תסמונת פוסט טראומטית או הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) – גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול ושיקום. התפתחות הפרעות נפשיות לפי תקופות לאחר פגיעה מוחית טראומטית מחלת נפש לאחר טראומה

הפרעות נפשיות בפציעות מוח טראומטיות נמצאות בדרך כלל בקורלציה עם השלבים המקבילים בהתפתחות של מחלה טראומטית:

• 1) הפרעות נפשיות של התקופה הראשונית, המתבטאות בעיקר בהפרעות תודעה (המם, קהות חושים, תרדמת) ואסתניה שלאחר מכן;
• 2) פסיכוזות תת-חריפות או ממושכות המתרחשות מיד לאחר פגיעה בשומה בראש בתקופות הראשוניות והחריפות;
• 3) פסיכוזות טראומטיות תת-חריפות או ממושכות, שהן המשך של פסיכוזות חריפות או מופיעות לראשונה מספר חודשים לאחר הפגיעה;
• 4) הפרעות נפשיות מהתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית (תוצאות ארוכות טווח או שיוריות), המופיעות לראשונה לאחר מספר שנים או הנובעות מהפרעות נפשיות קודמות.

תסמינים ומהלך.

הפרעות פסיכיאטריות המתרחשות במהלך או מיד לאחר פציעה מתבטאות בדרך כלל במידה מסוימת של כיבוי תודעה (המם, קהות חושים, תרדמת), התואמת את חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית. אובדן הכרה נצפה בדרך כלל עם זעזוע מוח וחבלות במוח. כאשר ההכרה חוזרת, למטופל יש אובדן זיכרון לפרק זמן מסוים - בעקבות הפציעה, ולעתים קרובות - ולפני הפציעה. משך תקופה זו שונה - ממספר דקות למספר חודשים. זיכרונות אירועים אינם משוחזרים באופן מיידי ולא לגמרי, ובמקרים מסוימים - רק כתוצאה מטיפול. לאחר כל פציעה עם פגיעה בהכרה, אסתניה פוסט טראומטית מצוינת עם דומיננטיות של עצבנות או תשישות. בגרסה הראשונה, חולים מתרגשים בקלות, רגישים לגירויים שונים, עם תלונות על שינה שטחית עם סיוטים. האפשרות השנייה מאופיינת בירידה ברצונות, פעילות, יעילות, עייפות. לעתים קרובות יש תלונות על כאבי ראש, בחילות, הקאות, סחרחורת, הליכה לא יציבה, כמו גם תנודות בלחץ הדם, דפיקות לב, הזעה, ריור והפרעות נוירולוגיות מוקדיות.

פסיכוזות טראומטיות חריפות מתפתחות בימים הראשונים לאחר פגיעה קרניו-מוחית סגורה, לעתים קרובות יותר עם חבורות מאשר עם זעזוע מוח. על פי התמונה הקלינית, פסיכוזות אלו דומות לאלו שבמחלות סומטיות (ראו) ומתבטאות בעיקר בתסמונות בלבול, וכן בהפרעות זיכרון והפרעות וסטיבולריות. הצורה הנפוצה ביותר של פסיכוזה טראומטית היא ערפול התודעה בדמדומים, שמשך הזמן יכול להיות בין מספר שעות למספר ימים ואפילו שבועות. זה מתרחש, ככלל, לאחר תקופה קצרה של בירור התודעה ופעולה של סיכונים נוספים (צריכת אלכוהול, הובלה מוקדמת וכו'). התמונה הקלינית של הפתעת דמדומים שונה. במקרים מסוימים, המטופל מבולבל לחלוטין, נרגש, שואף למקום כלשהו, ​​ממהר, אינו עונה על שאלות. הדיבור הוא מקוטע, לא עקבי, מורכב ממילים נפרדות ובכי. עם הזיות והזיות, החולה הופך כועס, תוקפני, ועלול לתקוף אחרים. ייתכן שיופיעו ילדותיות ומכוונות מסוימת בהתנהגות. המצב יכול להתקדם עם חוסר התמצאות, אך ללא עירור, הוא מתבטא בצורה של ישנוניות מתמשכת מיוחדת, ממנה ניתן להוציא את החולה לזמן מה, אך ברגע שהגירוי מפסיק לפעול, החולה נרדם שוב. . מתוארים מצבי דמדומים עם התנהגות מסודרת כלפי חוץ של חולים שביצעו בריחות, ביצעו עבירות ולאחר מכן לא זכרו כלל את מעשיהם.

צורת הבלבול השנייה בשכיחותה היא דליריום, המתפתח מספר ימים לאחר החזרת ההכרה כאשר הוא נחשף לסכנות נוספות (יש דעה כי דליריום מתרחש בדרך כלל אצל אנשים שמתעללים באלכוהול). המצב בדרך כלל מחמיר בשעות הערב והלילה, וביום ישנה התמצאות במקום ובזמן, ואף יחס ביקורתי למצבו (מרווחי אור). משך הפסיכוזה הוא ממספר ימים עד שבועיים. המובילות בתמונה הקלינית הן הזיות חזותיות - מתקרבות להמוני אנשים, חיות גדולות, מכוניות. המטופל נמצא בחרדה, פחד, מנסה לברוח, לברוח או נוקט בפעולות הגנה, התקפות. הזכרונות מהחוויה הם מקוטעים. הפסיכוזה מסתיימת בהחלמה לאחר שינה ארוכה, או עוברת למצב אחר עם פגיעה בזיכרון גסה - תסמונת קורסקוף.

מצב ה-oneiroid נדיר יחסית. Oneiroid מתפתח בדרך כלל בימים הראשונים של התקופה החריפה על רקע נמנום וחוסר תנועה. מטופלים צופים בסצנות הזויות שבהן אירועים פנטסטיים משתלבים באירועים רגילים. הבעת הפנים קפואה, נעדרת או נלהבת, ומשקפת הצפה של אושר. לעתים קרובות יש הפרעות בתחושות כמו האצה חדה או להיפך, האטה בחלוף הזמן. זיכרונות מהמצב המנוסה נשמרים במידה רבה יותר מאשר עם דליריום. לאחר היציאה מפסיכוזה, המטופלים מדברים על תוכן החוויות שלהם.

תסמונת קורסקוב היא צורה ממושכת של פסיכוזה טראומטית חריפה, המתרחשת בדרך כלל כתוצאה מטראומה קרניו-מוחית חמורה לאחר תקופה של חירשות, או לאחר הפתעה או הפתעה בדמדומים. משך תסמונת קורסקוב הוא ממספר ימים עד מספר חודשים. כבד וארוך יותר זה מתרחש אצל אנשים שמתעללים באלכוהול (ראה פסיכוזה של קורסקוב). התוכן העיקרי של תסמונת זו הוא פגיעה בזיכרון, בפרט, פגיעה בזיכרון, קיבוע של אירועים עכשוויים. לכן, המטופל אינו יכול לנקוב בתאריך, חודש, שנה, יום בשבוע. הוא לא יודע איפה הוא, מי הרופא שלו. משלים פערים בזיכרון עם אירועים פיקטיביים או אירועי עבר. התודעה אינה נפגעת. החולה זמין ליצירת קשר, אך הביקורת על מצבו פוחתת בחדות.

פסיכוזות רגשיות שכיחות פחות מעכירות עכירות, ובדרך כלל נמשכות 1-2 שבועות לאחר הפציעה. מצב הרוח הוא לעתים קרובות אופטימי, אופורי עם דיבור, חוסר זהירות, התרגשות לא פרודוקטיבית. מצב רוח מוגבר יכול להיות מלווה גם באדישות ובחוסר פעילות גופנית. במהלך תקופות כאלה, ההכרה עשויה להשתנות במקצת, עקב כך החולים אינם משחזרים במלואם את אירועי הימים הללו בזיכרון.

מצבי דיכאון נצפים בתדירות נמוכה יותר מהתרגשות. מצב הרוח הירוד נצבע בדרך כלל באי שביעות רצון, עצבנות, עגמומיות, או משולב עם חרדה, פחד וקיבעון לבריאותו.

הפרעות פרוקסיסמליות (התקפות) מתפתחות לעיתים קרובות עם חבלות מוחיות ופציעות קרניו-מוחיות פתוחות. התקפים עם אובדן הכרה ועוויתות בולטים, בחומרה ובמשך משתנים (ממספר שניות עד 3 דקות). יש גם תסמינים של "כבר נראה" (כשאתה נכנס למקום לא מוכר נראה שכבר היית כאן, הכל מוכר) ולהיפך "אף פעם לא נראה" (במקום מוכר המטופל מרגיש כמו במשהו לא מוכר לחלוטין, שלא נראה קודם). התמונה הקלינית של הפרוקסיסמים תלויה במיקום מוקד הנזק המוחי ובגודלו.

השלכות ארוכות טווח של פציעות קרניו-מוחיות מתרחשות כאשר לא מתרחשת החלמה מלאה לאחר פציעה. זה תלוי בגורמים רבים: חומרת הפציעה, גיל המטופל באותו רגע, מצב בריאותו, מאפייני אופיו, יעילות הטיפול והשפעת גורמים נוספים, כמו אלכוהוליזם.

אנצפלופתיה טראומטית היא הצורה הנפוצה ביותר של הפרעות נפשיות בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית. יש כמה גרסאות שלו.

אסתניה טראומטית (cerebrosthenia) מתבטאת בעיקר בעצבנות ותשישות. המטופלים נעשים חסרי מעצורים, מהירי מזג, חסרי סבלנות, חסרי פשרות, מריבים. הם נכנסים בקלות לעימות, ואז מתחרטים על מעשיהם. יחד עם זאת, המטופלים מתאפיינים בעייפות, חוסר החלטיות, חוסר אמון בחוזקות וביכולות שלהם. חולים מתלוננים על הסחת דעת, שכחה, ​​חוסר יכולת להתרכז, הפרעות שינה, כמו גם כאבי ראש, סחרחורת, המחמירים על ידי מזג אוויר "רע", שינויים בלחץ האטמוספרי.

אדישות טראומטית מתבטאת בשילוב של תשישות מוגברת עם עייפות, עייפות, ירידה בפעילות. תחומי העניין מוגבלים למעגל צר של דאגות לגבי בריאותם ותנאי הקיום הדרושים. הזיכרון בדרך כלל לקוי.

אנצפלופתיה טראומטית עם פסיכופתיזציה נוצרת לעתים קרובות יותר בחולים עם תכונות אופי פתולוגיות בתחלואה מוקדמת (לפני מחלה) ומתבטאת בצורות היסטריות של התנהגות ותגובות נפיצות (נפצות). מטופל בעל תכונות אישיות היסטריות מפגין התנהגות, אגואיזם ואגוצנטריות: הוא מאמין שיש להפנות את כל כוחותיהם של יקיריהם לטיפול ולטפל בו, עומד על כך שכל רצונותיו וגחמותיו יתגשמו, מאחר והוא חולה קשה. אצל אנשים עם תכונות אופי מרגשות בעיקר, מציינים גסות רוח, קונפליקט, כעס, תוקפנות והפרות של נטיות. חולים כאלה נוטים להתעללות באלכוהול ובסמים. במצב של שכרון חושים, הם מסדרים קרבות, פוגרומים, ואז הם לא יכולים לשחזר את מה שהם עשו לזכרם.

הפרעות דמויות ציקלוטים משולבות עם אסתניה או הפרעות פסיכופתיות ומאופיינות בשינויים במצב הרוח בצורה של דיכאונות ומאניות שלא באו לידי ביטוי (תת-דיכאון והיפומאניה). מצב הרוח הנמוך מלווה בדרך כלל בדמעות, רחמים עצמיים, פחדים לבריאות עצמו ורצון עיקש להיות מטופלים. מצב רוח מוגבר נבדל בהתלהבות, רוך עם נטייה לחולשה. לפעמים יש רעיונות מוערכים יתר על המידה של הערכה מחדש של האישיות שלו ונטייה לכתוב תלונות לרשויות שונות.

אפילפסיה טראומטית מתרחשת בדרך כלל מספר שנים לאחר הפציעה. ישנם התקפים גדולים וקטנים, היעדרויות, הלם בין דמדומים, הפרעות במצב הרוח בצורה של דיספוריה. עם מהלך ארוך של המחלה נוצרים שינויים באישיות אפילפטיים (ראה אפילפסיה).

פסיכוזות טראומטיות בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית הן לרוב המשך של פסיכוזות טראומטיות חריפות.

פסיכוזה רגשית מתבטאת בצורה של דיכאונות ומאניות חוזרות (נמשכות 1-3 חודשים). התקפי מאניה שכיחים יותר מאשר דיכאוניים ומתרחשים בעיקר אצל נשים. דיכאונות מלווים בדמעות או במצב רוח קודר-ממאיר, התפרצויות וגטטיביות-וסקולריות וקיבעון היפוכונדרי לבריאותו של האדם. דיכאון עם חרדה ופחד משולב לעתים קרובות עם תודעה עכורה (קהה קלה, תופעות הזויות). אם לדיכאון קודמת לעתים קרובות טראומה נפשית, אז המצב המאני מעורר על ידי צריכת אלכוהול. מצב רוח מוגבר לפעמים לובש צורה של אופוריה ושאננות, ואז התרגשות עם כעס, ואז טיפשות עם דמנציה מעושה והתנהגות ילדותית. במהלך חמור של פסיכוזה, יש ערפול תודעה כמו דמדומים או אמנטל (ראה פסיכוזות סומטוגניות), שהוא פחות חיובי מבחינה פרוגנוסטית. התקפי פסיכוזה בדרך כלל דומים זה לזה בתמונה הקלינית שלהם, כמו הפרעות התקפיות אחרות, ונוטים לחזור על עצמם.

פסיכוזה הזויה-הזויה שכיחה יותר בגברים לאחר 40 שנה, שנים רבות לאחר הפציעה. תחילתו מעוררת בדרך כלל ניתוח, נטילת מנות גדולות של אלכוהול. זה מתפתח בצורה חריפה, מתחיל עם ערפול תודעה, ואז שמיעת הטעיות ("קולות") ורעיונות הזויים הופכים להיות המובילים שבהם. פסיכוזה חריפה הופכת בדרך כלל לכרונית.

פסיכוזה פרנואידית נוצרת, בניגוד לקודמתה, בהדרגה, לאורך שנים רבות ומתבטאת בפרשנות הזויה של נסיבות הפגיעה והאירועים הבאים. עלולים להתפתח רעיונות של הרעלה, רדיפה. מספר אנשים, במיוחד אלה שמתעללים באלכוהול, מפתחים אשליות של קנאה. הקורס הוא כרוני (מתמשך או עם החמרות תכופות).

דמנציה טראומטית מתרחשת בכ-5% מהאנשים שעברו פגיעה מוחית טראומטית. זה נצפה לעתים קרובות יותר כתוצאה מפציעות גולגולתיות פתוחות קשות עם נזק לאונות הקדמיות והרקתיות. פציעות בילדות ובהמשך החיים גורמות לליקויים בולטים יותר באינטלקט. לתרום להתפתחות של דמנציה טראומה חוזרת ונשנית, פסיכוזה תכופה, הצטרפות לנגעי כלי דם במוח, שימוש לרעה באלכוהול. הסימנים העיקריים של דמנציה הם פגיעה בזיכרון, ירידה בתחומי העניין והפעילות, חוסר עיכוב דחפים, היעדר הערכה ביקורתית של מצבו, חשיבות וחוסר הבנה של המצב, הערכת יתר של היכולות של האדם עצמו.

יַחַס.

בתקופה האקוטית, הפרעות טראומטיות מטופלות על ידי נוירוכירורגים, נוירופתולוגים, רופאי אף אוזן גרון, רופאי עיניים, בהתאם לאופי וחומרת הפציעה (ראה את הסעיפים הרלוונטיים). פסיכיאטרים, בתורם, מתערבים בתהליך הטיפול במקרה של הפרעות נפשיות, הן בתקופה החריפה והן בשלב של השלכות ארוכות טווח. הטיפול נקבע בצורה מורכבת, תוך התחשבות במצב ובסיבוכים אפשריים. בתקופה החריפה של פציעה נחוצים מנוחה במיטה, תזונה טובה וטיפול אכפתי. על מנת להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, תרופות משתנות (לאסיקס, אוריאה, מניטול) נקבעות, מגנזיום סולפט ניתנת לווריד (טיפול כמובן), במידת הצורך מבוצע ניקור מותני (באזור המותני) ומסיר נוזל מוחי. מומלץ להשתמש לסירוגין בתרופות מטבוליות (cerbrolysin, nootropics), וכן בתרופות המשפרות את זרימת הדם (טרנטל, סטוגרון, קאוינטון). עם הפרעות וגטטיביות-וסקולריות קשות, נעשה שימוש בתרופות הרגעה (seduxen, phenazepam), פיררוקסן, מינונים קטנים של נוירולפטיקה (אטפרזין). בהתרגשות חזקה משתמשים בתרופות אנטי פסיכוטיות בצורה של זריקות תוך שריריות (כלורפרומיזין, טיזרצין). עם הזיות ודליריום, נעשה שימוש בהלופרידול, טריפטזין וכו'. בנוכחות התקפים והפרעות אפילפטיות אחרות, יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות פרכוסים (פנוברביטל, פינלפסין, בנזונל וכו'). יחד עם שיטות השפעה רפואיות, פיזיותרפיה, דיקור סיני, שיטות שונות של פסיכותרפיה נקבעות. במקרים של פציעות קשות ותקופת החלמה ארוכה יש צורך בעבודה קפדנית לשיקום כושר העבודה וביצוע שיקום מקצועי.

מְנִיעָה

של הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית טמונה באבחון מוקדם ונכון של טראומה, טיפול בזמן והולם הן באירועים חריפים והן בתוצאות וסיבוכים אפשריים.

ראה גם:

הפרעות נפשיות במקרה של פגיעה בכלי המוח
קבוצה זו משלבת הפרעות נפשיות המתרחשות בצורות שונות של פתולוגיה של כלי דם (טרשת עורקים, יתר לחץ דם והשלכותיהן - שבץ מוחי, התקף לב וכו'). מחלות אלו יכולות להתרחש ללא הפרעות נפשיות בולטות, עם דומיננטיות של הפרעות סומטיות ונוירולוגיות כלליות...

הפרעות פסיכואנדוקריניות
הפרעות פסיכואנדוקריניות הן סוג של מחלות פסיכוסומטיות. מצד אחד, התרחשותן של מחלות אנדוקריניות מתעוררת לעתים קרובות על ידי השפעת גורמים פסיכוגניים (סוכרת, תירוטוקסיקוזיס). מצד שני, כל פתולוגיה אנדוקרינית מלווה בסטיות בתחום הנפשי, המהוות את התסמונת הפסיכואנדוקרינית או הפסיכואנדוקרינית...

תשומת הלב!האנציקלופדיה הרפואית מסופקת באתר למטרות מידע בלבד, ואינה מדריך לטיפול עצמי.

• Vertebrok.Ru אינה אחראית להשלכות האפשריות של השימוש במידע המופיע בסעיף זה. הטיפול חייב להירשם על ידי רופא!
• כל מה שניתן לרכוש אצלנו תוכלו לראות בקישור הזה בחנות המקוונת. נא לא להתקשר אלינו לגבי רכישת פריטים שאינם זמינים בחנות המקוונת.

פגיעות מוחיות והשלכותיהן נותרו אחת הבעיות הקשות והבלתי פתורות של הרפואה המודרנית והן בעלות חשיבות רבה בשל שכיחותן והשלכותיהן הרפואיות והחברתיות הקשות. לפי נתונים מתחילת שנות ה-90 המאה ה -20 מחקר אפידמיולוגי של פגיעה מוחית טראומטית, מעל 1.2 מיליון אנשים מקבלים מדי שנה רק נזק מוחי ברוסיה. במבנה של נכות וסיבות למוות, פציעות קרניו-מוחיות והשלכותיהן במשך זמן רב תופסות את המקום השני לאחר הפתולוגיה הקרדיווסקולרית. מטופלים שעברו טראומה קרניו-מוחית מהווים מספר לא מבוטל של אנשים הרשומים במרפאות נוירו-פסיכיאטריות. בין הגורמים הפסיכיאטריים המשפטיים, חלק ניכר הם אנשים עם נגעים אורגניים במוח והשלכותיהם, שיש להם אטיולוגיה טראומטית.

תַחַת פגיעת מוחלהבין סוגים שונים וחומרת נזקים מכניים למוח ולעצמות הגולגולת.

פגיעות מוח טראומטיות מחולקות לפתוח וסגור. בניגוד לפגיעת ראש פתוחה עם פגיעת ראש סגורה, מובחנים זעזוע מוח (מהומה), חבורות (קונטוזיה) וברוטראומה. חבלה מוחית מתאפיינת בנזק מקרו-סטרוקטורלי מוקדי במדולה בדרגות שונות (שטפי דם, הרס), וכן שטפי דם, שברים בעצמות הקמרון ובסיס הגולגולת, שחומרתם תלויה בחומרת החבלה. בצקת ונפיחות של המוח נצפים בדרך כלל, הם יכולים להיות מקומיים ומוכללים.

תהליך פתולוגי המתפתח כתוצאה מפגיעה מכנית במוח ומאופיין, על כל מגוון צורותיו הקליניות, באחדות האטיולוגיה, מנגנוני התפתחות ותוצאות פתוגנטיים, נקרא מחלת מוח טראומטית.כתוצאה מפגיעת ראש, שני תהליכים מכוונים הפוכים מופעלים בו-זמנית - ניווניו מְשׁוֹבִי,שמגיעים עם דומיננטיות קבועה או משתנה של אחד מהם. זה קובע את נוכחותם או היעדרם של ביטויים קליניים מסוימים, במיוחד בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש. מבנה מחדש פלסטי של המוח לאחר פגיעת ראש יכול להימשך זמן רב (חודשים, שנים ואפילו עשרות שנים).

ישנן ארבע תקופות עיקריות במחלת מוח טראומטית: ראשונית, חריפה, תת-חריפה ומרוחקת.

העניין הגדול ביותר הוא תקופה רחוקה של מחלה טראומטית,שנמשך מספר שנים, ולפעמים כל חיי המטופל. זה אופייני לו פתולוגיה רגשית,מה שיכול לבוא לידי ביטוי בהפרעות דיכאון רדודות בשילוב עם רגישות רגשית מובהקת פחות או יותר, כאשר, מסיבה מינורית, מתרחשות בקלות שינויים במצב הרוח בכיוון הירידה שלה. הפרעות דיכאון מלוות בדרך כלל בהתרגשות מוגברת, עצבנות, כעס או קדרות, קדרות, חוסר שביעות רצון עם אחרים, הפרעות שינה, נכות. עבור רוב האנשים החולים, אופיינית ירידה בסף הרגישות הפסיכוגני. זה מוביל לעלייה בתגובות היסטריות שנקבעו במצב ובצורות פרימיטיביות אחרות של ביטוי מחאה (אוטו-הטרו-אגרסיביות, תגובות האופוזיציה), עלייה בגסות ובתגובה רגשית. צורות ההתנהגות שלהם במקרים כאלה נקבעות על ידי תגובות רגשיות-נפצות קצרות טווח עם עצבנות מוגברת, ריגוש, טינה, רגישות ותגובה לא מספקת להשפעות חיצוניות.

במקרים נדירים, לאחר מתפתחת טראומה חמורה בראש דמנציה טראומטית.התנהגותם של חולים עם דמנציה טראומטית נקבעת על ידי התגבשות רגשית, היעלמות ההתקשרות המשפחתית, ירידה ברף המוסרי והאתי וציניות. על רקע זה, בדרך כלל מסיבה לא משמעותית, מתרחשות בקלות תגובות נפיצות והיסטריות, המוחלפות לרוב בהפרעות דיכאון עם ירידה בתחומי העניין, עייפות, פסיביות ואדינמיה. יש ירידה גסה בהסתגלות החברתית.

במהלך מחלה טראומטית, הופעת הפרעות התקפיותו מצבי תודעה שונה(אפילפסיה טראומטית). הפרעות פרוקסיסמליות מתרחשות הן במהלך השנה הראשונה לאחר הפציעה, והן בתקופה הנידחת שלה לאחר 10-20 שנים או יותר. לפעמים יש אפיזודות של ערפול הדמדומים של התודעה. מטופלים במצב זה נרגשים מוטוריים, אגרסיביים, בסוף הפסיכוזה מציינים שינה סופנית ואמנזיה.

בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית, ייתכן שיש פסיכוזות טראומטיות,אשר מתרחשים בדרך כלל 10-15 שנים לאחר פגיעת הראש. התפתחותם צפויה על ידי פגיעות ראש חוזרות ונשנות, מחלות זיהומיות והשפעות פסיכוגניות. הם מתרחשים בצורה של הפרעות רגשיות או הזויות-הזיות.

הערכה פסיכיאטרית משפטיתשל אנשים שסבלו מפגיעות ראש אינו חד משמעי ותלוי בשלב המחלה ובביטויים הקליניים של המחלה. הקשה ביותר היא הערכת המומחים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית, שכן מומחים אינם מתבוננים בה באופן אישי. חשיבות מיוחדת היא הערכת המומחים של הקורבנות.

לגבי אדם שביצע מעשה בלתי חוקי, יש חשיבות רבה לדרגות חומרה קלות ובינוניות של פגיעה קרניו-מוחית, שכן ההכרה במקרים אלו אינה עכורה עמוקה. מצבים אלו נופלים למושג הפרעה נפשית זמנית ומעידים אי שפיותאדם ביחס למעשה שהפליל אותו.

הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית של ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעת ראש נוגעת בעיקר לפתרון שאלת שפיותם של אנשים אלו. עד לביצוע הפשע וביצוע הבדיקה, לרוב יש להם הפרעות פוסט טראומטיות קלות בדמות הפרעות פסיכופתיות, דמויות נוירוזה, רגשיות ואסתניות, מה שלא מוציא אותן מהכלל. שְׁפִיוּת.בנוכחות הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות בולטות, עד לדמנציה טראומטית, יש לאשפז חולים מטורף.

מידע כללי

הפרעות נפשיות הנגרמות כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית תופסות מקום חשוב בקרב מחלות נפש אצל ילדים.

כל פגיעות המוח הטראומטיות מחולקות בדרך כלל לשלוש קבוצות: תוך רחמי, לידה ואחרי לידה. על ידי לוקליזציה, נבדלות פציעות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, כלומר המוח וחוט השדרה. עבור פסיכופתולוגיה, פציעות מוח הן החשובות ביותר.

על פי אופי ההשפעה הטראומטית על המוח, לִפְתוֹחַו טראומה בראש סגור.הראשונים מאופיינים בהפרה של שלמות עצמות הגולגולת, אשר, בתורן, מחולקות לפציעות חודרות עם נזק לקרום המוח ולחומר המוח ואינו חודר. עם פציעה סגורה, עצמות הגולגולת אינן נפגעות. זה קורה הרבה יותר מאשר פתוח. לכן, להלן נשקול הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית סגורה בילדים ובני נוער.

טראומה מוחית יכולה להתרחש גם ברחם וגם במהלך הלידה. בעתיד, ילדים עשויים לפתח משק בית, משחק, רחוב, תחבורה וסוגים אחרים של זה.

תצפיות מראות כי פגיעות ראש בילדים שכיחות יותר בגיל חמש, ואז העקומה שלהם יורדת, ועולה שוב עד גיל עשר.

טראומה תוך רחמית הקשורה לחבלות שונות של אישה בהריון במהלך נפילה, הרמת משקולות, קפיצה וגורמים אחרים מובילה להפרה של ההתפתחות התוך רחמית של העובר.

טראומת לידה (לידה ממושכת ומהירה, ניתוח מיילדותי) יכולה להוביל לדימום תוך גולגולתי. הוכח כי שטפי דם יכולים להתרחש גם כתוצאה מחנק שנצפה במהלך לידה פתולוגית, ותוך הפרה של מחזור השליה של האם. לעתים קרובות, התוצאה של טראומת לידה היא מחלת ליטל, המתבטאת בפארזיס של עצב הגולגולת, טטרפרזיס ספסטי, תסמינים תת-קורטיקליים שונים וירידה קלה באינטליגנציה.

פגיעה מוחית סגורה מובחנת לזעזוע מוח (מהומה) ולקונטוסציה (קונטוזיה). כאשר זעזוע מוח משפיע בעיקר על גזע המוח (medulla oblongata, גשר, לפעמים המוח האמצעי). כאשר חבול, בעיקר ההמיספרות של המוח סובלות. נוכחותם של שני סוגי פציעות אלה מוצדקת לא רק על ידי נתונים קליניים, אלא גם על ידי נתונים אנטומיים. ייתכן שיש שילוב של זעזוע מוח וחבלות מוחי.

בְּ זַעֲזוּעַתפקוד המוח מופרע מאוד, אך יחד עם זאת, שינויים אנטומיים בולטים אינם נצפים. במקביל, האדם מאבד את ההכרה ונופל: פניו מחווירות בחדות, מבטו חסר תנועה, האישונים מורחבים, אינם מגיבים לאור, נשימה רדודה, הדופק נדיר, רפלקסים בגידים אינם נגרמים. לעיתים נצפים הקאות ועוויתות. במקרים חמורים, מוות יכול להתרחש כתוצאה מפגיעה ב-medulla oblongata. עם זעזוע מוח קל, ההכרה חוזרת לאחר מספר דקות, לעיתים מופיעים תסיסה פסיכומוטורית ואמנזיה רטרוגרדית מיד לאחר הפציעה. בימים הראשונים יש כאב ראש, המחמיר על ידי תנועות פתאומיות, סחרחורת, רעש וצלצולים באוזניים, בחילות, רגישות לדופק וכו'. תופעות אלו מבוססות על הפרה של מחזור הדם המוחי ותפקוד המנגנון הוסטיבולרי.

במשך תקופה ארוכה לאחר הפציעה ניתן להבחין בכאבי ראש, סחרחורת, ריגוש רגשי מוגברת, היפומנזיה. בתקופה המאוחרת של הטראומה, לעיתים באות לידי ביטוי הפרעות נפשיות חריפות עם תסיסה מוטורית, בלבול ובעקבותיה אמנזיה, אשר מביאים לאחר מכן לשינויים משמעותיים בליבת האישיות.

חבלהדרגה קלה מתבטאת קלינית רק במצב של קהות חושים, לפעמים הפרה של התודעה נעדרת לחלוטין. באופן כללי, תסמינים מוקדיים ומוחיים בולטים יותר עם זעזוע מוח מאשר עם זעזוע מוח. הם תלויים בעיקר בלוקליזציה של הנגע ונובעים מההרס שנוצר של המדולה כתוצאה מהשרייתה בדם יוצא, כמו גם חבלות ברקמת המוח עקב התקפת נגד. גם ההמיספרות של המוח סובלות. תסמינים של הפרעות נפשיות תלויים בעוצמה ובלוקליזציה של הנזק.

פתוגנזה של פגיעה בגולגולת סגורה

בתמונה הקלינית של פגיעה בגולגולת סגורה ניתן להבחין בשלושה שלבים של שינויים פתופיזיולוגיים במוח שעבר טראומה. כל שלב מאופיין בביטויים פסיכופתולוגיים, נוירולוגיים וסומאטיים ספציפיים.

ראשית, שלב אקוטימתרחש מיד לאחר פגיעה מוחית. במקביל, מתפתחת עיכוב מגן מפוזר בכתמים של קליפת המוח, ששכיחותם ומשך הזמן עומדים ביחס ישר לחומרת הפגיעה. אובייקטיבית זה מתבטא באיבוד הכרה, הפרה של פעילות הלב והנשימה. בהדרגה משתחררים מעיכוב אזורים בודדים של קליפת המוח, שתאיו לא נפגעו, כמו גם תצורות תת-קורטיקליות. ההכרה משוחזרת, תסמינים מוחיים נעלמים ומופיעים סימנים של נזק מוחי מוקדי. מכיוון שהשמיעה והדיבור, במיוחד באופטוגנזה מוקדמת, קשורים זה בזה, בשלב הראשון של פגיעה מוחית סגורה, חירשות משולבת עם אילם.

במקרה שעיכוב מגן בקליפת המוח אינו נחלש לאורך זמן, אלא נעלמת בתת-הקורטקס, מתפתחת תמונה קלינית של פסיכוזה טראומטית עם או בלי דליריום. מחוץ למצב הזוי, הפרעות נפשיות מתבטאות במיומנויות מוטוריות מוגברות, אופוריה, ירידה בביקורתיות והתנהגות אבסורדית כמו ילדותית. תיתכן גם עיכוב מוטורי עם אדישות, עייפות, הגעה לקהות חושים.

במקרים חמורים יותר מתרחשות אמנזיה, הפרעות מוקד בצורת אפזיה ופארזיס. אצל ילדים, מצב הזוי עם פסיכוזה טראומטית נצפה בתדירות נמוכה יותר מאשר עם מצב זיהומיות. עם זאת, לעתים קרובות הם חווים מצב של קהות חושים ובלבול, חוסר הבנה מספקת של הסביבה, הפרעה בניתוח ובסינתזה של תופעות סביבתיות: ילדים מתלוננים שהאובייקטים סביבם השתנו. בשלב החריף של פגיעה מוחית סגורה ניתן להבחין בהפרעות נפשיות בדרגות חומרה שונות, במצבים הקשים ביותר, מוות מתרחש כבר בימים הראשונים לאחר הפציעה. ברוב המקרים, לאחר סיום השלב החריף, שמשכו הוא בממוצע בין 3 ל-7 שבועות, מתחיל שיקום הדרגתי של תפקודים, ירידה בתופעות חריפות.

שני, שלב מאוחרשינויים פתופיזיולוגיים מתפתחים 3-7 שבועות לאחר הפציעה. הוא מאופיין בעיקר בהיחלשות של עיכוב פעיל, אינרטיות וחולשה של תהליכי עירור. מבחינה קלינית, זה מתבטא במצבים אסתניים ואנצפלופתיים שונים, דומיננטיות של תפקוד תת-הקורטקס, ירידה חדה ביכולת העבודה, חוסר יציבות רגשית בצורה של יעילות מוגברת וחוסר רגישות של רגשות. בהתגרות הקטנה ביותר, המטופל בוכה, והדמעות נעלמות ברגע שהן מופיעות. נצפות הפרעות וגטטיביות חמורות: טכיקרדיה בהתרגשות הקלה ביותר, דרמוגרפיה אדומה, שטיפה של עור הפנים, הצוואר, החזה, הזעת יתר וכו'. תסמינים נוירולוגיים כוללים רעד בעפעפיים, בלשון, אצבעות ידיים מושטות, הגברת רפלקסים בגידים. . גורמים סביבתיים מיקרו-חברתיים ביולוגיים לא חיוביים מעצימים סימפטומטולוגיה זו, עד לפרכוסים של קבוצות מסוימות של עכברים, והופכים להתקפים אפילפטיים או מקבילים נפשיים.

שלב שלישי, רחוקשינויים פתופיזיולוגיים הנגרמים על ידי טראומה סגורה של הגולגולת נצפים 2-3 שנים לאחר הפציעה. חשוב במיוחד למורים-דפקטולוגים ולצוות רפואי של בית ספר עזר להכיר את הסימפטומים הפסיכופתולוגיים האופייניים לשלב המרוחק המסוים הזה, הנקרא תקופת התופעות השיוריות. הוא מסומן על ידי היווצרות של הפרעות מוקדיות או מוחיות מתמשכות, שחומרתן יכולה להיות שונה מאוד, והיא נקבעת על פי מידת הפציעה ואמצעים טיפוליים ופדגוגיים בשלב הראשון, החריף. במקביל פועלות שתי נטיות הפוכות: מצד אחד, הפלסטיות של אורגניזם גדל תורמת לפיצוי על תפקוד לקוי, ומצד שני, מבנים צעירים יותר מבחינה אונטוגנטית של מערכת העצבים עוברים תהליכי הצטלקות ושינויים אנטומיים והרסניים.

הפרעות נפשיות כרוניות

כתוצאות של פציעות מוח

ההשלכות של פציעות מוח יכולות להיות גם שינויים אורגניים קלים בצורה של מחלות כלי דם במוח, וגם הפרעות אורגניות קשות, עד לדמנציה טראומטית. חומרת ההפרעות הנפשיות המתמשכות נקבעת במידה רבה על פי מיקום הפציעה, אופייה, יעילות האמצעים הטיפוליים שננקטו בזמן הפציעה, בשלבים האקוטיים והמאוחרים, וכן התנאים הסביבתיים בהם חי החולה. בתקופה שבין הפציעה להתפתחות השלכות ארוכות טווח. במידה רבה, ההשלכות ארוכות הטווח של פציעות מחמירות אפילו על ידי פציעות חוזרות ונשנות של הגולגולת, זיהומים, שיכרון והשפעות סביבתיות שליליות אחרות. אצל רוב הילדים והמתבגרים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית, תפקוד לקוי מקבל פיצוי. על המומחה להתמודד עם הזנים הבאים של הפרעות נפשיות בלתי הפיכות.

היצרות מוחית טראומטיתנצפתה בילדים ובני נוער שסבלו בעיקר מזעזוע מוח, ודומה מבחינה קלינית לנוירסטניה או אסטיישו. בתמונה הקלינית של cerebrasteppi טראומטי, הפרעות רגשיות מתבטאות. הרבה זמן לפעמים Vבמשך שנים רבות, חולים אלו מתלוננים על כאבי ראש וסחרחורות המתרחשים באופן ספונטני או בתנאים מסוימים - לימודים, רעש, סיבוב ראש. בחולים כאלה מציינים עצבנות, חוסר יציבות במצב הרוח, נטייה להתפרצויות רגשיות פתאומיות; הם מאופיינים בהיחלשות הזיכרון, סוג חשיבה איטי, ירידה בקשב. שינויים באופי אפשריים עם תגובות אנטי-חברתיות והיסטריות בולטות יותר מאשר אצל מבוגרים.

ילדים עם הפרעה נפשית דומה הם סוררים בבית הספר ובבית, אגרסיביים, נוטים לברוח ולנדודים. חלקם מגזימים במצבם הכואב, מפגינים גמגום לא טבעי, רעד, מלווה בבכי, צעקות ואיומים. מצב פתולוגי כזה מוביל להפרדה של הילד מחיי בית הספר, גורם לסוג של ירידה אינטלקטואלית וחברתית, שאין לזהות אותה עם דמנציה אמיתית, למרות פגיעה מסוימת באינטלקט. הוראת ילדים כאלה מציבה קשיים מסוימים ומסבכת את עבודת המורה והמחנכת.

ילדים (מתבגרים) הסובלים מהיצרות מוחית טראומטית, במיוחד בתחילת הלימודים, הופכים לעתים קרובות יותר מאחרים לשחזרים, מראים רעיונות היפוכונדריים עם פרשנות מוטה של ​​הסביבה: הם טוענים שמתייחסים אליהם רע, נוקטים נגדם פעולות עוינות. לכן הם מסרבים ללכת לבית הספר. הודות ליחס הקשוב של הורים ומורים, טיפול בזמן, המשטר הנכון, הנטייה החברתית של פיתוח תחומי עניין, מתרחש שיפור, המטופל מתחיל להיות ביקורתי יותר כלפי הסביבה.

הפרוגנוזה להפרעות נפשיות כאלה תלויה בחומרת הפציעה ובתנאי חייו הנוספים של הילד לאחריה. מכיוון שפתולוגיה זו נקבעת לא כל כך על ידי פגם אינטלקטואלי כגון דמנציה, אלא על ידי ליקוי של התחום הרגשי-רצוני, אזי האמצעים הרפואיים והפדגוגיים המקבילים תורמים ללא ספק לפיצוי משמעותי של הפגם.

אנצפלופתיה טראומטיתמתרחשת בעיקר עקב חבלות מוחי ומאופיין בתסמינים נוירולוגיים ופסיכופתולוגיים בולטים יותר של נזק מוחי אורגני. במקרים אלה, בולטים תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (פרזיס עצבי גולגולתי, אפזיה, אלקסיה, אגרפיה, אפרקסיה) ומוחית (פגיעה בלתי הפיכה בזיכרון, בחשיבה, חוסר יציבות רגשית וכו'). הפרוגנוזה בחולים עם אנצפלופתיה טראומטית היא שלילית יותר מאשר בחולים עם מחלה מוחית טראומטית עקב ניוון של אזורים מסוימים של רקמת המוח, ניוון ציטרי, טפטוף פנימי ושינויים אורגניים אחרים. נצפות גם הפרעות וסטיבולריות, אך הן פחות בולטות מאשר בשיתוק מוחין טראומטי.

במקרים מסוימים של אנצפלופתיה טראומטית, עקב היחלשות חדה של ההשפעה הרגולטורית של קליפת המוח על תצורות תת-קליפת המוח, באים לידי ביטוי הפרעות רגשיות ודומיננטיות של דחפים ואינסטינקטים פרימיטיביים. חולים עם גרסה זו של אנצפלופתיה טראומטית מאופיינים בפעולות אימפולסיביות, התפרצויות כעס, נטייה להתנגשות עם אחרים, מריבות ומריבות. היחס הביקורתי שלהם להתנהגותם מצטמצם, הם חסרי עכבות וברצנים, מתמידים בהשגת רצונותיהם האגואיסטיים, מתעלמים מנורמות התנהגות חברתיות, לא מסתדרים טוב בצוות, מגלים גסות רוח, אכזריות ונטייה לנדודים. היפרדינמיקה כזו עם פעילות אינטלקטואלית לקויה (ללא דמנציה מובהקת), המתבטאת בעצבנות עם התפרצויות זעם, או באופוריה, ליצנות והתנהגות מטופשת, גוררת ביצועים גרועים בבית הספר, חוסר יכולת להטמיע חומר חינוכי, אובדן עניין בלימודים. Hypompezia, נחיתות של פעולות נפשיות, ההיבט הפתולוגי של מאפיינים אופייניים, נטייה להתפתח, עם סיבוך של מצב חיים, פסיכוזות תגובתיות, פסאודמנציה, קהות חושים ותופעות פתולוגיות אחרות, מובילים לירידה חדה בביצועים של ילדים כאלה. המשפחה ובית הספר צריכים לקחת בחשבון שתיקון הפרעות נפשיות פוסט טראומטיות כאלה מעורר קשיים גדולים. ילדים עם ביטויים אלו זקוקים לטיפול שיטתי והדרכה בשיטות מיוחדות.

בווריאציה אחרת של אנצפלופתיה טראומטית עולים לתמונה הקלינית תסמינים נוירולוגיים בשילוב עם אדישות, עייפות, איטיות, ירידה חדה בפעילות ועיכוב מוטורי. במקרה זה בולטים סימני פגיעה בקליפת המוח והפרעות נפשיות מתמשכות בצורה של אובדן זיכרון, תשישות חמורה, אובדן ידע וכישורים קודמים, קשיי ריכוז, ירידה או אובדן כושר עבודה משמעותי. לפיכך, גרסה אפתית-אדינמית זו של אנצפלופתיה מאופיינת בירידה משמעותית ברמה האינטלקטואלית.

אפילפסיה טראומטית,הנובע בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית, מאופיין בפולימורפיזם של ביטויים פתולוגיים - התקפים עוויתיים עם מרכיב תת-קורטיקלי, הפרעות אוטונומיות, מקבילות נפשיות בצורה של דיספוריה, מצב תודעה בין דמדומים. ישנם גם התקפים היסטריים עם תנועות אקספרסיביות. התקפים נגרמים מהצטלקות של רקמת המוח באזורים המוטוריים והפרה-מוטוריים של האונה הקדמית של ההמיספרה. התקפי עווית אפשריים כמו זה של ג'קסון עם שימור ההכרה. התקפים מכסים תחילה קבוצה מוגבלת של שרירים, ולאחר מכן הופכים להיות מוכללים ומשולבים עם אובדן הכרה (בדיוק כמו עם אפילפסיה אמיתית).

בניגוד לאפילפסיה אמיתית, התקפים מתרחשים באפילפסיה טראומטית, ראשית, בהשפעת גורמים פתוגניים חיצוניים, ושנית, הם אינם מלווים בעלייה מהירה בשינויי אישיות מהסוג האפילפטי. משך המחלה, תדירות התקפים עוויתיים, מקבילות נפשיות, הנצפות גם באפילפסיה טראומטית, קובעים את הירידה באינטליגנציה, את הדומיננטיות של מלנכוליה ורוע לב. אך עדיין, ברוב המקרים, אפילפסיה טראומטית אינה גוררת שינויים כה בולטים בנפש האופייניים לאפילפסיה אמיתית, שהיא מחלה עצמאית. האופי האורגני של הנזק המוחי באפילפסיה טראומטית נותן בסיס לשימוש בטיפול פתוגנטי, שבהשפעתו נעלמים התקפים עוויתיים בחולים רבים.

פרקינסוניזם טראומטיזה בעיקר תוצאה של נגע טראומטי של בסיס המוח (גזע המוח). על רקע הפרעות וסטיבולריות וצמחיות, בעיקר בגיל הרך, מתפתחות הפרעות דומות לפרקינסוניזם הנובעות מדלקת המוח, יחד עם זאת, הפרעות השינה והחשיבות אינן בולטות כמו בדלקת מוח מגיפה. מצד הנפש, לצד אממיה ונוקשות, נצפים עייפות, אדישות, חוסר יוזמה, אדישות לסביבה. תנאים סביבתיים לא נוחים תורמים להתפתחות מצב פסיכופתי, שהסימנים המובילים לו הם אינטרסים מוגבלים וכעס.

דמנציה טראומטיתמייצג את הכבד ביותר לויוסוג של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית, בעיקר חבלה, במיוחד עם נזק בו-זמני לאונות הקדמיות והפריאטליות של ההמיספרות המוחיות. לפעמים אותו סוג של דמנציה הוא תוצאה של זעזוע מוח חזק ללא נזק לחומר המוח. בתמונה הקלינית של דמנציה זו, שינויים אישיותיים משמעותיים וירידה מתמשכת באינטליגנציה נמצאים בצורה של גרסאות שונות של אוליגופרניה. ללא קשר לגיל הילד, קיים קושי ביצירת קשרים זמניים חדשים, חוסר האפשרות לשחזר את ניסיון העבר, מה שקובע למעשה. אוטוכתם של דמנציה.

היחלשות חדה של הזיכרון אופיינית, במיוחד היכולת לזכור אירועים אקטואליים, חולשה של שיפוטיות וירידה בתבונה. למטופלים אין תחומי עניין ממוקדים

הביקורתיות פוחתת, אפזיה אמנסטית וצורות אחרות של הפרעות בדיבור, כתיבה, ספירה וכו' נצפות לעתים קרובות ככל שהתהליך הפתולוגי מעמיק, ההבנה מופרעת, לפעמים מציינים בלבול וחוויות הזויות.

פסיכוזה טראומטית מאוחרתיכולה להתרחש שנים רבות לאחר פציעה מוחית טראומטית, המתבטאת לרוב בצורה של הפרעה אפיזודית של התודעה לפי סוג של מצב הזוי. אולי הופעת תגובה היסטרית, תסמונות דיכאוניות, מאניות והפרניות לטווח קצר. עם זאת, הם נדירים יחסית בילדים. הפרעות פסיכיאטריות חריפות אפיזודיות אלו מתפתחות Vבמקרים בהם מטופל עם השפעות שיוריות של פגיעה מוחית חשוף לגורמים מיקרו-חברתיים או ביולוגיים שליליים (טראומה נפשית מוגזמת, מצב חיים מסובך, זיהום חריף).

הפרעות נפשיות יכולות להתרחש כאשר גוף האדם (כולל המוח) ניזוק מברק, זרם חשמלי, חשיפה ממושכת או אינטנסיבית לקרינת שמש ותרמית (אינפרא אדום).

מעבר של זרם חשמלי חזק בגוף גורם לקהות או לאובדן הכרה, מלווה בהתרגשות והשפעות של פחד, ואחריו אמנזיה. לפעמים, כתוצאה מפציעת הלם חשמלי, נצפות תופעות שיוריות בצורה של צרברוסטניה, התקפים אפילפטיים, היפומנזיה וסחרחורת.

מכת שמש נגרמת מחשיפה ממושכת או אינטנסיבית של הגוף לאור שמש ישיר, מכת חום – הפרה של ויסות החום של הגוף כתוצאה מחשיפה ממושכת לטמפרטורת אוויר גבוהה או לקרינה תרמית. מבשרים למכות שמש ומכות חום הן סחרחורת, טינטון, הקאות, הליכה לא יציבה. ואז מגיעה הזיה או תרדמת, טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס או יותר. הפרוגנוזה די רצינית, במקרים חמורים תיתכן תוצאה קטלנית. השלכות מתמשכות: מצב ארוך טווח של מחלת כלי דם במוח, לפעמים אפזיה.

הטיפול מורכב מהנשמה מלאכותית, שימוש בטוניקה (קמפור, קפאין, אתר), הכנסת תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, הקזת דם; במקרה של שמש או מכת חום, בנוסף, יש צורך בקירור (ציפוי במים קרים, קומפרס קר וכו').

אירועים טיפוליים ופדגוגיים

הפרוגנוזה של פגיעה בגולגולת סגורה תלויה בעיקר בחומרתה, באופי ה"אדמה" הביולוגית שנפגעת, גיל הנפגע, נפח ואופי האמצעים הטיפוליים והפדגוגיים בשלבים החריפים והמאוחרים וכן גורמים פתוגניים נוספים המשפיעים על הגוף.

השלכות שליליות נצפות באותם מקרים כאשר מוח שכבר פגום במידה מסוימת כתוצאה מהשפעות שיוריות של מחלות עבר או אונטוגנטית עדיין לא נוצר לחלוטין, נפגע. במקרה זה, הטראומה מעכבת את התפתחות הילד ומובילה להפרעות אינטלקטואליות קשות. עם פציעה בילד מבוגר יותר, ההשלכות שלה טובות יותר. לפעילות ההתערבות הטיפולית, ביטול גורמים מזיקים נוספים יש גם ערך פרוגנוסטי.

הטיפול בחולים עם פגיעה מוחית בשלב האקוטי מורכב בעיקר משמירה על מנוחה מלאה ומנוחה קפדנית במיטה, שמשך הזמן תלוי בחומרת הפציעה: עם פציעה קלה, ללא אובדן הכרה, הקאות ובחילות - עד 15 ימים, עם חמור - עד 2 חודשים. אם החולה מחוסר הכרה, עליו לשכב על הצד. כדי לשפר את תפקודם של איברי הנשימה ומחזור הדם, משתמשים בתרופות מעוררות - קמפור, קפאין, לובליה וכו'. בתקופה זו רצוי לרשום תרופות היפנוטיות, תרופות משקמות וטוניקות.

חולים שסבלו מפגיעה מוחית מקבלים תמיסות היפרטוניות תוך ורידיות ורושמים אינסולין. באנצפלופתיה, המלווה בהיפר-דינמי ודיסינהיביציה, משתמשים בתרופות המשפרות את תהליך העיכוב בקליפת המוח ומפחיתות עצבנות. הם גם רושמים תרופות הממריצות את מערכת העצבים המרכזית (קוראזול, קורדיאמין, קפאין וכו'). כדי להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, ניקור עמוד השדרה משמש, אך לא מיד לאחר הפציעה, אלא לאחר זמן מה.

אמצעים טיפוליים ופדגוגיים בתקופה המאוחרת לאחר הפציעה נקבעים על פי אופי התופעות השיוריות, מאפייני הפרט והגיל של המטופל. לסובלים משיתוק מוחין טראומטי רושמים תמיסות היפרטוניות, פיזיותרפיה, הידרותרפיה ומנות קטנות של כדורי שינה.

עם אנצפלופתיה, תוצאות טובות מתקבלות על ידי טיפול בביוקווינול, תכשירי יוד, שימוש בדיאתרמיה, הקרנה אולטרה סגולה: עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי - הקרנת רנטגן, ניקור עמוד השדרה, מינונים מתונים של משככי כאבים נרקוטיים; עם הפרעות דיבור, החדרת גלוקוז, מגנזיום סולפט, hexamethylenetetramine, נתרן יודיד.

באפילפסיה טראומטית המלווה בכאב ראש מתמשך, מתן תוך ורידי של תמיסות היפרטוניות יעיל. לצד השימוש בתרופות נוגדות פרכוסים, מתקבלות תוצאות טובות על ידי החדרת אוויר לחדרי המוח (פנאומואנצפלוגרפיה), מה שתורם לסילוק ההידבקויות שנוצרו לאחר פציעה ולהחזרת זרימת הדם התקינה של נוזל המוח. במידת הצורך מבוצעת התערבות נוירוכירורגית. מומלץ להשתמש בתרגילים טיפוליים.

מניעת החמרה של ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית היא לחסל גורמים שונים שיכולים להגביר תסמינים כואבים. יש צורך להגן על ילדים שסבלו מפגיעה מוחית מפני התקררות והתחממות יתר, זיהומים ושיכרון חושים, עבודה יתר ובילוי סרק. אחד האמצעים המניעים והטיפוליים-פדגוגיים החשובים ביותר הוא משטר מאורגן כהלכה.

ילדים ובני נוער שסבלו מפגיעה מוחית קשה צריכים להיות רשומים במרפאה למשך זמן רב ולקבל מעת לעת טיפול מונע.

יש חשיבות רבה לפעילויות פדגוגיות שמטרתן להכשיר את היכולת ללחץ אינטלקטואלי, לפיתוח מיומנויות למיקוד תשומת לב, כמו גם שילוב הדרגתי של תלמיד כזה בצוות, עבודה לפי תכנית אישית. לא פחות חשוב הוא ביטול טראומה נפשית. עומס הלימוד צריך להיות בשליטה של ​​המורה והרופא על מנת לספק בזמן מנוחה קצרה או לעבור לסוג אחר של פעילות שאינה מצריכה לחץ.

לתלמידים שסבלו מפגיעה מוחית מאפיין פולימורפיזם של הפרעות נפשיות: אובדן זיכרון, נחיתות בפעולות נפשיות, הפרעות בדיבור, דיסלקציה ועוד.ההתמדה של התלמיד בהשגת המטרה לא תמיד נותנת את התוצאות הנדרשות; הוא מתחיל להרגיש ולהבין את חוסר ההתאמה שלו, הגאווה שלו נפגעת, יש טינה כלפי אלה שאינם מאוד קשובים או מאוד דורשים ממנו. במקרים אלו תפקיד חשוב לשיחות הפסיכותרפויטיות בין המורה לתלמיד, המכוונות את רגשותיו לכיוון הנכון, מגייסות את כוח הרצון שלו לפיתוח מנגנוני פיצוי והסתגלות המגבירים את אפשרות ההכללה בפעילות החינוך והעבודה. מוגבלות שכלית משמעותית היא קריטריון אבחוני להעברת תלמיד כזה מבית ספר לחינוך כללי לבית ספר עזר.

אחד האמצעים הרפואיים והפדגוגיים הוא בחירת מקצוע עתידי. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את אופי הפגיעה המוחית, את מידת החומרה של השפעות שיוריות מתמשכות, את היכולות המפצות-הסתגלותיות של הגוף או להיפך, את הנטייה להישנות, החמרה נוספת של תסמינים פסיכופתולוגיים, כמו גם כן. כפרק הזמן שחלף מאז הפציעה, שבהיעדר שינויים הרסניים קשים במוח הרקמה מהווה גורם חיובי.

פרק 16

^ הפרעות נפשיות בפציעות מוחיות

נכון להיום, פגיעה מוחית טראומטית תופסת את אחד המקומות המובילים בנזק מוחי והיא שכיחה ביותר בגיל העבודה הצעיר, וצורות קשות מובילות לרוב למוות או לנכות. כל זאת, לצד עלייה אינטנסיבית במספר החולים, מסבירים את המשמעות החברתית-רפואית הגדולה של פתולוגיה זו והופכים את בעיית הטיפול בהם לרלוונטית ביותר.

לאחרונה, פגיעה מוחית טראומטית כונתה באופן פיגורטיבי הרוצח מספר אחת בקרב אנשים מתחת לגיל 45; מבחינת שיעורה במקרי המוות, היא מקדימה את המחלות השכיחות ביותר (קרדיווסקולריות ואונקולוגיות) (J.D. Miller, 1992; V. V Yartsev et al., 1995; V. P. Nepomnyashchikh et al., 1998).

בקשר להאצת קצב החיים, בעיית פגיעות מוח טראומטיות בכלל והפרעות נפשיות הקשורות אליהן בפרט הולכת ונעשית רלוונטית יותר ויותר. הסיבה השכיחה ביותר לקבוצת הפרעות זו היא נזק מבני מורפולוגי למוח כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית.

בפסיכיאטריה משפטית, ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית בעשורים האחרונים היו הפתולוגיה הנפשית השכיחה ביותר (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 19994; And. וכו'), הנובעת הן מתופעות העיור (T. A. Dobrokhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), והן מהקורבנות מבחינה זו של אנשים בעלי עבר פלילי (V. P. Belov et al., 1979-1987; V. E. Filinskaya, 1982; N. E. Polishchuk, A. P. Romodanov, 1999, וכו'), קיומו של קשר מסוים בין טבען של הפרעות נפשיות והתנהגותן המאפיינים, כולל

^ 207 פרק 16

כולל בלתי חוקי (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko et al., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997, etc.).

מבחינת השכיחות, הפרעות נפשיות בפציעות מוח טראומטיות תופסות את המקום השני אחרי הפרעות הקשורות לאלכוהוליזם (F.I. Ivanov, 1971).

הפרעות נפשיות הנגרמות ישירות על ידי פגיעה מוחית טראומטית נוצרות בשלבים, המאופיינת בפולימורפיזם של תסמונות נפשיות, וככלל, התפתחותן הרגרסיבית.

הקצו פציעות קרניו-מוחיות סגורות ופתוחות. האחרונים מהווים פחות מ-10% מכלל פגיעות המוח.

פציעות סגורות כוללות זעזוע מוח (סוטוtio cerebri) וחבול (לְהַספִּיגtusio cerebr) מוֹחַ.

פגיעות ראש פתוחות הן חודרות או לא חודרות. פציעות חודרות (עם נזק למדולה), ככלל, נצפות עם פציעות של הגולגולת.

הגילוי המוקדם ביותר של סימנים לטראומה קרניו-מוחית, לרבות פסיכופתולוגית (פסיכוטית), הוא בעל חשיבות רבה בקשר להישגי החייאה, נוירוכירורגיה ומסייע בביצוע אבחון עדין וטיפול ממוקד בחולים עם פתולוגיה זו, וכן מקל על הפתרון. של נושאי מומחיות, כולל פסיכיאטריה משפטית.

מזוהים ארבעה שלבים (תקופות) של התפתחות הפרעות נפשיות לאחר פגיעה מוחית טראומטית: ראשוני, חריף, הבראה והשלכות ארוכות טווח.

^ ביטויים קליניים של הפרעות נפשיות בפגיעות מוח טראומטיות (תקופות ראשוניות ואקוטיות)

תקופה התחלתית.מיד לאחר הפציעה, ברוב המקרים (עד 95%), ההכרה של החולה נכבית, אז ישנה תקופה של תנודות ברמת ההכרה מתרדמת עמוקה לדרגה קלה של קהות חושים - עכירות.

^ תקופה חריפה.תקופה זו מאופיינת בשיקום התודעה והיעלמות של הפרעות מוחיות אחרות. תסמונת אופיינית לתקופה החריפה היא אסתניה עם הפרעות אדינמיות, וגטטיביות וויסטיבולריות חמורות. בצורות קלות יותר של אסתניה, חולים מתלוננים על אופי סומטי, על רקע מצב רוח

^ 208 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מופחת, החולים עצבניים, רגישים, חלשי לב. לעיתים קרובות נצפתה אמנזיה, ובעיקר אחורית, שבה פגיעה בזיכרון, בהתאם לחומרת הפציעה, יכולה להתרחב לא רק בזמן הפציעה, אלא גם לתקופה שקדמה לה, הנמשכת בין מספר ימים למספר חודשים. אפילו שנים. בין הפרעות נוירולוגיות בחבלות, ניתן להבחין בהפרעות מוטוריות בצורה של שיתוק, פרזיס, שינויים ברגישות מתגלים בצורה של היפסטה והרדמה, עם שברים בעצמות בסיס הגולגולת, מתרחש שיתוק של עצב הפנים .

סיבוכים חמורים של פציעות גולגולתיות כוללים דימומים תוך גולגולתיים, הגורמים לדחיסת המוח עם תסמינים מוחיים ומקומיים: הדינמיקה של התסמינים במקרה זה שונה בכך שלאחר שהסימפטומים של התקופה הראשונית נעלמים לאחר מספר שעות או ימים, המצב מחמיר. שוב: כאב ראש גובר חד מופיע עם לוקליזציה באזור מסוים. הפיגור וההשתאות של התודעה מתפתחים. מופיעה שלשה אופיינית של סימפטומים: יתר לחץ דם עורקי ונוזל השדרה וברדיקרדיה. נמצאות תופעות גודש של קרקעית הקרקע. ייתכנו התקפים עוויתיים מסוג ג'קסוני, שיתוק, פרזיס, הפרעות אפטיות.

הפרעות נפשיות דומות לאלו המתוארות יכולות להיראות עם דימומים תוך גולגולתיים כתוצאה מתסחיף שומני של כלי מוח עקב סיבוכים של פגיעה מוחית טראומטית עם שברים בעצמות.

משך התקופה החריפה של פגיעה קרניו-מוחית סגורה נע בין יום לחודשיים או יותר. הפרעות נפשיות מסווגות בתקופה זו, בהתאם לחומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, כקלה, בינונית וחמורה. בדרגה קלה, ההכרה כבויה למשך שניות (דקות), כיבוי ההכרה עשוי להיעדר או שיש מידה קלה של אטימות.

חולים בתקופה החריפה של תלונות לא מראים, או מצביעים על תסמינים מוחיים בודדים: כאבי ראש, סחרחורת, בחילה. בפגיעה מוחית טראומטית חמורה בינונית, ההכרה נכבית ממספר דקות למספר שעות, לאחר מכן נצפית עכבה של התודעה משעה עד 1-2 ימים, ומאוחר יותר - אמנזיה anteroretrograde. בחולים, בנוסף לכאב ראש, סחרחורת

^ 209 פרק 16

אסתניה בולטת עם הפרעות מנסטיות-אינטלקטואליות ותסמינים של אדינמיה. בפציעות קרניו-מוחיות חמורות, נצפים קהות חושים או תרדמת הנמשכים עד מספר ימים. אמנזיות רטרו, אנטרוגרד ומקבע אופייניות.

ישנן תופעות של תסמונת פסיכו-אורגנית, המאופיינת בחוסר אונים נפשי כללי עם ירידה בזיכרון, שנינות מהירה, היחלשות הרצון וחוסר יציבות רגשית, כושר עבודה מופחת ואפשרויות הסתגלות נוספות.

רוב המחברים אינם מזהים את התסמונת הפסיכו-אורגנית עם דמנציה. נקודת המבט המנומקת ביותר על ציון זה היא או. קירסטן, שציינה ותיארה את שלבי ההתפתחות של התסמונת הפסיכו-אורגנית (פסאודו-נוירסטנית - עם היעדר סימנים שנקבעו באופן אובייקטיבי של דמנציה, שינויים באישיות אורגניים - נוכחות קוגניטיבית הפרעות עם חשיבה יסודית, עם קיבעון על פרטים משניים, בריחת שתן רגשית ולבסוף, דמנציה).

גרסאות קליניות שונות של התסמונת הפסיכו-אורגנית מחולקות בהתאם לדומיננטיות של מגוון מסוים של הפרעות: אסתנית, נפיצה, אופורית, אפתית.

תסמונת פסיכו-אורגנית היא הפרעת אישיות ליבה לאחר פגיעה מוחית טראומטית.

בתקופה החריפה (לעתים קרובות יותר בימים הראשונים או 1-2 שבועות, בתדירות נמוכה יותר לאחר חודש), עלולות להתפתח פסיכוזות חריפות, בדרך כלל בצורה של ערפול התודעה בדמדומים, הזיות או אוניירואידיות. לפעמים יש תסמונת קורסקוב, שבה מתבטאים קיבעון ואמנזיה רטרוגרדית, במידה פחותה - אמנזיה אנטרוגרדית וקונפאבולציה; תסמונת אפלית, המתבטאת בתמונה של קטטוניה פוסט טראומטית, בה יש שילוב של הפרעות נפשיות ונוירולוגיות הנגרמות מהשבתת פעילות הקורטקס - דקורטיקציה. כמו כן מצוין אילמות אקינטית, שבה היעדר תנועה משולב עם היעדר דיבור. פסיכוזות אפקטיביות (עם ירידה במצב הרוח, קרובים יותר לדיספוריה) והזיות (עם דליריום חושני, הזיות מילוליות) נצפו פחות. עם חבלות במוח, אפילפטיפורם

^ 210 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

התקפים, אשר הופכים תכופים יותר, לפעמים מובילים להתפתחות של סטטוס אפילפטיקוס.

פגיעה בגל פיצוץ - סוג מיוחד של פגיעה מוחית - עשויה להיות מלווה בטלפון וחבורות במוח, הפרעה בזרימת הדם המוחית. במקרה זה, ההכרה אובדת בפתאומיות, לפני תפיסת הקול של הפיצוץ. משך תקופת ההכרה כבויה הוא ממספר דקות עד 5-6 שעות; במהלך תקופה זו, החולה כלפי חוץ דומה למת. התנהגותם של חולים אלו שונה באופן חד מהתנהגות הפצועים. חולים לאחר פציעה על ידי גל פיצוץ הם רדומים, לא פעילים, אדישים. נצפות תופעות של surdomutism (חירשות).

עם פציעות קרניו-מוחיות פתוחות, הסימפטומים של התקופות הראשוניות והחריפות אינם שונים מביטויים דומים עם פציעות קרניו-מוחיות סגורות.

בתקופה החריפה, תסמונת שלאחר זעזוע מוח מצוינת. זה מאופיין בהתרחשות בתוך ארבעה שבועות לאחר פגיעה מוחית טראומטית עם אובדן הכרה, כאבי ראש ונסטופתיות, אסתניה, הפרעות רגשיות, הפרעות קשב (קשיי ריכוז) וזיכרון, הפרעות שינה, ירידה בסובלנות לאלכוהול, עם קיבוע על האמור לעיל. תסמינים עם פרוכונדריה או טרנספורמציה מוערכת מדי.

תקופת ההשלכות ארוכות הטווח של טראומה קרניו-מוחית. תסמונות פסיכופתולוגיות של התקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית נוצרות מספר חודשים - שנה לאחר הפציעה ואינן עוברות רגרסיה מוחלטת.

הם מתבטאים בצורות שונות של תסמונות אסתניות, פסיכופתיות, התקפיות, פסיכוזות רגשיות, הזויות-הזויות ופרנואידיות, כמו גם מצבי דמנציה.

^ אסתניה טראומטית (cerebrosthenia) אופיינית מאוד לשלב זה. אסתניה נקראת הפרעה "צולבת" של תקופת ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעה מוחית טראומטית. בין הביטויים הקליניים של אסתניה בתקופה זו, עצבנות ותשישות שולטים, החולים מתעייפים במהירות, מתלוננים על כאבי ראש, סחרחורת. הם אינם סובלים חום, הובלה, מתקשים לעבור מסוג פעילות אחד לאחר.

^ 211 פרק 16

אנצפלופתיה טראומטיתכולל הפרעות היסטריות, נפיצות, הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות חולפות.

תסמונת פרוקסיזמלית מאופיינת בנוכחות של התקפים עוויתיים גדולים, לעתים קרובות מופרעים, המתרחשים לאחר פציעות מוח טראומטיות פתוחות וקשות. סוגים אחרים של הפרוקסיסמים נצפים לעתים קרובות יותר: היעדרויות, התקפים קטנים, התקפים כלי דם-וגטטיביים, דיספוריה.

לעתים קרובות מציינים סנסטופתיות. מיד לאחר ההתקפים העוויתיים, מתרחשת עכירות הדמדומים של ההכרה.

להתפתחות של תסמונות אסתניות, פסיכופתיות, התקפיות, ככלל, יש מהלך רגנרטיבי, שקצבו בדרך כלל איטי, והתסמינים המתוארים נצפו במשך שנים ועשרות שנים.

בתקופה הנידחת, נצפות פסיכוזות טראומטיות, אשר מתעוררות בדרך כלל על ידי פגיעה מוחית טראומטית חוזרת ונשנית, שיכרון, זיהום וטראומה נפשית. יש פסיכוזות רגשיות והזויות-הזויות.

פסיכוזות רגשיות מתבטאות במצבים תקופתיים ויחידים (לעתים פחות) של דיכאון או מאניה והם בדרך כלל תוצאה של פציעות מוח טראומטיות קלות או בינוניות. תסמונת הדיכאון מתבטאת בירידה במצב הרוח, מלנכוליה עם נוכחות של תסמינים היפוכונדריים ודיאפוריים. עם מאניה, עלייה במצב הרוח משולבת עם נפיצות, התפרצויות רגשיות ונטייה להתנהגות משפטית. נמצאו סימנים לתסמונת פסיכו-אורגנית שלא באה לידי ביטוי. בהתקפות הראשונות נצפות לעתים קרובות סתימות של התודעה.

פסיכוזות רגשיות מתפתחות בזמנים שונים לאחר פגיעה מוחית טראומטית, אך לעתים קרובות יותר לאחר 10-20 שנים.

פסיכוזות מתרחשות בדרך כלל בפתאומיות לאחר אקסוגניה (טראומה קלה בראש, זיהומים קלים וכו'). התסמינים הם חריפים. הפרעות נפשיות משולבות עם דיאנצפליות. פסיכוזה נמשכת בדרך כלל עד 3-4 חודשים, מהלך ההתקפים הוא רגרסיבי.

פסיכוזות הזיה-הזויות נצפות עם פגיעות מוח טראומטיות קשות ובינוניות. בהופעת פסי-אוזיס, יש ערפול התודעה על ידי סוג הדמדומים או

^ 212 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

הזוי עם תסמונת מובילה של הזיה מילולית. בעתיד, הפרעות רגשיות-הזיות שולטות במרפאה. דליריום תמיד מסומן בקונקרטיות של חוויות. פסיכוזות טראומטיות מתבטאות בקנאה הזויה (מוערכת יתר על המידה), נטיות משפטיות. יחד עם זאת, אסתניה מתבטאת בצורה חלשה.

דמנציה טראומטית היא ביטוי נדיר יחסית לתקופת ההשלכות ארוכות הטווח של טראומה קרניו-מוחית. זה מתפתח לעתים קרובות יותר לאחר פציעות ראש פתוחות וחבלות מוח חמורות עם שבר בבסיס הגולגולת. דמנציה מתפתחת בהתאם לסוג הדיסמנסטי. בתמונה הקלינית יש עייפות, עצלות, חולשה או אופוריה, המופסקים על ידי התפרצויות קצרות של גירוי.

עם פציעות קרניו-מוחיות בקשישים, אפילו במקרים קלים של זעזוע מוח, נצפה לעיתים קרובות אובדן הכרה. בתקופה החריפה, סחרחורת היא לרוב ציין. לאחר הפציעה מתבטאות הפרעות בזיכרון.

^ אטיולוגיה, פתוגנזה ושינויים פתומורפולוגיים

הפרעות הנובעות מפציעה מוחית טראומטית, לרבות נפשית, תלויות הן בחומרתה, בלוקליזציה שלה, והן במצבים רבים אחרים - נזק בו-זמני לאיברים אחרים, איבוד דם מוחלט, זיהום, שיכרון נלווה וגורמים נוספים, מה שמוביל למרפאה מגוון של תסמינים ומסביר את הפולימורפיזם של הפרעות נפשיות.

פסיכוזות של התקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית קשורות להיפוקסיה מוחית ולהפרעות המודינמיות חריפות.

לביטוי, התפתחות ומהלך של פסיכוזה טראומטית, בצקת מוחית, המתרחשת עקב חדירות נימים מוגברת, חיונית.

גם עם פציעות קרניו-מוחיות סגורות וגם פתוחות בתקופה החריפה, מתרחשים תסמינים מוחיים. עם פציעות פתוחות, התמונה הקלינית תלויה לאחר מכן הן בנזק המוחי עצמו והן בהתפתחות התהליך הזיהומי, לעתים קרובות יותר דלקת קרום המוח המוגלתית.

שינויים פתולוגיים בפסיכוזה בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית מתבטאים בנפיחות של הראש

^ 213 פרק 16

מוח ושטפי דם. אנצפלופתיה היא המצע הפתומורפולוגי של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית.

^ טיפול, מניעה

הטיפול בפגיעה מוחית טראומטית צריך להיות מקיף ומובחן בהחלט בהתאם למצב שלאחר הפציעה, טבעה, זמן ריחוקה, תסמינים פסיכופתולוגיים וכן הפרעות נוירולוגיות וסומאטיות.

בתקופות הראשוניות והחריפות של פגיעה מוחית טראומטית, יש צורך לבצע אמצעי החייאה אקטיביים כדי להקל על בצקת מוחית, לעצור את ההתרגשות של המטופל ולחסל ביטויים אחרים של פסיכוזה. טיפול בהתייבשות מתבצע, משתמשים בתרופות הרגעה.

בטיפול בפסיכוזה בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית, בנוסף להתייבשות, טיפול מחזק כללי, תרופות אנטי פסיכוטיות נקבעות, תוך התחשבות בתסמונת הפסיכופתולוגית המובילה.

מניעת הפרעות נפשיות היא ניהול נכון של חולים מרגע פגיעה מוחית טראומטית: אשפוז, מנוחה קפדנית במיטה, התבוננות פעילה, טיפול בהתייבשות, עם עלייה משמעותית בלחץ התוך גולגולתי - ניקור בעמוד השדרה, כאשר מופיעים התסמינים הראשונים של פסיכוזה - שימוש בתרופות הרגעה, תרופות אנטי פסיכוטיות.

עבור חולים עם השלכות ארוכות טווח של פציעות קרניו-מוחיות, יש צורך להקפיד על משטר העבודה והמנוחה, לא לכלול עומס יתר נפשי ופיזי, לערוך טיפול התייבשות 1-2 פעמים בשנה, טיפול חיזוק כללי, למנוע ולא לכלול גורמי שיכרון משחררים. , מחלות כלליות. יש צורך לבצע מגוון רחב של אמצעי שיקום: פסיכותרפיה, יצירת תנאים הולמים בבית ובעבודה. העסקה נכונה של אנשים עם מוגבלות היא חיונית.

בדיקה פסיכיאטרית משפטית של נגע טראומטי עם ביטויים פסיכופתולוגיים של המוח

^ 214 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש של המוח

הא אינו חד משמעי ותלוי בחומרת התסמינים הפסיכופתולוגיים.

רובם המכריע של האנשים שאובחנו עם השלכות של פגיעה מוחית טראומטית יכולים להיות מודעים לאופי ולסכנה החברתית הממשית של מעשיהם (חוסר מעש) ולנהל אותם, מה שמכריע בהכרעה בסוגיית שפיותם ביחס ל ביצע מעשים בלתי חוקיים.

קבוצה גדולה של אנשים המוכרים כשפויים כוללת גם תת-מומחים עם תסמונות דמויות מוחיות ופסיכופתיות, עם ביטויים אפילפטיים נדירים ללא הפרעות פסיכו-אורגניות בולטות.

בנוכחות ביטויים פסיכוטיים (הלם, דליריום, פסיכוזות רגשיות, פסיכוזות הזיה-הזויות), כמו גם דמנציה טראומטית חמורה, חולים, ככלל, מוכרים כמשוגעים במהלך בדיקה פסיכיאטרית משפטית. בשל חוסר הארגון העמוק של הפעילות הנפשית, הם אינם יכולים להבין את האופי והסכנה החברתית של מעשיהם הבלתי חוקיים. חולים כאלה נשלחים בצו בית משפט לבתי חולים פסיכיאטריים לצורך טיפול חובה.

יש לזכור כי מצבם הנפשי של אנשים אשר סבלו מפגיעה מוחית טראומטית בכל שלבי המחלה מאופיין בחוסר יציבות ובקלות התרחשותם של מצבי פירוק והפרעות פסיכוגניות.

כאשר מציינים במבנה של חוסר פיצוי, הפרעות פסיכופתיות ורגשיות (ללא דיספוריה) בולטות לעתים קרובות, בשילוב עם ביקורת מספקת בהערכת אישיותו ומעשיו של האדם, תיתכן החלטה על שפיות.

אם הפיצוי מקבל אופי של מצב פסיכוטי עם נפיצות אכזרית, השפעה דיספורית מלנכולית-זדונית, המלווה ברעיונות הזויים מקוטעים והפרעת תודעה, אז אנשים שביצעו מעשים בלתי חוקיים בתקופה כזו (ולעתים קרובות הם מבצעים תוקפנות חמורה מעשים) מוכרים כמשוגעים וכפופים להנחיה בבתי חולים פסיכיאטריים לטיפול חובה.

מצבים דומים של פיטורין יכולים להתפתח לאחר מעצר במצב משפטי-חקירתי. במקרים אלה, בהתאם לאמנות. 81 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית, אנשים שאחרי

^ 215 פרק 16

ביצעו פשע, נוצרה הפרעה נפשית, משוחררים מעונש ונשלחים לטיפול כפוי בבית חולים פסיכיאטרי עד שייצאו ממצב חולני, ולאחר מכן עלולים להטיל עליהם אחריות פלילית ועונש.

החלטה דומה יכולה להתקבל לגבי מורשעים המרצים עונשים במושבת עבודה מתקנת. הם בפנים. בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית, הם נשלחים לטיפול בבתי חולים פסיכיאטריים במקומות של שלילת חירות עד שיחלימו ויצאו ממצב המחלה, ולאחר מכן יוכלו להמשיך לרצות את עונשם.

טכנולוגיות רפואיות חדשות (טומוגרפיה ממוחשבת, תהודה גרעינית מגנטית) תוך שימוש בשיטות נוירופיזיולוגיות מודרניות (הד ואלקטרואנצפלוגרפיה) הרחיבו באופן יסודי את האפשרויות לזיהוי מצע פתופורמולוגי (V.B. Belov, 1987) במערכת העצבים המרכזית. ניתן לייחס הוראה זו גם לבדיקת מקרים מורכבים ללא סימנים קליניים ברורים לנזק מוחי, אשר בפסיכיאטריה משפטית תורם לאבחון האובייקטיבי שלהם (BV Shostakova, 1997).

בפגיעה מוחית טראומטית, בפרט, יש קשר ברור בין חומרת ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית לבין סוג האלקטרואנצפלוגרפיה ברקע.

תוצאות בדיקה נוירופיזיולוגית, יחד עם אבחנות קליניות, יכולות להשתלב באופן ספציפי במערכת הערכת מומחים של נזק מוחי טראומטי ברמה של קריטריון משפטי (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

לעיתים, פירוק של פגיעה מוחית טראומטית שנוצרה במצב שיפוטי-חקירתי לוקח מהלך ארוך ומתקדם עם עלייה בפגם אינטלקטואלי-מנסטי גס ובפרוגנוזה לא חיובית, מה שנותן עילה להשוות בינה לבין מחלת נפש כרונית. . על פי אמנות. 443 של קוד סדר הדין הפלילי של הפדרציה הרוסית, המטופל משוחרר על ידי בית המשפט מאחריות פלילית ונשלח לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי. אם התפתח פיצוי חמור ומתמשך אצל הנידון, אזי הוא, בהתאם לסעיף 1 לאמנות. 81 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית כפוף לשחרור מוקדם מהמשך ריצוי עונש ובהתבסס על מאפייני המצב הנפשי, ניתן לשלוח אותו לטיפול חובה בבית חולים פסיכיאטרי.

^ 216 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

בית חולים רפואי או מועבר לטיפול רשויות הבריאות.

היכולת של חולים עם הפרעות נפשיות הנגרמות על ידי פציעות קרניו-מוחיות נקבעת על בסיס קריטריונים קליניים כלליים, תוך התחשבות בדינמיקה של המחלה ובפרוגנוזה שלה. בנוכחות דמנציה, פסיכוזה טראומטית ממושכת, אנשים אלו מוכרים כחסרי יכולת. מעשים אזרחיים שנעשו על ידם מוכרים כפסולים.

^ פרק 17

אֶפִּילֶפּסִיָה

אפילפסיה ("מחלת נפילה") היא מחלת נפש המתבטאת בהתקפים עוויתיים או לא עוויתיים (פרוקסיזמים), פסיכוזות ושינויים אישיותיים ספציפיים, המלווים במקרים חמורים בהתפתחות דמנציה.

מומחי WHO הגדירו אפילפסיה כמחלה כרונית של המוח האנושי, המאופיינת בהתקפים חוזרים המתרחשים כתוצאה מהפרשות עצביות מוגזמות ומלווים במגוון תסמינים קליניים ופרא-קליניים.

שם המחלה משקף את אחד התסמינים האופייניים לה - התקף עוויתי גדול, שתואר באופן אמין בתקופה הקדם-מדעית של הרפואה.

מצבים עוויתיים ואחרים המאפיינים אפילפסיה מתרחשים במגוון נגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית. מה שנקרא אפילפסיה סימפטומטית (בראשית טראומטית, זיהומית, כלי דם, אלכוהול ואחרים) ומצבים עם ביטויים אפילפטיים נבדלים מאפילפסיה אמיתית. האחרונים, בהיותם רק אחד מהסימפטומים של נזק מוחי, אינם קובעים את הסטריאוטיפ של התפתחות תהליך המחלה האופייני למחלה זו.

עם הצטברות של נתונים מדעיים על תחילתה של אפילפסיה אמיתית, היקפה הצטמצם בהדרגה. משקל לעתים קרובות יותר כגורם לתסמינים אפילפטיים היו נגעים מוקדיים של המוח: טראומה של לידה ואחרי לידה,

^ 217 פרק 17 . אֶפִּילֶפּסִיָה

חנק, מומים עובריים וכו'. עם זאת, במקרים רבים הגורם לאפילפסיה נותר לא ברור. תפקיד חשוב במקור המחלה מוקצה למוכנות מוגברת לעוויתות, הנובעת הן מנטייה תורשתית והן משינויים במצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית ומטבוליזם שנרכש במהלך החיים.

השכיחות של אפילפסיה באוכלוסייה היא 0.8-1.2%.

חלק ניכר מהחולים באפילפסיה הם ילדים. ככלל, ההתקף הראשון מתרחש לפני גיל 20. ביילודים ותינוקות, הגורמים השכיחים ביותר להתקפים הם היפוקסיה חמורה, פגמים מטבוליים גנטיים ונגעים סביב הלידה. בילדות, התקפים במקרים רבים נובעים ממחלות זיהומיות של מערכת העצבים. קיימת תסמונת די מוגדרת בה עוויתות מתפתחות רק כתוצאה מחום - פרכוסי חום. ידוע שאצל 19-36 ילדים מתוך 1000, נצפו עוויתות לפחות פעם אחת בחייהם עם עלייה בטמפרטורה. בערך מחציתם אמורים לצפות להתקף שני, ושליש ממחציתם צפויים לסבול משלוש או יותר פרקים כאלה. נטייה לעוויתות חום היא תורשתית. כ-30% מהחולים מתגלים עוויתות כאלה בהיסטוריה של אחד מבני המשפחה. בילדים מתרחשות צורות חמורות ועמידות לטיפול של אפילפסיה - תסמונת לנוקס-גאסטאוט, תסמונת ווסט.

בגיל צעיר, הסיבה העיקרית שזוהתה להפרעות אפילפטיות היא פגיעה מוחית טראומטית. יחד עם זאת, יש להיות מודעים לאפשרות לפתח התקפים הן בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית והן בתקופה מאוחרת יותר.

בשנים האחרונות, בכל המדינות המפותחות, חלה עלייה משמעותית בשכיחות אפילפסיה בקבוצות גיל מבוגרות. מחקרים דמוגרפיים בארצנו ומחוצה לה, שנערכו במהלך 20 השנים האחרונות, מראים כי תוחלת החיים במדינות מפותחות כלכלית עלתה משמעותית. בקשר לנטייה ל"הזדקנות" אוכלוסיית רוב הערים הגדולות בעולם, עלייה בתקופת חיי העבודה ותשומת לב מיוחדת לאיכות החיים, בעיית האפילפסיה

^ 218 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

יש לכך חשיבות מיוחדת במבוגרים ובקשישים: השכיחות של אפילפסיה בקבוצות גיל מבוגרות יכולה להגיע ל-1.5-2%.

בחולים מעל גיל 50, בין הגורמים האטיולוגיים של אפילפסיה, יש לציין קודם כל מחלות כלי דם ומחלות ניווניות של המוח. תסמונת אפילפטיה מתפתחת ב-6-10% מהחולים עם שבץ איסכמי, לרוב מחוץ לתקופה החריפה של המחלה. בעיית האפילפסיה בחולים קשישים כוללת את הנושאים החשובים ביותר של גרונטולוגיה, אפילפטולוגיה ופתולוגיה קרדיווסקולרית. כאשר דנים בטקטיקות של טיפול בחולים כאלה, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לא כל כך לחוזק ההשפעה האנטי-אפילפטית של תרופות אלא לסבילות שלהן, מספר קטן של תופעות לוואי והיעדר אינטראקציה עם תרופות אחרות שנלקחו על ידי חולים קשישים (א.ב. גכט, 2000).

^ ביטויים קליניים

תסמיני האפילפסיה מורכבים ומגוונים. ניתן לחלק את ההפרעות במחלה זו לקבוצות הגדולות הבאות: מצבי התקפים קצרי טווח או לא עוויתיים - התקפי התקף; פסיכוזות אפילפטיות חריפות, ממושכות וכרוניות; שינויים באישיות - אופייניים ואינטלקטואליים.

^ התקף פרכוסי גדול (מוכלל ראשוני). האופייני והחשוב ביותר לאבחון אפילפסיה. במשך מספר שעות או ימים, עלולים להקדים אותו מבשרים לא ספציפיים (כאב ראש, עצבנות, הפרעות שינה וכו') - מצב שלפני התקף. בהתקף עוויתי גדול יש רצף מסוים, שלב של ביטויים כואבים: אובדן הכרה פתאומי, מלווה בהרפיה של שרירי הגוף ונפילת המטופל, שלב הפרכוסים הטוניים (כ-30 שניות), שלב של פרכוסים קלוניים (1-3 דקות), התקופה האחרונה של ההתקף היא תרדמת עם חוסר תנועה, חוסר תגובה לסביבה, הופך בהדרגה למצב ספוג ולאחר מכן בדרך כלל לשינה. בשלב הקלוני החולה נושך לעיתים קרובות את לשונו, יש הטלת שתן לא רצונית, לפעמים עשיית צרכים. משך ההתקף הוא בדרך כלל 1-2 דקות.

^ 219 פרק 17. אפילפסיה

במקרים מסוימים, לאחר התקף, לא מתרחשת שינה, אלא טיפשות עם חוסר התמצאות בסביבה, בלבול, אפזיה אמנסטית, אוליגופאזיה, אי שקט מוטורי - מצב שלאחר התקף. אין זיכרון של ההתקף (אמנזיה), אך תחילתו של ההתקף עשויה להישאר בזיכרון של המטופל. זה מתרחש כאשר קודמת להתקף הילה (lat. הילה- משב רוח, ריח) - הפרעה שאינה נדירה באפילפסיה, המופיעה תוך מספר שניות, לפעמים דקות לפני אובדן הכרה מוחלט.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של הילה. הילה חושית (הנפוצה ביותר) מתבטאת בתחושות שונות (זחילה, עקצוץ, צריבה, חוסר תחושה), הזיות מקוטעות (ניצוצות, כתמי אור, צלצולים, רעש, צרחות, ריח לא נעים, תחושות טעם חריגות). ההילה הווגטטיבית מתבטאת בפלפיטציות, תחושת מחנק, תחושת רעב, צמא, הזעה. ההילה המוטורית מתבטאת בתנועות מונוטוניות שונות (דריעה, סיבוב במקום, חבטת הלשון, חתירה לרוץ), חזרה על מילים וביטויים בודדים. ההילה הנפשית מתבטאת בהשפעות של פחד, אימה, בשילוב עם הזיות מורכבות. שילוב של סוגים שונים של הילה אפשרי, אך בכל מטופל תוכן ההילה קבוע. התקפים המוגבלים להילה או לשלב אחר של התקף הגרנד מאל נקראים ראשוניים או הפסלים.

תדירות ההתקפים בחולים שונים היא שונה מאוד, החל מיחיד במהלך החיים ועד למספר התקפים ביום. לפעמים יש סדרה של התקפים - הם עוקבים בזה אחר זה ללא בירור תודעה מוחלט ביניהם (עד 100 או יותר ביום). מצב זה נקרא סטטוס אפילפטיקוס,מהווה איום על חיי המטופל.

להכללהכוללים גם את ההתקפים הבאים.

^ היעדרות לא טיפוסית מאופיין באיבוד הכרה פתאומי וקצר מאוד (מספר שניות - דקה), שאינו מלווה בנפילה של המטופל. לפעמים יש עוויתות עוויתיות חלשות בקבוצות שרירים נפרדות. מטופלים לרגע כאילו קופאים במצב אחד ומשתתקים, המבט הופך חסר משמעות, משוטט. לפעמים מטופלים עושים תנועות סטריאוטיפיות או חוזרים על אותן מילים או ביטויים מספר פעמים; להתעורר, להמשיך את הכיבוש שנקטע. מטופלים על מה שקרה

^ 220 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

לא זוכר או יודע לפי ראיות נסיבתיות. אובדן הכרה קצר יותר נקרא היעדרות פשוטה(צָרְפָתִית אbsepse -הֶעְדֵר). אין כאן מרכיב עוויתי. מספר ההיעדרויות הוא בין 1 ל-130 ליום.

אטוני(אקינטית) התקפיםמאופיינים בירידה חדה בטונוס השרירים, וכתוצאה מכך החולה נופל לפתע, אובדן הכרה לטווח קצר אפשרי.

^ התקפים מיוקלוניים מתבטא כמתח טוניק לטווח קצר של קבוצות השרירים של תא המטען, הגפיים, הצוואר.

לחלקילכלול התקפים כאלה.

התקף עוויתי לרעהמתחיל בשלב טוניק, שבו גלגלי העיניים והראש, ולאחר מכן כל גופו של המטופל, פונים לכיוון המנוגד לנגע, ולאחר מכן המטופל נופל. ואז מגיע השלב הקלוני של ההתקף, שלא ניתן להבחין בזה של התקף גרנד מאל.

^ ההתקפים של ג'קסון (ראה פרק י) יכול לכסות את היד, הרגל, איבר אחד; לפעמים מתפשט בהדרגה מהאיבר המרוחק לכל חצי הגוף. ייתכנו התקפים מוטוריים, תחושתיים, סנסומוטוריים.

^ התקפים אופרקולריים, הנגרם על ידי גירוי של האזור האופרקולרי של האונות הקדמיות והרקתיות, מאופיינים בהופעת תנועות חבטות, לעיסה ויניקה ויכולים להתרחש על רקע הכרה צלולה או להיות השלב הראשוני של התקף עוויתי גדול.

^ התקפים התקפיים לא עוויתיים, או מקבילים נפשיים, - הפרעות נפשיות לטווח קצר המתרחשות מעצמן, כאילו במקום התקף. כמו התקפים, מקבילים מתעוררים ומסתיימים בפתאומיות, הם קצרי מועד (אם כי, בניגוד להתקפים, הם יכולים להימשך שעות וימים), ולרוב הם קבועים בביטויים הקליניים שלהם באותו מטופל. מקבילות נפשיות עשויות להיות קדומות על ידי מבשרים לא ספציפיים, במקרים מסוימים על ידי הילה.

^ התאמה נרקולפטית - התפתחות פתאומית (למשך שניות, דקות, מדי פעם במשך כמה עשרות דקות) של נמנום שאין לעמוד בפניו, ולאחריה שינה. ההתקף מתרחש בכל מצב - בזמן הליכה, בזמן נהיגה או

^ 221 פרק 17. אפילפסיה

על נהיגה, במהלך העבודה, לרבות בתנאים מסכני חיים.

קטפלקסיה -הרפיה פתאומית של השרירים בהשפעת גירויים בלתי צפויים, כגון צליל, או השפעות חזקות (פחד, שמחה, כעס וכו'). ההתקף עלול להיות מלווה בנפילה. התודעה נשמרת. עקב אטוניה של שרירי הדיבור, החולים אינם עונים על שאלות במהלך התקף.

דיספוריה -הפרעות מצב רוח אפילפטיות. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מקבילות נפשיות. עם דיספוריה, כמיהה, חרדה, פחד בלתי סביר, בשילוב עם זדון, חשדנות, מתח, מוכנות לפעולות הרסניות, בדרך כלל מכוונות נגד אחרים, נצפים לרוב. לעתים קרובות, מטופלים מתלוננים על רצון שאין לעמוד בפניו להרוג מישהו קרוב אליהם או להתאבד. דיספוריה יכולה להיות מלווה בתחושות גופניות לא נעימות ולעיתים כואבות - senestopathies: כאב בלב, צריבה בחלקים שונים של הגוף, תחושת דחיסה של כמה איברים פנימיים.

לפעמים יש מצב רוח מדוכא עם תלונות על קושי בריכוז, חוסר יכולת להבין את השאלות של אחרים, להבין מה קורה. חולים כאלה הם בעלי פיגור מוטורי.

מצבי רוח גבוהים מלווים בדרך כלל בהתלהבות, שמגיעים לאקסטזה בשיא הפרק. לעתים רחוקות, למצב הרוח המוגבר יש גוון דמוי מוריו או תכונות של טיפשות עם ליצנות. ככלל, עצבנות בולטת פחות או יותר. בשיאה של הפרעה רגשית, עלולה להתפתח ערפול התודעה, מה שמוכח על ידי זיכרונות מקוטעים של המטופל ממה שקרה.

^ סתימות התודעה בין דמדומים - הצורה הנפוצה ביותר של הפרעת התודעה באפילפסיה, נקבעת על ידי חוסר התמצאות במקום, בזמן, בעצמי; מלווה בהתנהגות לא נכונה. כאשר רק התסמינים הללו שולטים, אפשר לדבר על צורה פשוטה של ​​ערפול הדמדומים של התודעה. צורה זו מתרחשת בדרך כלל בצורה חריפה. המטופל אינו תופס את הסביבה, והיא אינה באה לידי ביטוי בהתנהגותו. המטופל יכול לבצע פעולות תכליתיות מורכבות יחסית, אך לרוב מדובר בתנועות אוטומטיות נפרדות. הדיבור נעדר או חסר מילים

^ 222 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מְחוּבָּר. אי אפשר להיכנס לשיחה עם המטופל. ההפרעות נעלמות בהדרגה. הזכרונות מהפרק הכואב הזה נעדרים לחלוטין. מצב הדמדומים (צורה פשוטה) נמשך בין מספר שעות למספר ימים. צורה זו מתרחשת לעתים קרובות באפילפסיה עם דומיננטיות של התקפים עוויתיים גדולים.

הפתעת דמדומים עשויה להיות מלווה בהזיות, הזיות, שינוי בהשפעה. צורות הזויות-טורנו-הזויות של הלם בין דמדומים מתפתחות לרוב בהדרגה. התוכן של הפרעות הזיה-הזיות בא לידי ביטוי בתפיסת המטופלים את הסביבה, אמירותיהם ומעשיהם. קשר הדיבור עם המטופלים נשמר במידה מסוימת. רעיונות מטורפים של רדיפה, מוות אישי וכללי, דליריום אירוטי-דתי או מרחיב (גדולה, רפורמות, משיחיות) שולטים. הזיות ראייה וריח שכיחות יותר, לעתים רחוקות יותר שמיעתיות. הזיות חזותיות בהירות חושניות, לעתים קרובות צבעוניות באדום, ורוד, צהוב ואחרים; בדרך כלל מדובר במלחמה, אסונות, רציחות, עינויים, חזיונות דתיים-מיסטיים ואירוטיים. המטופלים רואים קהל גודש אותם, כלי רכב דולקים עליהם, מבנים קורסים, תנועת המוני מים. מבין הזיות הריח, ריח של נוצות שרופות, עשן, ריקבון ושתן אופייניים. האופי המפחיד של דלוזיות והזיות משולב עם השפעת פחד, אימה, כעס, זעם תזזיתי; מצבי אקסטזי הרבה פחות שכיחים. הפרעות תנועה בצורת עירור יכולות להיות הוליסטיות ועקביות, מלוות בפעולות הדורשות מיומנות רבה וכוח פיזי. ערפול ההכרה בין דמדומים עם הפרעות פרודוקטיביות נמשך בין מספר ימים לשבוע או יותר. לעיתים קרובות מציינים בו את התודעה המתחלפת עם הבהרות קצרות טווח. תסמינים של פסיכוזה עלולים להיעלם פתאום. יחד עם אמנזיה מלאה, חולים עשויים לזכור תחילה ולאחר מכן לשכוח מההפרעות שלהם (אמנזיה בפיגור). מידת הפגיעה בהכרה במצבי דמדומים יכולה להיות שונה מאוד - מהלם עמוק ועד התכווצות לא חדה וקהות חושים קלה.

קשים במיוחד לזיהוי הם מקרים של מה שנקרא תודעת דמדומים מכוונת, המאופיינת בעומק קטן של ערפול התודעה, שימור יכולתם של המטופלים להתמצאות אלמנטרית בסביבה.

^ 223 פרק 17. אפילפסיה

יוש, הכרה באנשים קרובים, היעדר או הופעה של סימפטומים פסיכוטיים לזמן קצר (הזיות, הזיות, השפעת פחד, כעס). מטופלים במצבים כאלה כלפי חוץ נותנים רושם של אנשים לא ממש ערים - יש להם הליכה לא יציבה, דיבור איטי.

אם הזיות חזותיות דמויות סצנה, הקשורות בתוכן ומחליפות זו את זו ברצף, שולטות בתמונה של הפתעת הדמדומים, אז הן מדברות על בלבול הזוי, או דליריום אפילפטי;אם להפרעות הזיה-הזיות יש תוכן פנטסטי, אבל אין אמנזיה מלאה, אז המקרה מסווג כ אונאירואיד אפילפטי.לעתים קרובות לאחר זה נשאר דליריום שיורי, חולף או ממושך.

במהלך הלם בין דמדומים, עם oneiroid אפילפטי, כמו גם עם דיספוריה חמורה, עלולה להתרחש חוסר תנועה חלקי או מוחלט (substupor אפילפטי או קהה). האחרון אף פעם לא מגיע לדרגות עמוקות, כמו עייפות עם קהות חושים. מצבים עצומים נמשכים שעות, ימים, לפעמים שבועות.

צורות הזיה הזויות של בלבול בין דמדומים, בלבול הזוי ו-oneiroid מתרחשות בדרך כלל באפילפסיה עם דומיננטיות של הפרוקסיסמים פולימורפיים. תכונות של הזיות, הזיות והשפעה המתרחשות בצורות אלה הן לרוב הגורם להתנהגות מסוכנת מאוד עבור אחרים בחולים. תוקפים אויבים דמיוניים או מגנים על חייהם, חולים מרסקים הכל, פוגעים והורגים את כל מי שנקרה בדרכם. מצבי דמדומים ללא אשליות והזיות כוללים אוטומטיזם אמבולטורי ונמנבוליזם.

^ אוטומטיזם אמבולטורי (פוגה, טראנס) - שיטוט לא רצוני במצב של תודעה שונה. בעזרתו, הסביבה נתפסת בצורה לא ברורה ומעורפלת, אך המטופלים מגיבים לגירויים חיצוניים בפעולות אוטומטיות רגילות. מטופלים עושים רושם של אנשים מביכים שקועים במחשבותיהם. משך על-

^ 224 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

ההכרה ההרוסה - ממספר דקות עד מספר ימים ושבועות; במקרים האחרונים, חולים לפעמים עושים נסיעות ארוכות, למשל, הם יכולים לעזוב עיר אחת לעיר אחרת. המצב מסתיים בדרך כלל בשינה עמוקה. אין זכרונות ממה שקרה.

^ סומנבוליזם (הליכת שינה, הליכת שינה) נצפה לא רק באפילפסיה, אלא גם במחלות אחרות, בעיקר בנוירוזה, במיוחד בילדים ובני נוער. קמים מהמיטה במהלך שנת לילה, חולים מסתובבים ללא מטרה בחדר, יוצאים לרחוב, לפעמים מבצעים מעשים מסוכנים לחייהם, למשל, מטפסים על גגות, מדרגות אש וכו' מבולבלים משהו. בדרך כלל הם שוכבים ונרדמים לאחר מספר דקות, לפעמים במקום הכי לא מתאים. אין זיכרון מהפרק.

מדינות מיוחדות -הפרעות חלקיות התקפיות של התודעה. במקרים אלו מופרעים האוריינטציה המנטלית, תפיסת הזמן, המרחב והסביבה; ישנם סימפטומים של "כבר נראה", "אף פעם לא נראה", הפרעות בסכימת גוף, הפרעות אופטי-ווסטיבולריות מופיעות. זה מלווה בהפרעות רגשיות בצורה של חרדה, פחד, בלבול וחוסר יכולת להיות מודע למתרחש, אך המודעות העצמית נשמרת. גם הזכרונות ממה שקרה נשמרים, יש יחס ביקורתי למה שהועבר.

^ פסיכוזות אפילפטיות להתרחש, ככלל, על רקע היעדר התקפים עוויתיים. יש אקוטי, ממושך וכרוני, להמשיך ללא הפתעה. החשובים ביותר בפסיכיאטריה משפטית הם צורות הזויות. פרנואיד אפילפטי חריף עלול להתפתח על רקע של דיספוריה או בעקבות מצבים של ערפול התודעה ללא אמנזיה מלאה (מצבים מיוחדים, אפילפטי oneiroid). מצבים עם השפעות חרדה-דיכאוניות, אשליות רדיפה לא שיטתיות, הרעלה ואשליות היפוכונדריות שכיחות יותר מפרנואידים עם דלוזיות מתרחבות.

פסיכוזות אפילפטיות אפילפטיות ממושכות וכרוניות נבדלות לעתים קרובות רק במשך. מנגנון התרחשותם, כמו גם התסמינים, דומה. הם יכולים להתפתח כמצב שיורי או על רקע של חוזר

^ 225 פרק 17. אפילפסיה

של פרנואידים חריפים, לעתים קרובות פחות להתעורר, כביכול, בתחילה. יש תמונות פרנואידיות, פרנואידיות ופרפרניות. במקרים מסוימים, הביטויים הקליניים של פסיכוזה קבועים, במקרים אחרים הם נוטים לסיבוך הדרגתי. מצבים פרנואידים מלווים לרוב ברעיונות של נזק חומרי, כישוף, מערכות יחסים יומיומיות. בתסמונות פרנואידיות, אשליות של השפעה מלוות לעתים קרובות בתחושות פתולוגיות חיות. מצבים פרפרניים מאופיינים בהזיות דתית ומיסטית. פרנואידים חריפים נמשכים ימים ושבועות, ממושכים וכרוניים - חודשים ושנים.

מקבילות ובעיקר פסיכוזות אפילפטיות מופיעות לעיתים קרובות בשלבים המאוחרים של המחלה, עם ירידה או אפילו היעלמות מוחלטת של הפרעות עוויתות התקפיות. באותם מקרים נדירים שבהם ביטויי האפילפסיה מותשים רק על ידי מקבילות או פסיכוזות, הם מדברים על אפילפסיה נסתרת, במסכה או נפשית.

^ שינויים באישיות. בנוסף להפרעות התקפיות-עוויתות, מקבילות ופסיכוזות ללא ערפול התודעה, אפילפסיה מאופיינת בשינויי אישיות, בעיקר הפרעות רגשיות. ההשפעה שנוצרה שוררת במשך זמן רב, שבקשר אליו רשמים חדשים אינם יכולים לעקור אותו - מה שנקרא צמיגות ההשפעה. זה חל לא רק על השפעות בצבע שלילי, כמו גירוי, אלא גם על השפעות מנוגדות - רגשות אהדה, שמחה. תהליכי מחשבה מאופיינים באיטיות ונוקשות – חשיבה כבדה (פ.ב. גנושקין). דיבורם של המטופלים מפורט, בעל מילים, מלא בפרטים חסרי משמעות, ויחד עם זאת חוסר יכולת להבליט את העיקר. המעבר ממעגל רעיונות אחד למשנהו קשה. ההרכב המילולי גרוע (אוליגופאזיה), מה שכבר נאמר חוזר על עצמו פעמים רבות (התמדה). השימוש בתבניות, קטנטנים, הגדרות המכילות הערכה רגשית מאפיין - "טוב, יפה, מגעיל". "אני" משלו תמיד נשאר במרכז תשומת הלב של המטופל. בהצהרות עומדים בחזית הוא עצמו, מחלתו, ענייניו היומיומיים וכן הקרובים אליו, עליהם מדבר החולה בכבוד ובדגש על תכונותיהם החיוביות. חולי אפילפסיה הם פדנטים גדולים, במיוחד בזוטות יומיומיות, "תומכי אמת וצדק". הם נוטים לתורות מחנכות בנאליות, הם אוהבים להתנשא, מאשר

^ 226 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

קרובי משפחה וחברים כבדים מאוד. למרות העובדה שחולים עם אפילפסיה רואים במחלתם חמורה ומוכנים לקבל טיפול, האמונה בהחלמה אינה עוזבת אותם גם בשלבים הנידחים של המחלה (אופטימיות אפילפטית).

אצל חלק מהמטופלים השינויים הללו משולבים בעצבנות מוגברת, בשבי, נטייה למריבה, התפרצויות זעם שלרוב מלווה בפעולות מסוכנות ואכזריות המכוונות לאחרים. אחרים, להיפך, נשלטים על ידי ביישנות, ביישנות, נטייה להשפיל עצמי, אדיבות מוגזמת, חנופה ועבדות, כבוד ויחס חיבה.

תכונות קוטביות אלו של אופי יכולות להתקיים במקביל. לעתים קרובות לא ניתן לחזות כיצד יתנהג החולה, שכן "הקפאות של תופעות נפשיות בתחום הרגש והמזג היא תכונה יוצאת דופן בדמותם של חולי אפילפסיה" (Falret Jr., 1860). אם השינויים האופייניים הללו באים לידי ביטוי חלקי וחלש, נשמרת הסתגלות מקצועית וחיים, אז הם מדברים על אופי אפילפטי.שינויים אופייניים חדים, המלווים בשינויים מובהקים בזיכרון, בעיקר לעובדות שאין להן כל קשר למטופל, מאפשרים לאבחן דמנציה קונצנטרית אפילפטית.לחולים עם אפילפסיה יש גם כמה תסמינים סומטו-נוירולוגיים לא ספציפיים: מבנה גוף דיספלסטי, איטיות, סרבול, סרבול של מיומנויות מוטוריות ולקויי הגייה. לאחר התקפים, מתגלים רפלקסים פתולוגיים, שיתוק ופארזה של הגפיים, הפרעת דיבור (אפזיה) אפשריים.

מהלך האפילפסיה הוא בדרך כלל כרוני. הופעת ההתקפים מתייחסת לעתים קרובות לילדות ולגיל ההתבגרות, לעתים רחוקות יותר המחלה מתחילה לאחר 40 שנה (מה שנקרא אפילפסיה מאוחרת). הופעת ההתקף הראשון בחיים עולה בקנה אחד עם השפעתם של גורמים מעוררים (פגיעת ראש, זיהום, טראומה נפשית וכו').

בחולים בודדים ביטויי המחלה שונים, אך כל חולה מאופיין בקביעות יחסית של הפרעות אפילפטיות. רק סוג אחד של התקפיות יכול להופיע, למשל רק התקפים גדולים או קטנים, אך לעיתים קרובות מתגלה גם מבנה פולימורפי של התקפי אפילפסיה. לפעמים המחלה מוגבלת רק למקבילות נפשיות או פסיכוזות ללא ערפול התודעה (מה שנקרא

^ 227 פרק 17. אפילפסיה

אפילפסיה סמויה או במסכת ידועה). אפשר גם להפוך כמה ביטויים כואבים לאחרים: התקפים עוויתיים גדולים - לאפלות, קטנים ומנגד, מקבילים - לפסיכוזות ללא ערפול התודעה.

תהליך המחלה נעצר בכ-5-10% מהמקרים. בדרך כלל, התקפים או הפרעות אחרות אינם מפסיקים, למרות שהם עשויים להופיע עם הפסקות ארוכות (10 שנים או יותר). אולי החמרה זמנית של תסמינים כואבים (מצב של חוסר פיצוי), ספונטנית או עקב השפעת גורמים אקסוגניים (שיכרון אלכוהול, זיהום, טראומה נפשית וכו'). חולים עם אפילפסיה הם התווית נגד בהחלט בשימוש במשקאות אלכוהוליים.

קצב הגדילה של שינויים באישיות והפרעות נסטיות תלוי במספר סיבות - הגיל בהופעת המחלה, משך הזמן שלה, התדירות והאופי של הפרעות פרודוקטיביות ואחרות והשפעות טיפוליות. התרחשות אפילפסיה בילדות המוקדמת גורמת לפיגור שכלי, הדומה במבנה לאוליגופרניה.

^ אבחון דיפרנציאלי

התקפי גרנד מאל אופייניים ושינויים נפשיים אפילפטיים תמיד מקלים על אבחון אפילפסיה. התיחום של התקפי אפילפסיה מביטויים אפילפטיים דומים מבחינה פנומנולוגית באפילפסיה סימפטומטית היא לרוב קשה מאוד. במקרים כאלה, יש צורך ללמוד בקפידה את הנתונים של בדיקה קלינית, סומטו-נוירולוגית ומעבדה, כמו גם את הדינמיקה של מחלות עם זיהוי של שינויים באישיות האופייניים לנגעים מוחיים שונים.

בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית, חשוב להבחין בין התקפים אפילפטיים והיסטריים לבין הפרעות תודעה בדמדומים. הפרעות היסטריות מתפתחות לעתים קרובות יותר בתגובה להשפעות רגשיות, אינן מלוות בפגיעה עמוקה בהכרה, ובדרך כלל משקפות רצונות או פחדים מובנים של המטופל, עקב המצב האמיתי. במהלך התקפים היסטריים, ככלל, אין חבורות קשות, נשיכת לשון, גוון כחול-סגול אופייני לאפילפסיה (השם העממי לאפילפסיה הוא

^ 228 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

"מחלה שחורה"); תגובות אישונים לרפלקסים קלים ועמוקים נשמרות. לפרכוסים אין שינוי פאזה קבוע, אבל הם כאוטיים, יומרניים. התנוחות של המטופלים הן אקספרסיביות, ההתקף מלווה לרוב בבכי ויבבות. לעתים קרובות במהלך התקף, החולים מגיבים לסביבה החיצונית, להערות הנוכחים. לכל ההתנהגות של מטופלים במצבים היסטריים יש גוון של תיאטרליות, מכוון. התקפים היסטריים יכולים להימשך מספר שעות, אך בשנים האחרונות, עקב הפתומורפוזה של מחלת נפש, הפרעות היסטריות בולטות כאלה כמעט לא נמצאות. אפילפסיה והיסטריה מלוות בשינויי אישיות שונים.

יש לקחת בחשבון, במיוחד במצב שיפוטי-חקירתי, אפשרות לשילוב של הפרעות אפילפטיות, היסטריות ונטיות סימולטיביות ברורות. על המומחה לקבוע את הפרופורציה של כל אחד מהביטויים הללו.

המקבילות הנפשיות של התקפים ובעיקר פסיכוזות אפילפטיות ממושכות עם הפרעות הזיה-הזיות דומות לתסמינים סכיזופרניים. באפילפסיה, הם נבדלים על ידי הדומיננטיות של הזיות ראייה חושניות (בסכיזופרניה, הטעיות שמיעתיות שולטות), היעדר שינויים באישיות בסוג הסכיזופרני (אוטיזם, פרדוקס רגשי וכו') ונוכחות של השפלה אפילפטית.

התקפים רגשיים אפילפטיים שונים משלבי פסיכוזה מאניה-דפרסיה על ידי הופעה וסופה פתאומיים, התמדה, מתח ומונוטוניות של רגש. עם דיספוריה, געגועים משולבים עם מצב רוח עצבני בצורה מרושעת, השפעה של חרדה, פחד. אופוריה אפילפטית, בניגוד למצבים מאניים, אינה מלווה במצב רוח משמח, הסחת דעת מוגברת של תשומת הלב או "קפיצה" של רעיונות; החשיבה נשארת עגומה, קשה להחליף אותה. מצב האקסטזה מכוון בדרך כלל כלפי עצמו ("רוך", "הארה" של מטופלים), ולמטופלים מאניים, העולם החיצוני משמש מקור לחוויות נעימות.

סימני אבחנה מבדלת חשובים של התקף אפילפטי הם חוסר רגישות, תגובת האישונים לאור, נוכחות של רפלקסים פתולוגיים. האבחנה המבדלת נעזרת בזיהוי

^ 229 פרק 17. אפילפסיה

על EEG של הפרות של הזרמים הביולוגיים של המוח האופייניים לאפילפסיה בצורה של "שיא גל", גלים חדים ואחרים דמויי שיא.

יַחַס

אפילפסיה היא מחלה הדורשת טיפול ארוך טווח וארוך טווח (לפחות שנתיים לאחר הפסקת ההתקפים). לטיפול זה חשיבות מהותית לבריאות המטופל, לאיכות חייו; השפעתו ברורה ברוב המקרים (E. I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). בין המטופלים יש מספר לא מבוטל של ילדים וקשישים, ולכן חשוב להשתמש בתרופות בעלות מספר קטן של תופעות לוואי שלא תהיה להן השפעה רעילה על איברים אחרים ואינטראקציה מינימלית עם תרופות אחרות. ישנו גם חלק ניכר מצעירים בעלי פוטנציאל כושר גופני באוכלוסיית החולים, שעבורם שימוש בתרופה לא רעילה יעילה ביותר במשך מספר שנים עם פוטנציאל החלמה עשוי להוות חלופה סבירה לנכות לכל החיים בעת נטילת תרופות מיושנות.

מטרת הטיפול באפילפסיה היא למנוע התפתחות התקפים על ידי שימוש בתרופות אנטי אפילפטיות על מנת להבטיח ריכוז נאות קבוע בדם. הטיפול בחולים צריך להתבצע בהתאם לסטנדרטים מודרניים שפותחו על ידי הליגה הבינלאומית נגד אפילפסיה.

העקרונות של טיפול תרופתי באפילפסיה מציעים.

1. מינוי טיפול הולם לסוגים שונים של התקפים ותסמונות אפילפסיה באחת מתרופות הקו הראשון (מונותרפיה); הטיפול מתחיל במינון קטן ומוגבר בהדרגה עד להפסקת ההתקפים או סימנים של מנת יתר. אם ההשפעה אינה מספקת, מפורטת האבחנה, נבדקת סדירות נטילת התרופה והאם הושג המינון המרבי הנסבל. ככלל, ב-70% מהמטופלים, מונותרפיה שנבחרה כראוי מספקת שליטה נאותה על ההתקפים. בעת שימוש ברוב התרופות, יש צורך לעקוב אחר ריכוזן בדם.

2. תרופות קו ראשון להתקפים חלקיים - קרבאזפינים ולפרואטים. באופן כללי, עם התקפים חלקיים

^ 230 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מספר תרופות (קרבמזפינים ואלפרואטים, פניטואין, פנוברביטל, למוטריגין) יעילות מספיק.

בהתקפים כלליים ראשוניים, היעדרויות (בשילוב עם התקפים כלליים), התקפים מיוקלוניים, ולפרואטים הם תרופות הבחירה; קרבמזפין ופניטואין הם התווית נגד בהיעדר התקפים והתקפים מיוקלוניים. עבור התקפי היעדרות פשוטים, ואלפרואט או אתוסוקסימיד הם תרופות הבחירה. עם יעילות לא מספקת או סבילות ירודה של תרופות אלה, נעשה שימוש ב-lamotrigine.

3. רק עם חוסר היעילות של מונותרפיה שנבחרה כהלכה (לאחר ניסיונות רצופים להשתמש במספר תרופות במונותרפיה), פוליתרפיה אפשרית. במקרים אלו, עם המשך ההתקפים על רקע מונותרפיה, רצוי להוסיף תרופה שנייה. עם תוצאה טובה, אפשר לבטל את התרופה הראשונה. טיפול ארוך טווח בשתי תרופות מתבצע רק כאשר מונותרפיה מספקת אינה אפשרית. אפשר להחליף בהדרגה את התרופה הנוספת הראשונה (אם היא לא יעילה) בתרופה נוספת אחרת. טיפול בשלוש תרופות מומלץ רק אם טיפול בשתי תרופות מתאימות אינו יעיל.

4. יש לזכור את האינטראקציות השליליות בין התרופות.

לחולים עמידים לטיפול שמרני, אפשרי טיפול כירורגי באפילפסיה - התערבות נוירוכירורגית שמטרתה העיקרית היא הפחתת חומרת האפילפסיה.

הטיפול באפילפסיה חייב לכלול בהכרח מכלול של אמצעים רפואיים וחברתיים. באפילפטולוגיה המודרנית, אחת ממטרות העדיפות היא שיפור איכות החיים והשיקום של חולי אפילפסיה (A.B. Gekht, 2000).

^ בדיקה פסיכיאטרית משפטית

המשמעות הפסיכיאטרית המשפטית של אפילפסיה נקבעת על פי השכיחות המשמעותית של מחלה זו בקרב האוכלוסייה (1-5 אנשים לכל 1000) ובעיקר על פי החומרה המיוחדת של העבירות (בעיקר כלפי האדם) שמבצעים חולים במצבים פתולוגיים שונים. , בנוסף ל

^ 231 פרק 17. אפילפסיה

הקושי בהערכה קלינית ומומחית של מספר הפרעות אפילפסיות.

קביעת אבחנה של אפילפסיה אינה קובעת מראש החלטת מומחה חד משמעית. יתרה מכך, ניתן להכריז על אותו חולה כשפוי ביחס לפשע שבוצע בתקופה האינטריקלית, ואי-שפוי ביחס למעשה שנעשה במהלך התקף התקפי, דבר המאושר על ידי נוהג המרכז המדעי הממלכתי לפסיכיאטריה חברתית ומשפטית ע"ש M. V.P. סרבית.

החשוב והקשה ביותר בפרקטיקה הפסיכיאטרית המשפטית הוא ההכרה בהפרעות אפילפטיות חולפות, הגורמות לרוב לפעולות מסוכנות מבחינה חברתית של חולים (בעיקר נגד האדם). הקושי נקבע בעיקר על ידי הצורך לשחזר בדיעבד את התמונה הקלינית של המדינה בזמן פעולות בלתי חוקיות. עדות העד משחקת תפקיד מרכזי בכך. כמו כן, חשובות עדותו הראשונית של הנאשם, שניתנה על ידו בסמוך לאחר המעשה. למומחים יש חשיבות עליונה לחומרי תיק שנאספו בקפידה ובמיומנות, המכילים תיאור של התנהגות המטופל, מראהו, הפקת הדיבור בסמוך, בזמן ומיד לאחר העבירה.

למעשים פליליים שבוצעו במצבי דמדומים יש מספר מאפיינים: פתאומיות, חוסר מוטיבציה, חוסר כוונה, אמצעי זהירות ורצון להסתיר את עקבות הפשע, לעתים קרובות אכזריות מדהימה וחסרת טעם, גרימת פציעות קשות מרובות לקורבן, מום ללא מטרה ו פירוק הגופה וכו' אופיו הדומה של פשע כשלעצמו גורם להנחה של ערפול התודעה בדמדומים. נתונים נוספים על התרחשות התקף בפרק זמן סמוך לעבירה, שינוי חד במצב, מראה "מוזר" של המטופל (מבט מוסח, איטיות בתנועה או התרגשות חסרת מוטיבציה), שינה עמוקה לאחר העבירה - החולה לפעמים נרדם ליד הקורבן, נוכחותם של מצבים כאלה בעבר הופכת את האבחנה של ערפול הדמדומים של התודעה למשכנעת מספיק.

יחד עם זאת, יש לזכור על גרסאות שונות של מצבי דמדומים, לרבות כאלה עם עומק קטן של שינוי בתודעה, עם יכולת המטופל לשמור על אוריינטציה גסה ומגע שטחי עם אחרים, וכן

^ 232 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

כמו כן על אפשרות של צבע פסיכוגני של חוויות כואבות (הזויות-הזויות). לפעמים חולים במצב דמדומים מגלים תוקפנות כלפי אנשים שעמם היו בעבר בעימות. עם שינוי תודעה מהבהב לסירוגין עם תקופות של הארה מסוימת, עדים מסוימים עשויים להבחין באי-סדירות בהתנהגות המטופל, בעוד שאחרים לא.

במקרים כאלה נדרשת עיון מדוקדק במיוחד של מכלול נסיבות המקרה על מנת לא להגיע למסקנה מוטעית לגבי שפיות. סימנים שטחיים נפרדים עלולים ליצור רושם שווא לגבי ההתמצאות המספיקה של הנבדק, התכליתיות של מעשיו והבנת המצב.

אמנזיה בבדיקה פסיכיאטרית משפטית היא רק קריטריון נוסף הנלקח בחשבון בהשוואה לנתונים אחרים, שכן הנבדקים מרבים להשתמש בהתייחסות לזכירת מעשיהם למטרות הגנה. עם זאת, יש לזכור את האפשרות של אמנזיה בפיגור (מושהה). במקרים אלו, במהלך החקירות הראשונות, הנבדק מדווח על הפרעותיו הכואבות בעבר, ולאחר מכן אינו זוכר לא רק מהן, אלא לעיתים אף מהחקירות עצמן. ייתכן גם היזכרות לאחר מכן של הפרעות כואבות, בניגוד לתקופה המיידית שלאחר המעשה, שבה נצפתה אמנזיה מלאה שלו; זה נובע מהשיפור האיטי של מצבו של המטופל, במיוחד עם הבהרת ההכרה המלאה בהדרגה. אין בנסיבה זו כדי להעיד על המצב החולני בעת ביצוע העבירה. לגבי מעשים שבוצעו בערפול התודעה בין דמדומים, החולים אינם שפויים.

שנבדק ש', בן 35, שיפוצניק, מואשם בהריגת חמו וחותנו וגרימת חבלה לאשתו.

מ הִיסטוֹרִיָה: מגיל 11 ש' סובלת מהתקפי עווית גדולים המתרחשים מדי חודש, לעיתים מספר פעמים ביום. 4 שנים לפני העבירה ש' אושפז בבית חולים פסיכיאטרי עקב התנהגות בלתי הולמת לאחר התקפים: הוא רץ ללא מטרה, ניסה לקיים יחסי מין עם פרה, אמר שהמזון מורעל, שהנהלת החווה הקיבוצית התכנסה להרעיל אותו, עלה על הגג וצעק: "הציל!"

מצבים אלה נתפסו על ידי הרופאים כדמדומים. בשנתיים האחרונות ש' התעללה באלכוהול; הפך ליותר

^ 233 פרק 17. אפילפסיה

עצבני, נרגש. במצב של שכרון חושים, הוא היה בררן וחשוף במיוחד, שבקשר אליו קשרו אותו לא פעם קרובי משפחתו. לאחר מכן, הוא לא זכר את התנהגותו.

ביום העבירה בערך בשעה 9 בבוקר שתה 200 גר' יין ועשה עבודות בית. בשעה 14:00 בארוחת הערב הוא שתה עוד 100 גרם של יין, דיבר ברוגע במשך זמן מה, ואז הפך לפתע קודר, החל למצוא פגם באשתו. לאחר שחמותו העירה על שכרותו, הוא השליך לעברה צלחת, החל לנזוף, קרע את השמלה של אשתו. קרוביו קשרו אותו והשכיבו אותו במטבח הקיץ. הוא נרגע ונרדם. בערך בשעה 17:00 התיר ש' באופן עצמאי את החבלים שסבכו אותו, חתך את מיטת הנוצות והכרית בסכין. עד מהרה נכנסה האישה למטבח. לפתע דקר אותה ש' בשתיקה פעמיים בגבה ובצוואר ורץ אחריה מהמטבח. ברחוב הוא רץ לחמותו, דקר אותה מספר פעמים, והיא נפלה. ש' גם הניף סכין לעבר שכנו שרץ אליו.

ש' לא הגיב לפנייה אליו ולניסיון להרגיע אותו; "הוא נראה נורא." השכן הצליח לקחת ממנו את הסכין. אחר כך ש' רץ הביתה, תפס סכין נוספת במטבח הקיץ, ובצעדים מהירים הלך לבית השכן. כאן הוא שאל היכן אשתו, ושוב רץ החוצה לרחוב. שם הוא רץ אל החמות הפצועה כשהיא שרועה על הקרקע ולמרות הפצרותיה שלא להרוג אותה, הנחית מספר מכות נוספות בסכין. גם החותן, שהיה במקרה בקרבת מקום, נדקר מספר פעמים בסכין בחזהו ובבטן, וכשנפל הפך אותו וחתך את צווארו. ואז, ישב על הגופה, המשיך להכות בו. ש' בקושי נקרע מהמת והסכין נלקחה משם. ש' חזר לחצר שלו, נשכב עם הפנים על ערימת אשפה ונרדם. חמישים דקות לאחר הגעתו של מפקח המחוז ש', הם התעוררו וקראו לו בשמו. הוא קפץ ממקומו ומיהר לעבר המפקח. עיניו של ש' נדדו, הוא היה קשור. ש' שמרה על שתיקה בדרך לתחנת המשטרה. בתחנת המשטרה הוא "הביט בפראות ומופתע", לא הבין היכן הוא נמצא. כשנשאל, הוא ענה: "אני לא יודע כלום". לא זכרתי מה קרה.

התפתחות עוררות אצל ש' זמן מה לאחר שתיית אלכוהול ובקשר לסיבה חיצונית (הערה לא נעימה), השתתפות של סוסנטים פסיכוגניים (כיוון התוקפנות הוא בעיקר נגד "עבריינים" בשלב השני של העוררות - לאחר שינה) מקשה על הכשרת מצבו הנפשי. עם זאת, נקודות אלו אינן סותרות את תמונת ההפתעה של הדמדומים המעוררת צריכת אלכוהול עם פגיעה בהתמצאות ובהבנת המצב, פעולות אוטומטיות עם תוקפנות אכזרית חסרת היגיון. על ידי-

^ 234 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

השינה העמוקה הבאה, שהוחלפה בקהות חושים, האמנזיה של המעשה מאשרת גם את ערפול ההכרה בדמדומים ב-C].

סיכום: ש' סובל מאפילפסיה. פעולות בלתי חוקיות בוצעו במצב של ערפול התודעה בדמדומים; מטורף.

עבירות המבוצעות במצב של דיספוריה שכיחות פחות. להכרה בדיספוריה חשוב מידע אובייקטיבי על שינוי פתאומי חסר מוטיבציה במצב הרוח ועל נוכחותם של מצבים דומים בעבר. לפעמים המטופלים עצמם יוצרים קשיים בהכשרת השינוי הכואב שהיה להם, שכן הם מבקשים להסביר את התרחשות מצב רוח "רע" מסיבה חיצונית כלשהי. הערכה פסיכיאטרית משפטית תלויה בעומק הדיספוריה. הכללת חוויות הזויות, פגיעה בהכרה בשיא הדיספוריה מובילים להכרה של חולים כאלה כמשוגעים.

פעולות מסוכנות מבחינה חברתית, אם כי לעתים קרובות הרבה פחות, אפשריות במהלך התקפים קטנים, כמו גם הפרעות אפילפטיות קצרות טווח אחרות (היעדרות, אוטומטיזם אמבולטורי וכו'). בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית מדובר לרוב בתאונות דרכים (הגעות), הצתות, מעשי אקסהיביציוניזם (חשיפת איברי המין בנוכחות אנשים אחרים או במקומות ציבוריים) ועוד. במקרים אלו, חולים מוכרים כמשוגעים.

נבדק א', בן 30, נהג מונית, מואשם בפגיעה בשני הולכי רגל.

מ הִיסטוֹרִיָה: שנתיים קודם לכן, עוויתות גראנד מאל אפיזודיות החלו להתרחש במהלך שנת הלילה, שבגינה הוא לא טופל. בלילה שלפני העבירה חל התקף מפותח מלווה בנשיכת לשון. בבוקר התחלתי לעבוד. 15 דקות לאחר שיצאתי במסלול מוכר במצב לא פשוט, ללא הפרעות לכביש, נסעתי לאמצע הרחוב ובעקבותי קו המרכז במהירות קבועה של 50-60 קמ"ש, ללא הפעלת בלימה, דפקתי אזרח שעל פי עדים יכול בקלות להיות היה להסתובב. לאחר שנסעתי בקו ישר עוד 400 מ' והמשכתי לנוע ברמזור אדום, פגעתי באישה שנייה במעבר הולכי רגל ולאחר מכן המשיך לנוע באותה מהירות סמוך לקו המרכז. אני כמעט התנגש באוטובוס טרולי בצומת הדרכים, שנהגו נאלץ לבלום בחדות.

עד מהרה עצרתי את המכונית בסימן פקח משטרת התנועה. לאחר היציאה מהמכונית, הוא, על פי עדויות העדים, היה איכשהו מוזר ו

^ 235 פרק 17. אפילפסיה

מבולבל, לא ידע להסביר את סיבת הנזק לרכבו, היה חיוור. לאחר שעתיים, במהלך בדיקה רפואית, היו לי עקבות של נשיכה לאחרונה בלשון. אני הייתי רדום, רדום, מונוטוני, התלוננתי על כאב ראש, דיברתי חרישית, לאט, ללא מודולציות. בדיקת אלכוהול שלילית. כאשר נבדק על ידי רופא ובחקירות חוזרות שלאחר מכן באותו יום, הוא לא זכר מה עשה.

במהלך הבדיקה הוא לא זכר רק את הפשיטות שביצע, אלא גם את האירועים שלאחר מכן ביום העבירה: בדיקת רופא, חקירה חוזרת של החוקר. על מצב ההכרה המשתנה בזמן הפשיטות, העיד גם החירשות שנצפתה במשך מספר שעות לאחר העבירה. הדבר מאושר על ידי פיצול הזיכרונות מהאירועים שבאו בעקבות העבירה.

סיכום: א' סובל מאפילפסיה, ביצע פעולות לא חוקיות במצב של אוטומטיזם אמבולטורי עם פגיעה בהכרה (חוסר תגובה למצב התנועה) תוך שמירה על פעולות אוטומטיות (הוא שמר על ההגה במצב אחד); מטורף.

יש להכיר באנשים עם פסיכוזות אפילפטיות חריפות, ממושכות וכרוניות כמשוגעות, אך לעיתים קרובות ישנם קשיים מסוימים בזיהוי מצבים אלו. הדבר נכון במיוחד במקרים של דליריום שיורי, אשר עד למועד הבדיקה עלול לדעוך ולאבד את הרלוונטיות שלו. חשיבות מכרעת, כמו במצבי דמדומים, הם חומרי התיק. להערכה פסיכיאטרית משפטית, גם מקרים של פסיכוזה פרנואידית (לדוגמה, משפטיים) קשים.

אם העבירה מבוצעת בתקופה האינטריקלית, אז השפיות תלויה בעומק השינויים באישיות הקיימים. עם הידרדרות אפילפטית חמורה, דמנציה, חולים מוכרים כמשוגעים. הם מחליטים גם בסוגיית הכשירות המשפטית ויכולת להעיד.

לעתים קרובות, קביעת עומק השינויים האפילפטיים בנפש גורמת לקשיים משמעותיים. חשיבות מכרעת אם כן יש הפרעות אינטלקטואליות ויכולות ביקורתיות לקויות.

הנבדק ב', בן 38, מואשם בביצוע מעשי חוליגן.

מ הִיסטוֹרִיָה: מגיל צעיר חווה ב' מספר פעמים בשנה מצבי תודעה שונה: במהלך שיחה, לפעמים "הוא התחיל לבטא את המילים הלא נכונות", מספר פעמים מצא את עצמו

^ 236 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מקום בלתי צפוי. התקפי עווית גדולים הופיעו בגיל 32, הופיעו בדרך כלל בלילה, אחת לכמה חודשים. הוא טופל במרפאות חוץ בנוגדי פרכוסים. עקב מחלה הוא לא התחתן, הוא גר לבד עם אמו. הוא עבד כמורה למתמטיקה בבית ספר ערב. במהלך 6 השנים האחרונות הוא החליף מספר עבודות, שכן בכל מקום הבחין ביחס לא ידידותי, לדעתו, כלפי עצמו.

על פי עדויות העדים, הוא היה מובחן בבידוד, מיעט לדבר עם עמיתים, לא השתתף בערבים חגיגיים ופחד כל הזמן ממשהו. ב' נכנס לכיתה בהיסוס; אם קיבל משכורת בערב, השאיר אותה אצל מנהל האספקה. כמה פעמים בעבודה הוא התנהג בצורה מוזרה: הוא התחיל למלמל בצורה לא ברורה, צחק ללא סיבה, רקד, נופף בזרועותיו, עיניו נדדו.

בפעם האחרונה נצפה מצב דומה 3 ימים לפני העבירה. ביום העבירה, לאחר התנהגות בלתי הולמת קלה, התרגז לפתע התלמיד מאוד, החל לצרוח, לנזוף, להאשים את התלמידים והנהלת בדעות קדומות כלפי עצמו, להשמיע אמירות חסרות טקט ומעליבות, בקשר אליהן הובא אליו. אחריות פלילית. בבית הוא אמר לאמו שבעבודה הם "שוב ארגנו תככים" נגדו, הם רוצים להיפטר ממנו, הם מוצאים אשמה בכוונה ומחזירים נגדו תלמידים. הוא נשלח לבדיקה פסיכיאטרית משפטית. ועדת מומחה נייח הוכרזה שפויה.

אִבחוּן: אפילפסיה עם התקפים נדירים, אפיזודות של הפרעה בהכרה ושינויי אישיות קלים.

בבדיקה חוזרת הוא זועף ומתרחק מהמטופלים. הוא אמר לרופאים כי לאחר שלא הצליח להשיג את העבודה שרצה במשך 6 שנים, הגיע למסקנה שיש חוסר צדק סביבו, וכתב תלונות רבות לרשויות שונות. במקום העבודה האחרון ציפה כל הזמן ל"תחבולות", נמנע מערבי חג, "כדי שלא יאשימו אותם בשכרות", חשש לחייו, האמין שאפשר להרוג אותו. אני משוכנע שהוא הוטרד בכוונה, יצר בכוונה תנאי עבודה לא נוחים כדי שלא יוכל לעמוד בתפקידיו וניתן היה לפטר אותו. הוא חושב שעמיתיו היו נגדו "פעילות חתרנית עם סטודנטים", שכן יום אחד הציע לו סטודנט לפתור את הבעיה "בקשר לציפורניים". הוא רואה בכך עדות למודעות התלמידים לכך ש"הוכנסו לו מסמרים" בצוות. הוא סבור שהחקירה מתנהלת בצורה לא נכונה.

^ 237 פרק 17. אפילפסיה

נכון שהעדים "משמיצים" אותו, שכן לבמאי יש מכרים רבים.

החשיבה של הנבדק מפורטת במקצת, הדיבור איטי, הזיכרון מצטמצם. תחומי העניין מתמקדים בבריאותם ובמגוון צר של צרכים אישיים. לא יציב רגשית, עצבני, נקמני. הוא מדבר בקרירות על אמו, לא חש חיבה לאף אחד. יכולות קריטיות מצטמצמות.

במקרה זה, שינויים באישיות אפילפטיים (אגוצנטריות, נוקשות רגשית, חוסר אמון, ערנות, נקמנות) שזורים ברעיונות הזויים פרנואידיים של גישה, רדיפה, ליטיגציה, פרשנות מעוותת עד כאב של עובדות אמיתיות עם נטייה להכליל. השילוב של הפרעות אלו, המלווה בחוסר ביקורת, למרות חוסר המשמעות של הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות, הוביל לשינויים בולטים בנפש.

סיכום: ב' סובל מאפילפסיה עם שינויים קשים באישיות ואשליות פרנואידיות; מטורף.

פגם נפשי אמיתי מוסווה לעתים קרובות על ידי פיצויים פסיכוגניים, המתבטאים על ידי עלייה בסימפטומים אפילפטיים (התקפים תכופים ומורכבים יותר, החמרה בשינויים נפשיים), או על ידי התרחשות של מצבים פסיכוגניים-אורגנים מעורבים (שילוב של תסמינים היסטריים ואורגניים). ). בשל העלייה הזמנית בביטויים אפילפטיים, השפלה של האישיות עשויה להיראות עמוקה יותר ממה שהיא באמת. אולי התפתחות של פסיכוזות ריאקטיביות אמיתיות. הדמיית התנהגות יכולה גם להפריע להגדרה של שינויים נפשיים ממשיים.

בכל המקרים הללו יש צורך בהתבוננות ארוכת טווח וטיפול מובחן (עם שימוש בתרופות נוגדות פרכוסים ונוירולפטיים), בהכרח בבית חולים. רק לאחר החלקת דמוקומפנסציה או סימפטומים של מצב תגובתי, ניתן לקבוע את הפגם הנפשי האמיתי של המטופל. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את חומרי התיק, תיעוד רפואי על הסתגלותו החברתית והעבודה של המטופל, יכולתו לנווט במצבים קשים ולהגן על האינטרסים שלו.

המהלך המתקדם של המחלה, התנגדות לטיפול משמשים גורמים נוספים להכרה בחולה כשפוי או להפנייתו לטיפול חובה.

^ 238 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

חולים שהוכרזו כבלתי שפויים נשלחים, בהתאם למצבם הנפשי, לטיפול חובה. בבתי חולים מיוחדים, חולים מטופלים במצבי דמדומים תכופים ובדיספוריה חמורה עם נטיות אגרסיביות, וכן חולים עם השפלה חמורה באישיות אפילפטית בשילוב עם הפרעות רגשיות משמעותיות.

ניתן להפנות מטופלים לטיפול על בסיס כללי, למשל כאשר מבוצעת עבירה קלה בפרוקסיזם קצר מועד, עם התקפים נדירים ושינויי אישיות קלים.

מטופלים ללא שינויים בולטים בנפש מוכרים כשפויים ביחס לעבירות שבוצעו מחוץ לפרוקסיסמים. על מנת למנוע התפתחות נוספת של המחלה ולמנוע עבירות חוזרות, מומלץ לחולים כאלה, אם יורשעו, טיפול אנטי אפילפטי חוץ במוסדות תיקון.

בסיום הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית יצוין כי מטופל הסובל מהתקפים אינו רשאי לעבוד ליד האש, בגובה, ליד מנגנונים נעים.

פגיעות מוחיות והשלכותיהן נותרו אחת הבעיות הקשות והבלתי פתורות של הרפואה המודרנית והן בעלות חשיבות רבה בשל שכיחותן ובעיות רפואיות קשות. השלכות חברתיות. ככלל, נצפית עלייה משמעותית במספר האנשים שסבלו מפגיעות ראש בתקופות של מלחמות ובשנים הבאות לאחר מכן. עם זאת, גם בתנאים של חיים שלווים, עקב צמיחת הרמה הטכנית של התפתחות החברה, נצפה שיעור פציעה גבוה למדי. לפי נתונים מתחילת שנות ה-90 מחקר אפידמיולוגי של טראומטיות קרניו-מוחית, יותר ממיליון 200 אלף איש מקבלים מדי שנה רק נזק מוחי ברוסיה (L.B. Likhterman, 1994). במבנה הנכות וסיבות המוות, פציעות קרניו-מוחיות והשלכותיהן דורגו זה מכבר במקום השני אחרי הפתולוגיה הקרדיווסקולרית (A.N. Konovalov et al., 1994). חולים אלו מהווים חלק ניכר מהאנשים הרשומים במרפאות נוירו-פסיכיאטריות. בין הגורמים הפסיכיאטריים המשפטיים, חלק ניכר הם אנשים עם נגעים במוח אורגניים והשלכותיהם של אטיולוגיה טראומטית.

פציעות מוחיות הן סוגים וחומרה שונים של נזק מכני למוח ולעצמות הגולגולת. פגיעות מוח טראומטיות מחולקות לפתוח וסגור. עם פגיעות ראש סגורות, שלמות עצמות הגולגולת אינה מופרת, עם פגיעות פתוחות הן נפגעות. פציעות קרניו-מוחיות פתוחות יכולות להיות חודרות ולא חודרות. בפציעות חודרות ישנה פגיעה בחומר המוח וקרום המוח, בפציעות שאינן חודרות אין פגיעה במוח ובממברנות המוח.

עם פגיעת ראש סגורה, מובחנים זעזוע מוח (זעזוע מוח), חבורות (קונטוזיה) וברוטראומה. זעזוע מוח מופיע ב-70-80% מהנפגעים ומאופיין בשינויים רק ברמת התא והתת-תאי (טיגרוליזה, נפיחות, השקיה של תאי מוח). חבלה מוחית מאופיינת בנזק מקרו-מבנה מוקדי למדולה בדרגות שונות (שטפי דם, הרס), כמו גם שטפי דם תת-עכבישיים, שברים בעצמות הקמרון ובסיס הגולגולת, שחומרתם תלויה בחומרת החבלה. . בדרך כלל נצפו בצקת ונפיחות של המוח, שיכולות להיות מקומיות והכללות.

מחלה טראומטית של המוח. תהליך פתולוגי המתפתח כתוצאה מפגיעה מכנית במוח ומאופיין, על כל מגוון צורותיו הקליניות, באחדות האטיולוגיה, מנגנוני התפתחות ותוצאות פתוגנטיים וסנוגנטיים, נקרא מחלת מוח טראומטית. כתוצאה מפגיעת ראש, מתחילים בו זמנית שני תהליכים מכוונים הפוכים, ניווניים והתחדשים, אשר הולכים עם דומיננטיות קבועה או משתנה של אחד מהם. זה קובע את נוכחותם או היעדרם של ביטויים קליניים מסוימים, במיוחד בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש. מבנה מחדש פלסטי של המוח לאחר פגיעת ראש יכול להימשך זמן רב (חודשים, שנים ואפילו עשרות שנים).

במהלך מחלת מוח טראומטית, מבחינים ב-4 תקופות עיקריות: ראשונית, חריפה, תת-חריפה ומרוחקת.

התקופה הראשונית נצפית מיד לאחר קבלת פגיעת ראש ומאופיינת באובדן הכרה הנמשך בין מספר שניות למספר שעות, ימים ואף שבועות, בהתאם לחומרת הפציעה. עם זאת, כ-10% מהנפגעים, למרות נזק חמור לגולגולת, אינם מאבדים את ההכרה. עומק כיבוי התודעה יכול להיות שונה: מהמם, קהות חושים, תרדמת. כאשר המהמם, דיכאון התודעה מצוין עם שימור מגע מילולי מוגבל על רקע עלייה בסף לתפיסת גירויים חיצוניים וירידה בפעילות הנפשית של האדם עצמו. עם קהות חושים, דיכאון עמוק של התודעה מתרחש עם שימור של תגובות הגנה מתואמות ופתיחת העיניים בתגובה לכאב, קול וגירויים אחרים. החולה בדרך כלל מנומנם, שוכב בעיניים עצומות, ללא תנועה, אך בתנועת ידו הוא ממקם את מקום הכאב. תרדמת היא כיבוי מוחלט של התודעה ללא סימני חיים נפשיים. יתכן אובדן זיכרון לתקופה צרה של אירועים במהלך הפציעה, לפני ואחרי הפציעה. אמנזיה רטרוגרדית יכולה להתהפך לאורך זמן כאשר תקופת זכירת האירועים מצטמצמת או מופיעים זכרונות מקוטעים. עם שחזור ההכרה, אופייניות תלונות מוחיות, בחילות, הקאות, לעיתים חוזרות או חוזרות. בהתאם לחומרת פגיעת הראש, מציינים מגוון הפרעות נוירולוגיות והפרעות בתפקודים חיוניים.

בתקופה החריפה של מחלה טראומטית, ההכרה משוחזרת, תסמינים מוחיים כלליים נעלמים. בפגיעות ראש קשות, לאחר חזרת ההכרה, מציינת תקופה של אדינמיה נפשית ממושכת (מ-2-3 שבועות עד מספר חודשים). באנשים שעברו פגיעת ראש קלה או בינונית סגורה, בתוך 1-2 שבועות יש "תסמונת חבלה קטנה" בצורה של אסתניה, סחרחורת, הפרעות וגטטיביות (A.V. Snezhnevsky, 1945, 1947).

אסתניה מתבטאת בתחושת מתח פנימי, תחושת עייפות, חולשה, אדישות. הפרעות אלו מחמירות בדרך כלל בשעות הערב. בשינוי תנוחת הגוף, תוך כדי הליכה, בירידה ובטיפוס במדרגות מתרחשות סחרחורות, כהות עיניים ובחילות. לפעמים מתפתחות הפרעות פסיכו-חושיות, כשנראה למטופלים שקיר נופל עליהם, פינת המחלקה משופעת, צורת החפצים שמסביב מתעוותת. יש הפרה של זיכרון, הידרדרות של רבייה, חולשה עצבנית, הפרעות מוחיות (כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות וסטיבולריות). יכולת העבודה יורדת באופן ניכר, פעילות הקשב מופרעת, התשישות גוברת. אופייניים שינוי ביצירת המשמעות וירידה בתפקוד המניע, היחלשות של מניעים בעלי משמעות חברתית.

העומק והחומרה של הפרעות אסתניות משתנים במידה ניכרת. קצת חרדה, עצבנות, חוסר שקט, אפילו במאמץ אינטלקטואלי ופיזי קל, מוחלפים באדיפות, עייפות, עייפות, קשיי ריכוז, הפרעות אוטונומיות. בדרך כלל הפרעות אלו חולפות, אך הן מתמשכות ובולטות יותר ומחמירות משמעותית את חוסר הביצועים.

הסימן העיקרי לתסמונת חבלה קטנה הוא כאב ראש. זה מתרחש מעת לעת עם עומס יתר נפשי ופיזי, הטיות של הגו והראש. פחות שכיח, כאב הראש הוא קבוע. אצל כל המטופלים השינה מופרעת, שהופכת לחסרת מנוחה, לא מרעננת, עם חלומות חיים ומאופיינת בהתעוררות עם תחושת פחד. ייתכן שיש נדודי שינה מתמשכים.

הפרעות וגטטיביות-וסקולריות מתבטאות בהזעת יתר, היפרמיה של העור, ציאנוזה של הידיים, אדמומיות והלבנה פתאומית של הפנים והצוואר, הפרעות טרופיות בעור ודפיקות לב. בהתאם לחומרת פגיעת הראש, תיתכן הפרעות נוירולוגיות שונות - מפארזיס, שיתוק ויתר לחץ דם תוך גולגולתי ועד לתסמינים נוירולוגיים מפוזרים.

מהלך של מחלה טראומטית בתקופה החריפה הוא גלי, תקופות של שיפור מוחלפות בהידרדרות. הידרדרות המצב נצפית עם מתח נפשי, בהשפעת גורמים פסיכוגניים, עם תנודות אטמוספריות. יחד עם זאת, ביטויים אסתניים מתעצמים, תיתכן התפתחות של התקפים עוויתיים, פגיעה בהכרה בסוג הדמדומים או התקפים פסיכוטיים הזויים, קצרי טווח חריפים של מבנה הזוי והזוי.

משך התקופה החריפה הוא בין 3 ל-8 שבועות, תלוי בחומרת פגיעת הראש.

התקופה התת-חריפה של מחלה טראומטית מאופיינת בהחלמה מלאה של הנפגע, או בשיפור חלקי במצבו. משך הזמן שלו הוא עד 6 חודשים.

התקופה הנידחת של מחלה טראומטית נמשכת מספר שנים, ולעתים כל חיי החולה. ראשית, היא מאופיינת בהפרעות מוחיות עם עצבנות, רגישות, פגיעות, דמעות, תשישות מוגברת בזמן לחץ פיזי ובעיקר נפשי וירידה בביצועים. חולים מתלוננים על הפרעות שינה, חוסר סובלנות לחום ומחניקות, תחושת בחילה בעת נהיגה בתחבורה, ירידה קלה בזיכרון. אולי הופעת תגובות היסטרופורמיות עם יבבות הפגנתיות, סחיטה של ​​ידיים, תלונות מוגזמות על בריאות לקויה, דרישת הרשאות מיוחדות לעצמך. בדיקה אובייקטיבית חושפת סימפטומים נוירולוגיים מפוזרים קלים, הפרעות וזו וגטטיביות. בדרך כלל, להפרעות מוחיות יש דינמיקה חיובית ולאחר מספר שנים הן מפולסות לחלוטין.

פתולוגיה רגשית אופיינית לשלב המאוחר של מחלה טראומטית. זה יכול לבוא לידי ביטוי בהפרעות דיכאון רדודות בשילוב עם רגישות רגשית מובהקת פחות או יותר, כאשר שינויים במצב הרוח מתרחשים בקלות באירוע קל לכיוון הירידה שלו. מבחינה קלינית אפשריות הפרעות רגשיות בולטות יותר בצורה של מצבי דיכאון עם תחושה של אובדן עניין בדאגות יומיומיות קודמות, פרשנות בלתי סבירה ליחס של אחרים סביבו באופן שלילי וחוויה של חוסר יכולת לפעול. השפעה דיכאונית יכולה לקבל גוון של דיספוריה, המתבטאת בתגובות שליליות בזדון, תחושת מתח פנימי.

הפרעות דיכאון מלוות בדרך כלל בריגוש מוגבר, עצבנות, כעס או קדרות, קדרות, חוסר שביעות רצון עם אחרים, הפרעות שינה ונכות. במקרה זה, הפרעות במצב הרוח יכולות להגיע לדרגה של דיסתימיה חמורה או אפילו דיספוריה. משך מצבים דיסטימיים ודיספוריים כאלה אינו עולה על יום עד יום וחצי, והמראה שלהם קשור בדרך כלל לגורמים מצביים.

במבנה של מצבי דיכאון ניתן לזהות מרכיב אפתי, כאשר מטופלים מתלוננים על שעמום, אדישות, חוסר עניין בסביבה, עייפות וירידה בטונוס הפיזי.

רוב האנשים הללו מאופיינים בירידה בסף הרגישות הפסיכוגנית. זה מוביל לעלייה בתגובות היסטריות שנקבעו במצב ובצורות פרימיטיביות אחרות של ביטוי מחאה (אוטו-הטרו-אגרסיביות, תגובות האופוזיציה), עלייה בגסות ובאכזריות של התגובה הרגשית. צורות ההתנהגות של חולים במקרים כאלה נקבעות על ידי תגובות רגשיות-נפצות קצרות טווח עם עצבנות מוגברת, ריגוש, רגישות, רגישות, חוסר התאמה של תגובה להשפעות חיצוניות. התפרצויות רגשיות עם הפרשה מוטורית אלימה מתרחשות בדרך כלל מסיבה לא משמעותית, אינן תואמות את הגורם הגנטי מבחינת עוצמת האפקט, ומלוות בתגובה וזוא-וגטטיבית בולטת. להערות חסרות משמעות, לפעמים לא מזיקות (מישהו צוחק בקול, מדבר), הן נותנות פריקות רגשיות אלימות עם תגובה של כעס, כעס, כעס. ההשפעה היא בדרך כלל לא יציבה, מותשת בקלות. הצטברותו ארוכת הטווח עם נטייה לעיבוד חוויות לטווח ארוך אינה אופיינית.

חולים רבים בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית מפתחים הפרעות פסיכופתיות. יחד עם זאת, לעיתים קרובות קשה לדבר על תסמונת פסיכופתית מוגדרת קלינית. הפרעות רגשיות-רצוניות במקרים אלו, על כל האחידות הטיפולוגית שלהן, אינן קבועות, מתעוררות בהשפעת השפעות אקסוגניות נוספות ויותר דומות לתגובות פסיכופתיות בטיפוסים נפיצים, היסטריים או אסתניים.

מאחורי החזית של הפרעות מוחיות והפרעות רגשיות-רצוניות, רוב החולים מראים שינויים אינטלקטואלים-מנסטיים פחות או יותר בולטים. תשישות נפשית ופיזית, הגברת הסחות הדעת, החלשת כושר הריכוז מביאים לירידה ביעילות, צמצום תחומי עניין וירידה בביצועים בלימודים. חולשה אינטלקטואלית מלווה באיטיות של תהליכים אסוציאטיביים, קשיים בשינון ובשעתוק. לרוב לא ניתן לפרש באופן חד משמעי הפרעות אלו עקב פגם פסיכו-אורגני, וכן להעריך את עומקו ואיכותו, בשל חומרת הביטויים האסתניים, אשר מחד גיסא מעצימים הפרעות אלו, ומאידך גיסא. , הם אחד הגורמים להתפתחותם.

מאפיין ייחודי של כל החולים בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש הוא הנטייה להתרחשות של החמרות תקופתיות של המצב עם החמרה של כל מרכיבי התסמונת הפסיכו-אורגנית - מוחית, רגשית-רצונית, אינטלקטואלית-מנסטית - והופעת תסמינים אופציונליים חדשים. החמרה כזו של סימפטומים פסיכופתולוגיים קשורה תמיד להשפעות חיצוניות (מחלות בין-זמניות, פסיכוגניות). בחולים, כאבי ראש, עייפות פסיכופיזית, עלייה בהיפראסתזיה כללית, הפרעות שינה מופיעות, ומצוינת עלייה חדה בהפרעות כלי דם וגטטיביות. במקביל, המתח הרגשי גובר, העצבנות והעצבנות גוברים בחדות. פיצוץ רגשי מתוקן בצורה גרועה מקבל אופי גס וברוטאלי ביותר ומוצא מוצא במעשים תוקפניים ובפעולות הרסניות. ביטויים היסטריים מאבדים ניידות מצבית וכושר ביטוי, הופכים חדים, מונוטוניים עם מרכיב בולט של ריגוש ועם נטייה להתנפח עצמי. הדיסהרמוניה האישית מתעצמת עקב הופעתן של סינסטו-היפוכונדריות והיסטרופורמיות (תחושת גוש בגרון, תחושת חוסר אוויר, הפרעות בלב), רעיונות לא יציבים של השפלה עצמית, ערך נמוך, גישה.

במצב השיפוטי והחקירתי, נמצא גם רגישות תגובתית האופיינית לאנשים אלו עם הופעה קלה של רבדים פסיכוגניים. הדבר מתבטא בירידה במצב הרוח, עלייה בריגוש הרגשי ובלאביליות, במקרים מסוימים בהופעת היסטרופורמיות והפרעות ילדותיות-פסאודו-דמנציה.

במקרים נדירים, דמנציה טראומטית מתפתחת לאחר פגיעות ראש קשות. המבנה הפסיכופתולוגי של האישיות במקרים אלו נקבע על ידי תסמונת פסיכו-אורגנית גסה עם ירידה בולטת בכל המדדים של קשב, חשיבה, זיכרון, יכולת ניבוי ופירוק מנגנונים לוויסות פעילות קוגניטיבית. כתוצאה מכך, המבנה האינטגרלי של התהליכים האינטלקטואליים מופרע, התפקוד המשולב של פעולות התפיסה, העיבוד והקיבוע של מידע חדש, השוואתו עם הניסיון הקודם מופרעת. פעילות אינטלקטואלית מאבדת את התכונה של תהליך הסתגלות תכליתי, יש חוסר התאמה בין תוצאות הפעילות הקוגניטיבית לפעילות רגשית-רצונית. על רקע התפוררות שלמות התהליכים האינטלקטואליים, התרוששות חדה של מלאי הידע, צמצום מגוון תחומי העניין והגבלתם לסיפוק צרכים ביולוגיים בסיסיים, הפרעה בסטריאוטיפים מורכבים של פעילות מוטורית ועבודה. כישורים מתגלים. ישנה פגיעה פחות או יותר בולטת ביכולות הקריטיות.

היווצרותה של תסמונת פסיכו-אורגנית במקרים אלו הולכת בדרך של הפיכה לגרסה אפתית של פגם אישיותי פסיכו-אורגני ומורכבת מתסמינים זוגיים כמו חשיבה עגומה ובו בזמן מוגברת הסחות הדעת, ירידה בחיוניות, אדישות ואדינמיה בשילוב עם רגישות רגשית. , הפרעות דיסמנזה עם תשישות מוגברת. מחקר פתופסיכולוגי מגלה במקרים אלו תשישות מוגברת, תנודות בכושר העבודה, ירידה בתפוקה האינטלקטואלית, הפרת שינון, הן ישירות והן באמצעות קשרים עקיפים, היחלשות של תכליתיות וחוסר עקביות של שיפוטים ונטייה להתמיד.

במהלך מחלה טראומטית עלולות להופיע הפרעות התקפיות ומצבים של שינוי תודעה (אפילפסיה טראומטית). הפרעות התקפיות מתרחשות הן במהלך השנה הראשונה לאחר הפציעה, והן בתקופה ארוכת הטווח שלה לאחר 10-20 שנים או יותר. להפרעות התקפיות של התקופה החריפה והתת-חריפה של מחלה טראומטית יש מהלך נוח יותר ובסופו של דבר נשארות רק באנמנזה של המחלה. להפרעות אפילפטיות של התקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית יש פרוגנוזה פחות טובה. הם מאופיינים בפולימורפיזם גבוה. אלו יכולים להיות התקפים עוויתיים גדולים, התקפים קלים והפלתיים, היעדרויות, מצבי עווית ללא הפרעה בהכרה, התקפים לא עוויתיים עם מרכיב עוויתי מינימלי, התקפים וגטטיביים, התקפים של הפרעות פסיכו-חושיות.

לפעמים יש אפיזודות של ערפול הדמדומים של התודעה. הם מתבטאים בהתפרצות חריפה ופתאומית ללא מבשרים, משך הקורס קצר יחסית, השפעת פחד, זעם עם חוסר התמצאות בסביבה, נוכחות של תמונות הזויות חיות בעלות אופי מפחיד והזיות חריפה. מטופלים במצב זה נרגשים מוטוריים, אגרסיביים, בסוף הפסיכוזה מציינים שינה סופנית ואמנזיה.

מעשים בלתי חוקיים במדינות כאלה מכוונים תמיד נגד חייהם ובריאותם של אחרים, אין להם מוטיבציה מספקת, נבדלים באכזריות, אי נקיטת אמצעים להסתרת הפשע וחווית ניכור המעשה. בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית, הם מוערכים לעתים קרובות כהפרעות כואבות לטווח קצר של פעילות נפשית בצורה של מצב דמדומים.

בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית, פסיכוזות טראומטיות עלולות להתרחש. הם מתרחשים בדרך כלל 10 עד 15 שנים לאחר פגיעת ראש. התפתחותם צפויה על ידי פגיעות ראש חוזרות ונשנות, מחלות זיהומיות והשפעות פסיכוגניות. הם ממשיכים בצורה של הפרעות רגשיות או הזיה-הזויות.

פסיכוזות רגשיות מתבטאות במצבים תקופתיים של דיכאון או מאניה. תסמונת דיכאון מאופיינת בירידה במצב הרוח, השפעה מלנכולית, חוויות היפוכונדריות. עם מאניה, רקע מצב הרוח מוגבר, הכעס והעצבנות שולטים. בשיא של פסיכוזות רגשיות, עלולה להתפתח ערפול של התודעה בדמדומים. המצב הפסיכוטי ממשיך בשילוב עם תסמונת פסיכו-אורגנית בדרגות חומרה שונות. מהלך הפסיכוזה הוא 3-4 חודשים, ולאחר מכן התפתחות הפוכה של תסמינים רגשיים ופסיכוטיים.

פסיכוזות הזיה-הזויות מתרחשות גם ללא קודמים. בשלב הראשוני של התפתחותם, תיתכן הפתעה של התודעה על ידי סוג של דמדומים או הזויה עם הכללת תופעות הזויות. בעתיד, המרפאה נשלטת על ידי תוכן פולימורפי של הפרעות הזיה-הזיות עם הכללת אלמנטים של תסמונת קנדינסקי-קלרמבול. עם גרסה מתונה יותר של מהלך הפסיכוזה, חוויותיהם של מטופלים הן בגדר רעיונות מוערכים מדי של תוכן היפוכונדרי או דיוני. פסיכוזות טראומטיות מאוחרות שונות מסכיזופרניה בנוכחות תסמונת פסיכו-אורגנית מובהקת, הופעה בשיא התפתחותן של מצב תודעה מופרע, ועם יציאה מפסיכוזה, סימני אסתניה והפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות.

ההערכה הפסיכיאטרית המשפטית של אנשים שסבלו מפגיעות ראש אינה חד משמעית ותלויה בשלב המחלה ובביטויים הקליניים של המחלה. הקשה ביותר היא הערכת המומחים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית, שכן מומחים אינם מתבוננים בה באופן אישי. להערכת המצב הנפשי, המתבצע בדיעבד, הם משתמשים בתיעוד הרפואי של בתי חולים כירורגיים, אליהם נכנס החולה בדרך כלל מיד לאחר פגיעת ראש, בחומרי תיקים פליליים ובתיאור מצבו של החולה ביחס לאותה תקופה. אם לוקחים בחשבון אמנזיה רטרו ואנטרוגרדית, המידע המדווח על ידי החולים הוא בדרך כלל דל ביותר. יחד עם זאת, הפרקטיקה מלמדת כי בתקופה האקוטית של מחלה טראומטית, מעשים בלתי חוקיים חמורים המכוונים נגד אדם, מבוצעות פעמים רבות עבירות תחבורה. חשיבות מיוחדת היא הערכת המומחים של הקורבנות.

לגבי אנשים שביצעו מעשים בלתי חוקיים, פגיעות גולגולתיות קלות ובינוניות הן בעלות החשיבות הגדולה ביותר, שכן ההכרה במקרים אלו אינה עכורה עמוקה ובעלת אופי גלי. אצל אנשים במצב זה, ההליכה אינה מופרעת ופעולות ממוקדות אינדיבידואליות אפשריות. עם זאת, הבעת פנים מבולבלת, חוסר במגע דיבור הולם, חוסר התמצאות בסביבה, אמנזיה רטרו-אנטרוגרדית נוספת מעידים על הפרה של התודעה בצורה של מהמם. מצבים אלו נופלים תחת המושג של הפרעה נפשית זמנית ומעידים על אי שפיותם של אנשים אלו ביחס למעשה המופלל בהם.

אמצעים בעלי אופי רפואי שניתן להמליץ ​​לחולים כאלה נקבעים לפי חומרת ההשפעות הנותרות של פגיעת הראש. עם נסיגה מוחלטת של הפרעות נפשיות, החולים זקוקים לטיפול בבתי חולים פסיכיאטריים כלליים.

אם הבדיקה מגלה הפרעות פוסט טראומטיות בולטות בנבדק (התקפי אפילפטיה, פסיכוזות תקופתיות, ירידה אינטלקטואלית-מנסטית בולטת), ניתן להפעיל אמצעים רפואיים כפויים על מטופלים בבתי חולים פסיכיאטריים מסוג מיוחד.

כאשר המומחה מבצע עבירות תחבורה, מצבו הנפשי של הנהג מוערך משתי עמדות. ראשית, ייתכן שהנהג סבל מפגיעה מוחית טראומטית בעבר, ובזמן התאונה חשוב להעריך האם הייתה לו הפרעה אפילפטיפורמית הפסולה כגון התקף קטן, התקף אבסנס או התקף מלא. . העמדה השנייה היא שבזמן התאונה, הנהג מקבל לעיתים קרובות פגיעה קרניו-מוחית חוזרת ונשנית. נוכחותו של האחרון מחפה על המצב הפוסט-טראומטי הקודם. אם הנבדק סבל בעבר ממחלה טראומטית, יש לאשר זאת באמצעות תיעוד רפואי מתאים.

החשוב ביותר לחוות דעת מומחה הוא ניתוח דפוס התנועה, עדות האנשים שהיו ברכב עם הנהג בזמן התאונה, הצהרה או הכחשה של שכרות אלכוהול ותיאור מצבו הנפשי של האדם. אחראי לתאונה. אם בזמן העבירה נמצא לנבדק פגיעה בהכרה, האדם מוכר כשפוי. במקרים בהם התקבלה פגיעה מוחית טראומטית בזמן התאונה, ללא קשר לחומרתה, האדם מוכר כשפוי. מצבו הנוסף של הנהג מוערך בהתאם לחומרת הפגיעה המוחית הטראומטית. עם נסיגה מלאה של המצב הפוסט טראומטי או עם השפעות שיוריות קלות, האדם נשלח לחקירה ומשפט. אם ועדת המומחים מוודאת קיומן של הפרעות פוסט טראומטיות בולטות, יש לשלוח את האדם לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי בהשגחה הרגילה הן על בסיס כללי והן לטיפול בכפייה. גורלו הנוסף של המטופל נקבע על פי המאפיינים של מהלך המחלה הטראומטית.

לבדיקה פסיכיאטרית משפטית של נפגעים שספגו פגיעת ראש במצב פלילי יש מאפיינים משלה. במקביל, נפתרת מכלול סוגיות כגון יכולתו של אדם לתפוס נכון את נסיבות המקרה ולהעיד עליהן, היכולת להבין נכון את מהות המעשים הבלתי חוקיים שנעשו נגדו וכן. יכולתו, עקב מצבו הנפשי, להשתתף בפעולות שיפוטיות וחקירה ולממש את זכותו להגנה (יכולת פרוצדורלית). ביחס לאנשים כאלה, ועדה מורכבת עם נציג בדיקה רפואית משפטית מחליטה על חומרת פגיעות הגוף כתוצאה מפגיעת ראש שהתקבלה במצב פלילי. אם אדם נפגע קל כתוצאה ממעשים בלתי חוקיים שבוצעו נגדו, הוא יכול לתפוס נכון את נסיבות האירוע ולהעיד עליהן, וכן להבין את מהות ומשמעותו של מה שקרה ולממש את זכותו להגנה.

כאשר מתגלים לאדם סימנים של אמנזיה רטרו-אנטרוגרדית, הוא אינו יכול לתפוס נכון את נסיבות המקרה ולמסור עדות נכונה לגביהן. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שלעתים קרובות אנשים כאלה מחליפים את הפרעות הזיכרונות הקשורות לתקופת העבירה בפיקציות ופנטזיות (קונפבולציות). הדבר מעיד על חוסר יכולתו של הנפגע לתפוס נכון את נסיבות המקרה. יחד עם זאת, הבדיקה מחויבת לקבוע את מגבלות הזמן של הפרעות זיכרון, תוך התחשבות בדינמיקה ההפוכה של אמנזיה רטרוגרדית בזמן הבדיקה. אם הפרות פוסט טראומטיות אינן חמורות, אז אדם כזה יכול מאוחר יותר לממש באופן עצמאי את זכותו להגנה ולהשתתף בישיבת בית המשפט. בפגיעות ראש קשות והפרעות פוסט טראומטיות קשות, אדם אינו יכול לתפוס את נסיבות המקרה ולמסור עדות נכונה לגביהן.

בעת קביעת חומרת פגיעות הגוף שקיבלו נפגעים במצב פלילי, בדיקה פסיכיאטרית משפטית ומשפטית מקיפה מתבססת על חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, משך התקופות הראשוניות והחריפות וחומרת ההפרעות הנפשיות בתקופה המאוחרת. של מחלה טראומטית.

הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית של ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעת ראש נוגעת בעיקר לפתרון שאלת שפיותם של אנשים אלו. עד לביצוע הפשע וביצוע הבדיקה, לרוב יש להם הפרעות פוסט טראומטיות קלות בצורת הפרעות פסיכופתיות, דמויות נוירוזה, רגשיות ואסתניות, מה שלא שולל את שפיותם. בנוכחות הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות בולטות, עד לדמנציה טראומטית, יש להכיר במטופלים כמשוגעים.

ככלל, פגיעה מוחית טראומטית (TBI) מאופיינת בסוג רגנרטיבי כמובן. בהתאם לחומרת, בשלב הראשוני לאחר הפציעה, ישנם שני סוגים של הפרעות תודעה: 1) תסמונות של דיכוי (כיבוי) של התודעה ו-2) תסמונות של "פירוק" התודעה.

ניתן להבחין בין התסמונות הבאות של דיכוי (כיבוי) של התודעה: מהמם בינוני (המטופל מואט בתנועות, פניו חסרות הבעה, היכולת לתשומת לב פעילה מופחתת); קהות חושים עמוקה (ישנוניות מתגברת, עייפות, איטיות בדיבור ובתנועות, עם תשובות חד-הברתיות, נמצאה התמצאות באישיות ובמצב של האדם עצמו, מכוון לא מדויק בסביבה, מבולבלת במקום ובזמן (אמנזיה חלקית מתרחשת בתקופת קהות חושים עמוקה) קהות חושים (דיכאון עמוק של התודעה, שבו תקשורת מילולית עם המטופל בלתי אפשרית, אך נשמרות תגובות הגנה מתואמות); תרדמת בינונית, עמוקה וסופנית. חשוב עבור פסיכיאטרים הערכה קלינית ותסמונתית של החלמה מתרדמת ממושכתעם התאוששות הדרגתית של ההכרה של המטופל. כדי להעריך את המצב הקליני עם החלמה מתרדמת, התסמינים הבאים מוערכים: 1) מצב צמחי, שבהם ניתן להבחין בשלבים: שלב התגובות השונות עם תקופות קצרות של ערנות (תגובה חושית-מוטורית לכאב); שלב השילוב מחדש של התגובות החושיות והמוטוריות הפשוטות ביותר (תגובות חיקויות ומוטוריות לגירוי קול ומישוש, כמו גם הופעת תנועות ספונטניות). 2) אילמות אקינטית -מצב חולף המאופיין באקינזיה ואילמות עם אפשרות לקיבוע מבט ומעקב. ישנם שני שלבים של אילמות אקאנטית: שלב החזרת הבנת הדיבור ושלב החזרת הדיבור שלו. בנוסף לאלמות אקינטית, גם אילמות היפר-קינטית יכולה להתרחש באותו שלב – עירור מוטורי בשילוב עם אילמות.

השלמת אילמות אקינטית והיפר-קינטית פירושה היעלמות של אקינזיה או היפרקינזיה ואילמות. כאשר הם חולפים, מתגלות תסמונות של התפוררות ושילוב מחדש של התודעה.

אם כבר מדברים על תסמונות של התפוררות התודעה, הנוירוטראומטולוגיה המודרנית לוקחת בחשבון הפרעות המתרחשות לאחר הלם או קהות חושים בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית קלה עד בינונית.

המונח "אינטגרציה מחדש" משמש להתייחס למצבי הכרה המתאוששים מאובדן הכרה ארוך עקב תרדמת ממושכת. שילוב מחדש מתחיל במצבי בלבול.

תסמונות בִּלבּוּלהם מצבים הנגרמים על ידי אובדן תהליכים נפשיים שונים (לדוגמה, בלבול דיבור כאשר הדיבור אובד, בלבול אמנסטי כאשר אובדת היכולת לזכור אירועים אקטואליים) או, להיפך, "הוספת" של סימפטומים פרודוקטיביים - אי שקט מוטורי, מריבות. השילוב של תופעות רלוונטיות קובע את המאפיינים של תסמונות בודדות.

על פי אופי ההפרעות הנפשיות בפגיעה מוחית טראומטית, מבחינים בין התסמונות הבאות.

תסמונות ברמה הפסיכוטית

קבוצת מצבים זו נקבעת על ידי הפרעות נפשיות קשות הקשורות ישירות לפגיעה מוחית טראומטית, שבהן הנפגעים אינם מסוגלים לתפוס ולהבין נכון את המצב, לפעול ולפעול מתוך מודעות מלאה להשלכות האפשריות שלהם. פסיכוזות אפשריות בכל התקופות של פגיעה מוחית טראומטית. בתקופות הראשוניות והחריפות, הנצפים הנפוצים ביותר הם מהמם עמוק או בינוני, מצב של בלבול, אמנזיה חולפת וגלובלית, מצב הכרה בין דמדומים, תסמונת קורסקוב. הפרעות אלו יכולות להימשך בתקופה של ההשלכות המיידיות של פגיעה מוחית טראומטית. השפעות ארוכות טווח מאופיינות במה שמכונה פסיכוזות תקופתיות עם שינוי במצבים דיכאוניים ומאניים, תסמינים הזויים ותסמינים הזויים-הזויים.

מצבים תת פסיכוטיים

תסמונת היפומאנית, אופוריה עם חוסר עכבות, מאניה כועסת, דיכאון, שינויים רגשיים ואישיים קשים אפשריים במהלך כל התקופות של מהלך המחלה הטראומטית, אולם, כמו הפרעות נפשיות קשות, הם נצפים לרוב בתקופות החריפות והתת-חריפות.

תסמונות ברמה הנוירוטית

הם נקבעים על ידי מגוון הפרעות (בעיקר דמויות נוירוזה) שהתפתחו בקשר עם פגיעה מוחית טראומטית. הנפגעים מסוגלים לתפוס ולהעריך נכון את המצב, מעשיהם ומעשיהם נאותים, מועילים ומועילים לעצמם ולאנשים הסובבים אותם. עם זאת, יכולת העבודה מוגבלת עקב תשישות פיזית ונפשית, חולשת קשב וזיכרון, חוסר יציבות רגשית וכן כאבי ראש, סחרחורות והפרעות אוטונומיות. ההפרעה המובילה היא אסתניה. בתקופה של השלכות מיידיות וארוכות טווח, יחד עם אסתניה, תיתכן הפרעות היפוכונדריות, אובססיביות-פוביות ואישיותיות (פסיכופטיות).

תסמונות נשירה

הם עשויים להיות חולפים או יציבים למדי. המשותף לכולם הוא ירידה גסה באינטלקט, בזיכרון, בקשב ובתגובה רגשית נאותה לאחר יציאה מתרדמת.

הפרעות פרוקסיסמליות

מאופיין בהתקפים עוויתיים ולא עוויתיים. הם יכולים להתרחש הן בתקופה הראשונית של פגיעה מוחית טראומטית, והן במהלך השנה הראשונה לאחר קבלתה. פנומנולוגיה פסיכופתולוגית בפגיעה מוחית טראומטית תלויה בנגע, במיוחד ב-TBI פתוח. על פי תפיסות מודרניות, ההמיספרה השמאלית אחראית לתפקודים פורמליים-לוגיים, בעוד שההמיספרה הימנית מספקת תפיסה חושית-פיגורטיבית של העולם. סימני פגיעה בהמיספרה השמאלית הם המיפלגיה בצד ימין, הפרעות בדיבור, חוסר עכבות, מצב רוח מדוכא. התבוסה של ההמיספרה הימנית מאופיינת קלינית בהמיפלגיה צד שמאל, פגיעה בהתמצאות במרחב ובזמן, פגיעה בסכימה ובתפיסה של הגוף, פרקטיקה בונה וחשיבה חזותית-מרחבית. התסמינים תלויים גם במיקום הנגע. עם נגעים של האונה המצחית, נצפות הפרעות אפתיות-בוליות, מוריה, תסמונת פסאודו-פארליטית, אגרפיה מבודדת ואפרקסיה חזיתית. תסמינים של נגעים באונה הטמפורלית יכולים להיות מיוצגים על ידי אפזיה חושית, אגנוזיה שמיעתית, אקלקוליה, הזיות שמיעה והפרעות פסיכו-חושיות. כאשר האזור הפריאטלי מושפע מתגלות אפרקסיה, אלקסיה ואגנוזיה של העור ורגישות עמוקה, לעיתים מצב אקסטטי עם תחושה של "מות העולם". הסימפטומטולוגיה של הנגע באונה העורפית מורכבת מאגנוזיה חזותית, הדמיה של ייצוגים והזיות חזותיות. תסמינים אלו אינם ספציפיים למחלה טראומטית.

משך פסיכוזה טראומטית טיפוסית, ככלל, אינו עולה על שישה שבועות. פסיכוזה מתפתחת לאחר סיום השלב הראשוני, המאופיינת בהפרעה בהכרה. גיל המטופל ממלא תפקיד גם בפתופלסטיה של פסיכוזות טראומטיות חריפות. ככל שהמטופל צעיר יותר, כך נצפות לעתים קרובות יותר הפרעות פסיכומוטוריות ואפילפטיות. בבגרות, הפרעות רגשיות, חרדה, היפוכונדריה, הזיה והזיות שולטות.

בפתוגנזה של פסיכוזות טראומטיות, תפקיד חשוב ממלא את תגובת הגוף לנזק מכני, מזיקות אנוקסמית והפרעות במחזור הדם. לתהליכים צמחיים-אנדוקריניים, כלי דם ותהליכים מוחיים-מטבוליים יש, כמו מעגל קסמים, השפעה מחזקת הדדית. יחד עם זאת, בצקת מוחית מפוזרת היא מכרעת בפתוגנזה של מחלה טראומטית. מאחר שחולים טראומטיים מטופלים לא על ידי פסיכיאטרים, אלא על ידי מנתחים, הסימפטומים הפסיכופתולוגיים הראשוניים נראים לעתים קרובות. אופוריה קלה, רוגז, חרדה, דיכאון או מאניה נחשבות על ידי רופאים כלליים כתופעות מובנות מבחינה פסיכולוגית ואינן מוזכרות בתיעוד הרפואי. אדישות או אופוריה עם פעילות ריקה, פנטזיות נפרדות וגרועות, עימותים הם התסמינים השכיחים ביותר בתקופה החריפה של מחלה טראומטית. עימותים מתגלים בדרך כלל על ידי תשאול המטופל לגבי נסיבות הפציעה, במיוחד במקרים בהם אין מידע אובייקטיבי. מצב ההכרה הגלי והאופי המתחדש של מהלך מחלה טראומטית עלולים לגרום לחשד לסימולציה, במיוחד במקרים פליליים או מומחים. מצב הרוח האופורי, חוסר הביקורת וחוסר האכפתיות של מטופלים כאלה עלולים לטשטש את התמונה הקלינית ולהוביל לחוסר הערכה של חומרת מצבו של המטופל. חוויות קונפבולציה במחלה טראומטית יכולות לשמש עלילה לפיתוח רעיונות הזויים. לרוב מדובר באשליות מרחיבות, דיכאוניות או היפוכונדריות. בניגוד להפרעות רגשיות אנדוגניות, חולה הטראומה המתרחב הוא יותר מונוטוני, משעמם ומונוטוני. חסר לו הבעות פנים מלאות חיים, עליצות ושפע של רעיונות. סימפטום דרך הוא אסתניה.

עם דינמיקה לא חיובית של מחלה טראומטית, לעתים קרובות יותר בחולים עם היסטוריית אלכוהול עמוסה, מתפתח בלבול דליריום או דמדומים.

בהזיות טראומטית, חוויות פסיכופתולוגיות פרודוקטיביות אינן שלמות ומקוטעות. ההשפעה של חרדה או פחד שולטת. פערים קלים אופייניים.

עכירות הדמדומים של ההכרה מצביעה על נטיות התקפיות במהלך מחלה טראומטית. התמונה הקלינית של הפרעות אלו מורכבת מהפרעות תודעה פתאומיות, חולפות, קצרות טווח עם השפעה של פחד, מלנכוליה, זעם, חוסר התמצאות עם הזיות או דלוזיות עזות. התנהגותם של חולים כאלה יכולה להיות אכזרית, תוקפנית ובלתי צפויה. בסוף הפיגוע מגיע חלום עם אמנזיה על מה שקרה. הפרעת הדמדומים של התודעה היא בעלת חשיבות מומחים רבה, שכן חולים כאלה הופכים מסוכנים עבור עצמם ולאחרים, מבצעים פעולות מסוכנות חברתיות חמורות עם סימנים משפטיים אופייניים: אכזריות מיוחדת, הפתעה, חוסר מוטיבציה של המעשה. הפעולות שבוצעו זרות לאישיות, ולאחר שעזב את המצב הכואב, המטופל אינו מנסה להסתיר את עקבות הפשע.

הפרעות הזיה והזיה בתקופה החריפה של מחלה טראומטית הן הקשות ביותר להסמכה נוזולוגית. אלסאסר (מצוטט על ידי G. Grule ואחרים) חילק פסיכוזות פוסט טראומטיות לשלוש קבוצות: 1) בבירור "פסיכוזות אקסוגניות" עם צבע סכיזופרני; 2) פסיכוזות אנדוגניות אופייניות שאינן שונות מסכיזופרניה; 3) מצבים פסיכוטיים בעלי תכונות אורגניות בחלקן וחלקן אנדוגניות.

יש להדגיש שמצבים אוניירואידים דמויי סכיזופרניה עם חלומות יכולים להיות ממקור טראומטי גרידא, במיוחד במקרים של פגיעה באונה הקודקודית של המוח. מצבים אלו דומים להילה האפילפטית והם קצרי מועד.

קריטריונים דיפרנציאליים לאבחון להבחנה בין פסיכוזות טראומטיות דמויות סכיזופרניה ואפילפטיות יכולים להיות קריטריונים קליניים (פרוקסיסמליות, רוויה, קוטביות של חוויות בפסיכוזות אפילפטיות) ושינויי EEG אופייניים.

הזיות (ויזואלית ושמיעתית) יכולה להיות גם ביטוי של מחלה טראומטית. הפתוגנזה שלהם קשורה להפרעות מוחיות מקומיות.

בנוסף להפרעות נפשיות הנגרמות על ידי הגורם המכני של פגיעה מוחית טראומטית, מחקרים רבים ייחסו חשיבות רבה לגורמים פסיכוגניים, הקשורים לרוב לפגיעה מוחית טראומטית. אסטניזציה של הנפש, אחד התסמינים המובילים במחלות טראומטיות, היא ה"אדמה" התורמת להתפתחות הפרעות פסיכוגניות. אבחון קליני של הפרעות הקשורות לסטרס פסיכוגני בחולי טראומה מבוסס על הדיסוציאציה בין חומרת הטראומה הפיזית לחומרת ההפרעות הנפשיות.

להפרעות פסיכוגניות המתעוררות בצורה חריפה, TBI נלווה, על פי I.A. Kudryavtsev (1988), כוללים את הדברים הבאים: 1) פסיכוזות תגובתיות היסטריות (דיכאון היסטרי, פסוודמנציה, תסמונות ילדותיות, קהות חושים היסטרית, פנטזיות הזיה, הזיות היסטרית) ו-2) פסיכוזות ריאקטיביות אנדופורמיות (מצב תגובתי פרנואידי, מצב תגובתי הזוי-פרנואידי, - מצב תגובתי פרנואידי, מצב תגובתי דיכאוני-פרנואידי, מצב תגובתי דיכאוני-אסתני, מצב תגובתי דיכאוני ודיכאונות). הפרעות היסטריות על פי ICD-10 מסווגות כ F44 "הפרעות דיסוציאטיביות (המרה).

התפתחות של צורה כזו או אחרת של פסיכוזות תגובתיות תלויה בחומרת הפתולוגיה הטראומטית. לפיכך, עם חומרה רבה יותר של הפרעות קוגניטיביות אורגניות, חולים מפתחים הפרעות פסאודו-דמנציה, ועם פציעות טראומטיות קלות, הפרעות דיכאון. בהיווצרות של פסיכוזות תגובתיות אנדופורמיות, ישנה חשיבות רבה להפרעות רגשיות ותחושות אורגניות פרוטופתיות הקשורות להפרעה בוויסות דיאנצפלי.

פסיכוזות טראומטיות דורשות אבחנה מבדלת עם פסיכוזות של אטיולוגיה אחרת, החופפת בזמן לטראומה. זה עשוי להיות תוצאה של תסחיף שומן או דימום. עם המטומות תת ואפידורליות, האבחנה יכולה להתבצע על בסיס שינויים חד צדדיים או על פי מחקרים אינסטרומנטליים (Echo-EG, REG, EEG, CT, NMR וכו').

תנאים מוקדמים לפסיכוזות טראומטיות חריפות עקב תסחיף שומן הם שברים של עצמות צינוריות ארוכות. כדי לאמת את האבחנה, יש לקחת בחשבון 5 סימנים פתוגנומוניים של תסחיף שומן מוחי: 1) שינויים בקרקעית העין; 2) פטכיות עור; 3) נוכחות של שומן בנוזל השדרה; 4) שינויים בריאות, בעלי אופי bronchopneumonic; 5) ירידה ברמת ההמוגלובין. סימנים פסיכופתולוגיים הם תקופה ארוכה יותר של הפרעה בהכרה, מספר קטן של תלונות סובייקטיביות לאחר שיקום ההכרה, מקומיות ו"גיוון" הסימפטומים, דינמיקה של המצב עם הידרדרות "קופצנית".

»

משך וחומרתה תלויים במידת ההשפעה המכנית על רקמת המוח.

השלכות ארוכות טווח

השלכות ארוכות טווח של TBI יכולות להתבטא בהפרעות נוירולוגיות:

• הפרעות רגישות (חוסר תחושה של הידיים, הרגליים, תחושות צריבה, עקצוצים בחלקים שונים של הגוף וכו'),
• הפרעות תנועה (רעד, הפרעות קואורדינציה, עוויתות, דיבור מטושטש, נוקשות בתנועות וכו'),
• שינויים בראייה (ראייה כפולה, מיקוד מטושטש)
• הפרעות נפשיות.

הפרעות נפשיות והפרעות התנהגות עקב פגיעות מוח יכולות להתבטא במצבים שונים: ממצב של עייפות ועד לירידה בולטת בזיכרון ובאינטליגנציה, מהפרעות שינה ועד בריחת שתן של רגשות (התקפי בכי, תוקפנות, אופוריה לא מספקת), מכאבי ראש. לפסיכוזות עם אשליות והזיות.

ההפרעה השכיחה ביותר בתמונה של ההשלכות של פציעות מוח היא תסמונת אסתנית.

התסמינים העיקריים של אסתניה לאחר פגיעה מוחית טראומטית הם תלונות על עייפות ותשישות מהירה, חוסר יכולת לסבול מתח נוסף, מצב רוח לא יציב.

מאופיין בכאבי ראש, המחמירים במאמץ.

סימפטום חשוב של מצב אסתני שנוצר לאחר פגיעה מוחית טראומטית הוא רגישות מוגברת לגירויים חיצוניים (אור בהיר, צליל חזק, ריח חזק).
חשוב מאוד לדעת שהרבה תלוי בשאלה אם זעזוע מוח או חבלה במוח אירעו בפעם הראשונה, או אם החולה הצליח שוב ושוב לסבול פציעות כאלה בבית. זה משפיע ישירות על התוצאה ומשך הטיפול.

אם למטופל יש יותר מ-3 זעזועים באנמנזה, תקופת הטיפול והשיקום מתארכת משמעותית וגם הסבירות לסיבוכים עולה.

אבחון של פגיעה מוחית טראומטית

עם פציעות craniocerebral, יש צורך לעבור הליכי אבחון בדחיפות.

כמו כן, חשוב להיבדק ולהיבדק על ידי מומחים מדי חודש לאחר הפציעה.
ככלל, באבחון של TBI, נעשה שימוש בשיטות של הדמיית תהודה מגנטית, טומוגרפיה ממוחשבת ורדיוגרפיה.

טיפול ב-TBI והשלכות של פציעות מוחיות

בתקופה החריפה מתבצע טיפול מונע גודש, נוירומטבולי, נוירו-פרוטקטיבי, סימפטומטי, המורכב מבחירה של מספר תרופות המוצעות הן בצורת טבליות והן בצורת זריקות (טפטוף ותוך-שרירי).

טיפול זה מתבצע במשך כחודש. לאחר מכן, החולה נשאר בפיקוח הרופא המטפל שלו, בהתאם לחומרת ה-TBI, בין שישה חודשים למספר שנים.

במשך שלושה חודשים לפחות לאחר TBI, צריכת משקאות אלכוהוליים ומאמץ גופני כבד אסורה בהחלט.

בנוסף לשיטות המסורתיות לטיפול ב-TBI, ישנן שיטות יעילות לא פחות:

בשילוב עם טיפול תרופתי ופיזיותרפיה, לטכניקות אלו יכולות להיות השפעה בולטת ומהירה יותר. עם זאת, במקרים מסוימים הם אסורים לשימוש.

כולם יודעים את העובדה שהטיפול צריך להיות מורכב, וככל שייעשה שימוש בטכניקות רבות יותר במהלך הטיפול, כך ייטב.

לאחר סיום מהלך הטיפול, על המטופל להיות בפיקוח רופא, ובעתיד יזדקק לקורסים חוזרים, ככלל, אחת לחצי שנה.

סיבוכים אפשריים

אם אינה מטופלת, פגיעה מוחית מובילה לרוב לסיבוכים. ההשלכות המסוכנות ביותר הן מרוחקות, אשר נוצרות בתחילה מוסתרים. כאשר, על רקע רווחה כללית, ללא תסמינים גלויים, נוצרת פתולוגיה מורכבת. ורק לאחר מספר חודשים, או אפילו שנים, פגיעה מוחית ישנה יכולה להרגיש את עצמה.

הנפוצים ביניהם הם:

• כאבי ראש, לעתים קרובות עם בחילות והקאות,
• סְחַרחוֹרֶת,
• פגיעה בזיכרון,
• היווצרות פתולוגיה נפשית וכו'.

פציעות מוח טראומטיות הן סכנה שהמטופל לא מודע לה.

לאחר מכה בראש, יכולות להופיע בעיות מסוגים שונים, גם כאשר אין תסמינים גלויים של זעזוע מוח (כאב ראש, סחרחורת, הקאות, לחץ על העיניים, תחושת עייפות יתר, נמנום, צעיף מול העיניים).

במקרים רבים, ההשלכות של פגיעה מוחית יכולות להיות מלוות בעקירה של חוליות הצוואר, מה שעלול להוביל גם ל:

• כאבי ראש,
• כאב בצוואר
• פגיעה בזיכרון,
• עייפות מוגברת לאחר מכן.

פגיעה מוחית היא לעתים קרובות ה"טריגר" של מחלות כגון:

• דלקת עצבים בפנים,
• פתולוגיה של הטריגמינל ועצבי פנים אחרים.

זה עשוי להיות מלווה בכאב בצד אחד של הפנים או חולשת שרירים בצד אחד של הפנים.

במרפאת "מרפאת מוח" נערכת כל סוגי המחקרים והטיפול המורכב בהשלכות של פגיעות מוחיות.

פגיעה מוחית טראומטית - פגיעה מכנית בגולגולת ובתוכן התוך גולגולתי (פרנכימה של המוח, קרומי המוח, כלי דם, עצבים גולגולתיים).

שכיחות וסיווג

פגיעה מוחית טראומטית מהווה 40% מכלל הפציעות הטראומטיות האנושיות [Babchin A. I et al., 1995] בארצנו, פגיעה מוחית טראומטית נרשמת מדי שנה ב-4 אנשים מתוך 1000 אוכלוסייה [Likhterman L. B. et al., 1993] רובם לעתים קרובות זה קורה אצל אנשים בגיל הכי כשיר, במיוחד אצל גברים. נשים שולטות בקרב אנשים מבוגרים פצועים, ובנים בולטים בקרב ילדים. בתנאים של הרס המוני הולך וגובר של האוכלוסייה, ילדים, נשים וקשישים נחשפים יותר ויותר לפגיעות ראש טראומטיות.

במבנה של טראומטיות קרניו-מוחית ברוסיה, חיי היומיום שולטים (40-60%). מקום משמעותי תופס על ידי גרימת נזק מכוון (עד 45%), בדרך כלל בזמן שיכור. אחריהם נפגעי תנועה (20-30%), מחציתם נובעים מנפגעי תנועה. נפגעי מקצוע מהווים 4-12%, פציעות ספורט 1.5-2%.

פגיעה מוחית טראומטית שונה בסוג הנזק המוחי - מוקד, מפוזר, משולב ובחומרתה - קל (זעזוע מוח ופגיעה מוחית קלה), בינוני (פגיעה מוחית בינונית) וקשה (פגיעה קשה ודחיסה מוחית) פגיעה קלה היא עד 83% מכלל המקרים של פגיעה מוחית טראומטית, בינוני - 8-10% וחמור - 10%. לְהַקְצוֹת תקופות חריפות, ביניים, מרוחקותפגיעה מוחית טראומטית.

לפגיעה מוחית טראומטית יש מגוון השלכות וסיבוכים. בין הפרעות ליקוורודינמיות, הידרוצפלוס הוא ציין לעתים קרובות. הוא מתפתח כתוצאה מפגיעה בספיגה וייצור של נוזל מוחי, חסימה של מסלולי הנוזל השדרתי. סיבוכים Pyoinflammatory הם תכופים - דלקת קרום המוח מוגלתית, דלקת המוח ומורסה מוחית, המתפתחות לעתים קרובות יותר במוח עם penetr. נזק [Kharitonova K.I., 1994] או כתוצאה של דלקת המוח [Verkhovsky A.I., Khilko V.A., 1994]

התקדמות הנוירוכירורגיה והנוירו-ראנימטולוגיה הביאה לעלייה במספר החולים בבתי חולים עם חומרת פציעות שבעבר נחשבו בלתי תואמות לחיים.ההתארכות החדה של התרדמת ראויה לציון. אז, בחולים שנצפו בשנות ה-40, זה נמשך בין מספר שעות למספר ימים, ותרדמת של משך זמן ארוך יותר נחשבה לא תואמת את החיים. MO גורביץ', למשל, כתב ב-1948 ש"מצבים לא מודעים" הסתיימו במוות תוך 2-3 שבועות. במרפאה מודרנית לנוירוטראומטית, תרדמת ארוכת טווח (נמשכת שבועות, חודשים) היא תופעה שכיחה.

תצפיות על תרדמת ממושכת לא רק הרחיבו את ההבנה של התסמונות של פגיעה בהכרה, אלא גם סיבכו במידה מסוימת את הסיווג של פגיעה בהכרה בנוירוטראומטולוגיה. קודם כל, היה צורך בהערכה קפדנית של עצם המונח "תרדמת ממושכת". נוירוטראומטולוגים מסתמכים לרוב על קריטריוני ההישרדות של המטופל. בשנת 1969, M. A. Myagi חשב על "מצב לא מודע" ארוך של לפחות 10 ימים: "בשלב זה, הרוב המכריע של החולים חווים תרדמת מסכנת חיים." מאז 1980, "ממושכת" החלה להיקרא תרדמת שנמשכה יותר משבועיים [Bricolo A et al., 1980]. מאוחר יותר, בנוירו-טראומטולוגיה, הקריטריון השני קיבל חשיבות משמעותית - השלמות של שיקום הפעילות הנפשית לאחר תרדמת.

נכון לעכשיו, המושג "חבורות" בנוירוטראומטולוגיה ביתית משמש לעתים קרובות יותר מאשר "קונטוסציה" של פעילות נפשית. לכן, בשנות ה-90, הם החלו לשקול תרדמת ארוכת טווח הנמשכת למעלה מ-30 יום.

החזרת תודעה שנעדרה זמן רב היא קשה ביותר, ולעיתים בלתי ניתנת להשגה. יחד עם זאת, אנשים בגיל הכי כשירים נושרים לרוב מהחיים הפעילים. במקרים של פגיעה מוחית טראומטית, המלווה בתרדמת ממושכת, יש חשיבות מיוחדת לבדיקה וטיפול פסיכיאטריים במכלול האמצעים הטיפוליים. הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית נצפות כמעט בכל החולים, והספקטרום שלהן רחב מאוד. חלק משמעותי מהפסיכופתולוגיה של פגיעה מוחית טראומטית מורכב מדרגות שונות של הפרעה בהכרה, כמו גם ממצבים אסתניים. בנוסף, תיתכן התפתחות של הפרעות נפשיות פרודוקטיביות, כמו גם הפרעות חסר.

www.psychiatry.ru

הפרעות נפשיות לאחר טראומה

פגיעה מוחית טראומטית היא אחד הגורמים השכיחים ביותר להפרעות נפשיות בילדים. הם שכיחים יותר אצל בנים בגיל בית ספר. פציעות קרניו-מוחיות מוקדמות תורמות לרוב להופעת צורות שונות של תת-התפתחות נפשית.

על פי אופי ההשפעה הטראומטית על המוח, נבדלים פציעות פתוחות (עם הפרה של שלמות הגולגולת) ופציעות סגורות (ללא הפרה של עצם העצם). אצל ילדים נצפות לעתים קרובות יותר פציעות סגורות, אשר בדרך כלל מחולקות לזעזוע מוח (זעזוע מוח) וחבלה (חבורה). אותו מטופל משלב פעמים רבות תופעות של זעזוע מוח וחבלות, כך שלא תמיד ניתן לעשות הבחנה קלינית קפדנית בין מושגים אלו. עם זאת, בידול כזה עדיין מוצדק לא רק על ידי נתונים קליניים, אלא גם על ידי נתונים אנטומיים.

הרצאה זו מוקדשת לנושאים קליניים, אבחון וטיפול בהפרעות נפשיות בפגיעה מוחית סגורה בילדים ובני נוער. הפרעות נפשיות אלו מתרחשות מיד לאחר פגיעת ראש בצורה של הפרעות נפשיות טראומטיות חריפות ובצורה של השלכות נפשיות רחוקות יותר (לרוב מתגלות לאחר שנים רבות).

בתמונה הקלינית של פגיעה מוחית סגורה, מבחינים במספר שלבים המחליפים זה את זה ברציפות: מצבים ראשוניים (חריפים וחריפים), תת-חריפים, מצבים שיוריים. כל אחד מהשלבים הללו מאופיין לא רק בסומטו-נוירולוגיות מסוימות, אלא גם בתסמונות פסיכופתולוגיות.

חקר הפרעות נפשיות בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית מציג כמה קשיים, שכן חולים אלו כמעט ולא נכנסים לבתי חולים פסיכיאטריים מיד לאחר הפציעה. לכן, עלינו לשפוט את התמונה של השלב הראשון רק על בסיס נתונים אנמנסטיים.

למרות הפולימורפיזם של הפרעות נפשיות, ניתן לזהות מספר סימנים נפוצים בשלבים החריפים והתת-חריפים של פגיעה מוחית טראומטית (חבורה או זעזוע מוח). אז, בשלב הראשוני, יש הפרעה בתודעה. טבעה של הפרעה זו ועומקה יכולים לשמש לא רק כאבחון, אלא גם כסימן פרוגנוסטי בחלקו.

בפציעות קלות יותר - זעזוע מוח - יש אובדן הכרה פתאומי, ולאחריו החלמתו תוך זמן קצר פחות או יותר. בצורות חמורות, לעתים קרובות יותר עם חבלות מוחיות, הפרעות התודעה ממושכות יותר, מגוונות ומגיעות לעומק רב. יש תרדמת ומצב ספוג, קהות חושים ונמנום עם הפרה של התמצאות בסביבה. הפרעות הכרה במהלך חבלה עשויות שלא להתרחש מיד, אלא לאחר תקופה מסוימת לאחר הפציעה.

גם סוג ההתאוששות של ההכרה בצורות קלות וחמורות יותר אינו זהה. בעוד שצורות קלות (בדרך כלל זעזוע מוח) מאופיינות במעבר ישיר להכרה צלולה, עם פציעות חמורות יותר (לעיתים קרובות יותר זעזוע מוח או תסמונות חבלה-מהומה), ההכרה משוחזרת בהדרגה, לרוב באמצעות סדרה של שלבים של תודעה עכורה - דמדומים, אמנטליים. ומצבים הזויים.

בתמונה הקלינית של תקופת היציאה מהמצב הלא מודע, ישנם מצבים של אדינמיה, אסתניה, היפר-אסתזיה רגשית חמורה, כאבי ראש, סחרחורות, הפרעות שינה, הפרעות דיבור תפקודיות (לעיתים קרובות חירש-אילם) והפרעות אוטונומיות בשפע. בצורות קלות יותר (לעתים קרובות יותר עם זעזוע מוח), הפרעות נפשיות אינן יציבות. אלו הן הפרעות מצב רוח קלות, פחדים אפיזודיים והזיות, תשישות מוגברת. פגיעה בזיכרון בצורה של אמנזיה ברגע הפציעה נצפית גם בצורות קלות. עם פציעות מוחיות חמורות יותר (לעתים קרובות יותר עם סיבוך של חבלה), התמונה הקלינית של תקופה זו חושפת הפרעות נפשיות קשות יותר - עירור מוטורי עם אופוריה, ביקורת לקויה, התנהגות מגוחכת כמו ילדותית, פסאודו-שיתוק. לעתים קרובות, להיפך, אדישות עם עייפות, לפעמים להגיע לדרגת קהות. לעיתים קרובות מתפתחים מצבי הכרה של דמדומים. הפרעות אמנסטי חמורות יותר, לעתים קרובות יש תסמונת קורסקוב. ישנן הפרעות מוקדיות (אפזיה, פארזיס, שיתוק), הפרעות גסות של פעילות אינטלקטואלית. כל התופעות הללו בפציעות קשות ארוכות יותר (מ-3 עד 8 חודשים).

בואו ניקח דוגמה קלינית.

ואסיה, בת 13. לפני חודשיים הוא ספג פגיעת ראש שנסיבותיה ומהותה אינם ידועים. בלילה שלאחר הפציעה הוא ישן חסר מנוחה, קפץ ממקומו, ניסה לברוח לאנשהו. בבוקר הוא לא זכר כלום ממה שקרה, הוא היה רדום, אדינמי, מבולבל, פחד ממשהו. לא ענה על שאלות מיד. הוא התלונן על כאב ראש, סחרחורת. הוא שפשף את פיו באופן סטריאוטיפי בידיו, נשך את שפתו, כמה ימים לאחר מכן הופיעה התנהגות מוזרה: הוא עזב כאילו הוא הולך לבית הספר, אבל רץ סביב התחנה, יצא עם הרכבת הראשונה שנתקלה. הוא ענה כבדרך אגב על שאלות. לפרקים הוא התלהב, שר שירים ציניים, הפך הכל בבית, הפך רהיטים, עישן ואכל הרבה. הפך לצואה לא מסודרת. כחודש טופל במרפאה חוץ. לפני המחלה הוא היה ילד צייתן, שקט, מפרגן, קצת חשאי. למד היטב. הוא לא סבל מזיהומים ארוכי טווח וקשים. היסטוריה משפחתית ללא פתולוגיה.

עם הקבלה, הוא לא היה מכוון היטב בזמן. ללא הרף, בחיפזון, לא ברור מדבר, צועק, שורק, צוחק, שר, מחבק את כולם. ציני, סקסי מאוד. הוא מוסח. הוא לא יכול להתרכז בכלום, הוא אומר שיש לו טחנת רוח בראש, "המדחף משתלשל", הראש שלו כואב. חד, לפעמים בהצלחה, מראה אינטליגנציה טובה. הוא לא יכול לספר על העבר, כשהוא זוכר את הטראומה, הוא מתחבט בכל פעם שהוא מדבר בצורה חדשה.

מצב זה נמשך 2 שבועות מצב הרוח עליז, ההערכה העצמית מוגברת. הוא מדגיש את כוחו בכל דרך אפשרית. דורש 3 ק"ג אגסים ו-5 חטיפי שוקולד לארוחת בוקר. תאכל הרבה ובחמדנות. הרטבה במיטה. לפעמים אגרסיבי, אימפולסיבי.

בשבועיים הבאים המצב השתנה באופן דרמטי. הוא עשה רושם שהוא המום. הוא היה אדיש לסביבה, מעוכב מוטורי, שתק, לא התמצא במקום ובזמן. הוא הביע רעיונות מעורפלים של רדיפה.

שינויים כאלה במצב התרחשו מספר פעמים תוך חצי שנה ללא מרווחי אור מוגדרים בבירור.

בדיקה סומטו-נוירולוגית מגלה עיכוב בגדילה, היפוגניטליזם, קריפטורכידיזם, אניסוקוריה קלה עם תגובת אור מאוחרת ותופעה אוקולוסטטית. מבחני קואורדינציה גרועים יותר בימין. רפלקסים בגידים מוגברים, עם אזור מורחב, תגובות vasomotor משופרות, הזעה מוגברת. איברים פנימיים תקינים. Fundus: פטמה חיוורת עם גבולות לא ברורים. נוזל המוח השדרתי זרם בלחץ גבוה, ההרכב תקין. בצילום הרנטגן של הגולגולת, ההקלה של הקמרון מוחלקת, הסתיידות לאורך התפרים, טביעות דמויות אצבעות. Pneumoencephalography הראתה התרחבות משמעותית של החדרים הצדדיים וה-III, הידרוצפלוס.

במשך שבועיים קיבל המטופל זריקות תוך שריריות של 3 מ"ל תמיסת מגנזיום סולפט 25% ו-15 מ"ל תמיסת גלוקוז 40%, ובמצב של עירור - תרופות נוירולפטיות ותרופות הרגעה, עירוי של תמיסה 10% של נתרן ברומיד. תוך ורידי, 5 מ"ל כל אחד.

לאחר שהות ממושכת במרפאה, הוא שוחרר במצב של שיפור משמעותי. אין קטמנזה.

האבחנה של פסיכוזה טראומטית במקרה זה אינה מוטלת בספק. סימנים של מחלה זו נוכחים לא רק בתמונה הפסיכופתולוגית, אלא גם בתסמינים נוירולוגיים, הפרעות כלי דם, וסטיבולריות, כמו גם בלחץ מוגבר של נוזל מוחי ותופעות הידרוצפלוס.

פסיכוזה טראומטית מאופיינת בשינוי של שני מצבים פסיכופתולוגיים: בראשון הייתה אדינמיה, פיגור מוטורי, קהות חושים לא חדה, בשני - אופוריה והתרגשות מוטורית חדה, פעילות לא פרודוקטיבית ולא תכליתית עם רצון לבדיחות, שנינות. הרבה בתמונה הזו מאפיין את מה שנקרא מצב דמוי מוריו.

הן במצב הראשון והן במצב השני מתבטאות ליקויים בזיכרון: עימותים, אמנזיה חלקית של רגע הפציעה והתקופה הקודמת.

יש לציין במיוחד שלמטופל היה הידרוצפלוס לפני הפציעה. עדות לכך היא נוכחות של טביעות אצבע על הקרניוגרמה ונתוני פנאומואנצפלוגרפיה. כמה תכונות דיאנצפליות-אנדוקריניות מצוינות גם במצב הסומטי של המטופל. ניתן להניח כי משך הפסיכוזה הטראומטית והמצב הפאזי נובעים מנוכחות קדם-מורבידית של הידרוצפלוס פנימי, אי ספיקה דיאנצפלית. הידרוצפלוס, ככל הנראה, תרם גם הוא להפרת שיווי המשקל ההידרודינמי.

יתכן שהנחיתות הקדם-מורבידית של המוח מסבירה גם את חומרתה הרבה יותר של פסיכוזה טראומטית. זה מסבך עוד יותר את התחזית.

בילדים, התמונה הקלינית של פגיעה מוחית טראומטית בכל שלבי התפתחותה פחות מגוונת ופסיכוזות טראומטיות קשות שכיחות פחות מאשר בבגרות. התסמין הקבוע ביותר להופעת השלב החריף של פגיעה מוחית טראומטית בילדים הוא אובדן הכרה - החל מתון יותר (נמשך מספר שניות או דקות) לצורות חמורות יותר (נמשכות בין מספר שעות ליום).

תסמונות של שינוי תודעה, המצוינות בתת-חריפות ובשלב, אצל ילדים הן מונוטוניות ובסיסיות יותר ממבוגרים. יש מצבים של קהות חושים, בלבול.

מצבים דליים עם טראומה בילדים שכיחים הרבה פחות מאשר עם זיהומים. הם בדרך כלל קצרי מועד ובסיסיים, ולעיתים קרובות מופיעים רק בלילה בצורה של פחדים עם הזיות. מצבי דמדומים מתפתחים בתדירות גבוהה יותר. במהלך מצבים אלו, חולים רבים חווים מצב של טראומה. מצבי דמדומים בלילה מסוג פחדים וחלומות הם תכופים.

בנוסף לאובדן ההכרה, ישנם תסמינים מוחיים כלליים נוספים - כאבי ראש, סחרחורת, הקאות. לעתים קרובות, ילדים חווים התקפים עוויתיים, ובמקרים חמורים יותר, תסמינים של קרום המוח - נוקשות צוואר, סימפטום של קרניג. הפונקציות הווגטטיביות של שינה ותיאבון מופרעות כמעט תמיד, יש הזעה מרובה, רוק יתר והרטבה. תכופים במיוחד הם מצבי נמנום למשך מספר ימים ואף שבועות. יש הפרעת דיבור (גמגום.) בשלב החריף, יש הפרעות חושיות ("הראש הפך גדול, הלשון נפוחה", "הגפיים ארוכות מדי", נראה שהעצמים מסביב השתנו).

תסמונת אמנסטית מצויה בילדים בצורה בסיסית יותר; תסמונת קורסקוף חמורה היא נדירה. תסמונות דמויות קורסקוב שכיחות יותר: שינון לקוי של אירועים עכשוויים, שמירה חלשה, התמצאות לא מספקת בזמן. אמנזיה ממש ברגע הפציעה מתרחשת אצל ילדים רבים.

מהלך ההפרעות הפוסט טראומטיות משתנה בחומרתו. במקרים החמורים ביותר, מוות מתרחש כבר בימים הראשונים מאיבוד דם, עלייה חריפה בלחץ התוך גולגולתי או פגיעה במערכות החיוניות של המוח. שברים חמורים מסוכנים של עצמות הגולגולת.

לרוב, לאחר סיום השלב האקוטי מתחילה החלמה הדרגתית, שבמקרים קלים יותר מסתיימת תוך מספר שבועות (מ-2-3 ל-6-8).

בסוף השלב החריף בתאב-חריף, ולעיתים בתקופה הנותרת, ישנן תופעות של אסתניה עם אדינמיה או אי שקט מוטורי, רגישות במצב הרוח, עצבנות מוגברת, קפריזיות.

בתקופה הנותרת, התמונה של היצרות מוחית בילדים מורכבת ממספר תסמינים. הנפוצים ביותר הם כאבי ראש. הם מתעוררים באופן ספונטני, אבל לעתים קרובות יותר בתנאים מסוימים (במחניקה, בריצה, רעש, התכופפות, סיבוב חד של הראש וכו'). לפעמים רגישות הקשה באזור הפציעה נמשכת לאורך זמן.

הפרעות וסטיבולריות. סחרחורת פחות שכיחה מכאבי ראש. אבל לפעמים הם נצפים במשך כמה שנים, ולעתים קרובות מופיעים בפעם הראשונה 1-2 שנים לאחר הפציעה. יש גם הפרה של סטטיקה בעת הזזת העיניים (תופעה אוקולוסטטית).

הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אופייניות, המתבטאות בתגובות כלי דם משופרות, רגישות לדופק, טכיקרדיה, הזעת יתר (לפעמים אסימטרית). הפרעות דיבור (גמגום) נצפות לעתים קרובות.

מחקר על מערכת העצבים האוטונומית של ילדים אלה, שנערך על ידי V. Ya-Deyanov, חשף ניתוק של רפלקסים קרדיווסקולריים, אסימטריה שלהם. בדיקות עור-וגטטיביות מצביעות על שינוי בהסתגלות לכאב, על נוכחות של נקודות כאב.

במחקר של נוזל מוחי, לחץ תוך גולגולתי מוגבר ברוב המקרים. Pneumoencephalography מגלה לעתים קרובות בשלב השיורי הידרוצפלוס פנימי פתוח, ארכנואידיטיס מוגבלת ומפושטת-דביקה.

תלונות על הידרדרות חדה בזיכרון, עצבנות ועייפות מופיעות לרוב בין תלונות סובייקטיביות. קשה לסבול את החומרים המגרים הנפוצים ביותר, אפילו בתנאי החיים הרגילים. הכל גורם לבזק של גירוי עם תגובות כלי דם בולטות. לעתים קרובות ילדים מתלוננים על קשיים בלימודים ("התחלתי לחשוב רע", "לפעמים אני מוצא גל - אני לא יכול לעשות כלום עם עצמי", "הראש כבד בקריאה").

הפרעות רגשיות - תלונות על שעמום, שינויים קבועים במצב הרוח או בכיוון של דיכאון, עייפות, קדרות או עליזות יתר - תופסות מקום נכבד אצל ילדים, כמו גם פחדים בתקופה התת-חריפה והשארית.

לעתים קרובות אצל ילדים גדולים יותר, ניתן לציין גם מצבים פסיכוגניים תגובתיים הקשורים לרגשי נחיתות או צימאון לתשומת לב. בראשיתם של מצבים אלה, התנהגות שגויה של קרובי משפחה משחקת תפקיד חשוב: דיבור מתמיד על הטראומה, פחד מההשלכות, כמו גם כישלונות בבית הספר עקב ירידה בתפוקה האינטלקטואלית של הילד.

בתקופה זו ישנה גם נטייה לתגובות היסטריות המתרחשות לאחר פציעות קלות (כגון זעזוע מוח) בילדים ולפני טראומה מרגשת ובלתי יציבה מבחינה רגשית.

כל הביטויים הכואבים לעיל מוחלקים בהדרגה. כפי שמראות התצפיות שלנו, תסמינים בודדים רחוקים מלהיות יציבים באותה מידה. לפיכך, תופעות תגובתיות הקשורות לפחד נעלמות די מהר. ביישנות, פחד, הפרעות שינה נצפים במשך מספר ימים, ולפעמים שבועות וחודשים. כאבי ראש נשארים לעתים קרובות יותר במשך 1-2 שנים, לעתים רחוקות יותר. שינויים באופיו של הילד והפרעות בתפקוד האינטלקטואלי שלו הם סימפטומים מתמשכים, אך ברוב המקרים הם גם עוברים התפתחות הפוכה.

מידת וקצב הרגרסיה אינם זהים במקרים שונים. עם מהלך שלילי, נוכחות של תהליך הרסני גס בשלב התת-אקוטי, סימפטומים של אובדן תפקודים נפשיים כבר נראים בבירור: פגיעה אינטלקטואלית מתמשכת פחות או יותר, שינויים באופיו ובהתנהגותו של המטופל. בתקופה הנותרת, ביטויים אלה של הפגם מופיעים בצורה ברורה יותר; התקפים אפילפטיים מצוינים.

S. S. Mnukhin תיאר מצבי דמדומים תקופתיים בתקופה הנידחת של טראומה. E. A. Osipova מציינת שפסיכוזה טראומטית מתרחשת לעתים רחוקות מיד לאחר הטראומה. צורות ממושכות של פסיכוזה טראומטית עם שינוי תקופתי של שלבים נצפות לעתים קרובות בגיל ההתבגרות. המצב הראשוני של פסיכוזה טראומטית כזו, לדברי המחבר, ברוב המקרים הוא שינוי אופי לפי הטיפוס הפסיכופתי.

לפיכך, התהליך הכואב הנגרם מפגיעה מוחית טראומטית עובר שלבי התפתחות מסוימים ומסתיים או בשיקום מלא של תפקוד לקוי, או מותיר אחריו תופעות פחות או יותר בולטות של נחיתות נפשית.

ההשלכות ארוכות הטווח של פציעות קרניו-מוחיות מגוונות יותר. MO גורביץ' מזהה ארבע אפשרויות קליניות עיקריות: 1) שיתוק מוחין טראומטי (או אנצפלוסטניה); 2) צרברופתיה טראומטית (או אנצפלופתיה); 3) דמנציה טראומטית; 4) אפילפסיה טראומטית,

בניתוח קליני של התצפיות של 78 ילדים, מתוכם 49 אנשים נחקרו על ידינו באופן קטמנסטי יחד עם ד.ל. איינגורן, זוהו תסביכי הסימפטומים השכיחים הבאים של שינויים נפשיים פוסט-טראומטיים:

הקבוצה הראשונה כללה חולים עם תמונה קלינית של מוחית. חוסר יכולת להתאמן ועייפות, בניגוד למצבים אסתניים בשלבים האקוטיים והתת-חריפים, היו מתמשכים בילדים אלה. אבל, למרות זאת, יכולת ההסתגלות שלהם הייתה טובה בעיקר. בזכות חריצות, דיוק, ילדים אלו מפצים על ההפרות שנגרמות מטראומה, לומדים בבית הספר, אך מתקדמים בקצב איטי.

עם זאת, כל מחלה אינטראקטיבית, טראומה פיזית או נפשית קלה, סיבוך של מצב החיים, דרישות מוגברות גורמים להחמרה. כאבי ראש, סחרחורת, הפרעת מצב רוח, הפרעות שינה וכו'.

לעתים קרובות למדי, בילדים אלה, על רקע אסתניה, מתפתח תסביך סימפטומים היפוכונדריים, שבהתרחשותו שייך תפקיד משמעותי להפרעות כלי דם. לבנות יש לפעמים נטייה לתגובות היסטריות. צורות אלה של שיתוק מוחין פוסט טראומטי מכונה לעתים קרובות נוירוזה טראומטית. זה לא נכון. למרות שלרגע הפסיכוגני יש משמעות מסוימת ביצירתם של סימפטומים בודדים, בניגוד לנוירוזה אמיתית, הוא אינו הגורם להתרחשותם. המחלה מבוססת על הפרעות הקשורות לפגיעה בזרימת הדם והמשקאות, ולעיתים הפרעות מוחיות מבניות.

בקבוצת החולים השנייה, נצפים שני תסמיני תסמינים הפוכים בתמונה הקלינית: הראשון עם דומיננטיות של אדישות, עייפות, איטיות, ירידה בפעילות, עיכוב מוטורי (מה שנקרא תסמונת אפתית-אדינמית), השני הוא היפר-דינמי. תסמונת עם הפרעה מוטורית, לעתים קרובות אופוריה. ילדים נמצאים במצב של חרדה מתמדת: הם עושים רעש, רצים, מסתובבים על הספסל, קופצים. העליצות שלהם משולבת עם חוסר יציבות וחוסר זהירות. הם בעלי מזג טוב, רמזים, מראים לעתים קרובות תשוקה לשנינות, בדיחות, טיפשות (התנהגות דמוית מוריו), יש להם בקלות התפרצויות של גירוי עם נפיצות, תוקפנות.

שתי התסמונות הללו - אפאתית-אדינמית והיפר-דינמית - הן צורה פחות בולטת של אותם מצבים אפתיים ואופוריים הנצפים בשלבים החריפים והתת-חריפים של פגיעה מוחית טראומטית. אך בשונה מהאחרונים, המתאפיינים בדינמיות רבה, התסמונות הללו מתמשכות פחות או יותר, כמו כן הירידה בפעילות האינטלקטואלית ובכושר העבודה אצל ילדים אלו מתמשכת ומתמשכת. יש חוסר יכולת להטמיע חומר חדש, שמירה לא מספקת של ידע נרכש, כמו גם הפרה של ביקורת, התנהגות פסיכופתית. ילדים לא מסתדרים עם הצוות. עקב מוגבלות שכלית והתנהגות רעה, הם נאלצים לעתים קרובות לעזוב את בית הספר.

חומרת ההשלכות הנפשיות תלויה לרוב לא רק באופי ובחומרת הפגיעה, אלא גם באדמה עליה היא פעלה. לכמעט מחצית מהמטופלים באנמנזה היו אינדיקציות ללידה לא חיובית או מוקדמת, תשניק, עיכוב התפתחותי. גם הגיל המוקדם של הנגע (עד 7 שנים) אינו חיובי.

התנהגות פסיכופתית מציינת גם בקבוצת מטופלים אחרת, שבהן עולים עלייה בדחפים (אכזריות, נטייה לנדודים), כמו גם קדרות, זעף מרוב נפץ, קונפליקט ולעיתים מצב רוח מרומם ונרגש. הפרודוקטיביות האינטלקטואלית של ילדים כאלה נפגעת באופן דרסטי: הם מאבדים עניין בבית הספר ובקריאה. התמונה הקלינית דומה להשלכות של דלקת מוח מגיפה. לילדים אלו יש היסטוריה של לידה קשה, עיכוב התפתחותי, מחלות מוחיות אורגניות שונות, ולעיתים לפני טראומה, אלמנטים של התנהגות פסיכופתית.

הקבוצה השנייה היא גרסה לילדים לאותן צורות ש-M.O. Gurevich מכנה אנצפלופתיה טראומטית. המוזרות שלהם היא התדירות של מצבים פסיכופתים. הפרוגנוזה במקרים אלו גרועה בהרבה מאשר בשיתוק מוחין טראומטי. עם זאת, בהתחשב בהשפעה החיובית של גורם הגיל - צמיחה והתפתחות מתמשכים, כוחות מפצים ותיקון רחבים יותר, יש להשתמש באפשרויות הטיפוליות והפדגוגיות של חינוך מחדש כדי לכלול את הילד בפעילות העבודה. יתר על כן, כמה ביטויים פתולוגיים, הנחשבים באופן שגוי כמתמשכים, הם למעשה רק סימנים תפקודיים ודינמיים למהלך ממושך של השלב המאוחר של הפציעה.

התופעות של אנצפלופתיה טראומטית נצפות גם בילדים מהקבוצה השלישית - עם דמנציה טראומטית. הירידה בפעילות האינטלקטואלית נגרמת אצלם לא רק מחוסר השתקפות וכושר המצאה, אלא גם מהפרת פעילות, יוזמה והפרעת קשב וזיכרון. במקרים מסוימים, אפזיה אמנסטית וצורות אחרות של הפרעת דיבור אינן מבוטאות. בתת-התפתחות נפשית חמורה מסוג אוליגופרניה, סובלים שיפוטים, מסקנות וביקורת. מצבים אלו מתרחשים, מבחינה עינית, לאחר פציעות טראומטיות בילדות המוקדמת.

הקבוצה הרביעית נשלטת על ידי התקפי אפילפסיה. זוהי מה שנקרא אפילפסיה טראומטית. ההתקפים מופיעים לרוב זמן קצר לאחר הפציעה במהלך המחצית הראשונה של השנה, לעיתים הם יכולים להתחיל לאחר 2-3 שנים ואף לאחר 5 שנים.

יש להדגיש כי קיימות וריאנטים קליניים שונים של התקפים בהתאם לאיכות המצע הכואב. התקפים עם מרכיב תת-קורטיקלי, שפע של תנועות אקספרסיביות והפרעות וגטטיביות אופייניים. יחד עם התקפים אפילפטיים, מציינים גם התקפים היסטרופורמיים. עם הזמן, התקפים אפילפטיים, כמו גם שינויים דיספוריים במצב הרוח, מתחילים לשלוט. התקפים תכופים תורמים לירידה בביצועים האינטלקטואליים, פגיעה בזיכרון, חוסר יכולת ללמוד מיומנויות חדשות וירידה ביוזמה יצירתית בעבודת האיטיות. ישנם גם תסמינים של שיתוק מוחין טראומטי: עייפות מוגברת, תשישות.

צורות מתפתחות של מחלה טראומטית המתרחשת עם התקפים אפילפטיים יכולים גם לקבל מהלך שונה אם הם מבוססים על הפרעות מוחיות חמורות יותר (ציסטות טראומטיות, מוקדים נמקיים של ריקבון שלהם). במקרים אלו ניתן להבחין באי ספיקה גסה ואינטלקטואלית, שינוי במצבי אפאתיות ואופוריה, חוסר ביקורתיות מובהק ועוד, האבחנה של אפילפסיה טראומטית תהיה שגויה כאן. נכון יותר יהיה להתייחס למחלה כאל תהליך מוחי אורגני עם תסמונת אפילפטית.

האבחנה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית היא בדרך כלל פשוטה. קשיים עשויים להתעורר עם שילוב של מספר גורמים פתוגניים בהיסטוריה (זיהומים חמורים, טראומה קרניו-מוחית ונפשית).

כדי לפתור את סוגיית המשמעות המובילה של אחד מהגורמים הפתוגניים הללו, חשוב לקחת בחשבון מספר מאפיינים קליניים המבדילים בין אסתניה טראומטית לזיהומים ופסיכוגניים. הבדלים אלה משפיעים גם על המצבים האסתניים (ופסיכופתים) בעלי אופי שונה, תסמינים כואבים. כך, למשל, אצל ילדים שסבלו מפגיעת ראש, הרגישות לגירויים שונים, בעיקר לקוליים, בולטת יותר, בעוד שהפרעות חושיות אופייניות יותר לאסתניה זיהומית מאשר לפוסט טראומטית. עבור השלכות ארוכות טווח של פגיעת ראש, עצבנות מוגברת, נפיצות, נטייה לתוקפנות אופייניים; עם אסתניה פוסט-זיהומית, דמעות, דיכאון, פחדים, ציפייה חרדה לאסון בולטים יותר. תנודות חדות ברמת הביצועים, עייפות לאחר מאמץ קל, תופעות ראשוניות של אפזיה אמנסטית (במיוחד ביחס לשמות וכותרות) נצפות לעתים קרובות יותר עם ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית.

באבחנה המבדלת, אין להגביל רק לניתוח של תופעות פסיכופתולוגיות. יש צורך לקחת בחשבון את המצב הסומטי והנוירולוגי, את התוצאות של קרניו-ואלקטרואנצפלוגרפיה. לפעמים יש צורך להבדיל בין פסיכוזה טראומטית מאוחרת לסכיזופרניה. צורך זה עשוי להתעורר אם המטופל סבל מפגיעה מוחית טראומטית זמן קצר לפני הופעת הסכיזופרניה. הביטויים הקליניים של סכיזופרניה יהיו כאן מורכבים יותר במבנה.

לשם המחשה, הנה סיפור מקרה.

מישה, בן 14. האב גס רוח, שתלטן, קר לילדים. אח שלי סובל מסכיזופרניה.

ההתפתחות המוקדמת של המטופל נכונה. הוא גדל רגוע, חברותי, למד היטב. בגיל 12 הוא נפל על המשטח, היכה את עורפו על הקרח והיה מחוסר הכרה למשך מספר דקות. אחר כך שוטטתי שעות, לא הצלחתי למצוא את דרכי הביתה. היה לי כאב ראש חזק. לאחר הפציעה הוא החל להתלונן על כאבי ראש, סחרחורות, שהתגברו בתחושת מחניקה וחום. במהלך השנה האחרונה, מצבו הבריאותי השתפר, הוא עדיין למד היטב.

שנה לאחר מכן, הוא שינה את אופיו. הפסקתי לדבר עם החברים שלי ואחותי. הוא בילה את כל זמנו בבית, בניסויים "פיזיים". הוא האשים את אמו בכך שהשתנתה, נעשתה עצובה, דרש ממנה בגסות לפנות לרופא על כך. שנה לאחר מכן אירע התקף כשלפתע חש ברע, הופיעו כאבים בראש ובלב, הוא אמר שהוא גוסס והזעיק עזרה. הכל נעלם תוך 15 דקות. לאחר מכן, הוא נהיה מסתגר עוד יותר, למד גרוע יותר. לפעמים, הכל מסביב נראה זר, לא מוכר. לפעמים נדמה היה שפניהם של אנשים היו מעץ, פניו שלו היו זרים, ראשו ריק.

הוא אמר להוריו שביקרו אותו במחנה שהם לא קרובי משפחה. חזר הביתה מוקדם מהמחנה. התקפי כאב ראש חזרו על עצמם, משהו עלה על גדותיו בתוך הראש, הלב נעצר, הוא פחד שהוא ימות פתאום, הוא דרש אמבולנס. מצבים אלו נמשכו כ-20 דקות.

במצב הפיזי והנוירולוגי, לא נרשמו חריגות. הפונדוס תקין.

במחלקה הוא מבלה את רוב זמנו במיטה. נמנע מהחולים. היפומימי. מדבר ברצון עם הרופא, עונה בשקט, מונוטוני, עם הפסקות ארוכות. הוא מתרגש, מדבר על רגשותיו: "משהו מתכווץ בראש, רועד", "קר, חם", "משהו זוחל מתחת לקרקפת". ההתקף מתחיל "מהלב": הוא מרגיש שהוא גוסס, הוא מפחד. משהו מתפרץ בראש, הוא הופך מעץ, זר, הוא נראה לעצמו זר. זה מרגיש כאילו מישהו שולט. לצאת לדייט עם קרובי משפחה הוא חוסר רצון. מתיישב מדי פעם לשחק שח; מנצח, לא שמח על הצלחה.

לאחר הטיפול (טיפול באינסולין, התייבשות) המצב השתפר בהדרגה: הוא נעשה רגוע יותר, החרדה לבריאות פחתה, הוא עדיין חווה תחושות לא נעימות בראש, ביקש מהאם לשאול את הרופא אם כלי בראש עלול להתפוצץ.

שנה לאחר מכן: הוא לא לומד, לא עובד, לא יוצא הרבה, לא נפגש עם חברים. לוקח תרופות בחוסר רצון, אומר שקודם לכן דאג יותר לרגשות, אבל עכשיו - מחשבות על מַחֲלָה.

במקרה זה, היה צורך לבצע אבחנה מבדלת בין פסיכוזה טראומטית מאוחרת לסכיזופרניה. לטובת פסיכוזה טראומטית העידו נתונים אנמנסטיים (שנה לפני המחלה הנוכחית, הילד סבל מפגיעת ראש) וכמה מאפיינים של התמונה הקלינית (הפרעות בכלי הדם, כאבי ראש וסחרחורות, שפע של הפרעות חושיות, סנסטופתיות).

עם זאת, כל ההתנהגות של המטופל במרפאה, הרעיונות המטורפים שלו (הורים אינם קרובי משפחה, מישהו שולט בו) נתנו סיבה לחשוד בסכיזופרניה. הסימנים המשמעותיים ביותר לסכיזופרניה היו בתסמינים שליליים (הגברת הבידוד, אובדן ההתקשרות לאם וליקירים אחרים, ירידה בתפוקה אינטלקטואלית, חוסר פעילות, פסיביות עם אינטליגנציה שנשמרה יחסית).

ניתן להסביר את המאפיינים של התמונה הקלינית של סכיזופרניה בחולה זה (שפע של הפרעות חושיות וצמחיות-וסקולריות) על ידי העובדה שהתהליך הסכיזופרני התפתח על אדמה שעברה שינוי אורגני. מכאן הקושי הרב לזהות את המהות הנוזולוגית של המחלה.

כמה תסמונות פסיכופתולוגיות פרודוקטיביות שנצפו במטופל אינן ספציפיות לנוסולוגיה מסוימת. התקפים התקפים של פחד לחיים ולבריאות עם שפע של תחושות פתולוגיות, סימפטומים של דה-ריאליזציה ודה-פרסונליזציה מצוינים גם בתמונה הקלינית של פסיכוזות פוסט-טראומטיות ובמטופלים עם סכיזופרניה.

תסמונת פובית היפוכונדרית נצפית גם בפסיכוזות טראומטיות.

ניתוח התמונה הקלינית מוכיח בבירור ששינויים רגשיים - הופעת אוטיזם, הופעת תחומי עניין מוזרים מיוחדים, נטייה להיגיון והתבוננות פנימית, הנצפים אצל מטופל בשלב הראשוני של פסיכוזה, אופייניים לסכיזופרניה.

הפרעות חשיבה תהליכיות אופיינו גם לסכיזופרניה. כל העובדות הקליניות הללו היוו בסיס לאבחון של סכיזופרניה. השינוי בתמונה הקלינית נובע מהעובדה שתהליך המחלה מתפתח על רקע מצב שיורי לאחר פגיעה מוחית טראומטית.

יַחַס. בתקופה החריפה מומלץ מנוחה, קור על הראש ותרופות לבביות. במצב של תרדמת, הילד צריך לשכב על הצד על מנת למנוע כניסת רוק והקאות בשפע לדרכי הנשימה. ביום הראשון אסור להאכיל את החולה, ניתן לתת תה מתוק, גלוקוז, ביום השני, אם החולה יצא מחוסר הכרה, לתת תה, חלב, מרק. ביום השלישי כבר אפשר מגוון של אוכל. להאכיל כל 2-3 שעות במנות קטנות. עם חוסר הכרה ממושך, נקבעות עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז 40% או זריקות תת עוריות של תמיסת 4.5% של 200 מ"ל שלה.

לאחר מכן, נעשה שימוש בחומרים מייבשים: תמיסת גלוקוז 40%, תמיסת מגנזיום סולפט 25%, תמיסת נתרן כלוריד 10%, תמיסת hexamethylenetetramine (urotropine) 40%. נדרשת זהירות במהלך ניקור מותני, שכן גזע המוח הנפוח יכול להידחס לתוך הפורמן הטטוריאלי, עם השלכות חמורות על מרכז הנשימה.

אם יש חשד לזיהום, נרשמים אנטיביוטיקה. בתום התקופה החריפה מתבצע בעיקר טיפול בהתייבשות: עירוי תוך ורידי של 1-3 מ"ל תמיסת מגנזיום גופרתי 20% יחד עם 10-15 מ"ל תמיסת גלוקוז 40%. אתה יכול להגביל את עצמך לזריקות תוך שריריות של 3 עד 5 מ"ל של תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי מדי יום או כל יומיים. לכל הקורס - 12-15 זריקות. ילדים משוחררים מהשיעורים למשך 2-3 שבועות, מנוחה במיטה נקבעת.

אם יש סימנים ליתר לחץ דם CSF בתקופה התת-חריפה והמאוחרת ובמקרים של השלכות ארוכות טווח של פגיעות ראש, יש לציין ניקור בעמוד השדרה. לעתים קרובות תוצאה טובה ניתנת על ידי פיזיותרפיה, סידן iontophoresis, ionogalvanization במשך 30 דקות ביום וטיפול רנטגן.

בטיפול בהפרעות נפשיות הנגרמות כתוצאה מפגיעה מוחית נעשה שימוש גם בתרופות פסיכו-פרמקולוגיות שונות. בשלב החריף, יש לרשום אותם בזהירות רבה, בשילוב עם מתקן, במיוחד בילדים צעירים. בשלב שלאחר מכן של מחלה טראומטית, כאשר האסתניה שולטת בתמונה הקלינית, מלווה בהיפר-אסתזיה רגשית ולעיתים במצב רוח דיכאוני, משתמשים תמיד בתרופות פסיכוטרופיות שונות כגון תרופות הרגעה ונוגדי דיכאון.

אך טיפול ארוך ושיטתי יותר בתרופות פסיכוטרופיות מתבצע בעיקר בתקופה הנשארת, כאשר ילדים בגיל בית הספר מתלוננים על קשיי למידה, כאבי ראש, עצבנות ועייפות מוגברת, אצל מטופלים אחרים נצפים מצבים פסיכופטיים בולטים יותר או פחות, המתבטאים בפסיכומוטורי. חוסר יציבות, חרדה מוטורית. גם אלו וגם חולים אחרים דורשים טיפול ארוך טווח עם שימוש בחומרים פסיכו-פרמקולוגיים שונים. בנוכחות אסתניה, עייפות מוגברת, הטיפול נקבע בדרך כלל עם ויטמינים מקבוצת B ותרופות הרגעה (טריוקסזין 0.15 גרם 2-3 פעמים ביום)

עם ביטויים פסיכופתיים עם חוסר עיכוב מוטורי, נעשה שימוש גם בתרופות נוירולפטיות - כלורפרומאזין, לבומפרומאזין, בילדים בגיל הרך - תיאורידזין

נוילפטיל יכול לשמש גם לטיפול בביטויים פסיכופתיים, שיש להם אפקט מרגיע, מפחית חרדה מוטורית ומנרמל התנהגות.

לְהַקְצוֹת לִפְתוֹחַו סָגוּרפגיעה מוחית טראומטית. פציעות פתוחות מהוות כ-10% מכלל הפציעות המוחיות ויכולות להיות חודרות, כלומר. עם נזק מוחי, ואינו חודר. רובן פציעות קרניו-מוחיות סגורות, הכוללות חבלה וזעזוע מוח.

זעזוע מוח(מהומות) מהוות את הרוב המכריע (כ-60%) של כל הפציעות הקרניו-מוחיות, חבורות (זעזוע מוח) מהוות כ-18%, לחיצות (קומפרסיות) - רק 8%, שאר המקרים הם שילובים שלהם.

לעתים קרובות פציעות מוח טראומטיות מלוות בהופעת הפרעות נפשיות, בהתפתחותן יש 4 תקופות:

• יְסוֹדִי;
• חָרִיף;
• תקופת החלמה (הבראה);
• תקופה של השלכות רחוקות (תקופה מאוחרת).

תקופה התחלתית. מיד לאחר פציעה, רוב האנשים מאבדים את ההכרה מכמה שניות, דקות, למספר שעות או יותר. לאחר מכן ניתן להחליף מצב זה בקהות חושים, קהות חושים, או להחמיר עד לתרדמת מוחית עם אובדן רפלקסים ואיום על החיים.

תקופה חריפהנמשך בין יום אחד לחודשיים או יותר. בהתאם לחומרת הפגיעה המוחית, ההכרה יכולה להיכבות לפרקים שונים - וכמה שניות או דקות עד 2-32 ימים. לאחר חזרת ההכרה של הנפגע, נצפים ביטויים נוירולוגיים שונים, לעיתים שיתוק, כאבי ראש, עייפות וכו'. 1-2 שבועות לאחר הפציעה עלולות להתפתח פסיכוזות חריפות, לרוב בצורה של ערפול הכרה, חוסר דיבור, יש פסיכוזות הזויות עם הזיות מילוליות. עם חבורות של המוח, התקפים epileitiform עשויים להופיע. ככלל, לאחר פגיעה craniocerebral חמורה, מתפתחת אמנזיה congrade או retrograde.

במהלך ההבראהמופיעים תסמינים של הפרעות נפשיות, אשר לעיתים קרובות נמשכות ואף מחמירות בתקופה של השלכות ארוכות טווח. הם באים לידי ביטוי בתסמונות אמנסטיות אורגניות, הזיה ופוסט זעזוע מוח, צורות שונות של אסתניה עם עצבנות, חולשה, עייפות מוגברת, כאבי ראש, סחרחורת, מצב רוח לא יציב. מצב רוח פסימי מוחלף באופטימיות ולהיפך. בגלל זוטות, מתעוררת טינה או רוך "עד דמעות", דמעות אופיינית למטופלים.

תקופה מאוחרתצורות שונות של פסיכופתיה אורגנית לא ספציפית עשויות להופיע, כמו גם פסיכוזות הזויות-הזויות ופרנואידיות. לעיתים מתפתחות אפילפסיה ודמנציה פוסט טראומטית.

חומרת ההפרעות הנפשיות הללו תלויה בחומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, במאפייניה, במצב הגופני הכללי של הנפגע ובמספר סיבות נוספות.