גישה אופרטיבית ללב ולכלים גדולים. גישה כירורגית ללב

לביצוע ניתוח לב, ישנן שתי גישות מבצעיות עיקריות: חוץ-פלאורלי וטרנספלורלי.

גישה EXTRA-PLEURAL

גישה חוץ-פלאורלית חודרת לתוך המדיאסטינום דרך השדה הבין-פלאורלי (אזור interpleurica).גישה זו משמשת בעיקר לדלקת הפריקרדיטיס הדבקה ותפליט, וכן לניתוחים בלב "יבש" עם פתיחת חלל.

טֶכנִיקָה.גישה חוץ-פלאורלית ללב ולכלי דם גדולים מסופקת על ידי דיסקציה אורכית של עצם החזה לאורך מילטוןוחתך בצורת T לאורך לפורט(אורז. 10-48).

אורז. 10-47. כריתת אונה (הסרת האונה העליונה של הריאה השמאלית),א - וריד האונה העליונה, כמו גם חלק מעורקי האונה העליונה, קשורים וחוצים, מקום החלוקה של הסמפונות של האונה העליונה נראה לעין, ב - מסירים את האונה העליונה, גדם העליונה ברונכוס האונה נתפר. (מ: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P.ניתוחים באיברי בית החזה. - P., 1960.)

774 ♦ אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרציונלית ♦ פרק 10

אורז. 10-48. גישה אל הלבא - גישה מילטון,ב - גישה לפורט.(מ: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K.ניתוח ניתוח (אטלס). - M., 1977.)

גישה טרנספלורלית

באמצעות גישה טרנספלוראלית לאיברי המדיסטינאליים, חלל הצדר אחד או שניהם נפתחים באמצעות חתך אנט-צדדי לאורך החלל הבין-צלעי השני, השלישי או הרביעי משמאל, עם הצטלבות של סחוס קוסטאלי אחד או שניים. חתכים טרנספלוראליים יוצרים גישה נרחבת יותר לכל חלקי הלב וכלי הדם הגדולים.

טֶכנִיקָה. החתך נעשה מעצם החזה ועד לקו בית השחי הקדמי. לעיתים משתמשים בגישה טרנספלורלית עם חתך רוחבי של עצם החזה ופתיחת שקיות הצדר הימני והשמאלי (לדוגמה, במהלך ניתוחים לדלקת קרום הלב הדבקה נרחבת).

גישה מינימלית פולשנית ללב

הניסיונות להפחית טראומה כירורגית, להקל על סבלם של המטופלים, לשפר את התוצאות הקוסמטיות של הניתוח הובילו להתפתחות מגמה של פולשניות זעיר בניתוחי לב.

כאשר בוחנים היבטים שונים של ניתוח זעיר פולשני למומי לב נרכשים, ישנם שני תחומים עיקריים:

הטכניקה באמצעות חזה בסיוע וידאו-

טכנולוגיית שיא;

פעולות פתוחות שבוצעו ממיני-
גישה קטנה.

טֶכנִיקָה. הגישה ללב מתבצעת על ידי מיני-סטרנוטומיה חציונית, כאשר נעשה חתך עור באורך 10 ס"מ, הנסוג 2 ס"מ מהחריץ הצווארי. עצם החזה מנותח

לאורך קו האמצע מלמעלה למטה עם מסור חשמלי עד לרמת הצלע III או IV, ואז באלכסון ימינה לגובה החלל הבין-צלעי הרביעי.

אל המסתם המיטרלי מתקרבים דרך גישה כפולה פרוזדורית אורכית עם דיסקציה של הדופן העליון של הפרוזדור השמאלי, ואל המסתם אבי העורקים מתקרבים באמצעות אאורטוטומיה רוחבית. לאחר רבייה של עצם החזה עם מרחיב פצע, בלוטת התימוס נכרתת, קרום הלב נפתח לאורך. הפצע פותח את בסיס הלב ואת הפרוזדור הימני. בתום הניתוח מנקזים את חלל הפריקרד ואת המדיאסטינום. הניתוח מסתיים בשיקום שלמות עצם החזה. תפרים קוסמטיים מורחים על העור.

שאלות לגבי גישות כירורגיות הן השנויות ביותר במחלוקת כאשר חוקרים את הבעיות של ניתוח זעיר פולשני למומי לב נרכשים.

שיטה דוטי

ד דוטהבשנת 1998 הציע טכניקה המאפשרת לבצע פעולות באמצעות חתך קטן לטיפול ברוב מחלות הלב הנרכשות.

טכניקה (איור 10-49, א). חתך אנכי באורך 10 ס"מ נעשה לאורך קו האמצע מעל עצם החזה החל מהחלל הבין-צלעי השלישי כלפי מטה. עצם החזה נחתכת בניצב בחלל הבין-צלעי השלישי ולאחר מכן אנכית לאורך קו האמצע מנקודה זו ומטה דרך תהליך ה-xiphoid. החצי העליון של עצם החזה נשאר שלם. בעזרת מפשק מיוחד חלק זה מוגבה ב-2.5 ס"מ מה שמשפר משמעותית את הראות. ניתן לבצע קנולציה והידוק של אבי העורקים הן דרך השדה הניתוחי והן באמצעות חתכים נפרדים, מה שמשפר משמעותית את ההדמיה. ניתן להמיר את החתך בקלות לכריתת סטרנוטומיה מלאה, בעוד שהדבר קשה עם חתכים פרמדיים, רוחביים בחזה ובין צלעיים.

שיטה קאסגאווה

אפשרות נוספת לגישה למיטרל ו מסתמי אבי העורקים - גישה שהוצעה על ידי X. Kasegawaו"שיטת הדלת הפתוחה" הוא כינה (איור 10-49, ב).

בוצעה סטרנוטומיה רוחבית בחלל הבין צלע השני עם חתך מהגבול הימני ל

אורז. 10-49. גישות זעיר פולשניות ללב.

א- דוכי, ב - קאסגאווה.

קרום הלב בזווית של 45 מעלות לפני השטח של הגוף עד לעומק של 1-1.5 ס"מ. ואז המחט מוטה מטה, כמעט במקביל לעצם החזה, ומתקדם לתוך החלק הקדמי התחתון של חלל הפריקרד; תחושת הפעימה מעידה על הקרבה של קצה המחט ללב. המזרק מסיר אקסודט מחלל קרום הלב.

עם תפליט גדול, ניתן לבצע ניקור בחלל הבין-צלעי החמישי משמאל לאורך הקו הפאראסטרנלי (איור 10-50).

מרכז, ולאחר מכן ביצעה סטרנוטומיה אורכית חציונית כלפי מעלה מהגבול הימני של בסיס תהליך ה-xiphoid. שיטה זו נותנת סקירה הדומה לסטרנוטומיה חציונית. יתרון נוסף הוא שימור עורק בית החזה הימני, כמו גם היכולת לעבור בקלות לכריתת סטרנוטומיה מלאה.

בהתאם לצורך באבטחה ניתן לחלק למספר קבוצות.

1. פעולות בתנאים של זרימת דם טבעית על לב פועם.
2. פעולות המבוצעות בלב "יבש" בתנאים של היפותרמיה כללית - כאשר גוף המטופל מקורר ל-30-32 מעלות. עם ירידה בטמפרטורת הגוף, כל התהליכים המטבוליים מואטים. במצבי היפותרמיה ניתן לעצור את כניסת הדם למוח עד 10 דקות ללא התפתחות ביטויים איסכמיים, לכבות את הלב ממחזור הדם לתקופה זו ולבצע ניתוח. בעת ביצוע היפותרמיה עמוקה, ניתן להאריך את זמן הכיבוי של הלב.
3. ניתוחים המבוצעים בלב כבוי עם מעקף לב-ריאה, עם זלוף כלילי נוסף, קרדיופלגיה והיפותרמיה.
4. ניתוחים במעקף לב-ריאה, היפותרמיה כללית בשילוב עם חמצון היפרברי.

גישה אל הלב

טרנספלורלי. חזה בין-צלעי קדמי-צדדי, צדדי, לעיתים קרובות צד שמאל. בחירת החלל הבין-צלעי נקבעת על ידי מחלקת הלב, שבה אמורה להתבצע ההתערבות הכירורגית. גישות טרנספלורליות משמשות בעת ביצוע פעולות בלב עם זרימת דם טבעית ובניתוח חירום.

גישה ישירה ללב (חוץ פלאורלית)- לעתים קרובות סטרנוטומיה חציונית. גישה אוניברסלית המספקת גישה לכל חדרי הלב, כלי דם הנכנסים ויוצאים מהלב. הוא משמש כאשר מבוצע על לב פתוח עם מעקף לב-ריאה.

גישה משולבת- דו-פלאורלי רוחבי עם צומת רוחבי של עצם החזה.

ניתוחים לפצעי לב

הם אינם חודרים וחודרים כאשר שלמות האנדוקרדיום מופרת, עם פגיעה בחדרי הלב או בחלק התוך-פריקרדיאלי של הכלים הראשיים. טמפונדה לבבית היא סיבוך חמור של פצע חודר.

טמפונדההיא תסמונת מורכבת, שבהתרחשותה תפקיד חשוב שייך להשפעה המשולבת של טראומה לשריר הלב, דימום לתוך קרום הלב עם דחיסה מכנית של הלב, קושי במילוי דם דיאסטולי של החדרים, אי ספיקת מחזור דיאסטולי עם התפתחות של נוירורפלקס מורכב, הפרעות הומורליות.

טמפונדה לבבית חריפה היא אינדיקציה מוחלטת להתערבות כירורגית ולשימוש במכלול של אמצעי החייאה. יש לשקול ניתוח לפצעים המסובכים על ידי טמפונדה לבבית באותה קבוצה עם ניתוח ידוע כמו טרכאוסטומיה. חלק מהכותבים עם טמפונדה הגוברת במהירות ממליצים על ניקור תת-עורתי של קרום הלב כאמצעי החייאה. ההשפעה של קרום הלב יכולה להתרחש אפילו עם הסרת כמות קטנה של דם. לפי שיטת מרפן, בדיקת קרום הלב מתבצעת בנקודה מתחת לתהליך ה-xiphoid, לפי שיטת לארי - בנקודה שבין בסיס תהליך ה-xiphoid משמאל למקום ההתקשרות לעצם החזה של סחוס הקוסטלי VII.

כאשר הלב נפגע, יש צורך בהתערבות כירורגית מיידית והיא נחשבת כאמצעי ההחייאה החשוב ביותר, במצבים קריטיים גם ללא הרדמה. במקביל לניתוח מתבצעת אינטובציה, IVA, טיפול עירוי פסיבי. גישה תפעולית - חזה בין-צלעי לרוחב או אנטטרו-צדדי, לרוב בצד שמאל. קרום הלב פתוח לרווחה. הפצע נלחץ באצבע. פצעים של החדרים נתפרים עם תפרים קטועים נפרדים (רצוי בצורת U). כאשר קירות הפרוזדורים נפגעים, מוחל תפר רציף. חלל קרום הלב נשטף במי מלח. קרום הלב נתפר בתפרים נדירים ומנקז, צינור הניקוז מוציא החוצה. חלל החזה נתפר עם ניקוז.

ניתוחים לטרשת עורקים של כלי הלב

ברוב המקרים, טרשת עורקים פוגעת בחלקים הפרוקסימליים של העורקים הכליליים הראשיים. ביצוע פעולות שמטרתן ליצור מקור נוסף של אספקת דם לשריר הלב על ידי אורגנוקרדיופקסי. לפיכך, האפיקרד היה מצולק על מנת ליצור הידבקויות בין קרום הלב לאפיקרדיום. הנפוצה ביותר באותה שנת 1935 הייתה שיטת תומפסון - cardiopericardiopexy, שבה רוססו טלק לתוך חלל קרום הלב. בשנת 1937, O'Shaughnessy השתמש בדש אלניק פדליק עבור revascularization שריר הלב. כדי להמריץ את זרימת הדם בשריר הלב, בוצע ניתוח Fieschi (1939) - קשירת עורקי החזה הפנימיים מיד מתחת למוצא גזעי הלב והסרעפת. Veek בשנת 1948 הציע ניתוח להצרת הסינוס הכלילי עם חתכים על האפיקרד וריסוס טלק לתוך קרום הלב.

פעולות שמטרתן רה-וסקולריזציה ישירה של הלב.

בשנת 1964, DeBakey ביצע השתלת מעקף עורק כלילי מוצלח עם קטע של וריד הסאפנוס הגדול. בשנת 1967, מנתחי לב ביצעו השתלת מעקף של העורקים הכליליים והחלו להציג באופן פעיל שיטה זו לטיפול במחלת עורקים כליליים. בשנת 1970 בוצעה השתלת מעקפים מרובים של העורקים הכליליים. הפעולה של השתלת עורקים כליליים (CABG) מצאה יישום נרחב בעבודה של מרכזים ומחלקות לניתוחי לב. ניסיון רב נצבר בביצוע פעולות אלו, המונה עשרות אלפים. כך, בארצות הברית, בחסות המכון הלאומי לבריאות, בוצע מחקר על יעילות CABG והיתכנות יישומו על פי נתוני 16 (יותר מ-25,000 חולים) לאורך 12 שנים. המסקנות האופטימיות של מחקר זה דורגו כאחד ההישגים הגבוהים ביותר של המדע האמריקאי.

השתלת מעקף של העורקים הכליליים שייכת לקטגוריית הפעולות היעילות בטיפול במחלת עורקים כליליים. פעולה זו, כפי שצוין לעיל, היא פעולת הבחירה עבור אוטם מאיים או שריר הלב המסובך על ידי הלם קרדיוגני. פעולת השתלת מעקף העורק הכלילי מתבצעת עם IR. גישה אופרטיבית - לעתים קרובות יותר סטרנוטומיה אורכית חציונית. הניתוח מתחיל בבידוד העורק הכלילי, קשירתו מעל אתר החסימה. אנסטומוזיס עורקי-ורידי דיסטלי. השלב הבא הוא הטלת אנסטומוזה פרוקסימלית של אבי העורקים-ורידי על ידי לחיצה לרוחב של אבי העורקים העולה, בה נכרת חור בקוטר של 1.0 על 0.3 ס"מ ומבצעים אנסטומוזה של כלי דם מקצה אל צד. לאחר הניתוח מורחים תפרים נדירים על קרום הלב. תפירת פצע הניתוח.

עם נגעים עורקים מרובים, מבוצעים מספר שאנטים, שמספרם הממוצע הוא בין 2.0 ל-3.6. על פי ה-RNCC RAMS, נצפו 3 נגעים בכלי הדם ב-75% מהחולים מתוך 3300 מנותחים. ניתוח זעיר פולשני התבסס כיום בטיפול בחולי ניתוחי לב.

ניתוח מעקף עורק כלילי זעיר פולשני. אחת התכונות של טכניקה זו היא דחיית השימוש במעקף לב-ריאה. ניתוחי מעקפים מבוצעים על ידי מנתחי לב על לב פועם עם זרימת דם טבעית. גישה - סטרנוטומיה אורכית או חזה צדדי. העקרונות של ניתוחים כליליים זעיר פולשניים פותחו בניסוי. פיתוח קליני קשור לפעילותו של פרופ. ואסילי איבנוביץ' קולסוב, שהיה הראשון בעולם שביצע רה-וסקולריזציה ישירה של הלב ב-25 בפברואר 1964 על ידי אנסטומוזה של העורק התוך-חזה השמאלי עם העורק הכלילי מקצה לקצה על לב פועם. ב-5 בפברואר 1968, 7 שעות לאחר אוטם שריר הלב, הוא הטיל לראשונה LKSH. עד 1976, הקבוצה של V.I. Kolesov ביצעה רה-וסקולריזציה של שריר הלב ב-132 חולים, 71.2% מהם עברו אוטמים חוזרים ונשנים.

כיום למרכזים רבים של ניתוחי לב בארץ יש ניסיון קליני בהשתלת מעקף כלילית מינימלית פולשנית (MCB). MKS ניתן לבצע באמצעות חזה קטן בצד שמאל ללא CPB. אנסטומוזה מונחת של העורק התוך-חזה עם העורק הבין-חדרי הקדמי. היתרון של ניתוחים אלו הוא האפשרות לבצע אותם בחולים בסיכון גבוה (סוכרת, זקנה). במקביל, האינדיקציות לביצוע פעולות מורחבות, הפרעות המוסטטיות וסיבוכים ממעקף לב-ריאה אינם נכללים, ועלות הטיפול מופחתת.

בלון אנגיופלסטיקה של עורקים, סטנטים תוך כליליים עם תומכי מטריצה ​​או חוטים נמצאים בשימוש נרחב. יש סטנטים ביתיים. לפי RNPH, הצלחה מיידית נצפית ביותר מ-95-96% מהחולים.

ניתוח למפרצת לב

מפרצת לב לאחר אוטם. מפרצת לב, לעתים קרובות יותר של החדר השמאלי, מתפתחות כסיבוך של אוטם שריר הלב ב-IHD. בחירת מקום הטיפול הניתוחי נקבעת לפי סוג מפרצת הלב (דיפוזית, שקית, בצורת פטרייה), מצב מחזור הדם הכלילי ומידת אי ספיקת הלב. שיטות טיפול כירורגיות למפרצת מפושטת מכוונות לחיזוק הקיר המנוון הסיבי של החדר השמאלי. שיטה מבצעית זו כוללת ניתוח דיאפרגמופלסטיקה, שפותחה על ידי פטרובסקי. גישה מבצעית - חזה intercostal צד שמאל. חלל קרום הלב נפתח. מהסרעפת גזרו המנתחים דש ברוחב 6 ס"מ, אורך 12 ס"מ, כשהבסיס לקודקוד הלב. בעת חיתוך הדש נלקחת בחשבון אספקת הדם לדש. האפיקריום והכיסוי הצדר של דש הסרעפת מצולקים להדבקה טובה יותר של המשטחים. לאחר מכן, השתל הסרעפתי מקובע לפני השטח של החדר עם תפרים נפרדים. הפגם בסרעפת נתפר בתפרי משי. פעולה זו משמשת גם לשיפור אספקת הדם בסיבוב ללב ב-IHD.

במפרצת סקולרית, כריתה של המפרצת מתבצעת בשיטה סגורה או פתוחה. כאשר כריתה בשיטה סגורה, חזה קדמי-צדדי בחלל הבין-צלעי משמאל משמש לעתים קרובות יותר. קרום הלב מנותח לאורך היקף ההיתוך. מהדק מחט מוחל על צוואר השקית והדופן שהשתנה של החדר השמאלי שיש לכרות נדחס. שק המפרצת נפתח בין הידיות, מסות פקקת פריאטלית מוסרות. התיק נכרת. הפצע של הלב נתפר בתפר רציף בצורת U עם מהדק רצפה. לאחר הסרת המהדק, על מנת לחזק את אזור הכריתה, מורחים שורה שנייה של תפרים שמיכה ובנוסף מבצעים ניתוח דיאפרגמופלסטיקה.

כריתה של המפרצת בשיטה הפתוחה מתבצעת בתנאי EC. גישה אופרטיבית - סטרנוטומיה חציונית אורכית. קרום הלב מנותח לאורך היקף הצוואר של שק המפרצת. השק המפרצת נפתח, שאריות הדם והמסות הפקקת הפריאטליות מוסרות מחללו. כריתה של הקיר שהשתנה של החדר השמאלי, רקמת צלקת מבוצעת. על פצע הלב מורחים תפר מזרון רציף. 11 לאחר כיבוי ה-AIC, שורה שנייה של תפרים קטועים מוחלת. בנוסף, מבוצעת ניתוח סרעפת. כריתת מפרצת במספר חולים משולבת עם CABG, או CABG מתווספת לכריתת מפרצת. פעולות משולבות עם CABG משפרות את אספקת הדם באזור ה-perireksection של שריר הלב.

פעולות כירורגיות בלב להפרעות קצב

בנוכחות חסם רוחבי שלם עם ביטויים קליניים, חסם פרוזדורלי בדרגה II מסוג Mobitz-P, SSSU עם תסמונת Morgagni-Edems-Stokes או אי ספיקת לב, תסמונת פרדריק (בלוק AV שלם בשילוב עם פרפור פרוזדורים), סינוס קרוטיד תסמונת לפנות לקוצב השתלה. ישנן מספר דרכים לעורר את הלב באמצעות קוצב לב. הדגמים הראשונים של מכשירים אלה פעלו על שריר הלב עם דחפים קבועים שלא היו מסונכרנים עם עבודת הלב. השפעה זו ייצגה סכנה מסוימת במונחים של התפתחות פרפור חדרים ואסיסטולה, שכן הדמיה של סוג "I on T" מובילה לאובדן פעימות הלב הבאות ומערערת את חילוף החומרים של שריר הלב. הוצע קוצב לב לפי דרישה. הוא נתן דחפים בתדר קבוע, אך נדלק רק כאשר הקצב שלו הופר. הוצעו גם ממריצים של גל P שמעוררים את החדרים בדחפים מוגברים מצומת הסינוס. האמינות של חומרים ממריצים כאלה נמוכה. מודלים מודרניים של קוצבי לב מספקים גירוי נפרד של הפרוזדורים והחדרים, שליטה על קצב הלב בהתאם לצרכי האנרגיה של הגוף. בתחילה נעשה שימוש בבדיקת חזה להתקנת קוצב הלב, ולאחר מכן בחזה תחתון. כיום, נעשה שימוש בהשתלה טרנסוורידית של אלקטרודות. בעיה חמורה בהשתלה של קוצבי לב מלאכותיים היא התפתחות של רקמת חיבור סביב האלקטרודות הפעילות והידרדרות הדרגתית של הולכת הדחף לשריר הלב.

תסמונות של עירור מוקדם של החדרים (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). מצבים אלה קשורים לנוכחות מולדת בחולים של מסלולים נוספים המרחפים את ההולכה של דחף חשמלי מעבר לצומת האטריו-חדרי, שבדרך כלל מאט את ההולכה. במקרה זה, סיסטולה חדרית מתרחשת מוקדם מהרגיל. שינויים בהמודינמיקה תוך-לבית והתקפים תכופים של טכי-הקצב מחייבים תיקון כירורגי של האנומליה. לאחר מיפוי הפעילות החשמלית של הלב (רישום א.ק.ג. מנקודות רבות של דופן בית החזה הקדמי) ורישום א.ק.ג עם אלקטרודה תוך-לבבית, מתמקם צרור נוסף. בעבר, כריתתו הייתה אפשרית רק בשיטה פתוחה בתנאי EC. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בשיטות של הרס קריו וחשמלי, אבלציה באור או בתדר רדיו של קרניים חריגות, המבוצעות באמצעות צנתרים על לב פועם. ריפוי מלא מתרחש ב-90% מהחולים.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

לגעת, לגעת, לגעת, להרגיש, להרגיש, לקחת. ראה להפריע, לרגש, לרגש, להציק, לגעת, להעליב, להביך, להפריע, לגעת.. לא לגעת באצבע... מילון מילים נרדפות וביטויים רוסים דומים במשמעותם. מתחת.… … מילון מילים נרדפות

להגיע ללב- לקחת את הנשמה, להוביל להתרגשות, למצוא את הדרך ללב, לתפוס את הנשמה, להיכנס לנשמה, למצוא גישה ללב, לגעת, להיכנס ללב, לתפוס את הלב, לרגש, לקחת את הלב, לקחת את הלב מהיר, נוגע, כואב למען החיים... מילון מילים נרדפות

לגעת- לרחם, לגעת, לגעת, לעורר. כן, כמו שהוא אומר! לנפש ולוקח. תורג. בין אם החורש שר שיר מרחוק, שיר ארוך משתלט על הלב. Necr. .. היינו עושים… מילון מילים נרדפות

לגרום לנטייה- ▲ למשוך חסד ל-smb. להיפטר. לגרום לנטייה. סילוק (מראה #). לְהַטוֹת מְרֹאשׁ. לעשות רושם טוב. להיות פופולרי. | הרפתקני. מְפוֹאָר. נציג. למצוא גישה... מילון אידיאוגרפי של השפה הרוסית

פושקין, אלכסנדר סרגייביץ'- - נולד ב-26 במאי 1799 במוסקבה, ברחוב Nemetskaya בבית Skvortsov; נפטר ב-29 בינואר 1837 בסנט פטרבורג. מצד אביו, פושקין השתייך למשפחת אצילים ותיקה, צאצא, על פי אילן היוחסין, יליד "מ... ...

אלכסנדר השני (חלק 2, XIII-XIX)- XIII. ענייני פנים (1866-1871). ב-4 באפריל 1866, בשעה ארבע אחר הצהריים, הקיסר אלכסנדר, לאחר טיולו הרגיל בגן הקיץ, נכנס לכרכרה כאשר אלמוני ירה לעברו באקדח. ברגע זה, עומד ב...... אנציקלופדיה ביוגרפית גדולה

אלכסנדר השני (חלק 2, I-VII)- חלק שני. הקיסר אלכסנדר השני (1855-1881). I. War (1855). המניפסט הגבוה ביותר הודיע ​​לרוסיה על מותו של הקיסר ניקולס ועל הצטרפותו של יורשו. במערכה הראשונה של שלטונו, הריבון הצעיר לקח לפניו... אנציקלופדיה ביוגרפית גדולה

שדה קרב 3- כריכה רוסית של המהדורה המורחבת של המשחק מפתח ... ויקיפדיה

Myst III: Exile- Myst 3: Exile Developer Presto Studios Publisher Ubisoft Locale ... ויקיפדיה

בטיושקוב, קונסטנטין ניקולאביץ'- סוג. בוולוגדה ב-18 במאי 1787, ד. שם, 7 ביולי 1855; בא ממשפחת אצילים עתיקה. אביו, ניקולאי לבוביץ' († 1817), הובא לחקירה בעניינו של דודו, איליה אנדרייביץ', אשר בשנת 1770 ... ... אנציקלופדיה ביוגרפית גדולה

קוצ'ובי, הנסיך ויקטור פבלוביץ'- קנצלרית הפנים של המדינה, ב. 11 בנובמבר, 1768, ד. במוסקבה, בלילה שבין 2 ל-3 ביוני 1834. הוא היה בנו של פאבל וסילייביץ' קוצ'ובי ונינו של ואסילי לאונטייביץ' המפורסם; אמו, אוליאנה אנדרייבנה, הייתה ילידת הארץ ... ... אנציקלופדיה ביוגרפית גדולה

לביצוע ניתוח לב, ישנן שתי גישות מבצעיות עיקריות: חוץ-פלאורלי וטרנספלורלי.

גישה EXTRA-PLEURAL

גישה חוץ-פלאורלית חודרת לתוך המדיאסטינום דרך השדה הבין-פלאורלי (אזור interpleurica).גישה זו משמשת בעיקר לדלקת הפריקרדיטיס הדבקה ותפליט, וכן לניתוחים בלב "יבש" עם פתיחת חלל.

טֶכנִיקָה.גישה חוץ-פלאורלית ללב ולכלי דם גדולים מסופקת על ידי דיסקציה אורכית של עצם החזה לאורך מילטוןוחתך בצורת T לאורך לפורט(אורז. 10-48).

אורז. 10-47. כריתת אונה (הסרת האונה העליונה של הריאה השמאלית),א - וריד האונה העליונה, כמו גם חלק מעורקי האונה העליונה, קשורים וחוצים, מקום החלוקה של הסמפונות של האונה העליונה נראה לעין, ב - מסירים את האונה העליונה, גדם העליונה ברונכוס האונה נתפר. (מ: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P.ניתוחים באיברי בית החזה. - P., 1960.)

774 ♦ אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרציונלית ♦ פרק 10

אורז. 10-48. גישה אל הלבא - גישה מילטון,ב - גישה לפורט.(מ: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K.ניתוח ניתוח (אטלס). - M., 1977.)

גישה טרנספלורלית

באמצעות גישה טרנספלוראלית לאיברי המדיסטינאליים, חלל הצדר אחד או שניהם נפתחים באמצעות חתך אנט-צדדי לאורך החלל הבין-צלעי השני, השלישי או הרביעי משמאל, עם הצטלבות של סחוס קוסטאלי אחד או שניים. חתכים טרנספלוראליים יוצרים גישה נרחבת יותר לכל חלקי הלב וכלי הדם הגדולים.

טֶכנִיקָה. החתך נעשה מעצם החזה ועד לקו בית השחי הקדמי. לעיתים משתמשים בגישה טרנספלורלית עם חתך רוחבי של עצם החזה ופתיחת שקיות הצדר הימני והשמאלי (לדוגמה, במהלך ניתוחים לדלקת קרום הלב הדבקה נרחבת).

גישה מינימלית פולשנית ללב

הניסיונות להפחית טראומה כירורגית, להקל על סבלם של המטופלים, לשפר את התוצאות הקוסמטיות של הניתוח הובילו להתפתחות מגמה של פולשניות זעיר בניתוחי לב.

כאשר בוחנים היבטים שונים של ניתוח זעיר פולשני למומי לב נרכשים, ישנם שני תחומים עיקריים:

הטכניקה באמצעות חזה בסיוע וידאו-

טכנולוגיית שיא;

פעולות פתוחות שבוצעו ממיני-
גישה קטנה.

טֶכנִיקָה. הגישה ללב מתבצעת על ידי מיני-סטרנוטומיה חציונית, כאשר נעשה חתך עור באורך 10 ס"מ, הנסוג 2 ס"מ מהחריץ הצווארי. עצם החזה מנותח

לאורך קו האמצע מלמעלה למטה עם מסור חשמלי עד לרמת הצלע III או IV, ואז באלכסון ימינה לגובה החלל הבין-צלעי הרביעי.

אל המסתם המיטרלי מתקרבים דרך גישה כפולה פרוזדורית אורכית עם דיסקציה של הדופן העליון של הפרוזדור השמאלי, ואל המסתם אבי העורקים מתקרבים באמצעות אאורטוטומיה רוחבית. לאחר רבייה של עצם החזה עם מרחיב פצע, בלוטת התימוס נכרתת, קרום הלב נפתח לאורך. הפצע פותח את בסיס הלב ואת הפרוזדור הימני. בתום הניתוח מנקזים את חלל הפריקרד ואת המדיאסטינום. הניתוח מסתיים בשיקום שלמות עצם החזה. תפרים קוסמטיים מורחים על העור.

שאלות לגבי גישות כירורגיות הן השנויות ביותר במחלוקת כאשר חוקרים את הבעיות של ניתוח זעיר פולשני למומי לב נרכשים.

שיטה דוטי

ד דוטהבשנת 1998 הציע טכניקה המאפשרת לבצע פעולות באמצעות חתך קטן לטיפול ברוב מחלות הלב הנרכשות.

טכניקה (איור 10-49, א). חתך אנכי באורך 10 ס"מ נעשה לאורך קו האמצע מעל עצם החזה החל מהחלל הבין-צלעי השלישי כלפי מטה. עצם החזה נחתכת בניצב בחלל הבין-צלעי השלישי ולאחר מכן אנכית לאורך קו האמצע מנקודה זו ומטה דרך תהליך ה-xiphoid. החצי העליון של עצם החזה נשאר שלם. בעזרת מפשק מיוחד חלק זה מוגבה ב-2.5 ס"מ מה שמשפר משמעותית את הראות. ניתן לבצע קנולציה והידוק של אבי העורקים הן דרך השדה הניתוחי והן באמצעות חתכים נפרדים, מה שמשפר משמעותית את ההדמיה. ניתן להמיר את החתך בקלות לכריתת סטרנוטומיה מלאה, בעוד שהדבר קשה עם חתכים פרמדיים, רוחביים בחזה ובין צלעיים.

שיטה קאסגאווה

אפשרות נוספת לגישה למיטרל ו מסתמי אבי העורקים - גישה שהוצעה על ידי X. Kasegawaו"שיטת הדלת הפתוחה" הוא כינה (איור 10-49, ב).

בוצעה סטרנוטומיה רוחבית בחלל הבין צלע השני עם חתך מהגבול הימני ל

אורז. 10-49. גישות זעיר פולשניות ללב.

א- דוכי, ב - קאסגאווה.

קרום הלב בזווית של 45 מעלות לפני השטח של הגוף עד לעומק של 1-1.5 ס"מ. ואז המחט מוטה מטה, כמעט במקביל לעצם החזה, ומתקדם לתוך החלק הקדמי התחתון של חלל הפריקרד; תחושת הפעימה מעידה על הקרבה של קצה המחט ללב. המזרק מסיר אקסודט מחלל קרום הלב.

גישה חוץ-פלאורלית לחדור לתוך המדיאסטינום דרך השדה הבין-פלאורלי. טֶכנִיקָה. דיסקציה אורכית של עצם החזה לכל האורך לפי מילטון וחתך בצורת T לפי Lefort.

החלל הבין-פלאורלי העליון (area interpleuralis superior: syn. thymus field) הוא קטע משולש של דופן החזה הקדמי מעל רמת הצלע II, תחום מימין ונקרע על ידי היטלויות של קצוות הצדר הקודקוד, מלמעלה - לפי החריץ הצווארי של עצם החזה; על מ.פ. אצל ילדים, בלוטת התימוס מוקרנת, אצל מבוגרים - רקמת השומן מחליפה אותה.

גישה טרנספלוראלית לאיברי המדיאסטינלי - חלל הצדר אחד או שניהם נפתחים באמצעות חתך anterolateral לאורך החלל הבין-צלעי ה-2, 3 או ה-4 משמאל, עם הצטלבות של 1-2 סחוסי קוסטאליים. נוצרת גישה נרחבת יותר לכל חלקי הלב וכלי הדם הגדולים. טֶכנִיקָה. חתך מעצם החזה לקו בית השחי הקדמי, לעיתים עם חתך רוחבי של עצם החזה.

שיטת דוטי מאפשרת ניתוח חתך קטן לטיפול ברוב מצבי הלב הנרכשים. טֶכנִיקָה. חתך אנכי באורך 10 ס"מ לאורך קו האמצע מעל עצם החזה, החל מהחלל הבין-צלעי III כלפי מטה. בחלל הבין-צלעי III, עצם החזה נחתכת בניצב, ולאחר מכן אנכית לאורך קו האמצע לאורך תהליך ה-xiphoid. החצי העליון של עצם החזה נשאר שלם. בעזרת מפשק מיוחד חלק זה מוגבה ב-2.5 ס"מ מה שמשפר משמעותית את הראות. ניתן לתרגם בקלות את החתך לכריתת סטרנוטומיה מלאה.

שיטת Kasegawa (שיטה של ​​"דלת פתוחה") - גישה למסתמי המיטרלי ואבי העורקים. סטרנוטומיה רוחבית בחלל הבין-צלעי השני מהגבול הימני למרכז, ואז סטרנוטומיה אורכית חציונית כלפי מעלה מהגבול הימני של בסיס תהליך ה-xiphoid. הסקירה דומה לסטרנוטומיה חציונית. היתרון הוא שימור עורק בית החזה הימני, היכולת להתקדם לכריתת סטרנוטומיה מלאה.

ניקור קרום הלב למטרות אבחון או טיפוליות, בעיקר בדלקת הפריקרד של תפליט. טכניקה לפי דה לארה. עם טרוקר דק או מחט עבה בצד שמאל ברמת ההתקשרות של הצלע VII לעצם החזה, נקב פריקרדיאלי מבוצע בזווית של 45 למשטח הגוף עד לעומק של 11.5 ס"מ.

לאחר מכן, המחט מוטה כלפי מטה, ממוקמת כמעט במקביל לעצם החזה, ומתקדמת לתוך החלק הקדמי התחתון של חלל הפריקרד. תחושת הפעימה מצביעה על הקרבה של קצה המחט ללב. המזרק מסיר אקסודט מחלל קרום הלב.

פתיחת קרום הלב (פריקרדיוטומיה) אינדיקציה. פריקרדיטיס מוגלתי. טֶכנִיקָה. הניתוח מתבצע מהגישה הצידית או האנטירולטרליים לחלל הבין צלע הרביעי. הריאה נסוגה לגב, קרום הלב בדרך כלל נפתח גב לעצב הפרני ובמקביל לו. החתך השני בניצב לראשון לאורך הקרנה של sulcus atrioventricular מספק ניקוז של חלל קרום הלב בתקופה שלאחר הניתוח.

קרום הלב נפתח עם חתכים אורכיים ומאונכים לחתכי עצב הפרן. לייצר עדכון תוך ניתוחי של הלב. עם היצרות חדה של שסתום האטrioventricular השמאלי - אטריום שמאל מוגדל עם עין מוגדלת.

קשירת הצינור הפתוח 2 סוגי התערבויות: 1) חתך ותפירה של הצינור 2) החדרת פקק החוסם את הלומן לצינור הניתוח מתבקש בגילאי 3 עד 15 שנים

פעולות לקוארקטציה של אבי העורקים אינדיקציה: כשל במחזור הדם טכניקה. כריתת חזה לרוחב או posterolateral לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי. מפרקים את הצדר המדיאסטינאלי, אבי העורקים מגויס מעל ומתחת לקוארקטציה, ומהדקים אותו במלקחיים של קראפורד.

השיטה הפיזיולוגית ביותר היא כריתה של האזור המצומצם עם היווצרות של אנסטומוזה של אבי העורקים מקצה לקצה.

כאשר אבי העורקים מצטמצם במידה רבה וקיימות מפרצת, יש צורך להיעזר בתותבת אבי העורקים עם שתלים סינתטיים.

סיבוכים. הסיבוך החמור ביותר בתיקון הקוארקטציה של אבי העורקים הוא דימום. תת לחץ דם מבוקר משמש למניעת פציעות וקרעים של כלי דם במהלך הידוק אבי העורקים.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="טיפול כירורגי במחלת לב כלילית נגעים טרשתיים של העורקים הכליליים -> אי ספיקה כלילית"> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность!}

השתלת עורק החזה הפנימי לתוך שריר הלב (פעולת ויינברג) יצירת אנסטומוזה בין העורק הפנימי בית החזה והענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt=" מבצע Fieschi"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}

טכניקת השתלת עורק כלילי. סטרנוטומיה אורכית (רקמות רכות מנותקות בשכבות לאורך קו האמצע לאורך כל עצם החזה) עם סטרנוטומיה. הקצוות של עצם החזה הם bred עם מרחיב.

ברוב המקרים, מקטעים של וריד הסאפנוס הגדול של הירך משמשים כשתל כלי דם.

לאחר CABG שימוש בווריד עצמו בתוך 3 עד 5 שנים, פקקת או חסימת shunt נצפית ב-28-35% מהמקרים, מה שמוביל להישנות מתמשכת של אנגינה פקטוריס.

ביצוע ניתוח כזה קשה בחולים עם מחלת ורידים של הגפיים התחתונות (דליות ורידים, thrombophlebitis)

זה מתבצע עם נגעים מרובי כלי דם של העורקים הכליליים - 3 או יותר - עורקים כליליים פרוקסימליים, עם היצרות גזע של LCA. ניתן לסלק עד 4 עורקים כליליים בו זמנית. התוצאות של CABG נקבעות על ידי: 1) הפטנציה של השאנטים, 2) מצב המיטה ההיקפית של העורק הכלילי אצל הנמען

הוושט (וושט) הוא איבר צינורי חלול. אורכו של מבוגר 25-27 ס"מ. Pars cervicalis. 5-7 ס"מ. Pars thoracica. 16-18 ס"מ. Pars abdominalis. 1.5 -4 ס"מ.

שלד של הוושט. הוא מתחיל ברמת חוליית צוואר הרחם VI וזורם לתוך הקיבה בגובה חוליית החזה XII.

גישות כירורגיות לוושט Cervical access v חתך בצורת צווארון על פני השטח הקדמי של הצוואר נגד החתך האלכסוני של Razumovsky לאורך הקצה הקדמי של שריר סטרנוקלידומסטואיד שמאל אינדיקציות. הסרת גופים זרים, דיברטיקולות הלוע, מורסות פרה-וושטיות ודלקת חזה עליונה.

טֶכנִיקָה. המטופל מונח על גבו כאשר רולר מונח מתחת לכתפיו, ראשו נזרק לאחור ומופנה ימינה. חתך בעור לאורך הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד מהחריץ של עצם החזה ועד לגובה הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס. העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית של הצוואר, השריר התת עורי של הצוואר מנותחים בשכבות, מעטפת השריר הסטרנוקלידומאסטואיד נפתחת ליד הקצה הקדמי, השריר נסוג לרוחב עם וו Farabeuf. לנתח את הצלחת הפנימית של השריר sternocleidomastoid ואת ה-scapular-clavicular fascia של הצוואר.

האונה השמאלית של בלוטת התריס, יחד עם קנה הנשימה והשרירים (sternohyoid, sternotyroid), נסוגה ונדחפת כלפי מעלה וימינה. תחבוש את העורק התחתון של בלוטת התריס, הזיז את שריר השכמה-הואיד כלפי מעלה (עם צוואר קצר, הוא נחצה). עלה של הפאסיה התוך צווארית מופרד בצורה בוטה, ורקמת ה-sulcus הוושט-קנה הנשימה נחשפת, שם עובר עצב הגרון החוזר השמאלי. דופן הוושט נקבעת על פי הצבע האדום והפסים האורכיים.

גישה טרנספלוראלית לגישה לאזור בית החזה - חזה טרנספלוראלי anterolateral צד ימין, שכן הקשת ואבי העורקים היורד ממוקמים בצד שמאל. אינדיקציות: התפצלות של הוושט, mediastinitis.

טֶכנִיקָה. המטופל מונח בצד שמאל עם רולר קטן עם יד ימין למעלה. חתך בחלל הבין-צלעי החמישי או השישי. לנתח את העור, הרקמה התת עורית מקצה עצם החזה ועד לקו עצם השכמה. אצל נשים, חתך מתחת לבלוטת החלב לאורך הקפל התחתון.

העור, הפאשיה השטחית, החזה הגדול, ה-serratus anterior, ה-latissimus dorsi חלקית, השרירים הבין-צלעיים (לאורך הקצה העליון של הצלע התחתית) מנותחים, הצדר נפתחת, הריאה נסוגה קדמית ומדיאלית, והצדר המדיסטינאלי מנותח. . הוושט מבודד מרקמת המדיאסטינלית עם רצועת גזה המשמשת כמחזיק.

לאחר המניפולציות, מוחלים תפרים נדירים עם קטעי catgut על הצדר המדיסטינאלי. ניקוז גומי מוחדר לחלל הבין-צלעי ה-8 או ה-9 לאורך קו בית השחי האחורי ותופרים את הפצע בדופן החזה. כדי ליצור הרמטיות, מורחים תפרי catgut בשכבות על השרירים, הפאשיה, רקמת השומן התת עורית ותפרי המשי לעור.

אחורית חוץ-פלאורלית mediastinotomy לפי Nasilov לגישה לוושט midhoracic. טֶכנִיקָה. בגובה המורסה, לאורך הקצה החיצוני של השרירים הארוכים של הגב, מימין מבצעים חתך אנכי באורך 15–20 ס"מ. לאחר מכן, השרירים נלקחים לעמוד השדרה, נכרתות 2–3 צלעות. , והעורקים הבין צלעיים קשורים. פילינג בטיפשות את הצדר, התקרב לוושט, פתח את המורסה. חלל המורסה מנוקז, גסטרוסטומיה מוחל.

אינדיקציה לגישה מעבר בטן. ניקוב הוושט מתחת לרמת ההתפצלות של קנה הנשימה, קטעי בטן סופרדיאפרגמטיים.

טֶכנִיקָה. תנוחת המטופל על הגב עם רולר המונח בגובה השכמות. מבוצעת לפרוטומיה חציונית עליונה. לאחר עדכון של חלל הבטן, מנותחים את הרצועות ההפאפרניות, הוושט-טחול, הקיבה והוושט.

עוקפים את הוושט באצבע המורה ולוקחים אותו על מחזיק. מבצעים כריתת דיאפרגמה סגיטלית, חוצים את חלק הגיד של הסרעפת קדמית למשך 6 ס"מ.

לפני החתך, יש להפריד את הסרעפת בזהירות מהפריקרד כדי להימנע מפגיעה בו. לאחר מכן, הוושט נמשך עם מחזיק. הטלת גסטרוסטומיה עם החדרת הצינור דרך חתך נפרד בצד שמאל.

Bougienage של הוושט היצרות Cicatricial של הוושט מתרחשת לאחר 1-2 חודשים. אם בוצעה בוגינאז' מוקדם, היווצרות היצרות מתרחשת רק ב-4.2% מהחולים, ללא בוגינאז' מניעתי - בכמעט 50%. בוגניז' מוקדם מתחילים 5-10 ימים לאחר מכן (עד היום ה-14) לאחר הכוויה. את הבוגי המוכנס להיצרות משאירים בוושט למשך 15-20 דקות, ובנטייה להיצרות - עד שעה. למחרת מכניסים בוגי באותו קוטר לזמן קצר ולאחריו בוגי. של המספר הבא, משאירים אותו בוושט למשך הזמן שנקבע . אם מתרחשת תגובה כואבת, סימני חולשה, עלייה בטמפרטורת הגוף, בוגינאז' נדחה למספר ימים. בעבר, בוגינאז' מתבצע מדי יום או כל יומיים במשך חודש, אפילו בהיעדר סימני היצרות של הוושט, ולאחר מכן במשך חודשיים, 1-2 פעמים בשבוע

בוגינאז' מוקדם בילדים נועד למנוע התפתחות של היצרות של לומן הוושט בשלב של תהליכי תיקון של צלקות של הקיר הפגוע שלו. לדברי המחבר, בוגינאז' החל ב-3-8 הימים הראשונים לאחר הכוויה אינו מסוכן לנפגע, שכן שינויים מורפולוגיים בתקופה זו מגיעים רק לשכבות הריריות והתת-ריריות, ולכן הסיכון לנקב הוא מינימלי. אינדיקציות לבוגיניאז' מוקדם הן טמפרטורת גוף תקינה למשך 2-3 ימים והיעלמות של תסמינים חריפים של שיכרון כללי. לאחר היום ה-15 מרגע הכוויה, הבוגינאז' הופך למסוכן הן לילד והן למבוגר, ולכן מתחיל שלב ההצטלקות של הוושט, הוא הופך נוקשה ומעט גמיש, והקיר עדיין לא רכש כוח מספיק.

יש להשתמש בבוגינאז' טיפולי לא לפני 7 שבועות לאחר הכוויה, מכיוון שכאשר הוושט נבנה בין 2 ל-6 שבועות לאחר הכוויה, גרגירים ורקמות חיבור טריות נהרסות על ידי הבוגי. במהלך תקופה זו, נקב לרוב הוושט הוא ציין.

עם מישוש של הבוגי, המטופל יושב כשראשו מוטה מעט קדימה. הרופא באצבע המורה השמאלית שלו לוחץ את שורש הלשון קדימה ולמטה, ובידו הימנית, תוך שמירה קפדנית על קו האמצע, הוא מחדיר את הבוגי ללוע התחתון, ולאחר מכן לוושט (איור 289). יחד עם זאת, בשלב מסוים, הרופא מרגיש מכשול התואם את הגבול העליון של ההיצרות. על הבוגי מסומן על המרחק לתחילת ההיצרות. אם הבוגי לא נכנס להצרה, בוגי קטן יותר מוכנס ברצף עד שאחד מהם עובר לתוך ההיצרות. א - המיקום הנכון של הראש; B - מיקום לא נכון של הראש.

בוגינאז' דרך הפה (בעיוור). עם היצרות קלה של הוושט. עם היצרות ציקטרית שנוצרה, יש להכניס בוגי בגודל הולך וגדל (עד 3840) מדי יום או כל יומיים. לאחר מכן בוגינאז' 2 פעמים בשבוע ופעם אחת בחודש במהלך השנה.