טכניקת צנתור ניקוב סלדינגר. צנתור ורידים מרכזי

סוג זה של הרדמה פותח על ידי A. V. Vishnevsky. הוא משמש בפעולות על הגפיים. מורחים חוסם עורקים מעל רמת החתך, מתחת לחוסם עורקים משתיים או שלוש נקודות, מבוצעות הזרקות תת-אפנוארוטיות עמוקות של תמיסת נובוקאין 0.25% (500-800 מ"ל) דרך העור. תמיסה של נובוקאין מוזרקת למקרים הפשיאליים, שם היא באה במגע עם תצורות עצבים וגורמת לאפקט משכך כאבים. סוג זה של הרדמה נמצא בשימוש נרחב עבור קטיעות גפיים.

הרדמה אזורית נמצאת בשימוש נרחב במיוחד ברפואת שיניים במהלך עקירת שיניים, כאשר יש צורך לחסום ענפים בודדים של העצב הטריגמינלי. לייצור הרדמה מקומית משתמשים בתמיסה של 0.25 או 0.5% של נובוקאין בתמיסת מלח. לפני השימוש, יש לחמם תמיסת נובוקאין ל-20-30 מעלות. כדי להגביר את אפקט ההרדמה ולהפחית את קצב הספיגה, מוסיפים אדרנלין (טיפה אחת ל-10 מ"ל תמיסת נובוקאין), אך לא יותר מ-15-20 טיפות של תמיסה 0.1% בפעולה אחת.

9. ניקור כלי דם לפי סלדינגר.

הדקירה של סלדינגר מתבצעת במטרה להחדיר צנתר לאבי העורקים ולענפיו, דרכו ניתן לעשות קונטרסט בין הכלים, לחקור את חללי הלב. מחט בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ מוזרקת מיד מתחת לרצועה המפשעתית לאורך הקרנה של עורק הירך. תחילה מוחדר מוליך דרך לומן המחט המוכנסת לעורק, לאחר מכן מסירים את המחט ובמקום מניחים על המוליך קטטר פוליאתילן בקוטר חיצוני של 1.2-1.5 מ"מ. הצנתר, יחד עם המוליך, מתקדם לאורך עורק הירך, עורקי הכסל לתוך אבי העורקים עד לרמה הרצויה. לאחר מכן מסירים את המוליך, ומצמידים לצנתר מזרק עם חומר ניגוד.

צנתור ניקור מלעור של הווריד התת-שפתי: ישנן 2 גישה מבצעית subclavian ו- supraclavicular. טכניקה: תנוחת המטופל על הגב, הזרועות מובאות לגוף, קצה ראשו של שולחן הניתוחים מונמך ב-10-20 מעלות, רולר מונח מתחת לשכמות, הראש מופנה לכיוון הפוך לפנצ'ר. ישיבה בקצה הראש של השולחן: א) הרופא חודר את העור במחט באורך של מזרק מלא בתמיסת נובוקאין, 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח לאורך הקו המפריד בין השליש האמצעי והפנימי של עצם הבריח;

ב) לאחר מכן המחט מתקדמות מדיאלית ולמעלה לעבר הקצה העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי, מעת לעת מושך את הבוכנה לאחור, בודק את זרימת הדם לתוך המזרק. ברגע שמופיע דם במזרק, אז הוא וחלק מתמיסת הנובוקאין מוזרקים בחזרה לווריד והמזרק מנותק; ג) מוחדר מוליך למחט; ד) הצנתר מחובר לצינורית של מערכת האינפוזיה והפלסטר הדביק נצמד לעור. גזרה- משמש לביטוי לקוי של ורידי הסאפנוס עקב סיבות אנטומיות (שכבה גדולה של רקמה תת עורית, התפתחות לקויה של גזעי ורידים) או פונקציונליות (הלם, היפובולמיה), כמו גם לטיפול בעירוי ארוך טווח. היתרון של ניתוח הוריד הוא השליטה החזותית של הכנסת הצנתר לווריד וקיבועו האמין. טכניקה: הווריד נחשף בחתך ליניארי באורך 2-3 ס"מ על פני השטח הקדמיים של המליאולוס המדיאלי, מבודדים את v.saphena magna ומכניסים תחתיו שתי רצועות חריצים במחט דשאן, חותכים את דופן הווריד וצינורית, מחט או קטטר מוחדרת לומן שלה, מעליה הם מהודקים את הקשירה השנייה, מחברים את מערכת העירוי. קצוות הפצע בעור מובאים יחד עם תפרים. סיבוכים: חיתוך מוחלט של הווריד, פקקת, פלביטיס או טרומבופלביטיס, זיהום של הפצע.

עמדת מטופל:אופקי, מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), לא ניתן למקם את הרולר. קצה הראש של השולחן מונמך ב-25-30 מעלות (מצב טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה, כשהסייעת מושכת את הגפה העליונה כלפי מטה, הראש מופנה 90 מעלות לכיוון ההפוך. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקוב בתנוחת חצי ישיבה.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: צודק (הצדקה - ראה למעלה).

המחט מוזרקת בנקודה יופה, אשר ממוקם בפינה בין הקצה לרוחב של עצם הבריח של השריר sternocleidomastoid לבין הקצה העליון של עצם הבריח. המחט מכוונת בזווית של 40-45 מעלות ביחס לעצם הבריח ו-15-20 מעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר. במהלך מעבר המחט במזרק נוצר ואקום קל. בדרך כלל אפשר להיכנס לווריד במרחק של 1-1.5 ס"מ מהעור. מוליך קו מוחדר דרך לומן המחט עד לעומק של 10-12 ס"מ ולאחר מכן מסירים את המחט, בעוד המוליך נצמד ונשאר בווריד. לאחר מכן הקטטר מתקדם לאורך המוליך בתנועות הברגה לעומק שצוין קודם לכן. אם הקטטר אינו עובר בחופשיות לתוך הווריד, סיבובו סביב צירו יכול לעזור להתקדם (בזהירות). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים צינורית תקע לתוך הצנתר.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שוקי על פי עקרון "קטטר דרך קטטר"

ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקתי יכולים להתבצע לא רק על פי עקרון סלדינגר ("קטטר לאורך המוליך"), אלא גם על פי העיקרון "קטטר דרך קטטר" . הטכניקה העדכנית ביותר הפכה לאפשרית הודות לטכנולוגיות חדשות ברפואה. הדקירה של הווריד התת-שפתי מתבצעת באמצעות צינורית פלסטיק מיוחדת (צנתר חיצוני), המונחת על מחט לצנתור הוורידים המרכזיים, המשמשת כסטילט ניקוב. בטכניקה זו, המעבר האטראומטי מהמחט לצינורית חשוב ביותר, וכתוצאה מכך קיימת התנגדות מועטה להעברת הצנתר דרך הרקמות ובפרט, דרך דופן הווריד התת-שפתי. לאחר שהצינורית עם מחט הסטילט נכנסה לווריד, מוציאים את המזרק מביתן המחט, מחזיקים את הצינורית (הקטטר החיצוני) ומוציאים את המחט. דרך הצנתר החיצוני מעבירים צנתר פנימי מיוחד עם ציר לעומק הרצוי. עובי הצנתר הפנימי מתאים לקוטר הלומן של הצנתר החיצוני. ביתן הצנתר החיצוני מחובר בעזרת מהדק מיוחד לביתן הצנתר הפנימי. המנדרינה מופקת מהאחרון. מכסה אטום מונח על הביתן. הצנתר מקובע לעור.

דרישות לטיפול בצנתר

לפני כל החדרה של חומר תרופתי לצנתר, יש צורך להשיג זרימת דם חופשית ממנו באמצעות מזרק. אם זה נכשל, ונוזל מוכנס בחופשיות לצנתר, ייתכן שהסיבה לכך היא:

עם יציאת הצנתר מהווריד;

עם נוכחות של פקקת תלויה, אשר, כאשר מנסים לקבל דם מהקטטר, פועל כשסתום (נצפה לעתים רחוקות);

כך שהחתך של הצנתר מונח על דופן הווריד.

אי אפשר להחדיר לתוך קטטר כזה. יש צורך תחילה להדק אותו מעט ושוב לנסות להוציא ממנו דם. אם זה נכשל, אזי יש להסיר את הצנתר ללא תנאי (סכנה להחדרה פרורית או תרומבואמבוליזם). הסר את הקטטר מהווריד לאט מאוד, יוצר לחץ שלילי בקטטרעם מזרק. בדרך זו, לעיתים ניתן לחלץ פקקת תלויה מווריד. במצב זה, זה בהחלט לא מקובל להסיר את הקטטר מהווריד בתנועות מהירות, שכן זה יכול לגרום לתרומבואמבוליזם.

כדי למנוע פקקת של הצנתר לאחר דגימת דם אבחנתית ולאחר כל עירוי, יש לשטוף אותו מיד בכל תמיסת עירוי ולהקפיד להזריק לתוכו נוגד קרישה (0.2-0.4 מ"ל). ניתן להבחין בהיווצרות קרישי דם בשיעול חזק של המטופל עקב ריפלוקס דם לצנתר. לעתים קרובות יותר זה מצוין על רקע עירוי איטי. במקרים כאלה, יש להוסיף הפרין לתמיסת העירוי. אם הנוזל ניתן בכמות מוגבלת ולא הייתה עירוי קבוע של התמיסה, ניתן להשתמש במה שנקרא נעילת הפרין ("תקע הפרין"): לאחר סיום העירוי, 2000 - 3000 IU (0.2 - 0.3) מ"ל) של הפרין ב-2 מ"ל מוזרקים למלח הפיזיולוגי של הקטטר והוא נסגר עם פקק או פקק מיוחד. לפיכך, ניתן לשמור על פיסטולה כלי הדם לאורך זמן. שהיית הצנתר בווריד המרכזי מספקת טיפול קפדני בעור במקום הדקירה (טיפול אנטיספטי יומי במקום הדקירה והחלפה יומיומית של חבישה אספטית). משך השהות של הצנתר בווריד התת-שפתי, לפי מחברים שונים, נע בין 5 ל-60 ימים ויש לקבוע אותו על פי התוויות טיפוליות, ולא על ידי אמצעי מניעה (V.N. Rodionov, 1996).

עבור ניקור וצנתור של הוורידים המרכזיים, משתמשים לרוב בווריד התת-שוקי הימני או בווריד הצוואר הפנימי.

צנתר ורידי מרכזי הוא צינור ארוך וגמיש המשמש לצנתור הוורידים המרכזיים.

הוורידים המרכזיים כוללים את הווריד הנבוב העליון והתחתון. מהשם ברור שהווריד הנבוב התחתון אוסף דם ורידי מהחלקים התחתונים של הגוף, העליון, בהתאמה, של הראש ומהחלק העליון. שני הוורידים מתרוקנים לאטריום הימני. כאשר מניחים צנתר ורידי מרכזי, ניתנת עדיפות לווריד הנבוב העליון, משום הגישה קרובה יותר ובמקביל נשמרת ניידות המטופל.
הוורידים התת-שוקיים הימניים והשמאליים, והוורידים הפנימיים הצוואריים הימניים והשמאליים מתנקזים לווריד הנבוב העליון.

מוצגים בכחול התת-שוקית הימנית והשמאלית, הצוואר הפנימי והווריד הנבוב העליון.

אינדיקציות והתוויות נגד

ישנן האינדיקציות הבאות לצנתור ורידי מרכזי:

• פעולות מורכבות עם איבוד דם מסיבי אפשרי;
• פעולות על הלב הפתוח עם AIK ובכלל על הלב;
• הצורך בטיפול נמרץ;
• תזונה פרנטרלית;
• יכולת מדידת CVP (לחץ ורידי מרכזי);
• אפשרות לדגימת דם מרובת לבקרה;
• החדרת קוצב לב;
• צילום רנטגן - מחקר ניגודיות של הלב;
• חיטוט של חללי הלב.

התוויות נגד

התוויות נגד לצנתור ורידי מרכזי הן:

• הפרה של קרישת דם;
• דלקתי במקום הדקירה;
• פגיעה בעצם הבריח;
• Pneumothorax דו צדדי ועוד כמה.

עם זאת, אתה צריך להבין כי התוויות נגד הן יחסיות, כי. אם צריך לשים את הצנתר מסיבות בריאותיות, אז זה ייעשה בכל מקרה, כי. יש צורך בגישה ורידית כדי להציל חיי אדם במצב חירום)

לצנתור של הוורידים המרכזיים (הראשיים), ניתן לבחור באחת מהשיטות הבאות:

1. דרך הוורידים ההיקפיים של הגפה העליונה, לרוב המרפק. היתרון במקרה זה הוא קלות הביצוע, הקטטר מועבר לפיו של הווריד הנבוב העליון. החיסרון הוא שהקטטר יכול לעמוד לא יותר מיומיים-שלושה.

2. דרך הווריד התת-קלבי מימין או שמאל.

3. דרך וריד הצוואר הפנימי, גם מימין או שמאל.

הסיבוכים של צנתור של הוורידים המרכזיים כוללים את התרחשות של פלביטיס, thrombophlebitis.

לצנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים: צוואר, תת-שפתי (ודרך אגב, עורקים), נעשה שימוש בשיטת סלדינגר (עם מוליך), שמהותה היא כדלקמן:

1. מנקב וריד במחט, מועבר דרכו מוליך לעומק של 10 - 12 ס"מ,

3. לאחר מכן, מוציאים את המוליך, מקבעים את הקטטר על העור בעזרת פלסטר.

צנתור ורידים תת-קלביים

ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי גישה על-תת-שפתי, מימין או משמאל - זה לא משנה. לווריד התת-שפתי יש קוטר של 12-25 מ"מ אצל מבוגר, מקובע על ידי המנגנון השרירי-ליגמנטלי בין עצם הבריח לצלע הראשונה, כמעט ואינו קורס. לווריד יש זרימת דם טובה, מה שמפחית את הסיכון לפקקת.

הטכניקה לביצוע צנתור של הווריד התת-שפתי (צנתור תת-שפתי) כרוכה בהחדרת הרדמה מקומית למטופל. הפעולה מתבצעת בתנאים של סטריליות מלאה. תוארו מספר נקודות גישה לצנתור של הווריד התת-שפתי, אבל אני מעדיף את נקודת אבאניאק. הוא ממוקם על הגבול של השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח. אחוז הצנתורים המוצלחים מגיע ל-99 -100%.

לאחר עיבוד שדה הניתוח יש לכסות את שדה הניתוח בחיתול סטרילי ולהשאיר רק את מקום הניתוח פתוח. המטופל שוכב על השולחן, הראש מופנה בצורה מקסימלית לכיוון ההפוך מהניתוח, היד נמצאת בצד הדקירה לאורך הגו.

הבה נבחן בפירוט את שלבי הצנתור התת-שפתי:

1. הרדמה מקומית של העור ורקמות תת עוריות באזור הדקירה.

2. עם מזרק 10 מ"ל מערכה מיוחדת עם נובוקאין ומחט באורך 8-10 ס"מ, אנו מחוררים את העור, מזריקים כל הזמן נובוקאין להרדמה ושטיפה של לומן המחט, מזיזים את המחט קדימה. בעומק של 2 - 3 - 4 ס"מ, תלוי במבנה המטופל ונקודת ההזרקה, יש תחושה של ניקוב ברצועה בין הצלע הראשונה לעצם הבריח, ממשיכים בזהירות, במקביל נמשוך את הרצועה. בוכנת המזרק כלפי עצמנו וקדימה על מנת לשטוף את לומן המחט.

3. לאחר מכן יש תחושה של ניקוב בדופן הווריד, תוך כדי משיכת בוכנת המזרק לעבר עצמנו, נקבל דם ורידי כהה.

4. הרגע המסוכן ביותר הוא מניעת תסחיף אוויר: אנו מבקשים מהמטופל, אם הוא בהכרה, לא לנשום עמוק, לנתק את המזרק, לסגור את ביתן המחטים עם האצבע ולהחדיר במהירות את המוליך דרך המחט, עכשיו זה הוא מיתר מתכת, (בעבר רק חוט דיג) דומה לגיטרה, לעומק הנדרש, ראה 10-12.

5. הסר את המחט, סובב את הקטטר לאורך חוט ההנחיה לעומק הרצוי, הסר את החוט.

6. אנו מחברים מזרק עם מי מלח, בודקים את הזרימה החופשית של דם ורידי דרך הצנתר, שוטפים את הקטטר, לא אמור להיות בו דם.

7. אנו מקבעים את הקטטר עם תפר משי לעור, כלומר. אנחנו תופרים את העור, קושרים קשרים, ואז אנחנו קושרים קשרים סביב הצנתר, ולמען האמינות אנחנו קושרים קשרים סביב ביתן הצנתר. כולם עם אותו חוט.

8. בוצע. חבר את הטפטוף. חשוב שקצה הצנתר לא יהיה באטריום הימני, הסיכון להפרעת קצב. טוב ומספיק בפתח הווריד הנבוב העליון.

בעת צנתור הווריד התת-שפתי, סיבוכים אפשריים, בידיו של מומחה מנוסה הם מינימליים, אך נשקול אותם:

• ניקוב של העורק התת-שפתי;
• פגיעה במקלעת הזרוע;
• נזק לכיפת הצדר עם pneumothorax שלאחר מכן;
  נזק לקנה הנשימה, הוושט ובלוטת התריס;
• תסחיף אוויר;
• בצד שמאל יש נגע של צינור הלימפה החזה.

סיבוכים עשויים להיות קשורים גם למיקום הקטטר:

• ניקוב של דופן הווריד, או אטריום או חדר;
• מתן פרוואזלי של נוזל;
• הפרעת קצב;
• פקקת של וריד;
• תרומבואמבוליזם.

קיימת גם אפשרות של סיבוכים הנגרמים על ידי זיהום (ספורציה, אלח דם)

אגב, צנתר בווריד עם טיפול טוב יכול להיות עד חודשיים עד שלושה חודשים. עדיף להחליף בתדירות גבוהה יותר, אחת לשבוע עד שבועיים, השינוי פשוט: מוחדר מוליך לצנתר, מוציאים את הצנתר ומתקינים אחד חדש לאורך המוליך. המטופל יכול אפילו ללכת עם טפטוף ביד.

צנתור של וריד הצוואר הפנימי

אינדיקציות לצנתור של וריד הצוואר הפנימי דומות לאלו של צנתור של הווריד התת-שוקי.

היתרון בצנתור של וריד הצוואר הפנימי הוא שבמקרה זה הסיכון לפגיעה בצדר ובריאות קטן בהרבה.

החיסרון הוא שהווריד נייד, ולכן הדקירה קשה יותר, בעוד שעורק הצוואר נמצא בקרבת מקום.

טכניקת ניקור וצנתור של וריד הצוואר הפנימי: הרופא עומד לראשו של המטופל, המחט מוזרקת למרכז המשולש, המוקף ברגליים של שריר הסטרנוקלידומסטואיד (אצל אנשי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד) ו 0.5 - 1 ס"מ לרוחב כלומר. כלפי חוץ מקצה עצם הבריח של עצם הבריח. הכיוון הוא זנב כלומר. בערך על עצם הזנב, בזווית של 30-40 מעלות לעור. יש צורך גם בהרדמה מקומית: מזרק עם נובוקאין, הטכניקה דומה לנקב תת-שפתי. הרופא מרגיש שני "כשלים" של הדקירה של הפאשיה הצווארית ודופן הווריד. כניסה לווריד בעומק של 2 - 4 ס"מ. בהמשך, כמו בצנתור של הווריד התת-שפתי.

מעניין לדעת: ישנו מדע של אנטומיה טופוגרפית, ולכן, נקודת המפגש של הווריד הנבוב העליון לאטריום הימני בהקרנה על פני הגוף תואמת את מקום המפרק של הצלע השנייה על ממש עם עצם החזה.

שיטת סלדינגר(ש. סלדינגר; סינ. לנקב צנתור של עורקים) - הכנסת צנתר מיוחד לכלי דם על ידי ניקור מלעור למטרות אבחון או טיפוליות. הוצע על ידי סלדינגר בשנת 1953 עבור ניקור עורקים ועורקים סלקטיביים. בהמשך החלה ש' להשתמש ב-m לצורך ניקור הוורידים (ראה צנתור ורידים ניקוב).

ס"מ. להגיש מועמדותלצורך צנתור ומחקר ניגודיות של הפרוזדורים והחדרי הלב, אבי העורקים והענפים שלו, הכנסת צבעים, תרופות רדיו-פרמצבטיקה, תרופות, דם תורם ותחליפי דם למיטה העורקית, וכן, במידת הצורך, חוזרות ונשנות. בדיקת דם עורקי.

התוויות נגדזהה לצנתור לב (ראה).

המחקר מתבצע בחדר ניתוח רנטגן (ראה בלוק ניתוח) באמצעות כלים מיוחדים הכלולים בערכת סלדינגר - טרוקר, מוליך גמיש, צנתר פוליאתילן ועוד. במקום קטטר פוליאתילן ניתן להשתמש ב-Edman קטטר - צינור פלסטיק אלסטי אטום רדיואקטיבי בצבע אדום, ירוק או צהוב בהתאם לקוטר. האורך והקוטר של הצנתר נבחרים בהתאם למטרות המחקר. הקצה החד הפנימי של הצנתר מותאם היטב לקוטר החיצוני של המוליך, והחיצוני למתאם. המתאם מחובר למזרק או למכשיר מדידה.

בדרך כלל ש.מ. להגיש מועמדותעבור ארטריוגרפיה סלקטיבית, שעבורה מבוצע ניקור מלעור לעתים קרובות יותר מאשר עורק הירך הימני. המטופל מונח על גבו על שולחן מיוחד לצנתור לב ורגל ימין נלקחת מעט הצידה. אזור המפשעתי הימני המגולח מראש מחוטא ולאחר מכן מבודד עם יריעות סטריליות. עורק הירך הימני מומש ביד שמאל מיד מתחת לרצועה המפשעתית ומקובע בעזרת האצבע האמצעית. הרדמה של העור והרקמות התת עוריות מתבצעת עם תמיסה 2% של נובוקאין באמצעות מחט דקה כדי לא לאבד את תחושת פעימות העורקים. האזמל חותך את העור מעל העורק ומכניס טרוקר, שבקצהו מנסים להרגיש את העורק הפועם. לאחר הטיית הקצה החיצוני של הטרוקר לעור הירך בזווית של 45°, הקיר הקדמי של העורק מנוקב בתנועה קצרה ומהירה קדימה (איור, א). לאחר מכן הטרוקר מוטה עוד יותר לכיוון הירך, מוציאים ממנה את המנדרינה ומחדירים מוליך לכיוון זרם הדם הארגמן, שקצהו הרך מתקדם לתוך לומן העורק מתחת לרצועה המפשעתית ב-5 ס"מ ( איור, ב). המוליך מקובע דרך העור באצבע המורה של יד שמאל בלומן של העורק, והטרוקר מוסר (איור, ג). בלחיצת אצבע מקבעים את המוליך בעורק ונמנעת היווצרות המטומה באזור הדקירה.

צנתר עם קצה מחודד ומותאם היטב לקוטר המוליך מונח על הקצה החיצוני של המוליך, מתקדם לעור הירך ומוחדר דרך המוליך לתוך לומן העורק (איור, ד). הצנתר, יחד עם הקצה הרך של המוליך הבולט ממנו, מתקדם בשליטה של ​​מסך רנטגן, בהתאם למטרות המחקר (ארטריוגרפיה כללית או סלקטיבית), לתוך הלב השמאלי, אבי העורקים, או אחד מהסניפים שלו. לאחר מכן מוזרק חומר אטום רדיואקטיבי ונלקחת סדרה של צילומי רנטגן. אם יש צורך לרשום לחץ, לקחת דגימות דם או מתן חומרים רפואיים, המוליך מוסר מהקטטר, והאחרון נשטף בתמיסה איזוטונית של נתרן כלורי. לאחר השלמת המחקר והסרת הצנתר, מונחת תחבושת לחץ על מקום הדקירה.

סיבוכים(המטומה ופקקת באזור הדקירה של עורק הירך, ניקוב של דפנות העורקים, אבי העורקים או הלב) עם S.m שבוצעו בצורה נכונה מבחינה טכנית הם נדירים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Petrovsky B.V. ואחרים. אאורטוגרפיה בטן, Vestn. חיר, ת' 89, מס' 10, עמ' 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. החלפת קטטר של המחט בעורקים percutaneous, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953.

V. V. Zaredkiy.

אם אין גישה אליהם, נמצאות אפשרויות חלופיות.

למה זה מבוצע

וריד הירך ממוקם באזור המפשעתי והוא אחד הכבישים המהירים העיקריים המנקזים דם מהגפיים התחתונות של האדם.

צנתור ורידי עצם הירך מציל חיים, שכן הוא ממוקם במקום נגיש, וב-95% מהמקרים המניפולציות מצליחות.

האינדיקציות להליך זה הן:

• חוסר האפשרות להחדיר תרופות לווריד הנבוב הצווארי, העליון;
• המודיאליזה;
• ביצוע החייאה;
• אבחון כלי דם (אנגיוגרפיה);
• הצורך בחליטות;
• צְעָדָה;
• לחץ דם נמוך עם המודינמיקה לא יציבה.

הכנה להליך

כדי לנקב את וריד הירך, המטופלת מונחת על הספה בתנוחת שכיבה ומתבקשת למתוח ולפזר מעט את הרגליים. רולר או כרית גומי מונחים מתחת לגב התחתון. פני העור מטופלים בתמיסה אספטית, במידת הצורך, השיער מגולח, ומקום ההזרקה מוגבל בחומר סטרילי. לפני השימוש במחט מוצאים וריד באצבע ובודקים את הפעימה.

הציוד של ההליך כולל:

• כפפות סטריליות, תחבושות, מגבונים;
• משכך כאבים;
• מחטים לצנתור בגודל 25, מזרקים;
• גודל מחט 18;
• קטטר, מוליך גמיש, מרחיב;
• אזמל, חומר תפרים.

פריטים לצנתור צריכים להיות סטריליים ולהיות בהישג יד של הרופא או האחות.

טכניקה, החדרת צנתר סלדינגר

סלדינגר הוא רדיולוג שוודי אשר פיתח בשנת 1953 שיטה לצנתור של כלי דם גדולים באמצעות חוט מנחה ומחט. ניקור עורק הירך לפי שיטתו מתבצע עד היום:

• הפער בין ה-symphysis pubis לבין עמוד השדרה הכסל הקדמי מחולק לשלושה חלקים. עורק הירך ממוקם במפגש של השליש המדיאלי והאמצעי של אזור זה. יש להזיז את הכלי לרוחב, מכיוון שהווריד עובר במקביל.
• מקום הדקירה מנותק משני הצדדים, ביצוע הרדמה תת עורית עם לידוקאין או משככי כאבים אחרים.
• המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות במקום פעימת הווריד, באזור הרצועה המפשעתית.
• כאשר מופיע דם בצבע דובדבן כהה, מחט הדקירה מובלת לאורך הכלי ב-2 מ"מ. אם לא מופיע דם, עליך לחזור על ההליך מההתחלה.
• המחט מוחזקת ללא תנועה ביד שמאל. חוט מנחה גמיש מוחדר לתוך הצינורית שלה ומתקדם דרך החתך לתוך הווריד. שום דבר לא צריך להפריע להתקדמות לתוך הכלי, עם התנגדות, יש צורך לסובב מעט את המכשיר.
• לאחר ההחדרה המוצלחת, מסירים את המחט, לוחצים על מקום ההזרקה כדי למנוע המטומה.
• על המוליך שמים מרחיב, לאחר כריתת נקודת ההזרקה באזמל, ומחדירים אותו לכלי.
• מוציאים את המרחיב ומחדירים את הצנתר לעומק של 5 ס"מ.
• לאחר החלפה מוצלחת של המוליך בקטטר, מחברים אליו מזרק והבוכנה נמשכת לעבר עצמה. אם נכנס דם, אז עירוי עם מי מלח איזוטוני מחובר ומקובע. המעבר החופשי של התרופה מצביע על כך שההליך היה נכון.
• לאחר מניפולציה, המטופל רושם מנוחה במיטה.

החדרת קטטר תחת בקרת א.ק.ג

השימוש בשיטה זו מפחית את מספר הסיבוכים לאחר מניפולציה ומקל על ניטור מצב ההליך, שרצף זה הוא כדלקמן:

• את הצנתר מנקים עם מי מלח איזוטוני באמצעות חוט מנחה גמיש. המחט מוחדרת דרך התקע, והצינור מלא בתמיסת NaCl.
• עופרת "V" מובאת לצינורית המחט או קבועה עם מהדק. על המכשיר כוללים את המצב "הקצאת החזה". דרך נוספת היא לחבר את החוט של יד ימין לאלקטרודה ולהפעיל עופרת מספר 2 בקרדיוגרף.
• כאשר קצה הצנתר ממוקם בחדר הימני של הלב, קומפלקס QRS במוניטור הופך גבוה מהרגיל. צמצם את המתחם על ידי התאמה ומשיכת הקטטר. גל P גבוה מציין את מיקומו של המכשיר באטריום. כיוון נוסף לאורך של 1 ס"מ מוביל ליישור השן לפי הנורמה ולמיקום הנכון של הצנתר בוריד הנבוב.
• לאחר המניפולציות שבוצעו, הצינור נתפר או מקובע בתחבושת.

סיבוכים אפשריים

בעת ביצוע צנתור, לא תמיד ניתן להימנע מסיבוכים:

• התוצאה הלא נעימה הנפוצה ביותר היא ניקוב של הקיר האחורי של הווריד, וכתוצאה מכך, היווצרות של המטומה. ישנם מקרים בהם יש צורך לבצע חתך נוסף או ניקוב במחט כדי להסיר דם שהצטבר בין הרקמות. למטופל רושמים מנוחה במיטה, חבישה הדוקה, דחיסה חמה באזור הירכיים.
• להיווצרות פקקת בוריד הירך יש סיכון גבוה לסיבוכים לאחר ההליך. במקרה זה, הרגל מונחת על משטח מוגבה כדי להפחית את הנפיחות. תרופות מדללות דם נרשמות כדי לקדם את ספיגת קרישי הדם.
• פלביטיס לאחר הזרקה הוא תהליך דלקתי על דופן הווריד. מצבו הכללי של החולה מחמיר, מופיעה טמפרטורה של עד 39 מעלות, הווריד נראה כמו חוסם עורקים, הרקמות סביבו מתנפחות, מתחממות. המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי וטיפול בתרופות לא סטרואידיות.
• תסחיף אוויר - אוויר הנכנס לווריד דרך מחט. התוצאה של סיבוך זה יכולה להיות מוות פתאומי. תסמינים של תסחיף הם חולשה, הידרדרות במצב הכללי, אובדן הכרה או עוויתות. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למנגנון הנשימה של הריאות. עם סיוע בזמן, מצבו של האדם חוזר לקדמותו.
• הסתננות - החדרת התרופה לא לכלי הוורידי, אלא מתחת לעור. עלול להוביל לנמק רקמות ולהתערבות כירורגית. התסמינים הם נפיחות ואדמומיות של העור. אם מתרחשת הסתננות, יש צורך לעשות קומפרסים נספגים ולהסיר את המחט, תוך עצירת זרימת התרופה.

הרפואה המודרנית אינה עומדת במקום ומתפתחת כל הזמן כדי להציל חיים רבים ככל האפשר. לא תמיד ניתן להעניק סיוע בזמן, אך עם כניסת הטכנולוגיות החדישות ביותר, יורדים התמותה והסיבוכים לאחר מניפולציות מורכבות.

אנגיוגרפיה לפי סלדינגר - שיטה לאבחון מצב כלי הדם

אנגיוגרפיה c מתייחסת למחקר ניגודיות קרני רנטגן של כלי דם. טכניקה זו משמשת בטומוגרפיה ממוחשבת, פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה, המטרה העיקרית היא להעריך את זרימת הדם בסיבוב, את מצב הכלים, כמו גם את היקף התהליך הפתולוגי.

מחקר זה צריך להתבצע רק בחדרים אנגיוגרפיים מיוחדים לרנטגן המבוססים על מוסדות רפואיים מיוחדים שיש להם ציוד אנגיוגרפי מודרני, כמו גם ציוד מחשב מתאים שיכול לרשום ולעבד את התמונות שהתקבלו.

הגיוגרפיה היא אחת הבדיקות הרפואיות המדויקות ביותר.

שיטת אבחון זו יכולה לשמש באבחון של מחלת לב כלילית, אי ספיקת כליות, ולאיתור סוגים שונים של הפרעות במחזור הדם המוחי.

סוגי אאורוגרפיה

על מנת להבדיל בין אבי העורקים וענפיו במקרה של שימור פעימות עורק הירך, לרוב נעשה שימוש בשיטת צנתור אבי העורקים מלעור (Seldinger angiography), על מנת להבדיל ויזואלית של אבי העורקים הבטני, ניקור טרנסלומברלי של האאורטה. משתמשים באבי העורקים.

זה חשוב! הטכניקה כוללת החדרה של חומר ניגוד מסיס מים המכיל יוד על ידי ניקור ישיר של הכלי, לרוב דרך צנתר המוחדר לעורק הירך.

טכניקת צנתור סלדינגר

צנתור מלעור של עורק הירך לפי סלדינגר מתבצע באמצעות סט מכשירים מיוחד הכולל:

• מחט לנקב;
• מַרחִיב;
• מציג;
• מוליך מתכת עם קצה רך;
• קטטר (גודל צרפתי 4-5 F).

מחט משמשת כדי לנקב את עורק הירך כדי לעבור מוליך מתכת בצורת מיתר. לאחר מכן מסירים את המחט, ומחדירים צנתר מיוחד דרך המוליך בלומן של העורק - זה נקרא אאורטוגרפיה.

עקב כאבי המניפולציה, מטופל בהכרה זקוק להרדמת הסתננות עם תמיסה של לידוקאין ונובוקאין.

זה חשוב! צנתור מלעור של אבי העורקים לפי סלדינגר יכול להתבצע גם דרך עורקי השחי והברכיאליים. העברת צנתר דרך עורקים אלו מתבצעת לעיתים קרובות יותר במקרים בהם ישנה חסימה של עורקי הירך.

אנגיוגרפיה של סלדינגר נחשבת אוניברסלית במובנים רבים, וזו הסיבה שהיא משמשת לרוב.

ניקור טרנסלומברלי של אבי העורקים

על מנת להבדיל חזותית את אבי העורקים הבטן או העורקים של הגפיים התחתונות, למשל, כאשר הם מושפעים מאבי העורקים או טרשת עורקים, עדיפות לשיטה כזו כמו ניקור טרנסלומברי ישיר של אבי העורקים. אבי העורקים מנוקבים במחט מיוחדת מאחור.

אם יש צורך להשיג ענפים מנוגדים של אבי העורקים הבטן, אז אאורטוגרפיה translumbar גבוהה עם ניקור אבי העורקים מתבצעת ברמה של החוליה החזה ה -12. אם המשימה כוללת את תהליך ניגוד ההתפצלות של העורק של הגפיים התחתונות או אבי העורקים הבטן, אז הניקור הטרנסלומברלי של אבי העורקים מתבצע ברמה של הקצה התחתון של החוליה המותנית השנייה.

במהלך ניקור רוחני זה, חשוב מאוד להקדיש תשומת לב מיוחדת למתודולוגיית המחקר, בפרט מתבצעת הסרה דו-שלבית של המחט: ראשית יש להסיר אותה מאבי העורקים ורק לאחר מספר דקות - מהמחט. מרחב פארא-אבי העורקים. הודות לכך, ניתן להימנע ולמנוע היווצרות של המטומות פארא-אורטליות גדולות.

זה חשוב! טכניקות כמו ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים ואנגיוגרפיה של סלדינגר הן ההליכים הנפוצים ביותר לניגוד העורקים, אבי העורקים וענפיו, המאפשרים לקבל תמונה של כמעט כל חלק במצע העורקים.

השימוש בטכניקות אלו בתנאים של מוסדות רפואיים מיוחדים מאפשר להשיג סיכון מינימלי לסיבוכים ויחד עם זאת, מהווה שיטת אבחון נגישה ואינפורמטיבית ביותר.

שיטת SELDINGER (S. Seldinger; syn. לנקב צנתור של עורקים) - הכנסת צנתר מיוחד לכלי דם על ידי ניקור מלעור למטרות אבחון או טיפוליות. הוצע על ידי סלדינגר בשנת 1953 עבור ניקור עורקים ועורקים סלקטיביים. בהמשך החלה ש' להשתמש ב-m לצורך ניקור הוורידים (ראה צנתור ורידים ניקוב).

S.m משמש למטרת צנתור וחקר ניגודיות של הפרוזדורים והחדרי הלב, אבי העורקים וענפיו, החדרת צבעים, תרופות רדיו-פרמצבטיות, תרופות, דם תורם ותחליפי דם למיטה העורקית, וכן , במידת הצורך, בדיקה חוזרת של דם עורקי.

התוויות נגד זהות לאלו של צנתור לב (ראה).

המחקר מתבצע בחדר ניתוח רנטגן (ראה בלוק ניתוח) באמצעות כלים מיוחדים הכלולים בערכת סלדינגר - טרוקר, מוליך גמיש, צנתר פוליאתילן ועוד. במקום קטטר פוליאתילן ניתן להשתמש ב-Edman קטטר - צינור פלסטיק אלסטי אטום רדיואקטיבי בצבע אדום, ירוק או צהוב בהתאם לקוטר. האורך והקוטר של הצנתר נבחרים בהתאם למטרות המחקר. הקצה החד הפנימי של הצנתר מותאם היטב לקוטר החיצוני של המוליך, והחיצוני למתאם. המתאם מחובר למזרק או למכשיר מדידה.

בדרך כלל S.m משמש עבור ארטריוגרפיה סלקטיבית, עבורה ניקור מלעור מתבצע לעתים קרובות יותר מאשר עורק הירך הימני. המטופל מונח על גבו על שולחן מיוחד לצנתור לב ורגל ימין נלקחת מעט הצידה. אזור המפשעתי הימני המגולח מראש מחוטא ולאחר מכן מבודד עם יריעות סטריליות. עורק הירך הימני מומש ביד שמאל מיד מתחת לרצועה המפשעתית ומקובע בעזרת האצבע האמצעית. הרדמה של העור והרקמות התת עוריות מתבצעת עם תמיסה 2% של נובוקאין באמצעות מחט דקה כדי לא לאבד את תחושת פעימות העורקים. האזמל חותך את העור מעל העורק ומכניס טרוקר, שבקצהו מנסים להרגיש את העורק הפועם. לאחר הטיית הקצה החיצוני של הטרוקר לעור הירך בזווית של 45°, הקיר הקדמי של העורק מנוקב בתנועה קצרה ומהירה קדימה (איור, א). לאחר מכן הטרוקר מוטה עוד יותר לכיוון הירך, מוציאים ממנה את המנדרינה ומחדירים מוליך לכיוון זרם הדם הארגמן, שקצהו הרך מתקדם לתוך לומן העורק מתחת לרצועה המפשעתית ב-5 ס"מ ( איור, ב). המוליך מקובע דרך העור באצבע המורה של יד שמאל בלומן של העורק, והטרוקר מוסר (איור, ג). בלחיצת אצבע מקבעים את המוליך בעורק ונמנעת היווצרות המטומה באזור הדקירה.

צנתר עם קצה מחודד ומותאם היטב לקוטר המוליך מונח על הקצה החיצוני של המוליך, מתקדם לעור הירך ומוחדר דרך המוליך לתוך לומן העורק (איור, ד). הצנתר, יחד עם הקצה הרך של המוליך הבולט ממנו, מתקדם בשליטה של ​​מסך רנטגן, בהתאם למטרות המחקר (ארטריוגרפיה כללית או סלקטיבית), לתוך הלב השמאלי, אבי העורקים, או אחד מהסניפים שלו. לאחר מכן מוזרק חומר אטום רדיואקטיבי ונלקחת סדרה של צילומי רנטגן. אם יש צורך לרשום לחץ, לקחת דגימות דם או מתן חומרים רפואיים, המוליך מוסר מהקטטר, והאחרון נשטף בתמיסה איזוטונית של נתרן כלורי. לאחר השלמת המחקר והסרת הצנתר, מונחת תחבושת לחץ על מקום הדקירה.

סיבוכים (המטומה ופקקת באזור ניקור עורק הירך, ניקוב של דפנות העורקים, אבי העורקים או הלב) עם S.m שבוצעו בצורה נכונה מבחינה טכנית הם נדירים.

ביבליוגרפיה: Petrovsky BV, וכו'. אאורטוגרפיה בטן, Vestn. חיר, ת' 89, מס' 10, עמ' 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. החלפת קטטר של המחט בעורקים percutaneous, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953.

ניקור עורק הירך על ידי סלדינגר

הדקירה של סלדינגר מתבצעת במטרה להחדיר צנתר לאבי העורקים ולענפיו, דרכו ניתן לעשות קונטרסט בין הכלים, לחקור את חללי הלב. מחט בקוטר פנימי של 1.5 מ"מ מוזרקת מיד מתחת לרצועה המפשעתית לאורך הקרנה של עורק הירך. תחילה מוחדר מוליך דרך לומן המחט המוכנסת לעורק, לאחר מכן מסירים את המחט ובמקום מניחים על המוליך קטטר פוליאתילן בקוטר חיצוני של 1.2-1.5 מ"מ.

הצנתר, יחד עם המוליך, מתקדם לאורך עורק הירך, עורקי הכסל לתוך אבי העורקים עד לרמה הרצויה. לאחר מכן מסירים את המוליך, ומצמידים לצנתר מזרק עם חומר ניגוד.

נשמח לשאלות ולמשוב שלך:

חומרים להשמה ומשאלות נא לשלוח לכתובת

על ידי שליחת חומר להשמה, אתה מסכים שכל הזכויות עליו שייכות לך

כאשר מצטט מידע כלשהו, ​​נדרש קישור נכנס אל MedUniver.com

כל המידע הנמסר כפוף להתייעצות חובה של הרופא המטפל.

ההנהלה שומרת לעצמה את הזכות למחוק כל מידע שנמסר על ידי המשתמש

ניקור עורק הירך על ידי סלדינגר

צנתור עורק הירך בטכניקת סלדינגר

נ.ב. אם מטופל עובר אנגיוגרפיה A. femoralis ממש לפני ניתוח מעקף לב-ריאה, לעולם אל תסיר את הקטטר (המעטה) שדרכו בוצע ההליך. על ידי הסרת הצנתר ומריחת תחבושת דחיסה, אתה חושף את המטופל לסיכון לפתח דימום עורקי בלתי מורגש ("מתחת לסדינים") במהלך הפריניזציה מוחלטת. השתמש בקטטר זה לניטור לחץ דם.

זכויות יוצרים (ג) 2006, טיפול נמרץ כירורגית לב בבית החולים אזור לנינגרד, כל הזכויות שמורות.

אנגיוגרפיה של מערכת העורקים. סוגי גישה לעורקים.

טכניקה של ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים הבטן.

תנוחת המטופל - שוכב על בטנו, ידיים כפופות במרפקים ומונחות מתחת לראש. נקודות התייחסות לנקב הן הקצה החיצוני של m.erector spinae השמאלי והקצה התחתון של הצלע XII, שנקודת החיתוך שלה היא נקודת הזרקת המחט. לאחר הרדמת העור עם תמיסה של 0.25-0.5% של נובוקאין, מבצעים חתך עור קטן (2-3 מ"מ) והמחט מכוונת קדימה, עמוקה ומדיאלית בזווית של 45° אל פני הגוף של המטופל ( כיוון משוער לכתף ימין). במהלך המחט מבוצעת הרדמה תוך הסתננות עם תמיסה של נובוקאין. בהגעה לרקמת הפרה-אבי העורקים מורגשות בבירור תנודות העברה של דופן אבי העורקים, המאשרות את נכונות הדקירה. נוצרת "כרית" של נובוקאין (40-50 מ"ל) ברקמת הפרה-אבי העורקים, לאחריה מחוררים את דופן אבי העורקים בתנועה חדה קצרה. עדות לכך שהמחט נמצאת בלומן של אבי העורקים היא הופעת סילון פועם של דם מהמחט. תנועת המחט מנוטרת כל הזמן על ידי פלואורוסקופיה. מוליך מוחדר דרך לומן המחט לתוך אבי העורקים והמחט מוסרת. ניקור אבי העורקים הממוצע ברמה של L2 נפוץ יותר. אם יש חשד לחסימה או התרחבות מפרצת של אבי העורקים התת-כליתי, יש לציין ניקור גבוה של אבי העורקים הבטן העל-כלית ברמה של Th12-L1. טכניקת הדקירה הטרנסלומברית עבור אנגיוגרפיה של אבי העורקים הבטן היא כמעט תמיד מדד הכרחי, שכן הנפח והמהירות הנדרשים של הזרקה של חומר ניגוד בציוד אנגיוגרפי קונבנציונלי (50-70 מ"ל בקצב של 25-30 מ"ל לשנייה) יכולים להכניס רק דרך צנתרים בקוטר גדול למדי - 7-8 F (2.3-2.64 מ"מ). ניסיונות להשתמש בצנתרים אלה עבור גישות עורקיות או קוביטליות מלווים בסיבוכים שונים. עם זאת, עם התפתחות אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי, כאשר ניתן היה לשפר את התמונה הרדיופאק של כלי דם בשיטות מחשב לאחר הכנסת כמות קטנה יחסית של חומר ניגוד, נעשה שימוש יותר ויותר בצנתרים בקוטר קטן 4-6 F או 1.32 . צנתרים כאלה מאפשרים גישה בטוחה ומהירה דרך העורקים של הגפיים העליונות: בית השחי, הזרוע, האולנרי, הרדיאלי.

טכניקת ניקור של עורק הירך המשותף לפי סלדינגר.

ניקור עורק הירך מתבצע 1.5-2 ס"מ מתחת לרצועה הגומלית, במקום הפעימה המובהקת ביותר. לאחר קביעת הפעימה של עורק הירך המשותף, הרדמה מקומית מבוצעת עם תמיסה של נובוקאין 0.25-0.5%, אך כדי לא לאבד את פעימת העורק; שכבה אחר שכבה להסתנן לעור ולרקמות התת עוריות מימין ומשמאל לעורק עד לפריוסטאום של עצם הערווה. חשוב לנסות להעלות את העורק ממיטת העצם אל העצם, דבר המקל על הדקירה, שכן הוא מקרב את דופן העורק לפני השטח של העור. לאחר סיום ההרדמה, נעשה חתך עור קטן (2-3 מ"מ) כדי להקל על מעבר המחט. המחט מועברת בזווית של 45°, מקבעת את העורק באצבע האמצע והאצבע המורה של יד שמאל (במהלך הדקירה של עורק הירך הימני). כאשר קצהו בא במגע עם הדופן הקדמית של העורק, ניתן לחוש זעזועים בדופק. יש לבצע את הניקוב של העורק בתנועה קצרה וחדה של המחט, תוך ניסיון לנקב רק את הקיר הקדמי שלה. ואז זרם דם נכנס מיד דרך לומן המחט. אם זה לא קורה, המחט נמשכת לאט לאחור עד להופעת זרם דם או עד שהמחט יוצאת מתעלת הניקוב. לאחר מכן עליך לחזור על ניסיון הדקירה. העורק מנוקב במחט דקה בקוטר חיצוני של 1 - 1.2 מ"מ ללא ציר מרכזי עם חידוד אלכסוני, הן בכיוון האנטגרדי והן בכיוון הרטרוגרדי, בהתאם למטרת המחקר. כאשר מופיע סילון דם, המחט מוטה לירך המטופל ומוליך מוחדר דרך התעלה לתוך לומן העורק. המיקום של האחרון נשלט על ידי פלואורוסקופיה. ואז המנצח מקובע בעורק, והמחט מוסרת. צנתר או מכניס מותקן לאורך המוליך לתוך לומן העורק במהלך התערבויות ארוכות טווח עם החלפת קטטרים. במקרים בהם לא ניתן לנקב את עורקי הירך, כגון לאחר ניתוח מעקפים או מחלת סתימה, כאשר לומן של עורק הירך, עורקי האגן או אבי העורקים הדיסטלי נחסם, יש להשתמש בגישה חלופית.

גישה כזו יכולה להיות עורקים ביתיים או ברכיאליים, ניקור translumbar של אבי העורקים הבטן.

גישה נגדית עצם הירך.

רוב ההתערבויות האנדוסקולריות בעורקי הכסל ניתנות לביצוע באמצעות עורק הירך האיפסילטרלי. עם זאת, חלק מהנגעים, כולל היצרות של עורק הכסל החיצוני הדיסטלי, אינם נגישים מהעורק הירך המשותף האיפסילטרלי. במקרים אלו עדיפה הגישה הנגדית; בנוסף, הוא מאפשר ביצוע התערבות במקרה של היצרות מרובה רמות של אזור הירך-פופליטאלי והאיליו-פמורלי. בדרך כלל משתמשים בצנתרי Cobra, Hook, Sheperd-Hook כדי לעבור דרך התפצלות אבי העורקים. גישה נגדית עבור תומכן וניתוח מפרקי עורקים יכולה להיות קשה בעת שימוש בתומכנים הניתנים להרחבה בלון עם עיצוב קשיח יחסית. במקרים אלו יש להשתמש במבוא ארוך על מוליך קשיח "Amplatz syper stiff" וכו'.לטכניקת הגישה הנגדית יש כמה יתרונות בהשוואה לגישה האנטגרדית להתערבויות באזור הירך-פופליטאלי. ראשית, החדרה לאחור של הצנתר מאפשרת התערבות בחלק הפרוקסימלי של עורק הירך, אשר לא יהיה נגיש עם ניקור אנטגרדי. ההיבט השני - לחיצה על העורק לצורך דימום דם והנחת תחבושת אספטית בלחץ לאחר ההתערבות מתרחשת בצד הנגדי של הניתוח, מה שבסופו של דבר מפחית את השכיחות של סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח. גישה אנטגרדית פמורלית. טכניקת הגישה האנטגרתית משמשת מחברים רבים. סוג זה של התערבות מספק גישה ישירה יותר לנגעים רבים בחלק האמצעי והדיסטלי של המקטע הפמורופוליטלי של העורק. הגישה הקרובה ביותר להיצרות וחסימות בעורקי הרגל מספקת שליטה מדויקת יותר במכשיר. עם זאת, בנוסף ליתרונות הפוטנציאליים, לטכניקה האנטגרדית יש גם חסרונות. נדרש ניקור גבוה יותר של עורק הירך המשותף כדי לפגוע במדויק בעורק הירך השטחי. דקירה של עורק מעל הרצועה המפשעתית יכולה להוביל לסיבוך אדיר - המטומה רטרופריטונאלית. טכניקות כגון הזרקת חומר ניגוד דרך מחט ניקור עוזרות לזהות את האנטומיה של התפצלות עורק הירך המשותף. כדי להציג אותו בצורה טובה יותר, נעשה שימוש בהקרנה אלכסונית כדי לפתוח את זווית ההתפצלות.

בערך ב-20-30% מהמקרים הסטנדרטיים, הטכניקה של גישות אנטגרדיות וקונטרה-צדדיות לעורק הירך אינה מסוגלת להבטיח העברת מכשירים לאזורים החסומים של עורקי הירך השטחיים. במקרים אלו, ניתנת טכניקת גישת הפופליטאלי, המשמשת רק בחולים עם מקטעים דיסטליים פטנטים של עורק הירך השטחי ומקטעים פרוקסימליים של העורק הפופליטאלי. ניקור בטוח של עורק הפופליטאלי יכול להתבצע רק עם מכשירים דקים יותר בקוטר של לא יותר מ-4-6 F. בשימוש במכשירים כמו מקדחות, בלוני הרחבה עם סטנטים, מותר להשתמש במעטפות 8-9 F, שכן קוטר העורק במקום זה הוא 6 מ"מ. הטכניקה של ניקור עורק פופליטאלי דומה לטכניקה שתוארה לעיל. העורק הפופליטאלי, יחד עם העצב והווריד, עוברים מלמעלה לאורך האלכסון של משולש הפופליטאלי. מיקומו השטחי של העורק במקום זה מאפשר ניקור הרטרוגרדי שלו, המתבצע בדיוק מעל המפרק. במקרה זה, החולה שוכב על הבטן או על הצד. המניפולציות מבוצעות בהרדמה מקומית.

גישה דרך העורק הברכיאלי.

גישה לכתף היא טכניקה חלופית להחדרת מכשירים לאבי העורקים ולענפיו, המשמשת לעתים קרובות לפרוצדורות אבחון כאשר אין אפשרות לנקב בעורק הירך או לנקב טרנסלומברי של אבי העורקים. בנוסף, גישה זו עשויה להיות גישה חלופית להתערבויות אנדווסקולריות בעורקי הכליה. עדיף להשתמש בעורק הזרוע השמאלי. הדבר מוכתב על ידי העובדה שצנתור של עורק הזרוע הימני מגביר באופן משמעותי את הסיכון לאמבוליזציה של כלי מוח בעת העברת מכשירים דרך קשת אבי העורקים. יש לנקב את העורק הזרוע בחלקו המרוחק מעל הפוסה הקוביטלית. במקום זה העורק שוכן בצורה השטחית ביותר, ניתן להקל על דימום הדם על ידי לחיצת העורק כנגד עצם הזרוע.

גישה רדיאלית דרך העורק הרדיאלי מלווה בפגיעה בכלי הקטן מעורק הירך, מה שמאפשר להסתדר ללא דימום ארוך טווח הכרחי, תקופת מנוחה ומנוחה במיטה לאחר התערבות אנדווסקולרית. אינדיקציות לגישה רדיאלית: פעימה טובה של העורק הרדיאלי עם סירקולציה צדדית נאותה מהעורק האולנרי דרך קשת העורקים בכף היד.

לשם כך, השתמש ב"מבחן אלן", אשר חייב להתבצע בכל החולים - מועמדים לגישה רדיאלית.

הבדיקה מתבצעת באופן הבא:

לחץ כלפי מטה על העורקים הרדיאליים והאולנריים;

6-7 תנועות כיפוף-מתיחה של האצבעות;

עם אצבעות לא כפופות, נמשכת דחיסה בו-זמנית של העורקים האולנריים והרדיאליים. עור היד מחוויר;

הסר דחיסה של העורק האולנרי;

המשך הלחיצה של העורק הרדיאלי, לשלוט על צבע העור של היד. בתוך 10 שניות, צבע העור של היד אמור לחזור לקדמותו, מה שמעיד על התפתחות מספקת של בטחונות. במקרה זה, "מבחן אלן" נחשב חיובי, גישה רדיאלית מקובלת. אם צבע העור של היד נשאר חיוור, בדיקת אלן נחשבת שלילית ואסור גישה רדיאלית.

התוויות נגד לגישה זו הן היעדר דופק של עורק רדיאלי, אלנטסט שלילי, נוכחות של shunt arteriovenous עבור המודיאליזה, עורק רדיאלי קטן מאוד, נוכחות של פתולוגיה ב. עורקים פרוקסימליים, נדרשים מכשירים גדולים מ-7 F.

טכניקה של גישה לעורקים רדיאליים. לפני ביצוע ניקור, כיוון העורק הרדיאלי נקבע. הדקירה של העורק מתבצעת 3-4 ס"מ פרוקסימלית לתהליך הסטיילואיד של הרדיוס. לפני הדקירה מתבצעת הרדמה מקומית עם תמיסה של נובוקאין או לידוקאין דרך מחט המוחזקת במקביל לעור כדי למנוע ניקור עורקים. גם את החתך בעור יש לבצע בזהירות רבה כדי למנוע פגיעה בעורק. הדקירה מתבצעת במחט פתוחה בזווית של 30-60° לעור לכיוון העורק.

טכניקה של צנתור ישיר של עורקי הצוואר. ניקור של עורק הצוואר המשותף משמש למחקרים סלקטיביים של עורקי הצוואר ועורקי המוח. ציוני דרך הם m.sternocleidomastoideus, הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, הפעימה של עורק הצוואר המשותף. הגבול העליון של סחוס בלוטת התריס מציין את מיקום ההתפצלות של עורק הצוואר המשותף. לאחר ההרדמה מנקבים את העור בקצה אזמל, m.sternocleidomastoideus נדחף החוצה והמחט מקדימה קדימה לכיוון הפעימה של עורק הצוואר המשותף. חשוב מאוד שזעזועים דופק לא יורגשו בצד קצה המחט, אלא ישירות מולו, מה שמעיד על כיוון המחט למרכז העורק. כך נמנעים פצעים משיקים לדופן העורק והיווצרות המטומות. העורק מנוקב בתנועה במינון קצר. כאשר מופיע סילון דם דרך לומן המחט, מוליך מוחדר לעורק והמחט מוסרת. צנתר מותקן לאורך המוליך לתוך לומן העורק, שסוגו תלוי במטרת המחקר.

גישה חופשית. בשל הסיכון לפגיעה בעורק, לא נעשה שימוש במכשירים בקוטר גדול; גישה פתוחה לכלי הדם מתבצעת על ידי ארטריוטומיה. מכשור, מינונים וקצב מתן חומר הניגוד. עבור אאורוגרפיה ביתית ובטן, יש צורך בצנתרים בקוטר 7-8 F באורך 100-110 ס"מ, המספקים קצב הזרקת חומר ניגוד של עד 30 מ"ל לשנייה; ולאנגיוגרפיה היקפית וסלקטיבית, 4-6 צנתרים F באורך 60-110 ס"מ. בדרך כלל משתמשים בצנתרים עם תצורת זנב חזיר וחורים צדדיים מרובים להזרקת חומר ניגוד לאבי העורקים. חומר הניגוד מנוהל בדרך כלל על ידי מזרק אוטומטי. עבור אנגיוגרפיה סלקטיבית, נעשה שימוש בצנתרים בעלי תצורות אחרות, שכל אחד מהם מספק צנתור סלקטיבי של הפה של כל עורק או קבוצה של ענפי אבי העורקים - כלילית, ברכיוצפלית, ויסצראלית וכו'. במקרה זה, כדי לקבל אנגיוגרמות, הזרקה ידנית של חומר ניגוד מספיקה לעתים קרובות למדי. כיום, חומרי ניגוד לא-יוניים מסיסים במים המכילים בין 300 ל-400 מ"ג יוד ל-1 מ"ל (Ultravist-370, Omnipack 300-350, Visipak 320, Xenetics-350 וכו') משמשים לעתים קרובות יותר עבור אנגיוגרפיה. במקרים נדירים, נעשה שימוש נרחב בעבר בחומר הניגוד ליונים מסיס במים 60-76% Urografin, אשר, עקב הכאב המובהק, הנפרו וההשפעות הנוירוטוקסיות, צריך להיות מוגבל לאבחון של נגעים דיסטליים של מיטת העורקים או בשימוש באנגיוגרפיה תוך ניתוחית בהרדמת אינטובציה. קצב מתן חומר הניגוד צריך להיות תואם לטכניקת ההדמיה ולמהירות זרימת הדם. עבור הזרקות לאבי העורקים החזה, קצב של 25 עד 30 מ"ל לשנייה הוא הולם; עבור אבי העורקים הבטן - מ 18 עד 25 מ"ל / s; עבור עורקים היקפיים (אגן, עצם הירך) - הקצב הוא בין 8 ל 12 מ"ל / שניות כאשר משתמשים ב- 80 עד 100 מ"ל של חומר ניגוד. זה מספק הדמיה של העורקים של הגפיים התחתונות עד לכפות הרגליים. מהירות ההדמיה לאאורטוגרפיה ביתית היא בדרך כלל 2 עד 4 פריימים לשנייה; לאאורטוגרפיה בטנית - 2 מסגרות/שניות; לגפיים בהתאם למהירות זרימת הדם - 1-2 פריימים/שניות; עבור האגן - 2-3 מסגרות / שניות ולכלי הרגליים - מ 1 עד 1 מסגרת / 3 ש'. אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי דורשת נפח קטן יותר וקצב הזרקה איטי יותר של חומר הניגוד. לפיכך, לאאורטוגרפיה בטנית, די במתן 20-25 מ"ל של חומר ניגוד רנטגן בקצב של 12-15 מ"ל לשנייה. ובמקרים מסוימים, ניתן לקבל אאורטוגרמות עם החדרת חומר רדיופאק למיטה הוורידית. יש לציין כי זה דורש נפח גדול מספיק של חומר ניגוד - עד 50-70 מ"ל, והאנגיוגרמות שיתקבלו יתאימו לאיכות הסקירה הכללית - אנגיוגרמות כלליות. הרזולוציה הגבוהה ביותר של DSA מושגת עם הזרקה סלקטיבית ישירה של חומר ניגוד לכלי הנחקר עם מה שנקרא עיבוד תמונה ממוחשב לאחר תהליך - הפחתת המסכה (שלד ורקמות רכות), סיכום התמונה, שיפור והדגשה של דפוס כלי דם של אנגיוגרמות, שחזור אורכי או נפחי של תמונות של מספר אזורים אנטומיים למכלול אחד.

יתרון חשוב של מכשירים אנגיוגרפיים מודרניים הוא האפשרות של מדידה תוך ניתוחית ישירה של קוטר כלי הדם, פרמטרים של היצרות או מפרצת של העורק. זה מאפשר לך לקבוע במהירות את הטקטיקות של התערבות כירורגית רנטגן, לבחור במדויק את המכשירים הדרושים והמכשירים הניתנים להשתלה. סיבוכים. כל מחקר רדיופאק אינו בטוח לחלוטין וקשור לסיכון מסוים. סיבוכים אפשריים כוללים דימום חיצוני ופנימי, פקקת, תסחיף עורקי, ניקוב של דופן כלי לא מנוקב עם מוליך או קטטר, הזרקת חומר ניגוד מחוץ לווסית או תוך-מוטורית, שבירה של המוליך או הקטטר, תגובות הקשורות להשפעה הרעילה של חומרי ניגוד. תדירות וסוג הסיבוכים במהלך ניקור העורקים משתנים בהתאם לאתר הצנתור. תדירות הסיבוכים שונה: למשל, עם גישה לפמורלית - 1.7%; עם translumbar - 2.9%; עם גישה לכתף - 3.3%. סיבוכים עיקריים: דימום יכול להיות חיצוני ופנימי (נסתר) עם היווצרות של המטומה פועמת ופסאודונאוריזמה נוספת; פקקת מתרחשת עם חסימה ממושכת של כלי השיט או הנתיחה שלו; עם זאת, תדירותו ירדה באופן משמעותי עם שימוש בצנתרים ובחוטי מנחה בקוטר קטן יותר, ירידה בזמן הפעולה ושיפור בתרופות נוגדות קרישה; תסחיף מתפתח עם הרס של רובדים טרשתיים או הפרדה של קרישי דם מדופן העורקים. אופי הסיבוך תלוי בגודל התסחיף ובכלי הספציפי המספק את מאגר העורקים הזה; פיסטולות עורקיות יכולות להיווצר כתוצאה מנקב בו-זמנית של עורק ווריד, לרוב בגישה פמורלית. תנאי הבטיחות של אבי העורקים הם הקפדה על אינדיקציות, התוויות נגד ובחירה רציונלית של מתודולוגיית מחקר, מספר אמצעי מניעה שמטרתם להילחם בסיבוכים פוטנציאליים (שטיפת מחטים, צנתרים וחיבור צינורות עם תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית עם הפרין, בדיקה יסודית של כלים). מניפולציות עם המוליך והקטטר צריכות להיות קצרות ופחות טראומטיות. במהלך כל מחקר האבחון או התערבות כירורגית טיפולית בקרני רנטגן, יש צורך לשלוט באק"ג, לחץ הדם וזמן קרישת הדם. תרופות נוגדות קרישה, נוגדי עוויתות, תרופות לחוסר רגישות190 איור. 2.33. ניקוב של וריד הצוואר הפנימי, א - השיטה הראשונה; ב - הדרך השנייה. חולדות גם תורמות למניעת סיבוכים והן המפתח להפחתת הסיכון של אנגיוגרפיה. עם טכניקות נכונות של ניקור וצנתר, ושימוש באמצעי ניגוד לא-יוניים או אוסמולריים נמוכים, שיעור הסיבוכים באנגיוגרפיה נמוך מ-1.8%.