עקרונות ניתוח הריאות: כריתת אונה, כריתת ריאות, כריתה מקטעית. כריתת ריאות מקטעית

(שיטת הפעולה)

1. Thoracotomy.

2. בדיקה של חלל הצדר ובידוד הריאה מהידבקויות. לאחר פתיחת חלל הצדר, המנתח מבצע בקפידה עדכון חזותי ומישוש שלו. ואז הוא מתחיל לבודד את הריאה מההידבקויות. בהתאם למספר והצפיפות של הידבקויות פלאורליות, הם מופרדים באמצעות טאפפר או טופר ומספריים ארוכים.

3. בידוד של הסמפונות הסגמנטליים וכלי הדם. לאחר שפתח את חלל הצדר ובידוד הריאה מההיתוך, המנתח ממשיך לשלב העיקרי של הניתוח - בידוד וקשירת הסמפונות והכלים הסגמנטליים. מאפיין של פעולות אלו הוא הקושי לזהות את כלי הקטע ולקבוע את גבולות הקטע. כדי להדגיש את הקטע הרצוי, המנתח משתמש בצפיפות קטנות הדוקות ומספריים מעוקלות ארוכות.

4. טיפול בסימפונות. את הברונכוס תופרים במכשיר UO-40, לאחר מכן קושרים את החלק ההיקפי שלו בקשירת משי מס' 6 ומצליבים בין המכשיר לקשירה. לקשירת העורק יש למרוח ברצף שתי קשירות באורך 40 ס"מ (משי מס' 4), ולאחר מכן להשתמש במשי מס' 2 על מחט עגולה לתפירת הגדם המרכזי. לאחר עיבוד העורק והסימפונות, המנתח ממשיך להפריד את המקטע מחלקים שכנים של הריאה. לקשירת ורידים בין-מגזריים, נותנים לו מלחציים ארוכים מסוג Billroth עם ענפים דקים.

לאחר הסרת הקטע מחלל הצדר, המשך לקשירת הוורידים הבין-מגזריים. לצורך כך רצוי להשתמש במשי דק מס' 3. הקשירה לעבודה בעומק חלל הצדר צריכה להיות ארוכה מספיק (40-50 ס"מ). גדם הסימפונות מכוסה בצדר או באזורים סמוכים של רקמת ריאה. לשם כך עדיף להשתמש במחטים אטראומטית עם ניילון דק.

כריתת ריאות- הסרת הריאה כולה.

אינדיקציות: א. גידולים ממאירים ב. כמה צורות של שחפת ג. ברונכיאקטזיס וכו'.

טכניקת כריתת ריאות:

1. כריתת חזה בין-צלעית אנטטרו-צדדית או posterolateral.
2. אנו מבודדים את הריאה מהידבקויות בין-פלאורליות (פנאומוליזיס) ופותחים את הצדר המדיסטינאלי.
3. אנו בוחרים את האלמנטים של שורש הריאה. אנו מעבדים את כלי הריאה ואת הסמפונות בבידוד, החל בעורק הריאתי. עבור נגעים סרטניים, התחל עם וריד (כדי למנוע אפשרות של גרורות בגידול).
4. אנו קושרים את עורק הריאה על ידי יישום וקשירה תחילה של הקשירה המרכזית הראשונה, 2 ס"מ מתחתיה אנו מורחים וקושרים את הקשירה ההיקפית השנייה, ולאחר מכן אנו מיישמים ביניהם את קשירת הפירסינג השלישית כדי לסגור היטב את גדמי כלי הדם. בין הקשירה השנייה לשלישית אנו חוצים את הכלי. פעולות דומות מבוצעות עם הווריד הריאתי והעורק והווריד הסימפונות.
5. אנו מורחים מהדק על הברונכוס, משאירים גדם של 5-7 מ"מ, וחוצים את הסימפונות באופן ששתי השפתיים באורך שווה. אנו מטפלים בגדם הסימפונות באמצעות מרחיב סימפונות או מורחים מספר תפרים ידניים בצורת U.
6. אנחנו מסירים את הריאה.
7. אנו מבצעים pleurisy של רקמת הריאה עם pleura mediastinal.
8. אנו בודקים את אטימות גדם הסימפונות (תמיסה איזוטונית חמה של נתרן כלוריד מוזגת לתוך חלל הצדר - היעדר בועות אוויר מעיד על אטימות גדם הסימפונות).
9. אנו מבצעים ניקוז של חלל הצדר באמצעות ניקור בדופן החזה בגובה החלל הבין-צלעי 8-9 לאורך הקו האמצעי.
10. שכבה אחר שכבה תפירה את הפצע של החזה.

כריתת אונה- הסרת אונה של הריאה.

אינדיקציות: א. תהליכים מוגלתיים כרוניים (אבצסים, ברונכיאקטזיס) ב. גידולים בתוך אונה אחת ג. חללים שחפתים

טכניקת כריתת אונה (בדוגמה של האונה התחתונה של הריאה הימנית):

1. חזה קדמי-צדדי עם מפגש הצלעות החמישית והשישית
2. אנו מבודדים את הריאה מהידבקויות בין-פלאורליות (פנאומוליזיס) ופותחים את הצדר המדיסטינאלי.
3. אנו מחלקים בטיפשות את הפיסורה הבין-לוברית בין האונה התחתונה והשכבה מעליה ובעומק הסדק נמצא את מקום החלוקה של הסמפונות הראשית לסמפונות הלוברי, וכן את העורקים העוברים לאונה העליונה והתיכונה.
4. מתחת למקור עורק האונה התיכונה, אנו קושרים וחוצים את הגזע הסופי של עורק הריאה, אשר הולך לאונה התחתונה.
5. אנו חוצים את הסימפונות הלובר ומחילים תפר ידני או מכני. גדם הסימפונות צריך להיות קצר ולא נטול כיסוי סרוסי.
6. הסר את האונה התחתונה של הריאה.
7. אנו מבצעים דלקת רחם של הגדם בעזרת הצדר המדיסטינאלי ותופרים אליו את האונות העליונות והאמצעיות של הריאה.
8. אנו מבצעים ניקוז של חלל הצדר ותפרים את הפצע בחזה בשכבות.

כריתת מקטעים- הסרה של קטע של הריאה.

אינדיקציות:א. חלל שחפת ב. ציסטות אכינוקוקיות וברונכוגניות

טכניקת סגמנטקטומיה:

1. כריתת חזה מתאימה בהתאם למיקום הקטע הפגוע.
2. פנאומוליזיס, אנו בודקים את הריאה על מנת לזהות את גבולות התהליך הפתולוגי
3. אנו מנתחים את הצדר המדיסטינאלי מעל שורש הריאה, ובדגש על הסימפונות הלובריים, נעים החוצה לסימפונות הסגמנטליים.
4. אנו מבודדים וקושרים את עורק הריאה והווריד לפי הכללים הכלליים.
5. קודם כל, אנו חוצים את הסימפונות המגזריים, ואז את הכלים.
6. מושכים את המהדק המוחל על הסימפונות והכלים המוצלבים, אנו מפרידים בבוטות את החלק הפגוע של הריאה מהרקמה הבריאה. אנו מנתחים את הצדר הקרביים ומסירים את האזור הפגוע.
7. דימום זהיר של הפצע, על הריאה המנופחת אנו משיגים איטום אמין.
8. עם תפרי משי קטועים, אנו מבצעים דלקת רחם במיטה של ​​הקטע שהוסר עם יריעות של הצדר המדיסטינאלי.
9. הכנס צינור ניקוז דרך חתך נוסף לתוך חלל הצדר וקבע שאיפה פעילה. שכבה אחר שכבה תפירה את הפצע של החזה.

מחלות ופציעות של מערכת השרירים והשלד נפוצות מאוד, ורבות מהן מטופלות בניתוח. בין כל הניתוחים באורתופדיה ובטראומטולוגיה יש שימוש נרחב מאוד בכריתת עצם. במקרים מסוימים, הוא מבוצע כפעולה עצמאית, באחרים - כשלב של טיפול כירורגי בפתולוגיה של עצמות או מפרקים.

כריתת עצם ומטרתה

המונח כריתה פירושו הסרת אתר (מהכריתה הלטינית - כריתה, הסרת חלק ממשהו). בפרט, כריתה של שבר עצם נחוצה לטיפול במספר מחלות. זה מבוצע במקרים הבאים:

• להסרת גידולי עצמות;
• להסיר את מוקד הדלקת באוסטאומיאליטיס, שחפת;
• לטיפול בעצמות בשברים;
• בטיפול במפרקים שווא הנוצרים באזור השברים במקום איחוי עצם;
• כדי לחסל עיוותים שונים;
• במחלות של המפרקים להיווצרות משטחים מפרקים;
• כדי לחסל עיוותים מולדים ונרכשים של עצמות ומפרקים;
• להאריך או לקצר איברים;
• לנטילת שבר עצם במהלך ניתוחים אוסטאופלסטיים.

לעצם יש תכונות פלסטיות, מסוגלת להתאושש. לכן, לא משנה כמה זה נשמע פרדוקסלי, הסרת האתר שלו משמשת בדיוק כדי לשחזר את שלמות וצורת העצם.

סוגי כריתת עצם

על פי מקום הסרת השברים, נבדלים 2 סוגים של כריתת עצם:

• סגמנטלי;
• קָצֶה.

הסרה מקטעית של האתר מתבצעת בכל העצם, כלומר תוך הפרה של המשכיות שלה. כך, למשל, מתבצעת הסרה של גידול או אתר של דלקת מוגלתית באוסטאומיאליטיס - כריתה של הצלעות, עצמות השוק וכדומה.

כריתה שולית אינה מפרה את השלמות הכוללת של העצם לאורך כל הדרך. הוא מבוצע בחלקי הקצה שלו או לאורך הקצה לכל אורכו.

שיטה זו משמשת בעת הסרת תצורות פתולוגיות (גידולים, exostoses - גידולי עצמות, קוצים) באזור האפיפיסות של העצמות, וכן בעת ​​החלפתן בתותבת מלאכותית.

וריאציה של פעולה זו היא כריתת מודלים - חיתוך משטחים מפרקים מעוותים, ראשי עצמות, היוצרים חוסר תנועה של המפרק. לאחר מכן, מתבצעת היווצרות של משטחים חלקים חדשים, מצופים בפשיית גידים או חומר סינטטי להחלקה ושיקום תנועה במפרק. דוגמה לכך היא ניתוח אנקילוזיס של המפרק, עיוות וולגוס של אצבעות הרגליים 1.

כריתה שולית אורכית מבוצעת לניתוחים אוסטאופלסטיים, כאשר נלקח שבר מהרדיוס או השוקה, צלעות ומושתלים בעצם או בעמוד השדרה החולה.

מכיוון שהעצם מכוסה ברקמת חיבור סיבית צפופה - הפריוסטאום, ישנם 2 סוגי כריתה לפי שיטת עיבוד הקליפה הזו:

• subperiosteal;
• transperiosteal.

שיטת subperiosteal משמרת את קליפת העצם, היא מנותחת ומקלפת רק בעזרת ראפ מיוחד ולאחר הוצאת שבר העצם מניחים אותה במקומה. כך מבצעים ניתוח אוסטאופלסטי. הסרת טרנספריוסטאלית מתבצעת יחד עם הפריוסטאום - לגידולים, שחפת, כאשר אי אפשר להציל את הקליפה, מכיוון שהיא עשויה להכיל חיידקי שחפת או תאים סרטניים.

אין לבלבל בין כריתה לבין טיפול של העצם, כאשר היא פשוט נפתחת, אך השברים אינם מוסרים. לדוגמה, הם מטגנים עם מחט עבה את עצמות החזה או האגן כדי לקחת חומר מתי.

טכנולוגיית תפעול

כריתת עצם יכולה להתבצע בהרדמה כללית או מקומית. אבל רוב הניתוחים הללו נעשים בהרדמה, מכיוון שלא כל מטופל יכול לתפוס בשלווה את השפעות הרעש במהלך המניפולציה של העצם – קול של אזמל, קול של מסור וכו'. למעשה, ארגז הכלים של מנתח הטראומה דומה לכלי מתכת ויש לו אותם שמות: פטיש, אזמל, מסור, תושבת, חוט, בורג. רק הכלים האלה הרבה יותר אלגנטיים, עשויים מפלדת כלי מיוחד, ולמומחה שבבעלותו יש הרבה יותר מיומנות וזריזות ממנעולן.

הטכנולוגיה המודרנית של פעולות על העצמות משתנה, מופיעים סוגים חדשים של מכשירים, חומרים חדשים לקיבוע, מכשירים חדשים - מיני צלחות, מיני ברגים, שבבי טיטניום וכדומה, שהם פחות טראומטיים, יותר אלגנטיים ופונקציונליים. .

תקופה שלאחר הניתוח

לאחר כל כריתת עצם, יש צורך בתקופת אימוביליזציה לפני תחילת האיחוי ותקופת החלמה. משך הזמן שלהם עשוי להשתנות, בהתאם לאופי הניתוח ולמחלה עצמה.

יש צורך לעקוב אחר כל המרשמים של הרופא, לעקוב אחר דיאטה, לבצע תרגילים טיפוליים. התזונה צריכה להכיל כמות מספקת של חלבון, זרחן, סידן, ויטמינים. יש צורך לאכול דגים, מוצרי חלב, גבינות, ביצים, קטניות, בשר עופות. הגבל את צריכת הפחמימות והשומנים, פעילות גופנית למניעת עלייה במשקל.

עֵצָה:תקופת הקיבוע אינה אומרת את הצורך בחוסר תנועה מוחלט של הגפה. לפני הסרת הגבס או מנגנון הקיבוע, יש צורך לבצע באופן קבוע תרגילים למפרקים חופשיים ולא קבועים של הגפה - כיפוף, הרחבה, ביצוע התכווצויות שרירים רצוניות מתחת לתחבושת. זה ימנע התפתחות של התכווצות מפרקים, קיפאון דם ופקקת קשורה.

כריתת עצם מתבצעת על פי אינדיקציות קפדניות, על ידי מומחים מוסמכים. תוצאת הניתוח תלויה במידה רבה באיכות אמצעי השיקום, כאשר תפקידו של המטופל עצמו גדול.

וִידֵאוֹ

תשומת הלב!המידע באתר מוצג על ידי מומחים, אך הוא למטרות מידע בלבד ואינו יכול לשמש לטיפול עצמי. הקפד להתייעץ עם רופא!

במהלך פעולה זו, מוסר קטע מהמעי הדק, שהוא בסיס הטריז, שחלקו העליון יכול להגיע לשורש המזנטריה וכולל חלק מכלי הארקייד, ולעיתים את הענף הראשי (הטרמינלי) של הזרוע. עורק mesenteric superior והווריד הנלווה לו.

התכונות של סיוע בכריתה כזו הן כדלקמן:

העוזר צריך להראות בבירור למנתח את האדריכלות של כלי המיזנטריים; כדי לעשות זאת, הוא מיישר את החלק שהוסר של המעי לאורך הציר. מרים ומותח בזהירות את המזנטריה, פושט אותו לאורך המישור, ומכוון את המישור הזה "לאור" - כך שהמנתח רואה בבירור את קווי המתאר של הכלים העוברים בו;

בעת קשירה וחצייה של כלי המזנטריה, העוזר מסייע למנתח על פי השיטה הנ"ל, מחזיק את המהדקים המיושמים מפני צניחת וקריעת הכלים;

העוזר חייב להחזיק בזהירות רבה את הקצוות של הקשרים הקשורים עד שהם ניתקים;

כאשר מנתחים כלי בין שתי קשירות, העוזר מותח רק מעט את קצוות החוטים לצדדים;

כאשר קושרים את הענפים הסופיים של כלי המזנטור ליד הקצה המזנטרלי של המעי, שבו הם כמעט תמיד חבויים ברקמת שומן, העוזר בולט מעט את הקצה הזה לעבר המנתח עם אצבעו, כך שבאמצעות הדגשת הכלים, הוא לא יבלוט מעט את הקצה הזה לעבר המנתח. לפגוע בדופן המעי;

עם שקיעה שופעת של רקמת שומן בין הסדינים של המזנטריה, הכלים "באור" עשויים שלא להיות גלויים; במקרה זה, הם מוצאים בדרך כלל על ידי מגע, ולצורך התמצאות בטוחה וחבישה שלאחר מכן על העין, טריז מתואר על ידי ניתוח יריעות סרוסיות בעבר של המזנטריה באחד הצדדים או בשני הצדדים לאורך גבול הכריתה המוצעת; במקביל, על העוזר לוודא שחתכים כאלה משני צידי המזנטריה חופפים; כלי מיזנטרי חשופים נפגעים בקלות, ועל העוזר להגן עליהם בכל דרך אפשרית מפני קרע;

לאחר הסרת המקטע הכרות של המעי עם הטריז המזנטרי, העוזר עוזר למנתח ליצור אנסטומוזה על פי כל אחת מהשיטות לעיל;

הניתוח מסתיים על ידי תפירת קצוות המזנטריה הכרותה. במקרה זה, הסייעת מבקשת לטבול את הגדמים החבושים של הכלים בין היריעות הסרוסיות לתוך עובי המזנטריה.

כריתה נרחבת של המעי הדק.ללא קשר לאורכו של קטע המעי שהוסר במהלך כריתה נרחבת, הוא כולל יותר ממקטע אחד שיש לו אספקת דם עצמאית מהענפים הסופיים של כלי המזנטריה העליונים, כך שהקטע הכריתה של המזנטרי אינו טריז, אלא פירמידה שבסיסה הוא המעי.

הקשירה והחתך של הכלים הגדולים במהלך כריתה כזו מתבצעת ברצף, והעוזר פורש מול המנתח לא את כל החלק שהוסר של המזנטריה, מה שאי אפשר בכריתה רחבה, אלא הקטע ההכרחי שלו. קיימות טכניקות שונות לקשירת כלי המזון. באופן עקרוני, הם מחולקים לטכניקות עם יישום מקדים של מהדקים המוסטטיים וטכניקות בהן המנתח אינו משתמש במהדקים, אלא קושר סביב הכלי במחט כירורגית (קצוץ), במחט דשאן או במהדק המוסטטי, מחורר המזנטריה לתוך אזור אווסקולרי. בכל המקרים הללו יש צורך בסיוע אקטיבי של עוזר באחיזה ובמשיכת החוט ולעיתים בקשירת קשירה. במקרה זה, העוזר מביא את שני קצוות החוט לצדו. במקרה של כריתה נרחבת של המעי, העוזר, יחד עם המנתח, מפרט את אספקת הדם לקצוות המעי הנותר לפני יישום האנסטומוזה.

תפירת פגם מזנטרי לאחר כריתה גדולה מבחינה טכנית קשה יותר מאשר לאחר כריתת טריז, אך המשימות של עוזר כאן אינן שונות מהותית.

כריתה של המעי הגס

תוך שמירה על סיווג סוגי כריתה של המעי הדק, אני מציין שכריתה בצורת טריז ואפילו מקטע של דופן המעי הגס מתבצעות בתדירות נמוכה בהרבה, מאחר שהאינדיקציות השכיחות ביותר לניתוח זה הן ניאופלזמות ממאירות הדורשות כריתה נרחבת עם ההסרה. של דרכי לימפה אזוריות ואספנים.

תכונות כריתת המעי הגס נקבעות על ידי המאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של מיקומו ביחס לצפק האחורי, מנגנון הרצועה, האומנטום הגדול יותר, איברים סמוכים, כמו גם המאפיינים של אספקת הדם שלו (נוכחות של קשת ריולאן, לולאות כלי דם בנספחים שומניים, אספקת דם סגמנטלית למהדרין לקיר) ותוכן נגוע במיוחד בחצי השמאלי. תכונות אלו יוצרות קשיים מסוימים בשלב הגיוס של החלק שהוסר במעי, שכן קשירת גזע העורק הראשי כרוכה בניתוק אספקת הדם למעי העצום והוצאתו בכפייה, וקשירת תוספת השומן עלולה להוביל. לנמק של חלק קטן מדופן המעי המיועד להיווצרות אנסטומוזה, ונמק זה מתפתח לאחר הניתוח.

משימותיו של עוזר בעת יישום סוגים שונים של אנסטומוז המשלימים את הכריתה, או בעת הסרת קצוות המעי הכרותים לדופן הבטן בצורה של פיסטולה מעי הגס חד-חבית, מתוארות לעיל. תכונות הסיוע בכריתת המעי הגס נקבעות על פי מאפייני ההתגייסות של מחלקותיו השונות.

ישנם את הסוגים האופייניים הבאים של כריתת המעי הגס; כריתה של המעי הגס הסיגמואידי, כריתה של המעי הגס הרוחבי, כריתת צד ימין וצד שמאל וכריתה של הזווית האילאוקאלית כגרסה מקוצרת של כריתת ההמיקולקטומי בצד ימין.

כריתה של המעי הגס הסיגמואידי.פעולה זו, עקב המיקום התוך-צפקי החופשי של המעי הגס הסיגמואידי, ניידותו והארכיטקטוניקה של העורקים הסיגמואידיים, היא הקרובה ביותר בטכניקה שלה לכריתת המעי הדק. במקרה זה מתבצעת כריתה בצורת טריז של דופן המעי (סגירת פיסטולה, פוליפ בודד וכדומה), כריתה סגמנטלית וכריתה נרחבת של המעי.

למרות המיקום החופשי של המעי הגס הסיגמואידי, לעתים קרובות מתברר שהוא מולחם בצפק הקודקוד, נספחי רחם אצל נשים, ובשל אופי התהליך הפתולוגי, לאיברים אחרים מסביב. לעתים קרובות, נספחים שומניים מעורבים בהידבקויות אלה.

המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, ככלל, מולחמת לגיליון הקודקוד של הצפק. גיוס המעי מתחיל בדיסקציה של הידבקויות אלו.

המשימות של העוזר הן:

משיכה נמרצת החוצה (לשמאל) של קצה החתך בדופן הבטן בעזרת מראה עמוקה;

נסיגה מדיאלית (ימינה) של לולאות המעי הדק כדי לחשוף את פני השטח המדיאליים של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי; טכניקה זו מתבצעת באמצעות מפיות גזה גדולות;

הוצאת המעי מהאגן ומשיכתו למעלה בזמן שהמנתח עובד על המזנטריה שלה;

סיוע בקשירת כלי דם, דיסקציה של המזנטריה ודופן המעי עצמו ותפירת פגם מיזנטרי דומה לסיוע בכריתת המעי הדק. הקצה המזנטרי של המעי בדרך כלל חבוי עמוק יותר ברקמת השומן של המזנטריה מאשר אותו קצה של המעי הדק, דופן המעי הגס הסיגמואידי דק יותר, ועל הסייעת להיזהר מאוד מלפתוח את לומן.

הניתוח מסתיים או בהטלת אנסטומוזה, או בהסרת שני הקצוות על דופן הבטן (לפי מיקוליץ', לפי גרקוב), או בתפירה בחוזקה ("תקע") את הקצה האבורלי והבאת קצה הפה ל דופן הבטן בצורת פי הטבעת חד-חבית - כריתה חסימתית (לפי הרטמן).

כריתה של המעי הגס הרוחבי.כדי לגייס את המעי, יש צורך לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית. הטכניקה של שלב זה דומה לנתיחה של רצועה זו במהלך הגיוס של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה (ראה פרק 7), אולם כאן יש צורך לשמר את שני הגזעים של העורקים הגסטרופיפלואים ולקשור רק את הענפים האומנטליים שלהם. בעת ביצוע שלב זה, העוזר מושך את הקיבה, מעביר את הקימור הגדול יותר, יחד עם העורקים הגסטרופיפלואים, למעלה, והמעי המגויס למטה. לשם כך, נוח להחדיר אצבעות לתוך שקית האומנטל דרך חלון שנעשה באזור האווסקולרי של הרצועה הגסטרוקולית (איור 81). במקרה זה, העוזר מותח מעט את הרצועה ומראה למנתח את ענפי האומנטליים הבולטים של הכלים הגסטרופיפליים, ובו בזמן מבטיח את המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מנזק, מסיט אותו למטה.