פגיעה חריפה בכליות מיקרוביאלית 10. אי ספיקת כליות חריפה היא פתולוגיה שבה תפקוד הכליות אובד

ניתן לחלק את המהלך של אי ספיקת כליות חריפה לשלב הראשוני, אוליגונורי, משתן והחלמה מלאה.
השלב הראשוני יכול להימשך בין מספר שעות למספר ימים. במהלך תקופה זו, חומרת מצבו של החולה נקבעת על פי הגורם לאי ספיקת כליות חריפה שגרמה להתפתחות המנגנון הפתולוגי. בשלב זה מתפתחים כל השינויים הפתולוגיים שתוארו קודם לכן, וכל מהלך המחלה שלאחר מכן הוא התוצאה שלהם. הסימפטום הקליני השכיח של שלב זה הוא קריסת מחזור הדם, שלעיתים קרובות כל כך קצר מועד עד שהוא לא מורגש.
השלב האוליגאונורי מתפתח ב-3 הימים הראשונים לאחר אפיזודה של איבוד דם או חשיפה לחומר רעיל. מאמינים שככל שהתפתח אי ספיקת כליות חריפה מאוחר יותר, כך הפרוגנוזה שלו גרועה יותר. משך האוליגאונוריה נע בין 5 ל-10 ימים. אם שלב זה נמשך יותר מ-4 שבועות. , אנו יכולים להסיק שיש נמק קליפת המוח דו-צדדי, אם כי ישנם מקרים של התאוששות של תפקוד הכליות לאחר 11 חודשים. אוליגוריה. במהלך תקופה זו, השתן היומי אינו עולה על 500 מ"ל. צבע השתן כהה ומכיל הרבה חלבון. האוסמולריות שלו אינה עולה על האוסמולריות בפלזמה, ותכולת הנתרן מופחתת ל-50 ממול/ליטר. התוכן של חנקן אוריאה וקריאטינין בסרום עולה בחדות. מתחילים להופיע חוסר איזון באלקטרוליטים: היפרנתרמיה, היפרקלמיה, פוספטמיה. מתרחשת חמצת מטבולית.
המטופל בתקופה זו מציין אנורקסיה, בחילות והקאות, המלווים בשלשול, אשר לאחר זמן מה מוחלף בעצירות. חולים מנומנמים, רדומים, לעתים קרובות נופלים לתרדמת. יתר הידרציה גורמת לבצקת ריאות, המתבטאת בקוצר נשימה, התפרצויות לחות ונשימת קוסמאול מתרחשת לעיתים קרובות.
היפרקלמיה גורמת להפרעות קצב לב חמורות. לעתים קרובות, פריקרדיטיס מתרחשת על רקע אורמיה. ביטוי נוסף לעלייה בתכולת האוריאה בסרום הדם הוא גסטרואנטרוקוליטיס אורמי, הגורם לדימום במערכת העיכול המופיע ב-10% מהחולים עם אי ספיקת כליות חריפה.
במהלך תקופה זו, יש עיכוב בולט של הפעילות הפגוציטית, וכתוצאה מכך חולים הופכים רגישים לזיהום. מתרחשות דלקת ריאות, חזרת, סטומטיטיס, דלקת לבלב, דרכי השתן ופצעים לאחר הניתוח נדבקים. אלח דם עלול להתפתח.
שלב המשתן נמשך 9-11 ימים. בהדרגה, כמות השתן המופרשת מתחילה לעלות ולאחר 4-5 ימים מגיעה ל-2-4 ליטר ליום או יותר. אצל מטופלים רבים יש איבוד של כמות גדולה של אשלגן בשתן - היפרקלמיה מתחלפת בהיפוקלמיה שעלולה להוביל ליתר לחץ דם ואף לפראזיס של שרירי השלד, הפרעות קצב לב. לשתן יש צפיפות נמוכה, יש לו תוכן מופחת של קריאטינין ואוריאה, אבל לאחר שבוע. בשלב המשתן, עם מהלך חיובי של המחלה, היפראזוטמיה נעלמת ומאזן האלקטרוליטים משוחזר.
בשלב של התאוששות מלאה, יש שיקום נוסף של תפקוד הכליות. משך תקופה זו מגיע ל-6-12 חודשים, ולאחר מכן תפקוד הכליות משוחזר במלואו.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2014

נפרולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מועצת מומחים
RSE על REM "המרכז הרפובליקני
פיתוח בריאות"

משרד הבריאות
והתפתחות חברתית

אי ספיקת כליות חריפה (ARF)- תסמונת המתפתחת כתוצאה מירידה מהירה (שעות-ימים) בקצב הסינון הגלומרולרי, המובילה להצטברות של תוצרים מטבוליים חנקן (כולל אוריאה, קריאטינין) ולא חנקן (עם פגיעה ברמת האלקטרוליטים, חומצה-בסיס איזון, נפח נוזלים) המופרשים על ידי הכליות.

בשנת 2004, ADQI (Acute Dialysis Quality Improvement Initiative) הציע את המושג "פגיעה בכליות חריפה" (AKI), והחליף את המונח "אי ספיקת כליות חריפה" וסיווג שנקרא RIFLE עבור האותיות הראשונות של כל אחד מהשלבים הנבדלים ברצף של AKI : סיכון (סיכון), נזק (פציעה), אי ספיקה (כשל), אובדן (הפסד), אי ספיקת כליות כרונית סופנית (מחלת כליות סופנית) - טבלה 2.

מונח זה וסיווגים חדשים הוצגו במטרה לאמת מוקדם יותר של פגיעה כלייתית חריפה, התחלה מוקדמת של טיפול חלופי כליות (RRT) במקרה של כישלון בשיטות שמרניות ומניעת צורות חמורות של אי ספיקת כליות עם תוצאות שליליות.

הקדמה:

שם פרוטוקול:אי ספיקת כליות חריפה (פגיעה חריפה בכליות)

קוד פרוטוקול:

קוד (קודים) לפי ICD-10:

אי ספיקת כליות חריפה (N17)

N17.0 אי ספיקת כליות חריפה עם נמק צינורי

נמק צינורי: NOS. חָרִיף

N17.1 אי ספיקת כליות חריפה עם נמק קליפת המוח חריף

נמק קורטיקלי: NOS. חָרִיף. שֶׁל הַכְּלָיוֹת

N17.2 אי ספיקת כליות חריפה עם נמק מדולרי

נמק מדולרי (פפילרי): NOS. חָרִיף. שֶׁל הַכְּלָיוֹת

N17.8 אי ספיקת כליות חריפה אחרת

N17.9 אי ספיקת כליות חריפה, לא צוין

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

נוגדני ANCA Antineutrophil

ANA נוגדנים אנטי-גרעיניים

לחץ דם לחץ דם

יוזמת שיפור איכות הדיאליזה החריפה של ADQI

רשת AKIN Acute Kidney Injury Network - קבוצת המחקר לפגיעה בכליות חריפה

התקן סיוע לחדר שמאל של LVAD

מחלת כליות KDIGO שיפור תוצאות גלובליות

דיאטת שינוי MDRD של מחלת כליות

מכשיר סיוע לחדר ימין של RVAD

NOS אין מפרט נוסף

חוסמי קולטן ARB-II Angiotensin-II

HRS Hepatorenal syndrome

HUS תסמונת אורמית המוליטית

דימום במערכת העיכול

RRT טיפול חלופי כליות

IHD המודיאליזה לסירוגין (מחזורית).

IVL אוורור ריאות מלאכותי

מעכבי ACE מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין

CI-AKI Contrast - AKI מושרה

KShchS מצב חומצה-בסיס

NSAIDs תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

AKI אי ספיקת כליות חריפה

AKI פגיעה חריפה בכליות

RTN נמק צינורי חריף

ATIN אקוטי tubulointerstitial nephritis

נפח BCC של דם במחזור

יחידה לטיפול נמרץ נמרץ

CRRT המשך טיפול חלופי כליות

PHF המשך ההמופילטרציה הוריד-ורידי

CVVHD המשך המודיאליזה של ורידים-ורידים

CVVHDF המשך המודיאפילטרציה הוריד-ורידי

קצב סינון גלומרולרי GFR

RIFLE סיכון, נזק, חוסר, אובדן, ESRD

ESRD טרמינלי אי ספיקת כליות כרונית

CKD אי ספיקת כליות כרונית

CKD מחלת כליות כרונית

CVP לחץ ורידי מרכזי

ECMO חימצון ממברנה חוץ גופית

תאריך פיתוח פרוטוקול:שנת 2014.

משתמשי פרוטוקול:נפרולוג, רופא מחלקת המודיאליזה, מרדים-מחייאה, רופא כללי, מטפל, טוקסיקולוג, אורולוג.

מִיוּן

מִיוּן

גורמים וסיווגים של AKI

לפי מנגנון הפיתוח העיקרי PPP מחולק ל-3 קבוצות:

prerenal;

שֶׁל הַכְּלָיוֹת;

פוסטרנל.

תמונה 1.סיווג הגורמים העיקריים ל-AKI

סיבות טרום כליות

איור 2. גורמים לפגיעה בכליות חריפה לפני הכליה

סיווג מורפולוגיבהתבסס על אופי השינויים המורפולוגיים והלוקליזציה של התהליך:

נמק צינורי חריף;

נמק קליפת המוח חריף;

Tubulointerstitial nephritis חריפה.

תלוי ב ערכי משתןלהבחין בין 2 צורות:

אוליגורי (משתן פחות מ-500 מ"ל ליום);

Neoliguric (משתן יותר מ-500 מ"ל ליום).

הבדיל בנוסף:

צורה לא קטבולית (עלייה יומית של אוריאה בדם פחות מ-20 מ"ג/ד"ל, 3.33 ממול/ליטר);

צורה היפרקטבולית (עלייה יומית באוריאה בדם של יותר מ-20 מ"ג/ד"ל, 3.33 ממול/ליטר).

מכיוון שלרוב החולים עם חשד ל-AKI/AKI חסר מידע על מצב הבסיס של תפקוד הכליות, רמת הקריאטינין הבסיסית, הקשורה לגיל ולמין של המטופל, מחושבת ברמה נתונה של GFR (75 מ"ל/דקה) באמצעות נוסחת MDRD תוך שימוש ב-ADQI שהוצע על ידי המומחים (כרטיסייה 1).

קריאטינין בסיסי משוער (ADQI עם הפחתה) - שולחן 1

גיל, שנים	גברים, מיקרומול/ליטר	נשים, µmol/l
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
מעל 65	88	71

סיווג RIFLE של AKI (2004) - שולחן 2

שיעורים	קריטריונים לסינון גלומרולרי	קריטריונים למשתן
לְהִסְתָכֵּן	Scr* פי 1.5 או ↓ CF** ב-25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
נֵזֶק	Scr 2 פעמים או ↓ CF ב-50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
כישלון	Scr פי 3 או ↓ CF ב-75% או Scr≥354 µmol/l עם עלייה של לפחות 44.2 µmol/l	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
אובדן תפקוד הכליות	OPP מתמשך; אובדן מוחלט של תפקוד הכליות מעל 4 שבועות
אי ספיקת כליות סופנית	ESRD>3 חודשים

Scr* - סרום קריאטינין, CF** - סינון גלומרולרי

טבלה 4. שלבי AKI (KDIGO, 2012)

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות בשלב החוץ:

לאחר השחרור מבית החולים:

ניתוח דם כללי;

ניתוח שתן כללי;

בדיקת דם ביוכימית (קריאטינין, אוריאה, אשלגן, נתרן, סידן);

קביעת חלבון בשתן (בדיקה כמותית);

אולטרסאונד של הכליות.

בדיקות אבחון נוספות המתבצעות בשלב החוץ:

ניתוח ביוכימי של דם (שברי חלבון, M-gradient, סידן כולל ומיונן, זרחן, ספקטרום שומנים);

גורם שגרוני;

אולטרסאונד של כלי הכליות;

אולטרסאונד של איברי הבטן.

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהתייחסות לאשפוז מתוכנן:

בשל הצורך באשפוז דחוף, די בנתונים על נפח השתן המופרש (אוליגוריה, אנוריה) ו/או עלייה בקריאטינין, בהתאם לקריטריונים האבחוניים של סעיף 12.3.

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים:

ניתוח ביוכימי של דם (קריאטינין בסרום, אוריאה בסרום, אשלגן, נתרן, חלבון סרום ושברי חלבון בסרום, ALT, AST, בילירובין כולל וישיר, CRP);

KShchS של דם;

קרישה (PV-INR, APTT, פיברינוגן);

בדיקת שתן (בנוכחות משתן!);

אולטרסאונד של הכליות;

הערות:

יש להעריך את כל האשפוזים הדחופים של חולים, מחקרי ניגודיות רנטגן מתוכננים, כמו גם התערבויות כירורגיות עבור הסיכון לפתח AKI;

כל אשפוז חירום צריך להיות מלווה בניתוח של רמות אוריאה, קריאטינין ואלקטרוליטים;

עם ההתפתחות הצפויה של AKI, יש לבדוק את החולה על ידי נפרולוג בתוך 12 השעות הראשונות, לקבוע אינדיקציות ל-RRT, לקבוע פרוגנוזה ולהפנות את החולה לבית חולים רב תחומי עם מחלקת תיקון המומקרין חוץ גופי.

בדיקות אבחון נוספות המתבצעות ברמת בית החולים:

בדיקת שתן לפי צימניצקי;

מבחן ריברג (יומי);

אלבומינוריה / פרוטאינוריה יומית או היחס בין אלבומין / קריאטינין, חלבון / קריאטינין;

אלקטרופורזה של חלבון שתן + שיפוע M בשתן;

הפרשת אשלגן, נתרן, סידן בשתן;

הפרשה יומית של חומצת שתן;

בדיקת שתן עבור חלבון בנס-ג'ונס;

בדיקה בקטריולוגית של שתן לקביעת רגישות הפתוגן לאנטיביוטיקה;

בדיקת דם ביוכימית (סידן כולל ומיונן, זרחן, דהידרוגנאז לקטט, קריאטין פוספוקינאז, ספקטרום שומנים);

גורם שגרוני;

מבחנים אימונולוגיים: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, נוגדנים לאנטיגן קרדיוליפין, שברים משלימים C3, C4, CH50;

parathorone;

המוגלובין חופשי בדם ובשתן;

סכיזוציטים;

פרוקלציטונין בדם;

אולטרסאונד שלפוחית ​​השתן;

דופלרוגרפיה של כלי הכליות;

צילום רנטגן של איברי החזה;

בדיקת קרקעית הקרקע;

TRUS של הערמונית;

אולטרסאונד של חללי הצדר;

אולטרסאונד של איברי האגן;

סריקת CT של מקטע בית החזה, מקטע הבטן, איברי האגן (אם יש חשד למחלה מערכתית עם נזק רב לאיברים, אם יש חשד לנפרופתיה פראנאופלסטית כדי לא לכלול ניאופלזמה, נגעים גרורתיים; במקרה של אלח דם - על מנת לחפש את המקור העיקרי של הַדבָּקָה);

אוסמולליות שתן, אוסמולליות שתן;

ביופסיית מחט של הכליה (משמשת ל-AKI במקרים אבחוניים קשים, מסומנת עבור AKI כלייתי עם אטיולוגיה לא ברורה, AKI עם תקופת אנוריה שנמשכה יותר מ-4 שבועות, AKI הקשורה לתסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית חריפה, נזק ריאתי מפוזר כמו נמק. דלקת כלי דם);

ביופסיה של העור, השרירים, רירית פי הטבעת, החניכיים - לאבחון עמילואידוזיס, כמו גם לאימות מחלה מערכתית;

אלקטרואנצפלוגרפיה - בנוכחות תסמינים נוירולוגיים;

ELISA לסמנים של הפטיטיס נגיפית B,C;

PCR עבור HBV-DNA ו-HCV-RNA - כדי לא לכלול נפרופתיה הקשורה לווירוס;

קרישה 2 (RFMK, בדיקת אתנול, אנטיתרומבין III, תפקוד טסיות דם);

CT/MRI של המוח;

MRI של מקטע בית החזה, מקטע הבטן, איברי האגן (אם יש חשד למחלה מערכתית עם נזק רב לאיברים, אם יש חשד לנפרופתיה פראנאופלסטית כדי לא לכלול ניאופלזמה, נגעים גרורתיים; במקרה של אלח דם - על מנת לחפש את המקור העיקרי לזיהום );

תרבית דם שלוש פעמים לסטריליות משתי הידיים;

תרבית דם להמוקולטורה;

גידולים מפצעים, צנתרים, טרכאוסטומיה, הלוע;

Fibroesophagogastroduodenoscopy - לא לכלול נוכחות של נגעים שחוקים וכיבים, בשל הסיכון הגבוה לדימום במערכת העיכול בעת שימוש בנוגדי קרישה במהלך RRT; לא לכלול ניאופלזמה אם יש חשד לתהליך פרנאופלסטי;

קולונוסקופיה - לא לכלול נוכחות של נגע שחיקתי-כיב, עקב הסיכון הגבוה לדימום מעיים בעת שימוש בנוגדי קרישה במהלך RRT; לא לכלול ניאופלזמה אם יש חשד לתהליך פאראנופלסטי.

אמצעי אבחון הננקטים בשלב הטיפול החירום:

איסוף תלונות ואנמנזה, נתונים לגבי מגע עם חומר רעיל;

נתונים על הידרואיזון, משתן;

בדיקה גופנית;

מדידת לחץ דם, תיקון לחץ דם, לפי הפרוטוקול הקליני "יתר לחץ דם עורקי".

מתן טיפול חירום לבצקת ריאות לפי הפרוטוקול הקליני.

קריטריונים לאבחון***:

תלונות כלליות:

ירידה בתפוקת שתן או ללא תפוקת שתן;

בצקת היקפית;

קוֹצֶר נְשִׁימָה;

פה יבש;

חוּלשָׁה;

בחילות והקאות;

חוסר תיאבון.

תלונות ספציפיות- תלוי באטיולוגיה של AKI.

אנמנזה:

גלה את התנאים המובילים להיפובולמיה (דימום, שלשול, אי ספיקת לב, ניתוח, טראומה, עירוי דם). עם גסטרואנטריטיס לאחרונה, שלשול דמי, יש לזכור HUS, במיוחד בילדים;

שימו לב לנוכחות של מחלות מערכתיות, מחלות כלי דם (ייתכן היצרות בעורק הכליה), אפיזודות של חום, אפשרות של גלומרולונפריטיס פוסט-זיהומי;

נוכחות של יתר לחץ דם עורקי, סוכרת או ניאופלזמות ממאירות (הסתברות להיפרקלצמיה);

דחפים תכופים, היחלשות של זרם השתן בגברים הם סימנים לחסימה לאחר הכליה הנגרמת על ידי מחלת ערמונית. קוליק כליות עם נפרוליתיאזיס עשוי להיות מלווה בירידה בשתן;

קבע אילו תרופות החולה נטל, האם היו מקרים כלשהם של אי סבילות לתרופות אלו. הצריכה ראויה לתשומת לב מיוחדת: מעכבי ACE, ARB-II, NSAIDs, aminoglycosides, החדרת חומרים רדיואטיים. גלה מגע עם חומרים רעילים ורעילים;

תסמינים של נזק לשרירים (כאבים, נפיחות בשרירים, קריאטין קינאז מוגבר, מיוגלובינוריה בעבר), נוכחות של מחלות מטבוליות עשויות להעיד על רבדומיוליזה;

מידע על מחלת כליות ויתר לחץ דם עורקי ומקרים של עלייה בקריאטינין ובאוריאה בעבר.

הנקודות העיקריות הנחוצות לאבחון, במצבי חירום עם AKI:

נוכחות של תפקוד כליות לקוי: AKI או CKD?

הפרה של זרימת הדם הכלייתית - עורקי או ורידי.

האם יש הפרעות ביציאת שתן עקב חסימה?

היסטוריה של מחלת כליות, אבחנה מדויקת?

בדיקה גופנית

הכיוונים העיקריים לבדיקה גופנית הם כדלקמן:

להערכת מידת הלחות הגוף ישנה חשיבות עליונה לקביעת טקטיקה של ניהול המטופל (צמא, עור יבש, ריריות או נוכחות של בצקת; ירידה או עלייה במשקל; רמת CVP; קוצר נשימה).

צבע עור, פריחה. תרמומטריה.

הערכת מצב מערכת העצבים המרכזית

הערכת מצב הריאות (בצקת, צפצופים, דימום וכו').

הערכה של מערכת הלב וכלי הדם (המודינמיקה, לחץ דם, דופק. פעימה בכלים גדולים). קרקעית העין.

נוכחות של hepatosplenomegaly, ירידה בגודל הכבד.

מישוש עשוי לגלות כליות מוגדלות במחלה פוליציסטית, שלפוחית ​​שתן מוגדלת בגידולים וחסימת השופכה.

הערכה של משתן (אוליגוריה, אנוריה, פוליאוריה, נוקטוריה).

תקופה התחלתית:בתחילת המחלה, הביטויים הקליניים של AKI אינם ספציפיים. הסימפטומים של המחלה הבסיסית גוברים.

תקופת ההתפתחות של אוליגוריה:

אוליגוריה, אנוריה;

בצקת היקפית ובטן;

היפונתרמיה מתגברת במהירות עם בחילות, עוויתות עם כאבי ראש וחוסר התמצאות היא מבשר לבצקת מוחית;

ביטויים קליניים של אזוטמיה - אנורקסיה, פריקרדיטיס אורמי, ריח של אמוניה מהפה;

היפרקלמיה;

אי ספיקת אדרנל חריפה;

חמצת מטבולית, אלקלוזה חמורה,

בצקת ריאות לא קרדיוגנית

תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים,

אנמיה בינונית,

דימום רב במערכת העיכול (ב-10-30% מהחולים, הנגרם מאיסכמיה ברירית, דלקת קיבה שחיקה, אנטרוקוליטיס על רקע תפקוד לקוי של טסיות הדם ותסמונת DIC),

הפעלת פלורה אופורטוניסטית (חיידקית או פטרייתית, על רקע כשל חיסוני אורמי מתפתחת ביותר מ-50% מהחולים עם AKI כליות. בדרך כלל, נזק לריאות, בדרכי השתן, המאופיינת בסטומטיטיס, פרוטיטיס, זיהום של פצעי ניתוח);

זיהומים כלליים עם ספטיסמיה, אנדוקרדיטיס זיהומית, דלקת הצפק, קנדידאזפסיס.

תקופת התאוששות משתן:

נורמליזציה של תפקוד הפרשת החנקן של הכליות;

פוליאוריה (5-8 ליטר ליום);

תופעות ההתייבשות;

היפונתרמיה;

היפוקלמיה (סיכון להפרעת קצב);

היפוקלצמיה (סיכון לטטניה וברונכוספזם).

מחקר מעבדה:

UAC: ESR מוגבר, אנמיה.

OAM: פרוטאינוריה מ-0.5 גרם בינוני ליום עד חמור - יותר מ-3.0 גרם ליום, מאקרו/מיקרו המטוריה, צילינדרוריה, ירידה בצפיפות היחסית של שתן

כימיה של הדם: hypercreatininemia, ירידה ב-GFR, הפרעות אלקטרוליטים (היפרקלמיה, היפונתרמיה, היפוקלצמיה).

KShchS של דם:חמצת, רמות ביקרבונט נמוכות.

סימני מעבדה דיפרנציאליים.

מחקר	מאפיין	גורמים ל-AKI
שֶׁתֶן	גבס אריתרוציטים, אריתרוציטים דיסמורפיים פרוטאינוריה ≥ 1g/l	מחלות גלומרולריות דלקת כלי דם תמ"א
	. לויקוציטים, יציקות לויקוציטים	OTIN
	פרוטאינוריה ≤ 1g/l חלבונים במשקל מולקולרי נמוך אאוזינופילוריה	OTIN מחלה אתרומבולית
	. המטוריה גלויה	סיבות פוסט-כליות חריף GN פציעה
	המוגלובינוריה מיוגלובינוריה	מחלות עם פיגמנטוריה
	. גבס גרגירי או אפיתל	OTN GN חריפה, דלקת כלי דם
דָם	. אֲנֶמִיָה	דימום, המוליזה CKD
	. סכיזוציטים, טרומבוציטופניה	GUS
	. לויקוציטוזיס	אֶלַח הַדָם
בדיקות דם ביוכימיות	אוריאה קריאטינין שינויים K + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 -	AKI, CKD
	. היפופרוטאינמיה, היפואלבומינמיה	תסמונת נפרוטית, שחמת כבד
	. היפרפרוטאינמיה	מיאלומה ופראפרוטאנמיות אחרות
	. חומצת שתן	תסמונת תמוגה של גידול
	. LDH	GUS
	. קריאטין קינאז	פציעות ומחלות מטבוליות
ביוכימי	. Na+, קריאטינין כדי לחשב חלק מופרש של Na (FENa)	AKI טרום-כליתי וכלייתי
	. סנאים של בנס-ג'ונס	מיאלומה נפוצה
מחקרים אימונולוגיים ספציפיים	. ANA, נוגדנים ל-DNA דו-גדילי	SLE
	. p- ו-s-ANCA	וסקוליטיס של כלי דם קטנים
	. נוגדנים נגד GBM	דלקת כליות נגד GBM (תסמונת Goodpasture's)
	. titer ASL-O	GN Poststreptococcal
	. קריוגלובולינמיה, לפעמים + גורם שגרוני	קריוגלובולינמיה (חיונית או במחלות שונות)
	. נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (נוגדנים נגד קרדיוליפין, נוגד קרישה לזאבת)	תסמונת APS
	. ↓ С 3, ↓С 4, CH50	SLE, אנדוקרדיטיס זיהומית, דלקת כליות shunt
	. ↓ C 3 , CH50	GN Poststreptococcal
	. ↓C 4, CH50	קריוגלובולינמיה מעורבת חיונית
	. ↓ C 3 , CH50	MPGN סוג II
	. בדיקת פרוקלציטונין	אֶלַח הַדָם
בדיקת שתן כללית	. שתן NGAL	אבחון מוקדם של AKI

מחקר אינסטרומנטלי:

. א.ק.ג.:הפרעות קצב והפרעות בהולכה לבבית.

. רנטגן חזה:הצטברות נוזלים בחללי הצדר, בצקת ריאות.

. אנגיוגרפיה:לא לכלול גורמים וסקולריים של AKI (היצרות עורק הכליה, מפרצת באבי העורקים בטנית, פקקת עולה של הווריד הנבוב התחתון).

. אולטרסאונד של הכליות, חלל הבטן:עלייה בנפח הכליות, נוכחות של אבנים באגן הכליה או בדרכי השתן, אבחון גידולים שונים.

. סריקת כליות רדיואיזוטופ:הערכה של זלוף כליות, אבחון של פתולוגיה חסימתית.

. הדמיית תהודה מגנטית ממוחשבת.

. ביופסיה של כליהעל פי אינדיקציות: הוא משמש ב-AKI במקרים אבחוניים קשים, הוא מיועד ל-AKI כלייתי עם אטיולוגיה לא ברורה, AKI עם תקופת אנוריה שנמשכה יותר מ-4 שבועות, AKI הקשור לתסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית חריפה, נזק ריאתי מפוזר כמו דלקת כלי דם נמקית.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:

התייעצות עם ראומטולוג - אם מופיעים תסמינים חדשים או סימנים למחלה מערכתית;

התייעצות עם המטולוג - לשלילת מחלות דם;

התייעצות עם טוקסיקולוג - במקרה של הרעלה;

התייעצות עם מכשיר החייאה - סיבוכים לאחר ניתוח, AKI, עקב הלם, מצבי חירום;

התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - כדי לזהות את מקור הזיהום עם תברואה לאחר מכן;

ייעוץ מנתח - במקרה של חשד לפתולוגיה כירורגית;

ייעוץ אורולוג - באבחון וטיפול ב-AKI לאחר הכליה;

התייעצות עם טראומטולוג - במקרה של פציעות;

ייעוץ שיניים - לזהות מוקדים של זיהום כרוני עם תברואה לאחר מכן;

התייעצות של רופא מיילד-גינקולוג - בנשים בהריון; עם חשד לפתולוגיה גינקולוגית; על מנת לזהות מוקדי זיהום, והתברואה לאחר מכן;

התייעצות עם רופא עיניים - להערכת שינויים בקרקעית העין;

התייעצות עם קרדיולוג - במקרה של יתר לחץ דם עורקי חמור, הפרעות א.ק.ג;

התייעצות עם נוירולוג - בנוכחות תסמינים נוירולוגיים;

התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות - בנוכחות דלקת כבד נגיפית, זיהומים זונוטיים ואחרים

ייעוץ פסיכותרפיסט הוא ייעוץ חובה של מטופלים בהכרה, שכן "התקשרות" של המטופל למנגנון הכליה המלאכותית והחשש מ"תלות" בו עלולים להשפיע לרעה על מצבו הנפשי של המטופל ולהוביל לסירוב מודע לטיפול.

התייעצות עם פרמקולוג קליני - להתאמת מינון ושילוב התרופות, תוך התחשבות בפינוי קריאטינין, בעת רישום תרופות בעלות אינדקס טיפולי צר.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי

עבור הפרעות המתאימות לשלבים 2-3 של AKI, יש צורך לא לכלול CKD, ולאחר מכן לציין את הטופס. מורפולוגיה ואטיולוגיה של AKI.

אבחנה מבדלת של AKI ו-CKD .

שלטים	OPP	CKD
משתן	אוליגו-, אנוריה → פוליאוריה	פוליאוריה → אנוריה
שֶׁתֶן	רגיל, עקוב מדם	חֲסַר צֶבַע
יתר לחץ דם עורקי	ב-30% מהמקרים, ללא LVH ורטינופתיה	ב-95% מהמקרים עם LVH ורטינופתיה
בצקת היקפית	לעתים קרובות	לא מאפיין
גודל הכליה (אולטרסאונד)	נוֹרמָלִי	מוּפחָת
עליה בקריאטינין	יותר מ-0.5 מ"ג/ד"ל ליום	0.3-0.5 מ"ג/ד"ל ליום
היסטוריה של הכליות	נֶעדָר	לעתים קרובות רב שנתי

אבחנה מבדלת של AKI, AKI ב-CKD ו-CKD.

שלטים	OPP	AKI עבור CKD	CKD
היסטוריה של מחלת כליות	אין או קצר	ארוך	ארוך
קריאטינין בדם לפני AKI	נוֹרמָלִי	מקודם	מקודם
קריאטינין בדם על רקע AKI	מקודם	משודרג בצורה משמעותית	מקודם
פוליאוריה	לעתים רחוקות	לא	כמעט תמיד
היסטוריה של פוליאוריה לפני AKI	לא	ארוך	ארוך
א.ג	לעתים רחוקות	לעתים קרובות	לעתים קרובות
SD	לעתים רחוקות	לעתים קרובות	לעתים קרובות
היסטוריה של נוקטוריה	לא	לאכול	לאכול
גורם גורם (הלם, טראומה...)	לעתים קרובות	לעתים קרובות	לעתים רחוקות
עלייה חריפה בקריאטינין >44 מיקרומול/ליטר	תמיד	תמיד	לעולם לא
גודל האולטרסאונד של הכליות	רגיל או מוגדל	רגיל או מופחת	מוּפחָת

כדי לאשר את האבחנה של AKI, הצורה שלאחר הכליה אינה נכללת בעיקר. כדי לזהות חסימה (דרכי שתן עליונות, אינפרוסיאלית) בשלב הראשון של הבדיקה, נעשה שימוש באולטרסאונד ובנפרוסינטיגרפיה דינמית. בבית החולים משתמשים בכרומוציסטוסקופיה, אורוגרפיה תוך ורידית דיגיטלית, CT ו-MRI ופיאלוגרפיה אנטגרדית לאימות חסימה. לאבחון של חסימה של עורק הכליה, אולטרסאונד, אנגיוגרפיה רדיופאק כליות מסומנים.

אבחנה מבדלת של AKI טרום-כליתי וכלייתי .

אינדיקטורים	OPP
	טרום כליות	שֶׁל הַכְּלָיוֹת
צפיפות יחסית של שתן	> 1020	< 1010
אוסמולריות שתן (מוסם/ק"ג)	> 500	< 350
היחס בין אוסמולריות השתן לאוסמולריות פלזמה	> 1,5	< 1,1
ריכוז נתרן בשתן (ממול/ליטר)	< 20	> 40
חלק מופרש של Na (FE Na) 1	< 1	> 2
יחס אוריאה/קריאטינין בפלזמה	> 10	< 15
היחס בין אוריאה בשתן לאוריאה בפלזמה	> 8	< 3
היחס בין קריאטינין בשתן לקריאטינין בפלזמה	> 40	< 20
מדד אי ספיקת כליות 2	< 1	> 1

1* (שתן Na+ / Plasma Na+) / (קריאטינין בשתן/פלזמה קריאטינין) x 100

2* (Na+ שתן / קריאטינין בשתן) / (פלזמה קריאטינין) x 100

כמו כן, יש צורך להוציא את הסיבות לאוליגוריה כוזבת, אנוריה

איבודים חוץ-כליים גבוהים	ירידה בצריכת נוזלים בגוף	הפרשת שתן בדרכים לא טבעיות
אקלים חם חום שִׁלשׁוּל גסטרוסטומיה IVL	אוליגודיפסיה פסיכוגני מחסור במים גידולים של הוושט הִרהוּר Achalasia של הוושט היצרות של הוושט בחילה יאטרוגני	Cloaca (פיסטולה שלפוחית ​​פיסטולה) פציעות בדרכי השתן דליפת שתן עם נפרוסטומיה

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:

מסקנה ממצב חריף (חיסול הלם, ייצוב המודינמיקה, שחזור קצב הלב וכו');

התאוששות של משתן;

חיסול אזוטמיה, דיסלקטרוליטמיה;

תיקון מצב חומצה-בסיס;

הקלה על בצקת, עוויתות;

נורמליזציה של לחץ הדם;

מניעת היווצרות CKD, הפיכת AKI ל-CKD.

טקטיקות טיפול:

הטיפול מתחלק לשיטות שמרניות (אטיולוגיות, פתוגנטיות, סימפטומטיות), כירורגיות (אורולוגיות, וסקולריות) ואקטיביות - טיפול חלופי כליות - שיטות דיאליזה (RRT).

עקרונות הטיפול ב-AKI

טופס OPP	יַחַס	שיטות טיפול
טרום כליות	שמרני	עירוי וטיפול נגד הלם
נפרופתיה חריפה של אורט	שמרני	טיפול אלקליזציה של עירוי, אלופורינול,
RPGN, ATIN אלרגי	שמרני	טיפול מדכא חיסון, פלזמפרזיס
פוסטרנל	כירורגי (אורולוגי)	חיסול חסימה חריפה של דרכי השתן
יו פי אס	כִּירוּרגִי	אנגיופלסטיקה של עורקי הכליה
OKN, תסמונת מיורנל, PON	פעיל (דיאליזה)	HD חריף, hemodiafiltration (HDF), PD חריף

השימוש בטכניקות דיאליזה בשלבים שונים של AKI(קַו מַנחֶה)

ביטויים ושלבים של AKI כלייתי	שיטות טיפול ומניעה
שלב פרה-קליני עם זיהוי אקסונפרוטוקסין	GF, PGF, PA, HS לסירוגין
היפרקלמיה מוקדמת (רבדומיוליזה, המוליזה) חמצת מנותקת מוקדמת (מתנול) היפרוולמית יתר (סוכרת) היפרקלצמיה (הרעלת ויטמין D, מיאלומה נפוצה)	GF לסירוגין PGF סינון אולטרה מתמשך HD לסירוגין, PD חריף
OPP	HD לסירוגין, PD חריף, PHF
OPPN	ספיחת פלזמה, המופילטרציה, המודיאפילטרציה, דיאליזה אלבומין

טיפול לא תרופתי

מצבמיטה ליום הראשון, אחר כך מחלקה, כללי.

דִיאֵטָה: הגבלת מלח (בעיקר נתרן) ונוזל (נפח הנוזל המתקבל מחושב תוך התחשבות בשתן ליום הקודם + 300 מ"ל) עם מספיק קלוריות ותכולת ויטמינים. בנוכחות בצקת, במיוחד בתקופת גדילתם, תכולת מלח השולחן במזון מוגבלת ל-0.2-0.3 גרם ליום, תכולת החלבון בתזונה היומית מוגבלת ל-0.5-0.6 גרם/ק"ג משקל גוף. , בעיקר בגלל חלבונים מן החי, מקור.

טיפול רפואי

טיפול רפואי הניתן במרפאות חוץ

(יש סיכוי של 100% ללהק:

בשלב הטרום-אשפוזי, מבלי לציין את הסיבות שהובילו ל-AKI, אי אפשר לרשום תרופה כזו או אחרת.

(פחות מ-100% סיכוי ליישום)

Furosemide 40 מ"ג 1 טבליה בבוקר, בשליטה של ​​משתן 2-3 פעמים בשבוע;

Adsorbix 1 כמוסה x 3 פעמים ביום - בשליטה של ​​רמות קריאטינין.

טיפול רפואי הניתן ברמת האשפוז

רשימת תרופות חיוניות(בעל סיכוי של 100% ליהוק):

אנטגוניסט אשלגן - סידן גלוקונאט או כלוריד 10% 20 מ"ל IV למשך 2-3 דקות מס' 1 (בהיעדר שינויים ב-ECG, מתן חוזר באותו מינון, בהיעדר השפעה - המודיאליזה);

20% גלוקוז 500 מ"ל + 50 IU אינסולין של טפטוף אנושי מסיס תוך ורידי קצר טווח 15-30 IU כל 3 שעות במשך 1-3 ימים, עד לנורמליזציה של רמת האשלגן בדם;

נתרן ביקרבונט 4-5% ב/in cap. חישוב מינון לפי הנוסחה: X= BE*משקל (ק"ג)/2;

נתרן ביקרבונט 8.4% ב/in cap. חישוב מינון לפי הנוסחה: X= BE*0.3* משקל (ק"ג);

נתרן כלורי 0.9% ב/במכסה של 500 מ"ל או 10% 20 מ"ל ב/in 1-2 פעמים ביום - עד לחידוש המחסור ב-BCC;

Furosemide 200-400 מ"ג IV דרך פרפוזור, בשליטה של ​​משתן שעתי;

דופמין 3 מק"ג/ק"ג/דקה תוך ורידי למשך 6-24 שעות, בשליטה של ​​לחץ דם, דופק - 2-3 ימים;

Adsorbix 1 כמוסה x 3 פעמים ביום - בשליטה של ​​רמות קריאטינין.

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליישום):

נוראפינפרין, מזוטון, רפורטן, אינפסול, אלבומין, תמיסות קולואידים וקריסטלואידים, פלזמה טרייה קפואה, אנטיביוטיקה, תרופות לעירוי דם ואחרות;

מתילפרדניזולון, טבליות 4 מ"ג, 16 מ"ג, אבקה לתמיסה להזרקה מלאה עם מדלל 250 מ"ג, 500 מ"ג;

Cyclophosphamide, אבקה לתמיסה למתן תוך ורידי 200 מ"ג;

טוראסמיד, טבליות 5, 10, 20 מ"ג;

Rituximab, בקבוקון IV 100 מ"ג, 500 מ"ג;

אימונוגלובולין אנושי רגיל, תמיסה 10% לעירוי 100 מ"ל.

טיפול תרופתי הניתן בשלב של טיפול חירום חירום:

הקלה בבצקת ריאות, משבר יתר לחץ דם, תסמונת עווית.

טיפולים אחרים

טיפול בדיאליזה

אם נדרש RRT עבור AKI, המטופל עובר דיאליזה למשך 2 עד 6 שבועות עד שתפקוד הכליות יחזור.

כאשר מטפלים בחולים עם AKI הזקוקים לטיפול חלופי כליות, יש לענות על השאלות הבאות:

מתי הזמן הטוב ביותר להתחיל טיפול עם RRT?

באיזה סוג של RRT יש להשתמש?

מהי הגישה הטובה ביותר?

באיזו רמת פינוי של חומרים מסיסים יש להקפיד?

התחל RRT

קריאות מוחלטות למפגשי RRTב-AKI הם:

עלייה ברמות של אזוטמיה ופגיעה בשתן בהתאם להמלצות של RIFLE, AKIN, KDIGO.

ביטויים קליניים של שיכרון אורמי: אסטריקסיס, תפליט קרום הלב או אנצפלופתיה.

חמצת מטבולית בלתי ניתנת לתיקון (pH<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

היפרקלמיה> 6.5 ממול/ליטר ו/או שינויים בולטים ב-ECG (ברדיאריתמיה, ניתוק קצב, האטה חמורה בהולכה חשמלית).

היפרhydration (anasarca), עמיד לטיפול תרופתי (משתנים).

לאינדיקציות יחסיות למפגשי RRTכוללים עלייה חדה ומתקדמת ברמת חנקן אוריאה וקריאטינין בדם ללא סימני הבראה ברורים, כאשר קיים איום ממשי לפתח ביטויים קליניים של שיכרון אורמי.

אינדיקציות ל"תמיכה כלייתית" שיטות RRTהם: מתן תזונה מספקת, סילוק נוזלים באי ספיקת לב ושמירה על מאזן נוזלים נאות בחולה עם אי ספיקת איברים מרובים.

לפי משך הטיפולישנם סוגי RRT הבאים:

שיטות RRT לסירוגין (לסירוגין) הנמשכות לא יותר מ-8 שעות עם הפסקה ארוכה יותר ממשך הפגישה הבאה (בממוצע 4 שעות) (ראה המודיאליזה נייחת MES)

שיטות RRT מורחבות (CRRT) המיועדות להחליף את תפקוד הכליות לאורך זמן (24 שעות או יותר). CRRT מחולק באופן מותנה ל:

מוארך למחצה 8-12 שעות (ראה סינון המו(דיה) מוארך למחצה של MES)

מוארך 12-24 שעות (ראה סינון המו(דיה) מורחב של MES)

קבוע ליותר מיממה (ראה סינון המו(דיה) קבוע של MES)

קריטריונים לבחירת CRRT:

1) כליות:

AKI/POF בחולים עם אי ספיקת לב נשימתית חמורה (MI, תמיכה אינוטרופית במינון גבוה, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית חוזרת, פגיעה חריפה בריאתית)

AKI / PON על רקע היפרקטבוליזם גבוה (אלח דם, דלקת לבלב, פקקת מזנטרית וכו')

2) אינדיקציות חוץ-כליות ל-CRRT

עומס יתר בנפח, מתן טיפול עירוי

הלם ספטי

ARDS או סיכון של ARDS

דלקת לבלב חמורה

רבדומיוליזה מסיבית, מחלת כוויות

תרדמת היפרוסמולרית, רעלת הריון

שיטות RRT:

המודיאליזה לסירוגין וממושכת

דיאליזה אטית נמוכה ואפקטיבית (SLED) בטיפול ב-AKI היא היכולת לשלוט במאזן הנוזלים של המטופל ללא תנודות המודינמיות בפרק זמן קצר יותר (6-8 שעות - 16-24 שעות).

סינון ורידי-ורידי ממושך (PGF),

הוריד-ורידי המודיאפילטרציה ממושכת (PVVGDF).

על פי המלצות KDIGO (2012), ב-CRRT, מוצע להשתמש בנוגדי קרישה אזוריים עם ציטראט במקום הפרין בניגוד ל-IHD (אם אין התוויות נגד). סוג זה של נוגד קרישה שימושי מאוד בחולים עם טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין ו/או בסיכון גבוה לדימום (DIC, קרישה) כאשר נוגד קרישה סיסטמי הוא התווית נגד לחלוטין.

המופילטרציה הוריד-ורידי המורחבת (PHF) הוא מעגל חוץ גופי עם משאבת דם, דיאליזר בעל זרימה גבוהה או נקבוביות גבוהה ונוזל חלופי.

PVVGDF הוא מעגל חוץ גופי עם משאבת דם, דיאליזר בעל זרימה גבוהה או נקבוביות גבוהה, וכן נוזלים חלופיים ודיאליזה.

נתונים עדכניים ממליצים על שימוש בביקרבונט (לא לקטט) כמאגר דיאליזה ונוזל חלופי ל-RRT בחולים עם AKI, במיוחד בחולים עם AKI והלם מחזורי, גם עם אי ספיקת כבד ו/או חמצת לקטית.

טבלה 8

יַצִיב

לֹא יַצִיב

IGD

CRRT

היפרפוספטמיה חמורה יציב/לא יציב CRRT בצקת מוחית לֹא יַצִיב CRRT

השתמש כחלופה עבור AKI דיאליזה פריטונאלית (PD). הטכניקה של ההליך היא פשוטה למדי ואינה דורשת צוות מיומן במיוחד. זה יכול לשמש גם במצבים שבהם IHD או CRRT אינם זמינים. PD מיועד לחולים בעלי עלייה מינימלית בקטבוליזם, בתנאי שלמטופל אין התוויה מסכנת חיים לדיאליזה. זוהי אפשרות אידיאלית עבור חולים עם המודינמיקה לא יציבה. לדיאליזה קצרת מועד מוחדר צנתר דיאליזה קשיח לחלל הבטן דרך דופן הבטן הקדמית ברמה של 5-10 ס"מ מתחת לטבור. עירוי חלופי מתבצע לחלל הבטן עם 1.5-2.0 ליטר של תמיסת דיאליזה פריטונאלית סטנדרטית. סיבוכים אפשריים כוללים ניקוב מעי במהלך החדרת צנתר ודלקת הצפק.

PD חריף מספק מספר יתרונות בתרגול ילדים ש-CRRT מספק למבוגרים עם AKI. (ראה פרוטוקול "דיאליזה פריטונאלית").

במקרה של AKI רעיל, אלח דם, אי ספיקת כבד עם היפרבילירובינמיה, חילופי פלזמה, ספיגה של דימום, ספיגה פלזמה באמצעות חומר סופג ספציפי מומלץ.

התערבות כירורגית:

התקנה של גישה לכלי דם;

ביצוע שיטות טיפול חוץ גופיות;

ביטול חסימה של דרכי השתן.

טיפול בפגיעה חריפה בכליות לאחר הכליה

טיפול ב-AKI לאחר הכליה מצריך בדרך כלל מעורבות של אורולוג. המשימה העיקרית של הטיפול היא לחסל את ההפרה של יציאת השתן בהקדם האפשרי על מנת למנוע נזק בלתי הפיך לכליה. לדוגמה, עם חסימה עקב היפרטרופיה של הערמונית, החדרת צנתר פולי יעילה. ייתכן שתזדקק לטיפול חוסמי אלפא או הסרה כירורגית של בלוטת הערמונית. אם חסימת שתן נמצאת בגובה השופכה או צוואר שלפוחית ​​השתן, בדרך כלל די בקטטר טרנס-אורתרלי. ברמה גבוהה יותר של חסימת דרכי השתן, נדרשת כריתת נפרוסטומיה מלעורית. אמצעים אלו מובילים בדרך כלל לשיקום מלא של משתן, ירידה בלחץ התוך צינורי ושיקום הסינון הגלומרולרי.

אם למטופל אין CKD, יש לזכור שלמטופל כזה יש סיכון מוגבר לפתח CKD ויש לנהל אותו בהתאם להנחיות ה-KDOQI Practice.

יש לעקוב אחר חולים בסיכון לפתח AKI (AKI) תוך מעקב צמוד אחר קריאטינין ונפח השתן. מומלץ לחלק את החולים לקבוצות לפי מידת הסיכון לפתח AKI. הניהול שלהם תלוי בגורמים נטייה. יש לבדוק תחילה את המטופלים לאיתור גורמים הפיכים של AKI כך שניתן יהיה לטפל בגורמים אלו (למשל, לאחר הכליה) באופן מיידי.

בשלב החוץ לאחר השחרור מבית החולים: הקפדה על המשטר (ביטול היפותרמיה, מתח, עומס פיזי), תזונה; השלמת טיפול (השגחה של מוקדי זיהום, טיפול נגד יתר לחץ דם) תצפית מרפאה למשך 5 שנים (בשנה הראשונה - מדידת לחץ דם רבעונית, בדיקות דם ושתן, קביעת קריאטינין בסרום וחישוב GFR על ידי קריאטינין - נוסחת קוקקרופט-גוט ). אם הסימנים החוץ-כליים נמשכים יותר מחודש (יתר לחץ דם עורקי, בצקת), תסמונת שתן חמורה או החמרה שלהם, יש צורך בביופסיה של כליה, שכן וריאנטים מורפולוגיים לא חיוביים של GN עשויים לדרוש טיפול מדכא חיסון.

מרפאה ברמה הרפובליקנית (אובחנת עם AKI בקבלה או MODS בחולים "קשים" מבחינה אבחנתית, או כסיבוך של RCT, לאחר ניתוח וכו')

השימוש בהמופילטרציה ממושכת, המודיהפילטרציה, המודיאליזה. החלפת פלזמה, ספיגת פלזמה - לפי אינדיקציות.

ייצוב המצב, ביטול כלי דם, ייצוב רמת אוריאה, קריאטינין, חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים.

עם אנוריה מתמשכת, בצקת, אזוטמיה בינונית, העברה לבית חולים ברמה אזורית או עירונית, עם נוכחות של מכשיר כליה מלאכותי במרפאה (לא רק מכונות דיאליזה פשוטות, אלא גם מכשירים לטיפול חלופי ממושך עם תפקוד המופילטרציה , המודיאפילטרציה).

ניטור ומשטרי RRT בחולים עם AKI צריכים להתבצע בנפרד מחולים עם ESRD (שלב 5 CKD) שנמצאים בדיאליזה תוכנית.

אינסולין אנושי קצר טווח סידן גלוקונאט (קלציום גלוקונאט) סידן כלורי (סידן כלורי) מתילפרדניזולון (מתילפרדניזולון) נתרן ביקרבונט (נתרן פחמיקרבונט) נתרן כלורי (נתרן כלורי) נוראפינפרין (נורפינפרין) פלזמה, טרי קפוא Rituximab (Rituximab) טוראסמיד (טוראסמיד) פנילפרין (פנילפרין) פורוסמיד (פורוסמיד) ציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד)

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז

קבוצות סיכון מיוחדות של חוליםלפיתוח PPP:

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות מועצת המומחים של RCHD MHSD RK, 2014
   1. 1) פגיעה חריפה בכליות. הדרכה. A.B.Katbaeva, K.A.Kabulbaev, E.A.Karibaev. Almaty 2012. 2) Bellomo, Rinaldo, et al. "אי ספיקת כליות חריפה - הגדרה, מדדי תוצאה, מודלים של בעלי חיים, טיפול בנוזלים וצורכי טכנולוגיית מידע: ועידת הקונצנזוס הבינלאומית השנייה של קבוצת יוזמת האיכות של דיאליזה חריפה (ADQI). טיפול קריטי 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "קבוצת עבודה: קו מנחה לתרגול קליני של KDIGO לפגיעה חריפה בכליות." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) לוינגטון, אנדרו וסורן קנגסונדארם. "הנחיות לתרגול קליני של איגוד הכליות על פגיעה חריפה בכליות." Nephron Clinical Practice 118. Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) סרדה, חורחה וקלאודיו רונקו. "היישום הקליני של CRRT-מצב נוכחי: שיטות של טיפול מתמשך החלפת כליות: שיקולים טכניים וקליניים." סמינרים בדיאליזה. כרך א. 22. לא. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "דיאליזה פריטונאלית חריפה: מהו המינון ה'הולם' לפגיעה חריפה בכליות?". השתלת דיאליזה נפרולוגית (2010): gfq178.

מֵידָע

III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים:

1) Tuganbekova Saltanat Kenesovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור של JSC "המרכז הרפואי המדעי הלאומי", סגנית המנהל הכללי למדע, נפרולוג עצמאי ראשי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן;

2) Kabulbaev Kairat Abdullaevich - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור למפעל המדינה הרפובליקנית ב-REM "האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. אספנדיארובה, ראש מודול נפרולוגיה;

3) Gaipov Abduzhappar Erkinovich - מועמד למדעי הרפואה של JSC "המרכז הרפואי המדעי הלאומי", ראש המחלקה לתיקון המופרולוגי חוץ גופי, נפרולוג;

4) נוגיביייבה אסם טולגנובנה - JSC "המרכז הלאומי לניתוחי לב", נפרולוג של המחלקה של המעבדה לתיקון המום חוץ גופי;

5) Zhusupova Gulnar Darigerovna - מועמדת למדעי הרפואה של JSC "Astana Medical University", פרמקולוגית קלינית, עוזרת של המחלקה לפרמקולוגיה כללית וקלינית.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:נֶעדָר.

סוקרים:
Sultanova Bagdat Gazizovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ל-JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית להשכלה מתמשכת", ראש המחלקה לנפרולוגיה והמודיאליזה.

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:עדכון של הפרוטוקול לאחר 3 שנים ו/או כאשר מופיעות שיטות אבחון/טיפול חדשות עם רמה גבוהה יותר של ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

אי ספיקת כליות חריפה (ARF) היא דיכאון מהיר, אך הפיך, בתפקוד הכלייתי, לפעמים עד לשלב של אי ספיקת מוחלטת של אחד האיברים או שניהם. הפתולוגיה מאופיינת בצדק כמצב קריטי הדורש טיפול רפואי מיידי. אחרת, הסיכון לתוצאה לא חיובית בצורה של אובדן יעילות האיברים עולה מאוד.

אי ספיקת כליות חריפה

הכליות הן ה"מסננים" העיקריים של גוף האדם, שהנפרונים שלהם מעבירים דם ברציפות דרך הממברנות שלהם, מסירים עודפי נוזלים ורעלים עם שתן, שולחים את החומרים הדרושים בחזרה לזרם הדם.

הכליות הן איברים שבלעדיהם חיי אדם בלתי אפשריים. לכן, במצב שבו, בהשפעת גורמים מעוררים, הם מפסיקים למלא את המשימה התפקודית שלהם, הרופאים מספקים לאדם טיפול רפואי חירום, המאבחנים אותו עם אי ספיקת כליות חריפה. קוד פתולוגיה סומטי לפי ICD-10 - N17.

עד כה, מידע סטטיסטי מבהיר כי מספר האנשים המתמודדים עם פתולוגיה זו גדל מדי שנה.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה של djpybryjdtybz הם כדלקמן:

1. פתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם המשבשות את תהליך אספקת הדם לכל האיברים, כולל הכליות:
   • הפרעת קצב;
   • טרשת עורקים;
   • אִי סְפִיקַת הַלֵב.
2. התייבשות על רקע המחלות הבאות, שהיא הגורם לשינויים בפרמטרים בדם, או ליתר דיוק, עלייה במדד הפרותרומבין שלו, וכתוצאה מכך, עבודה קשה של הגלומרולי:
   • תסמונת דיספפטית;
   • כוויות נרחבות;
   • איבוד דם.
3. הלם אנפילקטי, המלווה בירידה חדה בלחץ הדם, המשפיע לרעה על תפקוד הכליות.
4. תופעות דלקתיות חריפות בכליות, המובילות לפגיעה ברקמות האיברים:
   • פיילונפריטיס.
5. חסימה פיזית ליציאת השתן באורוליתיאזיס, המובילה תחילה להידרונפרוזיס, ולאחר מכן, עקב לחץ על רקמות הכליות, לפגיעה ברקמות שלהן.
6. נטילת תרופות נפרוטוקסיות, הכוללות הרכב ניגוד לצילומי רנטגן, גורמת להרעלת הגוף, שהכליות אינן יכולות להתמודד איתה.

סיווג OPN

תהליך אי ספיקת כליות חריפה מחולק לשלושה סוגים:

1. אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליות - הגורם למחלה אינו קשור ישירות לכליות. הדוגמה הפופולרית ביותר לסוג הפרה-כליתי של אי ספיקת כליות חריפה יכולה להיקרא הפרעות בעבודת הלב, מכיוון שהפתולוגיה נקראת לעתים קרובות המודינמית. לעתים רחוקות יותר, זה מתרחש על רקע התייבשות.
2. אי ספיקת כליות חריפה - הסיבה השורשית לפתולוגיה יכולה להימצא בכליות עצמן, ולכן השם השני של הקטגוריה הוא פרנכימלי. אי ספיקת תפקוד כלייתי נובעת ברוב המקרים מגלומרולונפריטיס חריפה.
3. אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה (חסימתית) היא צורה המתרחשת כאשר נתיבי הפרשת השתן נחסמים על ידי calculi וההפרה שלאחר מכן של יציאת השתן.

סיווג של אי ספיקת כליות חריפה

פתוגנזה

AKI מתפתחת על פני ארבע תקופות, שתמיד עוקבות לפי הסדר הזה:

• שלב ראשוני;
• שלב אוליגורי;
• שלב פוליאורי;
• התאוששות.

משך השלב הראשון יכול להימשך בין מספר שעות למספר ימים, תלוי מהו שורש המחלה.

אוליגוריה הוא מונח המתייחס בקצרה לירידה בנפח השתן. בדרך כלל, אדם צריך להקצות בערך את כמות הנוזלים שהוא צרך, בניכוי החלק ש"הוציא" על ידי הגוף על הזעה ונשימה. עם אוליגוריה, נפח השתן הופך לפחות מחצי ליטר, מתוך קשר ישיר לכמות הנוזלים ששותים, דבר הגורר עלייה של נוזלים ותוצרי ריקבון ברקמות הגוף.

היעלמות מוחלטת של משתן - מתרחשת רק במקרים חמורים ביותר. וסטטיסטית זה קורה לעתים רחוקות.

משך השלב הראשון תלוי באיזו מהירות התחיל טיפול הולם.

פוליאוריה, להיפך, פירושה עלייה בשתן, במילים אחרות, כמות השתן יכולה להגיע לחמישה ליטר, אם כי 2 ליטר שתן ביום הם כבר סיבה לאבחון תסמונת פוליאורית. שלב זה נמשך כ-10 ימים, והסכנה העיקרית שלו היא שהגוף יאבד יחד עם השתן את החומרים הדרושים לו, כמו גם התייבשות.

לאחר השלמת השלב הפוליאורי, אדם, עם התפתחות חיובית של המצב, מתאושש. עם זאת, חשוב לדעת שתקופה זו עלולה להתעכב בשנה, במהלכה יתגלו חריגות בפרשנות הניתוחים.

שלבים של אי ספיקת כליות חריפה

תמונה קלינית

לשלב הראשוני של אי ספיקת כליות חריפה אין תסמינים ספציפיים שבאמצעותם ניתן לזהות את המחלה ללא ספק, התלונות העיקריות בתקופה זו הן:

• אובדן כוח;
• כְּאֵב רֹאשׁ.

התמונה הסימפטומטית מתווספת על ידי סימנים של הפתולוגיה שגרמה לאי ספיקת כליות חריפה:

1. עם תסמונת אוליגורית על רקע אי ספיקת כליות חריפה, הסימפטומים הופכים ספציפיים, ניתנים לזיהוי בקלות ומשתלבים בתמונה הכוללת של הפתולוגיה:
   • ירידה בשתן;
   • שתן כהה מוקצף;
   • בעיות בעיכול;
   • תַרְדֵמָה;
   • צפצופים בחזה עקב נוזלים בריאות;
   • רגישות לזיהומים עקב חסינות מופחתת.
2. השלב הפוליאורי (משתן) מאופיין בעלייה בכמות השתן המופרשת, כך שכל תלונות המטופל נובעות מעובדה זו, ומהעובדה שהגוף מאבד כמות גדולה של אשלגן ונתרן בשתן:
   • הפרות בעבודת הלב קבועות;
   • תת לחץ דם.
3. תקופת ההחלמה, שנמשכת בין 6 חודשים לשנה, מאופיינת בעייפות, שינויים בתוצאות מחקר מעבדה של שתן (משקל סגולי, אריתרוציטים, חלבון), דם (סה"כ חלבון, המוגלובין, ESR, אוריאה,).

אבחון

אבחון של OPN מתבצע באמצעות:

• תשאול ובדיקת החולה, עריכת האנמנזה שלו;
• בדיקת דם קלינית המראה המוגלובין נמוך;
• בדיקת דם ביוכימית, המאתרת עלייה בקריאטינין, אשלגן, אוריאה;
• ניטור משתן, כלומר שליטה על כמות הנוזלים (כולל מרקים, פירות) אדם צורך ב-24 שעות, וכמה הוא מפריש;
• שיטת האולטרסאונד, עם אי ספיקת כליות חריפה המראה לעתים קרובות יותר את הגודל הפיזיולוגי של הכליות, ירידה באינדיקטורים לגודל היא סימן רע, המצביע על נזק לרקמות, שעלול להיות בלתי הפיך;
• נפרוביופסיה - לקיחת חתיכת איבר עם מחט ארוכה לבדיקה מיקרוסקופית; מבוצע לעתים רחוקות עקב דרגת הטראומה הגבוהה.

יַחַס

טיפול באי ספיקת כליות חריפה מתרחש ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, לעתים רחוקות יותר במחלקה הנפרולוגית של בית החולים.

ניתן לחלק את כל המניפולציות הרפואיות המבוצעות על ידי רופא וצוות רפואי לשני שלבים:

1. זיהוי הגורם השורשי למצב הפתולוגי מתבצע באמצעות שיטות אבחון, חקר הסימפטומים, תלונות ספציפיות של המטופל.
2. ביטול הגורם לאי ספיקת כליות חריפה הוא השלב החשוב ביותר בטיפול, מכיוון שללא טיפול בשורש המחלה, כל טיפול לא יהיה יעיל:
   • כאשר מתגלה השפעה שלילית של נפרוטוקסינים על הכליות, נעשה שימוש בתיקון hemocorrection חוץ גופי;
   • כאשר מתגלה גורם אוטואימוני, נרשמים גלוקוקורטיקוסטרואידים (Prednisolone, Metipred, Prenisol) ופלזמפרזיס.
   • במקרה של urolithiasis, ליתוליזה רפואית או התערבות כירורגית מתבצעת להסרת אבנים;
   • אנטיביוטיקה נקבעת לזיהום.

בכל שלב, הרופא מתאים את התור, בהתאם לתמונה הסימפטומטית כרגע.

במהלך אוליגוריה, יש צורך לרשום תרופות משתנות, דיאטה קפדנית עם כמות מינימלית של חלבון ואשלגן, ובמידת הצורך המודיאליזה.

המודיאליזה - הליך לניקוי הדם ממוצרי ריקבון וסילוק עודפי נוזלים מהגוף, יש גישה מעורפלת מצד נפרולוגים. חלק מהרופאים טוענים כי המודיאליזה מניעתית עבור AKI נחוצה על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים. מומחים אחרים מזהירים מפני מגמה לאובדן מוחלט של תפקוד הכליות מאז כניסתו של טיהור דם מלאכותי.

בתקופת הפוליאוריה חשוב לחדש את נפח הדם החסר של החולה, להחזיר את מאזן האלקטרוליטים בגוף, להמשיך בדיאטה מס' 4 ולהיזהר מכל זיהום, במיוחד בנטילת תרופות הורמונליות.

עקרונות כלליים לטיפול באי ספיקת כליות חריפה

תחזיות וסיבוכים

ל-AKI על רקע טיפול מתאים יש פרוגנוזה חיובית: לאחר המחלה, רק 2% מהחולים זקוקים להמודיאליזה לכל החיים.

סיבוכים מאי ספיקת כליות חריפה קשורים, כלומר, עם תהליך הרעלת הגוף עם תוצרי ריקבון משלו. כתוצאה מכך, האחרונים אינם מופרשים על ידי הכליות עם אוליגוריה או עם קצב נמוך של סינון דם על ידי גלומרולי.

פתולוגיה מובילה ל:

• הפרה של פעילות קרדיווסקולרית;
• אֲנֶמִיָה;
• סיכון מוגבר לזיהומים;
• הפרעות נוירולוגיות;
• הפרעות דיספפטיות;
• תרדמת אורמית.

חשוב לציין שבאי ספיקה נפרולוגית חריפה, בניגוד לכרוני, סיבוכים מתרחשים לעיתים רחוקות.

מְנִיעָה

מניעת OOP היא כדלקמן:

1. הימנע מנטילת תרופות נפרוטוקסיות.
2. טיפול בזמן במחלות כרוניות של מערכת השתן וכלי הדם.
3. עקוב אחר לחץ הדם, אם מתגלים סימנים ליתר לחץ דם כרוני, פנה מיד למומחה.

בסרטון על הסיבות, התסמינים והטיפול באי ספיקת כליות חריפה: