היצרות מעיים ביילודים. אטרזיה מולדת של המעי הדק - טיפול - תהליכים חריפים בחלל הבטן בילדים

תסמינים של חסימת מעיים תלויים ברמתו. עם חסימת מעיים גבוהה, הקאות מתרחשות מוקדם (הקאה עם תערובת של מרה היא תמיד סימפטום מדאיג). נפיחות בדרך כלל קלה. להיפך, חסימת מעיים נמוכה מופיעה לאחר היום הראשון לחיים, כאשר יש נפיחות חדה והקאות. חסימת מעיים מסומנת על ידי היעדר הפרשת מקוניום.

2. מהי האבחנה המבדלת של חסימת מעיים בילודים?

בדוק את אזור פי הטבעת כדי לא לכלול את האטרזיה שלו. לאחר מכן, מבוצעת רדיוגרפיה סקר של חלל הבטן. מידת מילוי המעי בגזים תלויה ברמת החסימה. ניסיונות להבדיל בין חסימה של המעי הדק והמעי הגס לא נעשים.

א) חסימה גבוהה (מעט גזים במעיים):
- אטרזיה או היצרות של התריסריון.
- סיבוב לא שלם של המעי עם וולוולוס של המעי האמצעי.
- אטרזיה של הג'חנון.

ב) חסימה נמוכה (הרבה גזים במעיים):
- אטרזיה של ileum.
- Meconium ileus או תקע mecopial.
- מחלת הירשפרונג

3. באילו מקרים מומלצת בדיקת רנטגן ניגודיות של מערכת העיכול?

עם דלקת הצפק או נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן, מבוצעת מיידית לפרוטומיה חקרנית. בסיבוב מעי לא שלם, בדיקת רנטגן ניגודיות של מערכת העיכול העליונה מגלה את היעדר התריסריון האופייני בצורת פרסה; המעבר שלו לרזה מתרחש ברביע העליון הימני של הבטן. הלולאות של המעי הדק ממוקמות בצד ימין למטה.

לעתים קרובות יש התרחבות של תריסריון עם רמת נוזל. עם אטרזיה תריסריון, תריסריון נפוח נראה, המסתיים בצורה עיוורת. איריגוסקופיה היא לעזר רב באבחון של חסימת המעי הגס, ועם mecopial ileus - אפילו השפעה טיפולית.

נתונים איריגוסקופיה לפי סוג החסימה:
א) אטרזיה איליאלית. מיקרוקולופ; אין ריפלוקס בריום לתוך האיליום הטרמינל.
ב) meconium ileus. מיקרוקולופ; ריפלוקס של בריום לאיליום הטרמינל עם פגמי מילוי.
V) תקע מקווניאלי. מעי גס בגודל נורמלי; פגמי מילוי גדולים בחציו השמאלי.
ז) מחלת הירשפרונג. היצרות של פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי; הרחבה של המעי הגס הפרוקסימלי.

4. מהי התמונה הקלינית של אטרזיה ג'ג'ונלית? מה ההבדל בין אטרזיה בתריסריון לאטרזיה ג'ג'ונלית?

אטרזיה של מערכת העיכול יכולה להיות מקומית בכל רמה: בתריסריון (50%), ג'חנון (45%) או עבה (5%). אטרזיה של התריסריון נובעת מהעובדה שבשבועות 8-10 של התפתחות תוך רחמית, לא התרחשה עיבוד מחדש שלו. הגורם לאטרזיה של הג'חנון והמעי הגס הוא הפרה של ההתפתחות התוך רחמית של כלי המזון.

א) עם אטרזיה בתריסריוןהתסמין הראשון הוא הקאות עם תערובת של מרה (ב-85% מהמקרים, אטרזיה ממוקמת מתחת לפטמה של Vater). ביום הראשון לחיים, אין נפיחות משמעותית. כ-25% מהמקרים של אטרזיה בתריסריון מלווים בטריזומיה של הכרומוזום ה-21. הסימן הקלאסי לאטרזיה בתריסריון הוא שתי בועות גז בצילום בטן רגיל - קיבה נפוחה ותריסריון עליון.

עם היצרות של התריסריון או סיבוב לא שלם של המעי עם volvulus של המעי האמצעי, גז נמצא גם במעי הדק. במקרה זה, יש צורך בצילום רנטגן ניגודי של מערכת העיכול העליונה כדי לשלול סיבוב מעי לא שלם עם וולוולוס באמצע המעי. כדי לתקן אטרזיה של התריסריון, מוחלת אנסטומוזה תריסריון.

ב) עם אטרזיה של הג'חנון, הקאות עם תערובת של מרהונפיחות בינונית או חמורה מתרחשת ביום השני או השלישי לחיים. צילום בטן רגיל חושף לולאות מעיים נפוחות עם רמות נוזלים; איריגוסקופיה - מיקרוקודים. אין ריפלוקס של בריום ללולאות מעיים נפוחות. עם מומים אחרים, לעיתים רחוקות משולבת אטרזיה של המעי הדק. לתיקון אטרזיה מבוצעת אנסטומוזה מקצה לקצה עם או בלי כריתת מעי מוגבלת.

V) עם אטרזיה של המעי הגס, הקאות עם תערובת של מרהמתרחש לאחר היום השני לחיים; יש נפיחות בינונית או חמורה. מקוניום לא יורד. צילום רנטגן רגיל של בטן מגלה לולאות מעיים נפוחות עם רמות נוזלים המעידות על ileus נמוך; עם איריגוסקופיה - מיקרוקודים, והמעי הגס, כביכול, "מנותק". בכ-20% מהמקרים, אטרזיה של המעי הגס משולבת עם מומים של הלב, מערכת השלד והשרירים, דופן הבטן וחלקים אחרים של מערכת העיכול. כדי לחסל את האטרזיה של המעי הגס, מתבצעת כריתה מוגבלת עם הטלת אנסטומוזה ראשונית.

5. תמונה קלינית של סיבוב מעי לא שלם עם וולוולוס של המעי האמצעי. האם יש צורך בניתוח חירום?

בשבועות 6-12 להתפתחות העובר, המעי עוזב את חלל הבטן, גדל, ואז חוזר אליו, תוך סיבוב נגד כיוון השעון, ומתקבע. עם סיבוב לא שלם של המעי, תהליך הסיבוב והקיבוע שלו מופרע. זה האחרון מתרחש באופן שגוי, וכתוצאה מכך הצרות של בסיס המזנטרי נוטה לוולוולוס של המעי. סיבוב של המעי האמצעי סביב העורק המזנטרי העליון המספק לו דם (סיבוב מעי לא שלם עם וולוולוס של המעי התיכון) מוביל לחסימת המעי עם הפרעות במחזור הדם (חסימת חניקה).

בקשר עם האיום של איסכמיה במעיים, התערבות כירורגית חירום מסומנת. עיכוב מאיים על נמק של כל המעי האמצעי ומוות. סיבוב מעיים לא שלם עם וולוולוס במעי בילוד בריא בעבר או ילד מבוגר ללא היסטוריה של ניתוח גורם להקאות מרה, נפיחות ורמה מסוימת של הלם. צילום רנטגן רגיל של הבטן מגלה שתי בועות גז וגזים במעי הדק המרוחק.

במצב קשה של הילד, אין צורך במחקרים אחרים. מוצג לפרוטומיה. אם האבחנה מוטלת בספק, ומצבו של הילד יציב, מתבצעת בדיקת רנטגן ניגודיות של מערכת העיכול העליונה. איריגוסקופיה אינה מוצגת. הוא מאפשר אבחון של סיבוב מעי לא שלם, אך אי אפשר להוציא בעזרתו את וולוולוס האמצע. במהלך הלפרוטומיה, הסיבוב הלא שלם של המעי מתוקן עם או בלי כריתה של המעי הדק, בהתאם לחומרת הנזק האיסכמי למעי.

6. מהו meconium ileus? במה זה שונה מפעם מקוניום?

א) meconium ileusהוא חסימה של האיליאום הטרמינל עם מקוניום צמיג ודביק. Meconium ileus קשור כמעט תמיד לסיסטיק פיברוזיס, אם כי דווח על כך בפגים בהיעדר סיסטיק פיברוזיס. סיסטיק פיברוזיס עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. כתוצאה משלוש חלוקות זוווג עיקריות בכרומוזום ה-7, הובלת כלורידים בממברנות הקודקודיות של תאי אפיתל מופרעת. השילוב של צמיגות מוגברת של ריר המיוצר על ידי שינוי בבלוטות של רירית המעי עם אי ספיקה של הלבלב מוביל לעלייה בצמיגות של מקוניום וחסימה של לומן הטרמינל הטרמינל. Meconium ileus מתפתח ב-15% מהילודים עם סיסטיק פיברוזיס.

ביום ה-2-3 לחיים מתרחשות אי סבילות למזון, הקאות עם תערובת של מרה ונפיחות. הבטן רכה, עצבנית במישוש. צילום רנטגן רגיל של בטן מראה מספר רב של לולאות מעיים מורחבות ללא רמות נוזלים (איליאוס נמוך), לפעמים ברבע הימני התחתון של הבטן יש מראה של זכוכית קרקע (סימן נוהאוזר). איריגוסקופיה חושפת מיקרוקודים ומספר רב של פגמי מילוי קטנים באיליאום הטרמינל (מקוניום עבה). בניגוד לרוב הצורות של חסימת מעיים ביילודים, מקוניום ileus מטופל בניתוח רק כאשר הטיפול השמרני נכשל, בשילוב עם מומים אחרים (למשל, אטרזיה במעיים), או סיבוכים (וולוולוס או ניקוב של המעי).

ב-meconium ileus לא מסובך, חוקן עם נתרן amidotrizoate (gastrografin) ושטיפת פי הטבעת יעילים ב-60% מהמקרים. מטרת הניתוח, אם יש סימן לכך, היא להסיר את המקוניום החוסם את המעי על ידי כריתה מוגבלת או אנטרוסטומיה עם פינוי מקוניום ושטיפת מעי דיסטלי.

ב) מתי תקע מקוניוםיש חסימה של המעי הגס עם מקוניום סמיך. שלא כמו meconium ileus, תקע mecopial רק לעתים נדירות (פחות מ-5% מהמקרים) קשור לסיסטיק פיברוזיס. לפעמים זה נצפה במחלת Hirschsprung, ולכן, עם זה, ביופסיית שאיפה של פי הטבעת נעשית בהכרח כדי להוציא את האחרון. בנוסף, כל המטופלים קובעים את ריכוז הכלורידים בשטר או עורכים מחקר גנטי כדי לא לכלול סיסטיק פיברוזיס.

7. מהי מחלת הירשפרונג ואנטירוקוליטיס של הירשפרונג?

הנוירונים המעצבבים את המעי נגזרים מהציצה העצבית. בשבוע ה-5-12 להריון, תאי ציצה עצביים נודדים בכיוון הגולגולת והזנב ומתפזרים בסטייק המעי (בשכבה השרירית הם יוצרים את מקלעת אורבך, בתת-רירית - מייסנר). מחלת הירשפרונג היא תוצאה של הפרעה בנדידה של תאי ציצה עצביים, שבגללה לא מתפתחות מקלעות העצבים התוך מוטוריות של המעי. נחיתות של העצבים מובילה לעלייה בגוון המעי הגס וחסימתו, יותר פונקציונלית מאשר מכנית.

בְּדֶרֶך כְּלַל מחלת הירשפרונגנצפה כמום מבודד, אך ל-10% מהחולים יש טריזומיה של הכרומוזום ה-21. לילודים עם מחלת הירשפרונג יש נפיחות מתקדמת, הקאות ומקוניום מושהה או נעדרת ב-48 השעות הראשונות לחייהם. בגיל מבוגר אופייניים עצירות מתמדת, נפיחות ותשישות. בדיקה אובייקטיבית מגלה רק נפיחות חדה של הבטן. נתוני רנטגן מצביעים על חסימת מעיים נמוכה. איריגוסקופיה מקלה על האבחנה.

כי מחלת הירשפרונגמשפיעה תמיד על המקטעים המרוחקים ביותר, והפרוקסימליים - בדרגות שונות; חוקן בריום מגלה כיווץ ספסטי של פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי והתרחבות המעי הגס הפרוקסימלי. בעד האבחנה של מחלת הירשפרונג מעיד עיכוב (יותר מ-24 שעות) פינוי של חומר הניגוד. Aganglionosis שזוהתה על ידי ביופסיית שאיפה של פי הטבעת מאשרת את האבחנה. תיקון כירורגי מורכב בכריתה של הקטע המושפע מאגנגליוזיס (רקטום ומעי הגס הדיסטלי) עם אנסטומוזה.

Hirschsprung enterocolitisמתרחשת עקב סטגנציה של תוכן המעי, רבייה מוגזמת של חיידקים ונזק לרירית. אם לא מטופל, זה יכול להתקדם במהירות, להוביל אלח דם, הלם ואפילו מוות (ב-10% מהמקרים). ברוב המקרים היא מתפתחת בחולים שאינם מנותחים, אך לעיתים מתרחשת לאחר ניתוח רדיקלי.

8. מהי אינוואגינציה? מהי הגישה הטיפולית עבורה?

אינוואגינציה היא החדרה של המקטע הפרוקסימלי של המעי לתוך לומן של הדיסטלי. פלישה של המעי מובילה לבצקת שלו, להפרעות במחזור הדם ולחסימה. כ-2/3 מהמקרים של ספיגת עיכול נצפים בילדים מתחת לגיל שנתיים. ברור שזה נובע מהיפרטרופיה אידיופטית של הרקמה הלימפואידית של האיליאום הטרמינל עם הכנסתה לעיוורים (אילוצקית).

יש לשקול הרחקת מעיים אם ילד בריא בעבר בן 6-9 חודשים מפתח כאבי בטן מתכווצים, הקאות וצואה מדממת. הבטן בדרך כלל נפוחה. מישוש מסה ברביע התחתון הימני או באמצע הבטן או שיש תחושת ריקנות באזור הכסל הימני (סימן ריקוד). צילום רנטגן בטן רגיל מגלה סימפטומים של ileus או מסה נמוכה ברביע התחתון הימני של הבטן. החדרת בריום או אוויר לתוך פי הטבעת משמשת לא רק לאבחון, אלא גם למטרות טיפוליות.

איריגוסקופיה מגלה חסימה של המעי הגס. הבריום אינו חודר למעי הסמוך. יישור האינוואגינציה על ידי הגברת הלחץ ההידרוסטטי של תרחיף הבריום (המאגר איתו מורם בלא יותר מ-30 ס"מ) או לחץ אוויר (לא גבוה מ-120 ס"מ של עמוד המים) מצליח ב-90% מהמקרים. עם תמונה קלינית של אלח דם או דלקת הצפק, התוויה כזו היא התווית עקב הסיכון של ניקוב מעי. אם ניסיון ההתפשטות ההידרוסטטית נכשל, מסומנים לפרוטומיה והתרחבות ידנית. לעתים רחוקות יותר, יש צורך בכריתת מעי ובאנסטומוזה. ב-5% מהמקרים ישנה הישנות של אינטוסספציה.

נ.ב. סימפטום של Dansa(J.B.H. Dance, 1797-1832, רופא צרפתי) - תחושת ריקנות המתרחשת במהלך מישוש באזור הכסל הימני; סימן של פלישה ileocecal, עקב תנועה של החלק הנדלק של המעי אל ההיפוכונדריום הימני.

9. אילו מומים לא תמיד גורמים לחסימת מעיים ביילודים ונותרים לא מאובחנים?

למרות שלרוב ליקויים אלו מאובחנים בשבוע הראשון או בחודש הראשון לחיים, כולם, למעט אטרזיה במעיים, עלולים להישאר לא מאובחנים עד ילדים גדולים יותר ואף מבוגרים.

א) היצרות תריסריון. בניגוד לאטרזיה, בהיצרות יש רק היצרות של המעי, ולא חסימה מוחלטת. בשנים הראשונות לחייו, בזמן שהילד מקבל חלב, פורמולת חלב או מזון עיסתי, ייתכן שהוא לא יופיע. עם כאבי בטן לסירוגין ותסמינים של חסימת יציאת הקיבה, יש לציין בדיקת רנטגן ניגודיות של מערכת העיכול העליונה, במיוחד בילדים עם כרומוזומים טריזומיה 21.

ב) סיבוב מעיים לא שלם. ב-1/3 מהמקרים, סיבוב מעיים לא שלם מאובחן לאחר החודש הראשון לחיים. הוא מלווה בכאבי בטן לסירוגין ומאובחן בדרך כלל על ידי בדיקת רנטגן ניגודיות של מערכת העיכול העליונה. במקרה של חסימת מעיים בילדים שלא עברו התערבויות כירורגיות בחלל הבטן, יש לחשוב על סיבוב לא שלם של המעי עם וולוולוס של המעי.

V) meconium ileus. ילדים עם סיסטיק פיברוזיס סובלים לעתים קרובות מעצירות. השילוב של עצירות וכאב ברביע התחתון הימני של הבטן מעיד על חסימת מעיים נמוכה. חוקן עם נתרן amidotrizoate משמש לא רק לאבחון, אלא גם למטרות טיפוליות.

ז) מחלת הירשפרונג. ב-1/3 מהמקרים המחלה מאובחנת בגיל מעל שנה. עצירות ממושכת שאינה מגיבה לטיפול מהווה אינדיקציה לביופסיה רקטלית, במיוחד בחולים עם טריזומיה 21. ספיגת עצבים. ב-1/3 מהמקרים, ספיגת עיכול מתרחשת לאחר גיל שנתיים. ב-1/3 מהחולים עם אינטוסוסספציה מעל גיל שנתיים, ישנם שינויים פתולוגיים הסובלים ממנה (פוליפ, גידול, המטומה, דיברטיקולום של Meckel).

סוגים שונים של אי רציפות במעי הדק הם הגורמים השכיחים ביותר לחסימת מעיים מולדת בילודים וניתנים לחלוקה מורפולוגית להיצרות ואטרזיה. ילדים אלו נולדים בטרם עת או עם משקל גוף נמוך ממה שהוא אמור להיות בגיל הריון נתון. האנומליה נקבעת לעתים רחוקות גנטית, פחות מ-1% מהילדים סובלים מחריגות כרומוזומליות או אחרות הקשורות.

רוב האטרזיות של המעי הדק הן תוצאה של הפרעות מקומיות במחזור הדם לפני הלידה של המעי המתפתח עם נמק איסכמי ולאחר מכן ספיגה חוזרת ("ספיגה") של המקטע/ים הפגועים. ההשערה האיסכמית נתמכת על ידי נוכחות של פתולוגיה נלווית כזו כמו תוך רחמי, תנודתיות ונפח של המעי האמצעי, חסימה תרומבואמבולית, בקע פנימי של המזנטריה וחנק של לולאות מעיים בגסטרושכיזיס או אומפאלוצלה. ושינויים היסטוכימיים נצפים במשך 20 ס"מ מעל ה"תחתית" של המקטע האטרטי הפרוקסימלי. החלקים המרוחקים של המעי קרסו, מכיוון שהם לא היו מלאים בכלום בתקופה שלפני הלידה, אך הם עשויים להיות נורמליים הן מבחינה אנטומית והן מבחינה תפקודית.

אבחון

האבחנה המוקדמת ביותר האפשרית של אטרזיה במעיים היא חשובה ביותר לתחילת הטיפול בזמן. זיהוי טרום לידתי של פוליהידרמניוס ולפי הדיווחים, לולאות מעיים עובריות מורחבות הם אינדיקטורים אובייקטיביים לאטרזיה מולדת במעי. נוכחות של אטרזיה מולדת במשפחה מעידה על צורה תורשתית של הפגם. לאחר הלידה, ביטויים של אטרזיה או היצרות במעיים הם נפח משמעותי של תוכן קיבה בלידה (>20 מ"ל), כמו גם הקאות עם תערובת של מרה. ב-20% מהילדים מופיעים התסמינים יותר מ-24 שעות לאחר הלידה. נפיחות בבטן מופיעה לרוב כבר בלידה, כאשר ככל שהחסימה נמוכה יותר, כך הנפיחות בולטת יותר. בנוכחות אטרזיה של הג'חנון הפרוקסימלי, מבחנת נפיחות של הבטן העליונה בלבד, בעוד שבטן מוגדלת ו-1-2 לולאות מעיים ניתן לעצב דרך דופן הבטן, ונפיחות זו נעלמת לאחר שאיבה של התוכן דרך צינור האף. . עם ביטויים מאוחרים ואבחון מאוחר, לחץ תוך-לומינלי (תוך-מעי) מוגבר ו/או וולוולוס משני של מקטע אטריטי מתוח פרוקסימלי יכולים להוביל לאיסכמיה, ניקוב ודלקת הצפק.

יש לבצע אבחנה מבדלת עם המחלות הבאות: וולוולוס במעי, היצרות מעיים, מקוניום ileus, הכפלה ציסטית, פנימית, חנוקה, פונקציונלית עם אלח דם או טראומה בלידה, וכן כתוצאה מנטילת האם בתרופות שונות, בנוסף, עם פגים או תת פעילות של בלוטת התריס.

ניתן לקבוע ברוב המקרים את האבחנה של אטרזיה של המעי הדק על פי רדיוגרפיה הסקר. צילומי רנטגן מראים לולאות מעיים מפושטות באוויר עם רמות נוזלים.

ככל שחסימת המעי נמוכה יותר, כך רואים בצילומי רנטגן לולאות מעיים נפוחות יותר עם רמות נוזלים. לעיתים נקבעות הסתיידויות בחלל הבטן, דבר המעיד על ניקוב תוך רחמי של המעי עם שחרור מקוניום לחלל הבטן החופשי והסתיידות דיסטרופית שלו. בנוכחות חסימה מוחלטת מבוצעת בדרך כלל חוקן בריום כדי לקבוע את רמת החסימה, לקבוע את קוטר המעי הגס, לא לכלול אטרזיה של המעי הגס ולקבוע את מיקומו של המעי הגס כאינדיקטור ל-malrotation. חסימה לא מלאה של המעי הדק העליון מראה את המחקר של מערכת העיכול העליונה עם חומר ניגוד כדי לקבוע את המיקום והטבע של החסימה ולא לכלול וולוולוס באמצע המעי.

ביטויים קליניים ורדיולוגיים של היצרות המעי הדק נקבעים על פי רמת ומידת ההיצרות. האבחנה נעשית לרוב באיחור, בגיל מספר שנים, מה שמוסבר על ידי תסמינים תת-קליניים ונתוני בדיקה.

סיווג מורפולוגי של אטרזיה של המעי הדק עם חלוקתם ל-4 סוגים (І-IV) חשוב הן פרוגנוסטי והן לקביעת טקטיקות טיפול. לרוב, יש אטרזיה בודדת, אך ב-6-12% מהמקרים יש אטרזיה מרובה, בנוסף, ב-5% מהילדים, אטרזיה של המעי הדק משולבת עם אטרזיה של המעי הגס. המראה של המקטע האטרטי נקבע לפי סוג החסימה, אך בכל המקרים המקטע הפרוקסימלי מורחב ביותר ישירות מעל אתר החסימה, ועם ביטויים מאוחרים, ובהתאם, אבחון מאוחר, אזור זה בדרך כלל אינו מתפרק. הכדאיות שלו מוטלת בספק.

• ? היצרות (12%) מאופיינות בהיצרות מקומית של המעי בהיקף מוגבל ללא הפרעה של הפטנציה וללא פגם מזנטרי. אורך המעי תקין.
• ? אטרזיה מסוג I (23%) היא קרום תוך-לומינלי או מקטע אטרזיה קצר עם חסימת מעיים מלאה. המשכיות המעי אינה מופרעת, המזנטריה ללא פגמים ואורך המעי תקין.
• ? אטרזיה מסוג II (10%) נראית כמו קטע פרוקסימלי המסתיים בצורה עיוורת המחובר לקטע דיסטלי ממוטט על ידי חוט סיבי העובר לאורך קצה המזנטרי. הקטע הפרוקסימלי מורחב והיפרטרופיה למשך מספר סנטימטרים. המזנטריה ללא פגם, ואורך המעי תקין.
• ? Atresia 111(a) סוג (16%) דומה לאטרזיה מסוג II, אך קיים פגם מזנטרי בצורת V. המעי במקרים אלו יכול להתקצר.
• ? סוג Atresia 111(b) (קליפת תפוח - קליפת תפוח) (19%) היא אטרזיה של הג'חנון הפרוקסימלי, לעתים קרובות עם malrotation, היעדר היקף גדול של העורק המזנטרי העליון ופגם מיזנטרי גדול. החלק המרוחק מעוות בצורה ספירלית סביב העורק היחיד שמגיע מהארקייד הימני של המעי הגס. תמיד יש קיצור משמעותי של המעי. ילדים עם סוג זה של אטרזיה נולדים בדרך כלל עם משקל גוף נמוך וייתכן שיש להם חריגות קשורות.
• ? באטרזיה מסוג IV (20%), ישנם מקטעים מרובים של אטרזיה בצורה של "צרור נקניקיות" או שילוב של סוגים I-III. המעי תמיד מתקצר.

מבצע

מיקום הילד על שולחן הניתוחים מאחור, על מזרון מחומם. הקיבה מטופלת ומכוסה שדה הניתוח. החתך של דופן הבטן הוא רוחבי supraumbilical, עם החתך של שריר rectus abdominis. הרצועה העגולה נחצה בין שתי קשירות.

המעי הדק מוכנס לתוך הפצע. אופי ההתערבות נקבע על פי התכונות האנטומיות של הפתולוגיה.

השלבים הם:

• ? קביעת אופי הפתולוגיה ואטיולוגיה אפשרית.
• ? אישור הפטנטיות של המעי הדק והגס המרוחק על ידי הזרקת מי מלח ללומה (הפתנטיות של המעי הגס מאושרת בדרך כלל על ידי איריגוגרפיה לפני הניתוח).
• ? כריתה של הקטע המוגדל הפרוקסימלי של המעי האטרז.
• ? בנוכחות וולוולוס, המעי "מתפתל" בזהירות, ומבטל את הוולוולוס, במיוחד באטרזיה מסוג III (ב).
• ? כריתה מוגבלת של הקטע הדיסטלי.
• ? במידת האפשר, קבע במדויק את אורך המעי הנותר פרוקסימלי ומרוחק לאנסטומוזה שיש לבצע.
• ? הטלת אנסטומוזה בשורה אחת מקצה לקצה או מקצה אל צד.

התערבויות שמטרתן להאריך את המעיים אינן מבוצעות בניתוח הראשון.

לאחר הניתוח, חובה שחרור מתמיד של הקיבה דרך צינור אף כפול לומן. איננו ממליצים על מיקום גסטרוסטומיה או החדרת בדיקה מעבר לאזור האנסטומוזה.

סטומה מסומנת רק בנוכחות דלקת הצפק או סימנים של פגיעה באספקת הדם לחלק הנותר של המעי. בנוסף להתערבות המתוארת, ייתכן שיהיה צורך להדרים את הקטע הפרוקסימלי של המעי הטוש המחורץ, לכרותו עד לקטע הדיסטלי של הענף האנכי של התריסריון, ולכרות או "להדביק" את התריסריון אם הוא מורחב משמעותית. . אם האורך הכולל של המעי מצטמצם באופן משמעותי (אטרזיה מסוג III ו-IV), המעי המורחב פרוקסימלי לאטרזיה נשמר. מכיוון שהפריסטלטיקה של מחלקה זו תמיד מופרעת, יש להפחית את לומן המעי. השמירה המקסימלית של הקרום הרירי מושגת על ידי שיפוץ היפוך, המתבצע לפני האנסטומוזה עם הקטע הדיסטלי.

זיהוי אזורים אחרים של אטרזיה. במהלך הניתוח, יש צורך לא לכלול אטרזיה מרובה, המופיעה ב-6-21% מהמקרים. לצורך כך מבצעים לפני הניתוח אטריוגרפיה לשלילת אטרזיה משולבת של המעי הגס, ובמהלך הניתוח מוזרק מי מלח למעי הדק המרוחק ועוקב אחר התקדמותו אל המעי הגס.

מדידת אורך המעי. האורך הכולל של המעי הדק נמדד לאורך השוליים האנטי-זנטריים. לאורכו של המעי שנותר לאחר כריתה יש ערך פרוגנוסטי וקובע את בחירת שיטת השחזור, במיוחד באטרזיה מסוג III וסוג I. בדרך כלל, אורך המעי ביילוד מלא הוא כ-250 ס"מ, בפג - 115-170 ס"מ.

אזור האטרזיה עם המקטע המורחב הפרוקסימלי והמקטע הדיסטלי המצומצם מתוחם במגבונים לחים. תכולת המעי "מוחלבת" אל הקיבה, משם היא נשאבת בנטילת חובה לצורך התרבות ורגישות. לחילופין, ניתן "לחלוב" את תוכן המעי למקטע מורחב אם יש לכרות אותו. עיסת המעי נמרחת כמה סנטימטרים מעל קו הכריתה המיועד.

אם האורך הכולל של המעי תקין (יותר מ-80 ס"מ לזווית האילאוקאלית), אזי הקטע הפרוקסימלי המורחב נכרת (5-15 ס"מ) לקוטר תקין, תוך ניסיון לכרות קרוב ככל האפשר למעי, תוך שמירה על את המזנטריה ככל האפשר, כך שבהמשך, במידת הצורך, ניתן יהיה להשתמש בו. המעי נחתך לרוחב כך שרוחב הלומן הוא 0.5-1.5 ס"מ. חשוב לעקוב אחר תקינות אספקת הדם למעי על מנת "לאבטח" את האנסטומוזה. לאחר מכן, מבוצעת כריתה מינימלית (2-3 ס"מ) של החתך הדיסטלי, וקו הכריתה צריך ללכת בכיוון אלכסוני לקצה האנטי-זנטרי, כך שהקטרים ​​של החתכים המנותחים יהיו שווים בערך, מה שמקל על הטלת אנסטומוזה בשורה אחת מקצה לקצה או מקצה אל צד (לפי דניס-בראון). עם זאת, ההבדל ברוחב הלומן הפרוקסימלי והדיסטלי יכול לנוע בין 2-5 ס"מ, בהתאם למרחק מהקיבה.

עם אטרזיה מסוג III(L) או אטרזיה גבוהה של הג'ג'ונום, יש להוריד את הקטע הפרוקסימלי וניתן לבצע כריתה של החלק המורחב עד לחלק התחתון או האמצעי של התריסריון מבלי לפגוע באמפולה של Vater. הדיסטלי (קליפת התפוח) בסוג III(L) של אטרזיה עשויה לדרוש שחרור של רצועות דחיסה לאורך הקצה החופשי של המזנטריה המעוותת והצרה הדיסטלית כדי למנוע פיתול וכשל במחזור הדם. בדרך כלל משאירים פגמים מזנטריים גדולים פתוחים, אך במהלך כריתה של המזנטריה הפרוקסימלית, ניתן להשתמש במיזנטריה שנותרה לאחר הכריתה לסגירת הפגם. בנוסף, כדי למנוע פיתול של העורק השולי לאחר השלמת האנסטומוזה, יש להחדיר את המעי בזהירות רבה לתוך חלל הבטן במצב מסובב לא שלם.

אנסטומוזיס מקצה לקצה או מקצה אל צד (לפי דניס-בראון) מיושם עם תפרים נספגים 5/0 או 6/0. הקצוות המיזנטריים והפרוטיבומזנטריים של האזורים האנסטומוסיים מחוברים עם מחזיקי תפרים. הקצוות ה"קדמיים" של המעי מחוברים לאחר מכן בתפרים סרואיים-שריריים נפרדים, מבלי ללכוד את הקרום הרירי. התפרים קשורים מבחוץ.

לאחר השלמת חצי המעגל של האנסטומוזה, המעי מסובב ב-180 מעלות ומשלים את חצי המעגל ה"אחורי" של האנסטומוזה. לחלופין, ניתן לבצע אנסטומיזציה של חצי העיגול האחורי תחילה על ידי קשר פנימה, ולאחר מכן את חצי העיגול הקדמי על ידי קשר חיצוני. קו התפרים נבדק בקפידה, מוודא שהאנסטומוזה חזק.

אמנם באטרזיה מסוג I עדיף לבצע כריתה עם אנסטומוזה, אולם, עם ריבוי ממברנות, ניתן "לנקר" אותם בצורה יעילה למדי על ידי החדרת בוגי לתוך הלומן.

אטרזיה מרובות מסוג IV, המופיעות ב-18% מהמקרים, ממוקמות בדרך כלל בצורה כזו שיש צורך לכרות את כל האזורים בחסימה עם אנסטומוזה בודדת, מבלי לנסות להטיל כמה אנסטומוזות. חשוב, עם זאת, לשמור על כמה שיותר אורך המעי על מנת להימנע מתסמונת המעי הקצר.

התערבות דומה מבוצעת גם עם היצרות ואטרזיה מסוג 1. פעולות כגון אנטרופלסטיה רוחבית פשוטה, כריתת ממברנה, מעקפים או אנסטומוזות מצד לצד אינן בשימוש. מכיוון שחלקים פגומים בתפקוד של המעי אינם מוסרים במהלך התערבויות אלו, הסיכון לפתח תסמונת לולאה עיוורת הוא גבוה.

הפגם של המזנטריה נתפר עם תפרים נפרדים, תוך ניסיון לא ללכוד את הכלים בתפר ולא לסובב את האנסטומוזה. ניתן להקל על סגירה של פגמים מזנטריים גדולים על ידי שימוש במזנטריה שנותרה (נשמר) במהלך כריתה פרוקסימלית.

תפירת פצעים. חלל הבטן מושקה היטב בתמיסת מלח חמה. המעי שקוע בחלל הבטן, נזהרים לא לסובב את האנסטומוזה. דופן הבטן נתפרת דרך כל שכבות ה-en mass, מלבד הפאשיה של Scarpov, עם תפר מונופילמנט נספג רציף 4/0. לאחר מכן מורחים תפרים נספגים על הרקמה התת עורית ותת-אפידרמלית. צינורות טרנס-אנסטומוטיים אינם נשארים או מועברים בחלל הבטן.

במקרה שיש הפרעה במחזור הדם (שבץ איסכמי) במהלך אטרזיה, המעי מתקצר משמעותית, ולאחר כריתה של חלק ניכר או מספר חתכים אטרטיים, אורך המעי הנותר קטן מ-80 ס"מ, ניתן לבצע התערבויות אחרות. בוצע, המתואר להלן, שאחד מהם הוא הקלטת.

אינדיקציות להדבקה:

הרחבה של המקטע הפרוקסימלי על פני מידה ניכרת, שהיא די אופיינית לאטרזיה מסוג III(L) ואטרזיה ג'ג'ונלית גבוהה. במקרה זה, הדבקה מאפשרת לך לשמור את אורך המעי.

הצורך "להשוות" את גודל מקטעי האנסטומוזה.

לתיקון פעולת שיפול היפוך לא מוצלחת.

כדי לשפר את התפקוד של מגה-תריסריון מורחב מתמשך שאינו מתפקד לאחר ניתוח לאטרזיה ג'ג'ונלית גבוהה.

הקלטת תריסריון. בהתערבות ראשונית, שיטה זו מיועדת לשמר את אורך המעי (באטרזיה ג'ג'ונלית גבוהה ובאטרזיה מסוג 111(b) ולצמצם את ההבדל בקטרים ​​של מקטעי אנסטומוזה. החלק התחתון של הג'חנון מושמט יחד עם התריסריון, והחלק האנטי-זנטרלי של המקטע המורחב נכרת על פני קטטר 22-24F. ניתן להרחיב את הכריתה בכיוון הפרוקסימלי לענף האנכי של התריסריון. ניתן להשתמש במהדק מעי כדי להקל על כריתה ואנסטומוזה. קו האורך של האנסטומוזה מאובטח עם תפר למברט נספג 5/0 או 6/0. ניתן לבצע הדבקה בבטחה (בטוחה) למשך 20-35 ס"מ, לאחר מכן מבצעים אנסטומוזיס של המעי עם החלק הדיסטלי ומניחים אותו בחלל הבטן באותו תנוחה כמו לאחר ניתוחים לרוטציה, כלומר. המעי הגס צריך להיות בהיפוכונדריום השמאלי.

שכפול עם היווצרות של קפל. גרייה וכריתה ראשונית מתבצעות באותו אופן כמו עבור הקלטת. לשכפול יש יתרון בהפחתת הסיכון לכשל בתפרים ובשימור רירית המעי. בנוסף, התערבות זו יכולה לסייע בשיקום הפריסטלטיקה. ניתן להבריג יותר ממחצית מההיקף האנטי-זנטרי לתוך הלומן בכל חלקו המורחב של המעי ללא סכנה של חסימה, אך יש להיזהר לא להצר את הלומן יותר מדי. ה"קיל" צריך להיות "מיושר" בצורה מסודרת ולתפור עם תפרים נפרדים. החיסרון העיקרי של שיטה זו הוא האפשרות של סטייה של קו התפר במשך מספר חודשים, אשר עשוי לדרוש עדכון. המעי נותר בעמדת דרוטציה עם צומת תריסריון "תלוי", מיושר על ידי הבסיס הרחב של המזנטריה והצמיחת בהיפוכונדריום השמאלי.

שיפוץ היפוך עם הסרת השכבה הסרומוסקולרית (לאורך הקצה האנטי-זנטרי). בעת שימוש בשיטה זו, החיסרון של הקודמת (התבדרות של התפרים) מתבטל ומשטח היניקה של הרירית נשמר ככל האפשר. נכרת רצועה אחת (או שניים) מתחדדת בשרירי-סרוס. קל לעשות זאת על ידי "ייצוב" (קיבוע) קו הכריתה המוצע בעזרת מהדק אטראומטי ישיר. הרצועה נכרתת, מנסה לא לפגוע ברירית. קצוות הפצע נתפרים בתפר מונופילמנט רציף. יש ליישר את ה"קיל" של הקיר המוברג ולתפור את קצוות המעי (מצד הלומן) בתפרים נפרדים לפני יישום אנסטומוזה עם הקטע הדיסטלי. הקטרים ​​של לומן של אזורי האנסטומוזה צריכים להתאים זה לזה, מה שמקל על הטלת האנסטומוזה.

סיכום

שיעור ההישרדות הממוצע של יילודים עם אטרזיה במעיים עלה מ-10% קטסטרופלי ב-1952 ל-90% כיום. הדבר נבע בעיקר משינוי בטקטיקות הניתוח - מאנסטומוזה ראשונית ללא כריתה לכריתה רחבה של הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים עם אנסטומוזה מקצה לקצה.

הבנת הפתוגנזה של אטרזיה ויישום טכניקות כירורגיות כדי למזער אובדן מעיים ולשמור על אורך המעי יספקו לרוב הילדים אורך מעי מספק לתפקוד מעי משביע רצון וצמיחה והתפתחות תקינים. למרות ההתקדמות בכירורגיה, הרדמה והחייאה, אטרזיה מסוג II 1(ב) ממשיכה להיות מלווה בשיעור תמותה של עד 19% הקשור לגנגרנה של הקצה הפרוקסימלי של המקטע הדיסטלי (7%), אי ספיקת אנסטומטית (15 %), והיווצרות היצרות (15%). הפרוגנוזה לאטרזיה במעיים נקבעת גם על ידי גורמים גנטיים, פגים (30%), ביטויים מאוחרים, מחלות נלוות, בפרט ציסטופיברוזיס, malrotation (45%), omphalocele, gastroschisis וכן, כמו גם נוכחות של אטרזיה מרובות, נמק של מקטע אטרטי פרוקסימלי, אלח דם, דלקת ריאות וסיבוכים של תזונה פרנטרלית ארוכת טווח.

ניתן להפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח כגון דליפות אנסטומוטיות, היווצרות היצרות, תפקוד לקוי של המעי, תסמונת לולאה עיוורת ותסמונת המעי הקצר על ידי הערכה מדוקדקת של המצב האנטומי, טכניקה כירורגית קפדנית ושימוש בטכניקות הממקסמות את שימור אורך המעי. בשל התדירות הגבוהה של סטיית התפרים, שיטת השילוח משמשת לעתים רחוקות.

תסמונת המעי הקצר היא אחד הגורמים העיקריים הקובעים את תוצאות הטיפול. זה עשוי להיות קשור לגורמים נטייה כגון נמק גדול תוך רחמי, גורמים כירורגיים כגון כריתת מעי נרחבת שלא לצורך או אי ספיקת מחזור מיידית, וסיבוכים לאחר הניתוח. בתנאים אידיאליים, רוב הילדים עם פחות מ-25 ס"מ של מעי דק יכולים לצפות לשיעור הישרדות של 46-70%.

ישנן מספר טכניקות כירורגיות שיכולות לשפר את התוצאות של תסמונת המעי הקצר, כולל סיבוב אנטי-פריסטלטי של חלק מהמעי, תפירה של חלק מהמעי הגס לתוך המעי הדק ושיטות להגדלת פני השטח של רירית המעי לשיפור קְלִיטָה. רבות מהשיטות הללו, למעט שיטות להארכת המעי, נמצאות במחקר ניסיוני. אין להשתמש בתחילה בטכניקות הארכה עד שנעשה שימוש בכל הטיפולים השמרניים לתסמונת המעי הקצר שמטרתם הסתגלות למעיים. הסתגלות מלאה של המעיים דורשת 6 עד 18 חודשים.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

P76.9 חסימת מעיים של יילוד, לא מוגדרת

Q41 היעדרות מולדת, אטרזיה והיצרות של המעי הדק

Q42 היעדר מולד, אטרזיה והיצרות של המעי הגס

P75* Meconium ileus E84.1*

P76.1 ileus חולף של יילוד

פתוגנזה

רוב הפגמים של צינור המעי מתרחשים בשלבים המוקדמים של התפתחות תוך רחמית (4-10 שבועות) וקשורים להפרה של היווצרות דופן המעי, לומן המעי, גדילת המעי וסיבובו. מהשבוע ה-18-20 להתפתחות התוך רחמית מופיעות תנועות בליעה בעובר, ומי שפיר נבלעים מצטברים מעל מקום החסימה וגורמים להתרחבות המעי. חריגות בהתפתחות הלבלב האחורי בשבוע 5-7 להתפתחות תוך רחמית עלולות לגרום לחסימה מוחלטת של התריסריון. סיסטיק פיברוזיס שנקבע גנטית של הלבלב בסיסטיק פיברוזיס מוביל להיווצרות של מקוניום צפוף ועבה - הגורם לחסימת האיילאום ברמת הקטע הטרמינל. תחילתה של מחלת הירשפרונג מבוססת על עיכוב בנדידה של תאי גרעיני העצבים מהפסגות העצביות לרירית המעי, כתוצאה מכך מופיע אזור אפריסטלי, שדרכו מעבר תוכן המעי הופך לבלתי אפשרי. כאשר המעי מתפתל, אספקת הדם לדופן המעי מופרעת, מה שעלול להוביל לנמק ולניקוב המעי.

תסמינים של חסימת מעיים מולדת

לאחר לידת ילד, עיתוי הופעת הסימנים הקליניים וחומרתם תלויים לא כל כך בסוג הפגם, אלא ברמת המכשול. יש לחשוד באילאוס מולד אם מתקבלת יותר מ-20 מ"ל של תוכן משאיבה מהקיבה מיד לאחר הלידה. ישנם שני תסמינים אופייניים עיקריים - הקאות עם זיהומים פתולוגיים (מרה, דם, תוכן מעי) והיעדר צואה במשך יותר מ-24 שעות לאחר הלידה. ככל שרמת החסימה דיסטלית יותר, כך מופיעים התסמינים הקליניים מאוחרים יותר ומתנפחות הבטן בולטת יותר אצל הילד. עם חניקה (וולוולוס במעיים), מתרחשת תסמונת כאב, המאופיינת בהתקפי חרדה ובכי.

טפסים

הקצו חסימת מעיים גבוהה ונמוכה, רמת החלוקה היא התריסריון.

עבור חסימת תריסריון ב-40-62% מהמקרים, מחלות כרומוזומליות ואנומליות התפתחותיות משולבות אופייניות:

• מומי לב,
• ליקויים במערכת הכבד והרב,
• תסמונת דאון,
• אנמיה של פנקוני

עם אטרזיה של המעי הדק ב-50% מהילדים, נמצא וולוולוס מעי תוך רחמי, אנומליות משולבות מתרחשות ב-38-55% מהמקרים, סטיות כרומוזומליות נדירות.

חסימה מולדת של המעי הגס משולבת לרוב עם מחלת לב מולדת (20-24%), מערכת שרירים ושלד (20%) ומערכת גניטורינארית (20%), מחלות כרומוזומליות נדירות.

ב-meconium ileus, בעיות נשימה עלולות להופיע מיד לאחר הלידה, או מעורבות ריאות עלולה להתרחש מאוחר יותר (סיסטיק פיברוזיס מעורב).

אבחון חסימת מעיים מולדת

צילום בטן (פשוט ועם חומר ניגוד) מגלה רמות נוזלים בחסימה נמוכה, סימן בועות כפול בחסימת תריסריון, הסתיידות במקוניום ileus או ניקוב מעי לפני לידה. האבחנה של מחלת הירשפרונג מאושרת על בסיס ביופסיה של המעי ועם איריגוגרפיה.

אבחון טרום לידתי

ניתן לחשוד בחסימת מעיים מולדת החל מהשבוע ה-16-18 להתפתחות תוך רחמית, על ידי הרחבת שטח המעי או הקיבה של העובר. הזמן הממוצע לאבחון חסימת מעי דק הוא 24-30 שבועות, הדיוק הוא 57-89%. פוליהידרמניוס מופיע מוקדם ומתרחש ב-85-95% מהמקרים, התרחשותו קשורה להפרה של מנגנוני ניצול מי השפיר בגוף העובר. חסימת מעי מולדת במעי הגס ברוב המקרים אינה מאובחנת, מאחר והנוזל נספג ברירית המעי, וכתוצאה מכך המעי אינו מתרחב. קריטריון חשוב הוא היעדר גאסטרה ועלייה בגודל הבטן.

טיפול בחסימת מעיים מולדת

זיהוי סימני חסימת מעיים מחייב העברה דחופה של הילד לבית חולים כירורגי. בבית היולדות מוחדרים צינור אף לשחרור הקיבה ולביסוס פינוי מתמיד של תכולת הקיבה. איבוד משמעותי של נוזלים עם הקאות ואל "החלל השלישי", המלווה לרוב בחסימת מעיים, מוביל במהירות להתייבשות חמורה, עד להלם היפו-וולמי, לכן יש להתחיל טיפול עירוי בבית היולדות, תוך צנתור וריד היקפי.

משך ההכנה לפני הניתוח תלוי בסוג וברמת חסימת המעיים המולדת.

הכנה לפני הניתוח

אם יש חשד לוולוולוס בילד, הניתוח מבוצע על בסיס חירום. הכנה טרום ניתוחית במקרה זה מוגבלת לשעה 0.5-1, טיפול בעירוי מתבצע 10-15 מ"ל / (ק"ג) ותיקון של CBS, תרופות המוסטטיות נקבעות, הרדמה [טרימפרידין במינון של 0.5 מ"ג / ק"ג], אם הכרחי - אוורור מכני. אמצעי אבחון כוללים קביעה:

• קבוצת דם וגורם Rh,
• רמת המוגלובין,
• המטוקריט,
• זמן קרישת דם.

בכל הילדים עם חסימת מעיים מבצעים צנתור ורידים מרכזיים, שכן בתקופה שלאחר הניתוח צפוי טיפול עירוי ארוך טווח.

עם חסימת מעיים מולדת נמוכה, הניתוח אינו כל כך דחוף. הכנה טרום ניתוחית יכולה להתבצע תוך 6-24 שעות, מה שמאפשר לך בנוסף לבחון את הילד כדי לזהות חריגות בהתפתחות איברים אחרים ולהשיג תיקון מלא יותר של הפרעות קיימות בחילוף החומרים של המים והאלקטרוליטים. בצע ניקוז קבוע של הקיבה וחשבון קפדני של כמות ההפרשות. טיפול בעירוי נקבע, אנטיביוטיקה ותרופות המוסטטיות ניתנות.

עם חסימת מעיים מולדת גבוהה, ניתן לדחות את הפעולה ב-1-4 ימים, לבצע בדיקה מלאה של הילד וטיפול בכל ההפרות שזוהו באיברים חיוניים ובמצב המים והאלקטרוליטים. במהלך ההכנה הטרום-ניתוחית, ניקוז קבוע של הקיבה מתבצע, האכלה אינה נכללת. הקצה טיפול עירוי 70-90 מ"ל / ק"ג ליום, לאחר 12-24 שעות מהלידה, ניתן להוסיף תכשירי תזונה פרנטרליים. הפרעות אלקטרוליט והיפרבילירובינמיה מתוקנות, טיפול אנטיבקטריאלי והמוסטטי נקבע.

טיפול כירורגי בחסימת מעיים מולדת

מטרת הניתוח להחזיר את הפטנטיות של צינור המעי, ובכך להבטיח את האפשרות להאכיל את הילד. נפח הניתוח תלוי בגורם לחסימת מעיים:

• סטומה של המעי,
• כריתה של קטע של המעי עם הטלת אנסטומוזה או סטומה,
• הטלת אנסטומוזה בצורת T,
• יישור פיתול,
• לעקוף אנסטומוזה,
• פתיחת לומן המעי ופינוי תקע המקוניום טיפול נמרץ בתקופה שלאחר הניתוח.

עבור התערבויות טראומטיות נמוכות בילודים מלאים ללא מחלות נלוות, ניתן לבצע אקסטובציה מיד לאחר הניתוח. ברוב הילדים עם חסימת מעיים לאחר הניתוח, יש לציין אוורור מכני ממושך למשך 1-5 ימים. במהלך תקופה זו, הקלה בכאב ניתנת על ידי עירוי תוך ורידי של משככי כאבים אופיואידים [פנטניל במינון של 3-7 מק"ג/(ק"ג), טרימפרידין במינון של 0.1-0 מ"ג/(khh)] בשילוב עם נתרן מטמיזול במינון מינון של 10 מ"ג/ק"ג או אקמול במינון של 10 מ"ג/ק"ג. אם קיים צנתר אפידורלי, ניתן להשתמש בעירוי מתמשך של חומרי הרדמה מקומיים לחלל האפידורלי.

טיפול אנטיבקטריאלי כולל בהכרח תרופות בעלות פעילות נגד חיידקים אנאירוביים. במקביל, יש צורך לשלוט במצב המיקרו-אקולוגי, המתבצע לפחות פעמיים בשבוע. כאשר מופיעה פריסטלטיקה, מתבצע טיהור פומי של המעי.

12-24 שעות לאחר הניתוח נקבעות תרופות המעוררות תנועתיות מעיים נאוסטיגמין מתיל סולפט במינון של 0.02 מ"ג לק"ג.

כל הילדים לאחר ניתוח לחסימת מעיים מולדת מוצגים בשלב מוקדם (12-24 שעות לאחר הניתוח) תזונה פרנטרלית.

האפשרות להזנה אנטרלית מלאה תתאפשר רק לאחר 7-20 ימים, ובמקרים מסוימים הצורך בתזונה פרנטרלית ימשך חודשים רבים (תסמונת המעי הקצר). הזנה אנטרלית מתאפשרת עם הופעת מעבר דרך מערכת העיכול. לאחר ניתוח לחסימת תריסריון, האכלה מתבצעת בתערובות עבות (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), התורמות לשיקום מהיר של תנועתיות הקיבה והתריסריון.

במקרה של כריתת מעי גס או סטומה גבוהה של המעי (תסמונת המעי הקצר), האכלה מתבצעת בתערובות יסוד (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti MCT, Humana LP + MCT) בשילוב עם תכשירי אנזימים (פנקראטין).

אם לאחר הניתוח נשמרים כל חלקי המעי (הסרת קולוסטומיה, כריתה של חלק קטן מהמעי), ניתן לבצע הנקה מיד.

בכל המקרים יש לרשום תרופות ביולוגיות (lactobacilli acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadophilus).

תַחֲזִית

ההישרדות לאחר הניתוח היא 42-95%. חלק מהילדים זקוקים לטיפול כירורגי חוזר (שלב 2). אם לאחר ניתוח לחסימת מעיים מולדת כל חלקי מערכת העיכול נשמרים, הפרוגנוזה חיובית. בעיות מתעוררות קשורות לתת תזונה (תת תזונה, אלרגיות) ודיסבקטריוזיס. עם כריתות מעיים משמעותיות נוצרת תסמונת "מעי קצר", בה יש בעיות משמעותיות הקשורות לתזונה ותת תזונה חמורה. נדרשים אשפוזים ארוכי טווח מרובים לצורך תזונה פרנטרלית, ולעיתים ניתוחים חוזרים. בסיסטיק פיברוזיס, הפרוגנוזה גרועה.

תוכן המאמר:

כל אמא יודעת מה זה קוליק בבטן של תינוק שזה עתה נולד. לפעמים המצב הכואב של הפירורים מעייף את ההורים ומוביל לחוסר תקווה. אנשים רבים חושבים שזו לא סטייה מהנורמה – כל ילד קטן עובר את זה. צריך רק להתאזר בסבלנות, התינוק יגדל והכל יעבור בקרוב. אבל למעשה, אתה צריך להסתכל בזהירות על הפירורים, כי לעתים קרובות מאוד מחלות קשות יכולות להיות מוסתרות מתחת לקוליק הרגיל בבטן. אחת המחלות הללו היא חסימת מעיים.

זהו סוג של פתולוגיה, כתוצאה מכך תהליך העברת המזון הנאכל לתוך מערכת העיכול מתרחש באופן שגוי. בילדים המחלה היא לרוב מולדת וב-25% מהמקרים היא נוצרת עוד בשלב ההתפתחות התוך רחמית.

הסיבה להתפתחות חסימת מעיים היא היווצרות לא תקינה של איברי העיכול. לדוגמה, התארכות של קטע מסוים של המעי או היצרות לומן שלו (היצרות), היצרות חריגה, זיהום או היעדר תעלות ופתחים טבעיים בגוף. במקרה זה, הפתולוגיה מוגדרת כ"אטרזיה". אנו יכולים לומר שמחלה אחת מעוררת מחלה אחרת. נדבר בפירוט רב יותר על חסימת מעיים ביילודים בהמשך.

גורמים לחסימת מעיים ביילודים

• היצרות פילורית- היא היצרות של אחד מחלקי הקיבה. עם פתולוגיה זו, זרימת המזון, כלומר החלב, לתוך קיבת התינוק מופרעת, כפי שמעידה על חזרת חזרות בשפע לאחר אכילה, בצורה של הקאות דמוי מזרקה.
• פגמים באיברים סמוכיםלמשל, הלבלב.
• גידול סרטני, שנוצר בלומן המעי, מעורר היווצרות ופיתוח של מה שנקרא חסימה חסימתית.
• הלמינת'סלגרום לשתי צורות החסימה: חלקית ושלמה. נוכחותם של הלמינתים בגוף מביאה לשחרור רעלים, הגורם לכאב בעוצמה משתנה.
• הפעולה הועברה.האינדיקציה להתערבות כירורגית היא תהליך ההדבקה באותו חלק של חלל הבטן. זה קורה לעתים רחוקות ביילודים, לעתים קרובות יותר בילדים גדולים יותר.
• ספיגת עצבים.מול זה, גם יילודים וגם תינוקות מבוגרים. יש להבין מושג זה כפתולוגיה שבה חלק ממעי אחד גדל למעי אחר. הסטטיסטיקה מראה שההפרעה שכיחה יותר בקרב בנים. יש לציין כי לעתים קרובות יותר אינוואגינציה מתרחשת בילדים מתחת לגיל שנה.
• פריסטלטיקה לא סדירה באיברי המעיים בילדים צעירים.זה נובע מרמות נמוכות של אשלגן בדם. הרופאים מכנים את התופעה "חסימה דינמית".
• קופרוסטזיס- מושג זה מרמז על הצטברות של צואה במעיים.

יש הרבה סיבות לפתולוגיה, ויכול להיות לרופאים קשה לקבוע מה עורר אותה. כפי שכבר הוזכר, לרוב אצל ילדים שזה עתה נולדו, חסימת מעיים מתרחשת מולדת. אך ישנם מקרים בהם פציעה מסוימת מובילה למחלה זו (במהלך לידה, במהלך ניתוח או דלקות מעיים בעבר). לכן הורים צריכים להיות קשובים במיוחד לילדיהם. אם אתה חושד שהילד חולה, התייעץ מיד עם רופא, כי טיפול בזמן יכול להגן על בריאותו.

תסמינים וצורות של חסימת מעיים ביילודים

חסימת מעיים בינקות יכולה להתרחש בשלוש צורות:

1. חַד.במקרה זה, יש כאב התכווצות בבטן. זה עלול להיעלם בפתאומיות לאחר מספר דקות, ואז התחושות הופכות חזקות יותר וחוזרות על עצמן כל 10 דקות. זאת בשל העובדה שלמרות העיכוב במזון במעיים, הגוף עדיין מנסה לבצע את תפקידיו. יש תהליך של כיווץ של דפנות המעי, שמנסה להזיז את כל התוכן שבו הלאה. זה מה שגורם לכאבי בטן. חסימה חריפה יכולה להיות מאופיינת בתסמינים אחרים. לדוגמה, נפיחות ושימור גזים, בחילות והקאות, המתרחשות בתחילה כתוצאה מהפרות של כל התהליכים במעיים, ולאחר מכן ממשיכה עקב שיכרון הגוף.
2. כְּרוֹנִי.לעתים קרובות, חסימת מעיים ביילודים יכולה להתפתח לצורה כרונית. אין כאן תסמינים חמורים. הרופא עשוי לחשוד בצורה זו של המחלה אם הילד מסיבה כלשהי אינו עולה במשקל. לפעמים יש בחילות והקאות עם זיהומים של מרה, נפיחות תכופה, במיוחד בחלק העליון.
3. חוזר ונשנה.הסיבה להתרחשות של הישנות במחלה זו היא וולוולוס של חלקים בודדים של המעי הגס. הם יכולים להתרחש גם עקב הפרה אפשרית של בקע פנימי וכו'. מופיעים אותם תסמינים קלאסיים: כאבים פתאומיים בבטן, בחילות, הקאות ועצירות. ההבדל היחיד הוא שכל התסמינים לעיל יכולים להופיע פתאום, להחמיר, ואז להתפוגג.

חסימת מעיים בילודים: אבחון וטיפול

קשה לאבחן תינוק שזה עתה נולד, הוא לא יכול לתאר מה מדאיג אותו ובאיזה עוצמה. במקרה זה, אם להורים יש חששות כלשהם לגבי בריאותו של הילד, עליהם בהחלט להראות זאת לרופא. רק מומחה מנוסה יכול לאשר או להפריך את החששות.

השיטה הקלה ביותר לאבחון מחלה זו בילדים צעירים היא בדיקת רנטגן. באמצעות ציוד מיוחד, ניתן יהיה לא רק לקבוע במדויק את נוכחות המחלה, אלא גם להבין באיזה שלב מדובר. עם זאת, זה לא מספיק לאבחון מלא, כי צילומי רנטגן לא תמיד מציגים מידע אמין. בגיל זה, ילדים (במיוחד פגים) חווים לעיתים קרובות הפרעות בתפקוד מערכת העיכול. בשילוב עם צילום רנטגן, הרופא רושם מחקר נוסף - לפרוסקופיה. אבל בהתחשב בעובדה שעדיין מדובר בהתערבות אופרטיבית (אם כי לא גדולה), הם עושים זאת רק במקרים חריגים.

לאחר קביעת האבחנה, הרופא בוחר את טקטיקת הטיפול, שמהירותה משפיעה ישירות על היעילות. ככלל, עם חסימה מולדת, שיטת הטיפול היחידה בכל גיל ובכל השלבים היא התערבות של מנתח. אי אפשר לרפא את המחלה הזו עם כדורים. אותו דבר קורה במקרה של הידבקויות, כמו גם הצטברות צואה במעיים. ככל שההורים יקבעו מוקדם יותר את נוכחות הבעיה ויפנו למומחה, כך יהיו פחות ההשלכות. אם אתה מתגעגע לרגע ומביא את המצב לנמק של המעי, אז האפשרות היחידה תהיה להסיר קטע מסוים של איבר זה.

בעת יצירת קשר בשלב הראשוני, לרוב, הרופא רושם קורס של טיפול שמרני. לדוגמה, אם לתינוק יש מחלה עקב הלמינתים או חסימה דינמית, הקורס יכוון לחסל את הגורם הבסיסי:

1. ניקוי חוקנים לשיפור פעילות המעיים.
2. בדיקות מוכנסות לקיבה. הם שם כל הזמן, זה מאפשר להפחית את העומס על מערכת העיכול.
3. תרופות להגברת כמות האשלגן בגוף.

חסימת מעיים בקרב ילודים היא מחלה מסוכנת וחמורה ביותר שעלולה לגרום אפילו למוות. למרבה הצער, ישנם מקרים רבים כאשר המחלה מתחילה להיות מטופלת בשלב מתקדם. כמובן שקשה מאוד לאבחן מחלה זו בילד קטן. למרות הסימפטומים המורחבים של ההפרעה, ילדים כמעט תמיד מתנהגים באותו אופן: הם בוכים, מתנהגים, מסרבים להניק וכו'. הכל תלוי בהורים שיהיו קשובים לתינוקם ויפנו בזמן לרופא. התגובה הנכונה של האם למצבו החשוד של התינוק תעזור להגן על בריאותו!

כיצד לעסות תינוק עם קוליק במעיים, ראה כאן:

ההמצאה מתייחסת לרפואה ותמצא יישום בכירורגיה בטיפול באטרזיה של המעי הדק בילודים. השיטה מתבצעת כדלקמן. בצע לפרוטומיה. הקצה העיוור של קטע היציאה של המעי הדק נכרת ומיקרו-קטטר מונח בלומנם עד לזווית האילאוקאלית. לאחר כריתה של החלק המוגדל, הקטע האדוקט של המעי הדק מנותח לצד זה היוצא, נסוג 6-8 ס"מ מקצהו, המובא אל דופן הסלסול הקדמי דרך חתך נפרד בצורת חתך נפרד. סטומה של המעי. בתקופה שלאחר הניתוח, החל מ-2 עד 3 ימים, מוזרקת מדי יום תערובת גלוקוז-פוליגלוצין ללומן של המעי הגס היוצא, המורכבת מנפחים שווים של 40% גלוקוז ו-33% פוליגלוקין. כמות התערובת המוזרקת מתאימה לנפח לומן של קטע היציאה של המעי הדק. התערובת ניתנת תוך 5 עד 10 ימים עד להופעת צואה עצמאית. החדרת תערובת גלוקוז-פוליגלוצין ללומן של קטע פגום תפקודי של המעי הדק תורמת להתאוששות מהירה יותר של תפקוד הפינוי המוטורי שלו ובכך מונעת אובדן משמעותי של תוכן המעי דרך סטומה בצורת T. 4 חולה.

ההמצאה מתייחסת לרפואה ותמצא יישום בכירורגיה בטיפול באטרזיה של המעי הדק בילודים. בין הגורמים לחסימת מעיים מולדת הדורשת טיפול כירורגי בימים הראשונים לחיים, נצפית אטרזיה של המעי הדק ב-42% מהמקרים. התמותה לאחר הניתוח במום זה, על פי מחברים מקומיים וזרים כאחד, עולה על 50%. מחקרים שנערכו בספרות המדעית, הרפואית והפטנטים חשפו מספר שיטות לטיפול בפתולוגיה זו. במונוגרפיה "כירורגית גסטרואנטרולוגיה של הילדות" (A.G. Pugachev. M. Medicine, 1982, עמ' 288) בעמוד. 121 ו-122 מתארים שיטה לטיפול באטרזיה של המעי הדק, המתבצעת כדלקמן. לאחר הלפרוטומיה מוציאים את לולאות המעי הדק החוצה אל הפצע. החלק המוביל המורחב של המעי הדק (איור 1, עמדה 1) נכרת למשך 10 15 ס"מ. לאחר מכן, בין ה-adductor למקטעים הנוצצים של המעי הדק, מונחת אנסטומוזה ישירה מקצה לקצה. לשיטה זו יש את החסרונות הבאים. ראשית, למרות כריתת הקצה המרוחק של המעי הגס האדוקטור, נותרה אי התאמה משמעותית בין קוטרו לקוטר המעי הגס הפושט, מה שמקשה מאוד על הטלת אנסטומוזה מהסוג מקצה לקצה. שנית, שיטה זו אינה לוקחת בחשבון את ההפרה של תפקוד הפינוי המוטורי של המעי הפושט, אשר לא פעל במהלך תקופת ההתפתחות התוך רחמית מרגע היווצרות האטרזיה. הטלת אנסטומוזה ישירה עם מעי גס פגום תפקודי, ובמקרים מסוימים היפופלסטי, יכול להוביל לכישלון של אנסטומוזה זו ולהתפתחות של דלקת הצפק. שיטה ידועה לטיפול באטרזיה במעיים, המורכבת מהבאת דופן הבטן הקדמית בצורת סטומה כפולה קנה המובילה (איור 2, עמדה 1) וחטיפה (איור 2, עמדה 2) של קטעים המעי הדק לאחר כריתה מוקדמת של קצוותיהם העיוורים ("ניתוח ניתוחי", בעריכת פרופ' ליטמן, האקדמיה ההונגרית למדעים, בודפשט: עמ' 477 ו-478). שיטה זו היא פעולת הבחירה במצב קשה של הילד, כאשר ניתוח רדיקלי הוא התווית נגד. החיסרון של שיטה זו הוא שבזמן ביטול חסימת מעיים היא אינה משחזרת את המשכיות מערכת העיכול. בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, ילדים אלו דורשים התערבות נוספת שמטרתה חיבור בין ה-Adductor וחלקים efferent של המעי הדק. אב הטיפוס של ההמצאה הוא שיטה לטיפול באטרזיה של המעי הדק. שיטה זו כוללת כריתה של החלק המוגדל של החלק המוביל של המעי הדק והטלת אנסטומוזה בצורת T של קצה החלק המוביל (איור 3, מיקום 1) לצד השקע (איור 1). 3, עמדה 2), נסוג 10 ס"מ מהקצה העיוור שלו. לאחר מכן כורתים את הקצה העיוור של המעי הגס הפושט ומובאים לדופן הבטן הקדמית בצורה של אנטרוסטומיה. בספרות זרה, שיטה זו ידועה כמבצע בישופ-קופ. אנטרוסטומיה בשיטת טיפול זו מבצעת פונקציה דקומפרסיבית, הפחתת לחץ תוך-לומינלי באזור האנסטומוזה, ובכך מונעת את כישלונו. החיסרון של שיטה זו הוא ששיקום תפקוד הפינוי המוטורי של קטע הפריקה של המעי הדק מתרחש במשך זמן רב ועלול להוביל לאובדן משמעותי של תוכן המעי דרך הסטומה בצורת T, מריחת העור סביב סטומה ותשישות של הילד. מטרת ההמצאה היא למנוע סיבוכים לאחר ניתוח בטיפול כירורגי באטרזיה של המעי הדק, עקב אובדן ממושך של תוכן המעי דרך הסטומה. מטרה זו מושגת על ידי החדרת לאחר הניתוח של תערובת גלוקוז-פוליגלוצין בעלת פעילות אוסמטית והידרופלית גבוהה לתוך לומן מקטע היציאה של המעי הדק דרך מיקרוקטטר. יישום השיטה מודגם באיור. 4. השיטה מתבצעת באופן הבא. בצע לפרוטומיה. הקצה העיוור של קטע היציאה של המעי הדק נכרת למשך 2-3 ס"מ. מניחים מיקרוקטטר (איור 4, עמדה 1) בקוטר 2 מ"מ עם חורים צדדיים הממוקמים במרחק של 10 ס"מ זה מזה. בלומן של קטע היציאה לכל אורכו עד לזווית האילאוקאלית. לאחר מכן נכרת החלק המורחב של החלק המוביל של המעי הדק למשך 10-15 ס"מ. לאחר מכן, החלק המוביל (איור 4, עמדה 2) מנותח לצד קטע היציאה (איור 4, עמדה 3) ), נסוג 6-8 ס"מ מקצהו. קצה קטע הפריקה של המעי הדק מובא לדופן הבטן הקדמית דרך חתך נפרד ונוצר סטומה של המעי (איור 4, עמדה 4). הפצע הלפרוטומי נתפר בשכבות. הצנתר מקובע לעור של דופן הבטן הקדמית. בתקופה שלאחר הניתוח, החל מ-23 ימים. מדי יום, תערובת גלוקוז-פוליגלוצין מוזרקת לומן של המעי הנוצץ, המורכבת מנפחים שווים של 40% גלוקוז ו-33% פוליגלוצין. שתי התרופות מאושרות לשימוש בפרקטיקה קלינית. כמות התערובת המוזרקת מתאימה לנפח לומן של קטע הפריקה של המעי הדק, אשר נקבע על ידי הנוסחה V PR 2 x L, כאשר P הוא קבוע 3.14; R הוא רדיוס הלומן של המעי הגס הפושט; L הוא אורך קטע המוצא של המעי הדק. לתמיסת גלוקוז 40% יש פעילות אוסמטית גבוהה (1000 מוסמול/ליטר). כתוצאה מכך, החלק הנוזלי של הפלזמה מזרם הדם (פעילות אוסמוטית של פלזמה 310 מוסמול/ליטר) נכנס ללומנם של המעי הפושט וקוטרו של האחרון גדל פי 1.5-2. פוליגלוצין, בעל הידרופיליות גבוהה, מונע ספיגה חוזרת של מים ושומר על הנוזל המשתחרר לומן המעי לאורך זמן. "אימון" יומי שנערך על המעי הפושט תורם להתאוששות מהירה יותר של תפקוד הפינוי המוטורי שלו. השיטה ההמצאתית נבדקה במרפאה לכירורגיית ילדים של האוניברסיטה הרוסית לרפואה בחולים עם אטרזיה של המעי הדק. כדוגמה, אנו מציגים את התצפית הבאה. סיפור מקרה של חולה ב' נ 5958/432, נער, אושפז במרפאה לכירורגית ילדים ביום ב'. לאחר לידה עם אבחנה של חסימת מעיים מלאה מולדת. לאחר הכנה טרום ניתוחית בהרדמה אנדוטרכיאלית, בוצעה לפרוטומיה טרנסרקטלית צד ימין. בדיקה של איברי הבטן גילתה אטרזיה של המעי הדק במרחק של 40 ס"מ מהרצועה של טריץ. הקצה העיוור של החלק המוביל של המעי הדק מורחב לקוטר של 3.5 ס"מ. הקטע הדיסטלי קרס בקוטר של עד 6 מ"מ ובאורך של כ-35 ס"מ. לאחר מכן, לאחר כריתה של חלקו המוגדל, המעי הגס האפרנטי נותח לצד המוצא, במרחק של 7 ס"מ מקצהו. קצה המעי הגס הפושט מובא אל דופן הבטן הקדמית באזור הכסל הימני בצורה של סטומה מעי. ביום השני לאחר הניתוח, החלה תערובת גלוקוז-פוליגלוצין דרך צנתר לתוך קטע היציאה של המעי הדק בכמות של 10 מ"ל, שתואמת את נפח לומן המעי (V 3.14 x 0.3 2 x 35 10 ס"מ 3). ביום ה-8 לאחר הניתוח, כמות ההפרשות דרך הסטומה ירדה באופן משמעותי, הופיעה צואה עצמאית והקטטר הוסר מהלומן של המעי הגס המתפרץ. ביום ה-14 לתקופה שלאחר הניתוח הפסיקה הסטומה לתפקד, הצואה הייתה עצמאית 3-4 פעמים ביום. הילד שוחרר לביתו במצב משביע רצון. לפיכך, תערובת הגלוקוז-פוליגלוצין הוכנסה לומן של המעי הגס הפושט למשך 7 ימים. לאחר הניתוח עד להחזרת תפקוד הפינוי המוטורי שלה, כפי שמעידה הופעת צואה עצמאית בילדה. בהשוואה לאב הטיפוס, לשיטה המוצעת יש את היתרונות הבאים: החדרת לומן של קטע פריקה פגום מבחינה תפקודית של המעי הדק של תערובת גלוקוז-פוליגלוצין בתקופה שלאחר הניתוח תורמת להתאוששות מהירה יותר של תפקוד הפינוי המוטורי שלה. ובכך מונע אובדן משמעותי של תכולת המעי באמצעות סטומה בצורת T, המוביל להתפתחות של סיבוכים לאחר הניתוח: ריבוי העור סביב הסטומה ותשישות הילד.

תְבִיעָה

שיטה לטיפול באטרזיה של המעי הדק בילודים, לרבות כריתת קטעים של המעי הדק והטלת אנסטומוזה בצורת T של קצה החלק המוביל של המעי הדק לצד המוצא עם הסרת הקצה החופשי של האחרון בצורה של סטומה, מאופיינת בכך שדרך הסטומה לתוך קטע היציאה של המעי הדק על כולו מונח מיקרוקטטר שדרכו, בתקופה שלאחר הניתוח, תערובת גלוקוז-פוליגלוצין. ניתן מדי יום, המורכב מנפחים שווים של תמיסה של 40% גלוקוז ותמיסת פוליגלוצין 33%, בכמות השווה לנפח המעי הפושט, למשך 5-10 ימים עד לכסא עצמאי.