטומיצין, פוספומיצין);

2. קבוצה II - אנטיביוטיקה קוטל חיידקיםהמשבשים את תפקודם של ממברנות ציטופלזמה של מיקרואורגניזמים (אמינוגליקוזידים, אנטיביוטיקה פוליאנית, פולימיקסינים, גליקופפטידים);

3. קבוצה III - אנטיביוטיקה בקטריוסטטיתהמפרים את הסינתזה של חומצה ריבונוקלאית (לבומיציטין, לינקוסאמידים, מקרולידים, ריפמפיצינים, טטרציקלינים, פוסידין).

שילובים של אנטיביוטיקה:

1. אנטיביוטיקה מקבוצה I בינם לבין עצמם (פניצילינים + צפלוספורינים; אמינופניצילינים + מונובקטמים; צפלוספורינים + פוספומיצין וכו') ® סיכום פעולתם החיידקית;

2. אנטיביוטיקה של קבוצות I ו- II ® התגברות פעולתן החיידקית;

3. אנטיביוטיקה מקבוצה II בינם לבין עצמם (אמינוגליקוזידים + גליקופפטידים);

4. אנטיביוטיקה של קבוצה II עם אנטיביוטיקה של קבוצות I ו-III ® סיכום של פעולתן החיידקית ותופעות הלוואי;

5. אנטיביוטיקה מקבוצה III בינם לבין עצמם רק במקרים בהם הם פועלים על תת-יחידות שונות (אלמנטים מבניים) של ריבוזומים ® סיכום פעולתם הבקטריוסטטית (כאשר הם פועלים על אותן תת-יחידות ריבוזום ® אנטגוניזם תחרותי וירידה בפעולה הבקטריוסטטית שלהם):

תת-יחידת הריבוזום 30-S מושפעת מאמינוגליקוזידים וטטרציקלינים;

תת-יחידת הריבוזום 50-S מושפעת מלינקוסאמידים, מקרולידים, כלורמפניקול ופוסידין.

תכונות של טיפול אנטי מיקרוביאלי:

1. הריכוז הטיפולי של התרופה בפלזמה בדם ו/או ברקמות ובנוזלי גוף צריך להיות גבוה פי 4-5 מהריכוז המינימלי של תרופה אנטי-מיקרוביאלית בעלת השפעה חיידקית או בקטריוסטטית על מיקרואורגניזמים;

2. בעת שימוש בתרופות המופרשות בשתן, בחולים עם מחלת כליות, יש צורך בהתאמת מינון של תרופות ® הצטברות בגוף וגורמת להשפעה מזיקה (רעילה) עליו;

3. בטיפול במחלות זיהומיות של דרכי השתן, היעילות של מספר תרופות אנטי-מיקרוביאליות תלויה ב-pH של השתן:

פניצילינים, פולימיקסינים, ריפמפיצין וטטרציקלינים פעילים בשתן חומצי (pH 5.0 - 6.5) ® במקביל, יש לרשום שתן מחמצן - ויטמין C, סידן כלורי ודיאטת בשר;

אמינוגליקוזידים, lincomycins ומקרולידים - עם תגובה בסיסית של שתן (pH 7.5 - 8.5) ® במקביל, יש לרשום שתן בסיסי - מים מינרליים אלקליים ודיאטת ירקות;

1. בעת שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות (איזוקסאזולפניצילינים, צפלוספורינים מהדור השלישי, לינקוסמידים, מקרולידים, דוקסיציקלין ומינוציקלין, ריפמפיצין ופוסידין), המופרשים מהגוף בכבד, בחולים עם מחלות כבד, הם עלולים להצטבר בגוף ולהיות בעלי השפעה רעילה.

שאלות בקרה:

1. ציינו את קבוצות התרופות האנטי-מיקרוביאליות הסינתטיות.

2. ציינו את נציגי הסולפנאמידים.

3. מהן האינדיקציות למינוי סולפנאמידים?

4. אילו תופעות לוואי נצפות בשימוש בסולפנאמידים?

5. ציינו את נציגי קבוצת הקינולונים.

6. אילו תרופות שייכות לקבוצת הפלואורוקווינולונים?

7. מהן האינדיקציות לשימוש בפלורוקינולונים?

8. מהן תופעות הלוואי של פלואורוקינולונים?

9. מהם העקרונות לרישום תרופות אנטי-מיקרוביאליות?

I.K. Giessens, המחלקה למיקרוביולוגיה רפואית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי של אוניברסיטת ארסמוס, רוטרדם, הולנד

השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות הוא גורם מכריע ביצירת עמידות של מיקרואורגניזמים. עד כה זוהו גורמים רבים הקובעים את האיכות האופטימלית של טיפול אנטי-מיקרוביאלי. יש לשלב את היעילות המקסימלית והרעילות המינימלית של תרופות עם העלות הנמוכה ביותר של הטיפול. איכות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי תלויה בידע על היבטים שונים של מחלות זיהומיות. מבחינת יעילות הטיפול, יש להעריך באופן ביקורתי המלצות רבות לשימוש באנטיביוטיקה. אין לעודד שימוש לא הגיוני בתרופות אנטי-מיקרוביאליות. מניעת התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה היא אחד המדדים לאיכות הטיפול הדורש תשומת לב מוגברת. מאמר זה מספק סקירה כללית של גורמים מבוססים שעשויים להשפיע על ההתאמה של טיפול תרופתי אנטי-מיקרוביאלי. מוצגות עדויות מהשנים האחרונות המאששות את עקרונות השימוש הרציונלי באנטיביוטיקה, וסקירת מחקרים שהעריכו גורמים שונים המשפיעים על איכות הטיפול האנטיביוטי. נידונים קריטריונים הקשורים לעמידות לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים.

1. הקדמה

כימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית שונה מסוגים אחרים של טיפול תרופתי בכך שהיא מבוססת לא רק על מאפייני המטופל והתרופה, אלא גם על מאפייני הזיהום. מערכת היחסים המורכבת בין המאקרואורגניזם, המיקרואורגניזמים והאנטימיקרוביאלים באה לידי ביטוי בצורה הטובה ביותר בפירמידת המחלות המדבקות (ראה איור). זה מראה בבירור את האינטראקציות המרובות בין המטופל, התרופה, הפתוגנים והמיקרופלורה הרגילה.

פירמידת מחלות זיהומיות

כפי שניתן לראות מהאיור, הפעילות של תרופות אנטי-מיקרוביאליות מתנגדת למנגנוני היווצרות של עמידות לאנטיביוטיקה על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים, כמו גם ההשפעה של מיקרופלורה commensal.

השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות הוא הגורם העיקרי להתפתחות עמידות לחיידקים. למרות העובדה שבמדינות מסוימות מצב העמידות לאנטיביוטיקה השתפר במקצת עקב יישום תוכניות לאומיות, שיפור הטקטיקה של רישום תרופות [1, 2], ברוב המדינות רמת העמידות עדיין עולה בהתמדה. נתונים דומים דווחו עבור פנאומוקוקים [3, 4], staphylococci, enterococci, Neisseria gonorrhoeae, חיידקים uropathogenic, אנאירובים כגון Bacteroides spp. ואפילו Pneumocystis carinii.

ההשלכות הקליניות של עמידות לאנטיביוטיקה יכולות להיות חמורות. זה ידוע מזה זמן רב ואושר שוב ושוב [11, 12] שבבקטרמיה, התמותה גבוהה בהרבה בחולים המקבלים טיפול אנטי-מיקרוביאלי לא הולם, כלומר, תרופות שפתוגנים אינם רגישים להן. לפיכך, לאחרונה נמצא כי רמה גבוהה של עמידות לפניצילין היא מנבא אובייקטיבי לתמותה מבקטרמיה פנאומוקוקלית בחולים הנגועים ב-HIV.

ב-40 השנים האחרונות זוהו גורמים רבים הקובעים את האיכות האופטימלית של הטיפול האנטיביוטי. יש לשלב את היעילות המקסימלית והרעילות המינימלית של תרופות עם העלות הנמוכה ביותר של הטיפול. כדלקמן מפירמידת המחלות הזיהומיות המוצגות באיור, איכות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי תלויה בידע של היבטים שונים של פתולוגיה זיהומית. כאשר רושמים אנטיביוטיקה, יש לקחת בחשבון את ההשפעה של גורמים כגון תכונות המאקרואורגניזם, הארסיות שלו, הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופות המשמשות.

אולי חשיבות מכרעת היא הזמינות של ציוד חדיש במעבדות מיקרוביולוגיות לבידוד וזיהוי פתוגנים וקביעת רגישותם לאנטיביוטיקה (בעיקר בזיהומים קשים), וכן כל הדרוש לניטור תרופות. מניעת עמידות לאנטיביוטיקה היא אחד המדדים לאיכות הטיפול הדורש תשומת לב מוגברת.

מאמר זה מספק סקירה כללית של גורמים מבוססים שעשויים להשפיע על ההתאמה של טיפול תרופתי אנטי-מיקרוביאלי. מוצגות העדויות של השנים האחרונות המאששות את עקרונות השימוש הרציונלי באנטיביוטיקה, ומוצגת סקירה של מחקרים שמעריכים את השפעתם של גורמים שונים על איכות הטיפול האנטיביוטי.

מטרת המאמר לא הייתה לתאר צעדים לשיפור איכות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי, שכן כיום קיימים פרסומים רבים המודיעים לקורא על האסטרטגיה המודרנית לשימוש רציונלי באנטיביוטיקה בבתי חולים [14, 15], בקבוצות אוכלוסייה שונות, במדינות מתפתחות וכו'.

סקירה זו דנה בקריטריונים לאיכות הקשורים לעמידות לאנטיביוטיקה במיקרואורגניזמים.

2. כיצד להעריך את איכות הטיפול האנטיביוטי?

באופן מסורתי, איכות הטיפול הוערכה באמצעות סקירה מדוקדקת של רשומות רפואיות או באמצעות ביקורת. ביקורת כימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית מוגדרת כסקירה מקיפה של הלימות הטיפול התרופתי שנקבע במקרה קליני מסוים. למרות העובדה שגישה זו היא מייגעת מאוד, היא נותרה השיטה השלמה ביותר לדיון בכל היבטי הטיפול. יתרה מכך, תהליך ההערכה עצמו (ראה להלן) יכול לשמש כפעילות חינוכית. מצד שני, תוצאות הביקורת עשויות להוות בסיס לצעדים נוספים לייעול השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות.

לאחרונה, הוצגו תוכנות מחשב המשלבות מידע קליני עם נתונים תרופתיים ומעבדתיים ומשמשות להערכת מספר מצומצם של מרכיבים של איכות הטיפול, כגון עיתוי רישום אנטיביוטיקה מניעתי ורגישות של פתוגנים מבודדים לתרופות שנקבעו טיפול אמפירי ביחידות לטיפול נמרץ.

3. קריטריונים להערכת איכות השימוש באנטיביוטיקה

במשך זמן רב, הקריטריונים שהוצעו על ידי Kunin וחב' היו בשימוש נרחב להערכת איכות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי במהלך ביקורת. . באותה תקופה, קביעת הלימות הטיפול התבססה בעיקר על חוות דעת של מומחים למחלות זיהומיות "מוסמכות" שביצעו את ההערכה. הטיפול הוערך כמספק, לא מספיק או לא מספק, תלוי אם התרופות שנבחרו היו פחות רעילות או פחות יקרות, אם נדרשו התאמות במינון, או אם הטיפול האנטיבקטריאלי שנקבע היה בלתי מוצדק לחלוטין.

בשל העובדה שהניסוח הראשוני של הקריטריונים היה מאוד לא ספציפי, בשנים שלאחר מכן הם שונו שוב ושוב על ידי חוקרים רבים שביצעו ביקורות. הם התאימו והרחיבו אותם כדי לשפוט את איכות הטיפול במונחים של היבטים ספציפיים, מינונים, תדירות מתן, דרכי מתן, השגת ריכוז הפלזמה הנדרש של תרופות [27, 30], משך הטיפול או אנטיביוטיקה מונעת [27- 29], תדירות תגובות אלרגיות [27, 29], עלות הטיפול מבלי לקחת בחשבון רעילות [27, 30], רוחב הספקטרום של פעילות אנטי-מיקרוביאלית של תרופות, טעויות שזוהו לאחר קבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית וכפייה שינוי בטיפול, נתונים מהתיעוד הרפואי אינם מספיקים לקביעת קטגוריית האיכות.

אנו משתמשים ברשימה שונה של קריטריונים, הכוללת את רוב האינדיקטורים המפורטים (טבלה 1). זה מספק הזדמנות להעריך כל פרמטר הקשור לשימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות.

טבלה 1. קריטריונים להערכת איכות כימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית

האם התיעוד הרפואי מספיק להערכה? האם יש אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי/אנטיביוטי מונע? (האם בדרך כלל מוצדק לרשום אנטיביוטיקה?) האם הבחירה באנטיביוטיקה מספקת? ציין תרופות חלופיות, תוך התחשבות: יעילות (רגישות, פעילות אנטי-מיקרוביאלית) רעילות, תגובות אלרגיות ספקטרום עלות התרופה (רחב מדי?) האם משך הטיפול מתאים? גדול מדי קצר מדי האם המאפיינים הפרמקוקינטיים של התרופות מספקים? לוקח בחשבון: תדירות המינון דרך מתן האם העיתוי של אנטיביוטיקה מתאים? מוקדם מדי (לפני דגימה לבדיקה בקטריולוגית) מאוחר מדי (לדוגמה, טיפול מונע לאחר ניתוח)

4. מי יכול להשפיע על איכות המרשם האנטי מיקרוביאלי? מה המשמעות של איכות?

מיקרוביולוגים, פרמקולוגים קליניים, ובעיקר אינפקציולוגים העובדים בבתי חולים משתתפים במחקרים על איכות הכימותרפיה האנטי-מיקרוביאלית בבתי החולים [26-29, 31, 32]. בדרך כלל, הפחתה בעלות הטיפול נחשבת לפרמטר העיקרי לשימוש טוב יותר באנטיביוטיקה לאחר התערבויות מתאימות [26-29, 33].

חלק מהכותבים מנסים להשתמש במדדים כגון שיעור תמותה יציב ו/או משך שהותו של מטופל בבית חולים כדי להעריך את האיכות [20, 30]. עמידה בדרישת האישור מראש לאנטיביוטיקה בשימוש מוגבל הייתה קשורה לרגישות מוגברת של הפתוגנים המבודדים, בעוד ששיעור ההישרדות נשאר זהה.

מספר מחקרים עדכניים הדגישו את תפקידו של ייעוץ למחלות זיהומיות והשפעתו על איכות הטיפול. לכן, במרפאות האוניברסיטאות בארה"ב, כל החולים עם תרבית דם מבודדת של S. aureus התייעצו על ידי מומחים למחלות זיהומיות. תוצאות הטיפול בקבוצת המטופלים שמילאו אחר עצות המומחים הללו היו טובות משמעותית מאשר בקבוצת המטופלים שהתעלמו לחלוטין או חלקית מההמלצות.

לאחרונה התקבלו דיווחים על השפעה חיובית של התייעצות עם מומחים למחלות זיהומיות על נאותות הטיפול ותוצאותיו בחלק ממדינות אירופה, שבהן השתתפותם של מומחים כאלה בתהליך הטיפול היא חדשה יחסית [12, 36, 37]. החולים שהרכיבו את קבוצת הביקורת טופלו כאשר מומחים למחלות זיהומיות לא היו מעורבים בתהליך הטיפול, או שלא הוקצו להם התייעצויות של מומחים כאלה.

גורם חשוב הקובע את איכות הכימותרפיה האנטי-מיקרוביאלית הוא אינטראקציה הדוקה עם המעבדה המיקרוביולוגית, המספקת תהליך אבחון מלא, החל מבקשת מחקר ועד לפירוש הנתונים ושימוש מעשי בתוצאות.

5. ביקורת - תהליך הערכה גלובלית של איכות הטיפול

לצורך הערכה מקיפה, יש צורך שכל תרופה שנרשמה תענה על השאלות המופיעות בטבלה 1 בסדר מסוים, בעוד שאסור לפספס אף אינדיקטור אחד. כדי לייעל ולזרז את התהליך, ניתן לסווג שאלות לפי איכות החומרים האנטי-מיקרוביאליים המשמשים בפורמט טבלה. השימוש בטבלה כזו על ידי המבקרים יאפשר סיווג של תרופות שנקבעו. אם המרשמים אינם מתאימים מכמה סיבות בו-זמנית, ניתן למקם אותם ביותר מקטגוריה אחת.

6. האם די במסמכים רפואיים כדי להעריך את איכות הטיפול האנטיביוטי?

לא ניתן להעריך את האיכות כאשר אין מספיק נתונים על הטיפול בחולים. על פי מחקריו של המחבר עצמו, בשל היעדר מידע מלא ברשומות הרפואיות, ההערכה התבררה כבלתי אפשרית ב-4% מהמקרים של שימוש מניעתי בתרופות אנטיבקטריאליות וב-10% מהמקרים של רישום אנטיביוטיקה לצורך טיפול. [20, 22].

נוכחות או היעדר רציונל מתועד לשימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות קשורות ישירות לאיכות הטיפול [22, 29, 36]. בלימודיו הצליח מאקי לבסס קשר בין נאותות הטיפול לבין איכות מילוי התיעוד הרפואי על ידי רופאים.

7. האם המטופל עומד בקריטריונים להדבקה? האם יש צורך בטיפול אנטיביוטי?

בזיהומים קשים, יש כמעט תמיד חום. ידע בהיבטים שונים של מחלות זיהומיות ושימוש בציוד מודרני של מעבדות מיקרוביולוגיות עוזרים לרופא לקבוע האם חולה עם חום זקוק לאנטיביוטיקה. יחד עם זאת, בירור ההבדלים בין זיהום לדלקת, בין אלח דם חיידקי לבין SIRS (תסמונת תגובה דלקתית מערכתית) נותר נושא למחקר נוסף.

בנוסף לקריטריונים הקליניים, זמינים פרמטרים מעבדתיים זמינים כגון ספירת תאי דם לבנים, C-reactive protein (CRP) וקצב שקיעת אריתרוציטים. לאחרונה, ייצור נמוך של נויטרופילים CD11b הוכח כגורם פרוגנוזה גרוע ביילודים עם חשד לאלח דם. העלייה המשולבת בחלבון IL-8 וחלבון C-reactive הוכחה כמבחן אמין להגבלת השימוש באנטיביוטיקה רק לילודים נגועים באמת עם חשד לזיהום חיידקי נוסוקומיאלי.

לאחרונה, יש יותר ויותר דיווחים לפיהם פרוקלציטונין יכול לשמש כסמן ספציפי לזיהומים חיידקיים חמורים באוכלוסיות מסוימות אצל ילדים ומבוגרים כאחד. בחירה קפדנית של מטופלים שבאמת זקוקים לטיפול אנטיביוטי נחוצה במיוחד בתרגול חוץ של זיהומים נפוצים.

לפיכך, השימוש הנרחב שלא בצדק באנטיביוטיקה לטיפול בדלקות בדרכי הנשימה העליונות בילדים נגרם לרוב מאמונה מוטעית של רופאים שהפרשה רירית מהאף היא עדות שאין עוררין על זיהום חיידקי.

פאנל של מומחים הציע קריטריונים להבדיל דלקת אוזן תיכונה חריפה מדלקת אוזן תיכונה, שכן אין להשתמש באנטיביוטיקה במקרה האחרון. קריטריונים דומים פותחו כדי להבדיל בין דלקת רינוס חיידקית לנגיף. למרבה הצער, בטיפול בילדים, הטקטיקה של הרופא משתנה פעמים רבות בלחץ הורים הדורשים מרשם אנטיביוטיקה גם במקרים בהם הוא משוכנע שהשימוש בהם אינו מוצדק.

הוכח כי הטיפול בילדים עם חום לפי פרוטוקולים שאינם מספקים מרשם לתרופות אנטיבקטריאליות (למשל לפי פרוטוקול פילדלפיה) בטוח למדי אם ביטויי המחלה עומדים בקריטריונים המוגדרים בפרוטוקול. . שיתוף מידע זה עם ההורים יכול להפחית את הלחץ על הרופאים להשתמש באנטיביוטיקה בצורה לא הולמת.

מאמינים כי בשל המודעות הגוברת של האוכלוסייה בנושאי עמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים באיסלנד מאז 1991. חלה ירידה בתדירות השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות. במחקרים אחרונים, בנוסף לקריטריונים המודרניים לאבחון ספציפי, נחקרו בקפידה כמה סוגיות שנויות במחלוקת בשימוש באנטיביוטיקה. נערכה מטה-אנליזה חדשה.

נכון להיום, מחברים רבים מתנגדים למרשם אנטיביוטיקה למניעה וטיפול במקרים בהם אין הוכחות משכנעות לתועלתן למטופל ולחברה. כמה פרסומים אחרונים בנושא זה מוצגים בטבלה 2.

טבלה 2. דוגמאות לפרסומים עדכניים המאשרים את חוסר ההתאמה של השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות

מניעה במהלך ביופסיית ערמונית טרנסרקטלית מונחית אולטרסאונד לימוד מניעה במהלך cholecystopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית מטה-אנליזה מניעת דלקת קרום המוח בשברים בבסיס הגולגולת מטה-אנליזה מניעת בקטריוריה בילדים עם צנתר שלפוחית ​​השתן לימוד פתוח מניעת סיבוכים זיהומיים בפצעים פשוטים ללא נשיכה מטה-אנליזה טיהור סלקטיבי של מערכת העיכול בחולי טיפול נמרץ סקירה אנטיביוטיקה מונעת ללידה מוקדמת מטה-אנליזה טיפול בילדים עם דלקות בדרכי הנשימה העליונות מטה-אנליזה טיפול בברונכיטיס חריפה במבוגרים ללא תחלואה נלווית מטה-אנליזה

השימוש הנרחב שלא בצדק בתרופות כימותרפיות אנטי-מיקרוביאליות הוא באופן מסורתי בעיה של טיפול מונע אנטיביוטי בניתוח. לדוגמה, במהלך 15 השנים האחרונות, נעשה שימוש בלתי סביר באנטיביוטיקה ב-40-75% מהמקרים בארצות הברית. ביקורות שנערכו בקנדה, בריטניה, איטליה, בלגיה, הולנד, ישראל ואוסטרליה זיהו בעיות דומות.

בבריטניה, למשל, מרשם אנטיביוטיקה למטרות טיפוליות התברר כלא מוצדק (לא היה אישור לאופי הזיהומי של המחלה) ב-9-35% מהמקרים, ואף ב-4% מהמקרים בחולים עם בקטרמיה. בהולנד, נתון זה היה 16% בחולים כירורגיים ו-5% בחולים טיפוליים. לאחר אמצעים מתאימים, התדירות ירדה ל-8 ו-3%, בהתאמה [20, 22].

8. האם הבחירה בחומר אנטי-מיקרוביאלי מתאימה?

8.1. יעילות: האם הפתוגן החשוד רגיש? המורכבות של הבעיה של טיפול אנטי-מיקרוביאלי בחולים עם זיהום חמור היא שהיא מתחילה כמעט תמיד כאשר הגורם הגורם אינו ידוע או לא ידוע.

תקצירים דומים:

רוב התרופות מופרשות באופן חלקי או מלא דרך הכליות. בחולים עם תפקוד כליות לקוי, לעתים קרובות יש צורך לשנות את משטר המינון של תרופות אנטי-מיקרוביאליות רבות.

סיווגים מודרניים, בהתאם למצבי הופעת המחלה, מחלקים את דלקת הריאות לשתי קבוצות גדולות: דלקת ריאות נרכשת בקהילה ודלקת ריאות נוסוקומאלית (בבית חולים).

אפיון קבוצות של תרופות אנטיבקטריאליות ביחס לפתוגנים העיקריים של זיהומים אורוגניטליים: אנטיביוטיקה בטא-לקטם, אמינוגליקוזידים, מקרולידים וקינולונים. מינוי תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת שלפוחית ​​השתן, פיאלונפריטיס ודלקת השופכה.

Russian Gastroenterology Association Russian Group - חקירת הליקובקטר פילורי המלצות לביצוע אבחון וטיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי במבוגרים הסובלים ממחלת כיב קיבה וכיב פפטי.

הופעתם של פתוגנים רב עמידים מאלצת אותנו לשקול מחדש את היחס למספר תרופות ידועות וארוכות בשימוש, בפרט, לפולימיקסינים, קבוצה של אנטיביוטיקה פוליפפטידית.

מחלות זיהומיות של איברי אף אוזן גרון הן קבוצה גדולה מאוד של מחלות דלקתיות, שכל אחת מהן סובל מספר פעמים בחייו. קבוצה זו כוללת מחלות דלקתיות של הסינוסים הפרנאסאליים (נזלת), הלוע והשקדים.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה- חומרים שהם תוצרים של פעילות חיונית של מיקרואורגניזמים המעכבים את הצמיחה וההתפתחות של קבוצות מסוימות של מיקרואורגניזמים אחרים.

הקבוצות העיקריות של אנטיביוטיקה:

1. פניצילינים:

בנזילפניצילין (אנטיביוטיקה טבעית);

פניצילינים חצי סינתטיים: עמיד בפניצילאז - אוקסצילין, מתיצילין, אמפיצילין, אמוקסיצילין;

בשילוב: ampioks, augmentin, unazine.

2. צפלוספורינים: cefazolin, cefamandol, cefaclor, kefzol, cefuroxime, ceftriaxone, cefpirome.

3. אמינוגליקוזידים: סטרפטומיצין, גנטמיצין, קנאמיצין, טוברמיצין, סיזומיצין, אמיקצין, נטרומיצין.

4. טטרציקלינים: טטרציקלין, מטאציקלין, דוקסיציקלין.

5. מקרולידים: אריתרומיצין, אולאנדומיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין, קלריתרומיצין.

7. לינקוזאמידים: לבומציטין.

8. ריפמפיצינים: ריפמפיצין.

9. אנטיביוטיקה נגד פטריות : לבורין, ניסטטין.

10. Polymyxin ג.

11. לינקוסמינים: lincomycin, clindamycin.

12. פלואורוקינולונים: אופלוקסצין, ציפרלקס וכו'.

13. קרבפנמים: אימפנם, מרופנם.

14. גליקופפטידים: vancomycin, eremomycin, teicoplanin

15. Monbactams: אזטרנועם, קרומונם.

16. כלורמפניקולים : לבומציטין.

17 . סטרפטוגרמינים: synercid

18 . אוקסזולידינונים: לינזוליד

עקרונות בסיסיים של טיפול אנטיביוטי

השימוש באנטיביוטיקה רק תחת אינדיקציות קפדניות.

רשום את המינון הטיפולי המרבי או, בצורות חמורות של זיהום, מינונים תת-רעילים של אנטיביוטיקה.

שים לב לתדירות המתן במהלך היום כדי לשמור על ריכוז קוטל חיידקים קבוע של התרופה בפלסמת הדם.

אם יש צורך בטיפול ארוך טווח באנטיביוטיקה, יש להחליף אותם כל 5-7 ימים, על מנת למנוע הסתגלות של המיקרופלורה לאנטיביוטיקה.

מייצר שינוי של אנטיביוטיקה אם היא לא יעילה.

בעת בחירת אנטיביוטיקה, התבסס על התוצאות של מחקר רגישות למיקרופלורה.

קח בחשבון סינרגיזם ואנטגוניזם בעת מתן מרשם לשילוב של אנטיביוטיקה, כמו גם אנטיביוטיקה ותרופות אנטיבקטריאליות אחרות.

כאשר רושמים אנטיביוטיקה, שימו לב לאפשרות של תופעות לוואי ורעילות של תרופות.

למניעת סיבוכים של הסדרה האלרגית יש לאסוף בקפידה היסטוריה אלרגית, במקרים מסוימים חובה לערוך בדיקת עור אלרגית (פניצילינים), ולרשום אנטיהיסטמינים.

עם קורסים ארוכים של טיפול אנטיביוטי, יש לרשום תרופות אנטי פטרייתיות למניעת דיסבקטריוזיס, כמו גם ויטמינים.

השתמש בדרך האופטימלית של מתן אנטיביוטיקה.

דרכי מתן אנטיביוטיקה:

מילוי הפצע באבקת אנטיביוטיקה;

הכנסת טמפונים עם פתרונות אנטיביוטיים;

הקדמה דרך ניקוז (להשקיה של חללים);

החדרת אנטיביוטיקה דרך מחט הזרקה לאחר דקירה וחילוץ מוגלה מהחללים.

מתן אנדוטרכיאלי ואנדוברונכיאלי דרך צנתר המוחדר לאף ולקנה הנשימה, דרך ברונכוסקופ או על ידי ניקור קנה הנשימה;

צ'יפ עם תמיסה אנטיביוטית של הסתננות דלקתיות (החדרה מתחת לתחדיר);

הזרקה תוך אוססת (לאוסטאומיאליטיס).

זריקה אנדולומברית (דלקת קרום המוח מוגלתית);

מתן תוך ורידי;

מתן תוך שרירי;

מתן תוך עורקי משמש לגפיים מוגלתיות חמורות ולכמה איברים פנימיים - אנטיביוטיקה מוזרקת לעורק על ידי ניקור, ובמידת הצורך עירוי תוך עורקי ארוך טווח דרך צנתר המוחדר לענף העורקי המתאים;

נטילת אנטיביוטיקה per os;

מתן אנדולימפטי של אנטיביוטיקה מאפשר ליצור ריכוז גבוה שלהן באיברים וברקמות, עם תהליך מוגלתי דלקתי.

שיטות מיושמות:

א) הזרקה ישירה, כאשר לומן של כלי הלימפה המבודד מתמלא דרך מחט או צנתר קבוע;

ב) בהזרקה לבלוטות לימפה גדולות;

ג) תת עורית בהקרנה של קולטי הלימפה.

מתן אנדולימפטי של אנטיביוטיקה יוצר ריכוז גדול פי 10 במוקד הזיהום בהשוואה לנתיבי מתן מסורתיים, מה שמבטיח הקלה מהירה יותר בתהליך הדלקתי.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי (AT) הוא סוג של טיפול הכולל שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות (AMP) - קבוצת תרופות (PM), אשר פעולתן מכוונת באופן סלקטיבי לדכא את הפעילות החיונית של פתוגנים של מחלות זיהומיות, כגון חיידקים. , פטריות, פרוטוזואה, וירוסים. פעולה סלקטיבית מובנת כפעילות רק נגד גורמים זיהומיים תוך שמירה על הכדאיות של התאים המאכסנים, וההשפעה היא לא על כולם, אלא על סוגים וסוגים מסוימים של מיקרואורגניזמים.

כל ה-AMPs, למרות ההבדלים במבנה הכימי ובמנגנון הפעולה, מאוחדים במספר תכונות ספציפיות: המטרה לפעולתם אינה ברקמות אנושיות, אלא בתא של מיקרואורגניזם; הפעילות של קבוצת תרופות זו אינה קבועה, אלא פוחתת עם הזמן, דבר הנובע מהיווצרות עמידות/התנגדות לתרופות במיקרואורגניזמים.

התקדמות בתחום המיקרוביולוגיה הקלינית, אשר הרחיבה משמעותית את ההבנה של פתוגנים של מחלות זיהומיות, כמו גם את הצורך המתמיד במחלקות חדשות של AMPs, עקב התפשטות פתוגנים עמידים לאנטיביוטיקה והדרישות הגוברת לבטיחות הטיפול התרופתי, הפכו את AMPs לקבוצת התרופות הרבות ביותר. לפיכך, יותר מ-30 קבוצות של AMPs נמצאות כיום בשימוש בפדרציה הרוסית, והמספר הכולל של תרופות (למעט תרופות גנריות) עולה על 200.

AMPs, כמו תרופות אחרות, מחולקים לקבוצות ומחלקות (פניצילינים, צפלוספורינים, מקרולידים וכו'). לחלוקה כזו יש חשיבות רבה מנקודת מבט של הבנת כלליות מנגנוני הפעולה, ספקטרום הפעילות, מאפיינים פרמקוקינטיים ואופי התגובות השליליות (AR).

יש לציין כי ייתכנו הבדלים משמעותיים בפרמקודינמיקה ובפרמקוקינטיקה בין AMPs מאותו דור או מחלקה שנבדלים מעט במבנה הכימי. לכן, זה לא נכון לראות אותם כניתנים להחלפה.

סוגי טיפול אנטי-מיקרוביאלי וקריטריונים לבחירת AMP

AT יכול להיות אטיוטרופי ואמפירי. Etiotropic AT הוא שימוש ממוקד ב-AMPs הפעילים נגד גורם זיהומי מבוסס. סוג זה של AT הוא הרציונלי ביותר, מכיוון שהוא מאפשר לך לבחור תרופה(ות) בספקטרום צר עם היחס האופטימלי ביותר של יעילות/בטיחות.

אמפירי AT הוא השימוש ב-AMPs עד לקבלת מידע על הגורם הסיבתי של התהליך הזיהומי ורגישותו ל-AMPs. הוא מהווה את הבסיס לטיפול מודרני בזיהומים הנרכשים בקהילה. AT אמפירי מתבצע תוך התחשבות בפתוגנים הסבירים ביותר של זיהום זה ורגישותם לכאורה ל-AMPs זמינים. במקרה זה, במידת האפשר, יש לקחת בחשבון נתונים מקומיים על עמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים פוטנציאליים. ישנם מספר עקרונות כלליים לרישום AMPs סיסטמיים כדי להבטיח את השימוש היעיל ביותר שלהם בפרקטיקה הקלינית:

• אבחנה מדויקת, המאפשר לך לקבוע, מצד אחד, את הלוקליזציה של התהליך הזיהומי, מצד שני, את הפתוגן לכאורה.
• תוקף השימוש ב-AMP. חלק מזיהומים חיידקיים וזיהומים ויראליים רבים אינם דורשים טיפול ספציפי. במקביל, השימוש בהם תורם לבחירת זנים עמידים לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים ויוצר סיכון פוטנציאלי לפתח AR.
• בחירת ה-AMP/שילוב האופטימלי של AMPתוך התחשבות באופי הזיהום, הלוקליזציה שלו וחומרת הקורס, כמו גם את המאפיינים האישיים של המטופל ואת התכונות הפרמקולוגיות של תרופות. ידוע שמרבית המחלות הזיהומיות כיום ניתנות לטיפול מוצלח בתרופה אחת (מונותרפיה), אולם במקרים מסוימים יש להשתמש בשני או יותר AMP בו-זמנית (טיפול משולב).

בשילוב של מספר AMP, ניתן להשיג בַּמַבחֵנָההשפעות שונות ביחס למיקרואורגניזם מסוים: פעולת תוספת, סינרגיזם, אנטגוניזם. ישנן מספר אינדיקציות לשימוש בשילובי AMP:

1. מניעת היווצרות עמידות של מיקרואורגניזמים ל-AMP. למרות העובדה שהתוויה זו היא אחת הנפוצות ביותר במינוי AT משולב, היתרונות של גישה זו הוכחו רק במצבים קליניים מסוימים - שחפת, Pseudomonas aeruginosa פולשני. אותה אינדיקציה עומדת בבסיס השימוש בריפאמפיצין בשילוב עם AMPs אחרים לטיפול בזיהומים סטפילוקוקליים.
2. טיפול בזיהומים של אטיולוגיה פולימיקרוביאלית. במספר זיהומים פולימקרוביאליים, השימוש במונותרפיה AMP מספיקה. יחד עם זאת, במקרים מסוימים (לדוגמה, עם זיהומים תוך-בטניים הנגרמים על ידי מיקרופלורה אירובית ואנאירובית מעורבת), יש צורך להשתמש בשילובי תרופות. יחד עם זאת, יש לציין כי קיימות חלופות לגישה כזו בצורת רישום קרבפנמים, פניצילינים מוגנים במעכבים, או פלואורוקינולונים אנטי-אנאירוביים (מוקסיפלוקסצין).
3. טיפול אמפירי בחולים עם נויטרופניה או זיהומים של אטיולוגיה לא ידועה. אם יש צורך להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאות מחקר מיקרוביולוגי, רצוי לרשום שילוב של AMPs, המאפשר לכסות את המגוון הרחב ביותר האפשרי של פתוגנים חשודים. לאחר מכן, לאחר קבלת תוצאות המחקר המיקרוביולוגי, ניתן להעביר את המטופל למונותרפיה.
4. סינרגיה. שימוש בשילובי AMP עם סינרגיזם בַּמַבחֵנָהלטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים עם רגישות מופחתת היא גישה אטרקטיבית ביותר. עם זאת, בתנאים in vivoרק במספר מוגבל של זיהומים, AT משולב היה יעיל יותר מאשר טיפול יחיד. אחת הדוגמאות המשמעותיות ביותר היא הטיפול באנדוקרדיטיס אנטרוקוקלית. טיפול במחלה זו באמצעות פניצילינים במונותרפיה מוביל לשיעור כישלון גבוה בשל העובדה שלאנטרוקוקים יש רגישות טבעית מופחתת לתרופה זו. תוספת של גנטמיצין או סטרפטומיצין לפניצילין מובילה ל בַּמַבחֵנָה, ו in vivoלסינרגיזם עם השגת יעילות קלינית דומה לזו של אנדוקרדיטיס סטרפטוקוקלית. יעילות קלינית גבוהה יותר של שילובי AMP עם סינרגיזם בַּמַבחֵנָהבהשוואה למונותרפיה הוכח בחולים עם דכאי חיסון.

יחד עם זאת, יש לזכור כי AT משולב הוא בדרך כלל אלטרנטיבה טיפולית יקרה יותר. בנוסף, השימוש המשולב במספר AMPs מגביר את הסבירות לפתח AR, ואם הם מתרחשים, קשה מאוד לקבוע איזו תרופה ספציפית קשורה ל-AR. יש להימנע משימוש בשילובים לא נחקרו של AMPs, שכן הם יכולים להחליש את ההשפעה של זה ולהחמיר את התוצאה של המטופל.

• בחירת משטר המינון האופטימלי(מנה בודדת, תדירות השימוש) ודרך מתן, אינדיקציות לניטור ריכוזו בסרום הדם.
• קביעת משך AT. למעט יוצאים מן הכלל, משך הזמן האופטימלי של AT נותר לא מוגדר במלואו עקב היעדר מחקרים קליניים שמטרתם לחקור נושא זה. משך הזמן המומלץ של AT מבוסס בעיקר על ניתוח הניסיון הקליני בניהול חולים עם זיהום מסוים ועשוי להיות תלוי בגורמים רבים - הגורם הגורם, מיקום הזיהום, מצב המערכת החיסונית, נוכחות של מחלות נלוות משמעותיות. וסיבוכים. עבור חולים עם זיהומים קלים, משך נטילת AMPs בדרך כלל אינו עולה על 7-14 ימים, מחקרים מופיעים יותר ויותר בספרות המצביעים על אפשרות של הפחתה נוספת של משך השימוש ב-AMP בזיהומים בדרכי הנשימה; ו- Fosfamycin במינון יחיד הוא אלטרנטיבה טיפולית יעילה ביותר עבור דלקת שלפוחית ​​השתן חריפה לא מסובכת. במקביל, חולים עם דיכוי חיסוני, חלק מהחיידקים (אוסטאומיאליטיס, אנדוקרדיטיס, דלקת ערמונית כרונית) וויראליים (דלקת כבד כרונית, זיהום HIV) דורשים קורסים ארוכי טווח של AT.

המאפיינים המשמעותיים ביותר של AMP וגורמים מצד המטופל הקובעים את בחירת ה-AMP מוצגים בטבלה. טיפול אנטי-מיקרוביאלי רציונלי צריך לספק את ההסתברות הגבוהה ביותר לריפוי קליני (מטרה טקטית) וסיכון מינימלי להתפתחות והתפשטות עמידות לאנטיביוטיקה (מטרה אסטרטגית). מכיוון שבדרך כלל קיימות בשוק מספר חלופות טיפוליות לטיפול באותו זיהום עם מאפיינים מיקרוביולוגיים וקליניים דומים, לעלות הטיפול ונוחות השימוש יש תפקיד חשוב בבחירת ה-AMP.

שולחן. גורמים משמעותיים בבחירת AMPs עבור אנטיביוטיקה אמפירית

№	סבלני	AMP
1	גיל, תכונות גנטיות	נתוני ביצועים
2	נתונים אפידמיולוגיים	נתוני פרופיל אבטחה
3	סוג הזיהום לפי מקום התרחשות - נרכש בקהילה, הקשור למתן טיפול רפואי (כולל נוסוקומיאלי)	ספקטרום ורמת פעילות טבעית
4	מיקום וחומרת הזיהום	נתונים על שכיחות התנגדות משנית
5	הקודם AT	אופי הפעולה בריכוזים טיפוליים ("סיד" או "סטטי")
6	רגישות יתר ידועה ל-AMPs	חדירה למוקדים שקשה להגיע אליהם ודרך מחסומים טבעיים (דם-מוח, קפסולת ערמונית)
7	מחלות נלוות
8	תפקידם של איברי האלימינציה
9	הריון, הנקה

גילהמטופל הוא אחד הגורמים החיוניים בבחירת AMP. אז, אצל ילדים צעירים וחולים קשישים, יש כמה מאפיינים באטיולוגיה של זיהומים, שבמקרה הראשון נובע מזיהום תוך רחמי ובגרות לא מספקת של מערכת החיסון, בשני - נוכחות של מחלות נלוות כרוניות והיחלשות פיזיולוגית של גורמי הגנה אנטי זיהומיים. הסבירות לזיהום של מיקרואורגניזמים עם מנגנונים מסוימים של עמידות משנית עשויה להיות תלויה גם בגיל. לפיכך, גורם סיכון ידוע לגילוי עמיד בפניצילין S. pneumoniaeהוא מתחת לגיל שנתיים ומעלה מגיל 65.

עם הגיל, הפרמקוקינטיקה של AMP עשויה גם להשתנות. לפיכך, ה-pH של מיץ קיבה בילדים מתחת לגיל 3 שנים ובאנשים מעל גיל 60 גבוה יותר בהשוואה לקבוצות גיל אחרות. זה גורם, במיוחד, לעלייה בספיגת פניצילינים דרך הפה. דוגמה נוספת היא תפקוד הכליות, המופחת ביילודים ובמטופלים מבוגרים. כתוצאה מכך יש להתאים את מינון ה-AMPs, המופרשים בעיקר דרך הכליות, ביחס למידת ההפחתה בסינון הגלומרולרי. ילודים מאופיינים גם בחוסר בשלות של מערכות אנזימי הכבד, שינוי בהפצה של AMP עקב נפח גדול יותר של נוזל חוץ תאי ותכולה נמוכה יותר של אלבומין בפלסמת הדם. קשישים מקבלים לעתים קרובות תרופות אחרות עקב נוכחות של מחלות נלוות כרוניות, ולכן הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לאינטראקציות תרופתיות, ו-AR על AMPs נרשם בהם בתדירות גבוהה יותר באופן משמעותי. מספר AMPs (לדוגמה, fluoroquinolones) אינם מאושרים לשימוש בילדים, לאחרים יש הגבלות גיל (בפרט, טטרציקלינים אינם משמשים בילדים מתחת לגיל 8 שנים). בעת בחירת AMP הן בילדים והן בחולים מבוגרים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוחות של משטר ה-AT שנקבע. לילדים, כאשר נלקחים דרך הפה, חשוב להשתמש בצורות מינון מיוחדות לילדים; בחולים מבוגרים יש לשאוף לרשום AMP עם 1-2 פעמים ביום, מה שמגביר את ההיענות לטיפול.

תכונות גנטיות ומטבוליות. לנוכחותם של הבדלים גנטיים ומטבוליים יכולה להיות גם השפעה משמעותית על השימוש או הסבילות של כמה AMPs. לדוגמה, קצב הצימוד והאי-אקטיבציה הביולוגית של איזוניאזיד נקבעים גנטית. מה שנקרא "אצטילטורים מהירים" נמצאים לרוב בקרב אוכלוסיית אסיה, "איטיים" - בארה"ב ובצפון אירופה. סולפונאמידים, כלורמפניקול וכמה תרופות אחרות עלולות לגרום להמוליזה אצל אנשים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז.

אָנָלִיזָה צריכה קודמת של AMPמאפשר לך להעריך את הסבילות שלהם, כולל נוכחות ואופי של תגובות אלרגיות. בנוסף, העובדה של נטילת AMPs לאחרונה (1-3 חודשים לפני התפתחות אפיזודה זו של זיהום) היא משמעותית מבחינת הערכת המבנה של פתוגנים פוטנציאליים ופרופיל העמידות שלהם לאנטיביוטיקה.

מיקום הזיהוםממלא תפקיד מפתח בבחירת המשטר של AT אמפירי, שכן הוא קובע את מבנה הפתוגנים ואת הרגישות שלהם ל-AMP. זיהומים הנרכשים בקהילה מתפתחים בחולים מחוץ לבית החולים. זיהומים נוסוקומיים כוללים זיהומים שהתפתחו בחולה לפחות 48 שעות לאחר האשפוז, ובלבד שלא נצפו סימני זיהום בעת האשפוז בבית החולים, והחולה לא היה בתקופת דגירה של מחלה זיהומית. קטגוריה זו כוללת גם זיהומים הנובעים מאשפוז קודם (≤90 ימים) ומחלות זיהומיות בעובדי שירותי הבריאות. לצד המונח המסורתי "זיהום נוסוקומיאלי" נעשה בשנים האחרונות שימוש במונח "זיהומים הקשורים במתן טיפול רפואי", המשקף ביתר שאת את העובדה שהזיהום קשור לשהותו של החולה בבית החולים. קטגוריה זו כוללת במיוחד זיהומים המתפתחים אצל אנשים במוסדות ארוכי טווח (בתי אבות, נכים, הוספיס ועוד). המבנה של גורמים סיבתיים של זיהומים הנרכשים בקהילה ופרופיל הרגישות שלהם ל-AMPs, ככלל, ניתן לחיזוי בקלות ואינו דורש מחקרים נוספים. האטיולוגיה של זיהומים נוזוקומיים תלויה בגורמים רבים - פרופיל בית החולים, אוכלוסיית החולים ומדיניות השימוש באנטיביוטיקה. זיהומים נוזוקומיים יכולים להיגרם על ידי הפתוגנים המכונה "אופורטוניסטיים" בעלי ארסיות נמוכה יחסית, הנפוצים בסביבה, עמידים בפני גורמים חיצוניים רבים ורוכשים במהירות עמידות ל-AMP.

הבחירה של AMPs לטיפול אמפירי בזיהומים נוסוקומיים אינה משימה קלה. זה כרוך בניטור קבוע של מבנה הפתוגנים ועמידות לאנטיביוטיקה במתקן בריאות מסוים ובחלקי המשנה המבניים שלו, אשר אמור לכלול הערכה של השכיחות של זני אנטרובקטריה המייצרים ספקטרום מורחב β-lactamase (ESBL), MRSA, רמת הייצור. של metallobetalactamases בקרב P. aeruginosaו Acinetobacter spp., עמידות של פתוגנים של זיהומים נוסוקומיים לפלורוקינולונים, אמינוגליקוזידים ופניצילינים מוגנים במעכבים.

לוקליזציה של זיהוםמהווה נקודה חשובה ביותר לא רק בעת בחירת AMP ספציפי, אלא גם מסלול הניהול ומשטר המינון שלו. כדי להבטיח סילוק יעיל של הפתוגן, ריכוז ה-AMP במוקד ההדבקה צריך להגיע לרמה נאותה (לפחות לא נמוך מה-MIC ביחס לפתוגן). ריכוזי AMP גבוהים פי כמה מה-MIC, ככלל, מספקים יעילות קלינית גבוהה יותר, אך עשוי להיות קשה להשגה בחלק מהנגעים. הבעיה הגדולה ביותר להשגת ריכוזים טיפוליים וסילוק יעיל של פתוגנים היא זיהום באיברים המכונים "מחסום" (זיהומים של מערכת העצבים המרכזית, ערמונית, גלגל העין), לוקוסים עם אספקת דם לקויה (אבצסים), בנוכחות זרים. גופים (שאנטים, מפרק מלאכותי וכו') ריכוזי AMP בסרום משמשים לרוב כדי לחזות יעילות קלינית. עם זאת, ערכם הפרוגנוסטי ברוב המקרים (למעט בקטרמיה) הוא יחסי, מכיוון שהוא יכול להיות שונה באופן משמעותי מריכוזי רקמות של AMP.

חומרת הזיהוםממלא תפקיד מכריע בקביעת העיתוי של הופעת AT ותוואי הניהול של AMP. ידוע כי בחולים עם זיהומים קשים רצוי לרשום אנטיביוטיקה מוקדם ככל האפשר מרגע האבחון, שכן הדבר משפר משמעותית את הפרוגנוזה. לפיכך, מרווח הזמן לקבלת החלטה על התחלת AT באלח דם לא יעלה על 60 דקות, במקרה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה בחולים מאושפזים - 4 שעות. הבחירה במסלול הניהול האופטימלי של AMP נקבעת על פי חומרת הביטויים הקליניים של הזיהום והאפשרות למתן פומי של תרופות, אשר, בתורן, תלויות במצב הכללי של המטופל ובמחלות נלוות. בחולים עם זיהומים קלים, AMPs ניתנים דרך הפה, עם עדיפות לתרופות בעלות זמינות ביולוגית גבוהה וניתנת לחיזוי, שאינה תלויה בצריכת מזון ותרופות אחרות. בזיהומים חמורים, במיוחד מסכני חיים (אלח דם, דלקת קרום המוח וכו'), AT צריך להתחיל במתן תוך ורידי של AMP. בעתיד, עם שיפור קליני, ניתן להעביר את המטופל למתן פומי של AMP זהה או דומה בספקטרום. משטר טיפול זה ידוע כטיפול "מדרגתי", בעוד שהוא יעיל באותה מידה כמו מתן פרנטרלי, הוא מספק חיסכון משמעותי בעלויות ושחרור מוקדם יותר של המטופל מבית החולים. יש לציין כי הטיפול בחולים בבית חולים לא צריך להתחיל תמיד במתן פרנטרלי של AMPs; באנשים עם זיהום קל ורקע טרום-מורבידי חיובי, ניתן להתחיל ATs מיד עם צורות מינון פומי של תרופות.

במקרים נדירים ביותר, מתן תוך-תיקלי או תוך-חדרי של חלק מה-AMPs החודרים בצורה גרועה את מחסום הדם-מוח אפשרי בטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זנים עמידים לריבוי תרופות של פתוגנים. יחד עם זאת, מתן תוך ורידי של AMPs מאפשר להגיע לריכוזים טיפוליים בחלל הצדר, קרום הלב, הצפק או הסינוביאלי, כתוצאה מכך מתן ישירות לאזורים הנ"ל אינו מומלץ.

תפקודי כבד וכליותהוא אחד הגורמים החשובים ביותר בעת החלטה על הבחירה ב-AMP, במיוחד אם ריכוזי סרום או רקמות גבוהים של התרופה עלולים להיות רעילים. מכיוון שרוב ה-AMPs מופרשים באופן חלקי או מלא דרך הכליות, במקרה של הפרה של תפקודם, רבים מהם דורשים תיקון של משטר המינון (מינון ו/או תדירות השימוש). בהתבסס על מידת ההשפעה של אי ספיקת כליות על הפרשת AMP, ניתן לחלק את AMPs ל-3 קבוצות:

1. תרופות המשמשות במינון הרגיל. אלה כוללים, למשל, את רוב המקרולידים, ceftriaxone, cefoperazone, phenoxymethylpenicillin, clindamycin.
2. תרופות שאינן התווית באי ספיקת כליות, שכן הן מופרשות בשתן בצורה פעילה ומאופיינות בהצטברות בולטת במיוחד במקרה של תפקוד כליות לקוי. קבוצה זו כוללת קווינולונים שאינם מופלרים, ניטרופורנטואין, סולפונאמידים, טטרציקלין.
3. תרופות שמשטר המינון שלהן משתנה בהתאם לדרגת אי ספיקת הכליות.

אי-אקטיבציה של חלק מה-AMPs (מקרולידים, לינקוסאמידים, טטרציקלינים וכו') יכולה להיות מואטת משמעותית במקרה של תפקוד כבד לקוי. יש לציין כי במצבים של אי ספיקת כבד, כאשר נוטלים AMPs כאלה, עקב ה"עומס" הגובר על הפטוציטים, בתורו, הסיכון לפתח תרדמת כבד עולה. לכן, בנוכחות סימנים קליניים ו/או מעבדתיים של אי ספיקת כבד, יש צורך בתיקון של משטר המינון, או סירוב ליטול AMPs אשר עוברים מטבוליזם אינטנסיבי בכבד. אין המלצות ברורות להתאמת מינון ה-AMP באי ספיקת כבד; לרוב, במקרה של מחלת כבד חמורה, המינון היומי מופחת ב-50%.

הריון והנקה. גם הבחירה ב-AMP בנשים הרות ומניקות מציבה קשיים מסוימים. מאמינים כי כל ה-AMPs מסוגלים לחצות את השליה במידה מסוימת, וכתוצאה מכך, למתן שלהם לנשים בהריון יכול להיות השפעה ישירה על העובר. עם זאת, מידת החדירה של AMP ו"ההשלכות" על העובר יכולות להשתנות באופן משמעותי. נכון לעכשיו, מספר סיווגים משמשים כדי לקבוע את הבטיחות של שימוש ב-AMP בנשים הרות. קטגוריות סיכון שפותחו על ידי ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) הפכו נפוצות בפדרציה הרוסית. בהתאם לקריטריונים להלן, כל ה-AMPs מחולקים ל-5 קטגוריות בהתאם לסיכון השימוש בעובר:

א- במחקרים מבוקרים בנשים בהריון, לא היה סיכון להשפעות שליליות על העובר. השפעה מזיקה על העובר אינה סבירה.

IN- מחקרים בבעלי חיים לא גילו סיכון לעובר; במחקרים בבעלי חיים התקבלו נתונים על השפעות לא רצויות על העובר, אולם נתונים אלו לא אושרו במחקרים מבוקרים בנשים הרות.

עם- מחקרים בבעלי חיים הראו השפעות שליליות על העובר, מחקרים מבוקרים בנשים בהריון לא נערכו, היתרונות הפוטנציאליים הקשורים לשימוש בתרופה באישה הרה עשויים להצדיק את השימוש בה, למרות הסיכון האפשרי, או מחקרים בבעלי חיים ונשים בהריון לא בוצעו.

ד- קיימות עדויות לסיכון להשפעה שלילית של התרופה על העובר האנושי, אולם התועלת הפוטנציאלית הכרוכה בשימוש בתרופה בנשים הרות עשויה להצדיק את השימוש בה, למרות הסיכון האפשרי (מצב המאיים על האישה חיים, שבהם תרופות אחרות אינן יעילות או שלא ניתן להשתמש בהן).

איקס- מחקרים בבעלי חיים וניסויים קליניים חשפו הפרעות בהתפתחות העובר ו/או קיימות עדויות לסיכון להשפעות שליליות של תרופות על העובר האנושי, שהושגו על בסיס ניסיון בשימוש בתרופות בבני אדם; הסיכון הכרוך בשימוש בסמים אצל אישה בהריון עולה על התועלת הפוטנציאלית. קבוצת תרופות זו אסורה בנשים הרות ונשים בגיל הפוריות שאינן משתמשות באמצעי מניעה נאותים.

למרות העדר כמעט מוחלט של נתונים מאושרים קלינית על הפוטנציאל הטרטוגני של AMP בבני אדם, מחקרים בבעלי חיים, כמו גם ניתוח ניסיון מעשי במחקרים אפידמיולוגיים, יכולים להיות מקור מידע. אז, היום ידוע שרוב הפניצילינים והצפלוספורינים בטוחים לעובר בשימוש בנשים הרות. במקביל, למשל, למטרונידזול הייתה השפעה טרטוגנית במכרסמים, ולכן לא מומלץ לרשום אותו לנשים בהריון בשליש הראשון.

כמעט כל ה-AMPs עוברים לחלב אם. כמות התרופה שחודרת לחלב תלויה במידת היינון שלה, משקל מולקולרי, מסיסות במים ובשומנים. ברוב המקרים, ריכוז ה-AMP בחלב אם נמוך למדי. עם זאת, אפילו ריכוזים נמוכים של תרופות מסוימות עלולים להוביל להשפעות שליליות עבור הילד. למשל, אפילו ריכוזים נמוכים של סולפנאמידים בחלב אם עלולים להוביל לעלייה ברמת הבילירובין הבלתי קשור בדם (עקירתו מהקשר שלו לאלבומין) אצל ילודים פגים.

יש להדגיש כי בהיעדר נתונים מהימנים על בטיחות AMP מסוים בנשים הרות ו/או מניקות, עדיף להימנע משימוש בהם. בנוסף, יש לעקוב בקפידה אחר מינויו של כל AMP בקטגוריה זו של חולים בשל היעדר תרופות בעלות בטיחות מוכחת לעובר במחקרים מבוקרים (קטגוריה A).

הערכת היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי

השיטה העיקרית להערכת יעילות AT בחולה מסוים היא מעקב אחר הסימפטומים הקליניים וסימני המחלה, וכן תוצאות של שיטות בדיקה פרא-קליניות. עבור AMPs מסוימים (למשל, aminoglycosides, vancomycin), ניתן לעקוב אחר ריכוזי הסרום שלהם כדי למנוע התפתחות של השפעות רעילות, במיוחד בחולים עם תפקוד כליות לקוי.

שיטה נוספת לניטור יעילות הטיפול היא קביעת טיטר חיידקי סרום (בשימוש בחולים עם אוסטאומיאליטיס, בקטרמיה ואנדוקרדיטיס זיהומית). עיקרון השיטה מבוסס על דגירה של דילולים סדרתיים של סרום המטופל עם תרחיף חיידקי של הפתוגן על מנת לקבוע את הדילול המקסימלי בו מדוכאת הצמיחה או מתרחש מוות של המיקרואורגניזם המבודד מהמטופל. על פי תוצאות מחקר רב-מרכזי, שיא וטיטר שיורי של לפחות 1:64 ו-1:32, בהתאמה, הם אינדיקטורים מנבאים ליעילות הטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית. עם זאת, בשל הסטנדרטיזציה הנמוכה יחסית של השיטה, אין בה שימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

היעילות של AT שנקבע אמפירית מוערכת תוך 48-72 שעות מתחילת הטיפול, עם תגובה קלינית מספקת, AT ממשיך, בהיעדר האפקט הרצוי, הוא נבדק. שינוי במשטר ה-AT מתבצע עם חוסר יעילות קלינית מתועדת, התפתחות של תופעות לוואי המאיימות על בריאותו או חייו של המטופל הנגרמת על ידי AMP, בעת שימוש בתרופות שיש להן מגבלות על משך השימוש עקב רעילות מצטברת (לדוגמה , aminoglycosides, chloramphenicol).

יש לגשת בצורה חכמה לשינוי ה-AMP במקרה של חוסר יעילות, תוך התחשבות במאפייני התמונה הקלינית של המחלה ובמאפייני התרופה. כשלים ב-AT יכולים לנבוע מסיבות רבות. במקרה זה, קודם כל, יש צורך להעריך את נכונות האבחנה, שכן מחלות רבות שאינן מדבקות גורמות לתסמינים קליניים הדומים לזיהומים. חוסר ההשפעה מה-AT המתמשך עשוי לנבוע מבחירה שגויה של AMP, שנעשתה ללא התחשבות בפעילותו הטבעית וברמת העמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים מרכזיים, תחילת הטיפול המאוחרת, שימוש במינונים נמוכים, מסלול לא הגיוני של ניהול, ומשך הזמן הלא מספיק של מהלך AT.

היעילות של AMP עשויה לרדת עם מינוי סימולטני של תרופות אחרות שיש להן אנטגוניזם או להשפיע על חילוף החומרים וההפרשה של AMP. גם עם רגישות מתאימה של הפתוגן ל-AMP, תוצאות טיפול לא משביעות רצון מתאפשרות עקב חדירה לקויה של התרופה למוקד הזיהום בשל תכונותיה הפיזיקוכימיות, אספקת דם לא מספקת, היווצרות מחסום ביולוגי סביב מוקד הזיהום, ותוספת של זיהום על.

יש לציין כי חום, שהוא אחד הביטויים הקליניים המרכזיים של הזיהום, יכול להתפתח גם בעת נטילת AMPs. יש להשלים את השימוש בחומרים אטיוטרפיים על ידי טיפול ניקוי רעלים הולם, כמו גם שימוש בתרופות או חומרים טיפוליים פתוגנטיים המשפרים את הפרוגנוזה (וסופרסורים, טיפול בחמצן, דקסמתזון, חלבון C מופעל וכו'). חשוב לא פחות הוא השיקול של היענות לטיפול.