DMC vaisingo amžiaus. Patogenezė, klinika, gydymas.
Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos – kraujavimas iš gimdos brendimo, reprodukcinio ir priešmenopauzės laikotarpiais, dėl „pagumburio – hipofizės – kiaušidžių“ sistemos funkcinės būklės pažeidimo.
Ovuliacinis (dvifazis) kraujavimas iš gimdos- disfunkcinio kraujavimo iš gimdos forma, kuriai būdinga tai, kad vyksta ovuliacija, tačiau sutrinka ritmiška kiaušidžių hormonų sekrecija.
Ovuliacinio disfunkcinio kraujavimo iš gimdos variantai:
Ciklo folikulinės fazės sutrumpinimas. Pasirinkus šią parinktį, pirmosios menstruacinio ciklo fazės trukmė sutrumpėja iki 7-8 dienų, o visas ciklas - iki 14-21 dienos. Būdingas šio ovuliacinio disfunkcinio kraujavimo varianto bruožas yra anksčiau (7-9 ciklo dienomis) padidėjusi bazinė temperatūra.
Folikulinės fazės sutrumpinimas išlaikant liuteiną dėl hipofizės veiklos sutrikimo ir netinkamos kiaušidžių stimuliacijos. Šios grupės moterų menstruacijos yra dažnesnės nei įprastai (proyomenorėja), gausesnės ir ilgesnės (hiperpolimenorėja) nei įprasto mėnesinių ciklo metu dėl to, kad pirmoje ciklo fazėje endometriumas nepatenka reikiamo laipsnio. platinimas.
Dauguma šių sutrikimų atsiranda brendimo metu.
Diagnostika:
Funkcinės diagnostikos testų tyrimas (bazinė temperatūra pakyla anksčiau nei 10-12 menstruacinio ciklo dienų);
Histologinis grandymo tyrimas, atliktas likus 2-3 dienoms iki numatomų menstruacijų, taip pat atskleidžia pokyčius, būdingus visai sekrecijos fazei.
Gydymas:
Pirmosiomis dienomis po menstruacijų pabaigos skiriamos nedidelės estrogenų dozės;
Liutealinės fazės sutrumpinimas - susijusi su geltonkūnio atrezija. Esant šiam ovuliacinio disfunkcinio kraujavimo variantui, sutrumpėja menstruacijų ciklas, padidėja kraujo netekimo intensyvumas. Bazinė temperatūra pakyla per 4-5 dienas, o šis padidėjimas nesiekia 0,4 laipsnio Celsijaus.
Liuteino nepakankamumas dažniausiai siejamas su nepakankama liuteinizuojančių ir liuteotropinių gonadotropinų gamyba hipofizėje. Sumažėjus progesterono gamybai kiaušidės geltonkūnyje, sekrecijos fazė yra sugedusi, o tai paaiškina kraujavimo trukmę.
Kliniškai liuteininės fazės sutrumpėjimui būdingas dėmių atsiradimas prieš ir po menstruacijų. Dažnai tokios moterys kenčia nuo funkcinio nevaisingumo.
Diagnostika:
Bazinės temperatūros analizė;
Histologinis gimdos gleivinės įbrėžimo (apatinės sekrecijos fazės) tyrimas,
Gydymas:
Progesterono arba sintetinių gestagenų paskyrimas 6-8 dienas prieš menstruacijas.
Liutealinės fazės pailgėjimas - atsiranda dėl ilgalaikio liuteinizuojančių ir ypač liuteotropinių gonadotropinų išsiskyrimo; geltonkūnio hormonas per ilgai veikia endometriumą, o menstruacijų metu dėl atpalaiduojančio progesterono poveikio miometriumui gimda nepakankamai aktyviai susitraukia.
Šiam ovuliacinio disfunkcinio kraujavimo variantui būdingas menstruacijų vėlavimas 4–6 savaitėms, o vėliau – vidutinio sunkumo tepimas. Bazinė kūno temperatūra ilgą laiką yra aukšta. Bimanualinio tyrimo metu nustatoma šiek tiek suminkštėjusi gimda ir vienpusis nežymus kiaušidės padidėjimas, kuriame ultragarsu aptinkamas nuolatinis geltonkūnis, kartais cistinis. Histologinis endometriumo įbrėžimų tyrimas atskleidžia ryškius sekrecijos pokyčius liaukose ir endometriumo stromos decidualinę reakciją.
Gydymas:
Atskiras gimdos kaklelio kanalo ir gimdos kūno gleivinės kiuretažas hemostazės tikslais;
Kiaušidžių funkcijos reguliavimas estrogeno-progestino preparatais, tokiais kaip geriamieji kontraceptikai (ne ovlon, ovidon, bisekurinas ir kt.). Jiems skiriama po 1 tabletę nuo 5-os dienos po nugramdinimo 25 dienoms, vėliau nuo 5-os iki 25-os mėnesinių ciklo dienos 3-4 mėn.
Ovuliacinis tarpmenstruacinis kraujavimas- stebimos menstruacinio ciklo viduryje ovuliaciją atitinkančiomis dienomis, trunka 2-3 dienas ir nėra intensyvios. Ovuliacinio tarpmenstruacinio kraujavimo patogenezėje pagrindinį vaidmenį vaidina estrogeno kiekio kraujyje sumažėjimas po hormonų ovuliacijos piko ir endometriumo receptorių jautrumo estrogenams pokytis. Esant šiam ovuliacinio disfunkcinio kraujavimo variantui, menstruacinio ciklo dienomis būdingas lengvas tepimas, atitinkantis bazinės temperatūros kritimą arba estrogenų ir gonadotropinų koncentracijos kraujyje piką.
Gydymas:
Jis atliekamas tik su didelėmis išskyromis, kurios trikdo moterį;
Ovuliacijai slopinti skiriami estrogeniniai-gestogeniniai vaistai: geriamieji kontraceptikai, 1 tabletė nuo 5 iki 25 mėnesinių ciklo dienos 3-4 mėn.
Anovuliacinis (vienfazis) kraujavimas iš gimdos pasižymi tuo, kad ovuliacija nevyksta – folikulas vystosi nesusiformuojant geltonkūniui; gimdos gleivinėje stebimi tik proliferacijos procesai.
Anovuliacinio kraujavimo mechanizmai :
1) Pagal folikulo išlikimo tipą (hiperestrogeninis anovuliacinis ciklas) - folikulas pasiekia pilną brandą, tačiau jis neplyšta, egzistuoja ilgą laiką ir vystosi atvirkštiniu būdu. Tai gamina didelį kiekį estrogeno. Kliniškai, naudojant šį mechanizmą, pastebimas gausesnis, bet mažiau užsitęsęs kraujavimas;
2) Pagal folikulo atrezijos tipą (hipoestrogenų anovuliacinis ciklas) - kiaušidėse gaminasi nepakankamas estrogenų kiekis, tačiau jie turi ilgalaikį poveikį endometriumui, tepimas retai, bet užsitęsęs.
Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos gali pasireikšti brendimo ir priešmenstruaciniame amžiuje (dažniau), taip pat reprodukciniu laikotarpiu (rečiau):
1. Nepilnamečių kraujavimas.
2. Kraujavimas prieš menopauzę.
3. Anovuliacinis disfunkcinis kraujavimas reprodukcinio amžiaus – pasireiškia 18-45 metų amžiaus.
Sistemos "pagumburis - hipofizė - kiaušidės - antinksčiai" disfunkcijos priežastys, kurių galutinis rezultatas yra anovuliacija ir anovuliacinis kraujavimas, gali būti hormoninės homeostazės sutrikimai po aborto, endokrininės, infekcinės ligos, intoksikacija, stresas, vartojant tam tikrus vaistus. (fenotiazino dariniai).
Esant disfunkciniam gimdos kraujavimui reprodukciniu laikotarpiu, folikulų išlikimas kiaušidėse su estrogeno pertekliumi atsiranda dažniau. Tokiu atveju ovuliacija nevyksta, geltonkūnis nesusidaro, progesterono sekrecija yra nereikšminga. Hiperestrogenizmo fone yra progesterono trūkumo būklė. Padidėjus proliferacinių procesų trukmei ir intensyvumui, išsivysto hiperplastiniai endometriumo pokyčiai: liaukinė cistinė hiperplazija, polipozė. Rizika susirgti netipine adenomatine hiperplazija ir endometriumo adenokarcinoma smarkiai padidėja.
Kraujuoja iš nekrozinių ir infarktinių hiperplazinio endometriumo sričių, kurios atsiranda dėl kraujotakos sutrikimų: kraujagyslių išsiplėtimo, sąstingio, trombozės. Kraujavimo intensyvumas labai priklauso nuo vietinių hemostazės pokyčių. Kraujuojant į endometriumą, didėja fibrinolizinis aktyvumas, mažėja prostaglandino F2a, sukeliančio kraujagyslių spazmą, susidarymas ir kiekis, didėja prostaglandino E2, skatinančio vazodilataciją, ir prostaciklino, neleidžiančio trombocitams agregacijai, kiekis.
Klinikinis vaizdas nustatomas pagal kraujo netekimo laipsnį ir anemiją. Esant ilgalaikiam kraujavimui, išsivysto hipovolemija ir pakinta hemokoaguliacijos sistema.
Diagnostika :
1) istorija (novuliacinis nevaisingumas, nepilnamečių kraujavimo indikacijos ir kt.);
2) atskiras gimdos kaklelio kanalo gleivinės ir gimdos kūno kiuretažas, po kurio atliekamas histologinis įbrėžimo (hiperplastinių procesų) tyrimas;
3) histeroskopija (geriausia skystoje terpėje, nes prausiant gimdos ertmę pagerėja matomumas ir padidėja metodo informacinis turinys);
4) histerosalpingografija su vandenyje tirpiomis tirpiomis kontrastinėmis medžiagomis praėjus 1-2 dienoms po kuretažo;
5) ultragarsinis tyrimas.
Gydymas :
1. Sustabdykite kraujavimą:
Atskiras gimdos kaklelio kanalo ir gimdos kūno gleivinės kiuretažas (chirurginė hemostazė).
2. Disfunkcinio kraujavimo iš gimdos pasikartojimo prevencija:
Esant liaukinei cistinei endometriumo hiperplazijai, estrogeno-progestino preparatai, tokie kaip geriamieji kontraceptikai (ne ovlon, bisekurinas, ovidonas ir kt.), skiriami po 1 tabletę nuo 5 iki 25 dienos po kuretažo, vėliau nuo 5 iki 25 dienos. paros mėnesinių ciklas per 3-4 mėnesius, su pasikartojančia hiperplazija - per 4-6 mėnesius;
Galite naudoti grynus gestagenus:
a) Norcolut 5 mg per burną nuo 16 iki 25 dienos po kuretažo, tada tomis pačiomis mėnesinių ciklo dienomis. Gydymo kursas yra 3-6 mėnesiai;
b) oksiprogesterono kapronatas - į raumenis, 1 ml 12,5% tirpalo 14, 17 ir 21 dieną po grandymo, tada tomis pačiomis menstruacinio ciklo dienomis. Gydymo kursas yra 3-4 mėnesiai;
Galite vartoti 50 mg klomifeno nuo 5 iki 9 ciklo dienos, 21 ciklo dieną į raumenis suleidus 2 ml 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalo. Gydymo kursas yra 3 mėnesiai;
Sergant adenomatoze ar netipine endometriumo hiperplazija, į raumenis reikia įvesti 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalo, 4 ml, 2 kartus per savaitę 3 mėnesius, 2 kartus per savaitę, 2 ml 3 mėnesius.
- kraujavimas iš gimdos su vienfaziu (novuliaciniu) menstruaciniu ciklu. Paprastai jis atsiranda po menstruacijų vėlavimo, skiriasi nuo įprasto menstruacinio kraujavimo ilgesniu kraujo netekimo trukme ir kiekiu. Gali sukelti anemiją. Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos atsiranda infantilumo, apsigimimų, lėtinės intoksikacijos, infekcijų, endokrininių sutrikimų, streso ir netinkamos mitybos fone. Jie diagnozuojami remiantis nusiskundimais, anamneze, ginekologo apžiūra ir specialių tyrimų rezultatais. Gydymas – farmakoterapija, pagrindinės patologijos pašalinimas.
Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos yra disfunkcinis kraujavimas, atsirandantis anovuliacinio ciklo fone. Jį išprovokuoja žalingas poveikis, stebimas tam tikrų ligų ir įgimtų anomalijų fone. Tai atsiranda dėl nesubrendusio folikulo atrezijos arba folikulo išlikimo, dėl kurio pažeidžiamas endometriumo paviršinio sluoksnio ciklinis vystymasis ir šio sluoksnio augimas su vėlesniu jo atmetimu. Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos dažniau nustatomas brendimo ar priešmenopauziniame amžiuje. Nuo įprastų menstruacijų jos skiriasi nereguliarumu, ilgesne trukme ir kraujo netekimo dydžiu. Kartu su nevaisingumu, kurį sukelia ovuliacijos stoka. Gali sukelti antrinę geležies stokos anemiją. Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos gydymą atlieka ginekologijos srities specialistai.
Kas yra anovuliacinis menstruacinis ciklas
Normalus menstruacinis ciklas susideda iš dviejų fazių. Pirmoji fazė prasideda pirmąją menstruacijų dieną. Senasis vidinis endometriumo sluoksnis atmetamas, tada prasideda proliferacija – formuojasi naujas vidinis sluoksnis, pasiruošęs priimti apvaisintą kiaušinėlį. Tuo pačiu metu kiaušidėse, veikiant folikulus stimuliuojančiam hormonui, vyksta kiaušinio brendimas. Po kiaušinėlio subrendimo priekinė hipofizė į kraują išskiria didžiausią liuteinizuojančio hormono kiekį, kuris inicijuoja ovuliaciją – subrendusio folikulo plyšimą ir kiaušinėlio išleidimą į kiaušintakį. Po to prasideda antroji menstruacinio ciklo fazė.
Vietoje folikulo susidaro geltonkūnis, kuris gamina progesteroną. Mažėja endometriumo proliferacijos aktyvumas, didėja paviršinio sluoksnio aukštis, susidaro optimalios sąlygos kiaušialąsčių implantacijai. Likus kelioms dienoms iki menstruacijų pradžios, endometriumo augimas sustoja. Geltonkūnis regresuoja, progesterono lygis mažėja. Paviršiniame endometriumo sluoksnyje sutrinka kraujotaka, ląstelės nekrozuoja. Kraujagyslių spazmas pakeičiamas paralyžiuojančiu jų išsiplėtimu, o negyvos ląstelės išeina su menstruaciniu krauju.
Esant anovuliaciniam ciklui, antrosios fazės nėra. Ovuliacija nevyksta, apvaisinimas neįmanomas. Gali būti stebimas atvirkštinis folikulo vystymasis (atrezija) arba nuolatinis folikulo augimas, kai susidaro cistinis darinys (pastovumas). Geltonkūnis nesusidaro, progesterono lygis nepadidėja, endometriumo ląstelės toliau dauginasi. Dėl kraujagyslių augimo atsilikimo pablogėja paviršinio sluoksnio mityba, jame atsiranda distrofinių pokyčių. Nekrotinio epitelio atmetimą lydi kraujagyslių atsivėrimas ir gausus kraujavimas.
Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos priežastys
Tiesioginė anovuliacinio kraujavimo priežastis yra vienfaziai ciklai, kurie gali atsirasti dėl hipofizės pažeidimo ir folikulus stimuliuojančio ar liuteinizuojančio hormono kiekio sumažėjimo, taip pat hormonų disbalanso (estrogenų santykio pokyčių). , androgenai, liuteinizuojantis ir folikulus stimuliuojantis hormonas). Vienfazius ciklus, lydimus anovuliacinio gimdos kraujavimo, provokuoja infantilizmas, apsigimimai, medžiagų apykaitos sutrikimai, avitaminozė, lėtinė intoksikacija, infekcinės ligos ir stiprus stresas.
Vienfaziai ciklai ne visada yra patologijos įrodymas, o menoragija tokių ciklų metu ne visada laikoma anovuliaciniu gimdos kraujavimu. Paprastai tokie ciklai įvyksta per 1-2 metus po menarchų, premenopauzės ir žindymo laikotarpiu. Be to, kai kurioms moterims anovuliaciniai ciklai kaitaliojasi su ovuliacijos ciklais. Diagnozė nustatoma tik tada, kai vienfazius ciklus lydi stiprus kraujavimas su bendros būklės ir veiklos pažeidimu.
Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos simptomai
Yra trys anovuliacinio kraujavimo iš gimdos variantai: su daugelio folikulų atrezija, su trumpalaikiu ritminiu folikulų išlikimu ir su ilgalaikiu folikulų išlikimu. Daugelio folikulų atrezija diagnozuojama paauglystėje. Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos prasideda po menstruacijų vėlavimo nuo pusės mėnesio iki šešių mėnesių, jis gali būti vidutinio sunkumo, bet užsitęsęs (daugiau nei 10-15 dienų) arba labai gausus, greitai sukeliantis anemijos vystymąsi. Sunkiais atvejais galimi antriniai krešėjimo sutrikimai, dar labiau sustiprinantys anovuliacinį kraujavimą iš gimdos.
Trumpalaikis ritminis folikulų išlikimas gali būti stebimas bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau nustatomas reprodukciniu laikotarpiu. Jį lydi į menstruacijas panašus anovuliacinis kraujavimas iš gimdos, dažniausiai atsirandantis po menstruacijų vėlavimo nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Ilgalaikis folikulų išlikimas dažniausiai nustatomas priešmenopauzėje, tačiau gali pasireikšti ir kito amžiaus moterims. Kraujavimas užsitęsęs, gausus, kartojasi po 1,5-2 ir daugiau mėnesių. Ilgai išliekant, anemija pastebima dažniau nei su kitomis formomis. Antrinės geležies stokos anemijos atsiradimą visų formų anovuliacinis kraujavimas iš gimdos lydi silpnumas, mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, alpimas, tachikardija, prakaitavimas, odos ir gleivinių blyškumas.
Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos diagnozė
Diagnozė nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, anamneze, bendrųjų ir ginekologinių tyrimų bei specialių tyrimų duomenimis. Šios patologijos naudai liudija neįprastai stiprus ar užsitęsęs kraujavimas, atsirandantis po menstruacijų vėlavimo. Ginekologinės apžiūros metu pacientams, kuriems yra anovuliacinis kraujavimas iš gimdos, nustatomas teigiamas vyzdžio simptomas, kuris nenusilpsta ir neišnyksta antroje ciklo pusėje. Tiriant gleives iš gimdos kaklelio kanalo, atskleidžiamas teigiamas paparčio reiškinys. Rektalinė temperatūra išlieka stabili viso ciklo metu.
Atskiras diagnostinis kiuretažas anovuliaciniam kraujavimui iš gimdos atliekamas reprodukciniame ir priešmenopauziniame amžiuje. Paaugliams medžiaga histologiniam tyrimui gaunama aspiracijos būdu. Histologiškai tiriant medžiagą, paimtą iš moterų, kurių folikulai yra ritmiškai išlikę, atskleidžia pernelyg didelį endometriumo proliferaciją arba liaukinę cistinę endometriumo hiperplaziją; pacientams, kuriems yra ilgalaikis folikulų išsilaikymas – liaukinė cistinė, adenomatozinė, polipinė ar netipinė endometriumo hiperplazija.
Norint nustatyti anovuliacinio kraujavimo iš gimdos priežastis ir pašalinti kitas ligas, kurias lydi panašūs simptomai, skiriamas išsamus tyrimas. Anovuliacinis kraujavimas diferencijuojamas nuo kraujo ligų, trombocitopenijos, kepenų disfunkcijos, endokrininės sistemos ligų, organinių ir uždegiminių reprodukcinės sistemos ligų. Atsižvelgiant į nusiskundimus ir tyrimo rezultatus, pacientė su anovuliaciniu kraujavimu iš gimdos gali būti siunčiama endokrinologo, bendrosios praktikos ar infekcinės ligos specialisto konsultacijai. Apžiūros programa apima bendrą kraujo tyrimą, bendrą šlapimo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą, hormonų kraujo tyrimą, dubens organų echoskopiją ir kitus tyrimus.
Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos gydymas
Šios patologijos gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai arba ginekologiniame skyriuje ir apima tris etapus: anovuliacinio kraujavimo iš gimdos sustabdymą, menstruacinio ciklo normalizavimą ir reguliavimą. Pagrindinis ginekologo uždavinys – sumažinti kraujo netekimą ir sustabdyti kraujavimą. Pradinio gydymo metu ši problema išsprendžiama atskiro diagnostinio kuretažo etape. Pakartotinai gydant anovuliacinį kraujavimą iš gimdos, atliekama konservatyvi terapija.
Būtina konservatyvios terapijos sąlyga yra endometriumo hiperplazijos požymių nebuvimas pagal ultragarso rezultatus ir histologinė išvada apie endometriumo būklę, gauta ne anksčiau kaip per tris mėnesius iki gydymo pradžios. Esant anovuliaciniam kraujavimui iš gimdos, naudojamos priemonės, stiprinančios kraujagyslių sienelę ir didinančios kraujo krešėjimą, atliekama hormoninė hemostazė. Esant daugelio folikulų atrezijai, dažniausiai naudojami estrogenai, su reguliariu persistengimu – sintetiniai progestinai, o ilgai išliekant – gestagenai. Preparatai parenkami individualiai, atsižvelgiant į amžių, anemijos buvimą ar nebuvimą ir kitus veiksnius.
Pagrindinis anovuliacinio kraujavimo iš gimdos chirurginio gydymo metodas yra kiuretažas, atliekamas kartu su terapiniais ir diagnostiniais tikslais. Procedūra yra privaloma visiems priešmenopauzinio amžiaus pacientams ir daugeliui anovuliacinio kraujavimo iš gimdos reprodukcinio amžiaus pacientams. Paauglių grandymas atliekamas tik dėl sveikatos priežasčių. Išimtiniais atvejais atliekama supravaginalinė gimdos amputacija arba histerektomija. Priešmenopauzinio amžiaus pacientams indikacijos operacijai yra anovuliacinis kraujavimas iš gimdos kartu su ikivėžinėmis gimdos kaklelio ligomis ir netipine endometriumo hiperplazija. Kitais atvejais gimdos pašalinimas atliekamas tik esant labai stipriam kraujavimui, pavojingiems gyvybei pacientams.
Geležies preparatai naudojami antrinei geležies stokos anemijai, atsirandančiai dėl anovuliacinio kraujavimo iš gimdos, koreguoti. Jie gydo infekcines, somatines ir endokrinines ligas. Pašalinkite lėtinę intoksikaciją, paskirkite subalansuotą mitybą. Anovuliacinį menstruacinį ciklą gydo ginekologas-endokrinologas. Pacientams gonadotropinai skiriami 3-6 mėnesių laikotarpiui nuo 11 iki 14 ciklo dienų. Pacientams, kuriems yra anovuliacinis kraujavimas iš gimdos, progesteronas skiriamas į raumenis likus 6-8 dienoms iki menstruacijų pradžios.
Ovuliacijai stimuliuoti naudojama endonazinė elektroforezė (poveikis pagumburio-hipofizės sričiai), gimdos kaklelio elektrinė stimuliacija ir kitos fizioterapinės procedūros. Anovuliacinio kraujavimo iš gimdos hormonų terapija ir fizioterapija atliekama atkuriamojo gydymo fone. Kartais pirmoje mėnesinių ciklo fazėje skiriami vagotropiniai vaistai, skatinantys folikulo brendimą. Antroje fazėje naudojami simpatikotropiniai vaistai, didinantys geltonkūnio aktyvumą. Prognozė priklauso nuo sistemingų vienfazių menstruacinių ciklų ir vėlesnio anovuliacinio kraujavimo iš gimdos priežasties.
Ovuliacijos nebuvimas ir 2 ciklo fazė yra anovuliacinio DMC pagrindas.Anovuliacinis menstruacinis ciklas, kai nėra gausaus kraujavimo iš gimdos, negali būti laikomas patologiniu reiškiniu moterims formuojantis brendimui (iki 1-2 metų). po menarche), žindymo laikotarpiu ir iškart po jos pabaigos, taip pat priešmenopauzės laikotarpiu.
Visais kitais atvejais, kai sunkus kraujavimas sutrikus savijautai ar darbingumui, tai neabejotinai reikėtų vertinti kaip patologinę būklę, kurią dažniausiai lydi nevaisingumas ir kiti moters reprodukcinės sistemos bei viso organizmo sutrikimai. Neteisinga endometriumo transformacija su užsitęsusiais proliferaciniais procesais dažnai nuolatinės hiperestrogenemijos fone prisideda prie adenomatozinės netipinės hiperplazijos ir piktybinių navikų vystymosi.
Trumpalaikis ritminis folikulų išlikimas pastebėta bet kokio amžiaus moterims, dažniau vaisingoms moterims. Desinchroninės RG-gonadotropinų, LH ir FSH gamybos fone sutrinka folikulų brendimas ir jų hormoninė funkcija. Ovuliacija nevyksta, folikulas toliau „funkcionuoja“, geltonkūnis nesusidaro. Šio reiškinio trukmė svyruoja nuo 20-40 dienų ir baigiasi kraujavimu iš gimdos proliferuojančio endometriumo fone.
Klinikinis šios patologijos pasireiškimas bus į menstruacijas panašus kraujavimas iš gimdos be tam tikros trukmės ir intervalų tarp jų. Manoma, kad su šio tipo DMC kartais gali įvykti spontaniška ovuliacija ir moteris gali pastoti ir pagimdyti.
Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu ir pagalbiniais tyrimo metodais. Funkcinės diagnostikos testai apibūdina 2-osios ciklo fazės nebuvimą. Svarbus diagnostikos kriterijus yra estrogenų kiekio padidėjimas, progesterono kiekio serume sumažėjimas ir pregnandiolio išskyrimas su šlapimu. Ultragarsas rodo padidėjusią gimdą, dažnai su liaukine cistine endometriumo hiperplazija ir maža cistine kiaušidžių degeneracija. Padidėjęs gonadotropinų kiekis, be būdingų ciklinių sutrikimų. Histologiškai ištyrus endometriumą, nustatoma per didelė proliferacija, galimi displaziniai pokyčiai.
Ilgalaikis folikulų išlikimas dažniausiai pasireiškia moterims priešmenopauzinis laikotarpis 45 55 metais nors gali vykti ir kitais amžiaus laikotarpiais. Patologijai būdingi involiuciniai pokyčiai reprodukcinės funkcijos reguliavimo neuroendokrininėje sistemoje.
Šios patologijos esmė yra ilgai išliekant folikului, kuris vėliau patiria atreziją. Ovuliacija nevyksta, geltonkūnis nesusidaro. Nesant generacinės kiaušidžių funkcijos, atsiranda hormoninis sutrikimas. Esant estrogenų pertekliui ir ilgalaikiam jų poveikiui, endometriumas atlieka tik proliferacijos fazę, auga iki patologinių ribų su distrofiniais pokyčiais dėl jo trofizmo pažeidimo (kraujagyslių trombozė, nekrozė ir atmetimas). Kaip ir trumpalaikio išlikimo atveju, endometriumo atmetimas su kraujagyslių pažeidimu atsiranda atskirose srityse, o tai lydi užsitęsęs, dažnai gausus kraujavimas. Prieš šį procesą sutrinka cirkadinis hormonų gamybos ir išskyrimo iš pagumburio ir hipofizės ritmo, vykstant atrofiniams epifizės pokyčiams. Sutrinka centrinių struktūrų neurotransmiterių mechanizmų integravimo funkcija.
Klinikinis vaizdas būdingas gausus, užsitęsęs kraujavimas iš gimdos, pasikartojantis po 6-8 savaičių ir daugiau. Paprastai, sergant šia DMC forma, įvairaus sunkumo anemija su visomis išeminėmis apraiškomis stebima dažniau nei su kitomis. Jei šio tipo DMC yra premenopauzinio sindromo simptomas, tai jį lydi daugybė įvairių organų ir kūno sistemų sutrikimų, atsižvelgiant į jų senėjimą.
DMK diagnozė dėl ilgalaikio folikulų išlikimo remiasi klinikinėmis apraiškomis, ginekologinės apžiūros rezultatais, hormoniniais, funkciniais ir instrumentiniais tyrimais. Hormoniniai metodai atskleidžia padidėjusį estrogenų kiekį sumažėjus progesteronui, padidėjusį gonadotropinų kiekį ir pažeidžiant jų santykį dėl vyraujančio LH, kai nėra visų hormonų sekrecijos ritmo. Pagumburio-hipofizės sistemos aktyvumo padidėjimas paaiškinamas padidėjusiu jos jautrumo neurotransmiterių mechanizmų slopinamajam poveikiui slenksčiu.
Tiriant ultragarsu ir laparoskopija, nustatoma padidėjusi gimda ir kiaušidės su jų policistine degeneracija. Histeroskopija ir histologinis tyrimas atskleidžia įvairių tipų endometriumo hiperplaziją (liaukinę cistinę, polipinę, adenomatinę, netipinę). Esant šiai DMC formai, dažniausiai kolposkopiškai nustatomi gimdos kaklelio pokyčiai: hipertrofija su hiperplastiniais procesais, pseudoerozija, cervicitas ir endocervicitas, leukoplakija, dažnai displazija. Funkcinės diagnostikos tyrimai atskleidžia antrosios ciklo fazės nebuvimą. Dažnai tokie pacientai serga organinėmis gimdos kaklelio ar gimdos kūno ligomis.
Daugelio folikulų atrezija, kaip anovuliacinio DMC tipas, dažniau stebima paauglystėje. Esant šiai formai, daugelio folikulų atrezija pakaitomis pasireiškia brandos prieš ovuliaciją stadijoje. Taip yra dėl to, kad nėra folyuberino ir luliberino cirkorinio ritmo ir aciklinio gonadotropinių hormonų išsiskyrimo iš hipofizės. Steroidogenezės pažeidimui kiaušidėse taip pat būdingas jo cikliškumo nebuvimas, staigus progesterono lygio sumažėjimas ir įvairūs estrogenų koncentracijos pokyčiai (dažnai sumažėja).
Tačiau ilgalaikis stimulas estrogenų taip pat sukelia hiperplaziją ir liaukinius-cistinius endometriumo pokyčius. Mažas progesterono kiekis negali sukelti sekrecinės endometriumo transformacijos. Kliniškai daugelio folikulų atrezija pasireiškia įvairaus intensyvumo metroragija, priešingai nei pirmosios DMC formos, kai kraujavimas panašesnis į menoragiją. Kraujavimas su daugelio folikulų atrezija prasideda be jokių konkrečių intervalų, po 10-15 dienų, vėliau po 1-2 mėnesių.
Paprastai jie tęsiasi ilgas laikas kartu su sunkia anemija. Šios DMC formos diagnozė atliekama remiantis anamneze, klinikiniu vaizdu ir pagalbiniais tyrimo metodais. Mergaitėms ultragarsas bus pagrindinis. Histeroskopija, endometriumo pašalinimas su histologiniu tyrimu atliekami tik esant ypatingoms (gyvybinėms) indikacijoms.
Hormoniniai tyrimai dažnai nustatomas mažas estrogeno ir progesterono kiekis, jų ciklinių pokyčių nebuvimas, taip pat gonadotropinai. Funkcinės diagnostikos testai pasižymi monotoniškumu. Daugelio folikulų atrezija, kaip DMC priežastis, dažnai stebima po menarchų ir yra tokių ankstesnio amžiaus procesų tęsinys. Vėliau ši patologinė būklė gali pereiti į reprodukcinio amžiaus DMC. Moterims, kurios sirgo DMC paauglystėje ir vaisingo amžiaus, ši patologija dažniau pasireiškia priešmenopauziniu laikotarpiu.
Taip pat reikėtų pažymėti, kad dėl daugelio folikulų atrezijos, trumpalaikio ar ilgalaikio folikulų išlikimo gali būti DMC derinys arba kaitaliojimas.
Anovuliacinės DMC diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama sergant kraujo ligomis, pirminiais kraujo krešėjimo sistemos sutrikimais, trombocitopenija, kepenų ir endokrininių organų, ypač skydliaukės, ligomis, organinėmis ligomis (vėžiu, miomomis, polipais, hormoniškai aktyviais navikais) ir lytinių organų uždegiminiais procesais. . Nepilnamečių amžiuje reikia atlikti tikslinį tyrimą, kad būtų išvengta tuberkuliozės, hormoniškai aktyvių navikų. Vaisingo laikotarpio metu DMC diagnostinės klaidos dažnai siejamos su įvairių ankstyvojo nėštumo patologijų (negimdinio nėštumo, aborto, hidatidiforminio apgamo ir chorionepiteliomos, placentos polipo) neatpažinimu. Priešmenopauzės laikotarpiu diagnozės klaidų dažniau gali atsirasti dėl piktybinių navikų buvimo. Galiausiai, pomenopauziniu laikotarpiu kraujavimą iš gimdos gali sukelti ne tik piktybiniai navikai, bet ir didelis fizinis krūvis, traumos dėl ryškių atrofinių lytinių organų gleivinės pakitimų, taip pat hormoniškai aktyvių vaistų vartojimas. tepalai.
Moterų klinikinė apžiūra ir apžiūra su anovuliaciniu DMC turėtų būti siekiama laiku diagnozuoti DMC formas, diferencinę diagnostiką ir, remiantis tuo, atstatyti, atkurti darbingumą ir reabilituoti specifines moters kūno funkcijas (mėnesines, vaisingumą). Pacientų, sergančių DMC, ambulatorinės grupės turėtų būti formuojamos pirmiausia atsižvelgiant į amžių: iki brendimo ir brendimo, vaisingo amžiaus, prieš ir po menopauzės.
Merginos egzaminuojamos pagal tradicines taisykles. Fizinio išsivystymo vertinimas grindžiamas antropometriniais duomenimis, konstitucinio tipo apibrėžimu. Lytinis vystymasis vertinamas pagal antrinių lytinių požymių sunkumą, ginekologinių ir tiesiosios žarnos tyrimų, ultragarso, hormonų tyrimų ir funkcinės diagnostikos testų rezultatus. Esant poreikiui atliekami dubens organų, turkiško balno rentgeno tyrimai, kraniografija, kaukolės ar dubens organų kompiuterinis ar magnetinis rezonansas, medicininė genetinė konsultacija.
Privalomi visų organų ir sistemų (širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo trakto, šalinimo ir kt.), įskaitant endokrininių organų (skydliaukės ir kasos, antinksčių) funkcinės būklės tyrimai ir įvertinimas. Laboratoriniai tyrimai apima biocheminius kraujo tyrimus, koagulogramą, šlapimo tyrimus. Būtina atlikti apžiūrą ir konsultuotis su susijusiais specialistais (pediatrais, internisto, endokrinologo, oftalmologo, genetiko, neuropatologo ir kt.). Pagal specialias indikacijas atliekama laparoskopija, histeroskopija, kolposkopija. Paprastai tokie pacientai yra ambulatorijos apskaitoje ilgą laiką, kol atkuriamos normalios menstruacinės funkcijos ir vėlesnė generacinė funkcija.
Apžiūra ir gydymas toks kontingentas vykdomas šiais lygmenimis: vaikų poliklinika - nėščiųjų klinika - ligoninė - sanatorijos-kurorto įstaigos.
Vaisingo laikotarpio moterys, sergančios DMC, taip pat kruopščiai tiriamos, siekiant įvertinti visų organų ir kūno sistemų funkcinę būklę. Nustatoma konstitucija ir atskleidžiami lytinės raidos nukrypimai, antrinių lytinių požymių sunkumas. Reprodukcinės sistemos funkcija ir morfologija vertinama atliekant funkcinius diagnostinius tyrimus, ginekologinę būklę, hormoninius ir kitus laboratorinius tyrimus, ultragarso duomenis, kolposkopiją, histeroskopiją, laparoskopiją, cito- ir histologinius tyrimus. Rentgeno tyrimai yra riboti ir taip pat atliekami pagal aiškias indikacijas.
Moterims prieš menopauzę kartu su pirmiau minėtais atvejais privaloma atlikti atskirą diagnostinį gimdos kaklelio kanalo ir gimdos sienelių kiuretą, naudojant histeroskopiją, po kurio atliekamas histologinis tyrimas. Jie dažnai atliekami dinamikoje, įvertinant terapijos veiksmingumą.
Pomenopauziniu laikotarpiu dėl nenutrūkstamo ar pasikartojančio kraujavimo intrauterinės intervencijos (kiretažas) dažnai atliekamos pakartotinai trumpais intervalais, o tai laikytina neprotinga. Regeneraciniai procesai šiame amžiuje smarkiai susilpnėja, o dažnas kiuretažas juos dar labiau slegia ir sukelia kraujavimą iš gimdos. Baimė praleisti organinę ligą šiame amžiuje gali būti pašalinta kitais šiuolaikiniais tyrimo metodais (ultragarsu, citologija, kompiuterine tomografija).
Anovuliacinio DMK gydymas
Anovuliacinio DMK gydymas atliekami kompleksiškai, diferencijuotai, atsižvelgiant į ligos formą, amžių, anemijos sunkumą ir kitų organų bei sistemų būklę.
Jis vykdomas žingsnis po žingsnio: hemostazės normalizavimas, menstruacinio ciklo reguliavimas ir generacinės funkcijos atkūrimas arba menostazės pasiekimas.
Bendrosios visų sergančiųjų DMC gydymo taisyklės yra šios: bendrosios stiprinimo priemonės (miego, darbo ir poilsio reguliavimas, tinkama mityba, vitaminai, neigiamų emocijų ir neuropsichinio streso šalinimas); anemijos gydymas (geležies preparatai, kraujo pakaitalai - reopoligliucinas, gemodezas, gliukozės tirpalai su insulinu, kraujo perpylimas, plazma pagal indikacijas); simptominių hemostazinių ir mažinančių gimdą preparatų (kalcio chlorido, vikasol, epsilon-aminokaprono rūgšties, mammofizino, oksitocino, pituitrino, stipticino ir kt.) vartojimas 3-4 dienas; susijusių specialistų konsultacija ir savalaikis gretutinių ligų gydymas.
Svarbi vieta užimta fizioterapija(natūralūs ir susiformavę fiziniai veiksniai), kuris skiriamas nesant organinių lytinių organų ligų. Plačiai taikoma elektroforezė ir endonazinė tiamino (vitamino B1), novokaino, kalcio chlorido elektroforezė, gimdos kaklelio ir gimdos kūno elektrinė stimuliacija, lazerinis švitinimas, magnetoterapija, refleksoterapija (adatos, elektro, lazerio efektai).
Tačiau jau seniai visame pasaulyje pripažintas patogenetinis DMK gydymo metodas yra hormonų naudojimas. Jie skiriami visuose trijuose etapuose – hemostazės, ciklo reguliavimo, generacinės funkcijos atkūrimo ar menostazės pagreitinimo.
Hormoninė hemostazė (pirmasis etapas) atliekama individualiai, atsižvelgiant į amžių, kraujavimo intensyvumą, anemijos laipsnį ir gretutinių ligų buvimą. Hemostazės tikslais gali būti skiriami estrogenai, gestagenai, jų derinys su androgenais ir sintetiniais progestinais.
Estrogenai turi greičiausią ir pakankamai stiprų hemostazinį poveikį. Jie pagreitina pažeistų endometriumo sričių regeneraciją ("epitelizaciją") kartu su ryškiu farmakodinaminiu poveikiu atrofiniams procesams gimdoje. Estrogenai vartojami parenteraliai (folikulinas, estradiolio-dipropionatas 0,1% - 1 ml, sinestrolas 1% - 1 ml) arba per burną (etinilestradiolis - mikrofolinas 1 tabletė - 0,005) pagal schemą: 10 000 TV estrogenų junginių ED20,000 ED. po 6-8 valandų, kol kraujavimas sustos, bet ne ilgiau kaip 3 dienas. Paprastai hemostazė atsiranda per pirmąją dieną. Jei hemostazė nepasiekiama per tris dienas, ši terapija laikoma nepagrįsta. Vėliau estrogenų paros dozė sumažinama per 1-2 dienas iki 10 000 TV ir toliau vartojama 10-12 dienų. Estrogenai, skirti hemostazei gali būti sėkmingai naudojami bet kuriame amžiuje, tačiau prieš ir po menopauzės jų vartojimą reikėtų riboti. Šiais laikotarpiais estrogenus galima vartoti tik esant stipriai mažakraujystei, stipriam kraujavimui ir tik vienam kursui.
Gestagenai turi hemostatinį poveikį dėl poveikio endometriumo transformacijai. Jie blokuoja proliferacinius procesus ir perkelia endometriumą į sekrecijos fazę. Vartojamas geltonkūnio progesteronas-hormonas arba jo sintetiniai analogai (17-OPK, pregninas (etinil-testosteronas). Progesteronas skiriamas 1 ml 1% tirpalo per dieną, pregnin 1-2 tabletės per dieną 5-8 dienas). ir 17-OPK 2 ml 12,5% tirpalo (125-250 mg) vienai injekcijai, kurios veikimo trukmė yra 10-12 dienų. Skirtingai nuo estrogeninės hemostazės, įvedus progestogenų, greitai nenutrūksta kraujavimas.Galima sumažinti arba sustabdyti vėlesniu kartojimu, bet jau mažesniu intensyvumu ar kitomis galimybėmis.
Bet visada pasibaigus progestogenų veikimui po 1-2 dienų atsiranda intensyvus kraujavimas, panašus į menoragiją, vadinamą „hormoniniu kiuretažu“. Kadangi progesteronas sukelia proliferuojančio endometriumo sekrecinę transformaciją, jo vartoti hemostazės tikslais užsitęsus kraujavimui iš gimdos (kai plyšta nemaža endometriumo dalis) nepatartina. Be to, tokiose situacijose, kaip taisyklė, moterys sirgs anemija, kuriai esant gestagenų vartoti draudžiama. Šie vaistai plačiai naudojami priešmenopauziniai ir vaisingi laikotarpiai. Atsižvelgiant į tai, kad gestagenai slopina estrogenų gamybą, jų gebėjimą sukelti endometriumo atrofiją ir slopina centrinį poveikį, paauglystėje jie nevartojami.
Androgenai retai naudojami hemostazei. Hemostatinis poveikis androgenai gali būti susiję su jų sinergetiniu (mažomis dozėmis) ir antagonistiniu (didelėmis dozėmis) poveikiu su estrogenais, taip pat su ryškiu metaboliniu poveikiu. Iš šių pozicijų jie gali būti naudojami hemostazei tiek esant hipoestrogeninėms, tiek hiperestrogeninėms moterims. Tačiau praktikoje labai sunku pasirinkti tinkamą vaistų dozę, skirtą moterų hemostazei, atsižvelgiant į jų individualias savybes. Todėl androgenai hemostazei turėtų būti naudojami tik kartu su kitais hormonais. Iš androgeninių vaistų klinikinėje praktikoje naudojami testosterono propionato tirpalai (1-5%, 1 ml), metilandrostenediolio tabletės (10 mg).
Hemostazė lytinių steroidinių hormonų derinys buvo atliekamas ilgą laiką. Estrogenai su gestagenais naudojami santykiu 1:10 – 1:20. Pradėjus vartoti tokį derinį, kraujavimas sustabdomas per 48–72 valandas. Anksčiau buvo plačiai naudojamas trijų hormonų (estrogenų, gestagenų ir androgenų) vartojimas vienu metu, kuris buvo vadinamas „trigubu švirkštu“. Galima skirti kompleksą: folikulinas 0,1% - 1 ml (10 000 vnt.) + progesteronas 1% - 1-2 ml (5 mg) + testosterono propionatas 5% - 0,5-1 ml. Šie deriniai šiandien naudojami retai.
Plačiai paplitęs estrogeno progestogeno junginiai kaip sintetiniai progestinai. Išskirtos penkios jų kartos, kurios skiriasi estrogeninių ir progestogeninių komponentų santykiu, chemine struktūra ir efektyvumu. Šių vaistų veikimas daugiausia vyksta per pagumburį, mažesniu mastu per hipofizę ir padeda sumažinti endometriumo hiperplazijos procesus, kai sumažėja arba nutrūksta kraujavimas. Apytikslė hemostazės schema: pirmą dieną išgeriamos 6 tabletės, po to dozė sumažinama iki 1 tabletės per dieną, bendra gydymo trukmė 15-21 diena. Sintetiniai progestinai hemostazei yra naudojami visais moters gyvenimo laikotarpiais, iki 50 metų.
Taikymas norsteroidai(turinal, norkolut, orgametril) hemostazei DMC atitinka maždaug tuos pačius principus ir metodus, kurie būdingi gestagenams. Jie taip pat transformuoja endometriumą iš proliferacinės į sekrecinę fazę, slopina hiperplazinius procesus, turinčius antigonadotropinį, gestageninį ir anabolinį poveikį.
Atliekant hemostazę su hormoniniais vaistais visada reikia atsižvelgti į jų šalutinį poveikį, kontraindikacijų buvimą paskyrimui, poveikio greitį ir trukmę, atsižvelgiant į farmakodinamikos ir farmakokinetikos ypatybes. Kai kuriais atvejais, siekiant pagreitinti hemostazę ir sutrumpinti gydymo trukmę, pirmiau nurodytas schemas galima sutrumpinti, o hormoninių vaistų dozes padidinti 1,5-2 kartus. Remiantis steroidinių hormonų farmakokinetikos ypatumais, vargu ar tikslinga svarstyti įvairias jų vartojimo rekomendacijas dažniau nei po 6 valandų net ir hemostazės tikslais.
Esant ilgalaikiam kraujavimui, paprastai hemostazei reikia skirti estrogenų, o gestagenai yra veiksmingesni ryškios endometriumo proliferacijos stadijose, t.y. pirmosiomis dienomis po kraujavimo pradžios. DMC esant daugelio folikulų atrezijai, hemostazės tikslais patartina naudoti estrogenus, ilgalaikiam folikulų išlikimui (nesant sunkios anemijos) - gestagenus ir trumpalaikiam išlikimui. folikulų – sintetinių progestinų. Visos šios rekomendacijos yra gana santykinės, nes visada reikalingas individualus požiūris.
Antrasis DMK gydymo etapas numato mėnesinių ciklo normalizavimą ir ligos pasikartojimo prevenciją. Šiame etape ypač svarbios bendros stiprinimo priemonės. Anovuliacinio DMC hormonų terapija gali būti stimuliuojanti, pakaitinė arba slopinanti, priklausomai nuo tikslo (nėštumo planavimo, menopauzės pagreitinimo ir kt.). Be to, hormoninis gydymas, siekiant reguliuoti ciklą, turėtų būti atliekamas privalomai atsižvelgiant į amžiaus ypatybes. Šiame etape dažniau naudojami estrogenai, progestogenai ir sintetiniai progestinai.
IN priešmenopauzinis laikotarpis hormonų terapija atliekama (būtinai po histologinio endometriumo tyrimo) daugiausia progestogenais arba androgenais. Estrogenų junginių paskyrimas daugeliu atvejų laikomas nepagrįstu. Taip yra ne tik dėl netinkamo endometriumo transformacijos pavojaus šiame amžiuje, bet ir dėl daugelio komplikacijų rizikos. Dažniausios iš jų gali būti širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (hipertenzija, vainikinių arterijų liga, infarktas), kraujo (trombozė, embolija), virškinamojo trakto ir kepenų, medžiagų apykaitos sutrikimai ir kt. Gestagenai gali būti skiriami tiek nuolat, tiek cikliškai 2-oji susiformavusio menstruacinio ciklo fazė).
Moterys, vyresnės nei 50 metų, gestagenai paprastai vartojami nuolat: 17-OPK 125-250 mg (12,5% tirpalas 1-2 ml) 1-2 kartus per savaitę arba norkolutas 5-10 mg per dieną per 3 mėnesių iki metų. Vaisto dozę ir vartojimo trukmę daugiausia lemia endometriumo morfologinės savybės. Moterims iki 4 5-5 0 metų gali būti cikliškai skiriami gestagenai: norkolut 5-10 mg per parą nuo 13-14 ciklo dienos (nuo įbrėžimų ar praėjusių menstruacijų) 12 dienų arba 17-OPK esant 125 -250 mg 13 ir 18 ciklo dienomis.
Androgenų gydymasšiuo metu tai itin reta dėl daugybės kontraindikacijų jiems šiame amžiuje (vyresniems nei 50 metų), taip pat dėl ryškaus virilizacijos poveikio. Vartojamas testosterono propionatas, metiltestosteronas per burną arba depo preparatų pavidalu. Jų vartojimas susijęs su kiaušidžių funkcijos slopinimu (trijų mėnesių kursui, 300 mg testosterono propionato arba 1,0 g metiltestosterono) arba pagreitinant menopauzę (500 mg testosterono propionato arba 2,5 g metiltestosterono per kursą 3-6 mėnesius). Labai svarbu hormonų terapijos metu skirti mankštos terapiją, dietos terapiją (riebalų ir bendro suvartojamų kalorijų ribojimą), vitaminus ir gretutinių ligų gydymą. Taip pat priimtinas menstruacinio ciklo reguliavimas ir pasikartojančio kraujavimo prevencija sintetinių progestinų pagalba moterims iki 4-5 metų.
Estrogenų junginiai o jų analogai menstruaciniam ciklui reguliuoti (II stadija) vartojami vaisingoms ir paauglėms moterims. Vaisingame amžiuje estrogenai dažniausiai derinami su gestagenais cikliniu režimu: (nuo 3-5-os iki 12-os moduliuoto ciklo dienos - estrogenai po 10 000 TV per dieną, nuo 13 iki 15 dienos - estrogenai po 10 000 TV ir gestagenų po 5 mg per parą ir nuo 16 iki 2b dienos - gestagenų po 10 mg per parą.Paprastai toks gydymas atliekamas 2-3 mėnesius su tais pačiais 2-3 mėnesių intervalais.Antrojo etapo DMK vaisingo amžiaus gydymas, sintetiniai progestinai (estrogenų ir progestogenų deriniai) taip pat vartojami kontracepcijos režimu 21 dieną nuo 5 menstruacinio ciklo dienos - 3-6 mėnesius ir ilgiau.
Problematiškesnis DMK gydymas antroje stadijoje mergaitėms su nepilnamečių kraujavimu. Pastaraisiais metais daugelis autorių šiam tikslui teikia pirmenybę sintetinių progestinų naudojimui. Jų gydomojo poveikio pagrindas yra ryškus slopinamasis poveikis pagumburiui ir hipofizei. Sergant UC, dažniausiai pastebimas reprodukcinės funkcijos reguliavimo neuroendokrininės sistemos nesubrendimas. Todėl mergaičių, sergančių DUB, sintetinių progestinų naudojimas menstruaciniam ciklui reguliuoti turėtų būti trumpas (iki 2-3 mėnesių).
Tokiose situacijose pageidautina naudoti trifazius preparatus. Jei mergaičių, sergančių UC, nustatoma lytinių organų hipoplazija, gydymas turi prasidėti nuo 2–3 dienos iki 13–14 dienos skiriant estrogeninius junginius (estradiolio dipropionatas 0,1–0,5 ml per dieną arba mikrofolinas 0 . 5 tabletės (0,002 5 g) 2 kartus per dieną) 2-3 mėnesius. Atsižvelgiant į TFD rodiklius per artimiausius 2-3 mėnesius, šis gydymas papildomas gestagenų įvedimu 2-oje ciklo fazėje nuo 14 iki 25 dienos (progesterono 5 mg per parą arba pregnin 0,5 tabletės per dieną arba trengestronas - retroprogesterono darinys, 0,5-1 tabletė (2-4 mg) per dieną.Kas 2-3 gydymo mėnesius, atsižvelgiant į TFD rezultatus ir klinikinius duomenis, daromos 3-4 mėnesių pertraukos.
Lygiagrečiai naudojami vitaminai (B 12, 100 mcg per dieną su folio rūgštimi, 0,001 g - 2 kartus per dieną, Wb po 0,00 5 g - 2 kartus per dieną tabletėmis arba 1 ml 5% tirpalo 1 kartą per dieną , vitaminas C - 1 ml 5% tirpalo per dieną, P - 0,02-2 kartus per dieną), kalcio chloridas, insulinas 2-10 vienetų per dieną su cukrumi, kitos atkuriamosios priemonės (mankštos terapija, darbo ir poilsio grafikas, racionalus mityba).
Chirurginis pacientų, sergančių DMK, gydymas Jis atliekamas tiek hemostazės tikslais, tiek pagal patologinių endometriumo transformacijų požymius. Dažniausias DMK gydymas yra gimdos gleivinės ir gimdos kaklelio kanalo kiuretas. Krintančio proliferuojančio endometriumo pašalinimas padeda sustabdyti kraujavimą. Kiuretažas taip pat atliekamas diagnostikos tikslais.
Prieš menopauzę, o dažnai ir vaisingo amžiaus, ji yra privaloma ir visada yra prieš hormonų terapiją. Dėl pasikartojančio gimdos kraujavimo dažnai reikia kartoti kiuretą su nedideliais intervalais tarp jų. Reikia atsiminti, kad pakartotinis kiuretažas sustiprina bet kokio NES reguliavimo grandies nuo centrinių struktūrų iki receptorių mechanizmų patologiją, o tai dar labiau prisidės prie kraujavimo iš gimdos pasikartojimo.
Ypač svarbu tai prisiminti kartojant gimdos gleivinės kiuretą moterims po menopauzės, kai, be tokių sutrikimų, smarkiai sumažėja endometriumo regeneracinis pajėgumas. Todėl tokiomis situacijomis, esant onkologiniam budrumui, endometriumo histologiniams tyrimams tikslingiau naudoti aspiratą iš gimdos, gautą švirkštu arba vakuumine aspiracija. Paauglystėje šis metodas yra svarbiausias, nes gimdos gleivinės kiuretažas atliekamas tik dėl sveikatos priežasčių: nenutrūkstamo kraujavimo su sunkia anemija. Chirurginis DMK gydymas taip pat apima gimdos pašalinimą (amputaciją ar ekstirpaciją), kuris naudojamas itin retai ir daugiausia dėl netipinės endometriumo hiperplazijos ar gimdos kaklelio ikivėžio.
Tačiau gimdos pašalinimas, kaip DMK gydymo metodas, pagal indikacijas gali būti taikomas net paauglystėje, siekiant išgelbėti pacientės gyvybę.
Esant nuolatiniam nuolatiniam kraujavimui, galima taikyti ir kriochirurginį metodą, ypač jei yra kontraindikacijų dėl hormoninės hemostazės ir hormonų vartojimo antrajame DMK gydymo etape.
Trečiasis DMK gydymo etapas skirtas moterų reprodukcinei funkcijai atkurti. Šio etapo veikla vykdoma atsistačius ritminiam mėnesinių ciklui.
Šiuo metu endokrinologijos pasiekimų dėka gerokai išsiplėtė galimybės atstatyti moterų reprodukcinę funkciją. Šiuo tikslu jau plačiai naudojami antiestrogenai, lytinių liaukų tropinai ir gonadotropiną atpalaiduojantys hormonai. Ovuliaciją stimuliuojantis poveikis atsiranda dėl jų prisijungimo prie pagumburio estrogenų receptorių, o tai, remiantis neigiamo grįžtamojo ryšio principu, padidina gonadotropinų išsiskyrimą. Jie prisideda prie vieno ar kelių folikulų brendimo, o kitos reakcijos atitinka įprastą mėnesinių ciklą.
Anovuliacinio DMK pasirinkimo metodas su normoprolaktinemija yra klomifeno citrato (klostilbegito) vartojimas. Gydymas atliekamas nuo 5 iki 9 sukelto arba savaiminio menstruacinio ciklo dienos su 50 mg klomifeno per parą. Jei ovuliacija neįvyko, vaisto dozė padvigubinama, o trečią mėnesį ji padidinama iki 150-200 mg per parą. Klomifeno skyrimas didelėmis (daugiau nei 200 mg) dozėmis laikomas nepagrįstu ir nesukelia sėkmės. Gydymas paprastai trunka 3 mėnesius, jei reikia, iki 6 mėnesių mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Pagrįstai paskyrus vaistą, ovuliacija įvyksta 70–80% mėnesinių ciklų, o pusei šių atvejų pastoja.
Gonadotropiniai vaistai turi FSH ir LH aktyvumas, kurio santykis priklauso nuo vaisto rūšies. Ilgą laiką gonadotropinės medžiagos buvo gautos iš žmonių ir gyvūnų hipofizės, taip pat iš moterų po menopauzės šlapimo, iš placentos ir nėščių moterų šlapimo, kuriuose FSH ir LH santykis yra 1: 1 (žmogaus chorioninis gonadotropinas - hCG, žmogaus menopauzinis gonadotropinas - ChMG, humigon, pergonal).
Žmogaus hipofizės gonadotropine (anthrogon) šis santykis yra 10:1, o preparate iš kiaulių hipofizės (follistiman) – 70:1. Šiuo metu žinomi tokie gonadotropiniai vaistai kaip profazi, pregnil, humigon ir kt.
Stimuliuoti ovuliacijos mechanizmus gonadotropinių vaistų vartojimas ypač rekomenduojamas esant anovuliaciniam DMC su pirminiais pagumburio-hipofizės sutrikimais. Folikulų ir kiaušialąsčių brendimo indukcija iki priešovuliacinės stadijos pasiekiama kasdien vartojant FSH preparatus, o pati ovuliacija pasiekiama skiriant didelę hCG dozę.
Pastarasis dažnai gali būti hiperstimuliuojantis, nes ne tik individualūs skirtumai yra dideli, bet tam pačiam pacientui su kiekvienu menstruaciniu ciklu reikia skirtingų gonadotropinų dozių, o tai kontroliuojama dinaminiais tyrimais: gimdos kaklelio skaičius, bendras estrogenų išsiskyrimas su šlapimu (virš 600 μmol per 24 val. rodo hiperstimuliaciją), bręstančio folikulo dydis pagal ultragarsą. Gydymo būdas: laikotarpiu nuo 13 iki 16 ciklo dienos vienu metu skiriama 9000-10 000 vienetų hCG, o kitą dieną kartojama 5000-6000 vienetų; nuo 5 ciklo dienos FSH (follistiman, antrogon, humigon, pergonal) skiriama kasdien po 7 5-100 TV, po 3-4 dienų padidinama iki 150-300 TV (didžiausia dozė 450 TV). Gal būt kartu vartoti antiestrogenus su gonadotropiniais vaistais, ypač kai gydymas klomifenu nesukelia ovuliacijos: nuo 5 iki 9 ciklo dienos - klomifeno 100 mg per parą, nuo 10 iki 14 dienos anthrogon (humigon arba pergonal) 7 5-150 vienetų per dieną ir papildomai įvesta hCG 15 dieną 9000 TV ir 16 dieną - 3000 TV. Hiperstimuliacijos simptomai: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, kiaušidžių padidėjimas. Esant sunkiems simptomams, vaistų dozės mažinamos arba jų vartojimas nutraukiamas. 20-30% moterų toks gydymas sukelia daugiavaisį nėštumą.
Agonistai gonadotropinus atpalaiduojantys hormonai (dekapeptilas, zoladeksas) hipofizės-lytinių liaukų sistemai stimuliuoti ir reprodukcinei funkcijai atkurti dėl jų vartojimo ypatumų vartojami daug rečiau. Jei dekapeptilas nuolat veikia ląsteles, kurios gamina ir išskiria gonadotropinus, tai sumažina gonadotropiną atpalaiduojančių receptorių skaičių ir aktyvumą hipofizėje, o gonadotropinų gamyba mažėja.
Šios neigiamos reakcijos galima išvengti vartojant protarpiais (pulsuojant). dekapeptilas: naudojant specialų automatinį pompą, vaistas suleidžiamas 5-20 mcg su 1,5-2 valandų intervalais tarp injekcijų 14-18 dienų folikulo brendimo metu.
Taigi, ovuliacijos procesų aktyvavimo galimybės, susijusios su antiestrogenų, gonadotropinų, gonadotropiną atpalaiduojančių hormonų analogų ir jų derinių vartojimu, žymiai išaugo.
Apibūdinimas:
Disfunkcinė gimda sudaro apie 4-5% reprodukcinio laikotarpio ginekologinių ligų ir išlieka dažniausia moterų reprodukcinės sistemos patologija.
Simptomai:
Disfunkcinio kraujavimo iš gimdos klinikines apraiškas dažniausiai lemia kiaušidžių pokyčiai. Pagrindinis pacientų, turinčių disfunkcinį kraujavimą iš gimdos, skundas yra menstruacijų ritmo pažeidimas: kraujavimas dažnai atsiranda po menstruacijų vėlavimo arba menometroragijos. Jei folikulo išlikimas trumpalaikis, tai intensyvumu ir trukme nesiskiria nuo įprastų menstruacijų. Dažniau vėluojama gana ilgai ir gali būti 6-8 savaitės, po kurių atsiranda kraujavimas. Kraujavimas dažnai prasideda vidutinio sunkumo, periodiškai mažėja ir vėl didėja ir tęsiasi labai ilgai. Dėl užsitęsusio kraujavimo gali susilpnėti organizmas.
Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos dėl geltonkūnio išlikimo – menstruacijos, kurios atsiranda laiku arba trumpam uždelsus. Su kiekvienu nauju ciklu jis ilgėja ir gausėja, pereina į menometroragiją, trunkančią iki 1-1,5 mėn.
Sutrikusi kiaušidžių funkcija pacientams, kurių kraujavimas iš gimdos sutrikęs, gali sumažinti vaisingumą.
Atsiradimo priežastys:
Etiologiniai veiksniai gali būti stresinės situacijos, klimato kaita, protinis ir fizinis pervargimas, profesiniai pavojai, nepalankios materialinės ir gyvenimo sąlygos, vitaminų trūkumas ir infekcijos, hormoninės homeostazės sutrikimai, abortai, tam tikrų vaistų vartojimas. Kartu su didele pirminių sutrikimų svarba žievės-pagumburio-hipofizės sistemoje, pirminiai sutrikimai kiaušidžių lygyje atlieka ne mažiau svarbų vaidmenį. Ovuliacijos sutrikimų priežastis gali būti uždegiminės ir infekcinės ligos, kurių įtakoje galima sustorėti kiaušidžių membrana, pakisti kraujo tiekimas ir sumažėti kiaušidžių audinio jautrumas gonadotropiniams hormonams.
Gydymas:
Gydymui paskirkite:
Pacientų, sergančių reprodukcinio laikotarpio kraujavimu iš gimdos disfunkcija, gydymas priklauso nuo klinikinių apraiškų. Gydant pacientą su kraujavimu gydymo ir diagnostikos tikslais, būtina atlikti histeroskopiją ir atskirą diagnostinį kiuretą. Ši operacija užtikrina, kad kraujavimas sustos, o vėliau histologinis įbrėžimų tyrimas nustato terapijos tipą, kuriuo siekiama normalizuoti mėnesinių ciklą.
Pasikartojant kraujavimui, atliekama hemostatinė terapija, išimties tvarka galima hormoninė hemostazė. Tačiau konservatyvi terapija skiriama tik tais atvejais, kai informacija apie endometriumo būklę buvo gauta per 3 mėnesius ir, ultragarsu, nėra endometriumo hiperplazijos požymių. Simptominė terapija apima priemones, mažinančias gimdą (oksitociną), hemostazinius vaistus (dicinoną, vikasolį, askorutiną). Hemostazė su gestagenais pagrįsta jų gebėjimu sukelti lupimąsi ir visišką endometriumo atmetimą, tačiau gestageninė hemostazė greito poveikio nesuteikia.
Kitas gydymo etapas yra hormonų terapija, atsižvelgiant į endometriumo būklę, kiaušidžių disfunkcijos pobūdį ir estrogeno kiekį kraujyje.