היווצרות קרעים של כלי דם ועורקים ברירית הקיבה מובילה לדימום במערכת העיכול. תוארו בסך הכל 144 תסמונות המובילות לקרעים בכלי קיבה. ביניהם הפתולוגיה של דלפוי.
התסמונת ידועה כבר למעלה ממאה שנים. קשה לאבחן כיוון שמקור הדימום בעל אופי פועם או סילון נמצא בתוך הרקמות של השליש העליון של הקיבה, התריסריון או איברים אחרים של מערכת העיכול. הגורם להופעת כיב הוא דילול דפנות עורק קטן, קרע של מפרצת עקב איסכמיה או פתולוגיה אחרת. הדימום הוא עורקי שופע.
פתולוגיה נדירה, בממוצע היא גורמת לדימום במערכת העיכול של החלק העליון ב-1% מהמקרים. תסמונת דלפוי מאופיינת בדימום כבד חוזר ממקור בלתי נראה. פתולוגיה זו קשה לאבחון בשל העובדה שהעורק הקרוע מוסתר מתחת לשכבה הרירית של דופן הקיבה. לרוב, מוקד הדימום הוא בשליש העליון של הקיבה, אך התסמונת יכולה להופיע גם במעי הדק והגס וכן בוושט, התריסריון.
דימום במערכת העיכול (במערכת העיכול) אינו מורגש במשך זמן מה בשל משך מילוי חלל הבטן בדם. סימנים עקיפים לאובדן דם פנימי נחשבים לירידה בלחץ הדם, חולשה וסחרחורת ועור חיוור. איבוד דם עלול להיות מלווה בכאב אנגינאלי חמור עקב התפתחות איסכמיה משנית של שריר הלב. בדיקות מעבדה נוספות מראות המוגלובין נמוך, חוסר תאי דם אדומים והמטוקריט. סימנים ברורים של hemoperitoneum (דימום לתוך חלל הבטן) הם הקאות עם דם, מלנה.
בשלב הטרום-אשפוזי, יש לתת למטופל טיפול חירום על מנת להפחית דימום. קרישת דם יכולה להיות מושפעת מתרופות הניתנות באופן פרנטרלי. הכיב של Delafoy מתגלה בבית חולים, אך אם לא ניתן להביא מיד את החולה לשם, מוזרקים 100 מ"ל מתמיסת שישה אחוזים של חומצה אמינוקפרואית אפסילון.
סידן כלורי משמש לעתים קרובות למניעת איבוד דם, אך השפעתו על מקום הדימום מוטלת בספק. יש לנוח את המטופל, להשכיב אותו במיטה, להעביר לאמבולנס בשכיבה על אלונקה או חצי ישיבה. קרח מונח על הבטן. כל צריכת מזון אינה נכללת עד לאבחון במוסד מיוחד.
על מנת למנוע ירידה חדה בלחץ הדם, מתחילים טיפול בעירוי כבר בשלב ההובלה. לשם כך, פתרונות קולואידים ניתנים תוך ורידי, כגון polyglucin, reopoliglyukin. כמות התמיסה יכולה לנוע בין 400 ל-1200 מ"ל. תרופות אלו משפרות את זרימת הדם במיקרו, את תכונותיו הריאולוגיות, ובעלות השפעה נוגדת טסיות דם. אם לא ננקטים אמצעים מתאימים, החולה מובא במצב של הלם דימומי עם לחץ דם נמוך שיא.
במהלך דימום פעיל, נעשית אנדוסקופיה, במהלכה מתבצעת אבחנה. כיבים אינם נמצאים על הקירות הריריים, הרס העורק מתרחש בתת הרירית. הסיבה עשויה להיות שחיקה, הרס השכבה התחתונה של הרירית, שבה נמצאים העורקים. אם אנדוסקופית קפסולה לא חשפה את הסיבה והלוקליזציה של אובדן דם במערכת העיכול העליונה, נעשית אנטרוסקופיה של האנומליה של כלי הדם.
לאחר אשפוז של חולה עם דימום קיבה, יחד עם מתן טיפול חירום (טיפול עירוי), מתבצעים מחקרים במעבדה של FGDS. אינדיקציות לבדיקה אנדוסקופית עשויות להיות: דימום באזור שלם, בליטת כלי דם, נוכחות של קרישי דם על רקמות שלמות, עם הצטברות של כמות גדולה של דם בקיבה.
לאחר קביעת האטיולוגיה של הדימום, יש צורך בהתערבות כירורגית דחופה. אי אפשר לטפל בתסמונת Delafoy באופן שמרני. אדם מובא לעתים קרובות למחלקה הכירורגית במצב של הלם דימומי, הרופאים אינם רואים את מקור הדימום. זה נעצר בשיטות אנדוסקופיות. מקום הדימום כביכול נשטף במים צוננים, ולאחר מכן נמצא כלי פגום בולט מעל הקרום הרירי. הכלי הפגוע קרוש. עצירת הדימום יכולה להתבצע על ידי מריחת קליפסים. עבור מניפולציה זו, נעשה שימוש באפליקטור קליפ מסתובב.
תיאור ביבליוגרפי:
מקרה מוות עם אבחנה לא מזוהה קלינית כתוצאה ממחלת דיאולפוי / Shulga I.P., Lazareva I.N. // נושאים נבחרים של בדיקה רפואית משפטית. - חברובסק, 2010. - מס' 11. - ס' 101-104.
קוד HTML:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // נושאים נבחרים של בדיקה רפואית משפטית. - חברובסק, 2010. - מס' 11. - ס' 101-104.
הטמעת קוד בפורום:
מקרה מוות עם אבחנה לא מזוהה קלינית כתוצאה ממחלת דיאולפוי / Shulga I.P., Lazareva I.N. // נושאים נבחרים של בדיקה רפואית משפטית. - חברובסק, 2010. - מס' 11. - ס' 101-104.
ויקי:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // נושאים נבחרים של בדיקה רפואית משפטית. - חברובסק, 2010. - מס' 11. - ס' 101-104.
פעם ראשונה 2 מקרי מוות מ דימום מ"מפרצת קיבה"תיאר את גלארד ב-1884.
ז'ורז' דיאולפוי (דיאולפוי ז'ורז') 1839-1911 - היה נשיא האקדמיה הצרפתית למדעי הרפואה בפריז. חלוץ הטיפול הכירורגי בדלקת התוספתן, מחבר אחד המדריכים הראשונים על המורפולוגיה הכירורגית של איברים פנימיים.
בשנת 1898, G. Dieulafoy בפריז אסף מידע על 10 מקרים של דימום קיבה קטלני על בסיס שחיקות שטחיות של הקרום הרירי, שבתחתיתו נמצא עורק חרוץ, וזיהה צורה נוזולוגית נפרדת - "כיב פשוט" - exulceratio simplex (דימום משכבה תת-רירית של סניף מפרצת עורקי של הקיבה דרך פגם קטן או שחיקה של הקרום הרירי).
נכון לעכשיו, שמות שונים למחלה יוצאת דופן זו משמשים באירופה ובארצות הברית. בשנים האחרונות, המילים הנרדפות הנפוצות ביותר הן: "מפרצת קירזואידית", "עורק קיבה עם לומן מתמשך", "אנומליה בעורק התת-רירי", "מפרצת עורק קיבה", "טרשת קיבה".
בספרות המקומית, מקרה נתיחה טיפוסי של מחלת דיאולפוי תואר לראשונה בפירוט בשנת 1955 על ידי Vasilenko D.A. ומניק ש.ל. המחלה נותרה בלתי מסווגת. מדי שנה גדל מספר הפרסומים. ככלל, עד שנת 2002 הוצגו כ-40 תצפיות במקורות בשפה הרוסית. בספרות העולמית, מספר הדיווחים עלה על 200.
כיב ודימום לא טיפוסיים הם סיבוך של אנומליה וסקולרית קיימת.לכן, "מחלת Dieulafoy" משקפת בצורה מדויקת יותר את המום הראשוני האופייני של כלי הקיבה. דימום נגרם על ידי כלי עורקי תת-רירי רחב במיוחד במגע עם הרירית. ב-80% מהמקרים, מקור הדימום נמצא במרחק של 6 ס"מ מהאנסטומוזה של הוושט-קיבה, לעתים קרובות יותר על העקמומיות הפחותה. דימום חמור על בסיס כיב בודד של Dieulafoy נובע מכך שעורקים גדולים עוברים בשכבה התת-רירית של החלק הלבבי של הקיבה, אשר קלועים בסיבי שריר, קבועים על ידם ומונעים את התכווצותם.
כלפי חוץ, לשחיקת Dieulafoy יש צורה עגולה, אליפסה או בצורת כוכב, הקרום הרירי, כביכול, מורם מעל הכלי המדמם בצורה של פוליפ בקוטר של עד 0.2-0.5 ס"מ. בדיקה היסטולוגית מגלה שגשוג וטרשת של האינטימה, ניוון של השכבה האמצעית, היעלמות של סיבים אלסטיים בדופן העורק הקצוץ.
הקרום הרירי של הקיבה במקום זה כמעט ללא שינוי, נמק פיברינואידי נראה בתחתית השחיקה, חדירת לימפו, גרגירים ופלסמה-ציטית מתונה של דופן הקיבה.
במרכזים גדולים לניתוחי חירום, מחלת דיאולפוי מופיעה ב-1-2 חולים בשנה. ככלל, במקרים אלו קיימים קשיים אבחוניים משמעותיים. לעתים קרובות, אנומליות כלי דם נופלות לקטגוריה של גורמים לא מאובחנים לדימום קיבה. הגיל הממוצע הוא 54 (16-96) שנים. היחס בין גברים לנשים הוא 2:1.
במקרים טיפוסיים, המחלה מתחילה ללא כל מבשרים עם סימנים של דימום רב במערכת העיכול. דיספפסיה, הקאות, כאבי בטן מתרחשים לעתים רחוקות יחסית. בדיקת רנטגן של הקיבה עם ניגודיות היא בדרך כלל חסרת תועלת. ניתן לקבל תמונה אופיינית למדי עם אנגיוגרפיה.
באופן כללי, ניתן לאבחן את מחלת דיאולפוי רק בשיטה אנדוסקופית ב-98% מהמקרים של דימום קיבה רב.
בדיקה היסטולוגית מגלה כלי עורקי פתלתל רחב עם קרום שרירי שמור בקוטר של כ-1.5 מ"מ. הוא עובר דרך השכבה התת-רירית ונצמד מקרוב לקרום הרירי. זה בולט שהקליבר של כלי השיט אינו תואם את המיקום. עורק מורחב בחדות נראה תקין. הקיר שלו עשוי להיות היפרטרופי. אין סימנים לתהליך דלקתי בקרום הרירי, הסתיידות דיסטרופית, כיב עמוק של הדופן, חדירה לתוך קרום השריר עצמו, דלקת כלי דם, סימני היווצרות מפרצת וטרשת עורקים קשה. הפקקת נצמדת לרוב לפגם בדופן של כלי הבולט מעל הרירית. העורק דוחף את הרירית לתוך לומן הקיבה, כך שהתת-רירית עשויה להיראות כמורחבת במקום הנגע. הכיב הרירי הוא ללא התגובה הדלקתית האופיינית לכיב פפטי. אין פיברוזיס סביב הפגם. בחלק של העורק בבסיס הכיב יש בדרך כלל אזור של נמק וקרע בדופן. קוד ICD-10: p 28.8 (חריגות מולדות שצוינו אחרות של מערכת הדם).
התצפית שלנו.
לגבר בן 18 לא היו תלונות על מצב בריאותו. ביום 18.9.07, בסביבות השעה 9:00, חש חולשה, בחילות, הקאות של תוכן קיבה וקרישי דם. בשעה 10:20 הוא ביקש עזרה רפואית. אבחנה מוקדמת: כיב קיבה, התגלה לראשונה, דימום קיבה. מאושפז בשעה 11:25. הבטן רכה וללא כאבים. הוא הכחיש היסטוריה של כיב פפטי ותסמונת כאב. FGDS על הקיר האחורי של החלק הלבבי של הקיבה גילה פקקת רופפת, מקובעת לקיר, דימום. אבחון קליני: "קרע של הרירית והתת-רירית של הלב של הקיבה (תסמונת מאלורי-וייס). ערך טיפול דימוסטטי אינטנסיבי בעירוי.
19.09.07 בשעה 11:20, התפתח דימום קיבה חוזר ונשנה, ההחייאה לא הצליחה. בשעה 14:50 הוכרז מוות ביולוגי. סיבת המוות המיידית הייתה דימום קיבה חוזר מענף עורקי קצוץ של השכבה התת-רירית של החלק הלבבי של הקיבה.
המחקר של הגופה בוצע על ידי הפתולוג - ראש המחלקה הפתואנטומית 301 OVKG I.N. Lazareva.
מחקר חתך גילה: רירית הקיבה היא אפור-אדום, עם קפלים בולטים, שטפי דם פטכיאליים מוקדיים. על הקיר האחורי של החלק הלבבי של הקיבה, קרוב יותר לעקמומיות הפחותה, במרחק של 6 ס"מ מהפיסטולה של הוושט-קיבה, יש בליטה פוליפואידית של הקרום הרירי בצורת אליפסה, 3.0x1.5x0. בגודל 3 ס"מ, עם פגם ברירית מעוגל במרכזו בקוטר 0.2 ס"מ על החתך של בליטה הפוליפואידית המתוארת לעיל, נקבע חלל מלא בדם נוזלי, הדופן הפנימית של החלל היא בעלת מראה טרבקולרי, לבנבן ב. צֶבַע. לא נמצאו שינויים שחוקים וכיבים בקרום הרירי של הוושט, הקיבה, התריסריון. בלומן של הג'ג'ונום והאילאום הפרוקסימלי, מסות עיסתיות מוכתמות במרה ירוקה כהה. החלק המרוחק של האיליאום באורך 120 ס"מ מכיל מסות אדומות כהות עיסתיות בלומן. בלומן של המעי הגס, מסות עיסתיות של צבע שחור. נתונים היסטולוגיים: בֶּטֶן(מחלקת לב) - בשכבה התת-רירית, כלי עורקי מפותל רחב עם קרום שרירי שמור, בצמוד לרירית ה-muscularis. דופן הכלים המורחבים של התת-רירית תקינה, ללא סימני דלקת, במקומות מסוימים היפרטרופיה. בהקרנה של הפגם הכיבי של הממברנה הרירית, קרע של דופן העורק עם לומן פעור, שטפי דם מוקדיים, נמק, הצטברות לויקוציטים. אין פיברוזיס סביב הפגם.
מסקנה: התמונה ההיסטולוגית מתאימה לשינויים שתוארו על ידי Dieulafoy (כיב חריף מסובך על ידי דימום רב מענף עורקי גדול של תת-רירית הקיבה). אבחון רפואי משפטי: מחלה עיקרית: כיב Dieulafoy (אנומליה בהתפתחות כלי התת-רירית של החלק הלבבי של הקיבה בצורת עורקים מורחבים מפרצת).
סיבוך של המחלה הבסיסית: דימום קיבה חוזר ונשנה בשפע מענף עורקי מפרצת של השכבה התת-רירית של הלב של הקיבה.
במקרה זה, הייתה סתירה בין האבחנה הקלינית והמורפולוגית של המחלה הבסיסית.
סיכום
- מחלת דיאולפוי, אמנם היא נחשבת למחלה נדירה, אך כאשר היא מתרחשת, טעויות אבחון וטיפול נפוצות במיוחד.
- מאחר שבספרות הביתית על מחלת דיאולפוי, ברור שלא ניתנת תשומת לב מספקת, במיוחד למחקרים מורפולוגיים, התצפית שלנו עשויה לעניין רופאים בעלי התמחויות שונות, במיוחד מורפולוגים.
- עם דימום חוזר ונשנה של אופי לא ידוע, יש צורך לזכור את הפתולוגיה הזו.
- הגורמים המקשים על האבחנה הם: נדירות הפתולוגיה הזו (מ-1.5% עד 6% מכלל המקרים של דימום ממערכת העיכול העליונה), דימום מסיבי לתוך לומן הקיבה, גודלו הקטן של מקור הדימום, וכן מצבו החמור של החולה. האבחנה מצליחה כאשר רואים אותה בזמן הדימום.
- הגיל השולט של החולים הוא מעל 50 שנה.
- ב-70-80% מהמקרים אופיינית לוקליזציה - הקטעים הפרוקסימליים של הקיר האחורי של הקיבה עד 6 ס"מ מהצומת הוושט-קיבה.
- כאשר מעריכים את נכונות הטיפול: טיפול שמרני עבור שחיקות של Dieulafoy, ככלל, אינו יעיל, וכמעט כל החולים מתים.
עם תסמונת דיאולפוי, הדימום הוא כה מסיבי, עד שאפילו אין להטיל ספק בשאלת הצורך בהתערבות כירורגית.
סִפְרוּת:
- Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. מחלת דיאולפוי היא גורם נדיר לדימום קיבה חוזר // Vestn. כִּירוּרגִיָה. - 1986. - מס' 5. – עמ' 67-69.
- Korolev M.P., Orekhovskaya S.V., Filippov A.V. אבחון וטיפול בתסמונת דיאולפאו //Vestn. ניתוח.-1999.-№6.- עמ' 26-27.
- Korolev M.P., Volert T.A. טקטיקות טיפוליות בתסמונת דיאולפוי // מדעית ומעשית. כנס שנתי Assoc. מנתחים של סנט פטרבורג. - סנט פטרסבורג. – 2001.-עמ' 104-107.
- Mikhaleva L.M., Kanareytseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. דימום קיבה רב בחולה עם תסמונת Dieulafoy. Arch. פתולוגיה.-1997.- ת.59, מס' 1.-S.60-62.
- Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. בנושא מחלת דיאולפוי / ניתוח על סף המאה ה-XXI. - אסטרחאן. - 2000. עמ' 73-76.
רלוונטיות. דימום ממערכת העיכול העליונה בניתוח דחוף נפוץ בעיקר בכיבים בקיבה ובתריסריון, דלקת קיבה שחיקה, תסמונת מלורי-וייס, דליות של הוושט והקיבה, גידולים של הוושט והקיבה. בקשר עם כניסת האנדוסקופיה לפועל בשנים האחרונות, מאובחנים יותר ויותר מומים ואנומליות כלי דם בקיבה ובוושט, המסובכים על ידי דימום רב. האבחנה של פגמים אלו היא קשה, מעט ידועה למתרגלים. פגמים אלה כוללים כיב או מחלת דיאולפוי.
הַגדָרָה. כיב או מחלת Dieulafoy (BD) [syn.: מום עורקי תת-רירי, מום עורקי תוך-מורלי, אנומליה של העורק התת-רירי, מפרצת של עורק הקיבה, מפרצת kersoid, עורק הקיבה עם לומן מתמשך, טרשת עורקים של הקיבה] מחלה נדירה שנקבעה גנטית בצורה של אנומליה בהתפתחות כלי התת-רירית בבסיס הקיבה עם שחיקה של עורק גדול במיוחד ללא סימנים של דלקת כלי דם והיווצרות כיב חריף עם דימום מסיבי. BD מאופיין בפגיעה בקיבה הפרוקסימלית עם לוקליזציה של הכיב בדופן האחורית לאורך העקמומיות הפחותה - 60-80% מהמקרים (בשנים האחרונות זוהו נגעים שאינם קיבה: מעי דק וגס, ושט, סימפונות ). מבחינה מקרוסקופית, כיב ב-BD הוא עורק נשחק בצורת לוע געשי שבמרכזו אזור דהוי של הקרום הרירי ומסביבו קרום רירי ללא שינוי (לעיתים עם מעיין של דם עורקי בשיא הדימום ). המחלה מתבטאת בגיל 20 שבועות עד 96 שנים (בממוצע 50 - 60 שנים). היחס בין גברים ונשים חולים הוא 2:1. במרכזים כירורגיים גדולים, BD מופיע ב-1-2 חולים בשנה.
אטיולוגיה ופתוגנזה. נתונים על האטיולוגיה והפתוגנזה של BD סותרים. הסיבה הסבירה ל-BD היא הפרה של אנגיוגנזה עם היווצרות של אנומליה וסקולרית בולטת בתת-רירית הקיבה בצורה של התרחבות מבודדת של גזעי עורקים בגודל 1-3 מ"מ (פי 10 מקוטר של עורקים אחרים ב- אותה רמה), אם כי לא נשללת האפשרות של שינויים ניווניים משניים (עם זאת, סימנים של דלקת כלי דם, טרשת עורקים או מפרצת שנוצרה לא ניתן לזהות אפילו במחקר ממוקד). ורידים שכנים וכלי דם בינוניים יכולים להשתנות גם הם ולהידמות לתמונה באנומליות עורקיות - אנגיודיספלסיה. חלק מהכותבים מאמינים שהעורק המורחב בתהליך הצמיחה מתחיל להתפתל ולהתקפל לספירלה, חודר לקרום הרירי, אחרים טוענים שהכלי שהשתנה בתחילה פשוט ממשיך בשכבה הרירית. במקביל, באזור הפונדוס והקרדיה, העורקים התת-ריריים יוצאים ישירות מעורק הקיבה השמאלי. שחיקה של הקרום הרירי הסמוך לעורק הרחב הספירלי היא תוצאה של הלחץ של תא המטען שלו או דלקת קיבה מקומית עם הפרעה טרופית ואחר כך שחיקה של דופן כלי הדם.
אין עדות מהימנה להשפעה של גורמים נטיים - אלכוהול, עישון, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, גלוקוקורטיקואידים, מתח, אם כי בחלק מהמחקרים גורמים אלו ממלאים תפקיד של טריגר. פתולוגיה משולבת עם סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם עורקי ומחלות לב וכלי דם אחרות, ניאופלזמות, מחלות של מערכת הדם אפשרית.
מרפאה ואבחון. BD מאופיין בהתפרצות פתאומית ללא כאב, סימנים של דימום רב: המטמזיס (המוטמזיס) ו/או מלנה (מלנה), תת לחץ דם. דימום חוזר במערכת העיכול נצפה ב-15 - 100% מהחולים, המהווה סימן היכר של מחלה זו. האבחנה של BD מאומתת על פי נתוני בדיקה אנדוסקופית (פיברוגסטרוסקופיה), אנגיוגרפיה קיבה, בדיקה מורפולוגית (היסטולוגית). ניתן להמליץ על הקריטריונים הבאים של DB:
- קליני - התחלה חריפה, דימום פעיל מסיבי (המוטמזיס, מלנה);
אנדוסקופי (קריטריונים אנדוסקופיים של בסיס הנתונים לפי Dy N.M. et al., 1995) - סילון עורקי או דימום פועם מפגם רירית בודד בקוטר של פחות מ-3 מ"מ או פקקת קבועה בתוך הפגם עם רירית ללא שינוי; הדמיה של כלי הדם בתוך הפגם עם רירית ללא שינוי מסביב עם/בלי דימום פעיל או עם נוכחות של קריש דם קטן טרי וקבוע היטב בתוך הפגם עם רירית ללא שינוי מסביב;
היסטולוגית - נוכחות של עורק עבה דופן בבסיס הפגם (נמק) של הקרום הרירי עם דיספלזיה של כלי דם מתחת לצלחת השרירים שלו וחדירת לימפוציטים במקטעים הסמוכים.
יותר ויותר נעשה שימוש בגזירה אנדוסקופית של כלי מדמם. שיטה זו היא המהירה, האמינה והזולה ביותר. השימוש בהמוקליפס מודרני מאפשר הימנעות מגידול יאטרוגני בגודל הכיב או ניקוב של דופן הקיבה. סיבוכים אלו מתרחשים לעיתים לאחר הזרקות של תרופות טרשתיות ודיאטרמקואגולציה. בהיעדר השפעה של ניסיונות חוזרים להדמם אנדוסקופיים או דימום חוזר, יש לנתח את המטופלים. לעיתים תופרים כלי מדמם, אך לרוב מתבצעת כריתה בצורת טריז של הכיב. ביופסיה של כיב מדמם מאפשרת לקבל אישור מורפולוגי של המחלה ולוודא שההתערבות היא רדיקלית. במקרים נדירים, עם נגע מפוזר של השכבה התת-רירית, הם פונים לכריתה פרוקסימלית או דיסטלית של הקיבה עד לכריתת הקיבה. כמה מחברים רואים סוג זה של התערבות כשיטת הבחירה.
בפעם הראשונה, גלארד תיאר 2 מקרי מוות מדימום מ"מפרצת קיבה". G. Dieulafoy בפריז אסף מידע על 10 מקרים של דימום קיבה קטלני על בסיס שחיקות שטחיות של הקרום הרירי, שבתחתיתו נמצא עורק חרוץ. W. Usbeck ו-G. Jager מ-839 חולים עם דימום במערכת העיכול מבין 72 גורמים נדירים למחלה ב-8 חולים מצאו את תסמונת Dieulafoy. בספרות הרוסית, E. N. Vantsyan et al. תיארו 2 תצפיות דומות משלהן, S.G. Martyanov ו-N.V. Smirnova - 3, ו-M.P. Korolev et al. - 10. נכון, בין התצפיות של מחברים אחרונים במטופל אחד, שחיקת עורק הקיבה נגרמה מקרצינומה בדרגה נמוכה, שאין לייחס אותה לתסמונת דיאולפוי.
ההערכה היא שהמחלה מבוססת על מפרצת של עורקים תת-ריריים קטנים של החלק הלבבי של הקיבה, ליד העקמומיות הפחותה שלה. חלק מהכותבים נוטים לשקול את טבעה של מחלה זו כמולד.
החומרה המדהימה של דימום על בסיס כיב בודד של Dieulafoy נובעת מהעובדה שעורקים גדולים עוברים דרך השכבה התת-רירית של החלק הלבבי של הקיבה, אשר קלועים בסיבי שריר, קבועים על ידם ומונעים את התכווצותם.
כלפי חוץ, לשחיקת Dieulafoy יש צורה עגולה, אליפסה או בצורת כוכב, הקרום הרירי, כביכול, מורם מעל הכלי המדמם בצורה של פוליפ בקוטר של עד 0.2-0.5 ס"מ. בדיקה היסטולוגית מגלה שגשוג וטרשת של האינטימה, ניוון של השכבה האמצעית, היעלמות של סיבים אלסטיים בדופן העורק הקצוץ.
הקרום הרירי של הקיבה במקום זה כמעט ללא שינוי, נמק פיברינואידי נראה בתחתית השחיקה, חדירת לימפו, גרגירים ופלסמה-ציטית מתונה של דופן הקיבה.
טיפול שמרני עבור שחיקות Dieulafoy, ככלל, אינו יעיל, וכמעט כל החולים מתים.
עם תסמונת דיאולפוי, הדימום הוא כה מסיבי, עד שאפילו אין להטיל ספק בשאלת הצורך בהתערבות כירורגית. לפני הניתוח קשה מאוד לבצע אבחנה זו. במהלך ההתערבות עצמה, בדיקה חיצונית של הקיבה אינה עוזרת לאבחנה, וגסטרוטומיה רחבה יעילה מבחינה אבחנתית כאשר זרם של דם ארגמן נראה מהשחיקה הנקודתית של הקרום הרירי. כאשר זה לא המקרה, כמה מחברים ממליצים לדחוס את אבי העורקים, ולפעמים יש דימום סילון ממפרצת של העורק התת-רירי. כדי להקל על החיפוש אחר מקור הדימום במהלך הניתוח, מומלץ לסמן את אזור השחיקה במתילן כחול, המוזרק מתחת לקרום הרירי בכמות של 2-3 מ"ל, במהלך גסטרוסקופיה טרום ניתוחית, או במהלך התערבות, זלוף. של כלי הקיבה עם נוזל כהה, וגם להשתמש בהדלקה.
טקטיקות כירורגיות לדימום של אטיולוגיה זו לא נפתרה סופית. חלק מהמנתחים מעדיפים שיטות אנדוסקופיות להפסקת דימום בתסמונת דיאולפוי בצורת אלקטרו-קרישה, סתימת מקור הדימום בתערובת של תמיסות אדרנלין ופולידיוקסנון וגזירה בעזרת סוגריים מתכתיים. מחברים אלה משיגים הצלחה בדרך זו ב-96% מהמקרים.
כפי שכבר צוין, תסמונת דיאולפוי מאופיינת בדימום חוזר ונשנה בשפע. מסיבה זו, מחברים רבים מתעקשים על טיפול כירורגי בחולים כאלה, אשר מצטמצם לתפירת דופן הקיבה לשכבת השריר או כריתה של החלק הפתולוגי של הקיבה בתוך רקמות בריאות. מאחר ומקור הדימום לרוב אינו מזוהה, מנתחים רבים מבצעים כריתות "עיוורות" של הקיבה, תוך סיכון להשאיר מקור זה ללא הסרה. S.G. Martyanov ו-N.V. Smirnova התמודדו עם מצב כזה. ב-3 חולים עם תסמונת Dieulafoy, המחברים ביצעו כריתת קיבה בתוך % מהאיבר, ולמטופל אחד הייתה חזרה של דימום ממקור שלא הוסר באזור הלב. המטופל נותח מחדש - כריתה של הקיבה, ולאחר מכן ביום ה-8 אירע מוות עם תסמינים של אי ספיקת איברים מרובה. שני חולים נוספים החלימו.
לפיכך, תסמונת Dieulafoy, אמנם נחשבת למחלה נדירה, אך כאשר היא מתרחשת, טעויות אבחון וטיפול תכופות במיוחד.
א' קיריג'ינה, יו' סטויקו, ס' בגננקו
כיב בודד של Dieulafoy (תסמונת Dieulafoy) וחומרים אחרים על גסטרואנטרולוגיה.
על פי המרכז לסטטיסטיקה רפואית של משרד הבריאות של אוקראינה, מאז 2002, כ-21,000 חולים מטופלים מדי שנה בבתי חולים בדימום במערכת העיכול של אטיולוגיה כיבית, המהווה רק 50-60% מכלל הגורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה. . לפיכך, ניתן להניח כי מדי שנה באוקראינה יותר מ-400 אנשים מפתחים בשפע דימום מהכיבים של דיאולפוי. עם זאת, אין כמעט פרסומים בספרות המקומית המוקדשים לפתולוגיה זו.
ההתפתחות המודרנית של טכניקות אנדוסקופיות פתחה אפשרויות חדשות באבחון וטיפול כירורגי של סוגים שונים של פתולוגיה כירורגית, בעיקר של איברי הבטן. תפקידה וחשיבותה של esophagogastroduodenoscopy (EGDS) באבחון וטיפול בחולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה הוא בעל ערך רב. EGDS, במסגרתו מתבצע אימות ואפיון אנדוסקופי של מקור הדימום, הערכת מצב הדימום והאפשרות לבצע התערבויות אנדוסקופיות זעיר פולשניות לעצירה ולמניעת הישנות הדימום, עם מעקב אחר יעילותם. מוביל בבחירת טקטיקות רציונליות לטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול.
בשלב הנוכחי, ניתן לקבוע בביטחון כי ללא אנדוסקופיה מערכת העיכול אי אפשר להחליט על בחירת טקטיקות רציונליות לטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול ( JCC). כיוון חשוב בפתרון הבעיה הוא פיתוח שיטות חדשות לאבחון וטיפול בדימום במערכת העיכול ממקורות שונים ממערכת העיכול העליונה.
טעויות אבחון במהלך אנדוסקופיה חירום בחולים עם דימום במערכת העיכול נעות בין 0.9% ל-5%, מתוכם כ-40% הם כיבים של דיאולפוי. שגיאות אבחון במהלך אנדוסקופיה במהלך דימום מהכיבים של Dieulafoy נעות בין 27.8% ל-36.6% במהלך האנדוסקופיה הראשונה.
מקור הדימום באנדוסקופיה הראשונה בחולים עם GIB אינו מזוהה ב-3% עד 6% מהמקרים. זה הניע את מיידן א.ס. וחב' (1998) לבצע פרובוקציה עם הפרין אם לא זוהה מקור לדימום במערכת העיכול, מה שלפי נתוניהם אפשרו לוקליזציה אנדוסקופית ב-40% מהחולים שמקורו לא ברור. Berkelhammer S. וחב' (2000) בשימוש בגישה זו במהלך בדיקה אנדוסקופית כאשר לא נמצא מקור לדימום, היו הראשונים לאבחן כיב של Dieulafoy. בהמשך, באופן דומה, הצליחו חוקרים אחרים לאבחן את הכיב של דיאולפוי כאשר אי אפשר היה לזהות אותו בדרך הרגילה.
רקע כללי
האזכור הראשון של אנגיודיספלסיה של הקיבה כמקור לדימום ולסיבת המוות של שני חולים מתייחס לשנת 1884, כאשר טי גאלארד בנתיחה חשף שינויים בחלק הלבבי של הקיבה וכינה אותם כ"מפרצת מיליארית תת-רירית". 14 שנים מאוחר יותר, ב-1898, המנתח הצרפתי ז'ורז' דיאולפוי (דיאולפוי) * תיאר 3 תצפיות משלו ומצא עוד 4 מקרים דומים בפרסומים אחרים של דימום מפגם פני השטח של הקרום הרירי בקוטר של כמה מילימטרים, עגול או סְגַלגַל. פגמים אלו אותרו על רקע הקרום הרירי ללא שינוי בחלק הפרוקסימלי של הקיבה והובילו למוות של חולים.
בתחתית הפגם ברירית, הוא מצא עורק גדול שהתעורר, ללא סימנים של דלקת כלי דם, וכינה את השינויים הללו "כיב פשוט". דיאולפוי האמין שזה פגיעה ברירית היא השלב הראשון של כיב קיבה, שהתפתחותו נקטעה על ידי התרחשות של דימום. לאחר מכן, תיאוריה זו נמצאה לא נכונה, אך נזק זה נקרא על שמו.* פול ז'ורז' דיאולפוי - רופא ומנתח צרפתי, פרופסור לפתולוגיה, ראש המחלקה לרפואה קלינית. נולד ב-18 בנובמבר 1839 בעיר טולוז. הוא למד בפריז, שם סיים את לימודי הדוקטורט שלו ב-1869. הוא עסק בסוגיות רבות של רפואה, כולל דלקת צדר, טיפוס, גלומרולונפריטיס, דלקת תוספתן חריפה (ידועה שלישיית דיאולפוי - רגישות עורית מוגברת, כאב ומתח שרירים בנקודת מקבורני בדלקת תוספתן חריפה). הוא נבחר לנשיא האקדמיה הצרפתית לרפואה בשנת 1910. הוא מת ב-16 באוגוסט 1911 בפריז.
למרות העובדה שמחלה זו ידועה כבר יותר מ-120 שנה, כיום, נושאים רבים הקשורים אליה נותרו לא פתורים. זאת בשל האבחנה הנדירה שלו. שיפור בגישות לאבחון וטיפול בדימום במערכת העיכול הביא לעלייה הדרגתית בתדירות הגילוי של פתולוגיה זו בשנים האחרונות. בכתב העת Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. וחב' (1986) בסקירה הראשונה, בוצע ניתוח של 101 מקרים של דימום ממום כלי דם של Dieulafoy. בשנת 2000 Chung I.K. et al (2000) סקרו 100 שנים ותיארו 280 מקרים של דימום מפציעות של Dieulafoy, ומ-1993 עד 2003 Lee Y.T. וחב' (2003) מצאו 249 מקרים של תיאור של פתולוגיה זו. יחד עם זאת, רוב המחברים מבססים את עבודתם על מספר קטן של תצפיות (10-30 אנשים) ורק Norton I.D. וחב' (1999) במחקר רב-מרכזי, שבוצע על ידי 7 אנדוסקופיסטים, מצטטים 89 תצפיות, מתוכן ל-18% מהחולים היו נגעים שחיקתיים, ל-11% היו כיבים ולמטופל אחד היו שני כיבים של Dieulafoy בו-זמנית (שם הוא רק אחד נוסף בתיאור הספרות של מקרה עם זיהוי של 2 כיבי דיאולפוי בקיבה). בנוסף, בניגוד לכל שאר המחקרים, הגיל הממוצע של החולים היה 70 שנים, מחלות נלוות היו נוכחות ב-90% ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות נלקחו על ידי 61.8% מהחולים. עם זאת, במחקר זה, האבחנה של כיב של Dieulafoy אושרה מורפולוגית רק במקרה אחד.
כיבים של Dieulafoy הם שם נרדף בספרות: מחלת Dieulafoy, Dieulafoy's injury, Dieulafoy's aerosion, Dieulafoy's malformation, Dieulafoy's malformation, Dieulafoy's malformation, Dieulafoy's like as Dieulafoy's like Dieulafoy (בהיעדר מסקנה היסטולוגית), מום דליות במפרצת artiovener, malformation malformation artiovener. , אווריזם של Dieulafoy , טרשת עורקים בקיבה, אנגיודיספלסיה של הקיבה, תסמונת Dieulafoy (כיבים חריפים של Dieulafoy).
בהתחשב במגוון כזה של מילים נרדפות וסיבות לדימום שנכללים במונח כיב דיאולפוי, הושגה הסכמה לפיה נהוג שלא לכלול במונח זה אקטזיות כלי דם, אלא לפרש מצב זה כאולקוס או כפגיעה של דיאולפוי.
הכיבים של Dieulafoy הם הגורם לדימום במערכת העיכול מ-0.4 - 1.7% ל-4.4% - 5.8% מהחולים. Baetting B. וחב' (1993) מצביעים על כך שהם עשויים להיות הגורם לדימום במערכת העיכול ב-14% מהמקרים. הבדל כזה בתדירות הגילוי של פתולוגיה זו יכול להיות מוסבר רק על ידי הבדלים בגישות לביצוע אבחנה זו. בנוסף, עם שיפור שיטות הדימום האנדוסקופי, מחלות אחרות יכולות להתרחש מתחת למסכה שלה, אשר עשויות להתבסס על נגעים בכלי הדם. התדירות האמיתית של הכיבים של דיאולפוי במבנה הגורמים לדימום במערכת העיכול אינה ידועה, מכיוון שלעתים קרובות הם אינם מזוהים כאשר הדימום מפסיק באופן ספונטני.
עם זאת, אין ספק שעם שיפור הטכניקות האנדוסקופיות, הניסיון, כפי שדיברו פ. פוקנס ומחברים משותפים עוד ב-1996, יש לצפות לעלייה במספר המקרים של מחלה זו.
טכניקות אנדוסקופיות חדשות ושיטות דימום אנדוסקופיות הפחיתו משמעותית את התמותה ואת הפעילות הכירורגית בפתולוגיה זו, אך עדיין קשה לאבחן את הכיבים של דיאולפוי והגורם להופעתם ממשיך להיות בגדר תעלומה.
פתומורפולוגיה של כיבים של דיאולפוי
במהלך בדיקה היסטולוגית, רוב החוקרים מצאו כלים גדולים ומפותלים בתחתית הפגם ברירית. מחברים אחרים, שזיהו את האופי המולד של הכיבים של דיאולפוי, תיארו מפרצת של הכלי שבו. עד כה, רוב החוקרים מסכימים כי בדיקה היסטולוגית בבסיס הכיבים של Dieulafoy תחת פגם ברירית קטנה, מ-2 עד 5 מ"מ., ישנם עורקים תת-ריריים מפותלים גדולים ללא סימנים של וסקוליטיס, טרשת עורקים או מפרצת.
בבדיקה היסטולוגית, לעיתים נקבע פיברוזיס של העורק, אך לא מתגלה מבנה מפרצת אמיתי. חשוב שלא תהיה דלקת בשולי הפגם הרירי (כיבים של Dieulafoy), בניגוד לזו של כיב פפטי.
נכון לעכשיו, כל החוקרים מסכימים שעם הכיבים של דיאולפוי, בדיקה היסטולוגית בשכבה התת-רירית קובעת עורק גדול, שבניגוד לכלי רגיל, אינו מסתעף ואינו מפחית את קליברו, עובר לנימים. קוטר העורק בגובה השכבה השרירית של הרירית יכול להיות בין 1 ל-3 מ"מ (איור 2), שזה כמעט פי 10 מקוטר העורקים הרגילים באותה רמה". עורקים מתפתלים מלווים בעורקים גדולים. ורידים, אשר, כפי שהוצגו על ידי T.L. Miko ו-V.A. Thomazy (1988) עשויים להיות מלווים בקרעים יחד עם עורקים. עיבוי אינטימי מתרחש הן בוורידים והן בעורקים עם היווצרות של פקקת, אך המנגנון המוביל לקרע של כלי הדם אינו מלא הבין.
Fockens R. וחב' (1996), שערכו מחקר סונוגרפי, הראו כי כלי גדול בצורה חריגה (בקוטר של 2 עד 3 מ"מ) עובר בצורה של קשת בשכבה התת-רירית למשך 2 עד 4 ס"מ. Eidus L.B. et al. (1990) היו הראשונים שדמיינו כלי זה באנגיוגרפיה.
ג.ל. Juler et al בשנת 1984 ניסחו את המאפיינים ההיסטולוגיים האופייניים למחלה זו:
1) נוכחות של פגם ברירית עם נמק פיברינואיד;
2) עורק גדול בעל דופן עבה בבסיס הפגם;
3) כלי דיספלסטי מתחת לרירית ה-muscularis;
4) חדירת לימפוציטית בקצוות הפגם הרירי ובחלקים סמוכים של הרירית.
סימנים היסטולוגיים אלה של כיבים של דיאולפוי מוכרים על ידי כל החוקרים כיום.
פתוגנזה
האטיולוגיה והפתוגנזה של המחלה עדיין לא ברורות לחלוטין. במספר עבודות תיארו חוקרים כלים גדולים ומפותלים בתחתית הפגם ברירית. כמה מחברים, שתיארו מפרצת של כלי בבסיס פגם ברירית, הציעו כי דימום מתפתח כתוצאה משחיקת האפיתל על ידי כלי אקטי השוכב בשכבה התת-רירית, או עקב נמק של דופן כלי הדם הנגרם על ידי כרוני. דַלֶקֶת הַקֵבָה. מחברים אחרים מאמינים שהעיקרי בהתפתחות הדימום הוא הופעת פגם בדופן העורק המתואר, והיווצרות כיב מתרחשת מאוחר יותר, עקב פגיעה במיקרו-סירקולציה. עד לאחרונה האמינו שהתרחבות, טרשת ודלקת כלי דם מתרחשות בעורקים. במהלך בדיקה היסטולוגית, כמה מחברים תיארו שגשוג וטרשת של האינטימה, ניוון של השכבה האמצעית, היעלמות של סיבים אלסטיים בדופן של כלי קצוץ, בעוד מחברים אחרים לא מצאו אותם.
עם הצטברות הניסיון, השתנו הדעות על הפתוגנזה של המחלה. ט.ל. Miko and V.A. Thomany (1988) מאמינים שכלי חריג זה הוא נייד יחסית בשכבה התת-רירית וחווה מתח במהלך פריסטלטיקה. בנוסף, שינויים דיספלסטיים בדופן כלי הדם, אובדן סיבים אלסטיים ודילול או היעדר סיבים מעגליים של העורק, המצוינים במקום הקרע, מאשרים את התיאוריה שדימום הוא השלב הסופי של התהליך הפתולוגי - איטי היחלשות של חוזק דופן הכלי עם התרחבות מוגבלת אולי.
בספרות המודרנית, האופי המולד של הופעת הכיבים של דיאולפוי מקבל אישור יותר ויותר, מכיוון שהמחלה תוארה בכל קבוצות הגיל - מ-20 שבועות עד 94 שנים. יש אפילו מקרה של דימום מכיב של דיאולפוי ביילוד. עם זאת, ברוב התצפיות, השכיחות של מחלה זו נצפית בעיקר בקשישים. התיאוריה שהוצעה בעבר של גורמים מעוררים (צריכת אלכוהול, עישון, יתר לחץ דם, נטילת NSAIDs) נמצאה כלא אמינה במהלך עיבוד סטטיסטי, אך מספר מחברים ציינו את השימוש ב-NSAIDs בלמעלה מ-50% מהחולים, מה ששוב מאשר את תזה על גישות שונות לפירוש המונח "כיב של דיאולפוי". מחלות נלוות, כולל מחלות לב וכלי דם, סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית ויתר לחץ דם, נמצאו בכמעט 90% מהחולים עם כיבים של Dieulafoy במחקר אחד ו-52% באחר. עם זאת, רוב המחקרים האחרים לא קשרו את הכיבים של Dieulafoy למחלות נלוות או לתרופות.
אבחנה מבדלת של כיבי קיבה
מתחת למסכת הכיב של Dieulafoy, ניתן להבחין בדימום במערכת העיכול מכלי הממוקם בבסיס פגם רירי קטן עם פתולוגיה "אמיתית" של כלי הדם הדומה לכיב של Dieulafoy. אז T. Pohle וחב' (2001) תיארו מקרה של דיספלזיה פיברומוסקולרית a.celiac, שנראה כמו כיב של Dieulafoy של קרקעית הקיבה במהלך esophagogastroduodenoscopy. מקרים של דימום במערכת העיכול מנגעים הדומים לכיבים של Dieulafoy תוארו ב-Vasculitis של Behet ו-Takayasu, אנגיודיספלסיה של פי הטבעת, נוירינומה של הוושט ומלטלימפומה.
במסווה של דימום מכיב של Dieulafoy, יכול להתרחש גם דימום מפיסטולה של אבי העורקים, סרטן קטן. Leone O. ו-Kishikawa N. וחב' מתארים שני מקרים של דימום מכיבים של Dieulafoy, ולאחר מכן זיהוי של סרטן קיבה באתרים אלה. לכן, מומלץ לבצע בדיקות אנדוסקופיות חוזרות ונשנות עם ביופסיות מרובות. לאנגיודיספלסיה, המהווה מקור לדימום ממערכת העיכול העליונה בחולים עם אי ספיקת כליות, יכולה להיות תמונה אנדוסקופית הדומה לכיבים של Dieulafoy, שלפי Chalasani N. וחב' (1996), מתגלים ב-13% מהחולים. עם הפתולוגיה הזו. Nikolaidis N. וחב' (2001) ב-30% מהחולים עם נגעים דמויי Dieulafoy (לא אושרו מורפולוגית) ציינו אי ספיקת כליות חמורה."
כדי לבצע אבחנה של כיב של Dieulafoy, חובה לאשר אותו היסטולוגית או לזהות כלי גדול בצורה חריגה בצורה של קשת בתת-רירית במהלך בדיקה סונוגרפית או אנגיוגרפית. בהתחשב בהתקדמות בבקרת דימומים אנדוסקופית המובילה להחלמה של חולים ללא טיפול כירורגי, ובהתאם, חוסר האפשרות להגיע למסקנה היסטולוגית, אנו, כמו מספר מחברים, מאמינים שבכל המקרים כאשר האבחנה נעשית רק ביום הבסיס של בדיקה אנדוסקופית ללא סונוגרפיה או אנגיוגרפיה, יש צורך לדבר על נגעים הדומים לכיבים של Dieulafoy.
לוקליזציה של כיבים של Dieulafoy
בעבר חשבו שהכיבים של דיאולפוי ממוקמים לאורך הקיר האחורי של השליש העליון של גוף הקיבה. כיום ידוע שהמחלה מופיעה גם בוושט, בתריסריון ובמעי הדק, במעי הגס הרוחבי ובפי הטבעת. יש להדגיש כי הכיבים של Dieulafoy, המשפיעים על כל חלק של מערכת העיכול, ב-60 - 84.4% מכלל המקרים ממוקמים בחלק הפרוקסימלי של הקיבה. בתריסריון, כיבים של Dieulafoy מתרחשים ב-4.3% עד 14% - 22% מהמקרים. יתרה מכך, בנורת התריסריון הם נמצאים ב-21%, ובשאר זה ב-14% מהמקרים. זה עשוי לנבוע מהעובדה שאספקת הדם לתריסריון מתבצעת לעתים קרובות על חשבון העורקים הסופיים. הכיבים של Dieulafoy נדירים מחוץ לקיבה והתריסריון.
במעי הדק, מרוחק מהרצועה של Trete, כיבי Dieulafoy נדירים ונמצאים לרוב בג'חנון.
הכיבים של דיאולפוי נדירים במעי הגס. באזור זה, הם מתגלים לעתים קרובות יותר במעי הגס הדיסטלי. אז Soné Y. et al. (2000) בשנת 2000 מצאו תיאור של 22 מקרים של כיבים Dieulafoy במעי הגס.
לעתים רחוקות ביותר (עד 2%), כיבי Dieulafoux ממוקמים בוושט, בעיקר בחלקו המרוחק. יחד עם זאת, המחברים מתארים אותו כמקור חלופי על רקע נוכחות של דליות גדולות, אשר, לדעתנו, שוללת את האפשרות לבצע אבחנה כזו. Cleary M. וחב' (2004) תיארו את הכיב של Dieulafoy הממוקם בדיברטיקולום של Meckel, ו- Lee B. וחב' (2003) - בדיברטיקולום התריסריון.
נגעים של כלי דם, בעלי מבנה פתו-היסטולוגי דומה לכיב של דיאולפוי, תוארו גם בסימפונות ובאו לידי ביטוי בהמופטיזיס רב.
במחקר אחד, המחברים מצאו כיבים של Dieulafoy באזור גסטרואנטרונאסטומוזיס לאחר כריתת קיבה של Billroth II ב-43.5% מהחולים, בעוד שאחרים רק ב-2.5% מהחולים. המחברים מסבירים את הדימומים הללו על ידי השינויים שנוצרו באנטומיה של רשת כלי הדם, והיווצרות של כלי דם חדשים באזור גסטרואנטרונאסטומוזיס. פחה ר.ע. וחב' הסבירו את התרחשותם של דימום כזה כתוצאה מתגובה לגוף זר (תפרים פנימיים).
בספרות הזמינה מהאינטרנט מ-1993 עד 2003, Lee Y.T. et al (2003) מצאו 249 מקרים של תיאור הכיבים של Dieulafoy. הנתונים שלהם על לוקליזציה של כיבים של Dieulafoy מוצגים בטבלאות 1 ו-2.
ביטוי קליני של כיבים של Dieulafoy
לתמונה הקלינית של כיבים של Dieulafoy אין תסמינים פתוגנומוניים ולמטופלים אין תסמינים של דיספפסיה. בעיקרון, התיאור של הביטויים הקליניים של הכיבים של דיאולפוי מבוסס על חומר קליני קטן. הביטוי העיקרי של הכיבים של דיאולפוי הוא דימום. יחד עם זאת, היא מתבטאת בחולים עם המטמזיס אחד בטווח שבין 28% - 32% ל-75%, נוכחות של המטמזיס ומלנה מ-22% ל-54% ורק מלנה מ-14.7% ל-29% מהחולים. . הלם נצפה בחולים בטווח שבין 32.4% - 33.3% ל-75%. עם לוקליזציה של כיבים של Dieulafoy במעי, מלנה נצפית ב-22.2%, צואה דמית ב-77.8% והלם ב-33.3% מהחולים.
הדימום הוא לרוב פתאומי ושופע. לי י.טי. et al (2003) מאמינים שלפעמים דימום מהכיבים של Dieulafoy מפסיק באופן ספונטני, אך ב-10% מהמקרים יש דימום מסכן חיים. ידוע כי עד 79% מהחולים מסוג זה מתים אם הם לא פונים לעזרה רפואית. המרווח בין פרקי דימום יכול להשתנות בין שעה אחת ל-24-30 שעות ואפילו מספר ימים.
עם לוקליזציה של כיבים של Dieulafoy במעי הדק והגס, הדימום מתבטא לעתים קרובות יותר בצואה דמית (77.8) ולעתים רחוקות יותר בגיר (22.2%).
הכיבים של דיאולפוי שכיחים יותר מפי שניים אצל גברים מאשר אצל נשים.
אבחון אנדוסקופי של כיבים של דיאולפוי
הכיבים של Dieulafoy מאובחנים אנדוסקופית במהלך ה-EGD הראשון ב-49% ו-63% - 73% עד 92% מהמקרים, מה שמעיד על קשיי איתורם. חלק מהכותבים מציעים שכל החולים יעברו שטיפת קיבה או החדרת בדיקה לקיבה לפני בדיקה אנדוסקופית כדי להקל על הבדיקה.
בבדיקה אנדוסקופית מתגלה דימום פעיל מכיבים של דיאולפוי בטווח שבין 16.7% - 44.4%, ל-77% - 79.4% מהחולים, ואף עד 97.8%. כלי פקקת מומחז בטווח שבין 5.9% - 18.6% ל-26 - 28% ואפילו עד 66.7% מהמקרים. זיהוי קריש דם בתחתית הפגם מצוי בטווח שבין 3.1% ל-14% - 25% ואף עד 28% - 30% מהמקרים.
הבדלים כאלה בתדירות הגילוי האנדוסקופי של פעילות דימום וסטיגמטת דימום בכיבים בדיאולפוי יכולים להיות מוסברים על ידי גישות שונות לשיטות בדיקה ופרשנות של השינויים שזוהו. עיתוי הבדיקה האנדוסקופית משתנה - רוב המחקרים בוצעו תוך 24 שעות מרגע האשפוז. היו גם מחקרים שבהם EGDS בוצע תוך 1.5 שעות מרגע האשפוז, אך רק בחולים עם סימנים קליניים של דימום מתמשך.
בשל גודלם הקטן, כיבים של Dieulafoy מאובחנים במהלך האנדוסקופיה הראשונה ב-49% - 92% מהמקרים, ובשליש מהמקרים נדרש אנדוסקופיה שנייה. כשלים באבחון קשורים לכמות מוגברת של דם וקרישיות בקיבה מ-44% ל-100% והחמצת נגעים ב-56% מהמקרים בשל גודלם הקטן.
לפי Verma A. וחב' (2002), נדרשה ממוצע של 2.8 esophagogastroduodenoscopy, לפי Fockens R. וחב' (1996) - 2.5, לפי Norton I.D. et al. (1999) - 1.9, והוגש על ידי P. Kasapidis וחב' (2002) - 1.3 בדיקות אנדוסקופיות לאימות כיב של Dieulafoy.
יש צורך בבדיקות אנדוסקופיות חוזרות מכיוון שמקור הדימום קטן מאוד או עשוי להיות מכוסה בקריש דם.
Berkelhammer S. et al. (2000) היו הראשונים שביצעו בהצלחה הפריניזציה לאימות כיב של Dieulafoy, אשר חזר לאחר מכן בהצלחה על ידי Wright CA. וחב' (2004) במקרה אבחוני קשה. Akahoshi K. et al. (1993) היו הראשונים שדיווחו על האפשרות לאבחן את הכיבים של Dieulafoy במהלך בדיקה אנדוזונוגרפית, אשר אושרה מאוחר יותר על ידי Squillace S.J. ופוקנס ר' ואח'.
קריטריונים אנדוסקופיים לאבחון הכיב של Dieulafoy פותחו על ידי N.M. Dy et al (1995):
(1) סילון עורקי פועם פעיל או דימום דולף מפגם קטן (קוטר 3 מ"מ או פחות) ברירית שטחית עם סביבה רירית שלמה;
(2) כלי פקקת, עם או בלי דימום פעיל, בפגם רירי שטחי קטן (3 מ"מ או פחות) עם סביבה רירית שלמה;
(3) קריש מוצק וקבוע בפגם רירי שטחי קטן (3 מ"מ או פחות) עם סביבה רירית שלמה.
חלק מהמומחים דבקים בגישה זו באבחון האנדוסקופי של כיבים של דיאולפוי, אך רוב המחברים מאמינים שיש לייחס נגעים שטחיים של הרירית בקוטר של פחות מ-5 מ"מ לכיבים של דיאולפוי.
מספר מחברים מציינים נגעים חלופיים בחולים עם כיבים בדיאולפוי, שבעצמם יכולים להיות מקור לדימום. אז I.D. Norton et al (1999) ציינו נגעים שחיקתיים ב-18% מהחולים עם כיבים של Dieulafoy וכיבים ב-11%, אך אישרו מורפולוגית את האבחנה רק במקרה אחד. N. Schmulewitz ו-J. Baillie (2001) מספקים נתונים על נגעים אלטרנטיביים ב-42.5% מהחולים עם כיבים של Dieulafoy, ו-Verma A. וחב' (2002) חשפו מקורות אחרים של דימום ב-71% מהחולים. צ'ונג אי.ק. וחב' (2000) מציינים שני מקרים שבהם, עם אבחנה אנדוסקופית של כיב Dieulafoy, במקרה הראשון, התגלה לאחר מכן כיב מדמם, ובמקרה השני, דליות בקיבה. אבל יתכן מצב נוסף שבו, עם כיב של דיאולפוי, לוקחים כיבים בתריסריון כמקור לדימום ומנתחים חולים מסיבה זו, ואז יש חזרה של דימום מהכיב של דיאולפוי.
עם הופעת הציוד האנדוסונוגרפי, נפתחו הזדמנויות חדשות לאבחון הכיבים של דיאולפוי. "טכניקה זו מאפשרת לך לדמיין את כל חמש השכבות של הקיר של איבר חלול ברזולוציה של עד 0.1 מ"מ. כך, ניתן לזהות את גודלו והיקף העורק המפותל המורחב החודר דרך שכבת הפודוליס. עם זאת, קרקעית הקיבה נותרת בלתי נגישה (עיוורת) לאנדוסונוגרפיה.
הקשה ביותר היא האבחנה של כיבי דיאולפוי במעי הדק מרוחק מהרצועה של טריץ, שכן עד לאחרונה אי אפשר היה לבצע אנטרוסקופיה מוחלטת ולכן נאלץ לעיתים קרובות לפנות ללפרוטומיה. אבל בעבודות שהוקדשו לאפשרויות האנטרוסקופיה, התברר של-64% מהמטופלים שעברו מחקר היה נזק בהישג יד של אנדוסקופ סטנדרטי, יתרה מכך, באנטרוסקופיה ניתן היה לא רק לזהות כיב של דיאולפוי, אלא גם לייצר דימוסטזיס. .
לפני הופעת האנטרוסקופים בלון כפול ובלון בודד, הערך האבחוני של האנטרוסקופיה נותר נמוך בשל היכולת לבחון רק 60-125 ס"מ רחוק מהרצועה של טריץ. לכן, לעיתים נעשה שימוש באנטרוסקופיה תוך ניתוחית כשיטת האבחון הסופי, ביעילות אבחנתית של 50% עד 100%, המלווה לרוב בהתערבות כירורגית במקור הדימום.
קשיים באבחון נזקים למעי הדק נפתרו על ידי פיתוח ושימוש בקפסולת וידאו. יצירת קפסולה אנדוסקופית החלה על ידי ד"ר גבריאל עידן עוד בשנת 1981 ולאחר שנבדקה על 10 מתנדבים, היא שימשה בהצלחה באבחון מקורות דימום מקומיים במעי הדק. בארצות הברית נהוגה שיטה זו משנת 2001, ומאז 2003 היא הפכה לשיטה ראשונה באבחון מחלות המעי הדק.
בשנת 2001 תיארו Yamamoto N. וחב' שיטה חדשה של שני בלונים לאנטרוסקופיה עם מכשיר Fujinon, שפותחה על ידם. מכשיר זה מאפשר לא רק לבחון את כל המעי הדק, אלא גם לבצע התערבויות אנדוסקופיות, החורגות משמעותית מיכולות קפסולת הווידאו. May A. וחב' (2005) השתמשו בטכנולוגיה זו כדי לאבחן כיב של Dieulafoy ב-3 מתוך 137 חולים שנבדקו. בשנת 2006 הוציאה אולימפוס אנטרוסקופ בלון בודד (EnteroPro) המאפשר גם לצפות בכל המעי הדק ולבצע בו התערבויות אנדוסקופיות.
אבחון כיבי Dieulafoy במעי הגס קשה יותר מאשר בלוקליזציה במערכת העיכול העליונה עם דימום פעיל ובמיוחד בהיעדרו. בכמעט 50% מהמקרים ניתן להחמיץ את הכיבים של Dieulafoy באנדוסקופיה וניתן לאבחן אותם באמצעות אנגיוגרפיה. הגורמים לטעויות במהלך קולונוסקופיה הם:
הכנת מעיים לא מספקת; בדיקה לקויה של הקרום הרירי מאחורי האוסטרה;
כמות קטנה של נזק; זיהוי נגע אחר שעלול להיחשב בטעות כמקור הדימום.
כיב של Dieulafoy עשוי להיות בלתי מזוהה על ידי אנדוסקופיסט מנוסה המבצע מספר קולונוסקופיות, אפילו עם דימום פעיל והכנה טובה של המעי הגס לפני הבדיקה. לכן, עם התמונה הקלינית של דימום ואי זיהוי מקורו, מומלץ לחזור על מחקרים אבחנתיים (esophagogastroduodenoscopy, colonoscopy, enteroscopy).
בקרה אנדוסקופית של דימום מהכיבים של דיאולפוי
למרות העלייה במספר המקרים המאובחנים, אין טקטיקה אחת לעצירת דימום מהכיב של דיאולפוי. עד לאחרונה (בעידן הפרה-אנדוסקופי ובתחילת התפתחות שיטות הדימום האנדוסקופיות) העדיפו רוב החוקרים טיפול כירורגי עם תמותה בין 23% ל-65% - 80% מהמקרים. לפני הניתוח, הומלץ לסמן אנדוסקופית את הכיב של דיאולפוי למנתח המבצע, שכן במהלך כריתת גסטרו קשה, ולעתים בלתי אפשרי, לזהות כלי שהתעורר מחוץ לדימום. לשם כך מוזרקים 2-3 מ"ל של תמיסת אלכוהול של מתילן כחול מתחת לקרום הרירי, הנראה בבירור מתחת לממברנה הסרוסית, אחרים הציעו לבצע אנדוסקופיה תוך ניתוחית או, אם לא ניתן למצוא את מקור הדימום, להדק את אבי העורקים מתחת לגזע הצליאק. במקרה זה, הלחץ בכלי הקיבה עולה בחדות ויש חזרה של דימום מהכיב של דיאולפוי. פעולת הבחירה הייתה גסטרוטומיה עם כריתה של הכיב או כריתת טריז. למרות שהיו מחברים שקראו לכריתת קיבה או כריתת קיבה. ביצוע ואגוטומיה אינו מונע דימום חוזר.
במקביל לטיפול כירורגי פותחו שיטות של דימום דם אנדוסקופי. Veldhuyzen van Zanten S.J. וחב' (1986) מ-1970 עד 1986, שטיפלו ב-6 חולים עם דימום מכיבים של Dieulafoy, ניסו במקרה אחד קרישת לייזר, דבר שלא היה יעיל. כל החולים נותחו עם 50% תמותה. בשלב זה, Pointer R. וחב' (1988), שטיפלו ב-22 חולים עם כיבים של Dieulafoy עם דימום אנדוסקופי, ניתחו רק 4 (18.2%) חולים במשך 10 שנים. Asaki S. et al. (1988) ניתחו רק 1 (2.2%) מטופל מתוך 46 במהלך אותה תקופת תצפית תוך שימוש בטקטיקות אנדוסקופיות אקטיביות.
השיפור בשיטות האנדוסקופיות להפסקת דימום שינה את יחס המנתחים להמוסטזיס אנדוסקופי, אשר, בהתאם, הוביל לירידה בפעילות הניתוחית מ-17.5% - 55.5% ל-3.9% - 0% ותמותה מ-80% ל-7%. - 14.3% . מספר מחברים, המשתמשים באופן פעיל בהמוסטזיס אנדוסקופי, מציינים תמותה נמוכה יותר: מ-2.9% - 3.9% ל-0%. יעילות הדימום האנדוסקופי ותוצאות הטיפול תלויות בעיקר בכישורי האנדוסקופיסט.
השיטות האנדוסקופיות המיושמות לעצירת דימום מאפשרות להשיג דימום סופי בכ-72% עד 98% מהמקרים.
למטרת דימום אנדוסקופי, נעשה שימוש בדברים הבאים:
בדיקה תרמית; פוטוקרישה בלייזר; אלקטרוקואגולציה דו קוטבית; אלקטרוקואגולציה מונופולרית; דבק ציאנואקרילט;
טיפול בהזרקה אנדוסקופית (EIT) באמצעות:
- אתנול,
- פולידוקנול,
- דבק היסטורי אקרילי,
- תמיסת גלוקוז היפרטונית,
- פתרון אדרנלין,
- נתרן טטרדציל סולפט,
- פתרון 5% של אתנולמין אולאט; שיטות של דימום מכני: - קשירה,
- גזירה.
השימוש באלקטרו-קרישה דו-קוטבית מאפשר להפסיק את הדימום ב-85.7% מהמקרים, אך ב-6.5% מהחולים התפתחה חזרה של הדימום.
השימוש בבדיקה תרמית ללא או בשילוב עם מתן אדרנלין מוביל להמוסטזיס כמעט בכל החולים עם תוצאה טובה לטווח ארוך. לכן, כמה מחברים ממליצים על זה כטיפול העיקרי לדימום מכיבים של Dieulafoy. לשיפור ההדמיה לפני קרישה עם בדיקה תרמית, מומלץ לבצע טיפול הזרקה אנדוסקופי בתמיסת אדרנלין.
צילום קרישה בלייזר שימש רק במקרים בודדים, אך היה יעיל. לאחר מכן, מומחים שהשתמשו בו כדי להפסיק דימום נטשו את השימוש בו בשל ממדי ההתקנה וקשיים טכניים.
השימוש בשילוב של EIT עם אלקטרוקואגולציה או סקלרותרפיה עלול לגרום לנקב, ובמקרים מסוימים מצריך, לדברי חלק מהכותבים, טיפול כירורגי.
מאז 1979, Asaki S. וחב' החלו להשתמש בהצלחה בהחדרת אתנול כדי לעצור דימום. בשימוש בשיטה זו של דימום אנדוסקופי ב-46 חולים, הם הצליחו ב-100% מהמקרים והיו להם דימום חוזר רק ב-11% מהחולים. הטרשת בוצעה על ידי הזרקת סקלרוזנט להקרנה של הכלי החריג.
באמצעות שיטה זו של דימום דם, מחברים אחרים הצליחו לעצור דימום ב-71.4% - 78% מהחולים. עם זאת, הישנות של דימום לאחר סקלרותרפיה נצפתה בכמעט 27.8 - 50% מהחולים עם תמותה מ-7% ל-16%.
לדברי כמה מחברים, האפקטיביות של EIT עולה בעת שימוש באקוסטרוסקופ, כאשר הכלי מוצג לכל אורכו. עם זאת, גם בגישה זו, Fockens R. et al (1996) קיבלו דימומים חוזרים ב-33.3% מהחולים.
לאחר EIT עם polidocanol, דימום דם הושג ב-96.4% מהחולים. טיפול כירורגי היה נתון ל-7.4% מהחולים, והתמותה הייתה 10.7%.
לאחר EIT עם שימוש בתמיסה של 5% של ethanolamine oleate Kasapidis R. מחברים משותפים (1999) ציינו הישנות של דימום ב-100% מהחולים, ובשילוב עם אדרנלין רק ב-40%.
מחברים אחרים מזכירים את האפשרות לבצע EIT עם פתרון אדרנלין. אך גם בגישה זו בטיפול, היעילות של דימום ראשוני היא 75% עם שיעור הישנות של דימומים מ-33.3% ל-66.6% והצורך בטיפול כירורגי ב-16.7% מהמטופלים. יחד עם זאת, כמה מחברים מדווחים על חוסר האפשרות לעצור דימום סילון בדרך זו.
למרות ששיטות אלו נחשבות בטוחות, סיבוכים חמורים כגון ניקוב מתרחשים לעיתים לאחר שילוב של טיפול בהזרקה אנדוסקופית עם בדיקה תרמית, לאחר EIT עם החדרת סקלרוסנטים או סודיום טטרציל סולפט. ב-40% מהחולים נוצרו כיבים גדולים לאחר מריחת תמיסת אדרנלין ולאחר מכן הכנסת תמיסה של 5% אתנולמין אולאט.
ישנם מספר דיווחים על שימוש בשיטות מכניות של דימום דם (קשירה, גזירה) עבור דימום מכיבים של דיאולפוי. קשירה אנדוסקופית עם טבעות גומי, המשמשת מאז 1988 לעצירת דימום מדליות של הוושט והקיבה, שימשה גם לדימום מכיבים של דיאולפוי. החלוצים של שיטה זו בטיפול בדימום מכיבים של Dieulafoy היו Tseng C, Brown G.R. וג'ונס W.F. עם מחברים שותפים. עם זאת, במחקרים אלו, המספר הכולל של החולים היה קטן. במחקרים שלאחר מכן שהתבססו על עצירת דימום מכיבים של דיאולפוי באמצעות אנדוליגציה ב-16 ו-23 חולים, צוין דימום חוזר מ-4.3% ל-18.8% מהחולים והתמותה הייתה 6.3%. הראשונים שביצעו קשירה אנדוסקופית מחוץ לקיבה, גם אצל ילד, היו מורי K.F. et al. (1996). הם ביצעו קשירה של כיב דיאולפוי, הממוקם בג'חנון, אך ביצעו זאת באמצעות כריתת גסטרואנטרוסטומיה שבוצעה קודם לכן. להדמיה טובה יותר של הפגם, מומלץ לבצע EIT מראש עם תמיסת אדרנלין להשגת דימום זמני וקשירה נכונה לאחר מכן. לאחר שימוש בקשירה אנדוסקופית, 96% מהחולים אינם חווים הישנות של דימום בתקופה ארוכת הטווח. לשם השוואה, התקבלו תוצאות טובות יותר לאחר קשירה אנדוסקופית מאשר לאחר קרישה דו-קוטבית.
באופן כללי, לקשירה אנדוסקופית יש את היתרונות הבאים:
1) ההשפעה ההמוסטטית מושגת במהירות, אפילו בחולים עם דימום סילון;
2) הכלי הגלוי נקשר עמוק יותר לתוך הרקמות, ובכך מקל על דימום סופי;
3) זה קל לביצוע, גם אם ניתן לגשת לאזור המדמם רק בזווית וזה קשה לטכניקות אחרות;
4) הקשירה בטוחה וקלה לביצוע, אינה דורשת ציוד נוסף או הכשרה ממושכת, וניתנת לביצוע במהירות;
5) אזור הדימום, קבוע בשאיבה במכסה - קשור. לפיכך, הקשיים שנגרמים על ידי פריסטלטיקה מתבטלים;
6) ניתן לקשור כלי עם סטיגמטה של דימום אחרון ללא מגע ישיר;
7) עצירת דימום מושגת כאשר מניחים כלי גלוי במכסה, גם אם הכלי אינו ממוקם בדיוק במרכזו;
8) סיבוכים נדירים.
עם זאת, אסור לשכוח שלקשירה אנדוסקופית יש כמה חסרונות. במידת הצורך - אי אפשר להסיר את הטבעת אם היא מוחלת בצורה לא נכונה. בעת קשירה באזור בו דופן הקיבה דק, במיוחד בקרקעית הקיבה, עלול להיווצר ניקוב ונוצר תמיד כיב נמק במקום הקשירה (איור 5), שעלול לגרום לדימום, ולעיתים להוביל לריבוי. דימום ומוות של החולה. בנוסף, בעת ביצוע ההליך בשיא הדימום, מתעוררים קשיים טכניים בשל העובדה כי:
לאחר זיהוי מקור הדימום, יש צורך להסיר את האנדוסקופ מהמטופל ולהכינו לקשירה;
הכובע הדיסטלי מגביל באופן משמעותי את שדה הראייה;
אפשרות השאיבה וההשקיה דרך הערוץ האינסטרומנטלי של האנדוסקופ מוגבלת עקב הצבת ליגטור בו, מה שגם מגביל משמעותית את הנוף;
האפשרות לנקות את העדשה מדם מוגבלת עקב נוכחות של כובע דיסטלי.
שיטה מכנית אמינה נוספת להמוסטזיס אנדוסקופי היא גזירה אנדוסקופית. החלוצים של שיטה זו בהפסקת דימום מכיבים של Dieulafoy היו Nokasha A. et al (1996). המחברים שהשתמשו בשיטה זו בחולים עם דימום מכיב של Dieulafoy השיגו דימום ב-84% - 100% מהמקרים. יחד עם זאת, התמותה לא עלתה על 0% - 5%, ותדירות הדימומים החוזרים - 8.3% - 9.3%. מאחר שגזירה פוגעת ברקמות מינימלית, ניתן להניח שהוא אינו יכול לחסל את העורק עצמו ביעילות כמו טרשתרפיה או קרישה, והדימום עלול לחזור על עצמו במעקב ארוך הטווח. עם זאת, Yamaguchi Y. וחב' (2003), בניטור 33 חולים במשך 53.8 חודשים לאחר שעברו גזירה אנדוסקופית של כיבים של Dieulafoy, ציינו את הישנות הכיב של Dieulafoy רק בחולה אחד, ולאחר מכן במקום שונה בהשוואה לזה הראשוני. חלק מהכותבים מציעים לבצע טיפול בהזרקה אנדוסקופית עם אתנול לפני הגזירה, אך אחרים אינם רואים בכך מועיל בגלל הנמק שנוצר, האפשרות של עקירת קליפסים מרקמות שהשתנו לאחר סקלרותרפיה, או התרחשות של ניקוב.
טיפול בהזרקה אנדוסקופית ושיטות תרמיות של המוסטזיס משמשות לרוב בשליטה אנדוסקופית של דימום מכיב דיאולפוי מכיוון שהן הקלות ביותר לשימוש. השוואה בין שיטות שונות של דימום דם שבוצעו במספר קטן של חולים הראתה יעילות רבה יותר של אלקטרוקרישה בהשוואה לטיפול בהזרקה אנדוסקופית, עם שיעור דימום חוזר של 0% ו-55.6%, בהתאמה, ושיעור תמותה של 27.7% לאחר EIT; דימום מכני (גזירה, קשירה) בהשוואה לטיפול בהזרקה אנדוסקופית והחדרת תמיסת אדרנלין עם דימום ראשוני של 91.7% ו-75%, בהתאמה, ושיעור הישנות דימומים של 8.3% ו-33.3%, בהתאמה. בנוסף, איש מקבוצת הדימום המכני לא נזקק לטיפול כירורגי, בעוד שבקבוצה עם טיפול בהזרקה אנדוסקופית הוא בוצע ב-17% מהמטופלים.
המספר הממוצע של התערבויות אנדוסקופיות להשגת המוסטזיס היה 1.17 ו-1.67 הליכים, בהתאמה. מספר הקליפים להשגת הדימום נדרש בממוצע - 2.7, וקשרים - 1.3. המחברים מציינים כי טכנית קל יותר לבצע קשירה מאשר חיתוך. החיסרון בקשירה, מחשיבים המחברים היווצרות כיבים, שיכולים להוות מקור לדימום, בנוסף, מכשיר הקשירה עלול ליצור קשיים בהחדרת ההתקן, והדם הנכנס לכובע מקשה על הבדיקה. פארק ש.נ. et al (2003) בניסוי אקראי המבוסס על טיפול ב-32 מטופלים עם דימום מכיבים של Dieulafoy, השיגו יעילות דומה של EIT עם תמיסת אדרנלין וגזירה בהפסקת דימום (87.5% ו-93.8%, בהתאמה) עם שיעור דימומים חוזרים לאחר EIT - 35.7% והיעדרו לאחר גזירה. בהתאם, הפעילות הכירורגית הייתה 12.5% ו-0%. תוצאות דומות התקבלו במחקר אקראי של Chung I.K. וחב' (2000) שבהם שיעור הדימום החוזר היה נמוך משמעותית בקבוצת החולים שטופלו בהמוסטזיס מכני (גזירה, קשירה) מאשר בקבוצה שטופלה ב-EIT ובתמיסת אדרנלין (8% ו-33%, בהתאמה). Parra-Blanco A. וחב' (1997) השוו את היעילות של גזירה, טיפול באמצעות בדיקה תרמית ו-EIT עם מתן אתנול ב-26 חולים והגיעו למסקנה שגזירה יעילה יותר בהשגת דימום. וונג ר.מ. וחב' (1998) הראו יעילות רבה יותר של קשירה באמצעות קשירה לאחר טיפול הזרקה אנדוסקופי לא יעיל וגזירה כדוגמה, וציינו כי זה היה קל יותר מבחינה טכנית לביצוע משיטות אחרות, במיוחד במקרים בהם נזק אותר בצומת הוושט-קיבה או על הבטן הפרוקסימלית של הקיר האחורי. מחברים אחרים מציינים את חוסר האפשרות של קשירה במקרה של דימום סילון ומיקום הנזק בקרקעית הקיבה וגזירה יעילה במצב זה. עם זאת, חיסרון זה מתבטל בקלות בעזרת שני דגמים חדשים של אנדוסקופים של Olumpys - GIF-2T240M ו-XGIF-2TQ240R. עם הופעת מכשירים אלה, אין כתמים עיוורים או אזורים המעכבים התערבויות בקיבה עקב נוכחות של חלק כיפוף נוסף בדגמים אלה.
לרוע המזל, כיבים של דיאולפוי מאובחנים רק לעתים רחוקות במדינות חבר העמים. אז לפי התצפיות הגדולות ביותר (19 ו-36 חולים), הם זוהו ב-0.48% ו-0.5% מהחולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה. בנוסף, כמה מחברים ממשיכים להאמין שהכיבים של Dieulafoy מבוססים על שינוי מפרצת בעורק של השכבה התת-רירית של הקיבה.
בקרת דימומים אנדוסקופית וטיפול שמרני בדימום מהכיבים של דיאולפוי עדיין לא נעשה שימוש נרחב. האפקטיביות של דימום אנדוסקופי נדחית, והמוחל גורם לחזרה של דימום ב-41.6% מהחולים. במהלך אימות אנדוסקופי של קריש דם, שגודלו יכול להשתנות ולהקשות על האבחנה, לא מומלץ לשטוף אותו, בטענה שהדבר עלול להוביל לדימום חוזר, למרות שהכותבים מאפיינים דימום מכיבים של דיאולפוי כמו תמיד עורקי. ודימום חוזר. בנוכחות כמות גדולה של דם בקיבה וחוסר יכולת לאמת את מקור הדימום, לא מומלץ לבצע שטיפת קיבה עקב התרחשות אפשרית של דימום חוזר, אלא רק הנחת צינור קיבה, בדיקת esophagogastroduodenoscopy חוזרת. לאחר 3 שעות מומלץ. אם בבדיקה חוזרת מתגלה דם טרי בקיבה ולא ניתן לאתר את מקור הדימום, מומלץ טיפול כירורגי. עם גישות כאלה באבחון וטיפול בדימום מכיבים של דיאולפוי, חולים ממשיכים לנתח עם פעילות כירורגית מ-94.7% ל-100%. החולים עוברים כריתת קיבה או כריתה פרוקסימלית.