הֶלֶם- תסמונת היפוסירקולציה עם הפרעות בזלוף רקמות המתרחשת בתגובה לנזק מכני והשפעות פתולוגיות אחרות, כמו גם הסיבוכים המיידיים שלהן המובילים לביטול תפקודים חיוניים.
היקף ואופי אמצעים נגד הלם במתן טיפול רפואי מסוגים שונים.
במקרה של פציעת הלם, יש להתחיל טיפול פעיל נגד הלם גם אם אין ביטויים קליניים בולטים של הלם בשעות הראשונות.
במקרים מסוימים משולב טיפול פתוגני וסימפטומטי (לדוגמה עירוי תוך ורידי לתיקון BCC והחדרה של תרופות כלי דם כאשר לחץ הדם יורד מתחת לרמה קריטית).
תפסיק לדמם.
דימום מתמשך מוביל לעלייה מאיימת במחסור ב-BCC, שלא ניתן לחדש אותו ללא דימום מלא. בעת מתן כל סוג של טיפול רפואי, במסגרת האפשרויות הקיימות, יש לבצע מדידות דימום במהירות ובמלאות ככל האפשר, שבלעדיהם כל טיפול נגד הלם לא יכול להיות יעיל.
הַרדָמָה.
דחף כאב אפרנטי הוא אחד מהחוליות החשובות ביותר בפתוגנזה של הלם. הרדמה מספקת, המבטלת את אחד הגורמים העיקריים להלם, יוצרת את התנאים המוקדמים לתיקון מוצלח של הומאוסטזיס בהלם מפותח, ומתבצעת מוקדם לאחר הפציעה - למניעתה.
אי מוביליזציה של פציעות.
שמירה על ניידות באזור הנזק מובילה לעלייה בכאבים ובדימומים מרקמות פגועות, מה שעלול כמובן לגרום להלם או להחמיר את מהלכו. בנוסף לקיבוע הישיר של האזור הפגוע, מטרת הקיבוע היא גם הובלה עדינה במהלך פינוי הנפגעים.
שמירה על תפקוד מערכת הנשימה והלב.
תיקון של הומאוסטזיס לקוי בהלם דורש פרק זמן מסוים, עם זאת, ירידה קריטית בלחץ הדם ודיכאון נשימתי, האופייני להלם משופר, עלולים להוביל במהירות למוות. וטיפול, המכוון ישירות לשמירה על הנשימה ופעילות הלב, בהיותו סימפטומטי בעיקרו, מאפשר לך לקנות זמן לטיפול פתוגנטי.
ביטול ההשפעה הישירה של הגורם השוקגני.
קבוצת אמצעים זו כוללת שחרור קורבנות מההריסות, כיבוי הלהבה, עצירת השפעת הזרם החשמלי ועוד פעולות דומות שאינן מצריכות פענוח נפרד והצדקה לצורך שלהם.
עם זאת, עם פציעות מסיביות והרס של הגפיים, לעתים קרובות לא ניתן לנרמל את זרימת הדם עד שהקטע הכתוש נקטע, הפצע מטופל, הדימום מופסק, וחבישה אספטית מגינה וסד משתק מוחל על הפצע המטופל.
בהרכב החומרים המסתובבים בדם בעלי תכונות שיכרון, נמצאו אמינים רעילים (היסטמין, סרוטונין), פוליפפטידים (ברדיקינין, קאלידין), פרוסטגלנדינים, אנזימים ליזוזומליים, מטבוליטים של רקמות (חומצת חלב, אלקטרוליטים, תרכובות אדניל, פריטין). לכל החומרים הללו יש השפעה מעכבת ישירה על המודינמיקה, חילופי גזים, ובכך מחמירים את הביטויים הקליניים של הלם.
הם מפרים מחסומים אנטי-מיקרוביאליים, תורמים להיווצרות השפעות בלתי הפיכות של הלם. בהינתן נסיבות אלו, נקבעו אינדיקציות לקטיעת גפיים במקרים מסוימים, ללא קשר לנוכחות הלם, ונחשבות כמרכיב של אמצעים נגד הלם.
טיפול שמטרתו לנרמל BCC ולתקן הפרעות מטבוליות:
טיפול עירוי-עירוי.
הגבלה מבוססת מדעית על עירוי דם אופיינית לעירויולוגיה מודרנית. על מנת לתקן BCC, נעשה שימוש נרחב בתמיסות גבישיות וקולואידיות, כמו גם ברכיבי דם, הנמצאים בכמויות גדולות בארסנל של הרפואה המודרנית. יחד עם זאת, המטרה היא לא רק לפצות על ה-bcc, אלא גם להילחם בהתייבשות כללית של רקמות ולתקן איזון מים ואלקטרוליטים מופרעים.
במצבים של חוסר פיצוי, יש צורך בדרך כלל לשלוט על מצב החומצה-בסיס של הדם (pH ורזרבה אלקליין), שכן במקום המטבולי הצפוי חמצתהלם קשור לעתים קרובות למטבולי אלקלוזיסבמיוחד 6-8 שעות לאחר הפציעה. במקרה זה, אלקלוזה מתרחשת לעתים קרובות יותר, ככל שהמחסור ב-BCC מתחדש מאוחר יותר.
תיקון טונוס כלי הדם.
הצורך לתקן את טונוס כלי הדם נובע מהעובדה שערכו קובע במידה רבה לא רק את הפרמטרים של מחזור הדם המערכתי (לדוגמה, תפוקת הלב ולחץ העורקים), אלא גם את התפלגות זרימת הדם לאורך מסלולי התזונה והשאנט. , מה שמשנה באופן משמעותי את מידת החמצון של הרקמות.
עם עווית ממושכת של כלי דם היקפיים והחדרת נפחים משמעותיים של נוזלים, הצביעו על שימוש בתרופות המפחיתות באופן פעיל את ההתנגדות ההיקפית הכוללת, מפחיתות את החזרת הדם הוורידי ללב ובכך מקלות על עבודתו.
טיפול הורמונלי.
החדרת מינונים גדולים (הידרוקורטיזון - 500-1000 מ"ג) של גלוקוקורטיקואידים, במיוחד בדקות הראשונות של הטיפול, משפיעה בצורה חיובית אינוטרופית על הלב, מפחיתה את העווית של כלי הכליה ואת חדירות הנימים; מבטל את תכונות ההדבקה של תאי הדם; משחזר אוסמולריות מופחתת של חללי נוזל תוך וחוץ תאיים.
טיפול נגד הלם. התגובה הפתופיזיולוגית של הגוף הנצפית בהלם היא הפרה של זלוף רקמות. Otsuggl outside i t של טיפול בכותנה בחולים עם הלם טראומטי ו(הלם איכשנמי מוביל במהירות לתוצאה משפטית. סימנים קליניים של הלם הם לחץ דם סיסטולי יורד בהדרגה, אשר במקרים חמורים יורד מתחת ל-80-60 מ"מ כספית. זיעה דביקה, שינויים במצב הנוירו-נפשי (תודעה מבולבלת, תרדמת) התואם את המושג אנצפלופתיה, אוליגואנוריה.הטיפול בחולים עם צריך להתחיל מיד ביחידה לטיפול נמרץ של המיון של בית החולים. כדי להשיג אפקט מהיר של טיפול נמרץ, יש צורך בצנתור בו-זמני של 2-3 ורידים מרכזיים: תת-קלבי (vsubclavia), צווארי (vjugularis), femoral (v.femoralis). מספר המערכות הדרושות למתן נוזלים תוך ורידי נקבע על פי הצורך בשיקום מיידי של נפח הדם במחזור הדם, שהוא אמצעי חירום חשוב ביותר בטיפול מורכב בהלם.
הזרקת טפטוף תוך ורידי של תמיסות השונות בהרכב הכימי, המשקל המולקולרי וכיוון הפעולה על חלקים שונים של הפתוגנזה של הלם היא החלק העיקרי בטיפול מורכב אינטנסיבי בטראומה. עירוי תוך ורידי של תמיסת מלח, תחליפי דם קולואידים, תמיסות גלוקוז (5-10% ו-20%), פלזמה טרייה קפואה, תרופות, תערובות חומצות אמינו, המתבצעות מסביב לשעון, עוזרת לשחזר זלוף מלא של רקמות ואיברים, הגברת צריכת החמצן על ידי רקמות, אינדיקטורים בסיסיים נכונים הומאוסטזיס, שחרור של חומרים רעילים ומתווכים דלקתיים מגופו של חולה פצוע.
על מנת לתקן את ההפרות הנובעות של הומאוסטזיס, hypovolemia, hypoproteinemia, אנמיה, שונות תחליפי דם. אלה כוללים נוזלים שכאשר ניתנים לוריד, יכולים לבצע חלקית את תפקיד הדם [Mokeev I.N.,
1998]. יש לציין שאמצעי תחליפי דם אינם נושאי חמצן ולכן אינם מחליפים דם, אלא פלזמה. על בסיס זה, כמה חוקרים מציעים לקרוא להם לא תחליפי דם, אלא חלופות.
לפי מטרה תפקודית, תחליפי הדם מחולקים לקבוצות הבאות.
- תחליפי דם לפעולה המודינמית (אנטי הלם): פוליגלוקין, ריאופוליגלוצין, ריאומקרודקס, ג'לטינול, פוליפר. האינדיקציה העיקרית למינוי של מדיה פעילה ריולוגית היא הלם (טראומטי, דימומי, ספטי).
- פתרונות, שמטרתם העיקרית היא ניקוי רעלים מהגוף, הכרחי במיוחד לשיכרון מוגלתי. נכון לעכשיו, כבר נצבר ניסיון בשימוש ב-gemodez, neogemodez, polydez, neocompensan וכו'.
- תכשירים המשמשים לתזונה פרנטרלית. אלו הם בעיקר הידרוליזטים של חלבונים (אמינופפטיד, אמינוקרובין, הידרוליזט של קזאין) ותערובות חומצות אמינו (נפרמין, אמינון, פוליאמין, מורימין, אזונוטריל, אלבסין וכו'). תרופות המכילות חנקן משמשות בהיפואלבומינמיה לתיקון הפרעות מטבוליות של חלבון, כמו גם לשיפור תהליכי תיקון בתקופה שלאחר הניתוח.
בתכנית הכללית של טיפול עירוי לתזונה פרנטרלית וגמילה, נעשה שימוש נרחב בפחמימות (גלוקוז, פרוקטוז). תמיסות גלוקוז הן מקור האנרגיה הנגיש ביותר עבור חולים עם טראומה נלווית חמורה ובמקביל יש להם מגוון רחב מאוד של פעילות תרופתית. תמיסות גלוקוז נקבעות למטרות ניקוי רעלים, דילול דם, תיקון היפובולמיה והתייבשות.
לגלוקוז אין השפעה המודינמית, מכיוון שהוא עוזב במהירות את מחזור הדם. לכן, תמיסות גלוקוז של 5-10% ו-20% משמשות בשילוב עם מדיה פעילה ריאולוגית בטראומה המסובכת על ידי הלם.
תמיסות מלח קריסטלואידיות: דיסול, טריסול, תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תמיסת Ringer-Locke
קבוצה זו כוללת גם מתקנים של מאזן מים-אלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס: לקטוסול, טריסמין, רינגר לקטט, תמיסה של הרטמן, וכן תרופות אוסמודיאורטיות מניטול (15%) וסורביטול (20%).
הצלחת טיפול נגד הלם אפשרית רק עם היישום המתאים ביותר של אמצעים טיפוליים רבים שנחשבים בנפרד. אם נשים לב למנגנונים השונים הגורמים ושומרים על הלם, אזי התוצאה שלהם היא התערבויות טיפוליות נכונות מבחינה פתופיזיולוגית, שניתן לדמיין כסולם טיפולי רב-שלבי. אם, בנוסף, ניקח בחשבון שכל צורות ההלם מתמזגות למהלך דומה של תגובות פתופיזיולוגיות (איור 4.2), אז ברור שסוג זה של טיפול דמוי צעד יכול לשמש בעצם לכל צורות ההלם. אינדיקציות לשימוש ומינון של תמיסות מחליפות נפח ותכשירים פרמקולוגיים נקבעות על סמך מדידת פרמטרים המודינמיים (ראה איור 4.8). היתרון בסכמטיזציה זו הוא שהטיפול מבוסס על ייצוגים קונקרטיים וניתן לשלוט בו באמצעות מדידות פשוטות שניתן לבצע בכל עת. כמו כן, בכל עת ניתן להתאים את הטיפול בצורה גמישה לדרישות ההמודינמיקה תוך ביטול הסכנה של "טיפול קרוב" לא מתוכנן ולא יעיל.
פעילויות טיפול
העלויות הגבוהות של ניטור וטיפול לא אמורות להוביל להזנחה של הטיפול היסודי בחולה. באשר לכל המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ, ולמטופלים במצב של הלם, הדרישה לקיים את הטיפול הדרוש באווירה רגועה ובוטחת נשארת בתוקף. התהליך המתיש של עבודה, אי סדר ודיונים ערים גורמים לפחד אצל המטופלים. בשל העובדה שעם מהלך ארוך ומסובך של הלם, חולים עוברים פעמים רבות מספר רב של התערבויות אבחנתיות וטיפוליות, הן על הרופא והן על האחיות להשיג אמון ולעבוד יחד עם המטופל. זה מצריך שוב, לצד טיפול אכפתי, עבודת הסבר וגישה פרטנית.
יש להניח את המטופל על מיטה שטוחה על מזרון ללא קפיצים. מצעים בהלם מוחלפים לא יותר מ-2 פעמים ביום. טיפול בחולה והתערבויות נחוצות על הכלים ניתנים להקלה על ידי מיטה מיוחדת, המותקנת בגובה מספיק. בעת בחירת מיטות כאלה, יש לשים לב לכך שמעמד מכונת הרנטגן יהיה חופשי להתקרב אליו.
בחולה ער יש להימנע ממצב של ירידה ארוכה של הראש, שכן עקב זרימת הדם המוגברת לבית החזה, החולה מתקשה לנשום. הרעיון של עלייה במחזור הדם המוחי בהתאם למיקום המטופל לא הוכח בשום מחקר. בחולים עם הלם קרדיוגני ואי ספיקת לב שמאלית סמויה, לאחר התייצבות לחץ הדם, יש אפילו להרים מעט את קצה הראש על מנת להקל על הנשימה ולהפחית את המאמץ המושקע בו. כאשר עושים זאת, שימו לב להתאמה המתאימה של הגדרת נקודת האפס. עם מיקום מוגבה של המחצית העליונה של הגוף, נקודת האפס נקבעת במפגש של שני קווים. הקו הראשון מחלק, כמו במטופל השוכב על מטוס, את הקוטר הסגיטלי של בית החזה ל-2/5 ו-3/5. הקו השני עובר בגובה החלל הבין-צלעי הרביעי לאורך הקו הפאראסטרנלי באלכסון דרך בית החזה. במצב בצד בזווית של 90 מעלות, נקודת האפס מוגדרת באמצע החזה ומצוינת על עצם החזה או על תהליך ה-xiphoid.
טמפרטורת החדר צריכה להישמר כל הזמן בתוך 23-25 מעלות צלזיוס. תא המטען והגפיים מכוסים בפשתן, אבל אתרי הדקירה של העורק, ובמיוחד באזור א. femoralisלא צריך להיות מכוסה כך שניתן יהיה לפקח עליהם כל הזמן.
טיפול בסיסי (שלב טיפולי I)
מילוי נפח . בהתאם לזה שמוצג באיור. 4.3. תכנית, טיפול בהלם מתחיל תמיד עם מילוי נפח. המינון של תמיסות החלפת נפח מבוסס על תוצאות מדידת ה-CVP. החלפת נפח צריכה להימשך עד הגעה לגבול העליון של 12-15 ס"מ מים. אומנות. למעט הלם דימומי ואלרגי, שבו, ככלל, נדרש עירוי מהיר, במקרים אחרים, עירוי בקצב של 250 מ"ל ל-15 דקות מצדיק את עצמו. במקביל, עלייה ב-CVP ביותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על איום של עומס יתר לבבי. בהתאם לתוצאות המדידה המתקבלות, יש להאט את החלפת הנפח במקרים כאלה או להפסיק לחלוטין (איור 4.4). יש לזרוק את החלפת הנפח הראשונית אם CVP גדול מ-15 cmH2O לפני התחלת הטיפול. אומנות. במקרה זה, אתה צריך להתחיל עם השימוש סימפטומימטיקה (ראה שלב טיפולי II).
טיפול בחמצן . אם למטופל אין תפקוד ריאות לקוי, אתה יכול להתחיל בהנפה של 4 ליטר / דקה של חמצן דרך בדיקה המוכנסת לאף. מינון נוסף של חמצן, כמו גם אינדיקציות להמשך טיפול בחמצן נשימתי, מבוססים על מדדי גזים בדם ועל התמונה הקלינית של מהלך ההלם.
תיקון של חמצת מטבולית . זה מתבצע באמצעות תמיסת נתרן ביקרבונט באורך 1 מ' או תמיסת חיץ טריס באורך 0.3 מ' (THAM) בו זמנית עם תמיסות החלפה בתפזורת. המינון מבוסס על נתוני חומצה-בסיס ומחושב באמצעות נוסחאות סטנדרטיות. כקצב עירוי ממוצע, מומלץ להכניס 100 מ"ל ביקרבונט ב-30 דקות (ראה איור 4.4).
מתן נוזלים ואלקטרוליטים . בהקשר להחדרת חומרי חוצץ למטופל במצב של הלם, יש צורך בעירוי נוזלים בצורה של תמיסה איזוטונית (5%) של פחמימות. כמות הנוזלים ותוספי האלקטרוליטים הניתנים מבוססת על מאזן האלקטרוליטים. כפי שכבר צוין בפרק על שינויים פתופיזיולוגיים, הצורך בנוזל בהלם עולה לרוב על הצרכים הרגילים.
הטיפול העיקרי כולל אפוא, לצד מתן חמצן, הכנסת תמיסות חלופיות בתפזורת, תמיסות חיץ ותמיסות של פחמימות המכילות אלקטרוליטים (איור 4.5). המינון מבוסס על CVP של גז הדם, מצב חומצה-בסיס והמטוקריט. אם, למרות אמצעים אלה, ההלם נמשך או CVP מוגבר בתחילה, אז הטיפול מתווסף עם סימפטומימטיקה.
טיפול תרופתי (שלב טיפולי II)
אם לא ניתן לבטל את ההלם בעזרת האמצעים הטיפוליים לעיל, יש צורך בהשפעה פעילה על ויסות כלי היקפי באמצעות סימפטומימטיקה. לאור חוסר האפשרות של השפעה פרמקולוגית על חלקים בודדים של מיטת כלי הדם (עורקים, נימים, ורידים), יש לקחת בחשבון את הפעולה המסוכמת במובן של היצרות או התרחבות כללית של כלי הדם. המינון של סימפטומימטיקה נשלט על ידי אינדיקטורים המודינמיים של לחץ דם, קצב לב ותנגודת כלי דם היקפיים. בשל פעולתו הסלקטיבית על חלקים שונים של מחזור האיברים, דופמין נחשב לחיקוי הסימפטי של הבחירה הראשונה. מכיוון שפעולתה מתחילה במהירות ואינה נמשכת זמן רב, מומלץ לתת את התרופה באמצעות משאבת הזרקה המותקנת לאספקה של התמיסה. בדרך זו, קל לשנות את המינון ללא קשר לגודל העירויים של תמיסות אחרות ולשלוט בקלות במינון הדופמין הניתן לפי הצורך. כמנה התחלתית, מומלץ בדרך כלל 200 מק"ג/דקה. ניתן להגדיל את המינון בשלבים. אם, למרות עלייה בכמות הדופמין הניתנת ל-1200 מיקרוגרם/דקה, לא ניתן להביא את לחץ הדם לרמה הרצויה, אז אתה יכול לפנות להחדרה של סימפטומימטיקה שנייה (ראה איור 4.3).
בבחירת הסימפתומימטי השני, תפקיד חשוב ממלא ערך ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים, אשר מחושב מקצב הלב, רמת לחץ הדם, או מוערך ממצב אספקת הדם בעור ומשתן. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לקצב הלב.עם התנגדות וסקולרית היקפית גבוהה והיעדר הפרעות קצב, מוסיפים אורציפנלין (החל מ-5-10 מק"ג/דקה). עם התנגדות היקפית תקינה או מופחתת, מומלץ לרשום נוראדרנלין (החל מ-10 מק"ג/דקה). Norepinephrine מומלץ גם אם הטיפול ב-orciprenaline הוא התווית נגד עקב טכיקרדיה או הפרעות קצב אחרות עקב התנגדות כלי דם מוגברת. אם במהלך הטיפול עם סימפטומימטיקה מתגלה חוסר נפח סמוי, המתגלה על ידי ירידה משמעותית ב-CVP, אזי יש לבטלו בהתאם לעקרונות המפורטים (ראה איור 4.3).
אם, למרות הטיפול עם סימפטומימטיקה, סימנים של אי ספיקת שריר הלב נמשכים (המוכר על ידי עלייה משמעותית ב-CVP), אזי יש לציין טיפול נוסף בתרופות פרמקולוגיות חיוביות-אינוטרופיות (דיגיטליס, גלוקגון).
לפיכך, השלב הטיפולי II כולל תרופות פרמקולוגיות כלי דם בעלות אפקט אינוטרופי חיובי, בשימוש בנפרד או בשילוב עם תרופות אחרות, בהתאם לגודל לחץ הדם, קצב הלב ותנגודת כלי הדם ההיקפיים. במקרה זה, יש צורך לרשום בנוסף תרופות עם פעולה אינוטרופית חיובית (ראה איור 4.5).
אמצעים טיפוליים נוספים
ככלל, כתוצאה מיישום אמצעים I ו-II של צעדים טיפוליים, ניתן לבטל הפרעות המודינמיות בהלם. במקרה של סבל בסיסי חמור ובלתי הפיך עם מהלך ממושך של הלם, יש צורך, בעזרת אמצעים טיפוליים מיוחדים, להשפיע על הגורמים הידועים להלם ועל צורותיו המסוימות (ראה איור 4.5).
אמצעים שמטרתם לחסל את הגורמים להלם הם תמיכה מכנית במחזור הדם וניתוחי לב בצורות מסוימות של הלם קרדיוגני. הם יתוארו בסעיף נפרד. טיפול ספציפי נגד ההלם עצמו ונגד השלכותיו כולל שימוש בסטרואידים, הפרין, סטרפטוקינז ומשתנים. השימוש במכונת הנשמה לתיקון ריאות הלם צריך להיחשב גם כטיפול מיוחד.
סטֵרֵאוֹדִים . במינונים גבוהים וחוזרים, נוסו סטרואידים בכל צורות הלם ניסיוני וקליני. להשפעה הטיפולית שלהם בהלם אנושי אין פרשנות אחת. עם זאת, ההשפעה המיטיבה של סטרואידים בהלם ספטי הוכחה. לגבי הלם קרדיוגני והיפווולמי, ההערכות כאן שונות מאוד. לסטרואידים צריכה להיות השפעה מועילה גם בטיפול בהלם ריאה. מכריע הוא השימוש האפשרי המוקדם במינונים גדולים (30 מ"ג פרדניזולון לכל ק"ג משקל תוך ורידי). ההשפעה החיובית של השימוש בתכשירי קורטיזון הוסברה בתחילה בהרחבת כלי הדם שנגרמה מהם, ולאחר מכן בעלייה ב-MOS. נכון לעכשיו, הם נוטים לנקודת המבט שסטרואידים פועלים ישירות על ממברנות התא ואברוני התא. ההנחה היא שיש להם השפעה מגנה על מבנה התא, ובכך מונעים תפקוד לקוי של התא בזמן הלם.
הפרין וסטרפטוקינאז . ידוע שבזמן הלם מתרחשת הפעלה של קרישת דם, מה שעלול להוביל לשקיעה של פיברין בכלי המיקרו-וסקולטורה ולהיווצרות קרישי דם קטנים. המשמעות של קרישה תוך-וסקולרית מופצת זו בהתפתחות ובמהלך ההלם לא הובהרה במלואה. סביר מאוד שקרישה תוך-וסקולרית ממלאת תפקיד משמעותי בהתרחשות של אי תפקוד איברים לאחר הלם, כגון הלם כליה או הלם ריאה. בהתבסס על כך, בהלם, יש לצפות להשפעה חיובית מדיכוי הקרישה התוך-וסקולרית. הפרין הוא חומר הקרישה המועדף ברוב המרפאות. הוא משמש כחלק בלתי נפרד מטיפול נגד הלם, במיוחד בהלם ספטי וטראומטי, בו כנראה קרישה תוך-וסקולרית מפושטת משחקת תפקיד משמעותי במיוחד.לכן יש לרשום הפרין בכל המקרים בהם אין התוויות נגד מיוחדות לטיפול בנוגדי קרישה. . עדיף למרוח הפרין ברציפות באמצעות משאבת עירוי. במקרים של הלם פרוגרסיבי, שבהם היווצרותם של מיקרוטרומביים כבר החלה לאחר מהלך ממושך, ניסיון להמיס פקקים אלו הוא סביר, לפחות מבחינה תיאורטית. מנקודת מבט זו, סטרפטוקינאז מוכנס לטיפול נגד הלם. היעילות של טיפול תרומבוליטי בשלב המאוחר של ההלם, לעומת זאת, טרם הוכחה במלואה, ולכן אין פסק דין סופי לגביו.
משתנים . השימוש בתרופות משתנות מסומן כאשר משתן אינו מתאושש באופן ספונטני במהלך טיפול נגד הלם, למרות נורמליזציה של לחץ הדם. בעזרת תרופות משתנות מודרניות ניתן למנוע התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה. המשתנים היעילים ביותר כוללים תמיסות היפראוסמולריות של אלכוהולים hexahydric (מניטול וסורביטול) ו-furosemide במינונים גדולים (0.25-1 גרם). יש לתת מניטול וסורביטול כעירוי מהיר (250 מ"ל לדקה) (איור 4.6). עקב היפרוולמיה לטווח קצר והעומס הנלווה של הלב השמאלי, תמיסות היפראוסמולריות אינן התווית בהלם קרדיוגני ובכל מצב עם עלייה משמעותית ב-CVP.
נושם בהלם . בהלם מתקדם עם שפיכת דם מוגברת דרך shunts בריאות, הנפקת חמצן לבדה אינה יכולה לטפל ביעילות בהיפוקסמיה. במקרה זה, יש צורך בטיפול נשימתי. לחץ שאיפה מוגזם מסוגל למנוע קריסה של המכתשית, לפתוח מחדש אזורים אטלקטיים של המככיות ולמנוע מכנית את בצקת הריאות המתרחשת עם הלם. העברת החולה לנשימה בעזרת מכשיר נשימה גם מפחיתה את צריכת החמצן ואת ייצור הפחמן הדו חמצני בגוף. טיפול נשימתי מוקדם מאפשר למנוע התפתחות של אי ספיקה ריאתית חריפה (הלם ריאה).
הטיפול בהלם טראומטי ובמצבים סופניים נלווים נקבע לעתים לא כל כך על ידי הזמינות של חומרים אנטי-הלם יעילים, שבדרך כלל מספיקים, אלא על ידי הצורך התכוף במתן סיוע לקורבנות בתנאים קשים וחריגים ביותר (רחוב, ייצור). , דירה וכו'). עם זאת, למרות האמור, יש תמיד לשאוף לכך שטיפול נגד הלם והחייאה יבוצעו ברמה המודרנית הגבוהה ביותר. לשם כך, קודם כל, חשוב במיוחד לבחור אמצעים ואמצעים כאלה שיהיו מהבחינה הטכנית הנגישים ביותר ובהשפעתם על גופו של הקורבן יהיו בעלי ההשפעה המהירה והיעילה ביותר.
קודם כל, אנו רואים צורך להתעכב על כמה סוגיות שנויות במחלוקת הקשורות לבעיית הטיפול בהלם טראומטי. כך, בפרט, עד היום נמשכים הדיונים לגבי מידת הטיפול בהלם טראומטי בהתאם למיקום וחומרת הפציעה, שילוב הפציעות, גיל הנפגע וכו'.
כבר עסקנו בחלקו בשאלות מסוג זה, אך עם זאת אנו רואים כראוי להדגיש שוב שמבחינה מתודולוגית זה לא לגמרי נכון לדבר על שילוב של הלם טראומטי עם סוגים שונים של פציעות. ניתן לדון במצב כזה רק אם הפציעות וההלם הטראומטי התפתחו ללא תלות זה בזה, כלומר היו עצמאיים לחלוטין. למעשה, הלם טראומטי אינו מחלה עצמאית, אלא רק אחד מהגרסאות הקשות ביותר של מהלך מחלה טראומטית. אך מכיוון שלמנגנונים ולוקליזציות שונות של נגעים יש רחוקים מלהיות אותם ביטויים קליניים, אין ספק שיש צורך בתמרון טקטי (אינדיבידואליזציה מסוימת של אמצעים אבחוניים וטיפוליים).
כך, למשל, בהלם מוחי, בנוסף לטיפול קונבנציונלי נגד הלם, לעיתים קרובות מצביעים על בדיקת אקו אולטרסאונד, קרניוטומיה דקומפרסיבית עם התרוקנות של המטומות אפי ותת-דוראליות, פריקת מערכת הנוזל השדרתי על ידי ניקור מותני, היפותרמיה קרניו-מוחית וכו'. התערבויות כירורגיות בדרכי השתן, ביטול מחסור בנפח הדם במחזור הדם, מאבק בתפקוד לקוי של המעי המשני וכו' עם חבלות של א.ק.ג. לב, טיפול דומה לזה של אוטם שריר הלב. באיבוד דם חריף - קביעת כמות איבוד הדם, מאבק אקטיבי באנמיה וכו'.
באשר לקבלת החלטה טקטית מתאימה בכל מקרה ספציפי, הדבר מתאפשר רק לאחר פרק זמן משמעותי יחסית לאחר הבדיקה הראשונית ועל רקע הטבות החייאה שכבר מבוצעות. יחד עם זאת, יש לציין כי עיקרון הטיפול האינדיבידואלי הוא אידיאלי, אך בתנאים של טיפול נגד הלם והחייאה, בעיקר בשעות הראשונות בשלבים הטרום-אשפוזיים, שלא לדבר על מקרים של פציעות המוניות, זה לא נגיש. לפיכך, כאשר דנים באפשרות של פתרונות טיפוליים פרטניים בהלם טראומטי ובמצבים סופניים, יש לקחת קודם כל בחשבון את הזמן שחלף מרגע הפציעה, זירת האירוע והמצב הטקטי. כך, בתנאים של מתן סיוע על ידי צוות אמבולנס, במקרים בודדים של הלם טראומטי, יכולת התמרון הטיפולית רחבה הרבה יותר מאשר במקרה של פציעות המוניות ומחסור בולט בכוחות ובאמצעי טיפול רפואי. אך גם במקרה הראשון, ממש בתחילת ארגון הסיוע לנפגע, כמעט בלתי אפשרי להתאים טיפול אינדיבידואלי, שכן הדבר מצריך מידע נוסף מפורט מספיק, שאיסוףו עשוי לדרוש השקעת זמן גדולה ובלתי מתקבלת על הדעת. .
בהתבסס על האמור לעיל, אנו סבורים כי כאשר מתחילים להעניק טיפול רפואי לנפגעים במצב של הלם טראומטי, יש להעדיף אמצעים טיפוליים מתוקננים ידועים וכבר על רקע טיפול אינטנסיבי מתמשך, לבצע התאמות מסוימות ככל הרלוונטיים. מידע הופך זמין.
מכיוון שניתן לקבוע את חומרת ההלם מבחינה קלינית, סטנדרטיזציה מסוימת של חומרים טיפוליים, תוך התחשבות בשלב וחומרת ההלם, הופכת לאפשרית ביסודה.
פחות קשה להתאים אישית את הפתרון של בעיות טקטיות ורפואיות בהתאם לגיל הקורבנות. יש לזכור רק שאצל ילדים יש להפחית מספר פעמים מינונים בודדים של חומרים רפואיים בהתאם. באנשים מעל גיל 60, יש להתחיל בטיפול במחצית המנה ורק לאחר מכן, במידת הצורך, להעלות אותם.
ברור גם שנפח הטיפול נגד הלם נקבע על פי הלוקליזציה והטבע של הנגעים האנטומיים הקיימים וחומרת ההלם. יתרה מכך, הזמן שחלף מאז הפציעה או הופעת ההלם לא אמור להשפיע על נפח האמצעים הטיפוליים. באשר ליעילותם של אמצעים נגד הלם, אין ספק שזה קשור ישירות לכמות הזמן שאבד, שכן הלם קל עם טיפול לא הגיוני ואובדן זמן יכול להפוך לקשה, והלם חמור יתחליף בייסורים ו מוות קליני. כתוצאה מכך, ככל שהמטופל חמור יותר, קשה יותר לחלץ אותו מההלם, כך אובדן הזמן מסוכן יותר - כך גדל הסיכוי להתפתחות לא רק שינויים פונקציונליים, אלא גם בלתי הפיכים, באיברים ובמערכות חיוניות.
תרשים סכמטי של הטיפול בהלם רפלקס-כאב מוצג בטבלה 10.
| פעילויות ואמצעים | שלב זיקפה של הלם | שלב הלם עגום | |
| הלם קל | הלם קשה | ||
| 1. להפסיק לדמם | כן | כן | כן |
| 2. אימוביליזציה | » | » | » |
| 3. הרדמה מקומית וחסימת נובוקאין | » | » | » |
| 4. סגירת פצע עם חבישות אספטיות | » | » | » |
| 5. היפותרמיה מקומית | » | » | » |
| 6. שאיפת חמצן | אופציונאלי | » | |
| 7. עירוי תחליפי דם ופלזמה | רק עם איבוד דם מסיבי | ||
| 9. גלוקוז - תמיסה 40% עד 60 מ"ל + אינסולין 3-4 יחידות. תוך ורידי | רצוי | כן | כן |
| 10. חומצה אסקורבית 5% תמיסה 5 מ"ל לווריד | רצוי | כן | כן |
| 11. ויטמינים PP, B1, B6 1 מ"ל לווריד | אותו | » | » |
| 12. קורדיאמין 2 מ"ל לווריד | כן | » | » |
| 13. אפדרין 5% תמיסה 1 מ"ל לווריד | לא | לא | » |
| 14. תמיסה פרומדול 2% 2 מ"ל | תוך שרירית | תוך ורידי | |
| 15. תמיסה דימדרול 2% או פיפולפן תמיסה 2.5% 1 מ"ל | אותו | » | » |
| 16. תמיסה של סידן כלורי 10% 10 מ"ל לווריד | לא | כן | כן |
| 17. 25 מ"ג או פרדניזולון 30 מ"ג | » | » | » |
| 18. התערבויות כירורגיות | לפי אינדיקציות חיוניות | ||
להלן תרשים סכמטי של הטיפול בהלם בית החזה (פלאו-ריאה).
חצי ישיבה
1. שחרור הצוואר, החזה והבטן מלבוש מתכווץ, מתן גישה לאוויר צח
2. סגירת פצע עם חבישות אספטיות
3. קומפלקס תרופות: בתוך 0.02 גרם אוקסילידין (0.3 גרם אנקסין), 0.025 גרם פרומדול, 0.25 גרם אנלגין ו-0.05 גרם דיפנהידרמין
4. חסימות נובוקאין בין צלעיות ואגוסימפתטיות
5. ניקור או ניקוז של חללי הצדר עם מתח pneumothorax
6. שאיפת חמצן
7. מתן תוך ורידי של 60 מ"ל תמיסת גלוקוז 40% + 3 יחידות. אינסולין, 1 מ"ל תמיסה 1% של דיפנהידרמין, 2 מ"ל קורדיאמין, 2 מ"ל תמיסה 2% של פרומדול, 1 מ"ל תמיסה 0.1% של אטרופין, 1 מ"ל ויטמינים PP, Bi, B6, 5 מ"ל תמיסה 5% של חומצה אסקורבית, 10 מ"ל 2 4% תמיסה של אמינופילין, 10 מ"ל של 10% תמיסה של סידן כלורי.
8. תברואה של דרכי הנשימה העליונות, במקרה של כשל נשימתי - טרכאוסטומיה, אוורור מלאכותי או מסייע של הריאות
9. עם hemothorax פרוגרסיבי ו-tension pneumothorax - חזה.
הערה
התוכנית הבסיסית לטיפול בהלם מוחי היא כדלקמן.
1. מנוחה למיטה קפדנית.
2. היפותרמיה קרניו-מוחית ממושכת.
3. אוקסילידין 0.02 גרם (אנדקסין 0.3 גרם), פרומדול 0.025 גרם, אנלגין 0.25 גרם ודיפנהידרמין 0.05 גרם דרך הפה (בהיעדר הכרה ניתן למתן תוך שרירית).
4. הזרקה תת עורית של קורדיאמין 2 מ"ל, תמיסת קפאין 10% 1 מ"ל.
5. א) במקרה של תסמונת יתר לחץ דם - מתן תוך ורידי של תמיסת 10% סידן כלורי 10 מ"ל, תמיסת גלוקוז 40-60 מ"ל, תמיסת אמינופילין 2.4% 5-10 מ"ל, תמיסת מניטול 10% עד 300 מ"ל, הזרקה לשריר. תמיסת מגנזיום סולפט 25% 5 מ"ל, תמיסת ויקסול 1% 1 מ"ל. ב) במקרה של תסמונת יתר לחץ דם, מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית ותמיסת גלוקוז 5% עד 500-1000 מ"ל, הידרוקורטיזון 25 מ"ג.
6. דקירות בעמוד השדרה - רפואיות ואבחנתיות.
7. במקרה של כשל נשימתי - טרכאוסטומיה, אוורור מלאכותי או בסיוע של הריאות.
8. טיפול אנטיבקטריאלי - אנטיביוטיקה רחבת טווח.
9. טיפול כירורגי וריוויזיה של פצעים, קרניוטומיה דקומפרסיבית, הסרת שברי עצמות, גופים זרים וכו'.
הערה. במתן סיוע רפואי, עצמי והדדי ראשון, רק פסקאות. 1-3.
המונח "הלם" מגדיר מצב המוביל להפרעות חמורות בהמודינמיקה המרכזית והפריפריאלית, תפקוד לקוי של מערכת העצבים והאנדוקרינית, הפרעות בכל סוגי המטבוליזם [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; ציבו-
ליאק ג.נ., 1975; שושקוב ג.ד., 1978]. בתחילה התייחסו להלם בנוכחות פציעה חמורה, המלווה בירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה והפרעות הומאוסטזיס אחרות. עם זאת, כיום, בנוסף להלם טראומטי, נבדלים גם סוגים נוספים בפרקטיקה הקלינית - דימום, צריבה, חוסם עורקים, הלם קרדיוגני ועוד. הגורמים לטראומה המובילה להלם הם שונים - דימומים, כוויות, תסמונת דחיסה [ Kuzin M.I. , 1959; ברקטוב א' נ', תשכ"ז; ציבוליאק ג'נ, 1975; Sologub V.K., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; רוטה, 1970].
חומרת מהלך ההלם נשפטת לא רק לפי רמת לחץ הדם והדופק, אלא גם לפי הנתונים של המודינמיקה המרכזית והפריפריאלית - שבץ ונפח דקות של הלב, נפח הדם במחזור והתנגדות היקפית כוללת. אינדיקטורים של מצב חומצה-בסיס והרכב האלקטרוליטים של הדם מצביעים גם הם על חומרת ההלם. עם זאת, עם אשפוז המונית של נפגעים, הסימנים לחומרת הפציעה וההלם הזמינים לקביעה יהיו, ככל הנראה, רמת לחץ הדם, קצב הלב, צבע העור והריריות הנראות לעין. הלימות התנהגותו של הנפגע תאפשר לשפוט את המצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית שלו.
היקף הטיפול הנמרץ תלוי בעיקר בתנאים הזמינים לביצועו, והוא מכוון בעיקר לשמירה על רמת המודינמיקה מספקת. גוף האדם רגיש ביותר לאובדן הדם במחזור ובעיקר לאובדן הפלזמה. אובדן של 30% מהפלזמה הוא קריטי ומוביל לחמורות ביותר
הפרעות המודינמיות. הלם טראומטי, דימומי וכוויה מלווה בירידה בנפח הדם במחזור הדם ודורש חידוש מהיר שלו בעזרת טיפול עירוי. עירוי תוך ורידי של תמיסות מחליפי פלזמה מאפשר לך לחדש זמנית את נפח הנוזל במחזור הדם, להגביר את לחץ הדם ולשפר את התנאים לזילוף של איברים פנימיים ורקמות היקפיות.
עירוי בהלם צריך להתבצע בו זמנית ב-2-3 ורידים בקצב מהיר. ככל שרמת הלחץ הוורידי העורקי והמרכזי נמוכה יותר, כך יש צורך לבצע טיפול עירוי מהר יותר. עם לחץ ורידי נמוך עורקי ומרכזי גבוה, המעיד על אי ספיקת חדר ימין, יש להתחיל בטיפול תרופתי לאי ספיקת לב (סידן כלורי תוך ורידי, סטרופנטין וטפטוף אדרנלין בדילול של 1:200). בנוסף לתרופות המחליפות פלזמה, דם או מוצרי דם (במידת האפשר) ניתנים לווריד, וכן פתרונות לתיקון הפרעות אלקטרוליט וחומצה-בסיס, תרופות הממריצות את פעילות מערכת הלב וכלי הדם.
מידת ההתאמה של טיפול נגד הלם נשלטת על ידי פעילות מערכת הלב וכלי הדם. סילוק הגורם שהוביל להתפתחות תגובת הלם (דימום, כאבים וכדומה), וביצוע טיפול עירוי בנפח מספיק מעלה וייצוב רמת לחץ הדם, הפחתת הדופק ושיפור זרימת הדם ההיקפית. . הפרוגנוזה של התמודדות עם הלם תלויה בעיקר באפשרות לחסל את הגורם העיקרי להתפתחותו.
מאפיינים קליניים של הלם. פוליטראומה, שבה יש איבוד דם גדול בשילוב עם כאבים עזים, מובילה להתפתחות של הלם טראומטי - גרסה של מחלה טראומטית [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. חומרת ההלם תלויה גם במספר סיבות נוספות - הפרעות בחילופי גזים במקרה של פגיעה בחזה, פגיעה במערכת העצבים המרכזית במקרה של פגיעה מוחית טראומטית, איבוד דם וכו'.
בנוסף להלם טראומטי, כוויה והלם דימומי עלולים להתרחש לעתים קרובות יחסית בנגע, שבו שולטות הפרות של מערכת הלב וכלי הדם עם ירידה חדה בנפח הדם במחזור. על ידי
חומרת הזרימה להבחין בין 4 דרגות של הלם [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; שרייבר מ.ג., 1967].
- דרגת הלם - לחץ הדם מופחת ב
- 20 מ"מ כספית אומנות. בהשוואה למקור (בתוך 90-100 מ"מ כספית. אמנות) קצב הדופק עולה ב-15 - 20 פעימות לדקה. ההכרה ברורה, אך נראים אי שקט מוטורי וחיוורון של העור.
- מידת ההלם היא ירידה בלחץ הדם ל-75-80 מ"מ כספית. אמנות, דופק 120-130 פעימות לדקה. חיוורון חד של העור, אי שקט מוטורי או עייפות מסוימת, קוצר נשימה.
- דרגת הלם - לחץ דם בטווח של 60-65 מ"מ כספית. אמנות, קשה למדידה על העורק הרדיאלי. דופק עד 150 פעימות לדקה. ציאנוזה של העור וקרום רירי גלוי. זיעה קרה, התנהגות לא הולמת, קוצר נשימה – עד 40-50 מחזורי נשימה בדקה.
- תואר (טרמינלי) - ההכרה נעדרת, לחץ דם - 30-40 מ"מ כספית. אמנות * נקבעת בקושי, הדופק הוא עד 170-180 פעימות לדקה. הפרה של קצב הנשימה.
- דיכוי דחפי כאב פתולוגיים בעזרת הרדמה מקומית, חסימות נובוקאין, שיכוך כאבים עם pentran או trilene, מתן משככי כאבים;
- שליטה ותחזוקה של הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות ושיקום נשימה ספונטנית או אוורור מכני;
- פיצוי מהיר של אובדן דם על ידי מתן תוך ורידי של תרופות מחליפות דם ופלזמה (דקסטרן, תמיסות גבישיות).
בשלבי הפינוי הרפואי, ניתן לשפוט את חומרת מהלך ההלם לפי סימנים קליניים נגישים למדי כמו רמת לחץ הדם, הדופק, ההכרה ומידת ההתנהגות של הנפגע.
תפסיק לדמם. דימום מתרחש עם פציעות עם נזק לכלי עורקים או ורידים, עם שברים פתוחים וסגורים של מערכת השרירים והשלד האנושית. ידוע כי שבר בעצמות הרגל התחתונה או עצם הירך מלווה ב
ניתן על ידי איבוד דם בנפח של עד 1.5-2 ליטר, ושבר בעצמות האגן - עד 3 ליטר. באופן טבעי למדי, איבוד דם מוביל לירידה מהירה בנפח הדם במחזור הדם, לירידה בלחץ הדם ולעלייה בדופק.
עם דימום חיצוני, יש לכוון עזרה עצמית וסיוע הדדי לעצירת הדימום זמנית על ידי לחיצה על העורק הפגוע באצבע.
ניתן לעצור זמנית דימום מכלי הגפיים העליונות והתחתונות על ידי מריחת חוסם עורקים מעל מקום הפציעה. חוסם העורקים מוחל כל כך חזק עד שהפעימה בעורק ההיקפי לא נקבעת. שימו לב לזמן היישום של חוסם העורקים. אם תוך שעתיים לא ניתן להפסיק את הדימום סופית, אזי יוסר חוסם העורקים עבור
- 5 דקות תוך שימוש בשיטות עצירה זמניות אחרות.
שמירה על פעילות מערכת הלב וכלי הדם. כאשר נפגע עם דימום נכנס ל-APM או למוסד רפואי, הכמות המשוערת של איבוד הדם נקבעת, בהנחיית רמת לחץ הדם, הדופק, צבע העור, ההמוגלובין וההמטוקריט.
עור חיוור, דופק מהיר וירידה בלחץ הדם בזמן דימום מעידים על איבוד דם משמעותי. הוכח כי ירידה בלחץ הדם ב-20-30 מ"מ כספית. אומנות. קשור לירידה בנפח הדם במחזור הדם ב-25%, וירידה בלחץ ב-50-60 מ"מ כספית. אמנות - עם ירידה בנפח הדם במחזור ב-V3. ירידה כה בולטת בלחץ הדם ובנפח הדם יוצרת סכנה ממשית לחייו של הנפגע ומחייבת נקיטת אמצעים דחופים לשמירה על פעילות מערכת הלב וכלי הדם ושיקום
טבלה 7 משטר דוגמה לטיפול חירום בנוזלים בהלם
|
רָמָה עוֹרְקִי לַחַץ |
נפח טיפול עירוי, מ"ל |
תכשירים, מ"ל |
|
ירידה בלחץ הדם ב-20-30 מ"מ כספית. st (דרגת הלם I - II) |
1000-1500 |
Poliliglikzhin -400 תמיסת רינגר או תמיסה של 5% גלוקוז - 500 |
|
לחץ דם ירד ב-30- 40 מ"מ כספית אומנות. (דרגת הלם II - III) |
1500-2500 |
פוליגלוצין - 400 Reopoliglyukin - 400 תמיסת רינגר או לקטסול - 500 תמיסה של 5% גלוקוז - 500 דם או פלזמה יחידה - 250 תמיסת נתרן ביקרבונט 5% - תמיסת אשלגן 500 \%-150 |
|
ירידה בלחץ הדם ב-50 או יותר מ"מ כספית. אומנות. (דרגת הלם - IV) |
2500-6000 |
Polyglukin - 800 Reopoliglyukin - 800- 1200 תמיסת רינגר-1000 תמיסה לקטאסול-1000 תמיסה של 5% גלוקוז-g-1000-2000 תמיסה 5% של נתרן ביקרבונט - 500-750 דם או פלזמה בקבוצה אחת - 1000 או יותר \% תמיסת אשלגן - 300-500 |
נפח הדם במחזור. בחוליית העזרה הראשונה, לשם כך, ניתנות תרופות תוך שריריות להעלאת לחץ הדם באופן זמני ולמניעת ירידה נוספת שלו: 0.5-1 מ"ל תמיסת אפדרין 5% או 0.5-1 מ"ל תמיסת מזוטון.
קבע עירוי תוך ורידי של תמיסות על ידי ניקור ורידים או צנתור שלהם, שעדיף יותר. הוורידים מנוקבים במחטים בקוטר פנימי גדול (1-1.5 מ"מ). עם לחץ דם נמוך וקריסת ורידים ב-APM, מבוצע ניתוח וניתוח עם הכנסת צנתרים פלסטיים. החדרת צנתרים לוורידים היקפיים
המשך מתן תוך ורידי של תמיסות ותכשירים במהלך המשך ההובלה של הקורבנות מ-APM לבית חולים באזור פרברי.
כדי לחדש את נפח הדם במחזור הדם, טיפות או זרמים מהירות, בהתאם לחומרת ההלם, עוברות עירוי תוך ורידי מ-1.5 עד 6 ליטר של תמיסות, בהתאם למצב שריר הלב, נוכחות או היעדר אי ספיקת לב של חדר ימין, סימן לכך הוא עלייה בלחץ הוורידי המרכזי. אם אי אפשר למדוד את הלחץ הוורידי המרכזי, הוא מוערך לפי מצב ורידי הצוואר. ורידים נפוחים ונפוחים הם סימפטום להתפתחות של אי ספיקת חדר ימין. לפני התחלת טיפול בעירוי, יש לחסל אותו באמצעות תרופות (טפטוף אדרנלין, סידן כלורי וכדומה - ראה לעיל). עם לחץ ורידי מרכזי נמוך, טיפול בעירוי מתבצע בהתאם לרמת הלחץ העורקי. אנו מציעים את התכנית הבאה לביצוע טיפול עירוי עבור הלם היפו-וולמי (טבלה 7).
ככל שלחץ הדם נמוך יותר, מהר יותר
- - 3 ורידים) ובנפחים גדולים יש צורך לבצע טיפול עירוי עם תרופות מחליפות פלזמה. אם המצב הטקטי והרפואי מאפשר, אזי רצוי עירוי של דם תורם.
עם רמה לא יציבה של לחץ דם, מוזרקים לווריד 1-2 מ"ל של מזוטון, נוראדרנלין, אדרנלין, מדולל ב-250-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת רינגר. עירוי של תרופות אלו תמיד צריך להתחיל עם אדרנלין, שכן הוא ממריץ בו זמנית את פעילות הלב ומכווץ כלי היקפיים. אם אתה מתחיל מיד לטפל ביתר לחץ דם עם mezaton או נוראפינפרין, אז עם חולשה שריר הלב, ההשפעה יכולה להיות שלילית, שכן תרופות אלה בעיקר מכווצות כלי דם ובכך להגביר את העומס על הלב.
מתן תוך ורידי של תמיסת סידן כלורי 10%.
כן, זה גם ממריץ את פעילות שריר הלב ומגביר את לחץ הדם.
שיטות טיפול בעירוי. בחולים במצב של הלם של אטיולוגיה כלשהי, טיפול בעירוי מתבצע במשך 2-3 ימים או יותר. לצורך כך רצוי צנתור של ורידים היקפיים או מרכזיים.
גזרה. כלים לחיתוך: אזמל, 2 מהדקים, מחזיק מחט עם מחט, 3-4 קשירת משי או חתול, 4-5 מגבונים סטריליים,
- 4 כדורי גזה סטריליים. רצוי להצטייד במספריים "וסקולריים", מגבת או חיתול סטרילי לתיחום שדה הניתוח, צנתר סטרילי לוריד התת-שפתי בקוטר פנימי של 1 עד 1.4 מ"מ.
ורידים היקפיים - במרפק (v. cephalic a, v. basilica), ב-snuffbox האנטומי או במשטח הקדמי של הקרסוליים. אזור ההקרנה של הווריד מטופל ביוד ואלכוהול. שדה הניתוח מכוסה מכל הצדדים במגבת סטרילית או מפיות. בתנאים מיוחדים, בהיעדר הזדמנויות, ניתן לבצע חיתוך של צירים ללא התבוננות בסטריליות או תוך עמידה מינימלית בה. בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0.25% של נובוקאין (5-6 מ"ל), מבצעים חתך עור באורך 2-3 ס"מ עם אזמל בכיוון הרוחבי ביחס להקרנה של הווריד שחולץ. בעזרת מהדק, הרקמה התת עורית מרוחקת בצורה בוטה על הווריד והיא מבודדת 1-2 ס"מ מהרקמות שמסביב, תוך ניסיון לא לפגוע בדופן הדק של הווריד. לאחר מכן, מהדק ממוקם מתחת לווריד שנבחר ושתי קשירות נמשכות. את העליון (הפרוקסימלי) מותחים ובעזרתו מרימים את הווריד לכמה מילימטרים, את התחתון (דיסטלי) קושרים. את דופן הווריד חורצים במספריים או באזמל כך שניתן להחדיר לחור מחט עם לומן פנימי גדול או צנתר פלסטיק בקוטר פנימי של 1 עד 1.4 מ"מ. לאחר החדרת המחט או הצנתר לתוך לומן הווריד, קושרים עליהם קשירה שנייה (פרוקסימלית, עליונה). מורחים 2-3 תפרי משי על העור. הצינורית של המחט או הקטטר מקובעת לעור עם תפר נפרד ובנוסף עם רצועות של סרט דבק. לאחר מכן יש למרוח תחבושת אספטית.
צנתור ורידים היקפיים לפי סלדינגר. טכניקת צנתור: חוסם עורקים מוחל על השליש התחתון של הכתף וקו מקווקו
וריד בעל קווי מתאר של הפוסה הקוביטלית או וריד אחר של האמה. חוט דיג באורך 10-12 ס"מ מועבר דרך לומן המחט בווריד. לאחר מכן מסירים את המחט מהווריד, ומניחים קטטר על חוט הדיג שנותר בווריד. קטטר (קוטר פנימי
- -1.4 מ"מ) מתבצעת לאורך חוט הדיג לתוך הווריד. מסירים את הקו, והצנתר שנותר בווריד מחובר לעור האמה בעזרת תפר ורצועות של סרט דבק, ולאחר מכן מחובר למערכת לעירוי תוך ורידי של תמיסות.
טיפול באינפוזיה יכול להתבצע גם תוך עורקי או תוך אוסרגי.
הזרקת דם תוך עורקית מסומנת במצבים סופניים ויתר לחץ דם ממושך. לבודד את העורק הרדיאלי או האחורי של השוקה. דם מוזרק לכיוון הלב בלחץ של 180-200 מ"מ כספית. אומנות.
מתן תרופות תוך-אוססאי מסומן במקרה של חוסר אפשרות של ניקור של ורידים saphenous, עם כוויות נרחבות. מחט בירה מקוצרת מוחדרת לכנף הכסל, הקרסול. תמיסות, כולל דם, תחליפי דם, תרופות ניתנות בקצב המקובל לערויות תוך ורידי.