עצירת דימום סופית
ניתן לחלק את כל השיטות להפסקת הדימום הסופית לארבע קבוצות: 1) מכאנית, 2) תרמית, 3) כימית ו-4) ביולוגית. עם דימום משמעותי, מספר שיטות משמשות בדרך כלל בו-זמנית או ברצף בשילובים שונים. בנוסף, לצד עצירת הדימום, ננקטים אמצעים למאבק באנמיה חריפה (עירוי תמיסות מחליפי דם, מתן תוך ורידי של תמיסות גלוקוז, תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, עירוי דם ועוד). לעתים קרובות, כדי לעצור דימום פנימי, מבצעים ניתוח (ניתוח בטן, חזה, קרניוטומי וכו').
שיטות מכניות להפסקת דימום
שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות קשירה של הכלי בפצע או לכל אורכו, הטלת תפר כלי דם, תחבושת לחץ וטמפונדה.
קשירת כלי בפצע היא השיטה הנפוצה והאמינה ביותר לעצירת דימום. כלי השיט נתפס במלקחיים המוסטטיים וקושרים אותו. ראשית, קשר אחד נקשר ומהדק, ולאחר הסרת המהדק, השני. כאשר כלים גדולים נפגעים, קיימת סכנה של החלקה של הקשירה מגדם הכלי (מה שמקל על ידי פעימה). במקרים אלו, כלי הדם נקשרים לאחר תפירה ראשונית של הרקמות ליד הכלי. תחבוש תמיד את שני קצוות הכלי הפצוע.
קשירת כלי לכל אורכו משמשת במקרים בהם אי אפשר לקשור כלי מדמם בפצע (לדוגמה, כלי במסת שריר גדולה) או אם קשירה בפצע אינה אמינה (לדוגמה, עם דימום משני מפצע נגוע שהתפתח כתוצאה משחיקת כלי דם). שיטה זו משמשת גם למניעת דימום חמור במהלך הניתוח (קשירה מקדימה של עורק הכסל החיצוני לפני ניתוק מפרק הירך).
היתרון של קשירת הכלי לכל אורכו הוא שהיא מתבצעת הרחק מהפצע ברקמות שלמות, וזה בטוח ונוח יותר. עם זאת, יש לזכור כי בנוכחות מספר רב של בטחונות, דימום יכול להמשיך, ואם הם מפותחים בצורה גרועה, נמק של הגפה אפשרי. זה מגביל את האינדיקציות לקשירת כלי דם לאורך כל הדרך.
תפר כלי דם הוא שיטה אידיאלית לעצירת דימום, בנוסף, ניתן להחליף את החלק הפגוע של העורק בכלי משומר או בתותב כלי דם. שתי השיטות מאפשרות לא רק לעצור את איבוד הדם, אלא גם להחזיר את זרימת הדם התקינה במיטה הפגועה. זה חשוב במיוחד במקרה של נזק לכלי השיט הראשיים. כאשר תפירה כלי קוטר קטן לפנות לטכניקה מיקרוכירורגית.
תותבות להחלפת החלק הפגוע של הכלי מוכנות מעורקים שנלקחו מגוויה ונתונים לטיפול מיוחד בטמפרטורה נמוכה ובלחץ נמוך (ליאופיליזציה). תותבות כאלה מאוחסנות באמפולות עם לחץ מופחת במשך זמן רב. תותבת כלי דם יכולה להיות עשויה מפלסטיק (פוליויניל אלכוהול וכו'), מרקמות (ניילון, דקרון וכו'), מוריד שנלקח מהמטופל במהלך הניתוח (למשל, מוריד הסאפנוס הגדול של הירך).
בהתחשב בכך שהפסקת דימום היא ניתוח חירום, יש להכין מראש בחדר הניתוח את כל הדרוש לתפר וסקולרי ולפלסטיק.
כלל מיוחד של תפר כלי הדם הוא החיבור החובה של הכלים עם הממברנות הפנימיות שלהם (intima). לאחרונה נעשה שימוש בדבק רפואי מיוחד לחיבור קצוות הפצע בכלי.
ישנם תפרים כלי דם לרוחב ומעגלי. התפר הצדדי משמש לפצעים פריאטליים של הכלי, והעגול משמש להפסקה מוחלטת בכלי. בעת יישום תפר כלי דם עגול, אין לאפשר מתח בין הקצוות ההיקפיים והמרכזיים של הכלי. בנוסף, אין לפגוע בקצוות אלו (פצועים, קרועים) המשבשים את התזונה.
ננקטים אמצעים למניעת היווצרות קריש דם (החדרת הפרין, פעולה אטראומטית וכו'). להטלת תפר כלי דם, נעשה שימוש במחטים אטראומטית, חוטי משי או סינתטיים דקים, וכלים מיוחדים. ניתן לתפור כלי דם באמצעות מכווץ כלי דם.
עם תפר ידני, הקצוות המרכזיים וההיקפיים של הכלי הפגוע מובאים יחד לאחר החלת מלחצי כלי דם אלסטיים עליהם. לאחר מכן, שלושה תפרים בצורת קשרי קיבוע או בצורת U מוחלים לאורך היקף הכלי. לאחר הטלת תפרי קיבוע, לומן הכלי הפגוע מקבל צורה של משולש. דופן כלי הדם בין תפרי הקיבוע נתפר בתפר רציף. אפשר לתפור את קירות הכלי עם מזרון רציף או תפרים נפרדים בצורת U.
עם נזק לעורקים קטנים, כמו גם גזעים ורידים קטנים, ניתן להשיג את העצירה הסופית של הדימום על ידי מריחת תחבושת לחץ. יצירת זרימה טובה והפחתת אספקת הדם על ידי הרמת הגפה יכולים גם להוביל לעצירה סופית של הדימום, במיוחד בשילוב עם תחבושת לחץ.
אם לא ניתן ליישם אף אחת מהשיטות המפורטות, ניתן לעצור דימום נימי (פרנכימי) על ידי טמפונדה - על ידי החדרת ספוגית גזה לפצע שדוחסת את הכלים הפגועים. עם זאת, יש לראות בשיטה זו של עצירת דימום ככפויה, שכן בפצע מזוהם (נגוע), טמפון, המקשה על יציאת תוכן הפצע, יכול לתרום להתפתחות והתפשטות של זיהום בפצע. בהקשר זה, מומלץ להסיר טמפונים המוסטטיים מהפצע לאחר 48 שעות, כאשר הכלים הפגועים נחסמים באופן אמין על ידי פקקת.
הסרת טמפון בדרך כלל כואבת מאוד. זה חייב להיעשות בזהירות רבה, לאחר הקדמה ראשונית של 1 מ"ל של תמיסת מורפיום 1% והשקיה של הספוגית עם שמן וזלין סטרילי או תמיסת מי חמצן 3%.
ניתן לעצור דימום על ידי סיבוב הכלי. את הכלי אוחזים במהדק המוסטטי, בעוד קצוות הכלי נמחצים ומפותלים את המעטפת הפנימית שלו, מה שסוגר את לומן הכלי ומקל על היווצרות פקקת. שיטה זו לעצירת דימום אפשרית רק אם נפגעים כלי דם קטנים. במקרה של דימום מכלים גדולים בפצעים עמוקים, כאשר אי אפשר ליישם קשירה לאחר לכידת הכלי עם מהדק המוסטטי, יש צורך להשאיר את המהדק מוחל על הכלי שבפצע. שיטה זו של עצירת דימום משמשת לעתים רחוקות ביותר, היא צריכה להיחשב כפויה. זה לא אמין, מכיוון שהדימום עלול להתחדש לאחר הסרת המהדק.
שיטות זמניות וקבועות לעצירת דימום.
הטלת חוסם עורקים.
הרתמה הסטנדרטית היא גומייה באורך 1.5 מ' עם שרשרת וו בקצוות.
אינדיקציות. בדרך כלל, השיטה משמשת לדימום מפצעים בגפיים, אם כי ניתן להחיל חוסם עורקים באזור המפשעתי והבית, וכן על הצוואר (במקרה זה, הצרור הנוירווסקולרי בצד הלא פגוע מוגן על ידי סד קריימר).
האינדיקציות העיקריות ליישום חוסם עורקים הן:
דימום עורקי מפצעים בגפיים;
כל דימום מסיבי מפצעים בגפיים.
הייחודיות של שיטה זו היא הפסקה מוחלטת של זרימת הדם הרחק מחוסם העורקים. זה מבטיח את האמינות של עצירת הדימום, אך בו זמנית גורם לאיסכמיה רקמה משמעותית. בנוסף, חוסם העורקים יכול לדחוס עצבים ותצורות אחרות.
כללים כלליים להפעלת חוסם עורקים:
הרם את הגפה לפני החלת חוסם העורקים.
את חוסם העורקים מורחים פרוקסימלית לפצע וכמה שיותר קרוב אליו.
מתחת לחוסם העורקים יש צורך לשים מטלית (בגדים).
כאשר מורחים חוסם עורקים, עושים 2-3 סיבובים, מותחים אותו באופן שווה, והסיורים לא צריכים לשכב אחד על השני.
לאחר מריחת חוסם העורקים, הקפידו לציין את הזמן המדויק של היישום שלו (בדרך כלל מניחים פיסת נייר עם ערך תואם מתחת לחוסם העורקים).
החלק בגוף שבו מוחל חוסם העורקים חייב להיות נגיש לבדיקה.
נפגעי חוסם עורקים מועברים ומטופלים תחילה. הקריטריונים עבור חוסם עורקים מיושם נכון הם:
להפסיק דימום;
הפסקת פעימה היקפית;
גפן חיוורת וקרה.
חשוב ביותר שלא ניתן לשמור על חוסם העורקים יותר משעתיים בגפיים התחתונות ו-1.5 שעות בגפיים העליונות. אחרת, ניתן לפתח נמק על הגפה עקב איסכמיה ממושכת שלו.
אם יש צורך בהובלת הנפגע לזמן ממושך, חוסם העורקים מומס כל שעה למשך כ-10-15 דקות, תוך החלפת שיטה זו בשיטה זמנית נוספת לעצירת דימום (לחץ אצבע).
יש צורך להסיר את חוסם העורקים בהדרגה להחליש אותו, עם הקדמה ראשונית של משככי כאבים.
לחיצת אצבע של העורקים.
זוהי שיטה פשוטה למדי שאינה דורשת שום פריט עזר. היתרון העיקרי שלו הוא היכולת לבצע כמה שיותר מהר. החיסרון הוא שניתן ליישם אותו ביעילות רק למשך 10-15 דקות, כלומר לטווח קצר.
אינדיקציות. האינדיקציה ללחץ דיגיטלי של העורקים הוא דימום מסיבי מהמאגר העורקי המקביל.
לחץ אצבע חשוב במיוחד במצבי חירום, כהכנה לשיטה אחרת של דימום דם, כמו חוסם עורקים.
לחיצה על הכלי המדמם בפצע.
טכניקה זו משמשת לעתים קרובות על ידי מנתחים כאשר מתרחש דימום במהלך הניתוח. מקום הנזק לכלי או לכלי צבט פרוקסימלי עם אצבע אחת או יותר. מפסיקים את הדימום, מנקים את הפצע ובוחרים את השיטה הסופית המתאימה ביותר לעצירת הדימום.
כיפוף מירבי של הגפיים.
השיטה יעילה לדימום מהירך (כיפוף מירבי במפרק הירך), מהרגל התחתונה וכף הרגל (כיפוף מירבי במפרק הברך), היד והאמה (כיפוף מירבי במפרק המרפק)
האינדיקציות לביצוע כיפוף מירבי זהות לאינדיקציות למריחת חוסם עורקים. השיטה פחות אמינה, אך יחד עם זאת פחות טראומטית. לעתים קרובות נעשה שימוש בכיפוף מירבי במפרק המרפק לעצירת דימום לאחר ניקור הווריד הקוביטלי (עירוי תוך ורידי, דגימת דם למחקר).
מיקום מוגבה של הגפה.
השיטה פשוטה ביותר - אתה רק צריך להעלות את הגפה הפגועה.
אינדיקציות לשימוש - דימום ורידי או נימי, בעיקר מפצעים בגפיים התחתונות.
תחבושת לחץ.
אינדיקציות. תחבושת לחץ משמשת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום ורידי או נימי. שיטה זו היא שיטת הבחירה לדימום מדליות של הגפיים התחתונות. ניתן למרוח על הפצע תחבושת לחץ למניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (לאחר כריתת פלבקטומי, כריתה סקטוריאלית של בלוטת החלב, כריתת שד ועוד).
כדי ליישם שיטה פשוטה זו, יש צורך רק בתחבושת וחבישה.
טֶכנִיקָה. מספר מפיות סטריליות מורחות על הפצע (לפעמים נוצר רולר מעל) וחבושים בחוזקה. לפני החלת תחבושת על איבר, יש צורך לתת לו מיקום מוגבה. יש למרוח את התחבושת מהפריפריה למרכז.
טמפונדה של הפצע.
השיטה מיועדת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום נימי וורידי בנוכחות חלל פצע. משמש לעתים קרובות בניתוחים. חלל הפצע ממלא היטב בטמפון, שנותר לזמן מה. הדימום נפסק, הזמן צובר, ואז משתמשים בשיטה נאותה יותר.
מריחת מהדק על כלי מדמם.
השיטה מיועדת להפסקת דימום במהלך הניתוח. אם מתרחש דימום, המנתח מחיל מהדק המוסטטי מיוחד (Billroth clamp) על הכלי המדמם. הדימום מפסיק. לאחר מכן יש ליישם את השיטה הסופית, לרוב - קשירה של הכלי. בעת יישום המהדק, יש לזכור כי יש לעשות זאת בזהירות רבה, תחת שליטה חזותית, אחרת, בנוסף לזה הפגוע, הכלי הראשי או העצב עלולים גם להיכנס לתוך המהדק, מה שיוביל לתוצאות שליליות.
shunting זמני.
הוא משמש לפגיעה בכלים ראשיים גדולים, בעיקר עורקים, הפסקת זרימת הדם דרכם עלולה להוביל לתוצאות בלתי רצויות ואף לאיים על חיי המטופל.
המנתח יכול להחדיר צינור (פוליאתילן, זכוכית) לקצוות הפגועים של הכלי ולקבע אותו בשתי קשירות. זרימת הדם בגפה נשמרת, אין דימום. שאנטים זמניים כאלה מתפקדים למשך מספר שעות ואף מספר ימים, אשר לאחר מכן מאפשר לבצע תפר כלי דם או תותבת כלי דם.
שיטות לעצירה סופית של דימום.
שיטות לעצירה סופית של דימום, בהתאם לאופי השיטות בהן נעשה שימוש, מתחלקות למכניות, פיזיות (תרמיות) וכימיות.
שיטות מכניות.
שיטות מכניות לעצירת דימום הן האמינות ביותר. במקרה של נזק לכלי דם גדולים, כלי בקליבר בינוני, עורקים, רק השימוש בשיטות מכניות מוביל לדימום אמין.
קשירת כלי דם.
ישנם שני סוגים של קשירת כלי דם:
חבישה של כלי השיט בפצע;
קשירה של הכלי לכל אורכו.
קשירה של כלי בפצע.
חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה.
לרוב, במהלך הניתוחים, המנתח מחיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת בזו הסופית). אלטרנטיבה לקשירה היא גזירת כלי - מריחת קליפס מתכת (קליפס) על הכלי באמצעות קוצץ מיוחד. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בניתוחים אנדוסקופיים.
קשירת כלי דם לאורך כל הדרך
קשירת הכלי לכל אורכו שונה מהותית מהקשירה בפצע. כאן אנחנו מדברים על קשירה של גזע גדול למדי, לעתים קרובות ראשי קרוב למקום הפציעה. במקרה זה, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב זרימת דם צדדית והפוכה.
החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא בכך שאספקת הדם נמנעת מכמות רקמה גדולה בהרבה מאשר בקשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה והיא משמשת כאמצעי מאולץ.
ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לכל אורכו.
לא ניתן לזהות את הכלי הפגוע, מה שקורה בעת דימום ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - הם קושרים את העורק הלשוני על הצוואר במשולש של פירוגוב; דימום משרירי הישבן - קושרים את העורק הכסל הפנימי , וכו.);
דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (החבישה בפצע אינה אמינה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי).
טכניקת הביצוע, בהתאם לנתונים טופוגרפיים ואנטומיים, חושפת וקושרת את הכלי לאורכו הקרוב לאזור הנזק.
תפירת כלי.
במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני הפצע ולא ניתן ללכוד אותו עם מהדק, מורחים חוט ארנק או תפר בצורת Z מסביב לכלי דרך הרקמות שמסביב, ולאחר מכן הידוק חוט - מה שנקרא מהבהב של הכלי
מתפתל, ריסוק כלי דם.
השיטה משמשת לעתים רחוקות לדימום מוורידים קטנים. מהדק מוחל על הווריד, הוא נמצא על הכלי במשך זמן מה, ולאחר מכן הוסר. בנוסף, ניתן לסובב את המהדק מסביב לצירו מספר פעמים. במקרה זה, דופן הכלי נפגע באופן מקסימלי והוא מוקפק בצורה מהימנה.
טמפונדת פצעים, תחבושת לחץ.
טמפונדת פצעים וחבישת לחץ הן שיטות להפסקת דימום זמנית, אך הן יכולות גם להפוך לסופיות. לאחר הסרת תחבושת הלחץ (בדרך כלל ביום ה-2-3) או הסרת הטמפונים (בדרך כלל ביום ה-4-5), הדימום עלול להיפסק עקב פקקת של כלי דם פגומים.
אמבוליזציה של כלי דם.
השיטה מתייחסת לניתוח אנדווסקולרי. הוא משמש לדימום מענפי עורקי הריאה, הענפים הסופיים של אבי העורקים הבטן ועוד. במקרה זה לפי שיטת סלדינגר מצנתרים את עורק הירך, מביאים את הצנתר לאזור המדמם, ניגוד חומר מוזרק ובביצוע צילומי רנטגן מתגלה מקום הפציעה (שלב אבחון). לאחר מכן, תסחיף מלאכותי (ספירלה, חומר כימי: אלכוהול, פוליסטירן) מובא לאורך הצנתר למקום הנזק, מכסה את לומן הכלי וגורם לפקקת מהירה שלו.
השיטה נמוכה טראומטית, נמנעת התערבות כירורגית גדולה, אך האינדיקציות לכך מוגבלות. בנוסף, יש צורך בציוד מיוחד ועובדים מוסמכים.
שיטות מיוחדות למלחמה בדימום.
שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות סוגי ניתוחים מסוימים: כריתת טחול לדימום פרנכימי מהטחול, כריתת קיבה לצורך דימום מכיב או גידול, כריתת אונה לדימום ריאתי וכו'.
אחת השיטות המכניות המיוחדות היא שימוש ב-obturator probe לדימום מדליות בוושט, סיבוך שכיח למדי של מחלות כבד המלווה בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי. בדרך כלל, נעשה שימוש בבדיקה של Blackmore המצוידת בשני חפתים, התחתון שבהם מקובע בקרדיה, והעליון, כאשר הוא מנופח, דוחס את הוורידים המדממים של הוושט.
תפר כלי דם ושחזור כלי דם.
הוא משמש במקרה של נזק לכלי דם ראשיים גדולים, הפסקת זרימת הדם דרכה תוביל לתוצאות שליליות על חיי המטופל. הבחנה בין תפר ידני למכני.
בעת מריחת תפר ידני, נעשה שימוש בחומר תפר אטראומטי שאינו נספג (חוטים מס' 4 / 0-7 / 0, תלוי בקליבר הכלי).
עם אופי שונה של פגיעה בדופן כלי הדם, נעשה שימוש באפשרויות שונות להתערבות משחזרת בכלי הדם: תפר לרוחב, תיקון לרוחב, כריתה עם אנסטומוזה מקצה לקצה, תותבות (החלפת כלי), shunting (יצירת מעקף עבור דָם).
בעת שחזור כלי דם, אוטו-וריד, אוטו-עורק או חומר סינטטי משמשים בדרך כלל כתותבות ושאנטים. בניתוח כלי דם כזה, יש לעמוד בדרישות הבאות:
רמה גבוהה של אטימות;
היעדר הפרעות בזרימת הדם (התכווצויות ומערבולות);
כמה שפחות חומר תפר בלומן של הכלי;
השוואה מדויקת של שכבות דופן כלי הדם.
יש לציין שרק בשיטה זו אספקת הדם לרקמות נשמרת במלואה.
שיטות פיזיות.
הם משמשים רק לדימום מכלי דם קטנים, פרנכימיים ונימים, שכן דימום מוריד בקליבר בינוני או גדול, ועוד יותר מכך עורק, ניתן לעצור רק בצורה מכנית.
שיטות פיזיקליות נקראות אחרת תרמיות, שכן הן מבוססות על שימוש בטמפרטורות נמוכות או גבוהות.
ההשפעה של טמפרטורה נמוכה.
מנגנון ההשפעה ההמוסטטית של היפותרמיה הוא וספסם, האטה בזרימת הדם ופקקת כלי דם.
היפותרמיה מקומית.
כדי למנוע דימום והיווצרות המטומות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מניחים שקית קרח על הפצע למשך 1-2 שעות. השיטה יכולה לשמש לדימום מהאף (שקית קרח על גשר האף), דימום קיבה (שקית קרח באזור האפיגסטרי).
עם דימום קיבה, אפשר גם להחדיר פתרונות קרים (+4 מעלות צלזיוס) לקיבה דרך צינור (בדרך כלל משתמשים בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).
קריוכירורגיה.
קריוכירורגיה היא תחום ניתוח מיוחד. כאן משתמשים בטמפרטורות נמוכות מאוד. הקפאה מקומית משמשת בפעולות במוח, בכבד ובטיפול בגידולי כלי דם.
חשיפה לטמפרטורה גבוהה.
המנגנון של ההשפעה המוסטטית של טמפרטורה גבוהה הוא קרישה של החלבון של דופן כלי הדם, האצת קרישת הדם.
שימוש בתמיסות חמות
ניתן ליישם את השיטה במהלך הניתוח. לדוגמה, עם דימום מפוזר מפצע, עם דימום פרנכימי מהכבד, ממיטת כיס המרה וכו', מוחדרת לפצע מפית עם תמיסת מלח חמה ומוחזקים במשך 5-7 דקות, לאחר הסרת המפית, אמינות הדימום. בשליטה.
דיאתרמוקואגולציה.
Diathermocoagulation היא השיטה הפיזית הנפוצה ביותר לעצירת דימום. השיטה מבוססת על שימוש בזרמים בתדירות גבוהה, המובילים לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה המכשיר ולהיווצרות פקקת. ללא דיאתרמקואגולציה, לא ניתן להעלות על הדעת אף פעולה רצינית אחת. הוא מאפשר לעצור במהירות דימום מכלי דם קטנים מבלי להשאיר קשירות (גוף זר) וכך לנתח פצע יבש. החיסרון של שיטת electrocoagulation: עם קרישה מוגזמת, מתרחש נמק נרחב, אשר יכול להקשות על ריפוי הפצעים הבאים.
השיטה יכולה לשמש לדימום מאיברים פנימיים (קרישת כלי מדמם ברירית הקיבה דרך פיברוגסטרוסקופ) ועוד. ניתן להשתמש באלקטרו-קרישה גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (המכשיר הוא "אלקטרוקלין"). , מה שמקל מאוד על מספר פעולות, שכן החתך בעצם אינו מלווה בדימום.
בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.
פוטוקואגולציה בלייזר, אזמל פלזמה.
השיטות מתייחסות לטכנולוגיות חדשות בכירורגיה. הם מבוססים על אותו עיקרון כמו דיאתרמוקואגולציה (יצירת נמק קרישה מקומי), אך מאפשרים עצירה במינון ועדין יותר של דימום. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי.
שיטות כימיות.
על פי שיטת היישום, כל השיטות הכימיות מחולקות לפעולה מקומית וכללית (או פעולה resorptive).
חומרים המוסטטיים מקומיים.
סוכנים מקומיים המוסטטיים משמשים לעצירת דימום בפצע, בקיבה ובריריות אחרות.
מי חמצן. משמש לדימום בפצע, פועל על ידי האצת היווצרות פקקת.
חומרי כלי דם (אדרנלין). הם משמשים למניעת דימום בזמן עקירת שיניים, מוזרקים לשכבת התת-רירית בזמן דימום קיבה וכו'.
מעכבי פיברינוליזה - חומצה ε-אמינוקפרואית. מוכנס לקיבה עם דימום קיבה.
תכשירי ג'לטין (ג'לספון). הם ספוגים עשויים מג'לטין מוקצף. הם מאיצים את הדימום, שכן טסיות הדם נפגעות במגע עם ג'לטין ומשתחררים גורמים שמאיצים את היווצרות קריש דם. בנוסף, יש להם אפקט מרכך. משמש לעצירת דימום בחדר ניתוח או פצע בשוגג.
דוֹנַג. נעשה שימוש באפקט החיבור שלו. העצמות השטוחות הפגומות של הגולגולת מכוסות בשעווה (בפרט, במהלך פעולת הטרפנציה של הגולגולת).
קרבזוכרום. הוא משמש לדימום נימי ופרנכימלי. מפחית את חדירות כלי הדם, מנרמל את המיקרו-סירקולציה. מגבונים מורטבים בתמיסה מוחלים על פני הפצע.
קפרופר. הוא משמש להשקיה של רירית הקיבה במהלך דימום משחיקות של כיבים חריפים (עם אנדוסקופיה).
סוכנים המוסטטיים של פעולה resorptive
חומרים המוסטטיים של פעולה resorptive מוכנסים לגוף המטופל, וגורמים להאצה של תהליך הפקקת של כלי פגום.
מעכבי פיברינוליזה (ε-aminocaproic acid).
סידן כלורי - משמש להיפוקלצמיה, כיונים
סידן הוא אחד הגורמים למערכת קרישת הדם.
חומרים המאיצים את היווצרות טרומבופלסטין - dicynone, etamsylate (בנוסף, הם מנרמלים את החדירות של דופן כלי הדם והמיקרו-סירקולציה).
חומרים בעלי פעולה מסוימת. למשל פיטויטרין לדימום רחמי: התרופה גורמת לכיווץ שרירי הרחם, מה שמפחית את לומן כלי הרחם ובכך מסייע להפסקת הדימום.
אנלוגים סינתטיים של ויטמין K (Vikasol). לקדם את הסינתזה של פרוטרומבין. זה מצוין עבור הפרה של תפקודי כבד (לדוגמה, עם דימום כולמי).
חומרים המנרמלים את החדירות של דופן כלי הדם (חומצה אסקורבית, רוטין, קרבזוהרום).
כל השיטות להפסקת הדימום הסופית מחולקות בדרך כלל למכניות, פיזיקליות, כימיות וביולוגיות.
שיטות מכניות לעצירה סופית של דימום
- 1. תחבושת לחץ. השיטה מורכבת מהנחת תחבושת מעגלית או ספירלית הדוקה על הגפה בהקרנת הפצע. שיטה זו יכולה לשמש דרך להפסיק סופית דימום בדימום נימי חיצוני ופגיעה בוורידי הסאפנוס.
- 2. טמפונדה של הפצע. כדרך להפסיק סוף סוף דימום, ניתן להשתמש בטמפונדה:
- - עם דימום חיצוני נימי;
- - נזק לתת עור ובגודל בינוני, בעל בטחונות של ורידים עמוקים;
- - דימום פרנכימלי קל.
עם דימום חיצוני (נוכחות של פצע), טמפונדה יכולה לשמש רק כאמצעי הכרחי.
במקרים מסוימים ניתן להשתמש בטמפונדה כשלב אחרון בטיפול כירורגי ראשוני, אם לא נמצא מקור הדימום במהלך הניתוח; אם יש צורך בפעולת שחזור על כלי השיט, אך אין הזדמנויות ו/או תנאים לביצועו; אם יש דימום נימי בלתי ניתן לעצירה עקב הפרה של מערכת קרישת הדם (דימום מפוזר).
ניתן להשלים את ההשפעה ההמוסטטית של הטמפונדה על ידי תפירת הפצע מעל טמפונים.
עם דימום parenchymal פנימי, טמפונדה משמש לעתים קרובות למדי. קצוות הטמפונים מוציאים דרך חתכים נוספים.
- 3. קשירת כלי דם בפצע. זוהי השיטה העיקרית של דימום מכני. בדרך כלל תופסים תחילה את הכלי המדמם בהמוסטט ולאחר מכן קושרים אותו.
- 4. קשירת כלים "לאורך כל הדרך". מהות השיטה היא שהכלי נחשף דרך חתך נוסף ונחבש מעל מקום הפגיעה.
- 5. הטלת תפר כלי דם. זוהי השיטה העיקרית של דימום סופי במקרה של נזק לכלי דם גדולים. עד כה, התפר הידני הנפוץ ביותר, עבורו משתמשים בחוטים סינתטיים עם מחטים אטראומטית.
- 6. פיתול וריסוק של כלים. מהות השיטה מורכבת מלכידת כלים קטנים בעזרת מהדק המוסטטי ומריסת דופן כלי הדם או פיתול המהדק עד שהכלי מתנתק לאורך קו הפיתול. שיטה זו יכולה לעצור דימום רק מכלי דם קטנים.
דרכים פיזיות לעצור דימום
השיטות הפיזיות לעצירת דימום מבוססות על שימוש בגורמים פיזיקליים שונים המובילים לקרישת חלבון או וסוספאזם. הנפוצות ביותר הן טמפרטורות נמוכות וגבוהות.
- 1. יישום מקומי של מים חמים. חימום לטמפרטורה של 50-55 מעלות צלזיוס גם נותן כלי דם יעיל וגורם לקרישה של חלבוני הדם היוצא. עם דימום קיבה, אתה יכול לשטוף את הבטן לא רק עם מים חמים, אלא גם עם מים קרים (קרח).
- 2. Diathermocoagulation. השיטה מבוססת על האפקט התרמי של זרם חשמלי לסירוגין שנוצר על ידי מכשיר מיוחד בעת מעבר דרך רקמות. אלקטרודה בעלת שטח גדול מונחת על גופו של המטופל (ירך, רגל תחתונה, גב תחתון). האלקטרודה השנייה (עובדת) עשויה בצורה של אזמל, בדיקה בטן או פינצטה. פצע שנגרם באמצעות צריבה חשמלית או נתון לקרישה חשמלית הוא סטרילי ואינו מדמם. לא ניתן להשתמש בשיטה זו של דימום דם עם הרדמת אתר-חמצן או ציקלופרופן, שכן פיצוץ בחדר הניתוח אפשרי.
- 3. אזמל לייזר. השיטה מבוססת על אפקט תרמי של קרן לייזר (פוטוקואגולציה). ההשפעה של אזמל לייזר על רקמות דומה לזו של סכין חשמלית. אזמלים בלייזר משמשים בניתוחים באיברים פרנכימליים, בתרגול אף אוזן גרון (כריתת שקדים) וכו'.
- 4. אזמל פלזמה. השיטה מבוססת על קרישה של כלי דם מדממים עם סילון פלזמה בטמפרטורה גבוהה, כלומר. ההשפעה על הרקמות דומה ל-diathermocoagulation ושימוש באזמל לייזר.
שיטות כימיות לעצירת דימום כוללות שימוש בכימיקלים להשגת דימום. אחת הדרכים היא להשתמש בכימיקלים מקרישים חלבונים (10% תמיסות חנקתי כסף, תמיסת אשלגן פרמנגנט 5%, תמיסת מי חמצן 3%), שניתן להשתמש בהם באופן מקומי לעצירת דימום נימי.
דרכים ביולוגיות להפסקת דימום
עקרונות הפעולה של שיטות ביולוגיות לעצירת דימום הם הגברת (האצת) קרישת הדם, עיכוב ספיגה (ליזה) של קרישים שנוצרו, היווצרות כלי דם, המובילים לירידה בקצב איבוד הדם, האטת זרימת הדם והאצה. קיבוע של קרישים בלומן של פצע כלי הדם.
ניתן לחלק דרכים ביולוגיות להפסקת דימום למקומיים וכלליים.
1. שיטות ביולוגיות מקומיות של דימום דם.
פתרונות של אדרנומטיקה. תמיסה של אדרנלין גורמת ל-vasospasm בולט, הנמשך עד שעה. התמיסה הרשמית מתווספת לתמיסות של חומרי הרדמה מקומיים בכמות של 0.1-0.2 מ"ל ל-100 מ"ל תמיסה. בעת ביצוע הרדמה אזורית עקב עווית כלי דם, הדימום פוחת. בנוסף, חומר ההרדמה מתמוסס לאט יותר ומשך פעולתו מתארך. לאותה מטרה, ניתן להשתמש בתמיסת mezaton. יש לציין שלא ניתן להוסיף תמיסת נוראפינפרין לתמיסות של חומרי הרדמה מקומיים - יש לה השפעה כה חזקה של כיווץ כלי דם שהיא עלולה לגרום לנמק של רקמות איסכמיות.
כדי לעצור דימום נימי מחלל האף, משתמשים לפעמים בטמפונים או מגבונים המורטבים בתמיסה של אדרנלין או אפדרין.
טמפונדה ביולוגית. רקמות ביולוגיות רבות העשירות בטרומבופלסטין רקמות יכולות לשמש לטמפונדה של פצעים וחללים בדימום נימי ופרנכימלי. בחלל הבטן משמש לרוב למטרה זו את האומנטום הגדול יותר, על הגפיים (חללי העצם) והחזה (שאריות חללי הצדר לאחר תהליכים ספורים) - שרירי השלד. בהתחשב במהלך הכלים, נחתכת גדיל רקמה בגודל הנדרש על "רגל" כלי הדם המספקים. את חלל הדימום ממלאים בספוגית ביולוגית, המתקבעת בחלל באמצעות תפרים.
2. שיטות ביולוגיות כלליות של המוסטזיס.
פלזמה טרייה קפואה. הפלזמה מכילה חלבונים - גורמי קרישה שנהרסים בשעות הראשונות במהלך אחסון תקין של דם ופלזמה. לפיכך, תרופות אלו הן מקורות אוניברסליים לגורמי פלזמה של מערכות הקרישה והנוגדות קרישה וניתן להשתמש בהן להפרעות קרישה מכל מוצא.
מעכבי פרוטאז. עם התפתחות הדימום ואיבוד דם חריף, יחד עם מערכת קרישת הדם, מופעלת המערכת נוגדת הקרישה, מערכת הפיברינוליזה. מעכב ספציפי של פיברינוליזה הוא חומצה אמינוקפרואית אפסילון, הניתנת לווריד בטיפות של 100 מ"ל של תמיסה 5%; מיושם באופן מקומי כאבקה על פצעים, נלקח דרך הפה עם דימום קיבה. עם דימום קיבה, אתה יכול להשתמש בתמיסה של חומצה אמינוקפרואית לשטיפת קיבה.
שימוש נרחב בטיפול בקרישה תוך-וסקולרית מפושטת נמצא על ידי תרופות אנטי אנזימטיות contrykal, gordox ו-trasilol, הניתנות תוך ורידי, מומסות ב-200-400 מ"ל של מי מלח.
סידן כלורי (גלוקונט). בעבר, התרופה הייתה בשימוש נרחב למטרות דימום. עם זאת, מחקרים מודרניים הראו כי ריכוז יוני הסידן במהלך הדימום אינו יורד, וכתוצאה מכך ההשפעה ההמוסטטית של תכשירי הסידן מוטלת בספק רב בשנים האחרונות.
חומצה אסקורבית. חומצה מסדירה את החדירות של נימים, מנרמלת תהליכי חיזור, המשפיעים בעקיפין על עבודת מערכות הקרישה והנוגד קרישה.
סוכנים רחמיים. תרופות אלו גורמות בו זמנית להתכווצות שריר הרחם ומפחיתות את זרימת הדם בווריד השער, לכן הן משמשות לעצירת דימום רחם ודימום מדליות בוושט. אוקסיטוצין ופיטויטרין ניתנים לווריד במינון של 1 מ"ל ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז. גם תכשירי הארגוט ארגומטרין ומתילרגומטרין גורמים להתכווצויות הרחם. הם ניתנים תוך שרירי או תוך ורידי במינונים של 0.25-1.00 מ"ל.
לפיכך, שיטות לעצירה סופית של דימום מחולקות לארבע קבוצות: מכניות, תרמיות, כימיות וביולוגיות. עם פצעים נרחבים ודימום חמור, ייתכן שיהיה צורך ליישם מספר שיטות בו-זמנית או ברצף בשילובים שונים.
לאחר כל מעצר זמני של דימום, בדרך כלל מוחל מהדק המוסטטי על הכלי הפגוע, ולאחר מכן לקשור את הקצוות המרכזיים וההיקפיים בקשרים .
במקרה של דימום מכלי ראשי גדול שצריך לשמר, יש להחזיר את שלמותו באמצעות תפר כלי דם .
עבור דימום מאזורים שקשה להגיע אליהם, השתמש אמבוליזציה סלקטיבית של כלי דם מדמם . לצורך כך מוחדרים לעורק הפגוע חתיכות של ספוג ג'לטין נספג, ספירלות מתכת ומכשירים נוספים המשמשים כמעין פקק שסותם את הכלי הפגוע דרך צנתר אנגיוגרפי. אמבוליזציה עורקית במצב זה מונעת הרדמה כללית וניתוחים גדולים. סוג זה של בקרת שטפי דם מועדף עבור דימומים הקשורים לשחיקת כלי דם, שכן התערבות כירורגית במצב כזה טומנת בחובה סיכון גבוה לסיבוכים.
כל השיטות לעצירה הסופית של דימום מחולקות בדרך כלל למכניות, פיזיקליות, כימיות וביולוגיות.
שיטות מכניות .
תחבושת לחץ. השיטה מורכבת מהנחת תחבושת מעגלית או ספירלית הדוקה על הגפה בהקרנת הפצע. שיטה זו יכולה לשמש דרך להפסיק סופית דימום בדימום נימי חיצוני ופגיעה בוורידי הסאפנוס.
טמפונדה של הפצע. כדרך להפסיק סוף סוף דימום, ניתן להשתמש בטמפונדה:
עם דימום חיצוני נימי;
במקרה של נזק לוורידים עמוקים תת עוריים ובינוניים עם ביטחונות;
עם דימום פרנכימי קטן.
לדימום חיצוני(נוכחות של פצע) טמפונדה יכולה לשמש רק כאמצעי הכרחי. במקרים מסוימים ניתן להשתמש בטמפונדה כשלב אחרון בטיפול כירורגי, למשל אם יש דימום נימי בלתי ניתן לעצירה עקב הפרה של מערכת קרישת הדם (דימום מפוזר).
עם דימום פרנכימיטמפונדה משמשת בתדירות גבוהה יותר. קצוות הטמפונים מוציאים דרך חתכים נוספים.
עבור דימום מהאףיש צורך בטמפונדה. יש טמפונדה קדמית ואחורית: הקדמית מתבצעת דרך מעברי האף החיצוניים, הטכניקה לביצוע האחורית מוצגת באיור. 5-11. כמעט תמיד יש דימום יציב.
אורז. 5-11. שיטת הטמפונדה האחורית של חלל האף: א - העברת הקטטר דרך האף והוצאתו דרך חלל הפה כלפי חוץ; ב - הצמדת חוט ניילון עם טמפון לצנתר; ג - נסיגה הפוכה של הצנתר עם נסיגת הטמפון.
קשירת כלי דם בפצע. חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה. לרוב, במהלך הניתוח, המנתח מפעיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת בזו הסופית). במקרים מסוימים, כאשר הכלי נראה לפני הנזק, הוא מוצלב בין שני מהדקים מיושמים מראש. חלופה לקשירה יכולה להיות גזירה של כלים - מריחת קליפס מתכת (קליפס) על כלי באמצעות קוצץ מיוחד. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בניתוחים אנדוסקופיים.
תפירה של הכלי בפצע. במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני דופן הפצע ואי אפשר ללכוד אותו עם מהדק, מורחים תפר בצורת Z מסביב לכלי דרך הרקמות שמסביב, ולאחר מכן הידוק החוט - כך -נקרא תפירת כלי דם (איור 5-10).
אורז. 5-10.תפירה של כלי מדמם
גֶזֶר. לדימום מכלים שקשה או בלתי אפשרי לחבוש משתמשים בגזירה - מהדקים את הכלים בקליפסי מתכת כסופים. לאחר ההפסקה הסופית של הדימום התוך-חללי, מסירים חלק מהאיבר (לדוגמה, כריתת קיבה עם כיב מדמם) או את האיבר כולו (כריתת טחול במקרה של קרע בטחול). לפעמים מורחים תפרים מיוחדים, למשל, על קצה כבד פגום.
קשירת כלים "לאורך כל הדרך". מהות השיטה היא שהכלי נחשף דרך חתך נוסף ונחבש מעל מקום הפגיעה. אנחנו מדברים על קשירה של גזע גדול, לעתים קרובות ראשי קרוב למקום הפציעה. יחד עם זאת, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב ביטחונות וזרימת דם הפוכה. החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא מניעת אספקת דם לנפח גדול יותר של רקמות מאשר עם קשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה, היא משמשת כאמצעי מאולץ.
ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לכל אורכו.
לא ניתן לזהות כלי פגום, מה שקורה בעת דימום ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - הם קושרים את העורק הלשוני על הצוואר במשולש של פירוגוב, דימום משרירי הישבן - קושרים את העורק הכסל הפנימי. , וכו.).
דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (חבישת הפצע אינה מהימנה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי).
במקרים אלו, בהתאם לנתונים טופוגרפיים ואנטומיים, הכלי חשוף ונקשר לאורך פרוקסימלי לאזור הנזק.
אורז. שיטות לעצירה סופית של דימום מהכלי: א - קשירה; b - קרישה חשמלית; ג - קשירה וחציית הכלי במרחק; ד - קשירה של הכלי לכל אורכו; e - שבבים של הכלי.
תפר כלי דם. זוהי השיטה העיקרית של דימום סופי במקרה של נזק לכלי דם גדולים. עד כה, התפר הידני הנפוץ ביותר, עבורו משתמשים בחוטים סינתטיים עם מחטים אטראומטית.
אורז. 5-12.טכניקת תפר כלי דם לפי Carrel
תפר כלי דם הוא שיטה מסובכת למדי הדורשת הכשרה מיוחדת של המנתח ושל מכשירים מסוימים. הוא משמש במקרה של נזק לכלי דם ראשיים גדולים, הפסקת זרימת הדם דרכה תוביל לתוצאות שליליות על חיי המטופל. יש תפרים ידניים ומכאניים. תפר כלי הדם חייב להיות אטום ביותר ולעמוד בדרישות הבאות: אסור לו להפריע לזרימת הדם (ללא התכווצות או מערבולות), חייב להיות כמה שפחות חומר תפר בלומן של כלי הדם.
עם אופי שונה של פגיעה בדופן כלי הדם, נעשה שימוש באפשרויות שונות להתערבות משחזרת בכלי הדם: תפר לרוחב, תיקון לרוחב, כריתה עם אנסטומוזה מקצה לקצה, תותבות (החלפת כלי), shunting (יצירת מעקף עבור דָם). תפר כלי דם לרוחב מוחל עם פגיעה משיקית בכלי. לאחר היישום, התפר מתחזק בעזרת פאשיה או שריר. בעת שחזור כלי דם, משתמשים בדרך כלל בשתלים (תותבות ושאנטים) עם אוטו-וריד, אוטו-עורק או תותבות כלי דם העשויות מחומרים סינתטיים.
אמבוליזציה מלאכותית של כלי דם. השיטה מכונה ניתוח אנדווסקולרי. נכון להיום, פותחו והוכנסו שיטות של אמבוליזציה מלאכותית של כלי דם לעצירת דימום ריאתי, מערכת העיכול ודימום מעורקי הסימפונות, כלי מוח. לפי שיטת סלדינגר מצנתרים את עורק הירך, מביאים את הצנתר לאזור המדמם, מזריקים חומר ניגוד ובאמצעות ביצוע צילומי רנטגן מזהים את מקום הפגיעה (שלב אבחון). לאחר מכן, תסחיף מלאכותי (פוליסטירן, סיליקון) מובא לאורך הצנתר למקום הנזק, סוגר את לומן הכלי וגורם לפקקת מהירה שלו. היווצרות פקקת מתרחשת באתר האמבוליזציה. השיטה נמוכה טראומטית, נמנעת התערבות כירורגית גדולה, אך האינדיקציות לכך מוגבלות, בנוסף יש צורך בציוד מיוחד ומומחים מוסמכים. האמבוליזציה משמשת הן לעצירת דימום והן בתקופה שלפני הניתוח למניעת סיבוכים (לדוגמה, אמבוליזציה של עורק הכליה בגידול כליה לכריתת כליה לאחר מכן על "כליה יבשה").
שיטות מיוחדות למלחמה בדימום. שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות סוגי ניתוחים מסוימים: כריתת טחול לדימום פרנכימי מהטחול, כריתת קיבה לדימום מכיב או גידול, כריתת אונה לדימום ריאתי וכו'.
בדיקה של בלקמור . אחת השיטות המכניות המיוחדות היא שימוש ב-Blackmore obturator probe לדימום מדליות בוושט, סיבוך שכיח למדי של מחלות כבד המלווה בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי.
הבדיקה של בלקמור, שהיא צינור קיבה עם שני בלונים המתנפחים דרך תעלות נפרדות, הממוקמת בקצה שלה ומכסה את הגשש בצורת חפתים. הבלון הראשון (התחתון, הקיבה), הממוקם 5-6 ס"מ מקצה הגשושית, מנופח, בעל צורה של כדור, הבלון השני, הממוקם מיד אחרי הראשון, הוא בצורת גליל. בדיקה עם בלונים לא מנופחים מוכנסת לקיבה עד לסימון השלישי. לאחר מכן מנפחים את הבלון התחתון על ידי החדרת 40-50 מ"ל של נוזל ומשכים את הגשש כלפי מעלה עד שהבלון המנופח נצמד לחלק הלבבי של הקיבה. לאחר מכן, הבלון העליון, הממוקם בוושט, מנופח על ידי החדרת 50-70 מ"ל של נוזל. כך, הוורידים של החלק הלבבי של הקיבה ושליש התחתון של הוושט נלחצים על ידי בלונים מנופחים לדפנות האיברים והדימום מהם נפסק.
אורז. בדיקה של בלקמור לדימום בוושט מדליות בוושט: א - לפני ניפוח בלונים במים; ב - לאחר הכנסת נוזל
שיטות פיזיות סופי להפסיק לדמם.
שיטות לא מכניות לעצירת דימום משמשות רק לדימום מכלי דם קטנים, פרנכימיים ונימים, שכן דימום מוריד בקליבר בינוני או גדול, ובמיוחד מעורק, ניתן להפסקה מכנית בלבד. השיטות הפיזיות לעצירת דימום מבוססות על שימוש בגורמים פיזיקליים שונים המובילים לקרישת חלבון או וסוספאזם. הנפוצות ביותר הן טמפרטורות נמוכות וגבוהות. טמפרטורות גבוהות מקרישות חלבונים, וטמפרטורות נמוכות גורמות ל-vasospasm.
קירור רקמות מקומי. יישום מקומי של קור גורם ל-vasospasm, מה שמוביל להאטת זרימת הדם ופקקת כלי דם. שקית קרח יכולה לשמש כמעט לכל סוג של פציעה. כדי למנוע דימום והיווצרות המטומות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מניחים שקית קרח על הפצע למשך 1 עד 2 שעות. השיטה יכולה לשמש לדימום מהאף (שלפוחית קרח על גשר האף), דימום קיבה (שלפוחית קרח באזור האפיגסטרי). עם דימום קיבה מתמשך, אתה יכול גם לשטוף את הקיבה דרך צינור עם מים קרים (+4 C) (בדרך כלל משתמשים גם בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).
חימום רקמות מקומי. חימום לטמפרטורה של 50 - 55 מעלות צלזיוס גם נותן כלי דם יעיל וגורם לקרישה של חלבוני הדם היוצא. על פני השטח המדממים של הכבד או העצם, מרחו מפיות ספוגות בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה. לאחר 5-7 דקות מסירים מגבונים ומנטרים את אמינות הדימום.
דיאתרמוקרישה - השיטה הפיזית הנפוצה ביותר לעצירת דימום. השיטה מבוססת על שימוש בזרמים בתדירות גבוהה, המובילים לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה המכשיר ולהיווצרות פקקת. אלקטרודה בעלת שטח גדול מונחת על גופו של המטופל (ירך, רגל תחתונה, גב תחתון). האלקטרודה השנייה (עובדת) עשויה בצורה של אזמל, בדיקה בטן או פינצטה. השיטה מאפשרת לעצור במהירות דימום מכלי דם קטנים ולנתח "פצע יבש", תוך שלא נותרו קשירות (גוף זר) בגוף.
חסרונות שיטת הקרישה האלקטרונית: היא אינה מתאימה לכלי דם גדולים; אם קרישה מוגזמת אינה נכונה, מתרחש נמק נרחב, מה שמקשה על ריפוי הפצעים הבאים. השיטה יכולה לשמש לדימום מאיברים פנימיים (קרישת כלי מדמם ברירית הקיבה באמצעות פיברוגסטרוסקופ) וכו'.
הם משמשים גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (המכשיר הוא "סכין חשמלי"), מה שמקל מאוד על מספר פעולות, שכן החתך בעצם אינו מלווה בדימום. פצע שנגרם באמצעות צריבה חשמלית או נתון לקרישה חשמלית הוא סטרילי ואינו מדמם. בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.
פוטוקואגולציה בלייזר, אזמל פלזמה. שיטות אלו מסווגות כטכנולוגיות חדשות בכירורגיה, המבוססות על אותו עיקרון כמו דיאתרמוקואגולציה (יצירת נמק קרישה מקומי), אך מאפשרות מינון רב יותר ועצירת דימום בעדינות. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי. שיטה זו משמשת גם להפרדת רקמות (אזמל פלזמה). פוטוקואגולציה בלייזר ואזמל פלזמה יעילים ביותר ומגדילים את האפשרויות של ניתוחים קונבנציונליים ואנדוסקופיים. לייזר - ממוקד בצורה של אלומת קרינת אלקטרונים.
אזמל לייזר. השיטה מבוססת על אפקט תרמי של קרן לייזר (פוטוקואגולציה). ההשפעה של אזמל לייזר על רקמות דומה לזו של סכין חשמלית. אזמלים בלייזר משמשים בניתוחים באיברים פרנכימליים, בתרגול אף אוזן גרון (כריתת שקדים) וכו'.
אזמל פלזמה. השיטה מבוססת על קרישה של כלי דם מדממים עם סילון פלזמה בטמפרטורה גבוהה, כלומר. ההשפעה על הרקמות דומה ל-diathermocoagulation ושימוש באזמל לייזר.
שיטות כימיות וביולוגיות עצירה סופית של דימום
עקרונות הפעולה של שיטות כימיות וביולוגיות לעצירת דימום הם הגברת (האצת) קרישת הדם, עיכוב ספיגה (ליזה) של קרישים שנוצרו, היווצרות כלי דם, המובילים לירידה בקצב איבוד הדם, האטת זרימת הדם. והאצת הקיבוע של קרישים בלומן של הפצע בכלי.
סוכנים המוסטטיים מחולקים לסוכנים כלליים (resorptive) ומקומיים. הפעולה הכללית מתפתחת כאשר החומר נכנס לדם, הפעולה המקומית מתפתחת כאשר הוא בא במגע ישיר עם רקמות מדממות.
חומרים לשימוש כללי (resorptive).
שימוש כללי בחומרים המוסטטיים (המוסטטיים) שונים (בשליטה של מערכות קרישת דם ונוגדי קרישה). חומרים המוסטטיים בעלי פעולה כללית (resorptive) נמצאים בשימוש נרחב עבור דימום פנימי. חומרים המוסטטיים של פעולה resorptive מוכנסים לגוף המטופל, וגורמים להאצה של תהליך הפקקת של כלי פגום.
התרופות העיקריות מפורטות להלן.
הם מבוצעים בשיטות מכניות, פיזיקליות, כימיות וביולוגיות. שיטות מכניות:
- קשירת כלי בפצע מתבצעת עם קשירה של חומר תפר. השיטה נמצאת בשימוש נרחב במהלך הניתוחים, כלי הדם קשורים, עליהם הופעלו מהדקים המוסטטיים (שיטה לעצירת דימום זמנית). השיטה משבשת באופן מינימלי את אספקת הדם לרקמות.
- קשירת הכלי לאורכו - משמשת לפצעים נגועים מאוד או אם קשה למצוא כלי מדמם בפצע. במקביל נקשר כלי דימום גדול, אשר משבש באופן משמעותי את אספקת הדם לרקמות.
- תפר כלי דם - מבוצע עם מחט אטראומטית עם חומר תפר בלתי נספג או מכשיר תפר כלי דם. התפר מוחל על כל היקף הכלי או חלק ממנו. במקביל, נעשה שימוש גם בשיטות שונות של שחזור כלי שיט. השיטה היא הטובה ביותר, שכן היא אינה משבשת את אספקת הדם לרקמות.
- שיטות מיוחדות הן הסרת הטחול או הריאה במקרה של דימום פרנכימלי; אלו שיטות המשמשות בניתוחים אנדווסקולריים וכו'.
- מבין השיטות הזמניות, תחבושת לחץ הופכת סופית (פקקת מתרחשת ביום 2-3) וטמפונדה הדוקה של הפצע (פקקת מתרחשת ביום 4-5).
- Shunting ותותבות כלי דם.
שיטות פיזיות:
- טמפרטורה נמוכה: שקית קרח לדימום נימי, אף, רחם וכו', כירורגיה בהקפאה - הקפאה בשימוש בנוירוכירורגיה ואונקולוגיה.
- טמפרטורה גבוהה - אלקטרו-קרישה, המתבצעת באמצעות אלקטרו-קרישה לעצירת דימום מכלי דם קטנים במהלך הניתוח. הטמפרטורה הגבוהה נוצרת על ידי זרם בתדר גבוה. הכלי נצרב, ונוצר בו קריש דם.
בניתוחי בטן, חזה ונוירוכירורגיה משתמשים בתמיסת מלח איזוטונית חמה (60-80 מעלות צלזיוס). מגבונים סטריליים טובלים בו ומורחים על פני השטח המדממים של האיבר למשך כ-5 דקות לצורך דימום דם.
קרן הלייזר משמשת לעצירת דימום פרנכימלי, הגורם לקרישת חלבון רקמה.
שיטות כימיות:
- חומרים המגבירים את קרישת הדם (מי חמצן, סידן כלורי, ויקסול, חומצה אמינוקפרואית).
- תרופות לכיווץ כלי דם (אדרנלין, ארגוט, פיטויטרין).
- חומרים המפחיתים את החדירות של דופן כלי הדם (קרבזוהרום, רוטין, חומצה אסקורבית, רוטמין).
שיטות ביולוגיות:
- יישום מקומי של רקמה חיה - שריר, omentum (דש pedunculated) - משמשים לעצירת דימום במהלך ניתוחים בחלל הבטן ובעצמות, מכיוון שהם עשירים בטרומבוקינאז.
- יישום מקומי של חומרים ממקור ביולוגי: ספוג המוסטטי, ספוג ג'לטין, סרט פיברין, תרומבין.
- שימוש תוך ורידי בחומרים המוסטטיים: דם (150-200 מ"ל), פלזמה, מסת טסיות, פיברינוגן, טרסילול.
V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova
"דרכים אולטימטיביות להפסקת דימום" ומאמרים נוספים מהמדור