הרס רקמת חיבור בגוף האדם. רקמת חיבור ומחלות אנושיות

מחלות רקמת חיבור תורשתיות (דיספלסיה של רקמת חיבור - CTD) - קבוצה של צורות נוזולוגיות המשלבות הפרות של חלבונים מבניים ומערכות אנזימים הקשורות לסינתזה ולמטבוליזם של קולגן. מחלות אלו מאופיינות בשכיחות גבוהה של התרחשות ברפואת ילדים, נגעים מרובים באיברים, פולימורפיזם קליני בולט ומורכבות האבחון והטיפול. המונח "דיספלסיה" פירושו הפרה של היווצרות של איברים ורקמות בתקופה העוברית ולאחר הלידה.

כל מחלות רקמת החיבור התורשתיות או המולדות מחולקות בדרך כלל לדיספלזיה מובחנת של רקמת חיבור שיש לה סוג מסוים של תורשה ותמונה קלינית מתוחמת (תסמונות מרפן, Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta, זנים של chondrodysplasia) ודיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת (ND CT. ), כולל תסמונות רבות ללא תסמינים ברורים.

בעוד שתדירות האוכלוסיה של פגמי רקמת חיבור מונוגניים נמוכה יחסית, UCTDs שכיחים ביותר, הם יכולים להיקבע לא רק גנטית, אלא גם להתפתח עקב השפעות סביבתיות שונות. בנוסף לחמורות, משמעותיות מבחינה קלינית, יש צורות שפירות. האלמנטים התאיים של רקמת החיבור מיוצגים על ידי פיברובלסטים והזנים שלהם (אוסטאובלסטים, כונדרוציטים, אודנטובלסטים, קרטובלסטים), מקרופאגים (היסטוציטים) ותאי פיטום (לברוציטים). המטריצה ​​החוץ תאית מיוצגת על ידי 3 סוגים של סיבים: קולגן, רטיקולרי ואלסטי. רקמת חיבור מבצעת חמש פונקציות: ביו-מכאניות (מסגרת תמיכה), טרופית (מטבולית), מחסום (מגן), פלסטית (שיקום) ומורפוגנטית (מבנית-חינוכית).

מכיוון שרקמת החיבור מהווה כ-50% ממשקל הגוף ונמצאת בכל האיברים והמערכות, CTD נפוץ יותר בטבע, לעתים רחוקות יותר מקומי עם נגע דומיננטי של כל איברים ומערכות. במחלות רקמת חיבור תורשתיות הנגרמות על ידי פגם בגנים שונים, מציינת תמונה קלינית דומה,

שינויים מבניים הנגרמים על ידי אובדן של glycosaminoglycans והידרוקסיפרולין, כתוצאה מכך, הרקמה מאבדת את החוזק והגמישות שלה. הביטויים הפנוטיפיים והאיברים תלויים באיזו רקמה מושפעת יותר - צפופה או רופפת. תכונות שנקבעו גנטית (אולי נשלטות על ידי גן בודד) נקראות מייבשי שיער. ניתן לחלק את כל הסימנים הקליניים של CTD ל-3 קבוצות בהתאם להנחת האיברים העיקרית בעובר: אנומליות מזו-, אקטו-ואנדודרמאליות. אנומליות מזודרמליות (פגיעה ברקמת חיבור שנוצרה בצפיפות) מתבטאות בשינויים בשלד וכוללות מבנה גוף אסתני, דוליכוסטנומליה, arachnodactyly, עיוות של החזה, עמוד השדרה והגולגולת, רגליים שטוחות, חיך גותי, תנועתיות יתר במפרקים. גרסאות עם נגע דומיננטי של רקמה רופפת מאופיינות בשינויי עור (דילול, גמישות יתר), היפופלזיה של שרירים ורקמת שומן, פתולוגיה של איברי הראייה, עצבים, קרדיווסקולריים (מומי לב, צניחות, עלייה בקוטר של כלי דם גדולים ) ומערכות נשימה, כליות. הפרעות ברקמת החיבור מלוות מחלות כרומוזומליות ומונוגניות רבות (תסמונת דאון, תסמונת ארסקוג-סקוט, מוקופוליסכרידוז וכו').

DST הוא אנומליה של מבנה הרקמה, המתבטאת בירידה בתוכן של סוגים מסוימים של קולגן או הפרה של היחס שלהם, מה שמוביל לירידה בחוזק רקמת החיבור של איברים ומערכות רבות. התארכות (החדרה), קיצור (מחיקה) של שרשרת הקולגן ומוטציות נקודתיות שונות גורמים להפרעות ביצירת קשרים צולבים במולקולת הקולגן, ירידה ביציבות התרמית שלה, האטה ביצירת הצלקת, שינוי בפוסט גרנולציה. שינויים, ועלייה בפירוק התוך תאי.

הפרעות רקמת חיבור תורשתיות (HHCT) או כפי שהן נקראות גם ברוסיה, דיספלזיה של רקמת חיבור, היא אחת הבעיות השנויות במחלוקת ברפואה הקלינית. עד לאחרונה, בארצנו היה בלבול טרמינולוגי והיעדר גישה אחידה להערכת תנאים אלו. זה נגע בעיקר למה שנקרא HNST לא מובחן, שכלל את כל הווריאציות של "חולשה" מולדת של רקמת החיבור, למעט התסמונות המונוגניות של Marfan, Ehlers-Danlos ומספר אחרות. היעדר קריטריונים ברורים לאבחון הוביל לעובדה שכל מקרים של זיהוי של סימנים כלשהם של דיסמבריוגנזה סומנו באופן שרירותי כ-HHCT. פרשנות כה רחבה ובלתי סבירה הובילה לאבחון יתר ויצרה תנאים מוקדמים לאטרוגניות פסיכוגניות.

כדי להתגבר על הסתירות הקיימות בהגדרות ובקריטריונים לאבחון גרסאות קליניות מסוימות של HNSCT, ועדת המומחים של האגודה המדעית הכל-רוסית לקרדיולוגיה (VNOK) פיתחה את ההמלצות הלאומיות הראשונות שאומצו בקונגרס הלאומי הרוסי לקרדיולוגיה ב-2009 ותוקנו ב 2012. מאמצים אלו אפשרו לקרב באופן משמעותי את הגישות לאבחון HNST בארצנו לפרקטיקה הבינלאומית.

המונח "HHST" משלב קבוצה הטרוגנית מבחינה גנטית וקלינית של מחלות המבוססות על השכיחות של הפרעות ביצירת רקמת חיבור בתקופה העוברית ואחרי הלידה. ההטרוגניות הגנטית של HHCT מרמזת על אופי מונוגני ורב-פקטוריאלי של המחלה. הראשון מתממש בקבוצת תסמונות מרפן ו-אהלר-דנלוס המונוגניות הנדירות יחסית הקשורות למוטציות בגנים של חלבוני מטריקס חוץ-תאיים. הן מוטציות של מספר רב של גנים שונים והן ההשפעה של גורמים סביבתיים משמעותיים בהופעתה של הקבוצה המרובת ביותר של HHSTs בעלי אופי רב גורמים. ההטרוגניות הקלינית של HHCT קשורה להפצה בכל מקום של רקמת חיבור בגוף ולמגוון הביטויים של "חולשה" מולדת של מרכיביה האישיים.

מאחר שאין סמני מעבדה ספציפיים לרוב ה-HNST, ומחקרים גנטיים מולקולריים נותרים בלתי נגישים ומשמעותיים רק ביחס לגרסאות מונוגניות של הפתולוגיה, העדיפות באבחון נשארת עם סימנים קליניים. בהמלצות שהוזכרו לעיל, מסודרים סימנים כאלה, מתוכם אלו בעלי הערך האבחוני הגדול ביותר מסומנים ונכללים בהמלצות זרות שפורסמו לאבחון ה-HHST הנחקר ביותר (קריטריוני גנט לתסמונת מרפן, קריטריוני Villefranche for Ehlers-Danlos תסמונת, קריטריונים של ברייטון לתסמונת תנועתיות יתר במפרקים). חיוני שסטיגמות דיסמבריוגנזה (אנומליות התפתחותיות קטנות) מופרדות בבירור מהסימנים הללו, שלמרות שהם מתגלים ב-HHCT לעתים קרובות יותר מאשר באוכלוסיה הכללית (מה שמאשר את תפקידן של הפרעות עובריות בהיווצרות HHCT), אינם למעשה סמנים של "חולשה" של רקמת החיבור. רשימת הסמנים החיצוניים והקרביים העיקריים של HHCT ניתנת בטבלה. 1. מכלול הסימנים המזוהים במטופל מסוים מאפשר לאבחן וריאנט כזה או אחר של פתולוגיה של רקמת החיבור.

נכון להיום, ביחס ל-HHST, מומלץ לזנוח את המונחים המיושנים "מבודל" ו"בלתי מובחן" ומוצע לדבר על הפרעות מסווגות (לאחר המלצות מוסכמות לאבחון) ופנוטיפים לא מסווגים (או דיספלסטיים) - טבלה. 2. להמלצות אבחון מוסכמות יש: מתסמונות HHST מונוגניות - מרפן ואהלר-דנלוס, ממולטי-פקטוריאליים - פנוטיפ MASS, צניחת מסתם מיטרלי ראשוני, תסמונת תנועתיות יתר של המפרק.

תסמונת מרפן היא הפרעה אוטוזומלית דומיננטית הנגרמת על ידי מוטציות בגן fibrillin-1 (FBN1). פיברילין מהווה את הבסיס לסיבים אלסטיים; הוא שופע במיוחד במטריצה ​​הבין-תאית של דופן כלי הדם, הלב, הסחוס, העדשה, הקרנית והרצועה של צין. מוטציות של הגן FBN1 מובילות לנחיתות של פיברילין ולשיבוש המבנה והתפקוד של האיברים והרקמות הרשומים.

האבחנה של תסמונת מרפן מבוססת על הקריטריונים של גנט (1996, 2010). בגרסה העדכנית ביותר של הקריטריונים של גנט, בוטלה החלוקה לתכונות עיקריות וקטנות, ומספר תכונות משניות לא נכללו. במקביל, זוהו שני סימנים ספציפיים ביותר - הרחבה ו/או דיסקציה של אבי העורקים והאקטופיה של העדשה, והוצע ניקוד של שאר הסימנים לחישוב מידת המעורבות המערכתית של רקמת החיבור (CBCT) - טבלה . 3. בהיעדר היסטוריה משפחתית, ניתן לקבוע את האבחנה של תסמונת מרפן בנוכחות הרחבת שורש אבי העורקים ואקטופיה של העדשה, או כאשר הרחבת אבי העורקים משולבת עם מוטציה בגן FBN1 או עם שילוב של סימני SIDS של 7 או יותר נקודות. עם היסטוריה משפחתית עמוסה, האבחנה היא לגיטימית אם אחד מהסימנים הספציפיים זוהה או אם ה- SICT הוא 7 נקודות או יותר.

תסמונת Ehlers-Danlos היא קבוצה הטרוגנית של קולגנאופתיות עם סוגים שונים של תורשה וביטויים קליניים שכיחים בצורה של תנועתיות יתר במפרקים וגמישות עור מוגברת. האבחנה של תסמונת Ehlers-Danlos מבוססת על הקריטריונים של Villefranche. במקום עשרת סוגי המחלה המוכרים קודם לכן, נבדלים כיום שישה: קלאסי, היפר-תנועתי, כלי דם, kyphoscoliotic, arthrochalasia, dermatosparaxis; עבור כל אחד מהם, מוגדרים קריטריונים לאבחון עיקרי ומינורי. אבחון קליני מחייב נוכחות של קריטריון מרכזי אחד לפחות (טבלה 4).

פנוטיפ MASS (או תסמונת דמוית Marfan) הוא ראשי תיבות של צניחת מסתם מיטרלי (צניחה של מסתם מיטרלי), התרחבות אבי העורקים (התרחבות אאוטית), שינויים בעור (Skin) ובעצמות השלד (Skeleton). ניתן לאבחן את הפנוטיפ של MASS עם הרחבת שורש אבי העורקים גבולית, ביטוי שלד אחד לפחות וסימני SIVT של 5 נקודות או יותר. כפי שניתן לראות, בהיעדר נתונים אבחנתיים גנטיים מולקולריים, קשה (אם לא בלתי אפשרי) להבחין בין הפנוטיפ של MASS לבין תסמונת מרפן עם סט לא שלם של תכונות.

צניחת מסתם מיטרלי מאובחנת כאשר תזוזה סיסטולית של אחד או שני העלים של המסתם המיטרלי מעבר לקו של טבעת המסתם במצב האורך פאראסטרנל ביותר מ-2 מ"מ. המצע המורפולוגי של צניחת שסתום מיטרלי ראשוני כאחת מוריאנטי ה-HHST הוא מיקסומטוזיס עלעלים, המשקף את חוסר הארגון של ספירילי קולגן והצטברות של גליקוזאמינוגליקנים חומציים בהם.

בהערכת צניחת המסתם המיטרלי, מומלץ לשים לב לעומק הצניחת, לעובי העלונים ולמידת הרגורגיטציה המיטרלי - פרמטרים אלו חיוניים לניבוי הפרעות תוך-לביות והמודינמיות כלליות. עם רמה גבוהה של רגורגיטציה מיטראלית ועובי עלון של יותר מ-5 מ"מ (סימן לניוון מיקסומטי שלו), הסבירות להפרעות המודינמיות עולה באופן משמעותי. לסימני SIVT מיוחסת גם משמעות כאישור כבד לצניחה השייכת ל-HNST (בנוסף לראשונית, קיימות גם צניחת מסתם מיטרלי משנית שאינה קשורה ל"חולשה" מולדת של רקמת החיבור, אלא מתפתחת. עם נגעים של שריר הלב של החדר השמאלי - דלקת שריר הלב, ניוון שריר הלב, פתולוגיה כלילית). אם הצניחת של עלי המסתם המיטרלי אינה עולה על 2 מ"מ, הם אינם מעובים, ו-regurgitation מיטרלי נעדר או מינימלי, אין סיבה לציין פתולוגיה. במקרה זה, אנו יכולים לדבר על וריאנט של הנורמה אצל אנשים עם חוקה אסתנית או צניחה "פיזיולוגית" חולפת אצל מתבגרים.

יש להבחין בין צניחת שסתום מיטרלי ראשוני לבין צניחת מיטרלי כשייכת לפנוטיפ HHCT או MASS מונוגני. קריטריונים דיפרנציאליים (למרבה הצער, לא מוחלטים) הם קוטר אבי העורקים ומספר הסימנים של SIDS.

תסמונת תנועתיות יתר של המפרק מבוססת על מוטציות בגנים המקודדים לקולגן, אלסטין, פיברילין וטנסצין X, המובילות לחולשה של הרצועות המפרקיות. התסמונת מאופיינת בטווח תנועה מוגזם במפרקים, המלווה בסימפטומים קליניים (נקעים רגילים, ארתרלגיה). בעת אבחון תנועתיות יתר של המפרק, נעשה שימוש בסולם P. Beighton בן תשע נקודות, אשר מעריך את היכולת לבצע את חמש התנועות הבאות: כיפוף פסיבי של מפרק V metacarpophalangeal ביותר מ-90°, חיבור פסיבי של האצבע הראשונה לאמה, מתיחת יתר פסיבית של מפרקי הברך והמרפק ביותר מ-10 מעלות, נגיעה חופשית בכפות הידיים של הרצפה ברגליים ישרות. ארבע התנועות הראשונות משולבות (מוקצית נקודה ליכולת לבצע תנועה בכל צד), האחרונה אינה מזווגת (ציון המשותף המרבי האפשרי הוא 9 נקודות). תנועתיות יתר של מפרקים, שהיא לפחות 4 נקודות, וארתרלגיה בארבעה מפרקים לפחות הנמשכים משלושה חודשים, הם קריטריונים אבחוניים מרכזיים לפתולוגיה זו.

מכיוון שחולשה של מנגנון הרצועה היא סימן אוניברסלי לאי ספיקת רקמת חיבור, התסמונת של תנועתיות יתר במפרקים אינה נכללת בנוכחות תסמונות מרפן, Ehlers-Danlos ועוד מספר HHST דומים בביטויים קליניים.

HHCTs לא מסווגים שאינם עומדים בקריטריונים לאבחון מוסכמים שכיחים הרבה יותר בתרגול היומיומי. מגוון הווריאציות הקליניות שלהם מסודר לווריאציות הבאות: פנוטיפ דמוי MASS, מראה מרפנואיד, פנוטיפ דמוי Ehlers, תנועתיות יתר של מפרקים שפירה, פנוטיפ לא מסווג. השניים הראשונים מהם דומים באופן פנוטיפי לתסמונת מרפן, השניים הבאים - תסמונת אהלר-דנלוס, שאינם עומדים במלואם בקריטריונים לאבחון מצבים אלו. האבחנה של HHCTs לא מסווגים מבוססת על אותם עקרונות (שילוב של ביטויים פנוטיפיים חיצוניים וקרביים) המשמשים לזיהוי HHCTs בעלי המלצות מוסכמות, אך סף האבחון נמוך יותר.

הפנוטיפ דמוי MASS (דמוי Marfan) מאופיין בגודל שורש אבי העורקים גבולי בשילוב עם קוצר ראייה ו/או צניחת מסתם מיטרלי ונוכחות של סימני SIVT פחות מ-5 נקודות (בניגוד לפנוטיפ MASS, שבו הוא נמצא 5 נקודות או יותר).

מראה מרפנואידי מאופיין רק בסימנים של מעורבות של מערכת השלד (בדרך כלל אצל אסתנים) בהיעדר שינויים בקרביים. במקרה זה, שינויים גרמיים פחות חמורים מותרים מאלה הנחוצים לבירור תסמונת מרפן, עם זאת, נוכחות של dolichhostenomelia ו-arachnodactyly מוכרת כחובה.

התנאי העיקרי לסיווג מטופל כפנוטיפ דמוי Ehlers הוא נוכחותם של לפחות שני סימנים למעורבות בעור, למעט הקריטריונים העיקריים לתסמונת Ehlers-Danlos.

תנועתיות יתר שפירה במפרקים מאובחנת על סמך זיהוי טווח תנועה מופרז במפרקים, אך ללא תסמינים קליניים.

מוצע להתייחס למקרי הפנוטיפ הבלתי מסווגים של זיהוי של לפחות שישה סימנים חיצוניים ו/או קרניים קטנים של "חולשה" מולדת של רקמת החיבור שאינם נופלים בקריטריונים של שאר התסמונות והפנוטיפים הנ"ל.

חוסר הספציפיות של סמנים חיצוניים וקרביים של "חולשה" של רקמת החיבור, הקונבנציונליות הידועה של קריטריונים דיאגנוסטיים לפנוטיפים דיספלסטיים (שחלקם שונים לא איכותית, אלא כמותית במספר הסימנים המזוהים) מקשים על זיהוי אינדיבידואליים. HNSTs. בתהליך האבחון יש להנחות היררכיה מיוחדת של HHST, המהווה רצף פנוטיפי מתמשך: מתסמונות מונוגניות דרך פנוטיפים דיספלסטיים ועד לפנוטיפ לא מסווג ולנורמה. על פי גישה זו, נוכחותם של מאפיינים של תסמונת מרפן או אהלר-דנלוס שוללת את האבחנה של HHCT בלתי ניתן לסיווג. נוכחותם של קריטריונים לפנוטיפ MASS (כולל צניחת מסתם מיטרלי ושינויים בשלד) אינה נותנת סיבה לדבר על צניחת מסתם מיטרלי ראשוני או מראה מרפנואיד. באופן דומה, האבחנה של צניחת מסתם מיטרלי ראשוני דוחה את המסקנה של כל אחד מהפנוטיפים הדיספלסטיים. למשקל הקליני והאבחוני הנמוך ביותר יש פנוטיפ לא מסווג.

סִפְרוּת

1. זמצובסקי א.ו.דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת. ניסיון להבנה חדשה של המושג // עלון הרפואה של צפון הקווקז. 2008; 2:8-14.
2. הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור בקרדיולוגיה. אבחון וטיפול. המלצות רוסיות (גרסה קודמת) // Russian Journal of Cardiology. 2013; 1 (אפליקציה 1): 1-32.
3. Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. ה- Revised Nosology Ghent for the Marfan Syndrome // J. Med. גנטיקה. 2010; 4:476-485.
4. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. גנטיקה. 1998; 1:31-37.
5. Grahame R., Bird H. A., Child A.הקריטריונים המתוקנים (Brighton, 1998) לאבחון של תסמונת יתר ניידות מפרק שפירה // J. Rheumatology. 2000; ז': 1777-1779.

א.ו. קלמנוב 1 דוקטור למדעי הרפואה
א.ש. סולוב

GBUZ NO GKB מס' 30,ניז'ני נובגורוד

תַקצִיר. המאמר מוקדש למושגים מודרניים של טרמינולוגיה ומינוח של הפרעות תורשתיות של רקמות חיבור. המחברים מוסיפים קריטריונים לאבחון של וריאנטים קליניים מסוימים של פתולוגיה זו.

מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), המכונה גם תסמונת שארפ, היא מחלת רקמת חיבור אוטואימונית המתבטאת בשילוב של תסמינים בודדים של פתולוגיות מערכתיות כגון SJS, SLE, DM, SS, RA. כרגיל, שניים או שלושה תסמינים של המחלות לעיל משולבים. שכיחות ה-CTD היא כשלושה מקרים לכל מאה אלף מהאוכלוסייה, בעיקר נשים בגיל בוגר סובלות: יש עשר נשים חולות לגבר אחד חולה. ל-SCTD יש אופי מתקדם לאט. בהיעדר טיפול הולם, מוות מתרחש מסיבוכים זיהומיים.

למרות העובדה שהגורמים למחלה אינם ברורים לחלוטין, האופי האוטואימוני של המחלה נחשב לעובדה מבוססת. זה מאושר על ידי נוכחות בדם של חולים עם MCTD של מספר רב של נוגדנים עצמיים לפוליפפטיד הקשור לריבונוקלאופרוטאין (RNP) U1. הם נחשבים לסמן של מחלה זו. ל-MCTD יש קביעה תורשתית: כמעט בכל החולים נקבעת נוכחותו של אנטיגן HLA B27. עם טיפול בזמן, מהלך המחלה הוא חיובי. מדי פעם, CTD מסובך על ידי התפתחות של יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי ואי ספיקת כליות.

אבחון של מחלת רקמת חיבור מעורבת

זה מציג קשיים מסוימים, שכן ל-CTD אין תסמינים קליניים ספציפיים, עם מאפיינים דומים להרבה מחלות אוטואימוניות אחרות. גם נתוני מעבדה קליניים כלליים אינם ספציפיים. עם זאת, SCTA מאופיין ב:

• KLA: אנמיה היפוכרומית בינונית, לויקופניה, ESR מואץ.
• OAM: המטוריה, פרוטאינוריה, צילינדרוריה.
• ביוכימיה של דם: היפר-γ-גלובלינמיה, הופעת RF.
• בדיקה סרולוגית: עלייה בטיטר של ANF עם סוג מנומר של אימונופלואורסצנטי.
• קפילרוסקופיה: קפלי ציפורניים בשינוי סקלרודרמי, הפסקת מחזור הדם הנימים באצבעות הידיים.
• צילום רנטגן של בית החזה: חדירת רקמת ריאה, הידרותורקס.
• אקוקרדיוגרפיה: פריקרדיטיס exudative, פתולוגיה מסתמית.
• בדיקות תפקוד ריאתי: יתר לחץ דם ריאתי.

סימן בלתי מותנה ל-CTD הוא נוכחות של נוגדנים נגד U1-RNP בסרום הדם בטיטר של 1:600 ​​או יותר ו-4 סימנים קליניים.

טיפול במחלת רקמת חיבור מעורבת

מטרת הטיפול היא לשלוט בסימפטומים של CTD, לשמור על תפקוד איברי המטרה ולמנוע סיבוכים. מומלץ לחולים לנהל אורח חיים פעיל ולמלא אחר מגבלות תזונתיות. ברוב המקרים, הטיפול מתבצע על בסיס אשפוז. מבין התרופות הנפוצות ביותר הן NSAIDs, הורמוני קורטיקוסטרואידים, תרופות אנטי מלריה וציטוסטטיות, אנטגוניסטים לסידן, פרוסטגלנדינים, מעכבי משאבת פרוטון. היעדר סיבוכים עם טיפול תחזוקה הולם הופך את הפרוגנוזה של המחלה לטובה.

תרופות חיוניות

יש התוויות נגד. נדרשת ייעוץ מומחה.

1. (תרופה גלוקוקורטיקואידית סינתטית). משטר מינון: בטיפול ב-CTD, המינון ההתחלתי של פרדניזון הוא 1 מ"ג/ק"ג ליום. עד להשגת ההשפעה, אז הפחתת מינון איטית (לא יותר מ-5 מ"ג לשבוע) ל-20 מ"ג ליום. הפחתת מינון נוספת ב-2.5 מ"ג כל 2-3 שבועות. עד מינון תחזוקה של 5-10 מ"ג (למשך זמן רב ללא הגבלת זמן).
2. Imuran) היא תרופה מדכאת חיסון, ציטוסטטית. משטר מינון: עם SCTD, הוא משמש דרך הפה בשיעור של 1 מ"ג / ק"ג ליום. מהלך הטיפול ארוך.
3. נתרן Diclofenac (, Diklonat P) היא תרופה אנטי דלקתית לא סטרואידית בעלת אפקט משכך כאבים. משטר מינון: המינון היומי הממוצע של דיקלופנק בטיפול ב-CTD הוא 150 מ"ג, לאחר השגת אפקט טיפולי, מומלץ להפחית אותו למינימום היעיל (50-100 מ"ג ליום).
4. Hydroxychloroquine ( , ) היא תרופה נגד מלריה, מדכאת חיסון. משטר מינון: למבוגרים (כולל קשישים), התרופה נקבעת במינון היעיל המינימלי. המינון לא יעלה על 6.5 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף ליום (מחושב לפי משקל גוף אידיאלי, לא ממשי) ויכול להיות 200 מ"ג או 400 מ"ג ליום. בחולים המסוגלים ליטול 400 מ"ג מדי יום, המינון הראשוני הוא 400 מ"ג מדי יום במנות מחולקות. כאשר מושג שיפור ברור במצב, ניתן להפחית את המינון ל-200 מ"ג. עם ירידה ביעילות, ניתן להעלות את מינון התחזוקה ל-400 מ"ג. התרופה נלקחת בערב לאחר הארוחות.

עמיתים יקרים!

בעיית אבחון הפרעות תורשתיות (דיספלסיה) של המבנה והתפקוד של רקמת החיבור (HHCT)

הכרה שהיום כבר מוסכמת על ידי מומחים. בנוסף, הכותבים סיכמו את הניסיון באבחון וטיפול בתסמונות ובפנוטיפים הנפוצים ביותר. מובן למדי שכל ההיבטים של בעיה מורכבת זו, שהיא אינטרדיסציפלינרית במהותה, לא יכלו למצוא מקום במסגרת ההמלצות המוצעות. ברור שבעתיד יהיה צורך לפתח המלצות לרופאים של התמחויות רפואיות שונות, שישקפו רעיונות מודרניים לגבי מאפייני האבחון והטיפול בתסמונות דיספלסטיות ופנוטיפים בקרדיולוגיה, ריאות, המטולוגיה, כירורגיה, אורטופדיה, ו רבים אחרים. תחומי רפואה אחרים. למרות זאת, היום יש לנו את המסמך הראשון שמקרב אותנו לפתרון המשימה החשובה ביותר הזו עבור רופא מעשי. הרשו לי להביע את שכנתי שההמלצות שפותחו יסייעו למתרגל להבין בעיה מורכבת זו.

נשיא VNOK אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה R. G. Oganov

הקדמה

II. הגדרת מושגים וסיבות ל-HHST

III. עקרונות האבחון של HHST

1. עקרונות כלליים לאבחון הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור

2. סימנים חיצוניים וקרביים להפרעות תורשתיות ברקמת החיבור

ו הקשורים אליהם הפרות של המבנה והתפקוד של איברים ומערכות שונות

 עצם

 עורי

 שרירי

 מאמר

 עין

 לב וכלי דםמערכת

 מערכת ברונכו-ריאה

3. חריגות קטנות של התפתחות

1. תסמונת מרפן

2. תסמונת אהלר-דנלו

3. Osteogenesis imperfecta

5. אלגוריתם לאבחון NNST

v. תסמונות ופנוטיפים מקובצים על סמך דמיון במראה ו/או ביטויים קרביים (דיספלסיה של רקמת חיבור)

1. אלגוריתמים לאבחון תסמונות דיספלסטיות ופנוטיפים

 צניחת שסתום מיטרלי

 מראה מרפנואיד

 פנוטיפ דמוי מרפן

 פנוטיפ דמוי אהלר

 תסמונת תנועתיות יתר של המפרק

 פנוטיפ מעורב

 פנוטיפ בלתי ניתן לסיווג

 ממצאים לא אבחונים על הפרעות ברקמת החיבור

2. אבחון דיפרנציאלי של תסמונות דיספלסטיות ופנוטיפים

3. היבטי גיל של אבחנה של HNST

4. NNST ב-ICD-X

VI. טקטיקות של ניהול וטיפול בחולים עם HHCT

1. גישות כלליות לטיפול ב-HHCT

2. תסמונת כלי דם. דיסקציה וקרע של אבי העורקים

 טקטיקות ניהול, מניעה וטיפול

3. תסמונת מסתמים. צניחת שסתום מיטרלי

 עקרונות אבחון

 תכונות הקורס וריבוד סיכונים ב-MVP

 אורח חיים

 תכונות של ניהול חולים עם MVP

 טיפול

4. תסמונת של חוסר תפקוד אוטונומי

5. תסמונת אריתמית ומוות פתאומי

6. פלביוריזם

VII. סיכום

ח. יישומים

רשימת קיצורים

AD - אוטוזומלי דומיננטי

AR - אוטוזומלית רצסיבית

AT - טרבקולה חריגה

EPF - פנוטיפ דמוי Ehlers hypermobile

HMS - תנועתיות יתר במפרקים

DST - דיספלזיה של רקמת חיבור

LV - חדר שמאל

LH - אקורד שקר

LP - אטריום שמאל

MAC - חריגות קלות של הלב

MASS-פנוטיפ (ראשי תיבות: מסתם מיטרלי, אבי העורקים, שלד, עור)

MD - ניוון מיקסומטי של עלי המסתם המיטרלי

MPF - פנוטיפ דמוי מרפן

MR - רגורגיטציה מיטראלית

HHCT - הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור

UCTD - דיספלזיה של רקמת חיבור לא מסווגת

PDS - סטיגמטיזציה דיספלסטית מוגברת

PDSv - סטיגמטיזציה מוגברת, בעיקר קרמית, דיספלסטית

RV - חדר ימין

MVP - צניחת מסתם מיטרלי

PTC - צניחת מסתם תלת-חולי

SHMS - תסמונת יתר ניידות מפרקים

SM - תסמונת מרפן

EDS - תסמונת אהלר-דנלוס

EPF - פנוטיפ דמוי Ehlers

מבוא

הפרעות תורשתיות במבנה ובתפקוד של רקמת החיבור (HHCT) הן שכיחות ביותר והכרת העקרונות הבסיסיים של האבחון שלהן הכרחי לרופאים בעלי התמחויות שונות. עם זאת, המשמעות החברתית של ההיבטים הקרדיולוגיים של בעיה זו היא גבוהה במיוחד, אשר שימשה בסיס ליוזמת הסעיף של VNOK "דיספלסיה של רקמת החיבור של הלב" להכנת המלצות לאומיות. ועדת מומחים וקבוצת עבודה הוקמו לנסח המלצות אלו. טיוטות המלצות הופצו למומחים בנושאי NNST. לאחר מכן, קבוצת העבודה, תוך התחשבות בהערות ובהצעות, הכינה מסמך לאישור בקונגרס הלאומי הרוסי לקרדיולוגיה. המלצות רוסיות על בעיית NNST הוכנו לראשונה.

1. ברלין נוזולוגיה של הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור (Beighton P. et al., 1988).

(קריטריוני Villefranche, Beighton P. et al., 1998)

5. הנחיות לטיפול בחולים עם מחלת לב מסתמית//Bonow R.O. et al. הנחיות ACC/AHA 2006

לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית//מחזור הדם. - 1 באוגוסט 2006. - עמ' 148

6. סקירה אנליטית "תסמונות דיספלסטיות ופנוטיפים. לב דיספלסטי. - E. V. Zemtsovsky. - סנט פטרסבורג. - 2007. - שנות ה-80.

המלצות אלו אינן מכוונות להציג את כל ההיבטים של אחת הבעיות הקשות ביותר של הרפואה המודרנית, שהיא בעיית הפתולוגיה של רקמת החיבור התורשתית. אין נתונים על עשרות תסמונות בהן מטפלים רופאים מתחומי התמחות שונים - מאורתופדים ומנתחים ועד המטולוגים ורופאי שיניים. ההמלצות הלאומיות הראשונות נועדו לסייע לרופאים בעלי התמחויות שונות בזיהוי HHST, לאחד גישות לאבחון התסמונות והפנוטיפים הדיספלסטיים הנפוצים ביותר, ולהפוך את הנתונים שהושגו על ידי חוקרים שונים להשוות. צפוי כי ההמלצות ישתפרו ככל שיצטבר ידע מדעי וניסיון מעשי.

1. הגדרת מושגים וגורמים להפרעות תורשתיות ברקמת חיבור

תנאי חשוב ביותר לביצוע מחקר מתואם על בעיית HHST הוא תיאום המנגנון הרעיוני המשמש בתהליך אבחון הפתולוגיה. יש להשתמש במונחים ובהגדרות הבאים.

הפרעות רקמת חיבור תורשתיות (HHCT) - קבוצה הטרוגנית של מחלות מונוגניות,

נגרמת על ידי פגמים גנטיים בסינתזה ו/או פירוק של חלבוני מטריקס חוץ-תאיים, או על ידי הפרה של מורפוגנזה של רקמת חיבור (הגדרה של Perekalskaya).

דיספלזיה של רקמת חיבור (CTD) -הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור משולבות לתסמונות ופנוטיפים המבוססים על המשותף של סימנים חיצוניים ו/או קרביים ומאופיינות בהטרוגניות גנטית ובמגוון ביטויים קליניים מצורות תת-קליניות שפירות ועד להתפתחות של פתולוגיה מרובת איברים ורב-מערכתיים עם מהלך מתקדם.

חריגות התפתחותיות קלות (MAP) -סטיות תורשתיות או מולדות של איברים מהמבנה האנטומי התקין, שאינן מלוות בתפקוד לקוי משמעותי מבחינה קלינית. חלק מה-MAP נעלם עם הגיל, בעוד החלק השני, בתנאים מסוימים, יכול לגרום להתפתחות פתולוגיה.

מום הוא סטייה של איבר מהמבנה האנטומי הרגיל, המובילה להפרות משמעותיות מבחינה קלינית בתפקודו.

הפיתוח של HHCT מבוסס על מוטציות בגנים האחראים לסינתזה או פירוק של מרכיבי המטריצה ​​החוץ-תאית של רקמת החיבור. כיום, קבוצה גדולה של HHCTs מונוגניים הקשורים למוטציות בגנים של חלבוני מטריקס חוץ-תאיים (קולגן מסוגים שונים, פיברילין, טנסקין), גנים לקולטני גורמי גדילה, בפרט TGF-β (גורם גדילה מתמר-β), ומטריקס מטלופרוטאינזים. (MMPs) ידועים.

מוטציות של גנים אלו מובילות להתפתחות HNSTs רבים, שמספרם עלה היום על 250 (Kadurina T.I., Gorbunova V.N., 2007) רוב התסמונות הללו נדירות מאוד. אנחנו מדברים על תסמונת מרפן (SM), תסמונת אהלר-דנלוס (EDS), osteogenesis imperfecta (OI) ועוד רבים אחרים. אחרים הם מבוססים על ידועים

פגמים מונוגניים של המטריצה ​​החוץ-תאית, בירושה על ידי סוגים אוטוזומליים דומיננטיים (AD) או אוטוזומליים רצסיביים (AR).

אבחון רוב התסמונות והפנוטיפים הדיספלסטיים טומן בחובו קשיים הנובעים עקב דמיון התסמינים והביטויים הקליניים שלהם (הפרעת רקמת חיבור חפיפה). לדוגמה, סימנים של תנועתיות יתר במפרקים משותפים למחלות תורשתיות מסווגות שונות כמו תסמונת Marfan (SM), תסמונת Ehlers-Danlos (EDS) ו-Osteogenesis imperfecta (Malfait F. et al., 2006). באופן דומה, צניחת מסתם מיטרלי (MVP) יכולה להופיע בכל התסמונות התורשתיות המפורטות, אך היא אף לעתים קרובות יותר מחלה תורשתית עצמאית.

להיפך, קיים מספר רב ביותר של HHST המקובץ לתסמונות ופנוטיפים דומים בסימנים חיצוניים ו/או קרניים, אשר לרוב אינם ניתנים לזיהוי עקב הקשיים של מחקרים גנטיים מולקולריים. ניתן לקרוא ל-NNST אלה "דיספלסיה של רקמת חיבור" (CTD).

לאבחון של ה-HNSTs הנחקרים ביותר, נעשה שימוש בקריטריונים מוסכמים, שהיא אחת המטרות של המלצות אלה להכיר מגוון רחב של הקהילה הרפואית הרוסית. תפקיד נוסף שלו הוא לסדר את הסימנים (הסממנים) העומדים בבסיס האבחון של כל HNST, ולהתאים את האלגוריתמים לאבחון תסמונות ופנוטיפים בודדים שאומצו ברוסיה לאלה המקובלים.

מכיוון שמחקר מפורט של כל הסימנים של HHCT הוא מייגע ביותר, והשימוש ברשימה המלאה שלהם אינו מתאים לשימוש מעשי, ניתנת עדיפות לאלו בעלי המשמעות האבחנתית הגדולה ביותר ומשמשים בהמלצות שפורסמו לאבחון של הנחקרים ביותר. HHCT.

עקרונות לאבחון HHST

2.1. עקרונות כלליים לאבחון הפרעות תורשתיות של רקמת חיבור

גישות כלליות לאבחון של HNST צריכות להתבסס על ניתוח מקיף של תוצאות של מחקרים גנטיים קליניים, גנאלוגיים, מעבדתיים אינסטרומנטליים ומולקולריים.

בדיקה קליניתצריך לכלול בירור של תלונות המטופל, איסוף היסטוריה תורשתית ומשפחתית, בדיקה פנוטיפית ופיזית. חלק חשוב ביותר בבדיקה מקיפה של המטופל הוא בדיקה משפחתית, המאפשרת לאשר את האופי התורשתי של הפתולוגיה שזוהתה.

מחקר מעבדהלספק מידע חשוב להערכת חילוף החומרים של רקמת החיבור. הנגיש ביותר לשימוש מעשי הוא ההערכה הביוכימית של רמת הידרוקסיפרולין (HOP) בנוזלים ביולוגיים (דם, שתן, מיץ קיבה, נוזל סינוביאלי וכו') לפי השיטה של ​​H. Stegmann (1958) ששונתה על ידי P. N. Sharaev (1990).

רמת ה-HOP החופשי היא סמן של תהליכי הרס הקולגן, וה-HOP הקשור לפפטיד משקף הן את תהליכי הפירוק והביוסינתזה של הקולגן. כדי לנתח את התהליכים של ביוסינתזה של קולגן, נעשה שימוש במקדם החופשי / קשור לפפטיד; Glycosaminoglycans (GAG) הם סמן לתהליכי פירוק פרוטאוגליקן. נהוג להעריך את ריכוז הפרוטאוגליקנים - חלבונים הקשורים ל-GAGs בנוזלים ביולוגיים (P.N. Sharaev et al., 1987); חילוף החומרים של גליקופרוטאין נשפט לפי רמת הפוקוז, סמן של חילוף החומרים של גליקופרוטאין (L.A. Muravyova, E.E. Volkova, 1989). עם זאת, יש להדגיש כי מחקרים אלו אינם ספציפיים. לאבחון של תסמונות תורשתיות אינדיבידואליות, יש צורך להשתמש בשיטות מיוחדות, כגון קביעת המחסור בפעילות קולגן הידרוקסילאז ופיברונקטין ב-EDS, הערכת ייצור קולגן על ידי תרבית של פיברובלסטים בעור ב-OI, קביעת ריכוז ה-tenascin X בסרום הדם. ב-HMS, ומספר אחרים.

בין שיטות אינסטרומנטליותהמחקר החשוב ביותר הוא אקו לב דופלר (ECH), שהוא חובה עבור חשד ל-HHCT, שכן סיבוכים קרדיווסקולריים הם הגורם העיקרי למוות בחולים כאלה. חשובה לא פחות היא בדיקת האולטרסאונד של איברי הבטן והכליות, המאפשרת לזהות פטוזיס של האיברים הפנימיים, חריגות קטנות בהתפתחות כיס המרה,

טחול וכליות. שיטות אלומה		אבחון	(בדיקת Rg של מפרקי הירך,
עַמוּד הַשִׁדרָה)	חייב להיכלל בתנאי החובה		קומפלקס של בדיקה אינסטרומנטלית של חולים
חשוד בתסמונת מרפן.
מוֹדֶרנִי	אימונוהיסטוכימי	ומחקר גנטי מולקולרי ברובם

זמינים למטפל, ולכן הידע על המאפיינים הקליניים והפנוטיפיים של HHCT חשוב במיוחד.

שילובים מסוימים של מאפיינים חיצוניים מאפשרים להניח תסמונת תורשתית כזו או אחרת או פנוטיפ בסבירות גבוהה. יש לציין כי לסימנים של תנועתיות יתר במפרקים יש את הרגישות האבחנתית הנמוכה ביותר מבין הסימנים החיצוניים של HHST. אלה האחרונים מתגלים לעתים קרובות במגוון רחב של תסמונות ופנוטיפים דיספלסטיים.

כלומר, בהתבסס על תוצאות בדיקה פנוטיפית, קלינית ומשפחתית, יש צורך להפנות את המטופל להתייעצות עם מומחים, לבצע מחקרים אינסטרומנטליים, מחקרים גנטיים מולקולריים, אימונוהיסטוכימיים או מחקרים מיוחדים אחרים על מנת להבהיר את האבחנה.

2.2 סימנים חיצוניים וקרביים של הפרעות תורשתיות של רקמת החיבור והפרעות נלוות במבנה ובתפקוד של איברים ומערכות שונות

וכן, הקשורים לצורות שונות של HNST, שינויים מאיברים ומערכות שונות.

2.2.1 עצם

1. 1 עיוות קרינטלי של החזה

2. עיוות בחזה במשפך

3. דוליכוסטנומליה מאובחנת על ידי מדידת אורך מקטעי הגזע

1. 3.1 היחס בין החלק העליון של הגוף (לסימפיזה) לתחתון קטן מ-0.86

2. 3.2 מוטת זרוע/גובה ≥ 1.05

3. יחס אורך 3.3 רגל: צמיחה מעל 15%

4. 3.4 יחס אורך היד: צמיחה מעל 11%

4. ארכנודקטילי *

1. 4.1 סימפטום של פרק כף היד

2. 4.2 סימפטום אגודל

5. עיוות סקוליוטי של עמוד השדרה או ספונדילוליסטזיס

6. קיפוזיס וקיפוסקוליוזיס

8. הגבלת הארכת המרפק ל-170º או פחות

9. בליטה של ​​האצטבולום בכל דרגה

10. שמיים מקומרים גבוהים

11. כשל בגדילה וצפיפות שיניים

12. עצמות שבורות

13. עיוותים בגולגולת

14. דוליצ'פליה*

o היפופלזיה של עצמות הזיגומטיות o Retrognathia*

2.2.2 עורי

1. יכולת הרחבה מוגברת של העור (יותר מ-3 ס"מ).

2. עור דק, פגום בקלות

3. עור קטיפתי בשל שפע שיער קלף באורכים שונים

4. אטרופית נעורים (לא נגרמת מהשמנה או הריון)

5. צלקות אטרופיות רחבות בצורת נייר טישו

6. צלקות קלואיד

7. Pseudotumors מולוסקואידים ומסות כדוריות במרפקים ובברכיים

2.2.3 שרירי

1. 1 היפוטוניה שרירית ו/או תת תזונה

2. בקע וצניחת איברים ו/או בקע חתך

2.2.4 מאמר

1. תנועתיות יתר של מפרקים (לפי פ' בייטון) (ראה טבלה 3)

2. ספונדילוזיס

3. ספונדילוליסטזיס

4. פריקות, תת-לוקסציות ביותר ממפרק אחד, או חוזרים אך במפרק אחד

5. תזוזה מדיאלית של המלאולוס המדיאלי

6. רגליים שטוחות, אורכיות ו/או רוחביות

2.2.5 רפואת עיניים

1. סקלרה כחולה

2. Subluxation של העדשה

3. קרנית שטוחה באופן חריג (לפי קרטומטריה)

4. עלייה בציר הארוך של גלגל העין (לפי אולטרסאונד)

5. קוצר ראייה

6. קשתית היפופלסטית או שריר ריסי היפופלסטי הגורם למיוזיס

7. אפיקנתוס

8. Enophthalmos

9. סדקים אלכסוניים בכף היד (חתך אנטי-מונגולידי בעיניים)

2.2.6 לב וכלי דםמערכת

1. התרחבות אבי העורקים העולה (ראה נספח 1)

2. רגורגיטציה של אבי העורקים (עקב אבי העורקים הדו-צדדי או אסימטריה חמורה של מסתם אבי העורקים התלת-צדדי)

3. צניחת שסתום מיטרלי

4. חריגות קלות נוספות של הלב: צניחת מסתם תלת-קודקודית ואבי העורקים, מפרצת מחיצה פרוזדורית קטנה (SAIA), אסימטריה של מסתם אבי העורקים התלת-צדדי (ATAV), כורדים אלכסוניים, רוחביים ומרובים כוזבים (LVCH), וטרבקולות אנומליות (ATLV) של שמאל. חֲדַר הַלֵב.

5. הרחבת עורק הריאה בהיעדר היצרות ריאתית מסתמית או פריפריאלית או כל סיבה ברורה אחרת, לפני גיל 40 שנים

6. הסתיידות של הטבעת המיטרלית לפני גיל 40 שנה

7. הרחבה או דיסקציה של דופן אבי העורקים החזה או הבטן לפני גיל 50 שנים

8. דליות שהתפתחו בגיל ההתבגרות

9. וריקוצלה

10. חבורות קלות עם פגיעות קלות

2.2.7. מערכת ברונכו-ריאה

1. דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית (קריסת נשיפה של קנה הנשימה וסמפונות גדולים)

2. Tracheobronchomalacia ו tracheobronchomegaly

3. יתר לחץ דם ריאתי

4. ריאה פוליציסטית

5. בולה אפיקלית, מאושרת רדיוגרפית

6. פנאומוטורקס ספונטני

2.2.8 איברי בטן, אגן וכליות

1. פטוזיס של איברי הבטן והכליות

2. בקע סרעפתי

3. כשל של הלב של הקיבה

4. דיברטיקולה של הוושט וחלקים שונים של המעי

5. חריגות בצורה ובמיקום של הקיבה, התריסריון וכיס המרה

6. דוליכוסיגמה

7. אי ספיקה של המנחת הבוגיניאנית

8. צניחת איברי המין בנשים

9. הכפלה של מערכת האגן, מחלת כליות פוליציסטית

חשוב להבין שכמעט כל הסימנים החיצוניים והקרביים המפורטים יכולים במקרה אחד לפעול כפגם מבודד עצמאי של רקמת החיבור, ובמקרה השני, כביטוי

בנוסף לשינויים במבנה ובתפקוד של האיברים והמערכות המפורטים, HHCTs מלווים לעתים קרובות בהפרעות של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית (Gordon I.B. et al., 1984, Gazit Y et al., 2003), דימומיים ופקקתיים. הפרעות במערכת הדימום (Barkagan Z.S., and Sukhanova G.A., 2004), הפרעות של מערכת ההגנה החיסונית. קיימות עדויות לתדירות גבוהה של זיהוי של תסמונות כשל חיסוני משני, תסמונות אוטואימוניות ואלרגיות ב-CTD (Yakovlev V.M. et al., 2005, Eremin M.V. et al., 2008)

2.3 חריגות התפתחותיות קלות

אנומליות התפתחותיות קלות (MAD) הן שינויים במבנה של איברים ורקמות שונות שאינם מלווים בהפרעות קליניות משמעותיות בתפקודם. MAP, כמו גם סימנים של HHCT, צריכים להיות מחולקים חיצוניים וקרביים. חיצוניים כוללים חריגות בהתפתחות העור והעצמות של גולגולת היד והרגל (היפרפיגמנטציה ודפיגמנטציה של העור, אוזניים בולטות, היעדר תנוך אוזניים, סינדקטיליה, פער סנדל וכו'). לקרביים - שינויים במבנה האיברים הפנימיים (הכפלת ה-PLA של הכליות, אונה נוספת של הטחול וכו') וכן האנומליות הקלות הנ"ל של הלב (MAC). המספר הממוצע של MAPs באנשים עם HHCT גבוה משמעותית מאשר באוכלוסייה, מה שרק מאשר את תפקידם האבחוני בהכרה של HHCT.

MAPs מתגלים בלידה או בילדות המוקדמת, חלקם ניתנים להתפתחות הפוכה (open foramen ovale-OOO), מסתם אוסטכיוס מוגדל וכו'. אחרים נמשכים לאורך כל החיים, אך עם הגיל הם יכולים לקבל משמעות קלינית עצמאית, התורמים ל התפתחות פתולוגיה או הפיכת גורם סיכון לפתולוגיה לבבית (תסחיף פרדוקסאלי ב-PAO (Onishchenko E.F., 2006), היצרות אבי העורקים עם אסימטריה של מסתם אבי העורקים התלת-צדדי (Zemtsovskiy E.V. et al., 2006), thrombooliembolic complications (MatVti. et al., 2001).

בהתבסס על הבדיקה הפנוטיפית, תוצאות בדיקת המשפחה, ניתוח הסימנים החיצוניים והקרביים, הרופא צריך לחשוד ב-HNST כזה או אחר. האמור לעיל מחייב מגוון רחב של רופאים להכיר את ההמלצות העדכניות לאבחון של HHCTs המונוגניים הנפוצים ביותר.

3.1 תסמונת מרפן (SM)

תסמונת מרפן היא HHST אוטוזומלי דומיננטי, רב מערכתי, פליאוטרופי המאופיין בשונות גבוהה בביטויים הקליניים. האבחנה של SM כיום עדיין מבוססת על הקריטריונים של גנט (De Paepe A. et al., 1996), שנמצאים כעת בעדכון (Ades L; 2007). הצורך לשנות גישות לאבחון של SM קשור להצלחת הגנטיקה המולקולרית, שאפשרה לחקור את טבען של מקרומולקולות פיברילין ולזהות את שלושת הסוגים שלה. כמו כן, נודע על האפשרות לפתח SM ותסמונות נלוות עקב מוטציות באחד משני הגנים (TGFBR1 ו-TGFBR2) המקודדים לקולטני גורם גדילה-β-TGF-β מתמר (Neptune E.R. et al., 2003).

האלגוריתם לאבחון SM מבוסס על בחירת קריטריונים גדולים וקטנים המאפיינים את חומרת השינויים ברקמת החיבור באיברים ובמערכות שונות. קריטריונים גדולים מציינים את הנוכחות במערכת המקבילה שינויים משמעותיים מבחינה פתולוגית. קריטריונים קטנים, ובמקרים מסוימים - קריטריון אחד גדול, מצביעים על מעורבות של מערכת כזו או אחרת בפתולוגיה של רקמת החיבור. רשימת הקריטריונים הגדולים והקטנים מוצגת בטבלה. 1.

טבלה 1. קריטריונים של גנט לאבחון של תסמונת מרפן (De Paepe et al., 1996)

שלטים גדולים

שלטים קטנים

נוכחות של 4 סימנים מתוך 8 מהבאים:

חפירת פקטוס מתונה

עיוות בחזה

תנועתיות יתר במפרקים

עיוות בחזה במשפך

חיך מקומר עם שיניים צפופות

דורש ניתוח

עיוותים בגולגולת (דוליצוצפליה*,

היפופלזיה זיגומטית

היחס בין חלקי הגוף העליון והתחתון

עצמות, אנופטלמוס, סדקים אלכסוניים בכף היד, רטרוגנטיה)

<0,86 или отношение между размахом рук и

גובה ≥ 1.05

4. בדיקת שורש כף היד חיובית ו

אגודל (שטיינברג)

5. עקמת > 20° או spondylolisthesis

יישור מרפקים

מפרק עד 170°

תזוזה מדיאלית של המלאולוס המדיאלי,

מוביל לכפות רגליים שטוחות

8. בליטה של ​​האצטבולום בכל דרגה

(אושר על ידי צילום רנטגן)

שינויים במערכת השלד תואמים קריטריון מרכזי - משמעותי מבחינה פתולוגית

משתנה אם מתגלים לפחות 4 מתוך 8 הסימנים העיקריים לעיל.

מערכת השלד מעורבת אם:

לפחות 2 שלטים גדולים, או אחד גדול ו-2 שלטים קטנים.

מערכת חזותית

Subluxation של העדשה

לֹא נוֹרמָלִי

קַרנִית

(לפי התוצאות

מדידות קרטומטריות)

התארכות הציר הקדמי-אחורי של גלגל העין (לפי

אולטרסאונד) עם קוצר ראייה

קשתית היפופלסטית וסוגר אישונים היפופלסטי

מערכת הראייה מעורבת אם מזוהים שני סימנים קלים

מערכת הלב וכלי הדם

סיומת

עולה

אבי העורקים* עם אבי העורקים

צניחת שסתום מיטרלי

עם או בלי רגורגיטציה ומעורבות של שניהם

התרחבות של עורק הריאה בהיעדר

מינימום של הסינוסים של Valsalva; אוֹ

היצרות מסתמים או היקפית ריאתית או

דיסקציה של אבי העורקים עולה

כל סיבה ברורה אחרת, מתחת לגיל 40;

* אומדן מידת ההתרחבות מתבצעת תוך התחשבות

הסתיידות של הטבעת המיטרלית לפני גיל 40;

גיל ושטח גוף

הרחבה או ריבוד

בית החזה או דופן הבטן

לפי נומוגרמות (ראה נספח 1)

אבי העורקים מתחת לגיל 50

מערכת הלב וכלי הדם מעורבת אם מתקיים קריטריון עיקרי אחד או מינורי אחד

מערכת ריאות

חָסֵר

פנאומוטורקס ספונטני

בולים אפיקליים מאושרים באמצעות צילום רנטגן

חזה

פעולה מכנית מקומית

בקע חוזר או חתך

העור מעורב אם נמצא סימן קל אחד

דורה מאטר

אקטזיה דוראלית לומבוסקרלית,

חָסֵר

מזוהה על ידי CT או MRI**

תורשה עמוסה

קרובי משפחה,

חָסֵר

לְסַפֵּק

אבחון

קריטריונים;

מוטציות ב-FBN1,

מפורסם

כפי ש

גורמים לתסמונת מרפן; אוֹ

נוכחותם של סמני DNA של תסמונת מרפן

מעורבות בנוכחות שלט אחד גדול

הדרישות לאבחון של SM שונות בהתאם לנתוני ההיסטוריה התורשתית.

למטופל הנבדק:

אם ההיסטוריה המשפחתית או התורשתית אינה כבדה, SM נקבע בנוכחות קריטריונים גדולים לפחות בשתי מערכות שונות ומעורבות של מערכת איברים שלישית.

במקרה של הקמת מוטציה שידועה כגורמת ל-SM אצל אחרים, מספיק קריטריון אחד גדול במערכת איברים אחת ומעורבות של מערכת איברים שנייה.

עבור אנשים הקשורים לחולה המאובחן עם תסמונת מרפן, מספיקה נוכחות של קריטריון גדול בהיסטוריה המשפחתית, כמו גם קריטריון אחד גדול במערכת איברים אחת ומעורבות של מערכת איברים אחרת.

אם מתקיימים הקריטריונים של גנט לאבחון SM, יש לבצע מחקר גנטי מולקולרי לחיפוש אחר מוטציות בגנים המקודדים לפיברילין.

מנקודת המבט של ההיגיון הפורמלי, במקרה בו חסרים לנבדק שני קריטריונים עיקריים בשתי מערכות וסימנים למעורבות של המערכת השלישית, לא ניתן לבצע אבחנה של SM. עם זאת, מחקר בינלאומי שנערך לאחרונה על 1009 חולים עם מוטציה גנטית מאושרת פיברילין הראה שהסיכון לסיבוכים (נתיחה של אבי העורקים והצורך בהתערבות כירורגית) באנשים עם סט לא שלם של קריטריונים של גנט הוא כמעט זהה לזה של הקבוצה של אנשים עם סט שלם של קריטריונים (Faivre L et al., 2008).

מהאמור לעיל עולה כי חולים רבים שאינם עומדים בקריטריונים של גנט דורשים לא פחות תשומת לב והשגחה רפואית. ברור שלא ניתן לייחס חולים כאלה לקבוצת האנשים הבריאים ויש לציין סטיות בולטות במבנה ובתפקוד של רקמת החיבור, שזוהו במהלך הבדיקה בקטגוריה זו של חולים. פנוטיפ דמוי מרפן (MPF). בנוסף ל-SM, מחברי הקריטריונים של גנט מזהים HHSTs הדומים בביטויים פנוטיפיים.

הפרעות תורשתיות עם פנוטיפים חופפים הקשורים לתסמונת מרפן

התכווצות מולדת ארכנודקטיליה (121050)

מפרצת משפחתית של אבי העורקים החזה (בעבר, מצב זה נקרא ארדהיים cystic medionecrosis). (OMIM 607086)

דיסקציה משפחתית של דופן אבי העורקים (132900)

עדשה חוץ רחמית משפחתית (129600)

תסמונת לואיס-דיץ, (סוג 2B; LDS2B) 610380

MASS - תסמונת 604308

תסמונת צניחת מסתם מיטרלי תורשתית (OMIM 157700)

תסמונת סטיקלר (ארטרו-אופטלמופתיה תורשתית) (108300)

תסמונת שפרינצן-גולדברג (182212)

הומוציסטינוריה (OMIM 236200)

תסמונת אהלר-דנלוס (סוג קיפוסקוליוטי) (סוג קיפוסקוליוטי, OMIM 225400; סוג תנועתיות יתר, OMIM 130020)

Joint Hypermobility Syndrome (OMIM 147900).