Pleuros empiema TLK kodas 10. Pleuros empiema: priežastys, simptomai, klasifikacija, diagnostika, gydymas, klinikinės rekomendacijos, komplikacijos

yra pleuros sluoksnių uždegimas, lydimas pūlingo eksudato susidarymo pleuros ertmėje. Pleuros empiema pasireiškia šaltkrėtis, nuolat aukšta ar karšta temperatūra, gausus prakaitavimas, tachikardija, dusulys ir silpnumas. Pleuros empiemos diagnozė atliekama remiantis rentgeno duomenimis, pleuros ertmės ultragarsu, toracentezės rezultatais, laboratoriniu eksudato tyrimu ir periferinio kraujo analize. Ūminės pleuros empiemos gydymas apima pleuros ertmės drenavimą ir sanitariją, masinę antibiotikų terapiją, detoksikacinę terapiją; esant lėtinei empiemai gali būti atliekama torakostomija, torakoplastika, pleurektomija su plaučių dekortikacija.

TLK-10

J86 Piotoraksas

Bendra informacija

Sąvoka "empiema" medicinoje paprastai reiškia pūlių susikaupimą natūraliose anatominėse ertmėse. Taigi, gastroenterologams praktikoje tenka susidurti su tulžies pūslės empiema (pūlingu cholecistitu), reumatologams – su sąnarių empiema (pūlingu artritu), otolaringologams – su paranalinių sinusų empiema (pūlingu sinusitu), neurologams – su subduraline ir pyema. (pūlių kaupimasis po arba virš kietojo kietojo audinio). Praktinėje pulmonologijoje pleuros empiema (piotoraksas, pūlingas pleuritas) suprantama kaip eksudacinio pleurito rūšis, atsirandanti, kai tarp visceralinio ir parietalinio pleuros sluoksnių susikaupia pūlingos efuzijos.

Priežastys

Beveik 90% atvejų pleuros empiema yra antrinė ir išsivysto tiesiogiai perėjus pūlingam procesui iš plaučių, tarpuplaučio, perikardo, krūtinės sienelės ir subdiafragminės erdvės.

1. Dažniausiai pleuros empiema atsiranda ūminių ar lėtinių infekcinių plaučių procesų metu:

• pūliuojanti plaučių cista,
• eksudacinis pleuritas ir kt.

Kai kuriais atvejais pleuros empiema komplikuojasi mediastinitu, perikarditu, šonkaulių ir stuburo osteomielitu, subfreniniu abscesu, kepenų abscesu ir ūminiu pankreatitu.

2. Metastazavusią pleuros empiemą sukelia infekcijos plitimas hematogeniniu ar limfogeniniu keliu iš tolimų pūlingų židinių (pavyzdžiui, sergant ūminiu apendicitu, tonzilitu, sepsiu ir kt.).

3. Potrauminis pūlingas pleuritas, kaip taisyklė, yra susijęs su plaučių, krūtinės traumomis, stemplės plyšimu.

4. Pooperacinė pleuros empiema gali atsirasti po plaučių, stemplės rezekcijos, širdies chirurgijos ir kitų krūtinės ląstos organų operacijų.

Patogenezė

Vystantis pleuros empiemai, išskiriamos trys stadijos: serozinė, fibrininė-pūlinga ir pluoštinės organizacijos stadija.

• Serozinis etapas atsiranda, kai pleuros ertmėje susidaro serozinis išsiliejimas. Laiku pradėtas antibakterinis gydymas leidžia slopinti eksudacinius procesus ir skatinti spontanišką skysčių rezorbciją. Netinkamai parinkto antimikrobinio gydymo atveju pleuros eksudate prasideda piogeninės floros augimas ir dauginimasis, dėl ko pleuritas pereina į kitą stadiją.
• Fibrininė-pūlinga stadija. Šioje pleuros empiemos fazėje dėl bakterijų, detrito ir polimorfonuklearinių leukocitų skaičiaus padidėjimo eksudatas tampa drumstas, įgauna pūlingą pobūdį. Visceralinės ir parietalinės pleuros paviršiuje susidaro fibrininė apnaša, tarp pleuros sluoksnių atsiranda laisvų, o vėliau tankių sąaugų. Sukibimai sudaro ribotas intrapleurines ertmes, kuriose kaupiasi stori pūliai.
• Pluoštinės organizacijos etapas. Susidaro tankios pleuros virvelės, kurios, kaip apvalkalas, suriša suspaustą plautį. Laikui bėgant, nefunkcionuojančiame plaučių audinyje atsiranda fibrozinių pokyčių, atsirandančių pleurogeninei plaučių cirozei.

klasifikacija

Priklausomai nuo etiopatogenetinių mechanizmų, išskiriama pleuros empiema:

• metapneumoninis ir parapneumoninis (susivystantis dėl pneumonijos),
• pooperacinis
• potrauminis.

Pagal kurso trukmę pleuros empiema gali būti ūminė (iki 1 mėnesio), poūmė (iki 3 mėnesių) ir lėtinė (virš 3 mėnesių). Atsižvelgiant į eksudato pobūdį, išskiriama pūlinga, pūlinga, specifinė, mišri pleuros empiema. Įvairių formų pleuros empiemos sukėlėjai yra nespecifiniai piogeniniai mikroorganizmai (streptokokai, stafilokokai, pneumokokai, anaerobai), specifinė flora (mycobacterium tuberculosis, grybeliai), mišri infekcija.

Pagal pleuros empiemos lokalizacijos ir paplitimo kriterijų yra:

• vienašalis ir dvišalis;
• tarpinė suma, bendra, atskirta: viršūninis (viršūninis), parakostalinis (parietalinis), bazinis (supradiafragminis), interlobarinis, paramediastininis.

Pagal pūlingo eksudato tūrį:

• mažas - esant 200-500 ml pūlingo eksudato pleuros sinusuose;
• vidutinė - su 500-1000 ml eksudato susikaupimu, kurio ribos siekia kaukolės kampą (VII tarpšonkaulinis tarpas);
• didelis – kai išsiliejimo kiekis didesnis nei 1 litras.

Piotoraksas gali būti uždaras (nebendraujantis su aplinka) ir atviras (esant fistulėms – bronchopleurinės, pleurokutaninės, bronchopleurinės odos, pleuropulmoninės ir kt.). Atviros pleuros empiemos klasifikuojamos kaip piopneumotoraksas.

Pleuros empiemos simptomai

Ūminis piotoraksas pasireiškia simptomų komplekso išsivystymu, įskaitant šaltkrėtis, nuolat aukšta (iki 39 °C ir aukštesnė) arba karštligiška temperatūra, gausus prakaitavimas, didėjantis dusulys, tachikardija, lūpų cianozė, akrocianozė. Endogeninė intoksikacija yra ryškiai išreikšta: galvos skausmai, progresuojantis silpnumas, apetito stoka, letargija, apatija.

Pažeistoje pusėje yra stiprus skausmas; veriantis skausmas krūtinėje sustiprėja kvėpuojant, judant ir kosint. Skausmas gali plisti į pečių ašmenis ir viršutinę pilvo dalį. Esant uždarai pleuros empiemai, kosulys būna sausas, esant bronchopleuriniam ryšiui – išsiskiria daug nemalonaus kvapo pūlingų skreplių. Pacientams, sergantiems pleuros empiema, būdinga priverstinė padėtis - pusiau sėdimas, akcentuojant rankas, esančias už kūno.

Komplikacijos

Dėl baltymų ir elektrolitų praradimo išsivysto voleminiai ir vandens elektrolitų sutrikimai, kartu mažėja raumenų masė ir mažėja svoris. Veidas ir pažeista krūtinės ląstos pusė pasidaro pastos, atsiranda periferinė edema. Hipo- ir disproteinemijos fone išsivysto distrofiniai kepenų, miokardo, inkstų pokyčiai ir funkcinis daugelio organų nepakankamumas. Esant pleuros empiemai, smarkiai padidėja trombozės ir plaučių embolijos rizika, dėl kurios pacientai miršta. 15% atvejų ūminė pleuros empiema tampa lėtinė.

Diagnostika

Norint atpažinti piotoraksą, reikia atlikti išsamų fizinį, laboratorinį ir instrumentinį tyrimą. Tiriant pacientą, sergantį pleuros empiema, nustatomas pažeistos krūtinės pusės atsilikimas kvėpuojant, asimetriškas krūtinės padidėjimas, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, išlyginimas ar išsipūtimas. Būdingi išoriniai paciento, sergančio lėtine pleuros empiema, požymiai yra skoliozė su stuburo išlinkimu sveikąja kryptimi, nukaręs petys ir išsikišusi mentė pažeistoje pusėje.

Perkusijos garsas pūlingo pleurito pusėje yra nuobodus; esant totalinei pleuros empiemai, nustatomas absoliutus perkusijos bukumas. Auskultuojant kvėpavimas piotorakso šone smarkiai susilpnėja arba jo visai nėra. Fizinį vaizdą papildo instrumentiniai diagnostikos duomenys:

1. Rentgenas. Plaučių polipozicijos rentgenografija ir fluoroskopija su pleuros empiema atskleidžia intensyvų šešėlį. Norint išsiaiškinti encistuotos pleuros empiemos dydį, formą ir fistulių buvimą, atliekama pleurografija, įvedant vandenyje tirpų kontrastą į pleuros ertmę. Siekiant pašalinti destruktyvius procesus plaučiuose, nurodoma plaučių CT ir MRT.
2. Sonografija. Diagnozuojant ribotą pleuros empiemą, pleuros ertmės ultragarsas yra labai informatyvus, leidžiantis aptikti net nedidelį eksudato kiekį ir nustatyti pleuros punkcijos vietą.
3. Eksudato įvertinimas. Lemiamos diagnostinės reikšmės pleuros empiemai suteikia pleuros ertmės punkcija, kurios pagalba patvirtinamas pūlingas eksudato pobūdis. Bakteriologinė ir mikroskopinė pleuros efuzijos analizė leidžia išsiaiškinti pleuros empiemos etiologiją.

Pleuros empiemos gydymas

Pleuros ertmės sanitarija

Esant bet kokios etiologijos pūlingam pleuritui, laikomasi bendrųjų gydymo principų. Didelę reikšmę teikia ankstyvas ir efektyvus pleuros ertmės ištuštinimas iš pūlingo turinio. Tai pasiekiama drenuojant pleuros ertmę, vakuuminiu pūlių aspiravimu, pleuros plovimu, antibiotikų ir proteolitinių fermentų skyrimu bei gydomąja bronchoskopija. Pūlingo eksudato pašalinimas padeda sumažinti intoksikaciją, ištiesinti plaučius, lituoti pleuros ertmę ir pašalinti pleuros empiemos ertmę.

Sisteminė terapija

Kartu su vietiniu antimikrobinių medžiagų skyrimu skiriamas masinis sisteminis gydymas antibiotikais (cefalosporinai, aminoglikozidai, karbapenemai, fluorokvinolonai). Atliekama detoksikacija, imunokorekcinė terapija, vitaminų terapija, baltymų preparatų (kraujo plazmos, albumino, hidrolizatų), gliukozės tirpalų, elektrolitų perpylimas. Norint normalizuoti homeostazę, sumažinti intoksikaciją ir padidinti organizmo atsparumą imuninei sistemai, atliekamas kraujo švitinimas ultravioletiniais spinduliais, plazmacitoferezė, hemosorbcija.

Fizioreabilitacija

Eksudato rezorbcijos laikotarpiu skiriamos procedūros, neleidžiančios susidaryti pleuros sąaugoms - kvėpavimo pratimai, mankštos terapija, ultragarsas, klasikinis,

Pleuros empiema - tarp pulmonologijos srities specialistų ši liga taip pat žinoma kaip piotoraksas ir pūlingas pleuritas. Patologijai būdingas uždegimas ir didelio kiekio pūlingo eksudato susikaupimas pleuros ertmėje. Beveik visais atvejais liga yra antrinė, tai yra, ji susidaro dėl ūminių ar lėtinių procesų, kurie neigiamai veikia plaučius ar bronchus. Kai kuriais atvejais uždegimas išsivysto po krūtinės sužalojimo.

Piotoraksas neturi specifinio klinikinio vaizdo – jis būdingas daugeliui ligų, pažeidžiančių plaučius. Labiausiai ryškūs simptomai yra nuolatinis temperatūros padidėjimas, gausus prakaitavimas, šaltkrėtis ir dusulys.

Teisingą diagnozę gydytojas galės nustatyti tik ištyręs paciento instrumentinių tyrimų duomenis. Be to, diagnostikos procesas taip pat apima laboratorinius tyrimus ir daugybę manipuliacijų, kurias asmeniškai atlieka gydytojas.

Terapijos taktiką padiktuos uždegiminio proceso eiga, pavyzdžiui, ūminėje formoje išryškėja konservatyvūs metodai, o lėtine – dažnai kreipiamasi į chirurginę intervenciją.

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtoje pataisoje, ši patologija neturi atskiro kodo, bet priskiriama kategorijai „kiti pleuros pažeidimai“. Taigi TLK-10 kodas būtų J94.

Etiologija

Kadangi uždegimas su židiniu pleuros ertmėje gali būti pirminis arba antrinis, predisponuojantys veiksniai paprastai skirstomi į kelias kategorijas. Dažniausiai, maždaug 80% situacijų, patologija vystosi kitų patologinių procesų fone, įskaitant:

• formavimas ;
• šios srities onkologija;
• arba ;
• plaučiai;
• pūlingi procesai, nepriklausomai nuo vietos;
• ir opos kepenyse;
• stemplės plyšimas;
• kvėpavimo sistemos infekcijos;
• patogeninių bakterijų pernešimas limfos ar kraujo tekėjimu iš kitų židinių. Dažniausi ligos sukėlėjai yra grybeliai, tuberkuliozės bacilos, anaerobinės bakterijos.

Pirminė pleuros empiema daugeliu atvejų išsivysto dėl:

• žaizda ar trauminis krūtinės ląstos struktūrinio vientisumo sutrikimas;
• krūtinkaulio krūtinkaulio sužalojimai;
• ankstesnės operacijos, dėl kurių gali susidaryti bronchų fistulės.

Iš viso to, kas išdėstyta pirmiau, išplaukia, kad ligos sukėlėjai yra imuninės sistemos atsparumo sumažėjimas, oro ar kraujo patekimas į pleuros ertmę, taip pat patogeniniai mikroorganizmai.

klasifikacija

Remiantis pirmiau minėtais etiologiniais veiksniais, įprasta išskirti šias ligų rūšis:

• parapneumoninis;
• pooperacinis;
• potrauminis;
• metapneumoninis.

Patologinio proceso pasiskirstymas priklausomai nuo kurso trukmės:

• ūminė pleuros empiema – tokia, jei simptomai išlieka mažiau nei mėnesį;
• poūmė pleuros empiema – klinikiniai ligos požymiai žmogų trikdo 1–3 mėnesius;
• lėtinė pleuros empiema - klinikinis vaizdas nesumažėja ilgiau nei 3 mėnesius.

Atsižvelgiant į uždegiminio eksudato pobūdį, atsiranda piotoraksas:

• pūlingas;
• supuvęs;
• specifinis;
• sumaišytas.

Klasifikavimas pagal židinio vietą ir uždegimo paplitimą daro prielaidą, kad egzistuoja:

• vienpusė ir dvišalė pleuros empiema;
• bendra ir tarpinė pleuros empiema;
• ribota pleuros empiema, kuri, savo ruožtu, skirstoma į viršūninę arba viršūninę, parakostalinę arba parietalinę, bazinę arba suprafreninę, tarpslankstelinę ir paramediastininę.

Pagal išskiriamų pūlių tūrį jie skirstomi į:

• maža empiema - nuo 200 iki 250 mililitrų;
• vidutinė empiema - nuo 500 iki 1000 mililitrų;
• didelė empiema - daugiau nei 1 litras.

Be to, atsiranda patologija:

• uždarytas - tai reiškia, kad pūlingas-uždegiminis skystis neišeina;
• atvira - tokiose situacijose ant paciento kūno susidaro fistulės, pavyzdžiui, bronchopleurinės, pleurokutaninės, bronchopleurinės odos ir pleuropulmoninės.

Kai pleuros empiema progresuoja, ji vystosi keliais etapais:

• serozinis - atsiranda, kai pleuros ertmėje susidaro serozinis išsiliejimas. Laiku pradėtas gydymas skatina visišką pasveikimą be komplikacijų. Netinkamai parinktų antibakterinių medžiagų atveju liga progresuoja į tokią formą;
• fibropurulinis - padidėjus patogeninių bakterijų skaičiui, uždegiminis skystis tampa drumstas, ty pūlingas. Be to, susidaro pluoštinės apnašos ir sąaugos;
• pluoštinė organizacija – formuojasi tankios pleuros liaukos – jos tarsi apvalkalas dengia sergantį plautį.

Simptomai

Klinikinis vaizdas ūminėje ir lėtinėje ligos versijose šiek tiek skirsis. Pavyzdžiui, pateikiami ūminės pleuros empiemos simptomai:

• stiprus sausas kosulys, kuris po kurio laiko tampa produktyvus, tai yra, išsiskiriant skrepliams – gali turėti pilką, žalsvą, gelsvą ar rūdžių atspalvį. Dažnai skreplius lydi nemalonus kvapas;
• dusulys, atsirandantis tiek fizinio krūvio metu, tiek ramybėje;
• temperatūros rodiklių padidėjimas;
• krūtinkaulio skausmas, atsirandantis įkvėpus ir iškvepiant;
• kūnas;
• sumažėjęs našumas;
• priblokštas jausmas;
• silpnumas ir nuovargis;
• sumažėjęs apetitas;
• lūpų ir pirštų galiukų mėlynumas;
• širdies ritmo sutrikimas.

Maždaug 15% atvejų ūminė eiga tampa lėtinė, kuriai būdingas lengvas minėtų simptomų pasireiškimas, tačiau krūtinės deformacija ir galvos skausmai.

Diagnostika

Norint nustatyti teisingą diagnozę, būtina atlikti daugybę priemonių - nuo fizinės apžiūros iki instrumentinių procedūrų.

Pirmajame diagnozės etape gydytojas atlieka šias manipuliacijas:

• studijuoti ligos istoriją - ieškoti patologinio veiksnio, kuris buvo pleuros ertmės uždegiminio proceso vystymosi šaltinis;
• gyvenimo istorijos rinkimas ir analizė – krūtinkaulio sužalojimo ar operacijos šioje srityje faktui nustatyti;
• kruopštus krūtinės tyrimas, klausymas naudojant fonendoskopą su privalomu perkusija;
• išsami paciento apklausa - nustatyti pirmąjį simptomų pasireiškimo laiką ir nustatyti jo sunkumo laipsnį. Tokia informacija padės išsiaiškinti patologijos pobūdį ir formą.

Antrasis diagnozės etapas apima šiuos laboratorinius tyrimus:

• bendras klinikinis kraujo tyrimas;
• uždegiminio eksudato bakterinė kultūra;
• kraujo biochemija;
• tepinėlių bakterioskopija;
• mikroskopinis išsiurbto skysčio ir skreplių tyrimas;
• bendra šlapimo analizė.

Paskutinis pleuros empiemos diagnozavimo etapas yra instrumentinės procedūros. Jie apima:

• krūtinkaulio rentgeno nuotrauka;
• pleurofistulografija - parodys fistulių buvimą;
• pleuros ertmės ultragarsas;
• Plaučių CT ir MRT;
• pleuros punkcija.

Tokia liga turėtų būti atskirta nuo:

• uždegiminiai plaučių pažeidimai;
• ir plaučių abscesas;
• specifiniai pleuros pažeidimai;
• piktybiniai arba gerybiniai plaučių navikai.

Gydymas

Tokios ligos pašalinimas apima tiek konservatyvius, tiek chirurginius gydymo metodus. Neveikianti gydymo taktika apima:

• antimikrobinių medžiagų skyrimas;
• antibakterinių medžiagų vartojimas per burną;
• detoksikacinis gydymas;
• vitaminų kompleksų naudojimas;
• baltymų preparatų, tirpalų su gliukoze ir elektrolitais perpylimas;
• plazmaferezė ir plazmacitoferezė;
• hemosorbcija ir kraujo ultravioletinė spinduliuotė;
• kvėpavimo pratimai ir mankštos terapija;
• ultragarsas;
• gydomasis krūtinės masažas, kuris gali būti vibracinis, perkusija ir klasikinis.

Konservatyvi terapija taip pat apima tradicinės medicinos naudojimą, tačiau dėl alternatyvaus gydymo turi susitarti ir jį patvirtinti gydantis gydytojas. Šia ligos gydymo galimybe siekiama paruošti nuovirus, kuriuose gali būti šios vaistažolės ir augalai:

• anyžius ir saldymedis;
• zefyras ir šalavijas;
• asiūklis ir uogienė;
• liepų žiedai ir beržo pumpurai;
• šaltalankio ir elecampane šaknis.

Be to, tradicinė medicina nedraudžia naudoti:

• gėrimas iš svogūnų sulčių ir medaus;
• vyšnių minkštimo ir alyvuogių aliejaus mišiniai;
• alavijo sulčių ir liepų medaus gėrimai;
• juodųjų ridikų sultys, sumaišytos su medumi.

Chirurginis pleuros empiemos gydymas leidžia:

• pašalinti pūlingą eksudatą;
• sumažinti intoksikaciją;
• ištiesinti plaučius;
• pašalinti empiemos ertmes.

Operaciją galima atlikti keliais būdais:

• gydomoji bronchoskopija;
• pleurektomija, po kurios pašalinamas sergantis plautis;
• torakostomija yra atviras drenažas;
• intrapleurinė torakoplastika;
• bronchopleurinės fistulės uždarymas;
• plaučių rezekcija.

Medicininė intervencija dažniausiai naudojama esant lėtinei ligos eigai.

Nepaisant to, kad pleuros empiemos gydymas yra ilgas, sunkus ir sudėtingas procesas, beveik visada įmanoma visiškai pasveikti.

Galimos komplikacijos

Pleuros sluoksnių uždegimas gali sukelti šias pasekmes:

• distrofiniai kepenų, inkstų ir miokardo pokyčiai;
• kraujo krešulių susidarymas;
• septikopemija;
• bronchopleurinės fistulės;

Prevencija ir prognozė

Siekiant sumažinti pleuros empiemos išsivystymo tikimybę, taikomos bendrosios prevencinės priemonės, įskaitant:

• padidinti imuninės sistemos atsparumą;
• išvengti traumų ir krūtinės traumų;
• jei būtina atlikti krūtinkaulio operaciją, pirmenybę teikite minimaliai invaziniams metodams;
• laiku nustatyti ir visapusiškai gydyti bet kokius infekcinius procesus organizme, taip pat negalavimus, kurie gali sukelti uždegiminį pleuros pažeidimą;
• reguliarūs apsilankymai medicinos įstaigoje, kad būtų atliktas išsamus profilaktinis patikrinimas.

Tokios ligos prognozė dažnai būna palanki – kompleksinės terapijos dėka galima pasiekti visišką pasveikimą. Tačiau verta paminėti, kad maždaug 20% ​​pacientų patiria komplikacijų. Mirtingumas diagnozavus pleuros empiemą yra 15%.

Sudarė ir redagavo V.V.Lishenko, VTsERM Chirurgijos ir naujoviškų technologijų katedros docentas ESU. Nikiforova Rusijos nepaprastųjų situacijų ministerija, Karo medicinos akademijos ligoninės chirurgijos klinikos pūlingos plaučių chirurgijos skyriaus vedėja 1991–1998 m.

Zolotarevas D.V., medicinos mokslų kandidatas, Maskvos miesto klinikinės ligoninės Nr. 23 Medsantrudo vardo Pūlingos krūtinės chirurgijos skyriaus vedėjas, Maskvos sveikatos priežiūros skyrius; Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. M. Sečenovo iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Karo medicinos akademijos Pūlinės plaučių chirurgijos skyriaus darbuotojo 1996–1999 m.

Skryabin S.A., Murmansko regioninės klinikinės ligoninės krūtinės chirurgijos skyriaus vedėjas. P.G. Balandina.

Popovas V.I., medicinos mokslų daktaras, Karo medicinos akademijos pūlingos plaučių chirurgijos katedros vedėjas 1998–2005 m.

Kochetkov A.V., medicinos mokslų daktaras, profesorius, VTsERM vyriausiasis chirurgas. ESU. Nikiforova, pavadintos klinikos pūlingų plaučių skyriaus darbuotoja. P.A. Kuprijanovo karo medicinos akademija 1982–1986 m.

Egorovas V.I., medicinos mokslų kandidatas, Pūlingos plaučių chirurgijos centro Sankt Peterburge vadovas.

Deinega I.V., Zaicevas D.A., Velikorechin A.S.

Konsultantai: profesorius Chepcheruk G.S. Profesorius Akopovas A.L.

TLK 10 KODAS

J86.0 Piotoraksas su fistule

J86.9 Piotoraksas be fistulės

Apibrėžimas

Pleuros empiema yra pūlingas (pūlingas) uždegimas, išsivystantis pleuros ertmėje, įtraukiant į patologinį procesą parietalinė ir visceralinė pleura.

Etiologija ir patogenezė

Daugeliu atvejų pūlingo ar puvimo pleuros ertmėje išsivysto pirminė nebakterinė pleuros eksudacinė reakcija (išskyrus opų proveržį iš plaučių, tarpuplaučio ir kt. į pleurą). - infekcinis eksudacinis pleuritas). Taip yra dėl padidėjusio plaučių žievės sluoksnių kraujo ir limfinių kapiliarų pralaidumo, dalyvaujančių perifokalinėje uždegiminėje reakcijoje įvairiuose patologiniuose procesuose, pirmiausia plaučių parenchimoje, taip pat pažeidžiant plaučius ir krūtinės sienelę. Eksudato kaupimąsi pleuros ertmėje palengvina mezotelio sluoksnio pabrinkimas, pleuros absorbcinių paviršių užsikimšimas fibrino nuosėdomis ant jo.

Dažnai pleuros empiemos vystymąsi skatinantis veiksnys yra kitos kilmės neinfekuotas pleuritas - infekcinis-alerginis (reumatinis, reumatoidinis), pleuritas su kolagenoze (sisteminė raudonoji vilkligė, mazginis periarteritas), su poemboliniu plaučių infarktu, karcinomatoze. ir pleuros mezoteliomą. Skystis pleuros ertmėje gali kauptis dėl kraujotakos nepakankamumo ir chilotorakso. Ryški eksudacinė reakcija stebima, kai kraujas nuteka į pleuros ertmę (vadinamasis hemopleuritas) su uždarais krūtinės sužalojimais.

Mikroorganizmų prasiskverbimas į pleuros eksudatą – „pleurito infekcija“ – vyksta įvairiais būdais. Limfogeninė pleuros ertmės infekcija yra susijusi su retrogradiniu audinių skysčio tekėjimu plaučių parenchimos uždegiminių procesų metu (pneumonija, bronchitas, pūlingas bronchitas, pūliniai plaučių abscesai), pūlingi procesai pilvo ertmėje (peritonitas, pankreatitas, subfreninis abscesas). .

Kai kurie mokslininkai nustato hematogeninį infekcijos kelią į pleuros ertmę (sepsis, plaučių kraujotakos kraujagyslių septinė embolija), tačiau tokiais atvejais neįmanoma patikimai nustatyti.

pašalinti parapneumoninį pleurito ir pleuros empiemos pobūdį dėl limfogeninės pleuros turinio infekcijos. Tiesioginė pleuros ertmės infekcija, kai išsivysto pleuros empiema, kai mikroorganizmai prasiskverbia į pleuros ertmę iš aplinkos su oru, svetimkūniais, žaizdų sviediniais, būdingi atviriems krūtinės sužalojimams, įskaitant chirurgines intervencijas į krūtinės ertmės organus. Šiuo atveju eksudacinę reakciją sukelia pleuros trauma, sudirginimas dėl išsiliejusio kraujo ir pats infekcinis procesas. Tokiais atvejais kai kurie autoriai pirminę pleuros empiemą vadina.

Tiesioginis pleuros ertmės užsikrėtimo kelias nurodomas, kai į ją įsiveržia subkortikiniai plaučių parenchimos pūliniai. Didelio kiekio absceso turinio patekimas į pleuros ertmę sukelia smarkią eksudacinę reakciją, o mikrobų toksinų rezorbcija nepažeista pleura ankstyvosiose proceso vystymosi stadijose sukelia infekcinį-toksinį šoką. Tas pats infekcinio proceso pleuros ertmėje vystymosi mechanizmas stebimas esant plaučių gangrenai, kai dideli plaučių parenchimos plotai kartu su visceraline pleura yra veikiami puvimo. Nuolatinė mikrobų invazija ir proceso paplitimas (visų pleuros dalių įtraukimas, įskaitant parietalinę) nulemia ypatingą pleuros empiemos sunkumą su šiuo atsiradimo mechanizmu.

Tolesnis infekcinio proceso pleuros ertmėje vystymasis ir pobūdis po mikroorganizmų įsiskverbimo į ją priklauso nuo daugelio veiksnių, tačiau vietos būklė

Ir bendras imunitetas, patogeno tipas.

IN Etiologinėje pleuros empiemos struktūroje, remiantis naujausiais tyrimais, vyrauja stafilokokai, streptokokai, Pseudomonas aeruginosa ir Proteus. Daugiau nei trečdaliu atvejų šie mikroorganizmai yra susiję su daugeliu ne klostridinės anaerobinės mikrofloros tipų (bakteroidų, fusobakterijų, peptostreptokokų). Pradinėse ligos vystymosi stadijose, kaip taisyklė, padidėja eksudacinė pleuros reakcija, kuri kartu su rezorbcijos slopinimu dėl audinių struktūrų blokavimo giliuose pleuros sluoksniuose. uždegimo rezultatas, sukelia skysčių kaupimąsi pleuros ertmėje. Didelis fibrinogeno kiekis pleuros eksudate lemia reikšmingų fibrininių nuosėdų susidarymą pleuros ertmės sienelėse ir tankų detritą, daugiausia apatinėse jo dalyse. Esant ryškiam organizmo reaktyvumui, neutrofiliniai leukocitai ir makrofagai migruoja į pleuros ertmę, sustiprėja fagocitozės procesai, o eksudatas greitai virsta pūlingu. Laikui bėgant eksudacinė uždegimo fazė virsta proliferacine: ant pleuros sluoksnių susidaro granulės, kurios vėliau sudaro sąaugas (švartus). Didelio kiekio prieinamumas

pleuros švartavimasis, proliferacinės reakcijos vyravimas prieš eksudacinę sukelia palankesnę pleuros empiemos eigą. Taip yra dėl patologinio proceso ribų. Žymiai sumažėjus organizmo reaktyvumui ir slopinant reparacinius procesus, plinta pūlingas ar puvimo procesas, empiema tampa totalinė, o tai, laiku nesuteikus pagalbos, sukelia greitą paciento mirtį.

Dažnai pleuros empiema išsivysto dėl vidutinio vietinio ir bendro imuniteto sumažėjimo, o tai sukelia proceso audrą: pleuros sluoksniuose yra daug fibrininių nuosėdų, sukibimai tarp jų yra laisvi, granuliacijos yra suglebusios, subrendusio jungiamojo audinio formavimasis vėluoja. Tokie uždegiminės reakcijos ypatumai lemia polinkį į lėtinę proceso eigą, kai besitvarkančių fibrininių masių storyje atsiranda naujų pūlingų uždegimų židinių.

Tačiau dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija, kai ji yra susijusi su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant. pūlingas procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), susidarant įvairaus tipo fistulėms - bronchopleurinėms, pleuropulmoninėms.

Reikia pabrėžti, kad pūlingas eksudatas iš pleuros ertmės nėra rezorbuojamas. Pūlingas procesas, atsiradęs natūraliai, neišvengiamai baigiasi absceso proveržiu į bronchų medį arba į išorę, kai tirpsta krūtinės ląstos sienelės audiniai (empyema necessitatis). Retai, esant nedideliam pūlingo eksudato kiekiui, jį gali apriboti stiprūs sukibimai ir išlikti ilgą laiką (metus). Tokie rezultatai, kaip taisyklė, nesukelia pasveikimo, nes tokiais atvejais neįmanoma natūrali pleuros ertmės sanitarija, o po tam tikro klinikinės savijautos laikotarpio vėl atsinaujina pūlingas uždegimas.

Nepaisant išvardytų pleuros ertmės uždegiminio proceso eigos ypatybių, yra ir bendrų specifinių ligos apraiškų. Tai visų pirma apima išorinio kvėpavimo sutrikimus, susijusius su plaučių parenchimos, suspaustos eksudatu, pašalinimu iš paveiktos pusės, o jei tarpuplautis pasislenka, priešingoje pusėje. Dažnai gyvybei pavojingų kvėpavimo sutrikimų priežastis yra visiškas plaučių kolapsas, kai plaučių abscesas įsiveržia į pleuros ertmę, susiformavęs vožtuvo mechanizmas (tempiamasis piopneumotoraksas). Vėlesniuose etapuose nuo ligos pradžios kvėpavimo sutrikimų sunkumą lemia du veiksniai: plaučių kolapso laipsnis (empyemos ertmės tūris) ir plaučių parenchimo būklė, nes ilgai išlieka plaučiai. žlugimo būsenoje esant pūlingam visceralinės pleuros pažeidimui, atsiranda gilių negrįžtamų sklerozinių pokyčių

plaučių audinys (pleurogeninė plaučių cirozė). Kitas būdingas bendras, sisteminis pūlingo-uždegiminio proceso pasireiškimas pleuros ertmėje yra intoksikacija, susijusi su mikrobų toksinų rezorbcija, kuri, esant dideliam kiekiui, sukelia sunkų daugybinį organų nepakankamumą ūminiu laikotarpiu (toksinis nefritas, miokarditas). vėliau sukelia amiloidozę.

Taigi pagrindinės pleuros empiemos patogenezės jungtys yra šios:

1. Skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (ne bakterinio pleurito, hidrotorakso) ar traumos išsivystymo.

2. Pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio eigą lemia organizmo atsparumo būklė ir mikrofloros virulentiškumas.

1. Pagal bendravimą su išorine aplinka

Pleuros empiema

	Uždaryta			Atviras
				bendraujama (bendraujama išorėje
	nekomunikuojama perduodama išorėje			išorinė aplinka))
	išorinė aplinka)

Su pleurokutanine fistule - su bronchopleurine fistule

Su bronchopleurokutanine fistule - su pleuroorganine fistule - su bronchopleurokutanine fistule

Etmoidiniai plaučiai (aptarta problema)

2. Pagal tūrį

Pleuros empiema

Iš viso		Tarpinė suma		Demarkuota
Rg tyrimo metu		Nustatyta tik		Švartuojant
plaučių audinio nėra
		plaučių viršūnė		eksudatas
Atkaklus

Pagal lokalizaciją

Pagal patogenezę

- parapneumoninis;

Dėl pūlingų-destrukcinių plaučių ligų;

- potrauminis;

- pooperacinis.

3. Dauguma autorių išskiria pagal patologinio proceso trukmę ūminis, poūmis ir lėtinis pleuros empiema. Tačiau toks pleuros empiemos skirstymas tik pagal ligos trukmę, o kai kuriais atvejais morfologinių lėtinio uždegimo požymių (subrendusio jungiamojo audinio susidarymo) buvimas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai pleuros fibroziniai sluoksniai fibrotizuojasi, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkama fibrinolizinė terapija leidžia „išvalyti“ pleuros sluoksnius net ir ilgą laiką (6-8 savaites). ) nuo ligos pradžios. Taigi kaip ūminės ar lėtinės pleuros empiemos (esant plaučiams) klasifikavimo požymį, matyt, reikėtų naudoti morfologinius pokyčius ne pleuros, o plaučių parenchimoje (pleurogeninė plaučių cirozė), kurie yra kriterijus. įvertinti gydymo rezultatus ir nustatyti tinkamą chirurginės intervencijos apimtį. Lėtinės ligos vystymosi požymis

pleuros empiema po pneumonektomijos turėtų būti laikoma patologinių procesų - bronchų fistulių, šonkaulių ir krūtinkaulio osteomielito, pūlingo chondrito, svetimkūnių - buvimu, dėl kurių neįmanoma pašalinti pūlingo proceso liekamojoje ertmėje be papildomos operacijos. Taigi, norint išgydyti lėtinę pleuros empiemą, reikalinga radikali chirurginė intervencija, o esant ūminei pleuros empimai išgydyti galima be radikalios operacijos (pleurektomija su dekortikacija, kartu su plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio rezekcija ir kt.).

Tuo pačiu metu, formuluojant preliminarią diagnozę, kaip orientuotą kriterijų naudoti ligos trukmę (iki 1 mėnesio - ūmus, iki 3 mėnesių - poūmis, per 3 mėnesius - lėtinis) atrodo pagrįstas, nes tai leidžia nubrėžti. diagnozei patvirtinti ir adekvačiai gydymo programai nustatyti būtinų tyrimų spektras.

Atsižvelgiant į minėtas aplinkybes, patologinis procesas, vadinamas „etmoidiniu plaučiu“, taip pat gali būti priskirtas lėtinei pleuros empiemai. Šis terminas reiškia būklę, kuri išsivysto po krūtinės ir plaučių žaizdų (operacijų), kai plaučių audinys su daugybe mažų bronchų fistulių „prilituojamas“ prie didelio krūtinės ląstos defekto.

Klinikinės apraiškos ir diagnozė

Klinikinės pleuros empiemos apraiškos yra labai įvairios, o tai lemia skirtingi pleuros ertmės patologinių pokyčių vystymosi mechanizmai, infekcinio proceso eigos ypatumai kiekvienam pacientui ir ankstesnio gydymo trukmė. Jie daugiausia priklauso nuo paplitimo ir vietos. Tačiau daugeliu atvejų simptomai pasireiškia aiškiai

- bendra pūlinga intoksikacija

- kvėpavimo sutrikimai

- „vietinės“ įvairaus sunkumo apraiškos.

Nepaisant pagrindinių pleuros empiemos klinikinių apraiškų bendrumo, būtina žinoti kai kurių atskirų šios ligos tipų bruožus.

Piopneumotoraksas yra ūminės pleuros empiemos rūšis (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu, atsirandanti dėl ūminio pūlingo-destrukcinio proceso plaučiuose), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Šį terminą pradėjo vartoti S. I. Spasokukotsky (1935), kad apibūdintų sunkią „...ūmią būklę, kuri atsiranda pūlių išsiliejimo metu ir netrukus po to, kai iš plaučių absceso į pleuros ertmę patenka oras. ...“ kai „...pastebima daugiau ar mažiau aiškiai išreikšta šoko būsena

arba bet kuriuo atveju reikšmingas paciento būklės pablogėjimas“. Nurodyti piopneumotorakso pokyčiai yra susiję jo atsiradimo metu

pasireiškimas, kai išsivysto pleuropulmoninis šokas, kurį sukelia pleuros plataus receptorių lauko sudirginimas pūliais ir oru, septinis šokas dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos per pleuros ertmę. Tačiau didžiausias pavojus paciento gyvybei yra vožtuvo mechanizmo atsiradimas, dėl kurio išsivysto įtemptas pneumotoraksas, kuriam būdingas didelis spaudimo padidėjimas pleuros ertmėje, plaučių kolapsas ir staigus tarpuplaučio poslinkis su kraujotakos sutrikimu. nutekėjimas tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame vaizde vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo (kraujospūdžio kritimo, tachikardijos) ir kvėpavimo nepakankamumo (dusulio, uždusimo, cianozės) pasireiškimai. Vėlavimas suteikti skubią pagalbą („iškrovimas“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas) gali būti mirtina pacientui. Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę, o visą medicinos personalą nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą.

Potrauminės, įskaitant pooperacinę pleuros empiemą, klinikinių apraiškų bruožas yra infekcinio proceso išsivystymas sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir su jais susiję išoriniai kvėpavimo sutrikimai, plaučiai. sužalojimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimą, kraujo krešulių ir eksudato buvimą pleuros ertmėje. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazės, hemotoraksas, koaguliuotas hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepateisinamai vėluojama užtikrinti visišką sanitariją. pleuros ertmės.

Klinikinėje lėtinės pleuros empiemos vaizde vyrauja lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, pastebimi periodiniai pūlingo proceso paūmėjimai pleuros ertmėje, atsirandantys dėl patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą: bronchų fistulės, šonkaulių osteomielitas, krūtinkaulis, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, susidedančiomis iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimos dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose – lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.

Šiuolaikiniu diagnostikos lygiu „pleuros empiemos“ diagnozės patikrinimas, taip pat jos priskyrimas vienam iš tipų, neįmanomas be.

radiacinių tyrimų metodų taikymas. Informatyviausias EP rentgeno tyrimo metodas yra KT skenavimas, kurio šiuolaikinės galimybės gauti 3D vaizdą leidžia gauti duomenis tiesiogiai tyrimo metu, kad būtų galima suformuluoti diagnozę visoms klasifikavimo kategorijoms. Paprastesnis rentgeno tyrimo metodas yra

polipozicinė fluoroskopija. Tai leidžia tiksliai nustatyti patologinio proceso lokalizaciją, nustatyti eksudato (laisvo ar encistuoto) ribos laipsnį, taip pat tiksliai nustatyti jo tūrį.

Norint tiksliai nustatyti empiemos ertmės dydį, jos konfigūraciją, sienelių būklę (storį, fibrininių sluoksnių buvimą), taip pat patikrinti ir išsiaiškinti bronchopleurinio ryšio lokalizaciją, polipozicinė pleurografija, įskaitant vėlesnę padėtį. Tam į pleuros ertmę per drenažą (rečiau punkcija) suleidžiama 20-40 ml vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos.

Labai informatyvus tyrimas yra pleuros ertmės ultragarsas.

Šis metodas leidžia išsamiau įvertinti pleuros ertmės turinio pobūdį (fibrininių nuosėdų skaičių ir pobūdį, skysčio sluoksnio storį prieš pat punkciją ir kt.).

Esant pleurokutaninei fistulei vertingos informacijos galima gauti fistulografijos būdu, atliekama rentgeno ar KT tyrimo metu.

Endoskopiniai metodai ( bronchoskopija, torakoskopija), ir ultragarsinis skenavimas leidžia išsamiau suprasti pleuros sluoksnių, pleuros ertmės ir plaučių audinio morfologinių pokyčių pobūdį.

Bronchoskopija, atliekama pacientams, sergantiems pleuros empiema, siekiama pašalinti centrinį plaučių vėžį, kuris dažnai sukelia pleuros karcinomatozę (vėžinį pleuritą), kuris, užsikrėtus eksudatui, virsta pleuros empiema; atlikti tracheobronchinio medžio sanitariją esant destrukciniam procesui plaučiuose, ištirti bronchų plovimo vandenį (kultūrą ir kt.), siekiant nustatyti mikrobiologinį veiksnį ir parinkti racionalų antibakterinį gydymą. Vertingos informacijos galima gauti derinant bronchoskopiją su gyvybiškai svarbių dažų tirpalo įvedimu į pleuros ertmę per drenažą (retrogradinė chromobronchoskopija). Pagal tai, kaip dažai patenka į subsegmentinių ir segmentinių bronchų spindį, galima tiksliai nustatyti ne tik bronchopleurinio ryšio vietą, bet ir mastą. Kai kuriais atvejais informaciją apie bronchopleurinės fistulės lokalizaciją galima gauti atliekant selektyvią bronchografiją, įvedant vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą per šviesolaidinio bronchoskopo kanalą, įrengtą zoniniame bronche.

Lakštai su tolesniu pūlingų masių kaupimu pleuros ertmėje. Liga reikalauja neatidėliotino ir visapusiško gydymo, nes priešingu atveju gali išsivystyti daugybė komplikacijų.

Trumpa informacija apie ligą

Pleuros empiema (šiai patologijai TLK-10 priskirtas kodas J86) yra rimta liga, kurią lydi pleuros sluoksnių uždegimas. Tuo pačiu metu anatominėse ertmėse (šiuo atveju pleuros ertmėje) pradeda kauptis pūlingos masės.

Statistika rodo, kad vyrai šia liga serga tris kartus dažniau nei dailiosios lyties atstovės. Daugeliu atvejų empiema yra kitų patologijų komplikacija.

Ligos vystymosi priežastys

Pleuros empiemos priežastys gali būti skirtingos. Jei mes kalbame apie pirminę ligos formą, tada paleidimo mechanizmai šiuo atveju yra patogeninių mikroorganizmų aktyvumas, kraujo ar oro prasiskverbimas į ertmę, taip pat reikšmingas imuniteto sumažėjimas. Pirminė empiema (medicinoje liga dar vadinama pūlingu pleuritu) išsivysto, kai:

• krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas dėl traumos ar sužalojimo;
• ankstesnės chirurginės intervencijos, jei dėl jų susiformavo bronchų fistulės;
• torakoabdominalinės krūtinės traumos.

Antrinis pūlingas pleuritas išsivysto kitų patologijų fone. Jų sąrašas yra gana įspūdingas:

• pūlingi procesai bet kurioje organų sistemoje;
• plaučių audinio uždegimas;
• absceso susidarymas plaučių audinyje;
• onkologinės kvėpavimo sistemos ligos;
• spontaninis pneumotoraksas (pleuros ertmės vientisumo pažeidimas);
• priedėlio uždegimas;
• skrandžio ir žarnyno pepsinė opa;
• plaučių gangrena;
• cholecistitas;
• peritonitas;
• opų susidarymas kepenyse;
• sepsis;
• osteomielitas;
• stemplės plyšimas;
• perikardo uždegimas;
• uždegiminiai procesai kasoje;
• infekcinės kvėpavimo sistemos ligos;
• tuberkuliozės.

Verta paminėti, kad ligą gali sukelti tam tikrų patogeninių mikroorganizmų, ypač pneumokokų, streptokokų, stafilokokų, tuberkuliozės bacilų, patogeninių grybų ir anaerobinių bakterijų, suaktyvėjimas. Patogenai gali patekti į kvėpavimo sistemos audinius kartu su kraujo ir limfos tekėjimu iš kitų organų.

Pleuros empiema: klasifikacija

Šiandien yra daug schemų, leidžiančių klasifikuoti tokią patologiją, nes reikia atsižvelgti į įvairius veiksnius.

Pavyzdžiui, priklausomai nuo eigos ypatybių ir trukmės, išskiriama ūminė ir lėtinė pleuros empiema. Tokių formų simptomai gali skirtis. Pavyzdžiui, esant ūminiam uždegiminiam-pūlingam procesui, išryškėja intoksikacijos požymiai, liga trunka mažiau nei mėnesį. Jei kalbame apie lėtinę ligos formą, tada simptomai yra neryškesni, tačiau vargina pacientą ilgą laiką (daugiau nei 3 mėnesius).

Priklausomai nuo eksudato pobūdžio, empiema gali būti pūlinga, specifinė, pūlinga ir mišri. Yra uždara forma (pūlingos masės yra pleuros ertmėje ir neišnyksta) ir atvira ligos forma (susidaro fistulės tarp pleuros ir plaučių, bronchų ir odos, per kurias cirkuliuoja eksudatas ).

Taip pat atsižvelgiama į susidariusių pūlių tūrį:

• nedidelė empiema - pūlingų masių tūris neviršija 250 ml;
• terpė, kurioje eksudato tūris yra 500-1000 ml;
• didelė empiema – susikaupia daug pūlių (daugiau nei 1 litras).

Priklausomai nuo pažeidimo vietos, patologinis procesas gali būti vienpusis arba dvišalis. Žinoma, visos šios savybės yra svarbios kuriant veiksmingą gydymo režimą.

Ligos vystymosi etapai

Šiandien yra trys šios patologijos vystymosi etapai.

• Pirmasis etapas yra serozinis. Pleuros ertmėje pradeda kauptis serozinė efuzija. Jei šiame etape pacientui nebuvo suteikta tinkama pagalba, piogeninė flora pradeda aktyviai daugintis seroziniame skystyje.
• Antrasis etapas yra pluoštinis-serozinis. Eksudatas pleuros ertmėje tampa drumstas, o tai susiję su patogeninių bakterijų veikla. Parietalinio ir visceralinio sluoksnių paviršiuje susidaro fibrininės apnašos. Palaipsniui tarp lakštų susidaro sukibimai. Tarp lapų kaupiasi stori pūliai.
• Trečiasis etapas yra pluoštinis. Šiame etape pastebimas tankių sąaugų susidarymas, kuris varžo plaučius. Kadangi plaučių audinys neveikia normaliai, jame taip pat vyksta fibroziniai procesai.

Patologijos simptomai

Ūminę plaučių empiemos formą lydi labai būdingi simptomai.

• Paciento kūno temperatūra pakyla.
• Yra ir kitų apsinuodijimo simptomų, ypač šaltkrėtis, raumenų skausmas, mieguistumas, silpnumas ir prakaitavimas.
• Būdingas empiemos požymis yra kosulys. Iš pradžių jis yra sausas, bet palaipsniui tampa produktyvus. Kosint išsiskiria žalsvai gelsvo, pilko ar ruginio atspalvio skrepliai. Dažnai išskyros turi itin nemalonų kvapą.
• Į simptomų sąrašą patenka ir dusulys – iš pradžių jis pasireiškia tik fizinio krūvio metu, o vėliau vargina pacientą net ramybės būsenoje.
• Patologijai progresuojant atsiranda krūtinės skausmas, kuris sustiprėja iškvepiant ir įkvepiant.
• Kvėpavimo sistemos veiklos pokyčiai turi įtakos ir širdies veiklai, sukelia tam tikrus jos ritmo sutrikimus.
• Pacientai skundžiasi nuolatiniu silpnumu, nuovargiu, sumažėjusiu darbingumu, silpnumo jausmu, apetito stoka.
• Kvėpavimo sistemos sutrikimus kartais lydi kai kurie išoriniai simptomai. Pavyzdžiui, paciento lūpų ir pirštų galiukų oda tampa melsva.

Remiantis statistika, maždaug 15% atvejų procesas tampa lėtinis. Tačiau klinikinis vaizdas atrodo kitoks. Apsinuodijimo simptomų nėra, nepakyla temperatūra. Ligonį nuolat vargina kosulys. Pacientai skundžiasi ir pasikartojančiais galvos skausmais. Negydoma išsivysto įvairios krūtinės ląstos deformacijos, skoliozė, susijusi su tam tikrais kompensaciniais mechanizmais.

Galimos komplikacijos

Statistika rodo, kad tinkamai parinktas gydymas padeda susidoroti su pleuros empiema. Tačiau galimos komplikacijos. Jų sąrašas yra toks:

• distrofiniai inkstų pokyčiai;
• rimtas miokardo, inkstų ir kai kurių kitų organų pažeidimas;
• kraujo krešulių susidarymas, kraujagyslių užsikimšimas;
• daugelio organų nepakankamumas;
• bronchopleurinių fistulių susidarymas;
• amiloidozės vystymasis;
• plaučių embolija, susijusi su tromboze (reikia skubios operacijos, nes priešingu atveju yra didelė mirties tikimybė).

Kaip matote, ligos pasekmės yra labai pavojingos. Štai kodėl niekada neturėtumėte ignoruoti ligos simptomų ir atsisakyti kvalifikuoto specialisto pagalbos.

Diagnostinės priemonės

Pleuros empiemos diagnozė yra nepaprastai svarbi. Gydytojas susiduria su užduotimi ne tik patvirtinti piotorakso buvimą, bet ir nustatyti patologinio proceso pobūdį, jo išplitimo mastą ir atsiradimo priežastis.

• Pirmiausia renkama anamnezė ir tiriami paciento medicininiai duomenys. Išoriškai apžiūrint krūtinę, galima pastebėti tam tikrą tarpšonkaulinių tarpų deformaciją, išsipūtimą ar išsilyginimą. Jei kalbame apie lėtinę pleuros empiemą, tada pacientas serga skolioze. Labai būdingas peties nukritimas ir kaukolės išsikišimas pažeistoje pusėje.
• Būtina auskultacija.
• Vėliau pacientas siunčiamas įvairiems tyrimams. Privalomi laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai, kurių metu galima nustatyti uždegiminio proceso buvimą. Atliekamas skreplių ir išsiurbto skysčio mikroskopinis tyrimas.
• Eksudato mėginiai naudojami bakterijų kultūrai. Ši procedūra leidžia nustatyti patogeno tipą ir tipą bei patikrinti jo jautrumo tam tikriems vaistams laipsnį.
• Plaučių fluoroskopija ir rentgenografija yra informatyvūs. Nuotraukose paveiktos vietos patamsėjusios.
• Pleurofistulografija yra procedūra, padedanti aptikti fistules (jei tokių yra).
• Taip pat bus atlikta pleuros punkcija ir pleuros ertmės ultragarsas.
• Kartais pacientas papildomai siunčiamas atlikti magnetinio rezonanso ir/ar kompiuterinės tomografijos. Tokie tyrimai padeda gydytojui įvertinti plaučių sandarą ir funkcionavimą, nustatyti eksudato sankaupas ir įvertinti jo tūrį, diagnozuoti tam tikrų komplikacijų buvimą.

Remdamasis gautais duomenimis, gydytojas parenka tinkamus vaistus ir sudaro veiksmingą gydymo schemą.

Terapinis gydymas

Pleurinės empiemos gydymas visų pirma apima pūlingų masių pašalinimą - tai galima padaryti tiek punkcijos metu, tiek visiškai atidarius krūtinę (šis metodas naudojamas tik kaip paskutinė priemonė).

Kadangi pūlingo eksudato susidarymas vienu ar kitu laipsniu yra susijęs su patogeninių mikroorganizmų veikla, į gydymo schemą reikia įtraukti plataus spektro antibiotikus tablečių pavidalu. Veiksmingi laikomi vaistai iš aminoglikozidų, cefalosporinų ir fluorokvinolonų grupės. Be to, kartais antibakterinės medžiagos suleidžiamos tiesiai į pleuros ertmę, kad būtų pasiektas maksimalus rezultatas.

Kartais pacientams skiriami baltyminių vaistų, pavyzdžiui, specialių hidrolizatų, albumino, išgrynintos kraujo plazmos, perpylimai. Papildomai įvedami gliukozės ir elektrolitų tirpalai, padedantys atkurti organizmo funkcionavimą.

Imunomoduliacinė terapija yra privaloma, taip pat vitaminų kompleksų vartojimas - tai padeda sustiprinti imuninės sistemos veiklą, o tai savo ruožtu prisideda prie greito organizmo atsigavimo. Taip pat atliekama.Pavyzdžiui, esant stipriam karščiavimui, vartojami karščiavimą mažinantys ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Kai empiemos simptomai tampa silpnesni, pacientams rekomenduojama fizinė terapija. Specialūs kvėpavimo pratimai padeda sustiprinti tarpšonkaulinius raumenis, normalizuoja plaučių veiklą, prisotina organizmą deguonimi. Taip pat bus naudingas gydomasis masažas, kuris taip pat padeda išvalyti plaučius nuo skreplių ir pagerinti organizmo savijautą. Be to, atliekami gydomieji pratimai. Ultragarso terapija taip pat duoda gerų rezultatų. Reabilitacijos metu gydytojai rekomenduoja pacientams atlikti atkuriamąjį sanatorinį-kurortinį gydymą.

Kada reikalinga operacija?

Deja, kartais tik operacija padeda susidoroti su liga. Dėl pleuros empiemos, kuriai būdinga lėtinė eiga ir susikaupęs didelis pūlių kiekis, reikalinga chirurginė intervencija. Tokie gydymo metodai gali palengvinti intoksikacijos simptomus, pašalinti fistules ir ertmes, ištiesinti pažeistą plautį, pašalinti pūlingą eksudatą ir dezinfekuoti pleuros ertmę.

Kartais atliekama torakostomija, po kurios atliekamas atviras drenažas. Kartais gydytojas nusprendžia pašalinti kai kurias pleuros sritis ir toliau dekoruoti pažeistą plautį. Jei tarp pleuros, bronchų, plaučių ir odos audinių yra fistulių, chirurgas jas uždaro. Jei patologinis procesas išplito už plaučių ribų, gydytojas gali nuspręsti dėl dalinės ar visiškos pažeisto organo rezekcijos.

Tradicinė medicina

Tokios ligos gydymas turi būti visapusiškas. O kartais leidžiama naudoti įvairias vaistažoles.

• Įprasti svogūnai laikomi veiksmingais. Paruošti vaistą yra paprasta. Nulupkite vidutinio dydžio svogūną, nuplaukite ir supjaustykite. Tada reikia išspausti sultis ir sumaišyti su natūraliu medumi (vienodais kiekiais). Vaistą rekomenduojama gerti du kartus per dieną, po valgomąjį šaukštą. Manoma, kad produktas puikiai susidoroja su kosuliu ir palengvina skreplių išsiskyrimą.
• Namuose galite paruošti veiksmingą mukolitinį mišinį. Jums reikia sumaišyti vienodus kiekius elecampane šakniastiebių, kaliukų žolės, mėtų, liepų žiedų ir saldymedžio šaknų. 20 g augalų mišinio užpilkite stikline verdančio vandens, tada leiskite užvirti. Atvėsusį produktą perkošti ir padalinti į tris lygias dalis – jas reikia išgerti per dieną. Kiekvieną dieną reikia paruošti šviežių vaistų.
• Asiūklis taip pat laikomas veiksmingu. 20 g sausos žolės (smulkintos) reikia užpilti 0,5 l verdančio vandens. Indą reikia uždengti ir palikti keturioms valandoms šiltoje vietoje, o po to užpilą perkošti. Rekomenduojama gerti po 100 ml keturis kartus per dieną 10-12 dienų.
• Yra vaistinis mišinys, kuris palengvina kvėpavimo procesą ir padeda susidoroti su dusuliu. Būtina vienodais kiekiais sumaišyti nemirtingąją žolę, džiovintus medetkų žiedus su serbentų lapais, bitkrėslę ir paukščių vyšnią. Šaukštas mišinio užpilamas stikline verdančio vandens ir paliekamas prisitraukti. Reikia gerti po 2-3 šaukštus tris kartus per dieną.
• Jei kyla problemų dėl kvėpavimo sistemos veikimo, tuomet reikia vienodais kiekiais sumaišyti natūralų medų ir šviežias ridikėlių sultis. Žolininkai rekomenduoja vartoti vaistą po vieną valgomąjį šaukštą (šaukštą) tris kartus per dieną.

Žinoma, namų gynimo priemones galite naudoti tik gavus specialisto leidimą.

Deja, konkrečių prevencinių priemonių nėra. Nepaisant to, gydytojai pataria laikytis kai kurių taisyklių:

• visos uždegiminės ligos (ypač kai jas lydi pūlingas procesas) reikalauja savalaikio gydymo;
• svarbu stiprinti imuninę sistemą, nes taip mažėja rizika susirgti tokiomis ligomis (reikia taisyklingai stengtis, pradurti kūną, vartoti vitaminus, leisti laiką gryname ore);
• Nereikėtų vengti profilaktinių apžiūrų – kuo anksčiau liga nustatoma, tuo mažesnė tikimybė išsivystyti tam tikroms komplikacijoms.

Verta paminėti, kad daugeliu atvejų ši liga gerai reaguoja į gydymą. Ne veltui pleuros empiema laikoma pavojinga patologija – jos nereikėtų ignoruoti. Remiantis statistika, maždaug 20% ​​pacientų atsiranda tam tikrų komplikacijų. Mirtingumas nuo šios ligos svyruoja nuo 5 iki 22%.

Profesorius P.K. Jablonskis (Sankt Peterburgas, profesorius E. G. Sokolovičius (Sankt Peterburgas), docentas V. V. Lišenko (Sankt Peterburgas, profesorius I. Ja. Motusas (Jekaterinburgas), medicinos mokslų kandidatas S. A. Skriabinas (Murmanskas) .

Pleuros empiema nėra savarankiška liga, o kitų patologinių būklių komplikacija. Tačiau jis išskiriamas kaip atskiras nozologinis vienetas dėl klinikinio vaizdo ir gydymo priemonių vienodumo. Šiose klinikinėse rekomendacijose pleuros empiema pateikiama kaip trijų stadijų liga pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikaciją (1962). Šis požiūris skiriasi nuo tradicinės empiemos gradacijos į ūminę ir lėtinę, priimtą vidaus medicinos praktikoje. Pristatant ligos gydymą pavyko išvengti prieštaravimo tarp užsienio ir šalies požiūrių.

Šiose klinikinėse rekomendacijose ūminio bronchų kelmo nekompetencijos po lobektomijos ir pneumonektomijos gydymo taktika nelaikoma vėlesnės pleuros empiemos priežastimi, taip pat nekompetencijos prevencijos metodai. Tai yra atskiro dokumento priežastis. Tuberkuliozinė pleuros empiema (kaip fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija ir kaip chirurginės intervencijos komplikacija) dėl eigos ir gydymo ypatumų į šias rekomendacijas neįtraukta.

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių ar skysčių susikaupimas su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, kai uždegiminiame procese dalyvauja parietalinė ir visceralinė pleura ir antrinis plaučių audinio suspaudimas. TLK-10 KODAI: J86.0 Piotoraksas su fistule J86.9 Piotoraksas be fistulės.

Pleuros empiemos atsiradimo sąlygos yra šios:

1. skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (nebakterinio pleurito, hidrotorakso) arba traumos (įskaitant operacinę) išsivystymo;
2. pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio ypatybes lemia organizmo atsparumo būklė ir mikrofloros virulentiškumas;
3. sąlygų nebuvimas išsiplėsti sugriuvusį plautį ir pašalinti pleuros ertmę (fistulės, skleroziniai procesai plaučių parenchimoje).

Todėl specialios prevencinės priemonės, siekiant išvengti pūlingo uždegimo pleuros ertmėje, yra užkirsti kelią šiems veiksniams:

1. organizaciniai renginiai:
   1. bendruomenėje įgytos ir hospitalinės pneumonijos gydymo ir profilaktikos, perioperacinės empirinės antibakterinės terapijos krūtinės ląstos chirurgijos skyriuose protokolų įgyvendinimas ir griežtas laikymasis;
   2. ligonių, sergančių pneumonija, plaučių abscesais, bronchektazėmis, tuberkulioze, savalaikio hospitalizavimo specializuotuose pulmonologijos, krūtinės chirurgijos ir ftiziologijos skyriuose organizavimas;
   3. savalaikės skubios chirurginės ir specializuotos krūtinės chirurginės pagalbos organizavimas pneumotorakso, stemplės ir krūtinės traumų atvejais;
2. terapinės priemonės:
   1. racionali empirinė pūlingų plaučių ligų antibakterinė terapija, pagrįsta deeskalacijos principais, atsižvelgiant į konkrečios ligoninės vietinės mikrobiologinės stebėsenos duomenis;
   2. greitas bronchų drenažo funkcijos atstatymas pacientams, sergantiems pūlingomis plaučių ligomis;
   3. savalaikis punkcinis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės pacientams, sergantiems plaučių uždegimu (jei nurodyta), atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
   4. savalaikis punkcinis transudato pašalinimas iš pleuros ertmės (jei nurodyta) sąlygomis, sukeliančiomis jo kaupimąsi, atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
   5. ribojant pleuros ertmės drenavimo indikacijas be svarbių priežasčių pacientams, kurių pleuros ertmėje yra transudato ir nedidelio (kliniškai nereikšmingo) eksudato;
   6. laiku nustatomos indikacijos chirurginiam „užblokuotų“ plaučių abscesų, plaučių gangrenos, bronchektazės gydymui;
   7. atlikti išorinį „užblokuoto“ pūlinio drenavimą (jei nurodyta) tik atsižvelgiant į kompiuterinės tomografijos duomenis (esant ribojančioms sąaugoms nuo laisvos pleuros ertmės);
   8. racionali perioperacinė antibiotikų profilaktika krūtinės ląstos chirurgijoje;
   9. greitas sprendimų dėl operacijos priėmimas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu su nuolatiniu plaučių kolapsu ir (arba) oro išskyrimu per drenažą iš pleuros ertmės;
   10. papildomų plaučių audinio aerostazės ir bronchų kelmo stiprinimo metodų naudojimas chirurginių intervencijų metu;
   11. racionalus pleuros ertmės drenažas chirurginių intervencijų metu;
   12. kruopšti drenažo priežiūra pleuros ertmėje;
   13. savalaikis drenažo pašalinimas iš pleuros ertmės po chirurginių intervencijų į krūtinės organus;
   14. laiku ir tinkamai gydyti patologinius procesus subfreninėje erdvėje (pūliniai, ūminis pankreatitas), krūtinės sienelėje.

Pleuros empiemos nustatymas

1. Reguliari krūtinės ląstos rentgenografija, po kurios atliekama ultragarsinė ir (arba) kompiuterinė tomografija (jei reikia), siekiant laiku nustatyti efuziją pleuros ertmėse šioms pacientų grupėms:
   1. terapinių ir pulmonologijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuota pneumonija - kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, atliekama krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, o vėliau kas 5 dienas atliekamos plaučių rentgeno nuotraukos;
   2. krūtinės ląstos chirurgijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuotas „plaučių abscesas be sekvestracijos“, „plaučių abscesas su sekvestracija“, „plaučių gangrena“ - kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, kartojama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   3. pacientams, kuriems yra ilgalaikis lovos režimas, sergant ne plaučių ligomis (reanimacijos, toksikologijos, neurologijos ir neurochirurgijos skyriuose su kvėpavimo nepakankamumu, kvėpavimo nepakankamumu, rijimo sutrikimais) - kas 7-10 dienų; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   4. pacientams, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija be pneumonijos - kas 10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas;
   5. sergantiesiems sepsiu (ekstrapulmoniniu, be pneumonijos) – kas 7-10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   6. ilgiau nei 1 savaitę ilgai karščiuojantiems neaiškios kilmės, atliekamas rentgeno tyrimas; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   7. pacientams po aspiracijos į įvairios kilmės tracheobronchinį medį - rentgenografija po 1 paros, po 5 ir 10 dienų; esant plaučių infiltracijai, rentgenografija atliekama tol, kol infiltratas visiškai absorbuojamas arba iki 1-1,5 mėn.
2. Pleuros ertmės punkcija, siekiant nustatyti kliniškai reikšmingą ir prieinamą efuzijos sankaupą minėtų grupių pacientams, atliekant vizualinį įvertinimą, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinę kontrolę.
3. Pleuros ertmės punkcija sąlygomis, kurias lydi transudato kaupimasis (jei yra klinikinių indikacijų), atliekant makroskopinę kontrolę, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinį tyrimą.
4. Pleuros ertmės punkcija pacientams ankstyvuoju laikotarpiu po pneumonektomijos (jei yra klinikinių ir radiologinių indikacijų).

Empiemos klasifikacija:

Tarptautiniu mastu pripažinta Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikacija (1962 m.) išskiriamos 3 klinikinės ir morfologinės ligos stadijos: eksudacinė, fibrinopūlinga, organizacinė. Eksudacinei stadijai būdingas užkrėsto eksudato kaupimasis pleuros ertmėje dėl vietinio pleuros kapiliarų pralaidumo padidėjimo. Susikaupusiame pleuros skystyje gliukozės kiekis ir pH vertė išlieka normalūs. Fibrininė-pūlinga stadija pasireiškia fibrino praradimu (dėl fibrinolizinio aktyvumo slopinimo), dėl kurio susidaro laisvos ribojančios sąaugos su pūlių atsiradimu ir pūlingų kišenių susidarymu. Bakterijų vystymąsi lydi pieno rūgšties koncentracijos padidėjimas ir pH vertės sumažėjimas.

Organizacijos stadijai būdingas fibroblastų proliferacijos suaktyvėjimas, dėl kurio atsiranda pleuros sąaugų, pluoštinių tiltelių, formuojančių kišenes, ir sumažėja pleuros elastingumas. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu šią stadiją sudaro santykinis uždegiminio proceso palengvėjimas, laipsniškas demarkacinių sąaugų (švartų), kurios jau yra jungiamojo audinio pobūdžio, vystymasis, pleuros ertmės randai, dėl kurių gali užsikimšti plaučiai, ir izoliuotų ertmių buvimas šiame fone, daugiausia paremtas bronchopleurinės fistulės išsaugojimu.

R.W. Light pasiūlė parapneumoninės efuzijos ir pleuros empiemos klases, nurodydamas kiekvieną pirmiau nurodytos klasifikacijos etapą:

• Eksudacinis etapas:
  • 1 klasė. Nedidelis išsiliejimas: mažas skysčio kiekis (<10 мм).
  • 2 klasė. Tipinė parapneumoninė efuzija: skysčio kiekis > 10 mm, gliukozė > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • 3 klasė. Nekomplikuotas ribinis efuzija: neigiami gramų tepinėlio rezultatai, LDH > 1000 U/L, gliukozė > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Pūlinga-fibrininė stadija:
  • 4 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (paprastas): teigiamas gramo tepinėlis, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (kompleksas): teigiama Gramo dėmė, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6 klasė. Paprasta empiema: akivaizdūs pūliai, viena pūlių kišenė arba laisvas pūlių pasiskirstymas visoje pleuros ertmėje.
• Organizavimo etapas:
  • 7 klasė. Sudėtinga empiema: akivaizdus pūlingas, daugybinės pūlingos pūlinės, pluoštinės švartavimosi vietos.

Praktinė šių klasifikacijų reikšmė ta, kad jos leidžia objektyvizuoti ligos eigą ir nustatyti taktikos stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999). Buitinėje literatūroje vis dar pripažįstamas empiemos skirstymas pagal eigos pobūdį (ir tam tikru mastu pagal laiko kriterijus): ūminė ir lėtinė (paūmėjimo fazė, remisijos fazė).

Lėtinė pleuros empiema visada yra negydyta ūminė pleuros empiema (Kupriyanov P.A., 1955). Dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija, kai ji yra susijusi su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant pūlingas procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), formuojantis įvairių tipų fistulėms – bronchopleuralinėms, pleuropulmoninėms. Tradiciškai manoma, kad pereinamasis laikotarpis nuo ūminės empiemos prie lėtinės yra 2-3 mėnesiai. Tačiau toks skirstymas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai pleuros fibroziniai sluoksniai fibrotizuojasi, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkama fibrinolizinė terapija leidžia „išvalyti“ pleuros sluoksnius net ir ilgą laiką (6-8 savaites). ) nuo ligos pradžios.

Patikimiausi nustatytos lėtinės empiemos kriterijai (pagal kompiuterinės tomografijos duomenis):

1. standi (anatomiškai negrįžtama) storasienė liekamoji ertmė, vienokiu ar kitokiu laipsniu griūva plaučiai, su bronchų fistulėmis arba be jų;
2. morfologiniai plaučių parenchimos pokyčiai (pleurogeninė plaučių cirozė) ir krūtinės ląstos sienelės audiniuose.

Lėtinės pleuros empiemos išsivystymo po pneumonektomijos požymiu reikėtų laikyti patologinių procesų buvimą (bronchų fistulės, šonkaulių ir krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas, svetimkūniai), dėl kurių neįmanoma pašalinti pūlingo proceso liekamojoje ertmėje be. papildomos operacijos (pleurektomija, dekortikacija, kartu su plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio rezekcija). Laiko koeficiento (3 mėnesių) naudojimas atrodo pagrįstas, nes jis leidžia mums apibūdinti tyrimų, reikalingų diagnozei patikrinti ir tinkamai gydymo programai nustatyti, spektrą. Maždaug lėtinė empiema atitinka organizacijos etapą tarptautinėje klasifikacijoje.

Pagal bendravimą su išorine aplinka išskiriami:

1. „uždaras“, be fistulės (nebendrauja su išorine aplinka);
2. „atviras“, su fistule (yra ryšys su išorine aplinka pleurokutaninės, bronchopleurinės, bronchopleurokutaninės, pleuroorganinės, bronchopleuroorganinės fistulės pavidalu).

Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

• bendras (paprastoje rentgenogramoje plaučių audinys neaptinkamas);
• tarpinė suma (paprastoje rentgenogramoje nustatoma tik plaučių viršūnė);
• atribotos (su eksudato susiformavimu ir švartavimu): viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, interlobarinis, paramediastalinis.

Pagal etiologinius veiksnius jie išskiriami:

• parapneumoninis ir metapneumoninis;
• dėl pūlingų destrukcinių plaučių ligų (pūlinių, gangrenos, bronchektazės);
• potrauminis (krūtinės ląstos sužalojimas, plaučių pažeidimas, pneumotoraksas);
• pooperacinis;
• dėl ekstrapulmoninių priežasčių (ūminis pankreatitas, subfreninis abscesas, kepenų abscesas, minkštųjų audinių ir krūtinės ląstos kaulinio karkaso uždegimas).

Empiemos diagnozė

Bendrieji klinikiniai fizinio tyrimo metodai. Dėl specifinių anamnezinių ir fizinių požymių nebuvimo pleuros empiemos, ypač parapneumoninės, diagnozė nėra akivaizdi be instrumentinių diagnostikos metodų. Patikrinti pleuros empiemos diagnozę, taip pat ją priskirti vienai iš tipų, neįmanoma be rentgeno (įskaitant kompiuterinės tomografijos) tyrimo metodų. Tačiau tam tikras šios ligos formas (sunkiausias ir pavojingiausias) galima įtarti net ir kliniškai.

Piopneumotoraksas- ūminės pleuros empiemos tipas (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Pagrindiniai patologiniai sindromai, kai jis atsiranda, yra: pleuropulmoninis šokas (dėl plataus pleuros receptorių lauko dirginimo pūliais ir oru); septinis šokas (dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos pleuros ertmėje); vožtuvo įtempimo pneumotoraksas su plaučių kolapsu, staigus tarpuplaučio poslinkis su sutrikusiu kraujo nutekėjimu tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame vaizde vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo (kraujospūdžio kritimo, tachikardijos) ir kvėpavimo nepakankamumo (dusulio, uždusimo, cianozės) pasireiškimai. Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę ir nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą („iškrovimo“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas). .

Potrauminė ir pooperacinė, pleuros empiema išsivysto sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir susiję išoriniai kvėpavimo sutrikimai, plaučių pažeidimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimas, kraujo krešulių ir eksudato buvimas pleuros ertmėje. ertmė. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazės, hemotoraksas, koaguliuotas hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepateisinamai vėluojama užtikrinti visišką sanitariją. pleuros ertmės.

Lėtinė pleuros empiema būdingi lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, periodiškai paūmėja pūlingi procesai pleuros ertmėje, atsirandantys patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą, fone: bronchų fistulės, šonkaulių, krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, susidedančiomis iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimos dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose – lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.

Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimo metodai. Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai skirti nustatyti intoksikacijos ir pūlingo uždegimo požymius, organų nepakankamumą.

1. Ūminiu ligos laikotarpiu stebima leukocitozė su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę ir žymiai padidėjus ESR. Sunkiais atvejais, ypač po ankstesnės virusinės infekcijos, taip pat vykstant anaerobiniams destrukciniams procesams, leukocitozė gali būti nereikšminga, o kartais net sumažėti leukocitų skaičius, ypač dėl limfocitų, tačiau šiems atvejams būdingas dramatiškiausias formulė (į mielocitus). Jau pirmosiomis ligos dienomis, kaip taisyklė, sustiprėja anemija, ypač ryški esant nepalankiai ligos eigai.
2. Pastebima hipoproteinemija, susijusi tiek su baltymų praradimu skrepliuose ir pūlingu eksudatu, tiek su sutrikusia baltymų sinteze kepenyse dėl apsinuodijimo. Padidėja C reaktyvaus baltymo, laktato dehidrogenazės, kreatinkinazės ir transaminazių kiekis. Dėl vyraujančių katabolinių procesų gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje. Ūminiu laikotarpiu fibrinogeno kiekis plazmoje žymiai padidėja, tačiau esant pažengusiam pūlingam išeikvojimui, jis gali sumažėti dėl sutrikusios šio baltymo sintezės kepenyse. Hemostazės pokyčiai pasireiškia fibrinolizės slopinimo forma. Daugiau nei pusei pacientų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, daugiausia dėl rutulinio tūrio. Sunki hipoproteinemija (3040 g/l) sukelia edemos atsiradimą. Skysčių susilaikymas intersticiniame sektoriuje vidutiniškai siekia 1,5 litro, o sunkiausiai sergančių pacientų siekia 4 litrus. Hiperamonemija ir hiperkreatinemija rodo sunkų, pažengusį lėtinį pūlingą procesą, lėtinio inkstų nepakankamumo formavimąsi dėl inkstų amiloidozės.
3. Šlapime pastebima vidutinė albuminurija, kartais randama hialininių ir granuliuotų dėmių. Būtina stebėti specifinį šlapimo tankį, turint omenyje amiloidinės-lipoidinės nefrozės išsivystymo galimybę.
4. Bakteriologinis kraujo tyrimas (kraujo pasėlis sterilumui nustatyti) esant klinikiniams ir laboratoriniams sepsio požymiams ir (arba) užsitęsusiam karščiavimui.

Laboratorinis skreplių tyrimas.

1. Reikėtų perskaityti į spjaudytuvą su užsukamu dangteliu surinktą paros skreplių kiekį. Tiek skreplių kiekio padidėjimas, tiek sumažėjimas gali rodyti tiek teigiamą, tiek neigiamą ligos dinamiką.
2. Bakterioskopinis skreplių tyrimas leidžia apytiksliai spręsti apie sunaikinimo etiologiją, nes tepinėliuose aiškiai matomi sunkiai auginami mikroorganizmai, ypač sporų neturintys anaerobai, o burnos ertmės ir nosiaryklės aerobiniai komensaliniai mikrobai, kurie užteršti medžiagą ir gerai auga standartinėje terpėje, yra beveik nematomos.
3. Dėl viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės mikrofloros užteršimo skreplių pasėliai ant maistinių medžiagų terpės, taip pat ir tais atvejais, kai imamasi atitinkamų atsargumo priemonių (prieš kosint kruopščiai išskalaujama burna ir ryklė silpnais antiseptikais ir kt.), ne visada yra informatyvūs. Taikant kiekybinį tyrimo metodą skreplių pasėlių informacinė vertė šiek tiek padidėja: išskirtas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija skrepliuose yra 106 mikrobų kūnai 1 ml. Bakteriologinis anaerobinės infekcijos atpažinimas yra susijęs su dideliais metodiniais sunkumais ir vis dar prieinamas nedaugeliui gydymo įstaigų.

Paprasta krūtinės ląstos organų rentgenografija. Visi pacientai, kuriems įtariama pleuros empiema ir ypač piopneumotoraksas, turėtų imtis nedelsdami. Tai leidžia nustatyti patologinio proceso lokalizaciją, nustatyti eksudato (laisvo ar encistuoto) ribos laipsnį, taip pat gana tiksliai nustatyti jo tūrį. Analizuojant rentgenogramą (jei to neatlieka radiologas), reikia atkreipti dėmesį, be patamsėjusio plaučių audinio ar viso pusrutulio, ar plaučiuose yra ertmė su skysčio lygiu, a. tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę (ypač esant visiškam piotoraksui arba įtemptam piopneumotoraksui), oro buvimas pleuros ertmėje ir (arba) tarpuplaučio emfizema, drenažo tinkamumas (jei jis buvo įrengtas ankstesniame etape). Norint tiksliai nustatyti lėtinės empiemos ertmės dydį, jos konfigūraciją, sienelių būklę (storį, fibrininių sluoksnių buvimą), taip pat patikrinti ir išsiaiškinti bronchopleurinio ryšio lokalizaciją, gali būti atliekama polipozicinė pleurografija, įskaitant lateropozicija. Jai atlikti į pleuros ertmę per drenažą įšvirkščiama 20-40 ml vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos.

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija. Leidžia įtikinamai nustatyti plaučių pažeidimo, sukėlusio pleuros empiemą, pobūdį, nustatyti encistacijų lokalizaciją (vėlesniam drenažo metodo pasirinkimui) ir nustatyti, ar nėra bronchų kelmo fistulės. Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija yra patikimiausias būdas patikrinti lėtinę pleuros empiemą. Esant pleurokutaninei fistulei pacientams, sergantiems lėtine empiema, kai kuriais atvejais kompiuterinės tomografijos metu patartina atlikti fistulografiją.

Ultragarsinis pleuros ertmių tyrimas. Būtina nustatyti saugaus ir tinkamo pleuros ertmės drenažo tašką cystation atveju.

Diagnostinė pleuros ertmės punkcija. Tai yra paskutinis diagnozės patikrinimo metodas. Gavus pūlingą pleuros ertmės turinį, numanomą pleuros empiemos diagnozę galime laikyti visiškai patikima. Atliekama esant klinikiniams ir radiologiniams piotorakso ir piopneumotorakso požymiams. Eksudatas siunčiamas citologiniam, bakterioskopiniam ir bakteriologiniam tyrimui (nustatant floros jautrumą antibiotikams). Požymiai, rodantys parapneumoninio eksudato supūliavimą, yra šie: teigiami efuzijos tepinėliai bakterijoms, pleuros efuzijos gliukozės kiekis mažesnis nei 3,33 mmol/l (mažiau nei 0,4 g/l), teigiama bakterijų kultūra išskyros, efuzijos pH mažesnis nei 7,20, LDH efuzija yra daugiau nei 3 kartus viršija viršutinę normos ribą. Kai kuriais atvejais eksudacinėje stadijoje reikalinga diferencinė transudato ir eksudato diagnozė. Norėdami tai padaryti, būtina išmatuoti baltymų kiekį pleuros skystyje. To pakanka, jei paciento kraujo baltymų kiekis yra normalus, o baltymų kiekis pleuros skystyje yra mažesnis nei 25 g/l (transudatas) arba didesnis nei 35 g/l (eksudatas). Kitose situacijose naudojami Light kriterijai.

Pleuros skystis yra eksudatas, jei yra vienas ar keli iš šių kriterijų:

• pleuros skysčio baltymų ir serumo baltymų santykis yra didesnis nei 0,5;
• pleuros skysčio laktatdehidrogenazės ir kraujo serumo laktatdehidrogenazės santykis yra didesnis nei 0,6;
• laktatdehidrogenazės koncentracija pleuros skystyje viršija 2/3 viršutinės serumo laktatdehidrogenazės normos ribos.

Fiberoptinė bronchoskopija. Siekia kelių tikslų: nustatyti drenuojantį bronchą, jei empiemos priežastis yra plaučių abscesas; neįtraukti centrinio plaučių vėžio, kuris dažnai sukelia pleuros karcinomatozę (vėžinį pleuritą), kuris, užsikrėtus eksudatui, virsta pleuros empiema; ištirti bronchų plovimo vandenis, siekiant nustatyti mikrobiologinį veiksnį ir parinkti racionalų antibakterinį gydymą; atlikti tracheobronchinio medžio sanitariją, kai plaučiuose vyksta destruktyvus procesas. Reikia atsižvelgti į tai, kad bronchoskopijos metu gautos bronchų medžio nuoplovos beveik visada yra užterštos. Bronchoskopijos metu gautos inokuliacinės medžiagos informacijos kiekis kiek padidėja taikant kiekybinį tyrimo metodą: išskirtas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija bronchų praplovime yra 104 mikrobų kūnai 1 ml.

Vertingos informacijos galima gauti derinant bronchoskopiją su įvedimu į pleuros ertmę, nusausinant gyvybiškai svarbių dažų tirpalą kartu su 3% vandenilio peroksido tirpalu (retrogradinė chromobronchoskopija). Pagal tai, kur putojantys dažai patenka į subsegmentinių ir segmentinių bronchų spindį, galima tiksliai nustatyti bronchopleurinio ryšio vietą. Kai kuriais atvejais informaciją apie bronchopleurinės fistulės lokalizaciją galima gauti atliekant selektyvią bronchografiją, įvedant vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą per pluoštinio bronchoskopo kanalą, įrengtą zoniniame bronche, kartu atliekant fluoroskopinį tyrimą. Įtarus bronchų stemplės fistulę, būtina atlikti kontrastinę stemplės fluoroskopiją ir fibroezofagoskopiją.

Plaučių funkcijos tyrimas. Turi ribotą nepriklausomą praktinę reikšmę. Gali būti naudinga nustatant operacijos indikacijas ir jos apimtį lėtinėje ligos stadijoje, siekiant nustatyti plaučių funkcinius rezervus ir operacijos toleravimą.

Videotorakoskopija. Tai pleuros empiemos diagnozavimo ir gydymo metodas, bet ne pirmasis etapas. Tai leidžia įvertinti pūlingo-destrukcinio proceso pobūdį ir paplitimą plaučiuose ir pleuroje, uždegiminio proceso stadiją, nustatyti bronchopleurinių fistulių vietą ir dydį, o taip pat, svarbiausia, tinkamai nusausinti pleuros ertmę vizualiai kontroliuojant. , ypač esant bronchopleurinėms fistulėms. Vartojama eksudacinėje ir fibrininėje-pūlingoje stadijose, kai paprastas pleuros ertmės drenažas yra neefektyvus (esant encistacijoms ir neracionaliai funkcionuojantiems drenažams). Videotorakoskopija gali būti papildyta operacijos elementais (debridementu).

Pleuros empiemos gydymas

Nustačius pleuros empiemą, pacientas turi būti hospitalizuotas specializuotame krūtinės chirurgijos skyriuje (išskyrus pacientus, kuriems nustatyta tuberkuliozės etiologija). Tokiu atveju pacientai, sergantys piopneumotoraksu, sepsiu, hipovolemija, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumu, nedelsiant hospitalizuojami į reanimacijos skyrių. Gydant pleuros empiemą taikomi tiek konservatyvūs, tiek chirurginiai metodai, kurie taikomi lygiagrečiai vienas kitam, pradedant nuo ankstyviausios gydymo stadijos.

Chirurginis gydymas gali būti tiek paliatyvaus pobūdžio (pleuros ertmės drenavimas, vaizdo torakoskopinė sanitarija ir pleuros ertmės drenažas), tiek radikalaus pobūdžio (pleurektomija, dekortikacija, plaučių rezekcija). Vienos ar kitos chirurginės intervencijos pasirinkimą lemia pleuros empiemos stadija (eksudacinė, fibrininė-pūlinga, organizacinė), paciento būklės sunkumas, pagrindinis patologinis procesas plaučiuose, dėl kurio atsirado empiema, ir ankstesnės intervencijos plaučių.

Pleuros empiemos gydymo tikslas yra visam laikui pašalinti empiemos ertmę, susidarius ribotai pleurodezei (fibrotoraksui), kuri nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Norėdami tai padaryti, vienu metu turite išspręsti keletą taktinių problemų:

• pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija;
• plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas);
• infekcinio proceso patogenų slopinimas;
• homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija;
• plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas.

Priklausomai nuo ligos stadijos (eksudacinė, fibrinopūlinga, organizuota), kiekvienos problemos sprendimas bus skirtingas (Klopp M. Et al., 2008). Tuo pat metu užsienio literatūroje nėra rekomendacijų dėl II ir III stadijų gydymo įrodymais pagrįstos medicinos praktikos požiūriu. Laukiama perspektyvinių ir atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų.

Pleuros empiemos gydymas eksudacinėje stadijoje.

Ši priemonė gali būti ir vienintelis, ir galutinis gydymo būdas daugeliu atvejų („uždara“ pleuros empiema, pleuros empiema su nedideliu bronchopleurinio ryšio tūriu) ir parengiamoji stadija neišvengiamai chirurginei intervencijai. Pūlių pašalinimas ir pleuros ertmės sanitarija gali būti atliekami dviem būdais - pleuros ertmės punkcija ir „uždara“ drenažas (toracentezė). Taikant punkcijas, pateisinamas uždaros pleuros empiemos, mažo tūrio (mažiau nei 300 ml) arba eksudacinio pleurito, kuris pradeda transformuotis į pūlingą, be didelio kiekio fibrininių nuosėdų ant pleuros lakštų ir pleuros sąaugų susidarymo, gydymas. Kartais punkcijos metodas yra labiausiai pagrįstas gydant empiemas, lokalizuotas „sunkiai pasiekiamose“ hemitorakso dalyse - viršūninėje, paramediastininėje, supradiafragminėje, interlobarinėje.

Naudojant punkcinį ertmės sanitarijos metodą, būtina:

• kiekvienos punkcijos metu visiškai išsiurbkite ertmės turinį;
• skalauti ertmę antiseptiniu tirpalu, kol skalavimo tirpalas bus švarus. Tokiu atveju vienkartinio suleisto tirpalo tūris neturi viršyti išsiurbtų pūlių tūrio (apsauga nuo sąaugų ir kitų pleuros ertmės dalių užsikrėtimo);
• išplovę ertmę, sukurkite joje maksimalų vakuumą;
• prieš nuimdami adatą, į ertmę suleiskite paros dozę veiksmingo antibiotiko (baktericidinis, plataus spektro, kol bus gauti bakteriologinio tyrimo rezultatai) nedideliame antiseptinio tirpalo tūryje (10 kartų mažesnė už ertmės tūrį). ).
• jei eksudate yra fibrino dribsnių ar ryšulių, kurie neleidžia aspiruoti, ertmėje „likusio“ tirpalo sudėtis papildoma fibrinoliziniu vaistu.

Punkcijų sanitarinė priežiūra gali trukti ne ilgiau kaip 7-10 dienų; punkcijos atliekamos kasdien. Ertmės punkcijos sanitarijos veiksmingumo kriterijus yra greitas apsinuodijimo apraiškų pašalinimas, ertmės tūrio sumažėjimas (plaučių išsiplėtimas), eksudato kaupimosi greičio sumažėjimas ir jo pavertimas seroziniu. pluoštinis, o paskui serozinis. Tuo pačiu metu jame sumažėja leukocitų kiekis (ne daugiau kaip periferiniame kraujyje, limfocitų kiekis padidėja iki 5-15%), o bakteriologinis tyrimas nerodo mikrofloros padidėjimo.

Kontraindikacija punkcijos metodui yra didelio tūrio (1–1,5 l) pleuros empiema, taip pat bronchopleurinio ryšio buvimas, įskaitant dėl ​​bronchų kelmo fistulės (šiuo atveju neįmanoma visiškai aspiruoti pleuros ertmės turinio, sukurti jame vakuumą, kad išsiplėstų plaučiai).

Daugeliu atvejų, sergant pleuros empiema, vadinamasis uždaras drenažas (toracentezė) naudojamas kaip pūlių pašalinimo ir pleuros ertmės sanitarijos metodas. Ši manipuliacija gali būti avarinio pobūdžio (įtempimo piopneumotoraksas, visiška pleuros empiema su tarpuplaučio organų poslinkiu). Esant „uždarai“ pleuros empiemai, kanalizacijos metodas dažnai yra galutinis gydymo metodas.

Atsižvelgiant į tai, kad nepateisinamas parapneumoninio pleuros efuzijos nutekėjimas pats savaime gali būti empiemos priežastis, reikėtų vadovautis Amerikos gydytojų kolegijos - Amerikos vidaus medicinos ir infekcinių ligų draugijos pasiūlytomis pleuros ertmės drenavimo indikacijomis. Amerikos (Manuel Porcel J. ir kt., 2006):

• bakterinės pneumonijos ir pleuros efuzijos simptomai;
• temperatūra aukštesnė nei 380 C;
• leukocitozė daugiau nei 11x109/l;
• pūlingi skrepliai;
• pleuritinis krūtinės skausmas;
• infiltruoti radiografiškai;
• encistuotas pleuros efuzija;
• pleuros ertmės pH yra mažesnis nei 7,2;
• pūliai pleuros ertmėje;
• teigiama efuzijos kultūra.

Esant uždarai pleuros empiemai, ertmės sanitarijos principai nesiskiria nuo aprašytų punkcijos valdymui. Tikslingiau naudoti dvigubo liumenų vamzdelius, o jei jų nėra, daryti iš esamų medžiagų (į „pagrindinio“ vamzdelio spindį įkišant ploną ilgą kateterį). Tai leis jums nuolat praplauti drenažo vamzdelį ir išvengti jo užsikimšimo detritu ir fibrino ryšuliais. Vakuumui pleuros ertmėje sukurti naudojami įvairūs siurbimo įtaisai (pleuroaspiratoriai) su pastoviu vakuumu pleuros ertmėje 40-60 cm vandens. Art. Negalima tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo su pasyviu pūlių ištekėjimu iš pleuros ertmės.

Pleuros ertmė plaunama dalimis 2 kartus per dieną: per ploną drenažo spindį, uždarius platųjį, lašinamas antiseptinis tirpalas (atitinkantis likutinės ertmės tūrį), tada atidaromas platus drenažo spindis, ištraukiamas skalavimo tirpalas. Paprastai sunaudojama iki 500-1000 ml antiseptinio tirpalo. Kasdien persirengimo kambaryje ertmė plaunama Janet švirkštu, nustatomas drenažo praeinamumas, vakuumo stabilumas pleuros ertmėje, aplink drenažą esančių minkštųjų audinių būklė. Pasibaigus ertmės plovimui, į ją suleidžiamas antibiotikų tirpalas, drenažas blokuojamas 1-1,5 val.

Pleuros ertmės sanitarija su atvira (su bronchopleuraline komunikacija) pleuros empiema turi keletą savybių. Itin svarbu nustatyti drenažo vietą (polipozicinė fluoroskopija arba ultragarsas) ir drenažo įvedimo gylį. Drenažo vamzdis turi būti įkištas į žemiausią ertmės dalį, nes likutinis skystis visada kaupiasi žemiau drenažo vamzdžio (esant uždarai empiemai, skystis iš ertmės „išspaudžiamas“ į drenažą).

Ertmės plovimas turi būti atliekamas taip, kad tirpalui patekus į plaučių audinį (pažeistoje ir priešingoje pusėje) nesukeltų aspiracinės pneumonijos. Norėdami tai padaryti, skalavimo tirpalo tūris turi būti parenkamas individualiai (kad nesukeltų kosulio), o skalavimas turi būti atliekamas pakreipus pacientą pažeidimo kryptimi. Pradiniu gydymo laikotarpiu pleuros ertmės retėjimo lygis turi būti minimalus (5-10 cm vandens stulpelio), užtikrinant skysčių pašalinimą iš ertmės, o jei ji pakankamai dezinfekuota, patartina pereiti prie pasyvaus. drenažas pagal Bulau ("pirštinė" sifoninis drenažas) . Tai padeda užplombuoti plaučių audinio defektus, atsiradusius po nedidelių subkortikinių abscesų įsiskverbimo į pleuros ertmę arba po plaučių pažeidimo punkcijos ar drenažo metu (jatrogeninis piopneumotoraksas).

Drenažo efektyvumą liudija greitas plaučių išsiplėtimas, stebimas rentgeno tyrimo metu (iš karto po drenažo, kitą dieną, o vėliau 1-2 kartus per savaitę). Daugelio fibrino dribsnių išsiskyrimas per drenažą yra intrapleurinės fibrinolizinės terapijos pagrindas (Sahin A. ir kt., 2012). Nepaisant to, kad formaliai fibrinolizinio gydymo taikymo vieta yra fibrininė-pūlinga stadija, ją patartina skirti anksčiau prieš atsirandant pūliams, t.y. eksudacinė stadija, kai ant pleuros jau yra fibrino plėvelė. Fibrinolizinis gydymas gali sutrumpinti pleuros ertmės drenažo trukmę, greitai normalizuoti kūno temperatūrą, pasiekti gydymo sėkmę per pirmąsias 3 dienas 86,5% pacientų ir atitinkamai sumažinti chirurginių intervencijų (VATS) dažnumą iki 13,5%. 250 000 vienetų streptokinazės arba 100 000 vienetų urokinazės 100 ml fiziologinio tirpalo įšvirkščiama į pleuriją. Palyginus dviejų vaistų vertinimą, nustatytas vienodas veiksmingumas (92%), mažesnis komplikacijų dažnis vartojant urokinazę ir mažesnės ekonominės išlaidos vartojant streptokinazę (Bouros D. ir kt., 1997). Yra pateikta ataskaita apie dezoksiribonukleazės naudojimą (Simpson G. ir kt., 2003).

Mažėjant eksudato kiekiui (iki 30-50 ml per dieną), mažėja ir į ertmę įleidžiamo plovimo tirpalo tūris. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleidžiama kontrastinė medžiaga nesklinda po pleuros ertmę), o kai kuriais atvejais, kai drenaže yra sumažintas slėgis (nekrenta plaučiai). Paprastai tai pastebima po 1-1,5 gydymo savaitės. Pašalinus drenažą reikalingas rentgeno ir ultragarsinis stebėjimas (jo guolyje dažnai kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsiranda recidyvas ir susidaro „encistuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys). Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Dėl uždaro pleuros ertmės drenažo poveikio (išsaugomi klinikiniai ir laboratoriniai apsinuodijimo požymiai, karščiavimas, nesumažėja pūlingų išskyrų iš pleuros ertmės) 2-3 dienas turėtų būti naudojama pleuros ertmės videotorakoskopinė sanitarija. (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaučių išsiplėtimas pasiekiamas tuo pačiu metu, kai atliekama pirmoji užduotis, pašalinant skystį švirkštu „iki galo“ arba nuolat siurbiant vakuumą per drenažą. Kai bronchopleurinis ryšys lokalizuotas vienoje skiltyje, labai efektyvus būdas jį pašalinti yra laikina skilties arba segmentinių bronchų obstrukcija (laikina vožtuvų bronchų blokada). Specialūs putplasčio bronchų obturatoriai ir vožtuvų bronchų blokatoriai pristatomi į montavimo vietą naudojant šviesolaidinį bronchoskopą arba standžiosios subanestezinės bronchoskopijos metu. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia išplėsti plaučius dėl ventiliuojamų skyrių ir diafragmos pakėlimo. Kai kuriais atvejais patartina taikyti pneumoperitoneumą.

Jei empiemos ertmės sandarumas atsistato po 2-4 dienų, vožtuvo bronchų blokatorius gali būti paliktas 2-4 savaitėms (laikas, reikalingas plaučius prie krūtinės ląstos sienelės fiksuojančių švartavimosi vietų išsivystymui). Per šį laiką užsikimšusioje plaučių dalyje išsivysto pūlingas endobronchitas (vadinamasis postokliuzijos sindromas). Tačiau jis greitai nutrūksta pašalinus bronchų blokatorių. Atkūrus „atjungtos“ plaučių parenchimos orumą, galima pašalinti drenažus. Tais atvejais, kai laikinas endobronchinis okliuzija per savaitę neveiksminga (kai bronchopleurinės fistulės lokalizuotos gretimose skiltyse), jo tęsti nepatartina.

Galimas pagrindinio broncho užsikimšimas, tačiau yra sunkių kvėpavimo sutrikimų ir putų obturatoriaus migracijos rizika, kai išsivystys asfiksija. Alternatyvus būdas „išjungti visą plautį“ būtų 2–3 okliuzijų įdėjimas į skilties bronchus. Vožtuvinio bronchų blokatoriaus įrengimas pagrindinio broncho kelmo fistulei po pneumonektomijos beveik visada neįmanomas dėl mažo paties kelmo dydžio. Tinkamas pleuros ertmės drenažas ir jos sanitarinė priežiūra esant „atvirai“ pleuros empimai turėtų apriboti pacientų gydymą bendrosios chirurgijos ligoninėse, nes specialūs chirurginiai metodai ertmės pašalinimui esant tokio tipo empiemai gali būti atliekami tik specializuotose įstaigose ( ertmės torakoskopinė sanitarija su bronchų fistulių „plombavimu“, laikina endobronchinė okliuzija ar vožtuvo bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).

Antibakterinio vaisto pasirinkimą empiriniam gydymui lemia etiologinė empiemos struktūra, kuri priklauso nuo ligos pradžios ypatumų. Empiema, susijusi su pneumonija (su plaučių abscesu arba be jo); empiema, susijusi su aspiracinės kilmės abscesais. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), dažnai kartu su enterobakterijomis dėl burnos ir ryklės turinio aspiracijos, taip pat Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu) ir (arba) metronidazolu; III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais. Alternatyvūs vaistai yra: trečios kartos apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas/sulbaktamas) kartu su metronidazolu; IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) kartu su metronidazolu; karbapenemai; vankominas, linezolidas (tik jei yra pakankamai didelė MRSA rizika).

Empiema, susijusi su plaučių gangrena. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais ir metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su trečios kartos aminoglikozidais ir metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: IV kartos cefalosporinai kartu su vankomicinu (arba linezolidu); karbapenemai.

Empiema, susijusi su septiniais abscesais. Pagrindiniai patogenai yra Staphylococcus, įskaitant MRSA (intraveninio sepsio atveju), Enterobacteriaceae, Str. pneumonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas kartu su karbapenemais; linezolidas kartu su cefoperazonu/sulbaktamu.

Empiema potrauminė ir pooperacinė. Pagrindiniai patogenai yra Staph. aureus, Str. Pneumonija, H. influenza. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai; III-IV kartos cefalosporinai. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas (monoterapija).

Puvimo empiema, taip pat bakterioskopinių rezultatų nebuvimas ir mikrofloros augimas sėjos metu. Tokiose situacijose reikia įtarti etiologinį anaerobų ir (arba) gramneigiamų enterobakterijų vaidmenį. Pasirinkti vaistai yra šie: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (ampicilinas/sulbaktamas, amoksicilinas/klavulanatas); trečios kartos cefalosporinai, apsaugoti nuo inhibitorių (cefoperazonas/sulbaktamas). Alternatyvūs vaistai yra: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; linkozamidai (klindamicinas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais.

Ateityje vaistas pasirenkamas individualiai, atsižvelgiant į išskirto patogeno tipą ir jo jautrumą. Gydymo trukmė nustatoma individualiai (gali siekti 3-4 savaites). Antibiotikų vartojimo būdai: į raumenis, į veną. Šiuo metu nėra gauta įtikinamų duomenų apie regioninio vartojimo būdo pranašumą (į plaučių arteriją atliekant angiopulmonografiją arba į bronchų arterijas, atliekant aortografiją ir selektyviąją bronchų arteriografiją).

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija.

• Kruopšti paciento priežiūra; Jei išsiskiria nemalonaus kvapo skrepliai, pacientą patartina izoliuoti.
• Maistas turi būti įvairus, kaloringas, jame turi būti pakankamai visaverčių gyvulinių baltymų ir vitaminų. Esant nepakankamai mitybos būklei, būtina skirti pagalbinę mitybą (subalansuotus mitybos mišinius).
• Pagrindinių hemodinamikos parametrų atkūrimas (kraujo tūrio priartinimas prie kraujagyslių dugno talpos), hemodinamikos stabilizavimas. Šiuo tikslu privaloma įrengti poraktinį kateterį, skirtą ilgalaikei ir masinei infuzinei terapijai sunkiausiems pacientams (pageidautina jį leisti paveikto plaučių pusėje, kad būtų išvengta pneumotorakso „sveikojoje“ pusėje). Norint išvengti tromboflebito ir angiogeninio sepsio, būtina atidžiai prižiūrėti kateterį.
• Energijos balanso palaikymas: koncentruotų gliukozės tirpalų (25-40%) skyrimas su privalomu insulino pridėjimu (1 vnt. 4 g gliukozės).
• Elektrolitų balanso korekcija: polijonų tirpalai, kuriuose yra kalio, magnio, kalcio druskų ir kt. Šie tirpalai skiriami 1-3 litrus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės.
• Baltymų balanso atkūrimas (ne mažiau kaip 40-50% paros poreikio) naudojant aminorūgščių tirpalus (poliaminą, panaminą, aminosterilį, aminozolį, vaminą ir kt.). Esant stipriai hipoalbuminemijai, albumino rekomenduojama skirti 200 ml 2 kartus per savaitę. Pagalbinė parenterinė mityba per dieną turi aprūpinti organizmą ne mažiau kaip 7-10 g azoto ir 1500-2000 kcal. Sušvirkšto azoto absorbcija padidėja tuo pačiu metu vartojant anabolinius hormonus ir vitaminus. Pagalbinės mitybos skyrimo kriterijai: kūno masės trūkumas didesnis nei 10%, kūno masės indeksas mažesnis nei 20 kg/m, hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis mažesnis nei 60 g/l) arba hipoalbuminemija (plazmos albumino kiekis mažesnis nei 30 g/l).
• Didelio proteolitinio kraujo serumo aktyvumo mažinimas (ypač esant gangrenai ir nepalankiems abscesams): proteazės inhibitoriai (kontraciniai iki 100 000 vnt./d.).
• Priešuždegiminė terapija: 1% kalcio chlorido tirpalas į veną, 200-300 ml 2 kartus per savaitę.
• Paciento imunologinio reaktyvumo atkūrimas ūminiu periodu: pakaitinė (pasyvi) imunoterapija kartotinių antistafilokokinės plazmos, antistafilokokinio gama globulino, imunoglobulino G preparato, praturtinto imunoglobulino, turinčio visas svarbiausias imunoglobulinų klases (IgG, IgM), forma. ).
• Mikrocirkuliacijos gerinimas uždegiminio židinio srityje: trental, heparinai (nefrakcionuoti, mažos molekulinės masės), krioplazmos-antifermentų kompleksas pagal E.ATseymakh ir Ya.N. Shoikhetu (2006): šviežiai užšaldyta plazma 800-1000 ml, kontrinė 80 000 - 100 000 vienetų 3 kartus per dieną, heparinas 5000 vienetų 4 kartus per dieną arba mažos molekulinės masės heparinai gydomosiomis dozėmis.
• Hipoksemijos korekcija: deguonies terapija.
• Anemijos korekcija (pagal indikacijas): raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, išplauti atšildyti raudonieji kraujo kūneliai.
• Ekstrakorporinė detoksikacija: plazmaferezė, mažo srauto hemodiafiltracija (tik tinkamai nusausinant pleuros ertmę ir visas enstacijas, kad būtų išvengta toksinio bakterinio šoko).
• Organizmo nespecifinio atsparumo didinimas: ekstrakorporinis kraujo ultravioletinis švitinimas, ozono terapija.
• Širdies nepakankamumo gydymas: širdies glikozidai, aminofilinas, kordiaminas.
• Kvėpavimo palaikymas: dozuojama, kontroliuojama deguonies terapija; CPAP terapija (nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis spontaniško kvėpavimo metu); neinvazinė kaukė ventiliacija; invazinė ventiliacija: priverstinė, valdoma, valdoma (valdoma garsumo ir slėgio kontrolė); pagalbinės invazinės ventiliacijos (IVL) režimai; spontaniškas kvėpavimas: T vamzdelis, deguonies terapija, kvėpavimas atmosferos oru.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Atsižvelgiant į didžiausią etiologinę pneumonijos ir plaučių absceso reikšmę, pirmenybė turėtų būti teikiama priemonėms, kuriomis siekiama užtikrinti optimalų naikinimo židinių nutekėjimą plaučiuose per bronchų medį. Priemonių ir gydymo metodų sąrašas pateiktas atitinkamose Nacionalinėse klinikinėse gairėse.

Pleuros empiemos gydymas fibrininės-pūlingos stadijos metu.

Pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija. Tikimybė galutinai išgydyti empiemą „uždaro“ drenažo būdu yra daug mažesnė nei ankstesniame etape, net ir esant „uždarai“ empiemai. Jis bus veiksmingas tik pačioje fibrininės-pūlingos stadijos pradžioje (Ferguson M.K., 1999). Pleuros ertmės drenažas dažniau laikomas neatidėliotina priemone hemitorakso dekompresijai, siekiant vėliau atlikti empiemos torakoskopinę sanitariją vaizdo pagalba. Ilgalaikiai sanitarijos bandymai per aklinai įrengtą drenažą yra nepateisinami, ypač esant bronchopleurinei fistulei. Būtina kuo anksčiau nustatyti indikacijas vaizdo pagalba torakoskopinei sanitarijai, tikslingai įrengiant kanalizaciją pratekamajam plovimui (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopinė sanitarija bus efektyvi tik tuo atveju, jei ji bus naudojama kuo anksčiau šiame etape (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. ir kt., 2008).

Dėl fibrininės-pūlingos stadijos su daugybe encistacijų reikia naudoti vaizdo asistuojamą mini torakotomiją (VATS, vaizdo asistuotą krūtinės ląstos chirurgiją). Paimta ankstyvoje fibrinopūlingos stadijos stadijoje, leidžia atlikti vadinamąjį „debridementą“ (negyvybingų, pažeistų ir infekuotų audinių bei audinių detrito pašalinimas iš žaizdos paviršiaus chirurginiu būdu, siekiant pagerinti galimai sveikų audinių gijimą). , taip pat kai kuriais atvejais dalinis dekortikavimas (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. ir kt., 2008).

Daugeliui pacientų įrengti drenai neatlieka savo funkcijos dėl pagrindinės ligos ypatumų. Tai apima: plaučių gangreną ir plaučių absceso proveržį su sekvestracija (didelių sekvesterių ir dar neatmestų plaučių nekrozės židinių buvimas, puvimo empiema), didelius krūtinės ląstos minkštųjų audinių defektus, sunkios anaerobinės flegmonos išsivystymą. krūtinės ląstos sienelė, reikšmingas bronchopleurinis ryšys su pūlingos intoksikacijos progresavimu, potrauminė pleuros empiema po šautinių žaizdų. Tokiose situacijose pirmenybė turėtų būti teikiama vadinamajam „atviram“ empiemos nutekėjimui. Minitorakotomija atliekama su 1-2 šonkaulių rezekcija ir odos kraštų susiuvimu prie parietalinės pleuros (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija).

Svarbi šios operacijos atlikimo sąlyga yra ribinių sąaugų (švartacijų) buvimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros sunaikinimo zonoje. Paprastai tokios švartavimosi vietos susidaro praėjus 1-2 savaitėms nuo ligos pradžios (t. y. tik fibrininės-pūlingos stadijos pradžioje) ir aiškiai nustatomos kompiuterine tomografija. Priešingu atveju, atliekant torakotomiją, gali įvykti visiškas plaučių kolapsas su sunkiais kvėpavimo sutrikimais, o poreikis sandarinti ertmę, kad juos pašalintų, paneigia atviro pleuros ertmės drenažo dezinfekcinį poveikį.

Radikalios chirurginės intervencijos per torakotomiją (pleurektomija, dekortikacija, įskaitant lobektomiją, pneumonektomiją) šioje ligos stadijoje turėtų būti taikomos pagal labai griežtas indikacijas: sepsis su didėjančia intoksikacija ir dauginis organų nepakankamumas su užsikimšusiu plaučių abscesu ar gangrena, nepaisant drenažo. pleuros ertmės gydymas ir intensyvus gydymas, įskaitant ekstrakorporinius detoksikacijos metodus. Tokių operacijų pavojus yra susijęs su bakteriniu-toksiniu šoku, techninėmis komplikacijomis dėl plaučių šaknies infiltracijos ir bronchų kelmo gedimo rizika pūlingo proceso sąlygomis. Todėl, esant ūminei empiemai dėl bronchopleurinės fistulės, susilpnėjusio vietinio ir bendro imuniteto, pirmenybė turėtų būti teikiama sanitarinėms vaizdo torakoskopinėms intervencijoms, įskaitant mini torakotomiją su vaizdo pagalba (Mackinlay T.A. ir kt., 1996).

Plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas). Plaučių išsiplėtimas, kaip ir gydymo eksudacinėje stadijoje atveju, pasiekiamas vienu metu, kai atliekama pirmoji užduotis, nuolatinio vakuuminio aspiracijos būdu per drenažą. Kai bronchopleurinis ryšys yra lokalizuotas vienoje skiltyje, vožtuvo bronchų blokados indikacijos tampa labai atkaklios. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia išplėsti plaučius dėl ventiliuojamų skyrių ir diafragmos pakėlimo. Pašalinus bronchopleurinį ryšį, galima intensyviau dezinfekuoti pleuros ertmę (nėra pavojaus, kad plovimo tirpalas įsiurbs).

Infekcinių sukėlėjų slopinimas. Fibrininės-pūlingos stadijos metu tęsiamas antibakterinis gydymas, kuris, gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, jau turės etiotropinį pobūdį (nukreiptas į konkretų patogeną). Gali prireikti pakeisti antibakterinį vaistą dėl mikrobų atsparumo arba koreguojant dozę.

Vykdoma vadovaujantis aukščiau išdėstytais principais. Galima reguliuoti infuzinės terapijos tūrį ir sudėtį tiek didėjimo kryptimi (didėjant intoksikacijai), tiek mažėjimo kryptimi (vyraujant anabolizmui, o ne katabolizmui).

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Tęsiasi pagal pagrindinį patologinį procesą.

Pleuros empiemos gydymas organizaciniame etape.

Pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija. Kai gydymo metu empiema patenka į organizacinę stadiją, pūlinga ertmė linkusi išsivalyti, o drenažo išskyros mažėja, neatsižvelgiant į bronchopleurinės fistulės buvimą ar nebuvimą. Sėkmingai vykstant procesui, empiemos ertmė gali išnykti. Šiuo atveju ertmės dezinfekavimo priemones sudaro tolesnis skalavimas vandeniniu antiseptiniu tirpalu per drenažą, kol ertmė bus visiškai išvalyta ir drenažas pašalintas. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleidžiama kontrastinė medžiaga neplinta po pleuros ertmę). Paprastai tai pastebima po 2-3 gydymo savaičių. Pašalinus drenažą reikalingas rentgeno ir ultragarsinis stebėjimas, nes jo guolyje dažnai kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsiranda recidyvas ir susidaro „encistuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys. Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Esant užsitęsusiam, audringam kursui, susijusiam su bronchopleurinės fistulės buvimu, susilpnėjus vietiniam ir bendram imunitetui, ertmė neišnyksta, nuolat išsiskiria oras ir negalima pašalinti drenažo. Kalbant apie laiką, tai atitinka maždaug 1–1,5 mėnesio. Tiesą sakant, mes kalbame apie lėtinės empiemos susidarymą (tradiciniu šio žodžio supratimu vidaus medicinoje). Tokius ligonius dažnai tenka kuriam laikui išleisti į namus su drenažu, prieš tai išmokius nusiskalauti, kad po 2-3 mėnesių būtų galima atlikti radikalią operaciją per torakotomiją.

Atskirai grupei atstovauja pacientai, kuriems su jau susiformavusia lėtine pleuros empiema buvo pakartotinai paguldyta planinei radikaliai operacijai. Jei jie turi lėtinės empiemos ertmę su uždara arba funkcionuojančia (įskaitant drenažinę) pleurokutaninę fistulę kartu su sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymiais, pirmiausia reikia sustabdyti pūlingą procesą. Tai pasiekiama praplaunant ertmę per anksčiau įrengtą drenažą arba naujai įrengtą drenažą, remiantis kompiuterinės tomografijos ar ultragarso duomenimis. Susidariusios išskyros siunčiamos bakteriologiniam tyrimui, kurio rezultatai bus svarbūs renkantis antibakterinį vaistą po operacijos. Po trumpo pasiruošimo priimamas sprendimas atlikti radikalią operaciją per torakotomiją.

Plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas). Neįmanoma ištiesinti plaučių dėl įtemptų švartavimosi vietų ir sklerozinio proceso pažeistoje plaučių dalyje (pneumofibrozė, pneumocirozė, fibroatelektazės). Pacientams nurodoma torakotomija.

Infekcinių sukėlėjų slopinimas. Organizavimo stadijoje infekcinis procesas empiemos ertmėje arba sustabdomas, arba mikrobų kūnų koncentracija nenustato klinikinio vaizdo dėl ertmės ribos pluoštine kapsule. Todėl sisteminį antibiotikų gydymą galima nutraukti. Kai pacientas, sergantis lėtine empiema, patenka į planinę radikalią operaciją, empirinis antibakterinis gydymas prieš operaciją patartinas tik esant sisteminės uždegiminės reakcijos sindromui trumpam priešoperacinio pasiruošimo kursui.

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija. Esant palankiai ligos eigai, jos perėjimas į organizacinę stadiją rodo patologinio poveikio homeostazei sumažėjimą. Todėl atidėti galima tik sutrikusių funkcijų ir gyvybės palaikymo sistemų korekciją. Pacientams, patekusiems į planinę radikalią operaciją, homeostazės korekcija priešoperaciniu laikotarpiu turi būti siekiama pašalinti hipoproteinemiją, anemiją, hipokalemiją, hiperamonemiją, hiperkreatinemiją, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumą, trombofiliją.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Renkantis radikalios intervencijos apimtį (išplėstinė radikali chirurgija), reikia atsižvelgti į pažeistų organų (plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio) pažeidimo pobūdį ir mastą.

Pleuros empiemos operacijos metodo pasirinkimas planuotai organizavimo stadijoje. Pagrindiniai planinės radikalios operacijos pacientams organizavimo stadijoje tikslai yra: bronchopleurinio ryšio nutraukimas, liekamosios ertmės pašalinimas. Radikalios operacijos apimtis priklausys nuo empiemos etiologijos, ankstesnės intervencijos į plaučius ir krūtinę pobūdžio, empiemos ertmės tūrio, plaučių parenchimos būklės, bronchopleurinės fistulės buvimo, pagrindinio arba skilties broncho kelmo nekompetencija, paciento būklės sunkumas (dekompensuotos gretutinės gyvybę palaikančių sistemų ligos). Chirurginis požiūris į šį etapą yra tik torakotomija.

Pacientai, sergantys parapneumonine empiema, taip pat empiema dėl plaučių absceso ir gangrenos, pūlingo pleurito ir kraujavimo. Esant ribotai empiemai neoperuotiems pacientams (įskaitant tuos, kuriems yra bronchopleurinė fistulė) ir išsaugota plaučių parenchima, taikoma plaučių dekortikacija (virkštelės pašalinimas iš visceralinės pleuros). Neigiamas šios operacijos aspektas yra parietalinio švartavimosi išsaugojimas – tikrasis pleuros ertmės pakartotinės infekcijos šaltinis. Esant tarpinei ir visuminei empiemai, reikšmingai kolapsuotam plaučiui, bet santykinai nepažeistai plaučių parenchimai, nurodoma pleurektomija – visceralinės ir parietalinės virvelės pašalinimas vieno empieminio maišelio pavidalu. Esant bronchopleurinėms fistulėms ir pažeistiems plaučiams (lėtinis abscesas, fibroatelektazė, pneumocirozė), kurie negali iš naujo išsiplėsti, taip pat dėl ​​didelio intraoperacinio plaučių pažeidimo, būtina išplėsti operacijos apimtį. pleurolobektomija arba pleuropneumonektomija.

Pacientai, sergantys lėtine pooperacine empiema dėl didelio broncho kelmo fistulės. Operacijos mastas tokiose situacijose priklauso nuo bronchų fistulės vietos. Esant skilties broncho kelmo fistulei po ankstesnės lobektomijos, abi planinės radikalios operacijos užduotys sprendžiamos vienu metu - atliekama „liekamoji“ pneumonektomija su pleurektomija. Jei po pneumonektomijos yra pagrindinio broncho kelmo fistulė, intervencijos metodo pasirinkimą lemia likusios kelmo dalies ilgis, todėl galimi gydymo variantai. Jei kelmo ilgis pagal kompiuterinę tomografiją yra didesnis nei 1,5 cm, pirmenybė turėtų būti teikiama transsterninei transperikardei kelmo rezekcijai. Jei kelmo ilgis yra mažesnis nei 1,5 cm, mažai tikėtina, kad ant tokio kelmo bus galima uždėti segiklį. Šiuo atžvilgiu galima atlikti transtorakalinę (per torakotomiją) miobronchoplastiką, naudojant rotacinius plataus nugaros raumens atvartus, arba omentobronchoplastiką, naudojant didesnį omentumą su išsaugota ašine kraujotaka (Grigoriev E.G., 1989). Didesnio omentumo naudojimo pranašumas yra dėl to, kad dėl ankstesnės pneumonektomijos dėl plaučių gangrenos, torakotomijos metu buvo susikirtusios plataus nugaros raumens kraujagyslės ir nervai, dėl kurių atsirado jų hipotrofija.

Yra pranešimų apie autologinių mezenchiminių kamieninių ląstelių panaudojimą punkuojant fistulės angą skaidulinės bronchoskopijos metu (Gomez-de-Antonio D. ir kt., 2010; Petrella F. ir kt., 2015). Bet kokiu atveju bronchopleurinė fistulė turi būti uždaryta prieš galutinį empiemos likvidavimą (Ferguson M.K., 1999). Jei dėl visų sėkmingų priemonių pagrindinio broncho kelmo fistulei pašalinti lieka likutinė ertmė, tada antrajame etape (vėluota) atliekama viena iš torakoplastikos rūšių.

Torakoplastikos tipai. Torakoplastika – tai chirurginė intervencija, kurios metu pašalinama dalis šonkaulių ir taip užtikrinama krūtinės ląstos sienelės mobilizacija ir atitraukimas. Operacijos tikslas – pašalinti nuolatinę liekamąją empiemos ertmę, dažniausiai po pneumonektomijos arba jei plaučiai negali iš naujo išsiplėsti, arba jei negalima atlikti dekortikacijos ar pleurektomijos. Visi torakoplastikos metodai skirstomi į 2 grupes – intrapleurinį ir ekstrapleurinį. Atliekant intrapleurinę torakoplastiką, pleuroje esanti pūlinga ertmė plačiai atveriama visiškai pašalinus šonkaulius su tarpšonkauliniais tarpais ir parietaliniais pleuros randais (Shede torakoplastika). Limbergo teigimu, dažniausiai naudojama skaleninė torakoplastika. Šonkauliai išpjaunami subperiosteliai virš pūlingos ertmės ir per jų guolį daromi išilginiai pjūviai lygiagrečiai vienas kitam. Minkštųjų audinių juostelės, susidarančios išpjaustius rezekuotų šonkaulių guolį, įpjaunamos iš priekio ir galo (pakaitomis) ir paverčiamos stiebais su maitinančia užpakaline arba priekine koja. Šie stiebai dedami į empiemos ertmės dugną ir laikomi ten naudojant tamponadą. Tai pašalina ertmę.

Be torakoplastikos, galima naudoti omentoplastiką. Atliekant ekstrapleurinę torakoplastiką, atliekama subperiostinė šonkaulių rezekcija, tačiau pleuros ertmė neatidaroma, o atsitraukianti krūtinės sienelė užtikrina plaučių audinio suspaudimą ir kolapsą. Plačios krūtinės ląstos operacijos, skirtos pašalinti nuolatinę liekamąją ertmę esant lėtinei pleuros empiemai, dabar retai naudojamos, nes 8-10 šonkaulių rezekcija yra tokia pat trauminė kaip pneumonektomija ir ilgalaikės pasekmės (plaučių cirozės išsivystymas, „plaučių širdies“ formavimasis, progresuojantis). kvėpavimo nepakankamumas) yra sunkūs. Šiandien plačiai naudojamos ribotos torakomioplastinės operacijos (trijų ir penkių šonkaulių). Operacijos esmė – 3-5 šonkaulių virš empiemos ertmės rezekcija ir dezinfekuotos ertmės tamponavimas su kotelio atvartu (vienas iš didžiųjų krūtinės sienelės raumenų).

Paliatyvios operacijos dėl lėtinės empiemos. Kartais pacientams, sergantiems lėtine empiema, tenka griebtis paliatyvios operacijos – torakostomos su atvira pleuros ertme. Ši intervencija atliekama pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema po lobektomijos ir pneumonektomijos, kai beprasmiškos trauminės radikalios operacijos (fistulės pašalinimas, torakoplastika, torakomioplastika), naviko recidyvas, itin žema plaučių, širdies ir inkstų funkcija bei kaip paliatyvi priemonė, palengvinanti ertmę. priežiūra.

Teikdami pagalbą pacientams, sergantiems pleuros empiema, neturite:

• įrengti drenažą į pleuros ertmę pacientams, kuriems yra transudatas ir nedidelis (kliniškai nereikšmingas) eksudatas pleuros ertmėje be rimtos priežasties, kad būtų išvengta jo infekcijos ir empiemos išsivystymo;
• atidėti paprasto drenažo (drenažo, padėto „aklai“) laiką daugiau nei 3 dienas, jei nesumažėja intoksikacija ir pūlingos išskyros per drenažą;
• tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo pasyviu pūlių ištekėjimu iš pleuros ertmės;
• tęsti laikiną bronchopleurinės fistulės endobronchinį okliuziją ilgiau nei savaitę, jei per šį laikotarpį jis bus neveiksmingas;
• pašalinti drenažą iš pleuros ertmės (jei ligos eiga palanki) be rentgeno ir ultragarso ertmės būklės ir plaučių išsiplėtimo stebėjimo;
• atlikti „atvirą“ empiemos drenažą (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija), kompiuterinės tomografijos duomenimis nepatikrinus, ar sunaikinimo zonoje yra ribinių sąaugų (švarto) tarp visceralinės ir parietalinės pleuros;
• planuojamą radikalią operaciją perkelti į eksudacinę stadiją ir į organizacinę stadiją dėl bakterinio-toksinio šoko rizikos, intraoperacinių techninių komplikacijų dėl plaučių šaknies infiltracijos, ankstyvo pooperacinio bronchų kelmo nepakankamumo pavojaus esant pūlingai procesas;
• atlikti bendrosios chirurgijos ligoninėse specialius chirurginius metodus ertmėms su „atvira“ empiema šalinti (torakoskopinė ertmės sanitarija su bronchų fistulių „užpildymu“, laikina endobronchinė okliuzija ar vožtuvų bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).
• visais susidariusių liekamųjų ertmių atvejais stengtis „chronizuoti“ procesą (pacientams, kurių liekamosios ertmės pleuros ertmėje yra didesnės nei 5-8 cm, pleuros drenažai ir aktyvios plaučių-pleuros fistulės).

Prognozė

Būtina aiškiai įsivaizduoti galimas patologinio proceso baigties galimybes. Bet kokį užsitęsusį pūlingo proceso egzistavimą pleuros srityje visada lydi pleuros mezotelinio sluoksnio žūtis ir jo kaktos degeneracija, todėl „restitutio ad integrum“ (visiškas atsigavimas), kaip pleuros empiemos rezultatas, yra neįmanomas net esant pleuros empiemai. palankiausios sąlygos. Taigi pasveikimas nuo pleuros empiemos reiškia pūlingo uždegiminio proceso pleuros ertmėje sustabdymą ir jo pašalinimą dėl susidariusių randų sąaugų tarp krūtinės ląstos sienelės ir plaučių paviršiaus.

Tačiau ertmės pašalinimas tokiu būdu ne visada gali būti vertinamas kaip visiškai palanki ligos baigtis. Nepaisant to, kad ištrintoje ertmėje nėra sąlygų pūlingam uždegimui pasikartoti, vietoje parietalinės ir visceralinės pleuros dažnai susidaro pernelyg storas tankaus pluoštinio audinio sluoksnis, dėl kurio žymiai sumažėja krūtinės ląstos tūris. hemithoraksas, tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimas ir tarpuplaučio pasislinkimas link pažeidimo. Dėl to labai sumažėja išorinės kvėpavimo funkcijos rodikliai tiek dėl ventiliacijos sutrikimų, tiek dėl ryškaus plaučių kraujotakos sumažėjimo. Tokie pat išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimai pastebimi ir po plačių torakoplastinių operacijų, siekiant po šonkaulių rezekcijos „tamponuoti“ su minkštaisiais krūtinės ląstos audiniais pašalinti likutinę ertmę. Be to, didelį kosmetinį defektą, net ir nesudėtingu pooperaciniu laikotarpiu, ilgainiui lydi staigi stuburo deformacija.

Taigi, šiuolaikiniu požiūriu, geidžiamiausias galutinis pleuros empiemos gydymo rezultatas yra nuolatinis empiemos ertmės pašalinimas dėl ribotos pleurodezės (fibrotorakso) susidarymo, kuris nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Nepalanki ligos baigtis yra lėtinės pleuros empiemos susidarymas, nes jos pašalinimas neįmanomas be labai traumuojančios, kartais kelių etapų operacijos, kurios rezultatai retai būna geri.

Paciento priežiūra po išrašymo iš ligoninės vykdoma šiose srityse:

• darbo režimo ir gyvenimo būdo korekcija;
• mesti rūkyti;
• gera mityba;
• kvėpavimo sutrikimų prevencija;
• gydomoji fizinė kultūra, įskaitant kvėpavimo pratimus;
• bronchus plečiantys vaistai, mukolitikai;
• SPA gydymas.

Medicininė ir socialinė apžiūra. Laikinos negalios laikotarpis gali siekti 2-4 mėnesius, o chirurginio gydymo atveju – 4-6 mėnesius. Paciento išrašymo iš ligoninės kriterijus yra klinikinio pasveikimo pasiekimas, o esant proceso chroniškumui – klinikinės ir radiologinės remisijos pasiekimas. Pacientas yra kontraindikuotinas darbams, susijusiems su darbu dulkėtoje ir dujomis užpildytoje patalpoje, esant nepalankioms meteorologinėms sąlygoms (staigūs temperatūros pokyčiai, didelė drėgmė), esant dideliam fiziniam krūviui. Atsižvelgiant į esamas darbo rūšis ir sąlygas, pacientai gali dirbti. Esant poreikiui, po išrašymo pacientas per klinikinių ekspertų komisiją turi būti perkeltas į „lengvą darbą“ arba būtinas darbo pobūdžio pakeitimas.

Pacientai, sergantys pūlingomis plaučių ir pleuros ligomis, gali būti pripažinti neįgaliais dėl klinikinių apraiškų (intoksikacijos) sunkumo ir susiaurėjusių profesijų spektro. Lėtinės pleuros empiemos atveju nustatoma II invalidumo grupė. Pacientai, kuriems buvo atlikta plaučių operacija, perkeliami į neįgalumo statusą. Po lobektomijos operacijos, priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio, gali būti nustatyta bet kokia invalidumo grupė (arba kai kuriais atvejais galimas įsidarbinimas per klinikinių ekspertų komisiją, neperkeliant į negalią). Po pleurektomijos ir dekortikacijos operacijų pacientai 1 metų laikotarpiui perkeliami į III arba II invalidumo grupę, po to atliekama pakartotinė apžiūra (priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio). Po pneumonektomijos operacijos nustatoma II ir net I invalidumo grupė.