| 12. SNILS |
| 15.3. | מחלות נלוות | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
מידע נוסף על הצורות, השלבים, אופי מהלך המחלות, המשפיעים על בחירת מקום ועונה לעבור טיפול מיוחד
| ^ 18. אתר טיפול מועדף |
|||
| סנטוריום מקומי | |||
| אוֹ | |||
| (סמן "3" אם עדיף טיפול בסנטוריום מקומי) |
|||
| אתר נופש: | |||
| (אופציונלי למלא) | (ציין אתר נופש אחד או יותר שבהם הטיפול מועדף) |
||
| ^ 19. עונות טיפול מומלצות: | חוֹרֶף | אביב | קַיִץ | סתָיו | |||||
צד אחורי 2
| קוד | גְלִילָה אקלים במקום המגורים | קוד | ^ גְלִילָה גורמי אקלים במקום המגורים |
| 1 | סובטרופי לח | 1 | הַר |
| 2 | קווי רוחב ממוזגים יבשתיים | 2 | אקלים חצי מדברי |
| 3 | נַוָטִי | 3 | אקלים מדברי |
| 4 | קווי רוחב ממוזגים של מונסון | 4 | יַעַר |
| 5 | מעבר ימי-יבשתי | 5 | ערבות יער |
| 6 | מתון יבשתי חד | 6 | נַוָטִי |
| 7 | יָם תִיכוֹנִי | 7 | גִבעָה |
| 8 | סובארקטי | 8 | חוף ים |
| 9 | סובטרופי יבש | 9 | עֲרָבָה |
^ קוד הנושאים של הפדרציה הרוסית (נושא הפדרציה הרוסית)
| קוד | נושא הפדרציה הרוסית | קוד | נושא הפדרציה הרוסית | קוד | נושא הפדרציה הרוסית |
| 01 | הרפובליקה של אדיגיאה | 31 | אזור בלגורוד | 61 | אזור רוסטוב |
| 02 | הרפובליקה של בשקורטוסטן | 32 | אזור בריאנסק | 62 | מחוז ריאזאן |
| 03 | הרפובליקה של בוריאטיה | 33 | אזור ולדימיר | 63 | אזור סמארה |
| 04 | רפובליקת אלטאי | 34 | אזור וולגוגרד | 64 | אזור סרטוב |
| 05 | הרפובליקה של דאגסטן | 35 | אזור וולוגדה | 65 | אזור סחלין |
| 06 | הרפובליקה של אינגושטיה | 36 | אזור וורונז' | 66 | אזור סברדלובסק |
| 07 | הרפובליקה קברדינו-בלקרית | 37 | אזור איבנובו | 67 | אזור סמולנסק |
| 08 | הרפובליקה של קלמיקיה | 38 | אזור אירקוטסק | 68 | אזור טמבוב |
| 09 | הרפובליקה של קרצ'אי-צ'רקסיה | 39 | אזור קלינינגרד | 69 | אזור טבר |
| 10 | הרפובליקה של קרליה | 40 | אזור קלוגה | 70 | אזור טומסק |
| 11 | קומי רפובליקה | 41 | אזור קמצ'טקה | 71 | אזור טולה |
| 12 | מרי אל רפובליקה | 42 | אזור קמרובו | 72 | אזור טיומן |
| 13 | הרפובליקה של מורדוביה | 43 | אזור קירוב | 73 | אזור אוליאנובסק |
| 14 | הרפובליקה של סחה (יאקוטיה) | 44 | אזור קוסטרומה | 74 | אזור צ'ליאבינסק |
| 15 | הרפובליקה של צפון אוסטיה-אלניה | 45 | אזור קורגן | 75 | אזור צ'יטה |
| 16 | הרפובליקה של טטרסטן | 46 | אזור קורסק | 76 | אזור ירוסלב |
| 17 | Tyva Republic | 47 | אזור לנינגרד | 77 | מוסקבה |
| 18 | רפובליקת אודמורט | 48 | אזור ליפטסק | 78 | סנט פטרסבורג |
| 19 | הרפובליקה של חאקאסיה | 49 | אזור מגדן | 79 | אזור אוטונומי יהודי (אוטונומי). |
| 20 | הרפובליקה הצ'צ'נית | 50 | אזור מוסקבה | 80 | אגינסקי בוריאט אב. מָחוֹז |
| 21 | הרפובליקה של חובש | 51 | אזור מורמנסק | 81 | קומי-פרמיאצקי אוט. מָחוֹז |
| 22 | אזור אלטאי | 52 | אזור ניז'ני נובגורוד | 82 | קוריאקסקי אוט. מָחוֹז |
| 23 | אזור קרסנודר | 53 | אזור נובגורוד | 83 | Nenets aut. מָחוֹז |
| 24 | אזור קרסנויארסק | 54 | אזור נובוסיבירסק | 84 | מחבר טיימיר (דולגנו-ננטס). מָחוֹז |
| 25 | פרימורסקי קריי | 55 | אזור אומסק | 85 | Ust-Orda Buryat Aut. מָחוֹז |
| 26 | אזור סטברופול | 56 | אזור אורנבורג | 86 | Khanty-Mansiysk Aut. מָחוֹז |
| 27 | אזור חברובסק | 57 | אזור אוריול | 87 | צ'וקצ'י aut. מָחוֹז |
| 28 | אזור עמור | 58 | אזור פנזה | 88 | מחבר אונקי. מָחוֹז |
| 29 | אזור ארהנגלסק | 59 | אזור פרם | 89 | Yamalo-Nenets Aut. מָחוֹז |
| 30 | אזור אסטרחאן | 60 | אזור פסקוב |
| קוד | | קוד | ^ רשימת קטגוריות של אזרחים זכאים לקבל מערך של שירותים חברתיים |
| 01 | נכי מלחמה | צוותי ספינות של צי התובלה שנכלאו בתחילת מלחמת העולם השנייה בנמלים של מדינות אחרות |
|
| 02 | משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה (מלחמת העולם השנייה) | ||
| 03 | ותיקים קרביים | ||
| 04 | אנשי צבא ששירתו ביחידות צבאיות, מוסדות, מוסדות חינוך צבאיים שלא היו חלק מהצבא בתקופה שבין ה-22 ביוני 1941 ל-3 בספטמבר 1945 במשך 6 חודשים לפחות, אנשי צבא העניקו פקודות או מדליות של ברית המועצות עבור שירות בתקופה מוגדרת | 07 | בני משפחה של יוצאי מלחמה שנפטרו (נפטרו), ותיקי המלחמה הפטריוטית הגדולה ויוצאי מלחמה, בני משפחה של ההרוגים במלחמה הפטריוטית הגדולה מקרב אנשי קבוצות ההגנה העצמית של מתקני ההגנה האווירית והחירום המקומיים צוותים, כמו גם בני משפחה של העובדים המתים בבתי חולים ובתי חולים בעיר לנינגרד |
| 05 | אנשים שקיבלו את התג "תושב לנינגרד הנצורה" | 08 | נָכֶה |
| 06 | אנשים שעבדו במהלך מלחמת העולם השנייה במתקני הגנה אווירית, הגנה אווירית מקומית, בבניית מבני הגנה, בסיסים ימיים, שדות תעופה ומתקנים צבאיים אחרים בגבולות האחוריים של חזיתות פעילות, אזורים מבצעיים של חזיתות פעילות, בקו החזית קטעים של מסילות ברזל וכבישים מהירים, כמו גם חברים | 09 | ילדים מוגבלים |
* תקף ל-6 חודשים.
* * יש למלא אם החולה שייך לאזרחים בעלי מוגבלות בדרגה III וילדים עם מוגבלות.
אישור זה אינו מחליף כרטיס בריאות ואינו מקנה זכות כניסה לאתר מרפא או טיפול חוץ
|
1. הונפק |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
מלא לגמרי |
(שֵׁם מִשׁפָּחָה) |
(שֵׁם מִשׁפָּחָה) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. מגדר |
2.1. זָכָר |
2.2. נְקֵבָה |
3. תאריך לידה |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(סמן את זה שאתה צריך עם "3") |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. כתובת |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(כתובת מקום מגורים קבוע, טלפון) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. מספר זיהוי במערכת MHI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
יש להשלים רק לאזרחים - מקבלי שירותים חברתיים |
6. אזור מגורים |
7. אזור הקרוב |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(קוד ראה אחורה) |
(קוד הנושא של הפדרציה הרוסית, רק במקרה של מגורים ליד גבול הנבדקים) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. אקלים במקום המגורים |
9. גורמי אקלים במקום המגורים |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(קוד ראה אחורה) |
(קוד ראה אחורה) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. קוד הטבה |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(סמן עם "3" אם נדרש ליווי) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. מסמך המאשר את הזכות לכך |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
שירותי רווחה |
יום הוצאה לאור |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
מספר ביטוח של חשבון אישי אישי |
|||||||||||||||||||||||
|
14. היסטוריית מקרה או מספר כרטיס חוץ |
|||||||||||||||||||||||
|
15. אבחון |
קודי ICD-10 |
|||||||
|
המחלה שיש לטפל בה |
||||||||
|
בדרך לאתר בריאות |
||||||||
|
מחלה בסיסית או |
||||||||
|
מחלה כלומר |
||||||||
|
מחלות נלוות |
|||||||||||||||||
מידע נוסף על הצורות, השלבים, אופי מהלך המחלות, המשפיעים על בחירת מקום ועונה לעבור טיפול מיוחד
|
18. אתר טיפול מועדף |
|||
|
סנטוריום מקומי |
|||
|
(סמן "3" אם עדיף טיפול בסנטוריום מקומי) |
|||
|
אתר נופש: |
|||
|
(ציין אתר נופש אחד או יותר שבהם הטיפול מועדף) |
|||
|
(אופציונלי למלא) |
(לסמן ב-3 את העונות שבהן הטיפול מומלץ) |
|||||||||||||
|
20. רופא מטפל |
21. ראש מחלקה |
|||||||||||||
|
(חֲתִימָה) |
או יו"ר הון סיכון |
(חֲתִימָה) |
||||||||||||
צד אחורי 2
|
גְלִילָה |
גְלִילָה |
||
|
סובטרופי לח |
|||
|
קווי רוחב ממוזגים יבשתיים |
אקלים חצי מדברי |
||
|
אקלים מדברי |
|||
|
קווי רוחב ממוזגים של מונסון |
|||
|
מעבר ימי-יבשתי |
ערבות יער |
||
|
מתון יבשתי חד |
|||
|
יָם תִיכוֹנִי |
גִבעָה |
||
|
סובארקטי |
חוף ים |
||
|
סובטרופי יבש |
קוד הנושאים של הפדרציה הרוסית (נושא הפדרציה הרוסית)
|
נושא הפדרציה הרוסית |
נושא הפדרציה הרוסית |
נושא הפדרציה הרוסית |
|||
|
הרפובליקה של אדיגיאה |
אזור בלגורוד |
אזור רוסטוב |
|||
|
הרפובליקה של בשקורטוסטן |
אזור בריאנסק |
מחוז ריאזאן |
|||
|
הרפובליקה של בוריאטיה |
אזור ולדימיר |
אזור סמארה |
|||
|
רפובליקת אלטאי |
אזור וולגוגרד |
אזור סרטוב |
|||
|
הרפובליקה של דאגסטן |
אזור וולוגדה |
אזור סחלין |
|||
|
הרפובליקה של אינגושטיה |
אזור וורונז' |
אזור סברדלובסק |
|||
|
הרפובליקה קברדינו-בלקרית |
אזור איבנובו |
אזור סמולנסק |
|||
|
הרפובליקה של קלמיקיה |
אזור אירקוטסק |
אזור טמבוב |
|||
|
הרפובליקה של קרצ'אי-צ'רקסיה |
אזור קלינינגרד |
אזור טבר |
|||
|
הרפובליקה של קרליה |
אזור קלוגה |
אזור טומסק |
|||
|
קומי רפובליקה |
קמצ'טקה קריי |
אזור טולה |
|||
|
מרי אל רפובליקה |
אזור קמרובו |
אזור טיומן |
|||
|
הרפובליקה של מורדוביה |
אזור קירוב |
אזור אוליאנובסק |
|||
|
הרפובליקה של סחה (יאקוטיה) |
אזור קוסטרומה |
אזור צ'ליאבינסק |
|||
|
הרפובליקה של צפון אוסטיה-אלניה |
אזור קורגן |
טריטוריה טרנס-בייקל |
|||
|
הרפובליקה של טטרסטן |
אזור קורסק |
אזור ירוסלב |
|||
|
Tyva Republic |
אזור לנינגרד |
מוסקבה |
|||
|
רפובליקת אודמורט |
אזור ליפטסק |
סנט פטרסבורג |
|||
|
הרפובליקה של חאקאסיה |
אזור מגדן |
אזור אוטונומי יהודי (אוטונומי). |
|||
|
הרפובליקה הצ'צ'נית |
אזור מוסקבה |
Nenets aut. מָחוֹז |
|||
|
הרפובליקה של חובש |
אזור מורמנסק |
Khanty-Mansiysk Aut. מָחוֹז |
|||
|
אזור אלטאי |
אזור ניז'ני נובגורוד |
צ'וקצ'י aut. מָחוֹז |
|||
|
אזור קרסנודר |
אזור נובגורוד |
Yamalo-Nenets Aut. מָחוֹז |
|||
|
אזור קרסנויארסק |
אזור נובוסיבירסק |
||||
|
פרימורסקי קריי |
אזור אומסק |
||||
|
אזור סטברופול |
אזור אורנבורג |
||||
|
אזור חברובסק |
אזור אוריול |
||||
|
אזור עמור |
אזור פנזה |
||||
|
אזור ארהנגלסק |
אזור פרם |
||||
|
אזור אסטרחאן |
אזור פסקוב |
|
נכי מלחמה |
צוותי ספינות של צי התובלה שנכלאו בתחילת מלחמת העולם השנייה בנמלים של מדינות אחרות |
||
|
משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה (מלחמת העולם השנייה) |
|||
|
ותיקים קרביים |
|||
|
אנשי צבא ששירתו ביחידות צבאיות, מוסדות, מוסדות חינוך צבאיים שלא היו חלק מהצבא בתקופה שבין ה-22 ביוני 1941 ל-3 בספטמבר 1945 במשך 6 חודשים לפחות, אנשי צבא העניקו פקודות או מדליות של ברית המועצות עבור שירות בתקופה מוגדרת |
בני משפחה של יוצאי מלחמה שנפטרו (נפטרו), ותיקי המלחמה הפטריוטית הגדולה ויוצאי מלחמה, בני משפחה של ההרוגים במלחמה הפטריוטית הגדולה מקרב אנשי קבוצות ההגנה העצמית של מתקני ההגנה האווירית והחירום המקומיים צוותים, כמו גם בני משפחה של העובדים המתים בבתי חולים ובתי חולים בעיר לנינגרד |
||
|
אנשים שקיבלו את התג "תושב לנינגרד הנצורה" |
נָכֶה |
||
|
אנשים שעבדו במהלך מלחמת העולם השנייה במתקני הגנה אווירית, הגנה אווירית מקומית, בבניית מבני הגנה, בסיסים ימיים, שדות תעופה ומתקנים צבאיים אחרים בגבולות האחוריים של חזיתות פעילות, אזורים מבצעיים של חזיתות פעילות, בקו החזית קטעים של מסילות ברזל וכבישים מהירים, כמו גם חברים |
ילדים מוגבלים |
תקף ל-6 חודשים.
זה מולא אם המטופל שייך לילדים עם מוגבלויות, נכים מקבוצה I, כמו גם אנשים הזכאים לסיוע סוציאלי ממלכתי, תוך התחשבות בהוראות חלק 4 של סעיף 37 של החוק הפדרלי מ-24 ביולי 2009 מס' .213-FZ "על תיקונים לפעולות חקיקה מסוימות של הפדרציה הרוסית ופסילת פעולות חקיקה מסוימות (הוראות חקיקה) של הפדרציה הרוסית בקשר עם אימוץ החוק הפדרלי "על הפרשות לביטוח לקרן הפנסיה של הפדרציה הרוסית, קרן הביטוח הסוציאלי של הפדרציה הרוסית, הקרן הפדרלית לביטוח רפואי חובה וקרנות ביטוח רפואי חובה טריטוריאליות.
6. אזור מגורים __________________________________
(קוד ראה אחורה)
7. האזור הקרוב __________________________________________________
(קוד הנושא של הפדרציה הרוסית, רק במקרה של מגורים ליד גבול הנבדקים)
8. אקלים במקום המגורים______________________________
(קוד ראה אחורה)
9. גורמי אקלים במקום המגורים ______________________________________________________________________
(קוד ראה אחורה)
10. קוד הטבה ________________________________________________
11. מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים חברתיים
מספר _____ סדרה _____ תאריך הנפקה "___" _________ 20___
12. SNILS (מספר ביטוח של חשבון אישי אישי) ________________________
13. ליווי __________________
14. מספר ההיסטוריה של המקרה או כרטיס האשפוז ______________________________________
15. אבחון:
קודי ICD-10 __________________________________
15.1. המחלה שעבורה נשלח טיפול לסנטוריום ___________
15.2. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות ___________
______________________________
15.3. מחלות נלוות ____________________________________________________
מידע נוסף על הצורות, השלבים, אופי מהלך המחלות, המשפיעים על בחירת מקום ועונה לעבור טיפול מיוחד ______________________________
אין התוויות נגד כלליות ששוללות הפניה לטיפול בסנטוריום
16. רופא מטפל _______________
17.1. סנטוריום-נופש ____17.2. בית חולים חוץ ______
18. אתר טיפול מועדף
סנטוריום מקומי ____________________________________________ או
(סמן "V" אם עדיף טיפול בסנטוריום מקומי)
או אתר נופש __________________________________________________________________________________
(ציין אתר נופש אחד או יותר שבהם הטיפול מועדף)
(סמן ב-V את העונות שבהן הטיפול מומלץ)
(אופציונלי למלא)
20. רופא מטפל __________________
(חֲתִימָה)
21. ראש מחלקה ___________ או יו"ר ו"ק __________________
(חתימה) (חתימה)
*תקף ל-6 חודשים.
** יש למלא אם החולה שייך לאזרחים בעלי מוגבלות מדרגה III וילדים נכים.
לטיפוגרפיה! פורמט A4.
צד אחורי
קוד הנושאים של הפדרציה הרוסית (נושא הפדרציה הרוסית)
| קוד | נושא הפדרציה הרוסית |
| 01 | הרפובליקה של אדיגיאה הרפובליקה של בשקורטוסט הרפובליקה של בוריאטיה רפובליקת אלטאי הרפובליקה של דאגסטן הרפובליקה של אינגושטיה הרפובליקה קברדינו-בלקרית הרפובליקה של קלמיקיה הרפובליקה של קרצ'אי-צ'רקסיה הרפובליקה של קרליה קומי רפובליקה מרי אל רפובליקה הרפובליקה של מורדוביה הרפובליקה של סחה (יאקוטיה) הרפובליקה של צפון אוסטיה-אלניה הרפובליקה של טטרסטן Tyva Republic רפובליקת אודמורט הרפובליקה של חאקאסיה הרפובליקה הצ'צ'נית הרפובליקה של חובש אזור אלטאי אזור קרסנודר אזור קרסנויארסק פרימורסקי קריי אזור סטברופול אזור חברובסק אזור עמור אזור ארהנגלסק אזור אסטרחאן אזור בלגורוד אזור בריאנסק אזור ולדימיר אזור וולגוגרד אזור וולוגדה אזור וורונז' אזור איבנובו אזור אירקוטסק אזור קלינינגרד אזור קלוגה אזור קמצ'טקה אזור קמרובו אזור קירוב אזור קוסטרומה אזור קורגן אזור קורסק אזור לנינגרד אזור ליפטסק אזור מגדן אזור מוסקבה אזור מורמנסק אזור ניז'ני נובגורוד אזור נובגורוד אזור נובוסיבירסק אזור אומסק אזור אורנבורג אזור אוריול אזור פנזה אזור פרם אזור פסקוב אזור רוסטוב מחוז ריאזאן אזור סמארה אזור סרטוב אזור סחלין אזור סברדלובסק אזור סמולנסק אזור טמבוב אזור טבר אזור טומסק אזור טולה אזור טיומן אזור אוליאנובסק אזור צ'ליאבינסק אזור צ'יטה אזור ירוסלב מוסקבה סנט פטרסבורג אזור אוטונומי יהודי (אוטונומי). אגינסקי בוריאט אב. מָחוֹז קומי-פרמיאצקי אוט. מָחוֹז קוריאקסקי אוט. מָחוֹז Nenets aut. מָחוֹז מחבר טיימיר (דולגנו-ננטס). מָחוֹז Ust-Orda Buryat Aut. מָחוֹז Khanty-Mansiysk Aut. מָחוֹז צ'וקצ'י aut. מָחוֹז מחבר אונקי. מָחוֹז Yamalo-Nenets Aut. מָחוֹז |
| קוד | רשימת קטגוריות של אזרחים הזכאים לקבל מערך של שירותים חברתיים |
| 01 | נכי מלחמה |
| 02 | משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה (מלחמת העולם השנייה) |
| 03 | ותיקים קרביים |
| 04 | אנשי צבא ששירתו ביחידות צבאיות, מוסדות, מוסדות חינוך צבאיים שלא היו חלק מהצבא הפעיל, בתקופה שבין 22 ביוני 1941 עד 3 בספטמבר 1945 במשך 6 חודשים לפחות, אנשי צבא העניקו פקודות או מדליות של ברית המועצות לשירות במהלך התקופה שצוינה |
| 05 | אנשים קיבלו את התג "תושב לנינגרד הנצורה" |
| 06 | אנשים שעבדו במהלך מלחמת העולם השנייה במתקני הגנה אווירית, הגנה אווירית מקומית, בבניית מבני הגנה, בסיסים ימיים, שדות תעופה ומתקנים צבאיים אחרים בגבולות האחוריים של חזיתות פעילות, אזורים מבצעיים של חזיתות פעילות, בקו החזית חלקים של מסילות ברזל וכבישים מהירים, כמו גם חברי צוותי ספינות צי התובלה שנכלאו בתחילת מלחמת העולם השנייה בנמלים של מדינות אחרות |
| 07 | בני משפחה של יוצאי מלחמה שנפטרו (נפטרו), ותיקי המלחמה הפטריוטית הגדולה ויוצאי מלחמה, בני משפחה של ההרוגים במלחמה הפטריוטית הגדולה מקרב אנשי קבוצות ההגנה העצמית של מתקני ההגנה האווירית והחירום המקומיים צוותים, כמו גם בני משפחה של העובדים המתים בבתי חולים ובתי חולים בעיר לנינגרד |
| 08 | נָכֶה |
| 09 | ילדים מוגבלים |
נספח מס' 3 לצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 256
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
טופס תיעוד רפואי מס' 072/U-04
מס' כרטיס סנטוריום-נופש ____
מ"__" _________ 20__
הוא מונפק בהצגת שובר לטיפול בסנטוריום (אבולטורי)-נופש.
(שם מלא)
2. הונפק על ידי __________________________________________________________
(שם מלא)
3. קומה 3.1. זכר____3.2. נְקֵבָה____
4. תאריך לידה _____________
(יום חודש שנה)
6. מספר ההיסטוריה של המקרה או כרטיס האשפוז ____________________________
7. מספר זיהוי במערכת CHI____________________________
יש להשלים רק עבור אזרחים המקבלים שירותים סוציאליים
מספר _____ סדרה _____ תאריך הנפקה "___" __________20____
10. SNILS (מספר ביטוח של חשבון אישי אישי) __________________________________
11. ליווי*__________________________
(סמן ב-"V" אם נדרש ליווי)
12. מקום עבודה, לימודים __________________________________________________________________
13. תפקיד, מקצוע ____________________________________________
* יש למלא אם המטופל הוא אזרח עם נכות בדרגה III.
קַו גזירה
צד אחורי
14. תלונות, משך המחלה, היסטוריה, טיפול קודם לרבות טיפול ספא __________________________________________________________________
15. נתוני מחקרים קליניים, מעבדתיים, רדיולוגיים ואחרים (תאריכים) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(לנשים, מסקנה של רופא נשים היא חובה)
16. אבחנה:
16.1. המחלה לטיפול בה נשלחת לסנטוריום __________________________________________________________________________________
16.2. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות ________
________________________________________________________________________________
16.3. מחלות נלוות_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
סיכום
17. שם ארגון הסנטוריום-נופש ___________________________________
18. טיפול 18.1. סנטוריום-נופש ________ 18.2. אתר חוץ ____
(סמן את הרצוי ב-"V")
19. משך __________ ימים
20. שובר №_________
21. רופא מטפל __________________
(חֲתִימָה)
22. ראש מחלקה ____________ או יו"ר הון VC _________________
(חתימה) (חתימה)
קו חיתוך
כרטיס הפוך
להחזרה למוסד הרפואי שהנפיק את כרטיס הנופש
1. מטופל __________________________________________________________________
(שם מלא)
2. היה בארגון הסנטוריום-נופש של OGRN SKO__________________________
3. מ_____ עד ______ __________ 20_______
4. אבחון בקבלה: __________________________________________________________
קודי ICD-10 ____________________________________________________________________________
4.1. המחלה לטיפול בה נשלחת לסנטוריום ______________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות ____________
4.3. מחלות נלוות __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. אבחון בשחרור מהסנטוריום:
5.1. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות
5.2. מחלות נלוות_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(סוגי טיפול, מספר הליכים, סבילותם)
____________________________________________________________________________________
סיבות לסטייה מהסטנדרט של טיפול בסנטוריום.
6.1. כן____ 6.2. לא _____
7. אפיקריסיס ________________________________________________________________________________
(כולל נתוני סקר)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. תוצאות הטיפול: שיפור משמעותי ____; הַשׁבָּחָה____; ללא שינוי ____; מחמיר ____
(סמן את הרצוי ב-"V")
9. קיומן של החמרות שהצריכו ביטול נהלים:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. רופא מטפל _______________
(חֲתִימָה)
12. הרופא הראשי של ארגון הסנטוריום והנופש ___________
(חֲתִימָה)
לטיפוגרפיה! פורמט A4
נספח מס' 4 לצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 256
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית.
________________________________________________________________________
(שם המוסד הרפואי, כתובת)
קוד OGRN __________________________
טופס תיעוד רפואי מס' 076/U-04
כרטיס סנטוריום-נופש לילדים מס' ____
מ"__" _________ 20__
מונפק בהצגת שובר לטיפול בסנטוריום (מרפאות חוץ)-נופש.
ללא כרטיס אמיתי, הכרטיס אינו תקף.
1. רופא מטפל __________________________________________________________________
2. הונפק על ידי ________________________________________________________________
(שם משפחה, שם פרטי, פטרונימי מלא)
3. קומה 3.1. זכר ____ 3.2. נקבה _____
(סמן את הרצוי ב-"V")
4. תאריך לידה __________________________
(יום חודש שנה)
5. כתובת _____________________________________________________________________________________
(כתובת מקום מגורים קבוע, טלפון)
6. מס' היסטוריית התפתחות (מחלה) _________________________________________________
7. מספר זיהוי במערכת ביטוח בריאות חובה _____________________________________
יש להשלים רק עבור אזרחים המקבלים שירותים סוציאליים
8. קוד הטבה ______________________
9. מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים חברתיים
מספר _____ סדרה _____ תאריך הנפקה "___" __________20___
10. SNILS_______________________
11. ליווי*_______
(סמן ב-"V" אם נדרש ליווי)
12. מוסד חינוכי __________________________________________________
13. מקום עבודתם של ההורים __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. אנמנזה _________________________________________________________________________________
(משקל לידה, מאפיינים התפתחותיים,
________________________________________________________________________________
מחלות עבר, באיזה גיל)
_________________________________________________________________________________
* יש למלא אם המטופל הוא ילד נכה.
צד אחורי
15. תורשה __________________________________________________
16. חיסונים מונעים __________________________________________________
(ציין תאריכים)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. היסטוריה של מחלה נוכחית ______________________________________________________
[באיזה גיל הוא חולה, תכונות ו
__________________________________________________________________________________
אופי הקורס, תדירות החמרות, תאריך ההחמרה האחרונה, מתמשך
____________________________________________________________________________________
טיפול (כולל אנטי-הישנות)]
_____________________________________________________________________________________
18. האם השתמשת בעבר בטיפול ספא?
18.1. כן ____ 18.2. לא ____18.3. כמה פעמים _____________
(סמן את הרצוי ב-"V")
19. שם ארגון הסנטוריום-נופש שביקר בעבר, תאריך הביקור ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. תלונות כרגע __________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. נתונים ממחקרים קליניים, מעבדתיים, רנטגן ואחרים (תאריכים) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. אבחנה:
קודי ICD-10
22.1. המחלה שעבורה נשלח טיפול לבית ההבראה _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. מחלות נלוות
סיכום
23. שם ארגון אתר הבריאות ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. טיפול 24.1. סנטוריום-נופש ____; 24.2. אתר חוץ ____
(סמן את הרצוי ב-"V")
25. משך הקורס _____ ימים
26. מספר שובר __________
27. רופא מטפל ____________________________
(חֲתִימָה)
28. ראש מחלקה __________________ או יו"ר VC _________________
(חתימה) (חתימה)
כרטיס זה תקף בתנאי שכל העמודות ממולאות בבירור, חתימות קריאות וקיים חותם.
כרטיס הפוך
להחזרה למוסד הרפואי שהנפיק את כרטיס הנופש.
1. ילד _____________________________________________________________________________________
(שם משפחה, שם פרטי, שם פטרונו של הילד במלואו)
2. היה בארגון סנטוריום-נופש ______________________________________________________
(שם הארגון, כתובת)
_________________________________________________________________________________
PSRN SKO__________________
3. מ"____" ____________ ל-"____" __________
(יום, חודש) (יום, חודש)
4. אבחון בעת השחרור מהסנטוריום:
קודי ICD-10 ____________________________________________________________________________
4.1. מחלה בסיסית או מחלה הגורמת לנכות ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. מחלות נלוות __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(סוגי טיפול, מספר הליכים, סבילות)
5.1. כן____5.2. לא____
(סמן את המתאים ב-"V")
5.2. סיבות לסטייה מסטנדרט הטיפול בבתי חולים ____________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
קו חיתוך
6. אפיקריסיס ________________________________________________________________________________
(כולל נתוני סקר)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. תוצאות הטיפול: שיפור משמעותי ____; שיפור ____; ללא שינוי ____; מחמיר ____
(סמן את הרצוי ב-"V")
8. קיומן של החמרות שהצריכו ביטול נהלים
8.1. כן____8.2. לא____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. קשרים עם חולים במחלות זיהומיות ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. מחלות קודמות והחמרה של המחלות הבסיסיות והנלוות _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. רופא מטפל ______________
(חֲתִימָה)
13. רופא ראשי של ארגון הסנטוריום-נופש ______________
(חֲתִימָה)
* לטיפוגרפיה! פורמט A4.
נספח מס' 5 לצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 256
הנחיות למילוי טופס מס' 070/U-04 "מידע לקבלת אישור"
התעודה לקבלת כרטיס הינה מידע ראשוני במהותה, אינה מחליפה כרטיס סנטוריום ואינה מקנה זכות כניסה ל-NKR לטיפול בבריאות ובנופש, שניתן להעניק גם במרפאות חוץ.
אישור לקבלת כרטיס ממולא על ידי הרופאים המטפלים במוסדות רפואיים המעניקים טיפול חוץ.
שדה ההתייחסות הכהה לקבלת כרטיס (סעיפים 6-13) ממולא ומסומן באות "ל" בלשכה הארגונית והמתודולוגית רק לאזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים.
בשער האישור לקבלת כרטיס מודבק שמו המלא של המוסד הרפואי בהתאם למסמך הרישום.
מספר האסמכתה לקבלת שובר הינו מספר רישום פרטני לאישור קבלת שובר, שנקבע על ידי מוסד רפואי.
בפסקה "אזור מגורים", הקוד של נושא הפדרציה הרוסית בה חי המטופל מצוין בהתאם לרשימת הנושאים של הפדרציה הרוסית, הממוקמת בגב התעודה לקבלת כרטיס.
הפריט "האזור הקרוב ביותר" מולא רק אם המטופל מתגורר בשטח הממוקם ליד הגבול של נושא אחר של הפדרציה הרוסית, המציין את הקוד של נושא זה של הפדרציה הרוסית.
בפסקאות "אקלים במקום המגורים" ו"גורמי אקלים במקום המגורים" מצוינים קודים מספריים בהתאם לרשימת האקלים במקום המגורים, הניתנת בגב התעודה לקבלת כרטיס. .
בפסקה "מספר ביטוח של חשבון אישי פרטני (SNILS)" מצוין מספר הביטוח של חשבון אישי פרטני על פי מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים סוציאליים.
בפסקה "מס' סיפור המקרה או כרטיס האשפוז" מצוין מספר הרישום של מסמכים אלה, שנקבעו על ידי המוסד הרפואי.
הפריט "אבחון" ממולא בהתאם ל-ICD-10 (סיווג בינלאומי של מחלות) לפי תיעוד רפואי לגבי צורות, שלבים, אופי מהלך המחלה.
בפסקה "מחלה שלצורך הטיפול בה הוא נשלח לבית חולים", מצויין אבחון המחלה, שלצורך הטיפול בה נשלח החולה לסנטוריום.
בפסקה "מחלה עיקרית או מחלה הגורמת לנכות" מצוין אבחון המחלה הבסיסית, ולגבי נכים וילדים נכים אבחון המחלה הגורמת לנכות.
בפריט "מחלות נלוות" מצוינים אבחנות של מחלות נלוות.
פריטים "מקום טיפול מועדף" ו"עונות טיפול מומלצות" הם אופציונליים.
התעודה מאושרת בחתימות הרופא המטפל, ראש המחלקה או יו"ר ההון והחותם העגול של המוסד הרפואי.
נספח מס' 6 לצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 256
הנחיות למילוי טופס מס' 072 / U-04 "כרטיס בית חולים ונופש"
כרטיס הסנטוריום-נופש מונפק על ידי הרופא המטפל בהצגת המטופל שובר לטיפול בסנטוריום-נופש, שניתן להעניק גם באישפוז (להלן טיפול בית-הבראה).
כרטיס נופש בריאות;
כרטיס הפוך.
את כרטיס הסנטוריום ממלאים הרופאים המטפלים במוסדות רפואיים המעניקים טיפול חוץ.
השדה המוצל של כרטיס הסנטוריום (סעיפים 8–11) ממולא ומסומן באות "ל" במשרד הארגוני והמתודולוגי רק לאזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים.
שם משפחה, שם פרטי, פטרונות, מין, תאריך לידה, כתובת מגורים קבועים בפדרציה הרוסית ממולאים בהתאם למסמך הזהות של האזרח.
בפסקה "מס' סיפור המקרה או כרטיס האשפוז" מצוין מספר הרישום של מסמכים אלה, שנקבעו על ידי המוסד הרפואי.
בפסקה "מספר זיהוי במערך ביטוח רפואי חובה" במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה מצוין מספר זיהוי בהתאם לטופס הפוליסה המוגשת, בו נקבעים שנים עשר תווים לסדרה ומספר הפוליסה.
הסעיף "קוד הטבה" מולא בהתאם לפרק 2 של החוק הפדרלי מיום 17 ביולי 1999 מס' 178-FZ "על סיוע סוציאלי ממלכתי". רשימת קטגוריות האזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים, בציון הקודים, מצוינת בגב התעודה לקבלת הכרטיס. את הפריט שצוין מילוי על ידי הצבת אפסים עד הספרה המשמעותית הראשונה.
דוגמה: אם אזרח בעל הזכות לקבל מערך שירותים חברתיים שייך לקטגוריה השנייה, "002" מוזן בפסקת "קוד ההטבה".
בפסקה "מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים סוציאליים" מבוצע רישום לפי פרטי המסמך שהוגש (מספר, סדרה, תאריך).
הסעיף "ליווי" ממולא במידה והמטופל שייך לאזרחים בעלי מוגבלות מדרגה שלישית בכושר עבודתם.
הסעיפים "מקום עבודה, לימודים" ו"תפקיד, מקצוע" ממולאים בהתאם למטופל.
הסעיף "תלונות, משך המחלה, היסטוריה, טיפולים קודמים לרבות טיפול בסנטוריום" ממולא על בסיס תיעוד רפואי ומתוך דברי המטופל.
הסעיף "נתוני מחקרים קליניים, מעבדתיים, רדיולוגיים ואחרים" ממולא על בסיס מסמכים רפואיים עם ציון חובה של תאריך המחקר.
הסעיף "אבחון" ממולא בהתאם ל-ICD-10 לפי התיעוד הרפואי לגבי הטפסים, השלבים, אופי מהלך המחלה.
את קופון ההחזרה ממלא הרופא המטפל של ארגון הסנטוריום-נופש כדי להציגו למטופלים במוסד הרפואי שהנפיק את כרטיס הסנטוריום-נופש (לאחר סיום הקורס לאחר הטיפול - למוסד החוץ במקום המגורים) .
שם משפחה, שם, פטרונימי מלאים בהתאם למסמך המוכיח את זהותו של אזרח, המוכר בשטח הפדרציה הרוסית.
הפריט "אבחון בקבלה" ממולא בהתאם ל-ICD-10 לפי המידע המצוין בכרטיס הסנטוריום.
בפסקת המשנה "מחלה שבטיפול בה נשלח החולה לבית חולים", מצויין אבחון המחלה, שבטיפול בה נשלח החולה לסנטוריום.
בפסקת המשנה "מחלה עיקרית או מחלה הגורמת לנכות" מצוין אבחון המחלה הבסיסית, ולגבי נכים אבחון המחלה שהיא הגורם לנכות.
בפסקת המשנה "מחלות נלוות" מצוינים אבחנות של מחלות נלוות.
בפסקת המשנה "מחלה עיקרית או מחלה הגורמת לנכות" מצוין אבחון המחלה הבסיסית, ולגבי נכים אבחון המחלה שהיא הגורם לנכות.
בפסקת המשנה "מחלות נלוות" מצוינים אבחנות של מחלות נלוות.
נספח מס' 7 לצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 22 בנובמבר 2004 מס' 256
הנחיות למילוי טופס מס' 076 / U-04 "כרטיס סנטוריום ונופש לילדים"
כרטיס סנטוריום וספא לילדים מונפק על ידי הרופא המטפל בהצגת שובר לטיפול בסנטוריום וספא, שניתן להעניק גם במרפאות חוץ (להלן טיפול סנטוריום וספא). ).
הטופס של כרטיס הסנטוריום-נופש מורכב מ:
כרטיס נופש בריאות;
כרטיס הפוך.
את כרטיס הסנטוריום-נופש ממלאים הרופאים המטפלים במוסדות רפואיים המעניקים טיפול חוץ לילדים.
השדה המוצל של כרטיס הסנטוריום (סעיפים 8–11) ממולא ומסומן באות "ל" במשרד הארגוני והמתודולוגי רק לילדים מקרב אזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים.
בעמוד השער של כרטיס אתר הבריאות מודבק שמו המלא של המוסד הרפואי בהתאם למסמך הרישום.
מספר כרטיס הסנטוריום-נופש הוא מספר רישום אישי של כרטיס הסנטוריום-נופש, שנקבע על ידי המוסד הרפואי.
שם משפחה, שם פרטי, פטרונות, מין, תאריך לידה, כתובת מגורים קבועים בפדרציה הרוסית ממולאים בהתאם למסמך הזהות של האזרח.
בפסקה "מספר היסטוריית ההתפתחות (מחלה)" מצוין מספר הרישום של מסמך זה, שנקבע על ידי המוסד הרפואי.
בפסקה "מספר זיהוי במערך ביטוח רפואי חובה" במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה מצוין מספר זיהוי בהתאם לטופס הפוליסה המוגשת, בו נקבעים שנים עשר תווים לסדרה ומספר הפוליסה.
הסעיף "קוד הטבה" מולא בהתאם לפרק 2 של החוק הפדרלי מיום 17 ביולי 1999 מס' 178-FZ "על סיוע סוציאלי ממלכתי". רשימת קטגוריות האזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים, בציון הקודים, מצוינת בגב התעודה לקבלת הכרטיס. את הפריט שצוין מילוי על ידי הצבת אפסים עד הספרה המשמעותית הראשונה.
דוגמה: אם אזרח בעל הזכות לקבל מערך שירותים חברתיים שייך לקטגוריה השנייה, "002" מוזן בפסקת "קוד ההטבה".
בפסקה "מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים סוציאליים" מבוצע רישום לפי פרטי המסמך שהוגש (מספר, סדרה, תאריך).
בפסקה "מספר ביטוח של חשבון אישי פרטני (SNILS)" מצוין מספר הביטוח של חשבון אישי פרטני על פי מסמך המאשר את הזכות לקבל מערך שירותים סוציאליים.
הפריט "ליווי" ממולא אם המטופל הוא ילד נכה.
הסעיפים "מוסד חינוכי" ו"מקום עבודה של הורים" ממולאים לפי דברי המלווה את הילד.
פריטים "אנמנזה", "תורשה", "חיסונים מונעים", "אנמנזה של המחלה הנוכחית", "האם השתמשת בעבר בטיפול בבריאות-נופש", "שם ארגון הסנטוריום-נופש שביקר בעבר, תאריך הביקור", "נתונים של מחקרים קליניים, מעבדתיים, רדיולוגיים ואחרים (תאריכים)" ממולאים על סמך ההיסטוריה של התפתחות (מחלה) של הילד ותיעוד רפואי אחר.
הפריט "אבחון" ממולא בהתאם ל-ICD-10 לפי התיעוד הרפואי על הטפסים, השלבים, אופי מהלך המחלות.
בפסקת המשנה "מחלה שבטיפול בה נשלח החולה לבית חולים", מצויין אבחון המחלה, שבטיפול בה נשלח החולה לסנטוריום.
בפסקת המשנה "מחלות נלוות" מצוינים אבחנות של מחלות נלוות.
כרטיס הסנטוריום מאושר על ידי חתימות הרופא המטפל, ראש המחלקה או יו"ר ה-VC והחותם העגול של המוסד הרפואי.
את קופון ההחזרה ממלא הרופא המטפל של ארגון הסנטוריום והנופש להצגתו בפני המוסד הרפואי שהנפיק את כרטיס הסנטוריום והנופש.
בעמוד השער של קופון ההחזרה מודבק שמו המלא של בית ההבראה וארגון הנופש בהתאם למסמך הרישום.
שם המשפחה, השם, הפטרונות של הילד מלאים בהתאם למסמך המוכיח את זהות האזרח, המוכר בשטח הפדרציה הרוסית.
הפריט "אבחון עם שחרור מהבראה" ממולא בהתאם ל-ICD-10 לפי התיעוד הרפואי של ארגון הסנטוריום-נופש על הטפסים, השלבים, אופי מהלך המחלה.
בפסקת המשנה "מחלה עיקרית או מחלה הגורמת לנכות" מצוינת אבחון המחלה הבסיסית, ולגבי ילדים נכים - אבחון המחלה שהיא הגורם לנכות.
בפסקת המשנה "מחלות נלוות" מצוינים אבחנות של מחלות נלוות.
בפסקה "טיפול שבוצע" מצוין המידע של ספר הסנטוריום. במידה וסוגי הטיפול או מספר הפרוצדורות לא עמדו בסטנדרט המומלץ הרלוונטי לטיפול בספא, הרופא המטפל רושם את הסיבות בסעיף "סיבות לסטייה מסטנדרט הטיפול בספא".
הפיסקה "אפיקריסיס" מציינת מידע על הטיפול שקיבל המטופל בארגון סנטוריום-נופש ומצבו בעת השחרור על סמך נתוני ספר הסנטוריום, תיעוד רפואי ומצבו האובייקטיבי של המטופל.
הסעיפים "תוצאות טיפול", "נוכחות החמרות שהצריכו ביטול הליכים" ו"המלצות להמשך טיפול" ממולאים על סמך הנתונים המפורטים בסעיף "אפיקריסיס".
אם יש מגע עם חולים מדבקים במהלך שהותם בארגון בתי נופש בבריאות, סימון בסעיף "מגעים עם חולים במחלות זיהומיות" המציין את תאריך ואבחון המחלה.
הסעיף "מחלות קודמות והחמרה של מחלות הבסיס והמחלות הנלוות" ממולא על בסיס רישומים רפואיים.
קופון ההחזרה מאושר על ידי חתימות הרופא המטפל, הרופא הראשי והחותם העגול של ארגון הסנטוריום-נופש.