- נגעים דלקתיים אטיולוגיים שונים של הממברנה הסרוסית המקיפה את הריאות. דלקת הרחם מלווה בכאבים בחזה, קוצר נשימה, שיעול, חולשה, חום, תופעות אוקולטטוריות (רעש חיכוך פלאורלי, היחלשות הנשימה). אבחון דלקת הצדר מתבצע באמצעות צילום רנטגן (-סקופיה) של בית החזה, אולטרסאונד של חלל הצדר, ניקור פלאורלי, תורקוסקופיה אבחנתית. הטיפול עשוי לכלול טיפול שמרני (אנטיביוטיקה, NSAIDs, טיפול בפעילות גופנית, פיזיותרפיה), סדרה של דקירות טיפוליות או ניקוז של חלל הצדר, טקטיקות ניתוחיות (פלאורודזה, כריתת רחם).
מידע כללי
פלאוריטיס - דלקת של הצדר הקרביים (הריאות) והפריאטליות (הפריאטליות). פלאוריטיס עשוי להיות מלווה בהצטברות של תפליט בחלל הצדר (פלוריטיס אקסאודטיבי) או להמשיך עם היווצרות של משקעים פיבריניים על פני השטח של יריעות הצדר המודלקות (פלאוריטיס פיברינית או יבשה). האבחנה של "פלאוריטיס" נעשית ב-5-10% מכלל החולים המטופלים בבתי חולים טיפוליים. דלקת בריאה עלולה להחמיר את מהלך של מחלות שונות ברפואת הריאות, פתיסיולוגיה, קרדיולוגיה ואונקולוגיה. סטטיסטית לעתים קרובות יותר, דלקת בריאה מאובחנת אצל גברים בגיל העמידה וקשישים.
גורמים לדלקת בריאה
לעתים קרובות, דלקת הריאות אינה פתולוגיה עצמאית, אלא מלווה מספר מחלות של הריאות ואיברים אחרים. מסיבות של התרחשות, דלקת הרחם מחולקת לזיהומי ולא זיהומית (אספטית).
דלקת פלאוריטיס של אטיולוגיה לא זיהומית גורמת:
- גידולים ממאירים של הצדר (מזותליומה פלאורלית), גרורות פלאורליות בסרטן ריאות, סרטן שד, לימפומה, גידולים בשחלות וכו' (ב-25% מהחולים עם דלקת צדר);
- נגעים מפוזרים ברקמת חיבור (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, שיגרון, דלקת כלי דם מערכתית וכו');
- PE, אוטם ריאתי, אוטם שריר הלב;
- סיבות אחרות (דיאתזה דימומית, לוקמיה, דלקת לבלב וכו').
פתוגנזה
למנגנון הפיתוח של דלקת הרחם של אטיולוגיות שונות יש פרטים משלו. הסוכנים הסיבתיים של פלאוריטיס זיהומיות משפיעים ישירות על חלל הצדר, חודרים לתוכו בדרכים שונות. נתיבי חדירה מגע, לימפוגניים או המטוגניים אפשריים ממקורות זיהום הממוקמים תת-פלורלית (עם מורסה, דלקת ריאות, ברונכיאקטזיס, ציסטה מושחתת, שחפת). כניסה ישירה של מיקרואורגניזמים לתוך חלל הצדר מתרחשת כאשר שלמות החזה מופרת (פצעים, פציעות, התערבויות כירורגיות).
פלאוריטיס יכול להתפתח כתוצאה מחדירות מוגברת של כלי הלימפה וכלי הדם בדלקת כלי דם מערכתית, תהליכי גידול, דלקת לבלב חריפה; הפרות של יציאת הלימפה; ירידה בתגובתיות הכללית והמקומית של האורגניזם.
כמות קטנה של exudate יכולה להיספג מחדש על ידי הצדר, ולהשאיר שכבת פיברין על פני השטח שלה. כך נוצרת פלאוריטיס יבשה (סיבית). אם היווצרות והצטברות של תפליט בחלל הצדר עולה על הקצב והאפשרות של יציאתו, אזי מתפתחת דלקת פלאוריטיס.
השלב החריף של הצדר מאופיין בבצקת דלקתית וחדירה תאית של הצדר, הצטברות של exudate בחלל הצדר. כאשר החלק הנוזלי של האקסודט נספג, עלולים להיווצר עגינות על פני הצדר - שכבות פלאורליות פיבריניות, המובילות לטרשת צדר חלקית או מלאה (מחיקה של חלל הצדר).
מִיוּן
לרוב, בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בסיווג של דלקת הרחם, שהוצע בשנת 1984 על ידי פרופסור N.V. פוטוב.
לפי אטיולוגיה:
- זיהומיות (על פי הגורם הזיהומי - פנאומוקוק, סטפילוקוק, שחפת ועוד)
- לא זיהומיות (עם ייעוד של מחלה המובילה להתפתחות של דלקת בדרכים - סרטן ריאות, שיגרון וכו')
- אידיופתי (מאטיולוגיה לא ידועה)
לפי הנוכחות והטבע של האקסודט:
- exudative (פלוריטיס עם צריבה, סרוסית-סיבית, מוגלתית, ריקבון, דימומית, כולסטרול, אאוזינופילית, כילוס, תפליט מעורב)
- סיבי (יבש)
במהלך הדלקת:
- חַד
- תת אקוטי
- כְּרוֹנִי
על פי לוקליזציה של התפלט:
- מְפוּזָר
- encysted או מוגבל (פריאטלי, apical, diaphragmatic, costodiaphragmatic, interlobar, paramediastinal).
תסמינים של דלקת בריאה
צדר יבש
ככלל, בהיותו תהליך משני, סיבוך או תסמונת של מחלות אחרות, הסימפטומים של דלקת הריאות יכולים לגבור, ולמסוך את הפתולוגיה הבסיסית. המרפאה של דלקת בריאה יבשה מאופיינת בכאבי דקירה בחזה, המחמירים בשיעול, נשימה ותנועה. המטופל נאלץ לנקוט עמדה, שוכב על צד כואב, כדי להגביל את ניידות בית החזה. הנשימה שטחית, חסכונית, המחצית הפגועה של בית החזה מפגרת מאחור באופן ניכר במהלך תנועות הנשימה. סימפטום אופייני של דלקת צדר יבשה הוא רעש החיכוך הפלאורלי הנשמע במהלך ההשמעה, נשימה מוחלשת באזור שכבות הפלאורליות הפיבריניות. טמפרטורת הגוף עולה לפעמים לערכים תת-חוםיים, מהלך דלקת הצדר עלול להיות מלווה בצמרמורות, הזעות לילה וחולשה.
לסרעפת יבשה יש מרפאה ספציפית: כאבים בהיפוכונדריום, בחזה ובחלל הבטן, גזים, שיהוקים, מתח בשרירי הבטן.
התפתחות של דלקת פיברינית תלויה במחלה הבסיסית. במספר מטופלים, הביטויים של דלקת רחם יבשה נעלמים לאחר 2-3 שבועות, אולם יתכנו הישנות. עם שחפת, מהלך הצדר הוא ארוך, לעתים קרובות מלווה בהזעה של אקסודאט לתוך חלל הצדר.
דלקת רחם אקסודטיבית
תחילתה של הפרשת פלאורלית מלווה בכאב עמום בצד הפגוע, שיעול יבש מייגע הנובע באופן רפלקסיבי, פיגור של המחצית המקבילה של בית החזה בנשימה, רעש חיכוך פלאורלי. ככל שהאקסודט מצטבר, הכאב מוחלף בתחושת כבדות בצד, קוצר נשימה מתגבר, ציאנוזה מתונה והחלקה של החללים הבין-צלעיים. דלקת צדר אקסאודטיבית מאופיינת בתסמינים כלליים: חולשה, טמפרטורת גוף קדחתנית (עם אמפיאמה פלאורלית - עם צמרמורות), אובדן תיאבון, הזעה. עם דלקת צדר paramediastinal encysted, דיספגיה, צרידות, נפיחות של הפנים והצוואר נצפים. עם pleurisy serous הנגרם על ידי צורה ברונכוגני של סרטן, hemoptysis הוא ציין לעתים קרובות. דלקת פלאוריטיס הנגרמת על ידי זאבת אדמנתית מערכתית משולבת לעיתים קרובות עם פריקרדיטיס, נזק לכליות ומפרקים. דלקת פלאוריטיס גרורתית מאופיינת בהצטברות איטית של אקסודאט ואינה סימפטומטית.
כמות גדולה של אקסודאט מובילה להזזה של המדיאסטינום בכיוון ההפוך, הפרעות בנשימה החיצונית ובמערכת הלב וכלי הדם (ירידה משמעותית בעומק הנשימה, עלייתה, התפתחות טכיקרדיה מפצה, ירידה בלחץ הדם) .
סיבוכים
התוצאה של דלקת בריאה תלויה במידה רבה באטיולוגיה שלה. במקרים של דלקת צדר מתמשכת, בעתיד, התפתחות תהליך הדבקה בחלל הצדר, איחוי של סדקים בין-לובריים וחללים פלאורליים, היווצרות עגינות מסיביות, עיבוי של יריעות הצדר, התפתחות טרשת צדר וכשל נשימתי, הגבלה. של הניידות של כיפת הסרעפת אינם נכללים.
אבחון
יחד עם הביטויים הקליניים של pleurisy exudative, כאשר בודקים מטופל, אסימטריה בחזה, בליטה של החללים הבין-צלעיים על החצי המקביל של החזה, פיגור של הצד הפגוע במהלך הנשימה. צליל הקשה מעל האקסודאט עמום, ברונכופוניה ורעידות קול נחלשים, הנשימה חלשה או לא נשמעת. הגבול העליון של התפליט נקבע על ידי כלי הקשה, ברדיוגרפיה של הריאות או בעזרת אולטרסאונד של חלל הצדר.
עם דלקת פלאוריטיס עם כמות גדולה של תפליט, הם פונים לפינוי שלו על ידי ביצוע ניקור פלאורלי (thoracocentesis) או ניקוז. יחד עם זאת, מומלץ לפנות לא יותר מ-1-1.5 ליטר של exudate על מנת למנוע סיבוכים קרדיווסקולריים (עקב התרחבות חדה של הריאה ותזוזה הפוכה של המדיאסטינום). עם pleurisy מוגלתי, חלל pleural נשטף עם פתרונות חיטוי. על פי האינדיקציות, אנטיביוטיקה, אנזימים, הידרוקורטיזון וכו' ניתנות תוך-פלאורלית.
בטיפול בפלאוריטיס יבש, בנוסף לטיפול האטיולוגי, חולים מוצגים מנוחה. כדי להקל על תסמונת הכאב, נקבעים פלסטרים של חרדל, כוסות, קומפרסים מחממים וחבישה הדוקה של החזה. על מנת לדכא שיעול, קודאין, אתילמורפין הידרוכלוריד נקבע. בטיפול בצדר יבש, תרופות אנטי דלקתיות יעילות: חומצה אצטילסליצילית, איבופרופן וכו'. לאחר נרמול מצב הבריאות וספירת הדם, מטופל עם צדר יבש נקבע תרגילי נשימה למניעת הידבקויות בחלל הצדר.
על מנת לטפל בפלאוריטיס חוזרת ונשנית, מבצעים pleurodesis (החדרת טלק או תרופות כימותרפיות לחלל הצדר כדי להדביק את יריעות הצדר). לטיפול בפלאוריטיס מוגלתי כרוני, הם פונים להתערבות כירורגית - כריתת פלאורקטומיה עם עיטור ריאות. עם התפתחות צדר כתוצאה מנגע בלתי ניתן לניתוח של הצדר או הריאה עם גידול ממאיר, לפי האינדיקציות, מתבצעת כריתת פלאורקטומיה.
תחזית ומניעה
כמות קטנה של exudate יכולה להיפתר מעצמה. הפסקת ההפרשה לאחר חיסול המחלה הבסיסית מתרחשת תוך 2-4 שבועות. לאחר פינוי נוזלים (במקרה של פלאוריטיס זיהומיות, כולל אטיולוגיה שחפת), יתכן מהלך מתמשך עם הצטברות חוזרת ונשנית של תפליט בחלל הצדר. לדלקת פלאוריטיס הנגרמת מסיבות אונקולוגיות יש מהלך מתקדם ותוצאה לא חיובית. מהלך לא חיובי מאופיין בפלאוריטיס מוגלתי.
חולים שסבלו מדלקת צדר נמצאים בהשגחה רפואית במשך 2-3 שנים. מומלצת שלילת סיכונים תעסוקתיים, תזונה מועשרת ועתירת קלוריות, שלילת גורם הקור והיפותרמיה.
במניעת דלקת בריאה, התפקיד המוביל שייך למניעה וטיפול במחלות עיקריות המובילות להתפתחותן: דלקת ריאות חריפה, שחפת, שיגרון וכן הגברת עמידות הגוף לזיהומים שונים.
הפרוגנוזה לדלקת בריאה תלויה בגורם למחלה זו, כמו גם בשלב המחלה ( בזמן האבחון והתחלת הליכים טיפוליים). הימצאות תגובה דלקתית בחלל הצדר, המלווה בכל תהליכים פתולוגיים בריאות, היא סימן לא חיובי ומעידה על צורך בטיפול אינטנסיבי.
כיוון שדלקת בריאה היא מחלה שיכולה להיגרם על ידי מספר גדול למדי של גורמים פתוגניים, אין משטר טיפול יחיד המוצג בכל המקרים. ברוב המוחלט של המקרים, מטרת הטיפול היא המחלה הראשונית, שלאחר הריפוי שלה מתבטלת גם דלקת הצדר. עם זאת, על מנת לייצב את החולה ולשפר את מצבו, לעתים קרובות הם פונים לשימוש בתרופות אנטי דלקתיות, כמו גם בטיפול כירורגי ( ניקור ומיצוי של עודפי נוזלים).
עובדות מעניינות
- דלקת בריאה היא אחת הפתולוגיות הנפוצות ביותר בטיפול ומופיעה כמעט בכל חולה עשירי;
- מאמינים שסיבת המוות של המלכה הצרפתית קתרין דה מדיצ'י, שחיה במאה ה-14, הייתה דלקת בריאה;
- מתופף של הביטלס החיפושיות) רינגו סטאר סבל מדלקת ריאות כרונית בגיל 13, שבגללה החמיץ שנתיים של לימודים מבלי לסיים בית ספר;
- תיאור ראשון של אמפיאמה פלאורלית ( הצטברות מוגלה בחלל הצדר) ניתן על ידי רופא מצרי קדום ומתוארך לאלף השלישי לפני הספירה.
פלאורה והתבוסה שלה
הצדר הוא קרום סרוזי המכסה את הריאות ומורכב משני יריעות - פריאטלי או פריאטלי, המכסים את פני השטח הפנימיים של חלל החזה, וקרביים, העוטפים ישירות כל ריאה. יריעות אלו הן רציפות ועוברות אחת לתוך השנייה בגובה שער הריאה. הצדר מורכב מתאי מזותל מיוחדים ( תאי אפיתל קשקשיים) ממוקם על מסגרת פיברואלסטית שבה עוברים כלי דם וכלי לימפה וקצות עצבים. בין הצדר יש חלל צר מלא בכמות קטנה של נוזל, המשמש להקל על החלקה של יריעות הצדר במהלך תנועות הנשימה. נוזל זה נובע מדליפה ( סִנוּן) פלזמה דרך הנימים באזור העליון של הריאות, ולאחר מכן ספיגה בדם וכלי הלימפה של הצדר הקודקוד. במצבים פתולוגיים עלולה להתרחש הצטברות יתר של נוזל פלאורלי, אשר עשויה לנבוע מספיגה לא מספקת או ייצור מוגזם.פגיעה בצדר עם היווצרות תהליך דלקתי והיווצרות כמות עודפת של נוזל הצדר יכול להתרחש בהשפעת זיהומים ( משפיע ישירות על הצדר או מכסה רקמות ריאה סמוכות), פציעות, פתולוגיות מדיאסטינליות ( חלל הממוקם בין הריאות ומכיל את הלב וכלי הדם החשובים, קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, הוושט ועוד כמה מבנים אנטומיים), על רקע מחלות מערכתיות, כמו גם עקב הפרעות מטבוליות של מספר חומרים. בהתפתחות של דלקת קרום הריאות ומחלות ריאה אחרות, מקום המגורים והעיסוק של אדם חשוב, שכן גורמים אלה קובעים כמה היבטים של ההשפעה השלילית על מערכת הנשימה של מספר חומרים רעילים ומזיקים.
יש לציין שאחד הסימנים העיקריים לדלקת הצדר הוא תפליט פלאורלי – הצטברות יתר של נוזלים בחלל הצדר. מצב זה הוא אופציונלי עבור דלקת של יריעות הצדר, אך מתרחש ברוב המקרים. במצבים מסוימים, תפליט פלאורלי מתרחש ללא נוכחות של תהליך דלקתי בחלל הצדר. ככלל, מחלה כזו נחשבת בדיוק כתפליט פלאורלי, אך במקרים מסוימים ניתן לסווג אותה כפלוריטיס.
גורמים לדלקת בריאה
פלאוריטיס היא מחלה שברוב המוחלט של המקרים מתפתחת על בסיס כל פתולוגיה קיימת. הגורם השכיח ביותר להתפתחות תגובה דלקתית בחלל הצדר הם זיהומים שונים. לעתים קרובות דלקת בריאה מתרחשת על רקע מחלות מערכתיות, גידולים, פציעות. חלק מהכותבים מתייחסים לפלאוריטיס ולמקרים של תפליט פלאורלי ללא נוכחות ברורה של תגובה דלקתית. מצב זה אינו נכון לחלוטין, שכן דלקת הרחם היא מחלה הכרוכה במרכיב דלקתי חובה.
ישנן הסיבות הבאות לדלקת צדר:
- זיהום של הצדר;
- תגובה דלקתית אלרגית;
- מחלות אוטואימוניות ומערכתיות;
- חשיפה לכימיקלים;
- טראומה בחזה;
- חשיפה לקרינה מייננת;
- חשיפה לאנזימי הלבלב;
- גידולים ראשוניים וגרורתיים של הצדר.
זיהום של הצדר
נגע זיהומי של הצדר הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר להיווצרות מוקד דלקתי בחלל הצדר עם התפתחות של אקסודאט מוגלתי או פתולוגי אחר ( הַקצָאָה).זיהום של הצדר הוא מחלה קשה, אשר במקרים רבים עלולה לאיים על חיי המטופל. אבחון וטיפול נאותים במצב זה דורשים פעולות מתואמות של רופאי ריאות, רופאים פנימיים, רדיולוגים, מיקרוביולוגים ולעיתים קרובות מנתחי בית החזה. הגישה הטיפולית תלויה באופי הפתוגן, באגרסיביות וברגישות שלו לאנטי-מיקרוביאלים וכן בשלב המחלה ובסוג המיקוד הזיהומי והדלקתי.
דלקת פלאוריטיס בעלת אופי זיהומיות משפיעה על חולים מכל קטגוריות הגיל, אך לרוב הם מתרחשים בקרב קשישים וילדים. גברים חולים כמעט פי שניים מנשים.
המחלות הנלוות הבאות הן גורמי סיכון להתפתחות נגע זיהומיות של הצדר:
- סוכרת.סוכרת מתפתחת כתוצאה מהפרה של התפקוד האנדוקריני של הלבלב, אשר מייצר כמות לא מספקת של אינסולין. אינסולין הוא הורמון החיוני לחילוף חומרים תקין של גלוקוז וסוכרים אחרים. עם סוכרת, איברים פנימיים רבים מושפעים, ויש גם ירידה מסוימת בחסינות. בנוסף, ריכוז עודף של גלוקוז בדם יוצר תנאים נוחים לפיתוח גורמים חיידקיים רבים.
- כָּהֳלִיוּת . באלכוהוליזם כרוני סובלים איברים פנימיים רבים וביניהם הכבד שאחראי לייצור רכיבי חלבון של נוגדנים, המחסור בהם מביא לירידה בפוטנציאל ההגנה של הגוף. שימוש כרוני באלכוהול מוביל לפגיעה בחילוף החומרים של מספר רכיבים תזונתיים, כמו גם לירידה במספר ובאיכותם של תאי החיסון. בנוסף, אנשים הסובלים מאלכוהוליזם נוטים יותר לפציעות בחזה וכן לזיהומים בדרכי הנשימה. זה קורה עקב היפותרמיה על רקע רגישות מופחתת והפרעות התנהגותיות, כמו גם עקב דיכוי רפלקסים מגן, מה שמגביר את הסיכון לשאיפת חומרים נגועים או הקאה של האדם עצמו.
- דלקת מפרקים שגרונית.דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה אוטואימונית שעלולה לגרום בעצמה נזק לצדר. עם זאת, מחלה זו מהווה גם גורם סיכון רציני להתפתחות נגע זיהומיות של הצדר. זאת בשל העובדה שלעתים קרובות תרופות המפחיתות חסינות משמשות לטיפול במחלה זו.
- מחלות ריאות כרוניות.מחלות ריאה כרוניות רבות, כגון ברונכיטיס כרונית, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אמפיזמה, אסטמה ועוד כמה פתולוגיות יוצרות את התנאים המוקדמים לנגע זיהומיות של הצדר. זה קורה משתי סיבות. ראשית, מחלות ריאה כרוניות רבות מאופיינות בתהליכים זיהומיים ודלקתיים איטיים שיכולים להתקדם עם הזמן ולכסות רקמות ואזורים חדשים של הריאות. שנית, עם פתולוגיות אלה, הפעולה הרגילה של מנגנון הנשימה מופרעת, מה שמוביל בהכרח לירידה בפוטנציאל ההגנה שלו.
- פתולוגיה של מערכת העיכול.מחלות של מנגנון השיניים עלולות לגרום להצטברות של חומרים זיהומיים בחלל הפה, אשר לאחר נשימה עמוקה ( למשל בזמן שינה) עלול להגיע לריאות ולגרום לדלקת ריאות עם נזק לאחר מכן לצדר. ריפלוקס גסטרווופגיאלי ( החזרת מזון מהקיבה לוושט) תורם לזיהום בדרכי הנשימה על ידי הגברת הסיכון לשאיפת תוכן קיבה שעלול להיות נגוע ואשר מפחית את החסינות המקומית ( בשל ההשפעה המעצבנת של חומצה הידרוכלורית).
גורמים זיהומיים יכולים להיכנס לחלל הצדר בדרכים הבאות:
- מגע עם מוקד זיהומיות בריאות.כאשר המוקד הזיהומי-דלקתי ממוקם בסמיכות לצדר, יתכן מעבר ישיר של פתוגנים עם התפתחות של דלקת הצדר.
- עם זרימת לימפה.חדירת מיקרואורגניזמים יחד עם זרימת הלימפה נובעת מהעובדה שכלי הלימפה של האזורים ההיקפיים של הריאות מתנקזים לחלל הצדר. זה יוצר את התנאים המוקדמים לחדירת גורמים זיהומיים מאזורים שאינם באים במגע ישיר עם הממברנה הסרוסית.
- עם זרימת דם.חלק מהחיידקים והנגיפים מסוגלים לחדור לזרם הדם בשלב מסוים של התפתחותם, ובמקביל לאיברים ורקמות שונות.
- מגע ישיר עם הסביבה החיצונית ( פציעות). כל טראומה חודרת לחלל החזה נחשבת כפוטנציאלית נגועה ובהתאם, כמקור אפשרי לזיהום של הצדר. פתחים וחתכים בדופן החזה, שנעשו למטרות טיפוליות, אך תנאים לא הולמים או בהיעדר טיפול הולם, יכולים לשמש גם כמקור למיקרואורגניזמים פתוגניים.
בהשפעת מיקרואורגניזמים אלה, מתפתח תהליך דלקתי, שהוא תגובת הגנה מיוחדת שמטרתה לחסל סוכנים זיהומיים ולהגביל את התפשטותם. דלקת מבוססת על שרשרת מורכבת של אינטראקציות בין מיקרואורגניזמים, תאי חיסון, חומרים פעילים ביולוגית, דם וכלי לימפה ורקמות הצדר והריאות.
בהתפתחות של דלקת הרחם, נבדלים השלבים הבאים ברציפות:
- שלב ההפרשה.תחת פעולתם של חומרים פעילים ביולוגית, המשתחררים על ידי תאי חיסון המופעלים כתוצאה ממגע עם גורמים זיהומיים, יש התרחבות של כלי דם עם עלייה בחדירות שלהם. זה מוביל לייצור מוגבר של נוזל פלאורלי. בשלב זה מתמודדים כלי הלימפה עם תפקידם ומנקזים במידה מספקת את חלל הצדר - אין הצטברות יתר של נוזלים.
- שלב היווצרות של exudate מוגלתי.ככל שהתגובה הדלקתית מתקדמת, מתחילים להיווצר משקעים של פיברין, חלבון פלזמה "דביק", על יריעות הצדר. זה קורה בהשפעת מספר חומרים פעילים ביולוגית המפחיתים את הפעילות הפיברינוליטית של תאי פלאורל ( היכולת שלהם לפרק גדילי פיברין). זה מוביל לעובדה שהחיכוך בין יריעות הצדר גדל באופן משמעותי, ובמקרים מסוימים מתרחשות הידבקויות ( אזורים של "הדבקה" של ממברנות סרוסיות). מהלך דומה של המחלה תורם להיווצרות אזורים מחולקים בחלל הצדר ( מה שנקרא "כיסים" או "תיקים"), מה שמסבך מאוד את יציאת התוכן הפתולוגי. לאחר זמן מה מתחילה להיווצר מוגלה בחלל הצדר - תערובת של חיידקים מתים שספגו את תאי החיסון שלהם, פלזמה ומספר חלבונים. הצטברות מוגלה תורמת לנפיחות מתקדמת של תאי מזותל ורקמות הממוקמות בסמוך למוקד הדלקתי. זה מוביל לעובדה שהזרימה דרך כלי הלימפה פוחתת ונפח עודף של נוזל פתולוגי מתחיל להצטבר בחלל הצדר.
- שלב ההחלמה.בשלב ההחלמה, מתרחשת ספיגה אחת ( ספיגה) מוקדים פתולוגיים, או, אם אי אפשר לחסל באופן עצמאי את הגורם הפתוגני, רקמת חיבור ( פיברוטי) תצורות המגבילות את התהליך הזיהומי-דלקתי עם מעבר נוסף של המחלה לצורה כרונית. מוקדי פיברוזיס משפיעים לרעה על תפקוד הריאות, שכן הם מפחיתים משמעותית את הניידות שלהם, ובנוסף, מגדילים את עובי הצדר ומפחיתים את יכולתה לספוג מחדש נוזלים. במקרים מסוימים, נוצרות הידבקויות נפרדות בין הצדר הקודקוד והקרבי ( קווי עגינה), או היתוך מלא עם סיבים סיביים ( פיברותורקס).
שַׁחֶפֶת
למרות העובדה ששחפת היא זיהום חיידקי, פתולוגיה זו נחשבת לעתים קרובות בנפרד מצורות אחרות של נזק מיקרוביאלי לאיברים של מערכת הנשימה. הדבר נובע, ראשית, מהידבקות והשכיחות הגבוהים של מחלה זו, ושנית, מהספציפיות של התפתחותה.מחלת הצדר שחפת מתרחשת כתוצאה מחדירה לחלל הצדר של Mycobacterium tuberculosis, הידוע גם בשם Bacillus Koch. מחלה זו נחשבת לצורה השכיחה ביותר של זיהום חוץ-ריאה, אשר יכול להתרחש כאשר המוקדים הראשוניים ממוקמים הן בריאות והן באיברים פנימיים אחרים. עלול להתפתח על רקע שחפת ראשונית, המתרחשת במגע ראשון עם הפתוגן ( אופייני לילדים ובני נוער), או משני, המתפתח כתוצאה ממגע חוזר עם גורם פתוגני.
חדירת מיקובקטריה לצדר אפשרית בשלוש דרכים - לימפוגנית ומגע כאשר המוקד העיקרי ממוקם בריאות או בעמוד השדרה ( לעתים רחוקות), והמטוגני אם המוקד הזיהומי העיקרי ממוקם באיברים אחרים ( מערכת העיכול, בלוטות לימפה, עצמות, איברי מין וכו'.).
התפתחות של דלקת קרום השחפת מבוססת על תגובה דלקתית הנתמכת על ידי האינטראקציה בין תאי מערכת החיסון ( נויטרופילים במהלך הימים הראשונים ולימפוציטים לאחר מכן) ומיקובקטריה. במהלך תגובה זו משתחררים חומרים פעילים ביולוגית המשפיעים על רקמות הריאה והממברנות הסרוסיות, ואשר שומרים על עוצמת הדלקת. על רקע של כלי דם מורחבים בתוך המוקד הזיהומי ויציאת לימפה מופחתת מחלל הצדר, נוצר תפליט פלאורלי, שבניגוד לזיהומים בעלי אופי שונה, מתאפיין בתכולה מוגברת של לימפוציטים ( מעל 85%).
יש לציין כי יש צורך בסט של נסיבות לא חיוביות להתפתחות של זיהום בשחפת. רוב האנשים אינם נדבקים ממגע פשוט עם החיידק של קוך. יתר על כן, מאמינים שאצל אנשים רבים, Mycobacterium tuberculosis יכול לחיות ברקמות הריאות מבלי לגרום למחלה ולכל תסמינים.
הגורמים הבאים תורמים להתפתחות שחפת:
- צפיפות גבוהה של גורמים זיהומיים.הסבירות לפתח זיהום עולה עם מספר הבצילים הנשאפים. המשמעות היא שככל שריכוז המיקובקטריות בסביבה גבוה יותר, כך סיכויי ההידבקות גבוהים יותר. התפתחות כזו של אירועים מתאפשרת על ידי שהייה באותו חדר עם חולי שחפת ( בשלב של בידוד של סוכנים פתוגניים), כמו גם היעדר אוורור הולם והנפח הקטן של החדר.
- זמן מגע ארוך.מגע ממושך עם אנשים נגועים או חשיפה ממושכת לחדר בו נמצאים מיקובקטריות באוויר הוא אחד הגורמים העיקריים התורמים להתפתחות זיהום.
- חסינות נמוכה.בתנאים רגילים, עם חיסונים תקופתיים, מערכת החיסון האנושית מתמודדת עם פתוגנים של שחפת ומונעת את התפתחות המחלה. עם זאת, בנוכחות כל מצב פתולוגי שבו יש ירידה בחסינות מקומית או כללית, חדירת אפילו מנה זיהומית קטנה עלולה לגרום לזיהום.
- אגרסיביות גבוהה של הזיהום.לחלק מהמיקובקטריות יש ארסיות גדולה יותר, כלומר, יכולת מוגברת להדביק בני אדם. חדירת זנים כאלה לגוף האדם עלולה לגרום לזיהום אפילו עם מספר קטן של bacilli.
ירידה בחסינות היא מצב שיכול להתפתח על רקע מצבים פתולוגיים רבים, כמו גם עם שימוש בחומרים רפואיים מסוימים.
הגורמים הבאים תורמים לירידה בחסינות:
- מחלות כרוניות של מערכת הנשימה ( אופי מדבק ולא מדבק);
- סוכרת;
- אלכוהוליזם כרוני;
- טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון ( גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים);
- זיהום HIV ( במיוחד באיידס).
תגובה דלקתית אלרגית
תגובה אלרגית היא תגובה מוגזמת פתולוגית של מערכת החיסון המתפתחת בעת אינטראקציה עם חלקיקים זרים. היות ורקמות הצדר עשירות בתאי חיסון, דם וכלי לימפה, וכן רגישות להשפעות של חומרים פעילים ביולוגית המשתחררים ותומכים בתגובה הדלקתית בזמן אלרגיה, לאחר מגע עם האלרגן, התפתחות של דלקת בריאה ודלקת. תפליט פלאורלי נצפה לעתים קרובות.דלקת בריאה יכולה להתפתח עם הסוגים הבאים של תגובות אלרגיות:
- Alveolitis אלרגית אקסוגנית. Alveolitis אלרגית אקסוגנית היא תגובה דלקתית פתולוגית המתפתחת בהשפעת חלקיקים זרים חיצוניים - אלרגנים. במקרה זה, לעתים קרובות יש נגע של רקמת הריאה הסמוכה מיד לצדר. האלרגנים הנפוצים ביותר הם נבגי פטריות, אבקת פרחים, אבק בית, וכמה חומרים רפואיים.
- אלרגיה לתרופות.אלרגיה לתרופות היא תופעה שכיחה בעולם המודרני. מספר גדול למדי של אנשים אלרגיים לאנטיביוטיקה מסויימת, לחומרי הרדמה מקומיים ולתרופות פרמקולוגיות אחרות. תגובה פתולוגית מתפתחת תוך דקות או שעות לאחר מתן התרופה ( תלוי בסוג התגובה האלרגית).
- סוגים אחרים של אלרגיות . סוגים אחרים של אלרגיות שאינם משפיעים ישירות על רקמת הריאה עלולים לגרום להפעלה של תאי חיסון פלאורליים עם שחרור של חומרים פעילים ביולוגית והתפתחות בצקת והפרשה. לאחר ביטול פעולת האלרגן, היקף הדלקת פוחת, ומתחילה ספיגה מחדש של עודפי נוזלים מחלל הצדר.
יש להבין כי התגובה הדלקתית העומדת בבסיס אלרגיה אינה שונה באופן משמעותי מהתגובה הדלקתית המתפתחת במהלך תהליך זיהומי. יתר על כן, ברוב המקרים, מיקרואורגניזמים מעוררים תגובה אלרגית בצדר, אשר תורמת להתפתחות של דלקת בריאה והיווצרות של exudate.
מחלות אוטואימוניות ומערכתיות
פלאוריטיס היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של נזק לריאות במחלות אוטואימוניות ומערכתיות. פתולוגיה זו מתרחשת בכמעט מחצית מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אריתמטית מערכתית, דרמטומיוזיטיס ומחלות רקמות חיבור אחרות.מחלות אוטואימוניות הן פתולוגיות שבהן המערכת החיסונית מתחילה לתקוף את הרקמות שלה ( בדרך כלל סיבי רקמת חיבור). כתוצאה מכך מתפתחת תגובה דלקתית כרונית המכסה איברים ורקמות רבות ( בעיקר מפרקים, עור, ריאות).
פלאוריטיס יכולה להתפתח עם הפתולוגיות המערכתיות הבאות:
- דלקת מפרקים שגרונית;
- זאבת אדמנתית מערכתית;
- דרמטומיוזיטיס;
- גרנולומטוזיס של Wegener;
- תסמונת צ'ורג-שטראוס;
- סרקואידוזיס.
חשיפה לכימיקלים
ההשפעה הישירה של חומרים כימיים מסוימים על יריעות הצדר עלולה לגרום לדלקת שלהם, ובהתאם לכך, עלולה לגרום להתפתחות של צדר יבש או תפליט. בנוסף, נזק כימי לרקמות הריאה ההיקפיות תורם גם להיווצרות תהליך דלקתי שיכול לערב גם את הממברנה הסרוסית.כימיקלים יכולים להיכנס לחלל הצדר בדרכים הבאות:
- עם טראומה פתוחה.עם פציעה פתוחה בחזה, חומרים פעילים כימית שונים, כגון חומצות, אלקליות וכו', יכולים להיכנס לחלל הצדר.
- עם פציעות סגורות של החזה.פציעות סגורות של בית החזה עלולות לגרום לקרע של הוושט עם כניסת מזון או תוכן קיבה לאחר מכן לתוך המדיאסטינום והפריאטלית.
- על ידי שאיפת כימיקלים.שאיפה של כמה כימיקלים מסוכנים עלולה לגרום לכוויות בדרכי הנשימה העליונות והתחתונה, וכן לתהליך דלקתי ברקמות הריאות.
- הזרקות כימיות.כאשר ניתנים לוריד, חומרים שאינם מיועדים לשימוש כזה עלולים לחדור לרקמות הריאות והצדר ולגרום לפגיעה חמורה בתפקודם.
פציעה בחזה
טראומה בחזה היא גורם שבמקרים מסוימים הוא הגורם להתפתחות תגובה דלקתית ולהיווצרות תפליט פלאורלי. זה עשוי לנבוע מפגיעה הן בצדר עצמו והן באיברים סמוכים ( וֵשֶׁט).במקרה של פגיעה ביריעות הצדר כתוצאה מחשיפה לגורם מכני ( עם פציעות סגורות ופתוחות), מתרחשת תגובה דלקתית, אשר, כפי שתואר לעיל, מובילה לייצור מוגבר של נוזל פלאורלי. בנוסף, האפקט הטראומטי משבש את זרימת הלימפה באזור הפגוע, מה שמפחית משמעותית את יציאת הנוזל הפתולוגי ותורם להתפתחות תפליט פלאורלי. חדירת גורמים זיהומיים פתוגניים היא גורם נוסף שמגביר את הסיכון לפתח דלקת פוסט טראומטית.
פגיעה בוושט, העלולה להתרחש במכה חזקה בחלל החזה, מלווה בשחרור מזון ותכולת קיבה לחלל המדיאסטינלי. בשל השילוב התכוף של קרע של הוושט עם הפרה של שלמות יריעות הצדר, חומרים אלה יכולים להיכנס לחלל הצדר ולגרום לתגובה דלקתית.
חשיפה לקרינה מייננת
בהשפעת קרינה מייננת, תפקוד תאי המזותל של הצדר מופרע, מתפתחת תגובה דלקתית מקומית, שבשילוב מובילה להיווצרות תפליט פלאורלי משמעותי. התהליך הדלקתי מתפתח בשל העובדה שבהשפעת קרינה מייננת חלק מהמולקולות משנות את תפקודן ומבנהן ומעוררות נזק לרקמות מקומי, מה שמוביל לשחרור חומרים ביולוגיים בעלי פעילות פרו-דלקתית.השפעות של אנזימי הלבלב
דלקת פלאוריטיס ותפליט פלאורלי מתפתחים בכ-10% מהחולים עם דלקת לבלב חריפה ( דלקת של הלבלב) תוך 2-3 ימים לאחר הופעת המחלה. ברוב המקרים, כמות קטנה של נוזל פתולוגי מצטברת בחלל הצדר, אשר נפתרת מעצמה לאחר נורמליזציה של תפקוד הלבלב.דלקת הרחם מתפתחת עקב ההשפעה ההרסנית על הממברנות הסרוסיות של אנזימי הלבלב, הנכנסים לדם כאשר הוא הופך דלקתי ( בדרך כלל הם מועברים ישירות לתריסריון). אנזימים אלה הורסים חלקית כלי דם, בסיס רקמת החיבור של הצדר, ומפעילים תאי חיסון. כתוצאה מכך, אקסודאט מצטבר בחלל הצדר, המורכב מליקוציטים, פלזמת דם ותאי דם אדומים שנהרסו. ריכוז עמילאז ( אנזים לבלב) בתפליט פלאורלי יכול להיות גבוה פי כמה מהריכוז בדם.
תפליט פלאורלי בדלקת הלבלב הוא סימן לפגיעה חמורה בלבלב ולפי מספר מחקרים שכיח יותר בנמק לבלב ( מוות של חלק ניכר מתאי הגוף).
גידולים ראשוניים וגרורתיים של הצדר
דלקת בריאה, שהתעוררה על רקע גידולים ממאירים של הצדר, היא פתולוגיה נפוצה למדי שרופאים צריכים להתמודד איתה.פלאוריטיס יכולה להתפתח עם סוגי הגידולים הבאים:
- גידולים ראשוניים של הצדר . גידול ראשוני של הצדר הוא ניאופלזמה שהתפתחה מתאי ורקמות המרכיבות את המבנה התקין של איבר זה. ברוב המקרים, גידולים אלו נוצרים על ידי תאי מזותל ונקראים מזותליומה. הם מתרחשים רק ב-5-10% מהמקרים של גידולי פלאורל.
- מוקדים גרורתיים בצדר.גרורות פלאורליות הן שברי גידולים שנפרדו מהמוקד הראשוני שנמצא בכל איבר, ואשר היגרו אל הצדר, שם המשיכו בהתפתחותם. ברוב המקרים, תהליך הגידול בצדר הוא בעל אופי גרורתי.
תפליט פלאורלי, שהוא הביטוי השכיח ביותר של דלקת צדר ניאופלסטית, מתפתח כתוצאה מאינטראקציה של מספר מנגנונים פתולוגיים על הצדר. ראשית, מיקוד הגידול, אשר תופס נפח מסוים בחלל הצדר, מקטין את אזור הצדר המתפקד ביעילות ומפחית את יכולתו לספוג מחדש נוזלים. שנית, תחת פעולתם של מוצרים המיוצרים ברקמות הגידול, ריכוז החלבונים בחלל הצדר עולה, מה שמוביל לעלייה בלחץ האונקוטי ( חלבונים מסוגלים "למשוך" מים – תופעה הנקראת לחץ אונקוטי). ושלישית, התגובה הדלקתית המתפתחת על רקע של ניאופלזמות ראשוניות או גרורות מגבירה את הפרשת נוזל הצדר.
סוגי פלאאוריטיס
בפרקטיקה הקלינית נהוג להבחין בכמה סוגים של דלקת בריאה, הנבדלים באופי התפליט הנוצר בחלל הצדר, ובהתאם, בביטויים הקליניים העיקריים. חלוקה זו ברוב המקרים היא שרירותית למדי, מכיוון שסוג אחד של דלקת בריאה יכול לעתים קרובות להפוך לאחר. יתר על כן, יבש ומוציא ( הִשׁתַפְּכוּתפלאוריטיס נחשבת על ידי רוב רופאי הריאות כשלבים שונים של תהליך פתולוגי אחד. הוא האמין כי pleurisy יבש נוצר בתחילה, תפליט מתפתח רק עם התקדמות נוספת של התגובה הדלקתית. בפרקטיקה הקלינית, נבדלים בין סוגי הצדר הבאים:
- יבש ( סיבי) דלקת קרום הראות;
- דלקת צדר אקסאודטיבית;
- פלאוריטיס מוגלתי;
- דלקת רחם שחפת.
יבש ( סיבי) דלקת קרום הראות
צדר יבש מתפתח בשלב הראשוני של נגע דלקתי של הצדר. לעתים קרובות, בשלב זה של הפתולוגיה, עדיין אין סוכנים זיהומיים בחלל הריאה, והשינויים הנובעים מכך נובעים ממעורבות תגובתית של דם וכלי לימפה, כמו גם מרכיב אלרגי.עם צדר יבש, עקב עלייה בחדירות כלי הדם בפעולת חומרים מעודדי דלקת, המרכיב הנוזלי של הפלזמה וחלק מהחלבונים מתחילים לחלחל לתוך חלל הצדר, ביניהם הפיברין הוא בעל החשיבות הגדולה ביותר. בהשפעת הסביבה במוקד הדלקתי, מולקולות פיברין מתחילות להתאחד וליצור חוטים חזקים ודביקים המופקדים על פני הממברנה הסרוסית.
כיוון שעם דלקת רחם יבשה כמות התפלט היא מינימלית ( יציאת הנוזל דרך כלי הלימפה נפגעת מעט), חוטי פיברין מגבירים באופן משמעותי את החיכוך בין הצדר. מכיוון שיש מספר רב של קצות עצבים בצדר, חיכוך מוגבר גורם לתחושת כאב משמעותית.
התהליך הדלקתי בצדר פיבריני משפיע לא רק על הממברנה הסרוסית עצמה, אלא גם על קולטני עצב השיעול הממוקמים בעוביו. בשל כך, סף הרגישות שלהם יורד, ומתרחש רפלקס שיעול.
Exudative ( הִשׁתַפְּכוּת) דלקת קרום הראות
דלקת רחם אקסודטיבית היא השלב הבא בהתפתחות המחלה לאחר דלקת צדר יבשה. בשלב זה, התגובה הדלקתית מתקדמת, אזור הממברנה הסרוסית הפגועה גדל. פעילותם של אנזימים המפרקים חוטי פיברין פוחתת, מתחילים להיווצר כיסי פלאורלים שבהם יכולה להצטבר מוגלה בעתיד. יציאת הלימפה מופרעת, אשר על רקע הפרשת נוזלים מוגברת ( סינון מכלי דם מורחבים במוקד הדלקת) מוביל לעלייה בנפח של תפליט תוך פלאורלי. תפליט זה דוחס את החלקים התחתונים של הריאה מהצד הפגוע, מה שמוביל לירידה בנפח החיוני שלה. כתוצאה מכך, עם דלקת רחבת מסיבית, עלול להתפתח כשל נשימתי - מצב המהווה איום מיידי על חיי המטופל.מאחר והנוזל המצטבר בחלל הצדר מפחית במידה מסוימת את החיכוך בין שכבות הצדר, בשלב זה, הגירוי של הקרומים הסרוסיים ובהתאם לכך עוצמת תחושת הכאב מופחתת במקצת.
פלאוריטיס מוגלתי
עם פלאוריטיס מוגלתי ( אמפיאמה פלאורלית) exudate מוגלתי מצטבר בין הסדינים של הממברנה הסרוסית של הריאה. פתולוגיה זו היא חמורה ביותר וקשורה לשיכרון הגוף. ללא טיפול מתאים, הוא מהווה איום על חיי המטופל.פלאוריטיס מוגלתי יכולה להיווצר הן עם נזק ישיר לצדר על ידי גורמים זיהומיים, והן עם פתיחה עצמית של מורסה ( או אוסף אחר של מוגלה) של הריאה לתוך חלל הצדר.
אמפיאמה מתפתחת בדרך כלל בחולים עם תת תזונה שיש להם נזק חמור לאיברים או למערכות אחרות, כמו גם אצל אנשים עם חסינות מופחתת.
דלקת רחם שחפת
לעתים קרובות, דלקת רחם שחפת נבדלת לקטגוריה נפרדת בשל העובדה שמחלה זו נפוצה למדי בפרקטיקה הרפואית. דלקת רחם שחפת מאופיינת במהלך איטי וכרוני עם התפתחות של תסמונת של שיכרון כללי וסימנים של נזק לריאות ( במקרים נדירים, איברים אחרים). התפלט בדלקת הרחם שחפת מכיל מספר רב של לימפוציטים. במקרים מסוימים, מחלה זו מלווה בהיווצרות של דלקת פיברינית. כאשר הסמפונות נמסים על ידי מוקד זיהומיות בריאות, מוגלה מסולסלת, האופיינית לפתולוגיה זו, יכולה להיכנס לחלל הצדר.תסמינים של דלקת בריאה
התמונה הקלינית של דלקת בריאה תלויה בגורמים הבאים:
- גורם לדלקת בריאה;
- עוצמת התגובה הדלקתית בחלל הצדר;
- שלב המחלה;
- סוג של דלקת בריאה;
- נפח של exudate;
- אופי האקסודט.
דלקת בריאה מאופיינת בתסמינים הבאים:
- טמפרטורת גוף מוגברת;
- עקירה של קנה הנשימה.
קוֹצֶר נְשִׁימָה
קוצר נשימה הוא התסמין השכיח ביותר הקשור לדלקת פלאוריטיס ותפליט פלאורלי. יש קוצר נשימה על רקע הנגע הראשוני של רקמת הריאה ( הסיבה השכיחה ביותר לדלקת בריאה), ובשל ירידה בנפח התפקוד של הריאה ( או ריאות עם נגעים דו צדדיים).קוצר נשימה מתבטא בתחושה של חוסר אוויר. סימפטום זה יכול להופיע במהלך פעילות גופנית בעצימות משתנה, ובמקרה של מהלך חמור או תפליט פלאורלי מסיבי, במנוחה. עם דלקת בריאה, קוצר נשימה עשוי להיות מלווה בתחושה סובייקטיבית של התרחבות או מילוי לא מספקת של הריאות.
בדרך כלל, קוצר נשימה עקב נגע מבודד של הצדר מתפתח בהדרגה. לעתים קרובות קודמים לה תסמינים אחרים ( כאבים בחזה, שיעול).
קוצר נשימה הנמשך לאחר טיפול בצדר וניקוז תפליט פלאורלי מעיד על ירידה באלסטיות של רקמת הריאה או שנוצרו הידבקויות בין הצדר ( קווי עגינה), אשר מפחיתים משמעותית את הניידות ובהתאם, את הנפח התפקודי של הריאות.
יש לזכור שקוצר נשימה יכול להתפתח גם עם פתולוגיות אחרות של איברי מערכת הנשימה שאינן קשורות לדלקת בריאה, כמו גם עם פגיעה בתפקוד הלב.
לְהִשְׁתַעֵל
שיעול עם דלקת בריאה הוא בדרך כלל בעוצמה בינונית, יבש, לא פרודוקטיבי. זה נגרם על ידי גירוי של קצות העצבים הממוקמים בצדר. השיעול מוחמר על ידי שינוי תנוחת הגוף, וגם בזמן שאיפה. כאבים בחזה במהלך שיעול עשויים לעלות.הופעת ליחה מוגלתי או רירי) או כתמים במהלך שיעול מעידים על נוכחות של מחלה זיהומית ( לעתים קרובות יותר) פגיעה בריאות.
כאב בחזה
כאבים בחזה מתרחשים עקב גירוי של קולטני הכאב של הצדר בפעולת חומרים מעודדי דלקת, כמו גם עקב חיכוך מוגבר בין הצדר בצדר יבש. כאבי פלאוריטיס הם חריפים, מחמירים במהלך שאיפה או שיעול, ויורדים בעת עצירת הנשימה. תחושת הכאב מכסה את החצי הפגוע של בית החזה ( או שניהם עבור צדר דו צדדי) ומתפרש לאזור הכתף והבטן מהצד המתאים. ככל שנפח התפליט הפלאורלי גדל, עוצמת הכאב פוחתת.טמפרטורת גוף מוגברת
עלייה בטמפרטורת הגוף היא תגובה לא ספציפית של הגוף לחדירה של גורמים זיהומיים או חומרים ביולוגיים מסוימים. לפיכך, טמפרטורת גוף מוגברת אופיינית לפלאוריטיס זיהומיות ומשקפת את חומרת התהליך הדלקתי ומצביעה על אופי הפתוגן.עם דלקת צדר, האפשרויות הבאות לטמפרטורת גוף מוגברת אפשריות:
- טמפרטורה עד 38 מעלות.טמפרטורת גוף של עד 38 מעלות אופיינית למוקדים זיהומיים ודלקתיים קטנים, כמו גם לכמה סוכנים פתוגניים עם ארסיות נמוכה. לפעמים טמפרטורה זו נצפית בשלבים מסוימים של מחלות מערכתיות, תהליכי גידול, כמו גם פתולוגיות של איברים אחרים.
- הטמפרטורה היא בין 38 - 39 מעלות.עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 - 39 מעלות נצפית עם דלקת ריאות בעלת אופי חיידקי ווירלי, כמו גם עם רוב הזיהומים שיכולים להשפיע על הצדר.
- טמפרטורה מעל 39 מעלות . טמפרטורה מעל 39 מעלות מתפתחת עם מהלך חמור של המחלה, עם הצטברות מוגלה בכל חלל, כמו גם עם חדירת פתוגנים לדם ועם התפתחות תגובה דלקתית מערכתית.
בנוסף לטמפרטורת הגוף עצמה, יש חשיבות לאופי העלייה והירידה שלו. ברוב המקרים של זיהום חריף, הטמפרטורה עולה במהירות במהלך השעות הראשונות של הופעתה, מלווה בצמרמורות ( משקף את תהליך ההפעלה של מנגנונים שמטרתם שימור חום). ירידה בטמפרטורה נצפית עם ירידה בקנה המידה של התהליך הדלקתי, לאחר מיגור גורמים זיהומיים, כמו גם כאשר הצטברות מוגלה מסולקת.
בנפרד יש להזכיר חום בשחפת. זיהום זה מאופיין בערכי טמפרטורה תת-חום ( בתוך 37 - 37.5), המלווים בתחושת צמרמורת, הזעות לילה, שיעול פרודוקטיבי עם ייצור ליחה וירידה במשקל.
עקירה של קנה הנשימה
עקירה של קנה הנשימה היא אחד הסימנים המעידים על לחץ מוגזם מאחת הריאות. מצב דומה מתרחש עם תפליט פלאורלי מסיבי, כאשר נפח גדול של נוזל מצטבר לוחץ על איברי המדיאסטינלי, וגורם להם לעבור לצד הבריא.עם דלקת בריאה, עשויים להופיע גם תסמינים אחרים, התלויים בפתולוגיה העומדת בבסיס הדלקת של הצדר. לביטויים אלו ערך אבחוני רב, שכן הם מאפשרים לקבוע את הגורם למחלה ולהתחיל בטיפול הולם.
אבחון של דלקת בריאה
אבחון של דלקת בריאה כמצב קליני בדרך כלל אינו מציג קשיים מיוחדים. הקושי האבחוני העיקרי בפתולוגיה זו הוא לקבוע את הסיבה שגרמה לדלקת של הצדר ולהיווצרות תפליט פלאורלי. הבדיקות הבאות משמשות לאבחון פלאאוריטיס:
- בדיקה ותשאול של המטופל;
- בדיקה קלינית של המטופל;
- בדיקת רנטגן;
- ניתוח דם;
- ניתוח של תפליט פלאורלי;
- מחקר מיקרוביולוגי.
בדיקה ותשאול של המטופל
במהלך הראיון של המטופל, הרופא מזהה את התסמינים הקליניים העיקריים, את מועד הופעתם, את מאפייניהם. נקבעים גורמים שעלולים לעורר את המחלה במידה זו או אחרת, מתבררות מחלות נלוות.במהלך הבדיקה, הרופא מעריך חזותית את מצבו הכללי של המטופל, קובע את הסטיות הקיימות מהנורמה.
בבדיקה ניתן לזהות את הסימנים הפתולוגיים הבאים:
- סטייה של קנה הנשימה לכיוון בריא;
- עור כחלחל ( מעיד על אי ספיקת נשימה חמורה);
- סימנים של פציעה סגורה או פתוחה בחזה;
- נפיחות בחללים הבין צלעיים בצד הפגוע ( בשל הנפח הגדול של הנוזל המצטבר);
- הטיה של הגוף לצד הפגוע מפחית את תנועת הריאה ובהתאם, גירוי של הצדר במהלך הנשימה);
- ורידי צוואר מתנפחים עקב לחץ תוך חזה מוגבר);
- פיגור של המחצית הפגועה של בית החזה במהלך הנשימה.
בדיקה קלינית של המטופל
במהלך בדיקה קלינית, הרופא מבצע את המניפולציות הבאות:- הַאֲזָנָה . אוסקולציה היא שיטת בדיקה שבה הרופא מקשיב לקולות המתרחשים בגוף האדם באמצעות סטטוסקופ ( לפני המצאתו - ישירות באוזן). במהלך ההשמעה של חולי פלאוריטיס ניתן לזהות רעש חיכוך פלאורלי, המופיע כאשר משפשפים את יריעות הצדר המכוסות בחוטי פיברין. צליל זה נשמע בזמן תנועות נשימה, אינו משתנה לאחר שיעול, נמשך בעת הדמיית הנשימה ( ביצוע מספר תנועות נשימה עם אף ופה סגורים). עם תפליט ופלאוריטיס מוגלתי באזור הצטברות נוזלים, יש היחלשות של רעשי הנשימה, שלפעמים לא נשמעים כלל.
- הַקָשָׁה.כלי הקשה היא שיטה לבדיקה קלינית של חולים, שבה הרופא, באמצעות ידיו או מכשירים מיוחדים ( פטיש וצלחת קטנה - פלסימטר) מקיש איברים או תצורות בצפיפויות שונות בחללי המטופל. ניתן להשתמש בשיטת ההקשה לקביעת הצטברות הנוזל באחת הריאות, שכן הקשה על הנוזל מייצרת צליל עמום גבוה יותר, השונה מהקול המופיע על רקמת ריאה בריאה. כאשר מקישים על גבולות קהות הקשה זו, נקבע כי הנוזל בחלל הצדר אינו יוצר רמה אופקית, אלא רמה מעט אלכסונית, אשר מוסברת על ידי דחיסה ותזוזה לא אחידה של רקמת הריאה.
- מישוש.בעזרת שיטת המישוש, כלומר כאשר "מרגישים" את המטופל, ניתן לזהות אזורי הפצה של תחושות כואבות, כמו גם כמה סימנים קליניים אחרים. עם דלקת צדר יבשה, יש כאב בלחיצה בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, כמו גם בסחוס של הצלע העשירית. כאשר מניחים את כפות הידיים בנקודות הסימטריות של בית החזה, יש פיגור מסוים בחצי הפגוע בפעולת הנשימה. בנוכחות תפליט פלאורלי, יש היחלשות של הקול הרועד.
בדיקת רנטגן
בדיקת רנטגן היא אחת משיטות האבחון האינפורמטיביות ביותר עבור דלקת הצדר, שכן היא מאפשרת לזהות סימנים של דלקת של הצדר, כמו גם לקבוע את כמות הנוזל המצטבר בחלל הצדר. בנוסף, בעזרת צילום רנטגן של הריאות, סימנים של כמה פתולוגיות שעלולות לגרום להתפתחות של דלקת רחם ( דלקת ריאות, שחפת, גידולים וכו'.).עם דלקת צדר יבשה בצילומי רנטגן, נקבעים הסימנים הבאים:
- בצד הפגוע, כיפת הסרעפת היא מעל לנורמה;
- ירידה בשקיפות של רקמת הריאה על רקע דלקת של הממברנה הסרוסית.
- החלקה של זווית הסרעפת ( עקב הצטברות נוזלים);
- התכהות אחידה של האזור התחתון של שדה הריאות עם גבול אלכסוני;
- מעבר של המדיאסטינום לכיוון הריאה הבריאה.
ניתוח דם
בבדיקת הדם הכללית מתגלים סימנים לתגובה דלקתית ( קצב שקיעת אריתרוציטים מוגבר (ESR)), כמו גם תכולה מוגברת של לויקוציטים או לימפוציטים ( עם אופי זיהומיות של נגע פלאורלי).בדיקת דם ביוכימית מגלה שינוי ביחס החלבונים בפלסמת הדם עקב עלייה בתכולת אלפא גלובולינים וחלבון C-reactive.
ניתוח תפליט פלאורלי
הניתוח של תפליט פלאורלי מאפשר לשפוט את הסיבה הראשונית לפתולוגיה, שהיא בעלת חשיבות עליונה לאבחון ולטיפול לאחר מכן.ניתוח מעבדה של תפליט פלאורלי מאפשר לך לקבוע את האינדיקטורים הבאים:
- כמות וסוג החלבונים;
- ריכוז גלוקוז;
- ריכוז חומצת חלב;
- מספר וסוג האלמנטים הסלולריים;
- נוכחות של חיידקים.
מחקר מיקרוביולוגי
בדיקה מיקרוביולוגית של כיח או נוזל פלאורלי מאפשרת לך לזהות גורמים זיהומיים שעלולים לגרום להתפתחות תגובה דלקתית בחלל הצדר. ברוב המקרים מבוצעת מיקרוסקופיה ישירה של מריחות העשויות מחומרים פתולוגיים אלו, אך ניתן לזרוע אותן על גבי מדיה נוחה לזיהוי נוסף.טיפול בדלקת הרחם
לטיפול בצדר יש שתי מטרות עיקריות - ייצוב החולה ונורמליזציה של תפקוד הנשימה שלו, כמו גם סילוק הגורם שגרם למחלה זו. לשם כך, נעשה שימוש בתרופות שונות ובפרוצדורות רפואיות. טיפול בצדר עם תרופות
ברוב המוחלט של המקרים, דלקת הרחם היא בעלת אופי זיהומיות, ולכן היא מטופלת בתרופות אנטיבקטריאליות. עם זאת, תרופות אחרות עשויות לשמש לטיפול בדלקת של הצדר ( נוגד דלקת, חוסר רגישות וכו'.).יש לזכור כי הבחירה בתרופות פרמקולוגיות מבוססת על נתוני אבחון שהושגו בעבר. אנטיביוטיקה נבחרה תוך התחשבות ברגישות של מיקרואורגניזמים פתוגניים ( נקבע בבדיקה מיקרוביולוגית או זוהה בכל שיטה אחרת). משטר המינון של התרופות נקבע בנפרד, בהתאם לחומרת מצבו של המטופל.
תרופות המשמשות לטיפול בצדר
| קבוצת תרופות | נציגים ראשיים | מנגנון פעולה | מינון ושיטת יישום |
| אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה | אמפיצילין עם סולבקטם | מקיים אינטראקציה עם דופן התא של חיידקים רגישים וחוסם את רבייתם. | הוא משמש בצורה של זריקות תוך ורידי או תוך שריריות במינון של 1.5 - 3 עד 12 גרם ליום, בהתאם לחומרת המחלה. לא ישים עבור זיהומים נוסוקומיים. |
| אימיפנם בשילוב עם סילאסטטין | מדכא את הייצור של רכיבי דופן תאים חיידקיים, ובכך גורם למותם. | זה נקבע לווריד או תוך שריר במינון של 1-3 גרם ליום ב-2-3 מנות. | |
| קלינדמיצין | מעכב צמיחת חיידקים על ידי חסימת סינתזת חלבון. | הוא משמש לווריד ולשריר במינון של 300 עד 2700 מ"ג ליום. מתן דרך הפה אפשרי במינון של 150-350 מ"ג כל 6-8 שעות. | |
| Ceftriaxone | מפר את הסינתזה של מרכיבי דופן התא של חיידקים רגישים. | התרופה ניתנת תוך ורידי או תוך שריר במינון של 1-2 גרם ליום. | |
| משתנים | פורוסמיד | מגביר את הפרשת המים מהגוף על ידי פעולה על הצינוריות של הכליות. מפחית את הספיגה ההפוכה של נתרן, אשלגן וכלור. | זה ניתן דרך הפה במינון של 20-40 מ"ג. במידת הצורך, ניתן לתת לו תוך ורידי. |
| מווסתים של מאזן מים ואלקטרוליטים | תמיסת מלח וגלוקוז | מאיץ את הסינון הכלייתי על ידי הגדלת נפח הדם במחזור הדם. מקדם את הסרת מוצרי ריקבון רעילים. | ניתן בעירוי תוך ורידי איטי ( עם חליטות טפטוף). המינון נקבע בנפרד, בהתאם לחומרת המצב. |
| תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות | דיקלופנק, איבופרופן, מלוקסיקאם | הם חוסמים את האנזים cyclooxygenase, המעורב בייצור של מספר חומרים מעודדי דלקת. יש להם אפקט משכך כאבים. | המינון תלוי בתרופה שנבחרה. הם יכולים להינתן הן תוך שרירי והן דרך הפה בצורה של טבליות. |
| גלוקוקורטיקוסטרואידים | פרדניזולון | לחסום את פירוק החומצה הארכידונית, ובכך למנוע את הסינתזה של חומרים מעודדי דלקת. הם מפחיתים חסינות, ולכן הם נרשמים רק בשילוב עם תרופות אנטיבקטריאליות. | דרך הפה או תוך שרירית במינון של 30-40 מ"ג ליום לפרק זמן קצר. |
מתי יש צורך בניקור לדלקת בריאה?
ניקור פלאורלי ( חזה חזה) הוא הליך שבו כמות מסוימת של נוזל שהצטברה שם מוסרת מחלל הצדר. מניפולציה זו מתבצעת הן למטרות טיפוליות והן למטרות אבחנתיות, ולכן היא נקבעת בכל המקרים של דלקת ברחם תפליט.התוויות נגד יחסיות לנקב פלאורלי הן התנאים הבאים:
- פתולוגיה של מערכת קרישת הדם;
- לחץ מוגבר במערכת עורקי הריאה;
- מחלת ריאות חסימתית כרונית בשלב חמור;
- בעל ריאה מתפקדת אחת בלבד.
עם כמות משמעותית של תפליט פלאורלי, ניקור מאפשר ניקוז של חלק מהנוזל הפתולוגי, ובכך מפחית את מידת הדחיסה של רקמת הריאה ומשפר את תפקוד הנשימה. חזור על הדקירה הטיפולית לפי הצורך, כלומר ככל שהפלט מצטבר.
האם יש צורך באשפוז לטיפול בדלקת הרחם?
ברוב המקרים, טיפול בדלקת הצדר מצריך אשפוז של חולים. הדבר נובע, ראשית, ממידת הסכנה הגבוהה של פתולוגיה זו, ושנית, מהאפשרות של מעקב מתמיד אחר מצבו של המטופל על ידי צוות מיומן. בנוסף, במסגרת בית חולים ניתן לרשום תרופות חזקות ויעילות יותר, ויש גם אפשרות לבצע את ההתערבויות הכירורגיות הנדרשות.האם ניתן לטפל במחלת הצדר בבית?
טיפול ביתי בצדר אפשרי, אם כי לא מומלץ ברוב המקרים. טיפול בצדר בבית אפשרי אם החולה עבר את כל המחקרים הדרושים, והגורם למחלה זו זוהה באופן אמין. המהלך הקל של המחלה, הפעילות הנמוכה של התהליך הדלקתי, היעדר סימני התקדמות המחלה, בשילוב עם היחס האחראי של החולה לנטילת תרופות שנקבעו, מאפשרים טיפול ביתי.תזונה לדלקת צדר דִיאֵטָה)
הדיאטה לדלקת הרחם נקבעת על ידי הפתולוגיה הבסיסית שגרמה להתפתחות מוקד דלקתי בחלל הצדר. ברוב המקרים, מומלץ להפחית את כמות הפחמימות הנכנסות, שכן הן תורמות להתפתחות של מיקרופלורה פתוגנית במוקד הזיהומי, כמו גם נוזל ( עד 500 - 700 מ"ל ליום), מאחר והעודף שלו תורם להיווצרות מהירה יותר של תפליט פלאורלי.מזון מלוח, מעושן, חריף ומשומר הם התווית נגד, מכיוון שהם מעוררים תחושת צמא.
יש לצרוך ויטמינים בכמות מספקת, שכן הם נחוצים לתפקוד תקין של מערכת החיסון. לשם כך מומלץ לאכול ירקות ופירות טריים.
השלכות של דלקת בריאה
פלאוריטיס היא מחלה קשה הפוגעת באופן משמעותי בתפקודם של איברי מערכת הנשימה. ברוב המקרים, פתולוגיה זו מצביעה על סיבוך של מהלך המחלה הבסיסית ( דלקת ריאות, שחפת, תהליך גידול, אלרגיות). חיסול נכון ובזמן של הגורם לפלאוריטיס מאפשר לך לשחזר את תפקוד הריאות באופן מלא ללא כל השלכות.עם זאת, במקרים רבים, דלקת הצדר יכולה לגרום לארגון מחדש מבני ותפקודי חלקי או מלא של רקמות הצדר או הריאות.
ההשלכות של דלקת בריאה כוללות:
- הידבקויות בין הצדר.הידבקויות הן גדילי רקמת חיבור בין שכבות הצדר. הם נוצרים באזור של מוקדים דלקתיים שעברו ארגון, כלומר, טרשת. הידבקויות, הנקראות commissures בחלל הצדר, מגבילות משמעותית את ניידות הריאות ומפחיתות את נפח הגאות הפונקציונלי.
- צמיחת יתר של חלל הצדר.במקרים מסוימים, אמפיאמה מסיבית של הצדר יכולה לגרום ל"צמיחת יתר" מוחלטת של חלל הצדר עם סיבי רקמת חיבור. זה משתק כמעט לחלוטין את הריאה ועלול לגרום לכשל נשימתי חמור.
מהות התסמונת: ירידה נרחבת, לא אחידה באווריריות רקמת הריאה בשתי הריאות עקב דלקתיות (שחפת ריאתית מפושטת, סרקואידוזיס, דלקת מכתש, דלקת כלי דם ריאתית) או חדירת גידול (קרצינומטוזיס בריאות), או בצקת ריאות.
תסמינים:
קוצר נשימה מתקדם מצביע על כשל נשימתי הולך וגובר, שיעול - גירוי של האזורים הרפלקסוגניים של הסימפונות עם exudate דלקתי, transudate;
בבדיקה מתגלה ציאנוזה (עם כשל נשימתי חמור), קיצור שלבי השאיפה והנשיפה (נשימה רדודה); ניסיון נשימה עמוקה מלווה בשיעול;
במישוש, הנתונים אינם חד משמעיים;
עם כלי הקשה, הנתונים אינם חד משמעיים, לעתים נדירות ניתן לזהות קיצור לא אחיד של טון ההקשה, סימן נוסף הוא עקירה כלפי מעלה של גבולות הריאה;
בשמיעה - קיצור שלבי השאיפה והנשיפה, קרפיטוס, קלרוסיפוניה (קרפיטוס קולי, מזכיר את פצפוץ הצלופן).
סימנים נוספים:
צילום רנטגן: היווצרות צללים מופצים בין תאי או מוקד;
מצב חומצה-בסיס של הדם: היפוקסמיה (במהלך פעילות גופנית) מאפיינת את סוג הדיפוזיה של כשל נשימתי (ראה להלן - תסמונת DN);
FVD: הפרות של המאפיינים הנפחיים של יכולת האוורור של הריאות - מאפיין את הסוג המגביל של DN (ראה להלן - תסמונת DN);
המחקר של חילופי גזים ריאתיים מגלה ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות;
אורז. 21. סכימה של תסמונת התפשטות ריאתית.
תסמונת מחלת ריאות מפוזרת היא המובילה בקבוצה גדולה של מחלות דלקתיות (שחפת ריאתית מופצת, קנדידאזיס ופנאומומיקוזיס אחרים, פנאומוקוניוזיס, תהליכים אימונו-דלקתיים: דלקת כאבים, סרקואידוזיס; גידולים: קרצינומטוזיס ריאתי, סרטן דלקת סמפונות של כלי דם, מחלת הסמפונות; ואי ספיקת לב: הלם ריאה, בצקת ריאות קרדיוגנית המודינמית).
4.2.2. תסמונות של רקמת ריאות מוגברת באוויר
תסמונת של חלל הריאה המתקשר עם הסימפונות
מהות התסמונת: היווצרות חלל בריאה עקב קריסת רקמת הריאה כתוצאה מדלקת או גידול גידול.
תסמינים:
תלונות: שיעול, מלווה בהפרדה של ליחה מפגרת בעלת אופי מוגלתי או דימומי "פה מלא". ההפרדה של ליחה ושיעול גוברת עם שינוי בתנוחה של המטופל, כאשר מקל על ריקון החלל. תלונות כאלה, בהתאם למיקום הגוף של המטופל, נקראות פסטורליות.
בבדיקה: המחצית הפגועה של בית החזה מפגרת בפעולת הנשימה;
כלי הקשה: בנוכחות חלל דקיק הממוקם תת-פלורלית, באזור מצומצם (מקומי) מעל החלל, נקבע טון הקשה בגוון טימפני. עם חלל מוקף בקפסולה עבה, נקבעת מחלת טימפניטיס קהה (תקף לחלל גדול, בקוטר של לפחות 4 ס"מ);
במהלך ההאזנה, סוג הנשימה העיקרי הוא נשימה ברונכיאלית (אמפורית) מהדהדת. גלים לחים וגסים הם קולות נשימתיים נפוצים. במקרים מסוימים, נשמע "רעש של טיפה נפילה" - סימפטום המאשר נוכחות של חלל בריאה.
הערה: חלל אוויר שאינו מתקשר עם הסימפונות (ציסטת אוויר, בולה) ממשיך ללא תלונות; בבדיקה, הנתונים אינם חד משמעיים. מישוש - היחלשות מקומית של רעד קול, עם ציסטות גדולות מ-4 ס"מ - רעד קולי נעדר מקומי.
אוקולטטורי - הנשימה נחלשת בחדות.
אורז. 22. סכימה של תסמונת חלל בריאה.
תסמונת החלל בריאה המתקשרת עם הסימפונות היא המובילה באבצס ריאות, שחפת מערית, סרטן ריאות עם ריקבון. זה אושר על ידי הנתונים של רדיוגרפיה ישירה ולרוחב סקר, טומוגרפיה. כיח - תלת שכבתי מקרוסקופית (דריטוס ריאתי, מוגלה, ריר). מיקרוסקופיה חושפת נוכחות של גרגירי המוסידרין. במקרה של גידולים, בדיקה מיקרוסקופית של כיח מגלה תאים לא טיפוסיים, במקרה של שחפת - Mycobacterium tuberculosis.
תסמונת אמפיזמה
(ללא תסמונת ברונכו-חסימת נלווית).
מהות התסמונת: תכולת אוויר עודפת בריאות, המלווה בעלייה בגודלן עקב מתיחת יתר של alveoli שהשתנו פתולוגית. מצע מורפולוגי חובה של אמפיזמה הוא הרס של מחיצות interalveolar. כתוצאה מכך, נפח הנשיפה השיורי גדל.
תסמינים:
תלונות: קוצר נשימה במנוחה או במהלך פעילות גופנית הוא ביטוי לתסמונת אי ספיקת נשימה;
בבדיקה מתגלה חזה אמפיזמטי;
כלי הקשה: עם כלי הקשה טופוגרפיים - הרחבת גבולות הריאות, ירידה ביציאת הנשימה של קצה הריאה התחתון; עם כלי הקשה השוואתיים: טון הקשה מקופסת על פני כל פני הריאות.
אוסקולטורי: נשימה שלפוחית מוחלשת על פני כל פני הריאות;
תסמונת האמפיזמה תמיד משולבת עם תסמונת אי ספיקת נשימה מגבילה (עקב שינויים במאפיינים הנפחיים של הריאות). הנוכחות של DN מגביל מאושרת על ידי נתונים ממחקר של תפקוד הנשימה החיצונית.
נתוני רנטגן: אווריריות מוגברת של רקמת הריאה, דלדול דפוס הריאה, התרחבות המרווחים הבין צלעיים, עמידה גבוהה של ראשי הריאות, מיקום נמוך של הסרעפת.
אורז. 23. תכנית של תסמונת אמפיזמה.
תסמונת האמפיזמה מובילה במחלות הבאות: אמפיזמה ראשונית (אידיופתית, הנגרמת ממחסור באנטיטריפסין אלפא-1), אמפיזמה סנילי (לא רצונית), אמפיזמה שילוחית (מפצה), אמפיזמה אינטרסטיציאלית.
אמפיזמה פריפוקלית היא מוקדית בטבעה.
אמפיזמה מתפתחת לרוב בחולים עם ברונכיטיס חסימתית כרונית ואסטמה של הסימפונות. זה נקרא "אמפיזמה חסימתית". יחד עם זאת, שתי תסמונות מובילות מזוהות באופן קליני בבירור: תסמונות: חסימתית (או ברונכוספסטית) ואמפיזמטית.
תסמונות הצדר
תסמונת צדר יבש
המהות של התסמונת היא נגע דלקתי או (לעיתים רחוקות יותר) גידולי של הצדר ללא תפליט נוזלי לחלל הצדר.
תסמינים:
תלונות על כאבים בחזה, המחמירים בנשימה;
בדיקה כללית: המיקום של המטופל מאולץ, מגביל את תנועות הנשימה של החזה. בצד הנגע, בית החזה מפגר מאחור בפעולת הנשימה;
מישוש: כאב במישוש בית החזה בזמן ההשראה. ירידה ביציאה של החצי הפגוע של בית החזה מפחיתה את הכאב (תסמין של ינובסקי). רעד קול אינו משתנה;
נתוני כלי ההקשה אינם משכנעים, לפעמים קהות טון ההקשה;
אוסקולט: נשימה שלפוחית מוחלשת, שפשוף פלאורלי.
אורז. 24. תכנית של תסמונת פלאוריטיס יבשה.
תסמונת הצדר היבש היא המובילה, עם דלקת בריאה יבשה ממקורות שונים. מצב דומה מבחינה קלינית נמצא בשלבים המוקדמים של התפתחות מזוטליומה פלאורלית (גידול ממאיר). במקרה זה, בדיקת רנטגן יכולה לזהות גידול פלאורלי.
תסמונת הידרותורקס
מהות התסמונת: הצטברות נוזלים בחלל הצדר. מקור הנוזל יכול להיות שונה: exudate עם דלקת ממקורות שונים; transudate במקרה של הפרעות המודינמיות או ירידה בלחץ הדם האונקוטי; תפליט דימומי - עם גידולים, פציעות בחזה.
תסמינים:
תלונות על קוצר נשימה הולך וגובר - ביטוי לתסמונת כשל נשימתי מסוג מגביל עקב התפתחות אטלקטזיס דחיסה;
עם הפרשה דלקתית בהיסטוריה של המטופל, יש אינדיקציות לכאבים בחזה הקשורים לפעולת הנשימה;
בבדיקה: עלייה בנפח של חצי בית החזה בצד הנגע (עם הצטברות גדולה של נוזלים בחלל הצדר), חלקות החללים הבין-צלעיים (עם הצטברות גדולה של נוזלים בחלל הצדר), פיגור מאחור בפעולת הנשימה של המחצית הפגועה של החזה (ככלל);
מישוש: הסימפטום העיקרי הוא היעדר קול רועד על אתר תפליט פלאורלי בריאה התחתונה. בנוסף: קשיחות מוגברת של החללים הבין-צלעיים, רעד קול מוגבר על אזור אטלקטזיס הדחיסה (המשולש של גרלנד).
כלי הקשה: הסימפטום העיקרי הוא גוון עמום לחלוטין באזור תפליט הצדר; הגבול העליון של קהות מוחלטת הוא קו אליס-דמואו. בנוסף: מעל אזור אטלקטזיס הדחיסה, יש טון הקשה עמום-טימפני, טון הקשה עמום בהקרנה של משולש ראוכפוס-גרוק (תוצאה של תזוזה של האיברים המדיסטינליים לצד הבריא), היעדר יציאה נשימתית של קצה הריאה התחתון בצד הנגע.
אוסולטטורי: הסימן העיקרי: נשימה וברונכופוניה מתחת לקו של אליס-דמואיזו (כלומר, באזור התפליט) אינן מושמעות. נוסף: באזור המשולש של גרלנד, הנשימה היא בדרך כלל ברונכיאלית, אולי בגלל היפוונטילציה, הופעת קרפיטוס מזויף.
הנוכחות של נוזל חופשי בחלל הצדר מאושרת באופן רדיוגרפי על ידי התכהות הומוגנית עם גבול עליון אלכסוני אופייני, מיקומו יכול להשתנות במיקום מאוחר יותר, או על ידי אולטרסאונד.
אורז. 25. סכימה של תסמונת הידרותורקס.
תסמונת פנאומוטורקס
המהות של התסמונת היא מצב פתולוגי המאופיין בהצטברות אוויר בין הצדר הקרביים והפריאטלי עקב הפרה של שלמות החזה או הריאה.
pneumothorax ספונטני מתרחש כסיבוך של אמפיזמה. רגע פרובוקטיבי עשוי להיות התקף של שיעול או חנק, עומס פיזי חד:
תסמינים של pneumothorax ספונטני:
תלונות על הופעה פתאומית (לאחר רגע פרובוקטיבי) של כאבי דקירה חדים בחזה, שיעול יבש (גירוי של אזור רפלקס הצדר באוויר), קוצר נשימה גובר (תוצאה של אי ספיקת נשימה חריפה);
בבדיקה: בצד הנגע עלייה בנפח בית החזה, חלקות החללים הבין צלעיים ופיגור בפעולת הנשימה;
על כלי הקשה: הסימפטום העיקרי הוא טון הקשה טימפני על הריאה הפגועה. סימן נוסף: באזור אטלקטזיס דחיסה - קהות בטון ההקשה.
על האזנה; סימפטום עיקרי: הנשימה נחלשת בחדות
או נעדר, אין קולות נשימה לוואי. נוֹסָף
סימן: מעל אזור אטלקטזיס דחיסה, נשימה הסימפונות.
בהיסטוריה של חולה עם pneumothorax, ככלל, יש אינדיקציות למחלות ריאה קודמות, המעידות על אפשרות לפתח אמפיזמה מפוזרת או מוגבלת (סוגי אמפיזמה - ראה לעיל).
 |
אורז. 26. תוכנית של תסמונת pneumothorax.
עם הסיבוך של כל מחלת ריאות על ידי pneumothorax ספונטני, תסמונת pneumothorax היא המובילה. אושר על ידי רדיוגרפיה רגילה וטומוגרפיה של הריאות.
הערה: במקרים מסוימים - עם מורסה או גנגרנה של הריאות, עלולים להתפתח אמפיאמה פלאורלית, פציעות, הידרו (המו) פנאומוטורקס, בעל התכונות הבאות:
1. מפלס הנוזל הוא תמיד אופקי;
2. מעל אזור הקהות המוחלטת (אזור הקרנת הנוזל), נקבע טון הקשה טימפני;
3. "רעש התזה" נשמע בזמן האזנה.
זוהי דלקת של הצדר, שיכולה להיות מלווה בדלקת ריאות, שחפת, אוטם ריאתי וניאופלזמה. כאבי פלאורליים בהיעדר נתונים פיזיים ורדיולוגיים מעידים על פלאורודיניה מגיפה (דלקת ויראלית של השרירים הבין-צלעיים). המופטיזיס ומעורבות של פרנכימה הריאה הנראית בצילום רנטגן של החזה מרמזים על זיהום או אוטם. תפליט פלאורלי ללא מעורבות של הפרנכימה של המחלה הוא סימן לסיבוכים לאחר שחפת, אבצס תת-דיאפרגמטי, מזותליומה, DLST או זיהום חיידקי ראשוני של החלל הפלאורלי.
תפליט פלאורלי
עשוי להיעדר עם דלקת בריאה או להתלוות אליה. ביסודו של דבר, תפליט בתבוסה של הצדר דומה לפלסמת הדם (אקסודט); תפליט במצב תקין של הצדר הוא אולטרה-פילטרט של פלזמה דם (טרנסודאט). הפרשות עומדות לפחות באחד מהקריטריונים הבאים: יחס גבוה של חלבון נוזלי/סך חלבון בסרום (>0.5), פעילות LDH של נוזל פלאורלי גדולה מ-2/3 מערך הגבול בסרום, או יחס פעילות LDH של נוזל פלאורלי ל-LDH בנסיוב עולה על 0.6. הגורמים המובילים לתפליטים פלאורליים טרנסודאטים הם אי ספיקת חדר שמאל, תסחיף ריאתי ושחמת. הגורמים המובילים לתפליטים אקסודטיביים הם דלקת ריאות חיידקית, ממאירות, זיהום ויראלי ו-PE. ממצאי מעבדה באמפיאמה: pH 1000/mL וגלוקוז נמוך. אם הרופא חושד בנוכחות ניאופלזמה או שחפת, עליו לבצע ביופסיה סגורה של הצדר (טבלה 95-1, איור 95-1). למרות בדיקה מלאה, לא נמצאה סיבה לפליחה ב-25% מהחולים.
אפפוזיה עקב שחפת משנית
הנוזל הפלאורלי הוא אקסודאט עם דומיננטיות של לימפוציטים. Mycobacterium tuberculosis נמצא לעתים רחוקות במריחות מוכתמות. בדיקה בקטריולוגית נותנת תוצאה חיובית בפחות מ-20% מהמקרים. האבחנה היא באמצעות ביופסיה סגורה.
טבלה 95-1 בדיקת נוזל פלאורלי
|
אינדקס |
טרנסודאט |
Exudate |
|
מראה אופייני |
בהיר, מעונן או מדם |
|
|
חלבון: יחס ערך מוחלט: נוזל פלאורלי/סרום |
> 30 גרם/ליטר* > 0.5 |
|
|
פעילות LDH יחס ערך מוחלט: נוזל פלאורלי/סרום |
> 200 IU/L >0.6 |
|
|
רמת גלוקוז |
> 600 מ"ג/ליטר (כמו בדם) |
משתנה, לעתים קרובות |
|
לויקוציטים Polymorphonuclear |
> 1000/ml > 50% לדלקת חריפה |
|
|
תאי דם אדומים |
משתנה |
|
|
האם יש צורך בביופסיה פלאורלית? |
פרפניאומונית ו/או דלקת חריפה אחרת תפליט כרוני, תת-חריף או לא ברור |
* פחות - במצבים היפופרוטאינמיים. מתקבל על ידי פנצ'ר אטראומטי.
אפפוזיות של אטיולוגיה ניאופלסטית
תפליט פלאורלי נראה יותר נפוץ עם סרטן ריאות, שד או לימפומה. התפלט הוא תפליט; ניתוח ציטולוגי של הנוזל וביופסיה של הצדר מבהירים את האבחנה ב-60% מהמקרים; טרשת הצדר עם bleomycin או minocycline עשויה להידרש לטיפול (טבלה 95-2).
דלקת מפרקים שגרונית
תפליט אקסודטיבי עלול להקדים תסמיני מפרקים; רמות נמוכות של גלוקוז ו-pH; גברים בדרך כלל חולים.
דלקת הלבלב
ליותר מ-15% מהחולים עם דלקת הלבלב יש תפליט פלאורלי עם לוקליזציה אופיינית בצד שמאל. פעילות עמילאז גבוהה בנוזל הצדר מובילה את הרופא לחשוב על דלקת הלבלב, אך היא מתרחשת גם בפליטים עקב גידול, זיהום וקרע של הוושט.
אורז. 95-1. אבחון תפליטים פלאורליים. בדיקות מיוחדות ניתנות בטבלה. 95-2 (משוכפל מתוך אינגרם ר"ח א"ד: HPIM-11, עמ' 1125).
טבלה 95-2 מחקרים מיוחדים על תפליט פלאורלי
|
אינדקס |
טרנסודאט |
Exudate |
|
תאי דם אדומים |
> 100,000/ml עבור גידול, אוטם, טראומה; 10,000 עד 100,000/מ"ל - תוצאה בלתי מוגדרת |
|
|
לויקוציטים |
בדרך כלל > 1,000/מ"ל |
|
|
נוסחת לויקוציטים |
בדרך כלל > 50% לימפוציטים או תאים חד-גרעיניים |
> 50% לימפוציטים (שחפת, ניאופלזמה) > 50% תאים פולימורפונוקלאריים (דלקת חריפה) |
|
רמת גלוקוז |
אותו דבר כמו דם |
נמוך (זיהום) נמוך מאוד (RA; לפעמים גידול) |
|
פעילות עמילאז |
> 500 U/mL (דלקת לבלב, לפעמים גידול, זיהום) |
|
|
חלבונים ספציפיים |
ריכוז נמוך של רכיבים משלימים C3, C4 (SLE, דלקת מפרקים שגרונית) גורם שגרוני גורם אנטי-גרעיני |
תפליט אאוזינופילי
יותר מ-10% אאוזינופילים. אאוזינופיליה לא ספציפית מלווה נגעים ויראליים, חיידקיים, טראומטיים ולבלב.
המוטורקס
בדרך כלל עוקב אחר טראומה בוטה או חודרת. חולים עם דימום עקב טראומה או מניפולציה פולשנית של הצדר עלולים לפתח hemothorax. ניקוז הולם מונע המוטורקס ו"ריאות סיפון".
תפליט פרא-פנאומוני
קשור לזיהום מדבק. המונח: "תפליט פרפנאומוני מסובך" מאפיין תפליטים הדורשים חזה-אוסטומיה כדי להיפתר. אמפיאמה היא מוגלה גראם חיובית בחלל הצדר. אינדיקציות ל-thoracostomy בתפליטים parapneumonic: 1) נוכחות של כמות גדולה של °I, 2) חיידקים גרם חיוביים בנוזל הצדר, 3) רמת הגלוקוז בנוזל הפלאורלי נמוכה מה-pH של הדם העורקי. אם ניקוז סגור של חלל הצדר אינו יעיל במשך מספר ימים (אין שיפור ברור בסימפטומים הקליניים), יש לציין כיתורה מוגבלת של חזה וניקוז פתוח.
פנאומוטורקס
pneumothorax ספונטני מתפתח בדרך כלל אצל אנשים בגילאי 20-40 שנים; הופעת המחלה פתאומית, תלונות על כאבים חריפים בחזה וקוצר נשימה. הטיפול תלוי בנפח של pneumothorax, אם הוא קטן, התבוננות מספיקה, עם נפח גדול, ניקוז סגור משמש, במידת הצורך, החלת חזה. ב-50% מהחולים עם pneumothorax, מציינים הישנות, עבור איחוי פלאורלי, חומרים מגרים ניתנים בניתוח או דרך צנתר (פלאורודזה). סיבוכים כוללים hemothorax ואירועים קרדיווסקולריים משניים ל-pneumothorax מתח והיווצרות פיסטולה ברונכופלאורלית. מחלות ריאה אינטרסטיציאליות וחסימתיות רבות נוטות לדלקת ריאות.
טבלה 95-3 זנים של גידולים מדיסטינליים והלוקליזציות הספציפיות שלהם
|
מדיהסטינום מעולה |
קדמי ובאמצע |
|
|
גידולים נוירוגנים |
||
|
קרצינומה גרורתית |
||
|
גידולים וציסטות הניאופלזמות השכיחות ביותר של המדיאסטינום במבוגרים הן קרצינומות גרורות ולימפומות. סרקואידוזיס, מונונוקלאוזיס זיהומיות ואיידס עלולים לגרום ללימפדנופתיה מדיסטינית. שני שלישים מהתצורות המדיסטינליות האחרות הן גידולים נוירוגניים, דרמואידים, תיומות וציסטות ברונכוגניות. גידולים של mediastinum של אטיולוגיות שונות והלוקליזציות הספציפיות שלהם מוצגים בטבלה. 95-3. ההערכה כוללת צילום חזה, CT ואם האבחנה אינה ברורה, מדיאסטינוסקופיה וביופסיה. גידולים נוירוגנים ניאופלזמות ראשוניות של המדיאסטינום נצפו לעתים קרובות יותר, רובם שפירים. התמונה הקלינית של המחלה מאופיינת בכאבים מעורפלים בחזה ושיעול. ציסטות דרמואידיות ממוקם במדיאסטינום הקדמי. ב-10-20% מהמקרים, הניוון הממאיר שלהם מצוין. תיומות הם מהווים 10% מהניאופלזמות הראשוניות של המדיאסטינום, 25% מהם ממאירים, 50% הם מיאסטניאגרביס. תסמונת הווריד הנבוב העליון התרחבות ורידי החזה והצוואר העליון, שפע, בצקות בפנים, כאבי ראש, הפרעות ראייה, פגיעה בהכרה. תסמונת של הווריד הנבוב העליון היא לרוב תוצאה של גידול ממאיר (ב-75% מקרצינומה של הסימפונות, השאר הם לימפומות). פתולוגיה של דיאפרגמה שיתוק דיאפרגמה שיתוק חד צדדינגרם בדרך כלל מנזק לעצב הפרני כתוצאה מפציעה או גידול של המדיאסטינום, אך במחצית מהמקרים האטיולוגיה אינה ידועה. בדרך כלל זה אסימפטומטי. האבחנה נעשית באמצעות צילום חזה. שיתוק דו צדדייכול להיגרם על ידי פגיעה בחלק העליון של חוט השדרה הצווארי, מחלת נוירונים מוטוריים, פוליומיאליטיס, פולינורופתיה, נזק דו-צדדי לעצב הפרני לאחר התערבויות כירורגיות ב-mediastinum. בבדיקה מציינים קוצר נשימה. תנועה פרדוקסלית של דופן הבטן במטופל השוכב על גבו אופיינית. (המדריך של האריסון לרפואה פנימית) |