מדריך הדרכה לניצולים על טכניקת יישום תפרים כירורגיים. החלקת קשירה במהלך ניתוח ריאות

לאחרונה, פרוקטולוגים החלו לא פעם להשתמש בקשירת טחורים בעזרת טבעות לטקס לטיפול בטחורים. שיטה זעיר פולשנית זו נחשבת כאלטרנטיבה לניתוח לכריתת דליות בפי הטבעת, המבוצעת על בסיס חוץ ויכולה להפחית משמעותית את תקופת השיקום של המטופל. אבל האם הטיפול תמיד מצליח? להלן נדון בפירוט על התכונות של קשירה, ובאילו מקרים משתמשים בשיטה זו.

קצת על תכונות הטכניקה

הטלת קשירה (קשירה) על כלי בניתוח כלי דם שימשה זמן רב בטיפול בפתולוגיות של ורידים ועורקים. המתודולוגיה היא כדלקמן:

• הקשירה מונחת על אתר הכלי;
• דופן כלי הדם הצבוט מפסיק להעביר דם והאזור שמתחת לקשירה מתנוון;
• החלק המנוון נדחה על ידי הגוף או נכרת באזמל.

קשירת טחורים עם טבעות לטקס מתבצעת על פי אותו עיקרון, אך לשימוש בלטקס מספר יתרונות:

• הגמישות של החומר מאפשרת לך לסחוט במדויק את הרגל של הטחור;
• לטקס הוא היפואלרגני ואין התוויות נגד לשימוש בו.

ברוב המקרים, קשירה עם טבעות לטקס בטוחה ופחות טראומטית עבור המטופל, אך לא תמיד ניתן להעלים קונוסים טחורים בדרך זו. כמו כל טכניקה אחרת, ליישום קשירות פלסטיק יש אינדיקציות והתוויות נגד.

מה זה המבצע הזה

רבים שמעו על קשירת לטקס, אבל אין להם מושג מה זה. לפעמים מטופל דורש פרוקטולוג לטיפול בטחורים רק באמצעות טבעות לטקס ומסרב לקבל טיפול שונה, מה שמחמיר את מחלתו. כדי למנוע את זה, לפני חיפוש קשירת הטחור מהרופא, עליך להכיר את המידע הבא:

• דרכי ביצוע ההתערבות;
• סיבוכים אפשריים;
• אינדיקציות;
• התוויות נגד.

שיטות התערבות

ניתן לתאר קשירת טחורים עם טבעות לטקס באופן הבא:

• מכשיר מיוחד (ליגטור) מוחדר לפי הטבעת של המטופל;
• טבעת לטקס נזרקת על הקשר;
• חומר אלסטי לוחץ בעדינות את הרגל של חרוט כלי הדם, עוצר את זרימת הדם;
• הליגטור מוסר מהמעיים של המטופל.

אין צורך להסיר טבעת. לאחר ייבוש החלק הקשור של הווריד, הם יוצאים מהחלחולת יחד עם הצואה.

ההליך מתבצע במרפאה חוץ תחת הרדמה מקומית ושיקום לאחר ההתערבות אינו לוקח זמן רב. בהתחלה, לאחר המניפולציה, אדם חש כאב ואי נוחות בפי הטבעת, אך אי הנוחות נעלמת לחלוטין עד סוף השבוע הראשון.

קשירת טחורים עם טבעות לטקס יכולה להתבצע בשתי שיטות:

• מֵכָנִי.שיטה זו פשוטה יותר: באמצעותה מחדירים ליגטור עם טבעת לפי הטבעת של המטופל, והטבעת מונחת על רגל התצורה הנודולרית. החיסרון היחיד של השיטה הוא שהרופא זקוק לעוזר לביצוע המניפולציה והצורך לבדוק עד כמה מיושמים הקשירה. היתרון של הטכניקה הוא שניתן לקשור מספר קונוסים בו זמנית.
• לִשְׁאוֹב.קשירת ואקום נחשבת למודרנית ונוחה יותר. הליגטור מחובר לשאיבה ואקום ובעזרת לחץ שלילי קטן (0.7-0.8 אטמוספרות) הוא נמשך לתוך המכשיר, מה שמאפשר לשים את הטבעת בדיוק על הרגל. לאחר ביצוע הסימום, הלחץ במכשיר משתווה והליגטור מוסר. אם הלחץ לא יתאזן, אזי חרוט הטחורים עלול להיות מנותק ודימום עלול להתפתח. היתרון ייחשב לנוחות לרופא (אין צורך בסיוע סייעת) ואפשרות לקשירה מדויקת. החיסרון הוא שהמניפולציה מאפשרת למשוך רק צומת אחד - עם טחורים מרובים, תצטרך לחזור על ההליך מספר פעמים.

אופן החלת טבעות לטקס לטחורים נקבע בנפרד, תוך התחשבות במהלך המחלה.

סיבוכים אפשריים

טיפול בטחורים באמצעות טבעות לטקס ברוב המקרים מצליח, אך חלק מהחולים מפתחים סיבוכים. הכי נפוץ:

• דימום כבד. זה עשוי להופיע מיד לאחר ההליך או להתפתח לאחר דחיית בליטה מיובשת.
• כאב ממושך. כאב בימים הראשונים לאחר ההלבשה נחשב נורמלי, אבל אם הכאב במעיים נמשך יותר משבוע, אז אתה צריך להתייעץ עם פרוקטולוג: אולי הקשירה הוחלה בצורה לא נכונה.
• הופעת סימני דלקת (חום, כאב מוגבר, הפרשות מפי הטבעת). התהליך הדלקתי מתפתח בחולים עם מערכת חיסון מוחלשת.
• החלקה ויציאה מהקשירה.
• הופעת סדקים. לאחר דחיית הקשר המכווץ, נותר פצע במקומו.

סטטיסטיקה רפואית מראה כי רוב הסיבוכים לאחר קשירת טחורים מתרחשים עקב אי ציות של חולים עם המלצות רפואיות בתקופה שלאחר הניתוח.

אינדיקציות לטיפול

קשירת טחורים עם טבעות לטקס מתבצעת רק כאשר הצמתים הוורידים ממוקמים על דופן פי הטבעת. לא ניתן לטפל בטחורים חיצוניים בשיטה זו; שיטות אחרות משמשות להסרה חיצונית של קונוסים טחורים.

הצומת שיימחק חייב לעמוד בדרישות הבאות:

• יש מבנה מעוצב (נראה כמו שקית על רגל דקה);
• אין סימנים של סיבוכים (פקקת, דלקת).

האינדיקציה להסרה בקשירה היא טחורים לא מסובכים בדרגה II-III בהפוגה.

התוויות נגד

טיפול בטחורים על ידי קשירה אסור בהתוויות הבאות:

• השלב הראשוני של המחלה (קונוסים אינם נוצרים ואין להם רגל בולטת);
• פרוקטיטיס כרונית;
• סדקים אנאליים;
• תהליכים דלקתיים בפי הטבעת;
• פיסטולות אנאליות;
• שלב מתקדם של המחלה (התערבות כירורגית הכרחית);
• ירידה בקרישת הדם (סיכון מוגבר לדימום).

התוויות נגד יחסית הן גידולים שפירים במעי הגס. הם לא יהוו סכנה גדולה, וכמעט תמיד הטיפול בטחורים עם טבעות בתהליך גידול שפיר אופה ללא סיבוכים. בנוכחות גידולים שפירים, המטופל מנותח רק לאחר בדיקה אצל אונקולוג ופרוקטולוג.

הכנות להליך

לפני ניתוח לקשירת טחורים פנימיים, מומלץ לחולים:

• לנקות את המעיים (חוקן נעשה מספר פעמים עד להסרה מלאה של הצואה);
• אין ליטול תרופות נוגדות דלקת מדללות דם או לא סטרואידיות.

אין צורך בהכנה אחרת. מריחת חבישה עם מכשיר קשירה אורכת 10-15 דקות והיא נעשית בהרדמה מקומית. לאחר המניפולציה, המטופל הולך הביתה.

כללי שיקום

קונוסים של הטחורים קשורים במקשר במהירות, אך על מנת למנוע סיבוכים לאחר הניתוח, יש צורך לעקוב בקפדנות אחר מה שהמליץ ​​הרופא המטפל:

• היום הראשון של מנוחה במיטה ורעב.
• 2-3 ימים אסור לשבת - מותר רק לעמוד או לשכב.
• במשך 10 ימים, סקס אסור.
• תוך חודש יש להימנע מהרמת משקולות וממאמצים גופניים אחרים הגורמים למתח בשרירי הפרינאום. התעמלות קלה או שחייה מותרת.

אתה צריך לשים לב היטב לתזונה שלך. דרישות תזונתיות בסיסיות:

• חלקיות.לאכול לעתים קרובות ובמנות קטנות.
• חַסְכָנִי.מהתפריט צריך להסיר את כל המזונות שמגרים את רירית המעי (חריפים, מרינדות ושומניות), וגם להוציא מזונות שגורמים לגזים (קטניות, משקאות מוגזים, מזון עם סיבים גסים).
• רוויית לחות.ללא צריכת מים מספקת, הצואה תהיה קשה ותגרום לעצירות. עומס יתר לאחר הניתוח מקשה על שיקום מלא של תפקוד המעיים. אם אין נפיחות, אז מומלץ לשתות עד 2 ליטר נוזלים ליום.

מבין התרופות בתקופת ההחלמה, מנה:

• משככי כאבים (בימים הראשונים);
• נוגדי קרישה (Warfarin) למניעת פקקת;
• משלשלים (Dufolac);
• נרות אנטי דלקתיות ומרפאות פצעים.

ההחלמה לאחר הסרת טחורים עם טבעות לטקס ב-80% מהמקרים, בכפוף להמלצות רפואיות, מתנהלת במהירות וללא סיבוכים.

עלות טיפול כירורגי

הסרת טחורים עם טבעות לטקס עולה מ 2000 רובל. העלות מושפעת מ:

• סוג הטכניקה (וואקום יעלה קצת יותר);
• תכונות של מהלך המחלה;
• המוניטין של המרפאה;
• אזור.

בממוצע, במוסקבה, עלות הקשירה של צומת אחד לא מסובך תהיה 5-6.5 אלף רובל, ואותה פעולה בקאזאן תעלה 3.5-4.5 אלף רובל.

האם בעת הפנייה למרפאה יש לציין האם הבדיקה כלולה בעלות הטיפול. התייעצות של מומחים ומחקרי אבחון יכולים להגדיל את סכום התשלום בעוד 1-2.5 אלף.

לטיפול יעיל בטחורים, הקוראים שלנו מייעצים רקטין.
תרופה טבעית זו, המבטלת במהירות כאב וגרד, מקדמת את הריפוי של סדקים אנאליים וטחורים.
הרכב התרופה כולל רק מרכיבים טבעיים ביעילות מרבית. לכלי אין התוויות נגד, היעילות והבטיחות של התרופה הוכחו במחקרים קליניים במכון המחקר לפרוקטולוגיה.

מְדַמֵםמסוכן לא רק מהקטע המרכזי של כלי השיט. מהקטע ההיקפי של כלי ריאתי גדול, דימום יכול להיות גם חריף, חזק ומסוכן ביותר. במקרה זה, גם העורק וגם הווריד מדממים כמעט באותה עוצמה.

ל להתחמקהחלקה של הקשירה, שמנו 4 קשרים על הכלי, 2 מהן נמצאות על המקטע ההיקפי. דימום רב עוצמה במהלך כריתת ריאות יכול להתרחש במקרים בהם ענף האונה העליונה הראשונה יוצא קרוב מדי למדיאסטינום ונטוע בהידבקויות, והשני, המתרחק מהחלק הבין-פלורלי, ולא מהחלק הבין-לוברי של עורק הריאה, יכול לטעות לסניף הראשון. במקרה זה, ניתן לקשור בטעות את העורק הריאתי ולחלק אותו באופן דיסטלי לענף הראשון.

ואז צומת שורש הריאהיכול לגרום לדימום כבד. ראינו דימום כזה, שהסתיים בשלום, פעם אחת. לאחר חציית העורק הריאתי, בהיותנו בטוחים שכל הכלים כבר היו קשורים וחתוכים, התחלנו להפריד בחדות את ההידבקויות בין הריאה למדיאסטינום. היה דימום חריף ועוצמתי, שנפסק על ידי לחיצה על המקום המדמם באצבע. כבר לאחר שנכרתה הריאה והוצאה מחלל החזה, נלקחה האצבע, והדימום מענף עורק הריאה, היוצא מהמדיאסטינום עצמו, הופסק. מיושם קשירה. החולה התאושש.

בכל המקרים חַדאיבוד דם חייב לקחת בחשבון את הסכום שאבד על מנת לנסות לפצות על כך. בעיקרון, יש צורך לנקוט באמצעי מניעה על מנת למנוע איבוד דם חריף.
חוץ מ דימום חיצוני, "דימום" אפשרי במהלך הניתוח עצמו לזרם הדם של הריאה עם קושי ביציאת הדם דרך הוורידים.

לאחר חבישותבשני הוורידים הריאתיים, הדם ממשיך להישאב אל הריאה על ידי עורקי הריאה והסימפונות. נסיבות אלו מצביעות על הצורך לקשור את עורק הריאה לפני ורידי הריאה, ובנוסף לאחר קשירת העורק והוורידים, להמשיך מיד לצומת הסימפונות. אם יעבור פרק זמן ארוך בין רגע קשירת הוורידים להידוק הסמפונות, הריאה תתמלא משמעותית בדם דרך עורק הסימפונות ותוסר עמה כמות גדולה של דם.
בנוסף, מתמשך מְדַמֵם» לתוך הריאה, משם אין זרימת דם חוזרת, יוצרת תמונה של איבוד דם חריף ומקשה על ההתמודדות עם הלם.

לכן, במקרים שבהם קשירה של עורק הריאהוורידים, לחץ הדם יורד, לפני הפסקה בניתוח, יש צורך להדק את מקבע הסימפונות.
אי עמידה בכלל זה עלול לגרום לתוצאות משמעותיות איבוד דם. בחולה ו', רק לאחר שהריאה עלתה על גדותיה בדם, הבנו את הסיבה ל"איבוד הדם" שהתרחש דרך עורק הסימפונות, שכן עורק הריאה ושני ורידי הריאה היו קשורים. החלנו מיד קשירה בהמוניה לסימפונות. לחץ הדם החל להתאזן במהירות, בעוד שלפני כן לא השפיעו ההפסקה וההלם. בואו ניקח היסטוריית מקרה.

קשירת כלי דם (vinctura vasorum; מילה נרדפת: קשירת כלי דם, קשירת כלי דם) היא טכניקה כירורגית המורכבת מסחיטת כלי עם חוט (ליגטורה) מעגל סביבו, מהודק וקשור היטב. קשירה רוחבית כזו של כלי דם משיגה חסימה מוחלטת שלו והפסקת זרימת הדם בו. לרוב, קשירת כלי דם משמשת כאמצעי להפסקת דימום סופית (ראה), לעתים רחוקות יותר - כדי להפחית את מילוי הדם של איבר או לשנות את כיוון זרימת הדם באזור נתון של מיטת כלי הדם (עבור לדוגמה, ניתוח של אנל למפרצת טראומטית). בנוסף לקשירה רוחבית של כלי דם, לעיתים ניתן לבצע קשירה פריאטלית למטרות המוסטטיות, שבהן נתפס קטע קטן מדופן כלי הדם בקשירה יחד עם החור שבו (איור 1). חוסר האמינות של השיטה (האפשרות להחלקת הקשירה) ופיתוח מוצלח של טכניקת תפר כלי הדם הביאו לדחייה כמעט מוחלטת של קשירת הקודקוד של הכלים.

אורז. 1. קשירה פריאטלית של הווריד (שלבים).

קשירה רוחבית של כלי דם היא אחד המרכיבים העיקריים, בשימוש יומיומי של טכניקה כירורגית, חובה עבור הרוב המכריע של פעולות כירורגיות מדממות. בפצע ניתוח, עצירת דימום מכלי צלב מתבצעת לרוב על ידי מריחת קשירה.

קשירת כלי דם מתבצעת גם כפעולה עצמאית, בעיקר לעצירה או מניעת דימום במקרה של פציעות בשוגג וירי של כלי דם גדולים, כאשר הם נהרסים בתהליך פתולוגי. לפעמים הוא משמש כאמצעי ראשוני לפני התערבות המאיימת באיבוד דם רב (למשל, לפני הסרת גידול כלי דם וכו').

בהתאם למקום בו מונחת הקשירה על כלי הדם המדמם, מבחינים בקשירת כלי הדם במקום הפציעה (בפצע) ולכל אורכו. חבישה של כלי השיט בפצע היא האמינה ביותר מכל השיטות לעצירה סופית של דימום, אך עם יישום חובה של קשירות לשני קצוות הכלי הפגוע. אם רק הקצה המרכזי של העורק הפגוע או רק הקצה ההיקפי של הווריד קושרים, אז הקצה השני, שנותר לא קשור, ממשיך לעתים קרובות מאוד לדמם. חבישה לאורך כל הדרך, כלומר הרחק מאתר הפציעה (במעלה הזרם של זרימת הדם), גם היא לא תמיד מבטיחה דימום דימום מספיק; עם זה, דימום יכול להמשיך לא רק מהפריפריה, אלא גם מהקצה המרכזי של הכלי (אם יש ביטחונות שזורמים בין הקשירה לאתר הפציעה). לכן, למטרות דימום, יש להשתמש בקשירת כלי דם לכל אורכם רק באופן לא רצוני אם קשירה בפצע אינה אפשרית עקב שינויים חמורים בדופן כלי הדם או אם קשה ליישם את הגישה לאתר הנזק וזיהוי האזור הפגוע. . במקרה האחרון, קשירה לכל אורכה, שאפילו לא עצרה לחלוטין את הדימום, בכל זאת תפחית אותו בצורה חדה ותאפשר חיפוש ארוך אחר כלי בפצע מבלי לחשוף את הפצועים לסכנה של איבוד דם מאסיבי. לכן, במקרה של דימום מעורק העכוז, יש להתחיל תמיד בקשירה של העורק הכסל הפנימי, ולאחר מכן, במידת הצורך, למצוא ולקשור את כלי הדם המדמם בפצע.

קשירת כלי דם היא התערבות, ככלל, פשוטה מבחינה טכנית, וכאשר היא מתבצעת באופן רציונלי (קשירת שני הקצוות בפצע), מספקת דימום דימום אמין. אבל יחד עם היתרונות הללו, יש לו גם חסרון גדול - זה מוביל לאובדן מוחלט של תפקוד כלי הדם עם האותיות. נסיבות אלו אינן משנה אם אנו מדברים על כלי דם קטנים או כלי בעל קליבר בינוני, שאינו מקור אספקת הדם היחיד לאיבר או אזור אנטומי נתון, וגם לא הדרך היחידה להזרמת דם ורידי מהם. אז, קשירה של אחד משני העורקים של האמה או הרגל התחתונה, קשירת הווריד הגדול על הירך וכו', ככלל, אינה פוגעת בזרימת הדם באיבר הפגוע. המצב שונה עבור כבישים מהירים כלי דם גדולים יותר. כיבוי הכלי הראשי תמיד מהווה איום של הפרעות חמורות (לרוב גנגרנה איסכמית, למשל, לאחר קשירה של העורקים הראשיים של הגפיים). נתונים שונים פורסמו על תוצאות קשירת כבישים מהירים בודדים, עם זאת, כל המחברים מודים כי לרוב גנגרנה מתרחשת לאחר קשירת עורק הפופליטאלי, לפחות לעתים קרובות לאחר קשירת העורק הברכיאלי. באופן עקרוני, קשירת כלי הדם צריכה לפנות את מקומו לחלוטין לתפר כלי דם או להחלפה פלסטית של הכלי. אולם בפועל, רחוק מלהיות אפשרי תמיד לנטוש את קשירת כלי הדם לטובת פעולות שחזור. חוסר היכולת להשתמש בהם עקב קיומן של התוויות נגד או היעדר סביבה מתאימה לניתוח וטיפול לאחר ניתוח הוא ככל הנראה עם פצעי קרב של כלי דם בתנאי שטח צבאיים (ראה תפר כלי דם). במלחמה נאלצים לעתים קרובות לפנות לקשירה של כלי פצוע. אם יש צורך לקשור קו גדול, יש לנקוט בכל האמצעים כדי להפחית את הסבירות לתוצאות חמורות הנגרמות כתוצאה מאספקת דם צדדית לא מספקת. האחרון, כאשר הקו כבוי, יכול להיות נתמך על ידי אנסטומוזות בין הענפים שלו למערכת של עורק גדול אחר.

אורז. 2. כלים של "שלוש תוכניות זרימת הדם": 1 - הכלי הראשי; 2 - בטחונות גדולים; 3 - כלי שרירים.

אנסטומוזות אלו, על פי המינוח של פ. לריש, מחולקות לשתי קבוצות (איור 2). 1. כלי של "תוכנית 2 של מחזור הדם", כלומר, בטחונות גדולים יחסית, מוגדרים אנטומית. "התוכנית השנייה של מחזור הדם" מסופקת על ידי: העורק הסיאטי כאשר עורק הירך כבוי, העורק הרוחבי של עצם השכמה - כאשר הזרוע כבויה. 2. כלי הדם של "תוכנית מחזור הדם השלישית" הם קטנים מאוד, אך רבים מאוד אנסטומוזות ברשת כלי הדם השרירים. כל אחת מהאנסטומוזות הללו בנפרד היא זניחה, אך שטח החתך הכולל שלהן גדול מאוד. יש לזכור כי הקיבולת של הכלים של "תוכנית 2 של מחזור הדם" נקבעת בעיקר לפי מידת התפתחותם ולכל אדם הוא ערך קבוע פחות או יותר. הוא משמעותי בסוג ההסתעפות הרופף של הכלים ולעיתים אינו מספיק בענף הראשי.

אינדיקציות:הפרה של שלמות דופן כלי הדם בהיעדר אפשרות לספק טיפול אנגיולוגי מוסמך (מספר רב של קורבנות, היעדר כלים נחוצים וכו ').

כלי עבודה:

הכנת פורמול רטוב של הגפה העליונה או התחתונה;

אזמל, בדיקה מחורצת בשילוב מחט קשירה, פינצטה כירורגית ואנטומית, ווים קהים, מלקחיים המוסטטיים, מחזיק מחטים, מחטים עגולות וחותכות, חומר תפרים לא נספג.

טֶכנִיקָה:

א. גישה מקוונת:לאורך קו ההשלכה של הצרור הנוירווסקולרי או דרך הפצע.

II. קליטה מבצעית:

פתיחת המעטפת של הצרור הנוירווסקולרי. לשם כך, הנדן הפאשיאלי של הצרור הנוירו-וסקולרי מחורר עם בדיקה מחורצת וממוקם בצורה כזו שחריץ הבדיקה פונה אל המנתח. חתך נעשה לאורך חריץ הבדיקה עם אזמל;

באמצעות פינצטה אנטומית או מהדק המוסטטי, הפרידו באופן בוטה את האלמנטים (עורק, וריד, עצב) של הצרור הנוירווסקולרי זה מזה;

בעת קשירת עורק בקליבר גדול או בינוני, מוחלות 3 קשירות (הספירה לאחור עוברת לאורך זרימת הדם):

קשירה 1 - קשירה ללא תפירה. חוט תפר עם מחט קשירה קהה מועבר מתחת לכלי של מקום הפציעה הפרוקסימלי (איור 36b). כדי להימנע מלכידת העצב בקשירה או מפגיעה בוריד, יש להחדיר את המחט מצד העצב (הווריד). החוט קשור בקשר כירורגי.

קשירה 2 - קשירה עם תפירה. הוא מוחל באופן דיסטלי על הקשירה ללא תפירה, אך פרוקסימלי למקום הפציעה. בעזרת מחט חודרת, בערך באמצע רוחבה, מחוררים את העורק (איור 36ג) וקושרים אותו משני הצדדים (איור 36ד). קשירה זו מונעת מהקשירה שמעליה להחליק ללא תפירה.

קשירה 3 - קשירה ללא תפירה. טכניקת היישום אינה שונה מהקשירה הראשונה, אלא מיושמת באופן דיסטלי על מקום הפציעה (איור 36ה). קשירה זו מונעת דימום כאשר הדם זורם דרך הביטחונות לתוך העורק, מרוחק ממקום הפציעה.

חוצים את העורק עם מספריים בין הקשירה השנייה והשלישית (איור 36ה);

הפרד את הפגם במעטפת הפאסיאלית של הצרור הנוירווסקולרי עם תפרים נפרדים שנקטעו.

III. תפירת פצע הניתוח:

תפר את פצע הניתוח ומשאיר ניקוז מגומי הכפפות.

אורז. 36. קשירה (קשירה) של עורק גדול (בינוני) בקליבר:

א - כיוון זרימת הדם (מסומן על ידי החץ) ואת מקום הפגיעה בעורק; b - קשירה (I) ללא תפירה על הקטע הפרוקסימלי של העורק ביחס למקום הפגיעה; c - קשירה (II) עם תפירה על המקטע המרוחק של העורק ביחס למקום הפגיעה; ד - קשירת קשר קשירה עם תפרים; e - יישום קשירה ללא תפירה (III); f – מפגש של העורק במקום הנזק כך שהקשירות ללא תפירה (I) ועם תפירה (II) נשארות על הקטע הפרוקסימלי של העורק.

שיטות לעצירה סופית של דימום כוללות מכניות (קשירה של כלי דם בפצע ולאורך כל הדרך, תפירה של רקמות מדממות, גזירה); פיזית (אלקטרו-ודיאטרמוקואגולציה), ביולוגית (ספוגים המוסטטיים, טמפונדה של רקמות ביולוגיות וכו'); כימיקל (מי חמצן וכו'). מקום מיוחד בין השיטות לעצירה סופית של דימום הוא שיקום שלמות העורק הראשי הפגוע בעזרת תפר כלי דם.

כל ההתערבויות הכירורגיות בכלי הדם מתחלקות לשתי קבוצות: ניתוחים המבטלים את לומן הכלים ופעולות המחזירות את סבלנות הכלים.

פעולות המבטלות את לומן כלי הדם משמשות לרוב כדי להפסיק את הדימום לחלוטין. קודם כל, אנחנו מדברים על שיטות קשירה לעצירת דימום, הדורשות שימוש בטכניקות ידניות. אם ידועה הספיקות האנטומית והתפקודית של זרימת דם צדדית, אזי מוחלות קשירות על קצות הכלים, כלומר קשירת כלי דם בפצע.הניסיון של המלחמה הפטריוטית הגדולה הראה שברוב המכריע של המקרים (54%), ניתן היה להשיג את העצירה הסופית של הדימום על ידי קשירת קצוות העורקים הפגועים ישירות בפצע. לביצוע נכון של מניפולציה זו, יש צורך לספק גישה טובה ולבודד בזהירות את הכלי מהרקמות שמסביב. לאחר מציאת קצוות העורק הפגוע, מוחל עליו מהדק המוסטטי. במקרה זה, המהדק מונח מעל כך שקצהו נשאר המשך של ציר הכלי. קשירת כלי דם קטנים (ברקמה התת עורית, בשרירים) מתבצעת לעתים קרובות יותר עם חומר נספג; משי או חוטים סינתטיים משמשים לקשירת כלים בקליבר בינוני וגדול. ברוב המקרים מורחים קשירה אחת על קצה הכלי, כאשר מפסיקים דימום מעורקים גדולים ניתן ליישם שתי קשירות (הדיסטלית נתפרת בנוסף). הקריטריון ליישום נכון של הקשירה הוא פעימת קצה העורק יחד עם הקשירה המונחת עליו (איור 17).

בכפוף לטכניקות ולתנאים הנ"ל, קשירת העורקים בפצע היא שיטה פשוטה ואמינה יחסית לעצירת דימום. עם זאת, במקרים מסוימים לא ניתן לקשור את הכלי בפצע, יש צורך לפנות לעצירה הסופית של דימום לקשירת העורק לכל אורכו,הָהֵן. בתוך רקמות בריאות מעל (מקורב) לאתר הפציעה.

אינדיקציות לקשירת העורק עבור:

מיקומו של העורק במקומות שקשה להגיע אליהם או באזורים טופוגרפיים ואנטומיים עם מערכות יחסים מורכבות במיוחד של אלמנטים, כאשר קצוות הכלים אינם נגישים או יכולים להסתתר בחורי העצמות (עורקים באזור העכוז, אזור עצם השכמה , אזור פנים עמוק וכו');

דימום בפצע מוגלתי, כאשר ניתן לדחות את הקשירה והדימום עלול להתחדש;

דימום מפצע מרוסק, שכן קשה מאוד, ולעתים בלתי אפשרי, למצוא את קצוות הכלים בין הרקמות ההרוסות;

עם כמה מפרצות פוסט טראומטיות (קשירה חד צדדית של עורק הצוואר הפנימי על הצוואר מוצגת לאחר שבר בבסיס הגולגולת והיווצרות מפרצת תוך גולגולתית, המלווה בכאב פועם חמור);

אורז. 17. קשירה של הכלי בפצע.

כשיטה למניעת דימום לפני ביצוע כמה פעולות מורכבות (קשירה מקדימה של עורק הצוואר החיצוני במהלך כריתת הלסת לגידול ממאיר, קשירת העורק הלשוני במהלך ניתוחים בלשון);

עם קטיעה או ניתוק מפרקים של גפיים, כאשר היישום של חוסם עורקים הוא בלתי אפשרי או התווית נגד (זיהום אנאירובי, מחיקת אנדרטריטיס);

לא שולט בטכניקה של תפר כלי דם (אם כי זה יכול להיות מוצדק רק על ידי המנתח של בית חולים מחוזי נפרד, וגם אז באופן חלקי, מכיוון ששירות האמבולנס האווירי מפותח כעת היטב).

קשירת כלי הדם לכל אורכו, בהשוואה לקשירת כלי הדם בפצע, משמשת בתדירות נמוכה בהרבה. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, נעשה שימוש בקשירה של הכלי לכל אורכו רק ב-7% מהמקרים.

לחשיפה נכונה של העורק לצורך קשירה לכל אורכו, יש צורך בביצוע גישה אופרטיבית, המצריכה הכרת קווי ההקרנה של העורק. יש להדגיש כי לשרטוט קו ההקרנה של העורק, עדיף להשתמש בבליטות העצם המוגדרות בקלות והבלתי ניתנות להזזה כמנחה. השימוש בקווי מתאר של רקמות רכות עלול להוביל לשגיאה, שכן עם בצקת עלולים להשתנות התפתחות של המטומה, מפרצת, צורת הגפה, כמו גם מיקום השרירים וקו ההקרנה יהיה שגוי. בנוסף, על מנת למצוא במהירות עורק במהלך קשירתו, יש צורך להכיר את האנטומיה הטופוגרפית של האזור המקביל - הקשר של העורק עם fascia, שרירים, עצבים וגידים. בדרך כלל, כדי לחשוף את העורק, נעשה חתך אך ורק לאורך קו ההקרנה, המנתח את הרקמות בשכבות. גישה זו נקראת ישיר.השימוש בגישה ישירה מאפשר לך להתקרב לעורק בצורה הקצרה ביותר, תוך הפחתת טראומה כירורגית וזמן הניתוח. עם זאת, במקרים מסוימים, השימוש בגישה ישירה עלול להוביל לסיבוכים. כדי למנוע סיבוכים, החתך, כדי לחשוף חלק מהעורקים, נעשה הרחק מעט מקו ההקרנה. גישה זו נקראת סיבוב (עקיף).בגישה סיבובית, למשל, עורק בית השחי נחשף על מנת למנוע פגיעה בדופן הווריד בבית השחי ותסחיף האוויר הנובע מכך. העורק הברכיאלי בשליש האמצעי של הכתף עם חתך הנמשך החוצה מקו ההקרנה נחשף דרך מעטפת השריר הדו-ראשי של הכתף, מה שמונע מעורבות שלאחר מכן של העצב המדיאני הסמוך בצלקת שלאחר הניתוח. כך, למרות שהשימוש בגישת סיבוב מסבך את הפעולה, הוא גם מונע סיבוכים אפשריים.

שיטה כירורגית לעצירת דימום על ידי קשירת העורק לכל אורכו כוללת בידוד של העורק ממעטפת הצרור הנוירווסקולרי וקשירתו. כדי למנוע פגיעה במרכיבי הצרור הנוירווסקולרי, מחדירים תחילה נובוקאין לנרתיק שלו לצורך "הכנה הידראולית", ופותחים את הנרתיק באמצעות בדיקה מחורצת. לפני החלת הקשירה, באמצעות מחט קשירה של Deschamp, העורק מבודד בקפידה מרקמת החיבור שמסביב, ולאחר מכן קושר את הכלי.

יש לזכור כי קשירת עורקים ראשיים גדולים לא רק עוצרת דימום, אלא גם מפחיתה באופן דרמטי את זרימת הדם לחלקים ההיקפיים של הגפה. במקרים מסוימים, הכדאיות והתפקוד של החלק ההיקפי של הגפה אינם נפגעים באופן משמעותי, במקרים אחרים, עקב איסכמיה, מתפתח נמק (גנגרנה) של החלק המרוחק של הגפה. יחד עם זאת, תדירות התפתחות הגנגרנה משתנה על פני טווח רחב מאוד, בהתאם לרמת קשירת העורקים והתנאים האנטומיים להתפתחות סירקולציה צדדית.

במסגרת המונח מחזור בטחונותלהבין את זרימת הדם לחלקים ההיקפיים של הגפה לאורך הענפים הצדדיים והאנסטומוזות שלהם לאחר סגירת לומן תא המטען הראשי (הראשי). אם מתבצעת זרימה צדדית לאורך הענפים של אותו עורק - אלו הן אנסטומוזות תוך-מערכתיות, כאשר בריכות של כלי דם שונים מחוברות זו לזו (לדוגמה, עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים; העורק הברכיאלי עם עורקי האמה, העורק הירך עם העורקים של הרגל התחתונה), אנסטומוזות נקראות intersystemic (איור.18). יש גם אנסטומוזות תוך-אורגניות - חיבורים בין כלי דם בתוך האיבר (לדוגמה, בין העורקים של אונות הכבד השכנות) לבין חוץ-אורגניים (לדוגמה, בין הענפים של עורק הכבד עצמו בשערי הכבד, כולל עם הכבד. עורקי הקיבה).

הפסקת זרימת הדם בעורקים הראשיים במהלך קשירת הכלי מובילה למבנה מחדש של האנסטומוזות ובהתאם להתפתחות של זרימת צדדים.

לדברי V.A. אופל, יש שלוש אפשרויות לכדאיות של אנסטומוזות:

- אם האנסטומוזות רחבות מספיק כדי לספק אספקת דם עגולה לרקמות במקרה של הפרה של זרימת הדם בכבישים המהירים הראשיים, אז הם נחשבים מספיק אנטומית ופונקציונלית;

- כאשר קיימות אנסטומוזות, אך קשירת הכלים העיקריים גורמת להפרעות במחזור הדם, הן מספיקות מבחינה אנטומית, אך הן נחשבות לא מספיקות מבחינה תפקודית; זרימת בטחונות אינה מספקת תזונה לחלקים ההיקפיים, מתרחשת איסכמיה, ולאחר מכן נמק;

- אם האנסטומוזות מפותחות בצורה גרועה או חסרות כלל, הן נחשבות לא מספקות מבחינה אנטומית ותפקודית, ובמקרה זה מחזור הדם בסיבוב הופך בלתי אפשרי.

אורז. 18. א - רשת עורקים של מפרק המרפק (סכמה). 1 - עורק ברכיאלי; 2 - עורק בטחונות רדיאלי; 3 - עורק בטחונות אמצעי; 4 - עורק חוזר רדיאלי; 5 - עורק חוזר interrosseous; 6 - עורק interrosseous משותף; 7 - עורק רדיאלי; 8 - עורק אולנרי; 9 - עורק חוזר אולנרי; 10 - סניף קדמי; 11 - ענף אחורי; 12 - עורק אולנרי תחתון בטחונות; 13 - עורק אולנארי בטחונות עליונה; 14 - עורק עמוק של הכתף. B - אנסטומוזה בין-מערכתית ברצועה הרחבה של הרחם (סכמה). 1 - רחם; 2 - ענף חצוצרות של עורק הרחם; 3 - ענף שחלתי של עורק הרחם; 4 - עורק איליאק משותף; 5 - חצוצרה; 6 - עורק השחלה; 7 - שחלה; 8 - עורק הכסל הפנימי; 9 - עורק רחם; 10 - ענף נרתיקי של עורק הרחם.

בהקשר זה, יש חשיבות מיוחדת לביטחונות החדשים שנוצרו. היווצרותם של בטחונות כאלה מתרחשת עקב טרנספורמציה של ענפי כלי דם קטנים, בתנאים רגילים, שאינם מתפקדים (vasa vasorum, vasa nervorum). לפיכך, במקרה של אי ספיקה תפקודית של אנסטומוזות קיימות, ניתן לפצות בהדרגה את האיסכמיה הנובעת של הגפה הדיסטלית על ידי כלי בטחון חדשים שנוצרו.

קודם כל, יש לקחת בחשבון את המאפיינים האנטומיים של האנסטומוזות הקיימות בעת בחירת המקום ליישום הקשירה. יש צורך לחסוך ככל האפשר את הענפים הצדדיים הגדולים הקיימים ולהפעיל קשירה על הגפיים עד כמה שניתן רחוק מרמת יציאתם מהגזע הראשי (לדוגמה, מרוחק למקור העורק העמוק של כתף, ירך וכו').

לפיכך, לשיטת ההפסקה הסופית של הדימום על ידי מריחת קשירות בפצע ולכל אורכו, למרות שהיא פשוטה יחסית ואמינה למדי, יש גם חסרונות משמעותיים. קודם כל, זה מתייחס לקשירה של העורק לכל אורכו. החסרונות העיקריים של קשירת עורקים כוללים: אפשרות לפתח גנגרנה בגפיים בתקופה המיידית לאחר הניתוח; ההתרחשות בטווח הארוך, תוך שמירה על כדאיות הגפה, מה שמכונה "מחלת כלי קשירה", המתבטאת בעייפות מהירה של הגפה, כאבים חוזרים ונשנים, ניוון שרירים, עקב אספקת דם לא מספקת לרקמות.

שיטות לעצירה סופית של דימום עם ביטול לומן של כלי השיט כוללות גם diathermocoagulation וגזירה של כלי.

דיאתרמוקואגולציהמשמש לעצירת דימום מכלי דם קטנים במהלך פעולות כירורגיות, שבגינן, נלכד בקצות המהדק המוסטטי או בפינצטה, כלי הדם קרוש על ידי נגיעה באלקטרודה הפעילה.

גזירה של כלים- שיטה לעצירה סופית של דימום על ידי מריחת אטבי מתכת מיניאטורית (עשויה מכסף, טנטלום או סגסוגות מיוחדות) על הכלים (איור 19).

אורז. 19. חיתוך של כלי מוח.

גזירה של כלי דם נמצאת בשימוש נרחב בנוירוכירורגיה, שכן קשירת כלי דם ברקמת המוח, במיוחד אלו הממוקמים בעומק, מעוררת קשיים משמעותיים. לנוחות השימוש, הקליפסים מועמסים ל"חנות" ויישום שלהם על הכלי מתבצע באמצעות מחזיקי קליפס מיוחדים. כוח הקפיץ בקליפס מחושב בצורה כזו שהם מכסים לחלוטין את לומן הכלי מבלי לפגוע בדופן שלו.