ניתוחים בריאות: כריתה, הסרה מלאה - אינדיקציות, ביצוע, שיקום. התערבויות בחלק החזה של קנה הנשימה וסמפונות סרטן קנה הנשימה - העיקר בגידול נדיר

מקטע נכרת ל-7 ס"מ של עורק הריאה השמאלי והדופן הקדמית של תא המטען של עורק הריאה (איור 74). הריאה התרחבה, העורק פועם היטב. אנטיביוטיקה ושני נקזים לחלל הצדר. תפרים על הפצע של דופן החזה.

ברונכוסקופיה: באזור הפיסטולה יש הסתגלות טובה של קצוות הקרום הרירי, לומן האנסטומוזה אינו מצטמצם.

Macropreparation: החלק צפוף, עם שברי הידבקויות. בשורש בלוטות הלימפה הצפופות שלו בגודל של עד 5X3 ס"מ. רקמת ריאה על

אורז. 75. אותו מטופל. Angiopulmonogram 1"/a חודשים לאחר הניתוח. כלי של האונה הנותרת של הריאה השמאלית מנוגדים היטב.

קטע אפור-אדום. בקטע הראשון, הסמפונות המורחבים מלאים במסות ריריות. קווי חיתוך הסימפונות ממוקמים במרחק של 3 ו-1.5 ס"מ מקצה הגידול. הקרום הרירי של המקטעים הכרותים של הסימפונות של האונה הראשית והתחתונה לא השתנה. על הקטע, לומן של הסימפונות האונה העליונה נסתם על ידי גידול צפוף, בולט חלקית לתוך לומן של הסימפונות הראשי. הגידול יוצר צומת בעל צורה לא סדירה בגודל 3.5x2x2.5 ס"מ, שצומח לתוך הסימפונות הלוברי ומתפשט לתוך רקמת הריאה. עורק הריאה מאוחה באופן אינטימי עם הגידול למשך 1 ס"מ.

בדיקה היסטולוגית של התכשיר: קרצינומה של תאים קטנים לא מובחנת. יש גרורות מסיביות של סרטן מאותו מבנה בבלוטות הלימפה. לא נמצאו אלמנטים גידוליים בקצה קטע הסימפונות. ברקמת הריאה fibroaselectasis, retention bronchiectasis, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית כרונית.

התקופה שלאחר הניתוח הייתה מסובכת על ידי אטלקטזיס של האונה בצד הניתוח. ברונכוסקופיה טיפולית עם שאיפה

כיח צמיג. שאר הקורס שלאחר הניתוח ללא סיבוכים

חצי חודש לאחר הניתוח, האנסטומוזיס הסימפונות במצב טוב.אנגיופולמונוגרפיה הראתה את כלי האונה התחתונה של הריאה השמאלית מנוגדים היטב (איור 75).

התווית הנגד העיקרית לכריתת אונה וברונכופלסטיקה בסרטן הסימפונות הריאה באונה העליונה היא השכיחות הגבוהה של התהליך. בכל מקרה ספציפי, יש להעריך באופן אינדיבידואלי התוויות נגד לברונכופלסטיקה. אנו מצמצמים אותם במקצת במהלך ניתוחים של קשישים עם רזרבות תפקודיות נמוכות, במיוחד עם סרטן בצד ימין. בקטגוריה זו של מטופלים, כריתת אונה "פשרה" עם כריתה וברונכופלסטיקה עדיפה לרוב על כריתת ריאה מסכנת חיים יותר ובדרך כלל משביתה.

אינדיקציות אחרות

הצורך בכריתה ופלסטיק עלול להתרחש עם היצרות דלקתית של הסימפונות, אנדוברונכיטיס פוליפ וציסטות ברונכוגניות של לוקליזציה בסיסית.

היצרות של הסמפונות עקב תהליך דלקתי לא ספציפי היא נדירה. נרקייביץ' ואח'. (1964) תיאר 3 חולים שנותחו עבור אנדוברונכיטיס מוגבלת לא ספציפית. באבחנה המבדלת יש לקחת בחשבון עגבת, גידולים ברונכופולמונריים, שחפת וגופים זרים של הסימפונות.

נפח ההתערבות הכירורגית בהיצרות דלקתית תלוי במידת השינויים ובמצב הפרנכימה של הריאה. לפעמים זה מספיק כדי להסיר רקמת גרנולציה לומן הסימפונות או נכרת צלקת peribronchial bands. עם נגע מוגבל, מסומנת כריתה מגזרת או בצורת טריז של הסימפונות.

צפינו ב-2 מטופלים עם ספירה כרונית של האונה העליונה של הריאה הימנית והיצרות ברונכוס הלובר הנגרמת על ידי תהליך דלקתי לא ספציפי. בחולה אחד, דלקת ריאות כרונית לא ספציפית עם ברונכיאקטזיס הייתה תוצאה של אנדוברונכיטיס פוליפי של ברונכוס האונה התיכונה. 3 חולים אלו עברו הסרה של האונה עם כריתת טריז של הסמפונות הראשית.

באחד המקרים הופיעו אינדיקציות לכריתה של הסימפונות הראשיים הימניים עם ציסטה ברונכוגנית של האונה העליונה. לא ניתן היה לבצע כריתת אונה טיפוסית מכיוון שהדופן המעובה של הציסטה היה מאוחה היטב עם האונה והסמפונות הראשיים. עשה הסרה של האונה העליונה עם כריתת טריז של הברונכוס הראשי.

פרק א ו א ו ו

מתודולוגיה וטכניקת פעולות

הַרדָמָה

כל הניתוחים הפלסטיים בסימפונות גדולים חייבים להתבצע בהרדמה תוך נשימה מבוקרת.

המאפיין העיקרי של הרדמה במהלך כריתה וניתוחים פלסטיים של הסמפונות הוא הצורך להבטיח אוורור ריאתי מספק עם פעור ממושך של לומן קנה הנשימה או ברונכוס גדולה מוצלבת (T. T. Bogdan, 1955;

IN. ס' סוורוב, 10. נ' ז'ילין, א.פ. דוידוב, 1961; F. F. Amirov, 1962; O.M. Avilova, E. P. Kravchenko, 1964; ל.ק. בוגוש,

IN. S. Severov, Yu N. Zhilin, V. F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965, וכו'). כמו כן, יש לזכור שניתוחים פלסטיים בסימפונות מבוצעים לעיתים קרובות בחולים קשישים עם שינויים משמעותיים בדרכי הנשימה.מערכת לב וכלי דם ורזרבות תפקודיות נמוכות.

לפני הניתוח על הרופא המרדים להכיר בפירוט את אופי התהליך הפתולוגי על בסיס נתונים רדיולוגיים וברונכולוגיים, ולאחר מכן לדון עם המנתח בתוכנית להתערבות הקרובה ובאפשרויות אפשריות לכריתה ושחזור של העץ הטראכאוברוכיאלי. .

בחדר הניתוח יש צורך בסט צינורות סטריליים סטריליים לשיטות שונות של אינטובציה אנדוטרכיאלית ואנדוברונכיאלית וכן רצף מחדש של צינורות הרדמה. אם סביר להניח שתצטרך לנפח ריאה אטלקטית לאחר קרע בסימפונות, יש להכין מכונת הרדמה שנייה עם צינורות אנדוטרכאל סטריליים וחיבורים.

8 הזמנה 255

הם נחוצים גם לאינטובציה של הסימפונות המוצלבים מהצד של חלל הצדר במקרים של צורך אפשרי בכריתה של התפצלות קנה הנשימה.

בתהליך הבדיקה וההכנה לניתוח, חולים עם מחלות נלוות רושמים את הטיפול הדרוש. מטופלים נרגשים עם נפש לאבילית 2-3 ימים לפני הניתוח, רשמנו אנדקסין או מקראטון 200 מ"ג 2-3 פעמים ביום. גלוקוקורטיקואידים, ככלל, לא נקבעו בגלל השפעתם השלילית האפשרית על תהליך ההתחדשות.

ההרדמה בוצעה על פי השיטה הבאה:

200 מ"ג פרומדול ו-1 מ"ג אטרופין. היכרות עם הרדמה מתבצעת בשאיפה דרך מסכת פלואוטייפ עם תחמוצת חנקן וחמצן עם הזרקה תוך ורידית בו זמנית של ברביטורטים או תרופות סטרואידיות. תרופות להרפיית שרירים מפיחות קוטביות משמשות לאינטובציה.

על מנת להבטיח אוורור נאות של הריאות במהלך פתיחה רחבה של קנה הנשימה והסימפונות, ניתן להשתמש בטכניקות שונות. בניסוי בבעלי חיים, השווינו את היעילות של מספר מהם. הברונכוס המוצלב נסגר עם מהדק או כרית גזה מהצד של הפצע, נעשה שימוש בחוסמי ברונכו, אינטובציה אנדוברונכיאלית עם צינורות לומן בודדים וכפולים, אינטובציה טרנספלוראלית עם הרחקה של ריאה אחת ונשימת shunt. כתוצאה ממחקרים ניסיוניים ובעיקר ניסיון קליני, אנו רואים באינטובציה אנדוברונכיאלית את השיטה הרציונלית ביותר לכל הניתוחים הפלסטיים בסימפונות. שיטה זו מאפשרת להבטיח אוורור מלא של ריאה בריאה לאחר חציית הסימפונות בצד הניתוח, אינה כוללת את זרימת כיח, מוגלה ודם לריאה המאונרת.

מונע חסימה של דרכי הנשימה על ידי פיסות רקמת גידול ויוצר תנאים אופטימליים למנתח המבצע.

בפרקטיקה הקלינית, במהלך ניתוחים על ראש ימין

יש להחדיר את הסימפונות לברונכוס הימני או עם צינור חד לומן קונבנציונלי או צינור גורדון-גרין. אפילו יותר נוח

שרוול מתנפח (איור 76). הצינור הזה נוצר במכון

אורז. 76. צינור שני חורים עם שרוול מתנפח צר.

A - דיאגרמת עיצוב צינור; B - מוליך לאינטובציה; B - מיקום הצינור בסימפונות ימין ושמאל.

כאן מוצרי גומי ולטקס מיושמים בהצלחה ביותר מ-40 פעולות שונות על הריאות והסמפונות.

בחירת שיטת האינטובציה תלויה לא רק בצד הנגע, אלא גם במאפייני התהליך הפתולוגי ובאופי ההתערבות הכירורגית. לכן, במהלך הניתוח, לפעמים יש צורך להחדיר את החולה מחדש.

ייצוג סכמטי של האפשרויות העיקריות לאינטובציה בניתוחים פלסטיים טיפוסיים בסימפונות גדולים מוצג באיור. 77.

אתר, אתר עם תחמוצת חנקן, הלוטן, פלואוריתן עם תחמוצת חנקן, כלורופורם או טרילן עם תחמוצת חנקן יכולים לשמש כתרופות העיקריות. היישום שלהם על החומר שלנו מוצג בטבלה 1. 18.

			טבלה 18
	יישום	מגמות שונות			סַם
		פלסטי		פעולות		על הסמפונות
פוסט טראומטי
	סְפִיגָה
שחפת לפי
ברונכוס
פוסט שחפת
	כיווץ הסימפונות
שָׁפִיר
	גידולי ברון
	ודווקא. . .

לאחרונה, מרדימים שלנו משתמשים בהלוטן או כלורופורם כתרופות העיקריות בניתוחים פלסטיים של הסימפונות. לחומרי הרדמה אלו יתרונות משמעותיים על פני אתר ותחמוצת חנקן. תערובת הגז-נרקוטית עם הלוטן או כלורופורם היא בעלת תכונות נרקוטיות חזקות, אינה מגרה את הקרום הרירי של דרכי הנשימה, בטוחה מפני פיצוצים ומאפשרת ליצור כל ריכוז חמצן, שחשוב במיוחד במהלך כיבוי ארוך של ריאה אחת. מפני אוורור.

אורז. 77. תכנית האפשרויות העיקריות לאינטובציה בניתוחים פלסטיים בסימפונות גדולים.

נעשה שימוש בפלואורטאן ובכלורופורם על פי השיטה המקובלת דרך "פלואורוטק" שתוכנן על ידי VNIIMIiO או "fluotek Mark-P" המוצב מחוץ ליחידת מחזור הגז.

כאשר שומרים על הרדמה בסיסית במעגל סגור למחצה, ריכוז התרופה בתערובת הנשאפת אינו עולה על 1.5 כרך. % הלוטן בזרימת תחמוצת החנקן עם חמצן ביחס 2:1, 1:1.

אוורור מלאכותי של הריאות מתבצע עם מכונת הנשמה אוטומטית AND-2 על רקע דום נשימה ממושך שנגרם כתוצאה מהחדרת תרופות להרפיית שרירים נוגדת-דיפולריזציה.

מצב של היפרונטילציה מתונה		לא נמוך מ-28 מ"מ
מהברונכוס הראשי של הצד המנותח		דרך קטטר
נכנסו לערוץ המתאים	צִנרוּר
קי, נשאב כל הזמן או מעת לעת
במקרים של השבתה ממושכת	מפני אוורור

הריאה האוורירית עלולה לפתח את מה שנקרא טחול. זה מתרחש עקב הזעה של נוזלים ואפילו תאי דם מהנימי הריאתי לתוך המכתשים. על מנת למנוע טחול, יש לכבות את הריאה מאוורור בצד המנותח רק לאחר הפרדת כל הידבקויות הצדר. טכניקה זו מאפשרת גם למנוע היפוקסיה עקב הפרשה גדולה של דם לא מחומצן לאטריום השמאלי. לאחר קריסה מוחלטת של הריאה, זרימת הדם בה פוחתת בחדות והשאנט העורקי פחות בולט.

בתקופת אנסטומוזיס הסימפונות רצוי לאוורר את הריאה באופן אוטומטי, אלא באופן ידני, בהתאם למניפולציות של המנתח ולהקל עליהן ככל האפשר.

משך הזמן המשמעותי של ההתערבות הכירורגית ומורכבות ההרדמה בשלבים מסוימים מחייבים ניטור אלקטרוקרדיוגרפי ואנצפלוגרפי מתמיד. בחולים הקשים ביותר יש לבחון גם את מצב החומצה-בסיס ואת נפח הדם במחזור הדם.

לאחר תפירת הפצע של דופן החזה, נעשית ברונכוסקופיה לשליטה על האנסטומוזה וחבישה יסודית של עץ הסימפונות. מעטפת הברונכוסקופ הנשימה מוסרת לאחר הסרת שאריות הכנה ושיקום נשימה ספונטנית נאותה.

דוגמה למהלך ההרדמה במהלך כריתת אונה עם כריתה של הסימפון הראשי מוצגת באיור. 78.

אורז. 78. חולה ק', בן 55. כריתת אונה עליונה מימין עם כריתה מעגלית של הסמפונות הראשית. ההרדמה העיקרית היא כלורופורם בזרם תחמוצת החנקן.

כרטיס מרדים. אוורור ריאה יחיד 3 שעות 10 דקות.

הצורך בנשימה shunt, המתבצעת דרך צינור אנדוטרכאלי המוחדר לקצה ההיקפי של הסמפונות המוצלבים מהצד של חלל הצדר הפתוח, לא עלה בחומר שלנו.

לא היו סיבוכים הקשורים להרדמה במהלך ההרדמה ובתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

גישה מקוונת

רוב הניתוחים הפלסטיים הסימפונות משולבים עם סוגים שונים של כריתת ריאות. לעיתים, במהלך ההתערבות, יש צורך גם בכריתה שולית או מעגלית של העורק הריאתי עם הטלת תפר לרוחב או אנסטומוזיס בין-עורקי מקצה לקצה או מקצה לקצה. לכן, הגישה המשמשת צריכה להבטיח ביצוע של ניתוח ריאתי עם שדה פנוי מספיק למניפולציות באזור הזווית הטראכאוברונכיאלית, חלוקת הסימפונות הראשיים ומיקום כלי ריאתי גדולים. הדרישות המפורטות מסופקות ביותר על ידי כריתת החזה הצדדית הסטנדרטית לאורך החלל הבין-צלעי החמישי כשהמטופל נמצא בצד הבריא.

כריתת חזה לרוחב סטנדרטית מאפשרת לבצע בחופשיות את המניפולציות הדרושות בכל חלקי חלל הצדר, מספקת גישה נוחה לאזור הזווית הטראכאוברונכיאלית, לכל האלמנטים של שורש הריאה ולפיסורה הבין-לובארית הראשית. עם גישה זו, ישנה אפשרות מלאה לניתוח פלסטי בסימפונות ובקנה הנשימה התחתון עם הסרה בו-זמנית של החלק הפגוע של הריאה. כמו כן, ניתן לשלב ניתוח ברונכיאלי משחזר עם כריתה שולית או מעגלית של עורק הריאה.

עם זאת, בחלק מהחולים עדיף להשתמש לא בגישה הצידית, אלא בגישה האחורית במצב שכיבה עם פתיחת קרום הבתולים.

אנו רואים בניתוח שחזור לאחר קרע ברונכוס טראומטי כאינדיקציה ישירה לגישה אחורית. הניסיון מלמד שבמקרים אלו, ההפרדה של הסמפונות הראשית מרקמות הציקטריאליות של המדיאסטינום מוקלת מאוד והסיכון לנזק לכלים הראשיים של הריאה שהתמוטטה מצטמצם.

האינדיקציה הישירה השנייה לגישה האחורית היא ניתוח לגידול שפיר, הממוקם בפתח הסימפונות הראשי. במקביל, תמיד לעלות

ליתר דיוק, הטקטיקה שלו תלויה ישירות במידת ההתפתחות של התהליך האונקולוגי, בצורתו, בנוכחות גרורות לאיברים ורקמות סמוכים וביעילות של בדיקות היסטולוגיות. ב-80% מחולי הסרטן התערבות רדיקלית הוכחה כיעילה; אם בלוטות הלימפה נפגעות ביותר מ-30% מהחולים, הניתוח מאריך חיים.

כיצד מתבצע ניתוח לסרטן הסימפונות?

בהתאם להתוויות, הטיפול מתבצע באופן הבא: הסרת חלק מהריאה: כריתת אונה - כריתה של אונה אחת של האיבר, כריתה של שתי אונות ריאה; כריתת ריאות מלאה: כריתת ריאות, כריתת ריאות עם כריתת לימפה מדיסטינלית, כריתת קטע של קנה הנשימה באזור חלוקתו לענפים הראשיים עם שיקום שלמות העץ הטראכאוברונכיאלי, כריתת ריאות עם כריתה מעגלית של הווריד הנבוב העליון / העליונה. אבי העורקים החזה. במקרים מסוימים, כאשר מתגלה תהליך סרטני בשלבים מוקדמים, מתבצעת הסרה מעגלית או סופית של האיבר. כדי להילחם ב-oncoprocess, נעשה שימוש בשיטות כירורגיות או משולבות. משולב כולל שימוש בטיפול גמא. מחיר ניתוח לסרטן הסימפונות באמצעות טיפול גמא תלוי במהלך התהליך הפתולוגי, הבימוי שלו. הסרטן, ככלל, שולח גרורות לבלוטות הלימפה הסמוכות תוך זמן קצר, ולכן כל התערבות כרוכה בכריתת אותן בלוטות לימפה שמקבלות לימפה מהאיבר הפגוע. גישה זו לטיפול ממזערת את הסיכון להתקדמות אפשרית של הפתולוגיה ולהתרחשות של הישנות, מה שמגדיל באופן משמעותי את תוחלת החיים של החולים. ההתערבות מתחילה עם פתיחת בית החזה (תוראקוטומיה), ואז כלי הדם מקובעים, צרבים ותפרים. לאחר מכן, המנתח מסיר את הקטע הדרוש של הריאה, או מבצע כריתה מלאה של האיבר, רקמת השומן ובלוטות הלימפה, ואז נוצר גדם. החלק החלל, בו הייתה ממוקמת הריאה, עובר שיקום והפחתה. בסיום ההליך מתבצע ניקוז ומתבצע תפירה. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ, שם יופעל הנשמה מלאכותית (ALV) עד לשחרור האדם מההרדמה.

כמה עולה ניתוח סרטן הסימפונות?

במרפאות שונות במוסקבה, עלות ניתוח להסרת סרטן הסימפונות נקבעת על בסיס אישי. העלות כוללת אמצעי אבחון, היקף ההתערבות הכירורגית, משך התקופה שלאחר הניתוח. ניתן להירשם לפגישת ייעוץ עם מומחה מוסמך, או למלא בקשה לטיפול כירורגי באתר שלנו.

תקופה שלאחר הניתוח לסרטן הסימפונות

שיקום לאחר ניתוח לסרטן הסימפונות כרוך במעקב קפדני אחר מצבו של החולה, שליטה בלחץ הדם, תפקוד הנשימה. בימים הראשונים, שאיפה פעילה של חלל הצדר מתבצעת באמצעות ניקוז ויניקה. למטופל נקבע קורס של טיפול אנטיביוטי ותרופות אחרות, בהתאם לתוצאות ההתערבות והשפעות שליליות אפשריות. יש צורך במזון דיאטטי חסכוני ביומיים-שלושה הראשונים. למטופל מלמדים תרגילי נשימה מיוחדים, המשפרים את זרימת הדם ומונעים גודש בריאות ובסמפונות. השלכות לאחר ניתוח לסרטן הסימפונות עלולות להתבטא בהישנות של תהליכי אונקובשאר האיבר, אך רק בנוכחות חדירת דופן הסימפונות מאחורי קווי המתאר הנראים של היווצרות הגידול.

4278 0

אינדיקציות לניתוחים אנדוסקופיים הם גידולים והיצרות ציטריות של קנה הנשימה וסמפונות גדולים. הוראה זו דורשת הבהרה. קודם כל, שינויים פתולוגיים צריכים להיות נגישים לברונכוסקופ קשיח, כלומר, ממוקמים בקנה הנשימה, הראשי, הסימפונות הבינוני והלוברי. עם מיקום עמוק יותר של הגידול, הניתוח אפשרי במקרים מסוימים, אך הוא מצריך שימוש בברונכופיברוסקופ וקשור לקשיים טכניים מסוימים.

בשום מקרה אין להתנגד לניתוחים אנדוסקופיים בקנה הנשימה ובסימפונות לניתוחים פתוחים קלאסיים, שהאפשרויות והרדיקליות שלהן גבוהות לאין שיעור. עם זאת, בשל האופי הפחות טראומטי באופן משמעותי של ניתוחים אנדוטרכיאליים ואנדוברונכיאליים, יש להם יתרונות במצבים הספציפיים הבאים.

פעולות אנדוסקופיות מיועדות לגידולים שפירים הגדלים באופן אקספיטי של קנה הנשימה וסמפונות גדולים, כאשר הסרתם באמצעות לולאת אלקטרוקרישה או לייזר היא די קיצונית. זה חל בעיקר על פפילומות בודדות, שבהן, לאחר הסרה נכונה מבחינה טכנית, מתרחשת בדרך כלל החלמה. מבחינה אנדוסקופית ניתן להסיר באופן קיצוני פוליפים אנדוברונכיאליים נדירים למדי וגידולים ממקור שאינו אפיתל: פיברומות, ליפומות, פיברוליפומות וכו'.

עם פפילומות מרובות של הגרון, קנה הנשימה וסמפונות גדולים המועדים להישנות, ניתוח אנדוסקופי, אם כי אינו רדיקלי, יכול להיחשב כשיטת הבחירה, שכן ניתוח פתוח קלאסי הוא בדרך כלל התווית נגד.

ניתן לבצע ניתוחים אנדוסקופיים עם גזע נדיר יחסית שצומח בצורה אקזופיטית ויוצר היטב מה שנקרא קרצינואידים טיפוסיים של קנה הנשימה וסמפונות גדולים. עם צמיחת גידול משולבת (כולל תוך-מורלית), ניתן להצדיק ניתוח אנדוסקופי רק כשלב ראשון בטיפול בנוכחות סיבוכים או בחולים קשישים תשושים בהם ניתוח רדיקלי מהווה סיכון מוגזם.

ניתוח אנדוסקופי יכול לשמש כהתערבות פליאטיבית לגידולים ממאירים של קנה הנשימה והסימפונות הראשיים במקרים הבאים:

• עם גידולים ממאירים בלתי ניתנים לניתוח, הגורמים לפגיעה בפטנציה של קנה הנשימה וסמפונות גדולים עם תסמינים של היפוקסיה, זיהום פוסט-סטנוטי, המופטיזיס מסיבי, שיעול בלתי ניתן לשליטה. במצב זה, חידוש אנדוסקופי של קנה הנשימה או הסימפונות הראשי, ולאחר מכן הכנסת סטנט, מאפשר להוציא את החולה ממצב קריטי, להעלים את החנק ולהאריך את חיי החולה, לשפר את איכות חייו, וכן גם מאפשר לערוך קורס של הקרנות או כימותרפיה בתנאים בטוחים יותר.
• במקרה של גידולים ממאירים ניתנים לכריתה של הסימפונות הראשיים או הלובריים, כאשר חומרת מצבו של החולה, עקב הפרעות אוורור חמורות, דלקת ריאות פוסט-סטנוטית או ספירה בחלקים החסומים של הריאה, אינה מאפשרת ביצוע פעולה רדיקלית. במקרים אלו, הסרת החלק האקסופיטי של הגידול, החזרת הניקוז והאוורור, מפחיתה שיכרון והיפוקסיה, משפרת את מצבו של החולה ומכינה אותו לניתוח.
• עם גידולים ממאירים ניתנים לכריתה של הסימפונות הגדולים בקשישים או חולים עם פתולוגיה סומטית חמורה, שמצבם הופך את הסיכון לניתוח רדיקלי גבוה ביותר, כמו גם במקרה של סירוב קטגורי של החולה מניתוח רדיקלי.

ניתוח אנדוסקופי עשוי להיות מוצדק במקרים נדירים מאוד של סרטן באתרו המתגלה על ידי ברונכוסקופיה של פלואורסצאין, כגון במהלך בדיקות מעקב בחולים שעברו בעבר כריתת ריאות או כריתת ריאות גדולה לסרטן. במצב כזה, השימוש בשיטה של ​​הרס פוטודינמי או קרישת ארגון-פלזמה, כפי שניתן לראות בנתונים להלן, מאפשר להיפטר מהגידול באופן קיצוני למדי ללא הסרה נוספת של רקמת הריאה המופחתת.

אינדיקציות לניתוח אנדוסקופי הן גם היצרות גרנולציה והיצרות של קנה הנשימה והסימפונות הראשיים המתרחשות לאחר כריתת קנה הנשימה או אינטובציה ממושכת של קנה הנשימה, ו(לעיתים רחוקות) לאחר כריתות וניתוחים פלסטיים בקנה הנשימה ובסמפונות הגדולים. ניתוח אנדוסקופי לפתולוגיה זו מצוין במקרים הבאים:

• בנוכחות גרגירים בודדים, המתרחשים לעתים קרובות בקנה הנשימה באזור הטרכאוסטומיה או בקצה צינורית הקנה. במקרה זה, אידוי בלייזר יכול להיות מוצלח למדי ולהוביל להתאוששות.
• עם היצרות ציקטרית מנותקת של קנה הנשימה, מלווה באי ספיקת נשימה חמורה ו/או טרכאוברונכיטיס מוגלתי, מה שהופך את הסיכון לניתוח רדיקלי גבוה מדי. ברוב המקרים הללו, חידוש קנה הנשימה ברונכוסקופי מתבצע במקרי חירום או דחוף מסיבות בריאותיות, והוא מהווה שלב בהכנת המטופלים לכריתה מעגלית של אזור קנה הנשימה הסטנוטי.
• בהיצרות ציקטרית מנותקת של קנה הנשימה בחולים שמצבם מצריך טיפול או שיקום ממושך ואינו מאפשר פנייה להתערבות כירורגית רדיקלית (חולים עם השלכות נוירולוגיות של פגיעה מוחית טראומטית חמורה, סיבוכים מוגלתיים של פציעות משולבות או התערבויות כירורגיות תוך-חלליות, חולים עם תת-תזונה דלקת ריאות בשילוב היצרות עם פיסטולות או פגמים בקנה הנשימה.
• עם היצרות ציקטרית מפושטת או תת-פיצוי של קנה הנשימה באורך גדול (יותר מ-8-9 ס"מ), נוכחות של מספר היצרות או אזורים של tracheomalacia ברמות שונות של קנה הנשימה, כמו גם היצרות חוזרת לאחר התערבויות כירורגיות קודמות על קנה הנשימה, מה שהופך את גיוסו וכריתתו לכמעט בלתי אפשריים.

א.מ. Shulutko, A.A. Ovchinnikov, O.O. Yasnogorodsky, I.Ya. Mogus

ניתוח ברונכוסקופי מדובר בפעולות כירורגיות של ממש, רצופות סיבוכים והשלכות שליליות.

דימום לתוך דרכי הנשימה - אחד הסיבוכים האמיתיים והמסוכנים ביותר. דימום מתרחש לעתים קרובות כאשר מוסרים גידולים שפירים וממאירים בעלי כלי דם גבוהים של קנה הנשימה והסימפונות.

הסיבה, ככלל, היא נזק מכני לכלי גידולים עם צינור ברונכוסקופ או מכשיר. אבל גם כאשר משתמשים בלולאת אלקטרו-קרישה וקרינת לייזר, קרישה לא מספקת של הכלים עלולה להסתבך על ידי דימום. המסוכן ביותר מְדַמֵם בעת ביצוע ניתוח בהרדמה מקומית באמצעות ברונכופיברוסקופ או וידאוסקופ. דם סוגר את העדשה באופן מיידי, והראות נעלמת לחלוטין, ובאמצעות ערוץ אינסטרומנטלי צר אי אפשר להסיר דם שזורם בעוצמה ואת הקרישים שנוצרו. במקרה זה, החולה יכול לאבד את הכרתו במהירות ולהיחנק, "לטבוע" בדמו שלו. נסיבות אלו גורמות למרבית רופאי הסימפונות ביקורתיים על הרדמה מקומית ואנדוסקופים גמישים בעת ביצוע התערבויות אנדוסקופיות בסימפונות ומשתמשים בהם רק במקרים נדירים, עבור אינדיקציות צרות מאוד ובנוכחות התוויות נגד חזקות להרדמה כללית. אך גם כאשר מבצעים ניתוח ברונכוסקופי בהרדמה כללית, הופעת דימום, אפילו בעוצמה בינונית, מסבכת משמעותית את המשך ההתערבות, מחמירה את הראות וכמעט בלתי אפשרית להשתמש בלייזר. מניעת דימום הוא קרישה זהירה של פני הגידול או אזור ההיצרות לפני תחילת הכריתה.

למרבה הצער, חזה סיכון לדימום זה רחוק מלהיות אפשרי בכל המקרים, אז אתה תמיד צריך להיות מוכן לזה: יש שאיבה חשמלית חזקה, אספקה ​​של טאפרים ללחוץ על מקום הדימום, סרט גזה המוסטטי לטמפון על הסימפונות, תמיסות דימום (חומצה אמינוקפרואית אלקטרונית , טרנסאמחה, dicynone).

בְּ שטף דם , שאיתה הצלחנו להתמודד, אין לשכוח את חשיבותה של שאיפה זהירה מהסמפונות הקטנים, הדם שזרם לתוכם, שלפני האקסטובציה יש צורך לבצע ברונכוסקופיה תברואה ושטיפת סימפונות.

ניקוב של דופן קנה הנשימה או הסימפונות.

ההתרחשות של סיבוך זה היא המציאותית ביותר במהלך חידוש לייזר של קנה הנשימה עם היצרות הציקטרית או הגידול שלו, כמו גם במהלך התאדות של גידול עם צמיחה אנדופיטית בעיקרה שאין לו גבולות ברורים. דופן קנה הנשימה או הסימפונות יכול להישרף , אם אתה סוטה מהציר של לומן של צינור הנשימה ונכנס עמוק לתוך רקמת הצלקת או הגידול בכיוון הלא נכון. הניקוב המסוכן ביותר של הקיר הוא באותם אזורים שבהם הוושט או כלי דם גדול צמודים ישירות לקנה הנשימה או הסימפונות. פצע חודר במקום זה יכול להיות מסובך על ידי התפתחות של פיסטולה קנה הנשימה או דימום קטלני. לכן, לא מומלץ לבצע אידוי עמוק של רקמת הגידול באזור הדופן הקרומי של קנה הנשימה או הסימפון הגדול או ללכוד את הדופן הקרומי של קנה הנשימה לתוך לולאת הקרישה בעת הסרת הגידול הנובע ממנה. . כמו כן, יש צורך להיות זהיר במיוחד במהלך כריתת לייזר של גידולים הגדלים מהדופן הצדדית של הסימפון הראשי השמאלי או הממוקמים באזור השלוחה של הסימפון הראשי הימני.

שמירה קפדנית על הכללים הבסיסיים לשימוש בלייזר או בציוד אלקטרוכירורגי היא המפתח לביצוע בטוח של פעולות אנדוסקופיות.

אפשר לפגוע בדופן הקרומי של קנה הנשימה או ברונכוס הראשי עם ניסיון להצר את היצרות הציקטרית צינור של ברונכוסקופ קשיח מבלי לנתח אותו תחילה בלייזר, שכן הקיר הקרומי של קנה הנשימה הוא הנקודה החלשה ביותר שלו. אפילו קרע קטן של דופן הסימפונות הגדול יכול להיות מסובך על ידי התפתחות של אמפיזמה mediastinal או pneumothorax, לעתים קרובות מתוח.

זה מקל על ידי אוורור הזרקה ושיעול במהלך התעוררות המטופל ובתקופה שלאחר הניתוח. ככלל, במקרה זה, אמפיזמה תת עורית מתרחשת בצוואר ובקיר החזה הקדמי, אשר מזוהה על ידי crepitus אופייני.

פצעים חודרים של קנה הנשימה והוושט , כמו גם פגיעה בדפנות דרכי הנשימה, המלווה באמפיזמה מדיסטינית מתגברת, מחייבים כריתת חזה חירום ותפירה של הפגם. יחד עם זה, פגמים מוגבלים בדופן קנה הנשימה ללא פגיעה בוושט יכולים להחלים מעצמם אם הם נסגרים זמנית בסטנט אנדוטרכיאלי ורושמים מינונים גדולים של אנטיביוטיקה, שהזדמן לנו לא פעם לאמת.

דלקת של מנחה האור בלומן של דרכי הנשימה יכולות להיות השלכות חמורות מאוד. זה יכול לקרות אם אתה משתמש במנחי אור ללא קירור אוויר או גז.

במהלך ברונכוסקופיה בהרדמה כללית עם אוורור מכני, נוצר ריכוז מוגבר של חמצן בלומן של קנה הנשימה והסמפונות. באווירה עשירה בחמצן, המעטפת הסינתטית של הסיב האופטי עלולה להתלקח ולגרום לכוויות קשות בקרום הרירי של דרכי הנשימה. זה יכול לקרות גם אם קרן הלייזר פוגעת בחפץ העשוי מחומר בעירה המוחדר לקנה הנשימה: צינורית קנה הנשימה, צינורית קנה הנשימה, סטנט אנדוטרכיאלי, קטטר לאוורור הזרקה, גוף זר ממקור אורגני.

אנו מציגים תצפית.

מטופל ג', בן 26, תושב צפון אוסטיה, נחנק מנתח בשר במהלך משתה והחל להיחנק. אחד החברים ניסה לדחוף חתיכה שנתקעה בגרון הלוע לתוך הוושט בעזרת שבב העץ הראשון שהגיע לידי. החולה הצליח לבלוע את הבשר, אך לאחר מכן היה לו שיעול מתמיד, ולאחר שבועיים הצטרפה אליו נשימות סטרידור.

בדיקת לרינגוסקופיה בחלל התת-גלוטי גילתה עיבוי של הדופן והיצרות לומן קנה הנשימה, שבקשר לכך הופנה המטופל למרכז לחקר הסרטן הכל-רוסי (VONTs) על שם V.I. נ.נ.בלוכין RAMS. הפתולוגיה נחשבה כגידול בקנה הנשימה, והוחלט לבצע כריתה בלייזר. במהלך אידוי ה"גידול", שבוצע בהרדמה כללית עם אוורור מכני עם חמצן, התלקח שבר של שבב עץ, שננעץ בדופן קנה הנשימה ישירות מתחת לרצועות וגרם לתגובה שגשוגית בולטת, שנלקח לגידול . לאחר מכן באה כוויה חמורה של הקרום הרירי של קנה הנשימה, שגרמה להתפתחות של מספר היצרות ציקטריאליות בכל קנה הנשימה, כאשר המשמעותית שבהן, באורך של כ-5 ס"מ, התמקמה בחלק התחתון של החלק החזה של קנה הנשימה.

להמשך טיפול בנובמבר 1997, הועבר המטופל למרפאתנו עם נשימה סטרידור קשה ואי ספיקת נשימה. בוצעה מחדש בלייזר של קנה הנשימה, הותקן סטנט אנדוטרכיאלי של דומונט באורך 6 ס"מ באזור ההיצרות התחתונה ולאחר מכן המטופל שוחרר במצב משביע רצון. כריתה מעגלית של קנה הנשימה נתפסה כבלתי מעשית בשל האופי המרובה של היצרות והרחבה של הנגע בקנה הנשימה. ב-3 השנים הבאות, המטופל אושפז שלוש פעמים כדי להחליף את האנדופרסטזה ולהסיר גרנולות (איור 1). משך ההיצרות גדל בכל פעם. נדונה האפשרות של התקנת סטנט פרייטאג דינמי מתפצל. בספטמבר 2000, עקב הידרדרות נוספת בנשימה ובכיוח, התכוון החולה להגיע למרפאה, אך בתחילת אוקטובר חלה בו לפתע התקף אסתמה, שהוביל למוות.

מניעת סיבוכים כאלה היא קירור חובה של קצה הסיב באוויר או גז אינרטי דחוס. לשם כך אנו משתמשים במדחס קונבנציונלי, ובשנים האחרונות - פחמן דו חמצני, גליל איתו מותקן בחדר ברונכוסקופיה. גז בלחץ של 1 - 1.5 מוזרק לתוך מכסה הפלסטיק של מוביל האור בקצה הפרוקסימלי שלו. בשל כך, לאחר שביצענו מספר רב של פעולות לייזר בהרדמה כללית עם אוורור הזרקת חמצן, נמנענו מהצתה של מנחה האור בלומן דרכי הנשימה. המקרה היחיד אירע במהלך בדיקת לייזר הולמיום YAG, שמובילי האור שלו לא היו מצוידים במערכת קירור גז. לכן, כפי שמראה הניסיון שלנו, עם טיהור נאות של מעטפת הסיבים, הסיכון להצתה נמוך גם כאשר הפעולה מתבצעת בהרדמה כללית עם אוורור מכני.

אורז. 1. ברונכוסקופיה של חולה G., בן 26, עם היצרות ציקטרית של קנה הנשימה לאחר הכוויה התרמית שלו. גרנולציה בקצה הפרוקסימלי של הסטנט האנדוטרכיאלי.

למרות זאת, אנו רואים לנכון להפעיל את קרינת הלייזר רק בזמן דום נשימה, מה שמפחית את ריכוז החמצן בלומן דרכי הנשימה ברגע האידוי ויתרה מכך, הופך את האובייקט לבלתי נייד. בנוסף, אנו בהחלט לא ממליצים על שימוש בקרינת לייזר בנוכחות צינורות, סטנטים, צנתרים וכדומה בלומן דרכי הנשימה, למשל הסרת גרגירים בלייזר בקצוות הסטנט.

גז או אוויר העוברים בתוך מעטפת הסיבים מפריחים עשן וחלקיקים של רקמה חרוכה מקצהו. יחד עם זאת, הראות במהלך הפעולה משתפרת וקצוות מובילי האור פחות נשרפים. יש לציין כי השימוש בפחמן דו חמצני לקירור מובילי האור בעת ביצוע ברונכופיברוסקופיה בהרדמה מקומית גורם לשיעול בלתי נשלט בחולים. במקרים כאלה, האפשרות היחידה האפשרית היא לפוצץ את הסיבים באוויר אטמוספרי באמצעות מדחס.

סיבוך נוסף קשור בשימוש בברונכו-פיברוסקופ כמוליך למנחה אור לייזר. עם כיפוף משמעותי של הקצה המרוחק של הברונכופיברוסקופ יחד עם מנחה האור שעבר בערוץ שלו במהלך אידוי בלייזר של הגידול של הסימפונות האונה העליונה, נשרפה לפתע מעטפת מנחה האור באזור הכיפוף המקסימלי. הצינור של הברונכופיברוסקופ ניזוק כל כך עד שהוא דרש החלפה מלאה שלו. מאז ניסינו להשתמש כמה שפחות בברונכופיברוסקופים במהלך פעולות לייזר ולשלוט בקפידה על מידת הכיפוף של מנחה האור.

סיבוכים הרדמה המתעוררים במהלך התערבויות כירורגיות ברונכוסקופי, שונים מעט מאלה בברונכוסקופיה אבחנתית וטיפולית ומתוארים בפירוט על ידינו קודם לכן.

יש לציין שוב כי פעולות אנדוסקופיות בקנה הנשימה מלוות ככלל בטראומה משמעותית יותר ומחייבות תוספת של הרדמה מקומית באזור המנותח. בלי זה, התדירות של התכווצות גרון ושיעול מייגע עולה בזמן התעוררות החולה ובתקופה שלאחר הניתוח.