Idiopatinė trombocitopeninė purpura (ITP) yra nežinomos etiologijos liga, kuriai būdingas trombocitopenijos ir hemoraginio sindromo išsivystymas. Dažniausiai trombocitai sunaikinami dėl autoimuninio proceso, kurį išprovokuoja koks nors infekcinis agentas arba vartojant vaistus. Vyraujantis amžius – iki 14 metų. Vyraujantis seksas- Moteris.
Patogenezė. Egzogeninės medžiagos (pvz., virusas, vaistai, įskaitant vakcinas) nusėda ant paciento trombocitų, sukeldami fagocitozę jų mononukleariniais fagocitais. Be to, dėl imuninio proceso slopinamas kaulų čiulpų megakariocitų gemalas.
klasifikacija
Klinikinis vaizdas
Laboratoriniai tyrimai
GYDYMAS
Režimas lova su sunkia trombocitopenija. Dieta, neįtraukiant privalomų alergenų.
Vaistų terapija
Chirurgija- splenektomija - nurodoma lėtine forma su sunkiu kraujavimu ir nesėkmingu konservatyviu gydymu. Splenektomija ne visada išgydoma.
Stebėjimas. Klinikinės remisijos stadijoje - trombocitų skaičiaus kontrolė 1 r / mėn. Kai klinikinė ir hematologinė remisija trunka ilgiau nei 5 metus, pacientas išregistruojamas . Rekomendacijos
Gydytojo hematologo stebėjimas gyvenamojoje vietoje
Kineziterapija, insoliacija yra kontraindikuotini
Acetilsalicilo rūgšties, karbenicilino vartojimas draudžiamas
Kursas ir prognozė.
Dauguma pacientų (80-90%) pasveiksta per 1-6 mėnesius. Kai procesas yra lėtinis, gydymo prednizolonu režimas yra panašus. Mirtingumas nuo ITP yra mažesnis nei 1%. Mirties priežastys – kraujosruvos centrinėje nervų sistemoje, sunki pohemoraginė anemija.
Trombocitopenija – tai grupė ligų, kurioms būdingas trombocitų skaičiaus sumažėjimas žemiau normalaus lygio (150 x 109/l).
Trombocitų skaičiaus sumažėjimas yra susijęs su padidėjusiu jų sunaikinimu ir sumažėjusiu susidarymu.
Trombocitopenijos skirstomos į paveldimas ir įgytas formas.
Įgytos trombocitopenijos formos diferencijuojamos pagal megakariocitų-trombocitų aparato pažeidimo mechanizmą. Tarp šių mechanizmų ypatingą vietą užima imuniniai mechanizmai. Jų vystymąsi galima apibūdinti daugeliu faktorių, iš kurių pagrindiniai yra: mechaniniai trombocitų pažeidimai, kaulų čiulpų pakeitimas navikiniu audiniu, kaulų čiulpų ląstelių dalijimosi slopinimas, padidėjęs trombocitų suvartojimas, mutacijos, vitamino B12 trūkumas ar. folio rūgštis.
Yra 4 imuninės trombocitopenijos grupės:
1) izoimuninė (alloimuninė), kurioje trombocitų sunaikinimas yra susijęs su vienos iš kraujo grupių sistemų nesuderinamumu arba dėl svetimų trombocitų perpylimo recipientui, esant antikūnams prieš juos arba antikūnų prasiskverbimui į vaiką. iš motinos, anksčiau imunizuotos antigenu, kurio ji neturi, bet yra vaikui;
2) transimuninė, kurioje autoimunine trombocitopenija sergančios motinos autoantikūnai prasiskverbia pro placentą ir sukelia trombocitopeniją vaikui;
3) heteroimuninis, susijęs su trombocitų antigeninės struktūros pažeidimu, veikiant virusui, arba su naujo antigeno atsiradimu;
4) autoimuninė, kai gaminami antikūnai prieš savo nepakitusią antigeną.
Reikia pažymėti, kad daugumai pacientų, sergančių paveldima ir įgyta trombocitopenine purpura, stebima panaši kaulų čiulpų reakcija, nepadidėjus blužniui.
Trombocitopenijos, kurias sukelia imuninės sistemos pokyčiai, sudaro didžiąją dalį visų trombocitopenijų. Vaikystėje, kaip taisyklė, išsivysto heteroimuninė ligos forma, o vyresniame amžiuje vyrauja autoimuniniai variantai. Antikūnai, tiesiogiai dalyvaujantys vystyme, gali būti nukreipti prieš įvairias kraujo sistemos ir hematopoezės ląsteles. Tokios ląstelės yra trombocitai, megakariocitai arba dažni trombocitų, leukocitų ir eritrocitų pirmtakai. Pagal analogiją klasifikuojamos trombocitopenijos.
Autoimuninis procesas vadinamas idiopatiniu, jei negalima nustatyti autoagresijos priežasties, ir simptominiu, jei tai yra kitos, pagrindinės ligos, pasekmė.
Idiopatinė autoimuninė trombocitopenija Vyrų ir moterų, sergančių šia patologija, santykis yra maždaug 1:1,5 100 000 gyventojų. Daugeliu atvejų idiopatinė trombocitopenija yra autoimuninė.
Vystymo mechanizmas
1915 m. I. M. Frankas pasiūlė, kad ligos pagrindas yra megakariocitų brendimo pažeidimas veikiant tam tikram veiksniui, kuris, tikėtina, yra blužnyje. 1946 m. Dameshek ir Milleris parodė, kad megakariocitų skaičius trombocitopeninėje purpuroje ne sumažėja, o netgi padidėja. Jie iškėlė hipotezę, kad sutrinka megakariocitų trombocitų surišimas. 1916 m. Kaznelsonas pasiūlė, kad, sergant trombocitopenine purpura, padidėja trombocitų naikinimo intensyvumas blužnyje. Daugelį metų Franko hipotezė buvo populiaresnė.
Tačiau tyrimais nustatyta, kad bet kokio tipo trombocitopeninės purpuros trombocitų gyvenimo trukmė smarkiai sumažėja. Paprastai šių kraujo kūnelių egzistavimo trukmė yra 7-10 dienų, o vystantis patologijai - tik kelias valandas.
Tolimesniuose tyrimuose nustatyta, kad didesniam procentui trombocitopenijos atvejų trombocitų kiekis, susidarantis per laiko vienetą, nesumažėja, kaip manyta anksčiau, bet žymiai padidėja, palyginti su normaliu jų skaičiumi – 2-6 kartus. Megakariocitų ir trombocitų skaičiaus padidėjimas yra susijęs su trombopoetinų (veiksnių, prisidedančių prie minėtų kraujo ląstelių susidarymo ir augimo) skaičiaus padidėjimu, reaguojant į trombocitų skaičiaus sumažėjimą.
Funkciškai užbaigtų megakariocitų skaičius ne mažėja, o didėja. Didelis jaunų megakariocitų skaičius, greitas trombocitų skilimas iš megakariocitų ir greitas jų išsiskyrimas į kraują sukuria klaidingą įspūdį, kad megakariocitų funkcija sergant idiopatine trombocitopenine purpura yra sutrikusi.
Esant paveldimoms trombocitopeninės purpuros formoms, trombocitų gyvenimo trukmė sutrumpėja dėl jų membranos struktūros defekto arba dėl energijos apykaitos sutrikimo juose. Imuninės trombocitopenijos atveju trombocitai sunaikinami dėl antikūnų poveikio.
Megakariocitų susidarymas paprastai sutrinka, jei antikūnų prieš trombocitus kiekis yra per didelis arba jei susidarantys antikūnai nukreipia savo veikimą prieš megakariocitų antigeną, kurio nėra trombocitų membranoje.
Antitrombocitinių antikūnų (antitrombocitų antikūnų) nustatymas yra susijęs su dideliais metodiniais sunkumais, dėl kurių atsirado daugiausia trombocitopenijos klasifikacijų neatitikimų. Taigi daugelyje darbų Werlhofo liga skirstoma į dvi formas: imuninę ir neimuninę. Įrodyti imuninę ligos formą
Werlhof yra nustatomas pagal serumo tromboagliutininus (medžiagos, kurios prisideda prie trombocitų „sulipimo“). Tačiau imuninės trombocitopenijos atveju antikūnai daugeliu atvejų prisitvirtina prie trombocitų paviršiaus ir taip sutrikdo jų funkciją ir sukelia jų mirtį. Dėl viso to antikūnai nesukelia trombocitų agliutinacijos. Tromboagliutinacijos metodas leidžia nustatyti tik tuos antikūnus, kurie sukelia trombocitų agliutinaciją ("sulipimą"), maišant paciento serumą su donoro krauju. Dažnai „klijavimas“ atsiranda veikiant ne tik tiriamajam, bet ir kontroliniam serumui. Taip yra dėl trombocitų gebėjimo agreguotis (sudaryti įvairaus dydžio agregatus), o jų agregacija praktiškai nesiskiria nuo agliutinacijos. Šiuo atžvilgiu pasirodė, kad antitrombocitų antikūnams nustatyti neįmanoma naudoti ne tik tromboagliutinacijos, bet ir tiesioginių bei netiesioginių Kumbso testų.
Steffen testas buvo plačiai naudojamas antikūnams prieš trombocitus aptikti, tačiau buvo nustatyta, kad jo jautrumas yra nereikšmingas. Naudojant donoro serumą ir serumą iš pacientų, sergančių kitomis ligomis, rezultatai dažnai buvo klaidingai teigiami.
Pastaraisiais metais buvo pasiūlyti nauji, jautresni ir patikimesni tyrimai, skirti nustatyti antikūnus prieš trombocitus (antitrombocitus antikūnus). Kai kurie metodai yra pagrįsti paciento serumo antikūnų gebėjimo pažeisti sveikų žmonių trombocitus, taip pat trombocitų skilimo produktų nustatymu. 65% pacientų, sergančių trombocitopenine purpura, serume randami ^& klasei priklausantys antikūnai, taip pat nustatyta, kad šiuos antikūnus galima išskirti iš blužnies ekstraktų, paimtų iš paciento, sergančio trombocitopenine purpura. Visais šiais metodais nustatomi tik kraujo serume esantys antikūnai, o tai, pirma, sumažina jautrumą, nes ne visi pacientai turi serume antikūnų, antra, neleidžia atskirti alo- ir autoantikūnų.
Didžiausią susidomėjimą kelia Diksono metodas. Šis metodas pagrįstas kiekybiniu antikūnų, esančių trombocitų membranoje, nustatymu. Paprastai trombocitų membranoje yra tam tikras O klasės imunoglobulino kiekis.Esant imuninei trombocitopenijai, jo kiekis padidėja kelias dešimtis kartų.
Dixono metodas turi didelę informacinę vertę, tačiau jis yra sudėtingesnis ir negali būti naudojamas plačioje praktikoje. Be to, yra tam tikra apatinė trombocitų skaičiaus riba, kuriai esant galima ištirti antikūnus jų paviršiuje. Esant labai mažiems skaičiams, Dixono metodas yra nepriimtinas.
Norint ištirti antitrombocitus antikūnus, rekomenduojama naudoti imunofluorescencinį metodą. Šioje technikoje naudojamas paraformaldehidas, kuris užgesina nespecifinę liuminescenciją, susidariusią formuojantis antigeno + antikūnų kompleksams, paliekant tik tuos, kurie yra susiję su antitrombocitais antikūnais.
Taikant visus šiuos metodus, daugumos pacientų, sergančių trombocitopenine purpura, trombocitų paviršiuje nustatomi antitrombocitų antikūnai.
Tokiame organe kaip blužnis gaminamas pagrindinis visų žmogaus organizme esančių trombocitų kiekis.
Liga kartais prasideda staiga, tęsiasi arba su paūmėjimais, arba yra linkusi į užsitęsusią eigą.
Kai kuriose klasifikacijose vartojama tradicinė terminija apibrėžiant įvairias trombocitopeninės purpuros formas: ji skirstoma į ūminę ir lėtinę. Lėtinė idiopatinės trombocitopenijos forma iš esmės yra autoimuninė, o ūminė – heteroimuninė trombocitopenija. Ši terminija negali būti laikoma sėkminga, nes pirmosios klinikinės ligos apraiškos neleidžia konkretaus idiopatinės trombopeninės purpuros atvejo priskirti konkrečiai formai.
Idiopatinė ligos forma išsivysto be aiškaus ryšio su jokia ankstesne liga, o simptominės formos stebimos sergant lėtine limfocitine leukemija, daugybine mieloma, lėtiniu aktyviu hepatitu, sistemine raudonąja vilklige ir reumatoidiniu artritu. Idiopatinė ir simptominė trombocitopenija dažnai vyksta taip pat, tačiau jų formos vis tiek turi tam tikrą įtaką klinikiniam vaizdui.
Trombocitopeniniam hemoraginiam sindromui būdingi odos kraujavimai ir kraujavimas iš gleivinių. Odos kraujavimas dažniau stebimas ant galūnių ir liemens, daugiausia ant priekinio paviršiaus. Dažnai injekcijos vietose atsiranda kraujavimas. Ant kojų dažnai atsiranda nedideli kraujavimai. Kraujavimas kartais būna ant veido, junginėje, ant lūpų. Tokių kraujavimų atsiradimas laikomas rimtu simptomu, rodančiu kraujavimo į smegenis galimybę.
Kraujavimas ištraukus dantį atsiranda ne visada, jis prasideda iškart po intervencijos ir tęsiasi kelias valandas ar dienas. Tačiau sustojus jie, kaip taisyklė, neatsinaujina, tuo jie skiriasi nuo paūmėjusio kraujavimo sergant hemofilija.
Kapiliarų trapumo testai dažnai būna teigiami.
Blužnies padidėjimas nėra būdingas idiopatinei trombocitopeninei purpurai ir pasireiškia kai kurioms simptominėms autoimuninės trombocitopenijos formoms, susijusioms su hemoblastozėmis, limfocitine leukemija, lėtiniu hepatitu ir kitomis ligomis. Dažnai blužnis padidėja pacientams, kuriems trombocitopenija derinama su autoimunine hemolizine anemija. Kepenų padidėjimas nėra būdingas trombocitopenijai. Kai kuriems pacientams ligos paūmėjimo metu limfmazgiai šiek tiek padidėja, ypač kaklo srityje, temperatūra tampa subfebrili (iki 38 ° C). Dėl limfadenopatijos (limfmazgių pažeidimo), artralginio sindromo (sąnarių skausmo) ir pagreitėjusio ESR reikia pašalinti sisteminę raudonąją vilkligę, kuri gali prasidėti nuo autoimuninės trombocitopenijos.
Atliekant bendrą periferinio kraujo analizę, pastebimas trombocitų skaičiaus sumažėjimas (kai kuriais atvejais iki visiško jų išnykimo), kai plazmos krešėjimo faktorių kiekis yra normalus arba padidėjęs. Vargu ar galima kalbėti apie kritinį trombocitų skaičių, kuriame yra hemoraginės diatezės požymių. Šis skaičius priklauso nuo trombocitų funkcinės būklės. Jei trombocitų skaičius viršija 50 x 109/l, hemoraginė diatezė stebima retai.
Dažnai nustatomi morfologiniai trombocitų pokyčiai, pavyzdžiui, padidėja jų dydis, atsiranda mėlynųjų ląstelių. Kartais būna mažų
plokštelių formos, pastebima jų poikilocitozė. Sumažėja proceso formos trombocitų skaičius, kurį galima vizualizuoti fazinio kontrasto mikroskopu.
Kai kuriais atvejais eritrocitų ir hemoglobino kiekis nesiskiria nuo patologijos nebuvimo. Kartais yra pohemoraginė anemija. Daugeliui pacientų autoimuninės kilmės trombocitopenija pasireiškia kartu su autoimunine hemolizine anemija. Eritrocitų morfologija priklauso nuo to, ar pacientas serga mažakraujyste ir kokia jos kilmė. Retikulocitų skaičiaus padidėjimas kraujyje priklauso nuo kraujo netekimo ar hemolizės (raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo) intensyvumo. Daugumos pacientų leukocitų kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs.
Leukopenija (leukocitų skaičiaus sumažėjimas) stebima kartu su 2 ar 3 hematopoetinių mikrobų pažeidimu. Kai kuriais atvejais galima eozinofilija (eozinofilų skaičiaus padidėjimas).
Daugumai pacientų, sergančių šia patologija, kaulų čiulpuose padidėja megakariocitų skaičius. Kartais jis išlieka normos ribose. Tik ligai paūmėjus laikinai sumažėja megakariocitų skaičius iki visiško jų išnykimo. Dažnai randami padidėję megakariocitai. Retkarčiais kaulų čiulpuose aptinkamas raudonas augimas, susijęs su kraujavimu arba padidėjusiu raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu.
Histologinis kaulų čiulpų tyrimas daugeliu atvejų atskleidžia normalų riebalų ir hematopoetinio audinio santykį. Megakariocitų skaičius paprastai didėja.
Kraujavimo laikas dažnai pailgėja. Sumažėja kraujo krešulio atsitraukimas. Daugeliui pacientų kraujo krešėjimas yra normalus. Dažnai su autoimunine trombocitopenija pastebimi funkciniai trombocitų sutrikimai.
Ligos diagnozė grindžiama klinikinio vaizdo ypatumais ir laboratoriniais tyrimais. Visų pirma neįtraukiama hematopoezės aplazija, hemoblastozė, Marchiafava-Mikelio liga, vitamino B 12 stokos anemija, vėžio metastazės, dėl kurių tiriama krūtinkaulio punkcija (krūtinkaulio punkcija), kaulų čiulpų trepanobiopsija, hemosiderinas šlapime.
Sergant Marchiafava-Micheli liga, dėl mutacijos kaulų čiulpuose susidaro trombocitai, eritrocitai ir leukocitai su nepilna membrana, kurie, veikiami tam tikrų medžiagų, lengvai sunaikinami periferiniame kraujyje. Nepaisant trombocitopenijos, kartais pasireiškiančios šia liga, kraujavimas yra retas, yra polinkis į trombozę.
Trombocitopenija kartu su anemija stebima esant vitamino B12 arba folio rūgšties trūkumui. Trombocitopenija šiuo atveju dažnai išreiškiama neaiškiai, o, išskyrus labai retas išimtis, pacientai nekraujuoja.
Ypatinga grupė yra vartojimo trombocitopenija, kuri yra gana dažni trombozės ir DIC palydovai. Šie procesai sukelia intensyvų trombocitų ir fibrinogeno cirkuliacijos sumažėjimą. Daugeliu atvejų anamnezė ir tyrimo duomenys leidžia nustatyti simptominę trombocitopeniją, tačiau galimi ir dideli diagnostiniai sunkumai. Trombocitopeninis sindromas tam tikroje stadijoje gali būti vienintelis latentinės trombozės arba DIC pasireiškimas.
sindromas. Trombocitų trūkumo kilmė išsiaiškinama dinamiško pacientų stebėjimo ir gydymo metu.
Diferencijuojant formas paveldimos ir imuninės trombocitopenijos grupėje, šeimos anamnezė kai kuriais atvejais gali suteikti nepakeičiamą pagalbą, tačiau kartais, ypač sergant recesyviai paveldimomis formomis, tiriamasis lieka vienintelis sergantis šia liga šeimoje.
Svarbią pagalbą teisingai diagnozuojant paveldimą trombocitopeninę purpurą suteikia trombocitų morfologinis tyrimas, nustatant jų dydį, struktūrą, funkcines savybes, taip pat kitus laboratorinius ir klinikinius paveldimos patologijos pasireiškimus, būdingus kai kurioms trombocitopatijos formoms su trombocitopeniniu sindromu.
Trombocitų funkcinė būklė sutrinka tiek paveldimų, tiek imuninių trombocitopeninės purpuros formų atveju, nes antikūnai ne tik sutrumpina trombocitų gyvenimo trukmę, bet ir sutrikdo jų funkcinę veiklą.
Megakariocitų skaičius tiriant kaulų čiulpus daugeliu atvejų išlieka fiziologinės normos ribose arba padidėja, tik retkarčiais ligos paūmėjimo laikotarpiais ar ypač sunkiomis jos formomis sumažėja.
Taigi, autoimuninės trombocitopenijos diagnozė grindžiama šiais požymiais:
1) ligos simptomų nebuvimas ankstyvoje vaikystėje;
2) morfologinių ir laboratorinių paveldimų trombocitopenijos formų požymių nebuvimas;
3) kraujo giminaičių klinikinių ar laboratorinių ligos požymių nebuvimas;
4) gydymo gliukokortikosteroidais efektyvumas esant pakankamoms dozėms;
5) jei įmanoma, antitrombocitinių antikūnų nustatymas.
Trombocitopenijos derinys su autoimunine hemolizine anemija, anti-eritrocitų antikūnų (anti-eritrocitų antikūnų) nustatymas netiesiogiai rodo autoimuninę trombocitopeninę purpurą. Tačiau hemolizinės anemijos požymių nebuvimas neatmeta autoimuninės trombocitopenijos kilmės.
Visais autoimuninės trombocitopeninės purpuros, simptominių formų, susijusių su sistemine raudonąja vilklige, lėtinės limfocitinės leukemijos, lėtinio hepatito ūminėje fazėje ar daugelio kitų ligų atvejais, reikia atmesti.
Bet kokios kilmės autoimuninės trombocitopenijos gydymas susideda iš gliukokortikosteroidų hormonų vartojimo, blužnies pašalinimo ir gydymo imunosupresantais.
Gydymas visada prasideda skiriant vidutinę prednizolono dozę 1 mg / kg per parą. Sunkiais atvejais šios dozės gali nepakakti, tada po 5-7 dienų ji padidinama 1,5-2 kartus. Terapijos poveikis paprastai pasireiškia pirmosiomis gydymo dienomis. Iš pradžių hemoraginis sindromas išnyksta, vėliau jo skaičius didėja
trombocitų. Gydymas tęsiamas tol, kol bus pasiektas visas poveikis. Tada jie pradeda mažinti dozes ir palaipsniui, lėtai atšaukia gliukokortikosteroidų vartojimą.
Kai kuriais atvejais tik vienas toks hormonų terapijos kursas gali sukelti galutinį išgydymą. Tačiau dažniau nutraukus hormonų vartojimą ar net bandant sumažinti dozę, atsiranda recidyvas (ligos paūmėjimas), todėl reikia grįžti prie pradinių didelių vaisto dozių. Maždaug 10 % pacientų gydymo gliukokortikosteroidais poveikio paprastai nėra arba jis nėra visiškas: kraujavimas sustoja, bet trombocitopenija išlieka.
Esant nepilnam ir nestabiliam gydymo gliukokortikosteroidų hormonais poveikiu (paprastai po 3–4 mėnesių nuo gydymo pradžios), yra indikacijų pašalinti blužnį arba skirti imunosupresantus. Daugiau nei 75% pacientų, sergančių autoimunine trombocitopenija, pašalinus blužnį praktiškai atsigauna, ypač jei gliukokortikosteroidų hormonai duoda gerą, bet nestabilų poveikį. Splenektomijos rezultatai geresni, kai trombocitai normalizuojasi vartojant nedidelę prednizono dozę. Pagerėjimas pašalinus blužnį beveik visada yra stabilus, jei pirmosiomis dienomis po operacijos trombocitų skaičius pakyla iki 1000 x 109/l ir daugiau.
Blužnies pašalinimas dažniausiai atliekamas gliukokortikosteroidų terapijos fone, o likus 4-5 dienoms iki operacijos prednizolono dozė padidinama, kad trombocitų kiekis taptų kuo normalesnis arba nenormalesnis. Likus 1-2 dienoms iki operacijos, neatsižvelgiant į tai, ar buvo įmanoma normalizuoti trombocitų kiekį, prednizolono dozė padvigubinama. Dėl greitesnio į raumenis suleidžiamo prednizolono pasišalinimo (išskyrimo) iš organizmo reikia skirti 2 kartus didesnę prednizolono dozę, nei vartojant per burną, sušvirkščiant į veną, vaisto dozė turi būti 3 kartus didesnė. Taigi operacijos dieną prednizolonas turi būti švirkščiamas į raumenis 4 kartus didesne nei pradinė dozė. Tai pagerina hemostazę intervencijos metu ir po jos. Nuo 3 dienos po blužnies pašalinimo prednizolono dozė greitai mažinama, o 5-6 pooperacinio periodo dieną padidinama iki pradinio lygio, o vėliau, priklausomai nuo operacijos efekto, lėtai mažinama dozė. ir prasideda laipsniškas gliukokortikosteroidų hormonų pašalinimas. Sumažėjus trombocitų skaičiui, atsižvelgiant į prednizolono sumažėjimą, jo intensyvumas sulėtėja.
Netgi neefektyviai pašalinus blužnį daugiau nei pusei pacientų kraujavimas išnyksta, nors trombocitų kiekis išlieka mažas. Kai kurie iš jų turi uždelstą operacijos poveikį – lėtą trombocitų kiekio padidėjimą per artimiausius 5-6 mėnesius ar ilgiau. Dažnai po blužnies pašalinimo pasireiškia gydomasis anksčiau neveiksmingų gliukokortikosteroidų poveikis, galima ilgą laiką vartoti su pertrūkiais santykinai mažų dozių hormonų kursus.
Didžiausi terapiniai sunkumai kyla pacientams, sergantiems autoimunine trombocitopenija po neveiksmingo blužnies pašalinimo, kuriems grįžimas prie hormonų terapijos yra neveiksmingas arba suteikia laikiną ir nestabilų poveikį net ir vartojant dideles hormonų dozes. Šie pacientai gydomi citostatiniais imunosupresantais kartu su gliukokortikosteroidų hormonais. Imunosupresinės chemoterapijos poveikis pasireiškia po 1,5–2 mėnesių, po to palaipsniui panaikinami gliukokortikosteroidų hormonai.
Kaip imunosupresantai, imuranas (azatioprinas) vartojamas 2-3 mg / kg per dieną, kurso trukmė yra iki 3-5 mėnesių; ciklofosfamidas (ciklofosfamidas) 200 mg/d
(dažniau - 400 mg / per dieną), per kursą - apie 6-8 g; vinkristinas - 1-2 mg / m2 kūno paviršiaus 1 kartą per savaitę, kurso trukmė - 1,5-2 mėnesiai. Vinkristinas turi tam tikrą pranašumą prieš kitus imunosupresantus, tačiau kartais sukelia polineuritą.
Esant simptominei autoimuninei trombocitopenijai, komplikuojančiai sistemine raudonąja vilklige ir kitomis difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, hemoblastozėmis, gydymas imunosupresantais pradedamas anksti, splenektomija dažniausiai atliekama tik tuo atveju, jei citostatikai neveiksmingi ir hemoraginis sindromas yra sunkus, kartais dėl sveikatos. Ši taktika taikoma tik sunkioms jungiamojo audinio ligų formoms. Esant ištrintoms ligos formoms, ypač jauniems žmonėms, racionaliau pašalinti blužnį, o po to gydyti citostatiniais preparatais, nesant operacijos poveikio ir naudojant gliukokortikosteroidų hormonus.
Imunosupresantų vartojimas prieš blužnies pašalinimą autoimuninės trombocitopenijos atveju yra neracionalus. Citostatiniam gydymui reikia individualiai parinkti veiksmingą vaistą, nes nėra kriterijų, pagal kuriuos būtų galima numatyti konkretaus agento veiksmingumą. Tuo pačiu metu gydytojai ilgą laiką pacientams skiria pakankamai dideles citostatikų ir hormoninių vaistų dozes. Toks gydymas smarkiai pablogina vėlesnio blužnies pašalinimo sąlygas, kurių negalima atsisakyti daugiau nei pusei pacientų. Gydymo, naudojant imunosupresantus, efektyvumas yra daug mažesnis nei blužnies pašalinimas. Galiausiai, vaikams ir jauniems žmonėms citostatinis gydymas yra kupinas mutageninio poveikio (kitokio pobūdžio mutacijų atsiradimo), palikuonių nevaisingumo ar patologijų. Remiantis šiais samprotavimais, blužnies pašalinimas turėtų būti laikomas pasirinktu gydymo būdu gydant idiopatinę trombocitopeniją, o gydymas citostatikais turėtų būti laikomas „nevilties metodu“, jei splenektomija neveiksminga.
Įgytos neimuninės kilmės trombocitopenijos gydymas susideda iš pagrindinės ligos gydymo.
Simptominis hemoraginio sindromo gydymas trombocitopenijoje apima vietinius ir bendruosius hemostazinius vaistus. Racionalu naudoti aminokaproinę rūgštį, estrogenus, progestinus, adroksoną ir kitus agentus.
Lokaliai, ypač esant kraujavimui iš nosies, plačiai naudojama hemostatinė kempinė, oksiduota celiuliozė, adroksonas, vietinė krioterapija, aminokaproinė rūgštis.
Hemotransfuzijos (kraujo perpylimai), ypač masinės, smarkiai sumažina trombocitų agregacijos savybes, o tai dažnai sukelia trombocitopeninės purpuros paūmėjimą dėl jaunų ląstelių suvartojimo mikrotrombuose. Kraujo perpylimo indikacijos yra griežtai ribojamos, perpilami tik nuplauti eritrocitai, atrinkti individualiai. Esant visoms autoimuninės trombocitopenijos atmainoms, trombocitų infuzija nerekomenduojama, nes tai gali pasunkinti trombocitolizę (trombocitų „tirpimą“).
Pacientai turi atsargiai nenaudoti visų medžiagų ir vaistų, kurie pažeidžia trombocitų agregacijos savybes.
Autoimuninė trombocitopenija nėštumo metu
Nėštumas daugeliu atvejų nepaūmina autoimuninės trombocitopeninės purpuros, tačiau trombocitopenija gali turėti įtakos jos eigai. 33% pacientų, sergančių trombocitopenija, nėštumų baigiasi savaiminiu persileidimu. Tačiau daugeliui moterų nėštumas su trombocitopenija vyksta normaliai, o gimdant, jei imamasi būtinų priemonių, kraujavimas yra retas. Didelis pavojus gresia vaikui, kuriam net ir prenataliniu laikotarpiu dažnai atsiranda trombocitų sunaikinimo požymių, kuriuos sukelia motinos antikūnai, patekę į vaiko organizmą per placentą.
Esant ramiai trombocitopenijos eigai be ryškių hemoraginės diatezės požymių, daugeliu atvejų galima susilaikyti nuo gliukokortikosteroidų hormonų vartojimo, kurie kelia grėsmę vaiko antinksčių žievės patologijos vystymuisi. Tokiais atvejais gimdant patartina vartoti prednizoloną. Jį galima skirti likus kelioms dienoms iki numatomo gimdymo, ypač jei anksčiau gliukokortikosteroidų hormonai davė gerą, nors ir nestabilų, poveikį. Po gimdymo prednizolono dozę galima sumažinti kontroliuojant trombocitų skaičių. Kadangi antikūnų gali būti piene ir jie iš dalies pasisavinami, rekomenduojama vengti žindymo. Blužnies pašalinimo klausimas šiais atvejais sprendžiamas taip pat, kaip ir kitiems pacientams, sergantiems trombocitopenine purpura.
Yra nuomonė, kad norint išvengti sunkių vaiko sužalojimų, kurie gali dar labiau kelti grėsmę trombocitopenijos vystymuisi, patartina imtis cezario pjūvio.
Sunkiausiais trombocitopeninės purpuros atvejais, nepritaikytais prenataliniam gydymui tinkamomis prednizolono dozėmis, esant stipriam moters kraujavimui, gali kilti klausimas dėl dviejų operacijų vienu metu - cezario pjūvio ir blužnies pašalinimo. Tačiau tokių trukdžių pavojus neabejotinai yra didelis.
Trombocitopeninės purpuros eigos ir gydymo ypatumai sergant tirotoksikoze
Yra nemažai pranešimų apie gana dažną trombocitopeninės purpuros ir tirotoksikozės derinį. Nesutariama dėl šių dviejų ligų ryšio – ar trombocitopenija yra tirotoksikozės pasekmė, ar šios dvi pasekmės yra tos pačios priežasties. Aprašyta trombocitopenija, atsiradusi sunkios tirotoksikozės fone, taip pat atvejai, kai abu procesai vyko vienu metu. Klinikinės trombocitopenijos apraiškos gali skirtis nuo lengvos iki sunkios.
Kai kuriose literatūrose yra įrodymų apie trombocitopeninės purpuros gydymo prednizolonu veiksmingumą tirotoksikozės fone, aprašyti sėkmingo blužnies pašalinimo atvejai. Be to, yra informacijos apie trombocitopeninės purpuros išgydymą pašalinus tirotoksikozę. Aprašomi atvejai, kai pašalinus blužnį pasireiškė nepilnas poveikis, o po trombocitopeninės purpuros atsigavo pašalinus skydliaukę arba gydant radioaktyviuoju jodu.
Nors yra rimtų priežasčių pasiūlyti autoimuninį trombocitopenijos mechanizmą tirotoksikozei, neatmetama galimybė, kad tai gali būti heteroimuninė.
Izoimuninė naujagimių antigenų konfliktinė trombocitopenija
Jei atsiranda motinos ir vaiko antitrombocitinių antigenų nesuderinamumas, pastarajam gali išsivystyti izoimuninė antigeno konflikto trombocitopenija.
Pasireiškimo dažnis yra 1 atvejis 5000 naujagimių. Išskirtinis antigenų konfliktinės trombocitopenijos požymis dėl naujagimių hemolizinės anemijos yra tas, kad ji, skirtingai nei pastaroji, gali pasireikšti jau pirmojo nėštumo metu.
Klinikiniai ligos simptomai gali pasireikšti jau pirmosiomis valandomis po gimimo. Ant galūnių yra nedideli kraujavimai, o kartais ir didelės mėlynės. Kai kuriais atvejais buvo pastebėtas kraujavimas iš virškinamojo trakto. Literatūroje aprašomi kraujavimo į smegenis atvejai.
Trombocitų skaičius sumažėja iškart po gimimo. Daugumos vaikų, turinčių motinos antikūnų, trombocitų skaičius sumažėja iki 50-30 x 109/l. Kartais trombocitų skaičius normalizuojasi po 2-3 dienų, bet gali išlikti mažas iki 2-3 savaičių. Megakariocitų skaičius yra normalus arba padidėjęs. Motinos serume galima aptikti antikūnų, sukeliančių vaiko trombocitų agliutinaciją („sulipimą“). Dažniau motina imunizuojama antigenu, esančiu vaiko ar jo tėvo trombocitų paviršiuje, bet jo nėra.
Diferencinė diagnostika pirmiausia atliekama esant naujagimių trombocitopenijai, susijusiai su motinos autoantikūnų įsiskverbimu.
Gydymas yra simptominis. Gliukokortikosteroidų hormonai šiek tiek sumažina trombocitų sunaikinimą. Kai kuriais atvejais padeda keistis trombocitų perpylimas.
Transimuninė naujagimių trombocitopenija, susijusi su motinos autoantikūnų įsiskverbimu
Ši trombocitopeninės purpuros forma pasireiškia naujagimiams, kurių motinos turi autoimuninę trombocitopeniją. 34–75% šių vaikų dėl autoantikūnų prasiskverbimo per placentą iškart po gimimo sumažėja trombocitų kiekis.
Klinikinis ligos vaizdas priklauso nuo trombocitų kiekio sumažėjimo laipsnio. Daugeliu atvejų tai lieka laboratoriniu simptomu, nesuteikiančiu klinikinių apraiškų. Jei trombocitų skaičius yra reikšmingas, vaikams pasireiškia nedideli kraujavimai, mėlynės, retai - kraujavimas iš virškinimo trakto. Itin retas šios patologijos pasireiškimas yra smegenų kraujavimas. Purpura vaikui gali išsivystyti praėjus kelioms valandoms po gimimo, bet dažniau – po 2-3 dienų.
Reikia pažymėti, kad kuo sunkesnė motinos trombocitopeninė purpura, tuo didesnė trombocitopenijos rizika vaikui. Ankstesnis blužnies pašalinimas, net ir sėkmingas, ne visada užkerta kelią naujagimio trombocitopenijai.
Daugeliu atvejų gydymas nereikalingas. Klinikiniai ligos požymiai palaipsniui išnyksta. Esant sunkioms formoms, nurodomas trombocitų mainų perpylimas. Gliukokortikosteroidų hormonų veiksmingumas yra prieštaringas.
Heteroimuninė trombocitopenija
Terminas "heteroimuninė trombocitopenija" reiškia tokią trombocitopeniją, kai antikūnai gaminasi prieš svetimą antigeną, esantį trombocitų paviršiuje. Svetimo antigeno pavyzdys yra vaistai, virusai, taip pat gali išsivystyti trombocitopenija, pasikeitus trombocitų antigeninei struktūrai, veikiant viruso poveikiui.
Vaistų sukelta hapteno trombocitopenija
Pirmą kartą šią ligą 1865 metais aprašė Vipanas, vėliau 1926 metais Rosenthal aprašė kraujavimą išgėrus chinino. Laikui bėgant buvo nustatyta nemažai vaistų, kurie gana dažnai sukelia hapteno trombocitopeniją: chinidinas, digitoksinas, sulfanilamidiniai vaistai, rifampicinas, hipotiazidas, aukso druskos.
Klinikinis ligos vaizdas dažniausiai susidaro 2-3 dieną po gydymo pradžios, pirmieji požymiai – nedideli kraujavimai, kraujavimas iš nosies ir gimdos. Preparate trombocitų skaičius sumažinamas iki pavienių. Paprastai megakariocitų skaičius yra normos ribose, kai kuriais atvejais jis didėja. Taip pat galimas staigus megakariocitų skaičiaus sumažėjimas kaulų čiulpuose.
Daugumai pacientų, praėjus 3-4 dienoms po vaisto vartojimo nutraukimo, trombocitų skaičius pradeda didėti.
Prognozė daugeliu atvejų yra palanki, tačiau trombocitų skaičiaus sumažėjimo laikotarpiu smegenyse gali susidaryti kraujavimas.
Daugeliu atvejų gydymas nereikalingas. Būtina atšaukti visus vaistus, kurie gali būti haptenų. Kartais po plazmaferezės reikia atlikti trombocitų mainų transfuzijas.
Heteroimuninė trombocitopenija, kurią sukelia virusinė infekcija
Virusinės infekcijos sukelta grįžtamoji hapteno trombocitopenija dažniau pasitaiko vaikams. Paprastai jie atsiranda praėjus 2-3 savaitėms nuo virusinės infekcijos pradžios. Paprastai liga prasideda sergant tymais, vėjaraupiais, raudonuke. Retesniais atvejais heteroimuninė trombocitopenija išsivysto gripo ir adenovirusinės infekcijos fone. Kartais nesunkią trombocitopeniją sukelia infekcinė mononukleozė, taip pat vakcinacija.
Daugeliu ligos atvejų susidaro imuninis trombocitų naikinimo mechanizmas. Pirma, virusas fiksuojamas ant trombocitų paviršiaus, dėl kurio ląstelės sunaikinamos veikiant antivirusiniams antikūnams. Antra, dėl viruso gali pasikeisti trombocitų antigeninė struktūra
agentas. Be to, trombocitų sunaikinimas yra įmanomas dėl jų agregacijos aplink virusą ar kitą patogeninį mikrobą, susijusį su antikūnais. Sergant infekcine mononukleoze, veikiant virusui, pakinta limfocitų struktūra, dėl ko gaminasi antikūnai prieš savo organizmo ląsteles.
Virusinės infekcijos sukelta trombocitopenija prasideda ūmiai ir pasireiškia nedideliais kraujavimais, mėlynėmis, kraujavimu iš skrandžio ir inkstų. Trombocitų skaičius sumažinamas iki 20 x 109/l ir mažiau. Aptinkami dideli trombocitai. Didėja megakariocitų skaičius. Trombocitų gyvenimo trukmė sutrumpėja, o trombocitų susidarymas per laiko vienetą didėja.
Hormoninis gydymas skiriamas, kai yra ryškių klinikinių ligos požymių ir staigiai sumažėjusio trombocitų kiekio. Daugumos pacientų trombocitų perpylimas yra neveiksmingas, tačiau buvo aprašyti pavieniai atvejai, kai perpylus didelį trombocitų kiekį buvo gautas teigiamas rezultatas.
Daugumos pacientų prognozė yra gera. Visiškas pasveikimas įvyksta per 2,5-4 savaites. Jei liga įgauna lėtinę eigą ir periodiškai paūmėja, tuomet galima galvoti ne apie heteroimuninę, o apie autoimuninę nagrinėjamos patologijos formą.
Esminė trombocitemija (ET) turi keletą sinonimų. Medicinos literatūroje tai gali būti vadinama megakariocitine leukemija, pirmine trombocitoze, hemoragine trombocitemija, idiopatine trombocitoze.
Visi šie sudėtingi terminai rodo, kad esminė trombocitemija gali būti priskirta - hematopoetinių ir limfinių audinių navikinėms ligoms. Šia liga pažeidžiamos raudonųjų kaulų čiulpų kamieninės ląstelės – megakariocitai, kurie pradinėje stadijoje pradeda nekontroliuojamai daugintis, o vėliau ir nekontroliuojamai sintetina trombocitus.
Esminės trombocitemijos priežastys
Kadangi pirminė esencialinė trombocitemija yra onkologinė liga, tikrosios jos atsiradimo priežastys iki šiol niekam nežinomos.
Egzistuoja hipotezė, kad impulsą kaulų čiulpų kamieninių ląstelių pažeidimo pradžiai suteikia aplinkos išteklių užterštumas spinduliuote.
Antrinė esminė trombocitemija gali atsirasti dėl:
- perduota infekcinė liga;
- blužnies pašalinimo operacijos;
- sunkus kraujavimas;
- sisteminis vidaus organų pažeidimas - sarkoidozė;
- pažengęs artritas (dažniausiai reumatoidinis);
- daugybė piktybinių vėžio formų.
Epidemiologija
- Esminė trombocitemija yra gana reta: iš šimto tūkstančių suaugusių piliečių nuo jos apraiškų gali nukentėti tik trys ar keturi žmonės (kitų šaltinių duomenimis, kasmet nustatomas tik vienas atvejis milijonui gyventojų).
- Ši liga turi dvi viršūnes: pirmoji ištinka trisdešimties ar keturiasdešimties metų ligonius. Šioje amžiaus grupėje jaunų moterų esencialinės trombocitemijos atvejai nustatomi dvigubai dažniau. Antrasis sergamumo pikas buvo pastebėtas vyresniems nei penkiasdešimties metų žmonėms. Šiame amžiuje abiejų lyčių ligų dažnis yra beveik vienodas.
- Pirminės trombocitozės atvejai paaugliams ir mažiems vaikams nuo dvejų iki trylikos metų yra labai reti.
Simptomai
Beveik trečdaliu visų atvejų esminė trombocitemija nejaučiama gana ilgą laiką.
Dažniausiai jis nustatomas visai atsitiktinai, per kitą kraujo tyrimą. Žymus trombocitų skaičiaus padidėjimas paciento kraujyje gali rodyti negalavimą.
Patologinis procesas vystosi labai lėtai. Dažnai pirmuosius kraujo tyrimų nukrypimus ir prasidėjusius nusiskundimus savijautos pablogėjimu skiria ne tik mėnesiai, o metų eilė.
- Iš pradžių pacientai pastebi darbingumo sumažėjimą, dažnus galvos skausmus, polinkį į pykinimą ir sistemingą galvos svaigimą bei daugybę neurologinių apraiškų, rodančių normalaus smegenų arterijų veikimo pažeidimą. Ekspertai šią ET simptomų grupę vadina nespecifiniais.
- Pacientams būdingas paradoksalus polinkis į spontanišką kraujavimą ir kraujo krešulių susidarymą. Su polinkiu į kraujavimą gydytojai kalba apie hemoraginio sindromo buvimą - vieną iš būdingiausių ET apraiškų. Šio sindromo buvimas pastebimas maždaug pusėje visų ligos atvejų. Pacientams stipriai kraujuoja dantenos, atsiranda kraujosruvų odos paviršiuje. Dažnai pasitaiko inkstų, plaučių, virškinimo trakto kraujavimų, taip pat kraujavimo iš šlapimo takų. Kraujavimo sunkumas gali skirtis.
- Esminės trombocitemijos arterijų trombozė dažniausiai būna periferinė, smegenų ir vainikinių arterijų. Dažnai pasitaiko kojų giliųjų venų trombozės, taip pat plaučių embolijos atvejai.
- Padidėjus trombocitų sintezei, gali išsivystyti eritromelalgija – itin skausminga būklė, kurią lydi aštrūs pulsuojantys skausmai, lokalizuoti tik galūnėse. Vargina pacientą atliekant didelius krūvius, jie atslūgsta nuo šalčio poveikio ar poilsio metu. Šio simptomo buvimas dažnai sukelia distrofinius pažeistų galūnių pokyčius.
- Smulkių kraujagyslių trombozė taip pat baigiasi trofinių opų susidarymu, gangrenos išsivystymu ir sausa rankų ir kojų pirštų galiukų nekroze. Dėl sutrikusios kraujotakos mažiausiose kraujagyslėse gali būti visiškai prarastas ausies kaušelių skilčių ir nosies galo jautrumas.
- Pacientų odoje spontaniškai atsiranda smulkių mėlynių ir tikslių kraujavimų (petechijų). Tai dar vienas būdingas ET pasireiškimas.
- Pusei pacientų žymiai padidėja blužnis, penktai – kepenų.
- Esminė trombocitemija, ištikusi nėščios moters kūną, gali išprovokuoti daugybinius placentos infarktus ir tapti placentos nepakankamumo kaltininke. Toks nėštumas dažnai baigiasi arba savaiminiu persileidimu (35 proc. atvejų), arba priešlaikiniu gimdymu. Taip pat galimas priešlaikinis placentos atsiskyrimas. Kūdikis, gimęs motinos, sergančios ET, gali patirti reikšmingą protinį, intelektualinį ir fizinį vystymosi vėlavimą.
- Dauguma pacientų, sergančių ET, labai praranda svorį. Kai kuriose iš jų stebimas ištisų limfmazgių grupių padidėjimas.
ET diagnozė
Gydytojai, gydantys ligas
Esminės trombocitemijos gydymu užsiima visa grupė specialistų. Kadangi jis nustatomas atlikus įprastinį kraujo tyrimą, pirmasis gydytojas, kuris nusprendžia, pas kurį specialistą nukreipti pacientą, yra terapeutas.
Padidėjęs trombocitų kiekis su nepakitusia leukocitų formule, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis ir megakariocitų fragmentai kraujyje suteikia pagrindo kreiptis į specialistą hematologą. Būtent jam skiriamas pagrindinis vaidmuo nustatant ligos, kuri paveikė kraujotakos sistemą ir kraujodaros organus, pobūdį.
Galutinė diagnozė nustatoma ne iš karto, o tik nuodugniai surinkus anamnezę, stebint pacientą ir visapusiškai ištyrus kraują bei vidaus organus. Tolesnio gydymo ir sąveikos su onkologu taktika priklauso nuo ligos sunkumo ir jos apraiškų specifikos.
Medicinos taktika
- Kompetentingas specialistas žino, kad nesant sunkių simptomų, esencialinė trombocitemija gydymo nereikia. Netgi didelis trombocitų kiekis kraujyje negali būti laikomas indikacija nedelsiant pradėti radikalų gydymą. Besimptomiams jauniems pacientams, taip pat senyviems pacientams, kuriems yra maža trombozės rizika, geriausia taktika vengti chemoterapijos. Jau seniai įrodyta, kad jauni pacientai, kurių liga yra besimptomė, daugelį metų gali puikiai išsiversti be jokio gydymo. Atsižvelgiant į šią aplinkybę, tokie pacientai paliekami hematologo priežiūroje. Gydymas pradedamas tik tada, kai atsiranda komplikacijų.
- Esant didelei trombozės rizikai, naudojama chemoterapija naudojant citostatikus. Pirmajame etape jis skirtas trombocitų kiekiui sumažinti iki tam tikros (mažesnės nei 60 000 1/µl) vertės. Pasikartojančios trombozės atveju didinamos vaistų dozės. Dėl to trombocitų skaičius kraujyje artėja prie normalaus.
- Esant mažų arterijų trombozei, sukeliančiai visų rūšių regėjimo sutrikimus, išsivysto laikina smegenų išemija ir eritromelalgija, pacientai gydomi antitrombocitais – vaistais, kurie slopina trombozės procesą. Šių vaistų poveikis lemia tai, kad trombocitai, tapdami mažiau lipnūs, iš dalies praranda gebėjimą prilipti prie kraujagyslių sienelių. Aspirinas (acetilsalicilo rūgštis) yra žinomas vienas iš veiksmingiausių antitrombocitinių medžiagų. Visos aukščiau išvardytos mažų arterijų trombozės apraiškos visiškai išnyksta gydant mažomis aspirino dozėmis.
- ET gydoma ir biologiniais preparatais – interferonais.
- Jei sunki trombocitozė yra kupina komplikacijų, kurios kelia pavojų paciento gyvybei, jie imasi tromboferezės procedūros, kuri išvalo sergančiojo kraują nuo trombocitų pertekliaus. Manipuliacija atliekama naudojant specialų aparatą – kraujo ląstelių separatorių. Po tromboferezės žymiai pagerėja tiek hemoraginio, tiek trombozinio plano komplikacijų klinikinis vaizdas.
negalia
Pacientui, sergančiam ET, esant tam tikriems atitinkamuose norminiuose teisės aktuose nustatytiems kriterijams, gali būti nustatytas neįgalumas.
Neįgalumo grupė (I, II arba III), kai yra esminė trombocitemija, nustatoma pagal ligos sunkumą. Dažniausiai tai veikia.
Pagerėjus paciento būklei, neįgalumas gali būti pašalintas. Tokį sprendimą priima Medicinos darbo ekspertų komisija (VTEC).
Gyvenimo trukmė
Sergančiųjų esencialine trombocitemija gyvenimo trukmė praktiškai nesumažėja.
Palaipsniui kaupiantis informacijai apie šią ligą, specialistai ima prieiti prie išvados, kad ji nėra tokia piktybinė, kaip manyta anksčiau.
ET transformacija į ūminę leukemiją (tai įvyksta mažiau nei dviem procentais atvejų) dažniausiai siejama su chemoterapijos seansais naudojant citostatikus.
Trombocitai yra specialios ląstelės atsakingas už hemostazę- sudėtinga sistema, skirta palaikyti skystą kraują ir sustabdyti kraujavimą, jei pažeistas kraujagyslių vientisumas. Normaliam šių procesų eigai organizme turi būti palaikoma tam tikra trombocitų koncentracija. Jei jų lygis sutrinka, žmogui išsivysto patologija, vadinama imunine trombocitopenija. Tai rimta kraujo liga, galinti sukelti rimtą grėsmę paciento sveikatai ir gyvybei, todėl ją reikia laiku diagnozuoti ir gydyti.
Imuninės trombocitopenijos vystymosi mechanizmas yra trombocitų sunaikinimas specifiniais antikūnais kurie gaminami žmogaus organizme. Po jų atsiradimo ląstelių gyvenimo trukmė sutrumpėja iki kelių valandų, o ne 7-10 dienų – jos pradeda „lipti“, formuojasi mikroskopiniai kraujo krešuliai, užkemšantys smulkias kraujagysles. Tai padidina kraujagyslių sienelių pralaidumą, o kraujas lengvai išeina, todėl susidaro poodinės hematomos arba išorinis kraujavimas.
Priežastys, sukeliančios autoimuninę reakciją, dėl kurių pastebimi minėti pažeidimai, gali būti tokie:
- perkelta virusinė ar bakterinė infekcija;
- kai kurių vaistų netoleravimas;
- operacija arba didelis kraujavimas;
- ilgalaikis buvimas žemoje ar aukštoje temperatūroje;
- profilaktinė vakcinacija.
Maždaug pusė neįmanoma nustatyti tikslios imuninės trombocitopenijos išsivystymo priežasties- specifinė reakcija išsivysto spontaniškai ir, kaip taisyklė, po kurio laiko išnyksta.
Simptomai
Pagrindiniai imuninės trombocitopenijos požymiai poodiniai ar išoriniai kraujavimai, lokalizuotas įvairiose kūno vietose, kurios vadinamos odos hemoraginiu sindromu. Jų išvaizda gali skirtis nuo mažų į bėrimą panašių dėmių (vadinamų petechijomis) iki gausaus kraujavimo ir mėlynių.
Ligonio odos spalva pažeidimo vietose gali būti violetinė, melsvai žalia arba gelsva, priklausomai nuo hemoglobino irimo stadijos, o pačios dėmės palpuojant yra neskausmingos ir asimetriškos.
Užduokite klausimą klinikinės laboratorinės diagnostikos gydytojui
Anna Poniaeva. Ji baigė Nižnij Novgorodo medicinos akademiją (2007-2014) ir klinikinės laboratorinės diagnostikos rezidentūrą (2014-2016).
Kartais pastebimi kraujavimai ne tik ant odos, bet ir ant burnos gleivinės ir akys, ausų būgneliai ir kt.Kraujavimas atsiranda spontaniškai arba veikiant išoriniams veiksniams, tačiau tokio poveikio intensyvumas dažniausiai neatitinka kraujavimo laipsnio – kitaip tariant, rimti pažeidimai pacientui pasireiškia net ir po nedidelių sužalojimų.
Imuninė trombocitopenija vaikams dažnai pasireiškia kraujavimu iš nosies ar dantenų – pastarieji atsiranda po odontologinių procedūrų (danties ištraukimo) ir sunkiai sustabdomi net pavartojus standartinius vaistus ir priemones. Merginoms su šia diagnoze gali pasireikšti kraujavimas iš gimdos, kartais nesusijęs su menstruaciniu ciklu. Rečiau pacientų šlapime ir išmatose yra kraujo priemaišų, o tai rodo kraujavimą inkstuose ir virškinimo trakte.
Bendra savijauta ir vidaus organai su imunine trombocitopenija, kaip taisyklė, nenukenčia, tačiau kai kuriais atvejais ligos pradžia gali būti ūmi, karščiuojant, sumažėjus apetitui, atsirasti silpnumui ir padidėjusiam nuovargiui.
Panašūs simptomai pastebimi, kai labai sumažėja laboratorinių pacientų kraujo skaičius ir negydoma.Klasifikacija ir laipsniai
imuninė trombocitopenija gali būti dviejų formų: heteroimuninis, atsirandantis dėl neigiamų veiksnių poveikio, arba autoimuninis - jo priežastis slypi autoimuninėje organizmo reakcijoje prieš savo trombocitus. Heteroimuninė forma yra ūmi, bet taip pat turi gerą prognozę, o autoimuninei formai būdinga lėtinė eiga su dažnais atkryčiais. Be to, išskiriamas „sausas“ ir „šlapias“ ligos tipas - pirmuoju atveju pacientai patiria tik poodinius kraujavimus, o antruoju - pakaitomis su kraujavimu.
Remiantis klinikiniais ligos eigos ypatumais, išskiriami trys pagrindiniai laikotarpiai: krizė (paūmėjimas), klinikinė ir klinikinė bei hematologinė remisija. Ūminiu laikotarpiu pacientams pasireiškia įvairaus sunkumo kraujavimas ir kraujo rodiklių pokyčiai. Klinikinei remisijai būdingas ligos apraiškų sumažėjimas, tačiau klinikinių kraujo tyrimų nukrypimai išlieka.
Klinikinės ir hematologinės remisijos laikotarpiu paciento būklė ir tyrimo parametrai stabilizuojasi.Kalbant apie sunkumą, imuninė trombocitopenija gali būti lengva, vidutinio sunkumo arba sunki.
- Lengvas laipsnis pasireiškia tik odos sindromu (petechijomis, mėlynėmis ir kt.).
- Vidutiniam laipsniui būdingas vidutinio sunkumo išoriniai simptomai (poodiniai kraujavimai ir nedidelis kraujavimas), taip pat šiek tiek sumažėjusi trombocitų koncentracija analizėse.
- Sunkus laipsnis pasireiškia sunkiu kraujavimu, sutrikusiu kraujo skaičiumi ir kartu atsirandančiais reiškiniais - anemija, bendros būklės pablogėjimu.
Diagnostika
Imuninės trombocitopenijos diagnostikai būtinas studijų kompleksas, kuri leis nustatyti patologinį procesą organizme ir išskirti kitas ligas.
- Kraujo tyrimai. Pagrindinis imuninės trombocitopenijos rodiklis klinikinėje analizėje yra trombocitų koncentracijos sumažėjimas iki 140x10 9 /l ir žemiau. Sunkiais atvejais galima pastebėti įvairaus sunkumo anemiją (hemoglobino kiekio sumažėjimas iki 100-80 vienetų), tačiau kiti rodikliai išlieka normalūs. Su inkstų pažeidimu padidėja karbamido koncentracija kraujyje. Be bendrųjų ir biocheminių kraujo tyrimų, kraujavimo trukmei nustatyti atliekamas vadinamasis Duke testas – pacientams laikas pailgėja iki 4 minučių, lyginant su 1,5-2 minučių norma.
- krešėjimo tyrimai. Koagulogramoje su imunine trombocitopenija sumažėja kraujo krešulio atitraukimas (susitraukimo ir tankinimo procesas) iki 60–75%, taip pat tromboplastino susidarymo pažeidimas.
- kepenų tyrimai. Biocheminėje analizėje žymuo yra bilirubino padidėjimas (virš 20,5 μmol / l), kuris yra susijęs su hemoglobino skilimu, kuris atsiranda kraujavimo metu, taip pat ALT ir AST koncentracijos padidėjimu.
- Hepatito ir ŽIV testai. Trombocitopenija gali būti hepatito C ir imunodeficito viruso pasekmė – atliekami atitinkami tyrimai, siekiant pašalinti šias ligas.
- Kiti tyrimai. Be minėtų tyrimų, pacientams skiriami specifiniai diagnostikos metodai (žiupsnelis, turniketas ir kt.) – nedidelių kraujavimų atsiradimas rodo trombocitopenijos buvimą. Kai kuriais atvejais reikalingas kaulų čiulpų tyrimas, siekiant nustatyti megakariocitų padidėjimą (daugiau nei 54-114 / μl), taip pat vidaus organų echoskopija, siekiant įvertinti jų būklę ir nustatyti galimą žalą.
- Diferencinė diagnostika. Diferencinė diagnozė atliekama su aplazine anemija, taip pat antrine trombocitopenija, kuri stebima sergant virusinėmis infekcijomis, geležies stokos anemija ir kt. Siekiant pašalinti šias ligas, atliekami pakartotiniai kraujo tyrimai, kruopščiai ištyrus rodiklius, nustatant antikūnus prieš tam tikras infekcijas (tymus, raudonukę, vėjaraupius ir kt.).
Idiopatinė trombocitopeninė purpura
TLK-10: D69.3
Bendra informacija
Idiopatinė trombocitopeninė purpura(Werlhofo liga) – neaiškios etiologijos liga, kuriai būdingas trombocitopenijos ir hemoraginio sindromo išsivystymas.
Epidemiologija
Idiopatinės trombocitopeninės purpuros paplitimas suaugusiems ir vaikams svyruoja nuo 1 iki 13% 100 000 žmonių. Vyraujantis amžius – iki 14 metų. Vyraujanti lytis yra moteris.
Etiologija
Nebaigta. Yra ryšys su virusine arba, rečiau, su bakterine infekcija, vartojant vaistus (chinidiną, indometaciną, butadioną, sulfonamidus, geriamuosius diuretikus: tiazidus, furosemidą).
Patogenezė
Idiopatinei trombocitopeninei purpurai būdingas padidėjęs trombocitų sunaikinimas, greičiausiai dėl to, kad susidaro antikūnai prieš jų membraninius antigenus. Autoantikūnai (dažniausiai IgG klasės), būdingi trombocitų membranos glikoproteinams, jungiasi prie cirkuliuojančių trombocitų membranų. Trombocitai, padengti autoantikūnais, fagocituojami makrofagų. Pagrindinė antitrombocitinių antikūnų gamybos vieta yra blužnis. Ji taip pat yra pagrindinė antikūnų prikrautų trombocitų naikinimo vieta. Trombocitų gyvenimo trukmė, sergant idiopatine trombocitopenija, sutrumpėja iki kelių valandų, o įprastai – 8-10 dienų. Jei kaulų čiulpų megakariocitai nesugeba padidinti gamybos ir palaikyti normalaus cirkuliuojančių trombocitų skaičiaus, išsivysto trombocitopenija ir purpura.
Apibūdinta paveldima purpura, trombocitopeninė autoimuninė idiopatinė, pasireiškiantis hemoraginiu sindromu, trombocitopenija, antikūnų prieš trombocitus buvimu.
Kaulų čiulpų patologija: megakariocitinių elementų hiperplazija. Padidėja subrendusių megakariocitų skaičius, tarp jų vyrauja ląstelės su dideliu branduoliu ir plačia citoplazma, iš kurių aktyviai „atsiriša“ trombocitai.
klasifikacija
Su srautu:ūminis (mažiau nei 6 mėn.), lėtinis (daugiau nei 6 mėn.).
Ligos laikotarpiai:
- paūmėjimo laikotarpis (krizė);
- klinikinė remisija;
- klinikinė ir hematologinė remisija.
Diagnostika
Būdinga ūminė hemoraginio sindromo pradžia. Galima padidinti kūno temperatūrą iki subfebrilo verčių. Paciento būklė dažnai yra reikšminga
nesikeičia. Petechinis-ekchimotinis bėrimas, lokalizuotas sėdmenų, šlaunų vidinėje dalyje, krūtinėje, veide. Galimas kraujavimas iš gleivinės. Dažniausias – intensyvus kraujavimas iš nosies; brendimo mergaičių – kraujavimas iš gimdos. Vidinis kraujavimas yra labai retas. Teigiamas suspaudimo simptomas taip pat galimas klinikinės remisijos stadijoje.
Vaikams liga gali išsivystyti netrukus po to, kai pasveiksta nuo viršutinių kvėpavimo takų infekcijų ar kitų virusinių infekcijų. Suaugusiesiems pradžia gali būti ūmi, staigiai sumažėjus trombocitų kiekiui ir kraujuojant, tačiau dažniau būna gausios ir užsitęsusios mėnesinės bei polinkis į mėlynes.
Privalomi laboratoriniai tyrimai
periferiniame kraujyje- izoliuota trombocitopenija. Eritrocitų skaičius, hemoglobino kiekis ir retikulocitų skaičius nesikeičia. Su dideliu kraujo netekimu- retikulocitozė ir hipochrominė (mikrocitinė) anemija. Leukocitų skaičius, leukocitų formulė nesikeičia. ESR paprastai yra padidėjęs. Pailgėjo kunigaikščio kraujavimo trukmė. Krešėjimo laikas pagal Lee-White metodą yra normos ribose. Sumažėja kraujo krešulio atsitraukimas.
Imunograma: padidėjus cirkuliuojančių imuninių kompleksų kiekiui, galima nustatyti specifinius antitrombocitus antikūnus.
Mielograma: megakariocitų skaičiaus padidėjimas.
Diferencinė diagnozė
Pavienis trombocitų skaičiaus sumažėjimas periferiniame kraujyje, be idiopatinės trombocitopenijos, gali būti stebimas sergant sistemine raudonąja vilklige, limfomomis ir aleukeminiu ūminės leukemijos variantu.
Gydymas
Taktika priklauso nuo paciento amžiaus, būklės sunkumo ir numatomos ligos eigos. Su sunkia trombocitopenija - lovos režimas.
Esant kraujavimui – aminokaproinė rūgštis, hemostazinės priemonės vietiniam vartojimui, trombocitų masės perpylimas, esant intensyviam kraujavimui iš nosies – nosies tamponada. Esant kraujavimui iš gimdos – oksitocino (kaip paskyrė ginekologas).
Parodytas antihistamininių preparatų paskyrimas.
Kraujavimas tiek ūminės, tiek kliniškai sunkios lėtinės idiopatinės trombocitopeninės purpuros (trombocitų skaičius - 0,05x10 9 / l) atveju yra gliukokortikoidų skyrimo indikacija. Priskirkite kursus, pavyzdžiui, 2–3 mg / kg prednizolono per dieną 5–7 dienas, su 5–7 dienų pertraukomis. Trombocitų kiekis pradeda didėti praėjus 5-6 dienoms nuo gydymo pradžios. Indikacija atšaukti – klinikinė ir hematologinė remisija iki pirmos kito kurso dienos. Išsaugant trombocitopeniją ir nesant hemoraginio sindromo, gydymas nutraukiamas po 4-5 kursų.
Taip pat galima blokuoti fagocitozę normaliu intraveniniu imunoglobulinu. Intraveninė IgG infuzija yra naujas ir veiksmingas būdas padidinti trombocitų skaičių ūminio priepuolio metu. Antikūnai blokuoja fagocitų Fc receptorius, kurie atlieka svarbų vaidmenį antitrombocitinėse citotoksinėse reakcijose. Naujas ugniai atsparios idiopatinės trombocitopeninės purpuros gydymo metodas, davęs vilčių teikiančių pirminių rezultatų, yra plazmaferezė per stafilokokų baltymų kolonėlę.
Gydant imunosupresantais (azatioprinu, ciklofosfamidu, vinkristinu, vinblastinu ir kt.) – veiksmingumas abejotinas.
Chirurgija
Splenektomija nurodoma esant lėtinei formai su sunkiu kraujavimu ir nesėkmingu konservatyviu gydymu. Splenektomija ne visada išgydoma.
Stebėjimas
Klinikinės remisijos stadijoje - trombocitų kiekio kontrolė kartą per mėnesį. Klinikinei ir hematologinei remisijai (daugiau nei 5 metai) pacientas išbraukiamas iš registro.
Rekomendacijos
Gydytojo hematologo stebėjimas gyvenamojoje vietoje. Fizioterapinis gydymas, insoliacija, acetilsalicilo rūgšties, karbenicilino vartojimas yra draudžiami. Reikėtų atmesti fizinį aktyvumą ir sportą. Neįgalumo registravimas - esant nuolatiniam ligos chroniškumui.
Komplikacijos
Kraujavimas CNS. Sunki pohemoraginė anemija.
Kursas ir prognozė
Dauguma pacientų (80-90%) pasveiksta per 1-6 mėnesius. Mirtingumas nuo ITP yra mažesnis nei 1%. Mirties priežastys – kraujosruvos centrinėje nervų sistemoje, sunki pohemoraginė anemija.