אינדיקציות והתוויות נגד. אין בהירות ודאית בנושא התוויות והתוויות נגד לניתוח טימפנופלסטי, במיוחד בפרקטיקה של ילדים. ישנן אינדיקציות קליניות, מורפולוגיות ותפקודיות. אינדיקציות קליניות ומורפולוגיות מבוססות על מידת ההרס הפתונאטומי ועוצמת השינויים הדלקתיים.

בעת קביעת אינדיקציות פונקציונליות, יש לזכור כי עם טימפנופלסטיקה לעיתים נדירות ניתן לבטל לחלוטין את פער עצם האוויר. הקשיחות של מעגל מוליך הקול משפיעה על הולכה של גלי קול בתדרים נמוכים ובינוניים, ומגע לא קשיח מספיק בקישורים בודדים של מעגל השמיעה, כמו גם מיגון לא מספיק של חלון השבלול, פיברוזיס של הנישה שלו, גורמים להיווצרות של מרווח עצם-אוויר באזור התדר הגבוה. לכן, עם רמת הולכה של עצם של יותר מ-30 dB, לא ניתן להשיג שמיעה חברתית, בהתחשב במרווח העצם-אוויר השיורי של כ-15 dB עקב כשל של המערכת המשוחזרת.

הכנה. אחד התנאים לניתוח טימפנופלסטיקה מוצלח הוא בדיקה יסודית לפני הניתוח. השימוש באודיומטרים מודרניים, לרבות כאלה עם קונסולות משחק, טימפנומטריה ואודיומטריה ממוחשבת אובייקטיבית מאפשר קבלת מידע מספק על מידת ואופי אובדן השמיעה אצל ילד כמעט בכל גיל. במהלך הבדיקה האודיולוגית של ילדים, יש לזכור כי הפעולות מתבצעות בהרדמה כללית. במצב זה, נמנעת מהמנתח האפשרות לשלוט בתפקוד השמיעתי ישירות במהלך הניתוח. לכן יש לבצע את לימוד השמיעה בזהירות רבה ובמידת האפשר.

בדיקה אוטוסקופית של ילדים לפני ניתוח טימפנופלסטיקה אפשרי חייבת לכלול בהכרח אוטומיקרוסקופיה. שיטה זו מאפשרת לך להבהיר את אופי ולוקליזציה של ניקוב, מצב שרידי הקרום והקרום הרירי של חלל התוף, כדי להעריך את בטיחות האלמנטים של השרשרת האוסיקולרית. נקודה חשובה ביסודה בבדיקה הטרום ניתוחית היא קביעת המצב התפקודי של צינורות השמיעה. צמחיית אדנואידים, אדנואידיטיס כרונית, לעתים קרובות על רקע אלרגיה כללית של הגוף, המובילה לתפקוד לקוי של צינור השמיעה, משפיעות לא רק על התוצאה של טימפנופלסטיקה, אלא גם על מהלך של דלקת אוזן תיכונה כרונית, בהיותה אחד הטריגרים לה. התפתחות. נכון לעכשיו, ישנן דרכים רבות לקבוע את הפטנציה של צינורות השמיעה. הפשוטה שבהן היא ביצוע בדיקות שגרתיות על ידי המטופלים עצמם (בדיקות Toynbee, Valsalva). אותן בדיקות כוללות נשיפה עם האזנה בו-זמנית למעבר סילון האוויר באמצעות אוטוסקופ לפי N.V. בלוגולוב.

בשלב הנוכחי, שיטת אבחון חשובה היא בדיקה אנדוסקופית של הלוע האף. בעזרתו, ניתן להעריך את חומרת הצמחים האדנואידים, את מצבם התפקודי, כמו גם את מצב פיות הלוע של צינורות השמיעה, ולחסוך את הילד מבדיקת רנטגן מיותרת. בילדים בגיל בית ספר אפשרי שילוב של אנדוסקופיה עם צנתור או הזרקה טרנסטימפנית. הבחירה ושיטת הפעולה נקבעת במידה רבה על ידי תמונת הרנטגן. בעזרת צילומי רנטגן בתחזיות הרגילות לאוטולוגיה, טומוגרפיה ממוחשבת של העצמות הטמפורליות, ניתן לקבל נתונים אמינים מספיק על עומק ואופי התהליך הפתולוגי. עם זאת, תמונת הרנטגן לא תמיד תואמת לחלוטין את הממצאים המבצעיים.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה. בהתאם למידת ההרס של מרכיבי האוזן התיכונה ואופי התהליך הפתולוגי, נעשה שימוש בשיטות שונות של פעולות שחזור. עד כה פותחו מספר רב של טכניקות מבצעיות וסיווגים של טימפנופלסטיקה. הבסיס לרעיונות מודרניים לגבי שיטות הניתוח לשיפור השמיעה הוא סיווג וולשטיין.

בהתאם למידת ההרס של מערכת מוליכת הקול, ישנם חמישה סוגים עיקריים של טימפנופלסטיקה.
ניתוח טימפנופלסטיקה מסוג 1 מתבצע עם שרשרת אוסיקולרית שלמה וניידת. המהות מורכבת בעדכון של חלקי חלל התוף עם סגירה שלאחר מכן של הפגם של הקרום התוף. נפח העדכון של כל חלקי חלל התוף נקבע על סמך אופי התהליך ולעתים קרובות משולב עם עליית גג או אנתרוטומיה. התערבות כירורגית ללא עדכון של חלל התוף וניקוז תאי המסטואיד תואמים ל-myringoplasty. במקרה זה, הסגירה הפלסטית הרגילה של ניקוב הקרום התוף מתבצעת באחת מהשיטות המתאימות לכך.
טימפנופלסטיקה מסוג 2 מבוצעת עם פגם מוגבל בשרשרת האוסיקולרית השמיעה (פגם של ידית ה-malleus, תהליך ארוך של האינקוס וכו'). אפשרויות שונות לשחזור של מעגל מוליך הקול מיוצרות עם יצירת "מערכת תוף גדולה", כאשר עומק חלל התוף בין הקרום התוף, השתל והדופן המדיאלית נשאר תקין.
טימפנופלסטיקה מהסוג ה-3 מבוצעת עם הרס חמור, הם יוצרים "חלל תוף שטוח" על ידי הנחת הקרום התוף ישירות על ראש הסטייפ.
טימפנופלסטיקה מהסוג הרביעי - שחזור של הגנת קול בלבד עבור אחד מחלונות המבוך (לעתים קרובות יותר - עגול) - מרמז על דחיית המרת לחץ קול. סוג זה משמש כאשר לא רק הפטיש והסדן נהרסים, אלא גם הראש והרגליים של המדרגה.
טימפנופלסטיקה מסוג 5 היא שחזור הגנת הקול לחלון עגול, ולאחריו שיקום ההידרודינמיקה של החלל הפרילימפטי של האוזן הפנימית (טימפנופלסטיה ופנסטרציה).

פיתוח נוסף של ניתוחים לשיפור שמיעה והפרקטיקה הקלינית עשו התאמות משלהם לסיווג המוצג. כך, למשל, סוגים 2 ו-3 כמעט אינם בשימוש. כדי לתכנן את שלבי הטימפנופלסטיקה, נוח לחלק את כל הצורות של דלקת אוזן תיכונה מחוררת ל"יבש" ואקסודטיבי (מוגלתי ולא מוגלתי). עם אוזן "יבשה", אם אין התוויות נגד, ניתן לבצע ניתוח טימפנופלסטי ללא הכנה מיוחדת. עם דלקת אוזן מוגלתית, יש צורך לנהל קורס מקדים של טיפול שמרני.

ניתוח טימפנופלסטיקה בשלב ניתוח חיטוי אפשרי במקרים הבאים:
תוך שמירה על קרום רירי מעט שונה בדופן המדיאלית של חלל התוף, בעיקר באזור הפה של צינור השמיעה, חלונות המבוך וקיר הצוק;
עם פטנטיות טובה של צינור השמיעה;
בהיעדר מחיקת עצם של חלון השבלול.

חלל התוף בשלב פעולת החיטוי נוצר בדרכים שונות. אם מסירים את הקיר האחורי של תעלת האוזן, אז נוצר חלל קטן (עד לגובה הדורבן), מבודד מהמסטואיד. אם מבוצעת אטיקוטומיה או אטיקואדיטוטומיה, אזי ניתן ליצור קרום ברמה טבעית לאחר ניתוח פלסטי של הקיר החיצוני של עליית הגג. אם תהליך העששת הוא נרחב והקרום הרירי של עליית הגג והאדיטוס מוסר לחלוטין, אז בשל האפשרות של חסימה של האדיטוס על ידי רקמת צלקת, רצוי למחוק אותו בכל דרך לאחר גירוד דפנות האנטרום ו יוצרים את חלל התוף בנפרד מהאנטרום. האנטרום שנמחק אינו מתנקז לחלל התוף, אלא אל תעלת האוזן או מאחורי פצע האוזן, בהתאם לגישה הניתוחית.

אם במהלך פעולת החיטוי נשמר הקיר האחורי של תעלת השמע ועליית הגג, חלל התוף נוצר ברמה טבעית; בעתיד הקרוב לאחר הניתוח הוא מתנקז הן דרך צינור השמיעה והן דרך האנטרום. כולסטאטומה היא מכשול רציני לטימפנופלסטיקה. השארת אפילו חלק קטן ממעטפת הכולסטאטומה מאיימת על הצמיחה המתקדמת שלה. טימפנופלסטיקה אפשרית רק עם כולסטאטומה יבשה מוגבלת, אשר מתקלפת בקלות יחד עם הממברנה, שהיא די נדירה בילדות. אולם גם במקרים אלו יש צורך במעקב ארוך טווח ובמידה וקיים חשד להישנות יש צורך בניתוח שני. ברוב המקרים, תהליך הכולסטאטומה מהווה התווית נגד להיווצרות חלל סגור.

ב-epmesotympanitis מוגלתי כרוני ללא היווצרות כולסטאטומה וללא הרס משמעותי של קירות עליית הגג, ניתן לבצע בו זמנית התערבויות חיטוי ושחזור. כדי להשיג תוצאות טובות, יש צורך לנקז את חלל התוף דרך האנטרום ולאווררו בצורה אינטנסיבית על ידי ניפוח צינורות השמיעה.

טימפנופלסטיקה מיועדת לדלקת אוזן תיכונה כרונית "לא מוגלתית" עם נגע דומיננטי של הקרום הרירי. יצירת חלל סגור בצורה הסרוסית תורמת לנורמליזציה מהירה של הקרום הרירי והשתלה מוצלחת של השתל. יש לציין שבמקרים אלו יש לציין פעולות חיטוי מוקדם (לפני הופעת נגעים של עצמות השמיעה).

ישנן הגישות הבאות לחלל התוף: תוך בשרני, אנדאורלי (קטן או גדול) ורטרואוריקולרי. הגישה האנדאורלית הקטנה משמשת בעיקר כאשר דפנות החלק הסחוסי של תעלת השמע קרסו כדי לספק מבט רחב יותר ולשחרר את יד שמאל של המנתח, מכיוון שאין צורך במשפך במקרה זה. בגישה זו, ניתן להכין דש פאסיאלי מבלי לגרום לפציעה גדולה, שעבורה מספיק להאריך את החתך כלפי מעלה. גישה אנדאורלית מורחבת משמשת כאשר התהליך הפתולוגי ממוקם בקטעים הטימפניים האחוריים והרטרוטימפניים והיצרות הקטע הגרמי של תעלת השמע.

טימפנופלסטיקה עם פגמים תת-טוטליים וקדמיים של קרום התוף ולוקליזציה של התהליך בקטעים התוף האחוריים והרטרוטימפניים נוחה יותר לביצוע באמצעות גישה רטרו-אווריקולרית. הגישה הכירורגית נבחרת באופן אינדיבידואלי לא רק כדי לספק מבט טוב יותר, אלא גם כדי לשמר את הטבעת התימפנית הגרמית, החשובה כל כך להיווצרות חלל התוף.

השלב הבא הוא התיקון של חלל התוף. לרוב, המנתח נתקל בתצורות פתולוגיות כגון רקמה סיבית, קרום רירי שעבר שינוי חד עם אזורי אפידרמיזציה, טימפנוסקלרוזיס, קיבוע עצם של העצמות, כולסטאטומה. רקמת צלקת יכולה להיות בצורת גשרים או פיברוזיס רב עוצמה, המקיפה בחוזקה את המדרגה או ממלאת את כל חלל התוף. צלקות דקות מספיקות לחיתוך, אך יש לכרות צלקות צפופות כדי למנוע איחוי של הקצוות החתוכים. אם יש פיברוזיס של חלל התוף, אז לאחר שחרור הטבעת הסיבית, הממברנה מופרדת בהדרגה מרקמת הצלקת עד לפיו של צינור השמיעה. לאחר מכן מסירים את חופת העצם מעל המדרגה בגבולות הנדרשים, ורקמת הצלקת נכרתת מחלל התוף. במיוחד בזהירות ובזהירות יש צורך לכרות את הצלקות סביב המדרגה. לפעמים שרידי הקרום התוף מתמזגים בחוזקה עם הקיר המדיאלי, וכל החלל מלא ברקמת צלקת. במקרים כאלה, נוח יותר להפריד את הממברנה עם סכין בצורת מגל.

כריתה של רקמת צלקת היא עבודה מאוד קפדנית וקשה מבחינה טכנית, המלווה בדרך כלל בדימום עז. בהקשר זה, זה רציונלי לכרות רקמות רק במידה הדרושה כדי לשחזר הולכה קולית. להפסקת דימום נעשה שימוש ביתר לחץ דם מבוקר, אדרנלין מקומי, ספוג דימום וכו' כריתת רקמה סיבית מעליית הגג והאדיטוס קשה עוד יותר אם לא מסירים את הקיר החיצוני. בנוסף, לאחר כריתתו, יש צורך בהשתלה של הקרום הרירי, שהשתלתה קשה עקב תפקוד לקוי של צינור השמיעה. במקרים כאלה, הם אינם חודרים לעליית הגג והאדיטוס, אלא כורתים את רקמת הצלקת מהחלל התוף בתוך חלונות המבוך, ידית ה-malleus, הפרומונטוריום ופתח צינור השמיעה. רצוי לחתוך את ראש ה- malleus ולהסיר את הסדן, שכן בתקופה שלאחר הניתוח, ככלל, מתפתחת האנקילוזיס שלהם.

בעת חילוץ רקמת צלקת מהגומחה של חלון השבלול, אין להיכנס לעומק הנישה עם מכשיר כדי למנוע נזק לממברנה המשנית. לשאריות הקרום הרירי באזור הפה של צינור השמיעה, יש צורך גם בגישה זהירה. יש צורך לשמר את הקרום הרירי ככל הניתן בכל המקרים, ובמקביל להסיר מכשולים בדרך להולכת קול. בהקשר זה, הקרום הרירי בצורת כרית עם מספר רב של בלוטות ריריות מהווה בעיה. יש לכרות את הקרום הרירי באזורים שעל פי מחקרים היסטולוגיים עשירים במיוחד בבלוטות ריריות; במחלקות אחרות, יש לנתח (או לנקב) כדי לא לשלול את כל הקיר המדיאלי של כיסוי האפיתל. הקרום הרירי הבצקתי יכול לחסום חללים צרים מבחינה אנטומית, למשל, מסביב לחמיצה והאינקוס, באזור האנטיסטום התוף, אדיטוס. בחללים צרים, לא מעשי להסיר את כל הקרום הרירי, יש לשמר אותו לפחות בשטח קטן.

גרגירים מוסרים בקלות יחסית: עם קורט או מפזר צר, מסביב לקמח ולכיסים - עם קונצ'וטום. רצוי לחסל לחלוטין גרגירים, המצריכים לעיתים פתיחת הסינוס התוף. לוחות טימפנוסקלרוטיים נכרתים באותם אזורים שבהם הם מקשים על תיקון או שחזור השרשרת האוסיקולרית. עם גידולים מסיביים של פלאקים בעליית הגג, מסביב לראש ה-malleus וה-incus, ניתן לכרות אותם כמעט לחלוטין, אך לאחר מניפולציה זו יש צורך בהשתלת רירית, ולכן כדאי יותר לכרות את ראש ה-malleus ולהסיר את הסדן. קל יחסית להסרה של לוחות מסביב לקמח בגלל נגישותם, ובדרך כלל קל לגייס את החמייה ללא כריתת סטפדקטומיה. מסביב לפלאקים יש לשמר ככל האפשר את הקרום הרירי.

יש להסיר כולסטאטומה לחלוטין תחת שליטה חזותית. הישנות של כולסטאטומה בתקופה שלאחר הניתוח מתרחשת משתי סיבות: עקב הסרה לא מלאה של הממברנה (שיורית), כתוצאה משימור הגורם להיווצרות כיס אפידרמיס בחלק האחורי העליון של חלל התוף (חוזר על עצמו). ). האחרון נצפה במקרים של הפרעה חמורה בתפקוד החצוצרות, עם בלוק אדיטוס ופגם גדול בקיר החיצוני של עליית הגג.

יש קיבוע עצם של עצמות השמיעה, מולדות או נרכשות (כתוצאה מעצם ההתבגרות המשנית של המפרקים הבין-רוסיקולריים וצמיחת רקמת העצם סביב העצם). גיוס העצמות מוביל לרוב לרנקילוזיס. אפשר לבצע את זה באותם מקרים נדירים כאשר הרצועות מאובנות במידה בינונית. אנקילוזיס של מפרק הסדן-סטפדיוס עם ניידות מלאה של המדרגה כמעט ואינה משפיעה על הולכת הקול, בניגוד לאנקילוזיס של מפרק הסדן-פטיש, שבו נצפה ירידה בשמיעה באזור של תדרי שיחה נמוכים ובינוניים. אובדן שמיעה גדול יותר מצטיין כאשר העצמות אינן תנועתיות לחלוטין כתוצאה מהתחמרותן ברקמת העצם בעליית הגג או בנישה של חלון הפרוזדור. כאשר מקבעים את הסדן והמלאוס, ניתן להסיר את הסדן ואת ראש המאלאוס. לאחר מכן נעשה שימוש בסדן שהוסר לשחזור המעגל המוליך קול. שחזור של שרשרת העצם (ossiculoplasty) הוא השלב הבא של טימפנופלסטיקה לאחר עדכון של חלל התוף. המטרה של אוסיקולופלסטיקה היא לשחזר או לשפר את העברת תנודות הקול לחלון הפרוזדור; עם זה, העיקרון של טימפנופלסטיקה מתבצע עם טרנספורמציה של לחץ קול.

כיום, כאשר נצבר ניסיון רב בביצוע פעולות משפרות שמיעה, ידוע שרק אם נשמרים או ניתן לשחזר קשרים אנטומיים תקינים באוזן התיכונה, ניתן להגיע לתוצאות תפקודיות מיטביות ויציבות. לכן חמשת סוגי הטימפנופלסטיקה שהוצעו ובוצעו על ידי וולשטיין, בתוספת ופיתוח נוסף על ידי מספר מומחים, עברו שינויים משמעותיים.
סוגים קלאסיים של טימפנופלסטיקה נמצאים בשימוש נדיר, אולם עקרונות רבים של ניתוחים פלסטיים משחזרים, במיוחד המהות הפיזיולוגית שלהם, חלק מהיסודות של טכניקת המניפולציה, אינם ניתנים לערעור בשלב הנוכחי.

נקודה חשובה מאוד בהחלטה על הבחירה בסוג הטימפנופלסטיקה היא קביעת האפשרות לשמר או לשחזר את מערכת הטרנספורמציה של האוזן התיכונה. במקביל, נצפים שינויים פתולוגיים בעצמות השמיעה בצורה של חסימה או שבירת שרשרת. במקרים של חוסר ודאות בהסרה מלאה של כולסטאטומה ממקומות המכוסים בשרשרת האוסיקולרית השמיעתית, לאור הסיכון להישנות, יש צורך להקריב את שלמות מבנה השרשרת השמיעתית. יחד עם זאת, יש לזכור ששיקום מנגנון הטרנספורמציה של האוזן התיכונה והאדריכלות של חלל התוף מקל מאוד עם שימור שאריות קטנות אפילו של עצמות השמיעה, ושאלת הסרתן חייבת להיות. החליטו באופן אינדיבידואלי בהחלט.

מגוון ההפרעות בשרשרת האוסיקולרית הוא הסיבה להתפתחותן של מספר רב של טכניקות שמטרתן שיקום שלה. בעיקרון, הם מחולקים לשתי קבוצות:
טכניקות המבוססות על העיקרון של הזזת עצמות השמיעה הנותרות שלמות או חלקיהן;
תותבות של מנגנון הולכת קול.

בקבוצה השנייה, לצורך שחזור שרשרת השמיעה, נעשה שימוש בסוגים שונים של תותבות, שלפי מהותן, ללא קשר לשינויים ולחומרים בהם נעשה שימוש, מחולקים להחלפה חלקית של עצמות השמיעה (תותבת החלפת אוסיקולרית חלקית) ולחלופין לחלוטין. החלפת עצמות השמיעה (תותבת החלפת אוסיקולרית כוללת). תותבת החלפת אוסיקולרית חלקית - כל תותבת המחברת את שאריות החמימה למלאוס, אינקוס או עור התוף. תותבת החלפת אוסיקולרית מוחלטת מחברת את בסיס המדרגה למלאוס או לעור התוף.

שיטת הזזת עצמות השמיעה שימשה לראשונה בשנת 1953 על ידי Vullstein. בהיעדר סדן, המחבר עקר בהצלחה את ראש ה-malleus עד שהוא בא במגע עם המדרגה, מה שיצר לא רק אפקט קולומליזציה טוב, אלא גם חלל תוף קרוב לגודל נורמלי. מאוחר יותר, הוצעו אפשרויות להפניית ידית המלאוס לראש המדרגה או לרגליו.

שחזור מלא לא פחות של תפקודי השרשרת האוסיקולרית אפשרי על ידי הזזת הסדן. בתנאים אלו יש צורך להפרידו מהמלאוס ולעקירתו עד לבואו במגע עם המדרגה. מיקומו של הסדן שנעקר נקבע על ידי פגם בחלקיו או היעדר אלמנטים של מפלסים. יש לציין כי שיטת התנועה אינה תמיד מוצדקת, במיוחד במקרה של פגיעה בשלמות המוקופריוסט ופגמים בקרום הרירי של חלל התוף. במקרים מסוימים, נמצאות הידבקויות צפופות בין עצמות השמיעה או דפנות חלל התוף, מה שמוביל לקשיחות חדה של המערכת כולה ולהתפתחות של אובדן שמיעה.

לעתים קרובות יותר, מערכת מוליכת הקול נוצרת מחדש באמצעות תותבות מסוימות (תותבת החלפת אוסיקולרית חלקית, פרוטזה להחלפת אוסיקולרית מלאה). בהתאם לחומר המשמש, מבחינים בין תותבות ביולוגיות, סינתטיות וחצי ביולוגיות (המורכבות מחלק סינטטי המחובר לחומר טבעי). בקשר עם התפתחות הטימפנופלסטיקה וצבירת ניסיון מעשי, נעשה שימוש במגוון רחב של חומרים ביולוגיים וסינתטיים ושילוביהם. בדלקת אוזן תיכונה כרונית, רקמות עצם וסחוס משמשות לרוב לשיקום השרשרת האוסיקולרית בשל האקטוגניות שלהם, הנוקשות, הנגישות וקלות המודלים שלהן. חומרים סינתטיים (פלסטיפור, טפלון, ביוקרמיקה, טיטניום וכו') או שילוביהם עם תותבות רקמות משמשים בתדירות נמוכה יותר.

לחומרי בד יש יתרונות וחסרונות משלהם. אז כדי להשיג קשיחות מספקת, קוטר הסחוס צריך להיות לפחות 1-1.5 מ"מ (עם collumelization), מוקף ברקמה סיבית, הוא מפסיק במהירות להיות נייד. נוח להשתמש בו כדי להחליף פגמים קטנים בסדן ובמדרגה כולה בנישה רחבה של חלון הפרוזדור, וגם כתוספת לחומר קשה יותר (טפלון, חוט, עצם). הסחוס של הטראגוס צפוף יותר מהסחוס של האפרכסת, ולכן רצוי להשתמש בו כקולומלה. לפי תכונותיו הפיזיקליות, הסחוס של הצלע או מחיצת האף מתאים יותר, ולכן נעשה שימוש בסחוס אלוגני (צלע גוזלי או נלקח במהלך ניתוחים). לא היה הבדל משמעותי בהשתלה של סחוס אוטומטי או אלוגני.

"עמודים" גרמיים מעצם קליפת המוח יכולים ליצור עצם חדשה, מה שמוביל לאנקילוזיס של השרשרת כולה, ולכן אסור שהם יבואו במגע עם הקירות הגרמיים של הפרוזדור או עם נישה של עצב הפנים. שברים מהאוטואינקוס ומראש ה- malleus מתאימים יותר לקולומיזציה, מכיוון שיש להם תגובה אוסטאוגנטית נמוכה. גופיות השמיעה הגוויות המשומרות הן אמינות, אך אין להן יתרונות על פני חומרים אחרים, ובשל חוסר נגישותן ואי הספיקות שלהן, לא מצאו יישום רחב.

בהתאם לנוכחות של מבני סטי, שלמות הגבעול הארוך של הסדן וידית ה-malleus, ניתן להשתמש באפשרויות שונות להתקנת התותב. בהיעדר תהליך העדשה בלבד או קצה הגבעול הארוך של האינקוס, החדרת עצם או סיכה סחוסית בין האינקוס לראש המדרגה יעילה. עם פגם גבוה בסדן, ניתן להסירו ולהניח סיכה עשויה ממנו בין ראש הקש וידית הפטיש. אם הידית נעורה באופן משמעותי מלפנים או נעדרת, אז השבר ממוקם מתחת לדש התוף ובחלקו מתחת לידית המלאוס. במקרים מסוימים, ניתן לחתוך את הרצועה של ה-malleus או הגיד של טנזור התוף ולהעביר את הידית קרוב יותר לראש המדרגה.

בהיעדר מבני-על, יתכנו קולומלות סחוס, כמו גם תותבות חצי סינתטיות וסינטטיות. בהיעדר הקיר האחורי של תעלת האוזן ויישום עקרון הטימפנופלסטיקה מסוג 3, על מנת להגדיל את גובה החלל הנוצר, ניתן להשתמש בהרחבה מראש ה-malleus או מלאוס שלם, אם אין רגלי המדרגה.

קשה לבצע תותבות עצמות בנוכחות מבני ערבול עקב החלקה של התותבת מראש החזקת. כדי להימנע מכך, נעשה שימוש בשינויים שונים של תותבות כגון תותבת החלפת אוסיקולרית חלקית. אם רגלי המדרגה אטרופיות, עטופות ברקמת צלקת, יש להסיר אותן. לפני התקנת התותב על בסיס החמה, מסירים ממנה בזהירות את רקמת הצלקת ומניחים פיסת קרום רירי אם היא נעדרת סביב היקף הנישה.

היות ולעתים קרובות נצפה תפקוד לקוי של החצוצרות בדלקת אוזן תיכונה מחוררת, ובתהליך ההשתלה, נסיגה משמעותית של הקרום הניאו-טימפני אפשרי, אורך התותב לא יעלה על המרחק הרגיל בין בסיס המדרגה לבין הידית של הממברנה. malleus. בממוצע, המרחק מבסיס המדרגה לאמצע הידית של המלאוס הוא 5 מ"מ, לצוואר - 6 מ"מ, לטבעת התוף העצם שמעליו - 6-6.5 מ"מ. כאשר התותבת ממוקמת בין בסיס המדרגה לממברנה הניאוטימפנית, הגובה הכולל של הקולומלה אינו עולה על 6 מ"מ. השיטות לשחזור השרשרת האוסיקולרית מגוונות ותלויות לא רק בגרסה של התהליך הפתולוגי, אלא גם בהעדפות האישיות של המנתח. סוגיית "תקן הזהב" של אוסיקולופלסטיקה והשלב הסופי של טימפנופלסטיקה (מירינגופלסטיקה) טרם נפתרה.

לעתים רחוקות יחסית, מירינגופלסטיקה מבוצעת ללא ניתוח טימפנופלסטיקה ותיקון של חלל התוף. לעתים קרובות יותר, טימפנוטומיה מבוצעת עם עדכון של כל חלקי חלל התוף, ובמקרה של תהליך דלקתי, ככלל, עם עליית גג או אנתרוטומיה, לעתים קרובות עם הסרת הקיר האחורי של תעלת השמע. עם דלקת אוזן מחוררת יבשה ופגמים קטנים בקרום התוף בילדים, במקרים מסוימים, סגירה פשוטה של ​​הפגם מתאפשרת, ועם פגמים סה"כ, סך הכל והפוגות ארוכות טווח של דלקת אוזן תיכונה כרונית, יש צורך לפנות ל התערבויות כירורגיות מורחבות.

בדלקת אוזן תיכונה מוגלתית כרונית, קבוצה משמעותית מורכבת מילדים עם שרשרת אוסיקולרית משומרת, שכן ידוע כי אצל ילדים, גם עם שינויים בולטים במבנה האוזן התיכונה, עצמות השמיעה שלמות עבור הרבה זמן. הנוכחות של פגם נרחב של קרום התוף והפרשות בעבר הקרוב היא הבסיס לעדכון יסודי חובה של כל חלקי חלל התוף ומרכיביו. מניפולציות נוספות תלויות בתוצאות של שליטה חזותית. היעדר שינויים כלשהם בחלל התוף הוא הבסיס למירינגופלסטיקה.

עם זאת, במהלך הרוויזיה של חלל התוף ברוב החולים, נמצאו הרס פתולוגי מסוים שאינם מאפשרים הגבלת התערבות כירורגית עם מירינגופלסטיקה. שינויים פתולוגיים אלו, במקרים מסוימים הם בעלי אופי של תהליך הושלם ללא כל סימנים של דלקת פעילה (צלקות משתקות את עצמות השמיעה, פלאקים טימפנוסקלרוטיים, פיברוזיס), במקרים אחרים, המנתח מציין נוכחות של הרס של דפנות חלל התוף. , עצמות שמיעה או כולסטאטומה סמויה.

נפח ההתערבות הכירורגית בתהליך שהושלם באוזן עשוי להיות מוגבל למניפולציות שמטרתן לשחזר את התפקוד של המנגנון מוליך הקול של האוזן התיכונה. יחד עם זאת, המנתח פונה לרוב לסוגים שונים של אטיקוטומיה או אפילו אטיקואנטרוטומיה כדי למנוע השארת רקמות פתולוגיות בחלקים העמוקים של האוזן התיכונה. יחד עם זאת, אם השרשרת האוסיקולרית השמיעה שלמה, מתבצעת רק הגיוס של המערכת שלהם. הרגע האחרון של התערבות כירורגית חד-שלבית כזו הוא מירינגופלסטיקה. במקרה המתואר, לא ניתן לאפיין את המכלול של כל הפרוצדורות הכירורגיות כמירינגופלסטיקה ולפי הסיווג של וולשטיין עומד בדרישות של טימפנופלסטיקה מסוג 1.

לפעמים, כאשר בודקים את חללי האוזן התיכונה של ילד חולה עם דלקת אוזן תיכונה יבשה מחוררת, שנבחרו לניתוח מירינגופלסטיקה, מתגלים שינויים הרסניים בעצמות או כולסטאטומה. במצב זה, מרבית מנתחי אף אוזן גרון ממליצים על ניתוח חיטוי כזה או אחר, אשר בחירתו תלויה באופי ובהיקף של התהליך הפתולוגי. המנתח בוחר טקטיקות נוספות בהתאם למצב בסוף שלב החיטוי של ההתערבות. טימפנופלסטיקה בתהליכים מוגלתיים או כולסטאטומה, ככלל, פחות יעילה מניתוח פלסטי משחזר על "אוזן יבשה". לכן, שיטת הניתוח הדו-שלבי תופסת עמדה מובילה, אם כי מנתחים רבים מעדיפים לבצע בו זמנית את שלבי החיטוי ושיפור השמיעה של הניתוח.

לרוב, מומלץ לבצע שני שלבים של הניתוח בו זמנית במקרה של תהליכים מקומיים המשפיעים על עליית הגג ועל האזור האנטרלי בעליית הגג, ונוכחות של שמיעה טובה למדי. צורות כאלה של דלקת אוזן מוגלתית כרונית אצל ילדים נצפות עם כולסטאטומה מוגבלת המלווה נקבים קטנים בחלקים העליונים של הקרום התוף. עם נקבים נרחבים של חלקו העליון של קרום התוף עם שימור החלק המתוח שלו, הנלווים לנגעים מקומיים של אזור עליית הגג, ניתן לבצע ניתוח טימפנופלסטיק עם שחזור של עליית הגג וליצור חלל תוף סגור עם שיקום שרשרת עצם השמיעה. .

דלקת אוזן תיכונה כרונית מוגלתית בילדים עם הישנות תכופה, דומיננטיות של תהליכי הרס בתמונה הפתומורפולוגית של המחלה, או נוכחות של כולסטאטומה נרחבת, ככלל, מנותחת בשני שלבים. מירינגופלסטיקה כשלב הסופי של ניתוח הטימפנופלסטי בשלב הנוכחי מתבצע בשינויים שונים, תוך שימוש בחומרים שונים להחלפת הפגם של קרום התוף. ליעילות המירינגופלסטיקה, תפקוד צינור השמיעה חשוב ביותר. בתקופה המיידית שלאחר הניתוח יש חשיבות רבה לתפקוד הניקוז שלו, בתקופה רחוקה יותר - אוורור. עם תפקוד לקוי של החצוצרות ומשטח פצע גדול, יש צורך בניקוז נוסף של החלל דרך האדיטוס והאנטרום. בעת יצירת חלל סגור, יש להסיר לחלוטין cholesteatomas, גרגירים ועצמות עששת.

ניתן לקבל את התוצאות התפקודיות הטובות ביותר ביצירת חלל התוף ברמתו הטבעית, לכן רצוי לשחזר פגמים בדופן החיצונית של עליית הגג או באדיטוס באמצעות סחוס, עצם קליפת המוח או חומר מלאכותי. חומרי הרקמה המשמשים ביותר לסגירת פגמים של קרום התוף הם fascia, periosteum, perichondrium, vein, dura mater ועור. פאשיה, בשל יתרונותיה הברורים, משמשת לעתים קרובות יותר מאחרים.

שתל הפשיה בגישה האנדאורלית או הרטרואוריקולרית מתקבל דרך אותו חתך, בגישה התוך-מיטאלית - דרך חתך נוסף. הפאשיה שהוכנה בהתחלה נשטפת בתמיסה איזוטונית עם אנטיביוטיקה, מיישרת, משוחררת מתאי שומן וסיבי שריר שנלכדו בטעות, ומשאירה בצורה זו לייבוש. בתהליך הנחת, פאשיה יבשה נרטבת מעט בנוזל פצע וכביסה, היא רוכשת את הגמישות הדרושה, מה שמקל על הנחתה על האלמנטים התומכים.

הפריכונדריום נלקח בדרך כלל מהאפרכסת, מהטראגוס או מחיצת האף, בהתאם לכמות הפריכונדריה והסחוס הנדרשת. הפריוסטאום מתקבל מאחורי האוזן, מאחור או תחתון לעמוד השדרה של הנלה. החומר הפלסטי מונח בדרכים שונות ביחס לשאריות הקרום התוף והטבעת פיברוזיס: לרוחב אליהם, מדיאלית, מאחור ומתחת מתחת לטבעת הפיברוסיס, מעל ומלפנים על ידית המלאוס ושאריות התוף. קרום ולהיפך. ישנה דרך נוספת להנחת בין שכבות עור התוף. עוד לפני ההפרדה של דש הבשר התוף, כאשר הטבעת הסיבית מחזיקה בחוזקה את שאריות הקרום התוף, קצוותיה נכרתים. בהתאם לגרסה הנבחרה של מירינגופלסטיקה, קרום התוף מרובד לאורך קצה הפגם ומחדיר שתל בין השכבות, או שמסירים ממנו את הכיסוי האפידרמיס החיצוני ואז מבצעים את וריאנט I של המירינגופלסטיקה, או שכל השכבות נותר במקומו ושתל מובא מתחת לשאריות המופרדות של הממברנה כדי לבצע גרסה II של מירינגופלסטיקה. אפשרויות אחרות משמשות בתדירות נמוכה יותר.

נוח להחדיר פאשיה בין שכבות הממברנה במקרה של נקבים מרכזיים, אם השכבה הסיבית נשמרת בקרום התוף או שיש התאבנות. עם פגמים קטנים בקרום התוף, כאשר הטבעת הסיבית אינה מופרדת במהלך הניתוח, ממלאים את החלל בספוג כדי למנוע נסיגה מוקדמת של הדש, שתל הפשיאלי ממוקם בין הספוג לקרום התוף.

עם זאת, התנאים הטובים ביותר להנחת השתל הם בשיטה המדיאלית. עם נקבים מרכזיים, במיוחד אם הם ממוקמים ליד הטבעת הסיבית, ניתן להניח את הדש על הטבעת התוף העצם בחלק התחתון האחורי, ועל השכבה הסיבית דה-אפיתל של הממברנה בחלק העליון. אפשרות זו שימושית במיוחד אם הקצה העליון של השתל ממוקם על ידית ה-malleus. לאחר טימפנוטומיה ומילוי חלל התוף בספוג, ניתן להניח את שבר הפאשיה גם על פני השטח הפנימיים של הממברנה. השתל אינו שוקע לתוך חלל התוף אם מניחים מתחתיו צלחת סחוסית דקה, מחוזקת בקצה אחד על ידית המלאוס או על הטבעת התוף. לאותה מטרה, ניתן למלא את כל חלל התוף בספוג לאחר הסרה ראשונית של האפיתל הפנימי לאורך קצה הפגם. הפאשיה נקצרת קצת יותר גדולה מהפגם. יש לציין שהפאשיה לפעמים שוקעת או יוצרת קרום אטרופי מאוד.

המיקום המדיאלי של השתל עם פגמים גדולים של קרום התוף הוא פחות יתרון בהשוואה לרוחב בשל הסבירות הגדולה יותר לנסיגה. השתל הפשיאלי לאורך הקצה מכוסה בעור של תעלת האוזן או בשאריות של עור התוף. לשם כך, חותכים דשי בשר בעור, שחייבים להיות בעלי אספקת דם אמינה. אפשר לחצוב דש ברגל העליונה או התחתונה, אבל כדאי יותר לא לחצות את הטבעת פיברוסיס. ניתן להשתמש בדשי בשר ללא fascia אם ניתן לסגור לחלוטין את הפגם של הממברנה.

השיטה הצידית של הנחת השתל כוללת הנחתו על השכבה הסיבית של הממברנה. בעבר, שאריות הקרום התוף עוברות דה-אפיתל, ולאחר מכן מניחים את השתל. השיטה הצידית נוחה בכך שקיימת תמיכה טבעית לשתל בצורת שאריות של הקרום, ובנוסף, ניתן לשמר את הקרום התוף החדש ברמה הטבעית. חסרונות השיטה הצידית: הקושי להסיר את הכיסוי החיצוני, חוסר האפשרות להחזיק את הפאשיה עם הטבעת הסיבית או את שאריות הממברנה במהלך התרחבות הטבעת התוף הגרמית. הכי קשה לסגור פגמים תת-סכומיים בקרום התוף. אם המטוס השמיעתי רחב, העור שלו אינו אטרופי, תפקוד הצינורות השתנה מעט, והשפה הסיבית של הממברנה נשמרת, אז ניתן להשתמש בגישה תוך-מלית עם שיטה מדיאלית או משולבת של הנחת שתל. בשיטה המדיאלית, הטבעת הסיבית המופרדת בחלקים הקדמיים והתחתונים מוחזרת למקומה המקורי, נלחצת מטה בעזרת צמר גפן, המאפשרת ליצור בצורה מהימנה את הזווית הקדמית התחתונה. במקרה זה, ניתן לבצע חתך עור נוסף על הקיר הקדמי ולהוציא דרכו את קצה הפאשיה כדי לקבע אותו בצורה בטוחה במצב קבוע מראש. הקצה האחורי של הפאשיה מובא לטבעת התוף העצם ואל ידית ה- malleus. כאשר משתמשים באפשרויות אחרות, הכיסוי החיצוני מוסר מהטבעת פיברוזוס בקטע הקדמי ובנוסף חותכים דש עור על הקיר הקדמי, אשר מכסה לאחר מכן את הפאשיה המובאת אל הטבעת פיברוסיס. בחלק האחורי והתחתון, ניתן לכסות את הפאשיה בדש בשר שלם שנעקר מלפנים או בשני דשי עור מכוסים.

נוכחות הטבעת הסיבית והשכבה הסיבית של קרום התוף עם פגמים קדמיים מוגבלים מקלה על סגירת הפגם בשיטה הצידית של הנחת השתל, כמו בניקבים מרכזיים. עם זאת, במקרים בהם עור תעלת האוזן אטרופי, אין טבעת סיבית או שכבה סיבית של הממברנה, נכון יותר לסגור את הנקבים הקדמיים בצורה מדיאלית. ניתן לסגור פגמים קטנים בקרום התוף גם על ידי קירוב קצוותיו זה לזה.

שלב המירינגופלסטיקה של פעולת הטימפנופלסטיקה מסתיים על ידי הנחת ספוג נספג או חתיכות קטנות של גומי כפפות או סיליקון על קרום התוף שנוצר, מה שמקל על הוצאת הדם ושמירה על הדשים במקומם בסיום הניתוח. כדורי צמר גפן עם אנטיביוטיקה יבשה מונחים בצורה רופפת מעליהם, ואז, אם חותכים את העור של הקיר האחורי של תעלת האוזן, הטורונדה מוזרקת בחוזקה כדי למנוע היווצרות של המטומה תת עורית. בגישה מאחורי האוזן, מורחים תפרים ומכניסים ניקוז למשך 2-3 ימים. בימים הראשונים, תחבושת אספטית מוחל, מנוחה במיטה נקבעת.

במקרה של תפקוד טוב של צינור השמיעה לפני הניתוח וחיבור לא אמין בין האלמנטים הבודדים של שרשרת השמיעה, ניפוח צינור השמיעה מתבצע בין 6-7 ימים. בנוכחות הפרעה בתפקוד נשיפת החצוצרות, רצוי להתחיל מוקדם יותר, בין 2-3 ימים, תחילה בבדיקת Toynbee, לאחר מכן בבדיקת Valsalva, ובהמשך בבלון או קטטר.