לאחר השלמת הטיהור, ניתן לתפור את הפצע או להשאיר אותו פתוח. התפר שמורחים על הפצע מיד לאחר הטיפול הכירורגי נקרא ראשוני. מבצע זה קיבל לראשונה "זכויות אזרחות" במהלך מלחמת העולם הראשונה בחילות האנטנט, ובעיקר בצבא הצרפתי. התפר הראשוני של פצע ירי באותה תקופה נתן תוצאות לא רעות רק בידי מנתחים מנוסים לאחר כריתה מלאה של הפצע כולו, עם בחירה קפדנית של הפצועים והקפדה על התוויות נגד רבות לשימוש בו. ידוע ששיטה זו, שהתפשטה למדי במהלך האירועים ליד אגם ח'סאן, ליד נהר חאלכין-גול ובתחילת המלחמה עם הפינים הלבנים ב-1940, נתנה תוצאות מצערות כל כך, שהיה צריך לאסור אותה באופן רשמי, למעט מקרים מוגבלים בהחלט.

הטלת תפרים ראשוניים מסומנת: עבור פצעים של הפנים והקרקפת, כמה פצעים חודרים של הגולגולת, פצעים בחזה עם pneumothorax פתוח (במקרים אלה, רק החלק השרירי-פאזיאלי של הפצע נתפר, ומשאיר את העור פתוח) , פצעים של שק האשכים והפין, כמה פציעות של המפרקים (תפר את הקפסולה המפרק).

הטלת תפרים ראשוניים נחשבת אפשרית בשמירה קפדנית על התנאים הבאים:

1. היעדר זיהום גלוי של הפצע לפני טיפול כירורגי (במיוחד עם אדמה) ודלקת;

2. כריתה רדיקלית למדי של רקמות מתות בפצע והסרה של גופים זרים;

3. שלמות כלי הדם הראשיים וגזעי העצבים;

4. אפשרות להתקרב לשולי הפצע ללא מתח;

5. מצב כללי משביע רצון של הנפגע (חוסר דימום משמעותי, אובדן תזונה, בריברי, מחלות זיהומיות נלוות ועוד) ומצב משביע רצון של העור סביב הפצע;

6. אפשרות להשאיר את הפצוע בפיקוח המנתח עד להסרת התפרים.

יש להיזהר במיוחד בעת שימוש בתפר הראשוני עבור פצעי ירי בגפיים התחתונות. עבור פציעות בכף הרגל, הטלת תפרים ראשוניים היא תמיד התווית נגד.

הניסיון של צבא ארה"ב במלחמת וייטנאם הראה שלמרות השימוש באנטיביוטיקה, ניסיונות להרחיב באופן משמעותי פחות או יותר את האינדיקציות לשימוש בתפר ראשוני של פצע ירי אינם נעשים ללא עונש. "צריך להכיר ישירות", כותב א.א. וישנבסקי, "שבארסנל האמצעים המאיצים ריפוי פצעים בתנאי מלחמה, לתפר הראשוני אין משמעות מעשית רצינית. העתיד בניתוחי שדה שייך ללא ספק לתפרים ראשוניים ומשניים מושהים". אפילו במליאה המורחבת של המועצה הרפואית המדעית של ה-GVSU של הצבא האדום באפריל 1943, היא אומצה על פי הדו"ח של N.N. סיווג מאוחד של Burdenko, לפיו הם מבחינים:

1. תפר מושהה ראשוני - בשימוש 5-6 ימים לאחר הטיפול הניתוחי, עד להופעת גרנולציה בפצע.

2. תפר משני מוקדם - מורחים על פצע מכוסה גרגירים עם קצוות נעים עד שמתפתחת בו רקמת צלקת. במקרה זה, קצוות הפצע נמשכים בקלות יחד עם תפרים, ללא כריתה מוקדמת. תפר משני מוקדם מיושם במהלך השבוע השני לאחר פירוק ניתוח.

3. תפר משני מאוחר - מוחל על פצע מגרגר בו כבר התפתחה רקמת צלקת. סגירת הפצע באמצעות תפרים אפשרית במקרים אלו רק לאחר כריתה ראשונית של הרקמה הצלקתית. פעולה זו מתבצעת תוך 3-4 שבועות לאחר הפציעה ומאוחר יותר.

סיווג זה שמר על משמעותו בשלב הנוכחי.

A.A. Vishnevsky - התפר הראשוני המושהה צריך להיחשב כ"שיטת הבחירה". אם השימוש בו מפריע על ידי מצב הפצע והפצוע או המצב המבצעי-טקטי, אז הם פונים לתפר משני מוקדם. לבסוף, יש להשתמש בתפר משני מאוחר בעיקר לאחר דלקת מוגלתית של הפצע. יש להשתמש בתפר העיקרי של פצע ירי בעת סגירת חללים, פציעה של הגולגולת ואיברי המין החיצוניים. במקרים אחרים, השימוש בו מוגבל בהחלט על ידי התוויות נגד ידועות. ככל שהטיפול הכירורגי מאורגן טוב יותר, כך נעשה שימוש בתפרים ראשוניים ומשניים מוקדמים מאוחרים יותר.

במקרים מסוימים, פעולת הטיפול הכירורגי הראשוני מסתיימת על ידי סגירת הפצע עם תפרים ( תפר ראשוני של פצע ירי). הניסיון של המלחמה הפטריוטית הגדולה הראה כי הטלת תפרים ראשוניים מיועדת לפצעים בפנים ובקרקפת, כמה פצעים חודרים של הגולגולת, פצעים בחזה עם pneumothorax פתוח (במקרים אלה, רק החלק השרירי-פאזיאלי של הפצע נתפר, משאיר את העור פתוח), פצעים בשק האשכים ואיבר המין, כמה פצעים של המפרקים (תפירת קפסולת המפרק). תפרים ראשוניים מיושמים גם עבור פצעים של כמה איברים פנימיים (קיבה, מעיים וכו').

בתנאים מודרניים, בקשר לאפשרות של שימוש מוקדם ושיטתי באנטיביוטיקה, מותר, בסביבה מתאימה, להרחיב במידת מה את האינדיקציות לשימוש בתפרים ראשוניים וללוקליזציה אחרת של פצעי ירי. הטלת תפרים ראשוניים במקרים אלה נחשבת לאפשרית תוך שמירה קפדנית על התנאים הבאים.

1. היעדר זיהום גלוי של הפצע לפני טיפול כירורגי (במיוחד עם אדמה) ודלקת.

2. כריתה רדיקלית מספקת של רקמות מתות בפצע והסרה של גופים זרים.

3. שלמות כלי הדם הראשיים וגזעי העצבים.

4. אפשרות להתקרב לשולי הפצע ללא מתח.

5. מצב כללי משביע רצון של הנפגע (ללא דימום משמעותי, אובדן תזונה, בריברי, מחלות זיהומיות נלוות ועוד) ומצב משביע רצון של העור סביב הפצע.

6. אפשרות להשאיר את הפצוע בהשגחת המנתח עד להסרת התפרים.

יש להיזהר במיוחד בעת שימוש בתפר הראשוני עבור פצעי ירי בגפיים התחתונות, שכן זיהום אנאירובי מתרחש לעתים קרובות יותר עם לוקליזציה זו מאשר עם אחרים. עבור פציעות בכף הרגל, הטלת תפרים ראשוניים היא תמיד התווית נגד. כמו כן אין להשתמש בתפרים ראשוניים לפצעים בעלי צורה מורכבת או מלווים בהינתקות עור. תוצאה מוצלחת בשימוש בתפרים ראשוניים פירושה ריפוי מהיר של פצע הירי (שחשוב במיוחד בתקופה הסמויה של מחלת הקרינה) ותורם להשגת התוצאות התפקודיות הטובות ביותר. עם זאת, השימוש בתפרים ראשוניים במקרים שאינם מתוארים תורם להתפרצות של זיהום בפצע, אשר מקבל מהלך חמור במיוחד בפצעים סגורים.

תפרים ראשוניים מיושמים בצורה כזו שלאחר הידוקם, הדפנות הנגדיות של הפצע נמצאות במגע מוחלט לאורך כל הדרך (חלל הפצע צריך להיות נעדר מקרוסקופית). לפציעות עמוקות ונרחבות יותר, כדאי להחדיר לחלל הפצע 1-2 צינורות פלסטיק דקים לפני הידוק התפרים, דרכם יוצקים תמיסה אנטיביוטית מדי יום (במשך 2-3 ימים). במקרים מסוימים (לעתים קרובות יותר על הפנים), משתמשים בתפרים למלריים. לאחר התפירה, האיבר הפצוע צריך להיות במצב של מנוחה מירבית. לפציעות בגפיים, נעשה שימוש נרחב ב- immobilization, גם בהיעדר נזק לעצם. בתקופה שלאחר הניתוח, המשך במתן שיטתי של אנטיביוטיקה ומעקב בקפידה אחר מצב הפצועים. אם אתה חושד בתחילת התפתחות של זיהום בפצע (התחדשות כאבים בפצע, חום), הפצע נבדק ובמידת הצורך מסירים את התפרים.

אם לא נעשה שימוש בתפרים ראשוניים, אזי בהיעדר סימנים להתפתחות של זיהום בפצע ומוקדים של נמק משני, כמו גם מצב כללי משביע רצון של הקורבן, 2-4 ימים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני, כלומר, אפילו לפני התפתחות גרנולציות בפצע, יש למרוח תפרים ראשוניים מאוחרים. האחרונים, שיש להם כמעט את כל היתרונות של תפרים ראשוניים, הם הרבה פחות מסוכנים ולכן יש להשתמש בהם באופן נרחב. ניתן להשתמש בהצלחה גם בתפרים זמניים, אותם מורחים בתום הטיפול הכירורגי בפצע, ומהדקים וקשורים לאחר 2-4 ימים, כאשר מתגלה היעדר זיהום.

20325 0

אינדיקציות לשימוש בתפר משני: נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, מצב כללי משביע רצון של המטופל, נורמליזציה של הרכב הדם, ובצד הפצע - היעלמות בצקת והיפרמיה של העור סביבו, ניקוי רקמות נמקיות. , מראה של גרגירים בריאים, בהירים ועסיסיים.

בנוסף, נלקחים בחשבון אינדיקטורים של תגובתיות אימונוביולוגית לא ספציפית של הגוף: תכולת החלבון, שברי חלבון בסרום הדם, נורמליזציה של ספירת הדם. המגמה לנורמליזציה של אינדיקטורים אלו, יחד עם נתונים קליניים, נחשבת כרקע חיובי לביצוע ניתוחים פלסטיים.

המיקרופלורה בפצע אינה התווית נגד להטלת תפר עיוור. עוד נ.נ. Burdenko (1946), העריך את הניסיון הרב בטיפול בפצעים במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, ציין כי ניתן לתפור בחוזקה פצע שנכרת, גם אם נותרים בו חיידקי סטפילוקוק ו-perfringens. לאחר יישום תפר עיוור, לא מספר המיקרואורגניזמים, אלא המצב הביולוגי של רקמת הגרנולציה הוא שקובע את תוצאת הריפוי.

ניתן להשתמש בתפרים משניים מבלי לייחס חשיבות רבה לתוצאות בדיקה בקטריולוגית. ככל שהדלקת המקומית פוחתת, מסות מוגלתיות ונמקיות נעלמות, הזיהום החיידקי של הפצע יורד לרמה המאפשרת ניתוח פלסטי.

לפני מריחת תפר משני מוקדם ניתן להגיע לסטריליות של פצע הניתוח ב-25% מהמטופלים, ובמקרים אחרים הזיהום החיידקי של הפצע נמוך משמעותית מהרמה הקריטית. תכונות המיקרופלורה משתנות בכיוון של הפחתת התכונות הארסיות של מיקרואורגניזמים.

ערב הטלת תפרים משניים מורחים על הפצע תחבושת עם אנזימים פרוטאוליטיים לפי השיטה המקובלת. ראשוני, אסלה יסודית של הרקמות המקיפות את הפצע נעשית, העור מטופל בתמיסה 0.5% של אמוניה.

כריתת גרגירים, קצוות פצעים, גרידה של גרגירים אינה מתבצעת במקרים של שימוש בתפר משני מוקדם. הטלת תפרים משניים מאוחרים, כאשר יש היווצרות של רקמת צלקת לאורך קצה הפצע וצמיחת האפיתל לעומק הפצע, קודמת לכריתה של קצוות הפצע. תפר משני מאוחר משמש לעתים רחוקות בטיפול באנזימים. הפעולה מתבצעת בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0.25% או 0.5% של לידוקאין, נובוקאין.

תוצאה חיובית של התפר המשני תלויה לא רק בהכנת הפצע לניתוח, אלא גם בניהול התקופה שלאחר הניתוח.

בתקופה שלאחר הניתוח, מנוחה במיטה נקבעת למטופלים ביום הראשון לאחר הניתוח, ומהיום השני הם רשאים ללכת. החבישה הראשונה מתבצעת למחרת לאחר הניתוח, בעוד בוגר הגומי מוסר, מורחים תחבושת אספטית. עם דחיסה באזור הפצע, מתחילים טיפול UHF, אולטרסאונד או לייזר.

תוך 2-3 ימים לאחר הניתוח, נעשה שימוש באנטיביוטיקה, תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה אליהם, ותכשירי אנזימים פרנטרלית (כימוטריפסין, טריפסין), 5 מ"ג 2 פעמים ביום. בסוכרת, אינסולין נקבע, במחלות לב וכלי דם - תרופות לב, טיפול סימפטומטי.

הסוגיה של תפר משני בטיפול בפצעי גרנולציה נפתרה, המחלוקות נוגעות להכנה טרום ניתוחית ולקשר לרקמת גרנולציה. עם מגוון רחב של שיטות תפירה, ההשוואה וההתכנסות המקסימלית של הקצוות, הדפנות ותחתית הפצע היא תמיד הכרחית. למשך יום נשאר ניקוז מגומי כפפות, ולפצעים גדולים והפרשות שופע משתמשים בניקוז ואקום. תפרים משניים חייבים להיות ניתנים להסרה, ללא קשר לטכניקה המשמשת ליישום אותם.

בעת מריחת תפר משני מוקדם נותרת שכבת הגרנולציה, שכן כריתת הגרגירים אינה מזרזת ריפוי, אלא רק יוצרת קשיים טכניים ופותחת את השער להדבקה. שכבת רקמת הגרנולציה הצעירה שנותרה בפצע מסוגלת ליצור הידבקות חזקה מהר יותר מאשר כאשר הפצע הניתוחי מרפא בכוונה ראשונית. בהיווצרות הידבקויות לוקחים חלק לא רק נימים צעירים עם אלמנטים פיברופלסטיים רבים, אלא גם האלמנטים התאיים של הפצע.

עם זאת, עם קצוות פצע לא אחידים וגרגירים מוגזמים, יש צורך ביישור של הקצוות או הסרה חלקית של גרגירים שהשתנו.

הטלת תפרים משניים על פצעים מגרגרים לאחר מחלות דלקתיות מוגלתיות חריפות של רקמות רכות מציגה קשיים מסוימים, בהתאם להטרוגניות של האלמנטים התפורים, ולפעמים בעומק הפצע. תפר פשוט מופרע במקרים אלו לרוב אינו עונה על הדרישות לתפרים משניים (התכנסות זהירה של קצוות הפצע, הסתגלות של הדפנות), התפר דמוי הלולאה או המזרן הרגיל אינו מספק מגע מספק בין הקצוות לבין התפר. קירות הפצע.

התפר של דונאטי הוכח כנוח למגע בין קצוות ודפנות הפצע.

תפר דומה ישים במקרים של פצעים שטחיים ורדודים, כאשר תפר אחד מצליח לעקוף את הקצוות, הקירות ותחתית הפצע מבלי לפגוע בגרגירים. לשם כך ניתן ליישם את התפר S.I. ספסוקוקוצקי.

לתפר האנכי דמוי הלולאה של דונאטי עם מכשיר קשר אחד מפלסטיק יש מספר יתרונות. תפר זה מבטיח מגע מלא של משטח פצע אחד עם אחר, יישור מדויק של קצוות הפצע, ואין דחיסה של כלי העור, האופיינית לתפר קונבנציונלי בצורת לולאה. תפר דונאטי מספק תוצאה קוסמטית טובה.

הדרך הקלה ביותר לתפור היא עם מחט בודדת מסובבת 180 מעלות עבור התפר השני. במקרים מסוימים, משתלם יותר לצייד שתי מחטים בחוט כך ששתי ההזרקות מבוצעות באותו צד עם שתי מחטים. במקרה זה, תפר עדין נעשה עם מחט דקה יותר, ומחט גסה יותר משמשת לצייר תפר דרך רקמות עמוקות.

תפר דונאטי הוא רציונלי לתפירת פצעים רחבים ופצעים בצורת חרוט.

בעת מריחת תפרים משניים, חשוב מאוד לא להשאיר חללים וכיסים בעומק הפצע, לכן תפר דונאטי לא תמיד ישים, הדבר נכון במיוחד עבור פצעים בין-שריריים עמוקים עם חללים גדולים. לעתים קרובות מאוד, קשיים כאלה מתרחשים בלוקליזציה של פצעים באזורי gluteal. זה גרם לנו לשנות את הטכניקה של תפר דונאטי ולהציע את השינוי שלו - התפר המתפתל מרובה תפרים של Gostishchev V.K. (1972). התפר מתחת לתחתית הפצע מיושם בשלבים (עם תפרים נפרדים) באמצעות "מחט בקע" תלולה.

ניתן להמליץ ​​על כך כאשר אי אפשר להעביר מחט קונבנציונלית דרך תחתית הפצע. כך מושג מגע קרוב של הדפנות והקצוות של הפצע.

אם קיים סיכון להתפרצות תפרים או התנפחות של קצוות הפצע, פיתחנו את הטכניקה הבאה להנחת תפרים משניים (תפר בצורת U עם התכנסות נוספת של הקצוות). ביציאה מקצה הפצע ב-1 ס"מ, מעבירים חוט תפר עם מחט חותכת במקביל לקצה, לדופן ולתחתית הפצע עם דקירה בצד הנגדי במרחק של 1 ס"מ מקצה הפצע. . עם אותו חוט, אותו תפר מתבצע בכיוון ההפוך, נסוג מהראשון ב-1.5-2 ס"מ (תפר בצורת U).

אם לא ניתן להקיף את הקצוות, הקירות ותחתית הפצע בתפר אחד, החוטים מתבצעים במספר תפרים (תפר קלוע מרובה תפרים), כמתואר לעיל. באותו אופן מורחים עוד כמה תפרים בהתאם לאורך הפצע ולאחר מכן מהדקים את התפרים.

בעת קשירת תפרים, יכול להיות קשה לקרב את הקצוות לחלוטין, להתאים היטב את דפנות הפצע. זה יכול להיעשות בדרך כלל לעומק, אבל לא ניתן להפגיש את קצוות הפצע. במקרים כאלה, אין צורך להגיע להתאמה מלאה של קצוות ודפנות הפצע על ידי הידוק יתר של התפרים בצורת U, שכן הדבר עלול להוביל לדחיסת רקמות על ידי התפרים ולפגיעה באספקת הדם.

הקצוות והקירות של הפצע מובאים זה לזה על ידי הידוק חוטים נוספים המוחזקים מתחת לתפרים. כדי למנוע התפרצות, ניתן להדק את התפרים על גלילי גזה, כפתורים וכו'.

הידוק תפרים על צינורות פוליאתילן (א), כפתורים (ב), גלילי גזה (ג)

במקרים מסוימים, כאשר צפויה שמירה ארוכת טווח של קצוות הפצעים עם תפרים וקיימת סכנה להתפרצותם ולהתרחקות של קצוות הפצע (במטופלים מוחלשים ומתת-תזונה, בקשישים עם יכולות תיקון מופחתות), תפרים זמניים משניים. מיושמים לפי השיטה הבאה.

הפצע נתפר לפי אחת השיטות (תפר קטוע פשוט, תפר בצורת לולאה, תפר ספסוקוקוצקי וכו'), אך עם מרווחים בין החוטים פי 2 פחות מהרגיל. התפרים קשורים דרך אחד, חוטים לא מחוברים נשארים כזמניים. כאשר מתחילה התפרצות של התפרים המהודקים, קושרים תפרים ארעיים, ומסירים את התפרים שהתהדקו קודם לכן.

כך, ניתן לשמור את הפצע תפור לאורך זמן, ולמנוע את התפצלות קצוותיו בעת הסרת התפרים בזמן הרגיל. סוג זה של תפר משמש בהצלחה בחולים תשושים עם פצעים נרחבים, למשל, אצל אלו שעברו כריתת שד רדיקלית לסרטן השד עם ספירה של הפצע או סטייה של קצוותיו.

תפר משני מאוחר מוחל על הפצע המגרגר לאחר שבועיים, כאשר רקמת צלקת כבר נוצרה, האפיתל גדל מהקצה לעומק לאורך דופן הפצע, ויש צמיחה מוגזמת של גרגירים. במקרים כאלה, הם פונים ליישור הקצוות, הקירות, תחתית הפצע למגע טוב יותר. גרגירים מוגזמים, רקמת צלקת, קצה פצע עם אפיתל מגודל נכרתים.

טכניקת תפירת הפצע דומה לאפשרויות הנ"ל עבור התפר המשני. סוג התפר נבחר בהתאם לאופי, גודל, עומק ולוקליזציה של הפצע. כריתת פצע מאריכה את זמן הפעולה ומצריכה דימום נוסף. תהליכי תיקון בפצע כזה מתנהלים לאט יותר, זמן הריפוי מתארך.

לאחר הטלת תפרים משניים, אפשרי ריפוי ללא ניתוק קצוות הפצע ופירוק קצוות הפצע.

ריפוי ללא ניתוק קצוות הפצע דומה לריפוי על ידי כוונה ראשונית, כאשר נוצרת צלקת ליניארית חזקה בזמן המקובל לריפוי ראשוני של פצעי ניתוח. אם קצוות הפצע מתפצלים בתוך 1-2 תפרים, ושאר הפצע מחלים עם צלקת ליניארית, זוהי סטייה חלקית של קצוות הפצע. ב-95-98% מהמקרים, ריפוי פצעים מתרחש ללא ניתוק.

ברוב המקרים מסירים את התפרים ביום ה-6-10 לאחר הניתוח. תלוי בגודל, עומק ולוקליזציה של הפצעים.

בעת שימוש בתפר משני מוקדם בטיפול בפצעים מוגלתיים של רקמות רכות, הריפוי ממשיך ללא סיבוכים. הצלקת שלאחר הניתוח ביום ה-8-10 לאחר התפירה חזקה למדי ומקרוסקופית אינה שונה מהצלקת הנוצרת במהלך ריפוי פצעי ניתוח נקיים.

ללא קשר לסוג התפר, הדרישות לתפר משני בטיפול בפצעים מוגלתיים הן כדלקמן:
. הסתגלות מלאה של הקצוות, הקירות ותחתית הפצע; לאחר הידוק התפרים, לא אמורים להיות חללים סגורים או כיסים בפצע;
. תפרים נשלפים מחוטים בלתי נספגים. מסוכן להשאיר קשירות בפצע אפילו מחומרים נספגים בגלל הסכנה של פצעי פצע;
. ניקוז פצעים - ליום מחדירים לפצע בוגר גומי כפפה.

ישנם הבדלים כמותיים בין פצעים הנרפאים בכוונה משנית לבין פצעים לאחר תפרים משניים – האצת היווצרות והבשלה של רקמת חיבור וחדירה דלקתית פחות בולטת. למרות שמנקודת המבט של התחדשות מתקנת של פצעים אין מספיק סיבה להציג תפיסה חדשה של ריפוי של פצעים כאלה, לצורך ההערכה הקלינית של תוצאות הטיפול, הריפוי של פצעים מגרגרים לאחר תפירה צריך להיחשב ריפוי על ידי ראשוני מַטָרָה.

תפר ראשוני, מושהה ראשוני, משני (אינדיקציות)

בהתאם לזמן ולתנאי היישום, התפרים נבדלים:

1) יְסוֹדִי. הם מוחלים על הפצע תוך יום לאחר הפציעה ומהודקים מיד לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני. הפצע נתפר בחוזקה. התנאי למריחת תפרים ראשוניים הוא שלא יעברו יותר מ-6 שעות מרגע הפציעה, בעת ביצוע טיפול אנטיביוטי מניעתי ניתן להגדיל פרק זמן זה ל-24 שעות; התפר הראשוני, ככלל, מסתיים גם בהתערבויות כירורגיות במהלך פעולות אספטיות. בתנאים מסוימים, פצעים מוגלתיים נסגרים בתפר ראשוני לאחר פתיחת מורסות תת עוריות, פלגמונים וכריתת רקמות נמקיות, מה שמספק בתקופה שלאחר הניתוח תנאים טובים לניקוז ולשטיפה ממושכת של פצעים עם תמיסות של חומרי חיטוי ואנזימים פרוטאוליטיים.

2) תפרים מאוחרים. יש למרוח עד 5-7 ימים לאחר PST של פצעים עד להופעת גרנולציות, בתנאי שהפצע לא נשר. לאחר PST של הפצע, חוט מועבר דרך כל השכבות, אבל זה לא קשור. על הפצע מורחים חבישה אספטית. לאחר מכן, בהיעדר סימני דלקת, exudate מוגלתי, התחבושת מוסרת והפצע נסגר על ידי קשירת תפרים;

השלב האחרון של הטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים, שעוכב במשך זמן מה, הוא התפר המשני. זה מוחל על פצע מגרגר בתנאים שבהם הסכנה של פצע הפצע חלפה. תנאי היישום של התפר המשני - ממספר ימים עד מספר חודשים. הוא משמש להאצת ריפוי פצעים.

3) תפרים מוקדמים משניים. במונחים של 8 עד 15 ימים. הם מוחלים על פצע מוגלתי לאחר ניקויו והחל גרנולציה. קצוות הפצע מצטמצמים, מה שמקטין את גודלו ומאיץ את הריפוי;

4) תפרים מאוחרים משניים. (לאחר שבועיים) מונח על גבי לאחר היווצרות צלקת, אשר נכרת. קצוות הפצע מושווים. במקרים בהם יש פגם גדול בעור, מתבצעת השתלת עור.

אינדיקציות לשימוש בתפר משני הן: נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, הרכב הדם, מצב כללי משביע רצון של המטופל, ומצד הפצע, היעלמות של בצקת והיפרמיה של העור סביבו, ניקוי מוחלט של מוגלה ו רקמות נמקיות, נוכחות של גרגירים בריאים, בהירים ועסיסיים.

נעשה שימוש בסוגים שונים של תפרים, אך ללא קשר לסוג התפר, יש להקפיד על העקרונות הבסיסיים: לא צריכים להיות חללים סגורים, כיסים בפצע, התאמה של קצוות ודפנות הפצע צריכה להיות מקסימלית. התפרים צריכים להיות ניתנים להסרה, ואסור להשאר קשירות בפצע התפר, לא רק מחומר שאינו נספג, אלא גם מ-catgut, שכן נוכחות של גופים זרים בעתיד עלולה ליצור תנאים להנחת הפצע. בתפרים משניים מוקדמים יש לשמר את רקמת הגרנולציה, מה שמפשט את הטכניקה הניתוחית ומשמר את תפקוד המחסום של רקמת הגרנולציה, המונע התפשטות זיהום לרקמות הסובבות.

ריפוי פצעים שנתפרו בתפר משני ונרפא ללא ספירה נקרא בדרך כלל ריפוי לפי סוג הכוונה הראשונית, בניגוד לכוונה ראשונית אמיתית, שכן למרות שהפצע מתרפא בצלקת ליניארית, מתרחשים בו תהליכי היווצרות רקמת צלקת. באמצעות התבגרות של גרגירים.

52. עקרונות טיפול בפצעים נגועים. שיטות טיפול מקומי בפצעים: פיזי, כימי, ביולוגי.

הטיפול מתבצע בהתאם לשלבים של תהליך הפצע.

1. בשלב הדלקת מתבצע טיפול מקומי: חבישות נעשות מדי יום תוך שימוש בכל הספקטרום של שיטות חיטוי מכניות, פיזיות וכימיות. כאשר מסומן (הפרשה בשפע), מבוצעות חבישות תכופות יותר. האזור הפגוע משותק, ניקוי רעלים וטיפול אנטיביוטי מתבצע. אנטיביוטיקה נקבעת תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה המבודדת, משך הקורס הוא עד 3 ימים בטמפרטורה רגילה.

2. בשלב ההתרבות, כאשר אין יותר אקסודאט והפצע מתמלא בגרגירים, הטיפול המקומי נעשה עדין יותר. החבישות נחתכות (כדי לא לפגוע ברקמת הגרנולציה), הפצע לא נשטף. לפצע מוכנסות משחות המעודדות התחדשות רקמות (methyluracil, actovegin). בצע פיזיותרפיה פעילה (UHF, לייזר ומגנטותרפיה).

3. בשלב ההתחדשות, טיפול פעיל אינו מיועד.

טיפולים פיזיים בפצעים. שיטות פיזיות כוללות שיטה פתוחה לטיפול בפצעים ללא תחבושת. הוא משמש לעתים רחוקות כיום. הבסיס לטיפול בפצעים פתוחים הוא ההשפעה החיידקית של האור, כמו גם השפעת הייבוש והחמצון של האוויר. משטח הפצע צריך להיות במצב כזה שמובטחת הפריקה הטובה ביותר של ההפרשה. קצוות הפצע מרוחים בג'לי נפט כדי שהעור לא יחרוך; קרום שנוצר סביב הפצע מוסרים בפינצטה. שיטה זו מאפשרת שימוש בטיפול באור בפצע (שמש, הקרנת קוורץ וכו').

השיטה הסגורה של טיפול בפצעים נפוצה יותר. על הפצע מורחים תחבושת היונקת את ההפרשה מהפצע. לשם כך מורחים את התחבושת מגזה סטרילית יבשה עם כמות ניכרת של חומר סופג (ליגנין, צמר גפן), והמוגלה המופרשת בפצע נספגת מיד בתחבושת, וכתוצאה מכך ספיגה של הרעלים מהפצע לגופו של המטופל פוחתים והחיידקים הקיימים במוגלה מוסרים. כל זה יוצר תנאים המתאימים לריפוי פצעים.
תחבושת עם ניקוז.על אותו עיקרון של שאיבת מוגלה מפצע לתוך תחבושת, מבוסס השימוש בנקזים, כלומר צינורות גומי או זכוכית המוכנסים לעומק הפצע. ההבדל היחיד בין תחבושת זו לקודמתה הוא שכאשר היא מוחלת, מוגלה זורמת לתוך התחבושת דרך הצינורות. אתה יכול להחליף חבישות עם ניקוז בתדירות נמוכה יותר. חבישות כאלה משמשות לפצעים עם הפרשות מוגלתיות שופעות. קל יותר להסיר ולהכניס נקזים מאשר טמפונים. החסרונות של הניקוז כוללים אפשרות להיווצרות של פצע שינה על דופן הכלי או המעי במהלך שהייה ממושכת של הניקוז בפצע, עקב לחץ על הרקמות ופגיעה באספקת הדם. ניקוז מוחלפים לעתים קרובות עם רצועות גומי מכפפות. בשיטות פיזיקליות של ריפוי פצעים מזלזלים בהשפעה המזיקה של ייבוש וטמפונים על גרגירים: פגיעה בהם, פגיעה בצמיחתם ובכך דחיית ריפוי פצעים.

חבישות עם טמפונים. שימוש נרחב בהחדרת טמפונים של גזה לפצע, כלומר, רצועות גזה מונחות בצורה רופפת המוכנסת לתחתית הפצע. למרבה הצער, טמפונים נשאבים רק ביום הראשון לשהותם בפצע, ואז הם הופכים רוויים במוגלה, הופכים לריריים ומפסיקים לינוק. לכן, לעתים קרובות יש צורך להחליף טמפונים, אשר, כפי שכבר צוין לעיל, אינו רצוי.
עם כמות קטנה של הפרשות עבות, הסרתה מהפצע מושגת אפילו טוב יותר עם תחבושת רטובה סחוטה מתמיסת סודה של 2%, המסייעת לדלל את המוגלה. בנוסף, ספוגיות רטובות פחות טראומטיות לגרגירים כשהן מוכנסות לפצע.
חבישות יבשות ורטובות ללא טמפון נמצאות בשימוש נרחב. לא מוחדרים טמפונים או נקזים לפצע. כאשר חבישות, הם מנגבים את המוגלה רק סביב הפצע, מבלי לגעת בו לעומק. חבישות נעשות לעתים רחוקות ככל האפשר - לאחר 3-4 ימים, חומר היניקה מונח רק למעלה. התחבושת לא צריכה להיצמד לעור שמסביב, אחרת ספיגת המוגלה לתוך התחבושת תיפסק. את העור סביב הפצע מומלץ לשמן בג'לי נפט סטרילי. תוצאות טובות במיוחד מתקבלות בשיטה זו במקרה שאין תופעות זיהומיות קשות מצד הפצע, וכן בתקופה השנייה של ריפוי הפצע - עם תחילת הגרנולציה שלו.

כך שבמהלך החלפת החבישות הפצע פחות נפגע, נעשה שימוש נרחב בחבישה משחה. היא מתאימה ביותר בתקופה שבה הפצע כבר נוקה מרקבון ונמצא בתהליך של גרנולציה ואפיתל. התחבושת מורכבת מגזה המונחת על החלק החיצוני של הפצע, ומשטחה, סמוך לפצע, נמרח במשחה כלשהי. נבחרה משחה שאינה מגרה גרגירים ומעוקרת בקלות, למשל, תחליב סולפידין וכו'. תחבושת כזו היא הכרחית כאשר היא מוחלת על משטחי גרנול גדולים. עם צמיחה מוגזמת של גרגירים, בליטה שלהם מעל קצוות העור שמסביב, מה שמאט את ריפוי הפצע, הם מנסים לעכב את צמיחתם על ידי צריבה של הגרגירים עם תמיסה של lapis.

תחבושת עם תמיסה היפרטונית. ספיגת מוגלה מהפצע חזקה עוד יותר בעת שימוש בספוגיות לחות בתמיסה המושכת מים מהרקמות; לשימוש זה תמיסת נתרן כלוריד 10%, תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי. השימוש בתמיסות היפרטוניות מבוסס על שטיפה עצמית של פצעים על ידי הפרשת לימפה מוגברת מרקמות הפצע לתוך התחבושת. הודות לזרם ישר זה, מוציאים רעלים מהפצע לתוך החבישה והמצב האוסמוטי של הפצע משתנה, רקמות מתות נדחות במהירות, ופצע יבש וחסר חיים מקבל מראה בריא עקב התפתחות גרגירים תקינים. תחבושות מוחלפות מדי יום או כל יומיים.

טיפולים כימיים לפצעים. השימוש בכימיקלים שונים לטיפול בפצעים מחליש פעמים רבות את הצמיחה וההתפתחות של גרגירים ומאט את ריפוי הפצעים. לכן, השימוש בחומרי חיטוי כימיים מוגבל.

מבין הפתרונות הכימיים לטיפול בפצעים משתמשים במי חמצן, אשלגן פרמנגנט, רינול 1:500, חומצה כלור, 2% כלורמין, furatsilin. מי חמצן משמש להסרה קלה יותר של טמפונים וכדי לעצור דימום נימי מגרגירים.
תכשירי סולפונאמיד נמצאים בשימוש נרחב לטיפול בפצעים. התוצאות הטובות ביותר ניתנות על ידי תכשירי sulfanilamide במהלך העיבוד, כמו גם בעת פתיחת כיסים ופסים. תחליבים של סטרפטוסיד וסולפידין נמצאים בשימוש נרחב. הם מוזגים לתוך הפצע ומוחלים עם תחבושת או ספוג בטמפונים המוכנסים לפצע.

טיפולים ביולוגיים לפצעים. בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב בטיפול בפצעים באמצעות פניצילין בצורת משחת פניצילין או חבישות רטובות עם תמיסה של פניצילין וסינתומיצין. טיפול כזה, בעיקר בפצעים נגועים, לעיתים בשילוב עם טיפול פניצילין כללי או שיבוץ של הפצע עם תמיסה של פניצילין, נותן תוצאות טובות מאוד. הוא משמש לטיפול בפצעים ובקטריופאג'ים.

חיסון פעיל (טיפול חיסונים) משמש לפצעים הנגועים בסטפילוקוקים, דיפלוקוקים וחיידקים אחרים. לרוב, טיפול בחיסונים משמש במקרים ממושכים של זיהום מוגלתי איטי.

שיטות ביולוגיות לטיפול בפצעים כוללות גם הזרקה של חומרים חלבוניים שונים מתחת לעור, כמו חלב (טיפול בחלבונים) ודם הנלקח מאותו חולה (אוטוהמותרפיה). ויטמינים (שמן דגים), תרביות חיידקים (לקטובצילין) וכו' משמשים לטיפול בפצעים.
לעתים קרובות, חבישות בלסמי משחה משמשות לטיפול בפצעים (לדוגמה, עם משחה של A. V. Vishnevsky). פעולת החבישה של משחת הבלסמי היא אנטיספטית, משנה את הטרופיזם ומשמשת כמגרה של רקמות חלשה.

פצעים- הפרה של שלמות העור ואיברים שונים, עקב נזק, הם מחולקים למבצעי (מכוון) ומקרי.

פצעים אקראיים(חתוך, קצוץ, חבול, נשך, ירי וכו') נתפרים רק לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני.
תלוי בתזמון תפרים כירורגיים, להבחין: 1) תפר ראשוני - מוחל על הפצע ב-5 השעות הראשונות; 2) תפר משני - מוחל על הפצע במועד מאוחר יותר. תפר משני הוא מושג קולקטיבי המשלב את המכלול של כל התפרים המושהים המורחים על פצעים בזמנים שונים לאחר טיפול כירורגי.

הבחנה: א) תפר מושהה ראשוני- למרוח על הפצע עד להופעת גרגירים בהיעדר סימנים קליניים של דלקת זיהומית. המונח הרגיל ליישום תפרים כאלה הוא 5-6 ימים;

ב) תפר משני מוקדם- מוחל על פצע מגרגר ביום 8-15. קצוות הפצע בדרך כלל אינם נכרתים;
V) תפר משני מאוחרלהחיל שבועיים לאחר התרחשות שינויים ציטריים בפצע. במקביל מגייסים את הקצוות וכורתים את הרקמה הצלקתית.

דרישות בסיסיות עבור תפריםמוחל על פצעי עור:
1) התפרצריך להבטיח מגע של קצוות הפצע, מבלי ליצור "שטח מת". עם עומק גדול של הפצע, כשאי אפשר לתפוס את התחתון שלו בתפר אחד. להחיל את התפר בצורת 8 של Spasokukotsky. המחט מוזרקת בקצה אחד של הפצע, ונוקבת באמצע עובי הבסיס התת עורי. לאחר מכן מעבירים את החוט באמצע הקצה הנגדי של הפצע לעומק, לוכדים את הרקמות הבסיסיות ככל האפשר, ומסירים אותו באמצע בעומק הפצע. המקום בו מוחדרת המחט על העור צריך להיות סימטרי למקום בו היא נקבה;

2) התפרצריך להבטיח מגע של רקמות הומוגניות. אסור לעטוף את קצה שכבת האפיתל פנימה. כדי למנוע זאת, יש ללכוד יותר רקמות תת עוריות וחיבוריות בתפר מאשר שכבת האפיתל והדרמיס;
3) תפר משני מאוחריש למרוח על פצע מגרגר עם רקמת צלקת מפותחת בהיעדר סימנים קליניים של דלקת זיהומית. גרגירים וצלקות נכרתים, קצוות הפצע מגויסים. הטווח המקובל לתפירה הוא 20-30 יום.

תפרים משנייםניתן למרוח על הפצע רק בהיעדר שינויים דלקתיים חריפים בו, בנוכחות כיסוי גרגירי. עם גרגירים איטיים מכוסים ברובד סיבי, רקמות נמקיות לא נדחות, קצוות פצעים בצקת, נוכחות של פיודרמה סביב הפצע, אין ליישם תפרים משניים. בעת התפירה, אין לאפשר מתח רקמות.

כאשר לא ניתן להימנע מתחניתוח פלסטי מומלץ. המחט מוזרקת לשכבת האפיתל בקצה הפצע, נסוגה ממנה ב-4-5 מ"מ, ואז מבוצעת באלכסון בבסיס התת עורי, מתרחקת מקצה הפצע. לאחר שהגיעה לגובה בסיס הפצע, המחט מסובבת לכיוון האמצע: קו הפצע ונוקבת בנקודה העמוקה ביותר של הפצע, תוך לכידת הרקמות הבסיסיות.

כשקושרים קשרעודף רקמה כלואה מעקרת את השכבות שמעל, ומונעת מהן להתברג פנימה. אם תדביקו מחט לשכבת האפיתל הרחק מקצה הפצע ותחזיקו אותה באלכסון לקו האמצע של הפצע, אזי יותר רקמה משכבות פני השטח תיכנס לתפר, שתדחוף את קצוותיו פנימה.